Acceso a los pulmones. Acceso operatorio para neumonectomía.

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Abordajes quirúrgicos de los nervios de las extremidades.

Aproximaciones al plexo braquial.

Abordaje de proyección anterior a los nervios.

Abordaje de proyección anterior: se realiza una incisión lineal desde la mitad del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo hasta la mitad de la clavícula, luego a lo largo del surco esternodeltoideo y después de cruzar la región subclavio-axilar, continuando a lo largo de la línea axilar anterior hasta el sexto espacio intercostal. El acceso es adecuado para una amplia exposición de los troncos primario y secundario del plexo, las secciones iniciales de los nervios periféricos del brazo, lo cual es extremadamente necesario en lesiones preganglionares del plexo braquial para aislar los nervios intercostales utilizados como neurotizadores. El acceso amplio facilita enormemente el abordaje de los nervios intercostales y permite aislarlos en una longitud suficiente para la anastomosis directa con las secciones iniciales de los nervios periféricos del brazo.

Abordaje posterolateral de los nervios.

Acceso posterolateral: le permite abordar mediante técnicas microquirúrgicas que garantizan la preservación del suministro de sangre a los troncos del plexo dañado. La vena yugular externa suele estar conservada; en algunos casos se utiliza para la autovenoplastia de zonas dañadas de las arterias axilar y braquial.

En la región subclavia, los músculos pectoral mayor y menor se cruzan a través de las fibras, preservando los nervios esternales anteriores que penetran el músculo pectoral menor desde su superficie posterior. Con parálisis parcial del tipo superior, estos nervios se pueden utilizar para la neurotización.

Después de aislar del conglomerado cicatricial los troncos primario y secundario, las secciones iniciales de los nervios periféricos del brazo y la arteria axilar, se identifican las estructuras del plexo braquial mediante la evaluación de las relaciones topográficas de las estructuras de estimulación eléctrica intraoperatoria.

Abordajes quirúrgicos de los troncos nerviosos del miembro superior.

Exposición del nervio radial en la axila.

El aislamiento del nervio radial en esta zona es muy difícil debido a su ubicación profunda debajo del haz neurovascular. El paciente se coloca boca arriba, con el brazo colocado sobre una mesa auxiliar. La incisión en la piel comienza desde el punto más profundo de la axila hacia la pierna lateral del músculo tríceps a la altura del tercio superior del hombro. Se corta la fascia de la vaina neurovascular y se retraen el nervio cubital, la arteria braquial y el nervio mediano con un gancho romo. Después de esto, se detecta el nervio radial. Dependiendo de la naturaleza de su daño, se realiza neurólisis o escisión del neuroma.

Exposición del nervio radial en el tercio medio del hombro.

Coloque al paciente boca abajo, con el brazo en abducción y colóquelo sobre una mesa auxiliar. También se puede colocar al paciente sobre su lado sano. Una incisión en la piel de 10 a 12 cm de largo comienza desde la mitad del borde posterior del músculo deltoides y continúa hacia el borde exterior del músculo bíceps braquial. Se diseca la fascia adecuada, se diseca el espacio entre las cabezas larga y lateral del músculo tríceps y se diseca con un bisturí. Separando bien las cabezas de los músculos con ganchos, se acercan al húmero, donde se encuentra el nervio radial. En esta zona se puede pellizcar (en caso de fracturas del húmero) y fusionar al callo. En este caso, para exponer el nervio, se trepana el húmero y se realiza neurólisis o sutura nerviosa, según la naturaleza del daño. La intervención se completa inmovilizando la articulación del codo con una férula de yeso.

Exposición del nervio radial en la región cubital.

Una incisión en la piel de 10 a 12 cm de largo comienza desde el borde lateral del músculo bíceps en su transición al tendón y continúa por el antebrazo a lo largo del borde interno del músculo braquiorradial. Se diseca la fascia y se tira el músculo braquiorradial lateralmente con un gancho, y se tira medialmente el tendón supinador. El nervio radial, que emerge de debajo del borde lateral del músculo bíceps, se divide en la región cubital en ramas superficiales y profundas. Al aislar de las adherencias el tronco principal del nervio en la región cubital, es necesario tener en cuenta la posibilidad de dañar su rama superficial. Esta complicación se evita con una preparación cuidadosa. Se identifican los extremos central y periférico del nervio radial y se realiza el tipo de intervención quirúrgica requerida. Cubra el área de sutura con músculos y suture la herida quirúrgica en capas. El brazo se inmoviliza en la articulación del codo mediante una férula de yeso.

Exposición del nervio mediano.

El paciente se coloca boca arriba, con el brazo colocado sobre una mesa auxiliar. El nervio mediano del hombro tiene la misma línea de proyección que la arteria braquial. Por lo tanto, los abordajes quirúrgicos del nervio mediano son casi similares a los abordajes de la arteria braquial, en los que se utilizan incisiones que no se proyectan.

Exposición del nervio mediano en el tercio superior del hombro.

Las condiciones topográficas y anatómicas para aislar el nervio de las adherencias a este nivel provocan grandes dificultades técnicas. Aquí, en la bifurcación formada por las dos patas del plexo braquial (lateral y medial), a partir de la cual se forma el nervio mediano, pasa la arteria axilar. Por tanto, la exposición del nervio conlleva el riesgo de dañar esta arteria. A veces se observa daño combinado. La cirugía en tales casos puede requerir cirugía simultánea en la arteria axilar y el nervio mediano.

Exposición del nervio mediano en el tercio medio del hombro.

Se realiza una incisión en la piel de 8 a 10 cm de largo a lo largo del borde medial del músculo bíceps. Se disecan la fascia del hombro y la pared anterior del músculo bíceps, que es la pared anterior de la vaina neurovascular. Debido a la proximidad de la arteria braquial y el nervio mediano, es necesario separar con cuidado el tejido cicatricial, que a menudo afecta tanto a los vasos sanguíneos como al nervio. Dependiendo de la naturaleza del daño, se realiza neurólisis, sutura nerviosa o autotrasplante. Las extremidades se inmovilizan mediante una férula de yeso.

Exposición del nervio mediano en el tercio superior del antebrazo.

La posición del paciente es boca arriba, el brazo del paciente se coloca sobre una mesa auxiliar. Una incisión en la piel de 8 a 10 cm de largo comienza desde la mitad de la fosa cubital y desciende por el antebrazo a lo largo de la línea de proyección. Se estiran los bordes de la herida con ganchos y se corta la fascia del antebrazo con un bisturí entre el flexor radial del carpo y el pronador redondo. Con unas pinzas anatómicas cerradas, penetran en el espacio intermuscular y buscan el nervio que pasa entre las cabezas del pronador redondo. En la sección superior de la incisión (en la fosa cubital), se debe tener en cuenta la ubicación superficial del nervio; por delante pasa la arteria cubital.

Exposición del nervio mediano en el tercio inferior del antebrazo y mano.

Coloque al paciente boca arriba. El brazo del paciente se coloca sobre una mesa auxiliar. Se realiza una incisión en la piel de 6 a 8 cm de largo a lo largo de la línea media del antebrazo, que corresponde al borde medial del flexor radial del carpo. Se diseca la fascia del antebrazo y se separa con ganchos el tendón del flexor radial del carpo desde el lado lateral, y el tendón del flexor digital largo y superficial desde el lado medial: entre ellos, a poca profundidad, el tronco de se encuentra el nervio mediano. Si es necesario exponer el tronco del nervio mediano en el área de su transición a la mano, la incisión se alarga a lo largo de la proyección del nervio mediano.

Después de realizar la cirugía nerviosa, se colocan suturas en la fascia del antebrazo. Se inmovilizan el antebrazo y la mano con una férula de yeso.

Exposición del nervio cubital.

Los abordajes del nervio a lo largo del tercio superior y medio del hombro son similares a los del nervio mediano. En este caso, no se debe dañar la rama cubital colateral del nervio radial hasta la cabeza medial del músculo tríceps, ubicada a poca distancia debajo del nervio cubital.

Exposición del nervio cubital en el tercio inferior del hombro.

Se realiza una incisión en la piel de 8 a 10 cm de largo desde la mitad del surco medial del bíceps hacia el epicóndilo interno del hombro. Se hace una incisión en la fascia del hombro a lo largo del borde de la cabeza interna del músculo tríceps. Después de esto, su borde se tira hacia atrás con ganchos romos y la cabeza medial del músculo bíceps se tira hacia delante. El nervio cubital se encuentra en la superficie medial de la cabeza interna del músculo tríceps.

Reubicación del nervio cubital en la fosa cubital.

En presencia de grandes defectos del tronco nervioso en el tercio inferior del hombro, donde no es posible la comparación directa de los segmentos nerviosos, se recurre a mover los segmentos central y periférico al área de la fosa cubital. Para ello, alargue la parte vertical de la incisión y continúe en el antebrazo, 6-7 cm por debajo de la fosa cubital y comience a aislar segmentos del nervio. Primero, se aísla el segmento proximal de las adherencias junto con el neuroma central, luego se diseca el tabique intermuscular interno y este segmento se transfiere al lecho muscular medio. La parte aislada del nervio con el neuroma se envuelve en una gasa humedecida con una solución isotónica tibia y el segmento periférico del nervio cubital se ubica en el tercio superior del antebrazo. El segmento periférico seleccionado se sutura con un hilo grueso a través del neuroma y se introduce en el área de la fosa cubital a través de un túnel hecho con unas pinzas debajo del grupo de músculos flexores del antebrazo. En este caso, es necesario aislar cuidadosamente el segmento periférico del nervio para no dañar las ramas motoras que se extienden aquí hasta los músculos flexores. Para realizar este procedimiento sin dolor, se inyecta una cantidad significativa de solución de novocaína debajo de los músculos flexores del antebrazo. Se extirpa el neuroma central, se extirpa la cicatriz y se suturan los segmentos nerviosos mediante una sutura interfascicular o un autotrasplante. La articulación del codo se inmoviliza con una férula de yeso.

Exposición del nervio cubital en la mano.

La incisión en la piel comienza 4 cm por encima y 0,5 cm lateral al hueso pisiforme y desciende hasta la mano en forma de arco a lo largo de su borde. Se cruza una parte engrosada de la fascia nativa, que parece un ligamento. Los bordes de la herida se separan con ganchos, después de lo cual se hace visible la rama profunda del nervio cubital, que corre junto con la arteria cubital hacia el espesor de los músculos de la eminencia del quinto dedo.

Dependiendo del estado del tronco nervioso aislado, se realiza una operación de neurólisis o se aplica una sutura nerviosa.

Abordajes quirúrgicos de los troncos nerviosos del miembro inferior.

Exposición del nervio ciático en la región glútea.

La línea de proyección del nervio ciático discurre desde el centro de la distancia entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor. Coloque al paciente sobre el lado sano. Una incisión cutánea arqueada (convexa anteriormente) comienza en la cresta ilíaca y continúa delante del trocánter mayor a través del pliegue glúteo hasta el muslo. Se hace una incisión en la fascia glútea en los bordes superior e inferior del músculo glúteo mayor y se inserta un dedo debajo de este músculo. Bajo la protección de una sonda o un dedo, el músculo se cruza cerca del tramo aponeurótico. A continuación, se diseca la capa profunda de la fascia glútea, después de lo cual se tira un colgajo musculocutáneo grande hacia arriba y medialmente. El tejido intermuscular se separa con un tampón y el nervio ciático se encuentra en el borde inferior del músculo glúteo mayor. A continuación, comienzan a liberar el nervio de las adherencias a lo largo de la herida y realizan una operación de neurólisis o extirpan el neuroma, seguido de la aplicación de suturas epineurales (5-6). Después de esto, se suturan los bordes del músculo glúteo mayor y la fascia. Puntadas en la piel. Inmovilización de miembros.

Exposición del nervio ciático en el tercio medio del muslo.

Coloque al paciente boca arriba. Se realiza una incisión en la piel de 10 a 12 cm de largo a lo largo de la línea de proyección: se corta la fascia y se penetra un instrumento contundente entre los músculos. Con la ayuda de ganchos, la cabeza larga del músculo bíceps se retrae hacia afuera y los músculos semitendinoso y semimembranoso se retraen hacia adentro. Al extender el tejido entre estos músculos, se encuentra el nervio ciático. Cabe recordar que la cabeza larga del músculo bíceps femoral cruza el nervio de forma oblicua desde el interior hacia el exterior. Si hay adherencias entre el nervio y el músculo, las cicatrices se separan, tirando del músculo bíceps hacia arriba y lateralmente o hacia abajo y medialmente. En casos de grandes defectos nerviosos formados después de la escisión de un neuroma (6-8 cm), para comparar los segmentos central y periférico del nervio y aplicar suturas, es necesario doblar la extremidad a la altura de la articulación de la rodilla o recurrir al autotrasplante. Sutura capa por capa de la herida. Inmovilización de la extremidad con yeso.

Exposición del nervio tibial en el tercio superior de la pierna.

El paciente se coloca boca abajo, con la rodilla ligeramente flexionada. Una incisión mediana en la piel a lo largo de la parte posterior de la pierna, que se extiende hasta la fosa poplítea. Se diseca la fascia que cubre el haz neurovascular en la fosa poplítea y se separan las cabezas del músculo gastrocnemio, comenzando desde el nivel de los cóndilos femorales. Al cortar la fascia, se protegen de daños los grandes vasos y el nervio cutáneo medial de la pierna. En la fosa poplítea, el nervio tibial se libera del tejido o de las adherencias y se coloca en soportes. Penetrando las cabezas del músculo gemelo con un dedo, sepárelas con un bisturí o tijeras, adhiriendo estrictamente a la línea media, llegando a la mitad de la espinilla. Al estirar el músculo gastrocnemio con ganchos se ven claramente las ramas del nervio tibial, penetrando en cada una de las cabezas de este músculo. Se encuentra el arco tendinoso del músculo sóleo, por debajo del cual pasa el nervio tibial. El arco tendinoso y el músculo sóleo se disecan a lo largo de sus haces. Al manipular el nervio, conviene recordar su proximidad a la vena y arteria poplíteas.

Exposición del nervio peroneo común en el tercio superior de la pierna.

El nervio peroneo, que emerge de la fosa poplítea en la superficie anterolateral de la pierna, se curva alrededor del cuello del peroné y se divide en ramas profunda y superficial. En esta zona se producen con mayor frecuencia lesiones del nervio peroneo. El paciente se coloca sobre el lado sano, la pierna está ligeramente doblada en la articulación de la rodilla. Una incisión en la piel de 8 a 10 cm de largo comienza en la parte inferior del tendón fácilmente palpable del músculo bíceps femoral y continúa hacia abajo, hasta la superficie lateral de la pierna, doblándose alrededor de la cabeza del peroné desde atrás. La fascia se diseca cuidadosamente detrás y debajo de la cabeza y el nervio se encuentra directamente encima de ella en el cuello del peroné, distalmente, el lugar donde el nervio se divide en ramas profundas y superficiales.

Exposición del nervio peroneo profundo.

Se realiza una incisión en la piel de 8 a 10 cm de largo desde el centro de la distancia entre la tuberosidad tibial y la cabeza del peroné, es decir, a lo largo de la línea de proyección de la arteria tibial anterior. Antes de cortar la fascia propia de la pierna, se intenta encontrar en ella una franja blanquecina, que indica el espacio intermuscular entre el músculo tibial anterior y el extensor largo de los dedos. A lo largo de esta línea se corta la fascia propia de la pierna, así como parte del músculo, y se penetra un instrumento contundente en el espacio entre estas formaciones. El nervio se encuentra en el ligamento interóseo junto con los vasos tibiales anteriores.

GOU VPO

Universidad Médica Estatal de Rusia

a ellos. Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia

Características de las operaciones torácicas.

Las operaciones radicales en los pulmones se han vuelto factibles desde que la anestesia por intubación con respiración controlada entró en la práctica quirúrgica, cuando el famoso anestesiólogo canadiense Griffith utilizó por primera vez relajantes musculares en 1942. Porque sólo con su uso es posible una anestesia endotraqueal completa. La anestesia endotraqueal se desarrolló rápidamente en los años 50, gracias a la contribución de los cirujanos soviéticos: Kupriyanov, Vishnevsky y otros.

La llegada de la anestesia endotraqueal eliminó el eterno peligro de estas operaciones: el shock pleuropulmonar.

Las operaciones en la cavidad torácica se realizan bajo anestesia endotraqueal o endobronquial con ventilación artificial. La capacidad de desconectar la ventilación del pulmón en el lado de la intervención quirúrgica a menudo simplifica significativamente las condiciones operativas para el cirujano. Por lo tanto, para la anestesia se utiliza un tubo endotraqueal suficientemente largo, que, si es necesario, puede avanzar hacia el bronquio, o tubos de doble luz para la intubación separada de los bronquios.

Las operaciones radicales en el pulmón más típicas son: neumonectomía, lobectomía y extirpación de un segmento del pulmón, que tienen indicaciones adecuadas según la ubicación y tamaño del proceso patológico.

Pulmonectomía: extirpación de todo el pulmón en caso de daño extenso al órgano por un proceso patológico; Una lobectomía implica extirpar el lóbulo afectado del pulmón. En algunos casos, se realiza una bilobectomía, por ejemplo, la extirpación del lóbulo superior y medio. La segmentectomía (extirpación de un segmento separado del pulmón) se realiza con relativa poca frecuencia (para tumores benignos, bronquiectasias localizadas y caries tuberculosas).

Al realizar operaciones radicales en los pulmones, es muy importante el conocimiento de la topografía de las raíces de los pulmones. Si consideramos la cavidad torácica desde el frente, entonces la raíz del pulmón derecho se encuentra más profunda que la izquierda, por lo que es más accesible con un abordaje quirúrgico posterolateral. La vena cava superior está adyacente a la raíz del pulmón pareado al frente y la v. pasa detrás de ella. ácigos, que rodea la raíz del pulmón desde arriba, lo que dificulta su movilización durante las neumonectomías. El esófago está adyacente a la raíz del pulmón izquierdo, la aorta descendente corre algo lateralmente y el arco aórtico rodea la raíz desde arriba. Los elementos de la raíz del pulmón en dirección anteroposterior se ubican de la siguiente manera: a la derecha, la vena pulmonar superior es más accesible desde el frente, la arteria pulmonar se encuentra detrás y encima de ella, y el bronquio principal se encuentra ligeramente por encima de la arteria y aún más posteriormente. A la izquierda, la sintopía de los elementos de la raíz del pulmón se ve diferente: al frente está la vena pulmonar superior, detrás está el bronquio y encima y detrás está la arteria pulmonar. La vena pulmonar inferior en ambas raíces de los pulmones se encuentra debajo de todos los demás elementos. Estos datos topográficos-anatómicos orientan al cirujano a la hora de tratar la raíz del pulmón durante la neumonectomía. Hay que recordar que los vasos pulmonares en su parte inicial están cubiertos por el pericardio. Esta característica de la topografía vascular se utiliza para el acceso transporicárdico a la arteria pulmonar, así como cuando se suturan fístulas bronquiales después de una neumonectomía, con muñones cortos de vasos pulmonares que quedan durante la extirpación del pulmón por cáncer, etc.

Considerando la proyección de los órganos mediastínicos, es necesario destacar que aquí se concentran los órganos vitales en un pequeño espacio: el corazón en línea vertical desde la III a la VI costillas; la arteria pulmonar y las venas pulmonares se proyectan por encima de los cartílagos costales II-III; v se forma al nivel del cartílago de la primera costilla. cava superior, hacia la que desemboca, rodeando la raíz del pulmón derecho, v. ácigos; las venas cavas inferior y superior desembocan en la aurícula derecha; el arco de la aorta se extiende sobre la raíz del pulmón izquierdo, desde donde se extienden sus grandes ramas; la aorta descendente desciende a lo largo de la columna; Delante se encuentran el esófago y la tráquea con los bronquios principales. De ahí que se haga evidente el peligro de las heridas en esta zona y la conveniencia del acceso quirúrgico con disección longitudinal del esternón.

Acceso rápido a los pulmones.

Para realizar operaciones radicales en el pulmón se aceptan tres tipos de abordajes quirúrgicos: anterolateral, axilar y posterolateral.

El acceso operativo seleccionado debería proporcionar un campo de acción suficientemente amplio y conveniente. Al mismo tiempo, debería ser lo menos traumático posible. Sigue siendo válido el viejo dicho del cirujano suizo Kocher: "El acceso debe ser lo más grande posible y lo más pequeño posible".

Cada uno de ellos tiene sus propias ventajas y desventajas. El principal requisito para elegir un abordaje quirúrgico es la capacidad de realizar a través de él las principales etapas de la operación: extirpación del pulmón o su lóbulo, tratamiento de grandes vasos pulmonares y bronquios. También es necesario tener en cuenta, además de las comodidades técnicas a la hora de realizar la operación, la posición del paciente en la mesa de operaciones, que es deseable que se dé en este caso. Esto es importante, por ejemplo, durante las operaciones con enfermedades pulmonares purulentas, cuando hay acumulaciones significativas de pus en las cavidades patológicas del pulmón y los bronquios. En tales casos, la posición del paciente en el lado sano no es deseable, ya que en el proceso de liberación del pulmón de las adherencias, el pus puede fluir hacia el pulmón sano. Por tanto, para enfermedades purulentas (bronquiectasias, abscesos múltiples), es más recomendable utilizar una incisión posterolateral, en la que se coloca al paciente boca abajo.

La posición supina (con acceso anterolateral) limita mínimamente el volumen de los movimientos respiratorios del pulmón sano y la actividad del corazón, mientras que cuando se coloca de lado, los órganos mediastínicos se desplazan y la excursión de la mitad sana del tórax es brusca. limitado.

Posterolateral El abordaje quirúrgico es más traumático en comparación con el anterolateral, ya que está asociado a la intersección de los músculos de la espalda. Sin embargo, el abordaje posterolateral también tiene ventajas: facilita el acceso a la raíz del pulmón. Por tanto, el uso del acceso posterolateral está especialmente indicado al extirpar los lóbulos inferiores del pulmón, así como al resecar segmentos ubicados en las partes posteriores del pulmón.

Técnica . El paciente se coloca sobre su lado sano o boca abajo. La incisión del tejido blando comienza al nivel de la apófisis espinosa de la IV vértebra torácica a lo largo de la línea paravertebral y continúa hasta el ángulo de la escápula. Después de rodear la esquina de la escápula desde abajo, continúe la incisión a lo largo de la sexta costilla hasta la línea axilar anterior. A lo largo de la incisión, se disecan todos los tejidos hasta las costillas: las fibras inferiores del trapecio y los músculos romboides mayores, en la parte horizontal de la incisión, el músculo dorsal ancho y parcialmente el músculo serrato. Se reseca la costilla VI o VII.

Dependiendo de la localización del proceso patológico y la naturaleza de la intervención quirúrgica, la cavidad pleural se abre en diferentes niveles mediante abordajes posterolaterales: para la neumonectomía, por ejemplo, a menudo se elige la costilla VI, al extirpar el lóbulo superior, la III o IV costilla y el lóbulo inferior, la VII costilla. La cavidad pleural se abre a lo largo del lecho de la costilla resecada. Si es necesario ampliar el acceso, se cruzan 1-2 costillas adicionales cerca de su extremo vertebral.

La toracotomía posterolateral tiene la ventaja de que proporciona un amplio campo de visión quirúrgico de todo el hemitórax, que se ve obstaculizado únicamente por la presencia del ápice escapular en el campo quirúrgico, especialmente cuando el acceso al tórax se realiza a nivel de la V- costilla ro. Esta toracotomía proporciona acceso a todos los lados del pulmón y las raíces pulmonares, promueve la mayor flexibilidad en la alternancia de momentos operativos y en el cambio de táctica durante la intervención, brinda la oportunidad de movilizar el pulmón en todas las direcciones, así como también identificar secuencialmente áreas en las que se realizan diversas operaciones. Se realizan momentos. Por estas razones, se debe preferir la toracotomía posterolateral para todas las resecciones pulmonares, cuya implementación técnica se espera que requiera mucha mano de obra: en presencia de paquipleuritis significativa, especialmente basal, en todas las resecciones por cáncer y en pacientes diseminados y reformados. supuraciones, en todas las neumonectomías o lobectomías inferiores o bilobectomías medio-inferiores del lado derecho.

Las ventajas antes mencionadas han dado lugar a una tendencia hacia el uso exclusivo de este tipo de toracotomía en la cirugía de resección pulmonar y a la minimización de sus desventajas: además de la presencia de una escápula en el campo quirúrgico, que en ocasiones interfiere significativamente con En la realización de técnicas quirúrgicas, destacamos también la llamada “acción de toracotomía”, que es una deficiencia funcional, determinada únicamente por la vía de acceso. Causada por una incisión muscular ancha (haces inferiores del músculo trapecio, músculo romboides, músculo vasto dorsal y músculo serrato anterior), así como una combinación bastante utilizada con resección del arco costal, en el que se realiza una toracotomía (V-e, VI-ésima o VII-ésima costilla) . Esta desventaja se ve agravada por la creación de amplias adherencias pleurales en el interior del tórax, a un nivel correspondiente a la cicatriz quirúrgica. Para mitigar el “efecto de la toracotomía”, se utiliza la penetración en el tórax a través de esta vía de acceso, durante resecciones parciales en hombres jóvenes y adultos mediante el método de Broca: extracción del periostio desde el borde inferior y desde el interior de la costilla seleccionada para la toracotomía y que penetra en el tórax a través del lecho perióstico de las costillas no resecadas o del que sólo se corta un pequeño fragmento colovertebral (de aproximadamente 1 cm de largo), lo que aumenta el campo de visión quirúrgico después de la aplicación del retractor.

Ventajas axilar (lateral) El acceso se vuelve aún más evidente en comparación con las desventajas mencionadas anteriormente de la toracotomía posterolateral: mínima sección muscular y mucha menos pérdida de sangre, restauración completa de la estática y dinámica del hemitórax operado, lo que supone una importante ventaja estética, especialmente valiosa para las mujeres jóvenes. , cicatriz quirúrgica de tamaño limitado, que se esconde detrás del pecho y detrás de la parte superior del brazo, que se encuentra en una posición fisiológica. El abordaje axial proporciona un campo de visión quirúrgico muy amplio al área broncovascular y a la zona anterior superior del hemitórax operado, debido a la retirada de la escápula del campo quirúrgico. La realización técnica de la toracotomía axilar puede simplificarse y facilitarse mediante una serie de técnicas quirúrgicas que no requieren ninguna instalación o equipo especial.

Técnica. El paciente se coloca en la mesa de operaciones en una posición estrictamente lateral, con el brazo en una posición de abducción moderada (en ángulo recto) sujeto a un soporte especial disponible en la mesa de cirugía torácica o agregado a una mesa de operaciones normal. Se debe evitar colocar el brazo en una posición de abducción pronunciada, lo que puede provocar la aparición de lesiones asociadas a la extensión del plexo braquial. La incisión en la piel comienza exactamente en el vértice de la cavidad axilar y desciende verticalmente hacia la región retromamaria, luego se dobla ligeramente hacia el surco inframamario, hacia la esquina anterior de la incisión. Después de una incisión de la piel y el tejido subcutáneo, se retira con un tampón el tejido adiposo de la cavidad axilar y se elimina el espacio subescapular (spatium antescapularis posterior) o la fisura preescapular posterior, ubicada entre el bscapular y m. serrato anterior. Como resultado de esta técnica se retira el haz neurovascular axilar del campo quirúrgico y así se evita su lesión.

Se detecta una línea en zigzag de unión a las costillas del músculo serrato anterior y el músculo abdominal oblicuo externo (línea de Gerdy), luego se determina mediante palpación el nivel de la costilla seleccionada para la toracotomía (generalmente la tercera o cuarta costilla).

N. thoracicus longus se encuentra en la superficie exterior del músculo serrato anterior, al que proporciona inervación. La unión muscular del músculo serrato anterior a la costilla seleccionada para la toracotomía se corta con tijeras y la incisión se continúa, bajo control visual, detrás de este músculo hasta una distancia de al menos 2 cm del n. torácico largo

Toracotomía axilar, sección del músculo serrato anterior.

1. Espátula; 2 n. torácico largo; 3, incisión del músculo serrato anterior (t. serrato anterior) para acceder al espacio escapulotorácico; 4, espacio subescapular; 5, músculo pectoral mayor; 6, línea Zherdi; 7, músculo abdominal oblicuo externo.

La técnica descrita excluye la posibilidad de daño quirúrgico al nervio o su trauma debido al uso de un retractor; su daño anula la ventaja estética del abordaje axial, provocando la aparición de graves trastornos estáticos del tórax. Estos trastornos son causados ​​por la parálisis del músculo serrato anterior y se manifiestan por el signo de la “escápula alata”.

Después de cortar el músculo serrato anterior, se inserta un dilatador con una varilla larga debajo de su espacio escapulotorácico profundamente ubicado (spatium antescapularis anterior) y el músculo se separa de las costillas con un tamponador, exponiendo así las costillas casi hasta la columna. Se extrae el periostio y luego el arco anterior de la costilla, a cuyo nivel se realiza una toracotomía y se cortan las inserciones de los haces de músculos del músculo pectoral menor.

Utilizando la técnica de Broca, se realiza la penetración en el tórax, retirando el periostio del borde inferior y el lado interno de la costilla y continuando esta manipulación desde atrás hasta la columna y por delante hasta el cartílago costal debajo del lado profundo del pectoral mayor. músculo.

El campo de visión quirúrgico se crea aplicando dos retractores, uno de los cuales elimina las costillas y el otro, las esquinas anterior y posterior de la toracotomía, y su colgajo posterior elimina la escápula del campo quirúrgico.

Utilizada por primera vez por Monaldi y Morelli en 1936, la toracotomía axilar fue abandonada hasta 1950, cuando Morelli y Di Paola la propusieron nuevamente para realizar toracoplastia a lo largo de la vía axilar. En 1957, Brunner introdujo la toracotomía axilar para realizar resecciones pulmonares, y sus ventajas la introdujeron gradualmente en la práctica quirúrgica a tórax abierto. En Rumania, Jacob informó sobre su considerable experiencia en cirugía torácica utilizando esta vía de acceso, que utilizaba exclusivamente para toracoplastia, así como para resecciones pulmonares. Desde 1958, los cirujanos han utilizado constantemente este método en la cirugía de resección pulmonar, pero sólo para indicaciones especiales.

Abordaje anterolateral. El abordaje anterolateral abre ampliamente la superficie anterior y los grandes vasos de la raíz pulmonar, es conveniente cuando se realiza neumonectomía derecha e izquierda, extirpando los lóbulos superior y medio del pulmón derecho.

Las ventajas de este enfoque son un trauma reducido, una posición conveniente para la anestesia y la cirugía, la prevención de la fuga de contenido bronquial hacia el pulmón opuesto y los lóbulos restantes, la conveniencia de aislar el bronquio principal y extirpar los ganglios linfáticos traqueobronquiales y de bifurcación superiores. Sin embargo, con este abordaje es fácil penetrar sólo en el mediastino anterior, mientras que sellar herméticamente el tórax es difícil.

Técnica. El paciente se coloca sobre su lado sano o boca arriba. La incisión en la piel comienza al nivel de la tercera costilla, ligeramente hacia afuera de la línea paraesternal. Desde aquí, la incisión se realiza hasta el nivel del pezón, se rodea desde abajo y la línea de incisión continúa a lo largo del borde superior de la cuarta costilla hasta la línea axilar media o posterior. En las mujeres, la incisión se realiza debajo de la glándula mamaria, a una distancia de 2 cm del pliegue inferior. La glándula mamaria se retrae hacia arriba. Después de disecar la piel, la fascia y el músculo pectoral mayor en la parte posterior de la herida, se corta el músculo serrato anterior.

El borde que sobresale del músculo dorsal ancho en la parte posterior de la incisión se tira hacia afuera con un gancho, si es necesario, para ampliar el acceso, se recurre a la intersección parcial de este músculo. Después de esto, se disecan los tejidos blandos en el tercer o cuarto espacio intercostal y se abre la cavidad pleural. La elección del espacio intercostal para abrir la cavidad pleural está determinada por la naturaleza de la próxima intervención quirúrgica. Para extirpar el lóbulo superior, se hace una incisión a lo largo del tercer espacio intercostal; para extirpar todo el pulmón o su lóbulo inferior, se hace una incisión en la pleura a lo largo del cuarto o quinto espacio intercostal. Primero, se corta la pleura a una distancia corta con un bisturí y luego se ensancha esta incisión con unas tijeras. En la esquina medial de la herida, evite dañar el vaso mamario interno, que puede provocar un sangrado excesivo. Si es necesario ampliar el acceso, se cruza el cartílago costal IV o V, a 2-3 cm del esternón, o se reseca una costilla a lo largo de toda la herida.

Técnicas quirúrgicas básicas para operaciones pulmonares radicales.

Consideremos las técnicas quirúrgicas básicas al realizar operaciones radicales en los pulmones. El objetivo principal de la operación de neumonectomía es aislar el pulmón de adherencias, intersecar y suturar los elementos de la raíz del pulmón: arterias, venas y bronquios.

Como regla general, primero se aísla la arteria pulmonar y se divide entre las ligaduras. Esto logra el sangrado del pulmón. Luego se ligan las venas pulmonares y el bronquio es el último en cruzarse.

Sin embargo, en presencia de grandes adherencias en el área de la raíz del pulmón, es muy difícil aislar la arteria, en tales casos es mejor ligar primero la vena y luego aplicar una ligadura a la pulmonar. artería. También debe tenerse en cuenta que en pacientes con una gran cantidad de esputo purulento, el pulmón debe separarse de sus adherencias a la pared torácica y al diafragma solo después de ligar la arteria pulmonar, la vena pulmonar superior y el bronquio comprimido. El aislamiento del pulmón de las adherencias en estos casos sin ligar los elementos de la raíz del pulmón puede provocar una intoxicación grave y neumonía posoperatoria (1969).

Muchos cirujanos recomiendan pinzar primero el bronquio para evitar que el contenido purulento fluya hacia el pulmón sano cuando el paciente está en posición lateral y luego ligar los vasos de la raíz del pulmón. El bronquio es extremadamente difícil de cruzar y suturar antes de ligar la arteria pulmonar desde una incisión anterolateral. En tales casos, es mejor utilizar una incisión posterolateral, que proporciona un acceso más cercano al bronquio. Si el tumor crece hasta la raíz del pulmón, se recomienda ligar los vasos por vía intrapericárdica, lo que garantiza el principio ablástico de la operación.

El procesamiento de los elementos de la raíz del pulmón es un momento muy crucial de la operación. Hay dos tipos de tratamiento de la raíz del pulmón: ligadura separada de los vasos y sutura del bronquio o sutura simultánea de la raíz con un aparato UKL.

En cirugía pulmonar, el dispositivo UKL-60 se ha generalizado bastante, con la ayuda del cual la raíz del pulmón extirpado se sutura simultáneamente con grapas de tantalio. Después de cruzar la raíz del pulmón, se extrae el órgano, se cubre el muñón restante de los vasos sanguíneos y los bronquios con un colgajo de pleura mediastínica (pleurización) y se sutura la herida de la pared torácica.

Técnicamente, la extirpación de un lóbulo del pulmón es una operación más difícil que la neumonectomía, ya que el aislamiento de las arterias y venas lobares, así como del bronquio lobar, a menudo se asocia con dificultades en forma de adherencias o crecimiento tumoral, así como como sangrado. Dependiendo de qué lóbulo esté afectado, es necesario aislar sus vasos y bronquios. Para orientación se encuentra el tronco principal de la arteria pulmonar y de él se procede al aislamiento de la arteria lobar. Las venas pulmonares en la raíz del pulmón tienen dos troncos: superior e inferior. A la hora de extraer el lóbulo superior hay que tener en cuenta que las venas de los lóbulos superior y medio pasan al tronco superior, por lo que es necesario buscar la vena lobar del lóbulo superior para no capturar todo el tronco y detenerse. la salida de sangre del lóbulo medio del pulmón.

Después de la ligadura de los vasos y los bronquios, el lóbulo del pulmón se separa a lo largo del surco interlobar.

¿Qué sucede en la cavidad pleural después de la lobectomía y neumonectomía? Después de la lobectomía, se produce un enderezamiento gradual de la parte restante del pulmón y un ascenso de la cúpula del diafragma. Para acelerar este proceso, es necesario drenar la cavidad pleural y succionar sangre, exudado y aire. Cuando se aspira aire de la pleura, se crea una presión negativa que promueve la expansión compensatoria de la parte restante del pulmón. Según los datos, este proceso dura de una semana a tres meses.

Después de la neumonectomía, se forma una gran cavidad libre que se oblitera gradualmente. La reducción y eliminación de la cavidad pleural se produce por estrechamiento de los espacios intercostales, retracción de las costillas, aumento del diafragma y, menos deseable, formación de capas de tejido conectivo, lo que se ve facilitado por la pérdida de fibrina del exudado pleural. y residuos de sangre. Por lo tanto, después de la neumonectomía, uno debe esforzarse por eliminar completamente la sangre y el aire de la cavidad pleural. La obliteración de la cavidad pleural izquierda ocurre en 4-6 meses, la derecha, en 6-9 meses (1969). Esto se explica por el menor volumen de la cavidad pleural izquierda y la mayor movilidad de la cúpula izquierda del diafragma.

Para evitar un desplazamiento significativo del mediastino y la deformación del tórax después de la neumonectomía, especialmente en niños, se puede recomendar mover las secciones esternocostales del diafragma hacia arriba (, 1974).

Bibliografía

1. Cirugía operatoria y anatomía topográfica, libro de texto.

2. Cirugía operatoria y anatomía topográfica, editado, libro de texto.

4. Material de conferencia

1. Revisión de la cavidad pleural. Después de abrir la cavidad pleural, se sujeta el pulmón colapsado con unas pinzas pulmonares y se retrae hacia abajo. Si hay adherencias se separan con un tupper o unas tijeras.

2. Aislamiento del ductus botallus. La palpación determina la arteria pulmonar intensamente pulsante a través de la pleura mediastínica, así como la localización del conducto arterioso. En este lugar se siente un fuerte temblor sistólico-diastólico. Para bloquear las zonas reflexogénicas, así como para la hidropreparación, se inyecta una solución de novocaína en esta área debajo de la pleura. La pleura mediastínica detrás del nervio frénico se corta primero con un bisturí y luego con unas tijeras largas desde la raíz del pulmón hasta el borde superior del arco aórtico. Tome el nervio vago en un soporte (lo mejor es preparar una trenza para el soporte) y llévelo a un lado. La trenza debe introducirse sujeta en la punta de una abrazadera Billroth larga. Un asistente sujeta el extremo de la cinta con una abrazadera. El conducto arterioso se aísla mediante métodos contundentes y cortantes. La arteria pulmonar y la aorta se toman con ligaduras provisionales (trozos de trenza o goma de pezón de 40 a 50 cm de largo) por encima y por debajo del conducto. Para sujetar los extremos de las ligaduras provisionales es conveniente utilizar pinzas Billroth.

Puntos de referencia para la ubicación del conducto botalus:

Arriba está el arco aórtico,

Nervio recurrente posterior

Debajo está la arteria pulmonar.

Una vez aislado el conducto, se colocan debajo 2 ligaduras de seda fuertes (No. 4-5) con una aguja de Deschamps o pinzas curvas y se atan a distancia entre sí: en el extremo aórtico, el otro en la arteria pulmonar; después de esto, el flujo se cruza entre las ligaduras (no es necesario cruzar).

Teniendo en cuenta el peligro de relajación de las ligaduras, se puede cortar el conducto entre dos pinzas y coser los extremos con una sutura vascular continua (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov, etc.)

Existen 2 OD principales para realizar una cirugía cardíaca:

1) Extrapleural: penetrar en el mediastino a través del espacio interpleural (disección longitudinal del esternón en toda su longitud según Milton, con una incisión en forma de T según Magignac, que consiste en que, junto con una sección longitudinal del parte inferior del esternón, también se hace una transversal.)

2) Transpleural (transpleural): apertura de una o ambas cavidades pleurales (el acceso se realiza desde una incisión anterolateral a lo largo de 3 o 4 intercostales de la izquierda con la intersección de 2-3 cartílagos costales. La incisión se extiende desde el esternón hasta la parte anterior línea axilar.

42. Anatomía quirúrgica de los pulmones. Raíz del pulmón. Estructura lobar y segmentaria de los pulmones. Abordajes operatorios de los pulmones, su valoración topográfica y anatómica. (413-416,453-455, Ostroverjov)

A) Los pulmones son órganos pares que ocupan la mayor parte de la cavidad torácica. Ubicados en las cavidades pleurales, los pulmones están separados entre sí por el mediastino. En cada pulmón hay un vértice y tres superficies: la exterior, o costal, que está adyacente a las costillas y los espacios intercostales; el inferior, o diafragmático, adyacente al diafragma, y ​​el interno, o mediastínico, adyacente a los órganos mediastínicos. Cada pulmón tiene lóbulos separados por fisuras profundas. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos (superior e inferior) y el pulmón derecho tiene tres lóbulos (superior, medio e inferior). La fisura oblicua, fissura obliqua, en el pulmón izquierdo separa el lóbulo superior del inferior, y en el derecho, el lóbulo superior y medio del inferior. En el pulmón derecho hay una fisura horizontal adicional, fisura horizontal, que se extiende desde la fisura oblicua en la superficie exterior del pulmón y separa el lóbulo medio del lóbulo superior. Segmentos pulmonares. Cada lóbulo del pulmón consta de segmentos: secciones de tejido pulmonar ventiladas por un bronquio de tercer orden (bronquio segmentario) y separadas de los segmentos vecinos por tejido conectivo. La forma de los segmentos se asemeja a una pirámide, con el vértice mirando hacia el hilio del pulmón y la base hacia su superficie. En la parte superior del segmento se encuentra su pedículo, que consta de un bronquio segmentario, una arteria segmentaria y una vena central. Sólo una pequeña parte de la sangre del tejido del segmento fluye a través de las venas centrales, y el principal colector vascular que recoge la sangre de los segmentos adyacentes son las venas intersegmentarias. Cada pulmón consta de 10 segmentos.

B) Puertas de los pulmones, raíces de los pulmones. En la superficie interna del pulmón se encuentran las puertas de los pulmones, a través de las cuales pasan las formaciones de las raíces de los pulmones: bronquios, arterias y venas pulmonares y bronquiales, vasos linfáticos, plexos nerviosos. El hilio de los pulmones es una depresión ovalada o en forma de diamante ubicada en la superficie interna (mediastínica) del pulmón ligeramente por encima y dorsal a su centro. La raíz del pulmón está cubierta por la pleura mediastínica en el punto donde pasa a la pleura visceral. Hacia adentro desde la pleura mediastínica, los grandes vasos de la raíz pulmonar están cubiertos por la capa posterior del pericardio. Todos los elementos de la raíz pulmonar están cubiertos subpleuralmente por espolones de la fascia intratorácica, que les forma vainas fasciales que delimitan el tejido perivascular en el que se ubican los vasos y los plexos nerviosos. Esta fibra se comunica con la fibra mediastínica, que es importante en la propagación de la infección. En la raíz del pulmón derecho, la posición más superior la ocupa el bronquio principal, y debajo y delante está la arteria pulmonar, debajo de la arteria está la vena pulmonar superior. Desde el bronquio principal derecho, incluso antes de entrar por las puertas de los pulmones, sale el bronquio del lóbulo superior, que se divide en tres bronquios segmentarios: I, II y III. El bronquio del lóbulo medio se divide en dos bronquios segmentarios: IV y V. El bronquio intermedio pasa al bronquio del lóbulo inferior, donde se divide en 5 bronquios segmentarios: VI, VII, VIII, IX y X. La arteria pulmonar derecha se divide. en arterias lobares y segmentarias. Las venas pulmonares (superior e inferior) se forman a partir de las venas intersegmentarias y centrales. En la raíz del pulmón izquierdo, la arteria pulmonar ocupa la posición más superior; el bronquio principal se encuentra debajo y detrás de ella. Las venas pulmonares superior e inferior están adyacentes a las superficies anterior e inferior del bronquio y la arteria principales. El bronquio principal izquierdo en el hilio del pulmón se divide en bronquios lobares: superior e inferior. El bronquio del lóbulo superior se divide en dos troncos: el superior, que forma dos bronquios segmentarios, I-II y III, y el tronco inferior, o lingular, que se divide en bronquios segmentarios IV y V. El bronquio del lóbulo inferior comienza debajo del origen del bronquio del lóbulo superior. Las arterias bronquiales que los alimentan (de la aorta torácica o sus ramas) y las venas y vasos linfáticos que las acompañan pasan y se ramifican a lo largo de las paredes de los bronquios. Las ramas del plexo pulmonar se encuentran en las paredes de los bronquios y vasos pulmonares. La raíz del pulmón derecho se curva en dirección de atrás hacia adelante a través de la vena ácigos, la raíz del pulmón izquierdo, en dirección de adelante hacia atrás a través del arco aórtico. El sistema linfático de los pulmones es complejo, consta de redes de capilares linfáticos superficiales, conectados a la pleura visceral y profunda, de capilares linfáticos y plexos intralobulares, interlobulares y bronquiales de vasos linfáticos, a partir de los cuales se forman los vasos linfáticos eferentes. A través de estos vasos, la linfa fluye parcialmente hacia los ganglios linfáticos broncopulmonares, así como hacia los ganglios traqueobronquiales superiores e inferiores, peritraqueales, mediastínicos anterior y posterior y a lo largo del ligamento pulmonar hacia los ganglios diafragmáticos superiores asociados con los ganglios de la cavidad abdominal.

B) Accesos operativos. Para operaciones radicales en el pulmón, la cavidad torácica se puede abrir mediante una incisión anterolateral o posterolateral. Amplias incisiones intercostales y disección del esternón - esternotomía. El principal requisito para elegir un abordaje quirúrgico es la capacidad de realizar a través de él las principales etapas de la operación: extirpación del pulmón o su lóbulo, tratamiento de grandes vasos pulmonares y bronquios. . Los abordajes cuando el paciente se coloca boca arriba se denominan anterior, en el estómago - posterior, en el costado - lateral.

Con un abordaje anterior, el paciente se coloca boca arriba. El brazo del lado de la operación se dobla a la altura de la articulación del codo y se fija en una posición elevada sobre un soporte especial o arco de la mesa de operaciones. La incisión en la piel comienza al nivel del cartílago de la tercera costilla desde la línea paraesternal. Se hace una incisión alrededor de la parte inferior del pezón en los hombres y de la glándula mamaria en las mujeres. La incisión continúa a lo largo del cuarto espacio intercostal hasta la línea axilar posterior. La piel, el tejido, la fascia y partes de dos músculos (el pectoral mayor y el serrato anterior) se diseccionan en capas. El borde del músculo dorsal ancho en la parte posterior de la incisión se tira lateralmente con un gancho romo. A continuación se disecan los músculos intercostales, la fascia intratorácica y la pleura parietal en el espacio intercostal correspondiente. La herida de la pared torácica se abre con uno o dos dilatadores.

Para el abordaje posterior, se coloca al paciente boca abajo. La cabeza se gira en dirección opuesta a la operación. La incisión comienza a lo largo de la línea paravertebral al nivel de las apófisis espinosas de las vértebras torácicas III-IV, recorre el ángulo de la escápula y termina, respectivamente, en la línea axilar media o anterior al nivel de la costilla VI-VII. . En la mitad superior de la incisión, las partes subyacentes de los músculos trapecio y romboides se cortan capa por capa, en la mitad inferior, el músculo dorsal ancho y el músculo serrato anterior. La cavidad pleural se abre a lo largo del espacio intercostal o a través del lecho de una costilla previamente resecada. Con el paciente colocado sobre el lado sano con una ligera inclinación de la espalda, la incisión comienza desde la línea medioclavicular al nivel del cuarto - quinto espacio intercostal y continúa a lo largo de las costillas hasta la línea axilar posterior. Se disecan las partes adyacentes de los músculos pectoral mayor y serrato anterior. El borde del músculo dorsal ancho y la escápula se retiran. Los músculos intercostales, la fascia intratorácica y la pleura se disecan casi desde el borde del esternón hasta la columna, es decir, más ancho que la piel y los músculos superficiales. La herida se abre con dos dilatadores, que se colocan perpendiculares entre sí. Punción y drenaje de la cavidad pleural.

Problemas de selección acceso operativo, en nuestra opinión, no son particularmente importantes, aunque determinan la secuencia de etapas de la cirugía en la raíz del pulmón. Aquí me gustaría enfatizar que cuando se utiliza un abordaje quirúrgico lateral, el tratamiento del muñón bronquial con dispositivos UKL o UKB conlleva la posibilidad de una ruptura imperceptible de su parte central con una curva cerrada del bronquio. Observamos un caso similar. El factor principal y determinante, en nuestra opinión, es la profundidad de la separación del bronquio principal, que debe separarse hasta el borde de la tráquea.

En este caso deberán estar atados y cruzados. todas las conexiones neurovasculares. Con un aislamiento total y una amputación completa de lo principal, todas las discusiones sobre su suministro de sangre y el trofismo de la pared de su muñón pierden todo significado.

En especial literatura Durante muchos años, se ha debatido en profundidad las ventajas de los distintos tipos de suturas, incluidas las de hardware, que se utilizan para suturar el muñón del bronquio principal (¡el borde de la tráquea!). Utilizamos principalmente tres tipos de suturas fundamentalmente diferentes en el borde del bronquio o la tráquea: con dispositivos UKL-60 (UKL-40), dispositivos UKB-25 (UKB-16) y suturas manuales a través de las capas del borde de la tráquea. bronquios (tráquea) según Sweet.

En aproximadamente el 24% de las operaciones Según Sweet, la costura mecánica se complementó con costuras separadas. No pudimos observar diferencias significativas en la incidencia de formación de fístulas broncopleurales cuando se utilizaron los dispositivos UKL, UKV y Sweet.

Actualmente, en nuestra opinión opinión, las contraindicaciones para la aplicación del aparato UKL-60 en toda la raíz del pulmón deben revisarse a un nuevo nivel. Esto se debe no tanto a la técnica quirúrgica como a las tácticas del cirujano pulmonar durante operaciones difíciles y traumáticas. En este caso, después de la movilización del pulmón y la destrucción del ligamento pulmonar, el aparato UKL se aplica como primera etapa en la raíz del pulmón.

Después de coser las telas de la puerta. pulmón Al cortar y extraer la pleura del pulmón afectado de la cavidad, se crean las condiciones óptimas no solo para la revisión de la cavidad y la hemostasia, sino también para la implementación inmediata de la segunda etapa de la operación: destrucción parcial de la sutura con grapas de tantalio. y aislamiento por separado y reamputación del bronquio principal. Para ello, se crea un pequeño túnel entre el tronco del muñón del bronquio principal y el tronco principal de la arteria pulmonar del lado operado detrás de la línea de grapas UKL. A continuación, bajo el control de un dedo, se aplican 2-3 soportes de sutura al borde del bronquio detrás de las grapas y una abrazadera poderosa a través de la línea de grapas hasta el borde de la arteria pulmonar.

Las tijeras cortan la línea. clips de papel y liberar los bordes del bronquio. Posteriormente, después de la reamputación del muñón del bronquio principal a lo largo del borde de la tráquea, se sutura el borde inciso de la arteria pulmonar con suturas atraumáticas o se aplica una ligadura neutra a la sutura UKL, o toda la parte, ahora suave y La sutura UKL flexible se coloca sobre las suturas de soporte y, tirando de la sutura UKL hacia afuera, el aparato UKL se aplica una segunda vez al bloque de vasos de la raíz del pulmón en el centro de la primera sutura, que luego se puede cortar.

Aplicación de tales técnicas Recomendamos cuando se realiza neumonectomía o pleuropulmonectomía en pacientes con un pulmón que no colapsa después de la movilización (neumonía común por amianto con “fertilización” del parénquima pulmonar, casos aislados de neumonía caseosa), con empiema pleural severo, incluso después de resecciones parciales del pulmón. y, especialmente, durante las operaciones relacionadas con hemorragia pulmonar profusa, cuando la tarea principal del cirujano es aislar rápidamente la fuente de hemorragia del árbol bronquial del pulmón opuesto (prevención de la aspiración).

OPERACIONES RADICALES DEL PULMÓN

Las operaciones radicales en los pulmones se realizan principalmente para neoplasias malignas, bronquiectasias y tuberculosis pulmonar.

Las operaciones de pulmón se encuentran entre las intervenciones quirúrgicas más complejas que requieren que el médico tenga un alto nivel de formación quirúrgica general, una buena organización del quirófano y un gran cuidado en todas las etapas de la operación, especialmente en el tratamiento de elementos de la raíz del pulmón. Al determinar el volumen de la intervención quirúrgica, uno debe esforzarse por preservar la mayor cantidad posible de tejido pulmonar sano y limitarse a extirpar el área afectada del pulmón. Al mismo tiempo, no siempre es posible establecer los límites de la propagación del proceso en el pulmón mediante métodos de investigación clínicos, radiológicos y de otro tipo, por lo que las operaciones "económicas" (extirpación de un segmento de una parte del lóbulo del pulmón) tienen indicaciones limitadas, especialmente en el tratamiento de tumores de pulmón. Para las caries tuberculosas solitarias, se utilizan ampliamente las resecciones pulmonares segmentarias.

Para realizar una cirugía en los pulmones, además de los instrumentos quirúrgicos generales, se necesitan pinzas con ventana para agarrar el pulmón, pinzas largas y curvas con y sin dientes: tijeras largas y curvas; disectores y pinzas Fedorov para aislar vasos pulmonares y realizar ligaduras; los palos de Vinogradov; portaagujas largos; titulares bronquiales; sonda para aislar elementos de la raíz del pulmón; gancho-escápula para abducción mediastínica; constrictor bronquial; retractores de heridas en el pecho; ganchos para juntar las costillas y un aparato de vacío para aspirar el esputo de los bronquios.

Anestesia. Las operaciones pulmonares se realizan principalmente bajo anestesia intratraqueal utilizando sustancias antipsicóticas, relajantes y respiración controlada. Al mismo tiempo, se suprimen en gran medida el dolor y las reacciones neurorreflejas y se garantiza una ventilación suficiente de los pulmones.

A pesar de una buena anestesia por inhalación, es extremadamente importante infiltrar adicionalmente las zonas reflexogénicas en el área de la raíz pulmonar y el arco aórtico con una solución de novocaína al 0,5%, así como bloquear los nervios intercostales tanto al inicio de la operación como al final. final del mismo para eliminar el dolor postoperatorio. Las intervenciones quirúrgicas en los pulmones también se pueden realizar bajo anestesia de infiltración local.

Para operaciones radicales en el pulmón, la cavidad torácica se puede abrir mediante una incisión anterolateral o posterolateral. Cada uno de ellos tiene sus propias ventajas y desventajas. El principal requisito para elegir un abordaje quirúrgico es la capacidad de realizar a través de él las principales etapas de la operación: extirpación del pulmón o su lóbulo, tratamiento de grandes vasos pulmonares y bronquios. También es necesario tener en cuenta, además de las comodidades técnicas, a la hora de realizar la operación, la posición del paciente en la mesa de operaciones, que es conveniente adoptar en este caso. Esto es importante, por ejemplo, durante las operaciones con enfermedades pulmonares purulentas, cuando hay acumulaciones significativas de pus en las cavidades patológicas del pulmón y los bronquios. En tales casos, la posición del paciente en el lado sano no es deseable, ya que en el proceso de aislamiento del pulmón de las adherencias, el pus puede fluir hacia el pulmón sano. Por este motivo, en caso de enfermedades purulentas (bronquiectasias, abscesos múltiples), es más recomendable utilizar una incisión posterolateral, en la que se coloca al paciente boca abajo.

La posición supina (con acceso anterolateral) limita mínimamente el volumen de los movimientos respiratorios del pulmón sano y la actividad del corazón, mientras que cuando se coloca de lado, los órganos mediastínicos se desplazan y la excursión de la mitad sana del tórax es brusca. limitado.

El abordaje quirúrgico posterolateral es más traumático que el anterolateral.

matic, ya que está asociado con la intersección de los músculos de la espalda. Al mismo tiempo, el abordaje posterolateral también tiene ventajas: facilita el acceso a la raíz del pulmón. Por este motivo, el uso del abordaje posterolateral está especialmente indicado al extirpar los lóbulos inferiores del pulmón, así como al resecar segmentos ubicados en las partes posteriores del pulmón.

Abordaje anterolateral. El paciente se coloca sobre su lado sano o boca arriba. La incisión en la piel comienza al nivel de la tercera costilla, ligeramente hacia afuera de la línea paraesternal. Desde aquí, la incisión se realiza hasta el nivel del pezón, se rodea desde abajo y la línea de incisión continúa a lo largo del borde superior de la cuarta costilla hasta la línea axilar media o posterior. En las mujeres, la incisión pasa por debajo de la glándula mamaria, a una distancia de 2 cm del pliegue inferior. La glándula mamaria se retrae hacia arriba. Después de diseccionar la piel, la fascia y el músculo pectoral mayor en la sección posterior de la herida, se corta el músculo serrato anterior. El borde que sobresale del músculo dorsal ancho en la parte posterior de la incisión se tira hacia afuera con un gancho, si es extremadamente importante ampliar el acceso, se recurre a la intersección parcial de este músculo. Después de esto, se disecan los tejidos blandos en el tercer o cuarto espacio intercostal y se abre la cavidad pleural. La elección del espacio intercostal para abrir la cavidad pleural está determinada por la naturaleza de la próxima intervención quirúrgica. Para extirpar el lóbulo superior, se hace una incisión a lo largo del tercer espacio intercostal; para extirpar todo el pulmón o su lóbulo inferior, se hace una incisión en la pleura a lo largo del cuarto o quinto espacio intercostal. Primero, se corta la pleura a una distancia corta con un bisturí y luego se ensancha esta incisión con unas tijeras. En la esquina medial de la herida, evite dañar el vaso mamario interno, que puede provocar un sangrado excesivo. Si se vuelve extremadamente importante ampliar el acceso, se cruza el cartílago costal IV o V, a 2-3 cm del esternón, o se reseca una costilla a lo largo de toda la herida.

Posterior - acceso lateral. El paciente se coloca sobre su lado sano o boca abajo. La incisión del tejido blando comienza al nivel de la apófisis espinosa de la IV vértebra torácica a lo largo de la línea paravertebral y continúa hasta el ángulo de la escápula. Después de rodear la esquina de la escápula desde abajo, continúe la incisión a lo largo de la sexta costilla hasta la línea axilar anterior. A lo largo de la incisión, se disecan todos los tejidos hasta las costillas: las fibras inferiores del trapecio y los músculos romboides mayores, en la parte horizontal de la incisión, el músculo dorsal ancho y parcialmente el músculo serrato. Se reseca la costilla VI o VII.

Teniendo en cuenta la dependencia de la localización del proceso patológico y la naturaleza de la intervención quirúrgica, la cavidad pleural con abordajes posterolaterales se abre en diferentes niveles: para la neumonectomía, por ejemplo, a menudo se elige la VI costilla, al extirpar el lóbulo superior. - la costilla III o IV, y el lóbulo inferior - la costilla VII. La cavidad pleural se abre a lo largo del lecho de la costilla resecada. Si es extremadamente importante ampliar el acceso, se cruzan 1 o 2 costillas adicionales cerca de su extremo vertebral.