σωματοτροπική ανεπάρκεια. Ορμόνη STG: λειτουργίες, νόρμα στο αίμα, αιτίες διαταραχών

Υπάρχουν δύο ομάδες αιτιών ανεπάρκειας έκκρισης GH σε ενήλικες:

• ανεπάρκεια έκκρισης GH από την παιδική ηλικία.
• μετατραυματική ανεπάρκεια έκκρισης που αναπτύχθηκε στην ενήλικη ζωή.

Περιγράφεται επίσης ψευδοανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, όταν η συγκέντρωσή της στο αίμα μειώνεται υπό τις ακόλουθες συνθήκες.

Αναστρέψιμες και φαινομενικές καταστάσεις:

• σωματική δραστηριότητα σε κρύο δωμάτιο.
• κατάσταση μετά τον τοκετό?
• ευσαρκία;
• θυρεοτοξίκωση;
• υπερκορτιζολισμός;
• Νόσος του Addison;
• συγκοπή;
• κρίσιμες κλινικές καταστάσεις.

Το μειωμένο επίπεδο του IGF-1 σε φόντο αυξημένης έκκρισης αυξητικής ορμόνης, που αποκαλύφθηκε σε διεγερτικές δοκιμές, οφείλεται στην περιφερική αντίσταση στην αυξητική ορμόνη.

Συμπτώματα και σημεία ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης της υπόφυσης σε ενήλικες

Η μειωμένη έκκριση αυξητικής ορμόνης στους ενήλικες δεν εμφανίζει συγκεκριμένα συμπτώματα, αν και ορισμένες οδηγίες διακρίνουν το λεγόμενο σύνδρομο ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης ενηλίκων.

Σύστημα	Παράπονα	Αντικειμενικά σημάδια (ανάλυση παραπόνων/εξέταση/τεστ)
Γενικά σημεία/συμπτώματα	Γρήγορη κόπωση	-
	Μειωμένη ποιότητα ζωής	-
	υπερβολικός ιδρώτας	-
	Διαταραχή της θερμογένεσης	Υποπυρετική θερμοκρασία σώματος
	επιρρεπείς στην παχυσαρκία	Αυξημένο σωματικό βάρος
	Μειωμένη ανοχή στην άσκηση	-
Δέρμα	Αυξημένος σχηματισμός ρυτίδων	Σημάδια επιταχυνόμενης γήρανσης
Υποδόριος λιπώδης ιστός	Τάση για κοιλιακή παχυσαρκία	κεντρομόλος παχυσαρκία
μύες	Μειωμένη ανοχή στην άσκηση	Μυϊκή υποτροφία, μειωμένη μυϊκή μάζα
	Μυϊκός πόνος	-
Οστά	Ιστορικό καταγμάτων (αυξημένος κίνδυνος)	Σημάδια κατάγματος
Το καρδιαγγειακό σύστημα	Παράπονα που αντικατοπτρίζουν ασθένειες του καρδιαγγειακού συστήματος (αυξημένος κίνδυνος)	Αρτηριακή υπέρταση
		Σημάδια στεφανιαίας νόσου
		Σημάδια εγκεφαλικού αγγειακού ατυχήματος
		Σημάδια αθηροσκλήρωσης
Νευρικό σύστημα	Συμπτώματα κατάθλιψης	Αντικειμενικά σημάδια κατάθλιψης
	Αίσθημα αβοήθητης
Δυσλειτουργία γονάδων	Μειωμένη σεξουαλική ορμή	Μειωμένη λίμπιντο

Βιοχημεία αίματος

Οι ακόλουθες αλλαγές είναι χαρακτηριστικές.

• Αυξημένη περιεκτικότητα σε φλεγμονώδεις δείκτες, ιδιαίτερα C-αντιδρώσα πρωτεΐνη.
• Δυσλιπιδαιμία.
• Υπερινσουλιναιμία.

Ενόργανη εξέταση

Τα αποτελέσματα της ενόργανης εξέτασης παρουσιάζονται παρακάτω.

• Αύξηση λίπους και μείωση άλιπης μάζας σώματος.
• Μείωση του μεγέθους της αριστερής κοιλίας της καρδιάς, του οπίσθιου τοιχώματος, του πάχους του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και της διαμέτρου της αριστερής κοιλίας. Μειωμένη συσταλτικότητα της καρδιάς (κλάσμα εξώθησης).
• Στη μελέτη της ανόργανης πυκνότητας του αξονικού σκελετού, μπορεί να ανιχνευθεί οστεοπενία ή/και οστεοπόρωση.
• MRI - ανάλογα με τα αίτια της υποσωματοτροπιναιμίας, μπορούν να ανιχνευθούν αλλαγές στην υπόφυση.

Ορμονική εξέταση και διαγνωστικές εξετάσεις

Μια εξέταση που αποσκοπεί στη διάγνωση της υποέκκρισης GH συνιστάται να διενεργείται σε ασθενείς με εγκατεστημένες βλάβες της περιοχής υποθαλάμου-υπόφυσης, ειδικά σε σχέση με αναγνωρισμένη οργανική παθολογία, ιδιαίτερα μεγάλους όγκους της υπόφυσης, τραυματισμό της υπόφυσης, σοβαρό τραύμα κεφαλής, προηγούμενη ακτινοβόληση τον εγκέφαλο ή την περιοχή του υποθαλάμου-υπόφυσης, με διάγνωση ανεπάρκειας GH που έχει διαπιστωθεί στην παιδική ηλικία.

Σε ασθενείς με σοβαρή οργανική βλάβη στην υπόφυση, η πιθανότητα εμφάνισης ανεπάρκειας στην έκκριση GH αυξάνεται με τον εντοπισμό ταυτόχρονης μείωσης στην έκκριση άλλων ορμονών της υπόφυσης:

• σε -40% των περιπτώσεων απουσία ταυτόχρονης υποέκκρισης,
• σε -60% - με υποέκκριση άλλης ορμόνης,
• στο -80% των περιπτώσεων με υποέκκριση δύο ορμονών
• στο -100% των περιπτώσεων με υποέκκριση τριών ή περισσότερων ορμονών της υπόφυσης.

Χαρακτηριστικά βασικών τεστ

• Η μελέτη του βασικού επιπέδου της GH στον ορό λόγω της παλμικής έκκρισης της GH και, ως εκ τούτου, της υψηλής μεταβλητότητας του επιπέδου της GH στον ορό είναι ελάχιστη πληροφόρηση και δεν χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της υποσωματοτροπιναιμίας σε ενήλικες.
• Η μελέτη του IGF-1 είναι πιο αξιόπιστη για τη διάγνωση της υποέκκρισης GH, καθώς το επίπεδο του IGF-1 στο αίμα είναι σημαντικά πιο σταθερό από το GH και συσχετίζεται καλά με την έκκριση GH. Ταυτόχρονα, το επίπεδο του IGF-1 αντανακλά έμμεσα το επίπεδο της αυξητικής ορμόνης, επομένως, οι φυσιολογικές τιμές του IGF-1 δεν υποδηλώνουν απαραίτητα ένα φυσιολογικό επίπεδο αυξητικής ορμόνης και αντίστροφα. Για το λόγο αυτό, σε ορισμένες περιπτώσεις (βλ. παρακάτω) συνιστώνται άμεσες ειδικές δοκιμές καταστολής ή διέγερσης της έκκρισης GH, οι οποίες υποδηλώνουν ξεκάθαρα παραβίαση της έκκρισης GH.

Σε ασθενείς με οργανική βλάβη της υπόφυσης, το επίπεδο του IGF-1 στον ορό του αίματος είναι συνήθως κάτω από το ηλικιακό πρότυπο, γεγονός που επιβεβαιώνει τη διάγνωση ανεπάρκειας GH. Με μείωση της έκκρισης δύο ή περισσότερων ορμονών της υπόφυσης σε συνδυασμό με IGF-1, η διάγνωση της παθολογικής υποέκκρισης αυξητικής ορμόνης μπορεί να θεωρηθεί πρακτικά αποδεδειγμένη. Ωστόσο, εάν η εξέταση στοχεύει στην τεκμηρίωση της ανάγκης για θεραπεία υποκατάστασης GH, τότε ακόμη και σε περίπτωση συνδυασμένης μείωσης της έκκρισης ορμονών της υπόφυσης, είναι επιθυμητό να διεξαχθεί μια δοκιμή που διεγείρει την έκκριση της GH, ειδικά με μεμονωμένη μείωση στο επίπεδο I RF-1.

Εάν ανιχνευθεί μεμονωμένη μείωση στη συγκέντρωση του IGF-1, θα πρέπει να δοθεί προσοχή στην πιθανότητα μη ειδικής μείωσης του σε καταστάσεις όπως εξάντληση, ηπατική νόσο, μη αντιρροπούμενος σακχαρώδης διαβήτης ή υποθυρεοειδισμός Ι.

Ταυτόχρονα, ένα φυσιολογικό επίπεδο IGF-1 δεν αποκλείει τη διάγνωση υποσωματοτροπιναιμίας. Από αυτή την άποψη, σε τέτοιες περιπτώσεις και με υποφυσιολογική περιεκτικότητα σε IGF-1, συνιστάται η διεξαγωγή δοκιμών για την τόνωση της έκκρισης αυξητικής ορμόνης. Ωστόσο, εάν ένας ασθενής έχει μείωση στην έκκριση δύο ή τριών άλλων τροπικών ορμονών της υπόφυσης, τότε ένα a priori διαγνωστικό συμπέρασμα για την ανεπάρκεια GH μπορεί να γίνει ακόμη και χωρίς δοκιμασία διέγερσης, καθώς εάν η λειτουργία της υπόφυσης είναι εξασθενημένη, η έκκριση GH συνήθως πέφτει έξω πρώτος. Στην περίπτωση σημείων οργανικής βλάβης στην υπόφυση, αρκεί μία διεγερτική δοκιμή, αλλά όταν το επίπεδο της αυξητικής ορμόνης μειώνεται χωρίς σημάδια βλάβης στην υπόφυση ή στο πλαίσιο της ήττας της, η περιεκτικότητα σε αυξητική ορμόνη είναι φυσιολογικό, συνιστώνται δύο διεγερτικές δοκιμασίες.

Δοκιμές ερεθίσματος

Τεστ ανοχής ινσουλίνης

Είναι πολύ επικίνδυνο σε ενήλικες, ειδικά σε άτομα με καρδιαγγειακές διαταραχές και σε ηλικιωμένους ασθενείς. Στο πλαίσιο της υπογλυκαιμίας, οι εκδηλώσεις αγγειακών επιπλοκών μπορεί να επιδεινωθούν και ακόμη και ο θάνατος είναι πιθανός. Η παχυσαρκία ή η γρήγορη κατάποση μεγάλων ποσοτήτων τροφής μπορεί να μειώσει σημαντικά την έκκριση της αυξητικής ορμόνης στο τεστ.

Ερμηνεία. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη μέθοδο μελέτης του STG. Οι πιο πρόσφατες ανοσοραδιομετρικές και ανοσοφθορομετρικές μέθοδοι είναι πιο ευαίσθητες και ειδικές και δίνουν αποτέλεσμα 30-40% χαμηλότερο από την παραδοσιακή ραδιοανοσολογική μέθοδο. Για την τόνωση της έκκρισης της αυξητικής ορμόνης, το επίπεδο γλυκόζης στο αίμα πρέπει να μειωθεί περισσότερο από 50% σε σύγκριση με το αρχικό επίπεδο. Τα μέτρια συμπτώματα υπογλυκαιμίας (εφίδρωση, νευρικότητα ή ταχυκαρδία) είναι αναμενόμενα σημάδια που δεν απαιτούν εξάλειψη και διακοπή της εξέτασης.

Στους ενήλικες, η μέγιστη έκκριση αυξητικής ορμόνης, που δεν υπερβαίνει τα 3 ng/ml, θεωρείται αξιόπιστη ένδειξη ανεπαρκούς έκκρισης αυξητικής ορμόνης. Πρόσφατα, οι μέγιστες τιμές GH στο εύρος των 3-7 ng/ml έχουν προταθεί ως μερική ανεπάρκεια GH.

Συνδυασμένη δοκιμή με ορμόνη απελευθέρωσης σωματοτροπίνης και αργινίνη

Το συνδυασμένο τεστ με ορμόνη απελευθέρωσης σωματοτροπίνης (STH-RG) και αργινίνη είναι ασφαλές σε σύγκριση με το τεστ ανοχής στην ινσουλίνη και προκαλεί μια ξεχωριστή διέγερση της έκκρισης GH.

Ερμηνεία. Όπως και με άλλες δοκιμές διέγερσης GH, η κορυφή της διεγερμένης έκκρισης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το σωματικό βάρος, αλλά είναι ιδιαίτερα σημαντική για τη συγκεκριμένη δοκιμή. Από αυτή την άποψη, προτείνονται οι οριακές τιμές της κορυφής STG ανάλογα με το σωματικό βάρος:

• εάν ο δείκτης μάζας σώματος<25, то нижняя граница нормы составляет 11,5 нг/мл;
• αν 25< индекс массы тела <30, то нижняя граница нормы составляет 8,0 нг/мл;
• με παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος > 30), το κατώτερο όριο του κανόνα είναι 4,2 ng / ml.

Ωστόσο, σε κάθε περίπτωση, με οργανική βλάβη της υπόφυσης, το επίπεδο της Σ.Θ<4,1 нг/мл однозначно указывает на гипосекрецию СТГ.

Άλλες προτεινόμενες δοκιμές διέγερσης με αργινίνη (χωρίς STH-RH), κλονιδίνη, λεβοντόπα ή συνδυασμό αργινίνης + λεβοντόπα δεν είναι επαρκώς αξιόπιστες όσον αφορά τόσο την ειδικότητα όσο και την ευαισθησία.

Δοκιμή αργινίνης

Δεδομένου ότι η STH-RH διεγείρει άμεσα την έκκριση της STH από την υπόφυση, μπορούν να ληφθούν ψευδώς φυσιολογικά αποτελέσματα στη συνδυασμένη εξέταση όταν η αιτία της ανεπάρκειας της STH σε έναν ασθενή είναι η υποέκκριση της STH-RH. Εάν υπάρχει υποψία για αυτό το σύνδρομο, συνιστάται εξέταση αργινίνης χωρίς STH-RH, με χαμηλότερες φυσιολογικές τιμές από ό,τι στη συνδυασμένη εξέταση. Το τεστ αργινίνης περιγράφεται στην ενότητα Υπουποφυιτισμός.

Η εξέταση αργινίνης πρέπει να γίνεται με προσοχή σε ηπατική και νεφρική νόσο.

Ερμηνεία της δοκιμής αργινίνης. Σε ενήλικες, με μέγιστη GH μικρότερη από 3 ng / ml, διαγιγνώσκεται σοβαρή ανεπάρκεια GH και με μέγιστη GH 3 έως 5 ng / ml, το αποτέλεσμα της εξέτασης θεωρείται αμφίβολο. Μόνο το 65-75% των υγιών ατόμων στο τεστ λαμβάνουν φυσιολογική διέγερση, αν και τα αποτελέσματα είναι πιο συγκεκριμένα στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες παρά στους άνδρες. Όπως και σε άλλες εξετάσεις, η έκκριση GH μειώνεται στην παχυσαρκία και τον υποθυρεοειδισμό.

Δοκιμή γλυκαγόνης

Το τεστ γλυκαγόνης περιγράφεται στην ενότητα Υπουποφυιτισμός και χρησιμοποιείται για τη διερεύνηση της έκκρισης GH.

Ερμηνεία. Μια μέγιστη τιμή GH 3 ng/mL ή μεγαλύτερη έχει υψηλό βαθμό ευαισθησίας και ειδικότητας για τον αποκλεισμό ανεπάρκειας GH σε ενήλικες.

Παθογένεια συμπτωμάτων και σημείων

Η STH προκαλεί λιπόλυση του λιπώδους ιστού και όταν είναι ελλιπής, συσσωρεύεται λίπος, ιδιαίτερα κοιλιακό λίπος.

Έχει αποδειχθεί πειραματικά ότι ο IGF-1 αυξάνει την επιβίωση των μυοκυττάρων μετά από ισχαιμία, εν μέρει λόγω της διέγερσης της μεταφοράς γλυκόζης. Ο IGF-1 έχει επίσης νευροπροστατευτική δράση. Στο πλαίσιο της χαμηλής περιεκτικότητας σε IGF-1, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρδιαγγειακών παθήσεων αυξάνεται, το τοίχωμα της καρωτίδας πυκνώνει και αναπτύσσεται ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Η χαμηλή περιεκτικότητα σε IGF-1 αυξάνει επίσης τον κίνδυνο ανάπτυξης αντίστασης στην ινσουλίνη.

Σε μια σειρά από μελέτες του καρδιαγγειακού προφίλ σε ασθενείς με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, εντοπίστηκαν οι ακόλουθες αλλαγές:

• επιταχυνόμενος σχηματισμός αθηρωματικών πλακών.
• πάχυνση της μέσης μεμβράνης των αγγείων.
• μειωμένος σχηματισμός μονοξειδίου του αζώτου.
• παθολογικό προφίλ λιπιδίων.
• αυξημένα επίπεδα φλεγμονωδών δεικτών.
• αντίσταση στην ινσουλίνη.

Σε ασθενείς με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, το αθήρωμα της κοιλιακής αορτής, της μηριαίας αρτηρίας και της καρωτίδας αναπτύχθηκε συχνότερα από ότι στον πληθυσμό. Έχει αποδειχθεί ότι η αυξητική ορμόνη επηρεάζει το σχηματισμό του μονοξειδίου του αζώτου στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Ταυτόχρονα, το μονοξείδιο του αζώτου δεν είναι μόνο ένα ισχυρό αγγειοδιασταλτικό, αλλά και ένας αναστολέας της οξείδωσης των λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας.

Ταυτόχρονα, μια σειρά από επιστημονικές εργασίες τονίζουν ότι η προστατευτική δράση της GH στα καρδιαγγειακά νοσήματα είναι μάλλον υποθετική παρά αυστηρά αποδεδειγμένη. Και αυτό δεν προκαλεί έκπληξη υπό το πρίσμα πρόσφατων μελετών σχετικά με το προσδόκιμο ζωής - σε ποντίκια νάνους με γενετικά αναπηρική έκκριση GH, το προσδόκιμο ζωής ήταν σημαντικά υψηλότερο από ό,τι σε ποντίκια με φυσιολογική έκκριση GH. Από αυτή την άποψη, υποτέθηκε ότι η ανάγκη για GH εξαντλείται όταν τα ζώα φτάσουν στη μέγιστη ανάπτυξη και η έκκριση GH που συνεχίζεται μετά από αυτό είναι επιβλαβής για τον οργανισμό και μειώνει το προσδόκιμο ζωής.

Σε έναν αριθμό ασθενών με ινομυαλγία, βρέθηκε μειωμένη περιεκτικότητα σε IGF-1 και μείωση στην κορυφή της διεγερμένης έκκρισης αυξητικής ορμόνης. Ο διορισμός της GH σε τέτοιους ασθενείς μείωσε τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, αν και αυτή η μέθοδος θεραπείας δεν χρησιμοποιείται ακόμη στην κλινική πρακτική και απαιτούνται πρόσθετες μελέτες.

Στο πλαίσιο της θεραπείας υποκατάστασης για ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, η σωματική δύναμη αποκαθίσταται.

Σε ασθενείς με ανεπάρκεια STH, αποκαλύφθηκε μειωμένη ανόργανη πυκνότητα του οστικού ιστού. Επιπλέον, η σοβαρότητα της οστεοπενίας εξαρτάται αναλογικά τόσο από την ηλικία του ασθενούς όσο και από το βαθμό ανεπάρκειας της αυξητικής ορμόνης. Η οστεοπενία σε αυτή την περίπτωση αναπτύσσεται λόγω μείωσης της ανοργανοποίησης των οστών. Η συχνότητα των καταγμάτων αυξάνεται κατά 2-5 φορές σε σύγκριση με τον πληθυσμό. Ο διορισμός θεραπείας υποκατάστασης αποκαθιστά την οστική πυκνότητα, αν και η GH είναι γνωστό ότι διεγείρει τόσο τη σύνθεση όσο και την οστική απορρόφηση. Από αυτή την άποψη, συνιστάται η συνέχιση της θεραπείας υποκατάστασης GH σε εφήβους προκειμένου να αποτραπεί η απώλεια οστικού ιστού σε αυτούς, ο οποίος φυσιολογικά αυξάνεται μέχρι τα 20-25 χρόνια.

Θεραπεία της ανεπάρκειας της αυξητικής ορμόνης της υπόφυσης σε ενήλικες

Δεν έχουν δείξει όλες οι μελέτες το όφελος της θεραπείας υποκατάστασης GH σε ενήλικες. Εξετάστε τα επιχειρήματα «υπέρ» και «κατά» της αντιστάθμισης της ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης στους ενήλικες.

Επιχειρήματα κατά της θεραπείας της σωματοτροπικής ανεπάρκειας σε ενήλικες

Ασφάλεια. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία σχετικά με τους κινδύνους της θεραπείας STG. Ωστόσο, με μακροχρόνια συνεχή θεραπεία της GH, υπάρχει πιθανός κίνδυνος πρόκλησης ανάπτυξης σακχαρώδους διαβήτη, υποτροπής του όγκου της περιοχής υποθαλάμου-υπόφυσης και καρκίνου. Αν και αναγνωρίζεται ότι η θεραπεία υποκατάστασης GH μειώνει την ανάπτυξη παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, ωστόσο, δεν έχουν ληφθεί ακόμη δεδομένα σχετικά με τη μείωση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας με τέτοια θεραπεία.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες:

• κατακράτηση υγρών;
• παραισθησία?
• ακαμψία της άρθρωσης?
• Περιφερικό οίδημα?
• αρθραλγία?
• μυαλγία?
• σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα (αναπτύσσεται στο 2% των περιπτώσεων).
• καλοήθης ενδοκρανιακή υπέρταση (αναπτύσσεται πολύ σπάνια σε ενήλικες).
• γυναικομαστία κατά τη διάρκεια θεραπείας με υψηλές δόσεις αυξητικής ορμόνης.

Ωστόσο, οι ανεπιθύμητες ενέργειες μειώνονται μετά από μείωση της δόσης της αυξητικής ορμόνης.

Αυξητική ορμόνη και σχηματισμός όγκου. Δυνητικά, η θεραπεία με GH μπορεί να προκαλέσει υποτροπή του όγκου ή το σχηματισμό νέου, αν και αυτό δεν έχει ακόμη επιβεβαιωθεί.

Η μετάβαση των υποκλινικών παραλλαγών του υποθυρεοειδισμού ή του υποκορτικισμού σε εμφανείς μορφές. Η θεραπεία υποκατάστασης GH μπορεί να μειώσει την ελεύθερη Τ4 (FT4), πιθανώς λόγω του γεγονότος ότι αυξάνει τον μετασχηματισμό της Τ4 σε Τ3 στους περιφερικούς ιστούς. Η μείωση της συγκέντρωσης της Τ4 στο πλαίσιο της θεραπείας υποκατάστασης STH αντανακλά τη μετάβαση του λανθάνοντος κεντρικού υποθυρεοειδισμού σε ρητό. Διαπιστώθηκε επίσης ότι η θεραπεία υποκατάστασης GH προκαλεί μείωση του επιπέδου της κορτιζόλης στον ορό του αίματος, η οποία αντανακλά τη μετάβαση του λανθάνοντος κεντρικού υποκορτισμού σε μια έκδηλη μορφή. Ο υποκορτισισμός δεν εκδηλώθηκε σε συνθήκες ανεπάρκειας GH, αφού σε αυτή την περίπτωση η μετατροπή της κορτιζόνης σε κορτιζόλη είναι αυξημένη. Ως εκ τούτου, στο πλαίσιο της θεραπείας υποκατάστασης GH, είναι απαραίτητο να εξετάζεται τακτικά η περιεκτικότητα σε CT4 και κορτιζόλη.

Γήρανση και GH. Τα τελευταία χρόνια, μια σειρά από μελέτες έχουν δείξει ότι ένα χαμηλό επίπεδο αυξητικής ορμόνης συμβάλλει σημαντικά στην αύξηση του προσδόκιμου ζωής σε πειραματόζωα (αρουραίους), παρόλο που τέτοια ζώα ήταν παχύσαρκα. Αν και δεν έχουν ληφθεί τέτοια δεδομένα σε ανθρώπους, είναι πιθανό ότι ένα χαμηλό επίπεδο GH μπορεί να συμβάλει στη μακροζωία του ανθρώπου, καθώς πειραματικές μελέτες μακροζωίας έχουν υποθέσει ότι η βιολογική επίδραση της GH επιτυγχάνεται πλήρως με την επίτευξη της μέγιστης ανάπτυξης των ζώων και περαιτέρω , ακόμη και η χαμηλή έκκριση έχει μόνο αρνητική επίδραση στον ζωικό οργανισμό.

Επιχειρήματα για τη θεραπεία της σωματοτροπικής ανεπάρκειας σε ενήλικες

Προς στήριξη του διορισμού του STG, μπορούν να προβληθούν τα ακόλουθα επιχειρήματα.

• Η θεραπεία υποκατάστασης GH συνοδεύεται από σαφείς βελτιώσεις στη σύσταση του σώματος (αυξάνεται η άλιπη μάζα και μειώνεται η λιπώδης μάζα, ιδιαίτερα η μάζα του σπλαχνικού λίπους), η ανοχή στην άσκηση αυξάνεται, η ποιότητα του σκελετού βελτιώνεται, καθώς και η ποιότητα ζωής.
• Οι λειτουργικοί δείκτες της καρδιάς βελτιώνονται λόγω αύξησης της μάζας του μυοκαρδίου.
• Τα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης, της λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας χοληστερόλης, της απολιποπρωτεΐνης-Β100 και της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης μειώνονται και η δραστηριότητα των προφλεγμονωδών κυτοκινών μειώνεται.
• Η ελαστικότητα των αγγείων αυξάνεται, το πάχος της μέσης μεμβράνης των αγγείων μειώνεται και οι πλάκες χοληστερόλης υποχωρούν.
• Τα περιφερειακά αγγεία διαστέλλονται και η σύνθεση ενός ισχυρού αγγειοδιασταλτικού παράγοντα, του μονοξειδίου του αζώτου (II), αυξάνεται.
• Η συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση μειώνεται μέτρια, αλλά πιο έντονη σε ασθενείς με αυξημένη αρτηριακή πίεση.

Σχέδιο θεραπείας υποκατάστασης με σωματοτροπική ορμόνη

• Η δόση έναρξης σε ασθενείς ηλικίας 30-60 ετών είναι 300 mcg/ημέρα. Η ημερήσια δόση θα πρέπει να αυξάνεται μηνιαίως κατά 100-200 μικρογραμμάρια έως ότου επιτευχθούν οι στοχευόμενες τιμές, αλλά χωρίς παρενέργειες και το επίπεδο του IGF-1 δεν είναι στο ηλικιακό εύρος.
• Κατά τη διάρκεια της τιτλοποίησης της δόσης, η κατάσταση του ασθενούς πρέπει να παρακολουθείται κάθε μήνα ή τουλάχιστον 1 φορά σε 2 μήνες.
• Μετά την επίτευξη της βέλτιστης δόσης συντήρησης, η κατάσταση της υγείας του ασθενούς παρακολουθείται κάθε 3-6 μήνες:
• Επίπεδο IGF-1;
• συγκέντρωση T 4 και TSH.
• περιεκτικότητα σε κορτιζόλη?
• οστική πυκνότητα (σύμφωνα με τις ενδείξεις).

Η βέλτιστη διάρκεια της θεραπείας είναι ακόμα ασαφής. Τουλάχιστον εάν δεν υπάρχουν σαφή σημάδια βελτίωσης εντός ενός έτους, η θεραπεία με GH μπορεί να διακοπεί.

Έλλειμμα ανάπτυξης (στάση) - ανάπτυξη κάτω από το 3ο εκατοστημόριο ή κάτω από 2 τυπικές αποκλίσεις (
Οι διαταραχές ανάπτυξης μπορεί να υπάρχουν πολύ πριν πέσει η ανάπτυξη κάτω από αυτό το επίπεδο και μπορεί να ανιχνευθούν πολύ νωρίτερα με την αξιολόγηση του ρυθμού ανάπτυξης ενός παιδιού και την ανάλυση της ατομικής καμπύλης ανάπτυξής του.

Ένα παράδειγμα έγκαιρης ανίχνευσης της επιβράδυνσης της ανάπτυξης. Ασθενής Α. Κατά τη στιγμή της διάγνωσης (χρονολογική ηλικία 2 ετών 6 μηνών) ανάπτυξη SDS ~ - 1,8. Ήταν δυνατή η υποψία της ασθένειας λόγω της επιβράδυνσης των ρυθμών ανάπτυξης και της υψηλής ανάπτυξης των γονέων (μητέρα - 178 cm, πατέρας - 194 cm). Η καμπύλη ανάπτυξης ενός υγιούς παιδιού στις περισσότερες περιπτώσεις δεν διαφέρει πολύ από το εκατοστημόριο του μέσου ύψους των γονιών.

Η απόκλιση από τη συνταγματικά καθορισμένη καμπύλη ανάπτυξης υποδηλώνει την παρουσία ενός παθολογικού παράγοντα που επηρεάζει την ανάπτυξη.

Αιτίες μικρού αναστήματος
Οικογενειακή δυσκολία.
Συνταγματική καθυστέρηση ανάπτυξης και εφηβεία, (οι δύο πρώτες αιτίες αντιπροσωπεύουν περίπου το 40% των περιπτώσεων μικρού αναστήματος).
Ανεπάρκεια σωματοτροπικής ορμόνης (8%):
- "ιδιοπαθής"
- συγγενής (συγγενείς ανωμαλίες της περιοχής του υποθαλάμου-υπόφυσης, παθολογία της ανάπτυξης του κεντρικού νευρικού συστήματος).
- επίκτητοι (όγκοι της περιοχής υποθαλάμου-υπόφυσης, όγκοι εγκεφάλου που δεν σχετίζονται με την περιοχή υποθαλάμου-υπόφυσης, θεραπεία για όγκους (χειρουργική θεραπεία, ακτινοθεραπεία).

Αντίσταση στην αυξητική ορμόνη (σπάνιες γενετικές μεταλλάξεις).
Καθυστέρηση ενδομήτριας ανάπτυξης (10%).
Οστεοχονδροδυσπλασία (αχονδροπλασία, υποχονδροπλασία).
Χρωμοσωμικές διαταραχές (σύνδρομο Shereshevsky-Turner, Noonan, Down, σύνδρομο Prader-Willi).
Ενδοκρινικές παθήσεις (υποθυρεοειδισμός, υποπαραθυρεοειδισμός, υπερκορτισισμός, υποφλοιωτισμός, πρόωρη σεξουαλική ανάπτυξη).
Χρόνιες σωματικές παθήσεις (συγγενείς καρδιοπάθειες, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, κοιλιοκάκη).
Υποσιτισμός.

οικογένεια χαμηλό ανάστημα
Υπάρχει κληρονομική προδιάθεση για καθυστέρηση ανάπτυξης. Ο ένας ή και οι δύο γονείς, συχνά κάποιος άλλος συγγενής εξ αίματος, είναι κοντός σε ανάστημα. Η επιβράδυνση της ανάπτυξης παρατηρείται από μικρή ηλικία, αλλά το έλλειμμα ανάπτυξης αντιστοιχεί στο έλλειμμα της γονικής ανάπτυξης. Η καμπύλη ανάπτυξης είναι χαμηλότερη, αλλά σχεδόν παράλληλη με το κατώτερο όριο του κανόνα. Η οστική ηλικία, κατά κανόνα, αντιστοιχεί στη χρονολογική ηλικία. Τα επίπεδα IGF-1 και η διεγερμένη έκκριση της αυξητικής ορμόνης είναι φυσιολογικά. Η διάγνωση της οικογενούς ανεπάρκειας ισχύει μόνο όταν έχουν αποκλειστεί άλλες πιθανές αιτίες της αναπτυξιακής ανάπτυξης. Το «οικογενειακό» κοντό ανάστημα διαγιγνώσκεται συχνά σε ασθενείς με υποχονδροπλασία.

Συνταγματική καθυστέρηση και εφηβεία
Πιο συχνή στην εφηβεία, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε μικρότερη ηλικία. Πιο συχνή στα αγόρια. Το μεμονωμένο διάγραμμα ανάπτυξης βρίσκεται συνήθως στο 3ο εκατοστημόριο ή ελαφρώς κάτω από το κατώτερο όριο του φυσιολογικού. Ο ρυθμός ανάπτυξης είναι εντός του φυσιολογικού εύρους. Η υστέρηση της οστικής ηλικίας από τη χρονολογική ηλικία είναι 2-4 χρόνια και αυτή η διαφορά παραμένει αμετάβλητη με την ηλικία. Εξαιτίας αυτού, η προβλεπόμενη τελική ανάπτυξη είναι εντός των ορίων των αποδεκτών τιμών για αυτήν την οικογένεια. Η έναρξη της σεξουαλικής ανάπτυξης, και μαζί της η εφηβική επιτάχυνση της ανάπτυξης, καθυστερεί (ο χρόνος εξαρτάται από το βαθμό καθυστέρησης της οστικής ηλικίας). Κατά κανόνα, αυτή η παραλλαγή ανάπτυξης έχει οικογενειακό ιστορικό.

Η έκκριση σωματοτροπικών ορμονών είναι φυσιολογική. Εάν η ηλικία των οστών είναι > 10 ετών, η δοκιμασία διέγερσης θα πρέπει να πραγματοποιείται στο πλαίσιο της χρήσης εξωγενών ορμονών φύλου (τεστοστερόνη 100 mg / m - σε αγόρια ή αιθινυλοεσγραδιόλη 0,2-0,5 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα - για κορίτσια , για 3 ημέρες και για τα δύο φύλα).

Θεραπευτική αγωγή
Θεραπεία με τεστοστερόνη (50-100 mg/m, μία φορά το μήνα για 3 μήνες). χορηγείται συνήθως σε αγόρια ηλικίας 14 ετών και άνω που ανησυχούν σοβαρά για την καθυστερημένη σεξουαλική τους ανάπτυξη.

Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης
Η ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης μπορεί να προκληθεί από: πλήρη ή μερική παραβίαση της έκκρισης σωματοτροπικής ορμόνης σε επίπεδο υπόφυσης, έκκριση παθολογικής αυξητικής ορμόνης ή έμμεσα - μείωση των επιπέδων αυξητικών παραγόντων που εξαρτώνται από τη σωματοτροπική ορμόνη. Υπάρχουν ολική (έντονη) και μερική (μέτρια) ανεπάρκεια GH, συγγενής και επίκτητη ανεπάρκεια GH (εκδηλώνεται οποιαδήποτε στιγμή μετά τη γέννηση). Η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης μπορεί να απομονωθεί (μεμονωμένη ανεπάρκεια GH, μεμονωμένη ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης) ή να συνδυαστεί με ανεπάρκεια άλλων τροπικών ορμονών της αδενοϋπόφυσης (πολλαπλή ανεπάρκεια ορμονών αδενοϋπόφυσης, υπουπόφυση). Ο υπουποφυσισμός ορίζεται ως η απουσία ή μείωση της λειτουργίας δύο ή περισσότερων ορμονών της υπόφυσης. Επί του παρόντος, το σύνδρομο ανεπάρκειας GH στα παιδιά θεωρείται ως ένα σύμπλεγμα παθογενετικά διαφορετικών ασθενειών, που ενώνονται με μια κοινή κλινική συμπτωματολογία. Η συχνότητα της ανεπάρκειας της αυξητικής ορμόνης στα παιδιά κυμαίνεται από 1:4.000 έως 1:10.000 νεογνά. Η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης μπορεί να είναι ιδιοπαθής και οργανική, οικογενής και σποραδική, με ή χωρίς ανιχνευμένο γενετικό ελάττωμα.

Συγγενής ανεπάρκεια STH. κληρονομικές μορφές. Η γενετική βάση της ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης παρουσία συγγενών πρώτου βαθμού με την ίδια παθολογία (με ανάπτυξη
Η γενετική βάση της ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης μπορεί να υποψιαστεί στις ακόλουθες συνθήκες:
Πρώιμη έναρξη της καθυστέρησης
Θετικό οικογενειακό ιστορικό μικρού αναστήματος ή συγγενικού γάμου,
Ύψος κάτω από (-) 3 SD από το μέσο όρο,
Εξαιρετικά χαμηλή απόκριση της σωματοτροπικής ορμόνης στο πλαίσιο των δοκιμών διέγερσης,
Πολύ χαμηλά επίπεδα IGF-I και IRFSB-3 (> 2 SD κάτω από το μέσο όρο για την ηλικία και το φύλο). Κληρονομική μεμονωμένη ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης Η συγγενής μεμονωμένη ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης σχετίζεται με 5 διαφορετικές κληρονομικές ασθένειες.

Οι ασθενείς με μεταλλάξεις POU1F1 χαρακτηρίζονται από σοβαρή ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης/προλακτίνης, ενώ η σοβαρότητα της ανεπάρκειας TH μπορεί να ποικίλλει.

Το πιο κοινό από όλα τα επί του παρόντος γνωστά γενετικά ελαττώματα που υποκρύπτουν τον συγγενή υπουποφυσισμό είναι η παθολογία PROP1. Σε αντίθεση με τα άτομα με ελάττωμα POUIF1 (PIT1), οι ασθενείς με μετάλλαξη PROPI έχουν συνοδό υπογοναδισμό και υποφλοιωτισμό. Ο υποκορτισισμός αναπτύσσεται σταδιακά και εκδηλώνεται, κατά κανόνα, όχι νωρίτερα από την εφηβεία, πιο συχνά στην τρίτη δεκαετία της ζωής, αν και μπορεί να υπάρχουν περιπτώσεις με ντεμπούτο στην πρώιμη παιδική ηλικία.

Περίπου το 20% των ασθενών με μεταλλάξεις PROP1 έχουν υπερπλασία αδενοϋπόφυσης στην απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού με την επακόλουθη εμπλοκή της στη διάρκεια της ζωής, μέχρι την ανάπτυξη μιας «κενής σέλας». Προηγουμένως, αυτή η εικόνα MRI της υπερπλασίας της αδενοϋπόφυσης θεωρούνταν ως μια διαδικασία όγκου (κρανιοφαρυγγίωμα, αδένωμα της υπόφυσης), η οποία μερικές φορές οδηγούσε σε χειρουργικές επεμβάσεις στην υπόφυση. Επί του παρόντος, μια τέτοια εικόνα μαγνητικής τομογραφίας σε παιδί οποιασδήποτε ηλικίας με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης/προλακτίνης/θεριοτροπικής ορμόνης αποτελεί ένδειξη για μοριακή διάγνωση, κυρίως για την ανάλυση του γονιδίου PROP1.

Η παθολογία του γονιδίου HESX-1 («γονίδιο homeobox που εκφράζεται σε εμβρυϊκά βλαστοκύτταρα») έχει περιγραφεί σε παιδιά με υπουπόφυση που σχετίζεται με διαφραγματοοπτική δυσπλασία (σύνδρομο de Morsier). Το σύνδρομο De Morsier υποδηλώνει μια τριάδα συγγενών ανωμαλιών του μεσεγκεφάλου, του οπτικού αναλυτή και της υπόφυσης:
υποπλασία των οπτικών νεύρων και χίαση.
αγενεσία/υποπλασία του διαφράγματος και του σκληρού σώματος.
υποπλασία της υπόφυσης και υποφυσίαση.

Επίκτητη ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης
Η πιο κοινή αιτία επίκτητης ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης είναι όγκοι του κεντρικού νευρικού συστήματος διαφόρων αιτιολογιών, που επηρεάζουν κυρίως την περιοχή του υποθαλάμου-υπόφυσης. Μετά τη θεραπεία τέτοιων όγκων (χειρουργική επέμβαση, ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία), κατά κανόνα, αυξάνονται οι εκδηλώσεις του υπουποφυσισμού.

Το κρανιοφαρυγγίωμα, το οποίο αναπτύσσεται από τα υπολείμματα του επιθηλίου του θύλακα του Rathke, είναι ένας όγκος της υποθαλαμο-υπόφυσης περιοχής, ο πιο συχνός στην παιδική ηλικία. Αντιπροσωπεύει περίπου το 56% όλων των όγκων της χιασμικής περιοχής). Σε παιδιά με κρανιοφαρυγγίωμα πριν από τη χειρουργική θεραπεία, ανεπάρκεια GH αναπτύσσεται στο 97% των περιπτώσεων και στο 100% μετά την επέμβαση.

Ανάλογα με τη θέση της αρχικής ανάπτυξης του όγκου, διακρίνονται τρεις κύριοι εντοπισμοί:
Endosuprasellar (που βρίσκονται στην κοιλότητα της τουρκικής σέλας, καθώς μεγαλώνουν, ανυψώνουν το διάφραγμα, που βρίσκεται μπροστά από το χίασμα των οπτικών νεύρων),
Στέλεχος (αναπτύσσεται από τον μίσχο της υπόφυσης, σχηματίζει πολυάριθμες κύστεις στη βάση του εγκεφάλου),
Ενδο-εξωκοιλιακό (ιστογενετικά συνδεδεμένο με το κάτω βάθρο του πυθμένα της τρίτης κοιλίας και συχνά το καταστρέφει) και δύο ακόμη σπάνιες:
Υποπώληση (ανάπτυξη από τον κύριο κόλπο),
Ενδοκοιλιακή (βρίσκεται στην τρίτη κοιλία, ο πυθμένας της τρίτης κοιλίας παραμένει άθικτος). Σπάνιοι όγκοι είναι το αδένωμα της υπόφυσης, το γερμίνωμα και το αμάρτημα.

Η προοδευτική ανάπτυξη ή η συνεχιζόμενη θεραπεία σχηματισμών μάζας (π.χ. γλοίωμα οπτικού νεύρου, αστροκύτωμα), ανατομικά άσχετοι με την υπόφυση, αλλά εντοπισμένοι σε κοντινή απόσταση από την περιοχή υποθαλάμου-υπόφυσης, μπορεί επίσης να περιπλέκεται από ανεπάρκεια σωματοτροπικής ορμόνης.

Τα Somatotrophs είναι εξαιρετικά ευαίσθητα στην ακτινοβολία, η οποία χρησιμοποιείται για τη θεραπεία ασθενών με μυελοβλάστωμα, αμφιβληστροειδοβλάστωμα, λεμφοκοκκιωμάτωση και οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία. Η ακτινοβόληση του εγκεφάλου σε δόση 40 Gy και άνω προκαλεί την ανάπτυξη σωματοτροπικής ανεπάρκειας σχεδόν στο 100%. Η ανάπτυξη σωματοτροπικής ανεπάρκειας σε παιδιά σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται μετά από ολική ακτινοβόληση κατά τη μεταμόσχευση μυελού των οστών, σε ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία για καρκίνο.

Η επίκτητη σωματοτροπική ανεπάρκεια στις περισσότερες περιπτώσεις συνδυάζεται με ανεπάρκεια άλλων τροπικών ορμονών, ανεξάρτητα από τα αίτια εμφάνισής της. Σε αυτή την περίπτωση, η "υπόπτωση" των ορμονών της υπόφυσης δεν συμβαίνει ταυτόχρονα, αλλά έχει μια ορισμένη σταδιοποίηση. Η έκκριση της σωματοτροπικής ορμόνης υποφέρει πρώτα απ 'όλα, και μόνο τότε μπορεί να ενταχθεί η ανεπάρκεια θυρεότροφων, γοναδοτρόφων, κορτικοτρόφων. Ο άποιος διαβήτης αναπτύσσεται πολύ λιγότερο συχνά.

Κλινική εικόνα
Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της σωματοτροπικής ανεπάρκειας είναι:
μεταγεννητική επιβράδυνση ανάπτυξης?
προοδευτική επιβράδυνση της ανάπτυξης.

Ανάλογη σωματική διάπλαση (το άνοιγμα του χεριού είναι ίσο με το ύψος, η περιφέρεια κεφαλιού αντιστοιχεί στο ύψος, ο συντελεστής "άνω τμήμα / κάτω τμήμα" δεν υπερβαίνει τις κανονικές τιμές). Με σημαντική καθυστέρηση στην ωρίμανση των οστών, κατά την αξιολόγηση της αναλογικότητας της σωματικής διάπλασης, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η οστική ηλικία του παιδιού:
Μικρά χαρακτηριστικά του προσώπου («πρόσωπο κούκλας», πρόσωπο «χερουβείμ») σε συνδυασμό με μεγάλο προεξέχον μέτωπο, λόγω της υπανάπτυξης των οστών του σκελετού του προσώπου με ικανοποιητική ανάπτυξη των οστών του εγκεφαλικού κρανίου. Μπορεί να εμφανιστεί βυθισμένη γέφυρα μύτης, ρηχές τροχιές, μικρογναθία
Τυπικά πρώιμα μεταγεννητικά συμπτώματα συγγενούς ανεπάρκειας GH: υπογλυκαιμία νηστείας, συχνά σοβαρός παρατεταμένος ίκτερος, νεογνική χολόσταση.

Καθυστερημένη ωρίμανση των οστών
Καθυστερημένο κλείσιμο μιας μεγάλης fontanelle
Καθυστερημένη οδοντοφυΐα, καθυστερημένη αλλαγή δοντιών.
Μερικές φορές - υπανάπτυξη του σμάλτου, ακατάλληλη ανάπτυξη των δοντιών. Συχνά - πολλαπλή τερηδόνα.

Λεπτό δέρμα ___
Αυξημένο φλεβικό δίκτυο στο τριχωτό της κεφαλής σε μικρά παιδιά (εν μέρει λόγω λέπτυνσης του δέρματος).

Συμπτώματα ανεπάρκειας ορμονών πολλαπλής αδενοϋπόφυσης:
Τυπικά φυσιολογική πνευματική ανάπτυξη - σημάδια χαρακτηριστικά συγγενούς ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης

Υπογλυκαιμία
Δεδομένου ότι η σωματοτροπική ορμόνη παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων, ενεργοποιώντας την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ και επιβραδύνοντας την περιφερική κάθαρσή του, η υπογλυκαιμία μπορεί να αναπτυχθεί σε συνθήκες ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης. Η υπογλυκαιμία είναι πιο συχνή σε νεότερους ασθενείς και ανιχνεύεται σε περίπου 10% των περιπτώσεων. Τον πρώτο χρόνο της ζωής, ο κίνδυνος εμφάνισης υπογλυκαιμίας είναι πολύ μεγαλύτερος. Κλινικές εκδηλώσεις υπογλυκαιμίας: αυξημένη όρεξη, ωχρότητα, εφίδρωση, άγχος, σύνδρομο σπασμών, κατά κανόνα, παρατηρούνται τις πρώτες πρωινές ώρες, αλλά μπορεί να εμφανιστούν και κατά τη διάρκεια του ύπνου. Ο κίνδυνος νεογνικής υπογλυκαιμίας είναι υψηλότερος με ταυτόχρονη ανεπάρκεια ΔΕΠΥ.

Ο υποσωματοτροπισμός (σωματοτροπική ανεπάρκεια) είναι απόλυτη ή σχετική ανεπάρκεια σωματοτροπικής ορμόνης, η οποία συνοδεύεται στην παιδική ηλικία από καθυστέρηση της ανάπτυξης (νανισμός της υπόφυσης) και σοβαρές μεταβολικές διαταραχές στους ενήλικες.

Αιτιολογία και παθογένεια

Η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη. απόλυτη και σχετική? οργανικό και ιδιωματικό? απομονώνεται και συνδυάζεται με ανεπάρκεια άλλων τροπικών ορμονών της αδενοϋπόφυσης.

Συγγενής ανεπάρκεια σωματοτροπικής ορμόνης ( STG) μπορεί:

1. κληρονομική, δηλ. λόγω διαφόρων γενετικών διαταραχών.
2. ιδιοπαθής παραβίαση της έκκρισης σωματολιμπερίνης.
3. ανατομικά ελαττώματα στο σχηματισμό της ζώνης υποθαλάμου-υπόφυσης (απλασία ή υποπλασία της υπόφυσης, κυστική εκφύλιση της υπόφυσης).

Η ανάπτυξη επίκτητης ανεπάρκειας GH είναι δυνατή λόγω:

1. όγκοι της ζώνης υποθαλαμο-υπόφυσης (κρανιοφαρυγγείωμα, άμαρτωμα, αδένωμα της υπόφυσης, γερμίνωμα, κ.λπ.) και άλλων τμημάτων του εγκεφάλου ή υπερσελιδικές κύστεις.
2. τραυματική εγκεφαλική βλάβη, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής σε νευροχειρουργικές παρεμβάσεις·
3. νευρολοιμώξεις (μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα κ.λπ.)
4. διηθητικές ασθένειες (ιστιοκυττάρωση, σαρκοείδωση, σύφιλη).
5. αγγειακή παθολογία (ανευρύσματα των αγγείων της υπόφυσης, αποπληξία της υπόφυσης).
6. έκθεση σε ακτινοβολία (ακτινοβόληση του κεφαλιού, λιγότερο συχνά του λαιμού).
7. τοξικές επιδράσεις (χημειοθεραπεία).

Η συγγενής και επίκτητη ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης, που αναπτύσσεται για τους παραπάνω λόγους, είναι απόλυτη. Η σχετική ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης είναι συνέπεια της περιφερικής αντίστασης στην αυξητική ορμόνη. Αναπτύσσεται λόγω γενετικών διαταραχών (παθολογία του γονιδίου του υποδοχέα της αυξητικής ορμόνης - σύνδρομο Laron). ανάπτυξη βιολογικά ανενεργής αυξητικής ορμόνης ή αντίσταση στη σωματομεδίνη (IGF-1).

Η παθογένεση της ανεπάρκειας GH σχετίζεται με ανεπάρκεια στη δράση της ορμόνης στο επίπεδο των περιφερικών ιστών και την επίδραση των σωματομεδινών (IGF-1 και IGF-2), οι οποίες καθορίζουν τη γραμμική ανάπτυξη, την ανάπτυξη οργάνων και ιστών και άλλα μεταβολικές επιδράσεις. Μέχρι την τελευταία δεκαετία, η ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης θεωρούνταν προνόμιο της παιδικής ηλικίας λόγω του κύριου και πιο εμφανούς συμπτώματος της νόσου - της καθυστέρησης στη γραμμική ανάπτυξη και τη σωματική ανάπτυξη των παιδιών, αλλά έχει πλέον αποδειχθεί ότι στους ενήλικες, η ανεπάρκεια GH έχει κλινικές εκδηλώσεις που έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής.

Συμπτώματα

Η ανεπάρκεια GH στους ενήλικες χαρακτηρίζεται από μείωση της μυϊκής μάζας λόγω μυϊκής απώλειας και ατροφίας, αύξηση του σωματικού βάρους λόγω του σχηματισμού σπλαχνικών. Η μείωση της μυϊκής μάζας οδηγεί σε μείωση της μυϊκής δύναμης και αντοχής, οι ασθενείς παραπονούνται για αδυναμία, συνεχή κόπωση. Ταυτόχρονα, η ανοργανοποίηση των οστών μειώνεται λόγω της αύξησης της δραστηριότητας των οστεοκλαστών και της επιβράδυνσης των διαδικασιών αναδιαμόρφωσης των οστών με την ανάπτυξη οστεοπενίας και οστεοπόρωσης και αυξημένου κινδύνου καταγμάτων.

Σε ασθενείς με ανεπάρκεια GH, η καρδιακή παροχή μειώνεται λόγω δυστροφίας του μυοκαρδίου, η οποία επιδεινώνει την κακή ανοχή στην άσκηση, σημειώνεται κατάθλιψη συναισθηματικών αντιδράσεων, εμφανίζεται άγχος ή κατάθλιψη και η μνήμη είναι εξασθενημένη. Στους άνδρες, παρατηρείται σεξουαλική αδυναμία, στις γυναίκες, η γονιμότητα μπορεί να επηρεαστεί. Αυτοί οι παράγοντες οδηγούν σε σημαντική μείωση της ποιότητας ζωής και μπορεί να συνοδεύονται από κοινωνική απομόνωση του ασθενούς.

Οι μεταβολικές διαταραχές χαρακτηριστικές της ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης σε ενήλικες χαρακτηρίζονται από αντίσταση στην ινσουλίνη, υπερλιπιδαιμία και ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης, αναστολή της ινωδόλυσης.

Διαγνωστικά

Η διάγνωση της ανεπάρκειας GH καθιερώνεται με βάση τα κλινικά σημεία που βασίζονται σε δεδομένα αναμνησίας και με βάση τα εργαστηριακά αποτελέσματα. Πραγματοποιούνται πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις για την επαλήθευση της αιτίας της νόσου.

Η εργαστηριακή επιβεβαίωση της διάγνωσης είναι:

• μείωση του βασικού επιπέδου της αυξητικής ορμόνης, διακυμάνσεις στο επίπεδο της αυξητικής ορμόνης κατά τη διάρκεια της ημέρας. Για να ληφθεί μια βάση αποδεικτικών στοιχείων, πραγματοποιούνται λειτουργικές δοκιμές με διάφορα διεγερτικά (ινσουλίνη, αργινίνη, κλονιδίνη, γλυκαγόνη, L-dopa, πυριδοστιγμίνη).
• Η μείωση του επιπέδου του IGF-1 και της πρωτεΐνης IGF-SB-3 που το υπενθυμίζει είναι η πιο ακριβής μέθοδος για τη διάγνωση της ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης, ενώ ο προσδιορισμός του IGF-SB-3 είναι βέλτιστος.

Θεραπευτική αγωγή

Η θεραπεία πραγματοποιείται με συνθετική αυξητική ορμόνη (σωματοτροπίνη) σε δόση 0,3 mg/ημέρα στους άνδρες και 0,4 mg/ημέρα στις γυναίκες ενδομυϊκά. Οι παρενέργειες της θεραπείας - αρθραλγία, περιφερικό οίδημα, μυαλγία, παρααισθησία - στις περισσότερες περιπτώσεις δεν οδηγούν στην κατάργηση της θεραπείας υποκατάστασης, συνοδευόμενη από σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Αιτιολογία.Η σωματοτροπική ανεπάρκεια (έλλειψη αυξητικής ορμόνης) εμφανίζεται σε μεγάλο αριθμό ασθενειών και συνδρόμων. Σύμφωνα με την αιτιολογία, διακρίνεται η συγγενής και επίκτητη, καθώς και η οργανική και ιδιοοπτική ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης (GH).
Στην πιο έκδηλη μορφή, η σωματοτροπική ανεπάρκεια εκδηλώνεται με το σύνδρομο του νανισμού (νανισμός, νανοσωμία, μικροσωμία).
Ο Νανισμός είναι ένα κλινικό σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από έντονη καθυστέρηση στην ανάπτυξη και τη σωματική ανάπτυξη, που σχετίζεται με απόλυτη ή σχετική ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης. Ο νανισμός σχετίζεται με ανεπάρκεια GH (ο νανισμός της υπόφυσης δεν είναι ομοιογενής κατάσταση ως προς την αιτιολογία και την παθογένεια). Στους περισσότερους ασθενείς υπάρχει παθολογία ρύθμισης και έκκρισης FSH, LH, TSH, η οποία συνοδεύεται από διάφορους συνδυασμούς ενδοκρινικών και μεταβολικών διαταραχών (πανυποφυσιακός νανισμός).
Στα άτομα με ανάπτυξη νάνων περιλαμβάνονται άνδρες με ύψος κάτω από 130 cm και γυναίκες - κάτω από 120 cm.
Η μικρότερη περιγραφόμενη ανάπτυξη ενός νάνου ήταν 38 εκ. Ο νανισμός της υπόφυσης εμφανίζεται με συχνότητα 1:15.000 κατοίκους. Δεν υπάρχει διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης ανδρών και γυναικών. Η πιο κοινή μορφή ανεπάρκειας GH είναι η ιδιοπαθής (65-75%).
Οι περισσότερες μορφές σωματοτροπικής ανεπάρκειας είναι γενετικές, ενώ πιο συχνά υπάρχει μια πρωτοπαθής παθολογία υποθαλαμικής φύσης, η ανεπάρκεια των ορμονών της πρόσθιας υπόφυσης είναι δευτερογενές φαινόμενο.

Τα αίτια του νανισμού της υπόφυσης μπορεί να είναι η υπανάπτυξη ή απλασία της υπόφυσης, η δυστοπία της, η κυστική εκφύλιση, η ατροφία ή η συμπίεση του όγκου (κρανιοφαρυγγίωμα, χρωμοφοβικό αδένωμα, μηνιγγίωμα, γλοίωμα), τραύμα στο κεντρικό νευρικό σύστημα ή στο κεντρικό νευρικό σύστημα. μεταγεννητική περίοδο. Οι όγκοι της αδενοϋπόφυσης, του υποθαλάμου, των ενδοελλικών κύστεων και των κρανιοφαρυγγιωμάτων οδηγούν σε ανεπάρκεια GH.
Σε αυτή την περίπτωση, η συμπίεση του ιστού της υπόφυσης εμφανίζεται με ρυτίδωση, εκφυλισμό και περιέλιξη των αδενικών κυττάρων, συμπεριλαμβανομένων των σωματοτρόφων με μείωση του επιπέδου έκκρισης GH.
Οι λοιμώδεις και τοξικές βλάβες στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ενδομήτριες ιογενείς λοιμώξεις, φυματίωση, σύφιλη, ελονοσία, τοξοπλάσμωση, νεογνική σήψη, μηνιγγο- και αραχνοεγκεφαλίτιδα) στην πρώιμη παιδική ηλικία είναι σημαντικές. Οι ενδομήτριες βλάβες του εμβρύου μπορεί να οδηγήσουν σε νανισμό από τη γέννηση, τον λεγόμενο εγκεφαλικό αρχέγονο νανισμό.
Αυτός ο όρος ενώνει μια ομάδα ασθενειών, η οποία περιλαμβάνει τον νανισμό του Silver με ημι-ασυμμετρία του σώματος και υψηλό επίπεδο γοναδοτροπινών, τον συγγενή νανισμό του Russell. Οι σοβαρές χρόνιες σωματικές ασθένειες συχνά συνοδεύονται από σοβαρό κοντό ανάστημα, για παράδειγμα, σπειραματονεφρίτιδα, στην οποία η αζωθαιμία επηρεάζει άμεσα τα ηπατικά κύτταρα, μειώνοντας τη σύνθεση των σωματομεδινών. κίρρωση του ήπατος κ.λπ.
Οι αλλαγές στα εσωτερικά όργανα κατά τη διάρκεια του νανισμού περιορίζονται σε λέπτυνση των οστών, καθυστερημένη διαφοροποίηση και οστεοποίηση του σκελετού.
Τα εσωτερικά όργανα είναι υποπλαστικά, οι μύες και ο υποδόριος λιπώδης ιστός είναι ελάχιστα αναπτυγμένοι. Σε μεμονωμένη ανεπάρκεια GH, σπάνια ανιχνεύονται μορφολογικές αλλαγές στην υπόφυση.
Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η απόλυτη ή σχετική ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης θεωρούνταν πρόβλημα αποκλειστικά στην παιδιατρική ενδοκρινολογία και ο κύριος στόχος της θεραπείας υποκατάστασης ήταν η επίτευξη κοινωνικά αποδεκτής ανάπτυξης. Σχετικά πρόσφατα, έχει διαπιστωθεί ότι η παρουσία σωματοτροπικής ανεπάρκειας στους ενήλικες είναι η αιτία μιας ολόκληρης σειράς σοβαρών μεταβολικών διαταραχών, οι οποίες απαιτούν έγκαιρη διάγνωση και διαπίστωση της γένεσης της νόσου και επακόλουθη συνεχή παρακολούθηση από ειδικούς στο πλαίσιο των συνεχιζόμενων θεραπευτικών μέτρων.
Η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης, που πρωτοεμφανίστηκε στην ενήλικη ζωή, εμφανίζεται με συχνότητα 1:10.000. Οι πιο συχνές αιτίες της είναι τα αδενώματα της υπόφυσης ή άλλοι όγκοι της περιοχής του πωλητή, οι συνέπειες των θεραπευτικών μέτρων για αυτά τα νεοπλάσματα (χειρουργική επέμβαση, ακτινοθεραπεία) .

Κλινική.Τα κύρια σημάδια του νανισμού είναι η απότομη καθυστέρηση στην ανάπτυξη και τη σωματική ανάπτυξη. Η προγεννητική καθυστέρηση της ανάπτυξης είναι χαρακτηριστική για παιδιά με ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, με γενετικά σύνδρομα, χρωμοσωμική παθολογία και κληρονομική ανεπάρκεια GH λόγω διαγραφής του γονιδίου GH. Τα παιδιά με κλασική σωματοτροπική ανεπάρκεια γεννιούνται με φυσιολογικό βάρος και μήκος σώματος και αρχίζουν να υστερούν στην ανάπτυξη από την ηλικία των 2-4 ετών. Για να εξηγηθεί αυτό το φαινόμενο, υποτίθεται ότι μέχρι την ηλικία των 2-4 ετών, η προλακτίνη μπορεί να προκαλέσει μια επίδραση παρόμοια με την GH στα παιδιά. Ορισμένα έργα διαψεύδουν αυτές τις ιδέες, υποδεικνύοντας ότι κάποια καθυστέρηση ανάπτυξης παρατηρείται ήδη μετά τη γέννηση. Για παιδιά με οργανική γένεση ανεπάρκειας GH (μετά από κρανιοφαρυγγιώματα, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις κ.λπ.), χαρακτηριστικές είναι μεταγενέστερες περίοδοι εκδήλωσης αναπτυξιακής ανεπάρκειας, μετά την ηλικία των 5-6 ετών. Σε ιδιοπαθή ανεπάρκεια GH, αποκαλύπτεται υψηλή συχνότητα περιγεννητικής παθολογίας: ασφυξία, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, υπογλυκαιμικές καταστάσεις.
Με τον ιδιοπαθή νανισμό της υπόφυσης, στο πλαίσιο της καθυστέρησης της ανάπτυξης, σημειώνονται φυσιολογικές αναλογίες του σώματος του παιδιού. Σε ενήλικες χωρίς θεραπεία, παρατηρούνται παιδικές αναλογίες σώματος. Τα χαρακτηριστικά του προσώπου είναι μικρά («πρόσωπο κούκλας»), η γέφυρα της μύτης βυθίζεται. Το δέρμα είναι χλωμό, με κιτρινωπή απόχρωση, ξηρό, κυάνωση, μαρμάρωμα του δέρματος παρατηρείται μερικές φορές. Σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία, η παλιά εμφάνιση, η λέπτυνση και η ρυτίδωση του δέρματος (γεροδερμία) εμφανίζονται νωρίς, γεγονός που σχετίζεται με έλλειψη αναβολικής δράσης της GH και αργή αλλαγή στις γενιές των κυττάρων. Η κατανομή του υποδόριου λίπους κυμαίνεται από αδυνατισμένο έως παχύσαρκο με εναποθέσεις κυρίως στο άνω μέρος ή με «cushingoid» Τα μαλλιά μπορεί να είναι είτε κανονικά είτε ξηρά, λεπτά, εύθραυστα. Η δευτερογενής τριχοφυΐα συχνά απουσιάζει. Το μυϊκό σύστημα είναι ελάχιστα ανεπτυγμένο. Τα αγόρια έχουν συνήθως μικροπέος. Η σεξουαλική ανάπτυξη καθυστερεί και εμφανίζεται τη στιγμή που η οστική ηλικία του παιδιού φτάνει στο επίπεδο της εφηβείας. Ένα σημαντικό ποσοστό παιδιών με ανεπάρκεια GH έχουν ταυτόχρονη ανεπάρκεια γοναδοτροπίνης.

Τα κλινικά συμπτώματα του συνδρόμου Laron, η παθογένεια του οποίου βασίζεται στην έλλειψη ευαισθησίας στην GH ως αποτέλεσμα ενός ελαττώματος στο γονίδιο του υποδοχέα GH, είναι παρόμοια με εκείνα του νανισμού της υπόφυσης. Χαρακτηριστικά είναι ο υψηλός βαθμός επιβράδυνσης της ανάπτυξης από τη γέννηση, η ωρίμανση των οστών, η υστέρηση του διαβατηρίου, μπροστά από την ανάπτυξη. η έναρξη της εφηβείας σε σχετικά φυσιολογικό χρόνο στους μισούς ασθενείς. πιθανές εκρήξεις ανάπτυξης κατά την εφηβεία. συχνές κρίσεις υπογλυκαιμικών καταστάσεων στην πρώιμη παιδική ηλικία. υψηλό ποσοστό συγγενών δυσπλασιών (βράχυνση των φαλαγγών των δακτύλων, καταρράκτης, νυσταγμός, στένωση αορτής, σχίσιμο άνω χείλους, εξάρθρωση της άρθρωσης του ισχίου, μπλε σκληρός χιτώνας).

Διαγνωστικά.Οι κύριες μέθοδοι κλινικής διάγνωσης της καθυστέρησης της ανάπτυξης είναι η ανθρωπομετρία και η σύγκριση των αποτελεσμάτων της με πίνακες εκατοστημόνων. Με βάση τη δυναμική παρατήρηση, κατασκευάζονται καμπύλες ανάπτυξης. Σε παιδιά με ανεπάρκεια GH, ο ρυθμός ανάπτυξης δεν ξεπερνά τα 4 cm ετησίως. Για να αποκλειστούν διάφορες σκελετικές δυσπλασίες (αχονδροπλασία, υποχονδροπλασία), είναι σκόπιμο να αξιολογηθούν οι αναλογίες του σώματος. Κατά την αξιολόγηση της ακτινογραφίας των χεριών και των αρθρώσεων του καρπού προσδιορίζεται η λεγόμενη οστική (ακτινολογική) ηλικία, ενώ ο νανισμός της υπόφυσης χαρακτηρίζεται από σημαντική καθυστέρηση στην οστεοποίηση. Επιπλέον, σε ορισμένους ασθενείς, σημειώνεται καταστροφή των πιο τραυματισμένων περιοχών του σκελετού, των κεφαλών του μηριαίου οστού, με την ανάπτυξη άσηπτης οστεοχόνδρωσης. Κατά την ακτινογραφία του κρανίου με νανισμό της υπόφυσης, ο Κανόνας αποκαλύπτει το αμετάβλητο μέγεθος της τουρκικής σέλας, αλλά συχνά διατηρεί το παιδικό σχήμα ενός "όρθου οβάλ", έχει μια φαρδιά ("νεανική") πλάτη. Μια μελέτη MRI του εγκεφάλου είναι τότε για οποιαδήποτε υποψία ενδοκρανιακής παθολογίας. Για τη διάγνωση του νανισμού της υπόφυσης, η κορυφαία είναι η μελέτη της σωματοτροπικής λειτουργίας. Ένας μόνος προσδιορισμός του επιπέδου της GH στο αίμα για τη διάγνωση της σωματοτροπικής ανεπάρκειας δεν έχει σημασία λόγω της επεισοδιακής φύσης της έκκρισης GH και της πιθανότητας λήψης χαμηλών και σε ορισμένες περιπτώσεις μηδενικών βασικών τιμών GH ακόμη και σε υγιή παιδιά . Η απέκκριση της GH στα ούρα είναι αποδεκτή για διαλογή.
Η ανεπάρκεια GH σε ενήλικες συνοδεύεται από παραβίαση όλων των τύπων μεταβολισμού και εκτεταμένα κλινικά συμπτώματα. Σημειώνεται αύξηση της περιεκτικότητας σε τριγλυκερίδια, ολική χοληστερόλη και λιποπρωτεΐνες χαμηλής πυκνότητας, μείωση της λυκόλυσης. Η παχυσαρκία αναπτύσσεται κυρίως στον σπλαχνικό τύπο. Η παραβίαση της πρωτεϊνικής σύνθεσης οδηγεί σε μείωση της μάζας και της δύναμης των σκελετικών μυών, σημειώνεται δυστροφία του μυοκαρδίου με μείωση του κλάσματος καρδιακής παροχής. Παρατηρούνται μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη, αντίσταση στην ινσουλίνη. Οι υπογλυκαιμικές καταστάσεις δεν είναι ασυνήθιστες με έντονη εφίδρωση κατά τη διάρκεια του νυχτερινού ύπνου και πονοκέφαλο το πρωί.
Μία από τις πιο εντυπωσιακές εκδηλώσεις είναι οι αλλαγές στην ψυχή. Υπάρχει τάση για κατάθλιψη, άγχος, αυξημένη κόπωση, τάση για κοινωνική απομόνωση.

Η μείωση της ινωδολυτικής δραστηριότητας του αίματος, οι διαταραχές του φάσματος των λιπιδίων που οδηγούν στην ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης, καθώς και οι αλλαγές στη δομή και τη λειτουργία του καρδιακού μυός είναι τα αίτια της διπλάσιας αύξησης του ποσοστού θνησιμότητας από καρδιαγγειακές παθήσεις μεταξύ των ασθενών με πανυποφυσιτισμό που λαμβάνουν αντικατάσταση θεραπεία που δεν περιλαμβάνει το διορισμό αυξητικής ορμόνης. Στο πλαίσιο της ανεπάρκειας σωματοτροπίνης, αναπτύσσεται μείωση της οστικής μάζας λόγω της επιτάχυνσης της οστικής απορρόφησης, η οποία οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας των καταγμάτων.
Η ολική σωματοτροπική ανεπάρκεια διαγιγνώσκεται σε περίπτωση μέγιστης αύξησης του επιπέδου της GH στο πλαίσιο δοκιμών διέγερσης (ινσουλίνη, κλονιδίνη) λιγότερο από 7 mg / ml, μερική ανεπάρκεια - με μέγιστη απελευθέρωση GH από 7 έως 10 mg / ml. Απαραίτητη προϋπόθεση για τον έλεγχο είναι ο ευθυρεοειδισμός.
Μία από τις πιο πολύτιμες μελέτες στη διάγνωση της σωματοτροπικής ανεπάρκειας είναι ο προσδιορισμός του επιπέδου των IGF-1 και IGF-2, καθώς και της πρωτεΐνης-3 που δεσμεύει τη σωματομεδίνη. Αυτές οι μελέτες αποτελούν τη βάση της διάγνωσης του νανισμού του Dron και άλλων καταστάσεων που ανήκουν στην ομάδα της περιφερικής αντίστασης στη δράση της GH. Η διάγνωση της ανεπάρκειας GH σε ενήλικες είναι αρκετά δύσκολη τόσο λόγω της απουσίας συγκεκριμένων κλινικών συμπτωμάτων όσο και λόγω της επεισοδιακής φύσης της έκκρισης GH, η οποία μειώνει τη διαγνωστική σημασία του προσδιορισμού της βασικής περιεκτικότητας της ορμόνης στο αίμα. Η πιο κατατοπιστική και απλή μελέτη είναι ο προσδιορισμός του επιπέδου του IGF-1 στο πλάσμα (σωματομεδίνη C). Με τη μείωση του, πραγματοποιούνται διεγερτικές δοκιμές με ινσουλίνη, κλονιδίνη, αργινίνη, σωματολιμπερίνη.

Διαφορική διάγνωση.Ο ιδιωματικός νανισμός της υπόφυσης διακρίνεται από άλλες μορφές μικρού αναστήματος: με συγγενή υποθυρεοειδισμό, πρώιμη εφηβεία, συγγενή δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων, σακχαρώδη διαβήτη (σύνδρομο Mauriac), σε φόντο σοβαρών σωματικών παθήσεων, με γενετική οστεοαρθροπάθεια με τη λεγόμενη οικογένεια κοντό ανάστημα. Ο νανισμός της υπόφυσης πρέπει να διαφοροποιείται από μια σειρά γενετικών συνδρόμων.
Το σύνδρομο Hutchinson-Gilford (προγηρία, γεροντικός νανισμός) είναι μια σπάνια γενετικά προσδιορισμένη ασθένεια παιδιών με κλινικά σημεία πρόωρης γήρανσης. Τα πρώτα συμπτώματα που εμφανίζονται μέχρι το τέλος του 1ου έτους της ζωής είναι η καθυστέρηση της ανάπτυξης και η προοδευτική αλωπεκία.
Η εμφάνιση του ασθενούς είναι χαρακτηριστική: μεγάλο κεφάλι με προεξέχοντες μετωπιαίους φυμάτιους και υπανάπτυκτη κάτω γνάθο. Το πρόσωπο είναι σαν μάσκα, με λεπτή μύτη σε σχήμα ράμφους, ένζοφθαλμος προφέρεται. Το στήθος είναι στενό. Τα άκρα είναι λεπτά, οι μύες είναι ατροφικοί. Η κινητικότητα στις αρθρώσεις είναι σοβαρά περιορισμένη. Το δέρμα είναι λεπτό, ξηρό. Ο ιδρώτας και οι σμηγματογόνοι αδένες απουσιάζουν. Τα νύχια είναι λεπτά και εύθραυστα. Τα δόντια ανατείλουν αργά, εντοπίζονται ανώμαλα. Η νευροψυχική ανάπτυξη επιβραδύνεται απότομα.
Στο πλάσμα του αίματος, ένα χαμηλό επίπεδο IGF-1 ανιχνεύεται με φυσιολογική ημερήσια έκκριση GH. Ένας δείκτης γήρανσης είναι η ποσότητα της ημερήσιας απέκκρισης του υαλουρονικού οξέος.
Φυσιολογικά, σε παιδιά και εφήβους, η περιεκτικότητά του είναι μικρότερη από το 1% όλων των γλυκοζαμινογλυκανών των ούρων και αυξάνεται με την ηλικία στο 5-6%. Σε παιδιά με προγηρία, η απέκκριση υαλουρονικού οξέος αυξάνεται σε 10-20%, κάτι που δεν παρατηρείται σε καμία άλλη γενετική νόσο.
Χαρακτηρίζεται από ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, ασυμμετρία του κορμού (βράχυνση των άκρων στη μία πλευρά), βράχυνση και καμπυλότητα του πέμπτου δακτύλου, τριγωνικό πρόσωπο, νοητική υστέρηση. Στο ένα τρίτο των ασθενών, παρατηρείται μια προ-προσωρινή ανάπτυξη εστίας. Χαρακτηριστικές είναι οι νεφρικές ανωμαλίες και ο υποσπαδίας.
Το σύνδρομο Seckel (πτηνόκεφαλοι νάνοι) χαρακτηρίζεται από ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, μικροκεφαλία, υποπλασία του κρανίου του προσώπου, μεγάλη μύτη, χαμηλά αυτιά, νοητική υστέρηση, κλινοδιεθυμία του πέμπτου δακτύλου. Κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο.
Με το σύνδρομο Prader-Willi (απώλεια της παρακεντρομερούς περιοχής του χρωμοσώματος 15), μαζί με την καθυστέρηση της ανάπτυξης από τη γέννηση, υπάρχουν σοβαρή παχυσαρκία, κρυψορχία, υποσπαδία, μειωμένη ανοχή στους υδατάνθρακες και νοητική υστέρηση.
Το σύνδρομο Lawrence-Moon-Barde-Bill (κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο) είναι ένας συνδυασμός μικρού αναστήματος, μελαγχρωματικής εκφύλισης του αμφιβληστροειδούς, τροφισμού οπτικού δίσκου, γυναικογοναδισμού και νοητικής υστέρησης.
Με τη χονδροπλασία (κληρονομούμενη με αυτοσωμικό επικρατή τρόπο), εμφανίζεται σοβαρή καθυστέρηση της ανάπτυξης λόγω δυσανάλογης βράχυνσης των άκρων, ιδιαίτερα των εγγύς τμημάτων (ώμοι, γοφοί). Υπάρχουν πάχυνση και βράχυνση των δακτύλων, έντονο οσφυϊκό ρύγχος, στρογγυλό κεφάλι, μύτη σε σχήμα σέλας με φαρδιά γέφυρα της μύτης. Η πνευματική ανάπτυξη διατηρείται. Η ακτινογραφία αποκάλυψε μεταφυσιακή δυστροφία με κύλικες περιοχές αραίωσης του οστικού ιστού.

Θεραπευτική αγωγή.Η παθογενετική θεραπεία του ψυχοφυσικού νανισμού βασίζεται στη θεραπεία υποκατάστασης με σκευάσματα αυξητικής ορμόνης. Το φάρμακο εκλογής είναι η γενετικά τροποποιημένη ανθρώπινη GH. Η συνιστώμενη τυπική δόση GH στη θεραπεία της κλασικής ανεπάρκειας GH είναι 0,07-0,1 μονάδες/kg σωματικού βάρους ανά ένεση υποδόρια ημερησίως στις 20:00-22:00 ώρες. Η συνταγογράφηση της GH στο σύνδρομο Laron είναι αναποτελεσματική. Μια πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση στη θεραπεία της περιφερειακής αντίστασης στην GH είναι η θεραπεία με ανασυνδυασμένο IGF-1.
Εάν η ανεπάρκεια GH έχει αναπτυχθεί ως μέρος του πανυποφυσιτισμού, επιπλέον, συνταγογραφείται θεραπεία υποκατάστασης για υποθυρεοειδισμό, υποφλοιωτισμό, υπογοναδισμό, άποιο διαβήτη.
Για τη θεραπεία της σωματοτροπικής ανεπάρκειας σε ενήλικες, οι συνιστώμενες δόσεις κατασκευασμένης ανθρώπινης GH κυμαίνονται από 0,125 U/kg (αρχική δόση) έως 0,25 U/kg (μέγιστη δόση). Η βέλτιστη δόση συντήρησης επιλέγεται μεμονωμένα με βάση τη μελέτη της δυναμικής του IGF-1. Το ζήτημα της συνολικής διάρκειας της θεραπείας με GH παραμένει επί του παρόντος ανοιχτό.

Η σωματοτροπική ανεπάρκεια (έλλειψη αυξητικής ορμόνης) εμφανίζεται σε μεγάλο αριθμό ασθενειών και συνδρόμων. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ασθένεια αυτή εκδηλώνεται με το σύνδρομο του νανισμού (από το ελληνικό nanos - «νάνος»). Ο νανισμός είναι μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από μια έντονη υστέρηση του παιδιού στην ανάπτυξη και τη σωματική του ανάπτυξη από τους συνομηλίκους του, η οποία σχετίζεται με απόλυτη ή σχετική ανεπάρκεια στο σώμα της αυξητικής ορμόνης. Εφόσον η αυξητική ορμόνη παράγεται από τον ενδοκρινικό αδένα του εγκεφάλου, που ονομάζεται υπόφυση, τότε ο νανισμός είναι υπόφυση.

Τα άτομα με ανάπτυξη νάνων περιλαμβάνουν άνδρες με ύψος κάτω από 130 εκ. και γυναίκες - κάτω από 120 εκ. Το μικρότερο ύψος ενός νάνου που περιγράφεται στη βιβλιογραφία ήταν 38 εκ. Ο νανισμός της υπόφυσης εμφανίζεται με συχνότητα 1 περίπτωση ανά 5.000 νεογέννητα. Δεν υπάρχει διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης ανδρών και γυναικών. Η πιο κοινή μορφή ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης είναι η ιδιοπαθής (65-75%). Πρέπει να σημειωθεί ότι με την εισαγωγή στην πράξη των μελετών μαγνητικής τομογραφίας και τη βελτίωση των μεθόδων γενετικής έρευνας, το ποσοστό των ασθενών με ανεπάρκεια ιδιοπαθούς αυξητικής ορμόνης μειώνεται σταδιακά, καθώς είναι όλο και πιο δυνατός ο εντοπισμός συγκεκριμένων αιτιών σωματοτροπικής ανεπάρκειας. Εκτός από την παραβίαση του σχηματισμού της αυξητικής ορμόνης στην υπόφυση, ορισμένοι άλλοι λόγοι μπορεί να οδηγήσουν σε νανισμό της υπόφυσης. Αυτά περιλαμβάνουν: το σχηματισμό μιας ορμόνης με εσφαλμένη χημική δομή και ένα συγγενές ελάττωμα των υποδοχέων που είναι ευαίσθητοι σε αυτή την ορμόνη, με αποτέλεσμα να μην ανταποκρίνονται στην παραγωγή σωματοτροπίνης από την υπόφυση.

Ως επί το πλείστον, η σωματοτροπική ανεπάρκεια οφείλεται σε γενετικό ελάττωμα. Ωστόσο, άλλοι λόγοι για την ανάπτυξη αυτής της ασθένειας μπορεί να είναι: η υπανάπτυξη της υπόφυσης, η λανθασμένη θέση της στον εγκέφαλο, ο σχηματισμός κύστεων, η συμπίεση από τον όγκο, το τραύμα στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Επιπλέον, η λοιμώδης και τοξική βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα στην πρώιμη παιδική ηλικία έχει ιδιαίτερη σημασία: ενδομήτριες ιογενείς λοιμώξεις, φυματίωση, σύφιλη, ελονοσία, τοξοπλάσμωση, νεογνική σήψη, φλεγμονή του εγκεφάλου και των μεμβρανών του. Οι αλλαγές στα εσωτερικά όργανα με νανισμό είναι η λέπτυνση των οστών, η καθυστέρηση της ανάπτυξης και η οστεοποίηση του σκελετού. Τα εσωτερικά όργανα, οι μύες και ο υποδόριος λιπώδης ιστός δεν έχουν αναπτυχθεί ελάχιστα.

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, η ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης θεωρούνταν μόνο ως πρόβλημα της παιδικής ενδοκρινολογίας. Ο κύριος στόχος της θεραπείας ήταν η επίτευξη φυσιολογικής ανάπτυξης από το παιδί. Μόλις σχετικά πρόσφατα ανακαλύφθηκε ότι η παρουσία σωματοτροπικής ανεπάρκειας σε ενήλικες είναι η αιτία ενός ολόκληρου συμπλέγματος σοβαρών μεταβολικών διαταραχών. Η κατάσταση αυτή απαιτεί συνεχή παρακολούθηση από ειδικούς και την απαραίτητη ιατρική περίθαλψη. Η ανεπάρκεια της αυξητικής ορμόνης, η οποία εμφανίζεται για πρώτη φορά στην ενήλικη ζωή, εμφανίζεται με συχνότητα 1 περίπτωση ανά 10.000 πληθυσμού.

Τα κύρια σημάδια του νανισμού είναι η απότομη καθυστέρηση στην ανάπτυξη και τη σωματική ανάπτυξη του παιδιού. Τα παιδιά με κλασική σωματοτροπική ανεπάρκεια γεννιούνται με φυσιολογικό βάρος και μήκος σώματος. Αρχίζουν να υστερούν στην ανάπτυξη από την ηλικία των 2-4 ετών. Αυτή η εξέλιξη της νόσου εξηγείται από το γεγονός ότι η ορμόνη προλακτίνη, η οποία εισέρχεται στο σώμα ενός παιδιού με το μητρικό γάλα, στα πρώτα χρόνια της πρώιμης παιδικής ηλικίας μπορεί να δώσει στα παιδιά μια επίδραση παρόμοια με την αυξητική ορμόνη. Στην περίπτωση μιας κληρονομικής παθολογίας της αυξητικής ορμόνης σε παιδιά με καθυστέρηση ανάπτυξης και σεξουαλικής ανάπτυξης, στις περισσότερες περιπτώσεις, κατόπιν ερώτησης, είναι δυνατό να εντοπιστούν παρόμοιες περιπτώσεις μικρού αναστήματος στην οικογένεια ενός από τους γονείς. Σε ενήλικες που δεν έλαβαν την απαραίτητη θεραπεία στην παιδική ηλικία, σημειώνονται οι αναλογίες σώματος των παιδιών.

Τα χαρακτηριστικά του προσώπου είναι μικρά («πρόσωπο κούκλας»), η γέφυρα της μύτης βυθίζεται. Το δέρμα είναι χλωμό με κιτρινωπή απόχρωση, ξηρό, μερικές φορές υπάρχει κυανωτικό χρώμα, μαρμάρωμα του δέρματος. Σε ασθενείς χωρίς θεραπεία, μια γεροντική εμφάνιση εμφανίζεται νωρίς, το δέρμα γίνεται πιο λεπτό, ζαρώνει. Η κατανομή του υποδόριου λιπώδους ιστού κυμαίνεται από τον υποσιτισμό έως την παχυσαρκία, στην οποία η περίσσεια του λιπώδους ιστού εναποτίθεται κυρίως στο άνω μισό του σώματος. Τα μαλλιά μπορεί να είναι τόσο κανονικά όσο και ξηρά, λεπτά, εύθραυστα. Η δευτερογενής τριχοφυΐα, η οποία θα πρέπει να εμφανίζεται κατά την εφηβεία, απουσιάζει στις περισσότερες περιπτώσεις. Το μυϊκό σύστημα είναι ελάχιστα ανεπτυγμένο. Στα αγόρια, κατά κανόνα, το πέος είναι υπερβολικά μικρό, η σεξουαλική ανάπτυξη καθυστερεί. Τα περισσότερα παιδιά με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης έχουν ταυτόχρονη ανεπάρκεια ορμονών που προάγουν την ανάπτυξη των γεννητικών οργάνων (γοναδοτροπίνες).

Το σύνδρομο Laron είναι μια ενδοκρινική νόσος, η οποία βασίζεται στην απώλεια της ευαισθησίας των κυττάρων του σώματος στην αυξητική ορμόνη ως αποτέλεσμα μιας γενετικής μετάλλαξης. Οι εκδηλώσεις αυτής της απόκλισης είναι περίπου οι ίδιες όπως στην περίπτωση του νανισμού της υπόφυσης. Τα χαρακτηριστικά σε αυτή την περίπτωση είναι: υψηλός βαθμός καθυστέρησης ανάπτυξης από τη γέννηση, η οστική ηλικία υστερεί σε σχέση με την ηλικία του διαβατηρίου, αλλά ξεπερνά την ανάπτυξη του παιδιού, η σεξουαλική ανάπτυξη ξεκινά σε σχετικά φυσιολογικό χρόνο στο 50% των παιδιών, μπορεί να εμφανιστούν εκρήξεις ανάπτυξης . Επιπλέον, με το σύνδρομο Laron υπάρχει υψηλός κίνδυνος για διάφορες συγγενείς δυσπλασίες, οι πιο συχνές από τις οποίες είναι: βράχυνση των φαλαγγών των δακτύλων, καταρράκτης, ακούσιες κινήσεις των βολβών (νυσταγμός), στένωση του αυλού της αορτής, σχίσιμο άνω χείλους, συγγενές εξάρθρημα της άρθρωσης του ισχίου, μπλε σκληρός χιτώνας.

Οι κύριες μέθοδοι με τις οποίες μπορεί να εντοπιστεί και να επιβεβαιωθεί ο νανισμός της υπόφυσης είναι: ανθρωπομετρία (μέτρηση ύψους) και σύγκριση των αποτελεσμάτων του με τις κατάλληλες τιμές για την ηλικία του υπό μελέτη παιδιού. δυναμική παρακολούθηση της ανάπτυξης του παιδιού. Σε παιδιά με ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης, ο ρυθμός ανάπτυξης δεν ξεπερνά τα 4 εκατοστά το χρόνο. Για να αποκλειστούν διάφορες συγγενείς ασθένειες σκελετικής δυσπλασίας, είναι απαραίτητο να αξιολογηθούν οι αναλογίες του σώματος. Κατά τη διεξαγωγή ακτινογραφίας των οστών των χεριών και των αρθρώσεων του καρπού, προσδιορίζεται η λεγόμενη οστική (ακτινολογική) ηλικία. Στην περίπτωση του νανισμού της υπόφυσης, ανιχνεύεται σημαντική καθυστέρηση στην οστεοποίηση. Η ακτινογραφία του κρανίου αποκαλύπτει το μέγεθος και το σχήμα της τουρκικής σέλας (οστικό υποδοχέας της υπόφυσης), χαρακτηριστικό της παιδικής ηλικίας. Ανεξάρτητα από το γεγονός ότι όλες οι παραπάνω μέθοδοι εξέτασης είναι ιδιαίτερα κατατοπιστικές, η πιο ακριβής μέθοδος για τη σωστή διάγνωση του νανισμού της υπόφυσης είναι ο προσδιορισμός του επιπέδου της σωματοτροπικής ορμόνης στον ορό του αίματος. Ένας μόνος προσδιορισμός του επιπέδου της αυξητικής ορμόνης στο αίμα για τη διάγνωση της σωματοτροπικής ανεπάρκειας δεν έχει σημασία λόγω του γεγονότος ότι η ορμόνη εκκρίνεται επεισοδιακά κατά τη διάρκεια της ημέρας, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε χαμηλό επίπεδο ακόμη και σε υγιή παιδιά.

Η ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης στους ενήλικες συνοδεύεται από παραβίαση όλων των τύπων μεταβολισμού και πολύ διαφορετικές εκδηλώσεις. Η παχυσαρκία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα παραβίασης του μεταβολισμού του λίπους. Η παραβίαση της πρωτεϊνικής σύνθεσης οδηγεί σε μείωση της μάζας και της δύναμης των σκελετικών μυών, υπάρχει εξάντληση του καρδιακού μυός. Αρκετά συχνά, μπορεί κανείς να παρατηρήσει την εμφάνιση υπογλυκαιμικών καταστάσεων (εμφανίζονται με ανεπάρκεια γλυκόζης στο αίμα), οι οποίες συνοδεύονται από υπερβολική εφίδρωση κατά τη διάρκεια του νυχτερινού ύπνου και εμφάνιση πονοκεφάλου το πρωί.

Σε περίπτωση ανεπάρκειας της σωματοτροπικής ορμόνης, η πιο εντυπωσιακή εκδήλωση είναι οι αλλαγές στον ανθρώπινο ψυχισμό. Υπάρχει μια τάση για συχνές καταθλίψεις, καταστάσεις άγχους, ένα άτομο κουράζεται γρήγορα, υποφέρει η γενική ευημερία, διαταράσσονται οι συναισθηματικές αντιδράσεις. Με την πάροδο του χρόνου, υπάρχει μια σαφής τάση προς την κοινωνική απομόνωση των ατόμων που πάσχουν από αυτή την ασθένεια.

Μεταξύ των ατόμων με σωματοτροπική ανεπάρκεια που λαμβάνουν θεραπεία χωρίς αυξητική ορμόνη, σημειώθηκε διπλάσια αύξηση του ποσοστού θανάτου από καρδιαγγειακά νοσήματα. Ο λόγος για αυτό είναι μια αλλαγή στη σύνθεση του αίματός τους, μια αύξηση της ποσότητας λίπους σε αυτό, το οποίο αρχίζει να εγκαθίσταται στην εσωτερική επιφάνεια των τοιχωμάτων των αιμοφόρων αγγείων, οδηγώντας στην ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης.

Με την έλλειψη σωματοτροπίνης, η μείωση της οστικής μάζας εμφανίζεται ως αποτέλεσμα παραβίασης όλων των τύπων μεταβολισμού, συμπεριλαμβανομένων των ορυκτών. Αυτό αυξάνει την ευθραυστότητα των οστών, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας των καταγμάτων.

Θεραπευτική αγωγή.Η βάση της θεραπείας για τον νανισμό της υπόφυσης είναι η θεραπεία υποκατάστασης με σκευάσματα αυξητικής ορμόνης. Το φάρμακο εκλογής σε αυτή την περίπτωση είναι η ανθρώπινη αυξητική ορμόνη, που λαμβάνεται με γενετική μηχανική. Η σωματοτροπίνη στη θεραπεία της κλασικής ανεπάρκειας αυξητικής ορμόνης χορηγείται καθημερινά ως υποδόριες ενέσεις το βράδυ (20.00-22.00). Η χρήση αυξητικής ορμόνης στο σύνδρομο Laron δεν έχει κανένα αποτέλεσμα.