Θέμα διάλεξης: οξεία χολοκυστίτιδα. Οξεία χολοκυστίτιδα (K81.0) Νοσοκομειακή χειρουργική επέμβαση οξείας χολοκυστίτιδας
Οξεία χολοκυστίτιδα- συμπτώματα και θεραπεία
Τι είναι η οξεία χολοκυστίτιδα; Θα αναλύσουμε τα αίτια εμφάνισης, τη διάγνωση και τις μεθόδους θεραπείας στο άρθρο του γιατρού Razmakhnin E.V., χειρουργού με εμπειρία 22 ετών.
Ορισμός της νόσου. Αιτίες της νόσου
Οξεία χολοκυστίτιδαείναι μια ταχέως προοδευτική φλεγμονώδης διαδικασία στη χοληδόχο κύστη. Οι πέτρες που βρίσκονται σε αυτό το όργανο είναι η πιο κοινή αιτία αυτής της παθολογίας.
Περίπου το 20% των ασθενών που εισάγονται στο εφημερεύον χειρουργικό νοσοκομείο είναι ασθενείς με επιπλεγμένες μορφές, που περιλαμβάνουν την οξεία χολοκυστίτιδα. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, η νόσος αυτή είναι πολύ πιο συχνή και πιο σοβαρή λόγω του μεγάλου αριθμού προϋπαρχόντων σωματικών παθήσεων. Επιπλέον, με την ηλικία αυξάνεται το ποσοστό εμφάνισης γαγγραινωδών μορφών οξείας χολοκυστίτιδας. Η αλόγιστη οξεία χολοκυστίτιδα είναι ασυνήθιστη και είναι αποτέλεσμα μολυσματικών ασθενειών, αγγειακής νόσου (θρόμβωση κυστικής αρτηρίας) ή σήψης.
Η ασθένεια συνήθως προκαλείται λάθη στη διατροφή - πρόσληψη λιπαρών και πικάντικων τροφών, που οδηγεί σε έντονο σχηματισμό χολής, σπασμό των σφιγκτήρων στη χοληφόρο οδό και χολική υπέρταση.
Οι παράγοντες που συμβάλλουν είναι στομαχικές παθήσεις και ειδικότερα γαστρίτιδα με χαμηλή οξύτητα. Οδηγούν σε εξασθένηση των προστατευτικών μηχανισμών και διείσδυση της μικροχλωρίδας στη χοληφόρο οδό.
Στο θρόμβωση της κυστικής αρτηρίας στο πλαίσιο της παθολογίας του συστήματος πήξης του αίματος και της αθηροσκλήρωσης, είναι δυνατή η ανάπτυξη μιας πρωτοπαθούς γαγγραινώδους μορφής οξείας χολοκυστίτιδας.
Προκλητικοί παράγοντες, εάν υπάρχουν χολολιθίαση μπορεί επίσης να χρησιμεύσει ως σωματική δραστηριότητα, «σπασμωδική» βόλτα, που οδηγεί σε μετατόπιση της πέτρας, απόφραξη του κυστικού πόρου και επακόλουθη ενεργοποίηση της μικροχλωρίδας στον αυλό της ουροδόχου κύστης.
Η υπάρχουσα χολολιθίαση δεν οδηγεί πάντα στην ανάπτυξη οξείας χολοκυστίτιδας, είναι αρκετά δύσκολο να προβλεφθεί αυτό. Καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής, οι πέτρες στον αυλό της ουροδόχου κύστης μπορεί να μην εκδηλωθούν ή μπορεί την πιο ακατάλληλη στιγμή να οδηγήσουν σε μια σοβαρή επιπλοκή με απειλή για τη ζωή.
Εάν εμφανίσετε παρόμοια συμπτώματα, συμβουλευτείτε το γιατρό σας. Μην κάνετε αυτοθεραπεία - είναι επικίνδυνο για την υγεία σας!
Στην κλινική εικόνα της νόσου διακρίνονται τα σύνδρομα πόνου, δυσπεψίας και μέθης.
Συνήθως η έναρξη της νόσου εκδηλώνεται με ηπατικούς κολικούς: έντονος πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, που ακτινοβολεί στην οσφυϊκή, την υπερκλείδια και το επιγάστριο. Μερικές φορές, παρουσία συμπτωμάτων παγκρεατίτιδας, ο πόνος μπορεί να γίνει έρπητα ζωστήρα. Το επίκεντρο του πόνου εντοπίζεται συνήθως στο λεγόμενο σημείο Ker, που βρίσκεται στη διασταύρωση της εξωτερικής άκρης του δεξιού ορθού κοιλιακού μυός και της άκρης του πλευρικού τόξου. Σε αυτό το σημείο, η χοληδόχος κύστη βρίσκεται σε επαφή με το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
Η εμφάνιση του ηπατικού κολικού εξηγείται από μια απότομα αυξανόμενη υπέρταση των χοληφόρων (χοληφόρων) στο πλαίσιο ενός αντανακλαστικού σπασμού των σφιγκτήρων που βρίσκονται στη χοληφόρο οδό. Η αύξηση της πίεσης στο χοληφόρο σύστημα οδηγεί σε μεγέθυνση του ήπατος και τέντωμα της κάψουλας Glisson που καλύπτει το ήπαρ. Και δεδομένου ότι η κάψουλα περιέχει έναν τεράστιο αριθμό υποδοχέων πόνου (δηλαδή, μυοϋποδοχείς), αυτό οδηγεί στην εμφάνιση ενός συνδρόμου πόνου.
Ίσως η ανάπτυξη του λεγόμενου χολοκυστοκαρδιακού συνδρόμου Botkin. Σε αυτή την περίπτωση, με οξεία χολοκυστίτιδα, εμφανίζεται πόνος στην περιοχή της καρδιάς και μπορεί να εμφανιστούν ακόμη και αλλαγές στο ΗΚΓ με τη μορφή ισχαιμίας. Μια τέτοια κατάσταση μπορεί να παραπλανήσει τον γιατρό και ως αποτέλεσμα υπερδιάγνωσης (λανθασμένης ιατρικής γνώμης) στεφανιαίας νόσου, κινδυνεύει να μην αναγνωρίσει την οξεία χολοκυστίτιδα. Από αυτή την άποψη, απαιτείται προσεκτική κατανόηση των συμπτωμάτων της νόσου και αξιολόγηση της κλινικής εικόνας στο σύνολό της, λαμβάνοντας υπόψη το ιστορικό και τα παρακλινικά δεδομένα. Η εμφάνιση του συνδρόμου Botkin συνδέεται με την παρουσία μιας αντανακλαστικής παρασυμπαθητικής σύνδεσης μεταξύ της χοληδόχου κύστης και της καρδιάς.
Μετά τη διακοπή του ηπατικού κολικού, ο πόνος δεν υποχωρεί τελείως, όπως στη χρόνια παθητική χολοκυστίτιδα. Γίνεται κάπως θαμπό, παίρνει μόνιμο εκρηκτικό χαρακτήρα και εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο.
Με την παρουσία περίπλοκων μορφών οξείας χολοκυστίτιδας, το σύνδρομο πόνου αλλάζει. Με την εμφάνιση διάτρησης της χοληδόχου κύστης και την ανάπτυξη περιτονίτιδας, ο πόνος γίνεται διάχυτος σε όλη την κοιλιά.
Το σύνδρομο μέθης εκδηλώνεται με πυρετό, ταχυκαρδία (αυξημένη καρδιακή συχνότητα), ξηροδερμία (ή, αντίθετα, εφίδρωση), έλλειψη όρεξης, πονοκέφαλο, μυϊκό πόνο και αδυναμία.
Ο βαθμός αύξησης της θερμοκρασίας εξαρτάται από τη σοβαρότητα της συνεχιζόμενης φλεγμονής στη χοληδόχο κύστη:
- στην περίπτωση των καταρροϊκών μορφών, η θερμοκρασία μπορεί να είναι υποπυρετική - από 37 ° C έως 38 ° C.
- με καταστροφικές μορφές χολοκυστίτιδας - πάνω από 38 ° C.
- Σε περίπτωση εμπυήματος (αποστήματος) της χοληδόχου κύστης ή περιπλεγόμενου αποστήματος, είναι δυνατή η ταραχώδης θερμοκρασία με απότομες αυξήσεις και πτώσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας και καταρρακτώδη ιδρώτα.
Το δυσπεπτικό σύνδρομο εκφράζεται με τη μορφή ναυτίας και εμέτου. Ο έμετος μπορεί να είναι είτε μονός είτε πολλαπλός με ταυτόχρονη βλάβη στο πάγκρεας που δεν φέρνει ανακούφιση.
Η παθογένεια της οξείας χολοκυστίτιδας
Προηγουμένως, πιστευόταν ότι ο κύριος παράγοντας που οδηγεί στην ανάπτυξη οξείας χολοκυστίτιδας είναι ο βακτηριακός. Σύμφωνα με αυτό, συνταγογραφήθηκε θεραπεία με στόχο την εξάλειψη της φλεγμονώδους διαδικασίας. Προς το παρόν, οι ιδέες για την παθογένεια της νόσου έχουν αλλάξει και, κατά συνέπεια, οι τακτικές θεραπείας έχουν αλλάξει.
Η ανάπτυξη οξείας χολοκυστίτιδας σχετίζεται με μπλοκ της χοληδόχου κύστης, που πυροδοτεί όλες τις επόμενες παθολογικές αντιδράσεις. Το μπλοκ σχηματίζεται συχνότερα ως αποτέλεσμα μιας πέτρας που σφηνώνεται στον κυστικό πόρο. Αυτό επιδεινώνεται από τον αντανακλαστικό σπασμό των σφιγκτήρων στους χοληφόρους πόρους, καθώς και από το αυξανόμενο οίδημα.
Ως αποτέλεσμα της υπέρτασης των χοληφόρων, η μικροχλωρίδα στη χοληφόρο οδό ενεργοποιείται και αναπτύσσεται οξεία φλεγμονή. Επιπλέον, η σοβαρότητα της υπέρτασης των χοληφόρων εξαρτάται άμεσα από τον βαθμό καταστροφικών αλλαγών στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης.
Η αύξηση της πίεσης στη χοληφόρο οδό αποτελεί έναυσμα για την ανάπτυξη πολλών οξέων ασθενειών της ηπατοδωδεκαδακτυλικής ζώνης (χολοκυστίτιδα, χολαγγειίτιδα, παγκρεατίτιδα). Η ενεργοποίηση της ενδοκυστικής μικροχλωρίδας οδηγεί σε ακόμη μεγαλύτερο οίδημα και εξασθενημένη μικροκυκλοφορία, η οποία, με τη σειρά της, αυξάνει σημαντικά την πίεση στη χοληφόρο οδό - ένας φαύλος κύκλος κλείνει.
Ταξινόμηση και στάδια ανάπτυξης της οξείας χολοκυστίτιδας
Σύμφωνα με μορφολογικές αλλαγές στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, διακρίνονται τέσσερις μορφές οξείας χολοκυστίτιδας:
- καταρροϊκός;
- φλεγμονώδης?
- γαγγραινώδης;
- γάγγραινα-διατρητική.
Η διαφορετική βαρύτητα της φλεγμονής συνεπάγεται διαφορετική κλινική εικόνα.
Με καταρροϊκόη φλεγμονώδης διαδικασία επηρεάζει τη βλεννογόνο μεμβράνη της χοληδόχου κύστης. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με πόνους μέτριας έντασης, δεν εκφράζεται σύνδρομο μέθης, εμφανίζεται ναυτία.
Με φλεγμονώδη μορφήΗ φλεγμονή επηρεάζει όλα τα στρώματα του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης. Υπάρχει πιο έντονο σύνδρομο πόνου, πυρετός έως εμπύρετοι αριθμοί, έμετοι και μετεωρισμός. Μια διευρυμένη επώδυνη χοληδόχος κύστη μπορεί να είναι ψηλαφητή. Εμφανίζονται συμπτώματα:
- Με. Murphy - διακοπή της εισπνοής κατά την ανίχνευση της χοληδόχου κύστης.
- Με. Mussi - Georgievsky, αλλιώς ονομάζεται σύμπτωμα phrenicus - πιο επώδυνη ψηλάφηση στα δεξιά μεταξύ των ποδιών του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός (σημείο εξόδου του φρενικού νεύρου).
- Με. Ortner - πόνος όταν χτυπάτε στο δεξιό πλευρικό τόξο.
Με γάγγραινα μορφήτο σύνδρομο μέθης έρχεται στο προσκήνιο: ταχυκαρδία, υψηλή θερμοκρασία, αφυδάτωση (αφυδάτωση), εμφανίζονται συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού.
Με διάτρηση της χοληδόχου κύστης(γάγγραινα-διατρητική μορφή) επικρατεί η κλινική εικόνα της περιτονίτιδας: μυϊκή ένταση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, θετικά συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού (χωριό Mendel, χωριό Voskresensky, χωριό Razdolsky, χωριό Shchetkina-Blumberg), φούσκωμα και σύνδρομο σοβαρής μέθης.
Μορφές χολοκυστίτιδας χωρίς κατάλληλη θεραπεία μπορεί να ρέουν από τη μία στην άλλη (από καταρροϊκή σε γάγγραινα) και είναι επίσης δυνατή η αρχική ανάπτυξη καταστροφικών αλλαγών στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης.
Επιπλοκές οξείας χολοκυστίτιδας
Επιπλοκές μπορεί να εμφανιστούν με μια μακρά πορεία μη θεραπευμένων καταστροφικών μορφών οξείας χολοκυστίτιδας.
Σε περίπτωση οριοθέτησης της φλεγμονής εμφανίζεται περισπλαχνική διήθηση. Το υποχρεωτικό συστατικό του είναι η χοληδόχος κύστη, που βρίσκεται στο κέντρο του διηθήματος. Η σύνθεση περιλαμβάνει τις περισσότερες φορές το omentum, μπορεί να περιλαμβάνει το εγκάρσιο κόλον, το άντρο και το δωδεκαδάκτυλο. Συνήθως εμφανίζεται μετά από 3-4 ημέρες από την πορεία της νόσου. Ταυτόχρονα, ο πόνος και η δηλητηρίαση μπορεί να μειωθούν κάπως και το δυσπεπτικό σύνδρομο μπορεί να σταματήσει. Με τη σωστή συντηρητική θεραπεία, η διήθηση μπορεί να υποχωρήσει μέσα σε 3-6 μήνες, με μια δυσμενή, μπορεί να υποχωρήσει με την ανάπτυξη περιογχικό απόστημα(χαρακτηρίζεται από έντονο σύνδρομο μέθης και αυξημένο πόνο). Η διάγνωση του διηθήματος και του αποστήματος βασίζεται στο ιστορικό της νόσου, στα δεδομένα της φυσικής εξέτασης και επιβεβαιώνεται με υπερηχογράφημα.
Περιτονίτιδα- η πιο τρομερή επιπλοκή της οξείας καταστροφικής χολοκυστίτιδας. Εμφανίζεται όταν το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης είναι διάτρητο και η χολή ρέει στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Ως αποτέλεσμα, υπάρχει μια απότομη αύξηση του πόνου, ο πόνος γίνεται διάχυτος σε όλη την κοιλιά. Το σύνδρομο μέθης επιδεινώνεται: ο ασθενής αρχικά είναι ταραγμένος, στενάζει από πόνο, αλλά με την εξέλιξη της περιτονίτιδας γίνεται απαθής. Η περιτονίτιδα χαρακτηρίζεται επίσης από σοβαρή εντερική πάρεση, φούσκωμα και εξασθένηση της περισταλτικής. Κατά την εξέταση προσδιορίζεται η άμυνα (τάση) του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και τα θετικά συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού. Η υπερηχογραφική εξέταση αποκαλύπτει την παρουσία ελεύθερου υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα. Η ακτινογραφία δείχνει σημεία εντερικής πάρεσης. Απαιτείται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση μετά από σύντομη προεγχειρητική προετοιμασία.
Μια άλλη σοβαρή επιπλοκή της οξείας χολοκυστίτιδας είναι χολαγγειίτιδα- η φλεγμονή πηγαίνει στο χοληφόρο δέντρο. Στην πραγματικότητα, αυτή η διαδικασία είναι μια εκδήλωση κοιλιακής σήψης. Σε αυτή την περίπτωση, η κατάσταση των ασθενών είναι σοβαρή, το σύνδρομο μέθης είναι έντονο, εμφανίζεται υψηλός πυρετός με μεγάλες ημερήσιες διακυμάνσεις της θερμοκρασίας, έντονους ιδρώτες και ρίγη. Το ήπαρ αυξάνεται σε μέγεθος, εμφανίζεται ίκτερος και κυτταρολυτικό σύνδρομο.
Ο υπέρηχος αποκαλύπτει την επέκταση των ενδο- και εξωηπατικών πόρων. Σε εξετάσεις αίματος - υπερλευκοκυττάρωση, αύξηση του επιπέδου της χολερυθρίνης λόγω και των δύο κλασμάτων, η δραστηριότητα των αμινοτρανσφερασών και της αλκαλικής φωσφατάσης αυξάνεται. Χωρίς κατάλληλη θεραπεία, τέτοιοι ασθενείς πεθαίνουν γρήγορα από τα φαινόμενα ηπατικής ανεπάρκειας.
Διάγνωση οξείας χολοκυστίτιδας
Η διάγνωση βασίζεται σε συνδυασμό ιστορικών δεδομένων, αντικειμενικών δεδομένων, εργαστηριακών και οργάνων μελετών. Με αυτόν τον τρόπο, η αρχή από απλό σε σύνθετο, από λιγότερο επεμβατικό σε πιο επεμβατικό.
Κατά τη συλλογή αναμνήσεων(κατά τη διάρκεια της συνέντευξης) οι ασθενείς μπορεί να υποδείξουν την παρουσία χολόλιθων, προηγούμενο ηπατικό κολικό, παραβίαση της δίαιτας με τη μορφή κατανάλωσης λιπαρών, τηγανητών ή πικάντικων τροφίμων.
Κλινικά Δεδομένααξιολογείται με εκδηλώσεις πόνου, δυσπεψίας και συνδρόμων μέθης. Παρουσία επιπλοκών, είναι δυνατή η ταυτόχρονη χολοχολιθίαση και παγκρεατίτιδα, σύνδρομο χολόστασης και μέτρια έντονο κυτταρολυτικό σύνδρομο.
Από τις ενόργανες διαγνωστικές μεθόδους, η πιο ενημερωτική και λιγότερο επεμβατική είναι διαδικασία υπερήχων. Ταυτόχρονα, αξιολογείται το μέγεθος της χοληδόχου κύστης, το περιεχόμενό της, η κατάσταση του τοιχώματος, οι περιβάλλοντες ιστοί, οι ενδο- και εξωηπατικοί χοληφόροι πόροι και η παρουσία ελεύθερου υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα.
Στην περίπτωση μιας οξείας φλεγμονώδους διαδικασίας στη χοληδόχο κύστη, η αύξηση του μεγέθους της (μερικές φορές σημαντική) καθορίζεται με υπερηχογράφημα. Η ρυτίδωση της ουροδόχου κύστης υποδηλώνει την παρουσία χρόνιας χολοκυστίτιδας.
Κατά την αξιολόγηση του περιεχομένου, δίνεται προσοχή στην παρουσία λίθων (αριθμός, μέγεθος και θέση) ή νιφάδων, που μπορεί να υποδηλώνουν την παρουσία στασιμότητας χολής (λάσπης) ή πύου στον αυλό της ουροδόχου κύστης. Στην οξεία χολοκυστίτιδα, το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης παχαίνει (πάνω από 3 mm), μπορεί να φτάσει το 1 cm, μερικές φορές γίνεται πολυστρωματικό (με καταστροφικές μορφές χολοκυστίτιδας).
Στην αναερόβια φλεγμονή, φυσαλίδες αερίου μπορούν να φανούν στο τοίχωμα της φυσαλίδας. Η παρουσία ελεύθερου υγρού στον περικοιλιακό χώρο και στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα υποδηλώνει την ανάπτυξη περιτονίτιδας. Παρουσία χολικής υπέρτασης σε φόντο χολοχολιθίασης ή παγκρεατίτιδας, υπάρχει επέκταση των ενδο- και εξωηπατικών χοληφόρων οδών.
Η αξιολόγηση των δεδομένων υπερήχων καθιστά δυνατό τον προσδιορισμό της τακτικής θεραπείας ακόμη και στο στάδιο της εισαγωγής: συντηρητική διαχείριση του ασθενούς, χειρουργική επέμβαση σε έκτακτη ανάγκη, επείγουσα ή καθυστερημένη.
Μέθοδοι ακτίνων Χπραγματοποιούνται μελέτες εάν υπάρχει υποψία αποκλεισμού της χοληφόρου οδού. Η απλή ακτινογραφία δεν είναι πολύ κατατοπιστική, καθώς οι πέτρες στον αυλό της χοληδόχου κύστης είναι συνήθως ακτινογραφίες χωρίς αντίθεση (περίπου 80%) - περιέχουν μικρή ποσότητα ασβεστίου και σπάνια μπορούν να απεικονιστούν.
Με την ανάπτυξη μιας τέτοιας επιπλοκής της οξείας χολοκυστίτιδας όπως η περιτονίτιδα, μπορούν να ανιχνευθούν σημεία πάρεσης του γαστρεντερικού σωλήνα. Για να διευκρινιστεί η φύση του μπλοκ της χοληφόρου οδού, χρησιμοποιούνται αντιπαραβαλλόμενες ερευνητικές μέθοδοι:
- Ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία - οι χοληφόροι πόροι αντιπαραβάλλονται ανάδρομα μέσω της θηλής του Vater κατά τη διάρκεια της δωδεκαδακτύλου.
- διαδερμική διηπατική χολοκυστοχολαγγειογραφία - προκαταρκτική αντίθεση με διαδερμική παρακέντηση του ενδοηπατικού πόρου.
Εάν η διάγνωση και η διαφορική διάγνωση είναι δύσκολη, Η αξονική τομογραφίακοιλιά. Με τη βοήθειά του, είναι δυνατό να εκτιμηθεί λεπτομερώς η φύση των αλλαγών στη χοληδόχο κύστη, τους περιβάλλοντες ιστούς και τους χοληφόρους πόρους.
Εάν είναι απαραίτητο να γίνει διαφορική διάγνωση με άλλη οξεία παθολογία των κοιλιακών οργάνων, μπορεί να γίνει διαγνωστική εξέταση. λαπαροσκόπησηκαι να αξιολογήσει οπτικά τις υπάρχουσες αλλαγές στη χοληδόχο κύστη. Αυτή η μελέτη μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο με τοπική αναισθησία όσο και με ενδοτραχειακή αναισθησία (η δεύτερη είναι προτιμότερη). Αν χρειαστεί, ακριβώς πάνω στο χειρουργικό τραπέζι, λύνεται το θέμα της μετάβασης στη θεραπευτική λαπαροσκόπηση, δηλαδή της χολοκυστεκτομής – αφαίρεσης της χοληδόχου κύστης.
Η εργαστηριακή διάγνωση συνίσταται στη διενέργεια πλήρης εξέταση αίματος, όπου ανιχνεύεται λευκοκυττάρωση, μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά και αύξηση του ESR. Η σοβαρότητα αυτών των αλλαγών θα εξαρτηθεί από τη σοβαρότητα των φλεγμονωδών αλλαγών στη χοληδόχο κύστη.
ΣΤΟ βιοχημική εξέταση αίματοςμπορεί να υπάρξει μια ελαφρά αύξηση στη δραστηριότητα της χολερυθρίνης και της αμινοτρανσφεράσης λόγω αντιδραστικής ηπατίτιδας στον παρακείμενο ηπατικό ιστό. Πιο έντονες αλλαγές στις βιοχημικές παραμέτρους συμβαίνουν με την ανάπτυξη επιπλοκών και παροδικών ασθενειών.
Θεραπεία οξείας χολοκυστίτιδας
Οι ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα υπόκεινται σε επείγουσα νοσηλεία στο χειρουργικό τμήμα του νοσοκομείου. Μετά τη διενέργεια των απαραίτητων διαγνωστικών μέτρων, καθορίζονται περαιτέρω τακτικές θεραπείας. Παρουσία σοβαρών επιπλοκών - περιζωικό απόστημα, καταστροφική χολοκυστίτιδα με περιτονίτιδα - οι ασθενείς υπόκεινται σε επείγουσα λειτουργίαμετά από σύντομη προεγχειρητική προετοιμασία.
Η προετοιμασία συνίσταται στην αποκατάσταση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, θεραπεία αποτοξίνωσης με έγχυση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων σε όγκο 2-3 λίτρων. Εάν είναι απαραίτητο, πραγματοποιείται διόρθωση της καρδιακής και αναπνευστικής ανεπάρκειας. Πραγματοποιείται περιεγχειρητική αντιβιοτική προφύλαξη (πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση).
Η χειρουργική πρόσβαση επιλέγεται ανάλογα με τις τεχνικές δυνατότητες της κλινικής, τα ατομικά χαρακτηριστικά του ασθενούς και τα προσόντα του χειρουργού. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη λαπαροσκοπική προσέγγιση, η οποία είναι η λιγότερο τραυματική και επιτρέπει την πλήρη αναθεώρηση και υγιεινή.
Η mini-access δεν είναι κατώτερη από τη λαπαροσκοπική όσον αφορά το τραύμα και έχει πλεονεκτήματα με τη μορφή της μη ανάγκης επιβολής πνευμοπεριτόναιου (για περιορισμό της κινητικότητας του διαφράγματος). Σε περίπτωση τεχνικών δυσκολιών, έντονης κολλητικής διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα και διάχυτης περιτονίτιδας, είναι πιο σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί λαπαροτομική πρόσβαση: άνω μέση λαπαροτομία, πρόσβαση σύμφωνα με τους Kocher, Fedorov, Rio Branca. Ταυτόχρονα, η άνω μέση λαπαροτομία είναι λιγότερο τραυματική, αφού στην περίπτωση αυτή οι μύες δεν τέμνονται, ωστόσο, με λοξές υποπλεύριες προσεγγίσεις, ο υποηπατικός χώρος ανοίγεται επαρκέστερα για χειρουργική επέμβαση.
Η επέμβαση είναι να γίνει χολοκυστεκτομή. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η παρουσία περιπήθειας διήθησης συνεπάγεται ορισμένες τεχνικές δυσκολίες στην κινητοποίηση του αυχένα της χοληδόχου κύστης. Αυτό οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο βλάβης στα στοιχεία του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου. Από αυτή την άποψη, δεν πρέπει να ξεχνάμε τη δυνατότητα πραγματοποίησης χολοκυστεκτομής από το κάτω μέρος, η οποία σας επιτρέπει να προσδιορίσετε με μεγαλύτερη σαφήνεια τα στοιχεία του λαιμού.
Υπάρχει επίσης η επέμβαση «Pribram», η οποία συνίσταται στην αφαίρεση του πρόσθιου (κάτω) τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, στην αναλαμπή του κυστικού πόρου στον αυχένα και στη βλεννοκλασία (αφαίρεση του βλεννογόνου) με ηλεκτροπηξία του οπίσθιου (άνω) τοιχώματος. Η εκτέλεση αυτής της επέμβασης με έντονη διήθηση στον αυχένα της ουροδόχου κύστης θα αποφύγει τον κίνδυνο ιατρογενούς βλάβης. Ισχύει τόσο για λαπαροτομία όσο και για λαπαροσκοπική πρόσβαση.
Εάν δεν υπάρχουν σοβαρές επιπλοκές της οξείας χολοκυστίτιδας, τότε όταν ο ασθενής εισέλθει στο νοσοκομείο, συντηρητική θεραπείαμε στόχο την απεμπλοκή της χοληδόχου κύστης. Χρησιμοποιούνται αντισπασμωδικά, Μ-αντιχολινεργικά, θεραπεία έγχυσης για την ανακούφιση της δηλητηρίασης, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά.
Μια αποτελεσματική μέθοδος είναι η εκτέλεση αποκλεισμού του στρογγυλού συνδέσμου του ήπατος με διάλυμα νοβοκαΐνης. Ο αποκλεισμός μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο στα τυφλά χρησιμοποιώντας ειδική τεχνική, όσο και υπό τον έλεγχο λαπαροσκοπίου κατά τη διενέργεια διαγνωστικής λαπαροσκόπησης και υπό υπερηχογραφικό έλεγχο.
Με την αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας εντός 24 ωρών, τίθεται το ζήτημα μιας ριζικής επέμβασης - χολοκυστεκτομή.
Δεν έχει μικρή σημασία για τον καθορισμό της θεραπευτικής τακτικής ο χρόνος που έχει περάσει από την εμφάνιση της νόσου. Εάν το διάστημα είναι έως πέντε ημέρες, τότε η χολοκυστεκτομή είναι εφικτή, εάν είναι μεγαλύτερη από πέντε ημέρες, τότε είναι καλύτερο να τηρείτε τις πιο συντηρητικές τακτικές ελλείψει ενδείξεων για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Το γεγονός είναι ότι στα πρώιμα στάδια, το περισπώδες διήθημα είναι ακόμα αρκετά χαλαρό, μπορεί να διαιρεθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Αργότερα, το διήθημα γίνεται πυκνό και οι προσπάθειες διαχωρισμού του μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές. Φυσικά, μια περίοδος πέντε ημερών είναι αρκετά αυθαίρετη.
Ελλείψει της επίδρασης της συντηρητικής θεραπείας και της παρουσίας αντενδείξεων για την εκτέλεση μιας ριζικής επέμβασης - σοβαρή παθολογία του καρδιαγγειακού και αναπνευστικού συστήματος, έχουν περάσει πέντε ημέρες από την έναρξη της νόσου - είναι καλύτερο να καταφύγετε στην αποσυμπίεση της χοληδόχου κύστης με επιβολή χολοκυστοστομίας.
Το χολοκύστωμα μπορεί να εφαρμοστεί με τρεις τρόπους: από mini-access, υπό λαπαροσκοπικό έλεγχο και υπό υπερηχογραφικό έλεγχο. Η πιο ελάχιστα τραυματική επέμβαση γίνεται με υπερηχογραφική καθοδήγηση και τοπική αναισθησία. Οι απλές και διπλές παρακεντήσεις της χοληδόχου κύστης με εξυγίανση του αυλού της υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση είναι επίσης αποτελεσματικές. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η διέλευση του καναλιού παρακέντησης μέσω του ηπατικού ιστού για να αποτραπεί η διαρροή της χολής.
Μετά τη διακοπή της οξείας φλεγμονώδους διαδικασίας, πραγματοποιείται ριζική επέμβαση στην ψυχρή περίοδο μετά από τρεις μήνες. Συνήθως αυτός ο χρόνος είναι επαρκής για την απορρόφηση του περισπιτίου διηθήματος.
Πρόβλεψη. Πρόληψη
Η πρόγνωση για έγκαιρη και επαρκή θεραπεία είναι συνήθως ευνοϊκή. Μετά από μια ριζική επέμβαση, είναι απαραίτητο για ορισμένο χρονικό διάστημα (τουλάχιστον τρεις μήνες) να τηρείτε τη δίαιτα Νο. 5 με εξαίρεση τα λιπαρά, τηγανητά και πικάντικα φαγητά. Τα γεύματα πρέπει να είναι κλασματικά - σε μικρές μερίδες 5-6 φορές την ημέρα. Είναι απαραίτητο να ληφθούν παγκρεατικά ένζυμα και φυτικοί χολερετικοί παράγοντες (αντενδείκνυνται πριν από τη χειρουργική επέμβαση).
Η πρόληψη συνίσταται στην έγκαιρη αποκατάσταση των φορέων της πέτρας, δηλαδή στη διενέργεια χολοκυστεκτομής με προγραμματισμένο τρόπο για ασθενείς με χρόνια λιπώδη χολοκυστίτιδα. Ακόμη και ο ιδρυτής της χειρουργικής των χοληφόρων, Hans Kehr, είπε ότι «το να φοράς πέτρα στη χοληδόχο κύστη δεν είναι το ίδιο με ένα σκουλαρίκι στο αυτί». Με την παρουσία χολοκυστολιθίασης, παράγοντες που οδηγούν στην ανάπτυξη οξείας χολοκυστίτιδας θα πρέπει να αποφεύγονται - μην παραβιάζετε τη δίαιτα.
Οξεία χολοκυστίτιδα
Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι μια φλεγμονή της χοληδόχου κύστης.
Η ακόλουθη ταξινόμηση της οξείας χολοκυστίτιδας είναι πιο αποδεκτή:
I. Μη επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα:
1. Καταρροϊκή (απλή) χολοκυστίτιδα (πυρετώδης ή λογιστική), πρωτοπαθής ή έξαρση χρόνιας υποτροπιάζουσας.
2. Καταστροφική (υπολογιστική ή λογιστική), πρωτοπαθής ή έξαρση χρόνιας υποτροπιάζουσας:
α) φλεγμονώδες, φλεγμονώδες-ελκώδες·
β) γάγγραινα?
II. Επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα:
1. Αποφρακτική (αποφρακτική) χολοκυστίτιδα (μολυσμένη υδρωπικία, φλέγμα, εμπύημα, γάγγραινα της χοληδόχου κύστης).
2. Διάτρητο με συμπτώματα τοπικής ή διάχυτης περιτονίτιδας.
3. Οξεία, επιπλεγμένη από βλάβες των χοληφόρων οδών:
α) χολοχολιθίαση, χολαγγειίτιδα.
β) στένωση του κοινού χοληδόχου πόρου, θηλίτιδα, στένωση της θηλής του Vater.
4. Οξεία χολοκυστοπαγκρεατίτιδα.
5. Οξεία χολοκυστίτιδα που επιπλέκεται από διάτρητη περιτονίτιδα χολής.
Το κύριο σύμπτωμα στην οξεία χολοκυστίτιδα είναι ο πόνος, ο οποίος εμφανίζεται, κατά κανόνα, ξαφνικά σε πλήρη υγεία, συχνά μετά το φαγητό, τη νύχτα κατά τη διάρκεια του ύπνου. Ο πόνος εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο, αλλά μπορεί να εξαπλωθεί και στην επιγαστρική περιοχή, με ακτινοβολία στον δεξιό ώμο, την ωμοπλάτη, την υπερκλείδια περιοχή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, πριν από την εμφάνισή του, οι ασθενείς για αρκετές ημέρες, ακόμη και εβδομάδες, αισθάνονται βάρος στην επιγαστρική περιοχή, πικρία στο στόμα και ναυτία. Ο έντονος πόνος σχετίζεται με την αντίδραση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης σε αύξηση του περιεχομένου του ως αποτέλεσμα παραβίασης της εκροής κατά τη διάρκεια φλεγμονώδους οιδήματος, κάμψης του κυστικού πόρου ή όταν ο τελευταίος αποφράσσεται από πέτρα.
Συχνά υπάρχει ακτινοβολία πόνου στην περιοχή της καρδιάς, τότε μια επίθεση χολοκυστίτιδας μπορεί να εξελιχθεί ως προσβολή στηθάγχης (χολοκυστοστεφανιαία σύνδρομο Botkin). Ο πόνος επιδεινώνεται από την παραμικρή σωματική άσκηση - ομιλία, αναπνοή, βήχας.
Υπάρχει έμετος (μερικές φορές πολλαπλός) αντανακλαστικού χαρακτήρα, ο οποίος δεν φέρνει ανακούφιση στον ασθενή.
Κατά την ψηλάφηση, προσδιορίζεται οξύς πόνος και μυϊκή ένταση στο δεξιό άνω τετράγωνο της κοιλιάς, ειδικά ένας οξύς πόνος στην περιοχή της χοληδόχου κύστης.
Τα αντικειμενικά συμπτώματα δεν εκφράζονται εξίσου σε όλες τις μορφές οξείας χολοκυστίτιδας. Αυξημένος καρδιακός ρυθμός έως 100 - 120 παλμούς ανά λεπτό, φαινόμενα μέθης (ξηρή, γούνινη γλώσσα) είναι χαρακτηριστικά της καταστροφικής χολοκυστίτιδας. Με περίπλοκη χολοκυστίτιδα, η θερμοκρασία φτάνει τους 38 ° C και άνω.
Κατά την ανάλυση του αίματος, παρατηρείται λευκοκυττάρωση, ουδετεροφιλία, λεμφοπενία και αυξημένος ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων.
Τα συγκεκριμένα συμπτώματα της οξείας χολοκυστίτιδας περιλαμβάνουν:
1) ένα σύμπτωμα του Grekov - Ortner - πόνος κρουστών που εμφανίζεται στην περιοχή της χοληδόχου κύστης με ένα ελαφρύ χτύπημα της άκρης της παλάμης κατά μήκος του δεξιού πλευρικού τόξου.
2) Σύμπτωμα Murphy - αύξηση του πόνου που εμφανίζεται τη στιγμή της ψηλάφησης της χοληδόχου κύστης με μια βαθιά αναπνοή του ασθενούς. Ο γιατρός τοποθετεί τον αντίχειρα του αριστερού χεριού κάτω από το πλευρικό τόξο, στη θέση της χοληδόχου κύστης, και τα υπόλοιπα δάχτυλα - κατά μήκος της άκρης του πλευρικού τόξου. Εάν η βαθιά αναπνοή του ασθενούς διακοπεί πριν φτάσει στο ύψος, λόγω οξέος πόνου στο δεξιό υποχόνδριο κάτω από τον αντίχειρα, τότε το σύμπτωμα του Murphy είναι θετικό.
3) σύμπτωμα του Courvoisier - η αύξηση της χοληδόχου κύστης καθορίζεται από την ψηλάφηση του επιμήκους τμήματος του πυθμένα του, το οποίο προεξέχει αρκετά καθαρά κάτω από την άκρη του ήπατος.
4) Το σύμπτωμα του Pekarsky - πόνος όταν πιέζετε τη διαδικασία xiphoid. Παρατηρείται σε χρόνια χολοκυστίτιδα, έξαρσή της και σχετίζεται με ερεθισμό του ηλιακού πλέγματος κατά την ανάπτυξη μιας φλεγμονώδους διαδικασίας στη χοληδόχο κύστη.
5) Σύμπτωμα Mussi-Georgievsky (σύμπτωμα phrenicus) - πόνος κατά την ψηλάφηση στην υπερκλείδια περιοχή σε ένα σημείο που βρίσκεται μεταξύ των ποδιών του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στα δεξιά.
6) Σύμπτωμα Boas - πόνος κατά την ψηλάφηση της παρασπονδυλικής ζώνης στο επίπεδο των θωρακικών σπονδύλων IX-XI και 3 cm δεξιά από τη σπονδυλική στήλη. Η παρουσία πόνου σε αυτό το μέρος με χολοκυστίτιδα σχετίζεται με ζώνες υπεραισθησίας Zakharyin-Ged.
μη επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα.Η καταρροϊκή (απλή) χολοκυστίτιδα μπορεί να είναι ασφυκτική ή λογιστική, πρωτοπαθής ή ως έξαρση χρόνιας υποτροπιάζουσας. Κλινικά, στις περισσότερες περιπτώσεις προχωρά ήρεμα. Ο πόνος είναι συνήθως θαμπός, εμφανίζεται σταδιακά στην άνω κοιλιακή χώρα. ενισχυτικό, εντοπισμένο στο δεξιό υποχόνδριο.
Κατά την ψηλάφηση, υπάρχει πόνος στην περιοχή της χοληδόχου κύστης, υπάρχουν επίσης θετικά συμπτώματα Grekov - Ortner, Murphy. Δεν υπάρχουν περιτοναϊκά συμπτώματα, ο αριθμός των λευκοκυττάρων κυμαίνεται από 8,0 - 10,0 - 109 / l, η θερμοκρασία είναι 37,6 ° C, σπάνια έως 38 ° C, δεν υπάρχουν ρίγη.
Οι κρίσεις πόνου διαρκούν αρκετές ημέρες, αλλά μετά από συντηρητική θεραπεία εξαφανίζονται.
Η οξεία καταστροφική χολοκυστίτιδα μπορεί να είναι ασφυκτική ή λογιστική, πρωτοπαθής ή έξαρση χρόνιας υποτροπιάζουσας.
Η καταστροφή μπορεί να είναι φλεγμονώδης, φλεγμονώδης-ελκώδης ή γαγγραινώδης.
Με τη φλεγμονώδη χολοκυστίτιδα, ο πόνος είναι σταθερός, έντονος. Ξηρά γλώσσα, επαναλαμβανόμενοι έμετοι. Μπορεί να υπάρχει ένα ελαφρύ κιτρίνισμα του σκληρού χιτώνα, της μαλακής υπερώας, που οφείλεται σε διήθηση του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου και φλεγμονώδες οίδημα της βλεννογόνου μεμβράνης των χοληφόρων πόρων. Τα ούρα σκούρα καφέ. Οι ασθενείς ξαπλώνουν ανάσκελα ή στη δεξιά πλευρά φοβούμενοι να αλλάξουν θέση στην πλάτη, γιατί σε αυτή την περίπτωση εμφανίζεται έντονος πόνος. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, υπάρχει έντονη τάση στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου, υπάρχουν επίσης θετικά συμπτώματα των Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. Η θερμοκρασία φτάνει τους 38 ° C και πάνω, η λευκοκυττάρωση 12,0 - 16,0 - 109 / l με μετατόπιση της φόρμουλας των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά. Με την εξάπλωση της φλεγμονώδους διαδικασίας σε ολόκληρη τη χοληδόχο κύστη και τη συσσώρευση πύου σε αυτήν, σχηματίζεται ένα εμπύημα της χοληδόχου κύστης.
Μερικές φορές η φλεγμονώδης χολοκυστίτιδα μπορεί να μετατραπεί σε υδρωπικία της χοληδόχου κύστης.
Η γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα στις περισσότερες περιπτώσεις είναι μια μεταβατική μορφή φλεγμονώδους χολοκυστίτιδας, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί ως ανεξάρτητη νόσος με τη μορφή πρωτοπαθούς γαγγραινώδους χολοκυστίτιδας αγγειακής προέλευσης.
Κλινικήστην αρχή αντιστοιχεί σε φλεγμονώδη φλεγμονή, τότε μπορεί να εμφανιστεί η λεγόμενη φανταστική ευεξία: ο πόνος μειώνεται, τα συμπτώματα του περιτοναϊκού ερεθισμού είναι λιγότερο έντονα, η θερμοκρασία μειώνεται. Ωστόσο, ταυτόχρονα, αυξάνονται τα φαινόμενα γενικής μέθης: συχνοί σφυγμοί, ξηρή γλώσσα, επαναλαμβανόμενοι έμετοι, μυτερά χαρακτηριστικά προσώπου.
Η πρωτοπαθής γάγγραινα χολοκυστίτιδα από την αρχή προχωρά βίαια με τα φαινόμενα της μέθης και της περιτονίτιδας.
Επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα.Η αποφρακτική (αποφρακτική) χολοκυστίτιδα αναπτύσσεται όταν ο κυστικός πόρος αποφράσσεται από πέτρα και αρχικά εκδηλώνεται ως τυπική εικόνα χολικού κολικού, που είναι το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα της χολολιθίασης. Ένας οξύς πόνος εμφανίζεται ξαφνικά στο δεξιό υποχόνδριο με ακτινοβολία στον δεξιό ώμο, στην ωμοπλάτη, στην περιοχή της καρδιάς και πίσω από το στέρνο. Οι ασθενείς συμπεριφέρονται ανήσυχα, εμφανίζονται έμετοι στο ύψος της επίθεσης, μερικές φορές πολλαπλοί. Η κοιλιά μπορεί να είναι μαλακή, ενώ ψηλαφάται μια έντονα επώδυνη, διευρυμένη και τεταμένη χοληδόχος κύστη.
Μια επίθεση κολικού των χοληφόρων μπορεί να διαρκέσει αρκετές ώρες ή 1 - 2 ημέρες, και όταν η πέτρα επιστρέψει στη χοληδόχο κύστη, τελειώνει ξαφνικά. Με παρατεταμένη απόφραξη του κυστικού πόρου και μόλυνση, αναπτύσσεται καταστροφική χολοκυστίτιδα.
Η διάτρητη χολοκυστίτιδα προχωρά με φαινόμενα τοπικής ή διάχυτης περιτονίτιδας. Η στιγμή της διάτρησης της χοληδόχου κύστης μπορεί να περάσει απαρατήρητη από τον ασθενή. Εάν τα γειτονικά όργανα είναι συγκολλημένα στη χοληδόχο κύστη - το μεγαλύτερο μάτι, ο ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος, το εγκάρσιο κόλον και το μεσεντέριό του, δηλαδή η διαδικασία είναι περιορισμένη, τότε αναπτύσσονται επιπλοκές όπως υποηπατικό απόστημα, τοπική περιορισμένη περιτονίτιδα.
Η οξεία χολοκυστίτιδα, που επιπλέκεται από βλάβες των χοληφόρων πόρων, μπορεί να εμφανιστεί με κλινικές εκδηλώσεις χολοχολιθίασης, χολαγγειίτιδας, στένωση της χολοκυστίτιδας, θηλίτιδα, στένωση της θηλής Vater. Το κύριο σύμπτωμα αυτής της μορφής είναι ο αποφρακτικός ίκτερος, η πιο κοινή αιτία του οποίου είναι οι λίθοι του κοινού χοληδόχου πόρου, οι οποίοι αποφράσσουν τον αυλό του.
Όταν ο κοινός χοληδόχος πόρος αποφράσσεται από πέτρα, η νόσος ξεκινά με οξύ πόνο, χαρακτηριστικό της οξείας παθολογικής χολοκυστίτιδας, με τυπική ακτινοβόληση. Στη συνέχεια, μετά από λίγες ώρες ή την επόμενη μέρα, εμφανίζεται αποφρακτικός ίκτερος, ο οποίος γίνεται επίμονος, συνοδεύεται από έντονο κνησμό του δέρματος, σκούρα ούρα και αποχρωματισμένα (αχολικά) κόπρανα που θυμίζουν στόκο.
Λόγω της προσχώρησης της λοίμωξης και της εξάπλωσής της στους χοληφόρους πόρους, αναπτύσσονται συμπτώματα οξείας χολαγγειίτιδας. Η οξεία πυώδης χολαγγειίτιδα χαρακτηρίζεται από σοβαρή δηλητηρίαση - γενική αδυναμία, έλλειψη όρεξης, ικτερικό χρωματισμό του δέρματος και των βλεννογόνων. Συνεχής θαμπός πόνος στο δεξί υποχόνδριο που ακτινοβολεί στο δεξί μισό της πλάτης, βάρος στο δεξί υποχόνδριο, με χτύπημα στο δεξιό πλευρικό τόξο - οξύς πόνος. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται σε διαλείποντα τύπου, με άφθονη εφίδρωση και ρίγη. Γλώσσα στεγνή, γραμμωμένη. Το ήπαρ κατά την ψηλάφηση είναι διευρυμένο, επώδυνο, απαλή σύσταση. Η λευκοκυττάρωση σημειώνεται με μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά. Σε μια βιοχημική μελέτη του αίματος, παρατηρείται αύξηση της περιεκτικότητας σε άμεση χολερυθρίνη και μείωση της περιεκτικότητας σε προθρομβίνη στο πλάσμα του αίματος. Η ασθένεια μπορεί να περιπλέκεται από απειλητική για τη ζωή χολοιμική αιμορραγία και ηπατική ανεπάρκεια.
Διαφορική διάγνωση.Η οξεία χολοκυστίτιδα πρέπει να διαφοροποιείται από διάτρητο γαστρικό και δωδεκαδακτυλικό έλκος, οξεία παγκρεατίτιδα, οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία στεφανιαία ανεπάρκεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου, οξεία εντερική απόφραξη, πνευμονία, πλευρίτιδα, θρόμβωση μεσεντέριων αγγείων ή νεφρική τοπική εντόπιση του δεξιού νεφρού. ουρητήρα, καθώς και με ηπατικές παθήσεις (ηπατίτιδα, κίρρωση) και δυσκινησία των χοληφόρων.
Η δυσκινησία των χοληφόρων πρέπει να διαφοροποιείται από την οξεία χολοκυστίτιδα, η οποία είναι πρακτικής σημασίας για τον χειρουργό στη θεραπεία αυτής της νόσου. Η δυσκινησία της χοληφόρου οδού είναι παραβίαση των φυσιολογικών λειτουργιών τους, που οδηγεί σε στασιμότητα της χολής σε αυτά και αργότερα στη νόσο. Η δυσκινησία στη χοληφόρο οδό συνίσταται κυρίως σε διαταραχές της χοληδόχου κύστης και της ουρούσας συσκευής του κάτω άκρου του κοινού χοληδόχου πόρου.
Προς την δυσκινησίαπεριλαμβάνω:
1) ατονική και υποτονική χοληδόχος κύστη.
2) υπερτονικές χοληδόχους κύστες.
3) υπέρταση και σπασμός του σφιγκτήρα του Oddi.
4) ατονία και ανεπάρκεια του σφιγκτήρα του Oddi.
Η χρήση της χολαγγειογραφίας πριν από την επέμβαση καθιστά δυνατή την αναγνώριση των κύριων ποικιλιών αυτών των διαταραχών στους ασθενείς.
Ο δωδεκαδακτυλικός ήχος καθιστά δυνατή τη διάγνωση μιας άτονης χοληδόχου κύστης εάν παρατηρηθεί μια αφύσικα άφθονη εκροή χολής με έντονα χρώματα, που συμβαίνει αμέσως ή μόνο μετά τη δεύτερη ή τρίτη χορήγηση θειικού μαγνησίου.
Με τη χολοκυστογραφία στη θέση του ασθενούς στο στομάχι, το χολοκυστογράφημα δείχνει μια πλαδαρή επιμήκη κύστη, διευρυμένη και δίνοντας μια πιο έντονη σκιά στο κάτω μέρος, όπου συγκεντρώνεται όλη η χολή.
Όταν διαπιστωθεί η διάγνωση της «οξείας χολοκυστίτιδας», ο ασθενής θα πρέπει να νοσηλευτεί επειγόντως σε χειρουργείο. Όλες οι επεμβάσεις για οξεία χολοκυστίτιδα χωρίζονται σε επείγουσες, επείγουσες και καθυστερημένες. Οι επείγουσες επεμβάσεις πραγματοποιούνται σύμφωνα με ζωτικές ενδείξεις σε σχέση με σαφή διάγνωση διάτρησης, γάγγραινας ή φλεγμονώδους χοληδόχου κύστης, επείγουσες επεμβάσεις - με αποτυχία έντονης συντηρητικής θεραπείας κατά τις πρώτες 24-48 ώρες από την έναρξη της νόσου.
Οι επεμβάσεις γίνονται σε διάστημα 5 έως 14 ημερών και αργότερα με υποχωρητική κρίση οξείας χολοκυστίτιδας και παρατηρούμενη βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς, δηλαδή στη φάση μείωσης της σοβαρότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας.
Η κύρια επέμβαση στη χειρουργική αντιμετώπιση της οξείας χολοκυστίτιδας είναι η χολοκυστεκτομή, η οποία, σύμφωνα με ενδείξεις, συμπληρώνεται με εξωτερική ή εσωτερική παροχέτευση της χοληφόρου οδού. Δεν υπάρχει λόγος να επεκταθούν οι ενδείξεις για χολοκυστοστομία.
Ενδείξεις για χολοχοτομή - αποφρακτικός ίκτερος, χολαγγειίτιδα, διαταραχή της βατότητας στα άπω τμήματα του κοινού χοληδόχου πόρου, πέτρες στους πόρους.
Ένα τυφλό ράμμα του κοινού χοληδόχου πόρου είναι δυνατό με πλήρη εμπιστοσύνη στη βατότητα του πόρου και, κατά κανόνα, με μεμονωμένες μεγάλες πέτρες. Η εξωτερική παροχέτευση του κοινού χοληδόχου και ηπατικού πόρου ενδείκνυται σε περιπτώσεις χολαγγειίτιδας με βατότητα του περιφερικού πόρου.
Ενδείξεις για την επιβολή βιολογιστικής αναστόμωσης είναι η έλλειψη εμπιστοσύνης στη βατότητα της θηλής Vater, η σκληρή παγκρεατίτιδα, η παρουσία πολλαπλών μικρών λίθων στους πόρους στους ασθενείς. Η χολικοπεπτική αναστόμωση μπορεί να πραγματοποιηθεί απουσία έντονων φλεγμονωδών αλλαγών στα αναστομωμένα όργανα από χειρουργό υψηλής εξειδίκευσης. Σε άλλες καταστάσεις, θα πρέπει να περιορίζεται στην εξωτερική παροχέτευση της χοληφόρου οδού.
Η διαχείριση των ασθενών στη μετεγχειρητική περίοδο πρέπει να είναι αυστηρά εξατομικευμένη. Τους αφήνουν να σηκωθούν σε μια μέρα, παίρνουν εξιτήριο και αφαιρούνται τα ράμματα μετά από περίπου 10-12 ημέρες.
ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗ - ΠΕΡΙΛΗΨΗ - Χειρουργική (Οξεία χολοκυστίτιδα)
Χειρουργική (οξεία χολοκυστίτιδα)
ΡΩΣΙΚΟ ΚΡΑΤΟΣ
ΙΑΤΡΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ
Νοσοκομειακή Χειρουργική
Κεφάλι Ο καθηγητής του Τμήματος Nesterenko Yu. P.
Δάσκαλος Andreitseva O.I.
Θέμα: «Οξεία χολοκυστίτιδα».
Συμπληρώθηκε από φοιτητή 5ου έτους
ιατρική σχολή
511α γρ. Krat V.B.
Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι μια φλεγμονώδης διαδικασία στις εξωηπατικές οδούς.
με κυρίαρχη βλάβη της χοληδόχου κύστης, στην οποία
υπάρχει παραβίαση της νευρικής ρύθμισης της δραστηριότητας του ήπατος και της χολής
τρόπους ανάπτυξης, καθώς και αλλαγές στους ίδιους τους χοληφόρους πόρους
το έδαφος της φλεγμονής, της στασιμότητας της χολής και της χοληστερολαιμίας.
Ανάλογα με τις παθολογικές αλλαγές, υπάρχουν
καταρροϊκή, φλεγμονώδης, γαγγραινώδης και διατρητική χολοκυστίτιδα.
Οι πιο συχνές επιπλοκές της οξείας χολοκυστίτιδας είναι
εγκύστες και διάχυτη πυώδης περιτονίτιδα, χολαγγειίτιδα, παγκρεατίτιδα,
ηπατικά αποστήματα. Στην οξεία παθολογική χολοκυστίτιδα,
υπάρχει μερική ή πλήρης απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου
με την ανάπτυξη αποφρακτικού ίκτερου.
Διακρίνετε την οξεία χολοκυστίτιδα, που αναπτύχθηκε για πρώτη φορά (πρωτοπαθής
οξεία χολοκυστίτιδα) ή με βάση τη χρόνια χολοκυστίτιδα (οξεία
υποτροπιάζουσα χολοκυστίτιδα). Για πρακτική χρήση, μπορείτε
I Οξεία πρωτοπαθής χολοκυστίτιδα (απολύτιμη, λογιστική): α)
επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα (περιτονίτιδα, χολαγγειίτιδα, απόφραξη
II Οξεία δευτεροπαθής χολοκυστίτιδα (αψιθολογική και λογιστική): α)
απλός; β) φλεγμονώδη? γ) γάγγραινα? δ) διατρητική. μι)
περίπλοκη (περιτονίτιδα, χολαγγειίτιδα, παγκρεατίτιδα, απόφραξη
χοληφόρος οδός, ηπατικό απόστημα κ.λπ.).
Αιτιολογία και παθογένεια της οξείας χολοκυστίτιδας:
Η φλεγμονώδης διαδικασία στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης μπορεί να είναι
προκαλείται όχι μόνο από έναν μικροοργανισμό, αλλά και από μια συγκεκριμένη σύνθεση τροφής,
αλλεργικές και αυτοάνοσες διεργασίες. Ωστόσο, το καλυπτικό επιθήλιο
αναδομείται σε κύλικα και βλεννογόνους, οι οποίοι παράγουν ένα μεγάλο
η ποσότητα της βλέννας, το κυλινδρικό επιθήλιο ισοπεδώνεται, χάνουν
μικρολάχνες, διαταράσσονται οι διαδικασίες απορρόφησης. Στις κόγχες του βλεννογόνου
λαμβάνει χώρα απορρόφηση νερού και ηλεκτρολυτών και κολλοειδή διαλύματα βλέννας
μετατραπεί σε τζελ. Εξογκώματα γέλης γλιστρούν έξω από την ουροδόχο κύστη όταν συστέλλονται.
κόγχες και κολλάνε μεταξύ τους, σχηματίζοντας τις απαρχές των χολόλιθων. Τότε οι πέτρες μεγαλώνουν και
εμποτίστε το κέντρο με χρωστική ουσία.
Οι κύριοι λόγοι για την ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας στον τοίχο
χοληδόχος κύστη είναι η παρουσία μικροχλωρίδας στην κοιλότητα της χοληδόχου κύστης και
παραβίαση της εκροής χολής. Η εστίαση είναι στη μόλυνση.
Οι παθογόνοι μικροοργανισμοί μπορούν να εισέλθουν στην ουροδόχο κύστη με τρεις τρόπους:
αιματογενής, λεμφογενής, εντερογενής. Πιο συχνή στη χοληδόχο κύστη
βρείτε τους ακόλουθους οργανισμούς: E.coli, Staphilococcus,
Ο δεύτερος λόγος για την ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας στη χολή
Η φούσκα είναι παραβίαση της εκροής της χολής και της στασιμότητας της. Εν
μηχανικοί παράγοντες παίζουν ρόλο - πέτρες στη χοληδόχο κύστη ή της
αγωγοί, συστροφές του επιμήκους και ελικοειδής κυστικού πόρου, του
στένωση. Στο πλαίσιο της χολολιθίασης, σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία,
εμφανίζεται σε έως και 85-90% των περιπτώσεων οξείας χολοκυστίτιδας. Αν στον τοίχο
η ουροδόχος κύστη αναπτύσσει σκλήρυνση ή ατροφία, στη συνέχεια η συσταλτική και
λειτουργία αποστράγγισης της χοληδόχου κύστης, η οποία οδηγεί σε μια πιο σοβαρή
η πορεία της χολοκυστίτιδας με βαθιές μορφολογικές διαταραχές.
Απεριόριστη σημασία στην ανάπτυξη της χολοκυστίτιδας παίζει η αγγειακή
αλλαγές στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Από το βαθμό των κυκλοφορικών διαταραχών
ο ρυθμός ανάπτυξης της φλεγμονής, καθώς και οι μορφολογικές διαταραχές
στον τοίχο.
Κλινική οξείας χολοκυστίτιδας:
Η κλινική της οξείας χολοκυστίτιδας εξαρτάται από την παθοανατομική
αλλαγές στη χοληδόχο κύστη, διάρκεια και πορεία της νόσου,
η παρουσία επιπλοκών και η αντιδραστικότητα του σώματος. Η ασθένεια είναι συνήθως
ξεκινά με μια επίθεση πόνου στη χοληδόχο κύστη. πόνος
ακτινοβολούν στον δεξιό ώμο, στον δεξιό υπερκλείδιο χώρο
και δεξιά ωμοπλάτη, στη δεξιά υποκλείδια περιοχή. επίθεση πόνου
συνοδεύεται από ναυτία και έμετο με πρόσμιξη χολής. Συνήθως,
ο έμετος δεν φέρνει ανακούφιση.
Η θερμοκρασία ανεβαίνει στους 38-39°C, μερικές φορές με ρίγη.
ηλικιωμένη και γεροντική ηλικία σοβαρή καταστροφική χολοκυστίτιδα
μπορεί να εμφανιστεί με ελαφρά αύξηση της θερμοκρασίας και μέτρια
λευκοκυττάρωση. Ο σφυγμός με την απλή χολοκυστίτιδα γίνεται αντίστοιχα συχνότερος.
θερμοκρασία, με καταστροφική και, ιδιαίτερα, διατρητική
χολοκυστίτιδα με ανάπτυξη περιτονίτιδας, ταχυκαρδία έως 100-120
κτύπους ανά λεπτό.
Σε ασθενείς, κατά τη διάρκεια της εξέτασης, σημειώνεται ίκτερος του σκληρού χιτώνα. σαφής
ίκτερος εμφανίζεται όταν αποφράσσεται ο κοινός χοληδόχος πόρος
λόγω απόφραξης από πέτρα ή φλεγμονωδών αλλαγών.
Η κοιλιά είναι επώδυνη κατά την ψηλάφηση στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου. ΣΤΟ
η ίδια περιοχή καθορίζεται από την ένταση των μυών και τα συμπτώματα ερεθισμού
περιτόναιο, ιδιαίτερα έντονο στην καταστροφική χολοκυστίτιδα και
ανάπτυξη περιτονίτιδας.
Υπάρχει πόνος όταν χτυπάτε στο δεξιό πλευρικό τόξο
(Σύμπτωμα Grekov-Ortner), πόνος όταν πιέζεται ή χτυπιέται μέσα
περιοχή της χοληδόχου κύστης (σύμπτωμα Zakharyin) και με βαθιά
ψηλάφηση κατά την εισπνοή του ασθενούς (σύμπτωμα obraztsov). Ο ασθενής δεν μπορεί
πάρτε μια βαθιά ανάσα με βαθιά ψηλάφηση στα δεξιά
υποχόνδριο. Πόνος κατά την ψηλάφηση στα δεξιά
υπερκλείδια περιοχή (σύμπτωμα του Georgievsky).
Στα αρχικά στάδια της νόσου, με προσεκτική ψηλάφηση, μπορεί κανείς
αναγνωρίστε μια διευρυμένη, τεταμένη και επώδυνη χοληδόχο κύστη.
Το τελευταίο έχει ιδιαίτερα καλά περίγραμμα κατά την ανάπτυξη της οξείας
χολοκυστίτιδα λόγω υδρωπικίας χοληδόχου κύστης. Με γάγγραινα
διατρητική χολοκυστίτιδα λόγω έντονης μυϊκής έντασης
πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, καθώς και κατά την έξαρση της σκληρύνσεως
χολοκυστίτιδα η ψηλάφηση της χοληδόχου κύστης αποτυγχάνει. Με σοβαρή
καταστροφική χολοκυστίτιδα, υπάρχει οξύς πόνος κατά τη διάρκεια
επιφανειακή ψηλάφηση στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου, του πνεύμονα
πατώντας και πιέζοντας το δεξιό πλευρικό τόξο.
Κατά την εξέταση του αίματος, σημειώνεται ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση (10 -
20 x 109 / l), με ίκτερο, υπερχολερυθριναιμία.
Η πορεία της οξείας απλής πρωτοπαθούς χολοκυστίτιδας σε
Το 30-50% των περιπτώσεων καταλήγουν σε ανάρρωση εντός 5-10 ημερών
μετά την έναρξη της νόσου. Αν και μπορεί να εμφανιστεί οξεία χολοκυστίτιδα
πολύ δύσκολο με την ταχεία ανάπτυξη γάγγραινας και διάτρησης της ουροδόχου κύστης,
ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους και στους ηλικιωμένους. Με έξαρση
Οι πέτρες της χρόνιας ασβεστίτιδας χολοκυστίτιδας μπορούν να συμβάλουν
ταχύτερη καταστροφή του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης λόγω στασιμότητας και
σχηματισμός πληγών κατάκλισης.
Ωστόσο, συχνότερα οι φλεγμονώδεις αλλαγές αυξάνονται
σταδιακά, μέσα σε 2-3 ημέρες, η φύση της κλινικής
πορεία με εξέλιξη ή ύφεση των φλεγμονωδών αλλαγών.
Επομένως, υπάρχει συνήθως αρκετός χρόνος για την αξιολόγηση του ρεύματος
φλεγμονώδης διαδικασία, η κατάσταση του ασθενούς και μια λογική μέθοδος
Διαφορική διάγνωση:
Η οξεία χολοκυστίτιδα διαφοροποιείται με τις ακόλουθες ασθένειες:
1) Οξεία σκωληκοειδίτιδα. Στην οξεία σκωληκοειδίτιδα, ο πόνος δεν συμβαίνει
έντονο, και, το πιο σημαντικό, δεν ακτινοβολεί στον δεξιό ώμο, στη δεξιά ωμοπλάτη και
κλπ. Επίσης, η οξεία σκωληκοειδίτιδα χαρακτηρίζεται από μετανάστευση του πόνου από
επιγάστριο στη δεξιά λαγόνια περιοχή ή σε όλη την κοιλιά, με
Ο πόνος της χολοκυστίτιδας εντοπίζεται ακριβώς στο δεξιό υποχόνδριο. εμετός σε
σκωληκοειδίτιδα μονήρη. Συνήθως υπάρχει ένα εξόγκωμα κατά την ψηλάφηση
συνοχή της χοληδόχου κύστης και τοπική ένταση των κοιλιακών μυών
τοίχους. Τα σημάδια του Ortner και του Murphy είναι συχνά θετικά.
2) Οξεία παγκρεατίτιδα. Αυτή η ασθένεια χαρακτηρίζεται από έρπητα ζωστήρα
η φύση του πόνου, οξύς πόνος στο επιγάστριο. διάσημος
θετικό σύμπτωμα του Mayo-Robson. Τυπική σοβαρή κατάσταση
άρρωστος, παίρνει αναγκαστική θέση. Καθοριστικό στο
η διάγνωση έχει το επίπεδο της διαστάσης στα ούρα και στον ορό του αίματος,
Τα στοιχεία ξεπερνούν τις 512 μονάδες. (στα ούρα).
Με πέτρες στον παγκρεατικό πόρο, ο πόνος συνήθως εντοπίζεται μέσα
αριστερό υποχόνδριο.
3) Οξεία εντερική απόφραξη. Για οξεία εντερική απόφραξη
οι πόνοι είναι κράμπες, μη εντοπισμένοι. Δεν υπάρχει άνοδος της θερμοκρασίας.
Αυξημένη περισταλτικότητα, ηχητικά φαινόμενα («θόρυβος πιτσιλίσματος»),
Σημάδια απόφραξης ακτίνων Χ (κύπελλα Kloiber, στοές,
ένα σύμπτωμα καρφώματος) απουσιάζουν στην οξεία χολοκυστίτιδα.
4) Οξεία απόφραξη των αρτηριών του μεσεντερίου. Με αυτή την παθολογία, υπάρχουν
έντονος πόνος σταθερής φύσης, αλλά συνήθως με ευδιάκριτο
οι ενισχύσεις, χύνονται λιγότερο από ό,τι με τη χολοκυστίτιδα (περισσότερο
διαχέω). Το ιστορικό παθολογίας από την πλευρά του καρδιαγγειακού συστήματος είναι υποχρεωτικό.
Αγγειακό σύστημα. Η κοιλιά είναι καλά προσβάσιμη για ψηλάφηση, χωρίς έντονη
συμπτώματα ερεθισμού του περιτοναίου. Η ακτινογραφία είναι καθοριστική και
αγγειογραφία.
5) Διάτρητο έλκος στομάχου και δωδεκαδακτύλου. Πιο συχνά απ 'ότι όχι
οι άνδρες πάσχουν από χολοκυστίτιδα, ενώ οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να υποφέρουν από χολοκυστίτιδα.
Η χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται από δυσανεξία σε λιπαρά τρόφιμα, συχνά
ναυτία και κακουχία, που δεν συμβαίνει με διάτρητο έλκος στομάχου και
δωδεκαδάκτυλο; ο πόνος εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο και
ακτινοβολούν στη δεξιά ωμοπλάτη κ.λπ., με έλκος, ο πόνος ακτινοβολεί κυρίως
στην πλάτη. Η καθίζηση των ερυθροκυττάρων επιταχύνεται (με έλκος - αντίστροφα). διευκρινίζω
μια εικόνα της παρουσίας ελκώδους αναμνησίας και πίσσας κοπράνων.
Ακτινογραφία στην κοιλιακή κοιλότητα βρίσκουμε ελεύθερο αέριο.
6) Κολικός νεφρού. Προσοχή στο ουρολογικό ιστορικό. Διεξοδικά
εξετάστε την περιοχή των νεφρών, το σύμπτωμα του Pasternatsky είναι θετικό, πραγματοποιήστε
ανάλυση ούρων, απεκκριτική ουρογραφία, χρωμοκυστογραφία για διευκρίνιση
διάγνωση, αφού ο κολικός του νεφρού συχνά προκαλεί χολή.
Σωστή εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς και της πορείας της νόσου
Η οξεία χολοκυστίτιδα απαιτεί κλινική εμπειρία και προσοχή
παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς, επαναλαμβανόμενες μελέτες του αριθμού
λευκοκυττάρων και λευκοκυττάρων φόρμουλα, λαμβάνοντας υπόψη τη δυναμική των τοπικών και
γενικά συμπτώματα.
Σε ασθενείς με πρωτοπαθή προσβολή οξείας χολοκυστίτιδας, χειρουργική επέμβαση
ενδείκνυται μόνο σε εξαιρετικά σοβαρή νόσο, ταχεία
ανάπτυξη καταστροφικών διεργασιών στη χοληδόχο κύστη. Με γρήγορα
καθίζηση της φλεγμονώδους διαδικασίας, με καταρροϊκή χολοκυστίτιδα
η λειτουργία δεν εμφανίζεται.
Η συντηρητική θεραπεία των ασθενών συνίσταται στη χρήση
αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, θεραπεία αποτοξίνωσης.
Για την ανακούφιση του πόνου, συνιστάται η διεξαγωγή μιας πορείας θεραπείας
ατροπίνη, no-shpa, παπαβερίνη, καθώς και αποκλεισμός του στρογγυλού συνδέσμου
ηπατικό ή περινεφρικό αποκλεισμό νοβοκαΐνης σύμφωνα με τον Vishnevsky.
Η χειρουργική θεραπεία της χολοκυστίτιδας είναι μία από τις πλέον
δύσκολα τμήματα της κοιλιακής χειρουργικής, γεγονός που εξηγείται από την πολυπλοκότητα
παθολογικές διεργασίες, συμμετοχή στη φλεγμονώδη διαδικασία
της χοληφόρου οδού, η ανάπτυξη αγγειοχολίτιδας, παγκρεατίτιδας, περιβιοπάθειας και
ενδοηπατικά αποστήματα, περιτονίτιδα και συχνός συνδυασμός
χολοκυστίτιδα με χολοχολιθίαση, αποφρακτικό ίκτερο.
Κατά τις πρώτες 24-72 ώρες μετά την εισαγωγή,
επείγουσα χειρουργική επέμβαση για όσους ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα έχουν
επιδείνωση της νόσου παρά την έντονη θεραπεία με
τη χρήση αντιβιοτικών. Η πρώιμη λειτουργία εμφανίζεται μετά το ξεθώριασμα
φλεγμονώδης διαδικασία μετά από 7-10 ημέρες από την έναρξη της επίθεσης,
ασθενείς που πάσχουν από οξεία λιπώδη χολοκυστίτιδα, έξαρση
χρόνια χολοκυστίτιδα με σοβαρή και συχνά υποτροπιάζουσα
εστίες ασθενειών. Η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση συμβάλλει στο ταχύτερο
αποκατάσταση των ασθενών και πρόληψη πιθανών επιπλοκών σε
συντηρητική θεραπεία.
Στην οξεία χολοκυστίτιδα ενδείκνυται χολοκυστεκτομή, παρουσία
απόφραξη των χοληφόρων - χολοκυστεκτομή σε συνδυασμό με
χολοχοτομή. Σε πολύ σοβαρή κατάσταση των ασθενών παράγουν
χολοκυστοτομή. Οι επεμβάσεις μπορούν να γίνουν τόσο λαπαροσκοπικά
μέθοδος και τυπικές μέθοδοι με λαπαροτομία.
Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις γίνονται με τοπική αναισθησία. Τομή
Μήκους 4-6 cm πραγματοποιείται πάνω από τον πυθμένα της χοληδόχου κύστης, παράλληλα με το πλευρικό
τόξο. Οι ιστοί του κοιλιακού τοιχώματος στρώνονται και απομακρύνονται. Απόσυρση σε
πληγώστε το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, τρυπήστε το περιεχόμενο. χολικός
η φούσκα αφαιρείται. Διεξάγετε έλεγχο της κοιλότητας της ουροδόχου κύστης. Ωστόσο, μετά το τέλος
Ακτινογραφία και ενδοσκοπικές μελέτες εισάγουν πλαστικό
παροχέτευση, εφαρμόζονται ράμματα με πορτοφόλι. Το τραύμα συρράπτεται.
Επεμβάσεις που απαιτούν τυπική λαπαροτομία: χολοκυστοστομία,
χολοκυστοστομία, χολοχοτομή, χολοχοδωδεκαδακτυλοστομία.
Πρόσβαση: 1) σύμφωνα με τον Kocher;
2) σύμφωνα με τον Fedorov.
3) Διορθική mini-πρόσβαση μήκους 4 cm.
Χολοκυστοστομία - η επιβολή ενός εξωτερικού συριγγίου στη χοληδόχο κύστη. Στο
Αυτή η επέμβαση, το κάτω μέρος της χοληδόχου κύστης είναι ραμμένο στο τραύμα έτσι ώστε να είναι
απομονώνονται από την κοιλιακή κοιλότητα και ανοίγονται αμέσως ή την επόμενη μέρα,
όταν σχηματίζονται συμφύσεις των τοιχωμάτων της κύστης με τις άκρες της τομής.
Η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται ως η πρώτη στιγμή επέμβασης σε ηλικιωμένους
σχετικά με την οξεία χολοκυστίτιδα. Απαιτείται μεταγενέστερη παραγωγή
χολοκυστεκτομή για την εξάλειψη του χοληφόρου συριγγίου.
Χολοκυστοστομία - διάνοιξη της χοληδόχου κύστης, αφαίρεση της χοληδόχου κύστης
και το ράβω σφιχτά. Αυτή η λειτουργία εκτελείται σε εξασθενημένα
ασθενείς με καρδιακές και αναπνευστικές διαταραχές που
μια πιο περίπλοκη επέμβαση μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή. Αυτή η λειτουργία
μπορεί να δώσει μεταγενέστερες υποτροπές, καθώς παραμένει παθολογικά
αλλοιωμένη χοληδόχος κύστη, η οποία χρησιμεύει ως τοποθεσία για την ανάπτυξη λοίμωξης και σχηματισμού
νέες πέτρες. Η πρόληψη των επιπλοκών μετά την επέμβαση είναι πιο ευεργετική
εισάγετε και σφραγίστε σφιχτά στη φούσκα μια λεπτή λαστιχένια αποστράγγιση.
Χολοκυστεκτομή - αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, η πιο κοινή
η επέμβαση γίνεται σε τυπικές περιπτώσεις με δύο τρόπους: 1) από το λαιμό? 2) από
Η χολοκυστεκτομή από το βυθό είναι τεχνικά ευκολότερη, αλλά λιγότερο συχνά χρησιμοποιείται λόγω
η πιθανότητα διαρροής πυώδους περιεχομένου στη χολήδοχη. Όταν χωρίζεται από
το κάτω μέρος της φυσαλίδας συλλαμβάνεται με έναν τερματικό σφιγκτήρα, το περιτόναιό του είναι χαραγμένο στα πλάγια
και με αμβλύ ή αιχμηρό τρόπο διαχωρίστε την κύστη από το συκώτι, συλλαμβάνοντας και
δέσιμο μεμονωμένων κλάδων α. κυστική. Διαχωρίζοντας τη φούσκα από το κρεβάτι
ήπατος απολινώνει τον κύριο κλάδο της κυστικής αρτηρίας και του κυστικού πόρου. Στο
η παρουσία ισχυρών συμφύσεων, η μέθοδος απομόνωσης από τον πυθμένα είναι ευκολότερη, αλλά αιμορραγεί από
κλάδους της κυστικής αρτηρίας περιπλέκει κάπως την επέμβαση, αφού με
η σύλληψη στο βάθος του τραύματος των αιμορραγούντων αγγείων μπορεί να δεθεί
περνώντας κοντά στην κυστική αρτηρία του δεξιού ηπατικού πόρου.
Η χολοκυστεκτομή από τον τράχηλο είναι πιο δύσκολη. Πρώτα στο τρίγωνο Κάλο
απολινώστε τον κυστικό πόρο και την κυστική αρτηρία. Μετά αρχίζουν να χωρίζουν
ουροδόχου κύστης, στη συνέχεια να περιτονίσει το κρεβάτι της. Αφήστε τα εξαρτήματα να επιτρέπονται
βλεννογόνος της ουροδόχου κύστης στο κρεβάτι του.
Σε περιπτώσεις ανίχνευσης κατά την επέμβαση σκληρυνθέντων και
που περιβάλλεται από ισχυρές συμφύσεις της χοληδόχου κύστης, κατά την εύρεση του λαιμού και
αγωγός συναντά ανυπέρβλητες δυσκολίες, εφαρμόστε το άνοιγμα της κύστης επάνω
σε όλο το μήκος του και καύση του βλεννογόνου με ηλεκτροπηξία. Μετά
καίγοντας τον βλεννογόνο, το υπόλοιπο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης βιδώνεται και ράβεται
ράμματα catgut πάνω από την ψώρα. Το κάψιμο του βλεννογόνου είναι σοβαρό
περιπτώσεις, ένα πλεονέκτημα έναντι της αφαίρεσης της ουροδόχου κύστης με οξύ τρόπο. Αυτή η λειτουργία
ονομάζεται βλεννοκλασία (σύμφωνα με τον Primbau).
Η χολοχοτομή είναι μια επέμβαση που χρησιμοποιείται για την εξέταση,
παροχέτευση, αφαίρεση λίθων από τον αγωγό. Ο πόρος παροχετεύεται για χολαγγειίτιδα
για την εκτροπή του μολυσμένου περιεχομένου των αγωγών προς τα έξω. Υπάρχουν τρία
είδη χολοχοτομής: υπερδωδεκαδακτυλική, οπισθοδωδεκαδακτυλική και
διαδωδεκαδακτυλική.
Μετά την αφαίρεση του λίθου, ο πόρος ράβεται προσεκτικά με λεπτό catgut
ράμματα και έκλεισε με μια δεύτερη σειρά ραμμάτων που τοποθετήθηκαν στο περιτόναιο. Στη θέση
ανοίγοντας τον πόρο εισάγεται ταμπόν αφού με την πιο ενδελεχή ραφή
Η χολή μπορεί να διαρρεύσει ανάμεσα στα ράμματα και να προκαλέσει περιτονίτιδα των χοληφόρων.
Χολοχοδωδεκαδακτυλοστομία - ο σχηματισμός αναστόμωσης μεταξύ του χοληδόχου πόρου και
δωδεκαδάκτυλο. Αυτή η λειτουργία εκτελείται με στένωση ή
απόφρακτες στενώσεις του χοληδόχου πόρου. Σαν μειονέκτημα
χολοχοδωδεκαδακτυλοστομία, θα πρέπει να σημειωθεί η πιθανότητα πρόσκρουσης του δωδεκαδακτύλου
περιεχόμενο στον αγωγό. Ωστόσο, η εμπειρία δείχνει ότι με κανονική εκροή
η χολή δεν συνοδεύεται από επικίνδυνες συνέπειες. βραχυπρόθεσμα
εστίες λοιμώξεων των χοληφόρων οδών αντιμετωπίζονται με αντιβιοτικά.
Στην μετεγχειρητική περίοδο, η πρόληψη της οξείας
χολοκυστίτιδα, διόρθωση του πηκτικού και ινωδολυτικού συστήματος, νερό-
ο μεταβολισμός του αλατιού και των πρωτεϊνών, αποτρέπουν τη θρομβοεμβολική και
καρδιοπνευμονικές επιπλοκές.
Από τη δεύτερη μέρα, αρχίζουν να τρώνε υγρή τροφή από το στόμα. Στις 5-
την ημέρα αφαιρέστε και αντικαταστήστε με άλλα ένα στενό ταμπόν που βλέπει στο κρεβάτι
φούσκα, αφήνοντας στη θέση του ένα φαρδύ ταμπόν οριοθέτησης, το οποίο είναι 5-6-
Η ημέρα τραβιέται προς τα πάνω και αφαιρείται με ομαλή ροή την 8-10η ημέρα. Κ 14
Η ημέρα συνήθως σταματάει η απόρριψη από την πληγή και η ίδια η πληγή
κλείνει. Μετά την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, συνιστάται στους ασθενείς
συμμόρφωση με τη διατροφή.
Η βελτίωση των αποτελεσμάτων της θεραπείας ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα εξαρτάται από
από πιο ενεργή χειρουργική θεραπεία. χολοκυστεκτομή,
εκτελείται έγκαιρα σύμφωνα με επαρκείς ενδείξεις, σώζει τους ασθενείς
από σοβαρές επιπλοκές και παρατεταμένη ταλαιπωρία.
Βιβλιογραφία:
1. Avdey L. V. «Κλινική και θεραπεία της χολοκυστίτιδας», Μινσκ, Gosizdat, 1963
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. «Αναγνώριση και θεραπεία
cholecystitis», M., Medicine, 1983;
3. Savelyev V. S. «Οδηγίες για επείγουσα χειρουργική επέμβαση των κοιλιακών οργάνων
κοιλότητες», Μ., 1986;
4. Smirnov E.V. «Χειρουργικές επεμβάσεις στη χοληφόρο οδό», Λ., Ιατρική,
5. Skripnichenko D.F. "Επείγουσα χειρουργική κοιλίας", Κίεβο,
Health, 1974;
6. Hegglin R. «Διαφορική διάγνωση εσωτερικών παθήσεων», M.,
7. «Χειρουργικές ασθένειες», επιμ. Iuzin M.I., Medicine, 1986
Η οξεία χολοκυστίτιδα, ή φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, παραμένει μια από τις πιο συχνές ασθένειες που αντιμετωπίζει ο στρατηγός.
Στις περισσότερες περιπτώσεις (>90%) εμφανίζεται απόφραξη του κυστικού πόρου από πέτρα. Σε αντίθεση με τον κολικό των χοληφόρων, παρατηρείται σταθερή (και όχι διαλείπουσα) στο υποχόνδριο, πυρετός, λευκοκυττάρωση και επίσης υπάρχει αλλαγή στο επίπεδο των ηπατικών ενζύμων στην εξέταση αίματος. Μετά την απόφραξη του κυστικού πόρου, η κύστη διαστέλλεται, με αποτέλεσμα υποορώδη, φλεβική και λεμφική στάση, κυτταρική διήθηση και περιορισμένες περιοχές ισχαιμίας. Στο 50-75% των περιπτώσεων, τα βακτήρια παίζουν συγκεκριμένο ρόλο στην ανάπτυξη της οξείας χολοκυστίτιδας. Μεταξύ αυτών: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. και Proteus spp. Τα αντιβακτηριακά φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία πρέπει να έχουν επαρκές φάσμα δράσης. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, η οξεία γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα (πιο συχνή σε ασθενείς με διαβήτη) μπορεί να αναπτύξει διάτρηση ή σήψη της χοληδόχου κύστης και να αυξηθεί η θνησιμότητα. Μια άλλη πιθανή επιπλοκή της χολοκυστίτιδας είναι η διάτρηση της χοληδόχου κύστης στο τοίχωμα των παρακείμενων κοίλων οργάνων (δωδεκαδάκτυλο, νήστιδα ή παχύ έντερο). Σε αυτή την περίπτωση, σχηματίζεται ένα κυστεο-εντερικό συρίγγιο. Εάν η πέτρα μεταναστεύσει στον εντερικό αυλό, μπορεί να αναπτυχθεί χολόλιθος. Στην περίπτωση της οξείας χολοκυστίτιδας που δεν έχει αντιμετωπιστεί, μπορεί να αναπτυχθεί γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα (συχνότερα σε διαβητικούς ασθενείς), που οδηγεί σε διάτρηση ή σήψη της χοληδόχου κύστης, αυξάνοντας έτσι τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα.
Συμπτώματα οξείας χολοκυστίτιδας
Οι περισσότεροι ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα θα έχουν ιστορικό κοιλιακών συμπτωμάτων που μπορεί να συσχετιστούν με τους χοληφόρους πόρους, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις η οξεία χολοκυστίτιδα είναι η πρώτη εκδήλωση χολολιθίασης. Σε όλες τις παρατηρήσεις της οξείας χολοκυστίτιδας, το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι ο συνεχής πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού (σύμπτωμα Blumberg, σύμπτωμα Murphy). Αρχικά, ο πόνος αναπτύσσεται λόγω απόφραξης του κυστικού πόρου και επέκτασης της χοληδόχου κύστης, αν και με την ανάπτυξη φλεγμονής, οιδήματος και ισχαιμίας, ο πόνος προκαλείται από ερεθισμό του περιτοναίου. Όπως και με τους κολικούς των χοληφόρων, ο πόνος συνήθως εντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο, αλλά μπορεί επίσης να αναπτυχθεί στο επιγάστριο και μερικές φορές να ακτινοβολεί στον ώμο και την πλάτη. Σε αντίθεση με τον πόνο του κολικού των χοληφόρων, που συνήθως διαρκεί μόνο λίγες ώρες, ο πόνος της οξείας χολοκυστίτιδας μπορεί να διαρκέσει αρκετές ημέρες. Ωστόσο, αξίζει να σημειωθεί ότι οι ασθενείς τόσο με οξεία χολοκυστίτιδα όσο και με κολικούς των χοληφόρων εμφανίζουν ναυτία, έμετο και ανορεξία.
Μια αντικειμενική εξέταση στην οξεία χολοκυστίτιδα αποκαλύπτει συνήθως αυξημένη θερμοκρασία. Συχνά, μια φλεγμονώδης κύστη μπορεί να ψηλαφηθεί ως μια ευαίσθητη διογκωμένη μάζα, αλλά αυτό δεν συμβαίνει πάντα. Οι ασθενείς με διαβήτη, ειδικότερα, μπορεί να έχουν σοβαρή χολοκυστίτιδα με ελάχιστα ευρήματα σε αντικειμενική εξέταση. Το σύμπτωμα Murphy θεωρείται θετικό με ξαφνική αύξηση του πόνου κατά την ψηλάφηση στο δεξιό υποχόνδριο κατά την εισπνοή, που οφείλεται στην επαφή της φλεγμονώδους χοληδόχου κύστης με το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, που εκτρέπεται από το χέρι που ψηλαφίζει. Οι ασθενείς συχνά κρατούν την αναπνοή τους κατά τη διάρκεια της εισπνοής. Ένα παρόμοιο φαινόμενο κατά τη διάρκεια του δεξιού άνω τεταρτημορίου ονομάζεται υπερηχητικό σύμπτωμα Murphy (ο ρόλος του χεριού που ψηλαφίζει εκτελείται από τον αισθητήρα).
Διάγνωση οξείας χολοκυστίτιδας
Δεδομένα από εργαστηριακή μελέτη στην οξεία χολοκυστίτιδα αποκαλύπτουν λευκοκυττάρωση, αύξηση των AsAT και ALT, αλκαλικής φωσφατάσης. Συνήθως, το επίπεδο της ολικής χολερυθρίνης αυξάνεται ελαφρά (κατά 1-2 φορές), αν και μια σημαντική αύξηση (> 2 φορές) μπορεί να υποδηλώνει ταυτόχρονη χολιδοχική απόφραξη. Παραδόξως, σε ασθενείς με ανίχνευση της νόσου, ακόμη και σε πολύ αργό στάδιο, μια βιοχημική εξέταση αίματος μπορεί να παραμείνει απολύτως φυσιολογική.
Οι δύο πιο συχνές απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας είναι το υπερηχογράφημα κοιλίας και η χολοκυστογραφία. Οι απλές ακτινογραφίες έχουν περιορισμένη χρήση επειδή μόνο το 15% περίπου των χολόλιθων είναι ακτινοσκιεροί και η χοληδόχος κύστη δεν είναι καθόλου ορατή. Το πρώτο βήμα είναι συνήθως ο υπέρηχος. Δίνει απαντήσεις στις ακόλουθες ερωτήσεις: «Υπάρχουν πέτρες στη χολή;» «Είναι η χοληδόχος κύστη μεγεθυσμένη;» και «Είναι διασταλμένοι οι ενδοηπατικοί ή οι εξωηπατικοί πόροι;». Το κύριο κριτήριο για τη διάγνωση της χολοκυστίτιδας θεωρείται συχνά η πάχυνση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Ως αποτέλεσμα μιας τέτοιας εξέτασης, προκύπτουν πολλά ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με χαμηλή αλβουμίνη ορού και φυσιολογική χοληδόχο κύστη, μπορεί να ανιχνευθεί περισπλαχνικό υγρό ως αποτέλεσμα ανασάρκας απουσία φλεγμονής. Επιπλέον, ασθενείς με σοβαρή χολοκυστίτιδα μπορεί να έχουν φυσιολογικό πάχος τοιχώματος της χοληδόχου κύστης στον υπέρηχο. Τα πιο αξιόπιστα συμπτώματα της νόσου που μπορούν να ανιχνευθούν με υπερηχογράφημα είναι οι πέτρες, η διεύρυνση της χοληδόχου κύστης και το υπερηχογραφικό σημάδι του Murphy. Επίσης, είναι απαραίτητο να προσδιορίζεται πάντα η διάμετρος των εξωηπατικών πόρων για να αποκλειστεί η χολοχολιθίαση.
Για ασθενείς στους οποίους η διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας είναι αμφίβολη, πραγματοποιείται μελέτη ραδιοϊσοτόπων. Εάν δεν υπάρχει απόφραξη του κυστικού πόρου, εντοπίζονται οι εξωηπατικοί χοληφόροι πόροι και η κύστη.) Εάν υπάρχει απόφραξη, τότε η χοληδόχος κύστη δεν θα είναι ορατή. Η μέθοδος είναι πολύ ευαίσθητη σε ασθενείς που έχουν φάει πρόσφατα, αλλά έχει 10-15% ψευδώς θετικό ποσοστό όταν είναι νηστικοί για αρκετές ημέρες. Ως εκ τούτου, η χρήση του στη μονάδα εντατικής θεραπείας είναι κάπως περιορισμένη. Σε ασθενείς με τυπική οξεία χολοκυστίτιδα που επιβεβαιώνεται με υπερηχογράφημα, αυτή η διαγνωστική μέθοδος δεν χρησιμοποιείται.
Διαφορική Διάγνωση
Η οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να μιμηθεί μια σειρά από άλλες οξείες παθήσεις της κοιλιακής κοιλότητας, όπως διάτρητο γαστρικό έλκος, απόφραξη λεπτού εντέρου, ηπατίτιδα και. Επιπλέον, γίνεται διαφορική διάγνωση με πνευμονία, στεφανιαία νόσο και έρπη ζωστήρα (έρπητα ζωστήρα). Συνήθως, ένα προσεκτικό ιστορικό και εξέταση μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Η αύξηση της αμυλάσης του ορού, η οποία μερικές φορές εμφανίζεται με οξεία χολοκυστίτιδα, μπορεί να καταστήσει δύσκολη τη διαφοροποίηση από την παγκρεατίτιδα. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί αξονική τομογραφία της κοιλιακής κοιλότητας.
Θεραπεία οξείας χολοκυστίτιδας
Οι ασθενείς με υποψία οξείας χολοκυστίτιδας πρέπει να νοσηλεύονται. Τους συνταγογραφείται θεραπεία πείνας και έγχυσης. Εάν η διάγνωση επιβεβαιωθεί, είναι απαραίτητη η ευρέως φάσματος ενδοφλέβια χορήγηση.
Ελλείψει αντενδείξεων (CHD, παγκρεατίτιδα,) γίνεται χολοκυστεκτομή εντός 24-36 ωρών. Εάν ο ασθενής ζήτησε βοήθεια καθυστερημένα (μετά από 4-5 ημέρες), πρέπει να ξεκινήσει θεραπεία με αντιβιοτικά και η λαπαροσκοπική διαδικασία να καθυστερήσει για 6 εβδομάδες. Δεδομένου ότι η φλεγμονώδης διαδικασία είναι πιο έντονη μεταξύ 72 ωρών και 1 εβδομάδας από την έναρξη της νόσου, η επιτυχία τίθεται υπό αμφισβήτηση και τείνουν να επιλέγουν την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Εκτός από ασθενείς πολύ χαμηλού κινδύνου, η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης είναι πάντα απαραίτητη. Σε τέτοιους ασθενείς μπορεί να γίνει διαδερμική χολοκυστοστομία υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση και τοπική αναισθησία.
πέτρες σύνθλιψης
Η εξωσωματική εξωσωματική λιθοτριψία με κρουστικό κύμα έχει χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν για τη θεραπεία της νόσου των χολόλιθων. Η ουσία της μεθόδου είναι η δράση ενός κρουστικού κύματος σε μια πέτρα. Ο στόχος ήταν να θρυμματιστούν οι πέτρες σε κομμάτια (περίπου 5 mm) ικανά να περάσουν από τον κυστικό πόρο και τον σφιγκτήρα του Oddi. Δυστυχώς, το ποσοστό επιτυχίας ήταν χαμηλό και το ποσοστό επιπλοκών υψηλό, οπότε η μέθοδος διακόπηκε.
Θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας που περιπλέκεται από παγκρεατίτιδα των χοληφόρων
Ο χρόνος της χολοκυστεκτομής εξαρτάται αποκλειστικά από την κλινική πορεία της νόσου. Οι ασθενείς με ήπια ή μέτρια πορεία συνήθως εξετάζονται πρώτα. Εάν τα συμπτώματα υποχωρήσουν εντός των πρώτων 48 ωρών από την παγκρεατίτιδα από χολόλιθους, συνήθως γίνεται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Εάν ο ίκτερος συνοδεύει την παγκρεατίτιδα, τότε πραγματοποιείται για τον αποκλεισμό των λίθων της χολής. Επιπλέον, εάν η κατάσταση του ασθενούς επιδεινωθεί εντός 48 ωρών, πραγματοποιείται επίσης ERCP για την αναζήτηση λίθου στην αμπούλα της θηλής του Vater. Η διαδικασία πραγματοποιείται προσεκτικά λόγω του κινδύνου επιδείνωσης της πορείας της παγκρεατίτιδας. Μόλις εξαλειφθεί η απόφραξη (αν ήταν), αρχίζει η θεραπεία σύμφωνα με τις γενικά αποδεκτές αρχές. Όταν η παγκρεατίτιδα επιλυθεί (που μπορεί να διαρκέσει αρκετές εβδομάδες), ο ασθενής παίρνει εξιτήριο από το νοσοκομείο και προετοιμάζεται για προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή σε λίγους μήνες για να αποφευχθεί η μελλοντική έξαρση της νόσου.
Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για οξεία χολοκυστίτιδα
Το 1992, στο συνέδριο NIH Consensus, οι επιστήμονες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή παρέχει μια ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία για ασθενείς με νόσο των χολόλιθων και είναι η θεραπεία εκλογής για αυτούς τους ασθενείς. Αυτή η επέμβαση είναι ευρέως διαδεδομένη σήμερα, αν και η ριζική μέθοδος στη χειρουργική του χοληφόρου συστήματος χρησιμοποιείται για περισσότερο από έναν αιώνα. Προηγουμένως, η διαδικασία ήταν πολύ τραυματική. Η πρόσβαση γινόταν μέσω μιας μέσης ή μεγάλης τομής στο δεξιό υποχόνδριο, η οποία απαιτούσε πολύ μεγάλη περίοδο ανάρρωσης. Τώρα χρησιμοποιούνται ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι. Αυτό επιτρέπει στους ασθενείς να επιστρέψουν στις κανονικές τους δραστηριότητες πολύ νωρίτερα. Με εξαίρεση μερικές σχετικές αντενδείξεις (πυλαία υπέρταση, προηγούμενη χειρουργική επέμβαση δεξιού υποχονδρίου, κίρρωση), η λαπαροσκοπική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης μπορεί να πραγματοποιηθεί στους περισσότερους ασθενείς. Η έλευση των λαπαροσκοπικών μεθόδων έχει κάνει τη χειρουργική του χοληφόρου συστήματος λιγότερο τραυματική. Ωστόσο, δεν μπορούν όλοι οι ασθενείς να κάνουν λαπαροσκοπική επέμβαση. Μερικές φορές κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί επιπλέον μια τυπική λαπαροτομία. Ενώ το ποσοστό μετάβασης στην εκλεκτική χολοκυστεκτομή είναι 1-2%, σε ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα κυμαίνεται από 5 έως 10%. Αυτός ο αριθμός είναι ακόμη υψηλότερος στον συνοδό σακχαρώδη διαβήτη.
Τεχνικές πτυχές της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής
Εάν η προγραμματισμένη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή πάει χωρίς επιπλοκές, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί. Δεν απαιτείται ειδική προετοιμασία του εντέρου πριν από την επέμβαση. Μετά την εισαγωγή στην αναισθησία, ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε ύπτια θέση. Ο γαστρικός σωλήνας πρέπει να εισαχθεί για αποσυμπίεση και να αφαιρεθεί στο τέλος της επέμβασης. Δεν απαιτείται καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης εάν χρησιμοποιείται ανοιχτή μέθοδος εισαγωγής τροκάρ. Η κοιλιά αντιμετωπίζεται και στρώνεται με τον συνηθισμένο τρόπο. Γίνεται μια μικρή τομή κάτω από τον ομφαλό μέχρι την περιτονία. Στη συνέχεια, η περιτονία πιάνεται με σφιγκτήρες Kocher, ανασηκώνεται και γίνεται ανατομή. Ένα τροκάρ (συνήθως 10 mm) εισάγεται και ασφαλίζεται. Το διοξείδιο του άνθρακα εγχέεται υπό χαμηλή πίεση (15 mm Hg). Στη συνέχεια εισάγονται τρία τροκάρ στο δεξιό υποχόνδριο. Χρησιμοποιήστε εργαλεία σχεδιασμένα αποκλειστικά για λαπαροσκοπική χειρουργική. Η χοληδόχος κύστη αφαιρείται από την άκρη του ήπατος και οι χειρισμοί αρχίζουν στο τρίγωνο Kahlo. Μετά από προσεκτική απομόνωση, αναθεώρηση και αποκοπή του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας, η ουροδόχος κύστη αποκόπτεται και αφαιρείται από την κοιλιακή κοιλότητα. Πραγματοποιείται προσεκτική αιμόσταση και όλα τα τροκάρ αφαιρούνται υπό οφθαλμικό έλεγχο. η κοιλιακή κοιλότητα δεν πραγματοποιείται εάν δεν υπάρχει πιθανότητα μετεγχειρητικής διαρροής χολής (από το κρεβάτι της ουροδόχου κύστης ή ανεπιτυχώς κομμένο κυστικό πόρο). Στη συνέχεια συρράπτονται τα σημεία εισαγωγής τροκάρ. Ο ασθενής μεταφέρεται στην αίθουσα ανάνηψης όπου του επιτρέπεται να ξαναρχίσει την κανονική σίτιση μόλις έχει πλήρως τις αισθήσεις του για να αποτραπεί η εισρόφηση. Μετά το εξιτήριο, οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να συνεχίσουν τις κανονικές τους δραστηριότητες 5 ημέρες μετά την επέμβαση.
Η χρήση της διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας για λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι αμφιλεγόμενη. Οι περισσότεροι χειρουργοί το χρησιμοποιούν για ύποπτες πέτρες χολής, εάν δεν είχε γίνει ERCP πριν από την επέμβαση, άλλοι για όλες τις περιπτώσεις. Η συνεχής χρήση του αυξάνει το κόστος της χειρουργικής επέμβασης και δεν ενδείκνυται για την πρόληψη της βλάβης των χοληφόρων. Εάν, ωστόσο, η ανατομία είναι ασαφής, η χολαγγειογραφία μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό των εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών. Εάν γίνει, το χολαγγειόγραμμα πρέπει να ερμηνευτεί σωστά τόσο από τον χειρουργό όσο και από.
Οι τεχνικές πτυχές της αναγνώρισης δομών στην ανοιχτή χολοκυστεκτομή αντιστοιχούν σε αυτές της λαπαροσκοπικής προσέγγισης. Η χρήση λαπαροσκοπικών οργάνων και μικρών τομών τροκάρ είναι προτιμότερη από τα παραδοσιακά χειρουργικά όργανα που χρησιμοποιούνται στην ανοιχτή χολοκυστεκτομή και μια τομή στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς ή μια προσέγγιση μέσης γραμμής.
Το άρθρο ετοιμάστηκε και επιμελήθηκε: χειρουργός Οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης- μία από τις πιο συχνές επιπλοκές της τριχώδους χολοκυστίτιδας. Οι κύριοι λόγοι για την ανάπτυξη μιας οξείας φλεγμονώδους διαδικασίας στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης είναι η παρουσία μικροχλωρίδας στον αυλό της χοληδόχου κύστης και η παραβίαση της εκροής της χολής. Η μικροχλωρίδα εισέρχεται στη χοληδόχο κύστη ανοδικά από το δωδεκαδάκτυλο, σπανιότερα κατιούσα από το ήπαρ, όπου οι μικροοργανισμοί εισέρχονται με λεμφογενείς και αιματογενείς οδούς. Ήδη στη χρόνια μορφή φλεγμονής, η χολή περιέχει μικροοργανισμούς, αλλά η οξεία φλεγμονή δεν εμφανίζεται σε όλους τους ασθενείς. Ο κύριος παράγοντας στην ανάπτυξη της οξείας χολοκυστίτιδας είναι η παραβίαση της εκροής χολής από τη χοληδόχο κύστη, η οποία συμβαίνει όταν η πέτρα αποφράσσει τον αυχένα της χοληδόχου κύστης ή τον κυστικό πόρο. Δευτερεύουσας σημασίας στην ανάπτυξη οξείας φλεγμονής είναι η εξασθενημένη παροχή αίματος στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης στην αθηροσκλήρωση των σπλαχνικών κλάδων της κοιλιακής αορτής και η καταστροφική επίδραση του παγκρεατικού υγρού στον βλεννογόνο της χοληδόχου κύστης κατά την παλινδρόμηση των παγκρεατικών εκκρίσεων στους χοληφόρους πόρους.Κλινική οξείας χολοκυστίτιδας
Διανέμω καταρροϊκός, φλεγμονώδηςκαι γαγγραινώδης (διάτρητοχοληδόχος κύστη και χωρίς αυτήν) κλινικές μορφές οξείας χολοκυστίτιδας Η καταρροϊκή χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται από την παρουσία έντονου, συνεχούς πόνου στο δεξιό υποχόνδριο και στην επιγαστρική περιοχή. Ο πόνος ακτινοβολεί στη δεξιά ωμοπλάτη, στην οσφυϊκή περιοχή, στην ωμική ζώνη, στο δεξί μισό του λαιμού. Στην αρχή της ανάπτυξης της οξείας καταρροϊκής χολοκυστίτιδας, ο πόνος μπορεί να είναι παροξυσμικός λόγω της αυξημένης συστολής του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, με στόχο την εξάλειψη της απόφραξης του λαιμού της κύστης ή του κυστικού πόρου. Συχνά υπάρχει έμετος του γαστρικού περιεχομένου και στη συνέχεια το περιεχόμενο του δωδεκαδακτύλου, το οποίο δεν φέρνει ανακούφιση στον ασθενή. Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται σε υποπυρετική. Υπάρχουν μέτρια ταχυκαρδία (έως 100 σε 1 λεπτό), μερικές φορές αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η γλώσσα είναι υγρή, επικαλυμμένη με λευκωπή ή γκρι επίστρωση. Η κοιλιά εμπλέκεται στην πράξη της αναπνοής, το δεξί της μισό είναι κάπως πίσω. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, παρατηρείται οξύς πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, ιδιαίτερα στην προβολή της χοληδόχου κύστης. Η ένταση των μυών του κοιλιακού τοιχώματος εκφράζεται ελαφρά ή απουσιάζει εντελώς. Καθορίζονται τα θετικά συμπτώματα των Ortner - Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.Μερικές φορές είναι δυνατό να ψηλαφήσετε μια διευρυμένη, μέτρια επώδυνη χοληδόχο κύστη. Στην εξέταση αίματος μέτρια λευκοκυττάρωση (10-12-109/l).
καταρροϊκή χολοκυστίτιδα
Η καταρροϊκή χολοκυστίτιδα, όπως και ο ηπατικός κολικός, στους περισσότερους ασθενείς προκαλείται από λάθη στη διατροφή. Σε αντίθεση με τους κολικούς, η επίθεση της οξείας καταρροϊκής χολοκυστίτιδας είναι μεγαλύτερη (διαρκεί αρκετές ημέρες) και συνοδεύεται από μη ειδικά συμπτώματα φλεγμονής (λευκοκυττάρωση, αυξημένο ESR, οίδημα και υπεραιμία).Φλεγμονώδης χολοκυστίτιδα
Η φλεγμονώδης χολοκυστίτιδα έχει πιο έντονα κλινικά συμπτώματα. Ο πόνος είναι πολύ πιο έντονος από ό,τι με την καταρροϊκή μορφή φλεγμονής, επιδεινώνεται με το βήχα, τη βαθιά αναπνοή, την αλλαγή της θέσης του σώματος. Η ναυτία και οι επαναλαμβανόμενοι έμετοι εμφανίζονται πιο συχνά, η γενική κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 38-38,5 ° C, εμφανίζεται ταχυκαρδία (110-120 σε 1 λεπτό). Η κοιλιά είναι κάπως πρησμένη λόγω της εντερικής πάρεσης, ενώ αναπνέοντας ο ασθενής γλιτώνει το δεξί μισό του κοιλιακού τοιχώματος, οι εντερικοί θόρυβοι εξασθενούν. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, υπάρχει οξύς πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, εκφράζεται μυϊκή προστασία, είναι συχνά δυνατό να προσδιοριστεί μια φλεγμονώδης διήθηση ή μια διευρυμένη χοληδόχος κύστη. Θετικό σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg στο δεξιό υποχόνδριο. Θετικά συμπτώματα των Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.Στην εξέταση αίματος, λευκοκυττάρωση (έως 20-22 109 g / l) με μετατόπιση της φόρμουλας λευκοκυττάρων προς τα αριστερά, αύξηση του ESR. Στη μακροσκοπική εξέταση, η χοληδόχος κύστη είναι διευρυμένη, το τοίχωμά της είναι παχύρρευστο, χρώματος μωβ-μπλε, στον αυλό - πυώδες εξίδρωμα με πρόσμιξη χολής. Στον τοίχο έξω - ινώδη-πυώδης πλάκα. Το τοίχωμα είναι κορεσμένο με λευκοκύτταρα, πυώδες εξίδρωμα, μερικές φορές σχηματίζονται ξεχωριστά μικρά αποστήματα στον τοίχο.
