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Gripe

Síndromes de emergencia

Daño infeccioso y tóxico al cerebro es la emergencia más común para la influenza muy grave. El síndrome se desarrolla en el contexto de un curso severo de la enfermedad con fiebre alta y es causado por trastornos graves de la microcirculación en el cerebro y un aumento de la presión intracraneal. Esta es una insuficiencia cerebral (cerebral) aguda, que ocurre en el contexto de una intoxicación general grave, trastornos cerebrales y, a veces, signos de meningoencefalitis (daño en las meninges del cerebro).

Las manifestaciones clínicas del síndrome son cefalea intensa, vómitos, estupor, posiblemente agitación psicomotora y alteración de la conciencia. En casos graves (edema e inflamación del cerebro), se observan bradicardia y aumento de la presión arterial, dificultad respiratoria y coma.

Insuficiencia respiratoria aguda - el más frecuente tras el síndrome de emergencia gripal anterior. Clínicamente se manifiesta en forma de dificultad para respirar severa, respiración burbujeante, cianosis (cianosis), abundante esputo espumoso mezclado con sangre, taquicardia, ansiedad de los pacientes.

Choque infeccioso-tóxico Se desarrolla con influenza y otras infecciones virales respiratorias agudas con poca frecuencia, principalmente en casos extremadamente graves y complicados por neumonía. Manifestaciones clínicas: en las primeras etapas: hipertermia, luego disminución de la temperatura corporal, palidez de la piel, aparición de un color de mármol en la piel, manchas cianóticas (azuladas), disminución rápida de la presión arterial, taquicardia, dificultad para respirar , son posibles las náuseas y los vómitos, el síndrome hemorrágico, una fuerte disminución de la diuresis (micción) ), un deterioro progresivo de la conciencia (aumento del letargo, indiferencia de los pacientes, que se convierte en estupor).

Insuficiencia cardiovascular aguda puede proceder según el tipo de insuficiencia cardiaca aguda predominante o vascular aguda. La insuficiencia cardíaca aguda se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con hipertensión y enfermedades cardíacas. Procede según el tipo de insuficiencia ventricular izquierda y se manifiesta por edema pulmonar. La insuficiencia vascular aguda es consecuencia de una caída del tono vascular, que es característica de la gripe grave, y el colapso vascular es una manifestación del shock infeccioso-tóxico.

Complicaciones de la influenza y otras infecciones virales respiratorias agudas son variados. En su manifestación clínica, el lugar principal en cuanto a frecuencia y significado lo ocupa la neumonía aguda (80-90%), que en la mayoría de los casos tienen una naturaleza mixta viral-bacteriana, independientemente del momento de su aparición. Otras complicaciones de la influenza (sinusitis, otitis, pielonefritis, inflamación del sistema biliar y otras) son relativamente raras (10-20%).

Las complicaciones en ARVI se pueden dividir en específicas (debido a la acción específica del virus), no específicas (secundarias, bacterianas) y asociadas con la activación de una infección crónica.

neumonía ocurren en el 2-15% de todos los pacientes con influenza y en el 15-45% o más de los pacientes hospitalizados. En el período interepidémico de la gripe, la neumonía se desarrolla con mucha menos frecuencia (0,7-2%) que durante las epidemias (10-12%). La incidencia de complicaciones está influenciada por el tipo de virus gripal y la edad de los pacientes.

Los más susceptibles a las complicaciones de la neumonía son las personas mayores de 60 años, en quienes la influenza y otras infecciones virales respiratorias agudas se complican más frecuentemente con neumonía y son más graves.

La gran mayoría de las neumonías se desarrollan en pacientes con formas severas y moderadas de influenza. La neumonía puede desarrollarse en cualquier período de la enfermedad, sin embargo, con influenza en personas jóvenes, la neumonía ocurre en el 60% de los casos, ocurriendo en el día 1-5 desde el inicio de la enfermedad, generalmente con síndrome catarral severo e intoxicación general que tiene aún no ha terminado. A menudo (en el 40 %), la neumonía también se produce en una fecha posterior (después del quinto día de enfermedad).

Si la neumonía en los jóvenes se debe principalmente a la adición de flora neumocócica (38-58%), entonces Staphylococcus aureus y los microorganismos gramnegativos (pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Escherichia, Proteus) son dominantes en la etiología de la neumonía en pacientes de edad avanzada. . La neumonía causada por esta microflora es la más grave.

De gran importancia práctica son el diagnóstico precoz de la neumonía, así como su predicción antes del desarrollo de complicaciones.

En casos típicos, el curso de ARVI complicado por neumonía se caracteriza por:

1) la ausencia de dinámica positiva durante la enfermedad, fiebre prolongada (más de 5 días) o la presencia de una curva de temperatura de dos ondas;

2) un aumento de los síntomas de intoxicación: un aumento del dolor de cabeza, la aparición (reanudación) de escalofríos, mialgia (dolor en los músculos), adinamia, debilidad general severa, un aumento brusco o la aparición de sudoración excesiva con un esfuerzo mínimo;

3) la aparición de signos de daño en el tejido pulmonar: disnea progresiva durante 24 respiraciones por minuto, un cambio en la naturaleza de la tos (húmeda, con esputo).

Sinusitis(sinusitis, sinusitis frontal) se caracteriza por la aparición de quejas en pacientes de aumento de dolor de cabeza o sensación de pesadez en el área de las cejas, frente y nariz, fiebre hasta 38-39 ° C, congestión nasal, secreción purulenta nariz. En el examen externo, hay hinchazón de los tejidos blandos de la mejilla y (o) las cejas en el lado de la lesión, dolor a la palpación y golpeteo en la proyección de los senos paranasales en los huesos del cráneo facial y dificultad para respiración nasal. Al examinar la cavidad nasal: hiperemia e hinchazón de su membrana mucosa, presencia de secreción purulenta en las fosas nasales del lado de la lesión. Hay una disminución de las sensaciones olfativas (hipoosmia).

Eustaquitis catarral aguda(siringitis), tubo-otitis, otitis media. Subjetivamente, los pacientes experimentan una sensación de congestión en uno o ambos oídos, ruido en uno o ambos oídos, pérdida de audición, sensación de desbordamiento de líquido en el oído cuando cambia la posición de la cabeza. En el examen, la membrana timpánica está retraída, la membrana timpánica tiene un tinte gris pálido o azulado, es posible observar el nivel de líquido y burbujas detrás de la membrana timpánica. En un estudio audiométrico, la discapacidad auditiva está determinada por el tipo de daño en el aparato conductor del sonido.

Neuritis acústica es una rara complicación de la gripe y puede, por un lado, simular tubo-otitis, y por otro, proceder bajo su máscara. Los pacientes también se quejan de tinnitus constante, pérdida de audición y problemas de inteligibilidad del habla. Sin embargo, el proceso es más a menudo bilateral y, en el examen, la membrana timpánica no cambia. Un examen audiológico de la audición revela una deficiencia auditiva según el tipo de daño en el aparato de percepción del sonido.

meningismo(síntomas de daño a las membranas del cerebro). Además de los síntomas tóxicos generales, pueden aparecer síntomas meníngeos leves en el punto álgido de la enfermedad, que desaparecen después de 1-2 días. En el líquido cefalorraquídeo, no se detectan anomalías patológicas.

síndrome hemorrágico(síndrome hemorrágico). Durante un brote epidémico, el 25-30% de los pacientes con influenza tienen un síndrome hemorrágico en forma de aumento de la fragilidad vascular, hemorragias nasales y presencia de sangre en la orina. La epistaxis se caracteriza por las quejas del paciente sobre la descarga de sangre por la nariz y la tos por la boca, debilidad general y mareos. Palidez, a veces ictericia (ictericia) de la piel y las membranas mucosas, sangrado nasal de diversa gravedad: compensado (leve), subcompensado (moderado), descompensado (fuerte) se observan objetivamente. Al examinar la cavidad nasal, se observa la presencia de coágulos de sangre en las fosas nasales y en la parte posterior de la faringe, a veces es posible identificar la fuente de sangrado (incluido un pólipo sangrante) en la cavidad nasal. Para determinar la gravedad del síndrome hemorrágico, se realiza una evaluación de los análisis de sangre generales y bioquímicos.

Miocarditis alérgica infecciosa puede complicar el curso de la influenza y otras infecciones virales respiratorias agudas. Para la detección oportuna de miocarditis infecciosa-alérgica es importante un estudio electrocardiográfico. Indicaciones para ello es la aparición de al menos uno de los siguientes síntomas:

1) dolor en la región del corazón, a veces irradiado a la mano izquierda, palpitaciones, "interrupciones" en el trabajo del corazón;

2) dificultad para respirar con esfuerzo físico menor;

3) taquicardia (aumento del ritmo cardíaco) que no corresponde a la temperatura corporal;

4) arritmias (extrasístoles, auriculares, raramente arritmia paroxística);

5) ruidos cardíacos apagados, aumento de su tamaño, aparición de ruido por encima del ápice, cianosis y edema.

La identificación de signos ECG de miocarditis requiere consulta con un cardiólogo para corregir el tratamiento.

Se realiza un ECG en dinámica: al ingreso del paciente (o si hay indicaciones durante la enfermedad) y antes de su alta.

Síndrome de Reye- una complicación rara descrita en la influenza B, que se desarrolla en la fase de recuperación de una infección viral y se caracteriza por el desarrollo de una lesión cerebral infectotóxica (vómitos profusos, depresión, somnolencia, que se convierte en letargo, confusión, convulsiones) y Degeneración grasa del hígado.

El diagnóstico de otras complicaciones de ARVI se lleva a cabo sobre la base de un análisis de datos clínicos, de laboratorio e instrumentales.

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Determinación de la gravedad de la afecciónGripe

3. Brindar atención de emergencia en el centro médico y el hospital del distrito.

4. ¿Qué exámenes adicionales se deben realizar en el hospital de distrito para hacer un diagnóstico final?

5. Después de completar con éxito el tratamiento hospitalario, ¿cuál sería la decisión de la comisión médica militar? ? ¿Qué consejo le daría a la secundaria? prevención enfermedad, su tratamiento posterior ? ¿Cuáles son los métodos modernos para monitorear la efectividad de la terapia? ?

1. Síndrome de plomo: asfixia.

2. Diagnóstico preliminar: : heno fiebre con asma, estadio 3 (gravedad moderada), fase de exacerbación.(El diagnóstico se formula de acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades X revisión de ICD-10/OMS, Ginebra, 1992). Justificación del diagnóstico: manifestaciones vasomotor la rinitis podría considerarse como un presagio de asfixia; sin embargo, la situación de la aparición de reacciones vasomotoras de las membranas mucosas de la nariz y los ojos, asociada con la estacionalidad de las hierbas en flor, la combinación con la obstrucción bronquial, así como los ataques repetidos anteriormente, indican la naturaleza alérgica de la rinitis, que es llamada fiebre del heno. Las quejas típicas y las manifestaciones clínicas del síndrome de obstrucción bronquial son transitorias y se asocian con la acción de los alérgenos a base de hierbas, los síntomas desaparecen cuando cambia la ubicación del paciente (cese de la acción de los inductores del proceso inflamatorio mediador en el tracto respiratorio), o como resultado del uso de un broncodilatador y un fármaco antiinflamatorio que bloquea la liberación de mastocitos mediadores del proceso alérgico. Todo esto apunta a la presencia de asma predominantemente alérgica que ocurre en el contexto de la fiebre del heno. Esta forma nosológica se caracteriza por una combinación de síntomas respiratorios (alérgicos/vasomotores/rinitis) y antecedentes familiares positivos de atopia (se da cuenta de la predisposición hereditaria a la enfermedad, según la literatura / Chuchalin A.G., 1985 / en el 75% de los casos. Los síntomas del asma, que ocurren 3 veces a la semana, incluidos los ataques nocturnos 3 veces al mes, indican la gravedad promedio del asma en etapa 3, y el hecho mismo de que ocurra asfixia indica la fase de exacerbación de la enfermedad.

3. Atención de emergencia en el centro médico de la unidad(Primeros auxilios):

1. Tranquilizar al paciente; 2. Déle la posición más cómoda para sentarse en la silla; 3. Poner emplastos de mostaza en la espalda, hacer baños calientes de manos y pies; 4.Uso estimulantes alfa y beta adrenérgicos: dar tableta de efedrina(25 mg) o Teofedrina(teofelina, teobromina, cafeína 50 mg cada uno, amidopirina y fenacetina 0,2 g cada uno, clorhidrato de efedrina y fenobarbital 20 mg cada uno, extracto de belladona 4 mg y citisina 0,1 mg), o Antasman(teofellina 0,1 g, cafeína 50 mg, amidopirina y fenacetina 0,2 g cada uno, clorhidrato de efedrina y fenobarbital 20 mg, extracto de belladona 10 mg, polvo de hoja de labelia 90 mg); como se puede ver en los componentes anteriores de las drogas combinadas, un importante agente activo es preparaciones de xantina(se recomienda triturar las tabletas de antemano y lavarlas con agua), se puede usar de la misma manera tableta de aminofilina(0,15 g) después de las comidas; El efecto terapéutico de las metilxantinas se basa en la acción miolítica y la inhibición de la liberación de mediadores, que a su vez se asocia con la supresión de la actividad de la fosfodiasterasa, como resultado de lo cual aumenta la concentración de AMPc intracelular, bloqueando los receptores de adenosina, aumentando la síntesis. y liberación de catecolaminas endógenas, los fármacos también mejoran la microcirculación. En los últimos años se ha aplicado con éxito formas prolongadas de teofilinas. Medicamento doméstico introducido en la práctica clínica. theopak- 2 veces al día, 0,3 g; droga similar teobiolong(0,3 g cada uno); ambos medicamentos se toman después de las comidas (¡no triturados ni disueltos en agua!). Chuchalín A.G. (1991) recomienda aumentar la dosis diaria de teofilina por vía oral (no 150 mg 3 veces), sino 400-3200 mg/día. (en nuestro país, las drogas teofilínicas son más comunes que los inhaladores simpaticomiméticos). Theodur-24, unifril, euphylong aceptado una vez. Este paciente con gravedad moderada BRONQUIDILATADORES DE LARGA DURACIÓN PARTICULARMENTE INDICADOS,

ANTE TODO PARA CONTROLAR LOS SÍNTOMAS NOCTURNOS.

5.Aplicación betta-1,-2- estimulantes en inhalaciones: inhalación de isadrín (euspiran, novodrina) a una dosis de 0,5-1 ml de una solución al 0,5% por inhalación o aerosol alupento 2% 1 ml para 10-15 inhalaciones u otros Preparación de sulfato de orciprenalina - Asthmopent(dosis 400 dosis de 0,75 mg), la duración del fármaco es de 3-5 horas.

6.Uso agonistas beta-2 (agonistas beta-2 selectivos/ simpaticomiméticos/ acción corta: salbutamol (Polonia)- aerosol medido (200 dosis de 0,1 mg , es decir, 100 mcg/ sinónimos: asmatol, ventolina/; terbutalina (brikanil), así como la droga alemana Berotek (fenoterol), por lo general, estos medicamentos se usan en forma de inhaladores de aerosol, este último se considera el más efectivo y menos tóxico (duración de la acción: 7-8 horas; contiene 300 dosis individuales de 0,2 mg). Forma de disco de una preparación - ventodisco, contiene el polvo más pequeño de salbutamol en dosis de 200 o 400 mcg para inhalación a través del Diskhailer. Preparaciones en tabletas de salbutamol- Volmax, que contiene 4 y 8 mg de la droga, se aplica 1-2 veces al día, así como un remedio doméstico saltos, con liberación controlada y retardada del principio activo (6 mg); la dosis diaria promedio es de 12 mg. Los agonistas beta-2 causan la relajación de los músculos lisos de los bronquios debido a la activación de la adenelil ciclasa, que aumenta el contenido de cAMP en las células, y también inhiben la liberación de sustancias biológicamente activas por parte de los mastocitos y aumentan la movilidad de la cilios del epitelio de la mucosa bronquial, mejorando así el transporte mucociliar.

Un lugar importante en el tratamiento de los ataques de asma lo ocupa la nueva inhalación. betta-2 adrenoestimulantes de acción prolongada: salmeterol (inhalador sirviente) por 120 dosis de 25 mcg, tomadas 2 veces al día y rotodisco- Formas de disco del servidor, 50 mcg ) Y formatrol. Inhiben las fases temprana y tardía de la inflamación y reducen la hipersensibilidad inespecífica de las vías respiratorias. La duración de la acción es de 10-12 horas. ESTE PACIENTE ESTÁ INDICADO SINTOMIMÉTICOS DE LARGA DURACIÓN, EN PARTICULAR PARA CONTROLAR LOS SÍNTOMAS NOCTURNOS.

Aunque los agonistas beta-2 no tienen efectos secundarios pronunciados en el sistema cardiovascular (taquicardia, hipertensión arterial, alteración del ritmo, efectos tóxicos en el músculo cardíaco), estos medicamentos no deben usarse sin control. Con una terapia excesiva, puede ocurrir o aumentar el bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos, como se indicó anteriormente. Los pacientes deben limitar el uso de simpaticomiméticos a 3-4 veces al día (6-8 inhalaciones).

7.Aplicación inhalación de anticolinérgicos (anticolinérgicos M): inhalador de aerosol alemán atrovent (bromuro de ipratropio) contiene 300 dosis de 20 mg por inhalación. Se prescribe de 20 a 40 mcg (1 a 2 respiraciones) 3 veces al día. Atrovent inhibe la actividad del nervio vago, que causa broncoespasmo, se une a los receptores muscarínicos en los músculos lisos del árbol bronquial, más selectivamente que la atropina, por lo tanto, a diferencia de los efectos negativos de este último, una fuerte disminución en la secreción bronquial. glándulas y engrosamiento del esputo, secado de las membranas mucosas - atrovent difiere más alto (1.4-2 veces) actividad broncoespasmolítica). ESTE PACIENTE MOSTRÓ USO DE MEDICAMENTOS ANTICOLINÉRGICOS POR INHALACIÓN.

8. La presencia de una inflamación mediadora pronunciada en las vías respiratorias en este paciente con asma moderada requiere un tratamiento antiinflamatorio activo con un aumento de la dosis diaria de medicamentos antiinflamatorios. Antiinflamatorios inhalados (cromoglicato de sodio/intal/ o nedocromil sódico/ tayled/ se recetan durante mucho tiempo (a diario) Como saben, prácticamente carecen de efectos secundarios significativos. En ausencia de este último, las preparaciones de tabletas de acción similar se pueden usar como terapia antiinflamatoria básica. zaditen (cetotifeno) 1 tableta (0.001) 2 veces al día; el efecto negativo de estos medicamentos es la somnolencia. Es importante explicarle al paciente que como resultado del uso de estos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (¡no confundir con los medicamentos antirreumáticos!) El efecto generalmente ocurre después de 2 a 4 semanas desde el inicio de la toma de los medicamentos.

9. En caso de eficacia insuficiente, se deben inyectar 5-10 ml de 2,4% por vía intravenosa lentamente solución de eufillin con 10 ml de solución de glucosa al 5-40%, o solución isotónica de cloruro de sodio o 0,25% solución de novocaína.

10. Si esto no es suficiente, podemos recomendar goteo intravenoso de 200 ml de solución isotónica de cloruro de sodio de una mezcla de la siguiente composición: 10 ml 2, solución al 4% de eufillin, 1 ml de difenhidramina o pipolfen, 0 , 5 ml de estrofantina y 2 ml de cordiamina.

Al no tener un efecto broncodilatador independiente, los antihistamínicos inhiben la secreción de las glándulas bronquiales y tienen un efecto analgésico y sedante antiespasmódico y central débil. Por lo tanto, en el punto álgido de un ataque de asma, se justifica la administración intravenosa o intramuscular. difenhidramina(1-2 ml de solución al 1%) o Suprastin-Solución al 2% 1-2 ml o pipolfena(1-2 ml de solución al 2,5%).

11. La hipoxia se reduce mediante la inhalación de oxígeno humidificado a través de un catéter nasal o mascarilla. La oxigenoterapia se lleva a cabo hasta que el ataque se alivia por completo.

12. Si la administración de aminofilina por vía intravenosa no produce ningún efecto, se prescribe por vía intravenosa prednisolona (60 mg) o 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa. No existen contraindicaciones para el nombramiento de grandes dosis de esteroides por un corto tiempo (3-5 días).

Tratamiento del asma moderada(disponible en este paciente) proporciona OBLIGATORIO administración diaria de glucocorticosteroides inhalados, que no tienen un efecto sistémico indeseable y penetran en los bronquios tras la administración previa de broncodilatadores, proporcionando un potente efecto antiinflamatorio local y, por tanto, eliminan la base del mecanismo patogénico de la existencia del asma. Entonces, con una gravedad moderada del asma, se realizan inhalaciones diarias. GCS 200-800 mcg por día.

Las hormonas glucocorticosteroides inhaladas se usan de forma continua durante un período de al menos 6 meses, generalmente al menos 1 año (a medida que aumenta la eficacia, estos son los siguientes medicamentos : ingacort/ flunisolida/ ,budesonida /pulmicort/ , dipropionato de beclometasona/ becótida/, flixotida/ propionato de fluticasona/) . Antes de la inhalación de hormonas, se toman broncodilatadores para aliviar el broncoespasmo, la hipersecreción y una mejor penetración en las vías respiratorias.

Atención de urgencias cualificada y especializada en principio, no difiere del primero médico. Incluye un arsenal más significativo de agentes terapéuticos (una gama completa de las medidas anteriores) y oportunidades (en un hospital de distrito).

4. En el hospital de distrito (y otras instituciones de atención médica especializada y calificada), se pueden realizar las siguientes pruebas para hacer un diagnóstico definitivo de asma :

Medición instrumental de la función respiratoria. proporciona una evaluación de la gravedad de la obstrucción bronquial, y determinar el grado de su variabilidad indica indirectamente hiperreactividad bronquial. Estos métodos son importantes para diagnosticar y controlar la gravedad del asma, que es la base de una nueva estrategia para el control del asma a largo plazo y un enfoque gradual para el tratamiento del asma a largo plazo. Dos métodos son ampliamente utilizados: medición espirométrica del volumen espiratorio forzado en 1 segundo / VEF1, l/ Con/ , y determinación del flujo espiratorio pico / máximo / volumétrico / POS vyd., l/ min/ , bien correlacionado con FEV1 y medido con un medidor de flujo máximo personal.

Un indicador precoz y sensible de obstrucción bronquial es la proporción FEV1/ CV(capacidad pulmonar vital, l) -prueba tiffno. Sus medidas permiten distinguir entre los tipos de disfunción respiratoria obstructiva y restrictiva. Normalmente, esta cifra supera el 75%.Los números más pequeños indican una violación de la permeabilidad bronquial: cuanto más baja es esta cifra, más grave es la obstrucción bronquial.

Se puede obtener una idea de la gravedad de la hiperreactividad bronquial a partir de la dinámica de las fluctuaciones diarias en el valor del flujo espiratorio máximo. Para la exacerbación del asma bronquial, las fluctuaciones son características. foto vyd. durante el día con una diferencia de hasta el 20% o más, con respecto a los valores de la noche o la mañana.

La prueba broncodilatadora también refleja la magnitud de la hiperreactividad bronquial, que se asocia con un aumento del tono bronquial basal:

Aumentar FEV1 o PDV vyd. Más del 20% 10-20 minutos después de la inhalación agonista beta-2/, berotek, salbutamol/ indica aumento del tono e hiperreactividad de los bronquios. Cabe señalar que esta prueba sólo puede aplicarse en los casos en que los valores iniciales FEV1 o PDV vyd. Compensar el 80% o menos de lo adeudado.

De este modo, 3ra etapa - severidad moderada del asma (en este paciente) debe confirmar los siguientes datos clínicos e instrumentales: / síntomas de asma 3 veces por semana, es decir, más de 2 veces por semana; síntomas nocturnos 3 veces al mes, es decir, más de 2 veces al mes, POS ex./FEV1 - 60-80% de los valores esperados, variación diaria de los indicadores 20-30% ).

5. Después de completar el tratamiento, este privado se somete a la VVK para determinar la categoría de aptitud para el servicio militar. En el programa de enfermedades (un apéndice del Reglamento sobre el examen médico militar, aprobado por el Decreto del Gobierno de la Federación Rusa del 20 de abril de 1995 No. 390), hay una clasificación obsoleta pero efectiva del asma bronquial, en este caso relacionado con el artículo 52, inciso b) forma de gravedad moderada (asma con ataques de asfixia al menos una vez al mes, que se detienen con la introducción de varios broncodilatadores; entre ataques, persiste insuficiencia respiratoria de 1-2 grados, que debe confirmarse mediante estudios apropiados de la función de la respiración externa realizados en el hospital / véase el párrafo 4 anterior /). Además , examen, generalmente, ocurre después de determinar el resultado, en esta situación, después de la eliminación de la exacerbación. En el cuadro de enfermedades, también se distingue una enfermedad concomitante: la rinitis alérgica, según el artículo 49 c). Se redacta un certificado de enfermedad, que indica la siguiente decisión del IHC independiente del hospital (aprobado por la conclusión del IHC superior a tiempo completo):

Diagnóstico y conclusión sobre la relación causal de la enfermedad, lesión, lesión.:

Asma predominantemente alérgica: fiebre del heno con asma, estadio 3 (moderado), fase de remisión inestable. La enfermedad fue recibida durante el servicio militar.

Basado en el artículo 52b, 49c columnas II de la Lista de enfermedades y TDT (anexo del Reglamento sobre el examen médico militar, aprobado por Decreto del Gobierno de la Federación Rusa del 20 de abril de 1995 No. 390, orden del Ministro de Defensa de la Federación Rusa de 22 de septiembre de 1995 N° 315

“ EN“- ajuste limitado para el servicio militar(que en la edición anterior de la ya inactiva orden del Ministerio de Defensa N° 260 habría tenido la redacción - “ no apto para el servicio militar en tiempos de paz, apto para el servicio no combatiente en tiempos de guerra” , por lo tanto, se elabora un certificado de enfermedad, ya que está implícita la definición de incapacidad para el servicio militar).

6.1.3 Alivio de los ataques de asma graves (etapa 4/ frecuentes exacerbaciones y síntomas nocturnos, embotados permanentemente expresados ​​con limitación de la actividad física, POS vyd./FEV 1 inferior al 60% de los valores debidos, variación diaria de los indicadores superior al 30%/ ) :

Primeros auxilios:

1.Aumentar la dosis diaria esteroides inhalados hasta 800-1000 mcg (más de 1000 mcg bajo la supervisión de un especialista).

2. Se pueden utilizar broncodilatadores de acción prolongada, especialmente para controlar los síntomas nocturnos, anticolinérgicos inhalados.

3. Agonistas beta-2 de acción corta según sea necesario, pero no más de 3 o 4 veces al día.

4. Infusiones intravenosas de aminofilina 15-20 ml de una solución al 2,4% en un chorro lento con 10 ml de una solución de glucosa al 5-40% o una solución isotónica de cloruro de sodio o una solución de novocaína al 0,25%. Con poca tolerancia a la aminofilina, así como en ancianos, es preferible gotearla por vía intravenosa con una dilución preliminar de 100-200 ml de solución salina. Posteriormente, son posibles inyecciones repetidas de 5-10 ml del medicamento cada 4-6 horas.

5. Si la administración de aminofilina por vía intravenosa no produce ningún efecto, se prescribe por vía intravenosa prednisolona (60 mg) o 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa. No existen contraindicaciones para la prescripción de grandes dosis de esteroides por un tiempo corto (3-5 días), ya que en el asma grave y el estado asmático el riesgo de obstrucción bronquial progresiva es mayor que la posibilidad de complicaciones de la terapia con glucocorticoides (GCS) . Las dosis medias de corticoides más utilizadas ( 250-500 mg de hidrocortisonapor día/ se requiere su concentración en la sangre con la introducción de 4-8 mg/ kg con un intervalo de 4-6 horas/; en consecuencia, la dosis equivalente de prednisolona es 4 veces menor y la duración de la acción se vuelve promedio (12-36 horas), en contraste con la hidrocortisona de acción rápida: 8-12 horas. La reducción de dosis tras la eliminación del fenómeno de obstrucción suele ser gradual (5-7 días) con el paso del paciente a dosis de mantenimiento de corticoides administrados por vía oral o inhalados en combinación con otros fármacos antiasmáticos.

6..Corticosteroides orales tomado diariamente o de acuerdo con un esquema alternativo (método intermitente), cuando el nombramiento de otros tipos de terapia, incluida la administración parenteral de GCS, no es lo suficientemente efectivo y se requiere la administración sistémica a largo plazo de medicamentos. Es posible realizar cursos a corto plazo (10-14 días) de corticosteroides orales. Las dosis iniciales suelen ser promedio: una dosis diaria de 20-30 mg (en términos de prednisolona). Los efectos secundarios con cursos cortos (menos de 10 días), por regla general, no se observan, GCS puede cancelarse inmediatamente después de un tratamiento a corto plazo. En los dos últimos días se puede conectar la toma de corticoides inhalados, por ejemplo, becotide a dosis de 2 respiraciones 4 veces al día, continuando tomándolo durante un tiempo prolongado (al menos 6 meses).

Si el tratamiento con corticoides orales se lleva a cabo durante varias semanas o meses, se aconseja una retirada gradual del fármaco (el ritmo de reducción de dosis es individual). El uso a largo plazo de corticosteroides en dosis de mantenimiento superiores a 10 mg puede causar efectos secundarios conocidos.

7. En algunos casos, el bloqueo subcutáneo de novocaína romboidal en la parte posterior de la 6.ª vértebra cervical a la 5.ª torácica o el bloqueo vagosimpático pueden tener efecto, si es necesario, nuevamente después de 48-72 horas (generalmente ya realizado en la etapa de proporcionar calificado y atención especializada - en el hospital).

Atención médica calificada y especializada:

1. Se prescribe un complejo completo de tratamiento. Además de las medidas anteriores, la alineación del equilibrio ácido-base alterado es esencial: la terapia de infusión se lleva a cabo con la introducción de bicarbonato de sodio, soluciones isotónicas de cloruro de sodio, especialmente cuando el ataque es prolongado y el esputo se descarga muy mal.

Habiendo recibido la información necesaria sobre el paciente, el médico los somete a una evaluación crítica, destacando los signos principales de la enfermedad y los secundarios. Los signos identificados se agrupan según su grado de importancia y conexión lógica mutua. Los síntomas de la enfermedad se combinan en síndromes. Entre los síndromes identificados, se distinguen los patognomónicos de esta enfermedad.

En casi todos los casos de reconocimiento de enfermedades, se utiliza el diagnóstico diferencial. Es la base para el diagnóstico de una enfermedad específica.

Al hacer un diagnóstico diferencial, el médico debe buscar tener en cuenta todos los síntomas, síndromes y complejos de síntomas identificados en el paciente y correlacionarlos con otras enfermedades en las que pueden ocurrir.

En el diagnóstico diferencial se distinguen 5 fases.

• La primera fase es la determinación del síntoma o síndrome principal observado en el paciente y su comparación con otras enfermedades.
• La segunda fase es el estudio de todos los síntomas identificados en el paciente.
• La tercera fase es una comparación de esta enfermedad con una serie de enfermedades sintomáticas.
• La cuarta fase es la exclusión de la enfermedad inicialmente sospechada con un estudio más profundo del paciente.
• La quinta fase es la justificación del diagnóstico que se está realizando.

Dificultades en el diagnóstico diferencial

Las dificultades en el diagnóstico diferencial surgen en presencia de un pequeño número (1-2) de síndromes, como fiebre, VSG acelerada, que reflejan principalmente un proceso patológico general, y un gran número (enfermedades difusas del tejido conjuntivo, enfermedades de la sangre, metástasis). cáncer, etc). En tales condiciones, es necesario un análisis crítico de los datos obtenidos y un examen adicional del paciente utilizando modernos métodos de investigación clínicos y de laboratorio, bioquímicos, inmunológicos, instrumentales y otros.

El médico debe esforzarse por realizar un diagnóstico precoz y fiable. De ello depende en gran medida el éxito del tratamiento.

El éxito del diagnóstico radica en la combinación correcta de datos subjetivos y métodos de examen objetivos. En el proceso de diagnóstico, además del conocimiento y las habilidades, la experiencia y las características personales del médico juegan un cierto papel: la velocidad de reacción, la capacidad analítica, la capacidad de establecer contacto psicológico con el paciente. La subestimación de uno u otro factor en el proceso de diagnóstico puede conducir a un error de diagnóstico.

1. 2. Formulación y justificación del síndrome clínico principal.

Síndrome de compactación del tejido pulmonar en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo.

La disminución de la neumatización (compactación) del lóbulo inferior del pulmón izquierdo se evidencia por síntomas físicos: aumento del temblor de la voz, embotamiento del sonido de percusión, aparición de respiración bronquial patológica, aumento de la broncofonía.

Evaluación de indicadores del análisis de sangre general, conexión con el cuadro clínico.

La leucocitosis neutrofílica, un aumento en la VSG confirman la naturaleza infecciosa-inflamatoria del proceso y el desplazamiento nuclear izquierdo confirma su gravedad.

Evaluación de indicadores del análisis general de orina, conexión con el cuadro clínico.

Los indicadores están dentro de la norma fisiológica, lo que indica la ausencia de un efecto negativo del proceso patológico principal en el estado del sistema urinario.

Evaluación de indicadores de análisis general de esputo, conexión con el cuadro clínico.

El carácter muco-hemorrágico habla de la naturaleza inflamatoria del proceso patológico y confirma el síntoma de hemoptisis; la presencia de macrófagos alveolares: sobre la participación de los alvéolos en el proceso; la ausencia de VC - sobre la naturaleza no específica del proceso (negación de TBS); flora - típica de la neumonía cruposa.

Evaluación de indicadores de un análisis de sangre bioquímico, conexión con el cuadro clínico.

La disproteinemia (aumento de las globilinas α2 y γ) es característica del proceso inflamatorio.

Evaluación del resultado de un análisis de sangre para azúcar, conexión con el cuadro clínico.

El indicador está dentro de la norma fisiológica, lo que indica la ausencia de una violación del metabolismo de los carbohidratos.

Análisis de ECG, conexión con el cuadro clínico.

El ritmo es sinusal (P II positivo).

El ritmo es correcto (los intervalos RR son los mismos).

FC=60/0,54=111 en 1 minuto.

La posición vertical del eje eléctrico del corazón (R III ≥ R II > R I, R III y VF - max, R I \u003d S I).

La conducción no se interrumpe (duración de la onda P = 0,1 s, PQ int. = 0,14 s, QRS = 0,08 s).

No se detectó hipertrofia auricular (onda P II sin cambios patológicos).

No se detectó hipertrofia ventricular (la amplitud de los dientes R V 1-V 2 y R V 5-V 6 no está aumentada).

No se detectó desnutrición (isquemia, daño y necrosis) del miocardio (Q patológico está ausente, el segmento ST y la onda T no se modifican en todas las derivaciones).

Conclusión: taquicardia sinusal con una frecuencia cardíaca de 111 por 1 minuto, la posición vertical del eje eléctrico del corazón.

Los datos del ECG confirman la taquicardia detectada clínicamente asociada con un aumento en la actividad metabólica del miocardio en un contexto de fiebre.

Plan razonado de métodos adicionales de examen del paciente, que permitan aclarar el diagnóstico sindrómico.

A) El examen de rayos X de los pulmones en dos proyecciones aclarará la presencia, localización, forma y tamaño del foco de compactación (infiltrado homogéneo inflamatorio del tejido pulmonar en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo), la participación de la pleura .

B) El estudio de la función de la respiración externa confirmará la presencia de insuficiencia respiratoria, su naturaleza y gravedad (DN II st, tipo restrictivo).

Evaluación de la situación en cuanto a la presencia de una emergencia, indicando el nivel y volumen de atención de emergencia.

Hay signos clínicamente significativos de emergencia (HC nivel 2): ​​fiebre 39.0 С en el contexto de intoxicación general e insuficiencia respiratoria (DNIIst). Es necesario realizar una terapia de desintoxicación con el uso de agentes antipiréticos, antibacterianos (teniendo en cuenta la sensibilidad de la flora), terapia sintomática y de oxígeno.

PROBLEMA DE EXAMEN No. 47

El paciente N., de 85 años, participante en la Segunda Guerra Mundial, fue llamado por un terapeuta local para un examen preventivo. Se queja de disnea mixta, agravada por el esfuerzo físico, tos matinal con esputo mucoso escaso.

De la anamnesis: sufre de bronquitis crónica desde hace 15 años, experiencia de fumar - 45 años, prefiere cigarrillos sin filtro Prima, intensidad de tabaquismo 15 cigarrillos por día.

Objetivamente: el estado general es satisfactorio. La conciencia es clara. La posición está activa. El físico es correcto. Se determina la cianosis de la piel. La piel está limpia, hidratación moderada. Las membranas mucosas visibles están húmedas. La grasa subcutánea está satisfactoriamente desarrollada, distribuida uniformemente.

El tipo de respiración es mixta, BH - 24 en 1 minuto. Pecho tonel revelado, ángulo epigástrico obtuso, costillas horizontales. Las fosas supraclavicular y subclavia se alisan. Palpación: el temblor de la voz se realiza por igual en ambos lados, algo debilitado. Con percusión comparativa, se determina un sonido de caja.

Con percusión topográfica: la altura de la parte superior de los pulmones en ambos lados por delante - 5 cm por encima de la clavícula, por detrás - 1 cm por encima de la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical. El ancho de los campos de Krenig es de 10 cm El borde inferior de los pulmones a lo largo de la línea axilar media en ambos lados se encuentra a lo largo de la novena costilla.

Excursión del borde pulmonar a lo largo de la línea axilar media a derecha e izquierda - 4 cm.

Auscultación: respiración vesicular igualmente debilitada y debilitamiento de la broncofonía se escuchan en ambos pulmones. No hay sonidos respiratorios laterales.

El pulso en las arterias radiales es rítmico, 90 latidos por 1 minuto, llenado y tensión satisfactorios. La zona de matidez cardíaca absoluta no está definida. Los sonidos del corazón son amortiguados, rítmicos, la frecuencia cardíaca es de 90 en 1 min, se determina el acento del segundo tono sobre la arteria pulmonar. PA 120/80 mm Hg. Arte.

1. Identificar los síntomas principales.

Analizar los síntomas identificados y agruparlos en síndromes clínicos.

Se llevó a cabo un examen adicional

Análisis de sangre generales: eritrocitos - 4,5 T / l, Hb - 160 g / l, cp - 1,0, leucocitos - 7,0 G / l, e-2%, p-2%, s - 60%, l - 28%, m - 8% , VSG - 20 mm/hora.

Analítica general de orina: color - amarillo, transparente, ud. peso - 1018, células epiteliales escamosas - 2-4- en el campo de visión, leucocitos - 1-2- en el campo de visión, moco ++.

Análisis general de esputo: color - gris, carácter - mucoso, consistencia - líquido, epitelio escamoso - 2 - 4 en el campo de visión, epitelio cilíndrico 4 - 6 en el campo de visión, leucocitos - 1 - 2 en el campo de visión.

El estudio FVD se realizó:

FEV1/VC 89 %

Determine el tipo y grado de violación de la función respiratoria.

8. Analice el ECG. ¿Cómo caracterizan sus datos el proceso patológico?

indicar el monto de la atención de emergencia.

Departamento de propedéutica de enfermedades internas del IvGMA

PROBLEMA DE EXAMEN No. 25 facultad de pediatría.

El paciente M., de 45 años, ingresó en el servicio de urgencias con quejas de dificultad para respirar en reposo, sensación de pesadez en la mitad derecha del tórax, fiebre de hasta 40 С, debilidad, sudoración.

De la historia: Enfermó agudamente hace una semana, cuando notó la aparición de escalofríos, fiebre de hasta 400 C, luego se unió dolor en el lado derecho del pecho asociado con tos y respiración profunda. dificultad para respirar en reposo. Tomó paracetamol sin efecto. La enfermedad se asocia con hipotermia. El dolor en el pecho se detuvo, la dificultad para respirar aumentó, razón por la cual llamó al equipo de ambulancia, que fue llevado al departamento.

Objetivamente: El estado general es grave. La conciencia es clara. Se acuesta en el lado derecho. El físico es correcto, normosténico. La piel está hiperémica, caliente, húmeda, limpia. Brillo febril de los ojos. Las membranas mucosas visibles están húmedas, brillantes. No hay cambios tróficos en las uñas.

Se palpan los ganglios linfáticos submandibulares (a la izquierda, 0,5 cm en D, a la derecha, 0,7 cm en D), elásticos, móviles, indoloros. No se palpan otros grupos de ganglios linfáticos. El tono muscular se conserva. No hay deformación de las articulaciones. Movimientos activos y pasivos en las articulaciones en su totalidad.

Respirar por la nariz no es difícil. El pecho es asimétrico. Su mitad derecha sobresale y se retrasa en el acto de respirar. El signo de Litten es positivo. El tipo de respiración es abdominal, BH - 24 en 1 minuto. En la palpación en la parte inferior lateral del tórax a la derecha, el temblor de la voz se debilita considerablemente, con uno comparativo, también se determina allí una zona de sonido sordo. Por encima de otras partes de los pulmones, el temblor de la voz no cambia, un sonido de percusión pulmonar claro.

Con percusión topográfica: la altura de la parte superior de los pulmones en el frente es de 3,5 cm por encima de la clavícula, en la parte posterior, al nivel de la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical. El ancho de los campos de Krenig es de 6 cm El borde inferior de los pulmones a lo largo de la línea axilar media a la derecha está a lo largo de la costilla V, a la izquierda, a lo largo de la costilla VIII. Excursión del borde inferior del pulmón a lo largo de la línea axilar media a la derecha - 2 cm, a la izquierda - 6 cm.

Durante la auscultación, la respiración y la broncofonía en la región subescapular derecha no se llevan a cabo, sobre otras partes de los pulmones: la respiración vesicular, la broncofonía no se modifican. No se detectan sonidos respiratorios adversos.

El pulso en las arterias radiales es rítmico, 100 latidos por 1 minuto, llenado y tensión satisfactorios. Los sonidos del corazón son sonoros, rítmicos, taquicardia. PA 110/70 mm Hg. Arte.

La glándula tiroides no se determina visualmente ni por palpación.

Preguntas: 1. Resalte los principales síntomas.

2. Explique su patogenia e indique sus características específicas.

Investigación adicional realizada

Análisis de sangre generales: eritrocitos - 4,5 T / l, Hb - 140 g / l, cp - 0,9, leucocitos - 14,0 G / l, p - 10%, s - 73%, l - 21%, m - 6%, ESR - 48 mm / h, granularidad tóxica de neutrófilos - ++.

Analisis generales de orina: color - amarillo intenso, transparente, reacción - alcalino, pulsa. peso - 1020, proteína - no, leucocitos - 1 - 2 por visión, er-0.

Química de la sangre: proteína total - 70 g/l, sial. ácidos - 4,0 mmol/l, C - reactivo. proteína - ++++.

electrocardiograma adjunto.

Investigación completada FVD:

Hecho de VC - 2.52 debería - 3.96 litros 64%

FEV 1 hecho - 2,24 debería - 2,66 litros 85%

FEV1/VC 89 %

9. Hacer un plan razonado de métodos adicionales para examinar al paciente.

Cabeza departamento ___________________

Decano______________________________

Departamento de propedéutica de enfermedades internas del IvGMA

PROBLEMA DE EXAMEN No. 24

En el servicio de urgencias, el paciente T., de 60 años, se queja de un ataque de asma, tos con esputo mucoso escaso y difícil de separar.

De la anamnesis: ha sido alérgico al polvo doméstico durante 3 años en forma de episodios de lagrimeo, dolor de garganta. Los últimos 2 años marca la aparición de disnea paroxística con dificultad para exhalar, que se acompaña de tos paroxística improductiva. Se trata de forma ambulatoria. Tomaba broncodilatadores expectorantes. Deterioro de la salud al segundo día en forma de frecuentes ataques de asfixia. Trató de detener la asfixia con inhalaciones de salbutamol, pero no notó ningún efecto. Llamó al equipo de SMP, le administraron aminofilina por vía intravenosa, pero el ataque de asma no se detuvo. El personal de la ambulancia lo llevó al hospital.

Objetivamente: El estado general es grave. La conciencia es clara. La posición sentada con énfasis en las manos, se escucha una respiración breve y corta y una exhalación dolorosa y ruidosa prolongada en el tiempo, que a veces es interrumpida por la tos y la descarga de una pequeña cantidad de esputo viscoso transparente difícil de separar. El físico es correcto, hiperesténico. La piel está limpia, húmeda, con cianosis difusa. Hinchazón de las venas del cuello. No hay cambios tróficos en las uñas.

Respirar por la nariz es difícil, pero no hay secreción. El tipo de respiración es mixta, BH - 36 en 1 minuto. El cofre está uniformemente hinchado, "congelado" en la fase de inspiración profunda. La cintura escapular superior está elevada. Se escuchan sibilancias remotas. Con percusión comparativa, un sonido de caja.

Con percusión topográfica: la altura de los pulmones en el frente en ambos lados es de 5 cm por encima de la clavícula, en la parte posterior, 1 cm por encima del nivel del proceso espinoso de la VII vértebra cervical. El ancho de los campos de Krenig es de 9 cm El borde inferior de los pulmones a lo largo de la línea axilar media en ambos lados está a lo largo de la novena costilla. La excursión del borde inferior es difícil de determinar debido a la grave dificultad para respirar. En toda la superficie de los pulmones, se determina respiración vesicular debilitada, silbidos secos y estertores de zumbidos.

El pulso en las arterias radiales es rítmico, 100 latidos por 1 minuto, llenado y tensión satisfactorios. Los sonidos del corazón son sordos, rítmicos, taquicardia, acento del segundo tono sobre la arteria pulmonar. PA 150/90 mmHg Arte.

La lengua está húmeda y limpia. Las papilas están bien desarrolladas. Zev está limpio. Las amígdalas no están agrandadas. A la palpación, el abdomen es blando, indoloro en todos los departamentos. El hígado no sobresale por debajo del borde del arco costal. El bazo no es palpable No hay edemas. El síntoma de Pasternatsky es negativo en ambos lados.

La glándula tiroides no se determina visualmente ni por palpación.

PREGUNTAS: 1. Resalte los principales síntomas.

2. Explique su patogenia e indique sus características específicas.

Análisis de sangre generales: er - 3,7 T / l, Hv - 145 g / l, c.p. - 0,9, leucocitos - 7,0 G/l, e - 15 %, p - 2 %, s - 58 %, l - 20 %, m - 5 %, VSG - 12 mm/h.

Analítica general de orina: color – amarillo pajizo, reacción ligeramente ácida, transparencia total, p.e. peso - 1024, proteína no determinada, epitelio escamoso - 1-4 en el campo de visión, leucocitos - 1-2 en el campo de visión.

Análisis general de esputo: color - gris, carácter - mucosa, consistencia - viscoso, epitelio escamoso - 2 - 4 en el campo de visión, epitelio cilíndrico 4 - 6 en el campo de visión, leucocitos - 6 - 8 en el campo de visión, eosinófilos - 10 - 20 en el campo de visión, macrófagos alveolares - 6 - 8- en el campo de visión, espirales de Kurshman +++, cristales de Charcot-Leiden ++.

electrocardiograma adjunto.

Flujo espiratorio máximo (PSV): 220 l / min, que es el 50% de la norma (445 l / min).

8. Proporcione una conclusión de ECG utilizando el algoritmo de decodificación de ECG.

9. Hacer un plan razonado de métodos adicionales para examinar al paciente.

Cabeza departamento ___________________

Apruebo "_____" ______ 2005

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Departamento de propedéutica de enfermedades internas del IvGMA

PROBLEMA DE EXAMEN #23

El paciente M., de 36 años, ingresó en el servicio con quejas de tos con esputo mucopurulento, dificultad para respirar, fiebre de hasta 38,3  C.

De la anamnesis: enfermo durante una semana. La enfermedad comenzó gradualmente con la aparición de tos seca, temperatura subfebril, debilidad, malestar general. Al final del tercer día, en el contexto de un aumento de la temperatura, la tos se volvió productiva, el esputo mucopurulento comenzó a separarse y apareció dificultad para respirar. Recurrió a la clínica, después de examinar al médico enviado al hospital.

Objetivamente: Estado general de gravedad moderada. La conciencia es clara. La posición está activa. El físico es correcto, normosténico. La piel está limpia, húmeda, febril. Las membranas mucosas visibles están húmedas, brillantes. No hay cambios tróficos en las uñas.

La grasa subcutánea está satisfactoriamente desarrollada, distribuida uniformemente.

Se palpan los ganglios linfáticos submandibulares (a la izquierda, 0,5 cm en D, a la derecha, 0,7 cm en D), elásticos, móviles, indoloros. No se palpan otros grupos de ganglios linfáticos. El tono muscular se conserva. No hay deformación de las articulaciones. El volumen de movimientos activos está lleno.

Respirar por la nariz es gratis. El tipo de respiración es mixta, BH - 24 en 1 minuto. El pecho tiene la forma correcta, simétrico, ambas mitades están igualmente involucradas en el acto de respirar. El temblor de la voz se lleva a cabo de la misma manera en partes simétricas del cofre. Con percusión comparativa en la región subescapular izquierda, en un área limitada, se determina una zona de acortamiento del sonido de percusión, se escuchan respiración broncovesicular, broncofonía aumentada, pequeños estertores burbujeantes húmedos sonoros, que disminuyen después de toser. Con percusión topográfica: la altura de la parte superior de los pulmones en el frente en ambos lados es de 3 cm por encima de la clavícula, en la parte posterior, al nivel de la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical. El ancho de los campos de Krenig es de 6 cm, el borde inferior de los pulmones a lo largo de la línea axilar media en ambos lados se encuentra a lo largo de la octava costilla. Excursión del borde pulmonar a lo largo de la línea axilar media a la derecha - 8 cm, a la izquierda - 6 cm.

El pulso en las arterias radiales es rítmico, 95 latidos por 1 minuto, llenado y tensión satisfactorios. Los sonidos del corazón son sonoros, rítmicos, claros. PA 120/80 mm Hg. Arte.

La lengua está húmeda y limpia. Las papilas están bien desarrolladas. Zev está limpio. Las amígdalas no están agrandadas. A la palpación, el abdomen es blando, indoloro en todos los departamentos. El hígado no sobresale por debajo del borde del arco costal. El bazo no es palpable.

No hay edema. El síntoma de Pasternatsky es negativo en ambos lados.

La glándula tiroides no se determina visualmente ni por palpación.

PREGUNTAS:

1. Resalte los principales síntomas.

2. Explique su patogenia e indique sus características específicas.

3. Formular los principales síndromes clínicos.

Análisis de sangre generales: eritrocitos - 4,3 T / l, Hb -138 g / l, cp - 0,9, leucocitos - 10,4 G / l, p - 6%, s - 70%, l - 18%, m - 6%, ESR - 30 mm / hora

Analisis generales de orina: color amarillo, transparente, ud. peso - 1017, células epiteliales planas 2-3 en el campo de visión, leucocitos - 1-2 en el campo de visión.

Análisis general de esputo: color - gris, carácter - mucopurulento, consistencia - viscoso, epitelio escamoso - 2 - 4 en el campo de visión, epitelio ciliado cilíndrico 14 - 18 en el campo de visión, leucocitos - 20 - 40 en el campo de visión, macrófagos alveolares - 18 - 24 a la vista.

electrocardiograma adjunto.

FVD :

Hecho de VC - 3,50 litros vencidos - 4,94 litros 71%

FEV 1 hecho - 3,20 litros debido - 3,62 litros 88%

8. Analice el ECG utilizando el algoritmo de interpretación de ECG.

9. Hacer un plan razonado de métodos adicionales para examinar al paciente.

Cabeza departamento ___________________

Apruebo "_____" ______ 2005

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Departamento de propedéutica de enfermedades internas del IvGMA

PROBLEMA DE EXAMEN No. 22 facultad de pediatría.

El paciente K., de 36 años, ingresó en el hospital y se quejó de tos productiva con secreción de esputo en la boca llena con un olor desagradable a putrefacción (alrededor de 300-400 ml por día), en el que se pueden distinguir 3 capas durante el examen : el superior es seroso, el medio es acuoso, inferior - purulento. La tos se agrava en la posición del paciente sobre el lado derecho. Preocupado por fiebre hasta 39 С, debilidad, sudoración.

De la anamnesis: Enfermo agudo después de hipotermia hace 2 semanas. Notó escalofríos intensos, fiebre de hasta 40 0, sudoración profusa, debilidad. En casa tomó aspirina, ampicilina, sin efecto. Visto por un médico local. Después de otro examen por un médico, fue enviado al hospital por indicaciones de emergencia.

Objetivamente: Estado general de gravedad moderada. La conciencia es clara. Posición forzada: el paciente se acuesta sobre el lado derecho. El físico es correcto, normosténico. La piel está hiperémica, caliente, húmeda. Cianosis del triángulo nasolabial. No hay cambios tróficos en las uñas.

La grasa subcutánea está satisfactoriamente desarrollada, distribuida uniformemente.

Se palpan los ganglios linfáticos submandibulares (a la izquierda, 0,5 cm en D, a la derecha, 0,7 cm en D), elásticos, móviles, indoloros. No se palpan otros grupos de ganglios linfáticos. El tono muscular se conserva. No hay deformación de las articulaciones. Movimientos activos y pasivos en las articulaciones en su totalidad.

Respirar por la nariz no es difícil. El cofre es asimétrico, la mitad derecha se queda atrás en el acto de respirar. El tipo de respiración es abdominal. BH - 26 en 1 minuto. Aumenta el temblor de la voz a la derecha a nivel del 3er-4to espacio intercostal a lo largo de la línea media clavicular. Con percusión comparativa se determina un sonido timpánico en esta zona. Por encima del resto de los pulmones, un sonido pulmonar claro.

Con percusión topográfica: la altura de la parte superior de los pulmones en ambos lados por delante, 3 cm por encima de la clavícula, por detrás, al nivel de la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical. El ancho de los campos de Krenig es de 6 cm.El borde inferior de los pulmones a lo largo de la línea medioclavicular derecha está a lo largo de la costilla III, a lo largo de la línea medioclavicular izquierda, a lo largo de la costilla VI, a lo largo de la línea axilar media en ambos lados, a lo largo de la costilla VIII . Excursión del borde pulmonar a lo largo de la línea axilar media a la derecha - 4 cm, a la izquierda - 6 cm Durante la auscultación en el área del sonido timpánico, se escucha respiración anfórica, estertores burbujeantes gruesos y húmedos, aumento de la broncofonía Vesicular la respiración se escucha por encima del resto de los pulmones.

El pulso en las arterias radiales es rítmico, 96 latidos por minuto, llenado y tensión satisfactorios. Los sonidos del corazón son sonoros, rítmicos. PA 110/80 mm Hg. Arte.

La lengua está húmeda y limpia. Zev está limpio. Las amígdalas no están agrandadas. A la palpación, el abdomen es blando, indoloro en todos los departamentos. El hígado no sobresale por debajo del borde del arco costal. El bazo no es palpable.

No hay edema. El síntoma de Pasternatsky es negativo en ambos lados.

La glándula tiroides no se determina visualmente ni por palpación.

PREGUNTAS: 1. Resalte los principales síntomas.

2. Explique su patogenia e indique sus características específicas.

3. Formular los principales síndromes clínicos.

Análisis de sangre generales: eritrocitos - 4,3 T / l, Hb -118 g / l, cp - 0,8, leucocitos - 19,4 G / l, u - 7%, n - 13%, s - 55%, l - 20%, m - 5%, ESR - 55 mm / h., granularidad tóxica de neutrófilos.

Analisis generales de orina: color amarillo intenso, transparente, ud. peso - 1024, proteína - no, células epiteliales planas 2-4 en el campo de visión, leucocitos - 1-2 en el campo de visión.

Análisis general de esputo: color - amarillo, carácter purulento, consistencia - líquido, epitelio cilíndrico ciliado 24 - 28 en el campo de visión, leucocitos - 30 - 40 en el campo de visión, macrófagos alveolares - 20 - 25 en el campo de visión, eritrocitos - 10 - 15 en el campo de visión, fibras elásticas +++, cristales de colesterol ++.

electrocardiograma adjunto.

FVD :

Hecho de VC - 3,40 litros vencidos - 4,94 litros 69%

FEV 1 hecho - 2,60 litros debido - 3,62 litros 72%

8. Proporcione una conclusión de ECG utilizando el algoritmo de decodificación de ECG.

9. Hacer un plan razonado de métodos adicionales para examinar al paciente.

Cabeza departamento ___________________

Apruebo "_____" ______ 2006

Decano______________________________

Departamento de propedéutica de enfermedades internas del IvGMA

PROBLEMA DE EXAMEN No. 21 facultad de pediatría.

El paciente S., de 23 años, ingresó en la clínica según el "SP" con quejas de fiebre de hasta 39-40 C, hemoptisis como esputo "oxidado", dificultad para respirar en reposo, dolor en la mitad derecha de el pecho durante la respiración.

De la historia: cayó enfermo de forma aguda, hace 3 días, después de la hipotermia, cuando la temperatura corporal subió a 40 C, aparecieron escalofríos. Independientemente tomó medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, contra los cuales la temperatura corporal bajó a números subfebriles, pero se unió dificultad para respirar, dolor en el pecho a la derecha al respirar, razón por la cual llamó al equipo de SMP. Hospitalizado para atención de emergencia.

Objetivamente: Estado general de gravedad moderada. La conciencia es clara. Posición tumbada sobre el lado derecho. El físico es correcto, normosténico. Brillo febril de los ojos, enrojecimiento de la cara. La piel está limpia y húmeda. Cianosis del triángulo nasolabial. Erupciones herpéticas en las alas de la nariz y labios. Las membranas mucosas están húmedas, brillantes. No hay cambios tróficos en las uñas.

La grasa subcutánea está satisfactoriamente desarrollada, distribuida uniformemente.

Se palpan los ganglios linfáticos submandibulares (a la izquierda - 0,5 cm en D, a la derecha 2,0 cm en D), elásticos, móviles, indoloros. No se palpan otros grupos de ganglios linfáticos. El tono muscular se conserva. No hay deformación de las articulaciones. Movimientos activos y pasivos en las articulaciones en un volumen hueco.

Respirar por la nariz no es difícil. El cofre tiene la forma correcta, su mitad derecha se retrasa en el acto de respirar. El tipo de respiración es mixta, BH - 26 en 1 minuto. El temblor de la voz aumenta a la derecha en la región posterolateral, aquí, con percusión comparativa, se determina una zona de sordera del sonido de percusión. En otras partes de los pulmones, el temblor de la voz no cambia con la percusión, un sonido pulmonar claro.

Percusión topográfica de los pulmones: la altura de la parte superior de los pulmones por delante en ambos lados, 3 cm por encima de la clavícula, por detrás, al nivel de la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical. El ancho de los campos de Krenig es de 6 cm El borde inferior de los pulmones a lo largo de la línea axilar media a la derecha está a lo largo de la costilla VI, a la izquierda, a lo largo de la costilla VIII. Excursión del borde pulmonar a lo largo de la línea medioaxilar a la derecha - 4 cm ya la izquierda - 8 cm.

A la auscultación a la derecha en la región posterolateral, la respiración es bronquial con aumento de la broncofonía. Aquí, se escucha un roce de fricción pleural (más claramente a lo largo de la línea axilar posterior). Por encima del resto de los pulmones, la respiración vesicular, la broncofonía no se modifica.

El pulso en las arterias radiales es rítmico, 90 latidos por 1 minuto, llenado y tensión satisfactorios. Los sonidos del corazón son sonoros, rítmicos, taquicardia. PA 120/80 mm Hg. Arte.

La lengua está húmeda y limpia. Las papilas están bien desarrolladas. Zev está limpio. Las amígdalas no están agrandadas. A la palpación, el abdomen es blando, indoloro en todos los departamentos. El hígado no sobresale por debajo del borde del arco costal. El bazo no es palpable. No hay edema. El síntoma de Pasternatsky es negativo en ambos lados.

La glándula tiroides no se determina visualmente ni por palpación.

PREGUNTAS: 1. Resalte los principales síntomas.

2. Explique su patogenia e indique sus características específicas.

3. Formular los principales síndromes clínicos.

Análisis de sangre generales: eritrocitos - 4,3 T / l, Hb -138 g / l, cp - 0,9, leucocitos - 10,4 G / l, p - 8%, s - 58%, l - 28%, m - 6%, ESR - 36 mm / hora

Analisis generales de orina: color amarillo intenso, transparente, ud. peso - 1024, células epiteliales planas 4-6 en el campo de visión, leucocitos - 1-2 en el campo de visión.

Análisis general de esputo: color - marrón, carácter - muco-hemorrágico, consistencia - viscoso, epitelio escamoso - 2 - 4 en el campo de visión, epitelio ciliado cilíndrico 14 - 18 en el campo de visión, eritrocitos - 15 - 20 en el campo de visión, leucocitos - 4-6 en p / c, macrófagos alveolares - 10 - 12 en el campo de visión.

electrocardiograma adjunto. FVD :

Dato vital - 4,40 litros vencidos - 5,18 litros 85%

FEV 1 hecho - 3,50 litros debido - 3,92 litros 89%

8. Analice el ECG utilizando el algoritmo de decodificación.

9. Hacer un plan razonado de métodos adicionales para examinar al paciente.

10. ¿Qué condición(es) de emergencia puede experimentar el paciente? De ser necesario, indicar el monto de la atención de emergencia.

Cabeza departamento ___________________

Apruebo "_____" ______ 2006

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Departamento de propedéutica de enfermedades internas del IvGMA

PROBLEMA DE EXAMEN #20

El paciente N., de 36 años, ingresó en el hospital según el "SP" con quejas de asfixia con exhalación difícil y prolongada, tos improductiva, paroxística y palpitaciones.

De la anamnesis: durante 5 años notas ataques de asma en la recepción de antipiréticos y analgésicos. Hoy, el estado de salud empeoró 30 minutos después de tomar la tableta de Ortofen para el dolor en las articulaciones de la rodilla. La inhalación de salbutamol no mejoró el estado de salud. Llamó al equipo SSMP, le administraron aminofilina por vía intravenosa, pero el ataque de asma no se detuvo. Entregado al hospital.

Objetivamente: el estado general es grave. La conciencia es clara. La paciente está sentada con énfasis en las manos, se escucha una respiración corta y corta y una exhalación dolorosa y ruidosa prolongada en el tiempo, que a veces se interrumpe con tos y descarga de una pequeña cantidad de esputo viscoso y ligero. Se escuchan sibilancias remotas. El físico es correcto, hiperesténico. La piel está húmeda. cianosis difusa. No hay cambios tróficos en las uñas.

La grasa subcutánea está sobredesarrollada, distribuida uniformemente.

Se palpan los ganglios linfáticos submandibulares (a la izquierda, 0,5 cm en D, a la derecha, 0,7 cm en D), elásticos, móviles, indoloros. No se palpan otros grupos de ganglios linfáticos. El tono muscular se conserva. No hay deformación de las articulaciones. El volumen de movimientos activos está lleno.

El cofre tiene forma de cilindro, simétrico, rígido. La cintura escapular superior está elevada. Tipo de respiración mixta, frecuencia respiratoria 36 en 1 min. El temblor de la voz se debilita simétricamente. Con sonido de caja de percusión comparativa. .

La altura de la parte superior de los pulmones en el frente es de 5 cm por encima de la clavícula, en la parte posterior: 1 cm por encima de la VII vértebra cervical. El ancho de los campos de Krenig es de 9 cm, el borde inferior de ambos pulmones a lo largo de la línea axilar media es la novena costilla. La excursión del borde inferior es difícil de determinar debido a la grave dificultad para respirar. La auscultación está determinada por una respiración vesicular debilitada, sibilancias secas difusas.

El pulso en las arterias radiales es rítmico, 100 latidos por 1 minuto, llenado y tensión satisfactorios. Los ruidos cardíacos son sordos, rítmicos, acentúan el tono II sobre la arteria pulmonar. 138/88 d.C. mmHg Arte.

La lengua está húmeda y limpia. Las papilas están bien desarrolladas. Zev está limpio. Las amígdalas no están agrandadas. A la palpación, el abdomen es blando, indoloro en todos los departamentos. El hígado no sobresale por debajo del borde del arco costal. El bazo no es palpable.

No hay edema. El síntoma de Pasternatsky es negativo en ambos lados.

La glándula tiroides no se determina visualmente ni por palpación.

1. Resalte los principales síntomas.

2. Explique su patogenia e indique sus características específicas.

3. Formular los principales síndromes clínicos.

Análisis de sangre generales: er - 4,0 T/l, Hb - 145 g/l, CP - 0,9, leucocitos - 7,0 G/l, e - 15 %, p - 2 %, s - 58 %, l - 20 %, m - 5 %, VSG - 12 mm/h.

Analítica general de orina: color – amarillo pajizo, reacción ligeramente ácida, transparencia total, p.e. peso - 1024, epitelio escamoso - 1-4 en el campo de visión, leucocitos - 2-4 en el campo de visión, eritrocitos - 0-1 en el campo de visión.

Análisis general de esputo: epitelio transparente, mucoso, viscoso, escamoso - 2 - 4 en el campo de visión, epitelio ciliado cilíndrico 4 - 6 en el campo de visión, leucocitos - 6 - 8 en el campo de visión, eosinófilos - 10 - 20 en el campo de visión vista, espirales Kurshman +++, cristales Charcot-Leyden ++.

electrocardiograma adjunto.

Máximo flujo de expiración(PSV): 250 l/min, que es el 67% de la norma (377 l/min).

8. Analice el ECG utilizando el algoritmo de decodificación.

9. Hacer un plan razonado de métodos adicionales para examinar al paciente.

Cabeza departamento ___________________

Apruebo "_____" ______ 2005

Decano______________________________

Departamento de propedéutica de enfermedades internas del IvGMA

PROBLEMA DE EXAMEN No. 28 (facultad de pediatría)

Un hombre de 46 años fue llevado al departamento de emergencias. En el momento de la inspección, ninguna queja. Hoy, hace aproximadamente 2 horas en el trabajo (trabaja como soldador), hubo un fuerte dolor de carácter apremiante detrás del esternón con irradiación en el hombro izquierdo, tomó 3 tabletas de nitroglicerina con un intervalo de 5 minutos. No noté una clara mejoría, aunque disminuyó algo la intensidad del dolor. El dolor fue aliviado por SP mediante la administración intravenosa de fármacos. La duración del ataque de dolor es de unos 40 minutos. Durante el ataque, hubo un aumento de la presión arterial a 160/100 mm Hg. Arte. Tras prestar asistencia y registrar un ECG (ECG 1) fue trasladado al hospital. Un ataque de esta naturaleza tuvo lugar hace unos 3 meses, estaba en tratamiento hospitalario. Alta hospitalaria con diagnóstico de enfermedad arterial coronaria: angina de pecho de primera aparición. Al alta se realizó VEM, se determinó 1 clase funcional de angina de pecho. No hay otras enfermedades crónicas.

Objetivamente: el estado general es satisfactorio. La conciencia es clara. La posición está activa. El físico es correcto, normosténico. La piel es de color rosa pálido, limpia, moderadamente húmeda. Las membranas mucosas visibles están húmedas, brillantes. No hay cambios tróficos en las uñas.

La grasa subcutánea está satisfactoriamente desarrollada, distribuida uniformemente.

Se palpan los ganglios linfáticos submandibulares (a la izquierda, 0,5 cm en D, a la derecha, 0,7 cm en D), elásticos, móviles, indoloros. No se palpan otros grupos de ganglios linfáticos. El tono muscular se conserva. No hay deformación de las articulaciones. El volumen de movimientos activos está lleno.

El tipo de respiración es mixta, BH - 18 en 1 minuto. Con percusión comparativa de los pulmones: un sonido pulmonar claro en áreas simétricas. A la auscultación: respiración vesicular en toda la superficie de los pulmones.

El pulso en las arterias radiales es rítmico, 79 latidos por 1 minuto, llenado y tensión satisfactorios. Los sonidos del corazón son sonoros, rítmicos. PA 140/90 mmHg Arte.

La lengua está húmeda y limpia. Zev está limpio. Las amígdalas no están agrandadas. A la palpación, el abdomen es blando, indoloro en todos los departamentos. El hígado no sobresale por debajo del borde del arco costal. El bazo no es palpable.

No hay edema. El síntoma de Pasternatsky es negativo en ambos lados.

La glándula tiroides no se determina visualmente ni por palpación.

Preguntas:

¿Qué síntomas patológicos tiene el paciente?

Explique la patogenia de estos síntomas y resalte sus características específicas.

Proporcione la conclusión electrocardiográfica del ECG n. ° 1 utilizando el algoritmo de transcripción.

Formular síndromes clínicos.

Examen realizado 1 día después:

1. Análisis de sangre general: Hb 134 g / l, Er 4.9 T / l, L- 9.7 G / l, E-5%, s / i -64%, L -29%, M -2% , ESR 10 mm /h.

2. Análisis bioquímico de sangre: troponina T positiva, ALT 0,9 mmol/l, AST 1,2 mmol/l, azúcar 6,5 mmol/l.

Proporcione un resumen de ECG del ECG n. ° 2 propuesto utilizando el algoritmo de transcripción.

¿Qué síndromes clínicos se pueden pensar, dada la dinámica de estos métodos de investigación de laboratorio e instrumentales?

Haga un plan para métodos de investigación adicionales. Explique su propósito.

Cabeza departamento______________________________

Apruebo "____" ________________________ 200

Decano ___________________________________________

Departamento de propedéutica de enfermedades internas del IvGMA

PROBLEMA DE EXAMEN No. 32 (facultad de pediatría)

El paciente K., de 62 años, acudió al médico con quejas de dolor compresivo paroxístico detrás del esternón que se irradia debajo del omóplato izquierdo y que ocurre al caminar. El dolor apareció por primera vez hace 3 días durante una caminata en el bosque, acompañado de una sensación de miedo a la muerte, palpitaciones. El dolor se detuvo por sí solo durante el descanso. Sin embargo, durante el esfuerzo físico (caminar) se repiten con una duración de hasta 15 minutos. Fuma un paquete de cigarrillos al día. El alcohol se consume con moderación. Físicamente activo. Se considera saludable.

Objetivamente.

Estado general de gravedad moderada. La conciencia es clara. La posición está activa. El físico es correcto, mayor nutrición. La piel es de color rosa pálido, limpia, de humedad moderada, cianosis de labios y yemas de los dedos. Las membranas mucosas visibles están húmedas, brillantes. No hay cambios tróficos en las uñas.

La grasa subcutánea está sobredesarrollada, distribuida uniformemente.

Se palpan los ganglios linfáticos submandibulares (a la izquierda, 0,5 cm en D, a la derecha, 0,7 cm en D), elásticos, móviles, indoloros. No se palpan otros grupos de ganglios linfáticos. El tono muscular se conserva. No hay deformación de las articulaciones. El volumen de movimientos activos está lleno.

El tipo de respiración es mixta, BH - 20 en 1 minuto. Con percusión comparativa de los pulmones: un sonido pulmonar claro en áreas simétricas. A la auscultación: respiración vesicular en toda la superficie de los pulmones.

El pulso en las arterias radiales es rítmico, 76 latidos por 1 minuto, llenado satisfactorio. Los sonidos del corazón son rítmicos, el tono en la parte superior se debilita. Bordes del corazón: derecho: a lo largo del borde derecho del esternón en el cuarto espacio intercostal, a la izquierda, a lo largo de la línea media clavicular en el quinto espacio intercostal, la tercera costilla superior 1 cm hacia afuera desde el borde izquierdo del esternón. PA 160/80 mmHg Arte.

La lengua está húmeda y limpia. Zev está limpio. Las amígdalas no están agrandadas. A la palpación, el abdomen es blando, indoloro en todos los departamentos. El hígado no sobresale por debajo del borde del arco costal. El bazo no es palpable.

No hay edema. El síntoma de Pasternatsky es negativo en ambos lados.

La glándula tiroides no se determina visualmente ni por palpación.