Posición distal. Determinación de la posición mesio-distal de la mandíbula inferior.

La oclusión distal, o prognatia, es una deformación común, que se encuentra con mayor frecuencia en la dentición mixta que en la dentición primaria y permanente. Esto se explica, por un lado, por el equilibrio fisiológico relativo inestable del complejo dentofacial durante el período de cambio dentario y, por otro lado, por el hecho de que algunas formas de esta anomalía desaparecen durante la formación final del aparato masticatorio. como resultado de la autorregulación debido al crecimiento intensivo de la mandíbula inferior.

La mordida distal ocurre como una deformación independiente, pero a menudo se ve agravada por anomalías en la posición de los dientes individuales, una mordida abierta o profunda, así como un estrechamiento agudo de las mandíbulas. La deformación se expresa en la protuberancia de los dientes de la mandíbula superior al frente, el inferior se desplaza hacia atrás, el mentón parece estar inclinado hacia atrás, el ángulo de la mandíbula inferior se reduce. Muchos niños con oclusión distal tienen la boca ligeramente entreabierta y los labios no cierran. El labio superior es corto y no cubre los dientes frontales superiores. El labio inferior se coloca detrás de los dientes superiores y está adyacente a su superficie palatina. Los dientes frontales superiores están desplazados vestibularmente, hay espacios entre ellos o están ubicados cerca uno del otro (Fig. 130).

Con una mordida distal, a menudo hay una disminución en el tamaño de la mandíbula inferior, una curvatura pronunciada del plano oclusal (los dientes frontales están por encima del nivel de los dientes de masticación), no hay contacto entre el tubérculo incisal y el anterior. dientes, a veces hay apiñamiento de los dientes en la zona frontal y una inclinación de los dientes masticadores en dirección lingual. Se cambia la forma de los procesos alveolares y del paladar. Los procesos alveolares a veces se estrechan, la mandíbula superior adopta forma de U y, a veces, de V, y el paladar es alto. La membrana mucosa de la cavidad bucal, especialmente el margen gingival en el área de los dientes frontales, está hiperémica, hinchada y en el lado palatino de la mandíbula superior está lesionada por los dientes inferiores.

Las causas más comunes de oclusión distal incluyen combinaciones de enfermedades de la primera infancia con alimentación artificial, trastornos de la respiración nasal, malos hábitos (chuparse el dedo y morderse el labio inferior) y patología dental en la oclusión primaria. Se otorga un lugar especial en la etiología de la oclusión distal a los factores hereditarios o constitucionales.

La oclusión distal puede ocurrir como resultado de desviaciones morfológicas dentro de la dentición y en el área del proceso alveolar de los maxilares, discrepancias en el tamaño del cuerpo de la mandíbula superior e inferior y el tamaño de las ramas de la mandíbula inferior. , colocación incorrecta de las mandíbulas en el cráneo o desplazamiento de la mandíbula inferior.

A veces, una mordida distal es el resultado de un crecimiento y desarrollo lento de las mandíbulas.

La micrognatia o microgenia inferior puede ser condilar o extracondilar. El mecanismo de desarrollo de la microgenia condilar se basa en lesiones primarias (traumatismos, inflamación crónica, radiación, etc.) de la apófisis articular como centro de crecimiento longitudinal de la mandíbula inferior. Estas microgenias se caracterizan por un acortamiento pronunciado del cuerpo de la mandíbula con arcos alveolares y dentales menos reducidos.

Las microgenias extracondíleas tienen una patogénesis del desarrollo diferente (ausencia o eliminación congénita de gérmenes dentales, inflamación o traumatismo en el área de focos de mayor actividad de aposición), pero el punto común es que surgen en relación con la supresión o desactivación de mecanismos importantes para el desarrollo de la mandíbula inferior.

La oclusión distal ocurre a menudo en niños con endocrinopatías, por ejemplo en niñas con síndrome de Shereshevsky-Turner.

Según la clasificación de Engle, la oclusión distal pertenece a la segunda clase, determinada por el desplazamiento distal de la mandíbula inferior y la relación alterada en la zona de los primeros molares.

Según la clasificación de A. I. Betelman (1959), la oclusión distal se refiere a anomalías sagitales y tiene las siguientes cuatro formas clínicas:

• 1) micrognatia inferior con mandíbula superior normal;
• 2) macrognatia superior con mandíbula inferior normal;
• 3) macrognatia superior y micrognatia inferior;
• 4) prognatia maxilar con compresión en las zonas laterales.

Dependiendo de la forma y tamaño de las arcadas dentarias, la posición de los dientes frontales superiores, la mandíbula inferior y teniendo en cuenta los factores etiológicos, Yu.M. Malygin identificó los siguientes tipos de oclusión distal:

• 1) sin deformación de las arcadas dentarias;
• 2) con desplazamiento lateral de la mandíbula inferior con oclusión habitual;
• 3) con una posición cerrada de los dientes frontales superiores y un estrechamiento de las arcadas dentarias con su longitud normal;
• 4) con alargamiento de la dentición superior, protrusión de los incisivos superiores con tres dientes y ancho normal de las arcadas dentarias;
• 5) con alargamiento de la arcada dentaria superior, protrusión de los incisivos superiores, trema y estrechamiento de la dentición;
• 6) con alargamiento de la arcada dentaria superior (y a veces inferior), protrusión de los dientes frontales superiores con su posición cerrada y estrechamiento de las arcadas dentarias;
• 7) con asimetría de las arcadas dentarias superiores (y a veces inferiores) con acortamiento unilateral y expansión de la arcada dentaria en el lado opuesto; protrusión de los incisivos superiores de un lado y su retrusión del otro lado;
• 8) con acortamiento de las arcadas dentarias, retrusión de los incisivos centrales superiores y protrusión de los incisivos laterales con un ancho normal de las arcadas dentarias;
• 9) con acortamiento y estrechamiento de las arcadas dentarias y protrusión de todos los incisivos.

Esta característica de los tipos de oclusión distal refleja el aumento de las desviaciones y facilita determinar el grado de dificultad del tratamiento de ortodoncia, teniendo en cuenta la gravedad de los trastornos.

F. Ya. Khoroshilkina, basándose en el estudio de teleroentgenogramas laterales de la cabeza, identificó tres formas de oclusión distal: dentoalveolar, gnática y combinada.

La primera forma de esta patología se desarrolla como resultado de la posición anormal de los dientes individuales, sus grupos o cambios en la forma del proceso alveolar. Una característica común es la discrepancia entre la longitud del arco dental y su base apical en uno o ambos maxilares. Hay dos tipos de forma dentoalveolar:

• a) desplazamiento de los dientes laterales superiores hacia adelante con inclinación anterior de los ejes de los primeros premolares superiores;
• b) retrusión del proceso alveolar del maxilar inferior en la zona frontal.

En la forma gnática, la mandíbula superior se encuentra hacia delante, su cuerpo es alargado. Al mismo tiempo, la forma y el perfil de la cara son convexos. El cuerpo de la mandíbula inferior se acorta, se ubica más distalmente debido a una disminución en el tamaño de los ángulos mandibulares o la curvatura hacia atrás de los cuellos de las apófisis articulares, las ramas de la mandíbula inferior se acortan.

Con la forma combinada, hay una disposición incorrecta de los dientes frontales y laterales, un desarrollo excesivo del cuerpo del maxilar superior y su ubicación anterior o un subdesarrollo del maxilar inferior, su ubicación distal o pequeños ángulos del maxilar inferior.

Dado que la mordida distal suele verse afectada por una mordida profunda, se distinguen dos formas de patología combinada.

Con la forma dentoalveolar de mordida distal en combinación con una mordida profunda, se observa lo siguiente:

• a) posición anterior de la dentición superior con protrusión del proceso alveolar;
• b) posición posterior de la dentición inferior con retrusión del proceso alveolar;
• c) localización posterior de los dientes frontales superiores e inferiores.

La forma gnática de oclusión distal puede ser el resultado del subdesarrollo del cuerpo o de las ramas de la mandíbula inferior y debido a la posición distal de la mandíbula inferior junto con las articulaciones en relación con la mandíbula superior y la base del cráneo, también como ocurre con el desarrollo excesivo de la mandíbula superior o su posición medial con respecto a la mandíbula inferior y la base del cráneo.

La mordida distal provoca una alteración de funciones importantes de la cavidad bucal: tragar, masticar, especialmente morder alimentos, dificultad para respirar, articulación incorrecta de la lengua y pronunciación poco clara de los sonidos.

El grado de deformación del plano oclusal, el tamaño del espacio sagital en la zona frontal, el grado de reducción en la zona de masticación de la dentición, así como la falta de contacto mesial-distal en la zona de los primeros molares permanentes afectan la naturaleza de los movimientos masticatorios de la mandíbula inferior y, por tanto, la función masticatoria. Con una relación prognática de la dentición, hay predominio de los movimientos aplastantes o aplastantes de la mandíbula inferior, una extensión del período de masticación y una disminución de la eficacia masticatoria.

El tratamiento de la maloclusión distal depende de la edad del niño y de la forma clínica de la deformidad.

En la oclusión primaria, las intervenciones son de carácter terapéutico y profiláctico y se reducen a crear condiciones propicias para el desarrollo normal del aparato dentofacial del niño. En este caso, es necesario higienizar la cavidad bucal y la parte nasal de la faringe, realizar ejercicios que favorezcan el avance de la mandíbula inferior hacia delante y también fortalecer el tono del músculo orbicular de la boca. Para ello, se recomienda bajar el labio superior y, agarrándolo con los dientes inferiores o con el labio inferior, mantenerlo en esta posición durante varios minutos. Esta técnica se repite varias veces al día.

En niños con un hábito prolongado de chuparse el labio inferior, se puede utilizar en los molares primarios un dispositivo que consiste en alineadores metálicos con un alambre soldado. El arco se recubre en la zona frontal con una capa de plástico y se convierte en un cojín que impide morder o chupar el labio inferior. Se coloca a una distancia de 2-3 mm de la dentición. Se puede soldar un rodillo de plástico a una placa removible con un arco vestibular colocado en la zona frontal de la mandíbula inferior (Fig. 131).

En la primera infancia, las placas vestibulares se pueden utilizar para tratar la oclusión distal causada por la succión del pulgar o del labio inferior en combinación con problemas de respiración nasal. En este caso, la placa está diseñada de modo que esté en estrecho contacto sólo con la superficie vestibular y los bordes cortantes de los incisivos superiores y quede significativamente detrás de los dientes restantes y los procesos alveolares. La estabilidad de la placa se crea mediante encajes modelados para los bordes cortantes de los dientes desplazados. Para tratar las mordidas distales agravadas por una mordida abierta resultante de la succión de la lengua, se utiliza una placa vestibular-lingual. Esta placa es una combinación de placas vestibulares y linguales, conectadas entre sí mediante un alambre que pasa entre los dientes o rodea la superficie distal de los últimos molares. La placa lingual se modela de tal manera que la lengua descanse contra la placa.

Para desaprender a empujar la lengua entre los dientes, dicha placa se reemplaza por una placa con una rejilla de alambre en zigzag (Fig. 132). Para el tratamiento de la oclusión distal en la primera infancia (bebé y primeros períodos de dentición mixta), también se utiliza un formador de mordida.

La base del aparato se encuentra en la mandíbula inferior, el plano guía tiene forma de serpentina y está hecho de alambre de ortodoncia con una sección transversal de 0,8 mm. Si es necesario expandir simultáneamente las mandíbulas, se introducen en el diseño del aparato un tornillo de expansión y planos inclinados de resorte lateral. En la posición de oclusión central, los bucles elásticos del plano guía se aplican a la superficie labial de los dientes anteriores del maxilar superior, sin tocar la mucosa. El plano guía ejerce una presión constante sobre los dientes, cuya fuerza es controlada por el paciente. Esta presión se transmite simultáneamente a la base del aparato ubicado en la mandíbula opuesta, provocando su necesaria reestructuración, dando como resultado la formación de la correcta relación de los dientes, la dentición y los procesos alveolares de ambos maxilares. Este dispositivo también se puede utilizar como dispositivo de retención después de eliminar formas graves de oclusión distal.

En niños con relación maxilar distal en dentición mixta, el tratamiento se reduce al uso de aparatos de ortodoncia que favorecen el movimiento anterior del maxilar inferior o el desplazamiento de los dientes frontales superiores por vía oral.

Al elegir aparatos de ortodoncia, se da preferencia a los equipos de guía funcional. El lugar principal en este grupo de dispositivos lo ocupan una placa de mordida con un plano inclinado y coronas para molares temporales inferiores con cúspides mediales alargadas (Fig. 133, 134).

Estos dispositivos de guía funcional ayudan a redistribuir la presión de masticación y a colocar la mandíbula inferior en una posición anterior. En este caso, la presión que se produce durante la masticación se concentra en la zona frontal de la dentición.

El modelado del plano inclinado se realiza dependiendo de la forma de la mordida distal, la profundidad de superposición de los dientes y el tamaño del espacio sagital o paso sagital.

Debido a que el tamaño del espacio sagital varía mucho en diferentes formas de oclusión distal, este factor debe tenerse en cuenta al modelar los planos de mordida en placas de Katz, Schwartz, Khurgina y otros dispositivos, donde es la principal parte activa de el dispositivo.

En niños con un espacio sagital de más de 5 mm, primero se modela el plano inclinado de tal manera que la mandíbula inferior se mueva hacia adelante hasta 5 mm (aproximadamente la mitad del camino que debe seguir para la relación correcta), y después de 2 -3 meses. el plano inclinado se superpone con otros 2-5 mm. Si posteriormente no mejora la relación entre los dientes, se vuelve a aumentar el plano inclinado o se prepara un nuevo aparato de ortodoncia.

Los aparatos de ortodoncia con plano inclinado deben utilizarse no solo de noche, sino también durante el día y el mayor tiempo posible, ya que durante el día la actividad de los músculos masticatorios es mucho mayor.

Cuando se tratan formas graves de oclusión distal con superposición profunda, la separación entre los dientes laterales debe ser de al menos 4-5 mm. Es necesario controlar constantemente la separación de la mordida en las zonas laterales de los maxilares y, a medida que se obtienen contactos entre los dientes laterales, volver a crear una separación de la mordida engrosándola con plástico de endurecimiento rápido.

Al utilizar una placa con una plataforma pieza a pieza correctamente modelada, la mandíbula inferior se mantiene en posición extendida y la mordida quedará separada en las zonas laterales. Al mismo tiempo, aumenta la carga funcional sobre los músculos que mueven la mandíbula inferior hacia atrás y se mejora el entrenamiento de los músculos que empujan la mandíbula inferior hacia adelante.

El aumento del tono de los músculos masticadores contribuye a la intensificación de los procesos tróficos en los maxilares y a la reestructuración de los tejidos periodontales de los dientes que experimentan una mayor presión.

La separación de la mordida en el área de los dientes laterales promueve el crecimiento del proceso alveolar y, por lo tanto, reduce la profundidad de la superposición y también corrige el nivel de la superficie oclusal. La presencia de ganchos reversibles en la placa ayuda a cambiar la posición de los dientes frontales superiores. La placa se modela de manera que no se adhiera a la mucosa de la parte frontal del paladar.

En el tratamiento de la mordida distal en pacientes (15-20 años) con uso prolongado de bloques de mordida, se establece una mordida doble o “errante”: en reposo fisiológico la mandíbula inferior se fija en una posición neutra, y durante función, se desplaza a la posición anterior (distal).

Si está indicado un acortamiento de la dentición en el maxilar superior debido al movimiento de los dientes anteriores en dirección distal, se utiliza una placa de Schwarz o sus modificaciones. Al corregir una mordida distal con placas removibles, la corrección del aparato se realiza en la zona donde su base se adhiere a las superficies palatinas de los dientes anteriores.

La desventaja del diseño de dispositivos con plano inclinado es que es monolítico, lo que no permite dosificar la fuerza para cada diente individualmente y moverlo en la dirección deseada. O. M. Basharova propuso un aparato con un plano inclinado elástico lábil, que consta de varios retractores que actúan sobre los dientes y las apófisis alveolares de las mandíbulas. Esto se logra gracias a la conexión lábil del plano inclinado con la base y la elasticidad de sus retractores constituyentes, que están formados a partir de tiras de metal de 3-4 mm de ancho y 60-70 mm de largo. El dispositivo crea la separación de las secciones laterales de los arcos dentales, lo que promueve su crecimiento en dirección vertical en las secciones laterales de las mandíbulas y, por lo tanto, corrige la altura de la mordida (Fig. 135).

Para la dentición mixta, también se utilizan coronas metálicas con cúspides mediales alargadas. Las coronas se fijan en los segundos molares primarios o primeros permanentes de la mandíbula inferior. Si la mordida distal está cargada por una superposición profunda, se coloca una cúspide alargada en las coronas en el espacio entre el primer y segundo molar primario de la mandíbula superior. El espacio entre los molares se crea triturando las superficies correspondientes de los dientes temporales con un disco de separación. En los espacios pulidos, se instala una cúspide anterior alargada en la corona del segundo molar primario inferior. Con la ayuda de tales coronas, se logra cierta separación de la mordida, lo que promueve el libre crecimiento de los primeros molares permanentes, como resultado de lo cual los dientes permanentes se instalan con un menor grado de superposición.

Cuando la mordida distal se complica con una mordida abierta, las coronas se fijan en los primeros molares permanentes y su cúspide mesial alargada encaja en el espacio entre los segundos molares primarios y primeros permanentes del maxilar superior. Las coronas con cúspides mediales alargadas promueven el desplazamiento anterior de la mandíbula.

En la mordida mixta, cuando se estrecha la mandíbula superior, se utiliza el aparato de Ainsworth (Fig. 136), que consta de coronas, tubos, vigas tangentes internas y un arco de resorte externo. Las coronas se cementan en los segundos molares primarios y, a una edad avanzada, en los segundos premolares. A las coronas se sueldan tubos en el lado vestibular paralelos al eje vertical del diente, y alambres tangenciales en el lado palatino, exactamente adyacentes a los dientes a desplazar. El arco debe comprimirse ligeramente antes de insertarlo en los tubos. Debido a la elasticidad, el arco toma su posición original y expande las secciones laterales del arco dental.

Se puede lograr un buen resultado al expandir la mandíbula superior solo cuando, paralelamente a la reestructuración en la articulación de la dentición, se produce una reestructuración de los músculos masticatorios y faciales.

Para el tratamiento de la oclusión distal durante el período de turno, también se utiliza el aparato de Andresen-Goipl. El dispositivo es una placa removible que, cubriendo las superficies palatina y lingual de los dientes superiores e inferiores, continúa en las apófisis alveolares de ambas mandíbulas. Está equipado con un arco lábil de 0,9-1,2 mm de espesor, que se extiende desde el aparato entre los caninos y los primeros premolares, y está ubicado en la superficie vestibular de los dientes frontales. En la superficie palatina de la placa se fija un tornillo o bucle de resorte, diseñado para lograr un efecto de expansión simultáneo en ambas arcadas dentarias. Para ello, se corta el dispositivo a lo largo del plano sagital y se activa el tornillo. La placa en el punto de contacto con los dientes frontales inferiores tiene la forma de un plano inclinado, lo que favorece el movimiento de la mandíbula inferior en dirección medial.

Los dientes laterales superiores e inferiores descansan sobre las protuberancias presentes en la placa: los superiores, en las superficies mediales, los inferiores, en las superficies distales. Para facilitar el movimiento de los dientes en las direcciones indicadas, es necesario limpiar las zonas donde la placa se une a los dientes laterales, lo que se consigue limando las protuberancias distales del maxilar superior y las protuberancias mediales del maxilar inferior. Los dientes anterosuperiores se mueven en dirección sagital mediante un arco vestibular elástico. El arco se activa periódicamente comprimiendo los bucles verticales. En el lado palatino, cerca de los cuellos de los dientes frontales superiores, se corta el plástico para que la placa no se adhiera a ellos.

Funcionalmente, los dispositivos de ortodoncia guía, incluido el aparato de Andresen, son pasivos en sí mismos, pero transfieren y dirigen la fuerza de presión durante la masticación a ciertas áreas de las superficies oclusales de los dientes, periodonto y articulación y provocan la correspondiente reestructuración en ellos. El plano inclinado del activador Andresen-Goipl puede estar hecho de plástico blando. Cuando se utiliza un activador de este tipo, los movimientos de la mandíbula inferior son menos restringidos y la presión sobre la dentición se reproduce con mayor fuerza, ya que el niño puede aumentar la presión apretando el plano inclinado como si fuera un chicle.

Una contraindicación para el uso del activador Andresen (y otros dispositivos voluminosos) es la dificultad para respirar por la nariz. Los niños con paladar excesivamente estrecho y alto tampoco pueden utilizar el activador. En estos casos, al inicio del tratamiento es necesario expandir el maxilar superior con una placa con tornillo o resortes Coffin.

La combinación de aparatos de ortodoncia funcionales con soporte y tracción extraoral permite acelerar el tratamiento de ortodoncia al inhibir activamente el crecimiento de uno de los maxilares y aumentar la carga sobre los dientes.

Algunas formas de oclusión distal pueden tratarse con reguladores de función propuestos por Frenkel (fig. 137). Ayudan a equilibrar la tensión de los músculos que actúan sobre los dientes y los procesos alveolares, alivian la dentición estrechada en las zonas laterales por la presión de las mejillas, eliminan el labio superior o inferior de los dientes frontales y eliminan así los factores que impiden el normal desarrollo de las mandíbulas.

La esencia de este método de tratamiento es diferente de otros métodos. Los dispositivos existentes hasta ahora para el tratamiento de la oclusión distal provocaban cambios primero en los tejidos duros. El método de Frenkel se basa en cambios primarios en los tejidos blandos y luego, a través del desarrollo natural y la autorregulación, en los tejidos duros. El dispositivo es removible, ubicado en el vestíbulo de la cavidad bucal, consta de dos protectores, dos almohadillas labiales y elementos de alambre de conexión. Los reguladores de función tienen escudos de tamaño considerable, que llegan e incluso penetran en el pliegue de transición. Los escudos contribuyen a la irritación de estas zonas, cambios en la tensión de las fibras musculares del pliegue de transición y cambios en la morfología del tejido óseo de las mandíbulas. Las almohadillas para los labios se fabrican en modelos que están grabados en el área de los pliegues de transición para mejorar el efecto irritante. La posición alta de los pelots en la mandíbula superior en la región anterior ayuda a expandir los conductos nasales y la transición del niño a la respiración por la nariz. Los escudos se ubican en los dientes laterales y en la apófisis alveolar de las mandíbulas. Esta posición de los escudos consigue la eliminación de la presión de los labios y mejillas de las zonas correspondientes de los maxilares y la dentición. Si se modifica el dispositivo, se puede utilizar en la niñez posterior. En este caso, se añaden a las partes principales del aparato varios dispositivos de alambre activo hechos de alambre con un diámetro de 0,8-0,9 mm.

El regulador de función del primer tipo está destinado al tratamiento de la oclusión distal con una disposición en forma de abanico de los dientes anteriores (segunda clase, primera subclase) y anomalías de primera clase (según Engle). Para realizar el regulador se fija el modelo en el oclusor en posición neutra, se doblan todos los elementos de alambre, que en el primer tipo de regulador son el arco vestibular en el maxilar superior, el broche palatino y el arco lingual en el inferior. mandíbula. Cuando el paso sagital supera los 8 mm se fija la mordida varias veces, en estos casos se reordenan la pelota labial y los arcos linguales.

La polimerización en frío del plástico de endurecimiento rápido se lleva a cabo en una caldera especial a una presión de 202,6-253,2 kPa (2-2,5 atm) durante 30-45 minutos.

El regulador de función del segundo tipo está destinado al tratamiento de la oclusión distal (segunda clase, segundo subtipo) y la sobremordida profunda (según Engle). Se distingue por la presencia de un bucle de alambre que guía los colmillos y los segundos incisivos. Si es necesario mover estos dientes hacia atrás, se suelda un arco vestibular al aparato. Si es necesario mover algún diente, como los incisivos centrales, hacia delante, se instala un bucle de alambre en el lado palatino. Todos los elementos de alambre deben colocarse más cerca del borde cortante.

El segundo tipo de dispositivo ayuda a desarrollar la mandíbula inferior y puede hacer avanzar los dientes frontales de la mandíbula superior, girados hacia delante. Se necesita un arco vestibular en los casos en que los incisivos laterales sobresalen mucho. Los protectores laterales no se adhieren a los dientes laterales superiores, lo que contribuye a una mayor expansión del arco dental.

Para expandir la dentición superior, puede utilizar el aparato de Frenkel con almohadillas palatinas adicionales y resortes de alambre. A pesar de su aparente volumen, el dispositivo encaja bien en la boca y no impide el habla, la lengua ocupa libremente espacio en la cavidad bucal y los labios están cerrados.

Después de insertar el dispositivo en la cavidad bucal, se le pide al niño que hable en presencia de familiares; Es necesario acostumbrarse al dispositivo gradualmente, usarlo constantemente y quitárselo solo para comer; La supervisión médica se realiza al menos una vez al mes. Durante el seguimiento, el médico debe determinar si el paciente mantiene la boca cerrada y si la lengua está situada sobre un arco transversal. La mordida distal se puede curar en 1,5 a 2 años.

Cada seis meses el dispositivo se reemplaza por uno nuevo debido a cambios en la cavidad bucal. Al cabo de un mes, el paciente se acostumbra a mantener la mandíbula en el cierre deseado incluso sin el aparato. Este dispositivo también se puede utilizar para el tratamiento combinado de la oclusión distal, en el que se extraen los primeros premolares.

Además de todos los dispositivos mencionados anteriormente, los arcos angulares también se utilizan en la dentición permanente. Dependiendo de la forma, se utiliza una tracción intermaxilar o un arco expansivo para expandir la mandíbula superior. Cuando se utiliza tracción intermaxilar, se colocan coronas con tubos en los que se insertan arcos en los primeros molares de la mandíbula superior o inferior. El arco de la mandíbula superior se dobla para que se ajuste perfectamente a los dientes frontales. Se le sueldan ganchos en el área de los colmillos. En la mandíbula inferior, el arco de resorte se dobla de modo que quede por detrás de los dientes frontales, que están atados con una ligadura de hilo. Los premolares superiores e inferiores se unen al arco con una ligadura de alambre o hilo. Entre los ganchos del arco fijados en la mandíbula superior y el tubo en la corona del sexto diente de la mandíbula inferior, se tira de una varilla intermaxilar de goma oblicua (anillo de goma), que ayuda a mover el sexto diente de la mandíbula superior. y luego todos los dientes del frente en dirección distal, y los dientes de la mandíbula inferior se mueven en dirección medial (Fig. 138).

La varilla de goma intermaxilar también se puede fijar entre placas con alambres doblados en forma de ganchos en las mandíbulas superior e inferior.

Para ampliar la dentición, se coloca un arco en ángulo expansivo en el maxilar superior, de modo que se ajuste perfectamente a los dientes frontales y esté significativamente separado de los laterales. Los dientes laterales, atados con ligaduras de hilo al arco de ortodoncia, se mueven gradualmente hacia vestibular, lo que contribuye a la expansión de las secciones laterales del arco dentario. Los dientes frontales, bajo la presión de los arcos, se mueven gradualmente hacia la boca. Para ello, puede utilizar una placa con tornillo o bisagras de ataúd (Fig. 139, 140). Al expandir la mandíbula superior, es necesario controlar constantemente la relación de la dentición, ya que a veces también es necesario expandir la mandíbula inferior.

Todos los tipos de placas removibles se fijan en la mandíbula superior con cierres redondos o en forma de flecha, cierres Adams y abrazaderas Napadov. Independientemente del diseño de los ganchos, es necesario asegurarse de que no interfieran con el correcto cierre de la dentición.

Una buena estabilidad del aparato de ortodoncia es la condición principal para un uso regular y, en consecuencia, un tratamiento eficaz.

La expansión de la dentición superior y su base apical se puede realizar abriendo la sutura palatina media. Para ello, se utilizan los dispositivos Nord, Levkovich, Derichsweiler, Malygin y Khoroshilkova.

Al tratar una mordida distal, es relativamente fácil lograr la expansión de la mandíbula y curar la protrusión, pero no siempre se elimina la posición distal de la mandíbula inferior. Además, tras tratar una mordida distal moviendo medialmente el maxilar inferior, se suelen observar recaídas, por lo que se reduce el tamaño de la arcada dentaria superior adaptándola al tamaño del maxilar inferior reducido y desplazado distalmente.

El método de hipercorrección de mordida (A.G. Shubina) es eficaz en el tratamiento de la oclusión distal. El tratamiento comienza con ejercicios miogimnásticos activos, diseñados para reconstruir los reflejos miotáticos, desarrollar el libre movimiento y mantener la mandíbula inferior en posición anterior. Luego, dentro de 7 a 10 días, se lleva a cabo una fijación temporal (hasta 2 horas) con hardware de la mandíbula inferior en una mordida constructiva. A continuación (el período de tratamiento activo), la mandíbula inferior se fija permanentemente en la posición máxima extendida con un aparato no removible mientras se mantiene la función masticatoria. El dispositivo consta de dos alineadores metálicos para los dientes frontales de ambos maxilares. En el lado vestibular, a lo largo de la línea incisal central, se sueldan ganchos a los alineadores, abiertos hacia el pliegue de transición. Al protector bucal del maxilar superior en el lado lingual se suelda un alambre de 1,2 mm de diámetro en forma de sinusoide, necesario para fijar el plástico, a partir del cual se forma un plano frontal que sujeta el maxilar inferior. una posición hipercorrectora. El aparato terminado se fija sobre los dientes y, mientras se come, la mandíbula inferior se encuentra en la posición de una mordida hiperconstructiva. Por la noche, para evitar la apertura de la boca y el desplazamiento distal del maxilar inferior, se aplica una ligadura a los ganchos vestibulares de ambos alineadores. Duración del tratamiento: 5-9 meses. En este caso, se produce una reestructuración activa de la articulación temporomandibular.

El tratamiento de la macrognatia superior con dientes anteriores muy espaciados se lleva a cabo con la extracción de dientes (generalmente los primeros premolares).

Al retirarlos también es necesario adelgazar el tabique interdental entre el canino y el primer premolar. Esto acelera el proceso de mover los colmillos hacia los huecos creados.

El movimiento de los colmillos se realiza mediante dispositivos fijos o placas con palancas. Uno de los aparatos fijos consta de coronas o anillos para caninos, provistos de vigas en forma de brackets, abiertos medialmente, y coronas con tubos soldados entre sí para el primer y segundo molar permanente. Se coloca un anillo de goma entre los tubos y la viga vertical. La tracción de goma generalmente se reemplaza después de 3 a 4 días. Después de mover los caninos al lugar de los primeros premolares extraídos, los dientes frontales se mueven con un arco deslizante o una placa con arco vestibular (Fig. 141).

Durante el tratamiento, si está indicado el acortamiento de la arcada dentaria superior, la extracción de los primeros premolares se realiza antes de la erupción de los caninos.

Al realizar un método de tratamiento combinado, A. N. Gubskaya y V. I. Rura recomiendan el siguiente dispositivo: en los 3|3 dientes inferiores se hacen coronas o anillos de ortodoncia con ganchos abiertos medialmente, en la mandíbula superior se hace una placa removible con un arco vestibular. de alambre de 0,6 mm de diámetro, ganchos de fijación de alambre de 0,8 mm de diámetro, cuyos extremos están curvados en forma de ganchos y se abren distalmente.

Entre los ganchos de las coronas y los ganchos de la base del aparato removible se fija una varilla de goma, lo que asegura el movimiento de los colmillos hasta el lugar de los premolares extraídos. La placa removible puede tener un plano inclinado o una almohadilla de mordida, dependiendo de la relación entre la dentición en los planos sagital y vertical.

La corrección de la base del aparato se lleva a cabo en la parte cervical de los dientes desplazados del lado bucal, así como en los lugares donde la placa se une a las superficies palatinas de los dientes anteriores. Al final del tratamiento, el dispositivo se puede utilizar como dispositivo de retención para registrar los resultados obtenidos.

Para reducir el arco dental cerrando el diastema y tres entre los dientes frontales del maxilar superior, se utilizan dispositivos removibles: una placa de Schwarz con un arco de retracción, que se activa periódicamente; la placa de Katz modificada por A.D. Osad-chego con vigas tangentes de tipo gancho alargado, el aparato de Gulyaeva, así como el arco deslizante en ángulo, etc. Independientemente del método de movimiento de los dientes anteriores, cuando se logran resultados positivos, los dispositivos de retención deben utilizarse para asegurarlos. A menudo, para esto se utilizan los mismos dispositivos que se utilizaron para el tratamiento, pero durante el período de retención no se activan.

Cuando se trata la oclusión distal en la adolescencia solo con aparatos de ortodoncia, puede resultar difícil lograr los resultados deseados, ya que ya se ha creado un equilibrio articulatorio estable, se han establecido reflejos miotáticos persistentes y se han formado los huesos de la mandíbula, los procesos condilar, coronoides y alveolar. perdió la capacidad de sufrir importantes transformaciones plásticas. En estos casos, las intervenciones de ortodoncia se combinan con la preparación quirúrgica.

En caso de macrognatia se realiza una compactosteotomía, que consiste en causar mucho daño a la capa compacta de hueso del maxilar superior por encima de las raíces de los dientes a mover. Al mismo tiempo, la plasticidad del tejido óseo comienza a aumentar al final de la segunda semana después de la cirugía, por lo que el tratamiento de ortodoncia debe comenzar no antes de 12 a 16 días después de la preparación quirúrgica.

En ocasiones, las intervenciones quirúrgicas se combinan con un tratamiento protésico. Para adultos con hipoplasia del esmalte o caries múltiples en el área de los dientes frontales, los incisivos centrales o todos los incisivos se extraen mediante alveolotomía en esta área de la mandíbula, seguido de un rechinamiento brusco de las superficies vestibulares de los caninos (a veces previamente despulpados) y cubriéndolos con coronas de soporte del puente.

En casos severos de oclusión distal producto de microgenia se realiza cirugía reconstructiva, que consiste en alargar el maxilar inferior mediante osteotomía y separar los fragmentos. La operación se realiza en el cuerpo o ramas de la mandíbula inferior.

Por tanto, el tratamiento de diversas formas de oclusión distal no se lleva a cabo mediante un único método, sino que requiere un enfoque individual en cada caso individual. En este caso, es imposible limitar el impacto en una sola de las mandíbulas, ya que en la clínica casi no hay anomalías aisladas de una mandíbula sin desviaciones de la norma de la otra.

La unidad morfológica y funcional de ambas mandíbulas (según las leyes de interdependencia de forma y función) contribuye a que cuando cambia la forma de una de las mandíbulas, también cambia la otra mandíbula. Por tanto, durante el tratamiento no actúan sobre uno de los maxilares, sino que utilizan dispositivos que afectan a ambos maxilares. La prevención de la oclusión distal consiste en combatir los malos hábitos, especialmente chuparse el dedo, morderse el labio inferior, realizar ejercicios para los músculos que empujan anteriormente la mandíbula inferior, así como el músculo orbicular de la boca, normalizar la función respiratoria e higienizar la cavidad bucal.

Como resultado del tratamiento de la oclusión distal, se restablece el cierre de los labios, se normaliza la respiración y aumenta la capacidad vital de los pulmones, pero el pronóstico del tratamiento no siempre es favorable, especialmente cuando la mandíbula superior se expande y la mandíbula inferior se mueve hacia delante. .

Después de definir altura de mordida es necesario establecer la posición mesio-distal de la mandíbula inferior en relación con la mandíbula superior. A pesar de la complejidad de las técnicas, determinar la posición final del maxilar inferior presenta algunas dificultades. Debido a la pérdida de una gran cantidad de dientes y atrofia del proceso alveolar, así como al agotamiento del aparato ligamentoso. articulación de la mandíbula la mandíbula inferior sobresale significativamente hacia adelante, extendiéndose más allá de la superior. Permite libremente movimientos voluntarios y se acerca al superior más de lo que sería necesario con el cuerpo intacto. aparato masticatorio. En consecuencia, al hablar o comer, el paciente no necesita abrir mucho la boca y el movimiento de la mandíbula inferior se acompaña predominantemente de la rotación en bisagra de la cabeza articular en la cavidad articular. Cuando se introducen en la boca crestas de mordida de altura normal, el paciente abre mucho más la boca y hace que la cabeza articular de la mandíbula inferior sobresalga sobre el tubérculo articular.

Para contrarrestar el deseo del paciente de empujar la mandíbula inferior hacia adelante, es necesario recurrir a diversas técnicas.

Después de insertar las plantillas de mordida en la boca, el paciente eleva la punta de la lengua hasta el paladar blando. Para mantener la punta de la lengua en la posición indicada, primero se fija con cera una bola de yeso en la plantilla superior, más cerca del borde posterior, y se pide al paciente que sujete esta bola con la punta de la lengua durante todo el tiempo. tiempo. Con esta posición de la lengua, la mandíbula inferior casi siempre retrocede.

Le piden al paciente que cierre correctamente los labios y que las superficies de los rodillos no se toquen, luego le piden, sin abrir los labios, que haga un movimiento de deglución, y en la mayoría de los casos la mandíbula inferior adopta una posición normal.

Además, puede ejercer una ligera presión con el pulgar y el índice de la mano derecha en la zona de fijación. músculo masticatorio con una ligera presión simultánea de la parte blanda de la palma sobre la barbilla del paciente (Figura 53).

Arroz. 53. Posición de la mano al obtener la oclusión central.

Una fuerte presión sobre el mentón para mover la mandíbula inferior distalmente es completamente inaceptable, ya que en este caso las cabezas articulares pueden avanzar en la cavidad articular más profundamente que su posición normal. La posición correcta de la mandíbula inferior se puede comprobar en la cara con los dedos en la zona donde se encuentran las cabezas articulares delante del conducto auditivo externo: si la mandíbula inferior está en una posición sobresaliente, las cabezas articulares quedarán claramente palpable frente a la posición normal. Luego se hacen cortes en el rodillo superior, y al rodillo inferior se le coloca una placa de cera calentada, habiendo retirado previamente una fina tira de cera, y se le pide al paciente que cierre la mandíbula en posición de oclusión central. Después de esto, las plantillas de cera se retiran de la boca, se enfrían en agua fría, se aplican a los modelos y se comprueba la estanqueidad del rodillo inferior con el superior y las plantillas con los modelos.

Cuando se determina la oclusión central, se marcan puntos de referencia en los modelos. dientes para los cierres, los límites de la futura prótesis y el color de los dientes artificiales. Si hay dientes naturales, los artificiales no deben diferir en color de ellos.

Terminología anatómica sirve para describir con precisión la ubicación de partes del cuerpo, órganos y otras formaciones anatómicas en el espacio y en relación entre sí en la anatomía de humanos y otros animales con un tipo bilateral de simetría corporal, se utilizan varios términos. Además, la anatomía humana tiene una serie de características terminológicas que se describen aquí y en un artículo aparte.

Términos utilizados

Términos que describen la posición relativa al centro de masa y al eje longitudinal del cuerpo o crecimiento corporal:

• abaxial(antónimo: adaxial) - ubicado más lejos del eje.
• adaxial(antónimo: abaxial) - ubicado más cerca del eje.
• Apical(antónimo: basal) - ubicado en la parte superior.
• Basal(antónimo: apical) - ubicado en la base.
• distal(antónimo: proximal) - distante.
• Lateral(antónimo: medio) - lateral, más alejado del plano medio.
• Medio(antónimo: lateral) - medio, ubicado más cerca del plano mediano.
• proximal(antónimo: distal) - vecino.

Términos que describen la posición relativa a las partes principales del cuerpo:

• aboral(antónimo: adorable) - ubicado en el polo del cuerpo opuesto a la boca.
• adoral(antónimo: aboral) - ubicado cerca de la boca.
• Abdominal- abdominal, perteneciente a la región abdominal.
• Ventral(antónimo: dorsal) - abdominal (anterior).
• Dorsal(antónimo: ventral) - dorsal (espalda).
• Caudal(antónimo: craneal) - caudal, ubicado más cerca de la cola o del extremo posterior del cuerpo.
• Craneal(antónimo: caudal) - cefálico, ubicado más cerca de la cabeza o del extremo anterior del cuerpo.
• Rostral- nasal, literalmente - ubicado más cerca del pico. Ubicado más cerca de la cabeza o del extremo anterior del cuerpo.

Planos y secciones principales:

• sagital- una incisión que discurre en el plano de simetría bilateral del cuerpo.
• parasagital- una incisión paralela al plano de simetría bilateral del cuerpo.
• Frontal- una incisión que recorre el eje anteroposterior del cuerpo perpendicular al sagital.
• Axial- incisión que transcurre en el plano transversal del cuerpo

Direcciones

Los animales suelen tener una cabeza en un extremo del cuerpo y una cola en el extremo opuesto. La cabecera en anatomía se llama craneal, craneal(cráneo - cráneo), y el caudal se llama caudal, caudal(cauda - cola). En la propia cabeza, se guían por el hocico del animal, y la dirección hacia su punta se llama rostral, rostralis(tribuna - pico, nariz).

La superficie o lado del cuerpo de un animal que apunta hacia arriba, en contra de la gravedad, se llama dorsal, dorsal(dordum - espalda), y el lado opuesto del cuerpo, que está más cerca del suelo cuando el animal está en una posición natural, es decir, caminando, volando o nadando - ventral, ventral(ventilador - vientre). Por ejemplo, la aleta dorsal de un delfín se encuentra dorsalmente, y la ubre de la vaca es ventral lado.

Para las extremidades son válidos los siguientes conceptos: proximal, proximal, - para un punto menos distante del cuerpo, y distal, distal, - para un punto remoto. Los mismos términos para los órganos internos significan la distancia desde el origen del órgano (por ejemplo: “segmento distal del yeyuno”).

Bien, diestro, Y izquierda, siniestro, los lados se indican tal como aparecerían desde el punto de vista del animal que se estudia. Término homolateral, con menos frecuencia ipsilateral indica ubicación en el mismo lado, y contralateral- ubicado en el lado opuesto. bilateralmente- significa ubicación en ambos lados.

Aplicación en anatomía humana.

Todas las descripciones en anatomía humana se basan en la creencia de que el cuerpo se encuentra en una posición de postura anatómica, es decir, la persona está de pie, con los brazos hacia abajo y las palmas hacia adelante.

Las áreas ubicadas más cerca de la cabeza se llaman arriba; más - más bajo. Superior, superior, corresponde al concepto craneal, y el inferior, inferior, - concepto caudal. Frente, anterior, Y trasero, posterior, corresponden a los conceptos ventral Y dorsal. Es más, los términos frente Y trasero en relación con los animales de cuatro patas son incorrectos, se deben utilizar los conceptos ventral Y dorsal.

Designación de direcciones

Formaciones que se encuentran más cerca del plano medio. medio, medial, y los ubicados más lejos - lateral, lateral. Las formaciones ubicadas en el plano medio se llaman mediana, mediano. Por ejemplo, la mejilla se encuentra. más lateralmente ala de la nariz y la punta de la nariz. mediana estructura. Si un órgano se encuentra entre dos formaciones adyacentes, se llama intermedio, intermediario.

Las formaciones ubicadas más cerca del cuerpo serán proximal en relación con los más lejanos, distal. Estos conceptos también son válidos a la hora de describir órganos. Por ejemplo, distal el extremo del uréter ingresa a la vejiga.

Central- ubicado en el centro del cuerpo o región anatómica;
periférico- externo, alejado del centro.

Al describir la posición de órganos ubicados a diferentes profundidades, se utilizan los siguientes términos: profundo, profundo, Y superficie, superficial.

Conceptos exterior, externo, Y interior, interno, se utilizan para describir la posición de estructuras en relación con varias cavidades corporales.

El término visceral, visceral(víscera - interior) indican pertenencia y proximidad a cualquier órgano. A parietal, parietal(paries - muro), - significa relacionado con cualquier muro. Por ejemplo, visceral la pleura cubre los pulmones, mientras que parietal la pleura cubre la superficie interna de la pared torácica.

Designación de direcciones en las extremidades.

La superficie del miembro superior en relación con la palma se designa con el término palmar - palmar, y la extremidad inferior en relación con la planta del pie - plantar - plantar.

Puede ser dientes, ubicado en la posición de supraoclusión e infraoclusión. Un ejemplo de supraoclusión es la posición de los dientes anteriores en una mordida profunda y la infraoclusión es la posición de los dientes anteriores en una mordida abierta.

Embarazada supraoclusión o la infraoclusión puede ocurrir no sólo en un grupo completo de dientes, sino también en dientes individuales. La supraoclusión debe distinguirse del fenómeno de Popov y la infraoclusión debe diferenciarse de la retención incompleta. Con el fenómeno de Popov, el diente se ubica por encima de la superficie oclusal y es empujado hacia afuera del alvéolo debido al depósito de tejido óseo en la parte inferior del alvéolo, y no debido a un desarrollo excesivo del alvéolo. En este caso la corona clínica es de mayor tamaño que la anatómica.

En caso de supraoclusión, el diente también cruza la superficie oclusal, pero no avanza desde el alvéolo, y su cuello clínico coincide con el anatómico y el diente se ubica por encima de la superficie oclusal por desarrollo excesivo del proceso alveolar.

En cuanto a las diferencias infraoclusión de retención incompleta, entonces lo que tienen en común es que los dientes no llegan a la superficie oclusal, pero con retención se trata de dientes que no han erupcionado completamente con un proceso alveolar normalmente desarrollado.

Cuello anatómico de un diente impactado. Se ubica profundamente en el alvéolo y la corona clínica es más pequeña que la anatómica. En la infraoclusión la corona clínica coincide con la anatómica, el diente ha erupcionado con normalidad, pero el proceso alveolar no está suficientemente desarrollado.

Causa de la supraoclusión a menudo es la eliminación de los antagonistas en la primera infancia. Los dientes, sin encontrar ningún obstáculo, se extienden más allá de la línea de la superficie oclusal debido al desarrollo excesivo del proceso alveolar. Cuando se extrae un diente antagonista en adultos, a menudo se observa el fenómeno de Popov en lugar de una supraoclusión.

Causa de la impactación de los dientes A menudo hay una insuficiencia de la tendencia biológica del diente a crecer debido a una patología del desarrollo del germen del diente. En la infraoclusión, el factor de patología del desarrollo también influye, pero no del diente, sino del proceso alveolar. El proceso alveolar está poco desarrollado. En una mordida abierta, la causa de la infraoclusión es el subdesarrollo del hueso premaxilar.

Posición mesial y distal del diente.

Rotación de dientes alrededor de un eje vertical. La posición mesial de los dientes es la posición del diente en la que la corona de este último se dirige mesialmente hacia los dientes de delante, y en posición distal, hacia los dientes de detrás. En el primer caso, la raíz se dirige distalmente, en el segundo, mesialmente. Esta posición del diente a menudo se explica por la extracción temprana de un diente anterior o posterior. El diente ocupa el hueco que se forma a su lado en la dentición, girando alrededor de un eje horizontal.

Rotación de dientes alrededor de su eje vertical se expresa en el hecho de que las superficies mesial y distal de la corona del diente están dirigidas una hacia vestibular y la otra hacia la boca. Hay una rotación del diente que alcanza los 180°. Las rotaciones ocurren a menudo en incisivos, caninos y premolares. Esta anomalía puede ser causada por primordios incorrectos, falta de espacio por desplazamiento de dientes adyacentes o por un diente de leche retenido, o como consecuencia de un antagonista mal ubicado.

Diastemas y apiñamiento de dientes.. La presencia de un espacio entre dientes adyacentes se llama diastema o trema. En odontología, un diastema es un espacio entre los incisivos centrales que no desaparece incluso después de que todos los dientes han erupcionado. Trema es el espacio entre otros dientes.

Se debe distinguir verdadero diastema de falso. Un diastema que se observa cuando la erupción de los incisivos laterales se retrasa o se desarrolla como resultado de un mal hábito infantil (chuparse los dedos, la lengua o agarrarse el labio) es un falso diastema.

En adultos puede la formación de un falso diastema por enfermedad periodontal por sobrecarga funcional de los incisivos, los cuales se encuentran desplazados y dispuestos en forma de abanico. La retención de los incisivos caninos o centrales, así como el desarrollo de una neoplasia, pueden provocar un falso diastema.

verdadero diastema Es causada por el desarrollo anormal del frenillo del labio superior, que (el frenillo) llega al espacio entre los incisivos centrales y está incrustado en la papila incisiva sobredesarrollada (papila incisiva).

A menudo causado por diastema También hay un engrosamiento del tejido óseo en el área de la línea media (la unión de ambos huesos maxilares).

Dientes apiñados ocurre debido a la disposición cercana de los dientes debido al subdesarrollo de las mandíbulas, la compresión en las áreas laterales del proceso alveolar y también debido a la discrepancia entre el ancho de los dientes y el tamaño de las mandíbulas.

13.8.6. Anomalías de la posición de los dientes.

Cuadro clinico. Una posición del diente que no se corresponde con su ubicación óptima en la dentición se diagnostica como anomalía de posición. En comparación con las anomalías en la posición de los dientes permanentes, la anomalía en la posición de los dientes temporales es un fenómeno raro.

Los dientes pueden estar en una posición incorrecta dentro de la dentición o ubicados fuera de ella. Según tres direcciones mutuamente perpendiculares, se distinguen seis tipos principales de posición incorrecta de los dientes: cuatro en dirección horizontal y dos en dirección vertical. Los dientes se pueden girar a lo largo de un eje vertical. Una ocurrencia rara es una anomalía como un cambio mutuo en la ubicación de los dientes, por ejemplo, en lugar de un canino hay un premolar y en lugar de un premolar hay un canino. Hay posiciones vestibulares, orales, distales y mesiales de los dientes, así como supraposición e infraposición, tortoanomalía y transposición de los dientes. También existen desplazamientos corporales y diferentes tipos de inclinación de los dientes. Cabe señalar que las anomalías individuales ocurren raramente; Normalmente, la mala posición de los dientes es subóptima en varias direcciones y puede combinarse con inclinación o rotación axial.

Las causas de las anomalías en la posición de los dientes son variadas: alteraciones en el crecimiento de la mandíbula, el proceso de desarrollo y sustitución de los dientes, formación atípica de yemas dentales, una marcada discrepancia en el tamaño de los dientes de leche y permanentes, la presencia de dientes supernumerarios, macrodentia, etc. La combinación de factores causales en varias combinaciones provoca una variedad de manifestaciones clínicas, lo que determina la elección de los métodos de diagnóstico.

Arroz. 13.66. Posición lateral 12 (a). Diastema entre 11.21 como consecuencia de edéntulo 12.22 (b).

Las anomalías en la posición sagital de los dientes laterales incluyen la posición mesial y distal de los dientes.

desplazamiento distal dientes: este es el desplazamiento del diente desde el óptimo hacia atrás a lo largo de la dentición. En la parte anterior de la dentición, se llama lateral: el diente se ubica más lejos del plano sagital y en relación con su ubicación óptima (fig. 13.66). Motivos: edentia parcial, posición atípica de los dientes adyacentes, alteraciones en la dentición, cambio de dientes, posición atípica de las yemas dentales, presencia de dientes supernumerarios, etc. Se diagnostica examinando la cavidad bucal. El grado de desplazamiento está determinado por el cierre con dientes antagonistas, así como por métodos de diagnóstico especiales.

Desplazamiento de los dientes mesiales- este es su desplazamiento hacia adelante a lo largo de la dentición. Causas: adentia parcial, alteración de la dentición, posición atípica de las yemas dentales, presencia de dientes supernumerarios, etc. Se diagnostica mediante examen de la cavidad bucal. El grado de desplazamiento está determinado por el cierre con los dientes antagonistas.

Posición vestibular del diente. El canino suele estar desplazado hacia el vestíbulo de la cavidad bucal (fig. 13.67). Motivos: estrechamiento de la dentición, presencia de dientes supernumerarios, formación atípica de yemas dentales, retraso en el crecimiento de la mandíbula, traumatismo en las yemas dentales, extracción temprana de dientes de leche, desplazamiento mesial de dientes adyacentes, malos hábitos, etc. Se diagnostica examinando los modelos de cavidad bucal y mandíbula. El grado de desplazamiento vestibular está determinado por el proceso alveolar utilizando métodos.
immetrometría, simetrometría, etc.

Arroz. 13.67. Posición vestibular de los caninos superiores.

Para aclarar la relación del diente distópico con los dientes en erupción, se debe realizar un examen de rayos X. Para la distopía de ambos caninos superiores, se recomienda la radiografía panorámica u ortopantomografía.

La posición vestibular de los dientes anteriores se caracteriza por un desplazamiento de los incisivos hacia el labio.

Motivos: desplazamiento de los dientes, espacio insuficiente en la dentición, presencia de dientes supernumerarios, macrodentia, trastornos del desarrollo y de la dentición, función de la lengua, respiración nasal, estrechamiento de la dentición, crecimiento excesivo del proceso alveolar, malos hábitos.

Se diagnostica examinando la cavidad bucal. El grado de desplazamiento de los dientes está determinado por el cierre de los dientes adyacentes y antagonistas, así como por los métodos de Korkhaus, Howley-Gerber-Gerbst.

Posición bucal de los dientes. Se distingue entre la posición lingual de los dientes en el maxilar inferior y la posición palatina en el maxilar superior.

En la posición lingual (lingual), el diente de la mandíbula inferior se mueve hacia la lengua. Esto es más común durante el período de cambio de dientes. Más a menudo, los incisivos y premolares se encuentran en esta posición cuando no hay suficiente espacio en la dentición y la dirección de erupción de los dientes es incorrecta. Los métodos de diagnóstico son los mismos que para la posición vestibular de los dientes. En caso de desplazamiento lingual de los incisivos, se utiliza el análisis de los modelos de mandíbula según Corkhouse para aclarar el grado de desplazamiento.

La posición palatina (palatina) del diente se caracteriza por su desplazamiento en la mandíbula superior en dirección palatina. Las razones más comunes son la falta de espacio en la dentición y la dirección incorrecta de la erupción de los dientes. Durante el período de erupción de los dientes primarios, se observa muy raramente, principalmente en la segunda mitad durante el período de reemplazo y dentición permanente.

La posición palatina (palatina) del diente en la parte anterior de la dentición superior se caracteriza por el desplazamiento del diente hacia el paladar. La mayoría de las veces, los incisivos centrales se encuentran en esta posición. Las razones más comunes son espacio insuficiente en la dentición, subdesarrollo del proceso alveolar del maxilar superior en la región anterior, malos hábitos, macrodentia, presencia de dientes supernumerarios, alteración del proceso de cambio de dientes, etc. Esta anomalía se diagnostica durante el examen de la cavidad bucal. El grado de desplazamiento dentario está determinado por su relación con los dientes adyacentes y los dientes antagonistas, así como por los métodos de Corkhouse y telerradiografía.

Anomalías en la posición vertical de los dientes. Hay supra e infra posiciones de los dientes y tortoanomalía. supraposición- este es el desplazamiento del diente en dirección vertical cuando el diente está por encima de la curva oclusal. Motivos: ausencia de dientes antagonistas en el maxilar superior, erupción incompleta de los dientes en el maxilar superior, crecimiento excesivo del proceso alveolar en el maxilar inferior y su subdesarrollo en el maxilar superior. Se diagnostica examinando la boca. El grado de desplazamiento se ajusta con respecto al plano oclusal. El método más informativo es la telerradiografía.

Infralocalización - Desplazamiento del diente en dirección vertical cuando el diente está por debajo de la curva oclusal. Causas: ausencia de un diente antagonista en el maxilar inferior, dentición incompleta en el maxilar inferior, crecimiento excesivo del proceso alveolar en el maxilar superior y su subdesarrollo en el maxilar inferior.

Tortoanomalía- rotación del diente a lo largo del eje vertical. La rotación del diente puede ser de diversos grados: desde unos pocos grados hasta 90° e incluso hasta 180°, cuando el diente se gira con el lado palatino, por ejemplo, en dirección vestibular. Motivos: espacio insuficiente en la dentición, posición incorrecta del germen del diente, presencia de dientes supernumerarios, macrodencia. Se diagnostica examinando la cavidad bucal. El tamaño del espacio en la dentición y el grado de rotación de los dientes se aclaran midiendo en modelos. La posición relativa de las raíces del diente tortoanómalo y los dientes adyacentes se determina mediante un ortopantomograma (fig. 13.68).

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posición- cambio mutuo en la ubicación de los dientes en la dentición, por ejemplo, un canino en lugar de un premolar y un premolar en lugar de un canino. Causas: formación atípica de yemas dentales. Un fenómeno cercano a la transposición es cuando las yemas dentales se desplazan entre sí por falta de espacio o por factores provocadores (dientes supernumerarios, neoplasias odontogénicas, etc.). En este caso, durante la erupción se produce un cambio incompleto en la posición relativa de los dientes, expresado en diversos grados en la zona de las raíces y coronas. Se diagnostica mediante examen de la cavidad bucal, así como mediante radiografía.

Arroz. 13.68. Ubicación tortoanómala del rudimento 11 en paladar hendido, adentia primaria parcial.

Muy a menudo, una anomalía de los dientes se combina con anomalías de los maxilares y conduce a una anomalía en el cierre de la dentición.

Diagnóstico se basa en datos del cuadro clínico, examen radiológico y estudio de modelos de mandíbula.

Tratamiento anomalías en la posición de los dientes. En caso de anomalías en la posición de los dientes, la tarea del ortodoncista es normalizar previamente la forma y tamaño de la dentición y la oclusión. Para ello, se utilizan diversas estructuras de ortodoncia, tanto removibles como no removibles.

En posición distal, los dientes se mueven mesialmente si hay espacio en la dentición. La necesidad de movimiento dentario mesial surge cuando se extrae el primer molar (por indicaciones terapéuticas), y en este caso el segundo molar se mueve mesialmente.

Dado que esta anomalía se relaciona con los dientes laterales, en dispositivos de cualquier diseño el fulcro se forma en la parte anterior o lateral del lado correspondiente, y el punto de aplicación de la fuerza es el diente que se mueve. Si se utiliza una varilla de goma para mover un diente en posición distal inclinada, el punto de aplicación de la fuerza es la parte coronal del diente; en el caso de un diente corpus, son las partes coronal y radicular, para las cuales se utiliza una varilla. Se utiliza con un gancho en la zona del pliegue de transición.

En los dispositivos de placa y estructuras plásticas de protectores bucales, el punto de apoyo son ganchos soldados a la base. En las estructuras metálicas, los ganchos también se sueldan en la parte frontal de los correspondientes elementos estructurales.

Los dientes primarios y permanentes en la etapa adecuada de formación se pueden mover en dirección mesial utilizando resortes en forma de mano (según Kalvelis). Los dientes permanentes en la etapa final de formación de raíces se mueven mediante un sistema de aparatos ortopédicos tanto en rotación oblicua como corpusal. Para mover los dientes laterales en dirección mesial, el uso de un posicionador es ineficaz.

Tratamiento de la posición mesial de los dientes. llevado a cabo de forma individual. Con la extracción temprana del segundo molar primario o la adentia primaria del segundo premolar del maxilar superior, se observa el movimiento mesial del primer molar. En este sentido, se altera el cierre de un par de dientes antagonistas, es decir, la cúspide mesiovestibular del primer molar del maxilar superior se encuentra delante de la fisura intercuspídea del primer molar del maxilar inferior. En este caso es posible mantener la posición mesial del primer molar y luego es aconsejable adelantar el segundo molar.

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Si el médico decide mover el primer molar en dirección distal para lograr un buen cierre con los dientes antagonistas, puede utilizar una placa en el maxilar superior con un corte sectorial, un aparato de Kalamkarov o un arco de Angle. El uso de un arco facial con tracción cervical es especialmente eficaz. Para los primeros molares se fabrican anillos con tubos de arco facial. En el lado del primer molar movido distalmente, se hace una curva en el arco, que descansa contra el tubo, y en el lado opuesto, el extremo del arco no tiene tope y se ubica libremente en el tubo. En la sección anterior, el arco facial se separa de los dientes frontales. Al aplicar una tracción cervical, toda la fuerza del arco facial se dirige hacia el primer molar, que debe moverse distalmente. Para mover ambos primeros molares en sentido distal, el arco facial tiene topes delante de los tubos en ambos lados, y ambos dientes se moverán en sentido distal (fig. 13.69).

Arroz. 13.69. Movimiento distal de los primeros molares mediante arco facial y tracción cervical: unilateral (izquierda), bilateral (derecha).

Después de mover los primeros molares en dirección distal, se restablece la integridad de la dentición al nivel del segundo premolar utilizando únicamente prótesis o con implantación preliminar. En la clínica, a menudo se encuentra la posición mesial de los dientes laterales. Esto puede deberse a la extirpación temprana del canino primario, posición elevada del yema del canino permanente, presencia de un yema dental supernumerario, macrodentia de los dientes laterales, un cambio en el orden de erupción del canino y del segundo premolar (el segundo el premolar erupciona primero). En este caso, el tipo de cierre de los dientes laterales corresponde a la clase de ángulo II. Para crear espacio para el canino, los dientes laterales deben moverse distalmente. Para ello puedes utilizar dispositivos de placa.

Los dispositivos 1 y 2 le permiten mover el grupo lateral de dientes en ambos lados en dirección distal. En este caso, los dientes frontales se mueven en dirección vestibular.

El aparato de placa 3 (una placa para el maxilar superior con un corte sectorial) mueve los dientes laterales en la dirección distal, y el aparato 4 permite, utilizando un arco vestibular con una curva en forma de M, mover el canino en la misma dirección (la El extremo del arco está soldado en la parte distal del corte). Los aparatos 5 y 7 mueven los molares en dirección distal y el aparato 6 mueve un molar.

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La estopa se puede mover distalmente usando las estructuras que se muestran en la Fig. 13.70. El principal problema que se encuentra al mover un canino distalmente es su posición inicial. La elección del aparato de ortodoncia y la dirección de la fuerza que actúa dependen de la posición de la corona y la raíz del diente.

Arroz. 13.70. Aparatos de ortodoncia utilizados para el movimiento distal de los dientes.

Tratamiento Posición lateral de los dientes. El signo clínico más típico de tal anomalía es la aparición de un espacio entre los incisivos centrales: el diastema.

Se distinguen los siguientes tipos de diastema (fig. 13.71):

1) diastema simétrico, en el que hay un desplazamiento lateral de los incisivos centrales;

2) diastema con movimiento preferencial de las coronas de los dientes centrales en dirección lateral desde la línea media. Las raíces de los incisivos centrales conservan su posición o se mueven ligeramente en dirección lateral;

3) diastema, en el que las coronas de los dientes centrales se han desplazado ligeramente en dirección lateral desde la línea media y las raíces de los incisivos centrales se han desplazado significativamente;

Arroz. 13.71. Tipos de diastema.

1 - diastema simétrico; 2 - desplazamiento lateral de las coronas de los incisivos; 3 - desplazamiento lateral de las raíces de los incisivos; 4 - diastema asimétrico.

4) diastema asimétrico, que ocurre cuando un incisivo central se ha movido significativamente en dirección lateral, mientras que el otro incisivo central ha mantenido su posición normal.

Cabe señalar que el desplazamiento lateral de los incisivos centrales se puede combinar con su rotación a lo largo del eje del diente (tortoanomalía) y el desplazamiento vertical de los dientes (alargamiento o acortamiento alveolar dental).

El tratamiento depende del cuadro clínico y de las causas de la anomalía. Si hay un germen de diente supernumerario entre las raíces de los incisivos centrales, se debe eliminar. En caso de microdentia de los incisivos centrales, el diastema se elimina únicamente mediante prótesis de los incisivos centrales con estructuras sólidas o metal-cerámicas. Estas prótesis se realizan en adolescentes después de los 14-15 años. En caso de diastema provocado por microdentia de los incisivos laterales, se debe eliminar el diastema y luego realizar prótesis de los incisivos laterales con coronas artificiales.

Si el maxilar superior se desarrolla excesivamente en la región anterior y se produce un diastema, se debe intentar retrasar el crecimiento del maxilar superior utilizando una placa con asa para el tratamiento del diastema y un arco vestibular. Al mismo tiempo, se activan los bucles y las curvas en forma de U del arco vestibular. El canino se extrae y se instala en lugar del incisivo lateral faltante o se mueve distalmente. En la primera opción, esto se puede hacer cuando la raíz del canino se ubica significativamente por delante de su lugar adecuado en caso de erupción normal. Si el tamaño mesiodistal del canino permite llenar el espacio formado detrás del incisivo central, entonces la cúspide de la corona del canino se puede limar y darle la forma de un incisivo lateral. Mover el canino mesialmente sólo es posible si los dientes antagonistas permiten que el canino cree una oclusión normal con ellos; de lo contrario, el contacto con los dientes antagonistas (independientemente de la retención) provocará el movimiento lateral del canino.

Cuando se produce el movimiento distal del canino, las prótesis eliminan el espacio formado en el área del incisivo lateral faltante. Para ello, se puede realizar una estructura metal-cerámica con apoyo en el canino y seleccionar el incisivo central como segundo punto de apoyo realizando una cúspide ubicada en la superficie palatina de este diente. También es posible la implantación.

Si el diastema se ha desarrollado debido a la baja inserción del frenillo del labio superior, se recurre a la cirugía plástica del frenillo de inserción baja. El tratamiento quirúrgico debe comenzar después de la erupción no solo de los incisivos centrales, sino también de los laterales, es decir. a la edad de 8-9 años. Hay casos en los que, tras la erupción de los incisivos laterales, el diastema desaparece por sí solo.

Si hay un diastema causado por malos hábitos, es necesario destetar a los niños y la terapia de hipnosis también es eficaz.

Con un diastema formado como resultado de la posición anormal de los primordios de los incisivos y caninos, se requiere la erupción no solo de los incisivos, sino también de los caninos, después de lo cual el diastema puede desaparecer por sí solo.

Tratamiento El diastema simétrico se realiza mediante aparatos de ortodoncia, teniendo en cuenta el tamaño del espacio entre los incisivos. Si el diastema es de 3 mm o menos, se puede utilizar una placa en el maxilar superior con un asa para tratar el diastema o con resortes en forma de brazo. La activación del bucle se realiza 2 veces por semana apretando el bucle con pinzas o alicates para crampones. También se puede utilizar una placa en el maxilar superior con dos resortes en forma de brazos que cubren los incisivos desde el lateral y ganchos abiertos hacia atrás, entre los cuales se coloca un anillo de goma. Para evitar la rotación de los incisivos a medida que se mueven hacia la línea media, doble el alambre a lo largo de la superficie palatina de los incisivos.

Arroz. 13.72. Coronas o anillos con varillas para eliminar diastema.

Cuando un diastema se combina con una oclusión o desoclusión incisal profunda, es necesario hacer una almohadilla de mordida encima del asa. En el tratamiento de diastemas más pronunciados se utilizan dispositivos que facilitarían el movimiento corporal de los incisivos y evitarían su rotación durante el movimiento. Para ello se utilizan coronas (anillos) de ortodoncia en los incisivos con varillas soldadas a su superficie vestibular con ganchos abiertos hacia atrás, entre las cuales se coloca un anillo de goma. Para evitar la rotación de los incisivos cuando se mueven, se puede soldar un tubo horizontal al anillo de uno de los dientes y un alambre al otro, un extremo del cual se soldará horizontalmente a la corona del lado vestibular y el otro. el otro debe caber en el tubo. Esto elimina el problema de la rotación y crea tensión para el movimiento de los dientes (fig. 13.72).

Al tratar el diastema con movimiento predominante de las coronas de los incisivos centrales, la carga principal del aparato de ortodoncia debe estar en la zona de la parte coronal de los incisivos. Para ello, se utiliza una placa en la mandíbula superior con un lazo para el tratamiento del diastema, resortes en forma de brazos con ganchos abiertos hacia atrás, con una varilla de goma colocada entre ellos. Puede hacer coronas o anillos de ortodoncia para los incisivos centrales, soldarles varillas dirigidas verticalmente con ganchos abiertos hacia atrás y colocar una varilla de goma entre ellas.

En el caso de diastema, cuando las coronas de los incisivos centrales se han desplazado ligeramente en dirección lateral desde la línea media y sus raíces son más significativas, es necesario crear las condiciones para un movimiento más significativo de la parte de la raíz de los dientes en comparación con su parte de la corona. En estos casos, se crea un momento de rotación entre la corona y la raíz del diente para la correcta posición vertical de los incisivos, y solo así se elimina el diastema. Para ello, se fabrican coronas o anillos para los incisivos centrales y se sueldan varillas verticalmente en el lado vestibular. El extremo superior de la varilla debe extenderse y terminar con un gancho abierto hacia atrás a la mitad del nivel. raíz del diente o 1/3 desde la parte superior de la raíz del diente. A continuación se coloca sobre el diente un arco angular estable, al que se suelda en la zona de los caninos, en el lado opuesto del diente, un gancho abierto hacia atrás. Cuando se aplica una varilla de goma oblicua, la raíz del diente experimenta una carga en dirección mesial, pero el diente no gira, ya que no hay una segunda varilla en la dirección opuesta. Para ello, el gancho inferior de la barra se abre hacia adelante, de allí irá una varilla de goma al gancho abierto hacia atrás, que se suelda al arco del ángulo en la zona del canino del mismo lado de la dentición.

En lugar de un arco, se puede utilizar como soporte una placa en el maxilar superior con ganchos Adams en los primeros molares y ganchos de botón ubicados entre el primer y segundo premolar a ambos lados de la dentición. La técnica ideal para corregir esta anomalía son los brackets.

Cuando se trata un diastema asimétrico, que ocurre cuando un incisivo central se desplaza lateralmente, solo se debe tratar este diente. La elección de la técnica de ortodoncia depende de la posición del incisivo central, que puede ser diferente: paralelo con un desplazamiento de la línea media, cuando la raíz y la corona del diente se desplazan a la misma distancia de la línea media; la corona del diente se desplaza más significativamente que su raíz, la raíz del diente, más significativamente que su corona. El desplazamiento lateral del incisivo central se puede combinar con su tortoanomalía, así como con un alargamiento o acortamiento dentoalveolar.

En esta forma de diastema, el incisivo central, que se encuentra normalmente, puede servir como punto de apoyo al mover el incisivo anormal. Para eliminar un diastema asimétrico, se puede hacer una placa para la mandíbula superior con un resorte en forma de mano que cubre el incisivo en movimiento desde el lado distal. Como soporte se utilizan ganchos Adams en los primeros molares, ganchos de botón y gancho redondo en el incisivo central, correctamente ubicados. Puedes hacer un resorte en forma de brazo con ganchos abiertos hacia atrás, y poner una varilla de goma entre él y el segundo gancho ubicado en un cierre redondo y también abierto hacia atrás.

Para un diastema más pronunciado, se hace una corona o un anillo para el diente que se está moviendo con un tubo guía, como se describe anteriormente.

Muy a menudo, el diastema se acompaña de una protrusión de los dientes frontales superiores. En este caso, junto con el tratamiento del diastema, se debe aplanar la parte anterior de la dentición superior. Para ello, es más correcto realizar una placa para el maxilar superior con resortes en forma de brazo en 1|1 para corregir el diastema y un arco vestibular con curvas en U con revestimiento de cloruro de vinilo.

En los últimos años, se han utilizado dispositivos de ortodoncia para eliminar el diastema en la práctica dental. posicionadores.

Tratamiento Posición vestibular de los dientes. Los dientes permanentes con raíces formadas se mueven desde la posición vestibular con un arco en ángulo y, dependiendo de la combinación con anomalías en el tamaño y la forma de la dentición, se utilizan tanto un arco estacionario como uno deslizante. Dado que el sistema de brackets es universal, se pretende utilizar sus características de diseño para normalizar la posición de los dientes permanentes en posición vestibular. En la etapa adecuada de formación de las raíces y periodonto de los dientes permanentes, es posible utilizar un posicionador.

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Se lleva a cabo la normalización de la posición de los dientes anteriores ubicados vestibularmente, al igual que la normalización de la posición de los dientes laterales. Sin embargo, las características morfológicas, funcionales y topográficas de los dientes anteriores determinan la posibilidad de utilizar dispositivos de diseños específicos y diferentes combinaciones de sus elementos estructurales. Por tanto, en los niños con dientes de leche y durante su cambio, se utilizan ampliamente los arcos vestibulares retráctiles (fig. 13.73, 1-6). Naturalmente, el diseño del dispositivo está determinado por un complejo de manifestaciones clínicas.

Arroz. 13.73. Arcos vestibulares retráctiles.

Una de las características de la normalización de los dientes superiores situados vestibularmente es también el uso de un arco facial. Cabe decir que el uso de posicionadores para eliminar la posición vestibular de los dientes anteriores es más efectivo que al mover otros dientes.

El tratamiento de la posición vestibular (labial) de los dientes frontales inferiores se realiza con un arco retráctil recubierto de cloruro de vinilo en presencia de tres y diastema entre los dientes (ver Fig. 13.73).

Si hay protrusión de los dientes frontales inferiores y ausencia de tres y diastema entre ellos, se debe optar por la extracción de dientes completos (generalmente los primeros premolares). La elección del método de tratamiento depende del tamaño de los dientes y del tipo de cierre de los primeros molares y caninos. El canino suele ocupar una posición vestibular, lo que se denomina distopía, y es necesario determinar si hay un lugar para él en la dentición. La distopía canina puede ocurrir como resultado de alteraciones en la erupción de los dientes y la secuencia de su erupción. Así, muy a menudo, después de la erupción del primer premolar del maxilar superior, sigue la erupción del segundo premolar, y no del canino. En este sentido, y teniendo en cuenta la posición mesial de los dientes cuando erupcionan, el canino no tiene cabida en la dentición y erupciona ya sea en dirección vestibular u oral.

La distopía del canino ocurre con la macrodentia de los dientes frontales superiores, que reemplazan al canino. También puede ocurrir en presencia de dientes supernumerarios, estrechamiento de la dentición, extracción temprana del canino temporal (en este caso se produce un desplazamiento mesial de los dientes laterales). Clínicamente, el desplazamiento mesial de los dientes laterales puede determinarse mediante el cierre de estos dientes con los dientes antagonistas. En este lado de la dentición, el cierre de los dientes laterales se produce según la clase II de Engle, y en el lado opuesto, según la clase I.