No provoca reacción de rechazo. Rechazo del injerto

El trasplante es el acto de transferir células, tejidos u órganos de un organismo a otro. Un sistema de órganos que funciona mal se puede corregir trasplantando un órgano (como un riñón, hígado, pulmón o páncreas) de un donante. Sin embargo, el sistema inmunológico sigue siendo la mayor barrera para el trasplante como tratamiento de rutina. El sistema inmunológico ha desarrollado mecanismos complejos y eficaces para combatir agentes extraños. Estos mecanismos también intervienen en el rechazo de órganos trasplantados que el sistema inmunológico del receptor reconoce como extraños.

El alcance de la respuesta inmune al injerto depende en parte del grado de insuficiencia genética entre el órgano injertado y el huésped. Los xenoinjertos, que son injertos entre miembros de diferentes especies, tienen la mayor divergencia y producen la mayor respuesta inmune. Los autoinjertos, que son injertos de una parte del cuerpo a otra (como los injertos de piel), no son tejido extraño y por tanto no provocan rechazo. Los isoinjertos, que son injertos entre individuos genéticamente idénticos (gemelos monocigóticos), tampoco están sujetos a rechazo.

Los aloinjertos son injertos entre miembros de una misma especie que difieren genéticamente. Esta es la forma más común de trasplante. El grado en que los aloinjertos sufren rechazo del injerto depende, en parte, del grado de similitud o histocompatibilidad entre el donante y el receptor.

El alcance y el tipo de respuesta también varía según el tipo de injerto. Algunos órganos, como el ojo y el cerebro, tienen privilegios inmunológicos (es decir, tienen un mínimo o ninguna célula del sistema inmunológico y pueden tolerar incluso implantes inapropiados). Los injertos de piel no están inicialmente vascularizados, por lo que no fallan hasta que se desarrolla el suministro de sangre. El corazón, los riñones y el hígado son órganos vasculares poderosos y dan como resultado una intensa respuesta mediada por células en el huésped.

Los antígenos responsables del rechazo de tejidos genéticamente inapropiados se denominan antígenos histocompatibles. Son productos de genes de histocompatibilidad. Los antígenos histoconjugados están codificados en más de 40 loci, pero los loci responsables de las reacciones de rechazo de aloinjertos más graves se encuentran en el complejo mayor de histocompatibilidad.

En los seres humanos, el complejo principal de histocompatibilidad se denomina sistema de antígeno leucocitario humano. Otros antígenos sólo provocan reacciones más débiles, pero las combinaciones de varios antígenos pequeños pueden provocar fuertes reacciones de rechazo. Las principales moléculas del complejo de histocompatibilidad se dividen en 2 clases. Las moléculas de clase I normalmente se expresan en todas las células nucleadas, mientras que las moléculas de clase II se expresan sólo en células presentadoras de antígenos especiales, como las células dendríticas, los macrófagos activados y las células B. La función fisiológica de las moléculas del MHC es presentar péptidos antigénicos de las células T, ya que los linfocitos T sólo reconocen el antígeno si se presentan en complejo con el MHC. Las moléculas de clase I son las encargadas de presentar los péptidos antigénicos de la célula (p. ej., antígenos de virus intracelulares, antígenos tumorales, autoantígenos) en células T CD8. Las moléculas de clase II contienen antígenos extracelulares como bacterias extracelulares para las células T CD4.

La respuesta inmune a un órgano trasplantado consta de mecanismos celulares (mediados por linfocitos) y humorales mediados por anticuerpos. Aunque también se incluyen otros tipos de células, las células T son fundamentales para la reacción de rechazo del injerto. La reacción de rechazo consta de una etapa de sensibilización y una etapa efectora.

Durante la etapa de sensibilización, las células T CD4 y CD8 reconocen la expresión alogénica en células extrañas del trasplante mediante sus receptores de células T. Se requieren dos señales para identificar un antígeno. El primero de ellos es proporcionado por la interacción del receptor de células T con el antígeno presentado por las moléculas del complejo de histocompatibilidad, y el segundo por la interacción del receptor/ligando coestimulador en la superficie de las células T.

En la etapa de sensibilización existen las llamadas vías directa e indirecta, cada una de las cuales conduce a la generación de diferentes complejos de todos los clones de células T específicos.

En la vía directa, las células T del huésped reconocen alomoléculas del MHC intactas en la superficie del donante o de la célula estimulante. Las células T del huésped reconocen el tejido del donante como extraño. Esta vez, es probable que sea la vía dominante implicada en la respuesta aloinmune temprana.

De manera indirecta, las células T reconocen el aloantígeno procesado, presentado como péptidos de células presentadoras de antígenos individuales. Las respuestas secundarias, como las que ocurren en el rechazo crónico o agudo tardío, implican respuestas proliferativas de células T que involucran péptidos que antes eran inmunológicamente silenciosos. Este cambio en el patrón de respuestas de las células T se denomina transición o proliferación de epítopos.

Los factores dependientes e independientes de aloantígeno contribuyen a los mecanismos efectores en la etapa efectora. Inicialmente, las “respuestas de lesión” no inmunológicas provocan una respuesta inflamatoria inespecífica. Por lo tanto, la presentación antigénica de las células T aumenta a medida que aumenta la expresión de moléculas de adhesión, complejo mayor de histocompatibilidad clase II, quimiocinas y citocinas. También promueve la liberación de moléculas MHC solubles sin cambios. Una vez activadas, las células T CD4 positivas inician reacciones de hipersensibilidad de tipo retardado mediadas por macrófagos y proporcionan células B para la producción de anticuerpos.

Después del trasplante, se activan diversas células T y citoquinas, como IL-2 e IFN-γ. Luego se expresaron L-quimiocinas, IP-10 y MCP-1, promoviendo una intensa infiltración de macrófagos en el aloinjerto. La IL-6, el TNF-α, la óxido nítrico sintasa inducible y los factores de crecimiento también desempeñan un papel en este proceso. Los factores de crecimiento, incluidos el TGF-β y la endotelina, causan proliferación del músculo liso, engrosamiento íntimo, fibrosis intersticial y trasplante renal y glomeruloesclerosis.

Las células endoteliales activadas por citocinas derivadas de células T y macrófagos expresan el complejo mayor de histocompatibilidad de clase II, adhesión y moléculas coestimuladoras. Pueden presentar un antígeno y así reclutar más células T, mejorando el proceso de rechazo. Las células T CD8 positivas median las respuestas de citotoxicidad mediadas por células mediante un "shock letal" o, por el contrario, la inducción de apoptosis.

Las reacciones de rechazo de trasplantes se clasifican en hiperacústicas, agudas y crónicas.

En el rechazo hiperagudo del injerto, el tejido trasplantado se rechaza en cuestión de minutos u horas a medida que la vascularización se destruye rápidamente. El rechazo humoral automático está mediado y se produce porque el receptor tiene anticuerpos preexistentes contra el injerto, lo que puede ser causado por una transfusión de sangre previa, embarazos múltiples, un trasplante previo o xenoinjertos contra personas que ya tienen anticuerpos. El complejo antígeno-anticuerpo activa el sistema del complemento, provocando una trombosis masiva en los capilares, lo que impide la vascularización del injerto; los riñones son los más susceptibles al rechazo excesivo. El hígado es relativamente resistente, probablemente debido a su doble suministro de sangre, pero muy probablemente debido a propiedades inmunológicas incompletas.

El rechazo agudo del injerto está mediado por linfocitos que se activan contra antígenos del donante, principalmente en los tejidos linfoides del receptor. Las células dendríticas del donante (también llamadas otros glóbulos blancos) ingresan al torrente sanguíneo y funcionan como células presentadoras de antígenos.

La respuesta tardía al rechazo del injerto se desarrolla de varios meses a varios años después de que han remitido los episodios de rechazo agudo. Tanto los anticuerpos como las células están mediados. El rechazo crónico se produce como fibrosis y cicatrización en todos los órganos trasplantados, pero el patrón histopatológico específico depende del órgano trasplantado. En los trasplantes cardíacos, el rechazo crónico se produce como aterosclerosis acelerada de la arteria coronaria. Los pulmones trasplantados aparecen como bronquiolitis. En el trasplante de hígado, el rechazo crónico se caracteriza por la desaparición del síndrome de la vía biliar. En los receptores de riñón, el rechazo crónico (llamado nefropatía crónica del injerto) se presenta en forma de fibrosis y glomerulopatía.

Los cambios histológicos en la reacción de rechazo del injerto ocurren en varias etapas:

• La etapa inicial es la infiltración inflamatoria en el trasplante alrededor de los capilares y vénulas de linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. En los vasos del injerto se desarrolla trombosis, lo que conduce a la isquemia del tejido y al comienzo de su destrucción.
• En los días 2 a 3, el infiltrado inflamatorio perivascular aumenta en número como resultado de la invasión de nuevas células y la proliferación de células existentes. Aquí dominan los linfocitos, las células plasmáticas y las células pirófilas. La necrosis fibroide, que causa trombosis en vasos nuevos, a menudo se desarrolla en la pared del vaso.
• La etapa final: aparecen leucocitos y macrófagos en el infiltrado inflamatorio. El daño a la membrana del injerto se produce en el trasplante debido a las enzimas liberadas por la membrana de los linfocitos activados. Esto provoca una interrupción de la bomba de potasio-sodio de la célula diana, seguida de hinchazón y desintegración. La descomposición de los componentes celulares y tisulares del injerto conduce al descubrimiento de sus estructuras antigénicas, que inducen una respuesta inmune, convirtiendo la respuesta inmune en un círculo vicioso.
• Fracaso del injerto: el plazo para el fracaso del injerto alogénico es de 7 a 14 días.

(ROT) es un proceso inmunológico dirigido contra tejidos extraños al cuerpo, trasplantados durante una operación de trasplante. Se acompaña de un complejo de manifestaciones locales (hinchazón, inflamación) y generales (fenómenos de intoxicación, fiebre, debilidad), cuya gravedad y velocidad de desarrollo dependen del tipo de reacción. El diagnóstico se realiza mediante el estudio del cuadro clínico, el examen histológico de los tejidos trasplantados y una serie de métodos instrumentales y de laboratorio, según el tipo de trasplante. El tratamiento se reduce a terapia inmunosupresora, el uso de agentes citotóxicos y algunos medicamentos se prescriben de por vida.

información general

Las reacciones inmunológicas de rechazo de trasplantes ocurren cuando se utilizan tejidos y órganos alogénicos (trasplantados de persona a persona) o xenogénicos (de animal a persona). Los autoinjertos, como la piel trasplantada del muslo a la cara, tienen la misma estructura antigénica que otros tejidos corporales, por lo que no provocan reacciones. El rechazo ocurre muy raramente al trasplantar estructuras avasculares (la córnea, algunos cartílagos), ya que en este caso no hay contacto de tejidos extraños con células inmunocompetentes. La afección fue la complicación más común en los primeros días del trasplante, pero se ha vuelto cada vez más rara en los últimos años, a pesar del aumento en el número de cirugías de este tipo. Esto se debe a los avances en la determinación de la histocompatibilidad de los tejidos del donante y del receptor y al desarrollo de métodos más eficaces de terapia inmunosupresora.

Causas del rechazo del trasplante.

La compatibilidad antigénica de los tejidos está determinada por la combinación de varios antígenos: en primer lugar, el complejo mayor de histocompatibilidad (seis antígenos principales y varios menores o menores). Además, también pueden influir otros complejos proteico-antigénicos (AB0, proteínas del tejido conectivo). En muchos sentidos, las reacciones de rechazo son similares a la respuesta inmune normal cuando entran antígenos extraños al cuerpo o (en algunos casos) reacciones de hipersensibilidad de tipos 2 y 3. En su desarrollo participan mecanismos de inmunidad humorales y celulares. La tasa de aparición de cambios patológicos en el injerto depende del tipo de reacción, la actividad del sistema inmunológico del receptor y la magnitud de las diferencias antigénicas entre los tejidos.

La causa de los tipos fulminantes de rechazo de trasplantes es la sensibilización del cuerpo del receptor, como resultado de lo cual, durante el trasplante, se producen procesos similares a reacciones de intolerancia con la formación de complejos inmunes y la activación del sistema del complemento. Los tipos agudos más comunes de reacciones inmunológicas a los tejidos trasplantados generalmente se desarrollan debido a la incompatibilidad con los antígenos del MHC; en la patogénesis está involucrada una respuesta inmune predominantemente celular. Las formas crónicas de ROT son causadas por reacciones tanto celulares como humorales; a menudo son causadas por una terapia inmunosupresora incorrecta prescrita después de la cirugía.

Patogénesis

La patogénesis del rechazo de trasplantes difiere en las diferentes formas de esta afección. Las reacciones hiperagudas o ultrarrápidas son causadas por la sensibilización del cuerpo a los antígenos del órgano trasplantado y, por lo tanto, ocurren como una intolerancia o alergia. Cuando el tejido del aloinjerto entra en contacto con la sangre del receptor, se estimula la formación de inmunocomplejos que se depositan en la superficie interna de los vasos. Provocan la activación del sistema del complemento, dañando gravemente el endometrio de la red vascular del trasplante, lo que provoca la formación de múltiples microtrombos y embolización vascular. Esto conduce a la isquemia de los tejidos trasplantados, su hinchazón y, en ausencia de medidas terapéuticas, a la necrosis. La tasa de desarrollo de procesos patológicos es de solo unas pocas horas o días.

Los tipos de ROT aguda y crónica se basan en los procesos de la respuesta inmune celular, por lo que tales reacciones se desarrollan un poco más lentamente, durante varias semanas. En caso de incompatibilidad antigénica del injerto y los tejidos receptores en el contexto de una actividad inmune adecuada o aumentada, se produce el reconocimiento de células extrañas por parte de macrófagos y linfocitos T (ayudantes o inductores). Estos últimos activan las células T asesinas, que secretan enzimas proteolíticas que destruyen las membranas celulares de las estructuras del aloinjerto. El resultado es el desarrollo de una reacción inflamatoria en el órgano trasplantado, cuya gravedad depende del nivel de actividad del sistema inmunológico. Con un proceso a largo plazo, es posible involucrar factores inmunes humorales en la síntesis de anticuerpos específicos dirigidos contra antígenos trasplantados.

Clasificación

Existen varias formas de reacción de rechazo, que se diferencian en la velocidad de desarrollo y en una serie de manifestaciones clínicas. La razón de esta diferencia son los diferentes tipos de ROT, que tienen diferentes tasas de aparición, así como un daño predominante a ciertas estructuras del injerto. Conociendo el momento aproximado de formación de un tipo particular de respuesta inmune, un especialista puede determinar su naturaleza y prescribir el tratamiento óptimo. En total, existen tres formas clínicas principales de reacciones de intolerancia al tejido trasplantado:

• Ultrarrápido o ultranítido. Ocurre en los primeros minutos u horas después de que el órgano trasplantado se “conecta” al torrente sanguíneo sistémico del receptor y está causado por la sensibilización de este último a los antígenos del trasplante. Se caracteriza por trastornos microcirculatorios masivos con fenómenos isquémicos en el aloinjerto y desarrollo de necrosis, mientras que la inflamación es secundaria.
• Picante. Registrada durante las tres primeras semanas tras el trasplante, la patogénesis se basa en la respuesta inmune celular cuando donante y receptor son incompatibles. La principal manifestación es el desarrollo de procesos inflamatorios en los tejidos trasplantados, su gravedad depende de la actividad del sistema inmunológico.
• Crónico. Ocurre varios meses después del trasplante, puede ser recurrente y depende en gran medida del régimen de terapia inmunosupresora. Se desarrolla a través de mecanismos tanto celulares como humorales de la respuesta inmune.

Síntomas del rechazo de un trasplante

Todas las manifestaciones del rechazo de aloinjertos se dividen en sistémicas, que dependen únicamente de la patogénesis del proceso y la reactividad del sistema inmunológico, y locales, asociadas directamente con el órgano o tejido trasplantado. Entre los síntomas generales siempre hay aumento de temperatura, escalofríos y fiebre de mayor o menor intensidad. Se registran manifestaciones de intoxicación general: dolor de cabeza, náuseas, vómitos, disminución de la presión arterial. Los síntomas de intoxicación del cuerpo se intensifican bruscamente con el desarrollo de procesos de necrosis en el injerto, en casos graves, en este contexto, puede ocurrir un shock toxigénico.

Las manifestaciones locales de ROT están asociadas con el órgano trasplantado y, por lo tanto, pueden variar en diferentes pacientes. Al trasplantar un órgano completo, se destacan los síntomas causados ​​​​por la disfunción de su función, por ejemplo, cardialgia, arritmias e insuficiencia cardíaca durante el trasplante de corazón. La insuficiencia renal aguda puede estar asociada con una reacción de rechazo de un riñón trasplantado, insuficiencia hepática, con el hígado. Cuando se produce un alotrasplante de un colgajo de piel, éste se hincha, se enrojece e incluso se vuelve morado y es posible que se produzca una infección bacteriana secundaria. El momento de aparición de los síntomas locales y generales del rechazo depende de su forma: el tipo fulminante se caracteriza por una reacción grave dentro de 2 a 3 horas después del trasplante, mientras que los tipos agudo y crónico pueden aparecer después de varias semanas o incluso meses.

Complicaciones

La complicación más temprana y grave de la reacción de rechazo de tejido trasplantado es el desarrollo de un shock asociado con procesos inmunológicos o causado por una intoxicación del cuerpo. La necrosis y el daño tisular de un órgano trasplantado, cuyo trabajo es vital para el cuerpo (por ejemplo, el corazón), a menudo conduce a la muerte. Algunos expertos también consideran que las enfermedades infecciosas causadas por la terapia inmunosupresora mejorada son complicaciones de la ROT. A largo plazo, en el contexto de una disminución artificial de la actividad de la inmunidad celular, es posible el desarrollo de cáncer.

Diagnóstico

Una característica del diagnóstico de reacción de rechazo de un trasplante es la necesidad de realizarlo lo más rápido posible, lo que permite no solo mejorar la condición del paciente, sino también preservar el órgano trasplantado. Algunos investigadores incluyen en el diagnóstico de ROT una serie de estudios inmunológicos realizados antes de la cirugía en la etapa de selección de donantes: tipificar el espectro de antígenos de trasplante y determinar la compatibilidad biológica de los tejidos. La realización de alta calidad de estas pruebas permite evitar el desarrollo de una reacción hiperaguda y reducir significativamente la probabilidad de otras formas de rechazo. Entre los procedimientos de diagnóstico realizados tras el trasplante, los más informativos son los siguientes:

• Investigación de laboratorio. Durante el proceso de rechazo, un análisis de sangre general revelará signos de inflamación inespecífica: linfocitosis, aumento de la VSG. Un estudio del estado inmunológico permite detectar complejos inmunes, un aumento en el nivel de los componentes del complemento (en formas fulminantes) e inmunoglobulinas. Bajo la influencia de la terapia inmunosupresora, los resultados de las pruebas pueden distorsionarse, lo que debe tenerse en cuenta al interpretarlos.
• Investigación instrumental. Para evaluar la actividad funcional y la estructura del trasplante se utilizan métodos de diagnóstico instrumental (radiografía, ecografía, ecografía, tomografía computarizada, resonancia magnética): riñón, hígado, corazón, pulmón. En general, la ROT se manifiesta por hinchazón del órgano, alteración de su funcionamiento y presencia de trastornos circulatorios (isquemia, infarto, necrosis). En los tipos de reacción crónica y recurrente, se pueden detectar áreas de esclerosis en la estructura del injerto.
• Estudios histológicos. La biopsia del tejido del aloinjerto y su posterior estudio histológico e histoquímico es el estándar de oro para determinar el ROT. En el tipo de reacción fulminante, la muestra de biopsia revela capilares dañados, edema perivascular, signos de isquemia y necrosis tisular, los estudios bioquímicos determinan complejos inmunes en la superficie del endometrio. En los tipos de rechazo crónico o agudo se detecta infiltración linfocitaria del tejido del injerto y presencia de áreas de isquemia y esclerosis.

Los enfoques para diagnosticar reacciones de rechazo pueden variar según el órgano trasplantado específico. Por ejemplo, durante el trasplante de riñón, están indicados análisis de orina generales y bioquímicos, exámenes de ultrasonido y otros exámenes de ultrasonido del órgano, con precaución: urografía excretora. En caso de trasplante de corazón, son necesarias electrocardiografía, ecocardiografía y angiografía coronaria.

Tratamiento del rechazo del trasplante

El tratamiento de la ROT consiste en reducir la actividad de la respuesta inmune; el desarrollo de los métodos más eficaces aún está en curso. En la elaboración del régimen de tratamiento participa un inmunólogo, en colaboración con un trasplantólogo. El desarrollo de tolerancia inmunológica a los antígenos del aloinjerto se considera una técnica prometedora, pero sus mecanismos son bastante complejos y aún no se han estudiado lo suficiente. Por tanto, prácticamente el único método de tratamiento y prevención del rechazo es la terapia inmunosupresora inespecífica, realizada con varios grupos de fármacos:

• Medicamentos esteroides. Este grupo incluye prednisolona y sus derivados, dexametasona y otros fármacos. Reducen la tasa de proliferación de linfocitos, son antagonistas de muchos factores inflamatorios y reducen eficazmente la gravedad de la respuesta inmunitaria. En algunos casos, se prescribe un ciclo de uso de estos medicamentos después del trasplante de por vida.
• Análogos de bases nitrogenadas. Estos fármacos son capaces de integrarse en el proceso de síntesis de ácidos nucleicos e inhibirlo en una determinada etapa, reduciendo la tasa de formación de células inmunocompetentes y la gravedad de los procesos de rechazo. Con fines preventivos, se utilizan poco después del trasplante de órganos.
• Agentes alquilantes. Grupo de medicamentos que pueden unirse al ADN de las células y bloquear su división. Los medicamentos se utilizan para las formas agudas de esta afección debido a su efecto citotóxico rápido y fiable.
• Antagonistas del ácido fólico. La vitamina B9 participa en la síntesis de determinadas bases nitrogenadas y en la proliferación de linfocitos; sus antagonistas ralentizan el desarrollo de la respuesta inmunitaria durante la ROT. Los medicamentos se utilizan para formas crónicas de reacción como parte de una terapia compleja.
• Antibióticos. Algunos fármacos de este grupo (ciclosporina, cloranfenicol) bloquean la síntesis de ARN, inhibiendo las respuestas inmunitarias tanto celulares como humorales. A veces se utiliza de por vida después del trasplante para prevenir el rechazo.

Según las indicaciones, se pueden recetar otros medicamentos para mejorar la condición del paciente: medicamentos desintoxicantes, diuréticos, estimulantes cardíacos, antiinflamatorios y antipiréticos. En caso de complicaciones graves (shock, insuficiencia cardíaca o renal aguda), son necesarias medidas de reanimación y hemodiálisis. Cuando se produce una infección en el contexto de inmunosupresión, se requiere la administración oportuna de antibióticos, agentes antifúngicos o antivirales (teniendo en cuenta la naturaleza del patógeno).

Pronóstico y prevención

El pronóstico para los tipos fulminantes de rechazo de trasplantes es desfavorable en casi el 100% de los casos: se requiere cirugía para extirpar el órgano trasplantado, selección de un nuevo donante y un nuevo trasplante. Al mismo tiempo, el riesgo de desarrollar ROT durante un trasplante secundario aumenta varias veces. El inicio oportuno de la inmunosupresión en las variantes agudas o crónicas de la afección a menudo permite preservar el aloinjerto, pero aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas y la probabilidad de cáncer en el futuro. Una prevención eficaz del rechazo es la selección cuidadosa del donante para el trasplante, comprobando la compatibilidad de todos los sistemas antigénicos posibles, especialmente del MHC; al menos 4 de los 6 alelos principales deben ser compatibles. La presencia de un parentesco consanguíneo directo entre el donante y el receptor reduce drásticamente la probabilidad de desarrollar patología.

Rechazo de trasplante

El rechazo de órganos y tejidos trasplantados puede ocurrir casi inmediatamente (rechazo hiperagudo) o después de algún tiempo (rechazo agudo y rechazo tardío del injerto). La respuesta inmune durante el rechazo de un trasplante está mediada tanto por células T como por anticuerpos. Las células T colaboradoras son muy importantes en la respuesta inmune en pacientes que no han sido sensibilizados previamente, mientras que las células T citotóxicas desempeñan un papel menor. En pacientes sensibilizados, las células T citotóxicas son los principales efectores de la respuesta. Otras células, como los macrófagos, desempeñan un papel secundario; Los anticuerpos también participan en el rechazo agudo y retardado de trasplantes.

Rechazo agudo – se trata de una hipersensibilidad de tipo retardado (ver Alergización del cuerpo). El fracaso del injerto ocurre varios días o meses después del trasplante. Al principio, parece que el injerto va bien y los órganos o tejidos empiezan a funcionar como se esperaba. Sin embargo, al cabo de unos días, estas funciones se debilitan y, en el caso de los injertos de piel, la piel se vuelve morada y luego negra. Después de 11 a 17 días, se rechaza el injerto.

Este tipo de rechazo se caracteriza por la infiltración de varios tipos de células del sistema inmunológico en el aloinjerto, incluidos macrófagos, linfocitos y otras células plasmáticas. A veces se produce sangrado e hinchazón de diversa gravedad, aunque los vasos sanguíneos suelen permanecer intactos. El rechazo mediado por células puede ser reversible con terapia inmunosupresora mejorada. En este caso, las zonas dañadas sanan y comienzan las cicatrices. Estos injertos suelen “sobrevivir” y persistir durante mucho tiempo, incluso si se minimiza el tratamiento con inmunosupresores.

Rechazo retrasado el trasplante a veces ocurre en pacientes sometidos a terapia inmunosupresora. Se cree que esto es el resultado de un daño mediado por anticuerpos. En primer lugar, en el proceso intervienen las membranas que recubren los vasos sanguíneos. Con el tiempo, los vasos sanguíneos se obstruyen y la sangre deja de fluir hacia el injerto, lo que provoca su completa destrucción.

Rechazo hiperagudo Suele ocurrir en personas que han sido previamente sensibilizadas a los antígenos leucocitarios del grupo A humanos presentes en el injerto. La presensibilización puede ocurrir debido a un embarazo, una transfusión de sangre o una cirugía de trasplante previa. En estos casos, el papel de los anticuerpos en relación con los anticuerpos del trasplante en el rechazo del injerto es obvio. La destrucción del injerto se produce en cuestión de horas o incluso minutos después de que se haya adherido al sistema circulatorio del huésped.

Este rechazo mediado por anticuerpos involucra componentes del complemento, fagocitos y macrófagos. Actúan tan rápido que el trasplante no tiene ninguna posibilidad. El injerto puede llenarse de sangre, que puede coagularse dentro del órgano donado. A veces esto sucede tan rápido que será necesario extraer el órgano trasplantado en cuestión de minutos. El proceso es irreversible; ningún método conocido de terapia inmunosupresora ayudará.

Este rechazo mediado por anticuerpos suele ocurrir cuando los tipos de sangre del donante y del receptor no coinciden. Esto es similar a la reacción que ocurre durante una transfusión de sangre porque los antígenos involucrados están presentes en todas las células del cuerpo. Es importante tener en cuenta este hecho a la hora de evaluar la idoneidad del injerto.

Secciones médicas: enfermedades generales.

Enfermedades asociadas: alergización del cuerpo.

¡Reponerse!

El concepto de inmunidad al trasplante La inmunidad al trasplante es una reacción inmune al trasplante de tejidos extraños, que normalmente termina con su rechazo.

Barrera de trasplante. Este concepto está asociado a diferencias genéticas entre el donante y el receptor. Entre organismos de la misma especie Alotrasplante

. . . Pero... si el xenoinjerto se somete previamente a un tratamiento que reduzca su inmunogenicidad, el resultado del trasplante puede ser favorable. Eso. La piel, los vasos sanguíneos y las válvulas cardíacas de los cerdos se pueden trasplantar a humanos. Pero los intentos de trasplantar órganos enteros a humanos han fracasado por completo.

Donante y receptor genéticamente idénticos, por ejemplo, gemelos idénticos o animales de la misma línea endogámica Isotrasplante Sin reacción de rechazo

La participación del sistema inmunológico en el rechazo de tejido extraño fue demostrada por primera vez por el inmunólogo inglés Peter Medawar en 1945.

Al trasplantar un colgajo de piel de un conejo a otro, P. Medawar descubrió en el receptor anticuerpos específicos de los antígenos del donante. Estas primeras observaciones fueron el punto de partida en la formación de la inmunología de los trasplantes.

Características generales del rechazo Durante el trasplante primario de aloinjerto, en los primeros dos días, se establece la circulación sanguínea general entre el injerto y el receptor, y los bordes de la piel trasplantada se fusionan con la piel del huésped. Externamente, en 4-5 días el trasplante parece haber echado raíces. Sin embargo, es durante este próspero período cuando se forman los mecanismos efectores del rechazo.

A los 6-7 días, se observa hinchazón del injerto, se detiene el suministro de sangre y se desarrollan hemorragias. En la zona donde se ubica el trasplante se acumulan células de la reacción inflamatoria, entre las que predominan los linfocitos. Comienza el proceso de destrucción del injerto.

En los días 10-11, el injerto muere y su trasplante al donante original no recupera la viabilidad. Éste es el cuadro del rechazo primario del trasplante.

Cuando se vuelve a trasplantar un trasplante del mismo donante, la reacción de rechazo se desarrolla aproximadamente 2 veces más rápido, en 6 a 8 días.

Inmunogenicidad del injerto 1. Los fragmentos peptídicos derivados de proteínas citoplasmáticas se forman en el proteasoma y se transportan mediante proteínas de transporte TAP al RE, donde se unen a las moléculas del MHC. ardillas

2) El reconocimiento del péptido asociado al MHC I por los linfocitos del receptor desencadena la acción de la inmunidad celular y humoral.

Los péptidos que se originan en otros compartimentos celulares también se transportan al RE, se unen a moléculas de MHC I y se presentan en la superficie celular. Los antígenos distintos del MHC producen una respuesta inmunitaria mucho más débil y activan un número limitado de clones de células T.

Reacción convencional de las células T a antígenos de proteínas extrañas Respuesta inmune durante el trasplante Los antígenos se procesan para formar péptidos que se presentan en la superficie de la APC del receptor en asociación con el MHC. Las moléculas extrañas del MHC activan directamente los antígenos del MHC de los linfocitos T

El papel de los linfocitos T en el rechazo de trasplantes Las células T desempeñan un papel destacado en el rechazo de trasplantes Ausencia congénita Timectomizados en el período neonatal Roedores adultos timectomizados Privados de células T y no rechazan los trasplantes

La base molecular de la reacción de rechazo es la interacción entre el TCR y el MHC. Con la ayuda de su TCR, los linfocitos T reconocen los péptidos del donante expresados ​​en células trasplantadas en asociación con los antígenos del MHC. Las células T ven sólo aquellos antígenos que están asociados con las moléculas del MHC.

Comparación del MHC del donante y del receptor Relación con el receptor de células T La estructura de las distintas moléculas del MHC es casi idéntica, pero difieren en la estructura de la región de unión al péptido

Los residuos de aminoácidos que determinan las diferencias importantes entre las moléculas del MHC se encuentran principalmente dentro de la cavidad formada por las hélices α. Por lo tanto, las diferencias en la forma y carga superficial de la cavidad de unión del péptido son de primordial importancia para el reconocimiento de las células T.

En la superficie de las células trasplantadas se presenta un conjunto diferente de péptidos, lo cual está determinado por diferencias en la forma y carga de la superficie de la cavidad de unión a péptidos de las moléculas MHC del trasplante.

Las diferencias en los antígenos MHC entre el donante y el receptor del trasplante hacen que el injerto exprese una cantidad extremadamente grande de nuevos antígenos extraños que pueden ser reconocidos por las células T del receptor. Destinatario donante

Tipos de reacciones de rechazo I. Rechazo hiperagudo. Ocurre extremadamente rápido y se observa en pacientes cuyo suero sanguíneo ya contiene anticuerpos contra el trasplante. Los anticuerpos anti-HLA se forman como resultado de: transfusiones de sangre previas embarazos múltiples rechazo de tejidos previamente trasplantados

Anticuerpos Fijan el complemento La pared vascular se vuelve permeable al plasma y a las células, se produce agregación plaquetaria y se interrumpe el suministro de sangre al injerto Daño al endotelio de los vasos sanguíneos

Debido al rechazo hiperagudo, es imposible trasplantar órganos animales a los pacientes, ya que los humanos tienen anticuerpos naturales Ig M e Ig G contra los antígenos celulares animales. Métodos de prevención: Eliminación de anticuerpos Agotamiento del complemento Uso de métodos de ingeniería genética para obtener animales cuyos órganos sean menos sensibles al rechazo

El rechazo agudo aparece al cabo de varios días o semanas y se debe principalmente a la activación de las células T con la posterior puesta en marcha de diversos mecanismos efectores. Si se vuelve a trasplantar un injerto antigénicamente idéntico a un receptor, el rechazo se desarrolla muy rápidamente (fenómeno de segunda aparición). Este es un ejemplo de una respuesta inmune secundaria.

Rechazo crónico Reacción de rechazo lenta mediada por células Depósito de anticuerpos y complejos antígeno-anticuerpo en el tejido trasplantado con daño o activación de las células endoteliales vasculares y posterior regeneración inadecuada.

1. Obliteración vascular (cierre de la luz de los vasos del injerto mediante la proliferación de células del músculo liso) 2. Fibrosis intersticial (formación difusa de tejido cicatricial en el injerto)

La vida media de un riñón trasplantado sigue siendo sólo de 7 a 8 años, y durante la última década este período no ha aumentado, a pesar del uso de un nuevo fármaco, la ciclosporina A, para eliminar el rechazo agudo.

El reconocimiento de los antígenos del trasplante se produce directamente en las células del trasplante o en el tejido linfoide (regional) más cercano, donde llega el antígeno desprendido de la superficie celular.

v Las APC (leucocitos pasajeros) del donante migran y activan directamente las células T del huésped, que se vuelven específicas para las moléculas MHC del trasplante. v Los Ags de trasplante pueden sufrir fagocitosis y ser procesados ​​por las APC del huésped. v La presentación en el MHC del receptor activa sólo aquellas células T que no reconocen las moléculas del MHC del injerto.

q Las células T activadas se infiltran en los tejidos perivasculares y en las áreas alrededor de la APC. Está implicada una población de células tipo Th 1. q La liberación de citocinas tiene un efecto tóxico directo sobre los tejidos circundantes. q Las citocinas inducen el reclutamiento de células T y B, macrófagos y granulocitos. Las células efectoras activadas liberan factores procoagulantes, cininas y eicosanoides. q Bajo la influencia de las citocinas, las moléculas de adhesión y el MHC se fortalecen en los tejidos circundantes.

3 etapas de la reacción de rechazo En la etapa I, se produce el reconocimiento de los antígenos del trasplante por los precursores de los linfocitos T citotóxicos y los precursores de las células T colaboradoras e inflamatorias. Una vez reconocidas, las células migran al tejido linfoide (regional) más cercano.

q En el tejido linfoide periférico se desarrollan los principales acontecimientos que conducen a la formación de los efectores de la reacción de rechazo (etapa II). q Los TCD 8 se transforman en células T citotóxicas maduras efectoras (CD 8). q Las APC capturan los antígenos de trasplante libres que ingresan al tejido linfoide e involucran tanto a las células TH 1 como a las TH 2 en la respuesta.

q En la etapa III, se desarrollan reacciones de rechazo de tejido extraño. Se realiza con la participación de células T CD 8 maduras, macrófagos activados por Ig, Ab con la participación de NK, Ig y citoquinas activadas. q Con la participación de TH 1, los macrófagos son atraídos hacia la zona de rechazo, proporcionando el componente inflamatorio de la reacción de rechazo.

Trasplante – segunda vida

“Me atormentaban ataques de asfixia tan terribles que no sabía qué hacer conmigo mismo. El agua se estancó en mis pulmones y desarrolló una neumonía grave; no sé cómo sobreviví. Ataques constantes de vómitos. Tenía una sed infinita. Pero no se puede beber para no aumentar la carga sobre el corazón”, así describió su estado antes del trasplante de corazón. Alla Gridneva.

Fue operada en 2004, tras lo cual Anna volvió a trabajar como periodista, se casó y dio a luz a un niño.

El trasplante es la forma más eficaz de tratar enfermedades terminales. Se lleva a cabo cuando otros métodos no pueden salvar la vida de una persona. Podemos decir que esta es la última esperanza para muchos pacientes.

“Las personas con corazones, riñones, hígados y pulmones trasplantados viven casi tanto como quienes no lo hicieron. Además, la calidad de vida de estos pacientes es bastante decente: trabajan, forman familias, tienen hijos”, dijo Marina Minina, jefa del Centro de Coordinación de Donación de Órganos de Moscú del Hospital Clínico Estatal que lleva el nombre de S.P. Botkin.

Prevenir el rechazo

Mikhail Kaabak, jefe del departamento de trasplante de riñón del Centro Científico Ruso de Cirugía que lleva su nombre. B.V. Petrovsky RAMS. Foto de pochka.org

Pero el órgano trasplantado, como todo el cuerpo en su conjunto, requiere un cuidado especial: la disciplina de la vida. De lo contrario, los riesgos posteriores al trasplante superarán los beneficios iniciales.

— Como regla general, una persona experimenta una mejora de su salud después de un trasplante de órgano. Pero la vida de una persona después del trasplante es un acto de equilibrio entre el rechazo del órgano trasplantado, es decir, una supresión insuficiente del sistema inmunológico, y una inmunosupresión excesiva, que conduce a infecciones y cáncer”, dijo a Miloserdiyu.ru. Mijaíl Kaabak, Jefe del Departamento de Trasplante de Riñón del Centro Científico Ruso de Cirugía que lleva su nombre. B.V. Petrovsky RAMS.

El rechazo se produce porque el cuerpo reconoce el nuevo órgano como “extraño” y el sistema inmunológico comienza a destruirlo lentamente. Los signos de rechazo del corazón de un donante, por ejemplo, incluyen fiebre alta, ataques de asma, dolor en el pecho, aumento de la fatiga, aumentos repentinos de presión y síntomas de "resfriado".

Para prevenir la pérdida de órganos, a los pacientes se les recetan medicamentos inmunosupresores. Como resultado, las personas pueden desarrollar neumonía, infección por citomegalovirus, candidiasis, linfoma, melanoma y carcinoma.

— Diez años después del trasplante, el cáncer aparece en el 10% de los pacientes. Esta cifra es mucho mayor que la población promedio, pero no hay desesperanza, señala Mikhail Kaabak.

Prevenir la amputación

Maya Sonina, directora de la Fundación Caritativa Oxígeno. Foto: Pavel Smertin

La trombosis posoperatoria puede provocar gangrena de diversa gravedad. maya sonina, director de la Fundación Caritativa Oxígeno, contó a Miloserdiy.ru sobre dos casos de trombosis después de un trasplante de pulmón, que provocaron la amputación de extremidades. Una mujer perdió ambas piernas hasta las rodillas. Ahora ha empezado a caminar con prótesis y está aprendiendo a vivir de nuevo.

Otro paciente perdió las piernas hasta los tobillos y los dedos. Luego comenzó a tener rechazo del trasplante, desarrolló una hemorragia pulmonar y murió. El segundo caso se produjo seis meses después de la operación, lo que no es típico. Pero, según Maya Sonina, situaciones similares han surgido en la práctica mundial.

Después del trasplante de corazón, entre el 25 y el 30% de los pacientes desarrollan isquemia miocárdica y diversas patologías de las arterias coronarias (RCA) después de 5 a 6 años. La RCA puede provocar la muerte, ya que con un corazón trasplantado no hay dolor (está “desnervado”) y la persona no nota la gravedad de su afección.

La diabetes mellitus se detecta en el 35% de los pacientes entre 2 y 5 años después del trasplante de corazón. Aproximadamente entre el 2% y el 3% de las personas que se someten a este tipo de cirugía eventualmente necesitan diálisis debido a insuficiencia renal. Además, pueden desarrollar osteoporosis, necrosis de cadera y otras enfermedades del sistema musculoesquelético, así como trastornos neurológicos y epilepsia, según un sitio médico en un artículo titulado "Trasplante de corazón: la opinión de un terapeuta".

El órgano más complejo son los pulmones.

“La vida media de un riñón trasplantado recibido de una persona fallecida es de unos 8 años. Un mismo riñón obtenido de una persona viva dura unos 15 años. Existen tecnologías que permiten duplicar estos plazos. Es decir, un riñón recibido de un familiar puede funcionar durante una media de 30 años”, afirmó Mijaíl Kaabak.

"El órgano más complejo son los pulmones", continuó. — La supervivencia a cinco años no supera el 50% para los pulmones trasplantados. El corazón y el hígado tienen la misma tasa de supervivencia del 70%, y para el hígado no importa si proviene de una persona viva o fallecida. Esto se debe al hecho de que se trasplanta un hígado completo de una persona fallecida, pero sólo una parte del hígado dañada quirúrgicamente se trasplanta de una persona viva”.

“El órgano trasplantado no funcionará indefinidamente”, advierte el experto. — Todo depende de la categoría de edad del paciente. En los niños, la pérdida de función de los órganos es mucho más común, pero la esperanza de vida es mayor. En las personas mayores ocurre exactamente lo contrario: mueren con más frecuencia de las que pierden un órgano”.

Si un órgano trasplantado falla, este no es el final. En Rusia también se realizan trasplantes secundarios. "Independientemente de la razón por la que murió el primer órgano, de una forma u otra se produjo una sensibilización del cuerpo (una mayor sensibilidad del cuerpo a los antígenos, donde un antígeno es una sustancia que el cuerpo percibe como extraña)", explicó Mikhail Kaabak. — Es decir, un trasplante secundario es más complejo inmunológicamente.

Y desde un punto de vista quirúrgico, trasplantar un riñón por segunda vez no es más difícil que la primera, porque se puede trasplantar en el lado donde aún no se ha realizado la cirugía.

Si hablamos del hígado o del corazón, surgen dificultades quirúrgicas. Lo mismo ocurre con los pulmones, ya que el órgano debe ser trasplantado al mismo lugar donde estaba antes y, en consecuencia, los cirujanos se enfrentan a procesos de cicatrización”.

"Ya me trasplantaron un riñón dos veces", dijo a Mercy.ru. Dmitriybabarín,

Vicepresidente de la organización pública interregional de personas discapacitadas - nefrología y pacientes trasplantados "Nueva Vida". — El segundo trasplante es más tedioso. Ya no existe ese miedo, pero se comprende que esta rutina (la recuperación después de la cirugía) se prolongará durante mucho tiempo”.

“Cuanto más inteligente sea el paciente, más vivirá”

"Cuanto más inteligente sea el paciente, más tiempo vivirá", dijo anteriormente en una entrevista. Sergey Gauthier, Director de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Nacional de Investigaciones Médicas en Trasplantología y Órganos Artificiales que lleva el nombre del académico V. I. Shumakov".

"Hay situaciones en las que la gente se relaja, pierde la vigilancia y no sigue las indicaciones de los médicos", señaló Maya Sonina. “Empiezan a alegrarse de que después de un trasplante de pulmón empezaron a respirar solos y, como dicen, a hacer todo lo posible. Ya hemos perdido pacientes por esas razones”.

“El trasplante es una tecnología compleja. Cuando una persona descuida las prescripciones del médico, viola esta tecnología y el recurso incorporado en el órgano trasplantado disminuye”, señaló Mijaíl Kaabak.

Dmitry Babarin explicó cómo debe comportarse un paciente con un riñón trasplantado: “Por primera vez después del trasplante, la actividad física debe ser muy limitada. Siga la dieta estrictamente. Mucha gente empieza a comer alimentos salados (alimentos que contienen potasio) para celebrar. Pero el riñón trasplantado sólo se sostiene con pastillas que impiden que el cuerpo lo destruya; es muy débil.

De nuevo, alcohol. Aquí, tus propios riñones no siempre duelen, pero el trasplante no duele en absoluto y es posible que no notes el peligro. Además, después del trasplante hay que tomar muchos medicamentos y el hígado se ve afectado.

En invierno, asegúrese de vestirse abrigado. No se puede estar mucho tiempo en las clínicas, los médicos recomiendan incluso llevar mascarilla, porque para un paciente trasplantado cualquier “estornudo” es peligroso debido a la inmunosupresión”.

Pero después de un trasplante de corazón, por el contrario, se recomienda realizar actividad física para reducir el riesgo de aumento de peso, y lo principal en la dieta es reducir el consumo de alimentos ricos en grasas.

Sin embargo, no todo depende del paciente.

La disponibilidad de medicamentos reducirá los riesgos

"El principal problema de los pacientes trasplantados es la disponibilidad de medicamentos", señaló Dmitri Babarin.

La elección del medicamento es la base de la trasplantología, afirma Mikhail Kaabak. Pero la realidad es que, como parte de la prestación preferencial, el paciente es sustituido de un medicamento por otro, dependiendo de lo que esté disponible en una región determinada. En Moscú, por ejemplo, según Maya Sonina, las personas con trasplantes de pulmón suelen recibir medicamentos genéricos.

“Incluso los medicamentos originales actúan de manera diferente en cada paciente y es imposible reemplazar mecánicamente uno por otro. Con los genéricos es aún más difícil”, subrayó Mijaíl Kaabak.

No es casualidad que la Sociedad Europea de Trasplantes (ESOT) haya defendido anteriormente que el paso de un paciente de un fármaco a otro sólo debe ser realizado por un trasplantólogo, ya que al cambiar de fármaco es necesario revisar todas las dosis. En la mayoría de los países europeos, los pacientes trasplantados de órganos tienen la oportunidad de recibir el mismo medicamento de por vida.

Otro problema para los pacientes es la falta de infraestructura. Por ejemplo, en Moscú, la mitad de las pruebas deben realizarse en un lugar, un tercio de las pruebas deben realizarse en otro lugar, una cuarta parte debe realizarse en otro lugar y una décima parte debe realizarse por cuenta propia en laboratorios privados. . Para un medicamento debe ir a una clínica, para otro, a otra y buscar el tercero y el cuarto en las farmacias.

“Por ejemplo, los pacientes después de un trasplante de riñón, además de análisis de sangre clínicos y bioquímicos, se someten periódicamente a pruebas de concentración de fármacos, anticuerpos, virus de PCR, hepatitis (VHB, VHC), inmunidad posvacunación (anticuerpos anti-HBs, anticuerpos contra sarampión, rubéola, paperas, etc.), coagulograma, etc. Además, se requieren análisis periódicos de orina y ecografías del injerto cada tres meses.

Para una persona que lleva una vida normal, trabaja, estudia y además tiene atascos en Moscú, implementar estas recomendaciones es una gran dificultad”, afirmó Mijaíl Kaabak.

¿Por qué es perjudicial reducir su grupo de discapacidad después de un trasplante?

"Para muchos pacientes después de un trasplante, el examen médico y social intenta reducir el grupo de discapacidad", dijo Dmitry Babarin. “Creen que después de un trasplante de riñón una persona se vuelve sana. Pero no se trata de un riñón nuevo: la persona toma constantemente pastillas para que el trasplante funcione.

Y a medida que disminuye el grupo de discapacidad, también se reduce el volumen de atención médica. Por ejemplo, en caso de complicaciones, una persona no podrá caminar. Una persona discapacitada del primer grupo recibirá una silla de ruedas gratuita del estado y le resultará más fácil moverse, pero con el segundo y tercer grupo es muy difícil. Lo mismo ocurre con la provisión de medicamentos.

Incluso cuando se llama a una ambulancia, la discapacidad es importante.

Recuerdo de mí mismo que al llamar a una ambulancia, simplemente decir que tienes temperatura alta es una cosa. Y si añades: "Tengo un trasplante, soy una persona discapacitada del primer grupo", la ambulancia llega inmediatamente".

“La enfermedad tras un trasplante de órganos y tejidos es una enfermedad grave que requiere esencialmente un tratamiento paliativo. El trasplante de pulmón prolonga la vida, pero esto no significa que la persona se haya recuperado”, destacó Maya Sonina.

— El trasplante no es una panacea. Se trata de un tratamiento serio y de alta tecnología que mejora el pronóstico y prolonga la vida, pero bajo determinadas condiciones. Ante él, una persona debe calcular todos los riesgos, sin dudar en consultar a los médicos”.

El primer trasplante de corazón del mundo realizado en 1967 por Christian Bernard en Sudáfrica. En Rusia, una operación de este tipo fue realizada por primera vez en 1987 por Valery Shumakov. En 2016, el Centro Nacional de Investigaciones Médicas en Trasplantología y Órganos Artificiales realizó 132 trasplantes de corazón, lo que lo sitúa como el primero del mundo.

Primer trasplante de riñón exitoso tuvo lugar en 1954, el hígado, en 1956, y el pulmón, en 1963. Hoy en día, el trasplante de órganos se ha convertido en un método bastante rutinario y bien estudiado para tratar enfermedades complejas. Ella salva cientos de vidas de adultos y niños.