Terapia antihipertensiva combinada: estado actual. Medicamentos antihipertensivos: clasificación, lista de medicamentos de última generación.

Qué
Se deben prescribir medicamentos al seleccionar la terapia antihipertensiva en
¿en primer lugar? La ciencia todavía está desarrollando diferentes métodos y enfoques,
Se están probando nuevos grupos de medicamentos. Diferentes médicos pueden tener su propio esquema.
tratamiento. Sin embargo, existen conceptos generales basados ​​en la estadística y la investigación.

En la etapa inicial

En casos no complicados, terapia antihipertensiva con medicamentos.
A menudo comienzan con el uso de medicamentos "convencionales" probados: betabloqueantes y
diuréticos. En estudios a gran escala en los que participaron 48.000 pacientes,
Se ha demostrado que el uso de diuréticos y betabloqueantes reduce los riesgos de
accidente cerebrovascular, muerte súbita, infarto de miocardio.

Alternativa
La opción es el uso de captopril. Según nuevos datos, la incidencia de
ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, muertes por tratamientos convencionales o
cuando se usa captopril, es casi lo mismo. Además, un grupo especial
pacientes que no han sido tratados previamente con medicamentos antihipertensivos, captopril
muestra una ventaja obvia sobre la terapia convencional, reduciendo significativamente el riesgo relativo
riesgo de eventos cardiovasculares en un 46%.

El uso prolongado de fosinopril en pacientes con diabetes, así como arterial
La hipertensión también se asocia con una reducción significativa del riesgo de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular,
exacerbación de la angina de pecho.

Terapia para la hipertrofia izquierda.
ventrículo

EN
Como terapia antihipertensiva, muchos médicos practican el uso.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Estas drogas tienen
propiedades cardioprotectoras y conducen a una disminución de la masa del miocardio del VI (ventrículo izquierdo). En
estudio del grado de impacto de varios fármacos en el miocardio del VI
Se reveló que el grado inverso de desarrollo de su hipertrofia es más pronunciado.
específicamente con inhibidores de la ECA, ya que la antiotensina-2 controla el crecimiento y la hipertrofia
Cardiomiocitos y su división. Además de sus efectos cardioprotectores, los inhibidores de la ECA
tener un efecto nefroprotector. Esto es importante, porque a pesar de todos los éxitos
terapia antihipertensiva, el número de pacientes que desarrollan enfermedad terminal
la insuficiencia renal está aumentando (en comparación con los "años ochenta" en
4 veces).

Terapia con antagonistas del calcio

Cada vez más utilizado
Los antagonistas del calcio se utilizan como fármacos de primera línea. Por ejemplo, cuando
para la hipertensión arterial sistémica (HA) aislada, los fármacos dihidropiridinas son eficaces
bloqueadores a largo plazo
acciones de los canales de calcio. Un estudio de cuatro años con 5.000 pacientes mostró efectos significativos
nitrendipino sobre la incidencia de accidente cerebrovascular. En otro estudio, básico
El fármaco era un antagonista del calcio de acción prolongada: felodipino. 19.000
Los pacientes fueron seguidos durante cuatro años. A medida que la presión arterial disminuye
(presión arterial) los efectos beneficiosos aumentaron,
reducción significativa del riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares y no
La incidencia de muerte súbita aumentó. Estudio "SystEur", en
en el que participaron 10 centros rusos, también mostró una reducción en la incidencia de accidentes cerebrovasculares en un 42%
cuando se usa nisoldipina.

Antagonistas
El calcio también es eficaz contra la hipertensión arterial pulmonar (ésta es una enfermedad sistémica).
hipertensión que ocurre en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas).
La hipertensión pulmonar se desarrolla varios años después de la aparición de la enfermedad pulmonar.
enfermedades, y existe una conexión clara entre la exacerbación del proceso pulmonar y
la presión aumenta. Ventajas de los antagonistas del calcio en la hipertensión pulmonar
es que reducen la hipoxia mediada por iones de calcio.
vasoconstricción. El suministro de oxígeno a los tejidos aumenta, disminuye.
hipoxia de los riñones, centro vasomotor, disminución de la presión arterial y también
Poscarga y demanda miocárdica de oxígeno. Además, los antagonistas
El calcio reduce la síntesis de histamina, cinina y serotonina en los tejidos, hinchazón de la membrana mucosa.
Bronquios y obstrucción bronquial. Un beneficio adicional de los antagonistas del calcio (especialmente
isradipina): su capacidad para cambiar los procesos metabólicos en pacientes con hipertensión.
Al normalizar o reducir la presión arterial, estos medicamentos pueden prevenir el desarrollo.
dislipidemia, tolerancia a la glucosa y a la insulina.

Ud.
antagonistas del calcio, se ha identificado una clara relación entre la dosis y la concentración plasmática
Efecto hipotensor sanguíneo y farmacológico. Al aumentar la dosis del fármaco,
puede, por así decirlo, controlar el efecto hipotensor aumentándolo o disminuyéndolo. Para
tratamiento a largo plazo de la hipertensión, medicamentos de acción prolongada con baja
tasa de absorción (amlodipino, forma gastrointestinal prolongada
nifedipino u osmoadolato, una forma prolongada de felodipino). En
Al utilizar estos agentes, se produce una vasodilatación suave sin reflejo.
activación del sistema simpático-suprarrenal, liberación de catecolaminas, taquicardia refleja
y aumento de la demanda de oxígeno del miocardio.

No recomendado como primera opción según la tolerabilidad.
vasodilatadores de tipo de acción miotrópico, alfa-2-adrenérgico central
agonistas, agonistas adrenérgicos periféricos.

Para cotización: Karpov Yu.A., Starostin I.V. Terapia antihipertensiva combinada: estado actual // Cáncer de mama. 2012. N° 25. S. 1283

Los niveles elevados de presión arterial (PA) son el resultado de una interacción compleja de factores genéticos y ambientales que conducen a la activación y/o supresión de los sistemas reguladores de la presión arterial. La complejidad de los mecanismos que proporcionan el control de la presión arterial, que fue discutida por primera vez por Irvine Page, influye significativamente en las diferencias en la sensibilidad individual a la terapia antihipertensiva. El gran número de variantes de la hipertensión arterial (HA) hace casi imposible, salvo contadas excepciones, determinar una variante concreta de hipertensión arterial en la práctica diaria de un médico que decide la elección del tratamiento.

La hipertensión es un trastorno hemodinámico por definición, y el aumento de la resistencia vascular periférica es una característica hemodinámica distintiva de la presión arterial elevada. La comprensión de este hecho condujo al descubrimiento y desarrollo de una clase especial de vasodilatadores con un mecanismo de acción específico, aunque muchos de los fármacos antihipertensivos utilizados anteriormente también tenían un efecto vasodilatador, por ejemplo, al bloquear la actividad del sistema nervioso simpático. El primer vasodilatador inespecífico fue la hidralazina, seguido de los vasodilatadores que bloquean los canales de calcio de las células del músculo liso vascular (antagonistas del calcio - AK), los receptores α-adrenérgicos postsinápticos de las neuronas periféricas del sistema nervioso simpático (bloqueadores α) y los bloqueadores del sistema renina-angiotensina. -Sistema de aldosterona (SRAA) (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA); finalmente, los últimos en aparecer son los inhibidores directos de la renina (IDR).
El efecto vasodilatador también es inherente a los diuréticos tiazídicos (TD), que, al reducir el contenido de sodio en las células del músculo liso vascular, reducen su sensibilidad a los vasopresores (catecolaminas, etc.). Cuando se utilizan fármacos antihipertensivos en una población heterogénea de pacientes con hipertensión, el La selectividad de las sustancias activas y sus otras características conducen a una disminución impredecible de la presión arterial en cada paciente individual. Por ejemplo, prescribir un inhibidor de la ECA a un paciente con hiperactivación del SRAA debido a estenosis de la arteria renal provocará una disminución significativa de la presión arterial y una función renal alterada. A su vez, la prescripción de inhibidores de la ECA a personas mayores y de raza negra (que en la mayoría de los casos tienen un nivel reducido de actividad del SRAA) provocará sólo una ligera disminución de la presión arterial. Muy a menudo, el “fenotipo” de la hipertensión en un paciente en particular permanece sin especificar.
Un metanálisis reciente de 354 estudios controlados con placebo de diferentes regímenes de monoterapia antihipertensiva en pacientes hipertensos no seleccionados (n=56.000) mostró una reducción media (ajustada con placebo) de la presión arterial sistólica de 9,1 mmHg. y presión arterial diastólica, en 5,5 mm Hg. . Estos valores promedio ocultan una amplia gama de respuestas individuales a la terapia antihipertensiva, desde una disminución de la PAS de 20 a 30 mmHg. y hasta que haya una total falta de efecto y, a veces, incluso un ligero aumento de la presión arterial.
El segundo factor que determina la respuesta individual a la monoterapia antihipertensiva son las diferencias individuales en los sistemas de contrarregulación de la presión arterial que se activan en respuesta a una disminución de su nivel. En algunos casos, esta reacción puede compensar completamente la disminución de la presión arterial. Por tanto, el uso de monoterapia antihipertensiva no siempre da un resultado satisfactorio. ¿Cuál debería ser el siguiente paso en una situación como esta? ¿Se debe aumentar la dosis, cambiar el fármaco o utilizar una combinación de agentes antihipertensivos?
Justificación del uso
terapia antihipertensiva combinada
La justificación para utilizar una terapia combinada para la hipertensión es bastante obvia. En primer lugar, a diferencia de la monoterapia prescrita a ciegas, una combinación de fármacos que actúan sobre diferentes sistemas de regulación de la presión arterial aumenta significativamente la probabilidad de una reducción eficaz. En segundo lugar, la prescripción de una combinación de fármacos puede considerarse como un intento de bloquear la activación de sistemas contrarreguladores que contrarrestan la disminución de la presión arterial durante el uso de la monoterapia (Fig. 1).
En tercer lugar, una parte importante de la población de pacientes con hipertensión padece la llamada hipertensión moderada o grave (etapa 2), este grupo incluye pacientes con presión arterial sistólica superior a 160 mm Hg. y/o presión arterial diastólica superior a 100 mm Hg, que representa aproximadamente el 15-20 % de todos los pacientes con hipertensión. Estos pacientes tienen el mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Aumento de la presión arterial por cada 20 mm Hg. duplica el riesgo de tales eventos.
El riesgo de hipertensión aumenta con la edad y también aumenta la proporción de pacientes con hipertensión en etapa 2. La edad también se asocia con un aumento en la proporción de pacientes con hipertensión sistólica aislada, lo que provoca pérdida de elasticidad vascular y aumento de la resistencia vascular.
A pesar de algunas diferencias en las recomendaciones, en algunas de ellas el tratamiento combinado se considera terapia de primera línea, aunque sólo bajo determinadas condiciones. Este lugar para la terapia combinada es lógico debido a los riesgos de hipertensión grave, el reconocimiento de la inevitabilidad del uso de terapia doble (y a veces triple) para lograr valores objetivo de presión arterial inferiores a 140/90 mm Hg. y la necesidad de reducir rápidamente la presión arterial a un nivel más aceptable para reducir los riesgos existentes.
Para la presión arterial sistólica 20 mmHg por encima del objetivo y/o la presión arterial diastólica 10 mmHg por encima del objetivo, el Comité Nacional Conjunto de EE. UU. para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC-7) recomienda iniciar la terapia antihipertensiva con una combinación de dos drogas. Las últimas directrices rusas contienen recomendaciones similares, y la recomendación para el uso de terapia antihipertensiva combinada de primera línea también se extiende a pacientes con niveles de presión arterial más bajos que tienen múltiples factores de riesgo, daño de órganos terminales, diabetes mellitus, enfermedad renal o enfermedades asociadas. enfermedades cardiovasculares.
Existe la preocupación de que el uso de más de un fármaco antihipertensivo al inicio del tratamiento pueda en algunos casos provocar una hipotensión clínicamente significativa y aumentar el riesgo de eventos coronarios. El análisis de los estudios sobre el tratamiento de la hipertensión ha proporcionado cierta evidencia de la existencia de una relación en forma de J entre la reducción de la presión arterial y el riesgo cardiovascular; sin embargo, esto parece aplicarse a pacientes con alto riesgo, incluidos aquellos con enfermedad arterial coronaria conocida, donde una disminución pronunciada de la presión arterial puede provocar un deterioro de la perfusión miocárdica. Los pacientes con hipertensión no complicada toleran satisfactoriamente los valores bajos de presión arterial, como, por ejemplo, en el estudio Hipertensión sistólica en ancianos, donde en el grupo de tratamiento activo fue posible reducir la presión arterial sistólica a 60 mm Hg. . Los estudios en curso diseñados para comparar el inicio de la terapia antihipertensiva con la monoterapia dual y secuencial evaluarán la seguridad del nuevo enfoque.
En cuarto lugar, en comparación con la monoterapia, la terapia combinada puede lograr una reducción de la variabilidad de la presión arterial. Un análisis adicional de varios ensayos aleatorios mostró que la variabilidad de la presión arterial sistólica entre visitas es un fuerte predictor de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, independientemente de la presión arterial media. Es de destacar que los AC y los diuréticos mostraron la mayor eficacia para reducir la variabilidad de la presión arterial y el riesgo de accidente cerebrovascular. Los betabloqueantes, por el contrario, aumentaron la variabilidad de la presión arterial sistólica de forma dosis-dependiente y mostraron la menor eficacia en la prevención del accidente cerebrovascular. La adición de un inhibidor del calcio o, en menor medida, un diurético a un inhibidor del SRAA reduce la variabilidad de la presión arterial sistólica, lo que es un argumento adicional a favor del tratamiento combinado.
Combinaciones de drogas
Existen 7 clases de fármacos antihipertensivos, cada uno de los cuales incluye varios representantes, por lo que existe una gran cantidad de combinaciones (Tabla 1). Las combinaciones se presentarán a continuación según su división en racional (preferida), posible (aceptable) e inaceptable o ineficaz. La asignación de una combinación a un grupo particular depende de los datos de resultados, la eficacia antihipertensiva, la seguridad y la tolerabilidad.
Combinaciones racionales (preferidas)
Inhibidores del SRAA y diuréticos. Actualmente, esta combinación se utiliza con mayor frecuencia en la práctica clínica. Un número significativo de estudios con diseño factorial han demostrado reducciones adicionales de la PA cuando se utiliza una combinación de TD e IECA, ARAII o PIR. Los diuréticos reducen el volumen de líquido intravascular, activan el SRAA, que inhibe la excreción de sal y agua y también contrarresta la vasodilatación. Agregar un inhibidor del SRAA a un diurético debilita el efecto de este mecanismo contrarregulador. Además, el uso de un diurético puede provocar hipopotasemia y alteración de la tolerancia a la glucosa, y los bloqueadores del SRAA pueden reducir este efecto indeseable. Se ha demostrado que la clortalidona es más eficaz para reducir la presión arterial que la hidroclorotiazida, porque tiene una duración de acción más prolongada, por lo que se debe preferir la clortalidona como segundo componente en combinación con un inhibidor del SRAA. La mayoría de los inhibidores del SRAA están disponibles en combinación fija con hidroclorotiazida.
Recientemente se completó un estudio de hipertensión en pacientes de edad avanzada (mayores de 80 años) (HYVET, Hypertension in the Very Elderly), que evaluó la eficacia del diurético tiazídico indapamida. A este diurético se le añadió el inhibidor de la ECA perindopril para potenciar el efecto antihipertensivo en el 75% de los pacientes. Con esta combinación se demostró una reducción del 30% en los accidentes cerebrovasculares y del 64% en la insuficiencia cardíaca en comparación con el placebo.

Utilizando una combinación de un inhibidor de la ECA y un diurético, el proyecto EPIGRAF se llevó a cabo bajo los auspicios de la Sociedad Científica de Cardiología de toda Rusia. Este proyecto consistió en dos estudios multicéntricos: EPIGRAPH-1 y EPIGRAPH-2. Este proyecto es valioso porque contribuyó a la creación de una combinación no fija de Enzix ("Stada"), que contiene dos medicamentos en una ampolla: enalapril (inhibidor de la ECA) e indapamida (diurético), que permite, si es necesario, cambiar sus dosis y correlacionar el momento de administración con el ritmo circadiano de la presión arterial, tener 2 medicamentos en un paquete, en lugar de usar dos separados. El medicamento está disponible en tres presentaciones: Enzix: 10 mg de enalapril y 2,5 mg de indapamida; Enzix Duo: 10 mg de enalapril y 2,5 mg de indapamida + 10 mg de enalapril; Enzix Duo forte: 20 mg de enalapril y 2,5 mg de indapamida + 20 mg de enalapril. Las diferentes dosis le permiten ajustar la terapia según la gravedad y el riesgo de hipertensión y la tolerabilidad del fármaco.
Un estudio realizado en Ucrania examinó el efecto de la terapia a largo plazo con una combinación no fija de enalapril e indapamida en 1 ampolla (Enzix, Enzix Duo) sobre el perfil diario de presión arterial y los parámetros de remodelación del VI, su función sistólica y diastólica. así como la calidad de vida de los pacientes con hipertensión estable. Los resultados del estudio mostraron que en pacientes con hipertensión, el uso prolongado de una combinación de enalapril e indapamida (Enzix, Enzix Duo) mejora significativamente la magnitud y la velocidad del aumento matutino de la presión arterial y tiene un efecto positivo sobre la presión arterial. variabilidad. Además, los datos obtenidos indicaron que el uso prolongado de una combinación no fija de enalapril e indapamida en 1 ampolla (Enzix, Enzix Duo) tiene un claro efecto antihipertensivo, conduce a un desarrollo inverso de la remodelación del VI y a una mejora de su función diastólica. mejor calidad de vida junto con un buen perfil de seguridad y portabilidad.

Inhibidores del SRAA y antagonistas del calcio. La combinación de AK con un inhibidor de la ECA, BRA o PIR puede lograr una reducción adicional de la presión arterial. El edema periférico es un evento adverso común dependiente de la dosis observado con la monoterapia con dihidropiridina CB. La gravedad de este efecto adverso se puede reducir agregando un inhibidor del SRAA al AA. Un metaanálisis reciente sugiere que los IECA son más eficaces a este respecto que los BRA. Según los resultados del estudio ACCOMPLISH (Evitando eventos cardiovasculares mediante terapia combinada en pacientes que viven con hipertensión sistólica), una combinación fija del inhibidor de la ECA benazepril con el inhibidor de la ECA amlodipino es más eficaz para reducir la morbilidad y la mortalidad que la combinación fija. de un inhibidor de la ECA con hidroclorotiazida. En general, los IECA y los BRA mostraron reducciones similares en las tasas de criterios de valoración, aunque se ha sugerido que los IECA son ligeramente más cardioprotectores y los BRA protegen mejor contra el accidente cerebrovascular.
El estudio internacional INVEST comparó dos regímenes antihipertensivos: verapamilo, al que se agrega trandolapril según sea necesario, y atenolol, al que se agrega hidroclorotiazida según sea necesario. En el estudio participaron 22.576 pacientes hipertensos con diagnóstico establecido de enfermedad de las arterias coronarias, la observación se realizó durante 2,7 años. El criterio de valoración principal compuesto de eventos cardiovasculares se alcanzó a tasas similares en ambos grupos. Aparentemente, esto puede explicarse por el hecho de que las desventajas del régimen de tratamiento, que incluía un bloqueador beta para la hipertensión, fueron compensadas por las ventajas de los bloqueadores beta para la enfermedad de las arterias coronarias.
Bloqueadores beta y diuréticos. No todos los expertos consideran racional esta combinación. Al mismo tiempo, se ha demostrado que la adición de diuréticos a los bloqueadores β aumenta el efecto antihipertensivo en poblaciones con hipertensión con niveles bajos de renina. Aunque ambas clases de fármacos tienen efectos secundarios similares en forma de intolerancia a la glucosa, diabetes y disfunción sexual, la importancia clínica real de los efectos secundarios "metabólicos" se ha exagerado mucho y los estudios de criterios de valoración han demostrado que el uso de dicha combinación conduce a una disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Posibles combinaciones (aceptables)
Bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos. La mayoría de los médicos no siempre combinan las AK con diuréticos. Sin embargo, en el estudio VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Assessment Trial), se añadió hidroclorotiazida a amlodipino cuando no fue suficientemente eficaz, y esta combinación fue bien tolerada por los pacientes, aunque en comparación con el grupo de valsartán, el riesgo de diabetes mellitus y la hiperpotasemia aumentaron. Sin embargo, la reducción de la morbilidad y la mortalidad en el grupo de amlodipino no fue menor que en el grupo de valsartán.
Bloqueadores de los canales de calcio y bloqueadores β. La combinación de un betabloqueante con una dihidropiridina AA tiene un efecto adicional de reducción de la presión arterial y, en general, se tolera bastante bien. Por el contrario, los betabloqueantes no deben combinarse con CB no dihidropiridínicos como verapamilo y diltiazem. La combinación del efecto cronotrópico negativo de ambas clases de fármacos puede provocar el desarrollo de bradicardia o bloqueo cardíaco, hasta un trastorno transverso completo, y la muerte del paciente.
Doble bloqueo de los canales de calcio. Un metaanálisis reciente mostró que la combinación de dihidropiridina CB con verapamilo o diltiazem conduce a una reducción adicional de la presión arterial sin un aumento significativo en la incidencia de eventos adversos. Esta terapia combinada se puede utilizar en pacientes con angioedema documentado mientras toman inhibidores del SRAA, así como en pacientes con insuficiencia renal grave, acompañada de riesgo de hiperpotasemia. Sin embargo, actualmente no hay datos sobre la seguridad y los resultados a largo plazo de dicha terapia.
Doble bloqueo de la RAAS. El uso de esta combinación se basa en potenciar el efecto hipotensor, demostrado en numerosos estudios. Sin embargo, la importancia de esta combinación ha disminuido debido a la seguridad no confirmada en estudios a largo plazo. En el estudio ONTARGET, los pacientes que recibieron terapia combinada con telmisartán y ramipril experimentaron más eventos adversos y el número de eventos cardiovasculares, a pesar de cierta reducción adicional de la presión arterial, no disminuyó en comparación con la monoterapia. Por tanto, tal combinación en pacientes con alto riesgo de sufrir eventos adversos no tiene mucho sentido. Sin embargo, debido a que el bloqueo del RAAS por inhibidores de la ECA o BRA aumenta la actividad de la renina plasmática, se ha sugerido que la adición de un inhibidor directo de la renina es eficaz. Un estudio doble ciego de la combinación de aliskiren y BRA, realizado en 1797 pacientes, reveló una disminución pequeña pero estadísticamente significativa de la presión arterial. Es digno de mención que en un estudio abierto, prospectivo y cruzado de pacientes con hipertensión resistente, el antagonista de la aldosterona espironolactona fue más eficaz para reducir la presión arterial que el bloqueo dual del SRAA. El uso de una combinación de PIR con un inhibidor de la ECA o BRA en el estudio ALTITUDE (Aliskiren Trialin Type 2 Diabetes Usando Cardiovascular and Renal Disease Endpoints), basado en los resultados de un análisis provisional en 2012, resultó ser inapropiado debido a una mayor riesgo de eventos adversos y el estudio se detuvo prematuramente. Al parecer, es aconsejable trasladar las combinaciones de inhibidores de la ECA con BRA al grupo de combinaciones no recomendadas.
Combinaciones inaceptables e ineficaces.
Bloqueadores del SRAA y bloqueadores β. A menudo se utiliza una combinación de estas clases de fármacos en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, así como en pacientes con insuficiencia cardíaca, porque Se ha demostrado que reducen la incidencia de reinfarto y mejoran la supervivencia. Sin embargo, esta combinación no proporciona ninguna reducción adicional de la presión arterial en comparación con la monoterapia con estos fármacos. Por tanto, el uso de una combinación de un inhibidor del SRAA y un betabloqueante para el tratamiento de la hipertensión per se es inapropiado.
Bloqueadores beta y fármacos con acción antiadrenérgica central. La combinación de betabloqueantes con fármacos antiadrenérgicos de acción central como la clonidina proporciona poca o ninguna reducción adicional de la presión arterial. Además, cuando se utiliza dicha combinación, incluso se observaron reacciones con un aumento excesivo de la presión arterial.
Otras clases de medicamentos en terapia combinada: alfabloqueantes y espironolactona
Los antagonistas α-adrenérgicos se utilizan ampliamente como terapia complementaria para alcanzar los objetivos de presión arterial. La llegada de formas farmacéuticas de liberación prolongada ha mejorado el perfil de tolerabilidad de estos fármacos. Los datos de un análisis observacional del Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) mostraron que la doxazosina en el sistema terapéutico gastrointestinal, utilizada como terapia de tercera línea, reduce la presión arterial y provoca una disminución moderada de los lípidos séricos. A diferencia de datos anteriores del ensayo ALLHAT (Tratamiento antihipertensivo y hipolipemiante para prevenir ataques cardíacos), el uso de doxazosina en el ensayo ASCOT no mostró una asociación con una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca.
A menudo se requiere una terapia que consta de 4 fármacos antihipertensivos en pacientes con fármacos resistentes al tratamiento en dosis máximas o terapia antihipertensiva triple, que incluye un bloqueador del SRAA, un antagonista del calcio y un diurético tiazídico, hipertensión (incapacidad para alcanzar los valores objetivo<140/90 мм рт.ст.). Недавние сообщения свидетельствуют об эффективности добавления спиронолактона к тройной терапии, заключающейся в снижении АД в среднем на 22/9,5 мм рт.ст. Таким образом, спиронолактон может быть рекомендован в качестве компонента антигипертензивной терапии у больных с резистентной АГ.
Eventos adversos. Existe evidencia de que la gravedad del edema asociado con el uso de AO con dihidropiridina puede reducirse mediante la adición de bloqueadores del SRAA, lo que también puede reducir la incidencia de hipopotasemia causada por los DT. Por otro lado, el uso de betabloqueantes se asocia con un aumento en la incidencia de diabetes mellitus (DM), y cuando se usa una combinación de TD con betabloqueantes, se observa un aumento más significativo en la incidencia de DM recién diagnosticada. Es probable, pero paradójicamente, esto no aumenta la incidencia de enfermedades cardíacas relacionadas con la diabetes.-criterios de valoración vasculares, como se muestra en el estudio ALLHAT. Las directrices NICE citan datos de metanálisis que encontraron un aumento en la incidencia de diabetes recién diagnosticada con el uso de betabloqueantes y TD en comparación con medicamentos más nuevos.
Los hallazgos se basan en el supuesto de que no existen diferencias en la morbilidad y mortalidad a largo plazo entre medicamentos de la misma clase. Entre las AK, la amlodipina tiene la mayor base de evidencia. En los estudios que examinaron los IECA y los BRA en terapia combinada en pacientes con hipertensión y otras enfermedades cardiovasculares, se estudiaron varios representantes de estas clases y no se encontraron diferencias entre ellos. Se cree que entre las tiazidas y los diuréticos similares a las tiazidas, la clortalidona en dosis moderadas tiene la mayor base de evidencia de beneficios a largo plazo (en comparación con otros TD en dosis más bajas). Desafortunadamente, parece poco probable que se realicen más estudios que comparen medicamentos de esta clase.
El fármaco bloqueador β más utilizado en los ensayos fue el atenolol, y se afirmó repetidamente que si se hubieran utilizado otros miembros de esta clase en los ensayos, los resultados habrían sido diferentes. Esto parece poco probable, porque Los eventos adversos identificados en el ensayo ASCOT sobre los efectos sobre la variabilidad de la PA y el aumento de la presión intraaórtica central en comparación con amlodipino (ambos asociados con un mayor riesgo cardiovascular) probablemente ocurran con la mayoría de los betabloqueantes. No se han realizado estudios que examinen los efectos de la terapia con bloqueadores β con propiedades farmacológicas adicionales (p. ej., bloqueadores β-1, β-2 y carvedilol α) sobre los resultados a largo plazo en pacientes con hipertensión.
Combinaciones fijas
y sus ventajas para influir en el pronóstico
Una revisión reciente de los beneficios potenciales de las combinaciones de dosis fijas (CDF) sobre los medicamentos correspondientes tomados solos encontró que el uso de las CDF se asocia con mejoras significativas en la adherencia y un pequeño aumento en la duración de la dosificación. El grado de adherencia al tratamiento con CDF, según un metaanálisis de 9 estudios, es un 26% mayor en comparación con la toma de los mismos medicamentos por separado.
Según estudios que contienen información sobre los valores de presión arterial, el uso de CDF se asocia con una ligera disminución adicional de la presión arterial sistólica y diastólica (4,1 y 3,1 mm Hg, respectivamente). Si se mantienen a largo plazo, estas diferencias en la presión arterial pueden traducirse en beneficios reales en los resultados cardiovasculares.
Conclusión
La mayoría de los pacientes con hipertensión requieren tratamiento con dos o más fármacos de diferentes clases de fármacos antihipertensivos para alcanzar los valores objetivo de presión arterial. La terapia antihipertensiva combinada debe prescribirse a pacientes con presión arterial por encima de los valores objetivo en más de 20/10 mmHg. Se deben utilizar combinaciones de fármacos racionales (preferidas) y posibles (aceptables). Las combinaciones fijas aumentan la adherencia al tratamiento, lo que aumenta la frecuencia con la que se alcanzan los valores objetivo de presión arterial.

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Medicamentos antihipertensivos: principios de terapia, grupos, lista de representantes.

Los medicamentos antihipertensivos (antihipertensivos) incluyen una amplia gama de medicamentos diseñados para reducir la presión arterial. Aproximadamente desde mediados del siglo pasado, comenzaron a producirse en grandes volúmenes y a usarse ampliamente en pacientes con hipertensión. Hasta ese momento, los médicos sólo recomendaban dieta, cambios en el estilo de vida y sedantes.

Los betabloqueantes modifican el metabolismo de los carbohidratos y las grasas y pueden provocar un aumento de peso, por lo que no se recomiendan para la diabetes mellitus y otros trastornos metabólicos.

Las sustancias con propiedades bloqueantes adrenérgicas provocan broncoespasmo y frecuencia cardíaca lenta, por lo que están contraindicadas en asmáticos con arritmias graves, en particular, bloqueo auriculoventricular de grado II-III.

Otros fármacos con efectos antihipertensivos.

Además de los grupos descritos de agentes farmacológicos para el tratamiento de la hipertensión arterial, se utilizan con éxito fármacos adicionales: agonistas del receptor de imidazolina (moxonidina), inhibidores directos de la renina (aliskiren), alfabloqueantes (prazosina, cardura).

Agonistas del receptor de imidazolina afectan los centros nerviosos del bulbo raquídeo, reduciendo la actividad de estimulación simpática de los vasos sanguíneos. A diferencia de los medicamentos de otros grupos, que en el mejor de los casos no afectan el metabolismo de los carbohidratos y las grasas, la moxonidina puede mejorar los procesos metabólicos, aumentar la sensibilidad de los tejidos a la insulina y reducir los triglicéridos y los ácidos grasos en la sangre. La ingesta de moxonidina en pacientes con sobrepeso favorece la pérdida de peso.

Inhibidores directos de la renina representado por el fármaco aliskiren. Aliskiren ayuda a reducir la concentración de renina, angiotensina y enzima convertidora de angiotensina en el suero sanguíneo, proporcionando un efecto hipotensor, además de cardioprotector y nefroprotector. Aliskiren se puede combinar con antagonistas del calcio, diuréticos y betabloqueantes, pero el uso simultáneo con inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de angiotensina está plagado de insuficiencia renal debido a la similitud de acción farmacológica.

Bloqueadores alfa No se consideran fármacos de elección; se prescriben como parte de un tratamiento combinado como tercer o cuarto fármaco antihipertensivo adicional. Los medicamentos de este grupo mejoran el metabolismo de las grasas y los carbohidratos, aumentan el flujo sanguíneo a los riñones, pero están contraindicados en la neuropatía diabética.

La industria farmacéutica no se detiene, los científicos desarrollan constantemente medicamentos nuevos y seguros para bajar la presión arterial. La última generación de fármacos puede considerarse aliskiren (Rasilez), olmesartán del grupo de los antagonistas de los receptores de angiotensina II. Entre los diuréticos, la torasemida ha demostrado su eficacia, que es adecuada para un uso prolongado y es segura para pacientes de edad avanzada y pacientes con diabetes mellitus.

También se utilizan ampliamente medicamentos combinados, incluidos representantes de diferentes grupos "en una tableta", por ejemplo, Equator, que combina amlodipino y lisinopril.

¿Medicamentos antihipertensivos tradicionales?

Los medicamentos descritos tienen un efecto hipotensor persistente, pero requieren un uso prolongado y un control constante de los niveles de presión arterial. Por temor a los efectos secundarios, muchos pacientes hipertensos, especialmente las personas mayores que padecen otras enfermedades, prefieren los remedios a base de hierbas y la medicina tradicional a las pastillas.

Las hierbas antihipertensivas tienen derecho a existir, muchas de ellas tienen un buen efecto y su efecto se asocia principalmente con propiedades sedantes y vasodilatadoras. Así, los más populares son el espino, la agripalma, la menta, la valeriana y otros.

Hay mezclas preparadas que se pueden comprar en forma de bolsitas de té en la farmacia. El té Evalar Bio, que contiene melisa, menta, espino y otros ingredientes a base de hierbas, Traviata son los representantes más famosos de los medicamentos antihipertensivos a base de hierbas. Ha demostrado su eficacia. En la etapa inicial de la enfermedad, tiene un efecto reconstituyente y calmante en los pacientes.

Por supuesto, las infusiones de hierbas pueden ser eficaces, especialmente en personas emocionalmente lábiles, pero hay que destacar que el autotratamiento de la hipertensión es inaceptable. Si el paciente es anciano, sufre de patología cardíaca, diabetes, entonces la eficacia de la medicina tradicional por sí sola es cuestionable. En tales casos, se requiere terapia con medicamentos.

Para que el tratamiento farmacológico sea más eficaz y las dosis del fármaco sean mínimas, el médico aconsejará primero a los pacientes con hipertensión arterial que cambien su estilo de vida. Las recomendaciones incluyen dejar de fumar, normalizar el peso y una dieta con consumo limitado de sal de mesa, líquidos y alcohol. Es importante realizar una actividad física adecuada y luchar contra la inactividad física. Las medidas no farmacológicas para reducir la presión arterial pueden reducir la necesidad de medicamentos y aumentar su eficacia.

Video: conferencia sobre medicamentos antihipertensivos.

¿Qué medicamentos se deben prescribir primero al seleccionar la terapia antihipertensiva? La ciencia todavía está desarrollando diferentes métodos y enfoques y se están probando nuevos grupos de medicamentos. Diferentes médicos pueden tener su propio régimen de tratamiento. Sin embargo, existen conceptos generales basados ​​en la estadística y la investigación.

En la etapa inicial

En casos no complicados, la terapia antihipertensiva a menudo se inicia con el uso de medicamentos "convencionales" probados: betabloqueantes y diuréticos. Estudios a gran escala en los que participaron 48.000 pacientes demostraron que el uso de diuréticos y betabloqueantes reduce los riesgos de accidentes cerebrovasculares, muerte súbita e infarto de miocardio.

Una opción alternativa es el uso de captopril. Según nuevos datos, la incidencia de ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y muertes cuando se usa el tratamiento convencional o cuando se usa captopril es casi la misma. Además, en un grupo especial de pacientes que no habían sido tratados previamente con fármacos antihipertensivos, captopril mostró una clara ventaja sobre la terapia convencional, reduciendo significativamente el riesgo relativo de eventos cardiovasculares en un 46%.

El uso prolongado de fosinopril en pacientes con diabetes, como la diabetes arterial, también se asocia con una reducción significativa del riesgo de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y exacerbación de la angina.

Terapia para la hipertrofia ventricular izquierda.

Muchos médicos utilizan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) como terapia antihipertensiva. Estos medicamentos tienen propiedades cardioprotectoras y provocan una disminución de la masa del miocardio del VI (ventrículo izquierdo). Al estudiar el grado de efecto de varios fármacos sobre el miocardio del VI, se encontró que el grado inverso de desarrollo de su hipertrofia es más pronunciado en los inhibidores de la ECA, ya que la antiotensina-2 controla el crecimiento, la hipertrofia de los cardiomiocitos y su división. Además de los efectos cardioprotectores, los inhibidores de la ECA tienen efectos nefroprotectores. Esto es importante porque, a pesar de todos los éxitos de la terapia antihipertensiva, el número de pacientes que desarrollan insuficiencia renal terminal está creciendo (4 veces en comparación con los "ochenta").

Terapia con antagonistas del calcio

Los antagonistas del calcio se utilizan cada vez más como fármacos de primera línea. Por ejemplo, los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos de acción prolongada son eficaces para la hipertensión arterial sistémica (HA) aislada. Un estudio de cuatro años de duración con 5.000 pacientes mostró un efecto significativo de la nitrendipina sobre la incidencia de accidente cerebrovascular. En otro estudio, el fármaco base era un antagonista del calcio de acción prolongada, felodipino. Se siguió a 19.000 pacientes durante cuatro años. A medida que la PA (presión arterial) disminuyó, los efectos beneficiosos aumentaron, el riesgo de complicaciones cardiovasculares disminuyó significativamente y la incidencia de muerte súbita no aumentó. El estudio SystEur, en el que participaron 10 centros rusos, también mostró una reducción del 42% en la incidencia de accidentes cerebrovasculares con el uso de nisoldipino.

Los antagonistas del calcio también son eficaces para la hipertensión arterial pulmonar (esta es la hipertensión sistémica que ocurre en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas). La hipertensión pulmonar se desarrolla varios años después del inicio de una enfermedad pulmonar y existe una conexión clara entre la exacerbación del proceso pulmonar y el aumento de la presión. La ventaja de los antagonistas del calcio en la hipertensión pulmonar es que reducen la vasoconstricción hipóxica mediada por iones de calcio. Aumenta el suministro de oxígeno a los tejidos, disminuye la hipoxia de los riñones y el centro vasomotor, disminuye la presión arterial, así como la poscarga y la demanda de oxígeno del miocardio. Además, los antagonistas del calcio reducen la síntesis de histamina, cinina, serotonina en los tejidos, la inflamación de la mucosa bronquial y la obstrucción bronquial. Una ventaja adicional de los antagonistas del calcio (en particular, la isradipina) es su capacidad para cambiar los procesos metabólicos en pacientes con hipertensión. Al normalizar o reducir la presión arterial, estos medicamentos pueden prevenir el desarrollo de dislipidemia, tolerancia a la glucosa y a la insulina.

Para los antagonistas del calcio, se ha identificado una relación clara entre la dosis, la concentración plasmática y el efecto hipotensor farmacológico. Al aumentar la dosis del medicamento, es posible, por así decirlo, controlar el efecto hipotensor, aumentándolo o disminuyéndolo. Para el tratamiento a largo plazo de la hipertensión, se prefieren los fármacos de acción prolongada con una baja tasa de absorción (amlodipino, una forma gastrointestinal de acción prolongada de nifedipina, u osmoadolato, una forma de felodipina de acción prolongada). Cuando se usan estos medicamentos, se produce una vasodilatación suave sin activación refleja del sistema simpático-suprarrenal, liberación de catecolaminas, reflejo y aumento de la demanda de oxígeno del miocardio.

Los vasodilatadores miotrópicos, los agonistas alfa-2-adrenérgicos centrales y los agonistas adrenérgicos periféricos no se recomiendan como fármacos de primera elección, teniendo en cuenta la tolerabilidad.