Métodos para examinar a pacientes con tuberculosis. Imágenes por resonancia magnética y computarizada para la tuberculosis pulmonar

La tuberculosis en los niños se caracteriza por un polimorfismo pronunciado de las manifestaciones clínicas y la ausencia de síntomas estrictamente específicos, lo que crea importantes dificultades en el diagnóstico. No existe un solo signo clínico que sea característico únicamente de la tuberculosis. A menudo, en los niños, las manifestaciones iniciales de la infección tuberculosa se expresan solo en cambios de comportamiento y síntomas generales de intoxicación, por lo que la condición principal para un diagnóstico oportuno y correcto es un examen completo.

Anamnesis cuidadosamente recopilada. Se identifican todos los factores que contribuyen al desarrollo de la enfermedad:

La presencia y naturaleza de la fuente de infección (duración del contacto, presencia de excreción bacteriana, si el paciente está siendo tratado por tuberculosis);

Disponibilidad, frecuencia y eficacia de las vacunas contra la tuberculosis;

Dinámica de las reacciones tuberculinas anuales (según datos de PM con 2 TE);

La presencia de enfermedades concomitantes (enfermedades crónicas del sistema respiratorio, sistema urinario, tracto gastrointestinal, patología psiconeurológica, enfermedades alérgicas, diabetes mellitus);

Historia social, migratoria (niños y adolescentes socialmente inadaptados, personas sin lugar fijo de residencia, refugiados, migrantes).

Examen objetivo. En niños y adolescentes se detecta lo siguiente:

síntomas de intoxicación(palidez, piel seca, cianosis periorbitaria, disminución de la turgencia y elasticidad de los tejidos, disminución del apetito, disminución del peso corporal, retraso del desarrollo físico, hipertricosis de las extremidades y la espalda, etc.);

reacciones paraespecíficas(micropolilinfadenia, blefaritis, queratoconjuntivitis alérgica, hepatoesplenomegalia leve, soplo sistólico funcional en la región cardíaca, eritema nudoso, etc.);

signos locales de daño a órganos y sistemas(órganos respiratorios, sistema urinario, sistema nervioso central, daño a los ganglios linfáticos periféricos, piel, sistema esquelético).

Todos los síntomas posibles de la enfermedad se pueden combinar en dos síndromes clínicos principales:

Síndrome de trastornos generales (síndrome de intoxicación);

Síndrome pulmonar.

Síndrome de deterioro general incluye reacciones astenoneuróticas (debilidad, fatiga, irritabilidad, alteraciones del sueño, disminución del rendimiento escolar, disminución del apetito, pérdida de peso, febrícula, etc.), trastornos funcionales de diversos órganos y sistemas (dolor en el abdomen, corazón, piernas, dolor de cabeza, náuseas, aparición de taquicardia, soplo sistólico, cambios en la presión arterial, etc.) y reacciones alérgicas paraespecíficas (queratoconjuntivitis, blefaritis, flictena, eritema nudoso, poliserositis).

síndrome pulmonar incluye la presencia en el paciente de una serie de las llamadas molestias "perácicas", las principales de las cuales son tos, hemoptisis, dificultad para respirar y dolor en el pecho al respirar.

El mínimo clínico obligatorio, realizado en una institución antituberculosa, es un conjunto de medidas para diagnosticar las manifestaciones de la infección tuberculosa y el diagnóstico diferencial de la tuberculosis con otras enfermedades. Incluye los siguientes pasos:

1) encuesta y acumulación de información;

2) análisis de la información para determinar su confiabilidad, contenido de la información y especificidad;

4) construcción de un complejo de síntomas de diagnóstico;

5) diagnóstico presuntivo;

6) diagnóstico diferencial;

7) diagnóstico clínico;

8) comprobar la exactitud del diagnóstico clínico.

La etapa de examen y acumulación de información incluye métodos de examen de anamnesis, quejas, examen físico, radiación (rayos X y ultrasonido), de laboratorio y bacteriológicos (microscopía y cultivo de esputo, lavado gástrico y orina para MBT).

Indicaciones para el cribado de tuberculosis en niños y adolescentes que buscan ayuda médica:

Fiebre leve de etiología desconocida durante 4 semanas o más;

Tos desmotivada;

hemoptisis;

Dificultad para respirar y dolor en el pecho al respirar;

La aparición de reacciones alérgicas paraespecíficas;

Neumonía prolongada y pleuresía exudativa (más de 4 semanas);

Inflamación de los ganglios linfáticos periféricos (linfadenitis);

Tratamiento ineficaz de enfermedades somáticas crónicas del sistema respiratorio, riñones, etc.

Semiótica de la tuberculosis. Al recopilar una anamnesis, es necesario conocer todos los factores que contribuyen a la infección y el desarrollo de la enfermedad. Al mismo tiempo, los pediatras generales deben prestar especial atención a los niños y adolescentes infectados con MTB que presentan factores que aumentan el riesgo de tuberculosis:

1) a menudo (6 veces o más al año) quienes padecen infecciones respiratorias agudas (influenza, parainfluenza, adenovirus, rinovirus, infección por EM);

2) niños con enfermedades crónicas, a menudo recurrentes, de diversas partes del tracto respiratorio (nasofaringitis crónica, sinusitis, amigdalitis crónica, bronquitis crónica y neumonía);

3) niños y adolescentes con otras enfermedades crónicas inespecíficas, incluida la diabetes mellitus;

4) niños y adolescentes en tratamiento con hormonas corticosteroides.

La combinación de dos o más de los factores de riesgo descritos anteriormente aumenta de manera más significativa el riesgo de infección y tuberculosis.

Si existen antecedentes de contacto con un paciente con tuberculosis, se debe aclarar su duración, naturaleza y presencia de excreción bacteriana. En presencia de excreción bacteriana, también debe aclararse la sensibilidad del MBT a los fármacos antituberculosos. Debido al surgimiento de un gran número de inmigrantes de países vecinos con un alto nivel de morbilidad por tuberculosis, se recomienda aclarar el lugar de residencia de la persona examinada y la posibilidad de contacto con personas enfermas o no examinadas. El contacto del niño con adultos que no han sido examinados y que han regresado de prisión es de gran importancia. Es necesario aclarar las condiciones de vida del niño o adolescente, el presupuesto familiar, la calidad y regularidad de la alimentación y la presencia de malos hábitos entre los padres.

Al analizar las quejas del paciente, se debe prestar especial atención a la desaceleración de la dinámica del desarrollo físico del niño, pérdida de apetito, pérdida o desaceleración del aumento de peso, cambios de comportamiento (llanto, mal humor), sudoración, febrícula, dificultad para respirar, debilidad, dolor “volador” en las articulaciones, tos con separación de mucosas o esputo blanquecino.

El motivo para acudir a los médicos generales suele ser únicamente cambios en el comportamiento del niño y signos de intoxicación tuberculosa.

El síndrome de intoxicación acompaña a todas las formas activas del proceso tuberculoso (fase de infiltración). Es especialmente pronunciado en la pleuresía exudativa tuberculosa, un proceso diseminado activo (tuberculosis miliar). Los síntomas generales de intoxicación específica en forma de síntomas de distonía neurovegetativa y disfunción neuroendocrina se observan en diversos grados de gravedad en todas las formas de tuberculosis primaria. Esto se expresa en una violación de la termorregulación: fiebre leve que dura desde varias semanas hasta 3-4 meses, irritabilidad (llanto, susceptibilidad) sin motivo aparente, fatiga, disminución de la atención y la memoria y, como resultado, disminución del rendimiento escolar. . Las niñas pueden experimentar irregularidades menstruales.

Respuesta de temperatura en niños y adolescentes con diversas formas de infección tuberculosa, se caracteriza por una pronunciada variabilidad debido a las características relacionadas con la edad de los sistemas neuroendocrino y nervioso central. En niños con tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos, complejo tuberculoso primario de curso no complicado e intoxicación tuberculosa, la temperatura es mayoritariamente subfebril con aumentos en las horas de la tarde y después de la actividad física. En los niños con formas activas de tuberculosis primaria, la fiebre leve puede aparecer sólo 2 o 3 veces por semana por la noche. El carácter agitado de la curva de temperatura es característico de los procesos caseosos, con supuración del exudado. Se observa temperatura corporal febril constante con meningitis tuberculosa, pleuresía exudativa y tuberculosis miliar. Cabe señalar que la temperatura corporal alta, por regla general, es bien tolerada por los niños, a diferencia de la fiebre y el síndrome de intoxicación de origen no tuberculoso. Esto sirve como una característica importante de diagnóstico diferencial.

La tos con producción de esputo se observa solo en formas progresivas y avanzadas del proceso tuberculoso activo; al principio aparece principalmente por la mañana, luego, a medida que se desarrolla la endo y peribronquitis, se vuelve improductiva e intrusiva. Los niños pequeños suelen tragar esputo. Con un aumento significativo de los ganglios linfáticos broncopulmonares y de bifurcación en niños pequeños (forma tumoral), se observan los llamados "síntomas de compresión": tos bitónica, tos ferina obsesiva con un tinte metálico, estridor espiratorio (exhalación aguda y ruidosa con inhalación sin cambios). ).

El complejo sintomático de disnea en la tuberculosis generalmente se detecta en procesos pulmonares extensos o complicados (tuberculosis miliar, pleuresía exudativa) y se asocia con irritación refleja de las terminaciones nerviosas en los pulmones y la pleura, o con un efecto tóxico en el centro respiratorio. Con el desarrollo de pleuresía exudativa, la dificultad para respirar se combina con una posición forzada constante en el lado dolorido. Cuando se cambia al niño hacia el otro lado, la dificultad para respirar aumenta bruscamente. El dolor torácico agudo, agravado por la inhalación, es característico de la tuberculosis que afecta a la pleura parietal con desarrollo de pleuresía exudativa o seca. Cuando se afecta la pleura diafragmática, el dolor se irradia a la zona abdominal.

La tarea de un pediatra de una red médica general, al contactarlos con ciertas quejas de niños en riesgo de desarrollar tuberculosis, es realizar un diagnóstico diferencial de intoxicación tuberculosa específica con síndrome de intoxicación para enfermedades comunes en la infancia y la adolescencia. , como amigdalitis crónica, sinusitis; reumatismo; hepatocolecistopatía; enfermedades del sistema genitourinario; hipertiroidismo; infestaciones helmínticas. Para excluir cada una de las patologías anteriores, si es necesario, consulte a los especialistas pertinentes; tener en cuenta datos de métodos de investigación instrumentales y de laboratorio.

Examen físico Comience por determinar el desarrollo físico y el físico del niño. Con la tuberculosis, los índices antropométricos específicos pueden cambiar (Erisman, Chulitskaya, etc.), se observa adelgazamiento de los huesos tubulares largos y una disminución de las capas musculares y de grasa subcutánea. Tras el examen usted puede

identificar el retraso del lado afectado al participar en el acto de respirar, veteado y palidez de la piel y las membranas mucosas, cianosis periorbitaria y cianosis del triángulo nasolabial, la gravedad de la red venosa subcutánea, cambios paraespecíficos en forma de queratoconjuntivitis, conflicto, hiperemia moderada de las membranas mucosas de la faringe y la nariz, exacerbaciones de nasofaringitis. A menudo, con la infección tuberculosa activa, aparece eritema nudoso en la piel en áreas simétricas de las piernas, en los muslos y, con menos frecuencia, en otras áreas: manchas de color rojo violáceo moderadamente dolorosas (infiltrados).

En la tuberculosis del VLN, se encuentran vasos venosos dilatados que discurren en un haz desde el lugar de unión de la segunda costilla al esternón hacia la articulación del hombro (signo de Winderhofer), así como una red de capilares dilatados en la parte posterior del espacio interescapular a nivel de las vértebras cervicales inferiores y torácicas superiores (signo de Frank).

Si tiene tos, debe prestar atención a su carácter: la tuberculosis se caracteriza por una tos seca con liberación de una pequeña cantidad de esputo; con tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos, puede haber tos bitonal 1, con menos frecuencia, tos ferina; En las formas destructivas de tuberculosis, se observa hemoptisis.

A la palpación se observa turgencia de los tejidos blandos, agrandamiento de los ganglios linfáticos periféricos, el hígado 2 y el bazo, tensión y dolor a la palpación. metro. esternocleidomastoideo en el lado afectado (síntoma de Pottenger), rigidez y dolor de los músculos de la cintura escapular (síntoma de Sternberg).

La percusión nos permite detectar el embotamiento del sonido de percusión sobre cambios infiltrativos y atelectásicos en el tejido pulmonar; El embotamiento intenso se determina por encima del derrame pleural (en este caso, se determina la línea de Ellis-Damoiseau-Sokolov; el triángulo de Rauchfus-Grocco es el área de embotamiento en el lado opuesto de la columna).

El cuadro estetoacústico en la tuberculosis se caracteriza por polimorfismo de manifestaciones, visión borrosa y síntomas leves; Requiere atención y experiencia por parte del médico.

1 En este caso, el primer tono es áspero, bajo y se convierte en el segundo tono alto.

2 Normalmente, en los niños del primer año de vida, el hígado sobresale de 2 a 2,5 cm por debajo del hipocondrio derecho a lo largo de l. medicaclavicular y luego no palpable. A partir de los 7 años, en posición tranquila, el borde inferior no es palpable y a lo largo de la línea media no debe extenderse más allá del tercio superior de la distancia desde el ombligo hasta la apófisis xifoides.

Se debe tener especial cuidado al realizar la auscultación en las regiones axilar, interescapular y paravertebral. Con la tuberculosis pulmonar, la respiración a menudo se debilita debido a una violación de la función de drenaje de los bronquios, la aparición de atelectasia, dificultad para emitir sonidos respiratorios durante la pleuresía exudativa, neumotórax; cuando se producen depósitos pleurales. La tuberculosis pulmonar provoca daño local a los bronquios pequeños (generalmente en las secciones superiores) debido a la diseminación linfógena a lo largo de los vasos linfáticos del tejido peribronquial, en el que se escuchan sibilancias secas. Las sibilancias difusas a veces acompañan a las formas diseminadas de tuberculosis. Se producen estertores húmedos de burbujas medianas y grandes en los bronquios y las cavidades cuando un flujo de aire los atraviesa; se escuchan con más frecuencia durante la inspiración y son silenciosos y de naturaleza limitada. Los estertores húmedos en la tuberculosis, por regla general, acompañan al proceso de destrucción (desintegración) del tejido pulmonar. Con infiltración masiva, compactación del tejido pulmonar (tuberculosis infiltrativa, neumonía caseosa, tuberculosis cirrótica), así como por encima de las cavidades, se determina la respiración bronquial patológica. En grandes cavernas con paredes lisas y tensas, parcialmente llenas de exudado, la respiración bronquial puede adquirir un carácter anfórico.

Para diagnosticar un aumento de VGLU, se utilizan fenómenos de auscultación:

1) síntoma de d'Espina: inicio de la escucha de broncofonía (pronunciación de consonantes agudas) debajo de la VII vértebra cervical o I torácica (en niños mayores y adolescentes);

2) Síntoma de Smith-Fisher: aparición de un zumbido vascular, sincrónico con los ruidos cardíacos, al escuchar durante una pausa respiratoria sobre la zona del manubrio del esternón con la cabeza del niño echada hacia atrás y la cara hacia arriba; el ruido se intensifica con un movimiento lento hacia abajo de la cabeza (causado por la compresión de las venas braquiocefálicas VLN agrandadas).

Cuando los alvéolos se llenan de exudado (afección pulmonar en el complejo tuberculoso primario, tuberculosis focal, etc.), se escuchan respiración bronquial y crepitación en un haz estrecho sobre la lesión. La tos en el período inicial de la tuberculosis primaria está completamente ausente o se observa muy raramente. Puede ser causada por cambios inflamatorios en los bronquios y la pleura, acumulación

moco y pus en el tracto respiratorio, compresión de los bronquios por ganglios linfáticos agrandados del mediastino, áreas paraespecíficas inestables de infiltración en los pulmones ("bronquitis inicial") durante la intoxicación por tuberculosis. Desde el sistema cardiovascular se detectan ruidos cardíacos amortiguados, taquicardia, arritmia, fluctuaciones de la presión arterial con tendencia a la hipotensión y soplo sistólico en el ápice.

Cambios en el hemograma. varían según el grado de actividad y la gravedad del proceso tuberculoso. Con la intoxicación por tuberculosis, los cambios característicos, por regla general, no se detectan (linfocitosis y monocitosis moderadas, un aumento moderado de la VSG; se observa hipoalbuminemia); con tuberculosis activa, se observa leucocitosis de diversa gravedad. Las formas subagudas poco comunes se caracterizan por un número normal o ligeramente aumentado de leucocitos: 6-10 * 10 9 / l; en formas agudas graves: hasta 15*10 9 /l. Además de determinar el número total de leucocitos, se debe evaluar la fórmula leucocitaria. Con tuberculosis activa en adultos y niños mayores de 7 años, se observa un aumento en el número de neutrófilos en banda (un desplazamiento en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda); con procesos destructivos extensos, el número de neutrófilos en banda alcanza el 20%, a veces con la aparición de formas "jóvenes" (promielocitos y metamielocitos). Es posible detectar la granularidad patológica de los neutrófilos, especialmente durante un curso prolongado del proceso tuberculoso (hasta el 90% del número detectable de neutrófilos); Una vez que cede la actividad del proceso tuberculoso, este síntoma persiste por más tiempo que otros cambios. Las formas favorables de tuberculosis no avanzada se caracterizan por una ligera eosinofilia; En la tuberculosis grave se observa hipo y aneosinofilia. El período inicial de la infección tuberculosa primaria se caracteriza por linfocitosis; con la progresión del proceso tuberculoso, se observa linfopenia (10% y menos). La cantidad de monocitos en pacientes con tuberculosis es normal o ligeramente aumentada. Se observa monocitosis persistente con diseminación hematógena reciente. La cantidad de monocitos disminuye en niños con tuberculosis primaria grave y neumonía caseosa.

Diagnóstico de tuberculina dividido en masa e individual.

Masivo El diagnóstico de tuberculina se realiza mediante la prueba de Mantoux con 2 TE PPD-L, está destinado a:

1) identificar un grupo de riesgo de tuberculosis (infección primaria por MBT, sensibilidad creciente a la tuberculina y sensibilidad hiperérgica a la tuberculina);

2) selección de contingentes para la inmunización con la vacuna BCG;

3) determinar el nivel de infección por MBT en la población infantil. Masa El diagnóstico de tuberculina lo llevan a cabo instituciones.

red médica general; ¿La metodología para su implementación se establece en el Apéndice 4 de la Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia? 109.

Individual El diagnóstico (clínico) de la tuberculina sólo puede realizarse según lo prescrito por un ftisiatra en hospitales somáticos infantiles, dispensarios antituberculosos, centros de consulta y diagnóstico, hospitales y sanatorios antituberculosos. Sus objetivos:

1) aclaración del grado de actividad de la infección tuberculosa y la conveniencia de prescribir quimioprofilaxis;

2) determinación de la actividad del proceso tuberculoso;

3) determinación de la localización del proceso tuberculoso;

4) evaluación de la eficacia del tratamiento antituberculoso.

Indicaciones para el diagnóstico clínico de tuberculina son:

Enfermedades crónicas de diversos órganos y sistemas con un curso tórpido y ondulatorio;

Ineficacia de los métodos de tratamiento tradicionales y presencia de factores de riesgo adicionales de infección por MTB y tuberculosis (contacto con un paciente con tuberculosis, falta de vacunación contra la tuberculosis, factores de riesgo social, etc.).

Para el diagnóstico individual, utilice la prueba de Mantoux con 2 TE de tuberculina purificada en una dilución estándar, una prueba cutánea graduada, pruebas de Mantoux intradérmicas con varias diluciones de tuberculina purificada seca y la determinación del título de tuberculina intradérmica. La técnica para llevar a cabo estos métodos de diagnóstico se refleja en las instrucciones de uso del alérgeno seco purificado de la tuberculosis (Capítulo 6).

Métodos microbiológicos para el diagnóstico de tuberculosis. La detección de MBT durante el examen de material patológico es el "estándar de oro" en el diagnóstico de tuberculosis. En niños con tuberculosis, es posible verificar el diagnóstico a nivel bacteriológico solo en el 5-10% de los casos, en adolescentes, en el 50%.

En este sentido, para la investigación microbiológica se utiliza cualquier material patológico: esputo, agua de lavado.

estómago y bronquios, orina, exudado, muestras de biopsia (punteadas), líquido cefalorraquídeo.

Los métodos obligatorios para el diagnóstico microbiológico de la tuberculosis incluyen la bacterioscopia y los métodos de cultivo (siembra). Los métodos adicionales son la determinación de micobacterias (microscopía, cultivo), bioensayos, tipificación e identificación de micobacterias. La realización de métodos de investigación bacteriológica cultural y adicional solo es posible en instituciones o centros de diagnóstico de tuberculosis.

Para obtener resultados óptimos al examinar materiales clínicos, se deben cumplir las siguientes condiciones:

La recolección del material debe realizarse antes del inicio de la quimioterapia, temprano en la mañana, inmediatamente después de que el paciente se levanta; al examinar el esputo, es aconsejable recolectar al menos 3 muestras de esputo de la mañana durante 3 días consecutivos, lo que aumenta significativamente la efectividad del estudio, el material recolectado debe entregarse al laboratorio lo más rápido posible; si no es posible la entrega inmediata, el material se almacena en el frigorífico a 5-10 °C durante no más de 3 días; para un almacenamiento más prolongado, es necesaria la conservación del material para evitar obtener resultados incorrectos;

Al transportar material, controle cuidadosamente la seguridad de las botellas y la precisión del etiquetado.

Esputo. En pacientes que producen suficiente esputo, se recoge una porción de la mañana para su examen. El esputo que es de naturaleza mucosa o mucopurulenta y que también contiene densas inclusiones blanquecinas puede considerarse material de alta calidad. El color amarillento, gris o marrón del esputo sugiere el valor diagnóstico del material. Un volumen suficiente de la porción de esputo analizada es de 3 a 5 ml, sin embargo, está permitido estudiar porciones más pequeñas. Si el paciente no produce esputo o lo produce sólo esporádicamente y en cantidades escasas, entonces la noche anterior y temprano en la mañana del día de la recolección del esputo, se debe administrar un expectorante o se deben usar inhalaciones irritantes. El material recolectado de esta manera no se puede conservar, por lo que la preparación de frotis a partir de dicho material debe realizarse el día de su recolección.

En ausencia de esputo, la imposibilidad de inhalar el aerosol o su falla, se toma agua de lavado bronquial o de estómago para detectar micobacterias.

Agua de lavado gástrico Se estudian principalmente en niños pequeños que tosen mal el esputo y, a menudo, lo tragan. Para evitar que el esputo ingerido se mezcle con los alimentos, el lavado gástrico debe realizarse con el estómago vacío. La última comida debe realizarse al menos 12 horas antes de realizar el lavado gástrico. Antes de recolectar material para neutralizar el contenido gástrico, se le dan a beber al paciente entre 100 y 150 ml de solución de bicarbonato de sodio (1 cucharadita de bicarbonato de sodio por 1 vaso de agua). La solución se prepara en agua destilada estéril para excluir la posibilidad de que los saprófitos resistentes a los ácidos, que pueden estar contenidos en el agua del grifo, entren al estómago. Después de esto, se inserta una sonda gástrica y el contenido del estómago se recoge en un vial estéril. El material se entrega inmediatamente al laboratorio y se procesa para eliminar el efecto dañino de las enzimas gástricas contenidas en el material sobre el patógeno.

Orina(la porción media o completa de la mañana) se recoge en un recipiente esterilizado después de un cuidadoso aseo de los genitales externos. En el laboratorio, la orina se centrifuga mediante el método de sedimentación. Luego se examina el sedimento.

Métodos de investigación histológica y citológica. realizado en pacientes con síndrome clínico y radiológico característico de la tuberculosis, en ausencia de confirmación bacteriológica del diagnóstico. Para la investigación se puede utilizar cualquier muestra de biopsia: ganglios linfáticos, piel, tejidos blandos, pulmones, pleura, mucosa bronquial, así como puntos de los ganglios linfáticos, líquido cefalorraquídeo, exudado pleural o pericárdico, si los órganos y tejidos correspondientes están involucrados en la patología. proceso. Estos estudios se realizan tanto en hospitales de la red médica general como en instituciones especializadas en tuberculosis.

Inmunológico (ELISA) y genético molecular (PCR) Los métodos para diagnosticar la tuberculosis son adicionales y se utilizan para verificar el diagnóstico en pacientes con excreción bacteriana desconocida.

Los resultados positivos de los estudios inmunológicos y genéticos moleculares sirven como base para un examen en profundidad de la tuberculosis. Los resultados de estos estudios pueden utilizarse como criterio de diagnóstico sólo en personas con signos clínicos y radiológicos de tuberculosis.

kuleza. Estos estudios se llevan a cabo únicamente en instituciones especializadas altamente calificadas (institutos, centros de diagnóstico).

En las formas extrapulmonares de la enfermedad, las micobacterias pueden afectar a casi cualquier órgano, por lo que para la investigación es adecuado una amplia variedad de materiales: diversos fluidos tisulares (cerebroespinal, pleural, pericárdico, sinovial, ascítico, sangre, pus), punciones de médula ósea, tejido resecado. de un órgano en particular obtenido durante biopsia o intervenciones quirúrgicas, masas purulentas-necróticas, granulaciones, raspados de membranas sinoviales, ganglios linfáticos o punciones de su contenido.

A métodos de investigación de radiación, Los utilizados para diagnosticar la tuberculosis en una institución antituberculosa incluyen:

1) fluorografía (incluida la digital);

2) fluoroscopia y radiografía (utilizando tanto técnicas cinematográficas tradicionales como métodos de registro de imágenes digitales);

3) tomografía (incluida la informática);

4) examen de ultrasonido.

fluorográfica El examen es apropiado para la realización de exámenes preventivos de adolescentes y adultos en el lugar de estudio o trabajo. En este caso, es recomendable guardar los marcos fluorográficos junto con las tarjetas fluorográficas. Si se detectan cambios durante un examen fluorográfico, el radiólogo compara los datos radiológicos obtenidos durante el examen actual con los datos de archivo. Si, al comparar fluorogramas durante varios años, no se observa la dinámica del proceso, no se realizan más estudios de estos individuos. Si aparecen cambios por primera vez o se observa la dinámica de los cambios radiológicos, se invita a estas personas a un examen más detenido.

radiografía Se refiere a métodos de investigación funcional, ya que permite estudiar los pulmones, el corazón, el diafragma y los órganos mediastínicos durante la respiración. La transiluminación multiaxial y la respiración profunda permiten distinguir las sombras focales de las sombras de la proyección axial de los vasos sanguíneos. Con la fluoroscopia, los vértices de los pulmones se ven mejor, para lo cual se utiliza la posición de exploración de Fleischner 1 .

1 Para hacer esto, coloque al sujeto de espaldas a la pantalla, inclínelo hacia adelante e incline su cabeza hacia atrás.

Al realizar fluoroscopia, se produce una impresión general de la estructura del tórax, la transparencia de los campos pulmonares y la localización aproximada del proceso patológico.

En presencia de cambios patológicos, se realiza un examen radiográfico de estudio de los órganos del tórax en una proyección directa y una de las laterales (según la ubicación de la lesión), y para una evaluación detallada de la estructura de los cambios patológicos, una tomografía. .

radiografía utilizado para el diagnóstico en profundidad de los cambios identificados durante el examen fluorográfico; diagnóstico y diagnóstico diferencial de tuberculosis en niños, así como monitorear la dinámica del proceso tuberculoso en pacientes con tuberculosis. ¿El volumen y la frecuencia de los exámenes de rayos X en niños de varios grupos de registro en dispensarios se reflejan en el Apéndice 7 de la orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia? 109. Las cargas de dosis al realizar un examen de rayos X utilizando la técnica de película tradicional y la instalación de rayos X digital Sibir 1M se presentan en el Apéndice 2. El examen tomográfico se utiliza en los casos en que es necesario estudiar en detalle la estructura de un determinado formación. El volumen y frecuencia de aplicación de esta técnica lo determina el radiólogo.

El examen de rayos X comienza con una radiografía simple de tórax en proyección directa, que en la mayoría de los casos da una respuesta inequívoca sobre la presencia o ausencia de cambios focales e infiltrativos en el tejido pulmonar, signos de agrandamiento de los ganglios linfáticos intratorácicos. Si se sospechan cambios patológicos, se recomienda una radiografía de los órganos del tórax en proyección lateral y un examen tomográfico con frotis longitudinal a través del mediastino.

Si es posible, en niños mayores de 3 años es recomendable realizar una radiografía general de los órganos del tórax mediante equipos de rayos X digitales. Al realizar radiografías y tomografías de los órganos del tórax en niños menores de 10 años, es recomendable utilizar dispositivos de fijación. Al realizar un examen tomográfico de niños, es recomendable utilizar un casete simultáneo.

Al realizar un examen de rayos X de niños de "grupos de riesgo" de tuberculosis, preste atención a lo siguiente.

1. Antecedentes pulmonares- presencia de sombras focales e infiltrativas. Son características múltiples sombras focales pequeñas y medianas.

para la tuberculosis miliar y pulmonar diseminada 1. En niños pequeños con tuberculosis pulmonar miliar, a menudo se encuentran múltiples sombras focales medianas y grandes con contornos poco claros. En el complejo primario de tuberculosis se produce un oscurecimiento infiltrativo con contornos poco claros y un camino hacia la raíz pulmonar expandida. En la tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos complicada con lesiones broncopulmonares 2 se producen cambios infiltrativo-atelectásicos de forma triangular, que se extienden desde un segmento hasta un lóbulo del pulmón, con su vértice orientado hacia la raíz expandida y poco estructurada del pulmón. Sombras redondas con contornos claros y un camino hacia la raíz del pulmón, así como calcificaciones en el tejido pulmonar, se encuentran en niños que han tenido un complejo tuberculoso primario, pero requieren diagnóstico diferencial con otras enfermedades (equinococosis, hamartocondroma, etc.). ). La anamnesis, especialmente la dinámica de las pruebas de tuberculina, es de gran ayuda en el diagnóstico diferencial, ya que la formación de tuberculomas y calcificaciones en el tejido pulmonar requiere un tiempo suficientemente largo, superando la duración del curso de la RPTI.

2. Patrón pulmonar- el enriquecimiento y la deformación del patrón pulmonar según el tipo vascular-bronquial, junto con los síntomas auscultatorios de la bronquitis, a menudo ocurre con la bronquitis y hace necesario verificar si los cambios infiltrativos y la alteración de la estructura de las raíces de los pulmones son tuberculosos. Si hay síntomas clínicos y radiológicos de bronquitis, se recomienda repetir el examen de rayos X una vez finalizada el curso de la bronquitis. Al mismo tiempo, el enriquecimiento del patrón pulmonar en las partes mediales de los campos pulmonares se encuentra a menudo en la broncoadenitis tuberculosa infiltrativa. Un signo ominoso es la desaparición del patrón pulmonar si hay antecedentes de contacto.

1 En los lactantes, el patrón pulmonar habitual para esta edad a menudo se confunde con diseminación. Al analizar una radiografía en estos niños, se debe tener en cuenta que en una imagen dura, los aductores y los ramos abductores de los vasos ubicados en la proyección ortógrada pueden ser invisibles, por lo tanto, si se sospecha diseminación, se debe realizar una radiografía del Los órganos del tórax deben tomarse en una proyección directa con rayos más suaves.

2 En algunos casos, el timo se confunde con la sombra de una lesión broncopulmonar. Para diferenciar la sombra del timo de la sombra de una lesión broncopulmonar, se recomienda realizar una radiografía de los órganos del tórax en proyección oblicua. En este caso, el timo se mueve y se abre para ver áreas del tejido pulmonar que antes estaban cerradas a él.

con un paciente con tuberculosis e intoxicación grave o síntomas de meningismo; en este caso es necesario pensar en la presencia de tuberculosis pulmonar diseminada en el sujeto. La rarefacción local del patrón pulmonar con ganglios linfáticos intratorácicos agrandados puede indicar hinchazón de la parte correspondiente del pulmón 1.

3. Raíces de los pulmones y su estructura. Al evaluar las raíces de los pulmones, se debe prestar atención a los siguientes puntos.

La raíz del pulmón derecho en una radiografía simple de los órganos del tórax en proyección directa se encuentra justo debajo de la raíz del pulmón izquierdo; esto se debe al hecho de que la rama izquierda de la arteria pulmonar se extiende a lo largo del bronquio principal izquierdo y las sombras de las ramas de la arteria pulmonar derecha se superponen a la luz del bronquio del lóbulo superior derecho. En una radiografía en proyección directa, el borde superior de las raíces de los pulmones se proyecta a lo largo del borde inferior del cuerpo de la cuarta vértebra torácica 2. Los cambios en la posición de las raíces de los pulmones pueden estar asociados con cambios atelectásicos o fibrosos en el tejido pulmonar.

El contorno exterior de la raíz del pulmón derecho es liso, sin formaciones tuberosas. La presencia de formaciones adicionales en el contorno exterior de la raíz del pulmón derecho se produce con el agrandamiento de los ganglios linfáticos intratorácicos.

Los vasos de la raíz del pulmón izquierdo pueden tener opciones de ramificación dispersas (más a menudo) y principales (con menos frecuencia). En el caso de la variante principal del origen de los vasos segmentarios, el contorno exterior de la raíz del pulmón izquierdo también debe ser liso.

La relación entre la rama inferior de la arteria pulmonar derecha y la luz del bronquio intermedio es 1-1. El estrechamiento local de la luz de los bronquios de los lóbulos intermedio e inferior es un síntoma indirecto de agrandamiento de los ganglios linfáticos intratorácicos.

A la derecha se pueden rastrear las luces del lóbulo superior, los bronquios de los lóbulos intermedio e inferior y la tetrafurcación. Ocasionalmente es posible rastrear la luz del bronquio del lóbulo medio y los ostium de los bronquios del lóbulo superior. En la parte media del bronquio intermedio, ocasionalmente se puede observar una formación en forma de anillo redonda u ovalada: la luz del bronquio del segmento VI. La presencia de estrechamiento local de los bronquios indica indirectamente

1 Normalmente, hay cierta rarefacción del patrón pulmonar en las partes inferomediales del campo pulmonar izquierdo. Esto se debe al desenfoque dinámico resultante de la proximidad del músculo cardíaco en contracción.

2 En recién nacidos y niños en los primeros meses de vida, a lo largo del borde inferior de la tercera vértebra torácica.

por obstrucción de su luz por un cuerpo extraño o ganglios linfáticos intratorácicos.

A la izquierda se pueden rastrear: el bronquio principal izquierdo, los bronquios de los lóbulos superior e inferior, los bronquios zonales superiores y anteriores y, con menos frecuencia, las desembocaduras de los bronquios segmentarios del lóbulo superior. La presencia de estrechamiento local del bronquio indica indirectamente la obstrucción de su luz por un cuerpo extraño o ganglios linfáticos intratorácicos. El "sobresaliente" de la pared del bronquio principal izquierdo se produce cuando los ganglios linfáticos intratorácicos del grupo traqueobronquial de la izquierda están agrandados.

La presencia de inclusiones densas: calcificaciones en las raíces de los pulmones indica tuberculosis previa de los ganglios linfáticos intratorácicos, aunque con la ubicación paraaórtica del lado izquierdo de las calcificaciones, es necesario un diagnóstico diferencial con la calcificación del ligamento del conducto botal.

4. Al analizar el estado de la pleura. debes prestar atención a lo siguiente:

Se puede rastrear una delgada franja de la pleura de la fisura interlobular horizontal en una radiografía simple de los órganos del tórax en ausencia de patología intratorácica; sin embargo, el énfasis de esta franja, junto con otros datos clínicos y radiológicos, puede indicar dificultad. en drenaje linfático con agrandamiento de los ganglios linfáticos intratorácicos del grupo broncopulmonar;

Una franja de pleura que va desde el borde superior del campo pulmonar derecho hasta la raíz del pulmón puede indicar la presencia de un lóbulo adicional de la vena ácigos, mientras que la vena ácigos discurre oblicuamente y es de gran tamaño;

La pleuresía prolongada en ausencia de signos clínicos de neumonía suele ser de naturaleza tuberculosa. En presencia de pleuresía, es aconsejable complementar el examen radiológico con una radiografía en la posición posterior.

Una inflamación significativa del pulmón puede provocar la formación de neumotórax. En este caso, radiológicamente son visibles una parte de la cavidad pleural con el aire contenido en ella sin patrón pulmonar y un borde del pulmón desplazado medialmente.

5. La sombra mediastínica está representada por las sombras del corazón, grandes vasos y el timo. Al analizar la sombra mediastínica en niños de "grupos de riesgo" de tuberculosis, se debe prestar atención a la bifurcación de la tráquea, que generalmente se ubica al nivel del tórax intravenoso.

de la vértebra y tiene un ángulo de 50° a 120°. Un aumento en el ángulo de bifurcación puede indicar indirectamente un aumento en los ganglios linfáticos intratorácicos de bifurcación. También es necesario prestar atención a las calcificaciones en la sombra mediastínica. En presencia de derrame en la cavidad pleural o neumotórax, la sombra mediastínica se desplaza hacia el lado sano. El desplazamiento de la sombra mediastínica también se observa cuando se altera la permeabilidad de los bronquios grandes. Con un mecanismo de válvula falsa, como resultado de la hinchazón del lado afectado, el mediastino se desplaza hacia el lado sano. En este caso, se puede formar una hernia paramediastínica, en la que el pulmón afectado inflamado en el mediastino superior se prolapsa hacia el lado sano. En presencia de hipoventilación, atelectasia o cambios fibrosos, el mediastino se desplaza hacia el lado afectado.

Ultrasónico El estudio se utiliza para el diagnóstico y diagnóstico diferencial de la tuberculosis de localización extrapulmonar: tuberculosis de los ganglios linfáticos mesentéricos, órganos abdominales, riñones y otros órganos. Los estudios también han demostrado la eficacia de la ecografía para controlar el curso de la tuberculosis en los ganglios linfáticos periféricos, la pleura, los huesos y las articulaciones.

V.Yu. Mishin

Hasta ahora, a pesar de la introducción generalizada de métodos modernos de investigación instrumental y de laboratorio en la práctica clínica, los métodos de examen clínico no han perdido su valor diagnóstico debido a su accesibilidad y simplicidad en cualquier entorno.

Investigación objetiva. Existen métodos de investigación básicos (físicos) y auxiliares.

Los métodos físicos incluyen:

• examen general,
• palpación,
• percusión,
• auscultación.

El examen comienza desde el primer momento en que el médico conoce al paciente. Además, los signos patológicos observados por el médico durante el primer examen pueden ser el punto de partida para formular preguntas al recopilar quejas y anamnesis.

En primer lugar, se realiza un examen general del paciente, independientemente de la supuesta ubicación del proceso de la enfermedad. Valorar el estado general del paciente, su constitución, color, humedad y turgencia de la piel, etc.

Durante un examen externo de un paciente, especialmente con formas iniciales de tuberculosis, a menudo no hay evidencia que indique la presencia de un proceso activo. Esta circunstancia determinó el uso obligatorio de métodos de investigación radiológica para diagnosticar las manifestaciones iniciales de la tuberculosis pulmonar.

En algunas formas particularmente graves de tuberculosis, se puede observar una pérdida de peso significativa y emaciación ( caquexia), palidez de la piel, cianosis de las mucosas, acrocianosis, cambios en las falanges ungueales, aplanamiento y deformación del tórax, etc.

También es necesario prestar atención a posición del paciente en la cama. En algunos casos, el paciente adopta una posición forzada, por ejemplo, de lado, cuando la pleura está afectada. Si un pulmón no participa en la respiración debido a la compresión por el exudado durante la pleuresía o el gas durante el neumotórax espontáneo, entonces el paciente prefiere acostarse sobre el lado afectado.

Los pacientes con caries grandes suelen acostarse de un solo lado, ya que al girarse hacia el otro lado empeora la tos o la dificultad para respirar.

Durante un examen general, también es necesario no pasar por alto las manifestaciones de síntomas neurológicos causados ​​por el daño a los nervios craneales durante la meningitis tuberculosa. Es importante la inspección y palpación de los ganglios linfáticos periféricos.

Al examinar la piel de los pacientes con tuberculosis que reciben quimioterapia, a veces se encuentran erupciones con picazón y rascado, lo que a menudo se asocia con intolerancia alérgica a los medicamentos.

En casos graves de alergias, la erupción puede extenderse, como la urticaria. También hay que recordar que los cambios en la piel pueden deberse a otros motivos.

Para diagnosticar enfermedades respiratorias, el examen del tórax es de gran importancia. Preste atención a la sincronía de los movimientos respiratorios.

El curso prolongado de la tuberculosis pulmonar a menudo conduce a deformidades del pecho, especialmente si el proceso se localiza predominantemente en uno de ellos. De este lado se puede observar retracción de los espacios supraclavicular y subclavio y retraso en la respiración.

La deformación se observa en mayor medida después de intervenciones quirúrgicas: neumonectomía, toracoplastia, etc. El retraso de la mitad del tórax puede deberse a la presencia de neumotórax artificial o espontáneo.

También debe recordarse que con la tuberculosis, las personas con constitución asténica se encuentran más a menudo con un pecho largo y aplanado, peso corporal reducido, color de piel pálido, cuello largo y delgado, pecho plano con un ángulo epigástrico agudo y estrechamiento del espacios intercostales, que se considera la apariencia característica de un paciente típico con tuberculosis ( habitus phthisicus) y ocurre en una pequeña proporción de pacientes con tuberculosis crónica.

Al examinar el tórax, se determina el tipo de respiración, su profundidad y frecuencia. La respiración frecuente (más de 20 movimientos respiratorios por minuto) a menudo es causada por insuficiencia respiratoria, cuyo grado se determina mediante métodos de investigación adicionales.

Un tórax en forma de barril puede indicar la presencia de enfisema pulmonar como una de las complicaciones de la tuberculosis pulmonar crónica.

Para fines de diagnóstico, se puede obtener información útil midiendo la circunferencia del tórax en el momento de la inspiración y después de la exhalación, determinando la movilidad del borde inferior de los pulmones y otras pruebas funcionales.

A la palpación, los signos importantes de tuberculosis pulmonar activa son dolor y tensión en los músculos del pecho y la cintura escapular. Síntoma de defensa funcional de Pottenger-Vorobiev Ocurre como resultado de un reflejo de la pleura inflamada a los grupos de músculos correspondientes.

Con procesos progresivos crónicos, los músculos de la cintura escapular se atrofian notablemente. A menudo se observan puntos de dolor en las áreas supraclaviculares con inflamación de la pleura apical. Se observa dolor intenso a lo largo de los nervios intercostales durante la pleuresía. El dolor del esternón a la palpación se puede detectar con mediastinitis.

También es necesario prestar atención a la presencia de edema asociado con la descompensación de la tuberculosis pulmonar crónica, que a menudo se observa en formas graves de tuberculosis pulmonar.

En un examen superficial, la impresión de hinchazón del tejido subcutáneo puede deberse a enfisema subcutáneo, que puede ocurrir con neumotórax espontáneo, también con terapia de colapso, uno de los métodos para tratar la tuberculosis pulmonar. El enfisema subcutáneo se identifica fácilmente mediante palpación: se siente una sensación peculiar de crujido o crujido. Por cierto, los crujidos también se escuchan bien durante la auscultación.

La palpación del tórax se utiliza para determinar temblores de voz. Se observa un aumento de los temblores vocales en el tejido pulmonar, incluso en la patología de la tuberculosis, en presencia de una cavidad.

Palpación Puede intentar determinar la causa del dolor si el paciente se queja, siente sibilancias ásperas o ruidos de fricción pleural.

Con percusión evaluar las propiedades del sonido: volumen, duración, tono. Dependen de la densidad, tensión y masa del cuerpo oscilante sobre el que se realiza el roscado.

Normalmente, se escucha un sonido pulmonar claro por encima de los pulmones: un tono bajo fuerte y prolongado. Un sonido breve y silencioso que se produce al percutir la superficie del hígado, que recuerda al sonido al golpear los músculos del muslo, se llama sonido sordo (femoral). Se escucha un sonido timpánico durante la percusión sobre los intestinos.

La presencia de áreas formadas por tejido pulmonar denso provoca embotamiento (acortamiento) del sonido. En la tuberculosis pulmonar y otras patologías acompañadas de una disminución de la ventilación del tejido pulmonar, la mayoría de las veces se detecta un acortamiento del sonido. Sólo se puede detectar si el tamaño de una formación densa en los pulmones tiene al menos 2 cm de diámetro.

La presencia de varios focos prácticamente no provoca cambios en el sonido de la percusión sobre los pulmones.

Es muy importante comparar la altura del sonido de percusión en ambos vértices, comparando lugares estrictamente simétricos y, además, asegurarse de que el paciente evite cualquier tensión en los músculos del cuello. Si hay alguna diferencia en el tono de percusión en los ápices, se debe prestar atención a un desarrollo ligeramente mayor de los músculos pectorales de un lado, lo que puede ser la causa del tono apagado.

Si la diferencia de sonido no es lo suficientemente clara, se le pide al paciente que respire profundamente y contenga la respiración durante 5 a 6 segundos. Con el ápice libre, durante la inspiración se detecta un aclaramiento del sonido de percusión, mientras que por encima del ápice afectado se acorta.

El acortamiento del sonido suele deberse a la compactación de la pleura (capas pleurales). En la tuberculosis pulmonar, especialmente en sus formas crónicas, casi siempre se encuentran engrosamientos pleurales.

Los cambios focales activos, si se localizan subpleuralmente, con el tiempo también provocan un engrosamiento de las capas pleurales, que se acompaña de un acortamiento del sonido de percusión.

Una gran cantidad de exudado en la pleuresía siempre va acompañada de embotamiento del sonido de percusión en las secciones inferiores (en el caso de localización costodiafragmática del exudado); hacia arriba, el sonido se vuelve más claro debido a una disminución en el volumen del líquido.

En la pleuresía costofrénica exudativa aguda, el límite superior del sonido sordo se puede determinar a lo largo de una línea oblicua ( Línea Damoiseau). A medida que se reabsorbe el exudado, el área del sonido acortado disminuye.

Teniendo en cuenta que la pleuresía a menudo conduce al sellado del seno costofrénico, el acortamiento del sonido por encima persiste durante mucho tiempo. El curso crónico del empiema tuberculoso con un inevitable y poderoso engrosamiento de las capas pleurales, por regla general, conduce a un embotamiento persistente del sonido de percusión.

Sobre cavernas gigantes, el sonido de la percusión puede tener un tono timpánico, cambiando a un sonido más corto en las zonas pericavernosas.

Con la percusión comparativa (se compara el sonido de la percusión en diferentes partes de los pulmones), se revelan los cambios y la proporción entre el contenido de tejido aéreo y elementos densos.

La percusión determina los límites, la forma y el tamaño del área afectada, así como los límites superior e inferior de los pulmones; este método se llama percusión topográfica.

Auscultación es el principal método físico para diagnosticar enfermedades del sistema broncopulmonar, incluida la tuberculosis pulmonar. Al utilizar la auscultación, se deben seguir ciertas reglas.

El pecho del sujeto debe quedar completamente expuesto, ya que el susurro de la ropa y el lino puede mezclarse con el sonido que se escucha. La habitación donde se realiza el estudio debe ser tranquila y cálida, ya que las contracciones de los músculos fibrilares por el frío pueden simular sonidos patológicos; También pueden ocurrir como resultado del roce del cabello debajo del fonendoscopio. Los movimientos respiratorios deben ser de profundidad media.

En algunos casos, se puede pedir al paciente que respire profundamente, especialmente si hay una capa importante de grasa en las zonas de auscultación. Durante la auscultación comparativa de áreas simétricas de los pulmones, la profundidad y frecuencia de los movimientos respiratorios deben ser las mismas.

Al auscultar el tórax, primero se evalúa el patrón respiratorio. Normalmente, el ruido respiratorio se escucha durante toda la inhalación, pero durante la exhalación se escucha solo al principio y luego es mucho más débil que durante la inhalación, o no se escucha en absoluto. Este tipo de respiración se llama vesicular. También se puede escuchar en la tuberculosis, si el proceso es limitado (tuberculosis focal, pequeño infiltrado, tuberculoma), pero con mayor frecuencia es necesario escuchar cambios en los sonidos respiratorios, especialmente con daño significativo a los pulmones y la pleura, o patología bronquial. .

Disminución de la respiración Tiene valor diagnóstico si se nota o es más pronunciado en un lado. El debilitamiento uniforme bilateral de la respiración se observa simplemente con debilidad respiratoria.

Es necesario escuchar atentamente el tórax del paciente en las "zonas de alarma": en los espacios supra y subclavio, fosas axilares, áreas supraescapulares, espacio interescapular en el ángulo inferior de la escápula, donde se detectan con mayor frecuencia los fenómenos catarrales.

Se escucha respiración vesicular sobre áreas sin cambios del tejido pulmonar. Puede ser normal, aumentado o debilitado. El debilitamiento de la respiración se produce de forma refleja cuando el tejido pulmonar se comprime por exudado, gas (con neumotórax terapéutico o espontáneo), pleuresía, etc.

Lo opuesto a vesicular es respiración bronquial, cuando se escucha un ruido respiratorio durante la inhalación y la exhalación, y al exhalar es más áspero. En algunos lugares del tórax en la región C7 en las áreas supraclaviculares se escucha un soplo y es normal.

En otras áreas del tórax en un área limitada, la respiración bronquial se produce debido a la infiltración inflamatoria y la compactación del tejido pulmonar, que se observa con bastante frecuencia en la tuberculosis, cicatrices incompletas o estenosis bronquial inflamatoria con daño específico.

En caso de obstrucción completa del bronquio, a pesar de una compactación significativa del tejido pulmonar, por ejemplo, con atelectasia, tumor y otras patologías en el área afectada, es posible que el ruido respiratorio no sea audible en absoluto.

En caso de patología bronquial, también se determina la respiración bronquial debilitada. Sin embargo, se escucha con mayor frecuencia durante el neumotórax espontáneo o artificial, pleuresía exudativa, enfisema, engrosamiento pleural significativo, después de intervenciones quirúrgicas, etc.

respiración difícil Se diferencia de la vesicular en que es más tosca, la duración de la inhalación y la exhalación es la misma. Muy a menudo, esta respiración es causada por bronquitis.

En la tuberculosis de los pulmones y los bronquios, a menudo se escuchan ruidos respiratorios adicionales: sibilancias que se producen en los bronquios, los alvéolos y las cavernas.

sibilancias secas ocurren cuando hay hinchazón desigual de la mucosa bronquial o espasmo, o acumulación de esputo viscoso en ellos. A la auscultación se detectan en forma de sonidos que recuerdan a un silbido o un zumbido. Las sibilancias secas se escuchan mejor en el momento álgido de la inspiración durante la respiración profunda, pero también se pueden escuchar durante la exhalación con bronquitis espástica e incluso a distancia (sibilancias orales).

sibilancias húmedas Ocurren en bronquios pequeños que contienen esputo líquido o moco, a veces sangre. Los estertores húmedos tienen una sensación sonora de burbuja fina y gruesa. Los primeros son más silenciosos, más altos y más bajos y surgen en los pequeños bronquios y bronquiolos.

Se producen grandes estertores burbujeantes en los bronquios más grandes y en las grandes cavidades de drenaje. Todos los estertores húmedos pueden ser más o menos sonoros dependiendo del estado del tejido pulmonar que rodea los bronquios; también pueden oírse en una zona amplia o limitada.

En la tuberculosis pulmonar, las sibilancias se escuchan con mayor frecuencia en un área limitada y principalmente en el área de los vértices o el espacio interescapular. Estas sibilancias se escuchan mejor durante la respiración profunda y en el momento álgido de la inspiración, así como después de toser.

Los estertores húmedos de burbujas pequeñas generalmente no desaparecen después de toser esputo, mientras que los estertores secos y de burbujas grandes pueden desaparecer después de toser.

En la tuberculosis pulmonar, las sibilancias a menudo no se escuchan en absoluto, especialmente en lesiones limitadas. En algunos casos, este puede ser un criterio diagnóstico importante a la hora de verificar el diagnóstico.

Sólo los cambios tuberculosos generalizados conducen a la formación de sibilancias húmedas, a menudo con burbujas finas. Pueden ser pocos y escucharse durante la inspiración, a diferencia de la neumonía, que se acompaña de una gran cantidad de estertores húmedos, que se escuchan tanto durante la inspiración como durante la espiración.

Los sonidos respiratorios adicionales también incluyen crepitación. A diferencia de las sibilancias, la crepitación no se produce en los bronquios, sino en los alvéolos, y se asemeja a un crujido o al sonido que se produce si se frota con los dedos un mechón de pelo cerca de la oreja. La crepitación suele oírse en la neumonía; no es típico de la tuberculosis pulmonar, que es un importante criterio de diagnóstico diferencial.

La crepitación a veces se parece a pequeñas sibilancias. Una característica distintiva es que se escuchan pequeñas sibilancias tanto al inhalar como al exhalar, y la crepitación se escucha solo al inhalar. Si las sibilancias cambian con frecuencia después de toser, entonces la tos no tiene ningún efecto sobre la crepitación.

Con la tuberculosis pulmonar, a menudo se observa daño a la pleura. Los cambios inflamatorios en las capas pleurales y el depósito de fibrina sobre ellas provocan la aparición. frotamiento pleural. La mayoría de las veces se escucha con pleuresía seca, con menos frecuencia con pleuresía exudativa en lugares por encima del nivel superior del líquido.

Frote pleural Se asemeja al sonido de la nieve o el cuero crujiendo. Suele ser bastante ruidoso y áspero y, a veces, se puede sentir al colocar una mano sobre el pecho. En los lugares donde se escucha ruido de fricción pleural, el paciente se queja de dolor al respirar profundamente. Se puede escuchar un roce pleural durante muchos años después de la resolución de la pleuresía si se mantiene la movilidad de las capas pleurales.

Cuando el tejido pulmonar está compactado, incluido el observado en la tuberculosis, por encima de las cavernas, se determina mediante auscultación. mejora de voz cuando el paciente pronuncia en un susurro palabras que contienen la letra “r”. Esta es la llamada broncofonía y se escucha en las mismas zonas de los pulmones donde se detecta la respiración bronquial.

Una de las áreas prioritarias del sistema de medidas antituberculosas en las condiciones modernas incluye la detección de la tuberculosis en instituciones de salud de diversos perfiles entre las personas que buscan atención médica. La identificación de los pacientes con tuberculosis entre quienes buscan atención médica en las instituciones de la red médica general la llevan a cabo los empleados de estas instituciones.

Pacientes sujetos a examen:

• con síntomas de enfermedad broncopulmonar inflamatoria (síntomas respiratorios):
  • la presencia de tos prolongada (más de 2-3 semanas) con producción de esputo:
  • hemoptisis y hemorragia pulmonar;
  • dolor en el pecho asociado con la respiración;
• con síntomas de intoxicación que persisten durante más de 2-3 semanas:
  • aumento de la temperatura corporal;
  • debilidad;
  • aumento de la sudoración, especialmente de noche;
  • pérdida de peso.

En un centro de salud de cualquier perfil, todas las personas con síntomas de enfermedad respiratoria reciben:

• examen clínico: estudiar quejas, anamnesis, realizar un examen físico;
• examen de laboratorio: el esputo (si está presente) se examina bajo un microscopio tres veces para detectar micobacterias acidorresistentes mediante tinción de Ziehl-Neelsen;
• Examen de rayos X de los órganos del tórax en un volumen accesible para la institución (la mejor opción es el uso de fluorografía digital). La mayoría de los pacientes con formas contagiosas de tuberculosis presentan síntomas de la enfermedad. Por lo tanto, el examen microscópico del esputo en personas que visitan instituciones médicas con quejas sospechosas de tuberculosis es la forma más rápida de identificar casos epidémicamente peligrosos. La primera y segunda muestra de esputo se toman en presencia de un trabajador médico el día de la visita del paciente (con un intervalo de 1,5 a 2 horas), luego se le entrega un recipiente para recolectar el esputo de la mañana antes de la segunda visita al médico.

Si el paciente vive lejos de un centro médico o se encuentra en una condición insatisfactoria, es hospitalizado durante 2 o 3 días para ser examinado.

En comunidades remotas, es necesario capacitar a paramédicos u otros trabajadores de la salud en técnicas de recolección y conservación de esputo. En hospitales terapéuticos, neumológicos y de otro tipo de instituciones de salud de cualquier perfil, donde ingresan pacientes con enfermedades inflamatorias agudas y crónicas del sistema respiratorio, la microscopía de frotis de esputo teñidos según Ziehl-Neelsen es un componente obligatorio del examen. El esputo recolectado debe transportarse al laboratorio lo más rápido posible. Si esto no es posible, el material se almacena en el frigorífico a una temperatura del aire de 4-10 C. Si el laboratorio está ubicado lejos de un centro de salud, el material para la investigación se entrega 1 o 2 veces por semana.

En ausencia de micobacterias acidorresistentes en los tres frotis de esputo examinados, pero en presencia de signos clínicos y radiológicos de inflamación en los pulmones, es posible realizar una terapia de prueba de hasta 2 semanas con antibióticos de amplio espectro. En este caso, no se deben utilizar fármacos que tengan actividad antituberculosa (estreptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina, rifampicina, rifabutina, un grupo de fluoroquinolonas, etc.). Si la terapia con antibióticos es ineficaz, el paciente debe ser enviado a una institución antituberculosa.

Si en las instituciones sanitarias de cualquier perfil, principalmente en los hospitales terapéuticos y de neumología, existe el equipamiento necesario, se deben utilizar métodos de investigación instrumental para la confirmación morfológica, citológica y microbiológica del diagnóstico de tuberculosis. Los estudios invasivos se llevan a cabo en un hospital o, si es posible, en un hospital de un día. hospital de día u otras condiciones de reemplazo hospitalario

El alcance del examen de un paciente con sospecha de tuberculosis está determinado por la necesidad de obtener una confirmación confiable o la exclusión del diagnóstico de tuberculosis. Si es imposible realizar la investigación necesaria en una institución determinada, el paciente debe ser enviado a una institución de atención médica donde exista tal posibilidad.

En las estaciones médicas y de partería, en clínicas ambulatorias, hospitales locales y clínicas, se deben recolectar y analizar quejas y anamnesis, se debe realizar una microscopía de un frotis de esputo con tinción de Ziehl-Neelsen para detectar micobacterias acidorresistentes tres veces, sangre general y se deben realizar análisis de orina, y en niños y adolescentes: prueba de tuberculina de Mantoux.

A nivel hospitalario municipal, estos estudios deben complementarse con un examen radiológico (fluorográfico) del paciente y las consultas necesarias con especialistas en patología extrapulmonar, si está indicado (neurólogo, urólogo, cirujano ortopédico, ginecólogo, oftalmólogo, etc.) .

En las instituciones de los niveles regional, regional, republicano y federal, el examen se puede complementar con métodos de diagnóstico por radiación de alta tecnología (tomografía computarizada, resonancia magnética, tomografía por emisión de positrones), exámenes endoscópicos, métodos inmunológicos y de examen especiales realizados por especialistas en patología extrapulmonar, examen citológico e histológico de muestras de biopsia. En grandes hospitales y clínicas de perfil terapéutico, neumológico y quirúrgico, según las indicaciones, también se pueden utilizar métodos genéticos moleculares para detectar Mycobacterium tuberculosis y métodos invasivos de diagnóstico quirúrgico de alta tecnología.

Si los resultados del examen son positivos o dudosos en instituciones de salud de cualquier perfil, el paciente es enviado a una institución antituberculosa para confirmar o descartar el diagnóstico de tuberculosis y registrar al paciente.

Para evaluar el nivel de organización de la identificación oportuna de pacientes con tuberculosis, se utilizan los siguientes indicadores y criterios:

• cobertura de la población con exámenes de detección (debe ser del 60 al 70% de la población que vive en un territorio determinado);
• la proporción de pacientes con tuberculosis activa identificados durante los exámenes de detección entre todos los registrados por primera vez (70-75%);
• la proporción de pacientes identificados activamente mediante baciloscopia de esputo entre todos los pacientes recientemente identificados con tuberculosis respiratoria: detección inoportuna (no más del 10%);
• la proporción de pacientes con tuberculosis fibrocavernosa entre los pacientes recién diagnosticados (no más del 1-1,5%);
• la proporción de pacientes que murieron de tuberculosis en el primer año de observación, entre todos los que murieron de tuberculosis;
• la proporción de pacientes con diagnóstico póstumo entre todos los que fallecieron por tuberculosis (5%) y entre todos los registrados por primera vez (1%).

Detección activa de pacientes tuberculosos.

La detección activa de la tuberculosis en Rusia suele entenderse como la identificación de los pacientes durante los exámenes realizados, independientemente de la presencia o ausencia de signos de tuberculosis. La detección activa de la tuberculosis se lleva a cabo durante los exámenes de verificación (detección) masivos (tradicionalmente llamados "preventivos"), al examinar a los grupos de riesgo o al examinar a las personas que han acudido a una institución médica por cualquier enfermedad y que presentan quejas no relacionadas con el proceso de la tuberculosis.

La responsabilidad de la detección activa oportuna de los pacientes con tuberculosis recae en los directores de las instituciones médicas. El control de la identificación de los pacientes con tuberculosis lo llevan a cabo los jefes de las autoridades sanitarias municipales y Rospotrebnadzor. La asistencia organizativa y metodológica es proporcionada por empleados de instituciones antituberculosas.

Durante muchos años, la base para la detección activa de la tuberculosis respiratoria en adultos en Rusia fue el método de investigación fluorográfica, que se lleva a cabo en toda la población cada 1 o 2 años. Los exámenes fluorográficos masivos cubrieron a la mayoría de la población y permitieron identificar pacientes con tuberculosis respiratoria en etapas relativamente tempranas de la enfermedad, principalmente con procesos limitados, manifestaciones clínicas leves de la enfermedad o su ausencia total.

El sistema de identificación activa de pacientes con tuberculosis atraviesa actualmente un período de modernización y transición a nuevas tecnologías organizativas y métodos de investigación.

En las condiciones modernas, se reconoce como una prioridad la detección activa de la tuberculosis entre aquellos grupos de población donde se detecta con mayor frecuencia: en los llamados grupos de alto riesgo de tuberculosis. En este caso, se pueden utilizar todos los métodos disponibles para detectar la tuberculosis.

Para identificar activamente a los pacientes con tuberculosis, se utilizan tres métodos de investigación:

• radiación (principalmente método fluorográfico, preferiblemente utilizando equipos de rayos X digitales). Este método se utiliza para detectar tuberculosis en adultos y adolescentes;
• Exámenes microbiológicos de esputo y orina en personas con síntomas de enfermedades respiratorias y renales. Se utiliza para examinar adultos, adolescentes y, con menor frecuencia, niños;
• diagnóstico de tuberculina. Se utiliza como método de detección para examinar a niños y, en parte, a adolescentes.

El principal método para detectar la tuberculosis es el método de examen fluorográfico. Durante los exámenes fluorográficos de detección, las formas pulmonares de tuberculosis se detectan en las primeras etapas, cuando los síntomas de la enfermedad (subjetivos y objetivos) están ausentes o son leves. El método microbiológico de examen del esputo es una forma adicional muy importante de identificar pacientes con formas infecciosas de tuberculosis.

Los siguientes grupos de población están sujetos a exámenes 2 veces al año:

• personal militar que realiza el servicio militar mediante reclutamiento;
• trabajadores de hospitales de maternidad (departamentos);
• personas que están en estrecho contacto doméstico o profesional con fuentes de infección tuberculosa;
• personas eliminadas del registro de dispensario en instituciones de tratamiento especializado y preventivas contra la tuberculosis debido a su recuperación, durante los primeros 3 años después de la cancelación del registro;
• personas que han tenido tuberculosis y tienen cambios residuales en los pulmones, durante los primeros 3 años desde el momento del diagnóstico de la enfermedad;
• infectados por el VIH;
• pacientes registrados en el dispensario de instituciones psiquiátricas y de tratamiento de drogas;
• personas liberadas de centros de prisión preventiva e instituciones correccionales, durante los primeros 2 años después de la liberación;
• personas investigadas recluidas en centros de prisión preventiva y personas condenadas recluidas en instituciones penitenciarias.

Los siguientes grupos de población están sujetos a examen una vez al año:

• pacientes con enfermedades crónicas inespecíficas del sistema respiratorio, tracto gastrointestinal y sistema genitourinario;
• pacientes con diabetes:
• personas que reciben terapia con corticosteroides, radiación y citostáticos;
• personas pertenecientes a grupos sociales con alto riesgo de tuberculosis:
  • sin lugar fijo de residencia;
  • migrantes, refugiados, desplazados internos;
  • vivir en instituciones estacionarias de servicios sociales e instituciones de asistencia social para personas sin lugar fijo de residencia y ocupación;
• personas trabajando:
  • en instituciones de servicios sociales para niños y adolescentes;
  • en instituciones médicas y preventivas, sanatorio-resort, educativas, sanitarias y deportivas para niños y adolescentes.

Están sujetos a exámenes médicos extraordinarios para detectar la tuberculosis:

• personas que viven con mujeres embarazadas y recién nacidos;
• ciudadanos reclutados para el servicio militar o que ingresan al servicio militar bajo contrato;
• personas diagnosticadas con infección por VIH por primera vez.

Al analizar la cobertura de la población con exámenes y la proporción de pacientes recién diagnosticados con tuberculosis activa, es necesario comparar estos indicadores con el nivel de incidencia de tuberculosis en la población.

La disminución de la cobertura de la población con exámenes de detección y el deterioro de la calidad de estos exámenes crearon una ilusión de bienestar, que no permitió el desarrollo oportuno de medidas adecuadas para mejorar la identificación de los pacientes con tuberculosis.

En 2005, las encuestas de detección identificaron 51.594 pacientes con tuberculosis activa.

Así, sin el uso del método fluorográfico, aproximadamente la mitad de los nuevos pacientes con tuberculosis (49,5%) habrían permanecido desconocidos y no se habrían llevado a cabo tratamientos y medidas preventivas en relación con ellos y las personas que los rodean. El análisis de los resultados de los métodos de investigación bacteriológica para la identificación activa de pacientes con tuberculosis indica su uso insuficiente y la necesidad de mejorar el trabajo en esta dirección.

La eficacia de los exámenes fluorográficos depende de:

• contabilidad completa de las personas sujetas a examen y planificación de su examen;
• organización de exámenes en salas de fluorografía;
• organización del examen de personas con cambios identificados.

La planificación de los exámenes, la organización y la presentación de informes corren a cargo de los jefes de las instituciones médicas basándose en los datos del registro de la población individual según el principio territorial o de producción territorial. Los exámenes se llevan a cabo en salas de fluorografía de clínicas, hospitales, dispensarios de tuberculosis en el lugar de residencia, en el lugar de trabajo y cuando se busca ayuda médica. Es muy importante tener en cuenta todos los datos a escala territorial para el procesamiento estadístico y médico, lo cual es posible con un sistema de información unificado. El sistema debería estar disponible para las instituciones médicas para exámenes repetidos de los pacientes. La implementación de dicho sistema permitirá:

• reducir la exposición a la radiación de los pacientes;
• eliminar la duplicación de encuestas;
• Aproveche la oportunidad para estudiar retrospectivamente los estudios radiológicos de años anteriores. reducir el tiempo de diagnóstico y, como resultado, comenzar antes la terapia adecuada;
• identificar el proceso de la tuberculosis en las primeras etapas de desarrollo, lo que aumentará la efectividad del tratamiento y conducirá a una reducción de la mortalidad;
• crear un banco de datos para el análisis científico de las tendencias en el desarrollo del proceso tuberculoso y el intercambio de información.

Durante los exámenes fluorográficos de detección, además de la tuberculosis, se detectan cambios postuberculosos, cáncer de pulmón, lesiones pulmonares metastásicas, tumores benignos y sarcoidosis. neumoconiosis. enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar. capas pleurales, adherencias, calcificaciones, patología mediastínica, patología cardíaca, escoliosis espinal, opciones de desarrollo y cambios patológicos en las costillas, etc.

El rápido desarrollo de las tecnologías digitales en el diagnóstico por rayos X durante los últimos 10 años ha permitido reducir significativamente la dosis de radiación del paciente y aprovechar todas las ventajas del procesamiento de imágenes por computadora. La introducción activa de la tecnología radiográfica digital en la atención sanitaria práctica ha cambiado drásticamente la actitud hacia el estado de los exámenes fluorográficos y ha aumentado las capacidades de diagnóstico del método para detectar la tuberculosis y otras enfermedades pulmonares. Es gratificante observar que la industria nacional ya puede proporcionar al país fluorógrafos digitales de buena calidad. Además, su coste es entre 4 y 5 veces menor que el de sus homólogos extranjeros.

Se considera que una nueva etapa en la mejora de las tecnologías digitales en el diagnóstico por rayos X es la creación de dispositivos digitales de dosis baja de próxima generación con alta resolución (a partir de 2,3 pares de líneas por 1 mm y más), que permitan no solo detectar cambios en los pulmones, pero también para diagnosticar la tuberculosis en las primeras etapas.

Detección de tuberculosis en niños y adolescentes.

Un rasgo característico de la tuberculosis en los niños es la participación de todo el sistema linfático en el proceso patológico, principalmente los ganglios linfáticos intratorácicos, y la lenta involución de cambios específicos en ellos. La localización del agente causante de la enfermedad en el sistema linfático es una de las razones que limitan la posibilidad de confirmación bacteriológica del diagnóstico (al menos el 90% de los niños y el 50% de los adolescentes con tuberculosis pulmonar y ganglios linfáticos intratorácicos recién diagnosticados no son excretores de bacterias). En estos casos, el diagnóstico de tuberculosis se basa en una combinación de antecedentes médicos, resultados del diagnóstico de tuberculina, datos clínicos y radiológicos y resultados de pruebas de laboratorio.

La elección de la metodología de investigación está determinada por las características de edad biológica de la población infantil y adolescente. como consecuencia, las peculiaridades del curso de la infección tuberculosa en un niño. Las tareas de los médicos de la red de tratamiento general y prevención en el lugar, en las instituciones infantiles (guarderías, escuelas), médicos generales y médicos de familia incluyen el diagnóstico masivo de tuberculina, la vacunación antituberculosa de los recién nacidos que no fueron vacunados en la maternidad, y revacunación con BCG.

Detección de tuberculosis al buscar ayuda médica.

Cuando buscan ayuda médica, la tuberculosis se detecta en el 40-60% de los niños mayores y adolescentes, y en la gran mayoría de los niños en el primer año de vida. En este caso, por regla general, se detectan las formas más comunes y graves. Casi todos los niños pequeños con tuberculosis ingresan por primera vez en departamentos somáticos generales con diagnósticos como neumonía, infección viral respiratoria aguda y meningitis. Si no hay una dinámica positiva durante el tratamiento, se sospecha tuberculosis, tras lo cual los niños son hospitalizados en departamentos especializados en tuberculosis pediátrica.

Los adolescentes (estudiantes de instituciones de educación secundaria especializada, trabajadores, no organizados) deben ser examinados mediante un método de rayos X (fluorográfico) en los siguientes casos:

• en cualquier visita al médico, si este año no se realizó fluorografía;
• al visitar a un médico con síntomas que sugieren tuberculosis (enfermedades pulmonares de curso prolongado (más de 14 días), pleuresía exudativa, linfadenitis subaguda y crónica, eritema nudoso, enfermedades crónicas de los ojos, del tracto urinario, etc.);
• antes de prescribir un tratamiento fisioterapéutico;
• antes de prescribir terapia con corticosteroides;
• Los adolescentes que padecen enfermedades frecuentes y prolongadas son examinados durante una exacerbación, independientemente del momento de la fluorografía previa.

Detección de tuberculosis durante exámenes preventivos.

El diagnóstico tuberculínico masivo se realiza mediante la prueba de Mantoux con 2 unidades de tuberculina (UT) en niños y adolescentes vacunados contra la tuberculosis. La prueba se realiza una vez al año a partir del año de edad. Para los niños y adolescentes que no han sido vacunados contra la tuberculosis, la prueba se realiza una vez cada 6 meses a partir de los 6 meses de edad hasta que reciben la vacuna.

La fluorografía se realiza a adolescentes en su lugar de trabajo o estudio. Quienes trabajan en pequeñas empresas y no organizados, en clínicas y PTD.

La fluorografía se realiza anualmente para adolescentes de 15 a 17 años, y posteriormente, según el esquema de examen para la población adulta, al menos una vez cada 2 años. Los adolescentes que llegan a instituciones educativas de otras regiones de Rusia y los países de la CEI se someten a una fluorografía si no se les proporcionó o si han transcurrido más de 6 meses desde su realización.

Antes del nacimiento de un niño, en los primeros 6 meses de embarazo, se realiza una fluorografía a todas las personas que vivirán en el mismo apartamento que el niño.

Se realizan estudios bacteriológicos para diagnosticar la tuberculosis si el niño tiene:

• enfermedades respiratorias crónicas (examinar el esputo);
• enfermedades crónicas del sistema urinario (examinar la orina);
• meningitis (se examina el líquido cefalorraquídeo en busca de Mycobacterium tuberculosis, película de fibrina).

Detección durante las pruebas de contacto. Si se detecta algún caso de una forma activa de tuberculosis (una persona enferma, un animal enfermo), los niños y adolescentes que hayan entrado en contacto con ella deben ser remitidos a consulta con un ftisiatra y observados en el dispensario antituberculoso de la GDU. IV. Posibles contactos:

• hogar (familia, relacionado);
• vivir en un apartamento;
• vivir en una escalera;
• permanecer en el territorio de una institución antituberculosa;
• viven en familias de ganaderos que mantienen animales de granja enfermos de tuberculosis o trabajan en granjas no afectadas por la tuberculosis.

Un pediatra en una red general de tratamiento ambulatorio debe poder identificar a los niños en riesgo de desarrollar tuberculosis, llevar a cabo las medidas diagnósticas, terapéuticas y preventivas necesarias para los niños de estos grupos, aplicar correcta y sistemáticamente métodos para identificar la infección por tuberculosis y prevenir la Desarrollo de la enfermedad en la infancia.

Detección de tuberculosis en instituciones de medicina general.

En las instituciones de medicina general se realiza el diagnóstico diferencial primario de la tuberculosis y las enfermedades de etiología no tuberculosa. Para esto:

• recopilar anamnesis de sensibilidad a la tuberculina de años anteriores e información sobre la inmunización con la vacuna BCG;
• realizar diagnósticos individuales de tuberculina.
• niños y adolescentes son asesorados por un especialista en tuberculosis;
• Por recomendación de un médico, se realizan diagnósticos clínicos de tuberculina, exámenes radiológicos, etc.

Detección de tuberculosis en dispensarios antituberculosos.

Una de las tareas del PTD es organizar un examen clínico primario de niños y adolescentes de grupos de riesgo para el desarrollo de tuberculosis (GDU 0, IV y VI). El mínimo obligatorio de exámenes de diagnóstico realizados en un entorno de PTD incluye:

• familiarización con la historia médica y el examen físico de niños y adolescentes en riesgo de desarrollar la enfermedad;
• diagnóstico individual de tuberculina;
• diagnóstico de laboratorio (análisis de sangre y orina);
• diagnóstico bacteriológico: microscopía fluorescente y cultivo de orina, esputo o frotis de garganta para Mycobacterium tuberculosis (tres veces);
• Examen radiológico y (o) tomográfico.

Observación del dispensario

Una de las actividades más importantes de las instituciones antituberculosas es la observación de los pacientes en los dispensarios. Las formas y métodos de trabajo de los dispensarios han cambiado a lo largo de los muchos años de existencia de las instituciones antituberculosas. Todos los grupos de dispensarios operativos (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995) se basaron en el principio de seguimiento a largo plazo (2 a 4 años) de la persistencia de la curación después de completar una terapia compleja.

Debido a una disminución en la efectividad del tratamiento de pacientes con tuberculosis, un aumento en el número de excretores bacterianos (3 veces en los últimos 15 años), se modificaron los principios de observación dispensaria de los contingentes de las instituciones antituberculosas. El marco regulatorio para el nuevo sistema de observación de dispensarios y registro de contingentes de instituciones antituberculosas fue la Ley federal "Sobre la prevención de la propagación de la tuberculosis en la Federación de Rusia", Decreto del Gobierno de la Federación de Rusia sobre la implementación de esta ley. No. 892 del 25 de diciembre de 2001, Orden del Ministerio de Salud de Rusia No. 109 del 2 de marzo de 2003 Sobre su base, se revisaron los principios de observación de los dispensarios de los contingentes de las instituciones antituberculosas y se redujo el número de contingentes registrados. en casi 1 millón, y la atención de los especialistas en tuberculosis se centró en los pacientes que necesitaban tratamiento. El nuevo grupo de dispensarios se basa en los siguientes principios:

• validez de determinar la actividad del proceso tuberculoso y realizar diagnóstico diferencial;
• validez y oportunidad de resolver la cuestión de la curación clínica de la tuberculosis;
• confirmación de la persistencia de la curación al observar a los pacientes en los grupos de control;
• Realización de tratamientos antirrecaídas según las indicaciones.

Grupos de observación clínica y registro de adultos.

Existen varios grupos de observación de dispensarios (GDN) y registro (GDU) de contingentes de adultos de instituciones antituberculosas.

Grupo de observación del dispensario 0 (GDN 0)

Este grupo incluye personas. aquellos que necesitan diagnóstico de la actividad del proceso tuberculoso (GDN 0A) y diagnóstico diferencial (GDN OB). El diagnóstico de la enfermedad se realiza tanto en pacientes que acudieron por primera vez a una institución antituberculosa como en aquellos registrados previamente. La duración del período de diagnóstico y el período de observación en GDN 0 debe ser de 2 a 3 semanas y no más de 3 meses con la terapia de prueba.

Una vez finalizado el período de diagnóstico, cuando se determina la forma activa de tuberculosis, el paciente es trasladado al hospital I. Si se detecta una enfermedad no tuberculosa o tuberculosis inactiva, se da de baja al paciente y se lo envía a la clínica con las recomendaciones adecuadas. Las personas registradas en GDN III, IV, que necesitan determinar la actividad de los cambios existentes, no son transferidas a GDN 0. Estas cuestiones se resuelven durante el examen y observación de dichos pacientes en el mismo grupo de registro.

Grupo de observación del dispensario I (GDN I)

En GDN I, se incluyen pacientes con formas activas de tuberculosis: en el subgrupo IA, con enfermedad recién diagnosticada, en el subgrupo IB, con recaída de tuberculosis. Ambos subgrupos se dividen a su vez en 2 dependiendo de la presencia de excreción bacteriana en el paciente: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) e IB (MBT-). Además, en este grupo hay un subgrupo IB para pacientes que interrumpieron espontáneamente el tratamiento o no fueron examinados rápidamente al final del tratamiento (es decir, el resultado del tratamiento permaneció desconocido). El grupo para registrar pacientes con tuberculosis del sistema respiratorio se denomina IA TOD, el grupo para registrar pacientes con tuberculosis con localizaciones extrapulmonares y extrapulmonares es IA TVL.

La cuestión de registrar a los pacientes con tuberculosis recién diagnosticados y cancelarlos de este registro la decide el VKKK Central o el KEK por recomendación de un ftisiatra o del especialista correspondiente de una institución antituberculosa (departamento de tuberculosis). La duración de la observación en GDN I está determinada por el momento en que desaparecen los signos de tuberculosis respiratoria activa, pero no debe exceder los 24 meses a partir de la fecha de registro. Tras la desaparición de los signos de tuberculosis activa, el tratamiento se considera completo y eficaz, y el paciente, como clínicamente curado, es trasladado al GDN III para el posterior seguimiento de la persistencia de la curación y la justificación de su traslado al grupo III.

Grupo de observación del dispensario II (GDN II TOD, GDN II TVL)

En GDN II, se observan pacientes con formas activas de tuberculosis con un curso crónico de la enfermedad, principalmente con excreción bacteriana y cambios destructivos. El grupo incluye 2 subgrupos. En el subgrupo IIA, se observan pacientes que necesitan un tratamiento intensivo, con la ayuda del cual se puede lograr la curación clínica y el paciente puede ser transferido a GDN III. El subgrupo de TB incluye pacientes con un proceso avanzado que requieren tratamiento reparador, sintomático y terapia antituberculosa periódica (si está indicada). El período de observación en GDN II no está limitado.

El curso crónico de las formas activas de tuberculosis es un curso de la enfermedad en forma de onda (hundimiento, exacerbación) a largo plazo (más de 2 años), en el que persisten signos clínicos, radiológicos y bacteriológicos de la actividad del proceso tuberculoso. El curso crónico de las formas activas de tuberculosis se produce debido a la detección tardía de la enfermedad, un tratamiento inadecuado y no sistemático, las características del estado inmunológico del cuerpo o la presencia de enfermedades concomitantes que complican el curso de la tuberculosis.

No se permite la transferencia de GDN I a GDN II de pacientes que hayan completado el tratamiento sin cambios destructivos y excreción bacteriana. para confirmar la persistencia de la cura. Ésta es la diferencia fundamental entre GDN II del nuevo sistema de observación y el anterior.

Registro de dispensario grupo III (GDU III TOD. GDU III TVL)

En GDU III (control) se tienen en cuenta las personas curadas de tuberculosis, con cambios residuales grandes y pequeños o sin ellos. GDU III es un grupo con mayor riesgo de desarrollar una recaída de la tuberculosis. En este grupo, la persistencia de la curación clínica y la validez de este diagnóstico se monitorean después de completar la observación en GDN I y II.

La duración de la observación depende de la magnitud de los cambios residuales y los factores agravantes, incluidas las enfermedades concomitantes. La duración de la observación de personas con grandes cambios residuales en presencia de factores agravantes es de 3 años, con pequeños cambios residuales sin factores agravantes - 2 años, sin cambios residuales - 1 año.

En los últimos años se ha observado un aumento de la reactivación de la tuberculosis en pacientes con GDU III. El aumento en el número de recaídas se produce, por un lado, por una evaluación incorrecta de la actividad del proceso (cura) al momento del traslado a GDU III, por otro lado, por la reactivación real de la enfermedad. En este sentido, es recomendable aumentar el período de observación en GDU III a 5 años.

Registro de dispensario grupo IV (GDU IV)

GDU IV incluye personas que están en contacto con pacientes con tuberculosis. Hay 2 subgrupos en el grupo. En el subgrupo IVA se tienen en cuenta las personas físicas. aquellos que están en contacto domiciliario (familia, parientes, hogar) con un paciente con tuberculosis activa con excreción bacteriana establecida y no identificada. La duración de la observación en este grupo se limita a un año después de finalizar el tratamiento eficaz del paciente con tuberculosis, permanecer en el brote o después de la muerte del paciente por tuberculosis. Estos individuos reciben dos ciclos de quimioprofilaxis que duran 3 meses durante el primer año después de identificar la fuente de infección. 2 veces al año se realiza un examen completo de las personas en contacto con un paciente con tuberculosis.

El subgrupo IVB incluye a las personas que tienen contacto profesional e industrial con personas y animales enfermos de tuberculosis, así como a todas las personas. tener contacto con agentes liberadores de bacterias en el lugar de trabajo. La duración de la estancia en la Duma Estatal IVB está determinada por el período de trabajo en condiciones de riesgo laboral y contacto industrial más 1 año después de su terminación. Se realiza un examen integral de control al menos una vez al año. A las personas integrantes de esta GDN se les recomiendan actividades generales de salud (preferiblemente en un sanatorio o casa de reposo). La quimioprofilaxis de la tuberculosis se lleva a cabo según indicaciones.

Grupos de observación clínica y registro de niños.

Esta agrupación es la misma para niños pequeños, niños mayores y adolescentes. La población de niños y adolescentes sujetos a registro en el dispensario se divide en 5 grupos principales.

Grupo cero (0)

En el grupo cero se observan niños y adolescentes que fueron enviados para aclarar la naturaleza de la sensibilidad positiva a la tuberculina y (o) realizar medidas de diagnóstico diferencial para confirmar o excluir la tuberculosis de cualquier localización.

Primer grupo (yo)

En el grupo I se observan pacientes con formas activas de tuberculosis de cualquier localización. El grupo tiene 2 subgrupos:

• subgrupo IA. Incluye pacientes con tuberculosis generalizada y complicada;
• subgrupo IB, incluidos pacientes con formas menores y no complicadas de tuberculosis.

Segundo grupo (II)

En el grupo II se observan pacientes con formas activas de tuberculosis de cualquier localización y curso crónico de la enfermedad. Los pacientes de este grupo pueden ser observados con tratamiento continuo (incluido el tratamiento individual) durante más de 24 meses.

Tercer grupo (III)

El grupo III tiene en cuenta a niños y adolescentes con riesgo de recaída de tuberculosis de cualquier localización. Incluye 2 subgrupos:

• subgrupo IIIA. Incluye pacientes recién diagnosticados con cambios residuales posttuberculosos;
• subgrupo IIIB, que incluye a las personas trasladadas de los grupos I y II. así como el subgrupo IIIA.

Cuarto grupo (IV)

El cuarto grupo tiene en cuenta a los niños y adolescentes que están en contacto con focos de infección tuberculosa. El grupo tiene 2 subgrupos:

• subgrupo IVA. Incluye a las personas que tienen contactos familiares, afines y residenciales con agentes propagadores de bacterias, así como contactos con agentes propagadores de bacterias en instituciones para niños y adolescentes; niños y adolescentes que viven en el territorio de instituciones antituberculosas:
• subgrupo IVB. Incluye personas en contacto con pacientes con tuberculosis activa sin excreción bacteriana; que viven en familias de ganaderos que trabajan en explotaciones afectadas por la tuberculosis, así como en familias que mantienen animales de granja enfermos de tuberculosis.

Quinto grupo (V)

En el quinto grupo se observan niños y adolescentes con complicaciones tras la vacunación antituberculosa. Hay 3 subgrupos:

• subgrupo VA, que une a pacientes con lesiones generalizadas y diseminadas;
• subgrupo VB, que incluye pacientes con lesiones locales y limitadas;
• subgrupo VB. Incluye personas con complicaciones locales inactivas, tanto recién diagnosticadas como transferidas de los subgrupos VA y VB.

Sexto grupo (VI)

En el sexto grupo se observan personas con mayor riesgo de desarrollar tuberculosis local. Incluye 3 subgrupos:

• subgrupo VIA, que incluye casos y adolescentes en el período temprano de infección primaria por tuberculosis (reacciones tuberculinas):
• subgrupo VIB. Incluye niños y adolescentes previamente infectados con reacción hiperérgica a la tuberculina;
• subgrupo VIB. que incluye niños y adolescentes con sensibilidad creciente a la tuberculina.

Definiciones utilizadas en la observación del dispensario y el registro de la actividad del proceso tuberculoso.

Tuberculosis de actividad dudosa. Este concepto se refiere a cambios tuberculosos en los pulmones y otros órganos, cuya actividad no está clara.

Tuberculosis activa. La forma activa de tuberculosis es un proceso inflamatorio específico causado por Mycobacterium tuberculosis y determinado por signos clínicos, de laboratorio y de radiación (rayos X). Los pacientes con una forma activa de tuberculosis necesitan medidas terapéuticas, diagnósticas, antiepidémicas, de rehabilitación y sociales.

La cuestión de registrar a los pacientes con tuberculosis recién diagnosticados y cancelarlos de este registro la decide el VKKK Central (KEC) por recomendación de un ftisiatra o el especialista correspondiente de una institución antituberculosa (departamento de tuberculosis). La institución antituberculosa notifica al paciente por escrito sobre su colocación en observación en el dispensario y sobre el cese de la observación. Las fechas de notificación se registran en un diario especial.

La curación clínica es la desaparición de todos los signos del proceso tuberculoso activo como resultado del curso principal de un tratamiento complejo. Criterios para la eficacia del tratamiento de pacientes con tuberculosis:

• desaparición de signos clínicos y de laboratorio de inflamación tuberculosa;
• cese persistente de la excreción bacteriana, confirmado mediante estudios microscópicos y culturales;
• regresión de las manifestaciones radiológicas residuales de la tuberculosis en el contexto de una terapia adecuada durante los últimos 2 meses.

La multirresistencia del patógeno es la resistencia de Mycobacterium tuberculosis a dos o más fármacos antituberculosos, excepto la resistencia simultánea a la isoniazida y la rifampicina.

La resistencia a múltiples fármacos del patógeno es la resistencia de Mycobacterium tuberculosis a la acción tanto de la isoniazida como de la rifampicina, independientemente de la presencia o ausencia de resistencia a cualquier otro fármaco antituberculoso.

La monorresistencia del patógeno es la resistencia de Mycobacterium tuberculosis a un (cualquier) fármaco antituberculoso.

Un foco epidémico (un foco de una enfermedad infecciosa) es la ubicación de la fuente de infección y el área circundante dentro de la cual el agente infeccioso puede propagarse. Se considera que se comunican con la fuente de infección las personas que están en contacto con agentes diseminados de bacterias. El foco epidémico se tiene en cuenta según el lugar de residencia real del paciente. Las instituciones antituberculosas (departamentos, oficinas) también se consideran un foco de infección tuberculosa. Sobre esta base, los empleados de las instituciones antituberculosas se clasifican como personas en contacto con agentes liberadores de bacterias y están registrados según GDU IVB.

Los excretores bacterianos son pacientes con una forma activa de tuberculosis en quienes se encontró Mycobacterium tuberculosis en fluidos biológicos y/o material patológico liberado al ambiente externo. Los pacientes con formas extrapulmonares de tuberculosis se clasifican como excretores bacterianos si se detecta Mycobacterium tuberculosis en la secreción de la fístula, la orina, la sangre menstrual o las secreciones de otros órganos. Estos pacientes se consideran bacteriológicamente peligrosos para los demás. Los pacientes en quienes el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis se obtuvo durante cultivo de punción, biopsia o material quirúrgico no se tienen en cuenta como excretores de bacterias.

Los pacientes se registran como excretores de bacterias en los siguientes casos:

• en presencia de datos clínicos y radiológicos que indiquen la actividad del proceso tuberculoso. En este caso, el paciente se registra incluso con una única detección de Mycobacterium tuberculosis:
• con detección doble de Mycobacterium tuberculosis mediante cualquier método de examen microbiológico en ausencia de signos clínicos y radiológicos de un proceso tuberculoso activo. En este caso, la fuente de excreción bacteriana puede ser la endobronquitis, la penetración de un ganglio linfático caseoso en la luz del bronquio o la desintegración de una pequeña lesión difícil de detectar mediante rayos X, etc.

Una detección única de Mycobacterium tuberculosis en pacientes con GDU III en ausencia de síntomas clínicos y radiológicos que confirmen la reactivación de la tuberculosis requiere el uso de métodos de examen clínicos, radiológicos, de laboratorio e instrumentales en profundidad en un entorno hospitalario para establecer la fuente. de excreción bacteriana y la presencia o ausencia de recaída de la tuberculosis.

Antes de iniciar el tratamiento, a cada paciente con tuberculosis se le debe examinar cuidadosamente el esputo (agua de lavado bronquial) y otras secreciones patológicas al menos 3 veces mediante bacterioscopia y cultivo. Los exámenes microbiológicos y radiológicos de control se llevan a cabo dentro de un mes desde el inicio del tratamiento y se repiten una vez cada 2-3 meses hasta el final de la observación en el hospital I.

El cese de la excreción bacteriana (abacilación) es la desaparición de Mycobacterium tuberculosis de los fluidos biológicos liberados al ambiente externo y la secreción patológica de los órganos del paciente, confirmada por dos estudios negativos consecutivos (bacterioscópicos y culturales) con un intervalo de 2 a 3 meses después del primero. análisis negativo.

Cuando la tuberculosis destructiva produce cavidades obturadas o desinfectadas (incluso después de toracoplastia y cavernectomía), los pacientes son eliminados del registro epidemiológico 1 año después de la desaparición de la excreción bacteriana.

La cuestión de registrar a los pacientes con excretores de bacterias y eliminarlos de este registro la decide el VKKK Central (KEK) por recomendación del médico tratante con el envío de la notificación correspondiente al centro de Rospotrebnadzor.

Cambios residuales post-tuberculosis: focos densos calcificados y focos de varios tamaños, cambios cirróticos y cicatriciales fibrosos (incluso con cavidades desinfectadas residuales), capas pleurales, cambios posoperatorios en los pulmones, la pleura y otros órganos y tejidos, desviaciones funcionales determinadas después de la clínica. cura de determinación.

Pequeños cambios residuales: focos únicos (hasta 3 cm), pequeños (hasta 1 cm), densos y calcificados, fibrosis limitada (dentro de 2 segmentos). Los grandes cambios residuales son todos los demás cambios residuales.

La tuberculosis destructiva es una forma activa del proceso tuberculoso con presencia de descomposición del tejido, determinada mediante métodos de investigación por radiación. Se considera que el principal método para detectar cambios destructivos en órganos y tejidos es el examen de radiación (rayos X: radiografías de estudio en proyecciones frontal y lateral, varios tipos de tomografía, etc.). Además, en caso de tuberculosis de los órganos genitourinarios, el examen de ultrasonido (ultrasonido) es de gran importancia. El cierre (curación) de la cavidad de caries es su desaparición, confirmada por tomografía y otros métodos de diagnóstico por radiación.

La progresión es la aparición de nuevos signos de un proceso tuberculoso activo después de un período de mejoría o intensificación de los signos existentes de la enfermedad durante la observación en GDN I y II hasta que se establezca un diagnóstico de curación clínica. En caso de exacerbación y progresión de la tuberculosis, los pacientes son observados en los mismos grupos de registro de dispensario en los que estaban (GDN I, II). La aparición de exacerbación o progresión indica un tratamiento fallido y requiere su corrección.

La recaída es la aparición de signos de tuberculosis activa en los individuos. que previamente padecieron esta enfermedad y se curaron durante la observación en GDU III o fueron dados de baja por recuperación. Estos pacientes no se consideran pacientes con tuberculosis recién diagnosticada. Se considera un nuevo caso de la enfermedad la reactivación de la tuberculosis que se produce en personas que se han recuperado espontáneamente y no estaban previamente registradas en los dispensarios antituberculosos.

El principal curso de tratamiento para pacientes con tuberculosis es un complejo de medidas terapéuticas, que incluyen fases intensivas y de mantenimiento, y tienen como objetivo lograr la curación clínica del proceso tuberculoso activo. El principal método de tratamiento es la terapia farmacológica combinada con medicamentos antituberculosos: administración simultánea de varios medicamentos antituberculosos al paciente de acuerdo con regímenes estándar aprobados y corrección individual. Si está indicado, se deben utilizar métodos de tratamiento quirúrgico.

Los factores agravantes son factores que contribuyen a una disminución de la resistencia a la infección tuberculosa, al agravamiento del curso del proceso tuberculoso y a un retraso en la recuperación. Los agravantes incluyen:

• factores médicos: enfermedades distintas a la tuberculosis, condiciones patológicas, malos hábitos;
• factores sociales: estrés, ingresos por debajo del nivel de subsistencia, malas condiciones de vida, aumento de la carga de trabajo;
• Factores profesionales: contacto constante con focos de infección tuberculosa.

Los factores agravantes se tienen en cuenta al observar a los pacientes en los grupos de registro, al elegir la forma de organización del tratamiento y al llevar a cabo medidas preventivas:

Formulación de diagnósticos. Al registrar a un paciente con tuberculosis activa (HDN I), el diagnóstico se formula de la siguiente manera: llaman a la enfermedad (tuberculosis), indican la forma clínica, localización, fase y presencia de excreción bacteriana. Por ejemplo:

• tuberculosis, infiltrativa, lóbulo superior del pulmón derecho (S1, S2) en fase de desintegración y siembra, MBT+;
• espondilitis tuberculosa de la columna torácica con destrucción de los cuerpos vertebrales TVIII-IX, MBT-;
• tuberculosis del riñón derecho, cavernosa, MBT+.

Al transferir un paciente a GDN II (pacientes con tuberculosis crónica), se indica la forma clínica de tuberculosis como la observada en el momento del traslado. Por ejemplo, si al registrarse se presentó una forma infiltrativa de tuberculosis. y si el curso de la enfermedad es desfavorable, se ha formado tuberculosis pulmonar fibroso-cavernosa (o persiste un tuberculoma grande con o sin desintegración), la epicrisis de transferencia debe indicar la forma fibroso-cavernosa de tuberculosis pulmonar (o tuberculoma).

Al transferir a un paciente al grupo de control (GDU III), el diagnóstico se formula de la siguiente manera: “curación clínica de una forma particular de tuberculosis (se da el diagnóstico más grave para el período de la enfermedad) con la presencia de (mayor, menores) cambios residuales post-tuberculosis en forma de (indicar los cambios de naturaleza y prevalencia)". Por ejemplo:

• curación clínica de la tuberculosis pulmonar diseminada con presencia de grandes cambios residuales post-tuberculosos en forma de numerosos focos pequeños densos y fibrosis generalizada en los lóbulos superiores de los pulmones;
• Curación clínica del tuberculoma pulmonar con la presencia de grandes cambios residuales en forma de una afección después de la resección económica del lóbulo superior (S1, S2) del pulmón derecho.

Para los pacientes con formas extrapulmonares de tuberculosis, los diagnósticos se formulan según el mismo principio. Por ejemplo:

• curación clínica de la coxitis tuberculosa de la derecha con disfunción parcial de la articulación;],

La primera persona a la que recurre una persona enferma de tuberculosis es el médico de la clínica: un terapeuta, más a menudo un pediatra o un cirujano; En la práctica, puede ser un médico de cualquier especialidad. Es él quien debe sospechar y realizar de manera competente un examen mínimo específico del paciente y derivarlo razonablemente a un ftisiatra. De hecho, el diagnóstico oportuno de la tuberculosis depende principalmente del médico general de la red.

Actualmente, más del 50% de los recién diagnosticados con tuberculosis y síntomas de intoxicación acuden inicialmente a la clínica. Un abordaje correcto y clínicamente sólido de estos pacientes ayudará a identificar la forma contagiosa de la enfermedad, pero para ello es necesario conocer el diagnóstico de tuberculosis.

Recopilación de quejas de un paciente con tuberculosis pulmonar.

1. Posición inicial. Un trabajador de la salud trabaja con un paciente en una habitación uno a uno. Posición del trabajador de salud: saluda al paciente, se sienta a su derecha, de cara al paciente. Posición del paciente: sentado o acostado, según el estado del paciente. Los trabajadores de la salud trabajan con pacientes en hospitales de tuberculosis usando máscaras, zapatos de repuesto y gorras. Después de terminar el trabajo en las salas, se lavan las manos con soluciones desinfectantes.

2. Características de las quejas de los pacientes con tuberculosis pulmonar. Hay 2 síndromes principales:
1) síndrome de intoxicación;
2) síndrome broncopulmonar.

El síndrome de intoxicación se manifiesta por un complejo de trastornos funcionales del cuerpo: malestar, debilidad, sudoración, alteraciones del sueño y del apetito, irritabilidad o letargo, depresión, pérdida de peso. Este conjunto de molestias se manifiesta en diversas combinaciones y grados de gravedad. Se caracteriza por fiebre alta o baja persistente de larga duración con niveles normales en la primera mitad del día y aumento por la tarde. A menudo hay "transpiración" de diversos grados de intensidad temprano en la mañana. La gravedad del síndrome de intoxicación suele ser directamente proporcional al volumen del proceso con progresión pronunciada.

Sin embargo, debemos recordar que hasta cierto punto la tuberculosis ocurre de manera inaperceptiva (el paciente no la siente); esta propiedad de la tuberculosis es tan característica que alrededor del 80% de los procesos focales se detectan precisamente en la fase de inapercepción; La situación es similar con respecto a los infiltrados poco comunes (más del 50% de ellos se detectan en un contexto de ausencia de quejas). Una característica importante es la buena tolerancia a la fiebre por parte de los pacientes con tuberculosis: a menudo no sienten fiebre leve.

Así, la tuberculosis se caracteriza por un largo período de ausencia de síntomas; en la segunda etapa, hay una disonancia entre el volumen del proceso y la gravedad del síndrome de intoxicación, y en la tercera etapa, cuando el proceso adquiere un carácter caseoso-cavernoso extenso, la gravedad de la intoxicación grave corresponde al volumen y naturaleza del proceso: Durante este período, el estado de los pacientes se caracteriza por ser severo (“consumo” progresivo según la definición de los autores antiguos). El grado de gravedad de la fiebre tiene un rango igualmente amplio: desde febrícula inestable, que a menudo no es sentida por los pacientes, hasta agitación con sudoración intensa y escalofríos sorprendentes durante la generalización del proceso y neumonía caseosa. Según datos modernos, el mecanismo de la fiebre en la tuberculosis está asociado con el efecto de "desacoplamiento" de las toxinas y el factor del cordón sobre el paso de electrones a través de la cadena respiratoria desde la coenzima Q al citocromo C, lo que resulta en la liberación de una gran cantidad de calor. .

Con base en lo anterior, al entrevistar a un paciente sobre sus quejas, un trabajador de la salud debe conocer en detalle la aparición de los síntomas a lo largo del tiempo y en su dinámica (cuándo aparecieron y la tasa de aumento; sus combinaciones y características).

El síndrome broncopulmonar incluye tos, dificultad para respirar, dolor en el pecho y hemoptisis. La tos con tuberculosis pulmonar se observa con frecuencia y generalmente no es intensa. La razón de esto son las peculiaridades de la patogénesis de la tuberculosis: el proceso comienza en las partes distales del órgano, donde no hay zonas tusigénicas en los bronquios pequeños, y a medida que la inflamación se propaga en dirección proximal, el proceso se localiza durante un durante mucho tiempo en la zona de bronquios relativamente pequeños, donde hay pocas zonas tusigénicas, esto explica el grado moderado de intensidad de la tos en la tuberculosis. Aparece una tos fuerte, persistente y a veces dolorosa cuando se dañan los bronquios grandes, lo que ocurre con mayor frecuencia en procesos destructivos comunes.

Según las recomendaciones de la OMS, en los países pobres es necesario examinar el esputo en busca de MBT mediante microscopía directa en personas que han estado tosiendo durante 2 a 4 semanas. Esta recomendación es razonable: en el caso de la tuberculosis, la presencia de una tos persistente prolongada indica la probabilidad de un proceso destructivo. La tos en la tuberculosis suele ir acompañada de la liberación de una pequeña cantidad de esputo mucoso (es decir, improductivo). Esto se explica por la peculiaridad de la dinámica de la inmunidad específica, cuando la etapa exudativa de la inflamación rápidamente se convierte en productiva. Si un paciente con un proceso tuberculoso recién diagnosticado tiene esputo predominantemente purulento, esto se debe a la presencia de una enfermedad subyacente como bronquiectasias o bronquitis purulenta. En los procesos fibrocavernosos, el esputo a menudo tiene un carácter mucopurulento, lo que se explica por la activación patológica de la flora inespecífica (incluidos los saprófitos) debido a una violación de los mecanismos de defensa locales en los pulmones.

Disnea: El principal mecanismo para el desarrollo de disnea en la tuberculosis es un mecanismo restrictivo. El mecanismo obstructivo no es típico de la tuberculosis. En consecuencia, la dificultad para respirar acompaña a los procesos con daño volumétrico al parénquima pulmonar. Dolor torácico: no existen terminaciones nerviosas sensitivas en los bronquios (excepto los más grandes) y la pleura visceral, pero sí en la pleura parietal. Por tanto, la causa más común de dolor es el desarrollo de pleuresía "seca" (fibrinosa). Hay que tener en cuenta la posibilidad de neuralgia intercostal y miositis mediada por el proceso en los pulmones. Hay que decir que el dolor de pecho en pacientes recién diagnosticados no es un síntoma común. En la tuberculosis, el dolor torácico suele asociarse con la presencia de pleuresía (dolor pleural); Se caracterizan por una localización lateral inferior, agudeza, intensidad y una clara conexión con la respiración. Se debe tener en cuenta la posibilidad de dolor asociado con el espasmo de pequeños vasos pulmonares debido a la hipercapnia durante la hipoxemia, así como la embolia de las ramas de la arteria pulmonar. Hemoptisis: en pacientes recién diagnosticados, cuando se produce una cavidad por caries, aproximadamente el 20-25% experimenta hemoptisis y, con menor frecuencia, hemorragia pulmonar (cuando se liberan más de 50 mililitros de sangre en poco tiempo). En los procesos "frescos", los hematoqueos rara vez son de naturaleza maligna y se eliminan rápidamente bajo la influencia de una terapia conservadora. El sangrado profuso es raro, e incluso el sangrado severo rara vez requiere recurrir a métodos quirúrgicos. La situación es diferente en los procesos crónicos (fibrocavernosos y cirróticos): la fibrosis pulmonar desarrollada y la hipertensión en la circulación pulmonar hacen que el heptoe sea un síntoma extremadamente peligroso para la vida y requiere una respuesta rápida y calificada por parte de un médico con el uso frecuente de métodos quirúrgicos. .

Por lo tanto, la información obtenida de manera hábil y completa sobre las quejas del paciente proporciona un material extremadamente valioso para orientarse en el diagnóstico diferencial o para comprender un proceso tuberculoso específico.

Radovitsky A. L.

Una prueba muy importante de tuberculosis es la detección de Mycobacterium tuberculosis en el esputo, el contenido gástrico y los lavados bronquiales. Es cierto que en estos casos la excreción de los bacilos es inconsistente o muy escasa, por lo que sólo puede establecerse mediante estudios repetidos y a menudo especiales.

– una infección crónica causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis complex. Cuando se ven afectados por micobacterias tuberculosas, los órganos respiratorios sufren con mayor frecuencia, además, se produce tuberculosis de huesos y articulaciones, órganos genitourinarios, ojos y ganglios linfáticos periféricos. El diagnóstico de tuberculosis consiste en realizar una prueba de tuberculina, un examen de rayos X de los pulmones, la detección de Mycobacterium tuberculosis en el esputo, hisopos bronquiales, secreción cutánea y un examen instrumental adicional de los órganos afectados por la tuberculosis. El tratamiento de la tuberculosis es una terapia antibiótica sistémica compleja y a largo plazo. El tratamiento quirúrgico se realiza según indicaciones.

CIE-10

A15-A19

información general

– una infección crónica causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis complex. Cuando se ven afectados por micobacterias tuberculosas, los órganos respiratorios sufren con mayor frecuencia, además, se produce tuberculosis de huesos y articulaciones, órganos genitourinarios, ojos y ganglios linfáticos periféricos. La mayoría de las veces, la infección se produce por gotitas en el aire, con menos frecuencia por contacto o nutrición.

Características del patógeno.

El complejo Mycobacterium tuberculosis es un grupo de especies bacterianas que pueden causar tuberculosis en humanos. El patógeno más común es Mycobacterium tuberculosis (obsoleto: el bacilo de Koch), que es un bacilo grampositivo acidorresistente de la familia de los actinomicetos, un género de micobacterias. En casos raros, la tuberculosis es causada por otros miembros de este género. Las endotoxinas y exotoxinas no están aisladas.

Las micobacterias son extremadamente resistentes a las influencias ambientales, persisten durante mucho tiempo fuera del cuerpo, pero mueren bajo la influencia de la luz solar directa y la radiación ultravioleta. Pueden formar formas L poco virulentas que, cuando están presentes en el cuerpo, ayudan a formar inmunidad específica sin desarrollar la enfermedad.

El reservorio de infección y la fuente de infección por tuberculosis son las personas enfermas (la mayoría de las veces, la infección se produce por contacto con pacientes con tuberculosis pulmonar abierta, cuando las bacterias de la tuberculosis se excretan en el esputo). En este caso, se realiza la vía respiratoria de infección (inhalación de aire con bacterias dispersas). Un paciente con secreción activa de micobacterias y tos intensa puede infectar a más de una docena de personas en el transcurso de un año.

La infección de portadores con escasa excreción bacteriana y una forma cerrada de tuberculosis sólo es posible con contactos estrechos y constantes. A veces, la infección se produce a través de la nutrición (las bacterias ingresan al tracto digestivo) o por contacto (a través del daño a la piel). La fuente de infección puede ser el ganado vacuno y las aves de corral enfermos. La tuberculosis se transmite a través de la leche, los huevos y cuando las heces de los animales ingresan a las fuentes de agua. La entrada de la bacteria de la tuberculosis al cuerpo no siempre provoca el desarrollo de una infección. La tuberculosis es una enfermedad que a menudo se asocia con condiciones de vida desfavorables, disminución de la inmunidad y disminución de las propiedades protectoras del cuerpo.

Durante la tuberculosis, se distinguen las etapas primaria y secundaria. La tuberculosis primaria se desarrolla en la zona de introducción del patógeno y se caracteriza por una alta sensibilidad de los tejidos al mismo. En los primeros días después de la infección, el sistema inmunológico se activa y produce anticuerpos específicos para destruir el patógeno. Muy a menudo, se forma un foco de inflamación en los pulmones y los ganglios linfáticos intratorácicos, y en el caso de una infección alimentaria o de contacto, en el tracto gastrointestinal y en la piel. En este caso, las bacterias pueden dispersarse con el flujo sanguíneo y linfático por todo el cuerpo y formar focos primarios en otros órganos (riñones, huesos, articulaciones). Pronto la lesión primaria sana y el cuerpo adquiere una inmunidad antituberculosa estable. Sin embargo, con una disminución de las propiedades inmunes (en la adolescencia o vejez, con un cuerpo debilitado, síndrome de inmunodeficiencia, terapia hormonal, diabetes, etc.), la infección en los focos se vuelve más activa y se desarrolla tuberculosis secundaria.

Clasificación de la tuberculosis.

La tuberculosis se divide en primaria y secundaria. La primaria, a su vez, puede ser prelocal (intoxicación por tuberculosis en niños y adolescentes) y localizada (complejo tuberculoso primario, que es un foco en el lugar de la infección, y tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos).

La tuberculosis secundaria difiere en su localización en formas pulmonares y no pulmonares. La tuberculosis pulmonar, según la prevalencia y el grado de daño, puede ser miliar, diseminada, focal, infiltrativa, cavernosa, fibrocavernosa, cirrótica. También se distinguen la neumonía caseosa y el tuberculoma. La pleuresía tuberculosa, el empiema pleural y la sarcoidosis se identifican como formas separadas.

Fuera de los pulmones hay tuberculosis del cerebro, la médula espinal y las meninges, tuberculosis de los intestinos, peritoneo, ganglios linfáticos mesentéricos, huesos, articulaciones, riñones, genitales, glándulas mamarias, piel y tejido subcutáneo, ojos. A veces hay daño a otros órganos. En el desarrollo de la tuberculosis se distinguen las fases de infiltración, descomposición, siembra, reabsorción, compactación, cicatrización y calcificación. En cuanto al aislamiento de bacterias, existe una forma abierta (con aislamiento de bacterias, MBT-positivas) y una forma cerrada (sin aislamiento, MBT-negativas).

Síntomas de tuberculosis

Debido a las numerosas formas clínicas, la tuberculosis puede manifestarse con una amplia variedad de complejos de síntomas. El curso de la enfermedad es crónico, generalmente comienza de forma gradual (puede ser asintomático durante mucho tiempo). Con el tiempo, aparecen síntomas de intoxicación general: hipertermia, taquicardia, debilidad, disminución del rendimiento, pérdida de apetito y peso, sudoración. A medida que la infección avanza y se propaga por todo el cuerpo, la intoxicación puede ser bastante intensa. Los pacientes pierden significativamente peso corporal, los rasgos faciales se vuelven más nítidos y aparece un doloroso rubor. La temperatura corporal no supera los niveles subfebriles, pero dura mucho tiempo. La fiebre ocurre sólo en caso de lesiones masivas.

• La tuberculosis pulmonar suele ir acompañada de tos (al principio seca), que empeora por la noche y por la mañana. La existencia de tos persistente durante más de tres semanas es un síntoma alarmante, y en tales casos definitivamente conviene consultar a un médico. A medida que avanza la enfermedad, puede producirse hemoptisis. La tuberculosis pulmonar puede complicarse con una afección potencialmente mortal: la hemorragia pulmonar.

La tuberculosis de otros órganos y sistemas ocurre con mucha menos frecuencia y, por regla general, se detecta después de excluir otras patologías.

• Tuberculosis de las meninges y del cerebro. Se desarrolla gradualmente durante 1 a 2 semanas, con mayor frecuencia en niños y personas con inmunodeficiencia, en pacientes con diabetes. Inicialmente, además de los síntomas de intoxicación, aparecen trastornos del sueño y dolores de cabeza, a partir de la segunda semana de la enfermedad se producen vómitos y el dolor de cabeza se vuelve intenso y persistente. Al final de la primera semana, se notan síntomas meníngeos (rigidez de nuca, síntomas de Kernig y Brudzinski) y trastornos neurológicos.
• La tuberculosis del tracto digestivo se caracteriza por una combinación de intoxicación general con trastornos de las heces (estreñimiento que se alterna con diarrea), síntomas de dispepsia, dolor abdominal y, a veces, impurezas con sangre en las heces. La tuberculosis intestinal puede contribuir al desarrollo de obstrucción.
• Tuberculosis de huesos, articulaciones y columna. En la tuberculosis de las articulaciones, se observan síntomas de artritis (dolor en las articulaciones afectadas, movilidad limitada), cuando los huesos se ven afectados, duelen y son propensos a fracturas.
• Tuberculosis del sistema genitourinario. Cuando la fuente de infección se localiza en los riñones, los pacientes notan síntomas de nefritis, dolor de espalda y posiblemente sangre en la orina. En muy raras ocasiones, se puede desarrollar tuberculosis del tracto urinario, en cuyo caso las manifestaciones serán disuria (dificultad para orinar), dolor al orinar. La tuberculosis de los órganos genitales (tuberculosis genital) puede causar infertilidad.
• La tuberculosis cutánea se caracteriza por la aparición de nódulos densos debajo de la piel que, a medida que avanzan, se agrandan y estallan en la piel con la liberación de masas blancas tipo queso.

Complicaciones de la tuberculosis

Diagnóstico de tuberculosis

Dado que la tuberculosis suele ser asintomática al principio, los exámenes preventivos desempeñan un papel importante en su diagnóstico. Los adultos deben someterse anualmente a una fluorografía de los órganos del tórax, los niños, una prueba de Mantoux (una técnica de diagnóstico de tuberculina que revela el grado de infección del cuerpo con el bacilo de la tuberculosis y la reactividad de los tejidos). El principal método para diagnosticar la tuberculosis es la radiografía de tórax. En este caso, se pueden detectar focos de infección tanto en los pulmones como en otros órganos y tejidos.

Para determinar el patógeno se realiza un cultivo de esputo, agua de lavado bronquial y de estómago, separada de las formaciones cutáneas. Si es imposible inocular la bacteria a partir de materiales biológicos, podemos hablar de la forma ICD negativa. Los datos de las pruebas de laboratorio son inespecíficos e indican inflamación, intoxicación y, en ocasiones (proteinuria, sangre en las heces), pueden indicar la localización de la lesión. Sin embargo, un estudio exhaustivo del estado del organismo en caso de tuberculosis es importante a la hora de elegir las tácticas de tratamiento.

En algunos casos, para aclarar el diagnóstico, se realizan tomografías computarizadas de los pulmones, pruebas inmunológicas, broncoscopia con biopsia y biopsia de ganglios linfáticos. Si se sospecha una forma extrapulmonar de tuberculosis, a menudo se recurre a un diagnóstico tuberculínico más profundo que el de Mantoux, la prueba de Koch. El diagnóstico de meningitis o encefalitis tuberculosa suele ser realizado por neurólogos. El paciente se examina mediante reoencefalografía, EEG, tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro. Para aislar el patógeno del líquido cefalorraquídeo, se realiza una punción lumbar.

Con el desarrollo de tuberculosis de los órganos digestivos, es necesaria la consulta con un gastroenterólogo, una ecografía de los órganos abdominales y un coprograma. La tuberculosis del sistema musculoesquelético requiere exámenes de rayos X adecuados, una tomografía computarizada de la columna y una artroscopia de la articulación afectada. Los métodos de examen adicionales para la tuberculosis del sistema genitourinario incluyen la ecografía de los riñones y la vejiga. Los pacientes con sospecha de tuberculosis cutánea deben consultar a un dermatólogo.

Tratamiento de la tuberculosis

El tratamiento de la tuberculosis tiene como objetivo curar las lesiones y eliminar los síntomas. La tuberculosis avanzada es mucho menos tratable que la tuberculosis detectada a tiempo, incluso con un curso más grave (formas destructivas). El tratamiento de la tuberculosis dura un año o más y es complejo (combina farmacoterapia y fisioterapia). Inicialmente, el tratamiento se lleva a cabo en una clínica de tuberculosis hasta que cesa la liberación de microorganismos. Luego de lo cual los pacientes son dados de alta para continuar con el tratamiento ambulatorio. Se recomienda a los pacientes que han sido sometidos a terapia contra la tuberculosis que se sometan a tratamiento en sanatorios y dispensarios especializados.

El tratamiento quirúrgico está indicado en los casos en que la terapia conservadora no es suficiente para lograr la curación (forma cavernosa de tuberculosis pulmonar, diversas complicaciones). El tratamiento quirúrgico más común para la tuberculosis es la resección parcial del pulmón con escisión de los segmentos afectados. También se utiliza la terapia de colapso quirúrgico. A los pacientes que padecen tuberculosis se les prescribe una dieta especial alta en calorías (tabla No. 11), rica en proteínas de fácil digestión y vitaminas C y B.

El reposo en cama se prescribe solo a pacientes con un alto grado de destrucción pulmonar y hemoptisis grave. En otros casos, se recomienda a los pacientes realizar caminatas, realizar terapia de ejercicios y realizar actividad física vigorosa.

Pronóstico de la tuberculosis

Actualmente, en la mayoría de los casos, con la detección oportuna y el cumplimiento de las medidas de tratamiento necesarias, el pronóstico es favorable: se produce la curación de los focos de tuberculosis y los signos clínicos desaparecen, lo que puede considerarse una recuperación clínica. Después del tratamiento, pueden quedar cicatrices, áreas de fibrosis y lesiones encapsuladas que contienen bacterias en estado latente en el sitio de las lesiones. Si el estado del cuerpo empeora, la enfermedad puede reaparecer, por lo que después de la curación clínica, los pacientes son controlados por un médico ftisiatra y sometidos a exámenes periódicos. Después de sufrir y curarse de la tuberculosis, la prueba de la tuberculina sigue siendo positiva.

En ausencia de tratamiento o incumplimiento de las recomendaciones, la mortalidad por tuberculosis alcanza el 50% de los casos. Además, el pronóstico empeora en personas mayores, personas infectadas por el VIH y personas con diabetes.

Prevención de la tuberculosis

Las medidas preventivas llevadas a cabo por las instituciones médicas especializadas contra la tuberculosis junto con las instituciones de medicina general incluyen exámenes preventivos de los ciudadanos (fluorografía anual obligatoria), identificación de pacientes que padecen formas abiertas de tuberculosis, su aislamiento, examen de las personas de contacto y prevención específica de la tuberculosis. .

La prevención específica (vacunación) tiene como objetivo la formación de inmunidad antituberculosa, incluida la administración de la vacuna BCG o agentes químicos preventivos. En las personas vacunadas con BCG, la tuberculosis se presenta en formas más leves, benignas y más fáciles de tratar. La inmunidad suele formarse 2 meses después de la vacunación y disminuye después de 5 a 7 años. Las medidas de quimioprofilaxis se utilizan entre personas con mayor riesgo de infección: personas en contacto con pacientes tuberculosos con prueba de tuberculina negativa (quimioprofilaxis primaria) y personas infectadas (secundaria).