Etapas de la anestesia. Anestesia general: indicaciones, conducta, tipos y etapas, rehabilitación, complicaciones Medicamentos que afectan el sistema nervioso central.

Es posible regular la profundidad y duración de la anestesia general, pero para ello es necesario determinar en qué etapa de la anestesia se encuentra actualmente el paciente.

Las etapas de la anestesia en animales y humanos siempre se desarrollan de forma natural, y son específicas de cada fármaco o sus combinaciones. La acción de todos los anestésicos es fundamentalmente la misma.

El concepto clásico de “anestesia clínica” (manifestaciones de signos de anestesia, citados anteriormente en la literatura) ha sufrido importantes cambios de significado debido al uso simultáneo en la práctica de varios fármacos con efectos multidireccionales que se complementan entre sí. Esto dificulta la evaluación de la profundidad de la anestesia y su adecuación al trauma quirúrgico. El cuadro clínico se describe en detalle utilizando el ejemplo de anestesia por inhalación con éter. Hay cuatro etapas clínicas principales de la anestesia. Consideremos las etapas I y III.

En la etapa I - etapas de analgesia(intoxicación, estadio incipiens, fase hipnótica, según V.S. Galkin) el paciente anestesiado pierde la orientación en el entorno que lo rodea. Poco a poco cae en un estado de letargo, del que puede despertarse fácilmente con un sonido fuerte. Al final de esta etapa, la conciencia se apaga y se produce la analgesia.

La etapa I de la anestesia se caracteriza por un apagón gradual de la conciencia, que, sin embargo, no se apaga por completo. Se conservan la sensibilidad y los reflejos táctiles y de temperatura, la sensibilidad al dolor se debilita drásticamente (de ahí el nombre de la etapa). Las pupilas son las mismas que antes del inicio de la anestesia o están ligeramente agrandadas y reaccionan a la luz. El pulso y la respiración son algo rápidos. Durante la etapa de analgesia se realizan operaciones e intervenciones quirúrgicas de corta duración (incisión, apertura, reducción de la luxación). Corresponde al concepto de “aturdimiento” (anestesia Rausch). Con anestesia con éter en combinación con relajantes y otros fármacos, en esta etapa se pueden realizar operaciones importantes, incluidas las intratorácicas.

A medida que continúa la anestesia, se produce la etapa II: excitación(estadio excitationis), cuando se activan todos los procesos fisiológicos: se nota la agitación, la respiración ruidosa, el pulso rápido, se intensifican todo tipo de actividad refleja. En esta etapa, se desarrolla inhibición en la corteza cerebral, lo que resulta en la inhibición de la actividad refleja condicionada y la desinhibición de los centros subcorticales.

El comportamiento del paciente se asemeja a un alto grado de intoxicación por alcohol: el subconsciente se apaga, la excitación motora es pronunciada, acompañada de un aumento del tono muscular. Las venas del cuello están llenas, las mandíbulas apretadas, los párpados cerrados, las pupilas dilatadas, el pulso es rápido y tenso, la presión arterial aumenta, los reflejos de tos y náuseas se fortalecen, la respiración es rápida y se detiene a corto plazo. Son posibles problemas de respiración (apnea) y micción involuntaria.

Etapa III - etapa de sueño, o tolerante(etapa de tolerancia al estadio, quirúrgica, de resistencia): comienza debido al desarrollo de inhibición en la corteza y la subcorteza. La excitación se detiene, las funciones fisiológicas se estabilizan. En la práctica, todos los anestésicos se seleccionan para que esta etapa sea la más larga.

Se conserva la actividad de los centros del bulbo raquídeo. La sensibilidad al dolor desaparece primero en la espalda, luego en las extremidades, el pecho y el abdomen. El estado de la pupila durante este período es muy importante: si la pupila está estrecha y no reacciona a la luz, esto indica el curso correcto de la anestesia. La dilatación de la pupila y la aparición de una reacción a la luz preceden al despertar del paciente; La dilatación de la pupila en ausencia de reacción a la luz sirve como la primera señal importante de un paro respiratorio inminente.

Indicadores importantes de la profundidad de la anestesia, junto con el reflejo pupilar, son los cambios en la respiración, la circulación sanguínea, el tono del músculo esquelético y el estado de las membranas mucosas y la piel. Aquí juegan un papel importante los resultados de estudios especiales (si es posible realizarlos): encefalografía, oxigemometría, electrocardiografía, etc. En el estadio III, diferentes autores distinguen entre 3 y 4 niveles.

Nivel superficial del estadio III. (III-1 - nivel de movimiento de los globos oculares) se caracteriza por el hecho de que se conserva el movimiento de los globos oculares, las pupilas se contraen y reaccionan a la luz. Sólo faltan reflejos superficiales. La respiración es uniforme, rápida, el pulso aumenta ligeramente, la presión arterial es normal, la piel está rosada. El paciente se encuentra en un estado de calma, sueño uniforme, los reflejos corneales y faringolaríngeos se conservan y el tono muscular está ligeramente reducido. Se pueden realizar operaciones de corta duración y poco traumáticas.

Etapa media nivel III (III-2 - nivel de reflejo corneal) se caracteriza por el hecho de que no hay movimiento de los globos oculares, las pupilas están contraídas y se conserva la reacción a la luz. La respiración es lenta. La presión arterial y el pulso son normales. A veces, después de la exhalación hay una ligera pausa. La actividad refleja y el tono muscular desaparecen, la hemodinámica y la respiración son satisfactorias. La cirugía abdominal se puede realizar sin el uso de relajantes musculares.

En nivel profundo (3er) de la etapa III (III-3 - nivel de dilatación de la pupila) Se manifiesta el efecto tóxico del éter: las pupilas se dilatan gradualmente, su reacción a la luz se desvanece y la conjuntiva está húmeda. El ritmo y la profundidad de la respiración se alteran, la respiración costal se debilita y predomina la respiración diafragmática. La taquicardia se intensifica, el pulso aumenta ligeramente y la presión arterial disminuye ligeramente. El tono muscular se reduce drásticamente (atonía), solo se conserva el tono del esfínter. La piel está pálida. Este nivel es aceptable por un corto tiempo con respiración asistida obligatoria.

En 4to nivel III etapa (III-4 - nivel de respiración diafragmática) se manifiesta una depresión extrema de las funciones fisiológicas; las pupilas están dilatadas, no hay reacción a la luz, la córnea está seca. La parálisis de los músculos intercostales progresa, la respiración costal está ausente, la contractilidad del diafragma disminuye, la respiración diafragmática es rápida y superficial. La presión arterial disminuye (hipotensión), la piel está pálida o cianótica. Se produce parálisis del esfínter.

A medida que la anestesia se profundiza, IV etapa agonal(estadio agonalis). Se produce parálisis de los centros respiratorio y vasomotor: respiración superficial e intermitente con largos períodos de apnea, hasta detenerse por completo; se observan constantemente arritmia, fibrilación y paro cardíaco; el pulso al principio es filiforme y luego desaparece; la presión arterial cae rápidamente y se produce la muerte.

Bajo la acción de otros anestésicos, estas mismas etapas se expresan de forma algo diferente. Por ejemplo, con la administración intravenosa de barbitúricos en la etapa I, el paciente se duerme rápidamente y con calma, la respiración se deprime ligeramente, los reflejos laríngeos y faríngeos aumentan y la hemodinámica es estable. En la etapa II, las pupilas están ligeramente dilatadas, se conserva la actividad refleja, aparece arritmia respiratoria, que a veces conduce a una apnea a corto plazo, y puede haber reacciones motoras al dolor. En la etapa III, la reacción al dolor desaparece por completo, se observa una relajación muscular moderada, la respiración se vuelve superficial y la función del miocardio está algo deprimida, lo que resulta en hipotensión. Con una mayor intensificación de la anestesia con barbitúricos, se observan apnea y asistolia. Esto también ocurre con la rápida introducción de estos fármacos en altas concentraciones.

No es posible ni necesario describir las manifestaciones clínicas de la anestesia para todos los fármacos y sus combinaciones. El cuadro clínico de la anestesia por inhalación con éter refleja más completamente todas las etapas y, sobre esta base, es posible monitorear y evaluar la respuesta del cuerpo a otros medicamentos en cada caso específico.

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La anestesia es una condición caracterizada por una pérdida temporal del conocimiento, la sensibilidad al dolor, los reflejos y la relajación de los músculos esqueléticos, causada por el efecto de sustancias narcóticas sobre el sistema nervioso central.

Hay 4 etapas: I - analgesia, II - excitación, III - etapa quirúrgica, dividida en 4 niveles, y IV - despertar.

Etapa de analgesia (I). El paciente está consciente, pero letárgico, adormilado, responde preguntas con monosílabos. No hay sensibilidad al dolor superficial, pero se conserva la sensibilidad táctil y térmica. Durante este período, es posible realizar intervenciones de corta duración (apertura de flemones, úlceras, estudios de diagnóstico). La etapa es de corta duración y dura entre 3 y 4 minutos.

Etapa de excitación (II). En esta etapa, se produce la inhibición de los centros de la corteza cerebral, mientras que los centros subcorticales están en un estado de excitación: no hay conciencia, se expresa excitación motora y del habla. Los pacientes gritan e intentan levantarse de la mesa de operaciones. La piel está hiperémica, el pulso es rápido y la presión arterial está elevada. La pupila es ancha, pero reacciona a la luz, se nota lagrimeo. A menudo hay tos, aumento de la secreción bronquial y es posible que se produzcan vómitos. Las manipulaciones quirúrgicas no se pueden realizar en un contexto de agitación. Durante este período, es necesario continuar saturando el cuerpo con un narcótico para profundizar la anestesia. La duración de la etapa depende del estado del paciente y de la experiencia del anestesiólogo. La excitación suele durar entre 7 y 15 minutos.

Etapa quirúrgica (III). Con el inicio de esta etapa de la anestesia, el paciente se calma, la respiración se vuelve uniforme, el pulso y la presión arterial se acercan al nivel original. Durante este período, las intervenciones quirúrgicas son posibles. Dependiendo de la profundidad de la anestesia, existen 4 niveles de anestesia en etapa III.

Primer nivel (III, 1): el paciente está tranquilo, la respiración es uniforme, la presión arterial y el pulso alcanzan sus valores originales. La pupila comienza a estrecharse y se conserva la reacción a la luz. Hay un movimiento suave de los globos oculares y su ubicación excéntrica. Se conservan los reflejos corneal y faringolaríngeo. Se conserva el tono muscular, por lo que resulta difícil realizar operaciones abdominales.

Segundo nivel (III, 2): el movimiento de los globos oculares se detiene, se ubican en una posición central. Las pupilas comienzan a dilatarse gradualmente, la reacción de la pupila a la luz se debilita. Los reflejos corneal y faringolaríngeo se debilitan y desaparecen al final del segundo nivel. La respiración es tranquila y uniforme. La presión arterial y el pulso son normales. Comienza una disminución del tono muscular, lo que permite realizar operaciones abdominales. Por lo general, la anestesia se realiza en el nivel III, 1-III, 2.

El tercer nivel (III, 3) es el nivel de anestesia profunda. Las pupilas están dilatadas, reaccionan sólo a un estímulo luminoso fuerte y no hay reflejo corneal. Durante este período, se produce una relajación completa de los músculos esqueléticos, incluidos los músculos intercostales. La respiración se vuelve superficial, diafragmática. Como resultado de la relajación de los músculos de la mandíbula inferior, esta última puede ceder; en tales casos, la raíz de la lengua se hunde y cierra la entrada a la laringe, lo que provoca un paro respiratorio. Para prevenir esta complicación es necesario adelantar la mandíbula inferior y mantenerla en esta posición. El pulso a este nivel es rápido y de bajo llenado. La presión arterial disminuye. Debe saber que realizar anestesia a este nivel es peligroso para la vida del paciente.

Cuarto nivel (III, 4): máxima dilatación de la pupila sin reacción a la luz, la córnea está opaca y seca. La respiración es superficial, se realiza debido a los movimientos del diafragma debido a la aparición de la parálisis de los músculos intercostales. El pulso es filiforme, frecuente, la presión arterial es baja o no se detecta en absoluto. Profundizar la anestesia hasta el cuarto nivel es peligroso para la vida del paciente, ya que puede producirse un paro respiratorio y circulatorio.

Etapa agónica (IV): es consecuencia de una profundización excesiva de la anestesia y puede provocar cambios irreversibles en las células del sistema nervioso central si su duración supera los 3-5 minutos. Las pupilas están extremadamente dilatadas y no reaccionan a la luz. No hay reflejo corneal, la córnea está seca y opaca. La ventilación pulmonar se reduce drásticamente, la respiración es superficial y diafragmática. Los músculos esqueléticos están paralizados. La presión arterial cae bruscamente. El pulso es frecuente y débil, a menudo no detectable en absoluto.

Recuperación de la anestesia, que I.S. Zhorov la define como la etapa del despertar, que comienza desde el momento en que cesa el suministro de anestésico. La concentración del anestésico en la sangre disminuye, el paciente pasa por todas las etapas de la anestesia en orden inverso y se despierta.

Signos del primer nivel o etapa de reflejos intactos:

• 1. Sólo faltan los reflejos superficiales, se conservan los reflejos laríngeo y corneal.
• 2. La respiración es tranquila.
• 4. Las pupilas están algo contraídas, la reacción a la luz es vivaz.
• 5. Los globos oculares se mueven suavemente.
• 6. Los músculos esqueléticos están en buena forma, por lo que en ausencia de relajantes musculares no se realizan operaciones en la cavidad abdominal a este nivel.

El segundo nivel se caracteriza por las siguientes manifestaciones:

• 1. Los reflejos (laringofaríngeo y corneal) se debilitan y luego desaparecen por completo.
• 2. La respiración es tranquila.
• 3. Pulso y presión arterial en niveles previos a la anestesia.
• 4. Las pupilas se dilatan gradualmente y, paralelamente, se debilita su reacción a la luz.
• 5. No hay movimiento de los globos oculares, las pupilas están situadas en el centro.
• 6. Comienza la relajación de los músculos esqueléticos.

El tercer nivel presenta los siguientes signos clínicos:

• 1. No hay reflejos.
• 2. La respiración se realiza únicamente mediante movimientos del diafragma, por lo que es superficial y rápida.
• 3. La presión arterial disminuye, la frecuencia del pulso aumenta.
• 4. Las pupilas se dilatan y su reacción ante un estímulo luminoso común está prácticamente ausente.
• 5. Los músculos esqueléticos (incluidos los intercostales) están completamente relajados. Como resultado, la mandíbula a menudo se hunde, la lengua puede retraerse y la respiración puede detenerse, por lo que el anestesiólogo siempre mueve la mandíbula hacia adelante durante este período.
• 6. La transición del paciente a este nivel de anestesia es peligrosa para su vida, por lo que si surge tal situación, es necesario ajustar la dosis de anestesia.

El cuarto nivel anteriormente se llamaba agonal, ya que el estado del cuerpo en este nivel es esencialmente crítico. La muerte puede ocurrir en cualquier momento debido a parálisis respiratoria o cese de la circulación sanguínea. El paciente requiere un complejo de medidas de reanimación. La profundización de la anestesia en esta etapa es un indicador de las bajas calificaciones del anestesiólogo.

• 1. Todos los reflejos están ausentes, no hay reacción del alumno a la luz.
• 2. Las pupilas están máximamente dilatadas.
• 3. La respiración es superficial y muy rápida.
• 4. Es posible que no se detecte taquicardia, pulso filiforme y presión arterial reducida significativamente.
• 5. No hay tono muscular.

Saliendo de la anestesia. Salir de la anestesia o despertar no es una etapa menos importante que la inducción de la anestesia y el mantenimiento de la misma. Durante la recuperación de la anestesia, los reflejos del paciente se restablecen, pero de forma gradual y durante algún tiempo pueden resultar insuficientes. Esto se asocia con la aparición de una serie de complicaciones de la anestesia, lo que obliga a los anestesiólogos a seguir controlando al paciente una vez finalizada la operación.

Complicaciones de la anestesia. En algunos casos, el paciente puede experimentar náuseas, vómitos y dolor de cabeza durante unos tres días desde el momento de la recuperación del estado de anestesia. Es posible un aumento de la excitabilidad, el insomnio y el pánico inexplicable.

El despertar intraanestésico es el despertar durante la cirugía. Puede que el anestesiólogo no lo note. En varios casos, el paciente puede experimentar dolor, escuchar sonidos y también recordar eventos que le suceden (durante la cirugía). La restauración intraanestésica de la conciencia es una complicación de la anestesia que no representa una amenaza inmediata para la vida humana, pero puede causar problemas psicológicos, incluidos trastornos mentales.

La anestesia general, o anestesia, es un estado del cuerpo que se caracteriza por un apagado temporal de la conciencia, la sensibilidad al dolor y los reflejos de una persona, así como por la relajación de los músculos esqueléticos causada por el efecto de los analgésicos narcóticos en el sistema nervioso central. Dependiendo de la forma de introducción de sustancias narcóticas en el cuerpo, se distingue la anestesia por inhalación y la no inhalación.

1. Teorías de la anestesia

Actualmente, no existen teorías sobre la anestesia que definan claramente el mecanismo de acción narcótico de los anestésicos. Entre las teorías existentes sobre la anestesia, las más importantes son las siguientes. Los estupefacientes pueden provocar cambios específicos en todos los órganos y sistemas. Durante el período en que el cuerpo está saturado con un analgésico narcótico, se observa una cierta etapa en el cambio en la conciencia, la respiración y la circulación sanguínea del paciente. Por tanto, se distinguen etapas que caracterizan la profundidad de la anestesia. Estas etapas se manifiestan especialmente claramente durante la anestesia con éter. Distinguir

4 etapas:

1) analgesia;

2) entusiasmo;

3) etapa quirúrgica, dividida en 4 niveles;

4) etapa del despertar.

Etapa de analgesia

El paciente está consciente, pero hay cierto letargo, dormita y responde preguntas con monosílabos. La sensibilidad superficial y al dolor están ausentes, pero en cuanto a la sensibilidad táctil y térmica, se conservan. En esta etapa se realizan intervenciones quirúrgicas de corta duración, como apertura de flemones, úlceras, estudios diagnósticos, etc. La etapa es de corta duración, con una duración de 3-4 minutos.

Etapa de excitación

En esta etapa, los centros de la corteza cerebral están inhibidos y los centros subcorticales en este momento están en un estado de excitación. En este caso, la conciencia del paciente está completamente ausente y se nota una pronunciada agitación motora y del habla. Los pacientes comienzan a gritar e intentar levantarse de la mesa de operaciones. Hay hiperemia de la piel, el pulso se vuelve más frecuente y aumenta la presión arterial sistólica. La pupila del ojo se dilata, pero la reacción a la luz persiste y se nota lagrimeo. A menudo se produce tos, aumento de la secreción bronquial y, a veces, vómitos. La intervención quirúrgica no se puede realizar en un contexto de agitación.

Durante este período, se debe continuar saturando el cuerpo con el narcótico para mejorar la anestesia. La duración de la etapa depende del estado general del paciente y de la experiencia del anestesiólogo. Normalmente, la duración de la excitación es de 7 a 15 minutos.

Etapa quirúrgica

Con el inicio de esta etapa de anestesia, el paciente se calma, la respiración se vuelve tranquila y uniforme, la frecuencia cardíaca y la presión arterial se normalizan. Durante este período, las intervenciones quirúrgicas son posibles. Dependiendo de la profundidad de la anestesia, existen 4 niveles y III etapas de anestesia. Primer nivel: el paciente está tranquilo, el número de movimientos respiratorios, el número de latidos del corazón y la presión arterial se acercan a los valores originales. La pupila comienza a estrecharse gradualmente y se conserva su reacción a la luz. Hay un movimiento suave de los globos oculares y una ubicación excéntrica. Los reflejos corneal y faringolaríngeo están intactos. Se conserva el tono muscular, por lo que no se realizan operaciones abdominales a este nivel. Segundo nivel: se detiene el movimiento de los globos oculares, se fijan en una posición central. Las pupilas se dilatan y su reacción a la luz se debilita. La actividad de los reflejos corneal y faringolaríngeo comienza a debilitarse con una desaparición gradual hacia el final del segundo nivel. Los movimientos respiratorios son tranquilos y uniformes.

Los valores de presión arterial y pulso se normalizan. El tono muscular disminuye, lo que permite realizar una cirugía abdominal. La anestesia suele realizarse durante el primer y segundo nivel. El tercer nivel se caracteriza por ser anestesia profunda. En este caso, las pupilas de los ojos se dilatan como reacción a un fuerte estímulo luminoso. En cuanto al reflejo corneal, está ausente. Se desarrolla una relajación completa de los músculos esqueléticos, incluidos los músculos intercostales.

Debido a esto último, los movimientos respiratorios se vuelven superficiales o diafragmáticos. La mandíbula inferior cae a medida que sus músculos se relajan, la raíz de la lengua se hunde y cierra la entrada a la laringe. Todo lo anterior conduce a un paro respiratorio. Para evitar esta complicación, la mandíbula inferior se adelanta y se mantiene en esta posición. En este nivel, se desarrolla taquicardia y el pulso disminuye de volumen y tensión. Los niveles de presión arterial disminuyen. Realizar anestesia a este nivel es peligroso para la vida del paciente. Cuarto nivel; Máxima dilatación de la pupila sin reacción a la luz, la córnea está opaca y seca. Dado que se desarrolla una parálisis de los músculos intercostales, la respiración se vuelve superficial y se realiza mediante movimientos del diafragma.

La taquicardia es típica, el pulso se vuelve filiforme, frecuente y difícil de detectar en la periferia, la presión arterial se reduce drásticamente o no se detecta en absoluto. La anestesia en el cuarto nivel pone en peligro la vida del paciente, ya que puede producirse un paro respiratorio y circulatorio.

etapa de despertar

Tan pronto como se detiene la administración de narcóticos, su concentración en la sangre disminuye y el paciente pasa por todas las etapas de la anestesia en orden inverso, se produce el despertar.

2. Preparar al paciente para la anestesia

El anestesiólogo desempeña un papel directo y, a menudo, principal en la preparación del paciente para la anestesia y la cirugía. Es obligatorio examinar al paciente antes de la cirugía, pero no sólo es importante la enfermedad de base por la que se va a realizar la cirugía, sino también la presencia de enfermedades concomitantes, sobre las cuales el anestesiólogo pregunta detalladamente. Es necesario saber cómo fue tratado el paciente por estas enfermedades, el efecto del tratamiento, la duración del tratamiento, la presencia de reacciones alérgicas y el momento de la última exacerbación. Si un paciente se somete a una intervención quirúrgica según lo planeado, entonces, si es necesario, se lleva a cabo la corrección de las enfermedades concomitantes existentes. El saneamiento de la cavidad bucal es importante en presencia de dientes flojos y cariados, ya que pueden ser una fuente adicional e indeseada de infección. El anestesiólogo determina y evalúa el estado psiconeurológico del paciente.

Por ejemplo, en la esquizofrenia está contraindicado el uso de medicamentos alucinógenos (ketamina). La cirugía durante la psicosis está contraindicada. Si hay un déficit neurológico, primero se corrige. Para el anestesiólogo es de gran importancia la historia de alergia, para ello se aclara la intolerancia a los medicamentos, así como a los alimentos, productos químicos domésticos, etc.. Si el paciente tiene una anemnesis alérgica cargada, ni siquiera a los medicamentos durante la anestesia, una alergia Puede desarrollarse una reacción, hasta un shock anafiláctico. Por lo tanto, los agentes desensibilizantes (difenhidramina, suprastina) se introducen en grandes cantidades en la premedicación. Un punto importante es la presencia del paciente en operaciones pasadas y anestesia. Resulta cuál fue la anestesia y si hubo alguna complicación.

Se presta atención al estado somático del paciente: forma de la cara, forma y tipo de tórax, estructura y longitud del cuello, gravedad del tejido adiposo subcutáneo, presencia de edema. Todo esto es necesario para elegir el método correcto de anestesia y estupefacientes. La primera regla para preparar a un paciente para aliviar el dolor durante cualquier operación y cuando se utiliza cualquier anestesia es la limpieza del tracto gastrointestinal (se lava el estómago a través de una sonda y se realizan enemas de limpieza). Para suprimir la reacción psicoemocional e inhibir la actividad del nervio vago, antes de la cirugía, el paciente recibe un medicamento: premedicación. Por la noche, se prescribe fenazepam por vía intramuscular.

A los pacientes con un sistema nervioso lábil se les recetan tranquilizantes (Seduxen, Relanium) un día antes de la cirugía. 40 minutos antes de la cirugía, se administran analgésicos narcóticos por vía intramuscular o subcutánea: 1 ml de solución de promolol al 1-2% o 1 ml de pentozocina (lexir), 2 ml de fentanilo o 1 ml de morfina al 1%. Para suprimir la función del nervio vago y reducir la salivación, se administran 0,5 ml de una solución de atropina al 0,1%. Inmediatamente antes de la operación, se examina la cavidad bucal para detectar la presencia de dientes y dentaduras postizas removibles, que se retiran.

3. Anestesia intravenosa

Las ventajas de la anestesia general intravenosa son la rápida introducción del paciente en la anestesia. Con este tipo de anestesia no hay excitación y el paciente se queda dormido rápidamente. Pero los narcóticos que se usan por vía intravenosa crean una anestesia a corto plazo, por lo que no pueden usarse en su forma pura como monoanestesia para operaciones a largo plazo. Los barbitúricos (tiopental sódico y hexenal) pueden inducir rápidamente un sueño narcótico, mientras que no hay una etapa de excitación y el despertar es rápido. Los cuadros clínicos de la anestesia realizada con tiopental sódico y hexenal son similares. Hexenal tiene un efecto menos inhibidor sobre el centro respiratorio. Utilice soluciones recién preparadas de derivados del ácido barbitúrico. El contenido del frasco (1 g del medicamento) se disuelve antes de comenzar la anestesia en 100 ml de solución isotónica de cloruro de sodio (solución al 1%). Se perfora una vena periférica o central (según las indicaciones) y se inyecta lentamente la solución preparada a razón de 1 ml durante 10-15 s. Cuando se introduce una solución en un volumen de 3 a 5 ml, la sensibilidad del paciente a los derivados del ácido barbitúrico se determina en 30 s. Si no se observa ninguna reacción alérgica, continúe la administración del medicamento hasta la etapa quirúrgica de la anestesia. Desde el momento del inicio del sueño narcótico, con una sola inyección de anestésico, la duración de la anestesia es de 10 a 15 minutos. Para mantener la anestesia, los barbitúricos se administran en fracciones de 100 a 200 mg del fármaco, hasta una dosis total de no más de 1 g. Durante la administración de barbitúricos, la enfermera registra el pulso, la presión arterial y la respiración. El anestesiólogo monitorea el estado de la pupila, el movimiento de los globos oculares y la presencia del reflejo corneal para determinar el nivel de anestesia. La anestesia con barbitúricos, especialmente tiopental sódico, se caracteriza por la depresión del centro respiratorio, por lo que es necesario un aparato de respiración artificial. Cuando la respiración se detiene (apnea), se realiza ventilación pulmonar artificial (ALV) utilizando una máscara de aparato respiratorio. La administración rápida de tiopental sódico puede provocar una disminución de la presión arterial y depresión cardíaca. En este caso, se suspende la administración del fármaco. En cirugía, la anestesia con barbitúricos como mononarcosis se utiliza para operaciones de corta duración que no superan los 20 minutos de duración (por ejemplo, apertura de abscesos, flemones, reducción de dislocaciones, procedimientos de diagnóstico, reposicionamiento de fragmentos óseos). Los derivados del ácido barbitúrico también se utilizan para la inducción de la anestesia.

Viadryl (inyección de Predion) se utiliza en una dosis de 15 mg/kg, con una dosis total promedio de 1000 mg. Viadryl se utiliza principalmente en pequeñas dosis junto con óxido nitroso. En grandes dosis, este medicamento puede provocar una disminución de la presión arterial. Una complicación de su uso es el desarrollo de flebitis y tromboflebitis. Para prevenir su desarrollo, se recomienda administrar el fármaco lentamente en la vena central en forma de una solución al 2,5%.

Viadryl se utiliza para exámenes endoscópicos como tipo de anestesia introductoria. La propanidida (Epontol, Sombrevin) está disponible en ampollas de 10 ml de solución al 5%. La dosis del fármaco es de 7 a 10 mg/kg, se administra por vía intravenosa y rápidamente (la dosis total es de 500 mg en 30 s). El sueño llega inmediatamente: "al final de la aguja". La duración del sueño anestésico es de 5 a 6 minutos. El despertar es rápido y tranquilo. El uso de propanidida provoca hiperventilación, que ocurre inmediatamente después de la pérdida del conocimiento. A veces puede ocurrir apnea. En este caso, la ventilación mecánica debe realizarse mediante un aparato respiratorio. El lado negativo es la posibilidad de que se desarrolle hipoxia durante la administración del fármaco. Es necesario controlar la presión arterial y el pulso. El medicamento se utiliza para la inducción de la anestesia en la práctica quirúrgica ambulatoria para operaciones menores.

El hidroxibutirato de sodio se administra por vía intravenosa muy lentamente. La dosis media es de 100 a 150 mg/kg. El medicamento crea una anestesia superficial, por lo que a menudo se usa en combinación con otros narcóticos, como los barbitúricos y la propanidida. Se utiliza con mayor frecuencia para la inducción de la anestesia.

La ketamina (ketalar) se puede utilizar para administración intravenosa e intramuscular. La dosis estimada del fármaco es de 2 a 5 mg/kg. La ketamina se puede utilizar para la mononarcosis y para la inducción de la anestesia. El fármaco provoca un sueño superficial, estimula la actividad del sistema cardiovascular (la presión arterial aumenta, el pulso se acelera). La administración del fármaco está contraindicada en pacientes con hipertensión. Ampliamente utilizado para el shock en pacientes con hipotensión. Los efectos secundarios de la ketamina pueden incluir alucinaciones desagradables al final de la anestesia y al despertar.

4. Anestesia por inhalación

La anestesia por inhalación se lleva a cabo utilizando líquidos (volátiles) que se evaporan fácilmente: éter, fluorotano, metoxiflurano (pentrano), tricloroetileno, cloroformo o fármacos gaseosos: óxido nitroso, ciclopropano.

Con el método de anestesia endotraqueal, el medicamento ingresa al cuerpo desde la máquina de anestesia a través de un tubo insertado en la tráquea. La ventaja del método es que asegura el libre paso de las vías respiratorias y puede utilizarse para operaciones en el cuello, la cara, la cabeza y elimina la posibilidad de aspiración de vómito y sangre; reduce la cantidad de droga utilizada; mejora el intercambio de gases al reducir el espacio "muerto".

La anestesia endotraqueal está indicada para intervenciones quirúrgicas mayores y se utiliza en forma de anestesia multicomponente con relajantes musculares (anestesia combinada). El uso combinado de varios fármacos en pequeñas dosis reduce los efectos tóxicos en el organismo de cada uno de ellos. La anestesia mixta moderna se utiliza para proporcionar analgesia, desconectar la conciencia y relajar. La analgesia y la pérdida del conocimiento se llevan a cabo mediante el uso de una o más sustancias narcóticas, inhaladas o no inhaladas. La anestesia se realiza en el primer nivel de la etapa quirúrgica. La relajación o relajación muscular se logra mediante la administración fraccionada de relajantes musculares.

5. Etapas de la anestesia

Hay tres etapas de anestesia.

1. Introducción a la anestesia. La inducción de la anestesia se puede realizar con cualquier sustancia narcótica, en cuyo contexto se produce un sueño anestésico bastante profundo sin una etapa de excitación. Utilizan principalmente barbitúricos, fentanilo en combinación con sombrevin y promolol con sombrevin. También se suele utilizar tiopental sódico. Los medicamentos se usan en forma de una solución al 1%, administrada por vía intravenosa en una dosis de 400 a 500 mg. Durante la inducción de la anestesia, se administran relajantes musculares y se realiza una intubación traqueal.

2. Mantener la anestesia. Para mantener la anestesia general, se puede utilizar cualquier narcótico que pueda proteger al cuerpo del trauma quirúrgico (fluorotano, ciclopropano, óxido nitroso con oxígeno), así como neuroleptanalgesia. La anestesia se mantiene en el primer y segundo nivel de la etapa quirúrgica, y para eliminar la tensión muscular se administran relajantes musculares, que provocan mioplejía de todos los grupos de músculos esqueléticos, incluidos los respiratorios. Por lo tanto, la condición principal del método combinado moderno para aliviar el dolor es la ventilación mecánica, que se lleva a cabo comprimiendo rítmicamente una bolsa o piel o utilizando un aparato de respiración artificial.

Recientemente, la neuroleptanalgesia se ha generalizado más. Con este método, se utilizan como anestesia óxido nitroso con oxígeno, fentanilo, droperidol y relajantes musculares.

Anestesia de inducción intravenosa. La anestesia se mantiene mediante inhalación de óxido nitroso con oxígeno en una proporción de 2: 1, administración intravenosa fraccionada de fentanilo y droperidol, 1-2 ml cada 15-20 minutos. Si aumenta el pulso se administra fentanilo y si aumenta la presión arterial se administra droperidol. Este tipo de anestesia es más segura para el paciente. El fentanilo mejora el alivio del dolor, el droperidol suprime las reacciones autonómicas.

3. Recuperación de la anestesia. Hacia el final de la operación, el anestesiólogo deja gradualmente de administrar narcóticos y relajantes musculares. El paciente recupera la conciencia, se restablece la respiración espontánea y el tono muscular. El criterio para evaluar la adecuación de la respiración espontánea son los indicadores PO2, PCO2, pH. Después del despertar, la restauración de la respiración espontánea y el tono del músculo esquelético, el anestesiólogo puede extubar al paciente y transportarlo para su posterior observación a la sala de recuperación.

6. Métodos para controlar la realización de la anestesia.

Durante la anestesia general, los principales parámetros hemodinámicos se determinan y evalúan constantemente. Mida la presión arterial y el pulso cada 10 a 15 minutos. En personas con enfermedades del sistema cardiovascular, así como durante operaciones torácicas, es necesario realizar un control constante de la función del músculo cardíaco.

La observación electroencefalográfica se puede utilizar para determinar el nivel de anestesia. Para controlar la ventilación y los cambios metabólicos durante la anestesia y la cirugía, es necesario estudiar el estado ácido-base (PO2, PCO2, pH, BE).

Durante la anestesia, la enfermera lleva un registro anestesiológico del paciente, en el que necesariamente registra los principales indicadores de la homeostasis: frecuencia del pulso, presión arterial, presión venosa central, frecuencia respiratoria, parámetros de ventilación mecánica. Esta tarjeta registra todas las etapas de la anestesia y la cirugía, e indica las dosis de sustancias narcóticas y relajantes musculares. Se anotan todos los medicamentos utilizados durante la anestesia, incluidos los medios de transfusión. Se registra el tiempo de todas las etapas de la operación y administración de medicamentos. Al finalizar la operación se indica el número total de todos los fármacos utilizados, que también se refleja en la tarjeta de anestesia. Se realiza un registro de todas las complicaciones durante la anestesia y la cirugía. La tarjeta de anestesia está incluida en el historial médico.

7. Complicaciones de la anestesia.

Pueden surgir complicaciones durante la anestesia debido a una técnica de anestesia inadecuada o al efecto de los anestésicos en órganos vitales. Una de estas complicaciones son los vómitos. Al inicio de la administración de anestesia, los vómitos pueden estar asociados con la naturaleza de la enfermedad dominante (estenosis pilórica, obstrucción intestinal) o con el efecto directo del fármaco sobre el centro del vómito. En el contexto de los vómitos, la aspiración es peligrosa: la entrada del contenido gástrico a la tráquea y los bronquios. El contenido gástrico que tiene una reacción ácida pronunciada, que llega a las cuerdas vocales y luego penetra en la tráquea, puede provocar laringoespasmo o broncoespasmo, lo que puede provocar insuficiencia respiratoria seguida de hipoxia; este es el llamado síndrome de Mendelssohn, acompañado de cianosis, broncoespasmo. y taquicardia.

La regurgitación, el reflujo pasivo del contenido gástrico hacia la tráquea y los bronquios, puede resultar peligrosa. Esto suele ocurrir en el contexto de una anestesia profunda con una máscara, cuando los esfínteres están relajados y el estómago lleno o después de la administración de relajantes musculares (antes de la intubación).

La ingestión de contenido gástrico ácido en los pulmones a través del vómito o la regurgitación provoca una neumonía grave, a menudo mortal. Para evitar vómitos y regurgitaciones, es necesario extraer el contenido del estómago mediante una sonda antes de la anestesia.

En pacientes con peritonitis y obstrucción intestinal, la sonda se deja en el estómago durante toda la anestesia, siendo necesaria una posición de Trendelenburg moderada. Antes de comenzar la anestesia, se puede utilizar el método Selick para prevenir la regurgitación: presionar hacia atrás el cartílago cricoides, lo que provoca la compresión del esófago. Si se producen vómitos, es necesario eliminar rápidamente el contenido gástrico de la cavidad bucal mediante un tampón y succión, en caso de regurgitación, el contenido gástrico se elimina mediante succión a través de un catéter insertado en la tráquea y los bronquios. El vómito seguido de aspiración puede ocurrir no sólo durante la anestesia, sino también cuando el paciente despierta. Para evitar la aspiración en tales casos, el paciente debe adoptar una posición horizontal o Trendelenburg y girar la cabeza hacia un lado. Se debe vigilar al paciente.

Pueden ocurrir complicaciones del sistema respiratorio debido a la obstrucción de las vías respiratorias. Esto puede deberse a defectos en la máquina de anestesia. Antes de iniciar la anestesia, es necesario comprobar el funcionamiento del dispositivo, su estanqueidad y el paso de gases a través de las mangueras respiratorias. La obstrucción de las vías respiratorias puede ocurrir como resultado de la retracción de la lengua durante la anestesia profunda (etapa quirúrgica de anestesia de nivel III). Durante la anestesia, pueden penetrar cuerpos extraños sólidos (dientes, dentaduras postizas) en el tracto respiratorio superior. Para prevenir estas complicaciones, es necesario hacer avanzar y sostener la mandíbula inferior durante la anestesia profunda. Antes de la anestesia, se deben quitar las prótesis y examinar los dientes del paciente.

Las complicaciones durante la intubación traqueal realizada por laringoscopia directa se pueden agrupar de la siguiente manera:

1) daño a los dientes por la hoja del laringoscopio;

3) inserción de un tubo endotraqueal en el esófago;

4) inserción de un tubo endotraqueal en el bronquio derecho;

5) el tubo endotraqueal se sale de la tráquea o está doblado.

Las complicaciones descritas pueden prevenirse mediante un conocimiento claro de la técnica de intubación y el control de la posición del tubo endotraqueal en la tráquea por encima de su bifurcación (mediante auscultación pulmonar).

Complicaciones del sistema circulatorio. Puede producirse una disminución de la presión arterial tanto durante el período de anestesia como durante la anestesia debido al efecto de sustancias narcóticas sobre la actividad del corazón o sobre el centro vascular-motor. Esto sucede con una sobredosis de sustancias narcóticas (a menudo halotano). Puede aparecer hipotensión en pacientes con BCC bajo con la dosis óptima de sustancias narcóticas. Para prevenir esta complicación, es necesario reponer el déficit de BCC antes de la anestesia y durante la operación, acompañada de pérdida de sangre, transfundir soluciones sustitutivas de la sangre y sangre.

Las alteraciones del ritmo cardíaco (taquicardia ventricular, extrasístole, fibrilación ventricular) pueden ocurrir por varias razones:

1) hipoxia e hipercapnia derivadas de una intubación prolongada o ventilación mecánica insuficiente durante la anestesia;

2) sobredosis de sustancias narcóticas: barbitúricos, halotano;

3) el uso de epinefrina en combinación con halotano, lo que aumenta la sensibilidad del halotano a las catecolaminas.

Se necesita control electrocardiográfico para determinar el ritmo cardíaco. El tratamiento se lleva a cabo según la causa de la complicación e incluye la eliminación de la hipoxia, una disminución en la dosis del medicamento y el uso de medicamentos con quinina.

El paro cardíaco es la complicación más peligrosa durante la anestesia. La mayoría de las veces es causada por un control inadecuado de la condición del paciente, errores en la técnica de anestesia, hipoxia e hipercapnia. El tratamiento consiste en reanimación cardiopulmonar inmediata.

Complicaciones del sistema nervioso.

Durante la anestesia general, se permite una disminución moderada de la temperatura corporal como resultado de la influencia de sustancias narcóticas sobre los mecanismos centrales de termorregulación y enfriamiento del paciente en el quirófano. El cuerpo de los pacientes con hipotermia después de la anestesia intenta restaurar la temperatura corporal debido al aumento del metabolismo. En este contexto, al final de la anestesia y después de ella, aparecen escalofríos, que se observan después de la anestesia con halotano.

Para prevenir la hipotermia, es necesario controlar la temperatura en el quirófano (21-22 ° C), cubrir al paciente, si es necesario, realizar terapia de infusión, verter soluciones calentadas a la temperatura corporal e inhalar narcóticos tibios y humedecidos. El edema cerebral es consecuencia de una hipoxia profunda y prolongada durante la anestesia.

El tratamiento debe ser inmediato, es necesario seguir los principios de deshidratación, hiperventilación y enfriamiento local del cerebro.

Daño a los nervios periféricos.

Esta complicación ocurre un día o más después de la anestesia. Los nervios que se dañan con mayor frecuencia son los nervios de las extremidades superiores e inferiores y el plexo braquial. Esto es el resultado de una posición incorrecta del paciente en la mesa de operaciones (abducción del brazo a más de 90° del cuerpo, colocación del brazo detrás de la cabeza, fijación del brazo al arco de la mesa de operaciones, colocación de las piernas en soportes sin relleno). La posición correcta del paciente en la mesa elimina la tensión en los troncos nerviosos. El tratamiento lo lleva a cabo un neurólogo y fisioterapeuta.

Fármacos que afectan al sistema nervioso central.

Agentes anestésicos.

Estos incluyen sustancias que causan anestesia quirúrgica. La narcosis es una depresión reversible de las funciones del sistema nervioso central, que se acompaña de pérdida del conocimiento, pérdida de sensibilidad, disminución de la excitabilidad refleja y del tono muscular.

Los anestésicos inhiben la transmisión de impulsos nerviosos en las sinapsis del sistema nervioso central. Las sinapsis del SNC tienen una sensibilidad desigual a las drogas. Esto explica la presencia de etapas en la acción de la anestesia.

Etapas de la anestesia:

1. etapa de analgesia (aturdimiento)

2. etapa de excitación

3. etapa de la anestesia quirúrgica

Nivel 1 – anestesia superficial

Anestesia ligera de nivel 2

Anestesia profunda nivel 3

Anestesia ultraprofunda de nivel 4

4. etapa de despertar o agonal.

Según la vía de administración, se distinguen entre estupefacientes inhalados y no inhalados.

Drogas inhaladas.

Administrado a través del tracto respiratorio.

Éstas incluyen:

Líquidos volátiles: éter para anestesia, fluorotano (halotano), cloroetilo, enflurano, isoflurano, sevoflurano.

Sustancias gaseosas: óxido nitroso, ciclopropano, etileno.

Esta es una anestesia de fácil administración.

Líquidos volátiles.

Éter para anestesia– líquido incoloro, transparente, volátil, explosivo. Altamente activo. Irrita la membrana mucosa del tracto respiratorio superior, deprime la respiración.

Etapas de la anestesia.

Etapa 1: aturdimiento (analgesia). Se inhiben las sinapsis de la formación reticular. signo principal– confusión, disminución de la sensibilidad al dolor, violación de los reflejos condicionados, se conservan los reflejos incondicionados, la respiración, el pulso y la presión arterial casi no cambian. En esta etapa se pueden realizar operaciones de corta duración (apertura de absceso, flemón, etc.).

Etapa 2 – emoción. Se inhiben las sinapsis de la corteza cerebral. Se activan las influencias inhibidoras de la corteza sobre los centros subcorticales y predominan los procesos de excitación (la subcorteza está desinhibida). "Revuelta de la subcorteza". Se pierde la conciencia, se activan los motores y el habla (cantar, decir malas palabras), aumenta el tono muscular (los pacientes están atados), aumentan los reflejos incondicionados: tos, vómitos. La respiración y el pulso aumentan, la presión arterial aumenta.

Complicaciones: cese reflejo de la respiración, cese secundario de la respiración: espasmo de la glotis, retracción de la lengua, aspiración del vómito. Esta etapa del éter es muy pronunciada. Es imposible operar en esta etapa.

Etapa 3: anestesia quirúrgica. Inhibición de las sinapsis de la médula espinal. Los reflejos incondicionados se inhiben y el tono muscular disminuye.

La operación comienza en el nivel 2 y se realiza en el nivel 3. Las pupilas estarán ligeramente dilatadas, casi no reaccionan a la luz, el tono de los músculos esqueléticos se reduce drásticamente, la presión arterial disminuye, el pulso se acelera, la respiración es menor, rara y profunda.

Si la dosis de un medicamento es incorrecta, puede ocurrir una sobredosis. Y luego se desarrolla el nivel 4: anestesia ultraprofunda. Las sinapsis de los centros del bulbo raquídeo (respiratoria y vasomotora) están inhibidas. Las pupilas están anchas, no reaccionan a la luz, la respiración es superficial, el pulso es rápido y la presión arterial es baja.

Cuando la respiración se detiene, es posible que el corazón siga latiendo durante algún tiempo. Comienza la reanimación, porque hay una fuerte depresión de la respiración y la circulación sanguínea. Por lo tanto, la anestesia debe mantenerse en la etapa 3, nivel 3, y no llevarse al nivel 4. De lo contrario, se desarrolla la etapa agónica. Con la dosis correcta de sustancias narcóticas y la interrupción de su administración, se desarrolla. Etapa 4 – despertar. La restauración de funciones se realiza en orden inverso.

Con anestesia con éter, el despertar se produce en 20 a 40 minutos. El despertar da paso a un largo sueño postanestésico.

Durante la anestesia, la temperatura corporal del paciente disminuye y se inhibe el metabolismo. Se reduce la producción de calor. . Las complicaciones que pueden ocurrir después de la anestesia con éter incluyen: neumonía, bronquitis (el éter irrita el tracto respiratorio), degeneración de los órganos parenquimatosos (hígado, riñones), paro respiratorio reflejo, arritmias cardíacas, daño al sistema de conducción del corazón.

Ftorotan – (halotano) – Líquido incoloro, transparente y volátil. No es inflamable. Más fuerte que el éter. No irrita las mucosas. La etapa de excitación es más corta, el despertar es más rápido y el sueño es más corto. Efecto secundario– dilata los vasos sanguíneos, reduce la presión arterial, provoca bradicardia (se administra atropina para prevenirla).

cloroetilo- más fuerte que el éter, provoca una anestesia fácilmente controlable. Aparece rápidamente y pasa rápidamente. Defecto- pequeña amplitud de acción narcótica. Tiene un efecto tóxico sobre el corazón y el hígado. Usado para anestesia de rausch(anestesia corta al abrir flemón, abscesos). Ampliamente utilizado para anestesia local, aplicado sobre la piel. Hierve a temperatura corporal. Enfría los tejidos, reduce la sensibilidad al dolor. Aplicar para el alivio del dolor superficial durante operaciones quirúrgicas, miositis, neuralgia, esguinces de ligamentos y músculos. Es imposible enfriar demasiado los tejidos, es decir. puede haber necrosis.

Cuando se introducen anestésicos generales en el cuerpo, se establece un patrón de fases natural en el cuadro clínico de la anestesia general, que se observa más claramente cuando se usa éter. Las manifestaciones de anestesia con otros anestésicos se desarrollan de manera similar, pero la división de las manifestaciones en etapas es menos pronunciada. El conocimiento del cuadro clínico de cada etapa ayuda al anestesiólogo a la hora de realizar la anestesia general. La clasificación de etapas de la anestesia más utilizada es la de Gwedel A., modificada por I.S. Zhorov. (Figura 2.1).

Clasificación de etapas de la anestesia (según A. Guedel):

I. Etapa analgesia Comienza desde el momento de la inhalación del vapor de éter. Después de unos minutos, se produce la pérdida del conocimiento: el habla se vuelve incoherente, aparece la somnolencia. La piel del rostro está hiperémica. Las pupilas tienen el tamaño original o están dilatadas y reaccionan a la luz. La respiración es rápida e irregular. La frecuencia cardíaca aumentó y la presión arterial aumentó ligeramente. Se conserva la sensibilidad táctil y térmica, se debilita la sensibilidad al dolor, lo que permite manipulaciones a corto plazo.

II. Etapa de excitación Comienza inmediatamente después de la pérdida del conocimiento y se caracteriza por el habla y la excitación motora. La piel está hiperémica. Los párpados están cerrados, las pupilas dilatadas, se conserva la fotorreacción, el reflejo ciliar está ausente; Aparecen lagrimeo y movimientos natatorios de los globos oculares. La respiración es frecuente y arrítmica. La frecuencia cardíaca y la presión arterial aumentan. Se fortalecen los reflejos de tos y náuseas. Los músculos están tensos, trismo. Al estimular la laringe y la faringe, es posible el laringoespasmo. Durante esta etapa, se puede desarrollar fibrilación ventricular del corazón y, en raras ocasiones, micción y vómitos involuntarios.

III. Etapa quirúrgica

III1. En el contexto de un sueño reparador, aún se conservan el tono muscular y los reflejos laríngeo-faríngeos. Las pupilas se contraen y reaccionan a la luz; reflejo corneal preservado; movimientos lentos de los globos oculares. La respiración es uniforme, algo rápida. La frecuencia cardíaca aumenta, la presión arterial está en el nivel inicial.

Ш 2. La piel está rosada, las membranas mucosas están húmedas. Las pupilas se contraen, se conserva la fotorreacción; no hay reflejo corneal; los globos oculares están fijos. La respiración es uniforme. Frecuencia cardíaca y presión arterial basales. Los reflejos laríngeos y faríngeos están ausentes. Se reduce el tono muscular.

III3. La aparición de signos de acción tóxica del anestésico. La piel es de color rosa pálido. Las pupilas se dilatan, la fotorreacción se debilita; córnea seca. La respiración es diafragmática, rápida. La frecuencia cardíaca aumentó, la presión arterial disminuyó. Se reduce el tono muscular.

sh 4 . La aparición de signos de sobredosis de anestésicos. La piel está pálida y cianótica. Las pupilas están muy dilatadas, no hay fotorreacción. Sólo se conserva la respiración diafragmática: superficial, arrítmica. La frecuencia cardíaca aumenta bruscamente, el pulso es frecuente, filiforme; La presión arterial bajó bruscamente. Si el anestésico continúa fluyendo, se produce una mayor depresión de la respiración y la circulación y se desarrolla una enfermedad terminal. Este nivel es inaceptable en la práctica clínica.

IV. La etapa de despertar ocurre después del cese de la anestesia y se caracteriza por la restauración gradual de los reflejos, el tono muscular, la sensibilidad y la conciencia en orden inverso.

Arroz. 2.1. Clasificación de las etapas de la anestesia (según Guedel A.)

2.3. CONCEPTOS DE SUMINISTRO DE ANESTÉSICO PARA OPERACIONES

Sin embargo, cualquier intervención quirúrgica realizada con las mejores intenciones para salvar vidas es una cierta forma de agresión a la que el cuerpo reacciona con un complejo de complejos procesos homeostáticos. El síndrome de adaptación general, como manifestación final de una reacción de estrés, se desarrolla durante cualquier operación y se manifiesta en diversos grados.

Hasta cierto período histórico, se consideraba que la principal tarea de la anestesia era únicamente eliminar el dolor. Durante mucho tiempo esto fue suficiente, ya que un buen alivio del dolor permitió a los cirujanos ampliar significativamente la gama de operaciones realizadas. Posteriormente, cuando se desarrollaron los abordajes quirúrgicos para la mayoría de los órganos del cuerpo humano, surgió la necesidad de resolver problemas no solo anatómicos, sino también anatómicos y funcionales. Al mismo tiempo, ahora es posible confiar no sólo en la fuerza del paciente, sino también ayudar artificialmente al cuerpo a superar los peligrosos trastornos funcionales que surgen durante la cirugía y en el postoperatorio inmediato. La anestesia comenzó a incluir elementos de terapia funcional, que se volvieron cruciales para la mayoría de las operaciones importantes y, en pacientes gravemente enfermos, para cualquier intervención. Son estos hechos los que permitieron a los drogadictos (proveedores de éter) transformarse en especialistas generales.

Numerosos estudios han establecido que los mecanismos neurofisiológicos del dolor son bastante complejos. Resultó que eliminar sólo el componente perceptivo de la reacción al dolor (sensación psicoemocional de dolor) no agota la plenitud de las consecuencias que se desarrollan en respuesta al daño; Es imposible prevenir el desarrollo de reacciones neurohumorales en respuesta a un traumatismo grave (cirugía) debido a la activación local de una u otra estructura del sistema nervioso, ya que el impacto en las formaciones corticales y subcorticales responsables de la formación de impulsos nociceptivos (suprasegmentales nivel) no excluye la implementación de una respuesta segmentaria a través de las neuronas motoras de los astas dorsales de la médula espinal. La hiperalgesia periférica (primaria) reduce la eficacia de las influencias segmentarias estrechas (espinales) y bloquea la conducción de impulsos a lo largo de las aferencias primarias (métodos regionales de anestesia). Todo esto llevó a comprender la necesidad de administrar anestesia. naturaleza multinivel, Implica efectos sobre diversas partes del sistema nervioso: el campo receptor, aferentes primarios, niveles segmentarios y suprasegmentarios.

La supresión completa de la nocicepción mediante medicamentos en una persona viva es, en principio, inalcanzable. El anestesiólogo sólo puede modular el flujo nociceptivo, así como reducir el patrón de información de otros factores de agresión (pérdida de sangre, hipoxemia, acidosis, etc.) para reducir la gravedad de la respuesta del organismo a la lesión. En consecuencia, con un comienzo fuerte y emocionante, la respuesta es inevitable y es inversamente proporcional a la efectividad de la defensa. Un ejemplo de una versión extrema de mala protección es el desarrollo de shock durante heridas y lesiones. Al mismo tiempo, la realización de intervenciones quirúrgicas planificadas en un entorno hospitalario, que en términos de gravedad de la agresión pueden equipararse a heridas y lesiones, en el contexto de una anestesia adecuada, no va acompañada de trastornos críticos de los sistemas de soporte vital. aunque se manifiestan por un síndrome de adaptación general. En consecuencia, el deterioro de la calidad de la anestesia desplaza el vector de la reacción al estrés hacia manifestaciones extremadamente negativas.

A la hora de determinar la utilidad de la anestesia, sería un error limitarla únicamente a la adecuación del componente analgésico. Es necesario tener en cuenta que el flujo general de impulsos perturbadores que van al sistema nervioso central durante una lesión proviene de una aferencia multimodal de nociceptores, baro, quimio y otros receptores que responden a los cambios en el entorno interno del cuerpo durante una lesión.

(corte) tejidos, sangrado, cambios en el flujo sanguíneo, estado ácido-base, etc. Esto dicta la necesidad de un enfoque integrado de protección, que se centra en mantener diversos procesos homeostáticos durante la cirugía, especialmente en los casos en que, como resultado de un proceso patológico, se ha producido un agotamiento de las capacidades de adaptación del cuerpo. Por lo tanto, durante el proceso de anestesia, es importante no solo reducir o eliminar los trastornos hemodinámicos y brindar protección antinociceptiva, sino también implementar un plan de cuidados intensivos, si se llevó a cabo. fuera en el período preoperatorio

Se sabe que las manifestaciones de la reacción al estrés se manifiestan en forma de respuestas neurogénicas y humorales. Modular ambos sin eliminar la causa es ineficaz. Se han acumulado datos sobre la sensibilización periférica primaria y la hiperalgesia central secundaria (en la terminología del académico Kryzhanovsky G.N. - sistema álgico patológico), que prevé la posibilidad de estimulación repetida de los receptores nociceptivos. Estos factores son la base de un enfoque proactivo en la práctica anestesiológica destinado a prevenir la activación excesiva de los mecanismos neurohumorales.

Así, las ideas modernas sobre la fisiopatología del dolor y la formación de una respuesta de estrés en respuesta a una lesión (cirugía) determinan una serie de disposiciones que son de fundamental importancia para justificar las tácticas de anestesia:

los principales esfuerzos del anestesiólogo deben dirigirse a la parte aferente del arco reflejo, así como a reducir la activación iatrogénica de los mecanismos responsables de los impulsos eferentes;

la eliminación de la sensación psicoemocional de dolor debe combinarse con el bloqueo de los componentes autónomos neuronales y motores de la aferencia nociceptiva y con la activación del sistema antinociceptivo mediante el uso combinado de anestésicos generales y locales con analgésicos;

durante el proceso de anestesia, es necesario minimizar la inhibición de los mecanismos fisiológicos de antinocicepción y la reactividad de los principales sistemas reguladores;

considerando las acciones del cirujano en la herida quirúrgica como un daño adicional, y teniendo en cuenta la capacidad del sistema nociceptivo para autoactivarse, se debe lograr la desaferenciación y activación del sistema antinociceptivo antes de provocar un efecto traumático;

La anestesia en pacientes graves debe combinarse con una única táctica y estrategia con terapia intensiva realizada por un anestesiólogo en el pre y postoperatorio.

Objetivos de la atención anestésica moderna: asegurar la paz mental (emocional) del paciente, excluir la “presencia del paciente en su propia operación”, prevenir reacciones emocionales que acompañan al dolor; eliminar el componente perceptual del dolor, reducir el flujo nociceptivo desde la herida quirúrgica a un nivel de intensidad seguro (no estresante) a lo largo de todo su recorrido (desde los receptores periféricos hasta las estructuras cerebrales centrales); prevenir reflejos patológicos no deseados y tensión excesiva en la actividad de los sistemas funcionales; apoyar y, si es necesario, ajustar la actividad de los sistemas de soporte vital; crear condiciones cómodas para el trabajo del cirujano (posición del paciente en la mesa de operaciones, relajación muscular, colapso del pulmón, etc.).

Para lograr estos objetivos se utilizan anestesia (“desespíritu”), analgesia, protección neurovegetativa, interrupción de la actividad motora y diversos

métodos de terapia intensiva (ventilación, infusión-transfusión, cardiotrópica, terapia vascular, etc., incluidos los específicos utilizados en áreas especializadas de cirugía). La integridad del uso de estas técnicas y los métodos para lograr el resultado final dependen de la situación específica (enfermedad, características individuales del paciente y su condición, la naturaleza de la intervención quirúrgica, etc.). En conjunto, estos factores determinan principeprincipio de regulación selectiva funciones en el proceso de anestesia, que forma la base conceptos de anestesia multicomponente(en el extranjero se utiliza el término “concepto de multimodalidad”). Según este concepto, el manejo de la anestesia consta de componentes separados, cada uno de los cuales puede ser utilizado (o no) por el anestesiólogo dependiendo de los problemas que surjan antes de la próxima operación. Este enfoque proporciona flexibilidad en las tácticas y hace que sea más fácil y mejor resolver problemas específicos mediante el uso de varios medios que tienen un efecto más o menos específico y selectivo.

El concepto de multicomponentismo ha sustituido al que había sido dominante durante muchos años. Conceptos de profundidad de la anestesia. Previó la solución de varios problemas (apagado de la conciencia, alivio del dolor, relajación muscular) debido a la profundización secuencial de la anestesia con un anestésico y se debió en gran medida a la prevalencia de los fármacos inhalados en el arsenal de los anestesiólogos. Su implementación en la práctica siempre ha estado acompañada del peligro de una sobredosis de anestésicos con la propagación de la inhibición a los centros reguladores vitales. Actualmente, el concepto de profundidad de la anestesia está desactualizado, pero esto no significa que la anestesia inhalatoria en sí esté desactualizada. Centrarse en la multicomponente permite el uso de anestesia por inhalación como componente de la anestesia general y el uso de otros medios y técnicas como componentes para aumentar su eficacia y seguridad.

Los nuevos conocimientos en los campos de la neurofisiología del dolor y la formación del síndrome general de adaptación nos permiten detallar la actuación del anestesiólogo en el pre, intra y postoperatorio inmediato.

Periodo preoperatorio. El estrés emocional preoperatorio no abordado puede provocar una disminución significativa del umbral del dolor, la liberación de hormonas del estrés con la posterior activación de reacciones hemodinámicas y endocrinas y una mayor tolerancia a la acción de los anestésicos (Osipova N.A. et al., 1994, 1998). Uno de los puntos más importantes en la táctica del anestesiólogo es crear paz psicológica en el paciente, logrando un entendimiento mutuo con él, explicándole la esencia de la próxima anestesia y una premedicación adecuada con sedantes (especialmente benzodiazepinas). Elimine la aparición de dolor al realizar exámenes y manipulaciones invasivas preoperatorias, especialmente inmediatamente antes de la anestesia (incluso durante el cateterismo de las venas periféricas y centrales, el espacio epidural). Las operaciones traumáticas están precedidas por el uso de agentes que pueden reducir el efecto de la sensibilización periférica y central: analgésicos antiinflamatorios no esteroides que inhiben la liberación de prostaglandina E 2 y, si está indicado, fármacos.

Periodo intraoperatorio. Los efectos más intensos se utilizan para evitar que el flujo de impulsos nociceptivos supere límites razonables. El anestesiólogo tiene amplios poderes para corregir reacciones hemodinámicas estresantes y de otro tipo. Esto le permite utilizar la mayor parte

dosis efectivas de ataráxicos, neurolépticos, analgésicos centrales (opiáceos y opioides) y otros fármacos, sin temor a sus efectos secundarios (depresión respiratoria, disminución de la presión arterial, etc.). Al mismo tiempo, según el enfoque proactivo, la profundidad adecuada de la anestesia se logra antes de que se aplique el efecto traumático (incluida la intubación traqueal) y no cuando aparecen signos hemodinámicos de anestesia inadecuada.

El moderno arsenal de fármacos permite al anestesiólogo lograr una reducción de la nocicepción mediante el uso de inhibidores de las prostaglandinas y la cininogénesis (aprotinina), bloqueadores de los receptores NMDA (dosis bajas de ketamina), así como mediante el bloqueo de las aferencias primarias (infiltración local y anestesia regional). Se presta atención a corregir el aumento de la actividad de los sistemas limitantes del estrés mediante la introducción de metabolitos naturales de mediadores, sus análogos sintéticos, antioxidantes y agentes adrenérgicos. La naturaleza multinivel de la anestesia permite implementar anestesia combinada.

Periodo postoperatorio. Se utilizan métodos para garantizar la desaferenciación, por ejemplo, bloqueos epidurales prolongados y otros tipos de bloqueos, terapia farmacológica del dolor. Si es posible, evitar el uso de fármacos con acción suprasegmental (análogos sintéticos de opiáceos endógenos) para no interferir con los mecanismos reguladores centrales para proporcionar un papel coordinador sobre las funciones homeostáticas. La naturaleza del síndrome de dolor posoperatorio se debe en gran medida al exceso de prostaglandinas y cininogénesis en los tejidos traumatizados. Estos procesos pueden provocar un curso patológico del proceso de la herida (hinchazón excesiva, inflamación aséptica de los tejidos operados) con el desarrollo de complicaciones (anastomositis, fuga de suturas anastomóticas, necrosis), por lo que los fármacos de primera línea a la hora de elegir analgésicos son fármacos antiinflamatorios no esteroideos, cuyo uso en tales situaciones está justificado patogénicamente.

Un anestesiólogo altamente calificado ayuda a comprender la amplia gama de posibilidades de influencia en el cuerpo del paciente y a prevenir la transformación de la multicomponente en poliingradación y polifarmacia.