Το μονοπάτι του σιδήρου στο σώμα. Σβετλάνα Αλεξάντροβνα Βόλκοβα

Ο σίδηρος είναι ένα από τα πιο σημαντικά θρεπτικά συστατικά που εμπλέκονται στη βιολογική διαδικασία, συμπεριλαμβανομένης της αντιγραφής του DNA, της έκφρασης γονιδίων, της αναπνοής οξυγόνου των κυττάρων και του σχηματισμού του ATP. Ο σίδηρος είναι απαραίτητος για την υλοποίηση της ερυθροποίησης - του σχηματισμού αιμοσφαιρίνης. Επιπλέον, ο σίδηρος είναι αναπόσπαστο συστατικό πολύτιμων στοιχείων, χωρίς τα οποία είναι αδύνατη η ανάπτυξη του εγκεφάλου, το έργο των μυών και της καρδιάς. Η εφαρμογή όλων αυτών των διεργασιών και η σωστή λειτουργία οργάνων και συστημάτων στο ανθρώπινο σώμα είναι δυνατή μόνο μέσω του σωστού μεταβολισμού του σιδήρου. Επομένως, αξίζει να εξεταστεί λεπτομερέστερα η ανταλλαγή σιδήρου: απορρόφηση, μεταφορά, εναπόθεση αυτού του στοιχείου.

Ο σίδηρος απορροφάται στο σώμα με δύο μορφές - οργανική και ανόργανη. Η μορφή οργανικής φύσης (φερριτίνη ή αιμοπρωτεΐνη) χαρακτηρίζεται από υψηλή βιοδιαθεσιμότητα, ο κύριος εντοπισμός του οργανικού σιδήρου είναι το συκώτι και οι κόκκινοι μύες. Ο σίδηρος ανόργανης φύσης (σιδηρούχα) χρησιμοποιείται συχνά ως πρόσθετο στην κύρια τροφή. Η δοσολογία της χρήσης αυτού του ιχνοστοιχείου ανά ημέρα είναι περίπου τέσσερα γραμμάρια.

Η απορρόφηση του σιδήρου στο σώμα συμβαίνει στο λεπτό έντερο, αυτό οφείλεται στην ενεργό διαδικασία μεταφοράς. Αυτό το στοιχείο, ενεργώντας μαζί με την τροφή, μπορεί να απορροφηθεί στις περισσότερες περιπτώσεις μόνο σε δισθενή μορφή. Τα προϊόντα περιέχουν ειδικές αναγωγικές ουσίες που μπορούν να μετατρέψουν τον σίδηρο σιδήρου σε άλλη μορφή - σίδηρο.

Τα στάδια της φυσιολογικής απορρόφησης του σιδήρου περιλαμβάνουν τη διαδικασία αφομοίωσης αυτού του στοιχείου σε διάφορα μέρη του γαστρεντερικού σωλήνα:

Εγχυση εις τον στόμαχο.

Η μεταβολική διαδικασία ξεκινά με την καταστροφή των δεσμών του σιδήρου και της αιμοσφαιρίνης. Στη συνέχεια, λόγω των δράσεων του ασκορβικού οξέος, ο σίδηρος δεν γίνεται τρισθενής, αλλά δισθενής. Διαμορφώνεται μια πολύπλοκη σύνθετη διαδικασία.

Άνω εντέρου.

Εδώ λαμβάνει χώρα η διαδικασία που σχηματίστηκε στο στομάχι. Αρχίζει η διάσπαση του σιδήρου σε μικρά σύμπλοκα: ασκορβικό, κιτρικό οξύ, καθώς και σίδηρος και ορισμένα αμινοξέα. Η αφομοίωση αυτών των στοιχείων γίνεται πλήρως στο πάνω τμήμα. Αυτή η διαδικασία συνίσταται στο γεγονός ότι οι λάχνες της βλεννογόνου μεμβράνης αιχμαλωτίζουν το κέλυφος του σιδήρου και το οξειδώνουν σε σίδηρο.

Το κάτω μέρος του λεπτού εντέρου.

Η απορρόφηση του σιδήρου στο έντερο συμβαίνει πιο εντατικά παρουσία ασκορβικού οξέος και ηλεκτρικού οξέος, ωστόσο, σε αυτή την περίπτωση, το ασβέστιο εκτελεί το αντίθετο έργο - αναστέλλει αυτή τη διαδικασία. Στα κατώτερα έντερα, το pH είναι πολύ υψηλότερο και επομένως ο σίδηρος μετατρέπεται σε κολλοειδές σύμπλοκο και στη συνέχεια αποβάλλεται από το σώμα με τη μορφή υδροξειδίου.

Αποθήκη σιδήρου στο σώμα

Κανονικά, κάθε άτομο πρέπει να έχει μια εφεδρεία σιδήρου, με άλλα λόγια, μια αποθήκη. Η αποθήκη σιδήρου στο ανθρώπινο σώμα είναι εξαιρετικά σημαντική για την ιατρική πρακτική. Το αποθεματικό ταμείο αποτελεί περίπου το ένα τρίτο του συνόλου του σιδήρου που υπάρχει στο ανθρώπινο σώμα. Υπάρχουν πολλά όργανα που λειτουργούν ως αποθήκη σιδήρου στο σώμα: το συκώτι, ο εγκέφαλος, ο σπλήνας και ο μυελός των οστών.

Στο αποθεματικό, ο σίδηρος περιέχεται με τη μορφή φερριτίνης. Η περιεκτικότητα σε σίδηρο στην αποθήκη προσδιορίζεται με τον προσδιορισμό της συγκέντρωσης του SF. Μέχρι σήμερα, είναι ο μόνος δείκτης αποθεμάτων σιδήρου που έχει αναγνωριστεί διεθνώς. Το τελικό αποτέλεσμα είναι ο σχηματισμός αιμοσιδερίνης, η οποία εναποτίθεται στους ιστούς.

Μεταβολισμός σιδήρου στο ανθρώπινο σώμα

Η μεταβολική ανταλλαγή σιδήρου σε ένα ενήλικο υγιές άτομο συμβαίνει συχνά ως εξής: ένα άτομο χάνει 1 mg σιδήρου ημερησίως και απορροφά σχεδόν την ίδια ποσότητα από το φαγητό. Εκτός από αυτόν τον κύκλο, τα ερυθρά αιμοσφαίρια που έχουν εξυπηρετήσει το χρόνο τους και έχουν καταρρεύσει απελευθερώνουν μέρος αυτού του στοιχείου. Αυτό το μέρος του σιδήρου χρησιμοποιείται και μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης.

Παρά τις πιο σημαντικές λειτουργίες που εκτελεί αυτό το στοιχείο, ο σίδηρος μπορεί επίσης να αποτελέσει απειλή για το σώμα, ή μάλλον, να έχει τοξική επίδραση. Αυτό μπορεί να συμβεί εάν ο σίδηρος υπάρχει στον οργανισμό σε υψηλές συγκεντρώσεις. Η ανταλλαγή του σιδήρου σε έναν ζωντανό οργανισμό γίνεται σε διάφορα στάδια: απορρόφηση στο γαστρεντερικό σωλήνα, μεταφορά, μεταβολισμός και μεταφορά στην αποθήκη, χρήση, απέκκριση από τον οργανισμό.

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι για τον προσδιορισμό της ανταλλαγής σιδήρου στο σώμα: βιοχημεία ή πλήρης εξέταση αίματος. Η ανάλυση του μεταβολισμού του σιδήρου είναι απαραίτητη για να διαπιστωθεί η αιτία μιας αρκετά κοινής παθολογικής νόσου - αναιμικής διαταραχής. Η διεξαγωγή εργαστηριακής μελέτης βοηθά στην κατανόηση των λόγων που οδήγησαν στην παραβίαση των μεταβολικών διεργασιών του σιδήρου, γεγονός που συμβάλλει στον πιο γρήγορο διορισμό μιας θεραπευτικής τεχνικής.

Διαταραχή του μεταβολισμού του σιδήρου

Η παραβίαση του μεταβολισμού του σιδήρου στην ιατρική ορολογία ονομάζεται αιμοχρωμάτωση. Σε αυτή την παθολογική κατάσταση, υπάρχει παραβίαση του μεταβολισμού του σιδήρου και η υπερβολική συσσώρευσή του σε ιστούς και όργανα. Αυτό, με τη σειρά του, οδηγεί στο γεγονός ότι σοβαρές ασθένειες μπορούν να αρχίσουν να εξελίσσονται σε ένα άτομο: καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, αρθρίτιδα, σακχαρώδης διαβήτης. Σε μια περίπτωση, ο διαταραγμένος μεταβολισμός του σιδήρου μπορεί να είναι κληρονομικός, ενώ σε μια άλλη περίπτωση, η παραβίαση του μεταβολισμού του σιδήρου είναι συνέπεια της υπερβολικής πρόσληψης σιδήρου στον οργανισμό.

Άλλοι παράγοντες συμβάλλουν επίσης στην παραβίαση της μεταβολικής διαδικασίας με τη συμμετοχή σιδήρου: συχνές επαναλαμβανόμενες μεταγγίσεις αίματος, υπερβολική χρήση φαρμάκων με σίδηρο (είναι δυνατή η οξεία δηλητηρίαση), ορισμένοι τύποι αναιμίας, αλκοολική κίρρωση του ήπατος, χρόνια ιογενής ηπατίτιδα, κακοήθεις όγκοι, αυστηρές και άκαμπτες δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες. Ορισμένα χαρακτηριστικά σημάδια μιλούν για διαταραχή του μεταβολισμού του σιδήρου: αυξημένη κόπωση, απώλεια βάρους, αδυναμία και πονοκεφάλους.

Σίδερο -ένα από τα ζωτικής σημασίας ανθρώπινο σώμα, που εμπλέκεται στη μεταφορά οξυγόνου, στην αναπνοή των ιστών, στις διαδικασίες αποτοξίνωσης, στην κυτταρική διαίρεση, στη μεταφορά γενετικών πληροφοριών, στην προστασία από λοιμώξεις. πραγματοποιούνται στο εργαστήριο.

Το ανθρώπινο σώμα περιέχει 3-4 γραμμάρια σιδήρου ή 50 mg/kg στον άνδρα και 35 mg/kg σε μια γυναίκα αναπαραγωγικής ηλικίας (13-50 ετών).

Κατανομή σιδήρου

έως και τα 2/3 του σιδήρου βρίσκεται στη σύνθεση των ερυθρών αιμοσφαιρίων και των πρόδρομων ουσιών τους στον κόκκινο μυελό των οστών, μεταφέρει οξυγόνο στους ιστούς
10% σε μυοσφαιρίνη, μια πρωτεΐνη των σκελετικών μυών
15% σε ηπατικά ένζυμα που παρέχουν απολύμανση
10% στα μακροφάγα
Το 0,1% του σιδήρου συνδέεται με την τρανσφερίνη στο αίμα, δηλ. είναι «στο δρόμο» μέσω των αιμοφόρων αγγείων, ο αριθμός αυτός ενημερώνεται 5 φορές την ημέρα

Το επίπεδο σιδήρου στον ορό του αίματος σε έναν ενήλικα είναι 8-10 mg / l.

Τύποι σιδήρου

λειτουργίαή " εργαζόμενος«- εκτελεί τις απαραίτητες για τον οργανισμό λειτουργίες, είναι 75% σίδηρος
κατατίθεται- εφεδρικό ή εφεδρικό σίδηρο για την αναπλήρωση της πισίνας εργασίας, που αντιπροσωπεύεται από φερριτίνη και αιμοσιδερίνη, έως και 25%

Έντυπα

βιομόριο	Η ποσότητα του σιδήρου	σχήμα σιδήρου
αιμοσφαιρίνη	2600 mg ή 65%	Fe2+
μυοσφαιρίνη	130 mg ή 6%
τρανσφερίνη	3 mg ή 0,1%
φερριτίνη	520 mg ή 13%
αιμοσιδερίνη	480 mg ή 12%
καταλάση, υπεροξειδάση
κυτοχρώματα

Και πόσο χρειάζεται;

Οι ανάγκες του ανθρώπινου οργανισμού σε σίδηρο αλλάζουν καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής.

Η ποσότητα σιδήρου σε ένα τελειόμηνο νεογνό είναι περίπου 75 mg/kg σωματικού βάρους, το μεγαλύτερο μέρος του οποίου ελήφθη από το έμβρυο στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Αυτοί οι όγκοι εξαντλούνται γρήγορα κατά τους πρώτους μήνες της ζωής λόγω της ενεργού ανάπτυξης του παιδιού.

Μόνο με την επίτευξη της εφηβείας εξισορροπούνται τα ποσοστά πρόσληψης σιδήρου με το κόστος.

Ημερήσια απαίτηση, mg/ημέρα

Παιδιά

0-6 μηνών - 0,27
7-12 μηνών - 11
1-3 ετών - 7
4-8 ετών - 10
9-13 ετών - 8

Οι άνδρες

14-18 ετών - 11
19-90 ετών - 8

γυναίκες

14-18 ετών - 15
19-50 ετών - 18
51-90 ετών - 8

Εγκυμοσύνη 27

Γαλουχιά — 10

Ναι, ο σίδηρος είναι σίγουρα απαραίτητο μικροστοιχείο, αλλά ταυτόχρονα είναι και τοξικός.

Ο ελεύθερος σίδηρος Fe 2+ διεγείρει το σχηματισμό ελεύθερων ριζών, ενώ βλάπτει το ήπαρ, τον καρδιακό μυ, τους ενδοκρινείς αδένες (θυρεοειδής, ωοθήκες/ωοθήκες, υπόφυση). Επομένως, ο σίδηρος συνδέεται πάντα με έναν από τους φορείς και η απορρόφηση και η κατανομή του είναι υπό αυστηρό έλεγχο. Στους άνδρες, υπάρχει περισσότερος σίδηρος στο σώμα από ό, τι στις γυναίκες, κάτι που προκαλείται όχι μόνο από τη μεγαλύτερη μυϊκή μάζα, αλλά και από την ποσότητα της ερυθροποιητίνης (διαβάστε περισσότερα στο άρθρο σχετικά).

ανταλλαγή σιδήρου

Ο μεταβολισμός του σιδήρου στοχεύει στη ρύθμιση των διαδικασιών απορρόφησης και απέκκρισής του προκειμένου να διατηρηθεί η βέλτιστη ισορροπία.

Τα κύρια όργανα στο μεταβολισμό του σιδήρου:

έντερα
συκώτι
κόκκινο μυελό
μακροφάγα στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα (RES) - σπλήνα, λεμφαδένες, μυελός των οστών

Στάδια μεταβολισμού σιδήρου:

αναρρόφηση
μεταφορά
χρήση
επιλογή

Αδεια

Κατά τη γέννηση, ένα παιδί έχει 250 mg σιδήρου, ενώ ο θηλασμός τον λαμβάνει με μητρικό γάλα, με τεχνητό - από μείγματα γάλακτος.

Ο σίδηρος των τροφίμων βρίσκεται σε 2 μορφές:

αίμη (ιονισμένη, σιδηρούχα) Fe 2+ - απορροφάται εύκολα, πηγή - ζωικά προϊόντα
μη αιμικό (μη ιονισμένο, οξείδιο) Fe 3+ - δεν απορροφάται από μόνο του, απαιτεί μετατροπή σε Fe 2+, η πηγή είναι φυτικά προϊόντα

Για τον άνθρωπο, η κύρια πηγή σιδήρου είναι ο αιμικός σίδηρος Fe 2+, είναι πιο άφθονο στο κόκκινο κρέας (έως και τα 2/3 του Fe που καταναλώνεται). Έχει γραφτεί για τις πηγές σιδήρου στα τρόφιμα.

Αναρρόφηση

Στην επιφάνεια του βλεννογόνου του δωδεκαδακτύλου και στο άνω μέρος της νήστιδας σε ένα υγιές άτομο, απορροφάται περίπου το 10% του σιδήρου των τροφίμων - 1-2 mg την ημέρα, η ποσότητα αυτή αντιστοιχεί στον όγκο των φυσιολογικών απωλειών (1-2 mg / ημέρα). Με αυξημένη ζήτηση, για παράδειγμα, με αιμορραγία, η απορρόφηση αυξάνεται κατά 10 φορές.

Ανάλογα με το σθένος, η απορρόφηση του σιδήρου γίνεται με διάφορους τρόπους:

Ο μη αιμικός σίδηρος Fe 3+ μετατρέπεται σε Fe 2 + υπό την επίδραση ενός ενζύμου στην επιφάνεια του ορίου των εντεροκυττάρων - κυτόχρωμα του δωδεκαδακτύλου που περιέχει βιταμίνη C (ασκορβικό οξύ).
Το Fe 2+ εισέρχεται στο κύτταρο του εντερικού επιθηλίου με τη βοήθεια ενός ειδικού φορέα DMT 1

Η αίμη στο εντεροκύτταρο απελευθερώνεται από τον φορέα από το ένζυμο αίμη οξυγενάση σε ελεύθερο σίδηρο. Οι ακριβείς μηχανισμοί μεταφοράς σιδήρου μέσα στα κύτταρα του εντέρου δεν έχουν τεκμηριωθεί.

Μέσα στο εντεροκύτταρο, ο σίδηρος αποθηκεύεται με τη μορφή φερριτίνης ή μεταφέρεται σε.

Από τη βασική μεμβράνη του εντεροκυττάρου, απέναντι από τα αγγεία, ο σίδηρος εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος με τη βοήθεια της φεροπορτίνης και συνδέεται με τον συγκεκριμένο φορέα του - τρανσφερίνη. Κατά την έξοδο από το κύτταρο, ο σίδηρος περνά στην τεχνική μορφή του Fe 3+ με τη βοήθεια της ηφαιστίνης και η διαδικασία ελέγχεται από μια πρωτεΐνη η εψιδίνη(διαβάστε περαιτέρω).

Η απορρόφηση του σιδήρου είναι ελεγχόμενη, αλλά η απέκκριση όχι!

Μεταφορά στο αίμα

Ένα μόριο τρανσφερρίνης δεσμεύει 2 μόρια τρισθενούς σιδήρου.

Ο μεταβολισμός του σιδήρου είναι οικονομικός, είναι ένας κλειστός κύκλος, όπου ο σίδηρος που ήδη κυκλοφορεί χρησιμοποιείται στο μέγιστο. Η βάση αυτού του κύκλου είναι τα μόρια από τους «νεκρούς». Έτσι, περίπου 20 mg σιδήρου ανακυκλώνονται την ημέρα, δηλαδή 10 φορές περισσότερη πρόσληψη.

Στη δεύτερη θέση από άποψη σημασίας στην ανακύκλωση βρίσκονται τα μακροφάγα που συλλαμβάνουν παλιά ερυθροκύτταρα. Μέσα στο μακροφάγο, τα ερυθροκύτταρα διασπώνται και η οξυγενάση της αίμης απελευθερώνει σίδηρο από την αιμοσφαιρίνη. Ο σίδηρος από τα μακροφάγα, αφού οξειδωθεί από την σερουλοπλασμίνη μέσω της φεροπορτίνης, εισέρχεται και πάλι στο αίμα προς τρανσφερίνη.

Χρήση από τα κύτταρα του σώματος

Ένα κύτταρο που χρειάζεται σίδηρο έχει υποδοχείς τρανσφερίνης στην επιφάνειά του, στους οποίους δεσμεύεται η τρανσφερίνη.

Η ενδοκυττάρωση που προκαλείται από υποδοχείς φέρνει το σύμπλεγμα υποδοχέα τρανσφερρίνης-τρανσφερρίνης-σιδήρου στο κύτταρο.

Το Fe 3+ απελευθερώνεται από αυτόν τον δεσμό και μετατρέπεται σε Fe 2 +, εξέρχεται από το ενδοσώμα μέσω ενός ειδικού μεταφορέα DMT 1 (όπως και στον εντερικό βλεννογόνο). Ο υποδοχέας τρανσφερρίνης επιστρέφει στην κυτταρική επιφάνεια και διασπά την ελεύθερη τρανσφερρίνη στο αίμα.

Μέσα στο κύτταρο, το Fe 2 + είτε εισέρχεται στα μιτοχόνδρια (όπου το ένζυμο φεροχελάση το τοποθετεί στην πρωτοπορφυρίνη - έτσι τελειώνει η σύνθεση της αίμης για την αιμοσφαιρίνη) είτε εναποτίθεται με τη μορφή φερριτίνης - ένα πολύπλοκο μόριο πρωτεϊνών και σιδήρου (Fe 3+).

Με ανεπάρκεια σιδήρου, ο αριθμός των υποδοχέων τρανσφερίνης αυξάνεται, με περίσσεια, μειώνεται.

αναπαραγωγή

Η απώλεια σιδήρου είναι σταθερή - όταν το εντερικό επιθήλιο αποκολλάται (βγαίνει με κόπρανα) και με αίμα (υπό φυσιολογικές συνθήκες, μόνο κατά την έμμηνο ρύση). 1-2 χιλιοστόγραμμα την ημέρα.

Το σώμα δεν είναι σε θέση να αφαιρέσει την περίσσεια σιδήρου.

Αποθήκευση

Η φερριτίνη και η αιμοσιδερίνη είναι μορφές αποθήκης σιδήρου. Αλλά, από τη φερριτίνη μπορεί να επαναχρησιμοποιηθεί, από την αιμοσιδερίνη - όχι.

V.V. Dolgov, S.A. Lugovskaya,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Ρωσική Ιατρική Ακαδημία
μεταπτυχιακή εκπαίδευση

Ο σίδηρος είναι ένα απαραίτητο βιοχημικό συστατικό σε βασικές διαδικασίες του μεταβολισμού, της ανάπτυξης και του πολλαπλασιασμού των κυττάρων. Ο αποκλειστικός ρόλος του σιδήρου καθορίζεται από τις σημαντικές βιολογικές λειτουργίες των πρωτεϊνών, που περιλαμβάνουν αυτό το βιομέταλλο. Οι πιο γνωστές πρωτεΐνες που περιέχουν σίδηρο είναι η αιμοσφαιρίνη και η μυοσφαιρίνη.

Εκτός από το τελευταίο, ο σίδηρος αποτελεί μέρος ενός σημαντικού αριθμού ενζύμων που εμπλέκονται στις διαδικασίες παραγωγής ενέργειας (κυτοχρώματα), στη βιοσύνθεση και κυτταρική διαίρεση του DNA, στην αποτοξίνωση των ενδογενών προϊόντων αποσύνθεσης που εξουδετερώνουν τα αντιδραστικά είδη οξυγόνου (υπεροξειδάσες, οξειδάσες κυτοχρωμίου, καταλάση ). Τα τελευταία χρόνια έχει διαπιστωθεί ο ρόλος των πρωτεϊνών που περιέχουν σίδηρο (φερριτίνη) στην εφαρμογή της κυτταρικής ανοσίας και στη ρύθμιση της αιμοποίησης.

Ταυτόχρονα, ο σίδηρος μπορεί να είναι εξαιρετικά τοξικός εάν υπάρχει στον οργανισμό σε υψηλές συγκεντρώσεις που υπερβαίνουν την ικανότητα των πρωτεϊνών που περιέχουν σίδηρο. Η πιθανή τοξικότητα του ελεύθερου σιδήρου (Fe +2) εξηγείται από την ικανότητά του να προκαλεί αλυσιδωτές αντιδράσεις ελεύθερων ριζών που οδηγούν σε υπεροξείδωση των λιπιδίων των βιολογικών μεμβρανών και τοξική βλάβη σε πρωτεΐνες και νουκλεϊκά οξέα.

Η συνολική ποσότητα σιδήρου στον οργανισμό ενός υγιούς ατόμου είναι 3,5-5,0 γρ. Κατανέμεται ως εξής (Πίνακας 3).

Η ανταλλαγή σιδήρου στο ανθρώπινο σώμα είναι αρκετά οικονομική. Υπάρχει μια συνεχής ανταλλαγή σιδήρου μεταξύ των αποθηκευμένων και των ενεργά μεταβολιζόμενων δεξαμενών (Εικ. 12).

Ο μεταβολισμός του σιδήρου στο σώμα αποτελείται από διάφορα στάδια: απορρόφηση στο γαστρεντερικό σωλήνα, μεταφορά, ενδοκυτταρικός μεταβολισμός και αποθήκευση, χρήση και επαναχρησιμοποίηση και απέκκριση από το σώμα.

Το απλούστερο σχήμα μεταβολισμού του σιδήρου φαίνεται στο Σχ. 13.

απορρόφηση σιδήρου

Η κύρια θέση απορρόφησης του σιδήρου είναι το λεπτό έντερο. Ο σίδηρος στα τρόφιμα περιέχεται κυρίως με τη μορφή Fe +3, αλλά απορροφάται καλύτερα στη δισθενή μορφή του Fe +2. Υπό την επίδραση του υδροχλωρικού οξέος του γαστρικού υγρού, ο σίδηρος απελευθερώνεται από τα τρόφιμα και μετατρέπεται από Fe +3 σε Fe +2. Αυτή η διαδικασία επιταχύνεται από το ασκορβικό οξύ, τα ιόντα χαλκού, τα οποία προάγουν την απορρόφηση του σιδήρου στον οργανισμό. Όταν διαταράσσεται η φυσιολογική λειτουργία του στομάχου, η απορρόφηση του σιδήρου στο έντερο επιδεινώνεται. Έως και 90% του σιδήρου απορροφάται στο δωδεκαδάκτυλο και στα αρχικά τμήματα της νήστιδας. Με έλλειψη σιδήρου, η ζώνη απορρόφησης επεκτείνεται περιφερικά, συλλαμβάνοντας τον βλεννογόνο του άνω ειλεού, γεγονός που ενισχύει την απορρόφησή του.

Οι μοριακοί μηχανισμοί απορρόφησης του σιδήρου δεν είναι καλά κατανοητοί. Έχουν εντοπιστεί αρκετές ειδικές πρωτεΐνες που περιέχονται στο εντεροκύτταρο που προάγουν την απορρόφηση του σιδήρου: mobilferrin, integrin και ferroreductase. Ο ελεύθερος ανόργανος σίδηρος ή ο ηιμικός σίδηρος (Fe +2) εισέρχεται στα εντεροκύτταρα κατά μήκος μιας βαθμίδας συγκέντρωσης. Το κύριο φράγμα για το σίδηρο, προφανώς, δεν είναι η περιοχή του ορίου βούρτσας του εντεροκυττάρου, αλλά η μεμβράνη μεταξύ του εντεροκυττάρου και του τριχοειδούς, όπου υπάρχει ένας συγκεκριμένος φορέας δισθενών κατιόντων (μεταφορέας δισθενών κατιόντων 1 - DCT1). που δεσμεύει Fe 2+ . Αυτή η πρωτεΐνη συντίθεται μόνο στις κρύπτες του δωδεκαδακτύλου. Με τη σιδεροπενία, η σύνθεσή της αυξάνεται, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση του ρυθμού απορρόφησης του διατροφικού σιδήρου. Η παρουσία υψηλών συγκεντρώσεων ασβεστίου, που είναι ανταγωνιστικός αναστολέας του DCT1, μειώνει την απορρόφηση του σιδήρου.

Τα εντεροκύτταρα περιέχουν τρανσφερίνη και φερριτίνη, που ρυθμίζουν την απορρόφηση σιδήρου σε αυτά. Μεταξύ τρανσφερρίνης και φερριτίνης υπάρχει μια δυναμική ισορροπία στη δέσμευση του σιδήρου. Η τρανσφερρίνη δεσμεύει τον σίδηρο και τον μεταφέρει στον φορέα της μεμβράνης. Η δραστηριότητα του φορέα της μεμβράνης ρυθμίζεται από την αποφερριτίνη (το πρωτεϊνικό μέρος της φερριτίνης) (Εικ. 14). Στην περίπτωση που το σώμα δεν χρειάζεται σίδηρο, υπάρχει περίσσεια σύνθεση αποφερριτίνης για τη δέσμευση του σιδήρου, ο οποίος συγκρατείται στο κύτταρο σε συνδυασμό με φερριτίνη και απομακρύνεται με το απολεπιστικό εντερικό επιθήλιο. Αντίθετα, με ανεπάρκεια σιδήρου στον οργανισμό, η σύνθεση της αποφερριτίνης μειώνεται (δεν υπάρχει ανάγκη αποθήκευσης σιδήρου), ενώ αυξάνεται η μεταφορά σιδήρου DCT1 μέσω της μεμβράνης του εντεροκυττάρου-τριχοειδούς.

Έτσι, το σύστημα μεταφοράς των εντερικών κυττάρων του εντέρου είναι σε θέση να διατηρεί ένα βέλτιστο επίπεδο απορρόφησης σιδήρου από τα τρόφιμα.

Μεταφορά σιδήρου στο αίμα

Ο σίδηρος στην κυκλοφορία του αίματος συνδυάζεται με την τρανσφερίνη, μια γλυκοπρωτεΐνη με Mm 88 kDa, και συντίθεται στο ήπαρ. Η τρανσφερρίνη δεσμεύει 2 μόρια Fe +3. Υπό φυσιολογικές συνθήκες και σε ανεπάρκεια σιδήρου, μόνο η τρανσφερίνη είναι σημαντική ως πρωτεΐνη μεταφοράς σιδήρου. με την απτοσφαιρίνη και την αιμοπηξίνη, μεταφέρεται μόνο η αίμη. Η μη ειδική δέσμευση του σιδήρου με άλλες πρωτεΐνες μεταφοράς, ιδιαίτερα τη λευκωματίνη, παρατηρείται κατά τη διάρκεια υπερφόρτωσης σιδήρου σε υψηλό επίπεδο κορεσμού τρανσφερίνης. Η βιολογική λειτουργία της τρανσφερρίνης έγκειται στην ικανότητά της να σχηματίζει εύκολα διασπαστικά σύμπλοκα με τον σίδηρο, γεγονός που εξασφαλίζει τη δημιουργία μιας μη τοξικής δεξαμενής σιδήρου στην κυκλοφορία του αίματος, η οποία είναι προσβάσιμη και επιτρέπει τη διανομή και αποθήκευση του σιδήρου στο σώμα. -Η θέση δέσμευσης του μορίου της τρανσφερρίνης δεν είναι αυστηρά ειδική για τον σίδηρο. Η τρανσφερρίνη μπορεί επίσης να δεσμεύσει χρώμιο, χαλκό, μαγνήσιο, ψευδάργυρο, κοβάλτιο, αλλά η συγγένεια αυτών των μετάλλων είναι χαμηλότερη από αυτή του σιδήρου.

Η κύρια πηγή της δεξαμενής σιδήρου ορού (σίδηρος που δεσμεύεται με τρανσφερίνη) είναι η πρόσληψή του από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα (ΑΠΕ - ήπαρ, σπλήνα), όπου τα παλιά ερυθροκύτταρα αποσυντίθενται και ο σίδηρος που απελευθερώνεται χρησιμοποιείται. Μια μικρή ποσότητα σιδήρου εισέρχεται στο πλάσμα όταν απορροφάται στο λεπτό έντερο.

Κανονικά, μόνο το ένα τρίτο της τρανσφερρίνης είναι κορεσμένο με σίδηρο.

Ενδοκυτταρικός μεταβολισμός σιδήρου

Τα περισσότερα κύτταρα, συμπεριλαμβανομένων των ερυθροκαρυοκυττάρων και των ηπατοκυττάρων, περιέχουν υποδοχείς τρανσφερίνης στη μεμβράνη, οι οποίοι είναι απαραίτητοι για την είσοδο σιδήρου στο κύτταρο. Ο υποδοχέας τρανσφερίνης είναι μια διαμεμβρανική γλυκοπρωτεΐνη που αποτελείται από 2 πανομοιότυπες πολυπεπτιδικές αλυσίδες που συνδέονται με δισουλφιδικές γέφυρες.

Το σύμπλοκο Fe 3+ - τρανσφερρίνης εισέρχεται στα κύτταρα με ενδοκυττάρωση (Εικ. 15). Στο κύτταρο, απελευθερώνονται ιόντα σιδήρου και το σύμπλεγμα τρανσφερίνης-υποδοχέα διασπάται, προκαλώντας την ανεξάρτητη επιστροφή των υποδοχέων και της τρανσφερίνης στην κυτταρική επιφάνεια. Η ενδοκυτταρική ελεύθερη δεξαμενή σιδήρου παίζει σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού, στη σύνθεση πρωτεϊνών αίμης, στην έκφραση των υποδοχέων τρανσφερίνης, στη σύνθεση ενεργών ριζών οξυγόνου κ.λπ. Το αχρησιμοποίητο μέρος του Fe αποθηκεύεται ενδοκυτταρικά στο μόριο της φερριτίνης σε μη τοξική μορφή. Ο ερυθροβλάστης μπορεί ταυτόχρονα να συνδέσει έως και 100.000 μόρια τρανσφερρίνης και να λάβει 200.000 μόρια σιδήρου.

Η έκφραση των υποδοχέων τρανσφερίνης (CD71) εξαρτάται από την ανάγκη του κυττάρου για σίδηρο. Ένα ορισμένο μέρος των υποδοχέων τρανσφερρίνης με τη μορφή μονομερών απορρίπτεται από το κύτταρο στην αγγειακή κλίνη, σχηματίζοντας διαλυτούς υποδοχείς τρανσφερίνης ικανούς να δεσμεύουν τρανσφερίνη. Με υπερφόρτωση σιδήρου, ο αριθμός των κυτταρικών και διαλυτών υποδοχέων τρανσφερίνης μειώνεται. Στη σιδεροπενία, το κύτταρο που στερείται σιδήρου ανταποκρίνεται με αυξημένη έκφραση των υποδοχέων τρανσφερίνης στη μεμβράνη του, αύξηση των διαλυτών υποδοχέων τρανσφερίνης και μείωση της ενδοκυτταρικής φερριτίνης. Έχει διαπιστωθεί ότι όσο μεγαλύτερη είναι η πυκνότητα έκφρασης των υποδοχέων τρανσφερίνης, τόσο πιο έντονη είναι η πολλαπλασιαστική δραστηριότητα του κυττάρου. Έτσι, η έκφραση των υποδοχέων τρανσφερίνης εξαρτάται από δύο παράγοντες: την ποσότητα σιδήρου που εναποτίθεται στη φερριτίνη και την πολλαπλασιαστική δραστηριότητα του κυττάρου.

Κατάθεση σιδήρου

Οι κύριες μορφές εναποτιθέμενου σιδήρου είναι η φερριτίνη και η αιμοσιδερίνη, οι οποίες δεσμεύουν την «περσόνα» σίδηρο και εναποτίθενται σχεδόν σε όλους τους ιστούς του σώματος, αλλά ιδιαίτερα εντατικά στο ήπαρ, τη σπλήνα, τους μύες και το μυελό των οστών.

Η φερριτίνη - ένα σύμπλεγμα που αποτελείται από υποξείδιο του αζώτου Fe +3 και πρωτεΐνη αποφερριτίνης, είναι μια ημι-κρυσταλλική δομή (Εικ. 16). Το μοριακό βάρος της αποφερριτίνης είναι 441 kD, η μέγιστη χωρητικότητα του μορίου είναι περίπου 4300 FeOOH. Κατά μέσο όρο, ένα μόριο φερριτίνης περιέχει περίπου 2000 άτομα Fe +3.

Η αποφερριτίνη επικαλύπτει τον πυρήνα του υδροξυφωσφορικού σιδήρου με τη μορφή κελύφους. Μέσα στο μόριο (στον πυρήνα) υπάρχουν 1 ή περισσότεροι κρύσταλλοι FeOOH. Το μόριο της φερριτίνης μοιάζει με ιό σε σχήμα και εμφάνιση σε ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Περιέχει 24 κυλινδρικές υπομονάδες του ίδιου τύπου, που σχηματίζουν μια σφαιρική δομή με εσωτερικό χώρο διαμέτρου περίπου 70 Α, η σφαίρα έχει πόρους με διάμετρο 10 Α. Τα ιόντα Fe +2 διαχέονται στους πόρους, οξειδώνονται σε Fe + 3, μετατρέψτε σε FeOOH και κρυσταλλώστε. Ο σίδηρος μπορεί να κινητοποιηθεί από τη φερριτίνη με τη συμμετοχή ριζών υπεροξειδίου που σχηματίζονται σε ενεργοποιημένα λευκοκύτταρα.

Η φερριτίνη περιέχει περίπου το 15-20% του συνολικού σιδήρου στο σώμα. Τα μόρια φερριτίνης είναι διαλυτά στο νερό, καθένα από αυτά μπορεί να συσσωρεύσει έως και 4500 άτομα σιδήρου. Ο σίδηρος απελευθερώνεται από τη φερριτίνη σε δισθενή μορφή. Η φερριτίνη εντοπίζεται κυρίως ενδοκυτταρικά, όπου παίζει σημαντικό ρόλο στη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη εναπόθεση σιδήρου, στη ρύθμιση του κυτταρικού μεταβολισμού και στην αποτοξίνωση της περίσσειας σιδήρου. Υποτίθεται ότι οι κύριες πηγές φερριτίνης ορού είναι τα μονοκύτταρα του αίματος, τα ηπατικά μακροφάγα (κύτταρα Kupffer) και ο σπλήνας.

Η φερριτίνη που κυκλοφορεί στο αίμα πρακτικά δεν εμπλέκεται στην εναπόθεση σιδήρου, ωστόσο, η συγκέντρωση της φερριτίνης στον ορό υπό φυσιολογικές συνθήκες συσχετίζεται άμεσα με την ποσότητα σιδήρου που εναποτίθεται στο σώμα. Σε ανεπάρκεια σιδήρου, που δεν συνοδεύεται από άλλες ασθένειες, καθώς και σε πρωτογενή ή δευτερογενή υπερφόρτωση σιδήρου, οι τιμές φερριτίνης ορού δίνουν μια αρκετά ακριβή ένδειξη της ποσότητας σιδήρου στον οργανισμό. Επομένως, στην κλινική διάγνωση, η φερριτίνη θα πρέπει να χρησιμοποιείται κυρίως ως παράμετρος που αξιολογεί τον αποτιθέμενο σίδηρο.

Πίνακας 4. Εργαστηριακοί δείκτες φυσιολογικού μεταβολισμού σιδήρου
Σίδηρος ορού
Οι άνδρες:	0,5-1,7 mg/l (11,6-31,3 μmol/l)
Γυναίκες:	0,4-1,6 mg/l (9-30,4 µmol/l)
Παιδιά: έως 2 ετών	0,4-1,0 mg/l (7-18 µmol/l)
Παιδιά: 7-16 ετών	0,5-1,2 mg/l (9-21,5 µmol/l)
Ολική ικανότητα δέσμευσης σιδήρου (TIBC)	2,6-5,0 g/l (46-90 µmol/l)
Τρανσφερρίνη
Παιδιά (3 μηνών - 10 ετών)	2,0-3,6 mg/l
ενήλικες	2-4 mg/l (23-45 µmol/l)
Ηλικιωμένοι (άνω των 60 ετών)	1,8-3,8 mg/l
Κορεσμός σιδήρου τρανσφερρίνης (ITI)	15-45%
Φερριτίνη ορού
Οι άνδρες:	15-200 μg/l
Γυναίκες:	12-150 μg/l
Παιδιά: 2-5 μηνών	50-200 μg/l 0,5-1
Παιδιά: 6 ετών	7-140 μg/l

Η αιμοσιδερίνη διαφέρει ελάχιστα στη δομή από τη φερριτίνη. Αυτή είναι η φερριτίνη σε ένα μακροφάγο σε άμορφη κατάσταση. Αφού το μακροφάγο απορροφήσει μόρια σιδήρου, για παράδειγμα, μετά τη φαγοκυττάρωση παλαιών ερυθροκυττάρων, αρχίζει αμέσως η σύνθεση της αποφερριτίνης, η οποία συσσωρεύεται στο κυτταρόπλασμα, δεσμεύει τον σίδηρο, σχηματίζοντας φερριτίνη. Το μακροφάγο είναι κορεσμένο με σίδηρο για 4 ώρες, μετά από τις οποίες, υπό συνθήκες υπερφόρτωσης σιδήρου στο κυτταρόπλασμα, τα μόρια φερριτίνης συσσωματώνονται σε σωματίδια δεσμευμένα στη μεμβράνη γνωστά ως σιδεροσώματα. Στα σιδεροσώματα, τα μόρια της φερριτίνης κρυσταλλώνονται (Εικ. 17) και σχηματίζεται η αιμοσιδερίνη. Η αιμοσιδερίνη είναι «συσκευασμένη» σε λυσοσώματα και περιλαμβάνει ένα σύμπλεγμα που αποτελείται από φερριτίνη, οξειδωμένα υπολείμματα λιπιδίων και άλλα συστατικά. Οι κόκκοι αιμοσιδερίνης είναι ενδοκυτταρικές εναποθέσεις σιδήρου, οι οποίες ανιχνεύονται με χρώση κυτταρολογικών και ιστολογικών παρασκευασμάτων σύμφωνα με την Perls. Σε αντίθεση με τη φερριτίνη, η αιμοσιδερίνη είναι αδιάλυτη στο νερό· επομένως, ο σίδηρος αιμοσιδερίνης είναι δύσκολο να κινητοποιηθεί και πρακτικά δεν χρησιμοποιείται από τον οργανισμό.

Απέκκριση σιδήρου

Η φυσιολογική απώλεια σιδήρου από το σώμα είναι πρακτικά αμετάβλητη. Κατά τη διάρκεια της ημέρας, περίπου 1 mg σιδήρου χάνεται από το σώμα ενός άνδρα με ούρα, στη συνέχεια, κατά την κοπή των νυχιών, των μαλλιών, την απολέπιση του επιθηλίου του δέρματος. Τα κόπρανα περιέχουν τόσο μη απορροφημένο σίδηρο όσο και σίδηρο που απεκκρίνεται στη χολή και στη σύνθεση του αποφλοιωμένου εντερικού επιθηλίου. Στις γυναίκες, η μεγαλύτερη απώλεια σιδήρου εμφανίζεται κατά την έμμηνο ρύση. Κατά μέσο όρο, η απώλεια αίματος ανά έμμηνο ρύση είναι περίπου 30 ml, που αντιστοιχεί σε 15 mg σιδήρου (μια γυναίκα χάνει από 0,8 έως 1,5 mg σιδήρου την ημέρα). Με βάση αυτό, η ημερήσια απαίτηση σε σίδηρο σε γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία αυξάνεται στα 2-4 mg, ανάλογα με την ποσότητα της απώλειας αίματος.

Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, οι πιο επαρκείς δοκιμές για την αξιολόγηση του μεταβολισμού του σιδήρου στο σώμα είναι ο προσδιορισμός του επιπέδου σιδήρου, τρανσφερρίνης, κορεσμού τρανσφερρίνης με σίδηρο, φερριτίνη και η περιεκτικότητα σε διαλυτούς υποδοχείς τρανσφερίνης στον ορό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ [προβολή]

Bercow R. Το εγχειρίδιο Merck. - Μ.: Μιρ, 1997.
Οδηγός Αιματολογίας / Εκδ. ΟΛΑ ΣΥΜΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ. Vorobyov. - Μ.: Ιατρική, 1985.
Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Shevchenko N.G. Εργαστηριακή διάγνωση διαταραχών του μεταβολισμού του σιδήρου: Σχολικό βιβλίο. - Μ., 1996.
Kozinets G.I., Makarov V.A. Μελέτη του συστήματος αίματος στην κλινική πράξη. - Μ.: Τριάδα-Χ, 1997.
Kozinets G.I. Φυσιολογικά συστήματα του ανθρώπινου σώματος, οι κύριοι δείκτες. - Μ., Τριάδα-Χ, 2000.
Kozinets G.I., Khakimova Y.Kh., Bykova I.A. Κυτταρολογικά χαρακτηριστικά του ερυθρού στην αναιμία. - Τασκένδη: Ιατρική, 1988.
Ο Marshall W.J. Κλινική βιοχημεία. - M.-SPb., 1999.
Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. Κινητική των κυττάρων του αίματος. - Μ.: Ιατρική, 1976.
Ryaboe S.I., Shostka G.D. Μοριακές γενετικές πτυχές της ερυθροποίησης. - Μ.: Ιατρική, 1973.
Κληρονομική αναιμία και αιμοσφαιρινοπάθειες / Εκδ. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - Μ.: Ιατρική, 1983.
Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Αιμοσφαιρινοπάθειες. - Μ.: Εκδοτικός Οίκος του Ρωσικού Πανεπιστημίου Φιλίας των Λαών, 1996.
Schiffman F.J. Παθοφυσιολογία του αίματος. - M.-SPb., 2000.
Baynes J., Dominiczak Μ.Η. ιατρική βιοχημεία. - Λ.: Mosby, 1999.

Πηγή: V.V.Dolgov, S.A.Lugovskaya, V.T.Morozova, M.E.Pochtar. Εργαστηριακή διάγνωση αναιμίας: Ένας οδηγός για τους γιατρούς. - Tver: "Επαρχιακή ιατρική", 2001

Η σιδηροπενική αναιμία επιβεβαιώνεται από εργαστηριακά δεδομένα: μελέτη κλινικής εξέτασης αίματος, σίδηρο ορού, TIBC και φερριτίνη. Η θεραπεία περιλαμβάνει θεραπευτική δίαιτα, λήψη συμπληρωμάτων σιδήρου και σε ορισμένες περιπτώσεις, μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Σιδηροπενική αναιμία

Η σιδηροπενική (μικροκυτταρική, υποχρωμική) αναιμία είναι μια αναιμία που προκαλείται από έλλειψη σιδήρου, ο οποίος είναι απαραίτητος για τη φυσιολογική σύνθεση της αιμοσφαιρίνης. Ο επιπολασμός της υποχρωμικής αναιμίας στον πληθυσμό εξαρτάται από το φύλο, την ηλικία και από κλιματολογικούς και γεωγραφικούς παράγοντες. Σύμφωνα με γενικευμένα δεδομένα, περίπου το 50% των μικρών παιδιών, το 15% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και περίπου το 2% των ανδρών πάσχουν από σιδηροπενική αναιμία. Κρυφή έλλειψη σιδήρου στους ιστούς ανιχνεύεται σχεδόν σε κάθε τρίτο κάτοικο του πλανήτη. Η σιδηροπενική αναιμία στην αιματολογία ευθύνεται για το 80-90% όλων των αναιμιών. Δεδομένου ότι η σιδηροπενική αναιμία μπορεί να αναπτυχθεί κάτω από μια ποικιλία παθολογικών καταστάσεων, αυτό το πρόβλημα είναι σχετικό για πολλούς κλινικούς κλάδους: παιδιατρική, γυναικολογία, γαστρεντερολογία, τραυματολογία κ.λπ.

Όσον αφορά τον ρόλο του στη διασφάλιση της κανονικής λειτουργίας όλων των βιολογικών συστημάτων, ο σίδηρος είναι απαραίτητο στοιχείο. Η παροχή οξυγόνου στα κύτταρα, η πορεία των διεργασιών οξειδοαναγωγής, η αντιοξειδωτική προστασία, η λειτουργία του ανοσοποιητικού και του νευρικού συστήματος κ.λπ., εξαρτώνται από το επίπεδο του σιδήρου.

Κατά μέσο όρο, η περιεκτικότητα σε σίδηρο στο σώμα είναι στα επίπεδα των 3-4 g. Περισσότερο από το 60% του σιδήρου (> 2 g) είναι μέρος της αιμοσφαιρίνης, το 9% είναι μέρος της μυοσφαιρίνης, το 1% είναι μέρος των ενζύμων (αίμη και μη αίμη). Ο υπόλοιπος σίδηρος με τη μορφή φερριτίνης και αιμοσιδερίνης βρίσκεται στην αποθήκη των ιστών - κυρίως στο ήπαρ, στους μύες, στο μυελό των οστών, στον σπλήνα, στα νεφρά, στους πνεύμονες, στην καρδιά. Τα αποθεματικά αυτά κινητοποιούνται και δαπανώνται ανάλογα με τις ανάγκες. Περίπου 30 mg σιδήρου κυκλοφορούν συνεχώς στο πλάσμα, δεσμευόμενοι εν μέρει από την κύρια πρωτεΐνη που δεσμεύει το σίδηρο του πλάσματος, την τρανσφερίνη.

Η καθημερινή ανάγκη για αυτό το ιχνοστοιχείο εξαρτάται από το φύλο και την ηλικία. Η ανάγκη για σίδηρο είναι μεγαλύτερη σε πρόωρα βρέφη, μικρά παιδιά και εφήβους (λόγω υψηλών ρυθμών ανάπτυξης και ανάπτυξης), γυναίκες αναπαραγωγικής περιόδου (λόγω μηνιαίων απωλειών εμμήνου ρύσεως), έγκυες γυναίκες (λόγω σχηματισμού και ανάπτυξης του εμβρύου ), θηλάζουσες μητέρες (λόγω κατανάλωσης στη σύνθεση γάλακτος). Αυτές οι κατηγορίες είναι πιο ευάλωτες στην ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας. Κάθε μέρα, περίπου 1 mg σιδήρου χάνεται με τον ιδρώτα, τα κόπρανα, τα ούρα και τα αποφλοιωμένα κύτταρα του δέρματος και περίπου η ίδια ποσότητα (2-2,5 mg) εισέρχεται στο σώμα με την τροφή.

Η κύρια απορρόφηση του σιδήρου από την τροφή γίνεται στο δωδεκαδάκτυλο και ασήμαντη στη νήστιδα. Ο καλύτερα απορροφούμενος σίδηρος βρίσκεται στο κρέας και το συκώτι με τη μορφή αίμης. Ο μη αιμικός σίδηρος από φυτικά τρόφιμα πρακτικά δεν απορροφάται - σε αυτήν την περίπτωση, πρέπει πρώτα να αποκατασταθεί σε σίδηρο αίμης με τη συμμετοχή ασκορβικού οξέος. Μια ανισορροπία μεταξύ της ανάγκης του σώματος για σίδηρο και της πρόσληψης ή απώλειας του συμβάλλει στην ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας.

Αιτίες σιδηροπενικής αναιμίας

Η ανάπτυξη σιδηροπενίας και η επακόλουθη αναιμία μπορεί να οφείλεται σε διάφορους μηχανισμούς. Τις περισσότερες φορές, η σιδηροπενική αναιμία προκαλείται από χρόνια απώλεια αίματος: βαριά εμμηνόρροια, δυσλειτουργική αιμορραγία της μήτρας. γαστρεντερική αιμορραγία από διαβρώσεις του γαστρικού και εντερικού βλεννογόνου, γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη, αιμορροΐδες, ρωγμές πρωκτού κ.λπ.

Κρυφή, αλλά τακτική απώλεια αίματος παρατηρείται με ελμινθίαση, αιμοσιδήρωση των πνευμόνων, εξιδρωματική διάθεση σε παιδιά κ.λπ. Μια ειδική ομάδα αποτελείται από άτομα με ασθένειες αίματος - αιμορραγική διάθεση (αιμορροφιλία, νόσος von Willebrand), αιμοσφαιρινουρία. Ίσως η ανάπτυξη μετααιμορραγικής αναιμίας που προκαλείται από ταυτόχρονη, αλλά μαζική απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια τραυματισμών και επεμβάσεων. Η σιδηροπενική αναιμία μπορεί να εμφανιστεί λόγω ιατρογενών αιτιών - σε δότες που συχνά δίνουν αίμα. Ασθενείς με ΧΝΝ σε αιμοκάθαρση.

Η δεύτερη ομάδα αιτιών σιδηροπενικής αναιμίας οφείλεται σε παραβίαση της απορρόφησης του σιδήρου στο γαστρεντερικό σωλήνα. Η μείωση της απορρόφησης σιδήρου είναι χαρακτηριστική για εντερικές λοιμώξεις, γαστρίτιδα υπό οξύ, χρόνια εντερίτιδα, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, καταστάσεις μετά από εκτομή στομάχου ή λεπτού εντέρου και γαστρεκτομή. Διατροφικοί παράγοντες περιλαμβάνουν ανορεξία, χορτοφαγία και δίαιτες με περιορισμό των προϊόντων κρέατος, κακή διατροφή. στα παιδιά - τεχνητή σίτιση, καθυστερημένη εισαγωγή συμπληρωματικών τροφών.

Πολύ λιγότερο συχνά, η αναιμία από έλλειψη σιδήρου αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα παραβίασης της μεταφοράς σιδήρου από την αποθήκη με ανεπαρκή πρωτεϊνοσυνθετική λειτουργία του ήπατος - υποτρανσφερριναιμία και υποπρωτεϊναιμία (ηπατίτιδα, κίρρωση του ήπατος). Αύξηση της ανάγκης και της κατανάλωσης σιδήρου στον οργανισμό παρατηρείται σε ορισμένες φυσιολογικές περιόδους (σε εφηβεία, κατά την εγκυμοσύνη, τη γαλουχία), καθώς και σε διάφορες παθολογίες (λοιμώδεις και όγκους).

Η σιδηροπενική αναιμία δεν εμφανίζεται αμέσως. Αρχικά, αναπτύσσεται μια προλανθάνουσα ανεπάρκεια σιδήρου, που χαρακτηρίζεται από την εξάντληση μόνο των αποθεμάτων εναποτιθέμενου σιδήρου, ενώ διατηρείται η δεξαμενή μεταφοράς και αιμοσφαιρίνης. Στο στάδιο της λανθάνουσας ανεπάρκειας, σημειώνεται μείωση του σιδήρου μεταφοράς που περιέχεται στο πλάσμα του αίματος. Τέλος, η ίδια η σιδηροπενική αναιμία αναπτύσσεται με μείωση όλων των επιπέδων των μεταβολικών αποθεμάτων σιδήρου – εναποτιθέμενου, μεταφοράς και ερυθροκυττάρων.

Σύμφωνα με την αιτιολογία, η σιδηροπενική αναιμία διακρίνεται: μετααιμορραγική, διατροφική, που σχετίζεται με αυξημένη κατανάλωση, αρχική ανεπάρκεια, ανεπαρκή απορρόφηση και διαταραγμένη μεταφορά σιδήρου. Ανάλογα με τη βαρύτητα της σιδηροπενικής αναιμίας χωρίζονται σε:

Η ήπια σιδηροπενική αναιμία μπορεί να εμφανιστεί χωρίς κλινικές εκδηλώσεις ή με ελάχιστη σοβαρότητα. Με μέτριο και σοβαρό βαθμό αναπτύσσονται κυκλοφορικά-υποξικά, σιδεροπενικά, αιματολογικά σύνδρομα.

Συμπτώματα σιδηροπενικής αναιμίας

Το κυκλοφορικό-υποξικό σύνδρομο σε σιδηροπενική αναιμία προκαλείται από παραβίαση της σύνθεσης της αιμοσφαιρίνης, της μεταφοράς οξυγόνου και της ανάπτυξης υποξίας στους ιστούς. Αυτό βρίσκει την έκφρασή του σε ένα αίσθημα συνεχούς αδυναμίας, αυξημένης κόπωσης, υπνηλίας. Οι ασθενείς στοιχειώνονται από εμβοές, «μύγες» που αναβοσβήνουν μπροστά στα μάτια, ζαλάδες, μετατρέπονται σε λιποθυμία. Χαρακτηρίζεται από παράπονα για αίσθημα παλμών, δύσπνοια που εμφανίζεται κατά την άσκηση, αυξημένη ευαισθησία σε χαμηλές θερμοκρασίες. Οι διαταραχές του κυκλοφορικού-υποξικού μπορεί να επιδεινώσουν την πορεία της συνοδό στεφανιαία νόσο, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.

Η ανάπτυξη του σιδεροπενικού συνδρόμου σχετίζεται με ανεπάρκεια ενζύμων που περιέχουν σίδηρο στους ιστούς (καταλάση, υπεροξειδάση, κυτοχρώματα κ.λπ.). Αυτό εξηγεί την εμφάνιση τροφικών αλλαγών στο δέρμα και τους βλεννογόνους σε σιδηροπενική αναιμία. Τις περισσότερες φορές εκδηλώνονται με ξηροδερμία. ραβδωτά, εύθραυστα και παραμορφωμένα νύχια. αυξημένη τριχόπτωση. Από την πλευρά των βλεννογόνων, χαρακτηριστικές είναι οι ατροφικές αλλαγές, οι οποίες συνοδεύονται από φαινόμενα γλωσσίτιδας, γωνιακής στοματίτιδας, δυσφαγίας, ατροφικής γαστρίτιδας. Μπορεί να υπάρχει εθισμός σε έντονες οσμές (βενζίνη, ασετόν), παραμόρφωση της γεύσης (η επιθυμία να φάμε άργιλο, κιμωλία, σκόνη δοντιών κ.λπ.). Σημεία σιδεροπενίας είναι επίσης η παραισθησία, η μυϊκή αδυναμία, οι δυσπεψίες και οι δυσουρικές διαταραχές.

Οι ασθενοφυτικές διαταραχές εκδηλώνονται με ευερεθιστότητα, συναισθηματική αστάθεια, μειωμένη νοητική απόδοση και μνήμη. Δεδομένου ότι η IgA χάνει τη δραστηριότητά της υπό συνθήκες ανεπάρκειας σιδήρου, οι ασθενείς γίνονται ευαίσθητοι σε συχνές ARVI και εντερικές λοιμώξεις. Η μακρά πορεία της σιδηροπενικής αναιμίας μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη μυοκαρδιακής δυστροφίας, που αναγνωρίζεται από την αναστροφή των κυμάτων Τ στο ΗΚΓ.

Η εμφάνιση του ασθενούς μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία σιδηροπενικής αναιμίας: χλωμό δέρμα με αλάβαστρο απόχρωση, παστότητα προσώπου, ποδιών και ποδιών, οιδηματώδεις "σακούλες" κάτω από τα μάτια. Η ακρόαση της καρδιάς αποκαλύπτει ταχυκαρδία, κώφωση των τόνων, χαμηλό συστολικό φύσημα και μερικές φορές αρρυθμία.

Προκειμένου να επιβεβαιωθεί η σιδηροπενική αναιμία και να προσδιοριστούν τα αίτια της, πραγματοποιείται εργαστηριακή μελέτη γενικών και βιοχημικών εξετάσεων αίματος. Υπέρ της σιδηροπενικής φύσης της αναιμίας, μαρτυρούν μείωση της αιμοσφαιρίνης, υποχρωμία, μικρο- και ποικιλοκυττάρωση. μείωση των συγκεντρώσεων σιδήρου και φερριτίνης ορού (FIBC >60 μmol/l), μείωση του κορεσμού της τρανσφερρίνης με σίδηρο (

Για να διαπιστωθεί η πηγή της χρόνιας απώλειας αίματος, εξέταση του γαστρεντερικού σωλήνα (EGDS, ακτινογραφία στομάχου, κολονοσκόπηση, περιττώματα για κρυφό αίμα και αυγά ελμινθών, ιριγοσκόπηση), όργανα του αναπαραγωγικού συστήματος (υπερηχογράφημα της μικρής λεκάνης σε γυναίκες, εξέταση σε μια καρέκλα) πρέπει να πραγματοποιηθεί. Η εξέταση της στίξης του μυελού των οστών δείχνει σημαντική μείωση του αριθμού των σιδεροβλαστών, χαρακτηριστικό της σιδηροπενικής αναιμίας. Η διαφορική διάγνωση στοχεύει στον αποκλεισμό άλλων τύπων υποχρωμικών καταστάσεων - σιδεροβλαστική αναιμία, θαλασσαιμία.

Οι κύριες αρχές της θεραπείας της σιδηροπενικής αναιμίας περιλαμβάνουν την εξάλειψη των αιτιολογικών παραγόντων, τη διόρθωση της διατροφής, την αναπλήρωση της ανεπάρκειας σιδήρου στον οργανισμό. Η αιθιοτροπική θεραπεία συνταγογραφείται και διεξάγεται από ειδικούς γαστρεντερολόγους, γυναικολόγους, πρωκτολόγους κ.λπ. παθογενετική – από αιματολόγους.

Σε συνθήκες έλλειψης σιδήρου, εμφανίζεται μια πλήρης δίαιτα με την υποχρεωτική συμπερίληψη στη διατροφή προϊόντων που περιέχουν σίδηρο αίμης (μοσχάρι, βόειο κρέας, αρνί, κρέας κουνελιού, συκώτι, γλώσσα). Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι το ασκορβικό, το κιτρικό, το ηλεκτρικό οξύ συμβάλλουν στην ενίσχυση της σιδηρορόφησης στο γαστρεντερικό σωλήνα. Η απορρόφηση του σιδήρου αναστέλλεται από οξαλικά και πολυφαινόλες (καφές, τσάι, πρωτεΐνη σόγιας, γάλα, σοκολάτα), ασβέστιο, διαιτητικές ίνες και άλλες ουσίες.

Ταυτόχρονα, ακόμη και μια ισορροπημένη διατροφή δεν είναι σε θέση να εξαλείψει την ήδη αναπτυγμένη ανεπάρκεια σιδήρου, επομένως σε ασθενείς με σιδηροπενική αναιμία υποβάλλεται σε θεραπεία υποκατάστασης με σιδηροπαρασκευάσματα. Τα σκευάσματα σιδήρου συνταγογραφούνται για μια πορεία τουλάχιστον 1,5-2 μηνών και μετά την ομαλοποίηση του επιπέδου της Hb, η θεραπεία συντήρησης πραγματοποιείται για 4-6 εβδομάδες με μισή δόση του φαρμάκου. Για τη φαρμακολογική διόρθωση της σιδηροπενικής αναιμίας χρησιμοποιούνται σκευάσματα σιδήρου και σιδήρου. Παρουσία ζωτικών ενδείξεων καταφύγετε σε θεραπεία μετάγγισης αίματος.

Πρόβλεψη και πρόληψη της σιδηροπενικής αναιμίας

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η σιδηροπενική αναιμία διορθώνεται με επιτυχία. Ωστόσο, εάν η αιτία δεν εξαλειφθεί, η έλλειψη σιδήρου μπορεί να επανεμφανιστεί και να προχωρήσει. Η σιδηροπενική αναιμία σε βρέφη και μικρά παιδιά μπορεί να προκαλέσει καθυστέρηση στην ψυχοκινητική και διανοητική ανάπτυξη (IDD).

Για την πρόληψη της σιδηροπενικής αναιμίας είναι απαραίτητη η ετήσια παρακολούθηση των παραμέτρων μιας κλινικής εξέτασης αίματος, η καλή διατροφή με επαρκή περιεκτικότητα σε σίδηρο και η έγκαιρη εξάλειψη των πηγών απώλειας αίματος στον οργανισμό. Στα άτομα που διατρέχουν κίνδυνο μπορεί να αποδειχθεί προφυλακτική λήψη φαρμάκων που περιέχουν σίδηρο.

Σιδηροπενική αναιμία - θεραπεία στη Μόσχα

Κατάλογος Νοσημάτων

Ασθένειες του αίματος

Τελευταία νέα

είναι μόνο για ενημερωτικούς σκοπούς

και δεν υποκαθιστά την ειδική ιατρική περίθαλψη.

αποθήκη σιδήρου

II. ΑΝΤΑΛΛΑΓΜΑ ΣΙΔΗΡΟΥ

Το σώμα ενός ενήλικα περιέχει σίδηρο, από τον οποίο μόνο περίπου 3,5 mg βρίσκονται στο πλάσμα του αίματος. Η αιμοσφαιρίνη έχει περίπου το 68% του σιδήρου ολόκληρου του σώματος, η φερριτίνη - 27%, η μυοσφαιρίνη - 4%, η τρανσφερίνη - 0,1%, όλα τα ένζυμα που περιέχουν σίδηρο αντιπροσωπεύουν μόνο το 0,6% του σιδήρου που υπάρχει στο σώμα. Οι πηγές σιδήρου στη βιοσύνθεση των πρωτεϊνών που περιέχουν σίδηρο είναι ο σίδηρος των τροφίμων και ο σίδηρος που απελευθερώνεται κατά τη συνεχή διάσπαση των ερυθροκυττάρων στα κύτταρα του ήπατος και του σπλήνα.

Σε ουδέτερο ή αλκαλικό περιβάλλον, ο σίδηρος βρίσκεται σε οξειδωμένη κατάσταση - Fe 3+, σχηματίζοντας μεγάλα, εύκολα συσσωρευόμενα σύμπλοκα με OH-, άλλα ανιόντα και νερό. Σε χαμηλές τιμές pH, ο σίδηρος μειώνεται και διασπάται εύκολα. Η διαδικασία αναγωγής και οξείδωσης του σιδήρου εξασφαλίζει την ανακατανομή του μεταξύ των μακρομορίων του σώματος. Τα ιόντα σιδήρου έχουν υψηλή συγγένεια για πολλές ενώσεις και σχηματίζουν χηλικά σύμπλοκα με αυτές, αλλάζοντας τις ιδιότητες και τις λειτουργίες αυτών των ενώσεων, έτσι η μεταφορά και η εναπόθεση του σιδήρου στο σώμα πραγματοποιείται με ειδικές πρωτεΐνες. Στα κύτταρα, ο σίδηρος εναποτίθεται από την πρωτεΐνη φερριτίνη, ενώ στο αίμα μεταφέρεται από την πρωτεΐνη τρανσφερίνη.

Α. Απορρόφηση σιδήρου στο έντερο

Στα τρόφιμα, ο σίδηρος βρίσκεται κυρίως σε οξειδωμένη κατάσταση (Fe 3+) και αποτελεί μέρος πρωτεϊνών ή αλάτων οργανικών οξέων. απελευθέρωση

ο σίδηρος από άλατα οργανικών οξέων συμβάλλει στο όξινο περιβάλλον του γαστρικού υγρού. Η μεγαλύτερη ποσότητα σιδήρου απορροφάται στο δωδεκαδάκτυλο. Το ασκορβικό οξύ που περιέχεται στα τρόφιμα αποκαθιστά τον σίδηρο και βελτιώνει την απορρόφησή του, αφού μόνο το Fe 2+ εισέρχεται στα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου. Η ημερήσια ποσότητα φαγητού συνήθως περιέχει mg σιδήρου και μόνο το 10% περίπου αυτής της ποσότητας απορροφάται. Το σώμα ενός ενήλικα χάνει περίπου 1 mg σιδήρου την ημέρα.

Η ποσότητα σιδήρου που απορροφάται στα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου, κατά κανόνα, υπερβαίνει τις ανάγκες του σώματος. Η ροή του σιδήρου από τα εντεροκύτταρα στο αίμα εξαρτάται από τον ρυθμό σύνθεσης της πρωτεΐνης αποφερριτίνης σε αυτά. Η αποφερριτίνη «παγιδεύει» τον σίδηρο στα εντεροκύτταρα και μετατρέπεται σε φερριτίνη, η οποία παραμένει στα εντεροκύτταρα. Με αυτόν τον τρόπο, μειώνεται η ροή του σιδήρου στα τριχοειδή του αίματος από τα κύτταρα του εντέρου. Όταν η ανάγκη για σίδηρο είναι χαμηλή, ο ρυθμός σύνθεσης της αποφερριτίνης αυξάνεται (βλ. παρακάτω «Ρύθμιση εισόδου σιδήρου στα κύτταρα»). Η συνεχής απόρριψη των κυττάρων του βλεννογόνου στον αυλό του εντέρου απελευθερώνει το σώμα από την περίσσεια σιδήρου. Με έλλειψη σιδήρου στο σώμα, η αποφερριτίνη σχεδόν δεν συντίθεται στα εντεροκύτταρα. Ο σίδηρος, που προέρχεται από τα εντεροκύτταρα στο αίμα, μεταφέρει την πρωτεΐνη του πλάσματος του αίματος τρανσφερίνη (Εικ. 13-7).

Β. Μεταφορά σιδήρου στο πλάσμα του αίματος και είσοδος του στα κύτταρα

Στο πλάσμα, ο σίδηρος μεταφέρει την πρωτεΐνη τρανσφερίνη. Η τρανσφερρίνη είναι μια γλυκοπρωτεΐνη που συντίθεται στο ήπαρ και δεσμεύει μόνο τον οξειδωμένο σίδηρο (Fe 3+). Ο σίδηρος που εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος οξειδώνεται από το ένζυμο φερροξειδάση, γνωστό ως πρωτεΐνη πλάσματος σερουλοπλασμίνη που περιέχει χαλκό. Ένα μόριο τρανσφερρίνης μπορεί να δεσμεύσει ένα ή δύο ιόντα Fe 3+, αλλά ταυτόχρονα με το ανιόν CO 3 2- για να σχηματίσει ένα σύμπλοκο τρανσφερρίνης-2 (Fe 3+ -CO 3 2-). Φυσιολογικά, η τρανσφερίνη αίματος είναι κορεσμένη με σίδηρο κατά περίπου 33%.

Η τρανσφερίνη αλληλεπιδρά με συγκεκριμένους υποδοχείς της κυτταρικής μεμβράνης. Ως αποτέλεσμα αυτής της αλληλεπίδρασης, το σύμπλοκο Ca 2+ -καλμοδουλίνη-PKC σχηματίζεται στο κυτταρόπλασμα του κυττάρου, το οποίο φωσφορυλιώνει τον υποδοχέα τρανσφερίνης και προκαλεί το σχηματισμό ενός ενδοσώματος. Μια εξαρτώμενη από το ATP αντλία πρωτονίων που βρίσκεται στη μεμβράνη του ενδοσώματος δημιουργεί ένα όξινο περιβάλλον μέσα στο ενδοσώμα. Στο όξινο περιβάλλον του ενδοσώματος, ο σίδηρος απελευθερώνεται από την τρανσφερρίνη. Μετά από αυτό το συγκρότημα

Ρύζι. 13-7. Είσοδος εξωγενούς σιδήρου στους ιστούς. Στην εντερική κοιλότητα, ο σίδηρος απελευθερώνεται από πρωτεΐνες και άλατα οργανικών οξέων στα τρόφιμα. Η απορρόφηση του σιδήρου προωθείται από το ασκορβικό οξύ, το οποίο αποκαθιστά τον σίδηρο. Στα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου, η περίσσεια του εισερχόμενου σιδήρου συνδυάζεται με την πρωτεΐνη αποφερριτίνη για να σχηματίσει φερριτίνη, ενώ η φερριτίνη οξειδώνει το Fe 2+ σε Fe 3+. Η είσοδος του σιδήρου από τα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου στο αίμα συνοδεύεται από την οξείδωση του σιδήρου από το ένζυμο φερροοξειδάση στον ορό του αίματος. Στο αίμα, το Fe 3+ μεταφέρει την πρωτεΐνη του ορού τρανσφερίνη. Στους ιστούς, το Fe 2+ χρησιμοποιείται για τη σύνθεση πρωτεϊνών που περιέχουν σίδηρο ή εναποτίθεται στη φερριτίνη.

υποδοχέας - η αποτρανσφερίνη επιστρέφει στην επιφάνεια της πλασματικής μεμβράνης του κυττάρου. Σε ουδέτερη τιμή pH του εξωκυττάριου υγρού, η αποτρανσφερίνη αλλάζει τη διαμόρφωσή της, διαχωρίζεται από τον υποδοχέα, εισέρχεται στο πλάσμα του αίματος και γίνεται ικανή να δεσμεύσει ξανά ιόντα σιδήρου και να συμπεριληφθεί σε έναν νέο κύκλο μεταφοράς της στο κύτταρο. Ο σίδηρος στο κύτταρο χρησιμοποιείται για τη σύνθεση πρωτεϊνών που περιέχουν σίδηρο ή εναποτίθεται στην πρωτεΐνη ferrigin.

Η φερριτίνη είναι μια ολιγομερής πρωτεΐνη με μοριακό βάρος 500 kD. Αποτελείται από βαριές (21 kD) και ελαφριές (19 kD) πολυπεπτιδικές αλυσίδες που αποτελούν 24 πρωτομερή. Ένα διαφορετικό σύνολο προγομερών στο ολιγομερές φερριτίνης καθορίζει τον σχηματισμό αρκετών ισομορφών αυτής της πρωτεΐνης σε διαφορετικούς ιστούς. Η φερριτίνη είναι μια κούφια σφαίρα, μέσα στην οποία μπορεί να περιέχει 4500 ιόντα σιδήρου, αλλά συνήθως περιέχει λιγότερα από 3000. Οι βαριές αλυσίδες φερριτίνης οξειδώνουν το Fe 2+ σε Fe 3+, ο σίδηρος με τη μορφή φωσφορικού υδροξειδίου βρίσκεται στο κέντρο της σφαίρας, το κέλυφος του οποίου σχηματίζεται από το πρωτεϊνικό μέρος του μορίου. Εισέρχεται και απελευθερώνεται μέσω των καναλιών που διεισδύουν στο πρωτεϊνικό κέλυφος της αποφερριτίνης, αλλά ο σίδηρος μπορεί επίσης να εναποτεθεί στο πρωτεϊνικό τμήμα του μορίου της φερριτίνης. Η φερριτίνη βρίσκεται σχεδόν σε όλους τους ιστούς, αλλά στη μεγαλύτερη ποσότητα στο ήπαρ, τον σπλήνα και τον μυελό των οστών. Ένα ασήμαντο μέρος της φερριτίνης απεκκρίνεται από τους ιστούς στο πλάσμα του αίματος. Δεδομένου ότι η ροή της φερρεϊτίνης στο αίμα είναι ανάλογη με την περιεκτικότητά της στους ιστούς, η συγκέντρωση της φερριτίνης στο αίμα είναι ένας σημαντικός διαγνωστικός δείκτης των αποθεμάτων σιδήρου στο σώμα σε σιδηροπενική αναιμία. Ο μεταβολισμός του σιδήρου στο σώμα φαίνεται στο Σχ. 13-8.

Β. Ρύθμιση εισόδου σιδήρου στα κύτταρα

Η περιεκτικότητα σε σίδηρο στα κύτταρα καθορίζεται από την αναλογία των ρυθμών εισόδου, χρήσης και εναπόθεσής του και ελέγχεται από δύο μοριακούς μηχανισμούς. Ο ρυθμός εισόδου σιδήρου στα μη ερυθροειδή κύτταρα εξαρτάται από την ποσότητα των πρωτεϊνών υποδοχέα τρανσφερίνης στη μεμβράνη τους. Η περίσσεια σιδήρου στα κύτταρα εναποθέτει φερριτίνη. Η σύνθεση της οδηγριτίνης και των υποδοχέων τρανσφερρίνης ρυθμίζεται από το επίπεδο μετάφρασης αυτών των πρωτεϊνών και εξαρτάται από την περιεκτικότητα σε σίδηρο στο κύτταρο.

Στο αμετάφραστο 3'-άκρο του mRNA του υποδοχέα τρανσφερρίνης και στο αμετάφραστο 5'-άκρο του mRNA της αποφερριτίνης, υπάρχουν βρόχοι φουρκέτας - ευαίσθητα στο σίδηρο στοιχεία IRE (Εικ. 13-9 και 13-10). Επιπλέον, το mRNA του υποδοχέα τρανσφερρίνης έχει 5 βρόχους και το mRNA της αποφερριτίνης έχει μόνο 1.

Αυτές οι περιοχές mRNA μπορούν να αλληλεπιδράσουν με τη ρυθμιστική πρωτεΐνη δέσμευσης IRE. Σε χαμηλές συγκεντρώσεις σιδήρου στο κύτταρο, η πρωτεΐνη που δεσμεύει το IRE συνδέεται με το mRNA IRE της αποφερριτίνης και αποτρέπει τη σύνδεση παραγόντων πρωτεΐνης έναρξης μετάφρασης (Εικ. 13-9, Α). Ως αποτέλεσμα, ο ρυθμός μετάφρασης της αποφερριτίνης και η περιεκτικότητά της στο κύτταρο μειώνεται. Ταυτόχρονα, σε χαμηλές συγκεντρώσεις σιδήρου στο κύτταρο, η πρωτεΐνη που δεσμεύει IRE συνδέεται με το ευαίσθητο στο σίδηρο στοιχείο του mRNA του υποδοχέα τρανσφερρίνης και εμποδίζει την καταστροφή του από το ένζυμο RNase (Εικ. 13-10, Α). Αυτό προκαλεί αύξηση του αριθμού των υποδοχέων τρανσφερίνης και επιτάχυνση της εισόδου σιδήρου στα κύτταρα.

Με την αύξηση της περιεκτικότητας σε σίδηρο στο κύτταρο ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασής του με την πρωτεΐνη δέσμευσης IRE, οι ομάδες SH του ενεργού κέντρου αυτής της πρωτεΐνης οξειδώνονται και η συγγένεια για τα ευαίσθητα στο σίδηρο στοιχεία mRNA μειώνεται. Αυτό οδηγεί σε δύο συνέπειες:

Πρώτον, η μετάφραση της αποφερριτίνης επιταχύνεται (Εικ. 13-9, Β).
Δεύτερον, η πρωτεΐνη δέσμευσης IRE απελευθερώνει τους βρόχους φουρκέτας του mRNA του υποδοχέα τρανσφερίνης και καταστρέφεται από το ένζυμο RNase, ως αποτέλεσμα, ο ρυθμός σύνθεσης του υποδοχέα τρανσφερίνης μειώνεται (Εικ. 13-10, Β). Η επιτάχυνση της σύνθεσης της αποφερριτίνης και η αναστολή της σύνθεσης των υποδοχέων τρανσφερίνης προκαλούν μείωση της περιεκτικότητας σε σίδηρο στο κύτταρο.

Γενικά, αυτοί οι μηχανισμοί ρυθμίζουν την περιεκτικότητα σε σίδηρο στα κύτταρα και τη χρήση του για τη σύνθεση πρωτεϊνών που περιέχουν σίδηρο.

Δ. Διαταραχές του μεταβολισμού του σιδήρου

Η σιδηροπενική αναιμία μπορεί να εμφανιστεί με επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες, εγκυμοσύνη, συχνό τοκετό, έλκη και όγκους του γαστρεντερικού σωλήνα,

Ρύζι. 13-8. Μεταβολισμός σιδήρου στο σώμα.

μετά από επεμβάσεις στο γαστρεντερικό σωλήνα. Με σιδηροπενική αναιμία, το μέγεθος των ερυθροκυττάρων και η μελάγχρωση τους μειώνεται (υποχρωμικά ερυθροκύτταρα μικρού μεγέθους). Στα ερυθροκύτταρα, η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη μειώνεται, ο κορεσμός σιδήρου της τρανσφερίνης μειώνεται και η συγκέντρωση της φερριτίνης μειώνεται στους ιστούς και στο πλάσμα του αίματος. Ο λόγος για αυτές τις αλλαγές είναι η έλλειψη σιδήρου στον οργανισμό, με αποτέλεσμα να μειώνεται η σύνθεση της αίμης και της φερριτίνης στους μη ερυθροειδείς ιστούς και της αιμοσφαιρίνης στα ερυθροειδή κύτταρα.

Αιμοχρωμάτωση. Όταν η ποσότητα του σιδήρου στα κύτταρα υπερβαίνει τον όγκο της αποθήκης φερριτίνης, ο σίδηρος εναποτίθεται στο πρωτεϊνικό τμήμα του μορίου της φερριτίνης. Ως αποτέλεσμα του σχηματισμού τέτοιων άμορφων εναποθέσεων περίσσειας σιδήρου, το φερρίτιο μετατρέπεται σε αιμοσιδερίνη. Η αιμοσιδερίνη είναι ελάχιστα διαλυτή στο νερό και περιέχει έως και 37% σίδηρο Η συσσώρευση κόκκων αιμοσιδερίνης στο ήπαρ, το πάγκρεας, τη σπλήνα και το συκώτι οδηγεί σε βλάβη σε αυτά τα όργανα - αιμοχρωμάτωση. Η αιμοχρωμάτωση μπορεί να οφείλεται σε κληρονομική αύξηση της απορρόφησης σιδήρου στο έντερο, ενώ η περιεκτικότητα σε σίδηρο στον οργανισμό των ασθενών μπορεί να φτάσει τα 100 g. Αυτή η ασθένεια κληρονομείται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο, με περίπου 0,5% των Καυκάσιων να είναι ομόζυγοι για την αιμοχρωμάτωση. γονίδιο. Η συσσώρευση αιμοσιδερίνης στο πάγκρεας οδηγεί στην καταστροφή των β-κυττάρων των νησίδων Langerhans

Ρύζι. 13-9. Ρύθμιση σύνθεσης αποφερριτίνης. Α - με μείωση της περιεκτικότητας σε σίδηρο στο κύτταρο, η πρωτεΐνη που δεσμεύει τον σίδηρο έχει υψηλή συγγένεια για το IRE και αλληλεπιδρά με αυτό. Αυτό αποτρέπει τη σύνδεση παραγόντων πρωτεΐνης έναρξης μετάφρασης στο mRNA που κωδικοποιεί την αποφερριτίνη και η σύνθεση της αποφερριτίνης σταματά. Β - με αύξηση της περιεκτικότητας σε σίδηρο στο κύτταρο, αλληλεπιδρά με την πρωτεΐνη που δεσμεύει τον σίδηρο, με αποτέλεσμα να μειώνεται η συγγένεια αυτής της πρωτεΐνης για το IRE. Παράγοντες έναρξης μετάφρασης πρωτεΐνης συνδέονται με το mRNA που κωδικοποιεί την αποφερριτίνη και ξεκινούν τη μετάφραση της αποφερριτίνης.

και, κατά συνέπεια, στον διαβήτη. Η εναπόθεση αιμοσιδερίνης στα ηπατοκύτταρα προκαλεί κίρρωση του ήπατος και στα μυοκαρδιοκύτταρα - καρδιακή ανεπάρκεια. Οι ασθενείς με κληρονομική αιμοχρωμάτωση αντιμετωπίζονται με τακτική αιμοληψία, εβδομαδιαία ή μία φορά το μήνα, ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς. Οι συχνές μεταγγίσεις αίματος μπορεί να οδηγήσουν σε αιμοχρωμάτωση, σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς αντιμετωπίζονται με φάρμακα που δεσμεύουν τον σίδηρο.

Σιδηροπενική αναιμία - Αναιμία

ΑΝΑΙΜΙΑ ΛΟΓΩ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΩΝ ΚΑΙ ΑΙΜΟΓΛΟΒΙΝΗΣ

Η σιδηροπενική αναιμία είναι μια αναιμία που προκαλείται από έλλειψη σιδήρου στον ορό του αίματος, στο μυελό των οστών και στην αποθήκη. Τα άτομα που πάσχουν από λανθάνουσα σιδηροπενία και σιδηροπενική αναιμία αποτελούν το 15-20% του παγκόσμιου πληθυσμού. Τις περισσότερες φορές, η σιδηροπενική αναιμία εμφανίζεται σε παιδιά, εφήβους, γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία και ηλικιωμένους. Είναι γενικά αποδεκτό να διακρίνουμε δύο μορφές καταστάσεων ανεπάρκειας σιδήρου: λανθάνουσα σιδηροπενία και σιδηροπενική αναιμία. Η λανθάνουσα ανεπάρκεια σιδήρου χαρακτηρίζεται από μείωση της ποσότητας σιδήρου στην αποθήκη του και μείωση του επιπέδου σιδήρου μεταφοράς στο αίμα με φυσιολογικά επίπεδα αιμοσφαιρίνης και ερυθροκυττάρων.

Βασικές πληροφορίες για το μεταβολισμό του σιδήρου

Ο σίδηρος στο ανθρώπινο σώμα συμμετέχει στη ρύθμιση του μεταβολισμού, στις διαδικασίες μεταφοράς οξυγόνου, στην αναπνοή των ιστών και έχει τεράστιο αντίκτυπο στην κατάσταση της ανοσολογικής αντίστασης. Σχεδόν όλος ο σίδηρος στο ανθρώπινο σώμα είναι μέρος διαφόρων πρωτεϊνών και ενζύμων. Μπορούν να διακριθούν δύο κύριες μορφές: η αίμη (μέρος της αίμης - αιμοσφαιρίνη, μυοσφαιρίνη) και η μη αίμη. Ο αιμικός σίδηρος στα προϊόντα κρέατος απορροφάται χωρίς τη συμμετοχή υδροχλωρικού οξέος. Ωστόσο, η αχιλλία μπορεί να συμβάλει σε κάποιο βαθμό στην ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας παρουσία σημαντικών απωλειών σιδήρου από τον οργανισμό και μεγάλης ανάγκης για σίδηρο. Η απορρόφηση του σιδήρου πραγματοποιείται κυρίως στο δωδεκαδάκτυλο και στην άνω νήστιδα. Ο βαθμός απορρόφησης του σιδήρου εξαρτάται από τις ανάγκες του οργανισμού σε αυτόν. Με σοβαρή ανεπάρκεια σιδήρου, η απορρόφησή του μπορεί να συμβεί σε άλλα μέρη του λεπτού εντέρου. Με τη μείωση της ανάγκης του σώματος για σίδηρο, ο ρυθμός εισόδου του στο πλάσμα του αίματος μειώνεται και η εναπόθεση στα εντεροκύτταρα με τη μορφή φερριτίνης αυξάνεται, η οποία αποβάλλεται κατά τη φυσιολογική απολέπιση των εντερικών επιθηλιακών κυττάρων. Στο αίμα, ο σίδηρος κυκλοφορεί σε συνδυασμό με την τρανσφερίνη του πλάσματος. Αυτή η πρωτεΐνη συντίθεται κυρίως στο ήπαρ. Η τρανσφερίνη δεσμεύει τον σίδηρο από τα εντεροκύτταρα, καθώς και από τις αποθήκες στο ήπαρ και τη σπλήνα, και τον μεταφέρει στους υποδοχείς των ερυθροκυττάρων του μυελού των οστών. Κανονικά, η τρανσφερρίνη είναι περίπου 30% κορεσμένη με σίδηρο. Το σύμπλεγμα τρανσφερρίνης-σιδήρου αλληλεπιδρά με συγκεκριμένους υποδοχείς στη μεμβράνη των ερυθροκαρυοκυττάρων και των δικτυοερυθροκυττάρων του μυελού των οστών, μετά την οποία διεισδύει σε αυτά με ενδοκύττωση. Ο σίδηρος μεταφέρεται στα μιτοχόνδριά τους, όπου ενσωματώνεται στην πρωτοπορφυρίνη και έτσι συμμετέχει στο σχηματισμό της αίμης. Απαλλαγμένη από σίδηρο, η τρανσφερρίνη εμπλέκεται επανειλημμένα στη μεταφορά του σιδήρου. Το κόστος του σιδήρου για την ερυθροποίηση είναι 25 mg την ημέρα, το οποίο υπερβαίνει κατά πολύ την ικανότητα απορρόφησης του σιδήρου στο έντερο. Από αυτή την άποψη, ο σίδηρος χρησιμοποιείται συνεχώς για την αιμοποίηση, ο οποίος απελευθερώνεται κατά τη διάσπαση των ερυθρών αιμοσφαιρίων στον σπλήνα. Η αποθήκευση (απόθεση) σιδήρου πραγματοποιείται στην αποθήκη - ως μέρος των πρωτεϊνών της φερριτίνης και της αιμοσιδερίνης.

Η πιο κοινή μορφή αποθήκευσης σιδήρου στο σώμα είναι η φερριτίνη. Είναι ένα υδατοδιαλυτό σύμπλεγμα γλυκοπρωτεϊνών που αποτελείται από έναν κεντρικά τοποθετημένο σίδηρο επικαλυμμένο με μια πρωτεϊνική επικάλυψη αποφερριτίνης. Κάθε μόριο φερριτίνης περιέχει από 1000 έως 3000 άτομα σιδήρου. Η φερριτίνη προσδιορίζεται σχεδόν σε όλα τα όργανα και τους ιστούς, αλλά η μεγαλύτερη ποσότητα της βρίσκεται σε μακροφάγα του ήπατος, σπλήνα, μυελό των οστών, ερυθροκύτταρα, στον ορό του αίματος, στη βλεννογόνο μεμβράνη του λεπτού εντέρου. Με μια φυσιολογική ισορροπία σιδήρου στο σώμα, δημιουργείται ένα είδος ισορροπίας μεταξύ της περιεκτικότητας σε φερριτίνη στο πλάσμα και στην αποθήκη (κυρίως στο ήπαρ και τη σπλήνα). Το επίπεδο της φερριτίνης στο αίμα αντανακλά την ποσότητα του σιδήρου που εναποτίθεται. Η φερριτίνη δημιουργεί αποθέματα σιδήρου στον οργανισμό, τα οποία μπορούν να κινητοποιηθούν γρήγορα όταν αυξάνεται η ανάγκη για σίδηρο στους ιστούς. Μια άλλη μορφή εναπόθεσης σιδήρου είναι η αιμοσιδερίνη, ένα κακώς διαλυτό παράγωγο φερριτίνης με υψηλότερη συγκέντρωση σιδήρου, που αποτελείται από συσσωματώματα κρυστάλλων σιδήρου που δεν έχουν κέλυφος αποφερριτίνης. Η αιμοσιδερίνη συσσωρεύεται στα μακροφάγα του μυελού των οστών, του σπλήνα και στα κύτταρα Kupffer του ήπατος.

Φυσιολογική απώλεια σιδήρου

Η απώλεια σιδήρου από τον οργανισμό ανδρών και γυναικών συμβαίνει με τους εξής τρόπους:

με κόπρανα (σίδηρος που δεν απορροφάται από τα τρόφιμα, σίδηρος που απεκκρίνεται στη χολή, σίδηρος στη σύνθεση του απολέπισης του εντερικού επιθηλίου, σίδηρος στα ερυθροκύτταρα στα κόπρανα).
με απολεπιστικό επιθήλιο δέρματος.
με ούρα.

Με αυτούς τους τρόπους απελευθερώνεται περίπου 1 mg σιδήρου την ημέρα. Επιπλέον, στις γυναίκες της αναπαραγωγικής περιόδου, παρατηρούνται πρόσθετες απώλειες σιδήρου λόγω της εμμήνου ρύσεως, της εγκυμοσύνης, του τοκετού και της γαλουχίας.

Η χρόνια απώλεια αίματος είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες σιδηροπενικής αναιμίας. Τα πιο χαρακτηριστικά δεν είναι η άφθονη, αλλά η παρατεταμένη απώλεια αίματος, η οποία είναι αόρατη στους ασθενείς, αλλά σταδιακά μειώνει τα αποθέματα σιδήρου και οδηγεί στην ανάπτυξη αναιμίας.

Οι κύριες πηγές χρόνιας απώλειας αίματος

Η απώλεια αίματος από τη μήτρα είναι η πιο κοινή αιτία σιδηροπενικής αναιμίας στις γυναίκες. Σε ασθενείς αναπαραγωγικής ηλικίας, τις περισσότερες φορές μιλάμε για παρατεταμένη και άφθονη απώλεια αίματος κατά την έμμηνο ρύση. Η απώλεια αίματος της περιόδου θεωρείται φυσιολογική και ανέρχεται σε ml (15-30 mg σιδήρου). Με την πλήρη διατροφή μιας γυναίκας (με το κρέας, το ψάρι και άλλα προϊόντα που περιέχουν σίδηρο), μπορούν να απορροφηθούν το πολύ 2 mg σιδήρου από τα έντερα ημερησίως και 60 mg σιδήρου το μήνα και, επομένως, αναιμία δεν αναπτύσσεται με φυσιολογική απώλεια αίματος κατά την περίοδο. Με μεγαλύτερη μηνιαία απώλεια αίματος κατά την περίοδο, θα αναπτυχθεί αναιμία.

Η χρόνια αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα είναι η πιο κοινή αιτία σιδηροπενικής αναιμίας σε άνδρες και γυναίκες χωρίς εμμηνόρροια. Πηγές γαστρεντερικής αιμορραγίας μπορεί να είναι διαβρώσεις και έλκη στομάχου και δωδεκαδακτύλου, καρκίνος του στομάχου, γαστρική πολύποδα, διαβρωτική οισοφαγίτιδα, διαφραγματοκήλη, αιμορραγία ούλων, καρκίνος του οισοφάγου, κιρσοί του οισοφάγου και καρδία του στομάχου (με ήπατος και άλλες μορφές πυλαία υπέρταση), καρκίνος του εντέρου. εκκολπωματίτιδα του γαστρεντερικού σωλήνα, πολύποδες του παχέος εντέρου, αιμορραγικές αιμορροΐδες.

Επιπλέον, ο σίδηρος μπορεί να χαθεί με ρινορραγίες, με απώλεια αίματος ως αποτέλεσμα παθήσεων των πνευμόνων (με πνευμονική φυματίωση, βρογχεκτασίες, καρκίνο του πνεύμονα).

Η ιατρογενής απώλεια αίματος είναι η απώλεια αίματος που προκαλείται από ιατρικούς χειρισμούς. Αυτές είναι σπάνιες αιτίες σιδηροπενικής αναιμίας. Αυτές περιλαμβάνουν συχνή αιμορραγία σε ασθενείς με πολυκυτταραιμία, απώλεια αίματος κατά τις διαδικασίες αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και δωρεά (οδηγεί στην ανάπτυξη λανθάνουσας ανεπάρκειας σιδήρου στο 12% των ανδρών και στο 40% των γυναικών και με πολλά χρόνια εμπειρία προκαλεί την ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας).

Αυξημένη ανάγκη για σίδηρο

Η αυξημένη ανάγκη για σίδηρο μπορεί επίσης να οδηγήσει στην ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας.

Εγκυμοσύνη, τοκετός και γαλουχία - σε αυτές τις περιόδους της ζωής μιας γυναίκας, καταναλώνεται σημαντική ποσότητα σιδήρου. Εγκυμοσύνη - 500 mg σιδήρου (300 mg για το παιδί, 200 mg για τον πλακούντα). Κατά τον τοκετό χάνονται 50-100 mg Fe. Κατά τη διάρκεια της γαλουχίας χάνεται mg Fe. Χρειάζονται τουλάχιστον 2,5-3 χρόνια για να αποκατασταθούν τα αποθέματα σιδήρου. Κατά συνέπεια, γυναίκες με μεσοδιαστήματα γέννησης μικρότερα από 2,5-3 χρόνια εμφανίζουν εύκολα σιδηροπενική αναιμία.

Η περίοδος της εφηβείας και της ανάπτυξης συνοδεύεται συχνά από την ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας. Η ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας οφείλεται στην αύξηση της ανάγκης για σίδηρο λόγω της εντατικής ανάπτυξης οργάνων και ιστών. Στα κορίτσια παίζουν ρόλο και παράγοντες όπως η εμφάνιση απώλειας αίματος λόγω εμμήνου ρύσεως και η κακή διατροφή λόγω της επιθυμίας για απώλεια βάρους.

Αυξημένη ανάγκη για σίδηρο σε ασθενείς με αναιμία ανεπάρκειας Β12 μπορεί να παρατηρηθεί κατά τη θεραπεία με βιταμίνη Β12, η οποία εξηγείται από την εντατικοποίηση της νορμοβλαστικής αιμοποίησης και τη χρήση μεγάλων ποσοτήτων σιδήρου για τους σκοπούς αυτούς.

Τα έντονα αθλήματα σε ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να συμβάλουν στην ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας, ειδικά εάν προηγουμένως υπήρχε λανθάνουσα σιδηροπενία. Η ανάπτυξη αναιμίας κατά τη διάρκεια έντονων αθλημάτων οφείλεται στην αύξηση της ανάγκης για σίδηρο κατά τη διάρκεια υψηλής σωματικής άσκησης, στην αύξηση της μυϊκής μάζας (και, ως εκ τούτου, στη χρήση περισσότερου σιδήρου για τη σύνθεση μυοσφαιρίνης).

Ανεπαρκής πρόσληψη σιδήρου από τα τρόφιμα

Η πεπτική σιδηροπενική αναιμία, που προκαλείται από ανεπαρκή πρόσληψη σιδήρου από τα τρόφιμα, αναπτύσσεται σε αυστηρά χορτοφάγους, σε άτομα με χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο ζωής, σε ασθενείς με ψυχική ανορεξία.

Δυσαπορρόφηση σιδήρου

Οι κύριοι λόγοι που οδηγούν σε διαταραχή της απορρόφησης του σιδήρου στο έντερο και την ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας ως αποτέλεσμα είναι: χρόνια εντερίτιδα και εντεροπάθεια με την ανάπτυξη συνδρόμου δυσαπορρόφησης. εκτομή του λεπτού εντέρου? εκτομή του στομάχου σύμφωνα με τη μέθοδο Billroth II ("από άκρη σε άκρη"), όταν τμήμα του δωδεκαδακτύλου είναι απενεργοποιημένο. Ταυτόχρονα, η σιδηροπενική αναιμία συχνά συνδυάζεται με αναιμία ανεπάρκειας Β12-(φολικού) λόγω δυσαπορρόφησης της βιταμίνης Β12 και του φολικού οξέος.

Διαταραχές μεταφοράς σιδήρου

Η σιδηροπενική αναιμία, που προκαλείται από μείωση της περιεκτικότητας σε τρανσφερρίνη στο αίμα και, κατά συνέπεια, παραβίαση της μεταφοράς σιδήρου, παρατηρείται με συγγενή υπο- και ατρανσφεριναιμία, υποπρωτεϊναιμίες διαφόρων προελεύσεων και εμφάνιση αντισωμάτων κατά της τρανσφερίνης.

Η βάση όλων των κλινικών εκδηλώσεων της σιδηροπενικής αναιμίας είναι η ανεπάρκεια σιδήρου, η οποία αναπτύσσεται σε περιπτώσεις όπου η απώλεια σιδήρου υπερβαίνει την πρόσληψή του με το φαγητό (2 mg/ημέρα). Αρχικά, τα αποθέματα σιδήρου στο ήπαρ, τη σπλήνα και τον μυελό των οστών μειώνονται, γεγονός που αντανακλάται στη μείωση του επιπέδου της φερριτίνης στο αίμα. Σε αυτό το στάδιο, παρατηρείται αντισταθμιστική αύξηση της απορρόφησης σιδήρου στο έντερο και αύξηση του επιπέδου της τρανσφερρίνης του βλεννογόνου και του πλάσματος. Η περιεκτικότητα σε σίδηρο του ορού δεν έχει ακόμη μειωθεί, δεν υπάρχει αναιμία. Ωστόσο, στο μέλλον, οι εξαντλημένες αποθήκες σιδήρου δεν είναι πλέον σε θέση να παρέχουν την ερυθροποιητική λειτουργία του μυελού των οστών και, παρά το συνεχιζόμενο υψηλό επίπεδο τρανσφερίνης στο αίμα, την περιεκτικότητα σε σίδηρο στο αίμα (σίδηρος μεταφοράς), σύνθεση αιμοσφαιρίνης, αναιμία και οι επακόλουθες ιστικές διαταραχές αναπτύσσονται σημαντικά.

Με ανεπάρκεια σιδήρου, η δραστηριότητα των σιδήρου και εξαρτώμενων από τον σίδηρο ενζύμων σε διάφορα όργανα και ιστούς μειώνεται και ο σχηματισμός μυοσφαιρίνης επίσης μειώνεται. Ως αποτέλεσμα αυτών των διαταραχών και της μείωσης της δραστηριότητας των αναπνευστικών ενζύμων των ιστών (κυτοχρωμικές οξειδάσες), δυστροφικές βλάβες των επιθηλιακών ιστών (δέρμα, εξαρτήματά του, βλεννογόνος, γαστρεντερική οδός, συχνά ουροποιητικό σύστημα) και μυών (μυοκάρδιο και σκελετικοί μύες) παρατηρούνται.

Η μείωση της δραστηριότητας ορισμένων ενζύμων που περιέχουν σίδηρο στα λευκοκύτταρα διαταράσσει τις φαγοκυτταρικές και βακτηριοκτόνες λειτουργίες τους και αναστέλλει τις προστατευτικές ανοσοαποκρίσεις.

Ταξινόμηση της σιδηροπενικής αναιμίας

Στάδιο 1 - ανεπάρκεια σιδήρου χωρίς κλινική αναιμίας (λανθάνουσα αναιμία)

Στάδιο 2 - σιδηροπενική αναιμία με λεπτομερή κλινική και εργαστηριακή εικόνα

1. Ελαφρύ (περιεκτικότητα σε Hbg/l)

2. Μέση (περιεκτικότητα Hbg/l)

3. Βαρύ (περιεκτικότητα σε Hb κάτω από 70 g/l)

Οι κλινικές εκδηλώσεις της σιδηροπενικής αναιμίας μπορούν να ομαδοποιηθούν σε δύο κύρια σύνδρομα - αναιμικό και σιδεροπενικό.

Το αναιμικό σύνδρομο προκαλείται από τη μείωση της περιεκτικότητας σε αιμοσφαιρίνη και του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων, την ανεπαρκή παροχή οξυγόνου στους ιστούς και αντιπροσωπεύεται από μη ειδικά συμπτώματα. Οι ασθενείς παραπονούνται για γενική αδυναμία, αυξημένη κόπωση, μειωμένη απόδοση, ζάλη, εμβοές, μύγες μπροστά στα μάτια, αίσθημα παλμών, δύσπνοια κατά την άσκηση, εμφάνιση λιποθυμίας. Μπορεί να υπάρξει μείωση της νοητικής απόδοσης, μνήμης, υπνηλία. Οι υποκειμενικές εκδηλώσεις του αναιμικού συνδρόμου αρχικά ενοχλούν τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της άσκησης, και στη συνέχεια κατά την ηρεμία (καθώς αυξάνεται η αναιμία).

Μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει ωχρότητα του δέρματος και ορατούς βλεννογόνους. Συχνά, κάποια παστότητα εντοπίζεται στην περιοχή των ποδιών, των ποδιών, του προσώπου. Τυπικό πρωινό πρήξιμο - «σακούλες» γύρω από τα μάτια.

Η αναιμία προκαλεί την ανάπτυξη του συνδρόμου της δυστροφίας του μυοκαρδίου, που εκδηλώνεται με δύσπνοια, ταχυκαρδία, συχνά αρρυθμία, μέτρια επέκταση των ορίων της καρδιάς προς τα αριστερά, κώφωση καρδιακών ήχων, χαμηλό συστολικό φύσημα σε όλα τα ακουστικά σημεία. Σε σοβαρή και παρατεταμένη αναιμία, η δυστροφία του μυοκαρδίου μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή κυκλοφορική ανεπάρκεια. Η σιδηροπενική αναιμία αναπτύσσεται σταδιακά, έτσι ο οργανισμός του ασθενούς σταδιακά προσαρμόζεται και οι υποκειμενικές εκδηλώσεις του αναιμικού συνδρόμου δεν είναι πάντα έντονες.

Το σιδεροπενικό σύνδρομο (σύνδρομο υποσιδήρωσης) προκαλείται από ανεπάρκεια σιδήρου στους ιστούς, η οποία οδηγεί σε μείωση της δραστηριότητας πολλών ενζύμων (κυτοχρωμική οξειδάση, υπεροξειδάση, ηλεκτρική αφυδρογονάση κ.λπ.). Το σιδεροπενικό σύνδρομο εκδηλώνεται με πολλά συμπτώματα:

διαστροφή της γεύσης (pica chlorotica) - μια ακαταμάχητη επιθυμία να φάτε κάτι ασυνήθιστο και μη βρώσιμο (κιμωλία, σκόνη δοντιών, άνθρακας, άργιλος, άμμος, πάγος), καθώς και ωμή ζύμη, κιμάς, δημητριακά. αυτό το σύμπτωμα είναι πιο κοινό σε παιδιά και εφήβους, αλλά αρκετά συχνά σε ενήλικες γυναίκες.
εθισμός σε πικάντικα, αλμυρά, ξινά, πικάντικα τρόφιμα.
διαστροφή της αίσθησης της όσφρησης - εθισμός σε μυρωδιές που εκλαμβάνονται ως δυσάρεστες από τους περισσότερους ανθρώπους γύρω (βενζίνη, ασετόν, μυρωδιά βερνικιών, χρωμάτων, βερνικιών παπουτσιών κ.λπ.).
σοβαρή μυϊκή αδυναμία και κόπωση, μυϊκή ατροφία και μείωση της μυϊκής δύναμης λόγω ανεπάρκειας μυοσφαιρίνης και ενζύμων αναπνοής των ιστών.
δυστροφικές αλλαγές στο δέρμα και τα εξαρτήματά του (ξηρότητα, ξεφλούδισμα, τάση για γρήγορη δημιουργία ρωγμών στο δέρμα, θαμπάδα, ευθραυστότητα, απώλεια, πρόωρο γκριζάρισμα των μαλλιών, αραίωση, ευθραυστότητα, εγκάρσια ραβδώσεις, θαμπότητα των νυχιών, σύμπτωμα κοιλονυχίας - κουτάλι -μορφή κοιλότητα των νυχιών).
γωνιακή στοματίτιδα - ρωγμές, "μπλοκάρισμα" στις γωνίες του στόματος (συμβαίνουν στο 10-15% των ασθενών).
γλωσσίτιδα (στο 10% των ασθενών) - χαρακτηρίζεται από αίσθημα πόνου και πληρότητας στην περιοχή της γλώσσας, κοκκίνισμα της άκρης της και αργότερα ατροφία των θηλών («βερνικωμένη» γλώσσα). συχνά υπάρχει τάση για περιοδοντική νόσο και τερηδόνα.
ατροφικές αλλαγές στη βλεννογόνο μεμβράνη του γαστρεντερικού σωλήνα - αυτό εκδηλώνεται με ξηρότητα της βλεννογόνου μεμβράνης του οισοφάγου και δυσκολία και μερικές φορές πόνο κατά την κατάποση τροφής, ιδιαίτερα ξηρή (σιδεροπενική δυσφαγία). ανάπτυξη ατροφικής γαστρίτιδας και εντερίτιδας.
το σύμπτωμα του "μπλε σκληρού χιτώνα" χαρακτηρίζεται από ένα μπλε χρώμα ή έντονο μπλε του σκληρού χιτώνα. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι με ανεπάρκεια σιδήρου, η σύνθεση κολλαγόνου στον σκληρό χιτώνα διαταράσσεται, γίνεται πιο λεπτός και ο χοριοειδής του ματιού λάμπει μέσα από αυτό.
επιτακτική παρόρμηση για ούρηση, αδυναμία συγκράτησης των ούρων κατά το γέλιο, το βήχα, το φτέρνισμα, ίσως ακόμη και την ενούρηση στο κρεβάτι, που οφείλεται στην αδυναμία των σφιγκτήρων της ουροδόχου κύστης.
"Σιδεροπενική υποπυρετική κατάσταση" - χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη αύξηση της θερμοκρασίας σε υποπυρετικές τιμές.
έντονη προδιάθεση για οξείες αναπνευστικές ιογενείς και άλλες μολυσματικές και φλεγμονώδεις διεργασίες, χρόνιες λοιμώξεις, που οφείλεται σε παραβίαση της φαγοκυτταρικής λειτουργίας των λευκοκυττάρων και σε εξασθένηση του ανοσοποιητικού συστήματος.
μείωση των επανορθωτικών διεργασιών στο δέρμα, τους βλεννογόνους.

Διάγνωση λανθάνουσας ανεπάρκειας σιδήρου

Η λανθάνουσα ανεπάρκεια σιδήρου διαγιγνώσκεται με βάση τα ακόλουθα συμπτώματα:

η αναιμία απουσιάζει, η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη είναι φυσιολογική.
υπάρχουν κλινικά σημεία σιδεροπενικού συνδρόμου λόγω μείωσης του ιστού του σιδήρου.
Ο σίδηρος του ορού μειώνεται, γεγονός που αντανακλά μείωση του ταμείου μεταφοράς σιδήρου.
η συνολική ικανότητα δέσμευσης σιδήρου του ορού αίματος (OZHSS) αυξάνεται. Αυτός ο δείκτης αντικατοπτρίζει τον βαθμό «ασιτίας» του ορού αίματος και του κορεσμού σιδήρου της τρανσφερρίνης.

Με έλλειψη σιδήρου, το ποσοστό κορεσμού της τρανσφερρίνης με σίδηρο μειώνεται.

Διάγνωση σιδηροπενικής αναιμίας

Με μείωση του ταμείου αιμοσφαιρίνης του σιδήρου, εμφανίζονται αλλαγές στη γενική εξέταση αίματος που είναι χαρακτηριστικές της σιδηροπενικής αναιμίας:

μείωση της αιμοσφαιρίνης και των ερυθροκυττάρων στο αίμα.
μείωση της μέσης περιεκτικότητας σε αιμοσφαιρίνη στα ερυθροκύτταρα.
μείωση του δείκτη χρώματος (η σιδηροπενική αναιμία είναι υποχρωμική).
υποχρωμία των ερυθροκυττάρων, που χαρακτηρίζεται από την ωχρή χρώση τους και την εμφάνιση φώτισης στο κέντρο.
κυριαρχία στο επίχρισμα του περιφερικού αίματος μεταξύ των ερυθροκυττάρων μικροκυττάρων - ερυθροκυττάρων μειωμένης διαμέτρου.
ανισοκυττάρωση - άνισο μέγεθος και ποικιλοκυττάρωση - διαφορετική μορφή ερυθρών αιμοσφαιρίων.
φυσιολογικό περιεχόμενο δικτυοερυθροκυττάρων στο περιφερικό αίμα, ωστόσο, μετά από θεραπεία με σκευάσματα σιδήρου, είναι δυνατή η αύξηση του αριθμού των δικτυοερυθροκυττάρων.
τάση για λευκοπενία? ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι συνήθως φυσιολογικός.
με σοβαρή αναιμία, είναι δυνατή μια μέτρια αύξηση του ESR (domm / h).

Βιοχημική ανάλυση αίματος - χαρακτηρίζεται από μείωση του επιπέδου σιδήρου και φερριτίνης ορού. Μπορεί επίσης να υπάρξουν αλλαγές λόγω της υποκείμενης νόσου.

Θεραπεία της σιδηροπενικής αναιμίας

Το θεραπευτικό πρόγραμμα περιλαμβάνει:

Εξάλειψη αιτιολογικών παραγόντων.
Ιατρική διατροφή.
Θεραπεία με φάρμακα που περιέχουν σίδηρο.
Εξάλειψη σιδηροπενίας και αναιμίας.
Αναπλήρωση αποθεμάτων σιδήρου (θεραπεία κορεσμού).
θεραπεία κατά της υποτροπής.

4. Πρόληψη της σιδηροπενικής αναιμίας.

1. Εξάλειψη αιτιολογικών παραγόντων

Η εξάλειψη της ανεπάρκειας σιδήρου και, επομένως, η θεραπεία της σιδηροπενικής αναιμίας είναι δυνατή μόνο μετά την εξάλειψη της αιτίας που οδηγεί σε μόνιμη έλλειψη σιδήρου.

Με σιδηροπενική αναιμία, ο ασθενής ακολουθεί μια διατροφή πλούσια σε σίδηρο. Η μέγιστη ποσότητα σιδήρου που μπορεί να απορροφηθεί από τα τρόφιμα στο γαστρεντερικό σωλήνα είναι 2 g την ημέρα. Ο σίδηρος από ζωικά προϊόντα απορροφάται στα έντερα σε μεγαλύτερες ποσότητες από ότι από φυτικά προϊόντα. Ο δισθενής σίδηρος, που είναι μέρος της αίμης, απορροφάται καλύτερα. Ο σίδηρος του κρέατος απορροφάται καλύτερα και ο σίδηρος από το συκώτι είναι χειρότερος, αφού ο σίδηρος στο συκώτι βρίσκεται κυρίως με τη μορφή φερριτίνης, αιμοσιδερίνης και επίσης με τη μορφή αίμης. Μικρές ποσότητες σιδήρου απορροφώνται από τα αυγά και τα φρούτα. Ο σίδηρος απορροφάται καλύτερα από το μοσχαρίσιο κρέας (22%), το ψάρι (11%). Από αυγά, φασόλια, φρούτα απορροφάται μόνο το 3% του σιδήρου.

Για τη φυσιολογική αιμοποίηση είναι απαραίτητη η λήψη με την τροφή, εκτός από σίδηρο, και άλλων μικροστοιχείων. Η διατροφή ενός ασθενούς με σιδηροπενική αναιμία πρέπει να περιλαμβάνει 130 g πρωτεϊνών, 90 g λίπους, 350 g υδατανθράκων, 40 mg σιδήρου, 5 mg χαλκού, 7 mg μαγγανίου, 30 mg ψευδαργύρου, 5 mcg κοβαλτίου. , 2 g μεθειονίνης, 4 g χολίνης, βιταμίνες του συμπλέγματος Β και ΑΠΟ.

Με σιδηροπενική αναιμία, μπορεί επίσης να προταθεί φυτοσυλλογή, όπως φύλλα τσουκνίδας, διαδοχή, φράουλες, μαύρη σταφίδα. Ταυτόχρονα, συνιστάται η λήψη αφεψήματος ή αφέψημα από τριανταφυλλιά, 1 φλιτζάνι την ημέρα. Το έγχυμα αγριοτριανταφυλλιάς περιέχει σίδηρο και βιταμίνη C.

3. Θεραπεία με φάρμακα που περιέχουν σίδηρο

3.1. Εξάλειψη της έλλειψης σιδήρου

Η πρόσληψη σιδήρου με την τροφή μπορεί μόνο να αντισταθμίσει την κανονική ημερήσια απώλειά του. Η χρήση σκευασμάτων σιδήρου είναι μια παθογενετική μέθοδος για την αντιμετώπιση της σιδηροπενικής αναιμίας. Επί του παρόντος, χρησιμοποιούνται σκευάσματα που περιέχουν σίδηρο (Fe ++), καθώς απορροφάται πολύ καλύτερα στο έντερο. Τα συμπληρώματα σιδήρου λαμβάνονται συνήθως από το στόμα. Για να διασφαλιστεί η προοδευτική αύξηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης, είναι απαραίτητο να λαμβάνετε καθημερινά τέτοια ποσότητα σκευασμάτων που περιέχουν σίδηρο ώστε να αντιστοιχεί σε ημερήσια δόση σιδήρου από 100 mg (ελάχιστη δόση) έως 300 mg (μέγιστη δόση). Η επιλογή μιας ημερήσιας δόσης στις ενδεικνυόμενες δόσεις καθορίζεται κυρίως από την ατομική ανοχή των σκευασμάτων σιδήρου και τη σοβαρότητα της ανεπάρκειας σιδήρου. Είναι άχρηστο να συνταγογραφούνται περισσότερα από 300 mg σιδήρου την ημέρα, καθώς ο όγκος της απορρόφησής του δεν αυξάνεται.

Τα σιδηρούχα σκευάσματα συνταγογραφούνται 1 ώρα πριν από το γεύμα ή όχι νωρίτερα από 2 ώρες μετά το γεύμα. Για καλύτερη απορρόφηση σιδήρου, ασκορβικό ή ηλεκτρικό οξύ λαμβάνεται ταυτόχρονα, η απορρόφηση αυξάνεται επίσης παρουσία φρουκτόζης.

Γάμμα σιδήρου (σύμπλεγμα θειικού σιδήρου 100 mg + ασκορβικό οξύ 100 mg + φολικό οξύ 5 mg + κυανοκοβαλαμίνη 10 mg). Λαμβάνετε 1-2 κάψουλες 3 φορές την ημέρα μετά τα γεύματα.

Το Ferroplex - ένα σύμπλεγμα θειικού σιδήρου και ασκορβικού οξέος, συνταγογραφείται 2-3 δισκία 3 φορές την ημέρα.

Hemofer prolongatum - φάρμακο μακράς δράσης (θειικός σίδηρος 325 mg), 1-2 δισκία την ημέρα.

Η θεραπεία με φάρμακα που περιέχουν σίδηρο πραγματοποιείται στη μέγιστη ανεκτή δόση μέχρι να ομαλοποιηθεί πλήρως η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη, η οποία συμβαίνει μετά από 6-8 εβδομάδες. Τα κλινικά σημάδια βελτίωσης εμφανίζονται πολύ νωρίτερα (μετά από 2-3 ημέρες) σε σύγκριση με την ομαλοποίηση των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης. Αυτό οφείλεται στην πρόσληψη σιδήρου σε ένζυμα, η ανεπάρκεια των οποίων προκαλεί μυϊκή αδυναμία. Η περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη αρχίζει να αυξάνεται τη 2-3η εβδομάδα από την έναρξη της θεραπείας. Τα συμπληρώματα σιδήρου λαμβάνονται συνήθως από το στόμα. Σε περίπτωση παραβίασης της απορρόφησης του σιδήρου από τη γαστρεντερική οδό, τα φάρμακα συνταγογραφούνται παρεντερικά.

3.2. Αναπλήρωση αποθεμάτων σιδήρου (θεραπεία κορεσμού)

Οι αποθήκες σιδήρου (αποθήκη σιδήρου) στο σώμα αντιπροσωπεύονται από σίδηρο φερριτίνης και αιμοσιδερίνη του ήπατος και της σπλήνας. Για την αναπλήρωση των αποθεμάτων σιδήρου μετά την επίτευξη φυσιολογικού επιπέδου αιμοσφαιρίνης, η θεραπεία με φάρμακα που περιέχουν σίδηρο πραγματοποιείται για 3 μήνες σε ημερήσια δόση που είναι 2-3 φορές μικρότερη από τη δόση που χρησιμοποιείται στο στάδιο της ανακούφισης της αναιμίας.

3.3. Θεραπεία κατά της υποτροπής (συντήρησης).

Με συνεχιζόμενη αιμορραγία (για παράδειγμα, έντονη έμμηνο ρύση), τα σκευάσματα σιδήρου ενδείκνυνται σε σύντομες δόσεις 7-10 ημερών το μήνα. Με υποτροπή της αναιμίας, ενδείκνυται επαναλαμβανόμενη πορεία θεραπείας για 1-2 μήνες.

4. Πρόληψη της σιδηροπενικής αναιμίας

Τα άτομα με προηγουμένως θεραπευμένη σιδηροπενική αναιμία παρουσία καταστάσεων που απειλούν την ανάπτυξη υποτροπής της σιδηροπενικής αναιμίας (βαριά έμμηνος ρύση, ινομύωμα της μήτρας, κ.λπ.) αποτρέπονται από αναιμία. Συνιστάται προφυλακτικός κύκλος 6 εβδομάδων (40 mg σιδήρου ημερησίως), ακολουθούμενος από δύο κύκλους 6 εβδομάδων ανά έτος ή σίδηρος ημερησίως για 7-10 ημέρες μετά την έμμηνο ρύση. Επιπλέον, πρέπει να καταναλώνετε τουλάχιστον 100 γραμμάρια κρέατος καθημερινά.

ΑΝΑΙΜΙΑ

Η έλλειψη σιδήρου στο ανθρώπινο σώμα είναι μια αρκετά συχνή πάθηση και, σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, ανιχνεύεται στο 10-20% του πληθυσμού. Ιδιαίτερα συχνά, έλλειψη σιδήρου εντοπίζεται σε γυναίκες στην αναπαραγωγική περίοδο, φτάνοντας το 30%. Κλινικά σημαντικές εκδηλώσεις με τη μορφή υποχρωμικής αναιμίας ανιχνεύονται 2-3 φορές λιγότερο συχνά. Η ανάπτυξη αναιμίας χαρακτηρίζει μια σημαντική μείωση της περιεκτικότητας σε σίδηρο στον οργανισμό και αντανακλά την άκαιρη διόρθωση κατά τον εντοπισμό παραγόντων κινδύνου για την έλλειψή του. Η έγκαιρη ανίχνευση καταστάσεων ανεπάρκειας σιδήρου θα αποτρέψει την εξέλιξή τους με την ανάπτυξη υποχρωμικής αναιμίας.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η υποχρωμία δεν αποτελεί αξιόπιστη απόδειξη έλλειψης σιδήρου στον οργανισμό. Περίπου το 10% των υποχρωμικών αναιμιών είναι αποτέλεσμα άλλων καταστάσεων που δεν σχετίζονται με ανεπάρκεια σιδήρου, στις οποίες η χορήγηση σκευασμάτων σιδήρου όχι μόνο είναι αναποτελεσματική, αλλά έχει και καταστροφική επίδραση με τη μορφή σιδέρωσης των εσωτερικών οργάνων.

ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ ΣΙΔΗΡΟΥ ΣΤΟ ΣΩΜΑ

Η συνολική περιεκτικότητα σε σίδηρο στο ανθρώπινο σώμα εξαρτάται από τα ανθρωπομετρικά δεδομένα και το φύλο - διακυμάνσεις στο BCC, τη μυϊκή μάζα και τον όγκο των φυσικών απωλειών. Συνήθως, οι γυναίκες έχουν 500-800 mg λιγότερο σίδηρο από τους άνδρες. Λαμβάνοντας υπόψη ορισμένες διαφορές στην ποσοτική ερμηνεία της περιεκτικότητας σε σίδηρο στο σώμα, παρουσιάζουμε δεδομένα κατά μέσο όρο που αντικατοπτρίζουν τις θεμελιώδεις διαδικασίες του μεταβολισμού του σιδήρου στο σώμα.

Σε έναν άνδρα 70 κιλών, η συνολική περιεκτικότητα σε σίδηρο στο σώμα είναι 4,2 γρ. Σχεδόν όλος ο σίδηρος είναι μέρος διαφόρων πρωτεϊνών, γεγονός που καθιστά δυνατή την απομόνωση των διαφόρων θραυσμάτων του.

1. Ο αιμικός σίδηρος είναι 3 g ή περίπου το 70% της συνολικής περιεκτικότητας σε σίδηρο στο σώμα. Με τη σειρά του χωρίζεται σε:

Α) σίδηρος αιμοσφαιρίνης - 2,6 g;

Β) σίδηρος μυοσφαιρίνης - 0,4 γρ.

2. Ανταλλακτικό σίδερο - 1,0-1,2 γρ.

3. Σίδηρος μεταφοράς - 20-40 mg.

4. Ενζυματικό (ενδοκυτταρικό) - 20-40 mg.

HEME IRON

Η αιμοσφαιρίνη μεταφέρει οξυγόνο από τους πνεύμονες στους ιστούς. Η αιμοσφαιρίνη είναι μια σύνθετη δομή τριών συστατικών, υποδιαιρούμενη σε ένα πρωτεϊνικό μέρος - σφαιρίνη και αίμη, που αποτελείται από 4 δακτυλίους πυρόλης συνδεδεμένους μεταξύ τους σε έναν δακτύλιο πρωτοπορφυρίνης (πορφυρίνη 111) και ένα μόριο σιδήρου. Ένα μόριο αιμοσφαιρίνης περιέχει 4 αίμες. Ο σίδηρος αντιπροσωπεύει το 0,35%, η αίμη - 3,5% και η σφαιρίνη το 96% της συνολικής μάζας της αιμοσφαιρίνης Α, επομένως, τα περιφερειακά ερυθροκύτταρα σε 100 ml αίματος περιέχουν περίπου 50 mg σιδήρου.

Στα ερυθροκύτταρα συντίθεται πρωτοπορφυρίνη, η οποία μετατρέπεται σε αίμη μετά την ένταξη του σιδήρου και στη συνέχεια ενώνεται το σύμπλεγμα σφαιρίνης. Με τη σύνθεση του gemma, η περιεκτικότητα σε πρωτοπορφυρίνη στα ερυθροκύτταρα προοδευτικά μειώνεται. Η σύνθεση της αιμοσφαιρίνης ξεκινά στο στάδιο της μετατροπής ενός βασεόφιλου νορμοκυττάρου σε πολυχρωματοφιλικό. Η περίσσεια σιδήρου, που δεν περιλαμβάνεται στη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης, περιλαμβάνεται στο σύμπλεγμα φερριτίνης, το οποίο είναι αποθηκευτικό σίδηρο (αποθήκη), το οποίο ανιχνεύεται όταν χρωματίζεται με μπλε της Πρωσίας με τη μορφή σιδεροβλαστών και σιδεροκυττάρων.

Κανονικά, ο σίδηρος χρησιμοποιείται κυρίως για την ερυθροποίηση, ο οποίος απελευθερώνεται κατά τη φαγοκυττάρωση από μακροφάγους των γηρασμένων ερυθροκυττάρων. Ο σίδηρος των μακροφάγων προσλαμβάνεται από την τρανσφερρίνη του πλάσματος, η οποία τον μεταφέρει στον μυελό των οστών, όπου χρησιμοποιείται για τη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης. Το 0,8-1% των ερυθροκυττάρων καταστρέφεται καθημερινά (προσδόκιμο ζωής 100-120 ημέρες), που είναι παρόμοιο με 45 ml αίματος, με την απελευθέρωση 22-25 mg σιδήρου. Η τρανσφερίνη πλάσματος φορτωμένη με σίδηρο δεσμεύεται στον μυελό των οστών με υποδοχείς στην επιφάνεια των ερυθρών αιμοσφαιρίων και απορροφάται. Μόλις ο σίδηρος περιλαμβάνεται στη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης, το σύμπλεγμα τρανσφερίνης-υποδοχέα επιστρέφει ξανά στην επιφάνεια του κυττάρου, απελευθερώνεται η τρανσφερίνη και περιλαμβάνεται ξανά στον κύκλο μεταφοράς, δηλαδή η ενδιάμεση ανταλλαγή σιδήρου συνδέεται κυρίως με τις διεργασίες σύνθεση και διάσπαση της αιμοσφαιρίνης. Η ημερήσια κατανάλωση σιδήρου για τη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης είναι 20-22 mg την ημέρα.

Η μυοσφαιρίνη είναι επίσης μια πρωτεΐνη που περιέχει αίμη που παρέχει οξυγόνο στα μυοκύτταρα επαρκώς στη μεταβολική τους δραστηριότητα. Σε αντίθεση με την αιμοσφαιρίνη, περιέχει ένα μόριο αίμης με ένα άτομο σιδήρου. Υπάρχουν «κόκκινοι» μύες με υψηλή περιεκτικότητα σε μυοσφαιρίνη, που εργάζονται συνεχώς και, κατά συνέπεια, με υψηλή κατανάλωση οξυγόνου. Αυτά περιλαμβάνουν αντιβαρυτικούς γραμμωτούς μύες, καρδιακό μυ, λείους μύες εσωτερικών οργάνων (κυρίως σφιγκτήρες) και το αγγειακό τοίχωμα. Οι κινητικοί μύες είναι «λευκοί» με μικρότερη περιεκτικότητα σε μυοσφαιρίνη.

ΑΝΤΑΛΛΑΚΤΙΚΟ ΣΙΔΗΡΟ

Ο εφεδρικός σίδηρος (αποθήκη) παρουσιάζεται με τη μορφή πρωτεϊνικών-αδενικών συμπλεγμάτων: φερριτίνη και αιμοσιδερίνη. Στην αποθήκη εναποτίθεται σίδηρος, ο οποίος δεν περιλαμβάνεται στη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης και των ενζύμων που περιέχουν σίδηρο. Η πρωτεΐνη αποφερριτίνη δεσμεύει τον ελεύθερο σίδηρο και τον αποθέτει με τη μορφή τρισθενούς σιδήρου, μετατρέποντας σε φερριτίνη. Το μερίδιο της φερριτίνης σιδήρου, που βρίσκεται στο ήπαρ, αντιστοιχεί σε 600-700 mg, οι μύες περιέχουν 400-600 mg φερριτίνης. Ο σίδηρος με τη μορφή φερριτίνης βρίσκεται επίσης στα μακροφάγα του μυελού των οστών, στα ερυθροκαρυοκύτταρα και στον σπλήνα. Στα μακροφάγα, η φερριτίνη μπορεί να μετατραπεί σε αιμοσιδερίνη. Ο σίδηρος φερριτίνης χρησιμοποιείται γρήγορα για τη σύνθεση της αίμης (αστάθεια αποθήκη), ενώ ο σίδηρος αιμοσιδερίνης περιλαμβάνεται πολύ πιο αργά στο μεταβολισμό.

Η φερριτίνη του ορού βρίσκεται σε ισορροπία με την περιεκτικότητα σε φερριτίνη στους ιστούς και αντανακλά την ποσότητα των αποθεμάτων σιδήρου στο σώμα. Η φυσιολογική συγκέντρωση φερριτίνης ορού κυμαίνεται από 20 έως 250 mcg/l.

Μια ποιοτική μέθοδος που χαρακτηρίζει την περιεκτικότητα σε σίδηρο της αποθήκης είναι η χρώση με μπλε της Πρωσίας των μακροφάγων του σημείου ή βιοπαθούς του μυελού των οστών, η οποία αποκαλύπτει ενδοκυτταρικούς κόκκους φερριτίνης και αιμοσιδερίνης. Παρόμοια εγκλείσματα φερριτίνης, που δεν έχουν χρησιμοποιηθεί για τη σύνθεση της αιμοσφαιρίνης, βρίσκονται κανονικά στο 40-60% των ερυθροκαρυοκυττάρων, που αναφέρονται ως σιδεροβλάστες. Κατά τη χρώση του περιφερικού αίματος, ανιχνεύονται εγκλείσματα φερριτίνης σε 10-20 ερυθροκύτταρα - σιδεροκύτταρα. Ο αριθμός των σιδεροβλαστών μικρότερος από 20% και των σιδεροκυττάρων μικρότερος από 10% υποδηλώνει ανεπάρκεια αποθηκευτικού σιδήρου.

ΣΙΔΗΡΟ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ

Η τρανσφερρίνη είναι μια πρωτεΐνη μεταφοράς σιδήρου (από το κλάσμα βήτα-σφαιρίνης) που συντίθεται στο ήπαρ, η οποία παράγει 15-20 mg τρανσφερρίνης ανά 1 kg σωματικού βάρους. Η συγκέντρωση της τρανσφερίνης στον ορό είναι κατά μέσο όρο από 2,3 g/l στις γυναίκες και 3 g/l στους άνδρες έως 4 g/l. Ένα μόριο τρανσφερρίνης δεσμεύει δύο μόρια τρισθενούς σιδήρου. Η τρανσφερρίνη είναι ικανή να δεσμεύει ιόντα άλλων μετάλλων (ψευδάργυρος, κοβάλτιο). Μόνο το 30-50% της τρανσφερίνης περιέχει σίδηρο (παράγοντας κορεσμού τρανσφερρίνης). Ο συντελεστής κορεσμού σιδήρου τρανσφερρίνης υπολογίζεται με βάση τη συγκέντρωση της τρανσφερρίνης στο αίμα και τον σίδηρο του ορού. Ο συντελεστής κορεσμού τρανσφερρίνης προκύπτει από τη διαίρεση της συγκέντρωσης σιδήρου ορού σε mg/l με τη συγκέντρωση της τρανσφερρίνης ορού σε g/l, πολλαπλασιαζόμενη επί 100. Φυσιολογικά, είναι 30-55%. Στην ανεπάρκεια σιδήρου, υπάρχει μείωση της συγκέντρωσης σιδήρου στον ορό με αύξηση της συγκέντρωσης τρανσφερρίνης, η οποία οδηγεί σε μείωση του ποσοστού κορεσμού τρανσφερίνης και αποτελεί αξιόπιστο σημάδι κατάστασης ανεπάρκειας σιδήρου.

Η συνολική ικανότητα δέσμευσης σιδήρου ορού (TIBC) μπορεί να χρησιμεύσει ως έμμεσος δείκτης της συγκέντρωσης τρανσφερρίνης, καθώς περίπου το ήμισυ του σιδήρου μεταφοράς μπορεί να συσχετιστεί με άλλες πρωτεΐνες πλάσματος. Το μερίδιο της τρανσφερρίνης, ανάλογα με το ποσοστό κορεσμού, αντιστοιχεί σε 6-8 mg σιδήρου. Το TIBC δεν νοείται ως η απόλυτη ποσότητα τρανσφερρίνης, αλλά ως η ποσότητα σιδήρου που μπορεί να δεσμεύσει την τρανσφερίνη όταν είναι υποκορεσμένη. Κανονικά, το OZHSS είναι 54-72 µmol/l.

Οι τιμές του ορού ή του διαχωρισμένου σιδήρου είναι λιγότερο διαγνωστικές και παρέχουν μόνο μια έμμεση ένδειξη της ποσότητας σιδήρου που μεταφέρεται από το πλάσμα. Είναι δυνατό να αυξηθεί κατά τη διάρκεια νεκρωτικών διεργασιών στους ιστούς (ηπατική, μυϊκή κυτταρόλυση), μείωση κατά τη διάρκεια φλεγμονωδών διεργασιών. Το κατώτερο όριο συγκέντρωσης σιδήρου ορού είναι συνήθως 9,0 για τις γυναίκες και 11,5 µmol/L για τους άνδρες.

Με την αφαίρεση του σιδήρου του ορού από το FBC, προσδιορίζεται το λανθάνον ή ακόρεστο FBC, το οποίο κανονικά είναι κατά μέσο όρο 50 μmol/l. Το παράγωγο της διαίρεσης του σιδήρου του ορού σε TIBC, εκφρασμένο ως ποσοστό, χαρακτηρίζει τον συντελεστή κορεσμού σιδήρου στο αίμα, ο οποίος είναι κατά μέσο όρο 30%.

Η τρανσφερίνη ορού παίζει βασικό ρόλο στον ενδιάμεσο μεταβολισμό του σιδήρου στο σώμα. Παρέχει σίδηρο στον ερύθρο για τη σύνθεση αιμοσφαιρίνης (22-24 mg την ημέρα), κυρίως από μακροφάγα που πραγματοποιούν τη λύση των ερυθροκυττάρων, σε μικρότερη ποσότητα που προέρχεται από τη διάσπαση της μυοσφαιρίνης και των ενζύμων που περιέχουν σίδηρο. Η τρανσφερρίνη πραγματοποιεί τη μεταφορά του διατροφικού σιδήρου από τα εντεροκύτταρα, αναπληρώνοντας τη φυσική του απώλεια από το σώμα. Επίσης, μεταφέρει σίδηρο από την αποθήκη σε περίπτωση υπερβολικής απώλειας του και αναπληρώνει την έλλειψη αποθεμάτων όταν εισέρχεται (φάρμακο, τροφή) που ξεπερνά την ανάγκη.

ΕΝΖΥΜΑΤΙΚΟΣ ΣΙΔΗΡΟΣ

Λιγότερο από το 1% του σιδήρου του σώματος (περίπου 40 mg) έχει τη μορφή σιδήρου ενζύμων της ενδοκυτταρικής αναπνευστικής αλυσίδας και οξειδοαναγωγικών ενζύμων: κυτοχρώματα, οροπρωτεΐνες σιδήρου, οξειδάσες, υδροξυλάσες, υπεροξειδική δισμουτάση κ.λπ.

ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΣΙΔΗΡΟΥ

Με πλήρη διατροφή με τροφή, παρέχονται 15-20 mg σιδήρου στους άνδρες και 10-15 mg στις γυναίκες. Πρωταρχική σημασία για την απορρόφηση του σιδήρου είναι οι τροφές κρέατος που περιέχουν αιμικό σίδηρο (μυοσφαιρίνη, αιμοσφαιρίνη) και φερριτίνη - μοσχαρίσιο κρέας, βοδινό, συκώτι και, σε μικρότερες ποσότητες, πουλερικά και ψάρια. Οι φυτικές τροφές (λαχανικά, δημητριακά) είναι μικρότερης σημασίας, καθώς περιέχουν φωσφορικά και φυτικά, που εμποδίζουν την απορρόφηση του σιδήρου. Το ασκορβικό οξύ (εσπεριδοειδή), τα οργανικά οξέα, η λακτόζη, η φρουκτόζη, η σορβιτόλη αυξάνουν την απορρόφηση του σιδήρου. Το υδροχλωρικό οξύ αυξάνει την απορρόφηση του σιδήρου σιδήρου χωρίς να επηρεάζει την απορρόφηση του σιδήρου αίμης, επομένως η αχιλλία περιορίζει την απορρόφηση του διατροφικού σιδήρου κατά όχι περισσότερο από 0,5 mg / ημέρα.

Ο σίδηρος απορροφάται στο δωδεκαδάκτυλο και τη νήστιδα. Η απορρόφηση του διατροφικού σιδήρου είναι μια περιορισμένη διαδικασία λόγω της περιεκτικότητας σε αποτρανσφερίνη του βλεννογόνου που εκκρίνεται από τα ενθοροκύτταρα του εγγύς λεπτού εντέρου. Η αποτρανσφερίνη του βλεννογόνου, που βρίσκεται στην επιφάνεια των εντεροκυττάρων, δεσμεύει τον διατροφικό σίδηρο, μετατρέπεται σε τρανσφερίνη του βλεννογόνου, η οποία διεισδύει πίσω στα εντεροκύτταρα. Εκεί, δωρίζει σίδηρο στον ομόλογό του στο πλάσμα, μετατρέποντας και πάλι σε αποτρανσφερίνη, η οποία είναι σε θέση να δεσμεύσει ξανά σίδηρο από το εντερικό περιεχόμενο. Όταν η τρανσφερρίνη πλάσματος είναι στο μέγιστο κορεσμένο, η αποτρανσφερίνη του βλεννογόνου δεν απελευθερώνεται και η απορρόφηση του σιδήρου σταματά. Η εξάντληση του σιδήρου στο σώμα και η μείωση του κορεσμού της τρανσφερίνης του πλάσματος οδηγεί σε μεγάλη πρόσληψη σιδήρου από τα εντεροκύτταρα με την απελευθέρωση περισσότερης αποτρανσφερίνης του βλεννογόνου και μεγαλύτερη απορρόφηση σιδήρου, δηλαδή η απορρόφηση περιορίζεται από την ικανότητα μεταφοράς πρωτεΐνης του βλεννογόνου αποφερριτίνη. Έτσι, ο διατροφικός σίδηρος απορροφά όσο ο σίδηρος χάνεται από τον οργανισμό, αλλά όχι περισσότερο από 2-2,5 mg την ημέρα. Ακόμη και η υπερβολική κατανάλωση κρέατος δεν μπορεί να οδηγήσει σε υπερκορεσμό του σώματος με σίδηρο.

Μια μικρή ποσότητα σιδήρου μετατρέπεται σε φερριτίνη στα εντεροκύτταρα, η οποία προκαλεί απώλεια 0,6 mg σιδήρου την ημέρα με τα κόπρανα λόγω συνεχούς απολέπισης του εντερικού επιθηλίου.

Η ημερήσια φυσική απώλεια σιδήρου στους άνδρες είναι 1 mg την ημέρα: κόπρανα (επιθήλιο, χολή), απολέπιση του επιθηλίου του δέρματος και των βλεννογόνων, τρίχες (η ανεπάρκεια είναι πιο συχνή στους κοκκινομάλλες), νύχια, ούρα, ιδρώτας. Στο 80-70% των γυναικών της αναπαραγωγικής περιόδου, η απέκκριση σιδήρου από το σώμα είναι 1,5-1,8 mg την ημέρα λόγω πρόσθετης απώλειας αίματος κατά την έμμηνο ρύση, η οποία αντιστοιχεί σε 15-25 mg σιδήρου ή έως και 50 ml αίματος το μήνα. . Η ίδια ποσότητα σιδήρου απορροφάται από τα τρόφιμα.

ερυθροποίηση

Ο πρόγονος της ερυθροποίησης σε έναν ενήλικα είναι ένα μορφολογικά μη αναγνωρίσιμο μονοδύναμο βλαστοκύτταρο CFU-E - μια ερυθροκυτταρική μονάδα ερυθροποίησης που σχηματίζει αποικία, η πολλαπλασιαστική δραστηριότητα της οποίας ρυθμίζεται από την έκκριση ερυθροπετίνης (ευαίσθητη στην ερυθροποιητίνη). Ο πρώτος μορφολογικά αναγνωρίσιμος πρόδρομος της ερυθροποίησης είναι ο ερυθροβλάστης, ο οποίος διαδοχικά διαφοροποιείται σε προνορμοκύτταρα και νορμοκύτταρα. Υπάρχουν κάποιες αποκλίσεις στον προσδιορισμό των αναγνωρίσιμων στοιχείων της ερυθροποίησης. Συμμορφωνόμαστε με την ορολογία που προτείνεται στο εγχειρίδιο για την αιματολογία που επιμελήθηκε ο A.I. Vorobyov. Τα συνώνυμα δίνονται σε αγκύλες.

Ο πρώτος μορφολογικά ταυτοποιημένος ερυθροβλάστης (προερυθροβλάστης), διαδοχικά διαφοροποιημένος σε προνορμοκύτταρο (προνορμοβλάστες) και στη συνέχεια σε νορμοκύτταρα (ερυθροβλάστες), που διαφέρει ως προς τον βαθμό αιμοσφαιρινοποίησης και, κατά συνέπεια, το χρώμα του κυτταροπλάσματος σε βασεόφιλο, πολυτοχρωμόφιλο και. Η σύνθεση της αιμοσφαιρίνης ξεκινά στο στάδιο των πολυχρωματοφιλικών νορμοκυττάρων και τελειώνει στο στάδιο των οξυφιλικών. Με την έναρξη της αιμοσφαιρίνης του κυτταροπλάσματος, εμφανίζεται η περιέλιξη του πυρήνα. Η τελευταία διαίρεση είναι τα πολυχρωματοφιλικά νορμοκύτταρα. Στο στάδιο ενός οξυφιλικού νορμοκυττάρου, το κύτταρο χάνει τον πυρήνα του, μετατρέπεται σε δικτυοερυθρό με υπολειμματική πυρηνική ουσία με τη μορφή πλέγματος (δικτύωμα). Πριν φτάσουν στην περιφέρεια, τα δικτυοερυθροκύτταρα παραμένουν για 2-4 ημέρες στο μυελό των οστών, όπου βασικά χάνουν εντελώς το δίκτυο, μετατρέποντας σε ώριμο ερυθροκύτταρο. Ο κύκλος μετατροπής ενός ερυθροβλάστη σε ερυθροκύτταρο διαρκεί κατά μέσο όρο 5-7 ημέρες.

Κανονικά, ένα ανθρώπινο ερυθροκύτταρο έχει αμφίκοιλο, δισκοειδές σχήμα, το οποίο παρέχει μια μεγάλη επιφάνεια διάχυσης.Ο επιφανειακός κυτταροσκελετός ενός ερυθροκυττάρου παρέχει την υψηλή ικανότητά του να παραμορφώνεται. Για 100-120 ημέρες κυκλοφορίας, η αντίσταση του ερυθροκυττάρου στην παραμόρφωση και την οσμωτική λύση μειώνεται, γεγονός που προκαλεί μακροφάγο φαγοκυττάρωση γηρασμένων ερυθροκυττάρων στον σπλήνα.

Τα μεγέθη των φυσιολογικών ανθρώπινων ερυθροκυττάρων ποικίλλουν, αλλά είναι δυνατό να καθοριστούν όρια στις μέσες διακυμάνσεις. Η διάμετρος των ερυθροκυττάρων είναι 7,5-8,3 μικρά, το πάχος είναι 2,1 μικρά, γεγονός που καθορίζει τον μέσο όγκο των ερυθροκυττάρων στην περιοχή 86-101.

Ο μέσος όγκος υπολογίζεται με βάση τον αριθμό των ερυθροκυττάρων και τον αιματοκρίτη.

Η ποσοτική αναλογία ερυθρών αιμοσφαιρίων διαφορετικών όγκων εκφράζεται γραφικά - ερυθροκυτταρομετρία (Καμπύλη κατανομής τιμής-Jones). Στην τετμημένη (οριζόντια γραμμή) σημειώνονται οι όγκοι των ερυθροκυττάρων και στην τεταγμένη (κάθετη γραμμή) η ποσοστιαία κατανομή των ερυθροκυττάρων ανάλογα με τον όγκο. Η κορυφή της καμπύλης χαρακτηρίζει τον όγκο του κυρίαρχου πληθυσμού ερυθροκυττάρων. Συχνά, η κανονική μέση τιμή αντανακλά το άθροισμα των κλώνων ερυθροκυττάρων που διαφέρουν σε όγκο λόγω της άνισης δραστηριότητας των κλώνων στην πρόσληψη σιδήρου και βιταμίνης Β12. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει μια διεύρυνση της βάσης της καμπύλης, που αντανακλά την παρουσία ερυθροκυττάρων διαφορετικών όγκων (ανισοκυττάρωση). Μια μετατόπιση σε μικρότερους όγκους υποδηλώνει την παρουσία μικροκυττάρων, σε μεγαλύτερους όγκους - μακροκύτταρα. Η μικροκυττάρωση αντανακλά την ενεργοποίηση της ερυθροποίησης από την ερυθροποιητίνη, χαρακτηριστικό της ανεπάρκειας σιδήρου.

Η ερυθροποίηση ρυθμίζεται από την ερυθροποιητίνη, η οποία παράγεται κυρίως στα περισωληνάρια διάμεση κύτταρα του έσω φλοιού και του έξω μυελού των νεφρών. Ο κύριος εντοπισμός των κυττάρων που παράγουν ερυθροποιητίνη θεωρείται ότι βρίσκεται στο παρασπειραματικό τρίγωνο, το οποίο βρίσκεται σε επαφή με τα αρτηρίδια και το άπω σωληνάριο.Μια μικρή ποσότητα ερυθροποιητίνης συντίθεται στο ήπαρ. Η συγκέντρωση της ερυθροποιητίνης διατηρείται κανονικά σε ένα ορισμένο επίπεδο για κάθε άτομο, το οποίο καθορίζει μεμονωμένες διακυμάνσεις στα ερυθροκύτταρα και την αιμοσφαιρίνη.

Η ερυθροποιητίνη ενεργοποιεί τον πολλαπλασιασμό και τη διαφοροποίηση των γεννητικών κυττάρων των ερυθροκυττάρων. Το φυσιολογικό ερέθισμα που αυξάνει τη σύνθεση της ερυθροποιητίνης είναι η υποξαιμία - μείωση της ικανότητας οξυγόνου του αίματος σε αναιμία, αναπνευστική ανεπάρκεια, υποξία σε μεγάλο υψόμετρο. Αύξηση της έκκρισης ερυθροποιητίνης συνήθως παρατηρείται σε επίπεδο αιμοσφαιρίνης 100 g/l και κάτω. Υπάρχει αρνητική ανατροφοδότηση - μείωση της έκκρισης ερυθροποιητίνης στην ερυθροκυττάρωση.

Προφλεγμονώδεις κυτοκίνες: παράγοντας νέκρωσης όγκου, ιντερλευκίνη-1, ιντερφερόνη - αναστέλλουν την έκκριση ερυθροποιητίνης και τον πολλαπλασιασμό των ερυθροειδών κυττάρων. Επιπλέον, μειώνεται η παροχή σιδήρου στον ερύθρο από τα μακροφάγα, την κύρια πηγή μεταφοράς σιδήρου, γεγονός που προκαλεί υποχρωμική αναιμία σε φλεγμονώδεις διεργασίες με φυσιολογική περιεκτικότητα σε σίδηρο στον οργανισμό.

Η ανάπτυξη ανεπάρκειας σιδήρου στον οργανισμό, δεδομένου του μεγάλου όγκου της αποθήκης του στον κανόνα, είναι συνήθως μια χρόνια διαδικασία. Η σοβαρότητα της σιδηροπενικής αναιμίας στις περισσότερες περιπτώσεις είναι μόνο εμφανής, καθώς συχνά έχει ένα μακρύ και συχνά πολύπλοκο ιστορικό με τη μορφή παραγόντων κινδύνου που σχηματίζουν την εξάντληση των αποθεμάτων σιδήρου στο σώμα. Η ταξινόμηση των καταστάσεων ανεπάρκειας σιδήρου όχι μόνο χρησιμεύει ως βάση για μια διαγνωστική αναζήτηση για ήδη αναγνωρισμένη αναιμία, αλλά υπαγορεύει επίσης την ανάγκη προσδιορισμού των δεικτών του μεταβολισμού του σιδήρου στο σώμα με παράγοντες κινδύνου για την ανεπάρκειά του για έγκαιρη διόρθωση πριν από την ανάπτυξη αναιμίας . Έτσι, η αναιμία είναι η τελική εξάντληση των αποθεμάτων σιδήρου στον οργανισμό.

Η έλλειψη σιδήρου στο σώμα σχηματίζεται κυρίως ως αποτέλεσμα δύο διεργασιών - υπερβολικής απώλειας που υπερβαίνει το όριο απορρόφησης και περιορισμού απορρόφησης. Συχνά υπάρχει ένας συνδυασμός και των δύο παραγόντων σχηματισμού ανεπάρκειας.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΕΛΛΕΙΨΗΣ ΣΙΔΗΡΟΥ

(Αναιμία)

Χρόνια μετααιμορραγικά:

αιμορραγία της μήτρας?

αιμορραγία από την πεπτική οδό?

αιμορραγική διάθεση;

νεφρική αιμορραγία?

πνευμονική αιμορραγία?

αιμορραγία σε άλλες θέσεις.

Εγκυμοσύνη.

Συγγενής έλλειψη σιδήρου.

Διαταραχές απορρόφησης.

διατροφική ανεπάρκεια

Η έμμηνος ρύση (φυσιολογική απώλεια αίματος) με φυσιολογική ισορροπία σιδήρου στον οργανισμό δεν μπορεί να οδηγήσει σε έλλειψή του. Ωστόσο, το 10-20% των γυναικών της αναπαραγωγικής περιόδου χάνει περισσότερα από 40 mg σιδήρου (πάνω από 70 ml αίματος) κατά την περίοδο της εμμήνου ρύσεως και περίπου 5% - περισσότερα από 45 mg (πάνω από 90 ml αίματος). Δηλαδή, όσον αφορά την ημερήσια, η απώλεια σιδήρου θα είναι 2-2,5 mg/ημέρα. Λαμβάνοντας υπόψη άλλους φυσικούς τρόπους απομάκρυνσης του σιδήρου από τον οργανισμό (0,7-1 mg/ημέρα), η συνολική απώλεια σιδήρου φτάνει τα 2,7-3,5 mg/ημέρα, που ξεπερνά το όριο απορρόφησης κατά 0,5-1 mg/ημέρα. Έτσι, μέσα σε 5-10 χρόνια, μερικές φορές περισσότερο, υπάρχει πλήρης εξάντληση των αποθεμάτων σιδήρου στον οργανισμό.

Η μητρορραγία (αιμορραγία της μήτρας εκτός του κύκλου) μπορεί να οδηγήσει, δεδομένου του μεγαλύτερου όγκου απώλειας αίματος, σε ανεπάρκεια σιδήρου και σε μικρότερο χρονικό διάστημα.

Ενδομητρίωση - εκτοπικά τοποθετημένες κοιλότητες γεμάτες με ενδομήτριο. Με τη θέση της ενδομήτριας κοιλότητας στο σώμα της μήτρας, άλλα όργανα, η αιμορραγία κατά την εμμηνόρροια (απόρριψη του ενδομητρίου) εμφανίζεται σε κλειστό χώρο χωρίς ανακύκλωση σιδήρου, γεγονός που αυξάνει την απώλειά του χωρίς ορατή αιμορραγία. Σε ορισμένες γυναίκες, η ενδομήτρια κοιλότητα επικοινωνεί με την κοιλότητα της μήτρας, προκαλώντας υπερπολυμηνόρροια. Με τον εντοπισμό του στους βρόγχους, τα έντερα, εμφανίζεται εξωτερική αιμορραγία (πνευμονική, εντερική), που συμπίπτει με την περίοδο της εμμήνου ρύσεως.

Σε άνδρες και γυναίκες που δεν έχουν έμμηνο ρύση, οι πιο συχνές αιτίες έλλειψης σιδήρου είναι η αιμορραγία από το γαστρεντερικό σωλήνα, η οποία απαιτεί υποχρεωτική λεπτομερή εξέταση: οισοφαγο-γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση, κολονοσκόπηση.

Η απώλεια αίματος από τη γαστρεντερική οδό έχει διαφορετικό εντοπισμό, συχνά δύσκολο να εντοπιστεί. Η ορατή αιμορραγία (αιμάτωση, milena) εμφανίζεται όταν ο όγκος του αίματος που ρέει έξω υπερβαίνει τα 100 ml / ημέρα. Ο έλεγχος κρυφού αίματος στα κόπρανα αποκαλύπτει απώλεια αίματος μεγαλύτερη από 30 ml/ημέρα (αντίδραση Weber με βενζιδίνη) ή 15 ml/ημέρα (αντίδραση Gregersen με αντιδραστήριο γουαϊάκ) και δεν είναι ειδική. Πιο ευαίσθητες είναι οι ανοσοχημικές ("Hemoselect") και οι ακτινολογικές μέθοδοι (επισημασμένα με χρώμιο ερυθροκύτταρα) που ανιχνεύουν απώλεια αίματος μεγαλύτερη από 2 ml / ημέρα.

Πηγές αιμορραγίας του οισοφάγου είναι: κιρσοί του οισοφάγου με πυλαία υπέρταση (συχνά διαβητικές), υποτροπιάζουσες διαβρώσεις με παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας, υποτροπιάζον σύνδρομο Malory-Weiss, όγκοι.

Η ατροφική γαστρίτιδα χωρίς διαβρώσεις δεν μπορεί να θεωρηθεί ως αιτία ανεπάρκειας σιδήρου, καθώς η απουσία υδροχλωρικού οξέος μειώνει την απορρόφηση του σιδήρου μόνο κατά 0,5 mg / ημέρα. Η μείωση της γαστρικής έκκρισης μπορεί να συμβάλει στην ανεπάρκεια σιδήρου μόνο με την υπερβολική απώλειά του.

Σημαντικές όσον αφορά την ανάπτυξη καταστάσεων σιδηροπενίας είναι: η διαφραγματοκήλη, η έξαρση του πεπτικού έλκους, η χρόνια διαβρωτική γαστρίτιδα, οι κακοήθεις και καλοήθεις όγκοι.

Πηγές απώλειας αίματος μπορεί να είναι κακοήθεις και καλοήθεις όγκοι του εντέρου (κυρίως παχύς), εκκολπώματα (εκκολπώματα Meckel) με φλεγμονή και διάβρωση σε αυτά, νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα, αιμορροΐδες.

Η αιμορραγία στην αιμορραγική διάθεση συχνά έχει εστία οργάνου: εξωτερική, αιμάτωμα - με αιμορροφιλία. γαστρεντερικό, της μήτρας - με θρομβοπενία. βλεννώδεις κοιλότητες του στόματος, της μύτης, των βρόγχων - με τη νόσο Rendu-Osler.

Η νεφρική απώλεια σιδήρου από το σώμα παρατηρείται τόσο με συχνές υποτροπές μακροαιματουρίας (αιματουρική μορφή χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας - νόσος Berger, KSD, καρκινικές διεργασίες των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος), όσο και με αιμοσφαιρινο- και αιμοσιδερινουρία που συνοδεύουν την ενδαγγειακή αιμόλυση, αιμ. νόσος Marchiafava-Mikeli) .

Εκτός από την υποτροπιάζουσα, εξωτερική πνευμονική αιμορραγία (φυματίωση, βρογχεκτασίες, όγκοι), η απώλεια σιδήρου εμφανίζεται πολύ λιγότερο συχνά κατά τη διάρκεια της διάδοσης των ερυθροκυττάρων στον πνευμονικό ιστό. Τα πνευμονικά μακροφάγα, απελευθερώνοντας σίδηρο, τον εναποθέτουν με τη μορφή αιμοσιδερίνης χωρίς μεταγενέστερη χρήση. Αυτός ο μηχανισμός υπάρχει στην ιδιοπαθή πνευμονική σιδέρωση, το σύνδρομο Goodpasture.

Ίσως η ανάπτυξη σιδηροπενίας με επαναλαμβανόμενες ρινορραγίες, συστηματική δωρεά, ελμινθικές εισβολές (αγκυλόστομος), υπερβολική εφίδρωση.

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά την περίοδο μετά τον τοκετό, συμβαίνουν οι ακόλουθες διεργασίες που αυξάνουν την ανάγκη για σίδηρο.

Ενδομήτρια μεταφορά σιδήρου στην εμβρυϊκή αποθήκη, ύψους 400-600 mg, ανάλογα με την πολύδυμη κύηση και την ηλικία κύησης.

Αύξηση του BCC στο 2ο-3ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης λόγω της ροής του αίματος στον πλακούντα, που απαιτεί 400-500 mg σιδήρου (αναστρέψιμη απώλεια).

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, οι ημερήσιες ανάγκες σε σίδηρο αγγίζουν τα 5-8 mg/ημέρα, που ξεπερνά σημαντικά την ημερήσια διαιτητική πρόσληψη (2-2,5 mg) και οδηγεί στην κινητοποίηση του σιδήρου από την αποθήκη.

Αιμορραγία κατά τον τοκετό, ο όγκος του αίματος στον πλακούντα είναι 50-100 mg.

Γαλουχία, που καθορίζει την απώλεια 150-200 mg σιδήρου.

Έτσι, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, του τοκετού και της γαλουχίας, μια γυναίκα χάνει αμετάκλητα 700-800 mg σιδήρου από τον οργανισμό. Μία εγκυμοσύνη και γαλουχία χωρίς προηγούμενη ανεπάρκεια σιδήρου δεν οδηγεί σε σημαντική εξάντληση των αποθεμάτων της και στη συνέχεια αντισταθμίζεται από διατροφικό σίδηρο για 1,5-2 χρόνια. Επακόλουθη μετά από μια σύντομη περίοδο εγκυμοσύνης, ειδικά με πολύδυμες κυήσεις, οδηγούν σε αυξανόμενη ανεπάρκεια σιδήρου. Η πρώτη εγκυμοσύνη, που εμφανίζεται στο πλαίσιο της λανθάνουσας ανεπάρκειας σιδήρου, μπορεί να οδηγήσει αμέσως στην ανάπτυξη υποχρωμικής αναιμίας. Όλες οι γυναίκες που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη, ειδικά εκείνες με παράγοντες κινδύνου για έλλειψη σιδήρου, πρέπει να προσδιορίζουν τους δείκτες αποθέματος σιδήρου (φερριτίνη ορού) και μεταφοράς (OIBC, σίδηρος ορού) για έγκαιρη διατροφική και φαρμακευτική διόρθωση.

Συγγενής ανεπάρκεια σιδήρου στον οργανισμό παιδιών των οποίων οι μητέρες είχαν έλλειψη σιδήρου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ο λόγος της ανεπάρκειας οφείλεται στη μειωμένη πρόσληψη σιδήρου στην αποθήκη του εμβρύου από το αίμα της μητέρας και σε χαμηλότερη περιεκτικότητα σε σίδηρο στο μητρικό γάλα. Ο κίνδυνος εμφάνισης ανεπάρκειας σιδήρου μπορεί να είναι η πολύδυμη κύηση, η προωρότητα. Στα παιδιά, σε αντίθεση με τους ενήλικες, η απορρόφηση του σιδήρου στην έλλειψή του δεν αυξάνεται, αλλά μειώνεται, αφού για την απορρόφηση του διατροφικού σιδήρου (μητρικό γάλα) απαιτούνται εντερικά ένζυμα που περιέχουν και σίδηρο.

Μια σημαντική έλλειψη σιδήρου συνήθως εκδηλώνεται ήδη σε νεαρή ηλικία, σε μια περίοδο επιταχυνόμενης ανάπτυξης και σχετίζεται με αυξημένη ανάγκη για αυτό (αύξηση BCC, μυϊκή μάζα). Εμφανίζεται συχνότερα σε κορίτσια ηλικίας 5-8 ετών και σε αγόρια - 6-10 ετών. Της ανάπτυξης αναιμίας προηγείται το σιδεροπενικό σύνδρομο.

Η λανθάνουσα σιδηροπενία εκδηλώνεται συνήθως στα κορίτσια με την έναρξη της εμμήνου ρύσεως, γεγονός που αυξάνει την ανάγκη για σίδηρο - νεανική χλώρωση. Στους νεαρούς άνδρες κατά την εφηβεία, η αύξηση των ανδρογόνων ενεργοποιεί την απορρόφηση του σιδήρου και την ερυθροποίηση.

Διατροφική ανεπάρκεια. Η χορτοφαγία παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη ανεπάρκειας σιδήρου, ιδιαίτερα στις γυναίκες. Περιορίστε την απορρόφηση τροφών σιδήρου που περιέχουν ασβέστιο (γάλα και γαλακτοκομικά προϊόντα), συμπληρώματα ασβεστίου, καφέ, τσάι.

Μείωση της απορρόφησης σιδήρου με την ανάπτυξη της ανεπάρκειάς του παρατηρείται σε χρόνια εντερίτιδα, εκτομή της νήστιδας και, κατά κανόνα, είναι μία από τις εκδηλώσεις του γενικού συνδρόμου της μειωμένης απορρόφησης. Χαρακτηρίζεται από συνδυασμό με διάρροια, υποπρωτεϊναιμία και υποχοληστερολαιμία. Συχνά η αναιμία έχει συνδυασμένη γένεση λόγω της ανάπτυξης ανεπάρκειας Β12 και φολικού οξέος.

Κατά την ανάλυση των αιτιολογικών παραγόντων της ανεπάρκειας σιδήρου στο σώμα, συχνά αποκαλύπτεται ένα σύμπλεγμα λόγων, καθένας από τους οποίους μπορεί να μην έχει σημαντική σοβαρότητα: υπερμηνορραγία σε φόντο υποσιτισμού ή συγγενούς ανεπάρκειας. εγκυμοσύνη με υποσιτισμό ή δυσαπορρόφηση. διαφραγματοκήλη με χρόνια ατροφική γαστρίτιδα και δυσαπορρόφηση. ενδομητρίωση και χορτοφαγία. μικρή αιμορραγία όγκου (συχνά στο κόλον) στο πλαίσιο της αρχικής ανεπάρκειας σιδήρου. Τα παραπάνω υπαγορεύουν την ανάγκη λεπτομερούς εξέτασης των ασθενών για τον εντοπισμό όλων των αιτιολογικών παραγόντων, χωρίς να σταθώ σε έναν ή δύο διαπιστωμένους.

Η ανάπτυξη ανεπάρκειας σιδήρου, δεδομένης της μεγάλης προσφοράς του στον κανόνα, είναι συνήθως μια μακρά διαδικασία που καθιστά δυνατό τον εντοπισμό ορισμένων σταδίων στο σχηματισμό του. Υπάρχουν προφανείς και λανθάνουσες περίοδοι που προηγούνται της ανάπτυξης υποχρωμικής, μικροκυτταρικής αναιμίας. Αυτό οφείλεται στον κυρίαρχο ρόλο του ερυθρού σιδήρου - αιμοσφαιρίνης, που εξασφαλίζει τη δέσμευση του οξυγόνου και τη μεταφορά του στους ιστούς.

Εάν η πρόσληψη διατροφικού σιδήρου δεν ανταποκρίνεται στις ανάγκες του οργανισμού, ο σίδηρος κινητοποιείται πρώτα από την αποθήκη με τη σταδιακή εξάντλησή του, η οποία αναφέρεται ως προφανής έλλειψη σιδήρου. Η προκαταρκτική ανεπάρκεια σιδήρου θα πρέπει να ανιχνεύεται σε άτομα με παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξή της, καθώς δεν υπάρχουν γενικές κλινικές εκδηλώσεις.

Η διάγνωση της προεμφυτευτικής περιόδου βασίζεται κυρίως στη μείωση της φερριτίνης ορού (κάτω από 20 mcg/l). Η διαπίστωση μείωσης της περιεκτικότητας σε σίδηρο σε μακροφάγα μυελού των οστών όταν χρωματίζονται με μπλε της Πρωσίας, κατά κανόνα, δεν πραγματοποιείται και είναι μάλλον θεωρητικής σημασίας. Ωστόσο, δεδομένου του κυρίαρχου ρόλου του ερυθρού στη δέσμευση του σιδήρου μεταφοράς, ο αριθμός των σιδεροβλαστών (40-60%) και των σιδεροκυττάρων (10-20%) είναι εντός του φυσιολογικού εύρους. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, οι αποθήκες σιδήρου στον οργανισμό δεν ξεπερνούν τα 100-300 mg. Ιδιαίτερη σημασία έχει ο εντοπισμός αυτής της περιόδου κατά τη διάρκεια μιας προβλεπόμενης εγκυμοσύνης, όταν η ανάγκη για σίδηρο αυξάνεται κατακόρυφα, προκαλώντας ανεπάρκεια στο έμβρυο. Μέχρι να εξαντληθεί σημαντικά η αποθήκη σιδήρου, οι δείκτες του σιδήρου μεταφοράς παραμένουν εντός του φυσιολογικού εύρους, δεν υπάρχει αναιμία, δεν υπάρχει υποχρωμία και αύξηση της πρωτοπορφυρίνης (ο κανόνας είναι 30-50 μg%) σε ερυθροκύτταρα φυσιολογικού όγκου.

Με περαιτέρω εξάντληση των αποθεμάτων σιδήρου, αναπτύσσεται μια λανθάνουσα περίοδος. Ο σίδηρος στα μακροφάγα του μυελού των οστών δεν έχει προσδιοριστεί, ο αριθμός των σιδεροβλαστών είναι μικρότερος από 20% και τα σιδεροκύτταρα είναι μικρότεροι από 10%. Υπάρχει περαιτέρω μείωση της φερριτίνης ορού (λιγότερο από 15 mcg/l). Η εξάντληση του σιδήρου από την αποθήκη οδηγεί σε: μείωση του κορεσμού της τρανσφερρίνης (λιγότερο από 30%) και, κατά συνέπεια, αύξηση του συνολικού (πάνω από 70 μmol/l) και της λανθάνουσας (πάνω από 80 μmol/l) YBC. Η συγκέντρωση σιδήρου στον ορό πέφτει κάτω από 9,5 µmol/l στις γυναίκες και 11 µmol/l στους άνδρες. Η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης είναι συχνά στο εύρος των 100-120 g/l. Αυτή η περίοδος δεν συνοδεύεται από αύξηση της σύνθεσης της ερυθροποιητίνης και εντατικοποίηση της ερυθροποίησης, επομένως, δεν ανιχνεύονται μικροκυττάρωση και υποχρωμία. Ίσως ήπια αναιμία νορμοκυτταρικής, νορμοχρωμικής φύσης, αφού η δραστηριότητα της ερυθροποίησης μειώνεται λόγω της έλλειψης σιδήρου που είναι απαραίτητος για τη σύνθεση της αίμης. Στα ερυθροκύτταρα, ανιχνεύεται περίσσεια πρωτοπορφυρίνης, που δεν περιλαμβάνεται στην αίμη (πάνω από 100 μg%). Την ίδια περίοδο μειώνεται η σύνθεση της μυοσφαιρίνης και μειώνεται η ποσότητα των ενδοκυτταρικών οξειδοαναγωγικών ενζύμων που περιέχουν σίδηρο, γεγονός που επηρεάζει πρωτίστως την αναγέννηση και τη λειτουργία του επιθηλίου. Η λανθάνουσα περίοδος εκδηλώνεται σε ένα σύμπλεγμα κλινικών εκδηλώσεων, που αναφέρεται ως σιδεροπενικό σύνδρομο.

Περαιτέρω μείωση της περιεκτικότητας σε σίδηρο οδηγεί στην ανάπτυξη σιδηροπενικής αναιμίας ποικίλης βαρύτητας με την εμφάνιση κυκλοφορικού-υποξικού συνδρόμου. Η εντατικοποίηση της ερυθροποίησης με ερυθροποιητίνη οδηγεί πρώτα σε μικροκυττάρωση (μείωση του MSU), και στη συνέχεια στην υποχρωμία τους (μείωση του MSI) όταν η αιμοσφαιρίνη είναι κάτω από 100 g/l. Αποκαλύπτεται περαιτέρω μείωση της φερριτίνης ορού (κάτω από 10 μg/l), κορεσμού τρανσφερρίνης (κάτω από 10%), αύξηση του συνολικού (πάνω από 75 μmol/l) και λανθάνουσας (πάνω από 70 μmol/l) JSS. Η συγκέντρωση της πρωτοπορφυρίνης στα ερυθροκύτταρα ξεπερνά τα 200 μg%.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ

Προβολή

Υπερηχογράφημα άκρων

Τύποι υπερήχων

υπερηχογράφημα κοιλίας

υπερηχογράφημα θώρακα

Δημοφιλή ΑΡΘΡΑ

	Η άρνηση όχι με ρήματα (σε προσωπική μορφή, σε αόριστο, με τη μορφή γερουνδίου) γράφεται χωριστά: δεν παίρνω, δεν ήταν, δεν γνωρίζω, αργά
	Παρουσίαση, αναφορά βασικά χαρακτηριστικά της φιλοσοφίας της αναγέννησης
	Στυλ μυθοπλασίας
	Παιδιά της γης Παρουσίαση είμαστε τα παιδιά της γης για τον κήπο
	Παρουσίαση με θέμα τα εμπόδια στην επικοινωνία η εργασία έγινε από μαθητές Χωρίς επικοινωνία κλειδωνόμαστε.

2022 "kingad.ru" - υπερηχογραφική εξέταση ανθρώπινων οργάνων