Complicaciones de la miomectomía conservadora. Método laparoscópico para extirpar los fibromas uterinos.

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Las operaciones para tumores benignos del útero ocupan un lugar importante en la actividad práctica de un ginecólogo. Muchas intervenciones en el útero se pueden realizar por vía laparoscópica con indudables ventajas sobre la cirugía abierta.

Fibras uterinas- una de las enfermedades benignas más comunes del útero, registrada en el 20-25% de las mujeres en edad reproductiva.

La terminología para los tumores uterinos benignos varía. El tumor puede estar dominado por fibras de músculo liso (fibromas), tejido conectivo (fibromas) o puede contener ambos componentes (fibromas). Antes del examen histológico, se utiliza con mayor frecuencia el término "fibromas", que utilizaremos en el futuro.

Los fibromas uterinos pueden ir acompañados de menstruación abundante (menorragia), sangrado acíclico (metrorragia), dolor intenso asociado con un suministro deficiente de sangre al ganglio y con un aumento significativo en el diámetro del tumor: disfunción de los órganos vecinos.
Los ganglios miomatosos que deforman la cavidad uterina pueden provocar infertilidad o aborto espontáneo. Sin embargo, incluso en el caso de fibromas grandes es posible un curso asintomático o síntomas escasos.

El crecimiento de los fibromas uterinos parece estar asociado con el efecto del estrógeno en el tejido. Se ha observado una disminución de los fibromas uterinos con el uso de fármacos antiestrogénicos o agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), por lo que a menudo se prescriben antes del tratamiento quirúrgico.

La cuestión de las indicaciones de la cirugía, su volumen (amputación, histerectomía o miomectomía) y el acceso quirúrgico se deciden individualmente. Esto depende de la edad de la mujer, su deseo de preservar la fertilidad y la función menstrual, el tamaño y localización de los ganglios miomatosos, las manifestaciones clínicas y las complicaciones (menometrorragia, infertilidad, etc.). El uso de análogos de GnRH para reducir el tamaño de los ganglios y la posibilidad de extirparlos mediante métodos endoscópicos (laparoscópica e histeroscópicamente) han cambiado significativamente los enfoques para resolver este problema en los últimos años.

Clasificación

Los ganglios miomatosos se pueden ubicar a lo largo de las paredes anterior, posterior y lateral, en la zona del fondo, el cuerpo y el istmo del útero. Los más convenientes para la extirpación laparoscópica son los ganglios ubicados en el área de la parte inferior y la pared anterior, la miomectomía es más difícil cuando los ganglios se localizan a lo largo de la pared posterior y en la región del istmo.

En relación a la capa muscular del útero, se distinguen los siguientes tipos de miomas:
1. Mioma en una pierna.
2. Mioma subseroso-intersticial.
3. Mioma intersticial.
4. Mioma submucoso.
5. Mioma intraligamentoso.

Junto con los enumerados, existen opciones mixtas para la localización de ganglios miomatosos.

Miomectomía conservadora

La miomectomía conservadora es una operación de conservación de órganos que se realiza en mujeres en edad fértil. El objetivo de la operación es extirpar los ganglios miomatosos preservando las funciones reproductivas y menstruales. En los últimos años, ha habido una tendencia a aumentar la proporción de operaciones para salvar órganos de los fibromas uterinos mediante endoscopia quirúrgica.

Elección del abordaje quirúrgico. Actualmente, la miomectomía conservadora se puede realizar mediante dos abordajes quirúrgicos: laparoscópica y laparotomía. Los resultados de la miomectomía dependen de la adecuada selección del paciente y del tratamiento preoperatorio con agonistas de GnRH.

Un cirujano que prefiere un abordaje laparoscópico debe comprender claramente los problemas que pueden surgir durante la operación:
1. Sangrado.
2. Lesión de órganos vecinos.
3. Dificultades para extraer macropreparados de gran tamaño.
4. La necesidad de restauración capa por capa de los defectos uterinos después de la enucleación de ganglios miomatosos, etc.

La miomectomía laparoscópica para los fibromas múltiples, el tamaño significativo de los ganglios y su localización intersticial o intraligamentaria se considera una operación muy compleja, a menudo acompañada de complicaciones.

Indicaciones

1. Nódulos pediculados y subserosos.
2. Aborto espontáneo e infertilidad. La presencia de al menos un ganglio miomatoso con un diámetro superior a 4 cm, con exclusión de otras causas de aborto espontáneo e infertilidad.
3. Meno y metrorragia, que provocan anemia. La razón principal es la deformación de la cavidad y la alteración de la contractilidad del útero.
4. Crecimiento rápido y gran tamaño de los ganglios miomatosos (más de 10 cm).
5. Síndrome de dolor pélvico resultante de trastornos circulatorios en ganglios miomatosos.
6. Función alterada de los órganos vecinos (vejiga, intestinos) debido a su compresión mecánica por el tumor.
7. Combinación de miomas uterinos con otras enfermedades que requieran tratamiento quirúrgico.

Contraindicaciones absolutas

1. Las contraindicaciones generales para la laparoscopia son enfermedades en las que una operación planificada puede poner en peligro la vida del paciente (enfermedades del sistema cardiovascular y respiratorio en etapa de descompensación, hemofilia, diátesis hemorrágica grave, insuficiencia hepática aguda y crónica, diabetes mellitus , etc.).
2. Sospecha de enfermedad maligna de los genitales.
3. El tamaño del ganglio miomatoso supera los 10 cm después de la preparación hormonal.

La literatura analiza la cuestión del tamaño del ganglio miomatoso, que permite la miomectomía conservadora mediante un abordaje laparoscópico. Según muchos autores nacionales y extranjeros, el tamaño del ganglio miomatoso no debe exceder los 8-10 cm, ya que con un tamaño mayor de los ganglios miomatosos después de la enucleación, surgen dificultades para extraerlos de la cavidad abdominal. Con la introducción en la práctica de los morceladores electromecánicos, fue posible extirpar ganglios miomatosos de hasta 15-17 cm.

4. Múltiples ganglios intersticiales, cuya extirpación no permitirá preservar la función reproductiva.
Según algunos cirujanos, la miomectomía laparoscópica se puede realizar en pacientes con un número de ganglios no superior a 4. En casos con un número mayor de ganglios, es necesaria la laparotomía.
5. Con múltiples fibromas uterinos, en general es necesario evaluar la posibilidad de una cirugía conservadora debido a la alta frecuencia de recaídas (50% o más), mientras que los ganglios de un solo fibroma reaparecen solo en el 10-20% de los casos.
6. También hay que tener en cuenta que la relatividad de las contraindicaciones depende muchas veces de la cualificación del cirujano.

Las contraindicaciones relativas, según algunos cirujanos, incluyen obesidad de grado II-III y adherencias pronunciadas después de operaciones abdominales previas.

Preparación hormonal preoperatoria con agonistas de GnRH

El tratamiento preoperatorio con agonistas de GnRH (zoladex, decapeptyl, lucirina) a menudo se realiza para reducir el tamaño de los fibromas y reducir el suministro de sangre al útero. Para ello, se prescriben de 2 a 6 inyecciones del medicamento una vez cada 4 semanas. Según una gran cantidad de estudios clínicos con agonistas de GnRH, se ha demostrado una reducción del volumen de la mayoría de los fibromas entre un 40% y un 55%.

Según nuestra propia experiencia en el uso de preparados hormonales preoperatorios, notamos una disminución en el tamaño de los ganglios miomatosos después de la segunda inyección del fármaco en un 35-40% en comparación con las iniciales (según los resultados de la ecografía). Estos datos nos permiten recomendar el uso de 2 inyecciones de agonistas de GnRH para la preparación hormonal antes de la miomectomía conservadora.

Efectos clínicos de los análogos de GnRH.

1. Reducción del tamaño de los ganglios miomatosos y del útero.
2. Reducción significativa de la pérdida de sangre intraoperatoria.
3. Facilitación de la enucleación de los ganglios debido a la aparición de un límite más claro entre el miometrio y la cápsula del ganglio.
4. Mejora del recuento de glóbulos rojos en pacientes con menorragia por cese de la menstruación durante la preparación hormonal.

Sin embargo, también son bien conocidas las desventajas de los agonistas de GnRH: sofocos, sudoración, irritabilidad, cambios en la localización de los ganglios y el elevado coste del tratamiento.

La preparación preoperatoria hormonal está indicada cuando el tamaño del nódulo mioma es superior a 4-5 cm, en caso de localización subserosa del nódulo miomatoso en el tallo no se realiza preparación preoperatoria.
La técnica de miomectomía laparoscópica depende en gran medida del tamaño, la ubicación y la presencia de ganglios únicos o múltiples.

La miomectomía conservadora se realiza en cuatro etapas:
1. Corte y descamación de ganglios miomatosos.
2. Restauración de defectos miometriales.
3. Eliminación de ganglios miomatosos.
4. Hemostasia y saneamiento de la cavidad abdominal.

Corte y descamación del ganglio miomatoso.

Para los fibromas uterinos subserosos, el ganglio se fija con una abrazadera rígida y el tallo del tumor se corta después de su coagulación preliminar. Para estos fines, es posible utilizar la coagulación mono o bipolar.

Miomectomía:
1 - nódulo miomatoso subseroso; 2—agarrar el nudo con una pinza dentada y cortarlo con un gancho Redik; 3 - coagulación del lecho ganglionar con un electrodo esférico; 4 - eliminación de la droga
Para la localización subseroso-intersticial del nódulo miomatoso, se realiza una incisión circular. La distancia desde el borde de la incisión hasta el miometrio sin cambios se determina individualmente, depende del tamaño del ganglio y del defecto uterino que se produce después de la enucleación del ganglio miomatoso.

Enucleación de un ganglio miomatoso subseroso-intersticial. Utilice una abrazadera dentada o un sacacorchos para la fijación.

Para los ganglios miomatosos intersticiales, se realiza una incisión en el útero por encima del lugar de mayor deformación de la pared uterina del ganglio subyacente. La dirección longitudinal de la incisión se elige cuando el ganglio se localiza muy cerca del eje sagital del útero. Cuando los ganglios intersticiales se encuentran cerca del aparato ligamentoso del útero, los apéndices y la vejiga, se da preferencia a las incisiones transversales u oblicuas del miometrio.

En caso de ubicación intraligamentaria del nódulo miomatoso, la incisión de la cubierta serosa del útero se realiza en el lugar de su mayor protuberancia. Con tal localización de los fibromas, antes de realizar una incisión, se debe prestar especial atención a la identificación de los uréteres y los haces vasculares del útero ubicados atípicamente. La dirección de las incisiones para los fibromas intraligamentosos suele ser transversal u oblicua.

Tanto en la extirpación de ganglios intramurales profundos como en la extirpación de miomas intraligamentosos, se utiliza el principio de “piel de cebolla”. La esencia del método es que la pseudocápsula del fibroma está representada por el miometrio y no por tejido fibroso. Para la enucleación, se realizan incisiones sucesivas de 1 a 2 mm en el nódulo cerca del sitio de división de las capas seromusculares y la pseudocápsula, imaginando las capas de la pseudocápsula en forma de capas de cebolla.

Esta técnica elimina la posibilidad de abrir la cavidad uterina cuando los ganglios se encuentran intramurales. Con una ubicación intraligamentaria del ganglio, esta técnica evita daños a los vasos del útero y otras estructuras adyacentes. La técnica es extremadamente útil para los fibromas cervicales, cuando se produce un desplazamiento lateral de los vasos uterinos y el uréter.

Las incisiones en el útero se pueden realizar con un coagulador monopolar o con tijeras después de la coagulación bipolar preliminar. La incisión se realiza en la superficie de la cápsula del ganglio miomatoso, fácilmente reconocible por su color blanco perla. Los ganglios se desprenden mediante tracciones sucesivas en diferentes direcciones utilizando dos pinzas con coagulación simultánea de todas las zonas sangrantes.

Durante la miomectomía conservadora mediante acceso laparoscópico, es necesario utilizar pinzas dentadas rígidas para fijar de forma segura el ganglio durante su enucleación. El lecho del nódulo miomatoso se lava con solución salina y se realiza hemostasia en todas las áreas del miometrio que sangran significativamente. Para estos fines se prefiere la coagulación bipolar.

Restauración de defectos miometriales.

Si después de la miomectomía se produce un defecto miometrial con una profundidad de más de 0,5 cm, se debe restaurar mediante suturas endoscópicas. El material de sutura preferido es vicryl 0 o 2,0 con una aguja curva con un diámetro de 30 a 35 mm. El uso de agujas curvas de gran diámetro permite suturar heridas en el útero para capturar su fondo, lo que previene la formación de hematomas miometriales y promueve la formación de una cicatriz completa.

Etapas de sutura de un defecto uterino después de la extirpación de los fibromas.

Un defecto miometrial de menos de 1 cm de profundidad requiere restauración con una sutura de una sola hilera (muscular-serosa). Las suturas de doble hilera (músculo-muscular, músculo-serosa) se aplican cuando la profundidad del defecto uterino es superior a 1 cm, la distancia entre las suturas es de aproximadamente 1 cm, en este caso se pueden utilizar varios tipos de suturas ( suturas de Donnati separadas, en forma de Z) y sus métodos de atado durante la laparoscopia. Se considera que el método más racional para suturar defectos después de la miomectomía es el uso de suturas separadas separadas con atadura extracorpórea y apriete mediante un empujador.

Extracción de una macropreparación de la cavidad abdominal.

Existen diferentes formas de extirpar los fibromas de la cavidad abdominal.
(1) A través de la pared abdominal anterior después de la expansión de una de las contraperturas laterales.
(2) A través de la pared abdominal anterior utilizando un morcelador.
(3) A través de una incisión en la bóveda vaginal posterior (colpotomía posterior).

A. Extracción a través de la pared abdominal anterior. Después de la enucleación del ganglio miomatoso, se realiza una minilaparotomía, su longitud depende del diámetro del macropreparado que se extrae. Bajo control visual, se insertan unas pinzas de Musot o unas pinzas de Kocher en la cavidad abdominal, se sujeta el nódulo miomatoso y se extrae. La pared abdominal anterior se restaura capa por capa bajo control laparoscopio para prevenir hernias o eventración.

b. Extracción a través de la pared abdominal anterior mediante morcelador. En los últimos años se han utilizado morceladores mecánicos y electromecánicos (Wolf, Karl Storz, Wisap, etc.) para evacuar los ganglios miomatosos de la cavidad abdominal, permitiendo extraer muestras macroscópicas mediante su corte. El diámetro de estos dispositivos es de 12 a 20 mm. Su uso elimina la necesidad de realizar una incisión adicional en la pared abdominal anterior. Al mismo tiempo, parece que su uso aumenta ligeramente la duración de la intervención quirúrgica. Las desventajas de estos diseños incluyen su elevado coste.

v. Extracción a través de una incisión en la cúpula vaginal posterior. En ausencia de un morcelador, se puede utilizar una colpotomía posterior para extirpar los ganglios miomatosos de la cavidad abdominal. La colpotomía posterior se puede realizar utilizando extractores vaginales especiales. En este caso, la bola extractora vaginal se coloca en el fondo de saco vaginal posterior, proyectándolo hacia la cavidad abdominal.

Mediante un abordaje laparoscópico con un electrodo monopolar, se realiza una incisión transversal en el fondo de saco posterior entre los ligamentos uterosacros. Luego, se inserta una abrazadera dentada de 10 mm en la cavidad abdominal a lo largo del trocar, se agarra con ella el nódulo miomatoso y se retira de la cavidad abdominal.
El extractor vaginal, gracias a la expansión esférica del extremo, permite conservar el PP en la cavidad abdominal después de abrir el fondo de saco vaginal posterior. Si el tamaño del nudo es superior a 6-7 cm, primero se corta en dos mitades antes de retirarlo.

La extirpación de los ganglios miomatosos de la cavidad abdominal mediante colpotomía posterior no aumenta la duración de la operación, proporciona menos traumatismo, previene la aparición de hernias posoperatorias y tiene un mejor efecto cosmético.

Hemostasia y saneamiento de la cavidad abdominal.

Al final de la operación, se eliminan todos los coágulos de sangre y se realiza una hemostasia cuidadosa en todas las áreas sangrantes. Una hemostasia y un saneamiento adecuados de la cavidad abdominal sirven para prevenir la aparición de adherencias en el futuro.

Periodo postoperatorio

La miomectomía laparoscópica, al ser menos traumática, conduce a un curso más favorable del postoperatorio. Los analgésicos narcóticos se utilizan, por regla general, sólo el primer día después de la cirugía. Los medicamentos antibacterianos se prescriben según las indicaciones. La duración de la estancia hospitalaria varía de 3 a 7 días y la recuperación total de la capacidad de trabajo se produce después de 2 a 4 semanas. Al extirpar los ganglios miomatosos a través de una incisión en la bóveda vaginal posterior, se recomienda a las pacientes que se abstengan de tener actividad sexual durante 4 a 6 semanas.

Anticoncepción después de la cirugía

La duración de la anticoncepción después de la miomectomía laparoscópica está determinada por la profundidad de los defectos miometriales. En caso de localización subserosa de los ganglios, cuando no fue necesario suturar la pared uterina, la duración de la anticoncepción es de 1 mes. En casos de restauración de defectos miometriales con suturas seromusculares de una sola fila, se recomienda prevenir el embarazo durante 3 meses después de la miomectomía laparoscópica y para suturar capa por capa la pared uterina con dos filas de suturas, durante 6 meses. La elección del método anticonceptivo después de la miomectomía depende de enfermedades ginecológicas y somáticas concomitantes.

Complicaciones

Hay dos grupos de complicaciones: las que se encuentran durante cualquier laparoscopia y las específicas de la miomectomía.

Las complicaciones comunes de la laparoscopia incluyen daño a los grandes vasos y órganos abdominales durante la introducción de los trócares, complicaciones de la anestesia, trastornos respiratorios, TE, etc.

Además, con la miomectomía laparoscópica, es posible que se produzca sangrado intra y posoperatorio del útero o del lecho del nódulo miomatoso, hematomas en la pared uterina con sutura inadecuada de los defectos capa por capa y complicaciones infecciosas. El daño a los uréteres, la vejiga y los intestinos ocurre con mayor frecuencia con la ubicación baja o intersticial de los ganglios miomatosos. Las hernias de la pared abdominal anterior pueden ocurrir después de que se eliminan macropreparados a través de ella.

GM Savelyeva

Entre las enfermedades más comunes de la zona genital femenina se encuentra. En los departamentos de ginecología, el número de pacientes con esta patología oscila entre el 10 y el 27%. La mitad de ellos se tratan con cirugía, que actualmente sigue siendo el tratamiento más eficaz para los fibromas. Las opciones quirúrgicas incluyen miomectomía conservadora e histerectomía.

Este último es un método radical que, lamentablemente, representa (según diversas fuentes) del 61 al 95% de todas las mujeres operadas de miomas. Su significado es extirpar el tumor realizando una amputación supravaginal, es decir, extirpación del cuerpo del útero, o extirpación (cuerpo y cuello uterino) con o sin apéndices.

¿Qué es la miomectomía?

La histerectomía es un método radical que priva a las mujeres en edad reproductiva de la oportunidad de tener hijos, a menudo causa o agrava trastornos existentes en el sistema hipotalámico-pituitario-ovárico y conduce a trastornos psicoemocionales y autonómicos, a veces graves y difíciles de corregir.

La miomectomía, al ser una operación plástica conservadora, consiste en enuclear o extirpar únicamente los miomas preservando el órgano y restaurando al máximo su estructura anatómica. Se realiza principalmente a mujeres en edad reproductiva con el objetivo de mantener o restablecer la función menstrual y la capacidad de tener hijos. La restauración de la función reproductiva, según datos de diversos autores, varía mucho y oscila entre el 5 y el 69%. Aún así, se cree que aproximadamente una de cada dos o tres mujeres puede contar con un embarazo después de la miomectomía.

Al mismo tiempo, la pequeña proporción de estas operaciones (8-20%) se debe a la complejidad técnica de su implementación, la necesidad de experiencia suficiente por parte del cirujano, la alta probabilidad de recurrencia de los fibromas, el mayor riesgo de inflamatorio y. Las principales consecuencias de posibles complicaciones son el desarrollo de enfermedad adhesiva y (forma peritoneal).

¿En qué día del ciclo se realiza la miomectomía?

Esto no es de fundamental importancia. Por lo general, la operación se prescribe del día 6 al 8 y al 18 del ciclo. El momento de la cirugía durante el embarazo es más importante. La edad gestacional óptima (no el tamaño del útero miomatoso) es de 14 a 19 semanas, cuando la placenta comienza a funcionar completamente y el contenido de progesterona en la sangre periférica de la mujer se duplica. Gracias a esto último, aumenta la función obturadora (protectora) del orificio interno del útero y se reduce significativamente la probabilidad de contracciones uterinas regulares causadas por la cirugía.

Características de la operación.

Los aspectos más importantes en la técnica de la miomectomía conservadora, cuya tarea es formar una cicatriz completa y de alta calidad en el útero y, posiblemente, prevenir en la medida de lo posible la formación de adherencias, es la elección del lugar de la incisión en el útero, abriendo la cápsula del ganglio y su correcta enucleación, deteniendo cuidadosamente el sangrado (preferiblemente comprimiendo los vasos con tejido) sin el uso de diatermocoagulación.

En caso de apertura de la cavidad uterina, las suturas se aplican en 3 filas, principalmente con hilos de vicryl, que casi no provocan reacción tisular y tardan mucho en disolverse. Si no se ha abierto la cavidad uterina, el lecho, que debe cerrarse para que no quede espacio "muerto", se cierra con una sutura de doble hilera. Además, se mantiene una cierta distancia entre las costuras para evitar alteraciones de la circulación sanguínea en los tejidos.

La incisión de la cápsula se realiza, si es posible, en el polo superior del mioma. Esto permite evitar daños a los grandes vasos y, en el caso de la presencia de varios ganglios miomatosos, eliminar el resto. Se pelan de forma que se consiga una superficie más plana de la cama. En presencia de fibromas grandes ubicados entre los ligamentos uterinos, en el istmo o el cuello uterino, en algunos casos, para reducir el trauma tisular y detener completamente el sangrado de los vasos pequeños, se diseca el ligamento uterino redondo.

Para reducir el grado de adherencias, la cavidad pélvica se drena completamente al final de la operación, después de lo cual se introducen soluciones antiadhesivas.

El principio de la miomectomía durante el embarazo y el parto.

El principio de la técnica quirúrgica para mujeres embarazadas es el mismo, pero tiene sus propias características. Esto se debe a la presencia del feto, el tamaño del útero, una amplia red de vasos uterinos y un alto riesgo de pérdida importante de sangre. Por tanto, la tarea es garantizar una mínima pérdida de sangre, traumatismo fetal y complicaciones purulentas-sépticas.

El acceso se realiza a través de una incisión en la línea media en la pared abdominal inferior, después de lo cual el útero y el feto se introducen en la herida y son sostenidos por un asistente del cirujano. Esto puede reducir significativamente el grado de pérdida de sangre. A diferencia de la técnica anterior, cuando es deseable extirpar todos los ganglios accesibles, incluidos los pequeños, la cirugía durante el embarazo se reduce a extirpar solo los fibromas dominantes (grandes), que impiden su desarrollo posterior. El incumplimiento de este requisito se asocia con un alto riesgo de aumento de la pérdida de sangre, deterioro de la circulación sanguínea en el miometrio y amenaza de pérdida fetal.

Es necesaria una elección racional de la ubicación y la determinación de la longitud de la incisión de la pared abdominal para garantizar una cesárea posterior: parto después de miomectomía , realizadas durante el mismo embarazo están naturalmente contraindicadas. Esto amenaza con ruptura uterina y muerte para la madre y el niño.

• volumen y número de tumores extirpados;
• su componente intersticial (tamaño de ubicación en el miometrio);
• localización de la cicatriz en relación con las paredes del órgano: si está en la pared posterior, solo está indicada una cesárea;
• antecedentes obstétricos: duración de la infertilidad, edad de la mujer en el primer parto, aborto espontáneo, etc.
• el grado de adelgazamiento de la cicatriz uterina, que se determina mediante ecografía.

Métodos de técnica quirúrgica.

Miomectomía histeroscópica

Cuando los miomas se localizan en el cuello uterino o en el cuerpo del útero, cuya cavidad mide menos de 12 cm, debajo de la mucosa () o en el pedículo, la técnica óptima es la miomectomía histeroscópica, en la que se utiliza un instrumento óptico flexible ( histeroscopio) se inserta a través de la vagina hasta el útero. El tumor se extirpa con manipuladores especiales.

La operación con este método está indicada para miomas con un diámetro inferior a 5 cm, si más de la mitad se localiza submucosa, la operación se realiza simultáneamente. Si se encuentra principalmente en el revestimiento muscular del útero, en dos etapas.

Laparotomía y métodos laparoscópicos.

En otros casos, se realiza una laparotomía (realizando una incisión en la pared abdominal anterior) o una miomectomía laparoscópica mediante un dispositivo endoscópico. La cuestión de elegir uno de estos métodos es la más controvertida. Las ventajas del método laparoscópico son la ausencia de necesidad de realizar una incisión en la pared abdominal, menor pérdida de sangre y un corto período de rehabilitación. A medida que se acumuló la experiencia, quedó claro que estas ventajas se manifiestan principalmente en la extirpación de los fibromas, que en la visión "clásica" no eran una indicación estricta de cirugía.

La extirpación laparoscópica de ganglios grandes o profundamente localizados suele ir acompañada de sangrado, que es difícil de detener de forma eficaz con esta técnica. Además, detener el sangrado de pequeños vasos, separar tejido, etc. se realiza mediante el uso de electrocoagulación, lo que daña el tejido muscular sano.

También es difícil colocar suturas de alta calidad sobre el lecho de un tumor extirpado, debido a las dificultades técnicas que surgen al comparar los bordes del lecho, especialmente cuando su área es grande en casos de localización tumoral intramural (intramuscular). En este último caso, la diatermocoagulación en modo incisional se utiliza a menudo en la etapa de enucleación. Esto conduce a una destrucción severa del tejido sano circundante, lo que complica su curación.

Todos estos motivos, incluso si el cirujano domina la técnica laparoscópica, según un gran número de autores de artículos científicos, pueden provocar consecuencias como el fallo de la cicatriz uterina y su rotura durante el embarazo, así como la formación de adherencias intrauterinas. que impiden el proceso posterior de fertilización. Creen que el abordaje por laparotomía tiene mayores capacidades y menos características negativas. Durante el embarazo, sólo se utiliza el abordaje de laparotomía de la línea media inferior.

Cuanto mayor sea el tamaño de los ganglios o su número, mayor será la probabilidad de complicaciones: recurrencia de fibromas, pérdida de sangre, traumatismo en el endometrio, miometrio y red vascular durante la cirugía, desarrollo de procesos inflamatorios y adhesivos en la cavidad pélvica.

Indicaciones y contraindicaciones.

La miomectomía, como cualquier otro tratamiento quirúrgico, se realiza de acuerdo con indicaciones y contraindicaciones estrictamente definidas, lo que hasta cierto punto permite elegir racionalmente las tácticas de tratamiento y evitar algunas complicaciones.

Indicaciones de miomectomía en ausencia de embarazo:

1. Sangrado acíclico o períodos prolongados y abundantes, que provocan anemia.
2. Infertilidad, que es causada (principalmente) por un aborto espontáneo en presencia de un ganglio de más de 4 cm de diámetro y en ausencia de otras causas de infertilidad.
3. La necesidad de infertilidad para utilizar la terapia hormonal estimulante, ya que promueve el rápido crecimiento de los ganglios miomatosos.
4. Tamaño significativo del ganglio miomatoso (más de 12 semanas de embarazo) incluso en ausencia de quejas. Un gran volumen de tumor, que crece hacia el tejido pélvico, altera la relación anatómica de los órganos pélvicos y las partes inferiores de la cavidad abdominal y, a menudo, conduce a una alteración de su función.
5. La presencia de signos clínicos de compresión de los órganos pélvicos, independientemente del tamaño del tumor. Estos síntomas incluyen micción frecuente, hinchazón moderada y necesidad más frecuente de defecar, dolor en la parte inferior del abdomen, las regiones lumbar y sacra, que se asocian con la presión sobre los plexos nerviosos.
6. Ubicación atípica del ganglio o ganglios: en el istmo, el cuello uterino o intraligamentario (en los ligamentos del útero).
7. La presencia de ganglios submucosos (submucosos), que a menudo contribuyen al sangrado abundante.
8. La presencia de formaciones miomatosas subserosas (debajo del revestimiento exterior del útero) en el tallo, cuyo tamaño supera los 4-5 cm de diámetro. Su peligro radica en la posibilidad de torsión del tallo tumoral.
9. Necrosis (muerte) del tejido fibroma.
10. Nódulo miomatoso submucoso naciente.
11. Crecimiento rápido de la formación, que está determinado por la tasa anual de aumento del tamaño del útero en 4 o más semanas. En la mayoría de los casos, tal agrandamiento del útero es causado no tanto por el crecimiento del tumor en sí, sino por su hinchazón debido al desarrollo de procesos inflamatorios y mala circulación.

Principales indicaciones durante el embarazo:

1. Torsión del tallo del mioma.
2. Necrosis del ganglio miomatoso.
3. Disfunción de los órganos pélvicos y abdominales asociada con tumores de tamaño grande y gigantesco.
4. Aumento rápido del tamaño de los fibromas.

Las contraindicaciones para la cirugía son:

1. Procesos inflamatorios de los órganos genitales de naturaleza purulenta.
2. Necrosis del ganglio con síntomas de infección.
3. La presencia de enfermedades precancerosas o neoplasias malignas de los órganos pélvicos.
4. Supuesto sobre la posible transformación de los miomas en un tumor maligno.
5. Combinación de miomas y difusos.

Rehabilitación después de la miomectomía

Después de la operación, es posible que se produzca secreción sanguinolenta durante un promedio de 1 a 2 semanas, a veces hasta 1 mes. Pueden ser abundantes durante los 2 primeros días, tras los cuales se vuelven escasos.

La menstruación después de la miomectomía se restablece con la misma frecuencia, considerándose el día de la cirugía el primer día de la última menstruación.

La rehabilitación comienza en el departamento de hospitalización inmediatamente después de la cirugía y continúa de forma ambulatoria en una clínica prenatal. Los objetivos del período de rehabilitación son:

1. Implementación de medidas preventivas para prevenir procesos inflamatorios en la pelvis.
2. Reducir el riesgo de desarrollar trastornos neuróticos y autonómicos, desequilibrio hormonal y enfermedades somáticas.
3. Prevenir la posible recurrencia de los miomas.
4. Restauración de la función generativa.

El postoperatorio inmediato se caracteriza por la activación temprana de los pacientes, el uso de fármacos que ayudan a combatir la anemia, anticoagulantes y agentes que mejoran la microcirculación sanguínea en los tejidos. Todo esto, además de la compresión elástica de las extremidades inferiores, la activación del paciente en la cama inmediatamente después de la cirugía, los ejercicios respiratorios, etc., todo esto contribuye a la restauración del endometrio y el miometrio, a la formación de una cicatriz completa y a la Prevención de complicaciones asociadas con el aumento de la coagulación sanguínea (trombosis, tromboembolismo). Para prevenir el desarrollo de procesos inflamatorios purulentos en la pelvis, se utilizan antibióticos de acuerdo con el esquema desarrollado.

Las adherencias pélvicas después de la miomectomía y posteriormente la enfermedad adhesiva de la cavidad abdominal se desarrollan no solo como resultado de las características individuales de la reactividad del cuerpo, sino principalmente como resultado de un trauma quirúrgico, alteración de la microcirculación en el peritoneo y los órganos pélvicos, penetración de la infección en el abdomen. Cavidad, proceso inflamatorio aséptico o purulento. Por lo tanto, una operación realizada de forma profesional y cuidadosa, el uso de agentes antiadherentes y todas las medidas anteriores pueden reducir significativamente la probabilidad de formación de adherencias.

El tratamiento después de la miomectomía también incluye el uso de terapia hormonal durante varios meses con buserelina, fármacos agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, mifepristona y otros esteroides.

Así lucen las costuras después:
1. miomectomía por laparotomía;
2. miomectomía laparoscópica

Durante el período de rehabilitación, a las mujeres que se han sometido a una cirugía en ausencia de embarazo se les recomienda realizar un diagnóstico ecográfico de la cicatriz uterina después de la miomectomía los días 5 a 7, y luego después de 2 meses y seis meses. Para mujeres con miomectomía durante el embarazo, también los días 5 a 7 y luego cada trimestre.

Los criterios para la evaluación ecográfica de la consistencia de la cicatriz son la presencia de un defecto en la membrana muscular o nicho en el lado de la cavidad uterina, deformación de la pared uterina con la membrana serosa y con retracción opuesta en el lado de la cavidad. con adelgazamiento del miometrio, visualización de suturas, etc.

Cabe recordar que la espera pasiva en los casos de detección de miomas y el intento de evitar el tratamiento quirúrgico mediante terapia conservadora son factores de alto riesgo en términos de la realización de la función reproductiva por parte de la mujer. En un alto porcentaje de los casos, tales tácticas en los próximos años (5-10 años) conducen a la necesidad de un tratamiento quirúrgico radical, es decir, a la pérdida de un órgano. Para las mujeres que planean un embarazo, es aconsejable someterse a una miomectomía a más tardar 3 años después de la detección del tumor.

Miomectomía conservadora laparoscópica– extirpación endoscópica de ganglios miomatosos mediante punciones en la pared abdominal anterior, garantizando la preservación del útero, las funciones menstruales y reproductivas de la mujer. Junto con la miomectomía vaginal, la miomectomía laparoscópica es una intervención que preserva los órganos y se caracteriza por un bajo traumatismo, un corto tiempo de recuperación, ausencia de cicatrices postoperatorias visibles y preservación de la anatomía del suelo pélvico.

Indicaciones de miomectomía laparoscópica

La miomectomía laparoscópica se realiza en presencia de uno o varios ganglios con un diámetro superior a 2 cm, ubicados intramural o subseroso y accesibles para la enucleación por laparoscopia, así como la necesidad de preservar el útero para embarazos posteriores. Si los ganglios no son accesibles para la extirpación endoscópica (nódulos intersticiales, intraligamentarios o miomatosos bajos), es posible una combinación de laparoscopia con acceso supravaginal o transección.

La miomectomía laparoscópica suele ir precedida de una preparación hormonal conservadora destinada a reducir el tamaño del ganglio miomatoso y reducir la pérdida de sangre. La preparación hormonal se realiza cuando el tamaño del nódulo del fibroma supera los 4-5 cm, en presencia de un nódulo subseroso en el tallo, no se prescribe la preparación hormonal.

Contraindicaciones

La extirpación de los fibromas uterinos por método laparoscópico está contraindicada si:

• el diámetro de un único ganglio miomatoso superior a 15 cm después de la preparación hormonal;
• la presencia de múltiples (más de tres) ganglios con un diámetro > 5 cm;
• tamaño del útero durante las 16 semanas de embarazo;
• cualquier patología de la cavidad abdominal que excluya la posibilidad de aumento de la presión intraabdominal;
• enfermedades graves en etapa de descompensación;
• Neoplasias malignas de los genitales.

Metodología

La ginecología quirúrgica utiliza diversas técnicas para realizar la miomectomía laparoscópica. La elección de la técnica quirúrgica depende del número de ganglios miomatosos (únicos o múltiples), su tamaño y localización subserosa o intramural.

Al extirpar los fibromas, generalmente se usa anestesia endotraqueal general. Después de aplicar el neumoperoneo en la pared abdominal anterior, se realizan incisiones en la piel y 3 punciones con trócar: una cerca del ombligo (para insertar un laparoscopio con una cámara de video) y dos encima del útero (para insertar instrumentos: pinzas de biopsia). tijeras, pinzas, portaagujas, etc.) Progreso El cirujano tiene la oportunidad de observar las operaciones de laparoscopia para los fibromas uterinos en la pantalla del monitor.

Con la ayuda de un coagulador monopolar o unas tijeras, se diseca la membrana serosa del útero hasta la cápsula del ganglio miomatoso, identificada por su color blanquecino. El ganglio se fija de forma segura con abrazaderas dentadas y se despega o corta con la coagulación simultánea de todas las áreas sangrantes del tejido. El lecho del ganglio miomatoso extirpado se lava con una solución estéril y se cauteriza con un coagulador bipolar.

Después de la extirpación de los fibromas, los defectos del miometrio se restauran mediante la aplicación de suturas endoscópicas. El nódulo miomatoso se extrae hacia afuera y, si es de gran tamaño, se corta preliminarmente en pedazos. Se eliminan los coágulos de sangre de la cavidad abdominal, se realiza la hemostasia, su saneamiento y revisión. Las punciones del trocar se suturan con suturas intradérmicas utilizando hilo absorbible.

Después de la miomectomía

Tras la intervención se requiere una estancia hospitalaria de 3-5 días. El primer día postoperatorio se pueden prescribir analgésicos narcóticos. Posteriormente, se prescribe terapia hormonal para restaurar los defectos posoperatorios en el útero. El examen dinámico por parte de un ginecólogo y el control ecográfico se realizan al cabo de 1, 3 y 6 meses. Es posible planificar un embarazo después de 6 a 9 meses. El manejo del embarazo y el parto en pacientes después de una miomectomía laparoscópica requiere mayor atención; el parto puede ser natural o como resultado de una cesárea.

Complicaciones después de la miomectomía laparoscópica

Las complicaciones laparoscópicas pueden incluir daño a órganos (intestinos, vejiga y uréteres), así como a grandes vasos durante la inserción de los trócares; sangrado del útero durante o después de la cirugía; hematomas debido a sutura inadecuada de defectos de la pared uterina; hernia de la pared abdominal anterior por extracción de macropreparados a través de ella.

Costo de la miomectomía conservadora laparoscópica en Moscú

Esta técnica es una de las operaciones modernas de conservación de órganos poco traumáticas; sin embargo, debido a la necesidad de hospitalización, el riesgo de daño a los órganos internos y la disponibilidad de procedimientos alternativos mínimamente invasivos, se utiliza con poca frecuencia. La intervención se realiza en un pequeño número de instituciones médicas de la capital. El precio de la miomectomía conservadora laparoscópica en Moscú varía según el estado organizativo y legal de la clínica, las calificaciones del endoscopista, el tipo de anestesia y la duración de la estancia hospitalaria.

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4. El deseo de una mujer

En algunos casos de tratamiento de los fibromas, la mujer quiere preservar no sólo el órgano, sino también la función menstrual, incluso si no es necesario tener hijos. Si existe una posibilidad técnica y no existen contraindicaciones, entonces el médico puede satisfacer este deseo.

Complicaciones después de la miomectomía conservadora.

La principal desventaja de la extirpación parcial del tumor es el alto riesgo de que los fibromas vuelvan a formarse después del tratamiento. Incluso si el médico operador confía en que el nódulo se extirpará por completo, no hay garantía de que después de un cierto período de tiempo un nódulo no vuelva a crecer en el mismo lugar o cerca. Además, son posibles las siguientes complicaciones del tratamiento:

• proceso inflamatorio en la zona pélvica, cuyo riesgo es más pronunciado después de la miomectomía;
• la formación de adherencias entre el útero y los apéndices, que pueden causar enfermedad adhesiva e infertilidad tuboperitoneal;
• la aparición de una cicatriz, que en un grado u otro puede afectar el curso de un futuro embarazo.

De gran importancia en el tratamiento conservador es la disponibilidad de equipo endoscópico moderno en el hospital y la experiencia suficiente del médico en la realización de miomectomía.

Preparándose para la miomectomía

Además del examen estándar antes del tratamiento de los fibromas, típico de cualquier operación ginecológica (frotis para determinar el grado de pureza, análisis clínicos generales de sangre y orina, análisis bioquímico de sangre venosa y coagulograma, determinación del tipo de sangre y patógenos de la sífilis, virus de la hepatitis). y VIH), se requerirán las siguientes pruebas diagnósticas:

• Ultrasonido de los órganos pélvicos con una descripción precisa de la ubicación y tamaño de los ganglios miomatosos;
• histeroscopia y aspiración de la cavidad uterina para excluir cambios precancerosos o la presencia de patología oncológica;
• realización de colposcopia (examen del cuello uterino bajo un microscopio) con la toma obligatoria de un frotis para oncocitología.

Es obligatorio realizar un ECG seguido de una consulta con un terapeuta, lo cual es necesario para seleccionar un alivio eficaz del dolor.

Tipos de operaciones

Los ganglios miomatosos se pueden extirpar de diferentes formas. Son posibles las siguientes opciones de funcionamiento:

1. Miomectomía por sección (miomectomía abdominal)

El método técnicamente más simple y más utilizado en el tratamiento de los fibromas, después de una incisión suprapúbica en el abdomen, el médico puede eliminar fácil y rápidamente cualquier formación de fibromas que surjan de la pared del útero.

Los ganglios ubicados profundamente en la pared del órgano se eliminan mediante enucleación gradual. La mejor opción para una mujer es si el médico logró extirpar el ganglio sin abrir la cavidad uterina, porque en este caso el riesgo de complicaciones es mucho menor.

2. Miomectomía laparoscópica

El uso de instrumentos ópticos permite detectar y extirpar un ganglio que crece en la pared del útero a través de tres pequeños orificios en el abdomen.

La técnica requiere equipo, experiencia y calificaciones de un médico, por lo que no se utiliza en todas partes.

3. Miomectomía a través de la vagina (miomectomía histeroscópica)

Este tipo de operación se utiliza cuando un nódulo miomatoso crece en la cavidad uterina. Utilizando un instrumento óptico especial (histeroresectoscopio), el médico detectará y eliminará la formación nodular. En este caso, el riesgo de complicaciones es mínimo.

En algunos casos, para extirpar un ganglio que crece en la pared posterior o lateral del útero, el médico utilizará la técnica de miomectomía vaginal, en la que se realiza un acceso laparoscópico a la pelvis a través de la pared posterior de la vagina.

Contraindicaciones

La extirpación únicamente del ganglio preservando el órgano no se puede realizar en los siguientes casos:

• el grave estado de la mujer provocado por grandes pérdidas de sangre y un grado severo de anemia, en el que el abandono del órgano puede provocar una hemorragia uterina mortal;
• recurrencia de un ganglio miomatoso después de una operación conservadora previa;
• interrupción del flujo sanguíneo en la formación nodular con el desarrollo de necrosis parcial del tejido fibroma;
• la presencia de un proceso inflamatorio agudo o crónico en la pelvis, que puede provocar complicaciones graves en el postoperatorio;
• sospecha de un tumor maligno en los órganos pélvicos.

En cada caso concreto, el médico puede decidir individualmente preservar el útero, incluso si existen contraindicaciones para el tratamiento de los miomas. O el médico decidirá abandonar la miomectomía conservadora y realizar una histerectomía si surge una situación que amenace la salud y la vida de la mujer.

¿Cómo se siente el paciente durante la cirugía?

La regla básica para todo tipo de operaciones que impliquen penetración en la cavidad abdominal es la necesidad de un buen alivio del dolor. Como regla general, se utilizan diferentes métodos de anestesia general. Por lo tanto, con los métodos convencionales y laparoscópicos para tratar los miomas, la paciente estará bajo anestesia y no sentirá nada.

Al extirpar un ganglio en la cavidad uterina, el médico puede utilizar anestesia local o regional. En este caso, la mujer puede sentir molestias en la parte inferior del abdomen, pero no sentirá dolor durante el tratamiento.

Arroz. Eliminación de formación nodular.

Después de cualquier intervención quirúrgica, se requiere un período de recuperación, pero, por regla general, después de la miomectomía este período es mínimo. La necesidad de un tratamiento posterior de los fibromas depende de la condición inicial (presencia de anemia, condición después de un sangrado prolongado, complicaciones inflamatorias). Si no hay problemas, luego de una operación normal, cuando se realiza una incisión suprapúbica en el abdomen, debe permanecer en el hospital durante aproximadamente 5 días. Después de la miomectomía laparoscópica, el médico le permitirá irse a casa después de 3 a 4 días, y después de la cirugía histeroscópica, después de 1 día.

Beneficios de la miomectomía

A diferencia de la histerectomía, cualquier tipo de miomectomía tiene las siguientes ventajas:

• preservación del órgano y función menstrual;
• una mujer tiene la oportunidad de tener y dar a luz a un niño.

Teniendo en cuenta el riesgo bastante alto de formación de nuevos ganglios, en la mayoría de los casos el médico recomienda intentar quedar embarazada en un futuro próximo después de la miomectomía para poder realizar la función reproductiva. Esto es especialmente importante para las mujeres con infertilidad.

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• Graduado de la Academia de Medicina de Moscú que lleva el nombre de I.M. Sechenova, tiene un diploma con honores, completó su residencia clínica en la Clínica de Obstetricia y Ginecología que lleva su nombre. V.F. Snegirev MMA lleva el nombre. A ELLOS. Sechenov.
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Prítula Irina Alexandrovna

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Muravlev Alexey Ivanovich

Obstetra-ginecólogo, oncólogo ginecológico

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• De 2015 a 2017 trabajó en la Institución Estatal Federal "Centro de Tratamiento y Rehabilitación" del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia.
• Desde 2017 trabaja en el Centro de Ginecología, Medicina Reproductiva y Estética del Grupo de Empresas Medsi JSC.

Mishukova Elena Igorevna

Obstetra-ginecólogo

• La doctora Mishukova Elena Igorevna se graduó con honores en la Academia Médica Estatal de Chita en medicina general. Completó una pasantía clínica y una residencia en la especialidad "obstetricia y ginecología" en el Departamento de Obstetricia y Ginecología No. 1 de la Primera Universidad Médica Estatal de Moscú. A ELLOS. Sechenov.
• Mishukova Elena Igorevna tiene una gama completa de intervenciones quirúrgicas para enfermedades ginecológicas, incluido el acceso laparoscópico, abierto y vaginal. Es especialista en brindar atención ginecológica de urgencia en enfermedades como embarazo ectópico, apoplejía ovárica, necrosis de ganglios miomatosos, salpingooforitis aguda, etc.
• Mishukova Elena Igorevna participa anualmente en congresos y conferencias científicas y prácticas rusas e internacionales sobre obstetricia y ginecología.

Rumyantseva Yana Sergeevna

Obstetra-ginecólogo de primera categoría de titulación.

• Graduado de la Academia de Medicina de Moscú que lleva su nombre. A ELLOS. Sechenov licenciado en medicina general. Completó su residencia clínica en la especialidad "obstetricia y ginecología" en el Departamento de Obstetricia y Ginecología No. 1 de la Primera Universidad Médica Estatal de Moscú que lleva su nombre. A ELLOS. Sechenov.
• La disertación está dedicada al tema del tratamiento de la adenomiosis con conservación de órganos mediante ablación FUS. Tiene un certificado de obstetra-ginecólogo y un certificado en diagnóstico por ultrasonido. Competente en toda la gama de intervenciones quirúrgicas en ginecología: abordaje laparoscópico, abierto y vaginal. Es especialista en brindar atención ginecológica de urgencia en enfermedades como embarazo ectópico, apoplejía ovárica, necrosis de ganglios miomatosos, salpingooforitis aguda, etc.
• Autor de varios trabajos publicados, coautor de una guía metodológica para médicos sobre el tratamiento de la adenomiosis con conservación de órganos mediante ablación FUS. Participante de congresos científicos y prácticos sobre obstetricia y ginecología.

Gushchina Marina Yurievna

Ginecólogo-endocrinólogo, jefe de atención ambulatoria. Obstetra-ginecólogo, especialista en reproducción. Médico de diagnóstico por ultrasonido.

• Gushchina Marina Yurievna se graduó en la Universidad Médica Estatal de Saratov. V. I. Razumovsky, tiene un diploma con honores. Recibió un diploma de la Duma Regional de Saratov por sus excelentes logros en estudios y actividades científicas y fue reconocida como la mejor graduada de la Universidad Médica Estatal de Saratov que lleva su nombre. V. I. Razumovsky.
• Realizó una pasantía clínica en la especialidad “obstetricia y ginecología” en el Departamento de Obstetricia y Ginecología No. 1 de la Primera Universidad Médica Estatal de Moscú. A ELLOS. Sechenov.
• Está certificado como obstetra-ginecólogo; Médico diagnóstico por ultrasonido, especialista en medicina láser, colposcopia, ginecología endocrinológica. Ha realizado en repetidas ocasiones cursos de formación avanzada en “Medicina y Cirugía Reproductiva” y “Diagnóstico Ultrasónico en Obstetricia y Ginecología”.
• El trabajo de tesis está dedicado a nuevos enfoques para el diagnóstico diferencial y tácticas de manejo de pacientes con cervicitis crónica y etapas tempranas de enfermedades asociadas al VPH.
• Competente en toda la gama de intervenciones quirúrgicas menores en ginecología, realizadas tanto de forma ambulatoria (radiocoagulación y coagulación con láser de erosiones, histerosalpingografía) como en el ámbito hospitalario (histeroscopia, biopsia cervical, conización cervical, etc.)
• Gushchina Marina Yuryevna tiene más de 20 trabajos científicos publicados, participa habitualmente en conferencias, congresos y convenciones científicos y prácticos sobre obstetricia y ginecología.

Malysheva Yana Romanovna

Obstetra-ginecólogo, ginecólogo de niños y adolescentes.

• Graduado de la Universidad Médica Nacional de Investigación de Rusia. N.I. Pirogov, tiene un diploma con honores. Completó la residencia clínica en la especialidad “obstetricia y ginecología” en el Departamento de Obstetricia y Ginecología N° 1 de la Facultad de Medicina de la Primera Universidad Médica Estatal de Moscú. A ELLOS. Sechenov.
Graduado de la Academia de Medicina de Moscú que lleva su nombre. A ELLOS. Sechenov licenciado en medicina general.
• Completó la residencia clínica en la especialidad “Diagnóstico por Ultrasonido” en el Instituto de Investigación en Medicina de Emergencia que lleva su nombre. N.V.Sklifosovsky
• Cuenta con Certificado de la Fundación de Medicina Fetal FMF que confirma el cumplimiento de los requisitos internacionales para el tamizaje del 1er trimestre, 2018. (FMF)

Competente en técnicas de exploración por ultrasonido:

• órganos abdominales
• Riñón, retroperitoneo
• Vejiga
• Glándula tiroides
• Glándulas mamárias
• Tejidos blandos y ganglios linfáticos.
• Órganos pélvicos en las mujeres.
• Órganos pélvicos en los hombres.
• Vasos de las extremidades superiores e inferiores.
• Vasos del tronco braquiocefálico
• En el 1.º, 2.º y 3.er trimestre del embarazo con ecografía Doppler, incluidas ecografías 3D y 4D.

Kruglova Victoria Petrovna

Obstetra-ginecólogo, ginecólogo de niños y adolescentes.

• Victoria Petrovna Kruglova se graduó en la Institución Educativa Autónoma de Educación Superior del Estado Federal "Universidad de la Amistad de los Pueblos Rusos" (RUDN).
• Realizó su residencia clínica en la especialidad "Obstetricia y Ginecología" en el departamento de la Institución Educativa Presupuestaria del Estado Federal de Educación Profesional Adicional "Instituto de Formación Avanzada de la Agencia Federal Médica y Biológica".
• Cuenta con certificados: obstetra-ginecólogo, especialista en el campo de la colposcopia, ginecología operatoria y no operatoria de niños y adolescentes.

Baranovskaya Yulia Petrovna

Médico especialista en diagnóstico por ultrasonido, obstetra-ginecólogo, candidato a ciencias médicas.

• Graduado en medicina general de la Academia Médica Estatal de Ivanovo.
• Completó una pasantía en la Academia Médica Estatal de Ivanovo, una residencia clínica en el Instituto de Investigación de Ivanovo que lleva su nombre. V.N. Gorodková.
• En 2013 defendió su tesis sobre el tema “Factores clínicos e inmunológicos en la formación de insuficiencia placentaria” y obtuvo el título académico de “Candidata en Ciencias Médicas”.
• Autor de 8 artículos
• Tiene certificados: médico de diagnóstico por ultrasonido, obstetra-ginecólogo.

Nosaeva Inna Vladimirovna

Obstetra-ginecólogo

• Graduado de la Universidad Médica Estatal de Saratov que lleva el nombre de V.I. Razumovski
• Completó una pasantía en el Hospital Clínico Regional de Tambov, especializándose en obstetricia y ginecología.
• Está certificado como obstetra-ginecólogo; médico de diagnóstico por ultrasonido; especialista en el campo de la colposcopia y tratamiento de patología cervical, ginecología endocrinológica.
• Realizó repetidamente cursos de formación avanzada en la especialidad “obstetricia y ginecología”, “Diagnóstico ultrasónico en obstetricia y ginecología”, “Fundamentos de endoscopia en ginecología”
• Competente en toda la gama de intervenciones quirúrgicas en los órganos pélvicos, realizadas mediante laparotomía, abordaje laparoscópico y vaginal.