Fístula vesicovaginal después del parto. Preparándose para la cirugía

Una fístula es un canal patológico, una comunicación que se forma por diversas razones entre dos órganos huecos o cavidades adyacentes. Patología relativamente común. Una fístula en la vagina puede ser una enfermedad congénita, en cuyo caso se trata en la infancia. En las mujeres adultas, estas formaciones suelen ser de naturaleza traumática: consecuencia de partos complicados, intervenciones quirúrgicas, procesos inflamatorios del recto, etc. ¿Cómo afrontar la enfermedad correctamente?

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Causas de fístulas en la vagina.

Cuando se forman fístulas congénitas en las niñas, la patología comienza a manifestarse después del nacimiento, por lo que se nota casi de inmediato, con menos frecuencia, a los 3-4 meses de vida. Como regla general, estas fístulas se tratan con bastante éxito y posteriormente no reaparecen. Las razones de la formación de tales mensajes son alteraciones en el desarrollo del tracto gastrointestinal y la vagina. En algún momento, se produce una fusión incompleta de células y conductos, lo que da lugar a la formación de fístulas.

En cuanto a la formación de fístulas patológicas en mujeres en período reproductivo, son adquiridas. Esto se ve facilitado por la disposición muy estrecha de los órganos pélvicos; a menudo están separados entre sí sólo por un pequeño tabique de tejido conectivo. La vagina limita con el recto en la parte posterior. Delante, con la uretra, la vejiga y los uréteres. Además, las asas de los intestinos delgado y grueso pueden acercarse a la vagina. Se pueden formar fístulas entre todas estas partes.

Lesiones posparto

Esta es una de las razones más comunes para la formación de fístulas en las niñas. Por regla general, su parto es difícil, prolongado, con numerosas roturas o con el uso de técnicas adicionales (aplicación de fórceps obstétricos, ventosa, etc.). En la mayoría de los casos, las fístulas se forman después de suturar la pared posterior de la vagina y con roturas del tercer y cuarto grado del perineo.

La anastomosis patológica después del parto puede formarse sin lesiones previas. A veces, para su formación es suficiente una larga estancia del feto en un plano. En este caso, se produce una compresión excesiva de los tejidos, su isquemia y luego necrosis y, como resultado, fístulas.

Los factores de riesgo para la formación de lesiones en el canal del parto y posteriores fístulas patológicas son los siguientes:

discrepancia entre el tamaño de la pelvis de la mujer y los parámetros del niño;
fruto grande y gigante;
debilidad primaria o secundaria del trabajo de parto;
parto rápido;
presentación incorrecta del feto;
un intervalo anhidro largo (el saco amniótico es una especie de "cojín" entre el bebé y los órganos pélvicos de la mujer, por lo que no hay tanta presión sobre ellos).

Las fístulas posparto se pueden tratar con bastante eficacia. Se trata de las características de la estructura. Como regla general, la entrada y la salida se encuentran al mismo nivel en la vagina y el recto, por lo que algunas complicaciones se desarrollan muy raramente (como fugas, abscesos en la zona rectovaginal, etc.). Lo mismo se aplica a la mayoría de las fístulas que se forman después de intervenciones quirúrgicas.

El panorama es completamente opuesto en el caso de las lesiones del tipo “caída sobre un palo”. Aquí el trayecto fistuloso tiene muchas ramificaciones y desviaciones, a menudo se forman fugas, abscesos, etc. Suelen reaparecer incluso después de un tratamiento radical.

Fístulas después de la cirugía.

Otras operaciones en los órganos pélvicos también pueden provocar la formación de trayectos fistulosos. Éstas incluyen:

Intervenciones para prolapso genital, incontinencia urinaria. Durante tales operaciones, el tejido vaginal se desprende de las estructuras cercanas. Y una posición muy cercana a menudo provoca lesiones o puntadas accidentales.
Amputaciones y extirpaciones uterinas supravaginales. Más a menudo, después de tales operaciones, se desarrollan fístulas entre las asas intestinales y la vagina en aquellas mujeres que padecen la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, etc.
Después de la eliminación de quistes vaginales.

Fístulas después de procesos inflamatorios en la pelvis.

Diversos procesos inflamatorios en la pelvis, con un tratamiento inadecuado o sin tratamiento alguno, pueden provocar la formación de fístulas. En la mayoría de los casos se trata de las siguientes enfermedades:

paraproctitis y proctitis,
complicaciones de las fisuras anales,
diverticulitis y algunos otros.

Otras causas de fístulas

Las fístulas pueden formarse después de otras condiciones patológicas. Por lo tanto, cuando se detectan tales movimientos en falso, también es necesario excluir los siguientes puntos:

tumores malignos de la región anorrectal (incluido el recto);
cursos recientemente completados de radioterapia en esta área;
lesiones recibidas durante las relaciones sexuales (incluida la violación);
quemaduras químicas o térmicas, etc.

Clasificación de las fístulas internas por forma y localización.

Las fístulas se clasifican según la ubicación de sus aberturas de salida, así como qué órganos o cavidades intervienen en su formación.

En función de la altura a la que se sitúan los orificios en la pared posterior de la vagina se distinguen:

bajo (no más de 3 cm del vestíbulo);
mediano (a una altura de 3 a 6 cm);
de alto (a una distancia de más de 6 cm).

Según qué órganos pélvicos se comunican, se distinguen:

rectovaginal: el más común, ubicado entre el recto y la vagina;
cistovaginal: la vejiga está afectada;
uretrovaginal: se conecta a la uretra;
ureterovaginal: se comunica con los uréteres;
intestino delgado-vaginal y colon-vaginal, con asas del intestino delgado y grueso, respectivamente.

Mira el vídeo sobre la fístula vaginal-rectal:

Síntomas de una fístula en una mujer.

Las fístulas no se forman inmediatamente después del parto o de algún tipo de lesión. Su formación lleva tiempo, desde 2 a 3 semanas hasta varios meses. Pero algunos síntomas pueden aparecer inmediatamente, por ejemplo, con un defecto simultáneo del esfínter rectal, una mujer notará incontinencia total o parcial de heces y gases inmediatamente después de la lesión.

Todas las fístulas, independientemente de su origen, tienen aproximadamente el mismo cuadro clínico. Los principales síntomas son los siguientes:

La liberación de gases de la vagina en condiciones normales o cuando hay tensión. El proceso puede ir acompañado o no de algunos sonidos.
Descarga de heces líquidas de la vagina. Las masas sólidas, por regla general, no pasan, ya que los defectos en la mayoría de los casos son de tamaño pequeño. Pero esto tampoco está excluido.
Secreción de orina. Puede ser una fuga periódica (si la fístula está ubicada alta) o constante (si es baja).
Debido a la secreción constante, una mujer puede desarrollar maceración de la piel del perineo y la parte interna de los muslos. En estos lugares también puede producirse una infección que agravará el cuadro clínico.
Me preocupan los constantes procesos inflamatorios en la vagina: colitis, etc. Incluso es posible propagarse a la cavidad uterina, las trompas de Falopio y los ovarios con la formación de hidrosalpings, piosalpings y abscesos. Estas últimas condiciones pueden ir acompañadas de un aumento de la temperatura corporal, aparición de debilidad, letargo y otros síntomas de intoxicación. Requieren tratamiento quirúrgico, a veces con extirpación del útero.
Procesos infecciosos crónicos y constantemente recurrentes en el sistema urinario. Podría ser pielonefritis, uretritis, etc. Todo depende de la localización de la fístula, su edad y tamaño.
El cuadro clínico general puede ir acompañado de alteración del esfínter rectal con incontinencia de heces y gases. Esto es especialmente común en casos de roturas y lesiones extensas después del parto, cuando las suturas se rompen, etc.
Una mujer se ve obligada a limitar su vida sexual debido a todas estas secreciones y procesos inflamatorios. Como resultado, pueden surgir problemas en la vida familiar.
Junto a todo, surge la disonancia psicológica, que puede convertirse en todo tipo de traumatismos mentales.

El cuadro clínico de la enfermedad puede estar dominado por uno u otro síntoma. Todo depende de cómo y dónde se encuentre la fístula y qué contenidos la atraviesen.

Diagnóstico del problema.

Estas condiciones pueden sospecharse basándose en las quejas de la mujer. También puede controlar el proceso de curación de las heridas después de la cirugía y el parto, comprobando si hay fístulas.

La elección del método de investigación dependerá en gran medida de qué órganos estén involucrados en el proceso patológico. Los principales procedimientos de diagnóstico son los siguientes:

Examen ginecológico. El examen de la pared posterior de la vagina es un procedimiento sencillo y puede establecerse claramente la ubicación de la fístula.
Sigmoidoscopia: examen del recto y del colon sigmoide utilizando instrumentos especiales.
Si es necesario, colonoscopia (examen completo de los intestinos mediante una técnica especial) o irrigoscopia (contraste mediante suspensión de bario ingerida y posterior exposición a rayos X). Se realizan para excluir enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, etc. Las perforaciones intestinales en sus localizaciones focales pueden conducir directamente a la formación de fístulas.
La fistulografía es la “tinción” de trayectos fistulosos con soluciones de contraste especiales. El procedimiento ayuda a identificar todos los pasajes y direcciones de los mensajes patológicos.
La cistoscopia es un examen de la vejiga y la uretra. Si es necesario, se realizan urografía y otros procedimientos similares.
Si se sospecha insuficiencia del esfínter rectal se realiza manometría anorrectal, electromiografía, esfinterometría, etc.

La lista de exámenes puede modificarse y complementarse según el cuadro clínico de la enfermedad y los síntomas que la acompañan.

La cirugía es la única forma de curar una fístula.

Las medidas conservadoras no conducirán al cierre de los trayectos fistulosos en el 95% de los casos. El único tratamiento radical es la cirugía. Además, el volumen, la metodología y las etapas pueden diferir significativamente según la ubicación de la fístula y su tipo. Del mismo modo, se utilizan varios enfoques de intervención:

vaginal,
rectal,
perineal,
abdominales y otros.

Se pueden utilizar las siguientes opciones de tratamiento quirúrgico:

Operación de una etapa. Con este camino elegido se elimina inmediatamente el trayecto fistuloso y todas las posibles condiciones para su reaparición. Al mismo tiempo, se pueden realizar levatoroplastia y esfinteroplastia (en caso de fallo de los músculos que cierran el ano). Estas operaciones en la mayoría de los casos tienen una ejecución no clásica, a veces es necesario realizar un autotrasplante, es decir, tomar prestados colgajos de tejido para cerrar los defectos.
Operaciones en dos etapas. Se realizan si el agua o la abertura de salida del trayecto de la fístula tiene signos evidentes de inflamación, hay granulaciones características de esto: proliferación de tejido. En tales situaciones, inicialmente se realiza una colostomía. La esencia del método es que el asa intestinal se corta a un cierto nivel y su salida se une a la pared abdominal anterior. Por lo tanto, las masas intestinales no saldrán a través del recto, sino que se moverán a lo largo de la colostomía hacia un depósito especial, que está unido a la pared abdominal anterior.
Después de 2 a 3 meses, la inflamación en el lugar de la fístula desaparece con el tratamiento y se pueden realizar las intervenciones quirúrgicas necesarias. Después de esto, se da un cierto tiempo para la curación. Tan pronto como surge la oportunidad, se retira la colostomía y se restablece el paso normal del contenido intestinal.

¿Cuándo se puede volver a la vida normal después del tratamiento?

Cuando una mujer puede hacer su vida normal depende en gran medida del tratamiento que reciba. Período mínimo - 2 - 3 semanas, máximo - hasta un año. En este último caso, estamos hablando de instalar una colostomía. Este tratamiento implica al menos tres operaciones importantes, entre las cuales la mujer puede llevar un estilo de vida bastante activo.

Prevención de la recurrencia de fístulas.

Cualquier enfermedad inflamatoria de la vagina, el sistema urinario y el recto debe tratarse con prontitud.
Es necesario seguir una dieta rica en fibra dietética para defecar con regularidad. El estreñimiento crónico agravará la diferencia de presión en el recto y la vagina, provocando la recurrencia de las fístulas.
Después del tratamiento quirúrgico, incluso es posible planificar un embarazo, pero el método de parto es solo la cesárea, ya que con las naturales existe un alto riesgo de ruptura de la cicatriz y recaída de la enfermedad.
La debilidad de los músculos del suelo pélvico se debe prevenir, por ejemplo, con ejercicios de Kegel.
Es necesario tratar enfermedades concomitantes (enfermedad de Crohn, etc.), que pueden provocar la formación de fístulas, a veces en otro lugar.

Las fístulas vaginales-rectales y de otro tipo son enfermedades desagradables que cambian en gran medida el estilo de vida y el estado psicológico de la mujer. La actitud correcta ante el parto, el estricto cumplimiento de todas las recomendaciones durante el mismo y la sutura adecuada de las heridas son la base para prevenir la enfermedad. También debe buscar ayuda médica de inmediato si surgen problemas con el recto o los órganos urinarios. En muchos sentidos, esto ayuda a prevenir la formación de anastomosis patológicas.

Una fístula vesicovaginal es una comunicación anormal entre dos cavidades: la vejiga y la vagina. Las principales causas de la formación de fístulas vesicovaginales son las consecuencias de lesiones involuntarias de la vejiga durante operaciones ginecológicas o las resultantes de un parto patológico.
Las fístulas vesicovaginales se encuentran entre las afecciones más dolorosas que causan a la mujer no solo sufrimiento físico y moral, sino que también tienen un impacto negativo en el estado anatómico y funcional de todo el tracto urinario.
Varias operaciones ginecológicas realizadas para los cánceres más comunes de cuello uterino, vagina y endometriosis pueden ir acompañadas de la formación de una fístula vesicovaginal.
Uno de los más problemáticos para el tratamiento, grave y debilitante en su curso, es el daño posradiación con las consiguientes fístulas genitourinarias.
Recientemente, ha aumentado el número de casos de lesiones de la vejiga con formación de una fístula secundaria, a medida que las operaciones laparoscópicas en la región pélvica se han vuelto más comunes.
En ocasiones, en la práctica clínica existen tipos graves de fístulas provocadas por la presencia de un cuerpo extraño en la vagina durante la automasturbación. El daño combinado a los órganos pélvicos puede ocurrir como resultado de una lesión corporal sufrida por una mujer. Sin embargo, las dos últimas causas son raras y las operaciones ginecológicas desempeñan un papel importante en el daño a la vejiga. Además, la histerectomía por fibromas uterinos benignos representa hasta el 70% de la etiología de todas las fístulas ginecológicas.
En los países económicamente desarrollados, la incidencia de fístulas vesicovaginales obstétricas no supera el 10%. Sin embargo, difieren en el mecanismo de daño, causado principalmente por anomalías en la posición del feto, la necesidad de utilizar fórceps obstétricos o el atónico resultante (sangrado masivo), que requiere una extirpación apresurada del útero. En la patogénesis de la formación de fístulas obstétricas, el papel principal lo desempeña la isquemia de los tejidos del canal del parto debido a la presión prolongada sobre ellos por parte de la cabeza fetal.

Síntomas

El síntoma principal que caracteriza la presencia de una fístula formada es la secreción constante (día y noche) de orina de la vagina después de una cirugía pélvica. A menudo, en el período postoperatorio temprano, esto va precedido de un aumento del flujo vaginal, que puede ser seroso-sanguinolento (como linforrea) o contener secreciones de las trompas de Falopio.
Un aumento inexplicable en la cantidad de secreción de la herida o la aparición de sangre en la orina pueden indicar la formación de una fístula. Dado su pequeño tamaño, muchas veces el único signo objetivo es el flujo vaginal acuoso con micción normal conservada.
Diagnóstico preoperatorio de fístulas vesicovaginales.
1. Características anatómicas. Determinación de los siguientes parámetros (examen vaginal):

localización y tamaño de la fístula, su conexión con el cuello uterino, la uretra y el segmento uretro-vesical;
el grado de prolapso de la pared de la vejiga hacia la vagina;
número de fístulas;
dirección de la fístula;
condición de la uretra;
movilidad de la pared vaginal;
presencia de cicatrices;
grado de cambios inflamatorios.

2. Datos endoscópicos (cistoscopia):

el tamaño de la fístula y su localización;
grado de inflamación de la mucosa de la vejiga;
la relación de los orificios ureterales con el borde de la abertura de la fístula;
Presencia de cálculos y ligaduras.

Un examen objetivo con espéculo vaginal ayuda a identificar la ubicación de la fuga, que a menudo se encuentra en la cúpula vaginal. Si la abertura de la fístula no está claramente definida, se utiliza el método de administración intravesical de índigo carmín o una solución de azul estéril. Es posible reconocer la ubicación de una fístula vesical mediante la realización de una cistoscopia, que permite identificar la relación de la fístula con los orificios de los uréteres. Si el tamaño del orificio no permite llenar la vejiga con líquido estéril, se puede realizar un examen colocándose un condón acoplado al sistema óptico del cistoscopio.
A diferencia de las fístulas ureterovaginales, cuyos síntomas clínicos se desarrollan más tarde, las fístulas vesicovaginales aparecen en 2/3 de los casos dentro de los primeros 10 días después de la lesión. Se debe considerar la posible posibilidad de fístulas múltiples, especialmente en los casos causados por trauma obstétrico o radioterapia. Aproximadamente el 10% de las fístulas vesicovaginales se combinan con lesión simultánea de los uréteres o su obstrucción. Por tanto, es obligatoria la realización de una urografía excretora para aclarar los trastornos urodinámicos. Las fístulas causadas por radioterapia o trauma obstétrico pueden aparecer meses o incluso años después de la lesión.
Durante un examen vaginal, se evalúa con espéculos el estado de los tejidos que rodean la fístula y su tamaño. Un método de examen adicional es realizar una cistouretrografía, que permite determinar no solo el tamaño de la fístula, sino también identificar prolapso de vejiga concomitante, reflujo vesicoureteral o confirmar incontinencia urinaria de esfuerzo.

Tratamiento

Una de las cuestiones más difíciles en el tratamiento de las fístulas vesicovaginales es la elección del momento de la fistuloplastia. Hay dos enfoques: intervención temprana y cirugía tardía. La mayoría de los ginecólogos, "los culpables del desafortunado resultado" de la operación, abogan por la eliminación más rápida de la fístula resultante. Sus argumentos se pueden entender: los impulsa el deseo de deshacerse del error que cometieron lo antes posible. La cirugía temprana salva a los pacientes de la posible progresión de procesos inflamatorios, acompañantes inevitables de las operaciones en la pelvis, y también previene una posible contracción de la vejiga debido a una afuncionalidad forzada. Sin embargo, el argumento principal sigue siendo el deseo de deshacerse rápidamente de este defecto, que sin querer resultó ser una carga pesada para la mujer. La mayoría de los pacientes se esfuerzan por liberarse rápidamente de esta condición tan trágica. Sin embargo, el método de la “espera corta” entraña el peligro de una recaída con todas las consecuencias adversas consiguientes. Es difícil imaginar el enorme estrés psicológico de un paciente ante la necesidad de someterse a otra operación, a veces más compleja. Uno de los fundadores de la uroginecología, el profesor Dieffenbach, escribió: “Es difícil imaginar el trágico estado de una mujer que, después de la extirpación del útero, tiene secreción de orina de la vagina con todas las dolorosas consecuencias. Todas las relaciones familiares están destrozadas a causa de esta repugnante enfermedad. El marido está disgustado con su esposa y la madre, antes afectuosa, trata de evitar la comunicación con sus hijos”.
La mayoría de los expertos apoyan la táctica justificada de la fistuloplastia retrasada. El momento óptimo para su implementación es de 4 a 6 meses desde el momento de la formación de la fístula. Este período corresponde a la estrategia clásica para una fistuloplastia exitosa, ya que el tratamiento a largo plazo asegura la máxima disminución de la reacción inflamatoria provocada por la cirugía. Durante este tiempo, se lleva a cabo una preparación integral del objeto de intervención: se eliminan los cálculos de ligadura, se realiza la limpieza mecánica de la cavidad vaginal de masas necróticas y se eliminan las fuentes de necrosis y la hinchazón de los tejidos dañados.
La preparación preoperatoria incluye el reemplazo de estrógenos en mujeres menopáusicas o después de una histerectomía. En las condiciones modernas, los principios del tratamiento antibacteriano también han cambiado: se da preferencia a la profilaxis antibiótica perioperatoria.
El complejo de preparaciones necesarias para la asepticidad del campo quirúrgico incluye lavar la vagina con soluciones antisépticas o introducir tampones con medicamentos antiinflamatorios. Al mismo tiempo, se instilan líquidos antisépticos en la vejiga. Un excelente efecto desinfectante lo demuestran las enzimas proteolíticas (tripsina, quimotripsina), que aceleran los procesos de limpieza de los tejidos. Para eliminar la dermatitis, la piel del perineo y los muslos se trata con ungüentos y cremas desinfectantes indiferentes. Para las fístulas vesicovaginales postradiación es necesaria una preparación a largo plazo, ya que, además de las complicaciones típicas en la zona afectada, se produce una alteración pronunciada del suministro de sangre con la presencia de tejido no viable.
Un conjunto de medidas de tratamiento preparatorio conducen a la restauración de las propiedades plásticas de la pared de la vejiga y del tejido vaginal. Todo esto crea las condiciones necesarias para una fistuloplastia exitosa y la prevención de la recurrencia de la fístula. La desventaja de un largo período de espera es la angustia continua y el llanto persistente que experimenta el paciente.
¿Abordaje transvesical o vaginal para el cierre de fístulas?
Continúan las discusiones entre los científicos sobre la elección racional del acceso a la sutura de las fístulas vesicovaginales. Mientras que algunos expertos defienden la conveniencia del abordaje vaginal, considerándolo anatómicamente justificado y óptimo por su proximidad al operador, otros consideran apropiado el abordaje transvesical.
Se puede suponer que ambos expusieron argumentos basados en su propia experiencia. Creemos que la elección principal y decisiva sólo puede ser el grado de gravedad de las condiciones patológicas y anatómicas existentes: la ubicación de la fístula, su tamaño, la presencia de cambios cicatriciales y la relación con los orificios de los uréteres. No poca importancia es la extensibilidad de las paredes vaginales, la profundidad de la fístula y la participación del uréter en el proceso patológico. Es necesario tener en cuenta el tipo y alcance de los intentos previos de eliminar la fístula.
Para eliminar la fístula hay que recurrir a intervenciones quirúrgicas complejas. Los fracasos de este último se deben tanto a la subestimación de los cambios patológicos existentes como a la experiencia insuficiente del operador.
Cabe destacar que las mayores posibilidades de éxito no sólo las tiene una primera operación realizada adecuadamente, sino también el método que el cirujano domina mejor. La elección entre acceso vaginal y transvesical depende de la habilidad y experiencia del operador.
El acceso vaginal tiene las siguientes ventajas:

baja morbilidad;
sin incisión en la vejiga;
versión simplificada de sutura de fístula;
recuperación relativamente rápida y ausencia de complicaciones graves.

Método vaginal de sutura de fístulas vesicovaginales.
El método vaginal es preferible en pacientes con fístulas pequeñas y no complicadas, así como en mujeres con paredes vaginales móviles que se estiran fácilmente. Este método se utiliza para eliminar fístulas donde no se requiere la interposición de tejido auxiliar.
También es popular el método de W. Latzko (1942), en el que se realiza una incisión circular de la mucosa vaginal alrededor del catéter de Foley insertado en la abertura de la fístula, con una hendidura de 1 cm desde el borde de la fístula. Luego, se extrae la mucosa vaginal con cicatrices disecada transversalmente y las paredes de los tejidos movilizados se suturan capa por capa: primero la vejiga y luego la vagina.
El acceso transvaginal se distingue por buena visibilidad, espacialidad, accesibilidad para la manipulación por parte del operador y, no menos importante, fisiología. Los principales motivos que limitan su uso se deben a la profundidad del uréter o a la falta de control sobre los orificios de los uréteres, ya que su captura en la sutura, sutura o incluso tracción hasta la zona del borde fistuloso puede provocar graves alteraciones urodinámicas. alteraciones con consecuencias adversas del paso de la orina posoperatoria.
El principio clásico de cerrar una fístula vesicovaginal incluye la escisión del trayecto de la fístula para eliminar el anillo cicatricial, la separación de las paredes vesical y vaginal y su sutura separada con suturas multidireccionales. Estas tácticas son ampliamente utilizadas tanto por ginecólogos como por urólogos. En la mayoría de las instituciones médicas, los urólogos tienen prioridad en la eliminación de las fístulas genitales de cualquier etiología.
La más popular, accesible y eficaz es la versión clásica de escisión del anillo fibroso, movilización de las paredes vesical y vaginal de 1,0 a 1,5 cm con sutura separada capa por capa. El riesgo de daño a uno o ambos orificios ureterales se puede evitar mediante un cateterismo previo (Fig. 1).
La técnica de suturar las paredes separadas con un catéter de Foley previamente insertado en la fístula se distingue por su alta eficacia. Usando un globo de catéter inflado, el complejo vesico-vaginal (con tensión moderada) se introduce en la herida, los bordes se refrescan y se suturan por separado con suturas en bolsa de tabaco y semi-en bolsa de tabaco (Fig. 2).
La duración del drenaje uretral de la vejiga es un factor importante en el éxito de la operación. Para reducir las contracciones espásticas de la vejiga, a los pacientes se les recetan medicamentos anticolinérgicos (Vesicar, oxibutinina). Los antibióticos continúan hasta que se retira el catéter (durante 7 a 10 días).
Método transvesical de sutura de fístulas vesicovaginales.
El acceso transvesical, a menudo acompañado de la necesidad de abrir la cavidad abdominal, se utiliza en pacientes con fístulas extensas o complicadas (afectación simultánea del uréter) cuando la boca del uréter está cerca del borde de la abertura de la fístula. El acceso transvesical está indicado en casos de lesiones intestinales concomitantes, cuando es necesaria una cistoplastia simultánea o la eliminación de la patología intraabdominal.
El acceso a través de la vejiga implica exponer su pared anterior, una amplia separación de los bordes y una inspección visual de la cavidad. Se examina la abertura de la fístula, se determina su ubicación, tamaño, relación con los orificios de los uréteres y la abertura interna de la uretra. Las dificultades para suturar una fístula se deben a la profundidad de su localización, las capas cicatriciales existentes y la proximidad de los orificios ureterales a la abertura de la fístula. Para mejorar el acceso a la fístula, se puede utilizar una pelota de goma inflable que se inserta en la vagina. La separación de la vejiga y las paredes vaginales se facilita apretando el borde de la fístula con una pinza Alice. Se disecan y extirpan los puentes existentes que dividen la fístula en aberturas separadas. Los abordajes transvesicales no siempre proporcionan una buena exposición al área de la fístula formada, especialmente en pacientes obesos.
La escisión del anillo cicatricial y la separación de las paredes suele ir acompañada de un agrandamiento de la abertura de la fístula, lo que no debe confundir al operador. Para aplicar suturas separadas es necesario utilizar hilos sintéticos libres de pirógenos (vicryl). Las suturas se aplican en diferentes direcciones y se realizan sin sangre. La herida de la vejiga se sutura firmemente, seguida de un cateterismo y la inserción en la vagina de un tampón generosamente tratado con ungüento aséptico.
El drenaje vesical prolongado es fundamental para el éxito de la operación. Para reducir el espasmo de la vejiga, se recetan medicamentos anticolinérgicos y se continúan con los antibióticos orales hasta que se retiran los catéteres entre los días 7 y 10 después de la cirugía. Antes de retirar los drenajes, se realiza un cistograma para documentar la integridad de la vejiga.
El anillo fibroso no se puede extirpar de una vez, sino por etapas, empezando por el borde más profundo. A esto le sigue la aplicación de la primera sutura definitoria, que sujeta los bordes de la pared vaginal, a una distancia de 0,5-1 cm del borde. Los detalles de la sutura transvesical de la fístula urinaria se muestran en la Figura 3. El mejor material de sutura es Dexon-II: atraumático, duradero, con un largo período de reabsorción y no causa hinchazón de los tejidos ni infiltración inflamatoria.
El defecto de la pared vaginal se sutura con bastante firmeza y herméticamente. Al suturar la pared quística, se debe prestar especial atención a la relación de distancia entre el orificio ureteral y la abertura de la fístula. Consideramos justificado realizar ureterocistoneoanastomosis cuando el orificio se abre a menos de 0,5 cm de la línea de sutura.
Por lo general, la distancia queda claramente definida tan pronto como se acercan los bordes de la vejiga. No debe haber ningún "espacio muerto" entre las paredes suturadas de la vagina y la vejiga, es decir, una cavidad en la que se puede acumular el contenido de la herida. No consideramos en absoluto obligatorio el cruce transversal-longitudinal de las suturas de dos capas aplicadas. Lo principal es que las costuras se aplican sin tensión y aseguran la estanqueidad.
Es mejor drenar la vejiga mediante cistostomía, que, por regla general, garantiza un drenaje adecuado de la orina y el contenido de la herida. Se inserta en la vagina un tampón con ungüento aséptico empapado en una solución antibiótica. El tampón debe cambiarse diariamente durante 5 a 6 días y el drenaje suprapúbico debe retirarse entre el día 12 y 14 después de la cirugía. Un curso postoperatorio fluido le permite restablecer una micción adecuada en el postoperatorio inmediato.
Acceso transabdominal para sutura de fístulas vesicovaginales
El acceso abdominal para cerrar la fístula está indicado en los siguientes casos:

cuando es necesario abrir la cavidad abdominal para realizar operaciones relacionadas;
con fístulas extensas;
con afectación de los uréteres;
con fístulas combinadas.

La técnica de la operación es la siguiente. Se abre la pelvis desde el acceso de laparotomía medio-inferior y se realiza la extraperitonealización. La pared de la vejiga se diseca en dirección sagital, moviéndose hacia arriba y hacia atrás, cuando se moviliza se puede llegar a la fístula. Se coloca un par de suturas en cada pared de la vejiga para facilitar la sutura posterior. Se separa la vejiga de la vagina y luego se extirpa la fístula junto con el anillo fibroso. Todo esto debe hacerse con mucho cuidado para no dañar el tejido viable. Para facilitar la disección de la pared vaginal, se inserta una pinza larga en la que se sujeta una bola y se palpa en la zona retrovaginal. La pared vaginal se sutura con suturas de doble hilera. Luego se sutura el defecto de la vejiga, y se recomienda hacerlo en capas utilizando catgut cromado. Se inserta un colgajo omental entre la vagina y la vejiga (Fig. 4).

Tratamiento de las fístulas vesicovaginales posradiación

El daño más grave a los tejidos y a la vagina es causado por la radioterapia. Los errores asociados con la prescripción de dosis excesivamente altas de radiación, la dirección desproporcionada del haz y la falta de terapia protectora conducen al desarrollo de daños extensos posteriores a la radiación en la vejiga y los uréteres terminales. La destrucción de este último conduce a estenosis posradiación debido a la cicatrización. Cuando estas peligrosas complicaciones se combinan con la formación de fístulas vesicales, la perspectiva de un tratamiento adecuado de los pacientes se vuelve completamente problemática. Incluso las fístulas vesicovaginales aisladas resultantes de la radioterapia son difíciles de tratar. Esto se debe a muchos factores: el gran tamaño de la fístula, su localización en el triángulo de la vejiga, una gran área de daño por radiación a los tejidos adyacentes, la afectación de los orificios ureterales y una fuerte inhibición de los procesos de reparación de los irradiados. tejidos. Los testimonios bien razonados y los nobles deseos de curar al paciente se convierten en un sufrimiento increíble y crean una situación en la que el método de tratamiento tiene consecuencias más graves que la enfermedad existente.
En este sentido, surge la idea de la necesidad de una prescripción cuidadosa de la radioterapia para el cáncer de los genitales de las mujeres. Vale la pena pensar en el hecho de que las graves consecuencias y el daño funcional del tracto urinario provocan un sufrimiento muchísimo mayor que el dudoso éxito en la curación del cáncer.
Las operaciones reconstructivas en pacientes con fístulas vesicovaginales posradiación se encuentran entre las más difíciles en uroginecología. Las razones radican en el hecho de que la radioterapia tiene un efecto dañino total en las paredes de la vejiga y la vagina. El tejido alrededor de la fístula sufre una marcada fibrotización, se vuelve inelástico e incapaz de curarse. La red vascular se vacía y, en consecuencia, la vascularización se ve gravemente afectada. Estas circunstancias deben tenerse en cuenta en el período preparatorio, que se prolonga en más de la mitad en comparación con el intervalo necesario para la cirugía plástica en mujeres con variantes de fístula vesicovaginal puramente postraumática. El objetivo final de la terapia preoperatoria, que se lleva a cabo durante al menos un año, es la eliminación completa del tejido necrótico, la visualización de la línea de demarcación y la restauración del suministro de sangre. El plan de tratamiento, junto con las duchas vaginales con antisépticos, incluye periódicamente antibióticos de amplio espectro, dimexido intravesical y terapia enzimática para mejorar la capacidad reparadora de las mucosas. La introducción de una suspensión de aceite de pescado en la vejiga tiene un buen efecto desinfectante.
Si no hay afectación simultánea de los uréteres o el recto, la clínica utiliza la técnica de interposición de tejido intraoperatoriamente para curar y eliminar las fístulas vesicovaginales aisladas posradiación. Su fundador fue el ginecólogo alemán H. Martius (1928). Propuso colocar un colgajo cortado del músculo menor del muslo entre las paredes suturadas de la vejiga y la vagina. La rehabilitación y restauración del equipo Martius comenzó en la última década. Para la interposición se utiliza un colgajo fibroadiposo de los labios mayores, el peritoneo, el músculo femoral pequeño (m. gracilis), un colgajo intestinal seromuscular, segmentos de la pared del estómago o epiplón, así como duramadre conservada. En la práctica clínica, el colgajo bulbocavernoso se utiliza con mayor frecuencia para la interposición. La versión original de la técnica de operación de Martius se muestra en la Figura 5.
Desde el acceso vaginal se extirpan circularmente el anillo de la fístula y los tejidos, cuyo conglomerado forma un solo marco. Las paredes de la vejiga y la vagina están ampliamente movilizadas, lo que es necesario para evitar tensiones posteriores. Una buena exposición permite suturar firmemente la pared de la vejiga, evitando el atrapamiento de los orificios ureterales. Para la sutura se utiliza material de sutura absorbible como Dexon en una aguja atraumática. Una vez suturada la pared de la vejiga, se realiza una incisión vertical en los labios mayores; y, comenzando desde arriba, corte un colgajo de unos 4 cm de ancho y unos 8-10 cm de largo del músculo bulbocavernoso junto con el tejido adiposo. A menudo, a lo largo de la superficie lateral de este colgajo se encuentran troncos vasculares que deben conservarse. La longitud de la solapa debe ser suficiente para evitar tensiones. Para ello, su selección debe comenzar desde la esquina superior, orientada proyectivamente hacia la mitad de la vagina. Se realiza un túnel en el tejido subcutáneo con salida por debajo de la pared vaginal previamente exfoliada. Su ancho debe ser tal que el colgajo de grasa muscular no quede atrapado en el canal creado. Este último cubre completamente la herida vesical suturada con fijación mediante los mismos hilos que se utilizaron para la fistuloplastia primaria. Se sutura la pared vaginal y, al final de la operación, se tapona con una almohadilla de ungüento. La incisión de los labios mayores se sutura en capas y se utiliza una tira de goma como drenaje. Es preferible drenar la vejiga mediante cistostomía durante 3-4 semanas.
Algunos especialistas utilizan un fragmento como material para cerrar grandes fístulas posradiación. metro. gracilis(músculo gracilis del muslo), para lo cual se realiza una incisión en el muslo, cortando un colgajo muscular y preservando el suministro de sangre. El extremo distal del músculo pasa a través de un túnel formado entre la superficie interna del muslo debajo de la pared vaginal. El colgajo muscular se fija a la fascia pubocervical para cubrir completamente el defecto vesical.
En la literatura se describen propuestas individuales para el uso de segmentos de epiplón o un segmento de la pared gástrica, que se corta con una base en la curvatura mayor del estómago. La motivación de este tipo de intervenciones se explica, por un lado, por la necesidad de cerrar grandes defectos de la vejiga y, por otro, por la posibilidad de mantener el máximo suministro de sangre. En nuestra opinión, también son importantes las excelentes propiedades plásticas del retén.

Conclusión

Si resumimos las numerosas condiciones que determinan los resultados del tratamiento de las fístulas vesicovaginales, se pueden resumir en los siguientes grupos.

Etiología. Las fístulas que surgen después de intervenciones obstétricas o ginecológicas por enfermedades benignas tienen un pronóstico de tratamiento más favorable que las fístulas después de operaciones oncológicas y radiación.
Dimensiones y localización. Las fístulas localizadas en la región cervical, así como las fístulas grandes que afectan a la(s) boca(s) del uréter y a los órganos vecinos (intestino grueso), conllevan un riesgo de fracaso particularmente alto en comparación con la probable curación de las fístulas pequeñas.
El número de intervenciones previas fallidas aumenta el riesgo de mal pronóstico.
La habilidad y experiencia del operador: cuanto mayores sean, mayor será el éxito en la curación de la fístula.

Las fístulas vesicovaginales aparecen como consecuencia de traumatismos obstétricos, cirugía de los órganos pélvicos, cáncer progresivo y radioterapia para el cáncer de pelvis.

Los principios básicos del tratamiento de esta enfermedad han cambiado poco desde el trabajo de Marion Sims a mediados del siglo XIX. Estos principios son los siguientes: 1) antes de realizar una operación para cerrar una fístula, asegurarse de que no haya signos de inflamación, hinchazón e infección en la zona; 2) extirpar el tejido cicatricial mal abastecido y conectar ampliamente, sin tensión, diferentes capas de tejido. En el siglo XX se añadió otro principio, a saber, el uso de un colgajo de alimentación trasplantado del tejido adiposo del vestíbulo o del m. bulbocavernoso, o de T. gracilus, o del epiplón.

Si se siguen los principios anteriores, el tipo de material de sutura no juega un papel importante. Utilizamos principalmente materiales de ácido glicólico (Dexon o Vicryl) debido a su capacidad de absorción y baja irritación de los tejidos. Muchos cirujanos prefieren suturar la mucosa vaginal con una sutura monofilamento no absorbible hecha de nailon o prolina. Estas suturas no se pueden aplicar a la mucosa de la vejiga. Si permanecen en la vejiga durante un período prolongado, es posible la formación de cálculos urinarios.

El objetivo de la operación es cerrar la fístula de forma permanente, pero sin afectar a la uretra ni a su apertura.

Consecuencias fisiológicas. La fístula se cierra y se restablece el flujo normal de orina a través de la uretra.

Advertencia. Es necesario asegurar un buen suministro de sangre a los tejidos que rodean la fístula. Para cerrar la fístula, es extremadamente importante extirpar el tejido cicatricial. Recientemente, se ha utilizado un injerto de tejido para proporcionar suministro de sangre adicional al área de la fístula. Este es un punto extremadamente importante en los casos en que la fístula se produce como resultado de la radioterapia. En estos casos realizamos adicionalmente una desviación temporal de la orina hacia el íleon. Todo esto ha aumentado enormemente nuestra capacidad para cerrar permanentemente las fístulas posradiación. En una operación posterior, cuando la fístula esté completamente cerrada y la función de la vejiga sea suficiente, el asa ileal se puede reimplantar en la cúpula de la vejiga.

Para todas las fístulas, la condición más importante para la curación es el doble drenaje. Tanto el catéter de Foley transuretral como el suprapúbico pueden permanecer colocados hasta que la fístula esté completamente curada. Normalmente, el catéter transuretral se retira después de dos semanas, aunque el catéter suprapúbico se deja en la vejiga hasta por tres semanas. Para prevenir infecciones del tracto urinario es útil acidificar la orina con ácido ascórbico o jugo de arándano. Sin embargo, se deben realizar cultivos de orina y una terapia antibiótica adecuada con regularidad.

Si, en presencia de una fístula, la orina es alcalina, entonces es capaz de precipitar cristales de trisulfato, que se depositan en la zona de la abertura vaginal. Causan dolor y deben eliminarse por completo antes de comenzar la cirugía plástica.

MÉTODO:

El paciente se encuentra en decúbito supino en posición de corte del cálculo. Se tratan y cubren la vulva y la vagina.

Se debe realizar una amplia selección de todo el trayecto de la fístula. La mayoría de los intentos fallidos de tratamiento quirúrgico de una fístula se debieron a la imposibilidad de aislarla por completo, a las malas condiciones de sutura y a la tensión del tejido al cerrar la fístula. A menudo, para abrir el trayecto de la fístula, se debe realizar una episiotomía mediolateral amplia.

Después de una amplia apertura del canal de la fístula, se extirpa con un bisturí. La incisión se realiza alrededor de la circunferencia de la fístula.

El borde del trayecto de la fístula se levanta con una pinta y se extirpa completamente con unas tijeras. A menudo, después de la escisión del tejido cicatricial denso, el tamaño de la fístula resulta ser 2-3 veces mayor de lo esperado antes de la operación.

Cada capa de la vejiga y la pared vaginal debe inspeccionarse y aislarse cuidadosamente para la posterior aplicación capa por capa de suturas finas sin tensión tisular.

Se aplican suturas interrumpidas sintéticas absorbibles con hilo 4/0 en la mucosa de la vejiga. Es necesario intentar capturar con la sutura solo la capa submucosa, sin afectar la membrana mucosa. No utilizamos una sutura continua porque creemos que reduce el suministro de sangre y perjudica las condiciones de curación.

Se colocan suturas sintéticas absorbibles con hilo 2/0 en la segunda capa muscular.

La capa muscular de la vejiga se sutura completamente sobre el área de la fístula con suturas interrumpidas sintéticas absorbibles.

En esta etapa, es necesario proporcionar un suministro de sangre adicional al área de la fístula extirpada. Esto se puede hacer utilizando el músculo bulbocavernoso extraído de la base de los labios mayores. En los casos en los que se ha extirpado una gran cantidad de tejido o la fístula se encuentra en lo alto de la vagina, se mejora el suministro de sangre con la ayuda de m. gracilus del muslo o del músculo recto abdominal, que se mueven al área de la fístula extirpada.

Si se decide utilizar el músculo bulbocavernoso, el acceso a él se puede realizar mediante dos opciones de incisión. El primero puede pasar a lo largo de la superficie interna de los labios menores, como se muestra en la Figura 9. El segundo, a lo largo de los labios mayores. Al elegir la segunda opción, el músculo debe insertarse en la herida de episiotomía en el túnel debajo de los labios menores.

Los bordes de la herida se separan con pinzas y se utiliza un bisturí para cortar profundamente el músculo. Es importante que el tamaño de la herida permita ver todo el músculo.

Para cerrar la herida sin tensión es necesario movilizar bien la mucosa vaginal. Habitualmente, para ello se aplican suturas sintéticas interrumpidas con hilo absorbible 0.

Se encuentra y moviliza el músculo bulbocavernoso. A menudo es necesario pinzar y ligar las ramas vasculares de las arterias y venas pudendos que se acercan al músculo en el nivel designado. Por medios contundentes y cortantes, el músculo debe movilizarse hacia arriba hasta el nivel del clítoris. El músculo se cruza en el punto donde se entrelaza con el tejido perineal.

Si la primera incisión se realizó a lo largo de la superficie interna de los labios menores, entonces el músculo bulbocavernoso movilizado simplemente se mueve a una nueva ubicación, cerrando el área de la fístula. Se sutura a los tejidos perivesicales con suturas sintéticas absorbibles interrumpidas utilizando hilo de 3/0. Si la primera incisión fue a lo largo de los labios mayores, debe usar una pinza curva debajo de los labios menores para hacer un túnel que conduzca hacia la herida de la episiotomía. El músculo se pasa a través de este túnel hasta el lugar deseado y se fija con suturas sintéticas interrumpidas utilizando hilo de 3/0.

Se suturan las incisiones vaginales, perineales y la incisión para el injerto muscular.

Se insertó un catéter de Foley a través de la uretra. La vejiga se llena con 200 ml de solución de azul de metileno o solución de bario estéril. Esto le permite comprobar la fiabilidad con la que se realizó la operación. A menudo realizamos esta manipulación después de las etapas 7 y 8 de la operación para garantizar la calidad del cierre de la fístula.

Además del catéter uretral, se inserta un catéter suprapúbico (como se muestra en la sección 3, página 136). Después de tales operaciones, es muy importante un doble drenaje.

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1 Institución Presupuestaria del Estado Federal “Hospital Clínico” de la Administración del Presidente de la Federación de Rusia, Moscú
2 Institución Presupuestaria del Estado Federal Centro Nacional de Investigaciones Médicas del Ministerio de Salud de Rusia, Moscú
3 Instituto de Investigación en Urología y Radiología Intervencionista que lleva el nombre. SOBRE EL. Lopatkina – sucursal de la Institución Presupuestaria del Estado Federal Centro Nacional de Investigaciones Médicas del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, Moscú; Instituto Médico de Formación Avanzada de Médicos Institución Educativa Presupuestaria del Estado Federal de Educación Profesional Superior MGUPP, Moscú

La fístula vesicovaginal es una de las complicaciones más importantes y tristes en ginecología y oncología ginecológica. Una fístula vesicovaginal es una comunicación anormal entre la vejiga y la vagina. Desde el siglo VII. Los métodos quirúrgicos para el tratamiento de las fístulas vesicovaginales continúan evolucionando. Existen 3 abordajes quirúrgicos para el tratamiento de las fístulas vesicovaginales: transvesical, transabdominal y transvaginal. El artículo proporciona una visión general de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las fístulas vesicovaginales y su evolución desde el método refrescante hasta el método de división. Se presta especial atención al tratamiento de fístulas vesicovaginales complejas, formadas después de la irradiación o como complicación de una neoplasia maligna, así como fístulas recurrentes y fístulas grandes. En estos casos, se deben modificar los métodos transvaginales o transabdominales estándar. Se han descrito muchas técnicas de interposición de tejido para proporcionar una capa adicional durante la sutura y mejorar la calidad de la reconstrucción. Se considera que el método ideal de tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales es aquel que consigue más rápidos y mejores resultados, con un abordaje mínimamente invasivo. Nuevas técnicas como la laparoscopia y la cirugía robótica ayudan a reducir la morbilidad en comparación con el abordaje abdominal abierto.

Palabras clave: fístula vesicovaginal, acceso vaginal, acceso abdominal, fistuloplastia, interposición de colgajos.

Para cotización: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales: evolución del concepto // Cáncer de Mama. 2017. N° 8. págs. 510-514

Tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales: Evolución del concepto.

Eliseev D.E. 1, Alekseev B.Ya. 1,2, Kachmazov A.A. 1
1 Instituto de Investigación de Urología y Radiología Intervencionista que lleva el nombre de N.A. Lopatkin: una sucursal del "Centro Nacional Radiológico de Investigación Médica" de la Universidad Federal de Medicina
Instituto de Educación Continua de 2 Médicos de la Universidad Estatal de Producción de Alimentos de Moscú
La fístula vesicovaginal es una de las complicaciones más importantes y angustiantes en ginecología y oncoginecología. Una fístula vesicovaginal es una comunicación anormal entre la vejiga y la vagina. Desde el siglo XVII se han seguido desarrollando métodos quirúrgicos para el tratamiento de las fístulas vesicovaginales. Existen tres abordajes quirúrgicos para el tratamiento de las fístulas vesicovaginales: transvesical, transabdominal y transvaginal. El artículo presenta una descripción general de los métodos quirúrgicos de tratamiento y su evolución desde el método de refresco hasta el método de división. Se presta especial atención al tratamiento de las fístulas vesicovaginales complicadas. Las fístulas vesicovaginales complejas incluyen aquellas asociadas con irradiación previa o malignidad, fístulas recurrentes y fístulas de gran tamaño. En estos casos se deben modificar las técnicas transvaginales o transabdominales estándar. Se han descrito muchas técnicas de interposición de tejidos. Estos proporcionan una capa adicional al suturar y mejoran la calidad de la reconstrucción. La técnica ideal para el tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales es aquella que asegura mejores resultados con una mínima invasión. Nuevas técnicas, como la laparoscopia o la cirugía robótica, pueden reducir las lesiones abdominales quirúrgicas.

Palabras clave: Fístula vesicovaginal, abordaje vaginal, abordaje abdominal, fistuloplastia, interposición de colgajos.
Para citar: Eliseev D.E., Alekseev B.Ya., Kachmazov A.A. Tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales: Evolución del concepto // RMJ. 2017. No. 8. P. 510–514.

Se presentan las posibilidades del tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales.

Las fístulas vesicovaginales siguen siendo un problema grave en uroginecología, que tiene una enorme importancia médica y social. En los últimos 30 a 40 años, el número de fístulas “obstétricas” ha disminuido significativamente, pero ha aumentado la proporción de fístulas traumáticas “ginecológicas” y posradiación. Esto se debe al hecho de que la histerectomía, realizada para patologías benignas y oncológicas del útero y los apéndices, sigue siendo una de las operaciones ginecológicas "importantes" más comunes en todo el mundo, y la radioterapia está incluida en los regímenes de tratamiento combinado para el cáncer de cuerpo y cuello uterino, en este último caso, Además, también se utiliza como método de tratamiento independiente. Por tanto, las cuestiones del tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales no han perdido su relevancia durante muchas décadas.
Como escribió A.M. Mazhbits, "antes de pasar a la descripción de los distintos métodos de tratamiento de las fístulas genitourinarias, es necesario recordar a aquellos pacientes cuyas fístulas cicatrizan espontáneamente". Hagamos lo mismo.
Los resultados del tratamiento conservador de las fístulas vesicovaginales, según D.V. Kana, muy modesta. Según M.P. Rutman et al., alrededor del 10% de las fístulas vesicovaginales pequeñas cicatrizan espontáneamente durante el drenaje vesical a largo plazo con una sonda de Foly. O. Singh y col. observaron el cierre espontáneo de la fístula vesicovaginal en el 8% de las pacientes (3 de 37). Según R. Hilton, que analizó la experiencia del tratamiento de las fístulas genitourinarias en 348 mujeres en clínicas del Reino Unido entre 1986 y 2010, las fístulas vesicovaginales representaron el 73,6%, las fístulas uretrovaginales el 10,9%, las fístulas ureterovaginales el 6,0% y otras el 9,5%. En 24 de 348 pacientes (6,9%), se observó cierre espontáneo de la fístula debido al drenaje de la vejiga o la colocación de un stent ureteral (7 pacientes). Todos estos pacientes tenían fístulas de etiología ginecológica (19 pacientes), obstétrica (4 pacientes) o mixta (1 paciente). De los 36 pacientes con fístulas radiales, ninguno tuvo cierre espontáneo de la fístula. R. Hilton asocia la baja probabilidad de cierre espontáneo de las fístulas por radiación con un suministro deficiente de sangre a los tejidos debido a la endarteritis por radiación.
Considerando la baja efectividad del tratamiento conservador, debemos reconocer el método quirúrgico como el principal en el tratamiento de las fístulas vesicovaginales. El objetivo principal de la operación en pacientes con fístulas vesicovaginales es restaurar la micción de forma natural. Nuevamente hablando en palabras de A.M. Mazbica, “la cirugía de las fístulas genitourinarias en la mujer es, estrictamente hablando, la historia del problema de las fístulas”. El primer médico que propuso el tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales refrescando los bordes de la fístula y aplicando una sutura general en 1663 fue Hendrik Von Roonhuyse. La primera curación exitosa de una fístula con este método la logró Johann Fatio en 1675. J.M. Sims en 1852 publicó su trabajo clásico sobre el tratamiento de las fístulas vesicovaginales mediante un abordaje transvaginal. La técnica consistió simplemente en refrescar los bordes de la fístula y suturarlos. El uso de espejos vaginales e hilos de plata, la realización de operaciones en posición rodilla-codo y de costado y el drenaje de la vejiga después de la cirugía han mejorado los resultados del tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales. En 1858, Bozeman, un alumno de Sims, llevó el método del refrigerio amplio a París, donde se le llamó método americano y se puso en práctica de inmediato. G. Simon mejoró los espéculos vaginales, lo que permitió abandonar la posición rodilla-codo y lateral de la paciente, que se asociaban con ciertos inconvenientes para la anestesia. J. Krenar escribió: “Sin embargo, Simon ya comprende que la fístula vesicovaginal no es solo una abertura, sino más bien un canal con dos orificios, vesical y vaginal, y enfatiza que el área de la herida debe tener un tamaño suficiente y estar en estrecho contacto en toda la superficie. canal refrescado en superficie". Más tarde, en 1905, A. Doderlein y B. Krönig hablaron sobre el método refrescante: “Sin embargo, todo este método de sangrado ya no es popular; especialmente en defectos grandes, conviene dejarlo atrás, porque debido al agrandamiento del orificio, la posibilidad de conectar los bordes fistulosos con una sutura es cada vez menor... Pero aquí a veces otra circunstancia resulta ser un obstáculo desagradable, a saber , complicaciones de los uréteres... Si no se notan durante el refresco y no se toman medidas especiales de precaución, la consecuencia inevitable es que sus orificios se suturen o se abran en la propia herida e interfieran con la curación”. El método de renovación (sangre), que da un porcentaje significativo de fracasos, fue reemplazado por el método de división (estratificación), propuesto por M. Collis en 1857. Con esta técnica, tras la escisión de los bordes de la fístula, se separa la pared de la vejiga y la pared anterior de la vagina y se suturan ambas por separado. En 1864, Dubué escribe sobre esta técnica. En Rusia en la segunda mitad del siglo XIX. El método fue utilizado por Oberman, Shimanovsky, Heptner, Fenomenov. En 1983, K. Schuchardt propuso una incisión pararrectal para mejorar la exposición de la fístula a través del acceso vaginal.
A pesar de los buenos resultados de las operaciones vaginales realizadas con el método de división, quedaron varias fístulas que “son inaccesibles a este método quirúrgico porque el defecto es demasiado grande, sus bordes en el lado vaginal no son lo suficientemente accesibles y hay muy poco tejido para conexión directa”. Para el tratamiento de este tipo de fístulas en 1881-1890. F. Trendelenburg desarrolló el abordaje suprapúbico transvesical. Sugirió drenar la vejiga con drenaje de cistostomía. Como escribieron A. Doderlein y B. Krönig: "Trendelenburg elogió la ventaja de su método, que elimina las complicaciones de los uréteres mucho mejor que con los métodos vaginales". Aunque F. Trendelenburg realizó la fistuloplastia mediante el método refrescante, Zh.L. Faure escribió sobre el abordaje transvesical en 1933: “Aquí es mejor, como también durante la cirugía vaginal, realizar una estratificación del tabique”.
Cabe mencionar que varios autores han propuesto utilizar operaciones no fisiológicas para detener el flujo de orina desde la vagina en las fístulas vesicovaginales. Tales operaciones (episiorrafia, colpocleisis) consistían en la obliteración de la vagina. Las operaciones no fisiológicas privaban a la mujer de la oportunidad de tener actividad sexual y se utilizaban sólo en casos extremos. En los casos en que la uretra y el cuello de la vejiga están completamente destruidos, Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze sugirieron realizar una episiorrafia (refrescar y suturar firmemente los labios) con la creación preliminar de una fístula rectovaginal, formando la micción transanal en los pacientes. El alto riesgo de infección del tracto urinario por la flora intestinal impidió el uso generalizado de este tipo de operaciones. Actualmente, la episiorrafia se puede realizar en pacientes con fístulas vesico-vaginal-rectales combinadas incurables en presencia de una colostomía.
Así, los principios del tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales fueron desarrollados hace más de 100 años por Sims, Collis y Trendelenburg. Independientemente del enfoque elegido, los principios quirúrgicos del tratamiento de la fístula permanecen esencialmente sin cambios hoy en día: escisión del tejido cicatricial de la fístula, división del tabique vesicovaginal con movilización extensa del tejido, sutura separada de la vejiga y la vagina sin tensión tisular, tratamiento a largo plazo Drenaje de la vejiga después de la cirugía.
Un mayor desarrollo de la cirugía de las fístulas vesicovaginales siguió el camino de mejorar el método de división. D.N. Atabekov sugirió utilizar una incisión en forma de ancla para la mayor movilización de la vejiga y una incisión cruciforme si el esfínter de la vejiga está dañado. N. Füth describió en 1930 un método de fistuloplastia para fístulas vesicovaginales pequeñas y medianas, en el que, después de una incisión en la mucosa vaginal que bordea la fístula, el manguito de tejido cicatricial resultante no se extirpaba, sino que se atornillaba en la vejiga. La ventaja de esta técnica fue reducir el riesgo de lesión de los uréteres cuando estos últimos se encuentran cerca del borde de la fístula. En 1942, W. Latzko describió la técnica de la colpocleisis parcial alta en el tratamiento de las fístulas altas posthisterectomía. Después de eliminar la mucosa vaginal alrededor de la fístula, se suturan las paredes anterior y posterior de la vagina y se cierra el defecto en la vejiga con la pared posterior de la vagina. La fístula en sí no se sutura. Según N.A. Hirsh, S.R. Kaser, F.A. La técnica de Ikle, W. Latzko tiene las siguientes ventajas: el defecto se puede suturar sin tensión, no hay riesgo de dañar el uréter, la sobredistensión temporal de la vejiga en el postoperatorio no afecta los resultados de la operación, la eficacia de la operación es alta incluso si las intervenciones quirúrgicas anteriores no tuvieron éxito. El lado negativo de esta técnica es el posible acortamiento de la vagina. Sin embargo, en dos series de 43 y 20 pacientes respectivamente se registró una eficacia del procedimiento de Latzko del 93% y del 95%, sin quejas por su parte de un acortamiento significativo de la vagina u otras disfunciones sexuales. ACERCA DE. Laurent modificó la técnica de Latzko. La esencia de la técnica propuesta, llamada "colpocleisis oblicua", es que después de la escisión de las cicatrices en el área de la fístula y la movilización extensa de los tejidos de la vagina y la vejiga, es posible aplicar suturas al defecto de la pared de la vejiga y luego conecta las paredes anterior y posterior de la vagina en dirección oblicua. Según O.B. Laurent et al., la eficacia de la colpocleisis oblicua fue del 81%.
En los años 50 del siglo XX. V. O"Conor y J. Sokol desarrollaron y popularizaron el abordaje abdominal para la fistuloplastia. Al mismo tiempo, enfatizaron la importancia de seleccionar pacientes para cada operación. La técnica de fistuloplastia de O"Conor se basa en la disección completa de la vejiga hasta el fístula y amplia separación de la vejiga de la vagina. En la descripción original, la operación se realiza de forma extraperitoneal, pero a veces es necesario el acceso transperitoneal. El acceso abdominal transperitoneal está indicado para la localización de la fístula cerca de la boca del uréter, estenosis vaginal, fístulas de gran tamaño, fístulas vesicoureterales-vaginales combinadas, disminución de la capacidad de la vejiga y necesidad de cistoplastia de aumento.
Inaugurado a finales del siglo XIX. Los rayos X y el fenómeno de la radiactividad se han convertido en una alternativa atractiva a los métodos quirúrgicos para el tratamiento de pacientes con formas comunes de cáncer de cuello uterino (CC). La era de la radioterapia para el cáncer de cuello uterino comenzó en 1903, cuando M. Cleaves informó sobre la primera experiencia del uso de radio para su aplicación en un tumor en dos pacientes con cáncer de cuello uterino. Y ya en 1913, como escribieron P. Werner y J. Zederl, “en el congreso de Halle, por primera vez, se hicieron informes detallados sobre el tratamiento exitoso del cáncer con mesotorio y radio, y todos los oradores dieron testimonio de los excelentes resultados. de la radioterapia”. Los primeros trabajos sobre los daños por radiación en el sistema urinario se publicaron ya en los años 20 del siglo XX. (Heyneman, 1914; G.N. Berman, 1926; W. Schmidt, 1926). En la estructura etiológica de las fístulas vesicovaginales apareció otra categoría, que se convirtió en la más difícil de tratar: las fístulas radiales.
El principal obstáculo para la realización de operaciones reconstructivas en estos casos fueron los trastornos tróficos de los tejidos que se desarrollaron bajo la influencia de la radioterapia. Por tanto, las técnicas quirúrgicas estándar para las fístulas radiales son ineficaces. La mayoría de los métodos de tratamiento para las fístulas por radiación se basaron en el uso de un colgajo pediculado cortado de tejido no irradiado para mejorar la vascularización y el trofismo en el área de la fístula y crear una "junta" entre los órganos separados. Estas tareas se pueden realizar de forma más completa utilizando retales de diferentes tejidos. La base del colgajo puede ser tejido muscular o adiposo, fascia. A veces, si es necesario, se incluye piel en el colgajo. La selección de la zona donante y la planificación del tamaño del colgajo deben realizarse teniendo en cuenta las características de circulación sanguínea de la zona donante. La longitud, el diámetro y la ubicación del vaso axial forman la base para planificar la geometría del colgajo, ya que un suministro de sangre adecuado al colgajo es la prevención de complicaciones postoperatorias, principalmente la necrosis del colgajo. Actualmente se han descrito más de 300 complejos tisulares diferentes con irrigación sanguínea axial. Prácticamente no queda zona del cuerpo donde no se recorte algún tipo de colgajo complejo.
En 1928, el profesor de ginecología N. Martius de Göttingen describió por primera vez un colgajo basado en tejido adiposo de los labios y músculos superficiales del diafragma urogenital (músculos bulbosesponjosos e isquiocavernosos) para la cirugía plástica de las fístulas uretrovaginales. En 1984 R.E. Symmonds modificó el colgajo de Martius para convertirlo en un colgajo de grasa musculocutáneo en isla axial complejo, añadiendo esencialmente sólo un componente de piel. Los vasos axiales del colgajo son ramas de las arterias genitales interna y externa, que se anastomosan entre sí en el medio del colgajo. Según K.S. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, quienes analizaron diez años de experiencia en el tratamiento de fístulas vesicovaginales, la efectividad de la fistuloplastia mediante colgajo de Martius fue del 97%, pero entre las pacientes operadas, solo el 4% presentó fístulas posradiación. Según A. Benchekroun et al., la eficacia de la fistuloplastia primaria con colgajo de Martius para fístulas obstétricas fue del 75% y después de repetidas operaciones alcanzó el 90%. SV Punekar et al. informaron una tasa de éxito del 93% para la cirugía primaria utilizando el colgajo de Martius en pacientes con fístulas ginecológicas y obstétricas.
En 1928 J.H. Garlock informó por primera vez de su experiencia en el tratamiento de fístulas vesicovaginales utilizando el m. gracilis. M. gracilis es un músculo largo y delgado de la parte medial del muslo, que comienza en la superficie anterior del pubis y se une a la tuberosidad tibial. Las principales funciones del músculo son la aducción de la cadera, la flexión de la rodilla y la rotación hacia adentro del miembro inferior. El principal suministro de sangre al músculo es la arteria femoral profunda y la arteria femoral circunfleja medial. Para pasar el músculo hasta la zona de la fístula, el autor utilizó una incisión continua desde el tercio superior del muslo hasta la fístula a través de la vulva. A. Ingelman-Sundberg modificó esta operación realizando m. gracilis desde el muslo hasta la zona de la fístula vesicovaginal a través del agujero obturador perforando la membrana obturatriz. Señaló la necesidad de evitar lesiones en el nervio obturador y los vasos sanguíneos, y también recomendó crear un túnel en la membrana obturatriz de suficiente ancho para evitar la compresión e isquemia del m. gracilis. Posteriormente R.H.J. Hamlin y E.S. Nicholson simplificó la técnica quirúrgica proponiendo m subcutáneo. gracilis, que se ha convertido en estándar. Larga longitud y buen suministro de sangre m. gracilis aseguran la eficacia de su uso para la interposición. Además, m. gracilis se puede utilizar para cubrir una superficie grande de una herida dividiendo el músculo en segmentos anterior y posterior y suturándolos juntos. Según la Dra. Deepak Bolbandi et al., que operaron con efecto positivo a 13 de 14 pacientes con fístulas vesicovaginales utilizando un colgajo de m. gracilis, la efectividad de la operación fue del 93%.
En 1967 R.L. Byron Jr. y D.R. Ostergard también informó sobre el uso exitoso del m. sartorius para la reconstrucción de fístulas radiales. Posteriormente, aparecieron varios informes sobre el uso de m. rectus abdominis (colgajo rectoabdominal) para interposición durante la fistuloplastia. Los vasos axiales del colgajo son los vasos epigástricos inferiores. La gran longitud, movilidad, facilidad de rotación, buen suministro de sangre del colgajo rectoabdominal, así como la posibilidad de incluir piel en el colgajo lo hacen conveniente para la fistuloplastia y la reconstrucción del suelo pélvico. El componente cutáneo del colgajo puede tener una dirección longitudinal (colgajo rectoabdominal vertical) o transversal (colgajo rectoabdominal transversal) dependiendo del tamaño y la orientación del defecto del suelo pélvico. Otra ventaja del colgajo rectoabdominal transverso es la posibilidad de su uso para la reconstrucción vaginal como parte de medidas integrales para la prevención del síndrome pélvico vacío y la cirugía plástica del suelo pélvico. Para cerrar la zona donante y prevenir la formación de hernias ventrales postoperatorias se utilizan prótesis de polipropileno sintético.
En 1900, Enderlen, en experimentos con perros y gatos, confirmó la posibilidad de cerrar los defectos de la vejiga con un epiplón mayor desplazado, cuya superficie se cubre rápidamente con urotelio. Por primera vez en la clínica, para el tratamiento de la fístula vesico-vaginal recurrente, W. Walters utilizó el epiplón mayor en 1937. Sin embargo, la técnica no encontró un uso generalizado hasta los trabajos clásicos de I. Kiricuta realizados en 1955. , publicado en 1961, en el que se analizan todas las posibilidades potenciales de utilizar el epiplón mayor en el tratamiento de las fístulas, incluidas las radiales. La movilidad, el buen riego sanguíneo y la alta capacidad reparadora se han convertido en propiedades predeterminadas para el uso del epiplón mayor en la reconstrucción de la cirugía pélvica. La técnica de omentoplastia consiste en movilizar el epiplón desde el colon transverso y la curvatura mayor del estómago, formando un colgajo de epiplón en los vasos gastroepiploicos derecho o izquierdo, seguido de bajar el epiplón mayor hacia la cavidad pélvica y fijarlo a la pared de la vejiga y vagina. Se puede lograr un mayor alargamiento del colgajo omental cortándolo y creando un colgajo en J. Estos métodos se describen en la literatura. Dependiendo de la ubicación de los vasos, el método de alargamiento se especifica en cada caso concreto. Para las fístulas vesicovaginales grandes y vesico-rectovaginales combinadas, se pasa un colgajo omental a través del muñón vaginal hasta la vulva, donde se fija con suturas. En este caso, puede que no sea necesaria una sutura adicional de la fístula, ya que el epiplón proporciona un sellado suficiente. El tejido de granulación en crecimiento se elimina mediante diatermoelectrocoagulación. Las características anatómicas de la estructura del epiplón mayor, su implicación en el proceso adhesivo después de las operaciones o la omentectomía realizada limitan el uso de este método. Utilizando un abordaje combinado abdominal-vaginal, H.J.L. Orford y J.L.L. Theron cerró con éxito 52 y 59 fístulas, respectivamente, mediante omentoplastia.
Varios autores utilizan un colgajo peritoneal para la fistuloplastia. W.G. La herida, tanto con acceso vaginal como transperitoneal, separa el peritoneo de la pared de la vejiga y lo sutura a la zona de intervención de manera que separe la línea de sutura en la pared vaginal y la vejiga. Según S. Raz et al., la eficacia del uso de un colgajo peritoneal fue del 82%, según M. Eisen et al. – 96%
En los años 40 y 50 del siglo XX. Durante la fistuloplastia, se utilizaron activamente diversos alomateriales (pericardio, placenta) para mejorar el trofismo en el área de la cirugía y sellar las suturas. PM. Buyko propuso utilizar tejido placentario como aloinjerto para las fístulas vesicovaginales. Para cerrar las fístulas desarrolló varias técnicas con fijación del tejido placentario en la mucosa vaginal o entre la vejiga y la vagina. El tejido placentario también fue utilizado para cerrar fístulas vesicovaginales por N.E. Sidorov, N.L. Kapelyushnik, K.I. Poluyko et al. El efecto positivo se explica por la influencia sobre la proliferación celular de los productos de descomposición del tejido placentario, ricos en hormonas, vitaminas, enzimas, así como por cambios bioquímicos en los tejidos bajo la influencia del efecto estimulante del fármaco sobre el sistema nervioso. VIRGINIA. Orlov y A.M. Polyakov en 1971 informó sobre el uso de pericardio preservado en la fistuloplastia. Se han obtenido resultados alentadores utilizando duramadre liofilizada en el cierre de fístulas vesicovaginales. Actualmente, el uso de biomateriales de colágeno resulta prometedor para crear una barrera interfístula. ACERCA DE. Laurent et al. en 2007 informaron del uso exitoso de material biológico en 3 de cada 4 pacientes operados con fístulas urinarias complejas. La base de este biomaterial es el colágeno tipo I, que actúa como matriz extracelular y proporciona un contacto guiado entre las células epiteliales y los fibroblastos, creando su migración y orientación óptimas, además de conectar las células para formar tejido nuevo.
Las últimas décadas se han caracterizado por el rápido desarrollo de las tecnologías laparoscópicas. Las operaciones endovideoquirúrgicas, que se introducen cada vez más en la práctica urológica, no tienen desventajas de las operaciones abiertas como el acceso amplio y traumático, la hospitalización prolongada y la discapacidad temporal de los pacientes. En 1994, C.H. Nezhat et al. publicaron la primera reparación transvesical laparoscópica de una fístula vesicovaginal y ya en 1998 P. von Theobald et al. informaron la primera reparación extravesical laparoscópica de una fístula vesicovaginal. En dos series de pacientes, incluidos 6 (más 2 pacientes con fístulas vesicouterinas) y 15 casos de fístulas vesicovaginales, se realizó una fistuloplastia laparoscópica y se logró el éxito en el 100% y el 93% de los casos, respectivamente. B. Ghosh y otros analizaron los resultados del tratamiento quirúrgico de 26 pacientes con fístulas vesicovaginales entre 2011 y 2014, dividiéndolos en 2 grupos: en el primer grupo (13 personas) la fistuloplastia se realizó mediante un abordaje abdominal abierto, en el segundo - laparoscópico. Los autores concluyeron que el abordaje laparoscópico se asocia con menos traumatismo y estancias hospitalarias más cortas sin comprometer los resultados del tratamiento.
En 2005, O. Melamud et al. realizó por primera vez una reparación asistida por robot de una fístula vesicovaginal. Las ventajas de las operaciones asistidas por robot son una mejor visualización y un mayor grado de libertad de los manipuladores en comparación con los instrumentos laparoscópicos y las manos del cirujano. V. Agrawal y col. en 2015, informaron una efectividad del 100% en la reparación asistida por robot de fístulas vesicovaginales en una serie de 10 pacientes. C.S. Pietersma et al. consideran posible la técnica asistida por robot para realizar la fistuloplastia y que promete buenos resultados.
El tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales sigue siendo un problema desafiante. Según O.B. Laurent et al., a pesar del cumplimiento de todas las reglas y principios de las intervenciones quirúrgicas, la mejora de las técnicas quirúrgicas y la aparición de materiales de sutura con propiedades mejoradas, la efectividad de las operaciones para fístulas urinarias complejas sigue siendo baja. La abundancia de técnicas de fistuloplastia y abordajes quirúrgicos indica una falta de satisfacción entre médicos y científicos con los resultados del tratamiento quirúrgico de las fístulas vesicovaginales. El estudio de la historia del problema, la evolución de los principios y técnicas de la fistuloplastia nos permitirá analizar la experiencia de los médicos de generaciones anteriores, tener en cuenta los errores, aceptar todos los logros y determinar el vector de mayor desarrollo de este campo de la uroginecología. Una de estas direcciones debería ser la creación de recomendaciones clínicas para el tratamiento de pacientes con fístulas vesicovaginales. Esto es de particular importancia para los pacientes con fístulas por radiación, ya que todos los trabajos sobre este tema señalan que cada caso de fístula es único y requiere un enfoque individual. El principal argumento a favor del desarrollo de guías clínicas es la necesidad de mejorar la calidad de la atención médica a este grupo de pacientes y reducir el número de situaciones clínicas graves e incurables.

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Las fístulas vesicovaginales son una complicación grave y relativamente común que se encuentra en la práctica obstétrica y ginecológica.

Causas

Surgen predominantemente como resultado de lesiones en los órganos urinarios o trastornos tróficos durante el parto patológico, obstetricia y ginecología. Con menos frecuencia, las causas son quemaduras químicas y eléctricas, lesiones domésticas o heridas de bala.

Fístulas vesicovaginales traumáticas

Las lesiones del tracto urinario durante las operaciones ginecológicas son el tipo más común de lesión que conduce a la aparición de fístulas vesicovaginales. Las fístulas vesicogenitales traumáticas que se forman después de operaciones ginecológicas se deben principalmente a la gravedad de la patología ginecológica en sí y a la complejidad del procedimiento quirúrgico y a la calificación insuficiente. Con la introducción generalizada del acceso laparoscópico en ginecología operatoria en la última década, han aparecido fístulas vesicogenitales de origen por quemaduras.

Las fístulas vesicogenitales por traumatismo obstétrico suelen aparecer tras intervenciones quirúrgicas realizadas por patología obstétrica grave, y son el resultado de una situación extrema, la necesidad de extirpar urgentemente el feto (pinzas obstétricas, cesárea) o extirpar el útero (histerectomía).

Síntomas

El síntoma principal de la fístula vesicovaginal es la fuga involuntaria de orina de la vagina. Si se produce una fístula como resultado de una lesión no detectada en la vejiga, la pérdida de orina comienza en los primeros días después de la cirugía y, con cambios tróficos en la pared de la vejiga (costuras de la pared), se retrasa (generalmente del 7 al 11). día) y depende de la naturaleza y extensión del proceso patológico. Clínicamente, es muy importante establecer si se produce pérdida de orina en el contexto de una micción conservada o si esta última está completamente ausente. Este síntoma se puede utilizar para juzgar el diámetro de la fístula quística: en caso de fístulas puntuales y fístulas ubicadas por encima del pliegue interureteral (alto), la micción espontánea puede persistir. A medida que avanza la enfermedad, aparece dolor en la vejiga y la vagina. Un síntoma constante son los trastornos psicoemocionales provocados por la pérdida de orina.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en una historia clínica cuidadosamente recopilada, un análisis del curso clínico de la enfermedad y un examen del paciente. Las dificultades surgen con las fístulas altas que se abren hacia la bóveda cicatricial de la vagina. Esquema de examen de pacientes con fístulas vesicovaginales:

historia médica y examen ginecológico;
realizar una prueba de tres tampones;
cistoscopia y vaginografía;
riñón;
si es necesario, urografía excretora, renografía con radioisótopos, cistografía en tres proyecciones.

La prueba de los tres tampones es una forma sencilla y accesible de diagnosticar tanto las fístulas vesicovaginales como las ureterovaginales, así como la incontinencia urinaria. La prueba se realiza cuando la fuga de orina se combina con una micción voluntaria persistente. Se colocan tres hisopos de gasa en la vagina, llenando toda la cavidad. Se inyecta una solución de azul de metileno en la vejiga a través de un catéter. Con las fístulas vesicovaginales, los tampones superiores y medios se vuelven azules; para las fístulas ureterovaginales, todos los tampones se secan con orina ligera y no se vuelven azules; En caso de incontinencia urinaria, el tampón inferior se vuelve azul.

Fístulas vesicovaginales de origen inflamatorio.

Se forman como resultado de enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos genitales internos. A diferencia de las fístulas vesicovaginales de origen traumático, en las que el estado general de los pacientes suele ser satisfactorio, en las fístulas vesico-anexiales, parapara-anexiales y complejas de etiología inflamatoria purulenta, se altera debido a la intoxicación y al proceso destructivo en la pelvis.

Síntomas

El cuadro clínico de la enfermedad está determinado por la etapa del proceso inflamatorio purulento y su prevalencia en la pelvis. Las principales quejas son dolor en el útero de intensidad variable, que se irradia al muslo y la espalda baja, disuria, aumento de la temperatura corporal, escalofríos, secreción purulenta del tracto genital, piuria y, raramente, menouria (hematuria durante la menstruación).

Diagnóstico incluye:

examen ginecológico;
análisis de laboratorio de sangre y orina;
Ultrasonido de pelvis y riñones;
cistoscopia, cromoscopia, histeroscopia;
renografía;
urografía excretora;
Tomografía computarizada de la pelvis;
Resonancia magnética de la pelvis.

Tratamiento

Cuando se detecta una fístula vesicovaginal, por regla general, se intenta un tratamiento conservador: inserción de un catéter permanente en la vejiga durante 8 a 10 días, enjuague de la vejiga con antisépticos, tampones con ungüento en la vagina, terapia con antibióticos,

urosepticos. Según la literatura, en el 2-3% de los pacientes las fístulas pequeñas quedan cicatrizadas. La gran mayoría de pacientes con fístulas vesicovaginales se someten a una intervención quirúrgica.

Existen abordajes vaginales y transperitoneales para la operación. La elección del procedimiento quirúrgico depende de la ubicación de la fístula y de la patología concomitante de los órganos genitales. A la hora de elegir un acceso vaginal se tiene en cuenta la posibilidad de movilización completa del trayecto de la fístula, escisión del tejido cicatricial y restauración adecuada y completa de la integridad funcional del órgano.

El acceso transperitoneal a la operación está indicado en presencia de patología purulenta y no purulenta en la cavidad pélvica que requiere tratamiento quirúrgico: estrechamiento del uréter, que provoca alteración del paso de la orina, localización compleja de fístulas, que requiere cirugía plástica de varios órganos pélvicos y la pared abdominal anterior, ubicación alta de la fístula, cerca de la boca del uréter, presencia de fugas urinarias.

Al tratar las fístulas vesicovaginales, es importante determinar el momento de la intervención quirúrgica. La estrategia clásica es esperar de 3 a 6 meses después de la lesión para permitir que la respuesta inflamatoria provocada por la cirugía disminuya lo máximo posible.

Prevención

La prevención de las fístulas vesicovaginales consiste en prevenir enfermedades subyacentes del tracto urinario y genital, mejorar los métodos anticonceptivos, predecir el curso del parto y la realización oportuna de una cesárea, el uso generalizado de un arsenal moderno de métodos para el diagnóstico precoz de la purulenta-séptica posparto. enfermedades y tratamiento adecuado de las complicaciones desarrolladas.

El artículo fue preparado y editado por: cirujano

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