ESTUDIO SOBRE FASCIA Y ESPACIOS CELULARES. JUSTIFICACIÓN TOPOGRÁFICO-ANATÓMICA DE LAS VÍAS DE PROPAGACIÓN DE PROCESOS PURULENTOS

Infección purulenta(infección purulenta inespecífica): un proceso inflamatorio de diversa localización y naturaleza, ocupa uno de los lugares principales en la clínica quirúrgica y es la esencia de muchas enfermedades y complicaciones postoperatorias. Los pacientes con enfermedades inflamatorias purulentas representan un tercio de todos los pacientes quirúrgicos. Sin embargo, hay que reconocer que en la actualidad se presta menos atención al estudio y evaluación de las bases topográfico-anatómicas de las manifestaciones clínicas y las formas de propagación de los procesos purulentos. Esta conferencia no discutirá situaciones relacionadas con la propagación de infecciones por vía linfógena o hematógena; estos temas generalmente se discuten en el curso de cirugía general. El objetivo de esta conferencia es dar una justificación topográfica y anatómica de algunos síntomas y formas de propagación de procesos purulentos basados ​​en la doctrina de la fascia y los espacios celulares. Dado que los procesos purulentos se desarrollan y diseminan en el tejido subcutáneo e intermuscular, a lo largo de las vainas de los haces neurovasculares, a lo largo de las vainas fasciales y las fisuras interfasciales, a través de los espacios intermusculares, etc.

Para comprender más fácilmente los patrones de propagación de los procesos purulentos, todas las formas posibles de propagación del pus desde el foco primario (mancha) a las áreas vecinas se pueden dividir en dos grupos: primaria y secundaria.

Las vías primarias son aquellas a través de las cuales se produce la diseminación del pus sin destrucción de las estructuras anatómicas, ya que la fibra se "derrite" gradualmente en los espacios interfasciales e intermusculares naturales, con mayor frecuencia bajo la influencia de la gravedad hacia las partes inferiores del cuerpo. Las principales vías primarias para la propagación de procesos purulentos están determinadas por la dirección de la fascia, a lo largo de la cual se "propaga" la fuga purulenta.

La propagación de pus a lo largo de vías secundarias se acompaña de la destrucción de elementos y estructuras anatómicas, un avance de algunas vainas fasciales o espacios intermusculares relativamente cerrados hacia los vecinos. Este proceso está relacionado en gran medida con la virulencia de los microorganismos, su actividad proteolítica y también con el estado del sistema inmunológico del paciente.

Las características topográficas y anatómicas de las vías secundarias de propagación de los procesos purulentos están determinadas por el principio "donde es delgado, se rompe", por lo que es importante conocer los lugares menos fuertes (locus minoris resistentio) en las cápsulas articulares, los músculos. vainas, fascias, etc. Pueden identificarse no sólo analizando observaciones clínicas, sino también llenando experimentalmente las vainas fasciales de los cadáveres con masas inyectables especiales bajo cierta presión. Por lo tanto, el método de investigación de inyección permite determinar no solo los lugares de las fugas de pus más probables, sino también la dirección de las fugas.

La doctrina de la fascia. Clasificación de la fascia

fascia- (latín fascia - vendaje): membranas de tejido conectivo fibroso que recubren músculos, vasos sanguíneos, nervios, algunos órganos internos y los lechos fasciales que los forman, vaginas y también recubren los espacios celulares.

El estudio de la fascia fue iniciado por N.I. Pirogov. En 1846 se publicó su libro “Anatomía quirúrgica de los troncos arteriales y la fascia”. Posteriormente, los trabajos de P.F. se dedicaron a la estructura de las fascias y su significado funcional. Lesgaft (1905), V.N. Shevkunenko (1938), V.V. Kovanov y sus alumnos (1961, 1964, 1967) - I.D. Kirpatovsky, T.N. Anikina, A.P. Sorokina y otros. En 1967 se publicó una monografía de V.V. Kovanov y T.I. Anikina. "Anatomía quirúrgica de la fascia humana y los espacios celulares".

La mayoría de los investigadores creen que la formación y el desarrollo de vainas fasciales alrededor de músculos, órganos y vasos sanguíneos está asociado con el movimiento. La formación de fascia se considera como una reacción del tejido conectivo a la presión que experimenta debido a los cambios en el volumen de las estructuras anatómicas correspondientes durante su funcionamiento.

V.V. Kovanov y T.I. Anikin se refiere a la fascia como membranas de tejido conectivo que cubren músculos, tendones, nervios y órganos; En su opinión, no existe una gran diferencia entre fibra, fascia y aponeurosis.

Los nombres de las fascias suelen estar determinados por el área de ubicación (por ejemplo, cervical, pectoral, abdominal, etc.), los músculos y órganos que cubren (por ejemplo, fascia del bíceps braquial, fascia renal, etc.) .

El suministro de sangre a la fascia lo proporcionan las arterias principales, musculares y cutáneas cercanas. Todas las partes de la microvasculatura se encuentran en la fascia. Drenaje venoso hacia las venas cercanas, los vasos linfáticos se dirigen a los ganglios linfáticos regionales. La inervación de la fascia la realizan los nervios superficiales y profundos de esta zona. Las aponeurosis palmar y plantar son especialmente ricas en receptores y experimentan no solo estiramiento, sino también presión.

Las malformaciones de la fascia suelen acompañar a las malformaciones de los músculos, cuando, junto con el subdesarrollo del músculo, hay un subdesarrollo de su vaina fascial o un estiramiento aponeurótico. Un defecto congénito de la fascia puede provocar una hernia muscular. El subdesarrollo de la fascia y las aponeurosis es la causa de la formación de hernias abdominales. Por tanto, la debilidad de la fascia transversal es uno de los factores predisponentes locales para el desarrollo de hernias inguinales directas, y las grietas y agujeros en la aponeurosis de la línea blanca del abdomen provocan la aparición de hernias de línea blanca. La debilidad de la fascia renal provoca una alteración de la inserción renal (nefroptosis), y la debilidad o daño del suelo pélvico es un factor del prolapso rectal o vaginal.

La importancia de la fascia, tanto en condiciones normales como en patología, es grande. La fascia complementa el esqueleto, formando una base blanda para los músculos y otros órganos (el esqueleto blando del cuerpo humano); proteger los músculos y órganos, mantenerlos en movimiento; Sirve como sustrato para el origen y la inserción de los músculos.

La fascia facilita la contracción muscular al deslizar las láminas de la fascia (la resistencia disminuye). Probablemente, esta propiedad de la fascia predetermina su papel como aparato auxiliar de los músculos (en la anatomía clásica). Las láminas fasciales deben considerarse como un sistema de deslizamiento implicado en la biomecánica del cuerpo.

Algunas fascias facilitan el flujo sanguíneo y linfático. Como resultado de la tensión y el colapso de la fascia con la que se fusionan las venas, especialmente en el cuello y en las curvas de las extremidades (en la fosa poplítea, la zona de la ingle, las fosas axilar y cubital), se produce el drenaje de sangre. La fascia, cuando está tensa, expande las venas y, cuando colapsan, exprimen la sangre. Cuando la fascia no permite que las venas colapsen, se produce una embolia gaseosa.

La propia fascia separa grupos de músculos y órganos y limita los espacios celulares.

Varias fascias promueven o previenen la propagación de procesos purulentos. La fascia muscular previene la propagación de pus o sangre, y la fascia de los haces neurovasculares ayuda a propagar el pus de un área a otra.

La fascia de los haces neurovasculares contribuye a la parada espontánea del sangrado en caso de daño vascular, participa en la formación de las paredes de los aneurismas, ayuda a encontrar vasos y nervios durante la cirugía y esto se tiene en cuenta al realizar abordajes quirúrgicos (leyes de Pirogov). ).

La fascia interviene en la formación de canales anatómicos tanto en condiciones normales como en patología (canal inguinal, canal femoral en hernias).

La fascia se usó ampliamente como material plástico (fascia lata durante operaciones en el cráneo, articulaciones, etc.), ahora las mismas operaciones se realizan con materiales sintéticos (sin trauma quirúrgico adicional). La fascia ofrece la posibilidad de anestesia local (anestesia del caso según Vishnevsky).

Existen varias clasificaciones de fascia según topografía, estructura y origen. Según la topografía se distinguen las siguientes fascias (I.I. Kagan, 1997): superficial, intrínseca, muscular, orgánica, intracavitaria.

Fascia superficial(subcutáneo): una fascia delgada que forma la superficie que recubre el cuerpo, estrechamente conectada con el tejido subcutáneo, forma un marco para vasos sanguíneos, nervios, vasos linfáticos y ganglios. Tiene características en diversas áreas del cuerpo humano. En los animales, la fascia superficial incluye una capa de músculos (en los humanos se conserva en forma de músculos faciales, el músculo subcutáneo del cuello y la capa carnosa del escroto). La fascia superficial no se expresa o está ausente en aquellos lugares donde experimenta mucha presión (palmas, plantas, etc.).

Propia fascia– fascia densa, situada debajo de la fascia superficial, cubre los músculos de la región topográfico-anatómica (hombro, antebrazo, etc.) y forma lechos fasciales para grupos de músculos de diferentes funciones (flexores, extensores, aductores, etc.), y a menudo les sirve como lugar de fijación (en la parte inferior de la pierna, antebrazo, etc.) (Fig. 8). En la zona de algunas articulaciones (tobillo, muñeca), la propia fascia se espesa y forma el retináculo tendinoso.

La fascia de órganos es una fascia visceral que cubre un órgano interno y forma su vaina fascial.

fascia intracavitaria– fascia parietal, que recubre las paredes interiores de las cavidades corporales (intratorácicas, intraabdominales, etc.).

Según su estructura histológica, se distinguen los siguientes tipos de fascia (Sorokin A.P., 1864): aponeurosis laxa, densa.

fascia suelta– una forma de fascículo formada por fibras elásticas y de colágeno dispuestas de manera laxa separadas por células grasas. La fascia laxa incluye: fascia superficial; vainas de vasos sanguíneos y nervios; fascia de músculos con baja fuerza de contracción (en niños y en personas con músculos poco desarrollados).

fascia densa– parecido a un fieltro, grueso, formado por haces entrelazados de fibras de colágeno y elásticas. La fascia densa consta de haces de fibras estrictamente orientadas en la dirección de la fuerza de contracción muscular. La fascia densa incluye: su propia fascia, fascia muscular con alta fuerza contráctil (Fig. 9).

Aponeurosis– forma de transición de fascia a tendones (aponeurosis palmar, casco aponeurótico, etc.) (Fig. 10).

Arroz. 9. Topografía de la región subclavia.

Arroz. 10. Topografía de la superficie palmar de la mano.

Según su origen, se distinguen las siguientes fascias (V.N. Shevkunenko, V.V. Kovanov): tejido conectivo, muscular, celómica, paraangial.

Fascia del tejido conectivo se desarrollan debido a la compactación del tejido conectivo alrededor de grupos de músculos en movimiento y músculos individuales (“la fascia es un producto del movimiento”).

Fascia paraangial son un derivado de fibras sueltas, que gradualmente se espesan alrededor de los vasos pulsátiles y forman vainas fasciales para grandes haces neurovasculares.

fascia muscular se forman: debido a la degeneración de las secciones terminales de los músculos, que están constantemente bajo la influencia de una fuerte tensión, en placas densas: estiramiento (aponeurosis palmar, aponeurosis de los músculos oblicuos del abdomen, etc.); por reducción total o parcial de los músculos y su sustitución por tejido conectivo (fascia escapuloclavicular del cuello, fascia clavipectoral, etc.) (Fig. 9).

fascia celómica asociado con la formación de la cavidad embrionaria (celom). Se dividen en dos subgrupos: fascia de origen celómico primario, que surge en las primeras etapas de la embriogénesis (fascia intracervical, intratorácica, intraabdominal); fascia de origen celómico secundario, que surge como resultado de la transformación de láminas celómicas primarias (fascia retrocólica, prerrenal) (Fig. 11).

Arroz. 11. Anatomía topográfica de la fascia y el tejido del espacio retroperitoneal en una sección horizontal.

Tipos de receptáculos fasciales e interfasciales.

Se distinguen los siguientes tipos de contenedores fasciales e interfasciales: lechos fasciales (lechos fibrosos óseos, vainas de Pirogov), vainas fasciales, espacios celulares, espacios celulares.

cama fascial– un contenedor para un grupo de músculos formado por su propia fascia, sus placas intermusculares y profundas (vainas fasciales) (Fig. 12).

lecho osteofibroso– lecho fascial, en cuya formación, además de la fascia propiamente dicha y sus espolones, participa el periostio del hueso (canales óseo-fibrosos de la muñeca, lechos osteofibrosos supraespinoso e infraespinoso de la escápula, etc.) (Figura 13).

vaina fascial– una vaina de un músculo, tendón, haz neurovascular, formada por una o más fascias. El espacio celular es una acumulación volumétrica de fibra entre la fascia de una o áreas adyacentes. La fisura celular es un espacio plano entre la fascia de los músculos adyacentes que contiene fibras sueltas.

El punto más importante en la topografía de diversas zonas del cuerpo, especialmente en las extremidades, es la posición de los haces neurovasculares.

Arroz. 12. Lechos fasciales del muslo (diagrama). I – lecho fascial anterior; II – lecho fascial medial; III – lecho fascial posterior; 1 – tabique intermuscular medial; 2 – tabique intermuscular posterior; 3 – tabique intermuscular lateral.

Arroz. 13. Vainas tendinosas (diagrama). Una sección transversal; B – sección longitudinal. 1 – canal osteofibroso; 2 – vagina sinovial; 3 – tendón; 4 – cavidad sinovial; 5 – mesenterio del tendón.

haz neurovascular- un conjunto de arteria principal, una o dos venas acompañantes, vasos linfáticos, un nervio, que tienen una topografía única, están rodeados por una vaina fascial común y irrigan, drenan e inervan, por regla general, la misma zona u órgano. Para determinar la posición del haz neurovascular, se determina una línea de proyección. La línea de proyección es una línea condicional en la superficie del cuerpo, trazada entre ciertos puntos de referencia, correspondiente a la posición de una formación anatómica lineal. El conocimiento de las líneas de proyección facilita enormemente la búsqueda de vasos y nervios durante la cirugía.

La topografía de los haces neurovasculares está determinada por los siguientes factores: la relación de los haces neurovasculares con los músculos (músculo de referencia) y los espacios intermusculares, su relación con la fascia y la participación de esta última en la formación de las vainas vasculares. Estas vaginas, como enseñó N. I. Pirogov, contribuyen a la parada espontánea del sangrado en caso de daño vascular, participan en la formación de las paredes de los aneurismas y son formas de propagar el edema purulento.

N. I. Pirogov argumentó que es posible encontrar una arteria con precisión y rapidez solo cuando el cirujano conoce en detalle la relación de la vaina neurovascular con las formaciones circundantes. El mayor mérito de N. I. Pirogov es que fue el primero en formular las leyes más importantes para la construcción de vainas vasculares; estas leyes siguen siendo hasta el día de hoy un ejemplo insuperable de conocimiento preciso en esta área y una guía de acción al ligar vasos sanguíneos.

La primera y fundamental ley establece que todas las vainas vasculares están formadas por la fascia de los músculos situados cerca de los vasos. De lo contrario, la pared posterior de la vaina del músculo es, por regla general, la pared anterior de la vaina del haz neurovascular que pasa cerca de este músculo. La segunda ley de Pirogov se refiere a la forma de la vagina vascular. Si estira las paredes de las vainas musculares relacionadas con los vasos, la forma de las vainas arteriales será prismática (de diámetro triangular). La tercera ley de Pirogov habla de la relación de las vainas vasculares con los tejidos profundos. El vértice de la vaina prismática suele estar conectado directa o indirectamente al hueso cercano o a la cápsula articular.

Un desarrollo posterior de las enseñanzas de Pirogov sobre la relación entre los vasos sanguíneos y la fascia fue la posición sobre la estructura del sistema fascial-muscular de las extremidades. Cada sección de la extremidad es un conjunto de vainas fasciales ubicadas en un orden determinado alrededor de uno o dos huesos. La teoría de Pirogov sobre la estructura casuística de las extremidades es de gran importancia a la hora de estudiar la cuestión de la propagación de infecciones purulentas, la progresión de hematomas, hematomas, etc. En la cirugía práctica, esta teoría se reflejó en la doctrina de la anestesia local mediante el método de infiltración progresiva, desarrollado por A.V. Vishnevsky. El uso de este método en las extremidades se llama anestesia caso. A. V. Vishnevsky distingue entre el caso principal y los casos de segundo orden. Como dice A.V. Vishnevsky, se debe crear un "baño" para los nervios en la vaina fascial, luego la anestesia se produce casi instantáneamente.

El concepto de fibra en anatomía. Clasificación topográfico-anatómica de los espacios celulares.

Celulosa- tejido conectivo fibroso laxo, a veces con inclusiones de tejido adiposo, que rodea los órganos y brinda la posibilidad de un cierto cambio en su volumen, además de llenar los espacios entre músculos y vainas fasciales, vasos, nervios y vaginas, creando la posibilidad de cambios su posición.

Espacios celulares- espacios entre diversas formaciones anatómicas, que contienen fibras sueltas con mayor o menor cantidad de tejido adiposo, por donde pueden pasar vasos sanguíneos y nervios. Los espacios celulares se estudian mediante cortes de cadáveres congelados, así como inyecciones de soluciones radiopacas en estos espacios, seguido de radiografía y disección.

Según el principio topográfico-anatómico, se distinguen los siguientes espacios celulares: subcutáneo, subfascial, interfascial, subseroso, interseroso, perióstico (óseo-fascial), perivascular (paravasal), perineural (paraneural), periarticular, periórgano ( paravisceral).

Los espacios de tejido subcutáneo envuelven todo el cuerpo, formando una capa entre la piel y la fascia superficial. El tejido subcutáneo contiene nervios cutáneos, venas superficiales, ganglios linfáticos y vasos. Por tanto, la fibra es fuente de hematomas. La fibra del espacio subcutáneo tiene una estructura diferente según la zona. Cuanto mayor es la presión sobre un área particular del cuerpo, más numerosas son las particiones del tejido conectivo en la fibra (Fig. 14). Por lo tanto, los hematomas subcutáneos en la parte cerebral de la cabeza parecen un "bulto" y los procesos purulentos en la mano se extienden más profundamente. Los cordones que dividen el tejido subcutáneo en células limitan la propagación a lo largo de él de fugas purulentas, hematomas o soluciones farmacológicas (anestésicos para anestesia local por infiltración).

subfascial los espacios fibrosos se encuentran debajo de la propia fascia que rodea grupos de músculos o músculos individuales; En su formación participan los tabiques fasciales intermusculares y el periostio óseo. Los espacios de tejido subfascial, junto con los músculos, contienen vasos sanguíneos y nervios encerrados en sus propias vainas fasciales. En caso de lesiones cerradas, los hematomas se limitan a los límites de los espacios celulares subfasciales. Cuando los troncos nerviosos son comprimidos por hematomas, se puede desarrollar una contractura isquémica de la extremidad. Según el método de A.V. Vishnevsky, se inyecta un anestésico en los espacios celulares subfasciales, que llena una vaina que contiene músculos y nervios periféricos (anestesia de vaina).

Arroz. 14. Corte sagital y transversal del dedo.

interfascial Los espacios celulares están limitados por placas en las que se divide la propia fascia o por vainas fasciales de músculos adyacentes. Los espacios de tejido interfascial incluyen: espacio de tejido interaponeurótico supraesternal, espacio previsceral en el cuello (entre las capas parietal y visceral de la fascia intracervical) (Fig. 15), tejido adiposo interaponeurótico en la región temporal, etc.

subseroso Los espacios celulares se encuentran debajo de las membranas serosas que recubren las paredes de las cavidades torácica y abdominal (capas parietales). Los espacios celulares subserosos están llenos de tejido conectivo laxo con inclusiones de tejido graso, formando capas de espesor variable. Por ejemplo: los espacios celulares extrapleurales son más pronunciados en los bordes inferiores de los senos costofrénicos pleurales. El espacio celular preperitoneal es más extenso en las partes inferiores de la pared abdominal anterior, lo que permite tener acceso quirúrgico extraperitoneal a los órganos pélvicos y al espacio retroperitoneal (vejiga, uréter, grandes vasos del espacio retroperitoneal).

interseroso Los espacios celulares están encerrados entre las hojas de los mesenterios y los ligamentos peritoneales y contienen vasos sanguíneos, vasos linfáticos, ganglios linfáticos y plexos nerviosos.

perióstico Los espacios de fibras se encuentran entre el hueso y los músculos que lo recubren, a través de ellos pasan los nervios y vasos que alimentan los huesos. Cuando se fractura un hueso, se pueden acumular hematomas en los espacios celulares periósticos, y cuando la osteomielitis es complicada, se puede acumular pus.

periarticular Los espacios fibrosos se encuentran entre las cápsulas articulares y los músculos y tendones que rodean la articulación. La relación de estos espacios celulares con las vainas fasciales de los tendones adyacentes es prácticamente importante, especialmente cerca de los "puntos débiles" de las cápsulas articulares que no están cubiertos por capas fibrosas. Las fugas purulentas pueden atravesar los "puntos débiles" de la cápsula y extenderse a lo largo de las vainas fasciales de los tendones.

periórgano Los espacios celulares (paraviscerales) están limitados por las paredes del órgano y la fascia visceral, formada a partir del mesénquima que rodea el órgano. El volumen de los espacios celulares ubicados cerca de los órganos huecos (vejiga, recto) varía según el grado de llenado del órgano y contienen vasos sanguíneos y nervios. Los espacios celulares cercanos a los órganos a lo largo de los vasos sanguíneos se comunican con los espacios celulares parietales de las cavidades o continúan directamente hacia ellos.

Principios generales del tratamiento quirúrgico de procesos purulentos desde el punto de vista de la anatomía quirúrgica.

La doctrina de la fascia y los espacios celulares es importante para comprender la dinámica de la propagación de procesos purulentos y justificar la elección de incisiones racionales para el drenaje del flemón. Estos procesos se desarrollan y se diseminan en el tejido subcutáneo e intermuscular, a lo largo de las vainas de los haces neurovasculares, a lo largo de los espacios fasciales e interfasciales.

V.F. Voino-Yasenetsky, en su singular guía "Ensayos sobre cirugía purulenta" (1946), basándose en un análisis de enorme material, dio una justificación anatómica y quirúrgica detallada de los síntomas de los procesos purulentos, las formas de su propagación y los métodos de tratamiento quirúrgico. . Los fundamentos topográfico-anatómicos de la cirugía séptica purulenta están tanto más justificados cuanto que las enfermedades o complicaciones purulentas se observan en aproximadamente un tercio de la población quirúrgica total de pacientes y, tal vez, ningún médico en ejercicio pueda evitar encontrarse con enfermedades purulentas.

El tratamiento de enfermedades purulentas se basa en un enfoque integrado. Cabe señalar que el tratamiento conservador (antibióticos) y quirúrgico de enfermedades purulentas no son métodos competitivos ni intercambiables. Cada uno de ellos tiene su propio ámbito de acción. Sin embargo, la regla clásica "donde hay pus, hay una incisión", conocida desde hace siglos, no ha perdido su relevancia en la actualidad, y la apertura de un foco purulento y un drenaje amplio es la principal técnica quirúrgica.

La operación comienza después de una anestesia profunda. Los abscesos superficiales se abren con anestesia local y los flemones profundos se abren con varios tipos de anestesia. A menudo se utiliza anestesia caso según A.V. Vishnevsky, los focos purulentos en los dedos (delincuentes) se abren bajo anestesia de conducción local según Lukashevich-Oberst.

Los abscesos generalmente se abren en el área de mayor fluctuación, observando la regla básica de la disección del tejido: preservar la integridad de los principales haces neurovasculares. En este sentido, la apertura de los abscesos se realiza, por regla general, mediante la disección del tejido a lo largo y paralelo al eje de la extremidad, teniendo en cuenta las líneas de tensión de Langer. Al realizar incisiones, se evacua el pus, se eliminan los focos necróticos purulentos y se crean las condiciones para la salida (drenaje), para limitar la propagación del proceso, eliminar la intoxicación purulenta y la cicatrización secundaria de las heridas.

Para los abscesos profundos (flemones), el acceso quirúrgico se realiza sobre la base de un conocimiento preciso y detallado de la topografía de esta zona, teniendo en cuenta la proyección del haz neurovascular. La incisión siempre se realiza fuera de la línea de proyección del haz neurovascular. Es necesario evitar realizar incisiones en la zona articular (salvando las articulaciones y su aparato ligamentoso), excepto en casos de daño en la propia articulación. Los flemones profundos a menudo se encuentran dentro de un lecho fascial o espacio intermuscular, por lo que el absceso se abre de la manera más cercana, sin cortar los músculos, sino centrándose en los espacios intermusculares. La disección de la piel, el tejido subcutáneo y la propia fascia se realiza de forma brusca, y las capas más profundas se penetran de forma roma, utilizando pinzas y pinzas.

Para una mejor salida del líquido de la herida, la longitud de la incisión debe ser el doble de profunda. Después de vaciar el foco purulento, se requiere una revisión de la herida para detectar y abrir fugas purulentas, manteniendo al mismo tiempo la integridad de las particiones del tejido conectivo que delimitan la cavidad purulenta de los tejidos sanos adyacentes. Si la incisión principal para abrir un foco purulento no crea una salida efectiva de secreción purulenta, se realiza una incisión adicional (contraapertura) en la parte más baja de la cavidad purulenta, teniendo en cuenta el factor hidrostático (pus que fluye en la dirección de gravedad) o en el lado opuesto a la incisión principal. Para garantizar un drenaje constante de una herida purulenta, se utilizan varios tipos de drenaje.

MANERAS DE DETENER EL SANGRADO TEMPORAL Y FINAL. CIRUGÍA QUIRÚRGICA DE VASOS SANGUÍNEOS

Incluso en la antigüedad, la gente conocía el peligro para la vida que representaba el sangrado de grandes vasos. Se conoce desde hace mucho tiempo un método de suicidio mediante la apertura de un vaso sanguíneo. Por lo tanto, la vista de la sangre que fluye de una herida siempre causa una impresión mucho más fuerte en los demás que otras manifestaciones de la enfermedad, y es bastante natural que detener el sangrado sea la técnica terapéutica más común y antigua para las heridas. El cirujano tiene que lidiar constantemente con los vasos sanguíneos, ya que los componentes de cualquier operación son: separación de tejidos, control del sangrado y conexión de tejidos. En caso de lesiones en tiempos de paz y guerra asociadas con daños a los vasos sanguíneos u órganos parenquimatosos, el problema de detener el sangrado pasa a primer plano.

El principal objetivo de esta conferencia es resaltar cuestiones relacionadas con la técnica de detener el sangrado, principalmente en casos de daño a grandes arterias, lo que se debe a la alta frecuencia y gravedad del estado de los heridos en este caso. En consecuencia, la estructura de los vasos sanguíneos, sus patrones de distribución en el cuerpo humano, la topografía y su proyección sobre la superficie del cuerpo son cuestiones importantes y necesarias en la preparación de un médico.

La hemorragia arterial representa la gran mayoría de los episodios hemorrágicos. El daño a las grandes arterias conlleva riesgo de muerte y posibilidad de necrosis de la parte distal de la extremidad. Por lo tanto, la hemorragia arterial debe detenerse de forma rápida y fiable. Para detener el sangrado arterial se utilizan varios métodos, pero entre ellos no existe un método universal, cada método tiene sus propias indicaciones y, de una forma u otra, desventajas. Sin embargo, el médico necesita conocer las indicaciones para el uso de uno u otro método para detener el sangrado y dominar con confianza todo el arsenal de medios disponibles. Todos los métodos se pueden dividir en dos grupos: métodos de parada temporal y definitiva del sangrado.

Por supuesto, cuando el sangrado de una arteria grande es óptimo, su parada final es óptima (esto se aplica especialmente a la cirugía reconstructiva vascular), gracias a la cual los cirujanos restauran la salud, salvan las extremidades y, a menudo, la vida de decenas de miles de personas. Sin embargo, si esto resulta imposible (por ejemplo, al brindar primeros auxilios, cuando no existen las condiciones adecuadas), se utilizan métodos para detener temporalmente el sangrado que no requieren herramientas especiales y son rápidos y fáciles de usar. Su desventaja radica en el propio nombre, por lo que se utilizan como medida de emergencia antes de la parada definitiva del sangrado.

Justificación topográfica y anatómica de los métodos para detener temporalmente el sangrado.

Existen los siguientes métodos para detener temporalmente el sangrado: presión digital sobre la arteria, aplicación de un torniquete hemostático, aplicación de un vendaje compresivo, etc.

La posibilidad de detener el sangrado presionando la arteria contra el hueso con el dedo está determinada por dos factores: la ubicación superficial de la arteria (no debe haber músculos potentes entre el dedo y la arteria) y la ubicación de la arteria directamente encima del hueso. La combinación de tales características topográfico-anatómicas no se encuentra en todas las zonas. Hay relativamente pocos lugares para una posible presión digital de las arterias y el médico de cabecera debe conocerlos bien (Fig. 16). En el cuello, la arteria carótida común puede presionarse contra el tubérculo carotídeo en la apófisis transversa de la VI vértebra cervical.

En la fosa supraclavicular, la arteria subclavia puede presionarse contra el tubérculo del músculo escaleno anterior en la primera costilla. En la fosa axilar, la arteria axilar puede presionarse contra la cabeza del húmero. La arteria braquial presiona contra el húmero en el tercio medio. La arteria femoral se presiona debajo del ligamento inguinal hasta la rama superior del hueso púbico.

Arroz. 16. Topografía de los lugares de presión digital de las arterias.

Para realizar correctamente la presión digital sobre una arteria, es necesario conocer la anatomía topográfica de la zona correspondiente: la posición de la arteria, la zona del hueso sobre la que se presiona, así como las peculiaridades de la relación entre los músculos. , fascia y haces neurovasculares. Esto determina no solo el punto de presión sobre la arteria ubicado en la intersección de la línea de proyección de la arteria con el hueso subyacente, sino también el vector de presión digital, que permite detener de manera confiable el sangrado y evitar complicaciones.

Por ejemplo, el punto de presión digital de la arteria carótida común está determinado por la intersección de la línea de proyección de la arteria con el tubérculo carotídeo de la apófisis transversa de la VI vértebra cervical, que corresponde a la mitad del borde anterior de la músculo esternocleidomastoideo. La arteria se presiona en este punto presionando con un dedo en la dirección de adelante hacia atrás, con el primer dedo ubicado en la superficie frontal del cuello (en el punto de presión) y el resto en la parte posterior. Al presionar la arteria, es necesario acercar los dedos entre sí en una dirección estrictamente sagital. Si el vector de presión se desvía, la arteria carótida común se saldrá de la apófisis transversa y los intentos de detener la hemorragia serán ineficaces. Si el médico aplica presión en dirección medial, es posible comprimir la tráquea, situada medialmente desde la arteria, y en lugar de detener el sangrado, provocar asfixia.

Teniendo en cuenta las características topográficas y anatómicas de la zona, también se aplica presión con los dedos en otras arterias. Sin embargo, detener el sangrado presionando la arteria con los dedos tiene desventajas: el método es aplicable solo por un corto período de tiempo y cuando se utiliza este método es difícil o casi imposible transportar a las víctimas. Por lo tanto, la presión con los dedos sólo se puede utilizar como medida de emergencia, después de lo cual se debe aplicar otro método lo más rápido posible, en particular, se puede utilizar un torniquete.

Un torniquete estándar moderno es una tira de goma elástica con un dispositivo para apretar y asegurar en forma de botón. En ausencia de un torniquete estándar, se puede utilizar uno improvisado (cinturón, bufanda, toalla, etc.). Un torniquete en manos experimentadas es un remedio que salva vidas y, por el contrario, en manos no cualificadas es un arma peligrosa que puede provocar graves complicaciones.

El torniquete se aplica arriba (proximal) a la herida, lo más cerca posible de ella. Esta última circunstancia se debe a que el torniquete excluye casi por completo la posibilidad de circulación sanguínea por debajo del lugar de su aplicación y, por tanto, al aplicar el torniquete más cerca de la herida, se esfuerza por cerrar una parte lo más pequeña posible de la extremidad. lo más posible de la circulación sanguínea.

Además, teniendo en cuenta algunas características topográficas y anatómicas, se debe considerar más eficaz aplicar un torniquete en aquellas partes de la extremidad donde solo hay un hueso (hombro, muslo). La forma de estas partes de la extremidad es casi cilíndrica, lo que elimina la posibilidad de que el torniquete se deslice y al mismo tiempo la compresión uniforme del tejido garantiza una parada fiable del sangrado.

Las ventajas de utilizar un torniquete incluyen la velocidad y facilidad de uso, y la capacidad de transportar a la víctima. Sin embargo, un inconveniente importante es el tiempo limitado de uso del torniquete (no más de 2 horas), ya que pueden ocurrir complicaciones graves: gangrena de la parte distal de la extremidad; parálisis muscular como resultado de la compresión nerviosa, especialmente con un torniquete aplicado directamente sobre la piel sin una almohadilla suave; Choque de torniquete, que se desarrolla después de retirar el torniquete como resultado de una intoxicación aguda del cuerpo con productos metabólicos que se acumulan en los tejidos dañados y privados.

Los métodos para detener temporalmente el sangrado también incluyen la aplicación de una venda de gasa apretada sobre la herida utilizando una bolsa de vendaje individual. Un vendaje compresivo es más eficaz para el sangrado de los tejidos blandos que se encuentran en una capa delgada sobre los huesos (el tegumento del cráneo, el área de la articulación de la rodilla y el codo).

Después de llevar a la víctima a una institución donde pueda recibir atención quirúrgica calificada y especializada, es necesario detener completamente el sangrado.

Métodos para detener finalmente el sangrado. Operaciones que eliminan la luz de los vasos sanguíneos.

Los métodos para detener finalmente el sangrado incluyen mecánicos (ligadura de un vaso sanguíneo en la herida y en todas partes, sutura del tejido sangrante, recorte); físico (electro y diatermocoagulación), biológico (esponjas hemostáticas, taponamiento con tejidos biológicos, etc.); químico (peróxido de hidrógeno, etc.). Un lugar especial entre los métodos para detener finalmente el sangrado lo ocupa la restauración de la integridad de la arteria principal dañada mediante una sutura vascular.

Todas las intervenciones quirúrgicas en los vasos sanguíneos se dividen en dos grupos: operaciones que eliminan la luz de los vasos sanguíneos y operaciones que restablecen la permeabilidad vascular.

Las operaciones que eliminan la luz de los vasos sanguíneos se utilizan con mayor frecuencia para detener por completo el sangrado. En primer lugar, estamos hablando de métodos de ligadura para detener el sangrado, que requieren el uso de técnicas manuales. Si se conoce la suficiencia anatómica y funcional del flujo sanguíneo colateral, se aplican ligaduras en los extremos de los vasos, es decir, ligadura de los vasos en la herida. La experiencia de la Gran Guerra Patria demostró que en la inmensa mayoría de los casos (54%), la parada definitiva del sangrado se podía lograr ligando los extremos de las arterias dañadas directamente en la herida. Para realizar esta manipulación correctamente, es necesario asegurar un buen acceso y aislar cuidadosamente el vaso del tejido circundante. Después de identificar los extremos de la arteria dañada, se le aplica una pinza hemostática. En este caso, la abrazadera se aplica de modo que su extremo siga siendo una continuación del eje del vaso. La ligadura de vasos pequeños (en tejido subcutáneo, músculos) a menudo se realiza con material absorbible, para la ligadura de vasos medianos y grandes se utilizan hilos de seda o sintéticos. En la mayoría de los casos, se aplica una ligadura al extremo del vaso, cuando se detiene el sangrado de arterias grandes, se pueden aplicar dos ligaduras (la distal se sutura adicionalmente). El criterio para la correcta aplicación de una ligadura es la pulsación del extremo de la arteria junto con la ligadura aplicada a ella (Fig. 17).

Si se observan los métodos y condiciones técnicos enumerados, la ligadura de las arterias en la herida es un método relativamente simple y confiable para detener el sangrado. Sin embargo, en algunos casos no es posible ligar un vaso en una herida; para detener completamente el sangrado, es necesario recurrir a ligar la arteria a lo largo de su longitud, es decir, dentro de los tejidos sanos por encima (proximal) del sitio de la lesión.

Indicaciones para la ligadura de arterias sobre:

La ubicación de la arteria en lugares de difícil acceso o en zonas topográfico-anatómicas con relaciones entre elementos particularmente complejas, donde los extremos de los vasos no son accesibles o pueden esconderse en aberturas óseas (arterias en la región glútea, región escapular, zona profunda del rostro, etc.);

Sangrado en una herida purulenta, cuando se puede rechazar la ligadura y se puede reanudar el sangrado;

Sangrado de una herida aplastada, ya que es muy difícil, y a veces imposible, encontrar los extremos de los vasos entre los tejidos destruidos;

Como método para prevenir el sangrado antes de realizar algunas operaciones complejas (ligadura preliminar de la arteria carótida externa durante la resección de la mandíbula por un tumor maligno, ligadura de la arteria lingual durante las operaciones en la lengua);

Durante la amputación o desarticulación de extremidades, cuando la aplicación de un torniquete es imposible o está contraindicada (infección anaeróbica, endarteritis obliterante);

No dominar la técnica de sutura vascular (aunque esto sólo puede justificarlo un cirujano de un hospital local independiente, e incluso en parte, ya que el servicio de ambulancia aérea está ahora bien desarrollado).

La ligadura de un vaso a lo largo de su longitud, en comparación con la ligadura de vasos en una herida, se utiliza con mucha menos frecuencia. Durante la Gran Guerra Patria, la ligadura de vasos se utilizó sólo en el 7% de los casos.

Para exponer adecuadamente la arteria con el fin de ligar su longitud, es necesario realizar un abordaje quirúrgico, que requiere conocimiento de las líneas de proyección de la arteria. Cabe destacar que para trazar la línea de proyección de la arteria, es preferible utilizar como guía las protuberancias óseas más fácilmente identificables y no desplazables. El uso de contornos de tejidos blandos puede llevar a un error, ya que con el edema, el desarrollo de un hematoma o un aneurisma, la forma de la extremidad, así como la posición de los músculos, pueden cambiar y la línea de proyección será incorrecta. Además, para encontrar rápidamente una arteria al ligarla a lo largo de su longitud, es necesario conocer la anatomía topográfica del área correspondiente: la relación de la arteria con la fascia, los músculos, los nervios y los tendones. Por lo general, para exponer la arteria, se realiza una incisión estrictamente a lo largo de la línea de proyección, cortando el tejido capa por capa. Este tipo de acceso se denomina acceso directo. El uso de acceso directo permite acercarse a la arteria de la forma más corta posible, reduciendo el trauma quirúrgico y el tiempo operatorio. Sin embargo, en algunos casos, el uso del acceso directo puede provocar complicaciones. Para evitar complicaciones, la incisión para exponer algunas arterias se realiza ligeramente alejada de la línea de proyección. Este acceso se denomina rotonda (indirecto). Se utiliza un abordaje indirecto para exponer, por ejemplo, la arteria axilar para evitar daños a la pared de la vena axilar y la embolia gaseosa resultante. La arteria braquial en el tercio medio del hombro, con una incisión realizada hacia afuera desde la línea de proyección, queda expuesta a través de la vaina del músculo bíceps braquial, lo que posteriormente previene la afectación del nervio mediano cercano en la cicatriz postoperatoria. Así, aunque el uso de un abordaje indirecto complica la operación, al mismo tiempo evita posibles complicaciones.

El método quirúrgico para detener el sangrado ligando la arteria a lo largo de su longitud incluye aislar la arteria de la vaina del haz neurovascular y ligarla. Para evitar daños a los elementos del haz neurovascular, primero se inyecta novocaína en la vagina con el fin de realizar una "preparación hidráulica" y la vagina se abre con una sonda ranurada. Antes de aplicar una ligadura, utilizando una aguja de ligadura de Deschamps, se aísla cuidadosamente la arteria del tejido conectivo circundante, después de lo cual se liga el vaso.

Debe recordarse que la ligadura de grandes arterias principales no sólo detiene el sangrado, sino que también reduce drásticamente el flujo de sangre a las partes periféricas de la extremidad. En algunos casos, la viabilidad y función de la parte periférica de la extremidad no se ve afectada significativamente, en otros, debido a la isquemia, se desarrolla necrosis (gangrena) de la parte distal de la extremidad. Además, la incidencia de gangrena varía dentro de límites muy amplios según el nivel de ligadura de las arterias y las condiciones anatómicas para el desarrollo de la circulación colateral.

El término circulación colateral se refiere al flujo de sangre hacia las partes periféricas de la extremidad a través de las ramas laterales y sus anastomosis después de cerrar la luz del tronco principal (principal). Si la circulación colateral se realiza a lo largo de las ramas de una misma arteria, se trata de anastomosis intrasistémicas, cuando se conectan entre sí cuencas de diferentes vasos (por ejemplo, las arterias carótidas externa e interna; la arteria braquial con las arterias del antebrazo, la arteria femoral con las arterias de la pierna), las anastomosis se denominan intersistémicas ( Fig. 18). También hay anastomosis intraorgánicas: conexiones entre vasos dentro de un órgano (por ejemplo, entre las arterias de los lóbulos vecinos del hígado) y extraórganos (por ejemplo, entre las ramas de la propia arteria hepática en la porta hepatis, incluso con las arterias de el estómago).

El cese del flujo sanguíneo en las vías principales durante la ligadura de los vasos conduce a la reestructuración de las anastomosis y, en consecuencia, al desarrollo de la circulación colateral.

Según V.A. Oppel hay tres opciones para la consistencia de las anastomosis:

– si las anastomosis son lo suficientemente anchas para garantizar completamente el suministro de sangre circunferencial a los tejidos cuando se interrumpe el flujo sanguíneo en las vías principales, entonces se consideran anatómica y funcionalmente suficientes;

– cuando existen anastomosis, pero la ligadura de los vasos principales provoca trastornos circulatorios, son anatómicamente suficientes, pero se consideran funcionalmente insuficientes; la circulación colateral no proporciona nutrición a las partes periféricas, se produce isquemia y luego necrosis;

– si las anastomosis están poco desarrolladas o ausentes por completo, se consideran anatómica y funcionalmente insuficientes, en cuyo caso la circulación de derivación se vuelve imposible.

Arroz. 18. A – Red arterial de la articulación del codo (diagrama). 1 – arteria braquial; 2 – arteria colateral radial; 3 – arteria colateral media; 4 – arteria radial recurrente; 5 – arteria interósea recurrente; 6 – arteria interósea común; 7 – arteria radial; 8 – arteria cubital; 9 – arteria recurrente cubital; 10 – rama anterior; 11 – rama posterior; 12 – arteria cubital colateral inferior; 13 – arteria cubital colateral superior; 14 – arteria profunda del hombro. B – Anastomosis intersistémica en el ligamento ancho del útero (diagrama). 1 – útero; 2 – rama tubárica de la arteria uterina; 3 – rama ovárica de la arteria uterina; 4 – arteria ilíaca común; 5 – trompa de Falopio; 6 – arteria ovárica; 7 – ovario; 8 – arteria ilíaca interna; 9 – arteria uterina; 10 – rama vaginal de la arteria uterina.

En este sentido, adquieren especial importancia las denominadas garantías de nueva formación. La formación de tales colaterales se produce debido a la transformación de pequeñas ramas vasculares musculares que normalmente no funcionan (vasa vasorum, vasa nervorum). Así, en caso de insuficiencia funcional de las anastomosis preexistentes, la isquemia resultante de la extremidad distal puede compensarse gradualmente con vasos colaterales recién formados.

En primer lugar, se deben tener en cuenta las características anatómicas de las anastomosis preexistentes a la hora de elegir la ubicación de la ligadura. Es necesario preservar al máximo las grandes ramas laterales existentes y aplicar una ligadura en las extremidades lo más lejos posible del nivel de su origen desde el tronco principal (por ejemplo, distal al origen de la arteria profunda del hombro). , muslo, etc.).

Por tanto, el método de detener finalmente el sangrado mediante la aplicación de ligaduras en la herida y en toda su extensión, aunque es relativamente sencillo y bastante fiable, también tiene importantes inconvenientes. En primer lugar, esto se aplica a la ligadura de la arteria a lo largo de su longitud. Las principales desventajas de la ligadura de arterias incluyen: la posibilidad de desarrollar gangrena de la extremidad inmediatamente después de la cirugía; la aparición a largo plazo, manteniendo la viabilidad de la extremidad, de la llamada “enfermedad de los vasos ligados”, que se manifiesta por fatiga rápida de la extremidad, dolores periódicos, atrofia muscular, debido a un suministro insuficiente de sangre a los tejidos. .

Los métodos para detener finalmente el sangrado eliminando la luz del vaso también incluyen diatermocoagulación y clipaje de vasos.

La diatermocoagulación se utiliza para detener el sangrado de pequeños vasos durante operaciones quirúrgicas, para las cuales, capturado por los extremos de una pinza hemostática o pinzas, el vaso sanguíneo se coagula tocando el electrodo activo.

El recorte de vasos es un método para detener finalmente el sangrado mediante la aplicación de abrazaderas metálicas en miniatura (hechas de plata, tantalio o aleaciones especiales) a los vasos (Fig. 19).

Arroz. 19. Recorte de vasos cerebrales.

El recorte de vasos se utiliza ampliamente en neurocirugía, ya que la ligadura de vasos en el tejido cerebral, especialmente los de localización profunda, presenta importantes dificultades. Para facilitar su uso, los clips se cargan en un "cargador" y se aplican al vaso mediante soportes de clips especiales. La fuerza del resorte en los clips está diseñada de tal manera que bloquean completamente la luz del vaso sin dañar su pared.

Operaciones que restablecen la permeabilidad vascular. Principios básicos de la técnica de sutura vascular.

Lo ideal de la intervención quirúrgica para daños a vasos grandes debería ser una operación que restablezca el flujo sanguíneo alterado mediante suturas especiales. El principal problema en esta sección de la cirugía fue y sigue siendo el problema de la sutura vascular. Por tanto, el nivel de cualificación de un cirujano moderno depende directamente del dominio de la técnica de sutura vascular.

La historia de la sutura vascular comenzó en 1759, cuando el cirujano inglés Hallwell suturó por primera vez la arteria braquial, que dañó accidentalmente durante una operación. Sin embargo, hasta principios del siglo XX el problema siguió sin resolverse. No fue hasta 1904 que Carrel desarrolló la técnica de sutura vascular, pero su uso práctico generalizado no comenzó hasta los años 30 y 40, cuando se descubrieron los anticoagulantes.

Durante la Gran Guerra Patria, la operación de elección para las heridas vasculares seguía siendo la ligadura del vaso en la herida o en toda su extensión, y sólo en el 1,4-2,6% de los casos se utilizaba una sutura vascular. El uso de sutura vascular en una situación de campo militar se ve dificultado, por un lado, por la presencia de infección de la herida y un flujo masivo de heridos y, por otro lado, por la falta de condiciones adecuadas para realizar una operación relativamente compleja. (tiempo para brindar asistencia, cirujanos altamente calificados, instrumentos especiales y material de sutura). Al mismo tiempo, es comprensible el deseo de los cirujanos militares (especialmente en la época moderna, durante los conflictos locales) de preservar las extremidades de las víctimas, al menos hasta que el herido sea ingresado en un hospital especializado.

Para restablecer el flujo sanguíneo en un período de tiempo relativamente corto, se utiliza el método de prótesis temporales. Se utiliza para heridas de las arterias femorales, poplíteas u otras arterias principales grandes (al menos 6 mm). Las prótesis temporales se realizan mediante un tubo de plástico (cloruro de polivinilo, silicona, polietileno, etc.) o una cánula especial en forma de T. Se inserta un tubo de plástico lavado con solución de heparina en los extremos distal y proximal de la arteria dañada, asegurándolo con un torniquete. Una víctima con una prótesis temporal puede ser transportada a un centro médico para brindarle atención médica especializada. Una prótesis temporal permite restaurar y, durante algún tiempo (no más de 72 horas), mantener el flujo sanguíneo en la extremidad, sin embargo, existe la posibilidad de dañar la íntima cuando la prótesis se inserta en la luz del vaso y su posterior trombosis. Sin embargo, el método de prótesis temporales permite preservar la viabilidad de la extremidad hasta que el herido sea entregado a una institución especializada, donde se puede restablecer la continuidad del vaso mediante una sutura vascular.

La cirugía de sutura vascular es un tremendo avance en la tecnología quirúrgica. Si evaluamos todas las operaciones desde un punto de vista fisiológico, entonces las operaciones con sutura vascular en cirugía reconstructiva ocupan uno de los primeros lugares. Una operación que restablezca la integridad del vaso y, en consecuencia, la circulación sanguínea normal y la nutrición del órgano (extremidad), es ideal desde un punto de vista fisiológico.

Actualmente se consideran indicaciones para el uso de sutura vascular en cirugía de urgencia: daño de grandes arterias principales (carótida, subclavia, axilar, femoral, poplítea); isquemia descompensada de las extremidades, que se manifiesta por falta de movimientos adecuados y pérdida de sensibilidad, con daño a las arterias más pequeñas (en el hombro, antebrazo, parte inferior de la pierna); Avulsiones de extremidades con posibilidad de reimplantación.

Las contraindicaciones para aplicar una sutura vascular en caso de lesiones vasculares son supuración en la herida y defectos extensos en la arteria dañada. Además, las lesiones en una de las arterias pareadas de la extremidad (arteria del antebrazo, parte inferior de la pierna) no se consideran indicaciones para aplicar una sutura vascular, teniendo en cuenta la relativa suficiencia de las anastomosis.

Teniendo en cuenta que con una tensión significativa en los bordes de la arteria suturada, las suturas comienzan a cortarse, se considera aceptable una diástasis entre los extremos divergentes de la arteria de no más de 3-4 cm. La tensión de la línea de sutura entre los extremos de la arteria se puede reducir de dos maneras: movilizando los extremos de la arteria entre 8 y 10 cm, así como doblando la extremidad en las articulaciones más cercanas e inmovilizándola en una posición determinada. .

Una sutura vascular alrededor de la circunferencia, aplicada cuando el círculo está completamente roto o roto en más de 1/3 de su longitud, se llama circular.

Una sutura vascular colocada en los bordes de la herida de un vaso que no excede 1/3 de la circunferencia se llama sutura lateral.

Actualmente, se conocen más de 90 métodos diferentes para aplicar una sutura vascular. Básicamente, todos los métodos de aplicación de una sutura vascular se dividen en dos grupos: manual y mecánico.

Existen requisitos para aplicar una sutura vascular, estos son estanqueidad, ausencia de estrechamiento, traumatismo mínimo, prevención de la formación de trombos y accesibilidad técnica.

Para realizar con éxito una sutura vascular, se deben observar ciertas reglas y condiciones:

– amplio acceso al lugar del buque averiado;

– preservación del suministro de sangre y la inervación del vaso suturado;

– manipulación cuidadosa y suave de la pared del vaso (aplique únicamente pinzas vasculares blandas especiales y coloque goma blanda en los extremos del instrumento);

– escisión económica (“refrescante”) de los extremos del vaso dañado (solo se extirpan los extremos aplastados del vaso);

– no se debe permitir que la herida y la pared del vaso se sequen;

– para evitar la formación de trombos, al suturar, los extremos de los vasos se giran ligeramente para que la íntima esté en contacto con la íntima (se extirpa el exceso de adventicia);

– el material de sutura no debe provocar sedimentación de los elementos formados ni coagulación de la sangre (se utilizan supraamida, poliamida, sutraleno, etc.);

– antes de apretar las suturas, es necesario eliminar los coágulos de sangre de la luz del vaso y enjuagar con una solución de heparina;

– para evitar el estrechamiento del vaso, se deben aplicar suturas, alejándose de su borde no más de 1 mm;

– la estanqueidad completa a lo largo de la línea de contacto de los bordes de la pared y en los lugares por donde pasa el material de sutura se logra con una aguja atraumática con un hilo muy fino (los puntos de sutura se realizan a una distancia de 1 mm entre sí).

El principio de una costura mecánica es que los extremos del recipiente pasan a través de casquillos especiales, cuyo diámetro interior corresponde al diámetro exterior del recipiente. Luego, los extremos del recipiente se giran (ensanchan) en estos casquillos. Se juntan los extremos del recipiente y, al presionar la palanca del aparato, las secciones ensanchadas del recipiente se cosen con clips de metal, de manera similar a cómo se conectan las hojas de un cuaderno escolar. Después de esto solo queda liberar el recipiente de las abrazaderas y casquillos.

El uso de una sutura vascular mecánica asegura un buen ajuste de la íntima a la íntima, un buen sellado de la línea de sutura, así como una sutura rápida del vaso. Sin embargo, el dispositivo para sutura de vasos sólo puede funcionar en vasos suficientemente elásticos (los cambios ateroscleróticos en la pared vascular dificultan su uso), y el funcionamiento del dispositivo requiere un abordaje quirúrgico relativamente grande y una exposición del vaso en una extensión significativa.

En caso de traumatismo extenso y gran diástasis entre los extremos proximal y distal del vaso, se utiliza la cirugía plástica. La angioplastia es la restauración de un vaso sanguíneo reemplazando su defecto con un injerto vascular. Por cierto, en 1912 Alexis Carrel recibió el Premio Nobel por el desarrollo de la cirugía plástica para los defectos vasculares laterales. La mayoría de las veces recurren a la autoplastia, es decir. Reemplazo de un defecto vascular con la propia vena o la propia arteria. La autoplastia de un defecto arterial grande se puede realizar a expensas de arterias menos importantes (por ejemplo, para un defecto de la arteria femoral, se utiliza un segmento de la arteria femoral profunda). En los injertos arteriales, los injertos autovenosos deben revertirse para que las válvulas venosas no obstruyan el flujo sanguíneo. Los injertos autoarteriales se utilizan a menudo en microcirugía para la reimplantación de dedos. La ventaja de utilizar arterias extraídas de sus propios dedos palmares intactos es la correspondencia aproximada de los diámetros y espesores de las paredes de los vasos.

Sin embargo, en arterias grandes donde la presión arterial es alta, es mejor utilizar material sintético, es decir, prótesis vasculares. El reemplazo vascular es una operación para reemplazar un defecto circular en un vaso sanguíneo con una prótesis vascular (Fig. 21).

Arroz. 21. Prótesis de vasos.

Esta operación implica reemplazar la zona afectada de la arteria con un vaso artificial de plástico, tejido o trenzado de la forma y diámetro adecuados. Los sustitutos sintéticos (teflón o dacrón) utilizados se caracterizan por buenas propiedades físicas y biológicas, así como por su resistencia. En una prótesis sintética, preferentemente ondulada, la porosidad de la pared debería garantizar el crecimiento del tejido conectivo en ella. Los poros demasiado grandes provocan sangrado a través de ellos, mientras que los poros demasiado pequeños impiden que la prótesis crezca con tejido conectivo. El tejido de la prótesis debe asegurar su elasticidad, al mismo tiempo que debe tener cierta rigidez, ya que la prótesis también funciona cuando la extremidad está doblada. Las prótesis vasculares se utilizan ampliamente hoy en día, ya que con su ayuda es posible reemplazar un complejo completo de vasos (por ejemplo, en el síndrome de Takayashi - obliteración de las ramas del arco aórtico o en el síndrome de Leriche - oclusión de la bifructación de la aorta abdominal ).

En el arsenal de los cirujanos, además de los métodos de reemplazo plástico de vasos sanguíneos mediante injertos y prótesis sintéticas, existen métodos para crear vías de derivación, la llamada cirugía de derivación. La derivación de buque es una operación para formar una derivación cuando una sección de un buque importante queda aislada de la circulación. En este caso, la derivación pasa por alto el área afectada del vaso y permanece intacta en su lugar. Con la ayuda de una derivación, se abre un nuevo flujo sanguíneo que no se corresponde con el torrente sanguíneo anatómico anterior, pero desde un punto de vista hemodinámico y funcional es bastante aceptable (por ejemplo, injerto de derivación de arteria coronaria).

Uno de los métodos más modernos para restaurar la permeabilidad vascular es la colocación de stent. Se coloca un pequeño tubo de acero formado por células de alambre, llamado stent, en el área afectada de la arteria. Se inserta en la arteria un stent unido a un catéter con balón, luego se infla el globo, el stent se expande y se presiona firmemente contra la pared arterial. Mediante una radiografía, el médico puede asegurarse de que el stent esté colocado correctamente. El stent permanece en el vaso de forma permanente, manteniendo la arteria abierta (Fig. 22).

Arroz. 22. Colocación de stent en los vasos.

Por tanto, el problema de detener el sangrado de las grandes arterias es relevante. Detener el sangrado mediante la aplicación de ligaduras es un método relativamente simple y eficaz que, sin embargo, tiene un inconveniente importante: la circulación alterada en la parte periférica de la extremidad. Más prometedor es detener el sangrado restableciendo la continuidad del vaso y el flujo sanguíneo. Sin embargo, este método, que se basa en la sutura del vaso, requiere cirujanos altamente calificados, un dominio impecable de los instrumentos quirúrgicos, así como el desarrollo de nuevos instrumentos, dispositivos y material de sutura basados ​​en tecnologías modernas.

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS POR DAÑOS A LOS NERVIOS PERIFÉRICOS. PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA OPERATIVA DEL TENDÓN

El daño a los troncos nerviosos de las extremidades es una de las causas más comunes de trastornos graves del sistema musculoesquelético, que provocan un deterioro persistente de la función de las extremidades. Hasta el día de hoy, la declaración del destacado cirujano ruso N.I. no ha perdido su relevancia. Pirogov: “Quien se ocupa de daños en los troncos nerviosos sabe con qué lentitud y dificultad se restablecen sus funciones y con qué frecuencia los heridos quedan lisiados y mártires durante toda su vida a causa de la lesión de un tronco nervioso”. La incidencia de daño a los nervios de las extremidades aumenta significativamente durante tiempos de guerra y tiende a aumentar. En los conflictos modernos, la incidencia de daño a los nervios periféricos es del 12 al 14%, lo que se asocia con la creación de nuevos sistemas de armas con una fuerza explosiva significativa. Cabe destacar que los nervios de las extremidades superiores se ven afectados 1,5 veces más a menudo que los nervios de las extremidades inferiores. Las lesiones nerviosas aisladas son relativamente raras; por regla general, van acompañadas de destrucción de tejidos blandos, fracturas óseas y daño a los vasos sanguíneos.

La cirugía del sistema nervioso periférico es una rama muy compleja de la neurocirugía, ya que el tratamiento del daño a los nervios periféricos, especialmente si estas lesiones van acompañadas de una violación de la integridad anatómica del tronco, es una tarea muy difícil. Esta complejidad se debe a las peculiares características anatómicas y fisiológicas de los nervios periféricos, así como al hecho de que la regeneración nerviosa se produce de acuerdo con ciertas leyes que difieren de las leyes de restauración de otros tejidos del cuerpo humano.

Características anatómicas y funcionales.

nervios periféricos

El nervio periférico está formado por fibras nerviosas (mielínicas y amielínicas) de distintos diámetros. Todos los troncos nerviosos de las extremidades están mixtos y contienen procesos de células motoras, sensoriales y vegetativas. Sin embargo, las proporciones cuantitativas de fibras nerviosas de células funcionalmente diferentes no son las mismas, lo que nos permite hablar de nervios predominantemente motores, sensoriales y tróficos.

NIKOLAI IVANOVICH PIROGOV

El nombre de N. Pirogov ocupa uno de los primeros lugares entre las luminarias de la ciencia médica avanzada del siglo XIX. El genio de Pirogov se manifestó en varios ámbitos. Al estudiar la creatividad científica de Pirogov, inevitablemente llegamos a la conclusión de que no podemos imaginarlo sólo como un médico, o sólo como un experimentador, o sólo como un anatomista topográfico. Estos aspectos de la creatividad de Nikolai Ivanovich estaban tan entrelazados que en todas sus actividades, en cualquiera de sus obras, vemos al brillante y multifacético médico ruso del siglo XIX, el fundador de la cirugía experimental, el creador de la anatomía topográfica y quirúrgica, el fundador de cirugía de campo militar, cuyos trabajos e ideas influyeron y continúan teniendo un gran impacto en el desarrollo de la ciencia médica rusa y mundial.

La fuente de la creatividad científica de Pirogov fueron, sin duda, numerosas observaciones clínicas, cuya acumulación comenzó en el departamento de cirugía de la clínica Dorpat. Al dirigir una clínica quirúrgica en Dorpat, Pirogov mostró notables cualidades pedagógicas. Ya en los "Anales del Departamento de Cirugía de la Clínica Dorpat", publicado en 1837, este primer informe sobre sus actividades prácticas, escribió que al ingresar al departamento consideró como regla no ocultar nada a sus alumnos y admitir siempre abiertamente los errores que había cometido, en cuanto a si son diagnosticados o tratados. Mucho más tarde, en 1854, en un informe sobre las operaciones que realizó entre septiembre de 1852 y septiembre de 1853, Pirogov escribió en el Military Medical Journal sobre el período Dorpat de su actividad docente: “Todo mi mérito consistió en el hecho de que concienzudamente conté todo mis errores, sin ocultar un solo error, ni un solo fracaso, que atribuí a mi inexperiencia y a mi ignorancia”.

Los "Anales del Departamento de Cirugía de la Clínica Dorpat", escritos con talento y publicados en dos ediciones (en 1837 y 1839), reflejan las muy diversas observaciones clínicas de Pirogov. Luego, desde que se mudó a San Petersburgo y asumió el cargo de profesor en la Academia Médico-Quirúrgica, la actividad quirúrgica de Pirogov adquirió un alcance enorme, ya que también fue consultor de varios hospitales de la ciudad, que tenían más de un mil camas.

A mediados del siglo pasado, la ciencia médica se enriqueció con un descubrimiento importante que impulsó poderosamente el desarrollo de la cirugía. Estamos hablando de la introducción de la anestesia general y local en la cirugía. Al introducir en la práctica la anestesia con éter y cloroformo, Nikolai Ivanovich Pirogov jugó un papel muy importante.

Los experimentos con anestesia etérea realizados por Pirogov en animales, así como las observaciones en personas sanas y enfermas y en sí mismo, le permitieron expresar su opinión "sobre los méritos prácticos de... los vapores etéreos como medio para eliminar el dolor durante las operaciones quirúrgicas". .” Pirogov fue el primero en desarrollar un método de anestesia con aceites esenciales a través del recto y el primero en aplicarlo en la práctica. Diseñó una máscara para anestesia por inhalación y un dispositivo para administrar una sustancia anestésica a través del recto. Finalmente, Pirogov fue el primero en utilizar anestesia en el campo de batalla.

El segundo descubrimiento notable en biología y medicina, que provocó una revolución en el tratamiento de las enfermedades quirúrgicas y aseguró el florecimiento de la ciencia quirúrgica, fue la introducción de la antisepsia y la asepsia. El honor de introducir el método antiséptico suele atribuirse a Lister. Pero mucho antes que Lister, Pirogov atribuyó al "miasma" el papel principal en el desarrollo de complicaciones graves en las heridas. Pirogov fue más previsor que Lister y comprendió que no solo el aire contiene patógenos de supuración extensa, sino que también todos los objetos que entran en contacto con las superficies de las heridas están plagados de este peligro. Siendo aún un científico muy joven, Pirogov, en su tesis doctoral dedicada a la cuestión de la posibilidad de ligadura de la aorta abdominal, protestó enérgicamente contra el abandono de diversos instrumentos, dispositivos y otros cuerpos extraños en los tejidos profundos de muchos cirujanos de aquella época. tiempo (años 30 del siglo pasado) (por ejemplo, ligaduras con una tira de lona) para detener el sangrado o cerrar un vaso para eliminar un aneurisma. Pirogov partió de la creencia de que los cuerpos extraños provocan un proceso supurativo severo, inevitablemente asociado con el peligro de hemorragia secundaria.

Al explorar creativamente la cuestión de las soluciones antisépticas más respetuosas con los tejidos, Pirogov eligió una solución de nitrato de plata y demostró su efecto muy beneficioso en la cicatrización de heridas.

En el tratamiento de heridas, Pirogov concedió gran importancia al método de reposo. Se adhirió a la regla de "perturbar la herida lo menos posible con vendajes". Sin embargo, un papel aún mayor lo jugó el yeso fijo propuesto por Pirogov, que provocó una revolución en el tratamiento de las fracturas por bala y otras fracturas. Pirogov logró una gran habilidad en la aplicación del yeso, mejorándolo continuamente y convirtiéndolo en fenestrado en casos de fracturas complicadas. Gracias a la introducción del yeso en la práctica de la cirugía de campaña militar, Pirogov redujo las indicaciones de amputación, dejándola para aquellos casos "cuando la arteria principal y la vena principal están lesionadas, el hueso está roto o la arteria está lesionada y el hueso está aplastado”. El gran mérito de Pirogov debe considerarse su “tratamiento salvador” de las heridas, en las que la amputación dio paso a la resección y al yeso fijo.

Había leyendas sobre el gran talento de Pirogov como médico, que tenía una perspectiva amplia, una rica experiencia y conocimientos, no sólo entre los pacientes, sino también entre los médicos. A menudo lo invitaban a consulta en casos complejos de enfermedades, cuando era extremadamente difícil hacer el diagnóstico correcto y prescribir el tratamiento.

Un día, Pirogov, que se encontraba con médicos en formación en la ciudad alemana de Heidelberg, fue invitado a visitar al héroe nacional italiano Giuseppe Garibaldi, quien recibió una herida de bala en la espinilla derecha en la batalla del Monte Aspromonte en agosto de 1862. Esta fue la décima herida consecutiva, quizás la más grave y peligrosa de su vida.

Una herida en la pierna que no cicatrizaba molestaba a Garibaldi. Durante dos meses fue observado y tratado por médicos famosos de Italia, Francia e Inglaterra, pero fue en vano. Los médicos intentaron determinar si había una bala en los tejidos de la pierna o no. Realizaron dolorosos exámenes de la herida, con un dedo y una sonda de metal. Después de todo, los rayos X aún no se habían descubierto. El estado de salud de Garibaldi empeoraba cada día y no había claridad en el diagnóstico. Surgió la pregunta sobre la amputación de la pierna.

Debido al fuerte deterioro de la condición del paciente, los médicos italianos recomendaron invitar a N.I. Pirogov a una consulta, quien inmediatamente dio su consentimiento.

A su llegada a Italia, Nikolai Ivanovich consultó al paciente dos veces, utilizando su método de investigación. Examinó a Garibaldi sin perder de vista ningún detalle que caracterizara el curso de la enfermedad. A diferencia de sus colegas occidentales, Pirogov no examinó la herida con una sonda o un dedo, sino que se limitó a un examen cuidadoso de la zona de la herida y las partes adyacentes de la pierna.

Al registrar los resultados de sus observaciones, Pirogov anotó en su diario que "la bala está en el hueso y se encuentra más cerca del cóndilo exterior". Las siguientes fueron recomendaciones:

“Le aconsejé no apresurarse a sacar la bala, esperar hasta que aparecieran otros fenómenos, que identifiqué en una instrucción especial para Garibaldi... Si le hubieran diagnosticado antes y le hubieran quitado la bala, entonces probablemente tendría que quedarse sin una pierna... la bala, situada cerca del tobillo externo, luego se acercó al agujero ubicado cerca del cóndilo interno”.

De hecho, como previó Pirogov, la bala se extrajo fácilmente después de un tiempo, sin violencia.

Creyendo en su recuperación, Giuseppe Garibaldi envió a Nikolai Ivanovich una cálida carta llena de gratitud:

“Mi querido doctor Pirogov, mi herida casi está curada. Siento la necesidad de agradecerle por la atención sincera que me mostró y el trato hábil que me brindó. Considereme, mi querido doctor, su devoto G. Garibaldi”.

El viaje de Pirogov a Italia para ver al general revolucionario Garibaldi y, lo más importante, brindarle asistencia eficaz en su tratamiento, fue recibido con entusiasmo por el público ruso y al mismo tiempo despertó el descontento de Alejandro II, quien, sin embargo, no Atrévete a condenar inmediatamente el acto del científico. Pero lo hizo más tarde... En 1866, el venerable cirujano fue apartado de la dirección de la formación de jóvenes científicos en Rusia.

Pirogov no sólo era un cirujano experto, sino también un médico general inigualable. Un día lo invitaron a uno de los hospitales de Frateshti, donde se había acumulado un gran número de heridos: entre 11 y 12 mil. Entre esta enorme masa de gente, los médicos sospecharon que varios pacientes padecían peste. Al llegar al hospital, Pirogov, después de examinar a los heridos, se dirigió a las salas donde había pacientes sospechosos de peste. El estudiante de medicina M. Zenets, que estuvo presente en la ronda, recordó más tarde: “Nikolai Ivanovich inmediatamente pasó de ser cirujano a terapeuta. Comenzó a hacer tapping y a escuchar detalladamente a estos pacientes, a examinar cuidadosamente las curvas de temperatura, etc., y al final dio una conferencia sobre las fiebres caucásica, de Crimea y del Danubio (malaria), que a veces recuerdan tanto a la peste”. Pirogov observó una vez a pacientes similares en Sebastopol y los trató con grandes dosis de quinina.

Pirogov es el creador del método osteoplástico de amputación. La famosa amputación osteoplástica del pie de Pirogov, propuesta hace casi cien años, jugó un papel destacado en el desarrollo de la doctrina de la amputación. El 19 de septiembre de 1853, a través del asistente de Pirogov, el fiscal Schultz, se informó de esta operación en una reunión de la Academia de Ciencias de París y se indicó que se había realizado con total éxito en varios pacientes. La operación de Pirogov impulsó el desarrollo de una serie de nuevas amputaciones osteoplásticas tanto en nuestro país como en el extranjero. La brillante idea de Pirogov, cuya implementación práctica contribuye a la creación de un muñón de soporte perfecto, se desarrolló aún más durante la Gran Guerra Patria, cuando los cirujanos soviéticos hicieron una serie de propuestas valiosas relacionadas con el tratamiento de los muñones de diversas partes de las extremidades.

Pirogov intentó fundamentar cada una de sus propuestas mediante numerosos y persistentes estudios sobre cadáveres, en lo que respecta, por ejemplo, al acceso rápido a una arteria, o mediante experimentos igualmente numerosos con animales. Sólo después de un estudio tan profundo y exhaustivo de tal o cual tema, Pirogov decidió introducir sus nuevas propuestas en la práctica quirúrgica y, en ocasiones, además, confió a muchos de sus alumnos el desarrollo adicional de ciertos detalles relacionados con estas propuestas. Uno de los hechos poco conocidos ilustra la inusual persistencia de Pirogov en desarrollar un acceso rápido a las arterias ilíacas común y externa. En los "Anales de la Clínica Dorpat", Pirogov escribe que probó el método de acceso a la arteria ilíaca externa en cadáveres varios cientos de veces. Esto se explica precisamente por el hecho de que él, con sumo cuidado, desarrolló un método para evitar daños al peritoneo durante dicha operación.

Trabajando en la compilación de un atlas de cortes de cadáveres congelados, prepara cortes especiales en las direcciones que propuso para exponer las arterias ilíacas externa y común. Encontramos en el atlas de Pirogov siete dibujos relacionados específicamente con estos recortes y que muestran claramente las ventajas de la operación Pirogov. Así, basándose en las necesidades de la práctica, N. I. Pirogov desarrolló su acceso extraperitoneal a las arterias ilíacas, que es un ejemplo insuperable de brillante creatividad científica en la doctrina de la ligadura vascular.

Otro ejemplo de la extraordinaria perseverancia de Pirogov en la investigación científica son sus numerosos cortes de la pelvis masculina, cuyo objetivo era aclarar la anatomía quirúrgica de la próstata. El caso es que una de las operaciones más habituales del siglo pasado fue el corte de piedras (extracción de una piedra de la vejiga). Esta operación se realizó principalmente mediante el método perineal por temor a dañar el peritoneo durante una sección suprapúbica. Numerosos métodos de sección perineal a menudo resultaban en complicaciones graves, ya que al diseccionar la parte prostática de la uretra y retirar el cálculo de la vejiga, todo el espesor de la glándula o su base se dañaba en alguna dirección. Esto provocó la formación de fugas de orina en el tejido que rodea la próstata, con el posterior desarrollo del proceso inflamatorio. Pirogov cortó piedras de diversas maneras en numerosos cadáveres, luego los congeló y realizó cortes en varias direcciones. En su Anatome Topographica encontramos 30 dibujos relacionados con este tipo de corte. Estos dibujos revelan de manera convincente la naturaleza de las lesiones causadas por las herramientas utilizadas en el corte de piedra. Pirogov, basándose en un estudio detallado de la anatomía quirúrgica de la próstata, propuso su propio método de corte de piedras y su propio instrumento, el litotomo, para esta operación.

Las obras más destacadas de Pirogov son “Anatomia chirurgica truncorum arterialiuiTi atguc fasciarum fibrosarum aucto-re Nicolao Pirogoff” con atlas (1837), “Curso completo de anatomía aplicada del cuerpo humano, con dibujos. Anatomía descriptiva, fisiológica y quirúrgica" (se publicaron sólo unos pocos números, 1843-1845) y "Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata, auctore Nicolao Pirogoff" (1851-1859) - le dieron al autor fama mundial y La Academia de Ciencias de Petersburgo otorgó a Pirogov el Premio Demidov por cada uno de ellos. En el primero de estos trabajos (“Anatomía quirúrgica de troncos arteriales y fascias”), N. I. Pirogov iluminó las tareas de la anatomía quirúrgica de una manera completamente nueva; El libro supuso una completa revolución en las ideas sobre la relación entre los vasos sanguíneos y la fascia. Baste decir que las leyes de estas relaciones establecidas por Pirogov todavía desempeñan un papel principal en las actividades de los cirujanos, especialmente en tiempos de guerra, cuando a menudo se observan lesiones en los vasos sanguíneos.

Anatomía topográfica, ilustrada por secciones realizadas a través de un cuerpo congelado en tres direcciones, comenzó a aparecer en ediciones separadas en 1851 y se completó por completo en 1859. La creación del atlas de cortes, que completó el gigantesco trabajo de Pirogov, fue un verdadero triunfo de la ciencia médica rusa: ni antes ni después se creó nada igual a este atlas en idea y ejecución. La topografía de los órganos se presenta en él con tanta exhaustividad y claridad que los datos de Pirogov siempre servirán como punto de partida para numerosos estudios en esta área. Como escribe acertadamente el académico E. N. Pavlovsky, "las bases erigidas por Pirogov permanecen y seguirán siendo inquebrantables con todo el progreso técnico de la cirugía moderna y futura".

El atlas de cortes realizado por Pirogov es hoy la base de la tomografía, un método para diagnosticar tumores en órganos al comienzo de su desarrollo.

En el campo de la anatomía patológica, Pirogov también fue uno de los investigadores más importantes. Habiendo encabezado la dirección de la clínica quirúrgica del hospital, cuyo trabajo requería mucho tiempo y trabajo, Pirogov se encargó de impartir un curso de anatomía patológica y durante su cátedra diseccionó (según I.V. Bertenson) 11.600 cadáveres, dibujando elaborar un protocolo detallado para cada autopsia.

Por el estudio clásico “Anatomía patológica del cólera asiático, con atlas” (San Petersburgo, 1849), basado en más de 400 autopsias, Pirogov recibió el Premio Demidov completo. La reseña de este trabajo del académico K. Behr da la siguiente descripción: “...Especialmente debido... al método estrictamente científico y al amor directo por la verdad, este trabajo debería considerarse ejemplar, porque pertenece precisamente al área en la que bastante el progreso de la ciencia rara vez se observa”.

La fuerte impresión que dejaron en los presentes las autopsias realizadas por Pirogov se puede ver en las memorias del famoso farmacólogo de Kazán I.M. Dogel, quien decidió convertirse en médico después de asistir a dicha autopsia. Dogel escribe: “Toda esta situación, y especialmente la actitud estrictamente seria hacia el asunto, o, mejor dicho, la fuerte pasión del propio profesor por su materia, tuvo tal efecto en mí que finalmente decidí dedicarme a la estudio de las ciencias médicas”.

Pirogov estudió cuestiones relacionadas con el desarrollo del proceso inflamatorio tan profundamente que contó con argumentos bastante sólidos dirigidos contra la patología celular de Virchow. Criticó exhaustivamente esta enseñanza, destacando el papel principal en el desarrollo de la inflamación del sistema nervioso.

La extensa actividad quirúrgica experimental de Pirogov comenzó en Dorpat casi inmediatamente después de graduarse de la Universidad de Moscú. El tema de su primer estudio experimental sólido fue la cuestión de la ligadura de la aorta abdominal. Pirogov dedicó su tesis doctoral, publicada en latín y defendida en 1832, al estudio de la técnica y las consecuencias de esta operación. Los argumentos a favor de esta operación presentados por el famoso cirujano y anatomista inglés E. Cooper, que la realizó por primera vez en un ser humano en 1817, no le resultaron convincentes. Cooper, basándose en varios experimentos realizados con gatos y perros pequeños que sobrevivieron después de la ligadura de la aorta abdominal, consideró posible aplicar una ligadura de la aorta abdominal en un paciente que padecía un aneurisma de la arteria ilíaca. El paciente de Cooper murió, al igual que otro paciente del cirujano James, que fue operado en 1829.

El estudio de Pirogov, titulado “¿Es la ligadura de la aorta abdominal para los aneurismas de la región inguinal una intervención fácil y segura?”, tenía como objetivo responder a la pregunta contenida en este título. Pirogov estudió los efectos de la ligadura de la aorta abdominal en numerosos animales de diferentes especies, diferentes edades y diferentes tamaños, y el número de experimentos destinados a resaltar todos los aspectos del problema, incluidas las consecuencias del estrechamiento gradual de la aorta abdominal, superó los 60. Pirogov llegó a la conclusión de que, a pesar de que la circulación sanguínea en las extremidades posteriores persiste durante la ligadura simultánea de la aorta abdominal en los animales, después de esta operación se produce un flujo de sangre tan fuerte hacia los pulmones y el corazón que los animales, por regla general , mueren debido a una disfunción grave de estos órganos.

Pirogov identificó con absoluta precisión la principal complicación potencialmente mortal que se desarrolla después de la ligadura de la aorta abdominal. Lo que más le interesaba no eran los trastornos circulatorios locales que se producen después de esta operación, sino el efecto de la ligadura de la aorta abdominal en todo el cuerpo. Pirogov describió clásicamente el cuadro clínico y patológico de los trastornos asociados con la ligadura de la aorta abdominal. Éste es su gran mérito y su innegable prioridad.

Un lugar importante en la disertación de Pirogov está dedicado al estudio del papel de la compresión gradual de la luz de la aorta abdominal. Y aquí Pirogov, por primera vez, a través de numerosos experimentos con animales, estableció que este tipo de intervención tiene ventajas significativas en comparación con la ligadura de la aorta en una etapa (repentina): los animales de experimentación toleran este efecto mucho más fácilmente. Partiendo de la convicción de que era inadmisible dejar todo tipo de instrumentos en los tejidos profundos, Pirogov desarrolló un método original mediante el cual fue estrechando gradualmente la luz de la aorta abdominal en los animales. Su esencia radica en el hecho de que sacó los extremos de la ligadura aplicada a la aorta y los ató al torniquete Buyalsky, al girar la parte móvil del cual se puede torcer la ligadura y así estrechar la luz del vaso. Al apretar gradualmente la ligadura durante varios días, Pirogov logró la obstrucción completa o casi completa de la aorta abdominal y, en estos casos, a menudo no se desarrollaron complicaciones graves de los pulmones y el corazón, lo que, por regla general, condujo a la muerte de los animales. (terneros, ovejas) después de una ligadura de la aorta abdominal en una sola etapa. Con el estrechamiento gradual de la aorta abdominal, fue posible prevenir el desarrollo de parálisis de las extremidades traseras en los animales.

Posteriormente, Pirogov transfirió sus observaciones de animales a la clínica y expresó consideraciones similares sobre la ligadura y otros grandes troncos arteriales, como, por ejemplo, la arteria carótida común.

La cuestión de hasta qué punto y gracias a qué arterias se desarrolla la circulación indirecta después de la ligadura de la aorta abdominal recibió por primera vez una atención adecuada en los experimentos de Pirogov, en parte descritos en su disertación y en parte discutidos en los "Anales de la Clínica Dorpat".

Una cuestión interesante, que fue objeto de una seria consideración en el trabajo de Pirogov y que por primera vez recibió una cobertura fundamentalmente correcta, es la causa de la parálisis de las extremidades posteriores, que se observa en la mayoría de los animales después de la ligadura de la aorta abdominal. Pirogov expresó la siguiente opinión al respecto: "La causa de la parálisis que observamos en las extremidades después de la ligadura de la aorta debe buscarse, aparentemente, en parte en la propia médula espinal y en parte en las terminaciones de los nervios".

Antes de Pirogov, se aceptaba generalmente que la causa de esta parálisis era sólo un trastorno de la médula espinal. Este punto de vista lo sostuvo, por ejemplo, el fisiólogo francés Legallois, famoso a principios del siglo XIX. Pirogov, con una serie de sus experimentos, refutó el punto de vista de Legallois, basándose en un único experimento que llevó a cabo este fisiólogo en un conejo. Pirogov demostró que el grado de restauración de la circulación sanguínea en la médula espinal después de la ligadura de la aorta abdominal varía en diferentes animales.

La cuestión de si realmente se producen cambios graves en la médula espinal después de la ligadura de la aorta abdominal aún no se ha resuelto definitivamente. En cualquier caso, los datos más recientes sugieren que tras una operación de este tipo, los animales muertos pueden sufrir una rotura de la materia blanca y gris de la parte lumbar de la médula espinal. Por lo tanto, hay muchas razones para estar de acuerdo con Pirogov en que la causa de la parálisis de las extremidades traseras son los cambios tanto en los nervios periféricos como en la médula espinal. Al menos en lo que respecta al cerebro, los científicos soviéticos ya han demostrado de manera convincente que su anemia, en determinadas condiciones, puede ser la causa de cambios graves irreversibles en el tejido cerebral, que conducen a la muerte de los animales.

Tras estudiar la topografía detallada de la aorta abdominal en humanos y animales, Pirogov demostró que un acceso más ventajoso, aunque no siempre fácil, a la aorta es el extraperitoneal, en el que este vaso queda expuesto mediante el desprendimiento del saco peritoneal. En el período anterior a los antisépticos, este acceso tenía indudables ventajas sobre el abordaje transperitoneal, en el que la exposición de la aorta se logra mediante una doble disección del peritoneo, que forma parte de las paredes abdominales anterior y posterior. Este último camino fue elegido, por cierto, por E. Cooper, quien ligó la aorta abdominal en un paciente que padecía un aneurisma de la arteria ilíaca. Después de publicar la disertación de Pirogov, Cooper afirmó que si tuviera que volver a ligar la aorta abdominal de una persona, elegiría la vía extraperitoneal.

Éstas son las notables observaciones que Pirogov hizo en los albores de su brillante actividad científica. La indiscutible prioridad de Pirogov en una serie de cuestiones de patología circulatoria se hace evidente al analizar el trabajo científico de Pirogov, así como el de sus predecesores y contemporáneos. Sus convincentes conclusiones jugaron un papel importante en el desarrollo posterior de la ciencia quirúrgica mundial. Baste decir que el método de compresión gradual de la aorta abdominal y estrechamiento de su luz desarrollado por Pirogov atrajo la atención de cirujanos de todos los países. La idea de Pirogov también se reflejó en el trabajo de tesis del destacado científico soviético N.N. Burdenko, quien utilizó el cierre gradual de la vena porta, cuya ligadura repentina en los animales conduce a su muerte. El famoso cirujano soviético Yu. Yu. Dzhanelidze durante la Gran Guerra Patria creó un compresor vascular universal, que permite comprimir gradualmente grandes vasos como la arteria subclavia o carótida, lo que parece ser muy importante para el desarrollo de la circulación colateral en aneurismas por arma de fuego. Con la ayuda de este dispositivo fue posible curar a los heridos que padecían aneurismas graves sin intervención quirúrgica.

Pirogov se interesó por las cuestiones de patología vascular y circulación colateral durante toda su carrera científica.

Con estos estudios experimentales amplios y profundos, Pirogov mostró por primera vez la importancia del enfoque evolutivo para resolver una serie de cuestiones patológicas: antes de él, no hubo trabajos en los que el estudio experimental de ciertos problemas se llevara a cabo en numerosos animales. de diferentes especies. Pirogov realizó experimentos con ligadura de la aorta abdominal en gatos, perros, terneros, ovejas y carneros, y realizó la ligadura de otros vasos en caballos.

Sólo la enumeración de las preguntas que interesaron a Pirogov sorprende por la excepcional amplitud y profundidad de las ideas creativas de su genio. Estas preguntas son: la sección del tendón de Aquiles y los procesos de curación de las heridas del tendón, la influencia del aire animal introducido en las venas (problemas de embolia gaseosa), el neumotórax y el mecanismo del prolapso pulmonar en las lesiones del tórax, las lesiones de las vísceras abdominales y sutura intestinal, el efecto del traumatismo craneal y mucho más.

Pirogov debe ser reconocido como el fundador de la cirugía experimental: antes de él, la ciencia médica no conocía tan profundamente y con tanta cobertura las investigaciones realizadas por un cirujano y destinadas a estudiar diversos problemas relacionados con las necesidades de la clínica.

Pirogov, con sus grandiosas actividades experimentales y quirúrgicas, determinó las principales vías para el desarrollo de este tipo de investigación: en primer lugar, la estrecha conexión con la anatomía clínica y patológica y, en segundo lugar, un enfoque evolutivo para el estudio de cuestiones patológicas. Esta fue una de esas direcciones en el desarrollo de la ciencia médica rusa que determinó su carácter original e independiente y que le proporcionó un éxito notable. Los trabajadores médicos soviéticos no olvidan ni por un minuto los gloriosos nombres de aquellos destacados médicos rusos que, con sus hazañas científicas, hicieron una contribución invaluable al tesoro de la ciencia médica mundial y contribuyeron en gran medida a su desarrollo.

Marco suave.

Propósito de la conferencia. Familiarizar a los estudiantes con el estado actual de la cuestión de las estructuras del tejido conectivo del cuerpo humano.

plan de conferencia:

1. Características generales del marco blando. Clasificación de la fascia humana.

2. Características generales de la distribución de formaciones fasciales en el cuerpo humano.

3. Patrones básicos de distribución de formaciones fasciales en las extremidades humanas.

4. Importancia clínica de las vainas fasciales; el papel de los científicos nacionales en su estudio.

La historia del estudio de las vainas fasciales de músculos, vasos y nervios comienza con el trabajo del brillante cirujano y anatomista topográfico ruso N.I. Pirogov, quien, basándose en un estudio de cortes de cadáveres congelados, reveló patrones topográfico-anatómicos de la estructura de las vainas fasciales vasculares, resumidos por él en tres leyes:

1. Todos los vasos y nervios principales tienen vainas de tejido conectivo.
2. En una sección transversal de la extremidad, estas vainas tienen la forma de un prisma triangular, una de cuyas paredes es también la pared posterior de la vaina fascial del músculo.
3. El vértice de la vaina vascular está conectado directa o indirectamente al hueso.

La compactación de la propia fascia de los grupos de músculos conduce a la formación. aponeurosis. La aponeurosis mantiene los músculos en una determinada posición, determina la resistencia lateral y aumenta el soporte y la fuerza de los músculos. P.F. Lesgaft escribió que "la aponeurosis es un órgano tan independiente como lo es el hueso, que constituye el soporte sólido y fuerte del cuerpo humano, y su continuación flexible es la fascia". Las formaciones fasciales deben considerarse como un esqueleto blando y flexible del cuerpo humano, que complementa el esqueleto óseo, que desempeña un papel de soporte. Por eso se le llamó el esqueleto blando del cuerpo humano.

Una comprensión correcta de la fascia y las aponeurosis constituye la base para comprender la dinámica de la propagación del hematoma durante las lesiones, el desarrollo del flemón profundo, así como para justificar el caso de la anestesia con novocaína.

I. D. Kirpatovsky define la fascia como membranas delgadas y translúcidas de tejido conectivo que recubren algunos órganos, músculos y vasos y forman carcasas para ellos.

Bajo aponeurosis Se trata de placas de tejido conectivo más densas, "estiramientos tendinosos", que consisten en fibras tendinosas adyacentes entre sí, que a menudo sirven como continuación de los tendones y delimitan formaciones anatómicas entre sí, como las aponeurosis palmar y plantar. Las aponeurosis están estrechamente fusionadas con las placas fasciales que las recubren, que más allá de sus límites forman una continuación de las paredes de las vainas fasciales.

CLASIFICACIÓN DE LA FASCIA

Según sus características estructurales y funcionales, se distinguen entre fascia superficial, profunda y orgánica.
Fascia superficial (subcutánea) , fascias superficiales s. subcutáneo, se encuentran debajo de la piel y representan una compactación del tejido subcutáneo, rodean todos los músculos de esta zona, están conectados morfológica y funcionalmente con el tejido subcutáneo y la piel y junto con ellos proporcionan un soporte elástico al cuerpo. La fascia superficial forma la envoltura de todo el cuerpo.

Fascia profunda, fasciae profundae, cubren un grupo de músculos sinérgicos (es decir, que realizan una función homogénea) o cada músculo individual (propia fascia, fascia propia). Cuando se daña la propia fascia del músculo, esta última sobresale en este lugar formando una hernia muscular.

Propia fascia(fascia de órganos) cubre y aísla un músculo u órgano individual, formando una vaina.

La fascia adecuada, que separa un grupo de músculos de otro, emite procesos profundos en el tabiques intermusculares, septos intermuscularia, que penetran entre grupos de músculos adyacentes y se unen a los huesos, como resultado de lo cual cada grupo de músculos y músculos individuales tienen sus propios lechos fasciales. Por ejemplo, la propia fascia del hombro desprende los tabiques intermusculares externo e interno al húmero, dando como resultado la formación de dos lechos musculares: el anterior para los músculos flexores y el posterior para los extensores. En este caso, el tabique muscular interno, que se divide en dos hojas, forma dos paredes de la vagina del haz neurovascular del hombro.

Fascia propietaria del antebrazo., al ser un caso de primer orden, desprende tabiques intermusculares, dividiendo así el antebrazo en tres espacios fasciales: superficial, medio y profundo. Estos espacios fasciales tienen tres hendiduras celulares correspondientes. El espacio celular superficial se encuentra debajo de la fascia de la primera capa de músculos; la fisura celular media se extiende entre el flexor cubital y el flexor profundo de la mano; distalmente esta fisura celular pasa al espacio profundo descrito por P. I. Pirogov. El espacio celular mediano está conectado con la región cubital y con el espacio celular mediano de la superficie palmar de la mano a lo largo del nervio mediano.

Al final, como afirma V.V. Kovanov, “ Las formaciones fasciales deben considerarse como un esqueleto flexible del cuerpo humano. complementa significativamente el esqueleto óseo, que, como se sabe, desempeña un papel de soporte." Detallando esta posición, podemos decir que en términos funcionales La fascia desempeña el papel de soporte del tejido flexible. , especialmente los músculos. Todas las partes del esqueleto humano flexible están construidas a partir de los mismos elementos histológicos (colágeno y fibras elásticas) y se diferencian entre sí sólo en el contenido cuantitativo y la orientación de las fibras. En las aponeurosis, las fibras del tejido conectivo tienen una dirección estricta y se agrupan en 3-4 capas, en la fascia hay un número significativamente menor de capas de fibras de colágeno orientadas. Si consideramos la fascia capa por capa, entonces la fascia superficial es un apéndice del tejido subcutáneo, en ellas se ubican las venas safenas y los nervios cutáneos; La fascia intrínseca de las extremidades es una fuerte formación de tejido conectivo que cubre los músculos de las extremidades.

FASCIA ABDOMINAL

Hay tres fascias en el abdomen: superficial, intrínseca y transversal.

Fascia superficial separa los músculos abdominales del tejido subcutáneo en las secciones superiores y se expresa débilmente.

Propia fascia(fascia propia) forma tres placas: superficial, media y profunda. placa superficial Cubre la parte exterior del músculo oblicuo externo del abdomen y está más desarrollado. En la zona del anillo superficial del canal inguinal, las fibras del tejido conectivo de esta placa forman fibras interpedunculares (fibras intercrurales). Unida al labio externo de la cresta ilíaca y al ligamento inguinal, la placa superficial cubre el cordón espermático y continúa hacia la fascia del músculo que levanta el testículo (fascia cremasterica). Platos medianos y hondos su propia fascia cubre la parte delantera y trasera del músculo oblicuo interno del abdomen y es menos pronunciada.

Fascia transversal(fascia transversal) cubre la superficie interna del músculo transverso y debajo del ombligo cubre el músculo recto posterior del abdomen. A nivel del borde inferior del abdomen, se une al ligamento inguinal y al labio interno de la cresta ilíaca. La fascia transversal recubre las paredes anterior y lateral de la cavidad abdominal desde el interior, formando la mayor parte de la fascia intraabdominal (fascia endoabdominalis). Medialmente, en el segmento inferior de la línea blanca del abdomen, está reforzado por haces orientados longitudinalmente, que forman el llamado soporte de la línea blanca. Esta fascia, que recubre el interior de la pared abdominal según las formaciones que recubre, recibe nombres especiales (fascia diafragmática, fascia psoatis, fascia iliaca).

Estructura del caso de la fascia..

La fascia superficial forma una especie de carcasa para todo el cuerpo humano en su conjunto. Su propia fascia forma cajas para músculos y órganos individuales. El principio casuístico de la estructura de los contenedores fasciales es característico de la fascia de todas las partes del cuerpo (torso, cabeza y extremidades) y de los órganos de las cavidades abdominal, torácica y pélvica; Fue estudiado con particular detalle en relación con las extremidades por N. I. Pirogov.

Cada sección de la extremidad tiene varias vainas, o bolsas fasciales, ubicadas alrededor de un hueso (en el hombro y el muslo) o dos (en el antebrazo y la parte inferior de la pierna). Por ejemplo, en la parte proximal del antebrazo se pueden distinguir entre 7 y 8 vainas fasciales, y en la parte distal, 14.

Distinguir caso principal (vaina de primer orden), formada por fascia que recorre toda la extremidad, y casos de segundo orden , que contiene varios músculos, vasos sanguíneos y nervios. La teoría de N.I. Pirogov sobre la estructura de la vaina de la fascia de las extremidades es importante para comprender la propagación de fugas purulentas, sangre durante la hemorragia, así como para la anestesia local (de la vaina).

Además de la estructura del caso de la fascia, recientemente surgió la idea de ganglios fasciales , que desempeñan un papel de apoyo y restrictivo. El papel de apoyo se expresa en la conexión de los ganglios fasciales con el hueso o el periostio, por lo que la fascia contribuye a la tracción muscular. Los ganglios fasciales fortalecen las vainas de los vasos sanguíneos y de los nervios, glándulas, etc., favoreciendo el flujo sanguíneo y linfático.

El papel restrictivo se manifiesta en el hecho de que los ganglios fasciales delimitan unas vainas fasciales de otras y retrasan el movimiento del pus, que se propaga libremente cuando se destruyen los ganglios fasciales.

Se distinguen los ganglios fasciales:

1) aponeurótico (lumbar);

2) fascial-celular;

3) mixto.

Al rodear los músculos y separarlos entre sí, la fascia promueve su contracción aislada. De esta manera, la fascia separa y conecta los músculos. Según la fuerza del músculo, la fascia que lo recubre se espesa. Por encima de los haces neurovasculares, la fascia se espesa y forma arcos tendinosos.

La fascia profunda, que forma la cubierta de los órganos, en particular la propia fascia de los músculos, está fijada al esqueleto. tabiques intermusculares o ganglios fasciales. Con la participación de estas fascias se construyen las vainas de los haces neurovasculares. Estas formaciones, como si fueran una continuación del esqueleto, sirven de soporte a órganos, músculos, vasos sanguíneos, nervios y son un vínculo intermedio entre las fibras y las aponeurosis, por lo que pueden considerarse como el esqueleto blando del cuerpo humano.

tiene el mismo significado bolsas , bolsas sinoviales, ubicadas en varios lugares debajo de los músculos y tendones, principalmente cerca de su inserción. Algunos de ellos, como se indica en artrología, se conectan a la cavidad articular. En aquellos lugares donde el tendón del músculo cambia de dirección, se produce el llamado bloquear, tróclea, a través de la cual se pasa el tendón, como un cinturón sobre una polea. Distinguir bloques óseos, cuando el tendón se extiende sobre los huesos y la superficie del hueso está revestida con cartílago y se encuentra una bolsa sinovial entre el hueso y el tendón, y bloques fibrosos formado por ligamentos fasciales.

El aparato auxiliar de los músculos también incluye. huesos sesamoideos ossa sesamoidea. Se forman en el espesor de los tendones en los lugares de su unión al hueso, donde es necesario aumentar el efecto de palanca de la fuerza muscular y así aumentar el momento de su rotación.

El significado práctico de estas leyes:

La presencia de una vaina fascial vascular debe tenerse en cuenta durante la operación de exposición de los vasos durante su proyección. Al ligar un vaso, no se puede aplicar una ligadura hasta que se abra su vaina fascial.
La presencia de una pared adyacente entre las vainas fasciales muscular y vascular debe tenerse en cuenta al realizar un acceso extraproyectivo a los vasos de la extremidad. Cuando un vaso se lesiona, los bordes de su vaina fascial, al girar hacia adentro, pueden ayudar a detener el sangrado espontáneamente.

Preguntas de prueba para la conferencia.:

1. Características generales del marco blando.

2. Clasificación de la fascia abdominal.

3. Características generales de la distribución de formaciones fasciales en el cuerpo humano.

4. Patrones básicos de distribución de formaciones fasciales en las extremidades humanas.