संरचना पर पिरोगोव के नियम। संस्थापक शीर्ष
एन। आई। पिरोगोव ने मांसपेशियों और संवहनी म्यान के फेसिअल म्यान के महान व्यावहारिक महत्व को इंगित किया। उन्होंने पाया कि क्षेत्र की स्थलाकृति के आधार पर, अंग के फेशियल शीथ की संख्या और संरचना अंग के विभिन्न स्तरों पर भिन्न हो सकती है।
संरचना के बुनियादी नियमक्लासिक वर्क "सर्जिकल एनाटॉमी ऑफ आर्टेरियल ट्रंक्स एंड फेसिआस" में उन्हें वैस्कुलर शीथ दिए गए हैं, जिसने आज तक इसके महत्व को बरकरार रखा है। इस काम में, पहली बार 1837 में जर्मन और लैटिन में प्रकाशित, चेहरे के मामलों की शास्त्रीय विशेषताओं और सर्जरी में उनके लागू महत्व को दिया गया है। यह स्पष्ट रूप से और स्पष्ट रूप से संवहनी म्यान की संरचना के बुनियादी कानूनों को तैयार करता है, उनकी सटीकता और स्पष्टता में नायाब है। एन। आई। पिरोगोव संवहनी म्यान की संरचना के तीन बुनियादी कानून देता है।
पहला नियम कहता है कि सभी संवहनी म्यान घने संयोजी ऊतक द्वारा बनते हैं, और अंगों पर ये म्यान पेशी म्यान की पिछली दीवार के साथ विलीन हो जाते हैं, जिसके कारण उन्हें इन गहरी फेसिअल शीट्स के दोहरीकरण के रूप में माना जा सकता है। दूसरा नियम संवहनी आवरण के आकार की बात करता है। एनआई पिरोगोव इंगित करता है कि जब मांसपेशियां तनावग्रस्त होती हैं, तो संवहनी म्यान में एक त्रिकोणीय आकार होता है, जिसमें एक चेहरा पूर्व की ओर, एक बाहरी और एक अंदर की ओर होता है।
एन। आई। पिरोगोव ने प्रिज्म के सामने वाले चेहरे को अपना आधार माना। तीसरा नियम अंतर्निहित ऊतकों के संवहनी आवरण के संबंध से संबंधित है। म्यान का शीर्ष "पास की हड्डी के साथ अप्रत्यक्ष या प्रत्यक्ष संबंध में है", अर्थात।
योनि का शीर्षकुछ मामलों में, पिरोगोव के अनुसार, यह सीधे बगल की हड्डी के पेरीओस्टेम के साथ जुड़ सकता है, अन्य मामलों में हड्डी के साथ संबंध एक विशेष स्ट्रैंड या इंटरमस्क्युलर सेप्टम के माध्यम से होता है। अंग के कुछ स्थानों में, पास के जोड़ के कैप्सूल के साथ प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष संबंध स्थापित होता है।
इसलिए, उदाहरण के लिए, स्कार्पोव त्रिकोण के क्षेत्र में, ऊरु धमनियों और शिराओं के संवहनी म्यान को कूल्हे के जोड़ के बैग के साथ प्रावरणी स्पर के माध्यम से जोड़ा जाता है, और पोपलीटल फोसा में, म्यान की म्यान पोपलीटल धमनी और शिरा सीधे घुटने के जोड़ के कैप्सूल से जुड़े होते हैं।
"निचले छोरों की सर्जिकल एनाटॉमी", वी.वी. कोवानोव
पिरोगोव के तरीके: 1) "बर्फ" शरीर रचना (3 विमानों में); 2) "मूर्तिकला" शरीर रचना (छेनी और गर्म पानी); 3) लाश पर प्रयोग (आधा ... के लिए फुफ्फुस में पानी पेश किया)।
पिरोगोव के गुण: एक विज्ञान के रूप में टीए के मूल सिद्धांत, प्रयोग, कानून, अंगों के कार्य, व्यक्तिगत परिवर्तन ...
पिरोगोव का पहला कानून- सभी संवहनी म्यान जहाजों के पास स्थित मांसपेशियों के प्रावरणी द्वारा बनते हैं। (उदाहरण के लिए: बाइसेप्स की नमी की पिछली दीवार को विभाजित करके कंधों की कला, नसों के कंधों और तंत्रिका के बीच की नमी)।
दूसरा कानून- धमनी म्यान का आकार प्रिज्मीय है (क्रॉस सेक्शन में - एक त्रिकोण)।
तीसरा कानून- प्रिज्मीय म्यान का शीर्ष, एक नियम के रूप में, प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से पास की हड्डी या संयुक्त कैप्सूल से जुड़ता है। (या तो पेरीओस्टेम के साथ संलयन द्वारा, या स्ट्रैंड के पोम फाइब्रोसिस के साथ)।
2. अंगों के जहाजों और नसों की बातचीत
कानून- ऊपर देखो…
प्रावरणी-चूहे प्रणाली का म्यान निर्माण → विस्नेव्स्की के अनुसार म्यान संज्ञाहरण ...
3. रक्त वाहिकाओं और तंत्रिकाओं की बाहरी संरचना में अंतर
चरम शाखाओं वाले रूप: ढीला(फैन हाई और कई एनास्टोमोसेस) और सूँ ढ(एक एकल ट्रंक धीरे-धीरे माध्यमिक शाखाएं देता है, कोई नेटवर्क उपयोग नहीं किया जाता है)।
शेवकुन्नेंको के अनुसार शरीर का आकार: ब्रेकीमॉर्फिक(शॉर्ट-वाइड), Dolichomorph(संकीर्ण-लंबाई), मेसोमॉर्फ…
« विशिष्ट शरीर रचना"- शरीर के लोगों के अंगों और प्रणालियों के रूप और स्थिति के व्यक्तिगत अनात्मवाद का सिद्धांत। "लोगों के संगठनों की संरचना में चेहरों की तुलना में कोई अंतर नहीं है।" रूपांतर श्रृंखला।
4. संपार्श्विक संचलन
« कोलाट रक्त परिसंचरण"(चौराहे) - अंग के एम / वाई हिस्से, पोत के नुकसान (बंधाव) के स्थल के ऊपर और नीचे स्थित हैं।
दो प्रकार के इंटरवास्कुलर एनास्टोमोसेस: इंट्रासिस्टम(लघु पथ) (1 बड़े पोत की शाखाओं के भीतर, उदाहरण के लिए, m / y a. Circumfl Humeri post और a. profunda brachii) और इंटरसिस्टम(लंबे रास्ते) (धमनियों के विभिन्न समूहों की शाखाओं को जोड़ते हैं, जो अंगों को रक्त की आपूर्ति के मुख्य स्रोत हैं, उदाहरण के लिए, a. subclavia और a. axillaris की m / y शाखाएं a. Suprascapularis के माध्यम से
ऊपरी अंग
5. डेल्टॉइड क्षेत्र
एक)। चमड़ा- मोटा, अचल
2). PZhK- सेलुलर, डेल्टा के एक्रोमियल हिस्से पर अधिक विकसित। त्वचा की नसें इससे गुजरती हैं (शाखाएं nn.supraclavicularis et cutaneus brachii lat. sup.)।
3). सतही प्रावरणी- एक्रोमियन में यह अपने आप से जुड़ा हुआ है।
चार)। खुद का प्रावरणी- डेल्टा के लिए ओब्र-एट मामला। शीर्ष पर, यह स्कैपुला के हंसली, एक्रोमियन और रीढ़ के साथ मजबूती से जुड़ा हुआ है। इसे सल्क में विभाजित करने में। deltoideopectoralis v.cephalica पास करता है।
5). सबडेल्टॉइड सेलुलर स्पेस. इसमें ह्यूमरस और एसएनपी (n.axillaris, a.circumflexa humeri post. नसों के साथ) से जुड़ी मांसपेशियों के टेंडन होते हैं। यह धमनी a.circumflexa humeri चींटी के साथ जुड़ जाती है। यह क्लेच एक्सिलरी क्षेत्र और शॉवेल्स क्षेत्र के एक त्वचा-फाइब्रोसिस बेड के साथ रिपोर्ट किया गया है।
6). मांसपेशियोंकंधे के जोड़ के कैप्सूल से सटे।
7). कंधे का जोड़.
6. कंधे का जोड़
ह्यूमरस और कैविटास ग्लेनॉइडैलिस स्कैपुला के सिर से बनता है।
के ऊपरएक तिजोरी इसके ऊपर लटकी हुई है, जो एक एक्रोमियन और एक चोंच के साथ बनती है।
सामने और अंदर m.subscapularis, m.coracobrachialis, m.pectoralis मेजर और शॉर्ट बाइसेप्स हेड के साथ कवर किया गया,
पीछे- मिमी। सुप्रा- एट इन्फ्रास्पिनैटस और एम। टेरेस मेजर,
बाहर- बाइसेप्स का डेल्टा और लंबा सिर (यह टब पर शुरू होता है। सुप्राग्लेनोइडल स्कैपुला और एस-इन से होकर गुजरता है)।
श्लेष बैग:
एक)। b.subdeltoidea - एक बड़े ट्यूबरकल ह्यूमरस पर स्थित है, और इसके ऊपर -
2). b.subacromialis (कभी-कभी रिपोर्ट किया गया)।
3). b.subscapularis - स्कैपुला की गर्दन और m.subscapularis कण्डरा के बीच, अक्सर संचार करता है
चार)। b.subcoracoidea - कोरैकॉइड प्रक्रिया के आधार पर।
स्नायुबंधन के साथ-वा:
एक)। लिग
बी)। lig.glenohumeralis sup., मध्यम, inf.
गुहा 3 मोड़ हैं:
एक)। Recessus axillaris - nah-Xia गैप m-du m.subscapularis और ट्राइसेप्स के लंबे सिर में। अक्षीय तंत्रिका पास से गुजरती है, जो अक्सर अव्यवस्था के दौरान क्षतिग्रस्त हो जाती है।
2). Recessus subscapularis - b.subscapularis द्वारा गठित (क्योंकि यह अक्सर s-tion के साथ संचार करता है)।
3). Recessus intertubercularis - कण्डरा के साथ इंटरट्यूबरकुलर खांचे में सिनोवियम का फलाव
मछलियां। यह इन जगहों पर है कि मवाद अक्सर फट जाता है।
छिद्र . पहुँच: पूर्वकाल - स्कैपुला की कोरैकॉइड प्रक्रिया के तहत। 3-4 सेमी की गहराई तक।
बाहरी - एक्रोमियन h / o deltoid m-zu का उत्तल भाग
पोस्टीरियर - एक्रोमियन m / y डेल्टास m और m का पिछला किनारा। supraspinalis। 4-5 सेमी की गहराई तक।
FASCIAS और सेल्युलर स्पेस के बारे में सिद्धांत। शुद्ध प्रक्रियाओं के वितरण के तरीकों की स्थलाकृतिक और शारीरिक संरचना
पुरुलेंट संक्रमण(अविशिष्ट प्युलुलेंट संक्रमण) - विभिन्न स्थानीयकरण और प्रकृति की एक भड़काऊ प्रक्रिया, सर्जिकल क्लिनिक में मुख्य स्थानों में से एक है, कई बीमारियों और पश्चात की जटिलताओं का सार है। सभी सर्जिकल रोगियों में से एक तिहाई में प्यूरुलेंट-इंफ्लेमेटरी बीमारियों के मरीज होते हैं। हालांकि, यह माना जाना चाहिए कि वर्तमान में नैदानिक अभिव्यक्तियों की स्थलाकृतिक और शारीरिक नींव के अध्ययन और मूल्यांकन और प्युलुलेंट प्रक्रियाओं के प्रसार के तरीकों पर कम ध्यान दिया गया है। यह व्याख्यान लिम्फोजेनस या हेमटोजेनस मार्ग से संक्रमण के प्रसार से जुड़ी स्थितियों को संबोधित नहीं करेगा, इन मुद्दों पर आमतौर पर सामान्य सर्जरी के दौरान विचार किया जाता है। इस व्याख्यान का उद्देश्य प्रावरणी और सेलुलर रिक्त स्थान के सिद्धांत के आधार पर कुछ लक्षणों और प्यूरुलेंट प्रक्रियाओं को फैलाने के तरीकों का स्थलाकृतिक और शारीरिक औचित्य देना है। चूँकि प्यूरुलेंट प्रक्रियाएं उपचर्म और इंटरमस्क्युलर ऊतक में विकसित होती हैं और फैलती हैं, न्यूरोवास्कुलर बंडलों के म्यान के साथ, फेसिअल केस और इंटरफैसिअल फिशर के साथ, इंटरमस्क्युलर स्पेस आदि के माध्यम से।
प्युलुलेंट प्रक्रियाओं के प्रसार के पैटर्न को समझना आसान बनाने के लिए, प्राथमिक फ़ोकस (रिसाव) से आस-पास के क्षेत्रों में मवाद फैलाने के सभी संभावित तरीकों को दो समूहों में विभाजित किया जा सकता है: प्राथमिक और द्वितीयक।
प्राथमिक रास्ते वे हैं जिनके साथ मवाद का फैलाव संरचनात्मक संरचनाओं को नष्ट किए बिना होता है, क्योंकि फाइबर धीरे-धीरे शरीर के निचले हिस्सों में गुरुत्वाकर्षण के प्रभाव के तहत प्राकृतिक इंटरफेशियल और इंटरमस्कुलर रिक्त स्थान में "पिघल" जाता है। प्युलुलेंट प्रक्रियाओं के प्रसार के लिए मुख्य प्राथमिक मार्ग प्रावरणी की दिशा द्वारा निर्धारित किए जाते हैं, जिसके साथ प्यूरुलेंट प्रवाह "फैलता है"।
द्वितीयक पथों के साथ मवाद का प्रसार संरचनात्मक तत्वों और संरचनाओं के विनाश के साथ होता है, एक अपेक्षाकृत बंद फेशियल केस या इंटरमस्क्युलर रिक्त स्थान से, पड़ोसी लोगों के लिए एक सफलता। यह प्रक्रिया काफी हद तक सूक्ष्मजीवों की उग्रता, उनकी प्रोटियोलिटिक गतिविधि और रोगी की प्रतिरक्षा प्रणाली की स्थिति से जुड़ी है।
प्युलुलेंट प्रक्रियाओं के प्रसार के लिए माध्यमिक मार्गों की स्थलाकृतिक और शारीरिक विशेषताएं "जहां यह पतली है, वहां टूट जाती है" सिद्धांत द्वारा निर्धारित की जाती है, और इसलिए संयुक्त कैप्सूल में कम से कम टिकाऊ स्थानों (लोकस मिनोरिस रेसिस्टेंटियो) को जानना महत्वपूर्ण है। , मांसपेशियों के मामले, प्रावरणी, आदि। उन्हें न केवल नैदानिक टिप्पणियों के विश्लेषण में पहचाना जा सकता है, बल्कि एक निश्चित दबाव में विशेष इंजेक्शन द्रव्यमान वाले शवों पर फेशियल मामलों के प्रायोगिक भरने में भी पहचाना जा सकता है। इस प्रकार, अनुसंधान की इंजेक्शन विधि न केवल मवाद की सबसे संभावित सफलताओं के स्थानों को निर्धारित करना संभव बनाती है, बल्कि धारियों की दिशा भी निर्धारित करती है।
प्रावरणी का सिद्धांत। प्रावरणी वर्गीकरण
पट्टी- (अव्य। प्रावरणी - पट्टी) - रेशेदार संयोजी ऊतक के गोले मांसपेशियों, रक्त वाहिकाओं, तंत्रिकाओं, कुछ आंतरिक अंगों और फेशियल बेड, योनि जो उन्हें बनाते हैं, साथ ही सेलुलर रिक्त स्थान को कवर करते हैं।
प्रावरणी के अध्ययन की शुरुआत N.I. पिरोगोव। 1846 में, उनकी पुस्तक सर्जिकल एनाटॉमी ऑफ़ द आर्टेरियल ट्रंक्स एंड फ़ेशिया प्रकाशित हुई थी। बाद में, पीएफ के कार्य प्रावरणी की संरचना और उनके कार्यात्मक महत्व के लिए समर्पित थे। लेस्गाफ्ट (1905), वी.एन. शेवकुनेंको (1938), वी.वी. कोवानोव और उनके छात्र (1961, 1964, 1967) - आई.डी. किरपतोव्स्की, टी.एन. अनिकिना, ए.पी. सोरोकिना और अन्य। 1967 में, वी.वी. कोवानोव और टी.आई. अनिकिना द्वारा एक मोनोग्राफ प्रकाशित किया गया था। "मनुष्य के प्रावरणी और सेलुलर रिक्त स्थान की सर्जिकल एनाटॉमी"।
अधिकांश शोधकर्ताओं का मानना है कि मांसपेशियों, अंगों और वाहिकाओं के चारों ओर फेशियल शीथ का गठन और विकास आंदोलन से जुड़ा हुआ है। प्रावरणी के गठन को संयोजी ऊतक के दबाव की प्रतिक्रिया के रूप में माना जाता है जो कि उनके कामकाज के दौरान संबंधित संरचनात्मक संरचनाओं की मात्रा में परिवर्तन के कारण अनुभव होता है।
वी.वी. कोवानोव और टी.आई. अनिकिन प्रावरणी संयोजी ऊतक झिल्ली को संदर्भित करता है जो मांसपेशियों, टेंडन, तंत्रिकाओं और अंगों को कवर करता है; उनकी राय में, फाइबर, प्रावरणी और एपोन्यूरोस के बीच कोई बड़ा अंतर नहीं है।
प्रावरणी के नाम अक्सर स्थान के क्षेत्र (जैसे, ग्रीवा, वक्ष, उदर, आदि), मांसपेशियों और अंगों द्वारा निर्धारित किए जाते हैं, जिन्हें वे कवर करते हैं (जैसे, कंधे के मछलियां, गुर्दे की प्रावरणी प्रावरणी, आदि)।
प्रावरणी को रक्त की आपूर्ति पास की मुख्य, मांसपेशियों और त्वचा की धमनियों द्वारा की जाती है। माइक्रोसर्क्युलेटरी बेड के सभी लिंक प्रावरणी में स्थित हैं। पास की नसों में शिरापरक बहिर्वाह, लसीका वाहिकाओं को क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में भेजा जाता है। इस क्षेत्र की सतही और गहरी नसों द्वारा प्रावरणी का संक्रमण किया जाता है। पाल्मर और प्लांटर एपोन्यूरोस विशेष रूप से रिसेप्टर्स में समृद्ध हैं, जो न केवल खिंचाव का अनुभव करते हैं, बल्कि दबाव का भी अनुभव करते हैं।
प्रावरणी की विकृतियां आमतौर पर मांसपेशियों के विकृतियों के साथ होती हैं, जब मांसपेशियों के अविकसितता के साथ-साथ इसके प्रावरणी म्यान या एपोन्यूरोटिक स्ट्रेचिंग का अविकसित होता है। प्रावरणी में एक जन्मजात दोष मांसपेशी हर्नियेशन पैदा कर सकता है। प्रावरणी और एपोन्यूरोसिस का अविकसित होना उदर हर्निया के गठन का कारण है। तो, अनुप्रस्थ प्रावरणी की कमजोरी प्रत्यक्ष वंक्षण हर्नियास के विकास के लिए स्थानीय पूर्वगामी कारकों में से एक है, और पेट की सफेद रेखा के एपोन्यूरोसिस में अंतराल और छिद्र सफेद रेखा के हर्नियास की उपस्थिति का कारण बनते हैं। गुर्दे की प्रावरणी की कमजोरी गुर्दे (नेफ्रोप्टोसिस) के बिगड़ा हुआ निर्धारण की ओर ले जाती है, और श्रोणि तल की कमजोरी या क्षति उन कारकों में से एक है जो मलाशय या योनि के आगे बढ़ने का कारण बनते हैं।
प्रावरणी का मूल्य, दोनों सामान्य और रोग स्थितियों में, महान है। प्रावरणी कंकाल का पूरक है, मांसपेशियों और अन्य अंगों (मानव शरीर के नरम कंकाल) के लिए एक नरम आधार बनाता है; मांसपेशियों और अंगों की रक्षा करें, उन्हें गतिमान रखें; दीक्षा और मांसपेशियों के लगाव के लिए एक सब्सट्रेट के रूप में सेवा करें।
प्रावरणी की फिसलने वाली चादरों के परिणामस्वरूप प्रावरणी मांसपेशियों के संकुचन की सुविधा प्रदान करती है (प्रतिरोध कम हो जाता है)। संभवतः, प्रावरणी की यह संपत्ति मांसपेशियों के सहायक तंत्र (शास्त्रीय शरीर रचना में) के रूप में उनकी भूमिका को पूर्व निर्धारित करती है। प्रावरणी शीट्स को शरीर के बायोमेकॅनिक्स में शामिल स्लाइडिंग सिस्टम के रूप में माना जाना चाहिए।
कुछ प्रावरणी रक्त और लसीका प्रवाह की सुविधा प्रदान करती हैं। प्रावरणी के तनाव और पतन के परिणामस्वरूप, जिसके साथ नसें जुड़ी हुई हैं, विशेष रूप से गर्दन में और अंगों के मोड़ के स्थानों में (पोलाइटियल फोसा, वंक्षण क्षेत्र, एक्सिलरी और उलनार फोसा में), रक्त की निकासी होती है . प्रावरणी, खिंचाव, नसों को फैलाता है, और जब वे सिकुड़ते हैं, तो वे उनमें से रक्त को निचोड़ते हैं। जब प्रावरणी शिराओं को ढहने से रोकती है, तो एक एयर एम्बोलिज्म होता है।
मांसपेशियों और अंगों के स्वयं के प्रावरणी अलग समूह, सेलुलर रिक्त स्थान को सीमित करते हैं।
पुष्ठीय प्रक्रियाओं के प्रसार में कई प्रावरणी योगदान करते हैं या रोकते हैं। मांसपेशियों की प्रावरणी मवाद या रक्त के प्रसार को रोकती है, और न्यूरोवास्कुलर बंडलों का प्रावरणी मवाद को एक क्षेत्र से दूसरे क्षेत्र में फैलाने में योगदान देता है।
संवहनी क्षति के मामले में न्यूरोवस्कुलर बंडलों का प्रावरणी रक्तस्राव के सहज रोक में योगदान देता है, धमनीविस्फार की दीवारों के निर्माण में भाग लेता है, सर्जरी के दौरान वाहिकाओं और तंत्रिकाओं को खोजने में मदद करता है, और सर्जिकल एक्सेस (पिरोगोव के नियम) का संचालन करते समय इसे ध्यान में रखा जाता है। .
Fascias सामान्य परिस्थितियों में और पैथोलॉजी (वंक्षण नहर, हर्निया के साथ ऊरु नहर) दोनों में शारीरिक नहरों के निर्माण में शामिल हैं।
प्रावरणी व्यापक रूप से एक प्लास्टिक सामग्री (खोपड़ी, जोड़ों, आदि पर संचालन के दौरान जांघ की प्रावरणी लता) के रूप में उपयोग की जाती थी, अब वही संचालन सिंथेटिक सामग्री (अतिरिक्त सर्जिकल आघात के बिना) का उपयोग करके किया जाता है। प्रावरणी स्थानीय संज्ञाहरण की संभावना प्रदान करती है (विष्णवेस्की के अनुसार केस एनेस्थीसिया)।
स्थलाकृति, संरचना और उत्पत्ति के अनुसार प्रावरणी के विभिन्न वर्गीकरण हैं। निम्नलिखित प्रावरणी स्थलाकृति (आई.आई. कगन, 1997) द्वारा प्रतिष्ठित हैं: सतही, उचित, पेशी, अंग, इंट्राकैवेटरी।
सतही प्रावरणी(चमड़े के नीचे) - एक पतली प्रावरणी जो शरीर के सतही आवरण को बनाती है, चमड़े के नीचे के ऊतक से निकटता से जुड़ी होती है, रक्त वाहिकाओं, नसों, लसीका वाहिकाओं और नोड्स के लिए एक कंकाल बनाती है। इसमें मानव शरीर के विभिन्न क्षेत्रों में विशेषताएं हैं। जानवरों में, सतही प्रावरणी में एक पेशी परत शामिल होती है (मनुष्यों में, यह नकल की मांसपेशियों, गर्दन की चमड़े के नीचे की मांसपेशियों और अंडकोश की मांसल झिल्ली के रूप में संरक्षित होती है)। सतही प्रावरणी उन जगहों पर व्यक्त या अनुपस्थित नहीं होती है जहां यह बहुत अधिक दबाव (हथेलियों, तलवों, आदि) का अनुभव करती है।
खुद प्रावरणी- घने प्रावरणी, सतही प्रावरणी के नीचे स्थित, स्थलाकृतिक-शारीरिक क्षेत्र (कंधे, प्रकोष्ठ, आदि) की मांसपेशियों को कवर करता है, और विभिन्न कार्यों (फ्लेक्सर्स, एक्सटेंसर, एडिक्टर्स, आदि) के मांसपेशी समूहों के लिए फेशियल बेड बनाता है, और अक्सर उनके लिए अटैचमेंट (निचले पैर, प्रकोष्ठ, आदि) के लिए एक जगह के रूप में कार्य करता है (चित्र 8)। कुछ जोड़ों (टखने, कलाई) के क्षेत्र में स्वयं का प्रावरणी सघन हो जाता है और कण्डरा अनुचर बनाता है।
पेशी प्रावरणी- प्रावरणी एक अलग मांसपेशी को कवर करती है और इसकी प्रावरणी म्यान (पेरीमिसियम) बनाती है।अंग प्रावरणी - आंत का प्रावरणी जो आंतरिक अंग को कवर करता है और इसकी प्रावरणी म्यान बनाता है।
इंट्राकैवेटरी प्रावरणी- पार्श्विका प्रावरणी, शरीर की गुहाओं की दीवारों के अंदर की परत (इंट्राथोरेसिक, इंट्रा-पेट, आदि)।
हिस्टोलॉजिकल संरचना (सोरोकिन ए.पी., 1864) के अनुसार निम्नलिखित प्रकार के प्रावरणी प्रतिष्ठित हैं: ढीले, घने, एपोन्यूरोसिस।
ढीली प्रावरणी- वसा कोशिकाओं द्वारा अलग किए गए ढीले ढंग से व्यवस्थित कोलेजन और लोचदार फाइबर द्वारा गठित एक बीम फॉर्म। ढीले प्रावरणी में शामिल हैं: सतही प्रावरणी; जहाजों और नसों की म्यान; कम संकुचन बल के साथ मांसपेशी प्रावरणी (बच्चों में और खराब विकसित मांसपेशियों वाले व्यक्तियों में)।
घने प्रावरणी- महसूस किया गया, मोटा, कोलेजन और लोचदार फाइबर के इंटरवेटिंग बंडलों से मिलकर। घने प्रावरणी में मांसपेशियों के संकुचन के बल की दिशा में कड़ाई से उन्मुख तंतुओं के बंडल होते हैं। घने प्रावरणी में शामिल हैं: खुद का प्रावरणी, महान संकुचन बल के साथ मांसपेशी प्रावरणी (चित्र 9)।
aponeuroses- कण्डरा (पामर एपोन्यूरोसिस, एपोन्यूरोटिक हेलमेट, आदि) के लिए प्रावरणी का संक्रमणकालीन रूप (चित्र 10)।
चावल। 9. सबक्लेवियन क्षेत्र की स्थलाकृति।
चावल। 10. हाथ की हथेली की सतह की स्थलाकृति।
मूल रूप से, निम्नलिखित प्रावरणी प्रतिष्ठित हैं (V.N. Shevkunenko, V.V. Kovanov): संयोजी ऊतक, मांसपेशी, लौकिक, पैरांगियल।
संयोजी ऊतक प्रावरणीचलती मांसपेशी समूहों और व्यक्तिगत मांसपेशियों के आसपास संयोजी ऊतक के संघनन के कारण विकसित होता है ("प्रावरणी आंदोलन का एक उत्पाद है")।
पैरांगियल प्रावरणीढीले फाइबर का एक व्युत्पन्न है, जो धीरे-धीरे स्पंदित जहाजों के चारों ओर मोटा होता है और बड़े न्यूरोवास्कुलर बंडलों के लिए फेशियल शीथ बनाता है।
पेशी प्रावरणीबनते हैं: मांसपेशियों के अंत वर्गों के अध: पतन के कारण, लगातार घने प्लेटों में मजबूत तनाव के प्रभाव में - खिंचाव (पामर एपोन्यूरोसिस, पेट की तिरछी मांसपेशियों के एपोन्यूरोसिस, आदि); मांसपेशियों की पूर्ण या आंशिक कमी और संयोजी ऊतक (गर्दन के स्कैपुलर-क्लैविकुलर प्रावरणी, क्लैविकुलर-थोरेसिक, आदि) के साथ उनके प्रतिस्थापन के कारण (चित्र। 9)।
लौकिक प्रावरणीभ्रूण गुहा (सेलोम) के गठन से जुड़ा हुआ है। उन्हें दो उपसमूहों में विभाजित किया गया है: भ्रूणजनन के शुरुआती चरणों में उत्पन्न होने वाली प्राथमिक कोइलोमिक उत्पत्ति का प्रावरणी (इंट्रासर्वाइकल, इंट्राथोरेसिक, इंट्रा-एब्डोमिनल प्रावरणी); द्वितीयक कोइलोमिक मूल का प्रावरणी, प्राथमिक कोइलोमिक शीट्स (पोस्टीरियर कोइलोमिक, प्रीरेनल प्रावरणी) के परिवर्तन से उत्पन्न होता है (चित्र 11)।
चावल। 11. क्षैतिज खंड पर रेट्रोपरिटोनियल स्पेस के प्रावरणी और सेलुलर ऊतक की स्थलाकृतिक शारीरिक रचना।
फेशियल और इंटरफेशियल रिसेप्टेकल्स के प्रकार
निम्नलिखित प्रकार के फेसिअल और इंटरफेशियल रिसेप्टेकल्स प्रतिष्ठित हैं: फेशियल बेड (हड्डी-रेशेदार बेड, पिरोगोव के अनुसार मामले), फेसिअल शीथ, सेल्युलर स्पेस, सेल गैप।
फेसिअल बिस्तर- मांसपेशियों के एक समूह के लिए एक कंटेनर, जो अपने स्वयं के प्रावरणी, इसकी इंटरमस्क्युलर और गहरी प्लेटों (फेसिअल केस) (चित्र 12) द्वारा गठित होता है।
अस्थि-रेशेदार बिस्तर- फेसिअल बेड, जिसके निर्माण में, अपने स्वयं के प्रावरणी और उसके स्पर्स के अलावा, हड्डी का पेरीओस्टेम भाग लेता है (कलाई की हड्डी-रेशेदार नहरें, सुप्रास्पिनैटस और स्कैपुला के इन्फ्रास्पिनैटस हड्डी-रेशेदार बिस्तर, आदि) (चित्र 13)।
फेशियल योनि- एक या एक से अधिक प्रावरणी द्वारा गठित एक मांसपेशी, कण्डरा, न्यूरोवास्कुलर बंडल के लिए एक म्यान। सेलुलर स्पेस - एक या पड़ोसी क्षेत्रों के प्रावरणी के बीच फाइबर का एक बड़ा संचय। सेलुलर गैप - पड़ोसी मांसपेशियों के प्रावरणी के बीच एक सपाट गैप, जिसमें ढीले फाइबर होते हैं।
शरीर के विभिन्न क्षेत्रों की स्थलाकृति में सबसे महत्वपूर्ण बिंदु, विशेष रूप से अंगों पर, न्यूरोवास्कुलर बंडलों की स्थिति है।
चावल। 12. जांघ के फेशियल बेड (योजना)। मैं - पूर्वकाल फेसिअल बिस्तर; II - औसत दर्जे का फेसिअल बेड; III - पिछला फेसिअल बेड; 1 - औसत दर्जे का इंटरमस्कुलर सेप्टम; 2 - पीछे का इंटरमस्क्युलर सेप्टम; 3 - पार्श्व इंटरमस्कुलर सेप्टम।
चावल। 13. कण्डरा म्यान (योजना)। ए - क्रॉस सेक्शन; बी - अनुदैर्ध्य खंड। 1 - हड्डी-रेशेदार नहर; 2 - श्लेष योनि; 3 - कण्डरा; 4 - श्लेष गुहा; 5 - कण्डरा की मेसेंटरी।
न्यूरोवास्कुलर बंडल- मुख्य धमनी का एक संयोजन, एक या दो साथ वाली नसें, लसीका वाहिकाएं, तंत्रिका, एक एकल स्थलाकृति, एक सामान्य फेशियल म्यान और रक्त की आपूर्ति से घिरा हुआ, जल निकासी, सहजता, एक नियम के रूप में, एक ही क्षेत्र या अंग। न्यूरोवास्कुलर बंडल की स्थिति निर्धारित करने के लिए, एक प्रक्षेपण रेखा निर्धारित की जाती है। प्रोजेक्शन लाइन - शरीर की सतह पर एक सशर्त रेखा, जो कुछ स्थलों के बीच खींची जाती है, जो एक रेखीय शारीरिक गठन की स्थिति के अनुरूप होती है। प्रोजेक्शन लाइनों का ज्ञान सर्जरी के दौरान जहाजों और नसों की खोज को बहुत आसान बनाता है।
न्यूरोवास्कुलर बंडलों की स्थलाकृति निम्नलिखित कारकों द्वारा निर्धारित की जाती है: मांसपेशियों (संदर्भ मांसपेशी) और इंटरमस्क्युलर रिक्त स्थान के लिए न्यूरोवास्कुलर बंडलों का अनुपात, प्रावरणी से उनका संबंध और संवहनी म्यान के गठन में उत्तरार्द्ध की भागीदारी। ये म्यान, जैसा कि एनआई पिरोगोव ने सिखाया है, रक्त वाहिकाओं को नुकसान के मामले में रक्तस्राव के सहज रोक में योगदान करते हैं, धमनीविस्फार की दीवारों के निर्माण में भाग लेते हैं, और प्यूरुलेंट एडिमा के प्रसार के लिए मार्ग हैं।
एनआई पिरोगोव ने तर्क दिया कि धमनी को सही और जल्दी से खोजना तभी संभव है जब सर्जन आसपास के संरचनाओं के साथ न्यूरोवास्कुलर म्यान के संबंध के बारे में विस्तार से जानता हो। एनआई पिरोगोव की सबसे बड़ी योग्यता इस तथ्य में निहित है कि वह संवहनी म्यान के निर्माण के लिए सबसे महत्वपूर्ण कानून तैयार करने वाले पहले व्यक्ति थे; ये कानून आज इस क्षेत्र में सटीक ज्ञान का एक नायाब उदाहरण हैं और रक्त वाहिकाओं के बंधाव में कार्रवाई के लिए एक मार्गदर्शक हैं।
पहला और बुनियादी नियम बताता है कि सभी संवहनी आवरण वाहिकाओं के पास स्थित मांसपेशियों के प्रावरणी द्वारा बनते हैं। अन्यथा, मांसपेशी म्यान की पिछली दीवार, एक नियम के रूप में, इस मांसपेशी के पास से गुजरने वाले न्यूरोवास्कुलर बंडल के म्यान की पूर्वकाल की दीवार है। पिरोगोव का दूसरा नियम संवहनी म्यान के आकार से संबंधित है। यदि आप वाहिकाओं से संबंधित मांसपेशी म्यान की दीवारों को फैलाते हैं, तो धमनी म्यान का आकार प्रिज्मीय (व्यास में त्रिकोणीय) होगा। पिरोगोव का तीसरा नियम संवहनी आवरण के गहरे ऊतकों के संबंध की बात करता है। प्रिज्मीय म्यान का शीर्ष आमतौर पर प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से पास की हड्डी या संयुक्त कैप्सूल से जुड़ा होता है।
वाहिकाओं और प्रावरणी के संबंध पर पिरोगोव के शिक्षण का एक और विकास अंगों के फेसिअल-पेशी तंत्र की म्यान संरचना पर प्रावधान था। अंग का प्रत्येक खंड एक या दो हड्डियों के आसपास एक ज्ञात क्रम में स्थित फेशियल मामलों का एक समूह है। प्यूरुलेंट संक्रमण के प्रसार, लकीरों, हेमटॉमस, आदि के प्रसार के मुद्दे का अध्ययन करने में पिरोगोव के अंगों की म्यान संरचना का सिद्धांत बहुत महत्वपूर्ण है। व्यावहारिक सर्जरी में, यह सिद्धांत रेंगने वाली घुसपैठ की विधि द्वारा स्थानीय संज्ञाहरण के सिद्धांत में परिलक्षित होता था, जिसे ए.वी. विष्णवेस्की द्वारा विकसित किया गया था। अंगों पर इस पद्धति के प्रयोग को केस एनेस्थीसिया कहा जाता है। ए वी विस्नेव्स्की मुख्य मामले और दूसरे क्रम के मामलों के बीच अंतर करता है। जैसा कि ए.वी. विस्नेव्स्की कहते हैं, फेशियल मामले में नसों के लिए एक "स्नान" बनाया जाना चाहिए, फिर एनेस्थीसिया लगभग तुरंत होता है।
शरीर रचना विज्ञान में फाइबर की अवधारणा। सेलुलर रिक्त स्थान का स्थलाकृतिक और शारीरिक वर्गीकरण
सेल्यूलोज- ढीले रेशेदार संयोजी ऊतक, कभी-कभी वसा ऊतक, आस-पास के अंगों के समावेशन के साथ और उनकी मात्रा में एक निश्चित परिवर्तन की संभावना प्रदान करने के साथ-साथ मांसपेशियों और चेहरे के मामलों, वाहिकाओं, नसों और योनि के बीच अंतराल को भरना, संभावना पैदा करना उनकी स्थिति बदल रही है।
सेलुलर रिक्त स्थान- वसा ऊतक की अधिक या कम मात्रा के साथ ढीले फाइबर वाले विभिन्न संरचनात्मक संरचनाओं के बीच अंतराल, जिसमें वाहिकाएं और तंत्रिकाएं गुजर सकती हैं। सेलुलर रिक्त स्थान का अध्ययन जमी हुई लाशों के कटने के साथ-साथ इन स्थानों में रेडियोपैक समाधानों के इंजेक्शन के साथ किया जाता है, इसके बाद रेडियोग्राफी और तैयारी की जाती है।
स्थलाकृतिक और शारीरिक सिद्धांत के अनुसार, निम्नलिखित कोशिकीय रिक्त स्थान प्रतिष्ठित हैं: चमड़े के नीचे, उप-पेशीय, इंटरफैसिअल, सबसरस, इंटरसेरस, पेरीओसियस (हड्डी-फेसिअल), पेरिवास्कुलर (पैरावासल), निकट-तंत्रिका (पैरान्यूरल), पेरिआर्टिकुलर, पेरियोर्गन (पैराविसेरल)। .
उपचर्म सेलुलर रिक्त स्थान पूरे शरीर को कवर करते हैं, त्वचा और सतही प्रावरणी के बीच एक परत बनाते हैं। चमड़े के नीचे के ऊतक में त्वचा की नसें, सतही नसें, लिम्फ नोड्स और रक्त वाहिकाएं होती हैं। इस प्रकार, फाइबर हेमटॉमस का एक स्रोत है। चमड़े के नीचे के स्थान के फाइबर की क्षेत्र द्वारा एक अलग संरचना होती है। शरीर के किसी विशेष क्षेत्र पर दबाव जितना अधिक होता है, फाइबर में संयोजी ऊतक के विभाजन उतने ही अधिक होते हैं (चित्र 14)। इस प्रकार, सिर के सेरेब्रल भाग में चमड़े के नीचे के हेमटॉमस एक "टक्कर" की तरह दिखते हैं, और हाथों पर प्यूरुलेंट प्रक्रियाएं गहरी फैलती हैं। चमड़े के नीचे के ऊतक को कोशिकाओं में विभाजित करने वाली डोरियां इसके साथ प्यूरुलेंट स्ट्रीक्स, हेमटॉमस या ड्रग सॉल्यूशन (स्थानीय घुसपैठ एनेस्थीसिया के साथ एनेस्थेटिक) के प्रसार को सीमित करती हैं।
सबफेशियलसेलुलर रिक्त स्थान अपने स्वयं के प्रावरणी के आसपास के मांसपेशी समूहों या व्यक्तिगत मांसपेशियों के नीचे स्थित होते हैं; इंटरमस्कुलर फेशियल सेप्टा और हड्डियों के पेरीओस्टेम उनके गठन में भाग लेते हैं। सबफेशियल सेल्युलर स्पेस, मांसपेशियों के साथ, रक्त वाहिकाओं, तंत्रिकाओं को अपने स्वयं के फेसिअल शीथ में संलग्न करते हैं। हेमटॉमस बंद चोटों के साथ सबफेशियल सेलुलर रिक्त स्थान की सीमाओं के भीतर सीमित हैं। हेमटॉमस द्वारा तंत्रिका चड्डी के संपीड़न के साथ, अंग का इस्केमिक संकुचन विकसित हो सकता है। ए.वी. की पद्धति के अनुसार। विस्नेव्स्की, एक एनेस्थेटिक को सबफेसियल सेलुलर रिक्त स्थान में इंजेक्शन दिया जाता है, जो मांसपेशियों और परिधीय तंत्रिकाओं (केस एनेस्थेसिया) वाले मामले को भरता है।
चावल। 14. उंगली का धनु और अनुप्रस्थ खंड।
इंटरफेशियलकोशिकीय रिक्त स्थान प्लेटों द्वारा सीमित होते हैं जिनमें उनकी स्वयं की प्रावरणी विभाजित होती है, या आसन्न मांसपेशियों के प्रावरणी मामलों द्वारा। इंटरफैसिअल सेल्युलर स्पेस में शामिल हैं: सुपरस्टर्नल इंटरपोन्यूरोटिक सेल्युलर स्पेस, गर्दन पर प्रीविसरल स्पेस (इंट्रासर्विकल प्रावरणी के पार्श्विका और आंत की परतों के बीच) (चित्र। 15), टेम्पोरल क्षेत्र में इंटरपोन्यूरोटिक फैटी टिशू, आदि।
सबसरसकोशिकीय रिक्त स्थान सीरस झिल्लियों के नीचे स्थित होते हैं जो छाती और पेट की गुहाओं (पार्श्विका शीट) की दीवारों को कवर करते हैं। विभिन्न मोटाई की परतों का निर्माण करते हुए वसा ऊतक के समावेशन के साथ उप-कोशिकीय रिक्त स्थान ढीले संयोजी ऊतक से भरे होते हैं। उदाहरण के लिए: फुफ्फुस कोस्टल-डायाफ्रामिक साइनस की निचली सीमाओं पर अतिरिक्त सेलुलर रिक्त स्थान सबसे अधिक स्पष्ट होते हैं। प्रीपेरिटोनियल सेलुलर स्पेस पूर्वकाल पेट की दीवार के निचले हिस्सों में अधिक व्यापक है, जो श्रोणि के अंगों और रेट्रोपरिटोनियल स्पेस (मूत्राशय, मूत्रवाहिनी, रेट्रोपरिटोनियल स्पेस के बड़े जहाजों) के लिए एक्स्ट्रापेरिटोनियल सर्जिकल एक्सेस के लिए संभव बनाता है।
आंतरायिककोशिकीय रिक्त स्थान मेसेंटरी और पेरिटोनियल लिगामेंट्स की शीट्स के बीच संलग्न होते हैं और इसमें रक्त, लसीका वाहिकाओं, लिम्फ नोड्स और तंत्रिका प्लेक्सस होते हैं।
पेरीओस्टियलकोशिकीय रिक्त स्थान हड्डी और इसे ढकने वाली मांसपेशियों के बीच स्थित होते हैं; हड्डियों को पोषित करने वाली नसें और वाहिकाएं उनके माध्यम से गुजरती हैं। पेरीओसियस सेलुलर रिक्त स्थान में हड्डियों के फ्रैक्चर के साथ, ऑस्टियोमाइलाइटिस - पुस की जटिलता के साथ, हेमेटोमास जमा हो सकता है।
पेरीआर्टीकुलरसेलुलर रिक्त स्थान संयुक्त कैप्सूल और संयुक्त के आसपास की मांसपेशियों और टेंडन के बीच स्थित होते हैं। आसन्न कण्डरा के फेशियल शीथ के साथ इन सेलुलर रिक्त स्थान का संबंध व्यावहारिक रूप से महत्वपूर्ण है, विशेष रूप से संयुक्त कैप्सूल में "कमजोर धब्बे" के पास जो रेशेदार परतों से ढके नहीं होते हैं। पुरुलेंट धारियाँ कैप्सूल के "कमजोर स्थानों" से टूट सकती हैं और टेंडन के फेशियल म्यान के साथ फैल सकती हैं।
परिवाहकीय(परवासल) और निकट-तंत्रिका (पैरान्यूरल) कोशिकीय स्थान संवहनी और तंत्रिका म्यान की फेशियल शीट द्वारा सीमित हैं। इन कोशिकीय स्थानों में रक्त वाहिकाएँ होती हैं जो धमनियों, नसों और तंत्रिकाओं, तंत्रिका जाल, लसीका वाहिकाओं और नोड्स, साथ ही एनास्टोमोसेस - संपार्श्विक रक्त पथों को खिलाती हैं। Paravasal और paraneural सेलुलर रिक्त स्थान के ढीले फाइबर उनके पाठ्यक्रम के साथ मवाद और हेमेटोमास के प्रसार में योगदान करते हैं। कंडक्शन एनेस्थीसिया करते समय सर्जनों के लिए इन कोशिकीय स्थानों का ज्ञान आवश्यक है, साथ ही हेमटॉमस और कफ के वितरण के पैटर्न को समझने के लिए भी।पेरीऑर्गेनिक(पैराविसरल) कोशिकीय स्थान अंग की दीवारों और आंत के प्रावरणी द्वारा सीमित होते हैं, जो अंग के आसपास के मेसेनचाइम से बनता है। खोखले अंगों (मूत्राशय, मलाशय) के पास स्थित कोशिकीय रिक्त स्थान की मात्रा अंग के भरने की डिग्री के आधार पर भिन्न होती है, इसमें वाहिकाएँ और तंत्रिकाएँ होती हैं। रक्त वाहिकाओं के मार्ग के साथ पेरीऑर्गन सेलुलर रिक्त स्थान गुहाओं के पार्श्विका सेलुलर रिक्त स्थान के साथ संचार करते हैं या सीधे उनमें जारी रहते हैं।
सर्जिकल एनाटॉमी के दृष्टिकोण से प्यूरुलेंट प्रक्रियाओं के सर्जिकल उपचार के सामान्य सिद्धांत
प्युलुलेंट प्रक्रियाओं के प्रसार की गतिशीलता को समझने और कफ निकालने के लिए तर्कसंगत चीरों की पसंद को प्रमाणित करने के लिए प्रावरणी और सेलुलर रिक्त स्थान का सिद्धांत महत्वपूर्ण है। ये प्रक्रियाएं उपचर्म और इंटरमस्कुलर ऊतक में विकसित और फैलती हैं, न्यूरोवास्कुलर बंडलों के म्यान के साथ, फेशियल और इंटरफेशियल फिशर के साथ।
वी.एफ. Voyno-Yasenetsky ने अपने अनूठे गाइड "एसेज ऑन प्यूरुलेंट सर्जरी" (1946) में, विशाल सामग्री के विश्लेषण के आधार पर, प्यूरुलेंट प्रक्रियाओं के लक्षणों, उनके प्रसार और सर्जिकल उपचार के तरीकों का एक विस्तृत शारीरिक और सर्जिकल औचित्य दिया। प्युलुलेंट-सेप्टिक सर्जरी की स्थलाकृतिक और शारीरिक नींव सभी अधिक न्यायसंगत हैं क्योंकि रोगियों के कुल सर्जिकल दल के लगभग एक तिहाई हिस्से में प्यूरुलेंट रोग या जटिलताएँ देखी जाती हैं और, शायद, एक भी चिकित्सक प्यूरुलेंट रोगों का सामना करने से बच नहीं सकता है।
पुरुलेंट रोगों का उपचार एक एकीकृत दृष्टिकोण पर आधारित है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि प्यूरुलेंट रोगों के रूढ़िवादी (एंटीबायोटिक्स) और सर्जिकल उपचार न तो प्रतिस्पर्धी हैं और न ही विनिमेय तरीके हैं। उनमें से प्रत्येक का अपना दायरा है। हालाँकि, सदियों से जाना जाने वाला शास्त्रीय नियम "जहाँ मवाद है, वहाँ चीरा है" किसी भी तरह से वर्तमान समय में इसकी प्रासंगिकता नहीं खोई है, और एक शुद्ध फोकस का उद्घाटन, व्यापक जल निकासी मुख्य सर्जिकल तकनीक है।
ऑपरेशन पूरी तरह से एनेस्थीसिया के बाद शुरू होता है। सतही फोड़े स्थानीय संज्ञाहरण के तहत खोले जाते हैं, और विभिन्न प्रकार के संज्ञाहरण का उपयोग करके गहरे कफ। ए.वी. के अनुसार केस एनेस्थीसिया का प्रयोग अक्सर किया जाता है। विष्णवेस्की, लुकाशेविच-ओबर्स्ट के अनुसार स्थानीय चालन संज्ञाहरण के तहत उंगलियों (पैनारिटियम) पर प्युलुलेंट फ़ॉसी को खोला जाता है।
ऊतक विच्छेदन के मूल नियम के अनुपालन में फोड़े आमतौर पर सबसे बड़े उतार-चढ़ाव के क्षेत्र में खोले जाते हैं - मुख्य न्यूरोवास्कुलर बंडलों की अखंडता को बनाए रखना। इस संबंध में, लैंगर तनाव रेखाओं को ध्यान में रखते हुए, अंगों के अक्ष के समानांतर और समानांतर ऊतकों को विच्छेदित करके, एक नियम के रूप में, फोड़े का उद्घाटन किया जाता है। चीरा लगाते समय, मवाद को बाहर निकाल दिया जाता है, प्यूरुलेंट-नेक्रोटिक फॉसी को हटा दिया जाता है और बहिर्वाह (जल निकासी) के लिए स्थितियां बनाई जाती हैं, प्रक्रिया के प्रसार को सीमित करने के लिए, प्यूरुलेंट नशा को खत्म करने और द्वितीयक घाव भरने के लिए।
गहरे फोड़े (कफ) के साथ, न्यूरोवास्कुलर बंडल के प्रक्षेपण को ध्यान में रखते हुए, इस क्षेत्र की स्थलाकृति के सटीक और विस्तृत ज्ञान के आधार पर परिचालन पहुंच की जाती है। चीरा हमेशा न्यूरोवास्कुलर बंडल की प्रोजेक्शन लाइन के बाहर बनाया जाता है। जोड़ों को नुकसान के मामलों को छोड़कर, जोड़ों के क्षेत्र (जोड़ों और उनके स्नायुबंधन तंत्र को बख्शते हुए) के माध्यम से कटौती करने से बचना आवश्यक है। गहरे कफ अधिक बार एक ही फेशियल बेड या इंटरमस्क्युलर स्पेस के भीतर स्थित होते हैं, इसलिए फोड़ा मांसपेशियों को विच्छेदित किए बिना निकटतम तरीके से खोला जाता है, लेकिन इंटरमस्क्युलर स्पेस पर ध्यान केंद्रित किया जाता है। त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक और स्वयं के प्रावरणी के विच्छेदन को तेजी से किया जाता है, वे चिमटी और क्लैम्प का उपयोग करके कुंद तरीके से गहरी परतों में घुस जाते हैं।
घाव के बेहतर बहिर्वाह के लिए, चीरे की लंबाई गहराई से दोगुनी होनी चाहिए। प्यूरुलेंट फोकस को खाली करने के बाद, संयोजी ऊतक विभाजन की अखंडता को बनाए रखते हुए, प्युलुलेंट धारियों का पता लगाने और खोलने के लिए घाव का एक संशोधन अनिवार्य है, जो पड़ोसी स्वस्थ ऊतकों से प्यूरुलेंट गुहा का परिसीमन करता है। यदि प्यूरुलेंट फ़ोकस को खोलने के लिए मुख्य चीरा प्यूरुलेंट डिस्चार्ज का एक प्रभावी बहिर्वाह नहीं बनाता है, तो प्यूरुलेंट कैविटी के सबसे निचले हिस्से में एक अतिरिक्त चीरा (काउंटर-ओपनिंग) बनाया जाता है, जिसमें हाइड्रोस्टैटिक फैक्टर (मवाद की निकासी) को ध्यान में रखा जाता है। गुरुत्वाकर्षण की दिशा) या मुख्य चीरे के विपरीत तरफ। शुद्ध घाव से निरंतर बहिर्वाह सुनिश्चित करने के लिए, विभिन्न प्रकार के जल निकासी का उपयोग किया जाता है।
रक्तस्राव के अस्थायी और अंतिम पड़ाव के तरीके। रक्त वाहिकाओं की सर्जरी
प्राचीन काल में भी लोग बड़े जहाजों से रक्तस्राव के जीवन के खतरे के बारे में जानते थे। रक्त वाहिका को खोलकर आत्महत्या करने का एक तरीका बहुत लंबे समय से ज्ञात है। इसलिए, घाव से बहने वाले रक्त की दृष्टि हमेशा रोग की अन्य अभिव्यक्तियों की तुलना में दूसरों पर अधिक मजबूत प्रभाव डालती है, और यह काफी स्वाभाविक है कि रक्तस्राव को रोकना घावों के लिए सबसे लगातार और सबसे पुराना उपचार है। सर्जन को लगातार रक्त वाहिकाओं से निपटना पड़ता है, क्योंकि किसी भी ऑपरेशन के घटक तत्व होते हैं: ऊतकों को अलग करना, रक्तस्राव को रोकना और ऊतकों का कनेक्शन। रक्त वाहिकाओं या पैरेन्काइमल अंगों को नुकसान से जुड़ी शांति और युद्धकालीन चोटों के साथ, रक्तस्राव को रोकने की समस्या सामने आती है।
इस व्याख्यान का मुख्य उद्देश्य इस मामले में घायलों की स्थिति की उच्च आवृत्ति और गंभीरता के कारण, मुख्य रूप से बड़ी धमनियों को नुकसान के मामले में रक्तस्राव को रोकने की तकनीक से संबंधित मुद्दों पर प्रकाश डालना है। इसलिए, रक्त वाहिकाओं की संरचना, मानव शरीर में उनके वितरण के पैटर्न, उनकी स्थलाकृति और शरीर की सतह पर उनका प्रक्षेपण एक महत्वपूर्ण मुद्दा है जो एक डॉक्टर की तैयारी में आवश्यक है।
रक्तस्राव के विशाल बहुमत के लिए धमनी रक्तस्राव होता है। बड़ी धमनियों को नुकसान मृत्यु के खतरे और अंग के बाहर के हिस्से के परिगलन की संभावना से भरा होता है। इसलिए, धमनी रक्तस्राव को जल्दी और मज़बूती से रोका जाना चाहिए। धमनी रक्तस्राव को रोकने के लिए, विभिन्न विधियों का उपयोग किया जाता है, लेकिन उनमें से कोई भी सार्वभौमिक नहीं है, प्रत्येक विधि के अपने संकेत हैं और, एक तरह से या किसी अन्य, नुकसान। हालांकि, डॉक्टर को रक्तस्राव को रोकने के एक या दूसरे तरीके के उपयोग के संकेतों को जानने की जरूरत है और आत्मविश्वास से उपलब्ध साधनों के पूरे शस्त्रागार का मालिक है। सभी विधियों को दो समूहों में विभाजित किया जा सकता है: रक्तस्राव के अस्थायी और अंतिम पड़ाव के तरीके।
बेशक, जब एक बड़ी धमनी से रक्तस्राव होता है, तो इसका अंतिम पड़ाव इष्टतम होता है (यह संवहनी पुनर्निर्माण सर्जरी के लिए विशेष रूप से सच है), जिसके लिए सर्जन स्वास्थ्य को बहाल करते हैं, अंगों को बचाते हैं, और अक्सर हजारों लोगों को जीवन देते हैं। हालांकि, अगर यह संभव नहीं है (उदाहरण के लिए, प्राथमिक चिकित्सा प्रदान करते समय, जब कोई उपयुक्त स्थिति नहीं होती है), अस्थायी रूप से रक्तस्राव को रोकने के लिए विधियों का उपयोग किया जाता है, जिसके लिए विशेष उपकरण की आवश्यकता नहीं होती है, त्वरित और उपयोग में आसान होती है। उनका नुकसान नाम में ही निहित है, इसलिए उन्हें रक्तस्राव के अंतिम पड़ाव से पहले एक आपातकालीन उपाय के रूप में उपयोग किया जाता है।
रक्तस्राव को अस्थायी रूप से रोकने के तरीकों की स्थलाकृतिक और शारीरिक पुष्टि
रक्तस्राव को अस्थायी रूप से रोकने के निम्नलिखित तरीके हैं: धमनी का डिजिटल दबाव, एक हेमोस्टैटिक टूर्निकेट का प्रयोग, एक दबाव पट्टी का प्रयोग, आदि।
धमनी को हड्डी से दबाकर उंगली से रक्तस्राव को रोकने की क्षमता दो कारकों द्वारा निर्धारित की जाती है: धमनी का सतही स्थान (उंगली और धमनी के बीच कोई शक्तिशाली मांसपेशियां नहीं होनी चाहिए) और हड्डी के ऊपर सीधे धमनी का स्थान। ऐसी स्थलाकृतिक और शारीरिक विशेषताओं का संयोजन सभी क्षेत्रों में नहीं पाया जाता है। धमनियों के संभावित उंगलियों के दबाव के अपेक्षाकृत कुछ स्थान हैं और उन्हें सामान्य चिकित्सक (चित्र 16) के लिए अच्छी तरह से जाना जाना चाहिए। गर्दन पर, सामान्य कैरोटिड धमनी को छठी ग्रीवा कशेरुकाओं की अनुप्रस्थ प्रक्रिया पर कैरोटिड ट्यूबरकल के खिलाफ दबाया जा सकता है।
सुप्राक्लेविक्युलर फोसा में, सबक्लेवियन धमनी को पहली पसली पर पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी के ट्यूबरकल के खिलाफ दबाया जा सकता है। एक्सिलरी फोसा में, एक्सिलरी धमनी को ह्यूमरस के सिर के खिलाफ दबाया जा सकता है। ब्रैकियल धमनी मध्य तीसरे में ह्यूमरस के खिलाफ दबाती है। ऊरु धमनी को वंक्षण लिगामेंट के नीचे जघन हड्डी की ऊपरी शाखा में दबाया जाता है।
चावल। 16. धमनियों के डिजिटल दबाव के स्थानों की स्थलाकृति।
धमनी के डिजिटल दबाव के सही कार्यान्वयन के लिए, आपको संबंधित क्षेत्र की स्थलाकृतिक शारीरिक रचना जानने की आवश्यकता है: धमनी की स्थिति, हड्डी का वह क्षेत्र जिस पर इसे दबाया जाता है, साथ ही इसकी विशेषताएं मांसपेशियों, प्रावरणी और न्यूरोवास्कुलर बंडलों का संबंध। यह न केवल अंतर्निहित हड्डी के साथ धमनी की प्रक्षेपण रेखा के चौराहे पर स्थित धमनी का दबाव बिंदु निर्धारित करता है, बल्कि डिजिटल दबाव वेक्टर भी है, जो आपको रक्तस्राव को मज़बूती से रोकने और जटिलताओं से बचने की अनुमति देता है।
उदाहरण के लिए, सामान्य कैरोटिड धमनी के डिजिटल दबाव का बिंदु VI ग्रीवा कशेरुकाओं की अनुप्रस्थ प्रक्रिया के कैरोटिड ट्यूबरकल के साथ धमनी की प्रक्षेपण रेखा के चौराहे द्वारा निर्धारित किया जाता है, जो सामने के किनारे के मध्य से मेल खाता है। स्टर्नोक्लेडोमैस्टायड मांसपेशी। इस बिंदु पर धमनी को आगे से पीछे की ओर उंगली के दबाव के साथ दबाया जाता है, जबकि पहली उंगली गर्दन की सामने की सतह पर (दबाने के बिंदु पर) और बाकी पीठ पर स्थित होती है। धमनी को दबाते समय, आपको अपनी उंगलियों को सख्ती से धनु दिशा में एक दूसरे के करीब लाने की आवश्यकता होती है। यदि दबाव सदिश विचलन करता है, तो सामान्य कैरोटिड धमनी अनुप्रस्थ प्रक्रिया से फिसल जाएगी और रक्तस्राव को रोकने का प्रयास अप्रभावी होगा। यदि डॉक्टर औसत दर्जे की दिशा में दबाव डालता है, तो आप श्वासनली को निचोड़ सकते हैं, जो धमनी के अंदर है, और रक्तस्राव को रोकने के बजाय श्वासावरोध का कारण बनता है।
क्षेत्र की स्थलाकृतिक और शारीरिक विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, अन्य धमनियों पर भी डिजिटल दबाव लागू किया जाता है। हालांकि, धमनी पर उंगली के दबाव से खून बहना बंद करने के नुकसान हैं: विधि केवल थोड़े समय के लिए लागू होती है, और इस पद्धति का उपयोग करते समय पीड़ितों को परिवहन करना मुश्किल या लगभग असंभव होता है। इसलिए, उंगली के दबाव का उपयोग केवल एक आपातकालीन उपाय के रूप में किया जा सकता है, जिसके बाद जितनी जल्दी हो सके एक और तरीका लागू किया जाना चाहिए, विशेष रूप से, एक टूर्निकेट का उपयोग किया जा सकता है।
एक आधुनिक मानक टूर्निकेट एक लोचदार रबर की पट्टी है जिसमें एक बटन जैसा कसने और बन्धन उपकरण होता है। एक मानक बंधन की अनुपस्थिति में, एक तात्कालिक (बेल्ट, स्कार्फ, तौलिया, आदि) का उपयोग किया जा सकता है। अनुभवी हाथों में एक टूर्निकेट एक जीवन रक्षक उपाय है और इसके विपरीत, अयोग्य हाथों में यह एक खतरनाक हथियार है जो गंभीर जटिलताएं पैदा कर सकता है।
टूर्निकेट घाव के ऊपर (समीपस्थ) लगाया जाता है, जितना संभव हो उतना करीब। बाद की परिस्थिति इस तथ्य के कारण है कि टूर्निकेट लगभग पूरी तरह से इसके आवेदन के स्थान के नीचे रक्त परिसंचरण की संभावना को बाहर कर देता है और इसलिए, टूर्निकेट को घाव के करीब लगाने से, वे अंग के सबसे छोटे हिस्से को बंद कर देते हैं। रक्त परिसंचरण।
इसके अलावा, कुछ स्थलाकृतिक और शारीरिक विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, इसे अंग के उन हिस्सों पर एक टूर्निकेट का सबसे प्रभावी अनुप्रयोग माना जाना चाहिए जहां केवल एक हड्डी (कंधे, जांघ) है। अंग के इन हिस्सों का आकार बेलनाकार के करीब है, जो टूर्निकेट के फिसलने की संभावना को समाप्त करता है और साथ ही, ऊतकों का एक समान संपीड़न रक्तस्राव के एक विश्वसनीय रोक को सुनिश्चित करता है।
टूर्निकेट का उपयोग करने के लाभों में गति और उपयोग में आसानी, पीड़ित को परिवहन की संभावना शामिल है। हालांकि, एक महत्वपूर्ण नुकसान टूर्निकेट (2 घंटे से अधिक नहीं) का उपयोग करने का सीमित समय है, क्योंकि गंभीर जटिलताएं प्राप्त की जा सकती हैं: अंग के बाहर के हिस्से का गैंग्रीन; तंत्रिका संपीड़न के परिणामस्वरूप मांसपेशियों का पक्षाघात, विशेष रूप से एक नरम पैड के बिना सीधे त्वचा पर लगाए गए टूर्निकेट के साथ; टूर्निकेट शॉक जो चयापचय उत्पादों के साथ शरीर के तीव्र नशा के परिणामस्वरूप टूर्निकेट को हटाने के बाद विकसित होता है जो क्षतिग्रस्त और रक्त की आपूर्ति वाले ऊतकों से रहित होता है।
रक्तस्राव को अस्थायी रूप से रोकने के तरीकों में एक व्यक्तिगत ड्रेसिंग बैग का उपयोग करके घाव पर एक तंग धुंध पट्टी लगाना भी शामिल है। नरम ऊतकों से रक्तस्राव के लिए एक दबाव पट्टी सबसे प्रभावी होती है जो हड्डियों पर एक पतली परत (खोपड़ी का आवरण, घुटने और कोहनी के जोड़ का क्षेत्र) में होती है।
पीड़ित को एक संस्थान में पहुँचाने के बाद जहाँ उसे योग्य और विशेष शल्य चिकित्सा देखभाल प्रदान की जा सकती है, रक्तस्राव को अंतिम रूप से रोकना आवश्यक है।
रक्तस्राव के अंतिम पड़ाव के तरीके। ऑपरेशन जो रक्त वाहिकाओं के लुमेन को खत्म करते हैं
रक्तस्राव के अंतिम पड़ाव के तरीकों में यांत्रिक (घाव में और पूरे रक्त वाहिका का बंधाव, रक्तस्राव के ऊतकों की सिलाई, कतरन) शामिल हैं; भौतिक (इलेक्ट्रो- और डायथर्मोकोएग्यूलेशन), जैविक (हेमोस्टैटिक स्पंज, जैविक ऊतकों का टैम्पोनैड, आदि); रासायनिक (हाइड्रोजन पेरोक्साइड, आदि)। रक्तस्राव के अंतिम पड़ाव के तरीकों में एक विशेष स्थान संवहनी सिवनी की मदद से क्षतिग्रस्त मुख्य धमनी की अखंडता की बहाली है।
रक्त वाहिकाओं पर सभी सर्जिकल हस्तक्षेपों को दो समूहों में विभाजित किया गया है: ऑपरेशन जो जहाजों के लुमेन को खत्म करते हैं और ऑपरेशन जो जहाजों की धैर्य को बहाल करते हैं।
ऑपरेशन जो रक्त वाहिकाओं के लुमेन को खत्म करते हैं, अक्सर रक्तस्राव को पूरी तरह से रोकने के लिए उपयोग किए जाते हैं। सबसे पहले, हम रक्तस्राव को रोकने के लिए संयुक्ताक्षरों के तरीकों के बारे में बात कर रहे हैं, जिसके लिए मैनुअल तकनीकों के उपयोग की आवश्यकता होती है। यदि संपार्श्विक रक्त प्रवाह की शारीरिक और कार्यात्मक पर्याप्तता ज्ञात है, तो वाहिकाओं के सिरों पर लिगचर लगाए जाते हैं, अर्थात घाव में वाहिकाओं का बंधाव। महान देशभक्तिपूर्ण युद्ध के अनुभव से पता चला है कि अधिकांश मामलों (54%) में, क्षतिग्रस्त धमनियों के सिरों को सीधे घाव में बांधकर रक्तस्राव के अंतिम पड़ाव को प्राप्त किया जा सकता है। इस हेरफेर के सही प्रदर्शन के लिए, अच्छी पहुंच प्रदान करना और पोत को आसपास के ऊतकों से सावधानीपूर्वक अलग करना आवश्यक है। क्षतिग्रस्त धमनी के सिरों को खोजने के बाद, उस पर एक हेमोस्टैटिक क्लैंप लगाया जाता है। इस मामले में, क्लैंप को आरोपित किया जाता है ताकि इसका अंत पोत के अक्ष की निरंतरता बना रहे। छोटे जहाजों (चमड़े के नीचे के ऊतकों, मांसपेशियों में) का बंधाव अधिक बार शोषक सामग्री के साथ किया जाता है, रेशम या सिंथेटिक धागे का उपयोग मध्यम और बड़े कैलिबर के जहाजों को बांधने के लिए किया जाता है। ज्यादातर मामलों में, पोत के अंत में एक संयुक्ताक्षर लगाया जाता है; जब बड़ी धमनियों से रक्तस्राव बंद हो जाता है, तो दो संयुक्ताक्षर लगाए जा सकते हैं (डिस्टल एक अतिरिक्त रूप से सिला जाता है)। संयुक्ताक्षर के सही अनुप्रयोग की कसौटी धमनी के अंत के साथ-साथ उस पर लगाए गए संयुक्ताक्षर का स्पंदन है (चित्र 17)।
उपरोक्त तकनीकों और शर्तों के अधीन, घाव में धमनियों का बंधाव रक्तस्राव को रोकने का एक अपेक्षाकृत सरल और विश्वसनीय तरीका है। हालांकि, कुछ मामलों में घाव में पोत को बांधना संभव नहीं है; रक्तस्राव के अंतिम पड़ाव के लिए, धमनी को पूरी तरह से बांधना आवश्यक है, अर्थात। चोट के स्थल के ऊपर (समीपस्थ) स्वस्थ ऊतकों के भीतर।
धमनी बंधाव के लिए संकेत:
तत्वों के विशेष रूप से जटिल संबंधों के साथ दुर्गम स्थानों या स्थलाकृतिक और शारीरिक क्षेत्रों में धमनी का स्थान, जहां जहाजों के छोर सुलभ नहीं हैं या हड्डी के छिद्रों में छिप सकते हैं (ग्लूटल क्षेत्र, स्कैपुलर क्षेत्र में धमनियां) , चेहरे का गहरा क्षेत्र, आदि);
शुद्ध घाव में रक्तस्राव, जब संयुक्ताक्षर को तोड़ा जा सकता है और रक्तस्राव फिर से शुरू हो सकता है;
एक कुचल घाव से रक्तस्राव, क्योंकि यह बहुत मुश्किल है, और कभी-कभी असंभव है, नष्ट ऊतकों के बीच जहाजों के सिरों को ढूंढना;
| चावल। 17. घाव में पोत का बंधाव। |
कुछ जटिल ऑपरेशन करने से पहले रक्तस्राव को रोकने की एक विधि के रूप में (एक घातक ट्यूमर के लिए जबड़े के उच्छेदन के दौरान बाहरी कैरोटिड धमनी का प्रारंभिक बंधाव, जीभ पर ऑपरेशन के दौरान भाषाई धमनी का बंधाव);
अंगों के विच्छेदन या विच्छेदन के साथ, जब एक टूर्निकेट का उपयोग असंभव या contraindicated है (अवायवीय संक्रमण, अंतःस्रावीशोथ को खत्म करना);
संवहनी सिवनी की तकनीक में महारत हासिल नहीं करना (हालांकि यह केवल एक अलग स्थानीय अस्पताल के सर्जन द्वारा उचित ठहराया जा सकता है, और तब भी आंशिक रूप से, चूंकि एयर एम्बुलेंस सेवा अब अच्छी तरह से विकसित है)।
घाव में जहाजों के बंधाव की तुलना में पूरे पोत का बंधन, बहुत कम बार उपयोग किया जाता है। महान देशभक्तिपूर्ण युद्ध के दौरान, केवल 7% मामलों में पोत के बंधाव का उपयोग किया गया था।
बंधाव के उद्देश्य से धमनी के सही प्रदर्शन के लिए, एक ऑपरेटिव एक्सेस करना आवश्यक है, जिसके लिए धमनी की प्रक्षेपण रेखाओं का ज्ञान आवश्यक है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि धमनी की प्रक्षेपण रेखा को खींचने के लिए, एक गाइड के रूप में सबसे आसानी से परिभाषित और गैर-विस्थापन योग्य हड्डी प्रोट्रूशियंस का उपयोग करना बेहतर होता है। नरम ऊतक आकृति के उपयोग से त्रुटि हो सकती है, क्योंकि एडिमा के साथ, एक हेमेटोमा, एन्यूरिज्म, अंग के आकार, साथ ही मांसपेशियों की स्थिति का विकास बदल सकता है और प्रक्षेपण रेखा गलत होगी। इसके अलावा, इसके बंधाव के दौरान एक धमनी को जल्दी से खोजने के लिए, संबंधित क्षेत्र की स्थलाकृतिक शारीरिक रचना को जानना आवश्यक है - प्रावरणी, मांसपेशियों, नसों और tendons के साथ धमनी का संबंध। आम तौर पर, धमनी को बेनकाब करने के लिए, प्रोजेक्शन लाइन के साथ सख्ती से एक चीरा लगाया जाता है, परतों में ऊतकों को विच्छेदित किया जाता है। ऐसी पहुंच को सीधी पहुंच कहा जाता है। सीधी पहुंच का उपयोग आपको सर्जिकल आघात और ऑपरेशन के समय को कम करने, कम से कम तरीके से धमनी तक पहुंचने की अनुमति देता है। हालाँकि, कुछ मामलों में, सीधी पहुँच के उपयोग से जटिलताएँ हो सकती हैं। जटिलताओं से बचने के लिए, कुछ धमनियों को बाहर निकालने के लिए चीरा प्रक्षेपण रेखा से कुछ दूर बनाया जाता है। ऐसी पहुंच को गोलचक्कर (अप्रत्यक्ष) कहा जाता है। एक राउंडअबाउट दृष्टिकोण से, उदाहरण के लिए, एक्सिलरी नस की दीवार को नुकसान से बचाने के लिए एक्सिलरी धमनी को उजागर किया जाता है और इसके परिणामस्वरूप एयर एम्बोलिज्म होता है। प्रोजेक्शन लाइन से बाहर की ओर खींचे गए चीरे के साथ कंधे के मध्य तीसरे भाग में ब्रैकियल धमनी को कंधे की मछलियां पेशी की म्यान के माध्यम से उजागर किया जाता है, जो पोस्टऑपरेटिव निशान में आसन्न मध्य तंत्रिका की बाद की भागीदारी को रोकता है। इस प्रकार, हालांकि गोलचक्कर दृष्टिकोण का उपयोग ऑपरेशन को जटिल बनाता है, यह संभावित जटिलताओं से भी बचा जाता है।
पूरे धमनी को लिगेट करके रक्तस्राव को रोकने की सर्जिकल विधि में न्यूरोवास्कुलर बंडल और उसके लिगेशन के म्यान से धमनी का अलगाव शामिल है। न्यूरोवास्कुलर बंडल के तत्वों को नुकसान से बचने के लिए, नोवोकेन को पहले "हाइड्रोलिक तैयारी" के उद्देश्य से योनि में पेश किया जाता है, और योनि को एक अंडाकार जांच का उपयोग करके खोला जाता है। संयुक्ताक्षर लगाने से पहले, Deschamp संयुक्ताक्षर सुई का उपयोग करके, धमनी को आसपास के संयोजी ऊतक से सावधानी से अलग किया जाता है, जिसके बाद पोत को बांधा जाता है।
यह याद रखना चाहिए कि बड़ी मुख्य धमनियों का बंधाव न केवल रक्तस्राव को रोकता है, बल्कि अंग के परिधीय भागों में रक्त के प्रवाह को भी नाटकीय रूप से कम करता है। कुछ मामलों में, अंग के परिधीय भाग की व्यवहार्यता और कार्य महत्वपूर्ण रूप से बिगड़ा नहीं है, दूसरों में, इस्किमिया के कारण, अंग के बाहर के भाग के परिगलन (गैंग्रीन) विकसित होते हैं। साथ ही, संपार्श्विक परिसंचरण के विकास के लिए धमनियों के बंधन के स्तर और रचनात्मक स्थितियों के आधार पर गैंग्रीन विकास की आवृत्ति बहुत विस्तृत श्रृंखला में भिन्न होती है।
संपार्श्विक संचलन शब्द को पार्श्व शाखाओं के साथ अंग के परिधीय भागों में रक्त के प्रवाह के रूप में समझा जाता है और मुख्य (मुख्य) ट्रंक के लुमेन के बंद होने के बाद उनके एनास्टोमोसेस होते हैं। यदि एक ही धमनी की शाखाओं के साथ संपार्श्विक संचलन किया जाता है - ये इंट्रासिस्टिक एनास्टोमोसेस होते हैं, जब विभिन्न जहाजों के पूल एक दूसरे से जुड़े होते हैं (उदाहरण के लिए, बाहरी और आंतरिक कैरोटिड धमनियां; प्रकोष्ठ की धमनियों के साथ बाहु धमनी; निचले पैर की धमनियों के साथ ऊरु धमनी), एनास्टोमोसेस को इंटरसिस्टिक कहा जाता है ( चित्र 18)। अंतर्गर्भाशयी एनास्टोमोसेस भी हैं - अंग के अंदर वाहिकाओं के बीच संबंध (उदाहरण के लिए, यकृत के पड़ोसी लोबों की धमनियों के बीच) और अतिरिक्त (उदाहरण के लिए, यकृत के द्वार में स्वयं की यकृत धमनी की शाखाओं के बीच, सहित) पेट की धमनियां)।
पोत के बंधाव के दौरान मुख्य धमनियों में रक्त प्रवाह की समाप्ति एनास्टोमोसेस के पुनर्गठन की ओर ले जाती है और तदनुसार, संपार्श्विक संचलन के विकास के लिए।
वीए के अनुसार। ओपेल, एनास्टोमोसेस की व्यवहार्यता के लिए तीन विकल्प हैं:
- यदि मुख्य राजमार्गों में रक्त प्रवाह के उल्लंघन के मामले में ऊतकों को पूरी तरह से रक्त की आपूर्ति प्रदान करने के लिए एनास्टोमोस पर्याप्त चौड़ा है, तो उन्हें शारीरिक और कार्यात्मक रूप से पर्याप्त माना जाता है;
- जब एनास्टोमोसेस मौजूद होते हैं, लेकिन मुख्य जहाजों के बंधाव से संचार संबंधी विकार होते हैं, वे शारीरिक रूप से पर्याप्त होते हैं, लेकिन उन्हें कार्यात्मक रूप से अपर्याप्त माना जाता है; संपार्श्विक संचलन परिधीय भागों को पोषण प्रदान नहीं करता है, इस्किमिया होता है, और फिर परिगलन;
- यदि एनास्टोमोसेस खराब रूप से विकसित या अनुपस्थित हैं, तो उन्हें शारीरिक और कार्यात्मक रूप से अपर्याप्त माना जाता है, जिस स्थिति में रक्त परिसंचरण असंभव हो जाता है।
चावल। 18. ए - कोहनी संयुक्त (योजना) का धमनी नेटवर्क। 1 - ब्रैकियल धमनी; 2 - रेडियल संपार्श्विक धमनी; 3 - मध्य संपार्श्विक धमनी; 4 - रेडियल आवर्तक धमनी; 5 - अंतःस्रावी आवर्तक धमनी; 6 - सामान्य इंटरोससियस धमनी; 7 - रेडियल धमनी; 8 - उलनार धमनी; 9 - उलनार आवर्तक धमनी; 10 - सामने की शाखा; 11 - पीछे की शाखा; 12 - निचली संपार्श्विक उलनार धमनी; 13 - बेहतर संपार्श्विक उलनार धमनी; 14 - कंधे की गहरी धमनी। बी - गर्भाशय (योजना) के व्यापक स्नायुबंधन में इंटरसिस्टिक एनास्टोमोसिस। 1 - गर्भाशय; 2 - गर्भाशय धमनी की ट्यूबल शाखा; 3 - गर्भाशय धमनी की डिम्बग्रंथि शाखा; 4 - सामान्य इलियाक धमनी; 5 - फैलोपियन ट्यूब; 6 - डिम्बग्रंथि धमनी; 7 - अंडाशय; 8 - आंतरिक इलियाक धमनी; 9 - गर्भाशय धमनी; 10 - गर्भाशय धमनी की योनि शाखा।
इस संबंध में, तथाकथित नवगठित संपार्श्विक का विशेष महत्व है। इस तरह के संपार्श्विक का गठन छोटे, सामान्य परिस्थितियों में, गैर-कार्यशील मांसपेशी संवहनी शाखाओं (वासा वासोरम, वासा नर्वोरम) के परिवर्तन के कारण होता है। इस प्रकार, पूर्व-मौजूदा एनास्टोमोसेस की कार्यात्मक अपर्याप्तता के मामले में, दूरस्थ अंग के परिणामी इस्किमिया को नवगठित संपार्श्विक जहाजों द्वारा धीरे-धीरे मुआवजा दिया जा सकता है।
सबसे पहले, संयुक्ताक्षर लगाने के लिए साइट का चयन करते समय पहले से मौजूद एनास्टोमोसेस की शारीरिक विशेषताओं को ध्यान में रखा जाना चाहिए। मौजूदा बड़ी पार्श्व शाखाओं को जितना संभव हो उतना अलग करना आवश्यक है और मुख्य ट्रंक से उनके प्रस्थान के स्तर तक जहां तक संभव हो अंगों पर संयुक्ताक्षर लागू करें (उदाहरण के लिए, गहरी धमनी की उत्पत्ति के लिए बाहर की ओर) कंधे, जांघ, आदि)।
इस प्रकार, घाव और पूरे में संयुक्ताक्षर लगाकर रक्तस्राव के अंतिम पड़ाव की विधि, हालांकि यह अपेक्षाकृत सरल और काफी विश्वसनीय है, इसमें महत्वपूर्ण कमियां भी हैं। सबसे पहले, यह पूरे धमनी के बंधाव को संदर्भित करता है। धमनी बंधाव के मुख्य नुकसान में शामिल हैं: सर्जरी के बाद तत्काल अवधि में अंग गैंग्रीन विकसित होने की संभावना; लंबे समय तक घटना, अंग की व्यवहार्यता को बनाए रखते हुए, तथाकथित "लिगेटेड पोत रोग", जो अंगों की तेजी से थकान, आवर्तक दर्द, मांसपेशियों के शोष, ऊतकों को अपर्याप्त रक्त आपूर्ति के कारण प्रकट होता है।
पोत के लुमेन के उन्मूलन के साथ रक्तस्राव के अंतिम पड़ाव के तरीकों में डायथर्मोकोएग्यूलेशन और जहाजों की कतरन भी शामिल है।
डायथर्मोकोएग्यूलेशन का उपयोग सर्जिकल ऑपरेशन के दौरान छोटे जहाजों से रक्तस्राव को रोकने के लिए किया जाता है, जिसके लिए हेमोस्टैटिक क्लैंप या चिमटी के सिरों द्वारा कब्जा कर लिया जाता है, सक्रिय इलेक्ट्रोड को छूकर रक्त वाहिका को जमा दिया जाता है।
रक्त वाहिकाओं की कतरन वाहिकाओं में लघु धातु (चांदी, टैंटलम या विशेष मिश्र धातुओं से बनी) क्लिप लगाकर अंतत: रक्तस्राव को रोकने की एक विधि है (चित्र 19)।
चावल। 19. प्रमस्तिष्क वाहिकाओं की कतरन।
रक्त वाहिकाओं की क्लिपिंग का व्यापक रूप से न्यूरोसर्जरी में उपयोग किया जाता है, क्योंकि मस्तिष्क के ऊतकों में जहाजों के बंधाव, विशेष रूप से गहरे स्थित, महत्वपूर्ण कठिनाइयों को प्रस्तुत करते हैं। उपयोग में आसानी के लिए, क्लिप को "स्टोर" में लोड किया जाता है और विशेष क्लिप धारकों का उपयोग करके पोत पर उनका आवेदन किया जाता है। क्लिप में वसंत के बल की गणना इस तरह से की जाती है कि वे बर्तन की लुमेन को पूरी तरह से उसकी दीवार को नुकसान पहुंचाए बिना कवर करते हैं।
ऑपरेशन जो रक्त वाहिकाओं की धैर्य को बहाल करते हैं। संवहनी सिवनी तकनीक के मूल सिद्धांत
बड़े जहाजों को नुकसान के लिए आदर्श सर्जिकल हस्तक्षेप एक ऐसा ऑपरेशन होना चाहिए जो विशेष टांके का उपयोग करके अशांत रक्त प्रवाह को बहाल करता है। सर्जरी के इस खंड में मुख्य समस्या वैस्कुलर सिवनी की समस्या रही है और बनी हुई है। इसलिए, एक आधुनिक सर्जन की योग्यता का स्तर सीधे संवहनी सिवनी की तकनीक में महारत हासिल करने पर निर्भर है।
पोत के सिवनी का इतिहास 1759 में शुरू हुआ, जब अंग्रेजी सर्जन हॉलवेल ने पहली बार ऑपरेशन के दौरान गलती से क्षतिग्रस्त ब्रैकियल धमनी को टांका लगाया। हालाँकि, 20 वीं सदी की शुरुआत तक, समस्या अनसुलझी रही। यह केवल 1904 में था कि कैरेल ने संवहनी सिवनी तकनीक विकसित की थी, लेकिन इसका व्यापक व्यावहारिक अनुप्रयोग केवल 1930 और 1940 के दशक में शुरू हुआ, जब एंटीकोआगुलंट्स की खोज की गई थी।
महान देशभक्तिपूर्ण युद्ध के दौरान, संवहनी चोटों के लिए पसंद का ऑपरेशन घाव में या पूरे पोत का बंधाव था, और केवल 1.4-2.6% मामलों में संवहनी सिवनी का उपयोग किया गया था। एक सैन्य क्षेत्र की स्थिति में एक संवहनी सिवनी का उपयोग, एक ओर, घाव के संक्रमण की उपस्थिति और घायलों के बड़े पैमाने पर प्रवाह, और दूसरी ओर, अपेक्षाकृत प्रदर्शन करने के लिए उचित परिस्थितियों की कमी से बाधित होता है। जटिल ऑपरेशन (सहायता प्रदान करने का समय, अत्यधिक योग्य सर्जन, विशेष उपकरण और सिवनी सामग्री)। साथ ही, पीड़ितों के अंगों को संरक्षित करने के लिए सैन्य सर्जनों (विशेष रूप से स्थानीय संघर्षों में आधुनिक काल में) की इच्छा समझ में आती है, कम से कम जब तक घायल एक विशेष अस्पताल में प्रवेश नहीं करता।
अपेक्षाकृत कम समय के लिए रक्त प्रवाह को बहाल करने के लिए, अस्थायी प्रोस्थेटिक्स की विधि का उपयोग किया जाता है। इसका उपयोग ऊरु, पोपलीटल या अन्य बड़ी मुख्य धमनियों (कम से कम 6 मिमी) को घायल करने के लिए किया जाता है। अस्थायी प्रोस्थेटिक्स एक प्लास्टिक ट्यूब (पॉलीविनाइल क्लोराइड, सिलिकॉन, पॉलीइथाइलीन, आदि) या एक विशेष टी-आकार के प्रवेशनी का उपयोग करके किया जाता है। हेपरिन घोल से धोई गई एक प्लास्टिक ट्यूब को क्षतिग्रस्त धमनी के दूरस्थ और समीपस्थ सिरों में डाला जाता है, इसे एक टूर्निकेट के साथ सुरक्षित किया जाता है। एक अस्थायी कृत्रिम अंग वाले पीड़ित को विशेष चिकित्सा देखभाल के लिए एक चिकित्सा सुविधा में ले जाया जा सकता है। एक अस्थायी कृत्रिम अंग आपको बहाल करने की अनुमति देता है और, कुछ समय के लिए (72 घंटे से अधिक नहीं), अंग में रक्त प्रवाह बनाए रखता है, हालांकि, जब कृत्रिम अंग को पोत के लुमेन में डाला जाता है तो अंतरंग को नुकसान होने की संभावना होती है और बाद में थ्रोम्बोस्ड। फिर भी, अस्थायी प्रोस्थेटिक्स की विधि घायल को एक विशेष संस्थान में पहुंचाने तक अंग की व्यवहार्यता को बनाए रखने की अनुमति देती है, जहां संवहनी सिवनी का उपयोग करके पोत की निरंतरता को बहाल किया जा सकता है।
वैस्कुलर सिवनी ऑपरेशन सर्जिकल तकनीक में एक बड़ी प्रगति है। यदि हम शारीरिक दृष्टि से सभी ऑपरेशनों का मूल्यांकन करते हैं, तो पुनर्निर्माण सर्जरी में संवहनी सिवनी लगाने के साथ ऑपरेशन पहले स्थानों में से एक है। एक ऑपरेशन जो पोत की अखंडता को पुनर्स्थापित करता है, और इसके परिणामस्वरूप, सामान्य रक्त परिसंचरण और अंग (अंग) का पोषण, शारीरिक दृष्टि से आदर्श है।
वर्तमान में, आपातकालीन सर्जरी में संवहनी सिवनी के उपयोग के संकेत हैं: बड़ी मुख्य धमनियों को नुकसान (कैरोटिड, सबक्लेवियन, एक्सिलरी, ऊरु, पॉप्लिटेल); यदि छोटी धमनियां क्षतिग्रस्त हो जाती हैं (कंधे, प्रकोष्ठ, निचले पैर पर); पुनर्रोपण की संभावना के साथ अंगों का टूटना।
संवहनी चोटों में संवहनी सिवनी लगाने के लिए विरोधाभास घाव में दमन, क्षतिग्रस्त धमनी में व्यापक दोष हैं। इसके अलावा, अंग की जोड़ीदार धमनियों में से एक (प्रकोष्ठ, निचले पैर की धमनियां) की चोटों को संवहनी सिवनी लगाने के लिए संकेत नहीं माना जाता है, एनास्टोमोस की सापेक्ष पर्याप्तता को ध्यान में रखते हुए।
इस बात को ध्यान में रखते हुए कि सिवनी धमनी के किनारों के एक महत्वपूर्ण तनाव के साथ, सिवनी का विस्फोट होता है, धमनी के विभाजित सिरों के बीच डायस्टेसिस को 3-4 सेमी से अधिक नहीं माना जाता है। धमनी के सिरों के बीच सिवनी रेखा के तनाव को दो तरीकों से कम करना संभव है: धमनी के सिरों को 8-10 सेमी तक गतिशील करके, साथ ही निकटतम जोड़ों में अंग को मोड़कर और इसे स्थिर करके दिया गया पद।
परिधि के चारों ओर एक संवहनी सिवनी, इसकी लंबाई के 1/3 से अधिक द्वारा पूर्ण रूप से टूटना या परिधि के उल्लंघन के साथ लगाया जाता है, जिसे परिपत्र कहा जाता है।
पोत के घाव के किनारों पर लगाया जाने वाला वैस्कुलर सिवनी जो परिधि के 1/3 से अधिक नहीं होता है, पार्श्व सिवनी कहलाता है।
वर्तमान में, संवहनी सिवनी लगाने के 90 से अधिक विभिन्न तरीकों को जाना जाता है। सिद्धांत रूप में, संवहनी सिवनी लगाने के सभी तरीकों को दो समूहों में बांटा गया है: मैनुअल और मैकेनिकल।
संवहनी सिवनी लगाने के लिए आवश्यकताएं हैं, ये जकड़न हैं, कोई संकीर्णता नहीं है, न्यूनतम आघात, घनास्त्रता की रोकथाम और तकनीकी पहुंच है।
संवहनी सिवनी के सफल कार्यान्वयन के लिए, कुछ नियमों और शर्तों को अवश्य देखा जाना चाहिए:
- क्षतिग्रस्त पोत के स्थल तक विस्तृत पहुंच;
- रक्त की आपूर्ति का संरक्षण और सिले हुए पोत का संरक्षण;
- पोत की दीवार की सावधानीपूर्वक, कोमल हैंडलिंग (केवल विशेष नरम संवहनी क्लैम्प लागू करें और उपकरण के सिरों पर नरम रबर लगाएं);
- क्षतिग्रस्त पोत के सिरों का किफायती छांटना ("जलपान") (जहाज के केवल कुचले हुए सिरे ही काटे जाते हैं);
- घाव और बर्तन की दीवार को सूखने नहीं देना चाहिए;
- थ्रोम्बस के गठन को रोकने के लिए, सिलाई के दौरान जहाजों के सिरों को थोड़ा मोड़ दिया जाता है ताकि इंटिमा इंटिमा के संपर्क में आ जाए (अतिरिक्त एडिटिविया एक्साइज हो जाता है);
- सिवनी सामग्री से बनने वाले तत्वों और रक्त के थक्के जमने का कारण नहीं बनना चाहिए (सुपरमिड, पॉलियामाइड, सुट्रालेन, आदि का उपयोग किया जाता है);
- टांके कसने से पहले, पोत के लुमेन से रक्त के थक्कों को हटाना और हेपरिन समाधान से कुल्ला करना आवश्यक है;
- पोत के संकुचन को रोकने के लिए, सीम को लागू किया जाना चाहिए, इसके किनारे से 1 मिमी से अधिक पीछे हटना;
- दीवार के किनारों के संपर्क की रेखा के साथ सावधानीपूर्वक जकड़न और उन जगहों पर जहां सिवनी सामग्री गुजरती है, बहुत पतले धागे के साथ एक अलिंद सुई द्वारा प्राप्त की जाती है (सीम के टांके 1 मिमी की दूरी पर किए जाते हैं। एक दूसरे)।
मैनुअल वैस्कुलर सिवनी के अधिकांश आधुनिक तरीके ए कैरेल (चित्र 20) के अनुसार क्लासिक वैस्कुलर सिवनी तकनीक पर आधारित हैं। बर्तन में नरम क्लैम्प लगाने और उसके सिरों को ताज़ा करने के बाद, उनकी परिधि को तीन बराबर भागों में बाँट दिया जाता है। तीसरे की सीमाओं के साथ तीन टांके लगाए जाते हैं - धारक, जिनमें से तनाव एक समबाहु त्रिभुज में चक्र को बदल देता है। संबंधित धारकों को जोड़ने के बाद तीन सीधे वर्गों को सिलाई करना, एक बड़ी तकनीकी कठिनाई पेश नहीं करता है। एक नियम के रूप में, एक निरंतर सिवनी का उपयोग किया जाता है, यह सुनिश्चित करते हुए कि जब इसे कड़ा किया जाता है, तो पोत के सिरों का इंटिमा अच्छी तरह से फिट हो जाता है।एक यांत्रिक सीम का सिद्धांत यह है कि पोत के सिरों को विशेष झाड़ियों के माध्यम से पारित किया जाता है, जिसका आंतरिक व्यास पोत के बाहरी व्यास से मेल खाता है। फिर इन झाड़ियों पर बर्तन के सिरों को अंदर बाहर (भड़कना) कर दिया जाता है। बर्तन के सिरे आपस में जुड़ जाते हैं, और उपकरण के लीवर को दबाकर, बर्तन के फ्लेयर्ड हिस्सों को धातु की क्लिप से उसी तरह सिला जाता है, जैसे किसी स्कूल नोटबुक की शीट को आपस में जोड़ा जाता है। उसके बाद, यह केवल पोत को क्लैम्प और झाड़ियों से मुक्त करने के लिए रहता है।
एक यांत्रिक संवहनी सिवनी का उपयोग इंटिमा को इंटिमा का एक अच्छा फिट, सिवनी लाइन की अच्छी सीलिंग, साथ ही पोत को सिवनी करने की गति सुनिश्चित करता है। हालांकि, जहाजों को टांके लगाने के लिए उपकरण केवल पर्याप्त लोचदार जहाजों पर काम कर सकता है (संवहनी दीवार में एथेरोस्क्लेरोटिक परिवर्तन इसे उपयोग करना मुश्किल बनाते हैं), और तंत्र के संचालन के लिए काफी दूरी पर पोत के अपेक्षाकृत बड़े परिचालन पहुंच और जोखिम की आवश्यकता होती है।
पोत के समीपस्थ और बाहर के सिरों के बीच व्यापक आघात और बड़े डायस्टेसिस के साथ, वे इसकी प्लास्टिसिटी का सहारा लेते हैं। संवहनी प्लास्टर एक संवहनी ग्राफ्ट के साथ अपने दोष को बदलकर रक्त वाहिका की बहाली है। वैसे, 1912 में, पार्श्व संवहनी दोषों के प्लास्टर के विकास के लिए एलेक्सिस कैरल को नोबेल पुरस्कार मिला। सबसे अधिक बार, वे ऑटोप्लास्टी का सहारा लेते हैं, अर्थात। एक पोत दोष के प्रतिस्थापन के साथ स्वयं की नस या स्वयं की धमनी। एक बड़े धमनी दोष का ऑटोप्लास्टी कम महत्वपूर्ण धमनियों की कीमत पर किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, ऊरु धमनी में दोष के साथ, गहरी ऊरु धमनी के एक खंड का उपयोग किया जाता है)। धमनी प्लास्टर में, ऑटोवेनस ग्राफ्ट को उलटा होना चाहिए ताकि शिरापरक वाल्व रक्त प्रवाह में बाधा न डालें। अंगुलियों की प्रतिकृति के लिए माइक्रोसर्जरी में अक्सर ऑटो-धमनी ग्राफ्ट का उपयोग किया जाता है। अपने स्वयं के हथेली की अक्षुण्ण उंगलियों से ली गई धमनियों का उपयोग करने का लाभ जहाजों की दीवारों के व्यास और मोटाई का अनुमानित पत्राचार है।
हालांकि, बड़ी धमनियों पर, जहां रक्तचाप अधिक होता है, सिंथेटिक सामग्री का उपयोग करना बेहतर होता है, अर्थात। संवहनी प्रोस्थेटिक्स। वेसल प्रोस्थेसिस एक रक्त वाहिका में एक संवहनी कृत्रिम अंग (चित्र 21) के साथ एक परिपत्र दोष को बदलने के लिए एक ऑपरेशन है।
चावल। 21. वेसल प्रोस्थेटिक्स।
इस ऑपरेशन में धमनी के प्रभावित क्षेत्र को उचित आकार और व्यास के कृत्रिम प्लास्टिक, बुने हुए या विकर बर्तन से बदलना शामिल है। उपयोग किए जाने वाले सिंथेटिक (टेफ्लॉन या डैक्रॉन) के विकल्प अच्छे भौतिक और जैविक गुणों के साथ-साथ ताकत की विशेषता रखते हैं। एक सिंथेटिक, बेहतर नालीदार, कृत्रिम अंग में, दीवार की सरंध्रता को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि संयोजी ऊतक इसमें बढ़ता है। बहुत बड़े छिद्र उनके माध्यम से रक्तस्राव का कारण बनते हैं, बहुत छोटे - संयोजी ऊतक द्वारा कृत्रिम अंग के अंकुरण में बाधा डालते हैं। कृत्रिम अंग के कपड़े को अपनी लोच सुनिश्चित करनी चाहिए, जबकि एक ही समय में एक निश्चित कठोरता होती है, क्योंकि कृत्रिम अंग अंग की मुड़ी हुई स्थिति के साथ भी कार्य करता है। वर्तमान में वैस्कुलर प्रोस्थेसिस का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है, क्योंकि इस तरह के प्रोस्थेसिस का उपयोग जहाजों के पूरे परिसर को बदलने के लिए किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, ताकायाशी के सिंड्रोम में - महाधमनी चाप की शाखाओं का विस्मरण या लेरिच सिंड्रोम - उदर महाधमनी द्विभाजन का रोड़ा)।
सर्जनों के शस्त्रागार में, ग्राफ्ट और सिंथेटिक कृत्रिम अंग के साथ रक्त वाहिकाओं के प्लास्टिक प्रतिस्थापन के तरीकों के अलावा, बाईपास मार्ग बनाने के तरीके हैं, तथाकथित शंटिंग। संवहनी शंटिंग बाईपास बनाने के लिए एक ऑपरेशन है जब मुख्य पोत का एक हिस्सा संचलन से बंद हो जाता है। इस मामले में, शंट पोत के प्रभावित क्षेत्र को बायपास करता है, जो अपने स्थान पर बरकरार रहता है। शंट की मदद से, एक नया रक्त प्रवाह खोला जाता है जो पिछले शारीरिक रक्तप्रवाह के अनुरूप नहीं होता है, लेकिन यह हेमोडायनामिक और कार्यात्मक शब्दों में काफी स्वीकार्य है (उदाहरण के लिए, कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग)।
संवहनी धैर्य को बहाल करने के सबसे आधुनिक तरीकों में से एक स्टेंटिंग है। तार की जाली से बनी एक छोटी सी स्टील की नली जिसे स्टेंट कहा जाता है, को धमनी के प्रभावित क्षेत्र में डाला जाता है। बैलून कैथेटर से जुड़ा एक स्टेंट धमनी में डाला जाता है, फिर गुब्बारा फुलाया जाता है, स्टेंट फैल जाता है और धमनी की दीवार में कसकर दबा दिया जाता है। एक्स-रे का उपयोग करके, डॉक्टर यह सुनिश्चित कर सकता है कि स्टेंट सही तरीके से स्थापित है। स्टेंट पोत में स्थायी रूप से रहता है, जिससे धमनी खुली रहती है (चित्र 22)।
चावल। 22. वेसल स्टेंटिंग।
इस प्रकार बड़ी धमनियों से रक्तस्राव को रोकने की समस्या प्रासंगिक है। संयुक्ताक्षर लगाकर रक्तस्राव को रोकना एक अपेक्षाकृत सरल और प्रभावी तरीका है, हालांकि, इसमें एक महत्वपूर्ण कमी है - अंग के परिधीय भाग में बिगड़ा हुआ रक्त परिसंचरण। पोत की निरंतरता और रक्त प्रवाह को बहाल करके रक्तस्राव को रोकना अधिक आशाजनक है। हालांकि, यह विधि, जो एक पोत सिवनी पर आधारित है, के लिए एक उच्च योग्य सर्जन, सर्जिकल उपकरणों के त्रुटिहीन कमांड के साथ-साथ आधुनिक तकनीकों के आधार पर नए उपकरणों, उपकरणों और सिवनी सामग्री के विकास की आवश्यकता होती है।
परिधीय तंत्रिका क्षति के लिए सर्जरी। टेंडन्स पर सर्जिकल तकनीक के सिद्धांत
चरम सीमाओं के तंत्रिका चड्डी को नुकसान, मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली के गंभीर विकारों के सबसे सामान्य कारणों में से एक है, जिससे चरम सीमाओं की स्थायी शिथिलता हो जाती है। आज तक, उत्कृष्ट रूसी सर्जन एन.आई. का बयान। पिरोगोव: "जो कोई भी तंत्रिका चड्डी की चोटों से निपटता है वह जानता है कि धीरे-धीरे और खराब तरीके से उनके कार्यों को कैसे बहाल किया जाता है, और कितनी बार घायल अपंग रहते हैं और एक तंत्रिका ट्रंक को नुकसान से जीवन भर के लिए शहीद हो जाते हैं।" चरम सीमाओं की नसों को नुकसान की आवृत्ति युद्धकाल में काफी बढ़ जाती है और बढ़ने लगती है। आधुनिक संघर्षों में, परिधीय नसों को नुकसान की आवृत्ति 12-14% है, जो महत्वपूर्ण विस्फोटक शक्ति वाले नए हथियार प्रणालियों के निर्माण से जुड़ी है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि ऊपरी छोरों की नसें निचले छोरों की नसों की तुलना में 1.5 गुना अधिक बार प्रभावित होती हैं। पृथक तंत्रिका चोटें अपेक्षाकृत दुर्लभ हैं, एक नियम के रूप में, वे नरम ऊतकों के विनाश, हड्डी के फ्रैक्चर और रक्त वाहिकाओं को नुकसान के साथ हैं।
परिधीय तंत्रिका तंत्र की सर्जरी न्यूरोसर्जरी की एक बहुत ही जटिल शाखा है, परिधीय तंत्रिका चोटों के उपचार के बाद से, खासकर अगर ये चोटें ट्रंक की शारीरिक अखंडता के उल्लंघन के साथ होती हैं, तो यह बहुत मुश्किल काम है। यह जटिलता परिधीय नसों की अजीबोगरीब शारीरिक और शारीरिक विशेषताओं के साथ-साथ इस तथ्य के कारण है कि तंत्रिकाओं का उत्थान कुछ कानूनों के अनुसार होता है, जो मानव शरीर के अन्य ऊतकों की बहाली के पैटर्न से अलग होता है।
शारीरिक और कार्यात्मक विशेषताएं
परिधीय तंत्रिकाएं
परिधीय तंत्रिका में विभिन्न व्यास के तंत्रिका तंतु (मायेलिनेटेड और अनमेलिनेटेड) होते हैं। अंगों के सभी तंत्रिका चड्डी मिश्रित होते हैं और इसमें मोटर, संवेदी और वनस्पति कोशिकाओं की प्रक्रियाएं होती हैं। हालांकि, कार्यात्मक रूप से विभिन्न कोशिकाओं के तंत्रिका तंतुओं का मात्रात्मक अनुपात समान नहीं है, जो हमें मुख्य रूप से मोटर, संवेदी और ट्रॉफिक नसों की बात करने की अनुमति देता है।
निकोलाई इवानोविच पिरोगोव
एन। पिरोगोव का नाम 19 वीं शताब्दी के उन्नत चिकित्सा विज्ञान के प्रकाशकों में पहले स्थान पर है। पिरोगोव की प्रतिभा ने खुद को कई क्षेत्रों में दिखाया। पिरोगोव के वैज्ञानिक कार्य का अध्ययन करते समय, हम अनिवार्य रूप से इस निष्कर्ष पर पहुँचे कि केवल एक चिकित्सक के रूप में, या केवल एक प्रयोगकर्ता के रूप में, या केवल एक स्थलाकृतिक शरीर रचनाविद के रूप में उनकी कल्पना करना असंभव है। निकोलाई इवानोविच के काम के ये पहलू इतने आपस में जुड़े हुए थे कि उनकी सभी गतिविधियों में, उनके किसी भी काम में, हम 19 वीं शताब्दी के एक बहुआयामी शानदार रूसी डॉक्टर, प्रायोगिक सर्जरी के संस्थापक, स्थलाकृतिक और सर्जिकल शरीर रचना के निर्माता, के संस्थापक को देखते हैं। सैन्य क्षेत्र की सर्जरी, जिनके कार्यों और विचारों का रूसी और विश्व चिकित्सा विज्ञान के विकास पर बहुत प्रभाव पड़ा है और जारी है।
पिरोगोव के वैज्ञानिक कार्य का स्रोत निस्संदेह कई नैदानिक टिप्पणियां थीं, जिनका संचय डेरप्ट क्लिनिक के सर्जिकल विभाग में भी शुरू हुआ था। Dorpat में सर्जिकल क्लिनिक का नेतृत्व करने के बाद, Pirogov ने उल्लेखनीय शैक्षणिक गुण दिखाए। पहले से ही 1837 में प्रकाशित "एनल्स ऑफ़ द सर्जिकल डिपार्टमेंट ऑफ़ द डेरप्ट क्लिनिक" में, उनकी व्यावहारिक गतिविधियों पर यह पहली रिपोर्ट, उन्होंने लिखा कि जब उन्होंने विभाग में प्रवेश किया, तो उन्होंने इसे अपने छात्रों से कुछ भी न छिपाने का नियम माना। और हमेशा अपने द्वारा की गई गलतियों को खुले तौर पर स्वीकार करते हैं, चाहे उनका निदान किया गया हो या इलाज किया गया हो। बहुत बाद में, 1854 में, सितंबर 1852 से सितंबर 1853 तक किए गए ऑपरेशनों पर एक रिपोर्ट में, पिरोगोव ने मिलिट्री मेडिकल जर्नल में अपनी प्रोफेसरशिप की डोरपत अवधि के बारे में लिखा: “मेरी सारी योग्यता इस तथ्य में शामिल थी कि मैंने कर्तव्यनिष्ठा से सभी को बताया मेरी त्रुटियां, एक भी गलती छुपाए बिना, एक भी विफलता नहीं, जिसे मैंने अपनी अनुभवहीनता और अपनी अज्ञानता के लिए जिम्मेदार ठहराया।
दो संस्करणों (1837 और 1839 में) में प्रकाशित प्रतिभाशाली लिखित "एनल्स ऑफ़ द सर्जिकल डिपार्टमेंट ऑफ़ द डर्प क्लिनिक", पिरोगोव की बहुत विविध नैदानिक टिप्पणियों को दर्शाता है। फिर, सेंट पीटर्सबर्ग जाने और मेडिको-सर्जिकल अकादमी में प्रोफेसर का पद संभालने के बाद से, पिरोगोव की सर्जिकल गतिविधि ने बड़े पैमाने पर काम किया, क्योंकि वह शहर के कई अस्पतालों के सलाहकार भी थे, जिनकी संख्या एक हजार से अधिक थी। बिस्तर।
पिछली शताब्दी के मध्य में, चिकित्सा विज्ञान एक प्रमुख खोज से समृद्ध हुआ, जिसने सर्जरी के विकास के लिए एक शक्तिशाली प्रोत्साहन के रूप में कार्य किया। हम सर्जरी में सामान्य और स्थानीय संज्ञाहरण की शुरूआत के बारे में बात कर रहे हैं। व्यवहार में ईथर और क्लोरोफॉर्म एनेस्थेसिया की शुरूआत में, निकोलाई इवानोविच पिरोगोव की एक बहुत महत्वपूर्ण भूमिका है।
जानवरों पर ईथर एनेस्थेसिया के साथ-साथ स्वस्थ और बीमार लोगों और खुद पर टिप्पणियों के साथ पिरोगोव के प्रयोगों ने उन्हें "व्यावहारिक योग्यता पर ... ईथर वाष्प के सर्जिकल ऑपरेशन के दौरान दर्द को खत्म करने के साधन के रूप में एक राय व्यक्त करने की अनुमति दी।" पिरोगोव मलाशय के माध्यम से आवश्यक तेल संज्ञाहरण की तकनीक विकसित करने वाले पहले व्यक्ति थे और इसे व्यवहार में लाने वाले पहले व्यक्ति थे। उन्होंने इनहेलेशन एनेस्थेसिया के लिए एक मास्क और मलाशय के माध्यम से एक एनेस्थेटिक की शुरूआत के लिए एक उपकरण तैयार किया। अंत में, पिरोगोव युद्ध के मैदान में संज्ञाहरण लागू करने वाले पहले व्यक्ति थे।
जीव विज्ञान और चिकित्सा में दूसरी उल्लेखनीय खोज, जिसने शल्य चिकित्सा रोगों के उपचार में क्रांति ला दी और शल्य चिकित्सा विज्ञान के फलने-फूलने को सुनिश्चित किया, एंटीसेप्टिक्स और सड़न रोकनेवाला का परिचय था। एंटीसेप्टिक पद्धति को पेश करने का सम्मान आमतौर पर लिस्टर को दिया जाता है। लेकिन लिस्टर से बहुत पहले, पिरोगोव ने चोट के मामले में गंभीर जटिलताओं के विकास में मुख्य भूमिका "मियास्मा" को जिम्मेदार ठहराया। पिरोगोव लिस्टर की तुलना में अधिक दूरदर्शी थे और समझते थे कि न केवल हवा में व्यापक पपड़ी के रोगजनकों होते हैं, बल्कि घाव की सतहों के संपर्क में आने वाली सभी वस्तुएं इस खतरे से भरी होती हैं। जबकि अभी भी एक बहुत ही युवा वैज्ञानिक, पिरोगोव ने उदर महाधमनी के बंधाव की संभावना पर अपने डॉक्टरेट शोध प्रबंध में, गहरे ऊतकों में विभिन्न उपकरणों, तंत्र और अन्य विदेशी निकायों को छोड़ने के अभ्यास के खिलाफ तेजी से विरोध किया (उदाहरण के लिए, एक के साथ संयुक्ताक्षर)। धमनीविस्फार को खत्म करने के लिए रक्तस्राव को रोकने या पोत को बंद करने के लिए कैनवास की पट्टी)। पिरोगोव इस विश्वास से आगे बढ़े कि विदेशी निकाय एक गंभीर दमनकारी प्रक्रिया का कारण बनते हैं, अनिवार्य रूप से माध्यमिक रक्तस्राव के खतरे से जुड़ा होता है।
ऊतकों पर सबसे कोमल एंटीसेप्टिक समाधानों के मुद्दे को रचनात्मक रूप से विकसित करते हुए, पिरोगोव ने सिल्वर नाइट्रेट का एक समाधान चुना और घाव भरने पर इसका बहुत अनुकूल प्रभाव दिखाया।
घावों के उपचार में, पिरोगोव ने आराम की पद्धति को बहुत महत्व दिया। उन्होंने "जितना संभव हो उतना कम ड्रेसिंग के साथ घाव को परेशान करने" के नियम का पालन किया। हालाँकि, पिरोगोव द्वारा प्रस्तावित निश्चित प्लास्टर कास्ट द्वारा और भी बड़ी भूमिका निभाई गई, जिसने बंदूक की गोली और अन्य फ्रैक्चर के उपचार में क्रांति ला दी। पिरोगोव ने एक प्लास्टर पट्टी लगाने, इसे लगातार सुधारने और जटिल फ्रैक्चर के मामलों में इसे एक फेनेस्टेड में बदलने में महान कौशल हासिल किया। सैन्य क्षेत्र सर्जरी के अभ्यास में प्लास्टर कास्ट की शुरुआत के लिए धन्यवाद, पिरोगोव ने विच्छेदन के संकेतों को संकुचित कर दिया, इसे उन मामलों के लिए छोड़ दिया "जब मुख्य धमनी और मुख्य नस घायल हो जाती है, हड्डी टूट जाती है या धमनी घायल हो जाती है और हड्डी टूट गई है।" पिरोगोव की महान योग्यता को उनके घावों के "बचाने वाले उपचार" के रूप में माना जाना चाहिए, जिसमें विच्छेदन ने लकीर और एक निश्चित प्लास्टर कास्ट को रास्ता दिया।
एक व्यापक दृष्टिकोण, समृद्ध अनुभव और ज्ञान वाले डॉक्टर के रूप में पिरोगोव की उच्च प्रतिभा न केवल रोगियों के बीच, बल्कि डॉक्टरों के बीच भी प्रसिद्ध थी। उन्हें अक्सर बीमारियों के जटिल मामलों में परामर्श के लिए आमंत्रित किया जाता था, जब एक सही निदान करना और उपचार निर्धारित करना बेहद मुश्किल होता था।
एक बार पिरोगोव, जो जर्मन शहर हीडलबर्ग में प्रशिक्षु डॉक्टरों के साथ थे, को इतालवी राष्ट्रीय नायक ग्यूसेप गैरीबाल्डी को आमंत्रित किया गया था, जिन्होंने अगस्त 1862 में माउंट एस्प्रोमोंटे के पास लड़ाई में दाहिने पिंडली में बंदूक की गोली का घाव प्राप्त किया था। यह लगातार दसवां घाव था, जो शायद उनके जीवन का सबसे गंभीर और खतरनाक था।
गैरीबाल्डी पिंडली के ठीक न हुए घाव को लेकर चिंतित था। दो महीने तक, इटली, फ्रांस और इंग्लैंड के प्रसिद्ध डॉक्टरों ने उनका निरीक्षण किया और उनका इलाज किया, लेकिन कोई फायदा नहीं हुआ। डॉक्टरों ने यह निर्धारित करने की कोशिश की कि निचले पैर के ऊतकों में गोली लगी है या नहीं। उन्होंने घाव की दर्दनाक जांच की - उंगली और धातु की जांच से। आखिरकार, उस समय एक्स-रे की खोज नहीं हुई थी। गैरीबाल्डी का स्वास्थ्य हर दिन बिगड़ता गया, और निदान में कोई स्पष्टता नहीं थी। पैर कटने को लेकर सवाल खड़ा हुआ।
रोगी की स्थिति में तेज गिरावट के संबंध में, इतालवी डॉक्टरों ने एन.आई. पिरोगोव को परामर्श के लिए आमंत्रित करने की सिफारिश की, जिन्होंने तुरंत अपनी सहमति दे दी।
इटली पहुंचने पर, निकोलाई इवानोविच ने अपनी शोध पद्धति का उपयोग करते हुए दो बार रोगी से परामर्श किया। उन्होंने बीमारी के पाठ्यक्रम की विशेषता वाले किसी भी विवरण को खोए बिना गैरीबाल्डी की जांच की। अपने पश्चिमी सहयोगियों के विपरीत, पिरोगोव ने जांच या उंगली से घाव की जांच नहीं की, लेकिन खुद को घाव क्षेत्र और निचले पैर के आस-पास के हिस्सों की सावधानीपूर्वक जांच तक सीमित कर लिया।
टिप्पणियों के परिणामों को लिखते हुए, पिरोगोव ने अपनी डायरी में उल्लेख किया कि "गोली हड्डी में है और बाहरी शंकु के करीब है।" सिफारिशों का पालन किया गया:
"मैंने सलाह दी कि गोली निकालने के लिए जल्दबाजी न करें, अन्य घटनाओं के प्रकट होने तक प्रतीक्षा करें, जिसे मैंने गैरीबाल्डी के लिए एक विशेष निर्देश में पहचाना था ... यदि उसका पहले निदान किया गया था और गोली निकाल दी गई थी, तो उसे शायद होना ही था बिना पैर के ... गोली, बाहरी टखने के पास बैठी, फिर भीतर के कंठस्थल के पास स्थित छेद के पास पहुंची।
वास्तव में, जैसा कि पिरोगोव ने देखा था, कुछ समय बाद गोली को बिना किसी हिंसा के आसानी से हटा दिया गया था।
उनके ठीक होने पर विश्वास करते हुए, ग्यूसेप गैरीबाल्डी ने निकोलाई इवानोविच को एक गर्म, आभारी पत्र भेजा:
“मेरे प्रिय डॉक्टर पिरोगोव, मेरा घाव लगभग ठीक हो गया है। आपने जिस तरह से मेरी देखभाल की है और आपके कुशल उपचार के लिए मैं आपको धन्यवाद देना चाहता हूं। मेरे प्रिय चिकित्सक, अपने समर्पित जी. गैरीबाल्डी, मुझे समझिए।”
पिरोगोव की क्रांतिकारी जनरल गैरीबाल्डी के लिए इटली की यात्रा, और सबसे महत्वपूर्ण बात, उपचार में उन्हें प्रभावी सहायता का प्रावधान, रूसी जनता द्वारा उत्साहपूर्वक प्राप्त किया गया और साथ ही साथ अलेक्जेंडर II को नाराज कर दिया, हालांकि, तुरंत हिम्मत नहीं हुई वैज्ञानिक के कृत्य की निंदा लेकिन उन्होंने इसे बाद में किया ... 1866 में, रूस में युवा वैज्ञानिकों के प्रशिक्षण के नेतृत्व से आदरणीय सर्जन को हटा दिया गया था।
पिरोगोव न केवल एक कुशल सर्जन थे, बल्कि एक नायाब सामान्य चिकित्सक भी थे। एक बार उन्हें Fratesti के एक अस्पताल में आमंत्रित किया गया, जहाँ बड़ी संख्या में - 11-12 हज़ार - घायल जमा हुए थे। लोगों की इस विशाल भीड़ के बीच, डॉक्टरों को कई रोगियों में प्लेग का संदेह था। पिरोगोव, जो अस्पताल पहुंचे, घायलों की जांच करने के बाद, उन वार्डों में चले गए जहाँ संदिग्ध प्लेग के मरीज थे। मेडिकल छात्र एम। ज़ेनेट्स, जो दौर में मौजूद थे, ने बाद में याद किया: “निकोलाई इवानोविच, जैसा कि था, तुरंत एक सर्जन से चिकित्सक में बदल गया। उन्होंने इन रोगियों को विस्तार से सुनना और सुनना शुरू किया, ध्यान से तापमान घटता की जांच की, और इसी तरह, और निष्कर्ष में कोकेशियान, क्रीमियन और डेन्यूब बुखार (मलेरिया) पर एक व्याख्यान दिया, कभी-कभी प्लेग की इतनी दृढ़ता से याद दिलाते हैं। एक बार पिरोगोव ने सेवस्तोपोल में इसी तरह के रोगियों को देखा और कुनैन की बड़ी खुराक के साथ उनका इलाज किया।
पिरोगोव ऑस्टियोप्लास्टिक विच्छेदन विधि के निर्माता हैं। पैर के प्रसिद्ध पिरोगोवो ऑस्टियोप्लास्टिक विच्छेदन, लगभग सौ साल पहले प्रस्तावित, विच्छेदन के सिद्धांत के विकास में एक उत्कृष्ट भूमिका निभाई। 19 सितंबर, 1853 को पिरोगोव के सहायक क्षेत्राधिकारी शुल्ज़ के माध्यम से पेरिस एकेडमी ऑफ साइंसेज की एक बैठक में इस ऑपरेशन की सूचना दी गई और संकेत दिया गया कि यह कई रोगियों में पूरी सफलता के साथ किया गया था। पिरोगोव के ऑपरेशन ने हमारे देश और विदेश दोनों में कई नए ऑस्टियोप्लास्टिक विच्छेदन के विकास के लिए एक प्रेरणा के रूप में कार्य किया। पिरोगोव का शानदार विचार, जिसका व्यावहारिक कार्यान्वयन एक आदर्श सहायक स्टंप के निर्माण में योगदान देता है, को महान देशभक्तिपूर्ण युद्ध के दौरान और विकसित किया गया था, जब सोवियत सर्जनों ने अंगों के विभिन्न हिस्सों के स्टंप के उपचार से संबंधित कई मूल्यवान प्रस्ताव दिए थे।
पिरोगोव ने अपने प्रत्येक प्रस्ताव को या तो लाशों पर कई और लगातार अध्ययनों से प्रमाणित करने की कोशिश की, जब यह आया, उदाहरण के लिए, धमनी तक त्वरित पहुंच, या जानवरों पर समान रूप से कई प्रयोग। किसी विशेष मुद्दे के इतने गहन और गहन अध्ययन के बाद ही पिरोगोव ने अपने नए प्रस्तावों को सर्जिकल अभ्यास में लाने का फैसला किया, और कभी-कभी, इसके अलावा, उन्होंने अपने कई छात्रों को इन प्रस्तावों से संबंधित कुछ विवरणों को अतिरिक्त रूप से विकसित करने का निर्देश दिया। अल्पज्ञात तथ्यों में से एक आम और बाहरी इलियाक धमनियों के लिए एक ऑपरेटिव दृष्टिकोण विकसित करने में पिरोगोव की असामान्य दृढ़ता को दर्शाता है। एनल्स ऑफ़ द डर्पट क्लिनिक में, पिरोगोव लिखते हैं कि उन्होंने कई सौ बार लाशों पर बाहरी इलियाक धमनी तक पहुँचने की विधि का परीक्षण किया। यह ठीक इस तथ्य के कारण है कि उन्होंने इस तरह के ऑपरेशन के दौरान पेरिटोनियम को नुकसान से बचने के लिए सबसे बड़ी सावधानी के साथ एक विधि विकसित की।
जमे हुए लाशों के कट के एटलस को संकलित करने पर काम करते हुए, वह बाहरी और आम इलियाक धमनियों को उजागर करने के लिए प्रस्तावित दिशाओं में विशेष कटौती तैयार करता है। हम पिरोगोव के एटलस में विशेष रूप से इन कटों से संबंधित सात चित्र पाते हैं और स्पष्ट रूप से पिरोगोव ऑपरेशन के फायदे दिखाते हैं। तो, अभ्यास की मांगों के आधार पर, एन। आई। पिरोगोव ने इलियाक धमनियों के लिए अपनी खुद की एक्स्ट्रापेरिटोनियल पहुंच विकसित की, जो संवहनी बंधाव के अध्ययन में शानदार वैज्ञानिक रचनात्मकता का एक नायाब उदाहरण है।
वैज्ञानिक अनुसंधान में पिरोगोव की असाधारण दृढ़ता का एक और उदाहरण उनके पुरुष श्रोणि के कई कट हैं, जिनका उद्देश्य प्रोस्टेट ग्रंथि की सर्जिकल शारीरिक रचना को स्पष्ट करना था। तथ्य यह है कि पिछली शताब्दी में सबसे लगातार ऑपरेशनों में से एक लिथोटॉमी (मूत्राशय से एक पत्थर को हटाना) था। सुपरप्यूबिक सेक्शन के दौरान पेरिटोनियम को नुकसान पहुंचने के डर से यह ऑपरेशन ज्यादातर पेरिनियल तरीके से किया गया था। पेरिनियल सेक्शन के कई तरीकों ने अक्सर सबसे गंभीर जटिलताएं दीं, क्योंकि जब मूत्रमार्ग के प्रोस्टेटिक हिस्से को विच्छेदित किया गया और मूत्राशय से पथरी को हटा दिया गया, तो ग्रंथि या उसके आधार की पूरी मोटाई किसी दिशा में क्षतिग्रस्त हो गई। इससे प्रोस्टेट ग्रंथि के आस-पास के ऊतकों में मूत्र धारियों का निर्माण हुआ, जिसके बाद सूजन प्रक्रिया का विकास हुआ। पिरोगोव ने कई लाशों पर विभिन्न तरीकों से पत्थर की कटाई की, फिर उन्हें जमा दिया और विभिन्न दिशाओं में कटौती की। उनके "एनाटोम टोपोग्राफिका" में हमें इस तरह के कट से संबंधित 30 रेखाचित्र मिलते हैं। ये चित्र पत्थर काटने में इस्तेमाल किए गए औजारों से होने वाली चोट की प्रकृति को स्पष्ट रूप से प्रकट करते हैं। प्रोस्टेट ग्रंथि के सर्जिकल एनाटॉमी के विस्तृत अध्ययन के आधार पर, पिरोगोव ने इस ऑपरेशन के लिए पत्थर काटने की अपनी विधि और अपने स्वयं के उपकरण - एक लिथोटोम - का प्रस्ताव दिया।
पिरोगोव की उत्कृष्ट कृतियाँ हैं "एनाटॉमी चिरुर्गिका ट्रंकोरम आर्टेरियलियूटी एटगुक फासिआरम फाइब्रोसरम ऑक्टो-री निकोलाओ पिरोगॉफ" एक एटलस (1837) के साथ, "चित्रों के साथ मानव शरीर की एप्लाइड एनाटॉमी का एक पूरा कोर्स। एनाटॉमी डिस्क्रिप्टिव-फिजियोलॉजिकल एंड सर्जिकल" (केवल कुछ अंक प्रकाशित हुए, 1843-1845) और "एनाटोम टोपोग्राफिका सेक्शनिबस पर कॉर्पस ह्यूमनम कॉन्गेलैटम ट्रिप्लिसी डायरेक्शन डक्टिस इलस्ट्रेटा, ऑक्टोर निकोलो पिरोगॉफ" (1851-1859) ने लेखक को दुनिया भर में प्रसिद्धि दिलाई, और उनमें से प्रत्येक के लिए सेंट पीटर्सबर्ग में एकेडमी ऑफ साइंसेज ने पिरोगोव को डेमिडोव पुरस्कार से सम्मानित किया। इनमें से पहले कार्यों में ("धमनी चड्डी और प्रावरणी की सर्जिकल शारीरिक रचना"), एन। आई। पिरोगोव ने सर्जिकल शरीर रचना के कार्यों को पूरी तरह से नए तरीके से स्पष्ट किया; पुस्तक ने वाहिकाओं और प्रावरणी के संबंध को समझने में एक पूर्ण क्रांति की। यह कहने के लिए पर्याप्त है कि पिरोगोव द्वारा स्थापित इन संबंधों के कानून अभी भी सर्जनों की गतिविधियों में अग्रणी भूमिका निभाते हैं, विशेष रूप से युद्धकालीन परिस्थितियों में, जब रक्त वाहिकाओं को चोटें अक्सर देखी जाती हैं।
"तीन दिशाओं में जमे हुए शरीर के माध्यम से तैयार किए गए अनुभागों द्वारा सचित्र स्थलाकृतिक एनाटॉमी" 1851 में अलग-अलग मुद्दों के रूप में दिखाई देने लगी और 1859 में पूरी तरह से पूरी हो गई। कटौती के एटलस का निर्माण, जिसने पिरोगोव के विशाल कार्य को पूरा किया, रूसी चिकित्सा विज्ञान की एक सच्ची विजय थी: न तो पहले और न ही उसके बाद विचार और इसके कार्यान्वयन में इस एटलस के बराबर कुछ भी था। इसमें अंगों की स्थलाकृति इतनी संपूर्ण पूर्णता और स्पष्टता के साथ प्रस्तुत की गई है कि पिरोगोव डेटा हमेशा इस क्षेत्र में कई अध्ययनों के लिए शुरुआती बिंदु के रूप में काम करेगा। जैसा कि शिक्षाविद ई.एन. पावलोवस्की ठीक ही लिखते हैं, "पिरोगोव द्वारा स्थापित नींव आधुनिक और भविष्य की सर्जरी की सभी तकनीकी प्रगति के साथ बनी रहेगी और अडिग रहेगी।"
पिरोगोव द्वारा बनाई गई कटौती का एटलस आज टोमोग्राफी का आधार है, विकास की शुरुआत में अंगों में ट्यूमर के निदान के लिए एक विधि।
पैथोलॉजिकल एनाटॉमी के क्षेत्र में, पिरोगोव भी सबसे बड़े शोधकर्ताओं में से एक थे। अस्पताल के सर्जिकल क्लिनिक के प्रबंधन का नेतृत्व करने के बाद, जिस काम में बहुत समय और श्रम की आवश्यकता होती है, पिरोगोव ने खुद को पैथोलॉजिकल एनाटॉमी कोर्स का शिक्षण दिया, और अपनी प्रोफेसरशिप के दौरान उन्होंने (आई। वी। बर्टेंसन के अनुसार) 11,600 लाशें खोलीं, जबकि प्रत्येक शव परीक्षा के एक विस्तृत प्रोटोकॉल का संकलन।
400 से अधिक ऑटोप्सीज़ के आधार पर क्लासिक अध्ययन "एशियाटिक हैजा के पैथोलॉजिकल एनाटॉमी, एटलस के साथ" (सेंट पीटर्सबर्ग, 1849) के लिए, पिरोगोव को पूर्ण डेमिडोव पुरस्कार मिला। शिक्षाविद् के. बेरा की इस कार्य की समीक्षा निम्नलिखित लक्षण वर्णन करती है: विज्ञान की प्रगति शायद ही कभी देखी जाती है।"
पिरोगोव द्वारा की गई शव परीक्षा का उन लोगों पर कितना गहरा प्रभाव पड़ा है, यह प्रसिद्ध कज़ान फार्माकोलॉजिस्ट आई। एम। डोगेल के संस्मरणों से देखा जा सकता है, जिन्होंने इस तरह की शव यात्रा में भाग लेने के बाद डॉक्टर बनने का फैसला किया। डोगेल लिखते हैं: "पूरी स्थिति, और विशेष रूप से मामले के प्रति सख्त गंभीर रवैया, या, बल्कि, अपने विषय के लिए खुद प्रोफेसर के मजबूत जुनून का मुझ पर ऐसा प्रभाव पड़ा कि मैंने आखिरकार खुद को अध्ययन के लिए समर्पित करने का फैसला किया। चिकित्सा विज्ञान के। ”
पिरोगोव ने भड़काऊ प्रक्रिया के विकास से संबंधित मुद्दों का इतनी गहराई से अध्ययन किया कि वे विर्चो के सेलुलर पैथोलॉजी के खिलाफ काफी मजबूत तर्कों से लैस थे। उन्होंने तंत्रिका तंत्र की सूजन के विकास में अग्रणी भूमिका पर जोर देते हुए, इस सिद्धांत की गहन आलोचना की।
मास्को विश्वविद्यालय से स्नातक होने के लगभग तुरंत बाद पिरोगोव की व्यापक प्रायोगिक और सर्जिकल गतिविधि डोरपत में शुरू हुई। उनके पहले ठोस प्रायोगिक अध्ययन का विषय उदर महाधमनी के बंधाव का मुद्दा था। पिरोगोव ने इस ऑपरेशन की तकनीक और परिणामों के अध्ययन के लिए अपने डॉक्टरेट शोध प्रबंध को समर्पित किया, जो लैटिन में प्रकाशित हुआ और 1832 में बचाव किया गया। इस ऑपरेशन के पक्ष में तर्क, जो प्रसिद्ध अंग्रेजी सर्जन और एनाटोमिस्ट ई। कूपर द्वारा सामने रखे गए थे, जिन्होंने इसे पहली बार 1817 में मनुष्यों में प्रदर्शित किया था, उन्हें असंबद्ध लग रहा था। कूपर, बिल्लियों और छोटे कुत्तों पर किए गए कई प्रयोगों के आधार पर, जो उदर महाधमनी के बंधाव के बाद बच गए, ने इलियाक धमनी के धमनीविस्फार से पीड़ित रोगी में उदर महाधमनी पर संयुक्ताक्षर लगाना संभव माना। कूपर के रोगी की मृत्यु सर्जन जेम्स के एक अन्य रोगी की तरह हुई, जिसका 1829 में ऑपरेशन किया गया था।
पिरोगोव का अध्ययन, "क्या वंक्षण क्षेत्र के धमनीविस्फार के लिए उदर महाधमनी का बंधन एक आसान और सुरक्षित हस्तक्षेप है?", इस शीर्षक में निहित प्रश्न का उत्तर देने का इरादा था। पिरोगोव ने विभिन्न प्रजातियों, विभिन्न आयु और विभिन्न आकारों के कई जानवरों पर उदर महाधमनी के बंधाव के परिणामों का अध्ययन किया, और इस मुद्दे के सभी पहलुओं को स्पष्ट करने के उद्देश्य से किए गए प्रयोगों की संख्या, जिसमें उदर महाधमनी के क्रमिक संकुचन के परिणाम शामिल हैं, पार हो गए। 60. पिरोगोव इस निष्कर्ष पर पहुंचे कि, जानवरों में उदर महाधमनी के एक साथ बंधाव के दौरान बनाए गए हिंद अंगों में रक्त परिसंचरण के बावजूद, इस ऑपरेशन के बाद फेफड़ों और हृदय में रक्त की इतनी तीव्र गति होती है कि जानवर, जैसे एक नियम के रूप में, इन अंगों के कार्य के गंभीर उल्लंघन के कारण मृत्यु हो जाती है।
पिरोगोव ने उदर महाधमनी के बंधाव के बाद विकसित होने वाली मुख्य, जीवन-धमकाने वाली जटिलता की सही पहचान की। वह मुख्य रूप से इस ऑपरेशन के बाद होने वाले स्थानीय संचलन संबंधी विकारों में दिलचस्पी नहीं रखते थे, लेकिन पूरे शरीर पर उदर महाधमनी के बंधाव के प्रभाव में थे। पिरोगोव ने उदर महाधमनी बंधाव से जुड़े विकारों के नैदानिक और रोग संबंधी चित्र का शास्त्रीय रूप से वर्णन किया। यह उनकी महान योग्यता और निर्विवाद प्राथमिकता है।
पेट की महाधमनी के लुमेन के क्रमिक संपीड़न की भूमिका के अध्ययन के लिए पिरोगोव के शोध प्रबंध में एक बड़ा स्थान दिया गया है। और यहाँ, पहली बार, पिरोगोव ने जानवरों पर कई प्रयोगों के माध्यम से स्थापित किया कि इस तरह के हस्तक्षेप से महाधमनी के एक साथ (अचानक) बंधाव की तुलना में महत्वपूर्ण लाभ हैं: प्रायोगिक जानवर इस तरह के प्रभाव को अधिक आसानी से सहन करते हैं। इस विश्वास के आधार पर कि सभी प्रकार के उपकरणों को गहरे ऊतकों में छोड़ना अस्वीकार्य है, पिरोगोव ने एक मूल विधि विकसित की जिसके द्वारा उन्होंने धीरे-धीरे जानवरों में उदर महाधमनी के लुमेन को संकुचित कर दिया। इसका सार इस तथ्य में निहित है कि उन्होंने महाधमनी पर लगाए गए संयुक्ताक्षर के सिरों को बाहर निकाला और इसे बायाल्स्की के टूर्निकेट से बांध दिया, जिससे चलने वाले हिस्से को घुमाया जा सकता है, जिससे आप संयुक्ताक्षर को मोड़ सकते हैं और इस तरह पोत के लुमेन को संकीर्ण कर सकते हैं। धीरे-धीरे लिगचर को कई दिनों तक घुमाते हुए, पिरोगोव ने पेट की महाधमनी का पूर्ण या लगभग पूर्ण अवरोध प्राप्त किया, और इन मामलों में, फेफड़े और हृदय से गंभीर जटिलताएं अक्सर विकसित नहीं हुईं, जो एक नियम के रूप में, जानवरों की मृत्यु का कारण बनीं ( बछड़ों, भेड़) एक चरण बंधाव उदर महाधमनी के बाद। उदर महाधमनी के धीरे-धीरे संकुचन के साथ, जानवरों में हिंद अंगों के पक्षाघात के विकास को रोकना भी संभव था।
इसके बाद, पिरोगोव ने जानवरों पर अपनी टिप्पणियों को क्लिनिक में स्थानांतरित कर दिया और बंधाव और अन्य बड़े धमनी चड्डी, जैसे कि सामान्य कैरोटिड धमनी के बारे में समान विचार व्यक्त किए।
प्रश्न, किस हद तक और किस कारण से पेट की महाधमनी के बंधाव के बाद गोल चक्कर संचलन विकसित होता है, पहले पिरोगोव के प्रयोगों में उचित कवरेज प्राप्त हुआ, आंशिक रूप से शोध प्रबंध में वर्णित, आंशिक रूप से डेरप्ट क्लिनिक के इतिहास में विश्लेषण किया गया।
एक दिलचस्प सवाल, पिरोगोव के काम में गंभीर विचार के अधीन और पहली बार मौलिक रूप से सही कवरेज प्राप्त हुआ, उदर महाधमनी के बंधाव के बाद अधिकांश जानवरों में देखे गए हिंद अंगों के पक्षाघात के कारण की चिंता करता है। पिरोगोव ने इस मामले पर निम्नलिखित राय व्यक्त की: "पक्षाघात का कारण जिसे हम महाधमनी के बंधाव के बाद अंगों पर देखते हैं, स्पष्ट रूप से, आंशिक रूप से रीढ़ की हड्डी में, आंशिक रूप से तंत्रिका अंत में मांगा जाना चाहिए।"
पिरोगोव से पहले, रीढ़ की हड्डी में केवल विकारों को इस पक्षाघात का कारण माना जाता था। यह दृष्टिकोण, उदाहरण के लिए, उन्नीसवीं शताब्दी की शुरुआत में प्रसिद्ध फ्रांसीसी फिजियोलॉजिस्ट लेगोलिस द्वारा आयोजित किया गया था। पिरोगोव ने लीगलॉय के दृष्टिकोण का खंडन किया, एकमात्र प्रयोग के आधार पर जो इस फिजियोलॉजिस्ट ने अपने कई प्रयोगों के साथ एक खरगोश पर किया था। पिरोगोव ने दिखाया कि उदर महाधमनी के बंधाव के बाद रीढ़ की हड्डी में रक्त परिसंचरण की बहाली की डिग्री अलग-अलग जानवरों में भिन्न होती है।
उदर महाधमनी के बंधाव के बाद रीढ़ की हड्डी में वास्तव में गंभीर परिवर्तन होने का सवाल अभी तक हल नहीं हुआ है। किसी भी मामले में, नवीनतम आंकड़े बताते हैं कि इस तरह के ऑपरेशन के बाद, मृत जानवरों को रीढ़ की हड्डी के काठ के हिस्से में सफेद और ग्रे पदार्थ के टूटने का अनुभव हो सकता है। इसलिए, पिरोगोव से सहमत होने का हर कारण है कि हिंद अंगों के पक्षाघात का कारण परिधीय नसों और रीढ़ की हड्डी दोनों में परिवर्तन है। कम से कम मस्तिष्क के संबंध में, सोवियत वैज्ञानिकों ने पहले ही स्पष्ट रूप से दिखाया है कि कुछ शर्तों के तहत इसका एनीमिया मस्तिष्क के ऊतकों में सबसे गंभीर अपरिवर्तनीय परिवर्तन का कारण हो सकता है, जिससे जानवरों की मृत्यु हो सकती है।
मनुष्यों और जानवरों में उदर महाधमनी की विस्तृत स्थलाकृति का अध्ययन करने के बाद, पिरोगोव ने साबित किया कि महाधमनी तक एक्स्ट्रापेरिटोनियल पहुंच अधिक लाभप्रद है, हालांकि हमेशा आसान नहीं होती है, जिसमें पेरिटोनियल थैली को अलग करके इस पोत को उजागर किया जाता है। पूर्व-एंटीसेप्टिक अवधि में, इस तरह की पहुंच में ट्रांसपेरिटोनियल एक्सेस पर निस्संदेह फायदे थे, जिसमें महाधमनी को पेरिटोनियम के दोहरे विच्छेदन द्वारा उजागर किया जाता है, जो पूर्वकाल और पश्च पेट की दीवारों का हिस्सा है। इस बाद के रास्ते को ई. कूपर द्वारा चुना गया था, जिन्होंने इलियाक धमनी के धमनीविस्फार से पीड़ित रोगी में उदर महाधमनी को लिगेट किया था। पिरोगोव के शोध प्रबंध के प्रकाशन के बाद, कूपर ने कहा कि अगर उसे किसी व्यक्ति में उदर महाधमनी को फिर से बांधना पड़े, तो वह एक्स्ट्रापेरिटोनियल मार्ग का चयन करेगा।
ये उल्लेखनीय अवलोकन हैं जो पिरोगोव ने अपनी शानदार वैज्ञानिक गतिविधि के भोर में किए थे। संचार विकृति विज्ञान के कई मुद्दों में पिरोगोव की निर्विवाद प्राथमिकता पिरोगोव के वैज्ञानिक कार्यों के साथ-साथ उनके पूर्ववर्तियों और समकालीनों के विश्लेषण में स्पष्टता के साथ है। उनके ठोस निष्कर्षों ने विश्व शल्य चिकित्सा विज्ञान के आगे के विकास में महत्वपूर्ण भूमिका निभाई। यह कहने के लिए पर्याप्त है कि पेट की महाधमनी के क्रमिक संपीड़न और इसके लुमेन को संकीर्ण करने के लिए पिरोगोव द्वारा विकसित विधि ने सभी देशों के सर्जनों का ध्यान आकर्षित किया। पिरोगोव के विचार को उत्कृष्ट सोवियत वैज्ञानिक एन एन बर्डेनको के शोध प्रबंध कार्य में भी परिलक्षित किया गया था, जिन्होंने पोर्टल शिरा के क्रमिक शटडाउन को लागू किया था, जिसके अचानक बंधाव से जानवरों में उनकी मृत्यु हो जाती है। महान देशभक्तिपूर्ण युद्ध के दौरान प्रसिद्ध सोवियत सर्जन यू। गनशॉट एन्यूरिज्म। इस उपकरण की मदद से, सर्जिकल हस्तक्षेप के बिना, गंभीर धमनीविस्फार से पीड़ित घायलों का इलाज संभव था।
पिरोगोव अपने वैज्ञानिक करियर के दौरान संवहनी विकृति और संपार्श्विक संचलन के मुद्दों में रुचि रखते थे।
इन व्यापक और गहराई से किए गए प्रायोगिक अध्ययनों के साथ, पिरोगोव ने पहली बार पैथोलॉजी के कई मुद्दों को हल करने में विकासवादी दृष्टिकोण के महत्व को दिखाया: इससे पहले, ऐसे कोई काम नहीं थे जिनमें कुछ समस्याओं का प्रायोगिक अध्ययन कई पर किया गया था। विभिन्न प्रजातियों के जानवर। पिरोगोव ने बिल्लियों, कुत्तों, बछड़ों, भेड़ों और मेढ़ों पर उदर महाधमनी के बंधाव के साथ प्रयोग किए, और घोड़ों पर अन्य जहाजों के बंधाव भी किए।
पिरोगोव में रुचि रखने वाले प्रश्नों की एक गणना उनकी प्रतिभा के रचनात्मक विचारों की असाधारण चौड़ाई और गहराई से टकराती है। ये प्रश्न हैं: एच्लीस टेंडन और टेंडन घाव भरने की प्रक्रियाओं का संक्रमण, नसों में पेश की गई जानवरों की हवा का प्रभाव (एयर एम्बोलिज्म मुद्दे), न्यूमोथोरैक्स और छाती की चोटों के मामले में फेफड़ों के आगे बढ़ने का तंत्र, पेट की आंतों और आंतों की चोटें सिवनी, कपाल आघात का प्रभाव और भी बहुत कुछ।
पिरोगोव को प्रायोगिक सर्जरी के संस्थापक के रूप में मान्यता दी जानी चाहिए: उनसे पहले, चिकित्सा विज्ञान इतनी गहराई से नहीं जानता था और एक सर्जन द्वारा किए गए अध्ययनों के ऐसे कवरेज के साथ और क्लिनिक की मांगों से जुड़ी विभिन्न समस्याओं का अध्ययन करने के उद्देश्य से।
पिरोगोव ने अपनी भव्य प्रयोगात्मक और सर्जिकल गतिविधियों के साथ, इस तरह के शोध के विकास के मुख्य तरीके निर्धारित किए: सबसे पहले, क्लिनिक और पैथोलॉजिकल एनाटॉमी के साथ निकटतम संबंध, और दूसरा, पैथोलॉजिकल मुद्दों के अध्ययन के लिए एक विकासवादी दृष्टिकोण। यह रूसी चिकित्सा विज्ञान के विकास की उन दिशाओं में से एक थी जिसने इसके स्वतंत्र, मूल चरित्र को निर्धारित किया और जिसने इसे उल्लेखनीय सफलता दिलाई। सोवियत चिकित्साकर्मी उन उत्कृष्ट रूसी डॉक्टरों के गौरवशाली नामों को एक पल के लिए भी नहीं भूलते हैं, जिन्होंने अपने वैज्ञानिक पराक्रम से विश्व चिकित्सा विज्ञान के खजाने में अमूल्य योगदान दिया और इसके विकास में बहुत योगदान दिया।
शीतल कोर।
व्याख्यान का उद्देश्य. छात्रों को मानव शरीर के संयोजी ऊतक संरचनाओं के मुद्दे की वर्तमान स्थिति से परिचित कराना।
व्याख्यान योजना:
1. सॉफ्ट कोर की सामान्य विशेषताएं। मानव प्रावरणी का वर्गीकरण।
2. मानव शरीर में प्रावरणी संरचनाओं के वितरण की सामान्य विशेषताएं।
3. किसी व्यक्ति के अंगों में चेहरे की संरचनाओं के वितरण का मुख्य पैटर्न।
4. फेसिअल मामलों का नैदानिक महत्व; उनके अध्ययन में घरेलू वैज्ञानिकों की भूमिका।
मांसपेशियों, वाहिकाओं और तंत्रिकाओं के फेशियल मामलों के अध्ययन का इतिहास शानदार रूसी सर्जन और स्थलाकृतिक एनाटोमिस्ट एन.आई. के काम से शुरू होता है। पिरोगोव, जिन्होंने जमे हुए लाशों के कटने के एक अध्ययन के आधार पर, संवहनी फेशियल शीथ की संरचना में स्थलाकृतिक और शारीरिक पैटर्न का खुलासा किया, जिसे उन्होंने संक्षेप में प्रस्तुत किया तीन कानून:
1. सभी प्रमुख वाहिकाओं और तंत्रिकाओं में संयोजी ऊतक आवरण होते हैं।
2. अंग के एक अनुप्रस्थ खंड पर, इन म्यानों में एक त्रिकोणीय प्रिज्म का आकार होता है, जिनमें से एक दीवार एक साथ पेशी के प्रावरणी म्यान की पिछली दीवार होती है।
3. संवहनी आवरण का शीर्ष प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष रूप से हड्डी से जुड़ा होता है।
मांसपेशी समूहों के स्वयं के प्रावरणी के संघनन से गठन होता है aponeuroses. एपोन्यूरोसिस मांसपेशियों को एक निश्चित स्थिति में रखता है, पार्श्व प्रतिरोध को निर्धारित करता है और मांसपेशियों के समर्थन और शक्ति को बढ़ाता है। पी.एफ. लेस्गाफ्ट ने लिखा है कि "एपोन्यूरोसिस एक स्वतंत्र हड्डी के रूप में एक स्वतंत्र अंग है, जो मानव शरीर का एक ठोस और मजबूत स्टैंड बनाता है, और इसकी लचीली निरंतरता प्रावरणी है।" फेशियल संरचनाओं को मानव शरीर के नरम, लचीले फ्रेम के रूप में माना जाना चाहिए, जो हड्डी के फ्रेम का पूरक है, जो सहायक भूमिका निभाता है। इसलिए इसे मानव शरीर का कोमल कंकाल कहा जाता था।
प्रावरणी और एपोन्यूरोसिस की एक सही समझ चोटों में हेमेटोमा के प्रसार की गतिशीलता को समझने का आधार है, गहरे कफ का विकास, साथ ही नोवोकेन एनेस्थेसिया के मामले को प्रमाणित करने के लिए।
I. D. Kirpatovsky प्रावरणी को पतली पारभासी संयोजी ऊतक झिल्ली के रूप में परिभाषित करता है जो कुछ अंगों, मांसपेशियों और रक्त वाहिकाओं को कवर करता है और उनके लिए मामले बनाता है।
नीचे aponeurosesयह सघन संयोजी ऊतक प्लेटों को संदर्भित करता है, "कण्डरा मोच", जिसमें एक दूसरे से सटे कण्डरा तंतु होते हैं, जो अक्सर कण्डरा की निरंतरता के रूप में कार्य करते हैं और एक दूसरे से संरचनात्मक संरचनाओं को परिसीमित करते हैं, जैसे, उदाहरण के लिए, पाल्मर और प्लांटर एपोन्यूरोस। एपोन्यूरोसिस उन्हें कवर करने वाली फेशियल प्लेटों के साथ कसकर जुड़े हुए हैं, जो उनकी सीमाओं से परे फेसिअल शीथ की दीवारों की निरंतरता बनाते हैं।
फासिया का वर्गीकरण
संरचनात्मक और कार्यात्मक विशेषताओं के अनुसार, सतही प्रावरणी, गहरी प्रावरणी और अंग प्रावरणी प्रतिष्ठित हैं।
सतही (उपचर्म) प्रावरणी
, प्रावरणी सतही एस। subcutaneae, त्वचा के नीचे झूठ बोलते हैं और चमड़े के नीचे के ऊतक की मोटाई का प्रतिनिधित्व करते हैं, इस क्षेत्र के पूरे मांसलता को घेरते हैं, रूपात्मक और कार्यात्मक रूप से चमड़े के नीचे के ऊतक और त्वचा से जुड़े होते हैं, और साथ में शरीर के लिए लोचदार समर्थन प्रदान करते हैं। सतही प्रावरणी पूरे शरीर के लिए एक म्यान बनाती है।
गहरी प्रावरणी, fasciae profundae, synergistic मांसपेशियों के एक समूह को कवर करते हैं (यानी, एक सजातीय कार्य करना) या प्रत्येक व्यक्तिगत मांसपेशी (स्वयं प्रावरणी, प्रावरणी प्रोप्रिया)। यदि मांसपेशियों की अपनी प्रावरणी क्षतिग्रस्त हो जाती है, तो बाद वाला इस स्थान पर फैल जाता है, जिससे एक मांसपेशी हर्निया बन जाता है।
खुद का प्रावरणी(अंगों का प्रावरणी) एक अलग मांसपेशी या अंग को कवर और अलग करता है, जिससे एक केस बनता है।
खुद की प्रावरणी, एक मांसपेशी समूह को दूसरे से अलग करना, गहरी प्रक्रियाएँ देना, इंटरमस्कुलर सेप्टा, सेप्टा इंटरमस्क्युलरिया, आसन्न मांसपेशी समूहों के बीच मर्मज्ञ और हड्डियों से जुड़ा हुआ है, जिसके परिणामस्वरूप प्रत्येक मांसपेशी समूह और व्यक्तिगत मांसपेशियों का अपना फेसिअल बेड होता है। इसलिए, उदाहरण के लिए, कंधे का अपना प्रावरणी ह्यूमरस को बाहरी और आंतरिक इंटरमस्कुलर सेप्टा देता है, जिसके परिणामस्वरूप दो मांसपेशी बेड बनते हैं: फ्लेक्सर मांसपेशियों के लिए पूर्वकाल और एक्सटेंसर मांसपेशियों के लिए पीछे वाला। इसी समय, आंतरिक पेशी सेप्टम, दो चादरों में विभाजित होकर, कंधे के न्यूरोवास्कुलर बंडल के म्यान की दो दीवारें बनाता है।
प्रकोष्ठ का अपना प्रावरणी, पहले क्रम का मामला होने के कारण, इंटरमस्कुलर सेप्टा देता है, जिससे प्रकोष्ठ को तीन फेशियल स्पेस में विभाजित किया जाता है: सतही, मध्यम और गहरा। इन प्रावरणी स्थानों में तीन संगत कोशिकीय अंतराल होते हैं। सतही सेलुलर स्थान मांसपेशियों की पहली परत के प्रावरणी के नीचे स्थित है; मध्य कोशिकीय अंतर उलनार फ्लेक्सर और हाथ के गहरे फ्लेक्सर के बीच फैला हुआ है, दूर से यह सेलुलर गैप पीआई पिरोगोव द्वारा वर्णित गहरे स्थान में गुजरता है। माध्यिका कोशिकीय स्थान उलार क्षेत्र से जुड़ा हुआ है और मध्यिका तंत्रिका के साथ हाथ की तालु की सतह के मध्य कोशिकीय स्थान के साथ है।
अंत में, वी. वी. कोवानोव के अनुसार, “ फेसिअल संरचनाओं को मानव शरीर के लचीले कंकाल के रूप में माना जाना चाहिए, महत्वपूर्ण रूप से हड्डी के कंकाल का पूरक है, जो, जैसा कि आप जानते हैं, एक सहायक भूमिका निभाता है। "इस प्रावधान का विवरण देते हुए, हम कह सकते हैं कि कार्यात्मक दृष्टि से प्रावरणी एक लचीले ऊतक समर्थन के रूप में कार्य करती है विशेष रूप से मांसपेशियां। मानव लचीले कंकाल के सभी भाग एक ही हिस्टोलॉजिकल तत्वों - कोलेजन और लोचदार फाइबर से निर्मित होते हैं - और केवल उनकी मात्रात्मक सामग्री और तंतुओं के अभिविन्यास में एक दूसरे से भिन्न होते हैं। एपोन्यूरोसिस में, संयोजी ऊतक तंतुओं की एक सख्त दिशा होती है और उन्हें 3-4 परतों में बांटा जाता है; प्रावरणी में, उन्मुख कोलेजन फाइबर की परतों की संख्या काफी कम होती है। यदि हम परतों में प्रावरणी पर विचार करते हैं, तो सतही प्रावरणी चमड़े के नीचे के ऊतक का एक उपांग है, उनमें सफेनस नसें और त्वचीय तंत्रिकाएँ होती हैं; अंगों की अपनी प्रावरणी मजबूत संयोजी ऊतक संरचनाएं हैं जो अंगों की मांसपेशियों को कवर करती हैं।
पेट की प्रावरणी
पेट पर तीन प्रावरणी प्रतिष्ठित हैं: सतही, उचित और अनुप्रस्थ।
सतही प्रावरणीऊपरी वर्गों में चमड़े के नीचे के ऊतक से पेट की मांसपेशियों को अलग करना कमजोर रूप से व्यक्त किया जाता है।
खुद प्रावरणी(प्रावरणी प्रोप्रिया) तीन प्लेटें बनाती हैं: सतही, मध्यम और गहरी। ऊपरी तल पेट की बाहरी तिरछी पेशी के बाहर को कवर करता है और सबसे अधिक विकसित होता है। वंक्षण नहर के सतही वलय के क्षेत्र में, इस प्लेट के संयोजी ऊतक तंतु इंटरपेडनकुलर फाइबर (फाइब्रे इंटरक्रूरल) बनाते हैं। इलियाक शिखा के बाहरी होंठ और वंक्षण लिगामेंट से जुड़ी, सतही प्लेट शुक्राणु कॉर्ड को कवर करती है और अंडकोष (प्रावरणी क्रेमास्टरिका) को उठाने वाली मांसपेशियों के प्रावरणी में जारी रहती है। मध्यम और गहरी प्लेटें पेट की आंतरिक तिरछी पेशी के सामने और पीछे का अपना प्रावरणी आवरण, कम स्पष्ट होता है।
अनुप्रस्थ प्रावरणी(प्रावरणी transversalis) अनुप्रस्थ पेशी की भीतरी सतह को कवर करती है, और नाभि के नीचे रेक्टस एब्डोमिनिस पेशी के पिछले हिस्से को ढकती है। पेट की निचली सीमा के स्तर पर, यह वंक्षण लिगामेंट और इलियाक शिखा के भीतरी होंठ से जुड़ा होता है। अनुप्रस्थ प्रावरणी उदर गुहा की पूर्वकाल और पार्श्व दीवारों को अंदर से खींचती है, जिससे अधिकांश इंट्रा-एब्डोमिनल प्रावरणी (प्रावरणी एंडोएब्डोमिनैलिस) बनती है। मध्यकाल में, पेट की सफेद रेखा के निचले खंड में, यह अनुदैर्ध्य रूप से उन्मुख बंडलों के साथ प्रबलित होता है, जो सफेद रेखा के तथाकथित समर्थन का निर्माण करता है। यह प्रावरणी, अंदर से उदर गुहा की दीवारों को कवर करने वाली संरचनाओं के अनुसार, विशेष नाम (प्रावरणी डायाफ्राममैटिका, प्रावरणी psoatis, प्रावरणी इलियाका) प्राप्त करती है।
प्रावरणी की केस संरचना.
सतही प्रावरणी संपूर्ण मानव शरीर के लिए समग्र रूप से एक प्रकार का आवरण बनाती है। व्यक्तिगत प्रावरणी व्यक्तिगत मांसपेशियों और अंगों के लिए मामलों का निर्माण करती है। फेसिअल रिसेप्टेकल्स की संरचना का मामला सिद्धांत शरीर के सभी हिस्सों (धड़, सिर और अंग) और पेट, वक्ष और श्रोणि गुहाओं के अंगों की प्रावरणी की विशेषता है; विशेष रूप से एन.आई. पिरोगोव द्वारा अंगों के संबंध में इसका विस्तार से अध्ययन किया गया था।
अंग के प्रत्येक खंड में एक हड्डी (कंधे और जांघ पर) या दो (अग्र-भुजा और निचले पैर पर) के आसपास स्थित कई मामले या फेशियल बैग होते हैं। इसलिए, उदाहरण के लिए, समीपस्थ प्रकोष्ठ में, 7-8 फेसिअल मामलों को प्रतिष्ठित किया जा सकता है, और डिस्टल में - 14।
अंतर करना मुख्य मामला (पहले क्रम का मामला), पूरे अंग के चारों ओर जाने वाले प्रावरणी द्वारा गठित, और दूसरे क्रम के मामले जिसमें विभिन्न मांसपेशियां, वाहिकाएं और तंत्रिकाएं होती हैं। एन। आई। पिरोगोव का सिद्धांत प्रावरणी की म्यान संरचना के बारे में है, जो रक्तस्रावी धारियों के प्रसार को समझने के लिए महत्वपूर्ण है, रक्तस्राव के दौरान रक्त, साथ ही साथ स्थानीय (मामले) संज्ञाहरण के लिए।
प्रावरणी की म्यान संरचना के अलावा, हाल ही में एक विचार आया है फेशियल नोड्स , जो एक सहायक और प्रतिबंधात्मक भूमिका निभाते हैं। हड्डी या पेरीओस्टेम के साथ फेशियल नोड्स के संबंध में सहायक भूमिका व्यक्त की जाती है, जिसके कारण प्रावरणी मांसपेशियों के कर्षण में योगदान करती है। फेशियल नोड्स रक्त वाहिकाओं और नसों, ग्रंथियों आदि के आवरण को मजबूत करते हैं, रक्त और लसीका प्रवाह को बढ़ावा देते हैं।
प्रतिबंधात्मक भूमिका इस तथ्य में प्रकट होती है कि फेसिअल नोड्स कुछ फेसिअल मामलों को दूसरों से अलग करते हैं और मवाद की प्रगति में देरी करते हैं, जो फेसिअल नोड्स के नष्ट होने पर बिना रुके फैलता है।
फेसिअल नोड्स आवंटित करें:
1) एपोन्यूरोटिक (काठ);
2) फेशियल-सेलुलर;
3) मिश्रित।
मांसपेशियों को घेरना और उन्हें एक दूसरे से अलग करना, प्रावरणी उनके पृथक संकुचन में योगदान करती है। इस प्रकार, प्रावरणी दोनों मांसपेशियों को अलग और जोड़ती हैं। मांसपेशियों की ताकत के अनुसार इसे ढकने वाली प्रावरणी भी मोटी हो जाती है। न्यूरोवास्कुलर बंडलों के ऊपर, प्रावरणी मोटी हो जाती है, जिससे कण्डरा मेहराब बन जाती है।
गहरी प्रावरणी, जो अंगों के आवरण का निर्माण करती है, विशेष रूप से मांसपेशियों की अपनी प्रावरणी, कंकाल पर तय होती है इंटरमस्कुलर सेप्टा या फेशियल नोड्स. इन प्रावरणी की भागीदारी के साथ, न्यूरोवास्कुलर बंडलों के म्यान का निर्माण होता है। ये संरचनाएं, मानो कंकाल को जारी रखते हुए, अंगों, मांसपेशियों, रक्त वाहिकाओं, तंत्रिकाओं के लिए एक समर्थन के रूप में काम करती हैं और फाइबर और एपोन्यूरोसिस के बीच एक मध्यवर्ती कड़ी हैं, इसलिए उन्हें मानव शरीर के नरम कंकाल के रूप में माना जा सकता है।
समान अर्थ रखते हैं सिनोवियल बैग , बर्सा सिनोवियल, मांसपेशियों और टेंडन के नीचे विभिन्न स्थानों में स्थित है, मुख्य रूप से उनके लगाव के पास। उनमें से कुछ, जैसा कि आर्थ्रोलॉजी में बताया गया है, आर्टिकुलर कैविटी से जुड़े हैं। उन जगहों पर जहां मांसपेशियों का कण्डरा अपनी दिशा बदलता है, तथाकथित खंड मैथा, trochlea, जिसके माध्यम से कण्डरा एक चरखी के ऊपर एक बेल्ट की तरह फेंका जाता है। अंतर करना हड्डी ब्लॉकजब कण्डरा हड्डियों पर फेंका जाता है, और हड्डी की सतह उपास्थि के साथ पंक्तिबद्ध होती है, और हड्डी और कण्डरा के बीच एक सिनोविअल बैग स्थित होता है, और रेशेदार ब्लॉकफेशियल लिगामेंट्स द्वारा गठित।
मांसपेशियों के सहायक तंत्र में भी शामिल है तिल के आकार की हड्डियाँओसा सीसमोइडिया। वे हड्डी से उनके लगाव के स्थानों पर कण्डरा की मोटाई में बनते हैं, जहां कंधे की मांसपेशियों की ताकत को बढ़ाना आवश्यक होता है और इस तरह इसके घूमने के क्षण में वृद्धि होती है।
इन कानूनों का व्यावहारिक महत्व:
उनके प्रक्षेपण के दौरान वाहिकाओं को उजागर करने के संचालन के दौरान एक संवहनी फेशियल म्यान की उपस्थिति को ध्यान में रखा जाना चाहिए। किसी बर्तन को लिगेट करते समय, जब तक उसका फेसिअल केस नहीं खोला जाता है, तब तक लिगेचर लगाना असंभव है।
अंग वाहिकाओं के लिए अतिरिक्त प्रक्षेपी पहुंच का संचालन करते समय पेशी और संवहनी फेशियल शीथ के बीच एक आसन्न दीवार की उपस्थिति को ध्यान में रखा जाना चाहिए। जब एक पोत घायल हो जाता है, तो उसके फेसिअल म्यान के किनारे, अंदर की ओर मुड़ते हुए, रक्तस्राव के सहज रोक में योगदान कर सकते हैं।
व्याख्यान के लिए नियंत्रण प्रश्न:
1. सॉफ्ट कोर की सामान्य विशेषताएं।
2. उदर प्रावरणी का वर्गीकरण।
3. मानव शरीर में प्रावरणी संरचनाओं के वितरण की सामान्य विशेषताएं।
4. किसी व्यक्ति के अंगों में चेहरे की संरचनाओं के वितरण का मुख्य पैटर्न।
