Hablemos de la perforación del útero, como una complicación formidable de las manipulaciones intrauterinas. Clínica, principales causas y tratamiento de la perforación uterina

Durante el aborto inducido durante el legrado del útero grávido, se produjo la perforación de su pared con prolapso del epiplón. ¿Lo que debe hacerse? El tratamiento conservador se puede utilizar para las perforaciones del útero, si la perforación es pequeña, no hay sangrado interno, no hay signos de infección y daño a los órganos internos o su prolapso a través de la perforación. Esto suele observarse cuando perforación del útero sonda, dilatador y, a veces, una pequeña cureta, y también con la condición de que después de la perforación se detuvieran inmediatamente todas las manipulaciones (Fig. 79). Una circunstancia favorable es el vaciado completo del útero antes de la perforación. El retraso en el útero de partes del óvulo fetal provoca sangrado, impide la contracción uterina y el cierre de la perforación.

Arroz. 79. Perforación del útero en el fundus durante el legrado (a); perforación de la pared posterior del útero con una legra afilada (b).

Si se sospecha una perforación del útero, se suspende inmediatamente la operación, se retiran cuidadosamente los instrumentos y se coloca a la paciente en posición de Fowler. Se le prescribe reposo absoluto, frío en el bajo vientre, penicilina y fármacos contrayentes uterinos (pituitrina, ergotina, etc.). El paciente es monitoreado de cerca para no mirar el comienzo del sangrado o los síntomas de peritonitis que requieren una intervención quirúrgica. En ausencia de aumento de la frecuencia cardíaca, fiebre y un síntoma de Shchetkin-Blumberg negativo en la región hipogástrica, se puede continuar con el tratamiento conservador.

El pronóstico en estos casos suele ser favorable. La herida resultante del útero es pequeña, el sangrado es insignificante. Si se forma una pequeña acumulación de sangre en el bolsillo de dutlas en forma de un tumor sanguíneo uterino, este último se resuelve rápidamente. Las fuertes contracciones de los músculos uterinos contribuyen al cierre de la perforación, lo que impide la penetración de la infección del útero en la cavidad abdominal. Si se infringe el epiplón en el canal de perforación, esto se acompaña de la formación de adherencias.

En presencia de perforación del útero con dilatador de Hegar durante la expansión del canal cervical (Fig. 80, a), especialmente sin penetración, uno puede limitarse a medidas conservadoras. Se debe recurrir a la intervención quirúrgica en casos excepcionales, si, como resultado de una lesión en el cuello, las ramas de la arteria uterina están dañadas y se observa sangrado o formación de hematoma (Fig. 80, b). Es más difícil resolver el problema si el legrado se inició con una perforación incompleta del cuello. En tales casos, el sangrado del útero en presencia de la última parte del óvulo fetal puede hacer que decida continuar con el legrado, que en tales casos debe hacerse con mucho cuidado. Al introducir una cureta, dada la ubicación de la perforación en el cuello, se debe evitar este peligroso lugar.

Arroz. 80. Perforación del cuello uterino con un dilatador de Hegar (a); perforación del cuello uterino. Hematoma de ligamento ancho (b).

Si el operador no captó el momento en que ocurrió la perforación del útero y continuó con el legrado o insertó un abortivo, fórceps o una legra grande en el útero (Fig. 81), entonces el instrumento podría ingresar a la cavidad abdominal a través de la perforada. agujero, causando daño a los órganos internos, En este caso, el tratamiento conservador es extremadamente riesgoso y no debe usarse. Una perforación grande suele ir acompañada de sangrado, durante la curación, se forma una cicatriz ancha, que durante el embarazo posterior está plagada de una amenaza de ruptura uterina.La infección en la cavidad abdominal o el daño a los órganos internos (intestino) puede causar peritonitis general, el cuyo desarrollo es impedido por una operación realizada después Por lo tanto, en tales casos, y especialmente cuando prolapsan a través de la perforación del intestino o epiplón, la cirugía abdominal inmediata está indicada.

Arroz. 81. Perforación del útero con una pinza abortiva, que capturó un asa del intestino.

Las pacientes con perforaciones uterinas producidas por una "mano ajena" también deben ser operadas. Esto ayudará a salvar a más de un paciente de complicaciones graves e incluso de la muerte y justifica plenamente nuestra intervención, aunque a veces solo se produzca una pequeña perforación sin otras complicaciones.

El reconocimiento de perforaciones uterinas no complicadas en algunos casos presenta dificultades significativas.

La perforación del útero generalmente se indica por el hecho de que el instrumento repentinamente "cae", penetra en la cavidad uterina a una profundidad mayor que su longitud y no encuentra resistencia en las paredes del útero. En casos raros, se observa una penetración profunda del instrumento incluso sin perforación con un estado atónico repentino del útero y un aumento brusco de su cavidad, que se reconoce mediante la palpación del útero.

I. L. Braude (1959) indica que la sospecha de perforación del útero ocurre si durante el legrado, la cureta deja de extraer partes del óvulo fetal y el sangrado continúa o se intensifica. Esta situación al inicio de la operación, cuando el óvulo fetal aún está en el útero, es muy sospechosa. Si el sangrado continúa al final de la operación, y la cureta no extrae partes del óvulo fetal, el sangrado continúa, entonces no se completa el vaciado del útero o la cureta se desplaza en la cavidad abdominal o en el tejido pélvico, que se acompaña de dolor agudo, fenómenos de shock y confirma el diagnóstico de perforación.

El síntoma citado por I. B. Braude debe tenerse en cuenta con precaución, ya que al comienzo del legrado, un médico sin experiencia puede no encontrar de inmediato el lugar de unión del óvulo fetal, y el sangrado que ha comenzado le causará una ansiedad irrazonable.

Al final de la operación, el sangrado puede depender del estado atónico del útero con el vaciado completo del óvulo fetal. Solo junto con otros signos, los síntomas descritos por I. L. Braude ayudan a diagnosticar la perforación uterina.

Si existe duda sobre la perforación del útero, si se excluye la posibilidad de infección, se utiliza el sondaje de prueba, que, sin embargo, puede no detectarlo si la perforación es pequeña. No se excluye la posibilidad de una nueva perforación del útero con un deseo persistente de encontrar una perforación sospechosa. El sondaje de prueba está contraindicado en caso de infección de la cavidad uterina.

Basado en lo anterior, el valor del sondeo de prueba no es muy grande. Cuando se perfora con una sonda, un dilatador o una cureta pequeña, el orificio es pequeño, las complicaciones suelen estar ausentes y, dado que la mayoría de estos pacientes reciben un tratamiento conservador, el sondaje de prueba solo puede empeorar la situación. Con perforaciones complicadas, el diagnóstico generalmente no causa ninguna dificultad particular, y dado que en estos casos se usa la cerebrosección, el sondaje preliminar no tiene sentido.

I. L. Braude (1959), en los casos en que se sospeche perforación uterina y el tratamiento conservador sea peligroso, recomienda realizar una colpotomía posterior en lugar de una abdominotomía de prueba, lo que permite resolver el problema de la perforación y suturar la perforación.

Sin duda, la colpotomía posterior tiene ventajas sobre la cirugía abdominal, especialmente en casos infectados. Sin embargo, en la práctica obstétrica y ginecológica, la cirugía abdominal se usa con mayor frecuencia, cuya técnica es más familiar para la masa general de médicos. Además, durante la cirugía abdominal, el examen del útero y otros órganos abdominales y las intervenciones sobre ellos en caso de daño son más fáciles y mejores que con la colpotomía.

Arroz. 82. Múltiples perforaciones del útero durante el legrado.

Con perforaciones complicadas del útero.(Fig. 82), que se acompañan de prolapso de órganos internos (epiplón, intestino (Fig. 83), etc.), sangrado intenso o shock, el diagnóstico no es difícil. Con sangrado abundante, puede encontrar líquido libre en la cavidad abdominal o un hematoma que aumenta rápidamente en el ligamento ancho.

Arroz. 83. Perforación del útero con separación del intestino delgado del mesenterio.

Los fenómenos de shock - palidez de la piel, sudor frío, descenso del pulso y de la tensión arterial - aparecen tras la perforación y una sensación de dolor intenso, generalmente asociados a irritación del peritoneo pélvico en caso de daños causados ​​por instrumentos, o a tensión del intestino mesenterio al retirar el asa intestinal. Los fenómenos de shock, si se detienen las manipulaciones con instrumentos en la cavidad abdominal, disminuyen y, siendo leves, pueden pasar desapercibidos o explicarse por irritaciones dolorosas durante el aborto y pérdida de sangre.

Perforación uterina sin complicaciones puede pasar desapercibido para el paciente - esto no puede ser ignorado. Una perforación completa puede estar indicada por la extracción de piezas de tejido adiposo del útero, lo que indica daño en el epiplón, el mesenterio o los apéndices grasos del colon.

Es difícil diagnosticar la perforación uterina si ya se ha desarrollado una inflamación peritoneal y la historia no da indicaciones claras de la posibilidad de perforación. En un estado grave de la paciente y peritonitis causada por perforación del útero u otro proceso, está indicado con fines de tratamiento, la abdominotomía, en la que también se especifica el diagnóstico.

En los casos en que la inflamación no capta todo el peritoneo, el diagnóstico correcto juega un papel muy importante. Con el proceso inflamatorio habitual dentro de la pelvis pequeña, el tratamiento conservador es el más razonable, y se recurre a la cirugía solo cuando se forma exudado, y aun así no en todos los pacientes.

Con la inflamación causada por la perforación uterina, el tratamiento quirúrgico da los mejores resultados.

La anamnesis ayuda al diagnóstico diferencial. Si antes del legrado del útero no había proceso inflamatorio, los fenómenos peritoneales aparecieron inmediatamente después del legrado y se desarrollaron rápidamente, entonces esto habla de perforación. Sin embargo, tal desarrollo de la enfermedad no siempre se observa con perforación, los fenómenos pueden aumentar lentamente o se produce un desarrollo rápido después del legrado, durante el cual se produjo un avance en la cavidad abdominal del piosálpinx.

Si hay ambigüedad en el diagnóstico (inflamación o perforación del útero, que originó fenómenos pertoneales), cuando el estado de la paciente no es motivo de gran preocupación y la perforación es dudosa, hay que adoptar una actitud expectante. En este caso se utiliza un tratamiento conservador (reposo, frío en el estómago, antibióticos, etc.) y estricta observación en condiciones que permitan una operación con aumento de los fenómenos peritoneales.

Tuvimos que lidiar con una situación similar más de una vez durante los abortos provocados por la introducción de varios líquidos en el útero (solución jabonosa, etc.). Estas pacientes ingresaron con aborto de inicio o incompleto y fenómenos peritoneales, que con tratamiento conservador disminuyeron o desaparecieron en 6-12 horas.

Perforación, útero durante el aborto. en un entorno hospitalario ocurre con el uso intrauterino de instrumentos. La perforación del útero se puede hacer con cualquier instrumento e incluso con solo un dedo. X. I. Barsky (1932), A. S. Madzhuginsky (1933), E. A. Chernukha (1964) y otros indican que la mayoría de las veces el daño al útero durante el aborto se aplica con una cureta, más raramente con fórceps de aborto y la menor cantidad de perforaciones producidas por expansores. . Especialmente peligroso es el uso de dilatadores con puntas afiladas, pequeñas curetas y fórceps, que bajo ninguna circunstancia deben usarse para extraer partes del óvulo fetal del útero. La pinza abortiva debe utilizarse únicamente para extraer partes del óvulo fetal, ya trituradas y separadas de la pared uterina. En edades gestacionales de hasta 10 semanas, la introducción de un collarín de aborto en la cavidad uterina generalmente no es necesario, debe usarse para extraer partes del óvulo fetal que han bajado con una cureta al canal cervical. De las diversas modificaciones de las pinzas abortivas, las mejores son las pinzas de R. V. Kiparsky y Zenger con extremos redondos y romos.

Las curetas de pequeño tamaño deben usarse solo después de que se haya extraído la mayor parte del óvulo fetal, el útero se haya contraído y sus paredes se hayan vuelto densas, y antes de eso, se usan curetas romas de gran tamaño, con las cuales se destruye y separa el óvulo fetal. de las paredes del útero.

La perforación del útero es más posible a edades gestacionales de 12 semanas o más, cuando la pared uterina está muy estirada y adelgazada, y su cavidad es grande y difícil de atravesar al raspar. Los cambios en la pared uterina que se producen durante el infantilismo, las malformaciones, las enfermedades inflamatorias y las neoplasias conducen a una excesiva fragilidad, flacidez y adelgazamiento de la misma. En estas condiciones, la perforación del útero se produce con especial facilidad. La introducción de un fórceps con punta afilada en la cavidad uterina, el uso de una pequeña cureta afilada al inicio del legrado con un útero no contraído, así como el desconocimiento de la posición del útero en esta mujer embarazada y la técnica incorrecta de la operación como como resultado de la inexperiencia o la prisa (prisa) del operador: estas son las razones que contribuyen a la aparición de la perforación del útero.

Atención de emergencia en obstetricia y ginecología, L.S. Persianinov, N.N. Rastrigina, 1983

Descripción:

La perforación uterina es la complicación más frecuente tanto en la histeroscopia diagnóstica como quirúrgica. La perforación puede ocurrir al expandir el canal cervical o realizar cualquier procedimiento quirúrgico en la cavidad uterina.

Causa de la perforación uterina:

Las razones pueden ser:
1. Retroversión pronunciada del útero.
2. Introducción de un histeroscopio sin buena visibilidad.
3. Carcinoma endometrial avanzado.
4. La vejez de la paciente, que provoca cambios en los tejidos relacionados con la edad (atrofia del cuello uterino, pérdida de elasticidad de los tejidos).

El endoscopista debe identificar inmediatamente la perforación del útero que se ha producido.

Síntomas de la perforación uterina:

Signos de perforación uterina durante la histeroscopia:
1. El dilatador ingresa a una profundidad mayor que la longitud esperada de la cavidad uterina.
2. No hay salida del líquido inyectado o no es posible mantener la presión en la cavidad uterina.
3. Pueden verse asas intestinales o peritoneo pélvico.
4. Si el histeroscopio está en parametria (perforación no penetrante de las láminas de ligamentos uterinos anchos), el endoscopista ve un cuadro muy interesante: hilos delgados que parecen un velo delicado.
5. Con perforación no penetrante de la pared uterina, la imagen visible es difícil de interpretar correctamente.

En caso de perforación del útero (o sospecha de perforación), la operación se detiene de inmediato. Las tácticas de manejo de una paciente con perforación del útero dependen del tamaño de la perforación, su ubicación, el mecanismo de perforación y la probabilidad de daño a los órganos abdominales.

Tratamiento de la perforación uterina:

El tratamiento conservador de la perforación uterina está indicado para perforaciones pequeñas y confianza en la ausencia de daño en los órganos abdominales, la ausencia de signos de intraabdominal o hematomas en los parámetros.

Asigne frío a la parte inferior del abdomen, reduciendo las drogas del útero, antibióticos. Llevar a cabo un seguimiento dinámico.

La perforación de la pared lateral del útero es rara, pero puede conducir a la formación de un ligamento ancho. Con un aumento en el hematoma se muestra.

Se producen perforaciones graves cuando se trabaja con resector, resectoscopio y láser. Con las tijeras endoscópicas insertadas a través del canal de operación del histeroscopio, rara vez es posible dañar los órganos vecinos, más a menudo esto sucede cuando se trabaja con un resectoscopio o un láser. El riesgo de perforación uterina es máximo cuando se disecan sinequias intrauterinas de grado III o más. Con tal patología, es difícil reconocer los puntos de referencia anatómicos, por lo tanto, se recomienda realizar una laparoscopia de control. La frecuencia de perforación uterina durante la disección de la sinequia intrauterina, incluso con control laparoscópico, es de 2-3 por 100 operaciones.

La perforación durante la histeroscopia quirúrgica es fácil de reconocer, ya que la presión intrauterina cae bruscamente debido al líquido que sale de la cavidad abdominal, la visibilidad se deteriora bruscamente. Si en este momento no se activó el electrodo, la operación se detiene de inmediato y, en ausencia de signos de sangrado intraabdominal, se prescribe un tratamiento conservador. Si el cirujano no está seguro de si el electrodo se activó en el momento de la perforación, y existe la posibilidad de daño en los órganos abdominales, está indicada la laparoscopia con sutura de la perforación y revisión de los órganos abdominales, y si es necesario, laparotomía.

Prevención:

Expansión cuidadosa del cuello uterino, el posible uso de algas marinas.
- Introducción de un histeroscopio en la cavidad uterina bajo control visual.
- Correcta ejecución técnica de la operación.
- Contabilización del probable espesor de la pared uterina en sus diferentes partes.
- Control laparoscópico en operaciones complejas con riesgo de perforación de la pared uterina.

Muchas operaciones y manipulaciones intrauterinas son realizadas por un médico casi a ciegas. En el 1% de los casos de todas las intervenciones, puede ocurrir una perforación del útero; se trata de una herida a través de su pared con un instrumento quirúrgico.

Causas de lesiones

El mayor peligro desde el punto de vista de la lesión de la pared uterina está representado por abortsang y cureta, que tienen un borde afilado. Al mismo tiempo, los órganos adyacentes pueden lesionarse. El dilatador de Hegar es redondeado en la punta y tiene un gran grosor, por lo que es mucho más difícil que perforen el órgano. En el 0,3% de los casos, la perforación del útero es posible con la introducción del DIU.

La realización técnicamente incorrecta de intervenciones intrauterinas se considera la principal causa de lesión. La perforación de la pared del órgano puede ocurrir durante las siguientes operaciones:

• aborto médico;
• curetaje terapéutico y de diagnóstico por separado;
• histeroscopia;
• inserción de un dispositivo intrauterino.

Se cree que es casi imposible perforar la pared de un órgano sano: es bastante elástico y duradero. Y con diversas enfermedades, la estructura del tejido es suelta, frágil, por lo que es posible que se dañen.

El riesgo de perforación uterina aumenta en los siguientes casos:

• inflamación aguda o crónica -;
• nódulos miomatosos de diversa localización;
• cicatriz después de parto artificial o intervenciones quirúrgicas;
• frecuentes intervenciones intrauterinas, entre ellas abortos y diagnósticos;
• una operación reciente, desde la cual han pasado menos de seis meses;
• aborto después de las 12 semanas de gestación;
• hipoplasia del útero;
• características de edad durante;
• desviación posterior del órgano (retroversión);
• cáncer endometrial.

Las lesiones de la sonda uterina son raras y no provocan sangrado profuso. El dilatador de Hegar es peligroso solo en caso de manipulación brusca y con una pronunciada inflexión del cuerpo uterino hacia adelante o hacia atrás. Si la pared se perforó con él, se forma un gran orificio con sangrado profuso. Pero el mayor peligro lo representan la cureta y el aborto, que representan hasta el 80% de las perforaciones traumáticas.

La cureta (arriba) y las pinzas de aborto son los instrumentos quirúrgicos más peligrosos en términos de traumatismo en la pared uterina.

Perforación en espiral

Si el daño a la espiral condujo a su salida a la cavidad abdominal, debe retirarse lo más rápido posible, especialmente para los DIU que contienen cobre. Los iones de cobre conducen a una respuesta inflamatoria. La manipulación se realiza por vía laparoscópica. Pero si es necesario, se amplía a una laparotomía. Antes de la operación, se informa al paciente que en caso de una gran cantidad de adherencias en la cavidad abdominal, lesiones en otros órganos, se cambiará el curso de la operación.

La lesión de otros órganos de la pelvis pequeña (intestino, vejiga) requiere el trabajo de un cirujano, no de un ginecólogo.

Con múltiples daños importantes en el útero y si la sutura de los defectos no detiene el sangrado, recurren a un método extremo: la amputación del órgano. El sangrado en caso de lesión de los vasos del útero es masivo y, a menudo, conduce al síndrome de coagulación intravascular diseminada. Por lo tanto, para salvar la vida del paciente, los médicos deben tomar medidas extremas.

El tratamiento para la pérdida aguda de sangre depende de la gravedad de la afección. Se lleva a cabo una terapia antichoque, así como la restauración del volumen de sangre circulante. Para esto, se utilizan soluciones coloidales y cristaloides, que compensan la deficiencia debida al líquido y también restauran la composición iónica. Dependiendo de la situación clínica, se usa plasma, se realiza una transfusión de sangre. Si el sangrado acaba de ocurrir, entonces es posible reinfundir su propia sangre recolectada de la cavidad abdominal.

Los antibióticos se recetan necesariamente en todos los casos de perforación. Se seleccionan fármacos de amplio espectro del grupo de las cefalosporinas (Cefotaxima, Ceftriaxona), Gentamicina, para la prevención de la infección por anaerobios Metronidazol.

Rehabilitación y prevención

Las consecuencias de la traumatización del útero dependen de la extensión del daño. Las perforaciones grandes se curan con la formación de cicatrices. Una mujer después de tal lesión se registra en la clínica prenatal.

El embarazo después de la perforación del útero puede complicarse por:

• debilidad de la actividad laboral;
• descarga prematura de líquido amniótico;
• la amenaza de ruptura uterina a lo largo de la cicatriz;
• sangrado en el puerperio.

El embarazo en estas pacientes debe planificarse cuidadosamente. Es necesario un examen preliminar de la viabilidad de la cicatriz. Se recomienda quedar embarazada no antes de 2 años después de la lesión.

Las consecuencias de la perforación tienen diferente gravedad. La intervención en la cavidad abdominal a menudo termina con la formación de adherencias. Las lesiones se pueden evitar con la prevención adecuada.

Las mujeres en riesgo merecen especial atención:

1. Con endometritis aguda o crónica.
2. Con una cicatriz en el útero después de intervenciones quirúrgicas (,).
3. Manipulaciones intrauterinas frecuentes (abortos, legrado diagnóstico).
4. Después de una cirugía reciente (menos de 6 meses).

Para no caer en el grupo de riesgo, debe seguir recomendaciones simples. Cualquier infección debe tratarse con un ciclo completo de antibióticos. Esto debe hacerse de manera oportuna para evitar la transición de la forma aguda a crónica.

Para reducir la cantidad de intervención, antes de la extirpación quirúrgica del nódulo miomatoso, se puede usar una terapia farmacológica (castración farmacológica). Bajo la influencia de medicamentos que reducen los niveles de estrógeno, los ganglios se reducen, no se requieren grandes incisiones en el útero.

Los abortos deben evitarse y elegirse con cuidado. El coitus interruptus no es uno de ellos. El mejor método en cada caso se puede discutir con su médico.

El tratamiento oportuno de las enfermedades no inflamatorias de los órganos genitales reducirá la probabilidad de legrado frecuente y, por lo tanto, el riesgo de perforación en uno de ellos.

Contenido

La perforación del útero es una condición peligrosa provocada por las acciones de un trabajador médico. La patología requiere tratamiento inmediato, ya que es potencialmente mortal. Las modernas técnicas de diagnóstico permiten determinar a tiempo la perforación uterina y prevenir complicaciones.

Razones y formas

La perforación uterina ocurre durante las manipulaciones terapéuticas y diagnósticas en el área pélvica. Las principales causas de la patología son:

• aborto (especialmente al final del embarazo);
• histeroscopia;
• biopsia;
• curetaje para aclarar el diagnóstico;
• instalación de un anticonceptivo intrauterino.

Los factores de riesgo predisponentes son:

• endometritis aguda o crónica;
• cicatrización del tejido muscular como resultado de operaciones;
• intervenciones realizadas poco antes de la próxima manipulación;
• procesos tumorales;
• hipoplasia del útero;
• doblar;
• cambios asociados con la menopausia;

Asigne daños completos e incompletos a las paredes del útero:

• la perforación incompleta incluye defectos en los que la capa externa del órgano reproductivo no se altera (se produce daño en el interior);
• la perforación completa es una lesión que se extiende por todo el espesor del órgano.

Una tarea importante de los médicos es la diferenciación de las condiciones patológicas. La perforación completa representa una grave amenaza para la salud y la vida de una mujer. El daño puede ser sencillo y complicado. En este último caso, no solo se lesiona la pared del útero, sino también los órganos vecinos.

Muy a menudo, se produce una perforación completa. con legrado diagnóstico y aborto quirúrgico. Para estos procedimientos se utilizan instrumentos con punta que cortan fácilmente la mucosa.

Síntomas y diagnóstico

La perforación del útero, que se caracteriza por síntomas vívidos, no puede pasar desapercibida. Es imposible vivir con esta patología y no ser consciente de tu condición. A menudo, el paciente está inconsciente en el momento en que se produce el daño a la capa mucosa del útero, por lo que los médicos no siempre pueden establecer rápidamente el desarrollo del proceso patológico. El principal signo de perforación es el sangrado repentino. Los médicos también pueden encontrar que la presión arterial del paciente ha bajado y su frecuencia cardíaca ha aumentado. Si hablamos de los síntomas que molestan a una mujer, la perforación uterina está indicada por dolor en el abdomen y la espalda, mareos y debilidad.

Todos los ginecólogos saben qué es la perforación uterina. Por lo tanto, el médico puede sospechar fácilmente que la capa muscular ya está dañada en el momento de la operación. El síntoma principal es el fallo de la herramienta. En la mayoría de los casos, la intervención se realiza a ciegas, por lo que una profundización inesperada de la cureta u otro dispositivo es sugestiva de perforación.

El diagnóstico de patología no es difícil si durante la operación se extrae un asa de intestino, epiplón u ovario. En este caso, los médicos no tienen dudas. La histeroscopia requiere la creación de presión en la cavidad uterina. Si hay daños en las paredes, entonces se reduce. En este caso, el histeroscopio desciende a una profundidad mayor de la prevista.

Si se produjo una perforación durante la instalación del dispositivo intrauterino o durante su funcionamiento, el médico detecta la ausencia de antenas en el cuello uterino. Al intentar sacar el anticonceptivo, surge la dificultad. Al diagnosticar, las quejas del paciente necesariamente se tienen en cuenta si está consciente.

La sospecha de perforación uterina obliga al médico a realizar un diagnóstico más detallado. Para esto, se realiza una ecografía. Durante el examen se puede detectar la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal, lo que indica hemorragia interna. La laparoscopia diagnóstica mostrará una imagen más precisa del daño a los órganos vecinos y la condición de las paredes del útero, que, si es necesario, se convierte inmediatamente en terapéutica.

Tratamiento

La perforación del útero en la mayoría de los casos se trata quirúrgicamente. Solo el daño incompleto a las paredes del órgano reproductivo permite una terapia conservadora. El tratamiento implica el uso de medicamentos antibacterianos que previenen la infección de la herida y agentes hemostáticos. En algunos casos, se recetan medicamentos antiespasmódicos, antiinflamatorios y reductores. Con la terapia conservadora, se lleva a cabo un control cuidadoso de la condición del paciente. La falta de mejoría requiere el uso de técnicas quirúrgicas para restaurar la integridad de las paredes dañadas del útero.

La perforación completa sugiere una operación de emergencia. Dependiendo de las capacidades de la institución médica, la intervención quirúrgica se lleva a cabo por métodos laparoscópicos o laparotómicos. El tiempo de la operación está determinado por la gravedad de la condición del paciente. Coser el daño no lleva más de 30-60 minutos. Si se encuentran órganos abdominales perforados, el tratamiento puede retrasarse.

Se realiza la amputación del útero. con politraumatismo y sangrado masivo que pone en peligro la vida del paciente.

Después de la cirugía, la mujer está bajo la supervisión de especialistas durante 1 a 2 semanas. Durante este período, la terapia se complementa con medicamentos.

Complicaciones

La perforación del útero en sí es una complicación de un procedimiento médico o de diagnóstico. El daño a las paredes del sistema reproductivo puede verse agravado por las siguientes circunstancias:

• perforación de órganos ubicados cerca (cuando se viola la integridad de los intestinos, vejiga, ovario, trompas de Falopio);
• peritonitis (el revestimiento interno del peritoneo se inflama debido a la penetración de la flora patógena);
• hematoma (en los órganos ubicados cerca del útero, se forma un coágulo de sangre);
• muerte (ocurre debido a una gran pérdida de sangre y diagnóstico tardío de perforación uterina).

Para evitar daños en el grosor del útero, es necesario prepararse cuidadosamente para cualquier tipo de intervención. Antes del procedimiento, es importante excluir el proceso inflamatorio. Primero se debe hacer una ecografía y un examen ginecológico para evaluar el tamaño y la posición del órgano que se está examinando. La perforación se puede prevenir si cualquier intervención se realiza bajo el control de un ecógrafo.

Con la posición incorrecta del órgano reproductor antes de la intervención intrauterina Se aplican fórceps en el cuello, eliminando el ángulo de refracción.

Pronóstico

La perforación del órgano reproductivo, detectada a tiempo, no representa una amenaza para la vida del paciente. Sin embargo, puede haber problemas con la función reproductiva en el futuro. La perforación completa implica la sutura, y esto conduce a la cicatrización del sitio de la lesión. Durante todo el embarazo, la mujer corre el riesgo de ruptura de esta zona, ya que en ella el tejido muscular es reemplazado por tejido conectivo. Las mujeres que tienen un hijo después de una perforación uterina están sujetas a un control especial y un control ecográfico frecuente.

- perforación de la pared del órgano en el proceso de realizar manipulaciones intrauterinas. Se manifiesta por dolor intenso en la parte inferior del abdomen y signos de sangrado intraabdominal: secreción sanguinolenta de la vagina, debilidad, mareos, taquicardia. Se puede combinar con traumatización de los órganos abdominales. La perforación uterina se detecta con base en la anamnesis, los hallazgos clínicos, la ecografía transvaginal, la histeroscopia y la laparoscopia. Dependiendo de la gravedad del defecto, se utilizan tácticas conservadoras-expectativas o se realiza una intervención quirúrgica (sutura del orificio perforado, amputación / extirpación del útero).

información general

Perforación del útero: por daño a la pared del útero con instrumentos quirúrgicos durante los procedimientos intrauterinos. En ginecología, se refiere a la patología iatrogénica provocada por el descuido del personal médico. La perforación del útero ocurre en el 1% de las pacientes ginecológicas que han sido sometidas a manipulaciones intracavitarias (abortos, RFE, sondaje de la cavidad uterina, histeroscopia, etc.). Hay perforación completa (a través) del útero con daño en todo el grosor de la pared e incompleta (sin perforación de la membrana serosa). En este caso, la perforación completa puede ser sencilla (con órganos internos intactos) y complicada (con traumatismos en los apéndices uterinos, vejiga, intestinos, epiplón, etc.). La perforación del útero es una complicación formidable, ya que puede provocar sangrado potencialmente mortal, peritonitis, pérdida de la función reproductiva.

Causas de la perforación uterina

Independientemente de las causas productoras inmediatas, la perforación del útero siempre conduce a una violación de la técnica de realizar manipulaciones ginecológicas: aborto, extracción del óvulo fetal durante un embarazo fallido, legrado diagnóstico, histeroscopia diagnóstica, histeroresectoscopia, reconstrucción con láser de la cavidad uterina. , separación de sinequias intrauterinas, instalación de DIU.

Estadísticamente, con más frecuencia, la perforación de la pared uterina ocurre durante la interrupción artificial del embarazo. En este caso, la perforación puede ocurrir en cualquier etapa de una operación quirúrgica menor: durante el sondaje de la cavidad uterina (2-5%), expansión del canal cervical (5-15%), extracción del óvulo fetal con un collar de aborto o cureta (80-90%). Si el daño al útero con una sonda por lo general no implica una hemorragia interna profusa y una lesión de los órganos pélvicos, entonces la dilatación macroscópica del canal cervical con dilatadores de Hegar puede provocar desgarros del orificio interno, perforación del istmo y del segmento inferior del útero. cuerpo uterino. La más peligrosa es la perforación del útero con una cureta y un collar de aborto; en este caso, el orificio de perforación puede ubicarse en la región del fondo o las paredes del útero y ser grande. Tal perforación suele ir acompañada de una profusa pérdida de sangre y lesiones de los órganos abdominales.

Los factores predisponentes que aumentan la probabilidad de perforación deben considerarse una retroflexión pronunciada del útero, hipoplasia uterina, endometritis aguda y crónica, cáncer de endometrio, presencia de una cicatriz postoperatoria en la pared del órgano, involución del útero relacionada con la edad. Además, el riesgo de perforación aumenta significativamente en los casos en que el aborto artificial se realiza fuera del hospital, por un período de más de 12 semanas de embarazo, las acciones del ginecólogo que opera son groseras y apresuradas, los instrumentos se insertan en la cavidad uterina sin suficiente control visual, ecográfico o endoscópico.

Síntomas de la perforación uterina

Los signos de perforación uterina dependen de su naturaleza (completa/incompleta, complicada/sin complicaciones) y localización. Si se ha producido una perforación incompleta o si la perforación está cubierta por un órgano (p. ej., epiplón), los síntomas pueden estar ausentes o ser leves. Puede pensar en una perforación uterina si, después de someterse a una manipulación intrauterina, la paciente se queja de dolores agudos en la parte inferior del abdomen, sangrado profuso de la vagina, mareos y debilidad. Con hemorragia interna significativa, se observa palidez de la piel, taquicardia, disminución de la presión arterial y tensión en la pared abdominal.

El diagnóstico inoportuno de la perforación uterina puede conducir a complicaciones y consecuencias formidables y potencialmente mortales. Estos incluyen lesiones intestinales o lesiones de la vejiga, hematomas masivos, sangrado, peritonitis, sepsis. El daño al orificio uterino interno puede contribuir a la formación de insuficiencia ístmico-cervical, aborto espontáneo durante un embarazo posterior. La perforación del útero puede tener graves consecuencias para la función reproductiva y causar infertilidad debido a la formación de adherencias intrauterinas (síndrome de Asherman) oa la necesidad de extirpar el útero.

Diagnóstico de perforación uterina

Directamente durante la intervención intrauterina, es posible sospechar la perforación que se ha producido al sentir la “caída” del instrumento fuera de la cavidad uterina. En casos complicados, la perforación está indicada por la extirpación del asa intestinal, epiplón y ovario del útero. Un signo de perforación del útero durante la instalación de un anticonceptivo intrauterino es la ausencia de hilos en el área del orificio uterino, visibles durante el examen vaginal, y si están presentes, la imposibilidad de extraer el DIU “por el bigote” (sensación de resistencia, dolor agudo).

Si la manipulación se realiza bajo control histeroscópico, el endoscopista puede enfocarse en los siguientes signos: no es posible mantener una presión estable en la cavidad uterina, no hay salida del líquido inyectado, el peritoneo, las asas intestinales u otros órganos internos son visibles en el monitor. Si el cirujano que opera tiene motivos para creer que se ha producido una perforación del útero, debe suspender inmediatamente todas las acciones y tratar de palpar el extremo del instrumento a través de la pared abdominal para verificar su ubicación.

En los casos en que la perforación uterina no se reconoce en la mesa de operaciones, la observación cuidadosa de la paciente en las primeras horas después de la manipulación, el análisis de las quejas y los antecedentes obstétricos y ginecológicos ayudan al diagnóstico oportuno de las complicaciones. Se obtiene información adicional mediante ecografía transvaginal, que le permite detectar líquido libre en la pelvis. En la mayoría de los casos de perforación uterina, se realiza una laparoscopia diagnóstica para descartar daño a los órganos abdominales.

Tratamiento de la perforación uterina

Las tácticas adicionales para la perforación del útero están determinadas por la oportunidad del reconocimiento del defecto, su tamaño, localización, el mecanismo de lesión y el interés de los órganos internos. Si la perforación es incompleta, el orificio es pequeño y hay certeza absoluta de que no hay daño a la OBP, hematoma paramétrico y sangrado intraabdominal, se pueden emprender tácticas de observación conservadoras. En este caso, se prescribe reposo en cama, frío en el estómago, se usan medicamentos uterotónicos y antibióticos. Se llevan a cabo pruebas ultrasónicas dinámicas.

En otras situaciones (ante la presencia de síntomas peritoneales y signos crecientes de hemorragia interna), la laparoscopia o laparotomía, están indicadas una revisión exhaustiva de la OMT y la OBP. Si se detecta un pequeño defecto en la pared del útero, se limitan a suturar la herida. En caso de detección de rupturas múltiples o grandes de la pared uterina, el problema se resuelve a favor de la amputación supravaginal (extirpación del útero sin cuello uterino) o incluso histerectomía (extirpación completa del útero). En caso de perforación uterina, complicada por lesión de órganos adyacentes, el volumen de la asignación de operación se complementa con intervenciones apropiadas. Para reponer la pérdida de sangre, se lleva a cabo la terapia de infusión, la transfusión de componentes sanguíneos y la terapia antibacteriana para prevenir complicaciones infecciosas.

Predicción y prevención de la perforación uterina

El pronóstico para la vida de una mujer con un diagnóstico oportuno y la eliminación de la perforación uterina es favorable, pero las consecuencias para la función reproductiva pueden ser las más graves. Para prevenir la perforación uterina, es necesario seguir la técnica y las etapas de varias intervenciones intrauterinas, insertar instrumentos en la cavidad uterina con cuidado, si es posible bajo control visual. La propia paciente puede minimizar el riesgo de perforación uterina al rechazar el aborto y visitar regularmente al ginecólogo. Las mujeres que han sufrido una perforación de la pared uterina están sujetas al registro del dispensario. El manejo del embarazo en tales pacientes está asociado con muchos riesgos, principalmente con el riesgo de aborto espontáneo y