ix. προσδιορισμός των ορίων της απόλυτης ηπατικής θαμπάδας και του μεγέθους του ήπατος
Πρώτος τρόπος.Η μέθοδος κρουστών σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε τα όρια, το μέγεθος και τη διαμόρφωση του ήπατος. Τα κρουστά καθορίζουν τα άνω και κάτω όρια του ήπατος. Υπάρχουν ανώτατα όρια δύο τύπων ηπατικής θαμπάδας: σχετική θαμπάδα, που δίνει μια ιδέα για το αληθινό ανώτερο όριο του ήπατος, και η απόλυτη θαμπάδα, δηλ. το άνω όριο της περιοχής της πρόσθιας επιφάνειας του ήπατος, το οποίο βρίσκεται ακριβώς δίπλα στο στήθος και δεν καλύπτεται από τους πνεύμονες. Στην πράξη, περιορίζονται στον προσδιορισμό μόνο των ορίων της απόλυτης θαμπάδας του ήπατος, καθώς η θέση του άνω ορίου της σχετικής θαμπάδας του ήπατος δεν είναι σταθερή και εξαρτάται από το μέγεθος και το σχήμα του στήθους, το ύψος του ο δεξιός θόλος του διαφράγματος. Επιπλέον, το άνω άκρο του ήπατος είναι πολύ βαθιά κρυμμένο κάτω από τους πνεύμονες και το ανώτερο όριο της σχετικής θαμπάδας του ήπατος είναι δύσκολο να προσδιοριστεί. Τέλος, σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, η αύξηση του ήπατος εμφανίζεται κυρίως προς τα κάτω, όπως κρίνεται από τη θέση του κάτω άκρου του.
Το ανώτερο όριο της απόλυτης θαμπάδας του ήπατος.Χρησιμοποιήστε αθόρυβα κρουστά. Κρουστά από πάνω προς τα κάτω κατά μήκος κάθετων γραμμών, όπως στον προσδιορισμό των κάτω ορίων του δεξιού πνεύμονα. Τα όρια εντοπίζονται από την αντίθεση μεταξύ ενός καθαρού πνευμονικού ήχου και ενός θαμπού από το ήπαρ. Το περιθώριο που βρέθηκε σημειώνεται με κουκκίδες στο δέρμα κατά μήκος της άνω άκρης του δακτύλου του πλεσόμετρου κατά μήκος κάθε κάθετης γραμμής. Πρόστιμο ανώτατο όριο απόλυτης θαμπάδας του ήπατοςπου βρίσκεται κατά μήκος της δεξιάς παραστερνικής γραμμής στο άνω άκρο της πλευράς VI, κατά μήκος της δεξιάς μεσοκλείδας γραμμής στην πλευρά VI και κατά μήκος της δεξιάς πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής στην VII πλευρά, δηλαδή το ανώτερο όριο της απόλυτης θαμπάδας του ήπατος αντιστοιχεί στο θέση του κάτω άκρου του δεξιού πνεύμονα. Με τον ίδιο τρόπο, είναι δυνατό να καθοριστεί η θέση του άνω ορίου του ήπατος και πίσω, ωστόσο, συνήθως περιορίζονται στον προσδιορισμό μόνο κατά μήκος των υποδεικνυόμενων τριών γραμμών.
Ορισμός κατώτερο όριο απόλυτης θαμπάδας του ήπατοςπαρουσιάζει κάποια δυσκολία λόγω της γειτνίασης κοίλων οργάνων (στομάχι, έντερα), που δίνουν υψηλή τυμπανίτιδα κατά την κρούση, κρύβοντας τον ηπατικό ήχο. Έχοντας αυτό κατά νου, θα πρέπει να χρησιμοποιήσετε τα πιο ήσυχα κρουστά, ή ακόμα καλύτερα, να χρησιμοποιήσετε απευθείας κρουστά με ένα δάχτυλο σύμφωνα με τη μέθοδο Obraztsov. Η κρούση του κάτω ορίου της απόλυτης θαμπάδας του ήπατος σύμφωνα με τον Obraztsov-Strazhesko αρχίζει στην περιοχή του δεξιού μισού της κοιλιάς κατά μήκος της δεξιάς πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής στην οριζόντια θέση του ασθενούς. Το δάχτυλο-πλεσόμετρο τοποθετείται παράλληλα με την προβλεπόμενη θέση του κάτω άκρου του ήπατος και σε τέτοια απόσταση από αυτό ώστε να ακούγεται ένας τυμπανικός ήχος όταν εφαρμόζεται το χτύπημα (για παράδειγμα, στο επίπεδο του ομφαλού ή κάτω). Προχωρώντας σταδιακά το πλεσόμετρο προς τα πάνω, φτάνουν στο όριο της μετάβασης του τυμπανικού ήχου σε απολύτως θαμπό. Σε αυτό το σημείο, κατά μήκος κάθε κατακόρυφης γραμμής (δεξιά μεσαία κλείδα, δεξιά παραστερνική γραμμή, πρόσθια μέση γραμμή) και με σημαντική αύξηση στο ήπαρ και κατά μήκος της αριστερής παραστερνικής γραμμής, γίνεται ένα σημάδι στο δέρμα, αλλά το κάτω άκρο του πλησίμετρου δακτύλου
Κατά τον προσδιορισμό του αριστερού ορίου της απόλυτης θαμπάδας του ήπατος, το δακτύλιο-πλεσόμετρο τίθεται κάθετα στην άκρη του αριστερού πλευρικού τόξου στο επίπεδο των νευρώσεων VIII-IX και κρουσμένο προς τα δεξιά ακριβώς κάτω από την άκρη του πλευρικού τόξου το σημείο μετάβασης του τυμπανικού ήχου (στην περιοχή του χώρου του Traube) σε θαμπό.
Φυσιολογικά, το κατώτερο όριο της απόλυτης θαμπάδας του ήπατος στην οριζόντια θέση ενός ασθενούς με νορμοστενική μορφή του θώρακα διέρχεται κατά μήκος της δεξιάς πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής στην πλευρά Χ, κατά μήκος της μεσαίας κλείδας κατά μήκος του κάτω άκρου του δεξιό πλευρικό τόξο, κατά μήκος της δεξιάς παραστερνικής γραμμής 2 cm κάτω από το κάτω άκρο των δεξιών πλευρικών τόξων, κατά μήκος της πρόσθιας μέσης γραμμής 3-6 cm από το κάτω άκρο της ξιφοειδούς απόφυσης, στο όριο του άνω τρίτου της απόστασης από το βάση της ξιφοειδούς απόφυσης στον ομφαλό, δεν πηγαίνει στην οπίσθια μέση γραμμή στα αριστερά. Η θέση του κάτω άκρου του ήπατος και στον κανόνα μπορεί να είναι διαφορετική ανάλογα με το σχήμα του στήθους, την ανθρώπινη σύσταση, αλλά αυτό αντανακλάται κυρίως μόνο στο επίπεδο της θέσης του κατά μήκος της πρόσθιας μέσης γραμμής. Έτσι, με ένα υπερθενικό στήθος, το κάτω άκρο του ήπατος βρίσκεται ελαφρώς πάνω από το υποδεικνυόμενο επίπεδο, και με ένα ασθενικό στήθος, είναι χαμηλότερο, περίπου στα μισά του δρόμου από τη βάση της διαδικασίας xiphoid στον ομφαλό. Η μετατόπιση του κάτω άκρου του ήπατος προς τα κάτω κατά 1 - 1,5 cm σημειώνεται στην κατακόρυφη θέση του ασθενούς. Με αύξηση του ήπατος, το όριο της θέσης του κάτω άκρου του μετριέται από την άκρη του πλευρικού τόξου και τη διεργασία xiphoid. το όριο του αριστερού λοβού του ήπατος προσδιορίζεται κατά μήκος της δεξιάς παραστερνικής γραμμής προς τα κάτω από την άκρη του πλευρικού τόξου και προς τα αριστερά αυτής της γραμμής (κατά μήκος του πλευρικού τόξου).
Τα ληφθέντα δεδομένα κρουστών του ήπατος επιτρέπουν τον προσδιορισμό του ύψους και των διαστάσεων της ηπατικής θαμπάδας. Για να γίνει αυτό, κάθετες γραμμές μετρούν την απόσταση μεταξύ των δύο αντίστοιχων σημείων των άνω και κάτω ορίων της απόλυτης θαμπάδας του ήπατος. Αυτό το ύψος είναι συνήθως 10–12 cm κατά μήκος της δεξιάς πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής, 9–11 cm κατά μήκος της δεξιάς μεσοκλείδας γραμμής και 8–11 cm κατά μήκος της δεξιάς παραστερνικής γραμμής. παχύ στρώμα οσφυϊκών μυών, νεφρών και παγκρέατος), αλλά μερικές φορές είναι δυνατή με τη μορφή λωρίδας πλάτους 4-6 cm. Αυτό αποφεύγει το εσφαλμένο συμπέρασμα ότι το συκώτι μεγεθύνεται σε περιπτώσεις όπου είναι χαμηλωμένο και βγαίνει κάτω από το δεξιό πλευρικό τόξο και επίσης περιστρέφεται ελαφρώς γύρω από τον άξονά του προς τα εμπρός, τότε η ζώνη του θαμπού ήχου πίσω γίνεται στενότερη.
Η δεύτερη μέθοδος (σύμφωνα με τον Kurlov).Για να εκτιμηθεί το μέγεθος του ήπατος, ο M.G. Kurlov πρότεινε να μετρηθεί η ηπατική θαμπάδα σε τρεις γραμμές.
Γίνεται η πρώτη μέτρηση κατά μήκος της δεξιάς μεσοκλείδας γραμμής. Στη μέση της κλείδας γραμμή, το δάκτυλο-πλεσόμετρο τοποθετείται παράλληλα με τον μεσοπλεύριο χώρο, πάνω από τον γνωστό πνευμονικό ιστό και κρουστεί προς τα κάτω. Ο τόπος μετάβασης ενός καθαρού πνευμονικού ήχου σε έναν θαμπό αντιστοιχεί στο άνω όριο του ήπατος. Έχοντας σημαδέψει το όριο του ήπατος κατά μήκος του άνω άκρου του δακτύλου, το δάκτυλο-πλεσόμετρο μετακινείται προς τα κάτω (στο επίπεδο της λαγόνιας ακρολοφίας) και κρούεται προς τα πάνω κατά μήκος της γραμμής της μέσης κλείδας. Ο τόπος μετάβασης του τυμπανικού ήχου κρουστών σε θαμπό αντιστοιχεί στο κάτω όριο του ήπατος. Το μέγεθος του ήπατος κατά μήκος αυτής της γραμμής είναι συνήθως 9-10 cm.
Στις επόμενες δύο μετρήσεις, το άνω σημείο της ηπατικής θαμπάδας λαμβάνεται υπό όρους ως η τομή της κάθετου που σύρεται από το άνω όριο του ήπατος κατά μήκος της δεξιάς γραμμής της μέσης της κλείδας έως τη μέση γραμμή του σώματος.
Κατά τον προσδιορισμό του δεύτερου μεγέθους του ήπατος, το δάχτυλο-πλεσόμετρο ρυθμίζεται στο επίπεδο του ομφαλού (ή κάτω) κατά μήκος της μέσης γραμμήςκαι κρουστά προς τα πάνω από την τυμπανίτιδα έως ότου ο τόνος κρουστών γίνει θαμπό. Το δεύτερο μέγεθος του ήπατος σύμφωνα με τον Kurlov είναι 8-9 cm.
Καθορίζεται το τρίτο μέγεθος του ήπατος κατά μήκος του αριστερού παράκτιου τόξου. Το πλησιόμετρο δακτύλου είναι ρυθμισμένο κάθετα στο πλευρικό τόξο στο επίπεδο των νευρώσεων VIII-IX και κρουσμένο προς τα δεξιά ακριβώς κάτω από την άκρη του πλευρικού τόξου μέχρι το σημείο μετάβασης του τυμπανικού ήχου (στην περιοχή του χώρου του Traube) σε αμβλύ ένα. Σε ένα υγιές άτομο, αυτό το μέγεθος είναι 7-8 cm.
Ο προσδιορισμός των ορίων κρούσης του ήπατος και του μεγέθους του έχει διαγνωστική αξία. Η συστηματική παρακολούθηση των ορίων κρουστών του ήπατος και οι αλλαγές στο ύψος της ηπατικής θαμπάδας καθιστούν δυνατή την εκτίμηση της αύξησης ή της μείωσης αυτού του οργάνου κατά τη διάρκεια της νόσου.
Μετακινήστε το επάνω περίγραμμα προς τα πάνωσυσχετίζεται συχνότερα με:
Εξωηπατική παθολογία - υψηλή ορθοστασία του διαφράγματος (ασκίτης, μετεωρισμός), παράλυση του διαφράγματος, πνευμοσκλήρωση δεξιού πνεύμονα.
Ηπατική παθολογία - μόνο με εχινόκοκκο και καρκίνο του ήπατος, το άνω όριο του μπορεί να μετατοπιστεί προς τα πάνω.
Μετακινήστε το επάνω περίγραμμα προς τα κάτωεμφανίζεται με εξωηπατική παθολογία - χαμηλή ορθοστασία του διαφράγματος (παράλειψη κοιλιακών οργάνων), εμφύσημα.
Μετακινήστε το κάτω περίγραμμα προς τα πάνωυποδηλώνει μείωση του μεγέθους του (τελικό στάδιο κίρρωσης του ήπατος).
Μετατόπιση του κάτω περιγράμματος προς τα κάτωπαρατηρείται, κατά κανόνα, με αύξηση του σώματος ως αποτέλεσμα διαφόρων παθολογικών διεργασιών (ηπατίτιδα, κίρρωση, καρκίνος, εχινόκοκκος, στάση αίματος σε καρδιακή ανεπάρκεια κ.λπ.).
Στη σκιά του ήπατος, οι τελείες υποδεικνύουν τα όρια της απόλυτης ηπατικής θαμπάδας, η διαφορά μεταξύ σχετικής και απόλυτης ηπατικής θαμπάδας είναι 1-2 cm (μία ή δύο πλευρές), η οποία εξαρτάται από τον τύπο της σύστασης.
Η θέση του ήπατοςστην κοιλιακή κοιλότητα είναι τέτοια ώστε να γειτνιάζει με το θωρακικό τοίχωμα μόνο με ένα μέρος της άνω πρόσθιας επιφάνειας. Το πάνω μέρος του, όπως ο θόλος του διαφράγματος, εκτείνεται από το θωρακικό τοίχωμα βαθιά μέσα στη θωρακική κοιλότητα, εν μέρει καλυμμένο από τον πνεύμονα. Η εγγύτητα του ήπατος, ως πυκνού οργάνου, με όργανα που μεταφέρουν αέρα (αέρια) (από πάνω από τους πνεύμονες, από κάτω από τα έντερα και το στομάχι) δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για τον προσδιορισμό κρουστών των ορίων, των μεγεθών και της διαμόρφωσής του.
Με κρουστά του ήπατοςχρησιμοποιούνται τα συνήθη τοπογραφικά ορόσημα - νευρώσεις και υπό όρους κάθετες γραμμές του θώρακα. Πρώτα προσδιορίζονται τα άνω και μετά τα κάτω όρια του ήπατος.
Σχετικό και απόλυτο όριο ηπατικής θαμπάδας
Από πάνω, διακρίνονται δύο όρια ηπατικής θαμπάδας - σχετικό και απόλυτο.
Σχετικό όριο ηπατικής θαμπάδας
Σχετική ηπατική θαμπάδα- αυτό είναι το όριο μεταξύ ενός καθαρού πνευμονικού ήχου και της θαμπότητας λόγω ενός βαθιά κενού θόλου του διαφράγματος. Αυτό το όριο είναι κοντά στο αληθινό, συχνά συμπίπτει με το όριο που καθορίζεται με υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία. Ωστόσο, κρουστά αυτό το περίγραμμα δεν είναι πάντα εύκολο να βρεθεί λόγω του βάθους της θέσης, ειδικά σε παχύσαρκους ασθενείς και υπερασθενείς. Ως εκ τούτου, στην πράξη, συχνά περιορίζονται στον προσδιορισμό μόνο της απόλυτης ηπατικής θαμπάδας, δηλαδή του άνω ορίου του ήπατος, το οποίο δεν καλύπτεται από την άκρη του πνεύμονα, που αντιστοιχεί στα κάτω όρια του πνεύμονα. Κατά τη γνώμη μας, κατά την αξιολόγηση του μεγέθους του ήπατος, είναι απαραίτητο να εστιάζουμε συνεχώς στην απόλυτη ηπατική θαμπάδα με κάποια διόρθωση και προσοχή. Υπάρχουν πολλά παραδείγματα στην κλινική όταν το κάτω άκρο του πνεύμονα είναι «στη θέση του» και ο θόλος του διαφράγματος είναι σημαντικά ανυψωμένος. Αυτό παρατηρείται με χαλάρωση του διαφράγματος, υποδιαφραγματικό απόστημα, ηπατική εχινόκοκκωση, καρκίνο του ήπατος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το σφάλμα στον προσδιορισμό του μεγέθους του ήπατος μπορεί να είναι σημαντικό.
Προσδιορίζεται η σχετική ηπατική θαμπάδα, πρώτα απ 'όλα, κατά μήκος της δεξιάς μεσοκλείδας γραμμής, στη συνέχεια κατά μήκος της μέσης μασχαλιαίας και ωμοπλάτης. Χρησιμοποιούνται μέτρια δυνατά κρουστά. Η δύναμη του χτυπήματος εξαρτάται από τη σωματική ανάπτυξη ενός ατόμου: όσο μεγαλύτερο είναι, τόσο ισχυρότερο θα πρέπει να είναι το χτύπημα στο πλεσόμετρο, μέχρι ισχυρό κρουστό ψηλάφησης. Έτσι επιτυγχάνεται η διείσδυση του κρουστικού κύματος σε βάθος 7-9 εκ. Η κρούση ξεκινά από τον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ-ΙΙΙ κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής με διαδοχική κίνηση του δακτύλου προς τα κάτω κατά 1-1,5 εκ., είναι μόνο απαραίτητο να ληφθεί υπόψη κάποια διαφορά στον ήχο πάνω από τα πλευρά και τα μεσοπλεύρια διαστήματα, καθώς και ότι η μετάβαση από έναν καθαρό πνευμονικό ήχο σε έναν θαμπό θα είναι σταδιακή. Η πρώτη αισθητή θαμπάδα στο φόντο ενός καθαρού πνευμονικού ήχου θα αντιστοιχεί στο όριο της σχετικής ηπατικής θαμπάδας. Για ακρίβεια, είναι καλύτερο να επαναλάβετε τα κρουστά 2-3 φορές. Κατά μήκος της μασχαλιαίας γραμμής, η κρούση ξεκινά από τις νευρώσεις IV-V, κατά μήκος της ωμοπλάτης - από τη μέση της ωμοπλάτης.
Ανώτατο όριο σχετικής ηπατικής θαμπάδαςκατά μήκος της μεσαίας κλείδας γραμμής με ήρεμη αναπνοή σε ένα υγιές άτομο βρίσκεται στο επίπεδο της πέμπτης πλευράς, σημειώνεται κατά μήκος της άνω άκρης του πλεσόμετρου. Το άνω όριο κατά μήκος της μέσης μασχαλιαίας γραμμής βρίσκεται στο επίπεδο της πλευράς VII, κατά μήκος της ωμοπλάτης - στο πλευρό IX.
Απόλυτο όριο ηπατικής θαμπάδας
Να προσδιοριστεί το ανώτατο όριο της απόλυτης ηπατικής θαμπάδαςΗ αθόρυβη κρούση χρησιμοποιείται σύμφωνα με την αρχή του προσδιορισμού του κάτω άκρου του πνεύμονα.
Το όριο της άνω απόλυτης ηπατικής θαμπάδας κατά μήκος της γραμμής της μέσης της κλείδας βρίσκεται στο πλευρό VI (κάτω άκρο του VI ή στο άνω άκρο της VII πλευράς), κατά μήκος της μεσαίας μασχαλιαίας γραμμής - στην πλευρά VIII, κατά μήκος της ωμοπλάτης - στο πλευρό Χ. Η διαφορά μεταξύ σχετικής και απόλυτης ηπατικής θαμπάδας βρίσκεται σε 1-2 πλευρές.
Κρούση του κατώτερου ορίου απόλυτης ηπατικής θαμπάδαςεμπρός και πλάγια παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες λόγω της κοντινής θέσης των κοίλων οργάνων, δίνοντας υψηλή τυμπανίτιδα, κρύβοντας έναν θαμπό ήχο.
Κρουστά από πίσωοι δυσκολίες οφείλονται στη σύντηξη της ηπατικής θαμπάδας με έναν θαμπό ήχο παχύρρευστων οσφυϊκών μυών, δεξιού νεφρού. Είναι αδύνατο να γίνει διάκριση μεταξύ τους. Η τυμπανίτιδα της κοιλιακής κοιλότητας με κρούση του ήπατος από μπροστά και στο πλάι μπορεί να «μειώσει» σημαντικά (κατά 2-3 cm) το πραγματικό μέγεθος του ήπατος, ειδικά εάν οι διογκωμένοι εντερικοί βρόχοι υψώνονται μεταξύ του πλευρικού τόξου και του ήπατος. συμβάλλει επίσης στη μετατόπιση του ήπατος προς τα πίσω. Επομένως, τα αποτελέσματα της κρούσης του ήπατος θα πρέπει να αξιολογούνται με κάποια προσοχή.
Για τον προσδιορισμό του κάτω ορίου του ήπατοςστις μπροστινές και πλευρικές επιφάνειες, χρησιμοποιείται μόνο αθόρυβο ή αθόρυβο κρουστό. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τη μέθοδο της άμεσης κρούσης, προκαλώντας ελαφρά χτυπήματα με τον πολτό της τερματικής φάλαγγας του μεσαίου δακτύλου απευθείας στο κοιλιακό τοίχωμα (μέθοδος F.G. Yanovsky). Κατά τη διάρκεια της κρούσης με τον συνήθη τρόπο, το δάχτυλο-πλεσόμετρο τοποθετείται οριζόντια παράλληλα με την προβλεπόμενη άκρη του ήπατος.
Η μελέτη ξεκινά συνήθως από το επίπεδο του ομφαλού και πραγματοποιείται κατά μήκος κάθετων τοπογραφικών γραμμών:
- στη δεξιά μεσοκλείδα?
- κατά μήκος του δεξιού παραστερνικού?
- στην πρόσθια μασχαλιαία στα δεξιά?
- στη μέση μασχαλιαία?
- κατά μήκος της πρόσθιας μέσης?
- κατά μήκος του αριστερού παραστερνικού.
Η μετακίνηση του δακτύλου προς τα πάνω κατά τη διάρκεια των κρουστών δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 1-1,5 cm και μέχρι τη μετάβαση του τυμπανικού ήχου σε απολύτως θαμπό. Για κάθε γραμμή, γίνεται ένα σημάδι κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του δακτύλου του πλεσόμετρου, δηλαδή από κάτω. Συνδέοντας τις τελείες, μπορείτε να πάρετε μια ιδέα για τη θέση του κάτω άκρου του ήπατος, τη διαμόρφωσή του.
Σε ένα υγιές νορμοσθενικό, το κάτω άκρο του ήπατος βρίσκεται:
- κατά μήκος της δεξιάς μεσαίας κλείδας γραμμής - στην άκρη του πλευρικού τόξου.
- κατά μήκος της δεξιάς παραστερνικής γραμμής - 2 cm κάτω από την άκρη του πλευρικού τόξου.
- κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής στα δεξιά - στην πλευρά IX.
- στη μεσαία μασχαλιαία γραμμή στα δεξιά - στην πλευρά Χ.
- κατά μήκος της πρόσθιας μεσαίας γραμμής - 3-6 cm κάτω από την άκρη της διεργασίας xiphoid,
- κατά μήκος της αριστερής παραστερνικής γραμμής - στην άκρη του πλευρικού τόξου (VII-VIII πλευρά).
Ασθενείςτο κάτω άκρο του ήπατος κατά μήκος της μέσης γραμμής βρίσκεται στη μέση της απόστασης από τη βάση της ξιφοειδούς απόφυσης έως τον ομφαλό, σε υπερσθενείς με φαρδύ στήθος - στο επίπεδο του άνω τρίτου αυτής της απόστασης και μερικές φορές στο κορυφή της διαδικασίας xiphoid. Με μια μεγάλη φυσαλίδα αερίου του στομάχου, πρησμένα έντερα και επίσης με την οριακή θέση του ήπατος (γυρίζοντας το ήπαρ κατά μήκος του μετωπιαίου άξονα προς τα πίσω), το κάτω άκρο του ήπατος είναι μερικές φορές αδύνατο να βρεθεί.
Μέθοδος εκτίμησης του μεγέθους του ήπατος σύμφωνα με το M.G. Κουρλόφ
Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη στην κλινική πράξη είναι η μέθοδος εκτίμησης του μεγέθους του ήπατος σύμφωνα με τον M.G. Kurlov (Εικ. 430). Χρησιμοποιώντας τα συνηθισμένα μέτρια κρουστά, προσδιορίζονται τρία μεγέθη του ήπατος:
- το πρώτο μέγεθος είναι μεσοκλειδικό. Η κρούση πραγματοποιείται κατά μήκος της γραμμής της μέσης κλείδας από πάνω έως τη σχετική και απόλυτη ηπατική θαμπάδα και από κάτω. αντανακλά το μέγεθος (πάχος) του δεξιού λοβού του ήπατος.
- το δεύτερο μέγεθος είναι το διάμεσο μέγεθος. το άνω σημείο δεν καθορίζεται κρούση λόγω της συμβολής καρδιακής και ηπατικής θαμπάδας.
Προσδιορισμός κρουστών ορίων και μεγεθών του ήπατοςσύμφωνα με τον M.G. Κουρλόφ
Α. Η εικόνα αντανακλά η θέση του δακτύλου κατά την κρούση, η θέση της αρχής και του τέλους της κρούσης.
Μέγεθος μέσης κλείδας:
- η αρχή της κρούσης από τον μεσοπλεύριο χώρο II-III στα δεξιά,
- το ανώτερο όριο της ηπατικής θαμπάδας είναι στο Vrib, απόλυτο
- στο VI πλευρό,
- το κάτω όριο του ήπατος βρίσκεται στην άκρη του πλευρικού τόξου
Μεσαίο μέγεθος:
- η βάση της διαδικασίας xiphoid (το επίπεδο του θόλου του διαφράγματος) λαμβάνεται για το ανώτερο επίπεδο του ήπατος.
- η αρχή των κρουστών κάτω από το επίπεδο του ομφαλού.
- το κάτω όριο του ήπατος είναι ελαφρώς πάνω από τη μέση της απόστασης από την απόφυση xiphoid έως τον ομφαλό (ανάλογα με τον τύπο της σύστασης).
Λοξό μέγεθος:
- η βάση της διαδικασίας xiphoid χρησιμεύει ως το κορυφαίο σημείο.
- η αρχή της κρούσης από την αριστερή μέση της κλείδας γραμμή, κρουστά κατά μήκος του πλευρικού τόξου.
- το κατώτερο όριο θαμπάδας βρίσκεται στη διασταύρωση της αριστερής παραστερνικής γραμμής και του πλευρικού τόξου.
σι. Το σχήμα αντικατοπτρίζει
Α-Β- Μέγεθος μέσης κλείδας, από σχετική ηπατική θαμπάδα είναι 12 εκ., από απόλυτη ηπατική θαμπάδα (Α,-Β) είναι 10 εκ. Αυτό το μέγεθος αντανακλά το πάχος του δεξιού λοβού.
CD- το διάμεσο μέγεθος είναι - 9 cm, αντανακλά το πάχος του αριστερού λοβού.
V-D- το λοξό μέγεθος είναι 8 cm, αντανακλά το μήκος του αριστερού λοβού.
Ο τύπος για το μέγεθος του ήπατος σύμφωνα με το M.G. Κουρλόφ
Ο τύπος για το μέγεθος του ήπατος σύμφωνα με το M.G. Kurlov:
- για άνδρες = 12(10), 9, 8
- για τις γυναίκες - 1-2 cm λιγότερο από ό, τι για τους άνδρες.
Βρίσκεται κρατώντας την κάθετο από το σημείο της σχετικής ηπατικής θαμπάδας μέχρι την τομή της με τη διάμεση γραμμή. αυτό αντιστοιχεί συχνότερα στη βάση της διεργασίας xiphoid (επίπεδο διαφράγματος). το κατώτερο σημείο του δεύτερου μεγέθους καθορίζεται με κρούση από το επίπεδο του ομφαλού έως την ηπατική θαμπάδα.
Δεύτερο μέγεθοςαντανακλά το πάχος του ήπατος στο μεσαίο τμήμα του - δηλαδή το πάχος του αριστερού λοβού.
Τρίτο μέγεθος- η κρούση ξεκινά με τον προσδιορισμό του κατώτερου ορίου του ήπατος στην άκρη του αριστερού πλευρικού τόξου, το δακτύλιο-πλεσόμετρο ρυθμίζεται κάθετα στο πλευρικό τόξο στο επίπεδο της μέσης της κλείδας και κρούεται προς τα πάνω κατά μήκος του πλευρικού τόξου μέχρι ηπατικής θαμπάδας εμφανίζεται? η μέτρηση γίνεται από το σημείο που βρέθηκε μέχρι τη βάση της διαδικασίας xiphoid. αυτό το μέγεθος αντανακλά το μήκος του αριστερού λοβού του ήπατος.
Για ένα νορμοσθενικό με μέσο ύψος, το μέγεθος του ήπατος σύμφωνα με τον M.G. Το Kurlov είναι περίπου ίσο με:
- Το πρώτο είναι 12 cm όταν μετράται από τη σχετική ηπατική θαμπάδα.
- 10 cm όταν μετράται από την απόλυτη ηπατική θαμπάδα.
- το δεύτερο - 9 cm.
- τρίτο - 8 cm.
Στις γυναίκες, το μέγεθος του ήπατος είναι 1-2 cm μικρότερο από ότι στους άνδρες. Για ψηλά και κοντά ύψη, γίνεται προσαρμογή 2 cm για κάθε 10 cm απόκλιση από το μέσο ύψος.
Υπάρχει μια επιλογή για τον προσδιορισμό του μεγέθους του ήπατος σύμφωνα με το M.G. Κουρλόφ, με αυτό προσδιορίζεται με κρούση μόνο το πάνω σημείο του μεγέθους Ι. Τα κάτω σημεία και των τριών μεγεθών ορίζονται με ψηλάφηση. Μια τέτοια τροποποίηση σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να δώσει πιο ακριβή αποτελέσματα, ειδικά με φούσκωμα.
Τα αποτελέσματα της μελέτης του μεγέθους του ήπατος σύμφωνα με τον M.G. Το Kurlov μπορεί να γραφτεί ως τύπος.
Δείκτες κρουστών του μεγέθους του ήπατος και του πραγματικού μεγέθους του ήπατος
Δείκτες κρουστών του μεγέθους του ήπατοςμπορεί να διαφέρουν σημαντικά από τα φυσιολογικά λόγω της αληθινής παθολογίας του ήπατος, οδηγώντας σε αύξηση ή μείωση του οργάνου. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, σε μια φυσιολογική κατάσταση του ήπατος, τα δεδομένα κρουστών μπορεί να υπερεκτιμηθούν ή να υποτιμηθούν (ψευδής απόκλιση). Αυτό συμβαίνει με την παθολογία των γειτονικών οργάνων, δίνοντας έναν θαμπό ήχο, που συγχωνεύεται με την ηπατική, ή τυμπανική, «απορροφώντας» ηπατική θαμπάδα.
Αληθινή μεγέθυνση και των τριών μεγεθών του ήπατοςΣυχνότερα σχετίζεται με διάχυτη ηπατική βλάβη σε ηπατίτιδα, ηπατοκυτταρικό καρκίνο του ήπατος, εχινόκοκκο, αμυλοείδωση, λιπώδη εκφύλιση, ξαφνική παραβίαση της εκροής χολής, κίρρωση, σχηματισμό αποστήματος και επίσης σε καρδιακή ανεπάρκεια. Πρέπει να τονιστεί ότι η αύξηση του ήπατος συνοδεύεται πάντα από μια μετατόπιση του κύριου του κάτω ορίου του, το ανώτερο παραμένει σχεδόν πάντα στο ίδιο επίπεδο.
Ψευδής διεύρυνση της ηπατικής θαμπάδαςπαρατηρείται όταν εμφανίζεται σφράγιση στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα, συσσώρευση υγρού στη δεξιά υπεζωκοτική κοιλότητα, με εγκύστη διαφραγματική πλευρίτιδα, υποδιαφραγματικό απόστημα, χαλάρωση του διαφράγματος, καθώς και με σημαντική αύξηση της χοληδόχου κύστης, κοιλιακό όγκο στο δεξιό υποχόνδριο.
Πραγματική μείωση του μεγέθους του ήπατοςσυμβαίνει με οξεία ατροφία του ήπατος και ατροφική παραλλαγή κίρρωσης του ήπατος.
Εσφαλμένη μείωση της ηπατικής θαμπάδαςσημειώνεται κατά την κάλυψη του ήπατος με διογκωμένους πνεύμονες (εμφύσημα), πρησμένα έντερα και στομάχι, με πνευμοπεριτόναιο, με συσσώρευση αέρα πάνω από το ήπαρ λόγω διάτρησης γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού έλκους, καθώς και με οριακή θέση ("κλίση") το συκώτι.
Η εξαφάνιση της ηπατικής θαμπάδας μπορεί να οφείλεται στους ακόλουθους λόγους:
- πνευμοπεριτόναιο;
- πνευμοπεριτονίτιδα με διάτρηση του κοιλιακού τοιχώματος, διάτρηση του στομάχου και των εντέρων.
- ακραίος βαθμός κίτρινης ατροφίας του ήπατος ("περιπλανώμενο ήπαρ").
- έντονη στροφή του ήπατος γύρω από τον μετωπιαίο άξονα - οριακή προς τα πάνω ή προς τα κάτω.
Η μετατόπισή τους προς τα πάνω μπορεί να οφείλεται σε υψηλή ενδοκοιλιακή πίεση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, παχυσαρκία, ασκίτη, πολύ μεγάλη κοιλιακή κύστη, καθώς και μείωση του όγκου του δεξιού πνεύμονα (συρρίκνωση, εκτομή) και χαλάρωση του δεξιού θόλου του διάφραγμα.
Η ταυτόχρονη μετατόπιση των άνω και κάτω ορίων προς τα κάτω είναι δυνατή με σοβαρό εμφύσημα, σπλαγχνόπτωση, πνευμοθώρακα τάσης δεξιάς πλευράς.
Κρούση της χοληδόχου κύστης
Η κρούση της χοληδόχου κύστης (Εικ. 431) με το φυσιολογικό της μέγεθος είναι μη πληροφοριακή. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι προεξέχει κάτω από την άκρη του ήπατος κατά όχι περισσότερο από 0,5–1,2 εκ. εξωτερική άκρη του δεξιού ορθού κοιλιακού μυός.
Για την κρούση, το πλεσόμετρο τοποθετείται οριζόντια στο κοιλιακό τοίχωμα στο επίπεδο του ομφαλού έτσι ώστε το μέσο της δεύτερης φάλαγγας να βρίσκεται στο εξωτερικό άκρο του ορθού μυός. Χρησιμοποιώντας αθόρυβα ή αθόρυβα κρουστά, το δάκτυλο μετακινείται αργά προς το πλευρικό τόξο. Η σύμπτωση του επιπέδου θαμπάδας με το όριο του κάτω άκρου του ήπατος υποδηλώνει το φυσιολογικό μέγεθος της χοληδόχου κύστης. Εάν πριν από την κρούση της χοληδόχου κύστης, το κάτω άκρο του ήπατος είχε ήδη προσδιοριστεί κατά μήκος τοπογραφικών γραμμών και αποδείχθηκε ομοιόμορφο. τότε δεν έχει νόημα να χτυπάς τη χοληδόχο κύστη. Εάν η άκρη του ήπατος έχει παραμόρφωση με διόγκωση προς τα κάτω στη μέση της κλείδας γραμμής ή ελαφρώς προς τα δεξιά ή προς τα αριστερά, τότε υπάρχει λόγος να υποθέσουμε αύξηση της χοληδόχου κύστης.
Εμφανίζεται αύξηση του όγκου της χοληδόχου κύστηςλόγω παραβίασης της εκροής χολής με κακή βατότητα της χοληφόρου οδού στην περιοχή του κυστικού ή κοινού χοληδόχου πόρου (πέτρα, συμπίεση, ουλές, οίδημα).
Ο όγκος της χοληδόχου κύστης αυξάνεται με την ατονία της, καθώς και με την υδρωπικία της.. Η υδρωπία αναπτύσσεται σε φόντο παρατεταμένης απόφραξης από πέτρα ή συμπίεση του κυστικού πόρου, η κυστική χολή απορροφάται και η ουροδόχος κύστη γεμίζει με διυδάτωση.
Η διευρυμένη χοληδόχος κύστη γίνεται αντιληπτή με ψηλάφησηως ελαστικός στρογγυλός ή σε σχήμα αχλαδιού σχηματισμός, που συχνά μετατοπίζεται εύκολα στα πλάγια. Μόνο με όγκο αποκτά ακανόνιστο σχήμα, φυματίωση και πυκνή υφή.
Πόνος κατά την ψηλάφηση της χοληδόχου κύστηςπαρατηρείται με την υπερβολική διάτασή του, φλεγμονή του τοιχώματος του, συμπεριλαμβανομένης της φλεγμονής του περιτοναίου που το καλύπτει (περιχολεκυστίτιδα). Ο πόνος συχνά παρατηρείται παρουσία λίθων ή καρκίνου της χοληδόχου κύστης.
Υπάρχουν πολλές τεχνικές ψηλάφησης που προκαλούν πόνο που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της παθολογίας της χοληδόχου κύστης. 1. Διαπεραστική ψηλάφηση για αναγνώριση του συμπτώματος Ker (Εικ. 438) και του συμπτώματος Obraztsov-Murphy (Εικ. 439). Το χέρι του γιατρού τοποθετείται στο στομάχι έτσι ώστε οι τερματικές φάλαγγες των δακτύλων II και III να βρίσκονται πάνω από το σημείο της χοληδόχου κύστης - η τομή του πλευρικού τόξου και η εξωτερική άκρη του δεξιού ορθού μυός. Στη συνέχεια, ο ασθενής καλείται να πάρει μια βαθιά αναπνοή. Στο ύψος της εισπνοής, τα δάχτυλα βυθίζονται στο βάθος του υποχονδρίου.
Η εμφάνιση του πόνου υποδηλώνει την παθολογία της χοληδόχου κύστης - ένα θετικό σύμπτωμα του Kera, την απουσία πόνου - ένα σύμπτωμα του Kera (-). Το χέρι του γιατρού είναι τοποθετημένο επίπεδο κατά μήκος των ορθών κοιλιακών μυών έτσι ώστε η τελική φάλαγγα του αντίχειρα να βρίσκεται στο σημείο της χοληδόχου κύστης. Περαιτέρω, με φόντο την ήρεμη αναπνοή του ασθενούς, το δάκτυλο βυθίζεται προσεκτικά στο υποχόνδριο κατά 3-5 εκ. Στη συνέχεια ζητείται από τον ασθενή να πάρει μια ήρεμη βαθιά αναπνοή, κατά την οποία ο αντίχειρας του γιατρού πρέπει να παραμείνει στο υποχόνδριο, ασκώντας πίεση στο κοιλιακό τοίχωμα. Κατά την εισπνοή, η χοληδόχος κύστη «σκοντάφτει» στο δάχτυλο. Με την παθολογία του, εμφανίζεται πόνος, το σύμπτωμα Obraztsov-Murphy είναι θετικό, η απουσία πόνου είναι σύμπτωμα (-).
Εδώ πρέπει να αναφέρουμε ότι στο τοπικό περιτονίτιδα, που αναπτύσσεται γύρω από το πυλωρικό τμήμα του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου, της χοληδόχου κύστης και του παχέος εντέρου, υπάρχει συχνά μια ιδιόμορφη αλλαγή στη θαμπάδα του ήπατος. Χάρη στις συμφύσεις που αναπτύσσονται μεταξύ των αναφερόμενων οργάνων, τη διάταση του στομάχου, η οποία σε τέτοιες περιπτώσεις ωθείται προς τα δεξιά και προς τα πάνω, και τη διόγκωση της δεξιάς καμπυλότητας του παχέος εντέρου, το ήπαρ πρέπει να σηκωθεί και να στραφεί γύρω από τον εγκάρσιο άξονα.
Όμως, όμως, αυτό οι συμφύσεις παρεμβαίνουν στην κίνησημε τα υποδεικνυόμενα όργανα και το βρεγματικό περιτόναιο, και επομένως δεν μπορεί να πάρει την οριακή στάση. Είναι κυρίως το πιο εύκαμπτο και λιγότερο ογκώδες τμήμα του ήπατος που κινείται προς τα πάνω, δηλαδή ο αριστερός λοβός και το τμήμα του δεξιού, που βρίσκεται πιο κοντά στο ligamentum suspensorium, ενώ ο υπόλοιπος δεξιός λοβός παραμένει στη θέση του.
Αυτό περίσταση, σε σχέση με μια στενότερη εφαρμογή του στομάχου, καθώς συγκολλήθηκε στο συκώτι, και μερικές φορές στο κόλον, που σε ορισμένες περιπτώσεις πλησιάζει το κάτω άκρο του ήπατος, προκαλούν παραμόρφωση της ηπατικής θαμπάδας και εμφάνιση εντύπωσης μεταξύ του γραμμές δεξιού στέρνου και θηλής στο κάτω όριο της θαμπάδας. Αυτές οι αλλαγές στη διαμόρφωση του κάτω ορίου της ηπατικής θαμπάδας είναι πολύ πολύτιμα κλινικά σημάδια τοπικής περιτονίτιδας στην περιοχή αυτή (περιγαστρίτιδα, περιδωδεκαδακτυλίτιδα, περιχολεκυστίτιδα).
επιστρέφοντας στο εξαφάνιση της ηπατικής θαμπάδας, πρέπει να αναφερθεί ότι μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από τον κολοσσιαίο μετεωρισμό των εντέρων, αλλά και από την είσοδο βρόχων των εντέρων μεταξύ του ήπατος και του διαφράγματος.
Αυτό το φαινόμενο φαίνεται αρκετά σπανίωςκαι μόνο υπό ορισμένες προϋποθέσεις. Για να συμβεί η θηλιά των εντέρων, είναι απαραίτητο το συκώτι να μειωθεί στον όγκο του και να συμπιεστεί. εάν το συκώτι είναι φυσιολογικό, πρέπει να χαλαρώσετε τους κοιλιακούς και να αυξήσετε την κινητικότητα του ήπατος και των εντέρων. Τέτοιες καταστάσεις εμφανίζονται, αφενός, με ατροφική κίρρωση και κίτρινη ατροφία, αφετέρου, με επίκτητη σπλαγχνοπτίωση.
Σε μια κανονική σχέση όταν εντερικές θηλιέςμε μετεωρισμό πιέζουν το συκώτι, δεν θα μπορούν να περάσουν μεταξύ του ήπατος και του διαφράγματος για το λόγο ότι το μαλακό φυσιολογικό ήπαρ προσαρμόζεται εύκολα στις χωρικές σχέσεις. Όχι μόνο περιστρέφεται, αλλά και, όπως ήταν, απλώνεται και όλη την ώρα η κυρτή επιφάνεια του παραμένει σε επαφή με το διάφραγμα. Αλλά εάν το συκώτι είναι μειωμένο, και ειδικά εάν έχει επίσης γίνει πυκνό, τότε όταν πιέζονται οι βρόχοι των εντέρων, δεν ταιριάζει τόσο σφιχτά στο διάφραγμα και τα έντερα μπορούν να μπουν ανάμεσα σε αυτό και το διάφραγμα.
Ειδικά ευνοεί την ώθησηστο συκώτι των εντέρων, απότομη κάθοδος του ήπατος κατά τη σπλαγχνοπτίωση, όταν, επιπλέον, λόγω του λήθαργου της κοιλιακής πρέσας, δεν υπάρχει πλήρης στενή επαφή με το κοιλιακό τοίχωμα και τα έντερα λόγω τάνυσης των συνδέσμων και το μεσεντέριο, γίνονται πιο κινητά. Τις περισσότερες από τις περιπτώσεις εντερικών βρόχων στο συκώτι έπρεπε να παρατηρήσω ακριβώς με επίκτητη σπλαγχνόπτωση. Τέτοια είσοδος εντερικών βρόχων (συνήθως flexura hepatica, κόλον ανελκυστήρας, μερικές φορές βρόχος λεπτού εντέρου) μπορεί να συμβεί με διάτρητη περιτονίτιδα και όταν αέρια διαφεύγουν στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα, καθώς στην περίπτωση αυτή το αέριο μπορεί να ωθήσει το ήπαρ μακριά από την κοιλιακή χώρα τοίχο και διάφραγμα στις μεσαίες γραμμές. Οι βρόχοι των εντέρων μπορούν να εισέλθουν στο χώρο που έχει εμφανιστεί και ακόμη και να στερεωθούν εκεί με συμφύσεις.
2. Ορισμός της ηπατικής θαμπάδας
Κρούση του ήπατος (Εικ. 429)
Η θέση του ήπατος στην κοιλιακή κοιλότητα είναι τέτοια που να γειτνιάζει με το θωρακικό τοίχωμα μόνο με ένα μέρος της άνω πρόσθιας επιφάνειας.
Ρύζι. 429.Κρουστικά όρια του ήπατος κατά μήκος τοπογραφικών γραμμών. Στη σκιά του ήπατος, οι τελείες υποδεικνύουν τα όρια της απόλυτης ηπατικής θαμπάδας, η διαφορά μεταξύ σχετικής και απόλυτης ηπατικής θαμπάδας είναι 1-2 cm (μία ή δύο πλευρές), η οποία εξαρτάται από τον τύπο της σύστασης.
ty. Το πάνω μέρος του, όπως ο θόλος του διαφράγματος, εκτείνεται από το θωρακικό τοίχωμα βαθιά μέσα στη θωρακική κοιλότητα, εν μέρει καλυμμένο από τον πνεύμονα. Η εγγύτητα του ήπατος, ως πυκνού οργάνου, με όργανα που μεταφέρουν αέρα (αέρια) (από πάνω από τους πνεύμονες, από κάτω από τα έντερα και το στομάχι) δημιουργεί ευνοϊκές συνθήκες για τον προσδιορισμό κρουστών των ορίων, των μεγεθών και της διαμόρφωσής του.
Κατά την κρούση του ήπατος, χρησιμοποιούνται τα συνήθη τοπογραφικά ορόσημα - νευρώσεις και υπό όρους κάθετες γραμμές του θώρακα. Πρώτα προσδιορίζονται τα άνω και μετά τα κάτω όρια του ήπατος.Από πάνω, διακρίνονται δύο όρια ηπατικής θαμπάδας - σχετικό και απόλυτο.
Σχετική ηπατική θαμπάδα- αυτό είναι το όριο μεταξύ ενός καθαρού πνευμονικού ήχου και της θαμπότητας λόγω ενός βαθιά κενού θόλου του διαφράγματος. Αυτό το όριο είναι κοντά στο αληθινό, συχνά συμπίπτει με το όριο που καθορίζεται με υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία. Ωστόσο, κρουστά αυτό το περίγραμμα δεν είναι πάντα εύκολο να βρεθεί λόγω του βάθους της θέσης, ειδικά σε παχύσαρκους ασθενείς και υπερασθενείς. Επομένως, στην πράξη, συχνά περιορίζονται στον προσδιορισμό μόνο της απόλυτης ηπατικής θαμπάδας, δηλαδή του άνω ορίου του ήπατος, που δεν καλύπτεται από την άκρη του πνεύμονα, που αντιστοιχεί στα κάτω όρια του πνεύμονα. Κατά τη γνώμη μας, κατά την αξιολόγηση του μεγέθους του ήπατος, είναι απαραίτητο να εστιάζουμε συνεχώς στην απόλυτη ηπατική θαμπάδα με κάποια διόρθωση και προσοχή. Υπάρχουν πολλά παραδείγματα στην κλινική όταν το κάτω άκρο του πνεύμονα είναι «στη θέση του» και ο θόλος του διαφράγματος είναι σημαντικά ανυψωμένος. Αυτό παρατηρείται με χαλάρωση του διαφράγματος, υποδιαφραγματικό απόστημα, ηπατική εχινόκοκκωση, καρκίνο του ήπατος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το σφάλμα στον προσδιορισμό του μεγέθους του ήπατος μπορεί να είναι σημαντικό.
Η σχετική ηπατική θαμπάδα προσδιορίζεται, πρώτα απ 'όλα, κατά μήκος της δεξιάς μεσοκλείδας γραμμής, στη συνέχεια κατά μήκος της μέσης μασχαλιαίας και ωμοπλάτης. Χρησιμοποιούνται μέτρια δυνατά κρουστά. Η δύναμη του χτυπήματος εξαρτάται από τη σωματική ανάπτυξη ενός ατόμου: όσο μεγαλύτερο είναι, τόσο ισχυρότερο θα πρέπει να είναι το χτύπημα στο πλεσόμετρο, μέχρι ισχυρό κρουστό ψηλάφησης. Έτσι επιτυγχάνεται η διείσδυση του κρουστικού κύματος σε βάθος 7-9 cm.
Η κρούση ξεκινά από τον μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος του μεσαίου πλήκτρου
γραμμή τσίλι με μια διαδοχική κίνηση του δακτύλου προς τα κάτω κατά 1-1,5 cm, είναι απαραίτητο μόνο να ληφθεί υπόψη κάποια διαφορά στον ήχο πάνω από τα πλευρά και τα μεσοπλεύρια διαστήματα, καθώς και το γεγονός ότι η μετάβαση από έναν καθαρό πνευμονικό ήχο σε θαμπό ένα θα είναι σταδιακό. Πρώτα αισθητή
η θαμπάδα στο φόντο ενός καθαρού πνευμονικού ήχου θα αντιστοιχεί στο όριο της σχετικής ηπατικής θαμπάδας. Για ακρίβεια, είναι καλύτερο να επαναλάβετε τα κρουστά 2-3 φορές. Κατά μήκος της μασχαλιαίας γραμμής, η κρούση ξεκινά από τις νευρώσεις IV-V, κατά μήκος της ωμοπλάτης - από τη μέση της ωμοπλάτης.
Ανώτατο όριο σχετικής ηπατικής θαμπάδας κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμήςμε ήρεμη αναπνοή σε ένα υγιές άτομο είναι ενεργοποιημένη επίπεδο V της πλευράς,σημειώνεται κατά μήκος του άνω άκρου του δακτύλου του πλεσόμετρου. Ανώτατο όριο για η μεσαία μασχαλιαία γραμμή βρίσκεται στο επίπεδο της πλευράς VII, κατά μήκος της γραμμής της ωμοπλάτης - στην πλευρά IX.
Για να ορίσετε το άνω όριο απόλυτη ηπατική θαμπάδαΗ αθόρυβη κρούση χρησιμοποιείται σύμφωνα με την αρχή του προσδιορισμού του κάτω άκρου του πνεύμονα. Το όριο της άνω απόλυτης ηπατικής θαμπάδας κατά μήκος της γραμμής της μέσης κλείδας βρίσκεται στην πλευρά VI(κάτω άκρο του VI ή άνω άκρο της VII πλευράς), κατά μήκος της μεσαίας μασχαλιαίας γραμμής - στη νεύρωση VIII, κατά μήκος της ωμοπλάτης - στην πλευρά Χ.Η διαφορά μεταξύ σχετικής και απόλυτης ηπατικής θαμπάδας βρίσκεται σε 1-2 πλευρές.
Κρούση του κατώτερου ορίου απόλυτης ηπατικής θαμπάδαςεμπρός και πλάγια παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες λόγω της κοντινής θέσης των κοίλων οργάνων, δίνοντας υψηλή τυμπανίτιδα, κρύβοντας έναν θαμπό ήχο. Με τα κρουστά από πίσω, οι δυσκολίες οφείλονται στη σύντηξη της ηπατικής θαμπάδας με έναν θαμπό ήχο παχύρρευστων οσφυϊκών μυών, του δεξιού νεφρού. Είναι αδύνατο να γίνει διάκριση μεταξύ τους.
Η τυμπανίτιδα της κοιλιακής κοιλότητας με κρούση του ήπατος από μπροστά και στο πλάι μπορεί σημαντικά (κατά 2-3 cm) "μείωση"το πραγματικό μέγεθος του ήπατος, ειδικά εάν οι διογκωμένοι βρόχοι των εντέρων υψώνονται μεταξύ του πλευρικού τόξου και του ήπατος, το οποίο επίσης συμβάλλει στην ώθηση του ήπατος προς τα πίσω. Επομένως, τα αποτελέσματα της κρούσης του ήπατος θα πρέπει να αξιολογούνται με κάποια προσοχή.
Για τον προσδιορισμό του κάτω ορίου του ήπατος κατά μήκος της πρόσθιας και πλάγιας επιφάνειας, μόνο ησυχιαή τα πιο ήσυχα κρουστά.Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τη μέθοδο της άμεσης κρούσης, προκαλώντας ελαφρά χτυπήματα με τον πολτό της τερματικής φάλαγγας του μεσαίου δακτύλου απευθείας στο κοιλιακό τοίχωμα (μέθοδος F.G. Yanovsky).
Κατά την κρούση με τον συνήθη τρόπο, το πεσιόμετρο δακτύλου τοποθετείται οριζόντια παράλληλοτην προτεινόμενη άκρη του ήπατος. Η μελέτη ξεκινά συνήθως από το επίπεδο του ομφαλού και πραγματοποιείται κατά μήκος κάθετων τοπογραφικών γραμμών: κατά μήκος του δεξιού μέσου της κλείδας.
Στα δεξιά παραστερνικό?
Στην πρόσθια μασχαλιαία στα δεξιά.
Στη μέση μασχαλιαία?
Κατά μήκος της πρόσθιας μέσης.
Με αριστεράπαραστερνικό.
Η μετακίνηση του δακτύλου προς τα πάνω κατά τη διάρκεια των κρουστών δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από 1-1,5 cm και μέχρι τη μετάβαση του τυμπανικού ήχου σε απολύτως θαμπό. Για κάθε γραμμή, γίνεται ένα σημάδι κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του δακτύλου του πλεσόμετρου, δηλαδή από κάτω. Συνδέοντας τις τελείες, μπορείτε να πάρετε μια ιδέα για τη θέση του κάτω άκρου του ήπατος, τη διαμόρφωσή του.
Υγιήςτο νορμοσθενικό κάτω άκρο του ήπατος εντοπίζεται:
κατά μήκος της δεξιάς μεσαίας κλείδας γραμμής - στην άκρη του πλευρικού τόξου.
Στη δεξιά παραστερνική γραμμή - επάνω 2 cm κάτω από την άκρηπαράκτια καμάρα?
Στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή στα δεξιά - στην πλευρά IX.
στη μεσαία μασχαλιαία γραμμή στα δεξιά - στην πλευρά Χ.
κατά μήκος της πρόσθιας μέσης γραμμής- 3-6 cm κάτω από την άκρη της διεργασίας xiphoid,
κατά μήκος της αριστερής παραστερνικής γραμμής- στην άκρη του παραλίου τόξου (VII-
VIII πλευρά).
Στους ασθενικούς, το κάτω άκρο του ήπατος κατά μήκος της μέσης γραμμής βρίσκεται στη μέση της απόστασης από τη βάση της ξιφοειδούς απόφυσης έως τον ομφαλό, σε υπερσθενείς με φαρδύ στήθος - στο επίπεδο του άνω τρίτου αυτής της απόστασης,και μερικές φορές στην κορυφή της διαδικασίας xiphoid. Με μια μεγάλη φυσαλίδα αερίου του στομάχου, πρησμένα έντερα και επίσης με την οριακή θέση του ήπατος (γυρίζοντας το ήπαρ κατά μήκος του μετωπιαίου άξονα προς τα πίσω), το κάτω άκρο του ήπατος είναι μερικές φορές αδύνατο να βρεθεί.
Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη στην κλινική πράξη είναι η μέθοδος εκτίμησης του μεγέθους του ήπατος σύμφωνα με τον M.G. Κουρλόφ(Εικ. 430).Χρησιμοποιώντας τα συνηθισμένα μέτρια κρουστά, προσδιορίζονται τρία μεγέθη του ήπατος:
το πρώτο μέγεθος είναι μεσοκλειδικό.η κρούση πραγματοποιείται κατά μήκος της μεσαίας κλείδας γραμμής από πάνω έως σχετική και απόλυτη ηπατική θαμπάδακαι παρακάτω; αντανακλά το μέγεθος (πάχος) του δεξιού λοβού του ήπατος.
το δεύτερο μέγεθος είναι το διάμεσο μέγεθος.το άνω σημείο δεν καθορίζεται κρούση λόγω της συμβολής καρδιακής και ηπατικής θαμπάδας,
Ρύζι. 430.Προσδιορισμός κρουστών των ορίων και των μεγεθών του ήπατος κατά M.G. Κουρλόφ.
ΕΝΑ.Η φιγούρα αντικατοπτρίζει τη θέση του δακτύλου κατά τη διάρκεια των κρουστών, το μέρος όπου αρχίζει και τελειώνει το κρουστό. Μέγεθος μέσης κλείδας:
- η αρχή της κρούσης από τον μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά.
- το ανώτερο όριο όσον αφορά την ηπατική θαμπάδα είναι στην 5η πλευρά, το απόλυτο όριο είναι στην 6η πλευρά.
-
- το κάτω όριο του ήπατος βρίσκεται στην άκρη του πλευρικού τόξου. Μεσαίο μέγεθος:
- η βάση της διαδικασίας xiphoid (το επίπεδο του θόλου του διαφράγματος) λαμβάνεται για το ανώτερο επίπεδο του ήπατος.
- η αρχή των κρουστών από κάτω από το επίπεδο του ομφαλού.
- το κάτω όριο του ήπατος είναι ελαφρώς πάνω από τη μέση της απόστασης από την απόφυση xiphoid έως τον ομφαλό (ανάλογα με τον τύπο της σύστασης).
Λοξό μέγεθος:
- η βάση της διαδικασίας xiphoid χρησιμεύει ως το κορυφαίο σημείο.
Η αρχή της κρούσης από την αριστερή μεσοκλείδα γραμμή, κρουστά κατά μήκος του πλευρικού τόξου.
Το κατώτερο όριο νωθρότητας βρίσκεται στη διασταύρωση της αριστερής παραστερνικής γραμμής και του πλευρικού τόξου.
ΣΙ.Α-Β - μεσοκλειδικό μέγεθος, από σχετική ηπατική θαμπάδα είναι 12 εκαπό απόλυτη ηπατική θαμπάδα (Α 1 -Β) είναι 10 cmΑυτό το μέγεθος αντανακλά το πάχος του δεξιού λοβού. C-D - το διάμεσο μέγεθος είναι ίσο με - 9 εκαντανακλά το πάχος του αριστερού λοβού. V-D - το λοξό μέγεθος είναι ίσο με 8 εκαντανακλά το μήκος του αριστερού λοβού.
Ο τύπος για το μέγεθος του ήπατος σύμφωνα με το M.G. Kurlov: για τους άνδρες = 12 (10), 9, 8 για τις γυναίκες - 1-2 cm λιγότερο από ό, τι για τους άνδρες.
Βρίσκεται κρατώντας την κάθετο από το σημείο της σχετικής ηπατικής θαμπάδας μέχρι την τομή της με τη διάμεση ευθεία. αυτό αντιστοιχεί συχνότερα στη βάση της διεργασίας xiphoid (επίπεδο διαφράγματος). το κατώτερο σημείο του δεύτερου μεγέθους καθορίζεται με κρούση από το επίπεδο του ομφαλού έως την ηπατική θαμπάδα. Το δεύτερο μέγεθος αντανακλά το πάχος του ήπατος στο μεσαίο τμήμα του - δηλαδή το πάχος του αριστερού λοβού.
τρίτο μέγεθος -Η κρούση ξεκινά με τον προσδιορισμό του κάτω ορίου του ήπατος στο άκρο του αριστερού πλευρικού τόξου, το δακτύλιο-πλεσόμετρο τοποθετείται κάθετα στο πλευρικό τόξο στο επίπεδο της μέσης της κλείδας και κρουστεί προς τα πάνω κατά μήκος του πλευρικού τόξου μέχρι να εμφανιστεί ηπατική θαμπάδα ; η μέτρηση γίνεται από το σημείο που βρέθηκε μέχρι τη βάση της διαδικασίας xiphoid.αυτό το μέγεθος αντανακλά το μήκος του αριστερού λοβού του ήπατος.
Για ένα νορμοσθενικό με μέσο ύψος, το μέγεθος του ήπατος σύμφωνα με τον M.G. Το Kurlov είναι περίπου ίσο με:
Πρώτα - 12 cm όταν μετριέται από σχετική ηπατική θαμπάδα. 10 cm όταν μετριέται από απόλυτη ηπατική θαμπάδα?
Το δεύτερο είναι 9 cm.
Τρίτο - 8 cm.
Στις γυναίκες, το μέγεθος του ήπατος είναι 1-2 cm μικρότερο από ότι στους άνδρες. Για ψηλά και κοντά ύψη, γίνεται προσαρμογή 2 cm για κάθε 10 cm απόκλιση από το μέσο ύψος.
Υπάρχει μια επιλογήπροσδιορισμός του μεγέθους του ήπατος σύμφωνα με το M.G. Kurlov, με αυτό μόνο το πάνω σημείο του μεγέθους I καθορίζεται κρουστά. Τα κάτω σημεία και των τριών μεγεθών ορίζονται με ψηλάφηση.
Μια τέτοια τροποποίηση σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να δώσει πιο ακριβή αποτελέσματα, ειδικά με φούσκωμα.
Τα αποτελέσματα της μελέτης του μεγέθους του ήπατος σύμφωνα με τον M.G. Το Kurlov μπορεί να γραφτεί ως τύπος:
Οι δείκτες κρουστών του μεγέθους του ήπατος μπορούν διαφέρουν σημαντικάαπό το κανονικό λόγω αληθινή παθολογία του ήπατος,που οδηγεί σε αύξηση ή μείωση του οργάνου. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, σε μια φυσιολογική κατάσταση του ήπατος, τα δεδομένα κρουστών μπορεί να υπερεκτιμηθούν ή να υποτιμηθούν (ψευδής απόκλιση). Αυτό συμβαίνει με την παθολογία των γειτονικών οργάνων, δίνοντας έναν θαμπό ήχο, που συγχωνεύεται με την ηπατική, ή τυμπανική, «απορροφώντας» ηπατική θαμπάδα.
Αληθινή μεγέθυνσηκαι των τριών μεγεθών του ήπατος συνδέεται συχνότερα με διάχυτη ηπατική νόσομε ηπατίτιδα, ηπατοκυτταρικό καρκίνο του ήπατος, εχινόκοκκο, αμυλοείδωση, λιπώδη εκφυλισμό, ξαφνική παραβίαση της εκροής χολής, κίρρωση, σχηματισμό αποστήματος, καθώς και καρδιακή ανεπάρκεια. Πρέπει να τονιστεί ότι η αύξηση του ήπατος συνοδεύεται πάντα από μετατόπιση κυρίως το κάτω όριο του, το πάνωσχεδόν πάντα παραμένει ίδια.
Ψευδής διεύρυνση της ηπατικής θαμπάδαςπαρατηρείται όταν εμφανίζεται σφράγιση στον κάτω λοβό του δεξιού πνεύμονα, συσσώρευση υγρού στη δεξιά υπεζωκοτική κοιλότητα, με εγκύστη διαφραγματική πλευρίτιδα, υποδιαφραγματικό απόστημα, χαλάρωση του διαφράγματος, καθώς και με σημαντική αύξηση της χοληδόχου κύστης, κοιλιακό όγκο στο δεξιό υποχόνδριο.
Πραγματική μείωση του μεγέθους του ήπατοςσυμβαίνει με οξεία ατροφία του ήπατος και ατροφική παραλλαγή κίρρωσης του ήπατος.
Εσφαλμένη μείωση της ηπατικής θαμπάδαςσημειώνεται κατά την κάλυψη του ήπατος με διογκωμένους πνεύμονες (εμφύσημα), πρησμένα έντερα και στομάχι, με πνευμοπεριτόναιο, με συσσώρευση αέρα πάνω από το ήπαρ λόγω διάτρησης γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού έλκους, καθώς και με οριακή θέση ("κλίση") το συκώτι.
Εξαφάνιση της ηπατικής θαμπάδαςμπορεί να οφείλεται στους εξής λόγους:
Πνευμοπεριτόναιο;
Πνευμοπεριτονίτιδα με διάτρηση του κοιλιακού τοιχώματος, διάτρηση του στομάχου και των εντέρων.
Ακραίος βαθμός κίτρινης ατροφίας του ήπατος ("περιπλανώμενο ήπαρ").
Έντονη περιστροφή του ήπατος γύρω από τον μετωπιαίο άξονα - οριακή I πάνω ή κάτω. Η μετατόπισή τους προς τα πάνω μπορεί να οφείλεται σε υψηλή ενδοκοιλιακή πίεσηκατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, παχυσαρκία, ασκίτης, πολύ μεγάλη κοιλιακή κύστη, καθώς και μείωση του όγκου του δεξιού πνεύμονα (ρυτίδες, εκτομή) και χαλάρωση του δεξιού θόλου του διαφράγματος.
Η ταυτόχρονη μετατόπιση των άνω και κάτω ορίων προς τα κάτω είναι δυνατή με σοβαρό εμφύσημα, σπλαγχνόπτωση, πνευμοθώρακα τάσης δεξιάς πλευράς.
Κρούση της χοληδόχου κύστης (Εικ. 431)
Κρούση της χοληδόχου κύστηςστο κανονικό του μέγεθος, δεν είναι πληροφοριακό. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι προεξέχει κάτω από την άκρη του ήπατος κατά όχι περισσότερο από 0,5-1,2 εκ. εξωτερική άκρη του δεξιού ορθού κοιλιακού μυός.
Για κρουστά, το πλεσόμετρο τοποθετείται οριζόντια στο κοιλιακό τοίχωμα στο ύψος του ομφαλού, έτσι ώστε το μέσο της δεύτερης φάλαγγας βρισκόταν στην εξωτερική άκρη του ορθού μυός.Χρησιμοποιώντας αθόρυβα ή αθόρυβα κρουστά, το δάκτυλο μετακινείται αργά προς το πλευρικό τόξο. Η σύμπτωση του επιπέδου θαμπάδας με το όριο του κάτω άκρου του ήπατος υποδηλώνει το φυσιολογικό μέγεθος της χοληδόχου κύστης.
Εάν πριν από την κρούση της χοληδόχου κύστης το κάτω άκρο του ήπατος είχε ήδη προσδιοριστεί κατά μήκος τοπογραφικών γραμμών, και ήταν στρέιττότε δεν έχει νόημα να χτυπάς τη χοληδόχο κύστη. Εάν η άκρη του ήπατος έχει παραμόρφωση με διόγκωση προς τα κάτω στη μέση της κλείδας γραμμής ή ελαφρώς προς τα δεξιά ή προς τα αριστερά, τότε υπάρχει λόγος να υποθέσουμε αύξηση της χοληδόχου κύστης.
Ψηλάφηση του ήπατος και της χοληδόχου κύστης
Η μέθοδος ψηλάφησης είναι καθοριστική στη μελέτη του ήπατος και της χοληδόχου κύστης, σας επιτρέπει να έχετε την πιο πλήρη
πληροφορίες σχετικά με τη φυσική κατάσταση αυτών των οργάνων:
εντοπισμός;
Μέγεθος;
μορφή;
Ρύζι. 431.Κρούση της χοληδόχου κύστης.
Το δάκτυλο του πλεσόμετρου τοποθετείται οριζόντια στο επίπεδο του ομφαλού, το μέσο της φάλαγγας πρέπει να βρίσκεται στο εξωτερικό άκρο του ορθού μυός. Η φυσαλίδα εντοπίζεται στην περιοχή τομής της άκρης του πλευρικού τόξου και της εξωτερικής άκρης του ορθού μυός.
τη φύση της επιφάνειας·
η φύση της άκρης του ήπατος.
ευαισθησία?
μετατοπισιμότητα.
Κάθε φορά μετά την ψηλάφηση του ήπατος και της χοληδόχου κύστης, ο γιατρός πρέπει να τα χαρακτηρίζει σύμφωνα με το παραπάνω σχήμα.
Η πολυπλοκότητα της ψηλάφησης του ήπατος και της χοληδόχου κύστης έγκειται στο γεγονός ότι τα περισσότερα από αυτά τα όργανα βρίσκονται βαθιά στο υποχόνδριο και Μόνο μικρές περιοχές είναι διαθέσιμες για ψηλάφηση:
Πρόσθια επιφάνεια του αριστερού λοβού του ήπατος.
Πρόσθιο-κάτω άκρο του ήπατος από τη δεξιά μέση της κλείδας έως την αριστερή παραστερνική γραμμή.
Μερικώς κάτω επιφάνεια του δεξιού λοβού του ήπατος.
Το κάτω μέρος της χοληδόχου κύστης.
Ωστόσο, συχνά λόγω του σημαντικού πάχους του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, της τάσης των μυών του, της πρόσθιας επιφάνειας του αριστερού λοβού του ήπατος και του κάτω άκρου του δεν μπορούν να ψηλαφηθούν και ο γιατρός πρέπει να κρίνει την κατάσταση του ήπατος, εστιάζοντας μόνο στην ψηλάφηση του κάτω άκρου του στο πλευρικό τόξο κατά μήκος της γραμμής της μέσης κλείδας. Μόνο με αδύναμο κοιλιακό τοίχωμα, μειωμένη θρέψη, παράλειψη και διεύρυνση του ήπατος και της χοληδόχου κύστης, οι πληροφορίες μπορούν να είναι αρκετά πλήρεις.
Η ψηλάφηση του ήπατος και της χοληδόχου κύστης πραγματοποιείται σύμφωνα με τις αρχές της βαθιάς ψηλάφησης των κοιλιακών οργάνων.(Εικ. 432).Ο ασθενής είναι συνήθως σε οριζόντια θέση, λιγότερο συχνά η μελέτη πραγματοποιείται σε κάθετη θέση, ξαπλωμένος στην αριστερή πλευρά και καθιστή.
Δώστε προσοχή στη θέση των χεριών του γιατρού. Το αριστερό χέρι καλύπτει και συμπιέζει το πλευρικό τόξο, περιορίζοντας την κίνησή του κατά την εισπνοή, γεγονός που συμβάλλει σε μεγαλύτερη μετατόπιση του ήπατος προς τα κάτω. Τα δάχτυλα του δεξιού χεριού τοποθετούνται παράλληλα με την άκρη του ήπατος, το χέρι βρίσκεται στο στομάχι, λοξά, η παλάμη βρίσκεται πάνω από τον ομφαλό.
Ρύζι. 432.Αμφίχειρη ψηλάφηση του ήπατος
Ένα χαρακτηριστικό της ανίχνευσης του ήπατος σε ύπτια θέση είναι ότι οι κοιλιακοί μύες πρέπει να είναι όσο πιο χαλαρά γίνεταιοι ώμοι πιέζονται ελαφρώς στο στήθος, οι πήχεις και τα χέρια βρίσκονται στο στήθος. Ο σκοπός αυτής της θέσης χεριού είναι να περιορίζουν σημαντικά την άνω πλευρική αναπνοή και αυξάνουν τη διαφραγματική αναπνοή.Αυτό επιτυγχάνει τη μέγιστη μετατόπιση του ήπατος προς τα κάτω με μια βαθιά αναπνοή, την έξοδό του από το υποχόνδριο και β Ομεγαλύτερη προσβασιμότητα στην έρευνα.
Επιπρόσθετη στην ψηλάφηση του ήπατος είναι η συμμετοχή του αριστερού χεριού του γιατρού.Το αριστερό χέρι τοποθετείται στη δεξιά οσφυϊκή περιοχή από το επίπεδο των δύο τελευταίων πλευρών κάθετα στη σπονδυλική στήλη και βουτάει σε αυτό όσο το δυνατόν περισσότερο.που οδηγεί σε σημαντική μετατόπιση του οπίσθιου κοιλιακού τοιχώματος προς τα εμπρός. Ο αντίχειρας του ίδιου χεριού τοποθετείται στην άκρη του πλευρικού τόξου μπροστά.Έτσι, δημιουργούνται προϋποθέσεις για σημαντική μείωση του οπίσθιου-πλάγιου τμήματος του κάτω μέρους του θώρακα, που εμποδίζει την επέκτασή του με μια βαθιά αναπνοή και συμβάλλει σε μεγαλύτερη μετατόπιση του ήπατος προς τα κάτω από το υποχόνδριο.
Η παλάμη του δεξιού χεριού του γιατρού τοποθετείται επίπεδη στο στομάχι στο δεξιό υποχόνδριο με τέσσερα δάχτυλα εκτεταμένα και το μεσαίο δάχτυλο ελαφρώς λυγισμένο έτσι ώστε τα άκρα των δακτύλων να βρίσκονται στην ίδια γραμμή παράλληλα με το κάτω άκρο του ήπατος που υποτίθεται ή ήδη γνωστό με κρουστά. Οι άκρες των δακτύλων πρέπει να τοποθετούνται 1-2 cm κάτω από την άκρη του ήπατος (καμάρα των πλευρών) κατά μήκος της γραμμής της μέσης της κλείδας και να κάνουν μια μικρή πτυχή δέρματος, μετατοπίζοντας το δέρμα προς τα κάτω.
Μετά την τοποθέτηση των χεριών, ο ασθενής καλείται να εισπνεύσει και να εκπνεύσει. Μέσηςέγκατα, κατά τη διάρκεια κάθε εκπνοήςδάχτυλα βαθμιαία και προσεκτικά (όχι κατά προσέγγιση) βυθίζονται στα βάθη του δεξιού υποχονδρίου (κάτω και προς τα εμπρός κάτω από το ήπαρ). Πρέπει να δοθεί προσοχή κατά την εισπνοή, τα δάχτυλα παρέμειναν βυθισμένα,αντιστέκεται στο ανερχόμενο κοιλιακό τοίχωμα. Συνήθως αρκούν 2-3 κύκλοι χυμών.
Το βάθος βύθισης των δακτύλων θα εξαρτηθεί από την αντίσταση του κοιλιακού τοιχώματος του ασθενούς και τις αισθήσεις του, όταν εμφανίζεται μέτριος πόνος, η μελέτη τερματίζεται.Είναι απαραίτητο να γίνει η πρώτη βύθιση των δακτύλων ρηχή (περίπου 2 cm), δεδομένου ότι η άκρη του ήπατος βρίσκεται επιφανειακά αμέσως πίσω από το κοιλιακό τοίχωμα.
Αφού τα δάχτυλα εισέλθουν στην κοιλιακή κοιλότητα, το υποκείμενο καλείται να κάνει μια ήρεμη αλλά βαθιά ανάσα στην κοιλιά.Ταυτόχρονα, το συκώτι κατεβαίνει και το πρόσθιο-κάτω άκρο του ήπατος
πέφτει σε τεχνητή τσέπη (διπλασιασμός κοιλιακού τοιχώματος) που σχηματίζεται όταν τα δάχτυλα του γιατρού πιέζουν το κοιλιακό τοίχωμα. Στο ύψος της εισπνοής, με μια ρηχή βύθιση των δακτύλων, η άκρη του ήπατος γλιστράει από την τσέπη και παρακάμπτει τα δάχτυλα. Με βαθιά βύθιση, ο γιατρός κάνει μια κίνηση με τα δάχτυλά του μέχρι το πλευρικό τόξο, ολισθαίνοντας κατά μήκος της κάτω επιφάνειας του ήπατος και στη συνέχεια κατά μήκος της άκρης του.
Η τεχνική ψηλάφησης επαναλαμβάνεται αρκετές φορές, ο βαθμός βύθισης των δακτύλων στο βάθος του υποχονδρίου αυξάνεται σταδιακά. Μελλοντικά, πραγματοποιείται παρόμοια μελέτη με μετατόπιση του χεριού του γιατρού που ψηλαφίζει δεξιά και αριστερά της μεσοκλείδας γραμμής. Εάν είναι δυνατόν, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η άκρη του ήπατος σε όλη την έκταση από το δεξί προς το αριστερό πλευρικό τόξο.
Εάν η ψηλάφηση αποτύχει, η άκρη του ήπατος δεν πιάνεται, είναι απαραίτητο να αλλάξετε τη θέση των δακτύλων, μετακινώντας τα ελαφρώς προς τα κάτω ή προς τα πάνω.
Με τον τρόπο που περιγράφηκε, το ήπαρ μπορεί να ψηλαφηθεί στα περισσότερα υγιή άτομα (έως και 88% στους νέους). Δεν μπορεί να ψηλαφηθεί για τους εξής λόγους:
Ισχυρή ανάπτυξη των μυών του κοιλιακού τοιχώματος.
Αντίσταση της διερευνηθείσας ψηλάφησης.
Ευσαρκία;
Η στροφή του ήπατος πίσω γύρω από τον μετωπιαίο άξονα (οριακή θέση - το κάτω άκρο του ήπατος κινείται προς τα πάνω και το άνω άκρο πίσω και κάτω).
Μια συλλογή από διογκωμένες θηλιές του εντέρου μεταξύ του κοιλιακού τοιχώματος και της πρόσθιας επιφάνειας του ήπατος, που σπρώχνει το ήπαρ προς τα πίσω. Τις περισσότερες φορές, ψηλαφάται η άκρη ενός φυσιολογικού ήπατος
στην άκρη του πλευρικού τόξου κατά μήκος της μεσοκλείδας γραμμής και στο ύψος της εισπνοής πέφτει 1-2 cm κάτω από την άκρη των πλευρών.Σε άλλες κάθετες γραμμές, ειδικά στη δεξιά παραστερνική και πρόσθια μέση, το συκώτι συχνά δεν ψηλαφάται λόγω τεντωμένων μυών του ορθού.Στη δεξιά πρόσθια μασχαλιαία γραμμή, το φυσιολογικό ήπαρ επίσης δεν ψηλαφάται, αλλά λόγω του βάθους της θέσης κάτω από το πλευρικό τόξο.
Εάν το κοιλιακό τοίχωμα δεν προσφέρει ισχυρή αντίσταση και δεν υπάρχει παχυσαρκία, φούσκωμα και το ήπαρ δεν είναι ψηλαφητό (αυτό συνήθως συνδυάζεται με σημαντική μείωση της ηπατικής θαμπάδας), μπορείτε να εφαρμόσετε τη μέθοδο ανίχνευσης του ήπατος σε όρθια θέση ή στη θέση του εξεταζόμενου στην αριστερή πλευρά. Η αρχή της ψηλάφησης είναι η ίδια. Ψηλάφηση σε όρθια στάση
με μια ορισμένη κλίση του θέματος προς τα εμπρός, που βοηθά στη χαλάρωση των κοιλιακών μυών και στη μείωση του ήπατος κατά 1-2 cm.
Ψηλάφηση του ήπατος και της χοληδόχου κύστης σε καθιστή θέση(Εικ. 433).Αυτή η μέθοδος δεν περιγράφεται στα σχολικά βιβλία, ωστόσο, έχει μια σειρά από πλεονεκτήματα. Είναι βολικό, απλό, συχνά πιο κατατοπιστικό από την κλασική ψηλάφηση με τον ασθενή ξαπλωμένο.
Το θέμα κάθεται σε έναν σκληρό καναπέ ή καρέκλα, γέρνοντας ελαφρά προς τα εμπρός και ακουμπώντας τα χέρια του στην άκρη του. Έτσι επιτυγχάνεται χαλάρωση των κοιλιακών μυών. Η κλίση μπορεί να αλλάξει, οι αναπνευστικές κινήσεις γίνονται από το στομάχι.
Ο γιατρός, που βρίσκεται μπροστά και δεξιά του ασθενούς, με το αριστερό του χέρι τον κρατά από τον ώμο, αλλάζοντας την κλίση του κορμού μέχρι να χαλαρώσουν στο μέγιστο οι κοιλιακοί μύες. Το δεξί χέρι του γιατρού τοποθετείται στην εξωτερική άκρη του δεξιού ορθού μυός κάθετα στο κοιλιακό τοίχωμα, αλλά με την παλάμη προς τα πάνω. Με κάθε εκπνοή (2-3 αναπνευστικοί κύκλοι), τα δάχτυλα, χωρίς να αλλάζουν θέση, βυθίζονται βαθιά στο υποχόνδριο μέχρι το πίσω τοίχωμα. Στη συνέχεια ζητείται από τον ασθενή να πάρει μια αργή, βαθιά αναπνοή. Αυτή τη στιγμή, το ήπαρ κατεβαίνει και βρίσκεται στην κάτω επιφάνεια της παλάμης, δημιουργώντας ιδανικές συνθήκες για ψηλάφηση.
Με μια ελαφριά κάμψη των δακτύλων, ο γιατρός κάνει μια κίνηση ολίσθησης
στο πλευρικό τόξο (άκρη του ήπατος), ενώ παίρνουμε μια ιδέα για την ελαστικότητα του ήπατος, τη φύση της κάτω επιφάνειας και την άκρη του ήπατος, την ευαισθησία τους. Μετακινώντας διαδοχικά το χέρι πλευρικά και μεσαία, μπορεί κανείς να πάρει μια ιδέα για το μεγαλύτερο μέρος της κάτω επιφάνειας του ήπατος και την άκρη του. Μερικές φορές κατά τη διάρκεια της ψηλάφησης στην άκρη του ορθού μυός, μπορείτε να ψηλαφήσετε τη χοληδόχο κύστη ή τοπικό πόνο. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε άτομα με αδύναμο κοιλιακό τοίχωμα και με διευρυμένη χοληδόχο κύστη. Με την κλασική μέθοδο ψηλάφησης, αυτό είναι λιγότερο συχνό.
Πρέπει να σημειωθεί ότι με την κλασική μέθοδο ψηλάφησης του ήπατος, τα δάχτυλα του γιατρού αγγίζουν μόνο το όργανο
Ρύζι. 433.Ψηλάφηση του ήπατος και της χοληδόχου κύστης με τον ασθενή σε καθιστή θέση.
προογγικές περιοχές των τελικών φαλαγγών και κυρίως των πιο προεξεχόντων, προσβάσιμων τμημάτων του ήπατος. Κατά την ψηλάφηση σε καθιστή θέση, το ήπαρ και η χοληδόχος κύστη γίνονται αισθητά σε ολόκληρη την επιφάνεια των τερματικών φαλαγγών, οι οποίες είναι πιο ευαίσθητες και η περιοχή μελέτης είναι πολύ μεγαλύτερη. Αυτή η τεχνική σας επιτρέπει συχνά να διαφοροποιήσετε την αιτία του πόνου στο δεξιό υποχόνδριο - είτε οφείλεται στην παθολογία του ήπατος ή της χοληδόχου κύστης, είτε και στα δύο, είτε σε ασθένεια του δωδεκαδακτύλου.
Το συκώτι ενός υγιούς ατόμου είναι ελαστικό κατά την ψηλάφηση, η επιφάνειά του είναι λεία, ομοιόμορφη, η άκρη του ήπατος είναι αιχμηρή ή κάπως στρογγυλεμένη, ανώδυνη, μερικές φορές μπορεί να τυλιχτεί ελαφρώς κατά την εξέταση.
Κατά την ψηλάφηση του κάτω άκρου του ήπατος, σε σπάνιες περιπτώσεις, είναι δυνατό να εντοπιστούν δύο εγκοπές: η μία εντοπίζεται στα δεξιά στην άκρη του ορθού μυός και αντιστοιχεί στη θέση της χοληδόχου κύστης, η άλλη στην πρόσθια μέση γραμμή του σώματος.
Εκτός από τις περιγραφόμενες μεθόδους ψηλάφησης του ήπατος παρουσία ασκίτη, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τη λεγόμενη "ψηφοφορία" ή σπασμωδική ψηλάφηση (Εικ. 434).Για να γίνει αυτό, ο γιατρός τοποθετεί τα δάχτυλα II, III και IV του δεξιού χεριού στο κοιλιακό τοίχωμα πάνω από την ενδιαφερόμενη περιοχή και κάνει σύντομες, σπασμωδικές κινήσεις βαθιά μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα σε βάθος 3-5 εκ. Η μελέτη ξεκινά από το κάτω τρίτο της κοιλιάς, ανεβαίνοντας στο ήπαρ, είναι καλύτερο να τηρείτε τις τοπογραφικές γραμμές.
Όταν αγγίξετε το συκώτι, τα δάχτυλα αντιλαμβάνονται ένα πυκνό σώμα, το οποίο μετατοπίζεται εύκολα προς τα κάτω, και στη συνέχεια επιπλέει επάνω σαν μια πλάκα πάγου στο νερό και χτυπά τα δάχτυλα.
Μια παρόμοια τεχνική με ορισμένα χαρακτηριστικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί και απουσία ασκίτηπροκειμένου να προσδιοριστεί η άκρη του ήπατος, ειδικά σε άτομα με αδύναμο κοιλιακό τοίχωμα και διευρυμένο ήπαρ. Για να το κάνετε αυτό, με δύο ή τρία δάχτυλα του δεξιού χεριού ο γιατρός κάνει συρόμενες κινήσεις με ελαφρά τραντάγματα(πιθανό χωρίς αυτά) από την ξιφοειδή απόφυση, από την άκρη του πλευρικού τόξου προς τα κάτω. Όπου υπάρχει συκώτι - τα δάχτυλα αντιλαμβάνονται αντίσταση, όπου τελειώνει - η αντίσταση εξαφανίζεται και τα δάχτυλα πέφτουν εύκολα στα βάθη της κοιλιακής κοιλότητας. Μπορείτε να τροποποιήσετε ελαφρώς την υποδοχή - πηγαίνετε από το επίπεδο του ομφαλού προς τα πάνω. Η πρώτη αντίσταση στα δάχτυλα θα οφείλεται στην άκρη του ήπατος.
Ρύζι. 434.Τραγική ψηλάφηση του ήπατος παρουσία ασκίτη (A.F. Tomilov, 1990).
ΕΝΑ- αρχική θέση του χεριού. σι- Σπρώξτε και χτυπήστε τα δάχτυλα στο συκώτι (τα βέλη δείχνουν το υγρό διασποράς από το χώρο μεταξύ του κοιλιακού τοιχώματος και του ήπατος). ΣΕ- το συκώτι μετά την πρόσκρουση πηγαίνει βαθιά στην κοιλιά, το υγρό γεμίζει και πάλι το χώρο μεταξύ του κοιλιακού τοιχώματος και του ήπατος. σολ- το συκώτι σκάει - το δεύτερο χτύπημα, που γίνεται αισθητό από τα δάχτυλα.
Με κρούση και ψηλάφηση του ήπατος, μερικές φορές προκύπτουν δυσκολίες λόγω της περιστροφής του γύρω από τον μετωπικό (εγκάρσιο) άξονα προς τα εμπρός ή προς τα πίσω (Εικ. 435).Κατά την επιστροφή, η άκρη του ήπατος πηγαίνει στο υποχόνδριο, η κρούση μειώνονται οι πρόσθιες διαστάσεις του ήπατος και δεν είναι ψηλαφητή. Όταν στρίβετε προς τα εμπρός, το πρόσθιο άκρο του ήπατος πέφτει κάτω από το πλευρικό τόξο ενώ διατηρεί το ανώτερο όριο της σχετικής ηπατικής θαμπάδας στο ίδιο επίπεδο. Οι πρόσθιες διαστάσεις κρούσης του ήπατος αυξάνονται και δημιουργούν ψευδήςτην εντύπωση της αύξησής του.
Ρύζι. 435. Σχέδιο περιστροφής του ήπατος γύρω από τον μετωπιαίο άξονα:
ΕΝΑ- Γύρνα πίσω σι- στροφή προς τα εμπρός (οριακή ορθοστασία του ήπατος).
Για να διαφοροποιηθεί η πραγματική και η ψευδής αύξηση ή μείωση του μεγέθους του ήπατος μετά τον προσδιορισμό του πρόσθιου μεγέθους του, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η ποσότητα της ηπατικής θαμπάδας κατά μήκος των κάθετων τοπογραφικών γραμμών στο πίσω μέρος, όπου η ζώνη θαμπάδας είναι κανονικά 4-6 cm. Όταν το συκώτι στρέφεται προς τα εμπρός, η ζώνη θα στενεύει ή μπορεί να εξαφανιστεί, με την στροφή προς τα πίσω - αυξάνεται. Για πιο ακριβές μέγεθος, χρησιμοποιείται υπερηχογράφημα ήπατος και σάρωση.
Η μελέτη του ήπατος πρέπει απαραιτήτως να περιλαμβάνει κρουστά με τον καθορισμό των ορίων και του μεγέθους του ήπατος, μετά την ψηλάφηση. Αυτή η ακολουθία είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη επειδή είναι δυνατή η παράλειψη του ήπατος, μερικές φορές το κάτω άκρο του μπορεί να βρίσκεται στο επίπεδο του ομφαλού, το οποίο, ελλείψει κρουστών, δημιουργεί μια εσφαλμένη εντύπωση αύξησης του οργάνου. Σε αυτό έδωσε ιδιαίτερη σημασία η Ν.Δ. Strazhesko (Εικ. 436).
Η τεχνική της ψηλάφησης της χοληδόχου κύστης δεν διαφέρει από την τεχνική μιας τέτοιας μελέτης του ήπατος, ωστόσο πιο κατατοπιστική, κατά τη γνώμη μας, είναι η ψηλάφηση στην καθιστή θέση του υποκειμένου. (Εικ. 433).Η ζώνη ψηλάφησης της χοληδόχου κύστης είναι 2-3 cm κάτω από το σημείο προβολής της ή ελαφρώς προς τα δεξιά στο επίπεδο της μέσης-κλείδιας γραμμής. Σε ένα υγιές άτομο, η χοληδόχος κύστη δεν είναι ψηλαφητή,δεδομένου ότι η πυκνότητά του είναι μικρότερη από την πυκνότητα του κοιλιακού τοιχώματος, η μελέτη είναι ανώδυνη.
Ρύζι. 436.Επιλογές για τη θέση του ήπατος στην κοιλιακή κοιλότητα:
1 - κανονική θέση 2 - μέτρια πρόπτωση του ήπατος. 3 - σημαντική παράλειψη.
Προσοχή, το δεξιό εξωτερικό τμήμα του ήπατος πέφτει κυρίως.
Υπάρχει ειδική τεχνική για την ψηλάφηση της χοληδόχου κύστης (Εικ. 437).Συνίσταται στο γεγονός ότι αριστερή παλάμηο γιατρός τοποθετείται πάνω στο πλευρικό τόξο του υποκειμένου έτσι ώστε η πρώτη φάλαγγα του αντίχειρα να βρίσκεται πάνω από την περιοχή της χοληδόχου κύστης και η υπόλοιπη να βρίσκεται στην επιφάνεια του θωρακικού τοιχώματος. Αντίχειρας στο ύψος εισπνοής
αισθάνεται την περιοχή της χοληδόχου κύστης, κάνοντας μια κίνηση ολίσθησης προς διαφορετικές κατευθύνσεις και βαθμιαία βυθίζοντας 2-3 cm στο υποχόνδριο.
Σημάδια παθολογίας που αποκαλύπτονται με ψηλάφηση του ήπατος:
Αύξηση ή μείωση στο μέγεθος του ήπατος, το οποίο υπολογίζεται από το επίπεδο ορθοστασίας του κάτω άκρου του ήπατος.
Αλλαγή στη φύση του κάτω άκρου και της πρόσθιας επιφάνειας του ήπατος.
Η παρουσία πόνου κατά την ψηλάφηση.
Παρουσία ηπατικών παλμών.
Ο γιατρός κρίνει την αύξηση ή τη μείωση του μεγέθους του ήπατος κυρίως από τα αποτελέσματα των κρουστών, όπως περιγράφεται αναλυτικά παραπάνω. Ωστόσο, αυτό μπορεί επίσης να γίνει σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ψηλάφησης, ανάλογα με το επίπεδο ορθοστασίας του κάτω άκρου.Όπως είναι γνωστό, το ανώτερο επίπεδο του ήπατος έχει σημαντική σταθερότητα θέσης και όταν αλλάζει το μέγεθος του οργάνου, μετατοπίζεται μόνο το κάτω όριο του.
Διεύρυνση του ήπατοςΜπορεί στολήΚαι άνισος.
Ομοιόμορφη διόγκωση του ήπατοςεμφανίζεται με ηπατικό οίδημα (στάση αίματος, φλεγμονή, μειωμένη εκροή χολής), με ασθένειες συσσώρευσης (λιπώδης ηπάτωση, αιμοχρωμάτωση, παραβίαση
Ρύζι. 437.Ψηλάφηση της χοληδόχου κύστης με το αριστερό χέρι.
ανταλλαγή χαλκού, αμυλοείδωση), με διάχυτη ανάπτυξη συνδετικού ιστού, διάχυτη ανάπτυξη όγκων και εστίες αιμοποίησης. Η μεγαλύτερη αύξηση στο ήπαρ, όταν το κάτω άκρο του φτάνει στον ομφαλό και ακόμη και στο λαγόνιο, είναι χαρακτηριστική του συμφορητικού ήπατος, του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, της υπερτροφικής κίρρωσης του ήπατος και της αμυλοείδωσης.
Ανομοιόμορφη διόγκωση του ήπατοςλόγω της ανάπτυξης σε έναν από τους λοβούς του όγκου, του σχηματισμού συφιτικού κόμμεος, της ανάπτυξης κυψελιδικού ή μονοθαλάμου εχινόκοκκου του ήπατος.
Μείωση του μεγέθους του ήπατοςσυμβαίνει με οξεία ατροφία του ήπατος, ατροφική κίρρωση του ήπατος, μερικές φορές με σύφιλη.
Και πάλι, εφιστούμε την προσοχή στο γεγονός ότι μια αύξηση ή μείωση του μεγέθους του ήπατος μπορεί να είναι ψευδής λόγω της περιστροφής του ήπατος γύρω από τον μετωπιαίο άξονα προς τα εμπρός ή προς τα πίσω.
Η άκρη του ήπατοςθα πρέπει να ερευνηθεί με ειδική φροντίδακαθόλη τη διάρκεια. Πρέπει να χαρακτηρίζεται από τις ακόλουθες ιδιότητες:
Εντοπισμός;
προσανατολισμός άκρων?
Πυκνότητα (συνέπεια);
Η φύση της επιφάνειας της άκρης.
Κυματισμός;
Πόνος.
Εντόπιση του κάτω άκρου του ήπατοςσυνήθως αξιολογείται κατά μήκος 4 κάθετων γραμμών: δεξιά μεσοκλείδα, δεξιά παραστερνικό, διάμεσο και αριστερό παραστερνικό. Μπορεί να είναι παραλείπεταιμε αύξηση του ήπατος, με παράλειψη του ήπατος, με στροφή του κατά μήκος του μετωπιαίου άξονα προς τα εμπρός. Η άκρη του ήπατος μπορεί να είναι μια φορά-
πίσω στα δεξιάκατά μήκος του οβελιαίου άξονα, ενώ ο δεξιός λοβός του ήπατος θα χαμηλώσει και ο αριστερός θα ανυψωθεί. Έτσι, η άκρη του ήπατος πηγαίνει λοξά προς τα πάνω από τα δεξιά προς τα αριστερά.
Η άκρη του ήπατος μπορεί να μην είναι ψηλαφητή, κάτι που διευκολύνεται από τη μείωση του μεγέθους του ήπατος, τη στροφή του ήπατος προς τα πίσω (οριακή θέση), την κάλυψη του ήπατος με αέρια ή τα πρησμένα έντερα.
Πυκνότητα της άκρης του ήπατοςμπορεί να αυξηθεί ή να μειωθεί. Μέτρια στεγανοποίηση άκρωνπαρατηρήθηκε με αναπτυσσόμενη ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας, με ηπατίτιδα, λιπώδη ηπάτωση, σύφιλη. Σημαντική Πυκνότητασυμβαίνει με κίρρωση του ήπατος, καρκίνο, λευχαιμία, εχινόκοκκο, αλλά ιδιαίτερα με αμυλοείδωση (ξυλώδης πυκνότητα).
Μαλακό συκώτι με πάσταπαρατηρείται σε οξεία ατροφία του ήπατος.
Κατά σχήμασε παθολογικές καταστάσεις, η άκρη του ήπατος μπορεί να είναι αιχμηρή, παχύρρευστη, στρογγυλεμένη και κυματιστή.
κοφτερή γωνίαγίνεται με κίρρωση του ήπατος, συνδυάζεται πάντα με αύξηση της πυκνότητάς του. στρογγυλεμένοσυμβαίνει με φλεβική στάση (ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας), λιπώδη εκφυλισμό, αμυλοείδωση. Κυματιστό σχήμαη άκρη αποκτά με κίρρωση και καρκίνο του ήπατος. παχύρρευσεη άκρη γίνεται με φλεβική στάση, με φλεγμονώδη ηπατική βλάβη, με δυσκολία στην εκροή της χολής.
Πρόσθια και κάτω επιφάνεια του ήπατοςσε παθολογικές καταστάσεις μπορεί να είναι ομοιόμορφο, ομαλό, αλλά μπορεί να είναι και ανώμαλο. διαμέρισμαη επιφάνεια παρατηρείται σε ηπατίτιδα, ασθένειες αποθήκευσης, λευχαιμία, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. ανώμαλοςΤο ήπαρ έχει επιφάνεια σε κίρρωση, μεταστατικό καρκίνο, εχινόκοκκο, σύφιλη (κόμμα). Με μια εχινόκοκκη κύστη που βρίσκεται στην πρόσθια επιφάνεια του ήπατος, μπορεί να προσδιοριστεί ένας στρογγυλεμένος, ανώδυνος, ελαστικός σχηματισμός.
Κυματισμόςόλη η άκρη του ήπατος, όλη η επιφάνειά του παρατηρείται με ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας της καρδιάς. Ο παλμός του ήπατος μόνο κατά μήκος της μέσης γραμμής είναι ένας παλμός μετάδοσης από την κοιλιακή αορτή.
Πόνος του ήπατοςσε ψηλάφηση λόγω μηχανικής ερεθισμός της υπερτεταμένης ηπατικής κάψουλας,τι συμβαίνει με συμφορητικό ήπαρ, ηπατίτιδα, απόστημα, χολαγγειίτιδα, ταχεία ανάπτυξη όγκου, εχινόκοκκο, σύφιλη. Ο πόνος κατά την ψηλάφηση εμφανίζεται με ερεθισμό του φλεγμονώδους περιτοναίου που καλύπτει το κάτω μέρος
την επιφάνεια του ήπατος, δηλαδή με περιηπατίτιδα. Με αμυλοείδωση, κίρρωση, ασθένειες αποθήκευσης, λευχαιμία, καρκίνο του ήπατος, συχνά δεν υπάρχει πόνος στην ψηλάφηση.
Παθολογική κατάσταση της χοληδόχου κύστηςψηλάφηση μπορεί να εκδηλωθεί:
Μεγέθυνση φυσαλίδων;
Πόνος στην περιοχή της χοληδόχου κύστης. Διεύρυνση της χοληδόχου κύστηςσυμβαίνει αυξάνοντας το περιεχόμενό του:
Αύξηση της ποσότητας της χολής.
Η παρουσία λίθων.
Συσσώρευση φλεγμονώδους υγρού ορογόνου ή πυώδους φύσης.
Υδρογονία της χοληδόχου κύστης; καθώς και ανάπτυξη όγκου της ουροδόχου κύστης. Η αύξηση του όγκου της χοληδόχου κύστης συμβαίνει λόγω παραβίασης της εκροής της χολής με κακή βατότητα της χοληφόρου οδού φυσαλιδώδης περιοχήή κοινός χοληδόχος πόρος(πέτρα, συμπίεση, ουλές, πρήξιμο). Ο όγκος της χοληδόχου κύστης αυξάνεται με την ατονία της, καθώς και με την υδρωπικία της. Η υδρωπία αναπτύσσεται σε φόντο παρατεταμένης απόφραξης από πέτρα ή συμπίεση του κυστικού πόρου, η κυστική χολή απορροφάται και η ουροδόχος κύστη γεμίζει με διυδάτωση.
Μια διευρυμένη χοληδόχος κύστη γίνεται αντιληπτή με την ψηλάφηση ως ένας ελαστικός στρογγυλός ή σε σχήμα αχλαδιού σχηματισμός, που συχνά μετατοπίζεται εύκολα στα πλάγια. Μόνο με όγκο αποκτά ακανόνιστο σχήμα, φυματίωση και πυκνή υφή.
Πόνοςστην ψηλάφηση της χοληδόχου κύστης, παρατηρείται με την υπερβολική διάτασή της, φλεγμονή του τοιχώματος της, συμπεριλαμβανομένης της φλεγμονής του περιτοναίου που την καλύπτει (περιχολεκυστίτιδα). Ο πόνος συχνά παρατηρείται παρουσία λίθων ή καρκίνου της χοληδόχου κύστης.
Υπάρχουν αρκετές τεχνικές ψηλάφησης που προκαλούν πόνο,χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της παθολογίας της χοληδόχου κύστης. 1. Διαπεραστική ψηλάφηση για την ανίχνευση του συμπτώματος Kerah
(Εικ. 438)και σύμπτωμα Obraztsov-Murphy (Εικ. 439).
Το χέρι του γιατρού τοποθετείται στο στομάχι έτσι ώστε οι τερματικές φάλαγγες των δακτύλων II και III να βρίσκονται πάνω από το σημείο της χοληδόχου κύστης - η τομή του πλευρικού τόξου και η εξωτερική άκρη του δεξιού ορθού μυός. Στη συνέχεια, ο ασθενής καλείται να πάρει μια βαθιά αναπνοή. Στο ύψος της εισπνοής, τα δάχτυλα βυθίζονται στο βάθος του υποχονδρίου. Η εμφάνιση του πόνου δείχνει
Ρύζι. 438.Η θέση του χεριού στη μελέτη του συμπτώματος της Κεράς.
Ρύζι. 439.Η θέση του χεριού στη μελέτη του συμπτώματος Obraztsov-Murphy.
ζητά παθολογία της χοληδόχου κύστης - θετικό σύμπτωμα Kera, απουσία πόνου - σύμπτωμα Kera (-).
Το χέρι του γιατρού είναι τοποθετημένο επίπεδο κατά μήκος των ορθών κοιλιακών μυών έτσι ώστε η τερματική φάλαγγα του αντίχειρα βρισκόταν στο σημείο της χοληδόχου κύστης.Περαιτέρω, με φόντο την ήρεμη αναπνοή του ασθενούς, το δάκτυλο βυθίζεται προσεκτικά στο υποχόνδριο κατά 3-5 εκ. Στη συνέχεια ζητείται από τον ασθενή να πάρει μια ήρεμη βαθιά αναπνοή, κατά την οποία ο αντίχειρας του γιατρού πρέπει να παραμείνει στο υποχόνδριο, ασκώντας πίεση στο κοιλιακό τοίχωμα. Κατά την εισπνοή, η χοληδόχος κύστη «σκοντάφτει» στο δάχτυλο. Με την παθολογία του, εμφανίζεται πόνος, το σύμπτωμα Obraztsov-Murphy είναι θετικό, η απουσία πόνου είναι σύμπτωμα (-).
2. Χτύπημα με το ωλένιο τμήμα της παλάμης κατά μήκος του πλευρικού τόξου αριστερά μετά δεξιά- Αναγνώριση του συμπτώματος Grekov-Ortner (Εικ. 440).Στην παθολογία της χοληδόχου κύστης, το χτύπημα στα δεξιά προκαλεί πόνο.
3. Πίεση με τον δείκτη στις υπερκλείδιες περιοχές αριστερά, λοιπόν
Ρύζι. 440.Αναγνώριση του συμπτώματος Grekov-Ortner.
στα δεξιάμεταξύ των ποδιών των στερνοκλειδομαστοειδών μυών - αναγνώριση του συμπτώματος του Mussy (σύμπτωμα phrenicus, ρύζι. 441).Στην παθολογία της χοληδόχου κύστης, η πίεση στα δεξιά προκαλεί πόνο.
Αναγνώριση κατά την ψηλάφηση ενός μεγεθυσμένου, με λεία, τεταμένα τοιχώματα, επώδυνα,μετατοπίζεται κατά την εισπνοή και την ψηλάφηση της χοληδόχου κύστης ορίζεται ως θετικό σύμπτωμα του Courvoisier-Terrier.
Ρύζι. 441.Αναγνώριση του συμπτώματος Mussy.
Ακρόαση του ήπατος και της χοληδόχου κύστης
Η ακρόαση του ήπατος δεν είναι πολύ κατατοπιστική. Σκοπός του είναι να εντοπίσει τον θόρυβο τριβής του περιτοναίου που εμφανίζεται κατά την ανάπτυξη της περιηπατίτιδας και της περιχολεκυστίτιδας. (Εικ. 442).Η ακρόαση πραγματοποιείται με διαδοχική κίνηση του φωνενδοσκοπίου πάνω από την πρόσθια επιφάνεια του ήπατος (άνω μισό του επιγαστρίου) και στην άκρη του πλευρικού τόξου κατά μήκος της μεσαίας κλείδας γραμμής στα δεξιά. Κατά την ακρόαση, ο ασθενής παίρνει ήρεμες βαθιές αναπνοές και εκπνοές με το στομάχι, γεγονός που συμβάλλει στη μεγαλύτερη μετατόπιση του ήπατος, της χοληδόχου κύστης και στην τριβή των φύλλων του περιτοναίου.
Σε υγιείς ανθρώπους, ο θόρυβος της τριβής του περιτόναιου πάνω από το ήπαρ και τη χοληδόχο κύστη απουσιάζει, το αυτί πιάνει συχνότερα μόνο τους ήχους της περισταλτικής των οργάνων που περιέχουν αέριο.
Με την περιηπατίτιδα, την περιχολεκυστίτιδα, ακούγεται ένας θόρυβος περιτοναϊκής τριβής, που μοιάζει με θόρυβο τριβής του υπεζωκότα, η έντασή του μπορεί να είναι διαφορετική.
Ρύζι. 442.Ακούγοντας τον θόρυβο της τριβής του περιτοναίου σε περιηπατίτιδα και περιχολεκυστίτιδα.
