پس کشیدن مکان های سازگار قفسه سینه. سندرم دیسترس تنفسی جنین و نوزاد: هنگامی که اولین نفس به سختی داده می شود

14149 0

سندرم دیسترس تنفسی (RDS) نوزادان (سندرم دیسترس تنفسی، بیماری غشای هیالین) یک بیماری نوزادان است که با ایجاد نارسایی تنفسی (RD) بلافاصله پس از زایمان یا در عرض چند ساعت پس از زایمان ظاهر می شود و شدت آن تا 2 افزایش می یابد. -4 روز زندگی و به دنبال آن بهبود تدریجی.

RDS به دلیل نابالغی سیستم سورفکتانت است و عمدتاً مشخصه نوزادان نارس است.

همهگیرشناسی

با توجه به ادبیات، RDS در 1٪ از تمام کودکان متولد شده زنده، و در 14٪ از کودکان متولد شده با وزن کمتر از 2500 گرم مشاهده می شود.

طبقه بندی

RDS در نوزادان نارس با پلی مورفیسم بالینی مشخص می شود و به 2 نوع اصلی تقسیم می شود:

■ RDS به دلیل نارسایی اولیه سیستم سورفکتانت.

■ RDS در نوزادان نارس با سیستم سورفکتانت بالغ همراه با نارسایی ثانویه آن به دلیل عفونت داخل رحمی.

اتیولوژی

عامل اصلی در RDS عدم بلوغ اولیه سیستم سورفکتانت است. علاوه بر این، اختلال ثانویه سیستم سورفکتانت از اهمیت زیادی برخوردار است که منجر به کاهش سنتز یا افزایش تجزیه فسفاتیدیل کولین ها می شود. هیپوکسی قبل از تولد یا پس از تولد، خفگی هنگام تولد، هیپوونتیلاسیون، اسیدوز، بیماری های عفونی منجر به نقض ثانویه می شود. علاوه بر این، وجود دیابت در مادر، زایمان با سزارین، جنس مذکر، تولد به عنوان دومین دوقلو، ناسازگاری خون مادر و جنین مستعد ابتلا به RDS است.

پاتوژنز

سنتز ناکافی و غیرفعال شدن سریع سورفکتانت منجر به کاهش انطباق ریه می شود که در ترکیب با اختلال در انطباق قفسه سینه در نوزادان نارس، منجر به ایجاد هیپوونتیلاسیون و اکسیژن رسانی ناکافی می شود. هیپرکاپنی، هیپوکسی، اسیدوز تنفسی رخ می دهد. این به نوبه خود به افزایش مقاومت در عروق ریه و به دنبال آن شنت خون داخل ریوی و خارج ریوی کمک می کند. افزایش کشش سطحی در آلوئول ها باعث فروپاشی بازدمی آنها با ایجاد مناطق آتلکتازی و هیپوونتیلاسیون می شود. نقض بیشتر تبادل گاز در ریه ها وجود دارد و تعداد شانت ها افزایش می یابد. کاهش جریان خون ریوی منجر به ایسکمی آلوئولوسیت ها و اندوتلیوم عروقی می شود که با آزاد شدن پروتئین های پلاسما به فضای بینابینی و لومن آلوئول ها باعث تغییراتی در سد آلوئولی-مویرگی می شود.

علائم و نشانه های بالینی

RDS عمدتاً با علائم نارسایی تنفسی ظاهر می شود که معمولاً در بدو تولد یا 2-8 ساعت پس از تولد ایجاد می شود. افزایش تنفس، تورم بال های بینی، عقب نشینی مکان های سازگار قفسه سینه، مشارکت در عمل تنفس عضلات کمکی تنفسی، سیانوز مشاهده می شود. در سمع در ریه ها، تنفس ضعیف و رال های کرپیتانت شنیده می شود. با پیشرفت بیماری، علائم اختلالات گردش خون به علائم DN می پیوندد (کاهش فشار خون، اختلال میکروسیرکولاسیون، تاکی کاردی، کبد ممکن است در اندازه افزایش یابد). هیپوولمی اغلب به دلیل آسیب هیپوکسیک به اندوتلیوم مویرگی ایجاد می شود که اغلب منجر به ایجاد ادم محیطی و احتباس مایعات می شود.

RDS با سه نشانه رادیولوژیکی که در 6 ساعت اول پس از تولد ظاهر می شود مشخص می شود: کانون های منتشر کاهش شفافیت، برونشوگرافی هوا، و کاهش هوای میدان های ریه.

این تغییرات گسترده به وضوح در بخش های پایینی و در بالای ریه ها مشاهده می شود. علاوه بر این، کاهش قابل توجهی در حجم ریه، کاردیومگالی با شدت متفاوت وجود دارد. تغییرات Nodozno-reticular مشاهده شده در طول معاینه اشعه ایکس، به گفته اکثر نویسندگان، آتلکتازی منتشر است.

برای سندرم ادماتوز-هموراژیک، یک تصویر اشعه ایکس "تار" و کاهش اندازه میدان های ریه معمول است، و از نظر بالینی - انتشار مایع کف آلود مخلوط با خون از دهان.

اگر این علائم 8 ساعت پس از تولد با معاینه اشعه ایکس تشخیص داده نشود، تشخیص RDS مشکوک است.

علیرغم غیر اختصاصی بودن علائم رادیولوژیک، مطالعه برای رد شرایطی که گاهی اوقات نیاز به مداخله جراحی است، ضروری است. علائم رادیوگرافی RDS بسته به شدت بیماری پس از 1-4 هفته ناپدید می شوند.

■ اشعه ایکس قفسه سینه.

■ تعیین شاخص های CBS و گازهای خون.

■ شمارش کامل خون با تعیین تعداد پلاکت ها و محاسبه شاخص لکوسیت مسمومیت.

■ تعیین هماتوکریت.

■ آزمایش خون بیوشیمیایی؛

■ سونوگرافی مغز و اندام های داخلی.

■ مطالعه داپلر جریان خون در حفره‌های قلب، عروق مغز و کلیه‌ها (برای بیمارانی که تحت تهویه مکانیکی هستند)

■ بررسی باکتریولوژیک (اسمیر از حلق، نای، بررسی مدفوع و غیره).

تشخیص های افتراقی

تنها بر اساس تصویر بالینی در روزهای اول زندگی، تشخیص RDS از ذات الریه مادرزادی و سایر بیماری های سیستم تنفسی دشوار است.

تشخیص افتراقی RDS با اختلالات تنفسی (هم ریه - ذات الریه مادرزادی، ناهنجاری های ریه و هم خارج ریوی - نقایص مادرزادی قلب، آسیب هنگام تولد طناب نخاعی، فتق دیافراگم، فیستول های تراکئو مری، اختلالات متابولیک پلی سیتمی، تاکسی گذرا) انجام می شود. .

در درمان RDS، ارائه مراقبت بهینه از بیمار بسیار مهم است. اصل اصلی درمان RDS روش "حداقل لمس" است. کودک باید فقط اقدامات و دستکاری های لازم را دریافت کند، رژیم درمانی و حفاظتی باید در بخش رعایت شود. حفظ یک رژیم دمایی مطلوب و در درمان کودکان با وزن بدن بسیار کم - تامین رطوبت بالا برای کاهش از دست دادن مایعات از طریق پوست مهم است.

باید تلاش کرد تا نوزادی که نیاز به تهویه مکانیکی دارد در دمای خنثی باشد (در عین حال مصرف اکسیژن توسط بافت ها حداقل است).

در کودکان نارس عمیق، برای کاهش اتلاف حرارت، استفاده از یک پوشش پلاستیکی اضافی برای کل بدن (صفحه نمایش داخلی)، یک فویل مخصوص توصیه می شود.

اکسیژن درمانی

به منظور اطمینان از سطح مناسب اکسیژن رسانی بافت با حداقل خطر مسمومیت با اکسیژن انجام می شود. بسته به تصویر بالینی، با استفاده از یک چادر اکسیژن یا با تنفس خود به خود با ایجاد فشار مثبت ثابت راه هوایی، تهویه مکانیکی سنتی، تهویه نوسانی با فرکانس بالا انجام می شود.

درمان با اکسیژن باید با احتیاط انجام شود، زیرا اکسیژن بیش از حد می تواند به چشم ها و ریه ها آسیب برساند. اکسیژن درمانی باید تحت کنترل ترکیب گازی خون انجام شود و از هیپراکسی اجتناب شود.

انفوزیون درمانی

اصلاح هیپوولمی با محلول های کلوئیدی غیر پروتئینی و پروتئینی انجام می شود:

نشاسته هیدروکسی اتیل، محلول 6 درصد، 10-20 میلی لیتر بر کیلوگرم در روز داخل وریدی، تا زمانی که اثر بالینی حاصل شود یا

محلول ایزوتونیک سدیم کلرید IV 10-20 میلی لیتر بر کیلوگرم در روز، تا زمانی که اثر بالینی حاصل شود یا

محلول ایزوتونیک کلرید سدیم / کلرید کلسیم / مونو کربنات

سدیم / گلوکز در / در 10-20 میلی لیتر / کیلوگرم / روز، تا زمانی که اثر بالینی به دست آید.

آلبومین، محلول 10-5 درصد، 10-20 میلی لیتر بر کیلوگرم در روز داخل وریدی، تا زمان اثر بالینی یا

پلاسمای خون منجمد تازه در / در 10-20 میلی لیتر / کیلوگرم / روز، تا زمانی که اثر بالینی به دست آید. برای استفاده از تغذیه تزریقی:

■ از روز اول زندگی: محلول گلوکز 5٪ یا 10٪، که حداقل انرژی مورد نیاز را در 2-3 روز اول زندگی تامین می کند باید از 0.55 گرم بر کیلوگرم در ساعت تجاوز کند.

■ از روز دوم زندگی: محلول اسیدهای آمینه (AA) تا 2.5-3 گرم بر کیلوگرم در روز (لازم است حدود 30 کیلو کالری در هر 1 گرم AA به دلیل مواد غیر پروتئینی وارد شود؛ با این نسبت، عملکرد پلاستیک AA تضمین شده است). در صورت اختلال در عملکرد کلیه (افزایش سطح کراتینین و اوره در خون، الیگوری)، توصیه می شود دوز AA را به 0.5 گرم بر کیلوگرم در روز محدود کنید.

■ از روز سوم زندگی: امولسیون چربی، از 0.5 گرم بر کیلوگرم در روز شروع می شود، با افزایش تدریجی دوز تا 2 گرم بر کیلوگرم در روز. در صورت اختلال در عملکرد کبد و هیپربیلی روبینمی (بیش از 100-130 میکرومول در لیتر)، دوز به 0.5 گرم بر کیلوگرم در روز کاهش می یابد و با هیپربیلی روبینمی بیش از 170 میکرومول در لیتر، معرفی امولسیون های چربی نشان داده نمی شود.

درمان جایگزین با سورفکتانت های اگزوژن

سورفکتانت های اگزوژن عبارتند از:

■ طبیعی - جدا شده از مایع آمنیوتیک انسان، و همچنین از ریه های خوکچه یا گوساله.

■ نیمه مصنوعی - از مخلوط کردن ریه های خرد شده گاو با فسفولیپیدهای سطحی به دست می آید.

■ مصنوعی.

اکثر متخصصان نوزادان ترجیح می دهند از سورفکتانت های طبیعی استفاده کنند. استفاده از آنها اثر را سریعتر فراهم می کند، بروز عوارض را کاهش می دهد و مدت زمان تهویه مکانیکی را کاهش می دهد:

Colfosceryl palmitate داخل تراشه 5 ml/kg هر 6-12 ساعت، اما نه بیشتر از 3 بار یا

پوراکتانت آلفا داخل تراشه 200 میلی گرم بر کیلوگرم یک بار،

سپس 100 میلی گرم بر کیلوگرم یک بار (12-24 ساعت پس از اولین تزریق)، حداکثر 3 بار، یا

سورفکتانت BL داخل تراشه

mg/kg 75 (در 2.5 میلی لیتر محلول کلرید سدیم ایزوتونیک حل می شود) هر 6-12 ساعت، اما نه بیشتر از 3 بار.

سورفکتانت BL را می توان از طریق دهانه جانبی آداپتور لوله تراشه مخصوص بدون کاهش فشار مدار تنفسی و قطع تهویه مکانیکی تجویز کرد. کل مدت مصرف باید حداقل 30 و بیش از 90 دقیقه باشد (در مورد دوم، دارو با استفاده از پمپ سرنگ، قطره ای تجویز می شود). راه دیگر استفاده از نبولایزر محلول های استنشاقی است که در ونتیلاتور تعبیه شده است. در حالی که مدت مصرف باید 1 تا 2 ساعت باشد و تا 6 ساعت پس از مصرف، نظافت نای انجام نشود. در آینده، دارو با توجه به نیاز مداوم به تهویه مکانیکی با غلظت اکسیژن در مخلوط هوا و اکسیژن بیش از 40٪ تجویز می شود. فاصله بین تزریق باید حداقل 6 ساعت باشد.

اشتباهات و قرارهای نامعقول

در صورت RDS در نوزادان با وزن کمتر از 1250 گرم، در طول درمان اولیه نباید از تنفس خود به خودی با فشار بازدمی مثبت مداوم استفاده کرد.

پیش بینی

با رعایت دقیق پروتکل های پیشگیری و درمان پیش از زایمان RDS و در صورت عدم وجود عوارض در کودکان با سن حاملگی بیش از 32 هفته، درمان می تواند به 100% برسد. هر چه سن حاملگی کمتر باشد، احتمال نتیجه مطلوب کمتر است.

در و. کولاکوف، V.N. سروو

سندرم دیسترس تنفسی نوزاد، بیماری غشای هیالین، یک اختلال تنفسی شدید در نوزادان نارس است که در اثر نابالغی ریه و کمبود سورفکتانت اولیه ایجاد می شود.

همهگیرشناسی
سندرم دیسترس تنفسی شایع ترین علت نارسایی تنفسی در اوایل دوره نوزادی در نوزادان نارس است. بروز آن بیشتر است، هر چه سن حاملگی و وزن بدن کودک در بدو تولد کمتر باشد. انجام پروفیلاکسی قبل از تولد با تهدید زایمان زودرس نیز بر بروز سندرم دیسترس تنفسی تأثیر می گذارد.

در کودکانی که قبل از هفته 30 بارداری متولد شده اند و پروفیلاکسی قبل از تولد با هورمون های استروئیدی دریافت نکرده اند، فراوانی آن حدود 65٪ است، در صورت وجود پروفیلاکسی قبل از تولد - 35٪. در کودکان متولد شده در سن حاملگی 30-34 هفته بدون پروفیلاکسی - 25٪، با پیشگیری - 10٪.

در نوزادان نارس متولد شده در بیش از 34 هفته بارداری، فراوانی آن به پروفیلاکسی قبل از تولد بستگی ندارد و کمتر از 5 درصد است.

اتیولوژی و پاتوژنز
دلایل اصلی ایجاد سندرم دیسترس تنفسی در نوزادان عبارتند از:
- نقض سنتز و دفع سورفکتانت توسط آلوئولوسیت های نوع 2 که با نابالغی عملکردی و ساختاری بافت ریه همراه است.
- نقص کیفی مادرزادی در ساختار سورفکتانت که یک علت بسیار نادر است.

با کمبود (یا کاهش فعالیت) سورفکتانت، نفوذپذیری غشاهای آلوئولی و مویرگی افزایش می یابد، استاز خون در مویرگ ها ایجاد می شود، ادم بینابینی منتشر و اتساع بیش از حد عروق لنفاوی. فروپاشی آلوئول ها و آتلکتازی. در نتیجه ظرفیت باقیمانده عملکردی، حجم جزر و مد و ظرفیت حیاتی کاهش می یابد.

در نتیجه کار تنفس افزایش می یابد، شنت داخل ریوی خون رخ می دهد و هیپوونتیلاسیون ریه ها افزایش می یابد. این روند منجر به ایجاد هیپوکسمی، هیپرکاپنیا و اسیدوز می شود.در پس زمینه نارسایی تنفسی پیشرونده، اختلال در عملکرد سیستم قلبی عروقی رخ می دهد: فشار خون ریوی ثانویه با شنت خون از راست به چپ از طریق ارتباطات عملکردی جنین، اختلال گذرا میوکارد در سمت راست. و/یا بطن چپ، افت فشار خون سیستمیک.

در معاینه پاتوآناتومیک - ریه ها بدون هوا هستند و در آب فرو می روند. میکروسکوپ آتلکتازی منتشر و نکروز سلول های اپیتلیال آلوئول را نشان می دهد. بسیاری از برونشیول های انتهایی گشاد شده و مجاری آلوئولی حاوی غشاهای ائوزینوفیلیک مبتنی بر فیبرین هستند. لازم به ذکر است که غشاهای هیالین به ندرت در نوزادانی که در اولین ساعات زندگی بر اثر سندرم دیسترس تنفسی فوت کرده اند یافت می شود.

پروفیلاکسی قبل از تولد
اگر خطر زایمان زودرس وجود دارد، زنان باردار باید به بیمارستان های زنان و زایمان سطح 2-3 منتقل شوند، جایی که بخش مراقبت های ویژه برای نوزادان وجود دارد. در صورت تهدید زایمان زودرس در هفته 32 بارداری یا کمتر، حمل و نقل زنان باردار باید در بیمارستان سطح 3 (به مرکز پری ناتال) (C) انجام شود.

به زنان باردار در هفته های 23 تا 34 حاملگی با تهدید زایمان زودرس باید یک دوره کورتیکواستروئید برای جلوگیری از سندرم دیسترس تنفسی نارس و کاهش خطر عوارض جانبی احتمالی مانند خونریزی داخل بطنی و انتروکولیت نکروزان (A) داده شود.

دو طرح جایگزین برای پیشگیری از سندرم دیسترس تنفسی قبل از تولد می تواند مورد استفاده قرار گیرد:
- بتامتازون - 12 میلی گرم عضلانی هر 24 ساعت، فقط 2 دوز در هر دوره.
- دگزامتازون - 6 میلی گرم عضلانی هر 12 ساعت، فقط 4 دوز در هر دوره.

حداکثر اثر استروئید درمانی پس از 24 ساعت ایجاد می شود و یک هفته طول می کشد. در پایان هفته دوم، اثر استروئید درمانی به طور قابل توجهی کاهش می یابد. دوره دوم پیشگیری از سندرم دیسترس تنفسی با کورتیکواستروئیدها 2-3 هفته پس از اولین دوره در صورت عود تهدید زایمان زودرس در سن حاملگی کمتر از 33 هفته (A) نشان داده می شود. همچنین توصیه می شود برای زنان در سن حاملگی 35-36 هفته در صورت سزارین برنامه ریزی شده در صورت عدم زایمان در یک زن، درمان کورتیکواستروئید تجویز شود. تجویز یک دوره کورتیکواستروئیدها به زنان این دسته بر پیامدهای نوزادی تأثیر نمی گذارد، اما خطر ابتلا به اختلالات تنفسی در کودکان و در نتیجه پذیرش در بخش مراقبت های ویژه نوزادان (B) را کاهش می دهد.

با تهدید زایمان زودرس در مراحل اولیه، استفاده از یک دوره کوتاه توکولیتیک برای به تاخیر انداختن شروع زایمان به منظور انتقال زنان باردار به مرکز پری ناتال و همچنین تکمیل دوره کامل پیشگیری از زایمان توصیه می شود. سندرم دیسترس تنفسی با کورتیکواستروئیدها و شروع یک اثر درمانی کامل (B). پارگی زودرس مایع آمنیوتیک منع مصرفی برای مهار زایمان و تجویز پیشگیرانه کورتیکواستروئیدها نیست.

درمان ضد باکتریایی برای زنان مبتلا به پارگی زودرس غشاها (پارگی زودرس مایع آمنیوتیک) اندیکاسیون دارد، زیرا خطر زایمان زودرس (A) را کاهش می دهد. با این حال، به دلیل افزایش خطر ابتلا به انتروکولیت نکروزان در نوزادان نارس، باید از تجویز آموکسی سیلین + اسید کلاوولانیک اجتناب شود. همچنین باید از استفاده گسترده از سفالوسپورین های نسل سوم به دلیل تأثیر بارز آنها در تشکیل سویه های بیمارستانی مقاوم به چند دارو در بیمارستان اجتناب شود.

تشخیص سندرم دیسترس تنفسی
عوامل خطر
عوامل مستعد کننده برای ایجاد سندرم دیسترس تنفسی که می تواند قبل از تولد کودک یا در اولین دقایق زندگی شناسایی شود، عبارتند از:
- ایجاد اختلالات تنفسی در خواهر و برادر.
- دیابت در مادر؛
- شکل شدید بیماری همولیتیک جنینی؛
- جدا شدن زودرس جفت؛
- تولد زودرس؛
- جنس مذکر جنین در زایمان زودرس؛
- سزارین قبل از شروع زایمان؛
- خفگی جنین و نوزاد.

تصویر بالینی:
تنگی نفس که در اولین دقایق - اولین ساعات زندگی رخ می دهد
صداهای بازدم ("نفس ناله") به دلیل ایجاد اسپاسم جبرانی گلوت در هنگام بازدم.
انقباض قفسه سینه در هنگام الهام (برگشت روند xiphoid جناغ سینه، ناحیه اپی گاستر، فضاهای بین دنده ای، حفره های فوق ترقوه) با وقوع همزمان کشش بال های بینی، تورم گونه ها (تنفس "ترومپتر").
سیانوز هنگام تنفس هوا.
تضعیف تنفس در ریه ها، خس خس سینه در هنگام سمع.
افزایش نیاز به اکسیژن رسانی مکمل پس از تولد.

ارزیابی بالینی شدت اختلالات تنفسی
ارزیابی بالینی شدت اختلالات تنفسی در مقیاس سیلورمن (سیلورمن) در نوزادان نارس و مقیاس داونز (دانز) در نوزادان ترم انجام می شود، نه چندان برای اهداف تشخیصی، بلکه برای ارزیابی اثربخشی درمان تنفسی. یا به عنوان نشانه ای برای شروع آن. همراه با ارزیابی نیاز نوزاد به اکسیژن رسانی اضافی، ممکن است معیاری برای تغییر تاکتیک های درمانی باشد.

عکس اشعه ایکس
تصویر رادیولوژیک سندرم زجر تنفسی در نوزادان به شدت بیماری بستگی دارد - از کاهش جزئی در پنوماتیزاسیون تا "ریه های سفید". ویژگی های مشخصه عبارتند از: کاهش منتشر در شفافیت زمینه های ریه، یک الگوی رتیکولوگرام و نوارهای روشنایی در ناحیه ریشه ریه (برونکوگرام هوا). با این حال، این تغییرات غیر اختصاصی هستند و می توانند در سپسیس مادرزادی، ذات الریه مادرزادی شناسایی شوند. معاینه اشعه ایکس در روز اول زندگی برای همه نوزادان مبتلا به اختلالات تنفسی اندیکاسیون دارد.

تحقیقات آزمایشگاهی
به همه نوزادان مبتلا به اختلالات تنفسی در ساعات اولیه زندگی، همراه با آزمایش خون معمول برای وضعیت اسید-باز، ترکیب گاز و سطح گلوکز، همچنین توصیه می شود که آزمایشاتی را برای نشانگرهای فرآیند عفونی انجام دهند تا از پیدایش عفونی تنفسی رد شود. اختلالات
انجام آزمایش خون بالینی با محاسبه شاخص نوتروفیل.
تعیین سطح پروتئین واکنشگر C در خون.
کشت میکروبیولوژیک خون (نتیجه زودتر از 48 ساعت بعد ارزیابی می شود).
هنگام انجام تشخیص افتراقی با دوره شدید سپسیس مادرزادی در بیمارانی که نیاز به رژیم های سخت تهویه مکانیکی تهاجمی دارند، با اثر کوتاه مدت از تزریق مکرر سورفکتانت اگزوژن، تعیین سطح پروکلسی تونین در خون توصیه می شود.

در صورتی که تشخیص سندرم دیسترس تنفسی در روز اول زندگی کودک دشوار باشد، تعیین سطح پروتئین واکنشی C و انجام آزمایش خون بالینی باید پس از 48 ساعت تکرار شود. سندرم دیسترس تنفسی با نشانگرهای منفی التهاب و کشت خون میکروبیولوژیکی منفی مشخص می شود.

تشخیص های افتراقی
تشخیص افتراقی با بیماری های زیر انجام می شود. تاکی پنه گذرا در نوزاد. این بیماری می تواند در هر سن حاملگی نوزادان رخ دهد، اما برای نوزادان ترم معمول تر است، به خصوص بعد از سزارین. این بیماری با نشانگرهای منفی التهاب و پسرفت سریع اختلالات تنفسی مشخص می شود. اغلب، یک حالت بینی تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت مورد نیاز است. با کاهش سریع نیاز به اکسیژن اضافی در پس زمینه حالت تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت مشخص می شود. به ندرت، تهویه مکانیکی تهاجمی مورد نیاز است. هیچ نشانه ای برای معرفی سورفکتانت اگزوژن وجود ندارد. بر خلاف سندرم دیسترس تنفسی در تاکی پنه گذرا، رادیوگرافی قفسه سینه با افزایش الگوی برونش عروقی، علائم مایع در شقاق بین لوبار و / یا سینوس های پلور مشخص می شود.
سپسیس مادرزادی، پنومونی مادرزادی. شروع بیماری ممکن است از نظر بالینی مشابه سندرم دیسترس تنفسی باشد. با نشانگرهای مثبت التهاب مشخص می شود که در پویایی در 72 ساعت اول زندگی تعیین می شود. از نظر رادیولوژیکی، با یک فرآیند همگن در ریه ها، سپسیس/پنومونی مادرزادی از سندرم دیسترس تنفسی قابل تشخیص نیست. با این حال، کانونی (سایه های نفوذی) نشان دهنده یک فرآیند عفونی است و مشخصه سندرم دیسترس تنفسی نیست.
سندرم آسپیراسیون مکونیوم این بیماری برای نوزادان ترم و پس از ترم معمول است. وجود مایع آمنیوتیک مکونیال و اختلالات تنفسی از بدو تولد، پیشرفت آنها، عدم وجود علائم آزمایشگاهی عفونت و همچنین تغییرات مشخصه در اشعه ایکس قفسه سینه (سایه های نفوذی با تغییرات آمفیزماتوز، آتلکتازی، پنومومیاستینوم و پنوموتوراکس ممکن است. ) به نفع تشخیص سندرم آسپیراسیون مکونیوم صحبت کنید.
سندرم نشت هوا، پنوموتوراکس. تشخیص بر اساس تصویر مشخصه اشعه ایکس در ریه ها انجام می شود.
فشار خون ریوی مداوم هیچ تغییری مشخصه سندرم دیسترس تنفسی در عکس قفسه سینه وجود ندارد. یک مطالعه اکوکاردیوگرافی یک شانت راست به چپ و علائم فشار خون ریوی را نشان می دهد.
آپلازی / هیپوپلازی ریه ها. تشخیص معمولاً قبل از تولد انجام می شود. پس از زایمان، تشخیص بر اساس تصویر مشخصه اشعه ایکس در ریه ها انجام می شود. برای روشن شدن تشخیص، می توان توموگرافی کامپیوتری ریه را انجام داد.
فتق دیافراگم مادرزادی. نشانه های اشعه ایکس انتقال اندام های شکمی به قفسه سینه به نفع تشخیص فتق دیافراگم مادرزادی است. ویژگی های ارائه مراقبت های اولیه و احیا به نوزادان در معرض خطر بالا برای ایجاد سندرم دیسترس تنفسی در اتاق زایمان برای افزایش اثربخشی پیشگیری و درمان سندرم زجر تنفسی در اتاق زایمان، از مجموعه ای از فناوری ها استفاده شده است.

پیشگیری از هیپوترمی در اتاق زایمان در نوزادان نارس
پیشگیری از هیپوترمی یکی از عناصر کلیدی در مراقبت از نوزادان بدحال و بسیار نارس است. در صورت انتظار زایمان زودرس، دمای اتاق زایمان باید 26-28 درجه سانتیگراد باشد. اقدامات اصلی برای اطمینان از حفاظت حرارتی در 30 سال اول زندگی به عنوان بخشی از فعالیت های اولیه مراقبت های اولیه برای نوزاد انجام می شود. حجم اقدامات برای جلوگیری از هیپوترمی در نوزادان نارس با وزن بیش از 1000 گرم (دوره بارداری 28 هفته یا بیشتر) و در کودکان با وزن کمتر از 1000 گرم (دوره بارداری کمتر از 28 هفته) متفاوت است.

در نوزادان نارس متولد شده در سن حاملگی 28 هفته یا بیشتر، و همچنین در نوزادان ترم، از حجم استاندارد اقدامات پیشگیرانه استفاده می شود: خشک کردن پوست و بسته بندی در پوشک گرم و خشک. سطح سر کودک علاوه بر این با پوشک یا کلاه از اتلاف گرما محافظت می شود. برای کنترل اثربخشی اقدامات انجام شده و جلوگیری از هایپرترمی، به همه نوزادان نارس توصیه می شود که نظارت مداوم بر دمای بدن در اتاق زایمان انجام دهند و همچنین دمای بدن کودک را پس از پذیرش در بخش مراقبت های ویژه ثبت کنند. پیشگیری از هیپوترمی در نوزادان نارس متولد شده قبل از اتمام هفته 28 بارداری شامل استفاده اجباری از یک فیلم پلاستیکی (کیسه) است (A).

تاخیر در بستن و بریدن بند ناف
بستن و بریدن بند ناف 60 ثانیه پس از تولد در نوزادان نارس منجر به کاهش قابل توجهی در بروز انتروکولیت نکروزان، خونریزی داخل بطنی و کاهش نیاز به تزریق خون (A) می شود.روش های درمان تنفسی (تثبیت تنفس)

درمان تنفسی غیر تهاجمی در اتاق زایمان
در حال حاضر، برای نوزادان نارس، درمان اولیه با تهویه مکانیکی فشار مثبت ثابت، قبل از تورم طولانی مدت، ترجیح داده می شود. ایجاد و حفظ فشار مثبت ثابت در مجاری هوایی یک عنصر ضروری برای تثبیت زودهنگام وضعیت یک نوزاد نارس است، هم در هنگام تنفس خود به خود و هم در تهویه مکانیکی. فشار مثبت ثابت راه هوایی به ایجاد و حفظ ظرفیت باقیمانده ریه کمک می کند، از آتلکتازی جلوگیری می کند و کار تنفس را کاهش می دهد. مطالعات اخیر اثربخشی به اصطلاح "تورم طولانی مدت ریه" را به عنوان شروع درمان تنفسی در نوزادان نارس نشان داده است. مانور "تورم طولانی" یک نفس نجات طولانی است. این باید در 30 ثانیه اول زندگی، در غیاب تنفس خود به خود یا در تنفس نوع "نفس" با فشار 20-25 سانتی متر H2O به مدت 15-20 ثانیه (B) انجام شود. در همان زمان، ظرفیت ریه باقی مانده به طور موثر در نوزادان نارس تشکیل می شود. این روش یک بار انجام می شود. مانور را می توان با استفاده از یک دستگاه دستی با کانکتور T یا یک ونتیلاتور خودکار با قابلیت حفظ فشار دمی مورد نیاز به مدت 15-20 ثانیه انجام داد. تورم طولانی مدت ریه را نمی توان با ریه متقابل انجام داد. پیش نیاز انجام این مانور ثبت ضربان قلب و SpCh توسط پالس اکسیمتری است که به شما امکان می دهد کارایی آن را ارزیابی کرده و اقدامات بعدی را پیش بینی کنید.

اگر کودک از بدو تولد فریاد می زند، به طور فعال نفس می کشد، پس نباید تورم طولانی مدت انجام داد. در این مورد، کودکانی که در سن حاملگی 32 هفته یا کمتر متولد می شوند، باید درمان تنفسی را با استفاده از روش تهویه مکانیکی ریه ها با فشار مثبت ثابت با فشار 5-6 سانتی متر H2O شروع کنند. برای نوزادان نارس که بیش از هفته 32 بارداری به دنیا می آیند، یک رژیم تهویه با فشار مثبت ثابت باید در حضور دیسترس تنفسی (A)، استفاده از درمان سورفکتانت و احتمال کمتری برای عوارض مرتبط با تهویه مکانیکی (C) انجام شود.

هنگام انجام درمان تنفسی غیر تهاجمی برای نوزادان نارس در اتاق زایمان، لازم است یک پروب برای رفع فشار در دقیقه 3-5 وارد معده شود. معیارهای ناکارآمدی حالت تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت (علاوه بر برادی کاردی) به عنوان روش شروع حمایت تنفسی را می توان افزایش در شدت اختلالات تنفسی در پویایی طی 10-15 دقیقه اول زندگی در نظر گرفت. در پس زمینه حالت تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت: مشارکت شدید عضلات کمکی، نیاز به اکسیژن اضافی (FiO2> 0.5). این علائم بالینی نشان دهنده یک دوره شدید بیماری تنفسی در یک نوزاد نارس است که نیاز به معرفی سورفکتانت اگزوژن دارد.

حالت تهویه مکانیکی ریه ها با فشار مثبت ثابت در اتاق زایمان را می توان توسط ونتیلاتور با عملکرد تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت، ونتیلاتور دستی با کانکتور T، تهویه مصنوعی مختلف ریه انجام داد. سیستم هایی با فشار مثبت ثابت تکنیک تهویه مکانیکی ریه ها با فشار مثبت ثابت را می توان با استفاده از ماسک صورت، لوله نازوفارنکس، لوله داخل تراشه (که به عنوان نازوفارنکس استفاده می شود) کانول های دو بینی انجام داد. در مرحله اتاق زایمان، روش انجام تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت قابل توجه نیست.

استفاده از تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت در اتاق زایمان در کودکان منع مصرف دارد:
- با آترزی choanal یا سایر ناهنجاری های مادرزادی ناحیه فک و صورت که از استفاده صحیح از کانول های بینی، ماسک ها، لوله های نازوفارنکس جلوگیری می کند.
- تشخیص پنوموتوراکس؛
- با فتق دیافراگم مادرزادی؛
- با ناهنجاری های مادرزادی که با زندگی ناسازگار است (آنسفالی و غیره)؛
- با خونریزی (ریوی، معده، خونریزی پوست). ویژگی های تهویه مصنوعی ریه در اتاق زایمان در نوزادان نارس

تهویه مصنوعی ریه در نوزادان نارس با برادی کاردی فشار مثبت مداوم و / یا عدم تنفس خود به خودی طولانی مدت (بیش از 5 دقیقه) در پس زمینه رژیم تهویه مصنوعی انجام می شود.

شرایط لازم برای تهویه مکانیکی موثر در نوزادان نارس عبارتند از:
- کنترل فشار راه هوایی؛
- نگهداری اجباری Reer + 4-6 سانتی متر H2O؛
- امکان تنظیم صاف غلظت اکسیژن از 21 تا 100٪.
- پایش مداوم ضربان قلب و SpO2.

پارامترهای شروع تهویه مصنوعی ریه: PIP - 20-22 سانتی متر H2O، PEEP - 5 سانتی متر H2O، فرکانس 40-60 تنفس در دقیقه. شاخص اصلی اثربخشی تهویه مکانیکی افزایش ضربان قلب بیش از 100 ضربه در دقیقه است. معیارهای عمومی پذیرفته شده مانند ارزیابی بصری گردش قفسه سینه، ارزیابی رنگ پوست در نوزادان نارس دارای محتوای اطلاعاتی محدودی هستند، زیرا آنها اجازه ارزیابی درجه تهاجمی درمان تنفسی را نمی دهند. بنابراین، گردش سینه به خوبی قابل مشاهده در نوزادان با وزن بدن بسیار کم با درجه احتمال بالا نشان دهنده تهویه با حجم جزر و مدی اضافی و خطر بالای آسیب حجمی است.

تهویه مکانیکی تهاجمی در اتاق زایمان تحت کنترل حجم جزر و مد در بیماران بسیار زودرس یک فناوری امیدوارکننده برای به حداقل رساندن آسیب ریه مرتبط با ونتیلاتور است. هنگام بررسی موقعیت لوله داخل تراشه، همراه با روش سمع در کودکان با وزن بسیار کم، توصیه می شود از روش کپنوگرافی یا روش رنگ سنجی برای نشان دادن CO2 در هوای بازدمی استفاده شود.

اکسیژن درمانی و پالس اکسیمتری در نوزادان نارس در اتاق زایمان
"استاندارد طلایی" نظارت در اتاق زایمان در ارائه مراقبت های اولیه و احیا به نوزادان نارس، نظارت بر ضربان قلب و SpO2 توسط پالس اکسیمتری است. ثبت ضربان قلب و SaO2 توسط پالس اکسیمتری از اولین دقیقه زندگی شروع می شود. سنسور پالس اکسیمتری در ناحیه مچ دست یا ساعد دست راست کودک ("پیش از پیش") در طول فعالیت های اولیه قرار می گیرد.

پالس اکسیمتری در اتاق زایمان دارای 3 نقطه کاربردی اصلی است:
- پایش مداوم ضربان قلب از اولین دقایق زندگی؛
- پیشگیری از هیپراکسی (SpO2 در هر مرحله از احیا بیش از 95٪ نیست، اگر کودک اکسیژن اضافی دریافت کند).
- پیشگیری از هیپوکسی SpO2 نه کمتر از 80 درصد در دقیقه 5 زندگی و نه کمتر از 85 درصد در دقیقه 10 زندگی.

درمان تنفسی اولیه در کودکان متولد شده در هفته 28 بارداری یا کمتر باید با FiO2 0.3 انجام شود. درمان تنفسی در کودکان در سن حاملگی بیشتر با هوا انجام می شود.

با شروع از پایان دقیقه 1، باید روی نشانگرهای پالس اکسی متر تمرکز کنید و الگوریتم تغییر غلظت اکسیژن را که در زیر توضیح داده شده است دنبال کنید. اگر شاخص های کودک خارج از مقدار مشخص شده باشد، غلظت O2 اضافی باید در مراحل 10-20٪ در هر دقیقه بعدی تغییر (افزایش / کاهش) تا رسیدن به شاخص های هدف داشته باشد. استثنا کودکانی هستند که نیاز به ماساژ غیر مستقیم قلب در پس زمینه تهویه مصنوعی ریه دارند. در این موارد همزمان با شروع ماساژ غیرمستقیم قلب باید غلظت O2 را تا 100 درصد افزایش داد. سورفکتانت تراپی

ممکن است معرفی یک سورفکتانت توصیه شود.
به طور پیشگیرانه در 20 دقیقه اول زندگی برای همه کودکان متولد شده در سن حاملگی 26 هفته یا کمتر در صورتی که یک دوره کامل پروفیلاکسی استروئیدی قبل از زایمان و / یا عدم امکان درمان تنفسی غیر تهاجمی در اتاق زایمان را نداشته باشند (A ).
همه نوزادان در سن حاملگی نوزادان نارس بالای 30 هفته که نیاز به لوله گذاری تراشه در اتاق زایمان دارند. موثرترین زمان تجویز دو ساعت اول زندگی است.
نوزادان نارس تحت درمان اولیه تنفسی با تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت در اتاق زایمان با نیاز به FiO2 0.5 یا بیشتر برای رسیدن به SpO2 به میزان 85% تا دقیقه 10 زندگی و عدم پسرفت اختلالات تنفسی و بهبود اکسیژن رسانی در 10-15 دقیقه بعدی تا دقیقه 20-25 زندگی، باید در مورد معرفی یک سورفکتانت یا آماده سازی برای انتقال کودک در حالت تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت تصمیم گیری شود. کودکان متولد شده در سن حاملگی در بخش مراقبت های ویژه، کودکان متولد شده در ترم 3 در 3-6 ساعت اول زندگی و / یا نیاز به FiO2 تا 0.35 در بیماران 1000 گرم (B). معرفی مجدد نشان داده شده است.
کودکان در سن بارداری کودکان در سن حاملگی
تزریق مجدد باید فقط پس از عکس برداری از قفسه سینه انجام شود. تجویز سوم ممکن است برای کودکان دارای تهویه مکانیکی با سندرم دیسترس تنفسی شدید (A) اندیکاسیون شود. فواصل بین تزریق 6 ساعت است، اما ممکن است با افزایش نیاز به FiO2 در کودکان تا 0.4 فاصله کاهش یابد. موارد منع مصرف:
- خونریزی شدید ریوی (در صورت لزوم ممکن است پس از تسکین تجویز شود).
- پنوموتوراکس

روش های تجویز سورفکتانت
دو روش اصلی برای قرار دادن در اتاق زایمان وجود دارد: سنتی (از طریق لوله داخل تراشه) و "غیر تهاجمی" یا "کم تهاجمی".

سورفکتانت را می توان از طریق یک لوله تراشه با پورت جانبی یا از طریق یک کاتتر وارد شده در یک لوله معمولی تک لومن داخل تراشه تجویز کرد. کودک کاملاً افقی در پشت قرار می گیرد. تحت کنترل لارنگوسکوپی مستقیم، لوله گذاری تراشه انجام می شود. لازم است تقارن تصویر شنوایی و طول لوله داخل تراشه در گوشه دهان کودک کنترل شود (بسته به وزن مورد انتظار بدن). از طریق درگاه کناری لوله داخل تراشه (بدون باز کردن مدار تهویه مصنوعی ریه)، سورفکتانت را به سرعت و به صورت بولوس تزریق کنید. هنگام استفاده از روش قرار دادن با استفاده از کاتتر، لازم است طول لوله داخل تراشه اندازه گیری شود، کاتتر 0.5-1 سانتی متر کوتاهتر از طول ETT با قیچی استریل بریده شود و عمق ETT بالای انشعاب تراشه بررسی شود. . سورفکتانت را از طریق کاتتر به صورت بولوس سریع تزریق کنید. تجویز بولوس کارآمدترین توزیع سورفکتانت را در ریه ها فراهم می کند. در کودکان با وزن کمتر از 750 گرم، تقسیم دارو به 2 قسمت مساوی مجاز است که باید یکی پس از دیگری با فاصله 2-1 دقیقه تجویز شود. تحت کنترل SpO2، کاهش پارامترهای تهویه مصنوعی ریه، در درجه اول فشار دمی ضروری است. کاهش پارامترها باید به سرعت انجام شود، زیرا تغییر در خواص الاستیک ریه ها پس از تجویز سورفکتانت در عرض چند ثانیه رخ می دهد، که می تواند یک پیک هیپراکسیک و آسیب ریه مرتبط با ونتیلاتور را تحریک کند. اول از همه، شما باید فشار دمی را کاهش دهید، سپس (در صورت لزوم) - غلظت اکسیژن اضافی را به حداقل ارقام کافی لازم برای رسیدن به SpO2 91-95٪ کاهش دهید. لوله گذاری معمولاً پس از انتقال بیمار به بیمارستان انجام می شود، مگر اینکه موارد منع مصرف وجود داشته باشد. ممکن است یک روش غیر تهاجمی تجویز سورفکتانت برای استفاده در نوزادان متولد شده در هفته 28 بارداری یا کمتر توصیه شود (B). این روش از لوله گذاری تراشه جلوگیری می کند، نیاز به تهویه مکانیکی تهاجمی را در نوزادان نارس کاهش می دهد و در نتیجه آسیب ریه مرتبط با ونتیلاتور را به حداقل می رساند. استفاده از روش جدید تجویز سورفکتانت پس از تمرین روی آدمک توصیه می شود.

"روش غیر تهاجمی" در پس زمینه تنفس خود به خودی کودک انجام می شود که درمان تنفسی آن با روش تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت انجام می شود. در وضعیت کودک در پشت یا پهلو در مقابل پس‌زمینه تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت (معمولاً از طریق لوله نازوفارنکس انجام می‌شود)، یک کاتتر نازک باید تحت کنترل لارنگوسکوپی مستقیم قرار داده شود (این امکان وجود دارد. استفاده از فورسپس Magill برای قرار دادن یک کاتتر نازک در لومن نای). نوک کاتتر باید 1.5 سانتی متر زیر تارهای صوتی قرار گیرد. سپس، تحت کنترل سطح SpO2، سورفکتانت باید به آرامی و در طی 5 دقیقه به صورت بولوس به ریه ها تزریق شود، در حالی که تصویر شنوایی در ریه ها، آسپیراسیون از معده، SpO2 و ضربان قلب نظارت می شود. در طول معرفی سورفکتانت، درمان تنفسی تهویه مکانیکی با فشار مثبت ثابت ادامه می یابد. هنگام ثبت آپنه، برادی کاردی، مصرف باید به طور موقت متوقف شود و پس از عادی شدن سطح ضربان قلب و تنفس از سر گرفته شود. پس از معرفی سورفکتانت و حذف پروب، حالت تهویه مصنوعی ریه ها را با فشار مثبت ثابت یا تهویه مصنوعی غیرتهاجمی ریه ها ادامه دهید.

در بخش مراقبت های ویژه نوزادان برای تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت، در صورت وجود نشانه هایی برای معرفی سورفکتانت، تجویز سورفکتانت به روش INSURE توصیه می شود. این روش شامل انتوبه کردن بیمار تحت کنترل لارنگوسکوپی مستقیم، تأیید موقعیت لوله داخل تراشه، تجویز سریع بولوس سورفکتانت و سپس لوله گذاری سریع و انتقال کودک به حمایت تنفسی غیرتهاجمی است. روش INSURE ممکن است برای استفاده در کودکان متولد شده پس از 28 هفته توصیه شود.

آماده سازی سورفکتانت و دوز
آماده سازی سورفکتانت از نظر اثربخشی یکسان نیست. رژیم دوز بر نتایج درمان تأثیر می گذارد. دوز اولیه توصیه شده 200 میلی گرم بر کیلوگرم است. این دوز موثرتر از mg/kg 100 است و منجر به بهترین نتایج در درمان نوزادان نارس مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی (A) می شود. دوز توصیه شده مکرر سورفکتانت کمتر از 100 میلی گرم بر کیلوگرم نیست. Poractant-α دارویی است که بیشترین غلظت فسفولیپیدها را در 1 میلی لیتر محلول دارد.

روش های اصلی درمان تنفسی برای سندرم دیسترس تنفسی نوزادان
وظایف درمان تنفسی در نوزادان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی:
- حفظ ترکیب گاز خون و حالت اسید-باز رضایت بخش:
- paO2 در سطح 50-70 میلی متر جیوه.
- SpO2 - 91-95٪ (B)،
- paCO2 - 45-60 میلی متر جیوه،
- pH - 7.22-7.4;
- توقف یا به حداقل رساندن اختلالات تنفسی؛

کاربرد روش تهویه مکانیکی ریه ها با فشار مثبت ثابت و تهویه مصنوعی غیرتهاجمی ریه ها در درمان سندرم دیسترس تنفسی نوزادان. تهویه غیر تهاجمی از طریق شاخک های بینی یا ماسک بینی در حال حاضر به عنوان روش اولیه بهینه حمایت تنفسی غیرتهاجمی، به ویژه پس از تجویز سورفکتانت و/یا پس از لوله گذاری استفاده می شود. استفاده از تهویه مکانیکی غیر تهاجمی پس از لوله گذاری در مقایسه با حالت تهویه مکانیکی ریه ها با فشار مثبت ثابت و همچنین پس از معرفی یک سورفکتانت، منجر به کاهش نیاز به لوله گذاری مجدد و بروز آپنه کمتر می شود (B ). تهویه بینی غیر تهاجمی نسبت به تهویه با فشار مثبت ثابت به عنوان یک درمان تنفسی اولیه در نوزادان نارس با وزن بسیار کم و بسیار کم مزیت دارد. ثبت میزان تنفس و ارزیابی در مقیاس سیلورمن / داونز قبل از شروع حالت تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت و هر ساعت از حالت تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت انجام می شود.

نشانه ها:
- به عنوان شروع درمان تنفسی پس از تجویز پروفیلاکتیک کم تهاجمی سورفکتانت بدون لوله گذاری
- به عنوان درمان تنفسی در نوزادان نارس پس از لوله گذاری (از جمله پس از روش INSURE).
- آپنه مقاوم به درمان با ونتیلاتور با فشار مثبت ثابت و کافئین
- افزایش اختلالات تنفسی در مقیاس سیلورمن تا 3 امتیاز یا بیشتر و / یا افزایش نیاز به FiO2 > 0.4 در نوزادان نارس در حالت تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت.

موارد منع مصرف: شوک، تشنج، خونریزی ریوی، سندرم نشت هوا، سن حاملگی بالای 35 هفته.

پارامترهای شروع:
- PIP 8-10 سانتی متر H2O;
- PEEP 5-6 سانتی متر H2O؛
- فرکانس 20-30 در دقیقه؛
- زمان استنشاق 0.7-1.0 ثانیه.

پارامترهای کاهنده: هنگام استفاده از تهویه مکانیکی غیر تهاجمی برای درمان آپنه، دفعات تنفس مصنوعی کاهش می یابد. هنگام استفاده از تهویه مصنوعی غیر تهاجمی ریه ها برای اصلاح اختلالات تنفسی، کاهش PIP انجام می شود. در هر دو مورد، انتقال از تهویه مصنوعی غیرتهاجمی ریه به حالت تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت، با لغو تدریجی پشتیبانی تنفسی انجام می شود.

علائم انتقال از تهویه مصنوعی غیرتهاجمی ریه به تهویه مصنوعی ریه سنتی:
- paCO2> 60 میلی متر جیوه، FiO2> 0.4;
- امتیاز در مقیاس سیلورمن 3 یا بیشتر.
- آپنه، بیش از 4 بار در یک ساعت عود می کند.
- سندرم نشت هوا، تشنج، شوک، خونریزی ریوی.

در غیاب ونتیلاتور غیر تهاجمی به عنوان روش شروع حمایت تنفسی غیر تهاجمی، اولویت به روش تنفس خود به خودی تحت فشار ثابت راه هوایی مثبت از طریق کانول های بینی داده می شود. در نوزادان نارس، استفاده از ونتیلاتورهای فشار مثبت با جریان متغیر دارای مزیتی نسبت به سیستم‌های جریان ثابت است، زیرا کمترین کار تنفسی را در این بیماران ایجاد می‌کنند. کانول ها برای روش تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت باید تا حد امکان پهن و کوتاه باشند (A). پشتیبانی تنفسی توسط تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت در کودکان مبتلا به ENMT بر اساس الگوریتم ارائه شده در زیر انجام می شود.

تعریف و اصل عمل. حالت تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت - فشار مثبت مداوم راه هوایی - فشار مثبت ثابت (یعنی به طور مداوم حفظ شده) در راه های هوایی. از فروپاشی آلوئول ها و ایجاد آتلکتازی جلوگیری می کند. فشار مثبت مداوم ظرفیت باقیمانده عملکردی (FRC) را افزایش می‌دهد، مقاومت راه هوایی را کاهش می‌دهد، انبساط بافت ریه را بهبود می‌بخشد، تثبیت و سنتز سورفکتانت درون‌زا را تقویت می‌کند. ممکن است یک روش مستقل برای حمایت تنفسی در نوزادان با تنفس خود به خودی حفظ شود.

موارد مصرف در نوزادان مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی برای حمایت از تنفس خود به خودی با استفاده از حالت بینی تهویه مکانیکی با فشار مثبت ثابت:
- پیشگیری در اتاق زایمان در نوزادان نارس در سن حاملگی 32 هفته یا کمتر.
- امتیاز در مقیاس سیلورمن 3 یا بیشتر در کودکان در سن حاملگی بالای 32 هفته با تنفس خود به خود.

موارد منع مصرف عبارتند از: شوک، تشنج، خونریزی ریوی، سندرم نشت هوا. عوارض روش تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت.
سندرم نشت هوا پیشگیری از این عارضه هم کاهش به موقع فشار راه هوایی و هم بهبود وضعیت بیمار است. انتقال به موقع به تهویه مصنوعی ریه ها با سفت شدن پارامترهای حالت تهویه مصنوعی ریه ها با فشار مثبت ثابت.
باروتروما مری و معده. یک عارضه نادر که در نوزادان نارس با رفع فشار ناکافی رخ می دهد. استفاده از لوله های معده با لومن بزرگ می تواند از بروز این عارضه جلوگیری کند.
نکروز و زخم بستر تیغه بینی. با استفاده صحیح از کانول های بینی و مراقبت مناسب، این عارضه بسیار نادر است.

نکات عملی برای مراقبت از کودک در ونتیلاتور فشار مثبت ثابت و ونتیلاتور غیر تهاجمی.
برای جلوگیری از کاهش فشار مثبت باید از یک کانول بینی با اندازه مناسب استفاده کرد.
کلاه باید پیشانی، گوش ها و پشت سر را بپوشاند.
تسمه‌هایی که شاخک‌های بینی را محکم می‌کنند باید از پشت به جلو به کلاهک وصل شوند تا سفت یا شل شدن بست آسان‌تر شود.
در کودکان با وزن کمتر از 1000 گرم، یک پد نرم باید بین گونه و نوار چسب قرار داده شود (می توانید از پشم پنبه استفاده کنید):
کانول ها باید به خوبی در مجرای بینی قرار بگیرند و بدون هیچ گونه تکیه گاهی نگه داشته شوند. نباید به بینی کودک فشار بیاورند.
در طول درمان، به دلیل افزایش قطر مجاری خارجی بینی و ناتوانی در حفظ فشار ثابت در مدار، گاهی اوقات لازم است به کانول های بزرگتر تغییر دهید.
به دلیل ضربه احتمالی به غشای مخاطی و ایجاد سریع ادم مجاری بینی، ضدعفونی مجاری بینی غیرممکن است. در صورت وجود ترشح در مجرای بینی، باید 0.3 میلی لیتر از محلول کلرید سدیم 0.9% را در هر سوراخ بینی ریخته و از طریق دهان ضدعفونی کنید.
دمای دستگاه بخور روی 37 درجه سانتیگراد تنظیم شده است.
فضای پشت گوش باید هر روز بررسی شود و با یک پارچه مرطوب پاک شود.
فضای اطراف دهانه بینی باید خشک باشد تا از التهاب جلوگیری شود.
کانول های بینی باید روزانه تعویض شوند.
محفظه و مدار مرطوب کننده باید هر هفته تعویض شود.

تهویه مصنوعی ریه سنتی:
وظایف تهویه مصنوعی ریه سنتی:
- پروتز کردن عملکرد تنفس خارجی؛
- ارائه اکسیژن و تهویه رضایت بخش؛
- به ریه ها آسیب نرسانید.

اندیکاسیون تهویه مکانیکی معمولی:
- امتیاز در مقیاس سیلورمن 3 یا بیشتر در کودکان در حالت تهویه مکانیکی غیر تهاجمی / تهویه مصنوعی با فشار مثبت ثابت.
- نیاز به غلظت بالای اکسیژن در نوزادان در حالت تهویه مکانیکی ریه ها با فشار مثبت ثابت / تهویه مکانیکی غیر تهاجمی ریه ها (FiO2 > 0.4).
- شوک، تشنج عمومی شدید، آپنه مکرر در درمان تنفسی غیرتهاجمی، خونریزی ریوی.

استفاده از تهویه مصنوعی ریه در نوزادان نارس مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی مبتنی بر مفهوم حداقل تهاجم است که شامل دو شرط است: استفاده از استراتژی "حفاظت ریه" و در صورت امکان، انتقال سریع به درمان تنفسی غیرتهاجمی. .

استراتژی "محافظت از ریه" این است که آلوئول ها را در یک حالت صاف در طول درمان تنفسی نگه دارید. برای این منظور یک PEEP 4-5 سانتی متری H2O تعبیه شده است. دومین اصل استراتژی «حفاظت از ریه» ارائه حداقل حجم جزر و مدی کافی است که از آسیب حجمی جلوگیری می کند. برای انجام این کار، باید اوج فشار را تحت کنترل حجم جزر و مد انتخاب کنید. برای ارزیابی صحیح، از حجم تنفسی بازدم استفاده می شود، زیرا این او است که در تبادل گاز نقش دارد. اوج فشار در نوزادان نارس مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی به گونه ای انتخاب می شود که حجم جزر و مد بازدمی 4-6 میلی لیتر بر کیلوگرم باشد.

پس از نصب مدار تنفس و کالیبره شدن ونتیلاتور، حالت تهویه باید انتخاب شود. در نوزادان نارس که به طور خود به خود تنفس می کنند، ترجیحاً از تهویه تحریک شده، به ویژه حالت کمک / کنترل استفاده شود. در این حالت، هر تنفس توسط یک ماسک تنفسی پشتیبانی می شود. اگر تنفس خود به خودی وجود نداشته باشد، حالت A / C به طور خودکار به حالت تهویه اجباری تبدیل می شود - IMV زمانی که میزان تنفس سخت افزاری خاصی تنظیم شود.

در موارد نادر، رژیم تهویه مطبوع ممکن است برای کودک بیش از حد باشد، زمانی که، علیرغم تمام تلاش‌ها برای بهینه‌سازی پارامترها، کودک به دلیل تاکی پنه دچار هیپوکاپنی مداوم است. در این حالت می توانید کودک را در حالت SIMV قرار دهید و میزان تنفس مورد نظر را تنظیم کنید. در نوزادان متولد شده در هفته 35 بارداری، استفاده از تهویه حاد اجباری (IMV) یا SIMV در صورتی که تاکی پنه شدید نیست، مناسب تر است. شواهدی از مزیت استفاده از حالت‌های تهویه کنترل‌شده با حجم نسبت به روش‌های رایج‌تر تهویه کنترل‌شده فشار (B) وجود دارد. پس از انتخاب حالت ها، قبل از اتصال کودک به دستگاه، پارامترهای شروع تهویه مصنوعی ریه تنظیم می شود.

پارامترهای شروع تهویه مصنوعی ریه در بیماران کم وزن هنگام تولد:
- FiO2 - 0.3-0.4 (معمولاً 5-10٪ بیشتر از حالت تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت).
- قلع - 0.3-0.4 ثانیه؛
- ستون آب ReeR- + 4-5 سانتی متر؛
- RR - در حالت کمک / کنترل (A / C)، تعداد تنفس توسط بیمار تعیین می شود.

فرکانس سخت افزاری 30-35 تنظیم شده است و تنها بیمه ای در برابر موارد آپنه در بیمار است. در حالت های SIMV و IMV، فرکانس فیزیولوژیکی تنظیم می شود - 40-60 در دقیقه. PIP معمولاً در محدوده 14-20 cmH2O تنظیم می شود. هنر جریان - 5-7 لیتر در دقیقه هنگام استفاده از حالت "محدودیت فشار". در حالت "کنترل فشار"، جریان به طور خودکار تنظیم می شود.

پس از اتصال کودک به ونتیلاتور، پارامترها بهینه می شوند. FiO2 طوری تنظیم می شود که سطح اشباع در محدوده 91-95٪ باشد. اگر ونتیلاتور بسته به سطح اشباع در بیمار، عملکرد انتخاب خودکار FiO2 را دارد، توصیه می شود از آن برای جلوگیری از پیک های هیپوکسیک و هیپراکسی استفاده شود که به نوبه خود پیشگیری از دیسپلازی برونکوپولمونری، رتینوپاتی نارس است. و همچنین آسیب ساختاری هموراژیک و ایسکمیک مغزی.

زمان دمیدن یک پارامتر پویا است. زمان استنشاق به بیماری، فاز آن، تعداد تنفس بیمار و برخی عوامل دیگر بستگی دارد. بنابراین، هنگام استفاده از تهویه چرخه زمانی معمولی، مطلوب است که زمان دم را تحت کنترل نظارت گرافیکی منحنی جریان تنظیم کنید. زمان دم باید طوری تنظیم شود که بازدم ادامه دم در منحنی جریان باشد. در دم به صورت احتباس خون روی ایزولین مکثی وجود نداشته باشد و در عین حال انقضا قبل از پایان دم شروع نشود. هنگام استفاده از تهویه چرخشی جریان، اگر کودک تنفس خود به خودی داشته باشد، زمان دم توسط خود بیمار تعیین می شود. این رویکرد دارای مزیت هایی است، زیرا به بیمار بسیار نارس اجازه می دهد تا زمان راحت الهام را تعیین کند. در این مورد، زمان دم بسته به تعداد تنفس بیمار، فعالیت دمی او متفاوت خواهد بود. تهویه چرخه جریانی را می توان در شرایطی استفاده کرد که کودک تنفس خود به خودی دارد، خلط ترشح نمی کند و تمایلی به آتلکتازی ندارد. هنگام انجام تهویه سیکلی جریان، لازم است زمان واقعی دم بیمار نظارت شود. در صورت ایجاد یک زمان دمی ناکافی، چنین بیمار باید به حالت تهویه مصنوعی ریه چرخه ای منتقل شود و با زمان دم از پیش تعیین شده و ثابت تهویه شود.

انتخاب PIP به گونه ای انجام می شود که حجم جزر و مدی بازدم در محدوده 4-6 میلی لیتر بر کیلوگرم باشد. اگر ونتیلاتور دارای عملکرد انتخاب خودکار فشار حداکثر بسته به حجم جزر و مدی بیمار است، توصیه می شود از آن در بیمارانی که به شدت بیمار هستند استفاده شود تا از آسیب ریوی مرتبط با ونتیلاتورها جلوگیری شود.

همگام سازی کودک با دستگاه تنفس مصنوعی. همگام سازی معمول پزشکی با ونتیلاتور منجر به پیامدهای عصبی بدتر می شود (B). در این راستا باید سعی شود با انتخاب مناسب پارامترها، بیمار با ونتیلاتور هماهنگ شود. اکثریت قریب به اتفاق بیماران با وزن بدن بسیار و بسیار کم، با تهویه مصنوعی به درستی انجام شده، نیازی به هماهنگ سازی دارو با دستگاه تنفس مصنوعی ندارند. به عنوان یک قاعده، اگر ونتیلاتور تهویه دقیقه کافی برای او فراهم نکند، یک نوزاد مجبور به تنفس یا "مبارزه" با دستگاه تنفس می شود. همانطور که می دانید تهویه دقیقه ای برابر با حاصل ضرب حجم و فرکانس جزر و مد است. بنابراین، می توان بیمار را با ونتیلاتور با افزایش فرکانس تنفس یا حجم جزر و مد، در صورتی که دومی بیش از 6 میلی لیتر بر کیلوگرم نباشد، هماهنگ کرد. اسیدوز متابولیک شدید نیز می تواند باعث تنفس اجباری شود که به جای آرام بخشی بیمار نیاز به اصلاح اسیدوز دارد. یک استثنا ممکن است آسیب ساختاری مغزی باشد که در آن تنگی نفس یک منشأ مرکزی دارد. اگر تنظیم پارامترها نتواند کودک را با دستگاه تنفسی هماهنگ کند، داروهای مسکن و آرامبخش تجویز می شود - مورفین، فنتانیل، دیازپام در دوزهای استاندارد تنظیم پارامترهای تهویه مصنوعی ریه. اصلاح اصلی پارامترهای تهویه کاهش یا افزایش به موقع فشار پیک مطابق با تغییرات حجم جزر و مدی (Vt) است. Vt باید با افزایش یا کاهش PIP در 4-6 میلی لیتر بر کیلوگرم حفظ شود. بیش از این شاخص منجر به آسیب ریه و افزایش مدت اقامت کودک در دستگاه تنفس مصنوعی می شود.

هنگام تنظیم پارامترها، به یاد داشته باشید که:
- پارامترهای تهاجمی اصلی تهویه مصنوعی ریه که قبل از هر چیز باید کاهش یابد عبارتند از: PIP (Vt). و FiC2 (> 40%).
- در یک زمان، فشار بیش از 1-2 سانتی متر ستون آب تغییر نمی کند و تعداد تنفس بیش از 5 تنفس (در حالت SIMV و IMV) تغییر نمی کند. در حالت کنترل کمکی، تغییر فرکانس بی معنی است، زیرا در این حالت میزان تنفس توسط بیمار تعیین می شود و نه توسط ونتیلاتور.
- FiO2 باید تحت کنترل SpO2 در مراحل 5-10٪ تغییر یابد.
هیپرونتیلاسیون (pCO2
دینامیک حالت های تهویه مصنوعی ریه اگر در 3-5 روز اول امکان خروج بیمار از حالت کنترل کمکی وجود نداشته باشد، باید کودک را به حالت SIMV با پشتیبانی فشار (PSV) منتقل کرد. این مانور فشار متوسط ​​کل راه هوایی را کاهش می دهد و در نتیجه تهاجمی تهویه مکانیکی را کاهش می دهد. بنابراین، سرعت تنفس از پیش تعیین شده بیمار با تنظیم فشار دمی به طوری که حجم جزر و مد در محدوده 4-6 میلی لیتر بر کیلوگرم باشد، تحویل داده می شود. فشار نگهدارنده نفس خود به خود باقیمانده (PSV) باید به گونه ای تنظیم شود که حجم جزر و مدی با حد پایین 4 میلی لیتر بر کیلوگرم مطابقت داشته باشد. آن ها تهویه در حالت SIMV+PSV با دو سطح فشار دمی - بهینه و پشتیبانی انجام می شود. اجتناب از تهویه مصنوعی ریه با کاهش فرکانس اجباری ماسک تنفسی انجام می شود که منجر به انتقال تدریجی کودک به حالت PSV می شود که از آن تخلیه به تهویه غیر تهاجمی انجام می شود.

لوله کشی. در حال حاضر ثابت شده است که موفق‌ترین اکستووباسیون نوزادان زمانی انجام می‌شود که از تهویه مصنوعی ریه به حالت تهویه مکانیکی ریه‌ها با فشار مثبت ثابت و به تهویه مصنوعی غیرتهاجمی ریه منتقل شوند. علاوه بر این، موفقیت در انتقال به تهویه مکانیکی غیر تهاجمی بالاتر از لوله گذاری ساده به تهویه مکانیکی با فشار مثبت ثابت است.

لوله گذاری سریع از حالت A/C به طور مستقیم به تهویه مداوم فشار مثبت یا تهویه غیرتهاجمی می تواند تحت شرایط زیر انجام شود:
- عدم وجود خونریزی ریوی، تشنج، شوک؛
- PIP - FiO2 ≤0.3;
- وجود تنفس خود به خودی منظم.ترکیب گازی خون قبل از خروج لوله باید رضایت بخش باشد.

هنگام استفاده از حالت SIMV، FiO2 به تدریج به مقادیر کمتر از 0.3، PIP به 17-16 سانتی متر H2O و RR به 20-25 در دقیقه کاهش می یابد. اکستوباسیون به حالت بینازال تهویه مصنوعی ریه با فشار مثبت ثابت در حضور تنفس خود به خودی انجام می شود.

برای موفقیت آمیز بودن لوله گذاری در بیماران کوچک، استفاده از کافئین برای تحریک تنفس منظم و جلوگیری از آپنه توصیه می شود. بیشترین تأثیر از انتصاب متیل گزانتین ها در کودکان مشاهده می شود.
اگر نوزاد نارس تهویه شده پس از 7 تا 14 روز نتواند بهبود یابد، می توان برای انتقال سریعتر از تهویه تهاجمی به تهویه مداوم فشار مثبت/تهاجمی غیرتهاجمی از یک دوره کوتاه کورتیکواستروئیدها استفاده کرد (A) نظارت مورد نیاز.
پارامترهای تهویه مصنوعی ریه:
- FiO2، RR (اجباری و خود به خود)، زمان دمی PIP، PEEP، MAP. Vt، درصد نشتی.
پایش گازهای خون و وضعیت اسید-باز. تعیین دوره ای گازهای خون در خون شریانی، مویرگی یا وریدی. تعیین مداوم اکسیژن: SpO2 و TcCO2. در بیماران شدیداً بیمار و در بیمارانی که تحت تهویه مکانیکی با فرکانس بالا قرار دارند، نظارت مداوم TcCO2 و TcO2 با استفاده از مانیتور از راه پوست توصیه می شود.
پایش همودینامیک
ارزیابی دوره ای داده های اشعه ایکس قفسه سینه

تهویه مصنوعی ریه با فرکانس بالا
تعریف. تهویه مصنوعی نوسانی ریه با فرکانس بالا، تهویه مکانیکی با حجم جزر و مد کوچک در فرکانس بالا نامیده می شود. تبادل گاز ریوی در طی تهویه مکانیکی ریه ها به دلیل مکانیسم های مختلفی انجام می شود که اصلی ترین آنها تهویه مستقیم آلوئولی و انتشار مولکولی است. اغلب در عمل نوزادان، فرکانس تهویه مصنوعی نوسانی ریه با فرکانس بالا از 8 تا 12 هرتز (1 هرتز = 60 نوسان در ثانیه) استفاده می شود. ویژگی بارز تهویه مصنوعی نوسانی ریه وجود بازدم فعال است.

نشانه هایی برای تهویه مصنوعی نوسانی ریه با فرکانس بالا.
ناکارآمدی تهویه مصنوعی ریه سنتی برای حفظ یک ترکیب گاز خون قابل قبول، لازم است:
- MAR> 13 سانتی متر آب. هنر در کودکان مبتلا به m.t. > 2500 گرم؛
- MAR > 10 سانتی متر آب. هنر در کودکان مبتلا به m.t. 1000-2500 گرم؛
- MAP> 8 سانتی متر آب. هنر در کودکان مبتلا به m.t.
اشکال شدید سندرم نشت هوا از ریه ها (پنوموتوراکس، آمفیزم ریوی بینابینی).

پارامترهای شروع تهویه مصنوعی نوسانی ریه با فرکانس بالا در سندرم دیسترس تنفسی نوزاد.
پنجه (MAP) - فشار متوسط ​​در دستگاه تنفسی در 2-4 سانتی متر ستون آب نسبت به تهویه مکانیکی سنتی تنظیم می شود.
ΔΡ - دامنه نوسانات نوسانی، معمولاً به گونه ای انتخاب می شود که بیمار با ارتعاش قابل مشاهده قفسه سینه تعیین می شود. دامنه شروع نوسانات نوسانی را نیز می توان با فرمول محاسبه کرد:

جایی که m وزن بدن بیمار بر حسب کیلوگرم است.
Fhf - فرکانس نوسانات نوسانی (Hz). برای کودکان با وزن کمتر از 750 گرم روی 15 هرتز و برای کودکان با وزن بیش از 750 گرم 10 هرتز تنظیم کنید. % قلع (درصد زمان دم) - در دستگاه هایی که این پارامتر تنظیم شده است، همیشه روی 33 درصد تنظیم شده است و تغییر نمی کند. در سراسر پشتیبانی تنفسی افزایش این پارامتر منجر به ظهور تله های گاز می شود.
FiO2 (کسری اکسیژن). تنظیم آن مانند تهویه مصنوعی ریه سنتی است.
جریان (جریان ثابت). در دستگاه های با جریان قابل تنظیم، در 10 ± 15 لیتر در دقیقه تنظیم می شود و بیشتر تغییر نمی کند.

تنظیم پارامتر. بهینه سازی حجم ریه با ریه های به طور معمول منبسط شده، گنبد دیافراگم باید در سطح 8-9 دنده قرار گیرد. علائم تورم بیش از حد (تورم بیش از حد ریه ها):
- افزایش شفافیت زمینه های ریه؛
- مسطح شدن دیافراگم (میدان های ریه زیر سطح دنده نهم گسترش می یابد).

نشانه های کم تورم (ریه های کم گشاد):
- آتلکتازی منتشر؛
- دیافراگم بالاتر از سطح دنده 8 است.

اصلاح پارامترهای تهویه مصنوعی نوسانی با فرکانس بالا بر اساس شاخص های گازهای خون.
با هیپوکسمی (paO2 - MAP را با 1-2 سانتی متر از ستون آب افزایش دهید.
- افزایش 10 درصدی FiO2

با هیپراکسمی (paO2 > 90 میلی متر جیوه):
- FiO2 را به 0.3 کاهش دهید.

با هیپوکاپنی (paCO2 - کاهش DR 10-20٪؛
- فرکانس را افزایش دهید (1-2 هرتز).

با هیپرکاپنی (paCO2 > 60 میلی متر جیوه):
- افزایش ΔР 10-20٪؛
- فرکانس نوسان را کاهش دهید (1-2 هرتز).

خاتمه تهویه ریه مصنوعی نوسانی با فرکانس بالا
هنگامی که وضعیت بیمار بهبود یافت، به تدریج (با افزایش 0.05-0.1) FiO2 کاهش می یابد و آن را به 0.3 می رساند. همچنین گام به گام (با افزایش 1-2 سانتی متر ستون آب) MAP را به سطح 9-7 سانتی متر آب کاهش دهید. هنر سپس کودک یا به یکی از حالت های کمکی تهویه سنتی یا به حمایت تنفسی غیرتهاجمی منتقل می شود.

ویژگی های مراقبت از کودک در تهویه ریه مصنوعی نوسانی با فرکانس بالا
برای مرطوب‌سازی کافی مخلوط گاز، چکاندن مداوم آب مقطر استریل به داخل محفظه مرطوب‌کننده توصیه می‌شود. به دلیل سرعت جریان بالا، مایع حاصل از محفظه رطوبت بسیار سریع تبخیر می شود. بهداشت دستگاه تنفسی باید فقط در صورت وجود موارد زیر انجام شود:
- تضعیف نوسانات قابل مشاهده قفسه سینه؛
- افزایش قابل توجهی در pCO2؛
- کاهش اکسیژن رسانی؛
- زمان قطع شدن مدار تنفسی برای دبریدمان نباید از 30 ثانیه تجاوز کند. مطلوب است که از سیستم های بسته برای بهداشت درخت تراکئوبرونشیال استفاده شود.

پس از اتمام عمل، باید به طور موقت (به مدت 1-2 دقیقه) PAW را 2-3 سانتی متر آب افزایش دهید.
برای تمام کودکانی که تحت تهویه مکانیکی VFO هستند، نیازی به تجویز شل کننده های عضلانی نیست. فعالیت تنفسی خود باعث بهبود اکسیژن خون می شود. معرفی شل کننده های عضلانی منجر به افزایش ویسکوزیته خلط می شود و به ایجاد آتلکتازی کمک می کند.
اندیکاسیون های تجویز داروهای آرام بخش شامل برانگیختگی قابل توجه و تلاش مشخص تنفسی است. مورد دوم مستلزم حذف هیپرکاربیا یا انسداد لوله تراشه است.
کودکانی که از تهویه مکانیکی نوسانی با فرکانس بالا استفاده می‌کنند، نسبت به کودکانی که از تهویه مکانیکی سنتی استفاده می‌کنند، به عکس‌برداری مکرر از قفسه سینه نیاز دارند.
انجام تهویه مصنوعی نوسانی با فرکانس بالا در ریه ها تحت کنترل pCO2 از راه پوست توصیه می شود.

درمان آنتی باکتریال
درمان ضد باکتریایی برای سندرم دیسترس تنفسی اندیکاسیون ندارد. با این حال، در طول دوره تشخیص افتراقی سندرم زجر تنفسی با ذات الریه مادرزادی / سپسیس مادرزادی، که در 72-48 ساعت اول زندگی انجام می شود، توصیه می شود در صورت به دست آوردن نشانگرهای منفی، درمان آنتی بیوتیکی با لغو سریع بعدی آن تجویز شود. التهاب و نتیجه منفی کشت خون میکروبیولوژیکی. تجویز آنتی بیوتیک درمانی برای دوره تشخیص افتراقی می تواند برای کودکان با وزن کمتر از 1500 گرم، کودکان تحت تهویه مکانیکی تهاجمی و همچنین کودکانی که نتایج نشانگرهای التهابی به دست آمده در اولین ساعات زندگی در آنها مشکوک است نشان داده شود. داروهای انتخابی ممکن است ترکیبی از آنتی بیوتیک های پنی سیلین و آمینوگلیکوزیدها یا یک آنتی بیوتیک با طیف وسیع از گروه پنی سیلین های محافظت شده باشد. آموکسی سیلین + اسید کلاوولانیک نباید به دلیل اثرات نامطلوب احتمالی اسید کلاوولانیک بر دیواره روده در نوزادان نارس تجویز شود.

URL

I. ویژگی های پاتوژنز

سندرم دیسترس تنفسی شایع ترین وضعیت پاتولوژیک در نوزادان در اوایل دوره نوزادی است. وقوع آن هر چه بیشتر باشد، سن حاملگی کمتر باشد و بیشتر اوقات شرایط پاتولوژیک مرتبط با آسیب شناسی سیستم های تنفسی، گردش خون و عصبی مرکزی وجود دارد. این بیماری پلی اتیولوژیک است.

پاتوژنز ARDS بر اساس کمبود یا عدم بلوغ سورفکتانت است که منجر به آتلکتازی منتشر می شود. این به نوبه خود به کاهش انطباق ریوی، افزایش کار تنفس، افزایش فشار خون ریوی منجر می‌شود که منجر به هیپوکسی می‌شود که فشار خون ریوی را افزایش می‌دهد و در نتیجه باعث کاهش سنتز سورفکتانت می‌شود، به عنوان مثال. یک دور باطل رخ می دهد.

کمبود سورفکتانت و نابالغی در جنین در سن حاملگی کمتر از 35 هفته وجود دارد. هیپوکسی داخل رحمی مزمن باعث افزایش و طولانی شدن این روند می شود. نوزادان نارس (به ویژه نوزادان بسیار نارس) اولین نوع دوره RDSN را تشکیل می دهند. حتی پس از طی مراحل تولد بدون انحراف، آنها می توانند در آینده کلینیک RDS را گسترش دهند، زیرا پنوموسیت های نوع II آنها سورفکتانت نابالغ را سنتز می کنند و به هر گونه هیپوکسی بسیار حساس هستند.

یکی دیگر از انواع رایج‌تر RDS که مشخصه نوزادان است، کاهش توانایی پنوموسیت‌ها برای سنتز سورفکتانت "شبیه بهمن" بلافاصله پس از تولد است. اتیوتروپیک در اینجا عواملی هستند که روند فیزیولوژیکی زایمان را مختل می کنند. در زایمان طبیعی از طریق کانال زایمان طبیعی، تحریک دوز سیستم سمپاتیک-آدرنال رخ می دهد. صاف کردن ریه ها با اولین نفس موثر به کاهش فشار در گردش خون ریوی، بهبود خونرسانی پنوموسیت ها و افزایش عملکرد مصنوعی آنها کمک می کند. هر گونه انحراف از روند طبیعی زایمان، حتی زایمان برنامه ریزی شده، می تواند باعث ایجاد فرآیند سنتز ناکافی سورفکتانت با توسعه بعدی RDS شود.

شایع ترین علت این نوع RDS خفگی حاد نوزادان است. RDS احتمالاً در همه موارد با این آسیب شناسی همراه است. RDS همچنین با سندرم های آسپیراسیون، ترومای شدید هنگام تولد، فتق دیافراگم، اغلب با زایمان به روش سزارین رخ می دهد.

نوع سوم توسعه RDS، مشخصه نوزادان، ترکیبی از انواع قبلی RDS است که اغلب در نوزادان نارس رخ می دهد.

می توان به سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) در مواردی فکر کرد که کودک بدون انحراف تحت فرآیند زایمان قرار گرفت و متعاقباً تصویری از هر بیماری ایجاد کرد که به ایجاد هیپوکسی از هر منشا و تمرکز گردش خون کمک می کرد. اندوتوکسیکوز

همچنین باید در نظر داشت که دوره سازگاری حاد در نوزادانی که نارس یا بیمار به دنیا می آیند افزایش می یابد. اعتقاد بر این است که دوره حداکثر خطر تظاهرات اختلالات تنفسی در چنین کودکانی این است: در کسانی که از مادران سالم متولد می شوند - 24 ساعت و از مادران بیمار به طور متوسط ​​تا پایان 2 روز طول می کشد. با فشار خون بالای ریوی مداوم در نوزادان، شانت های کشنده برای مدت طولانی باقی می مانند، که به ایجاد نارسایی حاد قلبی و فشار خون ریوی، که یک جزء مهم در تشکیل RDS در نوزادان هستند، کمک می کند.

بنابراین، در اولین نوع توسعه RDS، نقطه شروع کمبود و نابالغی سورفکتانت است، در دوم، باقیمانده فشار خون بالا ریوی و فرآیند غیرقابل تحقق سنتز سورفکتانت ناشی از آن است. در گزینه سوم ("مخلوط") این دو نقطه با هم ترکیب می شوند. نوع شکل گیری ARDS به دلیل ایجاد یک ریه "شوک" است.

همه این گونه های RDS در اوایل دوره نوزادی به دلیل امکانات محدود همودینامیک نوزاد تشدید می شوند.

این به وجود اصطلاح "سندرم دیسترس قلبی تنفسی" (CRDS) کمک می کند.

برای درمان مؤثرتر و منطقی‌تر شرایط بحرانی در نوزادان، لازم است بین گزینه‌های تشکیل RDS تمایز قائل شد.

در حال حاضر، روش اصلی مراقبت های ویژه برای RDSN پشتیبانی تنفسی است. اغلب، تهویه مکانیکی در این آسیب شناسی باید با پارامترهای "سخت" شروع شود، که تحت آن، علاوه بر خطر باروتروما، همودینامیک نیز به طور قابل توجهی مهار می شود. برای جلوگیری از پارامترهای "سخت" تهویه مکانیکی با فشار متوسط ​​راه هوایی بالا، لازم است تهویه مکانیکی به طور پیشگیرانه شروع شود، بدون اینکه منتظر ایجاد ادم ریوی بینابینی و هیپوکسی شدید، یعنی شرایطی که ARDS ایجاد می شود، انجام شود.

در مورد توسعه مورد انتظار RDS بلافاصله پس از تولد، فرد باید یا "نفس اول" موثر را "شبیه سازی" کند، یا تنفس موثر (در نوزادان نارس) را با درمان جایگزینی سورفکتانت طولانی کند. در این موارد، IVL چندان «سخت» و طولانی نخواهد بود. در تعدادی از کودکان، پس از تهویه مکانیکی کوتاه مدت، می توان SDPPV را از طریق کانول های بینازال انجام داد تا زمانی که پنوموسیت ها بتوانند مقدار کافی سورفکتانت بالغ را به دست آورند.

شروع پیشگیرانه تهویه مکانیکی با از بین بردن هیپوکسی بدون استفاده از تهویه مکانیکی "سخت" امکان استفاده موثرتر از داروهایی را که فشار را در گردش خون ریوی کاهش می دهند، می دهد.

با این گزینه شروع تهویه مکانیکی، شرایطی برای بسته شدن زودتر شانت های جنینی ایجاد می شود که به بهبود همودینامیک مرکزی و داخل ریوی کمک می کند.

II. تشخیص.

الف- علائم بالینی

1. علائم نارسایی تنفسی، تاکی پنه، اتساع قفسه سینه، شعله ور شدن آلاله، مشکل در بازدم و سیانوز.
2. علائم دیگر، مانند افت فشار خون، الیگوری، افت فشار خون عضلانی، بی ثباتی دما، فلج روده، ادم محیطی.
3. نارس بودن هنگام ارزیابی سن حاملگی

در اولین ساعات زندگی، کودک هر ساعت با استفاده از مقیاس داونز اصلاح شده از نظر بالینی ارزیابی می شود که بر اساس آن نتیجه گیری در مورد حضور و پویایی دوره RDS و میزان مراقبت های تنفسی مورد نیاز انجام می شود.

ارزیابی شدت RDS (مقیاس داونز اصلاح شده)

فرکانس امتیاز سیانوز تنفسی در 1 دقیقه.	پس گرفتن	غرغر بازدمی	ماهیت تنفس در سمع
0 < 60 нет при 21%	خیر	خیر	نابالغ
1 60-80 در حال حاضر، در 40٪ O2 ناپدید می شود	در حد متوسط	گوش می دهد - گوشی پزشکی	تغییر کرد ضعیف شده است
2 > 80 ناپدید می شود یا آپنه در	قابل توجه	شنیده شد فاصله	بدجوری برگزار شد

امتیاز 2-3 مربوط به RDS خفیف است

امتیاز 4-6 مربوط به RDS متوسط ​​است

امتیاز بیش از 6 با RDS شدید مطابقت دارد

ب. رادیوگرافی قفسه سینه. کدورت‌های گره‌دار یا گرد و برونکوگرام‌های هوا نشان‌دهنده آتلکتازی منتشر است.

ب. علائم آزمایشگاهی.

1. نسبت لسیتین/اسفیرنگومیلین در مایع آمنیوتیک کمتر از 2.0 و نتایج منفی تست لرزش در مطالعه مایع آمنیوتیک و آسپیراسیون معده. در نوزادان مادران مبتلا به دیابت، RDS ممکن است در L/S بیشتر از 2.0 ایجاد شود.
2. عدم وجود فسفاتیل دی گلیسرول در مایع آمنیوتیک

علاوه بر این، هنگامی که اولین علائم RDS ظاهر می شود، سطح Hb/Ht، گلوکز و لکوسیت، در صورت امکان، CBS و گازهای خون باید بررسی شود.

III. دوره بیماری.

الف. نارسایی تنفسی که در عرض 48-24 ساعت افزایش یافته و سپس تثبیت می شود.

B. RESOLUTION اغلب با افزایش میزان دیورز بین 60 تا 90 ساعت زندگی انجام می شود.

IV. جلوگیری

در صورت زایمان زودرس در دوره 34-28 هفته، باید تلاش کرد تا با استفاده از داروهای بتا-میمتیک، ضد اسپاسم یا سولفات منیزیم، فعالیت زایمان را مهار کرد و پس از آن، درمان با گلوکوکورتیکوئید باید طبق یکی از طرح های زیر انجام شود:

• - بتامتازون 12 میلی گرم در متر - بعد از 12 ساعت - دو بار.
• - دگزامتازون 5 میلی گرم در متر - هر 12 ساعت - 4 تزریق.
• - هیدروکورتیزون 500 میلی گرم در متر - هر 6 ساعت - 4 تزریق. اثر پس از 24 ساعت رخ می دهد و به مدت 7 روز باقی می ماند.

در بارداری طولانی مدت، بتا یا دگزامتازون 12 میلی گرم عضلانی باید به صورت هفتگی تجویز شود. یک منع مصرف برای استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها وجود عفونت ویروسی یا باکتریایی در یک زن باردار و همچنین زخم معده است.

هنگام استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها، کنترل قند خون باید انجام شود.

در زایمان مورد نظر با سزارین، در صورت وجود شرایط، زایمان باید با آمنیوتومی 5-6 ساعت قبل از عمل شروع شود تا سیستم سمپاتیک-آدرنال جنین تحریک شود که سیستم سورفکتانت جنین را تحریک می کند. در شرایط بحرانی مادر و جنین آمنیوتومی انجام نمی شود!

پیشگیری با برداشتن دقیق سر جنین در حین سزارین و در نوزادان بسیار نارس برداشتن سر جنین در مثانه تسهیل می شود.

V. درمان.

هدف از درمان RDS حمایت از نوزاد تازه متولد شده تا زمان رفع بیماری است. با حفظ شرایط دمایی مطلوب می توان مصرف اکسیژن و تولید دی اکسید کربن را کاهش داد. از آنجایی که عملکرد کلیه در این دوره ممکن است مختل شود و تلفات تنفسی افزایش یابد، حفظ تعادل مایعات و الکترولیت ها به دقت مهم است.

A. حفظ باز بودن راه هوایی

1. نوزاد را با سر کمی کشیده دراز بکشید. کودک را بچرخانید. این باعث بهبود زهکشی درخت تراکئوبرونشیال می شود.
2. مکش از نای برای ضدعفونی کردن درخت نای برونشیال از خلط غلیظی که در فاز اگزوداتیو ظاهر می شود، که در حدود 48 ساعت زندگی شروع می شود، لازم است.

ب- اکسیژن درمانی.

1. مخلوط گرم شده، مرطوب شده و اکسیژن دار در چادر یا از طریق لوله تراشه به نوزاد تحویل داده می شود.
2. اکسیژن باید بین 50 تا 80 میلی متر جیوه و اشباع بین 85 تا 95 درصد حفظ شود.

ب- دسترسی عروقی

1. یک کاتتر نافی وریدی با انتهای بالای دیافراگم ممکن است برای ایجاد دسترسی وریدی و اندازه گیری فشار ورید مرکزی مفید باشد.

د- اصلاح هیپوولمی و کم خونی

1. هماتوکریت مرکزی و فشار خون را از بدو تولد کنترل کنید.
2. در مرحله حاد، هماتوکریت را بین 45 تا 50 درصد با تزریق خون حفظ کنید. در مرحله تفکیک، حفظ هماتوکریت بیشتر از 35 درصد کافی است.

د. اسیدوز

1. اسیدوز متابولیک (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. کمبودهای پایه کمتر از 8- میلی اکیوالان در لیتر معمولاً برای حفظ pH بیشتر از 7.25 نیاز به اصلاح دارند.
3. اگر pH به دلیل اسیدوز تنفسی کمتر از 7.25 باشد، تهویه مصنوعی یا کمکی نشان داده می شود.

E. تغذیه

1. اگر همودینامیک نوزاد ثابت باشد و شما موفق به توقف نارسایی تنفسی شوید، تغذیه باید از 48-72 ساعت زندگی شروع شود.
2. اگر تنگی نفس بیش از 70 تنفس در دقیقه است از تغذیه با نوک پستان خودداری کنید خطر بالای آسپیراسیون
3. اگر امکان شروع تغذیه روده ای وجود ندارد، تغذیه تزریقی را در نظر بگیرید.
4. ویتامین A به صورت تزریقی با 2000 واحد بین المللی یک روز در میان، تا زمانی که تغذیه روده ای شروع شود، بروز انسداد مزمن ریه را کاهش می دهد.

G. اشعه ایکس قفسه سینه

1. برای تشخیص و ارزیابی سیر بیماری.
2. برای تایید محل لوله داخل تراشه، درناژ پلور و کاتتر نافی.
3. برای تشخیص عوارضی مانند پنوموتوراکس، پنوموپریکاردیوم و انتروکولیت نکروزان.

ز. برانگیختگی

1. انحراف PaO2 و PaCO2 می تواند باعث تحریک شود و می شود. با چنین کودکانی باید بسیار با احتیاط رفتار کرد و تنها زمانی که به آنها اشاره شد لمس شوند.
2. اگر نوزاد تازه متولد شده با ونتیلاتور هماهنگ نباشد، ممکن است برای همگام سازی با دستگاه و جلوگیری از عوارض، آرام بخش یا آرام سازی عضلات لازم باشد.

I. عفونت

1. در اکثر نوزادان مبتلا به نارسایی تنفسی، سپسیس و ذات الریه باید رد شود، بنابراین درمان تجربی آنتی بیوتیکی با آنتی بیوتیک های باکتری کش با طیف وسیع باید تا زمانی که کشت ها خاموش شوند در نظر گرفته شود.
2. عفونت استرپتوکوک همولیتیک گروه B ممکن است از نظر بالینی و رادیولوژیکی شبیه RDS باشد.

ک.درمان نارسایی حاد تنفسی

1. تصمیم به استفاده از تکنیک های حمایت تنفسی باید در تاریخچه پزشکی توجیه شود.
2. در نوزادان با وزن کمتر از 1500 گرم، استفاده از تکنیک های CPAP می تواند منجر به صرف انرژی غیر ضروری شود.
3. لازم است ابتدا سعی شود پارامترهای تهویه به منظور کاهش FiO2 به 0.6-0.8 تنظیم شود. معمولاً این مستلزم حفظ فشار متوسط ​​در محدوده 12-14 cmH2O است.

• آ. هنگامی که PaO2 از 100 میلی‌متر جیوه تجاوز می‌کند یا هیچ نشانه‌ای از هیپوکسی وجود ندارد، FiO2 باید به تدریج بیش از 5٪ کاهش یابد تا 60٪ - 65٪.
• ب اثر کاهش پارامترهای تهویه پس از 15-20 دقیقه با آنالیز گازهای خون یا پالس اکسیمتر ارزیابی می شود.
• V. در غلظت های کم اکسیژن (کمتر از 40%)، کاهش 2 تا 3 درصدی FiO2 کافی است.

5. در فاز حاد RDS ممکن است احتباس دی اکسید کربن مشاهده شود.

• آ. با تغییر میزان تهویه یا فشار حداکثر، pCO2 را کمتر از 60 میلی‌متر جیوه حفظ کنید.
• ب اگر تلاش شما برای متوقف کردن هیپرکاپنیا منجر به اختلال در اکسیژن رسانی می شود، با همکاران با تجربه تر مشورت کنید.

ک- علل وخامت حال بیمار

1. پارگی آلوئول ها و ایجاد آمفیزم بینابینی، پنوموتوراکس یا پنوموپریکاردیوم.
2. نقض تنگی مدار تنفسی.

• آ. نقاط اتصال تجهیزات به منبع اکسیژن و هوای فشرده را بررسی کنید.
• ب انسداد لوله داخل تراشه، خروج لوله یا پیشروی لوله به داخل برونش اصلی سمت راست را رد کنید.
• V. اگر انسداد لوله داخل تراشه یا خود لوله گذاری تشخیص داده شد، لوله قدیمی داخل تراشه را بردارید و کودک را با کیسه و ماسک تنفس کنید. لوله گذاری مجدد بهتر است پس از تثبیت وضعیت بیمار انجام شود.

3. در RDS بسیار شدید، شانت خون از راست به چپ از طریق مجرای شریانی ممکن است رخ دهد.

4. هنگامی که عملکرد تنفس خارجی بهبود می یابد، مقاومت رگ های دایره کوچک می تواند به شدت کاهش یابد و باعث شنت از طریق مجرای شریانی از چپ به راست شود.

5. خیلی کمتر، بدتر شدن وضعیت نوزادان به دلیل خونریزی داخل جمجمه، شوک سپتیک، هیپوگلیسمی، زردی هسته ای، هیپرآمونمی گذرا، یا نقص های مادرزادی متابولیک است.

مقیاس انتخاب برای برخی از پارامترهای IVL در نوزادان مبتلا به RDS

وزن بدن، گرم		< 1500	> 1500
	PEEP، H2O را ببینید	PIP، H2O را ببینید	PIP، H2O را ببینید

توجه: این نمودار فقط برای راهنمایی است. پارامترهای تهویه مکانیکی بر اساس کلینیک بیماری، گازهای خون و CBS و داده های پالس اکسیمتری قابل تغییر است.

معیارهای اعمال اقدامات درمانی تنفسی

	FiO2 برای حفظ pO2 > 50 mmHg لازم است
<24 часов	0,65	روش های غیر تهاجمی (O2 درمانی، ADAP) لوله گذاری تراشه (IVL، IVL)
> 24 ساعت	0,80	روش های غیر تهاجمی لوله گذاری تراشه

M. سورفکتانت درمانی

• آ. سورفکتانت های انسانی، مصنوعی و حیوانی در حال حاضر در حال آزمایش هستند. در روسیه، سورفکتانت EXOSURF NEONATAL، تولید شده توسط شرکت گلکسو ولکام، برای استفاده بالینی تایید شده است.
• ب این دارو به صورت پیشگیرانه در اتاق زایمان یا بعد از آن در مدت 2 تا 24 ساعت تجویز می شود. استفاده پیشگیرانه از یک سورفکتانت برای: نوزادان نارس با وزن تولد کمتر از 1350 گرم با خطر بالای ابتلا به RDS نشان داده شده است. نوزادی با وزن بیش از 1350 گرم با نابالغی ریه ها به طور عینی تایید شده است. برای اهداف درمانی، سورفکتانت در نوزادی با تشخیص بالینی و رادیوگرافی تایید شده RDS، که از طریق لوله داخل تراشه روی دستگاه تنفس مصنوعی قرار دارد، استفاده می شود.
• V. به صورت سوسپانسیون در محلول نمکی وارد دستگاه تنفسی می شود. برای اهداف پیشگیرانه، "Exosurf" از 1 تا 3 بار، برای اهداف درمانی - 2 بار تجویز می شود. یک دوز واحد "Exosurf" در همه موارد 5 میلی لیتر در کیلوگرم است. و به صورت بولوس در دو نیم دوز در مدت زمان 5 تا 30 دقیقه بسته به پاسخ کودک تجویز می شود. تزریق میکرو جریان محلول با سرعت 15-16 میلی لیتر در ساعت ایمن تر است. دوز دوم Exosurf 12 ساعت پس از دوز اولیه تجویز می شود.
• د- شدت RDS را کاهش می دهد، اما نیاز به تهویه مکانیکی پابرجاست و بروز بیماری مزمن ریوی کاهش نمی یابد.

VI. فعالیت های تاکتیکی

یک متخصص نوزادان سرپرست تیم متخصصان در درمان RDS است. آموزش دیده در زمینه احیا و مراقبت های ویژه یا یک احیاگر واجد شرایط.

از LU با URNP 1 - 3 درخواست به RCCN و مشاوره حضوری در روز اول الزامی است. بستری مجدد در یک مرکز تخصصی برای احیا و مراقبت های ویژه نوزادان پس از تثبیت وضعیت بیمار پس از 24-48 ساعت توسط RKBN.

در 6.7 درصد از نوزادان رخ می دهد.

دیسترس تنفسی با چندین ویژگی بالینی اصلی مشخص می شود:

• سیانوز؛
• تاکی پنه؛
• جمع شدن مکان های انعطاف پذیر قفسه سینه؛
• بازدم پر سر و صدا؛
• تورم بال های بینی

برای ارزیابی شدت دیسترس تنفسی، گاهی اوقات از مقیاس سیلورمن و اندرسون استفاده می شود که همزمانی حرکات قفسه سینه و دیواره شکم، عقب نشینی فضاهای بین دنده ای، پس کشیدن روند xiphoid جناغ سینه، بازدمی "خرخر کردن" را ارزیابی می کند. تورم بال های بینی

طیف وسیعی از علل دیسترس تنفسی در دوره نوزادی با بیماری‌های اکتسابی، نابالغی، جهش‌های ژنتیکی، ناهنجاری‌های کروموزومی و آسیب‌های هنگام تولد نشان داده می‌شود.

ناراحتی تنفسی پس از تولد در 30 درصد از نوزادان نارس، 21 درصد از نوزادان پس از ترم و تنها 4 درصد از نوزادان ترم رخ می دهد.

CHD در 0.5-0.8 درصد از تولدهای زنده رخ می دهد. فراوانی در مرده زایی (3-4%)، سقط خودبخودی (10-25%) و نوزادان نارس (حدود 2%)، به استثنای PDA بیشتر است.

همهگیرشناسی RDS اولیه (ایدیوپاتیک) رخ می دهد:

• تقریباً 60 درصد از نوزادان نارس< 30 недель гестации.
• تقریباً 50 تا 80 درصد از نوزادان نارس< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• در نوزادان نارس بیش از 35 هفته بارداری تقریبا هرگز.

علل سندرم دیسترس تنفسی (RDS) در نوزادان

• کمبود سورفکتانت
• اولیه (I RDS): RDS ایدیوپاتیک نارسی.
• ثانویه (ARDS): مصرف سورفکتانت (ARDS). دلایل ممکن:
  • خفگی پری ناتال، شوک هیپوولمیک، اسیدوز
  • عفونت هایی مانند سپسیس، پنومونی (به عنوان مثال استرپتوکوک های گروه B).
  • سندرم آسپیراسیون مکونیوم (MSA).
  • پنوموتوراکس، خونریزی ریوی، ادم ریوی، آتلکتازی.

پاتوژنز: بیماری کمبود سورفکتانت ریه های نابالغ از نظر مورفولوژیکی و عملکردی. کمبود سورفکتانت منجر به فروپاشی آلوئول و در نتیجه کاهش انطباق و ظرفیت باقیمانده ریه (FRC) می شود.

عوامل خطر برای سندرم دیسترس تنفسی (RDS) در نوزادان

افزایش خطر در زایمان زودرس، در پسران، استعداد خانوادگی، سزارین اولیه، خفگی، کوریوآمنیونیت، قطرات، دیابت مادر.

کاهش خطر "استرس" داخل رحمی، پارگی زودرس غشاها بدون کوریون آمنیونیت، فشار خون مادر، مصرف دارو، وزن کم هنگام تولد، مصرف کورتیکواستروئید، توکولیز، داروی تیروئید.

علائم و نشانه های سندرم دیسترس تنفسی (RDS) در نوزادان

شروع - بلافاصله پس از زایمان یا (ثانویه) چند ساعت بعد:

• نارسایی تنفسی با انقباض (فضای بین دنده ای، هیپوکندریوم، مناطق ژوگولار، فرآیند xiphoid).
• تنگی نفس، تاکی پنه > 60 در دقیقه، ناله در هنگام بازدم، جمع شدن بال های بینی.
• هیپوکسمی هایپرکاپنیا، افزایش نیاز به اکسیژن.

برای تعیین علت دیسترس تنفسی در نوزاد، باید موارد زیر را بررسی کنید:

• رنگ پریدگی پوست. علل: کم خونی، خونریزی، هیپوکسی، خفگی هنگام تولد، اسیدوز متابولیک، هیپوگلیسمی، سپسیس، شوک، نارسایی آدرنال. رنگ پریدگی پوست در کودکانی که برون ده قلبی پایینی دارند ناشی از انتقال خون از سطح به اندام های حیاتی است.
• افت فشار خون شریانی علل: شوک هیپوولمیک (خونریزی، کم آبی)، سپسیس، عفونت داخل رحمی، اختلال در عملکرد سیستم قلبی عروقی (CHD، میوکاردیت، ایسکمی میوکارد)، سندرم های نشت هوا (SUV)، افیوژن پلور، هیپوگلیسمی، نارسایی آدرنال.
• تشنج. علل: HIE، ادم مغزی، خونریزی داخل جمجمه، ناهنجاری های CNS، مننژیت، هیپوکلسمی، هیپوگلیسمی، تشنج های خانوادگی خوش خیم، هیپو و هیپرناترمی، اختلالات متابولیک مادرزادی، سندرم ترک، در موارد نادر، وابستگی به پیریدوکسین.
• تاکی کاردی. علل: آریتمی، هیپرترمی، درد، پرکاری تیروئید، تجویز کاتکول آمین ها، شوک، سپسیس، نارسایی قلبی. اصولاً هر استرسی.
• سوفل قلب. سوفلی که پس از 24 تا 48 ساعت یا در صورت وجود سایر علائم آسیب شناسی قلبی ادامه یابد، باید مشخص شود.
• بی حالی (بی حالی). علل: عفونت، HIE، هیپوگلیسمی، هیپوکسمی، آرامبخشی / بیهوشی / بی دردی، اختلالات متابولیک مادرزادی، آسیب شناسی مادرزادی سیستم عصبی مرکزی.
• سندرم تحریک CNS. علل: درد، آسیب شناسی CNS، سندرم ترک، گلوکوم مادرزادی، عفونت. در اصل، هر گونه احساس ناراحتی. بیش فعالی در نوزادان نارس ممکن است نشانه هیپوکسی، پنوموتوراکس، هیپوگلیسمی، هیپوکلسمی، تیروتوکسیکوز نوزادی، برونکواسپاسم باشد.
• هایپرترمی. علل: دمای بالای محیط، کم آبی، عفونت، آسیب شناسی سیستم عصبی مرکزی.
• هیپوترمی علل: عفونت، شوک، سپسیس، آسیب شناسی CNS.
• آپنه. علل: نارس بودن، عفونت، HIE، خونریزی داخل جمجمه، اختلالات متابولیک، افسردگی CNS ناشی از دارو.
• زردی در 24 ساعت اول زندگی. علل: همولیز، سپسیس، عفونت های داخل رحمی.
• استفراغ در 24 ساعت اول زندگی. علل: انسداد دستگاه گوارش (GIT)، فشار داخل جمجمه بالا (ICP)، سپسیس، تنگی پیلور، آلرژی به شیر، زخم استرس، زخم اثنی عشر، نارسایی آدرنال. استفراغ خون تیره معمولاً نشانه یک بیماری جدی است، اگر شرایط رضایت بخش باشد، مصرف خون مادر را می توان فرض کرد.
• نفخ. علل: انسداد یا سوراخ شدن دستگاه گوارش، آنتریت، تومورهای داخل شکمی، انتروکولیت نکروزان (NEC)، سپسیس، پریتونیت، آسیت، هیپوکالمی.
• افت فشار خون عضلانی علل: نابالغی، سپسیس، HIE، اختلالات متابولیک، سندرم محرومیت.
• اسکلرما. دلایل: هیپوترمی، سپسیس، شوک.
• استریدور. این یکی از علائم انسداد راه هوایی است و می تواند سه نوع باشد: دمی، بازدمی و دو فازی. شایع ترین علت استریدور دمی لارنگومالاسی، استریدور بازدمی - نای یا برونکومالاسی، دوفازی - فلج تارهای صوتی و تنگی فضای ساب گلوت است.

سیانوز

وجود سیانوز نشان‌دهنده غلظت بالای هموگلوبین غیراشباع به دلیل بدتر شدن نسبت تهویه به پرفیوژن، شنت از راست به چپ، هیپوونتیلاسیون یا اختلال در انتشار اکسیژن (نابالغی ساختاری ریه‌ها و غیره) در سطح آلوئول ها اعتقاد بر این است که سیانوز پوست هنگام اشباع، SaO 2 ظاهر می شود<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

آکروسیانوز یک نوزاد سالم در 48 ساعت اول زندگی نشانه بیماری نیست، اما بی ثباتی وازوموتور، لجن خون (به ویژه با کمی هیپوترمی) را نشان می دهد و نیازی به معاینه و درمان کودک ندارد. اندازه گیری و نظارت بر اشباع اکسیژن در اتاق زایمان برای تشخیص هیپوکسمی قبل از شروع سیانوز آشکار بالینی مفید است.

با تغییرات مشخص آناتومیکی، دیسترس قلبی ریوی می تواند ناشی از کوآرکتاسیون آئورت، هیپوپلازی قلب راست، تترالوژی فالوت و نقایص بزرگ سپتوم باشد. از آنجایی که سیانوز یکی از علائم اصلی CHD است، پیشنهاد می شود که همه نوزادان قبل از ترخیص از زایشگاه تحت غربالگری پالس اکسیمتری قرار گیرند.

تاکی پنه

تاکی پنه در نوزادان به عنوان تعداد تنفس بیش از 60 در دقیقه تعریف می شود. تاکی پنه می تواند علامت طیف وسیعی از بیماری ها باشد، چه علت ریوی و چه غیر ریوی. علل اصلی منجر به تاکی پنه عبارتند از: هیپوکسمی، هیپرکاپنیا، اسیدوز، یا تلاش برای کاهش کار تنفس در بیماری های محدود کننده ریه (در بیماری های انسدادی، الگوی مخالف "مفید" است - تنفس نادر و عمیق). با افزایش تعداد تنفس، زمان بازدم کاهش می یابد، حجم باقیمانده در ریه ها افزایش می یابد و اکسیژن رسانی افزایش می یابد. MOB همچنین افزایش می‌یابد، که PaCO 2 را کاهش می‌دهد و pH را به عنوان یک پاسخ جبرانی به اسیدوز تنفسی و/یا متابولیک، هیپوکسمی، افزایش می‌دهد. شایع ترین مشکلات تنفسی که منجر به تاکی پنه می شود RDS و TTN هستند، اما در اصل این مورد برای هر بیماری ریوی با انطباق کم است. بیماری های غیر ریوی - PLH، CHD، عفونت های نوزادی، اختلالات متابولیک، آسیب شناسی CNS، و غیره. برخی از نوزادان مبتلا به تاکی پنه ممکن است سالم باشند ("نوزادان تاکی پنه شاد"). در کودکان سالم ممکن است دوره هایی از تاکی پنه در طول خواب وجود داشته باشد.

در کودکان مبتلا به ضایعات پارانشیم ریه، تاکی پنه معمولاً با سیانوز هنگام تنفس هوا و نقض "مکانیک" تنفس همراه است، در صورت عدم وجود بیماری ریه پارانشیم، نوزادان اغلب فقط تاکی پنه و سیانوز دارند (به عنوان مثال، با قلب مادرزادی). بیماری).

انقباض نقاط انعطاف پذیر قفسه سینه

عقب افتادن نقاط انعطاف پذیر قفسه سینه یکی از علائم شایع بیماری های ریوی است. هرچه انطباق ریوی کمتر باشد، این علامت بارزتر است. کاهش در انقباضات در دینامیک، ceteris paribus، نشان دهنده افزایش انطباق ریوی است. دو نوع فروچاله وجود دارد. با انسداد مجرای تنفسی فوقانی، عقب افتادن حفره فوقاسترنال در نواحی فوق ترقوه، در ناحیه زیر فکی مشخص است. در بیماری هایی با کاهش کمپلیانس ریه، پس رفتگی فضاهای بین دنده ای و انقباض جناغ مشاهده می شود.

بازدم پر سر و صدا

طولانی شدن بازدم به افزایش FOB ریه ها، تثبیت حجم آلوئولی و بهبود اکسیژن رسانی کمک می کند. یک گلوت نیمه بسته یک صدای مشخص تولید می کند. بسته به شدت بیماری، انقضای نویزدار ممکن است به طور متناوب رخ دهد یا ثابت و بلند باشد. لوله گذاری داخل تراشه بدون CPAP/PEEP اثر گلوت بسته را از بین می برد و می تواند منجر به سقوط FRC و کاهش PaO2 شود. معادل این مکانیسم، PEEP/CPAP باید در 2-3 سانتی متر H2O حفظ شود. بازدم پر سر و صدا در علل دیسترس ریوی شایع تر است و معمولاً در کودکان مبتلا به بیماری قلبی تا زمانی که وضعیت بدتر شود دیده نمی شود.

شعله ور شدن بینی

اساس فیزیولوژیکی این علامت کاهش درگ آیرودینامیکی است.

عوارض سندرم دیسترس تنفسی (RDS) در نوزادان

• مجرای شریانی باز، سندرم PFC = فشار خون مداوم ریوی نوزاد.
• انتروکولیت نکروزان
• خونریزی داخل جمجمه، لکومالاسی اطراف بطنی.
• بدون درمان - برادی کاردی، ایست قلبی و تنفسی.

تشخیص سندرم دیسترس تنفسی (RDS) در نوزادان

نظر سنجی

در مرحله اولیه، شایع‌ترین علل دیسترس (نابالغی ریه‌ها و عفونت‌های مادرزادی) باید در نظر گرفته شود، پس از حذف آنها، علل نادرتر (CHD، بیماری‌های جراحی و غیره) باید در نظر گرفته شود.

تاریخچه مادر. اطلاعات زیر به شما در تشخیص کمک می کند:

• سن بارداری؛
• سن؛
• بیماری های مزمن؛
• ناسازگاری گروه های خونی؛
• بیماری های عفونی؛
• داده های سونوگرافی (سونوگرافی) جنین؛
• تب؛
• polyhydramnios / oligohydramnios;
• پره اکلامپسی/اکلامپسی؛
• مصرف داروها/داروها؛
• دیابت؛
• حاملگی چند قلو؛
• استفاده از گلوکوکورتیکوئیدهای قبل از تولد (AGCs)؛
• بارداری و زایمان قبلی چگونه تمام شد؟

روند زایمان:

• مدت زمان؛
• شکاف بی آب؛
• خون ریزی؛
• سزارین؛
• ضربان قلب (HR) جنین؛
• ارائه بریچ;
• ماهیت مایع آمنیوتیک؛
• بی دردی/بیهوشی زایمان؛
• تب مادر

نوزاد تازه متولد شده:

• ارزیابی میزان نارس بودن و بلوغ بر اساس سن حاملگی؛
• ارزیابی سطح فعالیت خود به خودی؛
• رنگ پوست؛
• سیانوز (محیطی یا مرکزی)؛
• تون عضلانی، تقارن؛
• ویژگی های یک فونتانل بزرگ؛
• اندازه گیری دمای بدن در زیر بغل؛
• BH (مقادیر طبیعی - 30-60 در دقیقه)، الگوی تنفس؛
• ضربان قلب در حالت استراحت (شاخص های طبیعی برای نوزادان ترم 90-160 در دقیقه است، برای نوزادان نارس - 140-170 در دقیقه).
• اندازه و تقارن گردش سینه؛
• هنگام ضدعفونی کردن نای، کمیت و کیفیت راز را ارزیابی کنید.
• یک پروب را در معده قرار دهید و محتویات آن را ارزیابی کنید.
• سمع ریه ها: وجود و ماهیت خس خس سینه، تقارن آنها. خس خس سینه ممکن است بلافاصله پس از تولد به دلیل جذب ناقص مایع ریه جنین رخ دهد.
• سمع قلب: سوفل قلب؛
• علائم "لکه سفید":
• فشار خون (BP): در صورت مشکوک بودن به CHD، BP باید در هر 4 اندام اندازه گیری شود. به طور معمول، فشار خون در اندام تحتانی کمی بیشتر از فشار خون در اندام های فوقانی است.
• ارزیابی ضربان شریان های محیطی؛
• اندازه گیری فشار پالس؛
• لمس و سمع شکم.

حالت اسیدی

وضعیت اسید-باز (ABS) برای هر نوزاد تازه متولد شده ای که بیش از 20 تا 30 دقیقه پس از تولد به اکسیژن نیاز دارد توصیه می شود. استاندارد بدون قید و شرط تعیین CBS در خون شریانی است. کاتتریزاسیون شریان نافی یک روش محبوب در نوزادان باقی مانده است: روش قرار دادن آن نسبتاً ساده است، کاتتر به راحتی قابل تعمیر است، با نظارت مناسب عوارض کمی وجود دارد، و تعیین BP تهاجمی نیز امکان پذیر است.

دیسترس تنفسی ممکن است با نارسایی تنفسی (RD) همراه باشد یا نباشد. DN را می توان به عنوان اختلال در توانایی سیستم تنفسی برای حفظ هموستاز اکسیژن و دی اکسید کربن کافی تعریف کرد.

اشعه ایکس قفسه سینه

این بخشی ضروری از معاینه همه بیماران مبتلا به دیسترس تنفسی است.

باید توجه کنید:

• محل معده، کبد، قلب؛
• اندازه و شکل قلب؛
• الگوی عروق ریوی؛
• شفافیت میدان های ریه؛
• سطح دیافراگم؛
• تقارن همی دیافراگم؛
• SUV، افیوژن در حفره پلور؛
• محل لوله داخل تراشه (ETT)، کاتترهای مرکزی، درن.
• شکستگی دنده ها، استخوان های ترقوه.

تست هایپراکسیک

آزمایش هیپراکسیک ممکن است به افتراق یک علت قلبی سیانوز از یک علت ریوی کمک کند. برای انجام آن، تعیین گازهای خون شریانی در شریان های ناف و رادیال راست یا نظارت بر اکسیژن از طریق پوست در ناحیه حفره ساب ترقوه راست و روی شکم یا قفسه سینه ضروری است. پالس اکسیمتری به طور قابل توجهی کمتر مفید است. اکسیژن شریانی و دی اکسید کربن در هنگام تنفس هوا و پس از 10-15 دقیقه تنفس با اکسیژن 100 درصد تعیین می شود تا به طور کامل هوای آلوئولی با اکسیژن جایگزین شود. اعتقاد بر این است که با CHD از نوع "آبی" افزایش قابل توجهی در اکسیژن رسانی وجود نخواهد داشت، با PLH بدون شنت قدرتمند دست راست افزایش می یابد و با بیماری های ریوی به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

اگر مقدار PaO 2 در شریان پیش داکتال (شریان رادیال راست) 15-10 میلی متر جیوه باشد. بیشتر از پست داکتال (شریان نافی)، این نشان دهنده یک شانت راست به چپ از طریق AN است. تفاوت قابل توجهی در PaO 2 ممکن است با PLH یا انسداد قلب چپ با بای پس AP باشد. پاسخ به تنفس 100٪ اکسیژن باید بسته به تصویر کلی بالینی، به ویژه درجه آسیب شناسی ریوی در رادیوگرافی تفسیر شود.

برای تمایز بین PLH شدید و CHD آبی، گاهی اوقات آزمایش هایپرونتیلاسیون برای بالا بردن pH به بالای 7.5 انجام می شود. IVL با فرکانس حدود 100 تنفس در دقیقه به مدت 5-10 دقیقه شروع می شود. در pH بالا، فشار در شریان ریوی کاهش می یابد، جریان خون ریوی و اکسیژن رسانی در PLH افزایش می یابد و تقریباً در CHD از نوع "آبی" افزایش نمی یابد. هر دو تست (هیپراکسیک و هیپرونتیلاسیون) حساسیت و ویژگی نسبتاً کمی دارند.

آزمایش خون بالینی

باید به تغییرات توجه کنید:

• کم خونی.
• نوتروپنی لکوپنی / لکوسیتوز.
• ترومبوسیتوپنی
• نسبت اشکال نابالغ نوتروفیل ها و تعداد کل آنها.
• پلی سیتمی ممکن است باعث سیانوز، دیسترس تنفسی، هیپوگلیسمی، اختلالات عصبی، کاردیومگالی، نارسایی قلبی، PLH شود. تشخیص باید توسط هماتوکریت ورید مرکزی تایید شود.

پروتئین واکنشی C، پروکلسیتونین

سطح پروتئین واکنشی C (CRP) معمولاً در 9-4 ساعت اول از شروع عفونت یا آسیب دیدگی افزایش می‌یابد، غلظت آن ممکن است در 3-2 روز آینده افزایش یابد و تا زمانی که واکنش التهابی ادامه داشته باشد، بالا باقی می‌ماند. . حد بالایی مقادیر نرمال در نوزادان توسط اکثر محققان 10 میلی گرم در لیتر است. غلظت CRP در همه افراد افزایش نمی یابد، بلکه فقط در 50-90٪ نوزادان مبتلا به عفونت های باکتریایی سیستمیک اولیه افزایش می یابد. با این حال، سایر شرایط - خفگی، RDS، تب مادر، کوریوآمنیونیت، دوره بی آب طولانی، خونریزی داخل بطنی (IVH)، آسپیراسیون مکونیوم، NEC، نکروز بافتی، واکسیناسیون، جراحی، خونریزی داخل جمجمه، احیا فشار قفسه سینه - می تواند باعث تغییرات مشابه شود.

غلظت پروکلسی تونین ممکن است طی چند ساعت پس از سیستمیک شدن عفونت، بدون توجه به سن حاملگی افزایش یابد. حساسیت روش به عنوان نشانگر عفونت های اولیه با پویایی این شاخص در نوزادان سالم پس از تولد کاهش می یابد. در آنها، غلظت پروکلسی تونین تا پایان روز اول - ابتدای روز دوم زندگی به حداکثر افزایش می یابد و سپس تا پایان روز دوم زندگی به کمتر از 2 نانوگرم در میلی لیتر کاهش می یابد. الگوی مشابهی در نوزادان نارس نیز مشاهده شد؛ سطح پروکلسی تونین تنها پس از 4 روز به مقادیر طبیعی کاهش می یابد. زندگی

کشت خون و مایع مغزی نخاعی

در صورت مشکوک به سپسیس یا مننژیت، کشت خون و مایع مغزی نخاعی (CSF) باید انجام شود، ترجیحاً قبل از تجویز آنتی بیوتیک.

غلظت گلوکز و الکترولیت ها (Na, K, Ca, Md) در سرم خون

تعیین سطح گلوکز و الکترولیت ها (Na, K, Ca, Mg) در سرم خون ضروری است.

الکتروکاردیوگرافی

اکوکاردیوگرافی

اکوکاردیوگرافی (EchoCG) معاینه استاندارد مشکوک به بیماری قلبی مادرزادی و فشار خون ریوی است. یک شرط مهم برای به دست آوردن اطلاعات ارزشمند، مطالعه توسط دکتری است که تجربه انجام سونوگرافی قلب در نوزادان را دارد.

درمان سندرم دیسترس تنفسی (RDS) در نوزادان

البته برای یک کودک در شرایط بسیار وخیم، باید قوانین اساسی احیاء را رعایت کرد:

• الف - برای اطمینان از باز بودن دستگاه تنفسی؛
• ب - تامین تنفس;
• ج - گردش.

تشخیص سریع علل دیسترس تنفسی و تجویز درمان مناسب ضروری است. باید:

• نظارت مداوم بر فشار خون، ضربان قلب، تعداد تنفس، دما، نظارت مداوم یا دوره ای بر اکسیژن و دی اکسید کربن انجام دهید.
• سطح حمایت تنفسی (اکسیژن درمانی، CPAP، تهویه مکانیکی) را تعیین کنید. هیپوکسمی بسیار خطرناک تر از هایپرکاپنی است و نیاز به اصلاح فوری دارد.
• بسته به شدت DN، توصیه می شود:
  • تنفس خود به خود با اکسیژن مکمل (چادر اکسیژن، کانولا، ماسک) معمولاً برای DN غیر شدید، بدون آپنه، با pH تقریباً نرمال و PaCO 2، اما اکسیژن کم (SaO 2 در هنگام تنفس هوای کمتر از 85-90٪) استفاده می شود. در صورت حفظ اکسیژن کم در طول اکسیژن درمانی، با FiO 2> 0.4-0.5، بیمار از طریق کاتترهای بینی (nCPAP) به CPAP منتقل می شود.
  • nCPAP - برای DN متوسط، بدون دوره شدید یا مکرر آپنه، با pH و PaCO 2 کمتر از حد طبیعی، اما در محدوده معقول استفاده می شود. وضعیت: همودینامیک پایدار.
  • سورفاکتانت؟
• حداقل تعداد دستکاری.
• لوله بینی یا دهانی معده را وارد کنید.
• دمای زیر بغل را 36.5-36.8 درجه سانتی گراد فراهم کنید. هیپوترمی می تواند باعث انقباض عروق محیطی و اسیدوز متابولیک شود.
• اگر جذب غذای روده ای غیرممکن است، مایع را به صورت داخل وریدی تزریق کنید. حفظ نورموگلیسمی
• در صورت برون ده قلبی پایین، افت فشار خون شریانی، افزایش اسیدوز، پرفیوژن محیطی ضعیف، دیورز کم، تجویز داخل وریدی محلول NaCl 20-30 دقیقه قبل باید در نظر گرفته شود. شاید معرفی دوپامین، دوبوتامین، آدرنالین، گلوکوکورتیکواستروئیدها (GCS).
• در نارسایی احتقانی قلب: کاهش پیش بارگذاری، اینوتروپ ها، دیگوکسین، دیورتیک ها.
• اگر مشکوک به عفونت باکتریایی باشد، باید آنتی بیوتیک تجویز شود.
• اگر اکوکاردیوگرافی ممکن نباشد و مشکوک به CHD وابسته به مجرا باشد، پروستاگلاندین E 1 باید با سرعت انفوزیون اولیه 0.025-0.01 میکروگرم بر کیلوگرم در دقیقه داده شود و به کمترین دوز کاری تیتر شود. پروستاگلاندین E 1 بسته به اختلاف فشار در آئورت و شریان ریوی، AP را باز نگه می دارد و جریان خون ریوی یا سیستمیک را افزایش می دهد. دلایل بی اثر بودن پروستاگلاندین E 1 ممکن است تشخیص نادرست، سن حاملگی زیاد نوزاد و عدم وجود AP باشد. با برخی از نقایص قلبی، ممکن است هیچ اثری یا حتی بدتر شدن وضعیت وجود نداشته باشد.
• پس از تثبیت اولیه، علت دیسترس تنفسی باید شناسایی و درمان شود.

سورفکتانت تراپی

نشانه ها:

• FiO 2 > 0.4 و/یا
• PIP > 20 سانتی متر H20 (نارس< 1500 г >15 سانتی متر H 2 O) و/یا
• PEEP > 4 و/یا
• Ti > 0.4 ثانیه
• زودرس< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

رویکرد عملی:

• هنگام تجویز سورفکتانت باید 2 نفر همیشه حضور داشته باشند.
• خوب است کودک را ضدعفونی کنید و تا حد امکان تثبیت کنید (BP). سر خود را صاف نگه دارید.
• برای اطمینان از اندازه گیری پایدار، سنسورهای pO 2 / pCO 2 را به صورت پیش گویی نصب کنید.
• در صورت امکان، سنسور SpO 2 را به دسته سمت راست وصل کنید (قبلی).
• تزریق بولوس سورفکتانت از طریق یک لوله معده استریل کوتاه شده به طول لوله داخل تراشه یا یک خروجی اضافی از لوله برای حدود 1 دقیقه.
• مقدار مصرف: Alveofact 2.4 ml/kg = 100 mg/kg. کورسورف 1.3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

اثرات استفاده از سورفکتانت:

افزایش حجم جزر و مد و FRC:

• قطره PaCO 2
• افزایش paO 2.

اقدام پس از تزریق: PIP را 2 سانتی متر H 2 O افزایش دهید. فاز تنش (و خطرناک) اکنون شروع می شود. حداقل یک ساعت باید کودک را با دقت بسیار زیر نظر داشت. بهینه سازی سریع و مستمر تنظیمات ماسک.

اولویت های:

• با افزایش حجم جزر و مدی به دلیل انطباق بهتر، PIP را کاهش دهید.
• اگر SpO 2 افزایش یافت، FiO 2 را کاهش دهید.
• سپس PEEP را کاهش دهید.
• در نهایت Ti را کاهش دهید.
• اغلب تهویه به طور چشمگیری بهبود می یابد و 1-2 ساعت بعد دوباره بدتر می شود.
• نظافت لوله تراشه بدون شستشو مجاز است! استفاده از TrachCare منطقی است، زیرا PEEP و MAP در طول سرویس بهداشتی حفظ می شوند.
• دوز مکرر: در صورت بدتر شدن مجدد پارامترهای تهویه، دوز دوم (محاسبه شده به عنوان اولین بار) ممکن است 8-12 ساعت بعد داده شود.

توجه: دوز سوم یا حتی چهارم در بیشتر موارد موفقیت بیشتری به همراه نمی‌آورد، احتمالاً حتی بدتر شدن تهویه به دلیل انسداد راه هوایی توسط مقادیر زیاد سورفکتانت (معمولاً ضرر بیشتری نسبت به فایده دارد).

توجه: کاهش بسیار آهسته PIP و PEEP خطر باروتروما را افزایش می دهد!

عدم پاسخ به درمان سورفکتانت ممکن است نشان دهنده موارد زیر باشد:

• ARDS (مهار پروتئین های سورفکتانت توسط پروتئین های پلاسما).
• عفونت های شدید (مثلاً ناشی از استرپتوکوک های گروه B).
• آسپیراسیون مکونیوم یا هیپوپلازی ریوی.
• هیپوکسی، ایسکمی یا اسیدوز.
• هیپوترمی، افت فشار خون محیطی. د احتیاط: عوارض جانبی».
• سقوط BP.
• افزایش خطر IVH و PVL.
• افزایش خطر خونریزی ریوی.
• بحث شده: افزایش بروز PDA.

پیشگیری از سندرم دیسترس تنفسی (RDS) در نوزادان

درمان پیشگیرانه سورفکتانت داخل تراشه که در نوزادان استفاده می شود.

القای بلوغ ریه با تجویز بتامتازون به زن باردار در 48 ساعت گذشته قبل از زایمان زودرس تا پایان هفته 32 (احتمالا تا پایان هفته 34 بارداری).

پیشگیری از عفونت نوزادی با پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی حوالی زایمان در زنان باردار مشکوک به کوریون آمنیونیت.

اصلاح بهینه دیابت شیرین در یک زن باردار.

کنترل بارداری بسیار ملایم

احیای دقیق، اما مداوم نوزادان نارس و ترم.

پیش آگهی سندرم دیسترس تنفسی (RDS) در نوزادان

بسیار متغیر، بسته به شرایط اولیه.

خطر ابتلا به پنوموتوراکس، BPD، رتینوپاتی، عفونت ثانویه در طی تهویه مکانیکی.

نتایج مطالعات طولانی مدت:

• عدم تاثیر استفاده از سورفکتانت؛ در مورد فراوانی رتینوپاتی نارس، NEC، BPD یا PDA.
• اثر مطلوب تجویز سورفاکتان-1 بر ایجاد پنوموتوراکس، آمفیزم بینابینی و مرگ و میر.
• کوتاه شدن مدت تهویه (روی لوله داخل تراشه، CPAP) و کاهش مرگ و میر.

لارنژیت تنگی، سندرم کروپ

کروپ یک اختلال حاد تنفسی است که معمولاً با دمای پایین (اغلب عفونت با ویروس پاراآنفلوآنزا) همراه است. با کروپ، تنفس دشوار است (تنگی نفس دمی).

علائم کروپ

گرفتگی صدا، پارس کردن، تنفس پر سر و صدا در هنگام دم (استریدور دمی). علائم شدت - عقب رفتن شدید حفره ژوگولار و فضاهای بین دنده ای، کاهش سطح اکسیژن در خون. کروپ درجه III نیاز به لوله گذاری فوری دارد، کروپ درجه I-II به صورت محافظه کارانه درمان می شود. اپی گلوتیت باید رد شود (به زیر مراجعه کنید).

معاینه کروپ

اندازه گیری اشباع اکسیژن خون - پالس اکسیمتری. گاهی اوقات شدت کروپ در مقیاس وستلی ارزیابی می شود (جدول 2.2).

جدول 2.1. مقیاس شدت کروپ وستلی

شدت علائم	نکته ها*
استریدور (تنفس پر سر و صدا)
غایب	0
وقتی هیجان زده است	1
در حال استراحت	2
کشیدن مکان های سازگار قفسه سینه
غایب	0
ریه	1
به طور متوسط ​​تلفظ می شود	2
تلفظ شده	3
باز بودن راه هوایی
طبیعی	0
نسبتاً آشفته	1
به طور قابل توجهی کاهش یافته است	2
سیانوز
غایب	0
در طول فعالیت بدنی	4
در حال استراحت	5
آگاهی
بدون تغییرات	0
اختلالات هوشیاری	5
* کمتر از 3 امتیاز - درجه خفیف، 3-6 امتیاز - متوسط ​​شدید، بیش از 6 امتیاز - درجه شدید.

درمان کروپ

اکثر موارد لارنژیت و کروپ ناشی از ویروس ها هستند و نیازی به آنتی بیوتیک ندارند. استنشاق بودزوناید (Pulmicort) 500-1000 میکروگرم در هر 1 استنشاق (احتمالاً همراه با گشادکننده‌های برونش سالبوتامول یا داروی ترکیبی Berodual - ایپراتروپیوم بروماید + فنوترول)، در موارد شدیدتر، در صورت عدم وجود اثر استنشاقی یا با ایجاد مکرر کروپ، دگزامتازون 0.6 mg/kg عضلانی تجویز شد. اثربخشی گلوکوکورتیکواستروئیدهای استنشاقی و سیستمیک (GCS) یکسان است، اما برای کودکان زیر 2 سال بهتر است درمان با داروهای سیستمیک شروع شود. در صورت لزوم، از اکسیژن مرطوب شده، قطره های بینی منقبض کننده عروق استفاده کنید.

مهم!!!کروپ ویروسی به خوبی به درمان با گلوکوکورتیکوئیدها پاسخ می دهد و هیچ مشکل درمانی عمده ای ایجاد نمی کند. در بیمار مبتلا به تنگی حنجره، رد فوری اپی گلوتیت ضروری است.

اپی گلوتیت

اپی گلوتیت التهاب اپی گلوت است. بیشتر توسط H. influenzae نوع b، کمتر توسط پنوموکوک، در 5٪ موارد توسط استافیلوکوکوس اورئوس ایجاد می شود که با تب بالا و مسمومیت مشخص می شود. با عدم وجود آب مروارید، سرفه، گرفتگی صدا، وجود گلودرد، تحرک محدود فک (تریسموس)، وضعیت سه پایه، افزایش ترشح بزاق، و همچنین دهان باز، تنفس پر سر و صدا از کروپ ویروسی متمایز می شود. دم، جمع شدن اپی گلوت در وضعیت خوابیده به پشت، لکوسیتوز > 15x10 9/l. استنشاق Pulmicort، تجویز پردنیزولون یا دگزامتازون تسکین قابل توجهی به همراه ندارد.

مهم!!!معاینه اوروفارنکس فقط در اتاق عمل با بیهوشی عمومی و با آمادگی کامل برای لوله گذاری کودک انجام می شود.

رادیوگرافی گردن در پروجکشن جانبی، که توسط تعدادی از نویسندگان توصیه شده است، تنها در صورت نامشخص بودن تشخیص قابل توجیه است، زیرا در 30-50٪ موارد آسیب شناسی را نشان نمی دهد. تعیین گازهای خون برای تشخیص اختیاری است: در صورت مشکوک شدن به اپی گلوتیت، هرگونه دستکاری، به جز موارد حیاتی، نامطلوب است. انجام آزمایش خون، تعیین CRP، انجام پالس اکسیمتری کافی است.

برای تشخیص افتراقی کروپ ویروسی و اپی لوتیت از جدول ارائه شده در جدول 1 استفاده می شود. مجموعه ویژگی های 2.3.

جدول 2.3. معیارهای تشخیصی افتراقی برای اپی گلوتیت و کروپ ویروسی (طبق گفته DeSoto H.، 1998، با اصلاح)

	اپی گلوتیت	کروپ
سن	هر	6 ماه تا 6 سال شایع تر است
شروع کنید	ناگهانی	تدریجی
محلی سازی تنگی	بالای حنجره	زیر حنجره
دمای بدن	بالا	بیشتر اوقات ساب تب دار است
مسمومیت	بیان	متوسط ​​یا غایب
دیسفاژی	سنگین	غایب یا خفیف
گلو درد	بیان	متوسط ​​یا غایب
نارسایی تنفسی	بخور	بخور
سرفه	به ندرت	خاص
موقعیت بیمار	صاف نشستن با دهان باز	هر
علائم اشعه ایکس	سایه اپی گلوت بزرگ شده	علامت سنبله

درمان اپی گلوتیت

سفوتاکسیم وریدی 150 mg/kg روزانه (یا سفتریاکسون 100 mg/kg روزانه) + آمینوگلیکوزید. سفوتاکسیم به دلیل درد در کودکان زیر 2.5 سال به صورت عضلانی تجویز نمی شود. با ناکارآمدی (استافیلوکوک!) - کلیندامایسین داخل وریدی 30 میلی گرم در کیلوگرم در روز یا وانکومایسین 40 میلی گرم در کیلوگرم در روز. لوله گذاری اولیه اندیکاسیون دارد (پیشگیری از خفگی ناگهانی). پس از اینکه تب به حالت عادی برگشت، هشیاری و علائم فروکش کرد، معمولاً پس از 24 تا 72 ساعت، اکستوباسیشن ایمن است (قبل از لوله گذاری، از طریق آندوسکوپ انعطاف پذیر مشاهده کنید). اپی گلوتیت اغلب با باکتریمی همراه است که باعث افزایش طول مدت درمان می شود.

مهم!!!هنگامی که اپی گلوتیت ممنوع است: استنشاق، آرام بخش، تحریک اضطراب!