Para cotización: Isakova M.E. Nuevo analgésico prometedor de acción central “Zaldiar” en oncología // Cáncer de Mama. 2004. N° 19. pág.1097

La lucha contra el dolor relacionado con el cáncer es una de las prioridades del programa de la OMS. Lamentablemente, el número de pacientes con cáncer está aumentando en todo el mundo: cada año se diagnostican alrededor de 9 millones de nuevos casos de cáncer. De ellos, aproximadamente 4 millones de pacientes sufren actualmente anualmente dolores de diversa intensidad (40% de los pacientes con etapas intermedias del proceso, 60-80% con una forma generalizada de la enfermedad). El dolor no tratado o tratado inadecuadamente ocurre en el 25% de los casos en este grupo de pacientes que mueren sin la atención adecuada. El dolor es una de las terribles consecuencias para un paciente con cáncer. Para los médicos, este es uno de los problemas más difíciles de diagnóstico y tratamiento en oncología. El dolor por su naturaleza se puede clasificar en agudo o crónico. El hecho mismo de la existencia del dolor puede transformarse de un simple síntoma (el dolor es una señal de alarma) a un síndrome complejo (el dolor es una enfermedad). El fenómeno del dolor se realiza a través de un sistema especializado y es un proceso multifacético que involucra muchos neurotransmisores y receptores tanto del sistema nervioso periférico como del central. Los mecanismos fisiopatológicos del dolor se dividen en 2 tipos: nociceptivos, por daño tisular (piel, huesos, articulaciones, músculos, etc.) y neuropáticos, por daño o afectación de estructuras nerviosas en diversos niveles del sistema nervioso (raíces del plexo, baúles, etc.). El dolor agudo es una reacción normal al daño tisular y es de gran importancia como síntoma agudo y señal de alarma. Requiere toda una gama de procedimientos de diagnóstico para determinar su causa. El dolor crónico es causado por la irritación constante de los nociceptores en el área del daño tisular existente, su papel protector no es menos obvio. El dolor que tiene un efecto patógeno y provoca una mala adaptación se denomina dolor patológico [G.N. Kryzhanovsky, 1997]. El término "dolor crónico" se utiliza en dos contextos distintos: dolor por cáncer y dolor crónico no oncológico. El dolor del cáncer se parece más a un dolor "agudo" persistente. La intensidad del dolor oncológico no depende directamente ni del tipo ni de la extensión del daño tisular, sino del mecanismo de mantenimiento del síntoma del dolor. En el caso del cáncer, deberíamos hablar de un verdadero síndrome de dolor, en el que los síntomas son el resultado de la suma de episodios de dolor agudo que se han convertido en dolor crónico. El dolor casi siempre acompaña a las etapas avanzadas de la enfermedad y también es el resultado de la terapia contra el cáncer, una consecuencia del crecimiento continuo del tumor, su germinación en los tejidos circundantes, la metástasis, la infección y el uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El dolor provocado por la progresión de la enfermedad subyacente afecta a todo el cuerpo, pero es necesario destacar varios síntomas importantes en función de la lesión predominante. El dolor puede ser constante o intensificarse, desaparecer o aparecer con el tiempo y cambiar de ubicación. Teniendo en cuenta la versatilidad de las manifestaciones del dolor crónico, la causa de su aparición y el mecanismo de desarrollo, es necesario utilizar un enfoque integrado en cada caso específico para seleccionar el alivio adecuado del dolor. El método más sencillo y accesible tanto para pacientes como para médicos es la farmacoterapia. El conocimiento de la farmacología de los analgésicos puede hacer que el tratamiento del dolor contra el cáncer sea eficaz. Actualmente, los analgésicos narcóticos y no narcóticos se utilizan en la terapia del dolor según un esquema de tres etapas, que consiste en el uso secuencial de analgésicos de potencia creciente en combinación con terapia adyuvante a medida que aumenta la intensidad del dolor. Los importantes avances en el tratamiento del dolor observados en la última década son, por un lado, el resultado de los logros incondicionales de la industria farmacéutica y, por otro, del estudio de los mecanismos del dolor y la selección de fármacos. con un determinado perfil de actuación. Dado que la regulación central se reconoce como la opción más específica y fiable para el tratamiento del dolor, los analgésicos de acción central suelen incluirse en un fármaco complejo. Existen numerosos estudios clínicos que confirman los beneficios de las combinaciones de analgésicos, principalmente opioides con antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol, como codeína-paracetamol, codeína-ibuprofeno, etc. Una de las formas de mejorar el tratamiento del dolor y la adherencia al tratamiento Es utilizar una combinación de analgésicos que tienen mecanismos complementarios y características temporales de acción. El objetivo principal de este enfoque del tratamiento del dolor es proporcionar una mayor actividad analgésica que cada uno de los fármacos incluidos en la combinación. Esta ventaja terapéutica a menudo se logra con dosis más bajas de cada ingrediente activo, lo que potencialmente mejora la tolerabilidad y el rendimiento de los analgésicos seguros utilizados. Estas combinaciones de fármacos tienen las ventajas de un fármaco antiinflamatorio y analgésico, cuya combinación conduce a una mejora mutua del efecto farmacológico. En el extranjero, las combinaciones de paracetamol con opioides son los analgésicos combinados más vendidos y la OMS las recomienda para el tratamiento del dolor moderado a intenso. En Rusia prácticamente no existen tales medicamentos. Recientemente, la lista de analgésicos combinados se ha ampliado con un nuevo fármaco, que es una combinación de tramadol y paracetamol llamado "Zaldiar". Un comprimido contiene 37,5 mg de clorhidrato de tramadol y 325 mg de paracetamol. La elección de la proporción de dosis (1:8,67) se basó en un análisis de las propiedades farmacológicas y se demostró en varios estudios in vitro. En esta proporción, los fármacos proporcionan una analgesia adecuada. Los componentes de Zaldiar, tramadol y paracetamol, son dos analgésicos que han demostrado desde hace tiempo su eficacia en la monoterapia del dolor agudo y crónico de diversos orígenes. Tramadol es un analgésico sintético de acción central reconocido. Se conocen dos mecanismos complementarios de su acción: - unión del compuesto original y su metabolito M1 con receptores analgésicos µ-opiáceos, lo que conduce a su activación; - inhibición de la recaptación de norepinefrina y serotonina en las sinapsis nerviosas (debido a esto, los impulsos nociceptivos se bloquean a nivel espinal). El efecto de cada mecanismo de acción es bastante débil, pero en general no se trata simplemente de una suma, sino de una mejora múltiple del efecto analgésico general. Es la sinergia de los dos mecanismos de acción del tramadol lo que determina su alta eficacia. La afinidad del tramadol y su metabolito M1 por los receptores µ es mucho más débil que la afinidad de la morfina y otros opiáceos verdaderos, por lo que, aunque el tramadol presenta un efecto opioide, es un analgésico de potencia media. La baja afinidad del tramadol por los receptores de opiáceos explica el hecho de que en las dosis recomendadas el tramadol no causa depresión respiratoria y circulatoria, alteración de la motilidad del tracto gastrointestinal (estreñimiento) y del tracto urinario, y con el uso prolongado no conduce al desarrollo de dependencia de drogas. Al tener un potencial narcótico débil, el tramadol ha mostrado una tasa muy baja de "abuso" en una amplia variedad de estudios clínicos realizados hasta la fecha. El segundo componente de Zaldiar, el paracetamol, es un conocido analgésico y antipirético de acción central. El mecanismo de su acción no se ha establecido con precisión. Se cree que la analgesia es causada por un aumento en el umbral del dolor, la inhibición de la liberación de prostaglandina E2 espinal y la inhibición de la síntesis de óxido nítrico mediada por receptores de neurotransmisores (NMDA y sustancia P). Las características farmacológicas y farmacodinámicas del tramadol (actividad máxima después de 2 a 3 horas, vida media y duración de la analgesia de aproximadamente 6 horas) indicaron las perspectivas de combinarlo con un analgésico que tenga un inicio rápido y un efecto analgésico a corto plazo. El paracetamol se adaptaba bien al papel de ese segundo aditivo. La acción del paracetamol comienza rápidamente (después de 0,5 horas y su actividad máxima después de 30-36 minutos), pero su duración de acción es relativamente corta (unas 2 horas). Una comparación de los parámetros farmacocinéticos de tramadol y paracetamol confirma las cualidades satisfactorias de su combinación. Es importante que ambos fármacos se metabolicen en el hígado, pero cada componente se convierte a su manera. El paracetamol sufre N-hidroxidación a través del citocromo P450, lo que conduce a la formación de un metabolito altamente activo (N - acetil - benzoquinona - imina). Tomar paracetamol en dosis altas que excedan la dosis diaria recomendada puede exceder la capacidad del hígado para metabolizar y unir los conjugados de glutatión. La acumulación de metabolitos puede provocar su unión a las proteínas del hígado, acompañada de necrosis de estas últimas. Tramadol se absorbe más lentamente que el paracetamol. Se han identificado 11 metabolitos, de los cuales el mono-o-desmetiltramadol tiene actividad farmacológica. La vida media promedio del metabolito tramadol fue de 4,7 a 5,1 horas, para el paracetamol, de 2 a 3 horas. Su concentración máxima en plasma sanguíneo se alcanza en 1 hora y no cambia cuando se usa junto con tramadol. ¿Cuál es la biodisponibilidad del tramadol? 75%, con el uso repetido aumenta al 90%. ¿Unión a proteínas plasmáticas? 20%. La distribución del volumen es de aproximadamente 0,9 l/kg. ¿Parte relativamente pequeña? El 20% del paracetamol se une a las proteínas plasmáticas. Tramadol y sus metabolitos se eliminan del organismo principalmente a través de los riñones. El paracetamol se metaboliza predominantemente en el hígado y sus metabolitos se excretan por los riñones. Por tanto, la combinación de tramadol y paracetamol representa una combinación analgésica racional de agentes complementarios que tiene una justificación clínica de larga data. Zaldiar presenta un efecto analgésico pronunciado debido a una combinación de tres mecanismos de acción diferentes, cada uno de los cuales contribuye a la reducción del dolor. El complejo tramadol/paracetamol se recomienda para el tratamiento del dolor moderado a intenso, ajustándose la dosis según las necesidades en los casos en los que se desee una combinación de acción analgésica de inicio rápido y larga duración. Estas situaciones pueden surgir con dolor agudo en pacientes con enfermedades crónicas caracterizadas por exacerbaciones periódicas del dolor. En la Escalera Analgésica de la OMS, Zaldiar puede identificarse como un agente de segundo paso para pacientes que requieren mayor eficacia que la que pueden proporcionar los agentes de primer paso (paracetamol solo, medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE)), pero que aún no requieren opioides más fuertes. . Estos pacientes suelen tener dolor crónico de gravedad episódica o de una variabilidad significativa en su intensidad. Los efectos adversos observados durante el tratamiento se manifestaron con mayor frecuencia en el tracto gastrointestinal, el sistema nervioso central o en forma de trastornos mentales y consistieron en náuseas, somnolencia, mareos y dolor de cabeza. La gravedad de los eventos adversos fue generalmente de leve a moderada. No hubo un solo caso de reacciones anafilactoides, aunque se observaron reacciones alérgicas como picazón, erupción cutánea, dermatitis de contacto, urticaria, etc. El tratamiento sintomático del síndrome de dolor sigue siendo importante en la farmacoterapia compleja en los casos en que el síndrome de dolor no se puede controlar adecuadamente, se utiliza en regímenes de tratamiento ya desarrollados. El uso de analgésicos combinados complementará la gama de fármacos sintomáticos en la terapia compleja del síndrome de dolor crónico en pacientes con cáncer. Teniendo en cuenta las indicaciones, el fármaco Zaldiar puede aliviar el sufrimiento del paciente y proporcionarle una calidad de vida digna. Basándonos en los datos de la literatura que confirman la alta eficacia de Zaldiar, utilizamos el fármaco de forma ambulatoria en 16 pacientes de entre 32 y 70 años con diferentes localizaciones del proceso tumoral (9 mujeres y 7 hombres). Según la localización de la enfermedad, los pacientes se distribuyeron de la siguiente manera: mama - 6, tórax - 4, plexitis - 3, recto - 2, cabeza y cuello - 1. En todos los pacientes, la fuente del dolor fueron las recaídas de la enfermedad. metástasis en los huesos esqueléticos, participación de estructuras nerviosas en el proceso tumoral. Se trataba principalmente de pacientes después de intervenciones quirúrgicas y ciclos repetidos de tratamiento con quimiorradioterapia. La duración del síndrome de dolor se mantuvo entre 2 semanas y 1 mes. La intensidad del dolor se determinó mediante una escala de calificación verbal y osciló entre 2,6 y 3,0 puntos. Para aliviar el dolor antes de prescribir el nuevo medicamento Zaldiara, todos los pacientes tomaron AINE orales, así como opioides débiles. La eficacia se evaluó subjetivamente utilizando una escala de puntos (0 - sin dolor, 1 - moderado, 2 - débil, 3 - fuerte, 4 - muy fuerte). Se observó un buen efecto analgésico principalmente en pacientes con intensidad de dolor moderada y leve (9 personas, satisfactoria), en 4 que padecían dolor intenso, cuando fue necesario aumentar la dosis del medicamento a 10 comprimidos por día, así como en 2 pacientes tratados con tramadol (inyecciones nocturnas 200 mg). Se observó un efecto insatisfactorio en 3 pacientes que dejaron de tomar el medicamento después de 3 días de su administración debido al desarrollo de reacciones adversas, que se manifestaron en forma de somnolencia, mareos, dolor de cabeza y sequedad de boca. Así, el fármaco combinado Zaldiar, por su potencial analgésico, puede clasificarse como un opioide débil en el esquema de la OMS, lo que amplía las posibilidades de la farmacoterapia del síndrome de dolor crónico en pacientes con cáncer.

El lugar principal en el tratamiento del síndrome de dolor crónico de origen oncológico lo ocupan los analgésicos de acción central, ya que solo en casos raros el dolor no aumenta después de su aparición y permanece en un nivel débil, susceptible de tratamiento con analgésicos no narcóticos.

En la gran mayoría de los pacientes, la progresión de la enfermedad se acompaña de un aumento del dolor a moderado, intenso o muy intenso, lo que requiere el uso secuencial de analgésicos de acción central con potencial analgésico creciente.

Verdaderos opiáceos. El representante clásico de los opiáceos verdaderos (agonistas de los receptores μ de opioides) es la morfina, que los expertos llaman el "estándar de oro".

En la versión tradicional, según la recomendación del Comité de Expertos de la OMS en el Tratamiento del Dolor en el Cáncer, cuando el dolor aumenta de leve a moderado (segundo paso del tratamiento para el síndrome de dolor crónico), se procede a prescribir un opiáceo débil, la codeína, y para dolor intenso (tercer paso) le recetan el potente opiáceo morfina.

La morfina y sus análogos son verdaderas drogas: derivados del opio.

El potente efecto analgésico de los opiáceos es su principal propiedad y ventaja, ampliamente utilizado en medicina, incluso en el tratamiento del dolor crónico por cáncer. Los opiáceos no son selectivos en su acción. Además de la analgesia, tienen numerosos efectos inhibidores y excitadores sobre el sistema nervioso central y los órganos periféricos, que deben tenerse en cuenta cuando se utilizan para tratar el dolor.

Los principales representantes de los analgésicos opiáceos de potencia media y alta son la codeína y la morfina. El efecto secundario más peligroso de la morfina es la depresión de los centros vitales del bulbo raquídeo, cuyo grado es proporcional a la dosis del fármaco. En caso de sobredosis, se desarrolla bradipnea, seguida de apnea, bradicardia e hipotensión. Los especialistas que utilizan preparaciones de morfina en unidades especializadas de cuidados paliativos y hospicios creen que con una dosis inicial cuidadosamente seleccionada y un equilibrio de dosis más cuidadoso, se puede lograr la analgesia deseada sin depresión respiratoria ni otros efectos secundarios.

En casa, donde se encuentran la mayoría de estos pacientes, es imposible equilibrar cuidadosamente las dosis del medicamento y el peligro de una sobredosis relativa del opiáceo es bastante probable.

Se sabe que el dolor es un antagonista del efecto depresivo central de los opiáceos, y mientras persista, el paciente no corre riesgo de depresión de la respiración, la circulación y la actividad mental, pero sí con analgesia completa, depresión del sistema inducida por fármacos. El sistema nervioso central puede manifestarse como somnolencia y depresión respiratoria, que con la introducción de dosis repetidas del fármaco puede alcanzar niveles peligrosos y provocar un aumento gradual de la hipoxia y la muerte del paciente "mientras duerme".

Entre los efectos centrales de activación secundaria de la morfina, la activación del centro del vómito tiene importancia clínica. Las náuseas y los vómitos suelen aparecer cuando a los pacientes se les prescriben opiáceos por primera vez, por lo que se acostumbra prescribir profilácticamente fármacos antieméticos: metoclopramida y, si es necesario, haloperidol, que se puede suspender después de 1 a 2 semanas a medida que se desarrolla tolerancia al efecto emético del fármaco. La morfina también tiene varios efectos estimulantes e inhibidores sobre los órganos periféricos. El lugar principal pertenece a los trastornos espásticos de la motilidad de los órganos huecos del músculo liso, que provocan estreñimiento espástico, retención urinaria y discinesia biliar. Con mayor frecuencia, el estreñimiento se observa durante el alivio del dolor con morfina, lo que requiere la prescripción obligatoria de laxantes. Para prevenir y eliminar los trastornos espásticos de la micción y la excreción de bilis, se utilizan antiespasmódicos, en algunos casos se requiere cateterismo de la vejiga.

Por lo tanto, la terapia con morfina y sus análogos requiere el uso simultáneo de agentes correctivos adicionales (laxantes, antieméticos, antiespasmódicos).

Las propiedades específicas de los opiáceos son la tolerancia, así como la dependencia física y mental (adicción).

La tolerancia (adicción) se desarrolla con la terapia a largo plazo con morfina o sus análogos y se refiere a sus efectos centrales (principalmente inhibidores), principalmente analgesia, que se manifiesta por una disminución en la calidad y duración de la analgesia y requiere un aumento gradual de la dosis inicialmente prescrita. dosis analgésica efectiva.

En pacientes con cáncer con síndrome de dolor crónico, la necesidad de aumentar la dosis inicialmente eficaz de morfina aparece después de 2-3 semanas. Con la terapia a largo plazo con morfina, su dosis puede aumentar decenas de veces en comparación con la inicial y alcanzar de 1 a 2 g por día. En este caso es necesario diferenciar el motivo del aumento de la dosis de analgésico: tolerancia o aumento del dolor debido a la progresión del proceso tumoral. La tolerancia a la morfina se desarrolla independientemente de la vía de administración. También se desarrolla tolerancia a los efectos sedantes y eméticos de la morfina, que disminuyen después de 1 a 2 semanas de tratamiento, pero con un aumento de la dosis analgésica pueden aumentar nuevamente. El más estable, no sujeto a tolerancia, es el efecto espástico de los opiáceos sobre los músculos lisos del tracto gastrointestinal, que provoca una alteración persistente de la peristalsis y estreñimiento persistente. Así, la tolerancia a los opiáceos se manifiesta de forma selectiva en relación con las diferentes propiedades de las drogas.

La tolerancia debe considerarse como una de las manifestaciones de la dependencia física del cuerpo de la acción de los opiáceos, y la gravedad de estos fenómenos depende no tanto de la dosis del fármaco correspondiente, sino de la duración de su uso.

La dependencia física de los opiáceos se caracteriza por el desarrollo de un complejo de trastornos físicos cuando se suspende la administración del fármaco: el llamado síndrome de abstinencia. Los signos más patognomónicos del síndrome de abstinencia de morfina son "piel de gallina", escalofríos, hipersalivación, náuseas (vómitos), dolor muscular y calambres abdominales.

Es casi imposible detectar las características de la dependencia en el contexto del uso regular de dosis del fármaco que mantienen la analgesia. Es necesario suponer que inevitablemente se desarrolla dependencia de los opiáceos (al menos física); esta es la naturaleza de las drogas, especialmente cuando se toman grandes dosis durante más de 2 a 4 semanas.

En caso de eliminación del síndrome de dolor crónico después de un ciclo de terapia antitumoral (radiación o quimioterapia), no se puede cancelar inmediatamente, pero la dosis debe reducirse gradualmente para evitar el síndrome de abstinencia. También se debe tener precaución si es necesario sustituir un opiáceo por otro fármaco opioide, dadas las propiedades antagónicas de algunos de ellos, que se comentarán con más detalle a continuación.

La dependencia mental, o adicción, es un estado del organismo que se caracteriza por una necesidad patológica de tomar un opiáceo para evitar los trastornos mentales y las molestias que surgen al dejar de tomar la sustancia que provocó la adicción. La dependencia mental puede desarrollarse en paralelo con la dependencia física, o uno de estos tipos de dependencia se manifiesta predominantemente. La fuente del desarrollo de la dependencia mental es el efecto emocionalmente positivo (eufórico) de la droga, que se ha estudiado con especial detalle en relación con la morfina. Algunos autores consideran el efecto eufórico de la morfina como una ventaja en el tratamiento del síndrome de dolor crónico en pacientes incurables. Sin embargo, la euforia por los opiáceos prácticamente no se produce en estos pacientes. Un estado más común es la sedación y la somnolencia.

Cabe destacar que la posibilidad de desarrollar adicción a una droga no puede ser motivo para negarse a prescribirla a un paciente incurable si esto es necesario para aliviar su sufrimiento.

Un problema ético y psicológico aparte lo plantean las situaciones en las que incluso los pacientes condenados con un síndrome de dolor crónico grave tienen miedo de volverse dependientes de un medicamento y psicológicamente no lo aceptan.

En tales casos, se puede optar por prescribir un opioide potente con el menor potencial de adicción (por ejemplo, buprenorfina) y, si es necesario, prescribir morfina, encontrando argumentos convincentes individuales para cada paciente en particular. Como muestra la práctica, estos pacientes se encuentran principalmente entre personas muy inteligentes.

Por tanto, al utilizar opiáceos se debe tener en cuenta toda la gama de sus efectos farmacológicos.

Tabla: opiáceos de potencia media y alta.

El análisis de los datos de la literatura y nuestra propia experiencia en el uso de diversos medicamentos con morfina indican la necesidad de seguir ciertas tácticas en la prescripción de medicamentos con morfina para facilitar la selección de la dosis óptima, evaluar mejor la calidad de la analgesia y las reacciones adversas del paciente a la morfina. El tratamiento comienza con el uso de preparados de clorhidrato de morfina, cuyo efecto es bien conocido, más controlable y fácilmente predecible. Después de esto, cambian al sulfato de morfina de liberación prolongada.

El sulfato de morfina de liberación prolongada (MCT-continus) está disponible en tabletas de 10, 30, 60, 100 y 200 mg para facilitar la dosificación. El efecto de la dosis analgésica de MCT continuo es 2-3 veces más prolongado que el del clorhidrato de morfina (10-12 horas frente a 4).

Junto con las tabletas MCT-Continus, también se ha desarrollado una forma farmacéutica de morfina de liberación prolongada, que es más ventajosa en el aspecto farmacocinético: cápsulas con microgránulos analgésicos en una cubierta de polímero (por ejemplo, los medicamentos capanol, skenane).

En casos raros, cuando es imposible tomar medicamentos por vía oral (disfagia, estomatitis, faringitis, obstrucción intestinal parcial), existen indicaciones para la terapia parenteral con clorhidrato de morfina u otros medicamentos similares a la morfina. El medicamento se administra por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa mediante infusión lenta, incluso de forma controlada por el paciente mediante un dispensador. La proporción de dosis de morfina para el tratamiento oral y parenteral suele ser de 2-3:1. En la práctica doméstica, junto con la morfina, se suele utilizar promedol u omnopon (un complejo de alcaloides del opio), cuyo potencial analgésico es inferior al de la morfina (1/6 y 1/2, respectivamente).

Varios autores extranjeros creen que lo más recomendable es comenzar la terapia con la administración oral de una solución de clorhidrato de morfina. Esta solución se prepara a razón de 1200 mg de clorhidrato de morfina por 240 ml de agua destilada (1 ml de solución contiene 5 mg de morfina) y se prescribe en una dosis inicial de 2-4 ml (10-20 mg) cada 4 horas La vida útil de dicha solución es de 28 días. La dosis se aumenta gradualmente en caso de analgesia insuficiente o se reduce en caso de efectos secundarios graves. La dosis única inicial de clorhidrato de morfina suele ser de 30 a 50 mg y se administra cada 4 horas. Cuando se logra el efecto óptimo del clorhidrato de morfina, se puede cambiar a la terapia con tabletas: retardar el sulfato de morfina. La dosis diaria de este último sigue siendo la misma y los intervalos entre administraciones aumentan de 2 a 3 veces. Por ejemplo, a una dosis de clorhidrato de morfina de 40 mg cada 4 horas, MCT-continus se prescribe a 120 mg cada 12 horas. A medida que aumenta la duración del tratamiento y se desarrolla tolerancia a la morfina, su dosis aumenta y puede exceder los 2 g por día. . También hay referencias a dosis significativamente más altas: más de 7 g por día. En varias observaciones, la dosis diaria de MCT-Continus aumentó casi 2 veces después de sólo 2 semanas de tratamiento, mientras que la duración de acción de cada dosis también se redujo aproximadamente a la mitad.

El uso de morfina en monoterapia en dosis masivas no puede considerarse aceptable con el nivel actual de conocimientos. El deseo de conseguir a toda costa aliviar el dolor aumentando la dosis de morfina está injustificado, ya que no produce el efecto deseado. En tales casos, es necesaria una combinación de morfina con analgésicos especiales no opioides, que a menudo son más eficaces que los propios opiáceos (bloqueadores de los canales de calcio, agonistas de los receptores ag-adrenérgicos, antagonistas de los aminoácidos excitadores, etc.).

Para aliviar la dependencia de opioides, se prescribe un régimen de tratamiento especial con el uso secuencial de infusión intravenosa del AINE aspizol (3 g/día) y del antiquininógeno Trasylol (500.000 UI/día) durante 2 días, y luego la administración oral de verapamilo. Sirdalud, la amitriptilina en dosis terapéuticas permite, ya dentro de la primera semana, reducir la dosis de opiáceos a la mitad, y después de 2 semanas reducirla al mínimo y luego suspenderla por completo.

Cabe señalar que en el síndrome de dolor crónico somático y visceral intenso de origen oncológico, casi siempre también se requiere farmacoterapia combinada, que incluye, además de los opioides, determinados agentes adyuvantes según las indicaciones.