Enfermedad de Gaucher tipo 1. genética Médica

La enfermedad pertenece a las enfermedades de almacenamiento lisosomal (lipidosis de glucosilceramida).

Se caracteriza por una deficiencia de la enzima glucocerebrosidasa. Esto conduce a trastornos metabólicos. Los lípidos no se descomponen en productos de reconsumo; el glucocerebrósido se acumula en las células macrófagas. Aumentan, adquieren el aspecto característico de las pompas de jabón y se depositan en los tejidos del cuerpo.

Se desarrolla el síndrome de Gaucher: el hígado, el bazo, los riñones aumentan y la acumulación de glucocerebrosido en las células de los tejidos óseos y los pulmones destruye su estructura.

¿Lo que es?

En resumen, la enfermedad de Gaucher es una enfermedad genética en la que se acumulan sustancias grasas (lípidos) en las células y en determinados órganos. La enfermedad de Gaucher es la más común de las enfermedades de depósito lisosomal. Es una forma de esfingolipidosis (un subgrupo de enfermedades de almacenamiento lisosomal) que se manifiesta en el metabolismo disfuncional de los esfingolípidos.

El trastorno se caracteriza por fatiga, anemia, niveles bajos de plaquetas en la sangre y agrandamiento del hígado y el bazo. Esto se debe a una deficiencia hereditaria de la enzima glucocerebrosidasa, que actúa sobre los ácidos grasos de glucosilceramida. Cuando la enzima se daña, la glucosilceramida se acumula, en particular, en los leucocitos, con mayor frecuencia en los macrófagos (leucocitos mononucleares). La glucosilceramida puede acumularse en el bazo, el hígado, los riñones, los pulmones, el cerebro y la médula ósea.

Razones para el desarrollo

A nivel genético, se producen mutaciones en los genes que se encargan de la producción de la enzima glucocerebrosidasa. Este gen con anomalías se localiza en el 1er cromosoma. Estas mutaciones provocan una baja actividad de la enzima. Por lo tanto, hay una acumulación de glucocerebrósido en los macrófagos.

Las células mesenquimales, llamadas células de Gaucher, proliferan gradualmente y se hipertrofian. Dado que en estas células se producen modificaciones, y se localizan en el bazo, los riñones, el hígado, los pulmones, el cerebro y la médula ósea, estas, a su vez, deforman estos órganos y alteran su funcionamiento normal.

La enfermedad de Gaucher es un trastorno autosómico recesivo. Por tanto, cualquier persona puede heredar la mutación de esta enzima con todas las características en la misma proporción, tanto del padre como de la madre. Así, el grado de la enfermedad y su gravedad dependerán del daño en los genes.

Teóricamente, toda persona puede heredar el gen del glucocerebrósido con lesiones o completamente sana. Como resultado de la herencia de un gen con anomalías, se produce una mutación de esta enzima, pero esto aún no indica una enfermedad. Pero cuando un niño recibe ambos genes afectados, se diagnostica la enfermedad de Gaucher. Al heredar un gen afectado, el hijo se considera únicamente portador de la enfermedad, por lo que existe la posibilidad de transmitir este rasgo, con patología hereditaria, a las generaciones futuras. Así, si ambos padres son portadores de la enfermedad, un niño puede nacer con la enfermedad de Gaucher en el 25% de los casos, un niño portador en el 50% y sano en el 25%.

La frecuencia de aparición de esta patología hereditaria entre las razas étnicas es de 1:50.000, pero es mucho más común entre los judíos Ashkenazi.

La enfermedad de Gaucher también se denomina enfermedad de almacenamiento debido a la falta de una enzima que debería eliminar los productos metabólicos nocivos del cuerpo y no acumularlos. Como resultado, estas sustancias se acumulan en los macrófagos de algunos órganos y los destruyen.

Clasificación y tipos de enfermedad.

La naturaleza del curso de la enfermedad varía en severidad. Las complicaciones ocurren en la niñez y la edad adulta. Hay tres tipos de enfermedad:

1. El primer tipo no neuropático. La sociología muestra que a menudo se encuentra entre los judíos Ashkenazi. Este patrón se llama reacción de Gaucher. El cuadro clínico se caracteriza por un curso moderado, a veces asintomático, de la enfermedad. La psicología del comportamiento no cambia, el cerebro y la médula espinal no se dañan. Los síntomas aparecen con mayor frecuencia después de los treinta años. Se conocen casos de diagnóstico en la infancia. El tratamiento oportuno da un pronóstico favorable.
2. El segundo tipo es la forma infantil neuronopática y es raro. Los síntomas aparecen en la infancia a los seis meses. Hay un daño progresivo en el cerebro del niño. La muerte puede venir repentinamente por asfixia. Todos los niños mueren antes de los dos años.
3. El tercer tipo (forma juvenil neuropática). Los síntomas se han observado desde la edad de 10 años. El reforzamiento de los signos es gradual. La hepatoesplenomegalia, un agrandamiento del hígado y el bazo, procede sin dolor y no afecta la función hepática. Son posibles los trastornos del comportamiento, las complicaciones neurológicas, la hipertensión portal, la hemorragia venosa y la muerte. El daño al tejido óseo por las células de Gaucher puede conducir a movilidad limitada y discapacidad.

Síntomas de la enfermedad de Gaucher

El cuadro clínico depende del tipo de enfermedad, pero hay signos generales de esta enfermedad. El síndrome de Gaucher (ver foto) puede sospecharse por las siguientes manifestaciones:

• piel pálida;
• trastorno del crecimiento en niños;
• Debilidad general;
• inflamación de los ganglios linfáticos;
• agrandamiento del hígado y el bazo;
• fracturas en el contexto de la ausencia de lesiones;
• sangrado espontáneo de la nariz;
• asteriscos hemorrágicos en la piel.

El síndrome de Gaucher no depende del sexo del niño. Además, los síntomas de la enfermedad a menudo se asemejan al cuadro clínico de patologías hematológicas. Esto dificulta el diagnóstico de la enfermedad.

Signos característicos de diferentes formas del síndrome de Gaucher:

Enfermedad de Gaucher en niños

Los síntomas pueden comenzar a aparecer a diferentes edades. El segundo tipo de la enfermedad a menudo se manifiesta a la edad de seis meses. Los pacientes en este caso viven hasta 1-2 años. El tercer tipo es típico de niños de 2 a 4 años, aunque a veces se observa en la adolescencia. Lo mismo ocurre con la primera forma. Puede aparecer tanto en la primera infancia como en la adolescencia. Síntomas del síndrome de Gaucher en niños:

• poca capacidad para succionar y tragar;
• trastornos del movimiento ocular;
• convulsiones;
• desórdenes respiratorios;
• tos ferina;
• pigmentación amarillo-marrón de la piel.

Diagnóstico

Recopilación de anamnesis y quejas de la enfermedad (aclaración del momento de aparición de los primeros síntomas de la enfermedad, cómo progresaron con el tiempo).

Puede sospechar la enfermedad si detecta accidentalmente un agrandamiento del hígado y el bazo (por ejemplo, según una ecografía), opresión del sistema hematopoyético (cambios en los análisis de sangre: disminución de la hemoglobina, plaquetas, aparición de células sanguíneas atípicas), la aparición de síntomas de daño óseo.

En la siguiente etapa, se llevan a cabo estudios especiales para confirmar el diagnóstico:

• análisis de enzimas: determinación del nivel de la enzima (glucocerebrosidasa) en leucocitos y células de la piel, lo que le permite establecer un diagnóstico con absoluta precisión;
• análisis de sangre bioquímico (disminución de la actividad de β-glucocerebrosidasa, aumento del nivel de quitotriosidasa);
• examen de médula ósea (presencia de células de Gaucher características);
• estudios moleculares a nivel de genes (detección de un trastorno genético);
• radiografía y diagnóstico por ordenador (resonancia magnética) de los huesos, ya que pueden existir zonas con menor densidad que presenten signos específicos de esta enfermedad.

Tercer tipo de enfermedad de Gaucher

¿Cómo tratar la enfermedad de Gaucher?

La atención especializada para pacientes con el primer y tercer tipo de la enfermedad tiene como objetivo eliminar los síntomas y compensar el defecto genético primario: aumentar la cantidad de la enzima faltante y aumentar el catabolismo de los glucoesfingolípidos. Con la patología tipo 2, las medidas terapéuticas no son lo suficientemente efectivas, los esfuerzos de los médicos se reducen a aliviar las manifestaciones clínicas: dolor, convulsiones, trastornos respiratorios.

El régimen general incluye las siguientes áreas:

1. Terapia de reemplazo enzimático. El tratamiento principal es la terapia de reemplazo enzimático (ERT) de por vida con el uso de glucocerebrosidasa recombinante. La efectividad es bastante alta: los síntomas se detienen por completo, aumenta la calidad de vida de los pacientes. ERT es apropiado para el tercer y primer tipo de la enfermedad. Los medicamentos se administran por vía intravenosa. Las infusiones frecuentes a veces provocan enfermedades inflamatorias de las venas (flebitis).
2. Terapia reductora de sustrato. Esta dirección es nueva en el tratamiento de la enfermedad de Gaucher, está relativamente extendida en los Estados Unidos y los países europeos. Dirigido a reducir la tasa de producción de sustrato glicoesfingolípido y acelerar el catabolismo de la acumulación de macromoléculas. Los inhibidores específicos de la glucosilceramida sintasa actúan como fármacos. El método está indicado para la enfermedad tipo 1 con síntomas leves a moderados.
3. Terapia sintomática. Con los fenómenos de la osteoporosis, se prescribe una terapia compleja, que incluye la ingesta de medicamentos que contienen calcio, vitamina D y una dieta enriquecida con calcio. Estas medidas pueden retrasar la pérdida ósea, aumentar la fortaleza de los huesos y prevenir fracturas. Para las complicaciones esqueléticas, se utilizan analgésicos (AINE) y terapia con antibióticos. Los síntomas de los trastornos neurológicos se detienen con medicamentos antiepilépticos, nootrópicos y relajantes musculares.

Prevención

El único método para prevenir la enfermedad de Gaucher es el asesoramiento genético médico. Si un niño que padece esta enfermedad nace en la familia, la presencia de glucocerebrosidasa en las células del líquido amniótico se determina durante los embarazos posteriores. Con una deficiencia de esta enzima en el feto, los médicos recomiendan la interrupción del embarazo.

Pronóstico

Con el primer tipo de enfermedad, el diagnóstico temprano, la terapia de reemplazo iniciada oportunamente para la enfermedad de Gaucher, es posible una dinámica positiva. El segundo tipo de glucocerebrosidosis es el más desfavorable, ya que avanza con mayor severidad. Los niños enfermos, por regla general, no viven más de dos años. La tercera forma de la enfermedad de Gaucher, con un diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado, permite mantener las funciones vitales del paciente. De lo contrario, muere lo suficientemente rápido debido a las complicaciones desarrolladas.

Contenido

Esta patología hereditaria está provocada por genes mutantes que tanto el padre como la madre tienen a la vez. Fue descrito por primera vez por el médico francés Gaucher. Otro nombre, enfermedad judía, está asociado con cambios genéticos en los matrimonios de parientes cercanos. Esto es típico de los judíos Ashkenazi: el 6% de la población sufre alguna patología. En el cuerpo, hay una deficiencia de una enzima que descompone los lípidos. Las sustancias grasas abruman a los macrófagos, las células inmunitarias, lo que provoca su mutación. Esto conduce a la disfunción del hígado, el bazo y otros órganos.

tipos de enfermedades

La reacción de Gaucher ocurre en una de tres formas:

• Yo tecleo. El tipo de enfermedad más común (1 de cada 50 mil recién nacidos). Los resultados de la prueba muestran cambios en la sangre, no hay daño al sistema nervioso. Posibles complicaciones: fracturas óseas, infecciones frecuentes.
• II tipo. Tipo agudo de enfermedad de Gaucher (reacción) (frecuencia - 1 caso por 100 mil). Progresa rápidamente en niños menores de un año. El niño tiene un retraso en el desarrollo, los bebés rara vez viven hasta los dos años.
• III tipo. El síndrome de Gaucher subagudo ocurre en niños y adultos (1 paciente por cada 100 mil recién nacidos), se caracteriza por un desarrollo rápido. Los pacientes tienen un trastorno de coordinación de movimientos, un retraso en el desarrollo sexual.

Síntomas

En la enfermedad de Gaucher, que según la CIE-10 tiene el código E 75.2, las células sanguíneas cambian. Se altera su coagulación, aparecen hematomas y, a menudo, se producen hemorragias nasales. Síntomas generales de la enfermedad:

• palidez de la piel;
• fatiga y debilidad rápidas;
• fracturas frecuentes;
• vientre grande;
• ganglios linfáticos inflamados;
• bajo crecimiento en un niño;
• hinchazón, dolor de las articulaciones;
• manchas marrones en la piel en adultos;
• aumento de la presión arterial;
• dificultades para respirar debido a daño pulmonar;
• alto tono muscular;
• convulsiones, parálisis.

Agrandamiento del bazo y el hígado

Las primeras manifestaciones de la enfermedad están asociadas a la proliferación de células de Gaucher alteradas en el bazo. El órgano puede agrandarse hasta 25 veces, provocando alteraciones en el sistema de producción de sangre.

Existe el riesgo de ruptura del bazo.

Existe un síndrome citopénico, en el que disminuye la cantidad de células sanguíneas: plaquetas, leucocitos y eritrocitos. La enfermedad de Ashkenazi con daño de órganos tiene los siguientes síntomas:

• sangrado frecuente de la nariz;
• hematomas en el cuerpo;
• menstruación abundante;
• mareos, letargo, debilidad debido a la anemia;
• falta de apetito.

El crecimiento excesivo de células de Gaucher en el hígado puede aumentar su tamaño hasta 10 veces. La grasa se acumula en el cuerpo, se forman cicatrices.

La violación del flujo sanguíneo causa cirrosis hepática.

Síntomas de disfunción del órgano:

• náuseas y acidez estomacal;
• coloración amarillenta de la piel, esclerótica de los ojos;
• insomnio, depresión.

Complicaciones neurológicas

El síndrome de Gaucher provoca daños en el sistema nervioso central en un niño y un adulto. En los pacientes, la inteligencia disminuye, se altera el habla, se producen psicosis. En una forma grave de la enfermedad, es posible la muerte del paciente. Complicaciones neurológicas de la reacción de Gaucher:

• alto tono muscular, calambres y espasmos;
• dificultad para tragar y respirar;
• convulsiones frecuentes;
• parálisis;
• arrebatos de emociones;
• retraso en el desarrollo de un niño;
• estrabismo y discapacidad visual;
• cambio en el olfato y el gusto;
• temblor de las extremidades;
• demencia.

Enfermedades de los huesos

La alteración de la descomposición de las grasas provoca la acumulación de células de Gaucher en la médula ósea. Esto conduce a la osteoporosis, el debilitamiento de las articulaciones y los huesos. Como resultado, hay:

• destrucción de las vértebras;
• fracturas frecuentes sin lesiones;
• deformidades esqueléticas;
• dolor severo;
• curvatura de las piernas;
• inmovilidad del pie y la pierna.

daño cerebral

En el síndrome de Gaucher, a menudo hay un trastorno de las funciones cerebrales. El trastorno se acompaña de los siguientes síntomas:

• retraso mental del niño;
• trastorno de la memoria en adultos;
• alteración de la coordinación de movimientos;
• muecas de la cara y espasmos de los músculos de los ojos, laringe;
• disminución de la concentración;
• paro respiratorio y dificultad para tragar;
• cambios en el gusto y el olfato;
• depresión.

Diagnóstico

El médico examina al paciente, determina el cambio en los huesos, agrandamiento del bazo o el hígado. Para diagnosticar la enfermedad, se excluyen dolencias con síntomas similares a la reacción de Gaucher:

• tuberculosis ósea, osteomielitis;
• hepatitis;
• oncología de la sangre.

Métodos de investigación que ayudan a identificar el síndrome de Gaucher:

• Análisis de sangre generales y bioquímicos. Revelan una disminución en la actividad enzimática, una caída en el número de leucocitos, plaquetas, eritrocitos.
• Investigación de la médula ósea- identifica las células de Gaucher.
• análisis de ADN- detecta cambios cromosómicos. El resultado establece el estado de portador de la enfermedad, deficiencia enzimática.
• Biopsia de tejido, histología- establecer cambios celulares.

Si se sospechan enfermedades genéticas de los judíos, se utilizan estudios instrumentales:

• Rayos X o tomografía computarizada- Tenga en cuenta la violación de la estructura, la densidad ósea.
• ultrasonido, resonancia magnética- detectar cambios en el hígado, el bazo, determinar su tamaño.

Tratamiento de la enfermedad de Gaucher

Los pacientes con tal diagnóstico se registran con un hematólogo. Rusia tiene un programa para proporcionar medicamentos gratuitos a los pacientes con una reacción de Gaucher. Es imposible curar completamente la enfermedad. Los principales objetivos de la terapia:

• Reponer la deficiencia de la enzima en el cuerpo.
• Alivia los síntomas, mejora la calidad de vida de los pacientes.

Las tácticas de tratamiento dependen del tipo de enfermedad, la condición del paciente, incluye medidas:

• En una etapa temprana: la introducción de medicamentos con enzimas que detienen los cambios en los órganos.
• Transfusión de sangre para la anemia.
• El uso de medicamentos que eliminan los síntomas de la enfermedad.
• Cirugía ortopédica para reparar huesos rotos.
• En condiciones graves - extirpación del bazo, raramente - hígado, trasplante de médula ósea.
• Sustitución de articulaciones afectadas por implantes artificiales.
• Seguimiento del estado del paciente con un traumatólogo, ortopedista, con el fin de prevenir complicaciones.

específico

Un método importante de terapia es la administración de medicamentos que compensan la deficiencia de la enzima. El tratamiento del paciente pasa toda la vida, usa drogas. Ceredase o Cerezyme. Su acción:

1. prevenir cambios en la estructura del tejido óseo;
2. Afecta directamente a las células de los órganos afectados;
3. no permita que el hígado, el bazo crezcan;
4. detener la acción de las células de Gaucher sobre el cerebro y el sistema nervioso;
5. inhibir el desarrollo de la enfermedad.

Otra opción es la terapia de reducción de sustratos.

Se utiliza para tratar adultos con el primer tipo de enfermedad. Una droga cortina reduce la producción de lípidos. Esto ralentiza los cambios en los órganos, mejora la calidad de vida de los pacientes.

sintomático

Los médicos alivian la condición de los pacientes con enfermedad de Gaucher. Eliminar los síntomas de la enfermedad:

• medicamentos que alivian el dolor y la inflamación en lesiones articulares;
• nootrópicos para mejorar la función cerebral;
• dieta rica en calcio (con fracturas frecuentes);
• medicamentos que eliminan convulsiones, espasmos musculares;
• antibióticos en el desarrollo de infecciones;
• medios para aumentar la fuerza de los huesos.

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La enfermedad de Gaucher o lipidosis por glucosilceramida es una enfermedad hereditaria congénita que conduce a la acumulación de depósitos grasos específicos en ciertos órganos y huesos. El desarrollo de la enfermedad ocurre debido a una deficiencia de la enzima glucocerebrosidasa, que promueve la descomposición de ciertas moléculas de grasa, lo que conduce a la deposición de glucocerebrosido en las células de muchos tejidos, incluidos el bazo, el hígado, los riñones, los pulmones, el cerebro y médula ósea. Como resultado de la enfermedad, las células crecen hasta tamaños hipertrofiados, lo que conduce a la deformación de los órganos y la interrupción de su funcionamiento.

La enfermedad se hereda de forma autosómica recesiva. Es decir, se manifiesta en su totalidad solo si tanto el padre como la madre son portadores del gen mutado. En los portadores de un gen mutante, el trabajo de la enzima glucocerebrósido también se interrumpe, pero no tanto como para convertirse en una enfermedad.

Según los resultados de la investigación, hay 1 portador de dicho gen por grupo de 400 personas. Por lo tanto, en algunas culturas donde se aceptan matrimonios en un círculo estrechamente relacionado de portadores del gen de esta enfermedad, la probabilidad de tener un hijo con la enfermedad de Gaucher es 10 veces mayor, y por lo tanto mayor.

Tipos de enfermedad de Gaucher

Los médicos dividen la enfermedad en tres tipos:

1. Tipo 1 (sin neuronopatía). Esta es la forma más común de la enfermedad, ocurre en un caso por cada 40-60 mil personas. Puede ser asintomático, en otros casos se desarrollan síntomas graves, a veces potencialmente mortales, pero el cerebro y el sistema nervioso no se ven afectados. Muy a menudo, este tipo de enfermedad ocurre entre el grupo de judíos Ashkenazi. Los siguientes síntomas son característicos: agrandamiento del bazo en la infancia, anemia y aumento del sangrado, dolor óseo, fracturas frecuentes, deformidad del fémur, baja estatura. Los pacientes con este tipo de enfermedad pueden vivir lo suficiente.
2. Tipo 2 (con neuronopatía aguda). Esta forma es menos común y afecta a menos de una de cada 100.000 personas. Las manifestaciones de la enfermedad son más fuertes que en el primer tipo. En el primer año de vida aparecen trastornos neurológicos pronunciados, como convulsiones, hipertonicidad y retraso mental. Los síntomas de la enfermedad de Gaucher incluyen hepatoesplenomegalia, daño cerebral progresivo, dismotilidad ocular, extremidades rígidas y parálisis espástica. Por lo general, los niños enfermos mueren a la edad de no más de dos años.
3. Tipo 3 (con neuronopatía crónica). La incidencia de la enfermedad tampoco supera 1 caso por cada 100 mil personas. En la mayoría de los casos, se manifiesta por una progresión lenta y síntomas neurológicos moderados. A la edad de dos años, el bazo del niño se agranda. A medida que avanza la enfermedad de Gaucher, aparecen los siguientes síntomas: estrabismo, espasticidad muscular, convulsiones, falta de coordinación, demencia. Otros órganos y sistemas están involucrados en el proceso. Los pacientes con esta forma de la enfermedad pueden sobrevivir hasta la edad adulta.

Diagnóstico

Hacer un diagnóstico requiere un examen por parte de un pediatra, un neurólogo, un oftalmólogo y la consulta con un genetista. En la práctica médica actual, existen 3 métodos para diagnosticar esta enfermedad.

El método de diagnóstico más preciso se basa en los resultados de un análisis de sangre para determinar el contenido de la enzima glucocerebrosidasa en los leucocitos o en un cultivo de fibroblastos de la piel.

Hace relativamente poco tiempo, se desarrolló un método para diagnosticar la enfermedad de Gaucher mediante análisis de ADN, que permite identificar mutaciones genéticas y una deficiencia en el contenido de la enzima glucocerebrosidasa. Este método permite hacer un diagnóstico incluso durante el embarazo con una precisión de más del 90%, así como predecir la gravedad del curso de la enfermedad en un niño después del nacimiento.

El tercer método de diagnóstico involucra el análisis de la médula ósea para identificar cambios en las células de la médula ósea que son característicos de esta enfermedad. Anteriormente, este método era el único que permitía hacer este diagnóstico, pero no permite identificar a los portadores del gen mutante, sino que solo indica la presencia de la enfermedad.

Tratamiento

Hasta hace poco tiempo, el tratamiento de la enfermedad de Gaucher estaba dirigido únicamente a reducir sus síntomas. En 1991, se desarrolló un método para la terapia de reemplazo enzimático utilizando una forma modificada de la enzima glucocerebrosidasa. Al mismo tiempo, los pacientes con síntomas graves reciben inyecciones del medicamento una vez cada dos semanas, lo que ayuda a reducir las manifestaciones de la enfermedad o, en algunos casos, a detener por completo el desarrollo de la enfermedad.

Se obtiene una enzima artificial para el tratamiento utilizando tecnologías innovadoras en el campo de la medicina y la ingeniería genética. Copia la actividad y funciones de una enzima natural, llenando con éxito su deficiencia en el cuerpo. Este método se usa con éxito para tratar la enfermedad de Gaucher tipo 1, y cuanto antes se inicie la terapia, mejores resultados se pueden lograr.

Síntomas como el dolor de huesos se alivian tomando analgésicos. Si es necesario, los pacientes extirpan el bazo o parte de él. En algunos casos, está indicado el trasplante de médula ósea.

Prevención

El único método para prevenir la enfermedad de Gaucher es el asesoramiento genético médico. Si un niño que padece esta enfermedad nace en la familia, la presencia de glucocerebrosidasa en las células del líquido amniótico se determina durante los embarazos posteriores. Con una deficiencia de esta enzima en el feto, los médicos recomiendan la interrupción del embarazo.

RCHD (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos Clínicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2016

Otras esfingolipidosis (E75.2)

Enfermedades huérfanas

información general

Breve descripción

Aprobado
Comisión Mixta sobre la calidad de los servicios médicos
Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la República de Kazajstán
del 29 de septiembre de 2016
Protocolo #11

Enfermedad de Gaucher (EG)- enfermedad de depósito lisosomal, una enfermedad polisistémica, se basa en una deficiencia de la enzima glucocerebrosidasa, que conduce a un aumento progresivo de los órganos parenquimatosos, infiltración gradual de la médula ósea por macrófagos cargados de lípidos, alteración profunda de la hematopoyesis, y en un pequeño parte del daño de los pacientes al sistema nervioso central.

Correlación entre los códigos ICD-10 y ICD-9:

Fecha de desarrollo del protocolo: 2016

Usuariosprotocolo: médicos generales, pediatras, oncohematólogos.

Escala de nivel de evidencia:

A	Metanálisis de alta calidad, revisión sistemática de ECA o ECA grandes con muy baja probabilidad (++) de sesgo cuyos resultados pueden generalizarse a una población apropiada.
B	Revisión sistemática de alta calidad (++) de estudios de cohortes o de casos y controles o Estudios de alta calidad (++) de cohortes o de casos y controles con muy bajo riesgo de sesgo o ECA con bajo (+) riesgo de sesgo, los resultados de que se puede generalizar a la población apropiada.
C	Ensayo de cohorte o de casos y controles o controlado sin aleatorización con bajo riesgo de sesgo (+). cuyos resultados pueden generalizarse a la población adecuada o ECA con un riesgo de sesgo muy bajo o bajo (++ o +), cuyos resultados no pueden generalizarse directamente a la población adecuada.
D	Descripción de una serie de casos o estudio no controlado u opinión de expertos.

Clasificación

Clasificación

De acuerdo con la presencia y características del curso clínico y compromiso del sistema nervioso central (SNC), tres tipos de enfermedad de Gaucher:

· no neuropático (Tipo i).

− Itipo -bOlyznYgaucher es la forma más común de la enfermedad en la que el sistema nervioso central no se ve afectado (por lo que este tipo también se denomina no neuropático).
Los síntomas son extremadamente diversos, desde formas asintomáticas hasta daños graves en órganos y huesos. Entre estos grupos clínicos polares se encuentran pacientes con agrandamiento moderado del bazo y composición sanguínea casi normal, con o sin lesiones óseas. Aunque este tipo de enfermedad a veces se denomina enfermedad de Gaucher del adulto, puede afectar a personas de cualquier edad. Cuanto antes aparecen las manifestaciones clínicas, más grave es la enfermedad.

· neuropático (tipo II ytercero).

− II tipo- Neuropática aguda. La enfermedad de Gaucher tipo 2 es una enfermedad muy rara y rápidamente progresiva que se caracteriza por un daño grave en el cerebro, así como en casi todos los órganos y sistemas.
Anteriormente denominada enfermedad de Gaucher del recién nacido, la enfermedad de tipo 2 se caracteriza por trastornos neurológicos graves en el primer año de vida del niño, epiataques, estrabismo, hipertonicidad muscular, retraso en el desarrollo mental y físico. A menudo, esta forma de HD se combina con ictiosis congénita. La enfermedad se desarrolla en menos de 1:100.000 recién nacidos. La degeneración psicomotora progresiva termina en la muerte, generalmente asociada con insuficiencia respiratoria.

− tercero tipo (neuronopático crónico). Anteriormente llamada enfermedad de Gaucher juvenil, la enfermedad de tipo 3 se caracteriza por un daño cerebral lentamente progresivo, así como por síntomas graves en otros órganos. Este tipo de enfermedad también es muy rara. Los signos y síntomas de la enfermedad de Gaucher tipo 3 se desarrollan en la primera infancia y son compatibles con los de la enfermedad tipo 1, con la excepción de los signos de afectación del sistema nervioso central. Un diagnóstico preciso solo es posible con la progresión de los síntomas de la neuropatía, confirmados por estudios clínicos. Los pacientes con enfermedad de Gaucher tipo 3 que llegan a la edad adulta pueden vivir más de 30 años.

Diagnóstico (clínica ambulatoria)

DIAGNÓSTICO A NIVEL AMBULATORIO

Criterios de diagnóstico

Quejas y anamnesis:
Debilidad, aumento de la fatiga;
mayor susceptibilidad a las infecciones (infecciones respiratorias, bacterianas);
Manifestaciones de síndrome hemorrágico (hematomas subcutáneos, sangrado de mucosas) y/o sangrado prolongado durante intervenciones quirúrgicas menores;
Dolor pronunciado en los huesos y las articulaciones (la naturaleza y localización del dolor, antecedentes de fracturas óseas);
retraso en el desarrollo físico y sexual;
Manifestaciones de síntomas neurológicos (apraxia oculomotora o estrabismo convergente, ataxia, pérdida de inteligencia, alteraciones sensoriales, etc.);
Antecedentes familiares (presencia de esplenectomía o los síntomas anteriores en hermanos, padres).
Aumento del volumen del abdomen.

Examen físico:
Inspección general;
Medición de altura, peso corporal, temperatura corporal;
Evaluación del estado del sistema osteoarticular;
Identificación de signos de síndrome hemorrágico;
Identificación de hepatoesplenomegalia, linfadenopatía;
Evaluación de la piel en la zona de las articulaciones de la rodilla y el codo (presencia/ausencia de hiperpigmentación).

Síntomas y signos clínicos de la enfermedad de Gaucher según la edad

Sistema	Síntoma	recién nacidos	Niños hasta un año	Niños	Adolescentes
SNC	Retraso y regresión de la psicomotricidad	-	+++	++	±
	convulsiones	-	+++	++	±
Dérmico	Piel de colodión (hinchazón de la parte posterior de los pies y las manos)	+++	-	-	-
tracto gastrointestinal	hepatoesplenomegalia	++	+++	+++	+++
	Cirrosis del higado	-	-	-	-
Oftálmico	Movimientos anormales de los globos oculares.	-	+++	++	±
Hematológico	anemia	-	+	+++	++
	células espumosas	++	+++	+++	+++
	pancitopenia	-	+	+	+
	trombocitopenia	-	+	+++	+++
Esquelético	Dolor en los huesos	-	-	+	+++
	cifosis	-	-	±	++
	osteoporosis	-	-	±	++
	fracturas patológicas	-	-	±	+
Respiratorio	Enfermedad pulmonar restrictiva, hipertensión pulmonar	-	++	++	+
Otro	Muerte temprana	+++	+++	±	-
Pruebas específicas de laboratorio	β-D-glucosidasa	↓↓↓	↓↓	↓↓	↓↓
	quitotriosidasa

investigación de laboratorio :
· Análisis de sangre detallado: trombocitopenia, leucopenia, anemia;
LHC: aumento de los niveles sanguíneos de enzimas: ALT, AST, el examen del metabolismo del hierro (hierro sérico, TIBC, ferritina, transferrina) ayudará en el diagnóstico diferencial entre la anemia de una enfermedad crónica y una condición de deficiencia de hierro que requiere tratamiento estándar;
· Determinación de la actividad de la enzima glucocerebrosidasa y quitotriazidasa en manchas de sangre seca por espectrometría de masas en tándem o fluorimetría - para confirmar el diagnóstico;
· Estudio de genética molecular para confirmar el diagnóstico - detección del gen de la glucocerebrosidasa localizado en el brazo largo del cromosoma 1 (región 1q21q31);
El examen morfológico de la médula ósea ayuda a identificar elementos de diagnóstico característicos: células de Gaucher y, al mismo tiempo, excluye el diagnóstico de hemoblastosis o enfermedad linfoproliferativa como causa de citopenia y hepatoesplenomegalia.

Investigación Instrumental

Algoritmo de diagnóstico

Algoritmo para el diagnóstico de la enfermedad de Gaucher en niños a nivel ciudad, región

Algoritmo para el diagnóstico de la enfermedad de Gaucher en niños a nivel republicano

Diagnóstico (hospital)

DIAGNÓSTICO A NIVEL ESTACIONARIO

Criterios de diagnóstico:.

Algoritmo de diagnóstico

Lista de principales medidas diagnósticas (NE - B)
examen de sangre completo
· química de la sangre
determinación de la actividad de la enzima glucocerebrosidasa y quitotriazidasa
investigación en genética molecular
Ultrasonido del hígado, bazo
resonancia magnética del fémur
electrocardiograma
Radiografía de los huesos del esqueleto

Lista de medidas diagnósticas adicionales:
Mielograma: el examen de la médula ósea ayuda a identificar elementos de diagnóstico característicos: células de Gaucher y, al mismo tiempo, excluye el diagnóstico de hemoblastosis o enfermedad linfoproliferativa como causa de citopenia y hepatoesplenomegalia.
Tomografía computarizada de los pulmones: para excluir la patología del sistema pulmonar con neutropenia prolongada.
Resonancia magnética del cerebro: para diagnóstico diferencial con enfermedades oncológicas, exclusión de daño del SNC con síndrome citopénico prolongado (riesgo de accidente cerebrovascular por tipo hemorrágico).
· Resonancia magnética del hígado, bazo: en presencia de hepatoesplenomegalia, existe un alto riesgo de infarto del hígado, bazo debido a la infiltración de órganos y tejidos con células de Gaucher.
EchoCG: con taquicardia grave, en el contexto de síntomas de insuficiencia respiratoria con síndrome citopénico prolongado, existe el riesgo de complicaciones del sistema cardiovascular (pericarditis exudativa, carditis, disfunción autonómica).
· Coagulograma - en presencia de s-ma citopenia, la adición de una infección bacteriana, viral, existe el riesgo de s-ma hemorrágico, condición séptica, síndrome DIC.
Dopplerografía de los vasos del sistema portal: para excluir la hipertensión portal.

Las complicaciones infecciosas en el contexto del síndrome citopénico prolongado sonindicación de pruebas de laboratorio adicionales:
examen bacteriológico de fluidos biológicos,
Pruebas serológicas (virológicas) para CMV, Hepatitis B, C, (D), VIH, EBV,
Determinación de proteína C reactiva (cuantitativa),
Con un aumento de transaminasas: realizar estudios serológicos (virológicos) para excluir hepatitis viral: CMV, A, B, C, EBV, con resultados de PCR positivos
coagulograma - estudio de la hemostasia con riesgo de complicaciones sépticas, síndrome hemorrágico profuso
Radiografía de los huesos del esqueleto: para identificar y evaluar la gravedad de las lesiones del sistema osteoarticular (osteoporosis difusa, deformidad característica en forma de matraz del fémur distal y la tibia proximal (matraces Erlenmeyer), focos de osteólisis, osteosclerosis y osteonecrosis , fracturas patológicas);
La densitometría y la resonancia magnética nuclear (RMN) son métodos más sensibles: permiten diagnosticar el daño óseo (osteopenia, infiltración de la médula ósea) en etapas tempranas que no están disponibles para la visualización mediante radiografía;
La ecografía y la resonancia magnética del hígado y el bazo pueden identificar sus lesiones focales y determinar el volumen inicial de los órganos, lo que es necesario para el seguimiento posterior de la eficacia de la terapia de reemplazo enzimático;
Ecocardiografía Doppler - en pacientes con esplenectomía;
esofagogastroduodenoscopia: en presencia de quejas o signos relevantes de hipertensión portal.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

La enfermedad de Gaucher debe diferenciarse de todas las enfermedades que cursan con hepatoesplenomegalia, citopenia, sangrado y daño óseo.

Diagnóstico	Justificación del diagnóstico diferencial	Encuestas	Criterios de exclusión de diagnóstico
Hemoblastosis y linfomas	S-m hemorrágico, dolor óseo, hepatoesplenomegalia,	2. mielograma,
Anemia aplásica adquirida	S-m hemorrágico, (+/_) dolor óseo, pancitopenia	1. Hemograma completo con recuento de plaquetas, reticulocitos, 2. mielograma, 3. Pruebas genéticas moleculares de sangre	1. La ausencia de una disminución en la actividad de la enzima glucocerebrosidasa y un aumento en la actividad de la enzima quitotriazidasa (en manchas de sangre seca por el método de espectrometría de masas en tándem o fluorimetría); 2. no se detectó el gen de la glucocerebrosidasa localizado en el brazo largo del cromosoma 1 (región 1q21q31); 3. No se detectaron células de Gaucher al contar las células en el mielograma
Enfermedad hepática colestásica crónica, cirrosis hepática como resultado de hepatitis crónica viral y no viral	Hepatoesplenomegalia, aumento de los niveles de transaminasas, bilirrubina, s-m citopénica, s-m hemorrágica, s-m dolorosa	1. Análisis de sangre general con recuento de plaquetas, reticulocitos, 2. mielograma, 3. Pruebas genéticas moleculares de sangre 4.determinación de la actividad de las enzimas glucocerebrosidasa y quitriosidasa 5.B/h análisis de sangre 6. Ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética de los órganos abdominales.	1. La ausencia de una disminución en la actividad de la enzima glucocerebrosidasa y un aumento en la actividad de la enzima quitotriazidasa (en manchas de sangre seca por el método de espectrometría de masas en tándem o fluorimetría); 2. no se detectó el gen de la glucocerebrosidasa localizado en el brazo largo del cromosoma 1 (región 1q21q31);
Osteomielitis crónica, tuberculosis ósea	Ossalgia, limitación de la movilidad de las extremidades.	2. mielograma, 3. Pruebas genéticas moleculares de sangre 4.determinación de la actividad de las enzimas glucocerebrosidasa y quitriosidasa 5.B/h análisis de sangre	1. Ausencia de signos de citopenia (disminución de hemoglobina, plaquetas, leucopenia), 2. La ausencia de una disminución en la actividad de la enzima glucocerebrosidasa y un aumento en la actividad de la enzima quitotriazidasa (en manchas de sangre seca por el método de espectrometría de masas en tándem o fluorimetría); 3. no se detectó el gen de la glucocerebrosidasa localizado en el brazo largo del cromosoma 1 (región 1q21q31); 4. ausencia de s-ma hemorrágico, 5. Radiológicamente, no se determinan las inflamaciones características en forma de maza o de matraz de la tibia ("matraces de Erlenmeyer"). 5. Sin hepatoesplenomegalia
Otras fermentopatías hereditarias (enfermedad de Niemann-Pick)	Comienzo temprano del desarrollo de la enfermedad (3-5 meses), aumentar volumen del vientre, retraso en el desarrollo psicomotor, convulsiones, otros síntomas neurológicos, dolor abdominal, sangrado, inestabilidad emocional	1. Análisis de sangre general con recuento de plaquetas, reticulocitos, 2. mielograma, 3. Análisis de sangre de genética molecular, (determinación de mutaciones en los genes SMPD1, NPC1 y NPC2, el gen de la glucocerebrosidasa, situado en el brazo largo del cromosoma 1 (región 1q21q31). 4.determinación de la actividad de las enzimas glucocerebrosidasa y quitriosidasa, esfingomielinasa 5.B/h análisis de sangre 6. Ultrasonido, CT, MRI de los órganos abdominales 7. Examen de rayos X del tejido óseo (R, MRI, CT) 8. Examen por un neurólogo	1. La ausencia de una disminución en la actividad de la enzima glucocerebrosidasa y un aumento en la actividad de la enzima quitotriazidasa (en manchas de sangre seca por el método de espectrometría de masas en tándem o fluorimetría);
histiocitosis	Ossalgia, limitación de la movilidad de las extremidades, pancitopenia, s-m hemorrágica, hepatoesplenomegalia, neumonía, tendencia a las infecciones	1. Hemograma completo con recuento de plaquetas, reticulocitos, 2. mielograma, inmunofenotipado de médula ósea 3. Pruebas genéticas moleculares de sangre 4.determinación de la actividad de las enzimas glucocerebrosidasa y quitriosidasa 5. Análisis de sangre B / x 6. Ultrasonido, CT, MRI de los órganos abdominales 7. Examen de rayos X del tejido óseo (R, MRI, CT)	1. La ausencia de una disminución en la actividad de la enzima glucocerebrosidasa y un aumento en la actividad de la enzima quitotriazidasa (en manchas de sangre seca por el método de espectrometría de masas en tándem o fluorimetría); 2. no se detecta el gen de la glucocerebrosidasa localizado en el brazo largo del cromosoma 1 (región 1q21q31); 3. Radiológicamente, no se determinan las inflamaciones características en forma de maza o de matraz de la tibia ("matraces de Erlenmeyer").

Tratamiento en el extranjero

Obtenga tratamiento en Corea, Israel, Alemania, EE. UU.

Obtenga asesoramiento sobre turismo médico

Tratamiento

Fármacos (sustancias activas) utilizados en el tratamiento

Azitromicina (azitromicina)

alfacalcidol (alfakaltsidol)

Anfotericina B (Anfotericina B)

Aciclovir (Aciclovir)

vancomicina (vancomicina)

Voriconazol (voriconazol)

Gentamicina (gentamicina)

diclofenaco (diclofenaco)

ibuprofeno (ibuprofeno)

Imiglucerasa (Imiglucerasa)

Inmunoglobulina G (Inmunoglobulina G)

Yodixanol (yodixanol)

Caspofungina (Caspofungina)

Clindamicina (Clindamicina)

Kolekaltsiferol (Kolekaltsiferol)

Lactulosa (Lactulosa)

Lornoxicam (Lornoxicam)

Meropenem (Meropenem)

Metronidazol (Metronidazol)

Micafungina (Micafungina)

Complejo de osseína-hidroxiapatita

paracetamol (paracetamol)

tramadol (tramadol)

fluconazol (fluconazol)

cefotaxima (cefotaxima)

Ceftazidima (ceftazidima)

ceftriaxona (ceftriaxona)

Tratamiento (ambulatorio)

TRATAMIENTO A NIVEL AMBULATORIO

Tácticas de tratamiento

Los pacientes con todos los tipos (I, II, III) de la enfermedad de Gaucher reciben tratamiento ambulatorio.

Tratamiento no farmacológico:
· Régimen - terapéutico y protector durante el período de citopenia s-ma, hemorrágica, complicaciones óseas;
Prevención de lesiones, rehabilitación de focos crónicos de infección;
· Corrección psicológica - psicoterapia, adaptación psicológica.

Tratamiento médico

El tratamiento moderno de la EH consiste en prescribir una terapia de reemplazo enzimático (ERT) de por vida con glucocerebrosidasa recombinante, que detiene las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad, mejora la calidad de vida de los pacientes con EH y no tiene efectos secundarios pronunciados. . A todo paciente con manifestaciones clínicas de HD (HD tipo 1, HD tipo 3) se le debe prescribir ERT. La dosis del medicamento debe seleccionarse individualmente de acuerdo con los parámetros clínicos y de laboratorio. En relación con el desarrollo de diagnósticos de laboratorio, al examinar hermanos (hermanos y hermanas del probando), se pueden identificar niños con HD que no tienen manifestaciones clínicas. Dichos pacientes necesitan observación, pero su tratamiento debe iniciarse solo cuando aparecen los síntomas de la enfermedad.

ERT tiene como objetivo proporcionar suficiente enzima para descomponer los depósitos de material no deseado. Por lo tanto, la terapia de reemplazo enzimático funciona complementando o reemplazando una enzima faltante o defectuosa en pacientes con enfermedad de Gaucher.

Lista de Medicamentos Esenciales

imiglucerasa
El tratamiento patogenético de la enfermedad de Gaucher consiste en la administración de por vida de una terapia de reemplazo enzimático con glucocerebrosidasa recombinante. La dosis inicial de imiglucerasa por inyección en HD tipo I es de 30-40 U/kg sin daño esquelético y de 60 U/kg en presencia de daño óseo. Con tipo III en niños, la dosis puede alcanzar hasta 100-120 unidades / kg . El medicamento se administra por goteo intravenoso con un intervalo de 1 vez en 2 semanas. (2 veces al mes).
Es posible una reducción gradual de la dosis de 10-20 unidades/kg con una dinámica positiva pronunciada después de 1 año de tratamiento con GD tipo 1 sin daño óseo y después de 3-4 años con daño esquelético inicial. Terapia de mantenimiento 15-60 U/kg goteo IV 3 horas cada 2 semanas, de por vida.

Protocolo de Terapia de Reemplazo Enzimático con Imiglucerasa

Lista de medicamentos adicionales
Paracetamol
Lornaxicam
diclofenaco
· Tramadol
Alfacalcidol
fluconazol
· Calcio Dz
osteogenona
aciclovir
lactulosa
cefotaxima
ceftazidima
ceftriaxona
Azitromicina
gentamicina
yodixanol
Meropenem

Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos:
Paracetamol - tabletas 200 mg, 500 mg; velas Adultos: 500 mg 3-4 veces al día durante 3-7 días. Niños a razón de 60 mg/kg/día en 3-4 dosis, 3-7 días;
· Ibuprofeno tabletas 200 mg, 400 mg; Niños - ibuprofeno 30-40 mg/kg/día,
Lornaxicam - comprimidos recubiertos de 4 mg, 8 mg. Adultos 8 mg 2 veces al día, por vía oral, 2 semanas; liofilizado para solución para administración intravenosa e intramuscular, 8 mg. Adultos: 8 mg 2 veces al día, IM, 10 días;
Diclofenaco: solución inyectable al 2,5% en ampollas de 3 ml, tabletas de 0,05 g cada una, tabletas retardadas de 0,025 cada una; 0,05 y 0,1 g; grageas de 0,025 g Supositorios rectales de 0,05 y 0,1 g Gel, crema, emulgel (1 g - 0,01 g de orthofen) en tubos. Niños: 2-3 mg/kg/día, IM, durante 1-3-5 días. Adultos: 7 mg 2 veces al día, IM, 1-3-5 días.
· Tramadol solución inyectable 50mg/ml, ovulos rectales 0,1g, gotas -2,5mg/cap, cápsulas 50mg. En el interior, la dosis inicial habitual para adultos y niños mayores de 14 años es de 50 mg (nuevamente, si no hay efecto, después de 30-60 minutos). Por vía parenteral (en / en, en / m, s / c) - 50-100 mg, por vía rectal - 100 mg (la reintroducción de supositorios es posible después de 4-8 horas). La dosis máxima diaria es de 400 mg (en casos excepcionales se puede aumentar a 600 mg). Niños de 1 a 14 años en el interior (gotas) o por vía parenteral: una dosis única de 1-2 mg / kg, la dosis máxima diaria es de 4-8 mg / kg.

Correctores del metabolismo óseo y cartilaginoso:
Alfacalcidol capsulas 0.5mcg. La dosis diaria para adultos varía de 0,07 mcg a 20 mcg, para niños 0,01-0,08 mcg/kg. La dosis diaria para niños es de 0,01-0,08 mcg/kg.
· Calcium D3 - tabletas masticables que contienen (ingredientes activos): carbonato de calcio - 1250 mg (corresponde a 500 mg de calcio elemental); colecalciferol - 200 UI (unidades internacionales). Adultos y niños mayores de 12 años: 2 tabletas por día, preferiblemente con las comidas.
Osteogenon - tabletas del complejo oseína-hidroxiapatita - 830 mg; 2-4 comprimidos x 2 veces al día.

Algoritmo de actuación en situaciones de emergencia

Intervención quirúrgica: No.

Otros tipos de tratamiento:

· rehabilitación psicosocial: psicoterapia, adaptación psicológica, terapia ambiental;
adaptación social y mejora de la calidad de vida.

Indicaciones para el asesoramiento de expertos. :

Especialista	Indicación
traumatólogo - ortopedista	Exclusión de la presencia de una patología esquelética en un niño
Neurólogo, psiconeurólogo	evaluación del estado neurológico, estado neuropsíquico, determinación del tipo de enfermedad
fisioterapeuta	determinación de los métodos de tratamiento de fisioterapia
médico de fisioterapia	selección de un programa individual de fisioterapia
genetista	confirmación del diagnóstico, genotipado
Si es necesario, es posible consultar a otros especialistas dependiendo del caso clínico.

Acciones preventivas:
diagnóstico precoz de las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Gaucher para prevenir complicaciones;
· Asesoramiento médico genético para explicar el riesgo genético.
La prevención de complicaciones infecciosas en el contexto de un síndrome citopénico a largo plazo, en algunos casos, es la causa principal, en algunos casos, incluso de la muerte de un paciente.
· cuidado de la cavidad bucal: 6-10 veces al día enjuagar la cavidad bucal con soluciones desinfectantes destinadas al tratamiento de la mucosa bucal. Cuidado cuidadoso pero suave de los dientes y las encías; limitar el uso incluso de cepillos de dientes suaves; dar preferencia a la ducha oral; con trombocitopenia o membranas mucosas vulnerables, se debe excluir el uso de cepillos de dientes, en su lugar, es necesario un tratamiento adicional de la boca con astringentes.
Si aparecen signos de estomatitis, es necesario agregar a la terapia básica:
Fluconazol - dosis estimada 4-5 mg/kg por día, cápsulas 50 mg, 100 mg, 150 mg, soluciones para infusión 2 mg/ml, gel oral r, o iv,
· Aciclovir - dosis calculada 250 mg/m 2 x 3 veces al día, tabletas 200 mg, inyección 250 mg, pomada para uso externo.
En caso de defectos en la mucosa oral: excluir el uso de cepillos de dientes
2) con el desarrollo de estomatitis necrótica generalizada, está indicada la terapia antimicótica y antibacteriana sistémica:
Cefotaxima, vial de 1 g para preparación de solución. Adultos 1-2g, 2-3 veces al día, iv, IM, 7-10 días. Niños 50-100 mg/kg peso corporal/día, 2-4 veces al día, IM, IV, 7-10 días;
· Ceftazidima, vial 250mg, 500mg, 1g, 2g para preparación de solución. Adultos: 1-6 g/día en 2 ó 3 tomas en/en o/m. Niños mayores de 2 meses: 30-100 mg/kg/día en 2-3 tomas, con inmunidad reducida - hasta 150 mg/kg/día (6 g/día máximo) en 3 tomas. Recién nacidos y lactantes hasta 2 meses: 25-60 mg/kg/día divididos en 2 tomas.
· Ceftriaxona, frasco 500mg, 1g para preparación de solución. Niños 50-80 mg/kg/día goteo i.v. 1 hora 7-10 días;
Yodixanol, solución inyectable, 100 mg/2 ml y 500 mg/2 ml. Adultos y niños a partir de 12 años se prescriben por vía intramuscular, intravenosa (a chorro, durante 2 minutos o goteo) a razón de 5 mg/kg cada 8 horas o 7,5 mg/kg cada 12 horas durante 7-10 días.
· Gentamicina, solución inyectable, ampollas de 40 mg/ml. adultos 3-5 mg/kg (dosis máxima diaria) en 3-4 tomas, 7-10 días. Los niños pequeños se recetan solo por razones de salud en infecciones graves. La dosis diaria máxima para niños de todas las edades es de 5 mg/kg.
· Azitromicina, cápsulas 250, 500 mg. Niños que pesan más de 10 kg a razón de: el 1er día - 10 mg / kg de peso corporal; en los próximos 4 días - 5 mg / kg. Es posible un curso de tratamiento de 3 días; en este caso, la dosis única es de 10 mg/kg. (Dosis de curso 30 mg/kg de peso corporal). Adultos con infecciones del tracto respiratorio superior e inferior, infecciones de la piel y tejidos blandos se prescriben 0,5 g el 1er día, luego 0,25 g del 2 al 5 día o 0,5 g al día en el plazo de 3 días (dosis del curso 1,5 g ).
· Meropenem, polvo para solución para administración intravenosa 0,5 y 1,0 g. Para niños de 3 meses a 12 años, la dosis recomendada es de 10 a 20 mg/kg cada 8 horas, según el tipo y la gravedad de la infección, la susceptibilidad al patógeno y el estado del paciente. En niños que pesen más de 50 kg, se debe utilizar la dosis de adulto.
3) La descontaminación intestinal se realiza a elección del hospital, es posible rechazar la descontaminación. Se recomienda la descontaminación (terapia preventiva) para las lesiones intestinales iniciales. Para la descontaminación intestinal selectiva:
Ciprofloxacina a una dosis de 20 mg/kg por día, 100 mg en un vial, 250 mg, 500 mg en tabletas, gotas para los ojos, gotas para los oídos;
4) Asegúrese de observar la higiene personal de todos los que cuidan a los enfermos: padres y visitantes, lavado constante de manos.

Tácticas de terapia de reemplazo y de conformidad con el Decreto N° 666 “Por aprobación del Nomenclador, Reglas para la obtención, procesamiento, almacenamiento, venta de sangre, así como las Reglas para el almacenamiento, transfusión de sangre, sus componentes y hemoderivados del 6 de marzo de 2011, Anexo a la Orden No. 417 Orden del 29.05.2015.

Monitoreo de pacientes:
FRT de por vida;
Control dinámico: 1 año - 1 vez en 3 meses, luego 1 vez en 6 meses:
adaptación social;
Observación por un genetista de la familia de un paciente con EH.

Indicadores de efectividad del tratamiento:
Mejora / estabilización de los parámetros hematológicos (detención del síndrome citopénico, falta de dependencia de las transfusiones de sangre);
restauración del nivel de glucocerebrosidasa, una disminución en la tasa de quitotriosidasa;

eliminación de s-ma dolorosa;
restauración de tejido óseo;
Mejorar/estabilizar la función de los órganos extraabdominales (corazón, pulmones, ojos);
reducir la frecuencia de infecciones respiratorias;
Reducir la tasa de progresión de la enfermedad;

mejorar la calidad de vida del paciente (restauración del desarrollo mental, espiritual, físico).

Tratamiento (ambulancia)

MEDIDAS DE DIAGNÓSTICO REALIZADAS EN LA ETAPA DE AYUDA DE EMERGENCIA

Medidas de diagnóstico:
colección de anamnesis;
examen físico;
Determinación de patología cardíaca (oximetría de pulso, presión arterial, frecuencia cardíaca, ECG).

Tratamiento médico
reanimación cardiopulmonar según indicaciones;
terapia sintomática sindrómica según indicaciones;
terapia de oxigeno;
Prevención de la aspiración
Terapia analgésica antiinflamatoria

Tratamiento (hospital)

TRATAMIENTO A NIVEL ESTACIONARIO

Tácticas de tratamiento: ver nivel ambulatorio.

Tratamiento médico: ver nivel ambulatorio.

El tratamiento farmacológico se lleva a cabo de acuerdo con los Protocolos clínicos para complicaciones de juegos.
La terapia con medicamentos se intensifica en caso de complicaciones en el contexto de un síndrome citopénico de larga duración, estratificación de una infección viral / bacteriana, progresión de la enfermedad subyacente. Las complicaciones más graves que ponen en peligro la vida son las complicaciones infecciosas. La presencia de fiebre en un paciente con neutropenia (neutrófilos< 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела >37,9 0 Con una duración de más de una hora o varias subidas (3-4 veces al día) hasta 38 0 C. Teniendo en cuenta el alto riesgo de un desenlace fatal de la infección, la fiebre en un paciente con neutropenia se considera como el presencia de una infección, lo que dicta el inicio inmediato de la terapia antibiótica empírica y el examen para aclarar la naturaleza de la infección. Se han propuesto muchos regímenes antibacterianos iniciales, cuya eficacia es generalmente idéntica.

Provisiones generales:
Al elegir una combinación inicial de antibióticos, es necesario tener en cuenta: los resultados de estudios bacteriológicos repetidos en esta clínica en otros pacientes; duración de la neutropenia actual, antecedentes infecciosos del paciente, ciclos previos de antibióticos y su eficacia
Junto con la aparición de fiebre, todos los demás datos clínicos: hipotensión arterial, hemodinámica inestable son una indicación para el nombramiento inmediato de una combinación de antibióticos: carpenems (meropenem (o imipenem / cilastatina)) + aminoglucósido (amikacina) + vancomicina.
· CVC prolongado y fiebre después de lavarlo y/o no solo fiebre, sino escalofríos increíbles ®La vancomicina ya está en la combinación inicial;
· clínica de enterocolitis con diarrea: a la combinación inicial - vancomicina por vía oral 20 mg/kg por día. Tal vez la cita de metronidazol (per os y/o/in)
estomatitis severa con cambios inflamatorios en las encías ® penicilina, clindamicina en combinación con betalactámicos o meropenem /
Erupción característica y/o presencia de drusas fúngicas en la orina y/o lesiones características en el hígado y el bazo en la ecografía®
Anfotericina B - liofilizado para preparación de soluciones. Dosis inicial: 0,5 mg / kg el primer día, al día siguiente: dosis terapéutica completa: 1 mg / kg por día una vez. Cuando se usa anfotericina B, es necesario controlar la función renal y realizar un análisis de sangre bioquímico (electrolitos, creatinina). Es necesaria la corrección constante del potasio a los valores normales. Durante la infusión de anfotericina B, y también dentro de aproximadamente 3-4 horas después de la infusión, se pueden observar reacciones a la administración del fármaco en forma de fiebre, escalofríos tremendos, taquicardia, que se detienen con analgésicos. En caso de alteración de la función renal, es necesario utilizar voriconazol, cancidas, formas lipídicas de anforecina B.
Voriconazol - tableta 50 mg, liofilizado para solución 200 mg/vial SD 4-6 mg/kg.
Caspofungina - liofilizado para solución para perfusión 50 mg
Mikofungin - liofilizado para solución para perfusión 50 mg

Cambio de antibióticos teniendo en cuenta la sensibilidad de la flora aislada. La efectividad del inicio de la terapia con antibióticos debe evaluarse después de 72 horas, pero siempre es necesario un examen detallado de dicho paciente a intervalos de 8 a 12 horas para evaluar la estabilidad de la hemodinámica y el grado de intoxicación, la aparición de nuevos focos infecciosos. La terapia antibacteriana continúa hasta la resolución de la neutropenia y la resolución completa de todos los focos infecciosos.
Con aplasia profunda, el riesgo de desarrollar complicaciones sépticas, inmunización pasiva con Inmunoglobulinas G - 0.1-0.2 g / kg / día en / en la tapa.

Lista de medicamentos esenciales:
Imiglucerasa 30-60UI/kg goteo IV 3 horas

Lista de medicamentos adicionales:
Paracetamol
Lornaxicam
diclofenaco
· Tramadol
Alfacalcidol
fluconazol
· Calcio Dz
osteogenona
aciclovir
lactulosa
cefotaxima
ceftazidima
ceftriaxona
Azitromicina
gentamicina
yodixanol
Meropenem
Inmunoglobulina G
Anfotericina B
Voriconazol
Caspofungina
micofungina
vancomicina
metronidazol
clindamicina

Intervención quirúrgica:
Corrección de fracturas patológicas del tejido óseo, contracturas en la articulación.

Otros tipos de tratamiento:
rehabilitación física: fisioterapia, ejercicios terapéuticos, masajes;
· rehabilitación psicosocial: psicoterapia, adaptación psicológica, terapia ambiental.

Indicaciones para la consulta de especialistas estrechos: ver nivel ambulatorio.

Indicaciones de traslado a la unidad de cuidados intensivos y reanimación:
Estado descompensado del paciente;
Generalización del proceso con el desarrollo de complicaciones que requieren monitoreo y terapia intensivos;
período postoperatorio;
desarrollo de complicaciones en el contexto de la quimioterapia intensiva, que requieren tratamiento intensivo y observación.

Indicadores de efectividad del tratamiento:
restauración del desarrollo mental, espiritual y físico;
restauración de la movilidad, capacidad de trabajo;
eliminación del dolor durante los primeros 2 años de terapia;
prevención de crisis óseas;
prevención de osteonecrosis y colapso subcondral;
mejora de la densidad mineral ósea;
aumento de la densidad mineral ósea dentro de los 3 años de tratamiento;
Logro de tasas de crecimiento normales de acuerdo con los estándares de la población dentro de los 3 años de terapia;
Llegar a la edad normal de la pubertad.
normalización de hemogramas durante los primeros 3 años de terapia;
reducción de hepatoesplenomegalia;
Mejorar el estado de los órganos extraabdominales (corazón, pulmones, ojos).

Manejo futuro:
Con la estabilización de la condición, la restauración de los parámetros hematológicos, el alivio del s-ma doloroso, la intoxicación, el s-ms hemorrágico, el niño es dado de alta para tratamiento ambulatorio bajo la supervisión de un pediatra, un hematólogo en el lugar de residencia para continuar con el reemplazo de enzimas. la terapia bajo el control de los análisis. Para un seguimiento más detallado del estado del paciente, consulte el nivel ambulatorio.

Hospitalización

Indicaciones de hospitalización planificada
La hospitalización planificada en un hospital está indicada para verificar el diagnóstico y ajustar la dosis de la terapia de reemplazo enzimático.

Indicaciones de hospitalización de urgencia
síndrome citopénico;
Síndrome de dolor severo ("crisis ósea");
Fractura patológica de los huesos del esqueleto;
Insuficiencia respiratoria.

Información

Fuentes y literatura

1. Actas de las reuniones de la Comisión Conjunta sobre la calidad de los servicios médicos del MHSD RK, 2016
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Información

ABREVIATURAS UTILIZADAS EN EL PROTOCOLO:
ALT - alanina aminotransferasa
AST - aotocolaminotransferasa aspártica
EG - enfermedad de Gaucher
MRI - imágenes por resonancia magnética
KLA - hemograma completo
OAM - análisis general de orina
Ultrasonido - ultrasonografía
ERT - terapia de reemplazo enzimático
ECG - electrocardiograma
EcoCG - ecocardiografía
LSD - enfermedades de almacenamiento lisosomal
SNC - sistema nervioso central
ADN - ácido desoxirribonucleico
HS - síndrome hemorrágico
ESR - tasa de sedimentación de eritrocitos
TC - tomografía computarizada

LISTA DE DESARROLLADORES DEL PROTOCOLO:
1) Boranbayeva Riza Zulkarnaevna - Doctora en Ciencias Médicas, Directora de la Empresa Estatal "Centro Científico de Pediatría y Cirugía Pediátrica".
2) Abdilova Gulnara Kaldenovna - Candidato de Ciencias Médicas, Director Adjunto de la Empresa Estatal "Centro Científico de Pediatría y Cirugía Pediátrica" ​​para pediatría.
3) Omarova Kulyan Omarovna - Doctora en Ciencias Médicas, Profesora, Investigadora Principal de la Empresa Estatal "Centro Científico de Pediatría y Cirugía Pediátrica".
4) Manzhuova Lyazat Nurbapaevna - Candidata de Ciencias Médicas, Jefa del Departamento de Oncohematología para Niños Mayores de la Empresa Estatal "Centro Científico de Pediatría y Cirugía Pediátrica".
5) Satbayeva Elmira Maratovna - Candidata de Ciencias Médicas, RSE en REM "Universidad Médica Nacional de Kazajstán que lleva el nombre de S.D. Asfendiyarov", Jefe del Departamento de Farmacología.

RENUNCIA DE CONFLICTOS DE INTERÉS: desaparecido.

REVISORES:
1. Kurmanbekova Saule Kaspakovna - Profesora del Departamento de Internado y Residencia en Pediatría No. 2 de la Universidad Médica Nacional de Kazajstán. SD Asfendiyarova.

INDICACIÓN DE LAS CONDICIONES PARA LA REVISIÓN DEL PROTOCOLO: revisión del protocolo a los 3 años de su entrada en vigor y/o cuando aparezcan nuevos métodos de diagnóstico/tratamiento con mayor nivel de evidencia.

Archivos adjuntos

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Es una enfermedad genética rara, cuya efectividad, por regla general, depende del diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado.

La enfermedad de Gaucher es una enfermedad genética hereditaria que pertenece a la categoría de enfermedades de acumulación. La base de la enfermedad es la falta de actividad de la enzima glucocerebroidasa.

En el cuerpo de una persona sana, esta enzima permite procesar los productos de desecho del metabolismo celular, sin embargo, cuando es deficiente, el glucocerebrosido, una sustancia grasa orgánica, se acumula en las células de los órganos internos. Este proceso fue descrito por primera vez por el médico francés Philippe Gaucher en 1882, quien dio el nombre epónimo a esta enfermedad.

Por regla general, la enfermedad de Gaucher afecta primero al hígado y al bazo, pero también pueden surgir células de acumulación en otros órganos, en el cerebro y la médula ósea, los riñones y los pulmones.

Causas de la enfermedad de Gaucher.

Hay varios informes sobre una enfermedad en particular, por regla general, los investigadores afirman que esta enfermedad ocurre una vez en varias decenas de miles de casos. En la Federación Rusa, la enfermedad de Gaucher está en la lista de enfermedades orfagénicas (raras).

La enfermedad de Gaucher tipo 1 es más común en la etnia judía Ashkenazi, sin embargo, puede aparecer en personas de otra etnia.

La causa de la enfermedad es el proceso de mutación del gen del glucocerebrósido (hay dos genes en el cuerpo humano). Cuando un gen está sano y el otro está afectado, la persona se convierte en portadora de la enfermedad de Gaucher.

La probabilidad de nacimiento de una persona con enfermedad de Gaucher en padres clínicamente sanos es posible cuando tanto la madre como el padre son portadores del gen dañado. La dificultad radica en el hecho de que el portador del gen no experimenta manifestaciones de la enfermedad, es decir, no piensa en la necesidad de un examen genético.

Síntomas y signos de la enfermedad de Gaucher.

Los signos y el curso de la enfermedad difieren según el tipo:

La más común es la enfermedad del primer tipo: la enfermedad puede aparecer a cualquier edad, a veces tiene un curso asintomático y no afecta el sistema nervioso.

Los más raros son los tipos 2 y 3 de la enfermedad: las manifestaciones iniciales ocurren en la infancia, la enfermedad afecta el sistema nervioso y progresa con el tiempo.

El inicio de la enfermedad se manifiesta por dolor en el abdomen, debilidad y malestar general. Como consecuencia de que el bazo y el hígado son los primeros afectados por la acumulación de células de Gaucher, se nota su aumento de tamaño que, si no se trata de forma eficaz, puede provocar disfunción hepática y rotura del bazo.

A menudo se observa patología ósea (generalmente en niños), es decir, los huesos del esqueleto son débiles y se desarrollan mal, como resultado de lo cual es probable que se produzca un retraso en el crecimiento.

Diagnóstico de la enfermedad de Gaucher.

Esta mutación se puede detectar con una prueba de ADN al principio del embarazo. En adultos y niños, es necesaria una prueba de médula ósea o de sangre para la enzima para detectar la enfermedad.

Tratamiento de la enfermedad de Gaucher.

El tratamiento de esta enfermedad se lleva a cabo sobre la base de la terapia de reemplazo enzimático, que consiste en la administración intravenosa sistemática de medicamentos especiales que ayudan a eliminar las manifestaciones de la enfermedad de Gaucher tipo 1. El tratamiento de los tipos 2 y 3 de la enfermedad de Gaucher es más difícil y requiere una terapia compleja.

Pronóstico de la enfermedad de Gaucher.

El pronóstico del estado de salud y la esperanza de vida de una persona que padece la enfermedad de Gaucher solo puede ser determinado por un especialista sobre la base de un examen completo.