Συνδυασμένη αντιυπερτασική θεραπεία: state of the art. Αντιυπερτασικά φάρμακα - ταξινόμηση, κατάλογος φαρμάκων τελευταίας γενιάς

Τι
Τα φάρμακα θα πρέπει να συνταγογραφούνται κατά την επιλογή της αντιυπερτασικής θεραπείας
πρώτη γραμμή? Η επιστήμη εξακολουθεί να αναπτύσσει διαφορετικές μεθόδους και προσεγγίσεις,
δοκιμάζονται νέες ομάδες φαρμάκων. Διαφορετικοί γιατροί μπορεί να έχουν το δικό τους πρόγραμμα
θεραπευτική αγωγή. Ωστόσο, υπάρχουν γενικές έννοιες που βασίζονται σε στατιστικές και έρευνες.

Στο αρχικό στάδιο

Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις, φαρμακευτική αντιυπερτασική θεραπεία
συχνά ξεκινούν με τη χρήση αποδεδειγμένων «συμβατικών» φαρμάκων: βήτα-αναστολείς και
διουρητικά. Σε μελέτες μεγάλης κλίμακας στις οποίες συμμετείχαν 48.000 ασθενείς,
έχει αποδειχθεί ότι η χρήση διουρητικών, β-αναστολέων μειώνει τον κίνδυνο
εγκεφαλική κυκλοφορία, αιφνίδιος θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Εναλλακτική λύση
επιλογή - η χρήση καπτοπρίλης. Σύμφωνα με νέα δεδομένα, η συχνότητα εμφάνισης
εμφράγματα, εγκεφαλικά, θάνατοι με συμβατική θεραπεία ή
όταν χρησιμοποιείτε καπτοπρίλη, σχεδόν το ίδιο. Επιπλέον, για μια ειδική ομάδα
ασθενείς που δεν έχουν λάβει προηγουμένως θεραπεία με αντιυπερτασικά φάρμακα, καπτοπρίλη
δείχνει σαφές πλεονέκτημα έναντι της συμβατικής θεραπείας, μειώνοντας σημαντικά τη σχετική
κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων κατά 46%.

Μακροχρόνια χρήση φοσινοπρίλης σε ασθενείς με διαβήτη, καθώς και αρτηριακούς
Η υπέρταση σχετίζεται επίσης με σημαντική μείωση του κινδύνου θανάτου, εμφράγματος μυοκαρδίου, εγκεφαλικού,
επιδείνωση της στηθάγχης.

Θεραπεία για την υπερτροφία της αριστεράς
κόλπος της καρδιάς

ΣΤΟ
ως αντιυπερτασική θεραπεία, πολλοί γιατροί εξασκούν τη χρήση του
αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ). Αυτά τα φάρμακα έχουν
καρδιοπροστατευτικές ιδιότητες και οδηγούν σε μείωση της μάζας του μυοκαρδίου LV (αριστερή κοιλία). Στο
μελέτη του βαθμού επίδρασης διαφόρων φαρμάκων στο LV μυοκάρδιο
διαπιστώθηκε ότι ο αντίστροφος βαθμός ανάπτυξης της υπερτροφίας του είναι πιο έντονος
είναι σε αναστολείς ΜΕΑ, αφού η αντιοτασίνη-2 ελέγχει την ανάπτυξη, την υπερτροφία
καρδιομυοκύτταρα και η διαίρεση τους. Εκτός από τις καρδιοπροστατευτικές τους επιδράσεις, οι αναστολείς ΜΕΑ
έχουν νεφροπροστατευτική δράση. Αυτό είναι σημαντικό, γιατί παρ' όλες τις επιτυχίες
αντιυπερτασική θεραπεία, ο αριθμός των ασθενών που αναπτύσσουν τερματικό
νεφρική ανεπάρκεια, αυξανόμενη (σε σύγκριση με τη δεκαετία του 'ογδόντα» σε
4 φορές).

Θεραπεία με ανταγωνιστές ασβεστίου

Χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο
ως ανταγωνιστές ασβεστίου πρώτης γραμμής. Για παράδειγμα, όταν
απομονωμένη συστηματική αρτηριακή υπέρταση (AH) αποτελεσματική διυδροπυριδίνη
μακροχρόνιους αποκλειστές
δράση των καναλιών ασβεστίου. Μια τετραετής μελέτη σε 5.000 ασθενείς έδειξε σημαντική επίδραση
νιτρενδιπίνη σχετικά με τη συχνότητα εγκεφαλικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Σε άλλη μελέτη, βασική
Το φάρμακο ήταν ένας μακράς δράσης ανταγωνιστής ασβεστίου, η φελοδιπίνη. 19 000
οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για τέσσερα χρόνια. Καθώς η ΑΠ μειώνεται
(αρτηριακή πίεση) τα ευεργετικά αποτελέσματα αυξήθηκαν, υπήρξε
σημαντική μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων και
αυξημένη συχνότητα αιφνίδιου θανάτου. Μελέτη «SystEur», σε
που συμμετείχαν 10 ρωσικά κέντρα, παρουσίασαν επίσης μείωση κατά 42% στη συχνότητα των εγκεφαλικών επεισοδίων
όταν χρησιμοποιείτε νισολδιπίνη.

Ανταγωνιστές
το ασβέστιο είναι επίσης αποτελεσματικό στην πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (αυτή είναι συστηματική
υπέρταση σε ασθενείς με αποφρακτική πνευμονοπάθεια).
Η πνευμονική υπέρταση αναπτύσσεται αρκετά χρόνια μετά την έναρξη της πνευμονικής
ασθένειες, και υπάρχει σαφής σύνδεση μεταξύ της έξαρσης της πνευμονικής διαδικασίας και
αυξάνεται η πίεση. Οφέλη των ανταγωνιστών ασβεστίου στην πνευμονική υπέρταση
είναι ότι μειώνουν την υποξία που προκαλείται από ασβέστιο
αγγειοσυστολή. Αυξάνει την παροχή οξυγόνου στους ιστούς, μειώνεται
υποξία των νεφρών, αγγειοκινητικό κέντρο, μειωμένη αρτηριακή πίεση, καθώς και
μεταφόρτιση και ζήτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου. Επιπλέον, οι ανταγωνιστές
ασβέστιο μειώνουν τη σύνθεση ισταμίνης, κινίνης, σεροτονίνης στους ιστούς, οίδημα του βλεννογόνου
βρόγχων και βρογχικής απόφραξης. Ένα επιπλέον όφελος των ανταγωνιστών ασβεστίου (ιδιαίτερα
ισραδιπίνη) - την ικανότητά τους να αλλάζουν τις μεταβολικές διεργασίες σε ασθενείς με υπέρταση.
Ομαλοποιώντας ή μειώνοντας την αρτηριακή πίεση, αυτά τα φάρμακα μπορούν να αποτρέψουν την ανάπτυξη
δυσλιπιδαιμία, ανοχή γλυκόζης και ινσουλίνης.

Στο
Οι ανταγωνιστές ασβεστίου αποκάλυψαν μια σαφή σχέση μεταξύ δόσης και συγκέντρωσης στο πλάσμα
αίματος και φαρμακολογική υποτασική δράση. Αυξάνοντας τη δόση του φαρμάκου,
είναι δυνατό, όπως ήταν, να ελεγχθεί η υποτασική δράση, αυξάνοντας ή μειώνοντάς την. Για
μακροχρόνια θεραπεία της υπέρτασης, παρατεταμένα φάρμακα με χαμηλή
ρυθμός απορρόφησης (αμλοδιπίνη, παρατεταμένη γαστρεντερική μορφή
νιφεδιπίνη, ή osmoadolat, μια μορφή φελοδιπίνης μακράς δράσης). Στο
η χρήση αυτών των κεφαλαίων εμφανίζεται ομαλή αγγειοδιαστολή χωρίς αντανακλαστικό
ενεργοποίηση του συμπαθητικού-επινεφριδιακού συστήματος, απελευθέρωση κατεχολαμινών, αντανακλαστική ταχυκαρδία
και αυξημένη ζήτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου.

Δεν συνιστάται ως φάρμακα πρώτης επιλογής με βάση την ανεκτικότητα
αγγειοδιασταλτικά μυοτροπικού τύπου δράσης, κεντρικά άλφα-2-αδρενεργικά
αγωνιστές, περιφερικοί αδρενεργικοί αγωνιστές.

Για παραπομπή: Karpov Yu.A., Starostin I.V. Συνδυασμένη αντιυπερτασική θεραπεία: τελευταίας τεχνολογίας // π.Χ. 2012. Νο 25. S. 1283

Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) είναι το αποτέλεσμα μιας πολύπλοκης αλληλεπίδρασης γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων που οδηγεί στην ενεργοποίηση ή/και την καταστολή των συστημάτων ρύθμισης της ΑΠ. Η πολυπλοκότητα των μηχανισμών που παρέχουν έλεγχο της ΑΠ, η οποία αναφέρθηκε για πρώτη φορά από τον Irvine Page, επηρεάζει σημαντικά τις διαφορές στην ατομική ευαισθησία στην αντιυπερτασική θεραπεία. Ένας τεράστιος αριθμός επιλογών για την αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ) καθιστά σχεδόν αδύνατο, με ελάχιστες εξαιρέσεις, τον καθορισμό μιας συγκεκριμένης επιλογής για την αύξηση της αρτηριακής πίεσης στην καθημερινή πρακτική ενός γιατρού που αποφασίζει για την επιλογή της θεραπείας.

Η υπέρταση είναι μια αιμοδυναμική διαταραχή εξ ορισμού και η αύξηση της περιφερικής αγγειακής αντίστασης είναι το χαρακτηριστικό αιμοδυναμικό χαρακτηριστικό της αυξημένης ΑΠ. Η κατανόηση αυτού του γεγονότος οδήγησε στην ανακάλυψη και ανάπτυξη μιας ειδικής κατηγορίας αγγειοδιασταλτικών με στοχευμένο μηχανισμό δράσης, αν και πολλοί από τους προηγουμένως χρησιμοποιούμενους αντιυπερτασικούς παράγοντες είχαν επίσης αγγειοδιασταλτική δράση, για παράδειγμα, αναστέλλοντας τη δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Το πρώτο μη ειδικό αγγειοδιασταλτικό ήταν η υδραλαζίνη, ακολουθούμενη από αγγειοδιασταλτικά που μπλοκάρουν τους διαύλους ασβεστίου των λείων μυϊκών κυττάρων των αγγείων (ανταγωνιστές ασβεστίου - ΑΑ), μετασυναπτικούς α-αδρενεργικούς υποδοχείς περιφερικών νευρώνων του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (α-αναστολείς) και αναστολείς του σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης (RAAS) (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αναστολείς ΜΕΑ), αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARBs) και τέλος άμεσοι αναστολείς ρενίνης (RIRs).
Η αγγειοδιασταλτική δράση είναι επίσης εγγενής στα θειαζιδικά διουρητικά (TD), τα οποία, μειώνοντας την περιεκτικότητα σε νάτριο στα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων, μειώνουν την ευαισθησία τους σε αγγειοκατασταλτικά - κατεχολαμίνες κ.λπ. Κατά τη χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων σε ετερογενή πληθυσμό υπερτασικών ασθενών, η επιλεκτικότητα των δραστικών ουσιών και των άλλων χαρακτηριστικών τους οδηγούν σε απρόβλεπτη μείωση της ΑΠ σε κάθε ασθενή ξεχωριστά. Για παράδειγμα, η χορήγηση ενός αναστολέα ΜΕΑ σε ασθενή με υπερενεργοποίηση RAAS λόγω στένωσης νεφρικής αρτηρίας θα οδηγήσει σε σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης και διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας. Με τη σειρά του, ο διορισμός αναστολέων ΜΕΑ σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας και άτομα της φυλής των Νεγροειδών (που στις περισσότερες περιπτώσεις έχουν μειωμένο επίπεδο δραστηριότητας RAAS) θα οδηγήσει μόνο σε ελαφρά μείωση της αρτηριακής πίεσης. Τις περισσότερες φορές, ο «φαινότυπος» της υπέρτασης σε έναν συγκεκριμένο ασθενή παραμένει απροσδιόριστος.
Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση 354 ελεγχόμενων με εικονικό φάρμακο δοκιμών διαφόρων αντιυπερτασικών μονοθεραπείας σε ειδικά επιλεγμένους υπερτασικούς ασθενείς (n=56.000) έδειξε μια μέση προσαρμοσμένη με εικονικό φάρμακο μείωση της συστολικής ΑΠ κατά 9,1 mmHg. και διαστολική αρτηριακή πίεση - κατά 5,5 mm Hg. . Αυτές οι μέσες τιμές κρύβουν ένα ευρύ φάσμα μεμονωμένων αντιδράσεων στην αντιυπερτασική θεραπεία - από τη μείωση της SBP κατά 20-30 mm Hg. και μέχρι να μην υπάρξει καμία επίδραση, και μερικές φορές ακόμη και κάποια αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
Ο δεύτερος παράγοντας που καθορίζει την ατομική ανταπόκριση στην αντιυπερτασική μονοθεραπεία είναι οι ατομικές διαφορές στα συστήματα αντιρρύθμισης της ΑΠ που ενεργοποιούνται ως απόκριση σε μείωση του επιπέδου της. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μια τέτοια αντίδραση μπορεί να αντισταθμίσει πλήρως τη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Έτσι, η χρήση αντιυπερτασικής μονοθεραπείας δεν δίνει πάντα ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Ποιο θα πρέπει να είναι το επόμενο βήμα σε μια τέτοια κατάσταση; Πρέπει να αυξήσω τη δόση, να αλλάξω το φάρμακο ή να χρησιμοποιήσω συνδυασμό αντιυπερτασικών παραγόντων;
Το σκεπτικό για την εφαρμογή
συνδυασμένη αντιυπερτασική θεραπεία
Το σκεπτικό για τη χρήση συνδυαστικής θεραπείας για την υπέρταση είναι αρκετά σαφές. Πρώτον, σε αντίθεση με την τυφλά χορηγούμενη μονοθεραπεία, ο συνδυασμός φαρμάκων που δρουν σε διαφορετικά συστήματα ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα αποτελεσματικής μείωσής της. Δεύτερον, ο διορισμός ενός συνδυασμού φαρμάκων μπορεί να θεωρηθεί ως μια προσπάθεια παρεμπόδισης της ενεργοποίησης αντιρυθμιστικών συστημάτων που εξουδετερώνουν τη μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά τη χρήση μονοθεραπείας (Εικ. 1).
Τρίτον, ένα σημαντικό μέρος του πληθυσμού των ασθενών με υπέρταση πάσχει από τη λεγόμενη μέτρια ή σοβαρή υπέρταση (στάδιο 2), η ομάδα αυτή περιλαμβάνει ασθενείς με συστολική αρτηριακή πίεση άνω των 160 mm Hg. και/ή διαστολική αρτηριακή πίεση πάνω από 100 mm Hg, που είναι περίπου το 15-20% όλων των ασθενών με υπέρταση. Αυτοί οι ασθενείς διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων. Αύξηση της αρτηριακής πίεσης για κάθε 20 mm Hg. διπλασιάζει τον κίνδυνο τέτοιων γεγονότων.
Ο κίνδυνος υπέρτασης αυξάνεται με την ηλικία και το ποσοστό των ασθενών με υπέρταση σταδίου 2 αυξάνεται επίσης. Η αύξηση του ποσοστού των ασθενών με μεμονωμένη συστολική ΑΥ, η οποία είναι η αιτία απώλειας της αγγειακής ελαστικότητας και αύξησης της αγγειακής αντίστασης, σχετίζεται επίσης με την ηλικία.
Παρά ορισμένες διαφορές στις συστάσεις, σε ορισμένες από αυτές η συνδυαστική θεραπεία θεωρείται θεραπεία πρώτης γραμμής, ωστόσο, μόνο υπό ορισμένες προϋποθέσεις. Ένας τέτοιος χώρος συνδυαστικής θεραπείας είναι φυσικός εν όψει των κινδύνων της σοβαρής υπέρτασης, της αναγνώρισης του αναπόφευκτου της χρήσης διπλής (και μερικές φορές τριπλής) θεραπείας για την επίτευξη στοχευόμενων τιμών αρτηριακής πίεσης μικρότερες από 140/90 mm Hg. και την ανάγκη γρήγορης μείωσης της αρτηριακής πίεσης σε πιο αποδεκτό επίπεδο για τη μείωση των κινδύνων.
Για συστολική ΑΠ 20 mmHg πάνω από τον στόχο και/ή διαστολική ΑΠ 10 mmHg πάνω από τον στόχο, η Μικτή Εθνική Επιτροπή των ΗΠΑ για την Πρόληψη, τη διάγνωση και τη θεραπεία της υψηλής αρτηριακής πίεσης (JNC-7) συνιστά την έναρξη αντιυπερτασικής θεραπείας με συνδυασμό δύο φαρμάκων. Παρόμοιες συστάσεις περιέχονται στις πιο πρόσφατες ρωσικές συστάσεις, με τη σύσταση για τη χρήση συνδυαστικής αντιυπερτασικής θεραπείας πρώτης γραμμής που εκτείνεται σε ασθενείς με χαμηλότερα επίπεδα ΑΠ, πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου, βλάβη οργάνων-στόχων, σακχαρώδη διαβήτη, νεφρική νόσο ή συναφείς καρδιαγγειακές παθήσεις.
Υπάρχουν ανησυχίες ότι η χρήση περισσότερων του ενός αντιυπερτασικών φαρμάκων κατά την έναρξη της θεραπείας μπορεί, σε ορισμένες περιπτώσεις, να προκαλέσει κλινικά σημαντική υπόταση και να αυξήσει τον κίνδυνο στεφανιαίων επεισοδίων. Μια ανάλυση μελετών για τη θεραπεία της υπέρτασης παρείχε κάποια στοιχεία για την ύπαρξη μιας σχέσης σχήματος J μεταξύ της μείωσης της ΑΠ και του καρδιαγγειακού κινδύνου, ωστόσο, προφανώς, αυτό ισχύει για ασθενείς υψηλού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με γνωστή ΣΝ, όταν υπάρχει έντονη Η μείωση της ΑΠ μπορεί να οδηγήσει σε κακή αιμάτωση του μυοκαρδίου. Οι ασθενείς με μη επιπλεγμένη υπέρταση ανέχονται ικανοποιητικά τη χαμηλή αρτηριακή πίεση, όπως, για παράδειγμα, στη μελέτη Συστολική υπέρταση σε ηλικιωμένους («Συστολική υπέρταση στους ηλικιωμένους»), όπου στην ομάδα ενεργού θεραπείας ήταν δυνατή η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στα 60 mmHg. . Οι συνεχιζόμενες μελέτες που έχουν σχεδιαστεί για να συγκρίνουν την έναρξη της αντιυπερτασικής θεραπείας με τη διπλή και τη διαδοχική μονοθεραπεία θα αξιολογήσουν την ασφάλεια της νέας προσέγγισης.
Τέταρτον, σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία, η συνδυαστική θεραπεία μπορεί να επιτύχει μείωση της μεταβλητότητας της ΑΠ. Πρόσθετη ανάλυση αρκετών τυχαιοποιημένων δοκιμών έδειξε ότι η μεταβλητότητα της συστολικής ΑΠ από επίσκεψη σε επίσκεψη είναι ισχυρή και ανεξάρτητη από τη μέση προγνωστική ΑΠ για έμφραγμα του μυοκαρδίου και εγκεφαλικό επεισόδιο. Είναι αξιοσημείωτο ότι η ΑΚ και τα διουρητικά έδειξαν τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στη μείωση αυτής της μεταβλητότητας της αρτηριακής πίεσης και του κινδύνου εγκεφαλικού. Οι β-αναστολείς, αντίθετα, αύξησαν τη συστολική μεταβλητότητα της ΑΠ με ​​δοσοεξαρτώμενο τρόπο και έδειξαν τη μικρότερη αποτελεσματικότητα στην πρόληψη του εγκεφαλικού. Η προσθήκη ενός ΑΑ ή, σε μικρότερο βαθμό, ενός διουρητικού σε έναν αναστολέα RAAS μειώνει τη μεταβλητότητα της συστολικής ΑΠ, το οποίο είναι ένα επιπλέον επιχείρημα για την υποστήριξη της συνδυαστικής θεραπείας.
Συνδυασμοί φαρμάκων
Υπάρχουν 7 κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων, καθεμία από τις οποίες περιλαμβάνει αρκετούς εκπροσώπους, επομένως υπάρχει μεγάλος αριθμός συνδυασμών (Πίνακας 1). Παρακάτω θα παρουσιαστούν συνδυασμοί σύμφωνα με τη διαίρεση τους σε ορθολογικούς (προτιμώμενους), πιθανούς (αποδεκτούς) και μη αποδεκτούς ή αναποτελεσματικούς. Η αντιστοίχιση ενός συνδυασμού σε μια ή την άλλη ομάδα εξαρτάται από δεδομένα σχετικά με τα αποτελέσματα, την αντιυπερτασική αποτελεσματικότητα, την ασφάλεια και την ανεκτικότητα.
Ορθολογικοί (προτιμώμενοι) συνδυασμοί
Αναστολείς RAAS και διουρητικά. Επί του παρόντος, αυτός ο συνδυασμός χρησιμοποιείται συχνότερα στην κλινική πράξη. Ένας σημαντικός αριθμός μελετών παραγοντικού σχεδιασμού έχει δείξει πρόσθετη μείωση της ΑΠ με ​​τον συνδυασμό αναστολέων TD και ΜΕΑ, ARBs ή PIRs. Τα διουρητικά μειώνουν τον όγκο του ενδοαγγειακού υγρού, ενεργοποιούν το RAAS, το οποίο αναστέλλει την απέκκριση άλατος και νερού και εξουδετερώνει την αγγειοδιαστολή. Η προσθήκη ενός αναστολέα RAAS σε ένα διουρητικό αποδυναμώνει την επίδραση αυτού του αντιρυθμιστικού μηχανισμού. Επιπλέον, η χρήση ενός διουρητικού μπορεί να προκαλέσει υποκαλιαιμία και μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη και οι αναστολείς RAAS μπορούν να μειώσουν αυτήν την ανεπιθύμητη ενέργεια. Έχει αποδειχθεί ότι η χλωρθαλιδόνη μειώνει την αρτηριακή πίεση πιο αποτελεσματικά από την υδροχλωροθειαζίδη, επειδή. έχει μεγαλύτερη διάρκεια δράσης, επομένως η χλωρθαλιδόνη θα πρέπει να προτιμάται ως δεύτερο συστατικό σε συνδυασμό με έναν αναστολέα RAAS. Οι περισσότεροι αναστολείς RAAS είναι διαθέσιμοι σε σταθερό συνδυασμό με υδροχλωροθειαζίδη.
Πρόσφατα ολοκληρώθηκε η μελέτη υπέρτασης σε πολύ ηλικιωμένους (HYVET), η οποία αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα του θειαζιδικού διουρητικού ινδαπαμίδη. Ο αναστολέας ΜΕΑ περινδοπρίλη προστέθηκε σε αυτό το διουρητικό για να ενισχύσει την αντιυπερτασική δράση στο 75% των ασθενών. Μια μείωση 30% στο εγκεφαλικό επεισόδιο και μια μείωση κατά 64% στην καρδιακή ανεπάρκεια φάνηκε με αυτόν τον συνδυασμό σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

Με τη χρήση ενός συνδυασμού ενός αναστολέα ΜΕΑ και ενός διουρητικού, το έργο EPIGRAPH υλοποιήθηκε υπό την αιγίδα της Πανρωσικής Επιστημονικής Καρδιολογικής Εταιρείας. Αυτό το έργο αποτελούνταν από δύο πολυκεντρικές μελέτες - EPIGRAPH-1 και EPIGRAPH-2. Αυτό το έργο είναι πολύτιμο επειδή συνέβαλε στη δημιουργία ενός μη σταθερού συνδυασμού Enzix (Stada) που περιέχει δύο φάρμακα σε μια κυψέλη - εναλαπρίλη (αναστολέας ΜΕΑ) και ινδαπαμίδη (διουρητικό), που επιτρέπει, εάν είναι απαραίτητο, την αλλαγή της δοσολογίας τους και συσχετίστε τον χρόνο χορήγησης με τον κιρκάδιο ρυθμό της αρτηριακής πίεσης, έχετε 2 φάρμακα σε μία συσκευασία, αντί να χρησιμοποιείτε δύο ξεχωριστά. Το φάρμακο είναι διαθέσιμο σε τρεις μορφές: Enziks - 10 mg εναλαπρίλης και 2,5 mg ινδαπαμίδης. Enziks Duo - 10 mg εναλαπρίλης και 2,5 mg ινδαπαμίδης + 10 mg εναλαπρίλης. Enziks Duo forte - 20 mg εναλαπρίλης και 2,5 mg ινδαπαμίδης + 20 mg εναλαπρίλης. Διάφορες δόσεις καθιστούν δυνατή τη διόρθωση της θεραπείας ανάλογα με τη σοβαρότητα και τον κίνδυνο υπέρτασης, την ανοχή στα φάρμακα.
Σε μια μελέτη που διεξήχθη στην Ουκρανία, μελετήσαμε την επίδραση της μακροχρόνιας θεραπείας με έναν μη σταθερό συνδυασμό εναλαπρίλης και ινδαπαμίδης σε 1 κυψέλη (Enzix, Enziks Duo) στο ημερήσιο προφίλ αρτηριακής πίεσης και στις παραμέτρους αναδιαμόρφωσης LV, στη συστολική και διαστολική της λειτουργία, καθώς και την ποιότητα ζωής των ασθενών με σταθερή υπέρταση. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι σε ασθενείς με υπέρταση, η μακροχρόνια χρήση ενός συνδυασμού εναλαπρίλης και ινδαπαμίδης (Enziks, Enziks Duo) βελτιώνει σημαντικά το μέγεθος και την ταχύτητα της πρωινής αύξησης της αρτηριακής πίεσης και επηρεάζει θετικά τη μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης. Επίσης, τα ληφθέντα δεδομένα έδειξαν ότι η μακροχρόνια χρήση ενός μη σταθερού συνδυασμού εναλαπρίλης και ινδαπαμίδης σε 1 κυψέλη (Enzix, Enzix Duo) έχει μια ξεχωριστή αντιυπερτασική δράση, οδηγεί σε αναστροφή της αναδιαμόρφωσης της LV και βελτίωση της διαστολικής λειτουργίας της. αύξηση της ποιότητας ζωής μαζί με καλό προφίλ ασφάλειας και φορητότητας.

Αναστολείς RAAS και ανταγωνιστές ασβεστίου. Ο συνδυασμός AK με αναστολέα ΜΕΑ, ARB ή PIR σας επιτρέπει να επιτύχετε επιπλέον μείωση της αρτηριακής πίεσης. Το περιφερικό οίδημα είναι μια συχνή δοσοεξαρτώμενη ανεπιθύμητη ενέργεια που παρατηρείται με μονοθεραπεία με διυδροπυριδίνη AKs. Η σοβαρότητα αυτού του ανεπιθύμητου φαινομένου μπορεί να εξασθενήσει με την προσθήκη ενός αναστολέα RAAS στο ΑΚ. Σύμφωνα με μια πρόσφατη μετα-ανάλυση, οι αναστολείς ΜΕΑ είναι πιο αποτελεσματικοί από τα ARB από αυτή την άποψη. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης ACCOMPLISH (The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Trial, Μελέτη σχετικά με τη χρήση συνδυαστικής θεραπείας για την πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με συστολική υπέρταση), ο σταθερός συνδυασμός του αναστολέα ΜΕΑ βεναζεπρίλη με Η ΑΚ αμλοδιπίνη είναι πιο αποτελεσματική στη μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας από τον σταθερό συνδυασμό ενός αναστολέα ΜΕΑ με υδροχλωροθειαζίδη. Συνολικά, οι αναστολείς ΜΕΑ και τα ARB εμφάνισαν παρόμοιες μειώσεις στα τελικά σημεία, αν και έχει προταθεί ότι οι αναστολείς ΜΕΑ είναι ελαφρώς πιο καρδιοπροστατευτικοί και τα ARB είναι καλύτερα στην προστασία από εγκεφαλικά.
Η διεθνής μελέτη INVEST συνέκρινε δύο αντιυπερτασικά σχήματα: τη βεραπαμίλη, στην οποία προστέθηκε τραντολαπρίλη εάν ήταν απαραίτητο, και την ατενολόλη, στην οποία προστέθηκε υδροχλωροθειαζίδη, εάν χρειαζόταν. Η μελέτη περιελάμβανε 22.576 ασθενείς με υπέρταση που είχαν διαγνωστεί με στεφανιαία νόσο, η παρατήρηση διεξήχθη για 2,7 χρόνια. Το κύριο σύνθετο καταληκτικό σημείο, που αντιπροσωπεύεται από καρδιαγγειακά συμβάντα, επιτεύχθηκε και στις δύο ομάδες με την ίδια συχνότητα. Προφανώς, αυτό μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι τα μειονεκτήματα του θεραπευτικού σχήματος, το οποίο περιελάμβανε έναν β-αναστολέα στην υπέρταση, αντισταθμίστηκαν από τα πλεονεκτήματα των β-αναστολέων στη ΣΝ.
β-αναστολείς και διουρητικά. Δεν θεωρούν όλοι οι ειδικοί αυτόν τον συνδυασμό λογικό. Ταυτόχρονα, έχει αποδειχθεί ότι η προσθήκη διουρητικών σε β-αναστολείς προκαλεί αύξηση της αντιυπερτασικής δράσης σε πληθυσμούς με χαμηλή περιεκτικότητα σε ρενίνη ΑΗ. Αν και και οι δύο κατηγορίες φαρμάκων έχουν παρόμοιες παρενέργειες όσον αφορά τη μειωμένη ανοχή στη γλυκόζη, την ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη και τη σεξουαλική δυσλειτουργία, ωστόσο, η πραγματική κλινική σημασία των «μεταβολικών» παρενεργειών είναι πολύ υπερβολική και οι μελέτες καταληκτικών σημείων έχουν δείξει ότι η χρήση τέτοιων ένας συνδυασμός οδηγεί σε μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας.
Πιθανοί (αποδεκτοί) συνδυασμοί
Αναστολείς διαύλων ασβεστίου και διουρητικά. Οι περισσότεροι γιατροί δεν συνδυάζουν πάντα τα ΑΚ με διουρητικά. Ωστόσο, στη μελέτη VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial), προστέθηκε υδροχλωροθειαζίδη στην αμλοδιπίνη, με την ανεπαρκή αποτελεσματικότητά της, και αυτός ο συνδυασμός ήταν καλά ανεκτός από τους ασθενείς, αν και ο κίνδυνος ανίχνευσης σακχαρώδους διαβήτη και υπερκαλιαιμίας αυξήθηκε σε σύγκριση με ομάδα βαλσαρτάνης. Ωστόσο, στην ομάδα της αμλοδιπίνης, η μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας δεν ήταν μικρότερη από την ομάδα της βαλσαρτάνης.
Αναστολείς διαύλων ασβεστίου και β-αναστολείς. Ο συνδυασμός ενός β-αναστολέα με διυδροπυριδίνη ΑΚ έχει επιπρόσθετη επίδραση στη μείωση της αρτηριακής πίεσης και είναι γενικά καλά ανεκτός. Αντίθετα, οι β-αναστολείς δεν πρέπει να συνδυάζονται με μη διυδροπυριδινικά ΑΚ όπως η βεραπαμίλη και η διλτιαζέμη. Ο συνδυασμός της αρνητικής χρονοτροπικής επίδρασης και των δύο κατηγοριών φαρμάκων μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη βραδυκαρδίας ή καρδιακού αποκλεισμού, έως τον πλήρη εγκάρσιο, και θάνατο του ασθενούς.
Διπλός αποκλεισμός διαύλων ασβεστίου. Μια πρόσφατη μετα-ανάλυση έδειξε ότι ο συνδυασμός διυδροπυριδίνης ΑΚ με βεραπαμίλη ή διλτιαζέμη οδηγεί σε επιπλέον μείωση της αρτηριακής πίεσης χωρίς σημαντική αύξηση της συχνότητας των ανεπιθύμητων ενεργειών. Αυτή η συνδυαστική θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με τεκμηριωμένο αγγειοοίδημα ενώ λαμβάνουν αναστολείς RAAS, καθώς και σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, που συνοδεύεται από κίνδυνο υπερκαλιαιμίας. Ωστόσο, δεδομένα σχετικά με τη μακροπρόθεσμη ασφάλεια και τα αποτελέσματα στο πλαίσιο μιας τέτοιας θεραπείας δεν είναι προς το παρόν διαθέσιμα.
Διπλός αποκλεισμός της ΡΑΑΣ. Η χρήση αυτού του συνδυασμού βασίζεται στην αύξηση της δράσης μείωσης της αρτηριακής πίεσης, η οποία έχει αποδειχθεί σε μια σειρά από μελέτες. Ωστόσο, η σημασία αυτού του συνδυασμού έχει μειωθεί λόγω της έλλειψης στοιχείων ασφάλειας σε μακροχρόνιες μελέτες. Στη μελέτη ONTARGET, οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία συνδυασμού με τελμισαρτάνη και ραμιπρίλη είχαν περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες και ο αριθμός των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, παρά την κάποια επιπλέον μείωση της αρτηριακής πίεσης, δεν μειώθηκε σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία. Έτσι, σε έναν τέτοιο συνδυασμό σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών, δεν έχει νόημα. Ωστόσο, λόγω του γεγονότος ότι ο αποκλεισμός του RAAS από αναστολείς ΜΕΑ ή ARB αυξάνει τη δραστηριότητα της ρενίνης του πλάσματος, έχει προταθεί ότι η προσθήκη ενός άμεσου αναστολέα ρενίνης είναι αποτελεσματική. Σε μια διπλή-τυφλή μελέτη του συνδυασμού αλισκιρένης και ARB που διεξήχθη σε 1797 ασθενείς, βρέθηκε μια μικρή αλλά στατιστικά σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης. Συγκεκριμένα, σε μια ανοιχτή προοπτική συγχρονική μελέτη ασθενών με ανθεκτική υπέρταση, ο ανταγωνιστής της αλδοστερόνης σπειρονολακτόνη ήταν πιο αποτελεσματικός στη μείωση της αρτηριακής πίεσης από τον διπλό αποκλεισμό RAAS. Η χρήση του PIR συν έναν αναστολέα ΜΕΑ ή ARB στη μελέτη ΥΨΟΣΤΟΣ (Aliskiren Trialin Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease End points) που βασίστηκε στην ενδιάμεση ανάλυση του 2012 αποδείχθηκε ακατάλληλη λόγω του αυξημένου κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών και η μελέτη ήταν πρόωρα τερματίστηκε. Προφανώς, συνιστάται η μεταφορά συνδυασμών αναστολέων ΜΕΑ με ARB στην ομάδα των μη συνιστώμενων συνδυασμών.
Απαράδεκτοι και αναποτελεσματικοί συνδυασμοί
Αναστολείς RAAS και β-αναστολείς. Ο συνδυασμός αυτών των κατηγοριών φαρμάκων χρησιμοποιείται συχνά σε ασθενείς που έχουν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου, καθώς και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, επειδή. Έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν τις επαναλαμβανόμενες καρδιακές προσβολές και βελτιώνουν την επιβίωση. Ωστόσο, αυτός ο συνδυασμός δεν παρέχει πρόσθετη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με αυτά τα φάρμακα. Επομένως, δεν είναι λογικό να χρησιμοποιείται ένας συνδυασμός αναστολέα RAAS και β-αναστολέα για τη θεραπεία της υπέρτασης καθαυτή.
β-αναστολείς και φάρμακα με κεντρική αντιαδρενεργική δράση. Ο συνδυασμός β-αναστολέων με αντιαδρενεργικά κεντρικής δράσης όπως η κλονιδίνη παρέχει μικρή ή καθόλου πρόσθετη μείωση της ΑΠ. Επιπλέον, κατά τη χρήση ενός τέτοιου συνδυασμού, παρατηρήθηκαν ακόμη και αντιδράσεις με υπερβολική αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
Άλλες κατηγορίες φαρμάκων στη συνδυαστική θεραπεία: α-αναστολείς και σπιρονολακτόνη
Οι α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές χρησιμοποιούνται ευρέως ως συμπληρωματική θεραπεία για την επίτευξη στόχων ΑΠ. Η εμφάνιση σκευασμάτων παρατεταμένης αποδέσμευσης έχει βελτιώσει το προφίλ ανεκτικότητας αυτών των φαρμάκων. Δεδομένα από μια ανάλυση παρατήρησης από την Αγγλο-Σκανδιναβική Δοκιμή Καρδιακών Αποτελεσμάτων (ASCOT) έδειξαν ότι η δοξαζοσίνη στη δοσολογική μορφή του γαστρεντερικού θεραπευτικού συστήματος, που χρησιμοποιείται ως θεραπεία τρίτης γραμμής, μειώνει την αρτηριακή πίεση και προκαλεί μέτρια μείωση των λιπιδίων του ορού. Σε αντίθεση με προηγούμενα δεδομένα από τη μελέτη ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowerment Treatment to Prevent Heart Attack Trial), η χρήση δοξαζοσίνης στη μελέτη ASCOT δεν έδειξε συσχέτιση με αύξηση της καρδιακής ανεπάρκειας.
Συχνά απαιτείται θεραπεία που αποτελείται από 4 αντιυπερτασικά φάρμακα σε ασθενείς με φάρμακα ανθεκτικά στη θεραπεία σε μέγιστες δόσεις ή τριπλή αντιυπερτασική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένου ενός αναστολέα RAAS, AK και ενός θειαζιδικού διουρητικού, AH (αποτυχία επίτευξης των τιμών-στόχων<140/90 мм рт.ст.). Недавние сообщения свидетельствуют об эффективности добавления спиронолактона к тройной терапии, заключающейся в снижении АД в среднем на 22/9,5 мм рт.ст. Таким образом, спиронолактон может быть рекомендован в качестве компонента антигипертензивной терапии у больных с резистентной АГ.
Ανεπιθύμητα φαινόμενα. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η σοβαρότητα του οιδήματος που σχετίζεται με τη χρήση διυδροπυριδίνης AKs μπορεί να μειωθεί όταν προστεθούν στη θεραπεία αναστολείς RAAS, γεγονός που μπορεί επίσης να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης υποκαλιαιμίας που προκαλείται από TD. Από την άλλη πλευρά, η χρήση β-αναστολέων σχετίζεται με αύξηση της συχνότητας εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη (ΣΔ) και όταν χρησιμοποιείται συνδυασμός TD με β-αναστολείς, μια πιο σημαντική αύξηση στη συχνότητα του νεοδιαγνωσθέντος ΣΔ είναι Πιθανότατα, ωστόσο, παραδόξως, αυτό δεν αυξάνει τη συχνότητα των καρδιαγγειακών συμβάντων που σχετίζονται με τέτοιο διαβήτη -αγγειακά τελικά σημεία, όπως φαίνεται στη μελέτη ALLHAT. Οι κατευθυντήριες γραμμές του NICE παρέχουν δεδομένα από μια μετα-ανάλυση που βρήκε αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης νεοδιαγνωσθέντος ΣΔ με τη χρήση β-αναστολέων και TD σε σύγκριση με περισσότερα «νεότερα» φάρμακα.
Τα ευρήματα βασίζονται στην υπόθεση ότι δεν υπάρχουν διαφορές στη μακροχρόνια νοσηρότητα και θνησιμότητα μεταξύ των φαρμάκων της ίδιας κατηγορίας. Μεταξύ των ΑΚ, η αμλοδιπίνη έχει τη μεγαλύτερη βάση αποδεικτικών στοιχείων. Σε μελέτες σχετικά με τη μελέτη των αναστολέων ΜΕΑ και των ARBs ως μέρος της συνδυαστικής θεραπείας σε ασθενείς με υπέρταση και άλλες καρδιαγγειακές παθήσεις, μελετήθηκαν διάφοροι εκπρόσωποι αυτών των κατηγοριών και δεν βρέθηκαν διαφορές μεταξύ τους. Υπάρχει η άποψη ότι μεταξύ των θειαζιδικών και παρόμοιων με θειαζιδικών διουρητικών, η χλωρθαλιδόνη σε μεσαίες δόσεις (σε σύγκριση με άλλες TDs σε χαμηλότερες δόσεις) έχει τη μεγαλύτερη βάση στοιχείων για μακροπρόθεσμα οφέλη. Δυστυχώς, περαιτέρω μελέτες που συγκρίνουν φάρμακα αυτής της κατηγορίας φαίνονται απίθανες.
Ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος β-αναστολέας σε μελέτες ήταν η ατενολόλη και έχει ειπωθεί επανειλημμένα ότι αν είχαν χρησιμοποιηθεί άλλα μέλη αυτής της κατηγορίας σε δοκιμές, τα αποτελέσματα θα ήταν διαφορετικά. Αυτό φαίνεται απίθανο, αφού Ανεπιθύμητες ενέργειες που εντοπίστηκαν στη μελέτη ASCOT, οι οποίες αποτελούνταν από επίδραση στη μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης και αύξηση της κεντρικής ενδοαορτικής πίεσης σε σύγκριση με την αμλοδιπίνη (και τα δύο σχετίζονται με αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου), είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν με χρήση των περισσότερων β-αναστολέων. Δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες που διερευνούν την επίδραση της θεραπείας με β-αναστολείς με πρόσθετες φαρμακολογικές ιδιότητες (για παράδειγμα, β-1, β-2 και α-αναστολέας καρβεδιλόλη) σε μακροπρόθεσμα αποτελέσματα σε ασθενείς με υπέρταση.
Σταθεροί συνδυασμοί
και τα πλεονεκτήματά τους στην επιρροή της πρόγνωσης
Μια πρόσφατη ανασκόπηση των πιθανών πλεονεκτημάτων των συνδυασμών σταθερής δόσης (FDC) έναντι των αντίστοιχων φαρμάκων που λαμβάνονται μόνα βρήκε ότι η FDC συσχετίστηκε με σημαντική βελτίωση στην προσκόλληση και μέτρια αύξηση στη διάρκεια της δοσολογίας. Ο βαθμός συμμόρφωσης στη θεραπεία με χρήση FDA, σύμφωνα με μια μετα-ανάλυση 9 μελετών, είναι υψηλότερος κατά 26% σε σύγκριση με τη λήψη των ίδιων φαρμάκων ξεχωριστά.
Σύμφωνα με μελέτες που περιέχουν πληροφορίες για τις τιμές της αρτηριακής πίεσης, η χρήση του FDC σχετίζεται με μια ελαφρά επιπλέον μείωση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης (4,1 και 3,1 mm Hg, αντίστοιχα). Εάν διατηρηθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα, αυτές οι διαφορές στην αρτηριακή πίεση μπορούν να μεταφραστούν σε πραγματικά οφέλη στα καρδιαγγειακά αποτελέσματα.
συμπέρασμα
Οι περισσότεροι ασθενείς με υπέρταση χρειάζονται θεραπεία με δύο ή περισσότερα φάρμακα από διαφορετικές κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων για να επιτύχουν τις στοχευόμενες τιμές ΑΠ. Η συνδυασμένη αντιυπερτασική θεραπεία θα πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με ΑΠ μεγαλύτερη από 20/10 mmHg πάνω από τον στόχο. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ορθολογικοί (προτιμώμενοι) και πιθανοί (αποδεκτοί) συνδυασμοί φαρμάκων. Οι σταθεροί συνδυασμοί αυξάνουν τη συμμόρφωση στη θεραπεία, γεγονός που αυξάνει τη συχνότητα επίτευξης στόχων ΑΠ.

Βιβλιογραφία
1. Σελίδα Ι.Η. The MOSAIC theory // Μηχανισμοί Υπέρτασης. - New York: Grune and Stratton, 1987. Σ. 910-923.
2. Mimran A., Ribstein J., Du Cailar G. Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και νεφρική λειτουργία σε βασική και νεφρική υπέρταση // Am. J. Hypertens. 1991 Vol. 4 (Παράρτημα 1). 7S-14S.
3. Dickerson J.E., Hingorani A.D., Ashby M.J. et al. Βελτιστοποίηση της αντιυπερτασικής θεραπείας με διασταυρούμενη εναλλαγή τεσσάρων κύριων κατηγοριών // Lancet. 1999 Vol. 353. Σ. 2008-2013.
4. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Αξία συνδυαστικής θεραπείας χαμηλής δόσης με φάρμακα μείωσης της αρτηριακής πίεσης: ανάλυση 354 τυχαιοποιημένων δοκιμών // BMJ. 2003 Vol. 326. Σ. 1427-1435.
5. Attwood S., Bird R., Burch Κ. et al. Συσχέτιση εντός του ασθενούς μεταξύ των αντιυπερτασικών επιδράσεων της ατενολόλης, της λισινοπρίλης και της νιφεδεπίνης // Hypertens. 1994 Vol. 12. Σ. 1053-1060.
6. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Μικτή Εθνική Επιτροπή για την Πρόληψη, Ανίχνευση, Αξιολόγηση και Θεραπεία της Υψηλής Αρτηριακής Πίεσης. Εθνικό Ινστιτούτο Καρδιάς, Πνεύμονα και Αίματος. Συντονιστική Επιτροπή Εθνικού Προγράμματος Εκπαίδευσης για την Υψηλή Αρτηριακή Πίεση. Έβδομη Έκθεση της Μικτής Εθνικής Επιτροπής για την Πρόληψη, Ανίχνευση, Αξιολόγηση και Θεραπεία της Υψηλής Αρτηριακής Πίεσης // Υπέρταση. 2003 Vol. 42. Σ. 1206-1252.
7. Russian Medical Society for Arterial Hypertension (RMOAG), All-Russian Scientific Society of Cardiology (VNOK). Διάγνωση και θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης. Ρωσικές συστάσεις (τέταρτη αναθεώρηση) // Συστηματική υπέρταση. - 2010. - Αρ. 3. - Γ. 5-26.
8. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R. et al. Το δόγμα αμφισβητείται: μπορεί η επιθετική μείωση της αρτηριακής πίεσης σε υπερτασικούς ασθενείς με αρτηριακή νόσο να είναι επικίνδυνη; // Ανν. Κρατώ. Med. 2006 Vol. 144. Σ. 884-894.
9. Συνεταιριστική Ερευνητική Ομάδα SHEP. Πρόληψη εγκεφαλικού με αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή σε ηλικιωμένα άτομα με μεμονωμένη συστολική υπέρταση. Τελικά αποτελέσματα του Προγράμματος Συστολικής Υπέρτασης στους Ηλικιωμένους (SHEP) // JAMA. 1991 Vol. 265. Σ. 3255-3264.
10. Rothwell Ρ.Μ., Howard S.C., Dolan Ε. et αϊ. Προγνωστική σημασία της μεταβλητότητας επίσκεψης σε επίσκεψη, της μέγιστης συστολικής αρτηριακής πίεσης και της επεισοδιακής υπέρτασης // Lancet. 2010 Vol. 375. Σ. 895-905.
11. Ωραίες οδηγίες. Διαχείριση της υπέρτασης σε ενήλικες στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. 2007. www.nice.org.uk.
12. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. ΕΠΙΛΟΓΗ Δοκιμαστικών Ερευνητών. Βεναζεπρίλη συν αμλοδιπίνη ή υδροχλωροθειαζίδη για υπέρταση σε ασθενείς υψηλού κινδύνου /// NEJM. 2008 Vol. 359. Σ. 2417-2428.
13. Julius S., Kjeldsen S. E., Brrunner Η. et al. Δοκιμή VALUE. Δοκιμή VALUE: Μακροχρόνιες τάσεις αρτηριακής πίεσης σε 13.449 ασθενείς με υπέρταση και υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο // Am. J. Hypertens. 2003 Vol. 7. Σ. 544-548.
14. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. et al. CAFE Ερευνητές? Αγγλο-Σκανδιναβοί ερευνητές δοκιμών καρδιακών αποτελεσμάτων; Συντονιστική Επιτροπή CAFE και Επιτροπή Συγγραφής. Διαφορική επίδραση των φαρμάκων που μειώνουν την αρτηριακή πίεση στην πίεση της κεντρικής αορτής και τα κλινικά αποτελέσματα: κύρια αποτελέσματα της μελέτης Εκτίμησης της Λειτουργίας της Αρτηρίας αγωγού (CAFE) // Κυκλοφορία. 2006 Vol. 113. Σ. 1213-1225.
15. Makani Η., Bangalore S., Romero J. et αϊ. Επίδραση του αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης σε αναστολείς διαύλων ασβεστίου που σχετίζεται με περιφερικό οίδημα // Am. J. Med. 2011 Vol. 124. Σ. 128-135.
16. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Ερευνητές. Ένας ανταγωνιστής ασβεστίου vs. μια στρατηγική θεραπείας υπέρτασης χωρίς ανταγωνιστή ασβεστίου για ασθενείς με στεφανιαία νόσο. Η Διεθνής Μελέτη Βεραπαμίλης-Τρανδολαπρίλης (INVEST): μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή // JAMA. 2003 Vol. 290. Σ. 2805-2819.
17. Alviar C.L., Devarapally S., Romero J. et al. Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της θεραπείας διπλού αποκλεισμού καναλιών ασβεστίου για τη θεραπεία της υπέρτασης: Μια μετα-ανάλυση // ASH. 2010.
18. Alvares-Alvares B. Διαχείριση της ανθεκτικής αρτηριακής υπέρτασης: ο ρόλος της σπιρονολακτόνης έναντι του διπλού αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης // J. Hypertens. 2010. 21 Ιουλίου. .
19. Bailey R.R., Neale T.J. Ταχεία απόσυρση κλονιδίνης με υπέρβαση της αρτηριακής πίεσης υπερβολική από τον βήτα αποκλεισμό // BMJ. 1976 Vol. 6015. Σ. 942-943.
20. Chapman Ν., Chang C.L., Dahlof Β. et αϊ. Για τους Ανακριτές ASCOT. Επίδραση του γαστρεντερικού θεραπευτικού συστήματος δοξαζοσίνης ως αντιυπερτασικής θεραπείας τρίτης γραμμής στην αρτηριακή πίεση και τα λιπίδια στην Αγγλο-Σκανδιναβική Δοκιμή Καρδιακών Αποτελεσμάτων // Κυκλοφορία. 2008 Vol. 118. Σ. 42-48.
21. Chapman Ν., Dobson J., Wilson S. et αϊ. Εκ μέρους των Δοκιμαστικών Ερευνητών ASCOT. Επίδραση της σπιρονολακτόνης στην αρτηριακή πίεση σε άτομα με ανθεκτική υπέρταση // Υπέρταση. 2007 Vol. 49. Σ. 839-845.
22. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. Συμμόρφωση, ασφάλεια και αποτελεσματικότητα συνδυασμών σταθερής δόσης αντιυπερτασικών παραγόντων: μια μετα-ανάλυση // Hypertens. 2010 Vol. 55. Σ. 399-407.
23. Bangalore S., Kamalakkannan G., Parkar S., Messerli F.H. Οι συνδυασμοί σταθερής δόσης βελτιώνουν τη συμμόρφωση με τα φάρμακα: μια μετα-ανάλυση // Am. J. Med. 2007 Vol. 120. Σ. 713-719.

Αντιυπερτασικά φάρμακα: αρχές θεραπείας, ομάδες, κατάλογος εκπροσώπων

Τα αντιυπερτασικά φάρμακα (αντιυπερτασικά) περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα φαρμάκων που έχουν σχεδιαστεί για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Από τα μέσα περίπου του περασμένου αιώνα, άρχισαν να παράγονται σε μεγάλους όγκους και να χρησιμοποιούνται μαζικά σε ασθενείς με υπέρταση. Μέχρι εκείνη την εποχή, οι γιατροί συνιστούσαν μόνο διατροφή, αλλαγές στον τρόπο ζωής και ηρεμιστικά.

Οι βήτα-αναστολείς αλλάζουν τους υδατάνθρακες, το μεταβολισμό του λίπους, μπορούν να προκαλέσουν αύξηση βάρους, επομένως δεν συνιστώνται για διαβήτη και άλλες μεταβολικές διαταραχές.

Ουσίες με ιδιότητες αποκλεισμού των επινεφριδίων προκαλούν βρογχόσπασμο και αργό καρδιακό ρυθμό και ως εκ τούτου αντενδείκνυνται σε ασθματικούς, με σοβαρές αρρυθμίες, ιδιαίτερα κολποκοιλιακό αποκλεισμό ΙΙ-ΙΙΙ βαθμού.

Άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα

Εκτός από τις περιγραφόμενες ομάδες φαρμακολογικών παραγόντων για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης, χρησιμοποιούνται επίσης επιτυχώς πρόσθετα φάρμακα - αγωνιστές υποδοχέα ιμιδαζολίνης (μοξονιδίνη), άμεσοι αναστολείς ρενίνης (αλισκιρένη), άλφα-αναστολείς (πραζοσίνη, καρδούρα).

Αγωνιστές υποδοχέα ιμιδαζολίνηςδρουν στα νευρικά κέντρα στον προμήκη μυελό, μειώνοντας τη δραστηριότητα της συμπαθητικής αγγειακής διέγερσης. Σε αντίθεση με τα φάρμακα άλλων ομάδων, που στην καλύτερη περίπτωση δεν επηρεάζουν τον μεταβολισμό των υδατανθράκων και του λίπους, η μοξονιδίνη είναι σε θέση να βελτιώσει τις μεταβολικές διεργασίες, να αυξήσει την ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη και να μειώσει τα τριγλυκερίδια και τα λιπαρά οξέα στο αίμα. Η λήψη μοξονιδίνης σε υπέρβαρους ασθενείς προάγει την απώλεια βάρους.

Άμεσοι αναστολείς ρενίνηςαντιπροσωπεύεται από το φάρμακο αλισκιρένη. Η αλισκιρένη βοηθά στη μείωση της συγκέντρωσης της ρενίνης, της αγγειοτενσίνης, του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης στον ορό του αίματος, παρέχοντας υποτασικά, καθώς και καρδιοπροστατευτικά και νεφροπροστατευτικά αποτελέσματα. Η αλισκιρένη μπορεί να συνδυαστεί με ανταγωνιστές ασβεστίου, διουρητικά, β-αναστολείς, αλλά η ταυτόχρονη χρήση με αναστολείς ΜΕΑ και ανταγωνιστές υποδοχέα αγγειοτενσίνης είναι γεμάτη με μειωμένη νεφρική λειτουργία λόγω της ομοιότητας της φαρμακολογικής δράσης.

Αναστολείς άλφαδεν θεωρούνται φάρμακα εκλογής, συνταγογραφούνται ως μέρος συνδυαστικής θεραπείας ως τρίτος ή τέταρτος πρόσθετος αντιυπερτασικός παράγοντας. Τα φάρμακα αυτής της ομάδας βελτιώνουν το μεταβολισμό του λίπους και των υδατανθράκων, αυξάνουν τη ροή του αίματος στα νεφρά, αλλά αντενδείκνυνται στη διαβητική νευροπάθεια.

Η φαρμακοβιομηχανία δεν μένει ακίνητη, οι επιστήμονες αναπτύσσουν συνεχώς νέα και ασφαλή φάρμακα για τη μείωση της πίεσης. Η αλισκιρένη (rasilez), η ολμεσαρτάνη από την ομάδα των ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ΙΙ μπορούν να θεωρηθούν φάρμακα τελευταίας γενιάς. Μεταξύ των διουρητικών, η τορασεμίδη έχει αποδειχθεί καλά, η οποία είναι κατάλληλη για μακροχρόνια χρήση, ασφαλής για ηλικιωμένους ασθενείς και ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.

Τα συνδυασμένα παρασκευάσματα χρησιμοποιούνται επίσης ευρέως, συμπεριλαμβανομένων εκπροσώπων διαφορετικών ομάδων "σε ένα δισκίο", για παράδειγμα, του ισημερινού, που συνδυάζουν αμλοδιπίνη και λισινοπρίλη.

Λαϊκά αντιυπερτασικά;

Τα περιγραφόμενα φάρμακα έχουν επίμονη υποτασική δράση, αλλά απαιτούν μακροχρόνια χρήση και συνεχή παρακολούθηση του επιπέδου πίεσης. Φοβούμενοι παρενέργειες, πολλοί υπερτασικοί ασθενείς, ιδιαίτερα οι ηλικιωμένοι που πάσχουν από άλλες ασθένειες, προτιμούν τα φυτικά φάρμακα και την παραδοσιακή ιατρική από τη λήψη χαπιών.

Τα υποτασικά βότανα έχουν δικαίωμα ύπαρξης, πολλά έχουν πραγματικά καλό αποτέλεσμα και η δράση τους συνδέεται κυρίως με ηρεμιστικές και αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες. Έτσι, τα πιο δημοφιλή είναι ο κράταιγος, η μέντα, η μέντα, η βαλεριάνα και άλλα.

Υπάρχουν έτοιμες χρεώσεις που μπορείτε να αγοράσετε με τη μορφή φακελάκια τσαγιού σε ένα φαρμακείο. Το τσάι Evalar Bio που περιέχει βάλσαμο λεμονιού, μέντα, κράταιγο και άλλα φυτικά συστατικά, η Traviata είναι ο πιο διάσημος εκπρόσωπος των φυτικών αντιυπερτασικών φαρμάκων. Αποδείχθηκε καλά και. Στο αρχικό στάδιο της νόσου, έχει γενική ενισχυτική και ηρεμιστική δράση στους ασθενείς.

Φυσικά, τα φυτικά σκευάσματα μπορεί να είναι αποτελεσματικά, ειδικά σε συναισθηματικά ασταθή άτομα, αλλά πρέπει να τονιστεί ότι η αυτοθεραπεία της υπέρτασης είναι απαράδεκτη. Εάν ο ασθενής είναι ηλικιωμένος, πάσχει από καρδιοπάθεια, διαβήτη, τότε η αποτελεσματικότητα και μόνο της παραδοσιακής ιατρικής είναι αμφίβολη. Σε τέτοιες περιπτώσεις απαιτείται φαρμακευτική θεραπεία.

Προκειμένου η φαρμακευτική αγωγή να είναι πιο αποτελεσματική και η δοσολογία των φαρμάκων να είναι ελάχιστη, ο γιατρός θα συμβουλεύσει τους ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση να αλλάξουν πρώτα τον τρόπο ζωής τους. Οι συστάσεις περιλαμβάνουν τη διακοπή του καπνίσματος, την ομαλοποίηση του βάρους και τον περιορισμό της πρόσληψης αλατιού, υγρών και αλκοόλ. Η επαρκής σωματική δραστηριότητα και η καταπολέμηση της σωματικής αδράνειας είναι σημαντικές. Τα μη φαρμακολογικά μέτρα για τη μείωση της πίεσης μπορούν να μειώσουν την ανάγκη για φάρμακα και να αυξήσουν την αποτελεσματικότητά τους.

Βίντεο: διάλεξη για τα αντιυπερτασικά φάρμακα

Ποια φάρμακα πρέπει να συνταγογραφούνται κατά την επιλογή της αντιυπερτασικής θεραπείας; Η επιστήμη εξακολουθεί να αναπτύσσει διαφορετικές μεθόδους και προσεγγίσεις, νέες ομάδες φαρμάκων δοκιμάζονται. Διαφορετικοί γιατροί μπορεί να έχουν το δικό τους θεραπευτικό σχήμα. Ωστόσο, υπάρχουν γενικές έννοιες που βασίζονται σε στατιστικές και έρευνες.

Στο αρχικό στάδιο

Σε μη επιπλεγμένες περιπτώσεις, η φαρμακευτική αντιυπερτασική θεραπεία ξεκινά συχνά με τη χρήση αποδεδειγμένων «συμβατικών» φαρμάκων: βήτα-αναστολείς και διουρητικά. Σε μελέτες μεγάλης κλίμακας στις οποίες συμμετείχαν 48.000 ασθενείς, έχει αποδειχθεί ότι η χρήση διουρητικών, β-αναστολέων μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλοαγγειακών ατυχημάτων, αιφνίδιου θανάτου και εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Μια εναλλακτική επιλογή είναι η χρήση καπτοπρίλης. Σύμφωνα με νέα δεδομένα, η συχνότητα εμφάνισης καρδιακών προσβολών, εγκεφαλικών, θανάτων με συμβατική θεραπεία ή με καπτοπρίλη είναι σχεδόν ίδια. Επιπλέον, σε μια ειδική ομάδα ασθενών που δεν έχουν λάβει προηγουμένως αντιυπερτασικά φάρμακα, η καπτοπρίλη παρουσιάζει σαφές πλεονέκτημα έναντι της συμβατικής θεραπείας, μειώνοντας σημαντικά τον σχετικό κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων κατά 46%.

Η μακροχρόνια χρήση της φοσινοπρίλης σε ασθενείς με διαβήτη, καθώς και με αρτηριακό διαβήτη, σχετίζεται επίσης με σημαντική μείωση του κινδύνου θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου, επιδείνωσης της στηθάγχης.

Θεραπεία για την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας

Ως αντιυπερτασική θεραπεία, πολλοί γιατροί εφαρμόζουν τη χρήση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ). Αυτά τα φάρμακα έχουν καρδιοπροστατευτικές ιδιότητες και οδηγούν σε μείωση της μάζας του μυοκαρδίου LV (αριστερή κοιλία). Κατά τη μελέτη του βαθμού επίδρασης διαφόρων φαρμάκων στο μυοκάρδιο LV, διαπιστώθηκε ότι ο αντίστροφος βαθμός ανάπτυξης της υπερτροφίας του είναι πιο έντονος στους αναστολείς ΜΕΑ, καθώς η αντιοτενσίνη-2 ελέγχει την ανάπτυξη, την υπερτροφία των καρδιομυοκυττάρων και τη διαίρεση τους. Εκτός από τις καρδιοπροστατευτικές επιδράσεις, οι αναστολείς ΜΕΑ έχουν νεφροπροστατευτική δράση. Αυτό είναι σημαντικό, γιατί παρ' όλες τις επιτυχίες της αντιυπερτασικής θεραπείας, ο αριθμός των ασθενών που αναπτύσσουν τερματική νεφρική ανεπάρκεια αυξάνεται (4 φορές σε σύγκριση με τη δεκαετία του '80).

Θεραπεία με ανταγωνιστές ασβεστίου

Όλο και περισσότερο, οι ανταγωνιστές ασβεστίου χρησιμοποιούνται ως φάρμακα πρώτης γραμμής. Για παράδειγμα, οι αποκλειστές διαύλων ασβεστίου διυδροπυριδίνης μακράς δράσης είναι αποτελεσματικοί στην μεμονωμένη συστηματική αρτηριακή υπέρταση (AH). Μια τετραετής μελέτη σε 5000 ασθενείς έδειξε σημαντική επίδραση της νιτρενδιπίνης στη συχνότητα εγκεφαλικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Σε μια άλλη μελέτη, το βασικό φάρμακο ήταν ένας ανταγωνιστής ασβεστίου μακράς δράσης, η φελοδιπίνη. 19.000 ασθενείς παρακολουθήθηκαν για τέσσερα χρόνια. Καθώς η αρτηριακή πίεση (αρτηριακή πίεση) μειώθηκε, τα ευεργετικά αποτελέσματα αυξήθηκαν, παρατηρήθηκε σημαντική μείωση στον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών και η συχνότητα αιφνίδιου θανάτου δεν αυξήθηκε. Η μελέτη «SystEur», στην οποία συμμετείχαν 10 ρωσικά κέντρα, έδειξε επίσης μείωση κατά 42% στη συχνότητα των εγκεφαλικών επεισοδίων κατά τη χρήση νισολδιπίνης.

Οι ανταγωνιστές ασβεστίου είναι επίσης αποτελεσματικοί στην πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (πρόκειται για συστηματική υπέρταση που εμφανίζεται σε ασθενείς με αποφρακτική πνευμονοπάθεια). Η πνευμονική υπέρταση αναπτύσσεται αρκετά χρόνια μετά την εμφάνιση μιας πνευμονικής νόσου και υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ της έξαρσης της πνευμονικής διαδικασίας και της αύξησης της πίεσης. Ένα πλεονέκτημα των ανταγωνιστών ασβεστίου στην πνευμονική υπέρταση είναι ότι μειώνουν την υποξική αγγειοσύσπαση που προκαλείται από το ασβέστιο. Αυξάνεται η παροχή οξυγόνου στους ιστούς, μειώνεται η υποξία των νεφρών και του αγγειοκινητικού κέντρου, μειώνεται η αρτηριακή πίεση, καθώς και η μεταφόρτιση και η ζήτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου. Επιπλέον, οι ανταγωνιστές ασβεστίου μειώνουν τη σύνθεση ισταμίνης, κινίνης, σεροτονίνης στους ιστούς, το πρήξιμο του βρογχικού βλεννογόνου και τη βρογχική απόφραξη. Ένα επιπλέον πλεονέκτημα των ανταγωνιστών ασβεστίου (ιδίως της ισραδιπίνης) είναι η ικανότητά τους να αλλάζουν τις μεταβολικές διεργασίες σε υπερτασικούς ασθενείς. Ομαλοποιώντας ή μειώνοντας την αρτηριακή πίεση, αυτά τα φάρμακα μπορούν να αποτρέψουν την ανάπτυξη δυσλιπιδαιμίας, ανοχής στη γλυκόζη και στην ινσουλίνη.

Οι ανταγωνιστές ασβεστίου έδειξαν σαφή σχέση μεταξύ της δόσης, της συγκέντρωσης στο πλάσμα και της φαρμακολογικής υποτασικής δράσης. Με την αύξηση της δόσης του φαρμάκου, είναι δυνατόν, όπως ήταν, να ελεγχθεί η υποτασική δράση, αυξάνοντας ή μειώνοντάς την. Για τη μακροχρόνια θεραπεία της υπέρτασης, προτιμώνται φάρμακα μακράς δράσης με χαμηλό ρυθμό απορρόφησης (αμλοδιπίνη, γαστρεντερική μορφή μακράς δράσης νιφεδιπίνης ή osmoadolat, μορφή φελοδιπίνης μακράς δράσης). Κατά τη χρήση αυτών των φαρμάκων, εμφανίζεται ομαλή αγγειοδιαστολή χωρίς αντανακλαστική ενεργοποίηση του συμπαθητικού-επινεφριδιακού συστήματος, απελευθέρωση κατεχολαμινών, αντανακλαστικό και αυξημένη ζήτηση οξυγόνου του μυοκαρδίου.

Τα μυοτροπικά αγγειοδιασταλτικά, οι κεντρικοί άλφα-2-αδρενεργικοί αγωνιστές και οι περιφερικοί αδρενεργικοί αγωνιστές δεν συνιστώνται ως φάρμακα πρώτης επιλογής, λαμβάνοντας υπόψη την ανεκτικότητα.