Recomendaciones clínicas para la neumonía en el hospital. Guías clínicas para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía grave adquirida en la comunidad en adultos
SOCIEDAD RESPIRATORIA DE RUSA
ASOCIACIÓN INTERREGIONAL DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y QUIMIOTERAPIA ANTIMICROBIANA (IACMAC)
Neumonía adquirida en la comunidad en adultos: recomendaciones prácticas para el diagnóstico, tratamiento y prevención
(Manual para médicos)
A.G. Chuchalín1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, es decir. Tyurin2, S.A. Rachina3
1 Instituto de Investigación de Neumología, Agencia Federal Médica y Biológica de Rusia, Moscú
2 GBOU DPO "Academia Médica Rusa de Educación de Postgrado" del Ministerio de Salud de Rusia, Moscú
3 Instituto de Investigación de Quimioterapia Antimicrobiana, Academia Médica Estatal de Smolensk, Ministerio de Salud de Rusia
LISTA DE ABREVIATURAS UTILIZADAS
AMP - fármaco antimicrobiano ABT - fármaco antibacteriano VP - neumonía adquirida en la comunidad IHD - enfermedad coronaria IVL - ventilación artificial CI - ensayo clínico LS - fármaco LF - forma farmacéutica
AINE - fármaco antiinflamatorio no esteroideo
Unidad de cuidados intensivos
PRP - B. rpeiitotae resistente a la penicilina
PPP - B. rpeiitotae sensible a la penicilina
ESR - tasa de sedimentación globular
EPOC - enfermedad pulmonar obstructiva crónica
LISTA DE ABREVIATURAS DE MICROORGANISMOS
B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - género Candida
C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - género Chlamydophila Enterobacteriaceae - familia Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - género Enterococcus
H. influenzae - Haemophilus influenzae
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae
Klebsiella spp. - género Klebsiella
L. pneumophila - Legionella pneumophila
Legionella spp. - género Legionella
M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis
M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae
MSSA - Staphylococcus aureus sensible a meticilina
MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Micoplasma spp. - género Mycoplasma
Neisseria spp. - género Neisseria
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
S. aureus - Staphylococcus aureus
Estafilococos spp. - género Staphylococcus
S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes - Streptococcus pyogenes
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las enfermedades más comunes en humanos y es una de las principales causas de muerte por enfermedades infecciosas. Hasta la fecha, se han acumulado datos suficientes para desarrollar recomendaciones nacionales para el tratamiento de pacientes con NAC. El principal objetivo de las recomendaciones clínicas es mejorar el diagnóstico y la calidad del tratamiento de los pacientes con NAC en la práctica ambulatoria y en la atención hospitalaria.
Las recomendaciones desarrolladas están dirigidas principalmente a médicos generales y neumólogos de clínicas y hospitales, reanimadores, farmacólogos clínicos, profesores de universidades médicas y también pueden ser de interés para médicos de otras especialidades. Las recomendaciones clínicas pueden servir como base para desarrollar estándares de atención médica a nivel federal y regional.
Las recomendaciones prácticas se centran en las cuestiones del diagnóstico y la terapia antibacteriana de la NAC en adultos. Al mismo tiempo, problemas tan importantes como la NAC en pacientes con defectos inmunitarios graves (infección por VIH, cáncer, etc.), el tratamiento reconstituyente y la rehabilitación de pacientes que han padecido NAC, etc., que, según los autores, estaban fuera del alcance de alcance de las recomendaciones debería ser objeto de un debate aparte.
Los autores de las recomendaciones intentaron evaluar críticamente la validez de varios enfoques para el diagnóstico y tratamiento de la NAC desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia. Para ello, todas las recomendaciones presentadas fueron clasificadas según el nivel de evidencia. Este enfoque parece estrictamente justificado para desarrollar un algoritmo para diagnosticar y examinar a los pacientes con NAC. Sin embargo, han surgido algunos problemas al determinar los niveles de evidencia para las recomendaciones de terapia con antibióticos. Es muy difícil aplicar correctamente los niveles de evidencia a la elección de los antibióticos. Esto se debe al hecho de que la mayoría de los ensayos clínicos aleatorios de antibióticos se realizan antes de su administración.
uso limitado cuando el nivel de resistencia a ellos es mínimo. Además, se deben tener en cuenta las características regionales de resistencia. Por lo tanto, no siempre es posible trasladar a Rusia los datos de las investigaciones realizadas en otros países. Los autores creen que las recomendaciones sobre la elección de antibióticos deben basarse en la opinión de expertos (categoría de evidencia D), pero tener en cuenta los datos locales sobre el nivel de resistencia a los antibióticos.
Estas recomendaciones son el resultado de una opinión consensuada de expertos, desarrollada sobre la base de un análisis exhaustivo de todos los estudios publicados en los últimos 15 años en esta área en la literatura nacional y extranjera, incluidas numerosas recomendaciones extranjeras para el tratamiento de pacientes adultos con CAP: recomendaciones de la British Thoracic Society (BTS, 2004, 2009 gg.), European Respiratory Society (ERS, 2005), recomendaciones de consenso de la Infectious Diseases Society of America y la American Thoracic Society (IDSA/ATS, 2007).
En 2003 se publicó la primera edición de recomendaciones nacionales consensuadas para el tratamiento de pacientes adultos con NAC, preparadas por expertos de la Sociedad Respiratoria Rusa, la Asociación Interregional de Microbiología Clínica y Quimioterapia Antimicrobiana (IACMAC) y la Alianza de Quimioterapeutas y Microbiólogos Clínicos. Sin embargo, los autores de las recomendaciones eran claramente conscientes de que debido a los rápidos cambios en las ideas sobre la PAC (profundización y ampliación de las ideas modernas sobre la epidemiología de las infecciones respiratorias, la aparición de nuevos métodos de diagnóstico, etc.), es necesario revisar y analizar periódicamente actualizar este documento.
La segunda edición, publicada en 2006, incluía una descripción más detallada de los datos rusos sobre la epidemiología de la NAC, nuevos datos sobre la resistencia de patógenos respiratorios clave (Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae) en Rusia, secciones ampliadas y actualizadas sobre la etiología y el diagnóstico. y terapia antibacteriana de la NAC, así como nuevos capítulos dedicados al análisis de la práctica real en el tratamiento de la NAC en la Federación de Rusia.
prueba
A Ensayos controlados aleatorios La evidencia se basa en ensayos aleatorios bien diseñados realizados con un número suficiente de pacientes para obtener resultados confiables. Puede recomendarse razonablemente para un uso generalizado.
B Ensayos controlados aleatorios La evidencia se basa en ensayos controlados aleatorios, pero el número de pacientes incluidos es insuficiente para un análisis estadístico confiable. Las recomendaciones pueden generalizarse a una población limitada.
C Ensayos clínicos no aleatorios La evidencia se basa en ensayos o estudios clínicos no aleatorios realizados en un número limitado de pacientes.
D Opinión de expertos La evidencia se basa en el consenso desarrollado por un grupo de expertos sobre un tema en particular.
La tercera edición presentada de las recomendaciones, además de la tradicional actualización de las secciones sobre la epidemiología de la NAC en la Federación de Rusia, la resistencia a los antibióticos de los patógenos más relevantes y la práctica del tratamiento de pacientes con NAC, incluye los resultados de los estudios de la etiología. de la PAC en la Federación de Rusia en pacientes hospitalizados. Ha aparecido una nueva sección dedicada al diagnóstico radiológico de VP.
I. EPIDEMIOLOGÍA
La neumonía adquirida en la comunidad es una de las enfermedades infecciosas agudas más comunes. Según las estadísticas oficiales (Instituto Central de Investigación sobre Organización e Informatización de la Atención Médica de Roszdrav), en 2006 se registraron en la Federación de Rusia 591.493 casos de la enfermedad, lo que representó el 4,14%; en personas mayores de 18 años, la incidencia fue del 3,44%. La mayor incidencia de neumonía entre adultos se observó en los Distritos Federales de Siberia y Noroeste (4,18 y 3,69%, respectivamente), la más baja en el Distrito Federal Central (3,07%).
Es evidente, sin embargo, que estas cifras no reflejan la verdadera incidencia de la NAC en Rusia, que, según los cálculos, alcanza el 14-15%, y el número total de pacientes supera anualmente los 1,5 millones de personas. En determinadas categorías, la tasa de incidencia de la PAC resulta ser significativamente mayor que los datos de toda Rusia. Así, en particular, la incidencia de la PAC entre los reclutas en 2008 promedió el 29,6%.
Según estudios epidemiológicos extranjeros, la incidencia de NAC en adultos (>18 años) varía en un amplio rango: en personas jóvenes y de mediana edad es del 1 al 11,6%; en grupos de mayor edad: 25-44%. Durante el año, el número total de pacientes adultos (>18 años) con NAC en 5 países europeos (Gran Bretaña, Francia, Italia, Alemania, España) supera los 3 millones de personas.
En Estados Unidos se diagnostican anualmente más de 5 millones de casos de NAC, de los cuales más de 1,2 millones requieren hospitalización. De estos últimos, más de 60 mil personas mueren directamente a causa de la PAC. Según el Ministerio de Salud de Rusia, en 2006 en nuestro país, entre las personas mayores de 18 años, murieron por neumonía 38.970 personas, lo que representó 27,3 por 100.000 habitantes.
La mortalidad con CAP es la más baja (1-3%) en personas jóvenes y de mediana edad sin enfermedades concomitantes. Por el contrario, en pacientes mayores de 60 años con patología concomitante grave (EPOC, neoplasias malignas, alcoholismo, diabetes mellitus, enfermedades renales, hepáticas, del sistema cardiovascular, etc.), así como en casos de NAC grave (infiltración multilobar, bacteriemia secundaria, frecuencia respiratoria >30/min, hipotensión, insuficiencia renal aguda), esta cifra alcanza el 15-30%.
Un análisis de los datos rusos en determinadas regiones muestra que la mayor mortalidad por NAC se registra entre los hombres en edad de trabajar.
Los factores de riesgo de muerte en NAC, incluidos los datos de la anamnesis, las pruebas físicas y de laboratorio, se presentan en la tabla. 1. Uno de los factores de riesgo de muerte típicos en nuestro país es también la presentación tardía de los pacientes al médico.
Tabla 1. Probabilidad de muerte en pacientes con NAC según historia clínica, exploración física y parámetros de laboratorio
Criterio de estudio Odds ratio
Demografía: género masculino 1,3 (1,2-1,4)
Historia de enfermedad actual - hipotermia - cambio en el estado mental - dificultad para respirar 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)
Enfermedades concomitantes - insuficiencia cardíaca crónica - estados de inmunodeficiencia - diabetes mellitus - enfermedad arterial coronaria - enfermedades oncológicas - enfermedades neurológicas - enfermedades renales 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6 ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9)
Exploración física - taquipnea (RR >28/min) - hipotermia (1 cuerpo<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)
Pruebas de laboratorio - nitrógeno ureico en sangre (>7,14 mmol/l) - leucopenia (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hipoxemia (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)
II. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La neumonía es un grupo de enfermedades infecciosas agudas (principalmente bacterianas), de diferente etiología, patogénesis y características morfológicas, caracterizadas por daño focal a las partes respiratorias de los pulmones con la presencia obligatoria de exudación intraalveolar.
Dado que la NAC es una enfermedad infecciosa aguda, la definición de "aguda" antes del diagnóstico de "neumonía" es innecesaria, especialmente porque el diagnóstico de "neumonía crónica" no está patogenéticamente justificado y el término correspondiente está desactualizado.
En la Clasificación Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Muerte, Xª Revisión (CIE-X, 1992), la NAC está claramente separada de otras enfermedades pulmonares inflamatorias focales de origen no infeccioso. Así, del epígrafe “Neumonía” se incluyen las enfermedades causadas por factores físicos (neumonitis por radiación) o químicos (neumonía por gasolina), así como las de origen alérgico (“neumonía eosinofílica”) o vascular (infarto pulmonar por trombosis). excluido.
Tabla 2. Clasificación de la neumonía según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Muerte, X revisión (1992)
J13 Neumonía causada por Streptococcus pneumoniae
J14 Neumonía causada por Haemophilus influenzae
J15 Neumonía bacteriana, no clasificada en otra parte (excluye: neumonía causada por Chlamydia spp. - J16.0 y enfermedad del legionario - A48.1)
J15.0 Neumonía causada por Klebsiella pneumoniae
J5.1 Neumonía causada por Pseudomonas spp.
J15.2 Neumonía causada por Staphylococcus spp.
J15.3 Neumonía causada por estreptococos del grupo B
J15.4 Neumonía causada por otros estreptococos
J15.5 Neumonía causada por Escherichia coli
J15.6 Neumonía causada por otras bacterias aerobias gramnegativas
J15.7 Neumonía causada por Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Otras neumonías bacterianas
J15.9 Neumonía bacteriana de etiología no especificada
J16 Neumonía causada por patógenos no clasificados en otra parte (excluidos: psitacosis - A70, neumonía por Pneumocystis - B59)
J16.0 Neumonía causada por Chlamydia spp.
J16.8 Neumonía debida a otros patógenos identificados
J17* Neumonía en enfermedades clasificadas en otra parte
J17.0* Neumonía en enfermedades de naturaleza bacteriana, clasificadas en otras partidas (neumonía en: actinomicosis - A42.0, ántrax - A22.1, gonorrea - A54.8, nocardiosis - A43.0, salmonelosis - A022.2, tularemia - A721.2, tifoidea - A031.0, tos ferina - A37.0)
J17.1* Neumonía en enfermedades virales clasificadas en otras partidas (neumonía en: enfermedad por citomegalovirus - B25.0, sarampión - B05.2, rubéola - B06.8, varicela - B01.2)
J17.2* Neumonía debida a micosis
J17.8* Neumonía en enfermedades clasificadas en otras partidas (neumonía en: psitacosis - A70, fiebre Q - A78, fiebre reumática aguda - A100, espiroquitosis - A69.8)
J18 Neumonía sin especificar el patógeno
* La neumonía está indicada para enfermedades clasificadas en otros epígrafes y no incluidas en el epígrafe “Neumonía”.
embolia de las ramas de la arteria pulmonar) origen. Los procesos inflamatorios en los pulmones en una serie de enfermedades altamente contagiosas causadas por patógenos obligados de naturaleza bacteriana o viral se consideran en el marco de las formas nosológicas correspondientes (fiebre Q, peste, fiebre tifoidea, sarampión, rubéola, influenza, etc.) y también están excluidos del epígrafe “Neumonía”.
No hay duda de que la clasificación que refleje más plenamente las características del curso de la neumonía y permita justificar la terapia etiotrópica debe basarse en un principio etiológico. Este principio forma la base para la clasificación de la neumonía presentada en la CIE-X (Tabla 2).
Sin embargo, el contenido de información insuficiente y la duración significativa de los estudios microbiológicos tradicionales (ausencia de tos productiva en el 20-30% de los pacientes, incapacidad para aislar patógenos intracelulares utilizando enfoques de diagnóstico estándar, identificación del patógeno solo 48-72 horas después de recibir el material, dificultades Al distinguir entre "microbio testigo" y "microbio patógeno", una práctica común de tomar medicamentos antibacterianos antes de buscar ayuda médica) son la razón de la falta de diagnóstico etiológico en el 50-70% de los pacientes, lo que imposibilita su aplicación generalizada. la clasificación etiológica de la NAC.
Actualmente, la clasificación más extendida es aquella que tiene en cuenta las condiciones en las que se desarrolló la enfermedad; al mismo tiempo, también se propone tener en cuenta las características de la infección del tejido pulmonar y el estado de reactividad inmunológica del cuerpo del paciente (Tabla 3). Este enfoque permite predecir la etiología de la enfermedad con un grado significativo de probabilidad.
Desde un punto de vista práctico, la más importante es la división de la neumonía en adquirida en la comunidad y nosocomial. Cabe destacar que tal división no tiene nada que ver con la gravedad de la enfermedad, el principal criterio de diferenciación es el entorno en el que se desarrolló la neumonía.
Recientemente, la neumonía asociada con la prestación de atención médica (neumonía asociada a la atención médica) se ha convertido en un grupo separado. Esta categoría, por ejemplo, incluye la neumonía en personas que viven en residencias de ancianos u otros centros de atención a largo plazo. Según las condiciones de su aparición, pueden considerarse adquiridos en la comunidad, pero, por regla general, se diferencian de estos últimos en la estructura de los patógenos y el perfil de su resistencia a los antibióticos.
La PAC debe entenderse como una enfermedad aguda que surgió en un entorno comunitario, es decir. fuera del hospital o más tarde de 4 semanas después del alta del mismo, o diagnosticado en las primeras 48 horas después de la hospitalización, o desarrollado en un paciente que no estuvo en un hogar de ancianos/unidad de cuidados a largo plazo durante >14 días, que se acompaña de síntomas de infección de las vías respiratorias inferiores;
Tabla 3. Clasificación de la neumonía (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; según enmendada)
Neumonía adquirida en la comunidad Neumonía nosocomial asociada a la prestación de
atención médica para la neumonía
I. Típico (en pacientes con I. En realidad nosocomial- I. Neumonía en residentes de casas
trastornos de la inmunidad): neumonía en los ancianos
A. bacteriano; II. Asociado a los fanáticos II. Otras categorías de pacientes:
b. viral; Neumonía en el baño a. terapia antibacteriana
v. hongos; III. Nosocomial en los 3 meses anteriores;
D. micobacterianas; neumonía en pacientes b. hospitalización (por cualquier motivo) en aquellos
II. En pacientes con trastornos inmunológicos graves: c. permanecer en otras instituciones
Niteta: a. en beneficiarios de cuidados a largo plazo;
A. síndrome de inmunodeficiencia adquirida de órganos de donantes; d.diálisis crónica durante >30 días;
(SIDA); b. en pacientes, d.tratamiento de la superficie de la herida
b. otras enfermedades/condiciones patológicas recibidas en casa;
III. Neumonía por aspiración/absceso pulmonar terapia citostática, por ejemplo, estados de inmunodeficiencia/
enfermedades.
vías corporales (fiebre, tos, producción de esputo, posiblemente purulento, dolor en el pecho, dificultad para respirar) y signos radiológicos de cambios focalmente infiltrativos "frescos" en los pulmones en ausencia de una alternativa de diagnóstico obvia.
III. PATOGÉNESIS
La protección antiinfecciosa del tracto respiratorio inferior se lleva a cabo mediante factores mecánicos (filtración aerodinámica, ramificación de los bronquios, epiglotis, tos y estornudos, movimientos oscilatorios de los cilios del epitelio ciliado), así como mecanismos de inmunidad específica e inespecífica. . Las razones del desarrollo de una reacción inflamatoria pueden ser tanto una disminución de la eficacia de los mecanismos protectores del macroorganismo como una dosis masiva de microorganismos y/o su mayor virulencia.
Existen 4 mecanismos patogénicos que determinan el desarrollo de NAC con diferente frecuencia:
■ aspiración de secreciones orofaríngeas;
■ inhalación de aerosoles que contienen microorganismos;
■ diseminación hematógena de microorganismos desde una fuente extrapulmonar de infección (endocarditis con daño a la válvula tricúspide, tromboflebitis séptica);
■ propagación directa de la infección desde órganos vecinos afectados (por ejemplo, con un absceso hepático) o como resultado de una infección por heridas penetrantes en el tórax.
Cabe señalar que los dos primeros mecanismos anteriores son los principales.
La aspiración del contenido orofaríngeo es la principal vía de infección de las partes respiratorias de los pulmones y el principal mecanismo patogénico para el desarrollo de NAC. En condiciones normales, varios microorganismos, como Streptococcus pneumoniae, pueden colonizar la orofaringe, pero el tracto respiratorio inferior permanece estéril. La microaspiración de secreciones orofaríngeas es un fenómeno fisiológico que se observa en casi la mitad de los individuos sanos, principalmente durante el sueño. Sin embargo, el reflejo de la tos, mucocili-
El aclaramiento sanguíneo, la actividad antibacteriana de los macrófagos alveolares y las inmunoglobulinas secretoras garantizan la eliminación de las secreciones infectadas del tracto respiratorio inferior y su esterilidad.
Cuando se dañan los mecanismos de "autolimpieza" del árbol traqueobronquial, por ejemplo, durante una infección respiratoria viral, cuando se altera la función de los cilios del epitelio bronquial y se reduce la actividad fagocítica de los macrófagos alveolares, se crean condiciones favorables. creado para el desarrollo de la PAC. En algunos casos, un factor patogénico independiente puede ser una dosis masiva de microorganismos o la penetración de incluso microorganismos individuales muy virulentos en las secciones respiratorias de los pulmones.
La inhalación de aerosoles microbianos es una vía de desarrollo de NAC que se observa con menos frecuencia. Desempeña un papel importante en la infección del tracto respiratorio inferior con patógenos obligados, como Legionella spp. Aún menos importante (en términos de frecuencia de aparición) es la propagación hematógena (por ejemplo, Staphylococcus spp.) y directa del patógeno desde la fuente de infección.
Teniendo en cuenta las características descritas de la patogénesis de la NAC, es obvio que su etiología en la gran mayoría de los casos está asociada con la microflora del tracto respiratorio superior, cuya composición depende del ambiente externo, la edad del paciente y el estado general. salud.
IV. ETIOLOGÍA
La etiología de la NAC está directamente relacionada con la microflora normal que coloniza el tracto respiratorio superior. De los numerosos microorganismos, solo unos pocos que tienen mayor virulencia son capaces de provocar una reacción inflamatoria cuando ingresan al tracto respiratorio inferior. Estos patógenos incluyen, en primer lugar, el neumococo (Streptococcus pneumoniae), entre el 30 y el 50% de los casos.
De gran importancia en la etiología de la NAC son los llamados microorganismos atípicos, que en total representan del 8 al 30% de los casos de la enfermedad:
Chlamydophila pneumoniae;
Micoplasma pneumoniae;
Legionella pneumophila.
Los patógenos raros (3-5%) de la NAC incluyen:
Haemophilus influenzae;
Staphylococcus aureus;
Klebsiella pneumoniae y, aún más raramente, otras enterobacterias.
En casos muy raros, la NAC puede ser causada por Pseudomonas aeruginosa (en pacientes con fibrosis quística, en presencia de bronquiectasias).
Es importante enfatizar que a menudo se detecta infección mixta o coinfección en pacientes adultos con NAC. Por ejemplo, en casi uno de cada dos pacientes con etiología neumocócica de la enfermedad, es posible detectar simultáneamente signos serológicos de micoplasma activo o infecciones por clamidia.
Entre otros agentes causantes de la NAC, a menudo se mencionan los virus respiratorios (virus de la influenza tipo A y B, parainfluenza, adenovirus y virus respiratorio sincitial), pero en realidad rara vez causan daño directo a las partes respiratorias de los pulmones. Las infecciones respiratorias virales, y especialmente la gripe epidémica, se consideran sin duda un factor de riesgo importante para la neumonía, siendo una especie de “conductor” de infección bacteriana. Sin embargo, los cambios patológicos en el tejido pulmonar causados por virus no deben llamarse neumonía y, además, deben distinguirse claramente de ella, ya que el enfoque para el tratamiento de estas dos afecciones es fundamentalmente diferente. Desde este punto de vista, el término común "neumonía viral-bacteriana" no parece del todo apropiado, ya que la neumonía bacteriana en sí es cualitativamente diferente de las lesiones pulmonares virales intersticiales más frecuentes.
Cabe recordar que la NAC puede estar asociada con patógenos nuevos, previamente desconocidos, que provocan brotes de la enfermedad. Los agentes causantes de NAC identificados en los últimos años incluyen el coronavirus asociado al SARS, el virus de la influenza aviar y el metapneumovirus.
Para algunos microorganismos, el desarrollo de inflamación broncopulmonar no es característico. Su aislamiento del esputo probablemente indica contaminación del material por la flora del tracto respiratorio superior y no el significado etiológico de estos microbios. Dichos microorganismos incluyen:
Streptococcus viridans;
Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos;
Enterococos spp.;
especies de Neisseria;
La estructura etiológica de la NAC puede variar según la edad de los pacientes, la gravedad de la enfermedad y la presencia de patología concomitante. En los pacientes hospitalizados en el departamento terapéutico, los neumococos predominan en la etiología de la NAC; M. pneumoniae y C. pneumoniae juntos representan alrededor del 25%. Por el contrario, estos últimos no son significativos en términos etiológicos.
patología de NAC grave que requiere tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI); al mismo tiempo, en esta categoría de pacientes aumenta el papel de Legionella spp., así como de S. aureus y enterobacterias gramnegativas (Tabla 4).
Tabla 4. Etiología de la NAC según la gravedad de la enfermedad (en%)
Microorganismos Pacientes ambulatorios Pacientes hospitalizados
al departamento terapéutico de la UCI
S. pneumoniae 5 17,3 21
H. influenzae 2,3 6,6 -
S. aureus - 2,9 7,4
M. pneumoniae 24 13,7 -
C. neumoniae 10.1 -
L. pneumophila - 1,3 5,8
Bacterias aerobias Gram negativas 4,1 8,8
Etiología no establecida 48 Sin datos 35,6
Los agentes causantes clave de la NAC en pacientes jóvenes sin enfermedades concomitantes (personal militar) con un curso leve de la enfermedad, según un estudio ruso, son los neumococos, los microorganismos "atípicos" y sus combinaciones (Fig. 1).
S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae
C. pneumoniae + M. pneumoniae
S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae
Arroz. 1. Etiología de la NAC en pacientes jóvenes
Otros K. pneumoniae
H. influenzae + S. aureus
C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae
L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae
Enterococos spp. + K. pneumoniae
E. coli + P. pneumoniae
H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae
5 10 15 20 25 30 35
Arroz. 2. Estructura de los patógenos de la NAC no grave en pacientes adultos hospitalizados (%, n=109)
Arroz. 3. Estructura de los patógenos que causan NAC grave en pacientes adultos hospitalizados (%, n=17)
Otro estudio ruso examinó la estructura de los patógenos bacterianos de la NAC en pacientes adultos hospitalizados en hospitales multidisciplinarios utilizando métodos bacteriológicos estándar y PCR (para detectar ADN de C. pneumoniae, M. pneumoniae y L. pneumophila). El material para el estudio fueron muestras respiratorias (esputo, líquido BAL), además se examinó sangre en pacientes con NAC grave y material de autopsia en casos fatales.
Se estableció un diagnóstico etiológico en el 42,7% de los casos, siendo los más frecuentes M. pneumoniae, H. influenzae y S. pneumoniae, que representaron el 77,9% de los casos de neumonía de etiología establecida (en forma de monocultivo y asociaciones). La estructura de los patógenos de la CAP, teniendo en cuenta el grado de gravedad, se presenta en la Fig. 2 y 3.
La mortalidad en la NAC según el patógeno se presenta en la tabla. 5. La tasa de mortalidad más alta se observa en la NAC causada por S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
Durante un estudio piloto ruso sobre la etiología de la NAC mortal (el material de la autopsia sirvió como material para el estudio), se demostró que los patógenos detectados con mayor frecuencia en esta categoría de pacientes eran K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae y H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 y 11,4% de todas las cepas aisladas, respectivamente).
Tabla 5. Mortalidad en la PAC
Mortalidad por patógenos, %
S. neumoniae 12,3
H. influenzae 7,4
M. neumoniae 1.4
Legionella spp. 14.7
K. neumoniae 35,7
C. neumoniae 9,8
Desde un punto de vista práctico, es recomendable identificar grupos de pacientes con NAC, teniendo en cuenta patologías concomitantes (EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedades cerebrovasculares, enfermedades hepáticas difusas, riñones con función alterada, alcoholismo crónico, etc.), tratamiento antibacteriano previo (toma de antibióticos sistémicos durante >2 días consecutivos en los últimos 3 meses) y gravedad de la enfermedad. Entre estos grupos puede haber diferencias no sólo en la estructura etiológica, la prevalencia de cepas resistentes a los medicamentos de tipos conocidos de patógenos, sino también en el pronóstico (Tabla 6).
Tabla 6. Grupos de pacientes con NAC y probables agentes causales de la enfermedad
Características de los pacientes Lugar de tratamiento Probables patógenos
NAC no grave en personas sin enfermedades concomitantes que no han tomado agentes antimicrobianos en los últimos 3 meses Posibilidad de tratamiento ambulatorio (desde el punto de vista médico) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
NAC no grave en personas con enfermedades concomitantes y/o que hayan tomado medicamentos antimicrobianos en los últimos 3 meses Posibilidad de tratamiento ambulatorio (desde el punto de vista médico) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
NAC no grave Tratamiento hospitalario: departamento de hospital general S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
NAC grave Tratamiento hospitalario: unidad de cuidados intensivos S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacterias
Tabla 7. Dinámica de la resistencia de S. pneumoniae a los AMP en la Federación de Rusia (según el estudio multicéntrico PeGAS I-III, 1999-2009)
V. RESISTENCIA DE LOS PRINCIPALES PATÓLOGOS AL AMP
Un problema importante actualmente es la propagación entre los neumococos de cepas con sensibilidad reducida a la penicilina. En algunos países, la resistencia de los neumococos a la penicilina alcanza el 60% y muchos de ellos son resistentes a 3 clases de antibióticos o más. Estas cepas de neumococos se denominan multirresistentes.
La resistencia de los neumococos a la penicilina suele combinarse con resistencia a las cefalosporinas de primera y segunda generación, tetraciclinas y cotrimoxazol. Al mismo tiempo, las cefalosporinas de generación III-IV (excepto ceftazidima), las fluoroquinolonas respiratorias, la vancomicina y el linezolid permanecen activas.
En la tabla se presentan los datos sobre el seguimiento de la resistencia de las cepas clínicas de S. pneumoniae en la Federación de Rusia como parte del estudio multicéntrico PeGAS-III. 7. Como muestra el estudio, el nivel de resistencia de los neumococos a la penicilina en nuestro país se mantiene estable y no supera el 10%, mientras que en la mayoría de los casos se identifican cepas moderadamente resistentes. Todos los neumococos resistentes a la penicilina (PRP) siguen siendo sensibles a la amoxicilina y a la amoxicilina/clavulanato, la resistencia a la ceftriaxona es del 2,8%.
La resistencia de S. pneumoniae a los macrólidos no supera el 10%, sin embargo, con el tiempo se produce un ligero aumento en la proporción de cepas insensibles a los macrólidos.
Antibiótico 1999- 2004- 2006-
2003 2005 2009
(n=791) (n=913) (n=715)
U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %
Penicilina 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1
Amoxicilina 0 0,1 0 0,3 0,4 0
Amoxicilina/clavulanato 0 0 0 0,3 0,4 0
Ceftriaxona/cefotaxima 1,4 0,4 0,9 1,1 0,4 0,6
Cefixima - - - - 2,2 4,6
Ceftibuteno - - - - 6,2 6,7
Ertapenem - - - - 0 0
Eritromicina 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6
Azitromicina 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4
Claritromicina 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7
Josamicina - - - - 1,1 4,1
Acetato de midecamicina 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0
Espiramicina 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3
Clindamicina 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3
Levofloxacina 0 0 0 0,1 0 0
Moxifloxacina 0,3 0 0,1 0 0 0
Gemifloxacina - - - - 0 0
Ciprofloxacina - - - - 6,4 1,4
Tetraciclina 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5
Cotrimoxazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6
Cloranfenicol 0 7,7 0 5,9 0 7,1
Vancomicina 0 0 0 0 0 0
Nota. U/R - cepas moderadamente resistentes; R - cepas resistentes.
neumococos, así como un aumento de su resistencia a la clindamicina, lo que puede indicar un cambio en el fenotipo de resistencia predominante en la Federación de Rusia a favor de una distribución más amplia del mecanismo de modificación del objetivo de acción: la metilación de ribosomas (fenotipo MLS) .
Las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina), vancomicina y ertapenem siguen siendo muy activas contra S. pneumoniae.
Cabe señalar que los neumococos mantienen un alto nivel de resistencia a la tetraciclina y al cotrimoxazol a pesar de una reducción significativa en su uso para las infecciones respiratorias en la práctica ambulatoria.
El principal mecanismo de resistencia de H. influenzae está asociado con la producción de ß-lactamasas que hidrolizan las aminopenicilinas. Sin embargo, como muestra el estudio PeGAS II, el nivel de resistencia a las aminopenicilinas entre las cepas clínicas de H. influenzae en la Federación de Rusia en 2003-2005. co-
Tabla 8. Resistencia de H. influenzae a agentes antimicrobianos en la Federación de Rusia (n=258) (según el estudio multicéntrico PeGAS II, 2004-2005)
Antibiótico U/R, % R, %
Ampicilina 4,6 0,8
Amoxicilina/clavulanato 0 0
Cefotaxima 0 0
Imipenem 0 0
Ciprofloxacina 0 0
Levofloxacina 0 0
Tetraciclina 2,7 2,3
Cotrimoxazol 17,4 12,4
Cloranfenicol 4,3 0,4
Nota. U/R - moderadamente resistente; R - resistente.
poner el 5,4%. No se identificaron cepas resistentes a amoxicilina/clavulanato, cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona), carbapenémicos ni fluoroquinolonas (tabla 8). La resistencia a la tetraciclina fue del 5,0%. El nivel más alto de resistencia de H. influenzae se observó al cotrimoxazol (29,8% de las cepas no sensibles).
VI. SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS
Diagnostico clinico
En general, los signos y síntomas clínicos clave de la NAC se pueden formular de la siguiente manera:
■ En la mayoría de los casos, basándose en el análisis del cuadro clínico de la enfermedad, no es posible hablar con certeza sobre la probable etiología de la NAC. En este sentido, la división de la NAC en "típica" (por ejemplo, neumocócica) y "atípica" (micoplasma o clamidia) no tiene ninguna importancia clínica particular.
■ Signos de NAC como inicio con fiebre aguda, dolor en el pecho, etc. puede estar ausente, especialmente en pacientes debilitados y ancianos. Aproximadamente el 25% de los pacientes mayores de 65 años no presentan fiebre, la leucocitosis se observa solo en el 50-70% y los síntomas clínicos pueden incluir fatiga, debilidad, náuseas, anorexia, dolor abdominal y alteración de la conciencia. A menudo, la NAC “debuta” con síntomas de descompensación de enfermedades concomitantes.
■ El diagnóstico tardío y el retraso en el inicio de la terapia antibacteriana (más de 4 horas) en pacientes hospitalizados conllevan un peor pronóstico de la enfermedad.
■ El derrame pleural (normalmente limitado) complica el curso de la NAC en un 10-25% de los casos y no tiene especial importancia para predecir la etiología de la enfermedad.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probabilidad, %
Arroz. 4. Probabilidad de diagnosticar NAC según los datos del examen clínico.
Se debe sospechar neumonía si el paciente tiene fiebre en combinación con quejas de tos, dificultad para respirar, producción de esputo y/o dolor en el pecho. Los pacientes que padecen neumonía a menudo se quejan de debilidad desmotivada, fatiga y sudoración intensa durante la noche.
La información obtenida del examen físico del paciente depende de muchos factores, incluida la gravedad de la enfermedad, el grado de infiltración neumónica, la edad y la presencia de enfermedades concomitantes.
Los signos objetivos clásicos de VP son un acortamiento (matidez) del sonido de percusión sobre el área afectada del pulmón, respiración bronquial localmente auscultada, un foco de estertores finos sonoros o crepitaciones, aumento de la broncofonía y temblores vocales. Sin embargo, en algunos pacientes, los signos objetivos de NAC pueden diferir de los típicos o estar completamente ausentes (en aproximadamente el 20% de los pacientes). El valor diagnóstico de la anamnesis y los datos del examen físico se presenta en la figura. 4.
Diagnóstico por rayos X
El examen radiológico de pacientes con neumonía conocida o sospechada tiene como objetivo identificar signos de un proceso inflamatorio en los pulmones y sus posibles complicaciones, así como evaluar su dinámica bajo la influencia del tratamiento elegido. De gran importancia es el diagnóstico diferencial de los cambios detectados en los pulmones con otros procesos patológicos que tienen manifestaciones clínicas similares a la neumonía.
El examen de radiación de pacientes con neumonía debe comenzar con una radiografía de estudio de los órganos del tórax en las proyecciones anterior directa y lateral. Si se desconoce la localización del proceso inflamatorio, es recomendable realizar una fotografía en proyección lateral derecha. En el trabajo práctico, la radiografía de película completa a menudo se reemplaza por fluorografía de fotograma grande o fluorografía digital, que
en estos casos se realiza en proyecciones similares. Actualmente, la fluoroscopia no es obligatoria, y mucho menos es el método principal para el examen de rayos X de pacientes con neumonía.
Se realiza un examen de rayos X al inicio de la enfermedad y no antes de 14 días después del inicio del tratamiento antibacteriano. El examen de rayos X se puede realizar en una fecha anterior si ocurren complicaciones o un cambio significativo en el cuadro clínico de la enfermedad.
La detección de cambios inflamatorios en el tejido pulmonar depende del tipo de técnica de examen de rayos X utilizada y de la corrección de su implementación. La técnica más informativa es la tomografía computarizada (TC). Las indicaciones para su uso son:
1. En un paciente con síntomas clínicos evidentes de neumonía, los cambios en los pulmones en las radiografías (fluorogramas) están ausentes o son de naturaleza indirecta (por ejemplo, un cambio en el patrón pulmonar).
2. Un examen radiológico de un paciente con sospecha clínica de neumonía reveló cambios atípicos de esta enfermedad.
3. a) neumonía recurrente, en la que se producen cambios infiltrativos en el mismo lóbulo (segmento) que en el episodio anterior de la enfermedad, o b) neumonía prolongada, en la que la duración de la existencia de cambios infiltrativos en el tejido pulmonar supera 1 mes. . En ambos casos, la causa de la recurrencia o la persistencia a largo plazo de cambios en el tejido pulmonar puede ser la estenosis de un bronquio grande, causada, entre otras cosas, por una neoplasia maligna u otra enfermedad pulmonar.
El principal signo radiológico de neumonía es la compactación local (sombreado, infiltración) del tejido pulmonar en el contexto de síntomas clínicos de enfermedad pulmonar inflamatoria aguda. En ausencia de un síntoma de compactación del tejido pulmonar, una conclusión radiológica sobre la presencia de neumonía no es válida. Los cambios en el patrón pulmonar sin infiltración del tejido pulmonar ocurren en otras enfermedades, más a menudo como resultado de alteraciones en la circulación pulmonar en respuesta a la intoxicación y al desequilibrio del líquido extravascular en el pulmón, pero en sí mismos no son un signo de neumonía. incluida la neumonía intersticial.
Los principales tipos de cambios neumónicos durante el examen de rayos X son: pleuroneumonía, bronconeumonía y neumonía intersticial. La imagen radiológica de la neumonía adquirida en la comunidad no tiene correlación con la etiología de la neumonía, la gravedad de su curso clínico y no permite determinar el pronóstico de la enfermedad. Las características particulares de la imagen radiológica de la neumonía no deben utilizarse para determinar la etiología de la neumonía.
Las complicaciones más comunes de la neumonía detectadas mediante un examen de rayos X son
pleuresía exudativa y absceso. Para reconocer el derrame pleural, la fluoroscopia poliposicional y la ecografía son de primordial importancia. Para identificar signos de supuración, es recomendable utilizar tomografía computarizada o radiografía dinámica.
La duración de la recuperación de la neumonía puede variar ampliamente, pero suele ser de 3 a 6 semanas. Las manifestaciones radiológicas de la neumonía en resolución persisten durante más tiempo que los síntomas clínicos y no son motivo para continuar o suspender el tratamiento. Si el curso clínico de la enfermedad es favorable, es aconsejable realizar un examen radiológico de control no antes de 2 semanas desde el inicio del tratamiento. El objetivo de la radiografía en estos casos es identificar el cáncer central y la tuberculosis pulmonar que se presentan bajo la apariencia de neumonía.
VII. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Y MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ADICIONALES
Los datos de un análisis de sangre clínico no nos permiten hablar sobre el posible agente causante de la NAC. Sin embargo, una leucocitosis superior a 10-12x109/l indica una alta probabilidad de infección bacteriana; la leucopenia por debajo de 3x109/l o la leucocitosis por encima de 25x109/l son signos de pronóstico desfavorable.
Los análisis de sangre bioquímicos (pruebas funcionales del hígado, riñones, glucemia, etc.) no proporcionan ninguna información específica, pero las desviaciones detectadas pueden indicar daños en varios órganos/sistemas, lo que tiene importancia pronóstica e influye también en la elección de los fármacos y /o modos de su uso.
En pacientes con síntomas de insuficiencia respiratoria causada por infiltración neumónica generalizada, derrame pleural masivo, desarrollo de NAC debido a EPOC y saturación de oxígeno en sangre.<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.
La eficacia del diagnóstico microbiológico depende en gran medida de la puntualidad y corrección de la recogida del material clínico. El material que se analiza con mayor frecuencia es el esputo que se obtiene al toser. Las reglas para obtener, almacenar y transportar esputo libremente separado se presentan en el Apéndice 1.
La primera etapa del examen microbiológico es la tinción de Gram del frotis de esputo. Si hay
Si hay menos de 25 leucocitos polimorfonucleares y más de 10 células epiteliales (al observar al menos 10 campos de visión con un aumento de x100), el examen cultural de la muestra no es apropiado, ya que en este caso lo más probable es que el material en estudio sea significativamente contaminado con el contenido de la cavidad bucal.
La detección en un frotis de un gran número de microorganismos grampositivos o gramnegativos con una morfología típica (diplococos grampositivos lanceolados - S. pneumoniae; cocobacilos gramnegativos débilmente teñidos - H. influenzae) puede servir como guía para la elección de la terapia antibacteriana.
La interpretación de los resultados de la bacterioscopia y el cultivo del esputo deben realizarse teniendo en cuenta los datos clínicos.
Los pacientes con NAC grave deben obtener hemocultivos (2 muestras de sangre venosa de 2 venas diferentes) antes de iniciar la terapia con antibióticos. Las reglas generales para la obtención de sangre para pruebas bacteriológicas se presentan en el Apéndice 1.
Sin embargo, a pesar de la importancia de obtener material de laboratorio (esputo, sangre) antes de prescribir antibióticos, las pruebas microbiológicas no deben ser motivo para retrasar la terapia antibacteriana. Esto se aplica principalmente a pacientes con enfermedad grave.
El diagnóstico serológico de infecciones causadas por M. pneumoniae, C. pneumoniae y Legionella spp., no se considera uno de los métodos de investigación obligatorios, ya que, teniendo en cuenta la recolección repetida de suero sanguíneo en el período agudo de la enfermedad y en el período de convalecencia. (varias semanas desde el inicio de la enfermedad ), este no es un nivel de diagnóstico clínico, sino epidemiológico. Además, muchos sistemas de pruebas comerciales disponibles para diagnosticar las infecciones anteriores se caracterizan por una baja reproducibilidad de los resultados.
Determinación de antígenos. Actualmente se han generalizado las pruebas inmunocromatográficas con determinación de antígenos de S. pneumoniae y L. pneumophila (serogrupo I) en orina. Según estudios epidemiológicos, L. pneumophila serogrupo I representa del 80 al 95% de los casos de legionelosis adquirida en la comunidad. La sensibilidad de la prueba varía del 70 al 90%, la especificidad para detectar L. pneumophila serogrupo I alcanza el 99%. Debido a la falta de estudios a gran escala sobre la prevalencia de L. pneumophila como agente causal de NAC en la Federación de Rusia, aún no está clara la conveniencia del uso rutinario de esta prueba rápida en pacientes hospitalizados con NAC. Las indicaciones para su implementación pueden incluir enfermedad grave, factores de riesgo conocidos de neumonía por Legionella (por ejemplo, viajes recientes) e ineficacia de la ABT inicial con antibióticos ß-lactámicos, siempre que se seleccionen adecuadamente. Hay que tener en cuenta que una prueba negativa no excluye el diagnóstico de neumonía por Legionella, ya que
no está validado para la detección de otros serogrupos de L. pneumophila y otras especies de Legionella.
La prueba rápida neumocócica demostró una sensibilidad aceptable (50-80%) y una especificidad bastante alta (>90%) para la NAC en adultos. Su uso es más prometedor cuando es imposible obtener una muestra de esputo de alta calidad en pacientes que ya reciben ABT sistémica, ya que el uso previo de antibióticos reduce significativamente el contenido informativo de la prueba de cultivo.
Las pruebas rápidas de Legionella y neumococo siguen siendo positivas durante varias semanas después de un episodio de NAC, por lo que tienen valor diagnóstico sólo en presencia de manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Este método es prometedor para el diagnóstico de patógenos bacterianos de la NAC como C. pneumoniae, M. pneumoniae y L. pneumophila. Sin embargo, el lugar de la PCR en el diagnóstico etiológico de la NAC no se ha determinado completamente, ya que los sistemas de pruebas disponibles requieren validación y los datos sobre el impacto del uso rutinario de la PCR en el diagnóstico etiológico de la NAC sobre el resultado del tratamiento son limitados.
En presencia de derrame pleural y condiciones para una punción pleural segura (visualización en un laterograma de líquido libremente desplazado con un espesor de capa de >1,0 cm), el estudio del líquido pleural debe implicar el recuento de leucocitos con una fórmula leucocitaria, la determinación del pH y la actividad de LDH. , contenido de proteínas, bacterioscopia de un frotis teñido de Gram y otros métodos para identificar micobacterias, cultivo de aerobios, anaerobios y micobacterias.
Métodos de diagnóstico invasivos. La fibrobroncoscopia con evaluación cuantitativa de la contaminación microbiana del material obtenido (biopsia con cepillo "protegido", lavado broncoalveolar) u otros métodos de diagnóstico invasivos (aspiración transtraqueal, biopsia transtorácica, etc.) se recomiendan solo si se sospecha tuberculosis pulmonar en ausencia de un tos productiva, “neumonía obstructiva” por carcinoma broncogénico, aspiración de cuerpo extraño bronquial, etc.
En los últimos años, en pacientes hospitalizados, con el fin de diferenciar la NAC de otras infecciones del tracto respiratorio inferior y determinar la gravedad de la afección, ha atraído cada vez más atención el estudio de los niveles séricos de proteína C reactiva y procalcitonina. Se ha demostrado que la concentración más alta de proteína C reactiva se observa en pacientes con neumonía grave por neumococo o Legionella. El nivel de procalcitonina, según diversos datos, también se correlaciona con la gravedad de la enfermedad de los pacientes con NAC y puede ser un predictor del desarrollo de complicaciones y resultados desfavorables. Sin embargo, la cuestión de la conveniencia de utilizar las pruebas anteriores en la práctica habitual para la NAC no se ha resuelto por completo.
VIII. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de NAC es definitivo (categoría de evidencia A) si el paciente tiene una infiltración focal del tejido pulmonar confirmada radiológicamente y al menos dos signos clínicos de los siguientes: a) fiebre aguda al inicio de la enfermedad >38,0 °C); b) tos con esputo; c) signos físicos (foco de crepitaciones y/o estertores finos, respiración bronquial agitada, acortamiento del sonido de percusión); d) leucocitosis >10x109/l y/o desplazamiento de banda (>10%). En este sentido, siempre que sea posible, se debe esforzarse por lograr la confirmación clínica y radiológica del diagnóstico de NAC. Sin embargo, también es necesario tener en cuenta la probabilidad de enfermedades o condiciones patológicas conocidas similares a síndromes.
La ausencia o indisponibilidad de confirmación radiológica de infiltración focal en los pulmones (radiografía o fluorografía de marco grande de los órganos del tórax) hace que el diagnóstico de NAC sea inexacto/incierto (categoría de evidencia A). En este caso, el diagnóstico de la enfermedad se basa en tener en cuenta la historia epidemiológica, las quejas y los síntomas locales correspondientes.
Si al examinar a un paciente con fiebre, quejas de tos, dificultad para respirar, producción de esputo y/o dolor en el pecho no se dispone de un examen radiológico y no se presentan los síntomas locales correspondientes (acortamiento o embotamiento del sonido de percusión sobre el área afectada del pulmón, respiración bronquial auscultada localmente, foco de estertores sonoros finos y burbujeantes o crepitación inspiratoria, aumento de la broncofonía y temblores vocales), entonces la suposición de VP se vuelve improbable (categoría de evidencia A).
El diagnóstico de NAC, basado en los resultados del examen físico y radiológico, sólo puede equipararse a un diagnóstico sindrómico; Se vuelve nosológico después de identificar el agente causante de la enfermedad.
Un estudio exhaustivo de la historia epidemiológica (categorías de evidencia B y C) puede proporcionar cierta ayuda para predecir la etiología de la NAC (Tabla 9).
También es necesario tener en cuenta las características del curso clínico de la NAC en función de su etiología (categoría de evidencia B y C). Por tanto, la NAC neumocócica se caracteriza por un inicio agudo, fiebre alta y dolor torácico; para legionella: diarrea, síntomas neurológicos, enfermedad grave, disfunción hepática; para micoplasma: dolores musculares y de cabeza, síntomas de infección del tracto respiratorio superior.
A pesar de que en algunos casos existe una conexión entre el agente causante de la NAC y sus manifestaciones clínicas y radiológicas, las características del curso clínico y radiológico de la NAC no pueden considerarse predictores adecuados de la etiología de la enfermedad.
Tabla 9. Epidemiología y factores de riesgo para el desarrollo de NAC de etiología conocida
Condiciones de aparición Patógenos probables
Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios, bacterias aeróbicas gram (-) (generalmente K. pneumoniae)
EPOC/tabaquismo S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Diabetes mellitus descompensada S. pneumoniae, S. aureus
Estancia en residencias de ancianos S. pneumoniae, miembros de la familia Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobios
Cavidad bucal no higienizada Anaerobios
Epidemia de influenza S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae
Sospecha de aspiración masiva Anaerobios
Desarrollo de CAP en el contexto de bronquiectasias, fibrosis quística P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Drogadictos intravenosos S. aureus, anaerobios
Obstrucción bronquial local (p. ej., carcinoma broncogénico) Anaerobios
Contacto con acondicionadores de aire, humidificadores de aire, sistemas de refrigeración por agua L. pneumophila
Brote de enfermedad en un grupo cerrado y organizado (por ejemplo, escolares, personal militar) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
niya (categoría de evidencia B). Además, las manifestaciones clínicas específicas a menudo se asocian no con la biología del patógeno, sino con factores del macroorganismo como la edad, la presencia o ausencia de enfermedades concomitantes (categoría de evidencia B). En este sentido, la división de la NAC en “típica” (causada principalmente por S. pneumoniae) y “atípica” (causada por M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) no tiene un significado clínico especial.
Para establecer la etiología de la NAC, se realiza una bacterioscopia de un frotis de esputo teñido con Gram y un examen de cultivo del esputo. Dicho estudio es obligatorio en un entorno hospitalario y opcional en un entorno ambulatorio. Sin embargo, debido a la sensibilidad limitada de los métodos de investigación bacteriológica, la etiología de la NAC no se puede establecer en el 25-60% de los casos (categorías de evidencia B y C).
Cabe recordar que ninguna prueba diagnóstica debe provocar un retraso en el inicio de la terapia antibiótica (categoría de evidencia B).
IX. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRINCIPALES CLASES DE AMP
La actividad natural de los AMP contra los patógenos CAP se presenta en la Tabla. 10.
antibióticos ß-lactámicos
Los antibióticos ß-lactámicos desempeñan un papel importante en el tratamiento de pacientes con NAC, debido a su potente efecto bactericida contra varios patógenos clave de la NAC (principalmente S. Pneumonia), su baja toxicidad y muchos años de experiencia en su uso eficaz y seguro. A pesar de la creciente resistencia de S. pneumoniae a la penicilina, los ß-lactámicos siguen siendo clínicamente muy eficaces en la NAC causada por PRP. La mayoría de los estudios en pacientes sin inmunodepresión grave no han encontrado una asociación entre la resistencia a la penicilina y peores resultados del tratamiento de la NAC.
La amoxicilina y sus combinaciones con inhibidores de ß-lactamasa (amoxicilina/clavulanato, amoxicilina/sulbactam) son de gran importancia en el tratamiento de la NAC en pacientes ambulatorios.
La amoxicilina tiene una alta actividad contra S. pneumoniae, actúa sobre cepas de H. influenzae que no producen ß-lactamasas, en comparación con la ampicilina, tiene una biodisponibilidad significativamente mayor cuando se toma por vía oral, independientemente de la ingesta de alimentos, y es menos probable que cause reacciones adversas. del tracto gastrointestinal tracto intestinal.
La ventaja de las aminopenicilinas protegidas con inhibidores es su actividad contra las cepas productoras de ß-lactamasa de H. influenzae y M. catarrhalis, varias enterobacterias gramnegativas (K. pneumoniae, etc.), cepas de S sensibles a la meticilina. aureus y anaerobios no formadores de esporas que producen inhibidores de ß-lactamasas sensibles.
La amoxicilina y la amoxicilina/clavulanato, cuando se administran en dosis de 80 a 90 mg/kg/día de amoxicilina, conservan actividad contra el PRP. En 2010, se registró en la Federación de Rusia una nueva forma farmacéutica de amoxicilina/clavulanato, que contiene 1.000 mg de amoxicilina y 62,5 mg de clavulanato en un comprimido (pauta posológica recomendada: 2 comprimidos 2 veces al día), con una dosis modificada (inmediata/ gradual) liberación , que proporciona una mayor actividad contra el PRP, permite que el medicamento se use 2 veces al día y se caracteriza por una mejor tolerabilidad.
Los medicamentos clave para el tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC son las cefalosporinas de tercera generación: cefotaxima y ceftriaxona, que tienen una alta actividad contra S. pneumoniae, incluidos PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, así como varios gramnegativos. enterobacterias. Una ventaja farmacocinética importante de la ceftriaxona es su larga vida media, lo que permite administrarla una vez al día.
La bencilpenicilina sigue siendo muy activa contra S. pneumoniae (incluido el PRP) y se recomienda principalmente para la etiología neumocócica confirmada de la NAC.
Amoxicilina/clavulanato y amoxicilina/sulbactam se pueden utilizar como tratamiento de reducción para la NAC en pacientes hospitalizados.
La principal desventaja de todos los antibióticos ß-lactámicos es la falta de actividad contra microorganismos "atípicos" (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).
macrólidos
La ventaja de los macrólidos, además de su efecto sobre S. pneumoniae, es su alta actividad contra microorganismos "atípicos" (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Los macrólidos modernos penetran bien en las secreciones bronquiales y el tejido pulmonar, creando en ellos concentraciones significativamente más altas que las del suero sanguíneo, se caracterizan por un perfil de seguridad favorable y la ausencia de alergia cruzada con los antibióticos ß-lactámicos.
Los macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina, etc.) son los fármacos de elección para el tratamiento de la NAC causada por microorganismos atípicos (micoplasma, clamidia), neumonía por legionella. La eritromicina, la claritromicina, la espiramicina y la azitromicina están disponibles en formas de dosificación parenteral y oral (DOF), lo que hace posible su uso como parte de la terapia gradual para la NAC.
Actualmente, en la Federación de Rusia está disponible una nueva forma farmacéutica de azitromicina, que es una sustancia microcristalina en forma de dihidrato de azitromicina que, cuando se reduce en agua, forma una suspensión alcalina. Esto provoca una liberación lenta del principio activo en el estómago y el duodeno. Una dosis única de la nueva forma farmacéutica de azitromicina a una dosis de 2,0 g, que proporciona un cumplimiento del 100%, permite concentraciones plasmáticas del fármaco más altas y estables y se caracteriza por una eficacia comparable a los ciclos terapéuticos estándar de 3 a 5 días. Según los resultados del ensayo clínico, una dosis única de la nueva forma farmacéutica de azitromicina para la NAC no grave no fue inferior en eficacia a la terapia de 7 días con claritromicina y levofloxacina.
Como han demostrado varios estudios retrospectivos y prospectivos, el uso de macrólidos en combinación con ß-lactámicos en comparación con la monoterapia con ß-lactámicos en pacientes hospitalizados con NAC se acompaña de una reducción de la duración de la estancia hospitalaria, una disminución de la mortalidad y una disminución de los costes directos del tratamiento.
Hay informes de la ineficacia de los macrólidos cuando S. pneumoniae es resistente a ellos in vitro, lo que en la mayoría de los casos se observó en la NAC grave acompañada de bacteriemia. Además, debe tenerse en cuenta la baja actividad natural de los macrólidos frente a H. influenzae.
Tabla 10. Actividad natural in vitro de los AMP frente a los principales patógenos de la NAC
Antibiótico S. pneumoniae (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Bencilpenicilina1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Ampicilina ++ + ++ 0 0 0 0 0 0
Amoxicilina +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0
Amoxicilina/clavulanato, amoxicilina/sulbactam +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0
Cefazolina + 0 + 0 0 +++ 0 0 0
Cefuroxima ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0
Cefotaxima, ceftriaxona +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Ceftazidima 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++
Cefepima +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Macrólidos +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0
Doxiciclina ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0
Clindamicina, lincomicina4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0
Cotrimoxazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0
Ciprofloxacino + + +++ ++ +++ + + +++ +++
Levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++
Vancomicina +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0
Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0
Nota. PPP: cepas de S. pneumoniae sensibles a la penicilina; PRP: cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina; MSSA: cepas de S. aureus sensibles a la meticilina; MRSA: cepas de S. aureus resistentes a la meticilina; +++ - alta actividad, confirmada por datos clínicos (AMP puede ser el fármaco de elección); ++ - buena actividad, confirmada por datos clínicos (AMP puede ser un fármaco alternativo); + - baja actividad de AMP; 0 - falta de actividad clínicamente significativa (en algunos casos con actividad in vitro; 1, la prevalencia de neumococos insensibles a la bencilpenicilina en la Federación de Rusia es del 11,2% (de los cuales -2,1% son cepas con un alto nivel de resistencia - MIC >2 mg/l; 2 el imipenem es ligeramente más activo contra cocos grampositivos; 3 la azitromicina y la claritromicina tienen actividad clínicamente significativa contra H. influenzae; 4 la lincomicina es menos activa in vitro que la clindamicina contra la mayoría de los patógenos; 5 la actividad de la moxifloxacina contra P. aeruginosa es menor que el de levofloxacino y no tiene importancia clínica, levofloxacino tiene una actividad inferior contra S. pneumoniae a moxifloxacino y gemifloxacino.
Fluoroquinolonas
Entre los medicamentos de este grupo, los más importantes para la NAC son las llamadas fluoroquinolonas respiratorias: levofloxacina, moxifloxacina y gemifloxacina, que actúan sobre casi todos los posibles agentes causantes de la NAC, incluido el PRP, cepas de H. influenzae productoras de ß-lactamasa. , y su actividad contra micoplasmas, clamidia y S.aureus es significativamente mayor en comparación con las fluoroquinolonas de generaciones anteriores (ciprofloxacina, ofloxacina, etc.).
Las buenas características microbiológicas de los fármacos se combinan con una farmacocinética favorable.
Parámetros chinos (vida media larga, que permite su uso una vez al día, altas concentraciones en las secreciones bronquiales y el tejido pulmonar).
La presencia de formas de dosificación oral y parenteral de levofloxacina y moxifloxacina permite su uso para el tratamiento gradual de la NAC en pacientes hospitalizados.
En numerosos ensayos clínicos, levofloxacina y moxifloxacina han demostrado una eficacia clínica comparable o superior en comparación con los macrólidos, los β-lactámicos y sus combinaciones en pacientes ambulatorios y hospitalizados con NAC.
Las fluoroquinolonas de segunda generación (ciprofloxacina, ofloxacina, etc.) debido a su baja actividad frente a S. pneumoniae y patógenos “atípicos” (excepto Legionella spp.) no son recomendables para su uso en monoterapia para la NAC.
tetraciclinas
Entre las tetraciclinas, la más aceptable, teniendo en cuenta las características farmacocinéticas, la tolerabilidad y la facilidad de uso, es la doxiciclina. Se caracteriza por una buena actividad contra microorganismos "atípicos" (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) y un bajo nivel de resistencia secundaria de H. influenzae en la Federación de Rusia. Otra ventaja es el bajo costo y la disponibilidad del medicamento. Sin embargo, la alta frecuencia de aislamiento de cepas de S. pneumoniae resistentes a la tetraciclina en Rusia no permite considerarlo como un fármaco de elección para el tratamiento empírico de la NAC.
Drogas de otros grupos.
La única oxazolidinona actualmente disponible en la práctica clínica que ha demostrado eficacia en NAC de etiología neumocócica comprobada o sospechada es el linezolid. La principal ventaja del fármaco es su alta actividad contra microorganismos grampositivos resistentes a múltiples fármacos, incluido el PRP y S. aureus resistente a meticilina. Otra ventaja es la presencia de formas farmacéuticas orales y parenterales con alta biodisponibilidad, lo que permite que el fármaco se utilice en pacientes hospitalizados para una terapia de reducción.
Entre los carbapenems, el fármaco más prometedor para el tratamiento de la NAC es el ertapenem. En términos de actividad contra la mayoría de los microorganismos grampositivos y gramnegativos, es similar a imipenem y meropenem, pero no tiene actividad clínicamente significativa contra P. aeruginosa y Acinetobacter spp., lo que es una ventaja importante en la NAC. La eficacia clínica y microbiológica de ertapenem ha sido probada en pacientes hospitalizados con NAC. La ventaja del medicamento es la posibilidad de su uso único por día.
Linezolid y ertapenem no son activos contra patógenos "atípicos" (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).
X. TERAPIA ETIOTRÓPICA DE LA CAP
Esta sección presenta la selección de AMP para la terapia etiotrópica de los principales agentes causantes de la NAC, teniendo en cuenta la actividad natural de los fármacos. Sin embargo, en cada situación específica es necesario tener en cuenta la prevalencia y la naturaleza de la resistencia secundaria de los patógenos.
Los fármacos de elección para el tratamiento de la NAC neumocócica son los ß-lactámicos: bencilpenicilina, aminopenicilinas (amoxicilina - por vía oral, ampicilina -
parenteral), incluidas las protegidas con inhibidores (amoxicilina/clavulanato, etc.) y las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona). Los antibióticos macrólidos son medicamentos alternativos para las alergias a los ß-lactámicos. Las fluoroquinolonas respiratorias (levofloxacina, moxifloxacina, hemifloxacina), vancomicina y linezolid son muy eficaces (incluso para la NAC causada por PRP).
Los aminoglucósidos (gentamicina, etc.) no tienen actividad clínicamente significativa contra S. pneumoniae.
Los fármacos de elección para el tratamiento de la NAC causada por H. influenzae son aminopenicilinas (amoxicilina por vía oral, ampicilina por vía parenteral), amoxicilina/clavulanato, amoxicilina/sulbactam (activo contra cepas productoras de ß-lactamasas), cefalosporinas de generación II-III, fluoroquinolonas. (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina).
M. pneumoniae, C. pneumoniae
Los macrólidos, las tetraciclinas (doxiciclina) y las fluoroquinolonas respiratorias, que son los fármacos de elección para la NAC de etiología micoplasmática y clamidia, tienen la mayor actividad natural contra los patógenos "atípicos". Los informes sobre la presencia de resistencia adquirida de los microorganismos anteriores a macrólidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas permanecen aislados y no tienen importancia clínica significativa.
Los fármacos de elección para el tratamiento de Legionella CAP son los macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina). Las fluoroquinolonas (levofloxacina) también han demostrado una alta eficacia en estudios clínicos. La doxiciclina se puede utilizar como fármaco alternativo.
Las ventajas de la terapia combinada para la NAC por legionella confirmada, en particular la conveniencia de agregar rifampicina a los macrólidos, no son tan obvias hoy en día.
El fármaco de elección para la neumonía estafilocócica causada por MSSA es la oxacilina; las alternativas pueden incluir amoxicilina/clavulanato, amoxicilina/sulbactam, cefalosporinas de primera generación y lincosamidas. Si se detecta MRSA, se recomienda el uso de vancomicina o linezolid, siendo preferido este último por su farmacocinética pulmonar más atractiva.
enterobacterias
La amoxicilina/clavulanato, la amoxicilina/sulbactam, las cefalosporinas de generación III-IV, los carbapenémicos y las fluoroquinolonas tienen una alta actividad natural contra estos patógenos.
XI. ELEGIR UN LUGAR DE TRATAMIENTO
La elección del lugar de tratamiento es una cuestión clave para el médico después de confirmar el diagnóstico de NAC, ya que determina el alcance del tratamiento y los procedimientos de diagnóstico y, por tanto, el coste del tratamiento. De acuerdo con los principios modernos del tratamiento de pacientes adultos con NAC, un número importante de ellos puede tratarse en casa. En este sentido, cobra especial importancia la definición de criterios o indicaciones de hospitalización. Existen una serie de escalas clínicas y de laboratorio que, a partir de la evaluación del pronóstico de la enfermedad, brindan recomendaciones sobre la elección del lugar de tratamiento. La escala más utilizada en el mundo es la escala PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), que implica la determinación de 20 parámetros clínicos y de laboratorio, a partir de los cuales se establece el llamado índice de gravedad de la neumonía (PSI - Pneumonia Severity Index). se predice el riesgo de muerte y se formulan recomendaciones sobre la elección del lugar de tratamiento y las áreas prioritarias de la terapia antibacteriana empírica (Apéndice 2). Sin embargo, para determinar el PSI, es necesario estudiar una serie de parámetros bioquímicos, incluidos la urea, el sodio, la glucosa, el hematocrito y el pH de la sangre arterial, que no están disponibles en las clínicas ambulatorias ni en muchos hospitales de la Federación de Rusia.
Las escalas de pronóstico CURB-65 y CRB-65 son más simples y accesibles para uso rutinario. Se basan en la escala modificada de la British Thoracic Society, que implica la evaluación de 5 y 4 parámetros, respectivamente: edad, deterioro de la conciencia, frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica y diastólica, nitrógeno ureico (el último parámetro no está incluido en la CRB -65 escala). Según la probabilidad de muerte, los pacientes se dividen en 3 grupos, para cada uno de los cuales se recomienda un lugar de tratamiento preferido (ambulatorio, hospital general o UCI). El número mínimo de puntos en esta escala es 0, el máximo es 4 o 5 puntos. En el Apéndice 2 se presenta una descripción detallada de las escalas CURB-65 y CRB-65.
Desde un punto de vista práctico, la escala CRB-65 es de gran interés, cuyo uso es posible en entornos ambulatorios, ya que no requiere la medición del nitrógeno ureico en sangre.
Los estudios muestran que el potencial predictivo de las escalas CURB-65/CRB-65 para pacientes con bajo riesgo de mal pronóstico no es inferior al de la escala PORT. Al mismo tiempo, están menos estudiados que la escala PORT. Además, hasta la fecha no existen estudios controlados prospectivos que confirmen la reducción de hospitalizaciones innecesarias al utilizar las escalas CURB-65 y CRB-65 en la práctica clínica habitual.
Otra escala, desarrollada más recientemente por el Grupo de Trabajo Australiano sobre la NAC, se basa en la evaluación de la gravedad de la NAC, en particular identificando a los pacientes que requieren asistencia respiratoria intensiva y reanimación con líquidos.
vasopresores para mantener niveles adecuados de presión arterial. La escala SMART-COP proporciona una puntuación de los signos clínicos, de laboratorio, físicos y radiológicos para determinar la probable necesidad de los métodos de tratamiento intensivo mencionados anteriormente. Su descripción se presenta en el Apéndice 2. Una versión modificada de la escala SMRT-C0 se puede utilizar en la práctica ambulatoria y en los departamentos de urgencias de los hospitales, ya que no requiere la determinación de parámetros como el nivel de albúmina, la PaO2 y el pH de la sangre arterial. Investigación de P.G.P. Carlos y col. demostró una mayor sensibilidad de SMART-COP para identificar pacientes con NAC grave en comparación con las escalas PORT y CURB-65 descritas anteriormente.
En el estudio de V.A. Rudnova et al., que incluyeron un análisis de observaciones de 300 casos de NAC en la UCI, mostraron un contenido de información comparable de las escalas PORT, CURB-65, CRB-65 y SMRT-CO para predecir el resultado en pacientes con NAC grave.
La introducción de las escalas de pronóstico descritas anteriormente para la NAC es ciertamente útil, ya que permite reducir la frecuencia de hospitalizaciones innecesarias entre pacientes con bajo riesgo de mal pronóstico, así como identificar la categoría de personas que necesitan cuidados intensivos. Sin embargo, su uso se asocia con una serie de dificultades: evalúan la gravedad del estado y/o el pronóstico del paciente en un período de tiempo específico, pero no tienen en cuenta la variabilidad del cuadro clínico de la NAC y la posibilidad de muy rápida progresión de la enfermedad. Las escalas de pronóstico no consideran factores como la descompensación de enfermedades crónicas concomitantes, que suelen ser el principal motivo de hospitalización de los pacientes, así como las indicaciones no médicas de hospitalización. Por tanto, cualquiera de las escalas pronósticas sólo puede ser una orientación a la hora de elegir el lugar de tratamiento, en cada caso concreto esta cuestión debe ser resuelta por el médico tratante de forma individual.
La hospitalización por un diagnóstico confirmado de NAC está indicada si al menos uno de los siguientes signos está presente:
1. Datos del examen físico: frecuencia respiratoria >30/min; presión arterial diastólica<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/minuto; temperatura<35,5 °С или >39,9°C; alteración de la conciencia.
2. Datos de laboratorio y radiológicos: recuento de leucocitos en sangre periférica.<4,0х109/л или >20,0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50mmHg al respirar aire ambiente; creatinina sérica >176,7 μmol/L o nitrógeno ureico >7,0 mmol/L (nitrógeno ureico = urea, mmol/L/2,14); infiltración neumónica localizada en más de un lóbulo; presencia de cavidad(es) de descomposición; Derrame pleural; progresión rápida de cambios infiltrativos focales en los pulmones (aumento del tamaño de la infiltración >50% durante los 2 días siguientes); hematocrito<30% или
hemoglobina<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.
3. La incapacidad de brindar atención adecuada y seguir todas las prescripciones médicas en el hogar.
La cuestión de la preferencia por el tratamiento hospitalario de la NAC puede considerarse en los siguientes casos:
1. Edad mayor de 60 años.
2. La presencia de enfermedades concomitantes (bronquitis crónica/EPOC, bronquiectasias, neoplasias malignas, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, alcoholismo crónico, drogadicción, deficiencia grave de masa corporal, enfermedades cerebrovasculares).
3. Ineficacia de la terapia antibiótica inicial.
4. Embarazo.
5. Los deseos del paciente y/o sus familiares.
En los casos en que el paciente presente signos de NAC grave (taquipnea >30/min; presión arterial sistólica<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 horas; insuficiencia renal aguda), requiriendo hospitalización urgente en UCI.
Además de la recogida de anamnesis y exploración física, el mínimo diagnóstico debe incluir estudios para establecer el diagnóstico de NAC y decidir sobre la gravedad del curso y la necesidad de hospitalización del paciente. Éstas incluyen:
Radiografía de los órganos del tórax en 2 proyecciones;
Análisis de sangre generales.
El diagnóstico de NAC sólo se puede establecer sobre la base del cuadro clínico de la enfermedad y los datos del examen físico sin examen radiológico. Sin embargo, la radiografía de tórax es aconsejable a la hora de valorar la gravedad de la enfermedad, la presencia de complicaciones y decidir la hospitalización.
El diagnóstico microbiológico de rutina de la NAC en la práctica ambulatoria no es lo suficientemente informativo y no tiene un impacto significativo en la elección del fármaco antibacteriano (categoría de evidencia B).
En la tabla se presentan las características de la actividad de varias clases de AMP utilizados para tratar la CAP contra patógenos clave. 10.
batalla sobre la estructura etiológica y las tácticas de la terapia antibacteriana. El régimen de dosificación de los medicamentos antibacterianos se presenta en la tabla. 20.
El grupo 1 incluyó pacientes sin enfermedades concomitantes y que no habían tomado AMP sistémicos durante más de 2 días durante los últimos 3 meses. En estos pacientes se puede obtener un efecto clínico adecuado con el uso de medicamentos orales (categoría de evidencia C). Se recomiendan como fármacos de elección la amoxicilina (categoría de evidencia D) o los antibióticos macrólidos. A pesar de que las aminopenicilinas in vitro no cubren todo el espectro de patógenos potenciales, los estudios clínicos no han revelado diferencias en la efectividad de estos antibióticos, así como de los representantes individuales de la clase de macrólidos o fluoroquinolonas respiratorias (categoría de evidencia A).
Se deben preferir los macrólidos si se sospecha una etiología "atípica" de la enfermedad (M. pneumoniae, C. pneumoniae).
Se dedicó un metanálisis de 13 ensayos clínicos aleatorios, que incluyeron 4.314 pacientes ambulatorios mayores de 18 años, a la cuestión de la eficacia comparativa de diversos fármacos antibacterianos en la NAC. El metanálisis comparó los resultados del tratamiento con fármacos orales de diferentes clases, incluidos aquellos con (macrólidos, fluoroquinolonas) y aquellos sin (cefalosporinas, aminopenicilinas) actividad contra patógenos atípicos. El estudio no reveló ventajas estadísticamente significativas de los macrólidos y fluoroquinolonas sobre los ß-lactámicos, ni tampoco diferencias significativas en los resultados del tratamiento entre clases individuales de fármacos, en particular macrólidos y fluoroquinolonas.
Tabla 11. Terapia antibacteriana para la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes ambulatorios
NAC no grave en pacientes sin enfermedades concomitantes que no han tomado AMP durante >2 días en los últimos 3 meses
Patógenos más comunes
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
NAC leve S. pneumoniae Amoxicilina/
en pacientes con clavulanato de H. influenzae,
con C. pneumoniae concomitante amoxicilina/
enfermedades S. aureus sulbactam por vía oral
y/o entero-± macrólido por vía oral
ha tomado bacterias o enfermedades respiratorias
para la última fluoroquinolona
3 meses AMP (levofloxacina,
>2 días moxifloxacina,
gemifloxacina) por vía oral
Nota. 1 Los macrólidos son los fármacos de elección cuando se sospecha una etiología “atípica” de NAC (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Se debe dar preferencia a los macrólidos más estudiados para la NAC con propiedades farmacocinéticas mejoradas (azitromicina, claritromicina) o un perfil de seguridad favorable y una frecuencia mínima de interacciones medicamentosas (josamicina, espiramicina).
Drogas de elección
Amoxicilina por vía oral o macrólido por vía oral1
El grupo 2 incluyó pacientes con NAC con enfermedades concomitantes (EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, alcoholismo crónico, drogadicción, agotamiento) y/o que han tomado AMP durante >2 días en los últimos 3 meses. , que puede influir en la etiología y provocar un resultado desfavorable de la enfermedad.
En pacientes de este grupo, también se puede obtener un efecto clínico adecuado prescribiendo antibióticos orales. Dado que en estos pacientes aumenta la probabilidad de un papel etiológico de los microorganismos gramnegativos (incluidos aquellos con algunos mecanismos de resistencia), se recomienda amoxicilina/clavulanato o amoxicilina/sulbactam como fármaco de elección. En pacientes de esta categoría, se puede prescribir una combinación de p-lactámico y macrólido debido a la posible etiología atípica de la NAC, pero hasta la fecha no se ha demostrado que dicha estrategia mejore los resultados del tratamiento. Una alternativa a la terapia combinada con betalactámicos y macrólidos puede ser el uso de una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina).
La práctica de uso generalizado de aminoglucósidos (gentamicina, etc.), cefazolina y ciprofloxacina en el tratamiento de la NAC, generalizada en algunas regiones, debe considerarse errónea, ya que no son activos contra los patógenos clave de la NAC.
Administración parenteral de antibióticos en entornos ambulatorios.
Los antibióticos parenterales para el tratamiento de la NAC en entornos ambulatorios no tienen ventajas comprobadas sobre los orales. Se pueden utilizar sólo en casos aislados (por ejemplo, cuando se espera un bajo cumplimiento de los medicamentos orales, rechazo o imposibilidad de hospitalización oportuna). En pacientes menores de 60 años, en ausencia de enfermedades concomitantes importantes, se puede utilizar ceftriaxona o bencilpenicilina procaína por vía intramuscular. En pacientes mayores de 60 años se recomienda ceftriaxona intramuscular. Es posible combinar los medicamentos anteriores con macrólidos o doxiciclina (categoría de evidencia D).
Se debe realizar una evaluación inicial de la eficacia de la terapia entre 48 y 72 horas después del inicio del tratamiento (reexamen). Es recomendable tener contacto telefónico con el paciente al día siguiente del inicio de la terapia. Los principales criterios de eficacia durante este período son una disminución de la temperatura, una disminución de los síntomas de intoxicación, dificultad para respirar y otras manifestaciones de insuficiencia respiratoria. Si el paciente continúa teniendo fiebre alta e intoxicación, o si los síntomas progresan, el tratamiento debe considerarse ineficaz. En este caso, es necesario reconsiderar las tácticas de la terapia antibacteriana y reevaluar la conveniencia de
la hospitalización del paciente. Las recomendaciones para cambiar el régimen de terapia antibacteriana se dan en la tabla. 12. Si no hay un efecto adecuado de la terapia con amoxicilina, se debe reemplazar con (o agregar) un antibiótico macrólido (categoría de evidencia C).
Tabla 12. Elección del fármaco antibacteriano si el régimen de tratamiento inicial de la NAC es ineficaz en un entorno ambulatorio
Preparativos para I Preparativos para II Comentarios
etapa del tratamiento etapa del tratamiento
Amoxicilina Macrólido Posibles microorganismos “atípicos” (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Amoxicilina/clavulanato Amoxicilina/sulbactam Fluoroquinolona respiratoria Macrólido Posibles microorganismos “atípicos” (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Macrólidos Amoxicilina Amoxicilina/clavulanato Amoxicilina/sulbactam Fluoroquinolonas respiratorias Una posible razón de la ineficacia de los macrólidos son los neumococos resistentes o las bacterias Gram(-)
Nota. Se pueden recetar macrólidos en lugar de los β-lactámicos o además de ellos.
Hasta la fecha, la duración óptima del tratamiento para pacientes con NAC sigue siendo un tema de debate. El criterio clave para suspender ABT en NAC no grave es la normalización persistente de la temperatura corporal durante 48 a 72 horas con una dinámica positiva de otros síntomas y la ausencia de signos de inestabilidad clínica:
Temperatura<37,8 °С;
Ritmo cardiaco< 100/мин;
Frecuencia respiratoria< 24 мин;
Presión arterial sistólica >90 mmHg;
Saturación 02 >90% o Pa02 >60 mm Hg al respirar aire ambiente.
Con este enfoque, la duración del tratamiento no suele exceder los 7 días (categoría de evidencia C). Los estudios realizados en los últimos años indican que en la NAC no complicada se puede lograr una alta eficacia clínica con el uso de ciclos más cortos de terapia antibacteriana. En particular, en el metaanálisis ¿.1. 1_1 y otros. comparó la efectividad de corto (<7 дней) и стандартного (>7 días) ciclos de terapia con antibióticos en adultos con NAC leve en ensayos clínicos aleatorios (el grupo de ciclo corto incluyó medicamentos de diferentes clases: p-lactámicos, fluoroquinolonas, macrólidos). Según parámetros tales como la frecuencia de fracasos clínicos, la mortalidad y la eficacia microbiológica del grupo.
py no difirió significativamente. Se obtuvieron resultados similares en otro metanálisis realizado por G. Dimopoulus et al., que incluyó pacientes ambulatorios y hospitalizados con NAC no grave. Los ciclos cortos de terapia (3 a 7 días) no difirieron en eficacia clínica y seguridad de los estándar (7 a 10 días).
Al mismo tiempo, cabe señalar que un tratamiento breve con antibióticos solo se puede utilizar en pacientes con NAC no complicada. Los ciclos cortos pueden no ser lo suficientemente eficaces en pacientes de edad avanzada, con enfermedades crónicas concomitantes, con una respuesta clínica lenta al tratamiento, así como en casos de NAC causada por patógenos como S. aureus, P. aeruginosa.
Criterios para la adecuación de la terapia antibacteriana para la NAC:
Temperatura<37,5 °С;
Sin intoxicación;
Sin esputo purulento;
<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
No hay dinámica negativa en la radiografía. Retención de información clínica, de laboratorio o
Los signos radiológicos de NAC no son una indicación absoluta para continuar la terapia antibacteriana o su modificación (Tabla 13). En la abrumadora mayoría
Tabla 13. Signos y afecciones clínicas que no son indicaciones para continuar la terapia con antibióticos o reemplazar los agentes antimicrobianos
Signos clínicos Explicación
Fiebre leve persistente (temperatura corporal entre 37,0 y 37,5 ° C) En ausencia de otros signos de infección bacteriana, puede ser una manifestación de inflamación no infecciosa, astenia posinfecciosa (disfunción autonómica), fiebre medicamentosa
Persistencia de cambios residuales en la radiografía (infiltración, aumento del patrón pulmonar) Puede observarse dentro de 1-2 meses después de la NAC.
Tos seca Puede observarse durante 1-2 meses después de la NAC, especialmente en fumadores y pacientes con EPOC.
Persistencia de sibilancias durante la auscultación. Se pueden observar sibilancias secas durante 3-4 semanas o más después de la NAC y refleja el curso natural de la enfermedad (neumoesclerosis local en el sitio del foco de inflamación).
Un aumento de la VSG es un indicador inespecífico y no es un signo de infección bacteriana.
Debilidad continua, sudoración. Manifestaciones de astenia posinfecciosa.
En la mayoría de los casos, su resolución se produce de forma independiente o bajo la influencia de una terapia sintomática. La fiebre leve de larga duración no es un signo de infección bacteriana (categoría de evidencia B).
Las manifestaciones radiológicas de la NAC se resuelven más lentamente que los síntomas clínicos, por lo que la radiografía de tórax de control no puede servir como criterio para determinar la duración de la terapia antibacteriana (categoría de evidencia B).
Sin embargo, ante los síntomas clínicos, de laboratorio y radiológicos de NAC de larga duración, es necesario realizar un diagnóstico diferencial con enfermedades como cáncer de pulmón, tuberculosis, insuficiencia cardíaca congestiva, etc. (ver apartado XII).
HOSPITALIZADO
PACIENTES
Examen mínimo diagnóstico
Además de la recogida de la anamnesis y la exploración física, el mínimo diagnóstico debe incluir estudios para establecer el diagnóstico de NAC y decidir la gravedad del curso y el lugar de tratamiento del paciente (departamento terapéutico o UCI). Estos incluyen (categorías de evidencia B y C):
■ radiografía de tórax en 2 proyecciones;
■ análisis de sangre general;
■ análisis de sangre bioquímico: urea, creati-
nin, electrolitos, enzimas hepáticas;
■ diagnóstico microbiológico:
Microscopía de frotis de esputo, tinción de Gram;
Examen bacteriológico del esputo para aislar el patógeno y determinar su sensibilidad a los antibióticos;
Análisis de sangre bacteriológico (lo óptimo es examinar dos muestras de sangre venosa de diferentes venas)*.
La oximetría de pulso (BaO2) se puede recomendar como método de investigación adicional en pacientes con NAC no grave.<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.
En presencia de derrame pleural se realiza punción pleural y examen citológico, bioquímico y microbiológico del líquido pleural (categorías de evidencia C y B).
*El estudio es obligatorio en NAC grave.
Criterios de NAC grave y necesidad de manejo del paciente en la UCI
Cuando un paciente con NAC ingresa en un hospital, es necesario, en primer lugar, evaluar la gravedad de su afección y decidir el lugar de tratamiento (departamento general o UCI).
La NAC grave es una forma especial de enfermedad de diversas etiologías, que se manifiesta por insuficiencia respiratoria grave y/o signos de sepsis grave, se caracteriza por un mal pronóstico y requiere cuidados intensivos (Tabla 14). La presencia de cada uno de estos criterios aumenta significativamente el riesgo de un resultado desfavorable de la enfermedad (categoría de evidencia A).
Tabla 14. Criterios para evolución grave de VP1
Criterios de laboratorio clínico e instrumental.
criterios
Leucopenia respiratoria aguda (<4*109/л)
fracaso: Hipoxemia:
Frecuencia respiratoria - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л
ea02<90% Гематокрит <30%
Hipotensión renal aguda
Insuficiencia de la presión arterial sistólica (creatinina
<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,
Presión arterial diastólica nitrógeno ureico >7,0 mmol/l)
<60 мм рт.ст.
Bilobar o multilobar
daño pulmonar
Conciencia deteriorada
Enfoque extrapulmonar
infecciones (meningitis,
pericarditis, etc.)
Nota. 1 Si se cumple al menos un criterio, la PAC se considera grave.
En caso de NAC, es de suma importancia evaluar rápidamente la gravedad del estado del paciente para identificar signos de NAC grave que requiera tratamiento de emergencia (categoría de evidencia D), que debe realizarse en la UCI.
La escala de pronóstico SMART-COP (Apéndice 2) puede considerarse como un método prometedor para identificar un grupo de pacientes que requieren asistencia respiratoria intensiva y/o vasopresores.
Selección de la terapia antibiótica inicial.
En pacientes hospitalizados se espera un curso más grave de NAC, por lo que es recomendable iniciar el tratamiento con antibióticos parenterales. Después de 2 a 4 días de tratamiento, cuando la temperatura se normaliza, la intoxicación y otros síntomas de la enfermedad disminuyen, es posible cambiar del uso parenteral al oral del antibiótico hasta completar el tratamiento completo (categoría de evidencia B). En caso de NAC no grave en pacientes hospitalizados, especialmente en caso de hospitalización por motivos no médicos, se permite la administración inmediata de antibióticos orales (categoría de evidencia B).
En pacientes hospitalizados con NAC leve, se puede recomendar el uso parenteral de bencilpenicilina, ampicilina, aminopenicilinas protegidas con inhibidores (amoxicilina/clavulanato, amoxicilina/sulbactam) y cefalosporinas.
Tabla 15. Terapia antibacteriana para la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes hospitalizados
Neumonía leve1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Bencilpenicilina IV, IM ± macrólido por vía oral2 Ampicilina IV, IM ± macrólido por vía oral2 Amoxicilina/clavulanato IV ± macrólido por vía oral2 Amoxicilina/sulbactam IV, IM ± macrólido2 Cefotaxima IV, IM ± macrólido por vía oral2 Ceftriaxona IV, IM ± macrólido por vía oral2 Ertapenem IV, IM ± macrólido por vía oral2 o fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina) IV
Neumonía grave3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicilina/clavulanato IV + macrólido IV Cefotaxima IV + macrólido IV Ceftriaxona IV + macrólido IV Ertapenem IV + macrólido IV o fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina) IV + cefotaxima, ceftriaxona IV
Nota. 1 Se prefiere la terapia escalonada. Si el estado del paciente es estable, se permite la administración oral de medicamentos de inmediato.
2 Se debe dar preferencia a los macrólidos más estudiados para la NAC con propiedades farmacocinéticas mejoradas (azitromicina, claritromicina) y/o un perfil de seguridad favorable y una frecuencia mínima de interacciones medicamentosas (josamicina, espiramicina).
3 Si existen factores de riesgo para infección por P. aeruginosa (bronquiectasias, uso de glucocorticoides sistémicos, antibioterapia de amplio espectro durante más de 7 días en el último mes, agotamiento), los fármacos de elección son ceftazidima, cefepima, cefoperazona/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam, carbapenémicos (meropenem, imipenem), ciprofloxacina. Todos los medicamentos anteriores se pueden usar en monoterapia o en combinación con aminoglucósidos de la generación II-III. Si se sospecha aspiración, se aconseja utilizar amoxicilina/clavulanato, cefoperazona/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam, carbapenémicos (meropenem, imipenem).
III generación (cefotaxima, ceftriaxona) o ertapenem. Según los resultados de varios estudios prospectivos y retrospectivos, la presencia de un antibiótico activo contra microorganismos atípicos en el régimen de tratamiento inicial mejora el pronóstico y reduce la estancia hospitalaria del paciente (categorías de evidencia B y C). Esta circunstancia justifica el uso de p-lactámico en combinación con un macrólido.
Una alternativa a la terapia combinada (P-lactámico ± macrólido) puede ser la monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, levofloxacina).
En la NAC grave, se deben prescribir antibióticos con urgencia (categoría de evidencia B); un retraso en su administración de 4 horas o más empeora significativamente el pronóstico. Los fármacos de elección son las cefalosporinas intravenosas de tercera generación, las penicilinas protegidas con inhibidores (amoxicilina/clavulanato) o los carbapenemes sin actividad antipseudomonas (ertapenem) en combinación con macrólidos para administración intravenosa (eritromicina, claritromicina, espiramicina, azitromicina). Estas combinaciones cubren casi todo el espectro de patógenos potenciales (tanto típicos como “atípicos”) de NAC grave.
Las primeras fluoroquinolonas (ciprofloxacina, etc.) se caracterizan por una actividad antineumocócica débil, se han descrito casos de terapia ineficaz para la NAC causada por S. pneumoniae.
De los medicamentos del grupo de las fluoroquinolonas, se debe dar preferencia a las fluoroquinolonas respiratorias (moxifloxacina, levofloxacina), que se administran por vía intravenosa. Existen datos de ensayos clínicos controlados sobre la eficacia de la monoterapia con fluoroquinolonas respiratorias en la NAC grave, comparable al régimen de tratamiento estándar (una combinación de un antibiótico β-lactámico y un macrólido). Sin embargo, estos estudios son pocos, por lo que una combinación de fluoroquinolonas con cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) es más confiable.
Criterios para la eficacia de la terapia antibacteriana.
La evaluación inicial de la eficacia debe realizarse entre 48 y 72 horas después del inicio del tratamiento. Los principales criterios de eficacia durante estos períodos son la disminución de la temperatura corporal, la intoxicación y la insuficiencia respiratoria. Si el paciente continúa teniendo niveles altos
Si la fiebre y la intoxicación o los síntomas de la enfermedad progresan, el tratamiento debe considerarse ineficaz. En este caso, es necesario reconsiderar las tácticas de la terapia con antibióticos. Las recomendaciones para cambiar los antibióticos se dan en la tabla. 16. Si la terapia con β-lactámicos y macrólidos es ineficaz, es aconsejable prescribir fluoroquinolonas respiratorias: levofloxacina, moxifloxacina (categoría de evidencia C).
Si la terapia antibacteriana es ineficaz en la etapa II, es necesario examinar al paciente para aclarar el diagnóstico o identificar posibles complicaciones de la NAC (ver secciones XI-XII).
Para evaluar el estado del paciente y la eficacia de la terapia, es recomendable, además del diagnóstico microbiológico, realizar los siguientes estudios:
■ Hemograma completo: al ingreso, al segundo o tercer día y después de finalizar la terapia antibacteriana;
■ Análisis de sangre bioquímico (ALT, AST, creatinina, urea, glucosa, electrolitos): al ingreso y después de 1 semana si hay cambios en el primer estudio o deterioro clínico;
■ Estudio de gases en sangre arterial (en casos graves): diariamente hasta que los parámetros se normalicen;
■ Radiografía de tórax: al ingreso y 2-3 semanas después del inicio del tratamiento; si la condición empeora, en una fecha anterior.
Duración de la terapia antibacteriana.
Para la NAC leve, la terapia antibacteriana se puede completar una vez que se logre la normalización estable de la temperatura corporal dentro de 48 a 72 horas. Con este enfoque, la duración del tratamiento suele ser de 7 días. Para la NAC grave de etiología no especificada, se recomienda un tratamiento con antibióticos de 10 días (categoría de evidencia D). Una terapia más prolongada (al menos 14 días) está indicada para la NAC de etiología estafilocócica o NAC causada por enterobacterias y P. aeruginosa (categoría de evidencia C), y en presencia de focos de infección extrapulmonares, la duración del tratamiento se determina individualmente. Para la neumonía por Legionella, un tratamiento de 7 a 14 días suele ser suficiente, pero en casos complicados, focos de infección extrapulmonares y una respuesta lenta, la duración del tratamiento se determina individualmente (categoría de evidencia C).
Tabla 16. Elección del fármaco antibacteriano si el régimen de tratamiento inicial es ineficaz en pacientes hospitalizados
Medicamentos en la primera etapa del tratamiento Medicamentos en la segunda etapa del tratamiento Comentarios
Ampicilina Reemplazar con (o agregar) un macrólido Si la condición empeora, reemplazar con cefalosporinas de tercera generación, aminopenicilinas protegidas con inhibidores + macrólido Posibles microorganismos “atípicos” (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobacterias y S.aureus
Aminopenicilinas protegidas con inhibidores Añadir macrólido Posibles microorganismos “atípicos” (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Cefalosporinas de tercera generación Añadir un macrólido Posibles microorganismos “atípicos” (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Criterios para la suficiencia de la terapia antibacteriana para la NAC:
Temperatura<37,5 °С;
Sin intoxicación;
Ausencia de insuficiencia respiratoria (frecuencia respiratoria inferior a 20/min);
Sin esputo purulento;
recuento de glóbulos blancos<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
No hay dinámica negativa en la radiografía. Preservación de datos clínicos y de laboratorio individuales.
o signos radiológicos de NAC no es una indicación absoluta para continuar la terapia con antibióticos o su modificación (Tabla 13). En la gran mayoría de los casos, su resolución se produce de forma independiente. La fiebre leve de larga duración tampoco es un signo de infección bacteriana.
Los signos radiológicos de neumonía se resuelven más lentamente que los síntomas clínicos, por lo que la radiografía de control no puede servir como criterio para suspender los antibióticos y la infiltración persistente es una indicación para continuar la terapia con antibióticos. Sin embargo, con síntomas clínicos, de laboratorio y radiológicos duraderos de NAC, es necesario realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades, principalmente con cáncer de pulmón y tuberculosis (ver sección XII).
Terapia antibacteriana escalonada para NAC
La terapia con antibióticos escalonados implica el uso de antibióticos en dos etapas: comenzar el tratamiento con medicamentos parenterales y luego cambiar a su administración oral inmediatamente después de que el estado clínico del paciente se haya estabilizado. La idea principal de la terapia escalonada es reducir la duración de la terapia antibacteriana parenteral, lo que proporciona una reducción significativa en el costo del tratamiento y acorta la duración de la estadía del paciente en el hospital manteniendo una alta efectividad clínica.
La opción óptima para la terapia escalonada es el uso secuencial de 2 formas farmacéuticas (para administración parenteral y oral) del mismo antibiótico, lo que garantiza la continuidad del tratamiento. Es posible utilizar secuencialmente fármacos que sean similares en sus propiedades antimicrobianas y con el mismo nivel de resistencia adquirida. La transición de los antibióticos parenterales a los orales debe realizarse cuando el estado del paciente se haya estabilizado, la temperatura se haya normalizado y el cuadro clínico de la NAC haya mejorado (categoría de evidencia B). En este caso, es recomendable utilizar los siguientes criterios:
Temperatura corporal normal (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
Reducción de la dificultad para respirar;
Sin deterioro de la conciencia;
Dinámica positiva de otros síntomas de la enfermedad;
Sin alteraciones de la absorción en el tracto gastrointestinal;
Consentimiento (inclinación) de los pacientes al tratamiento oral.
En la práctica, la posibilidad de cambiar a la vía oral de administración de antibióticos aparece en promedio 2-3 días después del inicio del tratamiento.
Los siguientes antibióticos se utilizan para el tratamiento gradual: amoxicilina/clavulanato, levofloxacina, moxifloxacina, claritromicina, azitromicina, espiramicina, eritromicina. Para algunos antibióticos que no tienen una forma farmacéutica para uso oral, es posible reemplazarlos con medicamentos de espectro antimicrobiano cercano (por ejemplo, ampicilina → amoxicilina; cefotaxima, ceftriaxona → amoxicilina/clavulanato).
Actualmente, no hay evidencia de la conveniencia de prescribir estimulantes biogénicos, antihistamínicos, vitaminas, inmunomoduladores (excluyendo el factor estimulante de colonias de granulocitos y la IgG para administración intravenosa), así como el uso prolongado de AINE y analgésicos no narcóticos para la NAC. La eficacia y seguridad de estos fármacos no han sido confirmadas por los resultados de ensayos controlados aleatorios, lo que no justifica su recomendación para el tratamiento de la NAC.
Al mismo tiempo, en la NAC grave, la terapia antibacteriana debe ir acompañada de soporte respiratorio adecuado (la elección del método depende de la gravedad de la insuficiencia respiratoria), terapia de infusión y, si está indicado, el uso de vasopresores; en caso de complicaciones de la NAC. con shock séptico refractario, hidrocortisona.
XIV. COMPLICACIONES DE LA PE
Las complicaciones de la VP incluyen: a) derrame pleural (complicado y no complicado); b) empiema pleural; c) destrucción/absceso del tejido pulmonar; d) síndrome de dificultad respiratoria aguda; e) insuficiencia respiratoria aguda; f) shock séptico; g) bacteriemia secundaria, sepsis, focos de abandono hematógeno; h) pericarditis, miocarditis; i) nefritis, etc. En este caso, las complicaciones purulentas y destructivas de la enfermedad son de particular importancia (incluso desde el punto de vista de la terapia antibacteriana planificada).
Un absceso pulmonar se caracteriza por la formación de una cavidad limitada en el tejido pulmonar como resultado de su necrosis y fusión purulenta. El desarrollo de un absceso pulmonar se asocia principalmente con patógenos anaeróbicos: Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. y otros, a menudo en combinación con enterobacterias o S. aureus. Los antibióticos de elección son amoxicilina/clavulanato, ampicilina/sulbactam, cefoperazona/sulbactam y ticarcilina/clavulanato IV. Los medicamentos alternativos incluyen: cefalosporinas de generación III-IV, ciprofloxacina o levofloxacina + metronidazol o carbapenémicos. La duración de la terapia se determina individualmente, pero, por regla general, es de al menos 3-4 semanas.
El empiema pleural (pleuresía purulenta1) se caracteriza por la acumulación de pus en la cavidad pleural. Los principales agentes causantes del empiema pleural son los anaerobios, a menudo en combinación con bacterias aeróbicas gramnegativas). En la mayoría de los casos, la terapia con antibióticos etiotrópicos es posible teniendo en cuenta los datos del examen microbiológico del contenido de la cavidad pleural.
Si el derrame purulento resulta estéril, se deben prescribir antibióticos (o una combinación de ellos) que sean activos contra posibles patógenos; en los casos del llamado empiema pleural posneumónico agudo, se trata principalmente de S. pneumoniae, S. pyogenes. , S. aureus y H. influenzae . En esta situación clínica, se debe dar preferencia a las cefalosporinas de generación III-IV.
Con menos frecuencia, en el curso subagudo/crónico del empiema, los estreptococos anaerobios, los bacteroides y las enterobacterias gramnegativas adquieren importancia etiológica. En este sentido, los fármacos de elección son amoxicilina/clavulanato, ampicilina/sulbactam, cefoperazona/sulbactam, ticarcilina/clavulanato y como alternativas las cefalosporinas de tercera y cuarta generación y los carbapenémicos. Como regla general, junto con la terapia con antibióticos, es necesario recurrir al drenaje por toracotomía y, en casos raros, a la toracoscopia y la decorticación.
XV. NEUMONÍA QUE NO SE RESUELVE (DE RESOLUCIÓN LENTA)
En la mayoría de los pacientes con NAC, al cabo de 3 a 5 días después del inicio de una terapia antibacteriana potencialmente eficaz, la temperatura corporal se normaliza y otras manifestaciones clínicas de la enfermedad retroceden. En este caso, la recuperación radiológica, por regla general, va por detrás de la clínica. En aquellos casos en los que, en el contexto de una mejora del cuadro clínico, al final de la cuarta semana desde el inicio de la enfermedad no es posible lograr la resolución radiológica completa de los cambios infiltrativos focales en los pulmones, se debe hablar de PAC que no se resuelve (de resolución lenta) o prolongada.
En tal situación clínica, es necesario, en primer lugar, establecer posibles factores de riesgo para el curso prolongado de la enfermedad: a) edad mayor de 55 años; b) alcoholismo; c) la presencia de enfermedades concomitantes incapacitantes de los órganos internos (EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, neoplasias malignas, diabetes mellitus, etc.); d) curso severo de NAC; e) infiltración multilobar; f) patógenos muy virulentos (L. pneumophila, S. aureus, enterobacterias gramnegativas); g) fumar; h) ineficacia clínica de la terapia inicial (leucocitosis persistente y fiebre); i) bacteriemia secundaria.
1 Derrame con recuento leucocitario > 25.000/ml (con predominio de formas polimorfonucleares) y/o con microorganismos y/o pH detectados por bacterioscopia o cultivo<7,1.
Entre las posibles razones de la lenta resolución de la NAC puede estar la resistencia secundaria de los patógenos a los antibióticos: por ejemplo, los factores de riesgo de resistencia a los antibióticos de S. pneumoniae son la edad >65 años, el tratamiento con ß-lactámicos durante los 3 meses anteriores, el alcoholismo, enfermedades/condiciones de inmunodeficiencia (incluyendo la toma de glucocorticoides sistémicos), múltiples enfermedades concomitantes de órganos internos.
Se debe prestar especial atención a la elección correcta de la terapia antibacteriana empírica, la pauta posológica y el cumplimiento por parte del paciente de las recomendaciones médicas. Es necesario asegurarse de que el régimen de tratamiento prescrito cree la concentración requerida en el sitio de la infección, lo que significa que se deben excluir los focos de infección "secuestrados" (por ejemplo, empiema pleural, absceso pulmonar, "abandonos" extratorácicos).
El diagnóstico diferencial de NAC prolongada con tuberculosis pulmonar infiltrativa focal es de excepcional importancia.
Y, por último, hay que tener en cuenta una amplia gama de enfermedades no infecciosas, que a veces recuerdan mucho a la neumonía y que, en este sentido, crean conocidas dificultades de diagnóstico diferencial (tabla 17).
Tabla 17. Causas no infecciosas de cambios infiltrativos focales en los pulmones.
Neoplasias
Cáncer de pulmón primario (especialmente el llamado neumónico
forma de cáncer bronquioloalveolar)
Metástasis endobronquiales
Adenoma bronquial
Linfoma
Embolia pulmonar e infarto pulmonar.
Enfermedades inmunopatológicas
vasculitis sistémica
Neumonitis lúpica
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada
Fibrosis pulmonar idiopática
Neumonía eosinofílica
Granulomatosis broncocéntrica
Otras enfermedades/condiciones patológicas
Insuficiencia cardíaca congestiva
Neumopatía inducida por fármacos (tóxica)
Aspiración de cuerpo extraño
sarcoidosis
Proteinosis alveolar pulmonar
Neumonía lipoidea
Atelectasia redonda
Si existen factores de riesgo para una resolución lenta de la NAC y, al mismo tiempo, se observa una mejoría clínica durante el curso de la enfermedad, es aconsejable realizar un examen radiológico de control de los órganos del tórax después de 4 semanas. Si no se observa mejoría clínica y (o) el paciente no tiene factores de riesgo de resolución lenta de la NAC, entonces ciertamente está indicado un examen adicional inmediato (tomografía computarizada del tórax, fibrobroncoscopia y otros métodos de investigación) (Fig. 5).
Neumonía que se resuelve lentamente^
Existen riesgos de un curso prolongado de la enfermedad.
Examen radiológico de control después de 4 semanas.
Resolución de la infiltración neumónica.
Examen adicional (TC, fibrobroncoscopia, etc.)
Existen riesgos de un curso prolongado de la enfermedad^
Arroz. 5. Esquema de examen de un paciente con síndrome CAP de resolución lenta (prolongado)
XVI. ANÁLISIS DE LA PRÁCTICA REAL Y ERRORES TÍPICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA CAP
En 2005-2006 En 29 centros de salud multidisciplinarios de varias regiones de Rusia, se analizó la práctica del tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC desde el punto de vista del cumplimiento de los siguientes indicadores de calidad (QI):
1. examen radiológico de los órganos del tórax en presencia de signos clínicos de NAC dentro de las 24 horas siguientes al momento de la hospitalización (si no se realiza de forma ambulatoria);
2. examen bacteriológico del esputo antes de prescribir antibióticos;
3. análisis de sangre bacteriológico antes de prescribir antibióticos (en pacientes con NAC grave);
4. administración de la primera dosis de un antibiótico sistémico en las primeras 8 horas desde el momento de la hospitalización;
5. cumplimiento del régimen inicial de terapia antibacteriana con las recomendaciones nacionales;
6. uso de terapia antibacteriana gradual (para pacientes que requirieron antibióticos parenterales);
El análisis incluyó 3.798 casos de NAC en pacientes de 16 a 99 años (edad media 49,5 ± 19,9 años), de los cuales el 58% eran hombres. La NAC grave se produjo en el 29,5% de los casos; curso complicado de la enfermedad: en el 69,4% de los pacientes.
El nivel promedio y la distribución de los indicadores de adherencia a varios CI se presentan en la Fig. 6. El nivel más alto de cumplimiento fue típico del examen de rayos X de tórax.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Arroz. 6. Adherencia a la CI en pacientes hospitalizados con NAC en centros sanitarios multidisciplinarios de la Federación de Rusia, 2005-2006. *El momento de administración de la primera dosis de AMP fue indicado en el 61% de los casos.
% 40 35 30 25 20 15 10 5
Arroz. 7. Factores que son importantes para los médicos a la hora de elegir AMP en pacientes ambulatorios con NAC (%)
30 +27D 25 20 15 10 5 0
Arroz. 8. Estructura de los AMP utilizados para la monoterapia inicial de la NAC en entornos ambulatorios en 2007.
células (92%) y oportunas (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).
Los indicadores con menor nivel de cumplimiento incluyeron la puntualidad del examen bacteriológico de sangre (1%) y esputo (6%), la disponibilidad de recomendaciones de vacunación contra infecciones neumocócicas (14%) e influenza (16%); Se utilizó terapia antibiótica escalonada en un promedio del 18% de los casos.
El cumplimiento de las recomendaciones del tratamiento antibiótico inicial fue bastante alto para la neumonía no grave (72%) y bajo para la enfermedad grave (15%); Los principales problemas de la terapia antibacteriana para la neumonía grave fueron el uso irrazonable de la monoterapia, la vía inadecuada de administración de antibióticos y el uso de sus combinaciones irracionales.
En un estudio farmacoepidemiológico prospectivo multicéntrico realizado en 2007 en clínicas ambulatorias de 5 regiones de Rusia, se estudiaron los factores que determinan la elección de los medicamentos antibacterianos por parte de los médicos, las tácticas de tratamiento de los pacientes ambulatorios con NAC y las principales fuentes de información sobre los antibióticos. En el estudio participaron 104 médicos, el 87% de ellos eran terapeutas locales.
Se analizó la práctica de tratamiento de 953 pacientes ambulatorios con NAC.
Los factores más importantes a la hora de elegir antibióticos en pacientes con NAC de forma ambulatoria desde el punto de vista de los médicos se presentan en la figura. 7.
La estructura de los AMP prescritos en diferentes centros se muestra en la Fig. 8. Junto con la amoxicilina, la amoxicilina/clavulanato y los macrólidos, la cefazolina y la ciprofloxacina ocuparon una parte importante en la estructura de las prescripciones; Hubo una alta frecuencia de prescripción de cefalosporinas parenterales de tercera generación: cefotaxima y ceftriaxona.
En total, el 57% de los médicos que tratan la NAC prefirieron la vía de administración de AMP por vía oral, el 6% por vía parenteral; el resto de los encuestados no expresaron ninguna preferencia, ya que suelen utilizar formas farmacéuticas de antibióticos tanto orales como parenterales.
Como fuentes de información más importantes sobre los AMP, el 85% de los médicos encuestados indicaron conferencias/mesas redondas y materiales de representantes de compañías farmacéuticas, seguidas de publicaciones médicas periódicas (57%), libros de referencia sobre medicamentos (51%) e Internet. (20%).
XVII. ERRORES EN LA TERAPIA ANTIBACTERIANA DEL CAP EN ADULTOS
Tabla 18. Errores más comunes en la terapia antibacteriana para NAC en adultos _Propósito_\_Comentario_
Por elección de fármaco (CAP leve)
Gentamicina Falta de actividad contra neumococos y patógenos atípicos.
Ampicilina por vía oral Baja biodisponibilidad del fármaco (40%) en comparación con la amoxicilina (75-93%)
Cefazolina Baja actividad antineumocócica, sin actividad clínicamente significativa contra H. influenzae
Ciprofloxacino Baja actividad contra S. pneumoniae y M. pneumoniae
Doxiciclina Alta resistencia de S. pneumoniae en la Federación de Rusia
Quinolonas respiratorias No es aconsejable su uso como fármaco de elección en ausencia de factores de riesgo de fracaso terapéutico (comorbilidades, uso previo de fármacos antimicrobianos)
Por elección de fármaco (CAP grave)
ß-lactámicos (incluidas cefotaxima y ceftriaxona) en monoterapia No cubren el espectro de patógenos potenciales, en particular L. pneumophila
Carbapenems (imipenem, meropenem) El uso como terapia inicial no está económicamente justificado; sólo se puede utilizar en casos de aspiración y sospecha de infección por P. aeruginosa (excepto ertapenem)
Cefalosporinas antipseudomonas de tercera generación (ceftazidima, cefoperazona) Inferiores a cefotaxima y ceftriaxona en actividad contra S. pneumoniae; utilizar sólo si se sospecha infección por P. aeruginosa
Ampicilina No cubre el espectro de patógenos potenciales de la NAC grave, en particular S. aureus y la mayoría de las enterobacterias.
Por elección de vía de administración.
Rechazo de la terapia escalonada La terapia escalonada puede reducir significativamente los costos del tratamiento sin empeorar el pronóstico. En la mayoría de los casos, es posible cambiar a antibióticos orales al segundo o tercer día de tratamiento.
La administración intramuscular de antibióticos en la NAC grave no es aconsejable debido a una posible disminución en la velocidad y el grado de absorción del fármaco en la circulación sistémica.
Según el inicio de la terapia.
Inicio tardío de la terapia antibacteriana El retraso en la prescripción de antibióticos desde el momento de la hospitalización durante 4 horas o más empeora significativamente el pronóstico
Por duración de la terapia
Cambios frecuentes de AMP durante el tratamiento, “explicados” por el peligro de desarrollar resistencias. El cambio de AMP durante el tratamiento, excepto en casos de ineficacia clínica y/o intolerancia, es inapropiado. Indicaciones para reemplazar el antibiótico: ineficacia clínica, que puede juzgarse después de 48 a 72 horas de tratamiento; desarrollo de eventos adversos graves que requieran la interrupción del antibiótico; Alta toxicidad potencial del antibiótico, lo que limita la duración de su uso.
Continuación de la terapia AB hasta que todos los indicadores clínicos y de laboratorio desaparezcan por completo. El criterio principal para suspender el antibiótico es el desarrollo inverso de los síntomas clínicos de la NAC: normalización de la temperatura corporal; reducción de la tos; reducción del volumen y/o mejora de la naturaleza del esputo, etc. La persistencia de cambios individuales de laboratorio y/o radiológicos no es un criterio absoluto para continuar la terapia con antibióticos.
XVII. PREVENCIÓN
Actualmente, las vacunas contra el neumococo y la influenza se utilizan para prevenir la NAC.
La viabilidad del uso de la vacuna neumocócica se explica principalmente por el hecho de que incluso hoy en día S. pneumoniae sigue siendo el principal agente causante de NAC en adultos y, a pesar de la terapia antibacteriana eficaz disponible, causa una alta morbilidad y mortalidad. Para la prevención específica de infecciones neumocócicas invasivas, incluida la NAC neumocócica con bacteriemia secundaria, utilice
Son una vacuna no conjugada 23 valente que contiene antígenos polisacáridos capsulares purificados de 23 serotipos de S. pneumoniae (evidencia de categoría A).
Debido a que los pacientes que requieren vacuna neumocócica a menudo requieren vacuna contra la influenza, se debe recordar que ambas vacunas se pueden administrar simultáneamente (en diferentes brazos) sin aumentar la incidencia de reacciones adversas ni reducir la respuesta inmune (Evidencia Categoría A).
Pacientes >65 años3 sin inmunodepresión A Se recomienda una segunda dosis si la vacuna se recibió hace >5 años y el paciente<65 лет
Personas mayores de 2 años y<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется
Personas mayores de 2 años y<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 años, se recomienda revacunación 5 años después de la dosis anterior
Personas mayores de 2 años y<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется
Personas con condiciones de inmunodeficiencia mayores de 2 años, incluidos pacientes con: infección por VIH; Leucemia; Enfermedad de Hodgkin; mieloma múltiple; neoplasias malignas generalizadas; en terapia inmunosupresora (incluida quimioterapia); falla renal cronica; síndrome nefrótico; insuficiencia orgánica o trasplante de médula ósea C Dosis única de refuerzo si han pasado al menos 5 años desde la primera dosis
Nota. 1 A: datos epidemiológicos fiables y beneficios clínicos significativos del uso de la vacuna; B - evidencia moderada de la eficacia de la vacuna; C - la eficacia de la vacunación no ha sido probada, sin embargo, el alto riesgo de desarrollar la enfermedad, los beneficios potenciales y la seguridad de la vacuna crean la base para la inmunización;
3 Si se desconoce el estado de vacunación, se recomienda la vacunación para los pacientes de estos grupos.
La eficacia de la vacuna contra la gripe para prevenir el desarrollo de la gripe y sus complicaciones (incluida la NAC) en personas sanas menores de 50 años se valora muy positivamente (categoría de evidencia A). En personas de 65 años o más, la vacunación parece ser moderadamente eficaz, pero puede reducir la incidencia de infección del tracto respiratorio superior, NAC, hospitalización y muerte (Evidencia Categoría C).
Se identifican los siguientes grupos destinatarios de la vacunación:
Personas mayores de 50 años;
Personas que viven en residencias de cuidados a largo plazo para personas mayores;
Pacientes con enfermedades broncopulmonares crónicas (incluido asma bronquial) y cardiovasculares;
Adultos sujetos a supervisión médica constante y que fueron hospitalizados en el año anterior por enfermedades metabólicas.
trastornos (incluida diabetes mellitus), enfermedad renal, hemoglobinopatías, estados de inmunodeficiencia (incluida la infección por VIH);
Mujeres en el segundo y tercer trimestre del embarazo.
Dado que la vacunación de los trabajadores médicos reduce el riesgo de muerte entre los pacientes en los departamentos de enfermería, las indicaciones para su implementación se están ampliando para incluir a grupos como:
Médicos, enfermeras y otro personal hospitalario y ambulatorio;
Personal de cuidados a largo plazo;
Familiares (incluidos niños) de personas en riesgo;
Trabajadores médicos que brindan atención domiciliaria a personas en riesgo. El momento óptimo para la vacunación es
Octubre - primera quincena de noviembre. La vacunación se realiza anualmente, ya que el nivel de anticuerpos protectores disminuye a lo largo del año (categoría de evidencia A).
XIX. RÉGIMEN DE DOSIFICACIÓN DE AMPS PARA LA TERAPIA EMPÍRICA DE CAP EN ADULTOS
Tabla 20. Régimen de dosificación de AMP en pacientes adultos con medicamentos CAP por vía oral
Cefoperazona/sulbactam
amikacina
Parenteralmente
Notas
penicilinas naturales
Bencilpenicilina: 2 millones de unidades 4-6 veces al día
Bencilpenicilina procaína: 1,2 millones de unidades 2 veces al día
aminopenicilinas
Amoxicilina 0,5-1 g 3 veces al día - Independientemente de las comidas
Penicilinas protegidas por inhibidores
Amoxicilina/clavulanato 0,625 g 3 veces al día o 1-2 g 2 veces al día 1,2 g 3-4 veces al día Con las comidas
Ampicilina/sulbactam 1,5 g 3-4 veces al día
Amoxicilina/sulbactam 1 g 3 veces al día o 2 g 2 veces al día 1,5 g 3 veces al día Independientemente de las comidas
Ti carcilina/clavulanato: 3,2 g 3 veces al día
Piperacilina/tazobactam: 4,5 g 3 veces al día
Cefalosporinas de tercera generación
Cefotaxima: 1-2 g 2-3 veces al día
Ceftriaxona - 1-2 g 1 vez al día
Cefalosporinas de cuarta generación.
1-2 g 2 veces al día
Cefalosporinas protegidas por inhibidores
2-4 g 2 veces al día
Carbapenémicos
Imipenem: 0,5 g 3-4 veces al día
Meropenem: 0,5 g 3-4 veces al día
Ertapenem - 1 g 1 vez al día
macrólidos
Azitromicina 0,251-0,5 g una vez al día o 2 g una vez al día2 0,5 g una vez al día 1 hora antes de las comidas
Claritromicina 0,5 g 2 veces al día 0,5 g 2 veces al día Independientemente de la ingesta de alimentos
Claritromicina SR 1 g una vez al día con las comidas
Josamicina 1 g 2 veces al día o 0,5 g 3 veces al día Independientemente de las comidas
Espiramicina 3 millones de UI 2 veces al día 1,5 millones de UI 3 veces al día Independientemente de la ingesta de alimentos
Lincosamidas
Clindamicina 0,3-0,45 g 4 veces al día 0,3-0,9 g 3 veces al día Antes de las comidas
Primeras fluoroquinolonas
Ciprofloxacina 0,5-0,75 g 2 veces al día 0,4 g 2 veces al día Antes de las comidas. El uso simultáneo de antiácidos, medicamentos M^, Ca, A1 perjudica la absorción.
Fluoroquinolonas respiratorias
Levofloxacino 0,5 g una vez al día 0,5 g una vez al día Independientemente de la ingesta de alimentos. El uso simultáneo de antiácidos, medicamentos M^, Ca, A1 perjudica la absorción.
Moxifloxacino 0,4 g una vez al día 0,4 g una vez al día
Gemifloxacina 320 mg 1 vez al día -
Aminoglucósidos
15-20 mg/kg 1 vez al día
Otras drogas
Rifampicina 0,3-0,45 g 2 veces al día 1 hora antes de las comidas
Metronidazol 0,5 g 3 veces al día 0,5 g 3 veces al día Después de las comidas
Linezolid 0,6 g 2 veces al día 0,6 g 2 veces al día Independientemente de la ingesta de alimentos
Nota. 1 El primer día, se prescribe una dosis doble: 0,5 g; 2 formas farmacéuticas de azitromicina de acción prolongada.
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32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. y otros Estructura de patógenos bacterianos de la neumonía adquirida en la comunidad en hospitales multidisciplinarios de Smolensk // Neumología. -2010. - No. 2 (aceptado para publicación).
Reglas para obtener esputo para examen cultural.
1. El esputo se recoge lo antes posible desde el momento de la hospitalización y antes del inicio de la ABT.
2. Antes de recolectar esputo, debe cepillarse los dientes, el interior de las mejillas y enjuagarse bien la boca con agua.
3. Se debe indicar a los pacientes que tosen profundamente para obtener el contenido del tracto respiratorio inferior en lugar de la orofaringe o la nasofaringe.
4. El esputo deberá recogerse en recipientes estériles, los cuales deberán entregarse al laboratorio microbiológico a más tardar 2 horas después de la recepción del material.
Anexo 1
Reglas para obtener sangre para examen cultural.
1. Para la obtención de un hemocultivo se aconseja utilizar frascos comerciales con medio nutritivo.
2. El lugar de la venopunción se trata primero con alcohol etílico al 70% y luego con una solución de yodo al 1-2%.
3. Después de que el antiséptico se haya secado, se extraen al menos 10,0 ml de sangre de cada vena (la proporción óptima de sangre/medio debe ser 1:5-1:10). El sitio de punción venosa no se puede palpar después del tratamiento con un antiséptico.
4. El transporte de las muestras al laboratorio se realiza a temperatura ambiente inmediatamente después de su recepción.
I. Báscula PUERTO
ALGORITMO PARA EVALUAR EL RIESGO DE RESULTADO ADVERSO EN CAP
Apéndice 2
¿Edad > 50 años?
¿Comorbilidades graves?
¿Signos físicos anormales? (ver tabla 1)
Puntaje
demográfico
relacionado
enfermedades,
resultados
físico,
Radiografía,
laboratorio
exámenes
(<70 баллов)
(71-90 puntos)
(91-130 puntos)
(>130 puntos)
ENFERMEDADES INFECCIOSAS: novedades, opiniones, formación nº2 2013
Tabla 1. Puntuación de los factores de riesgo de NAC
Puntos de parámetro
Características demográficas
Edad masculina (años)
Edad femenina (años) -10
Estancia en un hogar de ancianos/centro de atención a largo plazo + 10
Enfermedades acompañantes
Neoplasia maligna + 30
Enfermedades del hígado + 20
Insuficiencia cardíaca congestiva + 10
Enfermedades cerebrovasculares + 10
Enfermedades renales + 10
signos fisicos
Conciencia deteriorada + 20
Frecuencia respiratoria > 30/min + 20
Presión sistólica<90 мм рт.ст. + 20
Temperatura<35 °С или >40 ºC + 15
Pulso >125/min + 10
Datos de laboratorio y radiográficos.
pH de la sangre arterial<7,35 + 30
Urea en sangre >10,7 mmol/l + 20
sodio en sangre<130 ммоль/л + 20
Glucosa en sangre >14 mmol/l + 10
hematocrito<30% + 10
RaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10
Derrame pleural + 10
Nota. El epígrafe “Neoplasias malignas” tiene en cuenta los casos de enfermedades tumorales que manifiestan un curso “activo” o fueron diagnosticadas en el último año, excluyendo el cáncer de piel de células basales o de células escamosas. El epígrafe “Enfermedades del hígado” tiene en cuenta los casos de cirrosis hepática y hepatitis crónica activa diagnosticadas clínica y/o histológicamente. La categoría Insuficiencia cardíaca congestiva - ICC incluye casos de insuficiencia cardíaca congestiva debido a disfunción sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo documentada mediante antecedentes, examen físico, radiografía de tórax, ecocardiografía, gammagrafía miocárdica o ventriculografía.
El título "Enfermedades cerebrovasculares" tiene en cuenta los casos de accidente cerebrovascular real, ataque isquémico transitorio o efectos residuales documentados mediante tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro después de un accidente cerebrovascular agudo. En la sección "Enfermedades renales" se tienen en cuenta los casos de enfermedad renal crónica confirmada por anamnesis o un aumento de la concentración de creatinina/nitrógeno ureico residual en el suero sanguíneo. Calculadoras de puntuación fáciles de usar para esta escala ahora están disponibles en Internet (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm ).
Tabla 2. Clases de riesgo y perfil clínico de los pacientes con NAC
Clase de riesgo I II III IV V
Número de puntos -<70 71-90 91-130 >130
Mortalidad, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1
Lugar de tratamiento Ambulatorio Ambulatorio Hospitalización de corta duración Hospital Hospital (UCI)
II. Báscula CURB/CRB-65
ALGORITMO PARA EVALUAR EL RIESGO DE RESULTADO ADVERSO Y SELECCIÓN DEL LUGAR DE TRATAMIENTO PARA CAP (ESCALA CURB-65)
Síntomas y signos:
Nitrógeno ureico en sangre > 7 mmol/l (Urea)
Frecuencia respiratoria >30/min
Presión arterial sistólica< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)
У^» Edad >65 años (65)__у
Grupo I (mortalidad 1,5%)
Grupo II (mortalidad 9,2%)
>3 puntos\
Grupo III (mortalidad 22%)
Tratamiento ambulatorio
Hospitalización (a corto plazo) o tratamiento ambulatorio supervisado.
hospitalización de emergencia
ALGORITMO PARA EVALUAR EL RIESGO DE RESULTADO ADVERSO Y SELECCIÓN DEL LUGAR DE TRATAMIENTO PARA CAP (ESCALA CRB-65)
Síntomas y signos:
Confusión
Frecuencia respiratoria >30/min
Presión arterial sistólica< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)
Edad >65 años (65)
Grupo I (mortalidad 1,2%)
Tratamiento ambulatorio
Grupo II (mortalidad 8,15%)
Observación y evaluación en el hospital.
>3 puntos\
Grupo III (mortalidad 31%)
hospitalización de emergencia
III. Escala SMART-COP A. Parámetros evaluados
Valor del indicador Puntos
S Presión arterial sistólica<90 мм рт.ст. 2
M Infiltración multilobar en la radiografía de OGK 1
R Frecuencia respiratoria >25/min a la edad<50 лет и >30/min a edad >50 años 1
T Frecuencia cardíaca > 125/min 1
C Deterioro de la conciencia 1
O Oxigenación: RaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 años 2
P pH* sangre arterial<7,35 2
B. Interpretación de SMART-COP
Puntos Requerimiento de soporte respiratorio y vasopresores
0-2 Riesgo bajo
3-4 Riesgo medio (1 de 8)
5-6 Alto riesgo (1 de 3)
>7 B. Interp Score Riesgo muy alto (2 de 3) de retracción SMRT-CO Requerimiento de soporte respiratorio y vasopresores
0 Riesgo muy bajo
1 Riesgo bajo (1 de cada 20)
2 Riesgo medio(1 de 10)
3 Alto riesgo (1 de 6)
>4 Alto riesgo (1 de 3)
Puntos totales
Nota. * - no evaluado en la escala SMRT-CO.
Anexo 3 Indicadores de calidad de la atención médica para NAC en pacientes hospitalizados*
Indicador de calidad Nivel objetivo, %
Examen radiológico de los órganos del tórax en presencia de signos clínicos de NAC dentro de las 24 horas siguientes al momento de la hospitalización (si no se realiza de forma ambulatoria) 100
Examen bacteriológico del esputo antes de prescribir antibióticos 50.
Análisis de sangre bacteriológico antes de prescribir antibióticos para CAP 100 grave.
Administración de la primera dosis de AMP sistémico a tiempo.< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100
Cumplimiento del régimen inicial de terapia antibacteriana con las recomendaciones/estándares de terapia nacionales o locales compilados sobre su base 90
Uso de terapia antibacteriana escalonada 80.
Nota. * - los parámetros utilizados tradicionalmente para evaluar la calidad del tratamiento de determinadas enfermedades (mortalidad, frecuencia de hospitalización en la UCI, duración de la estancia hospitalaria) se caracterizan por una baja sensibilidad en la CAP, no se recomienda su uso como indicadores.
Apéndice 4
Lista de nombres internacionales (genéricos) y patentados (comerciales) de los principales agentes antibacterianos utilizados para tratar la NAC (los medicamentos del fabricante principal están en negrita)
Nombre genérico (denominación común internacional) Nombres comerciales (patentados)
Azitromicina sumamed
hemomicina
retardo zetamax
Amoxicilina Flemoxina solutab
hiconcil
Amoxicilina/clavulanato Augmentin
Amoxiclav
Flemoklav solutab
Amoxicilina/sulbactam Trifamox IBL
Ampicilina Pentrexil
Ampicilina/sulbactam Unazina
Gemifloxacina activa
Josamicina Vilprafen Solutab
Doxiciclina Vibramicina
Unidox Solutab
Imipenem/cilastatina Tienam
Claritromicina Klacid
Klacid SR
Fromilid
Fromilid Uno
Clindamicina Dalacin C
klimitsin
Levofloxacina Tavanic
Linezolid Zyvox
Meropenem Meronem
Flagilo de metronidazol
Metrogil
Trichopolum
Moxifloxacina Avelox
Piperacilina/tazobactam Tazocina
Rifampicina Rifadina
benemicina
rimactán
Espiramicina Rovamicina
Ticarcilina/clavulanato Timentin
Cefepima Maxipim
Cefoperazona/sulbactam Sulperazona
Cefotaxima claforan
Cefantral
Ceftriaxona Rocefina
Lendatsin
Longacef
Cefuroxima Zinacef
Ciprofloxacina Ciprobay
Tsiprinol
Eritromicina Grunamicina
Erigexal
Ertapenem Invanz
El sistema respiratorio realiza una de las funciones más importantes de nuestro cuerpo. Proporciona a las células, órganos y tejidos una respiración ininterrumpida y la eliminación del nocivo dióxido de carbono de ellos. Las enfermedades pulmonares inflamatorias reducen en gran medida la función respiratoria y una patología como la neumonía adquirida en la comunidad puede provocar insuficiencia respiratoria profunda, falta de oxígeno en el cerebro y complicaciones graves.
La neumonía adquirida en la comunidad es una neumonía que afecta a una persona fuera de un centro médico o dentro de las 48 horas posteriores a su ingreso en el hospital.
Síntomas característicos
La inflamación de las estructuras pulmonares comienza de forma aguda. Existen varios criterios que deberían alertar a quienes rodean a una persona enferma y animarla a acudir al médico:
- estado de fiebre;
- tos;
- disnea;
- dolor en el pecho.
Este conjunto de síntomas debería ser una señal para contactar a un médico en la clínica.
La fiebre se manifiesta por escalofríos, dolor de cabeza y aumento de la temperatura a cifras elevadas. Posibles náuseas, vómitos después de comer, mareos. En casos severos, preparación convulsiva, un estado de conciencia confusa.
La tos es seca y dolorosa al principio. Al cabo de unos días, el esputo comienza a desaparecer. Viene en diferentes consistencias: desde mucosa hasta purulenta con vetas de sangre. Dificultad para respirar debido a patologías respiratorias de tipo espiratorio (al exhalar). Las sensaciones dolorosas varían en intensidad.
En muy raras ocasiones, en la vejez es posible que no haya fiebre. Esto ocurre después de los 60 años, en el 25% de todas las neumonías. La enfermedad se manifiesta con otros síntomas. Las enfermedades crónicas pasan a primer plano. Se producen debilidad y fatiga severa. Posible dolor abdominal y náuseas. Las personas mayores suelen llevar un estilo de vida solitario y sedentario, lo que contribuye al desarrollo de congestión pulmonar y formas clínicamente atípicas de neumonía.
Razones principales
Un cuerpo sano está protegido de la mayoría de los microbios patógenos y la neumonía no es peligrosa para él. Pero cuando surgen condiciones desfavorables, aumenta el riesgo de enfermedad. Los factores más comunes que pueden provocar neumonía son:
- fumar tabaco;
- enfermedades virales del tracto respiratorio superior;
- patologías crónicas del corazón, tracto gastrointestinal, riñones e hígado;
- contactos con animales salvajes, pájaros, roedores;
- cambios frecuentes de residencia (viajes a otros países);
- hipotermia grave sistemática o única;
- personas más jóvenes y mayores (a diferencia de los adultos, los niños y las personas mayores se enferman con más frecuencia).
Los factores predisponentes a menudo se convierten en el desencadenante de la enfermedad, pero la neumonía adquirida en la comunidad ocurre solo si el patógeno ha ingresado a los pulmones.
Clasificación de tipos de patógenos en términos porcentuales.
| Patógeno | % | Característica |
| Neumococo | 30–40 | El principal agente causante de la neumonía. |
| Micoplasma | 15–20 | Provoca inflamación atípica en el tejido pulmonar. |
| Haemophilus influenzae | 3–10 | La neumonía causada por esta bacteria es más propensa a complicaciones purulentas. |
| Estafilococo | 2–5 | Vive en las membranas mucosas de la mayoría de las personas y afecta a los organismos debilitados. |
| Virus de la influenza | 7 | Provocan una inflamación viral específica de los pulmones. |
| Clamidia | 2–8 | Provoca principalmente enfermedades de los órganos genitales en humanos, pero también se transmite por roedores y pájaros, por lo que en ocasiones puede provocar neumonía. |
| Legionella | 2–10 | Es el agente causante de la enfermedad del legionario y de la fiebre de Pontiac y, en ocasiones, provoca neumonía. Puede vivir y reproducirse pacíficamente en muchos entornos. |
| Otra flora | 2–10 | Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli, Proteus, otros microorganismos. |
Básicamente, la infección ingresa al cuerpo de tres maneras:
- Transbronquial, a través del sistema respiratorio, con flujo de aire desde el exterior.
- Contacto, es decir, contacto directo del sustrato infectado con el tejido pulmonar.
- Hematógeno, desde el foco primario con flujo sanguíneo a través de los vasos.
Diagnóstico
Cuando un paciente ingresa con sospecha de neumonía, el médico comienza el diagnóstico con un examen de las quejas y un examen inicial con métodos de examen físico:
- palpación;
- golpeteo;
- escuchando.
Al golpear, el sonido se acorta sobre la parte afectada del pulmón; cuanto mayor es el embotamiento, mayor es el riesgo de detectar complicaciones. La auscultación revela respiración bronquial localizada, sibilancias de diversos tamaños y posiblemente crepitación. La palpación del tórax revela aumento de la broncofonía y el temblor vocal.
- radiografía de pecho;
- análisis de sangre generales.
En el hospital, se realizan un análisis de sangre bioquímico y un examen de esputo para detectar la presencia de microflora. Un análisis de sangre general muestra signos de inflamación:
- leucocitosis, con desplazamiento de la fórmula hacia la izquierda;
- aumento de la VSG;
- a veces granularidad tóxica de los eritrocitos y aneosinofilia.
En una radiografía, un signo de neumonía es el oscurecimiento infiltrativo del tejido pulmonar, que puede ser de diferentes tamaños, desde focal hasta total (derecho/izquierdo) y bilateral. Si hay una imagen inusual en la radiografía (cambios poco claros o "nada en los pulmones"), se prescribe una tomografía computarizada para una visualización más completa de las lesiones.
Las recomendaciones clínicas para el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad indican varios signos clínicos y de laboratorio para identificar neumonía grave, en la que el paciente está indicado para hospitalización no en un hospital especializado (terapéutico, neumológico), sino en la unidad de cuidados intensivos.
Signos de neumonía grave
| Clínico | Laboratorio |
| Insuficiencia respiratoria aguda (frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto). | Una disminución del recuento sanguíneo de leucocitos por debajo de 4. |
| Presión arterial inferior a 90/60 (en ausencia de pérdida de sangre). | Daño a varios lóbulos de los pulmones en una radiografía. |
| Reducción de la saturación de oxígeno por debajo del 90%. | La hemoglobina está por debajo de 100 g/l. |
| La presión parcial en la sangre arterial es inferior a 60 mm. rt. Arte. | |
| Estado de conciencia confuso no asociado a otras enfermedades. | |
| Síntomas de insuficiencia renal aguda. |
Cualquiera de estos signos es una señal importante para que el médico decida ingresar al paciente en el departamento de emergencias y comenzar una terapia integral para restaurar el cuerpo.
Procedimientos curativos
Los principios generales del tratamiento hospitalario de la neumonía adquirida en la comunidad se basan en varios puntos importantes:
- Régimen suave para el paciente.
- Terapia farmacológica completa.
El médico elige el régimen en función de las manifestaciones clínicas. Durante el período febril: reposo en cama, con la cabecera de la cama elevada y frecuentes vueltas en la cama. A continuación, se permite al paciente caminar un poco.
La nutrición compleja incluye carbohidratos de fácil digestión y vitaminas naturales. Es obligatorio beber grandes cantidades de líquido.
El tratamiento farmacológico consta de 3 puntos principales:
- terapia etiotrópica destinada a suprimir el patógeno (antibióticos, sueros específicos, inmunoglobulinas);
- terapia de desintoxicación, cuyo objetivo es reducir la fiebre y eliminar toxinas del cuerpo;
- terapia sintomática.
Se presta mucha atención a la elección del antibiótico. Hasta que se aclare la microflora, los pacientes con neumonía son tratados empíricamente con antibióticos, según los siguientes datos:
- condiciones para la aparición de neumonía;
- edad del paciente;
- la presencia de patologías concomitantes;
- gravedad de la enfermedad.
El médico elige antibióticos de amplio espectro (penicilinas, cefalosporinas). Si el tratamiento no produce ningún efecto en 2 a 4 días, se reemplaza el antibiótico por otro o se aumenta la dosis. Y después de identificar el patógeno, a menudo se realiza una corrección de la terapia etiotrópica para aumentar la eficacia.
El pronóstico es favorable en ausencia de complicaciones pulmonares y de otro tipo graves o enfermedades crónicas concomitantes. Para una recuperación eficaz, es importante el contacto oportuno con un especialista. Para el tratamiento hospitalario, el alta a domicilio generalmente se otorga después de 2 semanas en el hospital.
Una visita temprana a un centro médico para consulta permitirá que el paciente reciba tratamiento ambulatorio y tome medicamentos en un ambiente hogareño más cómodo. Sin embargo, durante el tratamiento en casa, es necesario observar un régimen especial para el paciente (platos separados, régimen de mascarilla).
Prevención
Las medidas preventivas destinadas a reducir el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad en el hogar deben llevarse a cabo en diferentes niveles.
Prevención a nivel del hogar
Vigilancia sanitaria en grupos grandes
La dirección empresarial debe cuidar la protección laboral, mejorar las tecnologías de trabajo y el saneamiento industrial.
Prevención pública
Propaganda deportiva masiva para un estilo de vida saludable y abandonar los malos hábitos.
Prevención en medicina
Vacunación sistemática y oportuna de la población contra la influenza. La vacuna debe coincidir con la cepa del virus que progresa durante la temporada en la que se administra.
Prevención personal
Endurecimiento racional, reducción del número de hipotermias (especialmente en la estación fría), eliminación de malos hábitos, ejercicio diario.
Cualquier enfermedad es más fácil de prevenir que de tratar.
En un intento por lograr un equilibrio entre la terapia antibiótica responsable y el tratamiento seguro y eficaz de ciertas infecciones nosocomiales, las nuevas directrices recomiendan una duración del tratamiento con antibióticos de 7 días o menos tanto para la neumonía adquirida en el hospital (NHA) como para la neumonía asociada a ventilador (VAP). , es decir, para ambas categorías, que pretenden reemplazar el término general anterior "neumonía asociada a la atención sanitaria". Este nuevo documento, publicado conjuntamente por la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y la Sociedad Torácica Estadounidense (ATS), se publicó en línea el 14 de julio de 2016. en la revista Clinical Infectious Diseases. Reemplaza la versión anterior del manual de 2005. Otro aspecto importante de las nuevas recomendaciones es el consejo de elaborar un antibiograma propio para cada hospital. Este debería ser un análisis localizado de las cepas bacterianas que causan neumonía, destacando aquellos patógenos que se cultivan en las unidades de cuidados intensivos, así como los antibióticos que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de estas infecciones bacterianas. Como explicaron los autores del artículo en un comunicado de prensa, si los médicos son informados periódicamente sobre los agentes causantes de NAC y VAP en sus instituciones, así como su susceptibilidad a antibióticos específicos, pueden tomar decisiones de tratamiento más efectivas. Estos antibiogramas también ayudan a individualizar el tratamiento y garantizar que el paciente comience a recibir el antibiótico correcto lo antes posible.
El nuevo documento fue desarrollado por un equipo multidisciplinario de expertos cuyo objetivo era combatir el desarrollo de resistencia a los antibióticos sin comprometer la seguridad del paciente y se basó en la evidencia de las últimas revisiones sistemáticas y metanálisis. Sin embargo, los resultados de publicaciones recientes no sirvieron de base para ninguna recomendación específica de las nuevas directrices, sino que guiaron a los expertos en la toma de decisiones sobre una serie de recomendaciones de tratamiento.
En conjunto, la NAC y la VAP representan entre el 20 y el 25% de las infecciones adquiridas en el hospital, y se estima que entre el 10 y el 15% de esos casos provocan la muerte del paciente. Cuando estas categorías se consideran por separado, la NAV se desarrolla en aproximadamente uno de cada diez pacientes con ventilación mecánica, y el 13% de estas infecciones son mortales.
A pesar del comprensible deseo de un tratamiento más agresivo de estas afecciones, la evidencia científica no ha demostrado que los ciclos más prolongados de terapia con antibióticos tengan alguna ventaja sobre los ciclos más cortos. Sin embargo, un tratamiento más prolongado con antibióticos se asocia con una mayor incidencia de efectos secundarios, en particular diarrea, un mayor riesgo de infección por Clostridium difficile, mayores costos de tratamiento y riesgo de resistencia a los antibióticos.
Con base en estas consideraciones, los expertos recomiendan un tratamiento antibiótico de 7 días de duración tanto para NAC como para NAV, aunque advierten que hay situaciones en las que puede estar indicada una duración más corta o más larga de la terapia antibiótica dependiendo de la tasa de mejoría clínica y radiológica. y parámetros de laboratorio. También recomiendan reducir la intensidad de la terapia antimicrobiana mediante el uso de antibióticos de espectro más reducido en lugar de fármacos de amplio espectro, y comenzar con monoterapia en lugar de combinaciones.
Al decidir si se debe suspender un antibiótico en pacientes con NAC y NAV, la IDSA y la ATS recomiendan considerar los niveles de procalcitonina además de los criterios clínicos, aunque los autores reconocen que esta recomendación se basa en evidencia de calidad relativamente baja.
Otras recomendaciones se centran en métodos no invasivos para el diagnóstico de NAV, que implican el uso de criterios puramente clínicos para iniciar la terapia con antibióticos, así como la selección empírica de opciones de tratamiento en determinadas circunstancias clínicas. Sin embargo, la base de evidencia para la mayoría de estas recomendaciones tampoco es muy sólida.
En la sección sobre desarrollo de antibiogramas, los autores aconsejan a cada institución que también tome decisiones sobre la frecuencia con la que se actualizarán estos antibiogramas. Se deben tener en cuenta consideraciones como la tasa de cambio en la situación microbiológica, los recursos institucionales y la cantidad de datos disponibles para el análisis.
Finalmente, la guía incluye recomendaciones específicas para la terapia antibiótica empírica inicial. Entre otras consideraciones, la elección del régimen depende de si hay NAC o VAP, el riesgo de infección con cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina, el riesgo de mortalidad y la disponibilidad de antibióticos que sean eficaces contra Gram positivos o Gram negativos. flora. En pacientes con sospecha de VAP, se recomienda la cobertura de S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros organismos gramnegativos en todos los regímenes antibióticos empíricos. En pacientes que ya han recibido tratamiento empírico para la NAC, se recomienda prescribir fármacos activos frente a S. aureus.
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1 Sociedad Rusa de Respiración (RRO) Asociación Interregional de Microbiología Clínica y Quimioterapia Antimicrobiana (IACMAC) DIRECTRICES CLÍNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GRAVE EN ADULTOS 2014
2 Equipo de autores Chuchalin Alexander Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergeevich Director de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Instituto de Investigación en Neumología" FMBA de Rusia, Presidente de la Junta de la RRO, Neumólogo jefe independiente del Ministerio de Salud de Rusia Federación, Académico de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas. Jefe del Departamento de Neumología, Institución Educativa Presupuestaria Estatal de Educación Profesional Superior, Academia Médica Rusa de Educación de Posgrado del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Vicepresidente de la IACMAH, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas. Director del Instituto de Investigación sobre Quimioterapia Antimicrobiana de la Institución Educativa Presupuestaria Estatal de Educación Profesional Superior "Academia Médica Estatal de Smolensk" del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Presidente de la IACMAH, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas. Avdeev Sergey Nikolaevich Subdirector de Trabajo Científico, Jefe del Departamento Clínico de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Instituto de Investigación en Neumología" FMBA de Rusia, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas. Tyurin Igor Evgenievich Jefe del Departamento de Diagnóstico por Radiación y Física Médica de la Academia Médica Rusa de Educación de Posgrado del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Especialista Jefe Independiente en Diagnóstico por Radiación del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas. Rudnov Vladimir Aleksandrovich Jefe del Departamento de Anestesiología y Reanimatología de la Academia Médica Estatal de los Urales, Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Centro Regional de Oncología de Sverdlovsk, Vicepresidente de MAKMAH, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas. Rachina Svetlana Aleksandrovna Investigadora principal del Instituto de Investigación de Quimioterapia Antimicrobiana, Profesora Asociada del Departamento de Farmacología Clínica de la Academia Médica Estatal de Smolensk del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Doctora en Ciencias Médicas. Fesenko Oksana Vadimovna Profesora del Departamento de Neumología, Institución Educativa Presupuestaria Estatal de Educación Profesional Superior, Academia Médica Rusa de Educación de Posgrado del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Doctora en Ciencias Médicas. 2
3 Contenido: 1 Lista de abreviaturas 4 2 Sinopsis 6 3 Introducción 12 4 Metodología 13 5 Epidemiología 16 6 Definición 17 7 Etiología 21 8 Resistencia de los patógenos a los agentes antimicrobianos 25 9 Características de la patogénesis Diagnóstico Diagnóstico diferencial Recomendaciones generales para el manejo del paciente Terapia antimicrobiana No terapia antimicrobiana Soporte respiratorio Pacientes con TVP que no responden al tratamiento Prevención Referencias 72 Apéndice 1. Escalas y algoritmos para evaluar el pronóstico en NAC, determinar criterios de ingreso a UCI e identificar disfunción orgánica Apéndice 2. Reglas para la obtención de material clínico para investigación microbiológica en pacientes graves Apéndice 3 de la CAP. Regímenes posológicos de agentes antimicrobianos para el tratamiento de la CAP grave en adultos
4 1. Lista de abreviaturas ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC ON NLV NLR ARDS ICU MON PRP PPP PCR RCT RS virus MPU SVR SD SIVO SS TVP ultrasonido TNF EPOC ECMO terapia antibacteriana fármaco antimicrobiano activado proteína C lavado broncoalveolar betalactamasas de espectro extendido neumonía adquirida en la comunidad glucocorticosteroides factor estimulante de colonias de granulocitos factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos ventilación artificial insuficiencia respiratoria inmunoglobulina interleucina inhibidor del factor tisular tomografía computarizada fármaco concentración inhibitoria mínima norepinefrina ventilación no invasiva reacción adversa al fármaco dificultad respiratoria aguda síndrome res unidad de cuidados intensivos insuficiencia multiorgánica S.pneumoniae resistente a la penicilina S.pneumoniae sensible a la penicilina reacción en cadena de la polimerasa ensayo clínico aleatorizado virus rinosincitial institución médica reacción inflamatoria sistémica diabetes mellitus síndrome de respuesta inflamatoria sistémica shock séptico comunidad grave -neumonía adquirida examen de ultrasonido factor de necrosis tumoral enfermedad pulmonar obstructiva crónica oxigenación por membrana extracorpórea 4
5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H. influenzae K. pneumoniae L. pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci género Candida Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio de los Estados Unidos Familia Escherichia coli Enterobacteriaceae género Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila género Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis Staphyloc occus aureus methicil resistente a meticilina Staphylococcus aureus sensible a lino género Neisseria Pseudomonas aeruginosa presión espiratoria positiva Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae género Staphylococcus 5
6 2. Sinopsis La neumonía grave adquirida en la comunidad (SCP) es una forma especial de la enfermedad caracterizada por una alta mortalidad y costos de atención médica. Teniendo en cuenta la alta frecuencia de errores de diagnóstico en TVP en la Federación de Rusia y la práctica generalizada del uso irracional de medicamentos, se ha desarrollado una lista de recomendaciones para los profesionales que ayudarán a mejorar los resultados del tratamiento de TVP en personas mayores de 18 años. y mas viejo. Este documento puede ser la base para la creación de recomendaciones/protocolos clínicos regionales para el manejo y estándares de atención médica para pacientes adultos con TVP en varias instituciones médicas de la Federación de Rusia. Diagnóstico Los estudios de diagnóstico de TVP tienen como objetivo confirmar el diagnóstico de neumonía, establecer la etiología, evaluar el pronóstico, identificar exacerbaciones o descompensaciones de enfermedades concomitantes, determinar las indicaciones de ingreso a la UCI y la necesidad de soporte respiratorio/vasopresores. Además de una anamnesis y un examen físico de rutina, a todos los pacientes con TVP se les recomienda: Radiografía simple de los órganos del tórax en las proyecciones anterior directa y lateral [B]. Oximetría de pulso y con SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 puntos en la escala CURB/CRB-65 o pertenecer a la clase de riesgo V según el índice de gravedad de neumonía PSI/escala PORT [B]. Se recomienda utilizar los criterios IDSA/ATS para determinar las indicaciones de ingreso en UCI; en presencia de un criterio “mayor”: insuficiencia respiratoria (IR) grave, que requiere ventilación mecánica o shock séptico con necesidad de vasopresores, o tres criterios “menores”: frecuencia respiratoria 30/min, PaO2/FiO2 250,6
7 infiltración multilobar, alteración de la conciencia, uremia (nitrógeno ureico residual 20 mg/dl), leucopenia (glóbulos blancos< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7
8 Iniciar ABT TVP implica la administración intravenosa de AMP [C]. En el futuro, a medida que se produzca la estabilización clínica, será posible transferir al paciente a la administración oral de AMP en el marco del concepto de terapia escalonada. La elección del régimen empírico AMT TVP depende de la presencia de factores de riesgo de infección por P. aeruginosa, aspiración sospechada/documentada, datos clínicos y/o epidemiológicos que indiquen infección por virus de la influenza. En individuos sin factores de riesgo de infección y aspiración por P. aeruginosa, los fármacos de elección son las cefalosporinas de tercera generación sin actividad antipseudomonas, cefepima, aminopenicilinas protegidas con inhibidores o ertapenem en combinación con un macrólido intravenoso [B]. Un régimen alternativo es una combinación de moxifloxacina o levofloxacina con una cefalosporina de tercera generación sin actividad antipseudomonas [B]. En presencia de factores de riesgo de infección por P. aeruginosa, los fármacos de elección son los AMP β-lactámicos con actividad antipseudomonas (piperacilina/tazobactam, cefepima, meropenem, imipenem) en combinación con ciprofloxacino o levofloxacino en dosis altas [Cmáx]; es posible prescribir un β-lactámico con actividad antipseudomonas en combinación con aminoglucósidos de generación II-III y macrólidos o fluoroquinolonas respiratorias [C]. Para aspiración documentada/sospecha, los fármacos de elección son β-lactámicos protegidos con inhibidores, carbapenémicos o una combinación de una cefalosporina de tercera generación sin actividad antipseudomonas con clindamicina o metronidazol [C]. En pacientes con datos clínicos y/o epidemiológicos que sugieran infección por virus de la influenza, se recomienda oseltamivir o zanamivir además de los antibióticos [D]. La eficacia del régimen ABT inicial debe evaluarse dentro de una hora desde el inicio del tratamiento. Si la ABT inicial es ineficaz, es necesario realizar un examen adicional del paciente para aclarar el diagnóstico, identificar posibles complicaciones de TVP y ajustar el régimen de ABT teniendo en cuenta los resultados de los estudios microbiológicos [D]. Si la dinámica es positiva, se debe considerar la posibilidad de transferir al paciente a INFA orales como parte de una terapia de reducción. La transición de ABT parenteral a oral se lleva a cabo cuando los parámetros hemodinámicos se estabilizan, la temperatura corporal se normaliza y los síntomas y signos clínicos de TVP mejoran [B]. 8
9 La duración de ABT para TVP se determina individualmente, teniendo en cuenta la edad, las enfermedades concomitantes, el estado del sistema inmunológico, la presencia de complicaciones, la velocidad de respuesta a la ABT inicial, las características del fármaco antibacteriano prescrito (ABP) y los patógenos identificados. Para TVP de etiología no especificada, la duración de ABT debe ser de 10 días [C]. Se recomiendan ciclos más prolongados de ABT (14-21 días) en caso de desarrollo de complicaciones (empiema, absceso), presencia de focos de infección extrapulmonares, infección por S.aureus, Legionella spp., microorganismos no fermentadores [D]. Terapia no antibacteriana (adyuvante) Entre los fármacos relacionados con la terapia adyuvante, el más prometedor en pacientes con TVP es el uso de glucocorticosteroides sistémicos (GCS) si existen indicaciones adecuadas. Se recomienda el uso de corticoides sistémicos para TVP en los siguientes casos: duración del shock séptico (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9
10 En caso de hipoxemia moderada (SpO%), siempre que el paciente tenga suficiente esfuerzo respiratorio, conciencia conservada y dinámica inversa rápida del proceso infeccioso, la hipoxemia debe corregirse con inhalación de oxígeno utilizando una mascarilla nasal simple (FiO%) o una mascarilla. con bolsa dispensadora (FiO%) [ C]. Si, en el contexto de la oxigenoterapia, no se alcanzan los parámetros de oxigenación "objetivo" o su logro va acompañado de un aumento de la acidosis respiratoria y un trabajo respiratorio pronunciado para el paciente, se debe considerar la cuestión de la ventilación. Las indicaciones absolutas de ventilación mecánica en TVP son: paro respiratorio, alteración de la conciencia (estupor, coma), agitación psicomotora, hemodinámica inestable, frecuencia respiratoria relativa >35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% del valor inicial, cambio en el estado mental [D]. En personas con TVP sin una asimetría pronunciada entre los pulmones, se utilizan tácticas protectoras de ventilación mecánica (utilizando un V T pequeño y el enfoque de "pulmón abierto"); esto puede reducir significativamente el riesgo de lesión pulmonar asociada al ventilador [A]. La realización de ventilación mecánica en el contexto de daño pulmonar asimétrico (unilateral) en TVP requiere especial precaución debido al alto riesgo de barotrauma; para mejorar la oxigenación se ha propuesto el uso de fármacos (óxido nítrico inhalado) [D]; colocar periódicamente al paciente sobre el lado sano (decúbito lateral) [D]; ventilación separada de los pulmones, teniendo en cuenta el diferente cumplimiento y las diferentes necesidades de presión espiratoria positiva (PEEP) en un pulmón sano y "enfermo" [C]. Una alternativa al soporte respiratorio tradicional para TVP es la ventilación pulmonar no invasiva (NVL), que está indicada para dificultad respiratoria grave en reposo, frecuencia respiratoria > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50mmHg o rn< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10
11 Los casos extremadamente graves de DN aguda con NAC grave pueden requerir oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) [C]. La ECMO debe realizarse en departamentos y centros con experiencia en el uso de esta tecnología. Prevención Para la prevención secundaria de la NAC, se recomienda el uso de vacunas neumocócicas (polisacárido de 23 valencias y conjugada de 13 valencias) y contra la influenza. Se recomienda la vacunación con vacuna neumocócica para grupos de personas con alto riesgo de desarrollar infecciones neumocócicas invasivas: edad > 65 años; personas con enfermedades crónicas concomitantes de los sistemas broncopulmonar, cardiovascular, diabetes mellitus (DM), enfermedades hepáticas crónicas, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, alcoholismo, implantes cocleares, licorrea, asplenia funcional u orgánica; pacientes con inmunodeficiencia, residentes de residencias de ancianos y otras instituciones cerradas, fumadores [B]. Si la vacunación con vacuna neumocócica polisacárida se realizó antes de los 65 años, a la edad de 65 años (no< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Los mayores de 50 años deben vacunarse inicialmente con una dosis única de vacuna conjugada y luego (>8 semanas) con vacuna neumocócica polisacárida. Se recomienda la administración de la vacuna contra la influenza si existe un alto riesgo de influenza complicada: edad > 65 años, enfermedades crónicas concomitantes del sistema broncopulmonar, cardiovascular, diabetes, enfermedades renales, hemoglobinopatías, residentes de residencias de ancianos y otras instituciones cerradas, 2- 3 trimestre del embarazo (en el período de aumento estacional de la incidencia) [B]. También se recomienda la vacunación a los trabajadores de la salud que tratan y cuidan a personas con alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza [C]. La vacunación con vacuna antigripal se realiza anualmente [B]. once
12 3. Introducción La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad muy extendida entre los adultos y ocupa un lugar destacado en la estructura de morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas en los países desarrollados. Cabe señalar que el mayor problema para los médicos lo presentan los pacientes con TVP, porque, a pesar de los métodos de diagnóstico y tratamiento disponibles, incluidos los agentes antimicrobianos modernos, la tasa de mortalidad en esta categoría de pacientes sigue siendo alta y el tratamiento es complejo y costoso. Análisis de la práctica del tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC en varias regiones de la Federación de Rusia a lo largo de los años. demostró que los problemas más graves con la elección de la terapia antimicrobiana y la calidad del diagnóstico etiológico se observaron en pacientes con enfermedad grave: el cumplimiento del régimen inicial de ABT con las recomendaciones nacionales se observó en el 15% de los casos, solo el 44% de los pacientes recibieron combinado ABT, de las cuales el 72% de las combinaciones fueron irracionales. Se realizaron análisis de sangre bacteriológicos en el 8% de los pacientes, se examinó el esputo en el 35% de los casos y, en la mayoría de los casos, el material clínico se recolectó después del inicio de la ABT, lo que redujo significativamente el contenido de información de este método de investigación. Los problemas identificados en la prestación de atención médica, así como la creciente importancia médica y socioeconómica de la NAC grave, llevaron a la preparación de recomendaciones clínicas nacionales separadas para el tratamiento de este grupo de pacientes. Las recomendaciones desarrolladas están dirigidas, en primer lugar, a médicos generales, neumólogos, reanimadores de instituciones sanitarias multidisciplinarias de la Federación de Rusia, estudiantes, pasantes, residentes y profesores de universidades médicas; también pueden ser de interés para médicos de otras especialidades. Las recomendaciones son el resultado de una opinión consensuada de expertos de diferentes especialidades, desarrollada a partir de una evaluación crítica de los estudios realizados en los últimos años sobre la PAC grave en la literatura nacional y extranjera, así como un análisis de los estudios extranjeros más autorizados. recomendaciones clínicas. Este documento es una continuación lógica y una adición a las recomendaciones prácticas para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la NAC en adultos publicadas en 2010 por RRO e IACMAH. Estas recomendaciones se centran en las cuestiones del diagnóstico de TVP en pacientes inmunocompetentes, la evaluación de la gravedad de la NAC y el pronóstico, la elección de la estrategia óptima para la ABT empírica y etiotrópica, la asistencia respiratoria y otros métodos de tratamiento, y las posibilidades modernas para la prevención secundaria de la NAC. 12
13 4. Metodología Métodos utilizados para la recopilación/selección de evidencia: búsqueda en bases de datos electrónicas y búsqueda manual adicional en revistas rusas especializadas. Descripción de los métodos utilizados para la recopilación/selección de evidencia: la base de evidencia para las recomendaciones son publicaciones incluidas en la Biblioteca Cochrane, las bases de datos EMBASE y MEDLINE y revistas especializadas rusas. La profundidad de la búsqueda fue de 10 años. Métodos utilizados para evaluar la calidad y solidez de la evidencia: consenso de expertos; evaluación de importancia de acuerdo con el esquema de calificación (Tabla 1). Tabla 1. Esquema de calificación para evaluar la solidez de las recomendaciones Niveles de evidencia Descripción 1++ Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) o ECA con muy bajo riesgo de sesgo 1+ Metanálisis de alta calidad -análisis, revisiones sistemáticas o ECA con bajo riesgo de sesgo 1- Metanálisis, sistemáticos o ECA con alto riesgo de sesgo 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Revisiones de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes con un riesgo muy bajo de efectos de confusión o sesgo y una probabilidad media de causalidad de 2+ Estudios de casos y controles o de cohortes bien realizados con un riesgo medio de efectos de confusión o sesgo y un probabilidad media de asociaciones de causalidad 2- Estudios de casos y controles o de cohortes con alto riesgo de efectos de confusión o sesgo y probabilidad moderada de causalidad 3 Estudios no analíticos (p. ej.: informes de casos, series de casos) 4 Opinión de expertos Métodos utilizados para analizar la evidencia : revisiones de metanálisis publicados; revisiones sistemáticas con tablas de evidencia. 13
14 Tablas de evidencia: Las tablas de evidencia fueron completadas por miembros del grupo de trabajo. Métodos utilizados para formular recomendaciones: consenso de expertos. Tabla 2. Esquema de calificación para evaluar la solidez de las recomendaciones Fortaleza Descripción A Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ECA calificado 1++, directamente aplicable a la población objetivo y que demuestre solidez de los resultados, o Conjunto de evidencia que incluye resultados de estudios calificados como 1+, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestran solidez general de los resultados B Grupo de evidencia que incluye resultados de estudios calificados 2++, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestran solidez general de los resultados, o evidencia extrapolada de estudios clasificados 1++ o 1 + C Un conjunto de evidencia que incluye resultados de estudios clasificados 2+, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestran la solidez general de los resultados; o evidencia extrapolada de estudios calificados 2++ D Nivel 3 o 4 de evidencia; o evidencia extrapolada de estudios calificados 2+ Análisis económico: no se realizó ningún análisis de costos y no se revisaron publicaciones de farmacoeconomía. Consulta y revisión por pares: Los cambios recientes a estas directrices se presentaron para su discusión en una versión borrador en el Congreso de 2014. La versión preliminar fue publicada para amplia discusión en el sitio web de la RPO y del IACMAH, para que personas no participantes en el congreso tuvieran la oportunidad de participar en la discusión y mejora de las recomendaciones. Los proyectos de recomendaciones también fueron revisados por expertos independientes, a quienes se les pidió que comentaran, en primer lugar, sobre la claridad y precisión de la interpretación de la base de evidencia subyacente a las recomendaciones. 14
15 Grupo de trabajo: Para la revisión final y el control de calidad, las recomendaciones fueron nuevamente analizadas por los miembros del grupo de trabajo, quienes concluyeron que se tuvieron en cuenta todos los comentarios y comentarios de los expertos, y se redujo el riesgo de errores sistemáticos en el desarrollo de las recomendaciones. minimizado. Recomendaciones clave: La fuerza de las recomendaciones (A-D) se proporciona para describir los puntos clave en el texto de las recomendaciones. 15
16 5. Epidemiología Según las estadísticas oficiales de la Federación de Rusia (Instituto Central de Investigación sobre Organización e Informatización de la Atención Médica del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia), en 2012 se registraron casos de NAC en la Federación de Rusia, que ascendieron a 4,59; en personas mayores de 18 años, la incidencia fue de 3,74. Sin embargo, estas cifras no reflejan la verdadera incidencia de NAC en la Federación de Rusia, que, según los cálculos, llega a 14-15, y el número total de pacientes supera anualmente los 1,5 millones de personas. En los Estados Unidos se registran anualmente entre 5 y 6 millones de casos de NAC, de los cuales alrededor de 1 millón de personas requieren hospitalización. Según estimaciones aproximadas, por cada 100 casos de NAC, unos 20 pacientes requieren tratamiento hospitalario, de los cuales entre el 10% y el 36% se encuentran en unidades de cuidados intensivos (UCI). Entre los pacientes hospitalizados en Europa y EE. UU., la proporción de pacientes con TVP oscila entre el 6,6 y el 16,7%. A pesar de los avances logrados en la terapia con antibióticos, soporte respiratorio y tratamiento de la sepsis, la mortalidad entre los pacientes con NAC grave oscila entre el 21 y el 58%. Según las estadísticas estadounidenses, entre todas las causas de mortalidad, la PAC ocupa el octavo lugar y la proporción total de muertes por PAC entre todas las muertes en 2004 fue del 0,3%. La principal causa de muerte en pacientes con TVP es la hipoxemia refractaria, el SS y la insuficiencia orgánica múltiple (MOF). En estudios prospectivos, los principales factores asociados con un pronóstico desfavorable de los pacientes con NAC grave fueron: edad > 70 años, ventilación mecánica, localización bilateral de la neumonía, sepsis e infección por P. aeruginosa. Un análisis de las causas de muerte de 523 pacientes con TVP, realizado en centros de salud de Ekaterimburgo, mostró que los factores agravantes importantes fueron el alcoholismo y los retrasos en la búsqueda de ayuda médica. Los pacientes con NAC grave requieren tratamiento hospitalario a largo plazo y una terapia bastante costosa. Por ejemplo, en EE.UU., los pacientes con NAC grave en la UCI, en comparación con los pacientes con NAC hospitalizados en salas generales, suelen pasar 23 días en el hospital (frente a 6 días), y el coste de su tratamiento ascendió a dólares estadounidenses (frente a 7.500 dólares estadounidenses). dólares, respectivamente). Según los resultados de estudios observacionales recientes, en los últimos años en los países desarrollados ha habido un aumento en el número de hospitalizaciones por NAC grave, lo que se asocia con un aumento en la proporción de personas mayores en la población general. Entre los ancianos, también hubo un aumento en el número de hospitalizaciones en UCI y de mortalidad por NAC. dieciséis
17 6. Definición La NAC debe entenderse como una enfermedad aguda que se presenta en un ámbito comunitario (es decir, fuera del hospital o más tarde de 4 semanas después del alta del mismo, o diagnosticada dentro de las primeras 48 horas desde la hospitalización), acompañada de síntomas de infección del tracto respiratorio inferior (fiebre, tos, producción de esputo, posiblemente purulento, dolor en el pecho, dificultad para respirar) y signos radiológicos de cambios infiltrativos focales "frescos" en los pulmones en ausencia de una alternativa de diagnóstico obvia. TVP es una forma especial de neumonía caracterizada por ND grave, generalmente en combinación con signos de sepsis y disfunción orgánica. Desde un punto de vista clínico, el concepto de TVP es de naturaleza contextual, por lo que no existe una definición única. La NAC puede considerarse grave si existe un alto riesgo de muerte, la necesidad de hospitalización del paciente en la UCI, descompensación (o su alta probabilidad) de patología concomitante, así como el estatus social desfavorable del paciente. La evaluación del pronóstico de la TVP se asocia con mayor frecuencia con una enfermedad caracterizada por un pronóstico extremadamente desfavorable. Las altas tasas de mortalidad y un pronóstico grave combinan la TVP con una enfermedad tan urgente que requiere cuidados intensivos como el infarto agudo de miocardio. Para evaluar el riesgo de un resultado desfavorable en la NAC se pueden utilizar diversos criterios y escalas, de las cuales las más habituales actualmente son la escala Pneumonia Severity Index (PSI) o la escala PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), así como la Escala CURB/CRB-65. Escala PSI/PORT Contiene 20 signos clínicos, de laboratorio y radiológicos de NAC. La clase de riesgo se determina estratificando al paciente en uno de cinco grupos. Para ello se utiliza un complejo sistema de puntuación de 2 etapas, que se basa en el análisis de signos demográficos, clínicos, de laboratorio y radiológicos que son significativos desde el punto de vista del pronóstico (Apéndice 1). Durante el desarrollo y posterior validación de la escala, los investigadores encontraron que las tasas de mortalidad fueron: para la clase I 0,1 0,4%; Clase II 0,6 0,7%; clase III 0,9 2,8%; Clase IV 8,2 9,3%. El máximo (27,0 - 31,1%) son las tasas de mortalidad de los pacientes con NAC pertenecientes a la clase de riesgo V. 17
18 La puntuación PSI/PORT se utiliza ampliamente para evaluar el riesgo de muerte en pacientes con NAC en América del Norte. Limitaciones de la escala: requiere mucha mano de obra y requiere el uso de una serie de parámetros bioquímicos que no se determinan de forma rutinaria en todos los centros de salud de la Federación de Rusia. No siempre determina con precisión las indicaciones para enviar a un paciente a la UCI. Son típicos el sobrediagnóstico de TVP en pacientes de edad avanzada y el infradiagnóstico en jóvenes que no padecen patología concomitante. No tiene en cuenta los factores sociales ni una serie de enfermedades concomitantes importantes, por ejemplo, la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o algunos trastornos inmunitarios. Escala CURB/CRB-65 La escala CURB-65 es un enfoque más sencillo para evaluar el riesgo de un resultado desfavorable en la NAC, que sugiere analizar solo 5 signos: 1) alteración de la conciencia causada por neumonía; 2) aumento del nivel de nitrógeno ureico > 7 mmol/l; 3) taquipnea 30/min; 4) disminución de la presión arterial sistólica< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18
19 La necesidad de ingreso en UCI La herramienta más eficaz para desarrollar indicaciones de derivación a UCI son las recomendaciones IDSA/ATS (American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America), así como la escala SMART-COP, que tiene en cuenta Tenga en cuenta en la medida de lo posible las manifestaciones de disfunción orgánica y trastornos respiratorios inducidos por la sepsis. Criterios IDSA/ATS Basado en el uso de dos criterios TVP “mayores” y nueve “menores”, Tabla 3. La presencia de un criterio “mayor” o tres “menores” es una indicación de hospitalización del paciente en la UCI. Tabla 3. Criterios IDSA/ATS para NAC grave Criterios “mayores”: DN grave que requiere ventilación mecánica Choque séptico (necesidad de vasopresores) Criterio “menor” 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Infiltración multilobar Conciencia alterada Uremia (nitrógeno ureico residual 2 20 mg/dl) Leucopenia (glóbulos blancos< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19
20 Una descripción de la escala SMART-COP se presenta en el Anexo 1. De acuerdo con esta escala, la NAC se define como grave con una puntuación de 5 o más, mientras que el 92% de los pacientes con una puntuación >3 requieren ventilación mecánica. Existe una versión modificada de la escala SMRT-CO, que no requiere la determinación de parámetros como el nivel de albúmina, PaO 2 y pH de la sangre arterial. La escala SMART-COP a la hora de valorar la necesidad de derivar pacientes a la UCI no es inferior a los criterios IDSA/ATS. Otras escalas, como SCAP, CORB o REA-ICU, utilizan diversas variaciones de criterios ATS menores y/o indicadores adicionales como pH arterial bajo, albúmina, taquicardia o hiponatremia. Estas escalas permiten diagnosticar TVP con la misma precisión que los criterios IDSA/ATS, pero están menos estudiadas y requieren validación adicional. Descompensación (o alto riesgo de descompensación) de patología concomitante Una contribución significativa a las altas tasas de mortalidad en la NAC se debe a la exacerbación o progresión de enfermedades concomitantes. Aunque la escala PSI contiene indicaciones para una serie de enfermedades, la mayoría de las guías no consideran la comorbilidad como un factor pronóstico de TVP. Esto da como resultado una gran brecha entre las escalas existentes y la práctica clínica real. Las enfermedades concomitantes de los riñones, el hígado, el corazón, el sistema nervioso central, las neoplasias malignas y la diabetes mellitus (DM) tienen un impacto negativo independiente en el pronóstico de la TVP. Esto se basa en la provocación de inflamación sistémica aguda por TVP y la intensificación de los procesos de hipercoagulación. La descompensación de la patología crónica extrapulmonar se observa en el 40% de los casos de neumonía que requieren hospitalización, y en la mitad de los pacientes se observan signos de disfunción orgánica ya en el primer día de la enfermedad. Los trastornos cardíacos agudos se observan con mayor frecuencia en pacientes con patología cardiovascular crónica (riesgo relativo 4,3) y el riesgo de que ocurran se correlaciona con la clase de la escala PSI (37-43% para las clases IV-V). El riesgo máximo de eventos cardiovasculares se observa en las primeras 24 horas después de la hospitalización. Por tanto, el abordaje habitual de un paciente con NAC debe incluir una evaluación rigurosa de las comorbilidades, y la detección de exacerbación (descompensación) debe considerarse como un marcador de TVP que requiere vigilancia intensiva. Estatus social agobiado A pesar de la unanimidad de la mayoría de los expertos sobre la necesidad de tener en cuenta los factores sociales a la hora de elegir un lugar de tratamiento para un paciente con NAC, solo unos pocos funcionan 20
21 están dedicados al estudio de este complejo problema. El nivel socioeconómico bajo aumenta la probabilidad de hospitalización por NAC en más de 50 veces, incluso entre pacientes formalmente considerados con bajo riesgo de muerte.<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21
22 La frecuencia de aparición de otros patógenos bacterianos: Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis), etc., no suele superar el 2-3%, y las lesiones pulmonares causadas por micromicetos endémicos (Histoplasma capsulatum , Coccidioides immitis, etc.) son extremadamente raros en la Federación de Rusia. La TVP puede ser causada por virus respiratorios, con mayor frecuencia virus de la influenza, coronavirus, virus rinosincitial (virus RS), metapneumovirus humano y bocavirus humano. En la mayoría de los casos, las infecciones causadas por un grupo de virus respiratorios se caracterizan por un curso leve y son autolimitadas, pero en personas mayores y seniles, en presencia de enfermedades broncopulmonares, cardiovasculares o inmunodeficiencia secundaria concomitantes, pueden asociarse con la desarrollo de complicaciones graves y potencialmente mortales. La creciente relevancia de la neumonía viral en los últimos años se debe a la aparición y propagación del virus de la influenza pandémica A/H1N1pdm2009 en la población, que puede causar daño primario al tejido pulmonar y el desarrollo de DN de rápida progresión. Hay neumonía viral primaria (que se desarrolla como resultado de un daño viral directo a los pulmones, caracterizada por un curso rápidamente progresivo con el desarrollo de DN grave) y neumonía bacteriana secundaria, que puede combinarse con un daño viral primario a los pulmones o ser una complicación tardía independiente de la influenza. Las causas más comunes de neumonía bacteriana secundaria en pacientes con influenza son S.aureus y S.pneumoniae. La frecuencia de detección de virus respiratorios en pacientes con NAC es fuertemente estacional y aumenta en la estación fría. Con la NAC se puede detectar la coinfección con dos o más patógenos; puede ser causada por la asociación de varios patógenos bacterianos o por su combinación con virus respiratorios. La incidencia de NAC causada por asociaciones de patógenos varía del 3 al 40%; Según diversos estudios, la NAC causada por una asociación de patógenos tiende a ser más grave y tener peor pronóstico. Cabe señalar que la frecuencia de aparición de diversos patógenos de NAC grave puede variar significativamente según la ubicación geográfica, la estación del año y el perfil del paciente. Además, la probabilidad de infección por un patógeno particular está determinada por la presencia de factores de riesgo relevantes (Tabla 22
23 4), así como los métodos de investigación utilizados para el diagnóstico microbiológico. La frecuencia de detección de diversos patógenos de la NAC entre pacientes hospitalizados en la UCI según los resultados de estudios realizados en países europeos se presenta en la Tabla 5. Los datos rusos sobre la etiología de la NAC grave siguen siendo escasos. Sin embargo, en general, confirman los patrones identificados en estudios extranjeros. En un pequeño estudio realizado en Smolensk, el patógeno bacteriano más común de NAC en personas con enfermedad grave fue S. pneumoniae, seguido de Enterobacteriaceae (Fig. 1). En un estudio de la etiología de NAC mortal (se examinó el material de la autopsia) , los patógenos bacterianos más comunes fueron K. pneumoniae, S.aureus y S.pneumoniae: 31,4%, 28,6% y 12,9% de todos los aislados, respectivamente. Tabla 4. Frecuencia de detección de diversos patógenos de NAC en pacientes hospitalizados en UCI (según estudios en Europa) Patógeno Frecuencia de detección, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Virus respiratorios 3 M. pneumoniae 2 No establecido 45 Para algunos microorganismos (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) el desarrollo de inflamación broncopulmonar no es característico. Su aislamiento del esputo en pacientes sin inmunodeficiencia grave indica muy probablemente una contaminación del material por la microflora del tracto respiratorio superior. Cabe señalar que, a pesar de la ampliación de las posibilidades de diagnóstico microbiológico, en aproximadamente la mitad de los pacientes con NAC grave el diagnóstico etiológico sigue siendo desconocido. 23
24 Tabla 5. Comorbilidades/factores de riesgo asociados con patógenos específicos de la NAC Enfermedad/factor de riesgo EPOC/tabaquismo Diabetes mellitus descompensada Epidemia de influenza Alcoholismo Aspiración confirmada o sospechada Bronquiectasias, fibrosis quística Uso de drogas intravenosas Contacto con aires acondicionados, humidificadores, sistemas de refrigeración por agua, recientes (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 semanas Obstrucción bronquial local (p. ej., carcinoma broncogénico) Estancia en residencias de ancianos Brote de la enfermedad en un grupo organizado Patógenos probables H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (EPOC grave) S. pneumoniae , S. aureus, enterobacterias Virus de la influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaerobios, enterobacterias (generalmente K. pneumoniae) Enterobacterias, anaerobios P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, anaerobios, S. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobacterias, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobios S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, virus de la influenza M.pneumoniae 41,2 S.pneumoniae L.pneumophila 11,8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Arroz. 1. Estructura de los patógenos bacterianos de la NAC grave en pacientes adultos (%, Smolensk) 24
25 8. Resistencia de los patógenos a los agentes antimicrobianos Desde el punto de vista de la elección de los regímenes de terapia antimicrobiana empírica (AMT) para TVP, la monitorización local de la resistencia a los antibióticos de S. pneumoniae y H. influenzae tiene la mayor importancia clínica. S. pneumoniae Un problema urgente en el mundo es la propagación de aislamientos entre neumococos con sensibilidad reducida a los AMP β-lactámicos (principalmente penicilinas) y el aumento de la resistencia a los macrólidos. Una característica distintiva de la Federación de Rusia es el alto nivel de resistencia de S. pneumoniae a las tetraciclinas y al cotrimoxazol, lo que puede deberse a la frecuencia excesivamente alta de su uso para el tratamiento de infecciones respiratorias en el siglo XX y principios del XXI. Los datos de seguimiento de la sensibilidad de las cepas clínicas de S. pneumoniae en la Federación de Rusia aisladas de pacientes con infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad como parte de los estudios multicéntricos Cerberus y PeGAS se presentan en la Tabla 6. Desde 2008, las recomendaciones de los Centros Clínicos y de Laboratorio Standards Institute (CLSI) de Estados Unidos ha revisado los valores de control de las concentraciones mínimas supresoras (CMI) de penicilina G para neumococo, que administradas por vía parenteral a aislados no meníngeos son 2 (sensible), 4 (moderadamente resistente) y 8 (resistente) mg/l, respectivamente. El cambio en los criterios de sensibilidad de S. pneumoniae a la penicilina se debe a los resultados de estudios clínicos y farmacodinámicos que demuestran la alta eficacia del fármaco cuando se administra por vía intravenosa a una dosis de 12 millones de unidades por día contra S. pneumoniae con una CIM de 2. mg/l, además de mantener la eficacia frente a aislados moderadamente resistentes (CIM 4 mg/l) cuando se utilizan dosis altas (18-24 millones de unidades por día). Como muestra el estudio multicéntrico de Cerberus, el nivel de resistencia de los neumococos a la penicilina y las aminopenicilinas en la Federación de Rusia sigue siendo bajo (2,0 y 1,4% de los aislados no susceptibles, respectivamente). La tasa de detección de S.pneumoniae resistente a la ceftriaxona es del 1,8% y la proporción de moderadamente resistentes es del 0,9%. Todos los neumococos, incluidos los resistentes a la penicilina (PRP), siguieron siendo sensibles a la ceftarolina, que mostró la mayor actividad contra este patógeno in vitro (Tabla 6. La resistencia de S. pneumoniae a la eritromicina fue del 8,4%; la mayoría de S. pneumoniae resistentes a macrólidos mostraron resistencia a clindamicina, 25
26, lo que puede indicar el predominio en la Federación de Rusia del fenotipo de resistencia MLSB, que es causado por la modificación del objetivo y determina la resistencia de S. pneumoniae a todos los macrólidos, incluidos los de 16 miembros, y un aumento significativo en los valores de MIC. Linezolid y fluoroquinolonas respiratorias mostraron alta actividad contra S. pneumoniae. El nivel de resistencia de los neumococos a la tetraciclina, a pesar de una reducción significativa en el uso de este grupo de agentes antimicrobianos en la Federación de Rusia en los últimos años, sigue siendo alto (33,1% de las cepas no sensibles). Tabla 6. Sensibilidad de los aislados clínicos de S. pneumoniae a los AMP en la Federación de Rusia (según el estudio multicéntrico de Cerberus, n=706) Nombre de los AMP Distribución de los aislados por categoría de CMI, mg/l H UR R 50% 90% Bencilpenicilina 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 Amoxicilina 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Ceftriaxona 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Ceftarolina 100,0% 0 0 0,008 0,03 Eritromicina 90,8% 0,8% 8,4% 0,03 0,25 Clindamicina 93,2% 0,1% 6,7 % 0.03 0.06 LEVOFLOXACIN 100, 0% 0 0 0.50 1.0 Tetraciclina 66.9% 3.1% 30.0% 0.25 16.0 Linezolid 100.0% 0 0 0.50 0.5 Nota: H Sensible, Ur Moderadamente resistente, resistente P (Criterios CLSI, 2013) H. Influenzae La importancia clínica en el mundo es el aumento de la resistencia de H. influenzae a las aminopenicilinas, que con mayor frecuencia es causada por la producción de β-lactamasas que hidrolizan este grupo de AMP. Como muestra el estudio PeGAS III, el nivel de resistencia a las aminopenicilinas entre las cepas clínicas de H. influenzae aisladas en la Federación de Rusia de pacientes con infecciones respiratorias adquiridas en la comunidad sigue siendo baja (2,8% de las cepas no sensibles); no hay cepas resistentes al inhibidor -Se han identificado aminopenicilinas protegidas (Tabla 7). 26
27 Las cefalosporinas de tercera generación conservan una alta actividad contra H. influenzae; no se identificaron aislados resistentes a fluoroquinolonas Cuadro 7. El mayor nivel de resistencia de H. influenzae se registró al cotrimoxazol (32,8% de los aislados no sensibles). Tabla 7. Sensibilidad de los aislados clínicos de H. influenzae a los AMP en la Federación de Rusia (según el estudio multicéntrico PeGAS III, n=433) Nombre de los AMP Distribución de los aislados por categoría de CMI, mg/l H UR R 50% 90% Amoxicilina 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 Amoxicilina/clavulanato 100,0% 0 0 0,25 0,5 Ceftriaxona 100,0% 0 0 0,03 0,03 Levofloxacina 100,0% 0 0 0 ,03 0,03 Moxifloxacina 100,0% 0 0 0,015 0,03 Azitromicina 100,0% 0 0 0,5 1,0 Claritromicina 99,5 % 0,5% 0 4,0 8,0 Tetraciclina 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Cotrimoxazol 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 Nota: Sensible a H, moderadamente resistente a UR, resistente a P (criterios CLSI, 2013); A pesar de las tendencias generales, el perfil de resistencia de los patógenos respiratorios puede diferir en regiones individuales, por lo que al elegir medicamentos, lo más recomendable es guiarse por los datos locales sobre la resistencia de los microorganismos a los AMP. Además, es necesario tener en cuenta los factores de riesgo individuales para la detección de patógenos resistentes a los antibióticos. Los factores de riesgo para detectar PRP son edad mayor de 65 años, reciente (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27
28 uso reciente de penicilinas o cotrimoxazol, infección por VIH, contacto cercano con personas colonizadas con aislamientos resistentes. Un factor de riesgo clave para la detección de S. pneumoniae resistente a las fluoroquinolonas es el antecedente de uso repetido de fluoroquinolonas. Un problema potencial que puede influir en la estrategia de la terapia antibiótica empírica para la NAC grave es la propagación de S. aureus resistente a la meticilina (SARM) en la comunidad. Para algunos países es relevante el llamado MRSA adquirido en la comunidad (CA-MRSA), que se caracteriza por una alta virulencia debido, en particular, a la producción de leucocidina de Panton-Valentine. La infección por CA-MRSA se registra a menudo en personas jóvenes, previamente sanas, y se caracteriza por el desarrollo de neumonía necrotizante grave, complicaciones graves (neumotórax, abscesos, empiema pleural, leucopenia, etc.) y una alta mortalidad. Los CA-MRSA son resistentes a los AMP β-lactámicos, pero, por regla general, siguen siendo sensibles a otras clases de AMP (lincosamidas, fluoroquinolonas, cotrimoxazol). Actualmente no está clara la relevancia del problema CA-MRSA para la Federación de Rusia. Los estudios de epidemiología molecular de S. aureus indican que la Federación de Rusia se caracteriza por la propagación en entornos comunitarios no de CA-MRSA, sino de cepas nosocomiales típicas de MRSA. La prevalencia de MRSA entre adultos con NAC grave en la Federación de Rusia no parece ser alta, aunque esta cuestión requiere más estudios. Los factores de riesgo de infección por MRSA incluyen colonización o antecedentes de infección por este patógeno, cirugía reciente, hospitalización o estadía en un asilo de ancianos, la presencia de un catéter intravenoso permanente, diálisis y terapia antibacteriana previa. Otra amenaza potencial se debe a la posible propagación en entornos comunitarios entre miembros de la familia Enterobacteriaceae de aislados productores de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE), lo que determina su insensibilidad a las cefalosporinas de generación III-IV, así como el aumento de la resistencia de las enterobacterias. a aminopenicilinas y fluoroquinolonas protegidas con inhibidores, que son fármacos de primera línea para el tratamiento empírico de la TVP. Esta tendencia en la Federación de Rusia se puede observar en relación con los patógenos de las infecciones del tracto urinario adquiridas en la comunidad, pero aún no se ha estudiado en pacientes con NAC. 28
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y quimioterapia antimicrobiana (MACMAC)
Guías clínicas para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la neumonía grave adquirida en la comunidad en adultos
2014
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Chuchalin Alexander Grigorievich |
Director de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Instituto de Investigación en Neumología" FMBA de Rusia, Presidente de la Junta de la RRO, Neumólogo jefe independiente del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Académico de la Academia de Ciencias Médicas de Rusia, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas. |
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Sinopálnikov Alexander Igrevich |
Jefe del Departamento de Neumología, Institución Educativa Presupuestaria Estatal de Educación Profesional Superior “Academia Médica Rusa de Educación de Postgrado” del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Vicepresidente de la IACMAH, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas. |
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Kozlov Roman Sergeevich |
Director del Instituto de Investigación sobre Quimioterapia Antimicrobiana de la Institución Educativa Presupuestaria Estatal de Educación Profesional Superior "Academia Médica Estatal de Smolensk" del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Presidente de la IACMAH, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas. |
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Avdeev Serguéi Nikolaevich |
Subdirector de Trabajo Científico, Jefe del Departamento Clínico de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Instituto de Investigación en Neumología" FMBA de Rusia, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas. |
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Tiurin Igor Evgenievich |
Jefe del Departamento de Diagnóstico Radiológico y Física Médica, Institución Educativa Presupuestaria Estatal de Educación Profesional Superior “Academia Médica Rusa de Educación de Postgrado” del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Especialista Jefe Independiente en Diagnóstico Radiológico del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas. |
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Rudnov Vladimir Alexandrovich |
Jefe del Departamento de Anestesiología y Reanimatología de la Academia Médica Estatal de los Urales, Jefe del Servicio de Anestesiología y Reanimación del Dispensario Regional de Oncología de Sverdlovsk, Vicepresidente de MAKMAH, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas. |
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Rachina Svetlana Alexandrovna |
Investigador principal del Instituto de Investigación de Quimioterapia Antimicrobiana, Profesor Asociado del Departamento de Farmacología Clínica, Academia Médica Estatal de Smolensk, Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Doctor en Ciencias Médicas. |
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Fesenko Oksana Vadimovna |
Profesor del Departamento de Neumología, Institución Educativa Presupuestaria Estatal de Educación Profesional Superior “Academia Médica Rusa de Educación de Postgrado” del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Doctor en Ciencias Médicas. |
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Lista de abreviaciones | ||
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Sinopsis | ||
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Introducción | ||
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Metodología | ||
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Epidemiología | ||
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Definición | ||
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Etiología | ||
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Resistencia de patógenos a los AMP. | ||
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Características de la patogénesis. | ||
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Diagnóstico | ||
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Diagnóstico diferencial | ||
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Terapia antimicrobiana | ||
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Terapia no antimicrobiana | ||
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Soporte respiratorio | ||
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Pacientes con TVP que no responden al tratamiento. | ||
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Prevención | ||
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Bibliografía | ||
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Anexo 1. Escalas y algoritmos para evaluar el pronóstico de la NAC, determinar criterios de ingreso en UCI e identificar disfunción orgánica | ||
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Apéndice 2. Normas para la obtención de material clínico para investigación microbiológica en NAC grave. | ||
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Apéndice 3. Regímenes posológicos de agentes antimicrobianos para el tratamiento de la NAC grave en adultos | ||
Lista de abreviaciones
Terapia antibacteriana ABT
Medicamento antimicrobiano AMP
Proteína C activada por APS
Lavado broncoalveolar BAL
BLEE beta-lactamasas de espectro extendido
Neumonía adquirida en la comunidad CAP
GCS glucocorticosteroides GCSF factor estimulante de colonias de granulocitos
Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos GM-CSF
Ventilación artificial ALV
DN insuficiencia respiratoria
inmunoglobulina IG
interleucina IL
Inhibidor del factor tisular ITF
tomografía computarizada por TC
producto medicinal
Concentración inhibitoria mínima de MIC
EN noradrenalina
Ventilación no invasiva VNI
Reacción adversa al medicamento RAM
SDRA síndrome de dificultad respiratoria aguda
Unidad de cuidados intensivos
Fallo multiorgánico MOF
PRP resistente a la penicilina S. neumonía PPP sensible a la penicilina S. neumonía
Reacción en cadena de la polimerasa por PCR
Ensayo clínico aleatorizado ECA
Institución profiláctica y de tratamiento en establecimientos de atención médica para el virus rinosincitial del virus MS
Respuesta inflamatoria sistémica RVS
diabetes mellitus
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica SIRS
Choque séptico SS
TVP neumonía grave adquirida en la comunidad
Examen de ultrasonido por ultrasonido.
factor de necrosis tumoral TNF
EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Oxigenación por membrana extracorpórea ECMO
B.cepacia Burkholderia cepacia
B. tos ferina Bordetella pertussis
C. neumonía Chlamydophila pneumoniae
S.burnetii Coxiellaburnetii
C.psittaci clamidofila psitácico
cándida género spp cándida
CLSI Instituto de Estándares Clínicos y de Laboratorio de EE. UU.
E. coli Escherichia coli
enterobacterias familia enterobacterias
enterococo especies género enterococo
H.influenzae Haemophilus influenzae
K. neumonía Klebsiella pneumoniae
L.pneumophila Legionella pneumophila
Legionella especies género Legionella
M. neumonía Micoplasma neumonía
catarrhalis Moraxella catarrhalis
MRSA resistente a meticilina Estafilococo aureus
MSSA sensible a meticilina Estafilococo aureus
Neisseria género spp Neisseria
P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
PEEP presión espiratoria positiva
S. aureus Estafilococo aureus
S. neumonía steotococos neumonia
Estafilococo especies género Estafilococo
Sinopsis
La neumonía grave adquirida en la comunidad (SCP) es una forma especial de la enfermedad caracterizada por una alta mortalidad y costos médicos. Teniendo en cuenta la alta frecuencia de errores de diagnóstico en TVP en la Federación de Rusia y la práctica generalizada del uso irracional de medicamentos, se ha desarrollado una lista de recomendaciones para los profesionales que ayudarán a mejorar los resultados del tratamiento de TVP en personas mayores de 18 años. y mas viejo. Este documento puede ser la base para la creación de recomendaciones/protocolos clínicos regionales para el manejo y estándares de atención médica para pacientes adultos con TVP en varias instituciones médicas de la Federación de Rusia.
Diagnóstico
Los estudios de diagnóstico de TVP tienen como objetivo confirmar el diagnóstico de neumonía, establecer la etiología, evaluar el pronóstico, identificar exacerbaciones o descompensaciones de enfermedades concomitantes, determinar las indicaciones de ingreso a la UCI y la necesidad de soporte respiratorio/vasopresores.
Además de una historia clínica y un examen físico de rutina, se recomienda a todos los pacientes con TVP que:
Radiografía de estudio de los órganos del tórax en las proyecciones anterior directa y lateral [B].
Oximetría de pulso y con SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].
Análisis de sangre general detallado con determinación del nivel de glóbulos rojos, hematocrito, leucocitos, plaquetas, fórmula de leucocitos [B].
Análisis de sangre bioquímico (urea, creatinina, electrolitos, enzimas hepáticas, bilirrubina, glucosa, albúmina) [C].
ECG en derivaciones estándar [D].
Para valorar el pronóstico de TVP es recomendable utilizar la escala CURB/CRB-65 o la escala PSI/PORT; el pronóstico es desfavorable si hay > 3 puntos en la escala CURB/CRB-65 o pertenecer a la clase de riesgo V según el índice de gravedad de neumonía PSI/escala PORT [B].
Se recomienda utilizar los criterios IDSA/ATS para determinar las indicaciones de ingreso en UCI; en presencia de un criterio “mayor”: insuficiencia respiratoria (IR) grave, que requiere ventilación mecánica o shock séptico con necesidad de vasopresores, o tres criterios “menores”: frecuencia respiratoria ³30/min, PaO2/FiO2 ≤ 250, infiltración multilobar , alteración de la conciencia, uremia (nitrógeno ureico residual ≥ 20 mg/dl), leucopenia (glóbulos blancos< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].
Para el diagnóstico etiológico de TVP, es aconsejable utilizar los siguientes métodos:
Cultivo de dos muestras de sangre venosa [C].
Examen bacteriológico de una muestra respiratoria: esputo o aspirado traqueal (en pacientes con ventilación mecánica) [B].
Pruebas rápidas para detectar antigenuria de neumococo y legionella [B].
Prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de una muestra respiratoria (esputo, hisopos nasofaríngeos y faríngeos posteriores) para detectar influenza durante una epidemia en la región donde existe evidencia clínica y/o epidemiológica de una probable infección por el virus de la influenza [D].
Según las indicaciones, los pacientes con TVP se someten a estudios instrumentales y de laboratorio adicionales, incluido un estudio de coagulación sanguínea y determinación de biomarcadores de inflamación, tomografía computarizada (TC), fibrobroncoscopia, ecografía, punción pleural con examen citológico, bioquímico y microbiológico del líquido pleural. D].
Tratamiento
A todos los pacientes con TVP se les recetan medicamentos antimicrobianos sistémicos (AMP) y una terapia de infusión adecuada; se utilizan medicamentos no antibacterianos y asistencia respiratoria cuando está indicado.
Para prevenir el tromboembolismo sistémico en TVP está indicada la administración de heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada [A]; Los fármacos antisecretores se utilizan para prevenir las úlceras por estrés [B]; Se recomienda la inmovilización temprana [B] y la transferencia temprana de los pacientes a nutrición enteral [C].
Terapia antibacteriana
Es aconsejable iniciar la terapia antibacteriana sistémica (ABT) para TVP lo antes posible desde el momento del diagnóstico; un retraso en la administración de la primera dosis de AMP durante 4 horas o más (con desarrollo de shock séptico durante 1 hora o más) empeora el pronóstico [C].
El ABT TVP inicial implica la administración intravenosa de AMP [C]. En el futuro, a medida que se produzca la estabilización clínica, será posible transferir al paciente a la administración oral de AMP en el marco del concepto de terapia escalonada.
La elección del régimen empírico AMT TVP depende de la presencia de factores de riesgo de infección. P. aeruginosa, aspiración sospechada/documentada, evidencia clínica y/o epidemiológica de infección por virus de la influenza.
En personas sin factores de riesgo de infección. P. aeruginosa y aspiración, los fármacos de elección son las cefalosporinas de tercera generación sin actividad antipseudomonas, la cefepima, las aminopenicilinas protegidas con inhibidores o el ertapenem en combinación con un macrólido para administración intravenosa [B]. Un régimen alternativo es una combinación de moxifloxacina o levofloxacina con una cefalosporina de tercera generación sin actividad antipseudomonas [B].
Si existen factores de riesgo de infección. P. aeruginosa los fármacos de elección son los AMP β-lactámicos con actividad antipseudomonas (piperacilina/tazobactam, cefepima, meropenem, imipenem) en combinación con ciprofloxacino o levofloxacino en dosis altas [C]; es posible prescribir un β-lactámico con actividad antipseudomonas en combinación con aminoglucósidos de generación II-III y macrólidos o fluoroquinolonas respiratorias [C].
Para aspiración documentada/sospecha, los fármacos de elección son β-lactámicos protegidos con inhibidores, carbapenémicos o una combinación de una cefalosporina de tercera generación sin actividad antipseudomonas con clindamicina o metronidazol [C].
En pacientes con datos clínicos y/o epidemiológicos que sugieran infección por virus de la influenza, se recomienda oseltamivir o zanamivir además de los antibióticos [D].
La eficacia del régimen ABT inicial debe evaluarse entre 48 y 72 horas después del inicio del tratamiento. Si la ABT inicial es ineficaz, es necesario realizar un examen adicional del paciente para aclarar el diagnóstico, identificar posibles complicaciones de TVP y ajustar el régimen de ABT teniendo en cuenta los resultados de los estudios microbiológicos [D].
Si la dinámica es positiva, se debe considerar la posibilidad de transferir al paciente a INFA orales como parte de una terapia de reducción. La transición de ABT parenteral a oral se lleva a cabo cuando los parámetros hemodinámicos se estabilizan, la temperatura corporal se normaliza y los síntomas y signos clínicos de TVP mejoran [B].
La duración de ABT para TVP se determina individualmente, teniendo en cuenta la edad, las enfermedades concomitantes, el estado del sistema inmunológico, la presencia de complicaciones, la velocidad de "respuesta" a la ABT inicial, las características del fármaco antibacteriano prescrito (ABP ), y los patógenos identificados. Para TVP de etiología no especificada, la duración de ABT debe ser de 10 días [C]. Se recomiendan ciclos más prolongados de ABT (14-21 días) en caso de desarrollo de complicaciones (empiema, absceso), presencia de focos de infección extrapulmonares, infección. S. aureus,Legionella spp., microorganismos no fermentadores [D].
Terapia no antibacteriana (adyuvante)
Entre los fármacos relacionados con la terapia adyuvante, el más prometedor en pacientes con TVP es el uso de glucocorticosteroides sistémicos (GCS) si existen indicaciones adecuadas.
Se recomienda el uso de corticoides sistémicos para TVP en los siguientes casos: duración del shock séptico (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.
El uso rutinario de IG intravenosa en pacientes con TVP complicada por sepsis es inapropiado debido a la base de evidencia limitada y la heterogeneidad de la población del estudio [B].
Para seleccionar con éxito candidatos para la inmunoestimulación con factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF) y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GMCSF), es necesario conocer el fenotipo de la respuesta inflamatoria; su uso en pacientes con TVP según criterios clínicos de sepsis es inapropiado [D].
Soporte respiratorio
Para pacientes con TVP, la asistencia respiratoria está indicada en PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].
En caso de hipoxemia moderada (SpO 2 80-88%), siempre que el paciente tenga suficiente esfuerzo respiratorio, conciencia conservada y dinámica inversa rápida del proceso infeccioso, la hipoxemia debe corregirse con inhalación de oxígeno mediante una simple mascarilla nasal (FiO 2 45 -50%) o mascarilla con bolsa consumible (FiO 2 75-90%) [C].
Si, en el contexto de la oxigenoterapia, no se alcanzan los parámetros de oxigenación "objetivo" o su logro va acompañado de un aumento de la acidosis respiratoria y un trabajo respiratorio pronunciado para el paciente, se debe considerar la cuestión de la ventilación. Las indicaciones absolutas de ventilación mecánica en TVP son: paro respiratorio, alteración de la conciencia (estupor, coma), agitación psicomotora, hemodinámica inestable, frecuencia respiratoria relativa >35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% del valor inicial, cambio en el estado mental [D].
En personas con TVP sin una asimetría pronunciada entre los pulmones, se utilizan tácticas protectoras de ventilación mecánica (utilizando un V T pequeño y el enfoque de "pulmón abierto"); esto puede reducir significativamente el riesgo de lesión pulmonar asociada al ventilador [A].
La realización de ventilación mecánica en el contexto de daño pulmonar asimétrico (unilateral) en TVP requiere especial precaución debido al alto riesgo de barotrauma; para mejorar la oxigenación se ha propuesto el uso de fármacos (óxido nítrico inhalado) [D]; colocar periódicamente al paciente sobre el lado sano (decúbito lateral) [D]; ventilación separada de los pulmones, teniendo en cuenta el diferente cumplimiento y las diferentes necesidades de presión espiratoria positiva (PEEP) en un pulmón sano y "enfermo" [C].
Una alternativa al soporte respiratorio tradicional para TVP es la ventilación pulmonar no invasiva (NVL), que está indicada para dificultad respiratoria grave en reposo, frecuencia respiratoria > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50mmHg o pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].
Los casos extremadamente graves de DN aguda con NAC grave pueden requerir oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) [C]. La ECMO debe realizarse en departamentos y centros con experiencia en el uso de esta tecnología.
Prevención
Se recomienda la vacunación con vacuna neumocócica a grupos de personas con alto riesgo de desarrollar infecciones neumocócicas invasivas: edad > 65 años; personas con enfermedades crónicas concomitantes de los sistemas broncopulmonar, cardiovascular, diabetes mellitus (DM), enfermedades hepáticas crónicas, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, alcoholismo, implantes cocleares, licorrea, asplenia funcional u orgánica; pacientes con inmunodeficiencia, residentes de residencias de ancianos y otras instituciones cerradas, fumadores [B].
Si la vacunación con vacuna neumocócica polisacárida se realizó antes de los 65 años, a la edad de 65 años (no< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Los mayores de 50 años deben ser vacunados inicialmente con una dosis única conjugada y luego ( > 8 semanas) vacuna neumocócica polisacárida.
Se recomienda la administración de la vacuna antigripal si existe alto riesgo de gripe complicada: edad > 65 años, enfermedades crónicas concomitantes del sistema broncopulmonar, cardiovascular, diabetes, enfermedad renal, hemoglobinopatía, residentes de residencias de ancianos y otras instituciones cerradas, 2-3 trimestres de embarazo (durante el aumento estacional de la incidencia) [B]. También se recomienda la vacunación a los trabajadores de la salud que tratan y cuidan a personas con alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza [C]. La vacunación con vacuna antigripal se realiza anualmente [B].
Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad muy extendida entre los adultos y ocupa un lugar destacado en la estructura de morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas en los países desarrollados. Cabe señalar que el mayor problema para los médicos lo presentan los pacientes con TVP, porque, a pesar de los métodos de diagnóstico y tratamiento disponibles, incluidos los agentes antimicrobianos modernos, la tasa de mortalidad en esta categoría de pacientes sigue siendo alta y el tratamiento es complejo y costoso.
Análisis de la práctica del tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC en varias regiones de la Federación de Rusia en 2005-2006. demostró que los problemas más graves con la elección de la terapia antimicrobiana y la calidad del diagnóstico etiológico se observaron en pacientes con enfermedad grave: el cumplimiento del régimen inicial de ABT con las recomendaciones nacionales se observó en el 15% de los casos, solo el 44% de los pacientes recibieron combinado ABT, de las cuales el 72% de las combinaciones fueron irracionales. Se realizaron análisis de sangre bacteriológicos en el 8% de los pacientes, se examinó el esputo en el 35% de los casos y, en la mayoría de los casos, el material clínico se recolectó después del inicio de la ABT, lo que redujo significativamente el contenido de información de este método de investigación.
Los problemas identificados en la prestación de atención médica, así como la creciente importancia médica y socioeconómica de la NAC grave, llevaron a la preparación de recomendaciones clínicas nacionales separadas para el tratamiento de este grupo de pacientes.
Las recomendaciones desarrolladas están dirigidas, en primer lugar, a médicos generales, neumólogos, reanimadores de instituciones sanitarias multidisciplinarias de la Federación de Rusia, estudiantes, pasantes, residentes y profesores de universidades médicas; también pueden ser de interés para médicos de otras especialidades. Las recomendaciones son el resultado de una opinión consensuada de expertos de diferentes especialidades, desarrollada a partir de una evaluación crítica de los estudios realizados en los últimos años sobre la PAC grave en la literatura nacional y extranjera, así como un análisis de los estudios extranjeros más autorizados. recomendaciones clínicas.
Este documento es una continuación lógica y una adición a las recomendaciones prácticas para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la NAC en adultos publicadas en 2010 por RRO e IACMAH. Estas recomendaciones se centran en las cuestiones del diagnóstico de TVP en pacientes inmunocompetentes, la evaluación de la gravedad de la NAC y el pronóstico, la elección de la estrategia óptima para la ABT empírica y etiotrópica, la asistencia respiratoria y otros métodos de tratamiento, y las posibilidades modernas para la prevención secundaria de la NAC.
Metodología
Métodos utilizados para recopilar/seleccionar evidencia: búsqueda en bases de datos electrónicas y búsqueda manual adicional en revistas rusas especializadas.
Descripción de los métodos utilizados para recopilar/seleccionar pruebas: la base de evidencia para las recomendaciones son publicaciones incluidas en la Biblioteca Cochrane, las bases de datos EMBASE y MEDLINE y revistas especializadas rusas. La profundidad de la búsqueda fue de 10 años.
Métodos utilizados para evaluar la calidad y solidez de la evidencia:
consenso de expertos;
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Niveles de evidencia |
Descripción |
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Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA) o ECA con muy bajo riesgo de sesgo. |
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Metanálisis, revisiones sistemáticas o ECA de alta calidad con bajo riesgo de sesgo |
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Metanálisis, sistemáticos o ECA con alto riesgo de sesgo |
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Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Revisiones de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes con muy bajo riesgo de efectos de confusión o sesgo y probabilidad moderada de causalidad |
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Estudios de casos y controles o de cohortes bien realizados con un riesgo moderado de efectos de confusión o sesgo y una probabilidad moderada de causalidad. |
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Estudios de casos y controles o de cohortes con un alto riesgo de efectos de confusión o sesgo y una probabilidad moderada de causalidad |
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Estudios no analíticos (p. ej.: informes de casos, series de casos) |
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Opinión experta |
Métodos utilizados para analizar la evidencia:
revisiones sistemáticas con tablas de evidencia.
Tablas de evidencia: Las tablas de evidencia fueron completadas por miembros del grupo de trabajo.
Métodos utilizados para formular recomendaciones: consenso de expertos.
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Descripción |
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Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ECA con calificación 1++, directamente aplicable a la población objetivo y que demuestre solidez de los resultados. Un conjunto de evidencia que incluye resultados de estudios calificados 1+, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestran la solidez general de los resultados. |
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Un conjunto de evidencia que incluye resultados de estudios calificados 2++, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestran la solidez general de los resultados. evidencia extrapolada de estudios calificados 1++ o 1+ |
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Un conjunto de evidencia que incluye hallazgos de estudios calificados 2+, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestran la solidez general de los resultados; evidencia extrapolada de estudios calificados 2++ |
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Evidencia de nivel 3 o 4; evidencia extrapolada de estudios calificados 2+ |
Análisis Economico: no se realizó ningún análisis de costos y no se revisaron publicaciones de farmacoeconomía.
Consulta y valoración de expertos:
Los cambios recientes a estas directrices se presentaron para su discusión en una versión borrador en el Congreso ____________ de 2014. La versión preliminar fue publicada para amplia discusión en el sitio web de la RPO y del IACMAH, para que personas no participantes en el congreso tuvieran la oportunidad de participar en la discusión y mejora de las recomendaciones.
Grupo de trabajo:
Para la revisión final y el control de calidad, las recomendaciones fueron nuevamente analizadas por los miembros del grupo de trabajo, quienes concluyeron que se tuvieron en cuenta todos los comentarios y comentarios de los expertos y se minimizó el riesgo de errores sistemáticos en el desarrollo de las recomendaciones.
Epidemiología
Según las estadísticas oficiales de la Federación de Rusia (Instituto Central de Investigación para la Organización e Informatización de la Atención Médica del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia), en 2012 se registraron 657.643 casos de NAC en la Federación de Rusia, lo que ascendió al 4,59 ‰; en personas mayores > A los 18 años la incidencia fue del 3,74‰. Sin embargo, estas cifras no reflejan la verdadera incidencia de NAC en la Federación de Rusia, que, según los cálculos, alcanza el 14-15‰, y el número total de pacientes supera anualmente los 1,5 millones de personas.
En los Estados Unidos se registran anualmente entre 5 y 6 millones de casos de NAC, de los cuales alrededor de 1 millón de personas requieren hospitalización. Según estimaciones aproximadas, por cada 100 casos de NAC, unos 20 pacientes requieren tratamiento hospitalario, de los cuales entre el 10% y el 36% se encuentran en unidades de cuidados intensivos (UCI). Entre los pacientes hospitalizados en Europa y EE. UU., la proporción de pacientes con TVP oscila entre el 6,6 y el 16,7%.
A pesar de los avances logrados en la terapia con antibióticos, soporte respiratorio y tratamiento de la sepsis, la mortalidad entre los pacientes con NAC grave oscila entre el 21 y el 58%. Según las estadísticas estadounidenses, entre todas las causas de mortalidad, la PAC ocupa el octavo lugar y la proporción total de muertes por PAC entre todas las muertes en 2004 fue del 0,3%.
La principal causa de muerte en pacientes con TVP es la hipoxemia refractaria, el SS y la insuficiencia orgánica múltiple (MOF). En estudios prospectivos, los principales factores asociados a un pronóstico desfavorable de los pacientes con NAC grave fueron: edad > 70 años, ventilación mecánica, localización bilateral de la neumonía, sepsis e infección. P. aeruginosa.
Un análisis de las causas de muerte de 523 pacientes con TVP, realizado en centros de salud de Ekaterimburgo, mostró que los factores agravantes importantes fueron el alcoholismo y los retrasos en la búsqueda de ayuda médica.
Los pacientes con NAC grave requieren tratamiento hospitalario a largo plazo y una terapia bastante costosa. Por ejemplo, en Estados Unidos, los pacientes con NAC grave en la UCI, en comparación con los pacientes con NAC hospitalizados en salas generales, normalmente pasaron 23 días en el hospital (frente a 6 días) y el coste de su tratamiento fue de 21.144 dólares estadounidenses (frente a 6 días). . 7.500 dólares estadounidenses, respectivamente).
Según los resultados de estudios observacionales recientes, en los últimos años en los países desarrollados ha habido un aumento en el número de hospitalizaciones por NAC grave, lo que se asocia con un aumento en la proporción de personas mayores en la población general. Entre los ancianos, también hubo un aumento en el número de hospitalizaciones en UCI y de mortalidad por NAC.
Definición
La NAC debe entenderse como una enfermedad aguda que se presenta en un ámbito comunitario (es decir, fuera del hospital o más tarde de 4 semanas después del alta del mismo, o diagnosticada en las primeras 48 horas después de la hospitalización), acompañada de síntomas de infección del tracto respiratorio inferior. (fiebre, tos, producción de esputo, posiblemente purulento, dolor en el pecho, dificultad para respirar) y signos radiológicos de cambios infiltrativos focales "frescos" en los pulmones en ausencia de una alternativa de diagnóstico obvia.
TVP es una forma especial de neumonía caracterizada por ND grave, generalmente en combinación con signos de sepsis y disfunción orgánica. Desde un punto de vista clínico, el concepto de TVP es de naturaleza contextual, por lo que no existe una definición única. La NAC puede considerarse grave si existe un alto riesgo de muerte, la necesidad de hospitalización del paciente en la UCI, descompensación (o su alta probabilidad) de patología concomitante, así como el estatus social desfavorable del paciente.
