Συνδυασμένο κρανιοεγκεφαλικό και γναθοπροσωπικό τραύμα. Πολλαπλά (συνδυασμένα) κατάγματα των οστών του προσώπου και των οστών του κρανίου

ΚΕΦΑΛΑΙΟ VI ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΣΚΕΛΕΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ. ΚΡΑΝΙΟ-ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ VI ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΣΚΕΛΕΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ. ΚΡΑΝΙΟ-ΕΓΚΕΦΑΛΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΣ.

Σχετιζόμενος τραυματισμός- αυτή είναι η ταυτόχρονη βλάβη από έναν τραυματικό παράγοντα σε δύο ή περισσότερες από τις επτά ανατομικές περιοχές του σώματος.

Η έννοια του «πολυτραύματος» προβλέπει ταυτόχρονη βλάβη σε πολλά μέρη του σώματος, όργανα ή συστήματα, όταν υπάρχει τουλάχιστον ένας απειλητικός για τη ζωή τραυματισμός.

1. Συνδυασμένη τραυματική εγκεφαλική βλάβη.

Στη συνδυασμένη τραυματική εγκεφαλική βλάβη (TBI), ο σκελετός του προσώπου, τα οστά του κρανίου και ο εγκέφαλος καταστρέφονται ταυτόχρονα. Πιθανή κλειστή κρανιοεγκεφαλική βλάβη (TBI) χωρίς βλάβη στα οστά του κρανίου, σε συνδυασμό με κατάγματα των οστών του σκελετού του προσώπου.

Κατάγματα των οστών του προσώπου σε συνδυασμό με TBI διαγιγνώσκονται στο 6,3 - 7,5% των ασθενών. Μια αρκετά υψηλή συχνότητα κρανιοπροσωπικών τραυματισμών οφείλεται όχι μόνο στην ανατομική τους εγγύτητα, αλλά και στο γεγονός ότι ορισμένα οστά του σκελετού του προσώπου συμμετέχουν στο σχηματισμό της βάσης του κρανίου.

Η βάση των χαρακτηριστικών του TSBI είναι η σχέση δύο καθοριστικών στιγμών:

1. Εντόπιση εξωκρανιακής βλάβης.

2. Η αναλογία κρανιοεγκεφαλικής και εξωκρανιακής βλάβης ανάλογα με τη βαρύτητά τους.

Σε περισσότερες από το 1/3 των περιπτώσεων, το TSBI συνοδεύεται από σοκ.

στυτικήΗ φάση της επιμηκύνεται σημαντικά χρονικά και μπορεί να εμφανιστεί σε φόντο μειωμένης συνείδησης (σε αντίθεση με την κλασική), συνοδευόμενη από βραδυκαρδία, σοβαρές αναπνευστικές διαταραχές, υπερθερμία, μηνιγγικά σημεία και εστιακά νευρολογικά συμπτώματα. Επιπλέον, τα χαρακτηριστικά της ανατομικής σχέσης μεταξύ των οστών του προσώπου και του εγκεφαλικού κρανίου οδηγούν στο γεγονός ότι τα κατάγματα των οστών του προσώπου, για παράδειγμα, η άνω γνάθος, το ζυγωματικό οστό, κατά κανόνα, υπερβαίνουν τα ανατομικά τους όρια και σπασμένο θραύσμα οστού συχνά περιλαμβάνει τα οστά της βάσης του κρανίου. Από αυτή την άποψη, θα πρέπει να υπενθυμίσουμε τα ανατομικά δεδομένα που σχετίζονται με το θέμα που εξετάζουμε.

Ο πρόσθιος κρανιακός βόθρος (fossa cranii anterior) χωρίζεται από τον μεσαίο από το οπίσθιο άκρο των μικρών φτερών του σφηνοειδούς οστού. Σχηματίζεται από την τροχιακή επιφάνεια του μετωπιαίου οστού, ηθμοειδούς, σφηνοειδούς (μικρά φτερά και μέρος του σώματός του) οστών. Είναι γνωστό ότι συμμετέχουν στο σχηματισμό των άνω, εσωτερικών και εξωτερικών τοιχωμάτων της τροχιάς, κατά μήκος των οποίων διέρχεται το διάκενο κατάγματος της άνω γνάθου στον μεσαίο και άνω τύπο.

Ο μεσαίος κρανιακός βόθρος (fossa cranii media) σχηματίζεται από την πρόσθια επιφάνεια της πυραμίδας και τα λέπια του κροταφικού οστού, το σώμα και το μεγαλύτερο φτερό του σφηνοειδούς οστού, που συμμετέχουν στο σχηματισμό του εσωτερικού και του εξωτερικού τοιχώματος του η τροχιά.

Ανάμεσα στα μικρά και μεγάλα φτερά, καθώς και στο σώμα του σφηνοειδούς οστού, υπάρχει μια άνω τροχιακή σχισμή. Η τροχιακή επιφάνεια της άνω γνάθου, μαζί με το τροχιακό περιθώριο των μεγαλύτερων φτερών του σφηνοειδούς οστού, περιορίζουν την κάτω τροχιακή σχισμή.

Τα κατάγματα της άνω γνάθου μπορούν να συνοδεύονται όχι μόνο από κατάγματα της βάσης του κρανίου, αλλά και από διάσειση ή θλάση του εγκεφάλου, το σχηματισμό ενδοκρανιακού

nyh αιματώματα. Για να καθορίσει τη σωστή τακτική για την εξέταση και τη θεραπεία τέτοιων ασθενών, ο χειρουργός οδοντίατρος πρέπει να θυμάται τα κύρια κλινικά σημεία αυτών των τραυματισμών.

Είναι γνωστό ότι ταυτόχρονο τραυματισμόαπό παθοφυσιολογική άποψη, είναι μια παθολογική διαδικασία που διαφέρει ως προς το περιεχόμενό της από μια ισοδύναμη βλάβη σε οποιοδήποτε ζωτικό όργανο (για παράδειγμα, τον εγκέφαλο). Αυτήν δεν μπορεί να θεωρηθεί ως ένα απλό άθροισμα βλάβης σε δύο ή περισσότερες ανατομικές περιοχές.

Ο συνδυασμένος τραυματισμός είναι σοβαρός σύμφωνα με τη γενική αντίδραση του σώματος, παρά την πιθανή σχετικά ήπια βλάβη σε καθένα από τα εμπλεκόμενα όργανα. Πιθανή διαταραχή της αναπνοής, της κυκλοφορίας και της υγροδυναμικής, χαρακτηριστική της ΤΒΙ, δυνητικά οδηγεί σε ανεπάρκεια της εγκεφαλικής κυκλοφορίας. Η υποξία του εγκεφάλου, οι διαταραχές του μεταβολισμού του προκαλούν εγκεφαλικό οίδημα, κεντρική αναπνευστική ανεπάρκεια. Όλα αυτά συμβάλλουν στο ακόμη μεγαλύτερο πρήξιμο του εγκεφάλου.

Έτσι, ένας φαύλος κύκλος κλείνει: η βλάβη στον εγκέφαλο προκαλεί παραβίαση όλων των τύπων μεταβολισμού και η βλάβη σε άλλες περιοχές (γναθοπροσωπική, στήθος κ.λπ.) εντείνει τέτοιες αλλαγές και δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την αναστολή της εγκεφαλικής δραστηριότητας.

Η θνησιμότητα των ασθενών με συνοδό τραύμα κυμαίνεται από 11,8 έως 40% ή περισσότερο.

Με μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 70 - 60 mm Hg. στήλη, διαταράσσεται η αυτορρύθμιση της κυκλοφορίας του αίματος του εγκεφάλου, η οποία συνοδεύεται πρώτα από λειτουργικές και στη συνέχεια από μορφολογικές αλλαγές στον εγκέφαλο.

Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι μια σοβαρή επιπλοκή που αποτελεί απειλή για τη ζωή του θύματος. Με συνδυασμένους τραυματισμούς, μπορεί να είναι τριών τύπων: αναπνευστική δυσχέρεια σύμφωνα με:

κεντρικού τύπου,

περιφερειακού τύπου,

Μικτού τύπου.

Αναπνευστική διαταραχή από κεντρικόςτύπος λόγω εγκεφαλικής βλάβης, πιο συγκεκριμένα - τα αναπνευστικά κέντρα που βρίσκονται στο εγκεφαλικό στέλεχος. Ταυτόχρονα, η βατότητα των περιφερικών αεραγωγών δεν διαταράχθηκε. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με παραβίαση του ρυθμού, της συχνότητας του πλάτους της αναπνοής: βραδύπνοια, ταχύπνοια, περιοδικοί ρυθμοί Cheyne - Stokes και Biot, αυθόρμητη διακοπή της.

Η βοήθεια σε περίπτωση αναπνευστικής δυσχέρειας σύμφωνα με τον κεντρικό τύπο συνίσταται σε διασωλήνωση του ασθενούς και υποβοηθούμενη αναπνοή.

Αναπνευστικές διαταραχές από περιφερειακόςο τύπος μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από εγκεφαλική βλάβη, αλλά και από βλάβη στην γναθοπροσωπική περιοχή. Εμφανίζονται λόγω απόφραξης της ανώτερης αναπνευστικής οδού, καθώς και της τραχείας και των βρόγχων με εμετό, βλέννα, αίμα από τη στοματική κοιλότητα, τη μύτη και το ρινοφάρυγγα (ειδικά με κάταγμα των γνάθων), απόσυρση της γλώσσας ή μετατόπιση του πτερύγιο μαλακών ιστών, το οποίο λειτουργεί ως βαλβίδα που εμποδίζει τη δίοδο του αέρα στους πνεύμονες.

Η βοήθεια σε αυτόν τον τύπο αναπνευστικής διαταραχής συνίσταται στην υγιεινή του τραχειοβρογχικού δέντρου, στην αφαίρεση ξένου σώματος από το στόμα, στο στοματοφάρυγγα.

Τα πιο κοινά αναπνευστικά προβλήματα μικτόςπληκτρολογήστε για τον ένα ή τον άλλο λόγο. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η απόφραξη του τραχειοβρογχικού δέντρου οδηγεί σε υπερκαπνία.

Η αποκατάσταση της βατότητας των αεραγωγών συνοδεύεται από μείωση του επιπέδου του CO2 στο αίμα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική ανακοπή. Σε αυτή την κλινική κατάσταση, η τεχνητή αναπνοή ενδείκνυται μέχρι να αποκατασταθεί η αυθόρμητη αναπνοή.

2. Κάταγμα της βάσης του κρανίου.

Η βάση του κρανίου αποδυναμώνεται από πολυάριθμες τρύπες από τις οποίες περνούν τα αγγεία και τα νεύρα. Σε περίπτωση κατάγματος της βάσης του κρανίου, το διάκενο του κατάγματος βρίσκεται στη μέση

φόβος της ελάχιστης αντίστασης, που προκαλεί την ασάφεια της θέσης του. Ως εκ τούτου, καλό είναι να υπενθυμίσουμε ποια ανοίγματα βρίσκονται στους πρόσθιους και μεσαίους κρανιακούς βόθρους, εντός των οποίων μπορεί να συμβεί κάταγμα της βάσης του κρανίου σε ασθενείς με κάταγμα της άνω γνάθου. ΣΤΟ εμπρόςκρανιακός βόθρος είναι:

1. Εθμοειδές πλάκα του ηθμοειδούς οστού (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) με πολυάριθμες οπές μέσα από τις οποίες περνούν τα οσφρητικά νημάτια.

2. Τυφλή οπή (κόρυφο τρήμα), που επικοινωνεί με τη ρινική κοιλότητα.

3. Οπτικό άνοιγμα (οπτικό τρήμα), από το οποίο διέρχεται το οπτικό νεύρο. ΣΤΟ ΜέσηςΟ κρανιακός βόθρος έχει τα ακόλουθα ανοίγματα:

1. Άνω τροχιακή σχισμή (fissura orbitalis superior).

2. Στρογγυλή τρύπα (foramen rotundum).

3. Οβάλ τρύπα (foramen ovale).

4. Ακανθώδες άνοιγμα (foramen spinosum).

5. Ragged οπή (foramen lacerum).

6. Εσωτερικό άνοιγμα της καρωτίδας (foramen caroticum interna).

7. Η διάνοιξη του καναλιού του προσώπου (hiatus canalis facialis).

8. Το άνω άνοιγμα του τυμπανικού σωληνίσκου (apertura superior canalis tympanici). Ως παράδειγμα, μπορούμε να αναφέρουμε την πιο κοινή θέση του κενού κατάγματος της βάσης του κρανίου:

1) Από τη στρογγυλή τρύπα της μιας πλευράς μέσω της τούρκικης σέλας προς τις σκισμένες και ακανθώδεις τρύπες της άλλης πλευράς.

2) Από το ακανθώδη τρήμα μέσω του ωοειδούς και στρογγυλού στο οπτικό άνοιγμα, που εκτείνεται μέχρι την τροχιακή επιφάνεια του μετωπιαίου οστού. Πιθανή βλάβη στον σπηλαιώδη κόλπο.

3) Από το κανάλι του υπογλώσσιου νεύρου μέσω του σφαγιτιδικού τρήματος και του εσωτερικού ακουστικού πόρου (οπίσθιος κρανιακός βόθρος) πηγαίνει στο ακανθώδη τρήμα και στη συνέχεια κατά μήκος των φολίδων του κροταφικού οστού. Η πυραμίδα του κροταφικού οστού σπάει.

Σε περίπτωση κατάγματος της βάσης του κρανίου, οι βασικές περιοχές του εγκεφάλου, ο κορμός και τα κρανιακά νεύρα μπορεί να υποστούν βλάβη. Ως εκ τούτου, είναι δυνατόν να διαπιστωθούν εγκεφαλικά συμπτώματα, διαταραχές του στελέχους, σημεία βλάβης στα κρανιακά νεύρα. Συχνά, αιμορραγία από το αυτί (κάταγμα της πυραμίδας του κροταφικού οστού με ρήξη της βλεννογόνου μεμβράνης του εσωτερικού ακουστικού πόρου και της τυμπανικής μεμβράνης), από τη μύτη (ρήξη της βλεννογόνου μεμβράνης του άνω τοιχώματος της ρινικής κοιλότητας, κάταγμα του ηθμοειδούς οστού), από το στόμα και το ρινοφάρυγγα (κάταγμα σφηνοειδούς οστού και ρήξη του βλεννογόνου του φάρυγγα).

Το κάταγμα της άνω γνάθου των τύπων Le Fort I και Le Fort II συνοδεύεται από κάταγμα της βάσης του κρανίου. Με κάταγμα στον πρόσθιο κρανιακό βόθρο, εμφανίζεται αιμορραγία στην περιοχή του περικογχικού ιστού (αυστηρά στη ζώνη του κυκλικού μυός του ματιού), υποδόριο εμφύσημα και αιμορραγία από τη μύτη. Επίσταξη εμφανίζεται όταν ο πυθμένας του πρόσθιου κρανιακού βόθρου έχει σπάσει στην περιοχή της οροφής της μύτης, του οπίσθιου τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου ή του πλευρικού τοιχώματος του ηθμοειδούς κόλπου και της υποχρεωτικής ρήξης του ρινικού βλεννογόνου που καλύπτει αυτά τα οστά.

Με κάταγμα του τοιχώματος των μετωπιαίων ή ηθμοειδών κόλπων, εμφύσημαπεριογχική περιοχή, μέτωπο, μάγουλα. Ένα από τα κλινικά σημεία του κατάγματος της βάσης του κρανίου είναι η όψιμη έναρξη «σύμπτωμα θεάματος»(αιμάτωμα στα βλέφαρα) απουσία τοπικών σημαδιών ασκούμενης δύναμης στους μαλακούς ιστούς αυτής της περιοχής. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το αίμα από τη βάση του κρανίου στην περιοχή του άνω τοιχώματος της τροχιάς διεισδύει στον οπισθοβολβικό λιπώδη ιστό και σταδιακά εμποτίζει τον χαλαρό ιστό των βλεφάρων.

Μπορεί υγρόρροιααπό τη μύτη (ρινόρροια). Να υπενθυμίσουμε ότι για την εμφάνιση ρινόρροιας, εκτός από κάταγμα της βάσης του κρανίου, είναι απαραίτητη και ρήξη της σκληρής μήνιγγας και του ρινικού βλεννογόνου στο σημείο του κατάγματος. Η ρινική υγρόρροια εμφανίζεται όταν

κάταγμα μόνο του πρόσθιου κρανιακού βόθρου: στην περιοχή της διάτρητης πλάκας, μετωπιαίους, κύριους (σφαινοειδείς) κόλπους, κύτταρα του ηθμοειδούς οστού. Η εκροή του υγρού στη μύτη είναι δυνατή μέσω των οπών του ηθμοειδούς οστού και απουσία οστικής βλάβης λόγω του διαχωρισμού των ινών του οσφρητικού νεύρου.

Η υγρόρροια σταματά λίγες μέρες μετά τον τραυματισμό, όταν το τραύμα της σκληρής μήνιγγας, του ρινικού βλεννογόνου και το διάκενο του κατάγματος στο οστό ταμπονάρουν με πηγμένο αίμα (ινώδες).

Είναι γνωστό ότι η μετατραυματική υγρόρροια είναι η εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από την κρανιακή κοιλότητα όταν τα οστά της βάσης ή του θόλου του κρανίου, η σκληρή μήνιγγα και οι ιστοί του δέρματος (δέρμα, βλεννογόνος) έχουν υποστεί βλάβη. Είναι δυνατό σε περίπτωση παραβίασης της στεγανότητας του υπαραχνοειδούς χώρου (υπαραχνοειδής υγρόρροια), με τραυματισμό των τοιχωμάτων των κοιλιών (κοιλιακή υγρόρροια), βασικές δεξαμενές (υδρόρροια δεξαμενής).

Με τα κατάγματα του σκελετού του προσώπου που εκτείνονται στη βάση του κρανίου, η υγρόρροια έχει μεγάλη κλινική σημασία, καθώς η κρανιακή κοιλότητα επικοινωνεί ελεύθερα με τη μολυσμένη από μικροβία ρινική κοιλότητα, με τους μετωπιαίους, εθμοειδείς, σφηνοειδείς κόλπους και κύτταρα της μαστοειδούς απόφυσης. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, μολυνόμενο, ρέει σε αυτούς τους κόλπους και υπάρχει πραγματικός κίνδυνος ανάπτυξης μηνιγγίτιδας. Η υγρόρροια του αυτιού σταματά αυθόρμητα τις πρώτες 2-3 ημέρες μετά τον τραυματισμό.

Η εκροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού οδηγεί σε μείωση της πίεσης του ΕΝΥ. Αυτό συνοδεύεται από πονοκέφαλο, αιθουσαίες διαταραχές. Οι ασθενείς είναι αδυναμικοί, καταλαμβάνουν μια αναγκαστική θέση - τείνουν να χαμηλώνουν το κεφάλι τους προς τα κάτω. Σε περίπτωση διαρροής εγκεφαλονωτιαίου υγρού στον φάρυγγα, προκαλείται βήχας λόγω ερεθισμού του βλεννογόνου του. Όταν αλλάξει η θέση του ασθενούς στο κρεβάτι (από την πλάτη στο πλάι), ο βήχας μπορεί να σταματήσει.

Σύμφωνα με τον βαθμό αύξησης του κινδύνου αρχικής υγρόρροιας, τα κατάγματα των οστών του προσώπου και του κρανίου διατάσσονται με την ακόλουθη σειρά: κάταγμα των οστών της μύτης, άνω γνάθο σύμφωνα με Le Fort τύπου I, Le Fort τύπου II , κατάγματα του ηθμοειδούς οστού. Λικουόρροια παρατηρείται σε περισσότερο από το 30% των ασθενών με κάταγμα βάσης του κρανίου. Το υποτασικό σύνδρομο αναπτύσσεται στο 70% των ασθενών με υγρόρροια. Επομένως, η δήλωση της υπότασης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού σε ασθενείς με κάταγμα της βάσης του κρανίου θα πρέπει να κάνει κάποιον να σκεφτεί την υγρόρροια.

Όταν τα θραύσματα μιας σπασμένης άνω γνάθου μετατοπίζονται, τα κρανιακά νεύρα που βρίσκονται στην περιοχή του ηθμοειδούς οστού (ζεύγος Ι - οσφρητικό), το σώμα και τα μικρά φτερά του σφηνοειδούς οστού (ζεύγος ΙΙ - οπτικό νεύρο) συχνά καταστρέφονται, περνώντας από η άνω τροχιακή σχισμή, δηλ. μεταξύ των μεγάλων και μικρών πτερυγίων του σφηνοειδούς οστού (ΙΙΙ ζεύγος - οφθαλμοκινητικός, μπλοκ ζεύγους IV, ζεύγος VI - απαγωγός).

Μια μείωση ή απώλεια όσφρησης σε ασθενή με κάταγμα της άνω γνάθου των Le Fort τύπου I και II υποδηλώνει βλάβη στο οσφρητικό νεύρο (ζεύγος I).

Εάν υπάρχει μείωση της οπτικής οξύτητας, απώλεια τμημάτων των οπτικών πεδίων, π.χ. κεντρικά και παρακεντρικά βοοειδή, αυτό υποδηλώνει τραυματισμό του οπτικού νεύρου (ζεύγος II).

Εάν ο ασθενής δεν ανοίξει μερικώς ή πλήρως τα μάτια, το οφθαλμοκινητικό νεύρο (δεύτερο ζεύγος) είναι κατεστραμμένο.

Εάν το κάταγμα συμβεί στην περιοχή της άνω τροχιακής σχισμής, μπορεί να εμφανιστούν οφθαλμοκινητικές διαταραχές - σημεία βλάβης στα III, IV, VI ζεύγη κρανιακών νεύρων. Έτσι, εάν ο ασθενής δεν ανοίξει τα μάτια του, υπάρχει αποκλίνων στραβισμός, κάθετος διαχωρισμός των βολβών, διαταραχή της κινητικότητας του βολβού του ματιού προς τα πάνω, κάτω, μέσα, πτώση, μυδρίαση, τότε υπάρχει βλάβη του οφθαλμοκινητικού νεύρου.

Η απόκλιση του βολβού προς τα πάνω και προς τα μέσα, ο περιορισμός της κίνησης του βολβού προς τα κάτω και προς τα έξω, η διπλωπία κατά το βλέμμα προς τα κάτω είναι χαρακτηριστικά της ήττας του τροχιλιακού νεύρου.

Ο συγκλίνοντας στραβισμός, η μειωμένη κινητικότητα του βολβού του ματιού προς τα έξω, η διπλή όραση στο οριζόντιο επίπεδο είναι σημάδια βλάβης του απαγωγού νεύρου.

Τα κατάγματα του πρόσθιου κρανιακού βόθρου οδηγούν στην επικοινωνία του με την κόγχη ή τις βοηθητικές κοιλότητες της μύτης.

Τα κατάγματα του μεσαίου κρανιακού βόθρου (εγκάρσια, λοξά, διαμήκη) συχνά περνούν μέσα από την πυραμίδα του κροταφικού οστού, παρασελίδες δομές (ιστοί που βρίσκονται γύρω από την τουρκική σέλα), τρύπες στη βάση του κρανίου. Μπορεί να προκληθεί βλάβη στα ζεύγη III, IV, VI, VII, VIII κρανιακών νεύρων. Ως αποτέλεσμα, ο ασθενής είτε μερικώς είτε πλήρως δεν ανοίγει τα μάτια του. Μπορεί να υπάρχουν περιορισμοί στην κίνηση του βολβού του ματιού στο εσωτερικό, συγκλίνοντας στραβισμός, απώλεια ακοής, εμβοές, ζάλη, νυσταγμός, διαταραχή συντονισμού, πάρεση των μυών του προσώπου, διαταραχή της γεύσης στο πρόσθιο 2/3 της γλώσσας στο πλάι της βλάβης το ενδιάμεσο νεύρο στον εσωτερικό ακουστικό πόρο.

Οι μώλωπες εντοπίζονται στην περιοχή της μαστοειδούς απόφυσης και του κροταφικού μυός. Μπορεί να υπάρχει αιμορραγία από το αυτί, υγρόρροια σε περίπτωση κατάγματος της πυραμίδας του κροταφικού οστού, ρήξη της σκληρής μήνιγγας, του βλεννογόνου του εσωτερικού ακουστικού πόρου και της τυμπανικής μεμβράνης. Εάν η ακεραιότητά του δεν σπάσει, τότε το αίμα και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό από το μέσο αυτί χύνονται μέσω της ευσταχιανής σάλπιγγας στο ρινοφάρυγγα και στη συνέχεια στη ρινική και στοματική κοιλότητα.

Εξαιρετικά σπάνια υπάρχει άφθονη αιμορραγία από τη μύτη, ως αποτέλεσμα ρήξης της έσω καρωτίδας, καθώς και βλάβη στο τοίχωμα του σφηνοειδούς κόλπου (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

Σε ασθενή με υγρόρροια από τη μύτη ή το αυτί στην πρώιμη περίοδο, ενδείκνυται αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι. Είναι επιθυμητό να αποφευχθεί ο βήχας και το φτέρνισμα. Θα πρέπει να εφαρμόζεται ένας προστατευτικός αποστειρωμένος επίδεσμος από βαμβακερή γάζα (στη μύτη ή στο αυτί). Είναι καλύτερα να δίνετε στο κεφάλι του θύματος μια ανυψωμένη θέση με στροφή και κλίση προς την εκροή του ΕΝΥ. Τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται προληπτικά.

Με κάταγμα της βάσης του κρανίου, μπορεί να υπάρχουν υπαραχνοειδή αιμορραγίες. Ο εντοπισμός του κατάγματος προσδιορίζεται από την ανάλυση των δεδομένων του κρανιογράμματος, την παρουσία ωτίτιδας ή ρινικής υγρόρροιας και σημεία βλάβης σε ορισμένα κρανιακά νεύρα. Παρουσιάζεται θεραπεία αφυδάτωσης, η οποία μειώνει την πίεση και την παραγωγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού, καθώς και αποφόρτιση επαναλαμβανόμενων οσφυονωτικών παρακεντήσεων.

Εκτός από ένα κάταγμα της βάσης του κρανίου στην ΤΒΙ, μπορεί να υπάρχουν διάσειση, θλάση εγκεφάλου και ενδοκρανιακά αιματώματα. Τα συμπτώματα της εκδήλωσής τους πρέπει επίσης να είναι γνωστά στον οδοντίατρο για να καθορίσει την τακτική της θεραπείας των ασθενών.

3. Διάσειση.

Κατά τη διάσειση, δεν ανιχνεύθηκαν μικροδομικές αλλαγές στην ουσία του εγκεφάλου. Ωστόσο, υπάρχουν βλάβες στις κυτταρικές μεμβράνες. Κλινικά, χαρακτηρίζεται από την απενεργοποίηση της συνείδησης - από την αναισθητοποίηση σε μια στάση διαφόρων διαρκειών (από αρκετά δευτερόλεπτα έως 20 λεπτά). Μερικές φορές υπάρχει απώλεια μνήμης για γεγονότα κατά τη διάρκεια, πριν και μετά τον τραυματισμό, συσπείρωση, ανάδρομη, προοδευτική αμνησία. Το τελευταίο - για μια στενή περίοδο γεγονότων μετά τον τραυματισμό. Μπορεί να υπάρχει ναυτία ή περιστασιακός έμετος. Οι ασθενείς αναφέρουν πάντα πονοκέφαλο, ζάλη, αδυναμία, εμβοές, εφίδρωση, έξαψη του προσώπου, διαταραχή του ύπνου.

Η αναπνοή είναι επιφανειακή, ο παλμός είναι εντός του φυσιολογικού κανόνα. Αρτηριακή πίεση - χωρίς σημαντικές αλλαγές. Μπορεί να υπάρχει πόνος κατά την κίνηση των ματιών και την ανάγνωση, απόκλιση των βολβών, αιθουσαία υπεραισθησία.

Με ήπιο βαθμό διάσεισης, υπάρχει στένωση των κόρης, σε σοβαρές - επέκτασή τους. Μερικές φορές - ανισοκορία, παροδικές οφθαλμοκινητικές διαταραχές.

Η νευρολογική εξέταση μερικές φορές αποκαλύπτει ασυμμετρία μιμικών μυών, ασταθή μη τραχιά ασυμμετρία τενόντων και δερματικών αντανακλαστικών, μη μόνιμο νυσταγμό μικρής έκτασης, περιστασιακά μικρά συμπτώματα του κελύφους που εξαφανίζονται τις πρώτες 3-7 ημέρες.

Η διάσειση του εγκεφάλου πρέπει να αποδοθεί στην πιο ήπια μορφή κλειστής κρανιοεγκεφαλικής βλάβης. Ωστόσο, αυτοί οι ασθενείς στην οξεία περίοδο θα πρέπει να βρίσκονται στο νοσοκομείο υπό την επίβλεψη ειδικού. Είναι γνωστό ότι τα συμπτώματα της οργανικής εγκεφαλικής βλάβης εμφανίζονται μετά από μια ελαφριά περίοδο. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστούν αυτόνομες και αγγειακές διαταραχές που εμφανίζονται με αυτή την εγκεφαλική βλάβη. Εμφανίζεται ανάπαυση στο κρεβάτι για 5-7 ημέρες, χρήση ηρεμιστικών και αγγειοδιασταλτικών, αντιισταμινικών.

4. Εγκεφαλική βλάβη.

Με θλάση του εγκεφάλου (απώλεια συνείδησης για περισσότερο από 20 λεπτά), εμφανίζεται εστιακή μικροδομική βλάβη στην εγκεφαλική ουσία ποικίλης σοβαρότητας, οίδημα και πρήξιμο του εγκεφάλου, παρατηρούνται αλλαγές στους χώρους που περιέχουν ποτό.

Για φωςο βαθμός εγκεφαλικής βλάβης χαρακτηρίζεται από απώλεια συνείδησης από λίγα λεπτά έως μία ώρα, πονοκέφαλο, ζάλη, ναυτία, έμετο. Παρατηρείται συν-, οπισθοδρομική και πρόσθια αμνησία, μέτρια βραδυκαρδία, κλονικός νυσταγμός, ήπια ανισοκορία, σημεία πυραμιδικής ανεπάρκειας, μηνιγγικά συμπτώματα.

θλάση του εγκεφάλου ΜέσηςΗ σοβαρότητα χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη απώλεια συνείδησης (έως και αρκετές ώρες), πιο έντονα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, ήπιες παροδικές διαταραχές στις ζωτικές λειτουργίες και πιο σοβαρή πορεία της οξείας περιόδου.

Στο αυστηρόςΟ βαθμός θλάσης του εγκεφάλου χαρακτηρίζεται από απώλεια συνείδησης για μεγάλο χρονικό διάστημα - από αρκετές ώρες έως αρκετές εβδομάδες. Τα νευρολογικά συμπτώματα αυξάνονται με διαταραχή των ζωτικών λειτουργιών του σώματος. Έντονη σύγχυση, οπισθοδρομική και πρόσθια αμνησία, έντονος πονοκέφαλος, επαναλαμβανόμενοι έμετοι, βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, αυξημένη αρτηριακή πίεση, ταχύπνοια.

Συχνά μηνιγγικά συμπτώματα, νυσταγμός, αμφοτερόπλευρα παθολογικά σημεία. Τα εστιακά συμπτώματα αναγνωρίζονται σαφώς, λόγω του εντοπισμού της θλάσης του εγκεφάλου: διαταραχές της κόρης και οφθαλμοκινητικές διαταραχές, πάρεση των άκρων, διαταραχές ευαισθησίας, ομιλίας. Οι υπαραχνοειδής αιμορραγίες δεν είναι ασυνήθιστες.

Με TBI στο 35 - 45% των περιπτώσεων, ο κροταφικός λοβός του εγκεφάλου είναι κατεστραμμένος. Χαρακτηριστική είναι η αισθητηριακή αφασία, η οποία αναφέρεται ως «λεκτική οκρόσκα».

Η συντηρητική θεραπεία για τη θλάση του εγκεφάλου περιλαμβάνει, εκτός από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με διάσειση, αντιβακτηριακή θεραπεία για την πρόληψη της μηνιγγίτιδας και της μηνιγγοεγκεφαλίτιδας, επαναλαμβανόμενες οσφυονωτικές παρακεντήσεις μέχρι να απολυμανθεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Από 5 έως 10 ml εγκεφαλονωτιαίου υγρού μπορούν να ληφθούν ταυτόχρονα. Απαιτείται ανάπαυση στο κρεβάτι για 2 έως 4 εβδομάδες, ανάλογα με τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης.

5. ενδοκρανιακά αιματώματα.

Τα κατάγματα των οστών του προσώπου, σε συνδυασμό με TBI, μπορεί να συνοδεύονται από το σχηματισμό ενδοκρανιακών αιματωμάτων. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, εμφανίζονται στο 41,4% των ασθενών με αυτό το CTBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

επισκληρίδιο αιμάτωμα- Συσσώρευση αίματος που εκρέει μεταξύ της εσωτερικής επιφάνειας των οστών του κρανίου και της σκληρής μήνιγγας. Προϋπόθεση για τον σχηματισμό της είναι η ρήξη των αγγείων της σκληρής μήνιγγας - πιο συχνά της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας και των κλάδων της, όταν χτυπηθεί στην κάτω βρεγματική ή κροταφική περιοχή. Εντοπίζονται στις κροταφικές, κροταφικές-βρεγματικές, κροταφικές-μετωπιαίες, κροταφικές-βασικές περιοχές. Διάμετρος αιματώματος - 7 cm, όγκος - από 80 έως 120 ml.

Ένα επισκληρίδιο αιμάτωμα ωθεί την υποκείμενη σκληρή μήνιγγα και την ουσία του εγκεφάλου, σχηματίζοντας μια εσοχή στο σχήμα και το μέγεθός της. Υπάρχει γενική και τοπική συμπίεση του εγκεφάλου. Χαρακτηρίζεται από σύντομη απώλεια συνείδησης

πλήρης ανάρρωση, μέτρια κεφαλαλγία, ζάλη, γενική αδυναμία, κατά και ανάδρομη αμνησία. Μπορεί να υπάρχει μέτρια ασυμμετρία των ρινοχειλικών πτυχών, αυθόρμητος νυσταγμός, ανισορεφλεξία, μέτρια μηνιγγικά συμπτώματα.

Η σχετικά ευεξία μπορεί να διαρκέσει αρκετές ώρες. Στη συνέχεια αυξάνεται ο πονοκέφαλος σε αφόρητο, εμφανίζονται έμετοι, οι οποίοι μπορούν να επαναληφθούν. Πιθανή ψυχοκινητική διέγερση. Η υπνηλία αναπτύσσεται, η συνείδηση ​​σβήνει ξανά. Υπάρχει βραδυκαρδία, αυξημένη αρτηριακή πίεση.

Αρχικά, προσδιορίζεται μια μέτρια διαστολή της κόρης στο πλάι του αιματώματος, στη συνέχεια - με περιοριστικό μυδρισμό (διαστολή της κόρης) και την απουσία της αντίδρασής της στο φως.

Για τη διάγνωση του επισκληρίδιου αιματώματος, χρησιμοποιείται μια τριάδα σημείων: σαφές κενό, απουσία εγκεφαλικών, εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων σε φόντο προσωρινής ανάκτησης της συνείδησης, ομοπλευρική μυδρίαση, ετερόπλευρη ημιπάρεση. Σημαντικά σημάδια είναι επίσης η βραδυκαρδία, η υπέρταση, ο εντοπισμός του πονοκεφάλου, συμπεριλαμβανομένης της κρούσης του κρανίου.

Η πλευρά της συμπίεσης του εγκεφάλου μπορεί να προσδιοριστεί από βλάβη στο οφθαλμοκινητικό νεύρο - διαστολή της κόρης στην πλευρά της συμπίεσης, πτώση των βλεφάρων, αποκλίνων στραβισμός, πάρεση του βλέμματος, μείωση ή απώλεια της αντίδρασης της κόρης στο φως, διαστολή στο πλάι του αιματώματος.

Προσδιορίζονται ετερόπλευρη μονόρροια ημιπάρεση, διαταραχή ομιλίας. Από την πλευρά της συμπίεσης, μερικές φορές υπάρχει οίδημα του οπτικού νεύρου, στην αντίθετη πλευρά - πυραμιδική ανεπάρκεια. Η θεραπεία είναι μόνο χειρουργική.

ΥποσκληρίδιοΤα αιματώματα χαρακτηρίζονται από το γεγονός ότι το αίμα που εκρέει εντοπίζεται μεταξύ της μήνιγγας και της αραχνοειδούς μήνιγγας. Προκαλεί γενική ή τοπική συμπίεση του εγκεφάλου. Μερικές φορές και τα δύο ταυτόχρονα.

Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα μπορεί να εμφανιστεί τόσο στην πλευρά εφαρμογής της δύναμης όσο και στην αντίθετη πλευρά. Ο τόπος πρόσκρουσης είναι οι ινιακές, μετωπικές, οβελιαίες περιοχές. Τα υποσκληρίδια αιματώματα είναι τα πιο κοινά μεταξύ των ενδοκρανιακών αιματωμάτων. Οι διαστάσεις τους είναι 10 επί 12 cm, ο όγκος είναι από 80 έως 150 ml.

Η κλασική εκδοχή του αιματώματος αυτού του εντοπισμού χαρακτηρίζεται από μια αλλαγή τριών φάσεων στη συνείδηση: πρωτογενής απώλεια τη στιγμή του τραυματισμού, διευρυμένο διάκενο φωτός, δευτερεύουσα απενεργοποίηση της συνείδησης. Το διάστημα φωτός μπορεί να διαρκέσει από 10 λεπτά έως αρκετές ώρες και ακόμη και έως 1-2 ημέρες.

Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, οι ασθενείς παραπονιούνται για πονοκέφαλο, ζάλη, ναυτία. Καθορίζεται η ανάδρομη αμνησία. Τα εστιακά συμπτώματα δεν είναι έντονα. Στο μέλλον, υπάρχει μια εμβάθυνση της αναισθητοποίησης, η εμφάνιση υπνηλίας, ψυχοκινητικής διέγερσης. Ο πονοκέφαλος ενισχύεται απότομα, υπάρχει επαναλαμβανόμενος έμετος. Αποκαλύπτεται ομόπλευρη μυδρίαση, ετερόπλευρη πυραμιδική ανεπάρκεια και διαταραχή ευαισθησίας.

Μαζί με την απώλεια συνείδησης, αναπτύσσεται ένα δευτερογενές σύνδρομο στελέχους με βραδυκαρδία, αυξημένη αρτηριακή πίεση, αλλαγές στον ρυθμό της αναπνοής, αμφοτερόπλευρες αιθουσαιο-οφθαλμοκινητικές πυραμιδικές διαταραχές και τονικούς σπασμούς.

Έτσι, τα υποσκληρίδια αιματώματα διακρίνονται από βραδύτερη ανάπτυξη εγκεφαλικής συμπίεσης, μεγαλύτερα φωτεινά διαστήματα, παρουσία μηνιγγικών συμπτωμάτων και ανίχνευση αίματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Τα υπόλοιπα συμπτώματα μοιάζουν με αυτά ενός επισκληριδίου αιματώματος.

Στο υπαραχνοειδήςαιμάτωμα, η εκροή αίματος συσσωρεύεται κάτω από την αραχνοειδή μεμβράνη του εγκεφάλου. Τα αιματώματα αυτού του εντοπισμού συνοδεύουν μώλωπες του εγκεφάλου. Τα προϊόντα της αποσύνθεσης του αίματος, όντας τοξικά, έχουν κυρίως αγγειοτροπική δράση. Μπορούν να προκαλέσουν σπασμό των εγκεφαλικών αγγείων, διαταραχή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας.

Η κλινική εικόνα του υπαραχνοειδούς αιματώματος χαρακτηρίζεται από συνδυασμό εγκεφαλικών, μηνιγγικών και εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων. Η συνείδηση ​​του ασθενούς είναι διαταραγμένη, ο έντονος πονοκέφαλος, η ζάλη, η ναυτία, ο έμετος, η ψυχοκινητική διέγερση είναι ενοχλητικοί. Μπορούν να ανιχνευθούν μηνιγγικά συμπτώματα: φωτοφοβία, επώδυνη κίνηση των βολβών, δυσκαμψία του αυχένα, σύμπτωμα Kerning, Brudzinsky. Μπορεί να υπάρχει ανεπάρκεια VII, XII ζευγών κρανιακών νεύρων ανάλογα με τον κεντρικό τύπο, ανισορεφλεξία, ήπια πυραμιδικά συμπτώματα.

Η θερμοκρασία του σώματος είναι αυξημένη για 7-14 ημέρες λόγω ερεθισμού του υποθαλαμικού κέντρου θερμορύθμισης και των μηνίγγων.

Στη διάγνωση, η οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι σημαντική: η παρουσία αίματος υποδηλώνει υπαραχνοειδή αιμορραγία.

Ενδοεγκεφαλικήένα αιμάτωμα είναι μια αιμορραγία που εντοπίζεται στην ουσία του εγκεφάλου. Σε αυτή την περίπτωση, σχηματίζεται μια κοιλότητα, γεμάτη με αίμα ή αίμα με πρόσμιξη εγκεφαλικών υπολειμμάτων. Σε ασθενείς με ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα κυριαρχούν τα εστιακά συμπτώματα σε σύγκριση με τα εγκεφαλικά. Από τα εστιακά συμπτώματα, συχνότερα σημειώνεται πυραμιδική ανεπάρκεια, η οποία είναι πάντα ετερόπλευρη από την πλευρά του αιματώματος. Έντονη ημιπάρεση. Συνοδεύονται από κεντρική πάρεση των νεύρων του προσώπου (VII ζεύγος) και του υοειδούς (XII ζεύγος). Πιο συχνά απ' ό,τι με τα αιματώματα του κελύφους, υπάρχει ένας συνδυασμός πυραμιδικών και αισθητηριακών διαταραχών στα ίδια άκρα, που μπορεί να συμπληρωθεί με το ίδιο όνομα ημιανοψία. Αυτό οφείλεται στην εγγύτητα του ενδοεγκεφαλικού αιματώματος στην εσωτερική κάψουλα. Με τον εντοπισμό αυτών των αιματωμάτων στον μετωπιαίο λοβό και σε άλλες «σιωπηλές» περιοχές, η εστιακή παθολογία δεν είναι έντονη. Θεραπεία – χειρουργική.

Πολύ συχνά, το εγκεφαλικό στέλεχος εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία. Τα φαινόμενα στελέχους περιπλέκουν σημαντικά τη διάγνωση των αιματωμάτων, παραμορφώνοντας την εκδήλωσή τους.

Η βλάβη του στελέχους μπορεί να είναι πρωταρχικός(τη στιγμή του τραυματισμού) και δευτερεύων,όταν η συμπίεσή του είναι δυνατή από μετατοπισμένα τμήματα του εγκεφάλου. Επιπλέον, δεν αποκλείεται η εξάρθρωση του ίδιου του κορμού λόγω διόγκωσης του εγκεφαλικού ιστού.

Όταν ο κορμός είναι κατεστραμμένος, παρατηρείται βαθύ κώμα, έντονη αναπνευστική διαταραχή και ανωμαλίες στη δραστηριότητα της καρδιάς, τονωτικές διαταραχές με αμφοτερόπλευρα παθολογικά σημεία και δυσλειτουργία των οφθαλμοκινητικών νεύρων.

Για τη διάγνωση των ενδοκρανιακών αιματωμάτων, δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί οσφυϊκή παρακέντηση λόγω του κινδύνου εμφάνισης συνδρόμου συμπίεσης του μεσεγκεφάλου (συμπίεση του μεσεγκεφαλικού κορμού) ή συμπίεσης του προμήκη μυελού ή δευτερογενούς βολβικού συνδρόμου (σφήνωση του βολβικού κορμού σε την περιοχή του τρήματος magnum).

6. Η θεραπεία ασθενών με συνοδό τραυματική εγκεφαλική βλάβη συνίσταται στην επίλυση τριών προβλημάτων:

1. Καταπολέμηση απειλητικών παραβιάσεων των ζωτικών λειτουργιών του σώματος, αιμορραγίας, σοκ, συμπίεσης και διόγκωσης του εγκεφάλου.

2. Αντιμετώπιση τοπικών εξωκρανιακών και κρανιακών κακώσεων, η οποία ξεκινά αμέσως μετά τη διάγνωση.

3. Έγκαιρη πρόληψη πιθανών επιπλοκών. Μπορεί να περιλαμβάνει ριζική χειρουργική επέμβαση σε διαφορετικές χρονικές στιγμές μετά τον τραυματισμό, ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενούς, τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης.

Σε περίπτωση κρανιοπροσωπικού τραυματισμού, η κρανιομασχαλική και η κρανιογναθική στερέωση αναγνωρίζεται ως η πιο ορθολογική, η οποία επιτρέπει τη σφράγιση του εγκεφαλικού κρανίου, την εξάλειψη της αιτίας της συμπίεσης του εγκεφάλου και την εξασφάλιση αξιόπιστης ακινητοποίησης των θραυσμάτων της γνάθου.

7. Ιατρική και κοινωνική και εργασιακή αποκατάσταση ασθενών.Μετωποπροσωπικές βλάβες.

Οι τραυματισμοί του μετωπιαίου προσώπου είναι οι πιο σοβαροί μεταξύ των κρανιοπροσωπικών κακώσεων. Με αυτή τη βλάβη, εκτός από κάταγμα της άνω γνάθου, εμφανίζεται και κάταγμα του μετώπου.

Νώε οστό, πρόσθιος κρανιακός βόθρος, ηθμοειδές οστό, ρινικά οστά. Πιθανός τραυματισμός στους μετωπιαίους λοβούς του εγκεφάλου.

Η κλινική μετωπο-προσωπικών κακώσεων διαθέτει μια σειρά από χαρακτηριστικά.

Ανάμεσά τους είναι έντονο οίδημαόχι μόνο τους ιστούς του προσώπου, αλλά και του κεφαλιού. Λόγω οιδήματος, μερικές φορές είναι αδύνατο να εξεταστούν τα μάτια, κάτι που είναι σημαντικό για τον προσδιορισμό του τραυματισμού τους, καθώς και για τον εντοπισμό βλάβης στα οπτικά και οφθαλμοκινητικά νεύρα. Με έναν τέτοιο τραυματισμό, είναι δυνατή η συμπίεση του οπτικού νεύρου στο κανάλι του, η βλάβη στην περιοχή του χιασμού και ο σχηματισμός αιματωμάτων στην οπισθοβολβική περιοχή. Σε αυτούς τους ασθενείς, αμέσως μετά τον τραυματισμό, μπορεί να υπάρξει έντονη αιμορραγία από τη μύτη, η οποία είναι αρκετά δύσκολο να σταματήσει. Αυτό συμβαίνει με κάταγμα της άνω γνάθου, του ηθμοειδούς οστού, των ρινικών οστών. Ταυτόχρονα, συχνά παρατηρείται υγρόρροια, συμπεριλαμβανομένης της λανθάνουσας υγρόρροιας που είναι δύσκολο να διαγνωστεί. Όλοι οι ασθενείς με κατάγματα του μετωπιαίου προσώπου θα πρέπει ενδεχομένως να θεωρούνται ασθενείς με υγρόρροια.

Για να σταματήσει η αιμορραγία από τη μύτη, συμπεριλαμβανομένου ενός κατάγματος της άνω γνάθου, της βάσης του κρανίου, μερικές φορές είναι δυνατό να ταμπονάρετε οπίσθια τη μύτη.

Σε τέτοιους ασθενείς εφαρμόζεται συχνά τραχειοστομία, γιατί. η διασωλήνωση μέσω της γλωττίδας τους είναι πολύ δύσκολη. Ταυτόχρονα, συχνά αναρροφούν εμετό, αίμα, βλέννα, γεγονός που καθιστά απαραίτητη την απολύμανση του τραχειοβρογχικού δέντρου μέσω τραχειοστομίας.

Η ήττα των μετωπιαίων λοβών του εγκεφάλου αντανακλάται στη συμπεριφορά του ασθενούς και καθορίζει την πρωτοτυπία της κλινικής εικόνας. Οι ασθενείς είναι αποπροσανατολισμένοι στο δικό τους πρόσωπο, τόπο και χρόνο. Δείχνουν αρνητισμό, αντιστέκονται στην επιθεώρηση, είναι άκριτοι για την κατάστασή τους, στερεότυπα στην ομιλία και τη συμπεριφορά. Έχουν εκφράσει βουλιμία, δίψα, απερισκεψία. Πιθανή ψυχοκινητική διέγερση.

Θεραπευτική αγωγή.Κατά την παροχή πρώτων βοηθειών, είναι απαραίτητο να ομαλοποιηθεί η αναπνοή του θύματος, να σταματήσει η αιμορραγία και να ξεκινήσετε μέτρα κατά του σοκ. Πριν από την απομάκρυνση του ασθενούς από το σοκ, αντενδείκνυται η διεξαγωγή πρωτογενούς χειρουργικής θεραπείας του τραύματος του κεφαλιού και του προσώπου. Οι χειρουργικές επεμβάσεις γίνονται μόνο σύμφωνα με ζωτικές ενδείξεις. Απαιτείται υποχρεωτική εξέταση από οφθαλμίατρο, νευροπαθολόγο και, σύμφωνα με ενδείξεις, νευροχειρουργό.

Θα πρέπει να πραγματοποιηθεί ακτινογραφία του κρανίου και των οστών του προσώπου σε δύο προεξοχές. Εάν υπάρχει ενδοκρανιακό αιμάτωμα, θα πρέπει να αφαιρεθεί το συντομότερο δυνατό. Η θεραπευτική ακινητοποίηση πραγματοποιείται όχι νωρίτερα από 4-7 ημέρες μετά την απομάκρυνση του ασθενούς από μια σοβαρή κατάσταση. Με μώλωπες εγκεφάλου, μόνιμη ακινητοποίηση μιας σπασμένης άνω γνάθου είναι δυνατή μόνο μετά από σταθεροποίηση ζωτικών λειτουργιών (ΑΠ, αναπνοή, καρδιακή δραστηριότητα). Αυτό επιτυγχάνεται συνήθως μέσα σε 2-4 ημέρες από τη στιγμή του τραυματισμού.

Από πρακτική άποψη, η τραυματική εγκεφαλική βλάβη, σε συνδυασμό με κατάγματα των οστών του προσώπου (συμπεριλαμβανομένης της άνω γνάθου) χωρίζεται σε τέσσερις ομάδες (Gelman Yu.E., 1977):

Ομάδα 1 - σοβαρή TBI (σοβαρή και μέτρια θλάση του εγκεφάλου, ενδοκρανιακά αιματώματα) και σοβαρά κατάγματα των οστών του προσώπου (κάταγμα της άνω γνάθου Le Fort τύπου I και II, ταυτόχρονο κάταγμα της άνω και κάτω γνάθου). Οι μισοί από αυτούς τους ασθενείς εμφανίζουν τραυματικό σοκ.

Η προσωρινή ακινητοποίηση σε ασθενείς της ομάδας 1 είναι δυνατή αμέσως μετά την απομάκρυνσή τους από το σοκ. Η θεραπευτική ακινητοποίηση με συντηρητικές μεθόδους επιτρέπεται για 2-5 ημέρες από τη στιγμή του τραυματισμού και την απομάκρυνση από την κατάσταση σοκ. η οστεοσύνθεση πραγματοποιείται όχι νωρίτερα από την έβδομη ημέρα.

ομάδα 2 - σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη και ήπιο τραύμα στα οστά του προσώπου (κάταγμα της άνω γνάθου σύμφωνα με το Le Fort III, μονόπλευρα κατάγματα της άνω και κάτω γνάθου, ζυγωματικά οστά κ.λπ.). Η θεραπευτική ακινητοποίηση σε ασθενείς της ομάδας 2 μπορεί να πραγματοποιηθεί σε 1-3 ημέρες.

Ομάδα 3 - μη σοβαρή TBI (διάσειση, ήπια θλάση εγκεφάλου) και σοβαρή βλάβη στα οστά του προσώπου. Η σοβαρότητα της κατάστασης των ασθενών οφείλεται κυρίως σε τραύμα στον σκελετό του προσώπου. Η θεραπευτική ακινητοποίηση σε ασθενείς αυτής της ομάδας, συμπεριλαμβανομένης της οστεοσύνθεσης, είναι δυνατή ήδη την πρώτη ημέρα μετά τον τραυματισμό.

Ομάδα 4 - μη σοβαρή TBI και μη σοβαρή βλάβη στα οστά του σκελετού του προσώπου. Η ακινητοποίηση των θραυσμάτων στους ασθενείς μπορεί να πραγματοποιηθεί ήδη τις πρώτες ώρες μετά τον τραυματισμό.

Η πρώιμη εξειδικευμένη θεραπεία όχι μόνο δεν επιδεινώνει την κατάσταση του ασθενούς, αλλά συμβάλλει και στον πρώιμο τερματισμό της υγρόρροιας, μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ενδοκρανιακών φλεγμονωδών επιπλοκών.

Στο 5% των νεκρών, το οίδημα και η εξάρθρωση του εγκεφάλου ήταν η αιτία θνησιμότητας τις πρώτες 3 ώρες. Η σοβαρότητα της κατάστασής τους στην κλίμακα της Γλασκώβης ήταν 4-5. Αυτό δείχνει ότι η ανάπτυξη όχι μόνο εγκεφαλικού οιδήματος, αλλά και η εξάρθρωσή του δεν διαρκεί απαραίτητα πολύ χρόνο (για πολλές ώρες ή ημέρες). Τα φαινόμενα αυτά τις πρώτες 3 ώρες μετά τον τραυματισμό αναπτύχθηκαν συνήθως σε ασθενείς με ενδοκρανιακά τραυματικά αιματώματα σε συνδυασμό με εστίες εγκεφαλικής θλάσης, π.χ. με πολύ σοβαρή ΚΒΙ (Εικ. 25-10). Μεταξύ των νεκρών, τα ενδοκρανιακά αιματώματα εμφανίζονται στο 50-60% των περιπτώσεων (επισκληρίδιο - 10%, υποσκληρίδιο - 77,5%, ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα - 15%). Αιματώματα του οπίσθιου κρανιακού βόθρου εμφανίζονται στο 1,2% των θυμάτων και υδρομώματα - στο 5%. Στο 3,7% τέτοιων θυμάτων, τα ενδοκρανιακά αιματώματα δυστυχώς δεν αναγνωρίζονται. Η χειρουργική αφαίρεση των ενδοκρανιακών αιματωμάτων είναι συνήθως μόνο περίπου το 50% των θυμάτων. Αυτό εξηγείται είτε από την εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση (3-5 βαθμοί στην κλίμακα της Γλασκώβης) των θυμάτων, είτε από μια μικρή ποσότητα αιματώματος (έως 40 ml) που δεν συνοδεύεται από συμπτώματα αύξησης της συμπίεσης του εγκεφάλου ή γεγονός ότι τα θύματα χειρουργούνται κυρίως για συνεχιζόμενη αιμορραγία από εσωτερικά όργανα του θώρακα ή της κοιλιάς.

Ρύζι. 25-10.Αξονική τομογραφία κεφαλής 4 ώρες μετά τον τραυματισμό. Προσδιορίζεται υποσκληρίδιο αιμάτωμα στη δεξιά λοβό-κροταφική περιοχή αντικατάστασης με όγκο 120 ml. Η μετατόπιση των διάμεσων δομών του εγκεφάλου προς τα αριστερά κατά 14 mm. Η δεξιά κοιλία είναι συμπιεσμένη, έντονα παραμορφωμένη. Το αριστερό είναι υδροκεφαλικό. Σημάδια αξονικής ανάμειξης με τη μορφή εστίας οιδήματος στη δεξιά κροταφικά-ινιακή περιοχή, που προέκυψαν ως αποτέλεσμα κυκλοφορικών διαταραχών στον σπονδυλικό βασιλικόςπισίνα με επακόλουθη ισχαιμία.

Μετά από 3 ώρες από τη στιγμή του τραυματισμού, η βαρύτητα του εγκεφαλικού οιδήματος και η εξάρθρωσή του αυξάνεται, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της θνησιμότητας από 16,1% την πρώτη ημέρα σε 34,4% την τρίτη.

Μεταξύ ασθενών με εξάρθρωση εγκεφάλου που πέθαναν την πρώτη ημέρα μετά τον τραυματισμό, το θανατηφόρο αποτέλεσμα εξαρτάται από το μέγεθος της μετατόπισης των διάμεσων δομών του εγκεφάλου - όσο μεγαλύτερη είναι, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα θανατηφόρου αποτελέσματος. Με μετατόπιση των διάμεσων δομών άνω των 10 mm, η θνησιμότητα αυξάνεται σημαντικά. Έτσι, σε οξέα υποσκληρίδια αιματώματα με όγκο μεγαλύτερο από 100 ml με πλευρική εξάρθρωση των δομών της μέσης γραμμής του εγκεφάλου έως 10 mm, το ποσοστό θνησιμότητας είναι περίπου 16%. Με πλευρική εξάρθρωση έως 15 mm, η θνησιμότητα αυξάνεται στο 80%, και με μετατόπιση από 16 έως 27 mm, φτάνει το 90-95%. Η θνησιμότητα εξαρτάται επίσης από τον τύπο του αιματώματος - το υψηλότερο με υποσκληρίδιο.

Ως εκ τούτου, είναι προφανές ότι η πρόληψη και η θεραπεία του οιδήματος και της εξάρθρωσης του εγκεφάλου πρέπει να ξεκινήσει αμέσως μετά την εισαγωγή του ασθενούς. Το κύριο θεραπευτικό μέτρο είναι πρώιμο, κατά προτίμηση πριν από την ανάπτυξη εξάρθρωσης, αφαίρεση τραυματικού ενδοκρανιακού αιματώματος ή εστίας θλάσης-συνθλίψεως του εγκεφάλου (αν συμπεριφέρεται «επιθετικά»).

25.11.1. Διάγνωση κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων σε συνοδό τραύμα

Είναι ιδιαίτερα δύσκολο για κατάγματα των άκρων, βλάβες στα όργανα του θώρακα και της κοιλιακής κοιλότητας. Σε αυτή την περίπτωση, η παράλυση και η πάρεση μπορούν να προσομοιώσουν κατάγματα σωληνοειδών οστών και αντίστροφα - κατάγματα οστών - πάρεση ή παράλυση. Δυσκολίες στη διάγνωση είναι επίσης η μεταφορά ή η στατική ακινητοποίηση με τη μορφή γύψινων εκμαγείων ή σκελετικής έλξης. Βλάβη στα εσωτερικά όργανα της κοιλιακής ή θωρακικής κοιλότητας, κατάγματα των πλευρών μπορεί να διαστρεβλώσουν τα κοιλιακά αντανακλαστικά, την ευαισθησία του δέρματος. Η βλάβη στην καρδιά, οι πνεύμονες μπορούν να προσομοιώσουν βλάβη στο εγκεφαλικό στέλεχος. Ωστόσο, η δυσκολία στην έγκαιρη διάγνωση της συμπίεσης του εγκεφάλου από ένα ενδοκρανιακό τραυματικό αιμάτωμα δεν αποτελεί δικαιολογία για την καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης. Ταυτόχρονα, στην ανάλυση της θνησιμότητας λόγω συνδυασμένης ΤΒΙ που αντιμετωπίστηκε σε μη νευροχειρουργικό τμήμα και χωρίς τη συμμετοχή νευροχειρουργού, προέκυψε ότι στο 44% των ασθενών δεν αναγνωρίστηκαν ενδοκρανιακά αιματώματα και τα θύματα δεν χειρουργήθηκαν. επί. Δυσκολίες στη διάγνωση σε

^ Συνδυασμένη τραυματική εγκεφαλική βλάβη

Εξηγούμε επίσης τα τρακρανιακά αιματώματα από την αλλαγή της κλινικής τους εικόνας (σε σύγκριση με την «κλασική») αυτή τη στιγμή, ιδιαίτερα σε ασθενείς με συνοδό ΚΒΙ. Αυτό οφείλεται στην αύξηση της κινητικής ενέργειας του τραυματικού παράγοντα στα περισσότερα θύματα (τραύμα, πτώση από ύψος, τροχαία ατυχήματα, τραύματα από όπλο κ.λπ.).

Κάθε ασθενής με συνδυασμένη ΤΒΙ, ανεξάρτητα από την υπάρχουσα νευρολογική παθολογία (με εξαίρεση τους ασθενείς που πρέπει να χειρουργηθούν άμεσα, για λόγους υγείας, ανεξάρτητα από ενδοκρανιακό αιμάτωμα ή βλάβη στα εσωτερικά όργανα), χρειάζεται να κάνει κρανιογράφημα σε δύο κάθετα προβολές, καθώς και σπονδυλόγραμμα αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Φυσικά, μια υποχρεωτική μέθοδος ενόργανης έρευνας είναι το EchoEg. Με ασαφή κλινική εικόνα ή ασαφείς παραμέτρους EchoEg, η υπερηχογραφική εντόπιση του κρανίου του εγκεφάλου θα πρέπει να πραγματοποιείται δυναμικά. Στην παραμικρή υποψία για ενδοκρανιακό αιμάτωμα, ο ασθενής χρειάζεται να υποβληθεί σε αξονική τομογραφία κεφαλής ή, ελλείψει τέτοιας ευκαιρίας, αγγειογραφία των εγκεφαλικών αγγείων. Ελλείψει σειριακών αγγειογραφικών συσκευών, η μελέτη μπορεί να πραγματοποιηθεί με μία μόνο εικόνα σε ένα συμβατικό μηχάνημα ακτίνων Χ σε δύο προβολές μετακινώντας το σωλήνα ακτίνων Χ και την κασέτα (είναι επιθυμητό να εξοπλιστεί η κασέτα με πλέγμα σκέδασης).

Ελλείψει του καθορισμένου διαγνωστικού εξοπλισμού, εάν υπάρχει υποψία για ενδεχόμενο ενδοκρανιακό τραυματικό αιμάτωμα, καταφεύγουν στην επιβολή οπών αναζήτησης, που είναι η τελευταία διαγνωστική και η πρώτη χειρουργική μέθοδος για τη διάγνωση και τη θεραπεία αυτών των αιματωμάτων. Ο όγκος της χειρουργικής επέμβασης και η τεχνική εφαρμογή της δεν διαφέρει από αυτούς που γίνονται αποδεκτοί για μεμονωμένη ΤΒΙ.

Με πλευρική μετατόπιση των διάμεσων δομών του εγκεφάλου μεγαλύτερη από 10 mm, συνιστάται να μην περιοριστεί η επέμβαση μόνο στην αφαίρεση ενός αιματώματος, αλλά και να αφαιρεθούν οι συνοδευτικές εστίες σύνθλιψης του εγκεφάλου, εγκεφαλικά υπολείμματα, δηλ. πραγματοποιήστε ριζική εξωτερική αποσυμπίεση. Είναι επιθυμητό να επισυναφθεί εσωτερική αποσυμπίεση με τη μορφή εξώθησης, τεντοροτομής ή φαλξοτομής. Η εξώθηση γίνεται με αξονική (πιο σοβαρή) μετατόπιση, επιβεβαιωμένη με αξονική τομογραφία και μόνο εάν αφαιρεθεί τελείως η παθολογική εστία (ενδοκρανιακό αιμάτωμα και «επιθετική» εστία θλάσης-σύνθλιψης του εγκεφάλου). Για αυτό-

Μέσω οσφυϊκής παρακέντησης, 80 έως 120 ml θερμού (36-37°C) διαλύματος Ringsr-Locke ή ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου εγχέονται στον νωτιαίο σάκο. Ένα καλό κλινικό αποτέλεσμα από την αποβολή παρατηρήθηκε από πολλούς. Είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί αποβολή ΠΡΙΝ την αφαίρεση της παθολογικής εστίας! Σύμφωνα με το τμήμα μας (I.V. Korypaev), σε μια πολύ σοβαρή κατάσταση του ασθενούς, με εγκάρσια μετατόπιση των διάμεσων δομών του εγκεφάλου κατά περισσότερο από 15 mm, μετά την αφαίρεση οξέων ενδοκρανιακών αιματωμάτων, η θνησιμότητα κυμάνθηκε από 95,2 έως 73,9% . Όταν το αιμάτωμα αφαιρέθηκε με επακόλουθη αποβολή σε παρόμοια θύματα, η θνησιμότητα μειώθηκε στο 50%.

^ 25.12. ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΡΑΝΙΟΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ

Η συχνότητα συνδυασμού ΤΒΙ με τραυματισμούς του σκελετού του προσώπου είναι περίπου 6-7% όλων των τύπων τραυματισμών και 34% μεταξύ των συνδυασμένων ΚΒΙ, δηλ. Τέτοιοι τραυματισμοί είναι αρκετά συχνοί, λόγω της ανατομικής εγγύτητας του εγκεφάλου και του κρανίου του προσώπου. Η συντριπτική αιτία των κρανιοπροσωπικών κακώσεων είναι ο τραυματισμός από την οδική κυκλοφορία (59%). Οι πιο σοβαροί και συχνοί είναι οι τραυματισμοί του μετωπιαίου προσώπου. Τόσο ένας νευροχειρουργός όσο και ένας οδοντίατρος θα πρέπει να συμμετέχουν στη θεραπεία τέτοιων ασθενών.

Μετωπιαίος τραυματισμός σημαίνει τραυματισμούς που συνοδεύονται από κατάγματα του μετωπιαίου οστού, των οστών του πρόσθιου κρανιακού βόθρου, του ηθμοειδούς οστού, των οστών της μύτης, της άνω επιφάνειας της κόγχης και διάφορα κατάγματα της άνω γνάθου και των οστών της μύτης. Κατά κανόνα, κατάγματα των οστών του κρανίου συμβαίνουν στο σημείο εφαρμογής της τραυματικής δύναμης. Η συντριπτική πλειοψηφία των μετωπο-προσωπικών τραυματισμών συμβαίνουν επίσης όταν ασκείται δύναμη σε αυτήν την περιοχή. Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, σε περίπου 1,5% των περιπτώσεων, κατάγματα του ηθμοειδούς οστού ή της άνω επιφάνειας της κόγχης συμβαίνουν με χτύπημα στο στέμμα και στο 0,3-0,5% - στο πίσω μέρος του κεφαλιού. Με τραύματα από πυροβολισμό στο κρανίο, όταν μια σφαίρα περνάει από τον σκελετό του προσώπου, στην περιοχή των άνω γνάθων κόλπων και στη μύτη, μπορεί να προκληθεί εκτεταμένη βλάβη στην οροφή της τροχιάς τόσο στο πλάι του τραύματος όσο και στην αντίθετη πλευρά . Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να εμφανιστεί σημαντικό οπισθοβολβικό αιμάτωμα, το οποίο κλινικά συνοδεύεται από εξόφθαλμο και συχνά μειωμένη όραση ή και ατροφία του οφθαλμού. Τα ηθμοειδικά κατάγματα μπορεί να προκαλέσουν

^ Κλινικός οδηγός για την κρανιοεγκεφαλική βλάβη

nikat και με εκρηκτικά τραύματα, λόγω απότομης πτώσης της ατμοσφαιρικής πίεσης στη ζώνη έκρηξης.

Η κλινική εικόνα των κρανιοπροσωπικών τραυμάτων έχει μια σειρά από χαρακτηριστικά. Έτσι, με κατάγματα του μετωπιαίου οστού και της άνω γνάθου, συνήθως εμφανίζεται εκτεταμένο οίδημα του προσώπου και του κεφαλιού. Αυτό το οίδημα μπορεί να είναι τόσο έντονο ώστε να δημιουργεί πραγματική δυσκολία ή ακόμα και αδυναμία εξέτασης των ματιών του θύματος. Και μια τέτοια εξέταση είναι απαραίτητη για τη διαπίστωση τραυματισμού των ματιών και τον εντοπισμό νευρολογικών συμπτωμάτων βλάβης στο εγκεφαλικό στέλεχος ή την παρεγκεφαλίδα (νυσταγμός, εξόφθαλμος, ανισοκορία κ.λπ.).

Τα κατάγματα των οστών της μύτης και του ηθμοειδούς οστού, των οστών της άνω γνάθου μπορεί να συνοδεύονται από αιμορραγία που είναι δύσκολο να σταματήσει, ιδιαίτερα από τη μύτη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ούτε ο πρόσθιος ούτε ο οπίσθιος ρινικός επιπωματισμός είναι ικανός να σταματήσει μια τέτοια αιμορραγία. Στη συνέχεια, πρέπει να καταφύγει κανείς στην ενδαγγειακή παρέμβαση - να εμβολίσει τους κλάδους της εξωτερικής καρωτίδας που τροφοδοτούν τη μύτη με έβαλον ή άλλες μικροεμβολές. Η επέμβαση γίνεται και στις δύο πλευρές. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος μπορεί να μην είναι αποτελεσματική σε ορισμένες περιπτώσεις. Το 1996, παρατηρήσαμε έναν ασθενή που τελικά πέθανε από συνεχιζόμενη αιμορραγία από τη μύτη (λόγω κατάγματος των οστών της μύτης). Η απολίνωση της έσω καρωτίδας αφενός σε τέτοιες περιπτώσεις είναι πρακτικά αναποτελεσματική και εξαιρετικά επικίνδυνη. Η απολίνωση των έσω καρωτιδικών αρτηριών και στις δύο πλευρές σχεδόν πάντα καταλήγει στο θάνατο του θύματος.

Τα εκτεταμένα κατάγματα των οστών της άνω γνάθου (For-2, For-3) προκαλούν σοκ σχεδόν στο 50% των θυμάτων. Και με κάταγμα του μετωπιαίου οστού, του τόξου και της βάσης του, σε συνδυασμό με κατάγματα των οστών της άνω γνάθου και της μύτης, εμφανίζεται μακρο- ή μικρολίκορροια στο 31% των ασθενών. Η ανάπτυξη της υγρόρροιας δείχνει ότι η υπάρχουσα βλάβη στο κρανίο αναφέρεται διαπεραστικός.Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει πραγματική απειλή πυώδους μηνιγγίτιδας.

Επί του παρόντος, με τη χρήση αντιβιοτικών τελευταίας γενιάς, ο αριθμός των μηνιγγίτιδας στην οξεία υγρόρροια, σε σύγκριση με τη δεκαετία του '70, έχει μειωθεί και είναι 53,1%. Ταυτόχρονα, στο 23,2% η μηνιγγίτιδα αναπτύσσεται μία φορά, και στο 76,8% - επανειλημμένα. Η θεραπεία της μηνιγγίτιδας δεν υποδηλώνει ότι η αιτία της εμφάνισής της έχει εξαλειφθεί. Εξακολουθεί να υπάρχει πραγματική απειλή για την εκ νέου ανάπτυξή του. Επιπλέον, όσο περισσότερο υπάρχει υγρόρροια, τόσο πιο συχνά εμφανίζεται υποτροπιάζουσα μηνιγγίτιδα. Χαρακτηριστικά της πορείας και της θεραπείας

Nia liquorsi, η πρόληψη και η θεραπεία της πυώδους μηνιγγίτιδας θα συζητηθούν ξεχωριστά.

Ανάλογα με τον βαθμό αύξησης του κινδύνου για υγρόρροια, τα κατάγματα διατάσσονται ως εξής: κατάγματα του ηθμοειδούς οστού, κατάγματα της άνω γνάθου όπως For-3, For-2, κατάγματα των οστών της μύτης, κάταγμα της Τύπος For-1. Με ένα κάταγμα For-1, η γραμμή του κατάγματος εκτείνεται οριζόντια πάνω από τις φατνιακές αποφύσεις, διασχίζει τους άνω γνάθους (Haimar) κόλπους, το ρινικό διάφραγμα και τα άκρα των πτερυγοειδών αποφύσεων (Εικ. 25-11). Με ένα πλήρες κάταγμα, όλο αυτό το συγκρότημα διεργασιών κατεβαίνει προς τα κάτω.

Ρύζι. 25-11 Γραμμές (τύποι) καταγμάτων της άνω γνάθου. Εξήγηση στο κείμενο.

Σε ένα κάταγμα Fore-2, η γραμμή κατάγματος διέρχεται από τη βάση της μύτης, διασχίζει το έσω τοίχωμα της κόγχης και στη συνέχεια κατεβαίνει προς τα κάτω μεταξύ του ζυγωματικού οστού και του ζυγωματικού διογκώματος. Πίσω, το κάταγμα διέρχεται από το ρινικό διάφραγμα και στη βάση των πτερυγοειδών αποφύσεων.

Με ένα κάταγμα For-3, η γραμμή του κατάγματος διέρχεται από τη ρίζα της μύτης, εγκάρσια μέσα από τις δύο κόγχες των ματιών, τις άκρες των κόγχων και μέσα από τις καμάρες των ζυγωματικών οστών. Με ένα τέτοιο κάταγμα, σημειώνεται η κινητικότητα του σπασμένου θραύσματος της άνω γνάθου μαζί με τα ζυγωματικά οστά. Μετά την κίνηση αυτού του θραύσματος, κινούνται και οι βολβοί του ματιού, κάτι που δεν συμβαίνει με ένα κάταγμα For-2.

546

^

Οι ασθενείς με σοβαρή ΚΒΙ και τραύμα του σκελετού του προσώπου συνήθως φτάνουν σε σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση. Επομένως, η λεπτομερής ακτινογραφία τους τις πρώτες μέρες είναι αδύνατη. Δημιουργήστε μόνο κρανιογράμματα σε 2 αμοιβαία κάθετες προεξοχές. Μετά την εξάλειψη μιας σοβαρής πάθησης, συνήθως τις ημέρες 10-15 του SCCT, γίνονται διευκρινιστικές ακτινογραφίες (σύμφωνα με ενδείξεις, εικόνες επαφής του κρανίου, εικόνες σε λοξές προβολές, τομογραφία πρόσθιου κρανιακού βόθρου κ.λπ.)

Θεραπευτική αγωγή. Οι πρώτες βοήθειες είναι η εξάλειψη ή η πρόληψη των αναπνευστικών διαταραχών, η διακοπή της αιμορραγίας και η διεξαγωγή μέτρων κατά του σοκ. Τα αντικραδασμικά μέτρα περιλαμβάνουν επίσης στερέωση σπασμένης κάτω και άνω γνάθου, η οποία επιτυγχάνεται με την εφαρμογή νάρθηκας Limberg ή Zbarzh. Πριν από την απομάκρυνση του θύματος από το σοκ, η πρωτογενής χειρουργική θεραπεία των τραυμάτων είναι απαράδεκτη. Μπορούν να πραγματοποιηθούν μόνο επεμβάσεις σχεδίου ανάνηψης. Επομένως, σε σοβαρή κατάσταση του ασθενούς τις πρώτες 1-3 ημέρες, η στερέωση της άνω γνάθου πραγματοποιείται με νάρθηκες-κουτάλια. Με την έξοδο του ασθενούς από μια σοβαρή κατάσταση, γίνεται η τελική στερέωσή του.

Εάν ο ασθενής δεν έχει χειρουργηθεί για ΤΒΙ και αποκλείεται μια τέτοια επέμβαση, τότε η στερέωση της γνάθου μπορεί να γίνει με εξωστοματική έλξη για γύψινο καπάκι ή με τη βοήθεια μεταλλικών κατασκευών. Εάν ο ασθενής χειρουργήθηκε ή δεν αποκλείεται μια επέμβαση στο κρανίο του εγκεφάλου, τότε αυτή η στερέωση δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί, επειδή θα επηρεάσει τόσο την επερχόμενη επέμβαση όσο και τους επιδέσμους. Στη συνέχεια η στερέωση πραγματοποιείται με κρανιο-γναθικό τρόπο. Για να γίνει αυτό, τοποθετούνται 2 οπές φρεζαρίσματος στην μετωπική-κροταφική περιοχή που βρίσκονται σε απόσταση 0,5-1,0 cm η μία από την άλλη. Η "γέφυρα" μεταξύ αυτών των οπών χρησιμεύει ως στήριγμα για το σύρμα απολίνωσης που τραβιέται κάτω από αυτό. Το περιφερικό άκρο του σύρματος περνά κάτω από τον κροταφικό μυ και το ζυγωματικό τόξο στο στόμα του θύματος στο ύψος του 7ου δοντιού. Στα δόντια τοποθετείται συρμάτινος νάρθηκας στον οποίο στερεώνεται η απολίνωση που εισάγεται στο στόμα. Με κατάγματα του τύπου For-3, ένας τέτοιος χειρισμός πραγματοποιείται και στις δύο πλευρές.

Οι βλάβες του μετωπιαίου προσώπου μπορεί να συνοδεύονται από βλάβη του οπτικού νεύρου. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η συχνότητα τέτοιων τραυματισμών κυμαίνεται από 0,5 έως 5% όλων των περιπτώσεων ΤΒΙ. Σύμφωνα με τα στοιχεία μας, περισσότερες από 30.000 παρατηρήσεις θυμάτων με ΤΒΙ, βλάβη στο οπτικό νεύρο είναι πολύ λιγότερο συχνές και ανέρχονται στα εκατοστά του τοις εκατό. Σε περίπτωση βλάβης της όρασης

Η διαταραχή της όρασης των νεύρων εμφανίζεται συνήθως αμέσως. Με την ανάπτυξη ενός στροβοβολβικού αιματώματος, η όραση μπορεί να εμφανιστεί σταδιακά, αυξανόμενη, και στη συνέχεια είτε να υποχωρήσει σε κάποιο βαθμό, είτε εντελώς ή να χαθεί εντελώς η όραση.

Οι δυσκολίες στον προσδιορισμό του βαθμού απώλειας όρασης, και ακόμη περισσότερο στη μελέτη των οπτικών πεδίων ενός θύματος στην οξεία περίοδο ΚΒΙ, οφείλονται στην απώλεια των αισθήσεων, στην ανεπαρκή συμπεριφορά και στην αδυναμία επαφής με τον ασθενή. Λόγω αυτών των συνθηκών, η διάγνωση της βλάβης του οπτικού νεύρου καθυστερεί μέχρι τη στιγμή που η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιηθεί. Αυτή τη στιγμή, η χειρουργική επέμβαση για αποσυμπίεση του οπτικού νεύρου είναι ήδη καθυστερημένη. Ωστόσο, ακόμη και σε εκείνες τις μεμονωμένες περιπτώσεις που μπορέσαμε να εξαγάγουμε ένα θραύσμα του τροχιακού τοιχώματος από το τραυματισμένο οπτικό νεύρο 1-2 ημέρες μετά τον τραυματισμό, η επέμβαση ήταν αναποτελεσματική.

Πιστεύεται ότι σε διάφορες χρονικές στιγμές μετά την ΤΒΙ, η χρήση διαδερμικής ηλεκτρικής διέγερσης κατεστραμμένων οπτικών νεύρων μπορεί να βελτιώσει την οπτική λειτουργία στο 65% των ασθενών. Χρησιμοποιήσαμε διαδερμική διέγερση οπτικού νεύρου σε περισσότερους από 100 ασθενείς που χειρουργήθηκαν για οπτοχιασμική αραχνοειδίτιδα και σε μεμονωμένους ασθενείς μετά από βλάβη στα οπτικά νεύρα. Δεν μπορούμε να πούμε κάτι συγκεκριμένο για την αποτελεσματικότητα αυτής της τεχνικής.

Με κάταγμα των τοιχωμάτων των κοιλοτήτων αέρα (κύριος κόλπος, ηθμοειδές λαβύρινθος, μετωπιαίος κόλπος, κύτταρα των πυραμίδων των κροταφικών οστών), μπορεί να εμφανιστεί τραυματικός πνευμοκέφαλος, που είναι απόλυτο σημάδι διεισδυτικής βλάβης στο κρανίο.

Η αιμορραγία από τα κατεστραμμένα οστά και οι πληγές των μαλακών ιστών του προσώπου και του εγκεφαλικού κρανίου, η υγρόρροια, ο αυξημένος διαχωρισμός βλέννας και σάλιου στον στοματοφάρυγγα και το ρινοφάρυγγα, ο έμετος, αποτελούν απειλή αναρρόφησης ή συνοδεύονται από αυτό. Αυτό απαιτεί άμεσα προληπτικά και θεραπευτικά μέτρα. Η διασωλήνωση σε αυτούς τους ασθενείς είναι δύσκολη και μερικές φορές αδύνατη. Η διακοπή της αιμορραγίας από τη μύτη, την άνω γνάθο και τη βάση του κρανίου μπορεί να είναι αρκετά δύσκολη (βλ. παραπάνω).

Η ιδιαιτερότητα της κλινικής εικόνας συμπληρώνεται από το τραύμα των πόλων των μετωπιαίων λοβών του εγκεφάλου που συμβαίνει συχνά με τέτοιους τραυματισμούς. Αυτό αφήνει το αποτύπωμά του στη συμπεριφορά του ασθενούς και καθιστά πολύ δύσκολη τη θεραπεία και τη φροντίδα του. Στο μέλλον, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ασθενοϋποχονδριακές ή ασθενοαπατικές αλλαγές προσωπικότητας.

^

Για να αποκλειστεί το οξύ τραυματικό ενδοκρανιακό αιμάτωμα, ένας ασθενής με συνδυασμένη κρανιοπροσωπική κάκωση θα πρέπει να εξετάζεται με τον ίδιο τρόπο όπως ένας ασθενής με μεμονωμένη ΚΒΙ.

^ 25.13. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΡΑΝΙΟ-ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΠΟΥ ΣΥΝΔΕΕΤΑΙ ΜΕ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΚΡΩΝ ΚΑΙ ΠΥΕΛΙΚΗΣ

25.13.1. Γενικές προμήθειες

Σε περίπτωση TBI σε συνδυασμό με τραύμα στα όργανα του θώρακα, της κοιλιάς ή του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, η χρονική στιγμή της χειρουργικής επέμβασης καθορίζεται από ζωτικές διαταραχές (αιμορραγία, ρήξη κοίλου οργάνου-εντέρου ή στομάχου, βλάβη των πνευμόνων ακολουθούμενη από αιμορροΐνη ή πνευμοθώρακα, κ.λπ.) και δεν προκαλεί αμφιβολίες. Τα κατάγματα μεγάλων σωληνοειδών οστών (μηριαίο οστό, κνήμη), κατά κανόνα, δεν συνοδεύονται από μαζική συνεχιζόμενη αιμορραγία. Μέχρι τη στιγμή της εισαγωγής στο νοσοκομείο, η αιμορραγία στο σημείο του κατάγματος σταματά συνήθως αυθόρμητα. Η απομάκρυνση τέτοιων θυμάτων από το σοκ είναι ευκολότερη από ό, τι με συνδυασμό TBI με βλάβη στα εσωτερικά όργανα στο πλαίσιο της συνεχιζόμενης αιμορραγίας. Επομένως, φαίνεται ότι η επέμβαση σε σπασμένα οστά των άκρων μπορεί να αναβληθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα (2-3-4 εβδομάδες). Ωστόσο, για τα αποτελέσματα της θεραπείας τέτοιων θυμάτων, μεγάλη σημασία έχουν οι πρώιμες (τις πρώτες 3 ημέρες) χειρουργικές επεμβάσεις σε σπασμένα άκρα (οστεοσύνθεση με διάφορους τρόπους). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι μετά από 3 ημέρες από τη στιγμή του τραυματισμού, μεταξύ των αιτιών θνησιμότητας (εκτός από οίδημα και εξάρθρωση του εγκεφάλου), όπως η πνευμονία (37,9%) και η καρδιαγγειακή ανεπάρκεια (13,7%) αυξάνονται. αργότερα 3- x ημέρες από τη στιγμή του τραυματισμού, η αιτία θνησιμότητας βρίσκεται ήδη στο 72,7% των ασθενών (από όλους τους νεκρούς).

Για την πρόληψη και τη θεραπεία της ΤΒΙ, των τροφικών διαταραχών, της καρδιαγγειακής ανεπάρκειας και, ιδιαίτερα, της πνευμονίας, μεγάλη σημασία έχει η κινητικότητα του ασθενούς εντός του κρεβατιού. Η πνευμονία σε τέτοιους ασθενείς αναπτύσσεται κυρίως ως αποτέλεσμα μηχανικού αερισμού, προηγούμενης αναρρόφησης ή έχει υποστατική προέλευση. Η επίδραση των αναρροφημένων μαζών στην ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας παραμένει ακόμη και με έγκαιρη και

Πλήρης υγιεινή του τραχειοβρογχικού δέντρου. Ένας ισχυρός παράγοντας για την πρόληψη και τη θεραπεία των τροφικών διαταραχών, της καρδιαγγειακής ανεπάρκειας (εκτός από τη φαρμακευτική αγωγή) σε τέτοιους ασθενείς είναι το χειροκίνητο και το vibromassage, οι ασκήσεις φυσιοθεραπείας (ενεργητικές και παθητικές). Το σύμπλεγμα των ασκήσεων φυσιοθεραπείας είναι σε θέση να μειώσει τον αριθμό των θυμάτων στα οποία η CBI επιπλέκεται από πνευμονία κατά 10 τοις εκατό ή περισσότερο.

Για τη διενέργεια βρογχοσκόπησης, εντατικές θεραπευτικές ασκήσεις, οσφυϊκές παρακεντήσεις, δονητικό μασάζ στήθους και πλάτης, είναι απαραίτητη η αστάθεια του θύματος στο κρεβάτι. Ογκώδη γύψινα εκμαγεία, ειδικά με διάφορα "αντηρίδια" με τη μορφή σοβατισμένων οριζόντιων δοκών, ειδικά σκελετική έλξη, που εφαρμόζεται για κατάγματα του μηριαίου οστού ή του κάτω ποδιού, περιορίζουν απότομα την ελευθερία του θύματος στο κρεβάτι, το εμποδίζουν να στρίψει. πλευρές. Όλα αυτά καθιστούν δύσκολη τη διενέργεια σειράς θεραπευτικών και προληπτικών μέτρων και τη συνήθη φροντίδα υγιεινής.

Αυτό αντανακλάται στην ανάπτυξη πνευμονίας. Έτσι, στην ομάδα των ασθενών (102 άτομα) που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά (σκελετική έλξη) και των οποίων η κινητικότητα ήταν σοβαρά περιορισμένη, αναπτύχθηκε πνευμονία σε 23 (22,5%). Στην ομάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε πρώιμη οστεοσύνθεση (15 άτομα), κανένας από αυτούς δεν εμφάνισε πνευμονία (σημασία R
Ο συνδυασμός ΤΒΙ με κατάγματα των άκρων περιπλέκει την πορεία και αποτρέπει την ενεργό θεραπεία τόσο της ίδιας της ΚΦΘ όσο και των καταγμάτων των οστών των άκρων. Έτσι, η κινητική διέγερση ως αποτέλεσμα της ΤΒΙ όχι μόνο αυξάνει την εγκεφαλική υποξία και αυξάνει το οίδημά της, αλλά μπορεί να οδηγήσει στη μετάβαση ενός κλειστού κατάγματος σε ανοιχτό, μη επιπλεγμένο κάταγμα σε περίπλοκο (δευτερογενής τραυματισμός στο περιφερικό νεύρο, τραυματισμός από οστό θραύσματα αιμοφόρων αγγείων, η εμφάνιση μυϊκής παρεμβολής κ.λπ.). ). Έτσι, ένας τραυματισμός επηρεάζει έναν άλλο, περιπλέκοντας την πορεία του.

Συνδυασμός τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης

25.13.2. Επιλογή μεθόδου

Διόρθωση καταγμάτων άκρων

Ο γιατρός αντιμετωπίζει το πρόβλημα της ορθολογικής στερέωσης του κατάγματος για να κάνει τον ασθενή κινητό. Η λύση αυτού του προβλήματος σχετίζεται με τον προσδιορισμό του χρόνου, του όγκου και των ενδείξεων για χειρουργική αντιμετώπιση (στερέωση) των καταγμάτων. Εάν με έναν μεμονωμένο τραυματισμό, τοπικοί παράγοντες (τύπος κατάγματος, εντόπισή του κ.λπ.) και η γενική κατάσταση του σώματος παίζουν στον καθορισμό των ενδείξεων για χειρουργική θεραπεία των σπασμένων άκρων, τότε με έναν συνδυασμένο τραυματισμό, η ΤΒΙ επηρεάζει επίσης τις ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση - η φύση της, η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς, η κατάσταση των ζωτικών λειτουργιών του θύματος. Επιπλέον, ορισμένες απαιτήσεις επιβάλλονται και στην ίδια τη στερέωση: αυτή η στερέωση πρέπει να είναι πολύ ισχυρή και να μην διαταράσσεται όταν το θύμα είναι ανήσυχο (η ίδια η κινητική ανησυχία είναι ένδειξη, όχι αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση οστεοσύνθεσης).

Ορθολογική είναι η ενδομυελική στερέωση σωληνοειδών οστών με μεταλλική ράβδο. Η ενδομυελική οστεοσύνθεση μετά από διορθωμένο υποογκαιμικό σοκ προκαλεί μόνο προσωρινό πνευμονικό στρες. Ως εκ τούτου, η πρωτογενής ενδομυελική οστεοσύνθεση μακρών οστών σε ασθενείς με πολλαπλό τραύμα χωρίς πνευμονική βλάβη μπορεί να χρησιμοποιηθεί χωρίς φόβο σοβαρών πνευμονικών διαταραχών. Ωστόσο, μια τέτοια οστεοσύνθεση είναι δυνατή μόνο με κλειστά κατάγματα του μηριαίου οστού και της κνήμης, που εντοπίζονται στο μεσαίο τρίτο και έχουν εγκάρσια ή λοξή γραμμή κατάγματος. Ο αριθμός τέτοιων ασθενών στη συνολική μάζα των θυμάτων με ταυτόχρονη ΚΒΙ είναι περίπου 15%.

Βασικά, τα θύματα έχουν πολύπλοκα κατάγματα μακριών σωληνοειδών οστών, εγγύς και ενδοαρθρικά κατάγματα. Εδώ, για να συγκριθούν και να στερεωθούν σταθερά τα θραύσματα, απαιτείται ένα ευρύ φάσμα διαφορετικών πλακών, βιδών και ακίδων και, φυσικά, ένας τραυματολόγος υψηλής ειδίκευσης. Για τέτοιους ασθενείς, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιείται "χειρουργική ακινητοποίηση" τόσο των κλειστών όσο και των ανοιχτών καταγμάτων οποιασδήποτε εντόπισης με τη χρήση συσκευών εξωτερικής στερέωσης ράβδου, η οποία στερεώνει αρκετά σταθερά πολύπλοκα πολύλεπτα κατάγματα μακριών σωληνοειδών οστών (Εικ. 25-12). Για να γίνει αυτό, μέσω μιας δερματικής παρακέντησης, εισάγονται τουλάχιστον δύο βιδωτές ράβδοι στο οστό, πάνω και κάτω από το σημείο του κατάγματος.

Nei, τα άκρα του οποίου παραμένουν πάνω από το δέρμα. Η έλξη κατά μήκος του άκρου εξαλείφει τη μετατόπιση κατά μήκος και γωνιακή, και πιθανώς και κατά το πλάτος. Στη συνέχεια οι ράβδοι συνδέονται με μεταλλικό σωλήνα. Λιγότερο επιθυμητή οστεοσύνθεση συμπίεσης-απόσπασης της προσοχής σύμφωνα με τον Ilizarov.

Ρύζι. 25-12. Συσκευή ράβδου για εξωτερική στερέωση σε πολύλεπτο κάταγμα ισχίου.

Σε περίπτωση πρώιμων επεμβάσεων στερέωσης μακριών οστών, εκτός από την πρόληψη και την επαρκή αντιμετώπιση σοβαρών επιπλοκών (πληγές από πίεση, μηνιγγίτιδα, πνευμονία κ.λπ.), η θεραπεία είναι σημαντικά φθηνότερη, η περίοδος μειώνεται τουλάχιστον κατά ένα μήνα, πληρωμές αναπηρίας μειώνονται.

Λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες της κατάστασης του ασθενούς με συνδυασμένη ΤΒΙ (τάση για αναπνευστικές διαταραχές ή ήδη υπάρχουσες αναπνευστικές διαταραχές, ειδική ευαισθησία του κατεστραμμένου εγκεφάλου στην υποξία, κινητική διέγερση, έλλειψη επικοινωνιακών δεξιοτήτων του ασθενούς), συνιστάται η οστεοσύνθεση να γίνεται μόνο υπό αναισθησία. Η οστεοσύνθεση πρέπει να είναι πρώιμη, ανθεκτική και μη τραυματική. Σε αυτή την περίπτωση, η αιμόσταση πρέπει να είναι τέλεια, γιατί. Τα αναδυόμενα μετεγχειρητικά αιματώματα σε τέτοιους ασθενείς, λόγω της μείωσης της ανοσίας τους, είναι επιρρεπή σε διαπύηση.

Υπάρχει πρωτογενής οστεοσύνθεση, πρώιμη καθυστερημένη και όψιμη καθυστερημένη.

Η πρωτογενής οστεοσύνθεση περιλαμβάνει οστεοσύνθεση που πραγματοποιείται εντός των πρώτων 3 ημερών μετά τον τραυματισμό.

Έως πρώιμη καθυστερημένη - οστεοσύνθεση, που πραγματοποιείται έως και 3 εβδομάδες, δηλ. κατά το σχηματισμό ινώδους τύλου.

Έως καθυστερημένη - οστεοσύνθεση, που πραγματοποιείται μετά από 3 εβδομάδες από τη στιγμή του τραυματισμού.

^ Κλινικός Οδηγός για Τραυματική Εγκεφαλική Κάκωση

Τεχνικά, η εφαρμογή της πρωτογενούς οστεοσύνθεσης είναι λιγότερο τραυματική από την πρώιμη ή καθυστερημένη. Με το σχηματισμό και το σχηματισμό ινώδους τύλου, η οστεοσύνθεση γίνεται όλο και πιο τραυματική και συνοδεύεται από μεγάλη αιμορραγία και τραυματισμό μαλακών ιστών, που σχετίζεται με την απελευθέρωση των οστών από συμφύσεις και την καταστροφή του ινώδους ιστού στην περιοχή του κατάγματος. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να υπάρξει σημαντική αιμορραγία και η επέμβαση να απαιτεί μετάγγιση αίματος.

Η διεξαγωγή οστεοσύνθεσης την πρώτη ή τη δεύτερη ημέρα είναι επίσης ευνοϊκή καθώς η επέμβαση πραγματοποιείται με το ανοσολογικό υπόβαθρο, τον μεταβολισμό των πρωτεϊνών και των μετάλλων να παραμένει ή να μην έχει αλλάξει απότομα και τροφικές και φλεγμονώδεις αλλαγές που δεν έχουν ακόμη εμφανιστεί (κατακλίσεις, πνευμονία κ.λπ. ). Ο πιο δυσμενής χρόνος για την οστεοσύνθεση είναι 3-7 ημέρες μετά τον τραυματισμό, γιατί ήταν εκείνη τη στιγμή που παρατηρήθηκε αύξηση του εγκεφαλικού οιδήματος, εξάρθρωσή του, αστάθεια της γενικής κατάστασης, μείωση της ανοσίας, της αιμοσφαιρίνης κ.λπ.

Ταυτόχρονα, σε ασθενείς με συνδυασμένη ΤΒΙ, η λεγόμενη μετατόπιση είναι πιο έντονη (μετακίνηση βακτηρίων από το εντερικό περιεχόμενο σε άλλα μέσα του σώματος - αίμα, πτύελα, ούρα κ.λπ.). Φυσιολογικά, η λειτουργία του εντερικού φραγμού είναι διατηρούνται από λεμφοκύτταρα, μακροφάγα του εντερικού τοιχώματος, έμπλαστρα Peyer και κύτταρα Cooper του ήπατος. Διάφορες αγχωτικές καταστάσεις, συστηματικές διαταραχές της ομοιόστασης, που παρατηρούνται σε ασθενείς με συνδυασμένη ΚΒΙ, οδηγούν σε βλάβη αυτού του φραγμού και αύξηση της διαπερατότητας του εντερικού τοιχώματος για βακτήρια και άλλες τοξικές ουσίες. Βακτηριολογικές μελέτες των περιεχομένων των πτυέλων, των κοπράνων, των ούρων, του λαιμού και του στομάχου αποδεικνύουν διαταραχές μικροβιοκέτωσης, οι οποίες σχετίζονται με μείωση της αντίστασης του οργανισμού σε έναν μολυσματικό παράγοντα. Κάτω από ορισμένες συνθήκες, η βακτηριαιμία που παρατηρείται στο αίμα μπορεί να προκαλέσει πυώδεις επιπλοκές σε διάφορα όργανα (συμπεριλαμβανομένου του εγκεφάλου) ακόμη και την ανάπτυξη σήψης.

Έχουμε αναλύσει 450 περιστατικά θυμάτων με TBI. Από αυτούς, 228 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά και 252 χειρουργικά. Ο μέσος αριθμός ημερών στο νοσοκομείο για πρωτογενή και πρώιμη καθυστερημένη οστεοσύνθεση ήταν 67,9, για καθυστερημένη οστεοσύνθεση - 117,4. Η περίοδος αναπηρίας είναι αντίστοιχα 200 και 315 ημέρες.

Η αναπηρία σε περίπτωση τραυματισμού άκρου με πρωτογενή και πρώιμη καθυστερημένη οστεοσύνθεση ήταν 8,6%, με όψιμη οστεοσύνθεση - 11%, με

Συντηρητική θεραπεία - 13,8%. Η σοβαρότητα της ΚΒΙ σε όλες τις ομάδες ήταν περίπου η ίδια.

^ 25.14. ΚΡΑΝΙΟΠΟΝΔΥΛΙΟΣ ΚΑΚΩΣΗ

Οι ταυτόχρονοι τραυματισμοί του κρανίου και του εγκεφάλου και της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού (κρανιοεγκεφαλικό τραύμα) είναι σπάνιες. Ωστόσο, τα θύματα με αυτή την παραλλαγή συνδυασμένου τραυματισμού διακρίνονται από την ιδιαίτερη σοβαρότητα της κατάστασής τους, τις δυσκολίες στη διάγνωση και την ανάπτυξη χειρουργικών τακτικών.

Τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού διαγιγνώσκονται στο 5-6% των θυμάτων με τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Ταυτόχρονα, η ΤΒΙ σε τραυματισμό της σπονδυλικής στήλης εμφανίζεται στο 25% των περιπτώσεων, καταλαμβάνοντας την πρώτη θέση μεταξύ άλλων συνδυασμών.

Οι πιο συχνές αιτίες κρανιοσπονδυλικής κάκωσης είναι τροχαία ατυχήματα, πτώσεις από μεγάλο ύψος, φυσικές και βιομηχανικές καταστροφές, που συνοδεύονται από καταστροφές και μπλοκαρίσματα.

Η κρανιοσπονδυλική βλάβη μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από μια ξεχωριστή άμεση επίδραση της μηχανικής ενέργειας στο κρανίο και τη σπονδυλική στήλη, αλλά επίσης συχνά όταν ένας τραυματικός παράγοντας εφαρμόζεται μόνο στο κεφάλι.

Με απότομη έκταση του κεφαλιού μετά από χτύπημα στο πρόσωπο ή πτώση με τα μούτρα ταυτόχρονα με τραυματισμό του κρανίου, μπορεί να συμβεί κάταγμα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Κατά την κατάδυση και το χτύπημα του κεφαλιού στο κάτω μέρος, μαζί με μια εγκεφαλική βλάβη (συνήθως όχι σοβαρή), συμβαίνουν συμπιεστικά κατάγματα-εξαρθρήματα, πιο συχνά σπόνδυλοι C5-C7. Παρόμοια ζημιά συμβαίνει όταν το κεφάλι χτυπά στην οροφή της καμπίνας ενός αυτοκινήτου που κινείται σε ανώμαλο δρόμο.

Με την πτώση μεγάλων βαρών στο κεφάλι, το οποίο βρίσκεται σε κατάσταση επέκτασης, μαζί με μια σοβαρή εγκεφαλική βλάβη, μπορεί να εμφανιστεί «τραυματική σπονδυλολίσθηση» του 1ου αυχενικού σπονδύλου. Με απευθείας χτυπήματα στη βρεγματική περιοχή, εμφανίζονται αιμορραγίες στην άνω αυχενική περιοχή του νωτιαίου μυελού, που εξηγούνται από την επίδραση των δυνάμεων επιτάχυνσης. Τα τροχαία ατυχήματα, τα μπλοκαρίσματα συνήθως συνεπάγονται πολλαπλούς τραυματισμούς: μαζί με τραύμα στο κεφάλι και τη σπονδυλική στήλη, εντοπίζονται κατάγματα πλευρών, άκρων και λεκάνης και βλάβες στα εσωτερικά όργανα.

Η αποσαφήνιση των αιτιών και του μηχανισμού της βλάβης διευκολύνει πολύ τις διαγνωστικές εργασίες.

Συνδυασμένη τραυματική εγκεφαλική βλάβη

25.14.1. Ταξινόμηση

Η ταξινόμηση του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος βασίζεται σε 3 αρχές: εντοπισμός και φύση της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, εντοπισμός και φύση των τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης, του νωτιαίου μυελού και των ριζών του, η αναλογία της βαρύτητας των κρανιοεγκεφαλικών και νωτιαίου-νωτιαίου συστατικών του τραυματισμού. .

Η ταξινόμηση της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης είναι γνωστή, η ταξινόμηση της βλάβης του νωτιαίου μυελού είναι επίσης γενικά αποδεκτή.

16.2. ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΟ ΚΡΑΝΙΟ - ΒΛΑΒΕΣ ΠΡΟΣΩΠΟΥ

Σχετιζόμενος τραυματισμός- ταυτόχρονη βλάβη σε δύο ή περισσότερες ανατομικές περιοχές από έναν ή περισσότερους επιβλαβείς παράγοντες.

Συνδυασμένος τραυματισμός- υλικές ζημιές; που εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε διάφορους τραυματικούς παράγοντες (φυσικούς, χημικούς ή βιολογικούς).

Οι ασθενείς με συνδυασμένες κρανιοπροσωπικές κακώσεις ενδιαφέρουν τους κλινικούς ιατρούς λόγω της αυξανόμενης συχνότητάς τους, της κλινικής πορείας, της δυσκολίας στη διάγνωση και την επιλογή της βέλτιστης μεθόδου θεραπείας.

V.F. Η Chistyakova (1971, 1977) σημείωσε ότι οι γναθοπροσωπικές κακώσεις συνδυάζονται με μια κλειστή κρανιοεγκεφαλική κάκωση στο 86,3-100% των περιπτώσεων. Σύμφωνα με τον Μ.Γ. Grigorieva (1977), τέτοιοι συνδυασμοί παρατηρήθηκαν στο 34% των ασθενών, V.V. Lebedev και V.P. Okhotsky (1980) - στο 53% των περιπτώσεων, ο Yu.I. Vernadsky (1985) - σε 95,6%.

Η ανατομική κοινότητα του προσώπου και του εγκεφαλικού κρανίου δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την εμφάνιση κρανιοπροσωπικών κακώσεων V.V. Lebedev και V.P. Ο Okhotsky (1980) δείχνει ότι η κάτω γνάθος συνδέεται με το εξωτερικό τμήμα της βάσης του κρανίου μέσω της κροταφογναθικής άρθρωσης. Επομένως, όταν χτυπηθεί στην κάτω γνάθο, η αρθρική κεφαλή βλάπτει συχνά τη βάση του μεσαίου κρανιακού βόθρου (πετρώδες τμήμα του κροταφικού οστού) και τον ακουστικό πόρο (εσωτερικό), γεγονός που προκαλεί βλάβη της ακοής και τη λειτουργία του νεύρου του προσώπου.

Η δύναμη μιας γροθιάς σε ένα γάντι του μποξ φτάνει τα 460 κιλά και με ένα πόδι (σε ​​μπότα) στην μπάλα - 950 κιλά, με ένα πόδι σε δυναμόμετρο - 870 κιλά (V.M. Abalakov, 1955). Έχει αποδειχθεί πειραματικά ότι η δύναμη της διάτρησης χωρίς γάντι είναι 560-680 κιλά (G. Povertovski, 1968). Έχει διαπιστωθεί ότι για την καταστροφή των οστών της μύτης απαιτείται δύναμη κρούσης 10-30 kg, το πρόσθιο τοίχωμα της άνω γνάθου - 65-78 kg, το ζυγωματικό οστό στις γυναίκες - 83-180 kg και σε άνδρες 160-260 κιλά (J. Nahm, 1975) .

Τα χαρακτηριστικά της αρχιτεκτονικής του σκελετού του προσώπου όχι μόνο δημιουργούν συνθήκες για την προστασία του εγκεφάλου από τραυματικές επιδράσεις, αλλά παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στη μεταφορά της μηχανικής ενέργειας στις δομές του εγκεφάλου. Η στενή τοπογραφική και ανατομική σχέση μεταξύ του προσώπου και του εγκεφαλικού κρανίου μπορεί να εξηγήσει τέτοιες τρομερές επιπλοκές (με τραύμα στο πρόσωπο) όπως υποσκληρίδια αιματώματα, υπαραχνοειδή αιμορραγίες, θρόμβωση εγκεφαλικών αγγείων, τραυματικά ανευρύσματα, κατάγματα του αυχενικού κρανίου της βάσης του κρανίου, , και τα λοιπά.

Α.Π. Fraerman και Yu.E. Ο Gelman (1974) πρότεινε ταξινομήστε τους συνδυασμένους κρανιοπροσωπικούς τραυματισμούς ανάλογα με τη σοβαρότητα:

1. σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη και σοβαρή βλάβη στον σκελετό του προσώπου.

2. Σοβαρό κρανιοεγκεφαλικό τραύμα και μικροτραυματισμοί του σκελετού του προσώπου.

3. Ήπια εγκεφαλική βλάβη και σοβαρή βλάβη στην γναθοπροσωπική περιοχή.

4. μη σοβαρή τραυματική εγκεφαλική κάκωση και μη σοβαρό γναθοπροσωπικό τραύμα.

Οι τραυματισμοί της γναθοπροσωπικής εντόπισης σε συνδυασμένο τραύμα στην πλειονότητα των θυμάτων δεν είναι κυρίαρχοι, αλλά παίζουν σημαντικό ρόλο στην πορεία και την έκβαση του τραυματισμού.

Με μια τραυματική εγκεφαλική βλάβη, ανάλογα με τη σοβαρότητά της, μπορούν να παρατηρηθούν αλλαγές στο ανοσοποιητικό σύστημα (εμφανίζεται ανοσοκαταστολή), στο καρδιαγγειακό σύστημα, στην κατάσταση της εξωτερικής αναπνοής, στα πεπτικά όργανα (έντερα, συκώτι, πάγκρεας υποφέρουν), ενδοκρινικό και νευρικό συστήματα (εξασθένηση της μνήμης, της προσοχής, της σκέψης), καθώς και οι λειτουργίες της όρασης, της όσφρησης και της ακοής μειώνονται, η ηλεκτρική δραστηριότητα και η ρυθμιστική δραστηριότητα του εγκεφάλου κ.λπ., αλλάζουν (O.S. Nasonkin, I.I. Deryabin, 1987, κ.λπ.) . Όλα αυτά μπορούν να ονομαστούν με μία λέξη - οι ασθενείς αναπτύσσονται τραυματική ασθένεια.

Η αιτία της τραυματικής νόσου είναι η αλληλεπίδραση ενός μηχανικού παράγοντα που προκαλεί βλάβη με τους ιστούς του σώματος. Οι κύριοι σύνδεσμοι είναι αρχικά η απώλεια αίματος, οι μη ειδικές διαταραχές των λειτουργιών του κατεστραμμένου οργάνου, η υποξία, η τοξαιμία, το σύνδρομο πόνου κ.λπ., και αργότερα - η μονο- και η πολυσυστημική (πολλαπλά όργανα) ανεπάρκεια.

Τα κλινικά συμπτώματα του συνδυασμένου τραυματισμού εξαρτώνται από τη σοβαρότητα και τη φύση των κρανιοεγκεφαλικών και γναθοπροσωπικών κακώσεων. Με έναν συνδυασμένο τραυματισμό σοβαρής κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης, στην κλινική εικόνα κυριαρχούν νευρολογικά συμπτώματα, γεγονός που περιπλέκει πολύ τη διάγνωση της βλάβης της γναθοπροσωπικής περιοχής. Δεν είναι πάντα δυνατή η διεξαγωγή μελετών ακτίνων Χ στις επιθυμητές προβολές. Επομένως, συχνά η κύρια μέθοδος διάγνωσης, σε περίπτωση βλάβης των οστών του σκελετού του προσώπου, είναι η κλινική μέθοδος, έναΑυτό απαιτεί από τον γιατρό να έχει την κατάλληλη εκπαίδευση και την απαραίτητη εμπειρία στην εργασία με παρόμοιο σύνολο ασθενών.

Το συνδυασμένο κρανιοπροσωπικό τραύμα δεν είναι απλώς το άθροισμα των τραυματισμών. Αναπτύσσεται ένα σύνδρομο αμοιβαίας επιβάρυνσης, το οποίο οδηγεί σε επιδείνωση της πορείας μιας τραυματικής νόσου. (γναθοπροσωπικό σύνδρομο).

Σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση που υιοθετήθηκε στο III Συνέδριο Νευροχειρουργών (Tallinn, 1982), όλα τα Η τραυματική εγκεφαλική βλάβη (TBI) χωρίζεται σε 3 μορφές:

διάσειση;

μώλωπες (μώλωπες) του εγκεφάλου:

α) ήπιο βαθμό. β) μεσαίου βαθμού? γ) σοβαρή?

συμπίεση εγκεφάλου:

α) στο πλαίσιο του τραυματισμού του· β) χωρίς συνοδό τραυματισμό.

Λαμβάνοντας υπόψη την πιθανότητα απειλής μόλυνσης του μυελού, οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις χωρίζονται σε ανοιχτό (VBT)και κλειστό (ZTCHMT)βλάβη. Η ανοιχτή τραυματική εγκεφαλική βλάβη (TBI) μπορεί να είναι διαπεραστικόςκαι μη διεισδυτικό.Το TBI χωρίζεται συμβατικά σε 3 βαθμούς σοβαρότητας: φως(διάσειση και θλάση του εγκεφάλου ήπιου βαθμού). μέση τιμή(θλάση του εγκεφάλου μέσου βαθμού, υποξεία και χρόνια συμπίεση του εγκεφάλου). βαρύς(σοβαρή θλάση του εγκεφάλου, οξεία συμπίεση του εγκεφάλου).

Εγκεφαλική διάσειση(αναταραχή εγκεφαλος) - κλειστή μηχανική βλάβη, η οποία χαρακτηρίζεται από διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας χωρίς έντονες μορφολογικές αλλαγές. Παρατηρούνται μόνο αγγειοδιαστολή, πετέχειες αιμορραγίες, αυξημένη διαπερατότητα των αγγειακών τοιχωμάτων, διόγκωση του εγκεφαλικού ιστού και αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση.

Τα κλινικά συμπτώματα είναι: απώλεια συνείδησης, μεμονωμένος ή επαναλαμβανόμενος έμετος, αργός (ή γρήγορος) σφυγμός, πυρετός έως 37,2-37,7 °C, λήθαργος, υπνηλία και απάθεια (μερικές φορές διέγερση ή παραισθήσεις), πονοκεφάλους, ζάλη, αστάθεια της καρδιακής δραστηριότητας , εφίδρωση, αιθουσαία νόσο, κόπωση, εξασθένηση της μνήμης και άλλα σημεία.

θλάση του εγκεφάλου(contusio εγκεφαλος, θλάση του εγκεφάλου) είναι μια κλειστή μηχανική βλάβη στον εγκέφαλο, που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση εστίας (εστίες) καταστροφής του ιστού του και εκδηλώνεται με νευρολογικά και (ή) ψυχοπαθολογικά συμπτώματα, αντίστοιχα, τον εντοπισμό της εστίας (εστίες). Εκτός από τα συμπτώματα διάσεισης, εμφανίζονται και εστιακά συμπτώματα. Έντονος πονοκέφαλος, έμετος, βραδυκαρδία, υπνηλία, λήθαργος, επιληπτικές κρίσεις, υπνηλία και μετά κώμα.

Ήπια εγκεφαλική βλάβη:η κατάσταση του ασθενούς μέτριας σοβαρότητας. η συνείδηση ​​είναι διαταραγμένη (μέτρια αναισθητοποίηση). Μαζί με τα συμπτώματα μιας διάσεισης, μπορεί να ανιχνευθούν και μηνιγγικά συμπτώματα (λόγω υπαραχνοειδή αιμορραγία). οι ζωτικές λειτουργίες είναι φυσιολογικές.

Μέτρια εγκεφαλική βλάβη:η κατάσταση του ασθενούς είναι μέτρια ή σοβαρή. διαταράσσεται η συνείδηση ​​(ψυχία, μέτριο κώμα ή ψυχοκινητική διέγερση). μέτρια παραβίαση των ζωτικών λειτουργιών (ταχύπνοια, ταχυκαρδία, αυξημένη αρτηριακή πίεση, υπερθερμία, επαναλαμβανόμενοι έμετοι). νευρολογικές διαταραχές (πάρεση, διαταραχές ευαισθησίας κ.λπ.), συμπτώματα μηνιγγικών και στελέχων (νυσταγμός, αλλαγές στον μυϊκό τόνο κ.λπ.).

Σοβαρή εγκεφαλική βλάβη:η κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή. είναι σε κώμα? βαθιές παραβιάσεις των ζωτικών λειτουργιών (αυθόρμητη αναπνοή, άπνοια, νηματώδης παλμός, χαμηλή αρτηριακή πίεση, αρεφλεξία, μυϊκή ατονία). βαθιές νευρολογικές αλλαγές (βλαστικά και υποφλοιώδη συμπτώματα).

Συμπίεση εγκεφάλου- λόγω ενδοκρανιακών αιματωμάτων (υποσκληρίδιο, επισκληρίδιο, ενδοεγκεφαλικό), καταθλιπτικά κατάγματα των οστών του εγκεφαλικού κρανίου, αυξανόμενο εγκεφαλικό οίδημα. Τα ακόλουθα συμπτώματα μαρτυρούν την παρουσία αιματώματος: η δυναμική της επιδείνωσης της γενικής κατάστασης του ασθενούς και της συνείδησής του, αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, εγκεφαλική υποξία, αυξανόμενα εγκεφαλικά και εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, αυτόνομες διαταραχές.

ΕΙΝΑΙ. Ο Zozulya (1997), αναλύοντας τις κλινικές του παρατηρήσεις, υπογραμμίζει τα χαρακτηριστικά της πορείας της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης ανάλογα με την ηλικία και την παρουσία δηλητηρίασης από το αλκοόλ. Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις του συγγραφέα, σε ηλικιωμένους και ηλικιωμένουςΟι βαθιές διαταραχές της συνείδησης παρατηρούνται λιγότερο συχνά, ο αποπροσανατολισμός στον τόπο και τον χρόνο είναι πιο έντονος, καθώς και η εξασθένηση και οι διαταραχές του καρδιαγγειακού συστήματος, η ομαλοποίηση εμφανίζεται πιο αργά. ΣΤΟ Παιδική ηλικίαΤα εστιακά συμπτώματα είναι λιγότερο έντονα στα μικρότερα παιδιά, ενώ τα εγκεφαλικά και τα βλαστικά συμπτώματα είναι αντίστροφα. Στο δηλητηρίαση από αλκοόλ οι τοξικές επιδράσεις του αλκοόλ επηρεάζουν τόσο τα εγκεφαλικά όσο και τα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα (προκαλώντας ευφορία, μυϊκή υποτονία, αδυναμία, λήθαργο, σε ποιον, μπορούν να προσομοιώσουν μια εικόνα τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης). Όλα αυτά οδηγούν σε μεγαλύτερη διαταραχή της συνείδησης, αμνησία, λιγότερο έντονο σύνδρομο πόνου τις πρώτες 6-12 ώρες μετά τον τραυματισμό. Σε αυτούς τους ασθενείς, ο έμετος εμφανίζεται πιο συχνά, οι βλαστικές διαταραχές είναι πιο έντονες, το σύνδρομο της υπότασης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού εντοπίζεται συχνότερα και η ανισοκορία είναι λιγότερο έντονη. Η δηλητηρίαση από το αλκοόλ οδηγεί σε διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας, γεγονός που αυξάνει την εγκεφαλική υποξία. Όλα αυτά επιδεινώνουν την κλινική διάσεισης, μώλωπας ή συμπίεσης του εγκεφάλου και συγκαλύπτουν επίσης την πραγματική εικόνα της κρανιοεγκεφαλικής βλάβης, η οποία περιπλέκει τη διάγνωση και τη θεραπεία.

Κλινική εικόνα Οι συνδυασμένες κρανιοπροσωπικές κακώσεις εξαρτώνται από τη φύση και τη σοβαρότητα της κρανιοεγκεφαλικής και γναθοπροσωπικής βλάβης. Υπάρχουν σοβαρές διαταραχές της εξωτερικής αναπνοής λόγω απόφραξης (μειωμένη βατότητα) της αναπνευστικής οδού με αίμα, βλέννα, υπολείμματα μαλακών ιστών της στοματικής κοιλότητας, θραύσματα οστών, ανάσυρση της γλώσσας κ.λπ. Ως αποτέλεσμα μπορεί να προκληθεί μαζική απώλεια αίματος βλάβης στους κλάδους της εξωτερικής καρωτίδας. Αναπτύσσεται έντονο οίδημα των μαλακών ιστών του προσώπου και της κεφαλής (Εικ. 16.2.1).

Οι περιφερικές αναπνευστικές διαταραχές αυξάνουν την εγκεφαλοαγγειακή ανεπάρκεια, την υποξία του εγκεφάλου και τις διαταραχές του μεταβολισμού του, το οποίο με τη σειρά του οδηγεί σε ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος και διαταραχή των ρυθμιστικών λειτουργιών του κεντρικού νευρικού συστήματος (V.V. Chistyakova, 1971.1977; V.V. , 1977, Μ. Ν. Promyslov, 1984, Α. G. Shargorodsky et al., 1981, 1988, κ.λπ.).

Αιμορραγία από τα κατεστραμμένα μέρη του προσώπου και του εγκεφαλικού κρανίου, η υγρόρροια, η αυξημένη έκκριση βλέννας, η οποία μπορεί να συνοδεύεται από έμετο, συνοδεύονται από εισρόφηση και αποτελούν απειλή για τη ζωή του ασθενούς στην πρώιμη περίοδο μετά τον τραυματισμό και στη μακροχρόνια περίοδος θητείας (ανάπτυξη πυώδους μετατραυματικής μηνιγγίτιδας). Λόγω της λήξης του ΕΝΥ, το 70% των ασθενών αναπτύσσεται υποτασικό σύνδρομο.Ως αποτέλεσμα τραύματος, το 33-70% των ασθενών εμφανίζει τραυματικό σοκ (M.G. Grigoriev, 1977, A.P. Romadanov et al., 1987,1989, κ.λπ.).

Σύμφωνα με την Κ.Υα. Peredkov (1993) στη δομή του συνδυασμένου κρανιοπροσωπικού τραυματισμού, σημαντική θέση κατέχουν τα θύματα με πολυτραύμα (43%), πολλαπλούς τραυματισμούς του σκελετού του προσώπου (32%), πολλαπλούς τραυματισμούς του κρανίου και του εγκεφάλου (20%). . Ο συνδυασμός πολλαπλών γναθοπροσωπικών με πολλαπλές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις παρατηρήθηκε από τον συγγραφέα στο 10% των ασθενών. Ο κύριος λόγος ήταν η μεταφορά και οι τραυματισμοί στο σπίτι.

Η κλινική πορεία της συνδυασμένης κρανιοπροσωπικής βλάβης επηρεάζεται σημαντικά από τη φύση και τη σοβαρότητα της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης. Σύμφωνα με την Κ.Υα. Peredkov (1993), η τραυματική νόσος εκδηλώνεται σε ασθενείς με επικράτηση σοβαρής τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, όπως αποδεικνύεται από την υψηλή συχνότητα σοκ, τη διάρκεια της θεραπείας των θυμάτων και την υψηλή θνησιμότητα. Σύμφωνα με τον συγγραφέα, με τους συνδυασμένους τραυματισμούς, όταν το γναθοπροσωπικό τραύμα έρχεται στο προσκήνιο, η κλινική εκδήλωση της τραυματικής νόσου συγκαλύπτεται στο 40% των περιπτώσεων.

Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις της Κ.Υα. Ο Peredkov (1993) διαπίστωσε ότι Η θνησιμότητα είναι υψηλότερη στην ομάδα των ασθενών με μη σοβαρές γναθοπροσωπικές κακώσεις που σχετίζονται με σοβαρό κρανιοεγκεφαλικό τραύμα από ότι σε ασθενείς με σοβαρές γναθοπροσωπικές και σοβαρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (41% και 23%, αντίστοιχα). Αυτό το παράδοξο εξηγείται από τον συγγραφέα ως εξής: όταν καταστροφικές δυνάμεις συγκρούονται με το κρανίο σε περίπτωση εκτεταμένης βλάβης του προσώπου και του εγκεφαλικού κρανίου, η κύρια δύναμη της τραυματικής ενέργειας κατανέμεται σε πιο επιφανειακά στρώματα, ενώ σε περίπτωση μικροτραυματισμών της γναθοπροσωπικής , το μεγαλύτερο μέρος της τραυματικής δύναμης πέφτει στο εγκεφαλικό κρανίο. Αυτό μπορεί να εξηγήσει όχι μόνο την υψηλή θνησιμότητα, αλλά και την υψηλή συχνότητα επιπλοκών σε αυτούς τους ασθενείς (έως και 50%).

Διαγνωστικά η φύση και η σοβαρότητα της βλάβης στον εγκέφαλο και την γναθοπροσωπική περιοχή με συνδυασμένο τραυματισμό παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες. Ως εκ τούτου, το ποσοστό των διαγνωστικών σφαλμάτων, σύμφωνα με το LNII SP τους. Dzhanelidze, ήταν υψηλός και ανερχόταν στο 80% (B.V. Artemiev et al., 1981). Η έλλειψη νευρολογικών συμπτωμάτων προκαλεί δυσκολίες στην αναγνώριση μιας τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης. Η απόκλιση στις διαγνώσεις οφείλεται σε υποεκτίμηση της σοβαρότητας του τραυματισμού, σε ανεπαρκή συλλεγμένο ιστορικό, σε ανεπαρκή ποσότητα νευρολογικής εξέτασης ασθενών, σε αγνόηση των συνθηκών του τραυματισμού και απώλεια συνείδησης από τα θύματα, σε υποτίμηση έμμεσων ενδείξεων εγκεφαλική βλάβη, και υπερεκτίμηση των φαινομένων αλκοολικής δηλητηρίασης.

Με συνδυασμένες κρανιοπροσωπικές κακώσεις χρησιμοποιείται για διαγνωστικούς σκοπούςοι ακόλουθες αντικειμενικές μέθοδοι έρευνας: ακτινογραφία κρανίου, αξονική αξονική τομογραφία (ACT), πυρηνικός μαγνητικός συντονισμός (NMR), ηλεκτροεγκεφαλογραφία (EEG), ρεοεγκεφαλογραφία (RheoEG), οσφυονωτιαία παρακέντηση (L.P.), εξέταση της σύστασης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και του ύψους της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, πνευμονοεγκεφαλογραφία (PEG), καθώς και εργαστηριακές μεθόδους (αιματοκρίτης, μέτρηση αίματος, σύνθεση ούρων κ.λπ.), αιμοδυναμικές μελέτες και διαβουλεύσεις σχετικών ειδικών (Εικ. 16.2.2-α, β, γ).

K.Ya. Ο Peredkov (1993) συνιστά στην οξεία περίοδο μετά τον τραυματισμό ισχύουν υποχρεωτικά- Ακτινογραφία, EchoEG, ACT, σύμφωνα με τις ενδείξεις- EEG, RheoEG, καρωτιδική αγγειογραφία, PEG κ.λπ. Η σειρά εφαρμογής των διαγνωστικών μελετών - από απλές έως πιο σύνθετες.Η αποσαφήνιση της φύσης και της σοβαρότητας της βλάβης πραγματοποιείται με την υποχρεωτική συμμετοχή γναθοχειρουργού, νευροχειρουργού, οφθαλμίατρου, ωτονευρολόγου και, εάν είναι απαραίτητο, άλλων ειδικών.

Σύμφωνα με την Επιστημονική και Πρακτική Ένωση Κίεβου Επείγουσας Ιατρικής και Ιατρικής Καταστροφών, στο 51% των ασθενών, οι γναθοπροσωπικοί τραυματισμοί συνδυάστηκαν με διάσειση του εγκεφάλου και στο 49% - με θλάση του εγκεφάλου ποικίλης σοβαρότητας (K.Ya. Peredkov , 1993). Η ακινητοποίηση των θραυσμάτων του σκελετού του προσώπου σε ασθενείς με συνδυασμένες κρανιοπροσωπικές κακώσεις θα πρέπει να πραγματοποιείται όσο το δυνατόν νωρίτερα, στερεώνοντας με αξιοπιστία τα θραύσματα.

Ρύζι. 16.2.1 (α, β, γ, δ).Εμφάνιση ασθενών με συνδυασμένη κρανιοπροσωπική

υλικές ζημιές.

Ρύζι. 16.2.2 (α, β, γ) Αξονική τομογραφία εγκεφάλου, καθώς και των οστών του κρανίου του προσώπου στο αξονικό και μετωπιαίο επίπεδο. Στην τομογραφία καθορίζεται:

θρυμματισμένο κάταγμα της άνω γνάθου. πολλαπλά κατάγματα των τοιχωμάτων των κοιλοτήτων της άνω γνάθου. κάταγμα της βάσης του κρανίου, κάταγμα του ρινικού διαφράγματος. το κάτω τοίχωμα της δεξιάς τροχιάς δεν διαφοροποιείται (το θραύσμα οστού μετατοπίζεται προς τα κάτω). κάταγμα της οροφής της τροχιάς στα δεξιά. γναθιαίοι και σφηνοειδείς κόλποι, κύτταρα του εθμοειδούς λαβύρινθου γεμάτα με εξίδρωμα. στο αριστερό ημισφαίριο της παρεγκεφαλίδας, προσδιορίζεται εστία χαμηλής πυκνότητας μεγέθους έως 12 mm.

Ρύζι. 16.2.2(συνέχιση).

Χαρακτηριστικά συνδυασμένου κρανιοπροσωπικού τραυματισμού σε παιδιά. Η διάσειση διαγιγνώσκεται στο 11-38% των παιδιών με κατάγματα της γνάθου (G.A. Kotov, 1973· V.N. Shirokov, 1974· A.Sh. Mezhikovsky, 1975). Ωστόσο, σύμφωνα με τον Μ.Μ. Solovyov (1986), είναι αρκετά δύσκολο να εντοπιστεί η εγκεφαλική βλάβη σε παιδιά χρησιμοποιώντας συμβατικές μεθόδους κλινικής εξέτασης, επειδή Αυτές οι βλάβες είναι ασυμπτωματικές, ιδιαίτερα σε μικρά παιδιά. Σύμφωνα με τον V.P. Kiseleva (1973), λόγω της ελαστικότητας των οστών του κρανιακού θόλου και της παρουσίας μη κλειστών κρανίων, η αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης στα παιδιά εμφανίζεται αργά. Επομένως, αντικειμενικά νευρολογικά συμπτώματα εμφανίζονται αργότερα. Σε παιδιά με υποψία τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια πρόσθετη ερευνητική μέθοδος - ηλεκτροεγκεφαλογραφία (H. Gitt et al., 1982) και υπόκεινται σε νοσηλεία. Μια τραυματική εγκεφαλική βλάβη δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως βάση για την άρνηση ή την αναβολή της παροχής εξειδικευμένης ιατρικής φροντίδας (K.S. Ormantaev et al. 1981; K.S. Ormantaev, 1982).

Ρύζι. 16.2.2(το τελος).

Οι μέθοδοι θεραπείας θα συζητηθούν στην κατάλληλη ενότητα αυτού του οδηγού.

Σύμφωνα με την παρατήρηση του Kurmangaliev 3. (1988), η παροχή εξειδικευμένης φροντίδας για συνδυασμένη σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη αμέσως μετά τη σταθεροποίηση των συστημάτων υποστήριξης της ζωής όχι μόνο δεν επιδεινώνει τη γενική ή νευρολογική κατάσταση, αλλά βοηθά επίσης στη μείωση της ανάπτυξης τοπικών επιπλοκών. Η εξειδικευμένη θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται υπό επαρκή αναισθησία, χρησιμοποιώντας συντηρητικές και φειδωλές μεθόδους χειρουργικής θεραπείας. Ο όγκος της εξειδικευμένης βοήθειας πρέπει να είναι πλήρης και πλήρης, να πραγματοποιείται αμέσως μετά τη σταθεροποίηση των συστημάτων υποστήριξης της ζωής κατά την πρώτη ημέρα μετά τον τραυματισμό (Z. Kurmangaliev, 1988; K. Ya. Peredkov, 1993; A. A. Timofeev, 1995, κ.λπ. ).

7088 0

Το συνδυασμένο τραύμα είναι ένα επείγον κοινωνικό και ιατρικό πρόβλημα στη διασταύρωση της τραυματολογίας, της νευροχειρουργικής, της γενικής χειρουργικής, της ανάνηψης και άλλων ειδικοτήτων. Το ποσοστό των συνδυασμένων τραυματισμών στη δομή της μεταφοράς και ορισμένων άλλων τύπων τραυματισμών φτάνει το 50-70%. Το σχεδόν μόνιμο συστατικό του είναι η τραυματική εγκεφαλική βλάβη (έως και 80%).

Η ανάγκη για ενιαία ορολογία και ταξινόμηση της συνοδού τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης είναι προφανής. Οφείλεται στο γεγονός ότι τα θύματα νοσηλεύονται σε διάφορα νοσοκομεία, νοσηλεύονται από γιατρούς πολλών ειδικοτήτων. Η εκτίμηση της σοβαρότητας της κατάστασης και του τραυματισμού του ασθενούς δεν είναι πάντα σαφής και χωρίς αυτό είναι δύσκολο να αναπτυχθούν οι κατάλληλες τακτικές και να εξασφαλιστεί η συνέχεια στη θεραπεία. Χωρίς μια ενοποιημένη ταξινόμηση, οι πραγματικές στατιστικές, η αποτελεσματική επιστημονική ανάπτυξη του προβλήματος και η επίλυση οργανωτικών ζητημάτων είναι αδύνατες.

Ένας συνδυασμένος τραυματισμός είναι μια ταυτόχρονη βλάβη από έναν τύπο ενέργειας, ιδίως μηχανική, σε δύο ή περισσότερα όργανα ή μέρη του σώματος, τοπογραφικά διαφορετικές περιοχές ή διαφορετικά συστήματα. Υπό το πρίσμα αυτής της γενικής ιδέας, μια τραυματική εγκεφαλική βλάβη συνδυάζεται εάν η μηχανική ενέργεια προκαλεί ταυτόχρονα εξωκρανιακή βλάβη.
Ο όρος "συνδυασμένος τραυματισμός" θα πρέπει να διατηρηθεί για να υποδηλώνει τις ταυτόχρονες επιδράσεις στο σώμα διαφόρων τύπων ενέργειας (μηχανικής, θερμικής, ακτινοβολίας, χημικής κ.λπ.).

Άλλοι όροι που χρησιμοποιούνται συχνά για να αναφέρονται σε τραυματισμούς - "πολλαπλός τραυματισμός" ή "πολυτραύμα" - είναι πολύ ασαφείς, αυτές οι έννοιες μπορεί να περιλαμβάνουν πολλαπλούς τραυματισμούς σε ένα όργανο ή άκρο ή ταυτόχρονο τραυματισμό σε πολλά συστήματα του σώματος.

Με βάση αυτά τα προαπαιτούμενα, θα πρέπει να προτιμάται ο όρος «συνδυασμένος τραυματισμός».

Η εμφάνιση ενός κρανιοεγκεφαλικού συστατικού στη δομή ενός συνδυασμένου τραυματισμού εισάγει πάντα ποιοτικά νέα χαρακτηριστικά στην παθογένεση, την κλινική, τη διάγνωση και τη θεραπεία του.

Σε αντίθεση με όλες τις άλλες παραλλαγές συνδυασμένων τραυματισμών των εσωτερικών οργάνων και του μυοσκελετικού συστήματος χωρίς κρανιοεγκεφαλική συνιστώσα, μια συνδυασμένη κρανιοεγκεφαλική βλάβη χαρακτηρίζεται από ταυτόχρονη παραβίαση του ανώτερου ρυθμιστικού (εγκεφάλου) και κυρίως του εκτελεστικού (εσωτερικά όργανα, άκρα, νωτιαίος μυελός κ. ) .) συστήματα σώματος. Ταυτόχρονα, ελλείψει κρανιοεγκεφαλικού συστατικού σε συνδυασμένες κακώσεις, υποφέρουν μόνο τα εκτελεστικά όργανα, με πρωταρχική διατήρηση του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Η ταξινόμηση της συνδυασμένης τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης βασίζεται στις ακόλουθες αρχές:
1. Εντοπισμός εξωκρανιακών κακώσεων.
2. Χαρακτηριστικά κρανιοεγκεφαλικής και εξωκρανιακής βλάβης.
3. Η αναλογία κρανιοεγκεφαλικών και εξωκρανιακών κακώσεων ανάλογα με τη βαρύτητα τους.

Λαμβάνοντας υπόψη τον εντοπισμό των εξωκρανιακών τραυματισμών, που αφήνει το σημάδι του στην κλινική εικόνα και τις χειρουργικές τακτικές, καλό είναι να ξεχωρίσουμε τους ακόλουθους συνδυασμούς τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης:
1. Με βλάβη στον σκελετό του προσώπου.
2. Με βλάβες στο στήθος και τα όργανά του.
3. Με βλάβες στα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.
4. Με βλάβες στη σπονδυλική στήλη και τον νωτιαίο μυελό.
5. Με βλάβες στα άκρα και τη λεκάνη.
6. Με πολλαπλές εξωκρανιακές κακώσεις.

Εκτός από τον τοπικό παράγοντα, τα χαρακτηριστικά της διάγνωσης, της θεραπείας, καθώς και τα αποτελέσματα της νόσου καθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από την αναλογία της βλάβης ανά βαρύτητα. Αυτό δικαιολογεί την πρακτική αναγκαιότητα της διαίρεσης κάθε τύπου συνδυασμένου τραυματισμού σε 4 ομάδες:
1. Σοβαρή τραυματική εγκεφαλική κάκωση και σοβαρές εξωκρανιακές κακώσεις.
2. Σοβαρή τραυματική εγκεφαλική κάκωση και μη σοβαρές εξωκρανιακές κακώσεις.
3. Μη βαριά τραυματική εγκεφαλική κάκωση και σοβαρές εξωκρανιακές κακώσεις.
4. Μη βαριά τραυματική εγκεφαλική κάκωση και μη σοβαρές εξωκράνιες κακώσεις.

Η σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη περιλαμβάνει σοβαρή θλάση του εγκεφάλου και συμπίεση του εγκεφάλου, και επίσης, στο πλαίσιο ενός συνδυασμένου τραυματισμού, μέτρια εγκεφαλική θλάση.

Η μη σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη περιλαμβάνει διάσειση και ήπιες εγκεφαλικές θλάσεις.

Οι σοβαροί εξωκράνιοι τραυματισμοί περιλαμβάνουν κατάγματα ισχίου, λεκάνης, κνήμης, ώμου, πολλαπλά κατάγματα των οστών των άκρων. κατάγματα της άνω γνάθου όπως FOR-2, FOR-3, αμφοτερόπλευρο κάταγμα της κάτω γνάθου, πολλαπλά κατάγματα του σκελετού του προσώπου. μονόπλευρα και αμφοτερόπλευρα κατάγματα πλευρών, συνοδευόμενα από αναπνευστική ανεπάρκεια, συμπίεση στο στήθος. κατάγματα και εξαρθρήματα των σπονδύλων με βλάβη του νωτιαίου μυελού και των ριζών του, ασταθή κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων. βλάβη στα όργανα του θώρακα και της κοιλιακής κοιλότητας, οπισθοπεριτοναϊκός χώρος.

Οι μη βαριές εξωκρανιακές κακώσεις περιλαμβάνουν κλειστά κατάγματα οστών χεριού, ποδιού, αντιβραχίου, περόνης, μύτης, μονόπλευρα κατάγματα 1-3 πλευρών χωρίς βλάβη στον υπεζωκότα, μώλωπες του κορμού, των άκρων.

Οι πολλαπλοί εξωκράνιοι τραυματισμοί περιλαμβάνουν περιπτώσεις όπου, μαζί με μια τραυματική εγκεφαλική κάκωση, υπάρχει βλάβη στα όργανα δύο ή περισσότερων διαφορετικών συστημάτων (για παράδειγμα, τραυματική εγκεφαλική βλάβη + κάταγμα ισχίου + τραυματισμός του πνεύμονα).

Επιτρέπεται η εφαρμογή του όρου «σοβαρή συνοδός κρανιοεγκεφαλική κάκωση» σε ασθενείς των ομάδων I, II, III, δηλ. όταν ένα ή και τα δύο συστατικά της συνοδό κρανιοεγκεφαλικής βλάβης είναι σοβαρά. Ωστόσο, σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται και αποκωδικοποίηση της φύσης της ζημίας. Σε ασθενείς με συνοδό τραύμα, ακόμη και με μη σοβαρές εξωκρανιακές κακώσεις, η νόσος είναι πιο σοβαρή από ό,τι με μεμονωμένο τραύμα. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η διαβάθμιση της σοβαρότητας του συνδυασμένου τραυματισμού είναι σε κάποιο βαθμό αυθαίρετη, καθώς κατά την αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη όχι μόνο η σοβαρότητα των χωριστών κρανιοεγκεφαλικών και εξωκρανιακών κακώσεων, αλλά και την ηλικία του ασθενούς, την κατάσταση του καρδιαγγειακού του συστήματος, προηγούμενες ασθένειες κ.λπ.

Στις κατασκευές ταξινόμησης του συνδυασμένου TBI, είναι απαραίτητο να προβλεφθεί η εγγενής υψηλή συχνότητα και τα χαρακτηριστικά της εκδήλωσης τραυματικού σοκ.

Τα θύματα των ομάδων 1 και 2 υπόκεινται σε θεραπεία σε νευροχειρουργικά, νευροτραυματολογικά νοσοκομεία, τα θύματα των ομάδων 3 και 4 νοσηλεύονται σε τμήματα ανάλογα με το προφίλ του κυρίαρχου τραυματισμού.

Σε μια λεπτομερή διάγνωση ενός συνδυασμένου τραυματισμού, θα πρέπει να υποδεικνύεται αρχικά η κυρίαρχη βλάβη, η οποία καθορίζει την κατεύθυνση προτεραιότητας των διαγνωστικών και χειρουργικών ενεργειών. Με την πάροδο του χρόνου, τα διάφορα συστατικά της συνδυασμένης τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης μπορούν να αλλάξουν θέσεις ανάλογα με την κυριαρχία τους στην κλινική εικόνα.

Δίνουμε κατά προσέγγιση σκευάσματα για την πρωτογενή διάγνωση μιας συνδυασμένης κρανιοεγκεφαλικής βλάβης.

ομαδοποιώ
«Σοβαρή συνοδός κάκωση: συμπίεση του εγκεφάλου από οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα στη δεξιά μετωπιοβρεγματική περιοχή. Κλειστό γραμμικό κάταγμα βρεγματικών και κροταφικών οστών δεξιά. Κλειστό κάταγμα 4-10 πλευρών δεξιά στη μέση μασχαλιαία γραμμή. Αιμοπνευμοθώρακας στα δεξιά. Τραυματικό σοκ ΙΙ βαθμού.
«Σοβαρός συνοδός τραυματισμός: μέτρια θλάση του εγκεφάλου με εντόπιση στον μετωπιαίο και κροταφικό λοβό στα αριστερά. Υποαραχνοειδής αιμοραγία. Κλειστό κάταγμα ηβικού και ισχιακού οστού, ρήξη εξωπεριτοναϊκής ουρήθρας. Τραυματικό σοκ 1 βαθμού.

II ομάδα
«Σοβαρή συνοδός κρανιοεγκεφαλική βλάβη: σοβαρή θλάση του εγκεφάλου, κυρίως του αριστερού ημισφαιρίου, υπαραχνοειδής αιμορραγία. Κλειστό κάταγμα της ακτίνας σε τυπική θέση με μετατόπιση θραυσμάτων.

«Σοβαρή συνοδός τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Συμπίεση του εγκεφάλου από οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα στη δεξιά μετωπιο κροταφική περιοχή με φόντο μια βλάβη σύνθλιψης του πόλου του δεξιού μετωπιαίου λοβού, υπαραχνοειδή αιμορραγία. Γραμμικό κάταγμα του δεξιού μισού του μετωπιαίου οστού. Κάταγμα του ρινικού διαφράγματος. Μώλωπες των μαλακών ιστών του κεφαλιού, του προσώπου. Αλκοολική μέθη».

III ομάδα
«Σοβαρή συνοδός κάκωση: κλειστό εγκάρσιο κάταγμα αριστερού μηριαίου οστού στο μέσο τρίτο με μετατόπιση, κάταγμα αριστερού λαγόνιου οστού χωρίς μετατόπιση. Ήπια εγκεφαλική βλάβη. Τραυματικό σοκ Ι βαθμού.

«Σοβαρός συνοδός τραυματισμός: κλειστό συμπιεστικό κάταγμα του σπονδυλικού σώματος C6 με θλάση και συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Εγκεφαλική διάσειση. Αλκοολική μέθη».

IV ομάδα
«Ταυτόχρονη κρανιοεγκεφαλική κάκωση: ήπια θλάση του εγκεφάλου, μελανιασμένο τραύμα της ινιακής περιοχής. Κάταγμα της 8ης πλευράς κατά μήκος της ωμοπλάτης δεξιά.

«Συνοδός τραυματισμός: κλειστό κάταγμα της κάτω γνάθου αριστερά χωρίς μετατόπιση. Εγκεφαλική διάσειση. Αλκοολική μέθη».

Η τελική διάγνωση κατά την έξοδο του ασθενούς θα πρέπει να είναι λεπτομερής. Υποδεικνύει τον ακριβή εντοπισμό των βλαβών, των επιπλοκών, των συνοδών νοσημάτων κ.λπ.

Για παράδειγμα: «Σοβαρός συνοδός τραυματισμός: συμπίεση του εγκεφάλου από υποσκληρίδιο αιμάτωμα της δεξιάς μετωπο-βρεγματικής-κροταφικής περιοχής, εστία σύνθλιψης των βασικών τμημάτων του μετωπιαίου και κροταφικού λοβού στα δεξιά, κάταγμα του δεξιού κροταφικού οστού με μετάβαση στη βάση του μεσαίου κρανιακού βόθρου. 3ο κλειστό υπερτροχαντέριο κάταγμα δεξιού μηριαίου οστού με μετατόπιση θραυσμάτων. Διμερής πνευμονία του κάτω λοβού. Υπέρταση Ι Β βαθμού.

A.P. Fraerman, V.V. Lebedev, L.B. Likhterman

Στη συνδυασμένη τραυματική εγκεφαλική βλάβη (TBI), ο σκελετός του προσώπου, τα οστά του κρανίου και ο εγκέφαλος καταστρέφονται ταυτόχρονα. Πιθανή κλειστή κρανιοεγκεφαλική βλάβη (TBI) χωρίς βλάβη στα οστά του κρανίου, σε συνδυασμό με κατάγματα των οστών του σκελετού του προσώπου.

Κατάγματα των οστών του προσώπου σε συνδυασμό με TBI διαγιγνώσκονται στο 6,3 - 7,5% των ασθενών. Μια αρκετά υψηλή συχνότητα κρανιοπροσωπικών τραυματισμών οφείλεται όχι μόνο στην ανατομική τους εγγύτητα, αλλά και στο γεγονός ότι ορισμένα οστά του σκελετού του προσώπου συμμετέχουν στο σχηματισμό της βάσης του κρανίου.

Η βάση των χαρακτηριστικών του TSBI είναι η σχέση δύο καθοριστικών στιγμών:

1. Εντόπιση εξωκρανιακής βλάβης.

2. Η αναλογία κρανιοεγκεφαλικής και εξωκρανιακής βλάβης ανάλογα με τη βαρύτητά τους.

Σε περισσότερες από το 1/3 των περιπτώσεων, το TSBI συνοδεύεται από σοκ.

στυτικήΗ φάση της επιμηκύνεται σημαντικά χρονικά και μπορεί να εμφανιστεί σε φόντο μειωμένης συνείδησης (σε αντίθεση με την κλασική), συνοδευόμενη από βραδυκαρδία, σοβαρές αναπνευστικές διαταραχές, υπερθερμία, μηνιγγικά σημεία και εστιακά νευρολογικά συμπτώματα. Επιπλέον, τα χαρακτηριστικά της ανατομικής σχέσης μεταξύ των οστών του προσώπου και του εγκεφαλικού κρανίου οδηγούν στο γεγονός ότι τα κατάγματα των οστών του προσώπου, για παράδειγμα, η άνω γνάθος, το ζυγωματικό οστό, κατά κανόνα, υπερβαίνουν τα ανατομικά τους όρια και σπασμένο θραύσμα οστού συχνά περιλαμβάνει τα οστά της βάσης του κρανίου. Από αυτή την άποψη, θα πρέπει να υπενθυμίσουμε τα ανατομικά δεδομένα που σχετίζονται με το θέμα που εξετάζουμε.

Ο πρόσθιος κρανιακός βόθρος (fossa cranii anterior) χωρίζεται από τον μεσαίο από το οπίσθιο άκρο των μικρών φτερών του σφηνοειδούς οστού. Σχηματίζεται από την τροχιακή επιφάνεια του μετωπιαίου οστού, ηθμοειδούς, σφηνοειδούς (μικρά φτερά και μέρος του σώματός του) οστών. Είναι γνωστό ότι συμμετέχουν στο σχηματισμό των άνω, εσωτερικών και εξωτερικών τοιχωμάτων της τροχιάς, κατά μήκος των οποίων διέρχεται το διάκενο κατάγματος της άνω γνάθου στον μεσαίο και άνω τύπο.

Ο μεσαίος κρανιακός βόθρος (fossa cranii media) σχηματίζεται από την πρόσθια επιφάνεια της πυραμίδας και τα λέπια του κροταφικού οστού, το σώμα και το μεγαλύτερο φτερό του σφηνοειδούς οστού, που συμμετέχουν στο σχηματισμό του εσωτερικού και του εξωτερικού τοιχώματος του η τροχιά.

Ανάμεσα στα μικρά και μεγάλα φτερά, καθώς και στο σώμα του σφηνοειδούς οστού, υπάρχει μια άνω τροχιακή σχισμή. Η τροχιακή επιφάνεια της άνω γνάθου, μαζί με το τροχιακό περιθώριο των μεγαλύτερων φτερών του σφηνοειδούς οστού, περιορίζουν την κάτω τροχιακή σχισμή.

Τα κατάγματα της άνω γνάθου μπορούν να συνοδεύονται όχι μόνο από κατάγματα της βάσης του κρανίου, αλλά και από διάσειση ή θλάση του εγκεφάλου, το σχηματισμό ενδοκρανιακού

nyh αιματώματα. Για να καθορίσει τη σωστή τακτική για την εξέταση και τη θεραπεία τέτοιων ασθενών, ο χειρουργός οδοντίατρος πρέπει να θυμάται τα κύρια κλινικά σημεία αυτών των τραυματισμών.

Είναι γνωστό ότι ταυτόχρονο τραυματισμόαπό παθοφυσιολογική άποψη, είναι μια παθολογική διαδικασία που διαφέρει ως προς το περιεχόμενό της από μια ισοδύναμη βλάβη σε οποιοδήποτε ζωτικό όργανο (για παράδειγμα, τον εγκέφαλο). Αυτήν δεν μπορεί να θεωρηθεί ως ένα απλό άθροισμα βλάβης σε δύο ή περισσότερες ανατομικές περιοχές.

Ο συνδυασμένος τραυματισμός είναι σοβαρός σύμφωνα με τη γενική αντίδραση του σώματος, παρά την πιθανή σχετικά ήπια βλάβη σε καθένα από τα εμπλεκόμενα όργανα. Πιθανή διαταραχή της αναπνοής, της κυκλοφορίας και της υγροδυναμικής, χαρακτηριστική της ΤΒΙ, δυνητικά οδηγεί σε ανεπάρκεια της εγκεφαλικής κυκλοφορίας. Η υποξία του εγκεφάλου, οι διαταραχές του μεταβολισμού του προκαλούν εγκεφαλικό οίδημα, κεντρική αναπνευστική ανεπάρκεια. Όλα αυτά συμβάλλουν στο ακόμη μεγαλύτερο πρήξιμο του εγκεφάλου.

Έτσι, ένας φαύλος κύκλος κλείνει: η βλάβη στον εγκέφαλο προκαλεί παραβίαση όλων των τύπων μεταβολισμού και η βλάβη σε άλλες περιοχές (γναθοπροσωπική, στήθος κ.λπ.) εντείνει τέτοιες αλλαγές και δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την αναστολή της εγκεφαλικής δραστηριότητας.

Η θνησιμότητα των ασθενών με συνοδό τραύμα κυμαίνεται από 11,8 έως 40% ή περισσότερο.

Με μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 70 - 60 mm Hg. στήλη, διαταράσσεται η αυτορρύθμιση της κυκλοφορίας του αίματος του εγκεφάλου, η οποία συνοδεύεται πρώτα από λειτουργικές και στη συνέχεια από μορφολογικές αλλαγές στον εγκέφαλο.

Η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι μια σοβαρή επιπλοκή που αποτελεί απειλή για τη ζωή του θύματος. Με συνδυασμένους τραυματισμούς, μπορεί να είναι τριών τύπων: αναπνευστική δυσχέρεια σύμφωνα με:

κεντρικού τύπου,

περιφερειακού τύπου,

Μικτού τύπου.

Αναπνευστική διαταραχή από κεντρικόςτύπος λόγω εγκεφαλικής βλάβης, πιο συγκεκριμένα - τα αναπνευστικά κέντρα που βρίσκονται στο εγκεφαλικό στέλεχος. Ταυτόχρονα, η βατότητα των περιφερικών αεραγωγών δεν διαταράχθηκε. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με παραβίαση του ρυθμού, της συχνότητας του πλάτους της αναπνοής: βραδύπνοια, ταχύπνοια, περιοδικοί ρυθμοί Cheyne - Stokes και Biot, αυθόρμητη διακοπή της.

Η βοήθεια σε περίπτωση αναπνευστικής δυσχέρειας σύμφωνα με τον κεντρικό τύπο συνίσταται σε διασωλήνωση του ασθενούς και υποβοηθούμενη αναπνοή.

Αναπνευστικές διαταραχές από περιφερειακόςο τύπος μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από εγκεφαλική βλάβη, αλλά και από βλάβη στην γναθοπροσωπική περιοχή. Εμφανίζονται λόγω απόφραξης της ανώτερης αναπνευστικής οδού, καθώς και της τραχείας και των βρόγχων με εμετό, βλέννα, αίμα από τη στοματική κοιλότητα, τη μύτη και το ρινοφάρυγγα (ειδικά με κάταγμα των γνάθων), απόσυρση της γλώσσας ή μετατόπιση του πτερύγιο μαλακών ιστών, το οποίο λειτουργεί ως βαλβίδα που εμποδίζει τη δίοδο του αέρα στους πνεύμονες.

Η βοήθεια σε αυτόν τον τύπο αναπνευστικής διαταραχής συνίσταται στην υγιεινή του τραχειοβρογχικού δέντρου, στην αφαίρεση ξένου σώματος από το στόμα, στο στοματοφάρυγγα.

Τα πιο κοινά αναπνευστικά προβλήματα μικτόςπληκτρολογήστε για τον ένα ή τον άλλο λόγο. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η απόφραξη του τραχειοβρογχικού δέντρου οδηγεί σε υπερκαπνία.

Η αποκατάσταση της βατότητας των αεραγωγών συνοδεύεται από μείωση του επιπέδου του CO2 στο αίμα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική ανακοπή. Σε αυτή την κλινική κατάσταση, η τεχνητή αναπνοή ενδείκνυται μέχρι να αποκατασταθεί η αυθόρμητη αναπνοή.

Κάταγμα της βάσης του κρανίου.

Η βάση του κρανίου αποδυναμώνεται από πολυάριθμες τρύπες από τις οποίες περνούν τα αγγεία και τα νεύρα. Σε περίπτωση κατάγματος της βάσης του κρανίου, το διάκενο του κατάγματος βρίσκεται στη μέση

φόβος της ελάχιστης αντίστασης, που προκαλεί την ασάφεια της θέσης του. Ως εκ τούτου, καλό είναι να υπενθυμίσουμε ποια ανοίγματα βρίσκονται στους πρόσθιους και μεσαίους κρανιακούς βόθρους, εντός των οποίων μπορεί να συμβεί κάταγμα της βάσης του κρανίου σε ασθενείς με κάταγμα της άνω γνάθου. ΣΤΟ εμπρόςκρανιακός βόθρος είναι:

1. Εθμοειδές πλάκα του ηθμοειδούς οστού (Lamina cribrosa ossis etmoidalis) με πολυάριθμες οπές μέσα από τις οποίες περνούν τα οσφρητικά νημάτια.

2. Τυφλή οπή (κόρυφο τρήμα), που επικοινωνεί με τη ρινική κοιλότητα.

3. Οπτικό άνοιγμα (οπτικό τρήμα), από το οποίο διέρχεται το οπτικό νεύρο. ΣΤΟ ΜέσηςΟ κρανιακός βόθρος έχει τα ακόλουθα ανοίγματα:

1. Άνω τροχιακή σχισμή (fissura orbitalis superior).

2. Στρογγυλή τρύπα (foramen rotundum).

3. Οβάλ τρύπα (foramen ovale).

4. Ακανθώδες άνοιγμα (foramen spinosum).

5. Ragged οπή (foramen lacerum).

6. Εσωτερικό άνοιγμα της καρωτίδας (foramen caroticum interna).

7. Η διάνοιξη του καναλιού του προσώπου (hiatus canalis facialis).

8. Το άνω άνοιγμα του τυμπανικού σωληνίσκου (apertura superior canalis tympanici). Ως παράδειγμα, μπορούμε να αναφέρουμε την πιο κοινή θέση του κενού κατάγματος της βάσης του κρανίου:

1) Από τη στρογγυλή τρύπα της μιας πλευράς μέσω της τούρκικης σέλας προς τις σκισμένες και ακανθώδεις τρύπες της άλλης πλευράς.

2) Από το ακανθώδη τρήμα μέσω του ωοειδούς και στρογγυλού στο οπτικό άνοιγμα, που εκτείνεται μέχρι την τροχιακή επιφάνεια του μετωπιαίου οστού. Πιθανή βλάβη στον σπηλαιώδη κόλπο.

3) Από το κανάλι του υπογλώσσιου νεύρου μέσω του σφαγιτιδικού τρήματος και του εσωτερικού ακουστικού πόρου (οπίσθιος κρανιακός βόθρος) πηγαίνει στο ακανθώδη τρήμα και στη συνέχεια κατά μήκος των φολίδων του κροταφικού οστού. Η πυραμίδα του κροταφικού οστού σπάει.

Σε περίπτωση κατάγματος της βάσης του κρανίου, οι βασικές περιοχές του εγκεφάλου, ο κορμός και τα κρανιακά νεύρα μπορεί να υποστούν βλάβη. Ως εκ τούτου, είναι δυνατόν να διαπιστωθούν εγκεφαλικά συμπτώματα, διαταραχές του στελέχους, σημεία βλάβης στα κρανιακά νεύρα. Συχνά, αιμορραγία από το αυτί (κάταγμα της πυραμίδας του κροταφικού οστού με ρήξη της βλεννογόνου μεμβράνης του εσωτερικού ακουστικού πόρου και της τυμπανικής μεμβράνης), από τη μύτη (ρήξη της βλεννογόνου μεμβράνης του άνω τοιχώματος της ρινικής κοιλότητας, κάταγμα του ηθμοειδούς οστού), από το στόμα και το ρινοφάρυγγα (κάταγμα σφηνοειδούς οστού και ρήξη του βλεννογόνου του φάρυγγα).

Το κάταγμα της άνω γνάθου των τύπων Le Fort I και Le Fort II συνοδεύεται από κάταγμα της βάσης του κρανίου. Με κάταγμα στον πρόσθιο κρανιακό βόθρο, εμφανίζεται αιμορραγία στην περιοχή του περικογχικού ιστού (αυστηρά στη ζώνη του κυκλικού μυός του ματιού), υποδόριο εμφύσημα και αιμορραγία από τη μύτη. Επίσταξη εμφανίζεται όταν ο πυθμένας του πρόσθιου κρανιακού βόθρου έχει σπάσει στην περιοχή της οροφής της μύτης, του οπίσθιου τοιχώματος του μετωπιαίου κόλπου ή του πλευρικού τοιχώματος του ηθμοειδούς κόλπου και της υποχρεωτικής ρήξης του ρινικού βλεννογόνου που καλύπτει αυτά τα οστά.

Με κάταγμα του τοιχώματος των μετωπιαίων ή ηθμοειδών κόλπων, εμφύσημαπεριογχική περιοχή, μέτωπο, μάγουλα. Ένα από τα κλινικά σημεία του κατάγματος της βάσης του κρανίου είναι η όψιμη έναρξη «σύμπτωμα θεάματος»(αιμάτωμα στα βλέφαρα) απουσία τοπικών σημαδιών ασκούμενης δύναμης στους μαλακούς ιστούς αυτής της περιοχής. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το αίμα από τη βάση του κρανίου στην περιοχή του άνω τοιχώματος της τροχιάς διεισδύει στον οπισθοβολβικό λιπώδη ιστό και σταδιακά εμποτίζει τον χαλαρό ιστό των βλεφάρων.

Μπορεί υγρόρροιααπό τη μύτη (ρινόρροια). Να υπενθυμίσουμε ότι για την εμφάνιση ρινόρροιας, εκτός από κάταγμα της βάσης του κρανίου, είναι απαραίτητη και ρήξη της σκληρής μήνιγγας και του ρινικού βλεννογόνου στο σημείο του κατάγματος. Η ρινική υγρόρροια εμφανίζεται όταν

κάταγμα μόνο του πρόσθιου κρανιακού βόθρου: στην περιοχή της διάτρητης πλάκας, μετωπιαίους, κύριους (σφαινοειδείς) κόλπους, κύτταρα του ηθμοειδούς οστού. Η εκροή του υγρού στη μύτη είναι δυνατή μέσω των οπών του ηθμοειδούς οστού και απουσία οστικής βλάβης λόγω του διαχωρισμού των ινών του οσφρητικού νεύρου.

Η υγρόρροια σταματά λίγες μέρες μετά τον τραυματισμό, όταν το τραύμα της σκληρής μήνιγγας, του ρινικού βλεννογόνου και το διάκενο του κατάγματος στο οστό ταμπονάρουν με πηγμένο αίμα (ινώδες).

Είναι γνωστό ότι η μετατραυματική υγρόρροια είναι η εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού από την κρανιακή κοιλότητα όταν τα οστά της βάσης ή του θόλου του κρανίου, η σκληρή μήνιγγα και οι ιστοί του δέρματος (δέρμα, βλεννογόνος) έχουν υποστεί βλάβη. Είναι δυνατό σε περίπτωση παραβίασης της στεγανότητας του υπαραχνοειδούς χώρου (υπαραχνοειδής υγρόρροια), με τραυματισμό των τοιχωμάτων των κοιλιών (κοιλιακή υγρόρροια), βασικές δεξαμενές (υδρόρροια δεξαμενής).

Με τα κατάγματα του σκελετού του προσώπου που εκτείνονται στη βάση του κρανίου, η υγρόρροια έχει μεγάλη κλινική σημασία, καθώς η κρανιακή κοιλότητα επικοινωνεί ελεύθερα με τη μολυσμένη από μικροβία ρινική κοιλότητα, με τους μετωπιαίους, εθμοειδείς, σφηνοειδείς κόλπους και κύτταρα της μαστοειδούς απόφυσης. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, μολυνόμενο, ρέει σε αυτούς τους κόλπους και υπάρχει πραγματικός κίνδυνος ανάπτυξης μηνιγγίτιδας. Η υγρόρροια του αυτιού σταματά αυθόρμητα τις πρώτες 2-3 ημέρες μετά τον τραυματισμό.

Η εκροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού οδηγεί σε μείωση της πίεσης του ΕΝΥ. Αυτό συνοδεύεται από πονοκέφαλο, αιθουσαίες διαταραχές. Οι ασθενείς είναι αδυναμικοί, καταλαμβάνουν μια αναγκαστική θέση - τείνουν να χαμηλώνουν το κεφάλι τους προς τα κάτω. Σε περίπτωση διαρροής εγκεφαλονωτιαίου υγρού στον φάρυγγα, προκαλείται βήχας λόγω ερεθισμού του βλεννογόνου του. Όταν αλλάξει η θέση του ασθενούς στο κρεβάτι (από την πλάτη στο πλάι), ο βήχας μπορεί να σταματήσει.

Σύμφωνα με τον βαθμό αύξησης του κινδύνου αρχικής υγρόρροιας, τα κατάγματα των οστών του προσώπου και του κρανίου διατάσσονται με την ακόλουθη σειρά: κάταγμα των οστών της μύτης, άνω γνάθο σύμφωνα με Le Fort τύπου I, Le Fort τύπου II , κατάγματα του ηθμοειδούς οστού. Λικουόρροια παρατηρείται σε περισσότερο από το 30% των ασθενών με κάταγμα βάσης του κρανίου. Το υποτασικό σύνδρομο αναπτύσσεται στο 70% των ασθενών με υγρόρροια. Επομένως, η δήλωση της υπότασης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού σε ασθενείς με κάταγμα της βάσης του κρανίου θα πρέπει να κάνει κάποιον να σκεφτεί την υγρόρροια.

Όταν τα θραύσματα μιας σπασμένης άνω γνάθου μετατοπίζονται, τα κρανιακά νεύρα που βρίσκονται στην περιοχή του ηθμοειδούς οστού (ζεύγος Ι - οσφρητικό), το σώμα και τα μικρά φτερά του σφηνοειδούς οστού (ζεύγος ΙΙ - οπτικό νεύρο) συχνά καταστρέφονται, περνώντας από η άνω τροχιακή σχισμή, δηλ. μεταξύ των μεγάλων και μικρών πτερυγίων του σφηνοειδούς οστού (ΙΙΙ ζεύγος - οφθαλμοκινητικός, μπλοκ ζεύγους IV, ζεύγος VI - απαγωγός).

Μια μείωση ή απώλεια όσφρησης σε ασθενή με κάταγμα της άνω γνάθου των Le Fort τύπου I και II υποδηλώνει βλάβη στο οσφρητικό νεύρο (ζεύγος I).

Εάν υπάρχει μείωση της οπτικής οξύτητας, απώλεια τμημάτων των οπτικών πεδίων, π.χ. κεντρικά και παρακεντρικά βοοειδή, αυτό υποδηλώνει τραυματισμό του οπτικού νεύρου (ζεύγος II).

Εάν ο ασθενής δεν ανοίξει μερικώς ή πλήρως τα μάτια, το οφθαλμοκινητικό νεύρο (δεύτερο ζεύγος) είναι κατεστραμμένο.

Εάν το κάταγμα συμβεί στην περιοχή της άνω τροχιακής σχισμής, μπορεί να εμφανιστούν οφθαλμοκινητικές διαταραχές - σημεία βλάβης στα III, IV, VI ζεύγη κρανιακών νεύρων. Έτσι, εάν ο ασθενής δεν ανοίξει τα μάτια του, υπάρχει αποκλίνων στραβισμός, κάθετος διαχωρισμός των βολβών, διαταραχή της κινητικότητας του βολβού του ματιού προς τα πάνω, κάτω, μέσα, πτώση, μυδρίαση, τότε υπάρχει βλάβη του οφθαλμοκινητικού νεύρου.

Η απόκλιση του βολβού προς τα πάνω και προς τα μέσα, ο περιορισμός της κίνησης του βολβού προς τα κάτω και προς τα έξω, η διπλωπία κατά το βλέμμα προς τα κάτω είναι χαρακτηριστικά της ήττας του τροχιλιακού νεύρου.

Ο συγκλίνοντας στραβισμός, η μειωμένη κινητικότητα του βολβού του ματιού προς τα έξω, η διπλή όραση στο οριζόντιο επίπεδο είναι σημάδια βλάβης του απαγωγού νεύρου.

Τα κατάγματα του πρόσθιου κρανιακού βόθρου οδηγούν στην επικοινωνία του με την κόγχη ή τις βοηθητικές κοιλότητες της μύτης.

Τα κατάγματα του μεσαίου κρανιακού βόθρου (εγκάρσια, λοξά, διαμήκη) συχνά περνούν μέσα από την πυραμίδα του κροταφικού οστού, παρασελίδες δομές (ιστοί που βρίσκονται γύρω από την τουρκική σέλα), τρύπες στη βάση του κρανίου. Μπορεί να προκληθεί βλάβη στα ζεύγη III, IV, VI, VII, VIII κρανιακών νεύρων. Ως αποτέλεσμα, ο ασθενής είτε μερικώς είτε πλήρως δεν ανοίγει τα μάτια του. Μπορεί να υπάρχουν περιορισμοί στην κίνηση του βολβού του ματιού στο εσωτερικό, συγκλίνοντας στραβισμός, απώλεια ακοής, εμβοές, ζάλη, νυσταγμός, διαταραχή συντονισμού, πάρεση των μυών του προσώπου, διαταραχή της γεύσης στο πρόσθιο 2/3 της γλώσσας στο πλάι της βλάβης το ενδιάμεσο νεύρο στον εσωτερικό ακουστικό πόρο.

Οι μώλωπες εντοπίζονται στην περιοχή της μαστοειδούς απόφυσης και του κροταφικού μυός. Μπορεί να υπάρχει αιμορραγία από το αυτί, υγρόρροια σε περίπτωση κατάγματος της πυραμίδας του κροταφικού οστού, ρήξη της σκληρής μήνιγγας, του βλεννογόνου του εσωτερικού ακουστικού πόρου και της τυμπανικής μεμβράνης. Εάν η ακεραιότητά του δεν σπάσει, τότε το αίμα και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό από το μέσο αυτί χύνονται μέσω της ευσταχιανής σάλπιγγας στο ρινοφάρυγγα και στη συνέχεια στη ρινική και στοματική κοιλότητα.

Εξαιρετικά σπάνια υπάρχει άφθονη αιμορραγία από τη μύτη, ως αποτέλεσμα ρήξης της έσω καρωτίδας, καθώς και βλάβη στο τοίχωμα του σφηνοειδούς κόλπου (Blagoveshchenskaya N.S., 1994).

Σε ασθενή με υγρόρροια από τη μύτη ή το αυτί στην πρώιμη περίοδο, ενδείκνυται αυστηρή ανάπαυση στο κρεβάτι. Είναι επιθυμητό να αποφευχθεί ο βήχας και το φτέρνισμα. Θα πρέπει να εφαρμόζεται ένας προστατευτικός αποστειρωμένος επίδεσμος από βαμβακερή γάζα (στη μύτη ή στο αυτί). Είναι καλύτερα να δίνετε στο κεφάλι του θύματος μια ανυψωμένη θέση με στροφή και κλίση προς την εκροή του ΕΝΥ. Τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται προληπτικά.

Με κάταγμα της βάσης του κρανίου, μπορεί να υπάρχουν υπαραχνοειδή αιμορραγίες. Ο εντοπισμός του κατάγματος προσδιορίζεται από την ανάλυση των δεδομένων του κρανιογράμματος, την παρουσία ωτίτιδας ή ρινικής υγρόρροιας και σημεία βλάβης σε ορισμένα κρανιακά νεύρα. Παρουσιάζεται θεραπεία αφυδάτωσης, η οποία μειώνει την πίεση και την παραγωγή εγκεφαλονωτιαίου υγρού, καθώς και αποφόρτιση επαναλαμβανόμενων οσφυονωτικών παρακεντήσεων.

Εκτός από ένα κάταγμα της βάσης του κρανίου στην ΤΒΙ, μπορεί να υπάρχουν διάσειση, θλάση εγκεφάλου και ενδοκρανιακά αιματώματα. Τα συμπτώματα της εκδήλωσής τους πρέπει επίσης να είναι γνωστά στον οδοντίατρο για να καθορίσει την τακτική της θεραπείας των ασθενών.

Εγκεφαλική διάσειση.

Κατά τη διάσειση, δεν ανιχνεύθηκαν μικροδομικές αλλαγές στην ουσία του εγκεφάλου. Ωστόσο, υπάρχουν βλάβες στις κυτταρικές μεμβράνες. Κλινικά, χαρακτηρίζεται από την απενεργοποίηση της συνείδησης - από την αναισθητοποίηση σε μια στάση διαφόρων διαρκειών (από αρκετά δευτερόλεπτα έως 20 λεπτά). Μερικές φορές υπάρχει απώλεια μνήμης για γεγονότα κατά τη διάρκεια, πριν και μετά τον τραυματισμό, συσπείρωση, ανάδρομη, προοδευτική αμνησία. Το τελευταίο - για μια στενή περίοδο γεγονότων μετά τον τραυματισμό. Μπορεί να υπάρχει ναυτία ή περιστασιακός έμετος. Οι ασθενείς αναφέρουν πάντα πονοκέφαλο, ζάλη, αδυναμία, εμβοές, εφίδρωση, έξαψη του προσώπου, διαταραχή του ύπνου.

Η αναπνοή είναι επιφανειακή, ο παλμός είναι εντός του φυσιολογικού κανόνα. Αρτηριακή πίεση - χωρίς σημαντικές αλλαγές. Μπορεί να υπάρχει πόνος κατά την κίνηση των ματιών και την ανάγνωση, απόκλιση των βολβών, αιθουσαία υπεραισθησία.

Με ήπιο βαθμό διάσεισης, υπάρχει στένωση των κόρης, σε σοβαρές - επέκτασή τους. Μερικές φορές - ανισοκορία, παροδικές οφθαλμοκινητικές διαταραχές.

Η νευρολογική εξέταση μερικές φορές αποκαλύπτει ασυμμετρία μιμικών μυών, ασταθή μη τραχιά ασυμμετρία τενόντων και δερματικών αντανακλαστικών, μη μόνιμο νυσταγμό μικρής έκτασης, περιστασιακά μικρά συμπτώματα του κελύφους που εξαφανίζονται τις πρώτες 3-7 ημέρες.

Η διάσειση του εγκεφάλου πρέπει να αποδοθεί στην πιο ήπια μορφή κλειστής κρανιοεγκεφαλικής βλάβης. Ωστόσο, αυτοί οι ασθενείς στην οξεία περίοδο θα πρέπει να βρίσκονται στο νοσοκομείο υπό την επίβλεψη ειδικού. Είναι γνωστό ότι τα συμπτώματα της οργανικής εγκεφαλικής βλάβης εμφανίζονται μετά από μια ελαφριά περίοδο. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστούν αυτόνομες και αγγειακές διαταραχές που εμφανίζονται με αυτή την εγκεφαλική βλάβη. Εμφανίζεται ανάπαυση στο κρεβάτι για 5-7 ημέρες, χρήση ηρεμιστικών και αγγειοδιασταλτικών, αντιισταμινικών.

Εγκεφαλική βλάβη.

Με θλάση του εγκεφάλου (απώλεια συνείδησης για περισσότερο από 20 λεπτά), εμφανίζεται εστιακή μικροδομική βλάβη στην εγκεφαλική ουσία ποικίλης σοβαρότητας, οίδημα και πρήξιμο του εγκεφάλου, παρατηρούνται αλλαγές στους χώρους που περιέχουν ποτό.

Για φωςο βαθμός εγκεφαλικής βλάβης χαρακτηρίζεται από απώλεια συνείδησης από λίγα λεπτά έως μία ώρα, πονοκέφαλο, ζάλη, ναυτία, έμετο. Παρατηρείται συν-, οπισθοδρομική και πρόσθια αμνησία, μέτρια βραδυκαρδία, κλονικός νυσταγμός, ήπια ανισοκορία, σημεία πυραμιδικής ανεπάρκειας, μηνιγγικά συμπτώματα.

θλάση του εγκεφάλου ΜέσηςΗ σοβαρότητα χαρακτηρίζεται από μεγαλύτερη απώλεια συνείδησης (έως και αρκετές ώρες), πιο έντονα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, ήπιες παροδικές διαταραχές στις ζωτικές λειτουργίες και πιο σοβαρή πορεία της οξείας περιόδου.

Στο αυστηρόςΟ βαθμός θλάσης του εγκεφάλου χαρακτηρίζεται από απώλεια συνείδησης για μεγάλο χρονικό διάστημα - από αρκετές ώρες έως αρκετές εβδομάδες. Τα νευρολογικά συμπτώματα αυξάνονται με διαταραχή των ζωτικών λειτουργιών του σώματος. Έντονη σύγχυση, οπισθοδρομική και πρόσθια αμνησία, έντονος πονοκέφαλος, επαναλαμβανόμενοι έμετοι, βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, αυξημένη αρτηριακή πίεση, ταχύπνοια.

Συχνά μηνιγγικά συμπτώματα, νυσταγμός, αμφοτερόπλευρα παθολογικά σημεία. Τα εστιακά συμπτώματα αναγνωρίζονται σαφώς, λόγω του εντοπισμού της θλάσης του εγκεφάλου: διαταραχές της κόρης και οφθαλμοκινητικές διαταραχές, πάρεση των άκρων, διαταραχές ευαισθησίας, ομιλίας. Οι υπαραχνοειδής αιμορραγίες δεν είναι ασυνήθιστες.

Με TBI στο 35 - 45% των περιπτώσεων, ο κροταφικός λοβός του εγκεφάλου είναι κατεστραμμένος. Χαρακτηριστική είναι η αισθητηριακή αφασία, η οποία αναφέρεται ως «λεκτική οκρόσκα».

Η συντηρητική θεραπεία για τη θλάση του εγκεφάλου περιλαμβάνει, εκτός από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με διάσειση, αντιβακτηριακή θεραπεία για την πρόληψη της μηνιγγίτιδας και της μηνιγγοεγκεφαλίτιδας, επαναλαμβανόμενες οσφυονωτικές παρακεντήσεις μέχρι να απολυμανθεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Από 5 έως 10 ml εγκεφαλονωτιαίου υγρού μπορούν να ληφθούν ταυτόχρονα. Απαιτείται ανάπαυση στο κρεβάτι για 2 έως 4 εβδομάδες, ανάλογα με τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης.

ενδοκρανιακά αιματώματα.

Τα κατάγματα των οστών του προσώπου, σε συνδυασμό με TBI, μπορεί να συνοδεύονται από το σχηματισμό ενδοκρανιακών αιματωμάτων. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, εμφανίζονται στο 41,4% των ασθενών με αυτό το CTBI (Fraerman A.B., Gelman Yu.E., 1977).

επισκληρίδιο αιμάτωμα- Συσσώρευση αίματος που εκρέει μεταξύ της εσωτερικής επιφάνειας των οστών του κρανίου και της σκληρής μήνιγγας. Προϋπόθεση για τον σχηματισμό της είναι η ρήξη των αγγείων της σκληρής μήνιγγας - πιο συχνά της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας και των κλάδων της, όταν χτυπηθεί στην κάτω βρεγματική ή κροταφική περιοχή. Εντοπίζονται στις κροταφικές, κροταφικές-βρεγματικές, κροταφικές-μετωπιαίες, κροταφικές-βασικές περιοχές. Διάμετρος αιματώματος - 7 cm, όγκος - από 80 έως 120 ml.

Ένα επισκληρίδιο αιμάτωμα ωθεί την υποκείμενη σκληρή μήνιγγα και την ουσία του εγκεφάλου, σχηματίζοντας μια εσοχή στο σχήμα και το μέγεθός της. Υπάρχει γενική και τοπική συμπίεση του εγκεφάλου. Χαρακτηρίζεται από σύντομη απώλεια συνείδησης

πλήρης ανάρρωση, μέτρια κεφαλαλγία, ζάλη, γενική αδυναμία, κατά και ανάδρομη αμνησία. Μπορεί να υπάρχει μέτρια ασυμμετρία των ρινοχειλικών πτυχών, αυθόρμητος νυσταγμός, ανισορεφλεξία, μέτρια μηνιγγικά συμπτώματα.

Η σχετικά ευεξία μπορεί να διαρκέσει αρκετές ώρες. Στη συνέχεια αυξάνεται ο πονοκέφαλος σε αφόρητο, εμφανίζονται έμετοι, οι οποίοι μπορούν να επαναληφθούν. Πιθανή ψυχοκινητική διέγερση. Η υπνηλία αναπτύσσεται, η συνείδηση ​​σβήνει ξανά. Υπάρχει βραδυκαρδία, αυξημένη αρτηριακή πίεση.

Αρχικά, προσδιορίζεται μια μέτρια διαστολή της κόρης στο πλάι του αιματώματος, στη συνέχεια - με περιοριστικό μυδρισμό (διαστολή της κόρης) και την απουσία της αντίδρασής της στο φως.

Για τη διάγνωση του επισκληρίδιου αιματώματος, χρησιμοποιείται μια τριάδα σημείων: σαφές κενό, απουσία εγκεφαλικών, εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων σε φόντο προσωρινής ανάκτησης της συνείδησης, ομοπλευρική μυδρίαση, ετερόπλευρη ημιπάρεση. Σημαντικά σημάδια είναι επίσης η βραδυκαρδία, η υπέρταση, ο εντοπισμός του πονοκεφάλου, συμπεριλαμβανομένης της κρούσης του κρανίου.

Η πλευρά της συμπίεσης του εγκεφάλου μπορεί να προσδιοριστεί από βλάβη στο οφθαλμοκινητικό νεύρο - διαστολή της κόρης στην πλευρά της συμπίεσης, πτώση των βλεφάρων, αποκλίνων στραβισμός, πάρεση του βλέμματος, μείωση ή απώλεια της αντίδρασης της κόρης στο φως, διαστολή στο πλάι του αιματώματος.

Προσδιορίζονται ετερόπλευρη μονόρροια ημιπάρεση, διαταραχή ομιλίας. Από την πλευρά της συμπίεσης, μερικές φορές υπάρχει οίδημα του οπτικού νεύρου, στην αντίθετη πλευρά - πυραμιδική ανεπάρκεια. Η θεραπεία είναι μόνο χειρουργική.

ΥποσκληρίδιοΤα αιματώματα χαρακτηρίζονται από το γεγονός ότι το αίμα που εκρέει εντοπίζεται μεταξύ της μήνιγγας και της αραχνοειδούς μήνιγγας. Προκαλεί γενική ή τοπική συμπίεση του εγκεφάλου. Μερικές φορές και τα δύο ταυτόχρονα.

Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα μπορεί να εμφανιστεί τόσο στην πλευρά εφαρμογής της δύναμης όσο και στην αντίθετη πλευρά. Ο τόπος πρόσκρουσης είναι οι ινιακές, μετωπικές, οβελιαίες περιοχές. Τα υποσκληρίδια αιματώματα είναι τα πιο κοινά μεταξύ των ενδοκρανιακών αιματωμάτων. Οι διαστάσεις τους είναι 10 επί 12 cm, ο όγκος είναι από 80 έως 150 ml.

Η κλασική εκδοχή του αιματώματος αυτού του εντοπισμού χαρακτηρίζεται από μια αλλαγή τριών φάσεων στη συνείδηση: πρωτογενής απώλεια τη στιγμή του τραυματισμού, διευρυμένο διάκενο φωτός, δευτερεύουσα απενεργοποίηση της συνείδησης. Το διάστημα φωτός μπορεί να διαρκέσει από 10 λεπτά έως αρκετές ώρες και ακόμη και έως 1-2 ημέρες.

Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, οι ασθενείς παραπονιούνται για πονοκέφαλο, ζάλη, ναυτία. Καθορίζεται η ανάδρομη αμνησία. Τα εστιακά συμπτώματα δεν είναι έντονα. Στο μέλλον, υπάρχει μια εμβάθυνση της αναισθητοποίησης, η εμφάνιση υπνηλίας, ψυχοκινητικής διέγερσης. Ο πονοκέφαλος ενισχύεται απότομα, υπάρχει επαναλαμβανόμενος έμετος. Αποκαλύπτεται ομόπλευρη μυδρίαση, ετερόπλευρη πυραμιδική ανεπάρκεια και διαταραχή ευαισθησίας.

Μαζί με την απώλεια συνείδησης, αναπτύσσεται ένα δευτερογενές σύνδρομο στελέχους με βραδυκαρδία, αυξημένη αρτηριακή πίεση, αλλαγές στον ρυθμό της αναπνοής, αμφοτερόπλευρες αιθουσαιο-οφθαλμοκινητικές πυραμιδικές διαταραχές και τονικούς σπασμούς.

Έτσι, τα υποσκληρίδια αιματώματα διακρίνονται από βραδύτερη ανάπτυξη εγκεφαλικής συμπίεσης, μεγαλύτερα φωτεινά διαστήματα, παρουσία μηνιγγικών συμπτωμάτων και ανίχνευση αίματος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Τα υπόλοιπα συμπτώματα μοιάζουν με αυτά ενός επισκληριδίου αιματώματος.

Στο υπαραχνοειδήςαιμάτωμα, η εκροή αίματος συσσωρεύεται κάτω από την αραχνοειδή μεμβράνη του εγκεφάλου. Τα αιματώματα αυτού του εντοπισμού συνοδεύουν μώλωπες του εγκεφάλου. Τα προϊόντα της αποσύνθεσης του αίματος, όντας τοξικά, έχουν κυρίως αγγειοτροπική δράση. Μπορούν να προκαλέσουν σπασμό των εγκεφαλικών αγγείων, διαταραχή της εγκεφαλικής κυκλοφορίας.

Η κλινική εικόνα του υπαραχνοειδούς αιματώματος χαρακτηρίζεται από συνδυασμό εγκεφαλικών, μηνιγγικών και εστιακών νευρολογικών συμπτωμάτων. Η συνείδηση ​​του ασθενούς είναι διαταραγμένη, ο έντονος πονοκέφαλος, η ζάλη, η ναυτία, ο έμετος, η ψυχοκινητική διέγερση είναι ενοχλητικοί. Μπορούν να ανιχνευθούν μηνιγγικά συμπτώματα: φωτοφοβία, επώδυνη κίνηση των βολβών, δυσκαμψία του αυχένα, σύμπτωμα Kerning, Brudzinsky. Μπορεί να υπάρχει ανεπάρκεια VII, XII ζευγών κρανιακών νεύρων ανάλογα με τον κεντρικό τύπο, ανισορεφλεξία, ήπια πυραμιδικά συμπτώματα.

Η θερμοκρασία του σώματος είναι αυξημένη για 7-14 ημέρες λόγω ερεθισμού του υποθαλαμικού κέντρου θερμορύθμισης και των μηνίγγων.

Στη διάγνωση, η οσφυονωτιαία παρακέντηση είναι σημαντική: η παρουσία αίματος υποδηλώνει υπαραχνοειδή αιμορραγία.

Ενδοεγκεφαλικήένα αιμάτωμα είναι μια αιμορραγία που εντοπίζεται στην ουσία του εγκεφάλου. Σε αυτή την περίπτωση, σχηματίζεται μια κοιλότητα, γεμάτη με αίμα ή αίμα με πρόσμιξη εγκεφαλικών υπολειμμάτων. Σε ασθενείς με ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα κυριαρχούν τα εστιακά συμπτώματα σε σύγκριση με τα εγκεφαλικά. Από τα εστιακά συμπτώματα, συχνότερα σημειώνεται πυραμιδική ανεπάρκεια, η οποία είναι πάντα ετερόπλευρη από την πλευρά του αιματώματος. Έντονη ημιπάρεση. Συνοδεύονται από κεντρική πάρεση των νεύρων του προσώπου (VII ζεύγος) και του υοειδούς (XII ζεύγος). Πιο συχνά απ' ό,τι με τα αιματώματα του κελύφους, υπάρχει ένας συνδυασμός πυραμιδικών και αισθητηριακών διαταραχών στα ίδια άκρα, που μπορεί να συμπληρωθεί με το ίδιο όνομα ημιανοψία. Αυτό οφείλεται στην εγγύτητα του ενδοεγκεφαλικού αιματώματος στην εσωτερική κάψουλα. Με τον εντοπισμό αυτών των αιματωμάτων στον μετωπιαίο λοβό και σε άλλες «σιωπηλές» περιοχές, η εστιακή παθολογία δεν είναι έντονη. Θεραπεία – χειρουργική.

Πολύ συχνά, το εγκεφαλικό στέλεχος εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία. Τα φαινόμενα στελέχους περιπλέκουν σημαντικά τη διάγνωση των αιματωμάτων, παραμορφώνοντας την εκδήλωσή τους.

Η βλάβη του στελέχους μπορεί να είναι πρωταρχικός(τη στιγμή του τραυματισμού) και δευτερεύων,όταν η συμπίεσή του είναι δυνατή από μετατοπισμένα τμήματα του εγκεφάλου. Επιπλέον, δεν αποκλείεται η εξάρθρωση του ίδιου του κορμού λόγω διόγκωσης του εγκεφαλικού ιστού.

Όταν ο κορμός είναι κατεστραμμένος, παρατηρείται βαθύ κώμα, έντονη αναπνευστική διαταραχή και ανωμαλίες στη δραστηριότητα της καρδιάς, τονωτικές διαταραχές με αμφοτερόπλευρα παθολογικά σημεία και δυσλειτουργία των οφθαλμοκινητικών νεύρων.

Για τη διάγνωση των ενδοκρανιακών αιματωμάτων, δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί οσφυϊκή παρακέντηση λόγω του κινδύνου εμφάνισης συνδρόμου συμπίεσης του μεσεγκεφάλου (συμπίεση του μεσεγκεφαλικού κορμού) ή συμπίεσης του προμήκη μυελού ή δευτερογενούς βολβικού συνδρόμου (σφήνωση του βολβικού κορμού σε την περιοχή του τρήματος magnum).

6. Η θεραπεία ασθενών με συνοδό τραυματική εγκεφαλική βλάβη συνίσταται στην επίλυση τριών προβλημάτων:

1. Καταπολέμηση απειλητικών παραβιάσεων των ζωτικών λειτουργιών του σώματος, αιμορραγίας, σοκ, συμπίεσης και διόγκωσης του εγκεφάλου.

2. Αντιμετώπιση τοπικών εξωκρανιακών και κρανιακών κακώσεων, η οποία ξεκινά αμέσως μετά τη διάγνωση.

3. Έγκαιρη πρόληψη πιθανών επιπλοκών. Μπορεί να περιλαμβάνει ριζική χειρουργική επέμβαση σε διαφορετικές χρονικές στιγμές μετά τον τραυματισμό, ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενούς, τη σοβαρότητα της εγκεφαλικής βλάβης.

Σε περίπτωση κρανιοπροσωπικού τραυματισμού, η κρανιομασχαλική και η κρανιογναθική στερέωση αναγνωρίζεται ως η πιο ορθολογική, η οποία επιτρέπει τη σφράγιση του εγκεφαλικού κρανίου, την εξάλειψη της αιτίας της συμπίεσης του εγκεφάλου και την εξασφάλιση αξιόπιστης ακινητοποίησης των θραυσμάτων της γνάθου.