Anestesia para niños menores de 4 años. Anestesia para niños: consecuencias y contraindicaciones.
Capítulo 19. Características de la anestesia en niños y ancianos.
19.1. Características de la anestesia en niños.
Las características de la anestesia en niños están determinadas por las diferencias anatómicas y fisiológicas entre el niño en crecimiento y el organismo adulto que ha completado su desarrollo.
Una de las principales diferencias entre adultos y niños es el consumo de oxígeno, que es casi 2 veces mayor en los niños que en los adultos. Existen mecanismos fisiológicos en los sistemas cardiovascular y respiratorio del niño que aseguran un alto consumo de oxígeno.
El sistema cardiovascular en los niños se caracteriza por una alta labilidad y una gran capacidad compensatoria. El estado funcional del sistema cardiovascular después de la hipoxia, la pérdida de sangre y las lesiones se normaliza rápidamente tan pronto como se elimina el efecto del factor patológico. El índice cardíaco en los niños aumenta entre un 30 y un 60% para garantizar niveles elevados de oxígeno. El volumen de sangre circulante es relativamente mayor que en los adultos y la velocidad del flujo sanguíneo es aproximadamente el doble. El miocardio neonatal contiene muchas mitocondrias, núcleos, retículo sarcoplásmico y otros orgánulos intracelulares para apoyar la síntesis de proteínas y el crecimiento celular. Sin embargo, no todas estas estructuras participan en la contracción muscular, lo que hace que el miocardio sea más rígido. El volumen de áreas del músculo cardíaco que no se contraen es aproximadamente el 60%. Esta circunstancia perjudica el llenado diastólico del ventrículo izquierdo y limita su capacidad para aumentar el gasto cardíaco debido a un aumento en el volumen sistólico (mecanismo de Frank-Starling). En base a esto, el volumen sistólico en los niños es en gran medida fijo y la principal forma de aumentar el gasto cardíaco es aumentar la frecuencia cardíaca.
Los niños tienen una alta variabilidad de la frecuencia cardíaca y la arritmia sinusal es común, pero las arritmias graves son muy raras. La presión arterial aumenta gradualmente con la edad. En un recién nacido sano, la presión arterial sistólica es de 65 a 70 mmHg. Art., diastólica – 40 mm Hg. Arte. A los 3 años es de 100 y 60 mmHg, respectivamente. Arte. y a los 15-16 años alcanza las cifras habituales de los adultos.
Sistema respiratorio. Las características estructurales de las vías respiratorias crean una mayor tendencia a la obstrucción. Los niños tienen abundante secreción mucosa, fosas nasales estrechas, lengua grande, a menudo adenoides y amígdalas hipertrofiadas. Los niños tienen una pequeña capacidad pulmonar funcional que, en combinación con un diafragma alto y una pequeña cantidad de alvéolos, provoca bajas reservas de volumen corriente, por lo que un aumento en el volumen respiratorio por minuto se produce solo debido a la taquipnea. Todos estos factores conducen a una disminución de la capacidad de reserva de los pulmones y, por lo tanto, incluso en un niño bien oxigenado con obstrucción de las vías respiratorias superiores, se desarrolla cianosis en unos pocos segundos.
Debido a la ubicación elevada de la laringe y la epiglotis grande y ancha, al intubar la tráquea es mejor utilizar una hoja recta que eleve la epiglotis. El tamaño del tubo endotraqueal es muy importante, ya que la mucosa en los niños es muy vulnerable y un tubo de diámetro demasiado grande contribuirá al edema posintubación con obstrucción de la tráquea después de la extubación. En niños menores de 10 años se debe utilizar un tubo sin manguito, con una ligera fuga de flujo de gas alrededor del tubo durante la ventilación.
El metabolismo del agua y los electrolitos en los niños pequeños se caracteriza por una variabilidad significativa, que se asocia con cambios diarios en el peso corporal y la estructura celular y tisular.
El predominio del porcentaje de agua en relación con el peso corporal, los cambios en la proporción entre el líquido extracelular e intracelular y el aumento del contenido de cloro en el sector extracelular crean las condiciones previas para una alteración temprana del equilibrio hidroiónico en los niños de los primeros años de vida. La función renal no está suficientemente desarrollada, por lo que los niños no pueden tolerar grandes cargas de agua y eliminar eficazmente los electrolitos.
El líquido extracelular constituye aproximadamente el 40% del peso corporal de los recién nacidos, en comparación con el 18-20% en los adultos. Una consecuencia del aumento del metabolismo de los recién nacidos es la intensa renovación del agua extracelular, por lo que una interrupción en la ingesta normal de líquidos conduce a una rápida deshidratación, lo que dicta la importancia de un régimen de infusión intraoperatoria. La infusión de mantenimiento para operaciones no demasiado traumáticas que no impliquen pérdida de sangre se calcula cada hora en función del peso corporal: 4 ml/kg para los primeros 10 kg, más 2 ml/kg para los segundos 10 kg y 1 ml/kg para cada kg más de 20 kg. La infusión de mantenimiento reemplaza el líquido que el niño consume normalmente. Después de la mayoría de las operaciones menores y medianas, los niños comienzan a beber con bastante rapidez y a reponer el déficit de líquidos por sí solos.
La termorregulación en los niños es imperfecta. Un cambio en la temperatura corporal hacia la hipotermia y la hipertermia provoca graves alteraciones en las funciones vitales. Una disminución de la temperatura corporal de 0,5 a 0,7°C provoca una interrupción del suministro de oxígeno a los tejidos, un deterioro de la microcirculación y acidosis metabólica, lo que provoca cambios importantes en el sistema cardiovascular, el hígado y la función renal. Los niños que experimentan hipotermia durante la anestesia experimentan un retraso en el despertar y una supresión prolongada de los reflejos.
Los niños pueden sobrecalentarse en un quirófano caluroso, especialmente si tenían fiebre alta antes de la cirugía. La hipertermia puede provocarse mediante la administración de atropina y la inhalación de éter. Un aumento de temperatura, si no está relacionado con la naturaleza de la enfermedad por la que se realiza la cirugía, es una contraindicación para la cirugía. La reacción hipertérmica no debe identificarse con el síndrome de hipertermia maligna o "pálida". La temperatura del aire en el quirófano debe controlarse constantemente mediante un termómetro convencional.
La dosis de medicamentos para un niño de la edad adecuada es parte de la dosis de un adulto. Es conveniente que un anestesiólogo que trabaja con la categoría de pacientes "adultos" se guíe por la siguiente regla: los niños tienen 1 mes. – 1/10 de la dosis de adulto, de 1 a 6 meses. – 1/5, a partir de 6 meses. hasta 1 año – 1/4, de 1 a 3 años – 1/3, de 3 a 7 años – 1/2 y de 7 a 12 años – 2/3 de la dosis de adulto.
La preparación preoperatoria en niños, como en adultos, debe tener como objetivo evaluar el estado funcional, identificar y predecir posibles alteraciones con su posterior corrección. La preparación psicológica para la operación es muy importante (no es necesaria para niños menores de 5 años).
La premedicación en niños se lleva a cabo no solo con el objetivo de crear paz mental en la sala antes de la cirugía, sino también durante el transporte del niño al quirófano, así como su colocación en la mesa de operaciones. Desde estas posiciones se puede utilizar diazepam, midazolam y ketamina. Este último es el más extendido. La ketamina se administra por vía intramuscular a una dosis de 2,5 a 3,0 mg/kg con atropina, droperidol o diazepam en dosis adecuadas. Esta combinación de fármacos proporciona no sólo la premedicación, sino también la inducción parcial de la anestesia, ya que los niños entran al quirófano prácticamente en estado de sueño narcótico.
En los últimos años se ha adquirido experiencia positiva en el uso de midazolam. El fármaco es más manejable que el diazepam. A veces se utiliza como premedicación en niños como único remedio. Puede usarse en gotas transnasales, por vía oral como jarabe o por vía intramuscular.
La inducción de la anestesia en niños a menudo se realiza mediante el método de inhalación con fluorotano y óxido nitroso. Si la premedicación es eficaz, la máscara de la máquina de anestesia se acerca gradualmente a la cara del niño dormido, suministrando primero oxígeno y luego una mezcla de óxido nitroso y oxígeno en una proporción de 2:1. Después de aplicar la mascarilla en la cara, comienza la inhalación de ftorotan en una concentración mínima. Poco a poco, a medida que se acostumbre, increméntelo a 1,5-2,0% vol. Es conveniente utilizar una inyección intramuscular de ketamina a una dosis de 8-10 mg/kg de peso corporal para inducir la anestesia. El uso de esta dosis proporciona no sólo la premedicación, sino también la inducción de la anestesia. El método intravenoso de inducción de la anestesia se utiliza de forma limitada, debido a la reacción extremadamente negativa del niño a la punción venosa y al entorno que lo rodea. Esta vía está justificada sólo en los casos en que el paciente tenga una vena cateterizada previamente.
Mantenimiento de la anestesia. Al realizar operaciones quirúrgicas menores, está bastante justificada la anestesia de un solo componente con anestésicos no inhalados (ketamina, propofol) o anestesia por inhalación (una mezcla de oxígeno y óxido nitroso con la adición de fluorotano).
Las indicaciones de anestesia endotraqueal en niños son casi las mismas que en adultos. Las intervenciones quirúrgicas a largo plazo se realizan bajo anestesia combinada utilizando fármacos para neuroleptanalgesia, óxido nitroso, fluorotano y ketamina.
Como componente de la anestesia combinada, se deben utilizar varios tipos de anestesia regional. La anestesia endotraqueal, en combinación con la epidural, permite no solo proporcionar una analgesia eficaz durante la cirugía, sino también aliviar el dolor en el período postoperatorio. Esta técnica tiene indudables ventajas, pero sólo debe ser utilizada por anestesiólogos experimentados.
Los relajantes musculares en la práctica pediátrica se utilizan para las mismas indicaciones que en los adultos. Sin embargo, debe recordarse que la frecuencia de su uso suele ser menor que en los adultos, ya que el tono muscular inicialmente bajo en los niños en el contexto de la ventilación artificial de los pulmones se reduce aún más. Además, la depresión del centro respiratorio bajo la influencia de anestésicos y analgésicos generales en los niños es más pronunciada. Por lo general, es suficiente que un niño administre relajantes musculares 1 o 2 veces. Posteriormente, durante toda la operación, a menudo ya no surge la necesidad de curarización total. La dosis de relajantes musculares despolarizantes antes de la intubación traqueal es de 2 a 3 mg/kg de peso corporal, y la dosis repetida es de 1/2 a 1/3 de la original. No existen recomendaciones claras sobre el uso de relajantes musculares antidespolarizantes. La mayoría de los autores son cautelosos con el uso de estos fármacos, o utilizan relajantes musculares antidespolarizantes para la precurarización.
Los niños suelen recuperarse más rápido de la anestesia y la cirugía en comparación con los adultos. Se debe recordar la posibilidad de que se produzca laringotraqueítis o edema subglótico en las primeras horas tras la extubación. La laringotraqueobronquitis se manifiesta por tos áspera y, en una forma más grave, dificultad para respirar, retracción del esternón y ventilación inadecuada. En casos leves, solo es necesario continuar la observación y proporcionar al niño la inhalación de oxígeno humidificado. En situaciones más graves, la adrenalina se administra mediante un nebulizador. En ocasiones, los glucocorticoides pueden ser eficaces. Si todas las medidas anteriores resultan ineficaces, se observa un aumento en las alteraciones del intercambio de gases, es necesario reintubar la tráquea con un tubo pequeño. Esta complicación se puede evitar seleccionando de antemano el tamaño óptimo del tubo endotraqueal para la anestesia.
Las intervenciones quirúrgicas en niños y la anestesia tienen características propias. Esto se explica por la AFO del niño, así como por la imperfección del sistema inmunológico del niño.
El sistema cardiovascular del niño es resistente a los efectos que se producen durante la cirugía, pero la regulación del tono vascular no es perfecta, lo que conduce al desarrollo del colapso.
El volumen de sangre del niño al nacer es de 85 ml/kg (en adultos: M – 70 ml/kg, F – 65 ml/kg). En casos de pérdida de sangre en un niño, es necesario realizar una terapia de transfusión de sangre, "gota a gota", ya que 50 ml de sangre de un niño corresponden a 1 litro de sangre de un adulto.
El pulso en los niños es frecuente, taquicardia. La presión arterial es baja y está determinada por la fórmula de Molchanov:
PA = 80 + edad × 2.
La presión diastólica es 1/3 o 1/2 sistólica.
La velocidad del flujo sanguíneo en los niños es 2 veces más rápida que en los adultos, por lo que la tendencia a la hinchazón de las membranas mucosas, la piel y el cerebro es mucho más rápida.
El músculo cardíaco en un niño recibe sangre principalmente de la arteria coronaria izquierda y tiene las mismas propiedades que en los adultos (excitabilidad, conductividad, contractilidad, automaticidad). El marcapasos es el nódulo sinusal. Para los niños, una característica fisiológica es la taquiarritmia sinusal. Al exhalar, el pulso se acelera y al inhalar, se ralentiza, provocando arritmia respiratoria. Todas las demás alteraciones del ritmo son patológicas.
La presión arterial periférica se mantiene mediante la frecuencia cardíaca y no mediante el volumen sistólico como en los adultos. El volumen de masa muscular no contráctil del corazón en un niño es del 60% (hasta 14 años), en un adulto, del 15 al 20%.
La bradicardia no es típica de los niños. Teniendo en cuenta este hecho, en lugar de atropina, se administra como premedicación metacina, que no aumenta la frecuencia cardíaca.
El sistema respiratorio es extremadamente inestable en comparación con el sistema cardiovascular.
Cabeza grande
Cuello corto
lengua grande
Conductos nasales estrechos
Posición anterior alta de la laringe.
“U” - forma de epiglotis
Una glotis pequeña: todo esto dificulta la intubación en niños, por lo tanto, al elegir la anestesia en niños, se parte del volumen de la intervención quirúrgica. El 1er lugar lo ocupa la anestesia no inhalatoria, el 2º la anestesia con mascarilla y el 3º en casos extremos la anestesia endotraqueal.
En pediatría se utiliza un laringoscopio de hoja recta y un tubo endotraqueal sin manguito, preferiblemente un tubo de Cole. La longitud de la tráquea del niño es de 4 cm. [el diámetro es el mismo]
El diafragma está alto. El volumen respiratorio está muy limitado debido a las costillas ubicadas horizontalmente y un abdomen relativamente grande. Por lo tanto, el equipo de anestesia y respiración debe seleccionarse individualmente y realizarse solo en una guardería especial, donde debe haber la menor resistencia durante la inhalación, y para los niños pequeños debe usarse un sistema de péndulo.
El consumo de oxígeno en los niños es 2 veces mayor que en los adultos. Para 1 kg es de 6 ml/min y en adultos de 3 ml/min. Debido a la estrechez de las coanas, la presencia de adenoides, amígdalas hipertrofiadas, abundancia de moco, hipersecreción de las glándulas de la cavidad bucal y del árbol traqueobronquial, cada intubación está pensada hasta el más mínimo detalle. La longitud del tubo endotraqueal se calcula mediante la fórmula: desde el lóbulo de la oreja hasta el ala de la nariz × 2. El tubo endotraqueal se lubrica únicamente con ungüento hormonal.
Bifurcación de la tráquea a nivel de la 2ª costilla. La continuación de la tráquea es el bronquio derecho y el izquierdo forma un ángulo. El centro respiratorio está ubicado en el bulbo raquídeo, pero es más sensible a los analgésicos narcóticos. Tipo de respiración mixta.
El sistema nervioso del niño es inmaduro y muy sensible a los estímulos externos. Los niños son propensos a reacciones generalizadas; el niño reacciona violentamente incluso al tacto. Es difícil establecer contacto psicológico con un niño, por lo que es aconsejable administrarle anestesia general en lugar de anestesia local o regional. A los niños se les administra con mayor frecuencia anestesia básica, que debe ser suave y evitar manipulaciones dolorosas.
La inmadurez del sistema nervioso se manifiesta por apnea. Los anestésicos deprimen fácilmente el centro respiratorio y cambian su sensibilidad al dióxido de carbono. Por tanto, los niños desarrollan hipoxia e hipercapnia más rápidamente que los adultos. Los niños son más sensibles a los relajantes musculares, especialmente a los relajantes musculares no despolarizantes, pero ambos se utilizan cuando es necesario.
El niño siente dolor desde el primer minuto de vida y reacciona llorando y moviéndose, por lo que si es necesaria alguna manipulación adicional en el postoperatorio, no hay prisa por despertar.
La termorregulación del niño es inestable. La temperatura corporal depende de la temperatura ambiente. Esto se explica:
1) Capa baja en grasa
2) Masa muscular insuficientemente desarrollada
3) Inmadurez del sistema nervioso
Hay que recordar que la superficie de la cabeza del niño constituye una parte importante de la superficie total del cuerpo. Si enfría la cabeza del niño, esto provocará un enfriamiento general, es decir, la temperatura corporal del niño disminuirá. Normalmente, los niños nacidos a término se enfrentan a cambios menores en el entorno externo, pero los niños prematuros y debilitados no. Por lo tanto, los niños deben estar en incubadoras cuya temperatura sea de ~ 28 0 C. Sobrecalentar a un niño es tan peligroso como enfriarlo. El sobrecalentamiento es posible debido a:
1) Subdesarrollo de las glándulas sudoríparas.
2) Inmadurez del sistema nervioso
Es muy importante la constancia de la temperatura y la humedad en la mezcla de aire-gas o gas-narcótico inhalado. Para los niños pequeños, se utilizan mesas de operaciones con calefacción y la constancia de la temperatura y la humedad de la mezcla de gas y narcótico se logra mediante un ventilómetro eléctrico, que se instala en la línea de inhalación.
Un aumento o disminución de la temperatura de 1 0 C conduce al desarrollo de acidosis en un niño.
En niños menores de 14 años, se produce el síndrome del timo (síndrome de inmunodeficiencia), una respuesta inadecuada del cuerpo a un irritante. Por tanto, en niños menores de 14 años la premedicación se administra con prednisolona. Las reacciones alérgicas en los niños son siempre violentas y siempre está justificado el uso de prednisolona (25 mg).
Un examen completo con examen obligatorio por parte de un otorrinolaringólogo juega un papel importante en la preparación preoperatoria de los niños.
Antes de los 14 años no se realiza la preparación del fármaco el día anterior, sino que se intenta realizar la premedicación de forma indolora (aplicación cutánea, masticar caramelos). La METOCINA siempre se utiliza como premedicación y rara vez se utiliza el promedol, reemplazándolo por difenhidramina.
La venopunción se realiza después de la anestesia local mediante el método de aplicación o durante la anestesia con mascarilla.
Los hipnóticos eligen los menos tóxicos y utilizan con mayor frecuencia el método de inhalación.
Anestesia básica N 2 O + O 2 + trazas de fluorotano o mezcla azeotrópica.
Luego se conecta el sistema de E/S.
Se introducen relajantes de acción corta (ditilina).
Intubación. Los niños son intubados a través del meato nasal inferior. El tiempo de intubación es 2 veces menor (~ 7 segundos). Debe tener pinzas o fórceps Megilla.
El anestésico debe ser suave y no irritar el tracto respiratorio superior.
La ventilación se realiza en modo de hiperventilación moderada y, si es un sistema pendular, duplica el volumen.
Los equipos de anestesia utilizados en pediatría deben cumplir ciertos requisitos:
ü Tener una resistencia mínima a la inhalación.
ü Tener un espacio muerto mínimo
ü La mezcla de gas y narcótico debe suministrarse a temperatura y humedad constantes.
ü La mesa de operaciones debe calentarse
ü El oxígeno en la mezcla inhalada debe ser al menos del 60% y el circuito debe ser semiabierto o pendular.
La hipoxia y la hipercapnia, que pueden desarrollarse durante la anestesia, conducen muy rápidamente (especialmente en niños pequeños) a un edema cerebral. Por lo tanto, toda la anestesia en la práctica pediátrica se realiza únicamente en presencia de un médico y con un control cuidadoso de acuerdo con el estándar de control de Harvard.
La terapia de infusión se calcula en niños teniendo en cuenta el estado inicial del niño, la preparación preoperatoria, las pérdidas intraoperatorias y las necesidades postoperatorias. En caso de pérdida de sangre, la terapia de infusión se realiza "gota a gota". Para los niños menores de un año, la terapia de infusión incluye soluciones coloides con un contenido mínimo de sal, ya que los niños tienen insuficiencia funcional del parénquima renal. En 1 minuto debe haber 1 ml de orina. La anestesia general afecta a los riñones en proporción directa, es decir, cuanto más profunda es la anestesia, más se inhibe el estado funcional de los riñones.
En el postoperatorio, especialmente en niños menores de 5 años, si el volumen de la intervención quirúrgica lo permite, después de 3 horas se pasa al niño a nutrición enteral, ya que los niños son propensos a la hipoglucemia y su nivel de azúcar en sangre disminuye rápidamente a 5- 6 horas.
El requerimiento diario de líquidos para un niño de hasta 10 kg es de 100 ml/kg.
10-20 kg – 150 ml/kg
el cálculo tiene en cuenta la enfermedad, la edad y las pérdidas fisiológicas.
Necesidad de electrolitos (Na +, K +) – 3 mmol/kg por día
PD.: En niños debilitados, la dosis de relajantes se reduce a la mitad de la dosis requerida. La anestesia se realiza en la etapa III: niveles 1 y 2. Cuanto más pequeño es el niño, más rápida se produce la transición del nivel 1 al nivel 2. La bolsa respiratoria está diseñada para controlar la respiración. Después de cualquier anestesia, el niño es transportado a la sala solo con un médico y una bolsa Ambu.
Al introducir y retirar la anestesia en la práctica pediátrica, se debe prestar más atención. No hay necesidad de apresurarse a despertar.
Las capacidades de ventilación de los pulmones de un niño pueden reducirse significativamente con las manos o los instrumentos del cirujano (simplemente presionando el pecho).
Características del uso de vasoconstrictores.
durante la anestesia en niños
En niños menores de 5 años, no se agrega un vasoconstrictor a la solución anestésica, porque A esta edad predomina el tono del sistema nervioso simpático, por lo que la adrenalina puede provocar aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial y alteraciones del ritmo cardíaco. Bajo la influencia de la adrenalina, es posible un estrechamiento brusco de los vasos sanguíneos de la cavidad abdominal y de la piel, lo que provoca temblores, palidez intensa, sudor frío pegajoso y desmayos. Para niños mayores de 5 años, se añade una solución de adrenalina en una dilución de 1:100.000 (1 gota por 10 ml de solución anestésica, pero no más de 5 gotas por toda la cantidad de solución si se administra simultáneamente). La dosificación debe realizarse teniendo en cuenta el peso corporal y la edad del niño.
Al mismo tiempo, los propios vasoconstrictores pueden provocar el desarrollo de una reacción tóxica, cuyos signos característicos son ansiedad, taquicardia, hipertensión, temblores y dolor de cabeza. Las reacciones adversas que surgen en respuesta a la administración de vasoconstrictores en la práctica dental se asocian con mayor frecuencia con errores técnicos, exceso de concentración de la solución inyectada y la introducción repetida de un vasoconstrictor con un anestésico local en el lecho vascular. En este sentido, la principal medida preventiva es el uso de soluciones en ampollas estándar, en las que la concentración de vasoconstrictores se ajusta estrictamente a la norma.
1. El niño debe estar distraído durante la inyección.
2. Se requiere anestesia superficial para el área de la mucosa.
3. Se debe explicar al niño que el dolor de la inyección se produce debido a la presión de la solución anestésica sobre el tejido bucal.
4. Durante la anestesia inyectable, el médico debe mantener contacto con el niño, controlar el color de la piel, el pulso y la respiración.
5. La dosis total de anestésico en niños siempre debe ser menor que en adultos.
6. El mejor momento para tratar a los niños es por la mañana, ya que es difícil convencer a los niños cansados y no contactan al médico.
En los niños pequeños hay sólo una cantidad muy pequeña de tejido laxo en el surco entre las apófisis alveolar y palatina del maxilar superior a lo largo del haz neurovascular palatino. No hay fibra en la parte anterior del paladar desde el nivel del agujero incisivo, por lo que es casi imposible inyectar un anestésico debajo de la mucosa, a excepción de la zona de la papila incisiva, que es la más reflexogénica. zona.
La anestesia de conducción en la mandíbula superior en niños prácticamente no se usa para la extracción de dientes, porque La placa cortical de la mandíbula superior en la infancia es muy delgada, por lo que el anestésico se difunde fácilmente a través de ella, lo que garantiza un buen efecto anestésico. Muy a menudo, la anestesia de conducción en la infancia durante la extracción del diente se utiliza para anestesiar la extracción de los molares (temporales y permanentes) y premolares en la mandíbula inferior.
Una característica especial de la administración de anestesia de conducción en un niño es que no requiere la colocación precisa del extremo de la aguja de inyección en el orificio por donde emerge el haz neurovascular, porque la abundancia de fibra en el espacio pterigomandibular asegura una buena difusión de la solución anestésica a los troncos nerviosos.
Ubicación agujero mandibular en niños varía según la edad:
1. A partir de 9 meses hasta 1,5 años- 5 mm por debajo del vértice del proceso alveolar.
2. Entre 3,5 y 4 años- 1 mm por debajo de la superficie de masticación de los dientes.
3. Entre los 6 y los 9 años- 6 mm por encima de la superficie de masticación de los dientes.
4. A los 12 años Debido al aumento predominante en el tamaño del proceso alveolar, el agujero mandibular "desciende" a 3 mm por encima de la superficie de masticación de los molares inferiores. El diámetro del agujero aumenta de 3,3 mm a 4,5 mm.
Resumiendo lo anterior, podemos concluir que en niños menores de 5 años, la zona de inyección se encuentra justo debajo de la superficie de masticación de los dientes de la mandíbula inferior, y en niños mayores de 5 años, entre 3 y 5 mm por encima de la superficie de masticación. superficie de los dientes.
agujero en la barbilla en los niños pequeños se ubica en la zona de los caninos temporales, y entre los 4 y 6 años se ubica cerca de los ápices de las raíces de los segundos molares temporales.
agujero palatino mayor en niños se localiza al nivel de la superficie distal de la corona VêV, y posteriormente parece desplazarse hacia atrás y se ubica secuencialmente al nivel de la superficie distal del primer molar permanente primero y luego del segundo molar permanente.
Ud. agujero incisal, teniendo en cuenta la reflexogenicidad de la zona, se realiza una inyección no en el centro de la papila incisiva, sino en el costado de su base, y luego se mueve la jeringa a la posición media. El avance de la jeringa más de 5 mm más profundamente en el canal incisivo es inaceptable debido a la posible penetración de la aguja en la cavidad nasal.
agujero infraorbitario Ubicado debajo de los ápices de las raíces de los primeros molares temporales.
Características del alivio del dolor.
en la vejez
En las personas mayores, la anestesia local tiene una serie de características debido a los cambios en el cuerpo relacionados con la edad. En pacientes ancianos y seniles, los fármacos se absorben más lentamente que en pacientes jóvenes. Por lo tanto, se recomienda administrar primero aproximadamente la mitad de la dosis y luego aumentarla gradualmente, guiado por la regla: Es más fácil y seguro administrar una dosis adicional si es necesario que afrontar una sobredosis del fármaco.
Las personas mayores son más sensibles a la anestesia local, a menudo experimentan intoxicación, colapso, disminución de la presión arterial y crisis hipertensivas. Por tanto, la dosis del anestésico debe ser menor de la habitual (es más recomendable utilizar anestésicos amídicos) y el anestésico debe administrarse muy lentamente.
La elección del método de alivio del dolor debe basarse en un análisis exhaustivo del estado general del paciente, teniendo en cuenta el alcance de la intervención. Los pacientes gerontodentales reaccionan de forma aguda ante cualquier lesión, por lo que es recomendable aplicar anestesia tópica en el lugar de la inyección.
La anestesia por infiltración se realiza según el método generalmente aceptado. La solución anestésica debe administrarse más lentamente para no dañar las paredes escleróticas de los vasos. A la edad de más de 70 años, el daño vascular se expresa de forma pronunciada (engrosamiento de las paredes, esclerosis, estrechamiento brusco de la luz de los vasos sanguíneos hasta su completa obliteración). Paralelamente, se están desarrollando rápidamente anastomosis arteriovenosas como arterias que se cierran. Debido a la creciente dificultad en el movimiento de la sangre a través de las venas, estas últimas, para facilitar la circulación venosa, aumentan de tamaño y aumentan su número. A veces, en lugar de varias venas, se forman plexos enteros y aparecen las condiciones anatómicas previas para la aparición de hematomas cuando los vasos se lesionan con una aguja de inyección.
Dado que en las personas mayores y seniles las placas corticales exteriores de las mandíbulas son más densas, los canalículos óseos se estrechan y el hueso es esclerótico, la penetración del anestésico hasta las terminaciones nerviosas es difícil. En este sentido, la anestesia por infiltración en este contingente no es lo suficientemente eficaz y es preferible utilizar anestesia de conducción.
Una de las dificultades de la anestesia en pacientes ancianos y seniles es la reducción o ausencia total de puntos de referencia en los maxilares con atrofia pronunciada. En estos casos, se debe prestar atención al ancho de la rama de la mandíbula inferior y al grado de atrofia. En algunos casos, el espesor de la pared se determina mediante una radiografía. En pacientes sin dientes, se recomienda realizar anestesia mediante métodos extraorales.
Cuando la anestesia tuberal se realiza intra y extraoralmente en una mandíbula superior desdentada, el punto de referencia principal es la cresta cigomáticoveolar. Debe inyectar en su superficie posterior y mover la aguja estrictamente a lo largo del hueso entre 2 y 2,5 cm hacia atrás, hacia arriba y hacia adentro desde el lugar de la inyección. La solución anestésica debe liberarse antes de la administración. La ventaja de la anestesia extraoral sobre la intraoral es que con este método la aguja se puede dirigir casi perpendicular al plano sagital, lo que evita lesiones en los vasos sanguíneos y la formación de hematomas.
Dado que en pacientes de edad avanzada, debido a procesos atróficos pronunciados y una almohadilla grasa poco desarrollada en la mejilla, la cresta cigomáticoveolar es fácilmente palpable mediante el método extraoral, no es difícil realizar anestesia extraoral. Y, sin embargo, debido a la proximidad del plexo venoso pterigoideo al tubérculo de la mandíbula superior, existe el peligro de que se dañe, especialmente en los ancianos. La herida se acompaña de hemorragia con formación de hematomas, que pueden infectarse y supurar. Esto es especialmente peligroso debido a la presencia de una estrecha conexión con el seno cavernoso de la duramadre.
Para anestesiar el área en el agujero infraorbitario, es mejor realizar la anestesia extraoralmente, ya que no hay puntos de referencia (dientes) intraorales en las mandíbulas. La imposibilidad de que la aguja entre en el orificio puede explicarse por la dirección atípica del canal y anomalías en el número de orificios.
En las personas mayores que utilizan prótesis removibles, debido a la influencia de los plásticos y a la presión de la dentadura, el color de la mucosa del paladar duro también es rojo oscuro. En tales casos, al determinar el límite entre el paladar duro y el paladar blando, la línea A sirve como guía.
En caso de atrofia de la papila incisiva, durante la anestesia incisiva, la inyección se realiza 0,5 cm distal a la eminencia alveolar a lo largo de la línea media, que puede determinarse mediante la sutura mediana del paladar.
Las dificultades para realizar la anestesia mandibular en personas sin dientes se asocian con atrofia del proceso alveolar, pliegues pterigomaxilares, fosa retromolar, borde anterior de la línea oblicua interna e hipertrofia de la lengua. Lingula, surco mylohyoideus y f. mandibulae constituyen un todo funcionalmente unificado. El efecto se logra cuando la solución penetra por encima de la língula y lateral al ligamento shenomandibular. Con la boca bien abierta, el pliegue pterigomandibular puede servir de guía. Si lo divide mentalmente por la mitad y lo inyecta en el medio, luego, apuntando con la jeringa desde el lado opuesto (el nivel del quinto diente), puede golpear el hueso con la aguja arriba de f. mandibulae en 1 cm (la jeringa debe estar en posición horizontal). Sin embargo, a veces, incluso con una anestesia mandibular perfectamente realizada, no se produce una anestesia completa. Para conseguirlo no sólo se debe liberar la solución anestésica a medida que avanza la aguja, sino también avanzarla una distancia suficiente (4-5 cm) y atravesar la fascia interpterigoidea. Luego, la solución anestésica lavará igualmente los nervios alveolar inferior y lingual.
Al realizar la anestesia mandibular según Bershe-Dubov es necesario tener en cuenta el grosor de la base subcutánea y sumergir la aguja a una profundidad de 2 a 2,5 cm, este tipo de anestesia se utiliza para aliviar el trismo de los músculos masticatorios. eliminar la dislocación de la articulación temporomandibular y anestesiar el nervio mandibular. Hay que recordar que en las personas mayores, por la ausencia de dientes o por su desgaste patológico, la mordida se reduce, por lo que, cuando la boca está cerrada, no queda espacio entre el borde inferior del cigomático. arco y la muesca de la rama de la mandíbula inferior. En este caso, la aguja no puede pasar a través de la muesca de la rama porque descansa sobre la rama de la mandíbula inferior. Por lo tanto, es necesario pedirle al paciente que abra un poco la boca y solo entonces le dé la inyección. Si se aplica la inyección y... Si la aguja descansa sobre el hueso, entonces se debe retirar hasta la base subcutánea, pedirle al paciente que abra ligeramente la boca y luego continuar avanzando la aguja.
Realizar anestesia mental no es difícil, pero hay que recordar que debido a la atrofia del proceso alveolar, el agujero mentoniano parece moverse hacia la cavidad.
El uso de anestésicos con vasoconstrictores en la vejez es limitado, lo que se asocia con una alta prevalencia de enfermedades somáticas generales, especialmente del sistema cardiovascular.
Anestesiología pediátrica se ocupa de la atención pre, intra y postoperatoria de niños desde el nacimiento hasta la adolescencia. Aunque se utilizan muchos fármacos y técnicas tanto en anestesiología pediátrica como de adultos, existen muchas diferencias en los detalles de su uso. Los niños son anatómica y fisiológicamente diferentes de los adultos, y también varía la variedad de enfermedades a las que son más susceptibles. Otra característica es la interacción con los padres, ya que muchas veces establecer contacto con la madre o el padre del niño es mucho más difícil que con un paciente adulto.
A) Preparación preoperatoria. Debido al desarrollo incompleto del sistema inmunológico, los niños son mucho más susceptibles a enfermedades como infecciones del tracto respiratorio superior, faringitis, conjuntivitis y otitis media. Esto suele ser una indicación de cirugía (por ejemplo, amigdalectomía o derivación timpánica).
Infecciones tracto respiratorio superior, incluso si se resuelve 2-4 semanas antes de la cirugía, puede aumentar la secreción de las glándulas mucosas, causar hipoxemia e hiperreactividad del tracto respiratorio y aumentar el riesgo de laringo y broncoespasmo. Siempre se debe evaluar la duración y la duración de los síntomas de una infección del tracto respiratorio superior porque A menudo depende de ellos si la operación debe posponerse o realizarse.
También por planificación del cuidado de la anestesia Es sumamente importante aclarar el método de parto (parto natural o cesárea, incluidos los motivos de esta última), el período en el que se produjo el parto, el peso al nacer, las hospitalizaciones en los primeros meses de vida (incluida la unidad de cuidados intensivos neonatales). , información sobre cualquier trastorno genético, malformaciones cardíacas, sistemas vascular y respiratorio. También es necesario averiguar cómo el paciente ha tolerado la anestesia en el pasado y aclarar los antecedentes familiares de anestesia (especialmente cualquier signo que indique hipertermia maligna).
b) Anatomía del tracto respiratorio, fármacos anestésicos y su metabolismo.. La forma de las vías respiratorias en los niños es diferente a la de los adultos. En los adultos la forma es más cilíndrica, mientras que en los niños es cónica, se ubican más hacia delante y más arriba. Los cartílagos de la laringe y la epiglotis son más delgados y más susceptibles a colapsar. Hasta los cinco años, el lugar más estrecho del tracto respiratorio en los niños es la zona del cartílago cricoides (en los adultos es el nivel de la glotis).
En ninos lengua bastante grande(en relación con la cavidad bucal) y un occipucio grande, lo que puede provocar ciertas dificultades para darle al niño la postura correcta para apoyar la ventilación. Además, en los bebés, se reduce el número de alvéolos, se reduce la distensibilidad de los pulmones y aumenta la rigidez del tórax, lo que conduce a una disminución de la capacidad funcional residual de los pulmones y una disminución de las reservas de oxígeno, lo que aumenta. el riesgo de hipoxemia y atelectasia durante los períodos de apnea.
Intercambio de aire en los alvéolos de recién nacidos y lactantes ocurre con mayor intensidad que en los adultos; Aumenta el flujo sanguíneo en los órganos ricos en sangre, el corazón y el cerebro. Estos dos hechos llevan al hecho de que cuando se usan drogas inhaladas, los niños entran más rápido en la anestesia y salen más rápido. La concentración alveolar mínima alcanza sus valores máximos en la infancia, disminuyendo gradualmente con la edad.
Minuto salida cardíaca en recién nacidos y lactantes depende principalmente de la frecuencia cardíaca más que del volumen sistólico. En los niños, el ventrículo izquierdo es relativamente rígido y poco desarrollado y no puede aumentar significativamente el gasto cardíaco. La frecuencia cardíaca es un indicador más importante que la presión arterial media. La frecuencia cardíaca es máxima en los recién nacidos, la norma es de 120 a 160 latidos por minuto. Luego, la frecuencia cardíaca disminuye gradualmente, alcanzando 100-120 en los bebés y 80-100 en niños de 3 a 5 años.
Termorregulación en niños También tiene sus propias características. Los recién nacidos tienen una mayor relación entre la superficie corporal y el peso y una menor cantidad de tejido adiposo. Estos dos factores, combinados con las bajas temperaturas del quirófano y los medicamentos inhalados, aumentan el riesgo de hipotermia. Es importante controlar la temperatura corporal, utilizar dispositivos de calefacción especiales, por ejemplo, mantas quirúrgicas Bair Hugger (Arizant, Eden Prairie, MN) y aumentar la temperatura del aire en el quirófano antes de las operaciones en niños. La hipotermia provoca depresión respiratoria, aumento del tiempo de recuperación de la anestesia y aumento de la resistencia pulmonar.
anestesiólogo También debe recordarse la probabilidad de desarrollar hipertermia, un fuerte aumento de la temperatura corporal del paciente. La temperatura corporal elevada es uno de los signos de hipertermia maligna (pero suele desarrollarse bastante tarde).
Ansiedad por separación de los padres y miedo. frente al quirófano son bastante comunes. Por ello, muchos hospitales y centros ambulatorios permiten que los padres estén presentes durante la inducción de la anestesia. Los padres deben tranquilizar al niño, brindándole mayor comodidad psicológica antes de entrar en anestesia. En algunos casos, se pueden utilizar sedantes en el período preoperatorio (midazolam 0,5 mg/kg por vía oral 30 minutos antes de la cirugía). Por lo general, dicha premedicación se realiza en niños muy inquietos o en niños con enfermedades concomitantes graves (por ejemplo, defectos cardíacos congénitos). La administración intramuscular de ketamina también es posible en pacientes inquietos.
V) Manejo de la anestesia en un niño durante la cirugía.. Se utiliza equipo estándar para el seguimiento anestesiológico: oxímetro de pulso, electrocardiógrafo de 3 o 5 canales, tonómetro, capnógrafo, monitor de temperatura. La inducción de la anestesia se lleva a cabo utilizando una mezcla de oxígeno, óxido nítrico y un fármaco inhalado. El sevoflurano es el más utilizado; proporciona la introducción más suave a la anestesia, porque no irrita las vías respiratorias y no provoca tos. Una vez que el niño se ha quedado dormido, se instala un catéter intravenoso y antes de la intubación comienza la administración de otros medicamentos necesarios (atropina, analgésicos, propofol).
Importante utilizar un tubo endotraqueal tamaño correcto, porque Un tubo demasiado grande irrita las vías respiratorias, provocando hinchazón y mayor resistencia después de la extubación. Por lo tanto, los tubos sin manguito se utilizan con mayor frecuencia en niños. El volumen de fuga debe ser de 18 a 25 cm 2 acuosos. Arte. El tamaño del tubo está determinado por la fórmula general (4+edad)/4 o por la longitud de la falange distal del dedo meñique del paciente. Después de instalar el tubo, se debe asegurar. Después de esto, se cubren los ojos del paciente, se descomprime el estómago y se coloca ropa interior suave debajo del niño para evitar la compresión de los tejidos blandos durante un largo período de tiempo en posición supina.
Uno de los más relajantes musculares comunes, succinilcolina, rara vez se usa en niños. Y aunque es un relajante muscular despolarizante confiable que puede detener rápidamente el laringoespasmo, en los niños, cuando se usa, aumenta considerablemente el riesgo de hiperpotasemia, rabdomiólisis, espasmos de los músculos esqueléticos y masticatorios y alteraciones del ritmo (incluida la bradicardia hasta el paro cardíaco). . Además, su uso puede provocar hipertermia maligna.
Durante el mantenimiento anestesia Se realiza la administración intravenosa de líquidos y fármacos farmacológicos (antibióticos, corticosteroides, antieméticos, analgésicos narcóticos), suministro de fármacos anestésicos por inhalación. Al administrar líquidos intravenosos, se debe tener mucho cuidado, porque el margen de error es extremadamente pequeño. El volumen de líquido administrado depende del peso del paciente. En la mayoría de los casos se utiliza la regla 4-2-1: 4 ml/kg/hora para los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg/hora para los siguientes 10 kg + 1 ml/kg/hora para pesos superiores a 20 kg.
Ud. recién nacidos con hipovolemia se desarrolla hipotensión, pero no taquicardia. Además, los recién nacidos requieren la introducción de una solución de glucosa, mientras que los niños mayores pueden limitarse a una solución de Ringer o una solución salina. El exceso de líquido libre que se acumula durante la administración incontrolada de soluciones hipotónicas puede provocar hiponatremia, convulsiones, coma y muerte, especialmente si se pierden líquidos ricos en electrolitos (p. ej., vómitos prolongados).
Por a medida que se acerca la operación hacia su finalización, comienzan los preparativos para la recuperación de la anestesia y la extubación. Se titulan las dosis de analgésicos narcóticos, se desconecta al paciente del dispositivo y se lo transfiere a respiración espontánea y, si es necesario, se utilizan antagonistas de relajantes musculares. Para reducir el riesgo de laringoespasmo, es extremadamente importante realizar la intubación mientras el paciente todavía está bajo anestesia o después de recuperar la conciencia (el espasmo de los músculos laríngeos puede provocar una obstrucción completa de las vías respiratorias). La extubación más peligrosa se produce en la llamada “segunda etapa”, cuando las vías respiratorias están más sensibles y el paciente aún no se ha recuperado completamente de la anestesia. La administración intravenosa de lidocaína (1 mg/kg) también ayuda a reducir el riesgo de laringoespasmo.
Durante el desarrollo laringoespasmo La ventilación con una mascarilla respiratoria suele provocar un rápido alivio. Si no es eficaz, se administra succinilcolina. Una vez restauradas las vías respiratorias, cuando el paciente comienza a respirar de forma independiente, se lo traslada a la sala de recuperación mientras se continúa monitoreando la saturación de oxígeno. En la sala de recuperación, el paciente recibe oxígeno y se controlan los órganos vitales.
Hoy en día, cada vez más a menudo los niños se brinda atención ambulatoria, aunque más recientemente se procedió a la hospitalización en casi todos los casos. Los criterios para el alta a domicilio son los siguientes: ausencia de dolor intenso, ausencia de náuseas y vómitos, capacidad para moverse, capacidad para ingerir alimentos y líquidos. Los bebés prematuros y los recién nacidos merecen una atención especial. Los bebés prematuros de menos de 46 semanas de edad desde la concepción tienen un mayor riesgo de desarrollar apnea central debido a la inmadurez del sistema nervioso central. Requieren monitorización de la función respiratoria durante 12 horas después de la recuperación de la anestesia. Cuando un niño tiene entre 46 y 60 semanas, el tiempo de seguimiento requerido es de al menos seis horas, en presencia de enfermedades concomitantes del sistema nervioso, respiratorio o cardiovascular, debe aumentarse a 12 horas.
GRAMO) Alivio del dolor en los niños.. Muchos medicamentos utilizados para aliviar el dolor en adultos también se pueden utilizar en niños. Estos incluyen fentanilo, morfina, codeína y oxicodona. La oxicodona se ha utilizado con éxito por vía oral en el período postoperatorio. El paracetamol se puede utilizar como supositorio rectal (30 a 40 mg/kg) durante la inducción de la anestesia y reduce la necesidad posoperatoria de analgésicos narcóticos. La codeína se puede usar por vía oral (posiblemente en combinación con paracetamol) o por vía rectal, en una dosis de 1 mg/kg cada 6 horas (según sea necesario). Alrededor del 10% de la población carece de la enzima responsable de convertir la codeína en morfina, por lo que su eficacia no es universal.
Vale la pena recordar esto si logras alivio adecuado del dolor No funciona con codeína. Por el contrario, entre el 1 y el 7% de las personas tienen una mutación en el ADN que codifica el citrocromo-450 2d6. Este grupo de pacientes tiene una mayor concentración de morfina en el plasma sanguíneo, lo que requiere un ajuste de dosis a la baja, especialmente antes de la adenoamigdalectomía por insuficiencia respiratoria.
d) Comer antes de la cirugía. Las recomendaciones dietéticas (nil per os, “nada por vía oral”) difieren para adultos y niños. En general, para reducir el riesgo de aspiración y complicaciones pulmonares, está prohibido comer antes de la cirugía. Por su fisiología, los recién nacidos y los niños menores de tres años son más susceptibles a la deshidratación, por lo que se sigue la pauta de “nada por boca” durante un periodo de tiempo más corto para evitar el riesgo de deshidratación. Los bebés pueden beber agua potable, Pedialyte (Abbott Laboratories, Columbus, ON) o jugo de manzana dos horas antes de la cirugía para acelerar el vaciado gástrico, reducir el volumen residual gástrico y reducir el riesgo de aspiración.
Humano la leche materna También se evacua rápidamente del estómago a los intestinos y se puede alimentar cuatro horas antes de la cirugía. En niños menores de 36 meses, se puede tomar leche animal y fórmula infantil a más tardar seis horas antes de la cirugía. Los niños de 36 meses en adelante no deben consumir ningún alimento ni líquido graso (como leche) durante al menos ocho horas; se pueden consumir pequeñas cantidades de agua limpia hasta dos horas antes de la cirugía.
mi) Complicaciones de la anestesia en un niño.. La mayoría de las complicaciones en la práctica pediátrica se desarrollan en el sistema respiratorio, siendo el más común el laringoespasmo. Las afecciones que se desarrollan durante el período perioperatorio son broncoespasmo, crup posintubación y edema pulmonar posoperatorio. El broncoespasmo se desarrolla como resultado de la constricción de los músculos de los bronquios y bronquiolos. Los que corren mayor riesgo son los pacientes con vías respiratorias hipersensibles y que se irritan fácilmente, asma bronquial y niños que han tenido una infección del tracto respiratorio superior poco antes de la cirugía. Clínicamente, el broncoespasmo se manifiesta por sibilancias, hipoxemia y la incapacidad de ventilar adecuadamente al paciente, a pesar de tener el tracto respiratorio libre (ya que la obstrucción se produce a nivel de los bronquios y grandes bronquiolos).
Para utilización de tazas Se utilizan broncodilatadores inhalados y administración subcutánea de terbutalina, un agonista β 2. Si no se puede aliviar el broncoespasmo, se puede utilizar isoproterenol; también es necesario continuar la administración de fármacos anestésicos inhalados con potenciales efectos broncodilatadores.
« Crup post-intubación“Afecta principalmente a niños de uno a cuatro años de edad, se manifiesta con estridor inspiratorio y tos intensa, que se desarrollan luego de una cirugía acompañada de intubación traqueal. La causa es la irritación y la hinchazón provocadas por el tubo endotraqueal, con mayor frecuencia a nivel del espacio subglótico. En la mayoría de los casos, la afección se resuelve por sí sola. También se logra un efecto positivo después de la administración intravenosa de corticosteroides o la inhalación de adrenalina racémica. El riesgo de crup post-intubación aumenta con el uso de un tubo de diámetro demasiado grande, con repetidos intentos de intubación con traumatismos en las mucosas, repetidas manipulaciones del tubo endotraqueal, con operaciones prolongadas y con ciertas enfermedades del cabeza y cuello.
Edema pulmonar posoperatorio(edema pulmonar por presión negativa) es una afección potencialmente mortal causada por la obstrucción de las vías respiratorias. Suele desarrollarse durante la inducción o recuperación de la anestesia en pacientes que a menudo no presentan ninguna patología del sistema cardiovascular o respiratorio. En personas que han tenido un episodio previo de obstrucción de las vías respiratorias que requirió intervención médica, el riesgo de hinchazón posoperatoria aumenta al 10-15%.
Factores de riesgo son: la presencia de enfermedades del tracto respiratorio, dificultades con la intubación, así como operaciones realizadas en la cavidad nasal y la laringe. El edema pulmonar se desarrolla como resultado de la creación de una alta presión negativa en el tórax en presencia de obstrucción de las vías respiratorias (con mayor frecuencia a nivel de la glotis con laringosiasmo). Como resultado de la creación de una presión marcadamente negativa en el tórax, el líquido extracelular se trasuda hacia los alvéolos.
La condición se manifiesta por una caída en la saturación. oxígeno, hipoxemia, retracción de espacios intercostales. El primer signo de edema es la aparición de esputo y secreción espumosa rosada en la luz del tubo respiratorio. Debido a la presencia de líquido en los pulmones, se escuchan sibilancias y sibilancias durante la auscultación. También es posible desarrollar taquicardia o bradicardia, hipertensión y sudoración profusa. Una radiografía de tórax revela infiltrados intersticiales y alveolares, así como un “velo blanco” sobre el tejido pulmonar. El tratamiento utiliza oxígeno suplementario, ventilación con presión positiva al final de la espiración en pacientes intubados y ventilación espontánea con presión positiva continua en las vías respiratorias en pacientes extubados.
No se recibió evidencia efectividad del uso rutinario diuréticos para aliviar el edema pulmonar posoperatorio, pero pueden ayudar a compensar la hipervolemia. El objetivo principal del tratamiento es aliviar la hipoxemia y reducir la cantidad de líquido en los pulmones. La afección suele resolverse con bastante rapidez una vez que se realiza un diagnóstico correcto, normalmente en un plazo de 24 horas. Para prevenir el desarrollo de complicaciones tardías, es necesario un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.
y) Atención anestésica para diversas intervenciones quirúrgicas en niños.. Amigdalectomía y adenoidectomía. A pesar de la prevalencia de este procedimiento, todos los niños sometidos a adenoamigdalectomía corren el riesgo de desarrollar complicaciones de las vías respiratorias. La cirugía debe realizarse después de que todos los síntomas de las infecciones virales hayan desaparecido; en caso de infección aguda o infección del tracto respiratorio superior, es mejor posponer la cirugía. Las complicaciones graves de la adenoamigdalectomía son sangrado posoperatorio, laringoespasmo y edema pulmonar posoperatorio. El sangrado de los nichos de las amígdalas requiere atención médica inmediata y detener el sangrado, en la mayoría de los casos en un quirófano.
Siempre se debe suponer que pacientes Con el sangrado de la orofaringe, el estómago se llena de sangre, por lo que para reducir el riesgo de cirugía, se requiere la inducción de anestesia lo más rápido posible. Luego, después de la intubación y la protección de las vías respiratorias, se debe extraer todo el contenido del estómago durante la extubación para reducir el riesgo de aspiración.
Derivación de la cavidad timpánica(instalación de tubos de timpanostomía): para inducir la anestesia se utilizan habitualmente fármacos inhalados; el mantenimiento de la anestesia también se garantiza mediante la administración de fármacos inhalados a través de una máscara respiratoria. Dependiendo de la patología concomitante y de la conveniencia de ventilar al niño a través de una mascarilla, se decide instalar un catéter intravenoso, a través del cual posteriormente se pueden administrar medicamentos.
Delirio despertar: bastante común en la infancia, es un efecto secundario del sevoflurano. Los estudios han demostrado que la administración intravenosa de propofol después de suspender el sevoflurano reduce el riesgo de desarrollar delirio al despertar.
h) Puntos clave en anestesia pediátrica:
La frecuencia cardíaca normal en los recién nacidos es de 120 a 160 latidos/min, en los bebés de 100 a 120 latidos/min y en los niños de 3 a 5 años de 80 a 100 latidos/min.
La elección del tamaño del tubo endotraqueal se realiza mediante la fórmula (4+edad)/4.
La pauta estándar de líquidos intravenosos en niños con dieta “nada por vía oral” se calcula según el siguiente esquema: 4 ml/kg/hora para los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg/hora para los 10 kg siguientes + 1 ml/kg/hora para peso superior a 20 kg.
Los bebés prematuros de menos de 46 semanas de edad desde la concepción tienen un mayor riesgo de desarrollar apnea central debido a la inmadurez del sistema nervioso central. Requieren monitorización de la función respiratoria durante 12 horas después de la recuperación de la anestesia. Cuando un niño tiene entre 46 y 60 semanas, el tiempo de seguimiento requerido es de al menos 6 horas, en presencia de enfermedades concomitantes de los sistemas nervioso, respiratorio o cardiovascular, se debe aumentar a 12 horas.
Cuando se desarrolla broncoespasmo, se utilizan broncodilatadores inhalados y terbutalina subcutánea. Si son ineficaces, se usa isoproterenol por vía intravenosa.
