Cirugía de apendicitis. Apendicitis aguda

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Apendicitis aguda- inflamación del apéndice vermiforme del ciego, plagada del desarrollo de peritonitis purulenta y abscesos de la cavidad abdominal.

CÓDIGO ICD-10
K35. Apendicitis aguda.

Epidemiología

La apendicitis aguda es la patología quirúrgica más común y afecta a 4-5 personas por cada 1000 habitantes. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre los 20 y los 40 años; las mujeres se ven afectadas 2 veces más que los hombres.

Prevención

Dado que las causas de la enfermedad no están claras, no hay evidencia de medidas preventivas. En los años 20-30. Siglo XX La apendicectomía profiláctica se realizó con bastante frecuencia. Actualmente este método no se utiliza.

Clasificación

Apendicitis:

• catarral;
• flemonoso;
• gangrenoso.

Complicaciones:

• infiltrado apendicular;
• perforación;
• peritonitis purulenta;
• abscesos de la cavidad abdominal (periapendicular, pélvico, interintestinal, subfrénico);
• flemón retroperitoneal;
• pileflebitis.

Las formas de apendicitis aguda reflejan esencialmente el grado de cambios inflamatorios en el apéndice, es decir, la etapa del proceso inflamatorio. Cada uno de ellos no sólo tiene diferencias morfológicas, sino que también se caracteriza por sus manifestaciones clínicas inherentes. En este sentido, el diagnóstico final debe contener información sobre la forma correspondiente de la enfermedad.

Por las peculiaridades del curso clínico, se describe especialmente el empiema del apéndice, que, según sus características morfológicas, se acerca mucho a la apendicitis flemonosa.

Todas las complicaciones están directamente relacionadas con cambios inflamatorios en el apéndice, sin embargo, la mayoría de ellas (excepto la perforación, el infiltrado apendicular y el absceso periapendicular) también pueden ser complicaciones postoperatorias.

Etiología y patogénesis.

Las causas de la apendicitis aguda aún no se han establecido completamente. El factor nutricional juega un papel determinado. Los procesos de putrefacción en los intestinos y la disbiosis contribuyen a la alteración de la función de evacuación del apéndice, lo que debe considerarse un factor predisponente en el desarrollo de apendicitis aguda. En la infancia, la infestación helmíntica desempeña algún papel en la aparición de apendicitis aguda.

La principal vía de infección de la pared del apéndice es la enterogénica. Las variantes de infección hematógena y linfógena son bastante raras y no desempeñan un papel decisivo en la patogénesis de la enfermedad. Los agentes causantes directos de la inflamación son varios microorganismos (bacterias, virus, protozoos) ubicados en el apéndice.

Características patomorfológicas

La fase inicial de inflamación del apéndice se denomina aguda. apendicitis catarral(apendicitis simple o superficial). Macroscópicamente, el proceso parece engrosado, su membrana serosa es opaca y debajo se ven muchos vasos pequeños llenos de sangre, lo que crea la impresión de una hiperemia brillante (fig. 43-1).

Arroz. 43-1. Apendicitis catarral aguda (foto durante la cirugía).

En la sección, la membrana mucosa del apéndice está hinchada, de color rojo grisáceo y, a veces, se ven manchas de hemorragia en la capa submucosa.

La luz del apéndice suele contener un líquido parecido a la sangre. Microscópicamente se pueden observar pequeños defectos en la membrana mucosa, cubiertos de fibrina y leucocitos. A veces, a partir de un pequeño defecto, la lesión se extiende a tejidos más profundos, teniendo forma de cuña, cuya base se dirige hacia la serosa (afecto primario de Aschoff). Hay una infiltración moderada de leucocitos en la capa submucosa. La capa muscular no cambia o cambia ligeramente. La membrana serosa contiene una gran cantidad de vasos dilatados, que también se pueden observar en el mesenterio del apéndice. Ocasionalmente se produce un derrame claro, estéril y reactivo en la cavidad abdominal.

Apendicitis flemonosa aguda caracterizado por un engrosamiento significativo del apéndice, edema e hiperemia pronunciada de su membrana serosa y mesenterio. Siempre hay depósitos de fibrina en el apéndice, que también pueden estar en la cúpula del ciego, el peritoneo parietal y las asas adyacentes del intestino delgado (fig. 43-2).

Arroz. 43-2. Apendicitis flemonosa aguda (foto durante la cirugía).

En la mayoría de los casos, se detecta un derrame en la cavidad abdominal, a menudo turbio debido a una gran mezcla de leucocitos. El derrame puede infectarse. La luz del apéndice, por regla general, contiene pus líquido, gris o verde. La membrana mucosa del apéndice se hincha y se lesiona fácilmente; A menudo es posible observar múltiples erosiones y úlceras recientes (forma flemonosa-ulcerosa de apendicitis aguda). Microscópicamente, se observa una infiltración masiva de leucocitos en todas las capas del apéndice, el epitelio tegumentario de la membrana mucosa a menudo está descamado y, en ocasiones, se pueden observar múltiples efectos primarios de Aschoff. En el mesenterio del apéndice hay una plétora pronunciada e infiltrados de leucocitos.

Empiema del apéndice- un tipo de inflamación flemonosa. Con él, como resultado de un proceso cicatricial o bloqueo con cálculos fecales, se forma una cavidad cerrada llena de pus en la luz del apéndice. La peculiaridad de esta forma de apendicitis es que el proceso inflamatorio rara vez se propaga a la cubierta peritoneal. En el empiema, el apéndice vermiforme tiene forma de matraz y está muy tenso, lo que indica una fluctuación obvia. Además, la membrana serosa del apéndice se parece a la forma catarral de apendicitis aguda: es opaca, hiperémica, pero sin superposiciones de fibrina. Puede haber un derrame seroso estéril en la cavidad abdominal. Cuando se abre el apéndice, sale una gran cantidad de pus maloliente. Microscópicamente, en la mucosa y capa submucosa hay una importante infiltración de leucocitos, que disminuye hacia la periferia del apéndice. Rara vez se observan los afectos primarios típicos.

apendicitis gangrenosa Se caracteriza por cambios necróticos en el apéndice.

La necrosis total es relativamente rara; en la gran mayoría de los casos, la zona de necrosis cubre sólo una parte relativamente pequeña del apéndice. La necrosis de la pared es facilitada por cálculos fecales y cuerpos extraños ubicados en la luz del apéndice. Macroscópicamente, el área necrótica es de color verde sucio, suelta y se rasga fácilmente; el resto del apéndice tiene el mismo aspecto que en la apendicitis flemonosa. Hay depósitos fibrinosos en los órganos y tejidos que rodean el apéndice inflamado. La cavidad abdominal a menudo contiene un derrame purulento con olor fecal y el crecimiento de una microflora colónica típica en el cultivo. Microscópicamente, en la zona de destrucción, las capas del apéndice no se pueden identificar, tienen la apariencia de tejido necrótico típico, en las partes restantes del apéndice se observa un cuadro de inflamación flemonosa.

En las personas mayores, el llamado apendicitis gangrenosa primaria, cuya aparición está asociada con aterotrombosis a. apendicular. Básicamente, se produce un infarto del apéndice, que directamente se convierte en gangrena del apéndice, sin pasar por las etapas catarral y flemonosa de la apendicitis aguda.

Si la apendicitis gangrenosa no se trata, se produce una perforación ( apendicitis perforada). En este caso, el contenido del apéndice se vierte en la cavidad abdominal, lo que da como resultado una peritonitis purulenta, que posteriormente puede limitarse (formación de abscesos) o convertirse en una peritonitis difusa. Macroscópicamente, el apéndice vermiforme con perforación difiere poco del de la forma gangrenosa de apendicitis aguda. Las áreas de necrosis son del mismo color verde sucio, una o más de ellas tienen perforaciones de las que sale pus maloliente, a menudo icoroso. El peritoneo circundante está cubierto de enormes depósitos fibrinosos. La cavidad abdominal contiene abundante derrame purulento y, a veces, cálculos fecales que se han caído del apéndice.

Curso de la enfermedad

La etapa catarral de la apendicitis aguda suele durar de 6 a 12 horas, la apendicitis flemonosa generalmente se desarrolla 12 horas después del inicio de la enfermedad y la gangrenosa, después de 24 a 48 horas.

La perforación del apéndice con apendicitis progresiva ocurre, por regla general, después de 48 horas. Los períodos indicados son típicos de la mayoría de los casos de apendicitis aguda progresiva, pero no son absolutos. En la práctica clínica, a menudo se observan ciertas desviaciones en el curso de la enfermedad. En este caso, se refieren únicamente al desarrollo típico de la apendicitis aguda, cuando el proceso progresa y no tiene tendencia a revertir el desarrollo.

La peritonitis purulenta que se desarrolla como resultado de una apendicitis destructiva es la causa de sepsis abdominal grave y la principal causa de muerte. En caso de apendicitis flemonosa, caracterizada por pérdida de fibrina, el epiplón mayor y las asas del intestino delgado pueden soldarse al apéndice, formando un infiltrado apendicular que delimita el proceso inflamatorio de la cavidad abdominal libre. Posteriormente, el infiltrado se resuelve o supura y se forma un absceso periapendicular. En el caso de la localización retroperitoneal del apéndice alterado destructivamente, se desarrolla un flemón retroperitoneal. El exudado purulento en la cavidad abdominal puede enquistarse (tanto antes como después de la apendicectomía), lo que conduce al desarrollo de abscesos en diversas localizaciones: pélvico, interintestinal o subdiafragmático. La pileflebitis (tromboflebitis purulenta de la vena porta) ocurre muy raramente.

ANTES DE CRISTO. Savelyev, V.A. Petujov

La apendicitis aguda es la enfermedad quirúrgica más común. Cada año, una de cada 200-250 personas sufre apendicitis aguda. Las mujeres se enferman entre 2 y 3 veces más que los hombres. En la URSS se practican anualmente más de 1 millón de apendicectomías. La mortalidad posoperatoria es del 0,2-0,3% y su causa suele ser complicaciones que se desarrollaron en pacientes operados tardíamente desde el inicio de la enfermedad. En este sentido, es necesario un saneamiento constante. Trabajo educativo con la población, cuyo objetivo es promover entre la población la necesidad del tratamiento temprano del dolor abdominal, rechazo de la automedicación, Etiología y patogénesis. Como resultado de la disfunción del aparato neuroregulador del apéndice, se produce una alteración circulatoria que conduce a cambios tróficos en el apéndice. La disfunción del aparato neuroregulador puede deberse a tres grupos de factores.1. Sensibilización (componente alérgico - alergia alimentaria, infestación por helmintos).2. Vía refleja (enfermedades del estómago, intestinos, vesícula biliar) 3. Irritación directa (cuerpos extraños en el apéndice, cálculos fecales, torceduras). En aproximadamente 1/3 de los casos, la apendicitis aguda se produce por obstrucción de la luz del apéndice con cálculos fecales (fecalitis), cuerpos extraños, lombrices, etc. Se encuentra en casi el 40% de los pacientes con apendicitis simple, en el 65% de los pacientes con apendicitis destructiva y en el 99% de los pacientes con apendicitis perforada. Con la obstrucción de la parte proximal del apéndice, la secreción de moco continúa en su parte distal, lo que conduce a un aumento significativo de la presión intraluminal y a una alteración de la circulación sanguínea en la pared del apéndice. La disfunción del aparato neurorregulador conduce a espasmos de los músculos y vasos del apéndice. Como resultado de trastornos circulatorios en el apéndice, se produce hinchazón de su pared. La membrana mucosa inflamada cierra la boca del apéndice vermiforme, el contenido que se acumula en ella lo estira, presiona la pared del apéndice y altera aún más su trofismo. Como resultado, la membrana mucosa pierde su resistencia a los microbios que siempre están presentes en su luz (Escherichia coli, estafilococos, estreptococos, enterococos y otros microbios). Penetran en la pared del apéndice y se produce inflamación. La apendicitis aguda es, por tanto, un proceso inflamatorio inespecífico: cuando el proceso inflamatorio afecta todo el espesor de la pared del apéndice, los tejidos circundantes intervienen en el proceso. Aparece un derrame seroso, que luego se vuelve purulento. Al extenderse por todo el peritoneo, el proceso adquiere el carácter de peritonitis purulenta difusa. Con un curso favorable de la enfermedad, la fibrina se desprende del exudado, que pega las asas intestinales y el epiplón, delimitando la fuente de inflamación. Esta delimitación alrededor del apéndice se denomina infiltrado apendicular y puede resolverse o pudrirse. Con la supuración del infiltrado apendicular, se forma un absceso periapendicular, que puede penetrar en la cavidad abdominal libre (lo que lleva a una peritonitis generalizada), en el intestino, en el espacio retroperitoneal, y puede enquistarse y provocar septicopiemia. En muy raras ocasiones, un absceso de este tipo puede atravesar la pared abdominal anterior. Cuando un absceso irrumpe en el espacio retroperitoneal, se produce un flemón del tejido retroperitoneal. Una complicación rara es la pileflebitis (tromboflebitis de la vena porta), seguida del desarrollo de úlceras en el tejido hepático. La pileflebitis se detecta en el 0,05% de los pacientes con apendicitis aguda Clasificación (según V.I. Kolesov)1. Cólico apendicular.2. Apendicitis simple (superficial, catarral).3. Apendicitis destructiva: flemonosa, gangrenosa, perforada.4. Apendicitis complicada: infiltrado apendicular, absceso apendicular, peritonitis purulenta difusa, otras complicaciones de la apendicitis aguda (pilefebitis, sepsis, etc.) Anatomía patológica: con cólico apendicular no se pueden detectar cambios en el apéndice Apendicitis simple (catarral). Al abrir la cavidad abdominal, a veces se ve un derrame seroso (exudado) transparente e inodoro. El apéndice vermiforme está algo engrosado, ligeramente tenso, su membrana serosa está hiperémica. La membrana mucosa está engrosada, hinchada, suelta, hiperémica, a veces se ven pequeñas ulceraciones: focos de destrucción del epitelio. Estos cambios son más pronunciados en el vértice del apéndice. Como resultado de la inflamación catarral, la mucosidad se acumula en la luz del apéndice. El examen histológico de la membrana mucosa revela pequeñas áreas de destrucción del epitelio, alrededor de las cuales los tejidos están infiltrados por leucocitos, y en su superficie hay una capa fibrinosa. A partir de este foco de destrucción del epitelio de la membrana mucosa, el proceso avanza rápidamente. se extiende tanto en el grosor del apéndice a todas sus capas como a lo largo, desde el vértice del apéndice hasta su base. La inflamación se vuelve purulenta, es decir, se desarrolla una apendicitis flemonosa. En este caso, el exudado en la cavidad abdominal puede ser seroso o purulento, el peritoneo de la fosa ilíaca se vuelve opaco y turbio, es decir, el proceso se extiende más allá del apéndice. El apéndice vermiforme está muy engrosado y tenso, hiperémico y cubierto de placa fibrinosa. En la luz del apéndice con inflamación flemonosa hay pus. Si la salida del apéndice vermiforme está completamente bloqueada, entonces se acumula pus en su cavidad cerrada: se forma un empiema del apéndice, en el que tiene forma de matraz y está muy tenso. El apéndice vermiforme alterado muestra claramente un engrosamiento de su pared, una mala diferenciación de las capas y una marcada infiltración de leucocitos. Las ulceraciones son visibles en la membrana mucosa. La siguiente etapa del proceso es la apendicitis gangrenosa, en la que se produce la necrosis de secciones de la pared o de todo el apéndice. La apendicitis gangrenosa es una consecuencia de la trombosis de los vasos del mesenterio del apéndice. En la cavidad abdominal hay un derrame seroso o purulento, a menudo con un fuerte olor desagradable. El proceso tiene un color verde sucio, pero la mayoría de las veces no se ven cambios gangrenosos en el exterior. Hay necrosis de la membrana mucosa, que puede verse afectada en toda su extensión o en áreas individuales, más a menudo en las secciones distales. El examen histológico determina necrosis de las capas de la pared del apéndice, hemorragias en su pared. En la apendicitis gangrenosa, los órganos y tejidos que rodean el apéndice están involucrados en el proceso inflamatorio. Aparecen hemorragias en el peritoneo, está cubierto de placa fibrinosa. Las asas del intestino y el epiplón están soldadas entre sí. Para el desarrollo de la apendicitis gangrenosa no es necesaria la aparición de una forma flemonosa de inflamación que conduce a la trombosis de los vasos de la pared del apéndice (gangrena secundaria). En caso de trombosis o espasmo pronunciado de los vasos del apéndice, puede ocurrir inmediatamente su necrosis (gangrena primaria), a veces acompañada de autoamputación del apéndice, fusión purulenta de secciones de la pared del apéndice con apendicitis flemonosa o necrosis con gangrenoso conducen a su perforación, es decir, el desarrollo de apendicitis perforada, en la que el contenido del apéndice vierte en la cavidad abdominal, lo que conduce al desarrollo de peritonitis limitada o difusa. Por lo tanto, una característica distintiva de la apendicitis perforada es la presencia de una defecto en la pared del apéndice. En este caso, los cambios histológicos en el apéndice corresponden a una apendicitis flemonosa o gangrenosa. Clínica y diagnóstico: el cuadro clínico de la apendicitis aguda se caracteriza por una gran diversidad, que se asocia no solo con la forma de la enfermedad, sino también con las peculiaridades de la localización del apéndice, la presencia o ausencia de complicaciones y la reactividad de el cuerpo del paciente. El síntoma más constante y obligatorio de la apendicitis aguda es el dolor causado por la irritación de las terminaciones nerviosas del apéndice. Es con este síntoma que comienza la enfermedad. Al comienzo de un ataque de apendicitis aguda, se siente dolor en la región epigástrica, cerca del ombligo (dolor visceral), y a medida que la enfermedad se desarrolla, se desplaza hacia la región ilíaca derecha ( Síntoma de desplazamiento del dolor de Kocher-Volkovich). La localización del dolor corresponde a la ubicación del apéndice vermiforme inflamado, por lo que se pueden sentir no solo en la región ilíaca derecha, sino también en el ombligo, la parte inferior del abdomen (con la ubicación pélvica del apéndice), en la región lumbar (con la ubicación retrocecal del apéndice) (dolor somático). A menudo, desde el comienzo del ataque, el dolor se localiza en la región ilíaca derecha. A medida que avanza el proceso inflamatorio y se produce una peritonitis difusa, se pierde la localización clara del dolor, aumenta el área de extensión y cubre todo el abdomen. La apendicitis aguda se caracteriza por la aparición repentina de dolor, cuya intensidad progresa a medida que se desarrollan cambios inflamatorios en el apéndice. El dolor en la apendicitis aguda es constante, a veces se intensifica en forma de calambres, su intensidad no es muy grande y, por regla general, no hay irradiación. Al mismo tiempo, con un fuerte estiramiento del apéndice (empiema), el dolor puede alcanzar una gran intensidad, volviéndose pulsante y espasmódico. En este caso, cuando el apéndice se rompe, al principio el dolor disminuye un poco, luego se intensifica debido a la progresión de la peritonitis, existe una cierta correspondencia entre la intensidad del dolor y el grado de cambios inflamatorios en el apéndice. Puede que no exista un paralelismo completo entre la intensidad del dolor y los cambios morfológicos en la pared del apéndice. Además, con la aparición de la gangrena del apéndice y la inevitable muerte de su sistema nervioso, el dolor cede. Por el contrario, cuando se perfora el apéndice, el dolor puede intensificarse bruscamente, las náuseas aparecen poco después del inicio del dolor y pueden ir acompañadas de un único vómito. La retención de heces suele aparecer desde el inicio de la enfermedad debido a paresia intestinal. La aparición de diarrea, especialmente acompañada de frecuentes y dolorosas ganas de defecar (tenesmo), puede ocurrir con la ubicación pélvica del apéndice, cuando su vértice está adyacente a la pared del recto. Anamnesia. Al entrevistar al 80% de los pacientes, es posible establecer la presencia de dolor en la región ilíaca derecha en el pasado, para descubrir la presencia de un síntoma de desplazamiento del dolor. Los síntomas generales: debilidad, malestar, pérdida de apetito se expresan levemente. al inicio de la enfermedad. Con el desarrollo de la peritonitis, el estado general de los pacientes se vuelve grave. La temperatura corporal suele elevarse a 37,2-37,6°, a veces acompañada de escalofríos. La frecuencia del pulso aumenta, pero corresponde a la temperatura corporal. Con el inicio de la peritonitis, esta correspondencia se viola. La lengua está cubierta, inicialmente húmeda, con el desarrollo de la peritonitis se seca. Examen del abdomen. Al respirar, la mitad derecha va por detrás de la izquierda, a veces hay asimetría del abdomen debido a la tensión muscular. En la apendicitis perforada, la mitad derecha del abdomen no participa en el acto de respirar, palpación superficial del abdomen. Se realiza para determinar la tensión muscular y las zonas dolorosas. La palpación debe comenzar desde la región ilíaca izquierda, acercándose gradualmente a la derecha. Al pasar la mano a lo largo de la pared abdominal (presionando sin fuerza) a través de la camisa del paciente, se determina la presencia de una zona de dolor (hiperestesia cutánea) en la región ilíaca derecha (síntoma de Voskresensky, síntoma de “camisa”, síntoma de deslizamiento). Un síntoma muy importante es la tensión protectora de los músculos abdominales, que se produce de forma refleja y corresponde a la localización del apéndice. Debe recordarse que, por temor al dolor, el paciente puede tensar artificialmente la pared abdominal. Sin embargo, dicha tensión no es constante durante la inhalación y la exhalación, no se limita a la zona de localización del apéndice, sino que cubre toda la pared abdominal anterior, desaparece cuando se desvía la atención del paciente.La palpación profunda, así como la superficial, debe comenzar lejos del foco patológico. Su objetivo es identificar los síntomas del dolor. La palpación revela dolor en la región ilíaca derecha. El síntoma más importante es el síntoma de Shchetkin-Blumberg: aumento del dolor al retirar bruscamente la mano después de una presión preliminar. El dolor se produce como consecuencia de la sacudida del peritoneo inflamado, es decir, indica su implicación en el proceso patológico, sin ser síntoma patognomónico de apendicitis aguda. Síntoma de Shchetkin: el síntoma de Blumberg puede expresarse muy débilmente cuando el apéndice está ubicado retrocecalmente. Síntoma de Razdolsky: dolor a la percusión sobre la fuente de inflamación, se produce como resultado de la sacudida del peritoneo inflamado. Síntoma de Rovzing: aparición de dolor en el región ilíaca derecha al empujar la región ilíaca izquierda en la zona del colon descendente. Con la otra mano se presiona el colon sigmoide contra la pared posterior del abdomen. El mecanismo del síntoma de Rovsing está asociado con el movimiento retrógrado de los gases a través del colon y su distensión del ciego, así como con el movimiento (con choques) de los órganos internos y el desplazamiento del apéndice vermiforme inflamatorio del ciego. posición del cuerpo del paciente: girar de atrás hacia el lado izquierdo también causa dolor en la región ilíaca derecha en la apendicitis aguda, que se asocia con el desplazamiento del ciego y el apéndice vermiforme, tensión del peritoneo inflamado (síntoma de Sitkovsky). Con el paciente en posición lateral izquierda, el dolor en la región ilíaca derecha aumenta bruscamente (síntoma de Bartomier--Mikhelson), ya que las asas intestinales y el epiplón se extienden hacia la izquierda, lo que hace que el apéndice sea fácilmente accesible para la palpación. región ilíaca derecha con el paciente en decúbito supino, el dolor se intensifica cuando el paciente levanta la pierna derecha estirada (síntoma de Obraztsov). Un análisis de sangre revela un aumento en el número de leucocitos, un cambio en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, hacia arriba hasta antes de la aparición de formas jóvenes y mielocitos (formas destructivas de apendicitis aguda). Un valor diagnóstico particularmente importante lo adquiere el análisis de sangre durante la observación dinámica del paciente, ya que permite juzgar la naturaleza del desarrollo del proceso patológico. El análisis de orina generalmente no revela ninguna desviación de la norma. Los glóbulos rojos y los leucocitos pueden Aparecen en la orina si el apéndice está ubicado retrocecalmente o está adyacente a la vejiga debido a la transición a un proceso no inflamatorio. En pacientes con apendicitis aguda se debe realizar examen rectal y vaginal; su contenido informativo aumenta con la posición pélvica del apéndice. A pesar de la falta de un paralelismo estricto entre los cambios morfológicos en el apéndice y el cuadro clínico de la apendicitis aguda, cada forma de apendicitis corresponde a un cuadro clínico específico. En el caso del cólico apendicular, la aparición Es característico un dolor doloroso en la región ilíaca derecha de intensidad insignificante, mientras se mantiene un estado general satisfactorio del paciente y una temperatura corporal normal. La palpación del abdomen puede revelar un ligero dolor en la región ilíaca derecha, el síntoma de Shchetkin-Blumberg es negativo. El dolor desaparece por sí solo en 2-3 horas. La apendicitis aguda simple (catarral) se manifiesta por dolor de intensidad moderada, náuseas y vómitos únicos. A menudo es posible establecer la presencia de un síntoma de dolor en movimiento. El estado general de los pacientes sigue siendo satisfactorio, la lengua está húmeda. La temperatura corporal aumenta a 37,2--37,4 ° C, el pulso se acelera en función de la temperatura. A la palpación son claramente visibles dolor en la región ilíaca derecha del abdomen y tensión muscular, expresada en diversos grados. Síntoma de Shchetkin-Blumberg, que indica la participación del peritoneo en el proceso patológico, en la apendicitis aguda, por regla general, no se detecta, mientras que otros síntomas (Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov) se determinan con bastante claridad. Un análisis de sangre revela leucocitosis moderada (10 12 -109 / l, o 10000-12000), ligero aumento de la VSG. No hay cambios en el análisis de orina.Apendicitis flemonosa. Se caracteriza por dolor intenso y constante en la región ilíaca derecha, náuseas y, en ocasiones, vómitos. El estado general del paciente cambia: aparece una sensación de malestar y debilidad. El examen del abdomen revela que la mitad derecha va por detrás de la mitad izquierda al respirar. La temperatura corporal aumenta a 38--38,5 ° C, el pulso aumenta según la temperatura a 80-90 por minuto. La lengua está húmeda, cubierta con una capa blanca. Al palpar el abdomen en la región ilíaca derecha, se nota una sensación significativa. dolor y tensión muscular claramente definida. En personas delgadas y musculosas, como resultado de la tensión muscular, se puede notar una asimetría del abdomen: el ombligo se mueve ligeramente hacia la derecha. Un síntoma positivo de Shchetkin-Blumberg (en la región ilíaca derecha) es claramente visible, lo que indica peritonitis local. y otros síntomas característicos de la apendicitis aguda (Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier - Mikhelson, Obraztsov). El número de leucocitos alcanza 16-18*109/l, o 16000-18000, con un cambio de la fórmula de leucocitos a la a la izquierda, la ESR aumenta. Por lo general, no hay cambios en el análisis de orina. La apendicitis gangrenosa se manifiesta por la disminución o incluso la desaparición completa del dolor previamente intenso en la región ilíaca derecha como resultado del daño al aparato nervioso del apéndice vermiforme, vómitos, que pueden repetirse, pero no aporta ningún alivio a los pacientes. El estado general de los pacientes es grave como resultado de una intoxicación grave. Temperatura El cuerpo suele ser normal, pero el pulso alcanza 100-120 por minuto debido a una intoxicación grave. La lengua está cubierta y seco Al palpar el abdomen se detecta claramente dolor agudo y tensión muscular en la región subiliaca derecha. Síntomas positivos de Shchetkin: Blumberg, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier Michelson, Obraztsov. El análisis de sangre muestra una ligera leucocitosis (10-12 109/l, o 10000-12000) o incluso ningún aumento en el número de leucocitos, pero sí un pronunciado desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda. En el análisis de orina aparecen cilindros de proteínas y glóbulos rojos, signos de nefritis tóxica. La perforación del apéndice como resultado de la fusión de una sección de su pared en la apendicitis flemonosa o su necrosis en la apendicitis gangrenosa se acompaña de un aumento del dolor en la región ilíaca derecha. región y su rápida propagación por todo el abdomen. Este aumento del dolor a veces es apenas perceptible en el contexto de los dolores ya intensos, a veces "pulsátiles", "sacudidos" que se observan en la apendicitis flemonosa, pero siempre se expresa claramente en el contexto de una disminución del dolor en la apendicitis gangrenosa. Con el desarrollo de peritonitis difusa, la pared abdominal deja de participar en el acto de respirar y está tensa. La temperatura corporal es alta, a menudo agitada. La lengua está cubierta y seca. Hay leucocitosis alta, un cambio en el recuento de leucocitos hacia la izquierda y un fuerte aumento de la VSG. La apendicitis aguda con ubicación retrocecal del apéndice se caracteriza por una leve gravedad de los síntomas de la enfermedad, lo que conduce a un retraso diagnóstico e ingreso tardío del paciente al hospital. El dolor suele localizarse en la región ilíaca derecha, pero también puede localizarse en la región lumbar derecha, irradiando al muslo. Se notan náuseas, vómitos y aumento de la temperatura corporal. Debido a que el apéndice está adyacente a la pared posterior del abdomen, ubicado detrás del ciego, la tensión muscular en la región ilíaca derecha es pequeña o está completamente ausente, pero Se puede detectar en la zona de la pared lateral derecha del abdomen o en la región lumbar. Por lo general, los síntomas de irritación peritoneal son leves y el dolor es insignificante incluso con la palpación profunda de la región ilíaca derecha. A menudo hay dolor al presionar en la región lumbar, un signo positivo de Pasternatsky. Sólo el síntoma de Obraztsov se determina con gran coherencia: el absceso que se forma alrededor del apéndice suele limitarse a adherencias y rara vez penetra en la cavidad abdominal libre, con el posterior desarrollo de peritonitis difusa. Más a menudo, la fusión del peritoneo parietal posterior ocurre con la ruptura del absceso en el tejido retroperitoneal y el desarrollo de flemón retroperitoneal. Con la ubicación retrocecal retroperitoneal del apéndice (que es rara), el proceso inflamatorio pasa inmediatamente al tejido retroperitoneal, que a menudo se acompaña de contractura en flexión del muslo derecho y fenómenos disúricos. En la apendicitis retrocecal, los glóbulos rojos a menudo se encuentran en la orina como resultado de la participación del uréter en el proceso inflamatorio. La apendicitis aguda con ubicación del apéndice en la pelvis pequeña se caracteriza por abrasión y manifestaciones clínicas atípicas. El dolor es leve y se localiza en la parte inferior del abdomen, encima del pubis. Los pacientes a menudo experimentan diarrea, tenesmo (si el apéndice está adyacente a la pared anterior del recto) o fenómenos disúricos (si está adyacente a la vejiga), la tensión protectora de los músculos de la pared abdominal se expresa levemente. De gran valor en el diagnóstico de apendicitis aguda cuando el apéndice se encuentra en la pelvis pequeña es el examen rectal y vaginal, que permite identificar una zona de dolor intenso y, en ocasiones, determinar un infiltrado doloroso denso. en el espacio rectal-uterino (Douglas). Con la ubicación del apéndice en el lado izquierdo (lo que ocurre cuando los órganos internos están ubicados al revés) o con un ciego móvil, los síntomas de apendicitis aguda se detectarán en el lado izquierdo. en ninos. Una característica de la apendicitis aguda en niños es el rápido desarrollo de cambios destructivos en el apéndice, el desarrollo frecuente de peritonitis difusa debido a un epiplón poco desarrollado, lo que reduce la posibilidad de delimitar el proceso. El cuadro clínico suele estar dominado por síntomas como calambres, vómitos repetidos y diarrea, la temperatura corporal suele ser alta, alcanzando los 39-40 ° C, y la frecuencia del pulso a menudo no se corresponde con la temperatura. Se expresan síntomas de intoxicación grave, la tensión de los músculos de la pared abdominal puede ser leve, por lo que la apendicitis aguda en los niños se caracteriza por un curso rápido, que en sus manifestaciones clínicas recuerda a la gastroenteritis y la disentería. Esto complica el diagnóstico precoz y aumenta el número de formas perforadas de apendicitis. La apendicitis aguda en personas mayores y seniles debido a la falta de respuesta del cuerpo y enfermedades concomitantes graves tiene un curso leve. El dolor abdominal es leve, la temperatura corporal es normal. La tensión protectora de los músculos de la pared abdominal es débil o ausente; Incluso en las formas destructivas de apendicitis, se observa un ligero aumento en el número de leucocitos en la sangre, un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda. En personas mayores y seniles, el cuadro clínico borroso de la enfermedad, la falta de expresión de los principales síntomas, así como la tendencia al rápido desarrollo de la destrucción del apéndice (debido a la esclerosis de sus vasos), conducen a que estos pacientes ingresan en hospitales quirúrgicos tarde (varios días) desde el inicio de la apendicitis aguda, a menudo con complicaciones desarrolladas: infiltrado apendicular. Apendicitis aguda en mujeres embarazadas. Las manifestaciones de apendicitis aguda en la primera mitad del embarazo no difieren de sus manifestaciones habituales. En la segunda mitad del embarazo, el desplazamiento del ciego y el apéndice por el útero agrandado conduce a un cambio en la localización del dolor en la apendicitis aguda. El dolor puede localizarse no sólo en la región ilíaca derecha, sino también en el hipocondrio derecho. Los pacientes no prestan atención a estos dolores y los atribuyen a manifestaciones del embarazo. Los vómitos, que se observan a menudo en mujeres embarazadas, tampoco les preocupan mucho. La tensión de los músculos de la pared abdominal en las primeras etapas del embarazo es bien expresada, pero en las últimas etapas del embarazo, debido al fuerte estiramiento de los músculos abdominales, puede resultar bastante difícil identificar su tensión protectora. Los síntomas de Voskresensky y Shchetkin-Blumberg suelen ser bien expresados. Si el apéndice inflamado se encuentra detrás del útero agrandado, es posible que no se detecten los síntomas de irritación peritoneal. La apendicitis aguda en mujeres embarazadas a menudo se confunde con signos de una amenaza aborto espontáneo, que conduce a la hospitalización tardía de los pacientes y a la cirugía tardía. El riesgo de aborto espontáneo al realizar una apendicectomía, incluso al final del embarazo, es bajo. Todas las mujeres embarazadas con apendicitis aguda deben ser operadas. El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda debe realizarse con cinco grupos de enfermedades: enfermedades de los órganos abdominales, órganos del espacio retroperitoneal, enfermedades de los órganos del tórax, enfermedades infecciosas, enfermedades de la sangre. vasos y sangre La úlcera gástrica perforada o duodeno se diferencia de la apendicitis aguda por la aparición repentina de un dolor agudo y extremadamente intenso en la región epigástrica, tensión muscular "en forma de tabla" de la pared abdominal anterior, dolor agudo que se produce a la palpación del abdomen. en la región epigástrica y el hipocondrio derecho, la presencia de gas libre en la cavidad abdominal, que puede determinarse mediante percusión ( desaparición del embotamiento hepático) o radiografía (presencia de una franja clara en forma de media luna entre el hígado y la cúpula derecha del diafragma). La diferencia también radica en el hecho de que en las primeras horas después de la perforación (antes del desarrollo de peritonitis), la temperatura corporal de los pacientes permanece normal. El síntoma de Shchetkin-Blumberg con úlcera perforada está bien definido en una gran área de la región epigástrica y el hipocondrio derecho. En el diagnóstico diferencial, no se debe dar demasiada importancia a los indicios de antecedentes de úlcera péptica. Este signo tiene poco valor, ya que es bien conocida la posibilidad de perforación de una úlcera en un paciente sin antecedentes “ulcerosos” (perforación de una úlcera “silenciosa”). Al mismo tiempo, la presencia de una úlcera péptica en un paciente no excluye la posibilidad de que desarrolle apendicitis aguda. La colecistitis aguda se diferencia de la apendicitis aguda en la localización del dolor en el hipocondrio derecho con irradiación característica al hombro derecho, cintura escapular, escápula y vómitos repetidos de bilis que no alivian. El dolor ocurre con mayor frecuencia después de un error en la dieta. A la palpación del abdomen, se determina dolor, tensión muscular, el síntoma de Shchetkin-Blumberg en el hipocondrio derecho. Además, a menudo es posible palpar una vesícula biliar agrandada y tensa. La temperatura corporal de los pacientes con colecistitis aguda suele ser más alta que la de apendicitis. Es bastante difícil, y a veces casi imposible, distinguir la colecistitis aguda de la apendicitis aguda cuando el apéndice está ubicado subhepáticamente. En casos dudosos, la laparoscopia ayuda. A veces es difícil diferenciar la pancreatitis aguda de la apendicitis aguda. En la pancreatitis aguda, los vómitos suelen ser repetidos, el dolor generalmente se localiza en la región epigástrica, son muy intensos, aquí a la palpación se ven claramente un dolor agudo y una tensión protectora pronunciada de los músculos abdominales.La temperatura corporal permanece normal. La pancreatitis se caracteriza por cierta hinchazón como resultado de la paresia intestinal. El examen radiológico revela un colon transverso parético, inflado por gas. El dolor al presionar en el ángulo costovertebral izquierdo es un síntoma característico de la pancreatitis aguda. La determinación del nivel de diastasa en orina y sangre generalmente permite aclarar el diagnóstico, su aumento es un síntoma patognomónico de pancreatitis aguda. La enfermedad de Crohn (inflamación inespecífica del íleon terminal) y la inflamación del divertículo de Meckel pueden dar un cuadro clínico similar al agudo. apendicitis, por lo que el diagnóstico diferencial de estas enfermedades es difícil antes de la cirugía. Si durante la cirugía los cambios en el apéndice no corresponden a la gravedad del cuadro clínico de la enfermedad, se debe examinar una sección del íleon de 1 m para no pasar por alto la enfermedad de Crohn o la inflamación del divertículo de Meckel. La obstrucción intestinal aguda generalmente debe diferenciarse de la apendicitis aguda en los casos en que su causa es la intususcepción del intestino delgado hacia el ciego, que se observa con mayor frecuencia en niños. En este caso, los calambres son característicos, pero no hay tensión en los músculos abdominales y los síntomas de irritación peritoneal son leves. Al palpar el abdomen, se identifica una formación móvil ligeramente dolorosa: la intususcepción. Además, hay síntomas claros de obstrucción intestinal: hinchazón, retraso en el paso de heces y gases; la percusión del abdomen revela timpanitis. Muy a menudo se encuentra en el recto moco con sangre (del color de la “gelatina de frambuesa”). La anexitis aguda puede causar dificultades importantes en el diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda. La anexitis aguda se caracteriza por dolor en la parte inferior del abdomen, que se irradia a la parte baja de la espalda o el perineo, y aumento de la temperatura corporal. Al entrevistar a los pacientes, se puede establecer en el pasado la presencia de enfermedades inflamatorias de la zona genital femenina e irregularidades menstruales. A la palpación se detecta dolor en la parte inferior del abdomen, encima del pubis en ambos lados (que también puede ocurrir cuando el apéndice se ubica en la pelvis), sin embargo, se detecta tensión en los músculos de la pared abdominal, tan característica de la apendicitis aguda. , suele estar ausente en la anexitis aguda. De gran importancia en el diagnóstico diferencial de la anexitis aguda son los estudios a través de la vagina y del recto, que deben realizarse en todas las mujeres que ingresan en el hospital por sospecha de apendicitis aguda. En este caso, se puede determinar el dolor de los apéndices uterinos, la infiltración de tejido y el dolor al presionar el cuello uterino. La secreción patológica de los órganos genitales indica anexitis aguda. El embarazo ectópico alterado tiene una serie de signos que permiten distinguirlo de la apendicitis aguda. Ya al ​​interrogar a la paciente, es posible establecer un retraso en la menstruación o un cambio en la naturaleza de la última menstruación (cantidad de sangre derramada, duración de la menstruación) y manchado de la vagina. Se caracteriza por la aparición repentina de dolor bastante intenso en la parte inferior del abdomen, que se irradia al perineo, recto, náuseas, vómitos y desmayos. A la palpación se determina sensibilidad en la parte inferior del abdomen, no hay tensión en los músculos de la pared abdominal. Con sangrado intraperitoneal significativo, se produce debilidad, palidez de la piel, taquicardia, disminución de la presión arterial, embotamiento en las partes inclinadas del abdomen. Se puede detectar una disminución en el nivel de hemoglobina y hematocrito en la sangre. El examen a través de la vagina permite determinar el dolor cuando se presiona el cuello uterino, a veces, las cúpulas vaginales que sobresalen. Un tacto rectal revela un saliente de la pared anterior del recto como resultado de la acumulación de sangre en la pelvis. La rotura de ovario produce un cuadro clínico similar a un embarazo ectópico interrumpido. Al puncionar la bóveda vaginal posterior se obtiene poca sangre alterada. La enfermedad de cálculos renales conduce al desarrollo de cólico renal, que a menudo debe diferenciarse de la apendicitis aguda, especialmente en la localización retrocecal del apéndice. El cólico renal se caracteriza por la aparición de un dolor paroxístico muy intenso, que se intensifica periódicamente, en la región lumbar, que se irradia a los genitales externos y la superficie anterior interna del muslo, y micción frecuente. Al examinar al paciente, se puede detectar un síntoma positivo de Pasternatsky (dolor al golpear la región lumbar), ausencia o tensión débil de los músculos de la pared abdominal. Los glóbulos rojos inalterados se determinan en la orina. La cromocistoscopia y la prueba de Lorin-Epstein ayudan a aclarar el diagnóstico. La cromocistoscopia para el cólico renal permite establecer un retraso en la liberación de orina coloreada de la boca del uréter derecho, que no Esto sucede en la apendicitis aguda. La inyección de varios mililitros de novocaína en el cordón espermático derecho (prueba de Lorin-Epstein) alivia rápidamente un ataque de cólico renal. A veces, la linfadenitis mesentérica (inflamación de los ganglios linfáticos del mesenterio del intestino delgado) Da un cuadro clínico similar a la apendicitis aguda.Se observa en niños y jóvenes. Caracterizado por temperatura corporal elevada, indicios de una enfermedad respiratoria aguda reciente. A diferencia de la apendicitis aguda, la palpación del abdomen revela dolor a lo largo de la unión del mesenterio del intestino delgado. La pleuresía y la neumonía derecha pueden causar errores de diagnóstico, especialmente en niños, ya que a veces van acompañadas de dolor abdominal y tensión en el músculos de la pared abdominal. Un examen cuidadoso del paciente y los datos del examen físico de los pulmones ayudan a evitar errores de diagnóstico. En la pleuroneumonía, se escuchan tos, dificultad para respirar, cianosis de los labios, sibilancias y, a veces, ruidos de fricción pleural en los pulmones. En el infarto de miocardio, a veces se produce dolor en la mitad superior del abdomen. La tensión de los músculos de la pared abdominal está ausente o es muy pequeña. La gastroenteritis aguda y la disentería se distinguen de la apendicitis aguda por la naturaleza tipo calambres del dolor abdominal, vómitos repetidos de alimentos y diarrea, los pacientes suelen indicar la ingesta de alimentos de mala calidad. Durante la palpación, el paciente puede determinar con precisión la ubicación del mayor dolor, no hay tensión en los músculos de la pared abdominal ni síntomas de irritación peritoneal. Un análisis de sangre determina el número normal de leucocitos. En la toxicosis capilar hemorrágica (enfermedad de Henoch-Schönlein), pueden aparecer pequeñas hemorragias debajo de las membranas serosas de los órganos abdominales. Esto conduce a la aparición de dolor abdominal que no tiene una localización clara. Las hemorragias más grandes suelen ser visibles en la piel del tronco y las extremidades. Complicaciones de la apendicitis aguda: infiltrados y úlceras en la cavidad abdominal, peritonitis difusa, pileflebitis. El infiltrado es un conglomerado formado por asas inflamatorias del intestino y zonas del epiplón, fusionadas entre sí y la cavidad abdominal parietal y que delimitan el apéndice vermiforme inflamado y el exudado acumulado a su alrededor procedente de la cavidad abdominal libre. Se forma del 3 al 5 día desde el inicio de la enfermedad. En ese momento, los dolores agudos disminuyen, se vuelven sordos y tirantes. La temperatura corporal permanece subfebril, al palpar el abdomen no siempre es posible establecer la tensión muscular, se detecta dolor en la región ilíaca derecha. Aquí se palpa una formación patológica, casi inmóvil, bastante densa, con contornos claros. En la sangre, leucocitosis, desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, aumento de la VSG, el infiltrado apendicular puede desaparecer o pudrirse. A medida que se resuelve el infiltrado apendicular, la temperatura corporal se normaliza, el dolor desaparece gradualmente, el tamaño del infiltrado disminuye, el dolor en la región ilíaca derecha desaparece y los cambios en la sangre desaparecen. Cuando el infiltrado apendicular supura, se forma un absceso periapendicular. El estado del paciente empeora, la temperatura corporal se vuelve alta y agitada. Los cambios bruscos de temperatura van acompañados de escalofríos. El dolor se intensifica en la región ilíaca derecha, donde se palpa una formación patológica muy dolorosa, que gradualmente aumenta de tamaño, se suaviza y sus contornos se vuelven confusos. Se determina un síntoma positivo de Shchetkin-Blumberg sobre el área del absceso. Un análisis de sangre revela leucocitosis alta con un desplazamiento de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda, la VSG aumenta. La secreción de pus puede ocurrir no solo alrededor del apéndice, sino también en otros lugares de la cavidad abdominal, y luego se forman abscesos: interintestinales, pélvicos. , subdiafragmática (derecha o izquierda), subhepática, región ilíaca izquierda. El cuadro clínico durante el desarrollo de tales abscesos es básicamente similar al de un absceso apendicular. Un absceso pélvico se puede determinar mediante examen rectal (y vaginal). Una complicación grave de la apendicitis aguda es la peritonitis purulenta difusa, que puede desarrollarse como resultado de la falta de delimitación del proceso inflamatorio alrededor del apéndice o de la ruptura del absceso periapendicular. en la cavidad abdominal libre.La condición de los pacientes empeora bruscamente. El dolor en el abdomen es generalizado y se producen vómitos repetidos. Hay taquicardia significativa y la frecuencia del pulso no se corresponde con la temperatura corporal (síntoma patognomónico de peritonitis). La lengua está seca, cubierta con una capa blanca. El abdomen no participa en la respiración, está hinchado. La palpación determina dolor en todas las partes del abdomen, tensión en los músculos de la pared abdominal, un síntoma positivo de irritación peritoneal (Shchetkin -Síntoma de Blumberg). Durante la auscultación no se detectan ruidos abdominales, en el análisis de sangre se observa leucocitosis elevada con un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda y la VSG aumenta bruscamente. Las manifestaciones clínicas de la peritonitis difusa de origen apendicular no difieren de las manifestaciones de la peritonitis de otros orígenes: la pileflebitis es una tromboflebitis purulenta de las ramas de la vena porta, que conduce al desarrollo de abscesos hepáticos y sepsis. La incidencia de esta complicación en la apendicitis perforada es aproximadamente del 3%. El estado de los pacientes es extremadamente grave, la intoxicación es pronunciada, la temperatura corporal es alta, agitada, aparece ictericia debido al daño de los hepatocitos. El hígado aumenta de tamaño, la tasa de mortalidad es alta, los pacientes mueren por insuficiencia hepático-renal, el tratamiento de la apendicitis aguda y sus complicaciones. El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico. Consiste (en ausencia de complicaciones de la enfermedad) en una apendicectomía, realizada de forma urgente. Para realizar una apendicectomía se suele utilizar anestesia local con novocaína. La anestesia está indicada en niños, en personas con una psique muy lábil, cuando existe incertidumbre sobre el diagnóstico, cuando durante la operación puede ser necesario ampliar el abordaje quirúrgico: acceso oblicuo alterno en la región ilíaca derecha (McBurney - Volkovich - Dyakonov). Si hay dudas sobre la precisión del diagnóstico, se da preferencia a una incisión pararrectal que, si es necesario, puede continuarse fácilmente hacia arriba o hacia abajo. A menudo, en estos casos se utiliza una laparotomía mediana. Se saca la cúpula del ciego junto con el apéndice vermiforme a la herida, se ligan los vasos del mesenterio del apéndice, se liga el apéndice en la base y se corta, y se sumerge su muñón en una bolsa. -Suturas de hilo y en forma de Z. La minuciosidad de la hemostasia se comprueba introduciendo un tampón largo y estrecho en la cavidad abdominal hacia la malomutasis. La cavidad abdominal se sutura firmemente En caso de apendicitis destructiva en la cavidad abdominal, es aconsejable dejar microirrigatol para la administración de antibióticos en el postoperatorio.En caso de localización retrocecal o pélvica del apéndice, cuando no es posible extraer su vértice dentro de la herida, se recomienda la extirpación retrógrada del apéndice. Para ello, se ata el proceso en la base y se cruza. Su muñón se sumerge con suturas en bolsa de tabaco y en forma de Z, y se extrae el apéndice en sí, ligando gradualmente los vasos mesentéricos. Indicaciones para dejar un tampón en la cavidad abdominal durante la apendicectomía: extirpación incompleta del apéndice, extirpándolo del infiltrado. , al abrir un absceso periapendicular, en presencia de flemón retroperitoneal, inmersión poco confiable del muñón. En el infiltrado apendicular, propenso a la reabsorción, la cirugía no está indicada. Durante los primeros días se prescribe reposo en cama, dieta dentro de los límites de tabla No. 4 según Pevzner, resfriado en la región ilíaca derecha, antibióticos. Después de la normalización de la temperatura corporal y la desaparición del dolor en la región ilíaca derecha, se prescriben procedimientos térmicos y UHF. Después de la reabsorción del infiltrado apendicular, la apendicectomía se realiza después de 2-3 meses, ya que es posible una recaída de la enfermedad. En caso de absceso del infiltrado apendicular es necesario abrir y drenar el absceso, en este caso es preferible el acceso extraperitoneal. La misma intervención es necesaria si aparecen abscesos en otras partes de la cavidad abdominal. El tratamiento de la peritonitis purulenta difusa de etiología apendicular se lleva a cabo de acuerdo con las reglas generales para el tratamiento de la peritonitis: eliminación de su origen, aseo cuidadoso de la cavidad abdominal, drenaje de cavidad abdominal seguido de lavado, corrección de trastornos hidroiónicos Complicaciones postoperatorias. Las complicaciones más comunes después de la apendicectomía son la infiltración y supuración de las heridas quirúrgicas, las fístulas de ligadura y el sangrado de la herida de la pared abdominal. Menos comunes son el sangrado en la cavidad abdominal, el desarrollo de infiltrados y abscesos en la cavidad abdominal, la obstrucción intestinal, el fallo de las suturas del muñón del apéndice, la peritonitis y el desarrollo de fístulas intestinales.

Enfermedades quirúrgicas Tatyana Dmitrievna Selezneva

CONFERENCIA No. 8. Apendicitis

CONFERENCIA No. 8. Apendicitis

La apendicitis aguda es literalmente una inflamación del apéndice. El apéndice vermiforme surge del segmento posterointerno del ciego en el punto donde comienzan las tres bandas musculares del ciego. Es un tubo delgado y contorneado, cuya cavidad por un lado se comunica con la cavidad del ciego. El proceso termina a ciegas. Su longitud varía de 7 a 10 cm, alcanzando a menudo entre 15 y 25 cm, el diámetro del canal no supera los 4 a 5 mm.

El apéndice vermiforme está cubierto por todos lados por peritoneo y en la mayoría de los casos tiene un mesenterio que no impide su movimiento.

Dependiendo de la posición del ciego, el apéndice puede ubicarse en la fosa ilíaca derecha, encima del ciego (si su posición es alta), debajo del ciego, en la pelvis (si su posición es baja), junto con el ciego entre las asas del intestino delgado en la línea media, incluso en la mitad izquierda del abdomen. Dependiendo de su ubicación, surge el cuadro clínico correspondiente de la enfermedad.

Apendicitis aguda– inflamación inespecífica del apéndice causada por microbios piógenos (estreptococos, estafilococos, enterococos, E. coli, etc.).

Los microbios ingresan por vía enterogénica (la más común y probable), hematógena y linfógena.

Al palpar el abdomen, los músculos de la pared abdominal anterior están tensos. El dolor en el sitio del apéndice a la palpación es el signo principal, y a veces el único, de apendicitis aguda. Es más pronunciado en las formas destructivas de apendicitis aguda y especialmente en la perforación del apéndice.

Un signo temprano y no menos importante de apendicitis aguda es la tensión local en los músculos de la pared abdominal anterior, que a menudo se limita a la región ilíaca derecha, pero puede extenderse a la mitad derecha del abdomen o a toda la pared abdominal anterior. El grado de tensión en los músculos de la pared abdominal anterior depende de la reactividad del cuerpo al desarrollo del proceso inflamatorio en el apéndice. Con una reactividad reducida del cuerpo en pacientes agotados y personas mayores, este síntoma puede estar ausente.

Si se sospecha apendicitis aguda, se deben realizar exámenes vaginales (en mujeres) y rectales, en los que se puede determinar dolor en el peritoneo pélvico.

El síntoma de Shchetkin-Blumberg tiene un valor diagnóstico importante en la apendicitis aguda. Para determinarlo, presione con cuidado la pared abdominal anterior con la mano derecha y después de unos segundos retírela de la pared abdominal, y aparece un dolor agudo o un aumento notable del dolor en el área del foco patológico inflamatorio en el cavidad abdominal. En la apendicitis destructiva y especialmente en la perforación del apéndice, este síntoma es positivo en toda la mitad derecha del abdomen o en todo el abdomen. Sin embargo, el síntoma de Shchetkin-Blumberg puede ser positivo no solo en la apendicitis aguda, sino también en otras enfermedades agudas de los órganos abdominales.

Los síntomas de Voskresensky, Rovzing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Obraztsov son de cierta importancia al realizar el diagnóstico de apendicitis aguda.

cuando el síntoma voskresenski El dolor aparece en la región ilíaca derecha cuando la palma pasa rápidamente a través de la camisa estirada del paciente a lo largo de la pared anterior del abdomen a la derecha del borde costal hacia abajo. A la izquierda no se detecta este síntoma.

Síntoma vagando y se produce al presionar o empujar con la palma de la mano en la región ilíaca izquierda. En este caso, el dolor se produce en la región ilíaca derecha, que se asocia con un movimiento brusco de gases desde la mitad izquierda del intestino grueso hacia la derecha, como resultado de lo cual se producen vibraciones de la pared intestinal y del apéndice inflamado, que se transmiten al sistema inflamatorio. peritoneo parietal modificado.

cuando el síntoma Sitkovski en un paciente acostado sobre su lado izquierdo aparece dolor en la región ilíaca derecha provocado por la tensión del peritoneo inflamado en la zona del ciego y mesenterio del apéndice debido a su marcaje.

Síntoma Barthomier-Mikhelson– dolor a la palpación de la región ilíaca derecha con el paciente colocado sobre el lado izquierdo.

Síntoma Obraztsova– dolor a la palpación de la región ilíaca derecha en el momento de levantar la pierna derecha estirada.

Una evaluación crítica y objetiva de estos síntomas mejora el diagnóstico de apendicitis aguda. Sin embargo, el diagnóstico de esta enfermedad no debe basarse en uno de estos síntomas, sino en un análisis exhaustivo de todos los signos locales y generales de esta enfermedad aguda de los órganos abdominales.

Para hacer un diagnóstico de apendicitis aguda, es de gran importancia un análisis de sangre. Los cambios en la sangre se manifiestan por un aumento de leucocitos. La gravedad del proceso inflamatorio se determina mediante la fórmula de leucocitos. Un cambio en el recuento de leucocitos hacia la izquierda, es decir, un aumento en el número de neutrófilos en banda o la aparición de otras formas con un aumento normal o leve en el número de leucocitos, indica una intoxicación grave en las formas destructivas de apendicitis aguda.

Existen varias formas de apendicitis aguda (según histología):

1) catarral;

2) flemonoso;

3) gangrenoso;

4) gangrenoso-perforativo.

Academia Médica Estatal de Vorónezh

lleva el nombre de N.N. Burdenko

Departamento de Cirugía de la Facultad

APENDICITIS AGUDA

notas de clase para estudiantes

4 años de la Facultad de Medicina y la Facultad Internacional

educación médica

4k.Conferencia3

Vorónezh, 2001

APENDICITIS AGUDA

Inflamación infecciosa inespecífica del apéndice (processus vermicularis).

Datos anatómicos y fisiológicos.

El apéndice vermiforme se extiende desde el segmento interno posterior del ciego, donde convergen sus tres tenias, a una distancia de 0,5 a 5 cm de la confluencia del íleon, en la región del ángulo ileocecal.

La longitud del proceso es de 1,2 cm a 50 cm, en promedio de 7 a 10 cm, diámetro de 4 a 5 mm, se abre hacia el ciego con una luz aún más estrecha. En los niños tiene forma de embudo y es ancha; en los ancianos las paredes están atróficas y la luz a menudo está obliterada.

Las paredes del apéndice siguen todas las capas del intestino y son muy ricas en elementos nerviosos: la región ileocecal es una zona reflexogénica.

El suministro de sangre a a.appendicularis (de colicadextra) tiene un tipo de estructura principal; las venas de la apófisis drenan en la vena mesentérica superior. El apéndice es rico en tejido linfoide: la "amígdala abdominal", el aparato linfoide está especialmente desarrollado en los niños. Drenaje linfático hacia los ganglios linfáticos del ángulo ileocecal, luego hacia la raíz del mesenterio, anastomosis con los tractos linfáticos del intestino delgado y grueso, hígado, espacio subdiafragmático, riñón derecho y pelvis pequeña.

Posición del proceso: a) típico – en la fosa ilíaca derecha;

b) pélvica – hasta la pelvis pequeña;

c) subhepático – alto, debajo del hígado;

d) medial – hacia la raíz del mesenterio

intestino delgado;

e) retrocecal – (intraperitoneal, intramural)

no, retroperitoneal);

e) lado izquierdo – con situs visceruminversus, rotación incompleta

colon.

Función – poco estudiado y no del todo claro. La mayoría de las teorías reconocen funciones de barrera, protectoras (como órgano linfoide0, secretoras (produce amilasa), hormonales (produce hormona peristáltica), inmunológicas. Según observaciones del Instituto de Investigación de Proctología, el cáncer de colon es 8 veces más común en personas que se han sometido a apendectomía.

información general . a) La enfermedad quirúrgica más común, hasta el 75% de las operaciones quirúrgicas de emergencia se realizan por apendicitis;

b) La edad promedio es de 20 a 40 años, se presenta tanto en la niñez como en la vejez, según la clínica los pacientes menores de 40 años representan el 73,5%;

c) algo más frecuente en mujeres, en el 54,8% de los casos (según material clínico).

Fondo . Celso, Galeno e incluso Pirogov describieron la enfermedad como un absceso ileal. Por primera vez, Meslier expresó en 1828 la opinión de que la causa del “absceso ileal” es el apéndice vermiforme. El cirujano ruso Platonov demostró en 1840 el papel del apéndice en la aparición de la enfermedad. El término "apendicitis" fue reconocido oficialmente por primera vez en 1890 por la Asociación Estadounidense de Cirujanos. La primera apendicectomía fue realizada en 1884 por Krenlein y en Rusia en 1890 por Troyanov.

Etiología y patogénesis. . Teorías: estancamiento, infestación helmíntica, infecciosa, angioedema, inmunológica, alérgica, etc.

Factores contribuyentes: la gravedad del aparato linfoide, la ubicación profunda de las criptas de la membrana mucosa, la proximidad de la válvula de bauhinio, la presencia de estancamiento y disbacteriosis en el colon, el consumo excesivo de carne, la sensibilización del cuerpo, una disminución en las fuerzas protectoras de diversos orígenes, etc.

Clasificación. (según Kolesov)

Simple - catarral. Inyección vascular grave, hiperemia, edema,

infiltración de leucocitos.

Destructivo – flemonoso, incl. procesar empiema,

Gangrenoso,

Perforado.

3) Complicado: infiltrado apendicular, generalizado o total.

peritonitis, abscesos abdominales, pileflebitis, abscesos