Definición de amputación. Principios modernos de amputación y reconstrucción de muñones de extremidades.

Tema de la conferencia

“Principios generales de la amputación y exarculación de miembros. Reamputaciones y amputaciones osteoplásticas de miembros”

Relevancia del tema .

Hasta ahora, generalizado tener diversas enfermedades de los vasos sanguíneos y nervios periféricos, procesos infecciosos agudos y crónicos de las extremidades, diabetes mellitus, que pueden resultar en la necesidad de amputaciones.

Las amputaciones constituyen una sección importante de la cirugía de campaña militar. Durante la Guerra Patria, como consecuencia de heridas de bala, el 3% de los heridos sufrían la amputación de un miembro superior o inferior.

Todavía existe una tasa de mortalidad bastante alta después de las amputaciones (15-20%), lo que requiere una mayor mejora de esta operación, teniendo en cuenta las características individuales del paciente y su enfermedad.

Definición de amputación

La amputación es la extirpación de la parte periférica de una extremidad a lo largo del hueso (en el espacio entre las articulaciones).

La desarticulación es la eliminación de la parte periférica de una extremidad a nivel de la articulación.

Referencia histórica

La amputación de una extremidad es una de las operaciones más antiguas. La información al respecto apareció allá por el siglo IV a.C.

Hipócrates recomendó cortar la extremidad dentro del tejido necrótico, porque esto no estuvo acompañado de sangrado. Se puede entender a Hipócrates porque... En aquella época, los métodos para detener las hemorragias no eran perfectos (incluso se podrían llamar bárbaros). El sangrado se detuvo sumergiendo el muñón de la extremidad en aceite hirviendo, resina, miel o cauterizando los vasos y los tejidos circundantes con un hierro caliente, lo que inevitablemente condujo a la necrosis del tejido del muñón y al desarrollo de un shock traumático. Por tanto, las recomendaciones de Hipócrates pueden considerarse razonables y racionales. Y gracias a la autoridad de Hipócrates, así como al apoyo de Galeno (“Cánones de la Medicina”), estas recomendaciones duraron más de 15 siglos.

En vista de la alta tasa de mortalidad después de tales amputaciones, cuyas causas fueron shock traumático, desarrollo de infección, intoxicación con productos de autólisis y hemorragia secundaria, se intentó mejorar la técnica quirúrgica.

En el siglo I d.C. mi. Celso propuso amputar la extremidad dentro del tejido sano, cortar el hueso por encima del tejido blando y ligar los vasos para detener el sangrado con una ligadura.

Sin embargo, las obras de Celso no fueron notadas por sus contemporáneos. Estas propuestas de Celso comenzaron a utilizarse recién en el siglo XVI. En particular, Ambroise Paré admiraba la ligadura para ligar los vasos sanguíneos.

Desde entonces, las amputaciones por truncamiento de miembros comenzaron a desarrollarse y mejorarse intensamente.

Durante la Guerra Patria de 1812, el médico personal de Napoleón, Larrey, realizó 200 amputaciones en una noche solo durante la Batalla de Borodino. En total, Larrey realizó tantas amputaciones que esto dio origen a la frase de que Larrey “decapitó a Francia”.

Los cirujanos nacionales hicieron una contribución significativa al desarrollo de la doctrina de la amputación: N.I. Pirogov, Shimanovsky, Albrecht, Vreden y otros.

Indicaciones de amputación

La determinación de las indicaciones para la amputación de una extremidad impone al médico una responsabilidad especial, por lo que un consejo de médicos debe participar en la resolución de este problema.

Se debe obtener el consentimiento del paciente y familiares para la operación. Al mismo tiempo, es necesario convencerlos de que la operación, que normalmente consideran mutilante, tiene como objetivo salvar la vida del paciente o librarlo de la enfermedad que lo hace verdaderamente discapacitado.

La amputación debe considerarse como el único medio posible para restaurar rápidamente la función de soporte y movimiento y, lo más importante, la capacidad de trabajar. En este sentido, la amputación puede considerarse una operación reparadora más que mutilante.

Todas las indicaciones de amputación o desarticulación se pueden dividir en dos grupos:

yo absoluto

II Relativo

Las indicaciones absolutas incluyen aquellas en las que hay procesos irreversibles y los métodos de tratamiento conservadores no pueden salvar la extremidad.

Avulsión traumática de una extremidad

Gangrena avanzada

El origen de la gangrena puede ser diferente: como resultado de una quemadura, lesión eléctrica, endateritis, congelación, embolia, infección anaeróbica, angiopatía diabética.

La tercera indicación absoluta de amputación se caracteriza por una tríada de daño a las extremidades.

A – daño a dos tercios de los tejidos blandos

B – daño y aplastamiento de grandes haces de nervios vasculares

C – daño óseo

Las indicaciones relativas son aquellas en las que la cuestión de la amputación o desarticulación de un miembro se decide teniendo en cuenta el estado del paciente en cada caso concreto de forma individual. La operación sólo es necesaria si la lesión o enfermedad de la extremidad amenaza la vida del paciente.

El primer lugar, entre otras indicaciones relativas para la amputación, debe darse al desarrollo de una infección aguda en la herida (por ejemplo, flemón gaseoso, acompañado de los síntomas habituales de intoxicación que amenazan la vida de la víctima).

Cabe señalar que la táctica del cirujano en el período previo a los antibióticos requería que el bisturí del cirujano identificara la infección (es decir, cuando aparecían nuevos signos de infección en la herida y la intoxicación, la extremidad era truncada).

Actualmente, con el uso de antibióticos, sulfonamidas, sueros específicos y fármacos de oxigenoterapia, las amputaciones por esta indicación han disminuido significativamente.

Los procesos infecciosos crónicos de la extremidad también pueden causar amputación (osteomielitis crónica, tuberculosis de la extremidad o de las articulaciones, amenaza de amiloidosis del riñón y otros órganos internos, debido a una enfermedad crónica de la extremidad).

Neoplasmas malignos.

Úlceras tróficas extensas, si no responden al tratamiento conservador y no sanan durante mucho tiempo y progresan (se desarrollan).

Las indicaciones relativas de amputación son deformidades irreparables de la extremidad (postraumáticas, paralíticas, congénitas).

Las indicaciones relativas también incluyen lesiones en la extremidad, cuando se aplastan 2/3 de los tejidos blandos, el hueso se daña a una distancia considerable manteniendo la integridad de los haces neurovasculares.

Según N.A. Kupriyanov divide todas las indicaciones de amputación en tres grupos.

El primer grupo está formado por:

Amputaciones primarias

Segundo grupo:

Amputaciones secundarias

Tercer grupo:

Reamputaciones repetidas, o mejor dicho, reamputaciones.

Amputaciones primarias Según las indicaciones primarias, se realizan en las primeras etapas antes del desarrollo de la infección, es decir. durante el primer día.

La naturaleza del daño dicta la amputación inmediata. Por ejemplo, en caso de separación traumática de un miembro, en caso de aplastamiento de un miembro.

Dicha amputación consiste en extirpar una parte claramente inviable del miembro, es decir, Prácticamente es el tratamiento quirúrgico primario de la herida.

Amputaciones secundarias o se realizan amputaciones para indicaciones secundarias cuando se desarrolla una infección de la herida. Al principio, la lesión no justificaba la amputación hasta que se desarrolló el proceso inflamatorio. O, para establecer el nivel de amputación, se espera el desarrollo del proceso inflamatorio y necrosis por quemaduras extensas, congelación, traumatismos eléctricos, etc.

Estas amputaciones se denominan diferidas y se realizan después de 7 a 8 días.

Amputaciones repetidas o reamputaciones

Los motivos de la indicación de reamputación son los resultados insatisfactorios de un truncamiento de extremidad realizado previamente. Por ejemplo, con el desarrollo de un muñón atroz o la reamputación de una prótesis.

Las amputaciones preliminares implican amputaciones repetidas, así como amputaciones de cadera con guillotina o cono circular, según Pirogov.

Contraindicaciones para la amputación y la exarculación.

El shock traumático es una contraindicación para la amputación. Primero es necesario sacar al herido del estado de shock y solo luego realizar la operación. Sin embargo, el período de lucha contra el shock no debe durar más de 4 horas.

En los niños, las indicaciones relativas deberían ser muy limitadas, dadas las grandes capacidades del cuerpo del niño para la regeneración y los cambios adaptativos en el sistema musculoesquelético. Al mismo tiempo, es necesario tener en cuenta que la amputación puede afectar negativamente al desarrollo del esqueleto del niño (curvatura o acortamiento de la extremidad, deformación de la columna, tórax, pelvis, etc., y esto a su vez puede provocar alteración de la función de los órganos internos.

Principios generales de amputaciones y exarculaciones.

I. La finalidad de cualquier amputación es:

prevenir la propagación de la infección y la entrada de productos metabólicos de la lesión al cuerpo de la víctima y, así, salvar la vida del paciente.

Crear un muñón viable adecuado para prótesis.

II. Anestesia

Se debe prestar mucha atención a la cuestión del alivio del dolor durante la amputación, porque Si el alivio del dolor es deficiente, la persona operada puede sufrir un shock, lo que puede afectar negativamente al curso del postoperatorio y a todo el proceso de recuperación.

Anteriormente se utilizaba anestesia de infiltración local, inyección intraósea de solución de novocaína y anestesia espinal, pero estos métodos han conocido inconvenientes importantes y ahora rara vez se utilizan.

III. El paciente se coloca boca arriba, el cirujano se coloca a la derecha del paciente.

IV. Alivio del dolor de una extremidad.

La mayoría de las amputaciones y exarculaciones se realizan mediante un torniquete de goma elástico (no se deben utilizar tubos de goma densos ni otros tipos de torniquetes).

Si la víctima llega a la clínica con un torniquete, no se recomienda retirarlo hasta que se corte la extremidad para evitar la entrada de productos de autólisis al torrente sanguíneo.

Si la amputación se lleva a cabo debido a gangrena gaseosa o gangrena causada por endateritis obliterante, entonces no se puede aplicar un torniquete.

Antes de la amputación, se deben ligar previamente los grandes vasos en su totalidad. El sangrado de pequeños vasos se detiene durante la operación.

En caso de amputación alta de cadera y hombro, es decir en el tercio superior no se puede aplicar torniquete y es necesario operar con exposición preliminar y ligadura de los vasos en toda su extensión.

El torniquete se aplica más cerca de la raíz de la extremidad y más lejos del lugar de la operación.

V. Determinación del nivel de amputación.

Es una de las cuestiones más importantes de la operación, ya que está relacionada con las cualidades funcionales del muñón del miembro y las posibilidades de prótesis.

Hasta finales del siglo XV, no surgió la cuestión del nivel de amputación, porque En aquellos días, los cirujanos recortaban las extremidades dentro del tejido necrótico (en el borde de la necrosis). Como es sabido, los muñones cortos resultantes de amputaciones altas son inconvenientes para las prótesis. Teniendo esto en cuenta, nuestro famoso cirujano N.I. Pirogov se pronunció sobre el nivel de la amputación: "Debemos operar lo más bajo posible".

Durante la Primera Guerra Mundial, con el fin de proporcionar prótesis a un gran número de personas discapacitadas, se planteó la idea de estandarizar las prótesis y los niveles de amputación.

Esta formulación de la pregunta permitió preparar con antelación prótesis semiacabadas. Y los cirujanos tuvieron que truncar la extremidad en un lugar estrictamente definido, a menudo sin tener en cuenta las características de la naturaleza de la herida.

Se desarrollaron los llamados esquemas de amputación, cuyos autores, para facilitar las prótesis, recomendaron truncar cada segmento de la extremidad al nivel que, en su opinión, era óptimo. (pur-vert, M.S. Yusevich, N.N. Priorov y otros). Los muñones después de la amputación en estos niveles fueron declarados valiosos, se les asignaron cualidades funcionales ideales y las prótesis se prepararon con anticipación de acuerdo con estos niveles de amputación estándar. Los muñones después de amputaciones a otros niveles se consideraron inadecuados para prótesis.

Con el desarrollo de la doctrina de los esquemas de amputación, la tecnología protésica se especializó en la fabricación únicamente de prótesis estándar típicas, lo que ralentizó significativamente la mejora de la tecnología protésica. Se fabricaban prótesis más o menos perfectas sólo para oficiales superiores y caballeros ricos. Se hicieron prótesis simplificadas para soldados, como la baraja que conoces.

Actualmente, la mayoría de los cirujanos de todo el mundo reconocen que al establecer el nivel de amputación, no es apropiado guiarse por los esquemas de amputación, porque en primer lugar, a menudo se extirpa una parte de la extremidad significativamente mayor de lo que requieren las indicaciones y la naturaleza de la herida;

en segundo lugar, una amputación relativamente alta puede dar lugar al desarrollo de un muñón atroz, lo que daría lugar a la necesidad de una nueva amputación, que debe realizarse sólo a un nivel mucho más alto.

En consecuencia, los esquemas de amputación no prevén una distancia del miembro de reserva para realizar la reamputación.

Por lo tanto, el nivel de amputación debe ser tal que sea más beneficioso para la persona herida para posteriores prótesis de muñón.

VI. Etapas de la amputación

El principio general de las amputaciones y exarculaciones es que todas ellas, sin excepción, se realizan en tres etapas:

Etapa I: disección de tejidos blandos.

Etapa II: procesamiento del periostio y corte del hueso.

Etapa III – inodoro de muñón

Según el método de disección de tejidos blandos, las amputaciones se dividen en patchwork y circulares.

Las amputaciones con colgajo se dividen en con colgajo simple y con colgajo doble.

Se denomina amputación de un solo colgajo cuando los huesos aserrados y los tejidos blandos se cubren con un colgajo cortado de la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial e intrínseca. Según el método de recubrimiento del muñón, estas amputaciones se denominan fascioplásticas. Si el periostio se incluye simultáneamente en el colgajo fasciocutáneo, este será un método de amputación fascio-periostoplástica.

La forma del colgajo para las amputaciones de un solo colgajo puede ser en forma de raqueta o de lengua. El colgajo debe cortarse de tal manera que, después de suturar, la cicatriz quede en la que no funciona, es decir, en la superficie que no soporta el muñón.

Las amputaciones de doble colgajo son aquellas en las que el aserrín de hueso y tejido blando se cubre con dos colgajos cortados de superficies opuestas de la extremidad.

Cada colgajo para amputaciones con doble colgajo puede incluir las mismas capas que para las amputaciones con un solo colgajo, es decir, también pueden ser fascioplásticos o fascioperiostoplásticos.

Para amputaciones de uno y dos colgajos, es muy importante calcular la longitud del colgajo cortado. Para calcular, utilice la conocida fórmula para determinar la circunferencia C = 2РR, donde c es la circunferencia; P- es un valor constante igual a 3,14; R es el radio del círculo.

En una amputación con un solo colgajo, la longitud del colgajo debe ser igual al diámetro de la extremidad truncada (dos radios), que no es difícil de calcular utilizando la misma fórmula: R = C/2P. La circunferencia se mide con una cinta métrica. Dividiendo el valor resultante por C obtenemos la longitud del radio de la extremidad. El diámetro de la extremidad es igual a dos de sus radios o 1/3 de la circunferencia. El ancho del colgajo es igual al diámetro de la extremidad.

Midiendo prácticamente la circunferencia del miembro y dividiendo esta cifra por tres, obtenemos la longitud del colgajo para una amputación con un solo colgajo.

En una amputación con doble colgajo, la suma de las longitudes de ambos colgajos debe ser igual al diámetro del miembro truncado. Además, la solapa larga es 2/3 y la corta es 1/3.

Además, hay que tener en cuenta la contractilidad de la piel. Es necesario agregar algunos centímetros a la longitud especificada de los colgajos, teniendo en cuenta el coeficiente de contractilidad de la piel.

Coeficiente de contractilidad de la piel K=1/6*C o K=C/6. Este valor se divide por dos.

Amputaciones circunferenciales consiste en el hecho de que los tejidos blandos se cortan moviendo el bisturí de amputación en ángulo recto con respecto al eje longitudinal del hueso.

Dependiendo de la profundidad a la que y en cuántos pasos se diseccionan los tejidos blandos, se dividen en:

una vez

dos etapas

tres momentos

Amputaciones en una sola etapa.

De lo contrario se les llama guillotina. Todos los tejidos blandos, es decir, la piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial, la fascia propia y los músculos hasta el hueso, se cortan con un movimiento circular del cuchillo. Y al mismo nivel, sin tener en cuenta la retracción, se corta el hueso.

Ventajas:

Este método radica en que es sencillo y rápido y puede utilizarse en condiciones de afluencia masiva de heridos con graves heridas de bala e infección anaeróbica.

Defectos:

Todas las amputaciones de guillotina requieren una nueva amputación porque... cuando se realizan, se forma un muñón cónico vicioso, inadecuado para prótesis.

Esta amputación en guillotina se considera preliminar y requiere una nueva amputación.

Amputaciones en doble etapa.

Los tejidos blandos se diseccionan en dos pasos. El primer paso es disecar la piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial e intrínseca. Luego se tira de la piel hacia el extremo proximal de la extremidad. En el segundo paso, se cortan los músculos a lo largo del borde de la piel extraída.

Un tipo de amputación en dos etapas es la amputación del antebrazo mediante el método del manguito. El primer paso de este método es diseccionar la piel, el tejido subcutáneo y la fascia superficial e intrínseca. Luego, todas estas capas se preparan y se envuelven como un manguito proximal a la extremidad. La longitud del manguito se calcula de forma similar al método de dos etapas.

En el segundo paso, los músculos se disecan al nivel del manguito girado hasta el hueso.

La desventaja de este método es que queda un exceso de piel en los lados del muñón, las llamadas "orejas", que deben extirparse.

La desventaja de la amputación en dos etapas es la formación de una cicatriz cutánea en la superficie de apoyo o de trabajo del muñón.

La amputación mediante el método del manguito crea una cicatriz en la piel en la superficie lateral del muñón (marginal)

Amputación en tres etapas

Generalmente se realiza en la cadera o el hombro, es decir. donde hay un hueso. Con este método, el bisturí de amputación corta el tejido blando en tres pasos, los tres a diferentes niveles.

El primer paso es disecar la piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial e intrínseca.

En el segundo paso, se disecan los músculos superficiales al nivel de la piel contraída.

En el tercer paso, se disecan los músculos profundos a lo largo del borde de la piel tirada en dirección proximal.

Amputación en tres etapas

también llamado cono circular, ya que los tejidos blandos se cortan de forma circular. Como resultado de que fueron disecados en diferentes niveles, el muñón tiene la apariencia de un cono retraído, cuyo vértice se encuentra en el aserrín del hueso.

La ventaja de la amputación en tres momentos o en cono circular es técnicamente fácilmente viable.

Las desventajas de la amputación cónica circular son que no son muy económicas. Las amputaciones con colgajo permiten un uso más ventajoso del tejido y proporcionan buenas prótesis. Pero las amputaciones con parche, a su vez, son técnicamente más difíciles de realizar.

Otra desventaja de las amputaciones circulares es que tras ellas se forman extensas cicatrices centrales que cubren todo el diámetro del muñón y se sitúan en la superficie de apoyo del muñón, por lo que no son protésicas.

Amputaciones circulares de cono

Están indicados principalmente en presencia de infección por gases o en caso de ingreso masivo de heridos, ya que la técnica de realización de amputaciones circulares es sencilla y no requiere mucho tiempo.

Por tanto, las amputaciones de guillotina (de una sola etapa) y las amputaciones circulares de cono (de 3 momentos) se consideran amputaciones preliminares, es decir, requieren reamputación para reemplazo protésico.

Amputación en etapa II.

Procesando el periostio y aserrando el hueso.

Actualmente, se utilizan dos métodos de procesamiento del periostio.

A) aperióstico

B) subperióstico

El método aperióstico fue propuesto en 1901. Bunge. Consiste en que el periostio se corta al nivel del hueso deseado mediante una incisión circular.

Luego, desde el sitio de disección, el periostio se desplaza distalmente con un raspador de Farabeuf. El hueso expuesto se corta 2 mm por debajo del sitio de la incisión perióstica.

¿Por qué necesitas retroceder 2 mm? Para evitar dañar el periostio de la parte restante del hueso, porque su daño puede provocar la proliferación de osteofitos y la formación de un muñón vicioso.

No se recomienda extraer la médula ósea del canal óseo, como se hacía anteriormente, porque También se pueden formar osteofitos o necrosis ósea u osteomielitis.

No se debe dejar una gran superficie de hueso de más de 2 mm sin periostio debido a que se puede desarrollar una necrosis terminal de la zona del hueso.

Método subperióstico

Voltaire propuso en 1910 el procesamiento del periostio y el corte del hueso.

Con este método, el periostio se diseca por debajo del nivel esperado de corte óseo a una distancia igual al radio del hueso + 2 mm y se despega en dirección proximal.

Después de cortar el hueso, se sutura el periostio sobre su aserrín.

Técnicamente, es muy difícil extraer el periostio sin dañarlo, y el daño puede provocar la formación de osteofitos.

El método subperióstico para procesar el periostio es técnicamente difícil de realizar porque El periostio está estrechamente conectado al hueso y en las personas mayores también se fusiona con el hueso. En los niños, el periostio está débilmente conectado al hueso. Por lo tanto, en los niños, el tratamiento del periostio debe realizarse únicamente mediante el método subperióstico y en los ancianos, mediante el método aperióstico. Actualmente, el cirujano debe procesar el periostio de forma subperióstica, de modo que los bordes del aserrín óseo queden cubiertos por el periostio. Por tanto, en la actualidad este método se utiliza poco, principalmente en la infancia.

Amputación en etapa III

tocón de inodoro

El concepto de aseo del muñón incluye el tratamiento de vasos sanguíneos, nervios y sutura de tejidos blandos. Por encima del aserrín de huesos

tratamiento vascular

El tratamiento de los vasos sanguíneos es un momento muy importante. El vaso principal debe agarrarse con una pinza hemostática, extraerse todo el tejido blando y vendarse con dos ligaduras de catgut.

Los vasos pequeños se capturan con pinzas y se atan después de retirar el torniquete, a medida que aparece sangrado en ellos.

Al lavar el muñón, es necesario realizar una hemostasia cuidadosa para evitar infecciones secundarias, ya que la sangre es un buen medio nutritivo.

tratamiento nervioso

El tratamiento de los nervios se lleva a cabo para prevenir el crecimiento de fibras nerviosas en regeneración en la cicatriz, prevenir la formación de neuromas y la aparición de dolor fantasma (dolor fantasma de una extremidad inexistente).

Hay muchas maneras de tratar el nervio.

A. – suturar el nervio seccionado al lado del mismo nervio debajo del epineuro

B. - escisión angular del extremo del nervio seguida de sutura del epineuro, que

no permitiría que los axones crecieran

V. – sutura de los extremos de los nervios cruzados

Actualmente, la mejor manera de tratar el nervio es recortarlo (reamplificación del nervio) con una hoja de afeitar afilada. 3 cm por encima del nivel de amputación para el miembro superior y 4-5 cm para el miembro inferior.

Antes de cruzar el nervio, se debe aislar separando sin rodeos el tejido blando.

Bajo ninguna circunstancia se debe arrancar el nervio, porque... esto puede provocar rotura axonal y formación de neuromas. Los vasos, incluidas las venas, pasan a través del espesor de cada nervio. El daño a los vasos sanguíneos cuando se tira del nervio puede provocar la formación de hematomas en el espesor del nervio, que luego son reemplazados por tejido cicatricial y puede ocurrir una rotura fisiológica del nervio.

Después de aislar el nervio debajo del epineuro, se inyecta una solución de novocaína al 2% y luego se corta el nervio. Es necesario cruzar todos los troncos nerviosos, incluidos los cutáneos.

No se deben cortar más nervios de los necesarios, ya que se puede desarrollar atrofia del tejido del muñón.

Suturando el muñón.

Sólo se sutura la piel con tejido subcutáneo, la fascia superficial y la propia fascia. Los músculos por encima del corte óseo no se suturan, sino que encuentran de forma independiente nuevos puntos de unión, fusionados con el hueso.

La cicatriz después de la cirugía debe ser móvil y no fusionada con el hueso.

En la extremidad inferior, el aserrín óseo del muñón no está cubierto de músculos, porque de lo contrario, durante la función de soporte, se comprimen y se atrofian.

En la extremidad superior se utiliza el método fascio-mioplásico para cubrir el muñón. Para ello, se suturan los tendones de los músculos antagonistas entre sí. Esta técnica quirúrgica se llama miodesis. Gracias a la miodesis, las funciones musculares se conservan bien y no se produce desviación del muñón.

Respecto a la amputación fascio-mioplásica. La cuestión es controvertida. Algunos cirujanos creen que el aserrín del muñón óseo debe cubrirse con músculos, otros creen que esto no es posible.

VII. Reamputación

El objetivo de la reamputación es eliminar las malformaciones existentes del muñón y crear un buen muñón de soporte adecuado para prótesis.

Malformaciones del muñón

puede desarrollarse por varias razones:

como resultado de errores técnicos en la operación

como resultado del desarrollo de una infección secundaria en el muñón

como resultado de trastornos tróficos

Se distinguen las siguientes malformaciones del muñón:

El muñón cónico se produce como resultado de la falta de tejidos blandos, lo que puede deberse a errores técnicos en la primera etapa de la operación (por ejemplo, amputación con guillotina: una disección en un solo paso de todos los tejidos blandos seguido del aserrado del hueso; o la longitud de los colgajos en las amputaciones con parche no se calcula correctamente).

Muñón en forma de maza: se caracteriza por un exceso de tejido blando, así como por una longitud del colgajo o un nivel de amputación calculados incorrectamente en amputaciones circunferenciales.

Necrosis ósea terminal: se produce como resultado de la eliminación excesiva de más de 2 mm de periostio de la porción restante del hueso. (Este es un error técnico en la segunda etapa de la operación).

Crecimiento excesivo de osteofitos grandes: se produce como resultado del daño al periostio en la parte restante del hueso durante el corte o después de extraer la médula ósea (error técnico de la segunda etapa de la operación de amputación)

Formación de úlceras tróficas. Las úlceras tróficas ocurren en el suelo.

A) determinación incorrecta del nivel de amputación

B) ligadura alta de arterias y truncamiento de nervios

El crecimiento de un nervio en la cicatriz crea un dolor fantasma en los pacientes (errores técnicos en la tercera etapa de la amputación como resultado de un tratamiento inadecuado de los nervios).

La osteomielitis crónica del muñón de la extremidad se desarrolla debido a una infección secundaria en la herida.

Las malformaciones del muñón requieren una corrección adecuada, es decir. realizando la reamputación.

La cantidad de reamputación debe ser mínima y, al mismo tiempo, debe garantizar la restauración de la función del muñón.

Se extirpan los muñones en forma de maza. Se extirpan las úlceras tróficas y en su lugar se mueve o trasplanta piel sana.

Si es necesario realizar una reamputación por encima del nivel de la amputación, la operación debe ser extremadamente económica; se debe preservar cada centímetro de la extremidad.

Amputaciones osteoplásticas

Su objetivo es crear un muñón de soporte, de modo que el paciente se apoye en la parte final del muñón, mientras que en otras amputaciones el soporte se sitúa en el borde anterior o posterior del muñón.

Indicaciones.

Tenga en cuenta que las amputaciones osteoplásticas siempre se realizan como amputaciones repetidas, es decir, reamputación.

La amputación osteoplástica sólo se puede realizar en los casos en que se excluya la más mínima posibilidad de infección en la herida. En consecuencia, las amputaciones osteoplásticas no pueden realizarse por indicaciones primarias. La excepción son las indicaciones de tumores malignos.

El fundador de las amputaciones osteoplásticas es el destacado cirujano nacional N.I. Pirogov. En 1854 publicó un trabajo sobre la amputación osteoplástica de la pierna. Si Pirogov no hubiera hecho nada más por la cirugía y sólo hubiera propuesto la amputación osteoplástica, sólo por esto habría recibido reconocimiento mundial, porque la amputación osteoplástica proporciona un buen soporte y preserva la sensación de la tierra.

Así, todas las amputaciones que se realizan actualmente se pueden dividir en los siguientes grupos. El primer grupo está formado por:

Las amputaciones de guillotina son amputaciones urgentes y de emergencia que deben realizarse de forma inmediata y rápida cuando esté indicado para salvar la vida del paciente.

El grupo 2 incluye:

Amputaciones estándar (típicas)

Éstas incluyen:

Modernas, técnicamente difíciles de implementar, que requieren cierto tiempo, pero con buenas prótesis: estas son amputaciones con parche.

Amputación del antebrazo mediante el método del manguito.

Amputaciones circulares cutáneas del hombro y la cadera.

III. Amputaciones osteoplásticas

Las osteoplásticas (como las amputaciones convencionales) se llevan a cabo en tres etapas.

disección de tejidos blandos

procesamiento de periostio y hueso

tocón de inodoro

La primera y tercera etapa se realizan de manera similar a las amputaciones convencionales.

La segunda etapa tiene sus propias peculiaridades, a saber, la formación de un colgajo osteoperióstico, que se utilizará para cubrir el hueso con aserrín.

Pirogov propuso cubrir el corte de las espinillas con un colgajo que, además de la piel del tejido subcutáneo y la fascia superficial, incluye el tubérculo del calcáneo con el periostio.

Los tejidos blandos se disecan mediante dos incisiones mutuamente perpendiculares en forma de estribo.

El primero baja desde los tobillos (exterior e interior)

2º, también desde los tobillos hacia el frente.

Después de disecar los tejidos blandos, primero se corta el calcáneo y luego, después de retirar el periostio, se cortan el peroné y la tibia, y el nivel de corte puede ser diferente.

Si se suponía que el muñón sería protésico en el futuro, Pirogov sugirió hacerlo más corto, es decir, cortó las espinillas 2 cm por encima de los tobillos.

Si el muñón no estaba sujeto a prótesis, recomendó dejar un muñón largo. Corta las espinillas al nivel de los tobillos.

Después de formar el colgajo osteoperióstico y cortar las espinillas, el aserrín de las espinillas se cubre con un fragmento del hueso del talón. Su periostio está suturado. El muñón está retrete. Se suturan los tejidos blandos.

En 1891, Beer también propuso la amputación osteoplástica de la parte inferior de la pierna, pero en el tercio medio.

Beer sugirió cortar de la superficie anterior de la tibia un colgajo osteoperióstico de 6 cm de largo, que se aplica sobre el aserrín de las espinillas.

Gritty propuso realizar una amputación osteoplástica del fémur en el tercio inferior a la altura de los epicóndilos.

Gritti sugirió cortar el colgajo osteoperióstico de la rótula.

Szymanowski, independientemente de Gritti, propuso una operación similar, pero el muslo se cortó por encima de los epicóndilos.

La propuesta de Albrecht es similar. Pero para una mejor fijación, sugirió cortar una púa en la rótula e insertarla en el canal óseo del fémur.

Dzhanelidze propuso utilizar una sección viable del hueso extraído como colgajo óseo. Fijarlo al aserrín del fémur.

No se realizan amputaciones osteoplásticas en el miembro superior.

Teniendo en cuenta las importantes características funcionales del miembro superior durante su amputación, desde la antigüedad se ha intentado adaptar el muñón para realizar cualquier función.

Wangetti en 1898 fue el primero en proponer la cinematización del muñón del antebrazo.

El objetivo de la operación es formar un bucle de 2 músculos del antebrazo envueltos en piel. El bucle, cuando los músculos se contraen, saca el gancho del mecanismo de la mano artificial.

En 1917, Krukenberg intentó con éxito adaptar los huesos del antebrazo en el tercio inferior durante una amputación para realizar movimientos de agarre, separando para ello el radio y el cúbito. Las incisiones finales se realizan a lo largo del antebrazo: en la superficie palmar a lo largo del surco mediano y en la espalda a lo largo de una línea simétrica. Los músculos se dividen en dos grupos: radial y cubital. Habiendo retirado previamente los extensores cortos y flexores profundos con el flexor largo del primer dedo.

Se corta el tabique interóseo, después de lo cual los músculos y los huesos se cubren con piel. El resultado son dos dedos gigantes en forma de garra. El paciente puede utilizar esta garra para una amplia variedad de movimientos laborales, incluidos escribir y coser.

La amputación (amputare - cortada) es el truncamiento de una extremidad a lo largo del hueso. La amputación de una extremidad dentro de una articulación se llama desarticulación o desarticulación en la articulación. La mayoría de los cirujanos siguen la siguiente clasificación de amputaciones: tempranas, tardías y repetidas.

Las amputaciones tempranas se pueden realizar: a) para indicaciones primarias, cuando la extremidad es absolutamente inviable (separación completa de la extremidad, aplastamiento extenso del tejido con daño del haz neurovascular, etc.); b) para indicaciones secundarias: en caso de necrosis tisular tras lesión y ligadura de grandes vasos principales, infección progresiva (especialmente anaeróbica), gangrena de la extremidad, quemaduras y congelación.

Las amputaciones tardías se realizan en caso de inflamación séptica de huesos y articulaciones, cuando la vida del paciente está amenazada debido al agotamiento severo y al peligro de degeneración amiloide de los órganos parenquimatosos.

Las amputaciones repetidas (reamputaciones) se realizan cuando existen defectos en el muñón de amputación que interfieren con su función y prótesis.

Anestesia- anestesia o anestesia por infiltración local con bloqueo adicional de los principales troncos nerviosos de la extremidad y anestesia del periostio. Para intervenciones quirúrgicas en los dedos, generalmente se acepta la anestesia de conducción según Lukashevich-Oberst: la base del dedo se aprieta con una venda de goma o gasa y se inyecta una solución de novocaína al 1-2% distalmente en las superficies laterales del dedo. . El alivio del dolor no se produce antes de los 5 minutos.

Herramientas. Además de los instrumentos generales, se necesitan instrumentos especiales: cuchillos de amputación, sierras, raspadores para separar el periostio, pinzas de fijación, cortadores de huesos, un retractor para proteger los tejidos blandos al cortar hueso.

Antes de que comience la amputación o desarticulación, generalmente se aplica un torniquete hemostático en la extremidad proximal. No todos los cirujanos utilizan un torniquete debido al riesgo de sangrado tardío de los vasos pequeños. Si no se aplica un torniquete, primero se exponen y ligan los vasos sanguíneos principales. El uso de torniquete está absolutamente contraindicado en amputaciones por gangrena gaseosa y tromboangiosis obliterante.

Dependiendo del método de disección de los tejidos blandos, las amputaciones se dividen en diferentes tipos.

método circular. Se realiza una disección transversal de los tejidos blandos, con la línea de incisión perpendicular al eje de la extremidad.
a) Amputación con guillotina. Todos los tejidos blandos y huesos se cruzan al mismo nivel. Esta amputación se realiza muy rápidamente, permite combatir mejor las infecciones, especialmente las anaeróbicas, y permite mantener el tamaño máximo de la extremidad. La desventaja de la operación es la formación de un muñón vicioso debido a la contracción de los tejidos blandos y la exposición del hueso; la superficie de la herida tarda mucho en sanar y puede desarrollarse osteomielitis terminal. Por lo tanto, esta amputación se realiza muy raramente, cuando existe el temor de desarrollar una infección.

b) La amputación simultánea según Celsus implica una disección circular de la piel, el tejido subcutáneo y la fascia y la posterior intersección de músculos y huesos ligeramente por encima de la incisión en la piel. Después de una amputación en una sola etapa, siempre es necesaria una nueva amputación para crear un muñón de soporte completo.
c) Amputación en dos tiempos. Se corta la piel, el tejido subcutáneo y la fascia, luego se cruzan los músculos al nivel de la piel tirada en dirección proximal y se corta el hueso a lo largo de la línea de los músculos tirados. Una variación de esta operación es la amputación con un manguito. La piel, el tejido subcutáneo y la fascia disecados circularmente se separan formando un complejo en forma de manguito y se giran en dirección proximal.
d) Amputación cónica-circular en tres etapas según N. I. Pirogov. Se utiliza una incisión circular para diseccionar la piel, el tejido subcutáneo y la fascia. Luego, al nivel de la piel contraída, se cruzan todos los músculos hasta el hueso. A lo largo del borde de los tejidos blandos retraídos en dirección proximal, se realiza una nueva incisión en los músculos profundos hasta el hueso, después de lo cual se corta el hueso.

Método de mosaico. En este tipo de amputación se pueden cortar uno o dos colgajos. Con el método de un solo colgajo, la longitud del colgajo de piel debe ser igual al diámetro de la extremidad al nivel de la amputación, que es 1/3 de la circunferencia. Con el método de amputación de dos colgajos, es más conveniente cortar uno de los colgajos más largo que el otro. Su longitud total también debe ser igual al diámetro. Hay que recordar que estos colgajos pueden quedar cortos si no se tiene en cuenta la contractilidad de la piel. Por lo tanto, es necesario agregar unos centímetros a la longitud de los colgajos cortados para lograr contractilidad. La contractilidad de la piel en la superficie flexora de la extremidad es mayor que en la superficie extensora. Al crear un colgajo, uno debe esforzarse por colocar la sutura y, posteriormente, la cicatriz, en la superficie que no funciona. Para el miembro superior, la superficie de trabajo es la palmar y lateral, y para el miembro inferior, la frontal y la inferior, es decir, la de soporte.

El colgajo puede consistir en una piel con tejido subcutáneo. En otros casos, puede incluir piel con músculos e incluso una placa ósea con periostio, que se utiliza para cubrir la superficie del hueso con aserrín. Esta amputación se llama osteoplástica.

Tratamiento muscular. La mayoría de cirujanos consideran recomendable cruzar los músculos un poco distales al nivel de la sierra para huesos, ya que debido a su contracción luego acaban al nivel de la sierra para huesos y se fusionan con el hueso, encontrando nuevos puntos de inserción. Esto garantiza posteriormente el movimiento del muñón. Coser los músculos antagonistas sobre una sierra para huesos se considera inapropiado (M. S. Yusevich, S. F. Godunov). La almohadilla muscular no puede servir como soporte blando para los extremos de los huesos del muñón, ya que los músculos cosidos sobre el aserrín de los huesos pronto se atrofian y degeneran en cicatrices. Por lo tanto, los antagonistas entrecruzados sólo complican la operación sin aportar ningún beneficio significativo.

Tratamiento del periostio y el hueso.. El periostio se corta con una incisión circular y se retira con una escofina a lo largo de toda la circunferencia del hueso en dirección distal. A una distancia de 2-3 mm del borde superior del periostio cruzado, se corta el hueso. La exposición de la sección final del aserrín óseo del periostio se lleva a cabo para prevenir el crecimiento de espinas óseas afiladas: osteofitos, que interfieren con la función de soporte del muñón. Una liberación más extensa de hueso del periostio puede provocar necrosis terminal del muñón u osteomielitis debido a una nutrición ósea deficiente. En las amputaciones osteoplásticas no es necesario retirar el periostio de la sección final de la sierra para huesos, por lo que el hueso se corta al nivel del corte del periostio.

Antes de serrar huesos, es necesario retirar el tejido blando utilizando retractores o tiras de gasa.

En el antebrazo, los huesos se deben cortar en diferentes niveles. El muñón del radio debe ser 1-1,5 cm más largo que el cúbito; de lo contrario, si están fusionados, la pronación será imposible. El peroné debe cortarse entre 1,5 y 2 cm por encima de la tibia, ya que como resultado de la atrofia muscular, el muñón óseo dañará la piel. En los niños, se permite un acortamiento ligeramente mayor del peroné, ya que desde el lado de la zona de crecimiento superior el crecimiento del peroné avanza más vigorosamente que el de la tibia. Con un muñón corto de la tibia, el peroné se extrae por completo o se tritura el área en el área de unión del tendón del bíceps femoral con un cincel. De lo contrario, el extremo del peroné, mal cubierto por los músculos del tercio superior de la pierna, inclinándose hacia afuera debido a la tracción del músculo bíceps femoral, puede dañar los tejidos blandos y contribuir a la formación de un muñón inadecuado para prótesis. Además, cuando el peroné se trunca en posición proximal a la tibia, se reduce el volumen del muñón. Los bordes afilados del hueso se alisan con unas pinzas para huesos y el aserrín de huesos se alisa con una escofina. Al amputar un fémur o una tibia, el borde frontal del aserrín del fémur o la tibia se retira con un cincel, ya que puede dañar los tejidos blandos cuando se lanza la prótesis hacia adelante. La médula ósea no se extrae, sino que se presiona con una gasa.

Ligadura de vasos. Los vasos sanguíneos principales se encuentran en la herida quirúrgica, la arteria se aísla de la vena y cada vaso se liga de forma independiente con hilo de catgut (los hilos de seda pueden provocar la formación de fístulas de ligadura). Se deben aplicar dos ligaduras a una arteria grande y se debe suturar la periférica. Después de retirar el torniquete, también se vendan otros vasos sangrantes. Para prevenir la formación de hematoma, se inserta drenaje en las esquinas de la herida quirúrgica durante 48 horas.

Tratamiento nervioso. Se debe tener cuidado para que los nervios cruzados no acaben en la zona del tejido cicatricial ni queden atrapados en las suturas. Los nervios pinzados y con cicatrices provocan la imposibilidad de utilizar una prótesis y dolor en el muñón. Esto a menudo conduce a operaciones repetidas. Para proteger el nervio de la cicatrización, es necesario cruzarlo de 3 a 5 cm por encima del muñón óseo. Además, no se debe extraer el nervio, ya que esto supone el riesgo de interrumpir su suministro de sangre debido al daño de los vasa nervorum. También pueden aparecer hemorragias intratroncales, seguidas de cicatrices, que luego se convertirán en una fuente de dolor en el muñón de la amputación. Por lo tanto, los tejidos blandos se separan a lo largo de la ubicación del tronco nervioso y se exponen al nivel deseado. Se inyecta una solución de novocaína al 1-2% debajo del epineuro, después de lo cual se corta el nervio con una navaja de afeitar o un bisturí afilado.

Hay situaciones en las que es simplemente imposible afrontar el problema sin una intervención quirúrgica. En este artículo me gustaría hablar sobre las medidas de rehabilitación después de la amputación de la pierna de un paciente.

Términos básicos

Al principio, debe comprender los términos que se utilizarán activamente en el artículo.

Entonces, la amputación de una pierna es la extirpación quirúrgica de un miembro enfermo. El propósito de esta acción es salvar la vida de una persona. Vale la pena decir que los médicos toman la decisión sobre la intervención quirúrgica sólo como último recurso.
La amputación nivelada se refiere al lugar donde se corta la pierna.
La rehabilitación es un conjunto de medidas mediante las cuales especialistas de diversos perfiles (médicos, psicólogos, ortopedistas, protesistas) enseñan a una persona a adaptarse a todo lo que le rodea sin perder un miembro.

Diabetes

Puede haber muchas indicaciones para la amputación de un miembro inferior. Una de las razones es la diabetes. Es posible que la enfermedad en sí no provoque este problema. Sin embargo, en algunos casos (enfermedad avanzada, su transición a una forma descompensada), es posible que existan indicaciones médicas para la amputación (esto ocurre en aproximadamente el 8-10% de los pacientes). ¿En qué casos se puede prescribir la amputación de una pierna por diabetes?

Neuropatía asociada específicamente con daño a los nervios.
Micro y macroangiopatía (estos son trastornos de la estructura y el funcionamiento normal de los vasos grandes y pequeños).
Cambios necróticos que ocurren en las extremidades inferiores.

Como ya quedó claro, la primera y principal indicación de amputación es la alteración del funcionamiento de los vasos sanguíneos de la pierna. Esto sucede debido a fallas metabólicas y al desarrollo de un proceso como la autoinmunización. Aparece estancamiento en los vasos, se produce falta de oxígeno, lo que hace que las piernas sean vulnerables a diversas infecciones. E incluso el más mínimo hematoma puede provocar el desarrollo de terribles procesos purulentos. Para evitar la muerte, en tales situaciones, los médicos toman decisiones radicales. Es decir, el paciente necesita una amputación de la pierna (en la diabetes, estos casos no son aislados). A menudo ésta es la única manera de salvar la vida de un paciente.

Lo que es importante

Como ya ha quedado claro, la amputación de una pierna es una intervención grave en la vida y la salud del paciente. Es por eso que después de la operación a una persona le espera un período de rehabilitación bastante largo. Cabe decir que el éxito del tratamiento rehabilitador depende de varios factores:

Un buen muñón (la calidad de la operación en sí importa).
Una prótesis adecuada (es importante un trabajo de calidad por parte del protesista).
Programa de rehabilitación.

Si al menos uno de estos puntos no se realiza a la perfección, el proceso de rehabilitación puede retrasarse significativamente.

Periodo postoperatorio

Independientemente de si se amputó el dedo del pie o la mayor parte de la extremidad, la etapa postoperatoria temprana del tratamiento de rehabilitación sigue siendo la más importante. Lo importante en este caso:

Es necesaria la prevención de diversos tipos de complicaciones, como la infección del muñón.
Es muy importante controlar la circulación sanguínea y linfática en la extremidad.
Es necesario prevenir la rigidez en las articulaciones y en este caso necesitarás masajes y ejercicios terapéuticos.
También es necesario regular el dolor, evitándolo lo mejor posible.
Y, por supuesto, el paciente necesitará apoyo psicoemocional. Después de todo, para casi todas las personas la pérdida de una extremidad es un duro golpe.

Etapa de rehabilitación 1. Preparación del muñón.

Si el paciente se ha sometido a una cirugía de amputación de pierna, será necesario completar varios niveles de rehabilitación durante el primer año después de la cirugía. Entonces, como ya se mencionó anteriormente, la calidad del muñón es de suma importancia. Depende de muchos factores:

Longitudes de tocones.
Nivel de amputación.
Cicatriz postoperatoria (debe ubicarse alejada de las zonas de máxima carga axial).
La forma del muñón (depende de la técnica utilizada para la intervención quirúrgica).
Contracturas, es decir, limitaciones en el rango de movimiento. Esto es de gran importancia, ya que de este factor depende la calidad de la marcha de una persona.

¿Qué más es importante saber sobre el cuidado del muñón?

Después de amputarle una pierna, es muy importante cuidarlo adecuadamente, durante los primeros días estará supervisado por el médico y la enfermera que lo atienden. Aquí es necesario aclarar que los pacientes con patología vascular y diabetes mellitus merecen una atención especial, ya que estas enfermedades aumentan el riesgo de infección del muñón. Lo que es importante:

La higiene del muñón es muy importante. Es aconsejable una ducha de contraste diaria. Puede lavarse el pie con jabón para bebés y luego secarlo con una toalla.
El muñón debe inspeccionarse diariamente para detectar cambios en el color de la piel. Esto es muy importante y ante el más mínimo cambio conviene consultar a un médico.
Después de la cirugía, la piel del muñón se vuelve muy sensible. Puedes hacer frente a esto con un masaje. Puedes hacerlo ya sea con las manos o con una pequeña pelota de goma, realizando movimientos circulares. Periódicamente, se debe frotar el muñón con una toalla. Estos procedimientos deben realizarse con la mayor frecuencia posible, preferiblemente varias veces al día.
Algo para recordar es hidratarse. Esto es especialmente importante en las primeras semanas después de la amputación de una pierna.

El período de adaptación postoperatoria en pacientes con diabetes mellitus suele ser más largo.

Edema

Después de la amputación de una pierna o debido a otra enfermedad, el paciente suele experimentar hinchazón. Esto no da miedo, porque es una reacción normal del cuerpo humano a la cirugía. Sin embargo, la situación no debe dejarse al azar. Medidas necesarias:

Por primera vez después de la cirugía, no se debe aplicar presión sobre la herida. Por lo tanto, el vendaje del muñón no queda apretado.
Para hacer frente a la hinchazón, puede utilizar los siguientes medios: medias de compresión, vendas elásticas y funda de silicona.
Si se ha realizado una amputación de la pierna alta, se recomienda que el paciente se acueste boca abajo dos veces al día (durante media hora), girando la cabeza en una dirección cómoda. Esto es necesario para que los músculos del muñón se estiren y así se entrenen y relajen.

contractura articular

Otro problema que puede surgir tras la amputación de una pierna es la contractura articular. Es decir, restricción del movimiento pasivo en la articulación, que puede deberse a deformaciones de músculos, tendones, piel, etc. Medidas preventivas:

Lo más importante es asegurar que el paciente tenga la posición correcta de la extremidad. El muñón debe enderezarse y no debe dejarse doblado durante mucho tiempo.
Es importante la eliminación oportuna de la hinchazón y el dolor. Para prevenir la deformación de la columna, es necesario utilizar una silla con un reposapiés especial para el muñón la primera vez después de la cirugía.
El paciente también necesitará ejercicios terapéuticos tanto pasivos como activos. Sin embargo, debes recordar que debes evitar aquellos ejercicios que causen dolor.

Un punto importante: el paciente debe consultar a un protesista lo antes posible después de la operación. Después de todo, cuanto antes una persona se coloque una prótesis, menos perderá las habilidades dinámicas más importantes y más fácil y rápido se completará el proceso de rehabilitación.

dolor fantasma

Independientemente de si la pierna fue amputada por encima o por debajo de la rodilla, el paciente puede experimentar dolor, que es el dolor que siente en la extremidad amputada quirúrgicamente. Para evitar esto, son importantes los siguientes puntos:

El paciente debe ser activado lo antes posible, es decir, trasladado a una posición sentada.
Es necesario masaje y drenaje linfático del muñón.
La presión en el muñón debe ser uniforme. Por lo tanto, es muy importante vendar adecuadamente la extremidad.
El dolor fantasma se puede evitar si una persona comienza a hacer ejercicio lo antes posible. La fisioterapia también es importante.
Y, por supuesto, la prótesis lo antes posible es de suma importancia.

Si el dolor fantasma apareció en el período tardío (no inmediatamente después de la cirugía), esto significa que el muñón fue cuidado de manera incorrecta o insuficiente. Sin embargo, incluso en tales casos es posible solucionar el problema. La terapia del espejo puede ayudar aquí.

Etapa de rehabilitación 2. Prótesis

Una vez amputada la pierna, la rehabilitación comienza con la preparación del muñón para la prótesis y de la propia prótesis. ¿Qué significa este concepto? Por tanto, la prótesis es un tipo de atención especializada para pacientes que han perdido parte de un órgano necesario. Es decir, con la ayuda de una prótesis, es posible restaurar la funcionalidad normal o casi normal de un órgano perdido.

Sobre las prótesis en sí.

Los médicos modernos dicen que después de la amputación de una pierna, es importante reemplazar la extremidad con prótesis lo antes posible. Por lo tanto, las prótesis primarias deben realizarse entre el día 14 y el 21 después de la cirugía. Las prótesis repetidas se prescriben a medida que se produce el desgaste del producto primario.

Etapas de las prótesis.

El proceso protésico consta de varias etapas:

La elección del diseño del producto, es decir, la prótesis.
Tomando medidas del muñón.
Preparación de yeso positivo y negativo.
Montaje del producto para su montaje.
Acabado final teniendo en cuenta todos los aspectos y deseos.
Expedición de la prótesis.
Entrenamiento en uso.

En general, el éxito de la rehabilitación profesional de un paciente depende casi por completo de la calidad de la prótesis fabricada. Son importantes su peso, dimensiones, método de control, diseño, estética y cosmética. También es necesario ajustar correctamente el producto a cada paciente individual. Y, por supuesto, la etapa final de la rehabilitación es el estado de ánimo del paciente y su deseo de volver a la vida normal lo antes posible. Si a una persona le han amputado un dedo, esto no será necesario. Este punto de rehabilitación se puede evitar.

Acerca de las dentaduras postizas

Vale la pena decir que las prótesis en sí son de dos tipos: primarias y secundarias.

Las dentaduras postizas primarias también se denominan dentaduras postizas de entrenamiento. Son necesarios para formar correctamente el muñón, así como para enseñar al paciente las habilidades básicas de su uso. Vale la pena decir que la prótesis primaria lo antes posible permite prevenir la aparición de restricciones de movimiento en las articulaciones grandes. También es importante aclarar que esta prótesis se realiza en el ámbito hospitalario, porque requiere la participación de muchos especialistas.
Después de la etapa de prótesis primaria, al paciente se le coloca una prótesis permanente (durante un promedio de dos años).

Tipos de prótesis

Las prótesis se fabrican utilizando una variedad de tecnologías. Pueden ser modulares o no modulares (sin embargo, las prótesis modulares son las más utilizadas). Constan de las siguientes partes:

Un encaje, que se fabrica según la impresión del muñón del paciente.
Dispositivos de ajuste y conexión.
Módulo portador. Varía dependiendo de la longitud requerida de la prótesis.
Módulo de pie.
Fijaciones de prótesis.

También vale la pena mencionar que una prótesis permanente, a diferencia de una de entrenamiento, también está equipada con un revestimiento cosmético sobre el cual se coloca una media especial. Esto es necesario para garantizar que la prótesis se parezca lo más posible a una pierna real.

Sobre la discapacidad

Vale la pena decir que una persona tiene derecho a una discapacidad si se le amputa una pierna. Por lo tanto, lo más probable es que al principio sea necesario confirmarlo una vez al año. Sin embargo, después de un cierto tiempo (a más tardar cuatro años), puede solicitar la llamada incapacidad permanente. Si se produce un desarrollo activo de la prótesis, por decisión de la comisión, se podrá reducir la

- una operación para extirpar el segmento distal de una extremidad a lo largo del hueso o huesos.

Las indicaciones actuales para la amputación son:

ABSOLUTO:

Separación traumática de un miembro (completa o casi completa).

Fracturas óseas abiertas múltiples con daños importantes a los tejidos blandos, vasos sanguíneos y nervios.

Quemaduras y congelaciones cuando sea imposible salvar un miembro (Art. III-IV).

Gangrena de las extremidades de diversas etiologías:

Tumores malignos inoperables de huesos o tejidos blandos de las extremidades.

RELATIVO:

úlceras tróficas de larga duración que no pueden tratarse de forma conservadora;
osteomielitis crónica con signos de amiloidosis de órganos internos;
deformidades graves e irreparables de las extremidades de naturaleza congénita o adquirida;
Grandes defectos óseos.

SELECCIÓN DEL NIVEL DE AMPUTACIÓN

El principio de N.I. Pirogov: “amputar lo más bajo posible”

Actualmente, el principio primordial es la máxima preservación de la longitud de la extremidad para facilitar su prótesis. Casi la única excepción a esta regla es la amputación del fémur en el tercio inferior. Un muñón demasiado largo no permite el uso de una articulación de rodilla artificial como prótesis.

MÉTODOS PARA DISCUTAR LOS TEJIDOS BLANDOS

I. Circular (circular): la piel y los tejidos blandos se cortan transversalmente con respecto al eje de la extremidad.

a) amputación con guillotina: todos los tejidos se cortan al mismo nivel;

b) una etapa: después de diseccionar la piel a lo largo del borde de su mezcla, se diseccionan los tejidos blandos y los huesos;

c) dos etapas: los músculos se disecan a lo largo del borde de la piel disecada y desplazada, el hueso se corta al nivel de los músculos desplazados;

d) de tres etapas, cuando después de cortar y desplazar la piel a lo largo de su borde, se cruzan los músculos superficiales, se desplazan y se cruzan los profundos, moviéndolos hacia arriba con la ayuda de un retractor: después de esto se corta el hueso apagado.

Teniendo en cuenta que realizar una amputación con guillotina conduce a la formación de un muñón vicioso, las indicaciones para realizar este tipo de operación son una infección anaeróbica y la extrema gravedad del paciente.

II. Patchwork (ver Fig. 1) - se basa en cortar uno o varios colgajos de piel con los que cubrir el muñón después de la amputación. Este método es más económico y mejor desde el punto de vista de las prótesis modernas. El colgajo debe cortarse de modo que la cicatriz postoperatoria quede en la superficie no operativa del muñón.

III. Ovalado (ver Fig. 1): la disección de la piel se realiza a lo largo de una elipse ubicada en ángulo con respecto al eje de la extremidad.

PRINCIPALES PASOS Y TÉCNICAS PARA REALIZAR AMPUTACIONES

Posición del paciente : en la espalda, la extremidad operada se retrae hacia un lado y se coloca sobre una mesa auxiliar. La parte de la extremidad que se va a extirpar debe ubicarse a la derecha del cirujano.

Anestesia: Con anestesia general, es posible utilizar anestesia local en combinación con epidural.

Aplicación de un torniquete hemostático. Se utiliza para reducir la pérdida de sangre. especialmente en amputaciones traumáticas. El torniquete se aplica lo más cerca posible del sitio previsto de intersección de tejidos para reducir el grado de isquemia de la extremidad.

Recientemente, las amputaciones para enfermedades obliterantes de las arterias de las extremidades se realizan sin aplicar un torniquete para evitar traumatismos adicionales en los vasos y el desarrollo de hemorragia posoperatoria en vasos pequeños.

Disección de la piel y tejido subcutáneo. Se realiza con bisturí o cuchillo de amputación. Al mismo tiempo se diseca la piel, el tejido subcutáneo y la propia fascia. Las cuestiones sobre el nivel y la forma de la incisión se resuelven individualmente en cada caso concreto para maximizar la longitud del muñón.

Con el método circular de truncamiento de la extremidad, se realiza una incisión en la piel distal al nivel previsto de corte óseo por el valor del diámetro de la extremidad con la adición de 1/6 para la contractilidad de la piel. Al realizar una amputación mediante el método del colgajo, la suma de las longitudes de ambos colgajos debe ser igual al diámetro de la extremidad al nivel del corte óseo previsto, teniendo en cuenta la contractilidad del tejido. Como regla general, uno de los colgajos tiene 2/3 del diámetro y se corta de manera que la cicatriz postoperatoria quede en la superficie no operativa.

El muñón óseo debe cubrirse con una cantidad suficiente de tejido blando; de lo contrario, puede surgir un muñón defectuoso que no sea adecuado para prótesis. Por tanto, la inclusión de la propia fascia en el colgajo de piel favorece la formación de una cicatriz móvil.

Músculos cruzados Se realiza con un cuchillo de amputación según el método de amputación en uno o más pasos.

TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO DE PERIOSTO Y HUESO

Hay 3 métodos principales para procesar el periostio: I. subperióstico (subperióstico); II. aperióstico (no perióstico); III. transperióstico (el periostio y el hueso se cortan al mismo nivel).

subperióstico - consiste en atravesar el periostio circularmente en dirección distal al nivel del corte óseo previsto y, con ayuda de un raspador, se retira en dirección proximal. Se corta el hueso y se cubre la superficie del aserrín con el exceso de periostio. Este método previene la formación de osteofitos y el afilado del hueso, aumentando así el soporte del muñón. La alta capacidad regenerativa del periostio en los niños conduce en este caso a la formación de una placa ósea que cubre el muñón óseo.

aperióstico - consiste en que el periostio se corta 0,5 cm proximalmente al nivel esperado de corte óseo y se retira en dirección distal. Después de cortar el hueso, queda una sección del mismo sin periostio, lo que a menudo conduce al desarrollo de osteofitos y osteomielitis como resultado de la interrupción del suministro de sangre al periostio.

transperióstico- es el más racional y extendido actualmente a la hora de realizar amputaciones en adultos. Con su ayuda, se corta el hueso muy cerca del periostio cruzado, alejándose de su borde 1-2 mm en dirección distal.

Al cortar hueso, se deben seguir ciertas reglas. Primero, se hace un pequeño corte para evitar que la sierra se deslice al cortar la superficie exterior lisa y densa del hueso. Una vez cortado el hueso, es necesario un procesamiento cuidadoso de los bordes cortados con una escofina, un cincel y una lima para que el extremo del hueso quede liso y uniforme, lo que evitará lesiones en los tejidos blandos en el postoperatorio y facilitará la posibilidad. de prótesis racionales.

Tratamiento vascular. En caso de amputaciones traumáticas, se ligan grandes vasos antes de retirar el torniquete. Los vasos encontrados se agarran con una pinza hemostática (arteria y vena por separado), se separan de los tejidos circundantes y se ligan con catgut para evitar la formación de fístulas de ligadura. En las arterias principales grandes se deben aplicar 2 ligaduras, una de las cuales se sutura. Los vasos pequeños se ligan después de retirar el torniquete, a veces junto con los tejidos circundantes. Para las amputaciones sin aplicación de torniquete, primero se aíslan y ligan los vasos hasta que los músculos se cortan por completo.

Tratamiento nervioso. El nervio se corta al menos 5-6 cm proximal al nivel de amputación. Los troncos nerviosos que no se truncan de acuerdo con todas las reglas pueden conducir a la formación de neuromas fusionados con el tejido rubí del muñón, por lo que el nervio se corta con cuidado. aislado de los tejidos circundantes y cruzado con un movimiento de una navaja de afeitar. Primero, se inyectan por vía perineural 3-5 ml de una solución de novocaína al 2% con 1 ml de alcohol al 96% (bloqueo de alcohol-novocaína). Los a.commitans que corren al lado del nervio están atados con catgut. Es inaceptable sacar el tronco nervioso de los tejidos blandos y cruzarlo con tijeras, ya que esto provocará hemorragias intratroncales y la formación de neuromas y adherencias dolorosas. A veces, después de la amputación, se produce un dolor fantasma (sensaciones dolorosas en forma de dolor cortante, opresivo, punzante y ardiente en la extremidad faltante). Esta afección es consecuencia de una leve reacción de la corteza cerebral a una fuerte irritación del sistema nervioso durante una lesión o tratamiento del nervio durante una amputación (alivio insuficiente del dolor).

El dolor fantasma no desaparece incluso después de repetidas cirugías y solo puede aliviarse después del uso de fisioterapia y psicoterapia.

MÉTODOS DE FORMACIÓN DEL STUM

Dependiendo de los tejidos utilizados para cubrir el aserrín de huesos, se distinguen los siguientes métodos:

cutáneo-fascial: el aserrín se cubre con un colgajo de piel, tejido subcutáneo y fascia (Fig. 3);
tendoplástico: el aserrín está cubierto de tendones musculares;
osteoplástico: se usa una parte de otro hueso para cubrir el hueso con aserrín (para la amputación en el tercio inferior del fémur, se usa la rótula) (Fig. 4);
Los músculos antagonistas mioplásicos se suturan sobre la sierra para huesos (Fig. 5).

Al suturar los músculos antagonistas, es posible mejorar el suministro de sangre arterial y eliminar el estancamiento venoso al final del muñón. Si los músculos antagonistas no se suturan, el porcentaje de defectos y enfermedades del muñón aumenta y las posibilidades de las prótesis se deterioran significativamente.

Cirugía operatoria: notas de conferencias de I. B. Getman

3. Amputaciones de extremidades

La amputación de una extremidad es una operación grave y compleja que implica la separación (extracción) de la parte periférica a lo largo del hueso. La extirpación de una extremidad con la intersección de tejidos blandos al nivel del espacio articular se llama desarticulación.

La amputación de un miembro es una de las operaciones mutilantes. Una persona a la que se le ha extraído una extremidad o la ausencia de una parte de ella queda discapacitada y, a los ojos de los demás, defectuosa. Pero en la práctica quirúrgica, tanto en tiempos de paz como especialmente en tiempos de guerra, estas intervenciones no se pueden evitar. En tiempos de paz, el 47% de las amputaciones se realizan por complicaciones de enfermedades vasculares de las extremidades y el 43% por traumatismos. Existen indicaciones para realizar una operación de amputación, que se dividen en dos grupos:

1) indicaciones absolutas (o primarias), cuando la parte periférica de la extremidad no es viable, pero los procesos que ocurren en ella no amenazan la vida de la víctima;

2) indicaciones relativas (o secundarias), cuando la parte periférica de la extremidad es viable, pero los procesos que ocurren en ella amenazan la vida de la víctima.

Indicaciones absolutas (primarias): necrosis de la extremidad distal, gangrena causada por oclusión de los vasos nutritivos; separación del miembro distal cuando su reimplantación es imposible. Sin embargo, para la reimplantación de una extremidad después de su separación completa se necesitan condiciones, entre ellas la preservación de la viabilidad de los tejidos, especialmente los grandes vasos, cirujanos altamente calificados, la posibilidad de seguimiento, etc.

Las lesiones combinadas del tejido de las extremidades incluyen lesiones en las que se observa lo siguiente en un nivel: aplastamiento de hueso o huesos; ruptura completa de todos los haces neurovasculares; destrucción de más de 2/3 del volumen muscular. Pero si uno de los elementos tisulares de la extremidad no se destruye (los huesos se aplastan y los músculos se desgarran, pero los haces neurovasculares están intactos), entonces, para decidir sobre la amputación, se requiere una evaluación adicional de la preservación de la parte periférica de la extremidad. Se requiere una extremidad, ya que se ha demostrado experimental y clínicamente que si se destruyen más de 2/3 del volumen de los músculos, entonces el número de ramas laterales no es suficiente para un suministro adecuado de sangre a la parte periférica de la extremidad. Por tanto, a la hora de decidirse por una amputación, el estado de los tejidos blandos (músculos) es de importancia decisiva. Las indicaciones relativas (secundarias) suelen ser causadas por intoxicación que se desarrolla en las siguientes condiciones patológicas: infección anaeróbica (gangrena gaseosa); inflamación purulenta aguda (por ejemplo, conducir) con amenaza de desarrollar sepsis; proceso inflamatorio crónico inespecífico (por ejemplo, osteomielitis crónica), específico (tuberculosis de huesos y articulaciones), que no se puede curar durante mucho tiempo y amenaza con la degeneración amiloide de los órganos internos (hígado, riñones); tumores malignos de los tejidos de las extremidades; deformidades de las extremidades (sexto dedo), deformidades adquiridas que no se pueden corregir.

Un punto importante antes de la operación es la elección del nivel de amputación.

El nivel de amputación es la ubicación del corte óseo, lo que determina la longitud del muñón y su funcionalidad.

Los representantes de diferentes escuelas de cirugía tienen diferentes niveles de amputación. A pesar de toda la diversidad, hay dos direcciones principales: desplazar el nivel de amputación lo más distalmente posible al lugar de la lesión o al foco patológico. Estas amputaciones, por regla general, se realizan en tiempos de guerra, son preliminares (similares al tratamiento quirúrgico primario de una herida) y se realizan sin sutura ciega o con suturas retrasadas del muñón, teniendo en cuenta que en el futuro muchas víctimas serán Indicado para reamputación o cirugía de tipo reconstructivo.

El muñón se vuelve apto para prótesis después de una serie de operaciones de rehabilitación; se puede fabricar una prótesis individual para él.

En tiempos de paz, es posible utilizar este método para amputaciones aplicando suturas primarias al tejido del muñón.

Realización de amputaciones dentro de zonas “óptimas” preseleccionadas

La técnica de amputación incluye tres etapas.

Etapa I – disección de tejidos blandos;

La etapa II incluye procesamiento del periostio y corte del hueso;

La etapa III es el llamado “retrete del muñón”, que incluye la ligadura de los vasos sanguíneos al final del muñón de la extremidad y el truncamiento de los nervios para prevenir la aparición del “dolor fantasma”;

Etapa IV: la operación finaliza con la sutura de la superficie de la herida.

Las amputaciones se dividen en diferentes tipos según el método de corte de los tejidos blandos. En base a esta característica, se distingue entre amputaciones circulares y con colgajo.

En una amputación circular, los tejidos blandos se cortan con un cuchillo de amputación perpendicular a la longitud de la extremidad, como resultado se asemeja a su sección transversal. Es preferible realizar estas amputaciones en zonas de un solo hueso. En algunos casos, el plano de sección del tejido blando se dirige formando un ángulo con respecto al eje longitudinal de la extremidad. Además, su corte se asemeja a una elipse. Esta amputación se llama elipsoidal, rara vez se utiliza, técnicamente es más complicada que la circular y las ventajas son mínimas.

Dependiendo del método de corte de los tejidos blandos de la extremidad, realizado con uno, dos o tres movimientos circulares del cuchillo, las amputaciones circulares se dividen en:

1) una sola vez;

2) dos etapas;

3) tres momentos.

A menudo, la operación se realiza con un torniquete aplicado para prevenir el sangrado y la pérdida de sangre. Antes de la amputación, no se aplica un torniquete en caso de gangrena gaseosa, ya que la isquemia tisular causada por el torniquete promueve la activación de bacterias anaeróbicas, y después de retirar el torniquete, es posible una rápida entrada de toxinas al torrente sanguíneo; Daño esclerótico a los vasos sanguíneos, ya que bajo la acción del torniquete se produce daño mecánico a las arterias y su trombosis con el desarrollo de isquemia del muñón distal, en presencia de contraindicaciones, así como en los casos en que se realiza amputación en el proximal. extremidad (en el tercio superior del muslo o del hombro). La amputación se realiza después de una ligadura preliminar de la arteria a lo largo o con presión digital sobre la arteria.

Amputación circunferencial en una sola etapa. Consiste en que todos los tejidos blandos de la extremidad se cortan hasta el hueso con un solo movimiento circular. Si el hueso se corta al mismo nivel, dicha amputación se llama guillotina.

La contractilidad de la piel, tejido subcutáneo, fascia propia, músculos superficiales y profundos no es la misma a nivel de amputación.

Una disminución constante en la elasticidad de los tejidos desde las capas superficiales a las profundas conduce a la formación de un cono con el vértice mirando hacia la periferia (distalmente) después de su intersección circular. Además, su parte superior suele estar formada por aserrín de hueso que sobresale. Esto conduce a la formación posterior de un muñón de forma marcadamente cónica, inadecuado para prótesis, que es la principal desventaja de la amputación simultánea, pero se utiliza en condiciones de campo militar, durante víctimas masivas, durante desastres naturales y catástrofes.

Las ventajas de la amputación simultánea incluyen: sencillez y rapidez de ejecución, por lo que es recomendable realizarla en víctimas que se encuentren en estado grave; con una sección transversal abierta de una extremidad. Esto asegura una buena aireación de los tejidos. Esta amputación se utiliza a menudo para la gangrena gaseosa.

La formación de un muñón atroz después de una amputación en una sola etapa hace necesario corregirlo posteriormente mediante una reamputación.

Amputación circunferencial en dos tiempos. Una característica especial de la técnica de amputación en dos etapas es la disección circular del tejido blando en dos pasos, lo que permite crear una cierta "reserva" de tejido para cerrar el muñón y evitar la formación de un muñón vicioso. El primer punto es que se diseca la piel, el tejido subcutáneo, la fascia superficial e intrínseca con un movimiento circular del bisturí de amputación. En este caso, el borde de la piel que se ha contraído y desplazado proximalmente sirve como guía para la siguiente etapa. El segundo punto es que a lo largo del borde de la piel contraída, todos los músculos se cortan hasta el hueso con un movimiento circular.

La ventaja de una amputación en dos etapas sobre una de una sola etapa es la posibilidad de cortar los músculos y cortar el hueso a un nivel relativamente más alto, lo que permite, debido a la elasticidad de la piel y la fascia, cubrir el extremo de la hueso. Esto se realiza fácilmente en las extremidades distales, donde hay una masa muscular relativamente pequeña.

La formación de un muñón con forma de cono pronunciado durante una amputación en dos etapas también se puede prevenir formando el llamado "manguito". Para ello, una vez completado el primer momento, la piel, el tejido subcutáneo y la fascia se separan de los músculos en un bloque y se giran hacia arriba en forma de “manguito”.

El segundo punto consiste en cruzar los músculos, lo que se realiza al nivel de la base del “manguito”.

Después de enderezar el “manguito” hacia abajo, la sección transversal de los músculos y el aserrín de los huesos pueden cubrirse sin tensión con la piel con tejido subcutáneo y la fascia superficial con tejidos blandos.

Amputación circunferencial en tres etapas. La amputación circular de cono en tres etapas fue propuesta por el destacado cirujano ruso N. I. Pirogov. Su objetivo es crear una variedad de tejido blando suficiente para cubrir de manera confiable el muñón.

El primer momento de la amputación incluye una disección circular de la piel, tejido subcutáneo y fascia. El borde de la piel que se ha contraído debido a la elasticidad sirve de guía para acciones posteriores.

El segundo punto es una intersección circular a lo largo del borde de la piel contraída de todos los músculos hasta el hueso, luego se realiza un desplazamiento máximo de la piel y los músculos superficiales en la dirección proximal.

El tercer punto es una disección circular repetida de los músculos hasta el hueso a lo largo del borde de la piel desplazada proximalmente.

Las ventajas de esta amputación son la posibilidad de cubrir el hueso cortado con tejido blando para formar un muñón adecuado para prótesis, y esta amputación también es relativamente sencilla.

Pero también hay desventajas: la formación de una cicatriz postoperatoria en la superficie inferior del muñón, lo que dificulta la sustitución del miembro inferior extirpado por prótesis; la amputación es antieconómica, ya que al formar un cono con el vértice orientado proximalmente, el corte debe realizarse a un nivel más alto con respecto al lugar del daño (acortamiento del muñón debido a un mayor nivel de amputación); la imposibilidad de su implementación en aquellos segmentos de las extremidades donde el esqueleto está formado por dos huesos.

Técnica de amputación con colgajo

Se cortan colgajos de tejido en forma de lengua, que posteriormente cubren la superficie de la herida del muñón de la extremidad.

Las amputaciones con colgajo se dividen en con colgajo simple y con colgajo doble.

Las amputaciones con colgajo doble se dividen en amputaciones con longitudes de colgajo iguales o desiguales (amputaciones con colgajo igual y desigual).

Para todos los tipos de amputaciones con colgajos, la longitud de los colgajos debe ser suficiente para cubrir la sección transversal de la extremidad al nivel de la amputación. Para calcular la longitud de los colgajos se utiliza la fórmula de la circunferencia, midiendo la circunferencia al nivel de la amputación, dependiendo del número de colgajos y sus proporciones se determina la longitud inicial de cada uno de ellos. La longitud del colgajo para una amputación con un solo colgajo debe ser igual a un tercio de la circunferencia, y para una amputación con dos colgajos, a un sexto de la circunferencia.

Al realizar una amputación de dos colgajos con colgajos de diferentes longitudes, sus proporciones pueden ser diferentes, pero su longitud total debe corresponder al diámetro de la sección transversal al nivel de la amputación. Antes de cortar los colgajos a la longitud original (calculada), es necesario introducir una corrección de la contractilidad de la piel debido a su elasticidad, existen tablas especiales que reflejan la contractilidad de la piel en diferentes zonas del cuerpo.

Utilizando datos tabulares, se suma el número correspondiente de centímetros para la contractilidad a la longitud estimada del colgajo. Un punto importante es la elección de la superficie desde la cual se cortan los colgajos, ya que de esto dependen las siguientes circunstancias: la cicatriz postoperatoria no debe ubicarse en la superficie de trabajo; la piel debe poder soportar el aumento de carga que se le aplicará al llevar una prótesis.

Grupos de amputación

Dependiendo de los tejidos que estén incluidos en los colgajos, las amputaciones se dividen en varios grupos.

1. Amputaciones plásticas fasciales.

En este caso, el colgajo incluye piel, tejido subcutáneo y su propia fascia. Sus ventajas son: la capacidad de modelar con precisión la forma del muñón; obtener una cicatriz postoperatoria móvil; relativa facilidad de implementación.

2. Amputaciones mioplásicas, donde se incluyen músculos en los colgajos, junto con piel, tejido subcutáneo y fascia. Sus defensores argumentan que la inclusión de músculos en el colgajo contribuye a resultados positivos en la "prótesis rápida", cuando a la víctima se le coloca una prótesis temporal en el muñón inmediatamente después del final de la amputación, donde los músculos incluidos en el colgajo desempeñan el papel de “amortiguadores naturales”.

Y también que con la amputación mioplásica, debido a la buena microcirculación de la sangre y la linfa, la cicatrización de las heridas y la formación del muñón se producen más rápidamente.

3. Amputaciones periostoplásicas.

El método consiste en que el colgajo también incluya el periostio.

Esta amputación se utiliza en las piernas, especialmente en niños y adolescentes, ya que el periostio del colgajo asegura la fusión de los extremos de los huesos de las piernas en un solo bloque, evitando su desplazamiento y crecimiento desigual. En las personas mayores, la inclusión de periostio en el colgajo aumenta la capacidad de soporte del muñón.

4. Amputación osteoplástica.

El colgajo consta de un fragmento óseo cubierto de periostio. Se utilizan en las extremidades inferiores y tienen como objetivo crear un muñón que pueda soportar todo el peso del cuerpo y permitir al paciente utilizar la prótesis con mayor libertad.

Después de cualquier amputación, el muñón no se sostiene por mucho tiempo, lo que se asocia con dolor en el extremo del muñón por hinchazón, infiltración, cicatrización incipiente y otros fenómenos que provocan irritación de los conductores nerviosos cruzados y sus terminaciones; así como con pérdida de apoyo de la sierra para huesos.

Además, la ausencia de periostio conduce a una alteración de la sensibilidad propioceptiva, que desempeña un papel importante en la regulación de los movimientos de las extremidades.

El "baño del muñón" implica detener el sangrado y tratar los troncos nerviosos. Se ligan los vasos al final del muñón; truncamiento de los nervios para prevenir el “dolor fantasma”.

Ligadura de vasos

La ligadura vascular consta de dos elementos: ligadura de vasos grandes y medianos. Sin retirar el torniquete (vendaje elástico) aplicado antes de la amputación, las arterias y venas principales se encuentran en la sección transversal de la extremidad, utilizando el conocimiento de las características topográficas y anatómicas y siguiendo las reglas para ligar los vasos sanguíneos en la herida. Para vasos grandes (arterias femorales y axilares), se recomienda aplicar dos ligaduras para mayor confiabilidad. Para una arteria de menor calibre, una es suficiente. Los vasos, incluso los grandes, se unen con catgut, es decir, material de sutura absorbible. La seda se utiliza en los casos en que es necesario transportar a la víctima, excluyendo la posibilidad de supervisión médica constante.

El segundo punto es ligar vasos de pequeño calibre. Para ello, se libera la presión del torniquete, lo que provoca un ligero sangrado y un "marcado" de los vasos. En estos casos, las ligaduras se deben aplicar pellizcando. Una buena hemostasia al final del muñón previene los hematomas, que pueden causar supuración, necrosis focal y cicatrices rugosas del tejido conectivo.

Métodos para tratar los nervios.

Existen muchos tratamientos para los nervios, cuyo objetivo principal es evitar que se forme un neuroma al final del nervio. El neuroma es una manifestación del crecimiento regenerativo y pertenece a la categoría de "medidas de protección fisiológicas".

Existen métodos mecánicos, químicos y térmicos para influir en el nervio seccionado: el método Kruger, en el que el nervio se aplasta con una pinza y se liga distalmente al lugar de aplastamiento; El método de Lovaina: congelar el muñón nervioso con ácido carbónico; Método de Förster: inyección de una solución de formalina al 5% en el perineurio; El método de Gedri, en el que se cauteriza el extremo del nervio con un cauterio térmico, etc.

Los siguientes métodos tienen como objetivo ralentizar la formación del neuroma hasta completar la formación del muñón de amputación, para evitar adherencias y compresión del neuroma por los tejidos circundantes: método de Vir, en el que el muñón nervioso se cierra con un colgajo de epineuro; Método de Ritger: escisión en forma de cuña del extremo del nervio seguida de sutura de los bordes; Método de Chapple: cerrar el muñón nervioso con un manguito de epineuro; El método de Moshkovich: sutura de los nervios cruzados al músculo; Método de Bardenheier: formación de un bucle a partir de la parte terminal del nervio. Ninguno de los métodos presentados protege contra la formación de un neuroma al final de un nervio.

Para evitar el "crecimiento" del neuroma en la cicatriz postoperatoria, cada uno de los nervios, al limpiar el muñón, se trunca por encima del nivel de la amputación entre 2 y 3 cm, para que el trauma durante el truncamiento del nervio sea mínimo y por lo tanto, los crecimientos del tejido conectivo no conducen a la formación de un neuroma grande, el truncamiento del nervio se realiza con un movimiento de la hoja de afeitar. Antes de cruzar el nervio, se debe inyectar una solución de novocaína al 1% debajo del epineuro. Antes de esta manipulación, los tejidos que rodean el nervio se separan con cuidado hasta el nivel de la intersección prevista. Para evitar el dolor fantasma en el muñón, se acortan todos los nervios, incluidos los cutáneos, de la forma descrita. La amputación finaliza con la sutura de la herida quirúrgica; sólo en casos de sospecha de gangrena gaseosa no se sutura el muñón.

Se aplican suturas a la fascia intrínseca y superficial, lo que asegura la formación de una cicatriz posoperatoria móvil. Catgut se utiliza para suturar, excepto en la piel. El uso de material de sutura absorbible reduce el desarrollo de tejido conectivo alrededor de las ligaduras y, en última instancia, contribuye a la formación de una cicatriz postoperatoria móvil. La herida se sutura para que la cicatriz, si es posible, no quede en la superficie de trabajo.

Requisitos para un muñón completo.

Debe tener una forma y tamaño estables; debe ser indoloro; las articulaciones ubicadas proximales al nivel de la amputación deben mantener una movilidad normal; la piel del muñón debe poder soportar la carga "en el tope".

Según la forma, los muñones se dividen en cilíndricos, cónicos y en forma de maza.

La forma del muñón es de gran importancia. Las principales condiciones para el normal “encaje” del muñón de un miembro truncado en la prótesis y su buena fijación es el mayor número de puntos de contacto del muñón con la superficie interna del encaje protésico. La forma cilíndrica del muñón es la más ventajosa.

Los muñones que no son aptos para prótesis se denominan defectuosos. Razones de la "depravación" de los muñones: ubicación en la "superficie de trabajo" de una cicatriz áspera e inmóvil fusionada al hueso, longitud insuficiente o excesiva del muñón, contracturas y anquilosis de las articulaciones, dolor intenso en el muñón; procesos inflamatorios crónicos en el muñón; Ubicación alta de músculos truncados y "protrusión" del extremo del hueso de la piel o cicatriz, exceso de tejido blando, unión de músculos a la cicatriz de la piel, osteofitos. La utilidad del muñón, o su “funcionalidad”, depende de la elección correcta del método de amputación y del cumplimiento de todas las reglas de la técnica para su implementación; conducta calificada del postoperatorio.

Del libro Traumatología y Ortopedia. autor Olga Ivanovna Zhidkova

Del libro Cirugía Operativa. autor I. B. Getman

Del libro Traumatología y Ortopedia: apuntes de conferencias. autor Olga Ivanovna Zhidkova

Del libro Cirugía operatoria: notas de la conferencia. autor I. B. Getman

Del libro Masaje para la radiculitis. autor Svetlana (Snezhana) Nikolaevna Chabanenko

Del libro Enciclopedia de Cirugía Clínica. autor Dmitri Alexandrovich Mantrov

Del libro Recetas doradas: medicina herbaria desde la Edad Media hasta nuestros días. autor Elena Vitalyevna Svitko

Del libro Agua Viva y Muerta contra los radicales libres y el envejecimiento. Medicina tradicional, métodos alternativos. por Dina Ashbach

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