Τεχνική για την πραγματοποίηση παρακέντησης σφαγίτιδας φλέβας. Παρακέντηση και καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας - έγγραφο

Η έσω σφαγίτιδα φλέβα βρίσκεται στον καρωτιδικό σωλήνα, στην εξωτερική πλευρά της καρωτίδας, καθώς και το πνευμονογαστρικό νεύρο, λίγο κάτω από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ. Η εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα είναι ορατή στο λαιμό.

1. Ο καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας γίνεται σε ύπτια θέση, ενώ το κεφάλι πρέπει να είναι ελαφρώς χαμηλωμένο, η θέση αυτή (θέση Trendelenburg) εξασφαλίζει τη χρήση τραπεζιού με κεκλιμένο άκρο κεφαλής. Λόγω αυτής της θέσης, η φλέβα γεμίζει εύκολα με αίμα, ενώ αποκλείεται η διείσδυση αέρα μέσω του καθετήρα.
2. Η θέση του καθετηριασμού πρέπει να υποβληθεί σε θεραπεία, μετά την οποία ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε τοπική αναισθησία. Το κεφάλι του ασθενούς πρέπει να στραφεί προς την αντίθετη κατεύθυνση από τη χειραγώγηση.
3. Με ένα νυστέρι ο γιατρός κάνει μια μικρή τομή στο δέρμα στην περιοχή. Ο καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας γίνεται με τη χρήση βελόνας μεγάλης εσωτερικής διαμέτρου. Αυτή η βελόνα, συνδεδεμένη με μια σύριγγα, εισάγεται στη φλέβα μέσω της τομής που κάνει ο γιατρός. Για να προσδιορίσει το σημείο παρακέντησης, ο γιατρός καθορίζει τον παλμό στην καρωτίδα και εισάγει μια βελόνα στη σφαγίτιδα φλέβα κοντά στο σημείο του σφυγμού. Η κατεύθυνση της βελόνας σε αυτή την περίπτωση πηγαίνει στο εσωτερικό άκρο της κλείδας, δηλαδή προς τα κάτω. Μόλις η βελόνα εισέλθει στη φλέβα, το αίμα γεμίζει τη σύριγγα.
4. Κατά τον καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας, η βελόνα εισάγεται 5 mm. Είναι απαραίτητο να περάσετε το σύρμα οδήγησης μέσα από τη βελόνα και να αφαιρέσετε τη βελόνα, ενώ το εύκαμπτο σύρμα οδήγησης βρίσκεται στη φλέβα.

Τι είναι ο καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας;

Ο καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας συνίσταται στην εισαγωγή ενός κεντρικού φλεβικού καθετήρα μέσω του αγωγού, ο οποίος, μετά την εισαγωγή του καθετήρα, πρέπει να αφαιρεθεί και ο ίδιος ο καθετήρας μπορεί να προωθηθεί στην άνω κοίλη φλέβα.

Όταν ο καθετήρας βρίσκεται στη σωστή θέση, πρέπει να στερεωθεί στο δέρμα με ράμμα, μετά το οποίο ο γιατρός καθαρίζει και επιδέσει την πληγή.

Ο καθετηριασμός της εσωτερικής σφαγίτιδας φλέβας μπορεί να περιπλέκεται από ένα τέτοιο φαινόμενο όπως η είσοδος αέρα στον υπεζωκότα, που μπορεί να συμβεί κατά την εισαγωγή μιας βελόνας μέσω των μαλακών ιστών. Αλλά (αυτό είναι το όνομα της εισόδου αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα) είναι δυνατή κατά τη διάρκεια μιας ακτινογραφίας. Επιπλέον, ο καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας μπορεί να προκαλέσει αιμορραγία στην υπεζωκοτική κοιλότητα, διείσδυση αέρα στη φλέβα, αρρυθμία, σήψη (εάν ο καθετήρας δεν είναι στείρος).

Τεχνική καθετηριασμού υποκλείδιας φλέβας

Για τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορες προσβάσεις:

1) σε όλη (κυβική, βραχιόνιος, εξωτερική σφαγίτιδα φλέβα).

2) τοπικό (υπερκλείδιο και υποκλείδιο).

Η υποκλείδια πρόσβαση έχει λάβει τη μεγαλύτερη κατανομή. Ο ασθενής τοποθετείται σε επίπεδη επιφάνεια με ανυψωμένο άκρο του ποδιού. Τα χέρια εκτείνονται κατά μήκος του σώματος. Ένας κύλινδρος τοποθετείται κάτω από τις ωμοπλάτες, η κεφαλή στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση από τη διάτρηση. Εάν αυτές οι προϋποθέσεις δεν μπορούν να ικανοποιηθούν, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί άλλη μέθοδος καθετηριασμού.

Η βελόνα εισάγεται στο μέσο της κλείδας 1 cm κάτω από την άκρη της, σε γωνία 45 ° προς αυτήν παράλληλα με το στήθος, τραβώντας συνεχώς το έμβολο της σύριγγας προς το μέρος σας. Το κριτήριο για να εισέλθει η βελόνα στον αυλό της φλέβας είναι η εμφάνιση αίματος στη σύριγγα. Η παρακέντηση γίνεται μετά από υποχρεωτική στρώση προς στρώση και περικολική αναισθησία. Για μακροχρόνιο καθετηριασμό, χρησιμοποιούνται θερμοπλαστικά ή υψηλής ελαστικότητας καθετήρες. για βραχυπρόθεσμη χρήση πυκνών καθετήρων, συμπεριλαμβανομένων των πολυαιθυλενικών, είναι αποδεκτή.

Τεχνική καθετηριασμού της έσω σφαγίτιδας φλέβας

Η παρακέντηση της έσω σφαγίτιδας φλέβας πραγματοποιείται από δύο κύριες προσβάσεις:

1) κάτω (υπερκλείδιο) - 1 cm πάνω από την άκρη της κλείδας μεταξύ των ποδιών του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός

2) άνω - στο άνω άκρο του χόνδρου του θυρεοειδούς (το μέρος όπου ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς χωρίζεται σε πόδια). Το πιο διαδεδομένο είναι το κατώτερο (υπερκλείδιο πρόσβαση), στο οποίο το σημείο παρακέντησης βρίσκεται στο μέσο της απόστασης μεταξύ των ποδιών του μυός, 1 cm πάνω από το άνω άκρο της κλείδας. Η βελόνα τοποθετείται με τομή στην κλείδα κάθετα ή σε γωνία 45–75° ως προς τον άξονα του λαιμού. Μετά από στρώση προς στρώση και περιγεννητική αναισθησία, πραγματοποιείται παρακέντηση προς την ενδεικνυόμενη κατεύθυνση ενώ τραβάτε συνεχώς το έμβολο της σύριγγας προς το μέρος του. Ο αυλός της φλέβας βρίσκεται στους μαλακούς ιστούς σε βάθος 1-2 εκ. Το κριτήριο για να εισέλθει στον αυλό της φλέβας είναι η εμφάνιση αίματος στη σύριγγα. Ο καθετήρας εισάγεται είτε μέσω του αυλού του shla είτε κατά τη μέθοδο του Seldinger.

Γνωρίζοντας την ανατομία, είναι εύκολο να κατανοήσουμε τους λόγους για τους οποίους είναι πιθανές επιπλοκές κατά την παρακέντηση και τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας:

1) βλάβη του θόλου του υπεζωκότα και της κορυφής του πνεύμονα με την ανάπτυξη (ιδιαίτερα με μηχανικό αερισμό) πνευμοθώρακα τάσεως. Μια επιπλοκή μπορεί να μην οδηγήσει σε σοβαρές συνέπειες εάν διαγνωστεί έγκαιρα και η θεραπεία ξεκινήσει αμέσως με αποστράγγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας με ενεργή αναρρόφηση αέρα ή υποβρύχια παροχέτευση.

2) παρακέντηση από το άκρο του καθετήρα του οπίσθιου ή πλάγιου τοιχώματος της υποκλείδιας ή ανώνυμης φλέβας με την έξοδο του άκρου του καθετήρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και την είσοδο εγχυθέντων μέσων σε αυτήν. Μια επιπλοκή αναγνωρίζεται συχνά πολύ αργά, με τη συσσώρευση αρκετών λίτρων υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, όταν ήδη αναπτύσσονται σοβαρές διαταραχές στον αερισμό των πνευμόνων και στην αιμοδυναμική. Διαγνωστικά σημάδια ότι ο καθετήρας βρίσκεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα είναι η απουσία της αναμενόμενης επίδρασης των χορηγούμενων φαρμάκων και μέσων έγχυσης, σταδιακά αυξανόμενες αναπνευστικές διαταραχές και ανταλλαγή αερίων, αιμοδυναμικές διαταραχές, φυσικά και ακτινολογικά σημάδια υδροθώρακα.

Εάν ο αναισθησιολόγος αναλάβει την ευθύνη διενέργειας κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού εκτός του χειρουργικού αποκλεισμού ή της μονάδας εντατικής θεραπείας, τότε πρέπει να εξασφαλίσει δυναμική παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς και της λειτουργίας του καθετήρα. Δυστυχώς, είναι γνωστές οι τραγικές συνέπειες της παραμέλησης αυτής της διάταξης όταν αφήνουμε ασθενείς με καθετήρα στην κεντρική φλέβα σε ιατρικό ίδρυμα όπου δεν υπάρχει 24ωρη υπηρεσία αναισθησίας. Μερικές φορές γίνονται προσπάθειες να βγει ο ασθενής από μια κρίσιμη κατάσταση, υποογκαιμικό σοκ με τη βοήθεια ITT, και μια παθοανατομική εξέταση αποκαλύπτει μια τεράστια συσσώρευση εντατικά εγχυόμενων μέσων στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Τα συστατικά της ενδοφλέβιας αναισθησίας θα πρέπει να χορηγούνται μέσω ενός καθετήρα απευθείας στην κεντρική φλέβα πολύ αργά, αποφεύγοντας τη μεταφορά του φαρμάκου σε μια σύντομη διαδρομή προς την καρδιά. Διαφορετικά, είναι δυνατές σοβαρές επιπλοκές: διαταραχές του ρυθμού και ακόμη και καρδιακή ανακοπή με την εισαγωγή ενός εκπολωτικού μυοχαλαρωτικού, αναστολή της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου με την εισαγωγή φαρμάκων που έχουν καρδιοκαταθλιπτικό αποτέλεσμα, αναπνευστικές διαταραχές.

Μπορεί να εμφανιστούν φλεγμονώδεις και πυώδεις διεργασίες στην περίπτωση "παραβίασης της άσηψης κατά την εγκατάσταση και χρήση του καθετήρα. Αν και αυτές οι επιπλοκές εμφανίζονται αργότερα, ήδη στην μετεγχειρητική περίοδο, μπορεί να προκληθούν από ελαττώματα στην εργασία του αναισθησιολόγου στην αρχική στάδιο της θεραπείας με έγχυση.

Κατά τη διάρκεια της λειτουργίας, το ITT μπορεί να πραγματοποιηθεί με τη βοήθεια ενός συμβατικού σταγονόμετρου ή μιας ειδικής συσκευής - ενός διανομέα - για αυτόματη, καλά δοσομετρημένη ως προς τον ρυθμό εισαγωγής διαλυμάτων. Η χρήση δοσομετρικών συσκευών γίνεται πιο συχνή τόσο στην ΙΤΤ όσο και στη χορήγηση φαρμάκων για αναισθησία.

Η επιλογή του φαρμάκου για το ITT πραγματοποιείται ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς, την ανάγκη να διορθωθούν τυχόν παραβιάσεις της σύστασης του σώματος ή να αντισταθμιστούν οι απώλειες αίματος, πλάσματος ή άλλων μέσων του σώματος. Παρακάτω αναφέρονται τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα διαλύματα και σκευάσματα για το ITT, καθώς και ενδείξεις για τη χρήση τους.

Στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί ισοτονικό διάλυμα γλυκόζης (5%). Η εισαγωγή της κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ενδείκνυται επίσης για την αντιστάθμιση του ενεργειακού κόστους, καθώς η γλυκόζη είναι μια εύκολα εύπεπτη πηγή ενέργειας. Ως το τελευταίο, για ενδείξεις χρησιμοποιούνται και υπερτονικά (10--40%) διαλύματα γλυκόζης σε μέτρια ποσότητα.

Τα κρυσταλλοειδή διαλύματα, τα οποία ονομάζονται επίσης αλατούχο, ηλεκτρολύτης, ιοντικό, πολυιονικό, χρησιμοποιούνται για τη διατήρηση της οδού φλεβικής έγχυσης, για την αντιστάθμιση των απωλειών νερού κατά τη χειρουργική επέμβαση και την αναισθησία, καθώς και για παραβίαση της ηλεκτρολυτικής σύνθεσης του πλάσματος. Ελλείψει παραβιάσεων, μαζί με ισοτονικό διάλυμα γλυκόζης 5%, μπορεί να διατηρηθεί έγχυση με ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου ή μείγμα αυτών σε αναλογία 1:1. Διάλυμα Ringer - Locke και άλλα μείγματα πολλαπλών συστατικών χρησιμοποιούνται επίσης για ενδείξεις για τη διόρθωση παραβιάσεων του CBS και της ισορροπίας νερού-αλατιού. Η επιλογή εξαρτάται από την υπάρχουσα παθολογία.

Κατά την έγχυση, θα πρέπει να τηρείται η αρχή της αργής, σταδιακής διόρθωσης των μεμονωμένων διαταραχών ηλεκτρολυτών (εντός αρκετών ωρών, και μερικές φορές ημερών), καθώς μόνο σε αυτή την περίπτωση λαμβάνει χώρα αντισταθμιστική ανακατανομή ηλεκτρολυτών μεταξύ του ενδοαγγειακού και του εξωαγγειακού υγρού. Η ταχεία χορήγηση μεμονωμένων ηλεκτρολυτών σε μεγάλες δόσεις δεν θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη λόγω του κινδύνου απροσδόκητων κλινικών επιπλοκών και ανεπιθύμητων μεταβολικών συνεπειών. Για παράδειγμα, η ταχεία χορήγηση διττανθρακικού νατρίου σε μεγάλη δόση, που υπολογίζεται σύμφωνα με τους δείκτες του CBS σε ασθενή με οξέωση, μπορεί να οδηγήσει στην ταχεία ανάπτυξη μη αντιρροπούμενης αλκάλωσης. Με την ταχεία εισαγωγή του χλωριούχου καλίου, μπορεί επίσης να εμφανιστούν επιπλοκές.

Τα υποκατάστατα πλάσματος μεσαίου και μεγάλου μοριακού διαλύματος σακχάρων (ρεοπολυγλυκίνη, πολυγλυκίνη), ζελατίνης (ζελατινόλη) ενδείκνυνται κατά την περίοδο της αναισθησίας μόνο εάν είναι απαραίτητο να αυξηθεί ο όγκος του ενδοαγγειακού υγρού, π.χ. για την καταπολέμηση των ογκομετρικών διαταραχών. Η θεραπεία έγχυσης με αυτά τα φάρμακα δεν πρέπει να πραγματοποιείται σε περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητο μόνο να αντικατασταθούν οι απώλειες νερού και να αναπληρωθούν τα αποθέματα ενέργειας. Χορηγούνται διαλύματα πολυζάχαρης, κρυσταλλοειδής και γλυκόζης:

1) για την αντιστάθμιση της μικρής απώλειας αίματος (λιγότερο από 500 ml σε έναν ενήλικα).

2) να αυξηθεί η πλήρωση της αγγειακής κλίνης, δηλ. αύξηση της ποσότητας του ενδαγγειακού υγρού, με αρχικές υποογκαιμικές καταστάσεις.

3) με σχετική υποογκαιμία που προκαλείται από αύξηση της χωρητικότητας της αγγειακής κλίνης υπό τη δράση αγγειοδιασταλτικών ή σε παθολογικές καταστάσεις που συνοδεύονται από εξασθενημένο αγγειακό τόνο.

4) κατά τη διεξαγωγή θεραπείας έγχυσης με τη μέθοδο της αυτοέκχυσης με αιμοαραίωση και επακόλουθη αυτομετάγγιση.

Είναι απαραίτητο να προσεγγίσετε αυστηρά το ραντεβού μετάγγισης αίματος. Η μετάγγιση αίματος χωρίς ενδείξεις θεωρείται στη σύγχρονη αιματολογία ως ιατρικό λάθος, παρόμοιο με τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης χωρίς ενδείξεις.

Κατά τη διάρκεια της μετάγγισης αίματος, ο λήπτης μπορεί να μολυνθεί από τον ιό του AIDS. Επί του παρόντος, όλοι οι δότες υπόκεινται σε υποχρεωτικό έλεγχο, αλλά είναι γνωστή η πιθανότητα μετάδοσης της μόλυνσης κατά την περίοδο επώασης, όταν τα δείγματα δεν αποκαλύπτουν ακόμη το γεγονός της λοίμωξης. Ο κίνδυνος εξάπλωσης του AIDS έχει οδηγήσει σε σημαντικό περιορισμό των ενδείξεων για μεταγγίσεις αίματος σε περίπτωση απώλειας αίματος. Πολλοί ειδικοί θεωρούν ότι είναι δυνατή η προσφυγή σε μεταγγίσεις αίματος μόνο με επικίνδυνους βαθμούς αιμοαραίωσης (αιματοκρίτης κάτω από 25%). Η μετάγγιση αυτόλογου αίματος που έχει προετοιμαστεί εκ των προτέρων ή αμέσως πριν την επέμβαση γίνεται πιο συχνή.

Κατά τη θεραπεία της απώλειας αίματος, συνιστάται να μην χρησιμοποιείτε σχήματα, αλλά δεδομένα από επαναλαμβανόμενες μελέτες αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη. Η μετάγγιση ξεκινά όταν η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη είναι κάτω από 80 g και ο αιματοκρίτης είναι κάτω από 30%. Πολλές οδηγίες περιέχουν συστάσεις για μετάγγιση συντηρημένου αίματος κατά την περίοδο της αναισθησίας και σε περίπτωση χειρουργικής απώλειας αίματος άνω των 500 ml (8-10 ml/kg). Οι αριθμοί αυτοί δεν είναι απόλυτοι: σε εξασθενημένους και αναιμικούς ασθενείς, η μετάγγιση αίματος θεωρείται ενδεδειγμένη ακόμη και με λιγότερη απώλεια αίματος. Με μέση απώλεια αίματος (10-20 ml / kg), συνιστάται ITT, σε συνολικό όγκο που υπερβαίνει τον όγκο της απώλειας αίματος κατά 30%. ενώ το 50--60% των μεταγγιζόμενων φαρμάκων είναι αίμα και το 40--50% - υποκατάστατα πλάσματος και κρυσταλλοειδή διαλύματα. Για παράδειγμα, με απώλεια αίματος 1000 ml, ο όγκος του μεταγγιζόμενου υγρού είναι 1300 ml, εκ των οποίων 650-800 ml αίματος (50-60%) και 500-650 ml υποκατάστατων πλάσματος και κρυσταλλοειδών διαλυμάτων σε αναλογία 1: 1 (40-50% των ενέσεων Τετάρτες).

Η σημαντική απώλεια αίματος (1000-1500 ml ή 20-30 ml/kg) απαιτεί θεραπεία με έγχυση σε συνολικό όγκο που είναι 50% μεγαλύτερος από την απώλεια αίματος (1500-2250 ml). Από τη συνολική ποσότητα των φαρμάκων που χορηγούνται, το 30-40% πρέπει να παρέχεται με αίμα, το 30-35% από κολλοειδή υποκατάστατα πλάσματος και το 30-35% από κρυσταλλοειδή διαλύματα. Για παράδειγμα, με απώλεια αίματος 1500 ml, ενδείκνυται μετάγγιση 2250 ml υγρού, εκ των οποίων 750–900 ml αίματος (30–40%) και 1300–1500 ml υποκατάστατων πλάσματος και κρυσταλλοειδών διαλυμάτων σε αναλογία 1: 1 (60–70% των μέσων που εγχύθηκαν) .

Η σοβαρή (1500–2500 ml, ή 30–35 ml/kg) ή μαζική (πάνω από 2500 ml, ή περισσότερο από 35 ml/kg) απώλεια αίματος απαιτεί συνολικό όγκο ITT που είναι 2–2,5 φορές η ποσότητα του χαμένου αίματος (3000-7000 ml). Συνιστάται η τήρηση της ακόλουθης αναλογίας φαρμάκων: 35--40% αίμα, 30% κολλοειδή και 30% κρυσταλλοειδή διαλύματα. Για παράδειγμα, για να αντισταθμιστεί η απώλεια αίματος 2000 ml, είναι απαραίτητο να μεταγγίσετε 4000-5000 ml: 1400-2000 ml αίματος και 2600-3000 ml υποκατάστατων πλάσματος και κρυσταλλοειδή διαλύματα σε αναλογία 1:1 (65- -70% του όγκου ITT).

Έτσι, κατά την ITT, ο όγκος του χαμένου αίματος αντισταθμίζεται μερικώς ή πλήρως και εισάγεται επιπλέον σημαντική ποσότητα κολλοειδών και κρυσταλλοειδών σκευασμάτων, που επιτυγχάνει σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής, μεταφορά οξυγόνου και την επίδραση της αιμοαραίωσης, η οποία βελτιώνει τη μικροκυκλοφορία.

Οι μεταγγίσεις φρεσκοκατεψυγμένου εγγενούς ή ξηρού πλάσματος αίματος, μεμονωμένων συστατικών του (λευκωματίνη, σφαιρίνες) πρέπει να πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, καθώς και κατά τη διάρκεια της προ και μετεγχειρητικής θεραπείας για διαταραχές της πρωτεϊνικής σύνθεσης του πλάσματος. Είναι δύσκολο να περιμένουμε ένα γρήγορο αποτέλεσμα στη θεραπεία των διαταραχών του μεταβολισμού των πρωτεϊνών και μια σημαντική αλλαγή στις εργαστηριακές παραμέτρους κατά τη διάρκεια της αναισθησίας και της χειρουργικής επέμβασης. Στη θεραπεία της σοβαρής απώλειας αίματος, για την πρόληψη της πήξης της αιμοαραίωσης (υποπηκτικότητα), είναι απαραίτητο να εισαχθούν παράγοντες πήξης του αίματος, φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα και μάζα αιμοπεταλίων. Η εντατική χορήγηση παρασκευασμάτων πλάσματος και των συστατικών του κατά την περίοδο της αναισθησίας συνιστάται κυρίως για την αντιστάθμιση παραβιάσεων της σύνθεσης του αίματος κατά τη διάρκεια μαζικής απώλειας αίματος, εγκαυμάτων, μεγάλων απωλειών πλάσματος σε οξεία παγκρεατίτιδα. Εάν είναι δυνατόν, κατά την αντιστάθμιση της χειρουργικής απώλειας αίματος, θα πρέπει να προσπαθήσετε να χρησιμοποιήσετε το δικό σας αίμα, που έχει συλλεχθεί εκ των προτέρων (αυτοέκχυση) ή χύνεται στην κοιλότητα του σώματος κατά τη διάρκεια εσωτερικής αιμορραγίας ή στο τραύμα κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Με χειρουργική απώλεια αίματος από 500 έως 1000 ml (8-15 ml/kg), η μέθοδος της αυτομετάγγισης με αιμοαραίωση μπορεί να εφαρμοστεί χωρίς προηγούμενη συσσώρευση του ίδιου του αίματος του ασθενούς. Πριν από την εισαγωγή στην αναισθησία, πραγματοποιείται αυτοέκχυση 500-1000 ml αίματος με ταυτόχρονη έγχυση ενός διαλύματος υποκατάστασης πλάσματος σε ποσότητα που υπερβαίνει την έκχυση κατά 30-50%. Σημαντικά μεγάλες ποσότητες από το αίμα του ίδιου του ασθενούς μπορούν να συσσωρευτούν με τη βοήθεια πολλών προκαταρκτικών εξαγωγών (κάθε 3-4 ημέρες). Με αυτή τη μέθοδο, πριν από την έκχυση, είναι δυνατή η μετάγγιση του αίματος που είχε προηγουμένως ληφθεί από αυτόν πίσω στον ασθενή, αυξάνοντας κάθε φορά τον όγκο της αυτοέκχυσης. Αυτό σας επιτρέπει να έχετε φρέσκο ​​αίμα μέχρι τη στιγμή της επέμβασης. Η μέθοδος της προκαταρκτικής συσσώρευσης του ίδιου του αίματος του ασθενούς μπορεί να εξασφαλίσει την εκτέλεση των περισσότερων επεμβάσεων χωρίς τη χρήση αίματος δότη, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων επεμβάσεων με καρδιοπνευμονική παράκαμψη. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος είναι επίπονη και επιμηκύνει τη διάρκεια παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο πριν από την επέμβαση.

Στο έργο της υπηρεσίας μετάγγισης αίματος, θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ευρύτερα, αλλά λόγω πρόσθετων δυσκολιών, χρησιμοποιείται σπάνια.

Η επαναμετάγγιση αίματος που έχει χυθεί στην κοιλότητα του σώματος χρησιμοποιείται ευρέως, ιδιαίτερα σε περίπτωση έκτοπης κύησης, τραυματισμών σπλήνας, βλάβης στα αγγεία του θώρακα ή της κοιλιακής κοιλότητας κ.λπ. Έχουν επίσης αναπτυχθεί μέθοδοι για την αποτελεσματική συλλογή αίματος που χύνεται στο χειρουργικό τραύμα. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, είναι επιτακτική ανάγκη να ελέγχετε το αίμα που συλλέγεται στις κοιλότητες ή στο χειρουργικό τραύμα για απουσία αιμόλυσης. Είναι επιθυμητό να προσδιοριστεί η συγκέντρωση της ελεύθερης αιμοσφαιρίνης στο πλάσμα. Ένα ελαφρώς ροζ χρώμα του πλάσματος εμφανίζεται σε ασήμαντη και αβλαβή συγκέντρωση ελεύθερης αιμοσφαιρίνης (λιγότερη από 0,01 g / l). Με τέτοιους βαθμούς αιμόλυσης, η μετάγγιση συλλεγόμενου αίματος είναι αποδεκτή.

Σε μια κρίσιμη κατάσταση, όταν δεν υπάρχει διατηρημένο αίμα και η αυτομετάγγιση είναι απαραίτητη για τη διάσωση του ασθενούς, επιτρέπεται η μετάγγιση αίματος εάν υπάρχει πηγή μόλυνσης στην κοιλότητα της συλλογής (για παράδειγμα, με μικρές εντερικές πληγές χωρίς να εισέρχεται ορατό εντερικό περιεχόμενο την κοιλιακή κοιλότητα). Η ακούσια αυτομετάγγιση μολυσμένου αίματος θα πρέπει να συνδυάζεται με προφυλακτική ενεργή αντιβιοτική θεραπεία.

Σοβαρή θρομβοπενία και πήξη, καθώς δεν υπάρχει κίνδυνος παρακέντησης της εξωτερικής καρωτιδικής αρτηρίας, ανάπτυξης πνευμονίας ή αιμοθώρακα. Η αιμορραγία από το σημείο παρακέντησης της φλέβας διακόπτεται εύκολα πιέζοντάς την.

Ο ασθενής τοποθετείται ανάσκελα με τα χέρια του στο σώμα, το κεφάλι του ρίχνεται προς τα πίσω και στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση από αυτό που τρυπιέται.

θεραπεία δέρματος, οριοθέτηση της ζώνης φλεβοκέντησης με αποστειρωμένα μαντηλάκια.

· τοπική ενδοδερμική αναισθησία στο σημείο της μεγαλύτερης εκφραστικότητας μιας φλέβας όπου θα γίνει η φλεβοκέντηση.

ο βοηθός πιέζει τη φλέβα πάνω από την κλείδα για πιο εμφανές

Ο χειρουργός ή ο αναισθησιολόγος στερεώνει τη φλέβα με τον αντίχειρα και τον δείκτη του αριστερού χεριού, με το δεξί χέρι με μια βελόνα με λοξότμηση στραμμένη προς τα πάνω, τρυπήστε τη φλέβα κατά μήκος του αγγείου από πάνω προς τα κάτω.

· σύμφωνα με τη μέθοδο Seldinger, μια φλέβα καθετηριάζεται με έναν καθετήρα που εισάγεται στην άνω κοίλη φλέβα σε βάθος περίπου 10 cm.

ΔΙΑΤΙΣΗ ΚΑΙ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΥ

Έχει σχεδόν τα ίδια πλεονεκτήματα με την παρακέντηση της έξω σφαγίτιδας φλέβας. Με την παρακέντηση και τον καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας, ο κίνδυνος ανάπτυξης πνευμοθώρακα είναι ελάχιστος, αλλά η πιθανότητα παρακέντησης της καρωτίδας είναι υψηλή.

Υπάρχουν περίπου 20 τρόποι παρακέντησης της έσω σφαγίτιδας φλέβας. Σε σχέση με το m.sternocleidomastoideus, μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες: εξωτερικές, κεντρικές και εσωτερικές.

Ανεξάρτητα από τη μέθοδο παρακέντησης, δίνεται στον ασθενή η θέση Trendelenburg (το άκρο της κεφαλής του χειρουργικού τραπεζιού χαμηλώνει με βραβεία), ένας κύλινδρος τοποθετείται κάτω από τους ώμους και το κεφάλι ρίχνεται πίσω. Αυτές οι τεχνικές βελτιώνουν την πρόσβαση στα σημεία ένεσης της βελόνας, προάγουν την καλύτερη πλήρωση των αυχενικών φλεβών με αίμα, που διευκολύνει την παρακέντησή τους και αποτρέπουν την ανάπτυξη εμβολής αέρα.

Ρύζι. 19.28. Παρακέντηση της έσω σφαγίτιδας φλέβας: 1 - καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας. 2 - κεντρική πρόσβαση. 3 - εξωτερική πρόσβαση. 4 - εσωτερική πρόσβαση

Εξωτερική πρόσβαση στην έσω σφαγίτιδα φλέβα:

Το κεφάλι του ασθενούς στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση από την τρυπημένη φλέβα.

Η βελόνα εγχέεται σε απόσταση δύο εγκάρσιων δακτύλων (περίπου 4 cm) πάνω από την κλείδα στην εξωτερική άκρη του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός σε γωνία 45 μοιρών ως προς το μετωπιαίο επίπεδο (επιφάνεια δέρματος).

Η βελόνα προωθείται κάτω από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ στη σφαγιτιδική εγκοπή.

Κεντρική πρόσβαση στην έσω σφαγίτιδα φλέβα:

Έγχυση βελόνας σε ένα σημείο στην κορυφή ή στο κέντρο του τριγώνου που σχηματίζεται από τα πόδια του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και την κλείδα.

προωθώντας τη βελόνα υπό γωνία 30 μοιρών ως προς το δέρμα πέρα ​​από το έσω άκρο του μίσχου της κλείδας m.sternocleidomastoideus σε βάθος 3-4 cm.

Εσωτερική πρόσβαση στην έσω σφαγίτιδα φλέβα:

Η παρακέντηση γίνεται υπό αναισθησία με χαλαρωτικά.

Έγχυση της βελόνας σε σημείο 5 cm πάνω από την κλείδα ακριβώς πίσω από την εσωτερική άκρη του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.

κατεύθυνση της βελόνας υπό γωνία μοιρών προς το δέρμα και προς το όριο του μέσου και του εσωτερικού τρίτου της κλείδας.

Ταυτόχρονα με την προώθηση της βελόνας, ο χαλαρός στερνοκλειδομαστοειδής μυς αποσύρεται στην πλάγια πλευρά, γεγονός που παρέχει ελεύθερη πρόσβαση στην έσω σφαγιτιδική φλέβα με λεπτό τοίχωμα χωρίς προσπάθεια.

Κατά τον καθετηριασμό μιας φλέβας, ο καθετήρας εισάγεται σε αυτήν σε βάθος 10 cm - όχι πιο βαθιά από το στόμιο της άνω κοίλης φλέβας (το επίπεδο άρθρωσης της 2ης πλευράς και του στέρνου).

Καθετηριασμός φλεβών - κεντρική και περιφερική: ενδείξεις, κανόνες και αλγόριθμος για την εγκατάσταση καθετήρα

Ο φλεβικός καθετηριασμός (κεντρικός ή περιφερικός) είναι ένας χειρισμός που επιτρέπει την παροχή πλήρους φλεβικής πρόσβασης στην κυκλοφορία του αίματος σε ασθενείς που χρειάζονται μακροχρόνιες ή συνεχείς ενδοφλέβιες εγχύσεις, καθώς και την παροχή ταχύτερης επείγουσας φροντίδας.

Οι φλεβικοί καθετήρες είναι κεντρικοί και περιφερικοί αντίστοιχα, οι πρώτοι χρησιμοποιούνται για την παρακέντηση των κεντρικών φλεβών (υποκλείδιων, σφαγιτιδικών ή μηριαίων) και μπορούν να εγκατασταθούν μόνο από αναισθησιολόγο και οι δεύτεροι τοποθετούνται στον αυλό του περιφερικού (ωλένιο). φλέβα. Ο τελευταίος χειρισμός μπορεί να πραγματοποιηθεί όχι μόνο από γιατρό, αλλά και από νοσοκόμα ή αναισθησιολόγο.

Ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας είναι ένας μακρύς εύκαμπτος σωλήνας (κοντά σε cm), ο οποίος είναι σταθερά εγκατεστημένος στον αυλό μιας μεγάλης φλέβας. Στην περίπτωση αυτή γίνεται ειδική πρόσβαση, γιατί οι κεντρικές φλέβες βρίσκονται αρκετά βαθιά, σε αντίθεση με τις περιφερικές σαφηνές φλέβες.

Ο περιφερειακός καθετήρας αντιπροσωπεύεται από μια πιο κοντή κοίλη βελόνα με μια λεπτή βελόνα στυλεού που βρίσκεται στο εσωτερικό, η οποία χρησιμοποιείται για τη διάτρηση του δέρματος και του φλεβικού τοιχώματος. Στη συνέχεια, η βελόνα του στυλεού αφαιρείται και ο λεπτός καθετήρας παραμένει στον αυλό της περιφερικής φλέβας. Η πρόσβαση στη σαφηνή φλέβα συνήθως δεν είναι δύσκολη, επομένως η διαδικασία μπορεί να πραγματοποιηθεί από νοσοκόμα.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της τεχνικής

Το αναμφισβήτητο πλεονέκτημα του καθετηριασμού είναι η εφαρμογή γρήγορης πρόσβασης στην κυκλοφορία του αίματος του ασθενούς. Επιπλέον, κατά την τοποθέτηση καθετήρα, εξαλείφεται η ανάγκη για καθημερινή παρακέντηση φλέβας με σκοπό την ενδοφλέβια ενστάλαξη. Αρκεί, δηλαδή, ο ασθενής να τοποθετεί μια φορά καθετήρα αντί να «τρυπάει» ξανά τη φλέβα κάθε πρωί.

Επίσης, τα πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν επαρκή δραστηριότητα και κινητικότητα του ασθενούς με τον καθετήρα, αφού ο ασθενής μπορεί να κινηθεί μετά την έγχυση και δεν υπάρχουν περιορισμοί στις κινήσεις των χεριών με τον καθετήρα εγκατεστημένο.

Μεταξύ των ελλείψεων, μπορεί να σημειωθεί η αδυναμία μακροχρόνιας παρουσίας καθετήρα σε περιφερική φλέβα (όχι περισσότερο από τρεις ημέρες), καθώς και ο κίνδυνος επιπλοκών (αν και εξαιρετικά χαμηλός).

Ενδείξεις για τοποθέτηση καθετήρα σε φλέβα

Συχνά, σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, η πρόσβαση στο αγγειακό κρεβάτι του ασθενούς δεν μπορεί να επιτευχθεί με άλλες μεθόδους για πολλούς λόγους (σοκ, κατάρρευση, χαμηλή αρτηριακή πίεση, κατάρρευση φλεβών κ.λπ.). Σε αυτή την περίπτωση, για να σωθεί η ζωή ενός σοβαρού ασθενούς, απαιτείται η χορήγηση φαρμάκων ώστε να εισέλθουν αμέσως στην κυκλοφορία του αίματος. Εδώ έρχεται ο κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός. Έτσι, η κύρια ένδειξη για την τοποθέτηση καθετήρα στην κεντρική φλέβα είναι η παροχή επείγουσας και επείγουσας φροντίδας στη μονάδα εντατικής θεραπείας ή στη μονάδα εντατικής θεραπείας για ασθενείς με σοβαρές ασθένειες και διαταραχές ζωτικών λειτουργιών.

Μερικές φορές μπορεί να πραγματοποιηθεί καθετηριασμός μηριαίας φλέβας, για παράδειγμα, εάν οι γιατροί κάνουν καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση (αερισμός + θωρακικές συμπιέσεις) και ένας άλλος γιατρός παρέχει φλεβική πρόσβαση και ταυτόχρονα δεν παρεμβαίνει στους συναδέλφους του με χειρισμούς στο στήθος. Επίσης, ο καθετηριασμός της μηριαίας φλέβας μπορεί να επιχειρηθεί σε ασθενοφόρο όταν δεν μπορούν να βρεθούν περιφερικές φλέβες και απαιτούνται φάρμακα σε επείγουσα βάση.

κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός

Επιπλέον, για την τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα υπάρχουν οι ακόλουθες ενδείξεις:

• Χειρουργική ανοιχτής καρδιάς με χρήση μηχανής καρδιάς-πνεύμονα (AIC).
• Εφαρμογή πρόσβασης στην κυκλοφορία του αίματος σε σοβαρούς ασθενείς σε εντατική και εντατική θεραπεία.
• Εγκατάσταση βηματοδότη.
• Εισαγωγή του ανιχνευτή στους καρδιακούς θαλάμους.
• Μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης (CVP).
• Διενέργεια ακτινοσκιερών μελετών του καρδιαγγειακού συστήματος.

Η εγκατάσταση περιφερειακού καθετήρα ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Πρώιμη έναρξη της θεραπείας με έγχυση στο στάδιο της επείγουσας ιατρικής φροντίδας. Όταν ένας ασθενής εισάγεται σε νοσοκομείο με ήδη εγκατεστημένο καθετήρα, η θεραπεία που έχει ξεκινήσει συνεχίζεται, εξοικονομώντας έτσι χρόνο για την τοποθέτηση ενός σταγονόμετρου.
• Τοποθέτηση καθετήρα σε ασθενείς που έχουν προγραμματιστεί για άφθονες ή/και 24ωρες εγχύσεις φαρμάκων και ιατρικών διαλυμάτων (αλατόνερο, γλυκόζη, διάλυμα Ringer).
• Ενδοφλέβιες εγχύσεις για ασθενείς σε χειρουργείο, όταν μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση ανά πάσα στιγμή.
• Η χρήση της ενδοφλέβιας αναισθησίας για μικρές χειρουργικές επεμβάσεις.
• Εγκατάσταση καθετήρα για τοκετούς στην αρχή του τοκετού για να διασφαλιστεί ότι δεν υπάρχουν προβλήματα με τη φλεβική πρόσβαση κατά τον τοκετό.
• Η ανάγκη για πολλαπλή δειγματοληψία φλεβικού αίματος για έρευνα.
• Μεταγγίσεις αίματος, ιδιαίτερα πολλαπλές.
• Η αδυναμία τροφοδοσίας του ασθενούς από το στόμα και στη συνέχεια με χρήση φλεβικού καθετήρα, είναι δυνατή η παρεντερική διατροφή.
• Ενδοφλέβια επανυδάτωση για αφυδάτωση και αλλαγές ηλεκτρολυτών σε ασθενή.

Αντενδείξεις για φλεβικό καθετηριασμό

Η εγκατάσταση κεντρικού φλεβικού καθετήρα αντενδείκνυται εάν ο ασθενής έχει φλεγμονώδεις αλλαγές στο δέρμα της υποκλείδιας περιοχής, σε περίπτωση διαταραχών της πήξης του αίματος ή τραύματος στην κλείδα. Λόγω του γεγονότος ότι ο καθετηριασμός της υποκλείδιας φλέβας μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο στα δεξιά όσο και στα αριστερά, η παρουσία μιας μονόπλευρης διαδικασίας δεν θα παρεμποδίσει την εγκατάσταση του καθετήρα στην υγιή πλευρά.

Από τις αντενδείξεις για έναν περιφερικό φλεβικό καθετήρα, μπορεί να σημειωθεί ότι ο ασθενής έχει θρομβοφλεβίτιδα της φλεβικής φλέβας, αλλά και πάλι, εάν υπάρχει ανάγκη για καθετηριασμό, τότε μπορεί να γίνει χειρισμός σε υγιή βραχίονα.

Πώς γίνεται η διαδικασία;

Δεν απαιτείται ειδική προετοιμασία για τον καθετηριασμό τόσο των κεντρικών όσο και των περιφερικών φλεβών. Η μόνη προϋπόθεση κατά την έναρξη της εργασίας με τον καθετήρα είναι η πλήρης τήρηση των κανόνων ασηψίας και αντισηψίας, συμπεριλαμβανομένης της περιποίησης των χεριών του προσωπικού που εγκαθιστά τον καθετήρα και της προσεκτικής περιποίησης του δέρματος στην περιοχή όπου θα τρυπηθεί η φλέβα. . Φυσικά, είναι απαραίτητο να εργαστείτε με τον καθετήρα χρησιμοποιώντας αποστειρωμένα εργαλεία - κιτ καθετηριασμού.

Κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός

Καθετηριασμός υποκλείδιας φλέβας

Κατά τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας (με το "υποκλείδιο", στην αργκό των αναισθησιολόγων), εκτελείται ο ακόλουθος αλγόριθμος:

καθετηριασμός υποκλείδιας φλέβας

Ξαπλώστε τον ασθενή ανάσκελα με το κεφάλι του γυρισμένο προς την αντίθετη κατεύθυνση από τον καθετηριασμό και με το χέρι να βρίσκεται κατά μήκος του σώματος στο πλάι του καθετηριασμού,

Εκτελέστε τοπική αναισθησία του δέρματος ανάλογα με τον τύπο της διήθησης (λιδοκαΐνη, νοβοκαΐνη) από κάτω από την κλείδα στο όριο μεταξύ του εσωτερικού και του μεσαίου τριτημορίου του,

Με μια μακριά βελόνα, στον αυλό της οποίας εισάγεται ένας αγωγός (εισαγωγέας), κάντε μια ένεση μεταξύ της πρώτης πλευράς και της κλείδας και έτσι εξασφαλίστε την είσοδο στην υποκλείδια φλέβα - αυτή είναι η βάση της μεθόδου Seldinger του κεντρικού φλεβικού καθετηριασμού ( εισαγωγή καθετήρα με χρήση αγωγού),

Ελέγξτε την παρουσία φλεβικού αίματος στη σύριγγα,

Αφαιρέστε τη βελόνα από τη φλέβα

Εισαγάγετε τον καθετήρα μέσω του οδηγού σύρματος στη φλέβα και στερεώστε το εξωτερικό μέρος του καθετήρα με πολλά ράμματα στο δέρμα.

Βίντεο: καθετηριασμός υποκλείδιας φλέβας - εκπαιδευτικό βίντεο

καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας

Ο καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας διαφέρει κάπως ως προς την τεχνική:

• Η θέση του ασθενούς και η αναισθησία είναι ίδια με τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας,
• Ο γιατρός, που βρίσκεται στο κεφάλι του ασθενούς, καθορίζει το σημείο παρακέντησης - ένα τρίγωνο που σχηματίζεται από τα πόδια του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, αλλά 0,5-1 cm προς τα έξω από το στερνικό άκρο της κλείδας,
• Η βελόνα εγχέεται υπό γωνία μοιρών προς τον ομφαλό,
• Τα υπόλοιπα βήματα στον χειρισμό είναι τα ίδια με αυτά του καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας.

Καθετηριασμός μηριαίας φλέβας

Ο καθετηριασμός της μηριαίας φλέβας διαφέρει σημαντικά από αυτούς που περιγράφονται παραπάνω:

1. Ο ασθενής τοποθετείται ανάσκελα με τον μηρό απαγόμενο προς τα έξω,
2. Μετρήστε οπτικά την απόσταση μεταξύ της πρόσθιας λαγόνιας σπονδυλικής στήλης και της ηβικής σύμφυσης (ηβική σύμφυση),
3. Η τιμή που προκύπτει διαιρείται με τα τρία τρίτα,
4. Βρείτε το όριο μεταξύ του εσωτερικού και του μεσαίου τρίτου,
5. Προσδιορίστε τον παλμό της μηριαίας αρτηρίας στον βουβωνικό βόθρο στο ληφθέν σημείο,
6. 1-2 cm πιο κοντά στα γεννητικά όργανα βρίσκεται η μηριαία φλέβα,
7. Η εφαρμογή της φλεβικής προσπέλασης πραγματοποιείται με τη βοήθεια βελόνας και αγωγού υπό γωνία μοιρών προς τον ομφαλό.

Βίντεο: κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός - εκπαιδευτικό φιλμ

Καθετηριασμός περιφερικής φλέβας

Από τις περιφερικές φλέβες, οι πλάγιες και έσω φλέβες του αντιβραχίου, η ενδιάμεση κοιλιακή φλέβα και η φλέβα στο πίσω μέρος του χεριού προτιμώνται περισσότερο ως προς την παρακέντηση.

περιφερικός φλεβικός καθετηριασμός

Ο αλγόριθμος για την εισαγωγή ενός καθετήρα σε μια φλέβα του βραχίονα είναι ο ακόλουθος:

• Μετά την επεξεργασία των χεριών με αντισηπτικά διαλύματα, επιλέγεται ένας καθετήρας του απαιτούμενου μεγέθους. Συνήθως, οι καθετήρες επισημαίνονται ανάλογα με το μέγεθος και έχουν διαφορετικά χρώματα - μωβ για τους πιο κοντούς καθετήρες με μικρή διάμετρο και πορτοκαλί για τους μακρύτερους με μεγάλη διάμετρο.
• Εφαρμόζεται ένα τουρνικέ στον ώμο του ασθενούς πάνω από τη θέση καθετηριασμού.
• Ο ασθενής καλείται να «δουλέψει» με τη γροθιά του, σφίγγοντας και ξεσφίγγοντας τα δάχτυλά του.
• Μετά την ψηλάφηση της φλέβας, το δέρμα αντιμετωπίζεται με αντισηπτικό.
• Το δέρμα και η φλέβα τρυπούνται με βελόνα στυλεού.
• Η βελόνα του στυλεού τραβιέται έξω από τη φλέβα ενώ ο σωληνίσκος του καθετήρα εισάγεται στη φλέβα.
• Περαιτέρω, ένα σύστημα για ενδοφλέβιες εγχύσεις συνδέεται με τον καθετήρα και πραγματοποιείται έγχυση θεραπευτικών διαλυμάτων.

Βίντεο: παρακέντηση και καθετηριασμός της ωλένιας φλέβας

Φροντίδα καθετήρα

Για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος επιπλοκών, ο καθετήρας πρέπει να φροντίζεται σωστά.

Πρώτον, ο περιφερειακός καθετήρας πρέπει να εγκατασταθεί για όχι περισσότερο από τρεις ημέρες. Δηλαδή, ο καθετήρας μπορεί να σταθεί στη φλέβα για όχι περισσότερο από 72 ώρες. Εάν ο ασθενής χρειάζεται πρόσθετη έγχυση διαλυμάτων, ο πρώτος καθετήρας πρέπει να αφαιρεθεί και ένας δεύτερος να τοποθετηθεί στον άλλο βραχίονα ή σε άλλη φλέβα. Σε αντίθεση με έναν περιφερειακό, ένας κεντρικός φλεβικός καθετήρας μπορεί να παραμείνει σε μια φλέβα για έως και δύο έως τρεις μήνες, αλλά υπόκειται σε εβδομαδιαία αντικατάσταση του καθετήρα με νέο.

Δεύτερον, το βύσμα στον καθετήρα πρέπει να ξεπλένεται κάθε 6-8 ώρες με ηπαρινισμένο φυσιολογικό ορό. Αυτό είναι απαραίτητο για την πρόληψη θρόμβων αίματος στον αυλό του καθετήρα.

Τρίτον, τυχόν χειρισμοί με τον καθετήρα πρέπει να πραγματοποιούνται σύμφωνα με τους κανόνες ασηψίας και αντισηψίας - το προσωπικό πρέπει να καθαρίζει προσεκτικά τα χέρια του και να εργάζεται με γάντια και η θέση καθετηριασμού πρέπει να προστατεύεται με αποστειρωμένο επίδεσμο.

Τέταρτον, για να αποφευχθεί η τυχαία κοπή του καθετήρα, απαγορεύεται αυστηρά η χρήση ψαλιδιού κατά την εργασία με τον καθετήρα, για παράδειγμα, για την κοπή του αυτοκόλλητου γύψου με το οποίο στερεώνεται ο επίδεσμος στο δέρμα.

Αυτοί οι κανόνες όταν εργάζεστε με καθετήρα μπορούν να μειώσουν σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης θρομβοεμβολικών και μολυσματικών επιπλοκών.

Υπάρχουν επιπλοκές κατά τον φλεβικό καθετηριασμό;

Λόγω του γεγονότος ότι ο φλεβικός καθετηριασμός είναι μια παρέμβαση στο ανθρώπινο σώμα, είναι αδύνατο να προβλεφθεί πώς θα αντιδράσει το σώμα σε αυτή την παρέμβαση. Φυσικά, η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών δεν αντιμετωπίζει επιπλοκές, αλλά σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις αυτό είναι δυνατό.

Έτσι, κατά την εγκατάσταση ενός κεντρικού καθετήρα, σπάνιες επιπλοκές είναι η βλάβη στα γειτονικά όργανα - η υποκλείδια, η καρωτίδα ή η μηριαία αρτηρία, το βραχιόνιο πλέγμα, η διάτρηση (διάτρηση) του υπεζωκοτικού θόλου με αέρα που εισέρχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα (πνευμοθώρακας), βλάβη στην τραχεία ή οισοφάγος. Αυτό το είδος των επιπλοκών περιλαμβάνει επίσης εμβολή αέρα - τη διείσδυση φυσαλίδων αέρα από το περιβάλλον στην κυκλοφορία του αίματος. Η πρόληψη των επιπλοκών είναι ο τεχνικά σωστός κεντρικός φλεβικός καθετηριασμός.

Κατά την εγκατάσταση τόσο του κεντρικού όσο και του περιφερικού καθετήρα, οι τρομερές επιπλοκές είναι θρομβοεμβολικές και μολυσματικές. Στην πρώτη περίπτωση, είναι δυνατή η ανάπτυξη θρομβοφλεβίτιδας και θρόμβωσης, στη δεύτερη - συστηματική φλεγμονή μέχρι σήψη (δηλητηρίαση αίματος). Η πρόληψη των επιπλοκών είναι η προσεκτική παρακολούθηση της περιοχής καθετηριασμού και η έγκαιρη αφαίρεση του καθετήρα με τις παραμικρές τοπικές ή γενικές αλλαγές - πόνος κατά μήκος της καθετηριασμένης φλέβας, ερυθρότητα και οίδημα στο σημείο παρακέντησης, πυρετός.

Συμπερασματικά, θα πρέπει να σημειωθεί ότι στις περισσότερες περιπτώσεις ο καθετηριασμός των φλεβών, ιδιαίτερα των περιφερικών, περνά χωρίς ίχνος για τον ασθενή, χωρίς επιπλοκές. Αλλά η θεραπευτική αξία του καθετηριασμού είναι δύσκολο να υπερεκτιμηθεί, επειδή ο φλεβικός καθετήρας σας επιτρέπει να πραγματοποιήσετε την ποσότητα της θεραπείας που είναι απαραίτητη για τον ασθενή σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση.

Καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας

Η εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα παρέχει μια εξαιρετική θέση για κεντρική φλεβική πρόσβαση. Ωστόσο, υπάρχει 5% έως 10% κίνδυνος επιπλοκών και σοβαρές επιπλοκές εμφανίζονται σε περίπου 1% των ασθενών. Τα ποσοστά αποτυχίας καθετηριασμού είναι 19,4% για αρχάριους και 5% έως 10% για έμπειρους.

Οι επιπλοκές του καθετηριασμού της έσω σφαγίτιδας φλέβας ταξινομούνται σε ήπιες και σοβαρές. Οι σοβαρές επιπλοκές περιλαμβάνουν ρήξη αυχένα, παρακέντηση καρωτίδας με θρομβοεμβολή και επακόλουθο εγκεφαλικό επεισόδιο, εμβολή αέρα, πνευμοθώρακα ή αιμοθώρακα, ρήξη υπεζωκότα, θρόμβωση και μόλυνση. Οι ήπιες επιπλοκές περιλαμβάνουν παρακέντηση της καρωτίδας με σχηματισμό αιματώματος, τραύμα στο βραχιόνιο πλέγμα και στα περιφερικά νεύρα.

Παρά αυτές τις πιθανές επιπλοκές, οι εσωτερικές σφαγιτιδικές φλέβες γενικά προτιμώνται έναντι άλλων επιλογών για κεντρική φλεβική πρόσβαση. Σε αντίθεση με τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας, η αρτηριακή παρακέντηση είναι πιο εύκολο να αποφευχθεί, καθώς ο εντοπισμός της καθορίζεται με ψηλάφηση, η συχνότητα του πνευμοθώρακα είναι μικρότερη και ο σχηματισμός αιματωμάτων είναι ευκολότερος να διαγνωστεί λόγω της στενής εγγύτητας της σφαγίτιδας φλέβας με το δέρμα. .

Επιπλέον, η δεξιά σφαγίτιδα φλέβα παρέχει μια άμεση ανατομική οδό προς την άνω κοίλη φλέβα και τον δεξιό κόλπο. Αυτό είναι πλεονεκτικό για τη διοχέτευση καθετήρων ή ηλεκτροδίων βηματοδότη στην καρδιά.

Τα μειονεκτήματα της τεχνικής καθετηριασμού σφαγιτιδικής φλέβας είναι το σχετικά υψηλό ποσοστό αρτηριακής παρακέντησης και τα κακά σημεία αναφοράς σε υπέρβαρους ή οιδηματικούς ασθενείς.

Αυτή η τεχνική προτιμάται για επείγουσα φλεβική πρόσβαση κατά τη διάρκεια της ΚΑΡΠΑ επειδή ο καθετήρας τοποθετείται έξω από την περιοχή του θώρακα.

Η λανθασμένη τοποθέτηση του καθετήρα είναι πιο συχνή με τον υποκλείδιο καθετηριασμό, αλλά ο κίνδυνος μόλυνσης είναι πιθανώς ελαφρώς υψηλότερος με τους σφαγιτιδικούς καθετήρες. Η αρτηριακή παρακέντηση είναι πιο συχνή με τον σφαγιτιδικό καθετηριασμό. Δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης πνευμοθώρακα και αιμοθώρακα στον σφαγιτιδικό και υποκλείδιο καθετηριασμό.

Ο θεράπων ιατρός θα πρέπει να χρησιμοποιεί την τεχνική με την οποία είναι περισσότερο εξοικειωμένος, ελλείψει συγκεκριμένων αντενδείξεων. Η χρήση καθοδήγησης υπερήχων σε πραγματικό χρόνο παρουσιάζει τη σφαγιτιδική προσέγγιση ως την προτιμώμενη προσέγγιση.

• καλά εξωτερικά ορόσημα
• αυξημένες πιθανότητες επιτυχίας με τον υπέρηχο
• πιθανώς μικρότερο κίνδυνο πνευμοθώρακα
• Η αιμορραγία διαγιγνώσκεται και ελέγχεται γρήγορα
• η κακή τοποθέτηση του καθετήρα είναι σπάνια
• σχεδόν απευθείας μονοπάτι προς την άνω κοίλη φλέβα στη δεξιά πλευρά
• η καρωτιδική αρτηρία είναι εύκολο να εντοπιστεί
• προτιμώμενη προσέγγιση σε παιδιά κάτω των 2 ετών

• ελαφρώς υψηλότερο ποσοστό αποτυχίας καθετηριασμού
• πιθανώς υψηλότερο κίνδυνο μόλυνσης

Αντενδείξεις

Το τραχηλικό τραύμα με οίδημα ή ανατομική παραμόρφωση στο σημείο της φλεβοκέντησης είναι η σημαντικότερη αντένδειξη. Ο περιορισμός του αυχένα είναι μια σχετική αντένδειξη σε ασθενείς που έχουν τις αισθήσεις τους. Επίσης ένα συγκεκριμένο πρόβλημα είναι η παρουσία του γιακά Shants.

Αν και οι αιμοστατικές διαταραχές αποτελούν σχετική αντένδειξη για τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό, προτιμάται η σφαγίτιδα, επειδή τα αγγεία σε αυτή την περιοχή είναι συμπιεστά. Επί παρουσίας αιμορραγικής διάθεσης, είναι απαραίτητο να εξεταστεί η πιθανότητα καθετηριασμού της μηριαίας φλέβας.

Η παθολογία των καρωτιδικών αρτηριών (απόφραξη ή αθηρωματικές πλάκες) είναι μια σχετική αντένδειξη για τον καθετηριασμό της σφαγίτιδας φλέβας - η τυχαία παρακέντηση της αρτηρίας κατά τη διάρκεια του χειρισμού μπορεί να οδηγήσει σε αποκόλληση πλάκας και θρομβοεμβολή.

Επιπλέον, η παρατεταμένη συμπίεση της αρτηρίας σε περίπτωση αιμορραγίας μπορεί να οδηγήσει σε έλλειψη παροχής αίματος στον εγκέφαλο.

Εάν ο προηγούμενος καθετηριασμός στην υποκλείδια φλέβα ήταν ανεπιτυχής, προτιμάται η ομόπλευρη πρόσβαση στη σφαγίτιδα φλέβα για μια επόμενη προσπάθεια. Έτσι, οι αμφοτερόπλευρες ιατρογενείς επιπλοκές μπορούν να αποφευχθούν.

Ανατομία της σφαγίτιδας φλέβας

Η σφαγίτιδα φλέβα ξεκινά έσω προς τη μαστοειδή απόφυση στη βάση του κρανίου, κατεβαίνει και, περνώντας κάτω από το στερνικό άκρο της κλείδας, ρέει στην υποκλείδια φλέβα με το σχηματισμό της άνω κοίλης φλέβας (βραχιοκεφαλική).

Η σφαγίτιδα φλέβα, η εσωτερική καρωτίδα και το πνευμονογαστρικό νεύρο μαζί στο καρωτιδικό έλυτρο βρίσκονται πιο βαθιά από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ στο επίπεδο του θυρεοειδούς χόνδρου. Μέσα στο καρωτιδικό έλυτρο, η σφαγίτιδα φλέβα καταλαμβάνει συνήθως μια προσθιοπλάγια θέση, η καρωτιδική αρτηρία βρίσκεται μεσαία και κάπως οπίσθια.

Αυτή η θέση είναι σχετικά σταθερή, αλλά μελέτες έχουν βρει ότι η καρωτίδα μπορεί να φράξει τη φλέβα. Η φυσιολογικά εντοπιζόμενη σφαγίτιδα φλέβα μεταναστεύει μεσαία καθώς πλησιάζει την κλείδα, όπου μπορεί να βρίσκεται ακριβώς πάνω από την καρωτίδα.

Όταν χρησιμοποιείται η πιο κοινή κεντρική προσέγγιση, η σφαγίτιδα φλέβα μπορεί να εμφανιστεί πιο πλευρικά από το αναμενόμενο. Επιπλέον, στο 5,5% των εξετασθέντων, η σφαγίτιδα φλέβα ήταν ακόμη και έσω της καρωτίδας.

Η σχετική θέση της σφαγίτιδας φλέβας και της καρωτίδας εξαρτάται επίσης από τη θέση της κεφαλής. Η υπερβολική περιστροφή της κεφαλής μπορεί να κάνει την καρωτίδα να βρίσκεται πάνω από τη φλέβα.

Ανατομικά ορόσημα για την εύρεση φλέβας είναι η εγκοπή του στέρνου, της κλείδας και του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός (SCS). Οι δύο κεφαλές του GCS και η κλείδα σχηματίζουν ένα τρίγωνο, το οποίο αποτελεί βασικό σημείο για τον ανατομικό ορισμό των αγγείων.

Η σφαγίτιδα φλέβα βρίσκεται στην κορυφή του τριγώνου και επομένως συνεχίζει κατά μήκος της έσω κεφαλής του RGC, λαμβάνοντας θέση στο μέσο του τριγώνου στο επίπεδο της κλείδας, προτού ενωθεί με την υποκλείδια φλέβα και σχηματίσει την κοίλη φλέβα. . Στο επίπεδο του θυρεοειδούς χόνδρου, η σφαγίτιδα φλέβα μπορεί να βρεθεί μόνο βαθύτερα από το RGC.

Λόγω της προσκόλλησής της στην υποκλείδια φλέβα και στον δεξιό κόλπο, η σφαγίτιδα φλέβα είναι παλμική. Σε αντίθεση με τις αρτηρίες, αυτός ο παλμός δεν είναι ψηλαφητός. Στην απεικόνιση, ωστόσο, η παρουσία φλεβικών παλμών χρησιμεύει ως ένδειξη της βατότητας της σφαγίτιδας φλέβας στον δεξιό κόλπο.

Το μέγεθος της σφαγίτιδας φλέβας αλλάζει με την αναπνοή. Λόγω της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης στο τέλος της εισπνοής, το αίμα από τις φλέβες ρέει στον δεξιό κόλπο και οι σφαγιτιδικές φλέβες μειώνονται σε διάμετρο. Αντίθετα, στο τέλος της εκπνοής, η αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης θα αποτρέψει την επιστροφή του αίματος στον δεξιό κόλπο και η διάμετρος των σφαγιτιδικών φλεβών θα αυξηθεί.

Ένα άλλο μοναδικό χαρακτηριστικό της σφαγίτιδας φλέβας είναι η διατασιμότητα. Η φλέβα θα διευρυνθεί όταν αυξάνεται η πίεση στις φλέβες, όταν δηλαδή υπάρχει αντίσταση στη ροή του αίματος στον δεξιό κόλπο, όπως στη θρόμβωση.

Η συμμόρφωση μπορεί να είναι χρήσιμη κατά την τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής πρόσβασης. Η χρήση της θέσης του ασθενούς με το κεφάλι προς τα κάτω (θέση Trendelenburg) ή ο ελιγμός Valsalva αυξάνει τη διάμετρο της σφαγίτιδας φλέβας, αυξάνοντας την πιθανότητα επιτυχούς παρακέντησης.

Θέση ασθενούς

Αφού εξηγήσετε τη διαδικασία στον ασθενή και λάβετε ενημερωμένη συγκατάθεση, εάν είναι δυνατόν, ο ασθενής θα πρέπει να τοποθετηθεί. Η θέση είναι κρίσιμη για τη μεγιστοποίηση της επιτυχίας του τυφλού φλεβικού καθετηριασμού.

Τοποθετήστε τον ασθενή σε ύπτια θέση με το κεφάλι γερμένο προς τα πίσω περίπου 15° έως 30°. Γυρίστε ελαφρώς το κεφάλι σας μακριά από το σημείο της παρακέντησης. Η περιστροφή της κεφαλής μεγαλύτερη από 40% αυξάνει τον κίνδυνο απόφραξης της σφαγίτιδας φλέβας από την καρωτίδα. Ένας κύλινδρος που τοποθετείται κάτω από τις ωμοπλάτες μερικές φορές βοηθά στην επιμήκυνση του λαιμού και την έμφαση στα ανατομικά ορόσημα.

Ο γιατρός βρίσκεται στην κορυφή του κρεβατιού, όλος ο εξοπλισμός πρέπει να είναι εύκολα προσβάσιμος. Μερικές φορές χρειάζεται να μετακινήσετε το κρεβάτι στο κέντρο του δωματίου, έτσι ώστε το τραπέζι ή άλλη επιφάνεια εργασίας να ταιριάζει στο κεφάλι του κρεβατιού.

Ζητήστε από τον ασθενή να εκτελέσει έναν ελιγμό Valsalva πριν εισάγει τη βελόνα για να μεγεθύνει τη σφαγίτιδα φλέβα. Εάν δεν είναι δυνατή η συνεργασία με τον ασθενή, συντονίστε την παρακέντηση με την πράξη της αναπνοής, καθώς η διάμετρος της σφαγίτιδας φλέβας αυξάνεται αμέσως πριν τη φάση της εισπνοής.

Σε ασθενείς με μηχανικό αερισμό, αντίθετα, η μέγιστη αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης και η αύξηση της διαμέτρου της φλέβας εμφανίζεται στο τέλος της εισπνευστικής φάσης. Η πίεση στην κοιλιά συμβάλλει επίσης στο πρήξιμο της σφαγίτιδας φλέβας.

Κεντρική φλεβική πρόσβαση: καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας - δύο προσβάσεις

ένα. Παρακολούθηση CVP.

σι. παρεντερική διατροφή.

ντο. Παρατεταμένη έγχυση φαρμάκου.

ρε. Εισαγωγή ινότροπων παραγόντων.

φά. Δυσκολίες στην παρακέντηση των περιφερικών φλεβών.

ένα. Χειρουργική επέμβαση στον αυχένα στο ιστορικό (από την πλευρά του υποτιθέμενου καθετηριασμού).

σι. σήψη χωρίς θεραπεία.

ντο. Φλεβική θρόμβωση

ένα. Αντισηπτικό για περιποίηση δέρματος.

σι. Αποστειρωμένα γάντια και μαντηλάκια.

ντο. Βελόνες 22 και 25 gauge.

ρε. Σύριγγες 5 ml (2).

μι. Κατάλληλοι καθετήρες και διαστολείς.

φά. Σύστημα για μετάγγιση (γεμάτο).

σολ. Βελόνα καθετηριασμού 18 gauge (μήκος 5-8 cm), σελ. 0,035 J-οδηγό σύρμα.

Εγώ. Αποστειρωμένοι επίδεσμοι, j. Χειρουργικό νυστέρι

ι. Υλικό ράμματος (μετάξι 2-0).

Ξαπλώστε ανάσκελα στη θέση Trendelenburg. Γυρίστε το κεφάλι του ασθενούς κατά 45° προς την αντίθετη πλευρά (Εικ. 2.5).

6. Τεχνική - κεντρική πρόσβαση:

ένα. Εντοπίστε την κορυφή του τριγώνου που σχηματίζεται από τα πόδια του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός (SCSM). Αισθανθείτε επίσης την εξωτερική σφαγίτιδα φλέβα και την καρωτίδα (Εικ. 2.6).

σι. Αντιμετωπίστε το δέρμα του λαιμού με ένα αντισηπτικό διάλυμα και καλύψτε με ένα αποστειρωμένο υλικό.

ντο. Ενέσετε το αναισθητικό με μια βελόνα 25 gauge στο δέρμα και στον υποδόριο ιστό στην κορυφή του τριγώνου. Πάντα να τραβάτε τη βελόνα προς το μέρος σας πριν κάνετε την ένεση του αναισθητικού γιατί η φλέβα μπορεί να είναι πολύ επιφανειακή.

ρε. Νιώστε τον παλμό στην καρωτίδα με το άλλο σας χέρι και μετακινήστε τον απαλά προς την έσω πλευρά.

μι. Συνδέστε μια βελόνα 22 gauge στη σύριγγα. Εισαγάγετε τη βελόνα στο σημείο στην κορυφή του τριγώνου υπό γωνία 45-60° ως προς την επιφάνεια του δέρματος, οδηγώντας το άκρο της βελόνας προς τη θηλή στην ίδια πλευρά.

σολ. Εάν εμφανιστεί ξαφνικά αέρας ή αρτηριακό αίμα, σταματήστε αμέσως τον χειρισμό και δείτε την ενότητα I.B.8 παρακάτω.

Εγώ. Εισαγάγετε μια βελόνα διάτρησης 18 με τον ίδιο τρόπο που περιγράφεται στα (ε) και (στ) και στην ίδια γωνία (Εικόνα 2.7).

ι. Εάν επιτευχθεί καλή αντίστροφη ροή αίματος, αποσυνδέστε τη σύριγγα και πιέστε το άνοιγμα του σωληνίσκου της βελόνας με το δάχτυλό σας για να αποτρέψετε την εμβολή αέρα.

ι. Περάστε τον οδηγό J από τη βελόνα προς την καρδιά, κρατώντας τον στην ίδια θέση (τεχνική Seldinger). Ο αγωγός πρέπει να περνάει με ελάχιστη αντίσταση.

μεγάλο. Εάν συναντήσετε αντίσταση, τραβήξτε το σύρμα οδήγησης, ελέγξτε τη θέση της βελόνας αναρροφώντας αίμα στη σύριγγα και εάν επιτευχθεί καλή ροή αίματος, τοποθετήστε ξανά το σύρμα οδήγησης.

n. Ανοίξτε την οπή διάτρησης με ένα αποστειρωμένο νυστέρι.

σχετικά με. Εισαγάγετε τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα πάνω από το σύρμα οδήγησης (κρατώντας το σύρμα καθοδήγησης ανά πάσα στιγμή) σε μήκος περίπου 9 cm στα δεξιά και 12 cm στα αριστερά.

R. Αφαιρέστε το οδηγό σύρμα, αναρροφήστε αίμα για να επιβεβαιώσετε τη θέση του ενδοφλέβιο καθετήρα, εγχύστε στείρο ισοτονικό αλατούχο ορό. Στερεώστε τον καθετήρα στο δέρμα με μεταξωτά ράμματα. Εφαρμόστε ένα αποστειρωμένο επίδεσμο στο δέρμα.

q. Ρυθμίστε τον ρυθμό IV έγχυσης στα 20 ml/h και πραγματοποιήστε ακτινογραφία θώρακος χρησιμοποιώντας φορητό μηχάνημα για να επιβεβαιώσετε τη θέση του καθετήρα στην άνω κοίλη φλέβα και να αποκλείσετε τον πνευμοθώρακα.

ένα. Εντοπίστε το πλάγιο όριο του GCCM και το σημείο όπου το διασχίζει η έξω σφαγίτιδα φλέβα (περίπου 4-5 cm πάνω από την κλείδα) (Εικ. 2.8).

σι. Αντιμετωπίστε το δέρμα του λαιμού με ένα αντισηπτικό διάλυμα και καλύψτε το με ένα αποστειρωμένο υλικό.

Με. Αναισθητοποιήστε το δέρμα και τον υποδόριο ιστό με μια βελόνα 25 gauge 0,5 cm πάνω από τη διασταύρωση του GCCM και της εξωτερικής σφαγίτιδας φλέβας. Πάντα Να τραβάτε πάντα τη βελόνα προς το μέρος σας πριν κάνετε την ένεση του αναισθητικού, καθώς η φλέβα μπορεί να είναι πολύ επιφανειακή.

ρε. Εισαγάγετε μια βελόνα 22 gauge στο σημείο Α και προωθήστε την αργά προς τα εμπρός και προς τα κάτω προς τη σφαγιτιδική εγκοπή του στέρνου, διατηρώντας συνεχώς ένα κενό στη σύριγγα (Εικ. 2.9).

μι. Εάν δεν υπάρχει αντίστροφη ροή αίματος μετά την προώθηση της βελόνας κατά 3 cm, αποσύρετε αργά τη βελόνα αναρροφώντας με μια σύριγγα. Εάν δεν υπάρχει αίμα, τρυπήστε ξανά στο ίδιο σημείο, αλλάζοντας ελαφρά την κατεύθυνση της βελόνας από τη σφαγιτιδική εγκοπή του στέρνου προς την παρακέντηση. Εάν δεν ληφθεί ξανά αίμα, ελέγξτε τα τοπογραφικά σημεία και μετά από τρεις ανεπιτυχείς προσπάθειες, μεταβείτε στην αντίθετη πλευρά.

σολ. Εάν εμφανιστεί φλεβικό αίμα στη σύριγγα, θυμηθείτε τη θέση της βελόνας και τη γωνία με την οποία εισήλθε στη φλέβα και αφαιρέστε τη βελόνα. Για να μειώσετε την αιμορραγία, πιέστε την περιοχή με το δάχτυλό σας. Η βελόνα μπορεί επίσης να αφεθεί ως σήμα αναγνώρισης.

η. Εισαγάγετε μια βελόνα διάτρησης 18 gauge με τον ίδιο τρόπο που περιγράφεται στα (δ) και (ε) και στην ίδια γωνία.

Εγώ. Εάν επιτευχθεί καλή αντίστροφη ροή αίματος, αποσυνδέστε τη σύριγγα και πιέστε την οπή της βελόνας με το δάχτυλό σας για να αποτρέψετε την εμβολή αέρα.

ι. Εάν συναντήσετε αντίσταση, αφαιρέστε το σύρμα οδήγησης, ελέγξτε τη θέση της βελόνας αναρροφώντας αίμα στη σύριγγα και εάν επιτευχθεί καλή ροή αίματος, τοποθετήστε ξανά το σύρμα οδήγησης.

μεγάλο. Μόλις περάσει το σύρμα οδήγησης, τραβήξτε τη βελόνα, παρακολουθώντας συνεχώς τη θέση του οδηγού σύρματος.

Μ. Ανοίξτε την οπή διάτρησης με ένα αποστειρωμένο νυστέρι.

n. Εισαγάγετε τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα πάνω από το σύρμα (κρατώντας το σύρμα) για μήκος περίπου 9 cm στα δεξιά και 12 cm στα αριστερά.

ένα. παρακέντηση καρωτιδικής αρτηρίας

Αφαιρέστε αμέσως τη βελόνα και πιέστε την περιοχή με το δάχτυλό σας.

Εάν η ψηφιακή πίεση είναι αναποτελεσματική, μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση.

Προσπαθήστε να αφαιρέσετε τον αέρα με αναρρόφηση μέσω του καθετήρα.

Σε ασταθή αιμοδυναμική (καρδιακή ανακοπή), ξεκινήστε την ανάνηψη και αποφασίστε για θωρακοτομή.

Με σταθερή αιμοδυναμική, στρέψτε τον ασθενή στην αριστερή πλευρά και στη θέση Trendelenburg για να «κλειδώσετε» τον αέρα στη δεξιά κοιλία. Η ακτινογραφία του θώρακα σε αυτή τη θέση θα σας επιτρέψει να προσδιορίσετε τον αέρα όταν συσσωρεύεται σε σημαντική ποσότητα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για δυναμικό έλεγχο.

Ο αέρας σταδιακά θα εξαφανιστεί.

Εάν υπάρχει υποψία πνευμοθώρακα τάσεως, εισάγετε μια βελόνα 16 διαμετρημάτων στο δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στη μέση της κλείδας για αποσυμπίεση.

Εάν ο πνευμοθώρακας< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Εάν πνευμοθώρακας > 10%, παροχετεύστε την υπεζωκοτική κοιλότητα.

Στον δεξιό κόλπο (RH) ή στη δεξιά κοιλία (RV), προσκρούοντας στο τοίχωμα της φλέβας - τραβήξτε τον καθετήρα μέχρι να φτάσει στην άνω κοίλη φλέβα.

Στην υποκλείδια φλέβα - στερεώστε τον καθετήρα, δεν απαιτείται επανατοποθέτηση.

Η παρακέντηση του καρωτιδικού σπειράματος μπορεί να οδηγήσει στην προσωρινή ανάπτυξη του συνδρόμου Horner, το οποίο συνήθως υποχωρεί από μόνο του.

Οι κολπικές ή κοιλιακές αρρυθμίες σχετίζονται με ερεθισμό της δεξιάς και της δεξιάς κοιλίας από ένα οδηγό σύρμα ή καθετήρα και συνήθως σταματούν μετά τη μετακίνηση του καθετήρα στην άνω κοίλη φλέβα.

Οι συνεχιζόμενες αρρυθμίες απαιτούν ιατρική θεραπεία.

1. Ενδείξεις: α. Πλήρης ή μερική απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών. σι. Σφιγμένα σαγόνια σε αναίσθητους ή διασωληνωμένους ασθενείς. ντο. Η ανάγκη αναρρόφησης από τον στοματοφάρυγγα.

1. Ενδείξεις: α. Παρακολούθηση CVP. σι. παρεντερική διατροφή. ντο. Παρατεταμένη έγχυση φαρμάκου. ρε. Εισαγωγή ινότροπων παραγόντων. μι. Αιμοκάθαρση. φά. Δυσκολίες στην παρακέντηση των περιφερικών φλεβών.

1. Ενδείξεις: α. Αδυναμία καθετηριασμού των υποκλείδιων ή εσωτερικών σφαγιτιδικών φλεβών για τη μέτρηση της CVP ή τη χορήγηση ινότροπων παραγόντων. σι. Αιμοκάθαρση.

Βίντεο σχετικά με το σανατόριο αποκατάστασης Upa, Druskininkai, Λιθουανία

Μόνο ένας γιατρός μπορεί να διαγνώσει και να συνταγογραφήσει θεραπεία κατά τη διάρκεια μιας εσωτερικής διαβούλευσης.

Επιστημονικά και ιατρικά νέα σχετικά με τη θεραπεία και την πρόληψη ασθενειών σε ενήλικες και παιδιά.

Ξένες κλινικές, νοσοκομεία και θέρετρα - εξέταση και αποκατάσταση στο εξωτερικό.

Όταν χρησιμοποιείτε υλικά από τον ιστότοπο, η ενεργή αναφορά είναι υποχρεωτική.

Σύλλογος Αναισθησιολόγων της περιοχής Zaporozhye (AAZO)

Να βοηθήσω

Νέα του ιστότοπου

19-20 Ιουλίου 2017, Ζαπορίζια

Καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας

Οι παρακεντήσεις και οι καθετηριασμοί των φλεβών, ιδιαίτερα των κεντρικών φλεβών, είναι ευρέως χρησιμοποιούμενοι χειρισμοί στην πρακτική ιατρική. Επί του παρόντος, οι ενδείξεις για καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας διευρύνονται. Η εμπειρία δείχνει ότι αυτός ο χειρισμός δεν είναι αρκετά ασφαλής. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να γνωρίζουμε την τοπογραφική ανατομία της έσω σφαγίτιδας φλέβας, την τεχνική για την πραγματοποίηση αυτού του χειρισμού. Το πλεονέκτημα του καθετηριασμού της έσω σφαγίτιδας φλέβας είναι η μικρότερη βλάβη στον υπεζωκότα και τους πνεύμονες. Παράλληλα, λόγω της κινητικότητας της φλέβας, η παρακέντηση της είναι πιο δύσκολη.

Η διαδερμική παρακέντηση και ο καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας είναι ένας αποτελεσματικός, αλλά όχι ασφαλής χειρισμός, και επομένως μόνο ένας ειδικά εκπαιδευμένος γιατρός με ορισμένες πρακτικές δεξιότητες μπορεί να επιτραπεί να το εκτελέσει. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να εξοικειωθεί το νοσηλευτικό προσωπικό με τους κανόνες χρήσης και φροντίδας των καθετήρων στην υποκλείδια φλέβα.

Μερικές φορές, όταν πληρούνται όλες οι απαιτήσεις για παρακέντηση και καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας, μπορεί να υπάρξουν επαναλαμβανόμενες ανεπιτυχείς προσπάθειες καθετηριασμού του αγγείου. Ταυτόχρονα, είναι πολύ χρήσιμο να "αλλάξετε χέρια" - να ζητήσετε από έναν άλλο γιατρό να εκτελέσει αυτόν τον χειρισμό. Αυτό σε καμία περίπτωση δεν δυσφημεί τον γιατρό που πραγματοποίησε την παρακέντηση ανεπιτυχώς, αλλά, αντίθετα, θα τον εξυψώσει στα μάτια των συναδέλφων του, καθώς η υπερβολική επιμονή και το "πείσμα" σε αυτό το θέμα μπορεί να προκαλέσει σημαντική βλάβη στον ασθενή.

Ο χρυσός κανόνας για κάθε καθετηριασμό είναι ότι πρέπει να νιώθετε άνετα, ό,τι χρειάζεστε πρέπει να είναι διαθέσιμο από την κυρίαρχη πλευρά.

Κλινική ανατομία της έσω σφαγίτιδας φλέβας

Η έσω σφαγίτιδα φλέβα είναι ατμόλουτρο, με διάμετρο mm, ξεκινά από το σιγμοειδές κόλπο στο σφαγιτιδικό τρήμα με μια άνω προέκταση του βολβού. Ο κορμός της φλέβας, που περιβάλλεται από τους εν τω βάθει λεμφαδένες του λαιμού, βρίσκεται πίσω, πρώτα στην εσωτερική καρωτίδα και μετά στην κοινή καρωτίδα, και βρίσκεται μαζί με το πνευμονογαστρικό νεύρο και την αρτηρία ως μέρος της νευροαγγειακής δέσμης στο θήκη προσώπου. Στο κάτω μέρος του λαιμού, περνά προς τα έξω από την κοινή καρωτίδα, σχηματίζει μια κατώτερη επέκταση - τον βολβό, συνδέεται με την υποκλείδια φλέβα, σχηματίζοντας τη φλεβική γωνία και στη συνέχεια τη βραχιοκεφαλική φλέβα. Το κάτω μέρος της φλέβας βρίσκεται πίσω από την προσκόλληση της στερνικής και κλείδας κεφαλής του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και πιέζεται σφιχτά στην οπίσθια επιφάνεια του μυός από την περιτονία. Πίσω από τη φλέβα είναι η προσπονδυλική περιτονία του λαιμού, οι προσπονδυλικοί μύες, οι εγκάρσιες αποφύσεις των αυχενικών σπονδύλων, στη βάση του λαιμού - η υποκλείδια αρτηρία με τους κλάδους της, τα φρενικά και πνευμονογαστρικά νεύρα και ο θόλος του υπεζωκότα.

Η φλέβα έχει την ικανότητα να επεκτείνεται σε μεγάλο βαθμό για να εξυπηρετήσει την αύξηση της ροής του αίματος. Η προβολή της έσω σφαγίτιδας φλέβας καθορίζεται από τη γραμμή που συνδέει τη μαστοειδική απόφυση με το έσω άκρο του κλείδιου μίσχου του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.

Οι παραπόταμοι της έσω σφαγίτιδας φλέβας χωρίζονται σε ενδοκρανιακούς και εξωκρανιακούς. Τα πρώτα περιλαμβάνουν τα ιγμόρεια του σκληρού κελύφους του εγκεφάλου, το sinus durae matris και τις φλέβες του εγκεφάλου που ρέουν σε αυτά, vv. εγκέφαλος, κρανιακές φλέβες, vv. diploicae, φλέβες του οργάνου της ακοής, vv. auditivae, τροχιακές φλέβες, vv. ophtalmicae, και φλέβες της μήνιγγας, vv. meningeae. Το δεύτερο περιλαμβάνει τις φλέβες της εξωτερικής επιφάνειας του κρανίου και του προσώπου, οι οποίες ρέουν στην εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα κατά μήκος της πορείας του:

1. V. facialis, φλέβα προσώπου. Οι παραπόταμοί του αντιστοιχούν σε κλάδους α. facialis και μεταφέρουν αίμα από διάφορους σχηματισμούς του προσώπου.
2. V. retromandibular, οπισθογθινή φλέβα, συλλέγει αίμα από την κροταφική περιοχή. Πιο κάτω στο v. retromandibularis, ο κορμός ρέει μέσα του, μεταφέροντας αίμα από το plexus pterygoideus (πυκνό πλέγμα μεταξύ mm. pterygoidei), μετά το οποίο v. retromandibularis, περνώντας από το πάχος της παρωτίδας μαζί με την εξωτερική καρωτίδα, συγχωνεύεται με το v. προσώπου. Η συντομότερη διαδρομή που συνδέει τη φλέβα του προσώπου με το πτερυγοειδές πλέγμα είναι η αναστομωτική φλέβα (v. anastomotica facialis), η οποία βρίσκεται στο επίπεδο του κυψελιδικού χείλους της κάτω γνάθου. Συνδέοντας τις επιφανειακές και τις βαθιές φλέβες του προσώπου, η αναστομωτική φλέβα μπορεί να γίνει μονοπάτι για την εξάπλωση ενός μολυσματικού παράγοντα και επομένως έχει πρακτική σημασία. Υπάρχουν επίσης αναστομώσεις της φλέβας του προσώπου με τις οφθαλμικές φλέβες. Έτσι, υπάρχουν αναστομωτικές συνδέσεις μεταξύ των ενδοκρανιακών και εξωκρανιακών φλεβών, καθώς και μεταξύ των βαθιών και των επιφανειακών φλεβών του προσώπου. Ως αποτέλεσμα, σχηματίζεται ένα πολυεπίπεδο φλεβικό σύστημα της κεφαλής και μια σύνδεση μεταξύ των διαφόρων τμημάτων του.
3. Vv. φάρυγγα, φαρυγγικές φλέβες, που σχηματίζουν ένα πλέγμα (plexus pharygneus) στον φάρυγγα, ρέουν είτε απευθείας στο v. jugularis interna, ή ρέουν σε v. προσώπου.
4. V. lingualis, η γλωσσική φλέβα, συνοδεύει την ομώνυμη αρτηρία.
5. Vv. thyroideae superiores, ανώτερες φλέβες του θυρεοειδούς, συλλέγουν αίμα από τα ανώτερα τμήματα του θυρεοειδούς αδένα και του λάρυγγα.
6. Το V. thyroidea media, η μέση θυρεοειδική φλέβα, αναχωρεί από το πλάγιο άκρο του θυρεοειδούς αδένα και συγχωνεύεται στο v. jugularis interna. Στο κάτω άκρο του θυρεοειδούς αδένα υπάρχει ένα μη ζευγαρωμένο φλεβικό πλέγμα, το θυρεοειδές πλέγμα, η εκροή από το οποίο λαμβάνει χώρα μέσω vv. thyroideae superiores στο v. jugularis interna, καθώς και vv. thyroideae interiores και v. θυρεοειδής είναι στις φλέβες του πρόσθιου μεσοθωρακίου.

Μεταξύ των ενδοκρανιακών και εξωκρανιακών φλεβών υπάρχουν συνδέσεις μέσω των λεγόμενων πτυχιούχων, vv. emissariae που περνούν από τις αντίστοιχες οπές στα κρανιακά οστά (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Ενδείξεις για καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας

1. Αναποτελεσματικότητα και αδυναμία έγχυσης στις περιφερικές φλέβες (συμπεριλαμβανομένης της φλεβίτιδας):

α) λόγω σοβαρού αιμορραγικού σοκ, που οδηγεί σε απότομη πτώση τόσο της αρτηριακής όσο και της φλεβικής πίεσης (οι περιφερικές φλέβες καταρρέουν και η έγχυση σε αυτές είναι αναποτελεσματική).

β) με δικτυωτή δομή, έλλειψη έκφρασης και βαθιά εμφάνιση επιφανειακών φλεβών.

2. Η ανάγκη για μακροχρόνια και εντατική θεραπεία έγχυσης:

α) για την αναπλήρωση της απώλειας αίματος και την αποκατάσταση της ισορροπίας των υγρών.

β) λόγω του κινδύνου θρόμβωσης των περιφερικών φλεβικών κορμών με:

Παρατεταμένη παραμονή στο αγγείο των βελόνων και των καθετήρων (βλάβη στο ενδοθήλιο των φλεβών).

Η ανάγκη εισαγωγής υπερτονικών διαλυμάτων (ερεθισμός του έσω χιτώνα των φλεβών).

3. Η ανάγκη για διαγνωστικές μελέτες και μελέτες ελέγχου:

α) προσδιορισμός και επακόλουθη παρακολούθηση στη δυναμική της κεντρικής φλεβικής πίεσης, η οποία σας επιτρέπει να καθορίσετε:

Ρυθμός και όγκος εγχύσεων.

Έγκαιρη διάγνωση καρδιακής ανεπάρκειας

β) ανίχνευση και αντίθεση των κοιλοτήτων της καρδιάς και των μεγάλων αγγείων.

γ) επαναλαμβανόμενη αιμοληψία για εργαστηριακή έρευνα.

4. Ηλεκτροκαρδιοδιέγερση με διαφλέβιο τρόπο.

5. Διενέργεια εξωσωματικής αποτοξίνωσης με μεθόδους επέμβασης αίματος - αιμορρόφηση, αιμοκάθαρση, πλασμαφαίρεση κ.λπ.

Αντενδείξεις για καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας

1. Χειρουργική επέμβαση στον αυχένα στο ιστορικό (από την πλευρά του υποτιθέμενου καθετηριασμού).
2. Σοβαρές διαταραχές του συστήματος πήξης του αίματος.
3. Πληγές, αποστήματα, μολυσμένα εγκαύματα στην περιοχή παρακέντησης και καθετηριασμού (κίνδυνος γενίκευσης της μόλυνσης και ανάπτυξη σήψης)

Πάγια και οργάνωση παρακέντησης και καθετηριασμού της έσω σφαγίτιδας φλέβας

Φάρμακα και σκευάσματα:

1. τοπικό αναισθητικό διάλυμα?
2. διάλυμα ηπαρίνης (5000 IU σε 1 ml) - 5 ml (1 φιάλη) ή διάλυμα κιτρικού νατρίου 4% - 50 ml.
3. αντισηπτικό για την επεξεργασία του χειρουργικού πεδίου (για παράδειγμα, διάλυμα 2% βάμματος ιωδίου, 70% αλκοόλ κ.λπ.).

Τοποθέτηση αποστειρωμένων οργάνων και υλικών:

1. syringeml - 2;
2. βελόνες ένεσης (υποδόρια, ενδομυϊκή).
3. βελόνα για παρακέντηση καθετηριασμού φλέβας.
4. ενδοφλέβιος καθετήρας με κάνουλα και βύσμα.
5. μια γραμμή καθοδήγησης μήκους 50 cm και με πάχος που αντιστοιχεί στη διάμετρο του εσωτερικού αυλού του καθετήρα.
6. γενικά χειρουργικά εργαλεία.
7. υλικό ράμματος.

1. φύλλο - 1;
2. πάνα κοπής 80 Χ 45 cm με στρογγυλή λαιμόκοψη διαμέτρου 15 cm στο κέντρο - 1 ή μεγάλες χαρτοπετσέτες - 2.
3. χειρουργική μάσκα - 1;
4. χειρουργικά γάντια - 1 ζευγάρι.
5. υλικό ντύσιμο (μπάλες γάζας, χαρτοπετσέτες).

Ο καθετηριασμός με παρακέντηση της υποκλείδιας φλέβας πρέπει να πραγματοποιείται σε δωμάτιο επέμβασης ή σε καθαρό (μη πυώδες) αποδυτήριο. Εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται πριν ή κατά τη διάρκεια της επέμβασης στο χειρουργικό τραπέζι, στο κρεβάτι του ασθενούς, στη σκηνή κ.λπ.

Το τραπέζι χειρισμού τοποθετείται στα δεξιά του χειριστή σε μέρος κατάλληλο για εργασία και καλύπτεται με ένα αποστειρωμένο φύλλο διπλωμένο στη μέση. Στο φύλλο τοποθετούνται αποστειρωμένα εργαλεία, υλικό ράμματος, αποστειρωμένο υλικό bix, αναισθητικό. Ο χειριστής φοράει αποστειρωμένα γάντια και τα περιποιείται με αντισηπτικό. Στη συνέχεια το χειρουργικό πεδίο αντιμετωπίζεται δύο φορές με αντισηπτικό και περιορίζεται σε μια αποστειρωμένη πάνα κοπής.

Μετά από αυτά τα προπαρασκευαστικά μέτρα, ξεκινά ο καθετηριασμός παρακέντησης της υποκλείδιας φλέβας.

1. Τοπική αναισθησία με διήθηση.
2. Γενική αναισθησία:

α) αναισθησία με εισπνοή - συνήθως σε παιδιά.

β) ενδοφλέβια αναισθησία - πιο συχνά σε ενήλικες με ανάρμοστη συμπεριφορά (ασθενείς με ψυχικές διαταραχές και ανήσυχοι).

Υπάρχουν τρεις προσβάσεις στην έσω σφαγίτιδα φλέβα.

Οπίσθια προσέγγιση: Στην οπίσθια προσέγγιση, η βελόνα εισάγεται κατά μήκος του οπίσθιου ορίου του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στην κρανιακή κατεύθυνση, απευθείας στη διασταύρωση με την εξωτερική σφαγίτιδα φλέβα, προς τη σφαγιτιδική εγκοπή του στέρνου - η βελόνα εισάγεται στη φλέβα σε απόσταση 5 cm από το σημείο της ένεσης στο δέρμα

Πρόσθια προσέγγιση: Στην πρόσθια προσέγγιση, η κεφαλή κρατιέται σε ουδέτερη θέση ή ελαφρά περιστρέφεται (μόνο 5°) προς την ετερόπλευρη πλευρά (μετά από εξέταση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης) - ψηλάφηση και εντοπισμός της καρωτίδας για να αποφευχθεί η τυχαία παρακέντησή της - γωνία 60° ως προς τη βελόνα του δέρματος που εγχέεται στην κορυφή του τριγώνου, που σχηματίζεται από δύο σκέλη του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, και κατευθύνεται προς τη θηλή στην ίδια πλευρά· η βελόνα εισάγεται στη φλέβα σε απόσταση 1,5 cm από το σημείο της ένεσης στο δέρμα

Κεντρική πρόσβαση: Η πιο βολική και κοινή οδός καθετηριασμού. Όπως και με άλλες μεθόδους, ο ασθενής τοποθετείται στη θέση Trendelenburg με κλίση 15-25 °, το κεφάλι στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση. Η εύκολη επέκταση του λαιμού επιτυγχάνεται με τη βοήθεια ενός κυλίνδρου που τοποθετείται κάτω από τους ώμους. Ο γιατρός, που στέκεται στο κεφάλι του ασθενούς, εγχέει μια βελόνα στο κέντρο του τριγώνου που σχηματίζεται από τα πόδια του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και την κλείδα (0,25-1 cm πλάγια από το στερνικό άκρο της κλείδας). Η βελόνα κατευθύνεται ουραία στο οβελιαίο επίπεδο σε γωνία 30-40° ως προς το δέρμα στο μετωπιαίο επίπεδο. Όταν περνάτε τη βελόνα, υπάρχει η αίσθηση ότι "πέφτει" δύο φορές - όταν τρυπιέται η αυχενική περιτονία (σε ενήλικες) και η φλέβα. Η παρακέντηση της φλέβας γίνεται σε βάθος 2-4 cm.

Διαδερμική παρακέντηση και καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας

Θέση ασθενούς:οριζόντια, κάτω από την ωμική ζώνη ("κάτω από τις ωμοπλάτες"), ο κύλινδρος δεν μπορεί να τοποθετηθεί. Η κορυφή του πίνακα χαμηλώνει με βραβεία (θέση Trendelenburg). Το άνω άκρο στο πλάι της παρακέντησης φέρεται στο σώμα, η ζώνη ώμου χαμηλώνει, με τον βοηθό να τραβάει το άνω άκρο προς τα κάτω, το κεφάλι στρέφεται κατά 90 μοίρες προς την αντίθετη κατεύθυνση. Σε περίπτωση σοβαρής κατάστασης του ασθενούς, είναι δυνατή η πραγματοποίηση παρακέντησης σε ημικαθιστή θέση.

Θέση γιατρού- στέκεται στο πλάι της παρακέντησης.

Προτιμώμενη πλευρά: σωστά (αιτιολόγηση - βλέπε παραπάνω).

Εμφανίζονται τα κύρια σημεία αναφοράς που χρησιμοποιούνται για την επιλογή του σημείου παρακέντησης - ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς, οι στερνικοί και κλείδες μίσχοι του, η εξωτερική σφαγίτιδα φλέβα, η κλείδα και η σφαγίτιδα. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα σημεία παρακέντησης παρουσιάζονται στην πρόσθια πρόσβαση. 2 - κεντρική πρόσβαση. 3 - πίσω πρόσβαση. 4 - υπερκλείδια πρόσβαση. Είναι δυνατές διάφορες παραλλαγές, για παράδειγμα, μια διάτρηση σε ένα σημείο που βρίσκεται μεταξύ των σημείων 2 και 4, ορισμένα εγχειρίδια ονομάζουν την κεντρική κάτω πρόσβαση κ.λπ. Μπορείτε να βρείτε τουλάχιστον τρία ακόμη σημεία διάτρησης που αναφέρονται στα εγχειρίδια. Θυμηθείτε, εάν καταφέρατε να νιώσετε καθαρά τον παλμό της καρωτίδας στο πλάι της παρακέντησης και ακόμη και καταφέρετε να τον μετακινήσετε με το δάχτυλό σας προς την έσω κατεύθυνση, αυτό δεν εγγυάται μια επιτυχημένη παρακέντηση της φλέβας, αλλά θα σας σώσει από παρακέντηση καρωτίδας σχεδόν στο 100% των περιπτώσεων. Θυμηθείτε πώς περνά το VJV σε σχέση με την καρωτίδα μετά την έξοδο από την κρανιακή κοιλότητα. Στο άνω τρίτο πίσω από την αρτηρία, στο μεσαίο τρίτο πλάγια, στο κάτω τρίτο περνά εμπρός, ενώνεται με την ομόπλευρη υποκλείδια φλέβα περίπου στο ύψος του πρόσθιου τμήματος της πρώτης πλευράς.

Η παρακέντηση φλέβας από την οπίσθια (ή πλάγια) προσέγγιση πραγματοποιείται από το σημείο της ένεσης που βρίσκεται στη διασταύρωση της εξωτερικής σφαγίτιδας φλέβας και της πλάγιας άκρης του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, εάν η εξωτερική σφαγίτιδα φλέβα δεν εκφράζεται, μπορείτε να εστιάσετε στην άνω άκρη του θυρεοειδούς χόνδρου. Η βελόνα περνά κάτω από τον μυ προς την κατεύθυνση της σφαγιτιδικής εγκοπής, διατηρείται ένα κενό στη σύριγγα. Η φλέβα τρυπιέται σε βάθος 2 έως 5 εκ. Εάν δεν ήταν δυνατή η παρακέντηση της φλέβας προς την επιλεγμένη κατεύθυνση, είναι δυνατή η αλλαγή της γωνίας προσβολής τόσο σε πιο κρανιακή κατεύθυνση όσο και σε ουραία κατεύθυνση. Θέματα ασφαλείας απαιτούν προσοχή. σε επαναλαμβανόμενες προσπάθειες παρακέντησης, προσπαθήστε να ελέγξετε τη θέση της καρωτίδας, χρησιμοποιήστε την τεχνική της διερευνητικής παρακέντησης με μια βελόνα μικρότερου μετρητή.

Σε αυτό το παράδειγμα, η κατεύθυνση της βελόνας έχει αλλάξει σε μια πιο ουραία κατεύθυνση, ωστόσο, η βελόνα εξακολουθεί να οδηγείται κάτω από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ. Μετά τη λήψη του αίματος στη σύριγγα, αξιολογήστε το χρώμα του (με μεγάλο όγκο διαλύματος στη σύριγγα ή εάν υπάρχουν τοπικά αναισθητικά στο διάλυμα, το αίμα μπορεί να φαίνεται κόκκινο λόγω αραίωσης ή αλληλεπίδρασης με το τοπικό αναισθητικό). Προσπαθήστε να επαναφέρετε την ένεση του αίματος, αξιολογώντας την αντίσταση - έτσι θα επιστρέψετε στον ασθενή μερικά χιλιοστόλιτρα θερμού αίματος και θα είστε σε θέση να υποψιαστείτε μια αρτηριακή παρακέντηση με σημαντική αντίσταση.

Αφαιρέστε προσεκτικά τη σύριγγα από τη βελόνα. Για να διασφαλίσετε ότι το χέρι που κρατά τη βελόνα παρακέντησης δεν τρέμει ενώ τοποθετείτε τη σύριγγα στο τραπέζι και παίρνετε τον οδηγό J, προσπαθήστε να στηρίξετε τον ασθενή με το χέρι σας. Ο αγωγός πρέπει να φέρεται σε θέση εργασίας εκ των προτέρων και να βρίσκεται σε κοντινή απόσταση, ώστε να μην χρειάζεται να λυγίζετε γραφικά στην προσπάθεια να τον αποκτήσετε, ενώ πιθανότατα θα διαπιστώσετε ότι η βελόνα έχει φύγει από τη φλέβα, επειδή. Έχετε χάσει τον έλεγχο της βελόνας.

Ο αγωγός δεν πρέπει να αντιμετωπίζει σημαντική αντίσταση κατά την εισαγωγή, μερικές φορές μπορείτε να νιώσετε τη χαρακτηριστική τριβή της κυματοειδούς επιφάνειας του αγωγού στην άκρη της κοπής της βελόνας εάν εξέρχεται σε μεγάλη γωνία. Εάν αισθάνεστε αντίσταση, μην προσπαθήσετε να τραβήξετε τον αγωγό προς τα έξω, μπορείτε να προσπαθήσετε να τον περιστρέψετε και εάν ακουμπάει στο τοίχωμα της φλέβας, μπορεί να γλιστρήσει περαιτέρω. Όταν ο αγωγός τραβηχτεί προς τα πίσω, μπορεί να πιάσει στην άκρη της κοπής με μια πλεξούδα και, στην καλύτερη περίπτωση, να «κουρελιαστεί», στη χειρότερη περίπτωση, ο αγωγός θα κοπεί και θα έχετε προβλήματα ασύγκριτα με την ευκολία ελέγχοντας τη θέση της βελόνας χωρίς να την αφαιρέσετε, αλλά αφαιρώντας τον αγωγό. Έτσι, με αντίσταση, αφαιρέστε τη βελόνα με τον αγωγό και δοκιμάστε ξανά, γνωρίζοντας ήδη πού περνά η φλέβα. Εάν η δεύτερη προσπάθεια τελειώσει το ίδιο, μπορείτε να αναποδογυρίσετε το σύρμα και να προσπαθήσετε να το εισάγετε στη βελόνα με ένα ίσιο άκρο. Εάν δεν είναι επιτυχής, αλλάξτε το σημείο παρακέντησης. Αφού περάσετε επιτυχώς το σύρμα οδήγησης σε απόσταση όχι μεγαλύτερη από 20 cm (για να αποφύγετε την πρόκληση κολπικών αρρυθμιών), αφαιρέστε τη βελόνα κρατώντας το σύρμα οδήγησης.

Στο παράδειγμα αυτό γίνεται διπλή παρακέντηση της έσω σφαγίτιδας φλέβας, αφού βάζουμε εισαγωγέα και επιπλέον καθετήρα για σχεδόν κάθε επέμβαση με καρδιοπνευμονική παράκαμψη. Η εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα χρησιμοποιείται λόγω του ότι είναι εύκολα προσβάσιμη για παρακέντηση, συμπιεστική αιμόσταση και για πολλούς άλλους λόγους. Η υποκλείδια φλέβα από την υποκλείδια προσπέλαση πρακτικά δεν τρυπιέται, γιατί ο καθετήρας συχνά πιέζεται μεταξύ της πλευράς και της κλείδας κατά τη διάρκεια της ανάσυρσης του στέρνου. Σε σχέση με την εγκατάσταση δύο καθετήρων, ο πρώτος αγωγός αφήνεται στη θέση του για να αποφευχθεί η διάτμηση ή η βλάβη του καθετήρα από τη βελόνα κατά τη διάρκεια της παρακέντησης και χρησιμοποιείται ως πρόσθετο ορόσημο που δείχνει τη θέση της φλέβας.

Το σημείο διάτρησης από την κεντρική πρόσβαση είναι κλασικό, δηλ. τη γωνία που σχηματίζουν τα στερνικά και κλείδια σκέλη του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Η βελόνα περνάει υπό γωνία μοιρών προς την ομόπλευρη θηλή. Εάν δεν υπάρχει φλέβα προς αυτή την κατεύθυνση, μπορείτε να προσπαθήσετε να αλλάξετε ελαφρώς την κατεύθυνση προς την έσω ή την πλάγια πλευρά. Θυμηθείτε ότι συνήθως η φλέβα βρίσκεται σε βάθος 1-3 cm, σε λεπτούς ασθενείς μπορεί να βρίσκεται σχεδόν κάτω από το δέρμα.

Αποσυνδέοντας προσεκτικά τη βελόνα, ελέγξτε τη θέση της τοποθετώντας τη σύριγγα στο τραπέζι και παίρνοντας τον αγωγό. Εισαγάγετε τον αγωγό στη φλέβα όχι περισσότερο από 20 cm, ακολουθώντας τους κανόνες που περιγράφονται παραπάνω.

Ενώ κρατάτε το οδηγό σύρμα, αφαιρέστε τη βελόνα. Τώρα έχουμε μια ωραία εικόνα - δύο χορδές βγαίνουν από το λαιμό ενός ατόμου. Μπορείτε να προχωρήσετε στη διαδοχική εισαγωγή του καθετήρα και του εισαγωγέα.

Για να εγκαταστήσετε τον εισαγωγέα, είναι απαραίτητο να εισαγάγετε έναν διαστολέα στον αυλό του· εάν η πλευρική έξοδος είναι ενσωματωμένη στο σώμα του εισαγωγέα, αξίζει να τοποθετήσετε μια στρόφιγγα τριών κατευθύνσεων σε αυτήν για να μην χάσετε αίμα μετά την αφαίρεση του διαστολέα. Όλοι αυτοί οι χειρισμοί πραγματοποιούνται εκ των προτέρων στον πίνακα χειρισμού. Πριν εισαγάγετε το σύστημα διαστολής θηκών, είναι απαραίτητο να κόψετε το δέρμα και τον υποκείμενο ιστό με νυστέρι στο σημείο εισόδου στο δέρμα του αγωγού, προς την κατεύθυνση της περαιτέρω διέλευσής του. Το βάθος της τομής εξαρτάται από την απόσταση στην οποία εισήλθε στη φλέβα, εάν συνέβη ακριβώς κάτω από το δέρμα, θα πρέπει να κόψετε το δέρμα μόνο με νυστέρι σε απόσταση αρκετή για να περάσετε τον εισαγωγέα. Κάντε κάθε προσπάθεια για να μην κόψετε τη φλέβα.

Το σύστημα εισαγωγέα-διαστολέα εισάγεται κατά μήκος του οδηγού σύρματος. Προσπαθήστε να φέρετε τον καθετήρα με τα δάχτυλά σας πιο κοντά στο δέρμα για να αποφύγετε την κάμψη του αγωγού και πρόσθετο τραυματισμό ιστού, ακόμα και τη φλέβα. Δεν χρειάζεται να εισαγάγετε έναν άκαμπτο διαστολέα με έναν εισαγωγέα μέχρι να σταματήσει, αφού το περιφερικό άκρο του εισαγωγέα εισέλθει στη φλέβα, θα γλιστρήσει εύκολα περαιτέρω χωρίς διαστολέα και αφαιρώντας τον τελευταίο θα γλιτώσετε τον κίνδυνο να σχιστεί η φλέβα. Θυμηθείτε ότι τόσο ο συρμάτινος οδηγός όσο και ο διαστολέας πρέπει να αφαιρεθούν ταυτόχρονα, μετά την οποία το περίβλημα σφραγίζεται με αιμοστατική βαλβίδα.

Αφαίρεση του διαστολέα και του αγωγού.

Η θέση του εισαγωγέα επαληθεύεται με αναρρόφηση φλεβικού αίματος. Το περίβλημα ξεπλένεται με διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Στερεώνεται στο δέρμα με απολίνωση. Συνιστάται να κάνετε έναν βρόχο γύρω από το ίδιο το θηκάρι και να ρίξετε τον δεύτερο βρόχο στην πλευρική έξοδο για μεγαλύτερη στερέωση κατά μήκος του άξονα.

Η χρήση υπερηχογραφικής καθοδήγησης έχει προωθηθεί ως μέθοδος μείωσης του κινδύνου επιπλοκών κατά τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό. Σύμφωνα με αυτή την τεχνική, χρησιμοποιείται μια εξέταση υπερήχων για τον εντοπισμό της φλέβας και τη μέτρηση του βάθους της θέσης της κάτω από το δέρμα. Στη συνέχεια, υπό τον έλεγχο της υπερηχογραφικής απεικόνισης, η βελόνα περνά μέσα από τον ιστό στο αγγείο. Η καθοδήγηση με υπερήχους κατά τον καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας μειώνει τον αριθμό των μηχανικών επιπλοκών, τον αριθμό των αστοχιών στην τοποθέτηση του καθετήρα και τον χρόνο που απαιτείται για τον καθετηριασμό. Η σταθερή ανατομική σύνδεση της υποκλείδιας φλέβας με την κλείδα καθιστά τον καθετηριασμό καθοδηγούμενο από υπερήχους πιο δύσκολο από τον καθετηριασμό που βασίζεται σε εξωτερικά ορόσημα. Όπως συμβαίνει με όλες τις νέες τεχνικές, ο καθετηριασμός καθοδηγούμενος με υπερήχους απαιτεί εξάσκηση. Εάν ο εξοπλισμός υπερήχων είναι διαθέσιμος στο νοσοκομείο και οι κλινικοί γιατροί είναι επαρκώς εκπαιδευμένοι, θα πρέπει συνήθως να λαμβάνεται υπόψη η καθοδήγηση με υπερήχους.

Παρακέντηση φλέβας κατά μήκος του μικρού άξονα με την τεχνική του «τρίγωνου». Η τεχνική «τριγώνων» βασίζεται στον υπολογισμό των σκελών και των γωνιών ενός ορθογώνιου τριγώνου. Ο αισθητήρας τοποθετείται αυστηρά κάθετα στο δέρμα, σχηματίζοντας γωνία 90⁰. Σημειώνεται το βάθος του τοιχώματος της φλέβας (Σχ. 11 δείχνει ένα παράδειγμα με βάθος φλέβας 1,5 cm). Η ίδια απόσταση εναποτίθεται στο δέρμα. Τα ίσα σκέλη ενός ορθογωνίου τριγώνου καθορίζουν τη γωνία του τριγώνου στην υποτείνουσα να είναι 45⁰. Η τήρηση της γωνίας έγχυσης 45⁰ θα επιτρέψει την επίτευξη του σημείου εισόδου της βελόνας στη φλέβα ακριβώς στο επίπεδο οπτικοποίησης.

Απαιτήσεις για τη φροντίδα του καθετήρα

Πριν από κάθε εισαγωγή μιας φαρμακευτικής ουσίας στον καθετήρα, είναι απαραίτητο να επιτυγχάνεται ελεύθερη ροή αίματος από αυτόν με μια σύριγγα. Εάν αυτό αποτύχει και το υγρό εισαχθεί ελεύθερα στον καθετήρα, αυτό μπορεί να οφείλεται σε:

• με την έξοδο του καθετήρα από τη φλέβα.
• με την παρουσία ενός κρεμασμένου θρόμβου, ο οποίος, όταν προσπαθεί να πάρει αίμα από τον καθετήρα, λειτουργεί ως βαλβίδα (σπάνια παρατηρείται).
• έτσι ώστε η τομή του καθετήρα να ακουμπά στο τοίχωμα της φλέβας.

Είναι αδύνατο να εγχυθεί σε τέτοιο καθετήρα. Είναι απαραίτητο πρώτα να το σφίξετε ελαφρώς και να προσπαθήσετε ξανά να πάρετε αίμα από αυτό. Εάν αυτό αποτύχει, τότε ο καθετήρας πρέπει να αφαιρεθεί άνευ όρων (κίνδυνος παραφλέβιας εισαγωγής ή θρομβοεμβολής). Αφαιρέστε τον καθετήρα από τη φλέβα πολύ αργά, δημιουργώντας αρνητική πίεση στον καθετήραμε μια σύριγγα. Με αυτόν τον τρόπο, μερικές φορές είναι δυνατό να εξαχθεί ένας κρεμαστός θρόμβος από μια φλέβα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι αυστηρά απαράδεκτο να αφαιρείται ο καθετήρας από τη φλέβα με γρήγορες κινήσεις, καθώς αυτό μπορεί να προκαλέσει θρομβοεμβολή.

Για να αποφύγετε τη θρόμβωση του καθετήρα μετά από διαγνωστική αιμοληψία και μετά από κάθε έγχυση, ξεπλύνετε αμέσως με οποιοδήποτε διάλυμα που έχει εγχυθεί και φροντίστε να του κάνετε ένεση αντιπηκτικού (0,2-0,4 ml). Ο σχηματισμός θρόμβων αίματος μπορεί να παρατηρηθεί με έντονο βήχα του ασθενούς λόγω της παλινδρόμησης του αίματος στον καθετήρα. Συχνότερα σημειώνεται στο φόντο της αργής έγχυσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, πρέπει να προστεθεί ηπαρίνη στο μεταγγιζόμενο διάλυμα. Εάν το υγρό χορηγήθηκε σε περιορισμένη ποσότητα και δεν υπήρχε συνεχής έγχυση του διαλύματος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το λεγόμενο κλείδωμα ηπαρίνης ("βύσμα ηπαρίνης"): μετά το τέλος της έγχυσης, 2000 - 3000 IU (0,2 - 0,3 ml) ηπαρίνης σε 2 ml εγχέονται στον φυσιολογικό ορό του καθετήρα και κλείνεται με ειδικό πώμα ή βύσμα. Έτσι, είναι δυνατό να διατηρηθεί το αγγειακό συρίγγιο για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η παραμονή του καθετήρα στην κεντρική φλέβα παρέχει προσεκτική φροντίδα του δέρματος στο σημείο της παρακέντησης (καθημερινή αντισηπτική θεραπεία του σημείου παρακέντησης και καθημερινή αλλαγή άσηπτου επίδεσμου). Η διάρκεια της παραμονής του καθετήρα στην υποκλείδια φλέβα, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, κυμαίνεται από 5 έως 60 ημέρες και θα πρέπει να καθορίζεται από θεραπευτικές ενδείξεις και όχι με προληπτικά μέτρα (V.N. Rodionov, 1996).

Αλοιφές, υποδόριες μανσέτες και επιδέσμους. Η εφαρμογή αντιβιοτικής αλοιφής (π.χ. Bazitramycin, Mupirocin, Neomycin ή Polymyxin) στη θέση του καθετήρα αυξάνει τη συχνότητα αποικισμού από μύκητες του καθετήρα, προάγει την ενεργοποίηση ανθεκτικών στα αντιβιοτικά βακτηρίων και δεν μειώνει τον αριθμό των λοιμώξεων του καθετήρα που περιλαμβάνει την κυκλοφορία του αίματος. Τέτοιες αλοιφές δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται. Η χρήση υποδερμικών περιχειρίδων εμποτισμένων με άργυρο επίσης δεν μειώνει τις λοιμώξεις του καθετήρα που αφορούν την κυκλοφορία του αίματος και επομένως δεν συνιστάται. Επειδή τα δεδομένα για τον βέλτιστο τύπο επιδέσμου (γάζα έναντι διαφανών υλικών) και τη βέλτιστη συχνότητα επιδέσμου είναι αντικρουόμενα.

Μανίκια και συστήματα για ενέσεις χωρίς βελόνα. Τα βύσματα του καθετήρα είναι μια κοινή πηγή μόλυνσης, ειδικά κατά τη διάρκεια παρατεταμένου καθετηριασμού. Η χρήση δύο τύπων βυσμάτων με αντισηπτική αγωγή έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο μολύνσεων του καθετήρα που εμπλέκουν την κυκλοφορία του αίματος. Σε ορισμένα νοσοκομεία, η εισαγωγή συστημάτων χωρίς βελόνες έχει συσχετιστεί με αύξηση αυτών των λοιμώξεων. Αυτή η αύξηση οφειλόταν στη μη συμμόρφωση με την απαίτηση του κατασκευαστή να αλλάζει το βύσμα μετά από κάθε ένεση και ολόκληρο το σύστημα έγχυσης χωρίς βελόνα κάθε 3 ημέρες, λόγω του γεγονότος ότι απαιτούνταν συχνότερες αλλαγές βύσματος πριν από το ποσοστό των λοιμώξεων του καθετήρα. η κυκλοφορία του αίματος επέστρεψε στην αρχική τιμή.

Αλλαγή καθετήρα. Επειδή ο κίνδυνος μόλυνσης του καθετήρα αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, κάθε καθετήρας πρέπει να αφαιρείται μόλις δεν χρειάζεται πλέον. Τις πρώτες 5-7 ημέρες του καθετηριασμού, ο κίνδυνος αποικισμού του καθετήρα και λοιμώξεων του καθετήρα που αφορούν την κυκλοφορία του αίματος είναι χαμηλός, αλλά στη συνέχεια αρχίζει να αυξάνεται. Πολλαπλές μελέτες έχουν διερευνήσει στρατηγικές για τη μείωση των λοιμώξεων του καθετήρα, συμπεριλαμβανομένης της επανατοποθέτησης του καθετήρα με οδηγό σύρμα και της προγραμματισμένης τακτικής επανατοποθέτησης του καθετήρα σε μια νέα θέση. Ωστόσο, καμία από αυτές τις στρατηγικές δεν έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τις λοιμώξεις του καθετήρα που αφορούν την κυκλοφορία του αίματος. Μάλιστα, η προγραμματισμένη αντικατάσταση ρουτίνας του καθετήρα πάνω από το οδηγό σύρμα συνοδεύτηκε από μια τάση αύξησης του αριθμού των μολύνσεων του καθετήρα. Επιπλέον, η τοποθέτηση νέου καθετήρα σε νέα θέση ήταν πιο συχνή εάν ο ασθενής είχε μηχανικές επιπλοκές κατά τον καθετηριασμό. Μια μετα-ανάλυση των αποτελεσμάτων 12 μελετών στρατηγικών αντικατάστασης καθετήρα έδειξε ότι τα δεδομένα δεν υποστηρίζουν ούτε την επανατοποθέτηση καθετήρα με σύρμα οδηγό ούτε την προγραμματισμένη επανατοποθέτηση καθετήρα ρουτίνας σε μια νέα θέση. Συνεπώς, ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας δεν πρέπει να επανατοποθετηθεί χωρίς λόγο.

1. Τραυματισμός της καρωτίδας.Αυτό ανιχνεύεται από ένα παλλόμενο ρεύμα κόκκινου αίματος που εισέρχεται στη σύριγγα. Η βελόνα αφαιρείται, το σημείο παρακέντησης πιέζεται για 5-8 λεπτά. Συνήθως, μια λανθασμένη παρακέντηση της αρτηρίας στο μέλλον δεν συνοδεύεται από επιπλοκές. Ωστόσο, είναι δυνατός ο σχηματισμός αιματώματος στο πρόσθιο μεσοθωράκιο.
2. Παρακέντηση του θόλου του υπεζωκότα και της κορυφής του πνεύμονα με ανάπτυξη πνευμοθώρακα.Ένα άνευ όρων σημάδι τραυματισμού των πνευμόνων είναι η εμφάνιση υποδόριου εμφυσήματος. Η πιθανότητα επιπλοκών με πνευμοθώρακα αυξάνεται με διάφορες παραμορφώσεις του θώρακα και με δύσπνοια με βαθιά αναπνοή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο πνευμοθώρακας είναι ο πιο επικίνδυνος. Ταυτόχρονα, είναι πιθανή η βλάβη της υποκλείδιας φλέβας με την ανάπτυξη αιμοπνευμοθώρακα. Αυτό συμβαίνει συνήθως με επαναλαμβανόμενες ανεπιτυχείς προσπάθειες διάτρησης και χονδροειδείς χειρισμούς. Η αιτία του αιμοθώρακα μπορεί επίσης να είναι διάτρηση του τοιχώματος της φλέβας και του βρεγματικού υπεζωκότα με έναν πολύ άκαμπτο αγωγό για τον καθετήρα. Η χρήση τέτοιων αγωγών απαγορεύεται.. Η ανάπτυξη αιμοθώρακα μπορεί επίσης να σχετίζεται με βλάβη στην υποκλείδια αρτηρία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ο αιμοθώρακας είναι σημαντικός. Κατά την παρακέντηση της αριστερής υποκλείδιας φλέβας σε περίπτωση βλάβης του θωρακικού λεμφικού πόρου και του υπεζωκότα, μπορεί να αναπτυχθεί χυλοθώρακας. Το τελευταίο μπορεί να εκδηλωθεί με άφθονη εξωτερική λεμφική διαρροή κατά μήκος του τοιχώματος του καθετήρα. Υπάρχει επιπλοκή του υδροθώρακα ως αποτέλεσμα της τοποθέτησης καθετήρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και μετά τη μετάγγιση διαφόρων διαλυμάτων. Σε αυτή την περίπτωση, μετά τον καθετηριασμό της υποκλείδιας φλέβας, είναι απαραίτητο να γίνει ακτινογραφία θώρακος ελέγχου για να αποκλειστούν αυτές οι επιπλοκές. Είναι σημαντικό να λάβετε υπόψη ότι εάν ο πνεύμονας υποστεί βλάβη από μια βελόνα, μπορεί να αναπτυχθεί πνευμοθώρακας και εμφύσημα τόσο στα επόμενα λεπτά όσο και αρκετές ώρες μετά τον χειρισμό. Επομένως, με δύσκολο καθετηριασμό, και ακόμη περισσότερο με τυχαία παρακέντηση πνεύμονα, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί σκόπιμα η παρουσία αυτών των επιπλοκών όχι μόνο αμέσως μετά την παρακέντηση, αλλά και κατά τη διάρκεια της επόμενης ημέρας (συχνή ακρόαση των πνευμόνων σε δυναμική, Χ- έλεγχος ακτίνων, κ.λπ.).
3. Η υπερβολικά βαθιά εισαγωγή του αγωγού και του καθετήρα μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα τοιχώματα του δεξιού κόλπου, καθώς και η τριγλώχινα βαλβίδα με σοβαρές καρδιακές διαταραχές, ο σχηματισμός βρεγματικών θρόμβων, που μπορούν να χρησιμεύσουν ως πηγή εμβολής. Μερικοί συγγραφείς παρατήρησαν έναν σφαιρικό θρόμβο που γέμιζε ολόκληρη την κοιλότητα της δεξιάς κοιλίας. Αυτό είναι πιο συνηθισμένο με άκαμπτα σύρματα οδήγησης και καθετήρες πολυαιθυλενίου. Η εφαρμογή τους θα πρέπει να απαγορευθεί. Οι υπερβολικά ελαστικοί αγωγοί συνιστάται να βράζονται για μεγάλο χρονικό διάστημα πριν από τη χρήση: αυτό μειώνει την ακαμψία του υλικού. Εάν δεν είναι δυνατή η επιλογή κατάλληλου αγωγού και ο τυπικός αγωγός είναι πολύ άκαμπτος, ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν την εκτέλεση της ακόλουθης τεχνικής - το περιφερικό άκρο του αγωγού πολυαιθυλενίου πρώτα κάμπτεται ελαφρά έτσι ώστε να σχηματιστεί μια αμβλεία γωνία. Ένας τέτοιος αγωγός είναι συχνά πολύ πιο εύκολο να περάσει στον αυλό της φλέβας χωρίς να τραυματίσει τα τοιχώματά της.
4. Εμβολή με οδηγό σύρμα και καθετήρα. Εμβολή με αγωγό συμβαίνει λόγω της κοπής του αγωγού από την άκρη του άκρου της βελόνας όταν ο αγωγός που εισάγεται βαθιά στη βελόνα τραβιέται γρήγορα προς τον εαυτό του. Η εμβολή του καθετήρα είναι δυνατή όταν ο καθετήρας κόβεται κατά λάθος και γλιστρήσει στη φλέβα ενώ κόβετε τα μακριά άκρα του σπειρώματος στερέωσης με ψαλίδι ή νυστέρι ή όταν αφαιρείτε το νήμα στερεώνοντας τον καθετήρα. Είναι αδύνατο να αφαιρέσετε τον αγωγό από τη βελόνα.Εάν είναι απαραίτητο, αφαιρέστε τη βελόνα μαζί με το σύρμα οδήγησης.
5. Εμβολή αέρα. Στην υποκλείδια φλέβα και στην άνω κοίλη φλέβα, η πίεση μπορεί κανονικά να είναι αρνητική. Αιτίες εμβολής: 1) αναρρόφηση κατά την εισπνοή αέρα στη φλέβα μέσω των ανοιχτών περιβλημάτων της βελόνας ή του καθετήρα (ο κίνδυνος αυτός είναι πιθανότατα με σοβαρή δύσπνοια με βαθιές αναπνοές, με παρακέντηση και καθετηριασμό της φλέβας στην καθιστή θέση του ασθενούς ή με το σώμα ανυψωμένο). 2) αναξιόπιστη σύνδεση του περιπτέρου του καθετήρα με ένα ακροφύσιο για βελόνες συστημάτων μετάγγισης (μη σφίξιμο ή δεν παρατηρήθηκε ο διαχωρισμός τους κατά την αναπνοή, συνοδευόμενος από αναρρόφηση αέρα στον καθετήρα). 3) τυχαίο σχίσιμο του βύσματος από τον καθετήρα με ταυτόχρονη εισπνοή. Για να αποφευχθεί η εμβολή αέρα κατά τη διάρκεια της παρακέντησης, η βελόνα πρέπει να συνδεθεί με τη σύριγγα και η εισαγωγή του καθετήρα στη φλέβα, η αποσύνδεση της σύριγγας από τη βελόνα, το άνοιγμα του περιβλήματος του καθετήρα πρέπει να γίνεται κατά τη διάρκεια της άπνοιας (κρατώντας την αναπνοή του ασθενούς κατά την εισπνοή) ή στη θέση Trendelenburg. Αποτρέπει την εμβολή αέρα κλείνοντας το ανοιχτό περίβλημα της βελόνας ή του καθετήρα με ένα δάχτυλο. Κατά τον μηχανικό αερισμό, η πρόληψη της εμβολής αέρα παρέχεται με αερισμό των πνευμόνων με αυξημένους όγκους αέρα με δημιουργία θετικής πίεσης στο τέλος της εκπνοής. Κατά τη διενέργεια έγχυσης σε φλεβικό καθετήρα, είναι απαραίτητη η συνεχής προσεκτική παρακολούθηση της στεγανότητας της σύνδεσης μεταξύ του καθετήρα και του συστήματος μετάγγισης.
6. Τραυματισμός στο βραχιόνιο πλέγμα και στα όργανα του αυχένα(σπάνια εμφανίζεται). Αυτοί οι τραυματισμοί συμβαίνουν όταν η βελόνα εισάγεται βαθιά με λάθος κατεύθυνση ένεσης, με μεγάλο αριθμό προσπαθειών διάτρησης της φλέβας σε διαφορετικές κατευθύνσεις. Αυτό είναι ιδιαίτερα επικίνδυνο όταν αλλάζετε την κατεύθυνση της βελόνας αφού εισαχθεί βαθιά στον ιστό. Σε αυτή την περίπτωση, το αιχμηρό άκρο της βελόνας τραυματίζει τους ιστούς σαν υαλοκαθαριστήρα αυτοκινήτου. Για να αποκλειστεί αυτή η επιπλοκή, μετά από μια ανεπιτυχή προσπάθεια παρακέντησης της φλέβας, η βελόνα πρέπει να αφαιρεθεί πλήρως από τους ιστούς, να αλλάξει η γωνία εισαγωγής της σε σχέση με την κλείδα των βραβείων και μόνο μετά να γίνει η παρακέντηση . Σε αυτή την περίπτωση, το σημείο της ένεσης της βελόνας δεν αλλάζει. Εάν ο αγωγός δεν περάσει μέσα από τη βελόνα, είναι απαραίτητο να βεβαιωθείτε ότι η βελόνα βρίσκεται στη φλέβα με μια σύριγγα και πάλι, τραβώντας τη βελόνα ελαφρά προς το μέρος σας, προσπαθήστε να εισαγάγετε τον αγωγό χωρίς βία. Ο αγωγός πρέπει να περάσει εντελώς ελεύθερα στη φλέβα.
7. Φλεγμονή μαλακών ιστώνστο σημείο της παρακέντησης και η λοίμωξη του ενδοκαθετήρα είναι μια σπάνια επιπλοκή. Είναι απαραίτητο να αφαιρέσετε τον καθετήρα και να τηρείτε αυστηρότερα τις απαιτήσεις ασηψίας και αντισηψίας κατά την εκτέλεση παρακέντησης.
8. Φλεβοθρόμβωση και θρομβοφλεβίτιδα της υποκλείδιας φλέβας. Είναι εξαιρετικά σπάνιο, ακόμη και με παρατεταμένη (αρκετούς μήνες) χορήγηση διαλυμάτων. Η συχνότητα αυτών των επιπλοκών μειώνεται εάν χρησιμοποιούνται υψηλής ποιότητας μη θρομβογόνοι καθετήρες. Μειώνει τη συχνότητα της φλεβοθρόμβωσης τακτική έκπλυση του καθετήρα με αντιπηκτικό, όχι μόνο μετά από εγχύσεις, αλλά και σε μεγάλα διαλείμματα μεταξύ τους. Με σπάνιες μεταγγίσεις, ο καθετήρας φράζει εύκολα με θρομβωμένο αίμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να αποφασιστεί εάν είναι σκόπιμο να παραμείνει ο καθετήρας στην υποκλείδια φλέβα. Εάν εμφανιστούν σημεία θρομβοφλεβίτιδας, ο καθετήρας πρέπει να αφαιρεθεί, συνταγογραφείται κατάλληλη θεραπεία.
9. διάθεση του καθετήρα.Συνίσταται στην έξοδο του αγωγού και στη συνέχεια του καθετήρα από την υποκλείδια φλέβα προς τη σφαγίτιδα (εσωτερική ή εξωτερική). Εάν υπάρχει υποψία απόρριψης του καθετήρα, πραγματοποιείται έλεγχος με ακτίνες Χ.
10. Απόφραξη καθετήρα. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην πήξη του αίματος στον καθετήρα και στη θρόμβωση του. Εάν υπάρχει υποψία θρόμβου, ο καθετήρας πρέπει να αφαιρεθεί. Ένα χονδροειδές λάθος είναι να εξαναγκάσετε έναν θρόμβο σε μια φλέβα «ξεπλύνοντας» τον καθετήρα με την εισαγωγή υγρού υπό πίεση μέσα σε αυτόν ή με τον καθαρισμό του καθετήρα με έναν αγωγό. Η απόφραξη μπορεί επίσης να οφείλεται στο γεγονός ότι ο καθετήρας είναι λυγισμένος ή ακουμπά με το άκρο του στο τοίχωμα της φλέβας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μια μικρή αλλαγή στη θέση του καθετήρα σας επιτρέπει να αποκαταστήσετε τη βατότητά του. Οι καθετήρες που είναι εγκατεστημένοι στην υποκλείδια φλέβα πρέπει να έχουν εγκάρσια τομή στο άκρο. Είναι απαράδεκτη η χρήση καθετήρων με λοξές τομές και με πλευρικές οπές στο περιφερικό άκρο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, υπάρχει μια ζώνη του αυλού του καθετήρα χωρίς αντιπηκτικά, πάνω στην οποία σχηματίζονται θρόμβοι αίματος που κρέμονται. Είναι απαραίτητη η αυστηρή τήρηση των κανόνων για τη φροντίδα του καθετήρα (βλ. ενότητα «Απαιτήσεις για τη φροντίδα του καθετήρα»).
11. Παραφλέβια χορήγηση μέσων έγχυσης-μετάγγισηςκαι άλλα φαρμακευτικά προϊόντα. Το πιο επικίνδυνο είναι η εισαγωγή ερεθιστικών υγρών (χλωριούχο ασβέστιο, υπερωσμωτικά διαλύματα κ.λπ.) στο μεσοθωράκιο. Η πρόληψη συνίσταται στην υποχρεωτική τήρηση των κανόνων για την εργασία με φλεβικό καθετήρα.

Αλγόριθμος για τη διαχείριση ασθενών με λοιμώξεις του αίματος που σχετίζονται με τον καθετήρα (CAIC)

AMP - αντιμικροβιακά

Αλγόριθμος για τη διαχείριση ασθενών με βακτηριαιμία ή μυκηταιμία.

AMP - αντιμικροβιακά

"Αντιβακτηριακό κλείδωμα" - η εισαγωγή μικρών όγκων ενός διαλύματος αντιβιοτικών σε υψηλή συγκέντρωση στον αυλό του CVC του τροφοδότη, ακολουθούμενη από έκθεση για αρκετές ώρες (για παράδειγμα, 8-12 ώρες τη νύχτα όταν δεν χρησιμοποιείται το CVC ). Ως "κλείδωμα" μπορεί να χρησιμοποιηθεί: Βανκομυκίνη σε συγκέντρωση 1-5 mg / ml. Γενταμιμίνη ή Αμικοκίνη σε συγκέντρωση 1-2 mg / ml. Ciprofoloxacin σε συγκέντρωση 1-2 mg / ml. Τα αντιβιοτικά διαλύονται σε 2-5 ml ισοτονικού NaCl με την προσθήκη Heparin ED. Πριν από την επόμενη χρήση, αφαιρείται το Αντιβακτηριακό Κάστρο CVC.

Χαρακτηριστικά παρακέντησης και καθετηριασμού της έσω σφαγίτιδας φλέβας στα παιδιά

1. Η παρακέντηση και ο καθετηριασμός πρέπει να γίνονται υπό συνθήκες τέλειας αναισθησίας, διασφαλίζοντας την απουσία κινητικών αντιδράσεων στο παιδί.
2. Στο σώμα του παιδιού κατά τη διάρκεια της παρακέντησης και του καθετηριασμού πρέπει να δοθεί η θέση Trendelenburg με έναν ψηλό κύλινδρο κάτω από τις ωμοπλάτες. το κεφάλι γέρνει προς τα πίσω και γυρίζει προς την αντίθετη κατεύθυνση από το τρυπημένο.
3. Η αλλαγή του άσηπτου επίδεσμου και η θεραπεία του δέρματος γύρω από το σημείο της ένεσης πρέπει να γίνεται καθημερινά και μετά από κάθε επέμβαση.
4. Η βελόνα διάτρησης δεν πρέπει να έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 1-1,5 mm και μήκος μεγαλύτερο από 4-7 cm.
5. Η παρακέντηση και ο καθετηριασμός πρέπει να γίνονται όσο το δυνατόν πιο ατραυματικά. Όταν εκτελείτε μια παρακέντηση, πρέπει να τοποθετήσετε μια σύριγγα με διάλυμα (0,25% διάλυμα νοβοκαΐνης) στη βελόνα για να αποτρέψετε την εμβολή αέρα.
6. Οι αγωγοί για καθετήρες δεν πρέπει να είναι άκαμπτοι, πρέπει να εισάγονται στη φλέβα πολύ προσεκτικά.
7. Με την βαθιά εισαγωγή του καθετήρα, μπορεί εύκολα να εισέλθει στη δεξιά πλευρά της καρδιάς. Εάν υπάρχει υποψία λανθασμένης θέσης του καθετήρα στη φλέβα, θα πρέπει να γίνει έλεγχος με ακτίνες Χ (2-3 ml ακτινοσκιερής ουσίας εγχέονται στον καθετήρα και λαμβάνεται εικόνα στην πρόσθια-οπίσθια προβολή ). Ως βέλτιστο συνιστάται το ακόλουθο βάθος εισαγωγής καθετήρα:

Χαρακτηριστικά παρακέντησης και καθετηριασμού της έσω σφαγίτιδας φλέβας σε ηλικιωμένους

Σε ηλικιωμένους, μετά από παρακέντηση της σφαγίτιδας φλέβας και διέλευση αγωγού από αυτήν, η εισαγωγή καθετήρα μέσα από αυτήν συχνά συναντά σημαντικές δυσκολίες. Αυτό οφείλεται σε αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία στους ιστούς: χαμηλή ελαστικότητα, μειωμένη σμίκρυνση του δέρματος και χαλάρωση των βαθύτερων ιστών.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.Οι περισσότεροι ερευνητές
υποδηλώνουν χαμηλό ποσοστό επιτυχούς τοποθέτησης καθετήρα
κεντρική θέση. Η μόνη αντένδειξη είναι
τοπική μόλυνση του σημείου εισαγωγής του καθετήρα. Μο-
Μπορεί να προκύψουν δυσκολίες κατά τη στερέωση ενός καθετήρα που έχει εισαχθεί
κόψιμο της φλέβας του λαιμού.

προτιμώμενη πλευρά.Μπορεί να γίνει καθετηριασμός
πάρτε από οποιαδήποτε κατεύθυνση.

Η θέση του ασθενούς(Εικ. 7.1.α). Χαμηλώστε την κεφαλή του τραπεζιού
schen στους 25 °. Το κεφάλι του ασθενούς είναι στραμμένο στο πλάι,
ψευδές σημείο παρακέντησης, τα χέρια τεντωμένα κατά μήκος του σώματος.

Θέση λειτουργίας(βλ. Εικ. 7.1.α). Στέκεται πίσω από το κεφάλι σας
άρρωστος.

Εργαλεία.Σετ για την εισαγωγή του καθετήρα μέσω του σωληνίσκου.

Ανατομικά ορόσημα(Εικ. 7.1.6). Εξωτερική σφαγίτιδα
φλέβα και στερνοκλειδομαστοειδές μυ. (εξωτερικός ζυγός-
η φλέβα δεν μπορεί πάντα να φανεί ή να ψηλαφηθεί -
σε αυτές τις περιπτώσεις, η προσπάθεια καθετηριασμού θα πρέπει να εγκαταλειφθεί.)

Εκπαίδευση.Η παρακέντηση πραγματοποιείται υπό άσηπτες συνθήκες,
χρησιμοποιώντας τοπική αναισθησία εάν είναι απαραίτητο.

Προφυλάξεις και συστάσεις.Εάν ο ασθενής είναι ναρκωμένος
zom, για να επεκταθεί η φλέβα για μικρό χρονικό διάστημα, οι πνεύμονες αφήνονται
σε κατάσταση εισπνοής, και εάν ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του, του ζητείται να εκτελέσει
νήμα ελιγμός Valsalva. Για να επεκταθεί η φλέβα, πιέζεται μέσα
κάτω μέρος του δακτύλου, δημιουργώντας εμπόδιο στην εκροή αίματος.

Θέση παρακέντησης(βλ. εικ. 7.1.6). Πάνω από το μέρος όπου η φλέβα είναι καλύτερη
ορατός. Για την αποφυγή του πνευμοθώρακα, η παρακέντηση εκτελείται ψηλά
πάνω από την κλείδα.

Κατεύθυνση εισαγωγής βελόνας και τεχνική καθετηριασμού
(Εικ. 7.1.c, d, e). Η βελόνα είναι προσαρτημένη σε μια σύριγγα γεμάτη
ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Τοποθετήστε το άκρο της βελόνας
χύνεται στο σημείο της παρακέντησης στο δέρμα, κατευθύνοντας τη σύριγγα με μια βελόνα σε
μακριά (Α). Η σύριγγα με τη βελόνα είναι γυρισμένη έτσι ώστε να είναι
κατευθύνεται κατά μήκος του άξονα της φλέβας (από τη θέση Α στη θέση Β).
Η σύριγγα είναι ελαφρώς ανυψωμένη πάνω από το δέρμα. Η βελόνα εισάγεται, δημιουργείται

Εικ. 71 Τεχνική καθετηριασμού του συγγραφέα.

ουάι σεσύριγγα ένα μικρό κενό. Μετά το χτύπημα σεφλέβα
η βελόνα αφαιρείται από τον σωληνίσκο και εισάγεται ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας
ter Ο καθετήρας είναι σταθερά στερεωμένος. Αν γίνει αισθητή αντίσταση
μετά την εισαγωγή του καθετήρα, παράγετε μια ένεση ισοτονικού
διάλυμα κατά την εισαγωγή του, ο καθετήρας περιστρέφεται γύρω
τον άξονά του ή πιέστε το δέρμα πάνω από την κλείδα. Αν το πάσο-
ο καθετήρας στην κεντρική φλέβα αποτυγχάνει, μένει σε αυτό
θέση που έχει επιτευχθεί, γιατί τις περισσότερες φορές
αυτό είναι αρκετό για τη μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης
niya και λήψη αίματος για ανάλυση κατά τη διάρκεια της αναισθησίας.

Ποσοστό επιτυχούς καθετηριασμού.Σε 50 ασθενείς, εκτελέστε α
Το teter στην κεντρική θέση ήταν επιτυχές στο 72% των περιπτώσεων.

Επιπλοκές.Απών.

Ρύζι. 27. Τεχνική καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας. 1 - σημείο διάτρησης

υποκλείδια φλέβα (επί ! Δες παρακάτωκλείδα στο όριο του εσωτερικού και του μεσαίου τρίτου του). 2 - εισαγωγή νάιλον αγωγού στη φλέβα μετά αναλήψειςσύριγγα με βελόνα? 3 - εισαγωγή ενός καθετήρα σε μια φλέβα κατά μήκος ενός αγωγού και εξόρυξηαγωγός; 4- στερέωση του καθετήρα σε δέρμα κολλώδεςγύψος.

πόδιροή του αίματος, τιπροειδοποιεί την εμφάνιση διάβρωσηςή διάτρηση φλέβας,δεξιός κόλπος και κόλπος της καρδιάς.Αντιστοιχεί επίπεδο άρθρωσης 11νευρώσεις με στέρνο, όπου σχηματίζεται ανώτεροςκοίλος φλέβα.

Το μήκος του εισαγόμενου μέρους του καθετήρα θα πρέπει να προσδιορίζεται από το βάθος της εισαγωγής της βελόνας με την προσθήκη της απόστασης από το στέρνο της ο-κλείδιας άρθρωσης στο κάτω άκρο της 11ης πλευράς (Yu.F. Isakov, Yu .M. Lopukhin, 1989). Ένας σωληνίσκος βελόνας εισάγεται στο εξωτερικό άκρο του καθετήρα, ο οποίος χρησιμεύει ως προσαρμογέας για σύνδεση σε σύριγγα ή σύστημα έγχυσης. Δημιουργήστε αναρρόφηση ελέγχου του αίματος. Η σωστή θέση του καθετήρα αναγνωρίζεται από τη σύγχρονη κίνηση του αίματος σε αυτόν με άνοιγμα έως και 1 εκ. Εάν η στάθμη του υγρού στον καθετήρα απομακρύνεται από το εξωτερικό άκρο του καθετήρα με κάθε αναπνοή του ασθενούς, η εσωτερική το ένα είναι στο σωστό μέρος. Εάν το υγρό επιστρέψει ενεργά, ο καθετήρας έχει φτάσει στον κόλπο ή ακόμα και στην κοιλία.

Μετά την ολοκλήρωσηκάθε καθετήρα έγχυσης έκλεισε από ειδικόβύσμα, προ- συμπληρώνονταςτου διάλυμα ηπαρίνης 1000-2500 μονάδες ανά 5 ml ισοτονικού διαλύματος χλωρίου νάτριο. Μπορείκάνουν και τρυπώντας το φελλό λεπτό βελόνα.

Το εξωτερικό άκρο του καθετήρα πρέπει να στερεωθεί με ασφάλεια στο δέρμα με μεταξωτό ράμμα, αυτοκόλλητο γύψο κ.λπ. Η στερέωση του καθετήρα εμποδίζει την κίνησή του, η οποία συμβάλλει σε μηχανικό και χημικό ερεθισμό του έσω χιτώνα και μειώνει τη μόλυνση μεταναστεύοντας βακτήρια από τον επιφάνεια του δέρματος σε βαθύτερους ιστούς. Κατά την έγχυση ή τον προσωρινό αποκλεισμό του καθετήρα με βύσμα, είναι απαραίτητο να το παρακολουθείτε. για να μη γεμίζει αίμα ο καθετήρας, γιατί αυτό μπορεί να οδηγήσει στην ταχεία θρόμβωσή του. Κατά τη διάρκεια των καθημερινών επιδέσμων, θα πρέπει να αξιολογείται η κατάσταση των γύρω μαλακών ιστών και να χρησιμοποιείται βακτηριοκτόνο έμπλαστρο.

2. Υπερκλείδιος τρόπος:

ΑπόΣε διάφορες μεθόδους, προτιμάται η πρόσβαση από το σημείο Ioff-fa. Το σημείο έγχυσης βρίσκεται στη γωνία που σχηματίζεται από το εξωτερικό άκρο του κλείδιου μίσχου του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και το άνω άκρο της κλείδας. Το παιχνίδι κατευθύνεται σε γωνία 45° ως προς το οβελιαίο επίπεδο και 15° στο μετωπικό. Σε βάθος 1-1,5 cm καταγράφεται χτύπημα σε φλέβα. Το πλεονέκτημα αυτής της προσέγγισης έναντι της υποκλείδιας είναι ότι η παρακέντηση είναι πιο προσιτή στον αναισθησιολόγο κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων, όταν βρίσκεται στο πλάι του κεφαλιού του ασθενούς: η πορεία της βελόνας κατά την παρακέντηση αντιστοιχεί στην κατεύθυνση της φλέβας. Σε αυτή την περίπτωση, η βελόνα σταδιακά αποκλίνει από την υποκλείδια αρτηρία και τον υπεζωκότα, γεγονός που μειώνει τον κίνδυνο βλάβης τους. σκελετικό σημείο της ένεσης

Η εικόνα είναι σαφώς καθορισμένη. η απόσταση από το δέρμα στη φλέβα είναι μικρότερη, δηλ. πρακτικά δεν υπάρχουν εμπόδια κατά την παρακέντηση και τον καθετηριασμό.

Οι επιπλοκές της παρακέντησης και του καθετηριασμού της υποκλείδιας φλέβας χωρίζονται σε 3 ομάδες:

1. Συνδέεται με την τεχνική της παρακέντησης και του καθετηριασμού: πνευμοθώρακας, βλάβη του θωρακικού λεμφικού πόρου, παρακέντηση υπεζωκότα και πνεύμονα με ανάπτυξη πνευμο-. αιμο-, υδρο- ή χυλοθώρακα (λόγω του κινδύνου αμφοτερόπλευρου πνευμοθώρακα, οι προσπάθειες παρακέντησης φλέβας πρέπει να γίνονται μόνο στη μία πλευρά (M. Rosen et al., 1986), βλάβη στο βραχιόνιο πλέγμα, την τραχεία, τον θυρεοειδή αδένα , εμβολή αέρα, παρακέντηση της υποκλείδιας αρτηρίας.

Η παρακέντηση της υποκλείδιας αρτηρίας είναι δυνατή:

α) εάν η παρακέντηση της φλέβας πραγματοποιείται κατά την εισπνοή, όταν ο αυλός της μειώνεται απότομα.

β) η αρτηρία, ως επιλογή εντοπισμού, μπορεί να μην βρίσκεται πίσω, αλλά μπροστά από τη φλέβα (R.N. Kalashnikov, E-V. Nedashkovsky, P.P.Savin, A.V. Smirnov 1991).

Η εσφαλμένη προώθηση του καθετήρα μπορεί να εξαρτάται από το μέγεθος της γωνίας Pirogov (σύντηξη της υποκλείδιας και της εσωτερικής σφαγίτιδας φλέβας), η οποία, ειδικά στα αριστερά, μπορεί να υπερβαίνει τις 90°. Η γωνία στα δεξιά είναι κατά μέσο όρο 77° (από 48-103°), στα αριστερά - 91° (από 30 έως 122°) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). Αυτό μερικές φορές επιτρέπει στον καθετήρα να εισέλθει στην εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα. Αυτή η επιπλοκή συνοδεύεται από παραβίαση της εκροής φλεβικού αίματος από αυτή τη φλέβα, οίδημα του εγκεφάλου, το αντίστοιχο μισό του προσώπου και του λαιμού (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov et al., 1984). Εάν χορηγηθούν φαρμακευτικές ουσίες ενάντια στο φλεβικό ρεύμα, είναι πιθανό εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα, εμφανίζονται πόνοι στον αυχένα, που ακτινοβολούν στον έξω ακουστικό πόρο. Μια γραμμή καθοδήγησης που κόβεται κατά λάθος από μια βελόνα μπορεί να μεταναστεύσει στην εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Προκαλείται από τη θέση του καθετήρα: αρρυθμίες, διάτρηση του τοιχώματος της φλέβας ή του κόλπου, μετανάστευση του καθετήρα στην κοιλότητα της καρδιάς ή της πνευμονικής αρτηρίας, έξοδος από τη φλέβα προς τα έξω, παρακολική έγχυση υγρού, κοπή της γραμμής αγωγού από την άκρη του άκρου της βελόνας και εμβολισμός της καρδιακής κοιλότητας, παρατεταμένη αιμορραγία από την οπή διάτρησης στον αφρό.

6 Ζεκ- 2399

3. Προκαλείται από μακροχρόνια παραμονή του καθετήρα σε φλέβα: φλεβοθρόμβωση, θρομβοφλεβίτιδα, πνευμονική εμβολή, διαπύηση μαλακών ιστών κατά μήκος του καθετήρα, σηψαιμία «καθετήρα», σηψαιμία, σηψαιμία.

Ο Yu.M. Lubensky (1981) συνδέει την αιτία της θρόμβωσης του καθετήρα με το αίμα που ρέει σε αυτόν σε ασθενείς με παροξυσμικό βήχα, ανήσυχους ασθενείς, που συχνά αλλάζουν θέση στο κρεβάτι. Πριν βήξει, ο ασθενής παίρνει μια αναγκαστική αναπνοή. Αυτή τη στιγμή, το CVP πέφτει, το έγχυμα ρέει έξω από τον καθετήρα στην υποκλείδια φλέβα. Με το επακόλουθο σοκ βήχα, το επίπεδο CVP αυξάνεται απότομα και το αίμα "ρέει στον καθετήρα και το σύστημα σωλήνωσης μέχρι το γυαλί ελέγχου. Το αίμα πήζει πριν προλάβει να επιστρέψει στην κυκλοφορία του αίματος.

Η ινιακή, η οπίσθια αυτική, η πρόσθια σφαγίτιδα, η υπερπλάτια και οι εγκάρσιες φλέβες του λαιμού, το σφαγιτιδικό φλεβικό τόξο ρέουν στην έξω σφαγίτιδα φλέβα. Ο κύριος κορμός της έξω σφαγίτιδας φλέβας ξεκινά πίσω από το αυτί, στη συνέχεια βρίσκεται κάτω από τον υποδόριο μυ, διασχίζει λοξά τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ και κατεβαίνει κατά μήκος του οπίσθιου άκρου του. Στην υπερκλείδια περιοχή (μέση της κλείδας), η φλέβα διαπερνά τη δεύτερη περιτονία του αυχένα και ρέει στην υποκλείδια φλέβα στο 1-2 βλέπε πλάγια προς τη φλεβική γωνία. Αναστομώνεται με την έσω σφαγίτιδα φλέβα κάτω από τη γωνία της κάτω γνάθου.

Προβολήφλέβες: από τη γωνία της κάτω γνάθου έξω και κάτωκοιλιά και μέση του οπίσθιου χείλους στερνοκλειδομαστοειδής μυς να

μέσο της κλείδας, σε παχύσαρκους ασθενείς και ασθενείς με μικρόςλαιμός φλέβα δεν είναιπάντα ορατή και μη ψηλαφητή. ανάγλυφοη εκδήλωσή του βοηθάει με το κράτημα της αναπνοής στους ασθενείς, τη συμπίεση των εσωτερικών σφαγιτιδικών φλεβών ή της εξωτερικής φλέβας στο κάτω μέρος μέρη,υπό αναισθησία:οι πνεύμονες αφήνονται σε κατάσταση εισπνοής.

Ο ασθενής βρίσκεται στη θέση Trendelenburg, το κεφάλι είναι γυρισμένο προς την αντίθετη κατεύθυνση από το σημείο της παρακέντησης, οι βραχίονες εκτείνονται κατά μήκος του σώματος.

Η φλέβα τρυπιέται στην ουραία κατεύθυνση (από πάνω προς τα κάτω) κατά μήκος του άξονα στη θέση της μεγαλύτερης σοβαρότητάς της. Αφού εισέλθει η βελόνα στον αυλό, εισάγεται καθετήρας σύμφωνα με τη μέθοδο Seldipger, περνώντας τον στο επίπεδο της στερνοκλειδομαστοειδούς άρθρωσης. Συνδέστε το σύστημα για μετάγγιση. Αφού εξαλείψουν τον κίνδυνο της εμβολής αέρα, σταματούν να πιέζουν τη φλέβα πάνω από την κλείδα.