Πρόσβαση στους πνεύμονες. Χειρουργική πρόσβαση για πνευμονεκτομή

• | Email |
• | Σφραγίδα

Εγχειρητική πρόσβαση στα νεύρα των άκρων.

Πρόσβαση στο βραχιόνιο πλέγμα.

Πρόσθια προβολή προβολής στα νεύρα.

Πρόσβαση πρόσθιας προβολής - γίνεται μια γραμμική τομή από το μέσο του οπίσθιου άκρου του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός μέχρι το μέσο της κλείδας, στη συνέχεια κατά μήκος της στερνοδελτοειδούς αύλακας και αφού διασχίσετε την υποκλείδιο-μασχαλιαία περιοχή, συνεχίστε κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής προς την έκτο μεσοπλεύριο διάστημα. Η πρόσβαση είναι κατάλληλη για ευρεία έκθεση του πρωτεύοντος και δευτερεύοντος κορμού του πλέγματος, των αρχικών τμημάτων των περιφερικών νεύρων του χεριού, κάτι που είναι εξαιρετικά απαραίτητο για προγαγγλιακές κακώσεις του βραχιόνιου πλέγματος για την απομόνωση των μεσοπλεύριων νεύρων που χρησιμοποιούνται ως νευροποιητικά. Μια ευρεία πρόσβαση διευκολύνει σημαντικά την προσέγγιση στα μεσοπλεύρια νεύρα, σας επιτρέπει να τα επιλέξετε για ένα επαρκές μήκος για άμεση αναστόμωση με τα αρχικά τμήματα των περιφερικών νεύρων του χεριού.

Οπίσθια-πλάγια πρόσβαση στα νεύρα.

Οπίσθια-πλάγια πρόσβαση - σας επιτρέπει να προσεγγίσετε με τη βοήθεια μικροχειρουργικής τεχνικής, η οποία εξασφαλίζει τη διατήρηση της παροχής αίματος στους κατεστραμμένους κορμούς του πλέγματος. Η έξω σφαγίτιδα φλέβα συνήθως διατηρείται. Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται για αυτοφλεβοπλαστική κατεστραμμένων περιοχών της μασχαλιαίας και βραχιόνιας αρτηρίας.

Στην υποκλείδια περιοχή, οι μεγάλοι και οι μικροί θωρακικοί μύες διασταυρώνονται κατά μήκος των ινών με τη διατήρηση των πρόσθιων στερνικών νεύρων, διεισδύοντας στον ελάσσονα θωρακικό μυ από την οπίσθια επιφάνειά του. Σε μερική παράλυση του ανώτερου τύπου, αυτά τα νεύρα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για νευρωτισμό.

Μετά την απομόνωση των πρωτογενών, δευτερογενών κορμών, αρχικών τμημάτων των περιφερικών νεύρων του βραχίονα και της μασχαλιαίας αρτηρίας από το ουρανοξύστημα, οι δομές του βραχιονίου πλέγματος αναγνωρίζονται με αξιολόγηση των τοπογραφικών σχέσεων των δομών της διεγχειρητικής ηλεκτρικής διέγερσης.

Χειρουργική πρόσβαση στους νευρικούς κορμούς του άνω άκρου.

Έκθεση του ακτινωτού νεύρου στη μασχάλη.

Η απομόνωση του ακτινωτού νεύρου σε αυτή την περιοχή παρουσιάζει μεγάλες δυσκολίες λόγω της βαθιάς εμφάνισής του κάτω από τη νευροαγγειακή δέσμη. Η θέση του ασθενούς στην πλάτη, το χέρι τοποθετείται στο πλαϊνό τραπέζι. Η τομή του δέρματος ξεκινά από το βαθύτερο σημείο της μασχάλης προς το πλάγιο πόδι του τρικέφαλου μυός στο ύψος του άνω τρίτου του ώμου. Η περιτονία της νευροαγγειακής θήκης ανατέμνεται και το ωλένιο νεύρο, η βραχιόνιος αρτηρία και το μέσο νεύρο αποσύρονται με ένα αμβλύ άγκιστρο. Μετά από αυτό, βρίσκεται το ακτινωτό νεύρο. Ανάλογα με τη φύση της βλάβης του, πραγματοποιείται νευρόλυση ή εκτομή του νευρώματος.

Έκθεση του ακτινωτού νεύρου στο μεσαίο τρίτο του ώμου.

Η θέση του ασθενούς στο στομάχι, το χέρι αφαιρείται και τοποθετείται στο πλαϊνό τραπέζι. Μπορείτε επίσης να ξαπλώσετε τον ασθενή σε μια υγιή πλευρά. Μια τομή του δέρματος μήκους 10-12 cm ξεκινά από το μέσο του οπίσθιου άκρου του δελτοειδή μυ και συνεχίζει προς το εξωτερικό άκρο του δικέφαλου βραχιόνιου μυ. Ανατέμνουν τη δική τους περιτονία, στρωματοποιούν και ανατέμνουν με νυστέρι το κενό μεταξύ της μακριάς και της πλάγιας κεφαλής του τρικέφαλου μυός. Έχοντας χωρίσει ευρέως τις κεφαλές του μυός με γάντζους, πλησιάζουν το βραχιόνιο, όπου βρίσκουν το ακτινωτό νεύρο. Στην περιοχή αυτή μπορεί να συγκρατηθεί (με κατάγματα του βραχιονίου) και να συγκολληθεί στον κάλο. Σε αυτή την περίπτωση, για να αποκαλυφθεί το νεύρο, το βραχιόνιο τρίπανο γίνεται και γίνεται νευρόλυση ή ράμμα νεύρου, ανάλογα με τη φύση της βλάβης. Η παρέμβαση ολοκληρώνεται με ακινητοποίηση της άρθρωσης του αγκώνα με γύψινο νάρθηκα.

Έκθεση του ακτινικού νεύρου στην ωλένια περιοχή.

Μια δερματική τομή μήκους 10-12 cm ξεκινά από το πλάγιο άκρο του δικεφάλου μυός κατά τη μετάβασή του στον τένοντα και συνεχίζει προς τα κάτω στο αντιβράχιο κατά μήκος της εσωτερικής άκρης του βραχιονιαίου μυός. Η περιτονία ανατέμνεται και ο βραχιονιαδικός μυς αποσύρεται πλευρικά με ένα άγκιστρο και ο υπτιθέμενος τένοντας είναι έσω. Το ακτινωτό νεύρο που αναδύεται κάτω από το πλάγιο άκρο του δικέφαλου μυός χωρίζεται στην ωλένια περιοχή σε επιφανειακούς και βαθείς κλάδους. Κατά την απομόνωση του κύριου νευρικού κορμού στην ωλένια περιοχή από συμφύσεις, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η πιθανότητα βλάβης στον επιφανειακό κλάδο του. Η προσεκτική προετοιμασία αποφεύγει αυτή την επιπλοκή. Απομονώνονται τα κεντρικά και τα περιφερικά άκρα του ακτινωτού νεύρου και γίνεται ο απαραίτητος τύπος χειρουργικής επέμβασης. Η περιοχή του ράμματος καλύπτεται με μύες και το χειρουργικό τραύμα συρράπτεται σε στρώσεις. Ο βραχίονας ακινητοποιείται στην άρθρωση του αγκώνα με γύψινο νάρθηκα.

έκθεση του μέσου νεύρου.

Η θέση του ασθενούς στην πλάτη, το χέρι τοποθετείται στο πλαϊνό τραπέζι. Το μέσο νεύρο στον ώμο έχει την ίδια γραμμή προβολής με τη βραχιόνιο αρτηρία. Επομένως, οι χειρουργικές προσεγγίσεις στο μέσο νεύρο είναι σχεδόν παρόμοιες με τις προσβάσεις στη βραχιόνιο αρτηρία, στην οποία διατηρούνται τομές εκτός προβολής.

Έκθεση του μέσου νεύρου στο άνω τρίτο του ώμου.

Τοπογραφικές και ανατομικές συνθήκες για την απομόνωση του νεύρου από συμφύσεις σε αυτό το επίπεδο προκαλούν μεγάλες τεχνικές δυσκολίες. Εδώ, στη διχάλα που σχηματίζεται από τα δύο σκέλη του βραχιόνιου πλέγματος (πλάγιο και έσω), από το οποίο σχηματίζεται το μέσο νεύρο, περνά η μασχαλιαία αρτηρία. Επομένως, η έκθεση του νεύρου σχετίζεται με τον κίνδυνο βλάβης αυτής της αρτηρίας. Μερικές φορές παρατηρείται συνδυασμένη βλάβη τους. Η χειρουργική επέμβαση σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να απαιτήσει ταυτόχρονη χειρουργική επέμβαση στη μασχαλιαία αρτηρία και στο μέσο νεύρο.

Έκθεση του μέσου νεύρου στο μέσο τρίτο του ώμου.

Γίνεται μια τομή του δέρματος μήκους 8-10 cm κατά μήκος της έσω άκρης του δικεφάλου μυός. Η περιτονία του ώμου και το πρόσθιο τοίχωμα του δικεφάλου μυός, που είναι το πρόσθιο τοίχωμα της νευροαγγειακής θήκης, ανατέμνονται. Λόγω της εγγύτητας της βραχιόνιας αρτηρίας και του μέσου νεύρου, είναι απαραίτητο να διαχωριστεί πολύ προσεκτικά ο ουλώδης ιστός, ο οποίος συχνά περιλαμβάνει τόσο τα αιμοφόρα αγγεία όσο και ένα νεύρο. Ανάλογα με τη φύση της βλάβης, πραγματοποιείται νευρόλυση, ραφή νεύρων ή αυτομεταμόσχευση. Τα άκρα ακινητοποιούνται με γύψινο νάρθηκα.

Έκθεση του μέσου νεύρου στο άνω τρίτο του αντιβραχίου.

Η θέση του ασθενούς στην πλάτη, το χέρι του ασθενούς τοποθετείται σε ένα πλαϊνό τραπέζι. Μια τομή του δέρματος μήκους 8-10 cm ξεκινά από τη μέση του οπίσθιου βόθρου και τραβιέται προς τα κάτω στον αντιβράχιο κατά μήκος της γραμμής προβολής. Οι άκρες του τραύματος τεντώνονται με γάντζους και η περιτονία του αντιβραχίου μεταξύ του ακτινικού καμπτήρα του χεριού και του στρογγυλού πρηνιστή ανατέμνεται με νυστέρι. Τα κλειστά ανατομικά τσιμπιδάκια διαπερνούν το ενδομυϊκό κενό και αναζητούν το νεύρο που περνά ανάμεσα στις κεφαλές του στρογγυλού πρηνιστή. Στο άνω τμήμα της τομής (στον οπίσθιο βόθρο), θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η επιφανειακή θέση του νεύρου, η ωλένια αρτηρία περνά μπροστά από αυτό.

Έκθεση του μέσου νεύρου στο κάτω τρίτο του αντιβραχίου και στο χέρι.

Η θέση του ασθενούς στην πλάτη. Το χέρι του ασθενούς τοποθετείται σε ένα πλαϊνό τραπέζι. Πραγματοποιείται μια τομή του δέρματος μήκους 6-8 cm κατά μήκος της μέσης γραμμής του αντιβραχίου, που αντιστοιχεί στο έσω άκρο του ακτινικού καμπτήρα του χεριού. Η περιτονία του αντιβραχίου ανατέμνεται και ο τένοντας του ακτινικού καμπτήρα του χεριού εκτρέφεται με γάντζους από την πλάγια πλευρά και ο τένοντας του μακρού και επιφανειακού καμπτήρα των δακτύλων - από την έσω πλευρά: μεταξύ τους, σε ρηχή βάθος, βρίσκεται ο κορμός του μέσου νεύρου. Εάν είναι απαραίτητο, εκθέστε τον κορμό του μέσου νεύρου στην περιοχή της μετάβασής του στο χέρι, η τομή επιμηκύνεται κατά μήκος της προβολής του μέσου νεύρου.

Μετά την πραγματοποίηση της επέμβασης στο νεύρο, τοποθετούνται ράμματα στην περιτονία του αντιβραχίου. Ο πήχης και το χέρι ακινητοποιούνται με γύψινο νάρθηκα.

Έκθεση του ωλένιου νεύρου.

Οι προσβάσεις στο νεύρο κατά μήκος του άνω και του μεσαίου τρίτου του ώμου είναι παρόμοιες με εκείνες στο μέσο νεύρο. Σε αυτή την περίπτωση, ο παράπλευρος ωλένιος κλάδος του κερκιδικού νεύρου προς την έσω κεφαλή του τρικέφαλου μυός, που βρίσκεται σε μικρή απόσταση κάτω από το ωλένιο νεύρο, δεν πρέπει να καταστραφεί.

Έκθεση του ωλένιου νεύρου στο κάτω τρίτο του ώμου.

Γίνεται δερματική τομή μήκους 8-10 cm από το μέσο της έσω αυλάκωσης του δικεφάλου προς τον εσωτερικό επικονδύλο του ώμου. Η περιτονία του ώμου αποκόπτεται κατά μήκος της άκρης της εσωτερικής κεφαλής του τρικέφαλου μυός. Μετά από αυτό, με αμβλεία άγκιστρα, η άκρη του τραβιέται προς τα πίσω και η έσω κεφαλή του δικεφάλου μυός - προς τα εμπρός. Το ωλένιο νεύρο βρίσκεται στην έσω επιφάνεια της εσωτερικής κεφαλής του τρικέφαλου μυός.

Μετακίνηση του ωλένιου νεύρου στον οπίσθιο βόθρο.

Με την παρουσία μεγάλων ελαττωμάτων του κορμού του νεύρου στο κάτω τρίτο του ώμου, όπου δεν είναι δυνατή η άμεση σύγκριση των νευρικών τμημάτων, καταφεύγουν στη μετακίνηση του κεντρικού και περιφερικού τμήματος στην περιοχή του οπίσθιου βόθρου. Για να το κάνετε αυτό, επιμηκύνετε το κατακόρυφο τμήμα της τομής και συνεχίστε το στο αντιβράχιο, 6-7 cm κάτω από τον οπίσθιο βόθρο και αρχίστε να απομονώνετε τμήματα του νεύρου. Αρχικά, το εγγύς τμήμα απομονώνεται από τις συμφύσεις μαζί με το κεντρικό νεύρωμα, στη συνέχεια γίνεται ανατομή του εσωτερικού μεσομυϊκού διαφράγματος και αυτό το τμήμα μεταφέρεται στο μεσαίο μυϊκό στρώμα. Το επιλεγμένο τμήμα του νεύρου με ένα νεύρωμα τυλίγεται με μια σερβιέτα γάζας που έχει υγρανθεί με ένα ζεστό ισοτονικό διάλυμα και ανιχνεύεται το περιφερικό τμήμα του ωλένιου νεύρου στο άνω τρίτο του αντιβραχίου. Το επιλεγμένο περιφερειακό τμήμα ράβεται με ένα παχύ νήμα διαμέσου του νευρώματος και έλκεται στην περιοχή του οπίσθιου βόθρου μέσω μιας σήραγγας που δημιουργείται από μια λαβίδα κάτω από την ομάδα μυών του καμπτήρα του αντιβραχίου. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να επιλέξετε προσεκτικά το περιφερικό τμήμα του νεύρου, ώστε να μην καταστρέψετε τους κλάδους του κινητήρα που εκτείνονται εδώ στους καμπτήρες μύες. Για να πραγματοποιηθεί αυτή η διαδικασία ανώδυνα, μια σημαντική ποσότητα διαλύματος νοβοκαΐνης εγχέεται κάτω από τους καμπτήρες μυς του αντιβραχίου. Το κεντρικό νεύρωμα αφαιρείται, η ουλή αποκόπτεται και τα τμήματα του νεύρου συρράπτονται μέσω ενός μεσοδεσμικού ράμματος ή αυτομεταμόσχευσης. Η άρθρωση του αγκώνα ακινητοποιείται με γύψινο νάρθηκα.

Έκθεση του ωλένιου νεύρου στο χέρι.

Η τομή του δέρματος ξεκινά 4 εκατοστά πάνω και 0,5 εκατοστά πλάγια από το πισώδες οστό και εκτελείται μέχρι το χέρι με τη μορφή τόξου κατά μήκος της άκρης του. Διασχίζουν ένα παχύ φύλλο της δικής τους περιτονίας, που μοιάζει με σύνδεσμο. Οι άκρες του τραύματος εκτρέφονται με γάντζους, μετά τον οποίο γίνεται ορατός ο βαθύς κλάδος του ωλένιου νεύρου, ο οποίος πηγαίνει μαζί με την ωλένια αρτηρία στο πάχος των μυών της ανύψωσης του πέμπτου δακτύλου.

Ανάλογα με την κατάσταση του απομονωμένου νευρικού κορμού, γίνεται νευρόλυση ή ράβεται το νεύρο.

Χειρουργική πρόσβαση στους νευρικούς κορμούς του κάτω άκρου.

Έκθεση του ισχιακού νεύρου στη γλουτιαία περιοχή.

Η γραμμή προβολής του ισχιακού νεύρου εκτείνεται από το μέσο της απόστασης μεταξύ του ισχιακού φυματίου και του μείζονος τροχαντήρα. Η θέση του ασθενούς σε υγιή πλευρά. Μια τοξοειδής τομή του δέρματος (κυρτή πρόσθια) ξεκινά από την λαγόνια ακρολοφία και συνεχίζει μπροστά από τον μείζονα τροχαντήρα μέσω της γλουτιαίας πτυχής μέχρι τον μηρό. Η γλουτιαία περιτονία χαράσσεται στο άνω και κάτω άκρο του μεγίστου γλουτιαίου μυός και ένα δάκτυλο εισχωρεί κάτω από αυτόν τον μυ. Κάτω από την προστασία του καθετήρα ή του δακτύλου, ο μυς διασταυρώνεται κοντά στην απονευρωτική διάταση. Στη συνέχεια, ένα βαθύ φύλλο της γλουτιαίας περιτονίας ανατέμνεται, μετά από το οποίο ένας μεγάλος μυοδερματικός κρημνός τραβιέται προς τα πάνω και μεσαία. Ο ενδομυϊκός ιστός στρωματοποιείται με μπατονέτα και το ισχιακό νεύρο βρίσκεται στο κάτω άκρο του μεγίστου γλουτιαίου μυός. Στη συνέχεια, αρχίζουν να απελευθερώνουν το νεύρο από συμφύσεις κατά μήκος του τραύματος και πραγματοποιούν την επέμβαση νευρόλυσης ή αφαίρεσης του νευρώματος, ακολουθούμενη από την εφαρμογή επινεφρικών ραφών (5-6). Μετά από αυτό, οι άκρες του μεγίστου γλουτιαίου μυός και της περιτονίας συρράπτονται. Ράμματα στο δέρμα. Ακινητοποίηση άκρου.

Έκθεση του ισχιακού νεύρου στο μέσο τρίτο του μηρού.

Η θέση του ασθενούς στην πλάτη. Εκτελείται μια τομή του δέρματος μήκους 10-12 cm κατά μήκος της γραμμής προβολής: η περιτονία αποκόπτεται και ένα αμβλύ όργανο διεισδύει μεταξύ των μυών. Με τα άγκιστρα, η μακριά κεφαλή του δικέφαλου μυ αποσύρεται προς τα έξω και οι ημιτενοντώδεις και ημιμεμβρανώδεις μύες συστέλλονται προς τα μέσα. Σπρώχνοντας την ίνα ανάμεσα σε αυτούς τους μυς, βρίσκουν το ισχιακό νεύρο. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η μακριά κεφαλή του δικεφάλου μηριαίου διασχίζει το νεύρο λοξά από μέσα προς τα έξω. Παρουσία συμφύσεων του νεύρου με τον μυ, οι ουλές διαχωρίζονται, τραβώντας τον δικέφαλο μυ προς τα πάνω και πλάγια ή προς τα κάτω και μεσαία. Σε περιπτώσεις μεγάλων νευρικών ελαττωμάτων που σχηματίζονται μετά την εκτομή του νευρώματος (6-8 cm), για σύγκριση του κεντρικού και περιφερικού τμήματος του νεύρου και συρραφή, είναι απαραίτητο να λυγίσετε το άκρο στην άρθρωση του γόνατος ή να καταφύγετε σε αυτομεταμόσχευση. Κλείσιμο πληγής με στρώσεις. Ακινητοποίηση του άκρου με γύψινο επίδεσμο.

Έκθεση του κνημιαίου νεύρου στο άνω τρίτο του ποδιού.

Η θέση του ασθενούς στο στομάχι, το γόνατο είναι ελαφρώς λυγισμένο. Μέση τομή του δέρματος κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας του ποδιού, που περνά στην περιοχή του ιγνυακού βόθρου. Κόψτε την περιτονία που καλύπτει τη νευροαγγειακή δέσμη στον ιγνυακό βόθρο και αρχίστε να διαχωρίζετε τις κεφαλές του γαστροκνήμιου μυός, ξεκινώντας από το επίπεδο των κονδύλων του μηρού. Όταν κόβεται η περιτονία, τα μεγάλα αγγεία και το έσω δερματικό νεύρο του ποδιού προστατεύονται από βλάβη. Στον ιγνυακό βόθρο, το κνημιαίο νεύρο απελευθερώνεται από την ίνα ή από συμφύσεις και λαμβάνεται σε βάση. Διεισδύοντας με ένα δάχτυλο ανάμεσα στις κεφαλές του γαστροκνήμιου μυός, διαχωρίστε τα με νυστέρι ή ψαλίδι, τηρώντας αυστηρά τη μέση γραμμή, φτάνοντας στη μέση του κάτω ποδιού. Όταν τεντώνετε τον γαστροκνήμιο μυ με αγκίστρια, οι κλάδοι του κνημιαίου νεύρου είναι καθαρά ορατές, διεισδύοντας σε κάθε ένα από τα κεφάλια αυτού του μυός. Βρείτε το τόξο του τένοντα του πέλματος, κάτω από το οποίο περνά το κνημιαίο νεύρο. Το τόξο του τένοντα και ο μυς του πέλματος ανατέμνονται κατά μήκος των δεσμών του. Κατά τον χειρισμό του νεύρου, θα πρέπει να θυμόμαστε την κοντινή του εγγύτητα με την ιγνυακή φλέβα και την αρτηρία.

Έκθεση του κοινού περονιαίου νεύρου στο άνω τρίτο του ποδιού.

Το περονιαίο νεύρο, αφήνοντας τον ιγνυακό βόθρο στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του κάτω ποδιού, περνά γύρω από τον λαιμό της περόνης και χωρίζεται σε βαθείς και επιφανειακούς κλάδους. Σε αυτή την περιοχή, τις περισσότερες φορές, εμφανίζεται βλάβη στο περονιαίο νεύρο. Η θέση του ασθενούς σε μια υγιή πλευρά, το πόδι είναι ελαφρώς λυγισμένο στην άρθρωση του γόνατος. Μια δερματική τομή μήκους 8-10 cm ξεκινά από το κάτω μέρος του εύκολα ψηλαφητού τένοντα του δικεφάλου μηριαίου και συνεχίζει προς τα κάτω, στην πλάγια επιφάνεια του κάτω ποδιού, κάμπτοντας γύρω από την κεφαλή της περόνης από πίσω. Πίσω και κάτω από το κεφάλι, η περιτονία ανατέμνεται προσεκτικά και το νεύρο βρίσκεται ακριβώς από πάνω της στον αυχένα της περόνης, περιφερικά - το σημείο όπου το νεύρο χωρίζεται σε βαθιές και επιφανειακές διακλαδώσεις.

Έκθεση του βαθέος περονιαίου νεύρου.

Πραγματοποιείται μια τομή του δέρματος μήκους 8-10 cm από το μέσο της απόστασης μεταξύ του κονδυλώματος της κνήμης και της κεφαλής της περόνης, δηλαδή κατά μήκος της γραμμής προβολής της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας. Πριν ανατέμνουν τη δική τους περιτονία του κάτω ποδιού, προσπαθούν να βρουν μια λευκή λωρίδα πάνω της, υποδεικνύοντας το ενδομυϊκό κενό μεταξύ του πρόσθιου κνημιαίου μυός και του μακρού εκτείνοντα των δακτύλων. Η ίδια η περιτονία του κάτω ποδιού αποκόπτεται κατά μήκος αυτής της γραμμής, καθώς και εν μέρει ο μυς, και ένα αμβλύ όργανο διεισδύει στο κενό μεταξύ των υποδεικνυόμενων σχηματισμών. Το νεύρο βρίσκεται στον μεσόστεο σύνδεσμο μαζί με τα πρόσθια κνημιαία αγγεία.

GOU VPO

Ρωσικό Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο

τους. Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσικής Ομοσπονδίας

Χαρακτηριστικά των θωρακικών επεμβάσεων

Οι ριζικές επεμβάσεις στους πνεύμονες έγιναν εφικτές από τότε που η αναισθησία διασωλήνωσης με ελεγχόμενη αναπνοή μπήκε στη χειρουργική πρακτική, όταν ο διάσημος Καναδός αναισθησιολόγος Griffith χρησιμοποίησε για πρώτη φορά μυοχαλαρωτικά το 1942. Γιατί μόνο όταν χρησιμοποιούνται, είναι δυνατή η πλήρης ενδοτραχειακή αναισθησία. Η ενδοτραχειακή αναισθησία έλαβε ταχεία ανάπτυξη στη δεκαετία του '50, αυτό διευκολύνθηκε από τους σοβιετικούς χειρουργούς: Kupriyanov, Vishnevsky και άλλους.

Η εμφάνιση της ενδοτραχειακής αναισθησίας εξάλειψε τον αιώνιο κίνδυνο αυτών των επεμβάσεων - το πλευροπνευμονοικό σοκ.

Οι επεμβάσεις στη θωρακική κοιλότητα γίνονται με ενδοτραχειακή ή ενδοβρογχική αναισθησία με τεχνητό αερισμό των πνευμόνων. Η δυνατότητα απενεργοποίησης του πνεύμονα από τον αερισμό στο πλάι της χειρουργικής επέμβασης συχνά διευκολύνει πολύ τις συνθήκες της επέμβασης για τον χειρουργό. Ως εκ τούτου, για την αναισθησία, χρησιμοποιείται ένας αρκετά μακρύς ενδοτραχειακός σωλήνας, ο οποίος μπορεί να προωθηθεί στον βρόγχο εάν είναι απαραίτητο, ή σωλήνες διπλού αυλού για ξεχωριστή διασωλήνωση των βρόγχων.

Οι πιο τυπικές ριζικές επεμβάσεις στον πνεύμονα είναι: πνευμονεκτομή, λοβεκτομή και αφαίρεση πνευμονικού τμήματος, οι οποίες έχουν κατάλληλες ενδείξεις ανάλογα με τη θέση και το μέγεθος της παθολογικής διαδικασίας.

Πνευμονεκτομή - αφαίρεση ολόκληρου του πνεύμονα με εκτεταμένες βλάβες του οργάνου με παθολογική διαδικασία. Η λοβεκτομή είναι η αφαίρεση του προσβεβλημένου λοβού του πνεύμονα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, διενεργείται διλοβεκτομή, για παράδειγμα, αφαίρεση του άνω και του μεσαίου λοβού. Τμηματεκτομή - αφαίρεση ξεχωριστού τμήματος του πνεύμονα - πραγματοποιείται σχετικά σπάνια - με καλοήθεις όγκους, εντοπισμένες βρογχεκτασίες, φυματιώδεις σπηλιές.

Στην υλοποίηση ριζικών επεμβάσεων στους πνεύμονες, η γνώση της τοπογραφίας των ριζών των πνευμόνων είναι πολύ σημαντική. Αν λάβουμε υπόψη τη θωρακική κοιλότητα από μπροστά, τότε η ρίζα του δεξιού πνεύμονα βρίσκεται βαθύτερα από τον αριστερό, επομένως είναι πιο προσιτή με οπισθοπλάγια εγχειρητική πρόσβαση. Η άνω κοίλη φλέβα γειτνιάζει με τη ρίζα του ζευγαρωμένου πνεύμονα μπροστά και πίσω από αυτήν περνά v. άζυγος, που περιβάλλει τη ρίζα του πνεύμονα από πάνω, γεγονός που καθιστά δύσκολη την κινητοποίηση του τελευταίου κατά την πνευμονεκτομή. Ο οισοφάγος είναι δίπλα στη ρίζα του αριστερού πνεύμονα, η κατιούσα αορτή περνά κάπως πλάγια και το αορτικό τόξο περιβάλλει τη ρίζα από πάνω. Τα στοιχεία της πνευμονικής ρίζας στην πρόσθια-οπίσθια κατεύθυνση βρίσκονται ως εξής: στα δεξιά - η άνω πνευμονική φλέβα είναι πιο προσιτή από μπροστά, η πνευμονική αρτηρία βρίσκεται πίσω και πάνω από αυτήν και ο κύριος βρόγχος είναι ελαφρώς υψηλότερος από τον αρτηρία και ακόμη πιο οπίσθια. Στα αριστερά, η συντοπία των στοιχείων της πνευμονικής ρίζας φαίνεται διαφορετική: η άνω πνευμονική φλέβα βρίσκεται μπροστά, ο βρόγχος είναι πίσω και πάνω και πίσω από αυτήν είναι η πνευμονική αρτηρία. Η κάτω πνευμονική φλέβα και στις δύο ρίζες των πνευμόνων βρίσκεται κάτω από όλα τα άλλα στοιχεία. Αυτά τα τοπογραφικά και ανατομικά δεδομένα καθοδηγούν τον χειρουργό κατά την επεξεργασία της ρίζας του πνεύμονα κατά τη διάρκεια της πνευμονεκτομής. Πρέπει να θυμόμαστε ότι τα πνευμονικά αγγεία στο αρχικό τους τμήμα καλύπτονται από το περικάρδιο. Αυτό το χαρακτηριστικό της αγγειακής τοπογραφίας χρησιμοποιείται για διαποροκαρδιακή πρόσβαση στην πνευμονική αρτηρία, καθώς και για συρραφή βρογχικών συριγγίων μετά από πνευμονεκτομή, με κοντά κολοβώματα πνευμονικών αγγείων που αφήνονται κατά την αφαίρεση του πνεύμονα λόγω καρκίνου κ.λπ.

Λαμβάνοντας υπόψη την προβολή των μεσοθωρακικών οργάνων, πρέπει να τονιστεί ότι τα ζωτικά όργανα συγκεντρώνονται εδώ σε ένα μικρό χώρο: η καρδιά κατά μήκος μιας κάθετης γραμμής από τις πλευρές III έως VI. πάνω από τους πλευρικούς χόνδρους II-III, προβάλλονται η πνευμονική αρτηρία και οι πνευμονικές φλέβες. στο επίπεδο του χόνδρου της 1ης πλευράς σχηματίζεται v. cava superior, στην οποία ρέει, στρογγυλεύοντας τη ρίζα του δεξιού πνεύμονα, v. αζυγος? Η κάτω και η άνω κοίλη φλέβα ρέουν στον δεξιό κόλπο. Πάνω από τη ρίζα του αριστερού πνεύμονα, ρίχνεται το αορτικό τόξο, από το οποίο αναχωρούν τα μεγάλα κλαδιά του. η κατιούσα αορτή κατεβαίνει κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης. μπροστά του απλώνεται ο οισοφάγος και η τραχεία με τους κύριους βρόγχους. Ως εκ τούτου, οι κίνδυνοι τραυματισμών στην περιοχή αυτή και η σκοπιμότητα της εγχειρητικής πρόσβασης με διαμήκη ανατομή του στέρνου γίνονται εμφανείς.

Χειρουργική πρόσβαση στους πνεύμονες

Για τη διενέργεια ριζικών επεμβάσεων στον πνεύμονα, γίνονται δεκτοί τρεις τύποι χειρουργικών προσεγγίσεων: προσθιοπλάγια, μασχαλιαία και οπισθοπλάγια.

Η επιλέξιμη διαδικτυακή πρόσβαση θα πρέπει να παρέχει ένα αρκετά ευρύ και βολικό πεδίο δράσης. Ταυτόχρονα, θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν λιγότερο τραυματικό. Η παλιά ρήση του Ελβετού χειρουργού Kocher παραμένει σε ισχύ: «Η πρόσβαση πρέπει να είναι όσο μεγαλύτερη και όσο το δυνατόν μικρότερη».

Κάθε ένα από αυτά έχει τα δικά του πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Η κύρια απαίτηση για την επιλογή μιας χειρουργικής προσέγγισης είναι η ικανότητα διεξαγωγής των κύριων σταδίων της επέμβασης μέσω αυτής: αφαίρεση του πνεύμονα ή του λοβού του, επεξεργασία μεγάλων πνευμονικών αγγείων και βρόγχων. Θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη, εκτός από τις τεχνικές ευκολίες κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι, η οποία είναι επιθυμητό να δοθεί σε αυτή την περίπτωση. Αυτό είναι σημαντικό, για παράδειγμα, κατά τις επεμβάσεις για πυώδεις ασθένειες των πνευμόνων, όταν υπάρχουν σημαντικές συσσωρεύσεις πύου στις παθολογικές κοιλότητες του πνεύμονα και του βρόγχου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η θέση του ασθενούς σε μια υγιή πλευρά είναι ανεπιθύμητη, καθώς κατά τη διαδικασία απελευθέρωσης του πνεύμονα από συμφύσεις, το πύον μπορεί να ρέει σε έναν υγιή πνεύμονα. Επομένως, σε περίπτωση πυώδους νόσου (βρογχεκτασία, πολλαπλά αποστήματα), είναι πιο σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί μια οπίσθια πλάγια τομή, στην οποία ο ασθενής τοποθετείται στο στομάχι.

Η θέση στην πλάτη (με πρόσθια-πλάγια πρόσβαση) περιορίζει ελάχιστα τον όγκο των αναπνευστικών κινήσεων ενός υγιούς πνεύμονα και τη δραστηριότητα της καρδιάς, ενώ στη θέση στο πλάι μετατοπίζονται τα μεσοθωρακικά όργανα και η εξόρμηση του υγιούς μισού του στήθους περιορίζεται έντονα.

Οπίσθιο-πλάγιοΗ εγχειρητική προσπέλαση είναι πιο τραυματική σε σύγκριση με την προσθιοπλάγια προσέγγιση, καθώς σχετίζεται με τη διασταύρωση των μυών της πλάτης. Ωστόσο, η οπίσθια-πλάγια πρόσβαση έχει και πλεονεκτήματα: διευκολύνει την προσέγγιση της ρίζας του πνεύμονα. Επομένως, η χρήση της οπίσθιας-πλάγιας προσπέλασης ενδείκνυται ιδιαίτερα για την αφαίρεση των κάτω λοβών του πνεύμονα, καθώς και για την εκτομή τμημάτων που βρίσκονται στα οπίσθια τμήματα του πνεύμονα.

Τεχνική . Ο ασθενής τοποθετείται σε υγιή πλευρά ή στο στομάχι. Η τομή των μαλακών ιστών ξεκινά στο επίπεδο της ακανθωτής απόφυσης του IV θωρακικού σπονδύλου κατά μήκος της παρασπονδυλικής γραμμής και συνεχίζει μέχρι τη γωνία της ωμοπλάτης. Έχοντας στρογγυλοποιήσει τη γωνία της ωμοπλάτης από κάτω, η τομή συνεχίζεται κατά μήκος της πλευράς VI στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή. Κατά τη διάρκεια της τομής, όλοι οι ιστοί ανατέμνονται μέχρι τις πλευρές: οι κάτω ίνες των τραπεζοειδών και ρομβοειδών μυών, στο οριζόντιο τμήμα της τομής - ο φαρδύς μυς της πλάτης και ο μερικώς οδοντωτός μυς. Η νεύρωση VI ή VII γίνεται εκτομή.

Ανάλογα με τον εντοπισμό της παθολογικής διαδικασίας και τη φύση της χειρουργικής επέμβασης, η υπεζωκοτική κοιλότητα ανοίγει σε οπίσθιες πλαγιές προσβάσεις σε διαφορετικά επίπεδα: για πνευμονεκτομή, για παράδειγμα, επιλέγεται συχνότερα το VI πλευρό, κατά την αφαίρεση του άνω λοβού, το III. ή IV πλευρά, και ο κάτω λοβός, η VII πλευρά. Η υπεζωκοτική κοιλότητα ανοίγεται κατά μήκος της κλίνης της εκτομής πλευράς. Εάν είναι απαραίτητο να επεκταθεί η πρόσβαση, διασταυρώνονται επιπλέον 1-2 νευρώσεις κοντά στο σπονδυλικό τους άκρο.

Η οπίσθια-πλάγια θωρακοτομή έχει το πλεονέκτημα ότι παρέχει ένα ευρύ χειρουργικό οπτικό πεδίο ολόκληρου του ημιθώρακα, το οποίο παρεμποδίζεται μόνο από την παρουσία της κορυφής της ωμοπλάτης στο χειρουργικό πεδίο, ειδικά όταν το στήθος προσεγγίζεται στο επίπεδο του V- ro rib. Αυτή η θωρακοτομή επιτρέπει την πρόσβαση σε όλες τις πλευρές του πνεύμονα και τις πνευμονικές ρίζες, παρέχει τη μεγαλύτερη ευελιξία στις εναλλασσόμενες χειρουργικές στιγμές και στην αλλαγή τακτικής κατά τη διάρκεια της παρέμβασης, παρέχει τη δυνατότητα κινητοποίησης του πνεύμονα προς όλες τις κατευθύνσεις, καθώς και σταθερή αναγνώριση περιοχών στις οποίες εκτελούνται οι λειτουργικές στιγμές. Για αυτούς τους λόγους, η οπίσθια πλάγια θωρακοτομή θα πρέπει να προτιμάται για όλες τις εκτομές των πνευμόνων, η τεχνική εφαρμογή της οποίας αναμένεται να είναι επίπονη: παρουσία σημαντικής παχυπλευρίτιδας, ιδιαίτερα βασικής, σε όλες τις εκτομές για καρκίνο και για εκτεταμένες και αναδιαμορφωμένες εξογκώματα , για όλες τις πνευμονεκτομές ή την κάτω λοβεκτομή ή τη μέση-κάτω διλοβεκτομή στη δεξιά πλευρά.

Τα προαναφερθέντα πλεονεκτήματα έχουν προκαλέσει την τάση να χρησιμοποιείται αποκλειστικά αυτού του είδους η θωρακοτομή στη χειρουργική εκτομής πνεύμονα και να ελαχιστοποιούνται τα μειονεκτήματά της: εκτός από την παρουσία ωμοπλάτης στο χειρουργικό πεδίο, η οποία μερικές φορές παρεμβαίνει σημαντικά στην παραγωγή χειρουργικών τεχνικών, τονίζουν το λεγόμενο «επίδραση της θωρακοτομής», το οποίο είναι ένα λειτουργικό έλλειμμα, που προσδιορίζεται αποκλειστικά από την πρόσβαση. Προκαλείται από μια ευρεία τομή του μυός (κάτω δέσμες τραπεζοειδούς μυός, ρομβοειδής μυς, πλατύς ραχιαίος μυς και οδοντωτός πρόσθιος μυς), καθώς και συχνά χρησιμοποιούμενος συνδυασμός με εκτομή του πλευρικού τόξου, στο οποίο γίνεται θωρακοτομή (V-e, VI- ε ή VII-e νευρώσεις) . Το μειονέκτημα αυτό επιδεινώνεται με τη δημιουργία ευρειών υπεζωκοτικών συμφύσεων στο εσωτερικό του θώρακα, σε επίπεδο αντίστοιχο της χειρουργικής ουλής. Για να μετριαστεί η «επίδραση της θωρακοτομής» κατά μήκος αυτής της οδού πρόσβασης, χρησιμοποιείται η διείσδυση στο στήθος, με μερικές εκτομές σε νεαρούς άνδρες και ενήλικες με τη μέθοδο Broca: αφαίρεση του περιόστεου από το κάτω άκρο και από το εσωτερικό της πλευράς που επιλέχθηκε για θωρακοτομή και διεισδύει στο στήθος μέσω της περιοστικής κλίνης των μη εκτομής πλευρών ή από την οποία αποκόπτεται μόνο ένα μικρό περίπου σπονδυλικό θραύσμα (μήκους περίπου 1 cm), το οποίο αυξάνει το χειρουργικό οπτικό πεδίο μετά την εφαρμογή του αναστολέα.

Πλεονεκτήματα μασχαλιαία (πλάγια)Η πρόσβαση γίνεται ακόμη πιο εμφανής σε σύγκριση με τα παραπάνω μειονεκτήματα της οπίσθιας-πλάγιας θωρακοτομής: ελάχιστη μυϊκή τομή και πολύ λιγότερη απώλεια αίματος, πλήρης αποκατάσταση της στατικής και δυναμικής του χειρουργημένου ημιθώρακα, που είναι ένα σημαντικό αισθητικό πλεονέκτημα, ιδιαίτερα πολύτιμο για τους νέους. γυναίκες, μια χειρουργική ουλή περιορισμένου μεγέθους, που κρύβεται πίσω από το στήθος και πίσω από το άνω μέρος του βραχίονα, το οποίο βρίσκεται σε φυσιολογική θέση. Η αξονική πρόσβαση παρέχει ένα πολύ ευρύ χειρουργικό οπτικό πεδίο στη βρογχοαγγειακή περιοχή και στην άνω πρόσθια περιοχή του χειρουργημένου ημιθώρακα, λόγω της αφαίρεσης της ωμοπλάτης από το χειρουργικό πεδίο. Η τεχνική εφαρμογή της μασχαλιαίας θωρακοτομής μπορεί να απλοποιηθεί και να διευκολυνθεί με μια σειρά χειρουργικών τεχνικών που δεν απαιτούν ειδική εγκατάσταση ή εξοπλισμό.

Τεχνική. Ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε θέση αυστηρά στο πλάι, με το χέρι σε μέτρια θέση απαγωγής (σε ορθή γωνία) προσαρτημένο σε ειδική βάση διαθέσιμη στο χειρουργικό τραπέζι θώρακος ή προστίθεται στο συνηθισμένο χειρουργικό τραπέζι. Αποφύγετε την προσάρτηση του βραχίονα σε θέση σοβαρής απαγωγής, η οποία μπορεί να προκαλέσει βλάβες που σχετίζονται με έλξη του βραχιονίου πλέγματος. Η τομή του δέρματος ξεκινά ακριβώς από την κορυφή του μασχαλιαίου βόθρου και κατεβαίνει κατακόρυφα στην οπισθομαστική περιοχή, στη συνέχεια καμπυλώνεται ελαφρώς προς τα εμπρός προς την υπομαστική αύλακα, προς την πρόσθια γωνία της τομής. Μετά την τομή του δέρματος και του υποδόριου ιστού, αφαιρείται με ταμπόν ο κυτταρικός λιπώδης ιστός της μασχαλιαίας κοιλότητας και ο υποπλάτιος χώρος (spatium antescapularis posterior) ή η οπίσθια προπλάτια σχισμή που βρίσκεται μεταξύ bscapularis και m. οδοντωτός πρόσθιος. Ως αποτέλεσμα αυτής της τεχνικής, η μασχαλιαία νευροαγγειακή δέσμη αφαιρείται από το χειρουργικό πεδίο και έτσι αποφεύγεται ο τραυματισμός της.

Ανιχνεύεται μια ζιγκ-ζαγκ γραμμή προσκόλλησης στις πλευρές του πρόσθιου οδοντωτού μυός και στον έξω λοξό μυ της κοιλιάς (γραμμή Zherdi) και στη συνέχεια προσδιορίζεται το επίπεδο της πλευράς που επιλέχθηκε για θωρακοτομή με ψηλάφηση (συνήθως πλευρές III ή IV).

Το N. thoracicus longus βρίσκεται στην εξωτερική επιφάνεια του πρόσθιου οδοντωτού οστού, τον οποίο παρέχει νεύρωση. Η προσκόλληση των μυών του πρόσθιου οδοντωτού μυός στην πλευρά που επιλέχθηκε για θωρακοτομή κόβεται με ψαλίδι και η τομή συνεχίζεται, υπό οπτικό έλεγχο, πίσω από αυτόν τον μυ σε απόσταση τουλάχιστον 2 cm από το n. θωρακικός μακρύς

Μασχαλιαία θωρακοτομή, τομή του πρόσθιου οδοντωτού μυός.

1. Ώμος? 2n. θωρακικός μακρύς; 3, οδοντωτή πρόσθια τομή (t. serratus anterior)για πρόσβαση στον ωμοπλάτη-θωρακικό χώρο. 4, υποπλάτιος χώρος? 5, μείζονα θωρακικός; 6, γραμμή πόλου? 7, εξωτερικός λοξός μυς της κοιλιάς.

Η περιγραφόμενη τεχνική αποκλείει την πιθανότητα χειρουργικής βλάβης στο νεύρο ή τραυματισμού του λόγω της χρήσης αναστολέα. Η φθορά του ακυρώνει το αισθητικό πλεονέκτημα της αξονικής προσέγγισης, προκαλώντας την εμφάνιση σοβαρών διαταραχών της στατικότητας του θώρακα. Οι διαταραχές αυτές προκαλούνται από παράλυση του πρόσθιου οδοντωτού μυός και εκδηλώνονται με το σημάδι «ωμοπλάτης αλάτα».

Μετά την τομή του πρόσθιου οδοντωτού μυός, εισάγεται ένας διαστολέας με μακριά ράβδο κάτω από τον βαθύ ωμοπλάτη-θωρακικό χώρο του (spatium antescapularis anterior) και ο μυς διαχωρίζεται από τα πλευρά με ταμπόν, εκθέτοντας έτσι τα πλευρά σχεδόν στη σπονδυλική στήλη. . Αφαιρείται το περιόστεο και στη συνέχεια το πρόσθιο τόξο της πλευράς, στο ύψος του οποίου γίνεται θωρακοτομή και κόβονται οι προσκολλήσεις των μυϊκών δεσμίδων του ελάσσονος θωρακικού μυός.

Μέσω της τεχνικής του Broca, πραγματοποιείται διείσδυση στο στήθος, αφαιρώντας το περιόστεο από την κάτω άκρη και την εσωτερική πλευρά της πλευράς και συνεχίζοντας αυτόν τον χειρισμό από πίσω, στη σπονδυλική στήλη και μπροστά - στον πλευρικό χόνδρο κάτω από τη βαθιά πλευρά του μείζονος θωρακικός μυς.

Το χειρουργικό οπτικό πεδίο δημιουργείται με την εφαρμογή δύο αναστολέων, ο ένας από τους οποίους αφαιρεί τις νευρώσεις και ο άλλος - τις πρόσθιες και οπίσθιες γωνίες της θωρακοτομής και το οπίσθιο φύλλο του εξαλείφει την ωμοπλάτη από το χειρουργικό πεδίο.

Χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τους Monaldi και Morelli το 1936, η μασχαλιαία θωρακοτομή εγκαταλείφθηκε μέχρι το 1950, όταν οι Morelli και Di Paola την πρότειναν ξανά για τη διενέργεια θωρακοπλαστικής κατά μήκος της μασχαλιαίας διαδρομής. Το 1957, ο Brunner εισήγαγε τη μασχαλιαία θωρακοτομή για τη διεξαγωγή εκτομών πνευμόνων και τα πλεονεκτήματά της την εισήγαγαν σταδιακά στην ανοιχτή χειρουργική στο στήθος. Στη Ρουμανία, ο Jakob έκανε μια παρουσίαση σε σχέση με τη σημαντική εμπειρία του στον τομέα της θωρακοχειρουργικής χρησιμοποιώντας αυτήν την οδό πρόσβασης, την οποία χρησιμοποίησε αποκλειστικά για θωρακοπλαστική, καθώς και εκτομές πνευμόνων. Από το 1958 οι χειρούργοι χρησιμοποιούν συνεχώς αυτή τη μέθοδο στη χειρουργική εκτομής πνευμόνων, αλλά μόνο για ειδικές ενδείξεις.

Πρόσθια-πλάγια πρόσβαση.Η προσθιοπλάγια πρόσβαση ανοίγει ευρέως την πρόσθια επιφάνεια και τα μεγάλα αγγεία της πνευμονικής ρίζας, είναι βολική για πνευμονεκτομή δεξιάς και αριστερής όψης, αφαίρεση του άνω και μεσαίου λοβού του δεξιού πνεύμονα.

Τα πλεονεκτήματα αυτής της πρόσβασης είναι το χαμηλό τραύμα, μια βολική θέση για αναισθησία και χειρουργική επέμβαση, πρόληψη διαρροής βρογχικού περιεχομένου στον αντίθετο πνεύμονα και τους υπόλοιπους λοβούς, ευκολία απομόνωσης του κύριου βρόγχου και αφαίρεση των άνω τραχειοβρογχικών και διχασμένων λεμφαδένων. Ωστόσο, με αυτή την πρόσβαση, είναι εύκολο να διεισδύσει μόνο στο πρόσθιο μεσοθωράκιο, ενώ η ερμητική σύγκλειση του θώρακα είναι δύσκολη.

Τεχνική. Ο ασθενής τοποθετείται σε υγιή πλευρά ή ανάσκελα. Η τομή του δέρματος ξεκινά στο επίπεδο της πλευράς III, υποχωρώντας κάπως προς τα έξω από την παραστερνική γραμμή. Από εδώ, η τομή πραγματοποιείται μέχρι το επίπεδο της θηλής, περάστε την από κάτω και συνεχίστε τη γραμμή τομής κατά μήκος του άνω άκρου της IV πλευράς μέχρι τη μεσαία ή οπίσθια μασχαλιαία γραμμή. Στις γυναίκες, η τομή περνά κάτω από τον μαστικό αδένα, σε απόσταση 2 cm από την κάτω πτυχή. Ο μαστικός αδένας αποσύρεται προς τα πάνω. Μετά την ανατομή του δέρματος, της περιτονίας και του μείζονος θωρακικού μυός στο οπίσθιο τμήμα του τραύματος, κόβεται ο πρόσθιος οδοντωτός μυς.

Η προεξέχουσα άκρη του πλατύ ραχιαίο μυ στο πίσω μέρος της τομής τραβιέται προς τα έξω με ένα άγκιστρο, εάν είναι απαραίτητο, για να επεκταθεί η πρόσβαση, καταφεύγουν σε μια μερική τομή αυτού του μυός. Μετά από αυτό, οι μαλακοί ιστοί ανατέμνονται στον τρίτο ή τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο και ανοίγει η υπεζωκοτική κοιλότητα. Η επιλογή του μεσοπλεύριου χώρου για το άνοιγμα της υπεζωκοτικής κοιλότητας καθορίζεται από τη φύση της επερχόμενης χειρουργικής επέμβασης. Για την αφαίρεση του άνω λοβού, η τομή γίνεται κατά μήκος του τρίτου μεσοπλεύριου χώρου, για να αφαιρεθεί ολόκληρος ο πνεύμονας ή ο κάτω λοβός του, ο υπεζωκότας κόβεται κατά μήκος του τέταρτου ή πέμπτου μεσοπλεύριου χώρου. Αρχικά, ο υπεζωκότας κόβεται σε μικρή απόσταση με ένα νυστέρι και στη συνέχεια αυτή η τομή επεκτείνεται με ψαλίδι. Στην έσω γωνία του τραύματος, θα πρέπει να αποφεύγεται η βλάβη στο εσωτερικό θωρακικό αγγείο, που μπορεί να προκαλέσει άφθονη αιμορραγία. Εάν υπάρχει ανάγκη επέκτασης της πρόσβασης, ο πλευρικός χόνδρος IV ή V κόβεται, υποχωρώντας 2-3 cm από το στέρνο, ή εκτομή μιας πλευράς σε όλο το τραύμα.

Βασικές χειρουργικές τεχνικές ριζικής χειρουργικής πνευμόνων.

Ας εξετάσουμε τις κύριες χειρουργικές τεχνικές κατά την εκτέλεση ριζικών επεμβάσεων στους πνεύμονες. Το κύριο σημείο της επέμβασης πνευμονεκτομής είναι η απομόνωση του πνεύμονα από συμφύσεις, η τομή και η συρραφή των στοιχείων της πνευμονικής ρίζας: αρτηρίες, φλέβες και βρόγχοι.

Κατά κανόνα, η πνευμονική αρτηρία απομονώνεται πρώτα και διασταυρώνεται μεταξύ των απολινώσεων. Αυτό επιτυγχάνει αιμορραγία του πνεύμονα. Στη συνέχεια απολινώνονται οι πνευμονικές φλέβες και ο βρόγχος διασταυρώνεται τελευταίος.

Ωστόσο, με την παρουσία μεγάλων συμφύσεων στην περιοχή της πνευμονικής ρίζας, είναι πολύ δύσκολο να απομονωθεί η αρτηρία, σε τέτοιες περιπτώσεις είναι καλύτερο να δέσετε πρώτα τη φλέβα και στη συνέχεια να εφαρμόσετε μια απολίνωση στην πνευμονική αρτηρία. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι σε ασθενείς με μεγάλη ποσότητα πυώδους πτυέλου, ο πνεύμονας θα πρέπει να απομονώνεται από συμφύσεις στο θωρακικό τοίχωμα και το διάφραγμα μόνο μετά από απολίνωση της πνευμονικής αρτηρίας, της άνω πνευμονικής φλέβας και του αποφρακτικού βρόγχου. Η απομόνωση του πνεύμονα από συμφύσεις σε αυτές τις περιπτώσεις χωρίς απολίνωση των στοιχείων της πνευμονικής ρίζας μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή δηλητηρίαση και μετεγχειρητική πνευμονία (, 1969).

Πολλοί χειρουργοί συνιστούν πρώτα να σφίξετε τον βρόγχο έτσι ώστε το πυώδες περιεχόμενο να μην ρέει σε έναν υγιή πνεύμονα με τον ασθενή στην πλάγια θέση και στη συνέχεια να απολινώσετε τα αγγεία της πνευμονικής ρίζας. Είναι εξαιρετικά δύσκολη η διέλευση του βρόγχου και η συρραφή πριν από την απολίνωση της πνευμονικής αρτηρίας από την προσθιοπλάγια τομή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι καλύτερο να χρησιμοποιήσετε μια οπισθοπλάγια τομή, η οποία παρέχει μια πιο κοντινή προσέγγιση στον βρόγχο. Εάν ο όγκος μεγαλώσει στη ρίζα του πνεύμονα, τότε συνιστάται η ενδοπερικαρδιακή απολίνωση των αγγείων, γεγονός που διασφαλίζει την αρχή της αφαίρεσης της επέμβασης.

Η επεξεργασία των στοιχείων της πνευμονικής ρίζας είναι μια πολύ κρίσιμη στιγμή της επέμβασης. Υπάρχουν δύο τύποι θεραπείας της πνευμονικής ρίζας: χωριστή απολίνωση αγγείων και συρραφή του βρόγχου ή ταυτόχρονη συρραφή της ρίζας με τη συσκευή UKL.

Στην πνευμονική χειρουργική, η συσκευή UKL-60 έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη, με τη βοήθεια της οποίας η ρίζα του αφαιρεθέντος πνεύμονα ράβεται ταυτόχρονα με βραχίονες τανταλίου. Μετά τη διασταύρωση της ρίζας του πνεύμονα, το όργανο αφαιρείται, το υπόλοιπο κολόβωμα των αγγείων και του βρόγχου καλύπτεται με πτερύγιο του μεσοθωρακικού υπεζωκότα (υπεζωκότας), ράβεται το τραύμα του θωρακικού τοιχώματος.

Τεχνικά, η αφαίρεση ενός λοβού του πνεύμονα είναι πιο δύσκολη επέμβαση από την πνευμονεκτομή, καθώς η απομόνωση των λοβιακών αρτηριών και φλεβών, καθώς και του λοβιακού βρόγχου, συχνά συνδέεται με δυσκολίες με τη μορφή συμφύσεων ή βλάστησης όγκου, όπως καθώς και αιμορραγία. Ανάλογα με το τμήμα που προσβάλλεται, είναι απαραίτητο να απομονωθούν τα αγγεία και ο βρόγχός του. Για προσανατολισμό, βρίσκεται ο κύριος κορμός της πνευμονικής αρτηρίας και από αυτόν προχωρούν στην κατανομή της λοβιακής αρτηρίας. Οι πνευμονικές φλέβες στη ρίζα του πνεύμονα πηγαίνουν σε δύο κορμούς: πάνω και κάτω. Κατά την αφαίρεση του άνω λοβού, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι φλέβες του άνω και του μεσαίου λοβού περνούν στον άνω κορμό και επομένως είναι απαραίτητο να βρεθεί η λοβώδης φλέβα του άνω λοβού ώστε να μην συλλάβει ολόκληρο τον κορμό και σταματήσει την εκροή αίματος από τον μεσαίο λοβό του πνεύμονα.

Μετά την απολίνωση των αγγείων και του βρόγχου, ο λοβός του πνεύμονα διαχωρίζεται κατά μήκος της μεσολοβιακής αύλακας.

Τι συμβαίνει στην υπεζωκοτική κοιλότητα μετά από λοβεκτομή και πνευμονεκτομή; Μετά τη λοβεκτομή, το υπόλοιπο τμήμα του πνεύμονα διαστέλλεται σταδιακά και ο θόλος του διαφράγματος ανεβαίνει. Για να επιταχυνθεί αυτή η διαδικασία, είναι απαραίτητο να παροχετευτεί η υπεζωκοτική κοιλότητα και να αναρροφηθεί αίμα, εξίδρωμα και αέρας. Όταν αναρροφάται αέρας από τον υπεζωκότα, δημιουργείται αρνητική πίεση, η οποία συμβάλλει στην αντισταθμιστική διαστολή του υπόλοιπου τμήματος του πνεύμονα. Σύμφωνα με τα στοιχεία, η διαδικασία αυτή διαρκεί από μία εβδομάδα έως τρεις μήνες.

Μετά την πνευμονεκτομή, σχηματίζεται μια μεγάλη ελεύθερη κοιλότητα, η οποία σταδιακά εξαφανίζεται. Η μείωση και η εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας οφείλεται σε στένωση των μεσοπλεύριων διαστημάτων, συστολή των πλευρών, αύξηση του διαφράγματος και, λιγότερο επιθυμητό, ​​σχηματισμό στρωμάτων συνδετικού ιστού, που διευκολύνεται από την απώλεια ινώδους από το υπεζωκοτικό εξίδρωμα. , υπολείμματα αίματος. Επομένως, μετά την πνευμονεκτομή, θα πρέπει να προσπαθήσουμε να αφαιρέσουμε εντελώς το αίμα και τον αέρα από την υπεζωκοτική κοιλότητα. Η εξάλειψη της αριστερής υπεζωκοτικής κοιλότητας εμφανίζεται σε 4-6 μήνες, η δεξιά - σε 6-9 μήνες (, 1969). Αυτό οφείλεται στον μικρότερο όγκο της αριστερής υπεζωκοτικής κοιλότητας, στη μεγαλύτερη κινητικότητα του αριστερού θόλου του διαφράγματος.

Προκειμένου να αποφευχθεί η σημαντική μετατόπιση του μεσοθωρακίου και η παραμόρφωση του θώρακα μετά από πνευμονεκτομή, ειδικά σε παιδιά, είναι δυνατόν να προτείνεται η μετακίνηση των στερνοπλεύριων τμημάτων του διαφράγματος προς τα πάνω (, 1974).

Βιβλιογραφία

1. Χειρουργική χειρουργική και τοπογραφική ανατομία, σχολικό βιβλίο

2. Χειρουργική χειρουργική και τοπογραφική ανατομία, έκδοση, σχολικό βιβλίο

4. Υλικό διάλεξης

1. Αναθεώρηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.Μετά το άνοιγμα της υπεζωκοτικής κοιλότητας, ο πνεύμονας που έχει καταρρεύσει πιάνεται με πνευμονική λαβίδα και μεταφέρεται προς τα κάτω. Εάν υπάρχουν συμφύσεις, χωρίζονται με τάπα ή ψαλίδι.

2. Απομόνωση του βοτάλιου πόρου.Η ψηλάφηση καθορίζει την έντονα παλλόμενη πνευμονική αρτηρία μέσω του μεσοθωρακίου υπεζωκότα, καθώς και τον εντοπισμό του αρτηριακού πόρου. Σε αυτό το μέρος, γίνεται αισθητό ένα τραχύ συστολικό-διαστολικό τρέμουλο. Για αποκλεισμό ρεφλεξογόνων ζωνών, καθώς και για υδροπαρασκευή, εγχέεται διάλυμα νοβοκαΐνης σε αυτή την περιοχή κάτω από τον υπεζωκότα. Ο μεσοθωρακικός υπεζωκότας πίσω από το φρενικό νεύρο ανατέμνεται πρώτα με νυστέρι και στη συνέχεια με μακρύ ψαλίδι από τη ρίζα του πνεύμονα μέχρι το άνω άκρο του αορτικού τόξου. Παίρνουν το πνευμονογαστρικό νεύρο σε μια θήκη (το καλύτερο είναι να ετοιμάσεις μια πλεξούδα για μια θήκη) και την παίρνουν στην άκρη. Η πλεξούδα πρέπει να τροφοδοτείται σφιγμένη στην άκρη ενός μακριού σφιγκτήρα Billroth. Το τελείωμα της πλεξούδας στηρίζεται με κλιπ από βοηθό. Ο αρτηριακός πόρος απομονώνεται με αμβλύ και αιχμηρό τρόπο. Η πνευμονική αρτηρία και η αορτή λαμβάνονται σε προσωρινές απολινώσεις (κομμάτια ταινίας ή λάστιχο θηλής μήκους 40-50 cm) πάνω και κάτω από τον πόρο. Για να συγκρατήσετε τα άκρα των προσωρινών απολινώσεων, είναι βολικό να χρησιμοποιείτε σφιγκτήρες Billroth.

Ορόσημα για τη θέση του βοτανικού αγωγού:

Πάνω, το τόξο της αορτής

Οπίσθιο υποτροπιάζον νεύρο

Παρακάτω είναι η πνευμονική αρτηρία.

Αφού απομονωθεί ο πόρος, ισχυροί μεταξωτοί σύνδεσμοι (No. 4-5) φέρονται κάτω από αυτόν με μια βελόνα Deschamp ή καμπύλες λαβίδες και δένονται σε απόσταση μεταξύ τους: στο άκρο της αορτής, το άλλο στην πνευμονική τέχνη. μετά από αυτό, η ροή διασταυρώνεται μεταξύ των απολινώσεων (δεν μπορείτε να διασχίσετε).

Δεδομένου του κινδύνου χαλάρωσης της απολίνωσης, είναι δυνατή η ανατομή του αγωγού μεταξύ δύο σφιγκτήρων και η ραφή των άκρων με ένα συνεχές αγγειακό ράμμα (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov, κ.λπ.)

Υπάρχουν 2 κύριες OD για την εκτέλεση καρδιοχειρουργικής:

1) Εξωπλευρική - διείσδυση στο μεσοθωράκιο μέσω του μεσοπλευρικού χώρου (διαμήκης τομή του στέρνου σε όλο το Milton, τομή σε σχήμα Τ σύμφωνα με το Magignac, η οποία συνίσταται στο γεγονός ότι μαζί με τη διαμήκη τομή του κάτω στέρνου, υπάρχει εγκάρσια φτιαγμένο επίσης.)

2) Διυπεζωκοτικό (διαπλευρικό) - άνοιγμα της μίας ή και των δύο υπεζωκοτικών κοιλοτήτων (η πρόσβαση πραγματοποιείται από την προσθιοπλάγια τομή κατά μήκος του 3ου ή 4ου μεσοπλεύριου χώρου αριστερά με τομή 2-3 πλευρικών χόνδρων. Η τομή εκτείνεται από το στέρνο έως την πρόσθια μασχαλιαία γραμμή.

42. Χειρουργική ανατομία των πνευμόνων. Η ρίζα του πνεύμονα. Λοβιακή και τμηματική δομή των πνευμόνων. Λειτουργική πρόσβαση στους πνεύμονες, τοπογραφική και ανατομική εκτίμησή τους. (413-416,453-455, Ostroverkhov)

Α) Πνεύμονες - ζευγαρωμένα όργανα που καταλαμβάνουν το μεγαλύτερο μέρος της θωρακικής κοιλότητας. Οι πνεύμονες που βρίσκονται στις υπεζωκοτικές κοιλότητες διαχωρίζονται μεταξύ τους από το μεσοθωράκιο. Σε κάθε πνεύμονα, η κορυφή και οι τρεις επιφάνειες διακρίνονται: η εξωτερική ή πλευρική, η οποία γειτνιάζει με τις νευρώσεις και τους μεσοπλεύριους χώρους. το κατώτερο, ή διαφραγματικό, δίπλα στο διάφραγμα, και το εσωτερικό, ή μεσοθωρακικό, δίπλα στα όργανα του μεσοθωρακίου. Σε κάθε πνεύμονα διακρίνονται λοβοί που χωρίζονται από βαθιές ρωγμές. Ο αριστερός πνεύμονας έχει δύο λοβούς (άνω και κάτω), ενώ ο δεξιός πνεύμονας έχει τρεις λοβούς (άνω, μεσαίο και κάτω). Μια λοξή σχισμή, fissura obliqua, στον αριστερό πνεύμονα χωρίζει τον άνω λοβό από τον κάτω λοβό και στον δεξιό πνεύμονα, τον άνω και μεσαίο λοβό από τον κάτω λοβό. Στον δεξιό πνεύμονα υπάρχει μια πρόσθετη οριζόντια σχισμή, fissura horizontails, που εκτείνεται από την λοξή σχισμή στην εξωτερική επιφάνεια του πνεύμονα και χωρίζει τον μεσαίο λοβό από τον άνω λοβό. τμήματα του πνεύμονα. Κάθε λοβός του πνεύμονα αποτελείται από τμήματα - τμήματα πνευμονικού ιστού που αερίζονται από έναν βρόγχο τρίτης τάξης (τμηματικός βρόγχος) και διαχωρίζονται από τα γειτονικά τμήματα με συνδετικό ιστό. Σε σχήμα, τα τμήματα μοιάζουν με μια πυραμίδα, με την κορυφή να κοιτάζει τις πύλες του πνεύμονα και τη βάση - προς την επιφάνειά του. Στην κορυφή του τμήματος βρίσκεται ο μίσχος του, που αποτελείται από έναν τμηματικό βρόγχο, μια τμηματική αρτηρία και μια κεντρική φλέβα. Μόνο ένα μικρό μέρος του αίματος από τον ιστό του τμήματος ρέει μέσω των κεντρικών φλεβών και ο κύριος αγγειακός συλλέκτης που συλλέγει αίμα από τα παρακείμενα τμήματα είναι οι διατμηματικές φλέβες. Κάθε πνεύμονας αποτελείται από 10 τμήματα.

Β) Οι πύλες των πνευμόνων, οι ρίζες των πνευμόνων. Στην εσωτερική επιφάνεια του πνεύμονα υπάρχουν πύλες των πνευμόνων, από τις οποίες περνούν οι σχηματισμοί των ριζών των πνευμόνων: βρόγχοι, πνευμονικές και βρογχικές αρτηρίες και φλέβες, λεμφικά αγγεία, νευρικά πλέγματα. Οι πύλες των πνευμόνων είναι μια ωοειδής ή ρομβοειδής κοιλότητα που βρίσκεται στην εσωτερική (μεσοθωρακική) επιφάνεια του πνεύμονα, κάπως ψηλότερα και ραχιαία στο μέσον του.Η ρίζα του πνεύμονα καλύπτεται με μεσοθωρακικό υπεζωκότα στο σημείο της μετάβασής του στο σπλαχνικό. Προς τα μέσα από τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα, μεγάλα αγγεία της πνευμονικής ρίζας καλύπτονται με το οπίσθιο φύλλο του περικαρδίου. Όλα τα στοιχεία της πνευμονικής ρίζας καλύπτονται υποϋπεζωκοτικά με σπιρούνια της ενδοθωρακικής περιτονίας, η οποία σχηματίζει περιτονιακά έλυτρα για αυτά, οριοθετώντας τον περιαγγειακό ιστό, στον οποίο βρίσκονται τα αγγεία και τα νευρικά πλέγματα. Αυτή η ίνα επικοινωνεί με τις μεσοθωρακικές ίνες, οι οποίες είναι σημαντικές για την εξάπλωση της λοίμωξης. Στη ρίζα του δεξιού πνεύμονα, ο κύριος βρόγχος καταλαμβάνει την υψηλότερη θέση και κάτω και μπροστά από αυτόν είναι η πνευμονική αρτηρία, κάτω από την αρτηρία είναι η άνω πνευμονική φλέβα. Από τον δεξιό κύριο βρόγχο, ακόμη και πριν εισέλθει στις πύλες των πνευμόνων, αναχωρεί ο βρόγχος του άνω λοβού, ο οποίος χωρίζεται σε τρεις τμηματικούς βρόγχους - I, II και III. Ο βρόγχος του μέσου λοβού χωρίζεται σε δύο τμηματικούς βρόγχους - IV και V. Ο ενδιάμεσος βρόγχος περνά στον κάτω λοβό όπου χωρίζεται σε 5 τμηματικούς βρόγχους - VI, VII, VIII, IX και X. Η δεξιά πνευμονική αρτηρία χωρίζεται σε λοβώδη και τμηματική αρτηρίες. Οι πνευμονικές φλέβες (ανώτερες και κατώτερες) σχηματίζονται από διατμηματικές και κεντρικές φλέβες. Στη ρίζα του αριστερού πνεύμονα, η πνευμονική αρτηρία καταλαμβάνει την υψηλότερη θέση, κάτω και πίσω από αυτήν βρίσκεται ο κύριος βρόγχος. Οι άνω και κάτω πνευμονικές φλέβες γειτνιάζουν με την πρόσθια και την κάτω επιφάνεια του κύριου βρόγχου και της αρτηρίας. Ο αριστερός κύριος βρόγχος στις πύλες του πνεύμονα χωρίζεται σε λοβώδεις - άνω και κάτω - βρόγχους. Ο βρόγχος του άνω λοβού χωρίζεται σε δύο κορμούς - τον άνω, ο οποίος σχηματίζει δύο τμηματικούς βρόγχους - Ι-ΙΙ και ΙΙΙ, και τον κάτω κορμό, ή καλάμι, που χωρίζεται σε IV και V τμηματικούς βρόγχους. Ο βρόγχος του κάτω λοβού αρχίζει κάτω από την αρχή του βρόγχου του άνω λοβού. Οι βρογχικές αρτηρίες που τις τροφοδοτούν (από τη θωρακική αορτή ή τους κλάδους της) και οι συνοδευτικές φλέβες και τα λεμφικά αγγεία περνούν και διακλαδίζονται κατά μήκος των τοιχωμάτων των βρόγχων. Στα τοιχώματα των βρόγχων και των πνευμονικών αγγείων βρίσκονται οι κλάδοι του πνευμονικού πλέγματος. Η ρίζα του δεξιού πνεύμονα πηγαίνει γύρω από τη μη ζευγαρωμένη φλέβα προς την κατεύθυνση από πίσω προς τα εμπρός, τη ρίζα του αριστερού πνεύμονα - προς την κατεύθυνση από μπροστά προς τα πίσω, το αορτικό τόξο. Το λεμφικό σύστημα των πνευμόνων είναι πολύπλοκο, αποτελείται από επιφανειακά, που συνδέονται με τον σπλαχνικό υπεζωκότα και τα βαθιά δίκτυα οργάνων των λεμφικών τριχοειδών αγγείων και τα ενδολοβιακά, μεσολοβιακά και βρογχικά πλέγματα των λεμφικών αγγείων, από τα οποία σχηματίζονται τα απαγωγά λεμφικά αγγεία. Μέσω αυτών των αγγείων, η λέμφος ρέει εν μέρει στους βρογχοπνευμονικούς λεμφαδένες, καθώς και στους άνω και κάτω τραχειοβρογχικούς, περιτραχειακούς, πρόσθιους και οπίσθιους μεσοθωρακικούς κόμβους και κατά μήκος του πνευμονικού συνδέσμου στους άνω διαφραγματικούς κόμβους που σχετίζονται με τους κόμβους της κοιλιακής κοιλότητας.

Β) λειτουργική πρόσβαση. Σε ριζικές επεμβάσεις στον πνεύμονα, η θωρακική κοιλότητα μπορεί να ανοίξει με προσθιοπλάγια ή οπίσθια τομή. Ευρεία μεσοπλεύρια τομές και ανατομή του στέρνου - στερνοτομή. Η κύρια απαίτηση για την επιλογή μιας χειρουργικής προσέγγισης είναι η ικανότητα διεξαγωγής των κύριων σταδίων της επέμβασης μέσω αυτής: αφαίρεση του πνεύμονα ή του λοβού του, επεξεργασία μεγάλων πνευμονικών αγγείων και βρόγχων. . Οι προσβάσεις με τη θέση του ασθενούς στην πλάτη ονομάζονται πρόσθιες, στην κοιλιά - οπίσθια, στο πλάι - πλάγια.

Με την πρόσθια πρόσβαση, ο ασθενής τοποθετείται ανάσκελα. Ο βραχίονας στο πλάι της επέμβασης κάμπτεται στην άρθρωση του αγκώνα και στερεώνεται σε υπερυψωμένη θέση σε ειδική βάση ή τόξο του χειρουργικού τραπεζιού. Η τομή του δέρματος ξεκινά στο επίπεδο του χόνδρου της τρίτης πλευράς από την παραστερνική γραμμή. Η θηλή συνορεύει με μια τομή από κάτω στους άνδρες και στις γυναίκες - τον μαστικό αδένα. Συνεχίστε την τομή κατά μήκος του τέταρτου μεσοπλεύριου χώρου μέχρι την οπίσθια μασχαλιαία γραμμή. Το δέρμα, ο ιστός, η περιτονία και τα μέρη δύο μυών ανατέμνονται σε στρώματα - του μείζονος θωρακικού και του πρόσθιου οδοντωτού οστού. Η άκρη του πλατύ ραχιαίο μυ στο πίσω μέρος της τομής τραβιέται πλευρικά με ένα αμβλύ άγκιστρο. Περαιτέρω, στον αντίστοιχο μεσοπλεύριο χώρο γίνεται ανατομή των μεσοπλεύριων μυών, της ενδοθωρακικής περιτονίας και του βρεγματικού υπεζωκότα. Η πληγή του θωρακικού τοιχώματος εκτρέφεται με έναν ή δύο διαστολείς.

Με την οπίσθια πρόσβαση, ο ασθενής τοποθετείται στο στομάχι. Η κεφαλή στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση από τη λειτουργία. Η τομή ξεκινά κατά μήκος της παρασπονδυλικής γραμμής στο επίπεδο των ακανθωδών αποφύσεων των θωρακικών σπονδύλων III-IV, περιστρέφεται γύρω από τη γωνία της ωμοπλάτης και καταλήγει, αντίστοιχα, στη μέση ή στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή στο επίπεδο της πλευράς VI-VII . Στο άνω μισό της τομής, τα υποκείμενα μέρη των τραπεζοειδών και ρομβοειδών μυών ανατέμνονται σε στρώματα, στο κάτω μισό - ο πλατύς ραχιαίος και ο πρόσθιος δακτύλιος. Η υπεζωκοτική κοιλότητα ανοίγεται κατά μήκος του μεσοπλεύριου χώρου ή μέσω της κλίνης της πλευράς που είχε εκτομή προηγουμένως. Στη θέση του ασθενούς σε υγιή πλευρά με ελαφριά κλίση προς την πλάτη, η τομή ξεκινά από τη μεσοκλείδα γραμμή στο επίπεδο του τέταρτου-πέμπτου μεσοπλεύριου χώρου και συνεχίζει κατά μήκος των πλευρών μέχρι την οπίσθια μασχαλιαία γραμμή. Τα γειτονικά τμήματα του μείζονος θωρακικού και των πρόσθιων οδοντωτών μυών ανατέμνονται. Η άκρη του πλατύ ραχιαίο μυ και η ωμοπλάτη τραβιέται προς τα πίσω. Οι μεσοπλεύριοι μύες, η ενδοθωρακική περιτονία και ο υπεζωκότας ανατέμνονται σχεδόν από την άκρη του στέρνου μέχρι τη σπονδυλική στήλη, δηλαδή ευρύτερα από το δέρμα και τους επιφανειακούς μύες. Το τραύμα αραιώνεται με δύο διαστολείς, οι οποίοι είναι αμοιβαία κάθετοι. Παρακέντηση και παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας

Ερωτήσεις επιλογής διαδικτυακή πρόσβαση, κατά τη γνώμη μας, δεν έχουν ιδιαίτερη σημασία, αν και καθορίζουν τη σειρά των σταδίων της επέμβασης στη ρίζα του πνεύμονα. Εδώ θα ήθελα να τονίσω ότι όταν χρησιμοποιείται μια πλευρική χειρουργική προσέγγιση, η θεραπεία του κολοβώματος του βρόγχου με συσκευές UKL ή UKB είναι γεμάτη με την πιθανότητα ανεπαίσθητης ρήξης του κεντρικού του τμήματος με απότομη κάμψη του βρόγχου. Έχουμε δει παρόμοια περίπτωση. Ο κύριος και καθοριστικός παράγοντας, κατά τη γνώμη μας, είναι το βάθος του κύριου βρόγχου, ο οποίος θα πρέπει να απομονωθεί μέχρι την άκρη της τραχείας.

Ταυτόχρονα, θα πρέπει να δένονται και να διασταυρώνονται όλες τις νευροαγγειακές συνδέσεις. Με πλήρη απομόνωση και πλήρη ακρωτηριασμό του κύριου, όλα τα επιχειρήματα για την παροχή αίματος και τον τροφισμό του τοιχώματος του κολοβώματος του χάνουν κάθε νόημα.

Σε μια ειδική βιβλιογραφίαΓια πολλά χρόνια, υπάρχει μια εις βάθος συζήτηση για τα πλεονεκτήματα των διαφόρων τύπων ραμμάτων, συμπεριλαμβανομένων και των υλικών, που χρησιμοποιούνται για τη συρραφή του κολοβώματος του κύριου βρόγχου (την άκρη της τραχείας!). Χρησιμοποιήσαμε κυρίως τρεις θεμελιωδώς διαφορετικούς τύπους ραμμάτων στην άκρη του βρόγχου ή της τραχείας: με συσκευές UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) και χειροκίνητα ράμματα μέσω των στρωμάτων zee της άκρης του βρόγχου (τραχεία) σύμφωνα με το Suit.

Περίπου το 24% των λειτουργιώνη μηχανική ραφή συμπληρώθηκε με ξεχωριστές ραφές σύμφωνα με το Suit. Δεν καταφέραμε να σημειώσουμε σημαντικές διαφορές στη συχνότητα σχηματισμού βρογχοπλευρικών συριγγίων με τη χρήση συσκευών UKL, VHF και Sweet.

Προς το παρόν, σύμφωνα με μας γνώμη, οι αντενδείξεις για την εφαρμογή της ελαφριάς συσκευής UKL-60 σε ολόκληρη τη ρίζα της πνευμονικής συσκευής θα πρέπει επίσης να αναθεωρηθούν σε νέο επίπεδο. Αυτό οφείλεται όχι τόσο στην τεχνική της επέμβασης, όσο στην τακτική του πνευμονοχειρουργού κατά την εκτέλεση σοβαρών και τραυματικών επεμβάσεων. Στην περίπτωση αυτή, μετά την κινητοποίηση του πνεύμονα και την καταστροφή του πνευμονικού συνδέσμου, η συσκευή UKL εφαρμόζεται ως πρώτο στάδιο στη ρίζα του πνεύμονα.

Αφού ράψουμε τα υφάσματα της πύλης πνεύμονας, αποκόπτοντας και αφαιρώντας τον προσβεβλημένο πνεύμονα από την υπεζωκοτική κοιλότητα, δημιουργούνται οι βέλτιστες συνθήκες όχι μόνο για την αναθεώρηση της κοιλότητας και την αιμόσταση, αλλά και για την άμεση υλοποίηση του δεύτερου σταδίου της επέμβασης: μερική καταστροφή του συρραπτικού ράμματος τανταλίου και χωριστή απομόνωση και επανακρωτηριασμό του κύριου βρόγχου. Για το σκοπό αυτό δημιουργείται ένα μικρό τούνελ μεταξύ του κορμού του κολοβώματος του κύριου βρόγχου και του κύριου κορμού της πνευμονικής αρτηρίας της χειρουργημένης πλευράς πίσω από τη γραμμή των συνδετήρων UKL. Περαιτέρω, υπό τον έλεγχο του δακτύλου, εφαρμόζονται 2-3 ράμματα στην άκρη του βρόγχου πίσω από τους συνδετήρες και ένας ισχυρός σφιγκτήρας μέσω της γραμμής των συνδετήρων μέχρι την άκρη της πνευμονικής αρτηρίας.

Το ψαλίδι κόβει τη γραμμή συνδετήρεςκαι απελευθερώστε τις άκρες του βρόγχου. Αργότερα, μετά από επανεκτομή του κολοβώματος του κύριου βρόγχου κατά μήκος της άκρης της τραχείας, είτε η τομή της πνευμονικής αρτηρίας συρράπτεται με ατραυματικά ράμματα, είτε εφαρμόζεται απολίνωση πιο ουδέτερη από το ράμμα UKL, είτε ολόκληρο, πλέον μαλακό και εύκαμπτο, λαμβάνεται ράμμα UKL στις βάσεις ραμμάτων και, τραβώντας το ράμμα UKL προς τα έξω, για δεύτερη φορά, η συσκευή UKL εφαρμόζεται στο μπλοκ των αγγείων της πνευμονικής ρίζας κεντρικά στο πρώτο ράμμα, το οποίο στη συνέχεια μπορεί να κοπεί μακριά από.

Εφαρμογή τέτοιων μεθόδουςσυνιστάται από εμάς κατά την πραγματοποίηση πνευμονεκτομής ή πλευροπνευμονοεκτομής σε ασθενείς με μη καταρρέον πνεύμονα μετά από κινητοποίηση (κοινή πνευμονία από αμίαντο με «ανάρτηση» του πνευμονικού παρεγχύματος, ορισμένες περιπτώσεις πνευμονίας κασετώδους πνευμονίας), με σοβαρό υπεζωκοτικό εμπύημα, συμπεριλαμβανομένων μετά από μερικές εκτομές του πνεύμονα και, ειδικά, κατά τις επεμβάσεις σχετικά με άφθονη πνευμονική αιμορραγία, όταν το κύριο καθήκον του χειρουργού είναι να αποσυνδέσει γρήγορα την πηγή αιμορραγίας από το βρογχικό δέντρο του απέναντι πνεύμονα (πρόληψη της εισρόφησης).

ΡΙΖΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΝΕΥΜΩΝ

Οι ριζικές επεμβάσεις στους πνεύμονες γίνονται κυρίως για κακοήθη νεοπλάσματα, βρογχεκτασίες, πνευμονική φυματίωση.

Οι επεμβάσεις στους πνεύμονες είναι από τις πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις που απαιτούν υψηλό επίπεδο γενικής χειρουργικής εκπαίδευσης από τον ιατρό, καλή οργάνωση του χειρουργείου και μεγάλη προσοχή σε όλα τα στάδια της επέμβασης, ειδικά κατά την επεξεργασία στοιχείων της πνευμονικής ρίζας. Κατά τον προσδιορισμό του όγκου της χειρουργικής επέμβασης, θα πρέπει να προσπαθήσει κανείς να διατηρήσει όσο το δυνατόν περισσότερο τον υγιή πνευμονικό ιστό και να περιοριστεί στην αφαίρεση της πληγείσας περιοχής του πνεύμονα. Ταυτόχρονα, δεν είναι πάντα δυνατό να καθοριστούν τα όρια της εξάπλωσης της διαδικασίας στον πνεύμονα σύμφωνα με κλινικές, ακτινολογικές και άλλες ερευνητικές μεθόδους· επομένως, «οικονομικές» επεμβάσεις (αφαίρεση τμήματος και τμήματος λοβού του πνεύμονα) έχουν περιορισμένες ενδείξεις, ιδιαίτερα στη θεραπεία όγκων του πνεύμονα. Με μοναχικά φυματιώδη σπήλαια, οι τμηματικές εκτομές του πνεύμονα χρησιμοποιούνται ευρέως.

Για να πραγματοποιηθεί μια επέμβαση στους πνεύμονες, εκτός από τα γενικά χειρουργικά εργαλεία, χρειάζονται τερματικοί σφιγκτήρες για τη σύλληψη του πνεύμονα, μακριές καμπύλες σφιγκτήρες με και χωρίς δόντια: μακρύ κυρτό ψαλίδι. ανατομείς και σφιγκτήρες Fedorov για απομόνωση πνευμονικών αγγείων και αγωγιμότητα απολινώσεων. Μπαστούνια Vinogradov; μακριές βελόνες? βρογχο-κάτοχοι? ένας ανιχνευτής για την απομόνωση στοιχείων της πνευμονικής ρίζας. αγκίστρια λεπίδα για απαγωγή του μεσοθωρακίου. βρογχοδιασταλτικό; Διαστολείς πληγών στο στήθος. άγκιστρα για την προσέγγιση των πλευρών και μια συσκευή κενού για την αναρρόφηση των πτυέλων από τους βρόγχους.

Αναισθησία.Οι επεμβάσεις στους πνεύμονες γίνονται κυρίως με ενδοτραχειακή αναισθησία με τη χρήση νευροληπτικών ουσιών, χαλαρωτικών και ελεγχόμενης αναπνοής. Ταυτόχρονα, ο πόνος και οι νευροαντανακλαστικές αντιδράσεις καταστέλλονται στο μέγιστο βαθμό και παρέχεται επίσης επαρκής αερισμός των πνευμόνων.

Παρά την καλή αναισθησία με εισπνοή, είναι εξαιρετικά σημαντικό να διεισδύσουν επιπρόσθετα οι ρεφλεξογόνες ζώνες στην περιοχή της πνευμονικής ρίζας και του αορτικού τόξου με διάλυμα νοβοκαΐνης 0,5%, καθώς και να μπλοκάρουν τα μεσοπλεύρια νεύρα τόσο στην αρχή της επέμβασης όσο και στην τέλος του, προκειμένου να εξαλειφθεί ο μετεγχειρητικός πόνος. Οι χειρουργικές επεμβάσεις στους πνεύμονες μπορούν να γίνουν και με τοπική αναισθησία διήθησης.

Κατά τη διάρκεια ριζικών επεμβάσεων στον πνεύμονα, η θωρακική κοιλότητα μπορεί να ανοίξει με μια πρόσθια-πλάγια ή οπίσθια-πλάγια τομή. Κάθε ένα από αυτά έχει τα δικά του πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Η κύρια απαίτηση για την επιλογή μιας χειρουργικής προσέγγισης είναι η ικανότητα διεξαγωγής των κύριων σταδίων της επέμβασης μέσω αυτής: αφαίρεση του πνεύμονα ή του λοβού του, επεξεργασία μεγάλων πνευμονικών αγγείων και βρόγχων. Θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη, εκτός από τις τεχνικές ευκολίες κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι, είναι επιθυμητό να δίνεται ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ σε αυτή την περίπτωση. Αυτό είναι σημαντικό, για παράδειγμα, κατά τις επεμβάσεις για πυώδεις πνευμονικές παθήσεις, όταν υπάρχουν σημαντικές συσσωρεύσεις πύου στις παθολογικές κοιλότητες του πνεύμονα και του βρόγχου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η θέση του ασθενούς σε μια υγιή πλευρά είναι ανεπιθύμητη, καθώς κατά τη διαδικασία απελευθέρωσης του πνεύμονα από συμφύσεις, το πύον μπορεί να ρέει σε έναν υγιή πνεύμονα. Για το λόγο αυτό, σε περίπτωση πυώδους νόσου (βρογχεκτασία, πολλαπλά αποστήματα) είναι πιο σκόπιμο να χρησιμοποιείται οπισθοπλάγια τομή, στην οποία ο ασθενής τοποθετείται στο στομάχι.

Η θέση στην πλάτη (με πρόσθια-πλάγια πρόσβαση) περιορίζει ελάχιστα τον όγκο των αναπνευστικών κινήσεων ενός υγιούς πνεύμονα και τη δραστηριότητα της καρδιάς, ενώ στη θέση στο πλάι μετατοπίζονται τα μεσοθωρακικά όργανα και η εξόρμηση του υγιούς μισού του στήθους περιορίζεται έντονα.

Η οπίσθια-πλάγια εγχειρητική πρόσβαση σε σύγκριση με την πρόσθια-πλάγια είναι περισσότερο φυτική

matic, καθώς συνδέεται με τη διασταύρωση των μυών της πλάτης. Ταυτόχρονα, η οπίσθια-πλάγια πρόσβαση έχει επίσης πλεονεκτήματα: διευκολύνει την προσέγγιση της ρίζας του πνεύμονα. Για το λόγο αυτό, η χρήση της οπίσθιας-πλάγιας προσπέλασης ενδείκνυται ιδιαίτερα για αφαίρεση των κάτω λοβών του πνεύμονα, καθώς και για εκτομή τμημάτων που βρίσκονται στα οπίσθια τμήματα του πνεύμονα.

Πρόσθια-πλάγια πρόσβαση.Ο ασθενής τοποθετείται σε υγιή πλευρά ή ανάσκελα. Η τομή του δέρματος ξεκινά στο επίπεδο της πλευράς III, υποχωρώντας κάπως προς τα έξω από την παραστερνική γραμμή. Από εδώ, η τομή πραγματοποιείται μέχρι το επίπεδο της θηλής, περάστε την από κάτω και συνεχίστε τη γραμμή τομής κατά μήκος του άνω άκρου της IV πλευράς μέχρι τη μεσαία ή οπίσθια μασχαλιαία γραμμή. Στις γυναίκες η τομή γίνεται κάτω από το στήθος, σε απόσταση 2 cm από την κάτω πτυχή. Σε αυτή την περίπτωση, ο μαστικός αδένας λαμβάνεται προς τα πάνω. Μετά την ανατομή του δέρματος, της περιτονίας και του μείζονος θωρακικού μυός στο οπίσθιο τμήμα του τραύματος, κόβεται ο πρόσθιος οδοντωτός χιτώνας. Το προεξέχον άκρο του πλατύ ραχιαίο μυ στο οπίσθιο τμήμα της τομής τραβιέται προς τα έξω με ένα άγκιστρο· εάν είναι εξαιρετικά σημαντικό να επεκταθεί η πρόσβαση, καταφεύγει σε μια μερική τομή αυτού του μυός. Μετά από αυτό, οι μαλακοί ιστοί ανατέμνονται στον τρίτο ή τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο και ανοίγει η υπεζωκοτική κοιλότητα. Η επιλογή του μεσοπλεύριου χώρου για το άνοιγμα της υπεζωκοτικής κοιλότητας καθορίζεται από τη φύση της επερχόμενης χειρουργικής επέμβασης. Για την αφαίρεση του άνω λοβού, η τομή γίνεται κατά μήκος του τρίτου μεσοπλεύριου χώρου, για να αφαιρεθεί ολόκληρος ο πνεύμονας ή ο κάτω λοβός του, ο υπεζωκότας κόβεται κατά μήκος του τέταρτου ή πέμπτου μεσοπλεύριου χώρου. Αρχικά, ο υπεζωκότας κόβεται σε μικρή απόσταση με ένα νυστέρι και στη συνέχεια αυτή η τομή επεκτείνεται με ψαλίδι. Στην έσω γωνία του τραύματος, θα πρέπει να αποφεύγεται η βλάβη στο εσωτερικό θωρακικό αγγείο, που μπορεί να προκαλέσει άφθονη αιμορραγία. Εάν είναι εξαιρετικά σημαντικό να επεκταθεί η πρόσβαση, ο πλευρικός χόνδρος IV ή V κόβεται, υποχωρώντας 2-3 cm από το στέρνο ή εκτομή μιας πλευράς σε όλο το μήκος του τραύματος.

Οπίσθια - πλευρική πρόσβαση.Ο ασθενής τοποθετείται σε υγιή πλευρά ή στο στομάχι. Η τομή των μαλακών ιστών ξεκινά στο επίπεδο της ακανθωτής απόφυσης του IV θωρακικού σπονδύλου κατά μήκος της παρασπονδυλικής γραμμής και συνεχίζει μέχρι τη γωνία της ωμοπλάτης. Έχοντας στρογγυλοποιήσει τη γωνία της ωμοπλάτης από κάτω, η τομή συνεχίζεται κατά μήκος της πλευράς VI στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή. Κατά τη διάρκεια της τομής, όλοι οι ιστοί ανατέμνονται μέχρι τις πλευρές: οι κάτω ίνες των τραπεζοειδών και ρομβοειδών μυών, στο οριζόντιο τμήμα της τομής - ο φαρδύς μυς της πλάτης και ο μερικώς οδοντωτός μυς. Η νεύρωση VI ή VII γίνεται εκτομή.

Δεδομένης της εξάρτησης από τον εντοπισμό της παθολογικής διαδικασίας και τη φύση της χειρουργικής επέμβασης, η υπεζωκοτική κοιλότητα ανοίγει σε οπισθοπλάγιες προσβάσεις σε διάφορα επίπεδα: για πνευμονεκτομή, για παράδειγμα, επιλέγεται συχνότερα η νεύρωση VI, κατά την αφαίρεση του άνω λοβού, η III ή IV πλευρά, και ο κάτω λοβός, η VII πλευρά. Η υπεζωκοτική κοιλότητα ανοίγεται κατά μήκος της κλίνης της εκτομής πλευράς. Εάν είναι εξαιρετικά σημαντικό να επεκταθεί η πρόσβαση, διασταυρώνονται επιπλέον 1-2 νευρώσεις κοντά στο σπονδυλικό τους άκρο.