Leucemia mieloide crónica: esperanza de vida en las diferentes etapas de la enfermedad. Leucemia mieloide crónica: síntomas, diagnóstico, tratamiento.
(CML, leucemia mieloide crónica, leucemia mieloide crónica) es una forma de leucemia que se caracteriza por un crecimiento aumentado y desregulado de células predominantemente mieloides en la médula ósea con su acumulación en la sangre. La LMC es una enfermedad clonal hematopoyética, cuya principal manifestación es la proliferación de granulocitos maduros (neutrófilos, eosinófilos y basófilos) y sus precursores; una variante de la enfermedad mieloproliferativa asociada con una translocación cromosómica característica (cromosoma Filadelfia). Actualmente, el tratamiento principal para la leucemia mieloide crónica es la terapia dirigida con imatinib y otros fármacos, que han mejorado significativamente las tasas de supervivencia.
Síntomas:
La enfermedad suele ser asintomática y se detecta durante análisis de sangre clínicos de rutina. En este caso, la LMC debe diferenciarse de la reacción leucemoide, en la que el frotis de sangre puede presentar una imagen similar. La leucemia mieloide crónica puede presentarse con malestar general, febrícula, gota, mayor susceptibilidad a las infecciones, anemia y trombocitopenia con hemorragia (aunque también pueden producirse recuentos elevados de plaquetas). También se observa esplenomegalia.
La leucemia mieloide crónica a menudo se divide en tres fases según las características clínicas y los hallazgos de laboratorio. Sin tratamiento, la leucemia mieloide crónica suele comenzar en la fase crónica, progresa durante varios años hasta la fase acelerada y, finalmente, evoluciona hacia una crisis blástica. La crisis blástica es la fase terminal de la leucemia mieloide crónica, clínicamente similar a la leucemia aguda. Uno de los factores en la progresión de la fase crónica a la crisis blástica es la adquisición de nuevas anomalías cromosómicas (además del cromosoma Filadelfia). Es posible que algunos pacientes ya se encuentren en la fase acelerada o crisis blástica en el momento del diagnóstico.
Aproximadamente el 85% de los pacientes con leucemia mieloide crónica se encuentran en la fase crónica en el momento del diagnóstico. Durante esta fase no suele haber manifestaciones clínicas ni síntomas “leves” como malestar o sensación de plenitud abdominal. La duración de la fase crónica varía y depende de qué tan temprano se diagnosticó la enfermedad, así como del tratamiento brindado. En última instancia, en ausencia de un tratamiento eficaz, la enfermedad entra en una fase de aceleración.
Fase de aceleración.
Los criterios diagnósticos para entrar en la fase de aceleración pueden variar: los criterios más utilizados son los establecidos por investigadores del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas, Sokal et al., y la Organización Mundial de la Salud. Los criterios de la OMS son probablemente los más aceptados. , y distinguir la fase de aceleración de la siguiente manera:
* 10-19% de los mieloblastos en la sangre o la médula ósea
* >20% de basófilos en sangre o médula ósea
* * >1.000.000, independientemente de la terapia
* Evolución citogenética con desarrollo de nuevas anomalías además del cromosoma Filadelfia
* Progresión de la esplenomegalia o aumento del número de leucocitos, independientemente de la terapia.
La fase de aceleración se asume si alguno de los criterios especificados está presente. La fase de aceleración indica la progresión de la enfermedad y la esperada crisis explosiva.
Crisis explosiva.
La crisis blástica es la etapa final del desarrollo de la leucemia mieloide crónica y ocurre de manera similar a la leucemia aguda, con una progresión rápida y una supervivencia corta. La crisis blástica se diagnostica basándose en uno de los siguientes signos en un paciente con leucemia mieloide crónica:
* >20% mieloblastos o linfoblastos en sangre o médula ósea
* Grandes grupos de blastos en la médula ósea durante la biopsia
* Desarrollo de cloroma (foco sólido de leucemia fuera de la médula ósea)
Causas:
La LMC fue la primera enfermedad maligna con una anomalía genética identificada, una translocación cromosómica que se manifiesta como un cromosoma Filadelfia anormal. Esta patología cromosómica recibió su nombre porque fue descubierta y descrita por primera vez en 1960 por científicos de Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.: Peter Nowell (Universidad de Pensilvania) y David Hungerford (Universidad de Temple).
Con esta translocación se intercambian partes de los cromosomas 9 y 22. Como resultado, el gen ABL del cromosoma 9 se une a parte del gen BCR del cromosoma 22. Este gen "fusionado" anormal genera la proteína p210 o, a veces, p185. Dado que abl tiene una región que agrega un grupo fosfato a un residuo de tirosina (tirosina quinasa), el producto del gen anormal también es una tirosina quinasa.
La proteína BCR-ABL interactúa con parte del receptor celular de IL-3 (antígeno CD123). La transcripción de BCR-ABL funciona de forma continua y no requiere activación por parte de otras proteínas. Por otro lado, el propio BCR-ABL activa una cascada de proteínas que controla el ciclo celular, acelerando la división celular. Además, la proteína BCR-ABL inhibe la reparación del ADN, provocando inestabilidad genómica y haciendo que la célula sea más susceptible a otras anomalías genéticas. La actividad de BCR-ABL es una causa fisiopatológica de la leucemia mieloide crónica. Con una mejor comprensión de la naturaleza de la proteína BCR-ABL y su acción como tirosina quinasa, se han desarrollado terapias dirigidas para inhibir específicamente la actividad de la proteína BCR-ABL. Estos inhibidores de la tirosina quinasa pueden promover la remisión completa de la leucemia mieloide crónica, lo que confirma aún más el papel principal de bcr-abl en el desarrollo de la enfermedad.
Tratamiento:
Para el tratamiento se prescribe lo siguiente:
El tratamiento de la leucemia mieloide crónica comienza después del diagnóstico y suele realizarse de forma ambulatoria.
En ausencia de síntomas de leucemia mieloide crónica en un contexto de un nivel estable que no exceda de 40-50-109/l, se utiliza hidroxiurea o busulfán hasta que el contenido de leucocitos en la sangre alcance 20*109/l.
A medida que progresa la leucemia mieloide crónica, están indicados la hidroxiurea (Hydra, Litalir) y el α-IFN. Si hay esplenomegalia significativa, se irradia el bazo.
Para los síntomas graves de la leucemia mieloide crónica, se utilizan combinaciones de medicamentos utilizados para la leucemia aguda: vincristina y prednisolona, citarabina (Cytosar) y daunorrubicina (clorhidrato de rubomicina). Al inicio de la enfermedad en etapa terminal, el mitobronitol (mielobromol) a veces es eficaz.
Actualmente, se ha propuesto un nuevo fármaco para el tratamiento de la leucemia mieloide crónica: un bloqueador de la tirosina quinasa mutante (p210), Gleeveca (STI-571). Durante la crisis blástica de CML y ALL Ph positiva, se aumenta la dosis. El uso del fármaco conduce a la remisión completa de la enfermedad sin erradicación del clon tumoral.
El trasplante de células madre sanguíneas o de médula ósea roja, realizado en pacientes menores de 50 años en el estadio I de la enfermedad, permite la recuperación en el 70% de los casos.
Los procesos tumorales a menudo afectan no solo a los órganos internos de una persona, sino también al sistema hematopoyético. Una de estas patologías es la leucemia mieloide crónica. Se trata de un cáncer de sangre en el que los elementos formados comienzan a multiplicarse aleatoriamente. Generalmente se desarrolla en adultos, pero es raro en niños.
La leucemia crónica es un proceso tumoral que se forma a partir de formas tempranas de células mieloides. Constituye una décima parte de todas las hemoblastosis. Los médicos deben tener en cuenta que la gran mayoría de los casos de la enfermedad en las primeras etapas son asintomáticos. Los principales signos de cáncer crónico del sistema sanguíneo se desarrollan en la etapa de descompensación de la condición del paciente, el desarrollo de una crisis blástica.
El cuadro sanguíneo responde con un aumento de granulocitos, que se clasifican como uno de los tipos de leucocitos. Su formación ocurre en la materia roja de la médula ósea, durante la leucemia, una gran cantidad de ellos ingresa al torrente sanguíneo sistémico. Esto da como resultado una disminución en la concentración de células sanas normales.
Causas
Los factores desencadenantes de la leucemia mieloide crónica no se comprenden completamente, lo que plantea muchas preguntas. Sin embargo, existen algunos mecanismos que provocan el desarrollo de la patología.
- Radiación. Prueba de esta teoría es el hecho de que los casos de la enfermedad se han vuelto más frecuentes entre japoneses y ucranianos.
- Enfermedades infecciosas frecuentes, invasiones virales.
- Ciertas sustancias químicas desencadenan mutaciones en la médula ósea roja.
- Herencia.
- El uso de medicamentos: citostáticos, así como la prescripción de radioterapia. Esta terapia se utiliza para tumores de otras localizaciones, pero puede provocar cambios patológicos en otros órganos y sistemas.
Las mutaciones y cambios en la estructura de los cromosomas de la médula ósea roja conducen a la formación de cadenas de ADN inusuales para los humanos. La consecuencia de esto es el desarrollo de clones de células anormales. Estas, a su vez, reemplazan a las sanas y el resultado es un predominio de células mutadas. Esto conduce a una crisis explosiva.
Las células anormales tienden a multiplicarse sin control; existe una clara analogía con el proceso del cáncer. Es importante señalar que no se produce su apoptosis, muerte natural.
En el torrente sanguíneo sistémico, las células jóvenes e inmaduras no pueden realizar el trabajo necesario, lo que conduce a una disminución pronunciada de la inmunidad, frecuentes procesos infecciosos, reacciones alérgicas y otras complicaciones.
Patogénesis
La leucemia mielocítica, una variante crónica del curso, se desarrolla debido a una translocación en los cromosomas 9 y 22. La consecuencia es la formación de genes que codifican proteínas quiméricas. Este hecho se confirma mediante experimentos con animales de laboratorio, a los que primero se les irradió y luego se les administraron células de la médula ósea con cromosomas translocados. Después del trasplante, los animales desarrollaron una enfermedad similar a la leucemia mieloide crónica.
También es importante considerar que no se comprende completamente toda la cadena patogénica. También queda la cuestión de cómo progresa la fase avanzada de la enfermedad hasta llegar a una crisis explosiva.
Otras mutaciones incluyen trisomía 8 y eliminación del brazo 17. Todos estos cambios conducen a la aparición de células tumorales y cambios en sus propiedades. Los datos obtenidos indican que la malignidad del sistema hematopoyético es causada por una gran cantidad de factores y mecanismos, pero no se comprende completamente el papel de cada uno de ellos.
Síntomas
El inicio de la enfermedad es siempre asintomático. La misma situación ocurre con otros tipos de leucemia. El cuadro clínico se desarrolla cuando el número de células tumorales alcanza el 20% del número total de elementos formados. El primer signo se considera debilidad general. Las personas comienzan a cansarse más rápido, la actividad física provoca dificultad para respirar. La piel se vuelve pálida.
Uno de los principales signos de patología del sistema sanguíneo es el agrandamiento del hígado y el bazo, que se manifiesta como un dolor persistente en el hipocondrio. Los pacientes pierden peso y se quejan de sudoración. Es importante señalar el hecho de que es el bazo el que aumenta de tamaño primero; la hepatomegalia ocurre en etapas ligeramente posteriores del proceso.
etapa crónica
La etapa crónica dificulta el reconocimiento de la leucemia mieloide, cuyos síntomas no se expresan claramente:
- deterioro de la salud;
- rápida satisfacción del hambre, dolor en el hipocondrio izquierdo debido a esplenomegalia;
- dolores de cabeza, disminución de la memoria, concentración;
- priapismo en hombres o erección dolorosa prolongada.
acelerativo
Durante la aceleración, los síntomas se vuelven más evidentes. En esta etapa de la enfermedad aumenta la anemia y la resistencia al tratamiento prescrito previamente. También aumentan las plaquetas y los leucocitos.
Terminal
En esencia, se trata de una crisis explosiva. No se caracteriza por un aumento en el número de plaquetas u otros elementos formados y el cuadro clínico empeora significativamente. Se observa la aparición de células blásticas en la sangre periférica. Los pacientes tienen fiebre y síntomas de fiebre. Se desarrollan síntomas hemorrágicos y el bazo aumenta de tamaño hasta tal punto que su polo inferior termina en la pelvis. La etapa terminal termina con la muerte.
Crisis de monocitos en la leucemia mieloide
La crisis mielomonocítica es una variante rara del curso de la enfermedad. Se caracteriza por la aparición de monocitos atípicos, que pueden ser maduros, jóvenes o atípicos.
Uno de sus signos es la aparición en la sangre de fragmentos de núcleos de megacariocitos y eritrocariocitos. Aquí también se suprime la hematopoyesis normal y el bazo aumenta significativamente. La punción del órgano muestra la presencia de explosiones, lo que es una indicación directa para su extirpación.
¿A qué médico debería contactar?
El diagnóstico de leucemia mieloide crónica lo realiza un hematólogo. También es posible confirmar la presencia de la enfermedad con un oncólogo. Son ellos quienes realizan el examen inicial, prescriben análisis de sangre y ecografías de los órganos abdominales. Puede ser necesaria una punción de médula ósea con biopsia y pruebas citogenéticas.
El cuadro sanguíneo en estos pacientes es típico.
- La etapa crónica se caracteriza por un aumento de mieloblastos en el aspirado de médula ósea hasta un 20% y basófilos por encima de este nivel.
- La etapa terminal conduce a un aumento de este umbral por parte de las células, así como a la aparición de blastos y sus grupos.
- En la sangre periférica, en este caso, la leucocitosis neutrofílica es característica.
¿Cómo se trata la leucemia mieloide?
El tratamiento de la enfermedad depende de la forma de leucemia mieloide crónica que se observe en el paciente. Normalmente utilizado:
- quimioterapia;
- trasplante de médula ósea;
- la radioterapia se lleva a cabo en diferentes etapas;
- leucoféresis;
- esplenectomía;
- tratamiento sintomático.
Tratamiento con drogas
El tratamiento farmacológico de la leucemia mieloide crónica implica quimioterapia y tratamiento sintomático. Los agentes químicos incluyen medicamentos clásicos: mielosano, citosar, mercaptopurn, gleevec, metotrexato. Otro grupo son los derivados de hidroxiurea: hidrea, hidroxurea. También se recetan interferones para estimular el sistema inmunológico. El tratamiento sintomático depende de qué órganos y sistemas necesitan corrección en este momento.
Trasplante de médula ósea
El trasplante de médula ósea permite una recuperación completa. La operación debe realizarse estrictamente durante la remisión. Se observa una mejora sostenida a lo largo de 5 años. El procedimiento se desarrolla en varias etapas.
- Busque un donante.
- Preparación del receptor, durante la cual se realizan quimioterapia y radiación para eliminar el máximo número de células mutadas y prevenir el rechazo del tejido del donante.
- Trasplante.
- Inmunosupresión. Es necesario poner al paciente en “cuarentena” para evitar un posible contagio. Muy a menudo, los médicos apoyan al cuerpo con agentes antibacterianos, antivirales y antifúngicos. Es importante entender que este es el período más difícil después del trasplante, dura hasta un mes.
- Luego, las células del donante comienzan a echar raíces y el paciente se siente mejor.
- Restauración del cuerpo.
Radioterapia
Este procedimiento de tratamiento es necesario cuando no se obtiene el efecto deseado con la administración de citostáticos y quimioterapia. Otra indicación para su implementación es el agrandamiento persistente del hígado y el bazo. También es el fármaco de elección para el desarrollo de un proceso oncológico localizado. Los médicos suelen recurrir a la radiación durante la fase avanzada de la enfermedad.
La leucemia mieloide crónica se trata con rayos gamma, que destruyen o ralentizan significativamente el crecimiento de las células tumorales. La dosis y la duración del tratamiento las determina el médico.
Extirpación de la esplenectomía del bazo.
Esta intervención quirúrgica se realiza estrictamente según indicaciones:
- infarto de órganos;
- deficiencia severa de plaquetas;
- agrandamiento significativo del bazo;
- ruptura o amenaza de ruptura de un órgano.
Muy a menudo, la esplenectomía se realiza en la etapa terminal. Esto permite eliminar no sólo el órgano en sí, sino también muchas células tumorales, mejorando así la condición del paciente.
Purificación de sangre del exceso de leucocitos.
Cuando el nivel de leucocitos supera los 500 * 10 9, es necesario eliminar su exceso del torrente sanguíneo para prevenir edema de retina, trombosis y priapismo. La leucoféresis viene al rescate, que es muy similar a la plasmaféresis. Por lo general, el procedimiento se realiza durante la etapa avanzada de la enfermedad y puede actuar como complemento al tratamiento farmacológico.
Complicaciones de la terapia.
Las principales complicaciones del tratamiento de la leucemia mieloide crónica son el daño hepático tóxico, que puede provocar hepatitis o cirrosis. También se desarrollan síndrome hemorrágico y manifestaciones de intoxicación, debido a una disminución de la inmunidad, puede ocurrir una infección secundaria, así como invasiones virales y fúngicas.
síndrome de CID
Los médicos deben tener en cuenta que esta enfermedad es uno de los mecanismos desencadenantes del síndrome de coagulación intravascular diseminada. Por lo tanto, el sistema hemostático del paciente debe examinarse periódicamente para diagnosticar la coagulación intravascular diseminada en sus primeras etapas o prevenirla por completo.
síndrome retinoide
El síndrome retinoide es una complicación reversible del uso de tretionina. Esta es una condición peligrosa que puede causar la muerte. La patología se manifiesta por aumento de temperatura, dolor en el pecho, insuficiencia renal, hidrotórax, ascitis, derrame pericárdico e hipotensión. Los pacientes necesitan recibir altas dosis de hormonas esteroides rápidamente.
La leucocitosis se considera un factor de riesgo para desarrollar la afección. Si el paciente fue tratado solo con tretinina, entonces se desarrollará síndrome retinoide en una de cada cuatro personas. El uso de citostáticos reduce la probabilidad de que ocurra en un 10% y el uso de dexametasona reduce la mortalidad al 5%.
Tratamiento de la leucemia mieloide crónica en Moscú
En Moscú hay una gran cantidad de clínicas que tratan este problema. Los mejores resultados los muestran los hospitales que están equipados con modernos equipos para diagnosticar y tratar el proceso. Las revisiones de pacientes en Internet sugieren que es mejor ir a centros especializados en el hospital clínico de Botkinsky Proezd o en Pyatnitskoye Shosse, donde hay un servicio de oncología interdisciplinario.
Previsión de esperanza de vida
El pronóstico no siempre es favorable, debido a la naturaleza oncológica de la enfermedad. Si la leucemia mieloide crónica se complica con una leucemia grave, la esperanza de vida suele reducirse. La mayoría de los pacientes mueren cuando ocurre la etapa acelerada o terminal. Uno de cada diez pacientes con leucemia mieloide crónica muere en los primeros dos años después del diagnóstico. Después del inicio de la crisis de la explosión, la muerte ocurre aproximadamente seis meses después. Si los médicos pudieron lograr la remisión de la enfermedad, entonces el pronóstico se vuelve favorable hasta que ocurra la próxima exacerbación.
La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad crónica mieloproliferativa en la que hay una mayor formación de granulocitos (principalmente neutrófilos, así como promielocitos, mielocitos y metamielocitos), que son el sustrato del tumor. En la mayoría de los casos, el resultado natural de la enfermedad es una crisis blástica, caracterizada por la aparición de una gran cantidad de células blásticas, refractariedad al tratamiento y que termina en la muerte.
Etiología y patogénesis. Se considera que la causa del crecimiento celular patológico es una mutación en la célula precursora de la mielopoyesis (una célula pluripotente parcialmente determinada). Esto lo demuestra el descubrimiento de un marcador específico en pacientes con leucemia mieloide crónica: un cromosoma Ph patológico (Filadelfia) en las células de los linajes mieloide, eritroide, monocito y plaquetario. El cromosoma Ph es un marcador celular común que confirma el origen de todo el clon patológico de células en la CML de una madre. A pesar de que los tres brotes de médula ósea son leucémicos, en la etapa avanzada de la leucemia mieloide crónica hay un crecimiento ilimitado, por regla general, de un brote: el brote granulocítico. La producción de megacariocitos en la médula ósea y de plaquetas en la sangre periférica aumenta significativamente.
A medida que avanza la enfermedad, la etapa monoclonal es reemplazada por una etapa policlonal, lo que se demuestra por la aparición de células con un conjunto diferente de cromosomas incorrecto. Esto demuestra la ley de progresión tumoral a la que obedece esta leucemia.
La leucemia mieloide crónica es más común en adultos de 30 a 70 años; Hay un ligero predominio de hombres. La CML es la más común de todas las leucemias y representa el 20% de las hemoblastosis en adultos.
Clasificación. Como se señaló, la enfermedad pasa naturalmente por dos etapas de desarrollo: monoclonal y policlonal. Esto corresponde a tres etapas de la leucemia mieloide crónica en su presentación clínica.
Etapa I - inicial - proliferación mieloide de la médula ósea + cambios menores en la sangre sin síntomas de intoxicación (se observan hasta un 1-3% de blastos en la sangre periférica). ^e
Etapa II: manifestaciones clínicas y hematológicas extensas y pronunciadas (intoxicación con productos de descomposición de células leucémicas, aumento
E hígado y bazo, proliferación mieloide de médula ósea + cambios en la sangre). En la sangre periférica hay hasta un 10% de blastos. 116 Etapa III - terminal (corresponde al desarrollo de un tumor policlonal): refractariedad a la terapia citostática en curso, emaciación, agrandamiento significativo del bazo y el hígado, cambios degenerativos en los órganos internos, cambios pronunciados en la sangre (anemia, lombopenia). La etapa terminal de la CML se caracteriza por el desarrollo
I, llamada crisis blástica, es la aparición de células neoplásicas en la sangre periférica (hasta un 30-90%), por lo que la enfermedad adquiere las características de una leucemia aguda. Muy a menudo, en la médula ósea y la sangre periférica, la crisis ovárica se caracteriza por la aparición de mieloblastos, pero también se pueden encontrar células blásticas indiferenciadas. El examen cariológico revela la naturaleza policlonal de las células patológicas. Al mismo tiempo, se produce una inhibición significativa de la trombocitopoyesis y se desarrolla el síndrome hemorrágico. También existe una variante linfoblástica de la crisis blástica (aparece una gran cantidad de linfoblastos en la médula ósea y la sangre periférica).
Cuadro clinico. Las manifestaciones clínicas de la CML pueden expresarse en grandes síndromes.
El síndrome mieloproliferativo, que se basa en la proliferación mieloide de la médula ósea, incluye:
A) síntomas generales provocados por intoxicación, proliferación de células leucémicas en la médula ósea, el bazo y el hígado (sudoración, debilidad, pérdida de peso, pesadez y dolor en el bazo y el hígado), ossalgia;
B) agrandamiento del hígado y del bazo;
B) infiltrados leucémicos en la piel;
D) cambios característicos en la médula ósea y sangre periférica. Síndrome causado por complicaciones:
A) diátesis hemorrágica (hemorragias y trombosis debido a la alteración de los componentes procoagulante y plaquetario de la hemostasia);
B) inflamatorio purulento (neumonía, pleuresía, bronquitis, lesiones purulentas de la piel y grasa subcutánea), provocado por una fuerte disminución de la actividad inmune;
C) diátesis de ácido úrico (hiperuricemia debido a una mayor degradación de granulocitos).
La diferente gravedad de los síndromes en las diferentes etapas de la enfermedad provoca un cuadro clínico bastante polimórfico. Se pueden observar pacientes que no presentan ninguna queja y están en plena capacidad de trabajar, y pacientes con graves daños en los órganos internos, exhaustos, completamente incapacitados.
En la etapa I de la búsqueda diagnóstica en la etapa inicial de la enfermedad, los pacientes no pueden presentar quejas y la enfermedad se diagnosticará en etapas posteriores. Las molestias generales (debilidad, sudoración, pérdida de peso) pueden ocurrir con una variedad de enfermedades, POR LO TANTO, no pueden considerarse en la etapa I como específicas de la CML. Sólo más tarde, cuando se identifican otros síntomas que indican leucemia mieloide crónica, se pueden interpretar como una expresión de síntomas mieloproliferativos.
La gravedad y el dolor en los hipocondrios izquierdo y derecho suelen explicarse por un agrandamiento del bazo y del hígado. En combinación con quejas de Pj*KTepa general y dolor de huesos, pueden indicar al médico una enfermedad mieloproliferativa.
En la etapa terminal de la enfermedad, algunas quejas pueden deberse a la aparición de complicaciones: inflamatoria purulenta, diátesis hemorrágica, diátesis de ácido úrico. g°
En la etapa I se puede obtener información sobre cambios en el hemograma y tratamiento previo (citostáticos). En consecuencia, “si un paciente que ya ha sido diagnosticado con LMC entra en el campo de visión del médico, la búsqueda diagnóstica posterior se simplifica enormemente. Es importante conocer de los pacientes información sobre el tratamiento realizado y la ineficacia de los fármacos que hasta el momento mejoraban el estado general y reducían el número de leucocitos, información que nos permitirá suponer una transición al policlonal (terminal). etapa de la enfermedad.
En la segunda etapa de la búsqueda diagnóstica, es posible obtener información que nos permita hacer suposiciones: 1) sobre la naturaleza del proceso patológico, es decir. la esencia de la enfermedad misma; 2) sobre el estadio de la enfermedad; 3) sobre posibles complicaciones.
En las etapas avanzadas y terminales, se revelan signos que confirman significativamente la suposición de leucemia mieloide crónica: palidez de la piel (debido al aumento de la anemia), hemorragias e infiltrados cutáneos (más típicos de la etapa terminal de la leucemia mieloide crónica). Un síntoma esencial es la esplenomegalia (sin agrandamiento de los ganglios linfáticos), combinada con agrandamiento del hígado, que, con las quejas y los antecedentes médicos adecuados, puede considerarse como una manifestación del síndrome mieloproliferativo.
Con el desarrollo de complicaciones, por ejemplo, infarto esplénico, se produce un dolor agudo a la palpación y un ruido de fricción del peritoneo sobre el bazo. Poco a poco, el bazo se vuelve denso (su masa es de 6 a 9 kg, desciende con el polo inferior hacia la pelvis).
Los datos más importantes para el diagnóstico de LMC se obtienen en la etapa III de la búsqueda diagnóstica.
En la etapa I de la enfermedad, se detecta leucocitosis en la sangre periférica (más de 50 109/l con neutrofilia (granulocitos de todas las etapas de maduración: mielocitos, jóvenes, punzantes), asociación eosinófila-basófila. El número de plaquetas no cambia. (a veces ligeramente aumentado). A veces, en pequeñas cantidades, el número de blastos alcanza el 1-3%. La médula ósea es rica en elementos celulares con predominio de elementos de la serie granulocítica. El número de eosinófilos, basófilos y granulocitos puede aumentar. .
En la etapa II, el número de leucocitos es de 50 a 500 109/l, el contenido de formas inmaduras aumenta (los promielocitos constituyen entre el 20 y el 30%), los blastos representan hasta el 10% y las plaquetas disminuyen o aumentan. En la médula ósea, se observa una multicelularidad pronunciada, en el leucograma hay un cambio brusco hacia la izquierda, el contenido de promielocitos y blastos aumenta, alrededor del 10%.
En la etapa III, el número de leucocitos es pequeño (hasta 50 109/l), hay muchas formas inmaduras, los blastos constituyen más del 10%, entre ellos hay formas feas. El recuento de plaquetas se reduce. En la médula ósea, aumenta el contenido de blastos, se suprimen la eritropoyesis y la trombocitopoyesis.
Las propiedades funcionales de los leucocitos y su contenido enzimático cambian: se reduce la actividad de la fosfatasa alcalina de los neutrófilos y se altera la capacidad de fagocitosis. Al perforar un bazo agrandado en una etapa avanzada de la enfermedad, se revela un predominio de células mieloides (que normalmente nunca se encuentra). y.
Esta etapa resulta decisiva para identificar el blasto P _ por: un aumento en el número de blastos en la médula ósea y la periferia.
0.a sangre (el número total de blastos y promielocitos es igual al 20% de 1C, mientras que fuera de la crisis blástica esta cantidad no suele superar el 10-15%) -
La sintigrafía ósea ayuda a detectar un aumento en la cabeza de puente de la hematopoyesis (el estudio se realiza cuando el diagnóstico no está claro; no es obligatorio para todos los pacientes con LMC).
Diagnóstico. La detección de la leucemia mieloide crónica en la etapa avanzada de la enfermedad no presenta ninguna dificultad y se basa en los datos característicos de un análisis de sangre, los resultados del examen de la médula ósea y el agrandamiento del hígado y el bazo. ^ Los criterios de diagnóstico de la enfermedad son: . leucocitosis más de 20-109/l;
La aparición en la fórmula leucocitaria de formas proliferativas (mieloblastos y promielocitos) y granulocitos en maduración (mielocitos, me-
tamielocitos);
Proliferación mieloide de la médula ósea (según mielograma
y trepanobiopsia);
Disminución de la actividad de la fosfatasa alcalina de neutrófilos (menos de
Detección del cromosoma Ph en células hematopoyéticas;
Ampliación de la “cabeza de puente” de la hematopoyesis (según gammagrafía
Aumento del tamaño del bazo y del hígado. Diagnóstico diferencial. La LMC debe diferenciarse de
Se denominan reacciones leucemoides, que pueden ocurrir en una serie de enfermedades (tuberculosis, cáncer, diversas infecciones, insuficiencia renal, etc.). Según la definición de A.I. Vorobyov, la reacción leucemoide son “cambios en la sangre y los órganos hematopoyéticos, que recuerdan a la leucemia y otros tumores del sistema hematopoyético, pero que no se transforman en el tumor al que se parecen”. Con la reacción leucemoide, se observa leucocitosis alta, aparecen neutrófilos inmaduros en la sangre periférica, pero no se detecta la asociación basófila-eosinófila. El diagnóstico diferencial se basa en la identificación de la enfermedad subyacente (cáncer, tuberculosis, etc.), así como en un aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina de los neutrófilos (en lugar de su disminución en la CML). Durante la punción esternal, la reacción leucemoide se caracteriza por un aumento en el contenido de mielocitos, pero nunca se detecta el cromosoma Ph.
Tratamiento. El objetivo principal del tratamiento de cualquier hemoblastosis (incluida la CML) es eliminar o suprimir el crecimiento del clon celular patológico. Sin embargo, en relación con la leucemia crónica, esto no significa que cualquier paciente que tenga una enfermedad del sistema sanguíneo deba ser tratado inmediatamente de forma activa con fármacos citostáticos que inhiban el crecimiento tumoral.
En la etapa inicial de la enfermedad (con buena salud, pero indudables cambios en la sangre periférica y la médula ósea), necesitamos una terapia reconstituyente general, una nutrición adecuada y el cumplimiento de las
Mineral y reposo (es muy importante evitar la exposición al sol). El paciente debe estar bajo la supervisión de un médico; Periódicamente (una vez cada 3-6 meses) es necesario examinar la sangre periférica.
Cuando aparecen síntomas de progresión de la enfermedad, es necesario administrar terapia citostática y la cantidad de dicho tratamiento depende del estadio de la enfermedad. Si aparecen síntomas claros de crecimiento tumoral (aumento del tamaño del bazo, del hígado, así como un aumento de
El número de leucocitos en comparación con el período anterior se determina mediante la llamada terapia de contención primaria. El tratamiento convencional comienza cuando el recuento de leucocitos es 50-70-109/l. Ambulatop ° usa hidroxiurea (hidrea) en dosis bajas (con control hematológico obligatorio); después de lograr la remisión clínica y/o hematológica, se decide la cuestión de la terapia de mantenimiento
En la etapa avanzada de la enfermedad, la cantidad de quimioterapia depende del “grupo de riesgo”, determinado por la presencia de signos desfavorables - °T
1) leucocitosis superior a 200109/l, blastos superior al 3%, suma de blastos y mielocitos en la sangre superior al 20%, número de basófilos en la sangre superior al 10%"¦
2) descenso de la hemoglobina hasta un nivel inferior a 90 g/l;
3) trombocitosis superior a 500 109/l o trombocitopenia inferior a 100 109/l-
4) esplenomegalia (el bazo se palpa 10 cm por debajo del arco costal o más);
5) hepatomegalia (el hígado se palpa 5 cm por debajo del arco costal o más).
Riesgo bajo: presencia de un signo; riesgo intermedio: la presencia de 2-3 signos; alto riesgo: la presencia de 4 signos o más. En riesgo bajo e intermedio se indica inicialmente monoquimioterapia; en riesgo alto se recomienda poliquimioterapia desde el principio.
En la etapa avanzada, se realiza un ciclo de quimioterapia. Se utiliza Hydrea, pero en dosis grandes (2-3 dosis diarias) bajo control hematológico: si disminuye el número de leucocitos y plaquetas, se reduce la dosis del fármaco, y si el contenido de leucocitos es de 10-20 109/l y plaquetas 100-109/l, se suspende el medicamento. Si los fármacos que antes eran eficaces no surten efecto en 3-4 semanas, se debe realizar un tratamiento con otro citostático. Entonces, si la hidrea resulta ineficaz, se prescriben mielosán (busulfán, milerán) y mielobromol.
Después de un ciclo de quimioterapia, la terapia de mantenimiento se lleva a cabo de acuerdo con un esquema cercano al esquema de la terapia de restricción primaria. Se utilizan medicamentos que han tenido un efecto terapéutico durante un ciclo de quimioterapia.
La poliquimioterapia se realiza en cursos de alto riesgo, así como en la etapa terminal de la leucemia mieloide crónica; en crisis explosiva, en un volumen correspondiente a la terapia para enfermedades agudas. Se utilizan fármacos que tienen un efecto citostático sobre los elementos en proliferación (citosar, metotrexato, vincristina, antibiótico antitumoral clorhidrato de rubomicina). Los cursos de poliquimioterapia son cortos (de 5 a 14 días con descansos de 7 a 10 días).
Actualmente, han surgido métodos fundamentalmente nuevos para tratar la leucemia mieloide crónica: la citocina α-interferón (α-IFN). El hecho es que durante el proceso de proliferación mieloide, los megacariocitos y las plaquetas liberan una gran cantidad de factores de crecimiento, que a su vez contribuyen a una mayor proliferación de células madre mutantes pluripotentes y oligopotentes y, además, de células estromales. Todo esto conduce a una mayor progresión de la enfermedad, así como al desarrollo de fibrosis y cambios en la médula ósea. Mientras tanto, se ha comprobado que el a-IFN, en su estructura química y propiedades funcionales, es un antagonista de los factores de crecimiento; secreta sustancias que inhiben el efecto estimulante de los megacariocitos sobre la hematopoyesis y tienen actividad antiproliferativa contra las células madre de la hematopoyesis; Además, el α-IFN estimula la inmunidad antitumoral ^ En consecuencia, se crean las condiciones para mantener la sangre normal.
Ia, mientras que el α-IFN no tiene efecto citostático, lo cual es una propiedad muy atractiva, ya que no tiene un efecto depresor sobre las células normales de la médula ósea, en la práctica se utiliza el α-IFN recombinante - reaferon, o
Tpon “A”, el cual se administra por vía intramuscular o subcutánea en dosis de 2 a 9 MI/m2 por día (según diferentes autores) durante 2-6 meses /f MI = 1 °00 °°0 U)" permitiendo lograr resultados hematológicos. remisión -
Y mucha gente enferma. Cuando se trata con este medicamento, puede aparecer un síndrome "tipotipo": fiebre, dolor de cabeza, dolor muscular, mala salud general, pero la recepción de paracetamol elimina estos fenómenos.
El intrón "A" a veces se combina con un fármaco citostático: hidrea o arabinósido de citosina (citosar), que mejora los resultados del tratamiento; La tasa de supervivencia a 5 años cuando se trata con el intrón “A” es de 32 a 89 meses (en el 50% de los pacientes), mientras que cuando se trata con mielosano esta cifra es de 44 a 48 meses.
Es muy significativo que durante el tratamiento con α-IFN, puede ocurrir una remisión no solo hematológica, sino también citogenética, cuando el cromosoma Ph no se detecta en absoluto en las células de la sangre y la médula ósea, lo que nos permite hablar no tanto de remisión, sino sobre la recuperación completa de
Actualmente, el principal "evento" en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica es un nuevo fármaco: un bloqueador mutante de la tirosina quinasa (proteína p210): Gleevec (STI-571). El medicamento se prescribe a una dosis de 400 mg/m2 durante 28 días. Para la crisis blástica de leucemia mieloide crónica, la dosis es de 600 mg/(m2-día). El uso del fármaco conduce a la remisión completa de la enfermedad sin erradicación del clon tumoral. Actualmente, Gleevec es el fármaco de elección para la leucemia mieloide crónica.
Cuando el bazo aumenta significativamente, a veces se realiza una irradiación con rayos X, lo que conduce a una disminución de su tamaño.
Para las complicaciones inflamatorias purulentas, se realiza terapia con antibióticos.
Las transfusiones de sangre para la leucemia mieloide crónica están indicadas en casos de síndrome anémico grave que no es susceptible de terapia citostática, o tratamiento con suplementos de hierro en casos de deficiencia de hierro. Los pacientes con leucemia mieloide crónica son registrados en un dispensario y se someten a exámenes periódicos con seguimiento hematológico obligatorio.
Pronóstico. La esperanza de vida de los pacientes con leucemia mieloide crónica es de 3 a 5 años en promedio, en algunos pacientes alcanza los 7 a 8 años. La esperanza de vida después de una crisis de explosión rara vez supera los 12 meses. El uso de Intran A mejora significativamente el pronóstico de la enfermedad.
Prevención. No existen medidas para prevenir la LMC, por lo que sólo podemos hablar de prevención secundaria de la enfermedad, que consiste en prevenir las exacerbaciones de la enfermedad (terapia de mantenimiento, evitar la exposición al sol, resfriados, etc.).
Eritremia (policitemia vera, enfermedad de Váquez)
La eritremia (ER) es una enfermedad mieloproliferativa, crónica
Leucemia actual icical, benigna, en la que hay
Aumento de la formación de eritrocitos, así como de leucocitos neutrófilos.
Ov y plaquetas. La fuente del crecimiento tumoral es la célula progenitora.
Ca mielopoyesis.
La incidencia de eritremia es de aproximadamente 0,6 por 10.000 habitantes. Tanto hombres como mujeres se enferman con la misma frecuencia. La eritremia es una enfermedad de personas mayores: la edad promedio de los afectados es de 55 a 60 años, pero la enfermedad puede ocurrir a cualquier edad.
Etiología. Se desconocen las causas del desarrollo de la enfermedad.
Patogénesis. La eritremia se basa en la proliferación clonal tumoral de los tres linajes hematopoyéticos: rojo, granulocítico y megacariocítico, pero domina el crecimiento del linaje rojo. En este sentido, el sustrato principal del tumor son los glóbulos rojos que maduran en exceso. Aparecen focos de hematopoyesis mieloide en el bazo y el hígado (lo que normalmente nunca sucede). Un mayor número de glóbulos rojos y plaquetas en la sangre periférica reduce la velocidad del flujo sanguíneo, aumenta la viscosidad y la coagulabilidad de la sangre, lo que provoca la aparición de una serie de síntomas clínicos.
Clasificación. Se tienen en cuenta la etapa de la enfermedad, la participación del bazo en el proceso patológico y la posterior transformación de la eritremia en otras enfermedades del sistema sanguíneo.
Etapa I - inicial: el contenido de hemoglobina está en el límite superior de lo normal, un ligero aumento en la masa de glóbulos rojos circulantes, el bazo está ligeramente agrandado (debido al desbordamiento de sangre) o sin cambios. La presión arterial es normal o ligeramente elevada y se observa hiperplasia focal de la médula ósea en la muestra del trépano ilíaco. La duración de la etapa I puede superar los 5 años.
Etapa II - extensa: fase A - sin metaplasia mieloide del bazo (una versión simple de plétora sin esplenomegalia). Hiperplasia triple total de la médula ósea. Ausencia de hematopoyesis extramedular; Fase B: con metaplasia mieloide del bazo. Síndrome mieloproliferativo mayor: pancitosis en sangre periférica, en médula ósea hay panmielosis con o sin mielofibrosis focal, metaplasia mieloide del bazo con o sin fibrosis.
Estadio III - terminal: degeneración de un tumor benigno en uno maligno (mielofibrosis con anemización, mieloleucemia crónica, leucemia aguda). La mielofibrosis se desarrolla en casi todos los pacientes durante más de 10 a 15 años; refleja la evolución natural de la enfermedad. Un signo de mielofibrosis es la citopenia (anemia, trombocitopenia y, con menos frecuencia, leucopenia). El desarrollo de la leucemia mieloide crónica se manifiesta por un aumento de la leucocitosis, un aumento (o aparición) en la sangre periférica de mielocitos, promielocitos, así como la detección del cromosoma Ph en las células de la sangre y la médula ósea.
La leucemia aguda suele desarrollarse en pacientes tratados con citostáticos y fósforo radiactivo.
La anemia en pacientes con eritremia puede estar asociada con sangrías frecuentes, aumento de la deposición de glóbulos rojos y su hemólisis.
Cuadro clinico. La eritremia se manifiesta en dos síndromes principales.
El síndrome pletórico es causado por un mayor contenido de glóbulos rojos, así como de leucocitos y plaquetas (plétora - plétora). Este síndrome es causado por: 1) la aparición de síntomas subjetivos; 2) trastornos del sistema cardiovascular; 3) cambios en los parámetros de laboratorio.
1. Los síntomas subjetivos del síndrome pletórico incluyen dolores de cabeza, mareos, visión borrosa, angina de pecho, picazón en la piel, eritromelalgia (aparición repentina de hiperemia con sistémico
Un tinte agradable en la piel de los dedos, acompañado de dolor agudo y ardor), posibles sensaciones de entumecimiento y escalofrío en las extremidades.
2. Los trastornos del sistema cardiovascular se manifiestan en cambios en el color de la piel y las membranas mucosas visibles, como la eritrozzanosis, peculiaridades del color de la membrana mucosa en el punto de transición del paladar blando al paladar duro (síntoma de Kuperman ), hipertensión, desarrollo de trombosis y, con menos frecuencia, hemorragia. Además de la trombosis, es posible que se produzcan hinchazón de las piernas y eritromelalgia. Los trastornos circulatorios en el sistema arterial pueden provocar complicaciones graves: infarto agudo de miocardio, accidentes cerebrovasculares, discapacidad visual y trombosis de la arteria renal.
3. Cambios en los parámetros de laboratorio: aumento en el contenido de hemoglobina y glóbulos rojos, aumento del hematocrito y viscosidad de la sangre, leucocitosis moderada con un cambio en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, trombocitosis, una fuerte desaceleración de la VSG.
El síndrome mieloproliferativo es causado por hiperplasia de los tres linajes hematopoyéticos en la médula ósea y extramedular. Incluye: 1) síntomas subjetivos, 2) esplenomegalia y (o) hepatomegalia, 3) cambios en los parámetros de laboratorio.
1. Síntomas subjetivos: debilidad, sudoración, aumento de la temperatura corporal, dolor de huesos, pesadez o dolor en el hipocondrio izquierdo (debido a
Esplenomegalia).
2. La esplenomegalia se explica no solo por la metaplasia mieloide del órgano (la aparición de focos de hematopoyesis extramedular), sino también por el estancamiento de la sangre. Con menos frecuencia se observa agrandamiento del hígado.
3. Entre los indicadores de laboratorio, el mayor significado diagnóstico tienen las desviaciones de la norma fisiológica en la sangre periférica: pancitosis, a menudo con un desplazamiento de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda; la biopsia por trépano revela hiperplasia de tres líneas de la médula ósea y, en la punción del bazo, focos de metaplasia mieloide del órgano.
La diferente gravedad de los síndromes en las diferentes etapas de la enfermedad provoca una variabilidad extrema en el cuadro clínico. Se pueden observar pacientes con eritremia indudable, que casi no presentan quejas y son plenamente capaces de trabajar, y pacientes con daños graves en los órganos internos que requieren terapia y han perdido su capacidad para trabajar.
En la etapa I de la búsqueda diagnóstica en la etapa inicial de la enfermedad, los pacientes pueden no presentar ninguna queja. A medida que avanza la enfermedad, las quejas se asocian con la presencia y gravedad de la plétora y el proceso mieloproliferativo. Las molestias más habituales son de carácter “pletórico”, provocadas por un aumento del suministro de sangre a los vasos y trastornos neurovasculares funcionales (dolores de cabeza, eritromelalgia, visión borrosa, etc.). Todos estos síntomas pueden estar asociados con otras enfermedades, que deben aclararse durante un examen más detallado del paciente.
Las quejas causadas por la presencia de síndrome mieloproliferativo (sudoración, pesadez en el hipocondrio izquierdo, dolor de huesos, aumento de la temperatura corporal) tampoco son específicas de la eritremia. El picor de la piel que aparece tras realizar tratamientos con agua es bastante típico. Este síntoma se observa en el 55% de los pacientes en etapa avanzada y se explica por la sobreproducción de basófilos y la histaminemia. La naturaleza de la urticaria, que se observa en el 5-7% de los pacientes, es similar.
Los síntomas enumerados son importantes para determinar la etapa de la eritremia: generalmente indican la transición de la enfermedad a su estado completo.
O la etapa terminal con el desarrollo de mielofibrosis como resultado más común de la eritremia.
Los pacientes pueden tener antecedentes de complicaciones de la enfermedad, como accidentes cerebrovasculares e infarto de miocardio. A veces, la enfermedad comienza precisamente con estas complicaciones, y la verdadera causa de su desarrollo, la eritremia, se revela al examinar a un paciente en busca de accidente cerebrovascular o infarto de miocardio.
Las indicaciones de tratamiento previo con fósforo radiactivo, citostáticos o sangrías pueden sugerir la presencia de algún tipo de enfermedad sanguínea tumoral. Una disminución de los síntomas del síndrome pletórico durante el tratamiento con estos fármacos sugiere eritremia.
En la etapa II de la búsqueda diagnóstica, es posible identificar síntomas distintos sólo en la etapa II (avanzada) de la enfermedad. Se encuentran los principales signos del síndrome pletórico: eritrocianosis, vasos conjuntivales inyectados (“ojos de conejo”), un borde de color distintivo en el punto de transición del paladar duro al paladar blando. Se pueden identificar síntomas de eritromelalgia: hinchazón de las puntas de los dedos, pies, tercio inferior de la pierna, acompañada de hiperemia local y una sensación de ardor agudo.
Al examinar el sistema cardiovascular, se diagnostican hipertensión y agrandamiento del ventrículo izquierdo, en la etapa avanzada de la enfermedad: "piernas multicolores" (cambios en el color de la piel de las piernas, principalmente en su parte distal) en forma de áreas. de pigmentación de intensidad variable, provocada por una alteración de la circulación venosa.
Al palpar el abdomen se puede detectar un agrandamiento del bazo, que es uno de los signos característicos de la enfermedad. El agrandamiento del bazo puede deberse a: 1) aumento de la deposición de elementos sanguíneos; 2) hipertrofia “de trabajo” debido a un aumento de su función secuestrante; 3) hematopoyesis extramedular (metaplasia mieloide con predominio de eritropoyesis). Estas razones suelen combinarse. El agrandamiento del hígado se debe a razones similares, así como al desarrollo de fibrosis y hepatitis reactiva inespecífica. Debe tenerse en cuenta que la hepatomegalia se puede observar en un tumor hepático maligno con desarrollo de eritrocitosis secundaria.
Las complicaciones de la eritremia en forma de trombosis vascular cerebral se expresan mediante una serie de síntomas focales identificados durante el estudio.
Sin embargo, incluso en la etapa II es imposible diagnosticar definitivamente la eritremia, ya que muchos de sus síntomas pueden asociarse con eritrocitosis sintomática. Además, síntomas como hipertensión, esplenomegalia y hepatomegalia son característicos de una amplia variedad de enfermedades.
En este sentido, la etapa III de la búsqueda diagnóstica se vuelve crucial, ya que permite: a) realizar un diagnóstico definitivo; b) aclarar el estadio de la eritremia; c) identificar complicaciones; d) monitorear el tratamiento.
El análisis de sangre periférica revela eritrocitosis, un aumento en el contenido de hemoglobina y hematocrito, que, sin embargo, también ocurre con la eritrocitosis sintomática. Un aumento de los niveles de hemoglobina en combinación con eritrocitosis, leucocitosis y trombocitosis tiene importancia diagnóstica. Al examinar la fórmula de leucocitos, se detecta un desplazamiento hacia la izquierda hacia formas inmaduras de granulocitos. Si los cambios en la sangre periférica son menores o los datos no son concluyentes (por ejemplo, la eritrocitosis no se combina con la trombocitosis), se debe realizar un examen de la médula ósea (biopsia por trépano). Presencia de total-442 en trepanado
La hiperplasia de tres líneas de la médula ósea con predominio de elementos de eritropoyesis formen-Hbix, la sustitución del tejido adiposo por una línea roja de la médula ósea permiten realizar un diagnóstico final. La expansión de la “cabeza de puente” de la hematopoyesis también se detecta mediante gammagrafía ósea con radionúclidos con 32P. El examen histoquímico revela una mayor actividad de la fosfatasa alcalina de los neutrófilos.
Complicaciones. El curso de la eritremia se complica por: 1) trombosis vascular (arterias cerebrales, coronarias, periféricas); 2) síndrome hemorrágico: sangrado después de intervenciones quirúrgicas menores (extracción de dientes), de los vasos del tracto digestivo, hemorroides, que es causado por una mala retracción del coágulo de sangre debido a cambios en las propiedades funcionales de las plaquetas; 3) uricemia endógena y uricosuria (debido al aumento de la muerte celular en las etapas previas de su maduración nuclear), que se manifiesta por síntomas de urolitiasis y artritis gotosa.
Los resultados de la enfermedad son las situaciones indicadas en el estadio III de la enfermedad (mielofibrosis, leucemia mielógena crónica, leucemia aguda, anemia).
Diagnóstico. Se puede sospechar eritremia en individuos con eritrocitosis persistente en combinación con leucocitosis neutrofílica, trombocitosis en ausencia de enfermedades (o afecciones) que puedan causar eritrocitosis.
Los criterios de diagnóstico para la eritremia (en etapa avanzada) son:
Aumento de la masa de glóbulos rojos circulantes.
Saturación normal de oxígeno en sangre arterial (más del 92%).
La leucocitosis es superior a 12.109/l (en ausencia de razones obvias para la aparición de leucocitosis).
Trombocitosis superior a 400-109/l.
Aumento de los niveles de fosfatasa alcalina de neutrófilos (en ausencia de infección).
Aumento de la capacidad del suero sanguíneo para unir vitamina B12 insaturada.
El diagnóstico de ER es fiable en presencia de tres signos de categoría A o dos signos de categoría A y un signo de categoría B.
Las dificultades para hacer un diagnóstico se deben al desarrollo de la llamada eritrocitosis sintomática en varias enfermedades. Se distinguen las eritrocitosis absolutas y relativas. Con la eritrocitosis absoluta, se observa un aumento en la masa de eritrocitos circulantes y un aumento de la eritropoyesis. La eritrocitosis relativa se caracteriza por una disminución en el volumen de plasma circulante y una masa normal de eritrocitos circulantes. La eritrocitosis relativa a menudo se detecta en hombres que padecen hipertensión, obesidad, neurastenia y toman diuréticos. La eritrocitosis absoluta secundaria se desarrolla en fumadores y es causada por un aumento en el contenido de monóxido de carbono en la sangre.
Razones para el desarrollo de eritrocitosis sintomática: 1) hipoxia tisular generalizada (patología pulmonar, enfermedad cardíaca, hemoglobinopatías, obesidad, etc.); 2) reacciones paraneoplásicas (tumores de Nochek, tumores de la corteza y médula de las glándulas suprarrenales, glándula pituitaria, ovarios, tumores vasculares, tumores de otros órganos); 3) isquemia renal
(estenosis de la arteria renal, hidronefrosis, poliquistosis y otras anomalías renales); 4) causas desconocidas (enfermedad del SNC, hipertensión portal).
Se observa eritrocitosis relativa durante la exicosis (deshidratación por diarrea, vómitos, sudoración excesiva, etc.). El diagnóstico diferencial se basa en tener en cuenta todo el cuadro clínico. En casos difíciles, es necesario examinar el contenido de eritropoyetina en la sangre; con eritremia no aumenta.
La formulación de un diagnóstico clínico detallado incluye información sobre 1) el estadio de la enfermedad; 2) presencia de complicaciones; 3) fase del proceso (exacerbación o remisión); 4) la presencia de síndromes pronunciados (hipertensión portal, hipertensión, etc.).
Tratamiento. Todo el complejo de medidas terapéuticas para ER parece ser el siguiente.
En la etapa avanzada de la enfermedad, en presencia de síndrome pletórico, pero sin leucocitos ni trombocitosis, la sangría se utiliza como método de terapia independiente y es necesario reducir el nivel de hematocrito a valores normales (menos de 45 %). Se extraen entre 400 y 500 ml de sangre en días alternos (en un hospital) o después de 2 días (en un hospital). Para prevenir la trombosis (que se desarrolla como resultado de la sangría y también como una complicación de la eritremia), se prescribe ácido acetilsalicílico en una dosis de 0,5 a 1 g/día el día anterior y el día de la sangría, y luego durante 1 a 2 semanas después del final de la sangría. Además del ácido acetilsalicílico, se prescriben otros desagregantes: ticlid, plavike, pentoxifilina. Antes de la sangría, para prevenir la embolia pulmonar, es aconsejable administrar 5000 unidades de heparina por vía intravenosa (a través de una aguja Dufault), así como 5000 unidades de heparina debajo de la piel del abdomen 2 veces al día durante varios días después de la sangría. En caso de mala tolerancia a la sangría, observada en personas con aterosclerosis cerebral grave, la exfusión se limita a 350 ml (2 veces por semana). En caso de hemorragia, es necesario reducir la hemoglobina a 150 g/l.
Si la sangría no es lo suficientemente eficaz, así como en las formas de la enfermedad que cursan con pancitosis y esplenomegalia, se prescribe terapia citostática. La edad de los pacientes mayores de 55 años amplía las indicaciones para el uso de citostáticos. Las indicaciones indirectas para la terapia citostática son otros signos del síndrome mieloproliferativo (picazón), así como la gravedad de la enfermedad, complicaciones vasculares viscerales (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio) y agotamiento.
Contraindicaciones para la terapia citostática: edad temprana de los pacientes, refractariedad al tratamiento en etapas anteriores, así como terapia citostática excesivamente activa en el pasado debido al temor de que la enfermedad pase a la fase de anemia. El efecto de la terapia citostática debe evaluarse 3 meses después de finalizar el tratamiento; Esto se explica por el hecho de que los glóbulos rojos producidos antes del tratamiento viven una media de 2 a 3 meses. La disminución del número de leucocitos y plaquetas se produce mucho antes, según su duración de vida. El criterio para la eficacia de la terapia citostática es el logro de la remisión hematológica (completa, cuando todos los parámetros sanguíneos están normalizados, o parcial, en la que el número de glóbulos rojos, leucocitos y/o plaquetas permanece ligeramente aumentado).
De los fármacos citostáticos de la primera etapa, generalmente se prescribe hidroxiurea (hidrea) en una dosis de 30 a 50 mg/(kg por día) (2 a 3 cápsulas por día).
Día). Durante el tratamiento, es necesario controlar la cantidad de leucocitos. Hydrea se combina con interferón α en una dosis de 3 a 5 millones de UI por vía subcutánea de 3 a 7 veces por semana durante un período prolongado (al menos un año), lo que permite aliviar la trombocitosis, la plétora y el picor de la piel.
Para la hipertrombocitosis, se usa anagrelida.
Los resultados de la eritremia (mielofibrosis, leucemia aguda, leucemia mieloide crónica) están influenciados por los principios del tratamiento de estas enfermedades: para la mielofibrosis, se utilizan esteroides anabólicos, nitostáticos y transfusiones de glóbulos rojos; para la leucemia aguda, está indicada la poliquimioterapia, para la leucemia mieloide crónica, fármacos citostáticos.
La terapia sintomática para los ataques de eritromelalgia se lleva a cabo con la ayuda de agentes antiplaquetarios y antiinflamatorios no esteroides (ácido acetilsalicílico, indometacina). La hipertensión arterial y los ataques de angina se eliminan de acuerdo con las reglas para el tratamiento de estas afecciones.
Para las complicaciones de la eritremia por trombosis vascular, se utiliza la terapia anticoagulante y antiplaquetaria.
Los pacientes con eritremia se registran en el dispensario con la frecuencia de las visitas al médico y la designación de análisis de sangre periférica una vez cada 3 meses.
Pronóstico. Con eritremia no complicada, la esperanza de vida puede alcanzar los 15-20 años (surgen más complicaciones). Si las complicaciones del sistema cardiovascular se desarrollan lo suficientemente temprano o la enfermedad progresa, la esperanza de vida se reduce. El inicio oportuno de la terapia prolonga la esperanza de vida, aunque esto no se observa en todos los casos.
Prevención. No existen medidas radicales para prevenir la enfermedad, por lo que sólo podemos hablar de prevención secundaria, que consiste en un seguimiento dinámico de los pacientes y una terapia contra las recaídas.
Leucemia mieloide crónica- enfermedad de la sangre tumoral. Se caracteriza por el crecimiento y la reproducción descontrolados de todas las células germinales de la sangre, mientras que las células malignas jóvenes pueden madurar hasta alcanzar formas maduras.
Leucemia mieloide crónica (sinónimo – leucemia mieloide crónica) – enfermedad tumoral de la sangre. Su desarrollo está asociado con cambios en uno de los cromosomas y la apariencia. quimérico Gen (“cosido” de diferentes fragmentos) que altera la hematopoyesis en la médula ósea roja.
Durante la leucemia mieloide crónica, aumenta el contenido de un tipo especial de leucocitos en la sangre: granulocitos . Se forman en la médula ósea roja en grandes cantidades y ingresan al torrente sanguíneo sin tener tiempo de madurar por completo. Al mismo tiempo, disminuye el contenido de todos los demás tipos de leucocitos.
Algunos datos sobre la prevalencia de la leucemia mieloide crónica:
- Una de cada cinco enfermedades tumorales de la sangre es la leucemia mieloide crónica.
- Entre todos los tumores sanguíneos, la leucemia mieloide crónica ocupa el tercer lugar en América del Norte y Europa, y el segundo en Japón.
- Cada año, la leucemia mieloide crónica afecta a 1 de cada 100.000 personas en todo el mundo.
- En los últimos 50 años, la prevalencia de la enfermedad no ha cambiado.
- La mayoría de las veces, la enfermedad se detecta en personas de entre 30 y 40 años.
- Hombres y mujeres se enferman aproximadamente con la misma frecuencia.
Causas de la leucemia mieloide crónica
Las causas de las anomalías cromosómicas que conducen a la leucemia mieloide crónica aún no se comprenden bien.Se cree que los siguientes factores son relevantes:
Como resultado de la degradación de los cromosomas, aparece una molécula de ADN con una nueva estructura en las células rojas de la médula ósea. Se forma un clon de células malignas que gradualmente desplazan a todas las demás y ocupan la mayor parte de la médula ósea roja. El gen vicioso proporciona tres efectos principales:
- Las células se multiplican sin control, como las células cancerosas.
- Los mecanismos de muerte natural dejan de funcionar para estas células.
Fases de la leucemia mieloide crónica
- Fase crónica. La mayoría de los pacientes que acuden al médico se encuentran en esta fase (alrededor del 85%). La duración media es de 3 a 4 años (dependiendo de qué tan oportuna y correctamente se inicie el tratamiento). Esta es una etapa de relativa estabilidad. El paciente está preocupado por los síntomas mínimos, a los que puede no prestar atención. A veces, los médicos detectan la fase crónica de la leucemia mieloide por casualidad, durante un análisis de sangre general.
- Fase de aceleración. Durante esta fase se activa el proceso patológico. La cantidad de glóbulos blancos inmaduros en la sangre comienza a aumentar rápidamente. La fase de aceleración es, por así decirlo, una transición de la crónica a la última, la tercera.
- Fase terminal. La etapa final de la enfermedad. Ocurre cuando aumentan los cambios en los cromosomas. La médula ósea roja es reemplazada casi por completo por células malignas. Durante la etapa terminal, el paciente muere.
Manifestaciones de leucemia mieloide crónica.
Síntomas de la fase crónica:
Síntomas menos comunes de la fase crónica de la leucemia mieloide
:- Signos asociados con alteración de la función de plaquetas y glóbulos blancos : hemorragias diversas o, por el contrario, formación de coágulos de sangre.
- Signos asociados con un aumento en el recuento de plaquetas y, como resultado, un aumento de la coagulación sanguínea. : trastornos circulatorios en el cerebro (dolores de cabeza, mareos, disminución de la memoria, atención, etc.), infarto de miocardio, visión borrosa, dificultad para respirar.
Síntomas de la fase de aceleración.
Durante la fase de aceleración aumentan los signos de la etapa crónica. En ocasiones es en este momento cuando aparecen los primeros signos de la enfermedad, que obligan al paciente a visitar al médico por primera vez.Síntomas de la etapa terminal de la leucemia mieloide crónica:
- Debilidad aguda , deterioro significativo de la salud general.
- Dolor prolongado y doloroso en articulaciones y huesos. . A veces pueden ser muy fuertes. Esto se debe a la proliferación de tejido maligno en la médula ósea roja.
- sudores intensos .
- Aumento periódico de temperatura sin causa hasta 38 - 39⁰C, durante los cuales se producen escalofríos intensos.
- Pérdida de peso .
- aumento del sangrado , la aparición de hemorragias debajo de la piel. Estos síntomas ocurren como resultado de una disminución en la cantidad de plaquetas y una disminución de la coagulación sanguínea.
- Aumento rápido del tamaño del bazo. : el estómago aumenta de tamaño, aparece una sensación de pesadez y dolor. Esto ocurre debido al crecimiento de tejido tumoral en el bazo.
Diagnóstico de la enfermedad.
¿Con qué médico debe comunicarse si tiene síntomas de leucemia mieloide crónica?
Un hematólogo trata enfermedades de la sangre de naturaleza tumoral. Muchos pacientes acuden inicialmente a un médico de cabecera, quien luego los deriva a un hematólogo para su consulta.
Examen en el consultorio del médico.
La cita en el consultorio de un hematólogo se realiza de la siguiente manera:- Cuestionar al paciente . El médico aclara las quejas del paciente, aclara el momento en que aparecieron y hace otras preguntas necesarias.
- Sentir los ganglios linfáticos : submandibular, cervical, axilar, supraclavicular y subclavia, codo, inguinal, poplíteo.
- Sintiendo el abdomen para determinar el agrandamiento del hígado y el bazo. El hígado se palpa debajo de la costilla derecha mientras se está acostado boca arriba. El bazo está en el lado izquierdo del abdomen.
¿Cuándo puede un médico sospechar que un paciente tiene leucemia mieloide crónica?
Los síntomas de la leucemia mieloide crónica, especialmente en las etapas iniciales, no son específicos; pueden ocurrir en muchas otras enfermedades. Por lo tanto, el médico no puede hacer un diagnóstico basándose únicamente en el examen y las quejas del paciente. Normalmente, la sospecha surge basándose en uno de dos estudios:- análisis de sangre generales . Contiene una mayor cantidad de leucocitos y una gran cantidad de sus formas inmaduras.
- Ultrasonido del abdomen . Se detecta un aumento del tamaño del bazo.
¿Cómo se realiza un examen completo si se sospecha leucemia mieloide crónica??
| Título del estudio | Descripción | ¿Qué revela? |
| análisis de sangre generales | Se realiza un examen clínico de rutina si se sospecha alguna enfermedad. Un análisis de sangre general ayuda a determinar el contenido total de leucocitos, sus variedades individuales y sus formas inmaduras. La sangre para análisis se extrae de un dedo o de una vena por la mañana.
| El resultado depende de la fase de la enfermedad. Fase crónica:
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| Punción y biopsia de médula ósea roja. | La médula ósea roja es el principal órgano hematopoyético del ser humano y se encuentra en los huesos. Durante el examen, se obtiene un pequeño fragmento con una aguja especial y se envía al laboratorio para su examen con un microscopio. Realización del procedimiento:
| En la médula ósea roja se detecta aproximadamente la misma imagen que en un análisis de sangre general: un fuerte aumento en el número de células precursoras que dan origen a los leucocitos.
|
| Estudio citoquímico | Cuando se añaden tintes especiales a muestras de sangre y de médula ósea roja, ciertas sustancias pueden reaccionar con ellos. Esta es la base para un estudio citoquímico. Ayuda a establecer la actividad de determinadas enzimas y sirve para confirmar el diagnóstico de la leucemia mieloide crónica, ayudando a distinguirla de otros tipos de leucemia. | En la leucemia mieloide crónica, un estudio citoquímico revela una disminución en la actividad de una enzima especial en los granulocitos: fosfatasa alcalina
. |
| Química de la sangre | En la leucemia mieloide crónica, el contenido de ciertas sustancias en la sangre cambia, lo que es un signo de diagnóstico indirecto. La sangre para análisis se extrae de una vena con el estómago vacío, generalmente por la mañana.
| Sustancias cuyo contenido en sangre aumenta en la leucemia mieloide crónica:
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| estudio citogenético | Durante un estudio citogenético se estudia todo el genoma (conjunto de cromosomas y genes) de una persona. Para el estudio se utiliza sangre, que se extrae de una vena, se introduce en un tubo de ensayo y se envía al laboratorio. El resultado suele estar listo en 20 a 30 días. El laboratorio utiliza pruebas modernas especiales, durante las cuales se identifican varias partes de la molécula de ADN.
| En la leucemia mieloide crónica, un estudio citogenético revela un trastorno cromosómico, que se denominó cromosoma filadelfia
. En las células de los pacientes, el cromosoma nº 22 está acortado. La sección perdida se agrega al cromosoma número 9. A su vez, un fragmento del cromosoma nº 9 se une al cromosoma nº 22. Se produce una especie de intercambio, como resultado del cual los genes comienzan a funcionar incorrectamente. El resultado es la leucemia mieloide. También se detectan otros cambios patológicos en el cromosoma número 22. Por su naturaleza se puede juzgar parcialmente el pronóstico de la enfermedad. |
| Ultrasonido de los órganos abdominales. | La ecografía se utiliza en pacientes con leucemia mieloide para detectar el agrandamiento del hígado y el bazo. La ecografía ayuda a distinguir la leucemia de otras enfermedades. |  |
Indicadores de laboratorio
análisis de sangre generales- Leucocitos: aumentó significativamente de 30,0 10 9 /l a 300,0-500,0 10 9 /l
- La fórmula de los leucocitos se desplaza hacia la izquierda: Predominan las formas jóvenes de leucocitos (promielocitos, mielocitos, metamielocitos, células blásticas)
- Basófilos: aumento de cantidad del 1% o más
- Eosinófilos: aumento de nivel, más del 5%
- Plaquetas: normales o aumentadas
- La fosfatasa alcalina de los leucocitos está reducida o ausente.
- Un análisis de sangre genético revela un cromosoma anormal (cromosoma Filadelfia).
Síntomas
La manifestación de los síntomas depende de la fase de la enfermedad.Fase I (crónica)
- Largo tiempo sin síntomas (de 3 meses a 2 años)
- Pesadez en el hipocondrio izquierdo (debido a un agrandamiento del bazo; cuanto mayor es el nivel de leucocitos, mayor es su tamaño).
- Debilidad
- Disminución del rendimiento
- Transpiración
- Pérdida de peso
- infarto esplénico: dolor agudo en el hipocondrio izquierdo, temperatura de 37,5 a 38,5 °C, a veces náuseas y vómitos, tocar el bazo es doloroso.
- El priapismo es una erección dolorosa y excesivamente prolongada.
Estos síntomas son presagios de una afección grave (crisis explosiva) y aparecen entre 6 y 12 meses antes de su aparición.
- La eficacia de los fármacos (citostáticos) disminuye.
- Se desarrolla anemia
- Aumenta el porcentaje de células blásticas en la sangre.
- El estado general empeora
- El bazo se agranda
- Los síntomas corresponden al cuadro clínico de la leucemia aguda ( ver leiosis linfocítica aguda).
¿Cómo se trata la leucemia mieloide?
Objetivo del tratamiento reducir el crecimiento de células tumorales y reducir el tamaño del bazo.El tratamiento de la enfermedad debe iniciarse inmediatamente después de realizar el diagnóstico. El pronóstico depende en gran medida de la calidad y oportunidad de la terapia.
El tratamiento incluye varios métodos: quimioterapia, radioterapia, extirpación del bazo y trasplante de médula ósea.
Tratamiento con drogas
Quimioterapia- Drogas clásicas: Mielosan (Mileran, Busulfan), Hidroxiurea (Hydrea, Litalir), Cytosar, 6-mercaptopurni, alfa-interferón.
- Nuevas drogas: Gleevec, Sprycel.
| Nombre | Descripción |
Medicamentos de hidroxiurea:
| Cómo funciona la droga: La hidroxiurea es un compuesto químico que puede inhibir la síntesis de moléculas de ADN en las células tumorales. ¿Cuándo pueden nombrar?: En la leucemia mieloide crónica, se acompaña de un aumento significativo en la cantidad de leucocitos en la sangre. como prescribir: El medicamento se libera en forma de cápsulas. El médico los prescribe al paciente de acuerdo con la pauta posológica elegida. Posibles efectos secundarios:
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| Gleevec (mesilato de imatinib) | Cómo funciona la droga: El fármaco suprime el crecimiento de las células tumorales y mejora el proceso de su muerte natural. Cuando pueden prescribir:
El medicamento está disponible en forma de tabletas. El régimen de uso y la dosis los elige el médico tratante. Posibles efectos secundarios: Los efectos secundarios del medicamento son difíciles de evaluar, ya que los pacientes que lo toman generalmente ya padecen trastornos graves en varios órganos. Según las estadísticas, el medicamento debe suspenderse debido a complicaciones en muy raras ocasiones:
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| Interferón alfa | Cómo funciona la droga: El interferón alfa aumenta la fuerza inmune del cuerpo y suprime el crecimiento de células cancerosas. ¿Cuándo se prescribe?: El interferón alfa generalmente se usa como terapia de mantenimiento a largo plazo después de que el recuento de glóbulos blancos haya vuelto a la normalidad. como prescribir: El medicamento se usa en forma de soluciones inyectables, administradas por vía intramuscular. Posibles efectos secundarios: El interferón tiene una cantidad bastante grande de efectos secundarios, lo que se debe a ciertas dificultades en su uso. Con la prescripción adecuada del medicamento y un seguimiento constante del estado del paciente, se puede minimizar el riesgo de efectos no deseados:
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Trasplante de médula ósea
El trasplante de médula ósea hace posible que los pacientes con leucemia mieloide crónica se recuperen por completo. La eficacia del trasplante es mayor en la fase crónica de la enfermedad, en otras fases es mucho menor. El trasplante de médula ósea roja es el tratamiento más eficaz para la leucemia mieloide crónica. Más de la mitad de los pacientes trasplantados experimentan una mejoría sostenida durante 5 años o más.
Muy a menudo, la recuperación se produce cuando se trasplanta médula ósea roja a un paciente menor de 50 años en la fase crónica de la enfermedad.
Etapas del trasplante de médula ósea roja.:
- Encontrar y preparar un donante. El mejor donante de células madre de médula ósea roja es un pariente cercano del paciente: gemelo, hermano, hermana. Si no hay familiares cercanos o no son aptos, se busca donante. Se llevan a cabo una serie de pruebas para garantizar que el material del donante arraigue en el cuerpo del paciente. Hoy en día, los países desarrollados han creado grandes bancos de donantes que contienen decenas de miles de muestras de donantes. Esto brinda la oportunidad de encontrar rápidamente células madre adecuadas.
- Preparación del paciente. Normalmente esta etapa dura de una semana a 10 días. La radioterapia y la quimioterapia se llevan a cabo para destruir tantas células tumorales como sea posible y prevenir el rechazo de las células del donante.
- El verdadero trasplante de médula ósea roja. El procedimiento es similar a una transfusión de sangre. Se inserta un catéter en la vena del paciente, a través del cual se inyectan células madre en la sangre. Circulan en el torrente sanguíneo durante algún tiempo y luego se asientan en la médula ósea, echan raíces allí y comienzan a actuar. Para evitar el rechazo del material del donante, el médico prescribe medicamentos antiinflamatorios y antialérgicos.
- Inmunidad disminuida. Las células de la médula ósea roja del donante no pueden echar raíces y comenzar a funcionar de inmediato. Esto lleva tiempo, normalmente de 2 a 4 semanas. Durante este período, la inmunidad del paciente se reduce considerablemente. Lo internan en un hospital, lo protegen completamente del contacto con infecciones y le recetan antibióticos y agentes antimicóticos. Este período es uno de los más difíciles. La temperatura corporal aumenta significativamente y pueden activarse infecciones crónicas en el cuerpo.
- Injerto de células madre de donantes. La salud del paciente comienza a mejorar.
- Recuperación. Durante varios meses o años, la función de la médula ósea roja continúa recuperándose. Poco a poco el paciente se recupera y recupera su capacidad para trabajar. Pero todavía necesita estar bajo la supervisión de un médico. A veces, la nueva inmunidad no puede hacer frente a algunas infecciones, en cuyo caso las vacunas se administran aproximadamente un año después del trasplante de médula ósea.
Radioterapia
Se lleva a cabo en casos en los que la quimioterapia no produce ningún efecto y en caso de agrandamiento del bazo después de tomar medicamentos (citostáticos). Método de elección para el desarrollo de un tumor local (sarcoma granulocítico). ¿En qué fase de la enfermedad se utiliza la radioterapia?
La radioterapia se utiliza en la etapa avanzada de la leucemia mieloide crónica, que se caracteriza por los siguientes síntomas:
- Proliferación significativa de tejido tumoral en la médula ósea roja.
- Crecimiento de células tumorales en huesos tubulares 2 .
- Agrandamiento severo del hígado y el bazo.
Se utiliza la terapia gamma: irradiación del área del bazo con rayos gamma. La tarea principal es destruir o detener el crecimiento de células tumorales malignas. La dosis de radiación y el régimen de radiación los determina el médico tratante.
Extirpación del bazo (esplenectomía)
La extirpación del bazo rara vez se utiliza para indicaciones limitadas (infarto esplénico, trombocitopenia, malestar abdominal intenso).La operación suele realizarse en la fase terminal de la enfermedad. Junto con el bazo, se elimina del cuerpo una gran cantidad de células tumorales, lo que alivia el curso de la enfermedad. Después de la cirugía, la eficacia de la terapia con medicamentos suele aumentar.
¿Cuáles son las principales indicaciones de la cirugía?
- Rotura esplénica.
- Amenaza de rotura esplénica.
- Un aumento significativo en el tamaño del órgano, lo que provoca graves molestias.
Purificación de sangre del exceso de leucocitos (leucocitaféresis)
Con el desarrollo de una crisis blástica, el tratamiento será el mismo que para la leucemia aguda (ver leucemia linfocítica aguda).
Leucocitaféresis - un procedimiento de tratamiento que se asemeja plasmaféresis (purificación de la sangre). Se extrae una cierta cantidad de sangre del paciente y se pasa a través de una centrífuga, en la que se limpia de células tumorales.
¿En qué fase de la enfermedad se realiza la leucocitaféresis?
Al igual que la radioterapia, la leucocitaféresis se realiza durante la etapa avanzada de la leucemia mieloide. A menudo se utiliza en los casos en los que el uso de medicamentos no produce ningún efecto. A veces, la leucocitaféresis complementa la terapia farmacológica.
Definición. La leucemia mieloide crónica es una enfermedad mieloproliferativa con la formación de un clon tumoral de células progenitoras en la médula ósea capaz de diferenciarse en granulocitos maduros, predominantemente de la serie neutrófila.
CIE10: C92.1 – Leucemia mieloide crónica.
Etiología. El factor etiológico de la enfermedad puede ser la infección por un virus latente. El factor desencadenante que revela los antígenos del virus latente puede ser la radiación ionizante y los efectos tóxicos. Aparece una aberración cromosómica: el llamado cromosoma Filadelfia. Es el resultado de una translocación recíproca de parte del brazo largo del cromosoma 22 al cromosoma 9. En el cromosoma 9 se encuentra el protooncogén abl y en el cromosoma 22 el protooncogén c-sis, que es un homólogo celular del virus del sarcoma de simio (virus del gen transformante), así como el gen bcr. El cromosoma Filadelfia aparece en todas las células sanguíneas a excepción de los macrófagos y los linfocitos T.
Patogénesis. Como resultado de la influencia de factores etiológicos y desencadenantes, aparece un clon tumoral en la médula ósea a partir de una célula progenitora, capaz de diferenciarse en neutrófilos maduros. El clon tumoral se propaga en la médula ósea, desplazando a los gérmenes hematopoyéticos normales.
Aparece una gran cantidad de neutrófilos en la sangre, comparable a la cantidad de glóbulos rojos: la leucemia. Una de las causas de la hiperleucocitosis es la desactivación de los genes bcr y abl relacionados con el cromosoma Filadelfia, lo que provoca un retraso en la finalización final del desarrollo de los neutrófilos con la expresión de antígenos de apoptosis (muerte natural) en su membrana. Los macrófagos fijos del bazo deben reconocer estos antígenos y eliminar de la sangre las células viejas y caducadas.
El bazo no puede hacer frente a la tasa de destrucción de los neutrófilos del clon tumoral, como resultado de lo cual inicialmente se forma una esplenomegalia compensatoria.
Debido a la metástasis, aparecen focos de hematopoyesis tumoral en la piel, otros tejidos y órganos. La infiltración leucémica del bazo contribuye a su agrandamiento aún mayor. En el enorme bazo, los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas normales se destruyen intensamente. Esta es una de las principales causas de anemia hemolítica y púrpura trombocitopénica.
Durante su desarrollo y metástasis, un tumor mieloproliferativo sufre mutaciones y pasa de monoclonal a multiclonal. Esto se evidencia por la aparición en la sangre de células con aberraciones del cariotipo distintas del cromosoma Filadelfia. Como resultado, se forma un clon tumoral incontrolado de células blásticas. Se produce leucemia aguda. La infiltración leucémica del corazón, los pulmones, el hígado, los riñones, la anemia progresiva, la trombocitopenia resultan incompatibles con la vida y el paciente muere.
Cuadro clinico. La leucemia mieloide crónica pasa por 3 etapas en su desarrollo clínico: inicial, benigna avanzada (monoclonal) y maligna terminal (policlonal).
etapa inicial Corresponde a una hiperplasia mieloide de la médula ósea en combinación con cambios menores en la sangre periférica sin signos de intoxicación. La enfermedad en esta etapa no manifiesta ningún síntoma clínico y muchas veces pasa desapercibida. Sólo en casos aislados los pacientes pueden sentir un dolor sordo y doloroso en los huesos y, a veces, en el hipocondrio izquierdo. La leucemia mieloide crónica en la etapa inicial puede reconocerse mediante la detección aleatoria de leucocitosis "asintomática", seguida de una punción esternal.
Un examen objetivo en la etapa inicial puede revelar un ligero agrandamiento del bazo.
Etapa ampliada Corresponde a un período de proliferación tumoral monoclonal con metástasis moderadas (infiltración leucémica) fuera de la médula ósea. Se caracteriza por quejas de los pacientes de debilidad general progresiva y sudoración. Se pierde peso corporal. Hay una tendencia a resfriados persistentes. Les preocupa el dolor en los huesos, en el lado izquierdo, en la zona del bazo, cuyo agrandamiento notan los propios pacientes. En algunos casos, es posible que se presente fiebre leve prolongada.
Un examen objetivo revela esplenomegalia grave. El órgano puede ocupar hasta la mitad del volumen de la cavidad abdominal. El bazo es denso, indoloro y, en caso de esplenomegalia extremadamente grave, es sensible. Con un infarto esplénico, aparece repentinamente un dolor intenso en la mitad izquierda del abdomen, un ruido de fricción peritoneal sobre el área del infarto y aumenta la temperatura corporal.
Al presionar con la mano sobre el esternón, el paciente puede experimentar un dolor agudo.
En la mayoría de los casos se detecta hepatomegalia moderada, provocada por una infiltración leucémica del órgano.
Pueden aparecer síntomas de daño a otros órganos: úlceras gástricas y duodenales, distrofia miocárdica, pleuresía, neumonía, infiltración leucémica y/o hemorragias en la retina, irregularidades menstruales en las mujeres.
La formación excesiva de ácido úrico durante la descomposición de los núcleos de los neutrófilos a menudo conduce a la formación de cálculos de urato en el tracto urinario.
etapa terminal Corresponde al período de hiperplasia policlonal de la médula ósea con múltiples metástasis de varios clones tumorales a otros órganos y tejidos. Se divide en la fase de aceleración mieloproliferativa y crisis blástica.
Fase aceleración mieloproliferativa Puede caracterizarse como una exacerbación pronunciada de la leucemia mieloide crónica. Todos los síntomas subjetivos y objetivos de la enfermedad empeoran. Constantemente experimento dolores intensos en los huesos, las articulaciones y la columna.
Debido a la infiltración de leucemoides, se producen daños graves en el corazón, los pulmones, el hígado y los riñones.
Un bazo agrandado puede ocupar hasta 2/3 de la cavidad abdominal. Las leucamidas aparecen en la piel: manchas rosadas o marrones, ligeramente elevadas sobre la superficie de la piel, densas e indoloras. Se trata de infiltrados tumorales formados por células blásticas y granulocitos maduros.
Se detectan ganglios linfáticos agrandados, en los que se desarrollan tumores sólidos como los sarcomas. Los focos de crecimiento sarcomatoso pueden aparecer no sólo en los ganglios linfáticos sino también en cualquier otro órgano, como los huesos, lo que se acompaña de los síntomas clínicos correspondientes.
Hay una tendencia a las hemorragias subcutáneas: púrpura trombocitopénica. Aparecen signos de anemia hemolítica.
Debido a un fuerte aumento en el contenido de leucocitos en la sangre, que a menudo excede el nivel de 1000 * 10 9 / l (verdadera "leucemia"), se desarrolla un síndrome clínico de hiperleucocitosis con dificultad para respirar, cianosis y daño al sistema nervioso central. , manifestado por trastornos mentales, la discapacidad visual como resultado del edema puede formarse nervio óptico.
Crisis explosiva es una exacerbación aguda de la leucemia mieloide crónica y, según datos clínicos y de laboratorio, representa una leucemia aguda.
Los pacientes se encuentran en estado grave, agotados y tienen dificultades para girar en la cama. Les preocupan los dolores intensos en los huesos y la columna, la fiebre debilitante y los sudores intensos. La piel es de color azul pálido con hematomas multicolores (púrpura trombocitopénica), lesiones de leucemia rosadas o marrones. Puede notarse la ictericia de la esclerótica. Puede desarrollarse síndrome de Sweet: dermatosis neutrofílica aguda con fiebre alta. La dermatosis se caracteriza por bultos dolorosos, a veces nódulos grandes, en la piel de la cara, los brazos y el torso.
Los ganglios linfáticos periféricos están agrandados y tienen una densidad pétrea. El bazo y el hígado se agrandan al máximo tamaño posible.
Como resultado de la infiltración leucémica, se producen daños graves en el corazón, los riñones y los pulmones con síntomas de insuficiencia cardíaca, renal y pulmonar, lo que conduce a la muerte del paciente.
Diagnóstico.
En la etapa inicial de la enfermedad:
Hemograma completo: el número de glóbulos rojos y hemoglobina es normal o ligeramente reducido. Leucocitosis hasta 15-30*10 9 /l con un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda hacia mielocitos y promielocitos. Se observan basofilia, eosinofilia y trombocitosis moderada.
Análisis de sangre bioquímico: niveles elevados de ácido úrico.
Punteado esternal: aumento del contenido de células de la línea granulocítica con predominio de formas jóvenes. El número de explosiones no supera el límite superior de lo normal. Aumenta el número de megacariocitos.
En la etapa avanzada de la enfermedad:
Análisis de sangre general: el contenido de glóbulos rojos y hemoglobina se reduce moderadamente, el indicador de color es aproximadamente uno. Se detectan reticulocitos y eritrocariocitos únicos. Leucocitosis de 30 a 300*10 9 /l y superior. Un cambio brusco en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda hacia mielocitos y mieloblastos. El número de eosinófilos y basófilos aumenta (asociación eosinófilos-basófilos). Se reduce el contenido absoluto de linfocitos. Trombocitosis, alcanzando 600-1000*10 9 /l.
Examen histoquímico de leucocitos: el contenido de fosfatasa alcalina en los neutrófilos se reduce drásticamente.
Análisis de sangre bioquímico: aumento de los niveles de ácido úrico, calcio, disminución del colesterol, aumento de la actividad de LDH. Los niveles de bilirrubina pueden aumentar debido a la hemólisis de los glóbulos rojos en el bazo.
Puntiforme esternal: cerebro con gran contenido de células. El número de células de linajes granulocíticos aumenta significativamente. Explosiones no más del 10%. Muchos megacariocitos. El número de eritrocariocitos se reduce moderadamente.
Análisis citogenético: el cromosoma Filadelfia se detecta en las células mieloides de la sangre, la médula ósea y el bazo. Este marcador está ausente en los linfocitos T y los macrófagos.
En la etapa terminal de la enfermedad en la fase de aceleración mieloproliferativa:
Hemograma completo: disminución significativa de la hemoglobina y los glóbulos rojos en combinación con anisocromía, anisocitosis, poiquilocitosis. Se pueden detectar reticulocitos únicos. Leucocitosis neutrofílica, alcanzando 500-1000*10 9 /l. Un cambio brusco en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda hacia las explosiones. El número de explosiones puede alcanzar el 15%, pero no se produce ningún fallo leucémico. El contenido de basófilos (hasta un 20%) y eosinófilos aumenta considerablemente. Recuento de plaquetas reducido. Se identifican megatrombocitos funcionalmente defectuosos y fragmentos de núcleos de megacariocitos.
Punteado esternal: el germen de eritrocitos se suprime de manera más significativa que en la etapa avanzada, aumenta el contenido de células mieloblásticas, eosinófilos y basófilos. Número reducido de megacariocitos.
Análisis citogenético: en las células mieloides se detecta un marcador específico de leucemia mieloide crónica: el cromosoma Filadelfia. Aparecen otras aberraciones cromosómicas, lo que indica la aparición de nuevos clones de células tumorales.
Los resultados de un estudio histoquímico de granulocitos y parámetros sanguíneos bioquímicos son los mismos que en la etapa avanzada de la enfermedad.
En la etapa terminal de la enfermedad en la fase de crisis blástica:
Análisis de sangre general: caída profunda del contenido de glóbulos rojos y hemoglobina con ausencia total de reticulocitos. Leucocitosis leve o leucopenia. Neutropenia. A veces basofilia. Muchas explosiones (más del 30%). Fallo leucémico: el frotis contiene neutrófilos y blastos maduros, y no existen formas de maduración intermedia. Trombocitopenia.
Punteado esternal: se reduce el número de granulocitos maduros, células de las líneas eritrocíticas y megacariocíticas. El número de células blásticas aumenta, incluidas las anormales con núcleos agrandados y deformados.
En las preparaciones histológicas de leucemia cutánea, se detectan células blásticas.
Criterios generalizados para el diagnóstico clínico y de laboratorio de la leucemia mieloide crónica:
Leucocitosis neutrofílica en sangre periférica superior a 20*10 9 /l.
La presencia en la fórmula leucocitaria de granulocitos en proliferación (mielocitos, promielocitos) y en maduración (mielocitos, metamielocitos).
Asociación eosinófila-basófila.
Hiperplasia mieloide de la médula ósea.
Disminución de la actividad de la fosfatasa alcalina de los neutrófilos.
Detección del cromosoma Filadelfia en células sanguíneas.
Esplenomegalia.
Criterios clínicos y de laboratorio para evaluar los grupos de riesgo necesarios para seleccionar las tácticas de tratamiento óptimas para la leucemia mieloide crónica en estadio avanzado.
En sangre periférica: leucocitosis superior a 200*10 9 /l, blastos menos del 3%, suma de blastos y promielocitos más del 20%, basófilos más del 10%.
La trombocitosis es superior a 500*10 9 /l o la trombocitopenia es inferior a 100*10 9 /l.
La hemoglobina es inferior a 90 g/l.
Esplenomegalia: polo inferior del bazo a 10 cm por debajo del arco costal izquierdo.
La hepatomegalia es el borde anterior del hígado por debajo del arco costal derecho 5 cm o más.
Riesgo bajo: la presencia de uno de los signos. Riesgo intermedio – 2-3 signos. Alto riesgo: 4-5 signos.
Diagnóstico diferencial. Se lleva a cabo con reacciones leucemoides, leucemia aguda. La diferencia fundamental entre la leucemia mieloide crónica y enfermedades similares es la detección del cromosoma Filadelfia en las células sanguíneas, un nivel reducido de fosfatasa alcalina en los neutrófilos y una asociación eosinófila-basófila.
Plano de encuesta.
Análisis de sangre generales.
Estudio histoquímico del contenido de fosfatasa alcalina en neutrófilos.
Análisis citogenético del cariotipo de células sanguíneas.
Análisis de sangre bioquímico: ácido úrico, colesterol, calcio, LDH, bilirrubina.
Punción esternal y/o trepanobiopsia del ala ilíaca.
Tratamiento. En el tratamiento de pacientes con leucemia mieloide crónica, se utilizan los siguientes métodos:
Terapia con citostáticos.
Administración de interferón alfa-2.
Citoféresis.
Radioterapia.
Esplenectomía.
Trasplante de médula ósea.
La terapia con citostáticos comienza en una etapa avanzada de la enfermedad. En riesgo bajo y medio se utiliza monoterapia con un agente citostático. En caso de alto riesgo y en la etapa terminal de la enfermedad, se prescribe poliquimioterapia con varios citostáticos.
El fármaco de primera elección en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica es la hidroxiurea, que tiene la capacidad de suprimir la mitosis en las células leucémicas. Comience con 20-30 mg/kg/día por vía oral a la vez. La dosis se ajusta semanalmente dependiendo de los cambios en el cuadro sanguíneo.
Si no hay ningún efecto, use mielosan 2-4 mg por día. Si el nivel de leucocitos en la sangre periférica se reduce a la mitad, la dosis del fármaco también se reduce a la mitad. Cuando la leucocitosis desciende a 20*10^9/l, se suspende temporalmente el mielosán. Luego cambian a una dosis de mantenimiento: 2 mg 1-2 veces por semana.
Además del mielosán, puede usar mielobromol a 0,125-0,25 una vez al día durante 3 semanas, luego un tratamiento de mantenimiento a 0,125-0,25 una vez cada 5-7-10 días.
La poliquimioterapia se puede realizar según el programa ABAMP, que incluye la administración de citosar, metotrexato, vincristina, 6-mercaptopurina y prednisolona. Existen otros esquemas de terapia multicomponente con citostáticos.
El uso de interferón alfa (reaferon, intrón A) se justifica por su capacidad para estimular la inmunidad antitumoral y antiviral. Aunque el fármaco no tiene un efecto citostático, todavía promueve la leucopenia y la trombocitopenia. El interferón alfa se prescribe en forma de inyecciones subcutáneas de 3 a 4 millones de unidades/m 2 2 veces por semana durante seis meses.
La citoféresis le permite reducir el contenido de leucocitos en la sangre periférica. Una indicación directa para el uso de este método es la resistencia a la quimioterapia. Los pacientes con hiperleucocitosis y síndrome de hipertrombocitosis con daño predominante al cerebro y la retina necesitan citoféresis urgente. Las sesiones de citoféresis se realizan de 4 a 5 veces por semana a 4-5 veces al mes.
Las indicaciones para la radioterapia local son esplenomegalia gigante con perisplenitis y leucemias tumorales. La dosis de radiación gamma dirigida al bazo es de aproximadamente 1 Gray.
La esplenectomía se utiliza en caso de amenaza de rotura del bazo, trombocitopenia profunda y hemólisis grave de los glóbulos rojos.
El trasplante de médula ósea da buenos resultados. En el 60% de los pacientes sometidos a este procedimiento se consigue la remisión completa.
Pronóstico. La esperanza de vida media de los pacientes con leucemia mieloide crónica en su curso natural sin tratamiento es de 2 a 3,5 años. El uso de citostáticos aumenta la esperanza de vida a 3,8-4,5 años. Es posible una prolongación más significativa de la esperanza de vida de los pacientes después del trasplante de médula ósea.
