Métodos de rehabilitación física de pacientes con cardiopatía isquémica en etapa de sanatorio. Para la enfermedad coronaria Rehabilitación después de una cardiopatía isquémica

Rehabilitación cardíaca - EURODOCTOR.ru - 2009

La rehabilitación de la enfermedad de las arterias coronarias tiene como objetivo restaurar el estado del sistema cardiovascular, fortalecer el estado general del cuerpo y prepararlo para la actividad física previa.

El primer período de rehabilitación de la CI es la adaptación. El paciente debe acostumbrarse a las nuevas condiciones climáticas, aunque las anteriores fueran peores. La aclimatación del paciente a las nuevas condiciones climáticas puede tardar unos días. Durante este período, se lleva a cabo un examen médico primario del paciente: los médicos evalúan el estado de salud del paciente, su preparación para la actividad física (subir escaleras, gimnasia, caminata terapéutica). Poco a poco, la actividad física del paciente aumenta bajo la supervisión de un médico. Esto se manifiesta en autoservicio, visitas al comedor y paseos por el sanatorio.

La siguiente etapa de rehabilitación es la etapa principal. Ordeña durante dos o tres semanas. Durante este período aumentan la actividad física, la duración y la velocidad de la caminata terapéutica.

En la tercera y última etapa de rehabilitación se realiza un examen final del paciente. En este momento se evalúa la tolerabilidad de los ejercicios terapéuticos, caminar dosificados y subir escaleras.

Entonces, como ya comprenderá, lo principal en la rehabilitación cardíaca es la actividad física dosificada. Esto se debe a que es la actividad física la que “entrena” el músculo cardíaco y lo prepara para el estrés futuro durante la actividad diaria, el trabajo, etc.

Además, ahora se ha demostrado de forma fiable que la actividad física reduce el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Estos ejercicios terapéuticos pueden servir como prevención tanto para el desarrollo de infartos y accidentes cerebrovasculares como para el tratamiento de rehabilitación.

Terrenkur – Otro excelente medio de rehabilitación para enfermedades cardíacas, incl. y CI. Un camino es un ascenso a pie medido en distancia, tiempo y ángulo de inclinación. En pocas palabras, el camino de la salud es un método de tratamiento mediante caminatas dosificadas por rutas especialmente organizadas. El recorrido del sendero no requiere ningún equipo o herramienta especial. Sería una buena diapositiva. Además, subir escaleras también es un camino. El camino de la salud es un medio eficaz para entrenar el corazón afectado por la enfermedad de las arterias coronarias. Además, no se puede exagerar con el tratamiento de salud, ya que la carga ya se ha calculado y dosificado con antelación.

Sin embargo, los simuladores modernos le permiten realizar un recorrido de salud sin toboganes ni escaleras. En lugar de escalar una montaña, se puede utilizar un camino mecánico especial con un ángulo de inclinación variable, y caminar por las escaleras se puede sustituir por una máquina de pasos. Dichos simuladores le permiten regular la carga con mayor precisión, brindan control y retroalimentación inmediata y, lo más importante, no dependen de los caprichos del clima.

Es importante recordar que un camino de salud es una carga dosificada. Y no deberías intentar ser el primero en escalar una montaña empinada o subir las escaleras más rápido. ¡El camino de la salud no es un deporte, sino una fisioterapia!

Algunos pueden preguntarse cómo se pueden combinar el estrés sobre el corazón y la enfermedad de las arterias coronarias. Después de todo, parecería que es necesario preservar el músculo cardíaco de todas las formas posibles. Sin embargo, este no es el caso y es difícil sobreestimar los beneficios del ejercicio físico durante la rehabilitación después de una enfermedad arterial coronaria.

En primer lugar, la actividad física ayuda a reducir el peso corporal y aumentar la fuerza y ​​el tono muscular. Durante la actividad física, mejora el suministro de sangre a todos los órganos y tejidos del cuerpo y se normaliza el suministro de oxígeno a todas las células del cuerpo.

Además, el propio corazón se entrena un poco y se acostumbra a trabajar con una carga ligeramente mayor, pero sin llegar al agotamiento. Así, el corazón “aprende” a trabajar bajo la misma carga que lo haría en condiciones normales, en el trabajo, en casa, etc.

También cabe destacar el hecho de que la actividad física ayuda a aliviar el estrés emocional y a combatir la depresión y el estrés. Después de los ejercicios terapéuticos, por regla general, la ansiedad y la inquietud desaparecen. Y con el ejercicio regular desaparecen el insomnio y la irritabilidad. Y como saben, el componente emocional en la CI es un factor igualmente importante. De hecho, según los expertos, una de las razones del desarrollo de enfermedades del sistema cardiovascular es la sobrecarga neuroemocional. Y los ejercicios terapéuticos ayudarán a afrontarlos.

Un punto importante en los ejercicios terapéuticos es que no solo se entrena el músculo cardíaco, sino también los vasos sanguíneos del corazón (arterias coronarias). Al mismo tiempo, la pared de los vasos sanguíneos se vuelve más fuerte y mejora su capacidad para adaptarse a los cambios de presión.

Dependiendo del estado del cuerpo, además de los ejercicios terapéuticos y la caminata, se pueden utilizar otros tipos de actividad física, por ejemplo, correr, caminar vigorosamente, andar en bicicleta o hacer ejercicio en bicicleta estática, nadar, bailar, patinar o esquiar. Pero tipos de ejercicio como tenis, voleibol, baloncesto, entrenamiento en máquinas de ejercicio no son adecuados para el tratamiento y prevención de enfermedades cardiovasculares, por el contrario, están contraindicados, ya que las cargas estáticas prolongadas provocan aumento de la presión arterial y dolor cardíaco.

Además de los ejercicios terapéuticos, que es sin duda el principal método de rehabilitación para pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, también se utilizan fitoterapia y aromaterapia para recuperar a los pacientes de esta enfermedad. Los herbolarios seleccionan infusiones de hierbas medicinales para cada paciente. Las siguientes plantas tienen un efecto beneficioso sobre el sistema cardiovascular: astrágalo de flores esponjosas, mostaza Sarepta, lirio de los valles, zanahorias, menta, viburnum, cardamomo.

Además, hoy en día un método de tratamiento tan interesante como aromaterapia. La aromaterapia es un método para prevenir y tratar enfermedades utilizando diversos aromas. Este efecto positivo de los olores en el ser humano se conoce desde la antigüedad. Se sabe que ni un solo médico de la Antigua Roma, China, Egipto o Grecia podría prescindir de los aceites aromáticos medicinales. Durante algún tiempo, se olvidó inmerecidamente el uso de aceites medicinales en la práctica médica. Sin embargo, la medicina moderna vuelve una vez más a la experiencia acumulada durante miles de años en el uso de aromas en el tratamiento de enfermedades. Para restablecer el funcionamiento normal del sistema cardiovascular se utilizan aceite de limón, aceite de melisa, aceite de salvia, aceite de lavanda y aceite de romero. El sanatorio cuenta con salas especialmente equipadas para aromaterapia.

Se trabaja con un psicólogo si es necesario. Si sufres depresión o has sufrido estrés, sin duda la rehabilitación psicológica, junto con la fisioterapia, es importante. Recuerde que el estrés puede agravar el curso de la enfermedad y provocar una exacerbación. Por eso es tan importante una adecuada rehabilitación psicológica.

Dieta– otro aspecto importante de la rehabilitación. Una dieta adecuada es importante para la prevención de la aterosclerosis, la principal causa de la enfermedad de las arterias coronarias. Un nutricionista desarrollará una dieta especialmente para usted, teniendo en cuenta sus preferencias gustativas. Eso sí, tendrás que renunciar a determinados alimentos. Consuma menos sal y grasas y más verduras y frutas. Esto es importante, ya que si el exceso de colesterol continúa ingresando al cuerpo, la fisioterapia será ineficaz.

Profesor Terentyev Vladimir Petrovich, Doctor en Ciencias Médicas, Doctor de Honor de la Federación de Rusia, Jefe del Departamento de Medicina Interna No. 1 de la Universidad Médica Estatal de Rostov, Miembro de la Sociedad Internacional de Rehabilitación Cardíaca, Miembro de la Junta de la Sociedad Científica de Cardiólogos de toda Rusia

Profesor Bagmet Alexander Danilovich, Doctor en Ciencias Médicas, Jefe del Departamento de Terapia Policlínica, Universidad Médica Estatal de Rostov

Profesor Kastanyan Alexander Alexandrovich, Doctor en Ciencias Médicas, Jefe del Departamento de Enfermedades Internas de la Universidad Médica Estatal de Rostov, Jefe del Departamento de Reumatología de la Universidad Médica Estatal de Rostov

Médico de máxima categoría, Cardiólogo.

REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA

En la URSS se presta desde hace mucho tiempo gran atención a la rehabilitación, es decir, a la terapia reconstituyente de pacientes con enfermedades cardiovasculares, cuyo objetivo es lograr el restablecimiento más completo de su capacidad para trabajar. En los años 30, G. F. Lang formuló los principios básicos de la terapia de rehabilitación para pacientes cardíacos. En relación al tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca, G. F. Lang identificó tres etapas.

En su opinión, en la primera etapa la compensación se restablece con la ayuda de medicamentos, dieta y reposo. La segunda etapa prevé el mayor aumento posible en el rendimiento del corazón o, mejor dicho, de todo el sistema circulatorio mediante métodos de tratamiento físico: gimnasia, masajes, fisioterapia, así como influencias balneoterapéuticas y climáticas.

Rehabilitación de pacientes. La tercera etapa del tratamiento, según G. F. Lang, se reduce prácticamente a establecer y aplicar, bajo supervisión médica, un régimen laboral y doméstico que corresponda al estado del paciente y a la capacidad funcional de su sistema cardiovascular.

Se puede observar que los principios propuestos por G. F. Lang conservan su significado hoy en día. También debe considerarse importante considerar la propuesta de G. F. Lang de diferenciar los conceptos de restauración de la capacidad para trabajar y capacidad para trabajar, entendiendo por el primero la capacidad para trabajar en general, y por el segundo la capacidad del paciente para realizar el trabajo en su profesión. De conformidad con estas disposiciones, que en esencia se derivan de la práctica misma de la atención sanitaria soviética, en la URSS se creó y desarrolló un sistema de tratamiento de rehabilitación para personas con enfermedades del sistema cardiovascular. Para resolver eficazmente este problema, se han creado condiciones favorables en nuestro país: la red de hospitales y clínicas se está expandiendo constantemente, se están mejorando los métodos de diagnóstico y tratamiento funcional, los negocios de sanatorios y complejos turísticos se están desarrollando y adoptando formas cada vez más avanzadas. Se están mejorando las competencias laborales y el empleo de pacientes con enfermedades del sistema cardiovascular.

Así, cuando el término "rehabilitación" se utilizó ampliamente en la medicina extranjera en relación con los pacientes con enfermedades cardiovasculares, en la Unión Soviética ya se habían desarrollado los fundamentos teóricos y los métodos prácticos del tratamiento restaurativo de estos pacientes. No es casualidad que el destacado cardiólogo estadounidense Raab haya llamado repetidamente la atención sobre el hecho de que cada año 5 millones de estadounidenses se ven obligados a viajar fuera de su país a centros de salud, mientras que en la URSS hay miles de sanatorios y centros turísticos a disposición de los ciudadanos, donde pueden someterse a una de las etapas importantes de rehabilitación (Raab, 1962,1963)

Rehabilitación de pacientes. El término "rehabilitación", que apareció por primera vez en 1956 en las páginas de la prensa médica soviética en relación con personas con enfermedades del sistema cardiovascular, era más bien una novedad lingüística.

Sin embargo, hay que decir que en los últimos años en nuestro país se ha producido un importante aumento del interés por el problema del tratamiento reparador de los pacientes cardíacos. Se están realizando investigaciones serias para fundamentar científicamente los principios, criterios y métodos del tratamiento restaurativo de pacientes en diversas etapas de rehabilitación, se están uniendo en un solo sistema varias instituciones involucradas en la terapia restaurativa de pacientes cardíacos y se están creando centros de rehabilitación.

La atención prestada al problema del tratamiento rehabilitador de los pacientes con enfermedades cardiovasculares viene dictada por muchas circunstancias, entre las cuales una de las más significativas es el aumento constante del número de pacientes con estas enfermedades. En nuestro país, como en otros países económicamente desarrollados, las enfermedades del sistema cardiovascular ocupan el primer lugar entre las causas de discapacidad.

V. A. Nesterov y V. A. Yakobashvili (1969) informan que en 1964 en Krasnodar, la aterosclerosis de las arterias coronarias y el infarto de miocardio eran las causas más comunes de discapacidad entre todas las enfermedades cardiovasculares, ascendiendo a 69,5-84,3 casos por 10.000 habitantes.

Las enfermedades cardiovasculares afectan principalmente a las personas de mediana edad y de edad avanzada, que constituyen una parte importante de la población. Si tenemos en cuenta que en los últimos años se ha producido un cambio pronunciado en la incidencia de enfermedades cardiovasculares hacia edades más jóvenes, entonces la necesidad de resolver con éxito los problemas asociados con el problema de la rehabilitación se vuelve aún más obvia.

Rehabilitación de pacientes. Los avances logrados en el tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio han reducido la tasa de mortalidad por infarto de miocardio aproximadamente 2 veces.

En este sentido, ha aumentado significativamente el número de personas que han sufrido un infarto de miocardio y al mismo tiempo han perdido su capacidad para trabajar. Según Pell y D'Alonzo (1964), alrededor del 75% de las personas que han sufrido su primer infarto de miocardio permanecen vivas durante los cinco años siguientes. Esta categoría incluye a menudo a personas que se encuentran en su edad más productiva y creativa, dotadas de una amplia experiencia vital y profesional, y que aportan beneficios invaluables a la sociedad.

Según los materiales de CIETIN (1970), basándose en un análisis de 364 casos de infarto de miocardio, el 51% de los pacientes tenían entre 50 y 59 años, el 29% entre 40 y 49 años y el 9% entre 30 y 39 años. Hubo una diferencia significativa en la edad por grupo de discapacidad: entre las personas con capacidad laboral limitada de entre 40 y 49 años había un 35,5% y entre 30 y 39 años un 16,8%, casi tres veces más que en el grupo de personas discapacitadas.

La salida de los pacientes de la vida laboral activa se asocia con un daño considerable al estado, independientemente del campo de actividad profesional en el que trabajaban anteriormente. Ilustremos esta situación con datos de Helander (1970), que reflejan la magnitud del daño causado a los productos nacionales debido a las enfermedades cardiovasculares. Se trata, en particular, de la ciudad sueca de Alvsborg, con una población de 375.000 habitantes, donde en 1963 había 2.657 pacientes y se les pagaba una pensión de invalidez durante una media de 90 días. Según cálculos pertinentes, debido a la discapacidad de los pacientes mencionados se perdió alrededor del 2,5% de la renta nacional. Si estos pacientes pudieran trabajar, en 1970 podrían producir productos por valor de 125 millones de dólares.

Rehabilitación de pacientes. En el caso de las personas de mayor edad, el problema de la rehabilitación no es menos importante, en particular sus aspectos sociales y familiares.

Aunque en estos casos el tratamiento restaurativo no siempre tiene como objetivo hacer que el paciente vuelva a trabajar, el restablecimiento exitoso en estos pacientes de la capacidad de autocuidado y de hacer frente a las tareas domésticas cotidianas facilita la situación para otros. miembros de su familia y les permite regresar al trabajo.

Lo dicho, por supuesto, no agota la enorme importancia de la rehabilitación en el conjunto de medidas para combatir las enfermedades cardiovasculares y sus consecuencias. La diversidad y complejidad de esta sección de la patología cardiovascular obligan al autor a detenerse en las características de sólo algunos aspectos de este problema.

En primer lugar, debemos abordar el contenido del concepto de rehabilitación. Según la definición de la OMS (1965), la rehabilitación o tratamiento restaurativo es un conjunto de medidas terapéuticas y socioeconómicas diseñadas para proporcionar a las personas con discapacidades como resultado de una enfermedad un estado físico, mental y social que les permita reingresar a la vida y ocupar una posición adecuada a su posición en la sociedad.

Rehabilitación de pacientes. Los aspectos médicos incluyen cuestiones de diagnóstico precoz y hospitalización oportuna de los pacientes, posible uso temprano de terapia patogénica, etc.

El aspecto físico, que forma parte de la rehabilitación médica, prevé todas las medidas posibles para restablecer el rendimiento físico, que se logra mediante la activación oportuna y adecuada de los pacientes, el uso de fisioterapia, así como el entrenamiento físico que aumenta gradualmente en intensidad durante un período más largo. o menos largo período de tiempo.

Es importante el aspecto psicológico (o mental) del problema, que implica superar las reacciones negativas de la psique del paciente que surgen en relación con la enfermedad y el cambio resultante en la situación financiera y social del paciente.

Los aspectos profesionales y socioeconómicos abordan cuestiones de adaptación del paciente al tipo de trabajo apropiado en la especialidad o su reciclaje, lo que brinda al paciente la oportunidad de ser autosuficiente material en relación con la independencia en la actividad laboral. Así, los aspectos profesionales y socioeconómicos de la rehabilitación se relacionan con el área relacionada con la capacidad para el trabajo, el empleo, la relación del paciente con la sociedad, el paciente y sus familiares, etc.

Rehabilitación de pacientes. Existe ambigüedad en la definición e interpretación de las distintas etapas de la rehabilitación.

A menudo se mezclan varios aspectos de la rehabilitación con sus etapas, no hay unidad en la comprensión del comienzo del período de rehabilitación.

En primer lugar, cabe destacar que la idea de rehabilitación debe ser el centro de atención del médico desde el momento de su primer contacto con el paciente. En este caso se deben tener en cuenta los problemas fisiológicos, psicológicos, clínicos, socioeconómicos que la enfermedad surgida plantea al paciente. La rehabilitación debe considerarse como parte integral del tratamiento médico, que es un conjunto de medidas terapéuticas orgánicamente interconectadas. La rehabilitación de pacientes con enfermedades cardiovasculares, en particular pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, es una de las secciones del problema general de la rehabilitación, que requiere que los trabajadores médicos y la sociedad tomen todas las medidas posibles que permitan que una persona que ha quedado discapacitada temporalmente regrese al trabajo productivo.

Hasta hace poco, los diferentes autores entendían de manera diferente las fases de la rehabilitación; no existía una clasificación generalmente aceptada. E. I. Chazov (1970), Askanas (1968) distinguen entre etapa hospitalaria y poshospitalaria. La etapa poshospitalaria consta de: a) sanatorio, b) ambulatorio, c) en el lugar de trabajo. Estas etapas corresponden a: 1) el período de estabilización (consolidación del infarto de miocardio bajo la influencia de un tratamiento temprano y complejo en el entorno hospitalario); 2) un período de movilización, que dura principalmente en condiciones de sanatorio y tiene como objetivo identificar y maximizar el desarrollo de las capacidades compensatorias del cuerpo; 3) el período de reactivación asociado con el regreso del paciente a la actividad profesional (E.I. Chazov, 1970; Konig, 1969).

Rehabilitación de pacientes. Existen otras clasificaciones que actualmente sólo tienen importancia histórica.

Por ejemplo, podemos referirnos a la definición de etapas de rehabilitación dada por Rulli y Venerando (1968). Los autores identifican tres etapas, la primera de las cuales es determinar el estado del paciente, la segunda es adaptarlo a las nuevas condiciones y la tercera es incluirlo en el trabajo, si esto es compatible con la capacidad real para trabajar del paciente.

Esta idea de las etapas de la rehabilitación no es aceptable para los médicos. La desventaja es que la rehabilitación según esta clasificación actúa como algo independiente, aislado del proceso de tratamiento, que es una de las condiciones indispensables para el restablecimiento exitoso de la capacidad de trabajo.

Desde un punto de vista clínico, la clasificación más aceptable y conveniente de las fases de rehabilitación de pacientes con infarto de miocardio, propuesta por el Comité de Expertos de la OMS (1968), que distingue: 1) la fase hospitalaria, a partir del momento en que el paciente es ingresado en el hospital; 2) fase de convalecencia (recuperación); el programa de esta fase se lleva a cabo en centros de rehabilitación o, en casos extremos, en casa bajo la supervisión de especialistas; durante esta fase el paciente se recupera; 3) fase de posconvalecencia (mantenimiento), esta fase dura el resto de la vida del paciente y se realiza con seguimiento a largo plazo.

Rehabilitación de pacientes. El conocimiento de los fundamentos fisiológicos de la rehabilitación es una de las cuestiones clave en este problema, que determina la correcta orientación de los médicos en la evaluación del desempeño y capacidad de trabajo de los pacientes y el control adecuado sobre la implementación de las medidas de rehabilitación.

Cómo, de qué manera y en qué medida la actividad física (trabajo) u otro tipo de carga afecta el sistema cardiovascular del paciente, cuáles son los mecanismos que aseguran la adaptación del paciente al estrés físico o de otro tipo, cuáles son las formas de utilizar más eficazmente el las reservas funcionales restantes del paciente y mejorar el estado funcional del corazón, los sistemas vasculares y otros sistemas del cuerpo, ésta no es una lista completa de cuestiones relacionadas con los fundamentos fisiológicos de la rehabilitación. Debido a la gran importancia de este aspecto del problema, consideramos necesario caracterizarlo con más detalle.

BASES FISIOLÓGICAS DE LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Actualmente, basándose en datos de estudios clínicos y epidemiológicos, se cree que una actividad física suficiente puede ser uno de los medios reales para prevenir la enfermedad de las arterias coronarias. Además, se ha establecido que mejorar la función mecánica del miocardio dañado, en particular en caso de insuficiencia coronaria, y, en consecuencia, aumentar la actividad física en general desempeña un papel importante en el conjunto de medidas para la rehabilitación de pacientes con enfermedad de las arterias coronarias y en la prevención de recaídas de la enfermedad (Hellerstein, 1969).

Esta disposición contiene esencialmente el objetivo principal que persigue la investigación sobre los aspectos fisiológicos de la rehabilitación de la enfermedad arterial coronaria.

Rehabilitación de pacientes. Se trata de estudiar los efectos de la actividad física sobre el estado funcional del sistema cardiovascular.

Compartimos plenamente el punto de vista de Varnauskas (1969), según el cual, independientemente de los métodos de tratamiento rehabilitador y los mecanismos fisiológicos asociados a ellos, la adaptación del sistema circulatorio al trabajo físico (muscular), por un lado, ocupa una posición central en la evaluación del efecto del tratamiento de rehabilitación y, por otro lado, la actividad física regular (entrenamiento) en sí misma se considera un medio valioso de rehabilitación de los pacientes.

En este sentido, es importante saber qué tipo de actividad física se utiliza, qué caracteriza las reacciones adaptativas del sistema cardiovascular durante la actividad física, incluso en las condiciones de entrenamiento físico previo, cuáles son las diferencias fundamentales en las reacciones adaptativas entre personas sanas. y pacientes. En este caso hay que tener en cuenta los cambios que se producen en los sistemas respiratorio y muscular, el sistema nervioso y determinados tipos de metabolismo.

En la literatura, el término "tensión física" se suele utilizar en relación con la tensión muscular rítmica o dinámica. A este respecto, se distingue entre trabajo muscular estático con una contracción muscular predominantemente isométrica y trabajo dinámico con una contracción muscular predominantemente isotónica. Las similitudes y diferencias fisiológicas entre ellos se expresan en el hecho de que la contracción muscular va acompañada en ambos casos de dilatación de los vasos sanguíneos, pero con la contracción rítmica hay un aumento del flujo sanguíneo a través de los vasos dilatados.

Rehabilitación de pacientes. Durante la contracción estática (isométrica), los vasos dilatados están sujetos a compresión por parte del músculo que se contrae, lo que conduce a una disminución del flujo sanguíneo en ellos.

Sin embargo, hay que decir que con la contracción dinámica también se produce la compresión mecánica de los vasos, pero es de naturaleza transitoria (rítmica), mientras que con la contracción estática, los efectos extravasculares compresivos sobre los vasos provocan una disminución constante del flujo sanguíneo a través de ellos. .

La diferenciación de los tipos de contracción muscular se basa en las peculiaridades de la cinética de los procesos metabólicos oxidativos en los tejidos y está de acuerdo con los tipos de respiración tisular predominantemente anaeróbica, aeróbica o mixta.

El tipo de respiración anaeróbica suele producirse durante el trabajo físico intenso y de corta duración, en cuyas condiciones se produce una reducción significativa de la deuda de oxígeno. Este último se compensa durante el descanso.

La respiración aeróbica es típica de trabajos realizados durante mucho tiempo sin gran esfuerzo físico. En estas condiciones se consigue un equilibrio entre las necesidades, el suministro y el consumo de oxígeno. Este estado relativamente estable se denomina en la literatura estado estacionario.

Rehabilitación de pacientes. En condiciones normales de actividad física, una persona tiene una combinación de los tipos de trabajo mencionados con diferentes niveles de deuda de oxígeno, es decir, Estamos hablando de un trabajo cuyo ritmo e intensidad pueden cambiar, pero también pueden permanecer en un nivel estable.

Según las observaciones existentes, la respuesta cardiovascular central a la contracción muscular, de fuerza moderada y que llega al punto de fatiga, se reduce únicamente a un cambio local en el flujo sanguíneo. En condiciones de fatiga muscular, las reacciones cardiovasculares se caracterizan por un aumento dramático de la presión arterial sistólica y diastólica. Al mismo tiempo, la frecuencia cardíaca y el rendimiento sistólico aumentan moderadamente (Andersen, 1970).

Presentamos deliberadamente estos datos, tomados de los trabajos de Rulli (1969), Bruce (1970), Andersen (1970), ya que creemos que tienen cierta importancia para las medidas prácticas de rehabilitación en el sentido de elegir las formas y grados más racionales. del entrenamiento físico de los pacientes y evaluar su respuesta a la actividad física.

Los siguientes indicadores se utilizan actualmente como criterios para evaluar el estado funcional del sistema cardiovascular, incluso en condiciones de actividad física: volumen sistólico de sangre y número de latidos del corazón, altura de la presión arterial y el valor de la resistencia vascular periférica, diferencia arteriovenosa de oxígeno. y distribución del flujo sanguíneo periférico.

Rehabilitación de pacientes. Mientras tanto, para una caracterización más profunda del estado funcional del cuerpo, su reserva y capacidades compensatorias, junto con el estudio de los principales cambios hemodinámicos, debe considerarse igualmente importante el estudio del régimen de oxígeno.

El estudio del estado funcional de estos sistemas permite obtener una comprensión más completa de la participación de factores cardíacos y extracardíacos en los mecanismos de adaptación del cuerpo de un paciente cardíaco a la actividad física.

La necesidad de estudiar diversos indicadores que caracterizan la función del sistema cardiovascular y la respiración se deriva del objetivo principal del sistema circulatorio. Consiste en crear un flujo sanguíneo adecuado a través de los capilares, lo que asegura el nivel necesario de metabolismo tisular. Este mecanismo subyace a la adaptación de la circulación periférica a las necesidades metabólicas de los tejidos.

Los estudios han demostrado que en todas las personas sanas, durante la actividad física, el índice cardíaco aumenta en promedio un 63% (con fluctuaciones de 0,7 a 2,3 l/m 2) del nivel inicial. En los pacientes examinados, el aumento del gasto cardíaco resultó insuficiente. El gasto cardíaco fue más inerte en pacientes con estenosis mitral y cardiosclerosis aterosclerótica (en promedio, aumentó un 25 y un 22%, respectivamente); en 2 pacientes con cardiosclerosis grave postinfarto, esta cifra incluso disminuyó ligeramente. En estas enfermedades, especialmente en la estenosis mitral, se observan tasas más bajas de gasto cardíaco incluso en reposo. Se obtuvieron resultados similares en otros estudios.

Rehabilitación de pacientes. Se puede suponer que una disminución del gasto cardíaco en la estenosis mitral se asocia con una limitación del flujo sanguíneo debido al desarrollo de una segunda barrera, el depósito de sangre, en algunos pacientes.

En la cardiosclerosis aterosclerótica, el gasto se reduce, probablemente debido a una disminución de la contractilidad del miocardio, una disminución de la reserva coronaria y, posiblemente, la existencia de reflejos de descarga en el miocardio. Otros autores llegan a conclusiones similares (A. S. Smetnev y I. I. Sivkov, 1965; G. D. Karpova, 1966; S. M. Kamenker, 1966; Donald, 1959; Chapman y Fraser, 1954; Harvey E. A., 1962). La fibrilación auricular, que se registró en 8 pacientes con estenosis mitral y en 4 con cardiosclerosis, aparentemente también desempeña un cierto papel en la reducción del índice cardíaco.

Evidentemente, estos mecanismos se vuelven aún más importantes en estas enfermedades en condiciones de actividad física.

A modo de comparación, presentamos el índice cardíaco en pacientes con hipertensión, cor pulmonale e insuficiencia de la válvula aórtica. En todos estos pacientes, los valores iniciales estaban dentro de los valores típicos de personas sanas o los superaban. Se trataba, en particular, de pacientes con cor pulmonale y pacientes con insuficiencia de la válvula aórtica. Durante la actividad física, todos los pacientes experimentaron un aumento significativo en los valores del índice cardíaco: un 54% en el cor pulmonale, un 53% en la hipertensión y un 38% en la insuficiencia aórtica.

Rehabilitación de pacientes. El aumento significativo del gasto cardíaco durante el ejercicio en pacientes con hipertensión se debe aparentemente a la hipertrofia del ventrículo izquierdo y a la hiperfunción miocárdica asociada.

Al mismo tiempo, con el cor pulmonale, existen mecanismos que limitan el flujo sanguíneo al corazón, en particular la presión intratorácica. Su aumento incluso en reposo puede alcanzar valores importantes, y durante la actividad física aumenta aún más, lo que conduce a una limitación del flujo sanguíneo al corazón. Aparentemente, si este factor estuviera ausente, se esperaría un aumento aún mayor del gasto cardíaco en pacientes con cor pulmonale.

En cuanto a los pacientes con insuficiencia aórtica, entonces; A pesar del índice cardíaco relativamente alto en reposo, durante la actividad física su aumento fue sólo del 38% del nivel inicial, es decir, fue significativamente menor que en personas sanas. Esto puede indicar que los mecanismos que aseguran un nivel normal de flujo sanguíneo en condiciones de reposo (gran volumen diastólico, hipertrofia e hiperfunción miocárdica) no son capaces de mantener el gasto cardíaco en estos pacientes en un nivel adecuado durante la actividad física.

El análisis de los datos sobre los cambios en el índice cardíaco muestra que un aumento en el volumen sanguíneo minuto durante la actividad física en personas sanas también se produce debido a un aumento en el volumen sistólico. En pacientes con enfermedades cardíacas, el gasto cardíaco aumenta principalmente debido al aumento de la frecuencia cardíaca. Además, en varios pacientes, durante la actividad física, el volumen sistólico disminuyó debido a una disminución del llenado diastólico del corazón debido a una taquicardia repentina.

Rehabilitación de pacientes. En consecuencia, un rasgo característico de la hemodinámica en pacientes cardíacos y en la enfermedad de las arterias coronarias sin signos o con signos iniciales de insuficiencia cardíaca es un aumento inadecuado del gasto cardíaco, que se observa principalmente debido al aumento de la frecuencia cardíaca.

Una disminución del volumen sanguíneo minuto en reposo y su aumento inadecuado durante la actividad física pueden compensarse movilizando varios sistemas, en particular los recursos respiratorios (aumentando el volumen de ventilación, la absorción de oxígeno, etc.). Desde este punto de vista, resulta interesante estudiar el régimen de oxígeno y la ventilación bajo la influencia de la actividad física. Como resultado de estos estudios, realizados con el aparato de Belau, pudimos identificar ciertas diferencias en las tasas de intercambio de gases y ventilación pulmonar en diferentes grupos de pacientes.

El volumen minuto de respiración (MVR) en reposo fue ligeramente mayor en los pacientes que en las personas sanas, y su aumento fue significativamente mayor que en los controles. Este hecho indica una reacción compensatoria del aparato respiratorio en las enfermedades del corazón, cuando el aumento del volumen sanguíneo minuto se vuelve inadecuado para el grado de actividad física. Así, la MOD aumentó en individuos sanos en un 70%, con estenosis mitral - en un 105%, enfermedad aórtica - en un 90%, hipertensión - en un 90%, cardiosclerosis aterosclerótica - en un 95% y con cor pulmonale - en un 70%.

Las diferencias en los cambios en MOR son especialmente significativas en pacientes con estenosis mitral y cardiosclerosis aterosclerótica, en quienes, incluso en condiciones de reposo, la relación entre MOR y volumen sanguíneo minuto es significativamente mayor que en personas sanas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que aumentar el volumen de ventilación tiene un precio elevado y requiere un consumo energético adicional.

Rehabilitación de pacientes. Entonces, si en personas sanas un aumento de 2 veces en el volumen de ventilación va acompañado de un aumento de aproximadamente 2 veces en el trabajo respiratorio, entonces en pacientes con enfermedades cardíacas el aumento en el trabajo respiratorio es mucho mayor.

En los pacientes, la actividad física va acompañada de un aumento en la absorción de oxígeno, pero debido a una disminución en la reserva y la capacidad adaptativa del sistema circulatorio, este aumento se produce durante el período de recuperación, mientras que durante la actividad física el consumo de oxígeno es menor que en personas sanas. gente. Por tanto, la relación entre la cantidad de oxígeno consumida durante el ejercicio y su nivel en el período de recuperación (coeficiente de recuperación - RR) disminuye, y de diferentes formas en diferentes pacientes. En el grupo de control, el coeficiente de recuperación fue de 1,88, con estenosis mitral - 1,19, con cardiosclerosis aterosclerótica - 1,08, con enfermedad aórtica - 1,65, con hipertensión - 1,58.

Si comparamos estos indicadores con los resultados de los estudios hemodinámicos, podemos ver claramente que están en total conformidad con las características hemodinámicas de los pacientes de estos grupos. Por ejemplo, en la estenosis mitral y la cardiosclerosis aterosclerótica, como ya hemos indicado, se observaron las tasas más bajas de gasto cardíaco en reposo y durante la actividad física. Naturalmente, la deuda de oxígeno en estos pacientes era mayor.

El gasto de energía del cuerpo se caracteriza más plenamente mediante indicadores de consumo de oxígeno por unidad de trabajo y un indicador de eficiencia laboral (ET, la relación entre el trabajo realizado y el consumo de energía). Estos indicadores caracterizan la eficiencia laboral.

Rehabilitación de pacientes. En el grupo control, el indicador es de 1,99 ml/kgm y la ET es de 23,79%.

En los pacientes, estos indicadores cambiaron significativamente: con estenosis mitral 2,27 ml/kgm y 20,32%, respectivamente, con cardiosclerosis aterosclerótica 2,28 ml/kgm y 20,76%, con enfermedad aórtica 2,41 ml/kgm y 20,02%, con hipertensión 2,46 ml/ kgm y 19,80%, con cor pulmonale 2,45 ml/kgm y 20,44%, respectivamente.

Un aumento en el consumo de oxígeno por unidad de trabajo y una disminución en la eficiencia laboral pueden indicar que realizar el trabajo en pacientes requería mucho más estrés, principalmente en el sistema cardiovascular, que en personas sanas.

Los datos presentados, basados ​​​​en un estudio comparativo de varios indicadores de hemodinámica y régimen de oxígeno en pacientes sanos y cardíacos, indican desviaciones significativas en los indicadores estudiados en pacientes con patología cardiovascular, especialmente identificada claramente con la ayuda de la actividad física. Estas desviaciones se expresan marcadamente, en particular, en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (aterosclerosis coronaria en estadio III según la clasificación de A. L. Myasnikov) y en pacientes con estenosis mitral. Los resultados de estos estudios permiten reconocer que entre los mecanismos que aseguran la adaptación del organismo a la actividad física, junto a los factores cardíacos, juegan un papel determinado los factores extracardíacos.

Rehabilitación de pacientes. Estos últimos parecen compensar las alteraciones existentes en el estado funcional del sistema cardiovascular, debidas principalmente a la movilización de las reservas respiratorias.

La correspondencia que encontramos entre los cambios en los indicadores que caracterizan el régimen de oxígeno y la ventilación pulmonar con los cambios hemodinámicos observados en los pacientes después del ejercicio físico da motivos para utilizar el método de estudio de los indicadores de la ventilación pulmonar y el intercambio de gases como un criterio independiente y bastante informativo para evaluar la funcionalidad. Estado del cuerpo y sus reacciones a la actividad física. El valor del método de la espiroergometría radica, por tanto, en que permite estudiar la función integral de la circulación sanguínea y la respiración en su interacción.

Esta conclusión la confirman estudios especiales realizados en el Instituto de Cardiología de la Academia de Ciencias Médicas de la URSS. A. L. Myasnikova (D. M. Aronov y K. A. Memetov), ​​​​en el que se estudió mediante espiroergometría el intercambio de gases y la ventilación pulmonar bajo la influencia de la actividad física en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias.

Se estudiaron 59 hombres con aterosclerosis de las arterias coronarias de edades comprendidas entre 33 y 65 años. De ellos, 35 padecían aterosclerosis de las arterias coronarias en estadio III (según la clasificación de A. L. Myasnikov) y padecían cardiosclerosis aterosclerótica postinfarto con cambios pronunciados en el miocardio. 24 pacientes tenían aterosclerosis de las arterias coronarias en estadio I. Como control se estudiaron 30 individuos prácticamente sanos de la misma edad. La metodología de la investigación consistió en estudiar el intercambio gaseoso y la ventilación pulmonar, primero en reposo, durante la actividad física en estado estacionario y después de ella. La espiroergometría se realizó utilizando el aparato Belau después de un entrenamiento preliminar de los pacientes para respirar a través de una boquilla. Se realizó actividad física en el rango de 40-60 W durante 3 minutos subiendo una escalera de un escalón a un ritmo determinado.

Rehabilitación de pacientes. Se pueden ver diferencias significativas identificadas principalmente en términos del coeficiente de recuperación (CR).

Si normalmente es 1,48, en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias con una carga similar es significativamente menor: 1,11 en la etapa I y 0,82 en la etapa III de aterosclerosis coronaria. Damos gran importancia a este indicador, ya que nos permite evaluar más profundamente el estado de la reserva y las capacidades adaptativas del sistema circulatorio en condiciones de carga. La disminución del valor de este indicador en pacientes con aterosclerosis coronaria se debe al hecho de que una mayor absorción de oxígeno no se produce durante la actividad física, sino principalmente en el período de recuperación, durante el descanso.

Esto indica una capacidad reducida del sistema cardiovascular para adaptar el flujo sanguíneo en órganos y tejidos a las cargas impuestas al cuerpo. En la misma figura se puede ver que a medida que avanza la aterosclerosis coronaria, el consumo de oxígeno aumenta por 1 kgm de trabajo (POg/kgm). Si en el grupo de control se consume una media de 2,12 ml de oxígeno por 1 kg de trabajo, entonces en pacientes con aterosclerosis de la arteria coronaria en estadio I, se necesitan 2,26 ml para la misma cantidad de trabajo, y en pacientes en estadio III de la enfermedad. - 2,63 ml de oxígeno. También se puede observar que los pacientes tienen una clara disminución en la eficiencia laboral (EL). La eficiencia laboral en el grupo de control, en pacientes con aterosclerosis coronaria en estadio I y III, respectivamente, fue del 22,3%, 20,78% y 18,94%.

Así, en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, se produce un aumento del consumo de oxígeno por unidad de trabajo y una disminución de la eficiencia laboral. Esto indica que la eficiencia laboral en estos pacientes se reduce; realizar el trabajo requiere consumir mucha energía, ejercer mucha presión sobre la función contráctil del miocardio y la ventilación pulmonar.

El análisis de los datos obtenidos como resultado de estos estudios mostró que un aumento en el consumo de oxígeno por 1 kg de trabajo en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias se acompaña de una disminución en el factor de utilización de oxígeno (OCF) en comparación con la norma, especialmente durante el ejercicio físico. actividad.

Rehabilitación de pacientes. El IC, como se sabe, es un valor que caracteriza la eficiencia de la ventilación pulmonar y depende tanto del estado del sistema respiratorio como del volumen sistólico del corazón, es decir, de la contractilidad del miocardio.

¿Qué mecanismos compensatorios aseguran el gasto energético de los pacientes durante la actividad física? Los estudios muestran que en los pacientes, tanto en reposo como especialmente durante el ejercicio, el volumen minuto de respiración (VM) aumenta. Por otro lado, se detectó un bajo aumento del consumo de oxígeno por unidad de tiempo durante el ejercicio (394 ml en pacientes frente a 509 ml en personas sanas). Un pequeño aumento en el consumo de oxígeno por unidad de tiempo indica una capacidad reducida del miocardio para aumentar el gasto cardíaco, como lo demuestran los datos sobre cambios en el índice cardíaco en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias bajo la influencia de la actividad física mencionados anteriormente.

Los estudios anteriores caracterizan principalmente patrones generales de cambios en el estado funcional del aparato circulatorio y respiratorio que ocurren bajo la influencia de la actividad física en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias y otras enfermedades del sistema cardiovascular. A partir de estos datos es posible comprender en cierta medida los mecanismos, por un lado generales y por otro, específicos de cada tipo de patología, que garantizan la adaptación de los pacientes cardíacos a la actividad física.

Al concluir la presentación de esta sección, consideramos necesario enfatizar que no nos propusimos discutir todos los aspectos de este complejo problema: el problema de la adaptación del sistema cardiovascular de los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias a diversos tipos de cargas. La propia definición y medición del rendimiento óptimo en enfermedades del sistema cardiovascular está asociada con muchas cuestiones no resueltas.

Rehabilitación de pacientes. Estos, en particular, incluyen la influencia en el proceso de adaptación del género, la edad, el grado de aptitud física (entrenamiento) de una persona, su estado de ánimo emocional (psicológico), etc.

En relación con los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, al evaluar las capacidades de adaptación del sistema cardiovascular, por supuesto, también es necesario tener en cuenta el grado y la prevalencia de las lesiones ateroscleróticas de los vasos coronarios, la posibilidad de combinar lesiones de las arterias coronarias. vasos con otras localizaciones de aterosclerosis, por ejemplo, cerebral, periférica, etc. En este caso, es necesario tener en cuenta el grado daño al propio músculo cardíaco, la gravedad y la naturaleza de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, la duración de infarto de miocardio, el número de infartos en el pasado, la presencia de complicaciones, etc. Aunque estas preguntas se relacionan más con los aspectos clínicos de la rehabilitación, con la evaluación del desempeño y la capacidad de trabajo de los pacientes, con la elección del medios de rehabilitación más adecuados , sin embargo, su conocimiento, en nuestra opinión, nos permitirá comprender mejor los fundamentos fisiológicos de la rehabilitación.

Particularmente poco estudiada es la cuestión de los cambios en la circulación sanguínea regional tanto en personas sanas como en pacientes sometidos a actividad física. Esto se aplica, en particular, a sistemas vasculares como el coronario, el cerebral y el renal. La dinámica de los cambios en el flujo sanguíneo en estos órganos y la redistribución de la sangre durante el daño vascular aterosclerótico pueden tener una influencia decisiva en el proceso de adaptación del paciente a la actividad física. Mientras tanto, al respecto, sólo existen datos indirectos basados ​​​​en el estudio de la hemodinámica, el intercambio gaseoso y la función respiratoria, el electrocardiograma, etc.

Anteriormente nos hemos centrado específicamente en los mecanismos compensatorios y adaptativos que se desarrollan en el sistema circulatorio coronario durante sus alteraciones, en particular en la importancia de la circulación colateral, en el concepto de reserva coronaria, etc. Todas estas cuestiones, incluida la cuestión de los mecanismos locales de la autorregulación del flujo sanguíneo coronario, las influencias extravasculares sobre el flujo sanguíneo coronario pueden estar directamente relacionadas con el estudio de las bases fisiológicas de la rehabilitación de la enfermedad de las arterias coronarias, las posibilidades y mecanismos de adaptación de los pacientes a la actividad física.

Rehabilitación de pacientes. Todos los materiales y juicios dados anteriormente se referían a la influencia de la actividad física de corta duración en los sistemas funcionales del cuerpo.

Mientras tanto, los datos que caracterizan los cambios en el estado funcional del sistema cardiovascular bajo la influencia del entrenamiento físico prolongado serían de fundamental importancia para el problema de la rehabilitación.

ADAPTACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR DE PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA AL ENTRENAMIENTO FÍSICO

Existen numerosos informes en la literatura sobre los efectos beneficiosos del entrenamiento físico sistemático sobre el estado clínico de los pacientes con enfermedad arterial coronaria, pero se han realizado pocos trabajos especiales en el estudio de los mecanismos fisiológicos que determinan la adaptación del sistema cardiovascular a entrenamiento físico.

Existen observaciones experimentales en animales según las cuales la actividad física sistemática contribuye al desarrollo de la circulación colateral y a la mejora del suministro de sangre al miocardio.

De particular interés son las observaciones de Varnauskas (1960), obtenidas como resultado de la angiografía de contraste de los vasos coronarios en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias antes y durante la hipoxia aguda causada por la inhalación de una mezcla de oxígeno al 10% con aire.

Rehabilitación de pacientes. El autor observó un notable aumento en la red de vasos colaterales y una visible expansión de las ramas de los vasos coronarios.

Con base en tales observaciones, se sugiere que la actividad física o el entrenamiento sistemático, que provoca un aumento de la hipoxia miocárdica existente en condiciones de aterosclerosis coronaria, puede promover la apertura y nueva formación de vasos colaterales, así como la expansión de las principales ramas de los vasos sanguíneos. vasos coronarios, mejorando así el suministro de sangre al miocardio.

Esta suposición se basa principalmente en datos obtenidos en experimentos con animales, en los que, sin embargo, los cambios miocárdicos similares a los que se encuentran en la enfermedad de las arterias coronarias humanas generalmente se reproducen mediante estenosis o ligadura de una o más ramas de los vasos coronarios. En general, el sistema coronario de los animales no se ve afectado por un proceso similar a la aterosclerosis y, por lo tanto, existen ciertos límites al posible uso de resultados experimentales para comprender los procesos que ocurren en el corazón humano afectado por la aterosclerosis.

Tomemos, por ejemplo, la cuestión de la capacidad de expandirse de los vasos coronarios afectados por el proceso aterosclerótico. Si bien la opinión generalizada al respecto es negar esta posibilidad, ya que, como se supone, los vasos ya se encuentran en un estado de máxima expansión, creemos que este tema debe considerarse desde la perspectiva del curso por etapas del IVS, que fue discutido en detalle en la sección sobre patogénesis de la enfermedad coronaria. Se puede suponer que en el primer período de la enfermedad y en la fase compensada del segundo período, los vasos coronarios, principalmente los de pequeño calibre, son capaces de expandirse aún más, es decir, conservan el tono constrictor, por lo que su existe potencial de expansión.

Rehabilitación de pacientes. Hemos dado una serie de argumentos a favor de la justificación de esta idea, aunque creemos que es necesario seguir estudiando esta cuestión.

La posibilidad de desarrollar circulación colateral en condiciones de aterosclerosis coronaria estenosante está mejor documentada por datos reales. En este sentido, como se sabe, el factor tiempo juega un papel importante. Por un lado, esto lo demuestran los datos morfológicos que indican el desarrollo de una red intensiva de vasos colaterales en la aterosclerosis estenosante, especialmente en los ancianos, y la ausencia de una red desarrollada de vasos colaterales en el bloqueo agudo de una de las ramas de la coronaria. arterias con un bajo grado de cambios ateroscleróticos en todo el sistema coronario.

Por otro lado, según observaciones experimentales, una disminución gradual en el suministro de sangre al miocardio, causada por un estrechamiento dosificado de uno de los troncos principales de los vasos coronarios o la ligadura secuencial de varias ramas que se extienden desde el tronco principal de las arterias coronarias. , se acompaña de la apertura y formación de vasos colaterales.

Aunque estos datos no responden directamente a la pregunta de hasta qué punto el entrenamiento físico regular puede tener un efecto estimulante sobre el desarrollo de las colaterales, sí indican un papel importante del factor hipóxico en el desarrollo de la circulación colateral. El grado de este último, por un lado, no debería ser tan grande como para provocar daños en el miocardio y, por otro lado, debería ser suficiente para provocar una reacción vasodilatadora adecuada.

Rehabilitación de pacientes. Un estudio exhaustivo del mecanismo y las características del desarrollo de las anastomosis intercoronarias en un experimento en perros con oclusión gradual (crónica) de la arteria coronaria reveló patrones interesantes (Schaper, 1969).

En primer lugar, se ha establecido que el proceso de nueva formación de vasos colaterales en respuesta a la oclusión coronaria se produce debido a la proliferación mitótica de células endoteliales, células de músculo liso y fibroblastos; la posibilidad de transformación metaplásica de células endoteliales en células de músculo liso. también está permitido. Según el autor de este estudio, el proceso de crecimiento vascular está estrechamente relacionado con el daño a la arteria, es decir, con un aumento de la tensión en la pared vascular proximal a la oclusión y con la influencia química del tejido hipóxico. En estas condiciones, se activa la síntesis de todos los componentes de la pared arterial y, en la mayoría de los casos, se desarrollan arterias coronarias normales 6 meses después de la oclusión coronaria. Inicialmente, muchas arteriolas participan en el desarrollo de la circulación colateral, pero solo algunas de ellas se transforman en grandes arterias coronarias, mientras que otras degeneran por completo con el tiempo.

Los patrones establecidos en el desarrollo de la circulación colateral son importantes desde el punto de vista del estudio de los factores que crean un incentivo constante para la preservación y posterior formación de una red vascular tortuosa adicional.

Creemos que uno de estos factores puede ser un entrenamiento físico adecuado a largo plazo, que provoca cierto grado de tensión en el sistema circulatorio coronario y aumenta la intensidad de los procesos metabólicos en el miocardio.

Rehabilitación de pacientes. Al presentar esta propuesta, somos conscientes de que es hasta cierto punto hipotética.

En la práctica, a menudo nos encontramos con pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, en los que el más mínimo esfuerzo físico provoca un fuerte deterioro de su condición, que se manifiesta por un ataque de angina o de asma, un deterioro de la circulación coronaria y de los indicadores del ECG. En tales casos, cuando se agota la reserva coronaria, difícilmente se puede contar con el efecto beneficioso del entrenamiento físico, que debería dar paso a la táctica exactamente opuesta, que consiste en reducir el trabajo del corazón y su necesidad de oxígeno. Mussafia y otros (1969) llegaron a la misma conclusión basándose en un estudio de 100 pacientes con enfermedad de las arterias coronarias de diversa gravedad a quienes se les administraron pruebas con actividad física dosificada y nitroglicerina.

Al analizar los mecanismos de adaptación hemodinámica al entrenamiento físico se debe tener en cuenta su efecto sobre la regulación del flujo sanguíneo periférico y el proceso de redistribución sanguínea. La misma carga, según las observaciones de Varnauskas (1966), puede provocar una disminución notable del flujo sanguíneo en varios órganos internos, principalmente en los riñones, en el grupo de músculos que no trabajan, etc. es una disminución en la relación perfusión-extracción de oxígeno en los tejidos, que se acompaña de una disminución en el contenido de oxígeno en la sangre venosa y un aumento en la diferencia arteriovenosa de oxígeno. Una disminución en la relación perfusión-extracción de oxígeno también puede deberse a un aumento en la capacidad de los tejidos para extraer oxígeno, lo que se asocia con un cambio en la actividad de las enzimas redox bajo la influencia del entrenamiento físico.

Rehabilitación de pacientes. Así, los mecanismos descritos, que participan en la adaptación del sistema cardiovascular al entrenamiento físico, permiten que las células musculares extraigan más oxígeno.

Como resultado, podemos esperar una mejora de la hemodinámica, que se manifestará principalmente en una disminución del gasto cardíaco. Es decir, al realizar un trabajo con la misma carga después de un entrenamiento prolongado, la actividad del corazón será más económica y con un menor consumo energético.

Esta posición está confirmada por una serie de observaciones disponibles en el Instituto de Cardiología que lleva su nombre; A. L. Myasnikova Academia de Ciencias Médicas de la URSS. En estos estudios se intentó aumentar las capacidades adaptativas del sistema cardiovascular y los mecanismos compensatorios del aparato en pacientes con enfermedades cardiovasculares mediante el uso de ejercicio físico sistemático. Las clases consistieron en un complejo de ejercicios terapéuticos, alternados con ejercicios de relajación y ejercicios de respiración.

La duración de cada complejo de ejercicios terapéuticos de acuerdo con el régimen de actividad física fue de 15 a 25 minutos. Los ejercicios se realizaron desde la posición inicial sentado o de pie, a ritmo lento y medio con un aumento gradual de la actividad física. Dichos ejercicios contribuyen a una salida de sangre más uniforme y previenen un aumento brusco de la presión en las venas pulmonares y la aurícula izquierda.

Rehabilitación de pacientes. Los resultados de la observación dinámica pueden ilustrarse, por ejemplo, con un grupo de pacientes con aterosclerosis coronaria, seguido por D. M. Aronov y K. A. Memetov.

Después de un ciclo de tratamiento realizado en un sanatorio, se observó un aumento en la tasa de recuperación en pacientes con aterosclerosis de la arteria coronaria en estadio I en un 17,3% y en estadio III en un 19,5% en comparación con el nivel inicial. Al mismo tiempo, hubo una disminución en el consumo de oxígeno por 1 kgm de trabajo, especialmente pronunciada en pacientes que sufrieron un infarto de miocardio: 2,63 ml de oxígeno por 1 kgm de trabajo durante el tratamiento y 2,2 ml después. En pacientes con cardiosclerosis postinfarto, la mejora de los niveles de oxígeno bajo la influencia del entrenamiento físico sistemático fue paralela a la mejora de los indicadores que caracterizan la función contráctil del miocardio.

Los datos descritos sugieren que los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio tienen la oportunidad de restaurar o mejorar la función contráctil del músculo cardíaco, lo que se logra bajo condiciones de entrenamiento físico sistemático. Es posible que estos cambios en la actividad cardíaca estén asociados con una mejora de los procesos metabólicos en el miocardio. Esta suposición es consistente con las observaciones de que el ejercicio físico promueve la transferencia de iones de potasio desde los músculos esqueléticos estriados en contracción al miocardio, donde, debido a la hipoxia crónica que se desarrolla en relación con la aterosclerosis coronaria, se produce un desequilibrio electrolítico en forma de una disminución de la intracelular. concentración de potasio.

El efecto beneficioso del entrenamiento físico a largo plazo sobre los índices de hemodinámica y espiroergometría en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, incluso en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, se muestra en los trabajos de McAlpin y Kattus (1966), Gottheiner (1968), Lachmann et al. (1967), Barry (1966) y etc.

Rehabilitación de pacientes. Entre los factores que intervienen en el proceso de adaptación del sistema cardiovascular a la actividad física durante el entrenamiento, algunos autores incluyen cambios en el sistema venoso.

Se cree que la desregulación del tono venoso puede ir acompañada de una tendencia al desarrollo de venoconstricción periférica, lo que conduce a la aparición de trastornos circulatorios coronarios. La eliminación o mitigación del efecto de este factor ayuda a mejorar la hemodinámica en general, lo que tiene un efecto beneficioso sobre la capacidad del sistema cardiovascular para responder al estrés físico y de otro tipo (Robinson et al., 1971).

Los estudios anteriores son un ejemplo de cómo el entrenamiento físico a largo plazo puede tener un efecto positivo en los procesos de adaptación del sistema cardiovascular y otros sistemas del cuerpo de un paciente con enfermedad de las arterias coronarias al estrés fisiológico que tiene una persona en la vida. y actividad profesional.

Arriba discutimos principalmente los mecanismos a través de los cuales se lleva a cabo esta adaptación. Mientras tanto, es bien sabido por la práctica que, en algunos casos, la actividad física puede provocar alteraciones graves, a veces irreversibles, en la actividad del sistema cardiovascular del paciente. Así, se han notificado casos de infarto de miocardio y muerte durante la actividad física incluso en personas prácticamente sanas y relativamente jóvenes (Lepeschkin, 1960; Bruce E. A., 1968; Naughton E. A., 1964, etc.).

La posibilidad de tales incidentes se debe al hecho de que las cargas efectivas destinadas a promover el desarrollo de las arterias colaterales y la expansión de las arterias coronarias deben ser casi críticas, ya que es la hipoxia como resultado de dicha carga la que actúa como un irritante adecuado que puede causar los efectos enumerados anteriormente.

Rehabilitación de pacientes. Así, en relación con los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, la actividad física, dependiendo de su intensidad y del estado del paciente, puede desempeñar el papel de factor patógeno y terapéutico.

Una de las tareas más difíciles de la rehabilitación a este respecto es establecer un límite en el grado de actividad física, cuyo exceso amenaza al paciente con graves consecuencias. Esta cuestión, relacionada con los aspectos clínicos de la rehabilitación, con la evaluación del rendimiento y la capacidad de trabajo de los pacientes, tiene una conexión directa con los métodos de seguimiento del estado funcional del sistema cardiovascular de los pacientes.

ASPECTOS CLÍNICOS DE LA REHABILITACIÓN

Una idea de la capacidad de readaptación física del paciente se puede obtener a partir de un estudio clínico de rutina, que implica interrogar, examinar y observar al paciente mientras realiza ejercicios físicos. Basándose en criterios clínicos, se ha intentado crear diversas opciones para la clasificación funcional de los pacientes con enfermedad arterial coronaria en relación con la rehabilitación.

Como ejemplo podemos citar la clasificación más común en el extranjero, basada en criterios desarrollados por la New York Heart Association (1955). Esta clasificación prevé cuatro grupos funcionales de pacientes según la presencia y gravedad del dolor, dificultad para respirar y otros síntomas subjetivos durante el estrés físico, el estado de compensación y el grado de trastorno circulatorio.

Rehabilitación de pacientes. El grupo I incluye pacientes que no experimentan dolor ni signos de descompensación en estado activo.

Incluso el ejercicio físico intenso no provoca en estos pacientes ninguna desviación en comparación con las personas sanas.

El grupo II incluye pacientes con síntomas menores de la enfermedad que ocurren durante las actividades normales, pero la actividad física más intensa se acompaña de dificultad para respirar, palpitaciones y ataques de angina. Estos pacientes no presentan síntomas de descompensación.

El grupo III incluye pacientes en quienes incluso el esfuerzo físico moderado provoca ataques de angina, dificultad para respirar y palpitaciones. Pueden desarrollar una descompensación que, sin embargo, puede tratarse.

En los pacientes del grupo IV, los síntomas de la enfermedad están presentes incluso en reposo y son difíciles de tratar o no pueden tratarse en absoluto.

Sin embargo, un examen clínico por sí solo, sin el uso de otros métodos de investigación, en particular instrumentales, permite obtener una evaluación bastante adecuada del desempeño del paciente en no más del 50-60% de los casos (Crónica de la OMS, 1969). Esto depende en parte, por un lado, del insuficiente contenido informativo y de la objetividad de los datos anamnésicos y, por otro lado, del hecho de que los efectos adversos del estrés físico no siempre reciben suficiente expresión clínica. Debido a la baja fiabilidad de los criterios clínicos, se complementan con otros métodos de investigación, que a menudo se llevan a cabo en condiciones de actividad física dosificada.

Rehabilitación de pacientes. En el departamento de rehabilitación del Instituto de Cardiología que lleva su nombre se ha acumulado una reconocida experiencia a este respecto. A. L. Myasnikova Academia de Ciencias Médicas de la URSS.

La teleelectrocardiografía se utilizó como método que proporciona información sobre las reacciones del sistema cardiovascular a la actividad física en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio. Estos estudios fueron realizados por V. M. Stark utilizando el dispositivo doméstico TEK-1. El electrocardiograma se registró en una de las derivaciones de Nab en un electrocardiógrafo con registro directo. Utilizando los siguientes ejemplos de teleelectrocardiogramas relacionados con tres pacientes con antecedentes de infarto de miocardio de hace 22 a 47 días, se puede observar que la actividad física moderada en forma de caminar por la sala, caminar por el pasillo y subir escaleras no causa cambios desfavorables en el electrocardiograma, pero sólo conduce a un ligero aumento de la frecuencia cardíaca, bastante adecuado para este tipo y grado de carga.

Al evaluar los teleelectrocardiogramas de este paciente, podemos concluir que las reservas de circulación coronaria le permiten caminar largas distancias a un ritmo moderado e incluso rápido, y subir al 3er piso, pero limitan al paciente a la hora de subir al 4to piso. .

Estos ejemplos ilustran las capacidades de la teleelectrocardiografía, cuya ventaja es que permite estudiar la reacción del sistema cardiovascular de pacientes que han sufrido un infarto de miocardio en condiciones naturales mientras realizan actividades físicas familiares para los pacientes.

Rehabilitación de pacientes. El siguiente método que se utilizó para controlar el estado del sistema cardiovascular de los pacientes es la monitorización electrocardiográfica a largo plazo.

En las condiciones del departamento de rehabilitación, por primera vez en el Instituto de Cardiología se realizó la monitorización a largo plazo del ECG de los pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio. A. L. Myasnikova Academia de Ciencias Médicas de la URSS. Debido a las peculiaridades del método, la monitorización del ECG se realizó sólo después de realizar actividad física. Con la ayuda de un dispositivo monitor se estudió la reacción de los pacientes al realizar diversas actividades físicas de carácter terapéutico y doméstico, es decir, después de realizar diversos complejos de fisioterapia, subir escaleras, caminar y caminar en dosis, comer, etc.

Estos ejemplos demuestran los límites de la monitorización de pacientes. Una propiedad valiosa de este método es la posibilidad de emitir señales en caso de un deterioro repentino del estado del paciente, así como la capacidad de controlar a varios pacientes simultáneamente. La desventaja es la imposibilidad de controlar al paciente mientras realiza el ejercicio, así como registrar solo una derivación del ECG. El último inconveniente es inherente a la teleelectrocardiografía.

Al registrar solo una derivación de ECG durante el ejercicio, se pueden perder cambios patológicos que pueden ocurrir en aquellas derivaciones que, debido a imperfecciones técnicas de los dispositivos, no se registran. Por lo tanto, al determinar la tolerancia de los pacientes a diversas actividades físicas, es necesario tener en cuenta los cambios en el potencial de todo el corazón.

Rehabilitación de pacientes. Además, la rehabilitación implica una determinación cuantitativa precisa de la tolerancia de los pacientes que padecen insuficiencia coronaria a la actividad física.

Por lo tanto, de todos los métodos existentes, consideramos el método más racional e indicativo para determinar la tolerancia individual de los pacientes a la actividad física, cuyas características analizaremos con más detalle.

Estos estudios fueron realizados por D. M. Aronov en 99 pacientes con diversas etapas de aterosclerosis coronaria (según la clasificación de A. L. Myasnikov). De ellos, 32 personas estaban en estadio I (isquémico), en estadio II (trombonecrótico), 36 personas y en estadio III (esclerótico), 31 personas. Los pacientes en estadio II, es decir, con infarto agudo de miocardio, fueron examinados no antes de 2 meses desde la fecha del infarto de miocardio antes de enviarlos a un sanatorio cardiológico suburbano. En ese momento, todos estaban activos y caminaban de forma independiente por el territorio del instituto.

Aproximadamente un tercio eran jóvenes (hasta 39 años inclusive); la inmensa mayoría de los pacientes eran hombres (91 de 99). La mayoría de los pacientes fueron clasificados como trabajadores mentales. Sin embargo, los pacientes con trabajo mental menores de 39 años, por regla general, practicaban deportes sistemáticamente durante muchos años y tenían músculos bien desarrollados.

La determinación de la tolerancia a la actividad física se realizó en una bicicleta ergómetro, el registro del ECG en tres derivaciones según Neb se realizó en un mingógrafo multicanal. El ECG se registró con el sujeto sentado en el sillín de un ergómetro con carga de peso antes de la carga, así como durante 10-15 s al final de cada minuto del estudio y durante el período de recuperación. Además, se llevó a cabo una monitorización osciloscópica visual continua de la actividad cardíaca. Además, se midió la presión arterial antes, durante y después de la prueba.

Rehabilitación de pacientes. La prueba se canceló por los motivos enumerados en los párrafos 7 a 12, incluso en ausencia de una dinámica de ECG negativa.

la actividad física se realizó en volúmenes crecientes, en pasos. La carga inicial fue de 50-90 kgm/min para aquellos que sufrieron infarto agudo de miocardio, 100-200 kgm/min para otros pacientes y fue realizada por el sujeto durante 5 minutos. En ausencia de las señales enumeradas anteriormente, la carga aumentó en un 100% con respecto al original. Cada etapa posterior de la carga se inició cuando el ECG de control, el pulso y la presión se restauraron por completo, pero no antes de 10 minutos después del cese de la carga anterior.

El nivel de carga en el que apareció uno de los signos anteriores se consideró máximo para un paciente determinado.

Es muy importante la selección cuidadosa de los pacientes para la prueba de esfuerzo. Este último no debe realizarse, en nuestra opinión, en casos de infarto agudo de miocardio, en el llamado estado preinfarto, en presencia de estados catarrales o febriles. Si se cumplieron estas condiciones, no observamos ninguna complicación en ningún paciente.

En vista de la importancia práctica del problema, nos centraremos específicamente en los puntos que sirvieron como motivo para que el paciente dejara de hacer más ejercicio.

Rehabilitación de pacientes. La razón más común para esto fue un desplazamiento hacia abajo horizontal o "en forma de valle" de 1 mm o más del intervalo S-G en una (21 personas) o 2 o más (38 personas) derivaciones.

Se observó un aumento del intervalo S-T de 1 mm o más en 17 personas, y 16 de ellas sufrieron un infarto de miocardio hace 2-3 meses o en un período más lejano. Hay que decir que el ascenso de S - T, por regla general, se produjo en aquellas derivaciones donde había ondas Q o QS profundas.

La inversión de la onda T en una o más derivaciones también se observó con relativa frecuencia: en 24 de 99 pacientes.

Sólo en 2 pacientes se detectaron fluctuaciones bruscas (principalmente ascendentes) de la presión arterial. En ningún caso hubo tendencia a la disminución de la presión arterial.

Nuestra experiencia muestra que los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias pueden realizar una cantidad significativa de trabajo si el trabajo se realiza a baja potencia. Cuando se excede la potencia, se producen cambios "isquémicos" del ECG con una cantidad de trabajo mucho menor.

A modo de ilustración, presentamos la siguiente observación.

El paciente T., de 50 años, sufrió un infarto de miocardio repetido de la pared posterior del ventrículo izquierdo del corazón. La bicicleta ergométrica se realizó 27 meses después del infarto agudo. Realizó el trabajo con un volumen de 1000 kgm y una potencia de 200 kgm/min sin desviaciones objetivas ni subjetivas. Cuando la potencia del trabajo realizado aumentó de 200 a 250 kgm/min, en el segundo minuto de trabajo el paciente desarrolló una disminución "isquémica" del intervalo S-T en dos derivaciones y se produjo un ataque de angina de pecho.

Rehabilitación de pacientes. Ante este hecho, es muy importante determinar no sólo la cantidad total de trabajo que un paciente con enfermedad coronaria puede realizar libremente, sino también la potencia con la que se realiza este trabajo.

En este sentido, merecen atención los indicadores de rendimiento individuales en pacientes con insuficiencia coronaria, que, según nuestras observaciones, varían entre 50 y 600 kgm/min.

Por lo tanto, estas definiciones de tolerancia al ejercicio pueden complementar significativamente la comprensión de los cambios que ocurren en el estado de los pacientes, las capacidades de reserva de la circulación coronaria y, por lo tanto, permitir determinar con mayor precisión el grado de rendimiento y capacidad de trabajo de los pacientes. A partir de estos datos se pueden hacer recomendaciones más racionales y estrictamente individuales para cada caso en cuanto a la actividad física del paciente en la vida cotidiana y profesional.

De interés son los resultados del estudio de la dinámica de la frecuencia cardíaca en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias cuando realizan la llamada carga umbral, es decir, una carga que provoca cambios isquémicos en el ECG. Los datos nos hacen ser cautelosos con las recomendaciones de la OMS, según las cuales los pacientes con infarto de miocardio pueden aumentar su frecuencia cardíaca a 120 por minuto durante el entrenamiento físico sin riesgo de complicaciones. Por lo tanto, al evaluar el rendimiento físico de un paciente, el método de determinar cuantitativamente la tolerancia del paciente a la actividad física es más preciso y seguro en comparación con otros métodos.

Rehabilitación de pacientes. Por ejemplo, la determinación del rendimiento físico en personas sanas se realiza calculando el coeficiente de absorción máxima de oxígeno.

Para determinarlo, es necesario que el sujeto realice el máximo trabajo, llevando la frecuencia del pulso a 150-200 por minuto. Nuestras observaciones indican claramente la inaplicabilidad de tales tácticas en relación con pacientes con enfermedad de las arterias coronarias.

Al evaluar el rendimiento físico y para una rehabilitación exitosa de pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, se debe tener en cuenta la edad, la naturaleza de la profesión y la experiencia profesional del paciente, sus condiciones de vida, el grado de su emocionalidad y estado psicológico, las características de la reacción al entorno familiar y laboral y la irradiación.

La capacidad del paciente para volver a la vida normal y al trabajo se ve influida por otros factores, en particular la duración del retiro forzoso del paciente de la actividad profesional. Según las estadísticas de la OMS, la probabilidad de que un paciente regrese al trabajo, independientemente del estado funcional del sistema cardiovascular, disminuye drásticamente cuando la discapacidad dura más de un año.

Debido a la gran importancia que tienen los aspectos psicológicos del problema de la rehabilitación y, al mismo tiempo, a su poco estudio, consideramos necesario caracterizarlos con más detalle.

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Editor del artículo: Kutenko Vladímir Serguéievich

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UNIVERSIDAD SOCIAL DEL ESTADO DE RUSIA

cultura física terapéutica para la enfermedad coronaria

MOSCÚ 2016

Introducción

1. El concepto de enfermedad coronaria.

2. Factores contribuyentes y causas de la enfermedad.

3. Manifestaciones clínicas de la enfermedad arterial coronaria.

4. Características de la cultura física terapéutica:

4.1 Períodos de terapia con ejercicios

4.2 Objetivos de la terapia con ejercicios

Introducción

La terapia de rehabilitación o rehabilitación de pacientes que padecen enfermedades coronarias es una de las ramas especiales de la rehabilitación en medicina. Surgió durante la Primera Guerra Mundial, cuando surgió y comenzó a resolverse la tarea de restaurar la salud y la capacidad laboral de los inválidos de guerra. En la práctica, el problema de la rehabilitación surgió en el campo de la traumatología y pronto comenzó a extenderse a otras áreas: lesiones, enfermedades mentales y algunas somáticas. Al mismo tiempo, uno de los elementos importantes de la rehabilitación fue la terapia ocupacional, que se utilizó por primera vez en los hospitales ingleses para discapacitados de la Primera Guerra Mundial y se llevó a cabo bajo la dirección de trabajadores cualificados jubilados.

A pesar de que la rehabilitación de pacientes con enfermedades cardiovasculares se constituyó hace relativamente poco tiempo como una rama independiente de la medicina, muchos de sus elementos ya existían durante el desarrollo de la asistencia sanitaria soviética. Vale la pena enfatizar que la seguridad social es una fuente material que garantiza diversas formas de manifestación de la preocupación del Estado por sus ciudadanos que han perdido su capacidad para trabajar. En otras palabras, el sistema de seguridad social para las personas discapacitadas es una de las condiciones indispensables para el funcionamiento exitoso del servicio de rehabilitación.

Las medidas de tratamiento y rehabilitación de la enfermedad coronaria deben estar en unidad dialéctica y estrecha relación. En caso de infarto de miocardio y otras formas de enfermedad coronaria, apenas es posible distinguir entre medidas puramente terapéuticas y puramente rehabilitadoras.

La rehabilitación iniciada oportuna y adecuadamente en el contexto del tratamiento patogénico contribuye a una restauración más temprana y estable de la salud y el rendimiento en la mayoría de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Al mismo tiempo, la aplicación tardía de medidas de rehabilitación da peores resultados.

La ampliación activa del régimen de pacientes con infarto agudo de miocardio, por supuesto, pertenece al llamado aspecto físico de la rehabilitación. Al mismo tiempo, una ampliación temprana del régimen también puede tener un valor puramente terapéutico: si hay tendencia a la insuficiencia circulatoria, especialmente del tipo ventricular izquierdo, la posición sentada ayuda a reducir el flujo venoso al corazón, reduciendo así los accidentes cerebrovasculares. volumen y, en consecuencia, el trabajo del corazón. Este método trata una de las complicaciones más graves: el asma cardíaca y el edema pulmonar.

Capítulo 1. El concepto de enfermedad coronaria.

Enfermedad coronaria (CHD): con este término los expertos combinan un grupo de enfermedades cardiovasculares agudas y crónicas, que se basan, respectivamente, en trastornos circulatorios agudos o crónicos en las arterias coronarias, que suministran sangre al músculo cardíaco (miocardio). La enfermedad coronaria es una enfermedad crónica causada por un suministro insuficiente de sangre al miocardio, en la gran mayoría de los casos es consecuencia de la aterosclerosis de las arterias coronarias del corazón.

Probablemente todo el mundo se haya encontrado con esta enfermedad: no en sí mismo, sino también en parientes cercanos.

La enfermedad coronaria tiene varias formas:

Angina de pecho;

Infarto de miocardio;

Cardiosclerosis aterosclerótica;

Por consiguiente, las enfermedades caracterizadas por una alteración aguda de la circulación coronaria (enfermedad coronaria aguda) incluyen el infarto agudo de miocardio y la muerte coronaria súbita. El trastorno crónico de la circulación coronaria (enfermedad coronaria crónica) se manifiesta por angina de pecho, diversas alteraciones del ritmo cardíaco y/o insuficiencia cardíaca, que pueden ir acompañadas o no de angina de pecho.

Ocurren en pacientes tanto aislados como en combinación, incluso con diversas complicaciones y consecuencias (insuficiencia cardíaca, arritmias cardíacas y trastornos de la conducción, tromboembolismo).

La enfermedad coronaria es una afección en la que un desequilibrio entre la necesidad de oxígeno del músculo cardíaco (miocardio) y su suministro conduce a la falta de oxígeno del músculo cardíaco (hipoxia miocárdica) y a la acumulación de productos metabólicos tóxicos en el miocardio, lo que provoca dolor. Las causas de la alteración del flujo sanguíneo en las arterias coronarias son la aterosclerosis y el vasoespasmo.

Entre los principales factores causantes de la enfermedad coronaria, además de la edad, se encuentran el tabaquismo, la obesidad, la hipertensión arterial (hipertensión), el uso incontrolado de medicamentos, etc.

La causa de la falta de oxígeno es la obstrucción de las arterias coronarias, que a su vez puede ser causada por una placa aterosclerótica, un coágulo de sangre, un espasmo temporal de la arteria coronaria o una combinación de estos. La alteración de la permeabilidad de las arterias coronarias provoca isquemia miocárdica: suministro insuficiente de sangre y oxígeno al músculo cardíaco.

El hecho es que con el tiempo, los depósitos de colesterol y calcio, así como la proliferación de tejido conectivo en las paredes de los vasos coronarios, engrosan su revestimiento interno y provocan un estrechamiento de la luz. El estrechamiento parcial de las arterias coronarias, que limita el suministro de sangre al músculo cardíaco, puede causar angina de pecho (angina de pecho): dolor compresivo en el pecho, cuyos ataques ocurren con mayor frecuencia con un aumento en la carga de trabajo del corazón y, en consecuencia, su necesidad de oxígeno. El estrechamiento de la luz de las arterias coronarias también contribuye a la formación de trombosis en ellas. La trombosis coronaria suele provocar un infarto de miocardio (muerte y posterior cicatrización de una zona del tejido cardíaco), acompañado de latidos cardíacos irregulares (arritmia) o, en el peor de los casos, bloqueo cardíaco. El "estándar de oro" en el diagnóstico de la enfermedad coronaria se ha convertido en el cateterismo de sus cavidades. Se pasan tubos largos y flexibles (catéteres) a través de las venas y arterias hasta las cámaras del corazón. El movimiento de los catéteres se controla en una pantalla de televisión y se anota la presencia de conexiones anormales (derivaciones). Después de inyectar un agente de contraste especial en el corazón, se obtiene una imagen en movimiento que muestra áreas de estrechamiento de las arterias coronarias, fugas de las válvulas y alteraciones en el funcionamiento del músculo cardíaco. Además, también se utiliza la ecocardiografía, un método de ultrasonido que proporciona una imagen del músculo cardíaco y las válvulas en movimiento, así como la exploración con isótopos, que permite utilizar pequeñas dosis de isótopos radiactivos para obtener una imagen de las cámaras del corazón. Dado que las arterias coronarias estrechadas no pueden satisfacer la mayor demanda de oxígeno del músculo cardíaco durante la actividad física, para el diagnóstico a menudo se utilizan pruebas de esfuerzo con registro simultáneo de un electrocardiograma y monitorización Holter ECG. El tratamiento de la enfermedad coronaria se basa en el uso de medicamentos que, según el testimonio de un cardiólogo, reducen la carga sobre el corazón, disminuyen la presión arterial y igualan el ritmo cardíaco, o provocan la dilatación de las arterias coronarias. Por cierto, las arterias estrechadas también se pueden expandir mecánicamente, mediante el método de angioplastia coronaria. Cuando dicho tratamiento no tiene éxito, los cirujanos cardíacos suelen recurrir a la cirugía de derivación, cuya esencia es dirigir la sangre desde la aorta a través de un injerto venoso hasta la sección normal de la arteria coronaria, evitando la sección estrechada.

La angina es un ataque de dolor torácico repentino, que siempre cursa con los siguientes síntomas: tiene un momento de inicio y de cese claramente definido, aparece en determinadas circunstancias (al caminar normalmente, después de comer o con una carga pesada, al acelerar, al subir una cuesta, viento fuerte en contra, otro esfuerzo físico); el dolor comienza a disminuir o cesa por completo bajo la influencia de la nitroglicerina (1-3 minutos después de tomar la tableta debajo de la lengua). El dolor se localiza detrás del esternón (más típicamente), a veces en el cuello, la mandíbula inferior, los dientes, los brazos, la cintura escapular y en el área del corazón. Su carácter es opresivo, opresivo, con menos frecuencia ardor o doloroso detrás del esternón. Al mismo tiempo, la presión arterial puede aumentar, la piel se pone pálida, se cubre de sudor, la frecuencia del pulso fluctúa y es posible que se produzcan extrasístoles.

Capítulo 2. Factores contribuyentes y causas de la enfermedad.

gimnasia para enfermedades coronarias

La causa de la isquemia miocárdica puede ser el bloqueo de un vaso por una placa aterosclerótica, el proceso de formación de trombos o vasoespasmo. La obstrucción progresiva del vaso suele provocar una insuficiencia crónica del suministro de sangre al miocardio, que se manifiesta como angina de pecho estable. La formación de un coágulo de sangre o un espasmo vascular conduce a una insuficiencia aguda del suministro de sangre al miocardio, es decir, a un infarto de miocardio.

En el 95-97% de los casos, la causa de la enfermedad coronaria es la aterosclerosis. El proceso de bloqueo de la luz de un vaso con placas ateroscleróticas, si se desarrolla en las arterias coronarias, provoca desnutrición cardíaca, es decir, isquemia. Sin embargo, para ser justos, cabe señalar que la aterosclerosis no es la única causa de la CI. La nutrición insuficiente del corazón puede deberse, por ejemplo, a un aumento de la masa (hipertrofia) del corazón en personas con hipertensión, en personas con trabajos físicamente difíciles o deportistas. También existen otras razones para el desarrollo de la cardiopatía isquémica. En ocasiones, la CI se observa con un desarrollo anormal de las arterias coronarias, con enfermedades vasculares inflamatorias, con procesos infecciosos, etc.

Sin embargo, el porcentaje de casos de desarrollo de cardiopatía isquémica por causas no relacionadas con procesos ateroscleróticos es bastante insignificante. En cualquier caso, la isquemia miocárdica se asocia a una disminución del diámetro del vaso, independientemente de los motivos que provocaron esta disminución.

De gran importancia en el desarrollo de la CI son los llamados factores de riesgo de la CI, que contribuyen a la aparición de la CI y representan una amenaza para su desarrollo posterior. Convencionalmente, se pueden dividir en dos grandes grupos: factores de riesgo de CI modificables y no modificables.

En estudios epidemiológicos se han propuesto varios modelos para clasificar los múltiples factores de riesgo asociados con la enfermedad cardiovascular. Alternativamente, los indicadores de riesgo se pueden clasificar de la siguiente manera.

Determinantes o factores biológicos:

Edad avanzada;

Género masculino;

Factores genéticos que contribuyen a la dislipidemia, hipertensión, tolerancia a la glucosa, diabetes mellitus y obesidad. cultura física isquémica terapéutica

Características anatómicas, fisiológicas y metabólicas (bioquímicas):

dislipidemia;

Hipertensión arterial (HA);

Obesidad y naturaleza de la distribución de grasas en el cuerpo;

Diabetes.

Factores de comportamiento (conductuales):

Hábitos alimenticios;

De fumar;

Actividad física;

Consumo de alcohol;

Comportamientos que contribuyen a la aparición de enfermedad arterial coronaria.

La probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria y otras enfermedades cardiovasculares aumenta sinérgicamente con el aumento en el número y el “poder” de estos factores de riesgo.

Consideración de factores individuales.

Edad: se sabe que el proceso aterosclerótico comienza en la infancia. Los resultados de las autopsias confirman que la aterosclerosis progresa con la edad. La prevalencia del accidente cerebrovascular está aún más relacionada con la edad. El número de accidentes cerebrovasculares se duplica cada década después de los 55 años.

Los hallazgos observacionales muestran que el riesgo aumenta con la edad, incluso si otros factores de riesgo permanecen en el rango "normal". Sin embargo, está claro que un aumento significativo del riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular con la edad está asociado con aquellos factores de riesgo sobre los que se puede influir. La modificación de factores de riesgo clave a cualquier edad reduce la probabilidad de progresión de la enfermedad y la mortalidad debido a enfermedades cardiovasculares tempranas o recurrentes. Últimamente se ha prestado mucha atención a influir en los factores de riesgo en la infancia para minimizar el desarrollo temprano de la aterosclerosis, así como para reducir la "transición" de los factores de riesgo con la edad.

Género: Entre las muchas disposiciones contradictorias relativas a la enfermedad de las arterias coronarias, una cosa está fuera de toda duda: el predominio de los hombres entre los pacientes. En las mujeres, el número de enfermedades aumenta lentamente entre los 40 y los 70 años. En las mujeres que menstrúan, la CI rara vez se observa y generalmente en presencia de factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolestremia y enfermedades genitales. Las diferencias entre sexos son especialmente pronunciadas a una edad temprana y comienzan a disminuir con el paso de los años, y en la vejez ambos sexos padecen enfermedades de las arterias coronarias con la misma frecuencia.

Factores genéticos: la importancia de los factores genéticos en el desarrollo de la enfermedad coronaria es bien conocida, y las personas cuyos padres u otros miembros de la familia tienen una enfermedad coronaria sintomática tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. El aumento asociado en el riesgo relativo varía ampliamente y puede ser hasta 5 veces mayor que en personas cuyos padres y parientes cercanos no padecían enfermedades cardiovasculares. El exceso de riesgo es especialmente alto si el desarrollo de la enfermedad coronaria en los padres u otros miembros de la familia ocurrió antes de los 55 años. Los factores hereditarios contribuyen al desarrollo de dislipidemia, hipertensión, diabetes mellitus, obesidad y, posiblemente, ciertos patrones de comportamiento que conducen al desarrollo de enfermedades cardíacas.

Mala nutrición: la mayoría de los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades coronarias están asociados con el estilo de vida, uno de cuyos componentes importantes es la nutrición. Debido a la necesidad de ingesta diaria de alimentos y al enorme papel que juega este proceso en la vida de nuestro organismo, es importante conocer y seguir la dieta óptima. Durante mucho tiempo se ha observado que una dieta rica en calorías con un alto contenido de grasas animales en la dieta es el factor de riesgo más importante para la aterosclerosis.

Diabetes mellitus: Ambos tipos de diabetes aumentan notablemente el riesgo de desarrollar enfermedad de las arterias coronarias y enfermedad vascular periférica, más en mujeres que en hombres. El mayor riesgo se asocia tanto a la propia diabetes como a la mayor prevalencia de otros factores de riesgo en estos pacientes (dislipidemia, hipertensión arterial). Ya se produce una mayor prevalencia en la intolerancia a los carbohidratos, detectada mediante la carga de carbohidratos. Se está estudiando detenidamente el “síndrome de resistencia a la insulina” o “síndrome metabólico”: una combinación de intolerancia a los carbohidratos con dislipidemia, hipertensión y obesidad, en la que el riesgo de desarrollar enfermedad de las arterias coronarias es alto. Para reducir el riesgo de desarrollar complicaciones vasculares en pacientes con diabetes, es necesario normalizar el metabolismo de los carbohidratos y corregir otros factores de riesgo. A las personas con diabetes estable tipo I y II se les recomienda hacer ejercicio para mejorar la capacidad funcional.

Exceso de peso corporal (Obesidad): la obesidad es uno de los factores de riesgo de enfermedad coronaria más importantes y, al mismo tiempo, más fácilmente modificables. Actualmente existen pruebas convincentes de que la obesidad no sólo es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, sino también uno de los vínculos (quizás un desencadenante) de otros factores. Así, varios estudios han revelado una relación directa entre la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y el peso corporal. Más peligrosa es la llamada obesidad abdominal (tipo masculino), cuando se deposita grasa en el abdomen.

Baja actividad física: las personas con poca actividad física desarrollan enfermedad coronaria con más frecuencia que las personas que llevan un estilo de vida físicamente activo. A la hora de elegir un programa de ejercicios hay que tener en cuenta 4 cosas: el tipo de ejercicio, su frecuencia, duración e intensidad. Para prevenir las enfermedades coronarias y promover la salud, los ejercicios físicos más adecuados son aquellos que implican contracciones rítmicas regulares de grandes grupos de músculos, caminar a paso ligero, trotar, andar en bicicleta, nadar, esquiar, etc.

Fumar: Fumar afecta tanto al desarrollo de la aterosclerosis como a los procesos de formación de trombos. El humo del cigarrillo contiene más de 4.000 componentes químicos. De ellos, la nicotina y el monóxido de carbono son los principales elementos que tienen un efecto negativo sobre el funcionamiento del sistema cardiovascular.

Consumo de alcohol: la relación entre el consumo de alcohol y la mortalidad por enfermedad coronaria es la siguiente: los no bebedores y los bebedores empedernidos tienen un mayor riesgo de muerte que los bebedores moderados (hasta 30 g por día en términos de etanol puro). A pesar de que las dosis moderadas de alcohol reducen el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, otros efectos del alcohol en la salud (aumento de la presión arterial, riesgo de muerte súbita, impacto en el estado psicosocial) no nos permiten recomendar el alcohol para la prevención de la enfermedad coronaria.

Factores psicosociales: se sabe que las personas con niveles más altos de educación y estatus socioeconómico tienen un riesgo menor de desarrollar enfermedad coronaria que aquellos con niveles más bajos. Este patrón sólo puede explicarse parcialmente por diferencias en los niveles de factores de riesgo generalmente reconocidos. Es difícil determinar el papel independiente de los factores psicosociales en el desarrollo de la enfermedad de las arterias coronarias, ya que su medición cuantitativa es muy complicada. En la práctica, a menudo se identifican individuos con el llamado comportamiento “Tipo A”. El trabajo con ellos tiene como objetivo cambiar sus reacciones de comportamiento, en particular reducir el componente de hostilidad que les caracteriza.

El mayor éxito en la prevención de la enfermedad de las arterias coronarias se puede lograr siguiendo dos direcciones estratégicas principales. El primero de ellos, de carácter poblacional, consiste en cambiar el estilo de vida de grandes grupos de la población y su entorno para reducir la influencia de los factores que contribuyen a la epidemia de enfermedad arterial coronaria. El segundo es identificar individuos con alto riesgo de desarrollar y progresar la CI para su posterior reducción.

Los factores de riesgo modificables para la enfermedad coronaria incluyen:

Hipertensión arterial (es decir, presión arterial alta),

De fumar,

Exceso de peso corporal

Trastornos del metabolismo de los carbohidratos (en particular diabetes mellitus),

Estilo de vida sedentario (hipodinamia),

Nutrición pobre

Aumento de los niveles de colesterol en sangre, etc.

Los más peligrosos desde el punto de vista del posible desarrollo de enfermedad de las arterias coronarias son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo y la obesidad.

Los factores de riesgo inmutables de la CI, como su nombre lo indica, incluyen aquellos que, como dicen, no se pueden evitar. Estos son factores como:

Edad (más de 50-60 años);

Género masculino;

Herencia compuesta, es decir, casos de CI en parientes cercanos.

En algunas fuentes se puede encontrar otra clasificación de los factores de riesgo de la CI, según la cual se dividen en factores de riesgo socioculturales (exógenos) e internos (endógenos) de la CI. Los factores de riesgo socioculturales de la CI son aquellos que están determinados por el entorno de vida de una persona. Entre estos factores de riesgo de enfermedad coronaria, los más comunes son:

Mala nutrición (consumo excesivo de alimentos ricos en calorías, saturados de grasas y colesterol);

La inactividad física;

Estrés neuropsíquico;

De fumar;

Alcoholismo;

El riesgo de enfermedad de las arterias coronarias en las mujeres aumentará con el uso prolongado de anticonceptivos hormonales.

Los factores de riesgo internos son aquellos que son causados ​​por la condición del cuerpo del paciente. Entre ellos:

Hipercolesterolemia, es decir, aumento de los niveles de colesterol en sangre;

Hipertensión arterial;

Obesidad;

Enfermedad metabólica;

Colelitiasis;

Algunas características de personalidad y comportamiento;

Herencia;

Factores de edad y género.

Una influencia notable en el riesgo de desarrollar enfermedad de las arterias coronarias la ejercen factores que a primera vista no están relacionados con el suministro de sangre al corazón, como situaciones estresantes frecuentes, estrés mental y fatiga mental.

Sin embargo, la mayoría de las veces el culpable no es el estrés en sí, sino su influencia en las características de la personalidad de una persona. En medicina, hay dos tipos conductuales de personas, generalmente se les llama tipo A y tipo B. El tipo A incluye personas con un sistema nervioso fácilmente excitable, con mayor frecuencia de temperamento colérico. Un rasgo distintivo de este tipo es el deseo de competir con todos y ganar a toda costa. Una persona así es propensa a tener ambiciones infladas, es vanidosa, está constantemente insatisfecha con lo logrado y está en constante tensión. Los cardiólogos afirman que es este tipo de personalidad el que menos puede adaptarse a una situación estresante, y las personas de este tipo desarrollan CI con mucha más frecuencia (a una edad temprana, 6,5 veces) que las personas del llamado tipo B, equilibrado. , flemático, amigable .

Capítulo 3. Manifestaciones clínicas de la enfermedad de las arterias coronarias.

Los primeros signos de la CI, por regla general, son sensaciones dolorosas, es decir, los signos son puramente subjetivos. Cuanto antes les preste atención el paciente, mejor. El motivo para contactar a un cardiólogo debe ser cualquier sensación desagradable en el área del corazón, especialmente si el paciente no la conoce y no la ha experimentado antes. Sin embargo, lo mismo se aplica a las sensaciones "familiares" que han cambiado su carácter o las condiciones de aparición. También se debe sospechar que el paciente padece una cardiopatía isquémica si el dolor en la zona del pecho se produce durante el estrés físico o emocional y desaparece con el reposo y tiene el carácter de un ataque. Además, cualquier dolor en el pecho de carácter monótono también requiere el contacto inmediato con un cardiólogo, independientemente de la gravedad del dolor, la corta edad del paciente o su buen estado de salud el resto del tiempo.

Como ya se mencionó, la CI generalmente ocurre en oleadas: los períodos de calma sin manifestación de síntomas graves son reemplazados por episodios de exacerbación de la enfermedad. El desarrollo de la CI dura décadas; durante la progresión de la enfermedad, sus formas y, en consecuencia, las manifestaciones clínicas y los síntomas pueden cambiar. Resulta que los síntomas y signos de la CI son síntomas y signos de una de sus formas, cada una de las cuales tiene sus propias características y curso. Por lo tanto, consideraremos los síntomas más comunes de la CI en la misma secuencia en la que consideramos sus formas principales en la sección "Clasificación de la CI". Sin embargo, cabe señalar que alrededor de un tercio de los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias pueden no experimentar ningún síntoma de la enfermedad y es posible que ni siquiera sepan de su existencia. Esto es especialmente cierto en pacientes con isquemia miocárdica silenciosa. Otros pueden experimentar síntomas de CAD, como dolor en el pecho, dolor en el brazo, dolor en la mandíbula, dolor de espalda, dificultad para respirar, náuseas, sudoración excesiva, palpitaciones o ritmos cardíacos anormales.

En cuanto a los síntomas de una forma de CI como la muerte súbita cardíaca, se puede decir muy poco al respecto: unos días antes del ataque, una persona desarrolla malestar paroxístico en el área del pecho, a menudo aparecen trastornos psicoemocionales y miedo a una muerte inminente. observado. Síntomas de muerte súbita cardíaca: pérdida del conocimiento, paro respiratorio, ausencia de pulso en grandes arterias (carótida y femoral); ausencia de ruidos cardíacos; pupilas dilatadas; apariencia de un tono de piel gris pálido. Durante un ataque, que a menudo ocurre durante la noche durante el sueño, las células cerebrales comienzan a morir 120 segundos después de que comienza. Después de 4 a 6 minutos, se producen cambios irreversibles en el sistema nervioso central. Después de unos 8 a 20 minutos, el corazón se detiene y se produce la muerte.

La manifestación más típica y común de la enfermedad de las arterias coronarias es la angina de pecho (o angina de pecho). El síntoma principal de esta forma de enfermedad coronaria es el dolor. El dolor durante un ataque de angina se localiza con mayor frecuencia en la región del tórax, generalmente en el lado izquierdo, en la región del corazón. El dolor puede extenderse al hombro, brazo, cuello y, a veces, a la espalda. Durante un ataque de angina, no solo es posible dolor, sino también una sensación de opresión, pesadez y sensación de ardor detrás del esternón. La intensidad del dolor también puede variar, desde leve hasta insoportablemente fuerte. El dolor suele ir acompañado de sensación de miedo a la muerte, ansiedad, debilidad general, sudoración excesiva y náuseas. El paciente está pálido, su temperatura corporal disminuye, su piel se humedece, su respiración es rápida y superficial y los latidos de su corazón se aceleran.

La duración promedio de un ataque de angina suele ser corta y rara vez excede los 10 minutos. Otro signo distintivo de la angina es que el ataque se puede detener con bastante facilidad con la ayuda de nitroglicerina. El desarrollo de angina de pecho es posible en dos variantes: estable o inestable. La angina estable se caracteriza por dolor únicamente durante el esfuerzo, físico o neuropsíquico. Con el reposo, el dolor desaparece rápidamente por sí solo o después de tomar nitroglicerina, que dilata los vasos sanguíneos y ayuda a restablecer el suministro sanguíneo normal. Con angina inestable, el dolor en el pecho ocurre en reposo o con el menor esfuerzo y aparece dificultad para respirar. Esta es una condición muy peligrosa que puede durar varias horas y que a menudo conduce a un infarto de miocardio.

Según los síntomas, un ataque de infarto de miocardio puede confundirse con un ataque de angina, pero sólo en su etapa inicial. Posteriormente, un infarto se desarrolla de forma completamente diferente: es un ataque de dolor en el pecho que no cede durante varias horas y no se alivia con la toma de nitroglicerina, que, como decíamos, era un rasgo característico de un ataque de angina. Durante un ataque de infarto de miocardio, la presión arterial a menudo aumenta significativamente, la temperatura corporal aumenta, puede producirse un estado de asfixia e interrupciones en el ritmo cardíaco (arritmia).

Las principales manifestaciones de la cardiosclerosis son signos de insuficiencia cardíaca y arritmia. El síntoma más notable de insuficiencia cardíaca es la dificultad para respirar patológica que ocurre con una actividad física mínima y, a veces, incluso en reposo. Además, los signos de insuficiencia cardíaca pueden incluir aumento de la frecuencia cardíaca, fatiga e hinchazón causada por la retención excesiva de líquidos en el cuerpo. Los síntomas de las arritmias pueden ser diferentes, porque este es el nombre general para condiciones completamente diferentes, que están unidas solo por el hecho de que están asociadas con interrupciones en el ritmo de las contracciones del corazón. El síntoma que une los diferentes tipos de arritmias son las sensaciones desagradables asociadas al hecho de que el paciente siente que su corazón late "mal". En este caso, los latidos del corazón pueden ser rápidos (taquicardia), lentos (bradicardia), el corazón puede latir de forma intermitente, etc.

Cabe recordar una vez más que, como la mayoría de las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad coronaria se desarrolla en el paciente a lo largo de muchos años, y cuanto antes se haga el diagnóstico correcto y se inicie el tratamiento adecuado, mayores serán las posibilidades del paciente de tener una vida plena en el futuro.

Capítulo 4. Características de la cultura física terapéutica.

4.1 Períodos de terapia con ejercicios

El método de ejercicios terapéuticos se desarrolla en función de la pertenencia del paciente a uno de tres grupos, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud.

El grupo I incluyó pacientes con angina de pecho sin infarto de miocardio previo;

Grupo II: con cardiosclerosis posinfarto;

Grupo III: con aneurisma del ventrículo izquierdo posinfarto.

La actividad física se dosifica según la determinación del estadio de la enfermedad:

I (inicial): se observan signos clínicos de insuficiencia coronaria después de un estrés físico y neuropsíquico significativo;

II (típico): la insuficiencia coronaria ocurre después del ejercicio (caminar rápido, subir escaleras, emociones negativas, etc.);

III (expresado bruscamente): los síntomas clínicos de la patología se observan con un estrés físico menor.

En el preoperatorio se utilizan pruebas dosificadas con actividad física (bicicleta ergométrica, doble Master's test, etc.) para determinar la tolerancia a la actividad física.

En los pacientes del grupo I, los parámetros hemodinámicos después de la actividad física son mayores que en los pacientes de otros grupos.

El modo motor permite la inclusión de ejercicios físicos para todos los grupos musculares, realizados con total amplitud. Los ejercicios de respiración son principalmente de naturaleza dinámica.

La inmovilización prolongada (en pacientes con enfermedad coronaria crónica) después de la cirugía afecta negativamente la función del sistema cardiovascular, provoca una alteración del trofismo del sistema nervioso central y aumenta la resistencia total en los vasos periféricos, lo que afecta negativamente al funcionamiento del corazón. . Los ejercicios físicos dosificados estimulan los procesos metabólicos en el miocardio, reducen la sensibilidad de las arterias coronarias a los efectos antiespasmódicos humorales y aumentan la capacidad energética del miocardio.

Después del tratamiento quirúrgico de pacientes con enfermedad coronaria crónica, se proporcionan ejercicios terapéuticos tempranos (el primer día) y una expansión gradual de la actividad física, y hasta el final de la estancia hospitalaria, una transición a cargas de entrenamiento activas. Con cada cambio en la serie de ejercicios físicos, es necesario obtener un resumen de la respuesta del paciente a la carga, que en el futuro será la base para aumentar la carga, aumentar la actividad y conducir a una reducción de la estancia hospitalaria. tratamiento.

Después de la cirugía, para seleccionar ejercicios físicos, los pacientes se dividen en 2 grupos: con curso postoperatorio complicado y sin complicaciones (isquemia miocárdica, complicación pulmonar). En caso de un postoperatorio sin complicaciones, se distinguen 5 períodos de manejo del paciente:

I - temprano (1-3 días);

II - sala (día 4-6);

III - cargas de entrenamiento ligeras (día 7-15);

IV - cargas de entrenamiento medias (día 16-25);

V - aumento de cargas de entrenamiento (desde el día 26 al 30 hasta el alta hospitalaria).

La duración de los períodos varía, porque el curso postoperatorio a menudo tiene una serie de características que requieren un cambio en la naturaleza de la actividad física.

4.2 Objetivos de la terapia con ejercicios

Los objetivos de la terapia con ejercicios para la enfermedad coronaria incluyen:

* promover la regulación de la actividad coordinada de todas las partes de la circulación sanguínea;

* desarrollo de capacidades de reserva del sistema cardiovascular humano;

* mejora de la circulación coronaria y periférica;

* mejora del estado emocional del paciente;

* aumentar y mantener el rendimiento físico;

*prevención secundaria de la cardiopatía isquémica.

4.3 Características metodológicas de la terapia con ejercicios.

El uso de ejercicios físicos para las enfermedades cardiovasculares permite utilizar todos los mecanismos de su acción terapéutica: efecto tónico, efecto trófico, formación de compensación y normalización de funciones.

En muchas enfermedades del sistema cardiovascular, el modo motor del paciente es limitado. El paciente está deprimido, “inmerso en la enfermedad” y en el sistema nervioso central predominan los procesos inhibidores. En este caso, el ejercicio físico cobra importancia para proporcionar un efecto tónico general. Mejorar las funciones de todos los órganos y sistemas bajo la influencia del ejercicio físico previene complicaciones, activa las defensas del organismo y acelera la recuperación. Mejora el estado psicoemocional del paciente, lo que sin duda también tiene un efecto positivo en los procesos de sanogénesis. El ejercicio físico mejora los procesos tróficos en el corazón y en todo el cuerpo. Aumentan el suministro de sangre al corazón aumentando el flujo sanguíneo coronario, abriendo capilares de reserva y desarrollando colaterales, y activan el metabolismo. Todo esto estimula los procesos de recuperación en el miocardio y aumenta su contractilidad. El ejercicio físico también mejora el metabolismo general del cuerpo, reduce el colesterol en la sangre y retrasa el desarrollo de la aterosclerosis. Un mecanismo muy importante es la formación de compensación. Para muchas enfermedades del sistema cardiovascular, especialmente cuando el paciente se encuentra en un estado grave, se utilizan ejercicios físicos que actúan a través de factores circulatorios extracardíacos (extracardíacos). Así, los ejercicios para pequeños grupos de músculos favorecen el movimiento de la sangre a través de las venas, actuando como una bomba muscular y provocando dilatación de las arteriolas, reduciendo la resistencia periférica al flujo sanguíneo arterial. Los ejercicios de respiración promueven el flujo de sangre venosa al corazón debido a cambios rítmicos en la presión intraabdominal e intratorácica. Durante la inhalación, la presión negativa en la cavidad torácica tiene un efecto de succión y la presión intraabdominal creciente, por así decirlo, exprime la sangre de la cavidad abdominal hacia el tórax. Durante la exhalación, se facilita el movimiento de la sangre venosa desde las extremidades inferiores, ya que disminuye la presión intraabdominal.

La normalización de las funciones se logra mediante un entrenamiento gradual y cuidadoso, que fortalece el miocardio y mejora su contractilidad, restablece las respuestas vasculares al trabajo muscular y los cambios en la posición del cuerpo. El ejercicio físico normaliza la función de los sistemas reguladores, su capacidad para coordinar el trabajo de los sistemas cardiovascular, respiratorio y otros sistemas corporales durante la actividad física. Por tanto, aumenta la capacidad para realizar más trabajo. El ejercicio físico sistemático afecta la presión arterial a través de muchos vínculos en los sistemas reguladores a largo plazo. Así, bajo la influencia de un entrenamiento dosificado gradual, aumentan el tono del nervio vago y la producción de hormonas (por ejemplo, prostaglandinas) que reducen la presión arterial. Como resultado, la frecuencia cardíaca en reposo se ralentiza y la presión arterial desciende.

Se debe prestar especial atención a los ejercicios especiales que, actuando principalmente a través de mecanismos neurorreflejos, reducen la presión arterial. Por lo tanto, los ejercicios de respiración que alargan la exhalación y ralentizan la respiración reducen la frecuencia cardíaca. Los ejercicios de relajación muscular y los ejercicios para grupos de músculos pequeños reducen el tono arteriolar y reducen la resistencia periférica al flujo sanguíneo. En las enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos, el ejercicio físico mejora (normaliza) los procesos de adaptación del sistema cardiovascular, que consiste en fortalecer los mecanismos energéticos y regenerativos que restauran funciones y estructuras dañadas. La cultura física es de gran importancia para la prevención de enfermedades del sistema cardiovascular, ya que compensa la falta de actividad física del hombre moderno. El ejercicio físico aumenta las capacidades generales de adaptación del cuerpo, su resistencia a diversas influencias estresantes, proporcionando relajación mental y mejorando el estado emocional.

El entrenamiento físico desarrolla funciones fisiológicas y cualidades motoras, aumentando el rendimiento físico y mental. La activación del modo motor mediante diversos ejercicios físicos mejora las funciones de los sistemas que regulan la circulación sanguínea, mejora la contractilidad del miocardio y la circulación sanguínea, reduce el contenido de lípidos y colesterol en la sangre, aumenta la actividad del sistema anticoagulante de la sangre, promueve la el desarrollo de los vasos colaterales, reduce la hipoxia, es decir, previene y elimina las manifestaciones de la mayoría de los factores de riesgo de las principales enfermedades cardiovasculares.

Así, la educación física está indicada para todas las personas sanas no sólo como beneficio para la salud, sino también como medida preventiva. Es especialmente necesario para aquellas personas que actualmente están sanas, pero que tienen algún factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Para las personas que padecen enfermedades cardiovasculares, el ejercicio físico es el medio más importante de rehabilitación y prevención secundaria.

Indicaciones y contraindicaciones para el uso de fisioterapia. Los ejercicios físicos como medio de tratamiento y rehabilitación están indicados para todas las enfermedades del sistema cardiovascular. Las contraindicaciones son sólo temporales. El ejercicio terapéutico está contraindicado en la fase aguda de la enfermedad (miocarditis, endocarditis, angina de pecho e infarto de miocardio durante el período de ataques frecuentes e intensos de dolor en el corazón, alteraciones graves del ritmo cardíaco), con un aumento de la insuficiencia cardíaca y la Además de complicaciones graves de otros órganos. Cuando se alivian los efectos agudos y se detiene el aumento de la insuficiencia cardíaca y mejora el estado general, se debe iniciar el ejercicio físico.

4.4 Complejo de ejercicios terapéuticos.

Un método eficaz para prevenir las enfermedades coronarias, además de una dieta equilibrada, es el ejercicio físico moderado (caminar, trotar, esquiar, hacer senderismo, andar en bicicleta, nadar) y endurecer el cuerpo. Al mismo tiempo, no hay que dejarse llevar por levantar pesas (pesas, mancuernas grandes, etc.) y hacer jogging prolongado (más de una hora), lo que provoca una fatiga intensa.

Los ejercicios matutinos diarios, incluido el siguiente conjunto de ejercicios, son muy útiles:

Ejercicio 1: Posición inicial (i.p.): de pie, con las manos en el cinturón. Mueva los brazos hacia los lados - inhale; manos en el cinturón - exhala. 4-6 veces. La respiración es uniforme.

Ejercicio 2: I.p. -- Mismo. Manos arriba - inhala; inclínese hacia adelante - exhale. 5-7 veces. El tempo es promedio (t.s.).

Ejercicio 3: I.p. - de pie, con las manos delante del pecho. Mueva los brazos hacia los lados - inhale; volver a IP - exhala. 4-6 veces. El tempo es lento (tm).

Ejercicio 4: I.p. - sesión. Doble la pierna derecha - aplauda; volver a IP Lo mismo con la otra pierna. 3-5 veces. Ts

Ejercicio 5: I.p. - de pie junto a la silla. Siéntate - exhala; levántate - inhala. 5-7 veces. t.m.

Ejercicio 6: I.p. - sentado en una silla. Siéntate frente a la silla; volver a IP No contengas la respiración. 5-7 veces. t.m.

Ejercicio 7: I.p. - Lo mismo, piernas estiradas, brazos hacia adelante. Doble las rodillas, las manos en la cintura; volver a IP 4-6 veces. Ts

Ejercicio 8: I.p. - de pie, lleve la pierna derecha hacia atrás y levante los brazos - inhale; volver a IP - exhala. Lo mismo con la pierna izquierda. 4-6 veces. t.m.

Ejercicio 9: I.p. - de pie, con las manos en el cinturón. Se inclina hacia la izquierda y hacia la derecha. 3-5 veces. t.m.

Ejercicio 10: I.p. - de pie, con las manos delante del pecho. Mueva los brazos hacia los lados - inhale; volver a IP - exhala. 4-6 veces. Ts

Ejercicio 11: I.p. - de pie. Mueve la pierna y el brazo derechos hacia adelante. Lo mismo con la pierna izquierda. 3-5 veces. Ts

Ejercicio 12: I.p. - de pie, con las manos en alto. siéntate; volver a IP 5-7 veces. Ts La respiración es uniforme.

Ejercicio 13: I.p. -- lo mismo, con los brazos en alto y las manos “entrelazadas”. Rotación del torso. 3-5 veces. t.m. No contengas la respiración.

Ejercicio 14: I.p. - de pie. Da un paso adelante con el pie izquierdo, con los brazos en alto; volver a IP Lo mismo con la pierna derecha. 5-7 veces. Ts

Ejercicio 15: I.p. - de pie, con las manos delante del pecho. Gira a izquierda y derecha con los brazos en alto. 4-5 veces. t.m.

Ejercicio 16: I.p. - de pie, con las manos en los hombros. Túrnense para estirar los brazos. 6-7 veces. Ts

Ejercicio 17: Caminar en el lugar o por la habitación - 30 s. La respiración es uniforme.

Lista de literatura usada

1. Enfermedad cardíaca y rehabilitación / M. L. Pollock, D. H. Schmidt. -- Kyiv. Literatura olímpica, 2000. -- 408 p.

2. Enfermedad coronaria / A. N. Inkov. - Rostov n/a: Phoenix, 2000. - 96 p.

3. Cultura física terapéutica: Directorio / V. A. Epifanova. - M.: Medicina, 1987. - 528 p.

4. Fisioterapia general. Libro de texto para estudiantes de universidades de medicina / V. M. Bogolyubov, G. N. Ponomarenko. - M.: Medicina, 1999. - 430 p.

5. Etapa policlínica de rehabilitación de pacientes con infarto de miocardio / V. S. Gasilin, N. M. Kulikova. - M.: Medicina, 1984. - 174 p.

6. Prevención de enfermedades cardíacas / N. S. Molchanov. - M.: “Conocimiento”, 1970. - 95 p.

7. http://www.cardiodoctor.narod.ru/heart.html

8. http://www.diainfo2tip.com/rea/ibs.html

9. http://www.jenessi.net/fizicheskaya_reabilitaciya/47-3.3.- fizicheskaya-reabilitaciya-pri.html

10. http://www.jenessi.net/fizicheskaya_reabilitaciya/49-3.3.2.-metodika-fizicheskojj.html

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Para la enfermedad coronaria, los métodos de tratamiento conservadores no son lo suficientemente efectivos, por lo que a menudo es necesaria la cirugía. La cirugía se realiza según determinadas indicaciones. La opción de tratamiento quirúrgico adecuada se elige individualmente, teniendo en cuenta una serie de criterios, el curso particular de la enfermedad y el estado del cuerpo del paciente.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico.

La cirugía de la cardiopatía isquémica se realiza con el objetivo de revascularizar el miocardio. Esto significa que mediante la operación se restablece el suministro de sangre vascular al músculo cardíaco y el flujo sanguíneo a través de las arterias del corazón, incluidas sus ramas, cuando la luz de los vasos se estrecha en más del 50%.

El objetivo principal de la cirugía es eliminar los cambios ateroscleróticos que conducen a la insuficiencia coronaria. Esta patología es una causa común de muerte (10% de la población total).

Si es necesaria una intervención quirúrgica, se tienen en cuenta el grado de daño a las arterias coronarias, la presencia de enfermedades concomitantes y las capacidades técnicas de la institución médica.

La cirugía es necesaria si están presentes los siguientes factores:

• patología de la arteria carótida;
• función contráctil reducida del miocardio;
• insuficiencia cardiaca aguda;
• aterosclerosis de las arterias coronarias;
• Lesiones múltiples de las arterias coronarias.

Todas estas patologías pueden acompañar a la enfermedad coronaria. La intervención quirúrgica es necesaria para mejorar la calidad de vida, reducir los riesgos de complicaciones, eliminar algunas manifestaciones de la enfermedad o reducirlas.

La cirugía no se realiza en las primeras etapas después de un infarto de miocardio, ni en casos de insuficiencia cardíaca grave (el estadio III, el estadio II se consideran individualmente).

Todas las operaciones por enfermedad de las arterias coronarias se dividen en 2 grandes grupos: directas e indirectas.

Operaciones directas por cardiopatía isquémica.

Los métodos de revascularización directa son los más comunes y eficaces. Esta intervención requiere rehabilitación a largo plazo y posterior tratamiento farmacológico, pero en la mayoría de los casos restablece el flujo sanguíneo y mejora el estado del músculo cardíaco.

Cirugía de revascularización coronaria

La técnica es microquirúrgica e implica el uso de vasos artificiales: derivaciones. Le permiten restablecer el flujo sanguíneo normal desde la aorta a las arterias coronarias. En lugar del área afectada de los vasos, la sangre se moverá a través de la derivación, es decir, se crea una nueva vía de derivación.

Puedes entender cómo va la operación viendo esta animación:

El injerto de derivación de arteria coronaria se puede realizar con un corazón que late o parado. La primera técnica es más difícil de realizar, pero reduce el riesgo de complicaciones y acelera la recuperación. Durante la cirugía en un corazón que no funciona, se utiliza una máquina de circulación extracorpórea, que realizará temporalmente las funciones del órgano.

La operación también se puede realizar por vía endoscópica. En este caso, se realizan incisiones mínimas.

El injerto de derivación de arteria coronaria puede ser mamario-coronario, autoarterial o autovenoso. Esta división se basa en el tipo de derivaciones utilizadas.

Si la operación tiene éxito, el pronóstico es favorable. Esta técnica resulta atractiva por ciertas ventajas:

• restauración del flujo sanguíneo;
• la capacidad de reemplazar varias áreas afectadas;
• mejora significativa en la calidad de vida;
• aumento de la esperanza de vida;
• cese de los ataques de angina;
• reduciendo el riesgo de infarto de miocardio.

La derivación de arteria coronaria es atractiva porque puede usarse para la estenosis de varias arterias a la vez, lo que la mayoría de las otras técnicas no permiten. Esta técnica está indicada para pacientes con un grupo de alto riesgo, es decir, con insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus y mayores de 65 años.

Es posible utilizar la cirugía de bypass coronario en formas complicadas de enfermedad coronaria. Esto incluye reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, aneurisma del ventrículo izquierdo, insuficiencia mitral y fibrilación auricular.

Las desventajas de la cirugía de bypass de arteria coronaria incluyen posibles complicaciones. Durante o después de la cirugía existe riesgo:

• sangrado;
• infarto de miocardio;
• trombosis;
• estrechamiento de la derivación;
• Infección en la herida;
• mediastenitis.

El injerto de derivación de arteria coronaria no proporciona un efecto permanente. Normalmente, la vida útil de las derivaciones es de 5 años.

Esta técnica también se llama operación Demikhov-Kolesov y se considera el estándar de oro para la cirugía de bypass coronario. Su principal diferencia es el uso de la arteria mamaria interna, que sirve como bypass natural. En este caso, se crea una vía de derivación para el flujo sanguíneo desde esta arteria hasta la arteria coronaria. La conexión se realiza debajo del área de estenosis.

El acceso al corazón se proporciona mediante una esternotomía mediana; simultáneamente con tales manipulaciones, se toma un injerto autovenoso.

Las principales ventajas de esta operación son las siguientes:

• resistencia de la arteria mamaria a la aterosclerosis;
• durabilidad de la arteria mamaria como derivación (en comparación con una vena);
• ausencia de venas varicosas y válvulas en la arteria mamaria interna;
• reducir el riesgo de recaída de angina de pecho, ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca y la necesidad de reoperación;
• mejora de la función ventricular izquierda;
• la capacidad de la arteria mamaria para aumentar de diámetro.

La principal desventaja de la cirugía de bypass coronario mamario es la complejidad de la técnica. El aislamiento de la arteria mamaria interna es difícil, además, tiene un diámetro pequeño y una pared delgada.

Con el injerto de derivación de la arteria coronaria mamaria, la capacidad de revascularizar múltiples arterias es limitada porque solo hay dos arterias mamarias internas.

Colocación de stent en arterias coronarias

Esta técnica se llama prótesis intravasculares. Para la operación, se utiliza un stent, que es un marco de malla hecho de metal.

La operación se realiza a través de la arteria femoral. Se realiza una punción y se inserta un globo especial con un stent a través de un catéter guía. El globo endereza el stent y se restaura la luz de la arteria. Se coloca un stent frente a la placa aterosclerótica.

Este vídeo de animación muestra claramente cómo se instala el stent:

Debido al uso de un balón durante la cirugía, esta técnica suele denominarse angioplastia con balón. El uso de un globo es opcional. Algunos tipos de stents se despliegan por sí solos.

La opción más moderna son los andamios. Estas paredes tienen un revestimiento biosoluble. El medicamento se libera durante varios meses. Cura el revestimiento interno del vaso y previene su crecimiento patológico.

Esta técnica es atractiva por su mínimo trauma. Las ventajas del stent también incluyen los siguientes factores:

• el riesgo de reestenosis se reduce significativamente (especialmente cuando se utilizan stents liberadores de fármacos);
• el cuerpo se recupera mucho más rápido;
• restauración del diámetro normal de la arteria afectada;
• no se requiere anestesia general;
• el número de posibles complicaciones es mínimo.

También existen algunas desventajas de la colocación de stent coronario. Se relacionan con la presencia de contraindicaciones para la cirugía y la complejidad de su implementación en el caso de depósitos de calcio en los vasos. El riesgo de reestenosis no está completamente excluido, por lo que el paciente debe tomar medicamentos preventivos.

El uso de stent no está justificado en la enfermedad coronaria estable, pero está indicado en caso de progresión de la misma o sospecha de infarto de miocardio.

Autoplastia de arterias coronarias.

Esta técnica es relativamente nueva en medicina. Implica utilizar tejido de su propio cuerpo. La fuente son las venas.

Esta operación también se llama derivación autovenosa. Una sección de la vena superficial se utiliza como derivación. La fuente puede ser la parte inferior de la pierna o el muslo. La vena safena de la pierna es más eficaz para reemplazar un vaso coronario.

Para llevar a cabo una operación de este tipo se requiere circulación sanguínea artificial. Después de un paro cardíaco, se inspecciona el lecho coronario y se realiza una anastomosis distal. Luego se restablece la actividad cardíaca y se aplica una anastomosis proximal de la derivación con la aorta, mientras se realiza compresión lateral.

Esta técnica es atractiva debido a su baja morbilidad en relación con los extremos suturados de los vasos. La pared de la vena utilizada se reconstruye gradualmente, lo que garantiza la máxima similitud del injerto con la arteria.

La desventaja del método es que si es necesario reemplazar una gran sección del vaso, la luz de los extremos del inserto difiere en diámetro. Las peculiaridades de la técnica quirúrgica en este caso pueden provocar flujos sanguíneos turbulentos y trombosis vascular.

Dilatación con balón de las arterias coronarias.

Este método se basa en expandir la arteria estrechada mediante un globo especial. Se inserta en el área deseada mediante un catéter. Allí el globo se infla, eliminando la estenosis. Esta técnica se suele utilizar cuando se ven afectados 1-2 vasos. Si hay más áreas de estenosis, entonces la cirugía de bypass coronario es más apropiada.

Todo el procedimiento se lleva a cabo bajo control radiológico. La lata se puede llenar varias veces. Se realiza monitorización angiográfica para determinar el grado de estenosis residual. Después de la cirugía se deben prescribir anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios para evitar la formación de trombos en el vaso dilatado.

Primero, la angiografía coronaria se realiza de manera estándar utilizando un catéter angiográfico. Para manipulaciones posteriores se utiliza un catéter guía, que es necesario para insertar un catéter de dilatación.

La angioplastia con balón es el principal tratamiento de la enfermedad coronaria avanzada y es eficaz en 8 de cada 10 casos, siendo esta operación especialmente adecuada cuando se observa estenosis en pequeñas zonas de la arteria y los depósitos de calcio son insignificantes.

La cirugía no siempre elimina por completo la estenosis. Si el vaso tiene un diámetro superior a 3 mm, se puede realizar la colocación de un stent coronario además de la dilatación con balón.

Vea una animación de angioplastia con balón con stent:

En el 80% de los casos, la angina desaparece por completo o sus ataques aparecen con mucha menos frecuencia. En casi todos los pacientes (más del 90%), aumenta la tolerancia a la actividad física. Mejora la perfusión y la contractilidad del miocardio.

La principal desventaja de la técnica es el riesgo de oclusión y perforación del vaso. En este caso, puede ser necesario un injerto de derivación de arteria coronaria urgente. Existe el riesgo de que se produzcan otras complicaciones: infarto agudo de miocardio, espasmo de las arterias coronarias, fibrilación ventricular.

Anastomosis con la arteria gastroepiploica.

Esta técnica implica la necesidad de abrir la cavidad abdominal. Se aísla la arteria gastroepiploica en el tejido adiposo y se clipan sus ramas laterales. La parte distal de la arteria se corta y se lleva a la cavidad pericárdica hasta el área deseada.

La ventaja de esta técnica son las características biológicas similares de las arterias gastroepiploica y mamaria interna.

Hoy en día, esta técnica tiene menos demanda, ya que conlleva el riesgo de complicaciones asociadas con una apertura adicional de la cavidad abdominal.

Actualmente, esta técnica se utiliza con poca frecuencia. La principal indicación es la aterosclerosis generalizada.

La operación se puede realizar mediante un método abierto o cerrado. En el primer caso, la endarterectomía se realiza desde la rama interventricular anterior, lo que asegura la liberación de las arterias laterales. Se realiza una incisión máxima y se elimina la íntima alterada ateromáticamente. Se forma un defecto, que se cierra con un parche de una vena autovenosa y se sutura la arteria mamaria interna (de un extremo a otro).

El objetivo de la técnica cerrada suele ser la arteria coronaria derecha. Se hace una incisión, se retira la placa y se retira de la luz del vaso. Luego se cose una derivación en esta área.

El éxito de la operación depende directamente del diámetro de la arteria coronaria: cuanto más grande sea, más favorable será el pronóstico.

Las desventajas de esta técnica incluyen la complejidad técnica y un alto riesgo de trombosis de las arterias coronarias. También es posible una nueva oclusión del vaso.

Operaciones indirectas por cardiopatía isquémica.

La revascularización indirecta aumenta el flujo sanguíneo al músculo cardíaco. Para ello se utilizan medios mecánicos y químicos.

El objetivo principal de la cirugía es crear una fuente adicional de suministro de sangre. Mediante la revascularización indirecta se restablece la circulación sanguínea en las arterias pequeñas.

Esta operación se realiza para detener la transmisión de impulsos nerviosos y aliviar el espasmo arterial. Para ello, se cortan o destruyen las fibras nerviosas del tronco simpático. Con la técnica de clipaje es posible restablecer la permeabilidad de la fibra nerviosa.

Una técnica radical es la destrucción de la fibra nerviosa por acción eléctrica. En este caso, la operación es muy eficaz, pero sus resultados son irreversibles.

La simpatectomía moderna es una técnica endoscópica. Se realiza bajo anestesia general y es completamente segura.

Las ventajas de tal intervención radican en el efecto resultante: alivio del espasmo vascular, disminución del edema y desaparición del dolor.

La simpatectomía no es apropiada para la insuficiencia cardíaca grave. Las contraindicaciones también incluyen otras enfermedades.

cardiopexia

Esta técnica también se llama cardiopericardopexia. El pericardio se utiliza como fuente adicional de suministro de sangre.

Durante la operación se obtiene un acceso extrapleural a la superficie anterior del pericardio. Se abre, se aspira el líquido de la cavidad y se pulveriza talco estéril. Este enfoque se llama método Thompson (modificación).

La operación conduce al desarrollo de un proceso inflamatorio aséptico en la superficie del corazón. Como resultado, el pericardio y el epicardio crecen estrechamente juntos, se abren las anastomosis intracoronarias y se desarrollan anastomosis extracoronarias. Esto proporciona una revascularización miocárdica adicional.

También existe la omentocardiopexia. En este caso, se crea una fuente adicional de suministro de sangre a partir de un colgajo del epiplón mayor.

Otros materiales también pueden servir como fuente de suministro de sangre. En la neumocardiopexia es el pulmón, en la cardiomiopexia es el músculo pectoral, en la diafragmamocardiopexia es el diafragma.

operación weinberg

Esta técnica es intermedia entre las intervenciones quirúrgicas directas e indirectas para la enfermedad coronaria.

El suministro de sangre al miocardio mejora implantando en él la arteria mamaria interna. Se utiliza el extremo distal sangrante del vaso. Se implanta en el espesor del miocardio. Primero, se forma un hematoma intramiocárdico y luego se desarrollan anastomosis entre la arteria mamaria interna y las ramas de las arterias coronarias.

Hoy en día, esta intervención quirúrgica se realiza a menudo de forma bilateral. Para ello recurren al acceso transesternal, es decir, a la movilización de la arteria mamaria interna en toda su longitud.

La principal desventaja de esta técnica es que no proporciona un efecto inmediato.

Operación Fieschi

Esta técnica permite mejorar el suministro de sangre colateral al corazón, necesario en caso de insuficiencia coronaria crónica. La técnica consiste en la ligadura bilateral de las arterias mamarias internas.

La ligadura se realiza en la zona situada debajo de la rama diafragmática del pericardio. Este enfoque aumenta el flujo sanguíneo a través de la arteria. Este efecto está garantizado por un aumento en la descarga de sangre en las arterias coronarias, lo que se explica por un aumento de la presión en las ramas pericárdico-diafragmáticas.

Revascularización con láser

Esta técnica se considera experimental, pero bastante común. Se hace una incisión en el pecho del paciente para insertar una guía especial hasta el corazón.

El láser se utiliza para hacer agujeros en el miocardio y crear canales para el flujo sanguíneo. A los pocos meses estos canales se cierran, pero el efecto dura años.

Al crear canales temporales, se estimula la formación de una nueva red de vasos sanguíneos. Esto le permite compensar la perfusión miocárdica y eliminar la isquemia.

La revascularización con láser es atractiva porque puede realizarse en pacientes que tienen contraindicaciones para la revascularización coronaria. Normalmente, este abordaje se requiere para lesiones ateroscleróticas de vasos pequeños.

La tecnología láser se puede utilizar en combinación con la cirugía de bypass coronario.

La ventaja de la revascularización con láser es que se realiza con el corazón latiendo, es decir, no se requiere una máquina de suministro de sangre artificial. La técnica láser también es atractiva por su mínimo trauma, bajo riesgo de complicaciones y corto período de recuperación. El uso de esta técnica elimina el impulso de dolor.

Rehabilitación después del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de las arterias coronarias.

Después de cualquier tipo de cirugía, es necesario realizar ajustes en el estilo de vida. Está dirigido a la nutrición, la actividad física, el horario de descanso y trabajo y a deshacerse de los malos hábitos. Estas medidas son necesarias para acelerar la rehabilitación, reducir el riesgo de recaída de la enfermedad y el desarrollo de patologías concomitantes.

La cirugía para la enfermedad coronaria se realiza según determinadas indicaciones. Existen varias técnicas quirúrgicas, a la hora de elegir la opción adecuada se tiene en cuenta el cuadro clínico de la enfermedad y la anatomía de la lesión. La intervención quirúrgica no significa la abolición de la terapia con medicamentos: ambos métodos se utilizan en combinación y se complementan entre sí.

Capítulo 2.0. Rehabilitación física para aterosclerosis, enfermedad coronaria e infarto de miocardio.

2.1 Aterosclerosis.

La aterosclerosis es un proceso patológico crónico que provoca cambios en las paredes arteriales como resultado del depósito de lípidos, la posterior formación de tejido fibroso y la formación de placas que estrechan la luz de los vasos sanguíneos.

La aterosclerosis no se considera una enfermedad independiente, ya que clínicamente se manifiesta por trastornos circulatorios generales y locales, algunos de los cuales son formas (enfermedades) nosológicas independientes. Con la aterosclerosis, el colesterol y los triglicéridos se depositan en las paredes de las arterias. En el plasma sanguíneo están unidos a proteínas y se denominan lipoproteínas. Existen lipoproteínas de alta densidad (HDL) y lipoproteínas de baja densidad (LDL). Como regla general, el HDL no contribuye al desarrollo de la aterosclerosis y enfermedades relacionadas. Por el contrario, existe una relación directa entre el nivel de LDL en sangre y el desarrollo de enfermedades como la enfermedad coronaria y otras.

Etiología y patogénesis. La enfermedad se desarrolla lentamente, inicialmente es asintomática y pasa por varias etapas, durante las cuales se produce un estrechamiento gradual de la luz de los vasos sanguíneos.

Las causas que conducen a la aterosclerosis incluyen:

• 
  dieta poco saludable que contiene exceso de grasas y carbohidratos y falta de vitamina C;
• 
  estrés psicoemocional;
• 
  enfermedades como diabetes, obesidad, disminución de la función tiroidea;
• 
  alteración de la regulación nerviosa de los vasos sanguíneos asociada con enfermedades infecciosas y alérgicas;
• 
  la inactividad física;
• 
  fumar, etc

Estos son los llamados factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de la enfermedad.

Con la aterosclerosis, la circulación sanguínea de varios órganos se altera, según la ubicación del proceso. Cuando las arterias coronarias (coronarias) del corazón están dañadas, aparece dolor en el área del corazón y la función cardíaca se ve afectada (para obtener más detalles, consulte la sección "Enfermedad coronaria"). Con la aterosclerosis de la aorta, se produce dolor en el pecho. La aterosclerosis de los vasos cerebrales provoca disminución del rendimiento, dolores de cabeza, pesadez de cabeza, mareos, deterioro de la memoria y pérdida de audición. La aterosclerosis de las arterias renales provoca cambios escleróticos en los riñones y aumento de la presión arterial. Cuando las arterias de las extremidades inferiores están dañadas, se produce dolor en las piernas al caminar (para obtener más información al respecto, consulte la sección sobre endarteritis obliterante).

Los vasos escleróticos con elasticidad reducida son más susceptibles a romperse (especialmente con el aumento de la presión arterial debido a la hipertensión) y causar hemorragia. La pérdida de suavidad del revestimiento de la arteria y la ulceración de la placa, combinadas con trastornos hemorrágicos, pueden provocar la formación de un coágulo de sangre, lo que obstruye el vaso. Por tanto, la aterosclerosis puede ir acompañada de una serie de complicaciones: infarto de miocardio, hemorragia cerebral, gangrena de las extremidades inferiores, etc.

Las complicaciones y lesiones graves causadas por la aterosclerosis son difíciles de tratar. Por tanto, es aconsejable iniciar el tratamiento lo antes posible durante las manifestaciones iniciales de la enfermedad. Además, la aterosclerosis suele desarrollarse gradualmente y puede ser casi asintomática durante mucho tiempo, sin provocar un deterioro del rendimiento y el bienestar.

El efecto terapéutico del ejercicio físico se manifiesta principalmente en su efecto positivo sobre el metabolismo. Los ejercicios de fisioterapia estimulan la actividad de los sistemas nervioso y endocrino que regulan todo tipo de metabolismo. Los estudios en animales demuestran de manera convincente que el ejercicio sistemático tiene un efecto normalizador sobre los niveles de lípidos en sangre. Numerosas observaciones de pacientes con aterosclerosis y personas mayores también indican los efectos beneficiosos de diversas actividades musculares. Por lo tanto, cuando el colesterol en la sangre aumenta, un tratamiento de fisioterapia a menudo lo reduce a valores normales. El uso de ejercicios físicos que tienen un efecto terapéutico especial, por ejemplo, mejorar la circulación sanguínea periférica, ayuda a restablecer las conexiones motor-viscerales deterioradas debido a la enfermedad. Como resultado, las respuestas del sistema cardiovascular se vuelven adecuadas y el número de reacciones pervertidas disminuye. Los ejercicios físicos especiales mejoran la circulación sanguínea en la zona u órgano cuya nutrición se ve afectada debido al daño vascular. Los ejercicios sistemáticos desarrollan la circulación sanguínea colateral (indirecta). El exceso de peso se normaliza bajo la influencia de la actividad física.

Con signos iniciales de aterosclerosis y la presencia de factores de riesgo, para prevenir un mayor desarrollo de la enfermedad, es necesario eliminar aquellos que pueden verse influenciados. Por tanto, son eficaces el ejercicio físico, una dieta con reducción de alimentos ricos en grasas (colesterol) e hidratos de carbono y dejar de fumar.

Los principales objetivos de la fisioterapia son: activación del metabolismo, mejora de la regulación nerviosa y endocrina de los procesos metabólicos, aumento de la funcionalidad de los sistemas cardiovascular y otros sistemas corporales.

La técnica de la fisioterapia incluye la mayoría de los ejercicios físicos: largas caminatas, ejercicios gimnásticos, natación, esquí, carrera, remo, juegos deportivos. Particularmente útiles son los ejercicios físicos que se realizan en modo aeróbico, cuando la demanda de oxígeno de los músculos que trabajan está completamente satisfecha.

La actividad física se dosifica en función del estado funcional del paciente. Por lo general, corresponden en primer lugar a la actividad física utilizada en pacientes clasificados en la clase funcional I (ver enfermedad coronaria). Luego, las clases deben continuarse en el grupo "Salud", en un gimnasio, en un club de atletismo o por su cuenta. Estas clases se imparten 3 o 4 veces por semana durante 1 o 2 horas. Deben continuar constantemente, ya que la aterosclerosis se presenta como una enfermedad crónica y el ejercicio físico impide su mayor desarrollo.

Cuando la aterosclerosis es pronunciada, las clases de la gimnasta terapéutica incluyen ejercicios para todos los grupos de músculos. Los ejercicios tónicos generales se alternan con ejercicios para pequeños grupos de músculos y respiración. En caso de insuficiencia circulatoria cerebral, los movimientos asociados con cambios bruscos en la posición de la cabeza (flexión y giro rápidos del torso y la cabeza) son limitados.

2.2. Enfermedad coronaria (CHD).

Isquemia cardiaca – daño agudo o crónico al músculo cardíaco debido a insuficiencia circulatoria miocárdicadebido a procesos patológicos en las arterias coronarias. Formas clínicas de CI: cardiosclerosis aterosclerótica, angina de pecho e infarto de miocardio.

La CI es la más común entre las enfermedades del sistema cardiovascular y se acompaña de una gran pérdida de capacidad para trabajar y una alta mortalidad.

Los factores de riesgo contribuyen a la aparición de esta enfermedad (ver sección "Aterosclerosis"). Especialmente desfavorable es la presencia de varios factores de riesgo al mismo tiempo. Por ejemplo, un estilo de vida sedentario y fumar aumentan la probabilidad de padecer la enfermedad entre 2 y 3 veces. Los cambios ateroscleróticos en las arterias coronarias del corazón alteran el flujo sanguíneo, lo que provoca la proliferación del tejido conectivo y una disminución en la cantidad de tejido muscular, ya que este último es muy sensible a la falta de nutrición. La sustitución parcial del tejido muscular del corazón por tejido conectivo en forma de cicatrices se denomina cardiosclerosis. La aterosclerosis de las arterias coronarias, la cardiosclerosis aterosclerótica reducen la función contráctil del corazón, provocan fatiga rápida durante el trabajo físico, dificultad para respirar y palpitaciones. El dolor aparece detrás del esternón y en la mitad izquierda del pecho. La eficiencia disminuye.

Angina de pecho – una forma clínica de enfermedad isquémica en la que se producen ataques de dolor torácico repentino debido a una insuficiencia circulatoria aguda del músculo cardíaco.

En la mayoría de los casos, la angina es consecuencia de la aterosclerosis de las arterias coronarias. El dolor se localiza detrás del esternón o a la izquierda del mismo, se extiende al brazo izquierdo, al omóplato izquierdo, al cuello y tiene un carácter opresivo, opresivo o ardiente.

Distinguir angina de pecho cuando ocurren ataques de dolor durante la actividad física (caminar, subir escaleras, cargar objetos pesados), y angina en reposo, en el que se produce un ataque sin conexión con el esfuerzo físico, por ejemplo, durante el sueño.

En el camino, hay varias variantes (formas) de angina: ataques raros de angina, angina estable (ataques en las mismas condiciones), angina inestable (aumentos de ataques que ocurren a voltajes más bajos que antes), estado previo al infarto (los ataques aumentan en frecuencia, intensidad y duración aparece angina de reposo).

En el tratamiento de la angina, la regulación del régimen motor es importante: es necesario evitar la actividad física que conduzca a un ataque, en caso de angina inestable y preinfarto, el régimen se limita al reposo en cama.

La dieta debe limitarse en volumen y contenido calórico de los alimentos. Se necesitan medicamentos para mejorar la circulación coronaria y eliminar el estrés emocional.

Objetivos de la terapia con ejercicios para la angina de pecho.: estimular los mecanismos reguladores neurohumorales para restaurar las reacciones vasculares normales durante el trabajo muscular y mejorar la función del sistema cardiovascular, activar el metabolismo (luchar contra los procesos ateroscleróticos), mejorar el estado emocional y mental, asegurar la adaptación a la actividad física.

En condiciones de tratamiento hospitalario para angina inestable y condiciones previas al infarto, los ejercicios terapéuticos se inician después del cese de los ataques graves en reposo en cama; para otros tipos de angina, en reposo en sala. Hay una expansión gradual de la actividad motora y el paso de todos los modos posteriores.

La técnica de la terapia con ejercicios es la misma que para el infarto de miocardio. La transferencia de un modo a otro se realiza en una fecha anterior. Las nuevas posiciones iniciales (sentado, de pie) se incluyen en las clases inmediatamente, sin una cuidadosa adaptación previa. La caminata en el modo de sala comienza desde 30-50 m y aumenta a 200-300 m, en el modo libre, la distancia a pie aumenta a 1-1,5 km. El ritmo de la caminata es lento con pausas para descansar.

En la etapa sanatoria o ambulatoria del tratamiento de rehabilitación, el régimen motor se prescribe dependiendo de la clase funcional a la que se clasifica el paciente. Por tanto, es aconsejable considerar un método para determinar la clase funcional basado en la evaluación de la tolerancia de los pacientes a la actividad física.

Determinación de la tolerancia al ejercicio (PET) y clase funcional de un paciente con enfermedad arterial coronaria.

El estudio se realiza en bicicleta ergómetro en posición sentada bajo control electrocardiográfico. El paciente realiza actividad física en incrementos escalonados de 3 a 5 minutos, a partir de 150 kgm/min: etapa II – 300 kgm/min, etapa III – 450 kgm/min, etc. – hasta determinar la carga máxima tolerada por el paciente.

A la hora de determinar la aptitud física se utilizan criterios clínicos y electrocardiográficos para detener la carga.

A criterios clínicos incluyen: alcanzar una frecuencia cardíaca submáxima (75-80%) relacionada con la edad, un ataque de angina, una disminución de la presión arterial en un 20-30% o ningún aumento de la presión arterial al aumentar la carga, un aumento significativo de la presión arterial (230 -130 mm Hg), ataque de asfixia, dificultad respiratoria grave, debilidad repentina, negativa del paciente a realizar más pruebas.

A electrocardiográfico Los criterios incluyen: disminución o aumento del segmento ST del electrocardiograma en 1 mm o más, electrosístoles frecuentes y otros trastornos de la excitabilidad miocárdica (taquicardia paroxística, fibrilación auricular), alteración de la conducción auriculoventricular o intraventricular, una fuerte disminución en la magnitud de la onda R. La prueba se detiene cuando se presenta al menos uno de los signos enumerados anteriormente.

Detener la prueba al principio (1.º - 2.º minuto de la primera etapa de carga) indica una reserva funcional de la circulación coronaria extremadamente baja; esto es típico de pacientes de clase funcional IV (150 kgm/min o menos). La interrupción de la prueba dentro del rango de 300-450 g kgm/min también indica reservas bajas de circulación coronaria - clase funcional III. La aparición de criterios de terminación de muestra dentro de 600 kgm/min – clase funcional II, 750 kgm/min y más – clase funcional I.

Además de la clase funcional, para determinar la clase funcional también son importantes los datos clínicos.

A Iclase funcional incluyen pacientes con ataques raros de angina de pecho que ocurren durante un esfuerzo físico excesivo con una condición circulatoria bien compensada y superior al nivel funcional especificado.

Co. segunda clase funcional Estos incluyen pacientes con ataques raros de angina de pecho (por ejemplo, al subir cuestas, escaleras), con dificultad para respirar al caminar rápido y TNF 600.

A IIIclase funcional Estos incluyen pacientes con ataques frecuentes de angina de pecho que ocurren durante el ejercicio normal (caminar en terreno llano), insuficiencia circulatoria de grados I y II A, alteraciones del ritmo cardíaco, capacidad de ejercicio: 300-450 kgm/min.

A IVclase funcional Estos incluyen pacientes con ataques frecuentes de angina de pecho en reposo o esfuerzo, con insuficiencia circulatoria de grado II B, FN - 150 kgm/min o menos.

Los pacientes de clase funcional IV no están sujetos a rehabilitación en un sanatorio o clínica, están indicados para tratamiento y rehabilitación en un hospital.

Metodología de la fisioterapia para pacientes con enfermedad coronaria en etapa de sanatorio.

EnfermoIclase funcional participan en un programa de régimen de entrenamiento. En las clases de fisioterapia, además de los ejercicios de intensidad moderada, se permiten 2-3 cargas breves de alta intensidad. El entrenamiento en marcha medida comienza caminando 5 km, la distancia aumenta gradualmente y se lleva a 8-10 km, a una velocidad de marcha de 4-5 km/hora. Al caminar se realizan aceleraciones, los tramos del recorrido pueden tener una elevación de 10-15. Una vez que los pacientes hayan dominado bien la distancia de 10 km, pueden comenzar a entrenar trotando y alternando con caminar. Si hay piscina, las clases se imparten en la piscina, su duración aumenta gradualmente de 30 minutos a 45-60 minutos. También se utilizan juegos deportivos y al aire libre: voleibol, tenis de mesa, etc.

La frecuencia cardíaca durante el ejercicio puede alcanzar los 140 latidos por minuto.

Los pacientes de clase funcional II participan en un programa de entrenamiento suave. En las clases de fisioterapia se utilizan cargas de intensidad moderada, aunque se permite la actividad física de alta intensidad y de corta duración.

La caminata con medidor comienza con una distancia de 3 km y aumenta gradualmente a 5-6 km. La velocidad al caminar es inicialmente de 3 km/h, luego de 4 km/h. Parte del recorrido puede tener un desnivel de 5-10.

Al hacer ejercicio en la piscina, el tiempo de permanencia en el agua aumenta gradualmente, la duración de toda la lección aumenta a 30-45 minutos.

El esquí se realiza a un ritmo lento.

Los cambios máximos de frecuencia cardíaca son de hasta 130 latidos por minuto.

Los pacientes de clase funcional III participan en un programa de tratamiento suave en el sanatorio. El entrenamiento en marcha medida comienza con una distancia de 500 my aumenta diariamente de 200 a 500 my aumenta gradualmente hasta 3 km, a una velocidad de 2-3 km/hora.

Al nadar, se utiliza el método de braza. La respiración adecuada se enseña alargando la exhalación en el agua. Duración de la lección 30 minutos. Para cualquier forma de ejercicio, sólo se utiliza actividad física de baja intensidad.

Los cambios máximos de frecuencia cardíaca durante el ejercicio son de hasta 110 latidos/min.

Cabe señalar que los medios y métodos para realizar ejercicios físicos en los sanatorios pueden diferir significativamente debido a las características de las condiciones, el equipo y la preparación de los metodólogos.

Muchos sanatorios cuentan actualmente con diversos equipos de ejercicio, principalmente bicicletas ergómetros y cintas de correr, en las que es muy fácil dosificar cargas con precisión mediante control electrocardiográfico. La presencia de un embalse y botes le permite utilizar con éxito el remo dosificado. En invierno, si se dispone de esquís y botas de esquí, un excelente medio de rehabilitación es el esquí, estrictamente dosificado.

Hasta hace poco, la fisioterapia prácticamente no se prescribía a pacientes con enfermedad coronaria de clase IV, ya que se creía que podía provocar complicaciones. Sin embargo, el éxito de la terapia farmacológica y la rehabilitación de pacientes con enfermedad de las arterias coronarias ha permitido desarrollar una técnica especial para este grupo grave de pacientes.

Cultura física terapéutica para pacientes con enfermedad arterial coronaria de clase funcional IV.

Los objetivos de la rehabilitación de pacientes con enfermedad arterial coronaria de clase funcional IV son los siguientes:

1. 
   lograr el autocuidado completo de los pacientes;
2. 
   adaptar a los pacientes al estrés doméstico de intensidad baja y moderada (lavar platos, cocinar, caminar en terreno llano, transportar cargas pequeñas, subir un piso);
3. 
   reducir la ingesta de medicamentos;
4. 
   mejorar el estado mental.

Los ejercicios físicos deben realizarse únicamente en un hospital de cardiología. La dosificación individual precisa de las cargas debe realizarse mediante una bicicleta ergómetro con control electrocardiográfico.

La metodología de formación se reduce a lo siguiente. En primer lugar, se determina el FN individual. Habitualmente en pacientes de clase funcional IV no supera los 200 kgm/min. Establezca el nivel de carga al 50%, es decir. en este caso – 100 kgm/min. Esta carga es una carga de entrenamiento, la duración del trabajo es de 3 minutos al principio. Se realiza bajo la supervisión de un instructor 5 veces por semana.

Con una respuesta consistentemente adecuada a esta carga, se prolonga de 2 a 3 minutos y se lleva durante un período más o menos largo a 30 minutos por sesión.

Al cabo de 4 semanas se repite la determinación de FN. Cuando aumenta, se determina un nuevo nivel del 50%. La duración del entrenamiento es de hasta 8 semanas. Antes o después del entrenamiento en bicicleta estática, el paciente realiza ejercicios terapéuticos en el IP. sesión. La lección incluye ejercicios para grupos de músculos pequeños y medianos con repeticiones de 10 a 12 y 4 a 6 veces, respectivamente. El número total de ejercicios es 13-14.

El ejercicio en bicicleta estática se suspende si se presenta uno de los signos de deterioro de la circulación coronaria, como se mencionó anteriormente.

Para consolidar el efecto logrado con la formación hospitalaria, se recomienda a los pacientes la formación en casa de forma accesible.

Las personas que dejan de entrenar en casa experimentan un deterioro de su condición al cabo de 1-2 meses.

En la etapa de rehabilitación ambulatoria, el programa de ejercicios para pacientes con enfermedad coronaria es muy similar al programa de ejercicios ambulatorios para pacientes después de un infarto de miocardio, pero con un aumento más atrevido en el volumen y la intensidad del ejercicio.

2.3 Infarto de miocardio.

(El infarto de miocardio (IM) es una necrosis isquémica del músculo cardíaco causada por insuficiencia coronaria. En la mayoría de los casos, la principal causa etiológica del infarto de miocardio es la aterosclerosis coronaria.

Junto con los principales factores de insuficiencia circulatoria coronaria aguda (trombosis, espasmo, estrechamiento de la luz, cambios ateroscleróticos en las arterias coronarias), insuficiencia de circulación colateral en las arterias coronarias, hipoxia prolongada, exceso de catecolaminas, falta de iones de potasio y exceso de sodio. Juegan un papel importante en el desarrollo del infarto de miocardio, provocando isquemia celular prolongada.

El infarto de miocardio es una enfermedad polietiológica. Los factores de riesgo juegan un papel indudable en su aparición: inactividad física, nutrición excesiva y aumento de peso, estrés, etc.

El tamaño y la ubicación del infarto de miocardio dependen del calibre y tipo de arteria bloqueada o estrechada.

Hay:

A) infarto de miocardio extenso– focal grande, que afecta la pared, el tabique y el vértice del corazón;

b) pequeño infarto focal, afectando partes de la pared;

V) microinfarto, en el que los focos de infarto son visibles sólo bajo un microscopio.

En el IM intramural, la necrosis afecta la parte interna de la pared muscular y en el IM transmural, a todo el espesor de su pared. Las masas musculares necróticas sufren reabsorción y reemplazo con tejido conectivo de granulación, que gradualmente se convierte en tejido cicatricial. La reabsorción de masas necróticas y la formación de tejido cicatricial dura entre 1,5 y 3 meses.

La enfermedad suele comenzar con la aparición de dolores intensos en el pecho y en la zona del corazón; el dolor continúa durante horas y, a veces, durante 1 a 3 días, cede lentamente y se convierte en un dolor sordo a largo plazo. Son de naturaleza compresiva, apremiante, desgarrante y en ocasiones son tan intensos que provocan shock, acompañado de descenso de la presión arterial, palidez intensa del rostro, sudor frío y pérdida del conocimiento. Después del dolor, se desarrolla insuficiencia cardiovascular aguda al cabo de media hora (máximo 1-2 horas). En el día 2 o 3, se observa un aumento de temperatura, se desarrolla leucocitosis neutrofílica y aumenta la velocidad de sedimentación globular (ESR). Ya en las primeras horas del desarrollo del infarto de miocardio aparecen cambios característicos en el electrocardiograma, que permiten aclarar el diagnóstico y localización del infarto.

El tratamiento farmacológico durante este período tiene como objetivo principal combatir el dolor, combatir la insuficiencia cardiovascular y prevenir la trombosis coronaria recurrente (se utilizan anticoagulantes, medicamentos que reducen la coagulación sanguínea).

La activación motora temprana de los pacientes favorece el desarrollo de la circulación colateral, tiene un efecto beneficioso sobre el estado físico y mental de los pacientes, acorta el período de hospitalización y no aumenta el riesgo de muerte.

El tratamiento y la rehabilitación de pacientes con IM se llevan a cabo en tres etapas: hospitalización (hospital), sanatorio (o centro de rehabilitación cardíaca) y ambulatoria.

2.3.1 Fisioterapia para el infarto de miocardio en la etapa hospitalaria de rehabilitación .

El ejercicio físico en esta etapa es de gran importancia no sólo para restaurar las capacidades físicas de los pacientes con IM, sino que también es muy importante como medio de influencia psicológica, inculcando en el paciente la fe en la recuperación y la capacidad de regresar al trabajo y a la sociedad.

Por lo tanto, cuanto antes, pero teniendo en cuenta las características individuales de la enfermedad, se inicien los ejercicios terapéuticos, mejor será el efecto general.

La rehabilitación física en la etapa hospitalaria tiene como objetivo lograr un nivel de actividad física para el paciente que pueda realizar por sí mismo, subir un piso de escaleras y caminar hasta 2-3 km en 2-3 dosis durante el día sin reacciones negativas significativas. .

Los objetivos de la fisioterapia en la primera etapa están dirigidos a:

Prevención de complicaciones asociadas al reposo en cama (tromboembolismo, neumonía congestiva, atonía intestinal, etc.)

Mejorar el estado funcional del sistema cardiovascular (principalmente, entrenar la circulación periférica evitando la carga sobre el miocardio);

Creando emociones positivas y proporcionando un efecto tónico en el cuerpo;

Entrenamiento de estabilidad ortostática y restauración de habilidades motoras simples.

En la etapa hospitalaria de rehabilitación, según la gravedad de la enfermedad, todos los pacientes con un ataque cardíaco se dividen en 4 clases. Esta división de pacientes se basa en varios tipos de combinaciones, indicadores básicos de las características del curso de la enfermedad como la extensión y profundidad del IM, la presencia y naturaleza de las complicaciones, la gravedad de la insuficiencia coronaria (ver Tabla 2.1).

Tabla 2.1.

Clases de gravedad de pacientes con infarto de miocardio.

La activación de la actividad motora y la naturaleza del tratamiento con ejercicios dependen de la gravedad de la enfermedad.

El programa de rehabilitación física para pacientes con IM durante la fase hospitalaria se elabora teniendo en cuenta la pertenencia del paciente a una de las 4 clases de gravedad de la afección.

La clase de gravedad se determina entre el segundo y tercer día de la enfermedad después de la eliminación del dolor y las complicaciones como shock cardiogénico, edema pulmonar y arritmias graves.

Este programa prevé la asignación al paciente de un tipo particular de estrés doméstico, un método para realizar ejercicios terapéuticos y una forma aceptable de tiempo libre.

Dependiendo de la gravedad del IM, la etapa hospitalaria de rehabilitación se lleva a cabo en un período de tres (para IM no complicado focal pequeño) a seis (para IM transmural extenso) semanas.

Numerosos estudios han demostrado que los mejores resultados del tratamiento se logran si los ejercicios terapéuticos se inician temprano. Los ejercicios terapéuticos se prescriben después del cese de un ataque doloroso y la eliminación de complicaciones graves (insuficiencia cardíaca, alteraciones significativas del ritmo cardíaco, etc.) en el día 2 al 4 de la enfermedad, cuando el paciente está en reposo en cama.

En reposo en cama, en la primera lección en posición acostada, se utilizan movimientos activos en las articulaciones pequeñas y medianas de las extremidades, tensión estática de los músculos de las piernas, ejercicios de relajación muscular, ejercicios con la ayuda de un instructor de fisioterapia para articulaciones grandes. de las extremidades, ejercicios de respiración sin profundizar la respiración, elementos de masaje (caricias) de las extremidades inferiores y espalda con rotación pasiva del paciente hacia el lado derecho. En la segunda lección, se añaden movimientos activos en las grandes articulaciones de las extremidades. Los movimientos de las piernas se realizan alternativamente, movimientos deslizándose a lo largo de la cama. Se enseña al paciente a girar la pelvis hacia el lado derecho de forma económica y sin esfuerzo. Después de lo cual se le permitirá girar de forma independiente hacia el lado derecho. Todos los ejercicios se realizan a un ritmo lento, el número de repeticiones de ejercicios para grupos de músculos pequeños es de 4 a 6 veces, para grupos de músculos grandes, de 2 a 4 veces. Entre ejercicios se incluyen descansos. La duración de las clases es de hasta 10-15 minutos.

Después de 1-2 días, durante las clases de fisioterapia, se sienta al paciente con las piernas colgando con la ayuda de un instructor de fisioterapia o enfermera durante 5-10 minutos, esto se repite 1-2 veces más durante el día.

Las clases de LH se realizan en las posiciones iniciales acostado boca arriba, sobre su lado derecho y sentado. Aumenta el número de ejercicios para grupos de músculos pequeños, medianos y grandes. Los ejercicios para las piernas levantándolas por encima de la cama se realizan alternativamente con las piernas derecha e izquierda. La amplitud de los movimientos aumenta gradualmente. Los ejercicios de respiración se realizan profundizando y alargando la exhalación. El ritmo del ejercicio es lento y medio. La duración de la lección es de 15 a 17 minutos.

El criterio para determinar si la actividad física es adecuada es un aumento de la frecuencia cardíaca, primero de 10 a 12 latidos/min y luego de 15 a 20 latidos/min. Si el pulso aumenta de velocidad, entonces es necesario hacer una pausa para descansar y realizar ejercicios de respiración estática. Está permitido aumentar la presión sistólica en 20-40 mm Hg y la presión diastólica en 10 mm Hg.

3-4 días después del IM en caso de IM de clase de gravedad 1 y 2 y 5-6 y 7-8 días en caso de clase de gravedad 3 y 4, el paciente es trasladado al modo de sala.

Los objetivos de esta modalidad son: prevenir las consecuencias de la inactividad física, entrenar suavemente la pared cardiorrespiratoria, preparar al paciente para caminar por el pasillo y el estrés diario y subir escaleras.

La LH se realiza en las posiciones iniciales acostado, sentado y de pie, el número de ejercicios para el torso y las piernas aumenta y disminuye para pequeños grupos de músculos. Los ejercicios de respiración y los ejercicios de relajación muscular se utilizan para relajarse después de ejercicios difíciles. Al final de la parte principal de la lección, se domina la marcha. El primer día se levanta al paciente con una red de seguridad y se limita a adaptarse a la posición vertical. A partir del segundo día, se les permite caminar de 5 a 10 metros, luego cada día la distancia a pie aumenta de 5 a 10 metros. En la primera parte de la lección, se utilizan las posiciones iniciales, acostado y sentado, en la segunda parte de la lección, sentado y de pie, en la tercera parte de la lección, sentado. La duración de la lección es de 15 a 20 minutos.

Cuando el paciente domina la marcha de 20 a 30 metros, comienza una sesión especial de caminata dosificada. La dosis para caminar es pequeña, pero aumenta diariamente de 5 a 10 metros y alcanza los 50 metros.

Además, los pacientes practican UGG, incluidos ejercicios individuales del complejo LH. Los pacientes pasan entre el 30% y el 50% del tiempo sentados y de pie.

6 a 10 días después del IM en la primera clase de gravedad del IM, de 8 a 13 días en la segunda clase, de 9 a 15 días en la tercera clase y de forma individual en la cuarta clase, los pacientes se transfieren a un régimen libre.

Los objetivos de la fisioterapia en esta modalidad motora son los siguientes: preparar al paciente para el autocuidado completo y la salida a la calle, para una marcha mesurada en modalidad de entrenamiento.

Se utilizan las siguientes formas de terapia con ejercicios: UGG, LH, caminata dosificada, entrenamiento para subir escaleras.

En los ejercicios terapéuticos y los ejercicios de higiene matutinos, se utilizan ejercicios físicos activos para todos los grupos de músculos. Incluye ejercicios con objetos ligeros (palo de gimnasia, mazas, pelota), más complejos en cuanto a coordinación de movimientos. Al igual que en la modalidad anterior, se utilizan ejercicios de respiración y ejercicios de relajación muscular. Aumenta el número de ejercicios realizados en posición de pie. La duración de la lección es de 20 a 25 minutos.

La marcha medida, primero a lo largo del corredor, comienza a 50 metros, a un ritmo de 50 a 60 pasos por minuto. La distancia a recorrer aumenta diariamente de modo que el paciente puede caminar entre 150 y 200 metros por el pasillo. Luego el paciente sale a caminar. Al final de su estancia en el hospital, deberá caminar 2-3 km por día en 2-3 dosis. El ritmo de la marcha aumenta gradualmente, primero de 70 a 80 pasos por minuto y luego de 90 a 100 pasos por minuto.

El entrenamiento para subir escaleras se realiza con mucho cuidado. Por primera vez, sube 5-6 escalones con un descanso en cada uno. Durante el reposo, inhala; durante el ascenso, exhala. En la segunda sesión, mientras exhala, el paciente camina 2 pasos y mientras inhala, descansa. En clases posteriores, cambian a subir escaleras normalmente con descanso después de completar el tramo de escaleras. Al final del régimen, el paciente domina el ascenso de un piso.

La adecuación de la actividad física a las capacidades del paciente está controlada por la respuesta de la frecuencia cardíaca. En reposo en cama, la frecuencia cardíaca no debe exceder los 10-12 latidos/min, y en reposo en sala y libre, la frecuencia cardíaca no debe exceder los 100 latidos/min.

2.3.2 Fisioterapia para el IM en la etapa de rehabilitación del sanatorio.

Los objetivos de la fisioterapia en esta etapa son: restauración del rendimiento físico de los pacientes, readaptación psicológica de los pacientes, preparación de los pacientes para la vida independiente y actividades productivas.

Las clases de fisioterapia comienzan con un régimen suave, que en gran medida replica el programa de régimen gratuito en el hospital y dura de 1 a 2 días si el paciente lo completó en el hospital. Si el paciente no completó este programa en el hospital o ha pasado mucho tiempo desde el alta hospitalaria, este régimen dura de 5 a 7 días.

Formas de fisioterapia en modo suave: UGG, LH, entrenamiento para caminar, caminatas, entrenamiento para subir escaleras. La técnica de LH difiere poco de la técnica utilizada en el ámbito hospitalario gratuito. En las clases, el número de ejercicios y el número de repeticiones aumentan gradualmente. La duración de las clases de LH aumenta de 20 a 40 minutos. La clase LH incluye caminar simple y complicado (de puntillas con las rodillas altas) y varios movimientos de lanzamiento. La marcha de entrenamiento se realiza a lo largo de una ruta especialmente equipada, comenzando desde 500 m con un descanso (3-5 minutos) en el medio, el ritmo de marcha es de 70-90 pasos por minuto. La distancia a pie aumenta diariamente entre 100 y 200 my aumenta a 1 km.

Las caminatas comienzan a los 2 km y avanzan hasta los 4 km a un ritmo muy relajado y accesible. El entrenamiento para subir escaleras se realiza a diario y se domina la subida de 2 pisos.

Al dominar este programa, el paciente pasa a un régimen de entrenamiento suave. Las formas de terapia con ejercicios se están ampliando al incluir juegos, alargar la caminata de entrenamiento a 2 km por día y aumentar el ritmo a 100-110 pasos/min. La caminata es de 4-6 km por día y su ritmo aumenta de 60-70 a 80-90 pasos/min. Subir escaleras a 2-3 pisos.

Las clases de LG utilizan una variedad de ejercicios con y sin objetos, así como ejercicios con aparatos de gimnasia y carreras de corta duración.

Sólo los pacientes con infarto de miocardio de clases de gravedad I y II se transfieren al régimen de entrenamiento con terapia de ejercicios. En esta modalidad aumenta la dificultad para realizar ejercicios en las clases de PH (uso de pesas, ejercicios de resistencia, etc.), el número de repeticiones de los ejercicios y la duración de toda la lección aumenta a 35-45 minutos. El efecto del entrenamiento se consigue realizando un trabajo prolongado de intensidad moderada. Entrenamiento caminando 2-3 km a un ritmo de 110-120 pasos/min, caminando 7-10 km por día, subiendo 4-5 pisos de escaleras.

El programa de ejercicios en un sanatorio depende en gran medida de sus condiciones y equipamiento. Hoy en día, muchos sanatorios están bien equipados con equipos de ejercicio: bicicletas ergómetros, cintas de correr y diversos equipos de entrenamiento de fuerza que le permiten controlar su frecuencia cardíaca (ECG, presión arterial) durante la actividad física. Además, en invierno es posible practicar esquí y remo en verano.

Sólo es necesario centrarse en los cambios permisibles en la frecuencia cardíaca: en el modo suave, la frecuencia cardíaca máxima es de 100 a 110 latidos/min; duración 2-3 minutos. con un entrenamiento suave, la frecuencia cardíaca máxima es de 110-110 latidos/min, la duración del pico es de hasta 3-6 minutos. 4-6 veces al día; en el modo de entrenamiento, la frecuencia cardíaca máxima es de 110 a 120 latidos/min, la duración máxima es de 3 a 6 minutos, 4 a 6 veces al día.

2.3.3 Fisioterapia para el IM en fase ambulatoria.

Los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio en fase ambulatoria son personas que padecen una cardiopatía isquémica crónica con cardiosclerosis postinfarto. Las tareas de la terapia con ejercicios en esta etapa son las siguientes:

Restaurar la función del sistema cardiovascular mediante la inclusión de mecanismos de compensación de carácter cardíaco y extracardíaco;

Incrementar la tolerancia a la actividad física;

Prevención secundaria de la enfermedad de las arterias coronarias;

Restauración de la capacidad de trabajo y regreso al trabajo profesional, preservación de la capacidad de trabajo restaurada;

Posibilidad de rechazo parcial o total de medicamentos;

Mejorar la calidad de vida del paciente.

En la etapa ambulatoria, varios autores dividen la rehabilitación en 3 períodos: suave, suave y de entrenamiento. Algunos añaden un cuarto: de apoyo.

La mejor forma son las cargas de entrenamiento a largo plazo. Están contraindicados sólo en caso de: aneurisma del ventrículo izquierdo, ataques frecuentes de angina de pecho con poco esfuerzo y reposo, alteraciones graves del ritmo cardíaco (fibrilación auricular, extrasístoles politópicas o grupales frecuentes, taquicardia paroxística, hipertensión arterial con presión diastólica persistentemente elevada (por encima de 110 mm Hg). ), tendencia a complicaciones tromboembólicas.

En caso de infarto de miocardio, se permite comenzar la actividad física a largo plazo 3-4 meses después del IM.

Según las capacidades funcionales, determinadas mediante bicicleta ergométrica, espiroergometría o datos clínicos, los pacientes pertenecen a la clase funcional 1-P - "grupo fuerte" o a la clase funcional III - grupo "débil". Si las clases (grupales, individuales) se llevan a cabo bajo la supervisión de un instructor de fisioterapia o personal médico, se denominan controladas o parcialmente controladas y se llevan a cabo en casa de acuerdo con un plan individual.

Se obtienen buenos resultados de la rehabilitación física después de un infarto de miocardio en etapa ambulatoria mediante la técnica desarrollada por L.F. Nikolaeva, SÍ. Aronov y N.A. Blanco. El curso de formación controlada de larga duración se divide en 2 períodos: preparatorio, con una duración de 2 a 2,5 meses y principal, con una duración de 9 a 10 meses. Este último se divide en 3 subperíodos.

En el período preparatorio, las clases se imparten en grupo en el salón 3 veces por semana durante 30 a 60 minutos. El número óptimo de pacientes en un grupo es de 12 a 15 personas. Durante las clases, el metodólogo debe monitorear el estado de los estudiantes: en base a signos externos de fatiga, sensaciones subjetivas, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, etc.

Con reacciones positivas a las cargas del período preparatorio, los pacientes pasan al período principal, que dura de 9 a 10 meses. Consta de 3 etapas.

La primera etapa del período principal dura de 2 a 2,5 meses. Las clases en esta etapa incluyen:

1. Ejercicios en modo entrenamiento con un número de repeticiones de ejercicios individuales de 6 a 8 veces, realizados a un ritmo medio.

2. Caminata complicada (en los dedos, talones, dentro y fuera del pie durante 15-20 segundos).

3. Caminata medida a un ritmo promedio en las partes introductoria y final de la lección; a un ritmo rápido (120 pasos por minuto), dos veces en la parte principal (4 minutos).

4. Carrera dosificada a un ritmo de 120-130 pasos por minuto. (1 min.) o marcha complicada (“ski step”, caminar con las rodillas altas durante 1 min).

5. Entrenamiento en bicicleta ergómetro con dosificación de la actividad física por tiempo (5-10 min.) y potencia (75% del umbral de potencia individual). Si no tienes bicicleta ergómetro, puedes prescribir subir un escalón de la misma duración.

6. Elementos de los juegos deportivos.

La frecuencia cardíaca durante el ejercicio puede ser del 55 al 60 % del umbral en pacientes de clase funcional III (“grupo débil”) y del 65 al 70 % en pacientes de clase funcional I (“grupo fuerte”). En este caso, la frecuencia cardíaca “pico” puede alcanzar 135 latidos/min, con fluctuaciones de 120 a 155 latidos/min,

Durante el ejercicio, la frecuencia cardíaca de tipo “meseta” puede alcanzar 100-105 por minuto en los subgrupos “débiles” y 105-110 en los “fuertes”. La duración de la carga en este pulso es de 7 a 10 minutos.

En la segunda etapa, que dura 5 meses, el programa de entrenamiento se vuelve más complicado, aumenta la severidad y duración de las cargas. Carrera dosificada a ritmo lento y medio (hasta 3 minutos), trabajo en bicicleta ergómetro (hasta 10 minutos) con una potencia de hasta el 90% del nivel umbral individual, juego de voleibol sobre una red (8-12 minutos ) con prohibición de saltar y un minuto de descanso cada 4 minutos

La frecuencia cardíaca durante cargas de tipo “meseta” alcanza el 75% del umbral en el grupo “débil” y el 85% en el grupo “fuerte”. La frecuencia cardíaca “pico” alcanza 130-140 latidos/min.

El papel de la LH disminuye y aumenta la importancia de los ejercicios y juegos cíclicos.

En la tercera etapa, que dura 3 meses, la intensificación de las cargas se produce no tanto por un aumento de las cargas “pico”, sino más bien por una extensión de la actividad física de tipo “meseta” (hasta 15-20 minutos). La frecuencia cardíaca con carga máxima alcanza 135 latidos/min en los subgrupos “débiles” y 145 en los “fuertes”; En este caso, el aumento de la frecuencia cardíaca es superior al 90% con respecto a la frecuencia cardíaca en reposo y al 95-100% con respecto a la frecuencia cardíaca umbral.

Preguntas y tareas de prueba

1. Dar una idea sobre la aterosclerosis y sus factores.
vocación.

2. Enfermedades y complicaciones de la ateroxclerosis.

3. Mecanismos del efecto terapéutico de los ejercicios físicos en
aterosclerosis.

4. Métodos de ejercicios físicos para
etapas iniciales del desarrollo de la aterosclerosis.

5. Definir la cardiopatía isquémica y los factores que la provocan.
Nombra sus formas clínicas.

6. ¿Qué es la angina y sus tipos, opciones de tratamiento?
¿angina de pecho?

7. Objetivos y métodos del tratamiento con ejercicios para la angina de pecho en el hospital y
etapas ambulatorias?

8. Determinación de la tolerancia al ejercicio y
Clase funcional del paciente. Características de funcional.
clases?

9. Rehabilitación física de pacientes con enfermedad coronaria funcional intravenosa.
¿clase?

10. El concepto de infarto de miocardio, su etiología y patogénesis.

11. Tipos y clases de gravedad del infarto de miocardio.

12. Describir el cuadro clínico del infarto de miocardio.

13. Objetivos y métodos de rehabilitación física del infarto de miocardio.
etapa estacionaria.

14. Objetivos y métodos de rehabilitación física del infarto de miocardio.
etapa de sanatorio.

15. Objetivos y métodos de rehabilitación física del infarto de miocardio.
etapa ambulatoria.