Polytraumatisme. Périodes de maladie traumatique
Le concept de polytraumatisme signifie la présence de 2 lésions traumatiques ou plus de divers tissus et organes. Dans ce cas, la thérapie doit être dirigée à la fois vers le traitement de chaque dommage séparément et vers la correction holistique des violations résultantes des fonctions de l'organisme.
Les polytraumatismes ne sont pas considérés comme un certain nombre de blessures, mais plutôt comme leur effet cumulatif sur les organes et les systèmes.
La présence de complications et le pronostic du polytraumatisme sont déterminés par un ensemble de mesures thérapeutiques visant à la récupération globale du corps et à chaque blessure locale séparément.
Causes et prévalence des polytraumatismes
Environ la moitié des cas diagnostiqués résultent d'accidents de la route (environ 50%). En deuxième position viennent les catatraumatismes consécutifs à une chute de hauteur (35 %).
Selon le facteur d'action et le mécanisme d'endommagement, il existe:
- Blessure en un temps. Lorsqu'elle est exposée à une force extérieure, la victime subit simultanément des dommages dans plusieurs zones.
Par exemple, lors d'une collision avec un véhicule, le conducteur peut recevoir :
- dommages à la charte du genou (fracture de la rotule, traumatisme et ecchymose de l'articulation elle-même, rupture du ligament, etc.) dus à un coup violent sur le panneau avant;
- fractures multiples des côtes et du sternum, contusions des poumons et du cœur, causées par un coup au volant;
- un mouvement brusque de la tête directement au moment de la collision provoque une blessure à la colonne vertébrale supérieure (cervicale).
- Blessure séquentielle. Les dégâts sont "étirés" dans le temps (ils ne se produisent pas simultanément).
Par exemple, lorsqu'un piéton est renversé par une voiture, il reçoit :
- souffler dans les membres inférieurs avec un pare-chocs;
- en cas de chute sur le capot, des lésions de la colonne vertébrale, des lésions cranio-cérébrales, etc. sont possibles;
- la troisième phase avec un mécanisme séquentiel est une chute sur la chaussée, où, en plus des blessures subies en heurtant le sol (il s'agit le plus souvent d'os du crâne et d'ecchymoses des structures cérébrales), la victime peut souffrir d'une collision avec une autre voiture.
- Traumatisme combiné. La nature des blessures causées par divers facteurs traumatiques est évaluée. Par exemple, à la suite d'un accident, en plus des blessures mécaniques, le conducteur peut également subir des brûlures thermiques dues à l'allumage du réservoir d'une voiture renversée.
Particularités
La gravité de l'état de la victime est déterminée non seulement par le nombre total de blessures subies, mais également par leur "gamme". Une perte de sang abondante (dans les cas particulièrement graves - 3 litres ou plus), une violation de l'intégrité de la peau et des tissus mous superficiels, ainsi qu'un traumatisme des organes vitaux (cœur, foie, poumons, etc.) rejoignent le syndrome douloureux.
Il existe 4 caractéristiques du cours, du diagnostic et du traitement des polytraumatismes:
- Syndrome de charge mutuelle.
Nous parlons du fait que la totalité des dommages subis (presque en même temps) entraîne des conséquences plus graves pour le corps humain. Autrement dit, chaque blessure individuellement peut même ne pas être qualifiée de grave, mais leur combinaison constitue une grave menace pour la vie, car les capacités compensatoires du corps sont limitées: même des blessures multiples de zones «sûres» peuvent provoquer le développement d'un choc grave.
- progression du choc.
Plus de la moitié des patients admis à l'hôpital en état de choc avaient son stade décompensé, avec une forte diminution de la résistance de l'organisme, jusqu'à sa mort. En l'absence de signes caractéristiques d'un état de choc, presque tous les patients polytraumatisés présentaient des troubles associés à une forte diminution de la quantité de sang circulant (hypovolémique) et à une diminution de la teneur en oxygène (hypoxique).
- Difficultés de diagnostic.
La nomination d'un traitement adéquat dans plus de 30 pour cent est effectuée avec un retard dû à un diagnostic erroné ou inopportun. Cela se produit parfois en raison de l'incompétence du médecin, mais dans la plupart des cas, le diagnostic est difficile en raison de l'état grave de la victime: le tableau clinique est bénin et la perte de conscience annule les tentatives de collecte d'anamnèse.
La combinaison des blessures subies peut masquer ou simuler les violations les plus graves.
Par exemple, l'irradiation de la douleur dans la région épigastrique en cas de fractures des côtes ou de la colonne vertébrale peut indiquer à tort des dommages aux organes internes de la cavité abdominale, et les tactiques de diagnostic seront basées sur cela. En conséquence, un temps précieux sera perdu.
Par conséquent, pour poser un diagnostic précis, il est nécessaire d'utiliser toutes les études instrumentales supplémentaires nécessaires: laparoscopie, méthodes de diagnostic par rayonnement - CT, IRM, échographie et autres.
La connaissance des caractéristiques du polytraumatisme dans un certain type d'accident est d'une grande importance. En règle générale, lors d'une chute d'une grande hauteur sur des membres redressés, l'ensemble de blessures suivant est diagnostiqué: fractures ou ecchymoses des os du talon, de la colonne vertébrale (régions lombaire et thoracique inférieure) avec en plus une lésion craniocérébrale. Dans le même temps, dans les premières heures, le patient ne se plaint pratiquement pas de douleurs à la colonne vertébrale. Un diagnostic précis ne peut être établi qu'à l'aide d'un examen supplémentaire effectué à dessein - radiographie.
- Incompatibilité thérapeutique.
Souvent, avec des blessures multiples, il n'est pas possible de mener simultanément une thérapie pour tous les organes et systèmes affectés.
Par exemple, avec une grande zone brûlée, il est impossible d'appliquer un plâtre pour immobiliser un membre fracturé.
Classement (degrés)
Types de polytrauma :
- Dégâts multiples.
Ce type comprend à la fois les fractures des os du tronc et les fractures des extrémités. Selon la nature de la blessure et sa localisation, ces dernières sont :
- un élément osseux; un, deux ou plusieurs membres ;
- unilatéral, croisé ou symétrique;
- intra-articulaire, périarticulaire ou dans la partie médiane de l'os (diaphysaire).
En outre, les polytraumatismes mécaniques multiples sont compris comme des lésions de 2 organes ou plus limités à une cavité (par exemple, abdominale : foie et intestins).
- Blessure associée.
Ces blessures comprennent des fractures combinées d'os de diverses localisations et lésions tissulaires: peau, fibres musculaires, vaisseaux sanguins, organes internes, etc. Les plus fréquentes sont les lésions de gravité variable du système musculo-squelettique associées à une lésion cérébrale traumatique.
- Lésions combinées.
La violation de l'intégrité des tissus et des organes dans ce type de polytraumatisme est causée par des influences externes de diverses forces traumatiques: par exemple, thermiques et mécaniques, radiations et thermiques, etc.
Diagnostique
Il est nécessaire de connaître le mécanisme des blessures subies: l'anamnèse est tirée directement de la victime ou des témoins oculaires de l'incident, si le patient est en état de choc ou inconscient.
Le diagnostic final de polytraumatisme est réalisé dans un hôpital et comprend un ensemble de mesures:
- Évaluation des troubles menaçant la vie du patient: état des fonctions respiratoires et cardiaques, contrôle de la pression artérielle, travail du système circulatoire (hémodynamique générale).
- Une veine centrale est cathétérisée pour administrer des solutions médicamenteuses (thérapie par perfusion) et surveiller la pression veineuse, et la vessie est utilisée pour contrôler la diurèse.
- ECG pour déterminer les violations dans le travail du cœur.
- Contrôle visuel : le type de position est déterminé (actif, forcé ou passif). Les tissus mous superficiels sont examinés à la recherche de lésions visibles : ruptures, œdèmes, ecchymoses, etc.
Inspection et palpation :
- tête: pour déformation du crâne et lésions cutanées, présence d'hématomes sous-cutanés, etc.
- thorax : pour évaluer l'intégrité de l'armature thoracique, pour détecter le crépitement des côtes, pour déterminer l'accumulation excessive d'air (emphysème).
- abdomen: pour déterminer le degré de tension musculaire dans la paroi abdominale antérieure, accumulation de liquide.
- bassin: pour identifier le degré de déformation des os (anneau pelvien), la divergence de la connexion transitionnelle (symphyse). Lors de l'examen de la région des os iliaques (ailes), leur réduction et leur reproduction sous charge sont déterminées.
- extrémités: palpation des os tubulaires longs, avec détermination des signes visibles de fractures et préservation et altération des mouvements des articulations.
- Évaluation des symptômes neurologiques généraux.
- Conduite de percussions et écoute (auscultation) de l'abdomen et de la poitrine.
- Radiographie du crâne, du bassin et du thorax, quel que soit le tableau clinique et l'absence de signes visibles de lésions. Selon les indications, un examen radiographique d'autres zones est effectué.
- Examen endoscopique des organes abdominaux.
Le volume des mesures diagnostiques peut être augmenté selon les indications du médecin.
Traitement
L'objectif principal des méthodes de diagnostic utilisées est de déterminer les principaux dommages, qui sont actuellement les plus graves et peuvent constituer une menace pour la vie du patient.
Selon les mesures thérapeutiques prises, cette lésion peut « se déplacer », mais les principales manipulations thérapeutiques doivent toujours viser précisément le dommage dominant. Les blessures restantes représentent le minimum nécessaire de mesures thérapeutiques.
Traitement en période de soins intensifs
Selon la nature des dommages dominants, les groupes de victimes suivants sont identifiés et nécessitent une intervention chirurgicale d'urgence et des manipulations vitales.
- Premier groupe. Sans intervention chirurgicale, il y a une menace pour la vie de la victime. Quelle que soit la gravité de l'état de choc de la victime, un certain nombre de manipulations sont effectuées pour arrêter le saignement intracavitaire, réduire la compression cérébrale due à un hématome intracrânien croissant et normaliser les troubles respiratoires graves. En parallèle, une thérapie anti-choc est réalisée. Un complexe d'examens supplémentaires et de traitement symptomatique (par exemple, le traitement chirurgical des plaies) est reporté à une date ultérieure.
- Le deuxième groupe comprend les patients pour lesquels la chirurgie d'urgence n'est pas associée à une menace pour la vie. Dans ce cas, il est possible d'effectuer une préparation préopératoire (pas plus de 4 heures): la thérapie antichoc vise à stabiliser la pression artérielle et l'homéostasie. L'intervention chirurgicale n'est effectuée qu'après l'obtention d'un résultat positif de la thérapie anti-choc et la réalisation d'études supplémentaires (si nécessaire).
- Victimes de multiples lésions du système musculo-squelettique. Les manipulations thérapeutiques prioritaires comprennent la stabilisation, les mesures de correction de l'homéostasie, l'utilisation de manipulations antiseptiques et analgésiques, l'immobilisation (immobilisation) de la zone lésée. L'intervention chirurgicale et le traitement ultérieur des blessures ne sont effectués, si nécessaire, qu'après que le patient est sorti de l'état de choc.
Une exception peut être la fixation des fractures avec des instruments spéciaux, coupant un membre non viable (amputation).
- Le quatrième groupe, plutôt rare, comprend des victimes sans signes de choc et la présence de symptômes potentiellement mortels. Les patients subissent un diagnostic complet pour exclure les blessures graves et un traitement est prescrit, comme pour les blessures isolées.
Les trois premiers groupes de la phase aiguë subissent un traitement en attente du système musculo-squelettique, visant principalement à soulager la douleur et à immobiliser les zones endommagées. Les principales manipulations thérapeutiques sont la réduction des luxations, le repositionnement (comparaison) de fragments osseux, etc. - réalisée avec stabilisation des signes vitaux.
Traitement au cours du tableau clinique étendu
Dans la période catabolique (les 7 premiers jours après la blessure), il existe un risque de développer une embolie graisseuse - une forte diminution de la conductivité (occlusion) des vaisseaux sanguins par les embolies graisseuses. Par conséquent, les manipulations médicales doivent être aussi parcimonieuses que possible et les transports, les déplacements et les examens doivent être minimes.
RCHD (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan - 2013
Blessures multiples, sans précision (T07)
Traumatologie et Orthopédie, Chirurgie
informations générales
Brève description
Approuvé par le procès-verbal de la réunion
Commission d'experts sur le développement sanitaire du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan
N°23 du 12/12/2013
polytraumatisme- il s'agit d'un processus pathologique complexe causé par des lésions de plusieurs régions anatomiques ou segments des membres avec une manifestation prononcée du syndrome de charge mutuelle, qui comprend l'apparition et le développement simultanés de plusieurs conditions pathologiques et se caractérise par des troubles profonds de tous types du métabolisme, des modifications du système nerveux central (SNC), des systèmes cardiovasculaire, respiratoire et hypophyso-surrénalien.
Traumatismes multiples- lésions de deux organes ou plus de la même cavité, de deux formations anatomiques ou plus du système musculo-squelettique, lésions des principaux vaisseaux et nerfs de divers segments anatomiques.
Blessure associée- lésions des organes internes de diverses cavités, lésions articulaires des organes internes et du système musculo-squelettique, traumatismes articulaires du système musculo-squelettique et des principaux vaisseaux et nerfs.
A l'heure actuelle, les polytraumatismes doivent être considérés en relation étroite avec les caractéristiques cliniques et physiopathologiques de l'évolution de la maladie traumatique.
Le concept de maladie traumatique implique l'étude et l'évaluation de l'ensemble des phénomènes qui se produisent lors de dommages mécaniques graves au corps en relation étroite avec les réactions de nature adaptative et adaptative dans leurs relations complexes à tous les stades de la maladie - de la moment de la blessure à son issue : guérison (complète ou incomplète) ou décès.
Situations où un polytraumatisme est toujours suspecté(selon 3. Muller, 2005):
En cas de décès des passagers ou du conducteur du véhicule ;
Si la victime a été éjectée de la voiture ;
Si la déformation du véhicule dépasse 50 cm ;
Lorsqu'il est pressé;
En cas d'accident à grande vitesse ;
En heurtant un piéton ou un cycliste ;
En cas de chute d'une hauteur de plus de 3 m;
Dans une explosion;
Lors du blocage de matériaux en vrac.
INTRODUCTION
Nom du protocole- Polytraumatisme
Code protocole :
Codes CIM-10 :
T 02 - Fractures impliquant plusieurs zones du corps
T02.1 - Fractures du thorax, du bas du dos et du bassin
T 02.2 - Fractures impliquant plusieurs zones d'un membre supérieur
T 02.3 - Fractures impliquant plusieurs zones d'un membre inférieur
T 02.4 - Fractures impliquant plusieurs zones des deux membres supérieurs
T 02.5 - Fractures impliquant plusieurs zones des deux membres inférieurs
T 02.6 - Fractures impliquant plusieurs zones des (leurs) membres supérieurs et inférieurs (leurs) membres
T02.7 - Fractures impliquant la poitrine, le bas du dos, le bassin et les membres
T02.8 - Autres combinaisons de fractures impliquant plus d'une zone du corps
T02.9 Fractures multiples, sans précision
T 03 - Luxations, entorses et surmenage de l'appareil capsulo-ligamentaire des articulations, impliquant plusieurs zones du corps
T 03.2 - Luxations, entorses et surmenages de l'appareil capsulo-ligamentaire des articulations de plusieurs zones du ou des membres supérieurs
T 03.3 - Luxations, entorses et surmenages de l'appareil capsulo-ligamentaire des articulations de plusieurs zones du ou des membres inférieurs
T 03.4 - Luxations, entorses et surmenages de l'appareil capsulo-ligamenteux des articulations de plusieurs zones du (leurs) membre(s) supérieur(s) et inférieur(s)
T 03.8 - Autres combinaisons de luxations, entorses de l'appareil capsulo-ligamentaire des articulations et surcharge de plusieurs zones du corps
T 03.9 - Luxations multiples, entorses et surmenages de l'appareil capsulo-ligamentaire des articulations, sans précision
T06 - Autres blessures impliquant plusieurs parties du corps, non classées ailleurs
T06.4 - Blessures des muscles et des tendons impliquant plusieurs régions du corps
T06.5 - Traumatismes du thorax associés à des lésions de l'abdomen et du bassin
T06.8 - Autres blessures précisées touchant plusieurs régions du corps
T07 - Blessures multiples, sans précision
T06 Autres blessures impliquant plusieurs parties du corps, non classées ailleurs.
T06.3 - Lésions des vaisseaux sanguins impliquant plusieurs zones du corps
T06.4 - Blessures des muscles et des tendons impliquant plusieurs zones du corps
T06.5 Lésions des organes de la poitrine associées à des lésions de la cavité abdominale et du bassin
T06.8 Autres blessures précisées touchant plusieurs régions du corps
T07 - Blessures multiples, sans précision
S31 - Plaie ouverte de l'abdomen, du bas du dos et du bassin
S36 - Lésion des organes abdominaux
S37 - Lésion des organes pelviens
S37.7 - Lésion traumatique de plusieurs organes pelviens
S37.0 - Lésion rénale
S36.8 - Traumatisme d'autres organes intra-abdominaux
S36.3 - Traumatisme de l'estomac
S36.2 - Lésion du pancréas
S37.6 - Traumatisme de l'utérus
S36.7 - Lésion de plusieurs organes intra-abdominaux
S36.5 - Lésion du côlon
S36.4 - Lésion de l'intestin grêle
S36.1 - Atteinte du foie ou de la vésicule biliaire
S36.0 - Lésion de la rate
S31.8 - Plaie ouverte d'une partie autre et non précisée de l'abdomen
S 39.6 - Traumatisme combiné des organes intra-abdominaux et pelviens
S 39.9 - Traumatisme de l'abdomen, du bas du dos et du bassin, sans précision
S26 - Blessure au coeur
S26.0 - Traumatisme cardiaque avec hémorragie dans le sac cardiaque
S26.8 Autres lésions du cœur S26.9 Lésion du cœur, sans précision
S27 - Lésion traumatique d'organes de la poitrine, autres et sans précision
S22.2 - Fracture du sternum
S22.3 - Fracture des côtes
S22.4 - Fractures multiples des côtes
S22.5 - Poitrine rétractée
S22.8 - Fracture d'autres parties de l'os du sternum
S30.7 - Traumatismes superficiels multiples de l'abdomen, du bas du dos et du bassin
S31.7 - Plaies ouvertes multiples de l'abdomen, du bas du dos et du bassin
Abréviations utilisées dans le protocole :
ANF - dispositif de fixation externe
AFO - zone anatomique et physiologique
URT - voies respiratoires supérieures
IVL - ventilation pulmonaire artificielle
Informatique - soins intensifs
KOS - état acido-basique
CT - tomodensitométrie
LM - masque laryngé
MIA - anesthésie par infiltration locale
SMP - dommages mécaniques combinés
ESR - vitesse de sédimentation des érythrocytes
MODS - syndrome de défaillance d'organes multiples
TAP - voies respiratoires difficiles
Échographie - échographie
CVP - pression veineuse centrale
CNAB - blocs neuraxiaux centraux
SNC - système nerveux central
RR - fréquence respiratoire
FC - fréquence cardiaque
SHI - indice de choc
ZBIOS - ostéosynthèse intramédullaire à blocage fermé
CO2 - dioxyde de carbone
SpO2 - saturation
Date d'élaboration du protocole: année 2013
Utilisateurs du protocole : traumatologues, anesthésistes-réanimateurs, urgentistes, chirurgiens, neurochirurgiens, chirurgiens maxillo-faciaux, oto-rhino-laryngologistes, urologues, angiochirurgiens.
Classification
CLASSIFICATION CLINIQUE
Classification pathogénétique de l'évolution de la maladie traumatique:
1. La période de réaction aiguë au traumatisme : correspond à la période de choc traumatique et à la période post-choc précoce ; elle doit être considérée comme la période de la phase d'induction du MODS.
2. La période des manifestations précoces de la maladie traumatique: la phase initiale du MODS - caractérisée par une violation ou une instabilité des fonctions des organes et des systèmes individuels.
3. La période des manifestations tardives d'une maladie traumatique: une phase prolongée de MODS - si le patient a survécu à la première période de l'évolution d'une maladie traumatique, l'évolution de cette période détermine le pronostic et l'issue de la maladie.
4. Période de rééducation : avec une issue favorable, elle se caractérise par une récupération complète ou incomplète.
Le concept ci-dessus appelle à considérer le choc traumatique, la perte de sang, la toxicose post-traumatique, les troubles thrombohémorragiques, l'embolie graisseuse post-traumatique, le MODS, la septicémie non pas comme des complications d'un polytraumatisme, mais comme des liens pathogéniques associés d'un processus unique - la maladie traumatique.
Schéma 1. Classification des blessures
Schéma 2. Classification des dommages mécaniques combinés.
Diagnostique
II. MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT
Liste des mesures de diagnostic de base et supplémentaires
Recherche basique
1. Anamnèse
2. Examen physique
3. Numération sanguine complète : érythrocytes, leucocytes, hémoglobine, hématocrite, VS, agrégation d'érythrocytes
4. Analyse biochimique du sang : protéine totale, ses fractions, urée, créatinine, bilirubine et ses fractions, activité enzymatique sanguine, composition lipidique sanguine, électrolytes
5. Hémostasiogramme
6. Électrocardiographie
7. Échographie de la cavité abdominale, de l'espace rétropéritonéal, du petit bassin
8. Échographie des cavités pleurales
9. Échoencéphaloscopie
10. Radiographie du crâne
11. Radiographie pulmonaire
12. Radiographie de la colonne cervicale
13. Radiographie du rachis thoracique
14. Radiographie du bassin
15. Radiographie de divers segments du système musculo-squelettique en fonction de la localisation des dommages
16. Tomodensitométrie du crâne, des segments thoraciques et abdominaux de la colonne vertébrale, du bassin - selon les indications, en fonction de la localisation des dommages, du mécanisme de la blessure
Le transport du patient vers le service de radiodiagnostic pour la tomodensitométrie n'est possible qu'après l'exclusion des saignements intra-abdominaux et de la pathologie des organes thoraciques nécessitant une intervention chirurgicale.
Recherche supplémentaire
1. KOS et gaz du sang
2. Osmolarité sérique
3. Détermination du niveau de lactate
4. Imagerie par résonance magnétique
5. Angiographie des vaisseaux pelviens
6. Échographie des articulations (dans la zone endommagée)
7. Troponines, BNP, D-dimères, homocystéine (si indiqué)
8. immunogramme (selon les indications)
9. profil des cytokines (interleukine-6.8, TNF-α) (selon indications)
10. marqueurs du métabolisme osseux (ostéocalcine, déoxypyridinoline) (selon indications)
L'évaluation de l'état du patient doit être effectuée sur la base des résultats d'examens effectués sur des échelles pronostiques intégrales
Pour évaluer la gravité de la blessure, l'échelle TRISS, basée sur l'échelle RTS ajustée à l'âge, est utilisée.
Tableau 3 Score de traumatisme révisé (RTS)
La probabilité de survie du patient est déterminée par la formule :
Où b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)
Ps - probabilité de survie ;
E - Constante égale à 2,718282
A - score d'âge de la victime :
Âge jusqu'à 55 ans - 0 points
55 ans et plus - 1 point
B0, b1, b2, b3 - coefficients obtenus par analyse de régression (différents pour les blessures fermées et ouvertes).
Pour évaluer l'état du patient, l'échelle APACHE II est utilisée.
Tableau 4. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scale II (APACHE II) Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scale II
A. État de santé physiologique 
C. Gestion des maladies chroniques
Pour chaque cas :
Cirrhose du foie confirmée par biopsie
Insuffisance cardiaque : classe fonctionnelle IV de la NYHA
Maladie pulmonaire obstructive chronique sévère (hypercapnie, besoin d'oxygénothérapie à domicile)
Dialyse chronique
Immunodéficience
2 points sont ajoutés pour la chirurgie élective et la neurochirurgie, 5 points pour la chirurgie d'urgence
Calcul APACHE II
A. Échelle de l'état de santé physiologique aigu
B. Correction de l'âge
C. Gestion des maladies chroniques
Tableau 5 Scores totaux APACHE II
Critères diagnostiques
Anamnèse: informations primaires utiles qui peuvent être fournies par les proches de la victime, les témoins oculaires de l'incident ou les membres de l'équipe qui ont délivré la victime du lieu de la blessure.
Des informations rapides et brèves sur le mécanisme de la blessure, le temps écoulé depuis le moment de la blessure, la quantité approximative de sang perdu sur le site de la blessure peuvent grandement faciliter le travail des médecins et améliorer ses résultats.
Examen physique :
Elle est réalisée en parallèle ou après la solution des tâches prioritaires pour la fourniture des soins d'urgence.
La première étape consiste à évaluer l'altération de la conscience. Pour cela, il est plus pratique d'utiliser la Glasgow Come Scale (GCS) (voir tab. 1)
Tableau 1. Échelle de coma de Glasgow
Gradations des troubles de la conscience
Il est nécessaire d'examiner attentivement les globes oculaires, d'évaluer la largeur des pupilles et d'identifier la présence de troubles oculomoteurs comme signe d'un processus volumétrique intracrânien. Le cuir chevelu, l'oropharynx et toute la peau doivent être examinés à la recherche de lésions pénétrantes et de corps étrangers (y compris les globes oculaires prothétiques et les fausses dents).
Une attention particulière doit être portée au rachis cervical.
Il est raisonnable de supposer que tous les patients polytraumatisés ont "conditionnellement" des dommages à la colonne cervicale. Ce concept impose l'utilisation obligatoire d'une stabilisation coaxiale avec une collerette rigide amovible dès la phase pré-hospitalière des soins. La suspicion de lésion de la colonne cervicale n'est levée qu'après contrôle radiologique, même malgré le niveau de conscience élevé de la victime et l'absence de symptômes focaux graves !
Lors de l'examen de la poitrine, il convient de prêter attention à la déformation visible et à la participation asymétrique de la poitrine à l'acte de respiration. Il est nécessaire d'examiner attentivement l'état des clavicules, des côtes et soigneusement après avoir tourné la victime sur le côté - la colonne thoracique et lombaire. La déformation de la poitrine indique une blessure à la poitrine avec une violation de sa fonction de cadre et le développement d'un hémo- ou d'un pneumothorax. La présence d'un gonflement des veines jugulaires dans le contexte d'une pression artérielle systémique basse associée à une déformation de la poitrine ou à la présence d'une plaie pénétrante dans la zone «dangereuse» permet de suspecter une lésion cardiaque avec le développement de sa tamponnade .
Zones "dangereuses" de lésions cardiaques :
Ci-dessus - II côtes;
Ci-dessous - le bord de l'arc costal;
Droite - ligne médio-claviculaire ;
Gauche - ligne médio-axillaire
La déformation de la colonne vertébrale révélée chez la victime, la douleur à la palpation peut indiquer une lésion. L'absence de mouvements actifs dans les membres inférieurs de la victime, une respiration abdominale prononcée avec une faible excursion thoracique peuvent être un signe de lésion de la moelle épinière.
L'examen primaire de la paroi abdominale antérieure dans les polytraumatismes n'est pas suffisamment informatif. Cependant, il est nécessaire d'examiner la peau afin de détecter des hémorragies dans la projection des organes parenchymateux. Si la victime est consciente, la palpation de l'abdomen peut révéler des symptômes d'irritation péritonéale. Le périnée doit être examiné visuellement avec des examens rectaux et vaginaux. Le cathétérisme de la vessie est effectué avec soin, en tenant compte des dommages possibles à l'urètre. L'hématurie macroscopique est une indication pour les études radiographiques utilisant le contraste pour exclure les lésions de la vessie et des reins.
En l'absence de conscience ou avec sa suppression importante, les méthodes cliniques (détermination par percussion du niveau de liquide, auscultation, détermination d'une augmentation de la circonférence abdominale en dynamique) ne peuvent exclure la pathologie des organes abdominaux. Ensuite, l'exclusion de la pathologie des organes abdominaux (principalement parenchymateux) devient une priorité pour la prochaine étape diagnostique - "instrumentale".
L'examen des membres supérieurs et inférieurs vise à identifier les déformations, les fractures des os tubulaires et les lésions articulaires. Une attention particulière doit être accordée à l'identification d'éventuelles fractures des os du bassin. L'immobilisation des fractures doit être effectuée au stade préhospitalier, sinon elle doit être effectuée immédiatement après l'admission à l'hôpital.
L'identification des sites de fracture peut aider à une évaluation préliminaire du volume de la perte de sang (voir tableau 2).
Tableau 2. Évaluation de la perte de sang dans les lésions de l'appareil locomoteur et les traumatismes chirurgicaux
Indications pour un avis d'expert :
Tous les patients polytraumatisés doivent être examinés conjointement par un traumatologue, un réanimateur, un chirurgien et un neurochirurgien.
Consultations d'autres spécialistes - en fonction de la localisation des lésions (oto-rhino-laryngologiste, chirurgien maxillo-facial, urologue) et de la présence d'une lésion combinée (combustiologue).
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Traitement
But du traitement : stabilisation de l'état du patient et prévention des complications septiques, syndrome de lésion pulmonaire aiguë, défaillance multiviscérale.
Tactiques de traitement
Mode en fonction de la gravité de l'état - 1, 2, 3. Régime alimentaire - 15 ; d'autres types de régimes sont prescrits en fonction de la comorbidité
Les principales orientations de la thérapie
1. Assurer la perméabilité des voies respiratoires et une ventilation adéquate.
2. Assurer une perfusion tissulaire adéquate, obtenue en corrigeant les pertes sanguines aiguës, les troubles hypovolémiques et métaboliques.
4. Traitement des dysfonctionnements d'organes.
5. Traitement chirurgical des blessures.
Assurer la perméabilité des voies respiratoires
Indications absolues de l'intubation endotrachéale (l'intubation trachéale et le transfert sous ventilation mécanique sont effectués en présence d'au moins un signe) :
1. Manque de souffle
2. Manque d'activité cardiaque
3. Oppression de conscience selon l'échelle de coma de Glasgow inférieure à 8 points ; violation de la mécanique de la respiration (fractures multiples des côtes avec flottaison de la poitrine).
Indications supplémentaires pour l'intubation endotrachéale(l'intubation trachéale et le transfert sous ventilation mécanique sont effectués s'il y a au moins deux signes) :
1. Fréquence respiratoire supérieure à 29 ou inférieure à 10 par minute
2. Respiration non rythmique
3. Rapport PO2/FiO2<300
4. PCO2>45 ou<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)
7. Aspiration de sang, contenu gastrique
8. La présence de dommages au squelette facial
9. Présence de brûlures à la tête et au cou
10. Présence de signes de dommages à la colonne cervicale
11. Pression artérielle moyenne< 80 мм рт.ст.
12. Existence d'une maladie pulmonaire chronique préexistante
13. Oppression de conscience selon l'échelle de coma de Glasgow 9-13 points
14. Syndrome convulsif
15. La nécessité d'introduire des analgésiques narcotiques et des sédatifs
16. Dommages collatéraux importants
17. En cas de doute sur l'état des voies respiratoires
Algorithme pour l'intubation endotrachéale chez les patients polytraumatisés :
1. Évaluation de l'état des voies respiratoires avec élimination des corps étrangers de l'oropharynx
2. Préoxygénation et ventilation assistée par masque à FiO2 1.0
3. Stabilisation coaxiale manuelle
4. Retrait de la partie avant du collier cervical stabilisateur
5. Pression cricoïdienne (manœuvre de Selick) pendant la ventilation assistée par masque et l'intubation
6. Anesthésie locale (lidocaïne) ou anesthésie générale (diazépam, kétamine, thiopental en induction standard ou à doses réduites). Lors de la première tentative d'intubation, l'utilisation de relaxants musculaires n'est pas recommandée.
8. Confirmation de la position du tube endotrachéal par auscultation et capnogramme
9. Retour de la partie avant du collier stabilisateur
Principes de base des soins intensifs
Selon les concepts modernes, lors de la prise en charge intensive de toute condition critique, il est nécessaire de maintenir une correspondance entre les besoins de l'organisme en oxygène et en nutriments et les possibilités de leur apport : VO2 = DO2.
Pour créer cette correspondance, il existe deux domaines de soins intensifs :
1. Diminution de la consommation d'oxygène (VO2) et de nutriments - hypothermie induite par des méthodes physiques ou pharmacologiques.
2. Augmenter l'apport d'oxygène et de nutriments (DO).
L'apport d'oxygène et de nutriments dépend des paramètres suivants :
DO2= MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),
Où MOC est le volume minute du cœur,
Hb - taux d'hémoglobine,
SaOn, SvO2—saturation en oxygène du sang artériel et veineux.
L'augmentation de l'OD peut être obtenue en :
Augmentation du MOC (thérapie par perfusion avec colloïdes et cristalloïdes, vasopresseur et support inotrope) ;
Améliorer les propriétés rhéologiques du sang (pentoxifylline, reopoliglyukin, hemodilution);
correction de l'anémie.
Programme de premiers soins Life Support(Recommandations de l'Association mondiale de médecine d'urgence et de catastrophe (WAEDM)).
1. Libération de la victime sans lui causer de blessures supplémentaires.
2. Libération et maintien de la perméabilité des voies respiratoires supérieures (triple réception P. Safar)
3. Réalisation de méthodes expiratoires de ventilation mécanique.
4. Arrêtez le saignement externe avec un garrot ou un bandage compressif.
5. Donner une position sécuritaire à la victime dans un état inconscient (position physiologique sur le côté).
6. Donner une position sûre à la victime présentant des signes de choc (tête baissée).
Assistance médicale à la victime sur les lieux
1. Identifiez les troubles vitaux et éliminez-les immédiatement.
2. Procéder à un examen de la victime, établir les causes des troubles potentiellement mortels et établir un diagnostic préhospitalier.
3. Décider de la nécessité d'hospitaliser le patient ou de le refuser.
4. Déterminer le lieu d'hospitalisation du patient selon la nature des blessures*.
5. Déterminer l'ordre d'hospitalisation des victimes (en cas de traumatisme de masse).
6. Assurer le maximum possible de non-traumaticité et de rapidité de transport vers l'hôpital.
La division des victimes sur la base d'une évaluation de leur état général, de la nature des blessures et des complications survenues, compte tenu du pronostic, en 4 groupes :
1 groupe de tri (marquage noir) : les victimes avec des blessures extrêmement graves, incompatibles avec la vie, ainsi que celles en phase terminale (agonisantes), qui n'ont besoin que d'un traitement symptomatique. Le pronostic est défavorable à vie.
2 groupes de tri (marquage rouge)- blessures graves mettant en danger la vie, c'est-à-dire victimes atteintes de troubles potentiellement mortels à croissance rapide des principales fonctions vitales de l'organisme (choc), pour l'élimination desquelles des mesures thérapeutiques et préventives urgentes sont nécessaires. Le pronostic peut être favorable avec des soins médicaux en temps opportun.
3 groupe de tri (marquage jaune)- blessures de gravité modérée, c'est-à-dire ne constituant pas une menace immédiate pour la vie. Des complications potentiellement mortelles peuvent se développer. Le pronostic vital est relativement favorable.
4 groupes de tri (marquage vert)- légèrement affecté, c'est-à-dire blessés légers nécessitant un traitement ambulatoire.
Tâches prioritaires de la phase préhospitalière :
1. Le problème de la normalisation de la respiration.
2. Élimination de l'hypovolémie (cristalloïdes)
3. Le problème du soulagement de la douleur (tramadol, moradol, nabuphine, petites doses de kétamine 1-2 mg/kg en association avec des benzodiazépines).
4. L'imposition de pansements aseptiques et de pneus de transport.
Protocole de réanimation des patients polytraumatisés au stade préhospitalier :
1. Arrêt temporaire du saignement.
2. Évaluation ponctuelle de la gravité de l'état du patient : fréquence cardiaque, tension artérielle, indice d'Algover (SHI), oxymétrie de pouls (SaO2).
3. Avec pression artérielle systolique<80 мм рт.ст., пульсе >110 min., SaO2< 90%, ШИ >1.4 nécessite un complexe de soins intensifs d'urgence.
4. L'indemnité de réanimation doit comprendre :
À SaO2< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.
À SaO2< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.
Cathétérisme d'une veine périphérique/centrale.
Infusion de préparations HES à raison de 12-15 ml/kg/heure (soit un volume adéquat de cristalloïdes, hors introduction d'une solution de glucose à 5%).
Anesthésie : promédol 10-20 mg ou fentanyl 2 mg/kg, dropéridol 2,5 mg, diazépam 10 mg, anesthésie locale au niveau des sites de fracture avec une solution de lidocaïne à 1 %.
Prednisolone 1-2 mg/kg
immobilisation des transports.
5. Transport vers un établissement médical, dans le contexte d'une informatique en cours.
Programme de soins intensifs au stade hospitalier
1. Arrêtez de saigner
2. Soulagement de la douleur
3. Évaluation de l'état du patient selon les échelles pronostiques intégrales adoptées à l'hôpital !
4. Récupération du transport d'oxygène :
Réapprovisionnement de la BCC
Améliorer les propriétés rhéologiques du sang
Stabilisation de la macro- et microdynamique
Récupération des transporteurs d'oxygène
Assistance respiratoire
5. Soutien nutritionnel
6. Thérapie antibactérienne
7. Prévention de la défaillance multiviscérale
Événements de la première étape
1. Cathétérisme de la veine principale ou périphérique
2. Inhalation d'oxygène ou ventilation mécanique
3. Cathétérisme vésical
Le débit de la thérapie par perfusion ne dépend pas du calibre de la veine dans laquelle la perfusion est effectuée, mais est directement proportionnel au diamètre et inversement proportionnel à la longueur du cathéter.
Le contrôle des dommages est une tactique de traitement des polytraumatismes critiques et mettant la vie en danger, selon laquelle, en fonction de la gravité de l'état de la victime, évaluée par des indicateurs objectifs, seules sont utilisées dans la période précoce les méthodes qui ne provoquent pas de détérioration grave dans l'état du patient.
Tableau 6. Classification du choc (d'après Marino P., 1999).
Tableau 7. Principes du remplacement des pertes sanguines en fonction du degré de choc.
Critères d'adéquation de la thérapie:
1. Stabilisation de la pression artérielle avec diminution de la tachycardie
2. CVP augmenté jusqu'à 15 mm Hg.
3. Augmenter le taux de diurèse à plus de 1 ml / (kg * h)
4. Augmentation de l'hémoglobine sanguine jusqu'à 80-100 g/l
5. Augmentation des protéines totales et de l'albumine sanguine
6. Augmenter et stabiliser la VO2
Opération:
79.69 - traitement chirurgical d'une fracture ouverte d'un autre os précisé
79.39 - repositionnement ouvert de fragments osseux d'un autre os spécifié avec fixation interne.
79.19 - repositionnement fermé de fragments osseux d'un autre os spécifié avec fixation interne.
78.19 - Application d'un dispositif de fixation externe sur d'autres os.
77.60 - excision locale de la zone affectée ou du tissu osseux de localisation non précisée
77.69 - excision locale de la zone affectée ou du tissu d'autres os
77.65 - excision locale de la zone affectée ou du tissu du fémur.
78.15 - application d'un dispositif de fixation externe au fémur.
78.45 - autres manipulations reconstructrices et plastiques sur le fémur.
78.55 - fixation interne du fémur sans réduction de la fracture.
79.15 - repositionnement fermé de fragments osseux du fémur avec fixation interne.
79.25 - repositionnement ouvert de fragments osseux du fémur sans fixation interne.
79.35 - repositionnement ouvert de fragments de fémur avec fixation interne.
79.45 - repositionnement fermé de fragments de l'épiphyse du fémur
79.55 - repositionnement ouvert de fragments de l'épiphyse du fémur
79.85 - repositionnement ouvert de la luxation de la hanche.
79.95 Manipulation non précisée pour blessure à l'os de la hanche
79.151 - Repositionnement fermé de fragments osseux du fémur avec ostéosynthèse interne par ostéosynthèse intramédullaire ;
79.152 - Repositionnement fermé de fragments osseux du fémur avec fixation interne avec un implant extramédullaire bloquant ;
79.351 - Repositionnement à ciel ouvert de fragments osseux du fémur avec ostéosynthèse interne par ostéosynthèse intramédullaire ;
79.65 - Traitement chirurgical d'une fracture ouverte du fémur.
81.51 - Prothèse totale de hanche ;
81.52 - Prothèse partielle de hanche.
81.40 - Reconstruction de la hanche, non classée ailleurs
79.34 - repositionnement ouvert de fragments osseux des phalanges de la main avec fixation interne.
79.37 - repositionnement ouvert de fragments osseux des os du tarse et du métatarse avec fixation interne.
78.19 Application d'un dispositif de fixation externe sur d'autres os.
45.62 - Résection de l'intestin grêle
45.91 Anastomose de l'intestin grêle
45.71-79 Résection du côlon
45.94 Anastomose colique
46.71 - Suture de rupture duodénale
44.61 - Suture de rupture gastrique
46.10 - Colostomie
46.20 - Iléostomie
46.99 - Autres manipulations des intestins
41.20 - Splénectomie
50.61- Fermeture de rupture du foie
51.22 - Cholécystectomie
55.02 - Néphrostomie
55.40 - Néphrectomie partielle
54.11 - Laparotomie diagnostique
54.21 - Laparoscopie
55.51 - Néphrectomie
55.81 - Suture d'un rein rompu
57.18 - Autre cystostomie sus-pubienne
57.81 - Suture d'une rupture de vessie
52.95 - Autres procédures de reconstruction sur le pancréas
31.21 - Trachéotomie médiastinale
33.43 - Thoracotomie - Suture d'un poumon rompu
34.02 - thoracotomie diagnostique
34.04 - Drainage de la cavité pleurale
34.82 - suture d'une rupture diaphragmatique
33.99 - Autres manipulations sur le poumon
34.99 - Autres manipulations thoraciques
Mesures préventives:
L'événement principal est la prévention des blessures.
Réhabilitation:
thérapie par l'exercice. Les cours comprennent des exercices élémentaires pour tous les groupes musculaires des membres et du tronc, toutes les articulations des membres sains et les articulations des membres endommagés sans immobilisation.
Les exercices de respiration de nature statique et dynamique sont effectués dans un rapport de 1:2.
Dans des conditions soulagées, le patient effectue des mouvements actifs avec ses membres, glissant le long de la surface du lit, avec l'introduction d'un plan coulissant ou d'un chariot à roulettes),
Pour restaurer la capacité d'appui, en particulier la fonction de ressort des membres, les exercices comprennent des mouvements actifs avec les orteils, flexion dorsale et plantaire des pieds, mouvements circulaires des pieds, pression axiale sur le repose-pieds, saisie de petits objets avec les orteils et les tenant;
Tension isométrique des muscles du dos et des membres pour prévenir l'atrophie musculaire et améliorer l'hémodynamique régionale, l'intensité de la tension est augmentée progressivement, la durée est de 5 à 7 secondes. Le nombre de répétitions est de 8 à 10 par session ;
La formation de compensations temporaires lors d'exercices de kinésithérapie concerne tout d'abord des actes moteurs inhabituels, tels que soulever le bassin dans la position du patient allongé sur le dos, se retourner dans son lit et se lever.
Le nombre de cours est progressivement augmenté de 3-5 à 10-12 par jour.
La question de la durée du repos au lit après le traitement chirurgical est décidée dans chaque cas individuellement.Les patients sont entraînés à se déplacer à l'aide de béquilles - d'abord dans le service, puis dans le service. Il faut se rappeler que le poids corporel lorsque vous vous appuyez sur des béquilles doit tomber sur les mains et non sur l'aisselle. Sinon, une compression des formations neurovasculaires peut se produire, ce qui conduit au développement de la soi-disant parésie de la béquille.
Massage. Le massage est un moyen efficace d'influer sur l'état du flux sanguin local et la dynamique de la liqueur, ainsi que sur l'état fonctionnel des muscles. En l'absence de contre-indications, pour améliorer la circulation sanguine périphérique, à partir du 3-4ème jour après l'opération, un massage des membres intacts est prescrit. La durée du traitement est de 7 à 10 procédures.
Méthodes physiques de traitement. Lorsqu'ils sont indiqués, des facteurs physiques sont prescrits pour réduire la douleur et réduire l'enflure et l'inflammation dans la zone d'intervention chirurgicale, améliorant ainsi l'évacuation des expectorations :
rayonnement ultraviolet,
inhalations de drogues,
Cryothérapie,
champ magnétique basse fréquence,
La durée du traitement est de 5 à 10 procédures.
Indicateurs d'efficacité du traitement et de sécurité des méthodes de diagnostic et de traitement décrites dans le protocole :
- il s'agit de la survenue simultanée ou quasi simultanée de deux ou plusieurs lésions traumatiques nécessitant chacune un traitement spécialisé. Le polytraumatisme se caractérise par la présence d'un syndrome de charge mutuelle et le développement d'une maladie traumatique, accompagnés de violations de l'homéostasie, des processus d'adaptation généraux et locaux. Avec de telles blessures, en règle générale, des soins intensifs, des opérations d'urgence et une réanimation sont nécessaires. Le diagnostic est établi sur la base des données cliniques, des résultats de la radiographie, de la tomodensitométrie, de l'IRM, de l'échographie et d'autres études. La liste des actes médicaux est déterminée par le type de blessure.
CIM-10
T00-T07
informations générales
Le polytraumatisme est un concept généralisant, c'est-à-dire que le patient a plusieurs lésions traumatiques en même temps. Dans ce cas, il est possible à la fois d'endommager un système (par exemple, les os du squelette) et plusieurs systèmes (par exemple, les os et les organes internes). La présence de lésions polysystémiques et multiviscérales affecte négativement l'état du patient, nécessite des mesures thérapeutiques intensives, augmente le risque de choc traumatique et de décès.
Classification
Les caractéristiques distinctives du polytraumatisme sont :
- Syndrome de fardeau mutuel et maladie traumatique.
- Symptômes atypiques qui rendent le diagnostic difficile.
- Forte probabilité de développer un choc traumatique et une perte de sang massive.
- Instabilité des mécanismes d'indemnisation, grand nombre de complications et de décès.
Il existe 4 degrés de gravité de polytraumatisme :
- Polytraumatisme 1 degré de gravité- il y a des blessures légères, il n'y a pas de choc, le résultat est une restauration complète de la fonction des organes et des systèmes.
- Polytraumatisme 2 sévérité- il y a des blessures de gravité modérée, un choc de degré I-II est détecté. Une rééducation à long terme est nécessaire pour normaliser l'activité des organes et des systèmes.
- Polytraumatisme grade 3- il y a des blessures graves, le degré de choc II-III est détecté. En conséquence, une perte partielle ou complète des fonctions de certains organes et systèmes est possible.
- Polytraumatisme 4 sévérité- il y a des blessures extrêmement graves, le degré de choc III-IV est détecté. L'activité des organes et des systèmes est gravement altérée, il existe une forte probabilité de décès à la fois dans la période aiguë et dans le processus de traitement ultérieur.
Compte tenu des caractéristiques anatomiques, on distingue les types de polytraumatisme suivants:
- Traumatismes multiples- deux lésions traumatiques ou plus dans la même région anatomique : fracture de la partie inférieure de la jambe et fracture du fémur ; fractures multiples des côtes, etc.
- Blessure associée- deux ou plusieurs lésions traumatiques de régions anatomiques différentes : TCC et atteinte du thorax ; fracture de l'épaule et lésion rénale; fracture de la clavicule et traumatisme contondant de l'abdomen, etc.
- Blessure combinée- lésions traumatiques résultant d'une exposition simultanée à divers facteurs traumatiques (thermiques, mécaniques, radiologiques, chimiques, etc.) : brûlure associée à une fracture de la hanche ; radiolésion associée à une fracture vertébrale; empoisonnement avec des substances toxiques en combinaison avec une fracture du bassin, etc.
Les blessures combinées et multiples peuvent faire partie d'une blessure combinée. Une blessure combinée peut survenir avec l'action directe simultanée de facteurs dommageables ou se développer à la suite de dommages secondaires (par exemple, lorsqu'un incendie se produit après l'effondrement d'une structure industrielle qui a provoqué une fracture d'un membre).
Compte tenu du danger des conséquences du polytraumatisme pour la vie du patient, il existe:
- Polytraumatismes non mortels- les blessures qui ne causent pas de graves atteintes à la vie et ne présentent pas de danger immédiat pour la vie.
- Polytraumatisme mortel- dommages aux organes vitaux qui peuvent être corrigés par une intervention chirurgicale rapide et / ou des soins intensifs adéquats.
- Polytraumatisme mortel- dommages aux organes vitaux, dont l'activité ne peut être restaurée même en fournissant une assistance spécialisée en temps opportun.
En tenant compte de la localisation, le polytraumatisme est isolé avec des lésions à la tête, au cou, à la poitrine, à la colonne vertébrale, au bassin, à l'abdomen, aux membres inférieurs et supérieurs.
Diagnostique
Le diagnostic et le traitement des polytraumatismes représentent souvent un processus unique et sont menés simultanément, en raison de la gravité de l'état des victimes et de la forte probabilité de développer un choc traumatique. Tout d'abord, l'état général du patient est évalué, les blessures pouvant mettre la vie en danger sont exclues ou détectées. Le volume des mesures de diagnostic du polytraumatisme dépend de l'état de la victime, par exemple, lorsqu'un choc traumatique est détecté, des études vitales sont effectuées et le diagnostic des blessures mineures est effectué, si possible, en second lieu et uniquement si cela n'aggrave pas l'état du patient.
Tous les patients polytraumatisés subissent des tests sanguins et urinaires urgents et déterminent également le groupe sanguin. En cas de choc, un cathétérisme vésical est effectué, la quantité d'urine excrétée est contrôlée, la pression artérielle et le pouls sont régulièrement mesurés. Au cours de l'examen, une radiographie pulmonaire, une radiographie des os des extrémités, une radiographie du bassin, une radiographie du crâne, une échoencéphalographie, une laparoscopie diagnostique et d'autres études peuvent être prescrites. Les patients polytraumatisés sont examinés par un traumatologue, un neurochirurgien, un chirurgien et un réanimateur.
Traitement des polytraumatismes
Au stade initial du traitement, la thérapie antichoc est mise en avant. En cas de fractures osseuses, une immobilisation complète est effectuée. En cas de blessures par écrasement, de décollements et de fractures ouvertes avec saignement abondant, un arrêt temporaire du saignement est effectué à l'aide d'un garrot ou d'une pince hémostatique. Avec l'hémothorax et le pneumothorax, un drainage de la cavité thoracique est effectué. Si les organes abdominaux sont endommagés, une laparotomie d'urgence est effectuée. Avec la compression de la moelle épinière et du cerveau, ainsi qu'avec les hématomes intracrâniens, des opérations appropriées sont effectuées.
En cas d'atteinte des organes internes et de fractures, sources d'hémorragies massives, les interventions chirurgicales sont réalisées simultanément par deux équipes (chirurgiens et traumatologues, traumatologues et neurochirurgiens, etc.). S'il n'y a pas de saignement massif des fractures, un repositionnement ouvert et une ostéosynthèse des fractures, si nécessaire, sont effectués après la sortie du patient du choc. Toutes les activités sont réalisées dans le contexte de la thérapie par perfusion.
Ensuite, les patients polytraumatisés sont hospitalisés en unité de soins intensifs ou en unité de soins intensifs, continuent la perfusion de sang et de substituts sanguins, prescrivent des médicaments pour restaurer les fonctions des organes et des systèmes et effectuent diverses mesures thérapeutiques (pansements, changement de drains, etc. .). Une fois que l'état des patients polytraumatisés s'est amélioré, ils sont transférés au service traumatologique (moins souvent, neurochirurgical ou chirurgical), les procédures de traitement sont poursuivies et des mesures de rééducation sont mises en œuvre.
Prévision et prévention
Selon l'OMS, le polytraumatisme occupe la troisième place dans la liste des causes de décès chez les hommes âgés de 18 à 40 ans, juste derrière les maladies oncologiques et cardiovasculaires. Le nombre de décès atteint 40 %. Au début de la période, la mort survient généralement en raison d'un choc et d'une perte de sang aiguë massive, à la fin de la période - en raison de troubles cérébraux graves et de complications connexes, principalement la thromboembolie, la pneumonie et les processus infectieux. Dans 25 à 45 % des cas, l'issue du polytraumatisme est une invalidité. La prévention consiste à mener des actions visant à prévenir les accidents de la route, industriels et domestiques.
Pour la première fois, ce concept a été formulé lors du II Congrès pansyndical des traumatologues et orthopédistes A.V. Kaplan et al. (1975). Les blessures multiples comprenaient 2 blessures ou plus dans la même région anatomique (par exemple, des fractures du fémur et de la partie inférieure de la jambe ou des dommages au foie et à la rate), les blessures combinées comprenaient des dommages à tout organe interne et des fractures ou d'autres blessures du système musculo-squelettique, ainsi qu'une combinaison de membres fracturés avec des dommages aux vaisseaux sanguins et aux nerfs. Cette définition a des partisans à ce jour.
En plus de cette définition, il convient de noter les formulations suivantes: «Le groupe de blessures combinées doit inclure les dommages mécaniques simultanés à deux ou plusieurs régions anatomiques, y compris les membres» (Tsibulyak G.N., 1995); « Le concept de maladie traumatique et les recommandations pratiques qui en découlent revêtent une importance particulière pour le traitement des victimes de traumatismes combinés, c'est-à-dire dommages simultanés à deux ou plusieurs zones anatomiques du corps. Nous parlons d'une attribution conditionnelle, mais généralement acceptée, de 7 régions anatomiques du corps: tête, cou, poitrine, abdomen, bassin, colonne vertébrale, membres "(Eryukhin I.A., 1994):" Les blessures combinées sont comprises comme des dommages aux organes internes dans diverses cavités, des dommages simultanés aux organes internes et au système musculo-squelettique, ainsi que des dommages simultanés au système musculo-squelettique, aux vaisseaux sanguins et aux nerfs »(Shapot Yu.B., 1993).
Cependant, le manque d'évaluation de la gravité des blessures individuelles et de leur importance peut induire le praticien en erreur. Par exemple, la combinaison d'une fracture d'une côte et d'une fracture d'un doigt sur le bras doit-elle être considérée comme une blessure multiple, et une légère commotion cérébrale et une fracture de la poutre à un endroit typique - une blessure combinée ? Formellement, c'est le cas, mais il est clair que ces blessures ne nécessitent aucune recommandation médicale particulière et peuvent être traitées comme une blessure isolée normale.
A l'étranger, une lésion combinée est dénommée "polytraumatisme», se référant à de multiples blessures chez une personne, dont une ou plusieurs mettent la vie en danger. Une notation de la gravité des blessures sur l'échelle AIS est également obligatoire, avec le score de danger de mort (4) ou critique (5) au carré, et les points restants sont ajoutés. Conformément à cela, le score minimum de polytraumatisme est de 17. Ce chiffre est obtenu comme suit : un score de blessure menaçant le pronostic vital de 4 - au carré, obtenez 16 et ajoutez un score de blessure mineure (1). Cela correspond par exemple à un patient présentant une contusion cérébrale sévère (4) et une fracture fermée d'un des os de l'avant-bras. À notre avis, la limite inférieure du score de gravité des blessures sur l'échelle ISS devrait être déplacée à 10 points, car ces victimes sont admises dans des unités de soins intensifs et y subissent des examens et des soins. Ils représentent jusqu'à la moitié des victimes qui ont 2 blessures graves ou plus (3 points selon l'AIS), mais en même temps ils sont les plus prometteurs en termes de traitement et de rééducation. L'inconvénient des échelles AIS et ISS est également l'absence du score d'âge du patient et du score des maladies graves que le patient avait avant la blessure.
Selon la décision du Conseil scientifique interministériel sur les problèmes des blessures combinées et multiples (1998), la définition suivante de la blessure combinée a été adoptée : « Lésion simultanée par un agent traumatique mécanique de deux ou plusieurs des sept régions anatomiques du corps ." Il ne peut y avoir de blessures graves et légères concomitantes ou multiples, puisque par définition elles sont graves, et cet ajout est redondant.
Cette définition d'une blessure combinée serait plus complète si le score de gravité de la blessure principale et des autres blessures était déterminé simultanément. Cependant, alors que dans notre pays il n'y a pas d'échelle généralement acceptée pour la gravité des blessures et que les échelles américaines AIS et 1SS ne sont pas obligatoires, cela est difficile à faire. Dans le même temps, ces échelles sont courantes, plutôt simples et, selon de nombreux experts, reflètent relativement correctement la gravité anatomique des blessures. Par conséquent, lors de la définition des blessures combinées et multiples, elles ne peuvent être ignorées.
Ainsi, le concept le plus complet de blessure combinée sera le suivant. Une blessure associée est une lésion par un ou plusieurs agents traumatiques mécaniques dans 2 ou plusieurs des 6 régions anatomiques du corps humain, dont l'une engage nécessairement le pronostic vital et est évaluée sur l'échelle AIS de 4 points. Les blessures multiples doivent être considérées comme des dommages dans 2 régions anatomiques ou plus, dont l'une est grave et est évaluée sur l'échelle AIS de 3 points. Le nombre de régions anatomiques doit être limité à 6, regroupant les traumatismes crâniens et cervicaux, les traumatismes individuels du cou étant rares : tête, visage et cou, thorax, abdomen, bassin, colonne vertébrale, membres.
Il est inapproprié de distinguer une blessure concomitante ouverte et fermée, puisque la victime a généralement les deux blessures, bien que les blessures fermées prédominent. Parmi les fractures ouvertes, les plus fréquentes sont les fractures ouvertes des extrémités, en second lieu les fractures ouvertes de la voûte et de la base du crâne.Blessures combinées et multiplespeuvent également être causées par des armes à feu, mais elles présentent un certain nombre de caractéristiques spécifiques et se retrouvent principalement dans la pratique de la médecine militaire. L'expérience de l'auteur dans le traitement de ces blessures est faible, elles ne sont donc pas prises en compte dans ce livre.
Plusieurs blessures au couteaupeut également affecter à la fois la poitrine et les cavités abdominales, mais avec elles, les os des membres et du bassin, la voûte du crâne, ne sont pas endommagés. Le traumatologue est donc rarement impliqué dans l'assistance, uniquement pour le traitement chirurgical des plaies de les membres. Ces blessures sont prises en charge par des chirurgiens généralistes.
VIRGINIE. Sokolov
Blessures multiples et combinées
Le polytraumatisme est une combinaison de deux blessures ou plus nécessitant un traitement spécialisé, dont la nature dépend des caractéristiques de chacune des blessures et de leur influence mutuelle sur le corps. Il ne s'agit pas seulement de la somme des dommages, mais de la totalité, c'est-à-dire du total global résultant de tous les dommages.
La nature et la gravité de ce "résultat" détermineront la nature, la séquence et l'intensité des mesures thérapeutiques et préventives, à la fois de nature générale et spécifiquement destinées à chaque lésion locale.
Les types suivants de polytraumatismes sont distingués.
1. Dommages multiples.
1.1. Fractures osseuses multiples.
1.1.1. Fractures multiples des os du corps.
1.1.2. Fractures multiples des os des membres :
un segment ;
Un membre :
Intra- et périarticulaire ;
diaphysaire;
Deux membres :
Unilatéral;
symétrique;
Traverser;
Trois et quatre membres.
2. Autres types de blessures multiples.
3. Dommages combinés. ZL Fractures combinées des os des extrémités.
3.1.1. Lésion cérébrale traumatique combinée.
3.1.2. Lésions vertébrales combinées.
3.1.3. Blessures thoraciques combinées.
3.1.4. Blessures pelviennes combinées.
3.1.5. Lésions combinées des organes abdominaux.
3.1.6. Dommages combinés aux vaisseaux principaux, aux nerfs, destruction étendue des muscles, des fibres, de la peau.
3.2. Autres types de blessures combinées.
4. Lésions combinées.
4.1. Radiation-mécanique.
4.2. Radiation-thermique.
4.3. Radiation-thermomécanique.
4.4. Thermomécanique.
4.5. Autres types de lésions combinées.
PRINCIPES DE TRAITEMENT DES FRACTURES MULTIPLES
Le traitement des patients polytraumatisés est l'un des problèmes urgents de la médecine moderne. Résoudre ce problème complexe nécessite les efforts de nombreux spécialistes. Les principaux efforts des traumatologues et des orthopédistes devraient viser à améliorer les résultats du traitement des fractures multiples en combinaison avec des lésions des organes internes de l'abdomen, de la poitrine, des lésions cérébrales traumatiques, des lésions de la moelle épinière, ainsi que des lésions des vaisseaux principaux, gros troncs nerveux, destruction étendue des tissus mous, aggravant considérablement le pronostic à la fois pour la vie et pour la fonction des membres blessés.
Les principes de base du traitement des victimes de polytraumatismes graves sont maintenant assez développés pratiquement et justifiés théoriquement: tout d'abord, il est nécessaire de mettre en œuvre des mesures de réanimation et de soins intensifs visant à sauver la vie de la victime et à restaurer les fonctions des organes vitaux . Le moment et le volume de traitement de tous les autres organes et systèmes endommagés, y compris le système musculo-squelettique, sont déterminés par l'efficacité des mesures anti-choc et le pronostic pour la vie de la victime et la viabilité de l'organe endommagé.
Bien que les fractures osseuses ne menacent pas directement la vie des victimes, on ne peut que tenir compte du fait que la zone de fracture, et plus encore plusieurs fractures, est également une source de perte de sang, d'intoxication et de stimuli douloureux intenses. De plus, les fractures osseuses constituent toujours une menace d'embolie graisseuse et de destruction des tissus mous - la menace d'une infection purulente, putréfactive ou anaérobie. Par conséquent, malgré la gravité de la blessure, le traitement spécialisé des fractures ne peut être reporté pendant longtemps, car les troubles circulatoires locaux, l'inflammation, le syndrome douloureux aggravent l'état général des victimes et la perte de fonction des segments de membre endommagés conduit à un handicap permanent.
D'un point de vue pratique, il convient de diviser le traitement des fractures en préliminaire et en définitif.
Le traitement préliminaire des fractures doit être considéré comme une partie importante du complexe de mesures de réanimation et de soins intensifs et doit être effectué sans faute pour toutes les victimes dans les premières heures d'hospitalisation.
Les indications pour le traitement préliminaire d'une fracture sont:
Choc sévère et états terminaux ;
Flux massif de patients ;
L'incapacité d'effectuer le traitement spécialisé final des fractures (par exemple, en l'absence d'un spécialiste, lors de la prestation de soins dans un établissement médical non spécialisé, etc.).
Le prétraitement des fractures comprend le pré-repositionnement et la pré-fixation des fractures.
Les tâches principales du repositionnement préliminaire sont :
Élimination des déformations angulaires et rotationnelles grossières qui perturbent la circulation sanguine locale et blessent les tissus mous, les vaisseaux sanguins et les nerfs ;
Orientation du fragment distal dans l'axe du fragment proximal ;
Restauration, si possible, de la longueur du segment endommagé ;
Donner au membre une position fonctionnellement avantageuse ;
Réduction des luxations.
Le repositionnement préliminaire est effectué, en règle générale, de manière manuelle fermée; avec des fractures ouvertes, un contrôle visuel est également possible. Sans aucun doute, un moyen précieux de repositionnement préliminaire est la traction squelettique. Cependant, il convient de rappeler que sans manipulations supplémentaires (parfois assez compliquées), il est rarement possible d'obtenir un repositionnement précis avec un système de traction squelettique standard.
Les tâches de fixation préliminaire des fragments sont:
Élimination de la possibilité de déplacement grossier de fragments lors de manipulations forcées chez les victimes (par exemple, pour effectuer une ponction lombaire, pour prévenir les escarres, pour le transport, pour changer de vêtements, etc.), ainsi que lors de l'excitation motrice ;
Assurer la distraction des articulations en cas de fractures intra-articulaires ;
Assurer la possibilité de traitement des plaies et de soins et de contrôle ultérieurs ;
Préservation de la longueur du segment dans les fractures comminutives.
Les moyens connus de fixation préliminaire des fragments - moulages en plâtre et systèmes de traction squelettique - ne peuvent apporter une solution complète à ces problèmes. L'utilisation de divers dispositifs pour la fixation extrafocale de fragments osseux a considérablement augmenté l'efficacité du traitement préliminaire et final des fractures de n'importe quel emplacement.
Les objectifs du traitement préliminaire des fractures ouvertes sont :
Arrêt temporaire du saignement (à l'aide de pinces, d'un bandage compressif, d'un garrot);
Administration locale d'une solution de novocaïne avec des antibiotiques ;
Enlèvement des fragments superficiels (il est conseillé de laver les gros fragments, de traiter avec des antiseptiques, de "saturer" d'antibiotiques, de conserver au réfrigérateur);
Drainage actif (en cas de contamination sévère - lavage simultané de la plaie avec une solution de chlorhexidine, chlorophyllipt, dioxidine).
Après avoir retiré les victimes du choc, le traitement final des fractures ouvertes est effectué par un traitement chirurgical complet. S'il y a plusieurs plaies, il est conseillé de traiter d'abord la plus lourde et la plus contaminée, c'est-à-dire qu'il faut d'abord éliminer le foyer principal d'infection, puis traiter les foyers d'infection potentielle les moins dangereux, dont le traitement peut devoir être reportée en raison de la détérioration de l'état de la victime après la première intervention .
En présence de fractures ouvertes et fermées, le traitement final doit d'abord être effectué dans la zone des lésions ouvertes, car il s'agit d'un véritable foyer d'infection purulente, et tant que ce foyer n'est pas éliminé, il n'est guère conseillé d'effectuer une opération propre. Le risque de développer une infection purulente augmente considérablement avec un retard forcé dans le traitement chirurgical d'une fracture ouverte, par exemple, en raison du développement d'un choc après ostéosynthèse interne d'une fracture fémorale fermée. La thèse « une fracture fermée doit être traitée fermée » revêt une importance particulière en polytraumatologie. Pour sa mise en œuvre, on utilise une ostéosynthèse intramédullaire avec blocage sans alésage du canal médullaire, une ostéosynthèse mini-invasive avec plaques, ainsi qu'une fixation externe extrafocale.
Le traitement final des fractures, dont la tâche comprend un repositionnement précis et une fixation solide des fragments, est effectué après l'élimination des affections potentiellement mortelles et des complications infectieuses. Si, dans la période aiguë de la blessure, l'état de la victime n'est pas compliqué par le développement d'un choc, il est conseillé d'effectuer le traitement final des fractures au cours des 2 premiers jours. Pour le traitement des polyfractures, les méthodes combinées sont plus préférables, qui utilisent les qualités positives de plusieurs méthodes conformément à une combinaison spécifique de blessures. Lors du choix d'une méthode de fixation finale des fragments, la préférence doit être donnée à celles qui permettent d'activer rapidement la victime, de la remettre sur ses pieds et de restaurer la fonction de marche.
Les dommages combinés sont décrits dans les sections correspondantes.
