Principales objetivos de la terapia antirretroviral. ¿Se puede curar la infección por VIH?

Yo mismo haré la pregunta y la responderé yo mismo. :rolleyes: Creo que esta es información útil.
Cambio de terapia antirretroviral: por qué, cuándo y cómo
Como regla general, una vez iniciada la terapia antirretroviral no se interrumpe. A menudo, es necesario cambiar el régimen debido a efectos secundarios agudos y a largo plazo, enfermedades concomitantes y la incapacidad de suprimir la reproducción del VIH. Además, en cada caso individual, las tácticas dependen de una serie de circunstancias, entre ellas por qué se debe cambiar el régimen de TAR, qué medicamentos antirretrovirales ha tomado el paciente anteriormente y qué opciones de tratamiento aún quedan. Por ejemplo, si un efecto secundario fue causado por un medicamento del primer régimen de TAR, se puede reemplazar fácilmente por otro. La situación es muy diferente en pacientes con infección por VIH avanzada, en quienes se requiere un nuevo régimen de tratamiento porque muchos regímenes ya se han agotado debido a los efectos secundarios, el fracaso virológico y la resistencia a los medicamentos. Describe las circunstancias que requieren el reemplazo del TAR, los datos de los ensayos clínicos y las tácticas para cambiar a nuevos regímenes de tratamiento.
Efectos secundarios agudos
Los efectos secundarios del TAR ocurren con frecuencia y, en ocasiones, conducen a cambios en los medicamentos. Rara vez ponen en peligro la vida, pero pueden causar muchas molestias a los pacientes, lo que afecta negativamente su deseo de seguir el régimen de tratamiento. Varios estudios han demostrado que los efectos secundarios obligan a cambiar los regímenes de TAR con más frecuencia que el fracaso del tratamiento virológico. En estos estudios, la mayoría de los cambios de fármacos debidos a intolerancia a los medicamentos ocurrieron durante los primeros 3 meses de TAR. La gran mayoría de los pacientes en estos estudios recibieron regímenes basados ​​en inhibidores de la proteasa.
No existen recomendaciones claras sobre cuándo cambiar el régimen de TAR si se producen efectos secundarios. Dado que muchos pacientes experimentan alivio de los efectos secundarios a las pocas semanas de iniciar el TAR, los médicos suelen recetar medicamentos sintomáticos a corto plazo (p. ej., loperamida para la diarrea y proclorperazina o metoclopramida para las náuseas). Los trastornos del sistema nervioso central causados ​​por efavirenz suelen desaparecer por sí solos al cabo de unas semanas; suele ser suficiente con explicárselo al paciente y tranquilizarlo. Si se produce un efecto secundario agudo específico de un medicamento en particular, ese medicamento generalmente se cambia por otro de la misma clase que no causa ese efecto secundario (por ejemplo, para los problemas gastrointestinales causados ​​por zidovudina, se cambia a abacavir o tenofovir). .
Al decidir si se deben cambiar los medicamentos antirretrovirales, se tienen en cuenta la gravedad de los efectos secundarios, la eficacia de la terapia sintomática, las opciones de reemplazo y el riesgo asociado. Los efectos secundarios tienen un impacto negativo en el cumplimiento, y si un paciente informa que se está saltando medicamentos debido a los efectos secundarios, el médico debería considerar cambiar el régimen de tratamiento. Según los datos disponibles, el cambio del régimen de TAR inicial debido a efectos secundarios no conduce a un mayor fracaso del tratamiento virológico.
Efectos secundarios a largo plazo
Algunos efectos secundarios aparecen varios meses o incluso años después del inicio de la terapia antirretroviral. Estos incluyen neuropatía, cambios en la composición corporal (lipodistrofia) y trastornos metabólicos que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular (particularmente dislipoproteinemia y resistencia a la insulina). Por lo tanto, al decidir qué medicamento reemplazar si se desarrollan efectos secundarios a largo plazo, se basan en datos epidemiológicos que indican la conexión del efecto secundario con un medicamento específico.
lipoatrofia
La lipoatrofia (en particular, la pérdida de tejido subcutáneo en la cara, las extremidades y las nalgas) es una de las manifestaciones de la lipodistrofia. Varios estudios han demostrado que la ingesta de análogos de timidina, especialmente estavudina, es un factor de riesgo de lipoatrofia. Aunque la pérdida de grasa se considera irreversible, varios estudios pequeños han demostrado que reemplazar estavudina con zidovudina o abacavir puede producir buenos resultados. Son bastante notables los resultados de un estudio en el que los pacientes con lipoatrofia fueron divididos aleatoriamente en dos grupos: un grupo continuó recibiendo estavudina o zidovudina, y el otro fue reemplazado por abacavir en lugar de análogos de timidina. Después de 24 semanas, en pacientes que tomaban abacavir, la tomografía computarizada mostró un aumento estadísticamente significativo en el volumen del tejido subcutáneo en el abdomen, y la absorciometría de rayos X de dos fotones mostró un aumento similar en el muslo. Aunque los cambios que se desarrollaron durante este tiempo no fueron clínicamente significativos, el seguimiento durante los siguientes 2 años mostró que el volumen de tejido adiposo aumentó aún más. Esto sugiere que tales tácticas están justificadas en pacientes que no tienen contraindicaciones para tales sustituciones, como antecedentes de hipersensibilidad al abacavir o resistencia comprobada al mismo. Además, los pacientes que ya han recibido regímenes con uno o dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa tienen un mayor riesgo de fracaso del tratamiento virológico cuando se les prescribe abacavir, lo que puede explicarse por la presencia de mutaciones que causan resistencia a los fármacos de este grupo, por lo que es No es deseable prescribir abacavir a estos pacientes.
Las observaciones muestran que los inhibidores de la proteasa pueden agravar la lipoatrofia que se desarrolla durante el tratamiento con inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa. Sin embargo, en general, es poco probable que la sustitución de un inhibidor de la proteasa por otro fármaco produzca cambios clínicamente significativos en el volumen del tejido adiposo, al menos a corto plazo.
Obesidad del tronco
Los datos epidemiológicos sugieren que la obesidad de patrón masculino (aumento del volumen de grasa visceral) está asociada con el tratamiento con inhibidores de la proteasa. En un estudio de pacientes masculinos obesos, después de reemplazar los inhibidores de la proteasa con abacavir, nevirapina y adefovir, el volumen de grasa visceral disminuyó más que en el grupo de control que continuó recibiendo inhibidores de la proteasa. Sin embargo, en pacientes en los que los inhibidores de la proteasa fueron reemplazados por otros fármacos, la lipoatrofia aumentó. En un gran estudio metabólico aleatorizado, 24 meses después de cambiar de inhibidores de la proteasa a abacavir, nevirapina o efavirenz, no hubo una mejora significativa en la distribución del tejido adiposo. En general, no se ha demostrado el beneficio de sustituir los inhibidores de la proteasa por otros fármacos, por lo que dicha sustitución no puede recomendarse como tratamiento para la obesidad visceral. Hoy en día, se están estudiando activamente otros tratamientos para esta afección.
dislipoproteinemia
La hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia están claramente asociadas con ciertos inhibidores de la proteasa y pueden desarrollarse durante las primeras semanas de tratamiento. Estos trastornos pueden eliminarse reemplazando el fármaco que los causó por otro inhibidor de la proteasa o fármaco de una clase diferente. Por ejemplo, en un pequeño estudio, la sustitución de ritonavir por nelfinavir o la combinación de nelfinavir con saquinavir mejoró los perfiles de lípidos plasmáticos. Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa también pueden causar dislipoproteinemia en personas infectadas por el VIH. En dos ensayos controlados aleatorios, la estavudina (en combinación con lamivudina y efavirenz o nelfinavir) alteró el metabolismo de los lípidos en mayor medida que la zidovudina y el tenofovir. En algunos estudios, reemplazar la estavudina con tenofovir redujo el colesterol total y el colesterol LDL, pero el efecto sobre los niveles de triglicéridos fue inconsistente.
Resistencia a la insulina y diabetes mellitus.
El efecto de la sustitución de fármacos sobre la resistencia a la insulina se ha estudiado menos que en la situación de dislipoproteinemia. Se sabe con certeza que indinavir reduce la sensibilidad a la insulina en voluntarios sanos y no infectados por el VIH. Sin embargo, otros inhibidores de la proteasa pueden tener un efecto directo o indirecto sobre la sensibilidad a la insulina. Existe evidencia de que reemplazar un inhibidor de la proteasa por abacavir, efavirenz o nevirapina ayuda a reducir la resistencia a la insulina. Por tanto, en pacientes con factores de riesgo de diabetes mellitus (p. ej., obesidad, antecedentes familiares de diabetes mellitus), es aconsejable sustituir el inhibidor de la proteasa por otro fármaco, aunque no está claro qué tan eficaz es esta estrategia para prevenir la diabetes mellitus. Debido a que la resistencia a la insulina aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular en general, reducir la resistencia a la insulina puede reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.
Efectos secundarios potencialmente mortales
Los efectos secundarios que ponen en peligro la vida son raros, pero son una razón importante para cambiar el TAR. La toxicidad grave (p. ej., síndrome de Stevens-Johnson o eritema multiforme exudativo) es una indicación absoluta para el reemplazo del TAR. Esta toxicodermia se desarrolla con mayor frecuencia durante el tratamiento con NNRTI: delavirdina (raro), efavirenz (0,1% de los casos) y nevirapina (1% de los casos). La acidosis láctica puede poner en peligro la vida; Ocurre con mayor frecuencia durante el tratamiento con estavudina, pero puede ser causado por cualquier inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa. Los estudios retrospectivos muestran que cuando aparecen síntomas clínicos de hiperlactatemia y acidosis láctica, el fármaco sospechoso (generalmente estavudina o didanosina) generalmente puede reemplazarse de manera segura con otro inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa con actividad virológica similar, pero con una toxicidad mitocondrial menos pronunciada (generalmente abacavir, lamivudina o tenofovir). Como regla general, antes de recetar un nuevo medicamento, se toma un descanso del tratamiento para que desaparezcan los síntomas no deseados. Otros efectos secundarios potencialmente mortales son la pancreatitis inducida por didanosina y la hipersensibilidad al abacavir. Si ocurren estas complicaciones, se suspende el medicamento que las causó y nunca más se prescribe al paciente.
Sustitución del TAR en pacientes con carga viral suprimida
Si se suprime la replicación viral, al considerar cambiar el TAR por cualquiera de los motivos mencionados anteriormente, es importante averiguar cómo se trató al paciente anteriormente. Si un paciente ya ha experimentado un fracaso virológico con un NNRTI (ya sea que se hayan realizado pruebas de resistencia a los medicamentos o no), o se ha confirmado que la cepa de virus aislada es resistente a esta clase de medicamentos, entonces se recomienda cambiar a un régimen con nevirapina o efavirenz. contraindicado para este paciente. Además, el tratamiento previo con uno o dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa aumenta el riesgo de fracaso virológico al cambiar a abacavir debido a la acumulación de mutaciones que hacen que el virus sea resistente a los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa. También es importante que cuando se reemplazan inhibidores de proteasa o NNRTI por abacavir, generalmente se prescribe un régimen de transcriptasa inversa de triple nucleósido, que como régimen inicial es inferior en actividad virológica a los regímenes basados ​​​​en efavirenz. Cuando los inhibidores de la proteasa se reemplazan por abacavir, nevirapina o efavirenz, aumenta la incidencia de fracaso virológico. Por tanto, cambiar a una combinación de tres INTI sin añadir fármacos adicionales sólo es posible en casos seleccionados.
Enfermedades acompañantes
A menudo, la necesidad de cambiar el TAR viene dictada por cambios en el estado del paciente. Por ejemplo, algunos medicamentos antirretrovirales no se recomiendan durante el embarazo. Efavirenz tiene efecto teratogénico en animales, y se han descrito varios casos de defectos congénitos en humanos, por lo que, si se produce un embarazo, se debe sustituir este fármaco por nevirapina o prescribir a la mujer un régimen adecuado a base de inhibidores de la proteasa. La nevirapina se utiliza con precaución en mujeres embarazadas, ya que tienen un mayor riesgo de hepatitis mortal. El riesgo de esta complicación es especialmente alto en mujeres con recuentos de CD4 más altos, por lo que a las mujeres con recuentos de CD4 superiores a 250 μL generalmente no se les receta nevirapina. La solución oral de amprenavir está contraindicada para mujeres embarazadas, ya que contiene una gran cantidad de polietilenglicol. La hiperbilirrubinemia causada por atazanavir e indinavir es teóricamente peligrosa para el recién nacido.
Los medicamentos utilizados para tratar las comorbilidades a menudo interactúan con los medicamentos antirretrovirales. Un ejemplo sorprendente es la interacción de la rifampicina (un fármaco de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis) con NNRTI e inhibidores de la proteasa. Para evitar estas interacciones, puede sustituir la nevirapina por efavirenz, cambiar la dosis de efavirenz o, cuando se trate con inhibidores de la proteasa, sustituir la rifampicina por rifabutina. Las interacciones farmacológicas importantes también incluyen interacciones de agentes hipolipemiantes (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) con inhibidores de la proteasa, anticonceptivos orales con NNRTI e inhibidores de la proteasa, y alcaloides del cornezuelo de centeno con inhibidores de la proteasa. La actividad de tenofovir, emtricitabina y lamivudina contra el virus de la hepatitis B fomenta la inclusión de estos fármacos en los regímenes de TAR en pacientes con hepatitis B crónica.
Respuesta inmunológica insuficiente
Algunos pacientes que reciben TAR no experimentan un aumento significativo en el recuento de CD4, a pesar de la supresión de la reproducción viral. En el 38% de los participantes en el estudio de cohorte suizo, que lograron la supresión de la reproducción del VIH durante más de 5 años con TAR, no fue posible lograr un aumento en el recuento de CD4 a al menos 500 μl. Generalmente se desconocen las causas de este fenómeno, al igual que su importancia clínica, aunque resulta angustiante tanto para el paciente como para el médico. No hay indicios de que si el crecimiento de las células CD4 es insuficiente, aumentar el régimen (agregar medicamentos antirretrovirales) mejore la respuesta inmunológica.
Complicaciones de la infección por VIH.
Los pacientes en quienes el TAR suprime la replicación viral rara vez desarrollan complicaciones como infecciones oportunistas y neoplasias malignas que definen el SIDA. Se sabe poco sobre el cambio de regímenes de TAR en caso de enfermedades definitorias de SIDA. Sin duda, el régimen debe cambiarse si el paciente es virémico y si existe una buena alternativa para suprimir al máximo la reproducción del VIH y restaurar la inmunidad. Otras infecciones, como el herpes recurrente, el herpes zóster, la neumonía y la infección por el virus del papiloma humano que causan displasia cervical y anal y cáncer, pueden ocurrir en pacientes con supresión viral persistente y no son una indicación para el reemplazo del TAR.
Las manifestaciones clínicas de la infección por VIH poco después de iniciar el TAR (dentro de los primeros 3 meses) deben interpretarse con precaución. Durante este período, los pacientes que tenían un recuento bajo de células CD4 (especialmente menos de 100 μL) al inicio del TAR pueden desarrollar el síndrome de reconstitución inmune, que se caracteriza por manifestaciones inusuales de infecciones oportunistas (particularmente causadas por micobacterias atípicas y citomegalovirus) y progresivas. Leucoencefalopatía multifocal. El síndrome se desarrolla debido a una mejora en la respuesta inmune a una infección latente; Las exacerbaciones de las infecciones no significan que la terapia sea ineficaz, por lo que no es necesario cambiarla. En tales casos, es necesaria la terapia antimicrobiana y, si es necesario, el tratamiento sintomático (por ejemplo, la administración de glucocorticoides y otros fármacos antiinflamatorios).
Sustitución del TAR en caso de fracaso del tratamiento virológico
Las recomendaciones de tratamiento proponen los siguientes criterios para el fracaso del tratamiento virológico: ARN del VIH superior a 400 copias por ml después de 24 semanas de tratamiento, ARN del VIH superior a 50 copias por ml después de 48 semanas de tratamiento o reanudación de la viremia después de una supresión exitosa de la carga viral. . Un único aumento en los niveles de ARN viral debe confirmarse mediante una segunda medición, porque en casi el 40% de los pacientes se produce un aumento separado ("pico") y no indica un fracaso virológico del tratamiento. Si el aumento de la carga viral se repite o se mantiene estable, aumenta el riesgo de fracaso virológico.
Razones del fracaso del tratamiento.
Si un paciente no puede suprimir la reproducción del virus, es necesario averiguar cuál fue la causa. Si se pueden excluir el incumplimiento, la toxicidad y las causas farmacocinéticas, el fracaso puede deberse a la ineficacia del régimen de tratamiento actual. Si el tratamiento es ineficaz, primero se debe analizar cuidadosamente qué medicamentos antirretrovirales, en qué formas farmacéuticas y combinaciones recibió el paciente, la duración del tratamiento para cada uno de los regímenes anteriores, sus efectos secundarios y la dinámica de la carga viral y el recuento de linfocitos CD4. Esta información es necesaria para evaluar la probabilidad de que se produzcan mutaciones que hagan que el virus sea resistente a fármacos individuales o a clases enteras de fármacos. Es importante que mientras se determina la causa del fracaso del tratamiento, el paciente continúe el tratamiento con la pauta anterior, ya que suspender el TAR - incluso si es virológicamente ineficaz - puede provocar un rápido aumento de la carga viral, una disminución de los CD4 recuento y la aparición de manifestaciones clínicas de la infección por VIH.
Pruebas de sensibilidad a los medicamentos
Las pruebas de susceptibilidad proporcionan información únicamente sobre las cepas predominantes del virus que circulan en la sangre en el momento de la extracción de sangre para la prueba. Si se suspende el fármaco al que se ha desarrollado resistencia, la cepa que porta la mutación de resistencia ya no predominará y será más difícil de identificar. Por lo tanto, los estudios de resistencia deben realizarse en el contexto de un tratamiento con un régimen que resultó virológicamente ineficaz. En algunos estudios, un régimen de TAR prescrito sobre la base de estudios genotípicos y fenotípicos fue significativamente superior en efectividad a un régimen seleccionado basándose únicamente en el historial farmacológico. Las directrices clínicas actuales sugieren que se deben realizar pruebas de resistencia en todos los pacientes con fracaso del TAR, pero no está claro qué método preferir: genotípico, fenotípico o ambos. La combinación de un historial farmacológico detallado y pruebas de resistencia a los medicamentos proporciona la evaluación más completa de las mutaciones de resistencia actuales e históricas y permite la mejor elección del siguiente régimen de TAR.
Farmacocinética
La respuesta virológica al tratamiento depende de la concentración de fármacos en la sangre. Además, la concentración del fármaco es un factor pronóstico independiente de la respuesta virológica. Con un mayor número de fármacos activos (a los que no se ha identificado resistencia) y mayores concentraciones de fármacos en sangre, la respuesta virológica al tratamiento es mejor.
Se pueden alcanzar concentraciones suficientes de fármacos antirretrovirales, especialmente inhibidores de la proteasa, sin necesidad de controlarlos. Ritonavir, al ser un potente inhibidor de las isoenzimas del citocromo P450, en dosis bajas aumenta las concentraciones de amprenavir, atazanavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, saquinavir y tipranavir, así como nuevos inhibidores de proteasa que aún están en prueba. Dado que la resistencia a los medicamentos es relativa, aumentar las concentraciones del fármaco puede ser suficiente para superar la resistencia parcial a los medicamentos. Por ejemplo, en un estudio de 37 pacientes que sufrieron viremia durante el tratamiento con un régimen estándar basado en indinavir tomado 3 veces al día, después de la adición de ritonavir, la concentración sérica de indinavir aumentó 6 veces y en el 58% de los pacientes ( 21 de 36) la carga viral durante 3 semanas disminuyó en 0,5 lg o más o cayó por debajo de 50 copias por 1 ml. Los autores concluyeron que el aumento de las concentraciones de indinavir debido al ritonavir fue suficiente para superar la resistencia a este fármaco.
Existe un indicador que refleja tanto la concentración del fármaco como la sensibilidad de la cepa de virus aislada: el llamado coeficiente de supresión (IQ, del cociente inhibidor en inglés). Es la relación entre la concentración del fármaco y la sensibilidad del fármaco (por ejemplo, la concentración de un inhibidor de proteasa suficiente para suprimir el 50% de las cepas de virus aisladas de un paciente determinado). Varios estudios retrospectivos han demostrado que los pacientes que cambiaron regímenes de TAR con índices de supresión más altos tuvieron una mejor respuesta virológica, y que este índice fue un predictor más valioso de la respuesta al tratamiento que las concentraciones de fármaco y los datos de resistencia a los medicamentos tomados por separado.
Seleccionando el siguiente esquema
¿Cómo elegir un nuevo régimen de TAR cuando el tratamiento ha fracasado virológicamente? Antes, la táctica era sencilla: prescribían medicamentos que el paciente aún no había tomado. Sin embargo, los primeros estudios clínicos demostraron que con esta táctica sólo se logró la supresión máxima de la reproducción del virus en el 30% de los pacientes. Los mismos estudios identificaron factores que mejoraron la respuesta virológica: carga viral baja en el momento del cambio de terapia, el uso de 2 inhibidores de la proteasa en el nuevo régimen en lugar de uno y el uso de un fármaco de una nueva clase (por ejemplo, NNRTI). . Los primeros estudios que examinaron la resistencia a los medicamentos concluyeron que para que un nuevo régimen de TAR produzca una buena respuesta virológica en pacientes con fracaso del tratamiento virológico, debe contener al menos tres medicamentos antirretrovirales activos (es decir, cuya sensibilidad a los medicamentos se confirmó en la cepa aislada). .
En la práctica clínica, a menudo es necesario cambiar el régimen de TAR tanto en pacientes con reproducción viral suprimida como en pacientes en los que no fue posible suprimir la reproducción viral. Si se suprime la reproducción viral, el objetivo del cambio de TAR suele ser eliminar los efectos secundarios agudos y a largo plazo y mejorar la calidad de vida del paciente. Sin embargo, cambiar el TAR suele ser seguro si se tienen en cuenta los antecedentes de tratamiento y otros factores. El beneficio de cambiar el TAR debe sopesarse frente al riesgo de nuevos efectos secundarios y fracaso del tratamiento virológico.

Juega un papel importante. Lo prescribe únicamente un médico calificado basándose en pruebas, otros estudios clínicos y de laboratorio, así como en el estado general del paciente. Por supuesto, es imposible curar completamente la enfermedad con su ayuda. Pero es muy posible aliviar la condición del paciente y prolongar significativamente su vida. La terapia antirretroviral se usa con mayor frecuencia para la infección por VIH. Implica un impacto en varios problemas causados ​​por el virus de la inmunodeficiencia. ¿Cuándo se utiliza dicho tratamiento y en qué tipos consiste?

Infección por VIH, terapia ART: información general

Los tratamientos para el SIDA se han estado desarrollando durante décadas. Hoy en día, la terapia antirretroviral alta se reconoce como la más eficaz. Antes de describir su eficacia y orientación, es necesario saber cuándo se empieza a utilizar dicho tratamiento y quién lo necesita. Se sabe que la terapia antirretroviral para la infección por VIH no se utiliza inmediatamente después del diagnóstico. Parecería que una persona infectada debería ser tratada inmediatamente. Pero eso no es cierto. Con tal diagnóstico, es muy importante no dañar el cuerpo con medicamentos fuertes. Vale la pena señalar que aproximadamente el treinta por ciento de todas las personas infectadas son portadoras del virus. No tienen una etapa aguda de la enfermedad y el período de incubación se convierte inmediatamente en un período latente, que dura décadas. En estas personas, una enfermedad terrible se diagnostica, por regla general, por accidente, por ejemplo, durante la preparación para una operación planificada, un examen médico, etc.

En este caso, recibir terapia contra el VIH se considera inapropiado. Dado que el cuerpo no reacciona ante la presencia de un agente infeccioso en él. El uso de medicamentos fuertes puede debilitar su sistema inmunológico. En algunos casos, esto puede provocar el efecto contrario. Entonces la persona pasará de ser portadora del virus a ser una persona infectada con todos los síntomas que la acompañan. La terapia contra el SIDA no se utiliza ni siquiera en la etapa asintomática. También estamos hablando de pacientes en los que la etapa aguda se manifiesta “en todo su esplendor”. El tratamiento en su caso depende directamente de cómo se comporta el organismo infectado.

Durante la etapa latente, estos pacientes visitan periódicamente al médico y se someten a pruebas. La decisión sobre si la terapia antirretroviral para el VIH es necesaria en cada caso concreto la toma un especialista basándose en algunas investigaciones. ¿Qué se tiene en cuenta a la hora de tomar tal decisión? La carga viral. Con pruebas periódicas, se determina la carga viral por mililitro de sangre de un paciente infectado. Si bien se encuentra dentro de los límites normales, la etapa asintomática continúa. Un organismo con un sistema inmunológico fuerte tiene tiempo de producir la cantidad necesaria de anticuerpos que resistan el virus. En este caso, no es necesaria la terapia para la infección por VIH.

Además de la carga viral, también se tiene en cuenta el estado inmunológico. Estamos hablando de la composición cuantitativa de las células CD-4. También se determina mediante muestras de sangre. Hay casos en los que el estado inmunológico y la carga viral son normales, pero el paciente poco a poco comienza a mostrar signos de manifestaciones secundarias. Estamos hablando tanto de enfermedades concomitantes como de infecciones oportunistas. En estos casos, es necesaria la terapia antiviral y retroviral para el VIH. Y cuanto antes se inicie el tratamiento, más favorable será el pronóstico. Es importante tener en cuenta que a la hora de decidir prescribir determinados fármacos, el médico debe tener en cuenta la dinámica del estado inmunológico y la carga viral. El especialista debe analizar cómo cambia el estado del paciente a lo largo de varios meses.

Sobre la base del seguimiento del estado del sistema inmunológico, se toma una decisión sobre qué terapia es necesaria para las personas infectadas por el VIH en esta etapa de la enfermedad. Sólo un médico debe prescribir el tratamiento. Después de todo, para cada paciente se selecciona según las características del cuerpo y los resultados de las pruebas.

Regímenes de tratamiento del VIH: direcciones antivirales, inmunes y clínicas.

Vale la pena señalar que la terapia HAART utilizada para el VIH tiene varios objetivos. Tiene un enfoque virológico, inmunológico reparador y clínico. Cada uno de ellos debe considerarse con más detalle. Los medicamentos antirretrovirales para el VIH se toman en combinación. El médico prescribe varios medicamentos al paciente a la vez. Normalmente hablamos de tres o cuatro fármacos. Como terapia se prescriben medicamentos virológicos para el VIH y el SIDA, cuyo objetivo no es sólo suprimir el propio virus de la inmunodeficiencia.

Como regla general, también se necesitan medicamentos antivirales para reducir el impacto de enfermedades concomitantes en el cuerpo, si ya se han manifestado. Si el médico decide usar dichos medicamentos en una etapa asintomática, entonces el paciente necesita un tratamiento potente con medicamentos que supriman las células infectadas. Muy a menudo, esta necesidad surge cuando la carga viral excede significativamente la norma. En este caso, es imposible prescindir del tratamiento que implica una terapia contra el SIDA.

Entonces, la tarea principal del efecto antiviral en el cuerpo de una persona infectada es reducir la producción de células infectadas y reducir su propagación. El curso de dicha terapia antiviral para el VIH suele durar de dieciséis a veinticuatro semanas. En este caso, el efecto supresor se puede observar ya en la sexta semana.

La terapia inmunológica inicial para el VIH es necesaria para restaurar el sistema inmunológico. Sufre mucho a medida que aumenta su carga viral. El estado inmunológico no corresponde a la norma. Tomar medicamentos que restablecen el sistema inmunológico le permite aumentar la cantidad de células CD-4 a la normalidad.

La terapia clínica ART para el VIH incluye medicamentos que pueden prolongar la vida de los pacientes infectados no uno o dos años, sino décadas. Se reduce significativamente el riesgo de desarrollar SIDA, que, como se sabe, provoca rápidamente la muerte. Con la ayuda de este tratamiento contra el VIH, TARGA, es posible que las parejas infectadas conciban un hijo con relativa seguridad. También se reduce el riesgo de transmitir el virus a través de la sangre o el contacto sexual.

El inicio y los efectos secundarios de la terapia contra el VIH están estrechamente relacionados.

Un especialista decide cuándo iniciar la terapia contra el VIH, por lo que inmediatamente después del diagnóstico es necesario acudir a un hospital especializado. Sin embargo, la eficacia del tratamiento depende en gran medida del estilo de vida de la persona y del cumplimiento de las prescripciones médicas y, por supuesto, de la terapia prescrita para el VIH. A continuación se ofrecen algunos consejos útiles para ayudar a las personas infectadas a comenzar el tratamiento prescrito por su médico:

Debe recordarse una vez más que el cumplimiento de TARGA para la infección por VIH es uno de los componentes importantes del tratamiento exitoso.

Efectos secundarios y consecuencias de la terapia contra el VIH.

HAART es un tratamiento muy eficaz con el que el período de latencia del virus de la inmunodeficiencia puede durar décadas y el SIDA no se desarrolla en absoluto. Sin embargo, este enfoque para mantener y restaurar un organismo infectado, lamentablemente, no es ideal. Todas las drogas cuyo uso implica son tóxicas. Por supuesto, esto afecta a los órganos internos y sistemas vitales del cuerpo humano. Por eso, antes de prescribir una terapia antirretroviral que previene el SIDA, el paciente debe someterse a numerosos exámenes y pasar las pruebas necesarias. Esto es necesario para que el médico tratante pueda elegir el régimen más adecuado. Las visitas periódicas a un especialista y un cuadro clínico claro ayudarán al paciente a equilibrar con éxito la línea entre la supresión del virus y el daño que pueden causar las drogas.

Cuando los médicos prescriben una terapia para el VIH, siempre advierten al paciente sobre posibles efectos secundarios. Esto es extremadamente importante, aunque sólo sea para que el paciente pueda distinguir entre las consecuencias de tomar medicamentos con síntomas peligrosos que pueden surgir si disminuye la eficacia del tratamiento. Es importante señalar aquí que la terapia antirretroviral para personas infectadas por el VIH es un tratamiento bien tolerado por la mayoría de los pacientes. Aunque a menudo se compara con la quimioterapia, los efectos secundarios de su uso ocurren con mucha menos frecuencia y desaparecen mucho más fácilmente.

Las náuseas y los vómitos son los signos más comunes de una reacción a HAART. Pueden perseguir al paciente constantemente o aparecer sólo ocasionalmente. Como regla general, las náuseas y los vómitos aparecen en las primeras semanas de tratamiento. El médico debe advertir al paciente sobre esto cuando sea necesario iniciar el tratamiento contra el VIH.

Otro efecto secundario común es la diarrea. Ocurre porque los medicamentos utilizados para tratar el virus de la inmunodeficiencia alteran la flora de los intestinos. Por eso, en el tratamiento del VIH, se deben eliminar las consecuencias en los intestinos tomando prebióticos. Desde el tracto gastrointestinal, durante el uso de dichos medicamentos, también se pueden observar alteraciones del apetito y dolor en la región epigástrica. Si el paciente tenía una úlcera no diagnosticada, este tratamiento puede provocar sangrado gástrico.

Los efectos secundarios de la terapia contra el VIH también se pueden observar en el sistema nervioso central. Este es un fenómeno bastante raro, que ocurre en sólo el cinco por ciento de los infectados.

Existen varias contraindicaciones para la TARGA. Por ejemplo, no se debe tomar alcohol al menos unos días antes del inicio. No se utiliza para insuficiencia renal aguda o hemorragia gástrica. La terapia ART para el VIH se puede iniciar con fiebre solo si es consecuencia de una de las enfermedades concomitantes. Si este síntoma aparece debido a una enfermedad que no está relacionada con el virus de la inmunodeficiencia, debe eliminarse antes de iniciar el tratamiento.

Terapia génica para el VIH 2016: ¿efectiva o no?

El tratamiento genético del virus de la inmunodeficiencia se ha desarrollado relativamente recientemente. En 2016 fue adoptado por algunas clínicas de nuestro país. Esta terapia contra el VIH es cara en Rusia y algunos especialistas cualificados en el tratamiento del virus de la inmunodeficiencia tienen poca confianza en su eficacia. Quizás la razón sea que no se han realizado demasiadas investigaciones sobre el nuevo método. Si la terapia genética ayuda con el VIH es una pregunta que aún es difícil de responder.

Se basa en el uso de enzimas que eliminan el tejido infectado del cuerpo. Algunos científicos creen que este método de tratamiento puede tener consecuencias irreversibles. Después de todo, la intervención en el cuerpo a nivel genético siempre es impredecible. La mejor terapia TARGA para la infección por VIH debe ser decidida por un especialista calificado.

Fisioterapia para la infección por VIH y otros tratamientos alternativos

Los métodos de fisioterapia no se utilizan como tratamiento para el virus de la inmunodeficiencia. Este tipo de terapia se puede utilizar para aliviar los síntomas de enfermedades causadas por daños al sistema nervioso central.

La psicoterapia para la infección por VIH trae resultados tangibles. Algunos pacientes lo necesitan porque vivir con ese diagnóstico es extremadamente difícil. Mucho depende del estado psicológico del paciente, incluido cómo afectará HAART a su cuerpo.

Algunas clínicas privadas ofrecen hoy en día un servicio como la ozonoterapia para la infección por VIH. Los especialistas calificados lo consideran insuficientemente eficaz.

Terapia antirretroviral (TAR) y hepatotoxicidad: los riesgos para el hígado

Artículo original en inglés. http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Traducción: Demjanjuk A. V. http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm

Introducción
El hígado es uno de los órganos más grandes e importantes del cuerpo humano. Se encuentra detrás de las costillas inferiores derechas y tiene muchas funciones que ayudan a nuestro cuerpo a mantenerse sano. Estas son algunas de sus muchas características:

Preservación de nutrientes importantes de los alimentos;
Formación de sustancias químicas que el cuerpo necesita para mantener la salud;
Destrucción de sustancias nocivas como alcohol u otros compuestos químicos;
Eliminación de subproductos de la sangre.

Para las personas VIH positivas, el hígado es de suma importancia porque es responsable de crear nuevas proteínas necesarias para el sistema inmunológico, ayudar al cuerpo a combatir infecciones y procesar medicamentos utilizados para tratar las infecciones relacionadas con el VIH y el SIDA. Desafortunadamente, estos mismos medicamentos también pueden dañar el hígado, impidiéndole realizar sus tareas necesarias y, en última instancia, provocando su destrucción.

Hepatotoxicidad– el nombre oficial del proceso de destrucción del hígado bajo la influencia de medicamentos y otras sustancias químicas. Este curso está diseñado para ayudar a los lectores a comprender mejor el fenómeno de la hepatotoxicidad, incluido cómo los medicamentos destruyen el hígado, los factores que aumentan el riesgo de desarrollar hepatotoxicidad y algunas de las formas en que puede controlar y proteger la salud de su hígado. Si tiene inquietudes o preguntas sobre la hepatotoxicidad, especialmente si se relacionan con los medicamentos antirretrovirales (ARV) que está tomando, no dude en comentarlas con su proveedor de atención médica.
¿Cómo pueden los medicamentos antirretrovirales dañar el hígado?
Aunque los medicamentos contra el VIH están destinados a mejorar la salud, el hígado los reconoce como compuestos tóxicos. Además, no son sustancias producidas naturalmente por el organismo y contienen ciertas sustancias químicas potencialmente dañinas para el organismo. Junto con los riñones y otros órganos, el hígado procesa los medicamentos, reduciendo su nocividad. Durante el procesamiento, el hígado puede “sobrecargarse”, lo que lleva a su destrucción.
Los medicamentos contra el VIH pueden causar daño hepático principalmente de dos maneras:
1. Destrucción directa de las células del hígado.
Las células del hígado, llamadas hepatocitos, desempeñan un papel vital en el funcionamiento de todo el órgano. Si estas células están sometidas a un gran estrés por la eliminación de sustancias químicas de la sangre, o si son dañadas por infecciones (como el virus de la hepatitis C), pueden sufrir reacciones químicas anormales que conducen a la destrucción. Esto puede suceder por tres razones:

Exceder la dosis. Si toma una sobredosis de un ARV u otro medicamento (es decir, toma una gran cantidad de píldoras en lugar de las recetadas una o dos), esto puede causar una destrucción muy rápida, a veces grave, de las células del hígado. Una sobredosis de casi cualquier fármaco puede provocar este tipo de efecto destructivo en el hígado.

Tomar la dosis habitual del medicamento durante un período prolongado. Si toma medicamentos con regularidad durante un tiempo prolongado, también corre el riesgo de destruir las células del hígado. Este efecto puede ocurrir si ha estado tomando ciertos medicamentos durante varios meses o años. Los inhibidores de la proteasa pueden provocar la destrucción de las células del hígado si se toman durante mucho tiempo.
Reacción alérgica. Cuando escuchamos el término “reacción alérgica”, generalmente pensamos en picazón en la piel o en ojos llorosos. Sin embargo, también se produce una reacción alérgica en el hígado. Si es alérgico a un fármaco, su sistema inmunológico, al reaccionar a la interacción de las principales proteínas del hígado con el fármaco, provoca un proceso inflamatorio en él. Si no deja de tomar el medicamento, la inflamación se intensifica y destruye el hígado. Se sabe que hay dos medicamentos contra el VIH que causan esta reacción alérgica (a veces llamada "hipersensibilidad") en personas VIH positivas: Ziagen (abacavir) y Viramune (nevirapina). Esta reacción alérgica generalmente ocurre a las pocas semanas o meses de comenzar a tomar el medicamento y también puede ir acompañada de otros síntomas alérgicos (como fiebre o sarpullido).
Destrucción hepática no alérgica. Algunos medicamentos pueden causar destrucción del hígado que no está relacionada con una reacción alérgica o una dosis excesiva. Los medicamentos específicos contra el VIH Aptivus (tipranavir) y Prezista (darunavir) pueden causar daños hepáticos graves, aunque en un pequeño grupo de personas, concretamente aquellas con el virus de la hepatitis B (VHB) o el virus C (VHC).
2. Acidosis láctica
Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) no son procesados ​​por el hígado, pero los riñones los eliminan de la sangre y del cuerpo. Por tanto, muchos expertos consideran poco probable que tengan un efecto perjudicial sobre el hígado. Sin embargo, también se sabe que los fármacos pueden provocar la destrucción de las "mitocondrias celulares", "centrales de energía" intracelulares que convierten los nutrientes en energía. Como resultado, aumenta el nivel de ácido láctico, un subproducto de la actividad celular. Cuando los niveles de lactato son excesivamente altos, se produce una enfermedad llamada acidosis láctica, que resulta en diversos problemas en el funcionamiento del hígado, incluyendo niveles elevados de tejido graso, procesos inflamatorios en el hígado y secciones adyacentes.
¿Cómo detectar el efecto destructivo de los fármacos antirretrovirales en el hígado?
El mejor indicador de la presencia de hepatotoxicidad son los niveles elevados de ciertas enzimas hepáticas que se encuentran en la sangre. Las enzimas más importantes son AST (aspartato aminotransferasa), ALT (alanina aminotransferasa), fosfatasa alcalina y bilirrubina. Los niveles de estas cuatro enzimas son parte de un panel químico estándar, una prueba que su médico probablemente ordenará cada vez que le extraigan sangre para medir sus células CD4 y su carga viral.
Si usted o su médico tienen algún motivo para sospechar daño hepático por tomar medicamentos, puede ser necesario un análisis de sangre. La identificación de la hepatotoxicidad en las primeras etapas siempre previene un mayor deterioro y promueve la curación del hígado.

En la mayoría de los casos, la hepatotoxicidad se desarrolla durante varios meses o años y generalmente comienza con un aumento leve de los niveles de AST o ALT que progresa con el tiempo. En general, se puede decir si su nivel de AST o ALT está elevado pero no más de cinco veces lo normal (por ejemplo, AST es más de 43 UI/L pero menos de 215 UI/L o ALT es más de 60 UI/L pero por debajo de 300 UI/L), tiene hepatotoxicidad de leve a moderada. Si su nivel de AST es superior a 215 UI/L o el nivel de ALT es superior a 300 UI/L, la hepatotoxicidad es grave y luego puede provocar daño hepático irreversible y problemas graves.

Afortunadamente, como se señaló anteriormente, la gran mayoría de los médicos solicitan de forma rutinaria análisis de química sanguínea (cada tres a seis meses) y generalmente pueden detectar hepatotoxicidad de leve a moderada (que suele ser reversible) antes de que progrese a una enfermedad grave. Sin embargo, una reacción alérgica en el hígado a algunos medicamentos, como Ziagen (abacavir) y Viramune (nevirapina), puede provocar un fuerte aumento de los niveles de enzimas poco después de iniciar el tratamiento. A su vez, es muy importante que tu médico controle tus niveles de enzimas cada dos semanas durante los primeros tres meses de tomar alguno de estos medicamentos.

Los niveles elevados de enzimas rara vez se hacen sentir. En otras palabras, es posible que no sienta ningún síntoma físico incluso si sus niveles de enzimas están elevados. Por lo tanto, es importante que usted y su médico controlen periódicamente sus niveles de enzimas mediante análisis de sangre. Por otro lado, las personas con hepatotoxicidad grave desarrollan síntomas similares a los de la hepatitis viral (p. ej., B o C). Los síntomas de la hepatitis son los siguientes:

anorexia (pérdida de apetito);
malestar (sensación de malestar);
náuseas;
vomitar;
heces descoloridas;
fatiga/debilidad atípica;
dolor de estómago o abdominal;
ictericia (coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos);
Pérdida de la adicción al cigarrillo.

Si experimenta alguno de estos síntomas, es importante que se lo informe a su médico u otro proveedor de atención médica.
¿Todos los pacientes que toman ARV antirretrovirales experimentan hepatotoxicidad?
No, no todos. Se han realizado varios estudios para determinar el porcentaje de pacientes que desarrollan hepatotoxicidad como resultado de tomar diversos medicamentos ARV. Un estudio detallado, realizado por investigadores de los Institutos Nacionales de Salud, midió la incidencia de hepatotoxicidad en 10.611 personas VIH positivas que participaron en ensayos clínicos financiados por el gobierno y realizados entre 1991 y 2000. Al final, el 6,2% de los participantes en el estudio clínico experimentaron hepatotoxicidad grave. Entre los pacientes que tomaban uno de los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos junto con dos análogos de nucleósidos, se produjo hepatotoxicidad grave en el 8,2% de los casos. Entre los participantes que tomaron inhibidores de la proteasa con dos análogos de nucleósidos, el 5% experimentó hepatotoxicidad grave.

Desafortunadamente, los estudios clínicos no siempre reflejan la situación real. Muchos de los estudios clínicos siguieron a los participantes durante un año, mientras que los pacientes VIH positivos necesitan tomar estos medicamentos durante muchos años, lo que aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. Además, la mayoría de los estudios reclutaron participantes que no tenían otras afecciones médicas que pudieran aumentar el riesgo de desarrollar hepatotoxicidad. Por ejemplo, se cree que las mujeres y las personas mayores de 50 años son más propensas a desarrollar hepatotoxicidad. La obesidad y el abuso de alcohol también aumentan la posibilidad de hepatotoxicidad. Las personas que son VIH positivas y también están infectadas con hepatitis B o C tienen más probabilidades de verse afectadas por hepatotoxicidad que aquellas que solo tienen VIH.
Tengo VIH y hepatitis C. ¿Puedo usar ARV?
Sí. Si tiene hepatitis B o C crónica (dos tipos de infecciones virales que causan inflamación y destrucción del hígado), es posible que pueda tomar medicamentos contra el VIH. Sin embargo, es importante comprender que usted corre un mayor riesgo de sufrir daño hepático que si estuviera tomando medicamentos antirretrovirales y solo tuviera una de estas infecciones.

Aunque se han realizado una gran cantidad de estudios para determinar la proporción de casos de hepatotoxicidad en pacientes coinfectados con VIH y hepatitis B o C que toman medicamentos contra el VIH, los resultados a menudo son inconsistentes. Por ejemplo, un estudio realizado por Community Health Network, San Francisco, encontró que el único medicamento contra el VIH que aumentaba significativamente el riesgo de heptotoxicidad en pacientes con VIH y hepatitis B o C era Viramune (nevirapina). Pero también hay estudios que demuestran que Viramune causa hepatotoxicidad en la misma medida que otros medicamentos contra el VIH. Sigue siendo importante controlar el aumento de los niveles de enzimas hepáticas durante los primeros tres meses de tratamiento con Viramune.

En el caso de los inhibidores de la proteasa, también se han realizado varios estudios que muestran que es probable que Norvir (ritonavir) cause hepatotoxicidad en pacientes VIH positivos que también están infectados con hepatitis B o C. Sin embargo, Norvir rara vez se prescribe en la dosis aprobada (600 mg dos veces al día). . Generalmente se usa una dosis mucho más baja (100 o 200 mg dos veces al día) porque el medicamento se prescribe con mayor frecuencia para aumentar los niveles sanguíneos de otros inhibidores de la proteinasa. Esto, a su vez, es probable que reduzca el riesgo de desarrollar hepatotoxicidad en pacientes infectados sólo con VIH o infectados tanto con VIH como con hepatitis B o C. Se recomienda administrar Aptivus o Prezista con extrema precaución a pacientes con VIH o hepatitis C. , especialmente si ya tienen daño hepático aunque sea moderado.

Lo que está claro es que los pacientes infectados tanto con VIH como con hepatitis C o B deben trabajar estrechamente con su médico para desarrollar un régimen de tratamiento seguro y eficaz. Por ejemplo, muchos expertos creen ahora que si usted tiene VIH y hepatitis C, debe comenzar el tratamiento para la hepatitis C mientras su recuento de células CD4 aún sea alto, antes del tratamiento requerido para el VIH. El tratamiento o control exitoso de la hepatitis C parece ser la mejor manera de reducir el riesgo de hepatotoxicidad una vez iniciada la terapia antirretroviral.

Igualmente importante es el control cuidadoso del estado del hígado durante todo el tratamiento con medicamentos ARV. Debe comprobar sus niveles de enzimas hepáticas antes de iniciar el tratamiento contra el VIH. Incluso si es más alto de lo normal debido a la presencia de hepatitis B o C, este indicador se puede controlar con más atención durante todo el tratamiento.
¿Existen formas de restaurar la función hepática o prevenir la hepatotoxicidad?

(Ver también: El alcohol contribuye al desarrollo de la infección por VIH)

Hígado y dieta
El hígado no sólo es responsable de procesar los medicamentos, sino que también debe procesar y desintoxicar los alimentos y líquidos que comemos y bebemos todos los días. De hecho, entre el 85% y el 90% de la sangre que sale del estómago y los intestinos contiene nutrientes obtenidos de los líquidos y alimentos que consumimos para su posterior procesamiento en el hígado. Por lo tanto, una dieta cuidadosamente equilibrada es una manera maravillosa de ayudar a aliviar el estrés en el hígado y mantener su salud. Ten en cuenta algunos consejos:

Consuma muchas frutas y verduras, especialmente verduras de hojas verde oscuro y frutas de color naranja y rojo.
Reduzca la cantidad de grasas que ejercen mucha presión sobre el hígado, como las que se encuentran en los productos lácteos, los aceites vegetales procesados ​​(grasas hidrogenadas), los alimentos muy fritos, los alimentos rancios o rancios, los alimentos enlatados y las carnes grasas.
Concéntrese en comer “grasas saludables”, que contienen ácidos grasos esenciales. Como los que se encuentran en los aceites vegetales prensados ​​en frío de semillas, aguacates, pescado, semillas de lino, nueces crudas, semillas y legumbres. Se cree que las grasas adecuadas no sólo son fácilmente procesadas por el hígado, sino que también participan en la construcción de membranas celulares completas alrededor de las células del hígado.
Trate de evitar productos químicos y toxinas artificiales como insecticidas, pesticidas, edulcorantes artificiales (especialmente aspartamo) y conservantes. También tenga cuidado al tomar café. Muchos nutricionistas recomiendan no más de dos tazas de café al día, elaborado con café natural y no con café instantáneo en polvo. Investigaciones recientes también sugieren que el consumo moderado de café puede tener un efecto positivo en el hígado.
Consuma una variedad de proteínas con cereales, nueces crudas, semillas, legumbres, huevos, mariscos y, si lo desea, tanto pollo como desee, carne roja fresca magra. Si eres vegetariano, ten en cuenta que tu dieta debe complementarse con vitamina B12 y carnitina para acelerar el metabolismo y evitar la fatiga.
Beba muchos líquidos, especialmente agua, al menos ocho vasos. Esto es obligatorio, especialmente si está tomando medicamentos ARV.
Cuidado con el pescado (sushi) y el marisco crudos. El sushi puede contener bacterias que pueden dañar el hígado y los mariscos pueden contener el virus de la hepatitis A, que causa graves problemas hepáticos en personas que no están vacunadas contra la enfermedad. Evite comer setas silvestres. Muchos tipos de hongos silvestres contienen toxinas que causan daño hepático grave.
Cuidado con el hierro. El hierro, un mineral que se encuentra en las carnes y los cereales fortificados, puede ser tóxico para el hígado, especialmente en pacientes con hepatotoxicidad o enfermedades infecciosas que pueden causar hepatitis. Los alimentos y utensilios de cocina, como las sartenes de hierro, con alto contenido de hierro, deben utilizarse con prudencia.
Las vitaminas y minerales están indicados para la salud de tu hígado. Muchos nutricionistas recomiendan buscar los siguientes tipos de productos en las tiendas de comestibles:
Vitamina K: Las verduras de hoja y la alfalfa germinada son fuentes ricas en esta vitamina.
Arginina. A veces, el hígado tiene dificultades para procesar las proteínas. Esto puede hacer que aumenten los niveles de amoníaco en la sangre. La arginina, que se encuentra en los frijoles, guisantes, lentejas y semillas, ayuda a limpiar el cuerpo de amoníaco.
Antioxidantes. Los antioxidantes neutralizan los compuestos destructivos activos llamados radicales libres, que son producidos en exceso por órganos altamente activos (como el hígado, especialmente si procesa medicamentos a diario). Las frutas y verduras ricas en antioxidantes incluyen zanahorias, apio, remolacha, diente de león, manzanas, peras y cítricos. Otro poderoso antioxidante, el selenio, se encuentra en las nueces de Brasil, la levadura de cerveza, las algas, el arroz integral, el hígado, la melaza, los mariscos, el trigo germinado, los cereales integrales, el ajo y la cebolla.
Metionina. Sustancia neutralizadora de toxinas que se encuentra en los frijoles, los guisantes, las lentejas, los huevos, el pescado, el ajo, la cebolla, las semillas y la carne.

Hígado y suplementos dietéticos y hierbas

Se ofrecen varios tratamientos complementarios y alternativos (CAMS) para prevenir y controlar el daño hepático. La terapia complementaria más comúnmente utilizada y estudiada para la enfermedad hepática es el uso de cardo mariano (Sylibum marianum), pero las investigaciones aún no han demostrado de manera definitiva que pueda prevenir, detener o revertir la progresión del daño hepático en pacientes con hepatitis. Según el Centro Nacional de Medicina Alternativa y Complementaria (NCCAM) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de EE. UU., no hay pruebas suficientes de que el cardo mariano pueda recomendarse para el tratamiento de la hepatitis C u otras enfermedades que causan daño hepático. HCV Advocate, una organización sin fines de lucro para personas con hepatitis C, dice que el producto es seguro y recomienda el cardo mariano siempre que el paciente que toma el medicamento informe a su médico y sea consciente de las posibles interacciones con otros medicamentos, y no lo use. como terapia de reemplazo para la hepatitis C. .

La N-acetilcisteína (NAC) es otro agente complementario que se utiliza a menudo para tratar la toxicidad hepática debida a una sobredosis de paracetamol (Tylenol). Nuevamente, no existen estudios concluyentes sobre el uso de NAC para tratar otro tipo de lesiones hepáticas.

Hay que recordar que el mero hecho de que las terapias complementarias puedan adquirirse sin receta no significa que siempre sean seguras de utilizar. Algunos de los medicamentos adicionales pueden tener ciertos efectos secundarios. Además, las organizaciones de defensa del consumidor que han realizado pruebas aleatorias con varias hierbas y suplementos han descubierto que a menudo contienen muchos más o menos ingredientes activos que los indicados en el paquete. Consulte con su médico antes de comenzar cualquier terapia adicional.

Algunas de las hierbas que se han relacionado con el daño hepático y que se recomienda evitar incluyen: algas verdiazules, borraja (Borago officianalis), chaparral (Larrea tridentata), consuelda (Symphytum officinale y S. uplandicum), angélica (Angelica). .polymorpha), dubrovnik (Eucrium chamaedrys), musgo (Lycopodium serratum), kava, muérdago (Phoradendron leucarpum y viscum album), poleo (Mentha pulegium), sasafrás (Sassafras albidum), cartílago de tiburón, escutelaria (Scutellaria lateriflora) y valeriana . Esta es una lista parcial de hierbas con toxicidad hepática conocida o sospechada.

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) del VIH: zidovudina, fosfazida, estavudina, didanosina, zalcitabina, abacavir

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa del VIH (NNRTI): nevirapina, efavirenz

Inhibidores de la proteasa (IP) del VIH: saquinavir, indinavir, ritonavir, nelfinavir, amprenavir

Medicamentos combinados (lamivudina/zidovudina)

Mecanismo de acción. Los NRTI bloquean la transcriptasa inversa del VIH e inhiben selectivamente la replicación del ADN viral. Los NNRTI bloquean la polimerasa dependiente de ARN y ADN. Los IP bloquean el sitio activo de la proteasa del VIH.

Farmacocinética.

Cuadro 26.13. Características farmacocinéticas de algunos ARP.

Una droga	Biodisponibilidad, %		Metabolismo	Eliminación
Zidovudina			Hígado (P450)
ifavirenz			Hígado (inductor de P450)
Indinavir			Hígado (inhibidor de P450)

Reacciones adversas. La mala tolerabilidad del ARP es una de las razones más importantes del bajo cumplimiento del tratamiento y la alta incidencia de interrupción del ARP. Es más probable que los NRTI causen toxicidad mitocondrial, acidosis láctica, neuropatía periférica y supresión de la médula ósea; para NNRTI: daño al SNC; para IP – lipodistrofia, hiperlipidemia, nefrolitiasis.

Interacciones con la drogas. No se pueden recetar medicamentos del grupo NRTI que sean análogos del mismo nucleótido. Es necesario prestar atención a si ARP es un inductor, inhibidor o sustrato del sistema del citocromo P450.

Indicaciones. Tratamiento y prevención de la infección por VIH.

Contraindicaciones. Hipersensibilidad, lactancia, embarazo, insuficiencia renal, hepática.

Características del uso clínico en diversas categorías de pacientes. La prescripción de zidovudina a mujeres embarazadas infectadas por el VIH reduce significativamente el riesgo de infección del niño. Zidovudina, didanosina, estavudina, abacavir, nelfinavir, ritonavir, efavirenz, amprenavir, zalcitabina y saquinavir están aprobados para su uso en niños.

Quimioprofilaxis de la infección parenteral por VIH

Se utiliza cuando los trabajadores de la salud resultan heridos por instrumentos contaminados con VIH. Si han pasado más de 72 horas desde una posible infección, la quimioprofilaxis se considera inapropiada. El régimen se selecciona en función de las características del paciente que es la fuente de la infección por VIH.

Modo básico: zidovudina 0,6 g/día en 2-3 dosis + lamivudina 0,15 g cada 12 horas.

Modo avanzado: uno de los regímenes básicos + indinavir 0,8 g cada 8 horas o nelfinavir 0,75 g cada 8 horas o 1,25 g cada 12 horas o efavirenz 0,6 g una vez al día o abacavir 0,3 g cada 12 horas.

26.3. Medicamentos antimicóticos Indicaciones de uso en odontología.

En la práctica odontológica, los fármacos antimicóticos se utilizan con mayor frecuencia por vía tópica para el tratamiento de la candidiasis oral, que se clasifica como candidiasis superficial. Estos últimos se caracterizan por daños en las membranas mucosas (cavidad bucal, esófago, vagina) y la piel. Si el sistema inmunológico está deteriorado, la infección se vuelve crónica y puede convertirse en una forma sistémica con daño a los órganos internos. La forma más grave es la candidiasis invasiva. Para lesiones sistémicas excepto C. albicans patógenos como Aspergilo spp ., Rizopus especies , fusarium spp . y otros hongos.

Hongos de levadura del género. cándida Son habitantes permanentes de la cavidad bucal. En el contexto del uso de antibióticos y trastornos del sistema inmunológico (diabetes mellitus, cáncer, toma de medicamentos inmunosupresores, infección por VIH), pueden causar candidiasis oral, que se manifiesta en forma de estomatitis aftosa, leucoplasia por Candida, estomatitis "prótesis", medicamentos. estomatitis y formas de daño mucocutáneo. estomatitis por cadidio puede ser una manifestación de una infección fúngica sistémica.

Clasificación

Los fármacos antimicóticos, según su estructura química, se dividen en varios grupos que se diferencian en su espectro de actividad, farmacocinética, tolerabilidad e indicaciones de uso (ver Tabla 26.14).

Cuadro 26.14. Clasificación de medicamentos antimicóticos.

		REPRESENTANTES
		Nistatina
		natamicina
		Anfotericina B Anfotericina B liposomal
	Para uso sistémico	ketoconazol
		fluconazol
		itraconazol
	Para uso tópico	clotrimazol miconazol
		bifonazol
Alilaminas		terbinafina
		naftifin
Equinocandinas		Caspofungina

La importancia de fármacos como el yoduro de potasio, la griseofulvina, el clornitrofenol y la flucitosina ha disminuido significativamente.

Las indicaciones para iniciar el TAR incluyen:

la presencia de síntomas clínicos de enfermedades secundarias, lo que indica la presencia de inmunodeficiencia;

disminución de la cantidad de linfocitos CD4 en la sangre;

la presencia de replicación activa del VIH, evaluada por el nivel de ARN del VIH en el plasma sanguíneo.

En ausencia de síntomas clínicos de enfermedades secundarias, el criterio principal para iniciar el TAR en pacientes con infección crónica por VIH es el número de linfocitos CD4. Casi todos los expertos coinciden en que si el recuento de linfocitos CD4 es inferior a 200/μl, el tratamiento debe iniciarse inmediatamente.

Casi todas las recomendaciones enfatizan específicamente que el paciente debe estar listo para comenzar el tratamiento, comprender sus objetivos y comprometerse con la terapia, es decir, tomar los medicamentos recetados por el médico en la dosis especificada, en ciertos intervalos de tiempo y de acuerdo con las recomendaciones de uso alimentario. , líquidos y otros medicamentos y suplementos dietéticos (posibles interacciones medicamentosas). El tratamiento se prescribe únicamente después de que el paciente haya firmado un formulario de consentimiento informado voluntario.

Además de la presencia de síntomas clínicos de enfermedades secundarias, una disminución del número de linfocitos CD4 inferior a 350/ml, criterio de La prescripción de TARV es un alto nivel de carga viral (ARN del VIH superior a 100.000 copias/ml).

Al médico le surgen dificultades especiales a la hora de decidir si prescribir TAR a un paciente al que se le ha diagnosticado una infección aguda por VIH. Actualmente, no existe consenso entre los especialistas sobre la conveniencia de utilizar TAR en el período agudo de la infección por VIH.

De acuerdo con las recomendaciones rusas, el tratamiento para pacientes en el período agudo de la infección por VIH está indicado si el paciente tiene una disminución en el número de linfocitos CD4 a menos de 1200/ml (estadios 2A y 2B) o si se ha superado el estadio 2B de la infección por VIH. (infección aguda por VIH con enfermedades secundarias) y al mismo tiempo el número de linfocitos CD4 se reduce a menos de 350/μl. La duración del tratamiento antirretroviral en pacientes con infección aguda por VIH suele oscilar entre 6 y 12 meses.

1. Esquemas ART de primera línea

El régimen basal es el régimen prescrito a la mayoría de los pacientes. Los regímenes alternativos incluyen regímenes de TAR utilizados para categorías especiales de pacientes debido a la imposibilidad de prescribirles un régimen básico debido a contraindicaciones. Los regímenes de TAR de primera línea se refieren a aquellos prescritos a pacientes que no han recibido ARV previamente. Los regímenes de segunda línea se refieren a regímenes de TAR utilizados en caso de ineficacia del régimen terapéutico de primera línea.

La mayoría de las recomendaciones existentes sugieren que el régimen de TAR de primera línea preferido incluya 2 medicamentos del grupo de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (INTI) del VIH y 1 inhibidor de la proteasa (IP) del VIH potenciado o un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa del VIH (ITINN - efavirenz o nevirapina). ). En cuanto a la combinación de INTI, casi todos los expertos aconsejan el uso de medicamentos combinados que incluyan 2 INTI. Actualmente, los médicos tienen en su arsenal 3 medicamentos, cada uno de los cuales contiene 2 NRTI: Combivir (zidovudina + lamivudina), Kivexa (lamivudina + abacavir) y Truvada (tenofovir + emtricitabina).

Las ventajas de estos medicamentos combinados incluyen la recepción de 1 cápsula una vez al día, independientemente de la ingesta de alimentos, y la ausencia de efectos sobre la hematopoyesis. El efecto adverso más importante del uso de Kivexa es el desarrollo de una reacción de hipersensibilidad de tipo retardado (DHT) al abacavir.

Teniendo en cuenta los datos anteriores, la elección óptima de la combinación inicial de dos INTI en Rusia es el medicamento Combivir (zidovudina + lamivudina), que se prescribe 1 tableta 2 veces al día. Si hay anemia o neutropenia, se puede usar fosfazida o estavudina en combinación con lamivudina en lugar de zidovudina.

Cuando se utilizan otras combinaciones de medicamentos del grupo NRTI, se debe tener en cuenta la presencia de interacciones medicamentosas entre medicamentos:

Cuando se toman didanosina y estavudina al mismo tiempo, el riesgo de desarrollar acidosis láctica aumenta significativamente. La combinación de estos fármacos está contraindicada en mujeres embarazadas;

Si un paciente tiene polineuropatía, la combinación de didanosina y abacavir provoca un aumento significativo de la misma;

Cuando se combinan tenofovir y didanosina, la concentración en sangre de este último aumenta significativamente, lo que aumenta el riesgo de desarrollar pancreatitis y polineuropatía periférica. Además, esta combinación de fármacos provoca una respuesta inmunológica débil al TAR;

No se deben utilizar combinaciones de los fármacos zidovudina (o fosfazida) + estavudina y lamivudina + emtricitabina, ya que estos fármacos son análogos de los nucleósidos timidina y citidina, respectivamente. Cuando estos fármacos se toman simultáneamente, la eficacia del tratamiento disminuye porque compiten entre sí por las enzimas intracelulares que llevan a cabo el proceso de fosforilación de los fármacos.

Como tercer fármaco en el régimen de TAR, los expertos sugieren incluir un fármaco del grupo NNRTI o un IP potenciado con ritonavir. Entre los fármacos del grupo NNRTI, se recomienda incluir nevirapina o efavirenz en el régimen de TAR de primera línea, dando preferencia a efavirenz. Una limitación importante en el uso de nevirapina es el alto contenido de linfocitos CD4 (más de 250/ml en mujeres y 400 en hombres), lo que aumenta significativamente la incidencia de hepatotoxicidad grave. No se recomienda efavirenz a mujeres embarazadas ni a mujeres que planean quedar embarazadas debido a la mayor probabilidad de desarrollar patología fetal (especialmente cuando se usa el medicamento en el primer trimestre del embarazo).

Los regímenes de TAR difieren en su perfil de seguridad, es decir. frecuencia y gravedad de ciertos eventos adversos. Es este indicador el que puede ser decisivo a la hora de elaborar un régimen terapéutico para un paciente en particular. Además, también se tienen en cuenta la conveniencia de tomar los medicamentos, la presencia de enfermedades o afecciones concomitantes, así como las posibles interacciones farmacológicas entre los ARV y los medicamentos que está tomando el paciente. Desde el punto de vista de la combinación óptima de eficacia y facilidad de administración, un régimen de TAR que incluya los fármacos tenofovir, emtricitabina y efavirenz tiene cierta ventaja. El medicamento combinado Atripla contiene estos tres medicamentos en 1 tableta, que el paciente toma una vez al día, independientemente de la ingesta de alimentos y líquidos.

En las recomendaciones rusas, uno de los criterios principales para elegir el régimen de TAR de primera línea preferido es el costo del régimen de TAR. Al elegir un régimen básico de TAR de primera línea, los especialistas rusos tuvieron en cuenta, además del coste, la eficacia, la seguridad, la tolerabilidad, la facilidad de administración, así como la presencia de este régimen en las recomendaciones extranjeras. De acuerdo con las recomendaciones rusas, el régimen de TAR preferido es un régimen que incluye los medicamentos Combivir (zidovudina + lamivudina) y efavirenz (2 NRTI + NNRTI). El paciente debe tomar 1 comprimido por la mañana y 2 por la noche, y el coste de este régimen de TAR, en el marco del Proyecto Nacional, es de menos de 1.800 dólares estadounidenses al año.