Laparoscopia en niños pequeños. Cirugía endoscópica en niños

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El estudio en todos los casos se realiza en quirófano bajo anestesia general con ventilación mecánica, ya que el neumoperitoneo puede limitar significativamente el movimiento del diafragma, sobre todo en niños pequeños.

Antes del inicio de la manipulación, en todos los casos, se realiza una palpación profunda y minuciosa de la cavidad abdominal bajo anestesia, lo que a menudo le permite determinar con mayor claridad la presencia y ubicación de asas intestinales hinchadas, formaciones tumorales, infiltrados inflamatorios, intususcepción. , etc. Además, durante la palpación, la suficiencia del vaciado gástrico y vesical.

Para la entrada inicial en la cavidad abdominal, usamos ampliamente un método especial de punción directa con un trocar romo. Se hace una incisión en la piel con una longitud ligeramente menor que el diámetro del trocar, que se supone que se inserta en este lugar (generalmente 5,5 mm, en presencia de peritonitis -11 mm), más a menudo en la región del anillo umbilical a lo largo de su borde superior (Figura 7a). Luego, el cirujano en niños pequeños con la mano izquierda levanta la pared abdominal anterior. A través de esta incisión se introduce una pinza puntiaguda tipo mosquito, con la que se estratifican la fascia y la aponeurosis sin abrir la cavidad abdominal (Figura 7b). En la misma posición, pero con la ayuda de una pinza roma (tipo Billroth), se abre el peritoneo (Figura 7c).

Figura 7. Etapas de entrada peritoneal a cavidad abdominal por punción derecha con trocar romo en lactantes

El cirujano suele sentir claramente el momento de la penetración en la cavidad abdominal. En este caso, casi siempre se puede notar el sonido característico de "succión" de aire en la cavidad abdominal. Sin cambiar la posición de la mano izquierda, que levanta la pared abdominal anterior, se inserta un trocar romo a través de la incisión (Figura 7d). En niños mayores, especialmente con grasa subcutánea pronunciada, el asistente quirúrgico también ayuda a elevar la pared abdominal anterior (Figura 8).

Figura 8. Etapa de la entrada inicial en la cavidad abdominal en niños mayores

La posición correcta del trocar siempre se controla utilizando un telescopio de 5 mm insertado en él con un ángulo de visión de 30° con una endovideocámara en miniatura. La observación cuidadosa de todas las reglas anteriores para la primera punción de la cavidad abdominal le permite evitar complicaciones graves: sangrado o lesiones en los órganos internos. Después de verificar la correcta ubicación del trocar, se inicia la insuflación de CO 2 mediante un insuflador electrónico. El volumen de gas utilizado en este caso es de 1 a 1,5 litros en niños pequeños, hasta 3 a 5 litros en adolescentes. El nivel de presión intraabdominal varía de 5 a 8 mm Hg. Arte. en recién nacidos y lactantes hasta 10-14 mm Hg. Arte. a una edad mayor.

El segundo trocar (3-5,5 mm) se inserta en la región ilíaca izquierda bajo el control del sistema endovideo. Con la ayuda de un videolaparoscopio y una sonda palpadora (o abrazadera atraumática) insertada a través de la camisa del trocar en la región ilíaca izquierda (Figura 9), se inspecciona la cavidad abdominal. En primer lugar, se examina el lugar de entrada en la cavidad abdominal del manipulador que, si es necesario, se libera de las hebras del epiplón. Luego se realiza un examen panorámico de toda la cavidad abdominal, durante el cual se evalúa la presencia de derrame, el estado de las asas intestinales y el peritoneo.

Figura 9. Abordajes operativos para laparoscopia diagnóstica. Lugares de inserción de trocares:
1 - trocar de 5,5 mm (para palpador); 2- trocar 5,5 mm (para laparoscopio 5 mm, 30°)

La revisión comienza con la búsqueda de la cúpula del ciego. En los niños pequeños, la cúpula generalmente se ubica más arriba, en el canal lateral derecho, a veces debajo del lóbulo derecho del hígado. También hay una mayor movilidad del ciego; en estos casos, su cúpula se puede encontrar medialmente, entre las asas del intestino delgado en el piso medio de la cavidad abdominal. A menudo se encuentra un ciego alargado con una cúpula localizada en la zona pélvica, por lo que si no hay ciego en la fosa ilíaca derecha y hay dificultades para encontrarlo, es recomendable iniciar la exploración desde el colon transverso.

Moviendo secuencialmente el laparoscopio a lo largo de la tenia hacia el ángulo ileocecal, usando el manipulador y cambiando la posición del cuerpo del paciente, determine la localización de la cúpula del ciego. Llevar el apéndice al campo de visión cuando se usa el manipulador no es difícil. Algunas dificultades pueden surgir en presencia de adherencias congénitas en la región ileocecal, que es el ligamento de Lane, que fija el asa distal del íleon al músculo iliopsoas. En este caso, el apéndice puede estar ubicado detrás del íleon. El examen también es difícil por la membrana de Jackson, que son hebras membranosas que fijan el ciego y el colon ascendente al peritoneo parietal del canal lateral derecho. Con la gravedad de estas adherencias en la cúpula del ciego, el apéndice puede ubicarse en una bolsa retrocecal estrecha.

Con dificultades de este tipo, es necesario girar al paciente sobre su lado izquierdo, encontrar la base del proceso y, haciendo palanca con cuidado con un manipulador (o agarrarlo con una abrazadera blanda), hacer que sea una tracción ligera. Por lo general, en esta posición se puede poner a la vista.

Después del descubrimiento del apéndice, se examina. El apéndice normal es móvil, fácilmente desplazable por el manipulador, su membrana serosa es brillante, de color rosa pálido (Figura 10). La presencia o ausencia de inflamación en él se juzga por signos directos e indirectos. Los signos indirectos incluyen la presencia de un derrame turbio en las inmediaciones del proceso, la reacción del peritoneo en forma de hiperemia, la desaparición de su brillo natural, la presencia de depósitos de fibrina.

Figura 10. Imagen endoscópica del apéndice sin cambios

Los signos directos se detectan mediante el examen directo del apéndice. Estos incluyen la inyección de serosa, su hiperemia, la desaparición del brillo natural de la serosa, un cambio en su color natural tanto en áreas separadas como en general, infiltración tanto de la pared del proceso como de su mesenterio, la presencia de depósitos de fibrina . Al mismo tiempo, es posible "palpar" la tensión del proceso y observar su rigidez (Figura 11). Los cambios inflamatorios se expresan con mayor frecuencia en la parte distal del proceso. Además, a menudo es posible detectar la presencia de adherencias sueltas entre el proceso y los tejidos circundantes. En algunos casos, en presencia de cambios gangrenosos en la pared del proceso, se detecta un orificio perforado.

Figura 11. Imagen endoscópica de un apéndice flemonoso alterado

Las mayores dificultades surgen en el diagnóstico diferencial de las etapas iniciales de inflamación destructiva e inflamación superficial del apéndice. En este caso, de todos los signos descritos, es posible detectar solo hiperemia leve de la serosa, inyección de sus vasos. El único signo diagnóstico diferencial que nos permite distinguir la etapa inicial de inflamación destructiva en el proceso de la reacción inflamatoria superficial es su rigidez.

Con la ayuda de esta función, es posible detectar una inflamación destructiva en el apéndice incluso en sus primeras etapas. Este signo se define de la siguiente manera: el apéndice es levantado por un manipulador colocado debajo de él en el tercio medio.Si al mismo tiempo el apéndice se hundió, como si se cayera del manipulador, este signo se consideró negativo (Figura 10). , este signo se considera positivo (Figura 11).

Cabe señalar que este síntoma es el más fiable de todos los existentes y lo utilizamos como síntoma endoscópico patognomónico.

Surgen dificultades significativas en el diagnóstico diferencial de cambios secundarios pronunciados en el apéndice de cambios verdaderamente destructivos en él. Entonces, con pelvioperitonitis primaria, mesadenitis severa u otra fuente de inflamación de la cavidad abdominal, se encuentran cambios secundarios en el apéndice.

Se observa hinchazón de la membrana serosa, sus vasos están llenos de sangre, dilatados y aparecen como una red que envuelve el proceso. A diferencia de la inflamación primaria, no hay rigidez (las capas profundas no están involucradas en el proceso), tampoco hay hiperemia uniforme ni compactación del proceso. Así, los cambios secundarios visibles en el apéndice son serositis y son el resultado del contacto con un derrame inflamatorio.

Si no hay inflamación destructiva en el apéndice, se realiza una revisión suave y cuidadosa de los órganos abdominales de acuerdo con el siguiente método.

Dado que el paciente durante el examen del apéndice se encuentra en la posición de Trendelenburg con un giro hacia el lado izquierdo, en primer lugar es conveniente examinar el ángulo ileocecal y el mesenterio de esta sección del intestino (Figura 12). En la infancia, la linfadenitis mesentérica aguda es una causa frecuente de dolor abdominal. En el mesenterio del ángulo ileocecal, en el mesenterio del intestino delgado, se revelan ganglios linfáticos agrandados, edematosos e hiperémicos.

Figura 12. Posición del paciente en la mesa de operaciones al examinar el ángulo ileocecal y el apéndice

A veces, los paquetes agrandados de ganglios linfáticos se asemejan a un "racimo de uvas". Luego se examina el íleon retrógradamente a una distancia de al menos 60-80 cm del ángulo ileocecal. Al mismo tiempo, utilizamos una sonda palpadora, examinando el intestino delgado asa por asa. Esto le permite identificar la patología más diversa: el divertículo de Meckel. angiomatosis. enfermedades inflamatorias, neoplasias, etc.

Aumento del ángulo de la mesa en la posición de Trendelenburg. se examinan los órganos de la pelvis pequeña, donde en las niñas se llama la atención sobre el útero con apéndices. Primero, se examina el apéndice derecho, luego, habiendo establecido la inclinación lateral de la mesa, pero manteniendo la posición de Trendelenburg, se examina el apéndice izquierdo del útero.

En la misma posición, se examinan los anillos internos de los canales inguinales derecho e izquierdo. Se llama la atención sobre su consistencia, además, en los niños en estas áreas, a veces se encuentra un testículo, lo que indica la presencia de una forma abdominal de criptorquidia. Aquí se examinan los conductos seminíferos y los vasos de los testículos.

Luego, se le da al paciente la posición de Fowler con un giro hacia el lado izquierdo, en el que se examinan el lóbulo derecho del hígado, la vesícula biliar, el ligamento hepatoduodenal, el estómago pilórico, el bulbo duodenal y los contornos del polo inferior del riñón derecho. Habiendo eliminado el giro lateral de la mesa, pero manteniendo la posición de Fowler, se examina el lóbulo izquierdo del hígado, los ligamentos redondo y falciforme del hígado, la pared anterior del estómago, la región del epiplón menor y el ligamento gastrocólico.

Más difícil es el examen del bazo, que se encuentra alto debajo del diafragma y está cubierto por el epiplón, y en niños pequeños también está cubierto por el lóbulo izquierdo del hígado. El paciente debe girarse sobre el lado derecho y levantar el cabecero de la mesa. Al desplazar el epiplón y las asas intestinales con el manipulador, se pone a la vista el bazo. Su movilidad depende de la gravedad del aparato ligamentoso, sin embargo, generalmente es posible examinar claramente el extremo anterior, el borde superior, la superficie diafragmática y la región de la puerta. Normalmente, la zona del riñón izquierdo no es visible. La revisión de los pisos superior y medio de la cavidad abdominal se completa examinando las asas del intestino delgado. Usando el manipulador, uno puede examinar sistemáticamente todo el intestino, su mesenterio, la parte abdominal de la aorta, el lugar de su bifurcación.

La técnica conservadora de la laparoscopia, teniendo en cuenta las características relacionadas con la edad en los niños, el uso de modelos pediátricos modernos de laparoscopios permite un enfoque fundamentalmente nuevo para el diagnóstico de apendicitis. El uso de la laparoscopia por punción con resultados cuestionables de otros métodos de investigación permite no solo establecer con precisión la presencia o ausencia de inflamación en el apéndice, sino también, con la exclusión del diagnóstico de apendicitis aguda, realizar una revisión moderada de los órganos abdominales. y en más de 1/3 de los pacientes para identificar la verdadera causa del síndrome de dolor abdominal. En la mayoría de los casos, se encuentran mesadenitis inespecífica, enfermedades ginecológicas en niñas, pelvioperitonitis criptogénica, enfermedades del sistema biliar y ángulo ileocecal.

Al analizar los datos obtenidos de la laparoscopia diagnóstica, se pueden distinguir las siguientes opciones para otras tácticas:

1. El estudio finaliza en la etapa de diagnóstico y no se detecta ninguna patología.

2. El estudio finaliza en la etapa de diagnóstico y se revela la patología de los órganos abdominales, que requiere un tratamiento conservador.

3. Como resultado de la etapa de diagnóstico de la intervención laparoscópica, se detectan enfermedades de los órganos abdominales, cuyo tratamiento se puede realizar mediante intervenciones laparoscópicas.

4. En la etapa de diagnóstico de la intervención laparoscópica, se detectan enfermedades que no pueden ser tratadas por laparoscopia. Estos pacientes se someten a laparotomía.

D.G. Krieger, AV Fedorov, PK Voskresensky, AF Dronov

Nuestro experto es Sergey Bondarenko, cirujano, jefe del departamento de urología del Hospital Clínico de Emergencia de Volgogrado.

Hasta hace poco, las cirugías laparoscópicas, que se realizan a través de una o más pequeñas aberturas en el cuerpo, eran fantásticas. Algo así como el trabajo de los curanderos filipinos. Hoy en día, las indicaciones para este tipo de operaciones se amplían día a día, y estas intervenciones en sí se utilizan no solo en adultos, sino también en bebés.

Pequeño acceso - gran beneficio

Érase una vez, los médicos usaron la siguiente frase: "Un gran cirujano - una gran incisión". Pero durante mucho tiempo esta declaración ha perdido su relevancia. Y todo gracias a la introducción de los llamados métodos quirúrgicos mínimamente invasivos (es decir, suaves). Después de todo, tales operaciones (como dicen los médicos, con poco acceso) no requieren grandes incisiones, sino que se realizan a través de 3-4 punciones apenas perceptibles, que se realizan en la pared abdominal anterior del paciente. A través de estos orificios se introducen instrumentos manipuladores en miniatura, con los que el cirujano realiza la operación. Se inserta un dispositivo óptico con una fuente de luz a través de otra punción. La óptica moderna está conectada a la pantalla del monitor, que muestra una imagen detallada y completa del órgano interno. Se puede ver en detalle, además, se puede utilizar la función de zoom. Naturalmente, una excelente visión general del campo quirúrgico es muy conveniente para el cirujano, lo que mejora la calidad de su trabajo.

El paciente también se beneficia. La pérdida de sangre después de las operaciones laparoscópicas es menor, el síndrome de dolor es menor y el resultado cosmético es mejor. La curación es más rápida, el período de rehabilitación es más fácil y más corto. Y hay muchas menos complicaciones. Por supuesto, a primera vista, este tipo de operaciones representan un completo beneficio tanto para el médico como para el paciente. Pero, ¿es realmente así de simple?

Cuestión fundamental

Cuando se utilizan técnicas laparoscópicas, especialmente cuando se trata de cirugía pediátrica, se deben observar ciertos principios importantes. El principal de ellos es el principio de seguridad.

El paso de ópticas e instrumentos a la cavidad abdominal del paciente es el momento más peligroso de la operación, ya que para el cirujano este proceso es siempre ciego. Los médicos deben tener especial cuidado si hay anomalías anatómicas en un paciente pequeño; en este caso, el riesgo de dañar accidentalmente órganos y tejidos importantes es mayor. E incluso los datos de los estudios disponibles (ecografía, resonancia magnética) no siempre garantizan la seguridad. Durante la laparoscopia en adultos, se introduce aire en la cavidad abdominal; esto se hace para elevar la pared abdominal y facilitar la introducción de instrumentos. Pero para los niños, este método, lamentablemente, no se puede usar, ya que para ellos la presión en la cavidad abdominal supera los 7-8 mm Hg. Art., nocivo, puede tener un efecto extremadamente negativo sobre el corazón, el sistema respiratorio y el cerebro del niño. Por lo tanto, los cirujanos utilizan varios trucos al insertar instrumentos. Por ejemplo, se utiliza la técnica del “puerto abierto”, es decir, antes de introducir los instrumentos, se realiza una pequeña incisión (5-6 mm), a través de la cual se verán claramente todos los detalles anatómicos de interés. La segunda forma de garantizar la seguridad es pasar la aguja de Veress, un dispositivo que es una aguja hueca con un resorte en su interior y una cánula. Después de la penetración en la cavidad (la mayoría de las veces, la cavidad abdominal), la parte protectora de este instrumento se extiende y cubre la punta de la aguja, protegiendo así los órganos y tejidos que se encuentran allí contra daños.

trabajo de joyería

El segundo principio importante que se aplica hoy en día en la cirugía laparoscópica pediátrica es el principio de baja invasividad. Los médicos están seguros de que un pequeño acceso debe combinarse con una cirugía mínimamente invasiva (es decir, conservadora), entonces esto justifica la esencia del método en sí y garantiza la ausencia de lesiones postoperatorias en el paciente. Por lo tanto, los médicos que realizan operaciones laparoscópicas en niños intentan trabajar con mucho cuidado y literalmente con joyas. Este principio también implica el tratamiento más moderado de los órganos y tejidos sanos vecinos durante la intervención. Con una operación abierta, esto es casi imposible de lograr, ya que los ojos del cirujano no pueden dar una imagen tan detallada como una cámara de video es capaz de mostrar el órgano desde todos los lados. Además, las manipulaciones manuales siempre son más traumáticas que el trabajo con herramientas finas. En este sentido, la cirugía laparoscópica ofrece grandes ventajas.

Repetición peligrosa

Se requiere especial atención para las operaciones repetidas, cuya dificultad radica en el hecho de que el cirujano, al comenzar a trabajar, no es completamente consciente del grado de gravedad del proceso cicatricial que queda en un pequeño paciente después de la intervención anterior. Después de todo, cualquier curación en el cuerpo pasa por la formación de tejido cicatricial. Sin embargo, el grado de cicatrización puede variar. Por lo tanto, la etapa más difícil de una operación de este tipo es la asignación de un órgano, ya que es bastante problemático extirpar las cicatrices circundantes, ya que a menudo se incluyen tejidos importantes, por ejemplo, vasos que alimentan órganos. Por lo tanto, pocos cirujanos, incluso en el mundo, se deciden por operaciones laparoscópicas repetidas, que son difíciles no solo técnicamente, sino también física y emocionalmente. Sin embargo, si hablamos de urología, entonces el riesgo de perder un riñón con una segunda operación abierta es mayor que con una segunda intervención laparoscópica. Por lo tanto, los médicos siguen optando por estos métodos complejos. Y a menudo obtienen grandes resultados.

Para la sutura se necesitan dos instrumentos de 5 mm: un portaagujas Szabo-Berci (ubicado en la mano derecha) y una pinza atraumática (en la izquierda).

Las más utilizadas son las suturas quirúrgicas convencionales con agujas curvas (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Por lo general, se utilizan los siguientes tipos de costuras:

1. Suturas simples para sutura de pequeños defectos peritoneales, sutura y ligadura de estructuras como uréter, uraco, etc., cecopexias, etc. El esquema de imponer tal costura se muestra en la fig. 4 8;

Arroz. 4 8. El esquema de aplicación de una sola costura.

Características del equipo operativo.

2. Sutura continua, principalmente al cerrar defectos peritoneales suficientemente grandes después de una movilización extensa del colon (durante operaciones renales), durante la orquidopexia laparoscópica, etc. (Fig. 4 9).

4.2. Las etapas finales de la intervención.

Revisión de la cavidad abdominal 1. Examen cuidadoso del abdomen.

nay cavidad comenzando desde la pelvis pequeña hasta el piso superior de la cavidad abdominal para detectar daños previamente desapercibidos en los órganos internos.

2. Se realiza una revisión para detectar sitios de sangrado después de una disminución de la presión intraabdominal a 5 mm Hg. Art., mientras se reanuda el sangrado venoso, que se tapona a una presión en la cavidad abdominal de unos 15 mm Hg. Arte.

Saneamiento de la cavidad abdominal.

1. Eliminación completa del derrame de la cavidad abdominal mediante succión endoscópica.

2. De acuerdo con las indicaciones: lavado dosificado específico de toda la cavidad abdominal o sus secciones individuales con solución salina con la adición de heparina, seguido de la eliminación completa de la solución de lavado.

3. Si es necesario - vestido-

Arroz. 4 9. El esquema de imponer una costura continua.

nirovanie cavidad abdominal drenaje de silicona. auricular

inyectado con el objetivo en la sección deseada de la cavidad abdominal bajo el control de un laparoscopio. La indicación de drenaje en nuestras observaciones suele ser la presencia de peritonitis. Después de intervenciones quirúrgicas electivas "limpias", generalmente no se realiza el drenaje de la cavidad abdominal.

Cirugía laparoscópica. una parte común

Extracción de trócares

1. En primer lugar, los trócares de 12 y 11 mm se retiran necesariamente bajo control endoscópico de su ubicación para evitar un posible sangrado (cuando se utilizan trócares con forma de estilete cónico esto prácticamente no ocurre) o la entrada de la hebra de epiplón en el defecto peritoneal (esto ocurre con mayor frecuencia cuando se retira el trocar después de la eliminación completa del neumoperitoneo y la aparición de tensión en los músculos de la pared abdominal anterior después del final de la acción de los relajantes musculares).

2. También es recomendable la sutura capa a capa de una herida de 11 mm hasta la extirpación completa del neumoperitoneo y bajo control de la óptica. La herida se cierra por planos con sutura obligatoria de la fascia (vicryl 4 0) y piel.

3. Después de retirar el neumoperitoneo, se retiran los trócares de 5 mm y las heridas de la piel en sus lugares de apoyo se cierran con cintas adhesivas o se aplica una sutura.

Literatura

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CAPÍTULO 5

Las técnicas quirúrgicas laparoscópicas imponen grandes demandas de soporte anestésico adecuado y de monitorización intraoperatoria. A pesar de la acumulación de experiencia significativa en la protección adecuada del paciente durante la cirugía, durante las intervenciones laparoscópicas, el riesgo anestésico sigue siendo significativamente mayor que el riesgo quirúrgico.

A mediados del siglo XX, los médicos prestaron mucha atención a los cambios en los sistemas hemodinámicos y de intercambio de gases provocados por la imposición del neumoperitoneo. La laparoscopia demostró estar lejos de ser un procedimiento seguro. La realización de estas operaciones está asociada con la aparición de pequeñas y grandes complicaciones quirúrgicas y anestésicas, para cuya prevención y alivio es necesario comprender claramente los mecanismos fisiopatológicos de su desarrollo.

5.1. Influencia de las manipulaciones laparoscópicas en la ventilación y el intercambio gaseoso

Actualmente, la gran mayoría de los anestesiólogos notan el peligro de las manipulaciones y operaciones laparoscópicas en el contexto de la respiración espontánea, ya que la imposición del neumoperitoneo limita la movilidad del diafragma.

La imposición de neumoperitoneo provoca los siguientes cambios en el trabajo del sistema cardiovascular del niño:

1. La extensibilidad del tejido pulmonar disminuye.

2. Hay atelectasia de los pulmones.

3. La capacidad residual funcional de los pulmones disminuye, aparecen y progresan los trastornos de ventilación-perfusión, se desarrolla hipoventilación, hipercapnia y acidosis respiratoria.

Con un aumento en el área de derivación pulmonar (es decir, áreas de jnpyeMoft perfumado, pero no tejido pulmonar ventilado), aumenta la hipoxemia, que no se corrige con un aumento en el porcentaje de oxígeno en la mezcla inhalada. Esto se refleja en la disminución del valor de indicadores tales como parcial

presión arterial de oxígeno (pa 02 ) y saturación de oxígeno de la hemoglobina (S02 ). Como regla, la deficiencia de oxígeno ocurre en pacientes con disfunción miocárdica inicial y/o hipovolemia y se asocia con un efecto combinado de distensibilidad pulmonar reducida y gasto cardíaco (GC) reducido.

Es por eso que durante los procedimientos laparoscópicos es necesaria la intubación traqueal, la ventilación mecánica y la relajación muscular total. Sin embargo, incluso en el contexto de la ventilación mecánica en el modo de normoventilación con un bloqueo muscular completo, se produce atelectasia alveolar, una disminución de la distensibilidad pulmonar.

Cirugía laparoscópica. una parte común

tejido, una disminución en FOB, un aumento en la presión máxima y la presión meseta en las vías respiratorias (en un promedio del 40%). Estos cambios son más pronunciados durante las operaciones laparoscópicas, que se realizan en la posición de Trendelenburg y requieren mantener alta presión en la cavidad abdominal (5-14 mm Hg). Los trastornos del sistema respiratorio son mucho menos significativos en la colecistectomía laparoscópica, durante la cual se utiliza la posición de Trendelenburg invertida y la presión en la cavidad abdominal no supera los 10-14 mm Hg. Arte.

La hipercapnia durante las manipulaciones laparoscópicas es causada no solo por un cambio en los parámetros de ventilación como resultado de un aumento en la presión intraabdominal, sino también por la absorción de dióxido de carbono (CO2) de la cavidad abdominal. El CO2 es altamente soluble en sangre, se difunde rápidamente a través del peritoneo.

Factores que determinan la intensidad de la entrada de CO2 en la sangre:

1. Buena solubilidad C0 2 en la sangre, rápida difusión a través del peritoneo.

2. nivel de presión en la cavidad abdominal.

3. Duración de la cirugía.

4. El área de la superficie de succión (peritoneo).

Dado que el último parámetro por unidad de peso corporal en los niños es 2 veces mayor que en los adultos, en los niños podemos esperar una entrada más rápida y masiva de CO2 en la sangre. En los adultos, la hipercapnia y la acidosis respiratoria generalmente se desarrollan no antes de los 15 minutos posteriores al inicio de la insuflación de CO2 en la cavidad abdominal, mientras que en los niños estos cambios ocurren inmediatamente después de aplicar el neumoperitoneo.

La absorción de CO2 a la sangre durante la aplicación de neumoperitoneo mediante CO2 se refleja en un aumento de la concentración de CO2 al final de la espiración (ETC02), presión parcial de CO2 en sangre arterial (pa CO2), nivel de producción de CO2 por los pulmones (VC02), en el desarrollo de acidosis. En algunos pacientes, hay un aumento en la diferencia entre pa CO2 y ETC02; al mismo tiempo, también se observa la aparición de acidosis incontrolada. La explicación de este hecho se encuentra en la presencia de una reducción del GC y como consecuencia de este aumento del shunt venoso en los pulmones y reducción del flujo sanguíneo esplácnico.

Algunos autores notan un aumento de la liberación de CO2 por los pulmones incluso después de la extracción del neumoperitoneo. Se pueden observar valores de VC02, ETC02, Pa CO2 superiores al nivel normal durante los primeros 30-180 minutos del postoperatorio. Esto se debe al hecho de que el 20-40% del CO2 absorbido permanece en el cuerpo del paciente después de eliminar el CO2 de la cavidad abdominal.

Posibles formas de prevenir y corregir violaciones emergentes de ventilación e intercambio de gases:

1. El uso de anestesia endotraqueal en el contexto de la relajación muscular total.

2. IVL en modo de hiperventilación (en 30-35% más de lo normal). En este caso, la ventilación mecánica puede continuar después del final de la intervención quirúrgica hasta la normalización de ETC02 y RA CO2.

3. Uso de los modos CPAP (presión espiratoria de presión positiva continua en las vías respiratorias).

Características de la anestesia durante las operaciones laparoscópicas.

Debe recordarse, sin embargo, que en los casos en que la progresión de la acidosis se asocia parcialmente con una disminución de la perfusión periférica, la hiperventilación puede no tener un efecto compensador pronunciado, ya que ella misma puede causar una disminución del GC. Probablemente, la variante más racional de la ventilación mecánica es la ventilación mecánica por inyección de alta frecuencia, que reduce el efecto negativo del carboxiperitoneo sobre la hemodinámica central, el intercambio de gases y la función respiratoria.

En caso de hipercapnia progresiva, acidosis, hipoxemia en el contexto de hiperventilación, se toman las siguientes medidas secuencialmente hasta lograr el efecto deseado:

1. Ventilación 100% Og

2. Mantenimiento de CO y perfusión periférica por varios métodos.

3. Regrese al paciente a una posición horizontal.

4. Eliminación de CO 2 de la cavidad abdominal.

5. Transición de laparoscopia a laparotomía.

5.2. Influencia de las manipulaciones laparoscópicas en la hemodinámica

Un aumento de la presión en la cavidad abdominal durante la aplicación de neumoperitoneo puede afectar el valor de CO de dos maneras: por un lado, contribuye a la "extracción" de sangre de los órganos abdominales y la vena cava inferior al corazón, por otro lado, a la acumulación de sangre en las extremidades inferiores, seguida de una disminución natural del retorno venoso. La prevalencia de este o aquel efecto depende de muchos factores, en particular de la magnitud de la presión intraabdominal. Se ha observado que la posición opuesta a la posición de Trendelenburg contribuye al desarrollo de cambios hemodinámicos más graves, ya que en este caso, la influencia de la presión intraabdominal elevada se acompaña de un efecto gravitacional sobre el retorno de la sangre al corazón con el desarrollo regular de congestión venosa en la periferia y una disminución pronunciada de la precarga para el ventrículo izquierdo y SV. La posición de Trendelenburg, por el contrario, es favorable para mantener valores adecuados de CO, ya que contribuye a la normalización del retorno venoso y, por tanto, al aumento del volumen sanguíneo central en condiciones de neumoperitoqueo.

La imposición de neumoperitoneo contribuye a un aumento de la resistencia vascular periférica debido a la compresión desde el exterior de las arteriolas, en particular de la cuenca esplácnica. El aumento de la presión en la cavidad abdominal hasta cierto nivel puede provocar la compresión de la aorta. El flujo sanguíneo renal también sufre en gran medida.

Junto a los factores anteriores, la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis respiratoria tienen un cierto efecto sobre la hemodinámica. Por un lado, el CO2, al actuar directamente sobre la pared vascular, provoca una vasodilatación que compensa el aumento de la resistencia vascular periférica. Por otra parte, tanto la hipoxemia como la disminución del pH sanguíneo estimulan el sistema simpático-adrenal, por lo que

Cirugía laparoscópica. una parte común

fuerte liberación de catecolaminas. Todo esto puede conducir a un aumento del GC, de las resistencias vasculares periféricas, de la presión arterial, al desarrollo de taquicardia, arritmias cardíacas e incluso a un paro cardíaco.

En caso de trastornos graves en el sistema circulatorio, todos los expertos recomiendan la extracción del neumoperitoneo y la transición a laparotomía.

Un aumento de la presión intraabdominal durante las operaciones laparoscópicas crea los requisitos previos para la aparición de regurgitación gastroesofágica seguida de aspiración de contenido gástrico ácido. El riesgo de desarrollar esta complicación es especialmente alto en pacientes con gastroparesia, hernia de hiato, obesidad, obstrucción del píloro gástrico, pacientes ambulatorios y niños (debido al menor pH del contenido gástrico y a una mayor proporción de este último sobre el peso corporal). Posiblemente, la alta probabilidad de ocurrencia de reflujo gastroesofágico seguido de aspiración limite el uso de la mascarilla laríngea, actualmente muy utilizada en cirugía laparoscópica.

Se sugieren las siguientes medidas preventivas para la regurgitación:

1. Uso preoperatorio de metoclopramida (10 mg por vía oral o intravenosa)

rivenno), que aumenta el tono del esfínter cardíaco del estómago, y H2 torus block, que reduce la acidez del contenido gástrico.

2. Lavado gástrico preoperatorio seguido de la instalación de un tubo gástrico (después de la intubación traqueal); la presencia de una sonda en el estómago, además, evita lesiones en el estómago al aplicar el neumoperitoneo y mejora la visualización del campo quirúrgico para los cirujanos.

3. La intubación traqueal es obligatoria y es deseable que el tubo endotraqueal tenga un manguito.

Una de las complicaciones fatales más peligrosas de la pata-

la cirugía roscópica es la embolia gaseosa. El CO2 se absorbe rápidamente a través del peritoneo y se absorbe en los vasos esplácnicos. Dado que es altamente soluble en la sangre, la entrada de una pequeña cantidad en la sangre

la corriente pasa sin complicaciones visibles. La absorción masiva de CO2 conduce a la embolia gaseosa.

Requisitos previos para el desarrollo de embolia de CO2:

1. Flujo sanguíneo esplácnico reducido, que se observa con presión intraabdominal alta.

2. La presencia de vasos venosos abiertos como resultado de un trauma quirúrgico. Los signos clínicos de embolia gaseosa son una disminución significativa de la presión arterial, arritmias cardíacas, aparición de nuevos soplos cardíacos, cianosis,

edema pulmonar, aumento del nivel de ETC02, es decir, hay una imagen del desarrollo de insuficiencia cardíaca ventricular derecha en el contexto de hipertensión pulmonar e hipoxemia. El diagnóstico temprano de esta complicación requiere un control cuidadoso del ECG, la PA, los ruidos cardíacos y el ETC02.

Al diagnosticar una embolia gaseosa, debe recordarse que el colapso también se puede observar con sangrado, embolia pulmonar, infarto de miocardio, neumotórax, neumomediastino, presión intraabdominal alta, reflejos vagales pronunciados.

Características de la anestesia durante las operaciones laparoscópicas.

5.3. Elección de la ayuda anestésica

Los anestesiólogos que trabajan con niños señalan la necesidad de realizar una anamnesis cuidadosa en los pacientes que están programados para una intervención laparoscópica. Una contraindicación absoluta para tales operaciones es la displasia fibrosa de los pulmones.

Contraindicaciones para laparoscopia de emergencia en niños:

1. Coma.

2. Insuficiencia cardiaca descompensada.

3. Insuficiencia respiratoria descompensada.

4. Trastornos hemorrágicos graves (valor de prueba rápida por debajo del 30%, un aumento significativo en el tiempo de sangrado).

5. Condiciones límite en las que la laparoscopia puede causar las complicaciones anteriores.

El uso de diversas técnicas de anestesia local con respiración espontánea preservada en adultos aún está en discusión. En la práctica pediátrica, este método es inaceptable, ya que es imposible e inapropiado realizar anestesia epidural o bloqueo intercostal bilateral en un niño que está consciente. El uso de anestesia epidural como parte de la anestesia combinada, a pesar de algunas ventajas, a menudo se acompaña de trastornos hemodinámicos, no previene la irritación del nervio frénico (C1N-Cv), náuseas y vómitos en el postoperatorio.

Beneficios de la anestesia general endotraqueal:

1. Mejorar las condiciones de trabajo de los cirujanos con relajación muscular total y presencia de sonda gástrica. La sedación profunda del paciente facilita darle la posición deseada.

2. La intubación traqueal asegura la permeabilidad de las vías respiratorias y evita la aspiración (cuando el manguito del tubo endotraqueal está inflado).

3. Cambios cardiopulmonares causados ​​por la inyección de CO 2 en la cavidad abdominal se puede eliminar manteniendo la ventilación por minuto, la oxigenación y el volumen de sangre circulante (CBV) en el nivel adecuado.

Para la anestesia general endotraqueal, diferentes especialistas ofrecen una amplia variedad de esquemas, por regla general, no muy diferentes de los métodos de anestesia general en las intervenciones quirúrgicas convencionales. La experiencia acumulada y los estudios sobre las características del alivio del dolor en las operaciones laparoscópicas en niños nos permiten formular las siguientes recomendaciones prácticas para la implementación de la anestesia en una clínica pediátrica.

Premedicación. Con fines de premedicación, a los niños se les inyecta por vía intramuscular atropina al 0,1% a razón de 0,01 mg/kg, Relanium al 0,5% 0,35 mg/kg para niños de 1 a 3 años, 0,3 mg/kg para niños de 4 a 8 años y 0,2-0,3 mg/kg para pacientes mayores. La diferenciación se debe a la menor sensibilidad de los pacientes del grupo de edad más joven a las atarácticas. Si hay antecedentes de indicaciones de alergias, la premedicación incluye difenhidramina o suprastina a una dosis de 0,3-0,5 mg/kg.

Cirugía laparoscópica. una parte común

La elección del anestésico queda en manos del anestesiólogo. Tradicionalmente, la anestesia por inhalación con el uso de halotano (halotano, narcotán) se usa ampliamente en las clínicas infantiles. Este anestésico halogenado es tan popular debido a la rápida inducción a la anestesia general y al rápido despertar, lo que proporciona suficiente profundidad y control de la anestesia. El fluorotan se utiliza según el esquema tradicional, respetando las concentraciones mínimas suficientes de anestésico en la mezcla inhalada. El uso de una combinación con óxido nitroso (N02) solo está permitido en la etapa de inducción de la anestesia. En el futuro, teniendo en cuenta la capacidad de N2 0 para acumularse activamente en las cavidades fisiológicas y patológicas del cuerpo y su efecto potencialmente hipóxico, la ventilación debe realizarse al 100% de Og.

El pronunciado efecto cardiodepresivo del halotano se manifiesta por una disminución del CO, una ralentización de la conducción auriculoventricular y una disminución de la presión arterial. El diprivan y el midazolam se seleccionaron entre los medicamentos modernos y disponibles para la anestesia como medicamentos alternativos al halotano, que no producen efectos secundarios tan pronunciados.

El midazolam, sintetizado en 1976, es uno de los numerosos representantes del grupo de las benzodiazepinas. Tiene la capacidad de unirse rápidamente a los receptores GABAérgicos y benzodiazepínicos. Como resultado, unos pocos (5-10) minutos después de la inyección intramuscular, se desarrolla una rápida inhibición psicomotora del paciente y, al final de la inyección, vuelve rápidamente a su actividad normal. Cabe señalar los efectos ansiolíticos, sedantes y anticonvulsivos pronunciados y la baja alergenicidad inherente al midazolam,

A también el hecho de que al usarlo, hay un antero importante

Y amnesia retrógrada. Este fármaco se compara favorablemente con ftorotano con un efecto mínimo sobre los sistemas cardiovascular y respiratorio. La anestesia de inducción se lleva a cabo mediante la administración intravenosa de midazolam.(0,3-0,4 mg/kg para niños de 1 a 3 años, 0,2-0,25 mg/kg para niños de 4 a 8 años, 0,1-0,15 mg/kg para niños de 9 a 14 años) combinaciones con administración intravenosa fraccionada de fentanilo y relajantes musculares. El período de mantenimiento es una infusión constante de midazolam 0,3-0,4 mg/kg por hora en combinación con la administración intravenosa fraccionada de fentanilo y relajantes musculares. La introducción de midazolam se detiene 8-12 minutos antes del final de la anestesia.

Diprivan (propofol) tiene un mecanismo de acción similar al de las benzodiazepinas. Sus ventajas incluyen:

1. Inicio rápido del efecto hipnótico.

2. Alta tasa metabólica.

3. Período de recuperación suave.

Estas propiedades aseguran que Dipriva se utilice cada vez más en la práctica clínica. Como la mayoría de los anestésicos, Diprivan afecta la función respiratoria, causando depresión respiratoria espontánea en la etapa de inducción de la anestesia. El fármaco puede causar hipotensión debido a una disminución de la resistencia periférica total. La introducción de diprivan en una dosis clínicamente eficaz suele ir acompañada de una disminución de la frecuencia cardíaca, que se explica por el efecto vagotónico del fármaco y

Características de la anestesia durante las operaciones laparoscópicas.

festejado por la administración preventiva de atropina o metacina. La anestesia de inducción se lleva a cabo mediante la administración intravenosa de 2,5 mg/kg de Diprivan. El período de mantenimiento es una infusión constante de diprivan 8-12 mg/kg por hora en combinación con la administración fraccionada de fentanilo y relajantes musculares. La introducción de Diprivan se detiene 6-10 minutos antes del final de la anestesia.

5.4. Ventilación pulmonar artificial, terapia de infusión

y monitoreando

IVL. Solo es posible garantizar un intercambio de gases adecuado cuando se usa ventilación mecánica en modo de hiperventilación. En el modo de ventilación con presión positiva intermitente, el volumen corriente se calcula a partir del nomograma de Radford. La frecuencia respiratoria corresponde a la norma de edad. La presión inspiratoria se establece para cada paciente en función de la edad y las características individuales en el rango de 14-22 mbar. Presión de exhalación 0. Después de la imposición de neumoperitoneo, el volumen minuto de ventilación aumenta en un 30-35% y debido a un aumento tanto en el volumen corriente como en la frecuencia respiratoria.

Se recomienda a todos los pacientes después de la intubación traqueal que instalen la sonda en el estómago y catetericen la vejiga. Esto no solo evita complicaciones peligrosas (aspiración de contenido gástrico, perforación de órganos huecos con un trocar), sino que también mejora la visualización del campo quirúrgico por parte de los cirujanos.

terapia de infusión El uso del régimen de carga de infusión forzada permite prevenir el desarrollo de trastornos hemodinámicos causados ​​por el estado de hipovolemia relativa provocado por el neumoperitoneo. La terapia de infusión intravenosa se puede llevar a cabo con soluciones cristaloides (p. ej., Inosteril de Frisenius). Si es necesario corregir la pérdida de sangre intraoperatoria, se realiza una terapia de transfusión de infusión. En estos casos, se utilizan plasma fresco congelado de un grupo, protectores de plasma (reopoliglyukin, poliglucina), soluciones de cristaloides poliiónicos, soluciones de glucosa al 5-10%. Si el valor de Hb es inferior a 100 g/l y SH es inferior al 30%, se recomienda la transfusión de una masa de eritrocitos de un solo grupo.

Los estudios han demostrado que, independientemente del anestésico elegido, la terapia de infusión estándar (8-10 ml/kg por hora para operaciones electivas y 12-14 ml/kg por hora para operaciones de emergencia) no previene el desarrollo de un estado de hipovolemia relativa causada por la redistribución de la sangre a la periferia con disminución del retorno venoso, caída del GC y del volumen sistólico tras la imposición del neumoperitoneo. Para corregir esta condición, se utiliza el siguiente esquema de terapia de infusión. Desde el momento del cateterismo de una vena periférica en quirófano hasta el momento de la imposición del neumoperitoneo, la velocidad de infusión debe ser de 10-15 ml/kg por hora para operaciones electivas y de 15-28 ml/kg por hora para las de urgencia. Después de la insuflación de gas en la cavidad abdominal, se recomienda reducir la velocidad de infusión a 10-12 ml/kg por hora.

La clínica de cirugía pediátrica "MedicaMente" en Korolev (región de Moscú) realiza el tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal en niños por laparoscopia (a través de punciones).

Laparoscopia de una hernia inguinal: ¿cómo se realiza la operación?

Hoy en día, la cirugía pediátrica utiliza cada vez más métodos endoscópicos que utilizan una cámara de video en miniatura e instrumentos microquirúrgicos. Los padres están interesados ​​​​en cómo se llevan a cabo tales operaciones, ya que en manos profesionales de un cirujano, la técnica le permite lograr un resultado de tratamiento efectivo con un buen efecto cosmético.

La laparoscopia de una hernia inguinal en niños se realiza exclusivamente bajo anestesia general. La duración de la operación es en promedio de 40-50 minutos. Con la ayuda de un dispositivo laparoscopio especial, a través de pequeñas perforaciones en la pared abdominal, el cirujano realiza un examen completo de la cavidad abdominal, revela el proceso patológico y toma las medidas necesarias para eliminarlo.

Los cirujanos pediátricos de MedicaMente han acumulado una importante experiencia práctica en el uso de técnicas laparoscópicas, incluso en el tratamiento de la hernia inguinal en niños. La unidad de operaciones de nuestra clínica está equipada con todo el equipo médico necesario para operaciones laparoscópicas, incluido el último equipo endoscópico diseñado específicamente para niños.

La foto de abajo muestra los resultados del tratamiento de una hernia inguinal en una niña por laparoscopia.

Hernia inguinal en una niña. laparoscopia

En la foto: una hernia inguinal en una niña de la izquierda. Cirugía laparoscópica. Suturas después de la laparoscopia de una hernia inguinal en un niño (ancho del instrumento 11 mm)

¿Cirugía abierta o laparoscopia por hernia inguinal en un niño?

Tratamiento abierto:

• PARA: ayuno 30-40 minutos, aparato de anestesia con mascarilla,sin dolor en el abdomen.
• CONTRAS: cicatriz de hasta 2-5 cm (según el cirujano). Un cirujano pediátrico de la clínica MedicaMente en Korolyov aplica una sutura intradérmica que no es necesario retirar. El niño ya no experimenta procedimientos desagradables. Después de la operación, una cicatriz discreta mide solo 2 cm de largo.

Laparoscopia:

• PARA: tiempo aproximado de 45 minutos, sin suturas con instrumentos de 3 mm (hay 6 mm más), cicatriz: de tres punciones de 3 mm cada una. Posibilidad de realizar reparación de hernia desde dos lados a la vez.
• CONTRAS: el niño está bajo anestesia endotraqueal, periódicamente hay dolor en el abdomen, con mayor frecuencia el alto costo del tratamiento quirúrgico (incluso en estructuras estatales bajo la política de CHI).

La decisión sobre la elección del método de operación la toma un cirujano pediátrico después de un examen completo del paciente, una evaluación de sus enfermedades concomitantes y una conversación con sus padres.

Laparoscopia de una hernia inguinal: el precio de la operación

A continuación se muestran los precios del tratamiento laparoscópico de la hernia inguinal en niños. Puede familiarizarse con los precios de la cirugía de hernia inguinal en adultos.

* Precio incluye:

• alojamiento para pacientes hospitalizados 1 día (habitación doble con baño, TV, canal de dibujos animados)
• ayuda anestésica: anestésico Sevoran, ejecución de bloqueo local - Naropin
• cirugía, todos los consumibles operativos necesarios
• la imposición de una sutura cosmética intradérmica; no es necesario retirar la sutura
• comunicación telefónica constante con el médico tratante
• examen cualquier día en la clínica dentro de los 30 días posteriores a la operación

El costo de la operación no incluye:examen preoperatorio (las pruebas se pueden realizar en la policlínica en el lugar de residencia, en nuestro centro médico - el panel "Para operación" o en cualquier laboratorio comercial)

** No es un acuerdo de oferta pública. Especificar el costo de los servicios el día del tratamiento.