Técnica de punción de la vena yugular. Punción y cateterismo de la vena yugular interna - documento

La vena yugular interna se encuentra en el canal carotídeo, en la parte exterior de la arteria carótida, así como el nervio vago, ligeramente por debajo del músculo esternocleidomastoideo. La vena yugular interna es visible en el cuello.

El cateterismo de la vena yugular interna se realiza en decúbito supino, con la cabeza ligeramente bajada; esta posición (posición de Trendelenburg) asegura el uso de una mesa con la cabecera inclinada. Gracias a esta posición, la vena se llena fácilmente de sangre, evitando al mismo tiempo que entre aire a través del catéter.
Es necesario tratar el sitio del cateterismo, después de lo cual se debe administrar anestesia local al paciente. La cabeza del paciente debe girarse en dirección opuesta a la manipulación.
Con un bisturí, el médico hace una pequeña incisión en la piel de la zona. El cateterismo de la vena yugular interna se realiza con una aguja de gran diámetro interno. El médico inserta esta aguja conectada a una jeringa en la vena a través de una incisión. Para determinar el punto de punción, el médico determina el pulso en la arteria carótida e inserta una aguja en la vena yugular cerca del lugar de la pulsación. La dirección de la aguja va hacia el extremo interior de la clavícula, es decir, hacia abajo. Una vez que la aguja ingresa a la vena, la sangre llena la jeringa.
Al cateterizar la vena yugular interna, la aguja se inserta 5 mm. Se debe pasar un alambre guía a través de la aguja y retirar la aguja, mientras la guía de alambre flexible está en la vena.

¿Qué es el cateterismo de la vena yugular interna?

El cateterismo de la vena yugular interna implica la inserción de un catéter venoso central a través de un alambre guía, que debe retirarse después de la inserción del catéter, y el catéter en sí puede avanzar hacia la vena cava superior.

Cuando el catéter esté en la posición correcta, se debe fijar a la piel con una sutura, después de lo cual el médico limpia y venda la herida.

El cateterismo de la vena yugular interna puede complicarse por el fenómeno de entrada de aire en la zona pleural, que puede ocurrir durante la inserción de la aguja a través del tejido blando. Pero (así se llama la entrada de aire en la cavidad pleural) es posible durante un examen de rayos X. Además, el cateterismo de la vena yugular interna puede provocar hemorragia en la cavidad pleural, penetración de aire en la vena, arritmia y sepsis (si el catéter no es esterilizado).

Técnica de cateterismo de la vena subclavia.

Se pueden utilizar varios métodos para cateterizar la vena subclavia:

1) a lo largo (venas cubital, braquial, yugular externa);

2) local (supraclavicular y subclavia).

El más común es el abordaje subclavio. Se coloca al paciente sobre una superficie plana con el extremo de la pierna levantado. Los brazos están extendidos a lo largo del cuerpo. Se coloca un cojín debajo de los omóplatos y se gira la cabeza en la dirección opuesta a la punción. Si no se pueden cumplir estas condiciones, se debe utilizar otro método de cateterismo.

La aguja se inserta en el centro de la clavícula, 1 cm por debajo de su borde, en un ángulo de 45° paralelo al pecho, tirando constantemente del émbolo de la jeringa hacia sí mismo. El criterio para que la aguja entre en la luz de la vena es la aparición de sangre en la jeringa. La punción se realiza después de anestesia perivasal y capa por capa obligatoria. Para el cateterismo a largo plazo se utilizan catéteres termoplásticos o muy elásticos; para el uso a corto plazo de catéteres densos, incluido el polietileno, está permitido.

Técnica de cateterismo de la vena yugular interna.

La punción de la vena yugular interna se realiza mediante dos abordajes principales:

1) inferior (supraclavicular): 1 cm por encima del borde de la clavícula entre las piernas del músculo esternocleidomastoideo

2) superior: en el borde superior del cartílago tiroides (el lugar donde el músculo esternocleidomastoideo se divide en piernas). El más extendido es el abordaje inferior (supraclavicular), en el que el punto de punción se sitúa en el medio de la distancia entre las ramas del músculo, 1 cm por encima del borde superior de la clavícula. La aguja se coloca con un corte en la clavícula verticalmente o en un ángulo de 45-75° con respecto al eje del cuello. Después de la anestesia capa por capa y perinatal, se realiza una punción en la dirección indicada mientras se tira constantemente del pistón de la jeringa hacia sí mismo. La luz de la vena se encuentra en los tejidos blandos a una profundidad de 1 a 2 cm, el criterio para ingresar a la luz de la vena es la aparición de sangre en la jeringa. El catéter se inserta a través de la luz o mediante el método de Seldinger.

Conociendo la anatomía, es fácil comprender las razones por las que son posibles complicaciones durante la punción y cateterismo de la vena subclavia:

1) daño a la cúpula de la pleura y al vértice del pulmón con el desarrollo (especialmente con ventilación mecánica) de neumotórax a tensión. Es posible que la complicación no tenga consecuencias graves si se diagnostica de manera oportuna y el tratamiento se inicia inmediatamente drenando la cavidad pleural con aspiración activa de aire o drenaje bajo el agua;

2) puncionar con el extremo del catéter la pared posterior o lateral de la vena subclavia o innominada con el extremo del catéter saliendo a la cavidad pleural e infusión del medio infundido en ella. La complicación a menudo se reconoce muy tarde, cuando se acumulan varios litros de líquido en la cavidad pleural, cuando ya se han desarrollado graves alteraciones en la ventilación pulmonar y la hemodinámica. Los signos diagnósticos de que el catéter se encuentra en la cavidad pleural son la ausencia del efecto esperado de los medicamentos administrados y los medios de infusión, el aumento gradual de las alteraciones respiratorias y del intercambio gaseoso, las alteraciones hemodinámicas y los signos físicos y radiológicos de hidrotórax.

Si el anestesiólogo asume la responsabilidad de realizar el cateterismo venoso central fuera de la unidad quirúrgica o de la unidad de cuidados intensivos, debe garantizar un seguimiento dinámico del estado del paciente y del funcionamiento del catéter. Lamentablemente, se conocen las trágicas consecuencias de descuidar esta disposición cuando se deja a pacientes con un catéter en la vena central en una institución médica donde no hay servicio de anestesiología las 24 horas. A veces se intenta sacar al paciente de un estado crítico, un shock hipovolémico con la ayuda de ITT, y el examen patológico revela una gran acumulación de medios intensamente infundidos en la cavidad pleural.

Los componentes de la anestesia intravenosa deben inyectarse a través de un catéter directamente en la vena central muy lentamente, evitando que el fármaco ingrese al corazón por un camino corto. De lo contrario, son posibles complicaciones graves: alteraciones del ritmo e incluso paro cardíaco con la administración de un relajante muscular despolarizante, inhibición de la contractilidad del miocardio con la administración de fármacos que tienen un efecto cardiodepresivo y trastornos respiratorios.

En caso de violación de la asepsia durante la instalación y uso del catéter, pueden ocurrir procesos inflamatorios y purulentos, aunque estas complicaciones aparecen más tarde, ya en el postoperatorio, pueden deberse a defectos en el trabajo del anestesiólogo en la fase inicial. etapa de la terapia de infusión.

Durante la operación, la ITT se puede realizar utilizando un gotero normal o un dispositivo especial (un dispensador) para la administración automática y rápida de soluciones. El uso de dispensadores es cada vez más común tanto para la ITT como para la administración de fármacos anestésicos.

La elección del fármaco para ITT se realiza dependiendo del estado del paciente, de la necesidad de corregir posibles alteraciones en la composición corporal o de compensar las pérdidas de sangre, plasma u otros medios corporales. A continuación se muestran las soluciones y preparaciones más utilizadas para ITT, así como las indicaciones para su uso.

En la mayoría de los casos se puede utilizar una solución de glucosa isotónica (5%). Su administración durante la cirugía también está indicada para compensar los gastos energéticos, ya que la glucosa es una fuente de energía de fácil digestión. Como este último, cuando está indicado, también se utilizan soluciones de glucosa hipertónica (10-40%) en cantidades moderadas.

Las soluciones cristaloides, también llamadas salinas, electrolíticas, iónicas, poliiónicas, se utilizan para mantener la ruta de infusión venosa, compensar las pérdidas de agua durante la cirugía y la anestesia, así como en casos de alteraciones en la composición electrolítica del plasma. En ausencia de alteraciones, junto con una solución isotónica de glucosa al 5%, se puede mantener una infusión de una solución isotónica de cloruro de sodio o una mezcla de ellas en una proporción de 1:1. La solución Ringer-Locke y otras mezclas multicomponentes también se utilizan cuando está indicado para corregir alteraciones del equilibrio CBS y agua-sal. La elección depende de la patología existente.

Al realizar una infusión, se debe observar el principio de corrección lenta y gradual de las alteraciones electrolíticas individuales (durante varias horas y, a veces, incluso días), ya que solo entonces tiene tiempo de ocurrir una redistribución compensatoria de electrolitos entre los sectores de líquido intravascular y extravascular. . No se debe evitar la administración rápida de electrolitos únicos en grandes dosis debido al riesgo de complicaciones clínicas inesperadas y consecuencias metabólicas imprevistas. Por ejemplo, la administración rápida de bicarbonato de sodio en una dosis grande, calculada según los indicadores CBS, en un paciente con acidosis, puede conducir al rápido desarrollo de alcalosis descompensada. La administración rápida de cloruro de potasio también puede causar complicaciones.

Las soluciones de azúcares (reopoliglucina, poliglucina) y gelatina (gelatinol) de peso molecular medio y grande que sustituyen el plasma están indicadas durante el período de anestesia solo si es necesario aumentar el volumen de líquido intravascular, es decir, para combatir los trastornos volémicos. La terapia de infusión con estos medicamentos no debe realizarse en los casos en que solo sea necesario reponer las pérdidas de agua y reponer las reservas de energía. Se administran soluciones de poliazúcares, cristaloides y glucosa:

1) para compensar pérdidas de sangre menores (menos de 500 ml en un adulto);

2) aumentar el llenado del lecho vascular, es decir aumentar la cantidad de líquido intravascular en condiciones hipovolémicas iniciales;

3) con hipovolemia relativa provocada por un aumento de la capacidad del lecho vascular bajo la influencia de vasodilatadores o en condiciones patológicas acompañadas de alteraciones del tono vascular;

4) al realizar la terapia de infusión mediante el método de autoexfusión con hemodilución y posterior autotransfusión.

Debe ser estricto al prescribir transfusiones de sangre. La transfusión de sangre sin indicaciones se considera en la hematología moderna un error médico, similar a realizar una operación quirúrgica sin indicaciones.

Durante una transfusión de sangre, el receptor puede infectarse con el virus del SIDA. Actualmente, todos los donantes se someten a pruebas obligatorias, pero se conoce la posibilidad de transmisión de la infección durante el período de incubación, cuando las muestras aún no revelan el hecho de que son portadores de la infección. El peligro de propagación del SIDA ha provocado una reducción significativa de las indicaciones de transfusiones de sangre en caso de pérdida de sangre. Muchos expertos consideran posible recurrir a las transfusiones de sangre sólo con grados peligrosos de hemodilución (hematocrito inferior al 25%). La transfusión de sangre autóloga preparada con antelación o inmediatamente antes de la cirugía es cada vez más común.

Al tratar la pérdida de sangre, es aconsejable utilizar no esquemas, sino datos de estudios repetidos del contenido de hemoglobina y hematocrito. La transfusión comienza cuando el nivel de hemoglobina es inferior a 80 gy el hematocrito es inferior al 30%. Muchas directrices contienen recomendaciones para la transfusión de sangre conservada durante el período de anestesia y para la pérdida de sangre quirúrgica que exceda los 500 ml (8-10 ml/kg). Estas cifras no son absolutas: en pacientes debilitados y anémicos, la transfusión de sangre se considera indicada incluso con una menor pérdida de sangre. Para una pérdida de sangre promedio (10-20 ml/kg), se recomienda ITT, excediendo el volumen total el volumen de pérdida de sangre en un 30%; Al mismo tiempo, entre el 50 y el 60% de los fármacos transfundidos son sangre y entre el 40 y el 50% son sustitutos del plasma y soluciones cristaloides. Por ejemplo, con una pérdida de sangre de 1000 ml, el volumen de líquido transfundido es de 1300 ml, de los cuales 650-800 ml de sangre (50-60%) y 500-650 ml de sustitutos del plasma y soluciones cristaloides en proporción 1:1. proporción (total 40-50% del entorno administrado).

Una pérdida de sangre significativa (1000-1500 ml o 20-30 ml/kg) requiere terapia de infusión en un volumen total que es 50% mayor que la pérdida de sangre (1500-2250 ml). Del número total de fármacos administrados, entre el 30 y el 40% deben ser aportados por sangre, entre el 30 y el 35% por sustitutos del plasma coloidal y entre el 30 y el 35% por soluciones cristaloides. Por ejemplo, con una pérdida de sangre de 1500 ml, está indicada una transfusión de 2250 ml de líquido, de los cuales 750-900 ml de sangre (30-40%) y 1300-1500 ml de sustitutos del plasma y soluciones cristaloides en 1: 1 proporción (60-70 % del medio inyectado).

La pérdida de sangre grave (1500-2500 ml o 30-35 ml/kg) o masiva (más de 2500 ml o superior a 35 ml/kg) requiere un volumen total de ITT, 2-2,5 veces la cantidad de sangre. perdido ( 3000-7000 ml). Se recomienda mantener la siguiente proporción de fármacos: 35-40% de sangre, 30% de soluciones coloides y 30% de cristaloides. Por ejemplo, para reponer la pérdida de sangre de 2000 ml, es necesario transfundir sólo 4000-5000 ml: 1400-2000 ml de sangre y 2600-3000 ml de sustitutos del plasma y soluciones cristaloides en una proporción de 1:1 (65-70% del volumen ITT).

Así, con ITT se repone parcial o totalmente el volumen de sangre perdida y adicionalmente se introduce una cantidad importante de fármacos coloides y cristaloides, con lo que se consigue la estabilización de la hemodinámica, el transporte de oxígeno y un efecto de hemodilución que mejora la microcirculación.

Es aconsejable realizar transfusiones de plasma sanguíneo nativo o seco fresco congelado, sus componentes individuales (albúmina, globulinas) durante la cirugía, así como en el tratamiento pre y postoperatorio de trastornos de la composición proteica del plasma. Es poco probable que se pueda esperar un resultado rápido del tratamiento de los trastornos del metabolismo de las proteínas y un cambio significativo en los parámetros de laboratorio durante la anestesia y la cirugía. En el tratamiento de la pérdida grave de sangre para prevenir la coagulopatía por hemodilución (hipocoagulación), es necesario administrar factores de coagulación sanguínea, plasma fresco congelado y masa de plaquetas. La administración intensiva de preparaciones de plasma y sus componentes durante el período de anestesia es aconsejable principalmente para compensar las alteraciones en la composición de la sangre en caso de pérdida masiva de sangre, quemaduras y grandes pérdidas de plasma en la pancreatitis aguda. Si es posible, debe intentar compensar la pérdida de sangre quirúrgica con su propia sangre, recolectada previamente (autoexfusión) o vertida en la cavidad del cuerpo durante una hemorragia interna o en la herida durante la cirugía.

Para pérdidas de sangre quirúrgicas de 500 a 1000 ml (8-15 ml/kg), se puede utilizar el método de autotransfusión con hemodilución sin acumulación previa de la propia sangre del paciente. Antes de la inducción de la anestesia, se realiza una autoexfusión de 500-1000 ml de sangre con una infusión simultánea de una solución de reemplazo de plasma en una cantidad que excede la exfusión en un 30-50%. Se pueden acumular cantidades significativamente grandes de la propia sangre del paciente con la ayuda de varias exfusiones preliminares (cada 3-4 días). Con este método, antes de la exfusión, es posible transfundir al paciente la sangre previamente extraída, aumentando cada vez el volumen de autoexfusión. Esto le permite tener sangre propia y fresca en el momento de la cirugía. Utilizando el método de acumulación preliminar de la propia sangre del paciente, es posible realizar la mayoría de las operaciones sin el uso de sangre de un donante, incluidas algunas operaciones con circulación artificial. Sin embargo, este método requiere mucha mano de obra y prolonga la estancia del paciente en el hospital antes de la cirugía.

Podría utilizarse más ampliamente en los servicios de transfusión de sangre, pero debido a dificultades adicionales rara vez se utiliza.

La retransfusión de sangre derramada en la cavidad corporal se utiliza ampliamente, en particular en caso de embarazo ectópico, lesiones del bazo, daños a los vasos de la cavidad torácica o abdominal, etc. También se han desarrollado métodos para recoger eficazmente la sangre que fluye hacia una herida quirúrgica. En todas estas situaciones, es imperativo comprobar la ausencia de hemólisis en la sangre recogida en las cavidades o en la herida quirúrgica. Es aconsejable determinar la concentración de hemoglobina libre en plasma. El color rosado pálido del plasma se produce cuando la concentración de hemoglobina libre es insignificante e inofensiva (menos de 0,01 g/l). En tales grados de hemólisis, es aceptable la transfusión de sangre extraída.

En una situación crítica, cuando no hay sangre enlatada y es necesaria una autotransfusión para salvar al paciente, está permitido transfundir sangre si hay una fuente de infección en la cavidad del derrame (por ejemplo, con lesiones intestinales menores sin que entre contenido intestinal visible). la cavidad abdominal). La autotransfusión forzada de sangre infectada debe combinarse con una terapia antibacteriana activa profiláctica.

· trombocitopenia y coagulopatía graves, ya que no existe peligro de punción de la arteria carótida externa ni de desarrollo de neumotórax o hemotórax; El sangrado del lugar de punción de la vena se detiene fácilmente presionándolo.

· el paciente se coloca boca arriba con los brazos pegados al cuerpo, la cabeza echada hacia atrás y girada en dirección opuesta a la que se está pinchando;

· tratamiento de la piel, delimitación de la zona de venopunción con servilletas esterilizadas;

· anestesia intradérmica local sobre el lugar de mayor gravedad de la vena donde se realizará la venopunción;

· el asistente comprime la vena por encima de la clavícula para hacerla más prominente

· el cirujano o anestesiólogo fija la vena con el pulgar y el índice de la mano izquierda, con la mano derecha, utilizando una aguja con un bisel dirigido hacia arriba, perfora la vena a lo largo del vaso de arriba a abajo;

· utilizando el método de Seldinger, el cateterismo venoso se realiza con un catéter insertado en la vena cava superior hasta una profundidad de unos 10 cm.

PUNCIÓN Y CATETERIZACIÓN DEL INTERNO

Tiene casi las mismas ventajas que la punción de la vena yugular externa. Con la punción y cateterismo de la vena yugular interna, el riesgo de desarrollar neumotórax es mínimo, pero la probabilidad de punción de la arteria carótida es alta.

Existen alrededor de 20 métodos para la punción de la vena yugular interna. En relación con m.sternocleidomastoideus, se pueden dividir en tres grupos: externos, centrales e internos.

Independientemente del método de punción, se coloca al paciente en posición de Trendelenburg (se baja el extremo de la cabecera de la mesa de operaciones), se coloca un cojín debajo de los hombros y se echa la cabeza hacia atrás. Estas técnicas mejoran el acceso a los lugares de inserción de las agujas, favorecen un mejor llenado de sangre de las venas del cuello, lo que facilita su punción y previenen el desarrollo de embolia gaseosa.

Arroz. 19.28. Punción de la vena yugular interna: 1 – cateterismo de la vena subclavia; 2 – acceso central; 3 – acceso externo; 4 – acceso interno

Acceso externo a la vena yugular interna:

· la cabeza del paciente se gira en dirección opuesta a la vena que se está puncionando;

· la aguja se inserta a una distancia de dos dedos transversales (aproximadamente 4 cm) por encima de la clavícula en el borde exterior del músculo esternocleidomastoideo en un ángulo de 45 grados con respecto al plano frontal (superficie de la piel);

· la aguja pasa por debajo del músculo esternocleidomastoideo hasta la muesca yugular.

Acceso central a la vena yugular interna:

· insertar una aguja en un punto del ápice o en el centro del triángulo formado por los catetos del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula;

· avanzar la aguja en un ángulo de 30 grados con respecto a la piel más allá del borde medial del pedículo clavicular del m.sternocleidomastoideus hasta una profundidad de 3-4 cm.

Acceso interno a la vena yugular interna:

· la punción se realiza bajo anestesia con relajantes;

· inserte la aguja en un punto a 5 cm por encima de la clavícula, justo detrás del borde interno del músculo esternocleidomastoideo;

· dirección de la aguja en un ángulo de grados con respecto a la piel y al borde del tercio medio e interno de la clavícula;

· simultáneamente con el avance de la aguja, el músculo esternocleidomastoideo relajado se tira hacia el lado lateral, lo que proporciona libre acceso a la vena yugular interna de paredes delgadas sin fuerza.

Al cateterizar una vena, el catéter se inserta en ella a una profundidad de 10 cm, no más profundo que la boca de la vena cava superior (el nivel de articulación de la segunda costilla y el esternón).

Cateterismo de venas: central y periférica: indicaciones, reglas y algoritmo para la instalación del catéter.

El cateterismo venoso (central o periférico) es un procedimiento que permite un acceso venoso completo al torrente sanguíneo en pacientes que requieren infusiones intravenosas continuas o a largo plazo, así como una atención de emergencia más rápida.

Los catéteres venosos son centrales y periféricos, respectivamente, los primeros se utilizan para puncionar las venas centrales (subclavia, yugular o femoral) y solo pueden ser instalados por un resucitador-anestesiólogo, y los segundos se instalan en la luz de las venas periféricas (cubital). vena. La última manipulación puede realizarla no solo un médico, sino también una enfermera o un anestesista.

El catéter venoso central es un tubo largo y flexible (ocolosma) que se instala firmemente en la luz de una vena grande. En este caso se proporciona un acceso especial porque las venas centrales se encuentran bastante profundas, a diferencia de las venas safenas periféricas.

El catéter periférico está representado por una aguja hueca más corta con una fina aguja de aguja ubicada en el interior, que perfora la piel y la pared venosa. Posteriormente, se retira la aguja del estilete y el catéter delgado permanece en la luz de la vena periférica. El acceso a la vena safena no suele ser difícil, por lo que el procedimiento lo puede realizar una enfermera.

Ventajas y desventajas de la técnica.

La ventaja indudable del cateterismo es la provisión de un acceso rápido al torrente sanguíneo del paciente. Además, al colocar un catéter, se elimina la necesidad de punción diaria de una vena con el fin de realizar goteos intravenosos. Es decir, el paciente sólo necesita instalar un catéter una vez en lugar de tener que volver a “pinchar” la vena cada mañana.

Además, las ventajas incluyen suficiente actividad y movilidad del paciente con el catéter, ya que el paciente puede moverse después de la infusión y no hay restricciones en los movimientos de la mano con el catéter instalado.

Las desventajas incluyen la imposibilidad de una presencia prolongada del catéter en una vena periférica (no más de tres días), así como el riesgo de complicaciones (aunque extremadamente bajo).

Indicaciones para colocar un catéter en una vena.

A menudo, en condiciones de emergencia, el acceso al lecho vascular del paciente no se puede lograr por otros métodos debido a muchas razones (shock, colapso, presión arterial baja, venas colapsadas, etc.). En este caso, para salvar la vida de un paciente gravemente enfermo, es necesario administrar medicamentos para que pasen inmediatamente al torrente sanguíneo. Y aquí viene al rescate el cateterismo venoso central. Así, la principal indicación para colocar un catéter en la vena central es la prestación de atención de emergencia y emergencia en una unidad o sala de cuidados intensivos donde se brindan cuidados intensivos a pacientes con enfermedades graves y trastornos de las funciones vitales.

A veces, se puede realizar un cateterismo de la vena femoral, por ejemplo, si los médicos realizan reanimación cardiopulmonar (ventilación artificial + compresiones torácicas) y otro médico proporciona acceso venoso y no interfiere con sus colegas con las manipulaciones en el tórax. Además, el cateterismo de la vena femoral se puede intentar en una ambulancia cuando no se pueden encontrar las venas periféricas y se requiere la administración de medicamentos en caso de emergencia.

cateterismo de vena central

Además, existen las siguientes indicaciones para la colocación de un catéter venoso central:

Realización de cirugía a corazón abierto mediante un aparato de circulación extracorpórea (ACB).
Proporcionar acceso al torrente sanguíneo en pacientes críticos en cuidados intensivos y cuidados intensivos.
Instalación de un marcapasos.
Inserción de la sonda en las cámaras cardíacas.
Medición de la presión venosa central (PVC).
Realización de estudios de contraste de rayos X del sistema cardiovascular.

La instalación de un catéter periférico está indicada en los siguientes casos:

Inicio temprano de la terapia de infusión durante la atención médica de emergencia. Cuando un paciente ingresa en un hospital con un catéter ya instalado continúa el tratamiento iniciado, ahorrando así tiempo para la colocación de una vía intravenosa.
Instalación de un catéter en pacientes que tienen programadas infusiones intensas y/o las 24 horas del día de medicamentos y soluciones médicas (solución salina, glucosa, solución de Ringer).
Infusiones intravenosas para pacientes en un hospital quirúrgico, cuando la cirugía puede ser necesaria en cualquier momento.
Uso de anestesia intravenosa para intervenciones quirúrgicas menores.
Instalación de un catéter para mujeres en trabajo de parto al inicio del parto para que no haya problemas con el acceso venoso durante el parto.
La necesidad de tomar muestras repetidas de sangre venosa para la investigación.
Transfusiones de sangre, especialmente múltiples.
El paciente no puede alimentarse por sí solo por vía oral y luego se puede administrar nutrición parenteral mediante un catéter venoso.
Rehidratación intravenosa para deshidratación y cambios electrolíticos en el paciente.

Contraindicaciones para el cateterismo venoso.

La instalación de un catéter venoso central está contraindicada si el paciente presenta cambios inflamatorios en la piel de la región subclavia, en caso de trastornos hemorrágicos o lesión de la clavícula. Debido a que el cateterismo de la vena subclavia se puede realizar tanto a la derecha como a la izquierda, la presencia de un proceso unilateral no impedirá la instalación de un catéter en el lado sano.

Las contraindicaciones para un catéter venoso periférico incluyen la presencia de tromboflebitis de la vena cubital en el paciente, pero nuevamente, si es necesario un cateterismo, la manipulación se puede realizar en el brazo sano.

¿Cómo se realiza el procedimiento?

No se requiere ninguna preparación especial para el cateterismo de las venas centrales y periféricas. La única condición para comenzar a trabajar con un catéter es el pleno cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia, incluida la limpieza de las manos del personal que instala el catéter y la limpieza minuciosa de la piel en la zona donde se realizará la punción de la vena. Por supuesto, es necesario trabajar con un catéter con la ayuda de instrumentos esterilizados: un kit de cateterismo.

Cateterismo venoso central

Cateterismo de la vena subclavia.

Al cateterizar la vena subclavia (con “subclavia”, en la jerga de los anestesiólogos), se realiza el siguiente algoritmo:

cateterismo de la vena subclavia

Coloque al paciente boca arriba con la cabeza girada en dirección opuesta al cateterismo y con el brazo recostado a lo largo del cuerpo del lado del cateterismo.

Realizar anestesia local de la piel según el tipo de infiltración (lidocaína, novocaína) desde debajo de la clavícula en el límite entre su tercio interno y medio.

Con una aguja larga, en cuya luz se inserta un conductor (introductor), realice una inyección entre la primera costilla y la clavícula y así asegure la entrada a la vena subclavia; esta es la base del método de cateterismo de las venas centrales de Seldinger. (inserción de un catéter mediante un conductor),

Compruebe la presencia de sangre venosa en la jeringa,

Retire la aguja de la vena,

Inserte un catéter en la vena usando una guía y asegure la parte exterior del catéter con varias suturas a la piel.

Vídeo: cateterismo de la vena subclavia - vídeo de formación

cateterismo de la vena yugular interna

El cateterismo de la vena yugular interna difiere ligeramente en la técnica:

La posición del paciente y la anestesia son las mismas que para el cateterismo de la vena subclavia,
El médico, estando junto a la cabeza del paciente, determina el lugar de la punción: un triángulo formado por las patas del músculo esternocleidomastoideo, pero a 0,5-1 cm hacia afuera del borde esternal de la clavícula.
La aguja se inserta en un ángulo de grados hacia el ombligo,
Los pasos restantes de la manipulación son los mismos que para el cateterismo de la vena subclavia.

Cateterismo de la vena femoral

El cateterismo de la vena femoral difiere significativamente de los descritos anteriormente:

El paciente se coloca boca arriba con el muslo en abducción hacia afuera,
Mida visualmente la distancia entre la espina ilíaca anterior y la sínfisis del pubis (sínfisis del pubis),
El valor resultante se divide por tres tercios,
Encuentra el límite entre los tercios interior y medio,
Determine la pulsación de la arteria femoral en la fosa inguinal en el punto obtenido,
La vena femoral se encuentra entre 1 y 2 cm más cerca de los genitales.
El acceso venoso se realiza mediante aguja y guía en ángulo de grados hacia el ombligo.

Vídeo: Cateterismo venoso central - película educativa

Cateterismo de venas periféricas

De las venas periféricas, las más preferibles en cuanto a punción son la vena lateral y medial del antebrazo, la vena cubital intermedia y la vena del dorso de la mano.

cateterismo de vena periférica

El algoritmo para insertar un catéter en una vena del brazo es el siguiente:

Después de tratar las manos con soluciones antisépticas, se selecciona el tamaño de catéter requerido. Por lo general, los catéteres están marcados según el tamaño y tienen diferentes colores: violeta para los catéteres más cortos con un diámetro pequeño y naranja para los más largos y con un diámetro grande.
Se aplica un torniquete en el hombro del paciente por encima del sitio del cateterismo.
Se pide al paciente que "trabaje" con el puño, apretando y aflojando los dedos.
Después de la palpación de la vena, la piel se trata con un antiséptico.
Se realiza una punción de la piel y la vena con una aguja de estilete.
La aguja de estilete se saca de la vena mientras se inserta la cánula del catéter en la vena.
A continuación, se conecta un sistema para infusiones intravenosas al catéter y se infunden soluciones medicinales.

Video: punción y cateterismo de la vena cubital.

Cuidado del catéter

Para minimizar el riesgo de complicaciones, el catéter debe recibir el cuidado adecuado.

En primer lugar, el catéter periférico debe instalarse durante no más de tres días. Es decir, el catéter puede permanecer en la vena no más de 72 horas. Si el paciente requiere infusión adicional de soluciones, se debe retirar el primer catéter y colocar un segundo en el otro brazo o en otra vena. A diferencia de uno periférico, un catéter venoso central puede permanecer en la vena hasta dos o tres meses, pero sujeto a un reemplazo semanal del catéter por uno nuevo.

En segundo lugar, el tapón del catéter se debe lavar con una solución heparinizada cada 6 a 8 horas. Esto es necesario para prevenir coágulos de sangre en la luz del catéter.

En tercer lugar, cualquier manipulación con el catéter debe realizarse de acuerdo con las reglas de asepsia y antisepsia: el personal debe lavarse bien las manos y trabajar con guantes, y el lugar del cateterismo debe protegerse con un vendaje esterilizado.

En cuarto lugar, para evitar un corte accidental del catéter, está estrictamente prohibido utilizar tijeras cuando se trabaja con el catéter, por ejemplo, para cortar la cinta adhesiva que fija el vendaje a la piel.

Las reglas enumeradas cuando se trabaja con un catéter pueden reducir significativamente la incidencia de complicaciones tromboembólicas e infecciosas.

¿Son posibles complicaciones durante el cateterismo venoso?

Debido a que el cateterismo venoso es una intervención en el cuerpo humano, es imposible predecir cómo reaccionará el cuerpo ante esta intervención. Por supuesto, la gran mayoría de los pacientes no experimentan ninguna complicación, pero en casos extremadamente raros esto es posible.

Por lo tanto, al instalar un catéter central, las complicaciones raras incluyen daño a los órganos vecinos: la arteria subclavia, carótida o femoral, el plexo braquial, perforación (perforación) de la cúpula pleural con penetración de aire en la cavidad pleural (neumotórax), daño a la tráquea o esófago. Este tipo de complicación también incluye la embolia gaseosa: la penetración de burbujas de aire del medio ambiente en el torrente sanguíneo. La prevención de complicaciones es un cateterismo venoso central técnicamente correcto.

Al instalar catéteres tanto centrales como periféricos, las complicaciones tromboembólicas e infecciosas son graves. En el primer caso, es posible el desarrollo de tromboflebitis y trombosis, en el segundo, inflamación sistémica hasta sepsis (intoxicación de la sangre). La prevención de complicaciones consiste en un control cuidadoso del área de cateterismo y la retirada oportuna del catéter ante los más mínimos cambios locales o generales: dolor a lo largo de la vena cateterizada, enrojecimiento e hinchazón en el lugar de la punción, aumento de la temperatura corporal.

En conclusión, cabe señalar que en la mayoría de los casos el cateterismo de las venas, especialmente las periféricas, se realiza sin dejar rastro al paciente, sin complicaciones. Pero el valor terapéutico del cateterismo es difícil de sobreestimar, porque un catéter venoso permite la cantidad de tratamiento que el paciente necesita en cada caso individual.

Cateterismo de la vena yugular interna.

La vena yugular interna proporciona un sitio excelente para establecer un acceso venoso central. Sin embargo, existe un riesgo de complicaciones del 5% al 10% y complicaciones graves que ocurren en aproximadamente el 1% de los pacientes. La tasa de cateterismos fallidos es del 19,4% cuando el procedimiento lo realizan médicos novatos y del 5% al 10% cuando lo realizan médicos experimentados.

Las complicaciones del cateterismo de la vena yugular interna se clasifican en leves o graves. Las complicaciones graves incluyen rotura vascular cervical, punción carotídea con tromboembolismo y accidente cerebrovascular posterior, embolia gaseosa, neumotórax o hemotórax, rotura pleural, trombosis e infección. Las complicaciones menores incluyen punción de la arteria carótida con formación de hematoma, lesiones del plexo braquial y de los nervios periféricos.

A pesar de estas posibles complicaciones, las venas yugulares internas generalmente se prefieren a otras opciones de acceso venoso central. A diferencia del cateterismo de la vena subclavia, la punción arterial es más fácil de evitar, ya que su localización está determinada por la palpación, la incidencia de neumotórax es menor y la formación de hematomas es más fácil de diagnosticar debido a la proximidad de la vena yugular a la piel. .

Además, la vena yugular derecha proporciona una ruta anatómica directa a la vena cava superior y la aurícula derecha. Esto es beneficioso para guiar catéteres o marcapasos hasta el corazón.

Las desventajas de la técnica de cateterismo de la vena yugular son la frecuencia relativamente alta de punción arterial y los puntos de referencia mal definidos en pacientes con sobrepeso o edematosos.

Esta técnica se prefiere para el acceso venoso de emergencia durante la RCP porque el catéter se coloca fuera del área de compresión torácica.

La mala posición del catéter es más común con los cateterismos subclavios, pero el riesgo de infección probablemente sea ligeramente mayor con los catéteres yugulares. La punción arterial es más común durante el cateterismo yugular. No hubo diferencias significativas en la incidencia de neumotórax y hemotórax entre el cateterismo yugular y subclavio.

El médico tratante deberá utilizar la técnica con la que esté más familiarizado, salvo que existan contraindicaciones específicas. El uso de guía ecográfica en tiempo real representa el abordaje yugular como el abordaje preferido.

buenos puntos de referencia externos
aumentar las posibilidades de éxito al utilizar la ecografía
posiblemente menor riesgo de neumotórax
El sangrado se diagnostica y controla rápidamente.
La mala posición del catéter es rara.
Camino casi recto hacia la vena cava superior en el lado derecho.
la arteria carótida es fácil de identificar
abordaje preferido en niños menores de 2 años

tasa de fracaso del cateterismo ligeramente mayor
Posiblemente mayor riesgo de infección.

Contraindicaciones

La contraindicación más importante es el traumatismo cervical con hinchazón o distorsión anatómica en el lugar de la punción venosa. La restricción del movimiento del cuello es una contraindicación relativa en pacientes conscientes. La presencia del collar de Shants también plantea un cierto problema.

Aunque la hemostasia es una contraindicación relativa para el cateterismo venoso central, se prefiere el abordaje yugular porque los vasos en esta área son comprimibles. En presencia de diátesis hemorrágica, es necesario considerar la posibilidad de cateterismo de la vena femoral.

La patología de las arterias carótidas (obstrucción o placas ateroscleróticas) es una contraindicación relativa para el cateterismo de la vena yugular; la punción accidental de la arteria durante la manipulación puede provocar rotura de la placa y tromboembolismo.

Además, la compresión prolongada de la arteria cuando se produce una hemorragia puede provocar una falta de suministro de sangre al cerebro.

Si la canulación previa de la vena subclavia ha fracasado, se prefiere el acceso ipsilateral a la vena yugular para un intento posterior. De esta forma se pueden evitar complicaciones iatrogénicas bilaterales.

Anatomía de la vena yugular.

La vena yugular comienza medial a la apófisis mastoides en la base del cráneo, desciende y, pasando por debajo del extremo esternal de la clavícula, desemboca en la vena subclavia para formar la vena cava superior (braquiocefálica).

La vena yugular, la arteria carótida interna y el nervio vago juntos en la membrana carotídea se encuentran profundos al músculo esternocleidomastoideo al nivel del cartílago tiroides. Dentro de la membrana carotídea, la vena yugular suele ocupar una posición anterolateral, la arteria carótida se encuentra medial y algo posterior.

Esta ubicación es relativamente permanente, pero los estudios han encontrado que la arteria carótida puede superponerse a la vena. La vena yugular, situada normalmente, migra medialmente a medida que se acerca a la clavícula, donde puede quedar directamente encima de la arteria carótida.

Utilizando el abordaje central más común, la vena yugular puede estar más lateral de lo esperado. Además, en el 5,5% de los estudiados, la vena yugular estaba incluso medial a la arteria carótida.

La posición relativa de la vena yugular y la arteria carótida también depende de la posición de la cabeza. La rotación excesiva de la cabeza puede hacer que la arteria carótida quede por encima de la vena.

Los puntos de referencia anatómicos para localizar la vena son la escotadura esternal, la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo (SCM). Las dos cabezas del GCS y la clavícula forman un triángulo, que es un punto clave para la identificación anatómica de los vasos.

La vena yugular se encuentra en el vértice del triángulo y continúa a lo largo de la cabeza medial del GCL, ocupando una posición en el medio del triángulo al nivel de la clavícula antes de unirse a la vena subclavia y formar la vena cava. A nivel del cartílago tiroides, la vena yugular se puede encontrar un poco más profunda que la GCS.

Debido a su conexión con la vena subclavia y la aurícula derecha, la vena yugular pulsa. A diferencia de las arterias, esta pulsación no es palpable. Sin embargo, en las imágenes, la presencia de pulsación venosa sirve como indicador de la permeabilidad de la vena yugular hacia la aurícula derecha.

El tamaño de la vena yugular cambia con la respiración. Debido a la presión intratorácica negativa al final de la inspiración, la sangre de las venas fluye hacia la aurícula derecha y las venas yugulares disminuyen de diámetro. Por el contrario, al final de la espiración, el aumento de la presión intratorácica impedirá que la sangre regrese a la aurícula derecha y aumentará el diámetro de las venas yugulares.

Otra característica única de la vena yugular es su distensibilidad. La vena se agrandará cuando aumente la presión en las venas, es decir, cuando haya resistencia al flujo de sangre hacia la aurícula derecha, como en el caso de una trombosis.

La distensibilidad puede ser útil al establecer un acceso venoso central. El uso de la posición del paciente con la cabeza hacia abajo (posición de Trendelenburg) o la maniobra de Valsalva aumenta el diámetro de la vena yugular, lo que aumenta la probabilidad de una punción exitosa.

Posición del paciente

Después de explicar el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento informado, si es posible, se debe colocar al paciente en su posición. El posicionamiento es fundamental para maximizar el éxito del cateterismo venoso ciego.

Coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza inclinada hacia atrás aproximadamente entre 15° y 30°. Aleje ligeramente la cabeza del lugar de la punción. Girar la cabeza más del 40% aumenta el riesgo de bloquear la vena yugular con la arteria carótida. Un cojín colocado debajo de los omóplatos a veces ayuda a alargar el cuello y enfatizar los puntos anatómicos.

El médico está ubicado en la cabecera de la cama y todo el equipo debe estar al alcance de la mano. A veces es necesario mover la cama al centro de la habitación para que quepa una mesa u otra superficie de trabajo en la cabecera de la habitación.

Indique al paciente que realice una maniobra de Valsalva antes de insertar la aguja para aumentar el diámetro de la vena yugular. Si no es posible la cooperación con el paciente, la punción se coordina con el acto de respirar, ya que el diámetro de la vena yugular aumenta inmediatamente antes de la fase de inhalación.

En pacientes con ventilación mecánica, por el contrario, el aumento máximo de la presión intratorácica y el aumento del diámetro de las venas se produce al final de la fase inspiratoria. Presionar el área abdominal también hace que la vena yugular se hinche.

Acceso venoso central: cateterismo de la vena yugular interna - dos accesos

a. Monitorización de la presión venosa central.

b. Nutrición parenteral.

C. Infusión prolongada de medicamentos.

d. Administración de agentes inotrópicos.

F. Dificultades durante la punción de venas periféricas.

a. Historia de cirugía de cuello (del lado del cateterismo propuesto).

b. Sepsis no tratada.

C. Trombosis venosa

a. Antiséptico para el tratamiento de la piel.

b. Guantes y toallitas estériles.

C. Agujas calibre 22 y 25.

d. Jeringas 5 ml (2).

mi. Catéteres y dilatadores adecuados.

F. Sistema de transfusión (lleno).

gramo. Aguja de cateterismo calibre 18 (5-8 cm de largo), guía en forma de J de calibre 0,035.

i. Vendas estériles, j. Bisturí

J. Material de sutura (seda 2-0).

Acostado boca arriba en posición Trendelenburg. Gire la cabeza del paciente 45° en la dirección opuesta (Fig. 2.5).

6. Tecnología - acceso central:

A. Determine el vértice del triángulo formado por los pedículos del músculo esternocleidomastoideo (SCM). Palpe también la vena yugular externa y la arteria carótida (fig. 2.6).

b. Trate la piel del cuello con una solución antiséptica y cúbrala con material esterilizado.

C. Inyecte el anestésico con una aguja de calibre 25 en la piel y el tejido subcutáneo en el punto del vértice del triángulo. Siempre tire de la aguja hacia usted antes de inyectar el anestésico porque la vena puede ser muy superficial.

d. Sienta el pulso en la arteria carótida con la otra mano y muévala con cuidado hacia el lado medial.

mi. Coloque una aguja de calibre 22 en la jeringa. Inserte la aguja en la punta en la parte superior del triángulo en un ángulo de 45-60° con respecto a la superficie de la piel, dirigiendo la punta de la aguja hacia el pezón del mismo lado.

gramo. Si aparece aire o sangre arterial inesperadamente, detenga el procedimiento inmediatamente y consulte la Sección I.B.8 a continuación.

i. Inserte una aguja de punción de calibre 18 de la misma manera que se describe en (e) y (f) y en el mismo ángulo (Fig. 2.7).

j. Si se obtiene un buen flujo de retorno de sangre, desconecte la jeringa y presione el orificio de la cánula de la aguja con el dedo para evitar una embolia gaseosa.

j. Insertar la guía en forma de J a través de la aguja hacia el corazón, manteniéndola en la misma posición (técnica de Seldinger). El conductor debe pasar con mínima resistencia.

l. Si encuentra resistencia, retire la guía, confirme la posición de la aguja aspirando sangre en la jeringa y, si se obtiene un buen flujo sanguíneo, vuelva a insertar la guía.

norte. Amplíe el orificio de punción con un bisturí esterilizado.

o. Inserte el catéter venoso central sobre la guía (manteniendo la guía en su lugar en todo momento) aproximadamente 9 cm a la derecha y 12 cm a la izquierda.

r. Retire la guía, aspire sangre para confirmar la posición intravenosa del catéter y establezca una infusión de solución isotónica estéril. Asegure el catéter a la piel con suturas de seda. Aplique un vendaje estéril a la piel.

q. Establezca la velocidad de infusión intravenosa en 20 ml/hora y obtenga una radiografía de tórax portátil para confirmar la posición del catéter de la vena cava superior y descartar neumotórax.

a. Localice el borde lateral del GCSM y el punto donde lo cruza la vena yugular externa (aproximadamente 4-5 cm por encima de la clavícula) (Fig. 2.8).

b. Trate la piel del cuello con una solución antiséptica y cúbrala con material esterilizado.

Con. Anestesiar la piel y el tejido subcutáneo con una aguja de calibre 25 a 0,5 cm por encima de la intersección del GCM y la vena yugular externa. Siempre Tire siempre de la aguja hacia usted antes de inyectar el anestésico, ya que la vena puede estar muy superficial.

d. Inserte una aguja de calibre 22 en el punto A y muévala lentamente hacia adelante y hacia abajo, hacia la muesca yugular del esternón, manteniendo constantemente el vacío en la jeringa (fig. 2.9).

mi. Si no hay flujo sanguíneo de retorno después de hacer avanzar la aguja 3 cm, retire lentamente la aguja aspirando con la jeringa. Si no hay sangre, pinchar nuevamente en el mismo lugar, cambiando ligeramente la dirección de la aguja desde la muesca yugular del esternón hacia la punción. Si aún no se obtiene sangre, comprobar los puntos topográficos y tras tres intentos fallidos pasar al lado contrario.

gramo. Si aparece sangre venosa en la jeringa, observe la posición de la aguja y el ángulo en el que entró en la vena, y retire la aguja. Para reducir el sangrado, aplique presión en el área con el dedo. La aguja también se puede dejar como marca de identificación.

h. Inserte una aguja de punción de calibre 18 de la misma manera que se describe en (d) y (e) y en el mismo ángulo.

i. Si hay un buen reflujo de sangre, retire la jeringa y aplique presión en el orificio de la aguja con el dedo para evitar una embolia gaseosa.

j. Si encuentra resistencia, retire el alambre guía, verifique la ubicación de la aguja aspirando sangre en la jeringa y, si se obtiene un buen flujo sanguíneo, vuelva a insertar el alambre guía.

l. Una vez que haya pasado la guía, retire la aguja, monitoreando constantemente la posición de la guía.

metro. Amplíe el orificio de punción con un bisturí esterilizado.

norte. Inserte el catéter venoso central sobre la guía (sosteniendo la guía) aproximadamente 9 cm a la derecha y 12 cm a la izquierda.

a. Punción de la arteria carótida

Retire inmediatamente la aguja y aplique presión en el área con el dedo.

Si la presión digital no es efectiva, puede ser necesaria una cirugía.

Intente eliminar el aire succionando a través del catéter.

En caso de hemodinámica inestable (paro cardíaco), comenzar la reanimación y decidir sobre la toracotomía.

Si la hemodinámica es estable, gire al paciente hacia el lado izquierdo y colóquelo en posición de Trendelenburg para "bloquear" el aire en el ventrículo derecho. Un examen de rayos X del tórax en esta posición permitirá identificar el aire cuando se acumula en cantidades significativas y puede usarse para el control dinámico.

El aire irá desapareciendo poco a poco.

Si se sospecha neumotórax a tensión, inserte una aguja de calibre 16 en el segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular para descomprimir.

Si neumotórax< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Si el neumotórax > 10%, drene el espacio pleural.

En la aurícula derecha (AD) o el ventrículo derecho (VD), linda con la pared de la vena; tire del catéter hasta que llegue a la vena cava superior.

En la vena subclavia: asegure el catéter; no es necesario reubicarlo.

La punción del glomérulo carotídeo puede provocar el desarrollo temporal del síndrome de Horner, que normalmente se resuelve por sí solo.

Las arritmias auriculares o ventriculares se asocian con irritación de la AD y el RV por la guía o el catéter y por lo general cesan después de que el catéter se mueve hacia la vena cava superior.

Las arritmias continuas requieren tratamiento farmacológico.

1. Indicaciones: a. Obstrucción total o parcial del tracto respiratorio superior. b. Mandíbulas apretadas en pacientes inconscientes o intubados. C. La necesidad de aspiración desde la orofaringe.

1. Indicaciones: a. Monitorización de la presión venosa central. b. Nutrición parenteral. C. Infusión prolongada de medicamentos. d. Administración de agentes inotrópicos. mi. Hemodiálisis. F. Dificultades durante la punción de venas periféricas.

1. Indicaciones: a. Incapacidad para cateterizar las venas subclavia o yugular interna para medir la PVC o administrar agentes inotrópicos. b. Hemodiálisis.

Vídeo sobre el sanatorio de rehabilitación Upa, Druskininkai, Lituania

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19 y 20 de junio de 2017, Zaporizhzhya

Cateterismo de la vena yugular interna.

La punción y el cateterismo de las venas, en particular las centrales, son manipulaciones muy extendidas en la medicina práctica. Actualmente se han ampliado las indicaciones de cateterismo de la vena yugular interna. La experiencia demuestra que esta manipulación no es lo suficientemente segura. Es de suma importancia conocer la anatomía topográfica de la vena yugular interna y la técnica para realizar esta manipulación. La ventaja del cateterismo de la vena yugular interna es que hay menos daño a la pleura y los pulmones. Al mismo tiempo, debido a la movilidad de la vena, su punción es más difícil.

La punción percutánea y el cateterismo de la vena yugular interna son una manipulación eficaz, pero no segura, y, por lo tanto, solo se puede permitir que la realice un médico especialmente capacitado y con ciertas habilidades prácticas. Además, es necesario familiarizar al personal de enfermería con las reglas de uso de catéteres en la vena subclavia y su cuidado.

A veces, cuando se cumplen todos los requisitos para la punción y cateterismo de la vena yugular interna, pueden producirse repetidos intentos fallidos de cateterizar el vaso. En este caso, es muy útil "cambiar de manos": pídale a otro médico que realice esta manipulación. Esto de ninguna manera desacreditará al médico que realizó la punción sin éxito, sino que, por el contrario, lo elevará ante los ojos de sus colegas, ya que la perseverancia excesiva y la "terquedad" en este asunto pueden causar un daño importante al paciente.

La regla de oro para cualquier cateterismo es que usted debe estar cómodo, todo lo que necesita debe estar a mano en su lado dominante.

Anatomía clínica de la vena yugular interna.

La vena yugular interna humeante, de mm de diámetro, nace en el seno sigmoideo en el agujero yugular con una extensión superior a modo de bulbo. El tronco de la vena, rodeado por ganglios linfáticos profundos del cuello, se encuentra adyacente primero a la carótida interna y luego a la arteria carótida común, ubicada junto con el nervio vago y la arteria como parte del haz neurovascular en la vaina fascial. En la parte inferior del cuello sale de la arteria carótida común, forma una extensión inferior: el bulbo, se conecta con la vena subclavia, formando el ángulo venoso, y luego la vena braquiocefálica. La parte inferior de la vena se encuentra detrás de la inserción de las cabezas esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo y la fascia la presiona firmemente contra la superficie posterior del músculo. Detrás de la vena se encuentran la fascia prevertebral del cuello, los músculos prevertebrales, las apófisis transversales de las vértebras cervicales, en la base del cuello, la arteria subclavia con sus ramas, los nervios frénico y vago y la cúpula de la pleura.

La vena tiene la capacidad de expandirse significativamente, adaptándose al aumento del flujo sanguíneo. La proyección de la vena yugular interna está determinada por la línea que conecta la apófisis mastoides con el borde medial del pedículo clavicular del músculo esternocleidomastoideo.

Los afluentes de la vena yugular interna se dividen en intracraneales y extracraneales. Los primeros incluyen los senos de la duramadre del cerebro, el seno durae matris y las venas cerebrales que desembocan en ellos, vv. cerebri, venas de los huesos craneales, vv. diploicae, venas del órgano auditivo, vv. auditivae, venas orbitarias, vv. ophtalmicae y venas de la duramadre, vv. meningeas. El segundo grupo incluye las venas de la superficie exterior del cráneo y la cara, que a lo largo de su recorrido desembocan en la vena yugular interna:

V. facialis, vena facial. Sus afluentes corresponden a los brazos de a. facialis y transporta sangre desde diversas formaciones faciales.
V. retromandibular, la vena retromandibular, recoge sangre de la región temporal. Más abajo en el v. retromandibularis fluye hacia el tronco que transporta sangre desde el plexo pterigoideo (plexo grueso entre mm. pterygoidei), después de lo cual v. retromandibularis, que atraviesa el espesor de la glándula parótida junto con la arteria carótida externa, debajo del ángulo de la mandíbula inferior se fusiona con v. facial. El camino más corto que conecta la vena facial con el plexo pterigoideo es la vena anastomótica (v. anastomotica facialis), que se encuentra al nivel del borde alveolar de la mandíbula. Al conectar las venas superficiales y profundas de la cara, la vena anastomótica puede convertirse en una vía de propagación de infecciones y, por tanto, tiene importancia práctica. También existen anastomosis de la vena facial con las venas orbitarias. Así, existen conexiones anastomóticas entre las venas intracraneales y extracraneales, así como entre las venas profundas y superficiales de la cara. Como resultado, se forma un sistema venoso de la cabeza de varios niveles y una conexión entre sus diversas divisiones.
Vv. faringea, las venas faríngeas, que forman un plexo (plexo faríngeo) en la faringe, fluyen directamente hacia v. jugularis interna, o desembocar en v. facial.
V. lingualis, la vena lingual, acompaña a la arteria del mismo nombre.
Vv. thyroideae superiores, venas tiroideas superiores, recogen sangre de las partes superiores de la glándula tiroides y la laringe.
V. thyroidea media, la vena tiroidea media, sale del borde lateral de la glándula tiroides y desemboca en v. yugular interna. En el borde inferior de la glándula tiroides hay un plexo venoso no apareado, el plexo tiroideo impar, desde el cual se produce el flujo de salida a través del vv. thyrodeae superiores en v. jugularis interna, así como los vv. thyroideae interiores y v. thyroidea ima en las venas del mediastino anterior.

Existen conexiones entre las venas intracraneales y extracraneales a través de los llamados graduados, vv. emisarios, pasando a través de las aberturas correspondientes en los huesos del cráneo (foramen parietal, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Indicaciones para el cateterismo de la vena yugular interna.

1. Ineficacia e imposibilidad de perfusión en venas periféricas (incluso durante la venesección):

a) debido a un shock hemorrágico grave, que provoca una fuerte caída de la presión arterial y venosa (las venas periféricas colapsan y la infusión en ellas es ineficaz);

b) con estructura en red, falta de expresión y localización profunda de las venas superficiales.

2. La necesidad de una terapia de infusión intensiva y a largo plazo:

a) reponer la pérdida de sangre y restablecer el equilibrio de líquidos;

b) por el peligro de trombosis de los troncos venosos periféricos cuando:

Permanencia prolongada de agujas y catéteres en el vaso (daño al endotelio venoso);

Necesidad de administrar soluciones hipertónicas (irritación de las venas de la íntima).

3. Necesidad de estudios de diagnóstico y control:

a) determinación y posterior seguimiento de la dinámica de la presión venosa central, que permite establecer:

Tasa y volumen de infusiones;

Hacer un diagnóstico oportuno de insuficiencia cardíaca;

b) sondear y contrastar las cavidades del corazón y los grandes vasos;

c) extracciones de sangre repetidas para pruebas de laboratorio.

4. Estimulación transvenosa.

5. Realizar una desintoxicación extracorpórea mediante métodos de cirugía sanguínea: hemosorción, hemodiálisis, plasmaféresis, etc.

Contraindicaciones para el cateterismo de la vena yugular interna.

Historia de cirugía de cuello (del lado del cateterismo propuesto).
Trastornos graves del sistema de coagulación sanguínea.
Heridas, úlceras, quemaduras infectadas en la zona de punción y cateterismo (riesgo de generalización de la infección y desarrollo de sepsis)

Medios básicos y organización de la punción y cateterismo de la vena yugular interna.

Medicamentos y drogas:

solución anestésica local;
solución de heparina (5000 unidades en 1 ml) – 5 ml (1 frasco) o solución de citrato de sodio al 4% – 50 ml;
antiséptico para el tratamiento del campo quirúrgico (por ejemplo, solución de tintura de yodo al 2%, alcohol al 70%, etc.);

Pila de instrumentos y materiales estériles.:

jeringaml – 2;
agujas de inyección (subcutáneas, intramusculares);
aguja para cateterismo por punción de una vena;
catéter intravenoso con cánula y tapón;
una línea guía de 50 cm de largo y espesor correspondiente al diámetro de la luz interna del catéter;
instrumentos quirúrgicos generales;
material de sutura.

hoja – 1;
corte un pañal de 80 x 45 cm con un corte redondo con un diámetro de 15 cm en el centro - 1 o servilletas grandes - 2;
mascarilla quirúrgica – 1;
guantes quirúrgicos – 1 par;
material de apósito (bolas de gasa, servilletas).

El cateterismo por punción de la vena subclavia debe realizarse en la sala de tratamiento o en un vestuario limpio (no purulento). Si es necesario, se realiza antes o durante la cirugía en la mesa de operaciones, en la cama del paciente, en el lugar del incidente, etc.

La mesa de manipulación se coloca a la derecha del operador en un lugar conveniente para el trabajo y se cubre con una sábana esterilizada doblada por la mitad. Sobre la sábana se colocan instrumentos estériles, material de sutura, material bix estéril y anestésico. El operador se pone guantes esterilizados y los trata con un antiséptico. Luego, el campo quirúrgico se trata dos veces con un antiséptico y se limita a un pañal de corte esterilizado.

Después de estas medidas preparatorias, comienza el cateterismo por punción de la vena subclavia.

Anestesia de infiltración local.
Anestesia general:

a) anestesia por inhalación, generalmente en niños;

b) anestesia intravenosa: más a menudo en adultos con comportamiento inadecuado (pacientes con trastornos mentales y personas inquietas).

Hay tres accesos a la vena yugular interna.

Abordaje posterior: con acceso posterior, la aguja se inserta a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo en dirección craneal, directamente en la intersección con la vena yugular externa, hacia la muesca yugular del esternón; la aguja se inserta en la vena en una distancia de 5 cm desde el lugar de la inyección en la piel

Abordaje anterior: En el abordaje anterior, la cabeza se mantiene en una posición neutra o ligeramente rotada (sólo 5°) hacia el lado contralateral (después de examinar la columna cervical); la arteria carótida se palpa y localiza para evitar su punción accidental; La aguja se inclina en un ángulo de 60° con respecto a la piel, se inserta en el vértice del triángulo, que está formado por dos catetos del músculo esternocleidomastoideo, y se dirige al pezón del mismo lado; la aguja se inserta en la vena a una distancia de 1,5 cm. desde el lugar de la inyección en la piel

Acceso central: La vía más cómoda y habitual es la vía de cateterismo central. Al igual que con otros métodos, se coloca al paciente en posición de Trendelenburg con una inclinación de 15-25° y se gira la cabeza en la dirección opuesta. Se consigue una ligera extensión del cuello mediante un almohadón colocado debajo de los hombros. El médico, de pie junto a la cabeza del paciente, inserta una aguja en el centro del triángulo formado por los catetos del músculo esternocleidomastoideo y la clavícula (0,25-1 cm lateral al extremo esternal de la clavícula). La aguja se dirige caudalmente en el plano sagital en un ángulo de 30-40° con respecto a la piel en el plano frontal. Al pasar la aguja, se produce una sensación de "hundimiento" dos veces: al perforar la fascia cervical (en adultos) y una vena. La punción venosa se produce a una profundidad de 2 a 4 cm.

Técnica de punción percutánea y cateterismo de la vena yugular interna.

Posición del paciente: horizontal, no es necesario colocar un cojín debajo de la cintura escapular (“debajo de los omóplatos”). La cabecera de la mesa está bajada (posición Trendelenburg). La extremidad superior en el lado de la punción se acerca al cuerpo, se baja la cintura escapular, mientras el asistente tira de la extremidad superior hacia abajo y la cabeza se gira 90 grados en la dirección opuesta. En caso de un estado grave del paciente, la punción se puede realizar en posición semisentada.

La posición del médico.– de pie desde el lado del pinchazo.

Lado preferido: correcto (justificación – ver arriba).

Se muestran los principales puntos de referencia utilizados para seleccionar el punto de punción: el músculo esternocleidomastoideo, sus patas esternal y clavicular, la vena yugular externa, la clavícula y la incisura yugular. Se muestran los puntos de punción más utilizados: abordaje anterior; 2 - acceso central; 3 - acceso trasero; 4 - acceso supraclavicular. Son posibles varias variaciones, por ejemplo, pinchar en un punto situado entre los puntos 2 y 4, algunos manuales lo denominan acceso central inferior, etc. Puede encontrar al menos tres puntos de punción más mencionados en los manuales. Recuerde, si pudo sentir claramente la pulsación de la arteria carótida en el lado de la punción e incluso logró moverla con el dedo en dirección medial, esto no garantiza una punción exitosa de la vena, pero lo salvará de punción de la arteria carótida en casi el 100% de los casos. Recuerde cómo pasa la VYI en relación con la arteria carótida después de salir de la cavidad craneal. En el tercio superior detrás de la arteria, en el tercio medio lateralmente, en el tercio inferior pasa anteriormente, conectándose con la vena subclavia ipsilateral aproximadamente al nivel del segmento anterior de la primera costilla.

La punción venosa por vía posterior (o lateral) se realiza desde el punto de punción ubicado en la intersección de la vena yugular externa y el borde lateral del músculo esternocleidomastoideo, si la vena yugular externa no es pronunciada, puede concentrarse en la parte superior. borde del cartílago tiroides. La aguja se pasa por debajo del músculo en dirección a la muesca yugular y se mantiene el vacío en la jeringa. La vena se perfora a una profundidad de 2 a 5 cm, si no fue posible puncionar la vena en la dirección elegida, se puede cambiar el ángulo de ataque tanto en dirección más craneal como en dirección caudal. Las consideraciones de seguridad requieren precaución; Al repetir los intentos de punción, trate de controlar la posición de la arteria carótida, utilice la técnica de punción exploratoria con una aguja de menor calibre.

En este ejemplo, la dirección de la aguja se ha cambiado a una dirección más caudal; sin embargo, la aguja todavía está dirigida debajo del músculo esternocleidomastoideo. Después de obtener sangre en la jeringa, evalúe su color (si el volumen de solución en la jeringa es grande o si hay anestésicos locales en la solución, la sangre puede aparecer escarlata debido a la dilución o interacción con el anestésico local). Intente volver a inyectar la sangre, evaluando la resistencia; de este modo devolverá unos mililitros de sangre caliente al paciente y podrá sospechar una punción arterial si hay una resistencia significativa.

Retire con cuidado la jeringa de la aguja. Para que la mano que sostiene la aguja de punción no tiemble mientras colocas la jeringa sobre la mesa y tomas la guía en forma de J, intenta apoyar la mano sobre el paciente. El conductor debe colocarse en posición de trabajo con antelación y colocarse a su alcance, de modo que no tenga que agacharse demasiado para intentar cogerlo, en cuyo caso probablemente descubrirá que la aguja se ha salido de la vena, porque Ha perdido el control de la aguja.

El conductor no debe encontrar una resistencia significativa al insertarlo; a veces se puede sentir la fricción característica de la superficie corrugada del conductor contra el borde de la aguja cortada si sale en un ángulo grande. Si siente resistencia, no intente sacar el conductor, puede intentar girarlo y si se apoya contra la pared de la vena, puede deslizarse más. Al traer el conductor hacia atrás, este puede quedar atrapado por la trenza en el borde del corte y, en el mejor de los casos, “desprenderse”; en el peor de los casos, el conductor se cortará y tendrá problemas que no guardan proporción con el conveniencia de comprobar la posición de la aguja sin retirarla, sino quitando el conductor. Así, si hay resistencia, retirar la aguja con la guía y volver a intentarlo, sabiendo ya por dónde pasa la vena. Si el intento repetido termina de la misma manera, puedes darle la vuelta a la guía e intentar insertarla en la aguja con el extremo recto. Si no tiene éxito, cambie el punto de punción. Después de pasar con éxito la guía a una distancia no superior a 20 cm (para evitar provocar arritmias auriculares), retire la aguja mientras sujeta la guía.

En este ejemplo se realiza una doble punción de la vena yugular interna, ya que para casi cualquier operación con circulación artificial instalamos un introductor y un catéter adicional. La vena yugular interna se utiliza debido a que es de fácil acceso para punción, hemostasia por compresión y por varias otras razones. La vena subclavia prácticamente no se perfora desde el abordaje subclavio, porque El catéter suele quedar atrapado entre la costilla y la clavícula cuando se retrae el esternón. En relación con la instalación de dos catéteres, dejamos la primera guía en su lugar para evitar cortes o daños al catéter por la aguja durante la punción y la utilizamos como guía adicional que indica la posición de la vena.

El punto de punción desde el acceso central es clásico, es decir. el ángulo formado por las patas esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo. La aguja se pasa en un ángulo de grados hacia el pezón ipsilateral. Si no hay vena en esta dirección, puede intentar cambiar ligeramente la dirección hacia el lado medial o lateral. Recuerde que la vena suele estar situada a una profundidad de 1 a 3 cm, en pacientes delicados puede quedar casi debajo de la piel.

Después de desconectar con cuidado la aguja, controle su posición colocando la jeringa sobre la mesa y tomando la guía. Inserte el conductor en la vena no más de 20 cm, siguiendo las reglas descritas anteriormente.

Mientras sostiene la guía, retire la aguja. Ahora tenemos una bonita imagen: dos hilos que sobresalen del cuello de una persona. Puede comenzar la inserción secuencial del catéter y la vaina.

Para instalar el introductor es necesario introducir un dilatador en su luz, si la salida lateral está integrada en el cuerpo del introductor se debe poner un grifo de tres vías para no perder sangre después de retirar el dilatador. Todas estas manipulaciones se realizan previamente sobre la mesa de manipulación. Antes de introducir el sistema introductor-dilatador, es necesario cortar la piel y el tejido subyacente con un bisturí en el punto de entrada del conductor en la piel, en la dirección de su paso posterior. La profundidad de la disección depende de la distancia a la que ingresó a la vena; si esto sucedió directamente debajo de la piel, solo debe cortar la piel con un bisturí a una longitud suficiente para insertar el introductor. Haga todo lo posible para no cortar la vena.

El sistema introductor-dilatador se introduce a través de la guía. Intente sostener el catéter con los dedos más cerca de la piel para evitar doblar la guía y causar un trauma adicional al tejido o incluso a la vena. No es necesario insertar un dilatador rígido con el introductor hasta el fondo; después de que el extremo distal del introductor entre en la vena, se deslizará fácilmente más sin el dilatador, y al retirar este último se evitará el riesgo de desgarro. la vena. Recuerde retirar tanto la guía como el dilatador al mismo tiempo, tras lo cual se sella el introductor con una válvula hemostática.

Retirada del dilatador y la guía.

La posición del introductor se verifica mediante aspiración de sangre venosa. El introductor se lava con solución de cloruro de sodio. Fijado a la piel con una ligadura. Recomendamos realizar un bucle alrededor del propio introductor y colocar un segundo bucle en el brazo lateral para fijarlo axialmente.

Se ha recomendado el uso de guía ecográfica como método para reducir el riesgo de complicaciones durante el cateterismo venoso central. Según esta técnica, se utiliza una prueba de ultrasonido para localizar la vena y medir la profundidad de su ubicación debajo de la piel. Luego, bajo el control de imágenes de ultrasonido, se pasa la aguja a través del tejido hasta el vaso. La guía ecográfica durante el cateterismo de la vena yugular interna reduce las complicaciones mecánicas, los fallos en la colocación del catéter y el tiempo necesario para el cateterismo. La conexión anatómica fija de la vena subclavia con la clavícula hace que el cateterismo guiado por ecografía sea más difícil que el cateterismo basado en puntos de referencia externos. Como ocurre con todas las técnicas nuevas, el cateterismo guiado por ultrasonido requiere práctica. Si hay equipo de ultrasonido disponible en el hospital y los médicos están adecuadamente capacitados, generalmente se debe considerar la guía ecográfica.

Punción de la vena a lo largo del eje corto mediante la técnica del “triángulo”. La técnica de los “triángulos” se basa en calcular los catetos y ángulos de un triángulo rectángulo. El sensor se coloca estrictamente perpendicular a la piel, formando un ángulo de 90⁰. Se anota la profundidad de la pared de la vena (la Figura 11 muestra un ejemplo con una profundidad de vena de 1,5 cm). La misma distancia se deposita sobre la piel. Los catetos iguales de un triángulo rectángulo determinan que el ángulo del triángulo en la hipotenusa es 45⁰. Mantener un ángulo de inyección de 45⁰ le permitirá llegar al punto donde la aguja ingresa a la vena exactamente en el plano de visualización.

Requisitos para el cuidado del catéter

Antes de cada inyección de una sustancia medicinal en el catéter, es necesario obtener un flujo sanguíneo libre con una jeringa. Si esto falla y el líquido se inyecta libremente en el catéter, esto puede deberse a:

con el catéter saliendo de la vena;
con la presencia de un trombo colgante que, al intentar sacar sangre del catéter, actúa como una válvula (rara vez se observa);
con el corte del catéter apoyado contra la pared de la vena.

Es imposible realizar una infusión en un catéter de este tipo. Primero debes apretarlo ligeramente e intentar nuevamente sacarle sangre. Si esto falla, el catéter debe retirarse incondicionalmente (riesgo de inserción paravenosa o tromboembolismo). Es necesario retirar el catéter de la vena. muy lentamente, creando presión negativa en el catéter usando una jeringa. Con esta técnica a veces es posible extirpar un trombo colgante de una vena. En esta situación, es estrictamente inaceptable retirar el catéter de la vena con movimientos rápidos, ya que esto puede provocar tromboembolismo.

Para evitar la trombosis del catéter después de una muestra de sangre para diagnóstico y después de cada infusión, debe enjuagarse inmediatamente con cualquier solución infundida y asegurarse de inyectarle un anticoagulante (0,2-0,4 ml). La formación de coágulos de sangre puede ocurrir cuando el paciente tose intensamente debido al reflujo de sangre hacia el catéter. Más a menudo esto se observa en el contexto de una infusión lenta. En tales casos, se debe agregar heparina a la solución transfundida. Si el líquido se administró en cantidades limitadas y no hubo una infusión constante de la solución, se puede utilizar el llamado tapón de heparina ("tapón de heparina"): una vez finalizada la infusión, se administran 2000 a 3000 unidades (0,2 a 0,3 ml). Se inyectan 2 ml de heparina en el catéter con solución salina y se cierra con un tapón o tapón especial. De este modo, es posible conservar la fístula vascular durante mucho tiempo. La presencia de un catéter en la vena central requiere un cuidado cuidadoso de la piel en el lugar de la punción (tratamiento diario del lugar de punción con un antiséptico y cambio diario de un apósito aséptico). La duración de la estancia del catéter en la vena subclavia, según varios autores, oscila entre 5 y 60 días y debe estar determinada por indicaciones terapéuticas y no por medidas preventivas (V.N. Rodionov, 1996).

Ungüentos, manguitos subcutáneos y apósitos. La aplicación de un ungüento antibiótico (por ejemplo, basitramicina, mupirocina, neomicina o polimixina) en el sitio del catéter aumenta la incidencia de colonización del catéter por hongos, promueve la activación de bacterias resistentes a los antibióticos y no reduce el número de infecciones del catéter que afectan al catéter. sangre. Estos ungüentos no se pueden utilizar. El uso de manguitos subcutáneos impregnados de plata tampoco reduce la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter y, por lo tanto, no se recomienda. Porque los datos sobre el tipo óptimo de apósito (gasa versus materiales transparentes) y la frecuencia óptima de los apósitos son contradictorios.

Bujes y sistemas para inyecciones sin agujas. Los tapones de los catéteres son una fuente común de contaminación, especialmente durante el cateterismo prolongado. Se ha demostrado que el uso de dos tipos de tapones tratados con antisépticos reduce el riesgo de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter. En algunos hospitales, la introducción de sistemas de inyección sin agujas se ha asociado con un aumento del número de este tipo de infecciones. Este aumento se debió al incumplimiento del requisito del fabricante de cambiar el tapón después de cada inyección y todo el sistema de inyección sin aguja cada 3 días porque se requirieron cambios de tapón más frecuentes antes de que la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter volviera a los niveles iniciales.

Cambio de catéter. Debido a que el riesgo de infección del catéter aumenta con el tiempo, cada catéter debe retirarse tan pronto como ya no sea necesario. Durante los primeros 5 a 7 días del cateterismo, el riesgo de colonización del catéter e infecciones relacionadas con el catéter que afectan el torrente sanguíneo es bajo, pero luego comienza a aumentar. Múltiples estudios han examinado estrategias para reducir las infecciones del catéter que incluyen el reposicionamiento del catéter con guía y el reposicionamiento planificado del catéter de rutina. Sin embargo, ninguna de estas estrategias ha demostrado reducir las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter. De hecho, los cambios rutinarios planificados de catéteres guía se han asociado con una tendencia hacia un aumento de las infecciones del catéter. Además, la colocación de un catéter nuevo en un sitio nuevo fue más común si el paciente tuvo complicaciones mecánicas durante el cateterismo. Un metanálisis de 12 estudios sobre estrategias de reemplazo de catéteres encontró que la evidencia no respaldaba ni el reposicionamiento de la guía ni el reposicionamiento rutinario planificado del catéter. En consecuencia, el catéter venoso central no debe sustituirse sin motivo alguno.

Lesión de la arteria carótida. Esto se detecta mediante un chorro pulsante de sangre escarlata que ingresa a la jeringa. Se retira la aguja y se presiona el lugar de la punción durante 5 a 8 minutos. Por lo general, una punción errónea de una arteria no se acompaña posteriormente de complicaciones. Sin embargo, es posible la formación de hematomas en el mediastino anterior.
Punción de la cúpula de la pleura y el vértice del pulmón con desarrollo de neumotórax. Un signo indiscutible de lesión pulmonar es la aparición de enfisema subcutáneo. La probabilidad de complicaciones con el neumotórax aumenta con diversas deformidades del tórax y con dificultad para respirar al respirar profundamente. En estos mismos casos, el neumotórax es el más peligroso. Al mismo tiempo, es posible dañar la vena subclavia con el desarrollo de hemoneumotórax. Esto suele suceder con repetidos intentos fallidos de punción y manipulaciones bruscas. El hemotórax también puede deberse a la perforación de la pared venosa y de la pleura parietal con una guía de catéter muy rígida. Debería prohibirse el uso de tales conductores.. El desarrollo de hemotórax también puede estar asociado con daño a la arteria subclavia. En tales casos, el hemotórax puede ser significativo. Al perforar la vena subclavia izquierda, en caso de daño al conducto linfático torácico y la pleura, se puede desarrollar quilotórax. Esto último puede manifestarse como una abundante fuga linfática externa a lo largo de la pared del catéter. Hay una complicación del hidrotórax como resultado de la instalación de un catéter en la cavidad pleural con la posterior transfusión de diversas soluciones. En esta situación, tras el cateterismo de la vena subclavia, es necesario realizar una radiografía de tórax de control para excluir estas complicaciones. Es importante tener en cuenta que si el pulmón resulta dañado por una aguja, se puede desarrollar neumotórax y enfisema tanto en los próximos minutos como en varias horas después de la manipulación. Por lo tanto, durante el cateterismo difícil, y más aún durante la punción accidental del pulmón, es necesario excluir específicamente la presencia de estas complicaciones no solo inmediatamente después de la punción, sino también durante las siguientes 24 horas (auscultación frecuente de los pulmones a lo largo del tiempo). , control radiológico, etc.).
Si la guía y el catéter se insertan demasiado profundamente, se pueden producir daños en las paredes de la aurícula derecha., así como la válvula tricúspide en trastornos cardíacos graves, la formación de trombos en la pared, que pueden servir como fuente de embolia. Algunos autores observaron un trombo esférico que ocupaba toda la cavidad del ventrículo derecho. Esto se observa con mayor frecuencia cuando se utilizan catéteres y guías de polietileno rígido. Su aplicación debería estar prohibido. Se recomienda someter los conductores excesivamente elásticos a una ebullición prolongada antes de su uso: esto reduce la rigidez del material. Si no es posible seleccionar un conductor adecuado y el conductor estándar es muy rígido, algunos autores recomiendan realizar la siguiente técnica: primero se dobla ligeramente el extremo distal del conductor de polietileno para formar un ángulo obtuso. Un conductor de este tipo suele ser mucho más fácil de insertar en la luz de la vena sin dañar sus paredes.
Embolia con guía y catéter. La embolia con un conductor se produce como resultado de que el conductor es cortado por el borde de la punta de la aguja al tirar rápidamente del conductor profundamente insertado en la aguja hacia sí mismo. La embolia del catéter es posible cuando el catéter se corta accidentalmente y se desliza dentro de la vena al cortar los extremos largos del hilo de fijación con unas tijeras o un bisturí o al retirar el hilo que fija el catéter. El conductor no se puede quitar de la aguja. Si es necesario, retire la aguja junto con la guía.
Embolia gaseosa. En la vena subclavia y en la vena cava superior, la presión normalmente puede ser negativa. Causas de embolia: 1) succión de aire en una vena durante la respiración a través de los pabellones abiertos de una aguja o catéter (este peligro es más probable en caso de dificultad respiratoria grave al respirar profundamente, durante la punción y cateterismo de una vena con el paciente sentado o con el torso elevado); 2) conexión poco confiable del pabellón del catéter con la boquilla para las agujas de los sistemas de transfusión (sin tensión o separación imperceptible durante la respiración, acompañada de aire aspirado hacia el catéter); 3) extracción accidental del tapón del catéter durante la inhalación. Para prevenir la embolia gaseosa durante la punción, la aguja debe estar conectada a una jeringa, y la inserción del catéter en la vena, la desconexión de la jeringa de la aguja y la apertura del pabellón del catéter deben realizarse durante la apnea (el paciente contiene la respiración mientras inhala) o en la posición de Trendelenburg. Cerrar el pabellón abierto de la aguja o del catéter con el dedo previene la embolia gaseosa. Durante la ventilación artificial, la prevención de la embolia gaseosa se logra ventilando los pulmones con mayores volúmenes de aire con la creación de una presión positiva al final de la espiración. Al realizar una infusión en un catéter venoso, es necesaria una estrecha vigilancia constante de la estanqueidad de la conexión entre el catéter y el sistema de transfusión.
Lesión del plexo braquial y de los órganos del cuello.(rara vez observado). Estas lesiones ocurren cuando se inserta profundamente una aguja con la dirección de inyección incorrecta y con una gran cantidad de intentos de perforar la vena en diferentes direcciones. Esto es especialmente peligroso cuando se cambia la dirección de la aguja después de haberla insertado profundamente en el tejido. En este caso, el extremo afilado de la aguja daña los tejidos, de forma similar al principio del limpiaparabrisas de un coche. Para eliminar esta complicación, después de un intento fallido de punción venosa, se debe retirar completamente la aguja del tejido, se debe cambiar el ángulo de su inserción en relación con la clavícula y solo entonces se debe realizar la punción. En este caso, el punto de inserción de la aguja no cambia. Si el conductor no pasa a través de la aguja, debe usar una jeringa para asegurarse de que la aguja esté en la vena y nuevamente, tirando ligeramente de la aguja hacia usted, intente insertar el conductor sin violencia. El conductor debe pasar con total libertad hacia la vena.
Inflamación de tejidos blandos en el sitio de punción y la infección intracatéter es una complicación rara. Es necesario retirar el catéter y observar más estrictamente los requisitos de asepsia y antisepsia al realizar una punción.
Flebotrombosis y tromboflebitis de la vena subclavia.. Ocurre muy raramente, incluso con la administración de soluciones a largo plazo (varios meses). La incidencia de estas complicaciones se reduce si se utilizan catéteres no trombogénicos de alta calidad. El lavado regular del catéter con un anticoagulante reduce la incidencia de flebotrombosis, no sólo después de las infusiones, sino también durante largos intervalos entre ellas. En raras transfusiones, el catéter se obstruye fácilmente con sangre coagulada. En tales casos, es necesario decidir sobre la conveniencia de mantener el catéter en la vena subclavia. Si aparecen signos de tromboflebitis, se debe retirar el catéter y prescribir la terapia adecuada.
Disposición del catéter. Implica el paso de un conductor y luego un catéter desde la vena subclavia hasta la vena yugular (interna o externa). Si se sospecha la disposición del catéter, se realiza un control radiológico.
Obstrucción del catéter. Esto puede deberse a coagulación de la sangre en el catéter y trombosis. Si se sospecha un coágulo de sangre, se debe retirar el catéter. Un error grave es forzar la entrada de un coágulo de sangre en una vena "lavando" el catéter introduciendo líquido a presión o limpiando el catéter con un alambre guía. La obstrucción también puede deberse a que el catéter está doblado o el extremo descansa contra la pared de la vena. En estos casos, un ligero cambio en la posición del catéter permite restablecer su permeabilidad. Los catéteres instalados en la vena subclavia deben tener una sección transversal al final. Es inaceptable el uso de catéteres con cortes oblicuos y con orificios laterales en el extremo distal. En tales casos, aparece una zona de la luz del catéter sin anticoagulantes, en la que se forman trombos colgantes. Es necesario un estricto cumplimiento de las reglas para el cuidado del catéter (consulte la sección "Requisitos para el cuidado del catéter").
Administración paravenosa de medios de infusión-transfusión. y otros medicamentos. La más peligrosa es la introducción de líquidos irritantes (cloruro de calcio, soluciones hiperosmolares, etc.) en el mediastino. La prevención consiste en el cumplimiento obligatorio de las normas para trabajar con un catéter venoso.

Algoritmo para el manejo de pacientes con infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter (CABI)

AMP - medicamentos antimicrobianos

Algoritmo para el manejo de pacientes con bacteriemia o fungemia.

AMP - medicamentos antimicrobianos

"Bloqueo antibacteriano": la introducción de pequeños volúmenes de una solución antibiótica de alta concentración en la luz del cortador CVC, seguida de una exposición durante varias horas (por ejemplo, de 8 a 12 horas por la noche, cuando el CVC no está en uso). Como “bloqueo” se puede utilizar lo siguiente: vancomicina en una concentración de 1 a 5 mg/ml; Gentamina o Amicocina en una concentración de 1-2 mg/ml; Ciprofoloxacino a una concentración de 1-2 mg/ml. Los antibióticos se disuelven en 2-5 ml de NaCl isotónico con la adición de heparina ED. Antes del uso posterior, se retira el CVC de bloqueo antibacteriano.

Características de la punción y cateterismo de la vena yugular interna en niños.

La punción y el cateterismo deben realizarse en condiciones de perfecta anestesia, asegurando la ausencia de reacciones motoras en el niño.
Durante la punción y el cateterismo, el cuerpo del niño debe colocarse en posición de Trendelenburg con un cojín alto debajo de los omóplatos; la cabeza se inclina hacia atrás y gira en dirección opuesta a la del pinchazo.
El cambio del vendaje aséptico y el tratamiento de la piel alrededor del lugar de la inyección deben realizarse diariamente y después de cada procedimiento.
La aguja de punción no debe tener un diámetro superior a 1-1,5 mm y una longitud superior a 4-7 cm.
La punción y el cateterismo deben realizarse de la forma más atraumática posible. Al realizar una punción, para prevenir la embolia gaseosa, se debe colocar en la aguja una jeringa con una solución (solución de novocaína al 0,25%).
Los conductores de los catéteres no deben ser rígidos, deben insertarse en la vena con mucho cuidado.
Si el catéter se inserta profundamente, puede ingresar fácilmente al lado derecho del corazón. Si existe alguna sospecha de una posición incorrecta del catéter en la vena, se debe realizar un control radiológico (se inyectan 2-3 ml de una sustancia radiopaca en el catéter y se toma una imagen en proyección anteroposterior). Se recomienda como óptima la siguiente profundidad de inserción del catéter:

Características de la punción y cateterismo de la vena yugular interna en personas mayores.

En las personas mayores, después de perforar la vena yugular y pasar un conductor a través de ella, la inserción de un catéter a través de ella suele encontrar dificultades importantes. Esto se debe a cambios en los tejidos relacionados con la edad: baja elasticidad, disminución de la turgencia de la piel y flacidez de los tejidos más profundos.

Ventajas y desventajas. La mayoría de los investigadores
indican una baja tasa de colocación exitosa del catéter en
posición central. La única contraindicación es
Puede ocurrir una infección local del sitio de inserción del catéter. Mes-
Pueden surgir dificultades al fijar un catéter insertado en el
cortando las venas del cuello.

Lado preferido. Se puede realizar un cateterismo.
desde cualquier lado.

Posición del paciente(Figura 7.1.a). La cabecera de la mesa está bajada.
cachorro a 25°. La cabeza del paciente se gira hacia el lado opuesto.
Sitio de punción falso, brazos extendidos a lo largo del cuerpo.

Posición operativa(ver Fig. 7.1.a). Parado detrás de tu cabeza
enfermo.

Herramientas. Set para insertar un catéter a través de una cánula.

Hitos anatómicos(Figura 7.1.6). yugular externa
vena y músculo esternocleidomastoideo. (Jarra externa-
la nueva vena no siempre se puede ver o palpar -
en estos casos, se debe abandonar el intento de cateterismo).

Preparación. La punción se realiza en condiciones asépticas,
utilizando anestesia local si es necesario.

Precauciones y recomendaciones. Si un paciente está bajo tratamiento de narcóticos.
Entonces, para expandir las venas, se dejan los pulmones por un corto tiempo.
en estado de inspiración, y si el paciente está consciente, se le pide que realice
Hilo Maniobra de Valsalva. Para expandir la vena, se presiona hacia adentro
parte inferior con el dedo, creando una obstrucción al flujo de sangre.

Lugar de punción(ver Figura 7.1.6). Por encima del lugar donde la vena es mejor.
visible Para evitar el neumotórax, la punción se realiza en alto.
por encima de la clavícula.

Dirección de inserción de la aguja y técnica de cateterismo.
(Figura 7.1.c, d, e). La aguja está conectada a una jeringa llena de
Solución isotónica de cloruro de sodio. El extremo de la aguja está instalado.
Se vierte en el lugar de la punción en la piel, dirigiendo la jeringa con una aguja.
lejos (A). La jeringa y la aguja se giran para que queden
dirigido a lo largo del eje de la vena (de la posición A a la posición B).
La jeringa está ligeramente elevada por encima de la piel. Se inserta la aguja, creando

Fig. 71 Técnica de cateterismo de autor.

espera V la jeringa tiene un ligero vacío. Después de ser golpeado V vena
Se retira la aguja de la cánula y se introduce el catéter venoso central.
ter El catéter está firmemente fijado. Si se siente resistencia
antes de insertar un catéter, realice una inyección de isotónico
solución durante su administración, el catéter se gira alrededor
su eje o presione la piel por encima de la clavícula. si el hundimiento
falla el catéter en la vena central, se deja en esa
posición que se logró porque la mayoría de las veces
esto es suficiente para medir la presión venosa central
examen y extracción de sangre para análisis durante la anestesia.

Tasas de cateterismo exitoso. En 50 pacientes realizar
La sujeción a la posición central tuvo éxito en el 72% de los casos.

Complicaciones. Ausente.

Arroz. 27. Técnica de cateterismo de la vena subclavia. 1 - punto de punción

vena subclavia (en ! vea abajo clavícula en el borde de los tercios interno y medio); 2 - inserción de un conductor de nailon en la vena después retiros jeringa con aguja; 3 - inserción de un catéter en una vena a través de una guía y extracción conductor; 4- fijación del catéter a piel pegajosa vendaje.

no vayas circulación sanguínea, Qué advierte apariencia de erosión o perforación de vena, aurícula derecha y ventrículo corresponde nivel de articulación 11 costillas con el esternón, donde se forma superior hueco vena.

La longitud de la parte insertada del catéter debe determinarse por la profundidad de inserción de la aguja con la suma de la distancia desde el esternón de la articulación oclavicular hasta el borde inferior de la undécima costilla (Yu.F. Isakov, Yu .M. Lopukhin, 1989). Se inserta una aguja de cánula en el extremo exterior del catéter, que sirve como adaptador para la conexión a una jeringa o sistema de infusión. Realizar una aspiración de sangre de control. La ubicación correcta del catéter se reconoce por el movimiento sincrónico de la sangre en él con oscilaciones de hasta 1 cm. Si el nivel de líquido en el catéter se aleja del extremo exterior del catéter con cada respiración del paciente, el interior está en el lugar correcto. Si el líquido regresa activamente, el catéter ha llegado a la aurícula o incluso al ventrículo.

Al finalizar catéter para cada infusión cerrado con un especial tapón, pre- llenando su solución de heparina 1000-2500 unidades. por 5 ml de solución isotónica de cloruro sodio Es posible hacerlo perforando un corcho fino aguja.

El extremo exterior del catéter debe fijarse firmemente a la piel con una sutura de seda, cinta adhesiva, etc. La fijación del catéter evita su movimiento, lo que contribuye a la irritación mecánica y química de la íntima y reduce la infección por bacterias migratorias desde la superficie. de la piel hacia tejidos más profundos. Se debe tener cuidado durante la infusión o el bloqueo temporal del catéter con un tapón. para que el catéter no se llene de sangre, porque esto puede provocar una trombosis rápida. Durante los apósitos diarios, se debe evaluar el estado de los tejidos blandos circundantes y se debe utilizar un parche bactericida.

2. Método supraclavicular:

De Varios métodos dan preferencia al acceso desde el punto Ioffa. El punto de inyección se sitúa en el ángulo formado por el borde exterior del pedículo clavicular del músculo esternocleidomastoideo y el borde superior de la clavícula. El juego se dirige en un ángulo de 45° con respecto al plano sagital y de 15° con respecto al plano frontal. A una profundidad de 1-1,5 cm, se registra un golpe en una vena. La ventaja de este abordaje sobre el subclavio es que la punción es más accesible para el anestesiólogo durante las operaciones cuando se encuentra en el costado de la cabeza del paciente: el recorrido de la aguja durante la punción corresponde a la dirección de la vena. En este caso, la aguja se desvía gradualmente de la arteria subclavia y la pleura, lo que reduce el riesgo de dañarlas; sitio de inyección esquelético

pictóricamente claramente definido; la distancia de la piel a la vena es más corta, es decir Prácticamente no existen obstáculos durante la punción y el cateterismo.

Las complicaciones de la punción y cateterismo de la vena subclavia se dividen en 3 grupos:

1. Relacionado con la técnica de punción y cateterismo: neumotórax, daño del conducto linfático torácico, punción de la pleura y pulmón con desarrollo de neumo. hemo, hidro o quilotórax (debido al peligro de neumotórax bilateral, los intentos de perforar la vena deben realizarse solo en un lado (M. Rosen et al., 1986), daño al plexo del nervio braquial, tráquea, tiroides glándula, embolia gaseosa, punción de la arteria subclavia.

Es posible la punción de la arteria subclavia:

a) si la punción de la vena se realiza durante la inspiración, cuando su luz disminuye bruscamente;

b) la arteria, como opción de ubicación, puede ubicarse no detrás, sino delante de la vena (R.N. Kalashnikov, E-V. Nedashkovsky, PP Savin, AV Smirnov 1991).

El avance incorrecto del catéter puede depender de la magnitud del ángulo de Pirogov (la confluencia de las venas subclavia y yugular interna), que, especialmente en el lado izquierdo, puede superar los 90°. El ángulo a la derecha es en promedio de 77° (de 48 a 103°), a la izquierda, de 91° (de 30 a 122°) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). En ocasiones, esto facilita la penetración del catéter en la vena yugular interna. Esta complicación se acompaña de una violación del flujo de sangre venosa de esta vena, hinchazón del cerebro, la mitad correspondiente de la cara y el cuello (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov et al., 1984). Si se administran sustancias medicinales en contra del flujo venoso, se puede alterar la circulación cerebral y aparecer dolor en el cuello que se irradia al conducto auditivo externo. Una línea guía cortada accidentalmente con una aguja puede migrar a la vena yugular interna (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Causadas por la posición del catéter: arritmias, perforación de la pared de la vena o aurícula, migración del catéter a la cavidad del corazón o arteria pulmonar, salida de la vena al exterior, inyección paravasal de líquido, corte. de la línea guía con el borde de la punta de la aguja y embolia de la cavidad cardíaca, sangrado prolongado por el orificio de punción en espuma;

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3. Causadas por la presencia prolongada de un catéter en una vena: flebotrombos, tromboflebitis, embolia pulmonar, supuración de tejidos blandos a lo largo del catéter, sepsis por “catéter”, septicemia, septicopiemia.

Yu.M. Lubensky (1981) asocia la causa de la trombosis del catéter con el flujo de sangre hacia él en pacientes con tos paroxística, pacientes inquietos que a menudo cambian de posición en la cama. Antes de toser, el paciente respira forzadamente. En este momento, la presión venosa central cae y la infusión fluye desde el catéter hacia la vena subclavia. Con el siguiente impulso de tos, el nivel de PVC aumenta bruscamente y la sangre fluye hacia el catéter y el sistema de tubos hasta el cristal de control, y la sangre se coagula antes de que tenga tiempo de regresar al torrente sanguíneo.

Las venas occipital, auricular posterior, yugular anterior, supraescapular y transversal del cuello, y el arco venoso yugular desembocan en la vena yugular externa. El tronco principal de la vena yugular externa comienza detrás de la aurícula, luego se ubica debajo del músculo subcutáneo, cruza oblicuamente el músculo esternocleidomastoideo y desciende a lo largo de su borde posterior. En la región supraclavicular (centro de la clavícula), la vena perfora la segunda fascia del cuello y fluye hacia la vena subclavia en 1-2 cm lateral al ángulo venoso. Se anastomosa con la vena yugular interna por debajo del ángulo de la mandíbula.

Proyección venas: desde el ángulo de la mandíbula inferior hacia afuera y hacia abajo a través abdomen y mitad del borde posterior músculo esternocleidomastoideo para

mitad de la clavícula, en pacientes obesos y pacientes con corto cuello Viena no es siempre visible y no palpable. Alivio su manifestación se ayuda conteniendo la respiración del paciente, apretando las venas yugulares internas o la vena externa en la parte inferior. partes, bajo anestesia: los pulmones quedan en estado de inhalación.

El paciente está en posición de Trendelenburg, la cabeza gira en dirección opuesta al lugar de la punción y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo.

La vena se perfora en dirección caudal (de arriba a abajo) a lo largo del eje en el lugar de mayor gravedad. Después de que la aguja ingresa a la luz, se inserta un catéter utilizando el método de Seldipger, pasándolo hasta el nivel de la articulación toroclavicular. Conecte el sistema de transfusión. Una vez eliminado el peligro de embolia gaseosa, la vena situada encima de la clavícula ya no se comprime.

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