ix تعیین مرزهای تیرگی مطلق کبد و اندازه کبد

E. تشکیل مواد سرطان زا درون زا در کبد آسیب دیده

III. اطمینان از ایمنی بیمار در طول ایمن سازی

راه اولروش پرکاشن به شما امکان می دهد مرزها، اندازه و پیکربندی کبد را تعیین کنید. پرکاشن مرزهای بالایی و پایینی کبد را تعیین می کند. حد بالایی دو نوع تیرگی کبدی وجود دارد: تیرگی نسبی، که تصوری از حد بالایی واقعی کبد به دست می دهد و تیرگی مطلق، یعنی. مرز بالایی ناحیه سطح قدامی کبد که مستقیماً در مجاورت قفسه سینه قرار دارد و توسط ریه ها پوشانده نمی شود. در عمل، آنها خود را به تعیین مرزهای تیرگی مطلق کبد محدود می کنند، زیرا موقعیت حد بالایی تیرگی نسبی کبد ثابت نیست و به اندازه و شکل قفسه سینه و ارتفاع آن بستگی دارد. گنبد سمت راست دیافراگم علاوه بر این، لبه بالایی کبد بسیار عمیق در زیر ریه ها پنهان است و تعیین حد بالایی از تیرگی نسبی کبد دشوار است. در نهایت، تقریباً در همه موارد، افزایش کبد عمدتاً به سمت پایین رخ می دهد، همانطور که با موقعیت لبه پایین آن قضاوت می شود.

حد بالایی تیرگی مطلق کبد.از سازهای کوبه ای آرام استفاده کنید. پرکاشن از بالا به پایین در امتداد خطوط عمودی، مانند تعیین مرزهای پایینی ریه راست. مرزها با تضاد بین صدای ریوی شفاف و صدای کسل کننده از کبد پیدا می شوند. حاشیه یافت شده با نقاط روی پوست در امتداد لبه بالایی انگشت پلسیمتر در امتداد هر خط عمودی مشخص شده است. خوب حد بالایی تیرگی مطلق کبددر امتداد خط پاراسترنال راست در لبه بالایی دنده VI، در امتداد خط میانی ترقوه راست در دنده VI و در امتداد خط قدامی زیر بغل راست در دنده VII قرار دارد، یعنی حد بالایی تیرگی مطلق کبد با موقعیت لبه پایینی ریه راست به همین ترتیب، می توان موقعیت مرز بالایی کبد و پشت آن را تعیین کرد، با این حال، آنها معمولا به تعیین تنها در امتداد سه خط نشان داده شده محدود می شوند.

تعریف حد پایین تیرگی مطلق کبدبه دلیل نزدیکی اندام های توخالی (معده، روده)، که در هنگام ضربه زدن، تمپانیت شدید ایجاد می کند و صدای کبد را مخفی می کند، کمی مشکل ایجاد می کند. با در نظر گرفتن این موضوع باید از آرام ترین ضربات کوبه ای استفاده کنید یا حتی بهتر است از ضرب مستقیم با یک انگشت به روش اوبرازتسف استفاده کنید. کوبه ای از حد پایین تیرگی مطلق کبد مطابق Obraztsov-Strazhesko در ناحیه نیمه راست شکم در امتداد خط زیر بغل قدامی راست در موقعیت افقی بیمار شروع می شود. انگشت پلس‌متر موازی با موقعیت مورد نظر لبه پایینی کبد و در فاصله‌ای از آن قرار می‌گیرد که هنگام ضربه (مثلاً در سطح ناف یا پایین) صدای تمپان شنیده می‌شود. به تدریج انگشت پلسیمتر را به سمت بالا حرکت می دهند و به مرز انتقال صدای تمپان به کاملاً کسل کننده می رسند. در این محل در امتداد هر خط عمودی (خط ترقوه میانی راست، خط پارااسترنال راست، خط میانی قدامی) و با افزایش چشمگیر کبد و در امتداد خط پاراسترنال چپ، علامتی روی پوست ایجاد می‌شود، اما لبه پایینی. از انگشت پلسیمتر

هنگام تعیین مرز سمت چپ تیرگی مطلق کبد، پلس‌متر انگشتی عمود بر لبه قوس دنده‌ای چپ در سطح دنده‌های VIII-IX قرار می‌گیرد و مستقیماً در زیر لبه قوس کناری به سمت راست ضربه می‌زند. نقطه انتقال صدای تمپان (در ناحیه فضای ترابه) به یک صدای کسل کننده.

به طور معمول، حد پایینی تیرگی مطلق کبد در موقعیت افقی یک بیمار با فرم نرموستنی قفسه سینه در امتداد خط زیر بغل قدامی راست روی دنده X، در امتداد خط میانی ترقوه در امتداد لبه پایینی قرار می گیرد. قوس دنده ای سمت راست، در امتداد خط پارااسترنال سمت راست 2 سانتی متر زیر لبه پایینی قوس های دنده ای راست، در امتداد خط وسط قدامی 3-6 سانتی متر از لبه پایینی فرآیند xiphoid، در مرز یک سوم بالایی فاصله از پایه فرآیند xiphoid به سمت ناف، به خط وسط خلفی در سمت چپ نمی رود. موقعیت لبه پایینی کبد و در هنجار بسته به شکل قفسه سینه، ساختار انسان می تواند متفاوت باشد، اما این عمدتا فقط در سطح موقعیت آن در امتداد خط میانی قدامی منعکس می شود. بنابراین، با یک قفسه سینه هیپراستنیک، لبه پایینی کبد کمی بالاتر از سطح مشخص شده قرار دارد، و با یک قفسه سینه آستنیک، تقریباً در نیمه راه از پایه فرآیند xiphoid تا ناف پایین تر است. جابجایی لبه پایینی کبد به اندازه 1 تا 1.5 سانتی متر در وضعیت عمودی بیمار مشخص می شود. با افزایش کبد، مرز محل لبه پایینی آن از لبه قوس دنده ای و فرآیند xiphoid اندازه گیری می شود. مرز لوب چپ کبد در امتداد خط پاراسترنال راست به پایین از لبه قوس دنده ای و به سمت چپ این خط (در امتداد قوس دنده ای) تعیین می شود.

داده‌های به‌دست‌آمده از ضربه زدن به کبد امکان تعیین ارتفاع و ابعاد تیرگی کبد را فراهم می‌کند. برای انجام این کار، خطوط عمودی فاصله بین دو نقطه متناظر از مرزهای بالایی و پایینی تیرگی مطلق کبد را اندازه گیری می کنند. این ارتفاع معمولاً 10 تا 12 سانتی متر در امتداد خط زیر بغل قدامی راست، 9 تا 11 سانتی متر در امتداد خط میانی ترقوه راست و 8 تا 11 سانتی متر در امتداد خط پاراسترنال راست است. لایه ضخیم عضلات کمر، کلیه ها و پانکراس. به شکل نواری به عرض 4-6 سانتی متر امکان پذیر است. این امر مانع از این نتیجه گیری اشتباه می شود که کبد در مواردی که پایین آمده و از زیر قوس دنده ای سمت راست خارج می شود، بزرگ می شود و همچنین کمی حول محور خود به سمت جلو می چرخد، سپس نوار صدای کسل کننده پشت باریکتر می شود.

روش دوم (طبق گفته کورلوف).برای ارزیابی اندازه کبد، M.G. Kurlov پیشنهاد داد تا تیرگی کبد را در سه خط اندازه گیری کند.

اولین اندازه گیری انجام می شود در امتداد خط میانی ترقوه راست. در خط میانی ترقوه، پلس‌متر انگشتی به موازات فضای بین دنده‌ای، بالای بافت شناخته شده ریه قرار می‌گیرد و به پایین ضربه می‌زند. محل انتقال صدای شفاف ریوی به صدای کسل کننده با مرز بالایی کبد مطابقت دارد. با علامت گذاری مرز کبد در امتداد لبه بالایی انگشت ، پلس متر انگشت به پایین (تا سطح تاج ایلیاک) منتقل می شود و در امتداد خط میانی ترقوه به سمت بالا ضربه می زند. محل انتقال صدای پرکاشن تمپان به کسل کننده با مرز پایینی کبد مطابقت دارد. اندازه کبد در امتداد این خط به طور معمول 9-10 سانتی متر است.

در دو اندازه گیری بعدی، نقطه فوقانی تیرگی کبد به صورت مشروط به عنوان تقاطع عمود کشیده شده از مرز بالایی کبد در امتداد خط میانی ترقوه راست تا خط وسط بدن در نظر گرفته می شود.

هنگام تعیین اندازه دوم کبد، پلس‌متر انگشتی در سطح ناف (یا زیر) تنظیم می‌شود. در امتداد خط وسطو از تمپانیت به سمت بالا می زند تا زمانی که صدای کوبه ای مات شود. اندازه دوم کبد طبق کورلوف 8-9 سانتی متر است.

اندازه سوم کبد مشخص می شود در امتداد قوس دنده ای سمت چپ. پلسیمتر انگشتی عمود بر قوس دنده ای در سطح دنده های VIII-IX تنظیم شده و به سمت راست مستقیماً در زیر لبه قوس کناری تا نقطه انتقال صدای تمپانیک (در ناحیه فضای تراب) به یک ضربه می خورد. یکم صریح در یک فرد سالم این اندازه 7-8 سانتی متر است.

تعیین مرزهای ضربه ای کبد و اندازه آن ارزش تشخیصی دارد. نظارت سیستماتیک مرزهای ضربه ای کبد و تغییر در ارتفاع تیرگی کبد، قضاوت در مورد افزایش یا کاهش این اندام را در طول دوره بیماری ممکن می سازد.

حاشیه بالا را به بالا ببریداغلب با:

آسیب شناسی خارج کبدی - ایستادن زیاد دیافراگم (آسیت، نفخ)، فلج دیافراگم، پنوموسکلروزیس ریه راست.

آسیب شناسی کبدی - فقط با اکینوکوکوز و سرطان کبد، مرز بالایی آن می تواند به سمت بالا تغییر کند.

حاشیه بالایی را به پایین تغییر دهیدبا آسیب شناسی خارج کبدی - ایستادن کم دیافراگم (حذف اندام های شکمی)، آمفیزم رخ می دهد.

حاشیه پایین را به بالا تغییر دهیدنشان دهنده کاهش اندازه آن (مرحله پایانی سیروز کبدی) است.

تغییر حاشیه پایین به پایینبه عنوان یک قاعده، با افزایش بدن در نتیجه فرآیندهای پاتولوژیک مختلف (هپاتیت، سیروز، سرطان، اکینوکوک، استاز خون در نارسایی قلبی و غیره) مشاهده می شود.

در سایه جگر، نقاط مرز تیرگی مطلق کبد را نشان می دهد، تفاوت بین تیرگی نسبی و مطلق کبد 1-2 سانتی متر است (یک یا دو دنده) که بستگی به نوع تشکیلات دارد.

موقعیت کبددر حفره شکم به گونه ای است که تنها با قسمتی از سطح قدامی فوقانی مجاور دیواره قفسه سینه است. قسمت بالایی آن، مانند گنبد دیافراگم، از دیواره قفسه سینه به عمق حفره قفسه سینه امتداد می یابد و تا حدی توسط ریه پوشانده می شود. مجاورت کبد، به عنوان یک اندام متراکم، با اندام های حامل هوا (گاز) (از بالای ریه ها، از زیر روده ها و معده) شرایط مطلوبی را برای تعیین مرزها، اندازه ها و پیکربندی آن با ضربه ایجاد می کند.

با کوبه ای از کبداز نشانه های توپوگرافی معمولی استفاده می شود - دنده ها و خطوط عمودی مشروط قفسه سینه. ابتدا مرز بالایی و سپس پایینی کبد مشخص می شود.

حد نسبی و مطلق تیرگی کبد

از بالا، دو مرز تیرگی کبدی متمایز می شود - نسبی و مطلق.

مرز نسبی تیرگی کبد

تیرگی نسبی کبد- این مرز بین صدای واضح ریوی و تیرگی ناشی از گنبد عمیق دیافراگم است. این مرز نزدیک به مرز واقعی است، اغلب با مرز تعیین شده توسط سونوگرافی و توموگرافی کامپیوتری منطبق است. با این حال، به دلیل عمق مکان، به ویژه در بیماران چاق و هیپراستنیک، همیشه به راحتی نمی توان این حاشیه را پیدا کرد. بنابراین، در عمل، آنها اغلب خود را به تعیین تنها تیرگی مطلق کبدی محدود می کنند، یعنی مرز بالایی کبد که توسط لبه ریه پوشانده نشده است، که مربوط به مرزهای پایینی ریه است. به نظر ما، هنگام ارزیابی اندازه کبد، باید با اصلاح و احتیاط خاصی به طور مداوم بر تیرگی مطلق کبد تمرکز کرد. نمونه های زیادی در کلینیک وجود دارد که لبه پایینی ریه در جای خود قرار دارد و گنبد دیافراگم به طور قابل توجهی بالا آمده است. این با شل شدن دیافراگم، آبسه زیر دیافراگمی، اکینوکوکوز کبدی، سرطان کبد مشاهده می شود. در این موارد، خطا در تعیین اندازه کبد می تواند قابل توجه باشد.
تیرگی نسبی کبد مشخص می شودابتدا در امتداد خط میانی ترقوه سمت راست، سپس در امتداد خطوط میانی زیر بغل و کتف. از سازهای کوبه ای بلند متوسط ​​استفاده می شود. شدت ضربه بستگی به رشد جسمانی فرد دارد: هر چه او بزرگتر باشد، ضربه به انگشت پلسیمتر باید قوی تر باشد، تا ضربه های لمسی قوی. این باعث نفوذ موج ضربه ای به عمق 7-9 سانتی متر می شود. کوبه از فضای بین دنده ای II-III در امتداد خط میانی ترقوه با حرکت متوالی انگشت به پایین 1-1.5 سانتی متر شروع می شود، فقط لازم است. در نظر گرفتن مقداری تفاوت در صدا روی دنده ها و فضاهای بین دنده ای و همچنین اینکه انتقال از صدای شفاف ریه به صدای کسل کننده تدریجی خواهد بود. اولین تیرگی قابل توجه در پس زمینه صدای واضح ریوی با مرز تیرگی نسبی کبد مطابقت دارد. برای دقت بهتر است ضربات کوبه ای را 2-3 بار تکرار کنید. در امتداد خط زیر بغل، پرکاشن از دنده های IV-V شروع می شود، در امتداد خط کتف - از وسط کتف.
حد بالایی تیرگی نسبی کبدیدر امتداد خط میانی ترقوه با تنفس آرام در یک فرد سالم در سطح دنده پنجم است، در امتداد لبه بالایی انگشت پلسیمتر مشخص شده است. مرز بالایی در امتداد خط میانی آگزیلاری در سطح دنده VII، در امتداد خط کتف - در دنده IX است.

مرز مطلق تیرگی کبد

برای تعیین حد بالایی تیرگی مطلق کبدیکوبه ای آرام با توجه به اصل تعیین لبه پایینی ریه استفاده می شود.
مرز تیرگی مطلق کبدی فوقانی در امتداد خط میانی ترقوه در دنده VI (لبه پایین VI یا لبه بالایی دنده VII)، در امتداد خط زیر بغل میانی - روی دنده VIII، در امتداد خط کتف قرار دارد. - روی دنده X تفاوت بین تیرگی نسبی و مطلق کبد در 1-2 دنده است.

کوبه ای از حد پایین تیرگی مطلق کبدیجلو و پهلو به دلیل نزدیکی اندام های توخالی، ایجاد تمپانیت بالا، پنهان کردن صدای کسل کننده، مشکلات خاصی را ایجاد می کند.

ضرب از پشتمشکلات ناشی از آمیختگی تیرگی کبد با صدای کسل کننده عضلات ضخیم کمر، کلیه راست است. تمایز بین آنها غیر ممکن است. تمپانیت حفره شکمی با ضربه زدن به کبد از جلو و پهلو می تواند به طور قابل توجهی (2-3 سانتی متر) اندازه واقعی کبد را "کاهش" دهد، به خصوص اگر حلقه های متورم روده بین قوس دنده ای و کبد افزایش یابد. همچنین به جابجایی کبد به عقب کمک می کند. بنابراین، نتایج ضربه زدن به کبد باید با کمی احتیاط ارزیابی شود.

برای تعیین مرز پایینی کبددر سطوح جلویی و جانبی فقط از کوبه ای آرام یا بی صدا استفاده می شود. می توانید از روش ضربه مستقیم، وارد کردن ضربات سبک با پالپ فالانکس انتهایی انگشت میانی به طور مستقیم بر روی دیواره شکم (روش F.G. Yanovsky) استفاده کنید. در هنگام ضربه زدن به روش معمول، انگشت پلس متر به صورت افقی موازی با لبه مورد نظر کبد قرار می گیرد.

مطالعه معمولاً از سطح ناف شروع می شود و در امتداد خطوط توپوگرافی عمودی انجام می شود:

• در سمت راست وسط ترقوه؛
• در امتداد پاراسترنال راست؛
• در زیر بغل قدامی در سمت راست؛
• در قسمت میانی زیر بغل؛
• در امتداد میانه قدامی؛
• در امتداد پاراسترنال چپ

حرکت انگشت به سمت بالا در حین کوبه ای نباید بیشتر از 1-1.5 سانتی متر باشد و تا زمانی که صدای تمپانیک به صدای کاملاً کسل کننده تبدیل شود. برای هر خط، یک علامت در امتداد لبه بیرونی انگشت پلسیمتر، یعنی از پایین، ایجاد می شود. با اتصال نقاط، می توانید ایده ای از موقعیت لبه پایینی کبد، پیکربندی آن به دست آورید.

در یک نرموستنی سالم، لبه پایینی کبد قرار دارد:

• در امتداد خط وسط ترقوه سمت راست - در لبه قوس دنده ای؛
• در امتداد خط پاراسترنال سمت راست - 2 سانتی متر زیر لبه قوس دنده.
• در امتداد خط زیر بغل قدامی در سمت راست - روی دنده IX.
• در خط زیر بغل میانی در سمت راست - روی دنده X.
• در امتداد خط وسط قدامی - 3-6 سانتی متر زیر لبه فرآیند xiphoid،
• در امتداد خط پاراسترنال سمت چپ - در لبه قوس دنده ای (دنده VII-VIII).

آستنیکلبه پایینی کبد در امتداد خط وسط در وسط فاصله از پایه فرآیند xiphoid تا ناف قرار دارد، در هیپراستنیک با قفسه سینه گسترده - در سطح یک سوم بالایی این فاصله، و گاهی اوقات در بالای فرآیند xiphoid. با حباب بزرگ گاز معده، روده های متورم و همچنین با موقعیت حاشیه ای کبد (چرخش کبد در امتداد محور جلویی به عقب)، لبه پایینی کبد گاهی اوقات غیرممکن است.

روش ارزیابی اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف

بیشترین مورد استفاده در عمل بالینی روش ارزیابی اندازه کبد بر اساس M.G است. کورلوف (شکل 430). با استفاده از پرکاشن معمولی متوسط، سه اندازه کبد تعیین می شود:

• اندازه اول اواسط ترقوه است. پرکاشن در امتداد خط میانی ترقوه از بالا تا تیرگی نسبی و مطلق کبدی و از پایین انجام می شود. این نشان دهنده اندازه (ضخامت) لوب راست کبد است.
• اندازه دوم اندازه متوسط ​​است. نقطه بالایی به دلیل تلاقی تیرگی قلبی و کبدی کوبه ای تعیین نمی شود.

تعیین مرزها و اندازه های کبد با ضرباتبه گفته M.G. کورلوف

الف. تصویر منعکس کننده است موقعیت انگشت در هنگام ضرب، محل شروع و پایان ضربه.

اندازه میانی ترقوه:
- شروع پرکاشن از فضای بین دنده ای II-III در سمت راست،
- حد بالایی تیرگی کبد روی Vrib مطلق است
- روی دنده VI،

- مرز پایینی کبد در لبه قوس دنده ای قرار دارد

سایز متوسط:
- پایه فرآیند xiphoid (سطح گنبد دیافراگم) برای سطح بالایی کبد گرفته می شود.
- شروع کوبه از زیر سطح ناف.
- مرز پایینی کبد کمی بالاتر از وسط فاصله از فرآیند xiphoid تا ناف است (بسته به نوع ساختار).

اندازه مایل:
- پایه فرآیند xiphoid به عنوان نقطه بالایی عمل می کند.
- شروع پرکاشن از خط میانی ترقوه سمت چپ، کوبه ای در امتداد قوس دنده ای.
- حد پایینی تیرگی در تقاطع خط پاراسترنال چپ و قوس دنده ای است.

ب. شکل منعکس می کند

A-B- اندازه میانی ترقوه، از تیرگی نسبی کبدی 12 سانتی متر، از تیرگی مطلق کبدی (A,-B) 10 سانتی متر است، این اندازه نشان دهنده ضخامت لوب راست است.
C-D- اندازه متوسط ​​- 9 سانتی متر است، نشان دهنده ضخامت لوب چپ است.
V-D- اندازه مورب 8 سانتی متر است، طول لوب چپ را نشان می دهد.

فرمول اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف

فرمول اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف:

• برای مردان = 12 (10)، 9، 8
• برای زنان - 1-2 سانتی متر کمتر از مردان.

با نگه داشتن عمود از نقطه تیرگی نسبی کبدی تا تقاطع آن با خط میانه پیدا می شود. این اغلب با پایه فرآیند xiphoid (سطح دیافراگم) مطابقت دارد. نقطه پایین سایز دوم با ضربه از سطح ناف تا تیرگی کبد مشخص می شود.

سایز دومضخامت کبد را در قسمت میانی آن منعکس می کند - یعنی ضخامت لوب چپ.

سایز سوم- پرکاشن با تعیین مرز پایینی کبد در لبه قوس دنده ای سمت چپ شروع می شود، پلس متر انگشتی عمود بر قوس دنده ای در سطح خط میانی ترقوه قرار می گیرد و در امتداد قوس دنده ای به سمت بالا ضربه می زند تا زمانی که کبد تیره شود. ظاهر می شود؛ اندازه گیری از نقطه پیدا شده تا پایه فرآیند xiphoid انجام می شود. این اندازه نشان دهنده طول لوب چپ کبد است.

برای یک نرموستنیک با قد متوسط، اندازه کبد طبق M.G. کورلوف تقریباً برابر است با:

• اولین 12 سانتی متر است که از تیرگی نسبی کبد اندازه گیری می شود.
• 10 سانتی متر از تیرگی مطلق کبد اندازه گیری می شود.
• دوم - 9 سانتی متر؛
• سوم - 8 سانتی متر.

در زنان، اندازه کبد 1-2 سانتی متر کوچکتر از مردان است. برای قدهای بلند و کوتاه، به ازای هر 10 سانتی متر انحراف از میانگین قد، 2 سانتی متر تنظیم می شود.

گزینه ای برای تعیین اندازه کبد با توجه به M.G وجود دارد. کورلوف، با آن فقط نقطه بالایی سایز I با ضربه زدن مشخص می شود.نقاط پایینی هر سه سایز با لمس تنظیم می شود. چنین اصلاحی در برخی موارد می تواند نتایج دقیق تری به خصوص در مورد نفخ بدهد.

نتایج مطالعه اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف را می توان به صورت یک فرمول نوشت.

نشانگرهای کوبه ای اندازه کبد و اندازه واقعی کبد

نشانگرهای کوبه ای اندازه کبدممکن است به دلیل آسیب شناسی واقعی کبد، به طور قابل توجهی با موارد عادی متفاوت باشد، که منجر به افزایش یا کاهش اندام می شود. با این حال، در برخی موارد، در وضعیت طبیعی کبد، داده های کوبه ای ممکن است بیش از حد یا دست کم گرفته شوند (انحراف کاذب). این اتفاق با آسیب شناسی اندام های همسایه، ایجاد صدایی کسل کننده، ادغام با کبد یا تمپان، "جذب" تیرگی کبد رخ می دهد.

بزرگ شدن واقعی هر سه اندازه کبداغلب با آسیب منتشر کبد در هپاتیت، سرطان کبد سلولی، اکینوکوکوز، آمیلوئیدوز، دژنراسیون چربی، نقض ناگهانی خروج صفرا، سیروز، تشکیل آبسه و همچنین در نارسایی قلبی همراه است. لازم به تأکید است که افزایش کبد همیشه با تغییر در قسمت اصلی مرز پایینی آن همراه است ، قسمت بالایی تقریباً همیشه در همان سطح باقی می ماند.

بزرگ شدن کاذب تیرگی کبدمشاهده شده هنگامی که یک مهر و موم در لوب پایینی ریه راست، تجمع مایع در حفره پلور راست، با پلوریت دیافراگمی انسدادی، آبسه ساب دیافراگم، شل شدن دیافراگم، و همچنین با افزایش قابل توجه کیسه صفرا، تومور شکمی مشاهده می شود. در هیپوکندری سمت راست

کاهش واقعی اندازه کبدبا آتروفی حاد کبد و نوع آتروفیک سیروز کبدی اتفاق می افتد.

کاهش کاذب تیرگی کبدهنگام پوشاندن کبد با ریه های متورم (آمفیزم)، روده ها و معده متورم، با پنوموپریتوئن، با تجمع هوا روی کبد به دلیل سوراخ شدن زخم معده و اثنی عشر، و همچنین با موقعیت حاشیه ای ("کج") از کبد مشخص شده است. کبد.

ناپدید شدن تیرگی کبد می تواند به دلایل زیر باشد:

• پنوموپریتونئوم؛
• پنوموپریتونیت با سوراخ شدن دیواره شکم، سوراخ شدن معده و روده؛
• درجه شدید آتروفی زرد کبد ("کبد سرگردان")؛
• چرخش شدید کبد در اطراف محور جلویی - حاشیه ای به بالا یا پایین.

جابجایی آنها به سمت بالا ممکن است به دلیل فشار زیاد داخل شکمی در دوران بارداری، چاقی، آسیت، کیست شکمی بسیار بزرگ و همچنین کاهش حجم ریه راست (کوچک شدن، برداشتن) و شل شدن گنبد سمت راست باشد. دیافراگم

جابجایی همزمان مرزهای بالا و پایین به پایین با آمفیزم شدید، ویسروپتوز، پنوموتوراکس تنشی سمت راست امکان پذیر است.

ضربه زدن به کیسه صفرا

ضربه زدن به کیسه صفرا (شکل 431) با اندازه طبیعی آن بی اطلاع است. این به دلیل این واقعیت است که در زیر لبه کبد بیش از 0.5-1.2 سانتی متر بیرون زدگی لبه بیرونی عضله راست شکم راست است.

برای پرکاشن انگشت پلسیمتر به صورت افقی روی دیواره شکم در سطح ناف قرار می گیرد به طوری که وسط فالانکس دوم در لبه بیرونی عضله راست روده قرار می گیرد. با استفاده از کوبه ای آرام یا بی صدا، انگشت به آرامی به سمت قوس دنده ای حرکت می کند. همزمانی سطح تیرگی با مرز لبه پایینی کبد نشان دهنده اندازه طبیعی کیسه صفرا است. اگر قبل از ضربه زدن به کیسه صفرا، لبه پایینی کبد قبلاً در امتداد خطوط توپوگرافی مشخص شده بود و معلوم شد که یکنواخت است. پس ضربه زدن به کیسه صفرا فایده ای ندارد. اگر لبه کبد دچار تغییر شکل با برآمدگی خط میانی ترقوه یا کمی به راست یا چپ باشد، دلیلی برای افزایش کیسه صفرا وجود دارد.

افزایش حجم کیسه صفرا رخ می دهدبه دلیل نقض خروج صفرا با باز بودن ضعیف مجرای صفراوی در ناحیه کیستیک یا مجرای صفراوی مشترک (سنگ، فشرده سازی، اسکار، تورم).
حجم کیسه صفرا با آتونی آن و همچنین با افتادگی آن افزایش می یابد.. قطرات در پس زمینه انسداد طولانی مدت توسط سنگ یا فشرده شدن مجرای کیستیک ایجاد می شود، صفرا کیستیک جذب می شود و مثانه با ترانسودات پر می شود.

بزرگ شدن کیسه صفرا با لمس قابل درک استبه عنوان یک سازند گرد یا گلابی شکل الاستیک که اغلب به راحتی به طرفین جابجا می شود. فقط با یک تومور شکل نامنظم، غده ای و بافت متراکم پیدا می کند.

درد هنگام لمس کیسه صفرابا کشش بیش از حد، التهاب دیواره آن، از جمله التهاب صفاق پوشاننده آن (پری کولسیستیت) مشاهده می شود. درد اغلب در حضور سنگ یا سرطان کیسه صفرا مشاهده می شود.

چندین تکنیک لمس درد تحریک کننده برای تشخیص آسیب شناسی کیسه صفرا وجود دارد. 1. لمس نافذ برای شناسایی علامت Ker (شکل 438) و علامت Obraztsov-Murphy (شکل 439). دست پزشک روی معده قرار می گیرد به طوری که فالانژهای انتهایی انگشتان II و III بالاتر از نقطه کیسه صفرا - محل تقاطع قوس دنده ای و لبه بیرونی عضله راست راست قرار دارند. سپس از بیمار خواسته می شود تا نفس عمیق بکشد. در اوج دم، انگشتان در عمق هیپوکندری فرو می روند.

ظاهر درد نشان دهنده آسیب شناسی کیسه صفرا است - یک علامت مثبت Kera، عدم وجود درد - یک علامت Kera (-). دست دکتر در امتداد عضلات راست شکمی صاف قرار می گیرد به طوری که فالانکس نهایی انگشت شست در نقطه کیسه صفرا قرار می گیرد. علاوه بر این، در مقابل پس‌زمینه تنفس آرام بیمار، انگشت با دقت 3-5 سانتی‌متر در هیپوکندری فرو می‌رود. سپس از بیمار خواسته می‌شود تا نفس عمیق آرامی بکشد، در طی آن انگشت شست پزشک باید در هیپوکندریوم باقی بماند و فشار وارد کند. روی دیواره شکم در حین استنشاق، کیسه صفرا روی انگشت "تلو خورده است". با آسیب شناسی آن، درد رخ می دهد، علامت Obraztsov-Murphy مثبت است، عدم وجود درد یک علامت است (-).

در اینجا باید اشاره کنیم که در محلی پریتونیتدر اطراف قسمت پیلور معده، اثنی عشر، کیسه صفرا و روده بزرگ ایجاد می شود، اغلب تغییری عجیب در تیرگی کبد وجود دارد. به لطف چسبندگی هایی که بین اندام های ذکر شده ایجاد می شود ، اتساع معده که در چنین مواردی به سمت راست و بالا رانده می شود و تورم انحنای راست روده بزرگ ، کبد باید بالا بیاید و حول محور عرضی بچرخد.

اما، با این حال، این چسبندگی در حرکت اختلال ایجاد می کنداو با اندام های مشخص شده و صفاق جداری، و بنابراین او نمی تواند ایستادن حاشیه. این عمدتاً قسمت انعطاف پذیرتر و کم جرم تر کبد است که به سمت بالا حرکت می کند، یعنی لوب چپ و بخشی از سمت راست، که نزدیک تر به لیگامنتوم suspensorium قرار دارد، در حالی که بقیه لوب راست در جای خود باقی می ماند.

این چگونگی، امر، تفصیل، شرایط محیط، پیش امد، شرحدر ارتباط با تناسب نزدیکتر معده، چون به کبد لحیم می شود و گاهی اوقات روده بزرگ که در برخی موارد به لبه پایینی کبد نزدیک می شود، باعث تغییر شکل تیرگی کبد و ایجاد اثری بین خطوط سینه راست و نوک سینه در مرز پایینی تیرگی. این تغییرات در پیکربندی مرز تحتانی تیرگی کبد، علائم بالینی بسیار ارزشمند پریتونیت موضعی در این ناحیه (پریگاستریت، پریدوآدنیت، پری کولسیستیت) است.

بازگشت به از بین رفتن تیرگی کبدلازم به ذکر است که نه تنها می تواند ناشی از نفخ شدید روده باشد، بلکه در اثر ورود حلقه های روده بین کبد و دیافراگم نیز ایجاد می شود.

این پدیده کاملاً دیده می شود به ندرتو فقط تحت شرایط خاصی. برای اینکه حلقه روده اتفاق بیفتد، لازم است که کبد از حجم خود کم شود و فشرده شود. اگر کبد طبیعی است، باید شکم را شل کنید و تحرک کبد و روده را افزایش دهید. چنین شرایطی از یک طرف با سیروز آتروفیک و آتروفی زرد و از طرف دیگر با اسپلانکنوپتوز اکتسابی رخ می دهد.

در یک رابطه عادی هنگامی که حلقه های رودهبا نفخ که روی کبد فشار می آورند، نمی توانند بین کبد و دیافراگم بروند، به این دلیل که کبد نرمال نرم به راحتی با روابط فضایی سازگار می شود. این نه تنها می چرخد، بلکه، همانطور که بود، پخش می شود و تمام مدت سطح محدب آن با دیافراگم در تماس است. اما اگر جگر کم شود و مخصوصاً اگر متراکم شده باشد، وقتی حلقه های روده فشرده می شود، آنقدر محکم به دیافراگم نمی خورد و روده ها می توانند بین آن و دیافراگم قرار گیرند.

بخصوص رانش را ترجیح می دهدروی کبد روده، نزول شدید کبد در حین اسپلانکوپتوز، زمانی که علاوه بر این، به دلیل بی حالی پرس شکم، تماس نزدیک کامل با دیواره شکم وجود ندارد، و روده ها به دلیل کشش رباط ها و مزانتر، متحرک تر شوند. بیشتر موارد حلقه های روده روی کبد را دقیقاً با اسپلانکنوپتوز اکتسابی مشاهده کردم. چنین ورود حلقه های روده ای (اغلب فلکسورا هپاتیکا، کولون صعودی، گاهی اوقات یک حلقه روده کوچک) می تواند با پریتونیت سوراخ شده و هنگامی که گازها به داخل حفره شکمی آزاد می روند رخ دهد، زیرا در این حالت گاز می تواند کبد را از شکم دور کند. دیوار و دیافراگم تا خطوط میانی؛ حلقه های روده می توانند وارد فضای ظاهر شده شوند و حتی با چسبندگی در آنجا ثابت شوند.

4. سمع رگهای بزرگ

5. انواع آنژیوگرافی

6. الف) پروتز آئورت فمورال

V. آسیب شناسی وریدی اندام تحتانی

1. تست های عملکردی برای باز بودن ورید عمقی، تست مارش دلبه-پرتس و تست پرت-1

2. تست خرابی سوپاپ: (Troyanov-Tredelenburg, Hackenbruch).

3. تست تشخیص وریدهای ارتباطی: تست سه سیم پرات، شینیس.

4. خواندن فلبروگرام.

5. شاخص های سیستم انعقاد خون، خواندن کواگولوگرام.

6. الف) ونکتومی

VI. ایسکمی قلبی

1. خواندن ekg،

2. انجام velometry - مشارکت

3. آشنایی با اتاق عمل اشعه ایکس و روش آنژیوگرافی عروق کرونر

VII. محاصره کامل av

هشتم. نقایص قلبی مادرزادی و اکتسابی

1. خواندن ekg

2. خواندن رادیوگرافی

3. خواندن فونوکاردیوگرام

5. آشنایی با اتاق عمل اشعه ایکس و روش های بررسی حفره های قلب (کاوشگری، اندازه گیری فشار و ...)

6. سوراخ های پریکارد (الاغ).

7. آشنایی با روش های هیپوترمی، بای پس قلبی ریوی.

IX بیماری های معده

1. خواندن اشعه ایکس: محل زخم، گاز در حفره شکم

2. تعریف تیرگی کبد

3. سندرم "صدای پاشیدن"

4. تعیین مایع در حفره شکم

5. لمس تومور (اندازه، تحرک)

6. وجود متاستازهای فردی: Virchow، Krukenberg

7. FGS، لاپاراسکوپی، لاپاروسنتز

فصل 10

10. 1. دلیل برای درمان

10.2. اندازه گیری PH داخل معده حین عمل

10.3. ارزیابی نتایج مداخله جراحی

9. پروبینگ و شستشوی معده

10. انسداد پارارنال

X. پریتونیت

1. علائم شچتکین بلومبرگ، مندل

2. سمع حفره شکمی (عدم پریستالیس)

3. پرکاشن شکمی (وجود افیوژن، عدم تیرگی کبد)

4. معاینه رکتوم و واژینال برای آبسه داگلاس

5. خواندن رادیوگرافی با آبسه ساب دیافراگم و گاز بالای گنبد دیافراگم

6. فیستولوگرافی (اگر.)

7. مشارکت در عملیات:

XI. بیماری های تیروئید

1. لمس غده تیروئید

2. علائم گواتر تیروتوکسیک

3. خواندن و تفسیر سونوگرافی تیروئید

4. تفسیر نتایج حاصل از مطالعه هورمون ها (t3، t4، ttg)، سیستم ایمنی (ایمونوگرام)

5. کمک در عملیات

XII. بیماری کبد و مجاری صفراوی

2. خواندن، تفسیر پارامترهای بالینی و بیوشیمیایی خون

3.آشنایی با روشهای تحقیق رادیوپاک:

4. سونوگرافی کبد

5. CTG اندام های شکمی با کنتراست

6. مشارکت در عملیات:

7. مدیریت دوره بعد از عمل:

سیزدهم. بیماری پانکراس

1. علائم: Courvoisier، Kerte، Bond، Resurrection، Mayo-Robson

3. رخپگ با یرقان انسدادی

4. مشارکت در عملیات:

چهاردهم فتق دیواره قدامی و شکم

1. تعیین اندازه روزنه فتق

2. علامت "فشار سرفه"

3. مشارکت در عملیات:

4. تشریح آپونوروز عضله مایل خارجی شکم با چاقوی جراحی و قیچی.

XV. بیماری روده

1. علائم انسداد روده (والیا، اسکلیاروا، کیولیا، دانس، "افتادن"، بیمارستان اوبوخوف)

2. خواندن رادیوگرافی (کاسه Kloyber)، مطالعه کنتراست روده کوچک

3. ایریگوسکوپی.

2. تعریف تیرگی کبد

ضربه زدن به کبد (شکل 429)

موقعیت کبد در حفره شکم به گونه ای است که تنها با قسمتی از سطح قدامی فوقانی در مجاورت دیواره قفسه سینه قرار دارد.

برنج. 429.مرزهای کوبه ای کبد در امتداد خطوط توپوگرافی. در سایه جگر، نقاط مرز تیرگی مطلق کبد را نشان می دهد، تفاوت بین تیرگی نسبی و مطلق کبد 1-2 سانتی متر است (یک یا دو دنده) که بستگی به نوع تشکیلات دارد.

ty قسمت بالایی آن، مانند گنبد دیافراگم، از دیواره قفسه سینه به عمق حفره قفسه سینه امتداد می یابد و تا حدی توسط ریه پوشانده می شود. مجاورت کبد، به عنوان یک اندام متراکم، با اندام های حامل هوا (گاز) (از بالای ریه ها، از زیر روده ها و معده) شرایط مطلوبی را برای تعیین مرزها، اندازه ها و پیکربندی آن با ضربه ایجاد می کند.

در هنگام ضربه زدن به کبد، از نشانه های توپوگرافی معمولی استفاده می شود - دنده ها و خطوط عمودی مشروط قفسه سینه. ابتدا مرز بالایی و سپس پایینی کبد مشخص می شود.از بالا، دو مرز تیرگی کبدی متمایز می شود - نسبی و مطلق.

تیرگی نسبی کبد- این مرز بین صدای واضح ریوی و تیرگی ناشی از گنبد عمیق دیافراگم است. این مرز نزدیک به مرز واقعی است، اغلب با مرز تعیین شده توسط سونوگرافی و توموگرافی کامپیوتری منطبق است. با این حال، به دلیل عمق مکان، به ویژه در بیماران چاق و هیپراستنیک، همیشه به راحتی نمی توان این حاشیه را پیدا کرد. بنابراین، در عمل، آنها اغلب به تعیین تنها تیرگی مطلق کبدی محدود می شوند، یعنی مرز بالایی کبد که توسط لبه ریه پوشانده نشده است، که مربوط به مرزهای پایینی ریه است. به نظر ما، هنگام ارزیابی اندازه کبد، باید با اصلاح و احتیاط خاصی به طور مداوم بر تیرگی مطلق کبد تمرکز کرد. نمونه های زیادی در کلینیک وجود دارد که لبه پایینی ریه در جای خود قرار دارد و گنبد دیافراگم به طور قابل توجهی بالا آمده است. این با شل شدن دیافراگم، آبسه زیر دیافراگمی، اکینوکوکوز کبدی، سرطان کبد مشاهده می شود. در این موارد، خطا در تعیین اندازه کبد می تواند قابل توجه باشد.

تیرگی نسبی کبد ابتدا در امتداد خط میانی ترقوه راست و سپس در امتداد خطوط میانی زیر بغل و کتف تعیین می شود. از سازهای کوبه ای بلند متوسط ​​استفاده می شود. شدت ضربه بستگی به رشد جسمانی فرد دارد: هر چه او بزرگتر باشد، ضربه به انگشت پلسیمتر باید قوی تر باشد، تا ضربه های لمسی قوی. این امر باعث نفوذ موج کوبه ای به عمق 7-9 سانتی متر می شود.

پرکاشن از فضای بین دنده ای در امتداد کلید میانی شروع می شود

خط فلفل قرمز با حرکت متوالی انگشت به سمت پایین 1-1.5 سانتی متر، فقط باید مقداری تفاوت در صدای بالای دنده ها و فضاهای بین دنده ای و همچنین این واقعیت را در نظر گرفت که انتقال از یک صدای ریوی شفاف به کسل کننده تدریجی خواهد بود. اول قابل توجه

تیرگی در برابر پس زمینه صدای واضح ریوی با مرز تیرگی نسبی کبد مطابقت دارد. برای دقت بهتر است ضربات کوبه ای را 2-3 بار تکرار کنید. در امتداد خط زیر بغل، پرکاشن از دنده های IV-V شروع می شود، در امتداد خط کتف - از وسط کتف.

حد بالایی تیرگی نسبی کبدی در امتداد خط میانی ترقوهبا تنفس آرام در یک فرد سالم روشن است سطح V دنده،در امتداد لبه بالایی انگشت پلسیمتر مشخص شده است. حد بالایی برای خط زیر بغل میانی در سطح دنده VII، در امتداد خط کتف - در دنده IX قرار دارد.

برای تعریف کران بالا تیرگی مطلق کبدکوبه ای آرام با توجه به اصل تعیین لبه پایینی ریه استفاده می شود. مرز تیرگی مطلق کبدی در امتداد خط میانی ترقوه روی دنده VI قرار دارد.(لبه پایینی VI یا لبه بالایی دنده VII)، در امتداد خط زیر بغل میانی - روی دنده VIII ، در امتداد کتف - روی دنده X.تفاوت بین تیرگی نسبی و مطلق کبد در 1-2 دنده است.

کوبه ای از حد پایین تیرگی مطلق کبدیجلو و پهلو به دلیل نزدیکی اندام های توخالی، ایجاد تمپانیت بالا، پنهان کردن صدای کسل کننده، مشکلات خاصی را ایجاد می کند. با ضربات کوبه ای از پشت، مشکلات ناشی از آمیختگی تیرگی کبد با صدای کسل کننده عضلات ضخیم کمر، کلیه راست است. تمایز بین آنها غیر ممکن است.

تمپانیت حفره شکمی با ضربه زدن به کبد از جلو و پهلو می تواند به طور قابل توجهی (2-3 سانتی متر) "نزول کردن"اندازه واقعی کبد، به خصوص اگر حلقه های متورم روده بین قوس دنده ای و کبد بالا برود، که همچنین به عقب راندن کبد کمک می کند. بنابراین، نتایج ضربه زدن به کبد باید با کمی احتیاط ارزیابی شود.

فقط برای تعیین مرز پایینی کبد در امتداد سطوح قدامی و جانبی ساکتیا آرام ترین سازهای کوبه ایمی توانید از روش ضربه مستقیم، وارد کردن ضربات سبک با پالپ فالانکس انتهایی انگشت میانی به طور مستقیم بر روی دیواره شکم (روش F.G. Yanovsky) استفاده کنید.

هنگامی که ضربات کوبه ای به روش معمول انجام می شود، فشارسنج انگشتی به صورت افقی قرار می گیرد موازیلبه پیشنهادی کبد مطالعه معمولاً از سطح ناف شروع می شود و در امتداد خطوط توپوگرافی عمودی انجام می شود: در امتداد وسط ترقوه راست.

در سمت راست پاراسترنال؛

در زیر بغل قدامی در سمت راست؛

در قسمت میانی زیر بغل؛

در امتداد میانه قدامی؛

توسط ترک کردپاراسترنال

حرکت انگشت به سمت بالا در حین کوبه ای نباید بیشتر از 1-1.5 سانتی متر باشد و تا زمانی که صدای تمپانیک به صدای کاملاً کسل کننده تبدیل شود. برای هر خط، یک علامت در امتداد لبه بیرونی انگشت پلسیمتر، یعنی از پایین، ایجاد می شود. با اتصال نقاط، می توانید ایده ای از موقعیت لبه پایینی کبد، پیکربندی آن به دست آورید.

سالملبه تحتانی نرموستنیک کبد قرار دارد:

در امتداد خط وسط ترقوه سمت راست - در لبه قوس دنده ای؛

در خط پاراسترنال سمت راست - روشن 2 سانتی متر زیر لبهقوس دنده ای؛

در خط زیر بغل قدامی در سمت راست - روی دنده IX.

در خط زیر بغل میانی در سمت راست - روی دنده X.

در امتداد خط وسط قدامی- 3-6 سانتی متر زیر لبه فرآیند xiphoid،

در امتداد خط پاراسترنال سمت چپ- در لبه قوس ساحلی (VII-

دنده هشتم).

در آستنیک ها، لبه پایینی کبد در امتداد خط وسط در وسط فاصله از پایه فرآیند xiphoid تا ناف قرار دارد، در هیپراستنیک با قفسه سینه گسترده - در سطح یک سوم بالایی این فاصله،و گاهی اوقات در بالای فرآیند xiphoid. با حباب بزرگ گاز معده، روده های متورم و همچنین با موقعیت حاشیه ای کبد (چرخش کبد در امتداد محور جلویی به عقب)، لبه پایینی کبد گاهی اوقات غیرممکن است.

بیشترین مورد استفاده در عمل بالینی روش ارزیابی اندازه کبد بر اساس M.G است. کورلوف(شکل 430).با استفاده از پرکاشن معمولی متوسط، سه اندازه کبد تعیین می شود:

اندازه اول اواسط ترقوه است.پرکاشن در امتداد خط میانی ترقوه از بالا به سمت بالا انجام می شود تیرگی نسبی و مطلق کبدیو زیر؛ این نشان دهنده اندازه (ضخامت) لوب راست کبد است.

اندازه دوم اندازه متوسط ​​است.نقطه بالایی به دلیل تلاقی تیرگی قلبی و کبدی ضربانی مشخص نمی شود.

برنج. 430.تعیین مرزها و اندازه های کبد با ضربات بر اساس M.G. کورلوف.

آ.این شکل موقعیت انگشت را در حین کوبه ای نشان می دهد، جایی که پرکاشن شروع و پایان می یابد. اندازه میانی ترقوه:

- شروع پرکاشن از فضای بین دنده ای در سمت راست؛

- حد بالایی با توجه به تیرگی کبد در دنده 5 و حد مطلق در دنده 6 است.

-

- مرز پایینی کبد در لبه قوس دنده ای قرار دارد. سایز متوسط:

- پایه فرآیند xiphoid (سطح گنبد دیافراگم) برای سطح بالایی کبد گرفته می شود.

- شروع ضربه از زیر سطح ناف؛

- مرز پایینی کبد کمی بالاتر از وسط فاصله از فرآیند xiphoid تا ناف است (بسته به نوع ساختار).

اندازه مایل:

- پایه فرآیند xiphoid به عنوان نقطه بالایی عمل می کند.

شروع پرکاشن از خط وسط ترقوه سمت چپ، کوبه ای در امتداد قوس دنده ای.

حد پایینی تیرگی در تقاطع خط پاراسترنال چپ و قوس دنده ای است.

ب. A-B - اندازه ترقوه میانی، از تیرگی نسبی کبدی است 12 سانتی متراز تیرگی مطلق کبدی (A 1 -B) است 10 سانتی متراین اندازه نشان دهنده ضخامت لوب سمت راست است. C-D - اندازه متوسط ​​برابر است با - 9 سانتی مترضخامت لوب چپ را منعکس می کند. V-D - اندازه مورب برابر است 8 سانتی مترطول لوب چپ را منعکس می کند.

فرمول اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف: برای مردان = 12 (10)، 9، 8 برای زنان - 1-2 سانتی متر کمتر از مردان.

با نگه داشتن عمود از نقطه تیرگی نسبی کبدی تا تقاطع آن با خط میانه پیدا می شود. این اغلب با پایه فرآیند xiphoid (سطح دیافراگم) مطابقت دارد. نقطه پایین سایز دوم با ضربه از سطح ناف تا تیرگی کبد مشخص می شود. اندازه دوم نشان دهنده ضخامت کبد در قسمت میانی آن است - یعنی ضخامت لوب چپ.

سایز سوم -پرکاشن با تعیین مرز پایینی کبد در لبه قوس دنده ای چپ شروع می شود، پلس متر انگشتی عمود بر قوس دنده ای در سطح خط میانی ترقوه قرار می گیرد و تا زمانی که تیرگی کبدی ظاهر شود به سمت بالا در امتداد قوس دنده ای ضربه می زند. ; اندازه گیری از نقطه پیدا شده تا پایه فرآیند xiphoid انجام می شود.این اندازه نشان دهنده طول لوب چپ کبد است.

برای یک نرموستنیک با قد متوسط، اندازه کبد طبق M.G. کورلوف تقریباً برابر است با:

اولین - 12 سانتی متر وقتی از اندازه گیری می شود تیرگی نسبی کبد؛ 10 سانتی متر وقتی از تیرگی مطلق کبد؛

دومی 9 سانتی متر است.

سوم - 8 سانتی متر.

در زنان، اندازه کبد 1-2 سانتی متر کوچکتر از مردان است. برای قدهای بلند و کوتاه، به ازای هر 10 سانتی متر انحراف از میانگین قد، 2 سانتی متر تنظیم می شود.

یک گزینه وجود داردتعیین اندازه کبد بر اساس M.G. Kurlov، با آن تنها نقطه بالایی اندازه I تعیین می شود ضربی. نقاط پایین هر سه اندازه با لمس تنظیم می شوند.

چنین اصلاحی در برخی موارد می تواند نتایج دقیق تری به خصوص در مورد نفخ بدهد.

نتایج مطالعه اندازه کبد بر اساس M.G. کورلوف را می توان به صورت یک فرمول نوشت:

نشانگرهای کوبه ای اندازه کبد می تواند به طور قابل توجهی متفاوت استاز نرمال به دلیل آسیب شناسی واقعی کبد،منجر به افزایش یا کاهش در اندام می شود. با این حال، در برخی موارد، در وضعیت طبیعی کبد، داده های کوبه ای ممکن است بیش از حد یا دست کم گرفته شوند (انحراف کاذب). این اتفاق با آسیب شناسی اندام های همسایه، ایجاد صدایی کسل کننده، ادغام با کبد یا تمپان، "جذب" تیرگی کبد رخ می دهد.

بزرگنمایی واقعیهر سه اندازه کبد اغلب با آن همراه است بیماری منتشر کبدیبا هپاتیت، سرطان کبد سلولی کبد، اکینوکوکوز، آمیلوئیدوز، دژنراسیون چربی، نقض ناگهانی خروج صفرا، سیروز، تشکیل آبسه و همچنین نارسایی قلبی. باید تاکید کرد که افزایش کبد همیشه با جابجایی همراه است به طور عمده مرز پایین آن، بالاتقریبا همیشه ثابت می ماند

بزرگ شدن کاذب تیرگی کبدمشاهده شده هنگامی که یک مهر و موم در لوب پایینی ریه راست، تجمع مایع در حفره پلور راست، با پلوریت دیافراگمی انسدادی، آبسه ساب دیافراگم، شل شدن دیافراگم، و همچنین با افزایش قابل توجه کیسه صفرا، تومور شکمی مشاهده می شود. در هیپوکندری سمت راست

کاهش واقعی اندازه کبدبا آتروفی حاد کبد و نوع آتروفیک سیروز کبدی اتفاق می افتد.

کاهش کاذب تیرگی کبدهنگام پوشاندن کبد با ریه های متورم (آمفیزم)، روده ها و معده متورم، با پنوموپریتوئن، با تجمع هوا روی کبد به دلیل سوراخ شدن زخم معده و اثنی عشر، و همچنین با موقعیت حاشیه ای ("کج") از کبد مشخص شده است. کبد.

ناپدید شدن تیرگی کبدممکن است به دلایل زیر باشد:

پنوموپریتونئوم؛

پنوموپریتونیت با سوراخ شدن دیواره شکم، سوراخ شدن معده و روده؛

درجه شدید آتروفی زرد کبد ("کبد سرگردان")؛

چرخش شدید کبد حول محور جلویی - حاشیه I به بالا یا پایین. جابجایی آنها به سمت بالا ممکن است به دلیل فشار داخل شکمی بالادر دوران بارداری، چاقی، آسیت، کیست شکمی بسیار بزرگ و همچنین کاهش حجم ریه راست (چروک شدن، برداشتن) و شل شدن گنبد سمت راست دیافراگم.

جابجایی همزمان مرزهای بالا و پایین به پایین با آمفیزم شدید، ویسروپتوز، پنوموتوراکس تنشی سمت راست امکان پذیر است.

ضربه زدن به کیسه صفرا (شکل 431)

ضربه زدن به کیسه صفرادر اندازه معمولی آن بی اطلاع است. این به دلیل این واقعیت است که در زیر لبه کبد بیش از 0.5-1.2 سانتی متر از لبه بیرونی عضله راست شکم راست بیرون زده است.

برای ضرب، انگشت پلس متر به صورت افقی روی دیواره شکم در سطح ناف قرار می گیرد تا وسط فالانکس دوم در لبه بیرونی عضله رکتوس قرار داشت.با استفاده از کوبه ای آرام یا بی صدا، انگشت به آرامی به سمت قوس دنده ای حرکت می کند. همزمانی سطح تیرگی با مرز لبه پایینی کبد نشان دهنده اندازه طبیعی کیسه صفرا است.

اگر قبل از ضربه زدن به کیسه صفرا، لبه پایینی کبد در امتداد خطوط توپوگرافی مشخص شده بود، و او راست بودپس ضربه زدن به کیسه صفرا فایده ای ندارد. اگر لبه کبد دچار تغییر شکل با برآمدگی خط میانی ترقوه یا کمی به راست یا چپ باشد، دلیلی برای افزایش کیسه صفرا وجود دارد.

لمس کبد و کیسه صفرا

روش لمس در مطالعه کبد و کیسه صفرا تعیین کننده است، به شما امکان می دهد کامل ترین را دریافت کنید.

اطلاعاتی در مورد وضعیت فیزیکی این اندام ها:

بومی سازی؛

اندازه؛

فرم؛

برنج. 431.ضربه زدن به کیسه صفرا.

انگشت پلسیمتر به صورت افقی در سطح ناف قرار می گیرد، وسط فالانکس باید در لبه بیرونی عضله راست روده باشد. حباب در ناحیه تقاطع لبه قوس دنده ای و لبه بیرونی عضله رکتوس قرار دارد.

ماهیت سطح؛

ماهیت لبه کبد؛

حساسیت؛

جابجایی

هر بار پس از لمس کبد و کیسه صفرا، پزشک باید آنها را طبق طرح فوق مشخص کند.

پیچیدگی لمس کبد و کیسه صفرا در این واقعیت نهفته است که بیشتر این اندام ها در عمق هیپوکندریوم قرار دارند و فقط نواحی کوچکی برای لمس وجود دارد:

سطح قدامی لوب چپ کبد؛

لبه قدامی- تحتانی کبد از سمت راست وسط ترقوه تا خط پارااسترنال چپ؛

سطح نیمه پایینی لوب راست کبد؛

پایین کیسه صفرا.

با این حال، اغلب به دلیل ضخامت قابل توجه دیواره قدامی شکم، کشش عضلات آن، سطح قدامی لوب چپ کبد و لبه پایینی آن قابل لمس نیست و پزشک باید وضعیت کبد را قضاوت کند. تمرکز فقط بر روی لمس لبه تحتانی آن در قوس دنده ای در امتداد خط میانی ترقوه. فقط با ضعیف بودن دیواره شکم، کاهش تغذیه، حذف و بزرگ شدن کبد و کیسه صفرا، اطلاعات می تواند کاملاً کامل باشد.

لمس کبد و کیسه صفرا بر اساس اصول لمس عمیق اندام های شکمی انجام می شود.(شکل 432).بیمار معمولاً در وضعیت افقی قرار دارد، کمتر مطالعه در وضعیت عمودی، دراز کشیدن به پهلوی چپ و نشسته انجام می شود.

به موقعیت دست های پزشک توجه کنید. دست چپ قوس دنده ای را پوشانده و فشرده می کند و حرکت آن را در حین استنشاق محدود می کند که به جابجایی بیشتر کبد به سمت پایین کمک می کند. انگشتان دست راست به موازات لبه کبد قرار دارند، دست روی شکم قرار دارد، به صورت مایل، کف دست در بالای ناف قرار دارد.

برنج. 432.لمس دو دستی کبد

یکی از ویژگی های کاوش کبد در وضعیت خوابیده به پشت این است که عضلات شکم باید باشند تا حد امکان آرامشانه ها کمی به سینه فشار داده می شوند، ساعدها و دست ها روی سینه قرار می گیرند. هدف از این وضعیت دست این است که به طور قابل توجهی تنفس دنده ای فوقانی را محدود کرده و تنفس دیافراگمی را افزایش می دهد.این به حداکثر جابجایی کبد به پایین با یک نفس عمیق، خروج آن از هیپوکندریوم و ب Oدسترسی بیشتر به تحقیق

علاوه بر این در لمس کبد، مشارکت دست چپ پزشک است.دست چپ از سطح دو دنده آخر عمود بر ستون فقرات روی ناحیه کمر راست قرار می گیرد و تا حد امکان در آن فرو می رود.که منجر به جابجایی قابل توجه دیواره خلفی شکم به سمت جلو می شود. شست همان دست روی لبه قوس دنده ای در جلو قرار می گیرد.بنابراین، شرایط برای کاهش قابل توجهی در بخش خلفی-جانبی قسمت تحتانی قفسه سینه ایجاد می شود که از گسترش آن با تنفس عمیق جلوگیری می کند و به جابجایی بیشتر کبد به پایین از هیپوکندری کمک می کند.

کف دست راست پزشک روی شکم در هیپوکندری راست با چهار انگشت کشیده و انگشت میانی کمی خم شده قرار می گیرد به طوری که انتهای انگشتان در همان خط موازی با لبه پایینی کبد قرار می گیرد که فرضاً یا قبلاً وجود دارد. با سازهای کوبه ای شناخته می شود. نوک انگشتان باید 1-2 سانتی متر زیر لبه کبد (قوس دنده) در امتداد خط میانی ترقوه قرار گیرد و چین پوستی کوچکی ایجاد کند و پوست را به سمت پایین جابجا کند.

پس از قرار دادن دست ها از بیمار خواسته می شود دم و بازدم انجام دهد. وسطاعماق، در طول هر بازدمانگشتان به تدریج و با دقت (نه تقریباً) در اعماق هیپوکندری سمت راست (به پایین و جلو در زیر کبد) فرو می روند. باید توجه شود در حین استنشاق، انگشتان غوطه ور ماندند،مقاومت در برابر بالا رفتن دیواره شکم معمولاً 2-3 چرخه آبدار کافی است.

عمق غوطه ور شدن انگشتان به مقاومت دیواره شکم بیمار و احساسات او بستگی دارد. در صورت بروز درد متوسط، مطالعه خاتمه می یابد.با توجه به اینکه لبه کبد بلافاصله در پشت دیواره شکم قرار دارد، باید اولین غوطه وری انگشتان را کم عمق کرد (حدود 2 سانتی متر).

پس از ورود انگشتان به حفره شکم، از آزمودنی خواسته می شود که این کار را انجام دهد یک نفس آرام اما عمیق در شکمدر همان زمان، کبد پایین می آید و لبه قدامی- پایینی کبد

در یک جیب مصنوعی (تکثیر دیواره شکم) می افتد که وقتی انگشتان پزشک دیواره شکم را فشار می دهند ایجاد می شود. در اوج دم، با غوطه ور شدن کم عمق انگشتان، لبه کبد از جیب بیرون می رود و انگشتان را دور می زند. با غوطه ور شدن عمیق، پزشک با نوک انگشتان خود حرکتی را تا قوس دنده ای انجام می دهد و در امتداد سطح پایینی کبد و سپس در امتداد لبه آن می لغزد.

تکنیک لمس چندین بار تکرار می شود، درجه غوطه ور شدن انگشتان در عمق هیپوکندری به تدریج افزایش می یابد. در آینده، مطالعه مشابهی با جابجایی دست در حال لمس پزشک به سمت راست و چپ خط میانی ترقوه انجام خواهد شد. در صورت امکان، لازم است لبه کبد از سمت راست تا قوس دنده ای چپ بررسی شود.

اگر لمس شکست بخورد، لبه کبد گرفتار نشود، لازم است موقعیت انگشتان را تغییر دهید، آنها را کمی به سمت پایین یا بالا حرکت دهید.

به روش توصیف شده، کبد را می توان در اکثر افراد سالم لمس کرد (تا 88٪ در افراد جوان). به دلایل زیر نمی توان آن را لمس کرد:

رشد قدرتمند عضلات دیواره شکم؛

مقاومت در لمس بررسی شده؛

چاقی؛

چرخش کبد به پشت حول محور جلویی (موقعیت حاشیه - لبه پایینی کبد به سمت بالا حرکت می کند و لبه بالایی به عقب و پایین می رود).

مجموعه ای از حلقه های متورم روده بین دیواره شکم و سطح قدامی کبد که کبد را به عقب می راند. اغلب، لبه یک کبد طبیعی لمس می شود

در لبه قوس دنده ای در امتداد خط میانی ترقوه، و در اوج دم، 1-2 سانتی متر زیر لبه دنده ها می افتد.در سایر خطوط عمودی، به ویژه در قسمت میانی پاراسترنال و قدامی راست، کبد اغلب به دلیل تنش ماهیچه های راست روده قابل لمس نیست.در خط زیر بغل قدامی راست، کبد طبیعی نیز قابل لمس نیست، اما به دلیل عمق قرار گرفتن زیر قوس دنده ای.

اگر دیواره شکم مقاومت قوی نشان نمی دهد و چاقی، نفخ وجود ندارد و کبد قابل لمس نیست (این معمولاً با کاهش قابل توجه تیرگی کبد همراه است) می توانید از روش کاوش کبد در وضعیت عمودی استفاده کنید. یا در موقعیت معاینه شده در سمت چپ. اصل لمس یکسان است. لمس در حالت ایستاده

با تمایل خاصی از سوژه به جلو، که به شل شدن عضلات شکم و پایین آوردن کبد به میزان 1-2 سانتی متر کمک می کند.

لمس کبد و کیسه صفرا در حالت نشسته(شکل 433).این روش در کتاب های درسی توضیح داده نشده است، با این حال، دارای تعدادی مزیت است. راحت، ساده و اغلب آموزنده تر از لمس کلاسیک با بیمار دراز کشیده است.

سوژه روی یک مبل یا صندلی سخت می نشیند، کمی به جلو خم شده و دستانش را روی لبه آن قرار می دهد. این باعث آرامش عضلات شکم می شود. شیب می تواند تغییر کند، حرکات تنفسی توسط معده انجام می شود.

پزشک که در جلو و سمت راست بیمار قرار دارد، با دست چپ او را با شانه نگه می‌دارد و شیب بالاتنه را تغییر می‌دهد تا ماهیچه‌های شکمی حداکثر شل شوند. دست راست پزشک در لبه بیرونی عضله راست راست عمود بر دیواره شکم، اما کف دست به سمت بالا قرار می گیرد. با هر بازدم (2-3 چرخه تنفسی)، انگشتان، بدون تغییر موقعیت، به عمق هیپوکندریوم تا دیواره پشت فرو می روند. سپس از بیمار خواسته می شود تا نفسی آرام و عمیق بکشد. در این لحظه کبد پایین می آید و روی سطح پایین کف دست می خوابد و شرایط ایده آلی را برای لمس ایجاد می کند.

با خم شدن جزئی انگشتان، پزشک یک حرکت کشویی انجام می دهد

به قوس دنده ای (لبه کبد)، در حالی که تصوری از خاصیت ارتجاعی کبد، ماهیت سطح پایین و لبه کبد، حساسیت آنها به دست می آید. با حرکت متوالی دست به صورت جانبی و میانی، می توان تصوری از قسمت بزرگتر سطح زیرین کبد و لبه آن به دست آورد. گاهی اوقات در حین لمس در لبه عضله راست، می توانید کیسه صفرا یا درد موضعی را لمس کنید. این امر به ویژه در افرادی که دیواره شکم ضعیفی دارند و کیسه صفرا بزرگ شده اند صادق است. با روش کلاسیک لمس، این کمتر رایج است.

لازم به ذکر است که با روش کلاسیک لمس کبد، انگشتان پزشک فقط اندام را لمس می کنند.

برنج. 433.لمس کبد و کیسه صفرا با بیمار در حالت نشسته.

نواحی پیش از دهان فالانژهای انتهایی و عمدتاً بیرون زده ترین و در دسترس ترین قسمت های کبد. در لمس در حالت نشسته، کبد و کیسه صفرا در تمام سطح فالانژهای انتهایی احساس می شوند که حساس ترین هستند و منطقه مطالعه بسیار بزرگتر است. این تکنیک اغلب به شما امکان می دهد علت درد را در هیپوکندری سمت راست متمایز کنید - چه به دلیل آسیب شناسی کبد یا کیسه صفرا، یا هر دو، یا بیماری دوازدهه باشد.

کبد یک فرد سالم در لمس الاستیک است، سطح آن صاف، یکنواخت، لبه کبد تیز است، یا تا حدودی گرد، بدون درد است، گاهی اوقات ممکن است در حین معاینه کمی جمع شود.

در لمس لبه پایینی کبد، در موارد نادر، می توان دو بریدگی را شناسایی کرد: یکی در سمت راست در لبه عضله راست روده و مربوط به محل کیسه صفرا است، دیگری در خط میانی قدامی. از بدن.

علاوه بر روش های توصیف شده برای لمس کبد در حضور آسیت، می توانید از به اصطلاح "رای گیری" یا لمس ناگهانی استفاده کنید. (شکل 434).برای انجام این کار، پزشک انگشتان II، III و IV دست راست را بر روی دیواره شکم بالای ناحیه مورد نظر قرار می دهد و حرکات سریع و کوتاهی را در عمق حفره شکم تا عمق 3-5 سانتی متر انجام می دهد. یک سوم پایین شکم، به سمت کبد بالا می رود، بهتر است خطوط توپوگرافی را رعایت کنید.

هنگامی که کبد لمس می شود، انگشتان بدن متراکمی را درک می کنند که به راحتی به سمت پایین جابه جا می شود و سپس مانند یک شناور یخ در آب شناور می شود و به انگشتان ضربه می زند.

از یک تکنیک مشابه با برخی ویژگی ها می توان استفاده کرد و در غیاب آسیتبه منظور تعیین لبه کبد به خصوص در افرادی که دیواره شکمی ضعیفی دارند و کبد بزرگی دارند. برای انجام این کار، با دو یا سه انگشت دست راست پزشک حرکات لغزشی را با تکان های خفیف انجام می دهد(ممکن است بدون آنها) از فرآیند xiphoid، از لبه قوس دنده ای به پایین. در جایی که کبد وجود دارد - انگشتان مقاومت را درک می کنند، جایی که به پایان می رسد - مقاومت ناپدید می شود و انگشتان به راحتی به اعماق حفره شکمی می افتند. می توانید پذیرش را کمی تغییر دهید - از سطح ناف به بالا بروید. اولین مقاومت به انگشتان به دلیل لبه کبد خواهد بود.

برنج. 434.لمس ناگهانی کبد در حضور آسیت (A.F. Tomilov، 1990).

آ- موقعیت شروع دست؛ ب- فشار و ضربه انگشتان به کبد (فلش ها مایع پخش شده را از فضای بین دیواره شکم و کبد نشان می دهد). که در- کبد پس از اینکه ضربه به عمق شکم می رود، مایع دوباره فضای بین دیواره شکم و کبد را پر می کند. جی- جگر بالا می آید - ضربه دوم که با انگشتان احساس می شود.

با ضربه زدن و لمس کبد، گاهی اوقات به دلیل چرخش آن حول محور جلویی (عرضی) به جلو یا عقب، مشکلاتی ایجاد می شود. (شکل 435).هنگام برگشت به عقب، لبه کبد به هیپوکندریوم می رود، کوبه ای ابعاد قدامی کبد کاهش می یابد و قابل لمس نیست. هنگام چرخش به جلو، لبه قدامی کبد زیر قوس دنده ای قرار می گیرد و در عین حال حد بالایی تیرگی نسبی کبد را در همان سطح حفظ می کند. کوبه ای ابعاد قدامی کبد افزایش می یابد و ایجاد می کند نادرستتصور افزایش آن

برنج. 435. طرح چرخش کبد حول محور پیشانی:

آ- برگرد ب- چرخش به جلو (ایستادن حاشیه ای کبد).

برای افتراق افزایش یا کاهش واقعی و کاذب در اندازه کبد پس از تعیین اندازه قدامی آن، باید میزان تیرگی کبد را در امتداد خطوط توپوگرافی عمودی در پشت مشخص کرد، جایی که نوار تیرگی معمولاً 6-4 سانتی متر است. هنگامی که کبد به جلو می چرخد، نوار باریک می شود یا ممکن است ناپدید شود، با برگشت - افزایش می یابد. برای اندازه گیری دقیق تر، از سونوگرافی و اسکن کبد استفاده می شود.

مطالعه کبد لزوماً باید شامل کوبه ای با تعریف مرزها و اندازه کبد و سپس لمس باشد. توجه به این توالی مهم است زیرا حذف کبد ممکن است، گاهی اوقات لبه پایینی آن ممکن است در سطح ناف باشد که در صورت عدم وجود کوبه، تصور نادرستی از افزایش اندام ایجاد می کند. N.D توجه ویژه ای به این موضوع داشت. استراژسکو (شکل 436).

تکنیک لمس کیسه صفرا با تکنیک چنین مطالعه ای در مورد کبد تفاوتی ندارد، با این حال، به نظر ما، آموزنده تر، لمس در وضعیت نشسته سوژه است. (شکل 433).ناحیه لمس کیسه صفرا 2-3 سانتی متر زیر محل برآمدگی آن یا کمی به سمت راست در سطح خط میانی ترقوه است. در یک فرد سالم، کیسه صفرا قابل لمس نیست،از آنجایی که تراکم آن کمتر از تراکم دیواره شکم است، مطالعه بدون درد است.

برنج. 436.گزینه هایی برای موقعیت کبد در حفره شکمی:

1 - موقعیت طبیعی؛ 2 - افتادگی متوسط ​​کبد؛ 3 - یک حذف قابل توجه

توجه کنید، بخش بیرونی سمت راست کبد عمدتاً می افتد.

تکنیک خاصی برای لمس کیسه صفرا وجود دارد (شکل 437).شامل این واقعیت است که کف دست چپپزشک روی قوس دنده ای سوژه قرار می گیرد به طوری که اولین فالانکس انگشت شست بالای ناحیه کیسه صفرا قرار می گیرد و بقیه روی سطح دیواره قفسه سینه قرار می گیرند. شست در ارتفاع دمی

ناحیه کیسه صفرا را احساس می کند، حرکتی کشویی در جهات مختلف انجام می دهد و به تدریج 2-3 سانتی متر در هیپوکندری فرو می رود.

علائم آسیب شناسی که با لمس کبد آشکار می شود:

افزایش یا کاهش اندازه کبد که با سطح ایستادن لبه پایینی کبد تخمین زده می شود.

تغییر در ماهیت لبه پایین و سطح قدامی کبد؛

وجود درد در لمس؛

وجود نبض کبدی.

پزشک در مورد افزایش یا کاهش اندازه کبد در درجه اول بر اساس نتایج کوبه ای، همانطور که در بالا توضیح داده شد، قضاوت می کند. با این حال، این نیز می تواند با توجه به نتایج لمس انجام شود، با توجه به سطح ایستادن لبه پایین.همانطور که مشخص است، سطح بالایی کبد از ثبات موقعیت قابل توجهی برخوردار است و هنگامی که اندازه اندام تغییر می کند، فقط مرز پایینی آن جابجا می شود.

بزرگ شدن کبدشاید لباس فرمو ناهموار. ناجور.

بزرگ شدن یکنواخت کبدبا ادم کبد (ایستایی خون، التهاب، اختلال در خروج صفرا)، با بیماری های تجمع (هپاتوز چرب، هموکروماتوز، نقض

برنج. 437.لمس کیسه صفرا با دست چپ.

تبادل مس، آمیلوئیدوز)، با توسعه منتشر بافت همبند، رشد منتشر تومورها و کانون های خون سازی. بیشترین افزایش در کبد، زمانی که لبه پایینی آن به ناف و حتی ایلیوم می رسد، مشخصه کبد احتقانی، کارسینوم سلول های کبدی، سیروز هیپرتروفیک کبد و آمیلوئیدوز است.

بزرگ شدن ناهموار کبدبه دلیل رشد در یکی از لوب های تومور، تشکیل آدامس سیفیتیک، رشد اکینوکوک آلوئولی یا تک حفره ای کبد.

کاهش اندازه کبدبا آتروفی حاد کبد، سیروز آتروفیک کبد، گاهی اوقات با سیفلیس اتفاق می افتد.

مجدداً به این نکته توجه می کنیم که افزایش یا کاهش اندازه کبد ممکن است به دلیل چرخش کبد حول محور جلویی به جلو یا عقب نادرست باشد.

لبه کبدباید تحقیق کرد با مراقبت ویژهدر سراسر باید با ویژگی های زیر مشخص شود:

بومی سازی؛

جهت گیری لبه؛

چگالی (ثبات)؛

ماهیت سطح لبه؛

موج دار شدن؛

درد.

محلی سازی لبه پایینی کبدمعمولاً در امتداد 4 خط عمودی ارزیابی می شود: راست میانی ترقوه، پاراسترنال راست، پاراسترنال میانی و چپ. اون میتونه باشه حذف شده استبا افزایش کبد، با حذف کبد، با چرخش آن در امتداد محور جلویی به جلو. لبه کبد ممکن است باشد یک بار-

برگشت به سمت راستدر امتداد محور ساژیتال، در حالی که لوب راست کبد پایین می آید و سمت چپ بالا می رود. بنابراین، لبه کبد به صورت مورب از راست به چپ به سمت بالا می رود.

لبه کبد ممکن است قابل لمس نباشد، که با کاهش اندازه کبد، برگرداندن کبد به عقب (وضعیت حاشیه)، پوشاندن کبد با گاز یا روده های متورم تسهیل می شود.

تراکم لبه کبدممکن است افزایش یا کاهش یابد. مهر و موم لبه متوسطبا ایجاد نارسایی بطن راست، با هپاتیت، هپاتوز چرب، سیفلیس مشاهده شد. چگالی قابل توجهبا سیروز کبد، سرطان، لوسمی، اکینوکوکوز، اما به ویژه با آمیلوئیدوز (چگالی چوبی) اتفاق می افتد.

جگر نرم و خمیریدر آتروفی حاد کبد مشاهده می شود.

بر اساس شکلدر شرایط پاتولوژیک، لبه کبد می تواند تیز، ضخیم، گرد و موج دار باشد.

لبه تیزبا سیروز کبدی تبدیل می شود، همیشه با افزایش تراکم آن ترکیب می شود. گرد شدهبا استاز وریدی (نارسایی بطن راست)، دژنراسیون چربی، آمیلوئیدوز اتفاق می افتد. شکل مواجلبه با سیروز و سرطان کبد به دست می آید. غلیظ شده استلبه با استاز وریدی، با آسیب التهابی کبد، با مشکل در خروج صفرا می شود.

سطح قدامی و تحتانی کبددر شرایط پاتولوژیک می تواند یکنواخت و صاف باشد، اما همچنین می تواند ناهموار باشد. تختسطح در هپاتیت، بیماری های ذخیره سازی، لوسمی، کارسینوم سلول های کبدی مشاهده می شود. برآمدهکبد دارای سطحی در سیروز، سرطان متاستاتیک، اکینوکوکوز، سیفلیس (لثه) است. با یک کیست اکینوکوکال که در سطح قدامی کبد قرار دارد، می توان یک تشکیل گرد، بدون درد و الاستیک را تعیین کرد.

موج دار شدنتمام لبه کبد، تمام سطح آن با نارسایی دریچه سه لتی قلب مشاهده می شود. نبض کبد فقط در امتداد خط وسط یک نبض انتقالی از آئورت شکمی است.

درد کبددر لمس به دلیل مکانیکی تحریک کپسول کبدی بیش از حد کشیده،با احتقان کبد، هپاتیت، آبسه، کلانژیت، رشد سریع تومور، اکینوکوکوس، سیفلیس چه اتفاقی می افتد. درد هنگام لمس با تحریک صفاق ملتهب که قسمت تحتانی را می پوشاند رخ می دهد.

سطح کبد، یعنی با پری هپاتیت. با آمیلوئیدوز، سیروز، بیماری‌های ذخیره‌سازی، لوسمی، سرطان کبد، اغلب هیچ دردی در لمس وجود ندارد.

وضعیت پاتولوژیک کیسه صفرالمس ممکن است آشکار شود:

بزرگ شدن حباب؛

درد در ناحیه کیسه صفرا. بزرگ شدن کیسه صفرابا افزایش محتوای آن اتفاق می افتد:

افزایش مقدار صفرا؛

وجود سنگ؛

تجمع مایع التهابی با طبیعت سروزی یا چرکی؛

افتادگی کیسه صفرا؛ و همچنین رشد تومور مثانه. افزایش حجم کیسه صفرا به دلیل نقض خروج صفرا با باز بودن ضعیف دستگاه صفراوی در ناحیه تاولییا مجرای صفراوی مشترک(سنگ، فشرده سازی، اسکار، تورم). حجم کیسه صفرا با آتونی آن و همچنین با افتادگی آن افزایش می یابد. قطرات در پس زمینه انسداد طولانی مدت توسط سنگ یا فشرده شدن مجرای کیستیک ایجاد می شود، صفرا کیستیک جذب می شود و مثانه با ترانسودات پر می شود.

کیسه صفرا بزرگ شده با لمس به عنوان یک شکل گرد یا گلابی شکل الاستیک درک می شود که اغلب به راحتی به طرفین جابجا می شود. فقط با یک تومور شکل نامنظم، غده ای و بافت متراکم پیدا می کند.

درددر لمس کیسه صفرا، با کشش بیش از حد آن، التهاب دیواره آن، از جمله التهاب صفاق پوشاننده آن (پریکولسیستیت) مشاهده می شود. درد اغلب در حضور سنگ یا سرطان کیسه صفرا مشاهده می شود.

چند وجود دارد تکنیک های لمس تحریک کننده درد،برای تشخیص آسیب شناسی کیسه صفرا استفاده می شود. 1. لمس نافذ برای تشخیص علامت کراه

(شکل 438)و علامت اوبرازتسوف مورفی (شکل 439).

دست پزشک روی معده قرار می گیرد به طوری که فالانژهای انتهایی انگشتان II و III بالاتر از نقطه کیسه صفرا - محل تقاطع قوس دنده ای و لبه بیرونی عضله راست راست قرار دارند. سپس از بیمار خواسته می شود تا نفس عمیق بکشد. در اوج دم، انگشتان در عمق هیپوکندری فرو می روند. ظاهر درد نشان می دهد

برنج. 438.موقعیت دست در بررسی علائم کرا.

برنج. 439.موقعیت دست در مطالعه علامت اوبرازتسوف- مورفی.

خواستار آسیب شناسی کیسه صفرا - یک علامت مثبت Kera، عدم وجود درد - یک علامت Kera (-).

دست دکتر در امتداد عضلات راست شکمی صاف قرار می گیرد به طوری که فالانکس انتهایی انگشت شست در نقطه کیسه صفرا قرار داشت.علاوه بر این، در مقابل پس‌زمینه تنفس آرام بیمار، انگشت با دقت 3-5 سانتی‌متر در هیپوکندری فرو می‌رود. سپس از بیمار خواسته می‌شود تا نفس عمیق آرامی بکشد، در طی آن انگشت شست پزشک باید در هیپوکندریوم باقی بماند و فشار وارد کند. روی دیواره شکم در حین استنشاق، کیسه صفرا روی انگشت "تلو خورده است". با آسیب شناسی آن، درد رخ می دهد، علامت Obraztsov-Murphy مثبت است، عدم وجود درد یک علامت است (-).

2. ضربه زدن با قسمت اولنار کف دست در امتداد قوس دنده ای چپ سپس راست- شناسایی علامت Grekov-Ortner (شکل 440).در آسیب شناسی کیسه صفرا، ضربه زدن به سمت راست باعث درد می شود.

3. فشار با انگشت اشاره در نواحی فوق ترقوه چپ، پس

برنج. 440.شناسایی علائم Grekov-Ortner.

سمت راستبین پاهای عضلات sternocleidomastoid - شناسایی علامت Mussy (علامت فرنیکوس، برنج. 441).در آسیب شناسی کیسه صفرا، فشار به سمت راست باعث درد می شود.

شناسایی در لمس بزرگ شده، با دیواره های صاف و متشنج، دردناک،جابجایی در حین دم و لمس کیسه صفرا به این صورت تعریف می شود علامت مثبت کورووازیه تریر

برنج. 441.شناسایی علامت Mussy.

سمع کبد و کیسه صفرا

سمع کبد چندان آموزنده نیست. هدف آن شناسایی صدای اصطکاک صفاقی است که در هنگام ایجاد پری هپاتیت و پری کولسیستیت رخ می دهد. (شکل 442).گوش دادن با حرکت متوالی فونندوسکوپ روی سطح قدامی کبد (نیمه بالایی اپی گاستر) و در لبه قوس دنده ای در امتداد خط میانی ترقوه در سمت راست انجام می شود. در حین سمع، بیمار با معده نفس عمیق و بازدم می‌کند که به جابجایی بیشتر کبد، کیسه صفرا و اصطکاک ورقه‌های صفاق کمک می‌کند.

در افراد سالم، صدای اصطکاک صفاق بر روی کبد و کیسه صفرا وجود ندارد، گوش اغلب فقط صداهای پریستالیس اندام های حاوی گاز را می گیرد.

با پری هپاتیت، پری کولسیستیت، صدای اصطکاک صفاقی شنیده می شود که شبیه صدای اصطکاک پلور است، شدت آن می تواند متفاوت باشد.

برنج. 442.گوش دادن به صدای اصطکاک صفاق در پری هپاتیت و پری کولسیستیت.