4 दिल की आवाज। मैंने पिछली समीक्षाओं में पहले ही कहा है कि मैं वास्तव में अपने दांतों को सफेद करना चाहता हूं और मैं उन्हें सफेद करने के लिए लगातार नए उत्पादों की कोशिश कर रहा हूं।

पहले फोनेंडोस्कोप एक ट्यूब या बांस की खोखली छड़ियों में मुड़े हुए कागज की चादरें थीं, और कई डॉक्टर केवल अपने श्रवण अंग का उपयोग करते थे। लेकिन वे सभी यह सुनना चाहते थे कि मानव शरीर के अंदर क्या हो रहा है, खासकर जब बात हृदय जैसे महत्वपूर्ण अंग की हो।

दिल की आवाजें ऐसी आवाजें होती हैं जो मायोकार्डियम की दीवारों के संकुचन के दौरान बनती हैं। आम तौर पर, एक स्वस्थ व्यक्ति के पास दो स्वर होते हैं, जो अतिरिक्त ध्वनियों के साथ हो सकते हैं, जिसके आधार पर रोग प्रक्रिया विकसित होती है। किसी भी विशेषता का डॉक्टर इन ध्वनियों को सुनने और उनकी व्याख्या करने में सक्षम होना चाहिए।

हृदय चक्र

हृदय प्रति मिनट साठ से अस्सी धड़कन की दर से धड़कता है। बेशक, यह एक औसत मूल्य है, लेकिन ग्रह पर नब्बे प्रतिशत लोग इसके अंतर्गत आते हैं, जिसका अर्थ है कि आप इसे आदर्श के रूप में ले सकते हैं। प्रत्येक बीट में दो वैकल्पिक घटक होते हैं: सिस्टोल और डायस्टोल। सिस्टोलिक हृदय ध्वनि, बदले में, आलिंद और निलय में विभाजित होती है। समय में, इसमें 0.8 सेकंड का समय लगता है, लेकिन हृदय के पास सिकुड़ने और आराम करने का समय होता है।

धमनी का संकुचन

जैसा ऊपर बताया गया है, इसमें दो घटक शामिल हैं। सबसे पहले, आलिंद सिस्टोल होता है: उनकी दीवारें सिकुड़ती हैं, रक्त दबाव में निलय में प्रवेश करता है, और वाल्व बंद हो जाता है। यह फोनेंडोस्कोप के माध्यम से सुनाई देने वाले वाल्वों के बंद होने की आवाज है। इस पूरी प्रक्रिया में 0.1 सेकंड का समय लगता है।

इसके बाद वेंट्रिकल्स का सिस्टोल आता है, जो एट्रिया के मुकाबले कहीं अधिक जटिल काम है। सबसे पहले, ध्यान दें कि प्रक्रिया तीन गुना अधिक समय तक चलती है - 0.33 सेकंड।

पहली अवधि निलय का तनाव है। इसमें अतुल्यकालिक और सममितीय संकुचन के चरण शामिल हैं। यह सब इस तथ्य से शुरू होता है कि पारिस्थितिक आवेग मायोकार्डियम के माध्यम से फैलता है, यह व्यक्तिगत मांसपेशी फाइबर को उत्तेजित करता है और उन्हें अनायास अनुबंध करने का कारण बनता है। इस वजह से दिल का आकार बदल जाता है। इसके कारण एट्रियोवेंट्रिकुलर वाल्व कसकर बंद हो जाते हैं, जिससे दबाव बढ़ जाता है। तब वेंट्रिकल्स का एक शक्तिशाली संकुचन होता है, और रक्त महाधमनी या फुफ्फुसीय धमनी में प्रवेश करता है। इन दो चरणों में 0.08 सेकंड लगते हैं, और शेष 0.25 सेकंड में रक्त बड़ी वाहिकाओं में प्रवेश करता है।

पाद लंबा करना

यहाँ भी, सब कुछ उतना सरल नहीं है जितना पहली नज़र में लग सकता है। वेंट्रिकल्स का विश्राम 0.37 सेकंड तक रहता है और तीन चरणों में होता है:

1. प्रोटो-डायस्टोलिक: रक्त के हृदय से निकल जाने के बाद, इसकी गुहाओं में दबाव कम हो जाता है, और बड़े जहाजों की ओर जाने वाले वाल्व बंद हो जाते हैं।
2. आइसोमेट्रिक विश्राम: मांसपेशियों को आराम करना जारी रहता है, दबाव और भी कम हो जाता है और आलिंद के साथ बराबर हो जाता है। यह एट्रियोवेंट्रिकुलर वाल्व खोलता है, और एट्रिया से रक्त वेंट्रिकल्स में प्रवेश करता है।
3. वेंट्रिकल्स का भरना: तरल पदार्थ निचले वेंट्रिकल्स को दबाव प्रवणता के साथ भरता है। जब दबाव बराबर हो जाता है, तो रक्त का प्रवाह धीरे-धीरे धीमा हो जाता है, और फिर रुक जाता है।

फिर चक्र फिर से दोहराता है, सिस्टोल से शुरू होता है। इसकी अवधि हमेशा समान होती है, लेकिन दिल की धड़कन की गति के आधार पर डायस्टोल को छोटा या लंबा किया जा सकता है।

आई टोन के गठन का तंत्र

यह सुनने में चाहे कितना भी अजीब क्यों न लगे, लेकिन 1 दिल की आवाज में चार घटक होते हैं:

1. वाल्व - वह ध्वनि के निर्माण में अग्रणी है। वास्तव में, ये वेंट्रिकुलर सिस्टोल के अंत में एट्रियोवेंट्रिकुलर वाल्व के कूप्स के उतार-चढ़ाव हैं।
2. पेशी - संकुचन के दौरान निलय की दीवारों की दोलनशील गति।
3. संवहनी - उस समय दीवारों का खिंचाव जब रक्त दबाव में उनमें प्रवेश करता है।
4. आलिंद - आलिंद सिस्टोल। यह प्रथम स्वर की तत्काल शुरुआत है।

II टोन और अतिरिक्त टोन के गठन का तंत्र

तो, दूसरी हृदय ध्वनि में केवल दो घटक शामिल हैं: वाल्वुलर और संवहनी। पहली वह ध्वनि है जो धमनी के वाल्वों और पल्मोनरी ट्रंक पर उस समय रक्त के प्रहार से उत्पन्न होती है जब वे अभी भी बंद होते हैं। दूसरा, यानी संवहनी घटक, बड़े जहाजों की दीवारों की चाल है जब वाल्व अंत में खुलते हैं।

दो मुख्य स्वरों के अतिरिक्त, 3 और 4 स्वर भी हैं।

तीसरा स्वर डायस्टोल के दौरान वेंट्रिकुलर मायोकार्डियम का उतार-चढ़ाव है, जब रक्त निष्क्रिय रूप से निचले दबाव के क्षेत्र में बह जाता है।

चौथा स्वर सिस्टोल के अंत में प्रकट होता है और अटरिया से रक्त के निष्कासन के अंत से जुड़ा होता है।

पहले स्वर के लक्षण

दिल की आवाज़ कई कारणों पर निर्भर करती है, दोनों इंट्रा- और एक्स्ट्राकार्डियक। 1 टोन की सोनोरिटी मायोकार्डियम की वस्तुनिष्ठ स्थिति पर निर्भर करती है। तो, सबसे पहले, वॉल्यूम दिल के वाल्वों के तंग बंद होने और वेंट्रिकल्स के अनुबंध की गति से प्रदान किया जाता है। एट्रियोवेंट्रिकुलर वाल्व के क्यूप्स के घनत्व के साथ-साथ हृदय की गुहा में उनकी स्थिति जैसी विशेषताओं को द्वितीयक माना जाता है।

इसके शीर्ष पर पहली हृदय ध्वनि सुनना सबसे अच्छा है - उरोस्थि के बाईं ओर 4-5 वीं इंटरकोस्टल स्पेस में। अधिक सटीक निर्देशांक के लिए, इस क्षेत्र में छाती को टक्कर देना और कार्डियक सुस्तता की सीमाओं को स्पष्ट रूप से परिभाषित करना आवश्यक है।

विशेषता द्वितीय स्वर

उसे सुनने के लिए, आपको फोनेंडोस्कोप की घंटी को हृदय के आधार पर लगाना होगा। यह बिंदु उरोस्थि की xiphoid प्रक्रिया के थोड़ा दाहिनी ओर स्थित है।

दूसरे स्वर की मात्रा और स्पष्टता इस बात पर भी निर्भर करती है कि वाल्व कितने कसकर बंद होते हैं, केवल अब चंद्राकार। इसके अलावा, उनके काम की गति, यानी राइजर का बंद होना और दोलन करना, पुनरुत्पादित ध्वनि को प्रभावित करता है। और अतिरिक्त गुण स्वर के निर्माण में शामिल सभी संरचनाओं का घनत्व है, साथ ही हृदय से रक्त के निष्कासन के दौरान वाल्व की स्थिति भी है।

दिल की आवाज सुनने के नियम

सफेद शोर के बाद दिल की आवाज शायद दुनिया में सबसे शांत है। वैज्ञानिकों की एक परिकल्पना है कि यह वह है जो जन्म के पूर्व काल में बच्चे को सुनता है। लेकिन दिल को हुए नुकसान की पहचान करने के लिए सिर्फ यह सुनना काफी नहीं है कि यह कैसे धड़कता है।

सबसे पहले, आपको शांत और गर्म कमरे में परिश्रवण करने की आवश्यकता है। जांच किए गए व्यक्ति की मुद्रा इस बात पर निर्भर करती है कि किस वाल्व को अधिक ध्यान से सुनने की जरूरत है। यह बाईं ओर लेटने की स्थिति हो सकती है, लंबवत, लेकिन शरीर आगे की ओर झुका हुआ, दाईं ओर, आदि।

रोगी को शायद ही कभी और उथली सांस लेनी चाहिए और डॉक्टर के अनुरोध पर अपनी सांस रोकनी चाहिए। यह स्पष्ट रूप से समझने के लिए कि सिस्टोल कहाँ है और डायस्टोल कहाँ है, डॉक्टर को सुनने के साथ समानांतर में कैरोटिड धमनी को टटोलना चाहिए, जिस पर नाड़ी पूरी तरह से सिस्टोलिक चरण के साथ मेल खाती है।

हृदय के परिश्रवण का क्रम

पूर्ण और सापेक्ष कार्डियक सुस्तता के प्रारंभिक निर्धारण के बाद, डॉक्टर दिल की आवाज़ सुनता है। यह, एक नियम के रूप में, अंग के ऊपर से शुरू होता है। माइट्रल वाल्व स्पष्ट रूप से श्रव्य है। फिर वे मुख्य धमनियों के वाल्वों की ओर बढ़ते हैं। सबसे पहले, महाधमनी के लिए - दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में उरोस्थि के दाईं ओर, फिर फुफ्फुसीय धमनी के लिए - एक ही स्तर पर, केवल बाईं ओर।

सुनने के लिए चौथा बिंदु हृदय का आधार है। यह आधार पर स्थित है, लेकिन पक्षों की ओर बढ़ सकता है। तो डॉक्टर को यह जांचना चाहिए कि हृदय का आकार क्या है, और विद्युत अक्ष को सही ढंग से सुनने के लिए

ऑस्केल्टेशन बोटकिन-एर्ब बिंदु पर पूरा हो गया है। यहाँ आप सुन सकते हैं कि वह उरोस्थि के बाईं ओर चौथी इंटरकोस्टल स्पेस में है।

अतिरिक्त स्वर

दिल की आवाज़ हमेशा लयबद्ध क्लिक जैसी नहीं होती। कभी-कभी, जितना हम चाहते हैं उससे अधिक बार, यह विचित्र रूप धारण कर लेता है। डॉक्टरों ने उनमें से कुछ को सुनकर ही पहचानना सीख लिया है। इसमे शामिल है:

माइट्रल वाल्व क्लिक। इसे दिल के शीर्ष के पास सुना जा सकता है, यह वाल्व पत्रक में कार्बनिक परिवर्तन से जुड़ा हुआ है और केवल अधिग्रहित हृदय रोग के साथ ही प्रकट होता है।

सिस्टोलिक क्लिक। एक अन्य प्रकार का माइट्रल वाल्व रोग। इस मामले में, इसके वाल्व कसकर बंद नहीं होते हैं और जैसे कि सिस्टोल के दौरान बाहर की ओर मुड़ते हैं।

पेरेकार्डटन। चिपकने वाले पेरीकार्डिटिस में मिला। अंदर बने मूरिंग के कारण वेंट्रिकल्स के अत्यधिक खिंचाव से जुड़ा हुआ है।

ताल बटेर। माइट्रल स्टेनोसिस के साथ होता है, पहले स्वर में वृद्धि से प्रकट होता है, फुफ्फुसीय धमनी पर दूसरे स्वर का उच्चारण और माइट्रल वाल्व का एक क्लिक।

सरपट ताल। इसकी उपस्थिति का कारण मायोकार्डियल टोन में कमी है, टैचीकार्डिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रकट होता है।

प्रवर्धन और टोन के कमजोर होने के एक्स्ट्राकार्डियक कारण

दिल जीवन भर शरीर में बिना किसी रुकावट और आराम के धड़कता है। इसलिए, जब यह घिस जाता है, तो बाहरी लोग इसके काम की मापी हुई ध्वनियों में दिखाई देते हैं। इसके कारण या तो सीधे दिल की क्षति से संबंधित हो सकते हैं, या इस पर निर्भर नहीं हो सकते हैं।

मजबूत करने वाले स्वर इसमें योगदान करते हैं:

कैचेक्सिया, एनोरेक्सिया, पतली छाती की दीवार;

फेफड़े या उसके हिस्से का एटेलेक्टेसिस;

पश्च मीडियास्टीनम में ट्यूमर, फेफड़े को हिलाना;

फेफड़ों के निचले लोबों की घुसपैठ;

फेफड़ों में बुल्ला।

दिल की आवाज़ कम होना:

अत्यधिक वजन;

छाती की दीवार की मांसपेशियों का विकास;

उपचर्म वातस्फीति;

छाती गुहा में द्रव की उपस्थिति;

दिल की आवाज़ के प्रवर्धन और कमजोर होने के इंट्राकार्डिक कारण

जब व्यक्ति आराम कर रहा हो या सो रहा हो तो हृदय की आवाज स्पष्ट और लयबद्ध होती है। यदि वह हिलना शुरू करता है, उदाहरण के लिए, डॉक्टर के कार्यालय की सीढ़ियाँ चढ़ता है, तो इससे हृदय की आवाज़ में वृद्धि हो सकती है। साथ ही, नाड़ी का त्वरण एनीमिया, अंतःस्रावी तंत्र के रोगों आदि के कारण हो सकता है।

अधिग्रहीत हृदय दोषों के साथ एक दबी हुई दिल की आवाज सुनाई देती है, जैसे माइट्रल या महाधमनी स्टेनोसिस, वाल्व अपर्याप्तता। महाधमनी स्टेनोसिस दिल के करीब के विभाजनों में योगदान देता है: आरोही भाग, चाप, अवरोही भाग। दबी हुई दिल की आवाजें मायोकार्डियल मास में वृद्धि के साथ-साथ हृदय की मांसपेशियों की सूजन संबंधी बीमारियों से जुड़ी होती हैं, जिससे डिस्ट्रोफी या स्केलेरोसिस हो जाता है।

हृदय में मर्मरध्वनि

टोन के अलावा, डॉक्टर अन्य आवाज़ें सुन सकते हैं, तथाकथित शोर। वे हृदय की गुहाओं से गुजरने वाले रक्त के प्रवाह की अशांति से बनते हैं। आम तौर पर, उन्हें नहीं होना चाहिए। सभी शोर को जैविक और कार्यात्मक में विभाजित किया जा सकता है।

1. कार्बनिक दिखाई देते हैं जब अंग में वाल्व प्रणाली में शारीरिक, अपरिवर्तनीय परिवर्तन होते हैं।
2. कार्यात्मक शोर पैपिलरी मांसपेशियों के बिगड़ा हुआ संरक्षण या पोषण, हृदय गति और रक्त प्रवाह वेग में वृद्धि और इसकी चिपचिपाहट में कमी से जुड़ा हुआ है।

बड़बड़ाहट दिल की आवाज़ के साथ हो सकती है या उनसे स्वतंत्र हो सकती है। कभी-कभी, सूजन संबंधी बीमारियों में, यह दिल की धड़कन पर लगाया जाता है, और फिर आपको रोगी को अपनी सांस पकड़ने या आगे झुककर फिर से सुनने के लिए कहने की आवश्यकता होती है। यह सरल ट्रिक आपको गलतियों से बचने में मदद करेगी। एक नियम के रूप में, जब पैथोलॉजिकल शोर सुनते हैं, तो वे यह निर्धारित करने की कोशिश करते हैं कि वे हृदय चक्र के किस चरण में होते हैं, सबसे अच्छा सुनने का स्थान खोजने के लिए और शोर की विशेषताओं को इकट्ठा करने के लिए: शक्ति, अवधि और दिशा।

शोर गुण

समय के अनुसार, कई प्रकार के शोर प्रतिष्ठित होते हैं:

नरम या उड़ाने वाला (आमतौर पर पैथोलॉजी से जुड़ा नहीं होता है, अक्सर बच्चों में);

खुरदुरा, खुरचने या काटने का काम;

संगीतमय।

अवधि के अनुसार, वे प्रतिष्ठित हैं:

छोटा;

लंबा;

मात्रा से:

ऊँचा स्वर;

अवरोही;

वृद्धि (विशेष रूप से बाएं एट्रियोवेंट्रिकुलर छिद्र के संकुचन के साथ);

बढ़ता-घटता।

मात्रा में परिवर्तन कार्डियक गतिविधि के चरणों में से एक के दौरान दर्ज किया गया है।

ऊंचाई:

उच्च आवृत्ति (महाधमनी स्टेनोसिस के साथ);

कम आवृत्ति (माइट्रल स्टेनोसिस के साथ)।

शोर के श्रवण में कुछ सामान्य पैटर्न होते हैं। सबसे पहले, वे वाल्वों के स्थानों में अच्छी तरह से सुनाई देते हैं, जिस विकृति के कारण उनका गठन किया गया था। दूसरे, शोर रक्त प्रवाह की दिशा में विकीर्ण होता है, न कि इसके विरुद्ध। और तीसरा, दिल की आवाज़ की तरह, पैथोलॉजिकल बड़बड़ाहट सबसे अच्छी तरह से सुनाई देती है जहां दिल फेफड़ों से ढका नहीं होता है और छाती से कसकर जुड़ा होता है।

लापरवाह स्थिति में सुनना बेहतर है, क्योंकि वेंट्रिकल्स से रक्त प्रवाह आसान और तेज़ हो जाता है, और डायस्टोलिक - बैठना, क्योंकि गुरुत्वाकर्षण के तहत, एट्रिया से द्रव जल्दी से वेंट्रिकल्स में प्रवेश करता है।

मर्मर्स को उनके स्थानीयकरण और हृदय चक्र के चरण से अलग किया जा सकता है। यदि सिस्टोल और डायस्टोल दोनों में एक ही स्थान पर शोर दिखाई देता है, तो यह एक वाल्व के संयुक्त घाव को इंगित करता है। यदि, सिस्टोल में, एक बिंदु पर शोर दिखाई देता है, और डायस्टोल में - दूसरे पर, तो यह पहले से ही दो वाल्वों का एक संयुक्त घाव है।

एक दूसरे से वाल्व के खुलने की ऐसी निकटता छाती पर उनके वास्तविक प्रक्षेपण के स्थान पर ध्वनि घटना को अलग करना मुश्किल बनाती है। इस संबंध में, प्रत्येक वाल्व से ध्वनि घटना के सर्वोत्तम संचालन के स्थान निर्धारित किए गए थे।

चावल। 45. छाती पर हृदय वाल्वों का प्रक्षेपण:

एल - फुफ्फुसीय धमनी;

डी, टी - दो- और तीन पत्ती।

बाइसीपिड वाल्व (चित्र। 46, ए) के परिश्रवण का स्थान एपिकल आवेग का क्षेत्र है, अर्थात, वी इंटरकोस्टल स्पेस 1-1.5 सेंटीमीटर की दूरी पर बाईं मध्य-हंसली रेखा से औसत दर्जे का है; महाधमनी वाल्व - उरोस्थि के किनारे पर दाईं ओर II इंटरकोस्टल स्पेस (चित्र। 46, बी), साथ ही बोटकिन का 5 वां बिंदु - एर्ब (III-IV रिब के बाएं किनारे के लगाव का स्थान) उरोस्थि; चित्र 46, सी); फुफ्फुसीय वाल्व - उरोस्थि के किनारे पर बाईं ओर II इंटरकोस्टल स्पेस (चित्र। 46, डी); त्रिकपर्दी वाल्व - उरोस्थि के निचले तीसरे, xiphoid प्रक्रिया के आधार पर (चित्र। 46, ई)।

चावल। 46. ​​हृदय के कपाटों को सुनना :

ए - शीर्ष क्षेत्र में द्विकपाटी;

बी, सी - महाधमनी, क्रमशः, द्वितीय इंटरकोस्टल स्पेस में दाईं ओर और बोटकिन-एर्ब बिंदु पर;

जी - फुफ्फुसीय धमनी का वाल्व;

डी - ट्राइकसपिड वाल्व;

ई - दिल की आवाज़ सुनने का क्रम।

सुनना एक निश्चित क्रम में किया जाता है (चित्र 46, ई):

1. एपेक्स बीट एरिया; उरोस्थि के किनारे पर दाईं ओर II इंटरकोस्टल स्पेस;
2. उरोस्थि के किनारे पर बाईं ओर II इंटरकोस्टल स्पेस;
3. उरोस्थि के निचले तीसरे (xiphoid प्रक्रिया के आधार पर);
4. बोटकिन - एर्ब पॉइंट।

यह अनुक्रम हृदय वाल्व क्षति की आवृत्ति के कारण होता है।

हृदय के वाल्वों को सुनने की प्रक्रिया:

व्यावहारिक रूप से स्वस्थ व्यक्तियों में, दिल को सुनते समय, आमतौर पर दो स्वर निर्धारित होते हैं - पहला और दूसरा, कभी-कभी तीसरा (शारीरिक) और चौथा भी।

सामान्य I और II दिल की आवाज़ (इंग्लैंड।):

पहला स्वर सिस्टोल के दौरान हृदय में होने वाली ध्वनि घटनाओं का योग है। इसलिए इसे सिस्टोलिक कहते हैं। यह वेंट्रिकल्स (मांसपेशी घटक) की तनावपूर्ण मांसपेशियों में उतार-चढ़ाव के परिणामस्वरूप होता है, दो- और ट्राइकसपिड वाल्व (वाल्वुलर घटक) के बंद क्यूप्स, रक्त की प्रारंभिक अवधि में महाधमनी की दीवारों और फुफ्फुसीय धमनी से उनमें प्रवेश करते हैं। निलय (संवहनी घटक), उनके संकुचन (अलिंद घटक) के दौरान अटरिया।

आई टोन (अंग्रेजी) का गठन और घटक:

दूसरा स्वर महाधमनी और फुफ्फुसीय धमनी के वाल्वों के झटके और परिणामी उतार-चढ़ाव के कारण होता है। इसकी उपस्थिति डायस्टोल की शुरुआत के साथ मेल खाती है। इसलिए, इसे डायस्टोलिक कहा जाता है।

द्वितीय हृदय ध्वनि (अंग्रेजी):

पहले और दूसरे स्वर के बीच एक छोटा विराम होता है (कोई ध्वनि घटना नहीं सुनाई देती है), और दूसरा स्वर एक लंबे विराम के बाद होता है, जिसके बाद स्वर फिर से प्रकट होता है। हालांकि, शुरुआती छात्रों को अक्सर पहली और दूसरी टोन के बीच अंतर करना मुश्किल लगता है। इस कार्य को सुविधाजनक बनाने के लिए, पहले स्वस्थ लोगों को धीमी हृदय गति के साथ सुनने की सलाह दी जाती है। आम तौर पर, पहला स्वर हृदय के शीर्ष पर और उरोस्थि के निचले हिस्से में जोर से सुनाई देता है (चित्र 47, ए)। यह इस तथ्य से समझाया गया है कि माइट्रल वाल्व से ध्वनि घटनाएं दिल के शीर्ष तक बेहतर तरीके से ले जाती हैं और बाएं वेंट्रिकल का सिस्टोलिक तनाव दाएं से अधिक स्पष्ट होता है। दूसरा स्वर दिल के आधार पर जोर से सुनाई देता है (महाधमनी और फुफ्फुसीय धमनी को सुनने के स्थानों में; चित्र 47, बी)। पहला स्वर दूसरे की तुलना में लंबा और निचला होता है।

चावल। 47. दिल की आवाज सुनने के लिए सबसे अच्छे स्थान:

मोटे और पतले लोगों को बारी-बारी से सुनकर, किसी को यकीन हो सकता है कि दिल की टोन की मात्रा न केवल दिल की स्थिति पर निर्भर करती है, बल्कि इसके आसपास के ऊतकों की मोटाई पर भी निर्भर करती है। मांसपेशियों या वसा की परत की मोटाई जितनी अधिक होगी, टोन की मात्रा उतनी ही कम होगी, पहले और दूसरे दोनों।

चावल। 48. एपेक्स बीट (ए) और कैरोटिड धमनी (बी) की नाड़ी द्वारा I दिल की आवाज का निर्धारण।

दिल की आवाज़ को न केवल उसके ऊपर और नीचे के सापेक्ष जोर से, उनकी अलग-अलग अवधि और समय से, बल्कि पहले स्वर की उपस्थिति और कैरोटिड धमनी या पहले नाड़ी के संयोग से भी अलग करना सीखना चाहिए। टोन और एपेक्स बीट (चित्र 48)। रेडियल धमनी पर नाड़ी द्वारा नेविगेट करना असंभव है, क्योंकि यह पहले स्वर की तुलना में बाद में प्रकट होता है, विशेष रूप से लगातार लय के साथ। पहले और दूसरे स्वरों को अलग करना न केवल उनके स्वतंत्र नैदानिक ​​महत्व के संबंध में महत्वपूर्ण है, बल्कि इसलिए भी कि वे शोर का निर्धारण करने के लिए ध्वनि स्थलों की भूमिका निभाते हैं।

तीसरा स्वर वेंट्रिकल्स की दीवारों में उतार-चढ़ाव के कारण होता है, मुख्य रूप से बाएं (डायस्टोल की शुरुआत में रक्त के साथ तेजी से भरने के साथ)। यह दिल के शीर्ष पर या उससे कुछ हद तक सीधे श्रवण के साथ सुना जाता है, और यह रोगी की लापरवाह स्थिति में बेहतर होता है। यह स्वर बहुत शांत है और पर्याप्त श्रवण अनुभव के अभाव में पकड़ा नहीं जा सकता है। यह युवा लोगों में बेहतर सुना जाता है (ज्यादातर मामलों में एपेक्स बीट के पास)।

तृतीय हृदय ध्वनि (अंग्रेजी):

चौथा स्वर आलिंद संकुचन के कारण डायस्टोल के अंत में तेजी से भरने के दौरान निलय की दीवारों में उतार-चढ़ाव का परिणाम है। कम ही सुना होगा।

हार्ट टोन: कॉन्सेप्ट, ऑस्केल्टेशन, पैथोलॉजिकल क्या हैं

रोगी की जांच के समय चिकित्सक के पुरोहितत्व से सभी परिचित हैं, जिसे वैज्ञानिक भाषा में परिश्रवण कहते हैं। डॉक्टर फोनेंडोस्कोप की झिल्ली को छाती से लगाते हैं और दिल के काम को ध्यान से सुनते हैं। वह क्या सुनता है और वह क्या विशेष ज्ञान रखता है जिससे वह जो सुनता है उसे समझने के लिए हम नीचे समझेंगे।

हृदय की ध्वनियाँ हृदय की मांसपेशी और हृदय के वाल्वों द्वारा निर्मित ध्वनि तरंगें हैं। यदि आप फोनेंडोस्कोप या कान को पूर्वकाल छाती की दीवार से जोड़ते हैं तो उन्हें सुना जा सकता है। अधिक विस्तृत जानकारी प्राप्त करने के लिए, डॉक्टर उन विशेष बिंदुओं पर स्वर सुनते हैं जिनके पास हृदय वाल्व स्थित होते हैं।

हृदय चक्र

दिल की सभी संरचनाएं एक साथ काम करती हैं और कुशल रक्त प्रवाह सुनिश्चित करने के लिए क्रम में काम करती हैं। आराम के एक चक्र की अवधि (यानी 60 बीट प्रति मिनट) 0.9 सेकंड है। इसमें एक सिकुड़ा हुआ चरण होता है - सिस्टोल और मायोकार्डियल रिलैक्सेशन का एक चरण - डायस्टोल।

आरेख: हृदय चक्र

जबकि हृदय की मांसपेशी शिथिल होती है, हृदय के कक्षों में दबाव संवहनी बिस्तर की तुलना में कम होता है, और रक्त निष्क्रिय रूप से अटरिया में प्रवाहित होता है, फिर निलय में। जब बाद वाले अपने आयतन के ¾ तक भर जाते हैं, तो अटरिया सिकुड़ जाता है और बलपूर्वक शेष आयतन को उनमें धकेल देता है। इस प्रक्रिया को एट्रियल सिस्टोल कहा जाता है। वेंट्रिकल्स में द्रव का दबाव अटरिया में दबाव से अधिक होने लगता है, यही कारण है कि एट्रियोवेंट्रिकुलर वाल्व बंद हो जाते हैं और गुहाओं को एक दूसरे से अलग कर देते हैं।

रक्त वेंट्रिकल्स के मांसपेशियों के तंतुओं को फैलाता है, जिससे वे त्वरित और शक्तिशाली संकुचन के साथ प्रतिक्रिया करते हैं - वेंट्रिकुलर सिस्टोल होता है। उनमें दबाव तेजी से बढ़ता है और जिस समय यह संवहनी बिस्तर में दबाव से अधिक होने लगता है, अंतिम महाधमनी और फुफ्फुसीय ट्रंक के वाल्व खुल जाते हैं। रक्त वाहिकाओं में दौड़ता है, निलय खाली हो जाते हैं और आराम करते हैं। महाधमनी और पल्मोनरी ट्रंक में उच्च दबाव चंद्र वाल्व को बंद कर देता है, इसलिए द्रव वापस हृदय में प्रवाहित नहीं होता है।

सिस्टोलिक चरण के बाद हृदय की सभी गुहाओं का पूर्ण विश्राम होता है - डायस्टोल, जिसके बाद भरने का अगला चरण होता है और हृदय चक्र दोहराता है। डायस्टोल सिस्टोल से दोगुना लंबा होता है, इसलिए हृदय की मांसपेशियों को आराम करने और ठीक होने के लिए पर्याप्त समय मिलता है।

स्वर गठन

मायोकार्डिअल तंतुओं का खिंचाव और संकुचन, वाल्व फ्लैप की गति और रक्त जेट के शोर प्रभाव ध्वनि कंपन को जन्म देते हैं जो मानव कान द्वारा उठाए जाते हैं। इस प्रकार, 4 स्वर प्रतिष्ठित हैं:

हृदय की मांसपेशी के संकुचन के दौरान 1 हृदय ध्वनि प्रकट होती है। यह बना है:

• तनावपूर्ण मायोकार्डियल फाइबर का कंपन;
• एट्रियोवेंट्रिकुलर वाल्व के वाल्वों के पतन का शोर;
• आने वाले रक्त के दबाव में महाधमनी और फुफ्फुसीय ट्रंक की दीवारों का कंपन।

आम तौर पर, यह दिल के शीर्ष पर हावी होता है, जो बाईं ओर चौथी इंटरकोस्टल स्पेस में एक बिंदु से मेल खाता है। कैरोटिड धमनी पर पल्स वेव की उपस्थिति के साथ पहले स्वर को सुनना समय के साथ मेल खाता है।

2 ह्रदय ध्वनि पहली के बाद थोड़े समय के बाद प्रकट होती है। यह बना है:

• महाधमनी वाल्व पत्रक का पतन:
• फुफ्फुसीय वाल्व के क्यूप्स का पतन।

यह पहले की तुलना में कम सोनोरस है और दाएं और बाएं दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में प्रबल होता है। दूसरे स्वर के बाद का ठहराव पहले की तुलना में लंबा है, क्योंकि यह डायस्टोल से मेल खाता है।

3 ह्रदय ध्वनि अनिवार्य नहीं है, सामान्यतः यह अनुपस्थित हो सकती है। यह वेंट्रिकल्स की दीवारों के कंपन से उस समय पैदा होता है जब वे निष्क्रिय रूप से रक्त से भरे होते हैं। इसे कान से पकड़ने के लिए, परिश्रवण में पर्याप्त अनुभव, परीक्षा के लिए एक शांत कमरा, और छाती गुहा की एक पतली सामने की दीवार (जो बच्चों, किशोरों और अस्थिर वयस्कों में होती है) की आवश्यकता होती है।

4 ह्रदय स्वर भी वैकल्पिक है, इसकी अनुपस्थिति को पैथोलॉजी नहीं माना जाता है। यह आलिंद सिस्टोल के क्षण में प्रकट होता है, जब रक्त के साथ निलय का एक सक्रिय भरना होता है। चौथा स्वर बच्चों और दुबले-पतले युवाओं में सबसे अच्छा सुना जाता है, जिनकी छाती पतली होती है और दिल उसके खिलाफ अच्छी तरह फिट बैठता है।

हृदय के परिश्रवण बिंदु

आम तौर पर, दिल की आवाज़ लयबद्ध होती है, यानी वे समय के समान अंतराल के बाद होती हैं। उदाहरण के लिए, पहले स्वर के बाद प्रति मिनट 60 बीट की हृदय गति के साथ, दूसरे की शुरुआत से पहले 0.3 सेकंड और दूसरे के बाद अगले पहले - 0.6 सेकंड। उनमें से प्रत्येक कान से अच्छी तरह से पहचाना जा सकता है, अर्थात, दिल की आवाज़ स्पष्ट और तेज़ होती है। पहला स्वर कम, लंबा, मधुर है और अपेक्षाकृत लंबे विराम के बाद शुरू होता है। दूसरा स्वर उच्च, छोटा होता है और थोड़े समय के मौन के बाद होता है। तीसरे और चौथे स्वर को दूसरे के बाद - हृदय चक्र के डायस्टोलिक चरण में सुना जाता है।

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स्वर बदलता है

हृदय ध्वनियाँ स्वाभाविक रूप से ध्वनि तरंगें होती हैं, इसलिए उनके परिवर्तन तब होते हैं जब ध्वनि का चालन गड़बड़ा जाता है और संरचनाओं की विकृति जो इन ध्वनियों को उत्सर्जित करती है। दिल की आवाज़ मानक से अलग होने के दो मुख्य कारण हैं:

1. शारीरिक - वे अध्ययन किए जा रहे व्यक्ति की विशेषताओं और उसकी कार्यात्मक अवस्था से जुड़े होते हैं। उदाहरण के लिए, मोटे लोगों में पेरिकार्डियम के पास और पूर्वकाल छाती की दीवार पर अतिरिक्त चमड़े के नीचे की चर्बी ध्वनि चालन को बाधित करती है, इसलिए हृदय की आवाज मफल हो जाती है।
2. पैथोलॉजिकल - वे तब होते हैं जब हृदय की संरचनाएं और इससे निकलने वाली वाहिकाएं क्षतिग्रस्त हो जाती हैं। इस प्रकार, एट्रियोवेंट्रिकुलर छिद्र का संकुचन और इसके वाल्वों का संघनन एक क्लिकिंग फर्स्ट टोन की उपस्थिति की ओर जाता है। घने फ्लैप सामान्य, लोचदार वाले की तुलना में ढहने पर तेज आवाज करते हैं।

दबी हुई दिल की आवाज़ें तब कहलाती हैं जब वे अपनी स्पष्टता खो देती हैं और खराब रूप से अलग हो जाती हैं। परिश्रवण के सभी बिंदुओं पर कमजोर मफ्लड टोन संकेत कर रहे हैं:

दिल की आवाज़ में परिवर्तन कुछ विकारों की विशेषता है

• अनुबंध करने की क्षमता में कमी के साथ मायोकार्डियल क्षति को फैलाना - व्यापक रोधगलन, मायोकार्डिटिस, एथेरोस्क्लेरोटिक कार्डियोस्क्लेरोसिस;
• बहाव पेरिकार्डिटिस;
• हृदय से संबंधित कारणों से ध्वनि चालन का बिगड़ना - वातस्फीति, न्यूमोथोरैक्स।

परिश्रवण के किसी भी बिंदु पर एक स्वर का कमजोर होना हृदय में परिवर्तन का काफी सटीक विवरण देता है:

1. हृदय के शीर्ष पर पहला स्वर म्यूट करना मायोकार्डिटिस, हृदय की मांसपेशियों का काठिन्य, आंशिक विनाश या एट्रियोवेंट्रिकुलर वाल्व की अपर्याप्तता को इंगित करता है;
2. दाईं ओर दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में दूसरे स्वर का म्यूटिंग तब होता है जब महाधमनी वाल्व अपने मुंह की अपर्याप्तता या संकुचन (स्टेनोसिस) होता है;
3. बाईं ओर दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में दूसरे स्वर का म्यूटिंग फुफ्फुसीय ट्रंक या उसके मुंह के स्टेनोसिस के वाल्व की अपर्याप्तता को इंगित करता है।

कुछ रोगों में हृदय की आवाज में परिवर्तन इतना विशिष्ट होता है कि इसे एक अलग नाम मिल जाता है। तो, माइट्रल स्टेनोसिस को "बटेर रिदम" की विशेषता है: ताली बजाने वाले पहले स्वर को एक अपरिवर्तित दूसरे द्वारा बदल दिया जाता है, जिसके बाद पहले की एक प्रतिध्वनि दिखाई देती है - एक अतिरिक्त पैथोलॉजिकल टोन। एक तीन या चार सदस्यीय "सरपट ताल" गंभीर मायोकार्डियल क्षति के साथ होता है। इस मामले में, रक्त जल्दी से वेंट्रिकल की पतली दीवारों को फैलाता है और उनका कंपन एक अतिरिक्त स्वर को जन्म देता है।

परिश्रवण के सभी बिंदुओं पर सभी कार्डियक टोन को सुदृढ़ करना बच्चों और अस्वाभाविक लोगों में होता है, क्योंकि उनकी पूर्वकाल छाती की दीवार पतली होती है और हृदय फोनेंडोस्कोप की झिल्ली के काफी करीब होता है। पैथोलॉजी में, एक निश्चित स्थानीयकरण में अलग-अलग स्वरों की मात्रा में वृद्धि की विशेषता है:

• शीर्ष पर जोर से पहला स्वर बाएं एट्रियोवेंट्रिकुलर छिद्र के संकुचन के साथ होता है, माइट्रल वाल्व क्यूप्स का स्केलेरोसिस, टैचीकार्डिया;
• बाईं ओर दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में एक ज़ोरदार दूसरा स्वर फुफ्फुसीय परिसंचरण में दबाव में वृद्धि को इंगित करता है, जिससे फुफ्फुसीय वाल्व के क्यूप्स का एक मजबूत पतन होता है;
• बाईं ओर दूसरे इंटरकोस्टल स्पेस में एक ज़ोरदार दूसरा स्वर महाधमनी में दबाव में वृद्धि, एथेरोस्क्लेरोसिस और महाधमनी की दीवार के मोटे होने का संकेत देता है।

अतालतापूर्ण स्वर हृदय की चालन प्रणाली में उल्लंघन का संकेत देते हैं। दिल के संकुचन अलग-अलग अंतराल पर होते हैं, क्योंकि हर विद्युत संकेत मायोकार्डियम की पूरी मोटाई से नहीं गुजरता है। गंभीर एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक, जिसमें एट्रिया का काम वेंट्रिकल्स के काम के साथ समन्वयित नहीं होता है, "तोप टोन" की उपस्थिति की ओर जाता है। यह हृदय के सभी कक्षों के एक साथ संकुचन के कारण होता है।

टोन द्विभाजन एक लंबी ध्वनि को दो छोटी ध्वनि के साथ बदलना है। यह वाल्व और मायोकार्डियम के desynchronization के साथ जुड़ा हुआ है। पहले स्वर का द्विभाजन निम्न के कारण होता है:

1. माइट्रल / ट्राइकसपिड स्टेनोसिस में माइट्रल और ट्राइकसपिड वाल्व का गैर-एक साथ बंद होना;
2. मायोकार्डियम के विद्युत चालन का उल्लंघन, जिसके कारण अटरिया और निलय अलग-अलग समय पर सिकुड़ते हैं।

दूसरे स्वर का द्विभाजन महाधमनी और फुफ्फुसीय वाल्वों के पतन के समय की विसंगति से जुड़ा है, जो इंगित करता है:

• फुफ्फुसीय परिसंचरण में अत्यधिक दबाव;
• धमनी का उच्च रक्तचाप;
• माइट्रल स्टेनोसिस के साथ लेफ्ट वेंट्रिकुलर हाइपरट्रोफी, जिसके कारण इसका सिस्टोल बाद में समाप्त होता है और महाधमनी वाल्व देर से बंद होता है।

आईएचडी के साथ, दिल की आवाज़ में परिवर्तन रोग के चरण और मायोकार्डियम में होने वाले परिवर्तनों पर निर्भर करता है। रोग की शुरुआत में, पैथोलॉजिकल परिवर्तन हल्के होते हैं और अंतःक्रियात्मक अवधि में हृदय की आवाज सामान्य रहती है। एक हमले के दौरान, वे मफल हो जाते हैं, गैर-लयबद्ध, एक "सरपट लय" दिखाई दे सकती है। एनजाइना हमले के बाहर भी वर्णित परिवर्तनों के संरक्षण के साथ रोग की प्रगति लगातार मायोकार्डियल डिसफंक्शन की ओर ले जाती है।

यह याद रखना चाहिए कि हमेशा हृदय की आवाज़ की प्रकृति में परिवर्तन हृदय प्रणाली के विकृति को इंगित नहीं करता है। बुखार, थायरोटॉक्सिकोसिस, डिप्थीरिया और कई अन्य कारणों से हृदय की लय में बदलाव होता है, अतिरिक्त स्वरों की उपस्थिति या उनका मफल होना। इसलिए, डॉक्टर संपूर्ण नैदानिक ​​​​तस्वीर के संदर्भ में परिश्रवण डेटा की व्याख्या करता है, जो आपको उत्पन्न होने वाली विकृति की प्रकृति को सबसे सटीक रूप से निर्धारित करने की अनुमति देता है।

चतुर्थ हृदय ध्वनि

सामान्य फोनोकार्डियोग्राम (FCG) में I, II दिल की आवाज़ के दोलन होते हैं। III, IV सौहार्दपूर्ण स्वरों को अक्सर पंजीकृत किया जा सकता है। वी टोन केवल कुछ मामलों में पंजीकृत है।

चतुर्थ हृदय ध्वनि को आलिंद कहा जाता है, यह आलिंद संकुचन के दौरान प्रीसिस्टोल में होता है।

IV टोन में दो या तीन कम-आवृत्ति (16-35 हर्ट्ज) कम-आयाम दोलनों का रूप होता है जो ईसीजी पर पी लहर की रिकॉर्डिंग शुरू होने के बाद 0.04-0.16 एस होते हैं। आई टोन की उपस्थिति से पहले चतुर्थ स्वर 0.02-0.04 एस समाप्त होता है, कुछ मामलों में यह इसके साथ विलय कर सकता है। सबसे अच्छा, IV स्वर तनाव परीक्षण के दौरान सुना जाता है, और आराम से यह पूरी तरह से गायब हो सकता है।

चतुर्थ स्वर में दो भाग होते हैं:

• पहला भाग अटरिया की दीवारों के तनाव से मेल खाता है।
• दूसरा भाग अटरिया से निलय में रक्त के निष्कासन से मेल खाता है।

कुछ मामलों में, एक अस्पष्ट उत्पत्ति के साथ तीसरा भाग हो सकता है।

चतुर्थ स्वर की अवधि 0.05-0.12 एस की सीमा में है। IV टोन की आवृत्ति संरचना जितनी अधिक होती है और रोगी की उम्र उतनी ही अधिक होती है, IV टोन को बढ़े हुए आलिंद कार्य का संकेत माना जाता है, और, एक नियम के रूप में, वेंट्रिकुलर विफलता।

पैथोलॉजिकल IV टोन

पैथोलॉजिकल IV टोन की उपस्थिति मुख्य रूप से इसके आलिंद घटक में वृद्धि के साथ जुड़ी हुई है। मायोकार्डियल सिकुड़न में कमी से IV टोन के आयाम में वृद्धि होती है और इसकी संरचना में एचएफ दोलनों की उपस्थिति होती है। डायस्टोल की शुरुआत में इंट्राट्रियल और इंट्रावेंट्रिकुलर दबाव के बीच एक छोटे से अंतर के मामले में, वेंट्रिकल्स तेजी से रक्त से भरते हैं और तेजी से अपनी दीवारों को फैलाते हैं, जो चतुर्थ स्वर में एक सहायक वृद्धि के साथ होता है। अटरिया और निलय में एक छोटे से दबाव के अंतर के साथ, अटरिया से निलय में रक्त का प्रवाह धीरे-धीरे होता है, और IV स्वर के निर्माण में निलय की दीवारों के खिंचाव की भागीदारी कम से कम हो जाती है।

मामले जब चतुर्थ स्वर को पैथोलॉजिकल माना जाता है:

• बुजुर्गों के साथ पंजीकरण करते समय;
• लंबवत स्थिति में पंजीकरण करते समय;
• यदि इसकी आवृत्ति प्रतिक्रिया 70 हर्ट्ज से अधिक है;
• परिश्रवण द्वारा निर्धारित;
• सभी आवृत्तियों की सीमा में पंजीकृत;
• उसका दायरा बढ़ा है।

I और II दिल की आवाज़ के साथ, पैथोलॉजिकल IV टोन एक प्रीसिस्टोलिक सरपट ताल बनाता है।

4 दिल की आवाज

फोनोकार्डियोग्राम पर, कभी-कभी चौथी हृदय ध्वनि दर्ज की जाती है, जो एक नियम के रूप में, स्टेथोस्कोप के माध्यम से श्रव्य नहीं होती है। इसमें कम आवृत्ति के कमजोर दोलन होते हैं - लगभग 20 हर्ट्ज और नीचे। ये ध्वनियाँ तब प्रकट होती हैं जब आलिंद संकुचन होता है, और संभवत: वेंट्रिकल्स में रक्त के प्रवाह से उसी तरह संबंधित होता है जैसे तीसरी हृदय ध्वनि के दौरान होता है।

शरीर में होने वाली ध्वनियों को स्टेथोस्कोप से सुनना परिश्रवण कहलाता है। यह आंकड़ा छाती की दीवार के क्षेत्रों को दिखाता है जिसमें हृदय के एक या दूसरे वाल्व को सबसे अच्छा परिश्रवण किया जाता है। यद्यपि हृदय के वाल्वों द्वारा उत्पन्न ध्वनि को छाती में कहीं भी सुना जा सकता है, हृदय रोग विशेषज्ञ प्रत्येक वाल्व की आवाज़ को अलग-अलग अलग और मूल्यांकन करने में सक्षम हैं। ऐसा करने के लिए, डॉक्टर स्टेथोस्कोप को एक बिंदु से दूसरे बिंदु पर ले जाता है, छाती की दीवार के विभिन्न हिस्सों में स्वरों की मात्रा को ध्यान में रखते हुए और प्रत्येक वाल्व द्वारा बनाए गए ध्वनि घटकों को हाइलाइट करता है।

वाल्वों के परिश्रवण बिंदु छाती की सतह पर वाल्व के प्रक्षेपण के साथ मेल नहीं खाते हैं। महाधमनी वाल्व परिश्रवण बिंदु महाधमनी के साथ अधिक है, क्योंकि ध्वनि महाधमनी में उसी तरह से यात्रा करती है जैसे फुफ्फुसीय वाल्व से ध्वनि फुफ्फुसीय धमनी के माध्यम से यात्रा करती है। ट्राइकसपिड वाल्व का परिश्रवण बिंदु दाएं वेंट्रिकल की सतह से ऊपर है; माइट्रल वाल्व को हृदय के शीर्ष पर सुना जाता है, जहां हृदय छाती की दीवार के सबसे करीब होता है।

यदि निम्न-आवृत्ति ध्वनियों को लेने के लिए विशेष रूप से अनुकूलित एक माइक्रोफोन छाती पर रखा जाता है, तो रिकॉर्डिंग डिवाइस का उपयोग करके हृदय की आवाज़ को बढ़ाया और रिकॉर्ड किया जा सकता है। दिल की आवाजों की रिकॉर्डिंग को फोनोकार्डियोग्राम कहा जाता है। प्रत्येक हृदय ध्वनि तरंगों के एक समूह की तरह दिखती है, जिसे आकृति में योजनाबद्ध रूप से दिखाया गया है। कर्व ए एक सामान्य फोनोकार्डियोग्राम है। यह क्रमशः पहले, दूसरे, तीसरे स्वर का ध्वनि कंपन दिखाता है, और यहां तक ​​कि एक बहुत ही कमजोर चौथा (आलिंद) स्वर भी। कृपया ध्यान दें कि तीसरे और चौथे स्वर में बहुत कम कंपन आवृत्ति होती है। तीसरी हृदय ध्वनि केवल 30% परीक्षित लोगों में दर्ज की जा सकती है, और चौथी हृदय ध्वनि - लगभग 25% परीक्षित लोगों में।

गठिया के विकास के परिणामस्वरूप वाल्व में पैथोलॉजिकल परिवर्तन के अधिकांश मामले होते हैं। गठिया एक ऑटोइम्यून बीमारी है जिसमें हृदय के वाल्वों के क्षतिग्रस्त होने या नष्ट होने की संभावना अधिक होती है। आमतौर पर रोग स्ट्रेप्टोकोकल नशा से शुरू होता है।

रोग का कारण अक्सर हेमोलिटिक स्ट्रेप्टोकोकस टाइप ए के कारण होने वाला स्ट्रेप्टोकोकल संक्रमण होता है। प्रारंभिक संक्रामक रोग टॉन्सिलिटिस, स्कार्लेट ज्वर, मध्य कान की सूजन हो सकती है। स्ट्रेप्टोकोकस कई अलग-अलग प्रोटीनों को भी गुप्त करता है, जिससे रोगी का शरीर एंटीबॉडी उत्पन्न करना शुरू कर देता है। एंटीबॉडी न केवल स्ट्रेप्टोकोकल एंटीजन के साथ प्रतिक्रिया करते हैं, बल्कि रोगी के ऊतक प्रोटीन के साथ भी प्रतिक्रिया करते हैं, जिससे गंभीर प्रतिरक्षा क्षति होती है। ये प्रतिक्रियाएं तब तक जारी रहती हैं जब तक एंटीबॉडी रक्त में हैं - लगभग एक वर्ष या उससे अधिक।

गठिया कुछ संवेदनशील क्षेत्रों में क्षति का कारण बनता है, जैसे हृदय के वाल्व। वाल्वों को नुकसान की डिग्री सीधे रक्त में एंटीबॉडी की उपस्थिति की एकाग्रता और अवधि पर निर्भर करती है।

आमवाती रोग में, बड़े रक्तस्रावी, तंतुमय पिंड हृदय के वाल्वों के सूजे हुए किनारों के साथ बढ़ते हैं। चूंकि माइट्रल वाल्व अन्य वाल्वों की तुलना में अपने कार्यों के प्रदर्शन में घायल होने की अधिक संभावना रखते हैं, इसलिए वे अक्सर एक गंभीर आमवाती प्रक्रिया के अधीन होते हैं। घावों की आवृत्ति और गंभीरता के मामले में महाधमनी वाल्व दूसरे स्थान पर हैं। ट्राइकसपिड और पल्मोनरी वाल्वों के क्षतिग्रस्त होने की संभावना कम होती है, संभवतः इसलिए क्योंकि हृदय के दाहिने हिस्से में कम दबाव इन वाल्वों पर महत्वपूर्ण दबाव नहीं डालता है।

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4 दिल की आवाज

चतुर्थ स्वर एक कम आवृत्ति, शांत, देर से डायस्टोलिक (और इसलिए प्रीसिस्टोलिक) अतिरिक्त स्वर है। यह III टोन की तुलना में बहुत अधिक बार होता है, लेकिन शारीरिक परिस्थितियों में कभी विकसित नहीं होता है।

कई विशेषज्ञ IV टोन को "उम्र बढ़ने का स्वर" मानते हैं, क्योंकि यह मायोकार्डियम के अतिवृद्धि (यानी, धमनी उच्च रक्तचाप) या फाइब्रोसिस (यानी, इस्केमिया) के परिणामस्वरूप वेंट्रिकुलर अनुपालन में कमी के साथ प्रकट होता है - दो "साथी" वृद्धावस्था का।

2. IV टोन को सुनने का सबसे अच्छा तरीका क्या है?

III टोन की तरह, IV टोन को हृदय के शीर्ष पर स्टेथोस्कोप के साथ रोगी के बाएं पार्श्व स्थिति में सबसे अच्छा सुना जाता है। याद रखें कि IV टोन (साथ ही III टोन) अक्सर सुनाई नहीं देती है यदि रोगी अपनी पीठ के बल लेटा हो, और बाईं ओर मुड़ने पर अधिक स्पष्ट हो जाता है। III टोन की तरह, छाती की दीवार के खिलाफ स्टेथोस्कोप को मजबूती से दबाने से IV टोन कमजोर हो जाता है या इसके गायब होने की ओर जाता है।

3. क्या IV स्वर को भेदना संभव है?

हां, प्रीसिस्टोलिक पुश के रूप में। कई कार्डियक चक्रों (श्वास से जुड़े परिवर्तनों के कारण) को सुनते समय IV ध्वनि रोगी के साथ बाईं पार्श्व स्थिति में सबसे अच्छी तरह से सुनाई देती है। वास्तव में, ध्वनि IV अक्सर III की तुलना में आसान होती है, जिसका उपयोग इन अतिरिक्त डायस्टोलिक टोन को अलग करने के लिए किया जा सकता है।

IV टोन के समतुल्य पैल्पेशन को पैथोलॉजिकल माना जाना चाहिए; उसी समय, एक श्रव्य लेकिन स्पष्ट नहीं IV टोन उम्र बढ़ने का एक सामान्य संकेत हो सकता है।

4. IV टोन कितना आम है? क्या यह सामान्य रूप से मौजूद है?

यह इस बात पर निर्भर करता है कि इसका पता कैसे लगाया जाता है। फोनोकार्डियोग्राफी के साथ, IV टोन का पता इतनी बार लगाया जाता है कि यह किसी भी विकृति विज्ञान के लिए एक मानदंड के रूप में काम नहीं कर सकता है। वास्तव में, अनुसंधान की इस पद्धति के साथ, चतुर्थ स्वर 75% स्वस्थ मध्यम आयु वर्ग के व्यक्तियों में दर्ज किया गया है (हृदय के निलय की विकृति में उम्र से संबंधित परिवर्तनों की अभिव्यक्ति के रूप में)।

इसके विपरीत, जोर से और कभी-कभी सुस्पष्ट चतुर्थ स्वर लगभग निश्चित रूप से एक रोग संबंधी आधार है, जो रोगी की उम्र से संबंधित नहीं है। यहां तक ​​​​कि बुजुर्ग विषयों में (जिनमें गंभीर रोगविज्ञान की अनुपस्थिति में चतुर्थ स्वर बेहद आम है), एक स्पष्ट रूप से परिभाषित चतुर्थ स्वर डॉक्टर को सतर्क कर देना चाहिए। दरअसल, ऐसे "स्वस्थ" लोगों को समय के साथ देखने से उनमें कोरोनरी हृदय रोग का पता चलता है।

5. क्या IV टोन युवा रोगियों में होता है?

हाँ। चतुर्थ स्वर स्पष्ट विकृति के अभाव में युवा रोगियों में दर्ज किया गया था, केवल रक्त प्रवाह में वृद्धि के परिणामस्वरूप।

दाईं ओर तृतीय और चतुर्थ स्वरों को सुनने का सर्वोत्तम स्थान।

ध्यान दें कि स्टेथोस्कोप फ़नल का उपयोग किया जाना चाहिए।

6. III और IV दिल की आवाज़ सुनने में कैसे भिन्न होती है?

चतुर्थ स्वर अधिक उच्च आवृत्ति, जोर से और छोटा है और निश्चित रूप से, पूरी तरह से अलग समय पर प्रकट होता है - डायस्टोल के अंत में, यानी। प्रीसिस्टोलिक, आई टोन से ठीक पहले (एक महत्वपूर्ण संदर्भ बिंदु)। इसके विपरीत, III टोन प्रोटो-डायस्टोलिक है और तुरंत II टोन का अनुसरण करता है। श्वास के साथ दोनों स्वर बदलते हैं (तृतीय स्वर अधिक स्पष्ट होने के साथ)।

7. लेट डायस्टोल में IV ध्वनि क्यों सुनाई देती है?

चूंकि यह निलय के सिस्टोल से ठीक पहले बनता है और इसे प्रीसिस्टोलिक कहा जाता है।

8. चतुर्थ स्वर कैसे बनता है?

चतुर्थ स्वर अटरिया के संकुचन के दौरान बनता है, मुख्य रूप से बाएं, लेकिन कभी-कभी दाएं भी। लेकिन इसकी उपस्थिति आलिंद संकुचन के साथ ही नहीं, बल्कि वेंट्रिकल्स / एवी वाल्वों के परिणामी तनाव से जुड़ी है। इसलिए, IV टोन III की तुलना में अधिक स्थिर है, क्योंकि इसका कारण (शक्तिशाली आलिंद संकुचन) आमतौर पर कालानुक्रमिक रूप से मौजूद होता है।

9. IV टोन के हेमोडायनामिक महत्व की व्याख्या करें।

यह III टोन की तरह अशुभ रूप से भविष्य कहनेवाला नहीं है। ध्वनि IV देर से डायस्टोल में वेंट्रिकल्स में दबाव में वृद्धि से मेल खाती है, लेकिन IV टोन की उपस्थिति, III के विपरीत, सामान्य आलिंद दबाव, सामान्य कार्डियक आउटपुट और वेंट्रिकुलर व्यास की उपस्थिति को दर्शाती है। इसके अलावा, IV टोन ज़ोर I और II टोन के साथ है, क्योंकि वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक फ़ंक्शन कम नहीं होता है, और कुछ रोगियों में उच्च रक्तचाप भी विकसित होता है।

10. IV टोन के डायग्नोस्टिक वैल्यू की व्याख्या करें।

यह भविष्य में III की तुलना में अधिक अनुकूल है, सिर्फ इसलिए कि IV टोन पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं के विकास को चित्रित नहीं करता है। यह और भी विवादास्पद है कि कैसे IV स्वर महाधमनी स्टेनोसिस की गंभीरता को दर्शाता है। चतुर्थ स्वर आमतौर पर बाएं वेंट्रिकल के मुआवजा हाइपरट्रॉफी की उपस्थिति को इंगित करता है, इसके विस्तार में कमी और प्रारंभिक और मध्य डायस्टोल में निष्क्रिय रक्त भरने के साथ।

चूंकि वेंट्रिकुलर अनुपालन कम हो जाता है, एट्रिया का कार्य काफी बढ़ जाता है: उन्हें सामान्य 20% के बजाय वेंट्रिकल्स में रक्त की मात्रा का 30-40% पंप करना पड़ता है। रक्त को अनियंत्रित निलय में धकेलने पर अटरिया का बढ़ा हुआ संकुचन एक IV टोन की उपस्थिति के साथ होता है, जो टैचीकार्डिया के साथ, एक सरपट लय की उपस्थिति को जन्म दे सकता है। इसलिए, चतुर्थ स्वर की उपस्थिति हृदय की सिस्टोलिक डिसफंक्शन के बजाय डायस्टोलिक इंगित करती है।

11. आईवी टोन किन बीमारियों के कारण हो सकता है?

रोग जिनमें वेंट्रिकल्स की दीवारें इतनी घनी हो जाती हैं कि अटरिया को अधिक बल के साथ अनुबंध करना पड़ता है (यह ईसीजी पर पी लहर में वृद्धि के साथ भी हो सकता है)। यह:

उच्च रक्तचाप - प्रणालीगत या फुफ्फुसीय (चतुर्थ स्वर वेंट्रिकुलर अतिवृद्धि के इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक संकेतों की उपस्थिति से पहले हो सकता है)।

महाधमनी स्टेनोसिस (चतुर्थ स्वर आमतौर पर 70 मिमी एचजी से अधिक के दबाव ढाल में वृद्धि के साथ होता है)।

हाइपरट्रॉफिक कार्डियोमायोपैथी (एक श्रव्य और स्पष्ट चतुर्थ स्वर इस विकृति में लगभग अनिवार्य लक्षण है)।

इस्केमिक हृदय रोग (लगभग 90% रोगियों में चतुर्थ स्वर सुनाई देता है जिन्हें मायोकार्डियल रोधगलन हुआ है)।

बढ़ा हुआ पी-आर अंतराल।

12. हाइपरट्रॉफिड वेंट्रिकल्स के कार्य के विघटन के मामले में क्या होता है?

जब वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी उनके कार्य के अपघटन (दीवारों के विस्तार और चंचलता के साथ) की ओर जाता है, तो IV टोन शांत हो जाता है और धीरे-धीरे गायब हो जाता है, जिसे III टोन द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। इसलिए, IV टोन की उपस्थिति वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन के पहले, मुआवजा (और कम गंभीर) चरण का सुझाव देती है।

13. मायोकार्डियल इन्फ्रक्शन में IV टोन कितनी बार होता है?

अक्सर। सामान्य तौर पर, यह लक्षण सौम्य है, इस्किमिया के परिणामस्वरूप वेंट्रिकल्स की दीवारों को मोटा होना दर्शाता है। हालांकि, एमआई के विकास के 1 महीने से अधिक समय बाद IV टोन का पता लगाना 5 साल की मृत्यु दर में वृद्धि के लिए एक पूर्वानुमान कारक है।

14. क्या माइट्रल इनसफिशिएंसी में IV टोन होता है?

केवल तीव्र के लिए। अन्य मामलों में, माइट्रल अपर्याप्तता III टोन की उपस्थिति के साथ होती है।

15. क्या दाएं वेंट्रिकुलर IV ध्वनि को बाएं वेंट्रिकुलर से अलग किया जा सकता है?

हाँ। III टोन की तरह दायां वेंट्रिकुलर IV टोन, बाएं पैरास्टर्नल क्षेत्र में या xiphoid प्रक्रिया के तहत सबसे अच्छा सुना जाता है। दाएं वेंट्रिकुलर IV ध्वनि को अक्सर दाएं वेंट्रिकुलर ओवरलोड के अन्य लक्षणों के साथ जोड़ा जाता है, जैसे सूजी हुई गर्दन की नसें और बड़ी A या V तरंगें, जोर से P2, दाएं वेंट्रिकल का उभार। अंत में, सभी दाएं वेंट्रिकुलर लक्षणों की तरह, सही वेंट्रिकुलर IV ध्वनि प्रेरणा पर बढ़ जाती है।

16. क्या एट्रियल फिब्रिलेशन में IV टोन होता है?

नहीं, क्योंकि आलिंद फिब्रिलेशन के साथ अटरिया को पूरी तरह से अनुबंधित करना असंभव है। इसी तरह की स्थिति आलिंद स्पंदन के साथ देखी जाती है।

17. चतुर्थ स्वर को किसके साथ अंतर करना आवश्यक है?

आई टोन के विभाजन के साथ। IV टोन के विपरीत, I टोन का विभाजन:

(1) एक तिहाई रोगियों में सांस लेने के साथ बढ़ता या घटता है,

(2) दोनों बैठने और खड़े होने की स्थिति में बनाए रखा जाता है,

(3) फोनेंडोस्कोप झिल्ली के साथ परिश्रवण पर सबसे अच्छा सुना जाता है,

(4) उरोस्थि के पूरे बाएं किनारे के साथ परिश्रवण किया जाता है (IV स्वर, इसके विपरीत, हृदय के शीर्ष पर या उरोस्थि के निचले किनारे पर सबसे अच्छा सुना जाता है)।

इजेक्शन क्लिक और आई टोन के संयोजन के साथ। यह संयोजन आसानी से IV और I टन के संयोजन की नकल कर सकता है, जो निदान को जटिल बनाता है। IV टोन के विपरीत, I टोन और इजेक्शन टोन उच्च या मध्य-आवृत्ति हैं और फोनेंडोस्कोप झिल्ली का उपयोग करते समय सबसे अच्छी तरह से सुनी जाती हैं। इसके अलावा, शरीर की ऊर्ध्वाधर स्थिति में न तो I स्वर और न ही निर्वासन स्वर कमजोर होता है (जैसा कि IV स्वर के साथ होता है)।

अंत में, इजेक्शन टोन आमतौर पर दिल के पूरे आधार पर सुनाई देती हैं और समाप्ति के दौरान बढ़ जाती हैं यदि वे फुफ्फुसीय उत्पत्ति के हैं। और अगर चतुर्थ स्वर को स्पर्श किया जा सकता है (प्रीसिस्टोलिक धक्का के रूप में), तो विभाजन I स्वर और निर्वासन के स्वर केवल सुने जा सकते हैं।

कार्डिएक ऑस्केल्टेशन तकनीक का वीडियो

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4 दिल की आवाज

दिल की आवाज़ को बुनियादी और अतिरिक्त में विभाजित किया गया है।

दो मुख्य हृदय ध्वनियाँ हैं: पहली और दूसरी।

पहला स्वर (सिस्टोलिक) बाएं और दाएं निलय के सिस्टोल से जुड़ा होता है, दूसरा स्वर (डायस्टोलिक) वेंट्रिकुलर डायस्टोल से जुड़ा होता है।

पहला स्वर मुख्य रूप से माइट्रल और ट्राइकसपिड वाल्वों के बंद होने की आवाज़ से बनता है और, कुछ हद तक, सिकुड़ते वेंट्रिकल्स और कभी-कभी अटरिया की आवाज़ से बनता है। 1 स्वर को कान द्वारा एकल ध्वनि के रूप में माना जाता है। स्वस्थ लोगों में इसकी आवृत्ति 150 से 300 हर्ट्ज, अवधि 0.12 से 018 सेकंड तक होती है।

वेंट्रिकुलर डायस्टोल के चरण की शुरुआत में पतन होने पर महाधमनी और फुफ्फुसीय धमनी के सेमीलुनर वाल्वों की आवाज़ के कारण दूसरा स्वर होता है। ध्वनि के संदर्भ में, यह पहले स्वर (हर्ट्ज़, 0.08-0.12 एस) से अधिक और छोटा है।

शीर्ष पर, पहला स्वर दूसरे की तुलना में कुछ अधिक प्रबल होता है; हृदय के तल पर, दूसरा स्वर पहले की तुलना में अधिक प्रबल होता है।

संरचना में (विभाजन, फोर्क) में पहला और दूसरा स्वर मात्रा में भिन्न हो सकता है (प्रवर्धित-ज़ोर, कमजोर-बहरा)।

दिल की आवाज की आवाज दिल की मांसपेशियों के संकुचन की ताकत और गति, वेंट्रिकल्स भरने, वाल्वुलर तंत्र की स्थिति पर निर्भर करती है। व्यावहारिक रूप से स्वस्थ लोगों में, अप्रशिक्षित, अस्थिर लोगों में जोरदार स्वर होते हैं, जो प्रशिक्षित लोगों की तुलना में अधिक लगातार ताल और अपेक्षाकृत कम डायस्टोलिक भरने से जुड़ा होता है।

स्वरों की ध्वनि कई गैर-हृदय संबंधी कारकों से प्रभावित होती है। चमड़े के नीचे के ऊतक का अत्यधिक विकास, वातस्फीति, बाएं तरफा एक्सयूडेटिव प्लीसीरी और हाइड्रोथोरैक्स मफल दिल की आवाज़, और पेट का एक बड़ा गैस बुलबुला, पेरिकार्डियल क्षेत्र में एक गुहा, न्यूमोथोरैक्स, अनुनाद के कारण, टन की मात्रा बढ़ा सकता है।

पहले स्वर में वृद्धि भावनात्मक उत्तेजना (अधिवृक्क प्रभाव के कारण रिलीज में तेजी), एक्सट्रैसिस्टोल (वेंट्रिकल्स की अपर्याप्त भरने), टैचीकार्डिया के साथ देखी जा सकती है।

एक कमजोर (मफल्ड) पहला स्वर हृदय की मांसपेशियों को नुकसान के साथ मनाया जाता है और इसके साथ जुड़ा हुआ है, इसके संकुचन की दर में कमी (कार्डियोस्क्लेरोसिस, मायोकार्डिटिस), माइट्रल और / या ट्राइकसपिड वाल्व (छोटा और मोटा होना) में बदलाव के साथ संधिशोथ में वाल्वों की, संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ, कम अक्सर - एथेरोस्क्लेरोसिस)।

ताली बजाने का पहला स्वर विशेष नैदानिक ​​मूल्य का है। पहला स्वर फड़फड़ाना बाएं या दाएं एट्रियोवेंट्रिकुलर छिद्र के स्टेनोसिस का पैथोग्नोमोनिक संकेत है। इस तरह के स्टेनोसिस के साथ, डायस्टोलिक एट्रियोवेंट्रिकुलर प्रेशर ग्रेडिएंट में वृद्धि के कारण, डायस्टोल के दौरान वाल्व लीफलेट्स के संलयन के परिणामस्वरूप बनने वाली फ़नल को वेंट्रिकल की ओर दबाया जाता है, और सिस्टोल के दौरान यह एट्रियम की ओर निकलता है, जिससे एक प्रकार का निर्माण होता है। पॉपिंग ध्वनि की। एक ताली की 1 टोन और एक ज़ोर की ताली के बीच अंतर करने में सक्षम होना महत्वपूर्ण है। ताली बजाने का पहला स्वर न केवल जोर से होता है, बल्कि आवृत्ति में भी अधिक होता है (हर्ट्ज तक) और अवधि में कम (0.08-0.12 सेकेंड), जबकि जोर से केवल ध्वनि की ताकत में सामान्य से भिन्न होता है। (स्पेक्ट्रोग्राम देखें)

दूसरे स्वर को मजबूत करना (उच्चारण 2 टन) सबसे अधिक बार महाधमनी में दबाव में वृद्धि (महाधमनी पर उच्चारण 2 टन), फुफ्फुसीय धमनी (फुफ्फुसीय धमनी पर जोर 2 टन) के साथ जुड़ा हुआ है। 2 टन की मात्रा में वृद्धि चंद्र वाल्वों के सीमांत काठिन्य के साथ हो सकती है, लेकिन ध्वनि एक धात्विक रंग प्राप्त कर सकती है। मैं आपको याद दिलाता हूं कि टोन 2 का उच्चारण महाधमनी और फुफ्फुसीय धमनी पर टोन 2 की मात्रा की तुलना करके निर्धारित किया जाता है।

दूसरे स्वर का कमजोर होना पतन के साथ देखा जा सकता है, लेकिन मुख्य रूप से महाधमनी के सेमिलुनर वाल्व (महाधमनी पर दूसरे स्वर का कमजोर होना) या फुफ्फुसीय धमनी (फुफ्फुसीय धमनी पर दूसरे स्वर का कमजोर होना) की अपर्याप्तता के साथ।

बाएं और दाएं वेंट्रिकल के गैर-एक साथ संकुचन के साथ, पहले और / या दूसरे स्वर का द्विभाजन प्रकट होता है। गैर-समकालिक संकुचन का कारण निलय में से एक का अधिभार हो सकता है, उसके पैरों के साथ चालन का उल्लंघन, हृदय की मांसपेशियों की सिकुड़न का उल्लंघन। बंटने के अलावा, दिल की आवाज़ का बंटवारा भी देखा जा सकता है। टोन घटकों के विचलन की डिग्री से द्विभाजन विभाजन से भिन्न होता है। द्विभाजित होने पर, स्वर के भिन्न भागों के बीच का अंतराल 0.04 सेकंड के बराबर या उससे अधिक होता है, और जब विभाजित होता है, तो यह 0.04 s से कम होता है, जिसे कान द्वारा अनिश्चित स्वर विषमता के रूप में माना जाता है। स्वर के द्विभाजन के विपरीत, जो अक्सर पैथोलॉजी के कारण होता है, स्पष्ट रूप से स्वस्थ लोगों में विभाजन देखा जा सकता है।

कुछ लोगों में, व्यावहारिक रूप से स्वस्थ और पैथोलॉजी दोनों में, मुख्य स्वरों के अलावा, अतिरिक्त हृदय ध्वनियाँ सुनी जा सकती हैं: तीसरी और चौथी।

तीसरा स्वर हृदय के प्रोटोडायस्टोल के तेजी से विश्राम के चरण में वेंट्रिकुलर मांसपेशी की ध्वनि से जुड़ा होता है, जो अक्सर बाईं ओर होता है। इसलिए, तीसरे स्वर को प्रोटो-डायस्टोलिक स्वर कहा जाता है। चौथा स्वर उनके सिस्टोल के दौरान अटरिया की आवाज़ से जुड़ा है। चूंकि एट्रियल सिस्टोल वेंट्रिकुलर प्रीसिस्टोल चरण में होता है, चौथा स्वर प्रीसिस्टोलिक कहलाता है।

स्वर 3 और 4 को स्वस्थ लोगों और विभिन्न, कभी-कभी गंभीर हृदय विकृति दोनों में सुना जा सकता है। स्वस्थ लोगों में अतिरिक्त स्वर जोनाश (जोनाश, 1968) को "निर्दोष" स्वर कहा जाता है।

सरपट ताल अतिरिक्त हृदय ध्वनियों की उपस्थिति और मुख्य स्वरों के साथ उनके संबंध से जुड़े हैं।

प्रोटोडायस्टोलिक सरपट लय: 1, 2 और 3 टन का संयोजन; - प्रीसिस्टोलिक सरपट लय: 1, 2 और 4 टन का संयोजन; - चार-बीट ताल: 1, 2, 3 और 4 स्वरों का संयोजन; - सरपट का योग ताल: 4 स्वर होते हैं, लेकिन टैचीकार्डिया के कारण डायस्टोल इतना छोटा हो जाता है कि तीसरा और चौथा स्वर एक स्वर में विलीन हो जाता है।

डॉक्टर के लिए यह महत्वपूर्ण है कि वह स्वस्थ लोगों में पैथोलॉजिकल सरपट लय से "निर्दोष" तीन-अवधि की लय के बीच अंतर करने में सक्षम हो।

सबसे बड़ा महत्व अंतर और प्रोटोडायस्टोलिक सरपट ताल की सही व्याख्या है।

एक "निर्दोष" प्रोटो-डायस्टोलिक सरपट ताल के लक्षण:

हृदय रोग के कोई अन्य लक्षण नहीं हैं; - अतिरिक्त स्वर बहरा (शांत), कम आवृत्ति। यह मुख्य स्वरों की तुलना में बहुत कमजोर है; - एक सामान्य आवृत्ति या मंदनाड़ी की पृष्ठभूमि के खिलाफ तीन-अवधि की लय सुनाई देती है; - उम्र 30 साल तक।

सरपट की योग ताल प्रागैतिहासिक रूप से प्रोटोडायस्टोलिक के रूप में दुर्जेय है।

प्रीसिस्टोलिक सरपट लय का पैथोलॉजिकल और प्रॉग्नॉस्टिक मूल्य प्रोटोडायस्टोलिक और योगात्मक की तुलना में कम महत्वपूर्ण है। ब्रैडीकार्डिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ एट्रियोवेंट्रिकुलर चालन में मामूली वृद्धि के साथ इस तरह की सरपट लय कभी-कभी व्यावहारिक रूप से स्वस्थ लोगों में हो सकती है, लेकिन यह पहली डिग्री के एट्रियोवेंट्रिकुलर नाकाबंदी वाले रोगियों में भी देखी जा सकती है।

एक "निर्दोष" प्रीसिस्टोलिक सरपट ताल के लक्षण:

मध्यम पीक्यू लम्बाई (0.20 तक) को छोड़कर हृदय विकृति का कोई संकेत नहीं; - चौथा स्वर बहरा है, मुख्य स्वरों की तुलना में बहुत कमजोर है; - ब्रेडीकार्डिया की प्रवृत्ति; - उम्र 30 साल से कम।

चार-बीट ताल की उपस्थिति में, दृष्टिकोण विशुद्ध रूप से व्यक्तिगत होना चाहिए।

माइट्रल (ट्राइकसपिड) वाल्व - ओपनिंग स्नैप के खुलने का सबसे बड़ा नैदानिक ​​​​मूल्य टोन (क्लिक) है।

स्वस्थ लोगों में माइट्रल और ट्राइकसपिड वाल्व प्रोटोडायस्टोल के दौरान टोन 2 के बाद 0.10-0.12 सेकंड में खुलते हैं, लेकिन एट्रियोवेंट्रिकुलर प्रेशर ग्रेडिएंट इतना छोटा (3-5 मिमी एचजी) होता है कि वे चुपचाप खुलते हैं। माइट्रल या ट्राइकसपिड स्टेनोसिस के साथ, एट्रियोवेंट्रिकुलर प्रेशर ग्रेडिएंट 3-5 या अधिक बार बढ़ जाता है और वाल्व ऐसे बल के साथ खुलते हैं कि एक ध्वनि दिखाई देती है - माइट्रल (या ट्राइकसपिड) वाल्व के खुलने का स्वर।

माइट्रल (या ट्राइकसपिड) वाल्व का उद्घाटन स्वर उच्च है, आवृत्ति में 2 स्वर से अधिक है (1000 हर्ट्ज तक), 2 स्वर के तुरंत बाद 0.08-0.12 एस की दूरी पर सुना जाता है। उसके पास से। इसके अलावा, एट्रियोवेंट्रिकुलर प्रेशर ग्रेडिएंट जितना अधिक होता है और इसके परिणामस्वरूप, स्टेनोसिस, ओपनिंग टोन टोन 2 के जितना करीब होता है। एक अन्य महत्वपूर्ण विशेषता: डायस्टोलिक बड़बड़ाहट, माइट्रल स्टेनोसिस की विशेषता, दूसरे स्वर से नहीं, बल्कि शुरुआती स्वर से शुरू होती है। एक ताली 1 स्वर और एक प्रेसिस्टोलिक बड़बड़ाहट के साथ संयुक्त, प्रारंभिक स्वर बटेर लय का गठन करता है।

माइट्रल (ट्राइकसपिड) वाल्व का शुरुआती स्वर माइट्रल (ट्राइकसपिड) स्टेनोसिस का पैथोग्नोमोनिक संकेत है। माइट्रल वाल्व का उद्घाटन स्वर 5 वें बिंदु के साथ शीर्ष को जोड़ने वाली रेखा के साथ बेहतर ढंग से सुना जाता है, और त्रिकपर्दी उद्घाटन स्वर 4 परिश्रवण बिंदु पर या मध्य रेखा के साथ त्रिकपर्दी के प्रक्षेपण में सुना जाता है।

कुछ लोगों में, जो अक्सर खुद को स्वस्थ मानते हैं, सिस्टोल चरण में: मध्य में या टोन 2 के करीब, व्हिपलैश जैसी एक मजबूत छोटी ध्वनि सुनाई देती है - एक सिस्टोलिक क्लिक। इस तरह के क्लिक माइट्रल वाल्व के प्रोलैप्स (फ्लेक्सन) से जुड़े हो सकते हैं, माइट्रल कॉर्ड्स (फ्री कॉर्ड सिंड्रोम) की विसंगति के साथ। एक क्लिक के बाद प्रोलैप्स के साथ, एक ह्रासमान लघु सिस्टोलिक बड़बड़ाहट अक्सर सुनाई देती है, जबकि फ्री कॉर्ड सिंड्रोम में ऐसी कोई बड़बड़ाहट नहीं होती है।

प्रोटोडायस्टोलिक क्लिक, पेरिकार्डियल टोन।

कभी-कभी, जिन लोगों को प्लूरिसी, पेरिकार्डिटिस हुआ है, उनमें महाधमनी के साथ आसंजन होता है, जो तब होता है जब दिल सिकुड़ता है, आमतौर पर प्रोटोडायस्टोल चरण (टोन 2 के तुरंत बाद) में दिल के आधार पर सुना जाता है, एक क्लिक ध्वनि। यह कहा जाना चाहिए कि दिल के निचले हिस्से में इस तरह के क्लिक का कारण हमेशा स्पष्ट नहीं होता है।

बेसल पेरिकार्डिटिस वाले रोगी में प्रोटो-डायस्टोलिक क्लिक के लिए सुनें।

स्वस्थ व्यक्तियों मेंचतुर्थ स्वर भी रिकॉर्ड किया जा सकता है, लेकिन यह पैथोलॉजी में अधिक आम है। इसकी उपस्थिति एट्रियल सिस्टोल से जुड़ी हुई है, यह 0.05-0.12 एस के बाद पी तरंग के शीर्ष के बाद प्रीसिस्टोल में होती है। एफसीजी पर, यह स्वर सामान्य रूप से 1-2 निम्न-आवृत्ति, छोटे-आयाम दोलनों के रूप में प्रस्तुत किया जाता है और कम-आवृत्ति चैनल पर बेहतर रिकॉर्ड किया जाता है।

तृतीय और चतुर्थ स्वरपैथोलॉजिकल स्थितियों में, वे चिकित्सकीय रूप से सरपट लय के अनुरूप होते हैं। डायस्टोलिक "", III टोन और IV प्रीसिस्टोलिक वातानुकूलित टोन से जुड़े हैं। उत्तरार्द्ध अटरिया के महत्वपूर्ण अतिप्रवाह के साथ होता है। वी टोन का वर्णन 1950 में कालो और एमके ओस्कोल्कोवा द्वारा किया गया था। यह अत्यंत दुर्लभ रूप से दर्ज किया जाता है और रक्त के तेजी से भरने के लिए लोचदार प्रतिक्रिया के संबंध में होता है। यह स्वर निम्न-आवृत्ति चैनल पर कम आयाम के 1-2 दोलनों के रूप में तय होता है और IV स्वर के बाद होता है।

पीसीजी पर दिल की आवाज में पैथोलॉजिकल बदलाव- उनके आयाम में वृद्धि या कमी और विभाजन की उपस्थिति।
आई टोन की पैथोलॉजी. पहले स्वर के आयाम में कमी दोनों अपने पूर्ण मूल्य और दिल के शीर्ष पर और बोटकिन बिंदु पर सामान्य दूसरे स्वर के संबंध में निर्धारित की जाती है। यदि I टोन का आयाम II टोन के बराबर या उससे कम (10 मिमी या उससे कम) है, तो हमें I टोन के कमजोर होने की बात करनी चाहिए। निम्नलिखित पैथोलॉजिकल कार्डियक कारक इसके कमजोर होने का कारण बन सकते हैं:

गंभीर अपर्याप्तता के साथ बाएं एट्रियोवेंट्रिकुलर वाल्व का महत्वपूर्ण विनाश;
- माइट्रल वाल्व रोग के साथ बाएं एट्रियोवेंट्रिकुलर वाल्व की गतिशीलता की एक तेज सीमा, यहां तक ​​​​कि स्टेनोसिस की प्रबलता के साथ, गंभीर कैल्सीफिकेशन, कॉर्ड्स के संलयन के साथ;
- गंभीर डिस्ट्रोफिक और कार्डियोस्क्लोरोटिक परिवर्तन, अलिंद फिब्रिलेशन, सक्रिय आमवाती मायोकार्डिटिस के साथ बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियम के सिकुड़ा कार्य में उल्लेखनीय कमी।

आई टोन का कमजोर होनाएक्सट्राकार्डियक कारकों के संबंध में देखा जा सकता है: मोटे लोगों में एक बड़ी वसा परत के साथ, वातस्फीति के साथ, बाएं तरफा एक्सयूडेटिव प्लीसीरी, एक्सयूडेटिव पेरिकार्डिटिस।

प्रथम स्वर का प्रवर्धनआयाम में वृद्धि और इसकी आवृत्ति में वृद्धि से एफसीजी पर खुद को प्रकट करता है, जो ताली बजाने की प्रसिद्ध ध्वनि की अवधारणा से मेल खाता है। टोन I में वृद्धि को कहा जाता है यदि इसका आयाम शीर्ष पर और बोटकिन बिंदु पर टोन II की तुलना में 2 गुना या अधिक है। माइट्रल स्टेनोसिस में I टोन को मजबूत करना वाल्वों के मुक्त किनारे को छोटा करने, उनकी गतिशीलता और संघनन द्वारा समझाया गया है। थायरोटॉक्सिकोसिस, एनीमिया के साथ इसकी तीव्रता में वृद्धि भी नोट की गई है। इस मामले में इसकी वृद्धि का तंत्र पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है।

आई टोन को विभाजित करना, बाएं और दाएं एट्रियोवेंट्रिकुलर वाल्व के गैर-एक साथ बंद होने के कारण, माइट्रल ट्राइकसपिड स्टेनोसिस के साथ होता है, एट्रियोवेंट्रिकुलर बंडल के पैरों की नाकाबंदी, अलिंद सेप्टल दोष।

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स्कीम नंबर 1। पूरक संयोजन

पूरक, या अतिरिक्त, विषम, वे रंग हैं जो इटेन रंग चक्र के विपरीत दिशा में स्थित हैं। उनका संयोजन बहुत जीवंत और ऊर्जावान दिखता है, विशेष रूप से अधिकतम रंग संतृप्ति के साथ।

योजना संख्या 2। त्रय - 3 रंगों का संयोजन

एक दूसरे से समान दूरी पर स्थित 3 रंगों का संयोजन। सामंजस्य बनाए रखते हुए उच्च कंट्रास्ट प्रदान करता है। पीला और असंतृप्त रंगों का उपयोग करने पर भी ऐसी रचना काफी जीवंत दिखती है।

स्कीम नंबर 3। एक समान संयोजन

रंग पहिया पर एक दूसरे के बगल में स्थित 2 से 5 रंगों का संयोजन (आदर्श रूप से 2-3 रंग)। छाप: शांत, आराम। समान म्यूट रंगों के संयोजन का एक उदाहरण: पीला-नारंगी, पीला, पीला-हरा, हरा, नीला-हरा।

योजना संख्या 4। अलग-पूरक संयोजन

रंगों के पूरक संयोजन का एक प्रकार, केवल विपरीत रंग के बजाय, इसके आस-पास के रंगों का उपयोग किया जाता है। मुख्य रंग और दो अतिरिक्त का संयोजन। यह योजना लगभग विपरीत दिखती है, लेकिन इतनी तनावपूर्ण नहीं। यदि आप सुनिश्चित नहीं हैं कि आप पूरक संयोजनों का सही ढंग से उपयोग कर सकते हैं, तो अलग-पूरक संयोजनों का उपयोग करें।

स्कीम नंबर 5। टेट्राड - 4 रंगों का संयोजन

एक रंग योजना जहां एक रंग मुख्य है, दो पूरक हैं, और दूसरा लहजे पर प्रकाश डालता है। उदाहरण: नीला-हरा, नीला-बैंगनी, लाल-नारंगी, पीला-नारंगी।

योजना संख्या 6। वर्ग

व्यक्तिगत रंगों का संयोजन

• सफेद: सब कुछ साथ जाता है। नीले, लाल और काले रंग के साथ सबसे अच्छा संयोजन।
• बेज: नीले, भूरे, पन्ना, काले, लाल, सफेद रंग के साथ।
• ग्रे: फुकिया, लाल, बैंगनी, गुलाबी, नीले रंग के साथ।
• गुलाबी: भूरा, सफेद, पुदीना हरा, जैतून, ग्रे, फ़िरोज़ा, बेबी ब्लू के साथ।
• फुकिया (गहरा गुलाबी): ग्रे, टैन, लाइम, मिंट ग्रीन, ब्राउन के साथ।
• लाल: पीले, सफेद, भूरे, हरे, नीले और काले रंग के साथ।
• टमाटर लाल: नीला, पुदीना हरा, रेतीला, मलाईदार सफेद, ग्रे।
• चेरी लाल: नीला, ग्रे, हल्का नारंगी, रेतीला, हल्का पीला, बेज।
• रास्पबेरी लाल: सफेद, काला, जामदानी गुलाब।
• भूरा: चमकीला नीला, क्रीम, गुलाबी, हलके पीले रंग का, हरा, बेज।
• हल्का भूरा: हल्का पीला, मलाईदार सफेद, नीला, हरा, बैंगनी, लाल।
• गहरा भूरा: लेमन येलो, स्काई ब्लू, मिंट ग्रीन, पर्पलिश पिंक, लाइम।
• लाल भूरा: गुलाबी, गहरा भूरा, नीला, हरा, बैंगनी।
• नारंगी: नीला, नीला, बैंगनी, बैंगनी, सफेद, काला।
• हल्का नारंगी: ग्रे, भूरा, जैतून।
• गहरा नारंगी: हल्का पीला, जैतून, भूरा, चेरी।
• पीला: नीला, मौवे, हल्का नीला, बैंगनी, ग्रे, काला।
• नींबू पीला: चेरी लाल, भूरा, नीला, ग्रे।
• हल्का पीला: फुकिया, ग्रे, भूरा, लाल, तन, नीला, बैंगनी रंग।
• सुनहरा पीला: ग्रे, भूरा, नीला, लाल, काला।
• जैतून: नारंगी, हल्का भूरा, भूरा।
• हरा: सुनहरा भूरा, नारंगी, सलाद पत्ता, पीला, भूरा, ग्रे, क्रीम, काला, मलाईदार सफेद।
• सलाद का रंग: भूरा, तन, हलके पीले रंग का, ग्रे, गहरा नीला, लाल, ग्रे।
• फ़िरोज़ा: फुकिया, चेरी लाल, पीला, भूरा, क्रीम, गहरा बैंगनी।
• सुनहरे पीले, भूरे, हल्के भूरे, ग्रे या चांदी के संयोजन में इलेक्ट्रीशियन सुंदर है।
• नीला: लाल, ग्रे, भूरा, नारंगी, गुलाबी, सफेद, पीला।
• गहरा नीला: हल्का बैंगनी, आसमानी नीला, पीला हरा, भूरा, ग्रे, हल्का पीला, नारंगी, हरा, लाल, सफेद।
• बकाइन: नारंगी, गुलाबी, गहरा बैंगनी, जैतून, ग्रे, पीला, सफेद।
• गहरा बैंगनी: सुनहरा भूरा, हल्का पीला, ग्रे, फ़िरोज़ा, पुदीना हरा, हल्का नारंगी।
• काला बहुमुखी है, सुरुचिपूर्ण है, सभी संयोजनों में दिखता है, नारंगी, गुलाबी, सलाद, सफेद, लाल, बकाइन या पीले रंग के साथ सबसे अच्छा है।

मेरे दांत कभी भी बर्फ के सफेद और बहुत सफेद नहीं रहे हैं। लेकिन समय के साथ, मैंने देखा कि पीलापन तेज हो गया है: मैं काली चाय, कॉफी पीता हूं, मुझे डार्क चॉकलेट पसंद है। यह सब मेरे दांतों की सफेदी में योगदान नहीं देता।

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बॉक्स में दो डिब्बे होते हैं: एक तरफ - सक्रिय जेल के साथ सीरिंज, दूसरी तरफ - माउथ गार्ड, लैंप और निर्देश।

क्या शामिल है:

जेल के साथ 3 एक्स सीरिंज

1 एक्स ब्लू-रे लैंप

1 एक्स कप्पा

1 एक्स टूथ शेड चार्ट

1 एक्स निर्देश

किट में टूथ इनेमल के रंगों का पैमाना मुझे बहुत जानकारीपूर्ण लगा। मुझे उस पर अपने दांतों की छाया नहीं मिली

निर्देश काफी जानकारीपूर्ण है: यह न केवल तस्वीरों में दिखाता है कि माउथ गार्ड पर जेल कैसे लगाया जाए और इसे कैसे लगाया जाए, बल्कि धूम्रपान, कॉफी, चॉकलेट और चाय छोड़ने जैसे उपयोगी टिप्स भी दिए गए हैं।

निर्देश यह भी दिखाते हैं कि बैटरी को लैंप में कैसे डाला जाता है।

जैसा कि आप देख सकते हैं, पाठ्यक्रम की अवधि कम है - केवल 9 दिनों में उपाय मदद करने का वादा करता है।

बहुत अधिक कॉफी, काली और हरी चाय, रेड वाइन, प्राकृतिक रस और अन्य रंगीन उत्पादों का सेवन करने वाले रोगियों के लिए प्रभावी।

तो मैंने सिस्टम का उपयोग कैसे किया?

एक प्रक्रिया के लिए 1 मिलीलीटर सक्रिय जेल की आवश्यकता होती है। 3 मिली सीरिंज में मार्कअप होता है, इसलिए माउथ गार्ड पर ज्यादा न लगाएं।

जेल को माउथगार्ड के ऊपरी और निचले हिस्सों में समान रूप से फैलाना चाहिए जहां यह दांतों के संपर्क में आता है।

अगला, माउथगार्ड को दांतों के खिलाफ दबाया जाना चाहिए ताकि जेल दांतों के इनेमल के संपर्क में आ जाए।

बटन दबाएं, दीपक स्वचालित रूप से चालू हो जाता है, जो 10 मिनट के बाद बंद हो जाएगा। व्हाइटनिंग सेशन के लिए आपको ऐसे तीन दस मिनट चाहिए।

दीपक अंधेरे में अच्छी तरह से चमकता है।

दीपक किस लिए है? निर्माता इसे विस्तार से बताता है:

जेल का सक्रिय घटक कार्बामाइड पेरोक्साइड है, आज यह दुनिया का सबसे कोमल घटक है, जिसका उपयोग सफेद करने में किया जाता है। कार्बामाइड पेरोक्साइड एक कार्बनिक यौगिक यूरिया का व्युत्पन्न है। यह पिग्मेंटेशन को दूर करने के लिए फेस क्रीम में भी प्रयोग किया जाता है। ब्लू-रे लैंप के संपर्क में आने पर या प्रकाश के संपर्क में आने पर, गर्मी परमाणु (सक्रिय) ऑक्सीजन छोड़ती है, जो सभी दागदार तत्वों को दांत से बाहर धकेल देती है।

मुझे डर था कि जब दीपक चालू होगा, तो अप्रिय संवेदना होगी: जलन या कुछ और। लेकिन कोई संवेदना नहीं थी।

किसी चमत्कार से, जेल मसूड़ों पर नहीं मिला, या बस म्यूकोसा पर महसूस नहीं हुआ।

आपके मुंह में माउथगार्ड के साथ 30 मिनट सहन करना कठिन है - लार जमा हो जाती है, और निगलने में बहुत सुविधाजनक नहीं है, और मुझे डर था कि मैं लार के साथ वाइटनिंग जेल निगल लूंगा

मैंने प्रथम उपचार के बाद प्रभाव देखा! और पहली बार मैं केवल 10 मिनट के लिए माउथ गार्ड के साथ बैठा - यह पहली बार डरावना था।

दांत केवल अपने प्राकृतिक रंग के लिए सफेद होंगे, यानी कि आपके दांत क्या दिखेंगे यदि आप केवल साफ या सफेद पेय और खाद्य पदार्थ पीते और खाते हैं। बिल्कुल सभी के दांत गंदे होते हैं, बात सिर्फ इतनी है कि किसी के कम हैं, किसी के ज्यादा हैं। व्हाइटनिंग दांत के कार्बन ग्रेटिंग को प्रभावित करता है, जो इनेमल में होता है। वे एक जाली की तरह दिखते हैं जिनकी कोशिकाएँ रंगों से भरी होती हैं जो लगभग सभी पेय और भोजन में पाई जाती हैं। कोई भी चीज जो सफेद शर्ट पर निशान छोड़ती है वह आपके दांत पर निशान छोड़ जाती है। कोशिकाएं छोटी हो जाती हैं और प्रकाश को खराब परावर्तित करती हैं, इसलिए दांत गहरे रंग के दिखाई देते हैं। कार्बामाइड पेरोक्साइड, सक्रिय ऑक्सीजन जारी करता है, दांतों के कार्बन लैटिस से रंगीन तत्वों को बाहर निकालता है, जिससे उनकी प्राकृतिक सफेदी बहाल हो जाती है।

9 वें सत्र के बाद, दांत काफ़ी सफ़ेद हो गए, हालाँकि वे 4-6 टन से नहीं, बल्कि अधिकतम 3-4 से सफ़ेद हुए। लेकिन मैं समझता हूं कि प्रभाव इतना स्पष्ट क्यों नहीं है: मैंने कॉफी और चाय पीना जारी रखा, चॉकलेट और चॉकलेट चिप कुकीज पर कुतरना। सामान्य तौर पर, मैंने होम व्हाइटनिंग कार्यक्रम की शर्तों का पूरी तरह से पालन नहीं किया, क्योंकि प्रभाव एक सौ प्रतिशत नहीं है।

माईस्माइल व्हाइटनिंग कॉस्मेटिक (कोमल) है, इनेमल को नुकसान नहीं पहुंचाता है और जेल की प्राकृतिक संरचना के कारण संवेदनशीलता का कारण नहीं बनता है।

दरअसल, दांतों की संवेदनशीलता बिल्कुल नहीं बदली है - यानी यह बढ़ी नहीं है।

अन्य बातों के अलावा, मैंने कोई साइड इफेक्ट नहीं देखा - श्लेष्म झिल्ली की जलन भी नहीं थी! केवल एक चीज है कि एक बार प्रक्रिया के बाद, मैं अपने मुंह में गंभीर सूखापन से थोड़ा हैरान था, लेकिन ऐसा दोबारा नहीं हुआ, इसलिए मैं इसे सिस्टम से नहीं जोड़ता।

क्या यह होम व्हाइटनिंग के लिए ऐसी प्रणाली खरीदने लायक है?? निश्चित रूप से इसके लायक अगर, मेरी तरह, आप पीले दांतों के कारण मुस्कुराने में शर्मिंदा हैं। नहीं, उम्र के साथ मैंने शर्मीला होना और अपने सिर के ऊपर से मुस्कुराना बंद कर दिया है, लेकिन, आप देखिए, सफेद दांतों के साथ मुस्कुराना कहीं अधिक सुखद है!