Για παραπομπή:Ισάκοβα Μ.Ε. Ένα νέο πολλά υποσχόμενο αναλγητικό κεντρικής δράσης "Zaldiar" στην ογκολογία // π.Χ. 2004. Νο 19. S. 1097

Η καταπολέμηση του πόνου ογκολογικής γένεσης είναι μία από τις προτεραιότητες του προγράμματος του ΠΟΥ. Δυστυχώς, ο αριθμός των ασθενών με καρκίνο αυξάνεται σε όλο τον κόσμο - περίπου 9 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις καρκίνου διαγιγνώσκονται ετησίως. Από αυτούς, περίπου 4 εκατομμύρια ασθενείς υποφέρουν σήμερα από πόνο διαφορετικής έντασης κάθε χρόνο (40% των ασθενών με ενδιάμεσα στάδια της διαδικασίας, 60-80% με γενικευμένη μορφή της νόσου). Ο πόνος που δεν αντιμετωπίζεται και δεν αντιμετωπίζεται σωστά εμφανίζεται στο 25% των περιπτώσεων σε αυτή την ομάδα ασθενών που πεθαίνουν χωρίς επαρκή φροντίδα. Ο πόνος είναι μια από τις τρομερές συνέπειες για έναν καρκινοπαθή. Για τους κλινικούς γιατρούς, αυτό είναι ένα από τα πιο δύσκολα προβλήματα διάγνωσης και θεραπείας στην ογκολογία. Ο πόνος από τη φύση του μπορεί να ταξινομηθεί είτε ως οξύς είτε ως χρόνιος. Το ίδιο το γεγονός της ύπαρξης πόνου μπορεί να μετατραπεί από ένα απλό σύμπτωμα (ο πόνος είναι συναγερμός) σε ένα σύνθετο σύνδρομο (ο πόνος είναι ασθένεια). Το φαινόμενο του πόνου πραγματοποιείται μέσω ενός εξειδικευμένου συστήματος και είναι μια πολύπλευρη διαδικασία στην οποία εμπλέκονται πολλοί νευροδιαβιβαστές και υποδοχείς τόσο του περιφερικού όσο και του κεντρικού νευρικού συστήματος. Οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί του πόνου χωρίζονται σε 2 τύπους: αλγογόνου, λόγω βλάβης των ιστών (δέρμα, οστά, αρθρώσεις, μύες κ.λπ.) και νευροπαθητικούς, λόγω βλάβης ή εμπλοκής νευρικών δομών σε διάφορα επίπεδα του νευρικού συστήματος (ρίζες πλέγματος, κορμούς, κλπ.). Ο οξύς πόνος είναι μια φυσιολογική απάντηση στη βλάβη των ιστών και έχει μεγάλη σημασία ως οξύ σύμπτωμα, σήμα συναγερμού. Απαιτεί μια ολόκληρη σειρά διαγνωστικών διαδικασιών για να προσδιοριστεί η αιτία της. Ο χρόνιος πόνος προκαλείται από συνεχή ερεθισμό των αλγοϋποδοχέων στην περιοχή της υπάρχουσας βλάβης των ιστών· ο προστατευτικός του ρόλος δεν είναι λιγότερο προφανής. Ο πόνος που έχει παθογόνο δράση, προκαλώντας δυσπροσαρμογή, ονομάζεται παθολογικός πόνος [Γ.Ν. Kryzhanovsky, 1997]. Ο όρος «χρόνιος πόνος» χρησιμοποιείται σε δύο διακριτές περιπτώσεις: τον καρκινικό πόνο και τον χρόνιο μη καρκινικό πόνο. Ο καρκινικός πόνος μοιάζει περισσότερο με επίμονο «οξύ» πόνο. Η ένταση του ογκολογικού πόνου δεν εξαρτάται άμεσα από τον τύπο ή την έκταση της βλάβης των ιστών, αλλά εξαρτάται από τον μηχανισμό διατήρησης του συμπτώματος του πόνου. Στην περίπτωση μιας ογκολογικής νόσου, θα πρέπει να μιλάμε για ένα σύνδρομο πραγματικού πόνου, στο οποίο τα συμπτώματα είναι αποτέλεσμα του συνόλου των επεισοδίων οξέος πόνου που έχουν μετατραπεί σε χρόνια. Ο πόνος σχεδόν πάντα συνοδεύει τα προχωρημένα στάδια της νόσου και είναι επίσης αποτέλεσμα αντικαρκινικής θεραπείας, συνέπεια της συνεχούς ανάπτυξης του όγκου, της βλάστησής του στους περιβάλλοντες ιστούς, της μετάστασης, της μόλυνσης, της χρήσης διαγνωστικών και θεραπευτικών διαδικασιών. Ο πόνος που οφείλεται στην εξέλιξη της υποκείμενης νόσου επηρεάζει ολόκληρο το σώμα, αλλά είναι απαραίτητο να επισημανθούν αρκετά σημαντικά συμπτώματα ανάλογα με την κυρίαρχη βλάβη. Ο πόνος μπορεί να είναι σταθερός ή να ενταθεί, να εξαφανιστεί ή να εμφανιστεί με την πάροδο του χρόνου, να αλλάξει εντοπισμό. Λαμβάνοντας υπόψη την ευελιξία των εκδηλώσεων του χρόνιου πόνου, την αιτία και τον μηχανισμό ανάπτυξης, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθεί μια ολοκληρωμένη προσέγγιση σε κάθε περίπτωση για την επιλογή της κατάλληλης ανακούφισης από τον πόνο. Η πιο απλή και προσιτή τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους γιατρούς είναι η μέθοδος της φαρμακοθεραπείας. Η γνώση της φαρμακολογίας των αναλγητικών μπορεί να κάνει αποτελεσματική θεραπεία για τον πόνο του καρκίνου. Επί του παρόντος, τα μη ναρκωτικά και τα ναρκωτικά αναλγητικά χρησιμοποιούνται στη θεραπεία πόνου σύμφωνα με ένα σχήμα τριών σταδίων, που αποτελείται από τη διαδοχική χρήση αναλγητικών με αυξανόμενη ισχύ σε συνδυασμό με επικουρική θεραπεία καθώς αυξάνεται η ένταση του πόνου. Η σημαντική πρόοδος στην αντιμετώπιση του πόνου, που έχει παρατηρηθεί την τελευταία δεκαετία, είναι αφενός το αποτέλεσμα των άνευ όρων επιτευγμάτων της φαρμακευτικής βιομηχανίας και αφετέρου η μελέτη των μηχανισμών του πόνου και η επιλογή φαρμάκων με συγκεκριμένο προφίλ δράσης. Δεδομένου ότι η κεντρική ρύθμιση αναγνωρίζεται ως η πιο συγκεκριμένη και αξιόπιστη επιλογή για τη διαχείριση του πόνου, τα αναλγητικά κεντρικής δράσης περιλαμβάνονται συχνότερα στο σύνθετο παρασκεύασμα. Υπάρχουν πολλές κλινικές μελέτες που επιβεβαιώνουν τα οφέλη συνδυασμών αναλγητικών, κυρίως οπιοειδών με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και παρακεταμόλη, όπως κωδεΐνη-παρακεταμόλη, κωδεΐνη-ιβουπροφαίνη κ.λπ. Ένας από τους τρόπους βελτίωσης της διαχείρισης του πόνου και της τήρησης Η θεραπεία είναι η χρήση ενός συνδυασμού παυσίπονων που έχουν συμπληρωματικούς μηχανισμούς και χρονικά χαρακτηριστικά δράσης. Ο κύριος στόχος αυτής της προσέγγισης για τη θεραπεία του πόνου είναι να παρέχει ισχυρότερη αναλγητική δράση σε σύγκριση με καθένα από τα φάρμακα που περιλαμβάνονται στον συνδυασμό. Αυτό το θεραπευτικό πλεονέκτημα συχνά επιτυγχάνεται με χαμηλότερες δόσεις καθενός από τα δραστικά συστατικά, βελτιώνοντας δυνητικά την ανεκτικότητα και την απόδοση των ασφαλών αναλγητικών που χρησιμοποιούνται. Τέτοια συνδυασμένα φάρμακα έχουν τα πλεονεκτήματα ενός αντιφλεγμονώδους και αναλγητικού φαρμάκου, ο συνδυασμός των οποίων οδηγεί σε ένα αμοιβαία ενισχυμένο φαρμακολογικό αποτέλεσμα. Στο εξωτερικό, οι συνδυασμοί παρακεταμόλης με οπιοειδή είναι τα συνδυασμένα παυσίπονα με τις περισσότερες πωλήσεις και συνιστώνται από τον ΠΟΥ για τη θεραπεία του μέτριου έως έντονου πόνου. Δεν υπάρχουν πρακτικά τέτοια φάρμακα στη Ρωσία. Πρόσφατα, ο κατάλογος των συνδυασμένων αναλγητικών έχει αναπληρωθεί με ένα νέο φάρμακο, το οποίο είναι ένας συνδυασμός τραμαδόλης και παρακεταμόλης που ονομάζεται "Zaldiar" (Zaldiar). Ένα δισκίο περιέχει 37,5 mg υδροχλωρικής τραμαδόλης και 325 mg παρακεταμόλης. Η επιλογή της αναλογίας δόσης (1:8,67) έγινε με βάση την ανάλυση των φαρμακολογικών ιδιοτήτων και έχει αποδειχθεί σε μια σειρά από μελέτες in vitro. Σε αυτή την αναλογία, τα φάρμακα παρέχουν επαρκή αναλγησία. Τα συστατικά του Zaldiar - η τραμαδόλη και η παρακεταμόλη - είναι δύο αναλγητικά που έχουν αποδειχθεί από καιρό αποτελεσματικά στη μονοθεραπεία για οξύ και χρόνιο πόνο διαφόρων προελεύσεων. Η τραμαδόλη είναι ένα αναγνωρισμένο συνθετικό αναλγητικό με κεντρική δράση. Είναι γνωστοί δύο συμπληρωματικοί μηχανισμοί δράσης του: - δέσμευση της μητρικής ένωσης και του μεταβολίτη της Μ1 με μ-οπιούχους υποδοχείς πόνου, που οδηγεί στην ενεργοποίησή τους. - αναστολή της επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης και σεροτονίνης στις νευρικές συνάψεις (εξαιτίας αυτού, οι ερεθισμοί του πόνου μπλοκάρονται στο επίπεδο της σπονδυλικής στήλης). Το αποτέλεσμα κάθε μηχανισμού δράσης είναι μάλλον αδύναμο, αλλά σε γενικές γραμμές, δεν συμβαίνει απλώς άθροιση, αλλά πολλαπλή αύξηση του συνολικού αναλγητικού αποτελέσματος. Είναι η συνέργεια των δύο μηχανισμών δράσης της τραμαδόλης που καθορίζει την υψηλή της αποτελεσματικότητα. Η συγγένεια της τραμαδόλης και του μεταβολίτη της Μ1 για τους μ υποδοχείς είναι πολύ πιο αδύναμη από αυτή της μορφίνης και άλλων αληθινών οπιούχων, επομένως, αν και η τραμαδόλη επιδεικνύει οπιοειδές αποτέλεσμα, ανήκει σε μέτριας ισχύος αναλγητικά. Η χαμηλή συγγένεια της τραμαδόλης για τους υποδοχείς οπιούχων εξηγεί το γεγονός ότι, στις συνιστώμενες δόσεις, η τραμαδόλη δεν προκαλεί αναπνευστική και κυκλοφορική καταστολή, γαστρεντερική κινητικότητα (δυσκοιλιότητα) και διαταραχές του ουροποιητικού συστήματος και η μακροχρόνια χρήση δεν οδηγεί στην ανάπτυξη εξάρτησης από τα ναρκωτικά . Με χαμηλό δυναμικό εθισμού, η τραμαδόλη έχει δείξει πολύ χαμηλό ποσοστό «κατάχρησης» σε μια μεγάλη ποικιλία κλινικών μελετών που έχουν πραγματοποιηθεί μέχρι σήμερα. Το δεύτερο συστατικό του Zaldiar - η παρακεταμόλη ανήκει στα γνωστά αναλγητικά και αντιπυρετικά κεντρικής δράσης. Ο μηχανισμός δράσης του δεν έχει εξακριβωθεί με ακρίβεια. Πιστεύεται ότι η αναλγησία προκαλείται από την αύξηση του ουδού πόνου, την αναστολή της απελευθέρωσης της σπονδυλικής προσταγλανδίνης Ε2 και την αναστολή της σύνθεσης του μονοξειδίου του αζώτου που προκαλείται από υποδοχείς νευροδιαβιβαστών (NMDA και ουσία P). Τα φαρμακολογικά και φαρμακοδυναμικά χαρακτηριστικά της τραμαδόλης (μέγιστη δραστηριότητα μετά από 2-3 ώρες, χρόνος ημιζωής και διάρκεια αναλγησίας περίπου 6 ώρες) έδειξαν την υπόσχεση συνδυασμού της με ένα αναλγητικό που έχει ταχεία έναρξη και βραχυπρόθεσμη αναλγητική δράση. Η παρακεταμόλη ήταν κατάλληλη για το ρόλο ενός τέτοιου δεύτερου πρόσθετου παράγοντα. Η δράση της παρακεταμόλης ξεκινά γρήγορα (μετά από 0,5 ώρες και η αιχμή της δραστηριότητας - μετά από 30-36 λεπτά), αλλά η διάρκεια της δράσης της είναι σχετικά μικρή (περίπου 2 ώρες). Η σύγκριση των φαρμακοκινητικών παραμέτρων της τραμαδόλης και της παρακεταμόλης επιβεβαιώνει τις ικανοποιητικές ιδιότητες του συνδυασμού τους. Είναι απαραίτητο και τα δύο φάρμακα να μεταβολίζονται στο ήπαρ, αλλά κάθε συστατικό να μετατρέπεται με τον δικό του τρόπο. Η παρακεταμόλη υφίσταται Ν-υδροξυοξείδωση μέσω του κυτοχρώματος P450, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό ενός εξαιρετικά ενεργού μεταβολίτη (Ν - ακετυλο - βενζοκινόνη - ιμίνη). Υψηλές δόσεις παρακεταμόλης που υπερβαίνουν τη συνιστώμενη ημερήσια δόση μπορεί να υπερβαίνουν την ικανότητα του ήπατος να μεταβολίζει και να δεσμεύει συζεύγματα γλουταθειόνης. Η συσσώρευση μεταβολιτών μπορεί να οδηγήσει στη δέσμευσή τους με πρωτεΐνες του ήπατος, συνοδευόμενη από νέκρωση των τελευταίων. Η απορρόφηση της τραμαδόλης είναι πιο αργή από αυτή της παρακεταμόλης. Ταυτοποιήθηκαν 11 μεταβολίτες, εκ των οποίων η μονο-ο-δεσμεθυλτραμαδόλη έχει φαρμακολογική δράση. Ο μέσος χρόνος ημιζωής για τον μεταβολίτη τραμαδόλη ήταν 4,7-5,1 ώρες, για την παρακεταμόλη ήταν 2-3 ώρες. Η μέγιστη συγκέντρωσή του στο πλάσμα επιτυγχάνεται εντός 1 ώρας και δεν αλλάζει όταν χρησιμοποιείται μαζί με τραμαδόλη. Η βιοδιαθεσιμότητα της τραμαδόλης είναι; 75%, με την επαναλαμβανόμενη χρήση αυξάνεται στο 90%. Σύνδεση με πρωτεΐνες πλάσματος; είκοσι%. Ο όγκος κατανομής είναι περίπου 0,9 l/kg. Σχετικά μικρό μέρος; Το 20% της παρακεταμόλης συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Η τραμαδόλη και οι μεταβολίτες της απεκκρίνονται από τον οργανισμό κυρίως μέσω των νεφρών. Η παρακεταμόλη μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ και οι μεταβολίτες της απεκκρίνονται από τα νεφρά. Έτσι, ο συνδυασμός τραμαδόλης και παρακεταμόλης αντιπροσωπεύει έναν λογικό αναλγητικό συνδυασμό συμπληρωματικών παραγόντων με μακρά κλινική λογική. Το Zaldiar παρουσιάζει έντονο αναλγητικό αποτέλεσμα λόγω ενός συνδυασμού τριών διαφορετικών μηχανισμών δράσης, καθένας από τους οποίους συμβάλλει στη μείωση του πόνου. Το σύμπλεγμα τραμαδόλης/παρακεταμόλης συνιστάται για τη θεραπεία μέτριου έως έντονου πόνου σε δοσολογία προσαρμοσμένη στις ανάγκες σε περιπτώσεις όπου είναι επιθυμητός συνδυασμός ταχείας έναρξης και μεγάλης διάρκειας αναλγητικής δράσης. Τέτοιες καταστάσεις μπορεί να εμφανιστούν με οξύ πόνο σε ασθενείς με χρόνιες παθήσεις που χαρακτηρίζονται από περιοδικές παροξύνσεις του πόνου. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, το "αναλγητικό σκάλα" το Zaldiar μπορεί να οριστεί ως παράγοντας δεύτερης γραμμής για ασθενείς που απαιτούν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα από τους παράγοντες πρώτης γραμμής (μόνο παρακεταμόλη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ)), αλλά δεν απαιτούν ακόμη ισχυρότερο οπιούχα. Τέτοιοι ασθενείς έχουν συχνά χρόνιο πόνο που επιδεινώνεται επεισοδιακά ή χαρακτηρίζεται από σημαντική μεταβλητότητα στην ένταση. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας εκδηλώθηκαν συχνότερα στη γαστρεντερική οδό, στο ΚΝΣ ή με τη μορφή ψυχικών διαταραχών και αποτελούνταν από ναυτία, υπνηλία, ζάλη και κεφαλαλγία. Η σοβαρότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν συνήθως ήπια έως μέτρια. Δεν υπήρξε ούτε μία περίπτωση με αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις, αν και σημειώθηκαν αλλεργικές αντιδράσεις όπως κνησμός, εξάνθημα, δερματίτιδα εξ επαφής, κνίδωση κ.λπ.. Η συμπτωματική θεραπεία του συνδρόμου πόνου διατηρεί τη σημασία της στη σύνθετη φαρμακοθεραπεία σε περιπτώσεις όπου ο πόνος δεν μπορεί να ελεγχθεί επαρκώς. σε ήδη αναπτυγμένα θεραπευτικά σχήματα. Η χρήση συνδυασμένων αναλγητικών θα συμπληρώσει το φάσμα των συμπτωματικών φαρμάκων στη σύνθετη θεραπεία του χρόνιου πόνου σε ασθενείς με καρκίνο. Δεδομένων των ενδείξεων, το φάρμακο Zaldiar μπορεί να ανακουφίσει τον πόνο του ασθενούς και να του προσφέρει αξιοπρεπή ποιότητα ζωής. Με βάση τα δεδομένα της βιβλιογραφίας που επιβεβαιώνουν την υψηλή αποτελεσματικότητα του Zaldiar, χρησιμοποιήσαμε το φάρμακο σε εξωτερική βάση σε 16 ασθενείς ηλικίας 32 έως 70 ετών με διαφορετικό εντοπισμό της διαδικασίας του όγκου (9 γυναίκες και 7 άνδρες). Ανάλογα με τον εντοπισμό της νόσου, οι ασθενείς κατανεμήθηκαν ως εξής: μαστικός αδένας - 6, στήθος - 4, πλεξιίτιδα - 3, ορθό - 2, κεφάλι και λαιμός - 1. Σε όλους τους ασθενείς, η πηγή του πόνου ήταν οι υποτροπές του ασθένεια, μεταστάσεις στα οστά του σκελετού, εμπλοκή νευρικών δομών στη διαδικασία του όγκου. Βασικά, επρόκειτο για ασθενείς μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, επαναλαμβανόμενα μαθήματα χημειοθεραπείας ακτινοβολίας. Η διάρκεια του συνδρόμου πόνου παρέμεινε μέσα σε 2 εβδομάδες - 1 μήνα. Η ένταση του πόνου προσδιορίστηκε σε μια κλίμακα λεκτικών αξιολογήσεων και κυμαινόταν από 2,6 έως 3,0 μονάδες. Όλοι οι ασθενείς έπαιρναν ΜΣΑΦ από το στόμα καθώς και αδύναμα οπιοειδή προτού συνταγογραφηθεί το νέο Zaldiara για ανακούφιση από τον πόνο. Η αποτελεσματικότητα αξιολογήθηκε υποκειμενικά σε μια κλίμακα βαθμών (0 - χωρίς πόνο, 1 - μέτρια, 2 - αδύναμη, 3 - ισχυρή, 4 - πολύ ισχυρή). Καλό αναλγητικό αποτέλεσμα παρατηρήθηκε κυρίως σε ασθενείς με μέτρια και ήπια ένταση πόνου - 9 άτομα, ικανοποιητική - σε 4 ασθενείς με έντονο πόνο, όταν χρειάστηκε να αυξηθεί η δόση του φαρμάκου σε 10 δισκία την ημέρα, καθώς και σε 2 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με τραμαδόλη (ενέσεις τη νύχτα 200 mg). Μια μη ικανοποιητική επίδραση παρατηρήθηκε σε 3 ασθενείς που διέκοψαν τη λήψη του φαρμάκου μετά από 3 ημέρες από τη χορήγησή του λόγω της ανάπτυξης ανεπιθύμητων ενεργειών, οι οποίες εκδηλώθηκαν με τη μορφή υπνηλία, ζάλη, πονοκέφαλο, ξηροστομία. Έτσι, το συνδυασμένο φάρμακο Zaldiar, ως προς το αναλγητικό του δυναμικό, μπορεί να ταξινομηθεί ως αδύναμο οπιοειδές του σχήματος της ΠΟΥ, γεγονός που διευρύνει τη δυνατότητα φαρμακοθεραπείας του χρόνιου πόνου σε καρκινοπαθείς.

Την κύρια θέση στη θεραπεία του συνδρόμου χρόνιου πόνου ογκολογικής γένεσης καταλαμβάνουν τα αναλγητικά κεντρικής δράσης, αφού μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις ο πόνος δεν αυξάνεται μετά την εμφάνισή του και παραμένει στο επίπεδο ενός αδύναμου, θεραπεύσιμου μη ναρκωτικού αναλγητικού.

Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, η εξέλιξη της νόσου συνοδεύεται από αύξηση του πόνου σε μέτριο, σοβαρό ή πολύ σοβαρό, γεγονός που απαιτεί τη συνεπή χρήση αναλγητικών κεντρικής δράσης με αυξανόμενο αναλγητικό δυναμικό.

Αληθινά οπιούχα. Ο κλασικός εκπρόσωπος των αληθινών οπιούχων (αγωνιστές των μ-υποδοχέων οπιοειδών) είναι η μορφίνη, η οποία ονομάζεται «χρυσό πρότυπο» από τους ειδικούς.

Στην παραδοσιακή εκδοχή, σύμφωνα με τη σύσταση της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων του ΠΟΥ για την ανακούφιση από τον πόνο στον καρκίνο, όταν ο πόνος αυξάνεται από ήπιο σε μέτριο (2ο στάδιο θεραπείας για το σύνδρομο χρόνιου πόνου), αλλάζουν στο διορισμό ενός αδύναμου οπιούχου - κωδεΐνης και για έντονος πόνος (3ο στάδιο) συνταγογραφούν ισχυρό οπιούχο μορφίνη.

Η μορφίνη και τα ανάλογα της είναι αληθινά παράγωγα οπίου.

Η ισχυρή αναλγητική δράση των οπιούχων είναι η κύρια ιδιότητα και το πλεονέκτημά τους, που χρησιμοποιείται ευρέως στην ιατρική, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας του χρόνιου καρκινικού πόνου. Τα οπιοειδή δεν είναι επιλεκτικά στη δράση τους. Εκτός από την αναλγησία, έχουν πολυάριθμες ανασταλτικές και διεγερτικές επιδράσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα και στα περιφερικά όργανα, κάτι που συναντάται κατά τη χρήση τους για τη θεραπεία του πόνου.

Οι κύριοι εκπρόσωποι των οπιούχων αναλγητικών μέσης και υψηλής ισχύος είναι η κωδεΐνη και η μορφίνη. Η πιο επικίνδυνη παρενέργεια της μορφίνης είναι η κατάθλιψη των ζωτικών κέντρων του προμήκη μυελού, ο βαθμός της οποίας είναι ανάλογος με τη δόση του φαρμάκου. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας, αναπτύσσεται βραδύπνοια, ακολουθούμενη από άπνοια, βραδυκαρδία και υπόταση. Όσοι χρησιμοποιούν σκευάσματα μορφίνης σε εξειδικευμένες μονάδες παρηγορητικής φροντίδας και ξενώνες πιστεύουν ότι με μια προσεκτικά επιλεγμένη αρχική δόση και στη συνέχεια μια προσεκτική ισορροπία δόσεων, μπορεί να επιτευχθεί η επιθυμητή αναλγησία χωρίς αναπνευστική καταστολή και άλλες παρενέργειες.

Στο σπίτι, όπου βρίσκονται οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς, δεν είναι δυνατή η προσεκτική ισορροπία των δόσεων του φαρμάκου και ο κίνδυνος σχετικής υπερδοσολογίας του οπιούχου είναι αρκετά πιθανός.

Είναι γνωστό ότι ο πόνος είναι ανταγωνιστής της κεντρικής καταθλιπτικής δράσης των οπιούχων και όσο επιμένει, ο ασθενής δεν απειλείται με καταστολή της αναπνοής, κυκλοφορία του αίματος και νοητική δραστηριότητα, αλλά με πλήρη αναλγησία, κατάθλιψη που προκαλείται από φάρμακα. Το κεντρικό νευρικό σύστημα μπορεί να εκδηλωθεί ως υπνηλία και αναπνευστική καταστολή, η οποία, με την εισαγωγή επαναλαμβανόμενων δόσεων, το φάρμακο μπορεί να φτάσει σε επικίνδυνο επίπεδο και να οδηγήσει σε βαθμιαία αυξανόμενη υποξία και θάνατο του ασθενούς "σε ένα όνειρο".

Μεταξύ των παράπλευρων κεντρικών επιδράσεων της μορφίνης, η ενεργοποίηση του κέντρου εμετού είναι κλινικής σημασίας. Η ναυτία και ο έμετος εμφανίζονται συχνά κατά την αρχική χορήγηση οπιούχων σε ασθενείς, επομένως, είναι σύνηθες να συνταγογραφούνται προληπτικά αντιεμετικά φάρμακα: μετοκλοπραμίδη και, εάν είναι απαραίτητο, αλοπεριδόλη, η οποία, καθώς αναπτύσσεται ανοχή στην εμετική δράση του φαρμάκου, μπορεί να ακυρωθεί μετά 1-2 εβδομάδες. Η μορφίνη έχει επίσης μια σειρά διεγερτικών και ανασταλτικών επιδράσεων στα περιφερειακά όργανα. Η κύρια θέση ανήκει σε σπαστικές διαταραχές της κινητικότητας των κοίλων λείων μυϊκών οργάνων, με αποτέλεσμα σπαστική δυσκοιλιότητα, κατακράτηση ούρων, δυσκινησία των χοληφόρων. Με τη μεγαλύτερη σταθερότητα στην αναισθησία με μορφίνη, παρατηρείται δυσκοιλιότητα, που απαιτεί την υποχρεωτική συνταγογράφηση καθαρτικών. Τα αντισπασμωδικά χρησιμοποιούνται για την πρόληψη και την εξάλειψη των σπαστικών διαταραχών της απέκκρισης των ούρων και της χολής, σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης.

Επομένως, η θεραπεία με μορφίνη και τα ανάλογα της απαιτεί την ταυτόχρονη χρήση πρόσθετων διορθωτικών (καθαρτικών, αντιεμετικών, αντισπασμωδικών) παραγόντων.

Ειδικές ιδιότητες των οπιούχων είναι η ανεκτικότητα, καθώς και η σωματική και ψυχική εξάρτηση (εθισμός).

Η ανοχή (εθισμός) αναπτύσσεται κατά τη μακροχρόνια θεραπεία με μορφίνη ή τα ανάλογα της και αφορά τις κεντρικές (κυρίως ανασταλτικές) επιδράσεις της, κυρίως την αναλγησία, η οποία εκδηλώνεται με μείωση της ποιότητας και της διάρκειας της αναλγησίας και απαιτεί σταδιακή αύξηση της αρχικά συνταγογραφούμενης αποτελεσματική αναλγητική δόση.

Σε καρκινοπαθείς με σύνδρομο χρόνιου πόνου, η ανάγκη αύξησης της αρχικά αποτελεσματικής δόσης μορφίνης εμφανίζεται μετά από 2-3 εβδομάδες. Με μακροχρόνια θεραπεία με μορφίνη, η δόση της μπορεί να δεκαπλασιαστεί σε σύγκριση με την αρχική και να φτάσει τα 1–2 g την ημέρα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η αιτία της αύξησης της δόσης του αναλγητικού: ανοχή ή αύξηση του πόνου λόγω της εξέλιξης της διαδικασίας του όγκου. Η ανοχή στη μορφίνη αναπτύσσεται ανεξάρτητα από την οδό χορήγησης. Αναπτύσσεται επίσης ανοχή στις καταπραϋντικές και εμετικές επιδράσεις της μορφίνης, οι οποίες μειώνονται μετά από 1-2 εβδομάδες θεραπείας, αλλά μπορεί να αυξηθούν και πάλι με αύξηση της δόσης του αναλγητικού. Η πιο σταθερή, μη επιδεκτική ανοχής, είναι η σπασμωδική δράση των οπιούχων στους λείους μύες του γαστρεντερικού σωλήνα, που οδηγεί σε επίμονη διαταραχή της περισταλτικής και επίμονη δυσκοιλιότητα. Έτσι, η ανοχή στα οπιούχα εκδηλώνεται επιλεκτικά σε σχέση με τις διαφορετικές ιδιότητες των φαρμάκων.

Η ανοχή πρέπει να θεωρείται ως μία από τις εκδηλώσεις της φυσικής εξάρτησης του οργανισμού από τη δράση των οπιούχων και η σοβαρότητα αυτών των φαινομένων εξαρτάται όχι τόσο από τη δόση του αντίστοιχου φαρμάκου, αλλά από τη διάρκεια χρήσης του.

Η σωματική εξάρτηση από τα οπιούχα χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ενός συμπλέγματος σωματικών διαταραχών όταν διακόπτεται το φάρμακο - το λεγόμενο στερητικό σύνδρομο. Τα πιο παθογνωμονικά σημεία του συνδρόμου στέρησης της μορφίνης είναι το ρίγος, η υπερσιελόρροια, η ναυτία (έμετος), ο μυϊκός πόνος και ο σπαστικός κοιλιακός πόνος.

Είναι σχεδόν αδύνατο να εντοπιστούν τα χαρακτηριστικά της εξάρτησης στο πλαίσιο της τακτικής λήψης δόσεων συντήρησης του φαρμάκου. Πρέπει να υποτεθεί ότι η εξάρτηση από τα οπιούχα (τουλάχιστον σωματικά) αναπτύσσεται αναπόφευκτα - αυτή είναι η φύση των φαρμάκων, ειδικά όταν λαμβάνονται μεγάλες δόσεις άνω των 2-4 εβδομάδων.

Σε περίπτωση εξάλειψης του συνδρόμου χρόνιου πόνου μετά από μια πορεία κατά του όγκου (ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία), δεν μπορεί να ακυρωθεί αμέσως, αλλά η δόση θα πρέπει να μειωθεί σταδιακά για να αποφευχθεί το στερητικό σύνδρομο. Θα πρέπει επίσης να δίνεται προσοχή κατά την αντικατάσταση ενός οπιούχου με άλλο οπιοειδές φάρμακο, δεδομένων των ανταγωνιστικών ιδιοτήτων ορισμένων από αυτά, οι οποίες θα συζητηθούν λεπτομερέστερα παρακάτω.

Η ψυχολογική εξάρτηση ή ο εθισμός είναι μια κατάσταση του σώματος που χαρακτηρίζεται από παθολογική ανάγκη λήψης ενός οπιούχου προκειμένου να αποφευχθούν ψυχικές διαταραχές και δυσφορία που εμφανίζονται όταν διακόπτεται το φάρμακο που προκάλεσε τον εθισμό. Η ψυχική εξάρτηση μπορεί να αναπτυχθεί παράλληλα με τη σωματική εξάρτηση ή ένας από αυτούς τους τύπους εξάρτησης εκδηλώνεται κυρίως. Η πηγή της ανάπτυξης της ψυχικής εξάρτησης είναι η συναισθηματικά θετική (ευφορική) επίδραση του φαρμάκου, η οποία έχει μελετηθεί ιδιαίτερα σε σχέση με τη μορφίνη. Η ευφορική επίδραση της μορφίνης θεωρείται από ορισμένους συγγραφείς ως πλεονέκτημα στη θεραπεία του χρόνιου πόνου σε ανίατους ασθενείς. Ωστόσο, η ευφορία των οπιούχων είναι σχεδόν ανύπαρκτη σε αυτούς τους ασθενείς. Πιο συχνή είναι η κατάσταση της καταστολής, η υπνηλία.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι η πιθανότητα ανάπτυξης εθισμού σε ένα φάρμακο δεν μπορεί να είναι λόγος άρνησης της συνταγογράφησης του σε ανίατο ασθενή, εάν αυτό είναι απαραίτητο για να ανακουφίσει την ταλαιπωρία του.

Ένα ξεχωριστό ηθικό και ψυχολογικό πρόβλημα παρουσιάζουν καταστάσεις όπου ακόμη και καταδικασμένοι ασθενείς με σύνδρομο σοβαρού χρόνιου πόνου φοβούνται να εθιστούν στα ναρκωτικά και ψυχολογικά δεν το αποδέχονται.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί κανείς να επιλέξει να συνταγογραφήσει ένα ισχυρό οπιοειδές με τη μικρότερη πιθανότητα εξάρτησης (για παράδειγμα, βουπρενορφίνη) και, εάν είναι απαραίτητο, να συνταγογραφήσει μορφίνη, να βρει πειστικά επιχειρήματα ξεχωριστά για κάθε συγκεκριμένο ασθενή. Όπως δείχνει η πρακτική, τέτοιοι ασθενείς βρίσκονται κυρίως σε άτομα με υψηλή ευφυΐα.

Επομένως, κατά τη χρήση οπιούχων, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το πλήρες φάσμα των φαρμακολογικών τους επιδράσεων.

Πίνακας: οπιούχα μέσης και υψηλής δραστικότητας.

Η ανάλυση των δεδομένων της βιβλιογραφίας και η δική μας εμπειρία από τη χρήση διαφόρων σκευασμάτων μορφίνης υποδεικνύουν την ανάγκη να ακολουθούνται ορισμένες τακτικές για τη συνταγογράφηση σκευασμάτων μορφίνης προκειμένου να διευκολυνθεί η επιλογή της βέλτιστης δόσης, να αξιολογηθεί καλύτερα η ποιότητα της αναλγησίας και οι ανεπιθύμητες ενέργειες του ασθενούς στη μορφίνη. Η θεραπεία ξεκινά με τη χρήση σκευασμάτων υδροχλωρικής μορφίνης, η δράση των οποίων είναι γνωστή, πιο διαχειρίσιμη και εύκολα προβλέψιμη. Μετά από αυτό, μεταπηδούν σε θειική μορφίνη μακράς δράσης.

Η παρατεταμένη αποδέσμευση θειικής μορφίνης (MCT-continus) διατίθεται σε δισκία των 10, 30, 60, 100, 200 mg για ευκολία στη δοσολογία. Η δράση της αναλγητικής δόσης του συνεχούς MCT είναι 2-3 φορές μεγαλύτερη από την υδροχλωρική μορφίνη (10-12 ώρες έναντι 4).

Μαζί με τα δισκία MCT-continus, έχει αναπτυχθεί μια μακράς δράσης μορφή δοσολογίας μορφίνης, η οποία είναι πιο ευνοϊκή από τη φαρμακοκινητική άποψη - κάψουλες με αναλγητικά μικροκόκκους σε πολυμερές κέλυφος (για παράδειγμα, καπανόλη, παρασκευάσματα σκενάν).

Σε σπάνιες περιπτώσεις, όταν η από του στόματος χορήγηση φαρμάκων είναι αδύνατη (δυσφαγία, στοματίτιδα, φαρυγγίτιδα, μερική εντερική απόφραξη), υπάρχουν ενδείξεις για παρεντερική θεραπεία με υδροχλωρική μορφίνη ή άλλα φάρμακα που μοιάζουν με μορφίνη. Το φάρμακο χορηγείται υποδορίως, ενδομυϊκά ή ενδοφλέβια με αργή έγχυση, συμπεριλαμβανομένης μιας μεθόδου που ελέγχεται από τον ασθενή χρησιμοποιώντας ένα διανομέα. Η αναλογία των δόσεων μορφίνης στην από του στόματος και παρεντερική θεραπεία συνήθως αντιστοιχεί σε 2-3:1. Στην οικιακή πρακτική, μαζί με τη μορφίνη, χρησιμοποιείται συχνά η προμεδόλη ή το omnopon (σύμπλοκο αλκαλοειδών οπίου), των οποίων το αναλγητικό δυναμικό είναι χαμηλότερο από αυτό της μορφίνης (1/6 και 1/2, αντίστοιχα).

Ορισμένοι ξένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι είναι πιο σκόπιμο να ξεκινήσει η θεραπεία με από του στόματος χορήγηση διαλύματος υδροχλωρικής μορφίνης. Αυτό το διάλυμα παρασκευάζεται με ρυθμό 1200 mg υδροχλωρικής μορφίνης ανά 240 ml απεσταγμένου νερού (1 ml του διαλύματος περιέχει 5 mg μορφίνης) και χορηγείται σε αρχική δόση 2-4 ml (10-20 mg) κάθε 4 ώρες Η διάρκεια ζωής ενός τέτοιου διαλύματος είναι 28 ημέρες. Η δόση αυξάνεται σταδιακά σε βήματα με ανεπαρκή αναλγησία ή μειώνεται με σοβαρές παρενέργειες. Η αρχική εφάπαξ δόση υδροχλωρικής μορφίνης είναι συνήθως 30-50 mg και χορηγείται κάθε 4 ώρες.Όταν επιτευχθεί το βέλτιστο αποτέλεσμα της υδροχλωρικής μορφίνης, μπορείτε να μεταβείτε στη θεραπεία με δισκία - επιβραδυντική θειική μορφίνη. Η ημερήσια δόση του τελευταίου παραμένει η ίδια και τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των ενέσεων αυξάνονται κατά 2-3 φορές. Για παράδειγμα, σε μια δόση υδροχλωρικής μορφίνης 40 mg κάθε 4 ώρες, το MCT-continus συνταγογραφείται 120 mg κάθε 12 ώρες. Καθώς αυξάνεται η διάρκεια της θεραπείας και αναπτύσσεται η ανοχή στη μορφίνη, η δόση της αυξάνεται και μπορεί να υπερβαίνει τα 2 g την ημέρα. Αναφέρονται επίσης πολύ υψηλότερες δόσεις - περισσότερες από 7 g την ημέρα. Σε ορισμένες παρατηρήσεις, η ημερήσια δόση του MCT-continus αυξήθηκε σχεδόν 2 φορές μετά από 2 εβδομάδες θεραπείας, ενώ η διάρκεια δράσης κάθε δόσης μειώθηκε επίσης κατά το ήμισυ.

Η χρήση μονοθεραπείας με μορφίνη σε τεράστιες δόσεις στο σημερινό επίπεδο γνώσης δεν μπορεί να θεωρηθεί αποδεκτή. Η επιθυμία πάση θυσία να επιτευχθεί ανακούφιση από τον πόνο με την αύξηση της δόσης της μορφίνης είναι αδικαιολόγητη, αφού δεν δίνει το επιθυμητό αποτέλεσμα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητος ο συνδυασμός μορφίνης με ειδικά μη οπιοειδή αναλγητικά, τα οποία είναι συχνά πιο αποτελεσματικά από τα ίδια τα οπιούχα (αναστολείς διαύλων ασβεστίου, αγωνιστές αδρενεργικών υποδοχέων, ανταγωνιστές διεγερτικών αμινοξέων κ.λπ.).

Για την απομάκρυνση της εξάρτησης από οπιοειδή, συνταγογραφείται ειδικό θεραπευτικό σχήμα με διαδοχική χρήση για 2 ημέρες ενδοφλέβιας έγχυσης ΜΣΑΦ aspizol (3 g / ημέρα) και αντικινινογόνου trasilol (500.000 IU / ημέρα) και στη συνέχεια από του στόματος χορήγηση βεραπαμίλης, sirdalud, Η αμιτριπτυλίνη σε θεραπευτικές δόσεις επιτρέπει ήδη μέσα στην πρώτη εβδομάδα, μειώστε τη δόση των οπιούχων στο μισό και μετά από 2 εβδομάδες, μειώστε την στο ελάχιστο και στη συνέχεια ακυρώστε την εντελώς.

Πρέπει να σημειωθεί ότι με το σύνδρομο έντονου σωματικού και σπλαχνικού χρόνιου πόνου ογκολογικής γένεσης, σχεδόν πάντα απαιτείται συνδυασμένη φαρμακοθεραπεία, συμπεριλαμβανομένων, εκτός από το οπιοειδές, ορισμένων βοηθητικών παραγόντων σύμφωνα με τις ενδείξεις.