Terapia inmunosupresora. Terapia inmunosupresora para trasplante Complicaciones de la terapia inmunosupresora

· La terapia inmunosupresora debe ser diferenciada, a largo plazo y continua.

· Debe iniciarse inmediatamente después de la verificación del diagnóstico y realizarse durante los primeros 3-6 meses. enfermedades.

· El medicamento puede suspenderse si el paciente se encuentra en estado de remisión clínica y de laboratorio durante al menos 1,5 - 2 años.

· La cancelación de inmunosupresores en la mayoría de los pacientes provoca una exacerbación de la enfermedad.

· metotrexato más eficaz para las variantes articulares de JRA: reduce la actividad de la enfermedad e induce la seroconversión en la Federación de Rusia. En la mayoría de los pacientes con variantes sistémicas de JRA, el metotrexato en dosis de 10 a 20 mg/m2/semana no afecta significativamente la actividad de las manifestaciones sistémicas.

· Sulfasalazina reduce la actividad del síndrome articular periférico, alivia las entesopatías, la rigidez de la columna, reduce los indicadores de actividad de laboratorio, induce el desarrollo de la remisión clínica y de laboratorio en pacientes con ARJ oligoarticular y poliarticular tardía. Dosis – 30-40 mg/kg/día. El efecto clínico se produce a las 4-8 semanas de tratamiento.

Niños con variantes sistémicas de la enfermedad. (Subsepsis de Wissler-Fanconi) Se prescribe GCS, generalmente prednisolona en una dosis de 0,8 a 1,0 mg/kg de peso corporal por día. La dosis depende de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, del estado general y de la edad del niño. La duración del tratamiento con prednisolona es de 2 a 3 semanas, seguida de una reducción gradual de la dosis hasta el nivel de mantenimiento. Se requiere terapia antibacteriana.

Cuando se trata con prednisolona, ​​es necesaria la corrección de los niveles de potasio, el control de los parámetros de coagulación sanguínea, la diuresis y los parámetros de presión arterial.

Si la dosis anterior no produce ningún efecto, durante los primeros 7 a 10 días se debe realizar un tratamiento de pulsos con metprednisolona o dexazona (dosis en términos de prednisolona) de acuerdo con el método generalmente aceptado: durante 3 días - a una dosis diaria de 10-12 mg/kg de peso corporal de metilprednisolona - goteo intravenoso en 150 - 200 ml de solución isotónica de cloruro de sodio, con prescripción de heparina en dosis de 100 unidades por kg. peso corporal. Por lo general, en niños con una variante sistémica de ARJ, se determina un alto grado de actividad del proceso, como lo demuestran importantes indicadores hematológicos e inmunológicos (VES alta, leucocitosis, niveles altos de CEC, niveles posiblemente reducidos de complemento, etc.). En este sentido, la terapia de pulso con prednisolona se puede sincronizar con métodos de sorción extracorpórea, en particular con plasmaféresis, que permite la eliminación de CEC, productos inflamatorios y diversos metabolitos del cuerpo, contribuyendo así a mejorar el estado general del niño.

Después de la terapia de pulsos y el alivio del período agudo de la enfermedad, el niño debe continuar la terapia básica con prednisona (0,8 - 1,0 mg/kg de peso corporal por día), seguida de una reducción gradual de la dosis hasta una dosis de mantenimiento (7,5 mg/kg de peso corporal por día). día).

En el caso del síndrome articular, a los niños se les prescriben AINE en combinación con un fármaco aminoquinolina (preferiblemente Plaquenil), si el niño no tiene daño ocular.

La duración de la terapia de mantenimiento con prednisolona es individual (de 6 meses a 2 años), depende de la edad del niño, la actividad del proceso, la presencia de signos del desarrollo de la enfermedad de Still y la lenta "vasculitis reumatoide". . A menudo, debido al rápido desarrollo de hipercortisolismo y al efecto supresor insuficiente, es aconsejable sustituir la prednisolona por un inmunosupresor citostático. metotrexato, primero con una dosis que suprime la actividad del proceso de 10 a 15 mg/m2 por semana, seguida de una reducción de la dosis a 7,5 mg por semana, que se considera una terapia básica de mantenimiento. Se puede combinar con la mitad de la dosis de un AINE.

En el tratamiento de niños con variantes predominantemente articulares de JRA Como terapia básica se puede utilizar la administración intraarticular de fármacos hormonales (preferiblemente diprospan) y AINE.

Actualmente, en la medicina práctica se utilizan alrededor de 5 formas farmacéuticas de AINE, pero en el tratamiento de niños con ARJ se da preferencia solo a algunas de ellas: diclofenaco sódico, aciclofenaco, ibuprofeno, naproxeno y piroxicam. Recientemente, ha habido informes sobre la eficacia de la perclusona, el ketoprofeno y la nimesulida. Se han creado fármacos que son capaces de inhibir selectivamente la COX-2, lo que reduce la producción de prostaglandinas antiinflamatorias, sin reducir la cantidad de prostaglandinas necesarias para los fines fisiológicos del organismo (estos fármacos no afectan el nivel ni la actividad de la COX -1). Estos medicamentos incluyen meloxicam, tenoxicam y nimesulida.

Después de la prescripción de AINE, el efecto clínico en niños con una forma predominantemente articular de ARJ ocurre con bastante rapidez, generalmente al final de la primera semana, pero se estabiliza solo con un tratamiento a largo plazo (2-3 años). A veces es necesario seleccionar los AINE individualmente, teniendo en cuenta la duración de la enfermedad, la edad del niño, la naturaleza del curso de la ARJ y los efectos secundarios de los fármacos de este grupo. Los AINE suelen recetarse en forma de supositorios. Las tabletas requieren la administración paralela de antiácidos y agentes envolventes.

Por lo general, en el contexto del tratamiento con AINE, al niño se le prescribe un tratamiento con administración intraarticular de hormonas (kenólogo, preferiblemente diprospan; esta es una forma combinada de betametasona de acción rápida y lenta). En caso de exacerbación del proceso articular: 2-3 inyecciones con un intervalo de 1 mes. Suele tener un buen efecto antiinflamatorio.

Como fármaco básico (del grupo de los depresores citostáticos) se utiliza. metotrexato en dosis de 5-7,5-10 mg una vez por semana durante 2-3 años. A menudo se prescriben tratamientos prolongados (1-1,5 g) con preparaciones de salazal. Los medicamentos de este grupo (salazina, sulfasalazina, salazapiridazina) tienen buenos efectos antiinflamatorios y inmunomoduladores moderados. Se cree que el efecto sobre el sistema inmunológico es su capacidad para aumentar la actividad de las células T. En la práctica pediátrica, estos medicamentos rara vez se utilizan.

En los últimos años se ha revelado el efecto modificador de la ciclosporina A sobre el curso de la ARJ en niños. Se ha establecido que la ciclosporina A (Sandimmune o Sandimune-Neoral) en una dosis de 3,5 a 4,5 mg/kg de peso corporal por día tiene un alto efecto inmunosupresor. Las indicaciones para el uso de ciclosporina A son la artritis erosiva rápidamente progresiva, que conduce a una discapacidad temprana en el paciente.

Como marcadores de progresión rápida de la ARJ, se pueden considerar el daño simétrico de las articulaciones poliarticulares, los niveles de VSG y PCR constantemente elevados (especialmente en combinación con un aumento de IL-6), RF positivo y niveles altos de IgG. El curso óptimo de tratamiento con ciclosporina A es de 6 a 8 meses. seguido de una transición a la mitad de la dosis. La duración del tratamiento es de 1,5 a 2 años.

Muchos años de experiencia en el tratamiento de niños con ARJ muestran que el efecto de la inmunosupresión máxima debe lograrse en las primeras etapas de la enfermedad, ya que la progresión, incluso lenta, tarde o temprano conduce a procesos irreversibles en el cuerpo del niño y después de 3 a 4 años. Estos ya son niños discapacitados.

En casos de ARJ rápidamente progresiva se puede utilizar un esquema modificado de "puente descendente" recomendado por los reumatólogos estadounidenses. La terapia comienza con 10 mg de prednisolona por día durante 1 mes. Ningún efecto después de 1 mes. indica la presencia de "sinovitis persistente" en el niño y una alta probabilidad de un curso rápidamente progresivo de ARJ con destrucción temprana de las articulaciones. En esta situación, a 10 mg de prednisolona se le añade lo siguiente: metotrexato - 10 mg una vez a la semana y sulfasalazina 1 g por día. Si es intolerante a la sulfasalazina, y esto sucede con frecuencia, se puede reemplazar con un medicamento de quinolina (plaquenil en una dosis de ½ -1 tableta por la noche). Posteriormente, la prednisolona se suspende después de 3 meses, sulfasalazina (o quinolina), después de 1 año, dejando el metotrexato como fármaco inmunosupresor básico durante mucho tiempo (2-2,5 años), si es necesario, en combinación con AINE, administración intraarticular. medicamentos hormonales y con cursos adicionales (de acuerdo con el método anterior) de tratamiento con IVIG.

En el tratamiento de niños con ARJ, la inmunocorrección es importante, pero aún no se han encontrado fármacos eficaces. Se está discutiendo el uso de esplenina en ciclos de 10 días por vía intramuscular a una dosis de 1 mg/día. durante 1 año, T-activina. En los últimos años, se ha observado la eficacia del uso de cicloferón según métodos generalmente aceptados.

Otros métodos de terapia incluyen aplicaciones tópicas de una solución de diméxido (15 - 25%) en las articulaciones, ungüentos, geles que incluyen AINE, ozoquerita, parafina y electroforesis con lidasa. Se concede importancia a la terapia de masajes y ejercicios. Se debe prestar especial atención al tratamiento de la osteoporosis, una complicación grave de la ARJ.

En los últimos años se ha generalizado en pediatría. terapia enzimática. Las enzimas se llaman "catalizadores de salud". Wobenzym, flogenzima y mulsal han demostrado su eficacia. Se utilizan con éxito en la práctica reumatológica. En niños con ARJ Wobencim está conectado al régimen de tratamiento ya en el contexto de una terapia básica, que suprime la actividad del proceso. Dosis: 6-8 comprimidos al día (según la edad), duración: 6-8 meses. Este fármaco estimula el sistema inmunológico, reduce la actividad del sistema del complemento, activa los monocitos - macrófagos, mejora su función fagocítica, aumenta la actividad fibrinolítica, mejora las propiedades reológicas de la sangre y la microcirculación, tiene un efecto antiinflamatorio y reduce la hinchazón.

Contiene Wobenzym Incluye un complejo de enzimas y fármacos de diversos orígenes implicados en los procesos metabólicos fisiológicos del cuerpo humano. Wobenzym es una combinación de fármacos vegetales (papaína, bromelina), animales (tripsina, quimotripsina, pancreatina, amilasa, lipasa) y un fármaco no enzimático: la rutina. Las preparaciones enzimáticas de este grupo se toleran bien y mejoran significativamente el bienestar y el estado general del paciente.

En el complejo general de terapia para niños con ARJ, un papel importante lo desempeña una rutina diaria óptima para el niño, una dieta nutritiva y equilibrada con una cantidad suficiente de proteínas, grasas, minerales, vitaminas, sustancias lipotrópicas y una psicoterapia tranquila. Ambiente emocional en la familia.

En los niños con ARJ, como resultado de un proceso inflamatorio crónico, como regla general, se desarrolla una destrucción progresiva en las estructuras del cartílago articular, se forma fibrosis de la cápsula articular, lo que contribuye a la anquilosis de la articulación. En este sentido, es extremadamente importante incluir oportunamente en el complejo de terapia para niños con ARJ medicamentos que tengan un efecto condroprotector: sulfato de condroitina, structum, teraflex y otros. Contienen ácido condroitinsulfúrico, es decir, el componente principal de los proteoglicanos que, junto con las fibras de colágeno, forman la matriz del cartílago.

El sulfato de condroitina tiene una toxicidad extremadamente baja y no tiene efectos mutagénicos, lo que permite su uso en casos especialmente graves de ARJ.

Se ha comprobado que el efecto terapéutico de los condroprotectores se realiza en el cuerpo en varias direcciones:

● al ser un glucosaminoglucano natural, reemplaza directamente el sulfato de condroitina faltante del cartílago articular, catabolizado por la inflamación;

● inhibir las enzimas de degradación en la matriz del cartílago (metaloproteinasas, en particular, elastasa de leucocitos);

● estimular los condrocitos sanos y funcionales en las capas profundas del cartílago durante la síntesis de los componentes de la matriz;

● mientras se toman condroprotectores, disminuye la liberación de mediadores inflamatorios y factores de dolor a través de los sinoviocitos y macrófagos de la membrana sinovial y el líquido sinovial.

Como resultado de la influencia multilateral de este grupo de fármacos, se restablece la integridad fisiológica mecánica y elástica de la matriz, lo que mejora la movilidad articular. Al mismo tiempo, disminuyen el dolor y la inflamación en las articulaciones, lo que permite reducir la dosis de AINE.

La experiencia demuestra que los fármacos básicos tradicionales tienen una capacidad limitada para influir en la progresión de la ARJ. Normalmente, la remisión clínica y de laboratorio dura entre 1,5 y 2,5 años, aunque en este contexto, aunque a diferentes ritmos, la artritis progresa. Por lo general, entre 2 y 2,5 años después del inicio de la terapia básica, los indicadores clínicos y de laboratorio de la progresión de la enfermedad comienzan a aumentar y después de 3 años prácticamente alcanzan el nivel inicial. Este fenómeno de “pérdida de efecto” de la terapia básica se está estudiando activamente. Existe información de que cuando se trata con AINE, ocurre después de 2 a 2,5 años, cuando se usan medicamentos de quinolina, después de 3 años y cuando se usa metotrexato, después de 2,5 a 3 años. Teniendo estos datos, un niño con ARJ debe cambiar de forma rutinaria el fármaco básico cada 2-2,5 años, sin esperar a una exacerbación evidente de la enfermedad.

Actualmente, los reumatólogos recomiendan una estrategia de “diente de sierra” para el uso de fármacos básicos en el tratamiento de niños con ARJ. Se basa en la prescripción más temprana posible de la terapia básica, su uso continuo con la sustitución regular de un fármaco básico por otro aproximadamente cada 2 a 2,5 años durante toda la vida del paciente.

La terapia en sí está diseñada para suprimir reacciones inmunes no deseadas a los irritantes.

A menudo, esta tecnología se utiliza para deshacerse de enfermedades autoinmunes: son patologías en las que el sistema inmunológico sufre mucho, el cuerpo es atacado y sus propios órganos se destruyen. Lea más sobre la definición de terapia antiinflamatoria e inmunosupresora para enfermedades reumatológicas y enfermedades renales a continuación.

¿Lo que es?

A menudo se puede escuchar que durante el trasplante se utiliza terapia inmunosupresora, necesaria para prevenir posibles ataques de rechazo de un órgano trasplantado de otro organismo. También se utiliza mucho después del trasplante de médula ósea. Este tratamiento es extremadamente importante para prevenir la enfermedad, así como durante la fase aguda.

Complicaciones

También hay reacciones crónicas del trasplante a un nuevo huésped, también llamadas complicaciones de la terapia inmunosupresora para la glomerulonefritis. Esto se debe al hecho de que es el sistema del donante el que comienza a afectar negativamente el cuerpo del paciente. Lamentablemente, la terapia inmunosupresora conlleva consecuencias negativas y aumenta el riesgo de enfermedades infecciosas, por lo que esta técnica debe combinarse con otras medidas diseñadas para reducir el riesgo de infección.

Tratamiento

La terapia inmunosupresora específica incluye citostáticos y glucocorticoides. Estos medicamentos son menores, como Sirolimus, Tacrolimus y otros. Paralelamente se utilizan otros agentes, como los anticuerpos monoclonales. Están diseñados para eliminar las influencias negativas en un determinado nivel celular del sistema inmunológico.

Inmunosupresión de mantenimiento

Existen muchas indicaciones para la terapia inmunosupresora para la glomerulonefritis. Pero lo principal es lo siguiente: este procedimiento debe garantizar la mayor esperanza de vida posible con el trasplante que se realizó en el cuerpo humano. Y esto, a su vez, supone una supresión decisiva y, al mismo tiempo, adecuada de la inmunidad en el momento del riesgo. De esta manera, se minimizan los efectos secundarios.

Un trámite se puede dividir en varios períodos, se permiten 2:

• El primero se considera apoyo temprano hasta un año después del procedimiento. Durante este período, se produce una reducción gradual planificada de la dosis de inmunosupresores.
• El segundo período es más prolongado y tiene lugar un año después de que el riñón trasplantado o cualquier otro órgano siga funcionando. Y en el momento en que la inmunosupresión alcanza un nivel más estable y un suplemento intermedio es suficiente, los riesgos de complicaciones cesan.

Selección de drogas

De acuerdo con todos los protocolos modernos asociados con la terapia supresora, el micofenolato también se usa para obtener un resultado positivo. En comparación con otras azatioprinas aplicables, no hay manifestación de rechazo agudo, son un orden de magnitud más pequeñas. Según estas observaciones, está claro que la tasa de supervivencia después del trasplante está aumentando.

Dependiendo del paciente y sus riesgos específicos, se identifican medicamentos inmunosupresores individuales. Este tipo de selección se considera obligatoria, la cual en ningún caso debe ignorarse. Se prescribe un sustituto de los medicamentos estándar, y esta es la solución óptima en casos de acción ineficaz de una u otra selección de medicamentos.

No es raro que se desarrolle diabetes después de un trasplante de órgano. Esto puede ser causado por los esteroides en aquellos pacientes que tienen problemas en el procesamiento de la glucosa, diabetes postraumática y, como resultado, es aconsejable reducir la dosis o incluso dejar de tomar esteroides. Pero en ocasiones hay situaciones en las que esta medida no ayuda, por lo que será necesario mirar otras opciones de tratamiento.

Rechazo agudo del injerto

El reflejo agudo es una señal de que el sistema inmunológico ha dado su respuesta recurrente, que está destinada a los antígenos del donante. Si aparece tal condición, esto indica que existe un alto riesgo de aumento de creatinina. Y, en consecuencia, la micción se vuelve un orden de magnitud menor y aparecen dolor y compactación en la zona de transporte.

Los síntomas técnicos que se presentan son muy sensibles y tienen sus propios indicadores y características específicas, lo que incide en la terapia inmunosupresora. Por eso, en la primera etapa del tratamiento es necesario excluir cualquier causa secundaria de disfunción. Y para verificar con precisión el rechazo agudo del trasplante, es necesario realizar una biopsia del órgano que fue trasplantado. Cabe señalar que, en general, una biopsia es el examen ideal después de un tratamiento tan inusual. Esto es necesario para prevenir el sobrediagnóstico del rechazo agudo poco después del trasplante.

¿Qué hacer después del primer episodio de derrota?

En el momento en que se produce la primera exacerbación, que, a su vez, conlleva las características de rechazo celular y aumenta la sensibilidad, los médicos recomiendan utilizar la terapia de pulsos como tratamiento. Previene principalmente el rechazo. Para realizar esta actividad se utiliza Metilprednisolona. La eficacia de este procedimiento se evalúa 48 o 72 horas después del tratamiento. Y se tiene en cuenta la dinámica de los niveles de creatinina. Los expertos señalan el hecho de que ya al quinto día después del inicio del tratamiento, los niveles de creatinina vuelven a su posición original.

Hay casos en los que permanecen durante todo el período de rechazo agudo. Pero al mismo tiempo que se realiza la terapia, es necesario asegurarse de que la concentración esté dentro del rango aceptable. En cuanto a la dosis de micofenolatos, en ningún caso debe ser inferior a la norma recomendada. En caso de que se desarrolle un rechazo agudo benigno, independientemente de si el mantenimiento es adecuado o no, es necesaria la conversión a tacrolimus.

En cuanto a la terapia de pulsos repetidos, es efectiva solo en el caso del tratamiento del rechazo agudo, pero vale la pena considerar el hecho de que este método no se usa más de dos veces. Desafortunadamente, el segundo período de rechazo requiere un tratamiento intenso con esteroides. Es necesario prescribir un medicamento que combata los anticuerpos.

Los científicos que estudian este tema recomiendan iniciar el tratamiento con anticuerpos inmediatamente después de iniciar la terapia de pulsos. Pero hay otros partidarios de esta teoría, que sugieren que es necesario esperar unos días después del tratamiento y solo entonces usar esteroides. Pero si el órgano que se instaló en el cuerpo comienza a deteriorar su función, esto indica que es necesario cambiar el curso del tratamiento.

Tratamiento adecuado durante la lesión crónica del injerto

Si el injerto comienza gradualmente a dejar de cumplir sus funciones, esto indica que se ha producido una desviación de la norma o que se ha producido fibrosis, haciéndose sentir como un rechazo crónico.

Para obtener un buen resultado después de un trasplante, es necesario utilizar racionalmente todas las posibilidades modernas, utilizar terapia inmunosupresora y utilizar una técnica de medicación compleja. Realizar diagnóstico oportuno, monitorear y realizar tratamiento preventivo. Para algunos tipos de procedimientos, se recomienda utilizar protector solar. Y la terapia inmunosupresora en este caso será mucho más eficaz.

Como ocurre con cualquier tratamiento, los medicamentos inmunosupresores tienen efectos secundarios. Todo el mundo sabe muy bien que tomar absolutamente cualquier fármaco puede provocar manifestaciones desagradables en el organismo, que primero hay que conocer y estar preparado para combatir.

Cuando se utilizan medicamentos destinados al tratamiento, se presta especial atención a la hipertensión arterial. Me gustaría señalar el hecho de que en el caso de un tratamiento a largo plazo, la presión arterial aumenta mucho más a menudo; esto ocurre en casi el 50% de los pacientes.

Los medicamentos inmunosupresores recientemente desarrollados tienen menos efectos secundarios, pero, desafortunadamente, a veces su efecto en el cuerpo lleva al paciente a desarrollar un trastorno mental.

"Azatioprina"

En la terapia inmunosupresora de la glomerulonefritis, este fármaco se utiliza desde hace 20 años, lo que debe tenerse en cuenta. Suprime la síntesis de ADN y ARN. Como resultado del trabajo realizado, se produce una alteración durante la división de los linfocitos maduros.

"Ciclosporina"

Este medicamento es un péptido de origen vegetal. Se extrae de los hongos. Este medicamento actúa interrumpiendo la síntesis y bloqueando la destrucción de los linfocitos y su distribución en el cuerpo.

"Tacrolimús"

Una droga de origen fúngico. En esencia, realiza el mismo mecanismo de acción que los medicamentos anteriores, pero, lamentablemente, como resultado del uso de este medicamento, aumenta el riesgo de diabetes mellitus. Desafortunadamente, este fármaco es menos eficaz durante el período de recuperación después del trasplante de hígado. Pero al mismo tiempo, este medicamento se prescribe cuando se produce un trasplante de riñón y se encuentra en etapa de rechazo.

"Sirolimús"

Este fármaco, como los dos anteriores, es de origen fúngico, pero tiene un mecanismo de acción diferente en el cuerpo humano. Está comprometido a destruir la proliferación.

A juzgar por las opiniones tanto de los pacientes como de los médicos, se sabe que el uso oportuno de medicamentos durante el trasplante es garantía de que aumentan las posibilidades de supervivencia del órgano trasplantado y se previenen las posibles causas de su rechazo.

Durante el primer período de tiempo, el paciente está bajo la estrecha supervisión de especialistas, estos monitorean constantemente el estado de salud del paciente, registran diversas reacciones a ciertos estímulos, todo es necesario para que ante los primeros signos de rechazo del trasplantado. órgano, se intenta impedirlo.

Definición

Trasplante de riñón - operación quirúrgica que implica trasplantar un riñón recibido de otra persona o animal (donante) al cuerpo humano. Se utiliza como método para el tratamiento terminal en humanos. La opción más común para el trasplante de riñón moderno en humanos: heterotópico, alogénico (de otra persona). El Centro de Trasplantes de Donetsk realiza trasplantes de riñón a pacientes que padecen diabetes, enfermedades sistémicas y otros factores de riesgo. El Centro realizó trasplantes de riñón a pacientes de todas las regiones de Ucrania, así como de países cercanos y lejanos del extranjero.

Historia

El primer trasplante de riñón experimental en un animal fue realizado por el cirujano húngaro Emerich Ullmann en 1902. Independientemente de él, Alexis Carrel llevó a cabo en 1902-1914 experimentos sobre el trasplante experimental de riñón, su conservación y la técnica de aplicación de anastomosis vasculares. Desarrolló los principios básicos de la conservación de órganos de donantes y su perfusión. Alexis Carrel recibió el Premio Nobel en 1912 por su trabajo sobre el trasplante de órganos. El primer intento de trasplante de órganos de un animal a un humano lo realizó Mathieu Jabouley, quien trasplantó un riñón de cerdo a un paciente con síndrome nefrótico, lo que terminó fatal. En los primeros años del siglo XX se hicieron otros intentos de trasplantar órganos de animales (cerdos, monos) a humanos, que tampoco tuvieron éxito.

En 1933 en Kherson Yu.Yu. Voronoi fue el primero en el mundo en intentar el trasplante de riñón de persona a persona. Trasplantó un riñón del cadáver de un hombre de 60 años fallecido 6 horas antes a una joven de 26 años que había tomado cloruro de mercurio con fines suicidas. El riñón fue trasplantado como medida temporal durante la fase anúrica de la insuficiencia renal aguda, en la zona del muslo del paciente. Desafortunadamente, Voronoi no tenía datos sobre la inviabilidad del riñón después de una isquemia caliente prolongada, lo que naturalmente condujo a un resultado fallido de la operación: el paciente murió.

El primer trasplante de riñón exitoso fue un trasplante de riñón relacionado realizado por Joseph Murray bajo la dirección del médico John Merrill. En 1954, un joven, Richard Herrick, fue hospitalizado por insuficiencia renal. Tenía un hermano gemelo, Ronald. Después de que se estabilizó la condición de Richard, el equipo quirúrgico realizó un injerto de piel de prueba entre los hermanos para confirmar la identidad de sus fenotipos tisulares. No hubo rechazo. Ese mismo año se realizó un trasplante de riñón, Richard vivió 9 años después de la operación y murió a causa de una recaída de la enfermedad subyacente. Ronald sigue vivo hasta el día de hoy.

En 1959 se realizó el primer trasplante de riñón de un donante póstumo no emparentado. Se utilizó irradiación corporal total para suprimir el sistema inmunológico. El destinatario vivió después de la operación durante 27 años.

31 de diciembre de 1972 Hartmann Stehelin descubre un nuevo fármaco inmunosupresor CICLOSPORINA, utilizado con éxito por primera vez en la clínica en 1980. Esto marcó el comienzo de una nueva era en los trasplantes.

Indicaciones

La indicación de trasplante de riñón es la etapa terminal de glomerulonefritis crónica, pielonefritis crónica, nefropatía diabética, poliquistosis renal, traumatismos y enfermedades urológicas, enfermedades renales congénitas. Para salvar vidas, los pacientes con cloromerulonefritis crónica terminal reciben terapia de reemplazo renal, que incluye diálisis peritoneal crónica y trasplante de riñón. El trasplante de riñón, en comparación con las otras dos opciones, tiene los mejores resultados en términos de esperanza de vida (aumentándola entre 1,5 y 2 veces en comparación con otras opciones de terapia de reemplazo renal) y su calidad. El trasplante de riñón es el tratamiento de elección en niños, ya que el desarrollo de un niño en hemodiálisis se ve afectado significativamente

Contraindicaciones

En las condiciones modernas, no existe una opinión común sobre las contraindicaciones para el trasplante de riñón y la lista de contraindicaciones para el trasplante puede diferir en diferentes centros. Las contraindicaciones más comunes para el trasplante de riñón incluyen las siguientes:

Contraindicaciones absolutas:

1. Proceso patológico reversible en el riñón.

2. La capacidad de mantener las funciones vitales del paciente mediante terapia conservadora.

3. Complicaciones extrarrenales graves (enfermedades cerebrovasculares o coronarias, tumores)

4. Proceso infeccioso activo

5. Glomerulonefritis activa

6. Sensibilización previa al tejido del donante

7. Neoplasias malignas

8. Infección por VIH

Contraindicaciones relativas:

1. vejez

2. Oclusión de vasos iliofemorales.

3. Diabetes mellitus

4. Enfermedad mental grave Cambios de personalidad en psicosis crónica, drogadicción y alcoholismo, que no permiten al paciente cumplir con el régimen prescrito.

5. Enfermedades extrarrenales que se encuentran en etapa de descompensación, que pueden amenazar en el postoperatorio, por ejemplo, úlcera gástrica activa o insuficiencia cardíaca descompensada.

Etapa donante

Un trasplante de riñón se puede obtener de donantes vivos emparentados o de donantes cadavéricos. El criterio principal para la selección de un trasplante es el cumplimiento del grupo sanguíneo A0. Los donantes no deben estar infectados con infecciones transmitidas por vectores (sífilis, VIH, hepatitis B, C). Actualmente, en un contexto de escasez mundial de órganos de donantes, se están revisando los requisitos para los donantes. Así, los pacientes ancianos moribundos que padecían diabetes mellitus, tenían antecedentes de hipertensión arterial y episodios de hipotensión en los períodos agónicos y preagonales eran considerados con mayor frecuencia como donantes. Estos donantes se denominan donantes marginales o de criterios extendidos. Los mejores resultados se obtienen con el trasplante de riñón de donantes vivos, pero la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica, especialmente los adultos, no tienen familiares jóvenes y sanos que puedan donar su órgano sin perjudicar su salud. La donación póstuma de órganos es la única manera de brindar atención de trasplante a la mayoría de los pacientes que la necesitan. Los donantes de riñón vivos se asignan mediante nefrectomía laparoscópica de donante y nefrectomía abierta de donante. Los donantes póstumos se someten a operaciones de explantación de trasplante renal de forma aislada o como parte de una operación de recuperación de órganos múltiples para trasplante.

Después o durante la extirpación del trasplante de riñón, se conserva en frío. Para preservar la viabilidad del órgano donado, se debe lavar la sangre y perfundir con una solución conservante. Los más comunes actualmente son Custodiol, EuroCollins.

En la mayoría de los casos, el trasplante se almacena mediante un método sin perfusión en el sistema. "paquetes triples"- el órgano lavado con una solución conservante se coloca en una bolsa de plástico esterilizada con conservante, esta bolsa se coloca en otra bolsa llena de papilla de nieve estéril (granizado), la segunda bolsa se coloca en una tercera bolsa con solución salina helada . El órgano en bolsas triples se almacena y transporta en un recipiente térmico o frigorífico a una temperatura de 4-6 ° C. La mayoría de los centros determinan el período máximo de isquemia fría (desde el inicio de la conservación del injerto hasta el inicio del flujo sanguíneo en it) a las 72 horas, sin embargo, los mejores resultados se logran con el trasplante de riñón en los primeros días después de su extracción.

En ocasiones se utiliza una técnica de perfusión para almacenar un riñón de un donante, desarrollada en 1906 por Alexis Carrel. En este caso, el órgano está conectado a una máquina que pulsa continuamente el órgano con una solución conservante. Este almacenamiento aumenta los costos pero mejora los resultados de los trasplantes, especialmente cuando se utilizan riñones de donantes marginales.

Etapa de destinatario

En las condiciones modernas, siempre se realiza un trasplante heterotópico. El injerto se coloca en la fosa ilíaca. Existen varios enfoques para elegir el lado del trasplante. El lado derecho, debido a la localización más superficial de la vena ilíaca, es más preferible para el trasplante, por lo que en algunos centros siempre se utiliza el lado derecho. Sin embargo, la mayoría de las veces el riñón derecho se trasplanta a la izquierda y el izquierdo a la derecha, lo que es más conveniente en la formación de anastomosis vasculares. Como regla general, el riñón se coloca en el tejido retroperitoneal, pero en algunos casos se utiliza la ubicación intraperitoneal para el trasplante, en niños pequeños, después de numerosos trasplantes realizados previamente. La localización habitual del riñón es la fosa ilíaca. En este caso, la anastomosis arterial se superpone con las arterias ilíacas (internas, externas o comunes), venosa con las venas ilíacas. Sin embargo, en presencia de cambios cicatriciales o patología urológica, en ocasiones el órgano se coloca más arriba en el espacio retroperitoneal. En este caso se realiza una anastomosis arterial con la aorta y una anastomosis venosa con la vena cava inferior. La anastomosis urinaria se realiza conectando el uréter del paciente a la pelvis trasplantada. Por lo general, no se extirpan los riñones del propio paciente, excepto en los siguientes casos:

El tamaño o la posición de sus propios riñones interfiere con la colocación del injerto.

Los pacientes con poliquistosis renal tienen quistes grandes que causan supuración o sangrado.

Hipertensión nefrogénica alta, resistente al tratamiento conservador.

Progreso de la operación.

El abordaje es una incisión pararrectal arqueada o en forma de maza, que comienza casi desde la línea media, dos dedos por encima del pubis y se dirige hacia arriba y hacia afuera, siguiendo ligeramente por fuera de los músculos rectos del abdomen. Los músculos se cortan con un cuchillo eléctrico. La arteria epigástrica inferior en la pared abdominal inferior se divide entre dos ligaduras. Se divide el ligamento redondo del útero y se toma el cordón espermático en un soporte y se retrae medialmente. El saco peritoneal se mueve medialmente. El músculo psoas está expuesto. Se moviliza el haz vascular. Al aislar los vasos, es necesario ligar y cruzar con cuidado los vasos linfáticos que enredan el haz ilíaco. Se aísla e inspecciona el haz ilíaco.

La arteria ilíaca interna se utiliza con mayor frecuencia para el trasplante. Se aísla antes de ramificar, se atan y cosen las ramas. La arteria se divide con una pinza DeBakey-Blalock. Se moviliza la vena ilíaca externa. Por conveniencia, es bueno instalar retractores de anillos en la herida.

El órgano donado se saca de las bolsas y se coloca en una bandeja con nieve esterilizada. Se aíslan y procesan la arteria y la vena del injerto y se ligan las ramas laterales. Se elimina el exceso de tejido, preservando la grasa en el área de la pelvis, y se procesa cuidadosamente el uréter, preservando su fibra.

Etapa de anastomosis vascular. Es preferible realizar primero una anastomosis venosa, ya que se localiza profundamente en la herida. Para su formación se utilizan diversas técnicas técnicas, por ejemplo, anastomosis en 2 hilos o 4 hilos. Una vez realizada la anastomosis, se pinza la vena del hilio y se inicia el flujo sanguíneo. A continuación, se forma una anastomosis arterial. La anastomosis se forma mediante el método de paracaídas o una sutura continua regular en 2 hilos. Se utilizan técnicas microquirúrgicas para incluir arterias accesorias. Pueden suturarse en el tronco principal o vascularizarse utilizando las arterias epigástricas.

Una vez completadas las anastomosis vasculares, se activa el flujo sanguíneo. En la isquemia fría leve, una vez que se inicia el flujo sanguíneo, la orina comienza a fluir desde el uréter.

Etapa de anastomosis urinaria. Muy a menudo, se realiza una anastomosis del uréter del injerto con la vejiga del receptor según Litch o Ledbetter-Politano. La burbuja se infla con aire o una solución estéril. Se disecan los músculos del fondo de ojo y se realiza una anastomosis continua con la mucosa.

Después de esto, se sutura la capa muscular de la vejiga para formar una válvula antirreflujo. Se logran buenos resultados cuando se instalan stents ureterales en forma de S o J (urecath) en el sitio de la anastomosis.

Colocación del injerto. El injerto se coloca de manera que la vena del riñón no se tuerza, la arteria forme un arco y el uréter quede libre y no se doble.

Salir de la operación. El lecho de trasplante se drena mediante un tubo grueso al que se conecta el drenaje activo de Redon. Suturas capa por capa sobre la herida.

Rechazo del injerto

El rechazo del trasplante puede ser:

1) hiperaguda (fallo inmediato del injerto causado por sensibilización preliminar),

2) aguda (de varias semanas a varios meses, caracterizada por creatinina sérica elevada, hipertensión, fiebre, sensibilidad del injerto, sobrecarga de volumen y baja producción de orina; estas manifestaciones se tratan con terapia inmunosupresora intensiva)

3) crónico (meses, años; con posterior pérdida de función y desarrollo de hipertensión).

Complicaciones de la terapia inmunosupresora.

azatioprina

1. Supresión de la médula ósea

2. hepatitis

3. Malignidad

ciclosporina

1. Nefrotoxicidad

2. Hepatotoxicidad

4. Hipertrofia de las encías

5. Hirsutismo

6. Linfoma

Glucocorticoides

1. Infección

2. Diabetes mellitus

3. Supresión de la función suprarrenal

4. Euforia, psicosis

5. Úlcera péptica

6. Hipertensión arterial

7. Osteoporosis

Se administra terapia inmunosupresora a todos los pacientes antes y después del trasplante. La excepción es cuando el donante y el receptor son gemelos idénticos. Los enfoques modernos de la terapia inmunosupresora incluyen el uso simultáneo de varios fármacos inmunosupresores y su administración antes y después del trasplante para prevenir y tratar el rechazo del injerto. Actualmente, como inmunosupresores se utilizan corticosteroides, azatioprina, ciclosporina, anticuerpos mono y policlonales. Estos fármacos interfieren con la activación de la respuesta inmunitaria o bloquean los mecanismos efectores inmunitarios.

A. ciclosporina- uno de los inmunosupresores nuevos, pero ya ampliamente utilizados. Se prescribe antes, durante y después del trasplante. El fármaco inhibe la síntesis de interleucina-2, suprimiendo así la proliferación de linfocitos T citotóxicos. En dosis altas, la ciclosporina tiene un efecto nefrotóxico y, con un uso prolongado, provoca neumoesclerosis. A pesar de esto, en comparación con la combinación de prednisona y azatioprina, la ciclosporina redujo el rechazo de un riñón trasplantado en 1 año en un 10-15%. El rechazo del trasplante dentro de 1 año cuando se usa ciclosporina es del 10-20%. La ciclosporina no afecta el rechazo del trasplante en una fecha posterior.

B. tacrolimús El mecanismo de acción es similar al de la ciclosporina, pero se diferencia de ella en la estructura química. Tacrolimus inhibe la activación y proliferación de linfocitos T citotóxicos al suprimir la producción de interleucina-2 e interferón gamma. El fármaco es eficaz en dosis más bajas que la ciclosporina, pero también tiene un efecto nefrotóxico, por lo que aún no se utiliza ampliamente. Actualmente, el fármaco se encuentra en ensayos clínicos para trasplantes de riñón, hígado y corazón. Los resultados preliminares sugieren que tacrolimus es muy eficaz en el rechazo agudo y crónico después del trasplante de hígado. El tacrolimus, en mayor medida que la ciclosporina, retrasa el rechazo del trasplante y aumenta la supervivencia del paciente. Además, el nombramiento de tacrolimus le permite reducir la dosis de corticosteroides y, en ocasiones, eliminarlos por completo.

EN. Muromonab-CD3 es una preparación de anticuerpo monoclonal de ratón contra CD3, que está estrechamente relacionado con el receptor de reconocimiento del antígeno de los linfocitos T humanos. Después de unirse al anticuerpo, el CD3 desaparece temporalmente de la superficie de los linfocitos T, imposibilitando su activación. Después de un tiempo, CD3 reaparece en la superficie de los linfocitos T, pero permanece bloqueado por muromonab-CD3. El medicamento se usa para el rechazo de trasplantes en los casos en que los corticosteroides son ineficaces. Se ha demostrado que reduce significativamente la cantidad de linfocitos CD3 en la sangre y suprime el rechazo de trasplantes. Muromonab-CD3 se utiliza tanto para la prevención como para el tratamiento del rechazo de trasplantes. El fármaco tiene efectos secundarios graves: puede provocar edema pulmonar y trastornos neurológicos. En algunos pacientes, aparecen anticuerpos contra muromonab-CD3 en el suero, inactivándolo. Para evaluar la eficacia del tratamiento, se mide la cantidad de linfocitos CD3 en la sangre. Si el injerto es nuevamente rechazado, el uso de muromonab-CD3 se reanuda sólo en ausencia de signos de inmunización, cuya identificación requiere estudios especiales.

GRAMO. Los anticuerpos policlonales contra los linfocitos, como la inmunoglobulina antilinfocítica y la inmunoglobulina antitimocítica, se obtienen del suero de conejos y otros animales después de la inmunización con linfocitos humanos o células del timo. El mecanismo de acción de los anticuerpos policlonales es destruir los linfocitos y reducir su número en la sangre. Estos medicamentos se utilizan tanto con fines preventivos como terapéuticos. Las inmunoglobulinas antilinfocitos y antitimocitos aumentan el riesgo de infecciones. También son posibles otras complicaciones, como la trombocitopenia, asociada a la presencia de anticuerpos de diferentes especificidades en los fármacos. El tratamiento con estos medicamentos puede provocar un resultado falso positivo en la prueba de linfocitotoxicidad. Dado que los anticuerpos exógenos dificultan la detección de los propios anticuerpos del receptor contra los antígenos del donante, este estudio no se realiza durante el tratamiento con inmunoglobulina antilinfocítica. La actividad de la inmunoglobulina antilinfocítica, como la de otros fármacos de origen biológico, es inestable.

Para el tratamiento de enfermedades reumáticas, a veces se utilizan fármacos citostáticos, en particular azatioprina, metotrexato y ciclofosfamida. Estos fármacos tienen un efecto citostático relativamente rápido e inespecífico, especialmente pronunciado en relación con las células que proliferan rápidamente, incluidas las linfoides.

Se han aceptado los siguientes reglas básicas para la terapia inmunosupresora:

• confiabilidad del diagnóstico;
• presencia de evidencia;
• sin contraindicaciones;
• calificaciones apropiadas del médico;
• consentimiento del paciente;
• seguimiento sistemático del paciente durante el tratamiento.

Los inmunosupresores se consideran "medicamentos de reserva" y tradicionalmente se utilizan en último lugar entre los agentes de terapia patogénica. Las razones para su uso son generalmente las mismas que las de los glucocorticosteroides en pacientes con artritis reumatoide, enfermedades difusas del tejido conectivo y vasculitis sistémica.

Las indicaciones específicas para la terapia inmunosupresora de estas enfermedades son su curso grave, potencialmente mortal o incapacitante, especialmente con daño a los riñones y al sistema nervioso central, así como con resistencia a la terapia con esteroides a largo plazo, dependencia de esteroides con la necesidad de tomar constantemente dosis de mantenimiento demasiado altas de glucocorticosteroides, contraindicaciones para su uso o mala tolerabilidad de los medicamentos.

La terapia inmunosupresora permite reduzca la dosis diaria de glucocorticosteroides a 10-15 mg de prednisolona o incluso deje de usarlos. Las dosis de inmunosupresores deben ser pequeñas o moderadas y el tratamiento debe ser continuo y a largo plazo. Cuando se logra la remisión de la enfermedad, el paciente continúa tomando el medicamento en una dosis mínima de mantenimiento durante un tiempo prolongado (hasta 2 años).

Las contraindicaciones para el uso de inmunosupresores incluyen: infección concomitante, incluida infección focal latente y crónica, embarazo, lactancia, trastornos hematopoyéticos (hemocitopenia).

Entre los efectos secundarios adversos, común a todos los inmunosupresores, relatar supresión de la función de la médula ósea, desarrollo de infecciones, teratogenicidad, carcinogenicidad. Según la gravedad de los efectos secundarios, se recomienda la siguiente secuencia de uso de inmunosupresores: azatioprina, metotrexato, ciclofosfamida.

azatioprina es un análogo de purina y pertenece a los antimetabolitos. El medicamento se prescribe por vía oral en una dosis de 2 mg por 1 kg de peso corporal por día. El efecto terapéutico aparece 3-4 semanas después del inicio de la terapia. Una vez que se logra una clara mejoría, la dosis del fármaco se reduce a una dosis de mantenimiento de 25-75 mg/día. Entre las reacciones adversas específicas de la azatioprina, las más comunes son hepatitis, estomatitis, dispepsia y dermatitis.

metotrexato- un antagonista del ácido fólico, incluido, como la azatioprina, en el grupo de los antimetabolitos. El medicamento se prescribe por vía oral o parenteral en una dosis de 5 a 15 mg por semana (dividida en tres dosis). Se observa un efecto positivo entre 3 y 6 semanas después del inicio del tratamiento. Para evitar daños renales, no es aconsejable combinar metotrexato con antiinflamatorios no esteroides. La mejoría clínica se puede lograr mediante el uso de pequeñas dosis de metotrexato, que casi no causan complicaciones graves, lo que se considera la base para su administración a pacientes no solo con artritis reumatoide, sino también con artritis psoriásica en las formas graves y progresivas de la enfermedad. resistente a la terapia con fármacos antiinflamatorios no esteroideos y modificadores de la enfermedad. Los efectos secundarios característicos del metotrexato incluyen estomatitis ulcerosa, despigmentación de la piel, calvicie, fibrosis hepática y alveolitis.

ciclofosfamida se refiere a agentes alquilantes y es un fármaco muy eficaz, pero el más peligroso entre los inmunosupresores. Este fármaco está indicado principalmente para el tratamiento de formas graves de vasculitis sistémica, especialmente granulomatosis de Wegener y poliarteritis nudosa en casos de ineficacia de los glucocorticosteroides y otros fármacos. Por lo general, la ciclofosfamida se prescribe por vía oral a razón de 2 mg por 1 kg de peso corporal por día, pero durante los primeros días se puede administrar por vía intravenosa a razón de 3-4 mg por 1 kg de peso corporal. Los signos del efecto terapéutico se observan después de 3-4 semanas. Después de la estabilización del cuadro clínico, la dosis diaria se reduce gradualmente hasta una dosis de mantenimiento de 25-50 mg/día. Los efectos secundarios característicos de la ciclofosfamida incluyen calvicie reversible, irregularidades menstruales, azoospermia, cistitis hemorrágica y cáncer de vejiga. Para evitar daños a la vejiga, se recomienda, en ausencia de indicaciones, tomar hasta 3-4 litros de líquido de forma profiláctica todos los días. En caso de insuficiencia renal, se reduce la dosis diaria de ciclofosfamida.