تثبیت بهبودی. قوانین القای بهبودی در لوسمی میلوئید حاد (AML) تثبیت بهبودی

صفحه 16 از 93

پس از به دست آوردن بهبودی کامل بالینی و هماتولوژیک، بهبودی تثبیت می شود و حداکثر تخریب سلول های لوسمی، عمدتاً محلی سازی خارج مدولاری، حاصل می شود. معمولاً یک دوره درمانی اضافی توسط داروهای سیتواستاتیک انجام می شود که با آنها بهبودی حاصل شد. استفاده از مجموعه دیگری از داروهای شیمی درمانی به دلیل مقاومت اولیه احتمالی بی اثر است. انتخاب یک برنامه تثبیت بهبودی بستگی به نوع لوسمی حاد دارد. در لوسمی لنفوبلاستیک حاد، می توان از رژیم های درمانی خفیف تر (رژیم های VAMP 8-10 روزه، L-آسپاراژیناز) استفاده کرد. در لوسمی حاد لنفوبلاستیک و همچنین لوسمی حاد میلوئیدی، برنامه های شیمی درمانی شدید نشان داده شده است: CAMP، CVAMP، POMP، COAP، رژیم های با رومومایسین. در طول دوره تثبیت بهبودی، پیشگیری از نورولوکمی انجام می شود.
بلافاصله پس از یک دوره، رفع بهبودی، درمان نگهدارنده مداوم را برای بهبودی شروع کنید. خاتمه شیمی درمانی پس از بهبودی پس از 2-6 ماه. منجر به عود بیماری و همچنین وقفه های طولانی در درمان نگهدارنده می شود. مهم ترین عوامل تعیین کننده مدت بهبودی، مدت و شدت درمان نگهدارنده سیتواستاتیک است. بنابراین، درمان نگهدارنده باید به طور مداوم برای چند سال انجام شود. شدت شیمی درمانی، یعنی انتخاب ترکیبی از داروهای شیمی درمانی، با تهاجمی بودن و شکل لوسمی حاد تعیین می شود. با یک دوره نسبتا مطلوب لوسمی لنفوبلاستیک حاد، درمان نگهدارنده را می توان با 6- مرکاپتوپورین و متوترکسات طبق این طرح انجام داد: 6-mer کاپتوپورین با دوز روزانه 50 میلی گرم بر متر مربع خوراکی، روزانه. متوترکسات با دوز روزانه 20 میلی گرم در متر مربع خوراکی، 1 بار در هفته (روز هفتم هفته).
از آنجایی که اکثر سلول های لوسمی در فاز "استراحت" Go هستند، بهتر است سیکلوفسفامید را به رژیم درمانی نگهدارنده وارد کنید: 6- مرکاپتوپورین با دوز روزانه 50 میلی گرم بر متر مربع خوراکی، روزانه. متوترکسات - 20 میلی گرم در متر مربع خوراکی، 1 بار در هفته (روز ششم هفته). سیکلوفسفامید - 200 میلی گرم در متر مربع به صورت داخل وریدی، 1 بار در هفته (روز هفتم هفته). وقفه در درمان نگهدارنده فقط در ارتباط با القای مجدد بهبودی ایجاد می شود. در سال اول بهبودی، القای مجدد هر 2-3 ماه انجام می شود، در سال های بعدی - 1 بار در هر سه ماه. درمان مجدد یک اثر سیتواستاتیک کوتاه مدت و شدید بر روند لوسمی است. دوره های القاء مجدد طبق برنامه های مشابه القایی و تثبیت بهبودی انجام می شود.
در موارد شدید لوسمی لنفوبلاستیک حاد، و همچنین در لوسمی میلوئید حاد، درمان نگهدارنده در طول بهبودی باید دقیق تر باشد. می توان از ترکیبی استفاده کرد: 6- مرکاپتوپورین، متوترکسات، سیکلوفسفامید با دوره های القای مجدد طبق برنامه TsVAMP، TsOAP، POMP، "7 + 3". تعدادی از نویسندگان، درمان نگهدارنده، ادامه چند شیمی‌درمانی چرخه‌ای را طبق برنامه‌هایی که بهبود یافتند، تنها با فاصله طولانی بین سیکل‌ها تا 2-3 هفته توصیه می‌کنند.
شواهدی از اثربخشی برنامه های متناوب چند جزئی L-2 و L-6 وجود دارد. برنامه L-2 برای القاء و درمان نگهدارنده لوسمی لنفوبلاستیک حاد، برنامه L-6 - برای لوسمی میلوئید حاد استفاده می شود. به طور خاص، برای درمان نگهدارنده، از تغییر متوالی دوره های 8 داروی سیتواستاتیک (تیوگوانین، سیکلوفسفامید، متوترکسات، بی کلرواتیل نیتروزوره، هیدروکسی اوره، رومومایسین، سیتوسار و وین کریستین) استفاده می شود.
در طول درمان نگهدارنده در دوره بهبودی، نظارت مداوم هماتولوژیک ضروری است. یک پیش نیاز، آزمایش خون سرپایی هفتگی، از جمله شمارش پلاکت است. مطالعه نقطه نقطه مغز استخوان 1 بار در 1 تا 1.5 ماه انجام می شود. در سال اول بهبودی، در آینده - 1 بار در هر سه ماه. پونکسیون های ستون فقرات کنترل با معرفی داروهای سیتواستاتیک یک بار در طول هر دوره از القای مجدد انجام می شود (V. I. Kurmashov، 1985).
هنگامی که سطح لکوسیت ها کمتر از 2×109/l نباشد، درمان نگهدارنده در دوزهای کامل انجام می شود. اگر سطح لکوسیت ها در محدوده 1 X 10 9 / l - 2X 10 9 / L باشد، دوز داروها نصف می شود و زمانی که تعداد لکوسیت ها 1×109 /l و کمتر باشد، لغو می شود. با افزایش سطح لکوسیت ها به 3×109/l، آنها به دوز اولیه باز می گردند.
درمان عود لوسمی حاد. ایجاد عود لوسمی حاد با هر موضعی (مغز استخوان یا خارج مدولاری) مستلزم قطع فوری درمان نگهدارنده و شروع درمان فعال سیتواستاتیک است. اگر وضعیت هموسیتوپوزیس اجازه دهد، درمان با برنامه های سختگیرانه ای شروع می شود که قبلاً استفاده نشده است. به عنوان یک قاعده، بهبودی های مکرر فقط در لوسمی لنفوبلاستیک حاد و در درصد بسیار کمتری نسبت به فاز فعال اولیه حاصل می شود. برنامه های روبومایسین، سیکلوفسفامید، ال-آسپارژیناز می توانند تأثیر بگذارند. اگر استفاده از تاکتیک های سیتواستاتیک سفت و سخت با هدف سرکوب روند لوسمی غیرممکن باشد، از تاکتیک های محدود کردن روند پاتولوژیک استفاده می شود. برای این منظور از پردنیزولون به تنهایی یا در ترکیب با وین کریستین یا 6- مرکاپتوپورین استفاده می شود.
خروج از حالت نوتروپنی به شما این امکان را می دهد که تلاش جدیدی در ارائه یک حمله سیتواستاتیک انجام دهید. اجزای ضروری درمان در این دوره و همچنین در هنگام القای بهبودی، کنترل عفونت، درمان علامتی و درمان جایگزینی با انتقال خون است.

تثبیت بهبودی (6-10 روز).

آن دسته از داروها و ترکیبات آنها که در دوره القای بهبودی مورد استفاده قرار نگرفته اند، درمان طبق یکی از طرح های زیر انجام می شود:

من.ال-آسپارژیناز 10000 IU/m 2 به صورت داخل وریدی از روز اول تا ششم.

II.سیتارابین 80 - 100 میلی گرم در متر مربع به صورت داخل وریدی از روز اول تا سوم یا از روز اول تا پنجم. L- آسپاراژیناز 10000 IU/m 2 به صورت داخل وریدی از روز چهارم تا هفتم یا از روز ششم تا نهم.

III.سیتارابین 80 - 100 میلی گرم در متر مربع به صورت داخل وریدی از روز اول تا سوم یا از روز اول تا پنجم. سیکلوفسفامید 400 میلی گرم بر متر مربع به صورت داخل وریدی در روز چهارم یا ششم.

IV.متوترکسات 20 میلی گرم بر متر مربع به صورت داخل وریدی در روز اول، دوم و سوم. روبومایسین 30 میلی گرم بر متر مربع به صورت وریدی در روزهای چهارم، پنجم، ششم. سیکلوفسفامید 400 میلی گرم بر متر مربع به صورت داخل وریدی در روزهای 7، 14، 21.

برای پیشگیری از نورولوکمی در طول دوره القای بهبودی، متوترکسات به صورت اندولومب با 12 میلی گرم در متر مربع (حداکثر دوز 12 میلی گرم) تنها 5 بار با فاصله بین تزریق 5-7 روز تجویز می شود. پس از یک دوره تثبیت کننده سیتواستاتیک، گاما درمانی از راه دور در ناحیه مغز (دوز کانونی کل برای کودکان زیر 2 سال - 20 گرم، بالای 2 سال - 24 - 25 گرم) به مدت 3 هفته انجام می شود.

در طول پرتو پروفیلاکسی نورولوکمی، بیمار دریافت می کند:

مرکاپتوپورین 50 mg/m2 خوراکی روزانه. پردنیزولون 20 میلی گرم در متر مربع خوراکی (هفته 1)، سپس 10 میلی گرم در متر مربع (هفته 2) روزانه درمان نگهدارنده (برای 3-5 سال) 2-3 دارو به صورت خوراکی طبق یکی از رژیم های زیر تجویز می شود.

من.مرکاپتوپورین 50 mg/m2 خوراکی روزانه. متوترکسات 20 میلی گرم در متر مربع به صورت خوراکی یک بار در هفته. سیکلوفسفامید 200 میلی گرم در متر مربع به صورت وریدی یک بار در هفته.

II.مرکاپتوپورین 50 mg/m2 خوراکی روزانه. متوترکسات 20 میلی گرم در متر مربع به صورت خوراکی یک بار در هفته.

بهبودی مجدد (در عرض 14 روز) 1 بار در 2 ماه (2 سال اول)، سپس 1 بار در 3 ماه (سال سوم) و 1 بار در 4 ماه (سال 4-5) طبق این طرح انجام می شود:

پردنیزولون 40 mg/m2 خوراکی روزانه. وین کریستین 1.5 میلی گرم در متر مربع به صورت داخل وریدی 2 بار در هفته. روبومایسین 30 میلی گرم در متر مربع به صورت وریدی 2 بار در هفته.

برای تقویت درمان لوسمی در طول 3 سال اول، هر 6 ماه یک بار، می توان با توجه به طرح هایی که برای تثبیت آن استفاده شد، بهبودی مجدد انجام داد.

پرتودرمانی برای پیشگیری و درمان کانون های خارج مدولاری خون سازی پاتولوژیک استفاده می شود. برای پیشگیری (به مدت 3-2 ماه از شروع بیماری) و درمان نورولوکمی، گاماتراپی از راه دور در ناحیه مغز (در مجموع 30-24 گرم) انجام می شود. با انفیلتراسیون لوسمیک بیضه، گاماتراپی با دوز 10-25 گرم در هر ناحیه آسیب دیده انجام می شود.

اصول کلی برای درمان عود

یکی از رژیم های درمانی فوق (6 هفته) را اعمال کنید:

پردنیزولون، وین کریستین و روبومایسین یا VAMP یا CVAMP.

در موارد بی اثر بودن این رژیم های درمانی می توان از سیتارابین، ال آسپاراژیناز، متوترکسات در دوزهای بالا استفاده کرد.

"شیمی درمانی ضد سرطان"
N.I. Perevodchikova

همچنین ببینید:

بروز 1.5 مورد در 100 هزار نفر از جمعیت است و تقریباً با آن در ایالات متحده و کشورهای اروپایی مطابقت دارد. در نسبت 1.2/1.0 مردها تا حدودی بیشتر از زنان بیمار هستند. اوج بروز در کودکان زیر 10 سال رخ می دهد - سنی که لوسمی لنفوبلاستیک حاد تا 30٪ از کل تومورهای بدخیم را تشکیل می دهد. دومین افزایش جزئی در بروز پس از 55 سال مشاهده می شود، اما به دلیل کاهش طبیعی جمعیت، تعداد این بیماران چندان زیاد نیست. آمار دقیقی از مرگ و میر ناشی از این بیماری در کشور ما وجود ندارد.

پیشرفت دهه های اخیر در درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد در کودکان، از یک سو، بر اساس کشف در دهه 1950-1980 تعدادی از داروهای ضد تومور موثر با فعالیت ضد لوسمی است و از سوی دیگر، توسعه پروتکل‌های درمانی سازگار با خطر که دوز بهینه و حالت‌های زمان استفاده ترکیبی آنها را تنظیم می‌کند.

انکوهماتولوژی به شاخه ای از پزشکی تبدیل شده است که در آن چنین رویکردی به عنوان یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده مزیت غیرقابل انکار خود را نشان داده است. در دهه 1940، نگرانی هایی وجود داشت که در مورد یک بیمار خاص، آنها نتوانند "دکترین تجربه شخصی" را ترک کنند و نیاز به تصادفی سازی گزینه های مختلف درمانی را بپذیرند. با این حال، قبلاً در اولین کارها، نشان داده شد که درمان پروتکل در یک مطالعه کنترل شده در مقایسه با درمان فردی غیرپروتکلی، مزایای عینی برای بیمار دارد. در نتیجه یک سری مطالعات کنترل شده متوالی در دهه 1990، بقای 5 ساله بدون رویداد (EFS) کودکان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد در کشورهای توسعه یافته به 70 تا 83 درصد رسید. در روسیه، در طول مطالعات چند مرکزی مسکو-برلین، این شاخص برای کودکان به 73٪ رسید.

متاسفانه، نتایج درمان برای لوسمی لنفوبلاستیک حاد در بزرگسالان کمتر دلگرم کننده است: کمتر از 40٪ بهبود می یابند، حتی با وجود استفاده از پیوند سلول های بنیادی خونساز (HSCT) در بسیاری از موارد. پیش آگهی ضعیف در بزرگسالان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد با بروز بالای مقاومت سیتواستاتیک، تحمل ضعیف تر درمان و عوارض شدید همراه است. همچنین مستثنی نیست که خود پروتکل‌های بزرگسالان نسبت به پروتکل‌های کودکان مؤثرتر باشند، زیرا تفاوت‌هایی با یکدیگر دارند که ممکن است از اهمیت اساسی برخوردار باشند.

تعریف گروه های خطر در لوسمی لنفوبلاستیک حاد

طبقه بندی مدرن گروه های خطر بر اساس پارامترهای بالینی و آزمایشگاهی به راحتی تعیین می شود که ویژگی های خود بیمار و خود سلول های تومور را مشخص می کند.

اکثر گروه های اطفال بیماران را به عنوان استاندارد، پرخطر (متوسط ​​یا متوسط) و بسیار پرخطر طبقه بندی می کنند. گروه سرطان کودکان (CCG، ایالات متحده آمریکا) پیشنهاد می کند بیمارانی را با خطر بسیار کم عود تشخیص دهند. در پروتکل های بزرگسالان معمولاً بیماران فقط به دو گروه استاندارد و پرخطر تقسیم می شوند.

عوامل پیش آگهی بالینی در لوسمی لنفوبلاستیک حاد

عوامل مهم پیش آگهی سن، ایمونوفنوتیپ و تعداد لکوسیت ها در شروع بیماری است. جنسیت مذکر اغلب به عنوان یک عامل پیش آگهی نامطلوب در نظر گرفته می شود. در مطالعات CCG، به منظور خنثی کردن اهمیت منفی آن، بیماران مرد درمان نگهدارنده را تا 3 سال از کل مدت درمان دریافت کردند، در مقابل 2 سال در زنان. درگیری اولیه CNS نیز به عنوان یک پیش بینی کننده پیامد ضعیف در نظر گرفته می شود و حداقل برای یک گروه در معرض خطر متوسط ​​درمان را پیشنهاد می کند.

ژنتیک سلول تومور

ناهنجاری های کمی و ساختاری کروموزومی شناسایی شده در سلول های لوسمیک ارزش پیش آگهی زیادی دارد. تغییراتی مانند هیپردیپلوئیدی (بیش از 50 کروموزوم) و انتقال TEL-AML1 t(12;21) در 50٪ موارد لوسمی لنفوبلاستیک حاد خط B در کودکان و در 10٪ در بزرگسالان رخ می دهد و نشانگرهای پیش آگهی مطلوب هستند. جدول 3). موارد کروموزوم های تریزومی 4، 10 و 17 نیز پیش آگهی نسبتاً مطلوبی دارند. هیپودیپلوئیدی (کمتر از 45 کروموزوم) در کمتر از 2 درصد موارد، چه در کودکان و چه در بزرگسالان، دیده می شود و با پیش آگهی بسیار نامطلوب همراه است، که حتی بدتر از موارد با هیپودیپلوئیدی بسیار کم (33-39 کروموزوم) یا نزدیک به هاپلوئید مجموعه ای از کروموزوم ها (23-29 کروموزوم). پیش آگهی بسیار ضعیف برای موقعیت هایی با انحرافاتی مانند MLL-AF4 t(4;11) و BCR-ABL t(9;22) معمول است. در مورد لوسمی لنفوبلاستیک حاد T، وجود t(11;19) با رونوشت MLL-ENL و بیان بیش از حد ژن HOX11 به عنوان یک نشانگر با ارزش پیش آگهی مطلوب در نظر گرفته می شود. بیش از نیمی از موارد لوسمی لنفوبلاستیک حاد T دارای جهش در ژن NOTCH1 هستند، اما ارزش پیش آگهی این یافته هنوز مشخص نیست.

فارماکوکینتیک و فارماکوژنتیک

اثربخشی درمان می تواند تحت تأثیر ویژگی های فردی خود بیمار باشد. مشخص شده است که مشخصات حساسیت سلول های بلاست به داروهای ضد تومور در شرایط آزمایشگاهی در کودکان زیر 10 سال و نوجوانان بالای 10 سال متفاوت است. تجزیه و تحلیل موارد لوسمی لنفوبلاستیک حاد خط B نشان داد که نوجوانان 7 برابر بیشتر به پردنیزولون، 4 برابر بیشتر به دگزامتازون، 13 برابر بیشتر به L-آسپاراژیناز و 2.6 برابر بیشتر مقاوم هستند. به احتمال زیاد به 6- مرکاپتوپورین مقاوم است.

در همان دوز متوترکسات یا 6- مرکاپتوپورین، تجمع ضعیف متابولیت های فعال در سلول های تومور به دلیل کلیرانس بالا، غیرفعال شدن یا مکانیسم های دیگر با پیش آگهی ضعیف همراه است. مصرف همزمان برخی از داروهای ضد تشنج (مانند فنوباربیتال و کاربامازپین) به طور قابل توجهی پاکسازی سیستمیک داروهای ضد سرطان را از طریق فعال شدن کمپلکس آنزیمی سیتوکروم P-450 افزایش می دهد و ممکن است بر فعالیت سیتواستاتیک تأثیر منفی بگذارد. متابولیسم برخی از داروهای کلیدی که در حال حاضر در نوجوانان بزرگتر وجود دارد با کودکان متفاوت است که با خطر مسمومیت بیش از حد همراه است. به طور خاص، در مطالعه آمریکایی C-10403، که شامل 112 جوان 16 تا 39 ساله بود، بروز عوارض جانبی جدی مرتبط با استفاده از ال-آسپاراژیناز پگیله شده افزایش یافت: واکنش های حساسیت بیش از حد (11٪)، کواگولوپاتی ( 20٪) و پانکراتیت (3٪).

بیماران مبتلا به کمبود ارثی هموزیگوت یا هتروزیگوت آنزیم تیوپورین متیل ترانسفراز، که S-متیلاسیون (غیرفعال) 6-mercaptopurine را کاتالیز می کند، در معرض خطر بالای سمیت خونی هستند. در عین حال نتایج درمان آنها در مقایسه با بیماران بدون این اختلال آنزیمی به دلیل درمان فشرده تر با این دارو بهتر است. تقویت ناحیه تقویت کننده ژن تیمیدیلات سنتتاز، یکی از اهداف اصلی متوترکسات، با افزایش بیان این آنزیم و خطر بالای عود همراه است.

درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد

ظهور رژیم‌های درمانی جدید اغلب ارزش پیش‌بینی عوامل فردی را که در گذشته مهم بودند حذف می‌کند. بنابراین، بیماران مبتلا به ایمونوفنوتیپ سلول B بالغ (لوسمی بورکیت) در صورت درمان طبق پروتکل های استاندارد برای لوسمی لنفوبلاستیک حاد، پیش آگهی بسیار نامطلوبی داشتند، در حالی که درمان بر اساس پروتکل های لنفوم غیر هوچکین سلول B (NHL) می تواند 70 تا 80 درصد بیماران را درمان می کند. در بسیاری از مطالعات، نوع سلول T و جنس مذکر ارزش پیش‌بینی نامطلوب خود را از دست داده‌اند.

به همان اندازه جالب این واقعیت است که در مطالعات گذشته نگر نشان داده شده است که ESF نوجوانان 15 تا 20 ساله تحت درمان طبق پروتکل های کودکان به طور قابل توجهی بالاتر از بیماران همسن است که طبق بزرگسالان درمان می شوند. اینکه آیا این تفاوت‌ها در نتایج منعکس‌کننده ویژگی‌های خود رژیم‌های درمانی، راحتی پروتکل‌ها برای بیماران و پزشکان، آموزش بیشتر هماتولوژیست‌های کودکان برای درمان پیچیده، یا سایر عوامل است، ناشناخته است.

پاسخ به درمان

پاسخ زودهنگام به درمان منعکس کننده ویژگی های ژنتیکی سلول های بلاست، ویژگی های فارماکوژنتیک و فارماکودینامیک بدن بیمار است و ارزش پیش آگهی بیشتری نسبت به سایر علائم بیولوژیکی یا بالینی دارد که به طور جداگانه بررسی شده اند. در این راستا، اندازه‌گیری حداقل بیماری باقیمانده (MRD) با استفاده از فلوسیتومتری یا واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (PCR) با حساسیت و ویژگی بالا که با استفاده از تشخیص‌های پاتولوژیک سنتی قابل دستیابی نیست، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. به طور خاص، بیمارانی که سطح MRR آنها 1٪ یا بیشتر در پایان درمان القایی یا بیش از 0.1٪ پس از آن است، در معرض خطر بسیار بالایی برای عود هستند.

ال-آسپارژیناز یک آماده سازی آنزیمی است که یک واکنش بیوشیمیایی را کاتالیز می کند، در نتیجه اسید آمینه آسپاراژین به آسپارتات و آمونیاک تبدیل می شود. در سلول های طبیعی، آنزیم دیگری به نام آسپاراژین سنتتاز وجود دارد که واکنش را در جهت مخالف کاتالیز می کند و سطح ال-آسپاراژین را بازیابی می کند. حساسیت لنفوبلاست ها به ال-آسپارژیناز به دلیل فعالیت کم آسپاراژین سنتتاز در این سلول ها است.

اصول درمان

درک این موضوع که لوسمی لنفوبلاستیک حاد گروهی از بیماری‌های ناهمگن است، منجر به توسعه درمان متفاوت بسته به نوع ایمنی، یافته‌های سیتوژنتیک و گروه خطر شده است. در حال حاضر، تنها لوسمی بورکیت تنها زیرگروه لوسمی لنفوبلاستیک حاد است که با برنامه‌های فشرده کوتاه مدت برای درمان NHL سلول B درمان می‌شود. برای همه گزینه‌های دیگر، رویکردهای درمانی خاص متفاوت است، اما لزوماً شامل القای بهبودی و به دنبال آن درمان تثبیت‌کننده (تشدید) و سپس درمان نگهدارنده طولانی‌مدت با هدف از بین بردن مخزن باقی‌مانده سلول‌های لوسمی است.

پیشگیری از نورولوکمی از اهمیت اساسی برخوردار است. از روز اول درمان با شدت و مدت زمان شروع می شود که بر اساس میزان خطر عود، میزان درمان سیستمیک و اینکه آیا قرار است از تابش جمجمه استفاده شود یا خیر، تعیین می شود.

القای بهبودی در لوسمی لنفوبلاستیک حاد

هدف از القای بهبودی، ریشه کن کردن حداقل 99 درصد از توده اولیه سلول های لوسمیک، بازیابی خون سازی طبیعی و وضعیت جسمی عمومی بیمار است. این مرحله از درمان تقریباً همیشه شامل کورتیکواستروئیدها (پردنیزولون یا دگزامتازون)، وین کریستین و حداقل یک داروی دیگر (معمولاً ال-آسپاراژیناز و/یا آنتراسایکلین) است. کودکانی که در معرض خطر زیاد یا بسیار زیاد عود هستند و تقریباً همیشه همه بزرگسالان 4 دارو یا بیشتر دریافت می کنند. درمان مدرن به شما امکان می دهد در 98٪ از کودکان و 85٪ از بزرگسالان بهبودی کامل داشته باشید.

ادبیات تلاش‌هایی را برای تشدید درمان القایی توصیف می‌کند به این امید که کاهش سریع‌تر توده تومور بتواند از تشکیل مقاومت دارویی جلوگیری کند و نتیجه نهایی را بهبود بخشد. همانطور که مشخص است، القای شدید برای کودکانی که در معرض خطر استاندارد لوسمی لنفوبلاستیک حاد هستند، در صورت دریافت درمان کافی پس از القا، کاملا غیر ضروری است. علاوه بر این، درمان القایی بسیار تهاجمی ممکن است در واقع منجر به افزایش مرگ سمی در بیماران شود. مشخص نیست که آیا افزودن سیکلوفسفامید، سیتارابین با دوز بالا یا آنتراسایکلین مناسب است یا خیر.

فرض بر این است که افزایش نفوذ از طریق سد خونی مغزی و نیمه عمر طولانی تر دگزامتازون در صورت استفاده از آن در درمان القایی و پس از القاء، کنترل بهتر نورولوکمی و اثر سیستمیک را در مقایسه با پردنیزولون فراهم می کند. تعدادی از مطالعات کودکان به طور قابل اعتماد بهبود EFS را هنگام استفاده از دگزامتازون به جای پردنیزولون نشان داده اند. این موضع بدون ابهام نیست. در طول مطالعه چند مرکزی ALL-MB-91/ALL-BFM-90 در روسیه، نشان داده شد که در نوجوانان 10-18 ساله، بر خلاف کودکان، حساسیت سلول های بلاست به دگزامتازون بدتر از پردنیزولون است. 9-1 ساله که حساسیت مشابهی به هر دو استروئید دارند.

کشف مهارکننده انتخابی تیروزین کیناز ایماتینیب مسیلات (گلیوک) در درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد مثبت BCR-ABL، به ویژه در بیماران مسن، نویدبخش است. استفاده از ایماتینیب به عنوان تک درمانی یا به عنوان بخشی از یک رژیم ترکیبی کاملاً موفقیت آمیز بوده است، با این حال، برای نتیجه گیری نهایی خیلی زود است.

تثبیت بهبودی

پس از ترمیم خون‌سازی طبیعی، بیمارانی که به بهبودی رسیده‌اند، درمان تثبیت‌کننده دریافت می‌کنند. به طور معمول، 6 مرکاپتوپورین به همراه متوترکسات با دوز بالا یا درمان طولانی مدت ال-آسپارژیناز و درمان مجدد القایی در کودکان استفاده می شود. استفاده از یک رژیم مانع استفاده از رژیم دیگر می شود و ترکیب آنها برای بیماران پرخطر استفاده می شود.

دوزهای بالای متوترکسات نتایج را در بیماران مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد T بهبود می بخشد. این یافته‌ها با تجمع کم پلی‌گلوتامات‌های متوترکسات (متابولیت‌های فعال) در سلول‌های بلاست در موارد لوسمی لنفوبلاستیک حاد T در مقایسه با لوسمی لنفوبلاستیک حاد B مطابقت دارد، بنابراین، غلظت‌های بالاتر دارو برای اثر درمانی کافی در T ضروری است. -لوسمی لنفوبلاستی حاد. سلول‌های بلاست با ژن‌های کایمریک TEL-AML1 یا E2A-PBX1 پلی‌گلوتامات‌ها را بدتر از سایر اختلالات ژنتیکی تجمع می‌دهند، که تأیید می‌کند که افزایش دوز متوترکسات برای این ژنوتیپ‌ها مناسب است.

سطح حداقل بیماری باقیمانده (MRD)< 10-4, верифицированный с помощью проточной цитометрии, соответствует расчетному количеству бластных клеток у пациента < 108. Этого порога уже через 2 недели лечения достигают 49% пациентов, в конце индукции (через 6 недель) – еще 26%. Данный уровень МРБ в конце индукции ассоциируется с хорошим прогнозом.

یک داروی منحصر به فرد برای درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد ال-آسپاراژیناز است (شکل 2). استفاده فشرده از ال-آسپاراژیناز در تثبیت نتایج عالی با مرگ و میر درمانی نسبتاً پایین می دهد. استفاده از این آنزیم در القای موازی با گلوکوکورتیکواستروئیدها چندان مطلوب نیست، زیرا در برخی از بیماران با عوارض ترومبوتیک و هیپرگلیسمی همراه است. اشکال مختلفی از ال-آسپاراژیناز برای اهداف درمانی موجود است که هر کدام مشخصات فارماکوکینتیک متفاوت و رژیم های دوز متفاوتی دارند. با توجه به کنترل لوسمی، شدت دوز و مدت زمان درمان با ال-آسپارژیناز نسبت به نوع داروی مورد استفاده اهمیت بیشتری دارد. مطالعه Dana Farber 91-01 تفاوتی در نتایج درمان بین بیماران تحت درمان با یکی از دو شکل L-asparaginase (E. coli یا Erwinia chrysanthemi) پیدا نکرد. در عین حال، زمانی که مدت درمان با L-آسپارژیناز به کمتر از 30-26 هفته کاهش یافت، پیش آگهی بدتر شد.

Reinduction تکرار درمان القایی در طی چند ماه اول بهبودی است که جزء ضروری تعدادی از پروتکل‌ها برای درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد است.

پیوند سلول های بنیادی خونساز (HSCT) برای لوسمی لنفوبلاستیک حاد

HSCT آلوژنیک یک گزینه درمانی ضروری است. تنها 30-40٪ از بزرگسالان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد بقای طولانی مدت بدون عود با PCT استاندارد دارند، در مقابل 45-75٪ با HSCT آلوژنیک. تفسیر این نتایج به دلیل انتخاب بیماران برای پیوند و تعداد کم آنها پیچیده است.

HSCT آلوژنیک در کودکان و بزرگسالان در معرض خطر بالای عود، مانند لوسمی لنفوبلاستیک حاد با Ph مثبت یا پاسخ اولیه ضعیف به درمان موثر است. به نظر می رسد HSCT نتایج بالینی را در بزرگسالان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد با جابجایی t(4;11) بهبود می بخشد، اما اینکه آیا پیوند در نوزادان با این ژنوتیپ مفید است، هنوز مشخص نیست. مطالعات اخیر نشان داده است که در بزرگسالان، پیوند از یک اهداکننده غیر مرتبط یا سلول های بنیادی خون بند ناف، نتایج مشابهی با نتایج پیوند مرتبط به دست می دهد.

درمان نگهدارنده برای لوسمی لنفوبلاستیک حاد

بیماران مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد معمولاً به درمان نگهدارنده طولانی مدت نیاز دارند. سعی می شود مدت زمان آن را از 18 به 12 ماه کاهش دهد. یا محدود کردن شدت آن نتایج بدتری هم در کودکان و هم در بزرگسالان نشان داده است. حتی اگر حداقل؟ بیماران مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد در 12 ماه قابل درمان هستند. درمان، در حال حاضر امکان شناسایی آینده نگر آنها وجود ندارد. بنابراین، همه بیماران مجبور به دریافت حداقل 2 سال درمان نگهدارنده هستند.

ترکیبی از متوترکسات یک بار در هفته و روزانه 6 مرکاپتوپورین اساس اکثر رژیم های نگهداری را تشکیل می دهد. دوز متوترکسات و 6- مرکاپتوپورین به دلیل تحمل خونی داروها محدود می شود. اکثر پروتکل‌ها توصیه می‌کنند که تعداد لکوسیت‌های خون محیطی کمتر از 3.0 x 109/L در طول درمان حفظ شود. استفاده بیش از حد از 6-mercaptopurine معکوس است زیرا می تواند منجر به نوتروپنی شدید، وقفه در درمان و کاهش شدت کلی دوز شود.

6- مرکاپتوپورین هنگام استفاده در شب نسبت به صبح موثرتر است و نباید با شیر و محصولات لبنی حاوی گزانتین اکسیداز مصرف شود زیرا این آنزیم باعث تجزیه دارو می شود. شناسایی کمبود مادرزادی تیوپورین متیل ترانسفراز در بیماران مبتلا به سمیت خونی بیش از حد باعث می شود که دوز 6- مرکاپتوپورین به طور انتخابی بدون محدود کردن دوز متوترکسات کاهش یابد. افزایش سطح خونی ALT و AST، یک مشکل معمولی در طول درمان نگهدارنده، با تجمع متابولیت های متیله 6- مرکاپتوپورین مرتبط است. این عارضه پس از اتمام درمان به سرعت برطرف می شود و با پیش آگهی مطلوب ارتباط دارد. در صورت عدم وجود علائم سمیت شدید کبدی یا فعالیت هپاتیت ویروسی، معمولاً نیازی به کاهش دوز دارو نیست.

پیشگیری و درمان نورولوکمی

عوامل مرتبط با خطر عود عصبی عبارتند از تغییرات ژنتیکی، ایمونوفنوتیپ سلول T، و وجود سلول های لوسمیک در CSF (حتی از بلع یاتروژنیک سلول ها در حین پونکسیون کمری تروماتیک). از آنجایی که تابش جمجمه می تواند عوارض حاد و طولانی مدت از جمله تومورهای ثانویه، مشکلات عصبی شناختی طولانی مدت و غدد درون ریز ایجاد کند، اغلب با شیمی درمانی داخل نخاعی و سیستمیک جایگزین می شود. در بیشتر پروتکل‌ها، پرتودهی هنوز برای بیماران پرخطر توصیه می‌شود، به‌ویژه در موارد درگیری CNS یا لوسمی لنفوبلاستیک حاد T، به‌ویژه در ترکیب با هیپرلکوسیتوز اولیه بیش از 100000/mcL. برخی از مطالعات نشان داده اند که SOD را می توان به 12 گری برای بیماران مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد T و 18 گری برای بیماران مبتلا به نورولوکمی کاهش داد که به این معنی است که از درمان سیستمیک موثر استفاده می شود. با این حال، چه از اشعه استفاده شود یا نه، درمان بهینه داخل نخاعی مورد نیاز است. از پونکسیون های تروماتیک کمری باید اجتناب شود، به خصوص در اولین سوراخ زمانی که اکثر بیماران دارای سلول های بلاست در گردش خون محیطی هستند. بیماران مبتلا به درگیری بیضه معمولا تابش غدد جنسی دریافت نمی کنند.

استراتژی کودکان برای درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد، که توسط ما در نوجوانان و بزرگسالان جوان آزمایش شده بود، کاملاً موفق بود، همانطور که با بروز بالای CR (87٪)، به طور کلی 6 ساله (73٪) و بقای بدون رویداد مشهود است. (64٪)، و همچنین مشخصات نسبتا مطلوب عوارض سمی.

در سال 1988، آمریکایی (CCG) پیشنهاد استفاده از نسخه اصلاح شده پروتکل آلمانی ALL-BFM-76/79 را در درمان نوجوانان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد در سنین 16 تا 21 سال داد که آن را "BFM تقویت شده" نامیدند. در مقایسه با پروتکل اصلی، تعداد تزریقات وینکریستین، ال-آسپارژیناز و دوز کل کورتیکواستروئیدها در سال اول درمان افزایش یافت و فناوری تجویز سیستمیک افزایش پی در پی دوزهای متوترکسات (تا زمان بروز علائم سمیت) افزایش یافت. ) بدون استفاده از پادزهر لکووارین استفاده شد. تجزیه و تحلیل مقایسه ای گذشته نگر از اثربخشی این پروتکل (CCG-1800) با نتایج مطالعات بزرگسالان CALGB 8811 و 9511 به طور همزمان انجام شده در ایالات متحده، مزیت غیرقابل انکاری رژیم اطفال را نشان داد: EFS 6 ساله 64٪ در مقابل 38٪ (ص.< 0,05) .

تقریباً همزمان، آثار مشابهی توسط گروه های اروپایی منتشر شد. در فرانسه، مزایای درمان نوجوانان با پروتکل FRALLE-93 کودکان در مقایسه با بزرگسالان LALA-94 نشان داده شد: EFS 5 ساله 67٪ در مقابل 41٪ (p< 0,05) . В Нидерландах 5-летняя БСВ в случае лечения по педиатрическому протоколу DCOG-ALL составила 69% против 34% (p < 0,05) по взрослым NOVON ALL-5 и 18 . Недавно испанские исследователи опубликовали свои данные по использованию для лечения подростков и молодых взрослых с острый лимфобластный лейкоз педиатрического протокола ALL-96: 6-летняя БСВ – 61%; общая – 69% .

بر اساس تجربه موفق با پروتکل های کودکان در درمان نوجوانان و بزرگسالان جوان، تعدادی از مطالعات آینده نگر مرتبط در سال های اخیر آغاز شده است. به طور خاص، در مرکز سرطان Dana-Farber، پروتکل DFCI-ALL 00-01 شامل تمام بیماران مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد Ph منفی در سن 1 تا 50 سال، در GRAALL فرانسه 2003 - از 15 تا 60 سال شد.

در این مقاله، برای اولین بار در روسیه، کارایی بالینی پروتکل های کودکان برای درمان بیماران مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد بالای 18 سال مورد بررسی قرار گرفت و توجیه علمی برای منطقی بودن استفاده از این فناوری های درمانی در رابطه به دست آمد. به انجام خدمات هماتولوژی بزرگسالان. نتایج ما با تجارب بین‌المللی انباشته‌شده مطابقت دارد و تأیید می‌کند که نوجوانان و بزرگسالان جوان مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد با پروتکل‌های اطفال مؤثرتر از بزرگسالان درمان می‌شوند. هیچ توضیح قطعی برای این واقعیت وجود ندارد. فرض بر این است که مزیت به دست آمده با شدت و دامنه بیشتری از داروهای ضد لوسمی مورد استفاده همراه است. پروتکل‌های بزرگسالان بر تحمل بهینه درمان برای بیماران در تمام سنین، از جمله افراد مسن، که شیمی‌درمانی فشرده به طور بالقوه غیرقابل تحمل است، تمرکز دارد. بیماران جوان ممکن است به سادگی "به اندازه کافی" از مقدار مورد نیاز درمان دریافت نکنند.

بنابراین، داده‌های ما تأیید می‌کنند که پروتکل‌های مسکو-برلین کودکان یک گزینه مؤثر و قابل تحمل برای بیماران جوان، حداقل کمتر از 40 سال هستند. ادامه تحقیقات در زمینه سن برای جمع آوری داده ها در مورد بیولوژی لوسمی لنفوبلاستیک حاد در نوجوانان و بزرگسالان جوان، جستجو برای روش های درمانی "هدفمند" کمتر سمی ضروری است.

مقاله توسط: جراح تهیه و تنظیم شده است

در حال حاضر، دو استراتژی اصلی درمان پس از بهبودی مورد استفاده قرار می گیرد - شیمی درمانی و ترکیب شیمی درمانی با پیوند سلول های بنیادی خونساز، با مزیت پیوند آلوژنیک.

مطالعه بزرگ CALGB مزایای 4 دوره HiDAC (3 گرم بر متر مربع هر 12 ساعت در روزهای 1، 3، 5) را در مقایسه با متوسط ​​(400 میلی گرم بر متر مربع در روزهای 1-5 به عنوان انفوزیون طولانی) و استاندارد نشان داد. (100 mg/m 2 m 2 IV در روزهای 1-5) در بیماران مبتلا به ناهنجاری های ژن CBF و به میزان کمتر در بیماران با کاریوتایپ طبیعی. بقای 5 ساله بدون عود در گروه بیماران با ناهنجاری های CBF (inv(16؛ t(8;21) در طول تثبیت دوز بالا 78% در مقایسه با 16% با درمان استاندارد بود. با کاریوتایپ طبیعی، تفاوت ها به ترتیب 40% و 20% هستند. همین گروه مزایای 3 سیکل HiDAC را در مقایسه با یک سیکل در بیماران مبتلا به ناهنجاری های CBF (Corebinding Factor) نشان داد. در این گروه از بیماران، هیچ مداخله دیگری به شکل طولانی کردن تثبیت فشرده از 3 تا 8 سیکل، افزودن سایر عوامل شیمی درمانی و انجام پیوند اتولوگ یا آلوژنیک HSC نسبت به تک درمانی سیتوزار با دوز بالا برتری ندارد.

با این حال، گروه CBF ناهمگن است و در صورت وجود سایر ناهنجاری های ژنتیکی، مانند جهش های c-kit یا EVI1، خطر عود وجود دارد.

در بیماران بدون ناهنجاری های CBF با اهداکننده همسان، پیوند HSC آلوژنیک بهترین درمان پس از بهبودی است که معمولاً پس از اولین دوره تثبیت انجام می شود. در غیاب اهداکننده، بیماران تحت شیمی درمانی با هدف تثبیت بهبودی قرار می گیرند. در حال حاضر، هیچ اتفاق نظری در مورد اینکه کدام رژیم و چند دوره برای تثبیت در بیماران زیر 45 سال بهینه است، وجود ندارد.

مطالعه AML 8B نشان داد که در بیماران 60-46 ساله، تثبیت دوز بالا منجر به افزایش بقای 4 ساله نمی‌شود که در گروه فشرده 32 درصد و در گروه استاندارد 34 درصد بود (29/0=p). . گروه فشرده نرخ عود کمتری نسبت به گروه استاندارد داشت (75% در مقابل 55%)، اما مرگ و میر مربوط به درمان بالاتر بود (22% در مقابل 3%). به همین دلیل است که کاهش در میزان عود منجر به افزایش بقای کلی در گروه تثبیت فشرده نشد.

در بیماران جوان، به ویژه در بیماران با کاریوتایپ طبیعی و بدون نشانگرهای ژنتیکی مولکولی نامطلوب، تثبیت با دوز بالا، به ویژه با استفاده از دوزهای بالای سیتوزار، توسط اکثر گروه‌های تعاونی استفاده می‌شود، اما نتایج آن رضایت‌بخش نیست و خطر عود آن بالاست. باقی.

نتایج پروتکل هایی که از دوزهای بالای سیتارابین استفاده نمی کنند با مطالعاتی که در آنها استفاده می شود کاملاً قابل مقایسه است. در یک مطالعه ژاپنی، پس از چهار دوره تثبیت استاندارد بدون درمان نگهدارنده، بقای کلی 5 ساله 52.4٪ بود. در یک مطالعه آلمانی با استفاده از تثبیت با دوز بالا، بقای کلی 5 ساله 44.3٪ بود. نتایج مطالعات نه چندان تحت تأثیر دوزها و داروهای مورد استفاده در ادغام، تعداد دوره‌ها، بلکه تحت تأثیر فعالیت پیوند است.

مطالعه گروه فنلاندی نشان داد که سیستم عامل 5 ساله و بقای عاری از بیماری پس از دو یا شش دوره تثبیت فشرده قابل مقایسه است.

بنابراین، در بیمارانی از گروه های پرخطر و متوسط، در صورت عدم امکان پیوند HSC آلوژنیک، تثبیت حداقل در دو دوره انجام می شود. در بیشتر موارد، به استثنای بیماران جوان با کاریوتایپ طبیعی و بدون نشانگرهای مولکولی اضافی با پیش آگهی ضعیف، می توان از رژیم های دوز استاندارد استفاده کرد.

پیوند کورتیکواستروئید اتولوگ می تواند به عنوان یک عنصر تثبیت در بیماران در معرض خطر سیتوژنتیک متوسط ​​در غیاب یک اهدا کننده سازگار یا به عنوان "پلی برای پیوند آلوژنیک" استفاده شود. با حساسیت کم تومور (عدم بهبودی پس از تکمیل القاء) و وجود ناهنجاری های سیتوژنتیکی نامطلوب، نتایج پیوند کورتیکواستروئید اتولوگ با شیمی درمانی استاندارد تفاوتی ندارد.

داده های جالبی در مطالعه AML96 به دست آمد. بقا در بیماران گروه خطر متوسط ​​(گروه های امتیاز پس از درمان) پس از پیوند اتولوگ 62 درصد بود و به طور قابل توجهی نه تنها از گروه شیمی درمانی (41 درصد)، بلکه از گروه بیماران با پیوند HSC آلوژنیک (44 درصد) بیشتر بود.

در بیماران مسن، بر اساس کارآزمایی تصادفی شده سرطان و لوسمی گروه B، افزایش دوز سیتوزار پاسخ را بهبود نمی بخشد و بروز عوارض جانبی به ویژه نوروتوکسیک را افزایش می دهد. در حال حاضر، در مورد موضوع درمان پس از بهبودی در بیماران مسن اتفاق نظر وجود ندارد. این موضوع تا حد زیادی به صورت فردی بسته به وضعیت عمومی و وضعیت همبودی تصمیم گیری می شود، و انتخاب ممکن است از پیوند HSC آلوژنیک با شرطی سازی با شدت کاهش یافته تا مراقبت تسکینی یا مراقبت کافی بدون درمان خاص متفاوت باشد.

شروع درمان با داروهای شیمی درمانی تا زمانی که نوع (لنفوبلاستیک، میلوبلاستیک) و نوع لوسمی حاد مشخص نشود، غیرممکن است.

لوسمی لنفوبلاستی حاد

گروه‌هایی از ALL استاندارد و پرخطر وجود دارد (به استثنای نوع ALL سلول B که طبق برنامه متفاوتی درمان می‌شود).

گروه خطر استاندارد شامل بیماران مبتلا به ALL pre-pre-B-، pre-B- و T-cell مشترک در سنین 15 تا 35 سال و از 51 تا 65 سال است که قبلاً برای این بیماری درمان نشده اند. با تعداد لکوسیت ها کمتر از 30 109/l. پس از دریافت بهبودی در 28 روز پس از درمان.

گروه پرخطر شامل بیماران مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد دوخطی (لنفوبلاستیک و Ph+) در سنین 15 تا 50 سال است. شایع ALL pre-pre-B-، pre-B- و T-cell در سنین 35 تا 50 سال؛ پس از تشخیص t (9; 22)، بیان نشانگرهای میلوئید در لنفوبلاست. با تعداد لکوسیت ها بیش از 30 109 / L. در صورت عدم بهبودی در روز 28 درمان.

ریسک استاندارد

• القای بهبودی
• تثبیت (تثبیت) بهبودی به مدت 5 روز در روزهای 13، 17 و پس از القای مجدد، در هفته 31، 35 درمان انجام می شود.
• بهبودی مجدد از هفته 21 تا 26 درمان و سپس 3 ماه پس از آخرین دوره تثبیت با فاصله 3 ماهه به مدت 2 سال انجام می شود. داروها و دوزهای آنها مشابه داروهایی است که برای القای بهبودی استفاده می شود.
• درمان نگهدارنده با متوترکسات و مرکاپتوپورین به صورت خوراکی 3-4 هفته پس از آخرین دوره تثبیت به مدت 2 سال انجام می شود.

ریسک بالا

درمان گروه پرخطر از این نظر متفاوت است که پس از القای استاندارد بهبودی، تحکیم سخت با دو دوره 7 روزه RACOP با فاصله 4-5 هفته انجام می شود. پس از اتمام تثبیت و ارزیابی نتایج، بسته به دریافت (A) یا عدم وجود (B) بهبودی، درمان پس از تثبیت انجام می شود، از جمله:

(آ). پروتکل درمان ریسک استاندارد که با القای مجدد 6 هفته ای و پس از آن دو دوره تثبیت دیرهنگام با وپزید و سیتارابین، درمان نگهدارنده مداوم با مرکاپتوپورین و متوترکسات شروع می شود، با دوره های القای مجدد 6 هفته ای که در فواصل زمانی 3 ماهه به مدت 2 سال تجویز می شود، قطع می شود.

(که در). دوره های چرخشی RACOP، COAP و COMP. درمان نگهدارنده انجام نمی شود.

پلی شیمی درمانی سلول های B، پره سلول B، ALL سلول T و لنفوسارکوم در دوزهای بالای متوترکسات (1500 میلی گرم بر متر مربع)، سیکلوفسفامید (1000 و 1500 میلی گرم بر متر مربع)، ال-آسپاراژیناز (10000 ME) متفاوت است. در ALL سلول T و لنفوسارکوم، مدیاستن با دوز کلی 20 گری تحت تابش قرار می گیرد.

لوسمی میلوئید حاد

برنامه "7+3" "استاندارد طلایی" برای پلی شیمی درمانی لوسمی های حاد میلوبلاستیک است.

• القای بهبودی برگزاری دو دوره
• تثبیت بهبودی - دو دوره "7 + 3".
• دوره های درمان حمایتی "7 + 3" با فاصله زمانی 6 هفته در طول سال با جایگزینی رومومایسین با تیوگوانین با دوز 60 میلی گرم در متر مربع 2 بار در روز به صورت خوراکی.

با هیپرلکوسیتوز بالای 100 109 در لیتر، قبل از شروع دوره های القایی، درمان با هیدروکسی اوره با دوز 100-150 میلی گرم در کیلوگرم تا زمانی که تعداد لکوسیت ها به زیر 50 109 در لیتر کاهش یابد نشان داده می شود. اگر گیجی، تنگی نفس در پس زمینه هیپرلکوسیتوز ایجاد شود، افزایش الگوی عروقی ریه ها (نشانه ای از "استاز لکوسیتی") در اشعه ایکس تشخیص داده شود، 2-4 جلسه لکوفرز ضروری است.

اگر کمتر از 5 درصد سلول های بلاست در نقطه نقطه مغز استخوان وجود داشته باشد، تعداد نوتروفیل ها در خون محیطی حداقل 1.5-109 در لیتر و پلاکت ها حداقل 100-109 در لیتر باشد، بهبودی کامل بیان می شود. اولین سوراخ کنترلی در روز 14 تا 21 پس از اولین دوره القایی انجام می شود.

پیشگیری از نورولوکمی فقط در لوسمی های لنفوبلاستیک حاد، میلومونوبلاستیک و مونوبلاستیک و همچنین در تمام انواع لوسمی میلوئید حاد با هیپرلکوسیتوز انجام می شود. شامل تجویز متناوب سه دارو به داخل نخاعی (به پروتکل درمان ALL در بالا مراجعه کنید) و تابش جمجمه در مجموع دوز 2.4 گری.

لوسمی پرومیلوبلاستیک حاد. یکی از مهمترین دستاوردهای هماتولوژی در دهه اخیر، کشف اثر تمایز مشتقات رتینوئیک اسید بر سلول های بلاست لوسمی حاد پرومیلوبلاستیک بود. ظهور داروی تجاری در دسترس تمام ترانس رتینوئیک اسید (ATRA) سرنوشت بیماران مبتلا به این نوع لوسمی میلوئیدی را به طور اساسی تغییر داد: از نظر پیش آگهی کمتر مطلوب، به قابل درمان ترین تبدیل شد. ATRA در لوسمی پرومیلوبلاستیک حاد فقط برای تشخیص سیتوژنتیک جابه‌جایی t(15;17) و به میزان کمتر t(l1;17) استفاده می‌شود. در غیاب آنها یا سایر انواع جابجایی، اسید تمام ترانس رتینوئیک موثر نیست.