Úlcera gástrica abierta con sangrado: peligro y tratamiento.

El sangrado durante la úlcera péptica ocurre en el 18-25% de los casos, lo que representa del 60-75% de todos los casos de pérdida de sangre gastrointestinal. Muy a menudo, la fuente de sangrado en las úlceras pépticas son las arterias arrozen ubicadas en el área de la úlcera y, con menos frecuencia, las venas y los capilares. Puede ser obvio (agudo), que ocurre repentinamente, u oculto, que aparece gradualmente. En la mayoría de los casos, las úlceras de la curvatura menor del estómago sangran (el sangrado se produce en el sistema de las arterias gástricas izquierda y derecha) y el duodeno, penetrando en la cabeza del páncreas o en el ligamento hepatoduodenal (sangrado de las arterias gastroduodenal y duodenal superior). -arterias pancreáticas).
Patogenia de los trastornos hemodinámicos durante el sangrado de úlceras.

En primer lugar, la pérdida de sangre se acompaña de una disminución del volumen sanguíneo y un shock hipovolémico. El desarrollo de hipovolemia afecta negativamente el suministro de sangre, principalmente al cerebro y al corazón. En tales condiciones, la actividad vital del cuerpo está garantizada por la activación de mecanismos neurohumorales autorreguladores de adaptación y protección. Por tanto, una deficiencia de ODC de hasta un 10-15% no provoca alteraciones hemodinámicas importantes y se compensa con una disminución de la capacidad del lecho vascular, espasmos de los vasos sanguíneos de la piel, órganos abdominales y apertura de derivaciones arteriovenosas.

Con una pérdida de sangre de más del 15% del volumen sanguíneo, la presión arterial disminuye entre un 15% y un 30%. La compensación del volumen sanguíneo faltante, un aumento del gasto cardíaco y, en última instancia, la normalización de la presión arterial y la mejora del suministro de sangre a los órganos y tejidos en esta categoría de pacientes se producen debido a una mayor tensión en los mecanismos adaptativos y protectores. La deficiencia de BCC se compensa con un espasmo generalizado de los vasos sanguíneos, la penetración de parte del líquido tisular, la sangre de los depósitos naturales y la linfa de los vasos linfáticos en el torrente sanguíneo general. Al mismo tiempo, la reposición del volumen sanguíneo va acompañada de su hemodilución. La frecuencia cardíaca también aumenta. Al mismo tiempo, bajo la influencia de los corticosteroides, la aldosterona y la hormona antidiurética, aumenta la reabsorción de agua y sodio en los túbulos renales y disminuye la diuresis.

Sin embargo, la reposición del volumen sanguíneo circulante tiene un efecto negativo sobre la perfusión tisular. Se desarrolla hipoxia celular, lo que inevitablemente conduce a un cambio del metabolismo al tipo anaeróbico. La acidosis metabólica se produce gradualmente. En caso de agotamiento de los mecanismos de protección para la restauración del BCC, la presión arterial disminuye a un nivel crítico: 50-60 mm Hg. Arte. Se produce un trastorno microcirculatorio irreversible. La función del hígado (insuficiencia hepática), los riñones (insuficiencia renal) y el corazón (infarto de miocardio) se ve gravemente afectada. Los pacientes suelen morir en este vestíbulo.

El deterioro de la condición de los pacientes con hemorragia debido a una úlcera péptica se ve facilitado por la intoxicación del cuerpo con productos de hidrólisis de la sangre vertida en los intestinos. El papel principal en el proceso de intoxicación pertenece al amoníaco. Este último, debido a una disminución de la función desintoxicante del hígado por hipotensión sistémica, no es captado por los hepatocitos. En combinación con una disminución de la diuresis, esto conduce a un aumento significativo de la concentración de amoníaco y otras sustancias tóxicas en la sangre.

Clasificación del sangrado en la enfermedad ulcerosa péptica. La hemorragia gastroduodenal se divide: I) según la etiología: de una úlcera crónica, de una úlcera aguda, de una úlcera sintomática; 2) por localización - por úlcera gástrica: a) cardias, b) cuerpo del estómago, c) antro, d) canal pilórico (curvatura menor, pared anterior, pared posterior); de úlceras duodenales: a) bulbosas, b) posbulbares, c) descendentes (paredes: anterior, posterior, superior, inferior, de transición y combinadas); 3) por naturaleza: continuo: a) chorro (profuso), b) laminar, c) capilar, d) recurrente, e) hemostasia inestable; ocurrieron: a) hemostasia estable, b) anemia poshemorrágica; 4) según la gravedad del sangrado o pérdida de sangre.

E. L. Berezov distingue tres grados de gravedad de la hemorragia gastrointestinal en la úlcera péptica según la frecuencia de los vómitos con sangre, las heces alquitranadas, la presión arterial y el pulso y el estado general de los pacientes:

Grado leve: vómitos únicos, heces alquitranadas, presión arterial y pulso normales, el estado general es satisfactorio.
Grado moderado, desmayos, vómitos repetidos con sangre, debilidad, disminución de la presión arterial sistólica a 90-80 mm Hg. Art., aumento de la frecuencia cardíaca hasta 100 latidos.
Grado severo, vómitos repetidos excesivos, heces alquitranadas, la presión arterial sistólica disminuye a 60-50 mm Hg. Art. pulso 120 o más latidos por minuto, el estado del paciente es crítico.

Síntomas de sangrado en úlceras pépticas. Los signos típicos de hemorragia gastrointestinal son vómitos con sangre, heces alquitranadas y síntomas generales. Su gravedad depende principalmente de la gravedad y la duración del sangrado y del volumen de sangre perdida.

En la mayoría de los casos de hemorragia gastrointestinal durante la úlcera péptica se producen vómitos con sangre, que pueden ser únicos o repetidos, insignificantes y abundantes, como posos de café y, con menos frecuencia, sangre escarlata con coágulos. Los vómitos con sangre son más típicos del sangrado por úlceras gástricas. En personas con úlcera duodenal, se observa cuando la sangre ingresa al estómago a través del píloro abierto. Sin embargo, con una lenta acumulación de sangre en el estómago, es posible que no haya vómitos, ya que la sangre derramada tiene tiempo de ser evacuada a los intestinos. Una situación similar ocurre en pacientes con sangrado gástrico debido al rápido vaciado gástrico.

Se observa vómito de sangre con coágulos en caso de sangrado masivo debido a úlcera péptica. La aparición de vómitos a intervalos cortos es signo de sangrado continuo, y después de un largo período de tiempo indica su reanudación.

Los síntomas comunes de pérdida de sangre incluyen debilidad, mareos, piel y membranas mucosas pálidas, sudor frío y pegajoso, acrocianosis, visión borrosa, trastornos auditivos y mentales (hipoxia cerebral), dolor en el corazón (hipoxia miocárdica).

Diagnóstico de sangrado en la enfermedad ulcerosa péptica. Al examinar a pacientes con hemorragia gastrointestinal, la tarea es establecer su presencia, determinar la causa, la ubicación de la fuente y la gravedad. La confirmación de la continuación o de la detención del sangrado es de gran importancia para las tácticas posteriores.

En primer lugar, se presta atención a la naturaleza de las quejas, se analiza la anamnesis y los resultados de un examen objetivo y un tacto rectal. A menudo se detecta la desaparición del dolor abdominal después del sangrado y el dolor local a la percusión en la zona piloroduodenal. Es de suma importancia evaluar el estado de la hemodinámica (pulso, presión arterial, presión venosa central, ECG, diuresis), indicadores hematológicos (glóbulos rojos, hemoglobina, hematocrito, etc.) para diagnosticar oportunamente el shock hemorrágico.

La phbroeofagogastroduodenoscopia se realiza de forma urgente, incluso en pacientes en estado extremadamente crítico, ya que esto permite la realización simultánea. Si es imposible examinar el estómago y el duodeno debido a la gran cantidad de contenido, se lavan con agua fría a través de una sonda y luego se realiza una fibrogastroduodenoscopia.

La hemorragia gastroduodenal en la úlcera péptica se caracteriza según los signos endoscópicos formulados por G. P. Shorokh y V. V. Klimovich (1998). Los autores destacan:

Signos endoscópicos de sangrado continuo en la úlcera péptica: a) sangrado pulsátil; b) la presencia de sangre en la luz del estómago o del duodeno, acumulándose a pesar de la aspiración constante; c) sangrado capilar difuso desde el fondo o los bordes de la úlcera; d) sangrado debajo de un coágulo rojo suelto en el área de la úlcera; e) coágulos de sangre escarlata que llenan la luz del estómago o del duodeno y no permiten ver la úlcera;

Sangrado existente en la enfermedad de úlcera péptica, que se divide en hemostasia estable (estable) e inestable (inestable).

Los signos endoscópicos de sangrado en una úlcera péptica con hemostasia inestable son los siguientes: a) la úlcera está cubierta por un coágulo de sangre oscuro, hay "posos de café" en el estómago, no hay sangre fresca; b) en el cráter de la úlcera hay un vaso cerrado por un coágulo de sangre rojo; c) se ve un vaso pulsante en el cráter de la úlcera; d) la úlcera se cierra con un coágulo rojo suelto.

Signos endoscópicos de sangrado en la úlcera péptica con hemostasia estable: a) el fondo de la úlcera está cubierto de fibrina; b) pequeños vasos trombosados ​​en la úlcera; c) el fondo de la úlcera está cubierto con hemosiderina (color negro del fondo), no hay sangre en el estómago.

Si, basándose en métodos de diagnóstico instrumentales, es imposible encontrar el origen del sangrado en una úlcera péptica y el estado del paciente empeora progresivamente, está indicado un tratamiento de urgencia.

Diagnóstico diferencial del sangrado en la enfermedad ulcerosa péptica. Se conocen más de 70 enfermedades que van acompañadas de hemorragia gastroduodenal. Muy a menudo, el diagnóstico diferencial de hemorragia de etiología ulcerosa se realiza con hemorragia gastrointestinal en desintegración, síndrome de Mallory-Weiss, gastritis erosiva hemorrágica, venas varicosas del esófago y el estómago, enfermedad de Randu-Weber-Osler, leucemia, hemofilia, enfermedad de Werlhoff, Síndrome de Dieulafoy.

En un cáncer de estómago que se desintegra, el sangrado rara vez es abundante. Suele ser pequeño, como posos de café, y no va acompañado de dolor. El sangrado va precedido de pérdida de apetito, de peso corporal, aumento progresivo de la debilidad, fatiga, etc. La reacción fecal a la sangre oculta después de la desaparición de los vómitos con sangre y las heces alquitranadas sigue siendo positiva durante mucho tiempo. El diagnóstico se aclara en función de los resultados de la fibrogastroscopia con una biopsia del tejido tumoral y un examen radiológico.

El síndrome de Mallory-Weiss se manifiesta por sangrado por rotura de la membrana mucosa de la región cardioesofágica. Puede haber varias pausas. Están ubicados longitudinalmente. El síndrome ocurre principalmente a una edad temprana. El sangrado ocurre repentinamente con vómitos intensos y se acompaña de dolor en el pecho. Con la fibrogastroscopia, se encuentran roturas lineales en la membrana mucosa de diferentes longitudes y profundidades en la zona esofágico-cardíaca.

La gastritis erosiva hemorrágica se caracteriza por sangrado de diversos grados de intensidad debido a erosiones únicas y múltiples de la mucosa gástrica, que representan úlceras superficiales. Las erosiones se localizan en cualquier parte del estómago, pero más a menudo en el cuerpo y en la parte prepilórica. El desarrollo de gastritis erosiva se ve facilitado por quemaduras, sobredosis de drogas, infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares agudos y lesión cerebral traumática. El único método para diagnosticar la gastritis erosiva es la fibrogastroscopia.

El sangrado de las venas varicosas del esófago y el estómago debido a la hipertensión portal se ve facilitado por las crisis portales, un trastorno en el sistema de coagulación sanguínea y la ulceración de la membrana mucosa del esófago y el estómago bajo la influencia del factor ácido-péptico. El sangrado a menudo ocurre después de una comida abundante, así como durante el sueño, cuando el flujo de sangre hacia el sistema de la vena porta aumenta significativamente. Al examinar a los pacientes, se encuentra un agrandamiento o, por el contrario, una disminución del hígado, esplenomegalia, a menudo combinada con ascitis y dilatación de las venas de la pared abdominal anterior.

En la enfermedad de Randu-Weber-Osler, la fuente del sangrado son múltiples telangiectasias y angiomas de la membrana mucosa. La enfermedad es hereditaria y se transmite de forma dominante. A menudo, junto con el sangrado gastrointestinal, se observa sangrado por telangiectasias y angiomas, localizados en las membranas mucosas de la nariz, la cavidad bucal, los labios, la lengua, las alas de la nariz, los lóbulos de las orejas, la vejiga, la tráquea y los bronquios.

La hemorragia gastrointestinal en pacientes con leucemia se produce debido a una mayor permeabilidad de la pared vascular de la membrana mucosa. El sangrado puede ser leve o profuso. El diagnóstico se realiza en base a los resultados de un frotis de sangre, una biopsia y una punción de médula ósea.

En pacientes con hemofilia, la aparición de hemorragia gastrointestinal se asocia con una caída del nivel de globulina antihemófila en la sangre por debajo del 30%. La enfermedad se hereda y se presenta predominantemente en hombres. Los datos de anamnesis indican un aumento del sangrado por heridas de tejidos blandos, la presencia de hematomas intraarticulares, subcutáneos e intermusculares. Aumento del tiempo de coagulación de la sangre a 10-30 minutos.

Los signos típicos de la enfermedad de Werlhof, además del sangrado gastrointestinal, son un aumento del sangrado de las encías, la mucosa nasal, el sangrado renal y uterino, los hematomas subcutáneos y las hemorragias en las membranas submucosas. En la sangre se encuentran trombocitopenia y un aumento significativo del tiempo de coagulación.

El síndrome de Dieulafoy fue descrito en 1897. Ocurre principalmente en hombres menores de 50 años que no tienen antecedentes de úlceras. El síndrome se caracteriza por el desarrollo de hemorragia arterial masiva, propensa a recurrir a partir de erosiones superficiales únicas, principalmente de la mucosa gástrica. . En el 70-80% de los casos, el origen del sangrado se localiza en el estómago a lo largo de la pared posterior de su tercio superior, a 4-6 cm de la unión esofagogástrica. Sin embargo, las ulceraciones de Dieulafoy (úlceras de Dieulafoy) también pueden localizarse en el esófago proximal, el duodeno y el intestino grueso. El diámetro habitual de las lesiones es de 0,5 a 0,8 cm. La base de la enfermedad es una violación de la formación de vasos de la capa submucosa durante el desarrollo embrionario que, en combinación con la inflamación crónica de la membrana mucosa, conduce a la trombosis de la arteria. y necrosis de sus paredes. En el fondo de la erosión siempre hay una pequeña arteria de la capa submucosa alterada aneurísmicamente. El desarrollo de hemorragia se ve facilitado por el factor ácido-péptico, daño mecánico a la membrana mucosa, endotoxemia, alteración de la homeostasis hormonal, circulación de complejos autoinmunes agresivos, aterosclerosis e hipertensión. Durante la fibrogastroscopia en pacientes con síndrome de Dieulafoy, se encuentra una gran cantidad de sangre en el estómago, a menudo en forma de yeso.

Las fuentes más raras de hemorragia gastrointestinal son los divertículos del tracto digestivo, la hernia de hiato, las roturas del hígado y el aneurisma de la arteria hepática (que se manifiesta por hemobilia).

Tratamiento del sangrado en úlceras pépticas. Los pacientes con hemorragia gastrointestinal y hemodinámica compensada son hospitalizados en las salas de cuidados intensivos del departamento quirúrgico o en la unidad de cuidados intensivos. En caso de hemorragia potencialmente mortal, acompañada de colapso hemorrágico y (o) shock, se los lleva al quirófano, donde se toman medidas para estabilizar la hemodinámica (cateterismo de la vena central o de varias venas periféricas para terapia intensiva de infusión-transfusión y control de la presión venosa central). En el contexto del tratamiento, se realiza un procedimiento de emergencia con hemostasia endoscópica. Si es ineficaz y si el paciente tolera la intervención quirúrgica, se realiza la laparotomía. Los pacientes con un alto grado de riesgo no son admitidos y son trasladados para tratamiento adicional a la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes con hemorragia parada después de la normalización de la hemodinámica son admitidos en la unidad de cuidados intensivos o en la sala de cuidados intensivos del departamento quirúrgico.

El tratamiento conservador de pacientes con hemorragia gastrointestinal debido a úlcera péptica implica terapia hemostática y reposición del volumen sanguíneo para normalizar la hemodinámica central, la microcirculación, el intercambio transcapilar y la función respiratoria de la sangre.

La terapia hemostática se divide en local y general. Los métodos de terapia hemostática local incluyen hemostasia endoscópica; el uso de agentes que reducen la actividad fibrinolítica; hipotermia del estómago.

Se han desarrollado varios métodos de hemostasia endoscópica. Entre ellos, los más comunes son la incisión de la fuente de sangrado con medicamentos (), diatotermocoagulación, irrigación selectiva de una úlcera sangrante con medicamentos hemostáticos, clipaje de vasos abrasivos, crioterapia en la fuente de sangrado, etc.

El método de inculcar la fuente de sangrado con medicamentos se basa en lograr la hemostasia tanto por la compresión mecánica de los vasos con una solución del líquido inyectado (taponamiento vascular por filtración) como por la influencia local de los medicamentos que causan vasoespasmo, aumentan la agregación plaquetaria con formación de trombos en el vaso arrosivo e inhibe el aumento de la fibrinólisis local. Para punzar las úlceras se utilizan etoxiesclerol, pegamento MK-6 disuelto en alcohol etílico 70-96°, pegamento MIRK-10, MIRK-15, norepinefrina, adrenalina, preparaciones oleosas (yodolipol, mayodil, aevit, etc.). Los medicamentos se inyectan en la úlcera, debajo de un vaso o debajo de un coágulo desde 2 a 3 puntos en un volumen de 1 a 2 ml por punto.

Al utilizar el método hay que tener en cuenta que después de la inyección de alcohol en el tejido de la pared del estómago o del duodeno, el tamaño de la úlcera puede aumentar debido a la necrosis superficial de la mucosa.

El tratamiento de una úlcera sangrante con una sonda diatérmica comienza alrededor del vaso de arroz, lo que conduce a su compresión gradual sellando los tejidos. En pacientes con un trombo colgante ubicado en el área de la fuente de sangrado o sangre que sale de debajo, la diatermocoagulación comienza desde el borde superior del trombo hacia abajo. Como resultado, se forma una costra blanca en el lugar de la úlcera sangrante,

Como regla general, la electrocoagulación bipolar se utiliza para detener térmicamente el sangrado gastroduodenal, que se acompaña de un daño tisular de menor profundidad y no se complica con la perforación de la pared de los órganos coagulados.

La fotocoagulación con láser (fotocoagulación con láser videoendoscópica) de úlceras sangrantes se refiere a métodos de exposición sin contacto a la fuente de sangrado. Es más recomendable utilizar radiación láser de alta intensidad (YAG - láser de neodimio, láser de argón), que no es absorbida por la hemoglobina ni el agua y, por lo tanto, penetra profundamente en el estómago y el duodeno formando una costra blanquecina duradera en la superficie. de la úlcera.

La eficacia de la radiación láser de baja intensidad para las úlceras sangrantes es controvertida, ya que puede aumentar la hiperemia y la vulnerabilidad de los tejidos circundantes con la aparición en algunos casos de erosiones planas en la membrana mucosa. Su formación aumenta la probabilidad de hemorragia recurrente. Según los datos disponibles sobre el efecto de la radiación láser de baja intensidad, varios autores (P. M. Nazarenko et al., 1999, etc.) sugieren prescribirla a pacientes con úlceras sangrantes solo cuando se logra un efecto hemostático dentro de 4-5 días.

La desventaja de la fotocoagulación con láser es la incapacidad de detener el sangrado intenso y continuo en las úlceras pépticas. Más a menudo, la coagulación cuántica se utiliza en combinación con otros métodos de hemostasia endoscópica.

Para la irrigación selectiva de una úlcera sangrante, se utilizan caprofer, solución de cloruro de calcio al 10%, trombina, fibrinógeno, ácido aminocaproico, norepinefrina, mesaton, etc. De los medicamentos enumerados, solo la irrigación de la úlcera con caprofer conduce a detener el sangrado intenso. Todos los demás fármacos se utilizan para la hemostasia en pacientes con hemorragia menor, predominantemente capilar. La composición de caprofer incluye complejo de hierro carbonilo y ácido aminocaproico. El efecto hemostático del fármaco se produce inmediatamente después de su aplicación en la superficie de una úlcera sangrante con la formación de un coágulo negro denso, bien fijado a la membrana mucosa del estómago y el duodeno. El coágulo se retiene bien durante 12 a 16 horas.

El método de clipado endoscópico de vasos sangrantes en una úlcera se basa en la aplicación de clips metálicos utilizando un cortapelos especial en la base del vaso o a lo largo de su longitud en ambos lados del sitio de sangrado.

El uso de agentes que reducen la actividad fibrinolítica y abren derivaciones arteriovenosas. Para reducir la actividad fibrinolítica de la mucosa se ha propuesto una mezcla compuesta por 10 g de ácido épsilon-aminocaproico, 200 mg de trombina y 100 ml de agua, que el paciente toma por vía oral cada 15 minutos durante 2 horas, y luego 3 veces. un día. La apertura de las derivaciones arteriovenosas, que provoca sangrado de la membrana mucosa, se facilita mediante la introducción en el estómago (incluso a través de una sonda nasogástrica) de 4 ml de una solución de noradrenalina al 0,1% en 150 ml de una solución isotónica de cloruro de sodio. En ausencia de un efecto hemostático, se vuelve a recetar norepinefrina, pero a la mitad de la dosis.

La hipotermia gástrica (aplicación de frío en la región epigástrica) se utiliza en un complejo de métodos de terapia hemostática local. El lavado gástrico con agua fría (hasta +4 °C) se utiliza si es imposible utilizar métodos más modernos de hemostasia local en pacientes con hemorragia continua debido a úlcera péptica. La formación de coágulos de sangre durante el lavado gástrico se acelera añadiendo nitrato de plata y trombina al agua.

Para la terapia hemostática general, se administran por vía intravenosa 10 ml de una solución al 10% de cloruro de calcio (gluconato); cada 4-6 horas - solución al 5% de ácido épsilon-aminocaproico inhibidor de la fibrinólisis - 100-200 ml y plasma nativo fresco congelado. Se prescribe una solución al 1% de vikasol por vía intramuscular hasta 3 ml por día, dicinona, etamsilato - 1-2 ml cada 6-8 horas y, en casos graves, por vía intravenosa trasylol (100 mil unidades) o contrancal (25-30 mil unidades). ). Un buen efecto hemostático lo proporciona la secretina, que se administra por vía intravenosa en una dosis de 100 mg por 50 ml de solución isotónica de cloruro de sodio.

Si tiene éxito, lograr la hemostasia de una úlcera sangrante permite un conjunto de medidas para normalizar la hemodinámica de los pacientes y estabilizar su estado general. Esto permite lograr la curación de la úlcera mediante métodos terapéuticos o realizar la cirugía en condiciones más favorables para los pacientes.

La eliminación de los trastornos volémicos consiste principalmente en reponer el volumen de sangre. Dado que las condiciones más favorables para garantizar una hemodinámica y un intercambio de gases adecuados en los tejidos se producen durante la hemodilución hipervolémica, el volumen de medios de transfusión administrados en pacientes con hemorragia gastrointestinal debido a úlcera péptica debe ser tres veces mayor que la pérdida de sangre debido a los sustitutos de la sangre y la sangre. en una combinación racional. En pacientes con hipovolemia del 25-30% del BCC, la proporción entre coloides y cristaloides es de 1: 1,5, y una deficiencia de BCC del 30% o más es de 1:2. Las indicaciones para la transfusión de sangre surgen cuando la concentración de hemoglobina desciende por debajo de 80 g/l y el valor del hematocrito hasta 0,25. Así, para una pérdida de sangre leve (hasta 1.000 ml), se administran por vía intravenosa entre 1,5 y 2 litros de solución salina de glucosa en combinación con sustitutos del plasma (solución de glucosa al 5-10%, acesol, disol, closol, gelatinol, etc.). El sangrado moderado (hasta 2000 ml) es una indicación para la transfusión de 4500 ml de medio de infusión-transfusión, de los cuales 1500 ml (no más de 1/3 del volumen total de infusión) consisten en soluciones salinas de glucosa (1:1). , 1500 ml - coloides (de los cuales el 50% es plasma fresco congelado) y 500 - 800 ml de glóbulos rojos de donante.

La reposición de volumen se lleva a cabo bajo estricto control de la presión venosa central, la frecuencia cardíaca, la diuresis horaria, el recuento de glóbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito.

La reposición de la sangre perdida se considera relativamente adecuada cuando el número de glóbulos rojos alcanza 3,0 x 10i/l, la hemoglobina es de 90 g/l y el hematocrito es de 0,30.

Paralelamente, se lleva a cabo una terapia compleja moderna para la úlcera péptica, que incluye el uso de bloqueadores de los receptores H2 de histamina, principalmente por vía intravenosa, inhibidores de la bomba de hidrógeno, medicamentos que destruyen HP, antiácidos, agentes envolventes y adsorbentes, reparadores, agentes anabólicos, estimulantes biogénicos, vitaminas. , etc.

Después de detener el sangrado de una úlcera péptica, el paciente sigue la dieta Meulengracht durante 10 a 12 días: tomando alimentos de fácil digestión con una capacidad energética diaria de al menos 1000-1200 kcal cada 2-3 horas, 100-150 ml. Al tener propiedades amortiguadoras, los alimentos en el estómago neutralizan el ácido clorhídrico y las enzimas proteolíticas, reducen la peristalsis hambrienta del estómago y estimulan el proceso de regeneración. Si el sangrado en este grupo de pacientes no se ha reanudado, si está indicado, se someten a una operación planificada después de 10 a 12 días de preparación preoperatoria. Los pacientes restantes reciben tratamiento conservador por úlcera péptica.

Las operaciones utilizadas en el tratamiento de pacientes con hemorragia por úlcera péptica se dividen según las indicaciones en urgentes, urgentes y diferidas.

Según G.P. Shorokh y V.V. Klimovich (1998), se deben realizar operaciones de emergencia; a) con sangrado continuo debido a úlcera péptica, que no pudo detenerse mediante endoscopia; b) sangrado recurrente en el hospital. Las operaciones de este grupo se realizan: a) en las primeras 2 horas después del ingreso del paciente con sangrado continuo por úlcera péptica y un intento fallido de hemostasia endoscópica; b) en las primeras 2-5 horas después del ingreso, cuando hay pérdida masiva de sangre con hemostasia endoscópica inestable o pérdida masiva de sangre con hemostasia temporal lograda endoscópicamente debido a sangrado arterial; c) en caso de sangrado recurrente por dolor de úlcera péptica en el hospital, independientemente del tiempo del sangrado previo.

Las operaciones urgentes están indicadas en pacientes con alto riesgo de hemorragia recurrente debido a úlcera péptica y tienen un carácter profiláctico para prevenir posibles hemorragias recurrentes. La intervención quirúrgica en este grupo se realiza entre 6 y 36 horas después del ingreso.

Las operaciones retrasadas se realizan entre 12 y 14 días después de detener el sangrado de una úlcera péptica en pacientes que se han sometido a un examen completo y una preparación preoperatoria integral para la cirugía (su defecto ulceroso no ha sanado durante el tratamiento).

El alcance de la operación realizada en pacientes con sangrado debido a úlcera péptica depende del momento de su implementación, la ubicación de la úlcera y el estado general de los pacientes. En personas operadas por indicaciones de emergencia y urgencia y sin enfermedades concomitantes graves, con parámetros hemodinámicos relativamente estables, se realiza una cirugía radical. Al mismo tiempo, en pacientes con hemodinámica inestable y patología concomitante grave, se realiza cirugía paliativa con el único objetivo de detener el sangrado.

Durante la cirugía, después de revisar los órganos abdominales, se aclara la ubicación de la úlcera. En situaciones difíciles, se realiza una gastrotomía o duodenotomía longitudinal amplia, seguida de un examen visual de la membrana mucosa del estómago y el duodeno. Después de identificar la fuente, recurren a una parada temporal del sangrado (suturas, ligadura del vaso sangrante) y realizan la operación principal. Como operaciones radicales para las úlceras mediogástricas sangrantes (tipo I según Johnson), se utilizan la resección de 2/3 del estómago según Billroth-2, Billroth-1, resección gástrica con preservación del píloro y resección gástrica en escalera (escalonada).

En pacientes con úlcera sangrante de tipo II, la operación de elección es la resección de 2/3 del estómago según Billroth-2, Billroth-1. Con menos frecuencia, realizan gastrectomía y vagotomía con preservación del piloroantro.

Cuando se sangra por úlceras tipo III, la resección gástrica se realiza según Billroth-1, Billroth-2, antruectomía con preservación del píloro y vagotomía selectiva.

Como operaciones paliativas en pacientes con úlceras gástricas sangrantes se utilizan: a) gastrotomía y sutura de un vaso en la úlcera; b) escisión sectorial de la úlcera, piloroplastia y vagotomía; c) escisión de la úlcera, eliminación de su cráter fuera del estómago con ligadura del vaso sangrante y sutura del defecto de la pared.

En pacientes con úlceras sangrantes del duodeno y píloro del estómago, se realizan los siguientes tipos de operaciones:

Cuando la úlcera se localiza en la pared anterior: a) hemipiloroduodenoresección según Bely; b) escisión de la úlcera y piloroplastia según Judd-Horsley; c) escisión de la úlcera y duodenoplastia con vagotomía (generalmente vagotomía troncal como la más rápida) La duodenoplastia se realiza cuando el borde superior de la úlcera se retira a una distancia de al menos 0,8 cm del píloro;

Para las úlceras de la pared posterior con un diámetro de 0,8 a 1 cm, está indicado lo siguiente: a) suturar el vaso arisco en el fondo de la úlcera con sutura del defecto de la mucosa que se encuentra encima, realizar una operación de drenaje del estómago y vagotomía. ; b) sutura del vaso vascular con taponamiento del fondo de la úlcera con duodenoplastia del labio posterior (tipo Finney), piloroplastia de Finney y vagotomía; c) en pacientes que presentan una úlcera sangrante penetrante de la pared posterior del duodeno, que se sutura con dificultad y que muchas veces produce sangrado recurrente, es más recomendable extirparla fuera del intestino con sutura del defecto de la pared resultante (extraduodenización del úlcera), realizar una operación de drenaje estomacal y vagotomía.

Para el sangrado de úlceras penetrantes grandes (más de 1 cm de diámetro) del estómago pilórico y el duodeno, se realiza una gastrectomía distal.

En pacientes con úlceras sangrantes no extirpables de la pared posterior del duodeno (bajas, posbulbares), se realiza resección gástrica para desconectar, sutura del vaso sangrante con cirugía de drenaje gástrico y vagotomía.

La mortalidad después de resecciones gástricas realizadas por úlceras sangrantes es del 4 al 8%, y en el punto álgido del sangrado, del 10 al 28%. Después de la vagotomía, las muertes se observan entre 5 y 10 veces menos.

El artículo fue preparado y editado por: cirujano

Según las estadísticas, el 10% de las personas con úlcera péptica experimentan hemorragia gástrica, cuya intensidad está influenciada por el tamaño de los vasos afectados. Esta condición se caracteriza por ser repentina y los expertos no notan ninguna conexión con la gravedad de la enfermedad. El sangrado de una úlcera de estómago suele ser el primer signo de una enfermedad de este órgano digestivo. A veces es el resultado de un tratamiento ineficaz. En ambos casos, una úlcera de estómago sangrante es una afección peligrosa que requiere atención médica.

Una úlcera en el estómago puede complicarse con sangrado.

El sangrado ulcerativo puede tener formas tanto obvias como ocultas. En la primera situación, la causa de la afección es la integridad dañada de la arteria, en la segunda, un vaso pequeño. La afectación venosa es mucho menos común.

Una úlcera sangrante debido a una enfermedad del estómago tiene los siguientes síntomas asociados con la gravedad de la pérdida de sangre:

• mareo;
• debilidad muscular;
• oscurecimiento de los ojos;
• hipotensión;
• cara pálida;
• vómitos de masas oscuras;
• coágulos de sangre en las heces;
• oliguria.

Cuando se produce sangrado, se observa un cambio en los latidos del corazón.

Una úlcera de estómago con sangrado duodenal se caracteriza por la aparición de heces alquitranadas y la manifestación de un estado anémico. En este caso, las sensaciones dolorosas pueden cesar en el contexto de un aumento de la leucocitosis. Un poco más tarde, se desarrolla hipertermia.

Una úlcera gástrica abierta representa un gran peligro para las personas mayores, quienes, debido al endurecimiento de los vasos, carecen de capacidad para contraerse, lo que imposibilita la hemostasia.

En presencia de una enfermedad callosa, cuando la úlcera se ha abierto, el sangrado no se detiene por sí solo, ya que las membranas mucosas afectadas que contienen tejido cicatricial no tienen la capacidad de regenerarse. En tales casos, la úlcera libera sangre hasta que se realiza la cirugía.

En el contexto del sangrado, se produce un aumento de la temperatura corporal.

La forma aguda de úlcera péptica se caracteriza por sangrado intermitente, pero incluso en este caso es necesaria la derivación a un especialista, ya que en caso de pérdida grave de sangre sólo las medidas de reanimación pueden salvar al paciente.

El peligro de una úlcera abierta.

En el caso de que se abra una úlcera de estómago, después de comer comienza un dolor agudo, lo que lleva a que la persona se niegue por completo a comer. El resultado es un agotamiento grave, cuya pérdida de sangre provoca debilidad y distrofia graves.

En una situación en la que una persona tiene una úlcera y comienza un sangrado abundante, la pérdida de sangre se produce muy rápidamente. En este caso, se desarrollan síntomas:

• shock hipovolémico;
• hinchazón de las meninges;
• disfunción aguda del hígado y el corazón;
• intoxicación.

La apertura del sangrado puede ir acompañada de síntomas de edema cerebral.

En esta condición, cuando se alteran las funciones de muchos órganos, el riesgo de muerte es bastante alto.

Terapia para el sangrado de úlceras.

El tratamiento de una úlcera de estómago sangrante suele realizarse de forma conservadora. Incluso con un proceso independiente de hemostasia, no se debe descuidar la ayuda profesional, ya que en ausencia de terapia, casi siempre se producen recaídas. Una úlcera de estómago sangrante requiere hospitalización, que incluye reposo en cama y prohibición de comer y beber agua.

En primer lugar, el médico tratante le prescribe al paciente el medicamento Vikasol en forma de inyecciones, un ciclo de goteo con ácido épsilon-aminocaproico. Esta terapia tiene como objetivo detener el sangrado.

El tratamiento hospitalario es necesario en caso de sangrado.

Si la úlcera se acompaña de una pérdida masiva de sangre, se realiza una transfusión de glóbulos rojos. Cuando la condición del paciente se ha estabilizado, se lo monitorea para determinar signos de sangrado continuo.

Antes de tratar una úlcera sangrante, se determina su ubicación. Si la parte inferior del esófago se ve afectada, se inserta un catéter especial con un globo a través de la boca del paciente. Luego, el globo comienza a inflarse para crear presión en el sitio del vaso dañado. Existe otro método terapéutico que consiste en actuar sobre el tejido dañado con medios especiales.

El método endoscópico, en el que se cauteriza el vaso mediante una corriente eléctrica, también puede ayudar a curar el sangrado. También se inyecta en una vena un medicamento que mejora la coagulación de la sangre.

La operación es necesaria en casos particularmente difíciles.

¿Qué hacer si ninguno de los métodos anteriores dio el efecto deseado? En esta situación, los especialistas recurren a la intervención quirúrgica.

Dieta para una úlcera abierta.

Uno de los componentes de una terapia eficaz es la nutrición, que implica las restricciones más estrictas. Una dieta para una úlcera de estómago sangrante implica un rechazo absoluto de líquidos y alimentos el primer día. Si tiene mucha sed, se le da al paciente agua (varias cucharaditas) o hielo para chupar. Las comidas posteriores incluyen huevos crudos, leche, gelatina y gelatina líquida.

Los expertos han llegado a la conclusión de que si hay un proceso abierto con sangrado, el hambre prolongada está contraindicada, ya que el jugo gástrico secretado empeora el estado de la mucosa. El cuerpo debe recibir la cantidad necesaria de calorías, sales minerales, vitaminas y proteínas. En este caso, la comida debe ser líquida.

La terapia para la úlcera péptica incluye seguir una dieta.

¿Qué dieta debes seguir en los siguientes días? Un poco más tarde, puede agregar a su dieta un soufflé de requesón, carne, purés de verduras, cereales triturados, chuletas al vapor y mantequilla. Cuando un paciente tiene una úlcera y comienza a sangrar, todas las comidas picantes, bebidas alcohólicas, ahumados y fritos están completamente prohibidas.

Primeros auxilios

Si una persona muestra signos de hemorragia interna, es necesaria ayuda. En primer lugar, es necesario llamar a un equipo médico. El paciente debe acostarse boca arriba y tratar de no moverse. Si es posible, los expertos aconsejan aplicar hielo en el abdomen para reducir los efectos de la pérdida de sangre. En este momento, está prohibido beber, comer, tomar medicamentos o enjuagar el estómago.

Si es posible, se debe mantener al paciente consciente, para ello se utiliza amoníaco. Tampoco se recomienda llegar solo al hospital, esto puede provocar un aumento del sangrado.

Si se produce sangrado, debe llamar a una ambulancia y aplicar una compresa fría o hielo en el estómago.

Está prohibido tratar una úlcera abierta en casa, esto puede ser extremadamente peligroso. Es importante saber que incluso si se siente mejor y deja de sangrar, la enfermedad debe tratarse bajo la supervisión de un médico. Es necesario llamar a ayuda de emergencia si se producen vómitos con sangre, heces con componentes sanguinolentos, dolor de estómago agudo, dificultad para respirar, taquicardia o una disminución brusca de la presión arterial.

Los síntomas y el tratamiento de las úlceras de estómago se discutirán en el video:

Úlcera gástrica aguda con sangrado. Es la principal complicación de las úlceras gástricas (UG) de cualquier etiología.
Las úlceras agudas por etiología suelen ser sintomáticas y de estrés.

Bajo úlcera de estómago aguda(AJ) debe entenderse como una UPP de cualquier etiología que tiene la morfología de una úlcera aguda. El PG debe distinguirse de la erosión y la úlcera gástrica crónica. Algunos autores también entienden por este término la úlcera recién diagnosticada o la etapa de evolución de la úlcera péptica del estómago y del duodeno (incluida la etiología de Helicobacter pylori).

Erosión- defecto superficial, daño a la membrana mucosa dentro de los límites del epitelio. La formación de erosión se asocia con necrosis de la membrana mucosa. Como regla general, las erosiones son múltiples y se localizan principalmente a lo largo de la curvatura menor del cuerpo y la parte pilórica del estómago, con menos frecuencia en el duodeno. La erosión puede tener diferentes formas, cuyo tamaño varía desde 1-2 mm hasta varios centímetros. La parte inferior del defecto está cubierta con placa fibrinosa, los bordes son suaves, lisos y no difieren en apariencia de la membrana mucosa circundante.
La curación de la erosión se produce en 3-4 días mediante epitelización (regeneración completa) sin formación de cicatrices. Si el curso es desfavorable, puede convertirse en una úlcera aguda.

Úlcera aguda es un defecto profundo de la membrana mucosa, que penetra hasta la placa muscular de la membrana mucosa y más profundamente. Las razones de la formación de úlceras agudas son similares a las de las erosiones. Las úlceras agudas suelen ser solitarias; tener forma redonda u ovalada; en sección transversal parecen una pirámide. El tamaño de las úlceras agudas varía de varios mm a varios cm y se localizan en la curvatura menor. El fondo de la úlcera está cubierto con placa fibrinosa, tiene bordes lisos, no se eleva por encima de la membrana mucosa circundante y no difiere en color. A menudo, el fondo de la úlcera tiene un color gris sucio o negro debido a la mezcla de clorhidrato de hematina.

Microscópicamente: proceso inflamatorio leve o moderado en los bordes de la úlcera; después del rechazo de masas necróticas en el fondo de la úlcera: vasos trombosados ​​o abiertos. Cuando una úlcera aguda sana en un plazo de 7 a 14 días, se forma una cicatriz (regeneración incompleta). En casos raros, un resultado desfavorable puede provocar una úlcera crónica.

Úlcera crónica- caracterizado por una inflamación severa y proliferación de tejido cicatricial (conectivo) en el área del fondo, las paredes y los bordes de la úlcera. La úlcera tiene una forma redonda u ovalada (con menos frecuencia lineal, en forma de hendidura o irregular). Su tamaño y profundidad pueden variar. Los bordes de la úlcera son densos (úlcera callosa), lisos; socavado en su parte proximal y plano en su parte distal.
Morfología de una úlcera crónica durante una exacerbación: aumenta el tamaño y la profundidad de la úlcera.
Hay tres capas en la parte inferior de la úlcera:
- capa superior- zona purulenta-necrótica;
- capa de en medio- tejido de granulación;
- capa inferior- tejido cicatricial que penetra en la membrana muscular.
La zona purulenta-necrótica disminuye durante el período de remisión. El tejido de granulación, al crecer, madura y se convierte en tejido conectivo fibroso grueso (cicatricial). En la zona del fondo y los bordes de la úlcera, se intensifican los procesos de esclerosis; el fondo de la úlcera está epitelizado.
La cicatrización de una úlcera no cura la úlcera péptica, ya que en cualquier momento puede producirse una exacerbación de la enfermedad.

Se suele entender por úlcera aguda una úlcera sintomática, inducida por estrés, con una morfología característica y no propensa a la cronicidad (úlcera de Cushing). Úlcera de Cushing: una úlcera del estómago o del duodeno que a veces se desarrolla cuando se daña el sistema nervioso central, por ejemplo después de una lesión cerebral traumática.
, Úlcera de Curling La úlcera de Curling es una úlcera del estómago o del duodeno que se produce como resultado de una lesión grave o una quemadura extensa de estos órganos.
).
En ocasiones se puede entender una úlcera gástrica aguda como una úlcera gástrica de nuevo diagnóstico sin tener en cuenta su morfología. Este enfoque no parece del todo correcto y solo está permitido si es imposible determinar o asumir de manera confiable (visual, histológica, etiológica) la morfología o etiología de la úlcera identificada.

Una úlcera gástrica aguda se distingue de una úlcera crónica asociada a Helicobacter, además de las características morfológicas, por el hecho de que casi siempre es posible identificar un factor provocador, con la excepción de que la curación y recuperación de la úlcera se produce con bastante rapidez.

Término úlcera péptica, utilizado en la literatura extranjera, permite una interpretación bastante amplia de la etiología de las úlceras de estómago, incluidas las úlceras de estómago, por ejemplo, con el síndrome de Zollinger-Ellison, la ingesta de AINE, etc., que la medicina nacional tradicionalmente clasifica como úlceras sintomáticas.

Sangrado por una úlcera gástrica aguda definido como al menos un episodio de posos de café o melena detectado durante un lavado gástrico o después de un enema (independientemente de si el hematocrito disminuyó o no). Cabe señalar que los criterios utilizados para definir el sangrado en los estudios clínicos publicados varían ampliamente (p. ej., prueba de guayaco en heces positiva o presencia de sangre en el aspirado nasogástrico, hematemesis, melena o necesidad de transfusión de sangre). Por tanto, diferentes autores utilizan diferentes criterios para diagnosticar esta afección.

Ejemplos de diagnósticos:
1. Colecistitis litiásica aguda, colecistectomía (fecha); estrés agudo múltiples erosiones y pequeñas úlceras agudas del antro del estómago, complicadas con sangrado moderado.
2. Artritis reumatoide; tres grandes úlceras agudas inducidas por fármacos en la pared anterior del estómago (tomando AINE Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (medicamentos/agentes antiinflamatorios no esteroides, AINE, AINE, AINE, AINE) son un grupo de medicamentos que tienen efectos analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios que reducen el dolor, la fiebre y la inflamación.
- indometacina).

Clasificación

Clasificación de Forrest:

Tipo F I- sangrado activo:
-I a- chorro pulsante;
- yo b- fluir.

Tipo FII- signos de sangrado reciente:
- yo- vaso visible (que no sangra);
-IIb- coágulo de trombo fijo;
- IIs- mancha negra plana (fondo negro de la úlcera).

Tipo FIII- una úlcera con un fondo limpio (blanco).

Etiología y patogénesis.

información general

Todas las úlceras gástricas sintomáticas están unidas por una característica común como la formación de un defecto ulcerativo de la mucosa gástrica en respuesta a la influencia de factores ulcerógenos (factores que conducen a la formación de úlceras).

1. Úlceras de estómago sintomáticas(generalmente estresante)

Las úlceras gástricas por estrés son uno de los tipos de enfermedades de la membrana mucosa del tracto gastrointestinal (TGI) asociadas con el estrés (la llamada enfermedad de las mucosas relacionada con el estrés, SRMD).

SRMD en el tracto gastrointestinal se manifiesta en dos tipos de lesiones de la mucosa:
- lesión hipóxica relacionada con el estrés, que se manifiesta como daño superficial difuso a la membrana mucosa (erosiones no sanguinolentas, hemorragias petequiales en la mucosa);
- úlceras por estrés discretas, que se caracterizan por lesiones focales profundas que penetran en la submucosa, con mayor frecuencia en el fondo del estómago.
Las lesiones mucosas inducidas por el estrés afectan en última instancia a muchas áreas del tracto gastrointestinal superior.

La aparición de úlceras sintomáticas se ha asociado previamente con la activación del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal con un aumento posterior en la producción de hormonas corticosteroides. La acción de este último provoca daño a la barrera mucosa protectora, isquemia aguda de la membrana mucosa del estómago y el duodeno, aumento del tono del nervio vago y alteraciones de la motilidad gastroduodenal.
Los enfoques modernos de la fisiopatología del proceso no excluyen este mecanismo, pero parecen ser multifactoriales y se asocian principalmente con hipoxia de la mucosa gastrointestinal.

Los principales factores SRMD reconocidos hoy son:
- disminución del flujo sanguíneo;
- daño asociado a isquemia, hipoperfusión y reperfusión.

En condiciones normales, la integridad de la mucosa gástrica se mantiene mediante varios mecanismos, incluida la microcirculación normal en la mucosa. Una buena microcirculación nutre la mucosa, elimina iones de hidrógeno, radicales libres y otras sustancias potencialmente tóxicas que se forman en la luz intestinal. Las “trampas” mucosas secretadas en forma de iones de bicarbonato pueden neutralizar los iones de hidrógeno.
Si la barrera formada por la membrana mucosa no puede bloquear los efectos nocivos de los iones de hidrógeno y los radicales de oxígeno, se produce daño a la mucosa. Un cierto papel juega un aumento en la síntesis de óxido nítrico, la apoptosis y la liberación de citoquinas de las células dañadas. Además, hay una desaceleración de la peristalsis en el tracto gastrointestinal superior. La disminución de la tasa de vaciado gástrico da como resultado una exposición prolongada de la mucosa al ácido, lo que aumenta el riesgo de ulceración.

Un nivel aceptable de SaO 2 no indica que la perfusión mucosa sea adecuada. Muy a menudo, en pacientes críticamente enfermos que reciben ventilación mecánica, la saturación periférica no sufre o sufre moderadamente, lo que no indica la ausencia de isquemia de la mucosa gástrica y duodenal.

úlceras de cushing descrito originalmente en pacientes con tumores cerebrales o traumatismo cerebral, es decir, en un grupo de pacientes con presión intracraneal elevada. Suelen ser úlceras únicas y profundas que son propensas a perforarse y sangrar. Están asociados a un alto débito de ácido clorhídrico en el estómago y suelen localizarse en el duodeno o el estómago.
Las quemaduras extensas están asociadas con el llamado " Úlceras de curling".
Los factores enumerados anteriormente para la aparición de úlceras por estrés son especialmente relevantes en niños y pacientes de edad avanzada.

Actualmente, se ha ampliado la lista de amenazas potenciales para el desarrollo de úlceras pépticas agudas por estrés (enfermedades, afecciones, afecciones).
Principales condiciones antecedentes:
- sepsis;
- síndrome de insuficiencia orgánica múltiple;
- hemocultivo positivo aislado (incluso sin clínica);
- úlcera péptica de estómago y duodeno confirmada mediante endoscopia o radiología dentro de las 6 semanas anteriores al ingreso en la UCI;
- transplante de organo;
- antecedentes de hemorragia del tracto gastrointestinal en los 48 días anteriores al ingreso en la UCI Unidad de cuidados intensivos
;
- coagulopatía Coagulopatía: disfunción del sistema de coagulación sanguínea.
(incluso debido al uso de heparina, warfarina, aspirina y otros anticoagulantes);
- ventilación artificial que dure más de 48 horas;
- cirugía de aorta por aneurisma;
- edad avanzada;
- tomando corticosteroides sistémicos GCS (glucocorticoides, glucocorticosteroides) son fármacos cuyas principales propiedades son inhibir las primeras etapas de síntesis de los principales participantes en la formación de procesos inflamatorios (prostaglandinas) en diversos tejidos y órganos.
IV u oral más de 40 mg/día. (según algunos autores, más de 250 mg en equivalente de hidrocortisona);
- infarto agudo del miocardio;
- condición después de extensas operaciones neuroquirúrgicas;
- cualquier tipo de insuficiencia aguda (hepática, renal, pulmonar, cardiovascular).

2.Úlcera de Dieulafoy
La teoría sobre la enfermedad de Dieulafoy como una de las causas de úlceras gástricas agudas con sangrado es controvertida. Una posible causa es una arteria inusualmente tortuosa y dilatada de la capa submucosa del estómago. Sin embargo, incluso un estudio específico, por regla general, no revela signos de vasculitis. Vasculitis (sin. angeitis): inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos.
, aterosclerosis o aneurisma formado Aneurisma: expansión de la luz de un vaso sanguíneo o de la cavidad cardíaca debido a cambios patológicos en sus paredes o anomalías del desarrollo.
. Las venas vecinas y los vasos de tamaño mediano se parecen al cuadro de anomalías arteriovenosas: la angiodisplasia.

La causa del sangrado ulcerativo es principalmente un proceso necrótico ulcerativo puramente local durante una exacerbación de la enfermedad con daño al vaso. En algunos casos, las lesiones vasculares ateroscleróticas adquieren un significado independiente como causa de hemorragia ulcerosa. En este caso se detectan cambios vasculares como endarteritis productiva, aparentemente secundarios. La endarteritis es una inflamación del revestimiento interno de una arteria, que se manifiesta por su crecimiento y estrechamiento de la luz de las arterias, trombosis y alteraciones en el suministro de sangre a los órganos o partes del cuerpo correspondientes.
, endoflebitis Endofflebitis: inflamación del revestimiento interno de una vena.
, a veces con trombosis vascular. El desarrollo de hemorragia se ve favorecido por una deficiencia vitamínica concomitante (vitaminas C y K).

3.Úlceras agudas asociadas con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
La ingesta más frecuente de AINE provoca la formación de úlceras de estómago crónicas. Muchos autores utilizan el término "gastropatía asociada a AINE" en relación con este tipo de úlceras y otros procesos asociados con la toma de AINE. Sin embargo, en algunos casos, en el contexto de una patología intercurrente grave, la recepción de AINE provoca directamente el desarrollo de úlceras por estrés y agrava el sangrado de las mismas.

Se consideran factores etiopatogenéticos en el desarrollo de la gastropatía por AINE los siguientes:
- irritación local de la mucosa gástrica (GMU) y posterior formación de úlceras;
- inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PGE2, PGI2) y sus metabolitos prostaciclina y tromboxano A2 en el refrigerante, que realizan la función de citoprotección;
- alteración del flujo sanguíneo en la membrana mucosa debido a daños previos en el endotelio vascular después de tomar AINE.

El efecto dañino tópico de los AINE se manifiesta por el hecho de que algún tiempo después de la administración de estos medicamentos se observa un aumento en la penetración de iones de hidrógeno y sodio en la membrana mucosa. Los AINE suprimen la producción de prostaglandinas no solo en las áreas de inflamación, sino también a nivel sistémico, por lo que el desarrollo de gastropatía es una especie de efecto farmacológico programado de estos fármacos.

Se ha sugerido que los AINE pueden inducir apoptosis a través de citoquinas proinflamatorias. La apoptosis es la muerte programada de una célula mediante mecanismos internos.
células epiteliales. Cuando se utilizan estos medicamentos, la capa hidrofóbica en la superficie del refrigerante se ve afectada, la composición de fosfolípidos se agota y la secreción de los componentes del moco gástrico disminuye.
En el mecanismo del efecto ulcerogénico de los AINE, los cambios en la peroxidación lipídica juegan un papel importante. Los productos resultantes de la oxidación de los radicales libres dañan el refrigerante y destruyen los mucopolisacáridos.
Además, los AINE tienen un cierto efecto sobre la síntesis de leucotrienos, cuya disminución conduce a una disminución en la cantidad de moco, que tiene propiedades citoprotectoras. Una disminución en la síntesis de prostaglandinas conduce a una disminución en la síntesis de moco y bicarbonatos, que son la principal barrera protectora del refrigerante contra los factores agresivos del jugo gástrico.

Al tomar AINE, el nivel de prostaciclina y óxido nítrico disminuye, lo que afecta negativamente a la circulación sanguínea en la capa submucosa del tracto gastrointestinal y crea un riesgo adicional de daño al refrigerante y al duodeno. Un cambio en el equilibrio entre el ambiente gástrico protector y agresivo conduce a la formación de úlceras y al desarrollo de complicaciones: sangrado, perforación, penetración.

4. Otros mecanismos y condiciones de ocurrencia..
La úlcera gástrica aguda, complicada con sangrado, ocurre en pacientes con hipergastrinemia, hipercalcemia (casos aislados).

Epidemiología

Edad: excepto niños más pequeños

Signo de prevalencia: raro

Proporción de sexos (h/m): 2

Según las estadísticas, las úlceras por estrés son las más comunes (alrededor del 80%). Entre el 10 y el 30% de los pacientes presentan úlceras sintomáticas debidas a enfermedades cardiovasculares. Las más raras son las úlceras sintomáticas debidas a enfermedades endocrinas (síndrome de Zollinger-Ellison). Síndrome de Zollinger-Ellison (sin. gastrinoma): una combinación de úlceras pépticas del estómago y el duodeno con adenoma de los islotes pancreáticos, que se desarrolla a partir de insulocitos acidófilos (células alfa).
- no más de 4 por 1 millón de habitantes por año).

Úlceras de estómago por estrés
Lesiones por estrés de la mucosa gástrica (no solo úlceras, sino también petequias submucosas). La petequia es una mancha en la piel o mucosas con un diámetro de 1 a 2 mm causada por una hemorragia capilar.
y erosiones no sangrantes) se detectan por vía endoscópica en el 75-100% de los pacientes en la UCI Unidad de cuidados intensivos
, en las primeras 24 horas posteriores al ingreso. Sólo entre el 6 y el 10% de las lesiones identificadas de la mucosa gástrica (hasta el 30% de las úlceras) se acompañan de sangrado, que se define como al menos un episodio de posos de café o melena obtenidos durante el lavado gástrico o después de un enema (independientemente de si el hematocrito disminuyó o no). Sólo entre el 2 y el 5% de los pacientes con lesiones por estrés de la mucosa presentan sangrado que requiere transfusión.

Úlceras medicamentosas sintomáticas:
1. Se ha establecido que alrededor del 50% de las úlceras asociadas con la toma de AINE se complican con sangrado.
2. Aproximadamente el 80% del sangrado de las úlceras se detiene espontáneamente y aproximadamente el 20% continúa o recurre después de detenerse.
3. Aproximadamente el 80% del sangrado recurrente ocurre en los primeros 3 a 4 días.
4. Hasta el 10% de las hemorragias recurrentes provocan la muerte (0,5% en personas menores de 60 años, 20% en personas mayores de 80 años).

Úlceras sintomáticas en otras enfermedades.
Frecuencia de desarrollo de gastropatía hepatogénica. Gastropatía es el nombre general de las enfermedades del estómago.
con cirrosis hepática es del 50-60%, úlceras gastroduodenales, del 5,5 al 24%. Esto es 2,6 veces mayor que la prevalencia de úlceras gástricas y duodenales entre el resto de la población.

enfermedad de dieulafoy Es una causa relativamente rara de hemorragia gastrointestinal superior.

Las ulceraciones, como fuente de hemorragias gastrointestinales masivas (sangrado), se observan en el 0,3-5,8% de los casos.
El sangrado se repite en el 18-100% de los pacientes; este es un sello distintivo de la enfermedad. Se observa hemorragia grave en más de un tercio de los pacientes.

Factores y grupos de riesgo.

I. Para las úlceras de estómago por estrés. y para el daño inducido por el estrés a la membrana mucosa del tracto gastrointestinal (GIT), se formularon los siguientes factores de riesgo (según la Comisión de Terapéutica de la ASHP y aprobado por la Junta Directiva de la ASHP, 1998, con adiciones y cambios desde 2012)

1. Factores de riesgo independientes:
- coagulopatía (incluida la inducida por fármacos) con los siguientes indicadores: recuento de plaquetas<50 000 мм 3 , INR (INR El índice internacional normalizado (INR) es un indicador de laboratorio determinado para evaluar la vía extrínseca de la coagulación sanguínea.
) > 1,5 o PTT (tiempo de tromboplastina parcial) > 2 valores normales;
- insuficiencia respiratoria: ventilación mecánica (VM) ≥ 48 horas.

2. Otros factores de riesgo:
- daño de la médula espinal;
- Múltiples heridas: lesión en más de una zona del cuerpo;
- insuficiencia hepática: nivel de bilirrubina total > 5 mg/dL, AST > 150 U/L (o más de 3 veces el límite superior de los valores normales) o ALT > 150 U/L (o más de 3 veces los valores normales a lo largo del borde superior);

Quemaduras térmicas > 35% de la superficie corporal;
- resección parcial La resección es una operación quirúrgica para extirpar parte de un órgano o formación anatómica, generalmente con la unión de sus partes conservadas.
hígado;
- lesión cerebral traumática con coma y una puntuación en la escala de Glasgow ≤10 o con incapacidad para seguir órdenes simples;
- trasplante de hígado o riñón;
- antecedentes de úlcera gástrica o hemorragia en el año anterior al ingreso en la UCI Unidad de cuidados intensivos
;
- sepsis o shock séptico, con soporte hemodinámico con vasopresores y/o hemocultivo positivo o sospecha clínica de infección;
- permanecer en la UCI Unidad de cuidados intensivos
más de 1 semana;
- sangrado oculto u evidente que dura más de 6 días;
- terapia con corticosteroides, independientemente de la vía de administración.

Nota. Algunos investigadores de EE. UU. indican insuficiencia renal (nivel de creatinina sérica superior a 4 mg/dL) entre otros factores de riesgo.

II. Úlceras asociadas con el uso de AINE
Según las recomendaciones del Colegio Americano de Gastroenterología (2009) para la prevención de complicaciones de la gastropatía inducida por AINE, todos los pacientes se pueden dividir en los siguientes grupos según el grado de riesgo de efectos tóxicos de los AINE en el tracto digestivo:

1. Alto riesgo:
- hay antecedentes de úlcera complicada, especialmente reciente;
- múltiples (más de 2) factores de riesgo.

2. Riesgo moderado (1-2 factores de riesgo):
- edad mayor de 65 años;
- dosis altas de AINE;
- hay antecedentes de úlcera no complicada;
- uso simultáneo de ácido acetilsalicílico (incluso en dosis bajas), corticosteroides o anticoagulantes.

3. Riesgo bajo: sin factores de riesgo.

La ingesta de AINE aumenta 2,74 veces el riesgo de hemorragia; a la edad de más de 50 años - 5,57 veces; con episodios previos de sangrado o mientras toma glucocorticoides: 4,76 veces; al combinar AINE con anticoagulantes: 12,7 veces.

Cuadro clinico

Criterios de diagnóstico clínico

Hematemesis, melena, dolor epigástrico, taquicardia, debilidad, mareos, hipotensión arterial, colapso ortostático.

Síntomas, curso

Los pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda presentan hematemesis. Hematemesis: vómitos de sangre o sangre mezclada con vómito; Ocurre cuando hay sangrado gástrico.
, melena Melena: secreción de heces en forma de una masa negra pegajosa; Generalmente es un signo de hemorragia gastrointestinal.
, así como además síntomas y signos de hipovolemia de diversos grados.

Signos de hipovolemia La hipovolemia (sin. oligemia) es una cantidad total reducida de sangre.
:
- disminución de la presión arterial (sistólica o media) en más de 20 mmHg. Art., acostado, o más de 10 mm Hg. Art., sentado;
- aumento de la frecuencia cardíaca en más de 20/min;
- descenso de la hemoglobina de más de 20 g/l.

posos de café, melena Melena: secreción de heces en forma de una masa negra pegajosa; Generalmente es un signo de hemorragia gastrointestinal.
, una mezcla de sangre en el aspirado del estómago a través de una sonda, las pruebas positivas de sangre en las heces confirman el hecho de sangrado del tracto gastrointestinal superior (TGI).

hematemesis se manifiesta en forma de vómitos de sangre, ya sea vómitos sin cambios o vómitos en forma de una sustancia granular de color marrón oscuro ("posos de café"), que se forma como resultado de la presencia prolongada de sangre en el estómago y la conversión. de hemoglobina en metahemoglobina mediante ácido clorhídrico.

melena(la aparición de sangre alterada en el recto) se reconoce por heces negras y blandas, a veces con un tinte rojo (cuando la sangre es fresca y tiene un olor acre característico). Esto se debe a la oxidación del hemo por enzimas intestinales y bacterianas e indica que es probable que el origen del sangrado se encuentre en el tracto gastrointestinal superior y definitivamente proximal al tubo ileocecal. Ileocecal: relacionado con el área donde se unen el íleon y el ciego.
anastomosis. Hay que tener en cuenta que melena Melena: secreción de heces en forma de una masa negra pegajosa; Generalmente es un signo de hemorragia gastrointestinal.
puede continuar durante varios días después de que se haya detenido el sangrado activo. Este hecho puede confundir a los médicos. Además, es necesario distinguir la melena de los resultados de la ingestión de suplementos de hierro, que provocan la aparición de heces pegajosas, pero relativamente duras, de color negro grisáceo.
Con aumento de la motilidad gastrointestinal (por ejemplo, estimulación con proserina) y disminución de la función formadora de ácido del estómago, melena Melena: secreción de heces en forma de una masa negra pegajosa; Generalmente es un signo de hemorragia gastrointestinal.
puede contener una mezcla de sangre fresca y sin cambios, lo que también puede provocar un error de diagnóstico.

Sangrado rectal de sangre sin cambios. sugiere directamente que la fuente del sangrado es el colon, el recto o el ano. Sin embargo, conviene recordar que el sangrado abundante del tracto gastrointestinal superior puede manifestarse de la misma forma. Por tanto, en un paciente con sangrado rectal masivo con sangre sin cambios, especialmente si hay signos de hipovolemia. La hipovolemia (sin. oligemia) es una cantidad total reducida de sangre.
, se debe excluir el sangrado del estómago o del duodeno.
Si los pacientes se han sometido previamente a una cirugía aórtica con un injerto, se debe considerar la posibilidad de una fístula aortoentérica consultando con un cirujano vascular.

Diagnóstico

La inserción previa de una sonda nasogástrica para evacuar los coágulos sanguíneos y mejorar la precisión de la endoscopia no ha sido universalmente aceptada.

El método principal es endoscopia (FGDS), que debe completarse lo antes posible (el primer día después del ingreso). El examen endoscópico se realiza bajo sedación con benzodiazepinas, pero si el paciente vomita una gran cantidad de sangre, se puede utilizar anestesia general con intubación endotraqueal con tubo con manguito.

El examen endoscópico debe comenzar con el paciente colocado estrictamente en el lado izquierdo, ya que esto asegura la acumulación de sangre en el área del fondo del estómago, donde rara vez se producen úlceras. Si es necesario examinar el fondo del estómago, se gira al paciente sobre su lado derecho y se levanta el extremo de la cabecera de la camilla para que la sangre pase al antro. Una vez que el endoscopio ha pasado a través de la unión esofagogástrica, generalmente no se detecta una acumulación aparentemente obstructiva de sangre y coágulos. Mientras el estómago pueda distenderse, una cantidad moderada de sangre rara vez interferirá con la visualización adecuada del origen del sangrado. Lo más probable es que se vea un coágulo que cubre la úlcera. Es importante intentar lavarlo para determinar qué tan firmemente se mantiene en su lugar; esto afecta el pronóstico y el tratamiento, y un lavado cuidadoso rara vez acelera el sangrado.

Si hay demasiada sangre en el estómago para un examen adecuado, es necesario lavado. Lo ideal es introducir el tubo de lavado de 40 Fr en el estómago, donde se realiza la succión directamente. De esta manera, generalmente se elimina suficiente sangre y coágulos para permitir la inspección. Si esto no ayuda, entonces lave Lavado: lavar una cavidad corporal (por ejemplo, el colon o el estómago) con agua o una solución medicinal.
Se realiza con la introducción de un litro de agua a través del canal. Gracias a esto, los coágulos se descompondrán y luego podrán eliminarse fácilmente a través de un tubo instalado en la posición adecuada.

FGDS FGDS: fibrogastroduodenoscopia (examen instrumental del esófago, el estómago y el duodeno mediante un endoscopio de fibra óptica)
debe realizarse con urgencia en todos los pacientes de riesgo que presenten hemorragia del tracto gastrointestinal superior, una caída inexplicable de la hemoglobina (hematocrito en niños) o pruebas positivas de sangre oculta en las heces.

Diagnóstico de laboratorio

Análisis de sangre: hemoglobina, hematocrito, recuento de glóbulos rojos, recuento de plaquetas, tiempo de coagulación, coagulograma, grupo sanguíneo y factor Rh, equilibrio ácido-base ABC - estado ácido-base - equilibrio de ácidos y bases, es decir, la proporción de iones de hidrógeno e hidroxilo en los medios biológicos del cuerpo (sangre, líquido intercelular y cerebroespinal, etc.)
.

Análisis de las heces: Determinación de sangre oculta.

Diagnóstico diferencial

Debe diferenciarse del sangrado de otras partes del tracto gastrointestinal (esófago, duodeno, intestino delgado); con sangrado gástrico de otra etiología (gastritis erosiva aguda, varices, malformación vascular, pólipo, carcinoma, leiomioma, linfoma, etc.).

Complicaciones

Posibles complicaciones:
- choque;
- anemia;
- coagulopatía de consumo;
- sangrado recurrente.

Según los conceptos modernos, el riesgo de hemorragia recurrente y/o muerte está asociado con los siguientes signos endoscópicos:
- detección de un vaso expuesto en el fondo de la úlcera (riesgo 90%);
- vaso expuesto en el fondo de la úlcera sin sangrado visible (50% de riesgo);
- un gran trombo informe “rojo” que cubre el defecto y no se cierra cuando se irriga la úlcera con una solución isotónica de cloruro de sodio (riesgo 25%).

Según las Directrices de práctica clínica internacional para el tratamiento de pacientes con hemorragia gastrointestinal superior no varicosa (reunión de consenso celebrada en junio de 2002 bajo los auspicios de la Asociación Canadiense de Gastroenterólogos), el riesgo de hemorragia recurrente se puede determinar utilizando la siguiente tabla.

Predictores estadísticamente significativos de hemorragia recurrente

Factores de riesgo	Indicadores de mayor riesgo.
Factores clínicos
Edad > 65 años	1,3
Edad > 70 años	2,3
Choque (PA sist.< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Estado General (ASA*)	1,94-7,63
Enfermedades acompañantes	1,6-7,63
Nivel de conciencia inestable.	3,21 (1,53-6,74)
Sangrado continuo	3,14 (2,4-4,12)
Transfusión de sangre previa	Indefinido
Factores de laboratorio
Hemoglobina< 100 г/л или hematocrito< 0,3	0,8-2,99
Coagulopatía (aPTT prolongado)	1,96 (1,46-2,64)
Signos de sangrado
melena	1,6 (1,1-2,4)
Sangre escarlata en el tacto rectal.	3,76 (2,26-6,26)
Sangre en el estómago o tubo.	1,1-11,5
hematemesis	1,2-5,7
Factores endoscópicos
Sangrado activo durante la endoscopia.	2,5-6,48
Señales de alto riesgo	1,91-4,81
Coágulo en el fondo de la úlcera.	1,72-1,9
Tamaño de la úlcera > 2 cm	2,29-3,54
Presencia de úlcera péptica.	2,7 (1,2-4,9)
Localización de úlceras.
Curvatura menor del estómago.	2,79
pared superior	13,9
Pared posterior	9,2

* ASA - Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos

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Úlcera estomacal(EG) es una enfermedad crónica multifactorial acompañada de la formación de úlceras en el estómago con posible progresión y desarrollo de complicaciones.

Úlcera aguda es un defecto profundo de la membrana mucosa, que penetra hasta la placa muscular de la membrana mucosa y más profundamente. Las úlceras agudas suelen ser solitarias; tener forma redonda u ovalada; en sección transversal parecen una pirámide. El tamaño de las úlceras agudas varía de varios mm a varios cm y se localizan en la curvatura menor. El fondo de la úlcera está cubierto con placa fibrinosa, tiene bordes lisos, no se eleva por encima de la membrana mucosa circundante y no difiere en color. A menudo, el fondo de la úlcera tiene un color gris sucio o negro debido a la mezcla de clorhidrato de hematina.
Microscópicamente: proceso inflamatorio leve o moderado en los bordes de la úlcera; después del rechazo de masas necróticas en el fondo de la úlcera: vasos trombosados ​​o abiertos. Cuando una úlcera aguda sana en un plazo de 7 a 14 días, se forma una cicatriz (regeneración incompleta). En casos raros, un resultado desfavorable puede provocar una úlcera crónica.

Perforación de la úlcera representa la aparición de un defecto pasante en la pared del estómago en el lugar de la úlcera.

En el caso de una combinación de complicaciones tan graves, el cuadro clínico de una úlcera perforada es atípico. En particular, los síntomas peritoneales y el dolor son menos pronunciados y es posible que no haya tensión aguda en los músculos abdominales. Esto es especialmente notable cuando se produce la perforación de la úlcera en el contexto de una profusa y continua. Profuso - copioso, fuerte (sangrado, diarrea).
Sangrado en un paciente debilitado y sangrante. Las úlceras perforadas en estos pacientes a menudo se diagnostican tarde, como resultado de lo cual el riesgo de cirugía aumenta significativamente y la mortalidad posoperatoria aumenta varias veces (20-25% más que con una úlcera perforada o solo sangrante).
Un caso raro de combinación de sangrado y perforación es la perforación de una úlcera de la pared anterior de un órgano y el sangrado de una segunda úlcera ubicada en la pared posterior (úlceras "que besan") y que penetra en los tejidos y órganos subyacentes. Es difícil reconocer tal fuente de sangrado.

Periodo de ocurrencia

Periodo mínimo de ocurrencia (días): 1

Plazo máximo de ocurrencia (días): No especificado

Clasificación

No existe una clasificación clara de las úlceras gástricas con sangrado y perforación. En este sentido, es recomendable utilizar una clasificación de los síntomas o signos morfológicos predominantes.

Sangrado
Clasificación Para descanso(1974) juega un papel importante en la evaluación del riesgo de hemorragia recurrente y muerte del paciente. Según la imagen endoscópica, es posible determinar el volumen de manipulaciones endoscópicas para lograr la hemostasia. Hemostasia - 1) en cirugía - detener el sangrado; 2) en patología (sin. estasis sanguínea): detener el flujo sanguíneo en los vasos de un órgano o tejido.
o determinar indicaciones de cirugía.

- F1A- sangrado a chorro de una úlcera;

- F1B- sangrado por goteo de la úlcera;

-FIA- vasos trombosados ​​en el fondo de la úlcera;

-FIIВ- un coágulo de sangre que cubre la úlcera;

- FIIC- una úlcera sin signos de sangrado o inclusión de hematina de ácido clorhídrico en el fondo de la úlcera;

- FIII- no se detectan fuentes de sangrado o la úlcera no presenta signos de sangrado.

En términos de diagnóstico y la importancia del pronóstico de recaída, el tipo IIA (vaso visible) causa el mayor debate. Un vaso visible en el fondo de la úlcera puede estar representado por un trombo en forma de "reloj" o un tubérculo en forma de "perla".

Trombo de "reloj" Es un trombo que ocluye un defecto en un vaso erosionado y parece un bulto rojo o negro que sobresale por encima del fondo amarillo de la úlcera. En algunos casos, durante las 24 horas del trombo, puede verse parte de la pared del vaso conservada en forma de borde perlado.

Tubérculo "perla" es un vaso erosionado, cuyo defecto en cuya pared se cierra debido a su espasmo, y no por un trombo. El tubérculo tiene un color blanquecino nacarado y se eleva por encima del fondo de la úlcera.

Varios investigadores recomiendan indicar en el protocolo la presencia o ausencia de un vaso visible con los signos " v+" Y" v-". Así, la presencia de un tubérculo “perla” o un trombo “reloj” con borde perlado se interpretará como un tipo FIIAv+(El riesgo de hemorragia recurrente en este caso es especialmente alto). Tipo FIIA v- diagnosticado en presencia de un trombo "cada hora" sin borde perlado.

Un estudio comparativo del cuadro endoscópico y los estudios morfológicos ha establecido que si en EGDS se detecta un tubérculo de color perlado o un tubérculo rojo con un borde nacarado (tipo FIIA v+) en el fondo de la úlcera, durante un estudio morfológico la pared vascular sobresale por encima del fondo de la úlcera y hay un daño más grave a la pared vascular que en los casos en los que la EGD revela un trombo "cada hora" sin un borde nacarado (tipo FIIA v-) (Chen et al., 1997).

En una investigación de J.W. Ley y otros. (1998) demostraron que en la mayoría de los pacientes el vaso erosionado está cubierto por un coágulo de trombo fijo.

El riesgo de hemorragia recurrente se considera bajo con una apariencia endoscópica compatible con tipo FIIC (mancha negra plana).

Durante el examen morfológico, en el 20% de los pacientes con el fondo limpio (blanco) (tipo FIII) se encuentra un vaso erosionado en el fondo de la úlcera. Al parecer, el color blanco del vaso no es visible durante el examen endoscópico debido al enmascaramiento por la fibrina. En esta situación, el cuadro clínico y los datos de laboratorio son de particular importancia para el endoscopista, ya que ciertas limitaciones de la evaluación visual convencional crean las condiciones previas para determinar erróneamente que el riesgo de hemorragia recurrente es mínimo. El uso de un videoendoscopio y un examen Doppler aumenta la posibilidad de detectar un vaso en el fondo de la úlcera.

La cuestión del tratamiento posterior del paciente se decide después de una evaluación visual del origen del sangrado.

Perforación

Según el curso clínico:

La forma típica es la fuga de contenido hacia la cavidad abdominal libre;

Forma atípica: el defecto está cubierto por el epiplón o el órgano adyacente.

Etiología y patogénesis.

Etiología: úlcera gástrica aguda.
La patogénesis es la erosión de todas las capas de la pared del estómago por el jugo gástrico en combinación con un aumento de la presión intragástrica y procesos que conducen al sangrado erosivo de la úlcera.

Epidemiología

Edad: Mayormente mayor

Signo de prevalencia: Extremadamente raro

Proporción de sexos (hombres/mujeres): 5

Es extremadamente raro.

Cuadro clinico

Criterios de diagnóstico clínico

Dolor abdominal agudo, tensión de los músculos abdominales, náuseas, hematemesis, vómitos de posos de café, melena, palidez, taquicardia, mareos.

Síntomas, curso

1. Síndrome de dolor - Dolor extremadamente intenso, en forma de “puñal”, en la región epigástrica, que aparece repentinamente, sin “precursores” (a veces después de comer). El dolor se localiza inicialmente en la boca del estómago o en el cuadrante superior derecho, pero rápidamente se vuelve difuso.
Cuando aparece dolor, el paciente intenta moverse lo menos posible y se esfuerza por adoptar una posición corporal cómoda, en la que el dolor se sienta algo más débil.
La tensión de los músculos abdominales aumenta rápidamente y pasa de localizada en el cuadrante superior derecho a difusa, y luego el estómago se vuelve duro como una tabla. Los movimientos respiratorios de los músculos abdominales se vuelven superficiales, se debilitan y se detienen gradualmente.

A la hora de diagnosticar, es importante la desaparición del embotamiento hepático tras la percusión. Cuando el paciente gira hacia la derecha, experimenta dolor en el hombro izquierdo, y cuando gira hacia la izquierda, experimenta dolor en el hombro derecho.
El estado del paciente se deteriora rápidamente y después de 6 a 8 horas aparecen signos de peritonitis difusa. La peritonitis es la inflamación del peritoneo.
, a menudo - neumoperitoneo Neumoperitoneo - 1. Presencia de gas en la cavidad peritoneal. 2. Llenado del espacio retroperitoneal con gas.
(desaparición del embotamiento hepático durante la percusión, visualización de gas debajo del diafragma durante la fluoroscopia simple). El paciente también experimenta un colapso vascular cada vez mayor, lengua seca y fiebre.
Un análisis de sangre revela leucocitosis neutrofílica con desplazamiento hacia la izquierda y VSG acelerada.
La mortalidad por peritonitis fibrinoso-purulenta difusa sigue siendo significativa.

Una perforación limitada y cubierta, que ocurre con el desarrollo de una peritonitis limitada, se caracteriza por síntomas menos pronunciados:
- extinción gradual del proceso inflamatorio;
- ligero dolor local;
- leucocitosis;
- fiebre leve;
- síntomas leves de irritación peritoneal.
Sin embargo, incluso con este curso, siempre existe el riesgo de desarrollar peritonitis aguda y la formación de un absceso en la cavidad abdominal, el hígado y debajo del diafragma.

2. Penetración La penetración es una complicación de la úlcera péptica en forma de propagación de un proceso infiltrativo-destructivo (penetración con destrucción) desde el estómago o el duodeno hasta el espesor de un órgano vecino: hígado, páncreas, epiplón.
Es consecuencia de la destrucción progresiva de la pared del estómago o del duodeno. Se acompaña de la formación de un proceso adhesivo que fija el fondo de la úlcera al órgano adyacente, evitando que la úlcera penetre en la cavidad abdominal libre. Tras la penetración, se desarrolla un infiltrado inflamatorio, adherencias y, a veces, un absceso delimitado.
Las úlceras penetrantes del duodeno son más comunes que las del estómago. La penetración más frecuente es el páncreas, seguido del ligamento hepatoduodenal, el hígado, el epiplón menor, la vesícula biliar y los conductos biliares, el colon transverso, etc.

Al diagnosticar la penetración, se deben tener en cuenta los siguientes factores:(Radbil OS):
1. Las penetraciones ocurren con mayor frecuencia en pacientes obviamente ulcerados con un proceso antiguo y lento, en grupos de edad media y avanzada.
2. La penetración se caracteriza por una exacerbación de las sensaciones de dolor que se vuelven permanentes, a menudo esta exacerbación se repite en intervalos cortos de tiempo (penetraciones "escalonadas") y el vómito a menudo se asocia con el dolor.
3. La penetración se caracteriza por cambios locales (síntomas de irritación peritoneal, infiltrado inflamatorio) y generales (cambios inflamatorios en la sangre: leucocitosis, desplazamiento de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, aumento de la VSG).
4. Durante la penetración se desarrollan síntomas que caracterizan el daño al órgano en el que se produce.
Cuando una úlcera penetra en el páncreas, el nivel de amilasa y lipasa séricas aumenta notablemente después de la estimulación del páncreas con secretina. Debe tenerse en cuenta que también es posible un aumento de la actividad enzimática con pancreatitis concomitante sin penetración.

En caso de penetración de úlceras en los conductos biliares y la vesícula biliar, aparecen fístulas internas que provocan colangitis grave. La colangitis es la inflamación de los conductos biliares.
y a veces malignidad La malignización es la adquisición por parte de células de tejido normal o patológicamente alterado (por ejemplo, un tumor benigno) de las propiedades de las células tumorales malignas.
órgano penetrado.
El examen radiológico a menudo revela un eje infiltrativo y alteraciones de la peristalsis en el área del "nicho".

La penetración puede combinarse con hemorragia gástrica.

3. Sangrado.
Un paciente con úlcera péptica puede experimentar dos tipos de sangrado:
- sangrado masivo repentino(es un signo de una nueva exacerbación);
- ligero sangrado(Ocurre con mayor frecuencia debido al uso de cantidades excesivas de medicamentos contraindicados).

Una pequeña úlcera puede sangrar a diario, lo que hace que el paciente pierda sangre en las heces (que no son de color negro). En este caso, la única manifestación de la afección puede ser la fatiga desmotivada.

Con sangrado ulcerativo masivo, se observa un cuadro clínico característico: se producen heces blandas de color negro, náuseas, escalofríos y, a veces, desmayos durante o después de la defecación.
Las heces negras se observan con mayor frecuencia en pacientes con úlcera duodenal. En pacientes con úlceras de estómago predominan los vómitos con sangre o vómitos de “posos de café”.
El sangrado ulcerativo puede ser el primer signo o uno de los primeros signos de la enfermedad. En algunos casos, el primer signo es la anemia microcítica hipocrómica.
Si un paciente pierde más de 350 ml de sangre, su volumen sanguíneo disminuye notablemente y aparecen los siguientes síntomas: reacciones compensatorias:
- espasmo vascular, que se manifiesta por palidez;
- caída progresiva de la presión arterial;
- disminución de la cantidad de sangre circulante;
- El estudio electrocardiográfico registra la hipoxia miocárdica.
En caso de sangrado masivo, los pacientes desarrollan fiebre leve y el dolor cesa (posible efecto antiinflamatorio de la pérdida de sangre).

4. Cuando combinaciones de perforación y sangrado de una úlcera Una de estas complicaciones a menudo no se identifica. Esto se debe al hecho de que en un paciente debilitado por el sangrado, la perforación de la úlcera se produce de forma atípica. Cuando el sangrado aparece en el contexto de un cuadro clínico de perforación muy pronunciado, también puede pasar desapercibido.

En algunos casos, en el contexto de una hemorragia gastroduodenal profusa en la región epigástrica, el paciente experimenta un dolor agudo en forma de "daga", típico de la perforación de una úlcera; Se observa tensión de los músculos de la pared abdominal anterior (“abdomen en forma de tabla”), falta de peristaltismo y dolor a la palpación del abdomen. Estos síntomas no se observan con hemorragia gastroduodenal sin perforación simultánea.
El sangrado gastroduodenal, por regla general, es indoloro (dolor que ocurre antes de que desaparezca el sangrado).

El segundo lugar entre las enfermedades gastrointestinales en cuanto a frecuencia de diagnóstico es la úlcera gástrica. Sangrado durante este es una complicación común. surge por incumplimiento de la dieta o el uso de una terapia incorrecta. El sangrado puede ser fatal, por lo que el paciente requiere atención médica urgente. La complicación se elimina principalmente mediante cirugía.

Una úlcera de estómago es un defecto en la membrana mucosa del órgano, que se forma debido a los efectos agresivos del ácido clorhídrico.

La enfermedad es crónica y recurrente; a medida que la úlcera cicatriza, se forma una cicatriz en la superficie de la mucosa.

Según las estadísticas, el sangrado por una úlcera de estómago ocurre en entre el 10 y el 15% de los pacientes. Ocurre cuando un vaso estalla en el área de daño de la membrana mucosa. Hay sangrado abierto y oculto. Cuando está oculto, no hay manifestaciones externas. La complicación solo se puede detectar mediante la reacción de Gregersen (el jugo del estómago, la orina o las heces se tratan con reactivos especiales para detectar rastros de sangre).

Sangrado abierto por una úlcera de estómago. se manifiesta con los siguientes síntomas:

• Vómitos que contienen sangre. El vómito puede ser de color marrón debido a que la sangre está teñida con ácido clorhídrico. Con sangrado masivo, se libera sangre escarlata.
• Las heces tienen una consistencia alquitranada y un color oscuro.
• Signos de pérdida de sangre.

Dependiendo del grado de pérdida de sangre, existen 3 tipos de sangrado:

1. Pérdida de sangre menor (hasta un 10%). Se manifiesta como síntomas leves: debilidad, sequedad de boca, ligeras náuseas y mareos, ligera disminución de la presión arterial.
2. Pérdida de sangre promedio (hasta 20%). El paciente desarrolla shock hemorrágico en etapa 1, mientras está consciente. Los principales síntomas de sangrado moderado con úlcera de estómago:

• náuseas, mareos;
• temblor de extremidades;
• piel pálida;
• aumento de la frecuencia cardíaca hasta 100 latidos por minuto;
• ligera disminución de la presión.

Pérdida masiva de sangre (más del 25%). Caracterizado por el desarrollo de shock hemorrágico descompensado. El sangrado masivo con úlcera de estómago se manifiesta:

Haga su pregunta a un médico de diagnóstico de laboratorio clínico.

Ana Poniaeva. Se graduó en la Academia Médica de Nizhny Novgorod (2007-2014) y realizó una Residencia en Diagnóstico de Laboratorio Clínico (2014-2016).

• taquicardia, dificultad para respirar;
• palidez severa de la piel y membranas mucosas secas;
• pulso filiforme (hasta 140 latidos por minuto);
• una fuerte caída de la presión arterial (por debajo de 90/50);
• pérdida de consciencia.

Causas

Sangrado ulcerativo se abre por las siguientes razones:

• Infección. Los virus se propagan a través de una úlcera de estómago abierta y afectan los vasos sanguíneos.
• Lesión de la superficie de la úlcera durante procedimientos médicos (durante FGDS).
• Fuerte actividad física. La presión en los vasos aumenta, estallan y se abre una hemorragia ulcerosa. Puede ser menor o grave si se daña un vaso grande.
• Mala alimentación, consumo de alcohol. Los alimentos picantes, grasos y el alcohol irritan la mucosa ya dañada. Después de comer, pueden producirse vómitos con sangre.
• Uso de medicamentos. Se prohíbe el uso de algunos medicamentos para las úlceras porque irritan la membrana mucosa. Después de tomar tales medicamentos, se produce una exacerbación y la úlcera abierta comienza a sangrar.