Φυσικές μέθοδοι για τη μελέτη της καρδιάς. Αιτίες και μηχανισμός σχηματισμού τόνου του τόνου ΙΙ, διάσπαση του τόνου ΙΙ Προφορά του 2ου τόνου πάνω από την πνευμονική αρτηρία προκαλεί

Το έργο της καρδιάς συνοδεύεται από ένταση και περιοδικές κινήσεις των επιμέρους τμημάτων της και του αίματος που περιέχεται στις καρδιακές κοιλότητες. Ως αποτέλεσμα αυτού, προκύπτουν δονήσεις που διοχετεύονται μέσω των γύρω ιστών στην επιφάνεια του θωρακικού τοιχώματος, όπου μπορούν να ακουστούν ως ξεχωριστοί ήχοι. Η ακρόαση της καρδιάς σας επιτρέπει να αξιολογήσετε τις ιδιότητες των ήχων που εμφανίζονται στη διαδικασία της καρδιακής δραστηριότητας, να προσδιορίσετε τη φύση και τις αιτίες εμφάνισής τους.

Πρώτον, σε μια συγκεκριμένη ακολουθία, η καρδιά ακούγεται σε τυπικά σημεία ακρόασης. Εάν εντοπιστούν ακουστικές αλλαγές ή ανιχνευθούν άλλα συμπτώματα που υποδεικνύουν παθολογία της καρδιάς, ακούγεται επιπλέον ολόκληρη η περιοχή της απόλυτης καρδιακής θαμπάδας, πάνω από το στέρνο, στον αριστερό μασχαλιαία βόθρο, στον ωμοπλάτιο χώρο και στις αρτηρίες του λαιμού. (καρωτιδική και υποκλείδια).

Η ακρόαση της καρδιάς πραγματοποιείται αρχικά σε όρθια (ή καθιστή) θέση του ασθενούς και στη συνέχεια σε ύπτια θέση. Προκειμένου η ακρόαση της καρδιάς να μην παρεμβαίνει στους αναπνευστικούς θορύβους, ο ασθενής καλείται να κρατά περιοδικά την αναπνοή του για 3-5 δευτερόλεπτα κατά την εκπνοή (μετά από μια προκαταρκτική βαθιά αναπνοή). Εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιούνται ορισμένες ειδικές τεχνικές ακρόασης: στη θέση του ασθενούς ξαπλωμένος στη δεξιά ή στην αριστερή πλευρά, με βαθιά αναπνοή, συμπεριλαμβανομένης της πίεσης (δοκιμή Valsalva), μετά από 10-15 καταλήψεις.

Εάν υπάρχουν άφθονες τρίχες στην πρόσθια επιφάνεια του θώρακα, πρέπει να υγρανθούν, να λιπανθούν ή, σε ακραίες περιπτώσεις, να ξυριστούν σε σημεία όπου ακούγεται η καρδιά πριν από την ακρόαση.

Συνήθως χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα τυπικά σημεία ακρόασης, η αρίθμηση των οποίων αντιστοιχεί στη σειρά ακρόασής τους (Εικ. 32):

• το πρώτο σημείο είναι η κορυφή της καρδιάς, δηλ. η περιοχή του παλμού της κορυφής ή, εάν δεν έχει καθοριστεί, τότε το αριστερό όριο της καρδιάς στο επίπεδο του μεσοπλεύριου χώρου V (το σημείο ακρόασης της μιτροειδούς βαλβίδας και του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου). κατά τη διεξαγωγή ακρόασης πάνω από την κορυφή μιας γυναίκας, εάν είναι απαραίτητο, της ζητείται πρώτα να σηκώσει τον αριστερό μαστικό αδένα.
• το δεύτερο σημείο είναι ο μεσοπλεύριος χώρος II ακριβώς στο δεξιό άκρο του στέρνου (το σημείο ακρόασης της αορτικής βαλβίδας και του αορτικού στομίου).
• το τρίτο σημείο είναι ο μεσοπλεύριος χώρος II ακριβώς στο αριστερό άκρο του στέρνου (το σημείο ακρόασης της βαλβίδας της πνευμονικής αρτηρίας και του στόματός της).

  είναι συνηθισμένο να συνδυάζονται το δεύτερο και το τρίτο σημείο με την έννοια της "βάσης της καρδιάς".

• το τέταρτο σημείο είναι η βάση της ξιφοειδούς απόφυσης (το σημείο ακρόασης της τριγλώχινας βαλβίδας και του δεξιού κολποκοιλιακού στομίου).

Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι τα υποδεικνυόμενα σημεία ακρόασης δεν συμπίπτουν με την προβολή των αντίστοιχων καρδιακών βαλβίδων, αλλά επιλέγονται λαμβάνοντας υπόψη τη διάδοση ηχητικών φαινομένων κατά μήκος της ροής του αίματος στην καρδιά. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τα σημεία που αντιστοιχούν στην πραγματική προβολή των βαλβίδων στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα βρίσκονται πολύ κοντά το ένα στο άλλο, γεγονός που καθιστά δύσκολη τη χρήση τους για ακρόαση διάγνωση. Ωστόσο, μερικά από αυτά τα σημεία εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται μερικές φορές για τον εντοπισμό παθολογικών ακουστικών φαινομένων.

• το πέμπτο σημείο είναι ο τόπος προσάρτησης της IV πλευράς στο αριστερό άκρο του στέρνου (ένα πρόσθετο σημείο ακρόασης της μιτροειδούς βαλβίδας, που αντιστοιχεί στην ανατομική της προβολή).
• το έκτο σημείο είναι το σημείο Botkin-Erb - ο μεσοπλεύριος χώρος III στο αριστερό άκρο του στέρνου (πρόσθετο σημείο ακρόασης της αορτικής βαλβίδας, που αντιστοιχεί στην ανατομική προβολή της).

Κανονικά, ακούγεται μια μελωδία πάνω από την καρδιά σε όλα τα σημεία ακρόασης, αποτελούμενη από δύο σύντομους σπασμωδικούς ήχους που ακολουθούν γρήγορα ο ένας μετά τον άλλο, οι λεγόμενοι βασικοί τόνοι, ακολουθούμενος από μεγαλύτερη παύση (διαστολή), πάλι δύο τόνους, ξανά μια παύση. , και τα λοιπά.

Σύμφωνα με τις ακουστικές του ιδιότητες, ο τόνος I είναι μεγαλύτερος από το II και χαμηλότερος σε τόνο. Η εμφάνιση του τόνου Ι συμπίπτει χρονικά με τον παλμό της κορυφής και τον παλμό των καρωτιδικών αρτηριών. Το διάστημα μεταξύ των τόνων Ι και ΙΙ αντιστοιχεί στη συστολή και είναι συνήθως δύο φορές μικρότερο από τη διαστολή.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι ο σχηματισμός καρδιακών τόνων συμβαίνει ως αποτέλεσμα ταυτόχρονων διακυμάνσεων του καρδιοαιμικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένου του μυοκαρδίου, των βαλβίδων, του αίματος στις κοιλότητες της καρδιάς, καθώς και των αρχικών τμημάτων της αορτής και του πνευμονικού κορμού. Δύο στοιχεία παίζουν τον κύριο ρόλο στην προέλευση του τόνου I:

1. βαλβιδική - διακυμάνσεις στα φύλλα της μιτροειδούς και της τριγλώχινας βαλβίδας, που προκαλούνται από την τάση τους όταν κλείνουν στην αρχή της κοιλιακής συστολής (φάση στρες).
2. μυϊκή - η τάση του μυοκαρδίου των κοιλιών στην αρχή της περιόδου αποβολής του αίματος από αυτές.

Η εμφάνιση του τόνου ΙΙ εξηγείται κυρίως από διακυμάνσεις στα άκρα των ημισεληνιακών βαλβίδων της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας, λόγω της τάσης αυτών των βαλβίδων όταν κλείνουν στο τέλος της κοιλιακής συστολής. Επιπλέον, στην προέλευση και των δύο τόνων I και II, το λεγόμενο αγγειακό συστατικό - δονήσεις των τοιχωμάτων του αρχικού τμήματος της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας - έχει μια ορισμένη σημασία.

Λόγω του συγχρονισμού της εμφάνισης ηχητικών φαινομένων διαφόρων προελεύσεων που αποτελούν τη βάση του σχηματισμού καρδιακών τόνων, κανονικά γίνονται αντιληπτοί ως ολόκληροι ήχοι και δεν ακούγονται πρόσθετα ακουστικά φαινόμενα στα διαστήματα μεταξύ των τόνων. Σε παθολογικές καταστάσεις, μερικές φορές εμφανίζεται διάσπαση των κύριων τόνων. Επιπλέον, τόσο στη συστολή όσο και στη διαστολή, μπορούν να ανιχνευθούν ήχοι παρόμοιοι στον ήχο με τους κύριους τόνους (πρόσθετοι τόνοι) και πιο παρατεταμένα, σύνθετα ακουστικά φαινόμενα (φυσήματα καρδιάς).

Κατά την ακρόαση της καρδιάς, αρχικά σε κάθε ένα από τα ακουστικά σημεία είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν οι τόνοι της καρδιάς (βασικοί και πρόσθετοι) και η μελωδία της καρδιάς (καρδιακός ρυθμός), η οποία αποτελείται από ρυθμικά επαναλαμβανόμενους καρδιακούς κύκλους. Στη συνέχεια, αν στη διαδικασία ακρόασης των τόνων εντοπιστούν καρδιακά φυσήματα, επαναλαμβάνεται η ακρόαση στα σημεία εντοπισμού τους και τα ηχητικά αυτά φαινόμενα χαρακτηρίζονται αναλυτικά.

Ήχοι της καρδιάς

Ακούγοντας ήχους της καρδιάς, προσδιορίστε την ορθότητα του ρυθμού, τον αριθμό των βασικών τόνων, τη χροιά και την ακεραιότητα του ήχου, καθώς και την αναλογία της έντασης των τόνων I και II. Όταν ανιχνεύονται πρόσθετοι τόνοι, σημειώνονται τα ακουστικά χαρακτηριστικά τους: σχέση με τις φάσεις του καρδιακού κύκλου, ηχηρότητα και ηχόχρωμα. Για να προσδιοριστεί η μελωδία της καρδιάς, θα πρέπει κανείς να την αναπαράγει νοερά χρησιμοποιώντας συλλαβική φωνοποίηση.

Κατά την ακρόαση στην κορυφή της καρδιάς, αρχικά, η ρυθμικότητα των καρδιακών τόνων (κανονικότητα του ρυθμού) καθορίζεται από την ομοιομορφία των διαστολικών παύσεων. Έτσι, μια αξιοσημείωτη επιμήκυνση των μεμονωμένων διαστολικών παύσεων είναι χαρακτηριστική της εξωσυστολίας, ιδιαίτερα της κοιλιακής, και ορισμένων τύπων καρδιακού αποκλεισμού. Η τυχαία εναλλαγή των διαστολικών παύσεων διαφορετικής διάρκειας είναι χαρακτηριστική για την κολπική μαρμαρυγή.

Έχοντας καθορίσει την ορθότητα του ρυθμού, δίνουν προσοχή στην αναλογία της έντασης των τόνων I και II πάνω από την κορυφή, καθώς και στη φύση του ήχου (ακεραιότητα, χροιά) του τόνου I. Κανονικά, πάνω από την κορυφή της καρδιάς, ο τόνος I είναι πιο δυνατός από το II. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι κατά τον σχηματισμό του πρώτου τόνου πρωταρχικής σημασίας έχουν τα ηχητικά φαινόμενα που προκαλούνται από τη μιτροειδή βαλβίδα και το μυοκάρδιο της αριστερής κοιλίας και η θέση της καλύτερης ακρόασής τους βρίσκεται στην περιοχή της κορυφής του η καρδιά.

Ταυτόχρονα, ο τόνος II σε αυτό το ακουστικό σημείο είναι καλωδιωμένος από τη βάση της καρδιάς και επομένως ακούγεται πάνω από την κορυφή ως ένας σχετικά πιο ήσυχος ήχος. Έτσι, μια κανονική καρδιακή μελωδία πάνω από την κορυφή μπορεί να αναπαρασταθεί ως συλλαβική φωνολογία ταμ-τα ταμ-τα ταμ-τα... Μια τέτοια μελωδία ακούγεται ιδιαίτερα καθαρά σε συνθήκες που συνοδεύονται από ταχυκαρδία και αύξηση του ρυθμού συστολής του κοιλιακό μυοκάρδιο, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια σωματικού και συναισθηματικού στρες, πυρετού, θυρεοτοξίκωσης, αναιμίας κ.λπ. Με κάθετη θέση του σώματος και κατά την εκπνοή, ο τόνος Ι είναι πιο δυνατός από ότι στην πρηνή θέση και με μια βαθιά αναπνοή.

Με στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου, παρατηρείται μείωση της διαστολικής πλήρωσης της αριστερής κοιλίας και αύξηση του εύρους κίνησης των άκρων της μιτροειδούς βαλβίδας. Ως αποτέλεσμα, σε ασθενείς με αυτή την καρδιοπάθεια, η ένταση του πρώτου τόνου πάνω από την κορυφή αυξάνεται απότομα και αλλάζει τη χροιά του, αποκτώντας τον χαρακτήρα ενός χτυπήματος. Σε ασθενείς με πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, κατά τη διάρκεια της ακρόασης στην κορυφή της καρδιάς, μερικές φορές ακούγεται μια ξαφνική σημαντική αύξηση του πρώτου τόνου ("τονός κανονιού" Strazhesko) σε φόντο έντονης βραδυκαρδίας. Αυτό το φαινόμενο εξηγείται από μια τυχαία σύμπτωση κολπικών και κοιλιακών συσπάσεων.

Μια ομοιόμορφη μείωση της έντασης του ήχου (σίγαση) και των δύο τόνων πάνω από την κορυφή της καρδιάς με παράλληλη διατήρηση της κυριαρχίας του πρώτου τόνου συνήθως σχετίζεται με μη καρδιακά αίτια: συσσώρευση αέρα ή υγρού στην αριστερή υπεζωκοτική κοιλότητα, εμφύσημα, συλλογή στην περικαρδιακή κοιλότητα, παχυσαρκία κ.λπ.

Σε περίπτωση που ο τόνος Ι πάνω από την κορυφή της καρδιάς είναι ίσος σε ένταση με τον ΙΙ ή ακόμη πιο αθόρυβος στον ήχο, μιλούν για εξασθένηση του τόνου Ι. Αντίστοιχα, αλλάζει και η μελωδία της καρδιάς: τα-ταμ τα-ταμ τα-ταμ ... Οι κύριοι λόγοι για την αποδυνάμωση του πρώτου τόνου πάνω από την κορυφή είναι:

1. ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας (παραμόρφωση των φύλλων της βαλβίδας, μείωση του πλάτους της κίνησής τους, απουσία περιόδου κλειστών βαλβίδων).
2. βλάβη στον καρδιακό μυ με εξασθένηση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας.
3. αυξημένη διαστολική πλήρωση της αριστερής κοιλίας.
4. επιβράδυνση της συστολής της αριστερής κοιλίας με την έντονη υπερτροφία της.

Όταν αλλάζει ο καρδιακός ρυθμός (επιτάχυνση ή επιβράδυνση), αλλάζει κυρίως η διάρκεια της διαστολικής παύσης (αντίστοιχα, συντομεύεται ή επιμηκύνεται), ενώ η διάρκεια της συστολικής παύσης δεν αλλάζει σημαντικά. Με σοβαρή ταχυκαρδία και ίση διάρκεια συστολικών και διαστολικών παύσεων, εμφανίζεται μια καρδιακή μελωδία, παρόμοια με τον ρυθμό ενός εκκρεμούς - ρυθμός που μοιάζει με εκκρεμές (με ίσο όγκο τόνων I και II) ή μοιάζει με τον ενδομήτριο καρδιακό ρυθμό του εμβρύου - εμβρυοκαρδία (ο τόνος I είναι πιο δυνατός από II). Τέτοιοι παθολογικοί καρδιακοί ρυθμοί μπορούν να ανιχνευθούν κατά τη διάρκεια προσβολής παροξυσμικής ταχυκαρδίας, εμφράγματος του μυοκαρδίου, οξείας αγγειακής ανεπάρκειας, υψηλού πυρετού κ.λπ.

Η διάσπαση του τόνου I πάνω από την κορυφή της καρδιάς (tra-ta) συμβαίνει όταν η συστολή της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας δεν ξεκινά ταυτόχρονα, τις περισσότερες φορές λόγω αποκλεισμού του δεξιού σκέλους της δέσμης His ή σοβαρής υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας. Μερικές φορές ασταθής διάσπαση του τόνου I μπορεί επίσης να σημειωθεί σε υγιή άτομα σε σχέση με τις φάσεις της αναπνοής ή μια αλλαγή στη θέση του σώματος.

Σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις, μαζί με τους κύριους τόνους, μπορούν να ανιχνευθούν επιπλέον ή εξωτονικοί τόνοι πάνω από την κορυφή της καρδιάς. Τέτοιοι εξωτονισμοί εμφανίζονται συχνότερα κατά τη διάρκεια της διαστολικής παύσης και, λιγότερο συχνά, κατά τη διάρκεια της συστολής (ακολουθώντας τον τόνο Ι). Μεταξύ των διαστολικών εξωτονίων είναι οι τόνοι III και IV, καθώς και ο τόνος του ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας και ο τόνος του περικαρδίου.

Επιπρόσθετοι τόνοι III και IV εμφανίζονται με βλάβη του μυοκαρδίου. Ο σχηματισμός τους προκαλείται από μειωμένη αντίσταση των τοιχωμάτων των κοιλιών, η οποία οδηγεί σε ανώμαλη δόνηση τους κατά την ταχεία πλήρωση των κοιλιών με αίμα στην αρχή της διαστολής (III τόνος) και κατά τη διάρκεια της κολπικής συστολής (IV τόνος).

Έτσι, ο τόνος III ακολουθεί τον II και ο τόνος IV ανιχνεύεται στο τέλος της διαστολής αμέσως πριν από το I. Αυτοί οι εξωτονικοί τόνοι είναι συνήθως ήσυχοι, σύντομοι, χαμηλοί τόνοι, μερικές φορές ασυνεπείς και μπορούν να προσδιοριστούν μόνο στο πέμπτο ακουστικό σημείο. Εντοπίζονται καλύτερα με ακρόαση με συμπαγές στηθοσκόπιο ή απευθείας από το αυτί, με τον ασθενή ξαπλωμένο στην αριστερή πλευρά, καθώς και κατά την εκπνοή. Όταν ακούτε τόνους III και IV, το στηθοσκόπιο δεν πρέπει να ασκεί πίεση στην περιοχή του παλμού της κορυφής. Ενώ ο IV τόνος είναι πάντα παθολογικός.

Το III μπορεί να ακουστεί κατά διαστήματα σε υγιή άτομα, κυρίως σε παιδιά και νέους άνδρες. Η εμφάνιση ενός τέτοιου "φυσιολογικού τόνου III" εξηγείται από την ενεργό επέκταση της αριστερής κοιλίας με την ταχεία πλήρωσή της με αίμα στην αρχή της διαστολής.

Σε ασθενείς με βλάβη στον καρδιακό μυ, οι τόνοι III και IV συχνά συνδυάζονται με εξασθένηση του τόνου I πάνω από την κορυφή και ταχυκαρδία, που δημιουργεί ένα είδος μελωδίας τριών μερών που μοιάζει με τον κρότο ενός αλόγου που καλπάζει (ρυθμός καλπασμού) . Ένας τέτοιος ρυθμός γίνεται αντιληπτός από το αυτί ως τρεις ξεχωριστοί τόνοι που διαδέχονται ο ένας τον άλλο σε σχεδόν ίδια διαστήματα και η τριάδα των τόνων επαναλαμβάνεται τακτικά χωρίς τη συνηθισμένη, μεγαλύτερη παύση.

Παρουσία του τόνου III, εμφανίζεται ο λεγόμενος πρωτοδιαστολικός ρυθμός καλπασμού, ο οποίος μπορεί να αναπαραχθεί με γρήγορη επανάληψη τριών συλλαβών, με έμφαση στη μέση: τα-τα-τάτα-τα-τα-τα-τα-τα. ..

Σε περίπτωση που παρατηρηθεί IV τόνος, εμφανίζεται ένας προσυστολικός ρυθμός καλπασμού: τα-τα-τα τα-τα-τα τα-τα-τα ...

Η παρουσία και των δύο τόνων III και IV συνήθως συνδυάζεται με έντονη ταχυκαρδία, έτσι και οι δύο πρόσθετοι τόνοι συγχωνεύονται σε έναν ενιαίο ήχο στη μέση της διαστολής και ταυτόχρονα ακούγεται ένας ρυθμός τριών χρόνων (αθροιστικός ρυθμός καλπασμού).

Ο τόνος ανοίγματος της μιτροειδούς βαλβίδας («μιτροειδές κλικ») είναι χαρακτηριστικό σημάδι στένωσης του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου. Αυτός ο εξωτονικός τόνος εμφανίζεται λίγο μετά τον τόνο II, ακούγεται καλύτερα στην αριστερή πλευρά, καθώς και στην εκπνοή και γίνεται αντιληπτός ως ένας σύντομος, απότομος ήχος, που πλησιάζει τον τόνο II σε ένταση και μοιάζει με ένα κλικ στο ηχόχρωμα. Συνήθως το «μίτροχο κλικ» συνδυάζεται με έναν τόνο παλαμάκια Ι, που δημιουργεί μια χαρακτηριστική τριμερή μελωδία, που συγκρίνεται με το κλάμα ορτυκιού («ρυθμός ορτυκιού»). Ένας τέτοιος ρυθμός μπορεί να αναπαραχθεί χρησιμοποιώντας τη συλλαβική φωνολογία τα-τ-ρα τα-τ-ρα τα-τ-ρα ... με έντονη έμφαση στην πρώτη συλλαβή ή επαναλαμβάνοντας τη φράση "ώρα για ύπνο" με έμφαση στην πρώτη λέξη. Η εμφάνιση ενός "μιτροειδούς κρότου" εξηγείται από την τάση των άκρων της μιτροειδούς βαλβίδας που συγχωνεύονται κατά μήκος των κογχών όταν προεξέχουν στην κοιλότητα της αριστερής κοιλίας κατά το άνοιγμα της βαλβίδας στην αρχή της διαστολής.

Ένας άλλος τύπος πρωτοδιαστολικού εξωτονίου πάνω από την κορυφή της καρδιάς μπορεί να ακουστεί σε ασθενείς με συσταλτική περικαρδίτιδα. Αυτός ο λεγόμενος περικαρδιακός τόνος, όπως και ο «μιτροειδής κρότος», είναι αρκετά δυνατός και ακολουθεί αμέσως μετά τον δεύτερο τόνο. Ταυτόχρονα, ο περικαρδιακός τόνος δεν συνδυάζεται με τον τόνο παλαμάκια Ι, οπότε η μελωδία της καρδιάς, που θυμίζει τον «ρυθμό του ορτυκιού», δεν προκύπτει.

Ο κύριος λόγος για την εμφάνιση συστολικής εξωτονίας πάνω από την κορυφή της καρδιάς είναι η πρόπτωση (εκτροπή) των άκρων της μιτροειδούς βαλβίδας στην κοιλότητα του αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια της συστολής (πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας). Αυτός ο επιπλέον τόνος ονομάζεται μερικές φορές συστολικός κρότος ή κρότος, επειδή είναι ένας σχετικά δυνατός, οξύς και σύντομος ήχος, μερικές φορές σε σύγκριση με τον ήχο ενός χτυπήματος.

Κατά τη διεξαγωγή ακρόασης πάνω από τη βάση της καρδιάς, το δεύτερο και το τρίτο ακουστικό σημείο ακούγονται διαδοχικά. Η τεχνική για την αξιολόγηση των τόνων είναι η ίδια με την ακρόαση πάνω από την κορυφή. Στα σημεία ακρόασης των βαλβίδων της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας, ο τόνος ΙΙ είναι κανονικά πιο δυνατός από τον Ι, καθώς αυτές οι βαλβίδες εμπλέκονται στο σχηματισμό του τόνου ΙΙ, ενώ ο τόνος Ι είναι καλωδιωμένος στη βάση . Έτσι, η κανονική μελωδία της καρδιάς πάνω από τη βάση της καρδιάς στο δεύτερο και τρίτο ακουστικό σημείο μπορεί να αναπαρασταθεί ως εξής: τα-ταμ τα-ταμ τα-ταμ...

Σε μια σειρά παθολογικών καταστάσεων, ο τόνος II πάνω από την αορτή ή την πνευμονική αρτηρία μπορεί να εξασθενήσει, να τονιστεί και να διασπαστεί. Η αποδυνάμωση του τόνου II στο δεύτερο ή τρίτο σημείο λέγεται ότι συμβαίνει στην περίπτωση που σε ένα δεδομένο σημείο ακρόασης ο τόνος II είναι ίσος σε όγκο με I ή πιο αθόρυβος από αυτόν. Η εξασθένηση του τόνου ΙΙ πάνω από την αορτή και την πνευμονική αρτηρία συμβαίνει με στένωση του στόματός τους ή ανεπάρκεια της αντίστοιχης βαλβίδας. Μια εξαίρεση στον κανόνα είναι η στένωση του αορτικού στόματος αθηροσκληρωτικής προέλευσης: με αυτό το ελάττωμα, ο τόνος II, αντίθετα, είναι συνήθως δυνατός.

Μετά την αξιολόγηση της αναλογίας του όγκου των τόνων I και II σε καθένα από αυτά τα δύο σημεία πάνω από τη βάση της καρδιάς, ο όγκος του τόνου II συγκρίνεται σε αυτά. Για να το κάνετε αυτό, ακούστε με τη σειρά σας το δεύτερο και το τρίτο σημείο, δίνοντας προσοχή μόνο στην ένταση του δεύτερου τόνου. Εάν ο τόνος ΙΙ σε ένα από αυτά τα ακουστικά σημεία είναι πιο δυνατός από ό,τι στο άλλο, μιλούν για τονισμό του τόνου ΙΙ σε αυτό το σημείο. Ο τόνος έμφασης II πάνω από την αορτή εμφανίζεται με αύξηση της αρτηριακής πίεσης ή με αθηροσκληρωτική πάχυνση του αορτικού τοιχώματος. Η έμφαση του τόνου ΙΙ πάνω από την πνευμονική αρτηρία μπορεί κανονικά να παρατηρηθεί σε υγιή νεαρά άτομα, ωστόσο, η ανίχνευσή του σε μεγαλύτερη ηλικία, ειδικά σε συνδυασμό με διάσπαση του τόνου II (ta-tra) σε αυτό το σημείο, συνήθως υποδηλώνει αύξηση του πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία, για παράδειγμα, με καρδιακή νόσο της μιτροειδούς ή χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ακρόαση πάνω από τη βάση της καρδιάς μπορεί να αποκαλύψει επιπλέον τόνους. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με συγγενή στένωση της αορτής, μερικές φορές ακούγεται ένας συστολικός εξωτονισμός, που μοιάζει με κλικ, στο δεύτερο ακουστικό σημείο.

Στο τέταρτο ακουστικό σημείο του κανόνα, καθώς και πάνω από την κορυφή, ο τόνος I είναι πιο δυνατός από τον P. Αυτό οφείλεται στη συμμετοχή της τριγλώχινας βαλβίδας στο σχηματισμό του τόνου I και στην αγώγιμη φύση του τόνου II στο αυτό το σημείο. Πιθανές αλλαγές στην ένταση του τόνου I στο τέταρτο σημείο είναι γενικά παρόμοιες με εκείνες πάνω από την κορυφή. Έτσι, ανιχνεύεται εξασθένηση του πρώτου τόνου πάνω από τη βάση της ξιφοειδούς απόφυσης με ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας και αύξηση του πρώτου τόνου σε συνδυασμό με τον τόνο ανοίγματος της τριγλώχινας βαλβίδας ("τριγλώχινα κλικ") - με εξαιρετικά σπάνια στένωση του δεξιού κολποκοιλιακού στομίου.

Όπως αναφέρθηκε ήδη, κατά τη διάρκεια της ακρόασης της καρδιάς στις παύσεις μεταξύ των τόνων, μερικές φορές ακούγονται ηχητικά φαινόμενα που διαφέρουν από αυτά - καρδιακά μουρμουρητά, τα οποία είναι πιο τραβηγμένοι και σύνθετοι ήχοι κορεσμένοι με τόνους. Σύμφωνα με τις ακουστικές τους ιδιότητες, τα φυσήματα της καρδιάς μπορεί να είναι σιωπηλά ή δυνατά, σύντομα ή μακρά, μειώνονται ή αυξάνονται, και όσον αφορά τη χροιά - φύσημα, πριόνισμα, ξύσιμο, βρυχηθμός, σφύριγμα κ.λπ.

Τα φυσήματα της καρδιάς που ανιχνεύονται στο διάστημα μεταξύ των τόνων Ι και ΙΙ ονομάζονται συστολικά και τα φύσημα που ακούγονται μετά τον τόνο ΙΙ ονομάζονται διαστολικά. Λιγότερο συχνά, ιδιαίτερα στην ξηρή (ινώδη) περικαρδίτιδα, το συνεχές καρδιακό φύσημα δεν συνδέεται πάντα σαφώς με οποιαδήποτε φάση του καρδιακού κύκλου.

Τα συστολικά και διαστολικά φύσημα προκύπτουν από παραβίαση της στρωτής ροής του αίματος στην αντίστοιχη φάση του καρδιακού κύκλου. Οι λόγοι για την εμφάνιση των δίνων στην κυκλοφορία του αίματος και τη μετατροπή του από στρωτή σε τυρβώδη μπορεί να είναι πολύ διαφορετικοί. Μια ομάδα φυσημάτων που προκύπτουν από συγγενή ή επίκτητα καρδιακά ελαττώματα, καθώς και από βλάβη του μυοκαρδίου, ονομάζεται οργανική. Οι θόρυβοι που προκαλούνται από άλλες αιτίες και δεν συνδυάζονται με αλλαγές στους τόνους, διαστολή των θαλάμων της καρδιάς και σημάδια καρδιακής ανεπάρκειας ονομάζονται λειτουργικοί ή αθώοι. Τα διαστολικά φύσημα, κατά κανόνα, είναι οργανικά και τα συστολικά φύσημα μπορεί να είναι τόσο οργανικά όσο και λειτουργικά.

Έχοντας βρει έναν θόρυβο κατά την ακρόαση της καρδιάς σε τυπικά σημεία, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί:

• η φάση του καρδιακού κύκλου κατά την οποία ακούγεται το φύσημα (συστολικό, διαστολικό, συστολικό-διαστολικό).
• τη διάρκεια του θορύβου (μικρή ή μεγάλη) και ποιο μέρος της φάσης του καρδιακού κύκλου καταλαμβάνει (πρωτοδιαστολικός, μεσοδιαστολικός, προσυστολικός ή πανδιαστολικός, πρώιμος συστολικός, όψιμος συστολικός ή πανσυστολικός).
• η ένταση του θορύβου γενικά (ήσυχο ή δυνατό) και η αλλαγή της έντασης στη φάση του καρδιακού κύκλου (μείωση, αύξηση, μείωση-αύξηση, αυξανόμενη-φθίνουσα ή μονότονη).
• χροιά θορύβου (φυσώντας, ξύσιμο, πριόνισμα κ.λπ.)
• το σημείο μέγιστης έντασης ήχου θορύβου (μέγιστο σημείο του θορύβου) και την κατεύθυνση της αγωγιμότητάς του (αριστερός μασχαλιαίος βόθρος, καρωτιδικές και υποκλείδιες αρτηρίες, μεσοπλάγιος χώρος).
• μεταβλητότητα θορύβου, δηλ. εξάρτηση της έντασης του ήχου, της χροιάς και της διάρκειας από τη θέση του σώματος, τις φάσεις της αναπνοής και τη σωματική δραστηριότητα.

Η συμμόρφωση με αυτούς τους κανόνες επιτρέπει στις περισσότερες περιπτώσεις να αποφασίσετε εάν ο θόρυβος είναι λειτουργικός ή οργανικός, καθώς και να προσδιορίσετε την πιο πιθανή αιτία οργανικού θορύβου.

Τις περισσότερες φορές, εμφανίζονται με τέτοια καρδιακά ελαττώματα όπως στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου και ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, πολύ λιγότερο συχνά με στένωση του δεξιού κολποκοιλιακού στομίου, ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας κ.λπ.

Το διαστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς ακούγεται με στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου και στις περισσότερες περιπτώσεις συνδυάζεται με τον «ρυθμό ορτυκιού». Στα αρχικά στάδια της στένωσης της μιτροειδούς, μπορεί να ανιχνευθεί μόνο στην αρχή της διαστολής αμέσως μετά το «κλικ της μιτροειδούς» (μειωμένο πρωτοδιαστολικό φύσημα) ή μόνο στο τέλος της διαστολής πριν από τον τόνο παλαμάκια Ι (αυξάνεται το προσυστολικό φύσημα). Με σοβαρή στένωση μιτροειδούς, το φύσημα γίνεται πανδιαστολικό, αποκτά ένα ιδιόμορφο χαμηλό, βουητό τόνο και μερικές φορές προσδιορίζεται με ψηλάφηση πάνω από την κορυφή της καρδιάς με τη μορφή του φαινομένου «γουργούρισμα της γάτας». Το διαστολικό φύσημα της στένωσης της μιτροειδούς συνήθως ακούγεται σε περιορισμένη περιοχή και δεν εξαπλώνεται μακριά. Συνήθως εντοπίζεται καλύτερα στη θέση του ασθενούς που βρίσκεται στην αριστερή πλευρά και αυξάνεται μετά από σωματική καταπόνηση.

Ένα απαλό, απαλό διαστολικό (προσυστολικό) φύσημα πάνω από την κορυφή της καρδιάς ακούγεται επίσης μερικές φορές σε ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Αυτός είναι ο θόρυβος της λεγόμενης λειτουργικής στένωσης της μιτροειδούς (θόρυβος Flint). Εμφανίζεται λόγω του γεγονότος ότι κατά τη διάρκεια της διαστολής, η αντίστροφη ροή του αίματος από την αορτή προς την αριστερή κοιλία ανυψώνει το πρόσθιο φύλλο της μιτροειδούς βαλβίδας, στενεύοντας το κολποκοιλιακό στόμιο.

Ένα διαστολικό φύσημα που ακούγεται στο δεύτερο ακουστικό σημείο υποδηλώνει ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας. Ωστόσο, στο πρώιμο στάδιο του σχηματισμού του ελαττώματος, το διαστολικό φύσημα της αορτικής ανεπάρκειας μπορεί να ακουστεί μόνο στον ΙΙΙ μεσοπλεύριο χώρο αριστερά του στέρνου, δηλ. στο σημείο Botkin-Erb που αντιστοιχεί στην ανατομική προβολή της αορτικής βαλβίδας. Συνήθως είναι «μαλακό», φυσάει, μειώνεται, σαν να «χύνεται», εντοπίζεται καλύτερα σε όρθια ή καθιστή θέση με τον κορμό γερμένο προς τα εμπρός, καθώς και στην ξαπλωμένη θέση στη δεξιά πλευρά. Ταυτόχρονα, μετά την άσκηση, ο θόρυβος εξασθενεί.

Με σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, το διαστολικό φύσημα συνήθως επεκτείνεται στην καρωτίδα και στην υποκλείδια αρτηρία. Πάνω από την αορτή, ο τόνος II σε τέτοιους ασθενείς, κατά κανόνα, είναι έντονα εξασθενημένος ή ακόμη και εντελώς απουσιάζει. Πάνω από την κορυφή Ι, ο τόνος είναι επίσης εξασθενημένος, λόγω διαστολικής υπερχείλισης της αριστερής κοιλίας.

Το διαστολικό φύσημα στο τρίτο ακουστικό σημείο ανιχνεύεται σπάνια. Ένας από τους λόγους για αυτό μπορεί να είναι η ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας. Επιπλέον, ένα απαλό, φυσώντας διαστολικό φύσημα στον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ στο αριστερό άκρο του στέρνου προσδιορίζεται μερικές φορές σε ασθενείς με σοβαρή υπέρταση της πνευμονικής κυκλοφορίας. Αυτό είναι ένα φύσημα σχετικής πνευμονικής ανεπάρκειας βαλβίδας (φυσήματα Graham-Still). Η εμφάνισή του εξηγείται από την επέκταση του κάτω βάθους της δεξιάς κοιλίας και του στόματος της πνευμονικής αρτηρίας με τέντωμα του δακτυλίου της βαλβίδας. Με την παρουσία ενός ανοιχτού αρτηριακού πόρου που συνδέει την αορτή με την πνευμονική αρτηρία, ακούγεται ένα συνδυασμένο συστολικό-διαστολικό φύσημα στο τρίτο ακουστικό σημείο. Το διαστολικό (πρωτοδιαστολικό) συστατικό ενός τέτοιου θορύβου ακούγεται καλύτερα στην ύπτια θέση, δεν εξαπλώνεται μακριά και εξαφανίζεται ή εξασθενεί σημαντικά όταν ο ασθενής καταπονείται στο ύψος μιας βαθιάς αναπνοής (τεστ Valsalva).

Το διαστολικό φύσημα στο τέταρτο ακουστικό σημείο ανιχνεύεται επίσης σπάνια και υποδηλώνει την παρουσία στένωσης του δεξιού κολποκοιλιακού στομίου. Ακουστεί σε περιορισμένη περιοχή πάνω από τη βάση της ξιφοειδούς απόφυσης και αριστερά από αυτήν στην παραστερνική γραμμή, αυξάνεται στη θέση του ασθενούς στη δεξιά πλευρά και με βαθιά αναπνοή. Μαζί με το διαστολικό φύσημα σε αυτό το ελάττωμα, μπορεί επίσης να ανιχνευθεί ένας τόνος παλαμάκια και ένα «τριγλώχινο κλικ», δηλ. «ρυθμός ορτυκιού».

Μπορούν να προκληθούν από ανεπάρκεια κολποκοιλιακών βαλβίδων (βαλβιδικής ή μυϊκής προέλευσης), στένωση της αορτικής και πνευμονικής αρτηρίας, ελάττωμα στο διάφραγμα της καρδιάς και ορισμένους άλλους λόγους. Χαρακτηριστικά γνωρίσματα του οργανικού συστολικού φυσήματος είναι η ένταση, η διάρκεια και η τραχιά χροιά του. Μερικές φορές ακούγεται σε ολόκληρη την επιφάνεια της καρδιάς, ωστόσο, η μέγιστη ένταση και η διάρκεια του ήχου της καθορίζονται πάντα στο σημείο ακρόασης της βαλβίδας ή της οπής από όπου προήλθε αυτός ο θόρυβος. Επιπλέον, τα οργανικά συστολικά φύσημα έχουν συχνά χαρακτηριστικές ζώνες ακτινοβολίας.

Ένα άλλο χαρακτηριστικό τέτοιων θορύβων είναι η σχετική σταθερότητά τους, αφού ακούγονται καλά σε διαφορετικές θέσεις του ασθενούς, και στις δύο φάσεις της αναπνοής, και πάντα αυξάνονται μετά την άσκηση.

Οργανικό συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς ακούγεται με ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Είναι φθίνουσας φύσης και συνήθως συνδυάζεται με αποδυνάμωση ή και πλήρη εξαφάνιση του πρώτου τόνου. Αρκετά συχνά έρχεται στο φως ταυτόχρονα και ο τόνος III. Ο θόρυβος αυξάνεται στη θέση του ασθενούς που βρίσκεται στην αριστερή πλευρά, ενώ κρατά την αναπνοή του κατά την εκπνοή, μετά από σωματική καταπόνηση. Η χαρακτηριστική περιοχή ακτινοβόλησής του είναι ο αριστερός μασχαλιαίος βόθρος. Μερικές φορές ακούγεται καλύτερα στο πέμπτο ακουστικό σημείο. Το συστολικό φύσημα της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας μπορεί να προκληθεί από δομικές αλλαγές στην ίδια τη βαλβίδα (κυκλική ρήξη των φυλλαδίων, αποκόλληση χορδών) ή διάταση της αριστερής κοιλίας με επέκταση του ινώδους δακτυλίου της βαλβίδας (σχετική μιτροειδική βαλβίδα). . Ο θόρυβος βαλβιδικής προέλευσης είναι γενικά πιο δυνατός, πιο τραχύς και πιο παρατεταμένος από τον μυϊκό και έχει μεγάλη περιοχή ακτινοβολίας. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, τα βαλβιδικά και μυϊκά φύσημα έχουν πολύ παρόμοια ακουστικά χαρακτηριστικά.

Το οργανικό συστολικό φύσημα στο δεύτερο ακουστικό σημείο προσδιορίζεται από στένωση του στόματος της αορτής. Συχνά είναι τόσο δυνατό και τραχύ που ακούγεται καλά σε ολόκληρη την περιοχή της καρδιάς και μερικές φορές γίνεται αισθητό ακόμη και με ψηλάφηση στη λαβή του στέρνου ή στα δεξιά του με τη μορφή συστολικού τρόμου. Ο θόρυβος, κατά κανόνα, επεκτείνεται στην καρωτίδα και στην υποκλείδια αρτηρία και συχνά προσδιορίζεται επίσης στον μεσοσπονδύλιο χώρο στο επίπεδο των θωρακικών σπονδύλων Ι-ΙΙΙ. Ταυτόχρονα, προς την κατεύθυνση του αριστερού μασχαλιαίου βόθρου, η έντασή του υποχωρεί. Σε όρθια θέση, ο θόρυβος αυξάνεται. Πάνω από την αορτή, ο τόνος II μπορεί να εξασθενήσει, αλλά με σοβαρή αθηροσκλήρωση, αντίθετα, ενισχύεται.

Με μικρό βαθμό στένωσης του στομίου της αορτής ή ανομοιομορφία των τοιχωμάτων του που προκαλείται από αθηροσκληρωτικές βλάβες, μπορεί να ανιχνευθεί συστολικό φύσημα πάνω από την αορτή ζητώντας από τον ασθενή να σηκώσει τα χέρια του πίσω από το κεφάλι του, γεγονός που δημιουργεί συνθήκες για την προσέγγιση της αγγειακής δέσμης στο στέρνο (σύμπτωμα Sirotinin-Kukoverov).

Το οργανικό συστολικό φύσημα στο τρίτο ακουστικό σημείο σπάνια ακούγεται. Μία από τις αιτίες της μπορεί να είναι η στένωση του στόματος της πνευμονικής αρτηρίας. Σε ασθενείς με ελάττωμα του κολπικού διαφράγματος, ανιχνεύεται επίσης συστολικό φύσημα πάνω από την πνευμονική αρτηρία, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις δεν είναι πολύ δυνατό, βραχύβιο, έχει απαλό τόνο και δεν εξαπλώνεται μακριά, μοιάζει με λειτουργικό φύσημα στα ακουστικά του χαρακτηριστικά.

Με έναν ανοιχτό πόρο πόρου στο τρίτο ακουστικό σημείο, προσδιορίζεται ένα συστολικό-διαστολικό φύσημα, το συστολικό στοιχείο του οποίου είναι συνήθως τραχύ και δυνατό, εκτείνεται σε ολόκληρη την προκαρδιακή περιοχή, τα αγγεία του λαιμού, στον αριστερό μασχαλιαία βόθρο και στον μεσοπλάτη χώρο. Η ιδιαιτερότητά του είναι μια σημαντική αποδυνάμωση κατά τη διάρκεια του ελιγμού Valsalva.

Το οργανικό συστολικό φύσημα στο τέταρτο ακουστικό σημείο είναι χαρακτηριστικό της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας, η οποία, όπως και η ανεπάρκεια της μιτροειδούς, μπορεί να είναι βαλβιδικής ή μυϊκής προέλευσης. Το φύσημα μειώνεται, δεν συνδυάζεται απαραίτητα με εξασθένηση του τόνου Ι και επιπρόσθετους τόνους III και IV, εκτελείται και στις δύο πλευρές του στέρνου και προς τα πάνω κατά μήκος του αριστερού άκρου του και, σε αντίθεση με άλλα καρδιακά φύσημα, αυξάνεται έμπνευση (σύμπτωμα Rivero-Corvallo).

Ένα από τα πιο δυνατά και χονδρότερα συστολικά φύσημα στην περιοχή της καρδιάς είναι χαρακτηριστικό μιας κοιλιακής διαφραγματικής βλάβης (νόσος Tolochinov-Roger). Το επίκεντρο του ήχου του βρίσκεται πάνω από το στέρνο ή στο αριστερό άκρο του στο επίπεδο του μεσοπλεύριου χώρου III-IV. Ο θόρυβος ακούγεται καλύτερα στην ύπτια θέση και εξαπλώνεται στον αριστερό μασχαλιαία βόθρο, στο μεσοπλάγιο χώρο, στις βραχιόνιες αρτηρίες και περιστασιακά στον αυχένα. Η ένταση του τόνου I πάνω από την άκρη διατηρείται συνήθως.

Ένα τραχύ συστολικό φύσημα στην περιοχή της καρδιάς καθορίζεται επίσης από τη συστολή (συγγενής στένωση) της αορτής. Μπορεί να εξαπλωθεί στον αυχένα, αλλά το επίκεντρο του ήχου του βρίσκεται στον μεσοπλατιαίο χώρο στα αριστερά των II-V θωρακικών σπονδύλων.

Συνηθέστερα στην παιδική και εφηβική ηλικία. Η εμφάνισή τους οφείλεται συχνότερα στους ακόλουθους λόγους:

• ελλιπής αντιστοιχία μεταξύ των ρυθμών ανάπτυξης διαφόρων καρδιακών δομών.
• δυσλειτουργία των θηλωδών μυών.
• μη φυσιολογική ανάπτυξη συγχορδιών.
• αύξηση της ταχύτητας της ροής του αίματος.
• αλλαγές στις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος.

Τα λειτουργικά συστολικά φύσημα ακούγονται συχνότερα πάνω από την πνευμονική αρτηρία, την κορυφή της καρδιάς και στο αριστερό άκρο του στέρνου στον μεσοπλεύριο χώρο III-IV, λιγότερο συχνά πάνω από την αορτή. Έχουν μια σειρά από χαρακτηριστικά, η γνώση των οποίων καθιστά δυνατή τη διάκριση αυτών των φυσημάτων από τα συστολικά φύσημα οργανικής προέλευσης. Συγκεκριμένα, τα ακόλουθα χαρακτηριστικά είναι χαρακτηριστικά των λειτουργικών συστολικών φυσημάτων:

• ακούγονται μόνο σε περιορισμένη περιοχή και δεν εξαπλώνονται πουθενά.
• ακούγεται ήσυχο, σύντομο, φυσώντας? οι εξαιρέσεις είναι οι θόρυβοι που σχετίζονται με δυσλειτουργία των χορδών και των θηλωδών μυών, καθώς μερικές φορές έχουν μια περίεργη μουσική χροιά, η οποία συγκρίνεται με τον ήχο ενός κουδουνίσματος ή μιας σπασμένης χορδής.
• ασταθή, επειδή μπορούν να αλλάξουν τη χροιά, τον όγκο και τη διάρκειά τους, να εμφανιστούν ή, αντίθετα, να εξαφανιστούν υπό την επίδραση ψυχοσυναισθηματικού και σωματικού στρες, με αλλαγή στη θέση του σώματος, σε διαφορετικές φάσεις της αναπνοής κ.λπ.
• δεν συνοδεύονται από αλλαγές στους τόνους I και II, εμφάνιση πρόσθετων τόνων, επέκταση των ορίων της καρδιάς και σημάδια κυκλοφορικής ανεπάρκειας. με πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, μπορεί να προσδιοριστεί η συστολική εξωτονική.

Αναιμικό συστολικό φύσημα, που ανιχνεύεται σε ασθενείς με σοβαρή αναιμία, μπορεί να ταξινομηθεί ως λειτουργικός θόρυβος μόνο υπό όρους, τόσο ως προς τον μηχανισμό σχηματισμού του όσο και ως προς τα ακουστικά χαρακτηριστικά. Στην προέλευση αυτού του θορύβου, μαζί με τη μείωση του ιξώδους του αίματος και την επιτάχυνση της ροής του αίματος, η δυστροφία του μυοκαρδίου, που συχνά παρατηρείται στην αναιμία, παίζει επίσης ορισμένο ρόλο.

Το αναιμικό φύσημα ακούγεται καλύτερα στο αριστερό άκρο του στέρνου ή σε ολόκληρη την περιοχή της καρδιάς. Μπορεί να είναι δυνατό, μερικές φορές αρκετά τραχύ, με μουσική απόχρωση, συχνά εξαπλώνεται σε μεγάλα αγγεία, αυξάνεται όταν ο ασθενής μετακινείται από οριζόντια σε κάθετη θέση και επίσης μετά από σωματική άσκηση.

Το τρίψιμο περικαρδιακής τριβής αναφέρεται σε εξωκαρδιακά φύσημα. Κανονικά, λεία, υγρά φύλλα του περικαρδίου γλιστρούν σιωπηλά κατά τη διάρκεια των καρδιακών συσπάσεων. Η τριβή της περικαρδιακής τριβής εμφανίζεται συχνότερα με την ξηρή (ινώδη) περικαρδίτιδα και είναι το μόνο αντικειμενικό σημάδι της. Τα φλεγμονώδη φύλλα του πουκάμισου της καρδιάς γίνονται τραχιά λόγω της παρουσίας εναποθέσεων ινώδους στην επιφάνειά τους.

Ο θόρυβος μπορεί επίσης να συμβεί στην οξεία περίοδο του εμφράγματος του μυοκαρδίου και σε ορισμένες άλλες παθολογικές καταστάσεις που διαταράσσουν την ομαλότητα των φύλλων του περικαρδίου, για παράδειγμα, με ουραιμία, σοβαρή αφυδάτωση, φυματίωση ή όγκο, συμπεριλαμβανομένης της μεταστατικής βλάβης στο πουκάμισο της καρδιάς.

Το τρίψιμο της περικαρδιακής τριβής δεν έχει τυπικό εντοπισμό, αλλά τις περισσότερες φορές ανιχνεύεται στην περιοχή της απόλυτης καρδιακής θαμπάδας στο αριστερό άκρο του στέρνου ή πάνω από τη βάση της καρδιάς στη λαβή του στέρνου. Συνήθως ακούγεται σε περιορισμένη περιοχή και δεν απλώνεται πουθενά, μπορεί να είναι ήσυχο ή δυνατό και σε ηχόχρωμα μοιάζει με θρόισμα, ξύσιμο, ξύσιμο ή τρίξιμο και μερικές φορές είναι τόσο τραχύ που γίνεται αισθητός ακόμη και με την ψηλάφηση.

Ο περικαρδιακός θόρυβος τριβής μπορεί να ανιχνευθεί τόσο στη συστολή όσο και στη διαστολή, που δεν συμπίπτει πάντα ακριβώς με αυτές και συχνά γίνεται αντιληπτός ως ένας συνεχής θόρυβος με ενίσχυση σε μία από τις φάσεις. Γίνεται αντιληπτός ως ένας ήχος που εμφανίζεται στην ίδια την επιφάνεια του θωρακικού τοιχώματος και η πίεση με το στηθοσκόπιο προκαλεί αύξηση της έντασης του θορύβου. Ταυτόχρονα, άλλα καρδιακά φύσημα γίνονται αντιληπτά ως προερχόμενα από βαθιά μέσα στο στήθος.

Ο θόρυβος της περικαρδιακής τριβής ακούγεται καλύτερα σε όρθια ή καθιστή θέση με τον κορμό γερμένο προς τα εμπρός, με μια βαθιά αναπνοή, η έντασή του εξασθενεί. Επιπλέον, λόγω της προέλευσής του, είναι πολύ ασταθής: μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα μπορεί να αλλάξει τον εντοπισμό του, τη σύνδεση με τις φάσεις του καρδιακού κύκλου και τα ακουστικά χαρακτηριστικά. Όταν η περικαρδιακή κοιλότητα γεμίσει με εξίδρωμα, ο θόρυβος εξαφανίζεται και μετά την απορρόφηση της συλλογής επανεμφανίζεται.

Μερικές φορές, στο αριστερό κύκλωμα της καρδιάς, ακούγονται ήχοι αναπνοής συγχρονισμένοι με τη δραστηριότητά της, οι οποίοι μπορεί να θεωρηθούν λανθασμένα ως θόρυβοι καρδιακής προέλευσης. Ένα παράδειγμα τέτοιου φυσήματος είναι ένα υπεζωκο-περικαρδιακό φύσημα που εμφανίζεται με τοπική φλεγμονή της περιοχής του υπεζωκότα που βρίσκεται ακριβώς δίπλα στην καρδιά, ειδικότερα του υπεζωκότα που καλύπτει τον αριστερό κοστοφρενικό κόλπο. Σε αντίθεση με τα περισσότερα καρδιακά φύσημα, αυτό το εξωκαρδιακό φύσημα αυξάνεται με τη βαθιά εισπνοή, ενώ κατά την εκπνοή και το κράτημα της αναπνοής εξασθενεί σημαντικά ή εξαφανίζεται εντελώς.

Η ανίχνευση τόσο συστολικών όσο και διαστολικών φυσημάτων σε ένα από τα σημεία ακρόασης υποδηλώνει συνδυασμένη καρδιακή νόσο, δηλ. για την παρουσία ανεπάρκειας της βαλβίδας που ακούγεται σε αυτό το σημείο και στένωση του ανοίγματος που αντιστοιχεί σε αυτήν. Η ανίχνευση ενός οργανικού συστολικού φυσήματος σε ένα σημείο και ενός διαστολικού φυσήματος σε άλλο σημείο υποδηλώνει συνδυασμένη καρδιοπάθεια, δηλ. να νικήσει δύο διαφορετικές βαλβίδες ταυτόχρονα.

Όταν ακούτε σε διαφορετικά σημεία ακρόασης θορύβου στην ίδια φάση του καρδιακού κύκλου, είναι απαραίτητο να καθορίσετε σε ποια βαλβίδα ανήκει, συγκρίνοντας την ένταση, τη χροιά και τη διάρκεια του θορύβου σε κάθε σημείο, καθώς και την κατεύθυνση του. μεταβίβαση. Εάν αυτά τα χαρακτηριστικά διαφέρουν, τότε ο ασθενής έχει συνδυασμένη καρδιακή νόσο. Εάν οι θόρυβοι είναι παρόμοιοι στα ακουστικά χαρακτηριστικά και δεν έχουν ζώνες αγωγιμότητας, η ακρόαση της καρδιάς πρέπει να γίνει κατά μήκος της γραμμής που συνδέει τα δύο σημεία στα οποία ακούγονται. Μια σταδιακή αύξηση (μείωση) της έντασης και της διάρκειας του θορύβου από το ένα σημείο στο άλλο υποδηλώνει το σχηματισμό του στη βαλβίδα (τρύπα) στην οποία ανήκει το σημείο μέγιστου ήχου και την ενσύρματη φύση του θορύβου σε άλλο σημείο. Αντίθετα, εάν ο όγκος και η διάρκεια του θορύβου πρώτα υποχωρήσει, και μετά αυξηθεί ξανά, είναι πιθανό μια συνδυασμένη καρδιακή νόσο, για παράδειγμα, στένωση του αριστερού κολποκοιλιακού στομίου και ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας.

Μεθοδολογία για τη μελέτη της αντικειμενικής κατάστασης του ασθενούςΜέθοδοι μελέτης της αντικειμενικής κατάστασης Γενική εξέταση Τοπική εξέταση Καρδιαγγειακό σύστημα 2

Στο στηθοσκόπησιςΠρώτα απ 'όλα, ακούγονται μεμονωμένες καρδιακές βαλβίδες: η μιτροειδής βαλβίδα βρίσκεται στην κορυφή της καρδιάς, η αορτική βαλβίδα βρίσκεται στον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ στα δεξιά του στέρνου, η βαλβίδα του πνευμονικού κορμού βρίσκεται στον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ προς τα αριστερά του στέρνου, και η τριγλώχινα βαλβίδα βρίσκεται στη βάση της ξιφοειδούς απόφυσης του στέρνου (Εικ. 2). Η καρδιά ακούγεται επίσης στο σημείο Botkin-Erb (το σημείο σύνδεσης των πλευρών III-IV στο στέρνο στα αριστερά), όπου συχνά ανιχνεύονται φυσήματα που σχετίζονται με βλάβη στην αορτική βαλβίδα. Εάν διαπιστωθούν ανωμαλίες κατά τη διάρκεια της ακρόασης σε αυτά τα πέντε σημεία, ολόκληρη η περιοχή της καρδιάς θα πρέπει να ακούγεται προσεκτικά.

Φυσιολογικά, ακούγονται δύο ήχοι κατά την ακρόαση της καρδιάς. Ο πρώτος τόνος σχηματίζεται κατά τη συστολή της καρδιάς με τη σύσπαση του καρδιακού μυός και το χτύπημα των κολποκοιλιακών βαλβίδων. ο δεύτερος τόνος εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της διαστολής όταν οι βαλβίδες της αορτής και του πνευμονικού κορμού κλείνουν. Οι τόνοι χωρίζονται με παύσεις, μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου τόνου η παύση είναι μικρότερη από ό,τι μεταξύ του δεύτερου και του πρώτου. Μερικές φορές κατά τη διάρκεια της διαστολής είναι δυνατό να ακούσουμε επιπλέον τρίτους και τέταρτους καρδιακούς ήχους, οι οποίοι σχηματίζονται όταν οι κοιλίες γεμίζουν με αίμα. Σε νεαρά αδύνατα άτομα, ο τρίτος και ο τέταρτος τόνος ακούγονται επίσης σε υγιή άτομα· σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, συνήθως υποδηλώνουν βλάβη του μυοκαρδίου (βλ.).

Η ηχητικότητα των καρδιακών ήχων εξαρτάται τόσο από την κατάσταση της ίδιας της καρδιάς όσο και από την κατάσταση των οργάνων και των ιστών που περιβάλλουν την καρδιά. Η ηχητικότητα των καρδιακών ήχων μειώνεται με την εξασθένηση του μυοκαρδίου, με τη συσσώρευση υγρού στην περικαρδιακή κοιλότητα, με κ.λπ. Οι τόνοι γίνονται πιο δυνατοί με την αυξημένη εργασία της καρδιάς (σωματική και νευρική ένταση κ.λπ.). Μερικές φορές η ηχητικότητα ενός μόνο τόνου αλλάζει. Έτσι, ο πρώτος τόνος στην κορυφή εξασθενεί με ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, της αορτικής βαλβίδας, αυξάνεται με τη στένωση της μιτροειδούς. Ο δεύτερος τόνος πάνω από την αορτή και τον πνευμονικό κορμό αυξάνεται σε περιπτώσεις που η πίεση σε αυτά τα αγγεία αυξάνεται. Με αύξηση της πίεσης στην αορτή, ο δεύτερος τόνος αυξάνεται πάνω από την αορτική βαλβίδα (τονισμός του δεύτερου τόνου πάνω από την αορτή). Με αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία, η έμφαση του δεύτερου τόνου προσδιορίζεται πάνω από τη βαλβίδα του πνευμονικού κορμού. Μερικές φορές υπάρχει διχασμός ή διάσπαση των τόνων, που τις περισσότερες φορές σχετίζεται με μη ταυτόχρονη συστολή της δεξιάς και αριστερής κοιλίας ή με μη ταυτόχρονο χτύπημα των φυλλαδίων της αορτικής βαλβίδας και του πνευμονικού κορμού.

Σε παθολογικές διεργασίες, μπορεί να εμφανιστούν καρδιακά φύσημα (σπάνια μπορεί να είναι σε υγιή άτομα). Τα παθολογικά καρδιακά φύσημα εμφανίζονται είτε όταν στενεύει το άνοιγμα της βαλβίδας, είτε όταν παραμορφώνονται οι καρδιακές βαλβίδες, οι οποίες όταν είναι κλειστές δεν κλείνουν εντελώς την οπή. Ξεχωρίστε (βλ.) και δείτε (βλ.) ανάλογα με την εμφάνιση θορύβου σε συστολή ή διαστολή.

Συστολικό φύσημα εμφανίζεται με ανεπάρκεια της δίγλινας και τριγλώχινας βαλβίδας, με στένωση του στομίου της αορτής και του πνευμονικού κορμού κ.λπ.
βλέπε Διαστολικό φύσημα - με στένωση των κολποκοιλιακών στομίων, ανεπάρκεια των βαλβίδων της αορτής και του πνευμονικού κορμού κ.λπ.

Στο (βλ.) είναι δυνατό να ακούσετε έναν θόρυβο τριβής ενός περικαρδίου. Οι θόρυβοι που δεν σχετίζονται με την παθολογία της καρδιάς εμφανίζονται μερικές φορές με μείωση του ιξώδους του αίματος και αύξηση της ταχύτητας ροής του αίματος (με αναιμία, διάχυτη τοξική βρογχοκήλη). Μετά την ακρόαση της καρδιάς, ακούγονται τα αγγεία, ειδικά οι λαιμοί, πάνω από τους οποίους εντοπίζονται μερικές φορές θόρυβοι (για παράδειγμα, συστολικό φύσημα στις καρωτίδες με στένωση του στομίου της αορτής, θόρυβος στις σφαγιτιδικές φλέβες με αναιμία).

Η αρτηριακή πίεση προσδιορίζεται με σφυγμομανομετρία (βλ.). Η φυσιολογική αρτηριακή πίεση στη βραχιόνιο αρτηρία σε άτομα 20-40 ετών είναι κατά μέσο όρο 120/70 mm Hg. Τέχνη. (βλέπε Αρτηριακή πίεση).

Μία από τις κύριες μεθόδους που χρησιμοποιούνται στην καθημερινή ιατρική πρακτική είναι η ακρόαση της καρδιάς. Η μέθοδος σας επιτρέπει να ακούτε τους ήχους που σχηματίζονται κατά τη συστολή του μυοκαρδίου με μια ειδική συσκευή - ένα στηθοσκόπιο ή ένα φωνενδοσκόπιο.

Ο σκοπός του

Με τη βοήθειά του, οι ασθενείς ελέγχονται για την ανίχνευση ασθενειών της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων. Οι ακόλουθες ασθένειες μπορούν να υποψιαστούν από αλλαγές στην ακουστική εικόνα:

• δυσπλασίες (συγγενείς/επίκτητες).
• μυοκαρδίτιδα?
• περικαρδίτις;
• αναιμία;
• διαστολή ή υπερτροφία των κοιλιών.
• ισχαιμία (στηθάγχη, έμφραγμα).

Το φωνενδοσκόπιο καταγράφει τα ηχητικά ερεθίσματα κατά τις συσπάσεις του μυοκαρδίου, που ονομάζονται καρδιακοί ήχοι. Η περιγραφή της δύναμης, του δυναμισμού, της διάρκειας, του βαθμού ήχου, του τόπου σχηματισμού τους είναι μια σημαντική πτυχή, αφού κάθε ασθένεια έχει μια συγκεκριμένη εικόνα. Αυτό βοηθά τον γιατρό να υποψιαστεί την ασθένεια και να παραπέμψει τον ασθενή σε εξειδικευμένο νοσοκομείο.

Σημεία για ακρόαση των βαλβίδων της καρδιάς

Σε μια βιασύνη, δεν μπορείτε να ακούσετε την καρδιά. Ξεκινά μετά από συνομιλία με τον ασθενή, εξέταση, μελέτη των παραπόνων του και του ιστορικού της νόσου. Επί παρουσίας συμπτωμάτων βλάβης του μυοκαρδίου (πόνος πίσω από το στέρνο, δύσπνοια, συμπίεση στο στήθος, ακροκυάνωση, δάχτυλα με τη μορφή «τύμπανων»), πραγματοποιείται ενδελεχής εξέταση της καρδιακής περιοχής. Το στήθος χτυπιέται για να καθοριστούν τα όρια της καρδιάς. Η εξέταση ψηλάφησης σάς επιτρέπει να διαπιστώσετε την παρουσία ή την απουσία τρόμου του στήθους ή της καρδιάς.

Τα σημεία ακρόασης κατά την ακρόαση της καρδιάς συμπίπτουν με την ανατομική προβολή των βαλβίδων στο στήθος. Υπάρχει ένας συγκεκριμένος αλγόριθμος για το πώς να ακούτε την καρδιά. Έχει την εξής σειρά:

• αριστερή κολπική κοιλιακή βαλβίδα (1);
• αορτική βαλβίδα (2);
• πνευμονική βαλβίδα (3);
• δεξιά κολποκοιλιακή βαλβίδα (4);
• πρόσθετο σημείο για την αορτική βαλβίδα (5).

Υπάρχουν 5 επιπλέον σημεία ακρόασης. Η ακρόαση στις προβολές τους θεωρείται κατάλληλη για τον προσδιορισμό των παθολογικών καρδιακών ήχων.

Η ακρόαση της μιτροειδούς βαλβίδας πραγματοποιείται στην περιοχή του παλμού της κορυφής, η οποία ψηλαφάται νωρίτερα. Κανονικά, βρίσκεται στον 5ο μεσοπλεύριο χώρο προς τα έξω από τη γραμμή της θηλής κατά 1,5 εκατοστό. Οι ήχοι της καρδιακής βαλβίδας μεταξύ της αριστερής κοιλίας και της αορτής ακούγονται στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα κατά μήκος της δεξιάς άκρης του στέρνου και η πνευμονική βαλβίδα βρίσκεται στην ίδια προβολή, αλλά στα αριστερά. Η μελέτη της τριγλώχινας βαλβίδας πραγματοποιείται στην περιοχή της ξιφοειδούς απόφυσης του στέρνου. Το πρόσθετο σημείο Botkin-Erb σας επιτρέπει να εκτιμήσετε πλήρως τον ήχο της αορτικής βαλβίδας. Για να το ακούσετε, τοποθετείται φωνενδοσκόπιο στον τρίτο μεσοπλεύριο χώρο από την αριστερή άκρη του στέρνου.

Φοιτητές ιατρικών ιδρυμάτων μελετούν τη μέθοδο ακρόασης της καρδιάς σε φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις κατά τη διάρκεια του κύκλου θεραπείας. Αρχικά, η εκπαίδευση πραγματοποιείται σε μανεκέν και στη συνέχεια απευθείας σε ασθενείς.

Τεχνικές που θα σας βοηθήσουν να πραγματοποιήσετε σωστά την έρευνα

Η ακρόαση των καρδιακών ήχων απαιτεί συμμόρφωση με ορισμένους κανόνες. Εάν η γενική ευημερία ενός ατόμου είναι ικανοποιητική, την ώρα της εξέτασης, είναι όρθιος. Για να μειωθεί η πιθανότητα απώλειας παθολογίας, ο ασθενής καλείται να κρατήσει την αναπνοή του μετά από μια βαθιά αναπνοή (για 4-5 δευτερόλεπτα). Κατά την εξέταση πρέπει να τηρείται σιωπή. Σε περίπτωση σοβαρής βαρύτητας της νόσου, η ακρόαση γίνεται καθιστή ή ξαπλωμένη στην αριστερή πλευρά.

Δεν είναι πάντα δυνατό να ακούμε τους ήχους της καρδιάς. Ως εκ τούτου, οι γιατροί χρησιμοποιούν τις ακόλουθες τεχνικές:

• Με την παρουσία άφθονης γραμμής μαλλιών - καλύψτε με κρέμα ή νερό, σε σπάνιες περιπτώσεις, ξυρίστε.

• Με αυξημένο στρώμα υποδόριου λίπους - ισχυρότερη πίεση στο στήθος της κεφαλής του φωνενδοσκοπίου σε σημεία ακρόασης των καρδιακών βαλβίδων.
• Εάν υπάρχει υποψία στένωσης μιτροειδούς, ακούστε τους τόνους στην πλάγια θέση με ένα στηθοσκόπιο (συσκευή χωρίς μεμβράνη).
• Εάν υποψιάζεστε την παρουσία παθολογίας της αορτικής βαλβίδας - ακούγοντας τον ασθενή ενώ εκπνέετε ενώ στέκεστε με τον κορμό να γέρνει προς τα εμπρός.

Με αμφίβολη ακουστική εικόνα χρησιμοποιείται τεστ με σωματική δραστηριότητα. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής καλείται να περπατήσει για δύο λεπτά ή να καθίσει 5 φορές. Στη συνέχεια, προχωρήστε στην ακρόαση των τόνων. Η αυξημένη ροή αίματος λόγω αυξημένου μυοκαρδιακού φορτίου αντανακλάται στον ήχο της καρδιάς.

Ερμηνεία αποτελεσμάτων

Η ακρόαση αποκαλύπτει φυσιολογικούς ή μη φυσιολογικούς καρδιακούς ήχους και μουρμούρες. Η παρουσία τους απαιτεί περαιτέρω μελέτη με χρήση καθιερωμένων εργαστηριακών και ενόργανων μεθόδων έρευνας (φωνοκαρδιογράφημα, ΗΚΓ, Echo-KG).

Για ένα άτομο, η εμφάνιση δύο κύριων τόνων (1, 2) κατά τη διάρκεια της ακρόασης είναι φυσιολογική. Υπάρχουν επίσης πρόσθετοι καρδιακοί ήχοι (3, 4) που μπορούν να ακουστούν σε παθολογία ή υπό ορισμένες συνθήκες.

Παρουσία παθολογικού ήχου, ο θεραπευτής παραπέμπει τον ασθενή σε καρδιολόγο. Μελετά τον εντοπισμό, την ένταση, το ηχόχρωμα, τον θόρυβο, τη δυναμική και τη διάρκειά τους.

Ο πρώτος τόνος εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής και αποτελείται από τέσσερα συστατικά:

• βαλβιδική - η κίνηση των φυλλαδίων των κολποκοιλιακών βαλβίδων (μιτροειδής, τριγλώχινα).
• μυϊκή - συστολή των τοιχωμάτων των κοιλιών.
• αγγειακές - ταλαντωτικές κινήσεις των τοιχωμάτων του πνευμονικού κορμού και της αορτής.
• κολπική - κολπική συστολή.

Ακούγεται καλύτερα στην κορυφή της καρδιάς. Η διάρκειά του είναι κάπως μεγαλύτερη από τη δεύτερη. Εάν υπάρχει δυσκολία με τον ορισμό του, τότε είναι απαραίτητο να αισθανθείτε τον παλμό στις καρωτίδες - 1 τόνος συμπίπτει με αυτό.

Το χαρακτηριστικό του δεύτερου τόνου πραγματοποιείται στη βάση της καρδιάς. Σχηματίζεται από 2 συστατικά - αγγειακή (δόνηση των τοιχωμάτων των κύριων αγγείων) και βαλβιδική (κίνηση των φυλλαδίων των βαλβίδων της αορτής και του πνευμονικού κορμού) τη στιγμή της χαλάρωσης του καρδιακού μυός. Έχει υψηλό τόνο σε σύγκριση με τον πρώτο τόνο.

Το γρήγορο γέμισμα των κοιλιών με αίμα τινάζει τα τοιχώματά τους και δημιουργεί ένα ηχητικό εφέ που ονομάζεται τρίτος τόνος.

Συχνά μπορεί να ακουστεί σε νεαρή ηλικία. Ο τέταρτος τόνος προσδιορίζεται στο τέλος της φάσης χαλάρωσης της καρδιάς και στην έναρξη της κολπικής συστολής λόγω της ταχείας πλήρωσης των κοιλιακών κοιλοτήτων με αίμα.

Κάτω από ορισμένες συνθήκες, οι άνθρωποι αλλάζουν τα χαρακτηριστικά των τόνων (ενίσχυση, διχοτόμηση, αποδυνάμωση, διάσπαση). Ο λόγος για την ενίσχυση των τόνων μπορεί να είναι η μη καρδιακή παθολογία:

• ασθένειες του αναπνευστικού συστήματος με αλλαγή στο μέγεθος των πνευμόνων.

• νόσος του θυρεοειδούς (υπερθυρεοειδισμός);
• μια μεγάλη φυσαλίδα αερίου στο στομάχι.
• την πυκνότητα του ανθρώπινου σκελετού (παιδιά και ηλικιωμένοι).

Η αύξηση του έργου της καρδιάς, κατά τη διάρκεια της άσκησης ή η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, προκαλεί αύξηση του ήχου λόγω αντισταθμιστικού καρδιακού παλμού. Η εξασθένηση των τόνων υποδηλώνει εξωκαρδιακή παθολογία με μεγάλη στιβάδα λίπους, αύξηση του αερισμού του πνευμονικού ιστού και παρουσία εξιδρωματικής πλευρίτιδας.

Αλλαγές στους τόνους της καρδιάς στην παθολογία

Μια αλλαγή στον ήχο του πρώτου τόνου μπορεί να συμβεί με τις ακόλουθες ασθένειες:

• Ενίσχυση - στένωση και των δύο κολποκοιλιακών βαλβίδων, ταχυκαρδία.
• Εξασθένηση - υπερτροφία αριστερής κοιλίας, ανεπαρκής καρδιά, μυοκαρδίτιδα, καρδιοσκλήρωση, ανεπάρκεια κολποκοιλιακής βαλβίδας.
• Διχασμός - παραβίαση της αγωγιμότητας (αποκλεισμός), σκληρωτική αλλαγή στα τοιχώματα της αορτής.

Η ακόλουθη παθολογία προκαλεί μια παραλλαγή στον ήχο του δεύτερου τόνου:

• Ενίσχυση στα δεξιά στο δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο - υπέρταση, αγγειακή αθηροσκλήρωση.
• Ενίσχυση στα αριστερά στο δεύτερο μεσοπλεύριο διάστημα - πνευμονική βλάβη (πνευμονική σκλήρυνση, εμφύσημα, πνευμονία), ελαττώματα της αριστερής αρθροκοιλιακής βαλβίδας.
• Διχασμός - στένωση της αριστερής κολποκοιλιακής βαλβίδας.
• Αδυναμία στην πνευμονική αρτηρία - ελαττώματα πνευμονικής βαλβίδας.
• Αδυναμία στην αορτή - ανωμαλίες της αορτικής βαλβίδας.

Είναι αρκετά δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ διχοτόμησης / διάσπασης των κύριων καρδιακών ήχων με την εμφάνιση πρόσθετων. Όταν το μυοκάρδιο είναι κατεστραμμένο, μπορεί να εμφανιστεί «ρυθμός καλπασμού». Χαρακτηρίζεται από την προσθήκη ενός τρίτου τόνου στους κύριους. Η εμφάνισή του οφείλεται στο τέντωμα των τοιχωμάτων των κοιλιών, στον εισερχόμενο όγκο αίματος από τους κόλπους, με εξασθένηση του μυοκαρδίου. Ο ρυθμός μπορεί να ακουστεί απευθείας από το αυτί του ασθενούς που βρίσκεται στην αριστερή του πλευρά.

Ο "Ρυθμός ενός ορτυκιού" είναι ένας παθολογικός ήχος της καρδιάς, που περιλαμβάνει παλαμάκια 1 τόνου, 2 και πρόσθετους τόνους. Ο ρυθμός έχει μεγάλη περιοχή ακρόασης· εκτελείται από την κορυφή της καρδιάς μέχρι τη βάση της και μέχρι τη μασχάλη.

Αρχές ακρόασης της καρδιάς στα παιδιά

Τα σημεία ακρόασης των καρδιακών βαλβίδων στα παιδιά και η διαδικασία διεξαγωγής της δεν διαφέρουν από τους ενήλικες. Αλλά η ηλικία του ασθενούς έχει σημασία. Τα παιδιά χαρακτηρίζονται από την παρουσία των ακόλουθων χαρακτηριστικών της ακουστικής εικόνας:

• Η παρουσία τονισμού 2 τόνων πάνω από την πνευμονική αρτηρία στην ηλικία του δημοτικού σχολείου.
• Η παρουσία 3, 4 τόνων.

• Ο ορισμός του «γουργουρίσματος της γάτας» σε ηλικία 12-15 ετών.
• Αλλαγή των ορίων της καρδιάς (σε εκατοστιαίους πίνακες μπορείτε να μάθετε τα πρότυπα για κάθε ηλικία και φύλο).

Στα νεογνά, ο ορισμός του θορύβου και των μη φυσιολογικών καρδιακών ήχων υποδηλώνει συγγενείς δυσπλασίες. Η έγκαιρη ανίχνευση και η παροχή φροντίδας αυξάνει την πρόγνωση επιβίωσης τέτοιων ασθενών. Η παθολογία της καρδιάς προσδιορίζεται ακόμη και στην περίοδο της ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου σύμφωνα με τον υπέρηχο.

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της μεθόδου

Από την εποχή του Ιπποκράτη, τα κρουστά, η ακρόαση και η ψηλάφηση θεωρούνται οι κύριες μέθοδοι εξέτασης των ασθενών. Χάρη σε αυτά, μπορεί κανείς να υποθέσει την παρουσία οποιασδήποτε παθολογίας της καρδιάς. Το πλεονέκτημα της ακρόασης είναι η απλότητα και η υψηλή ειδικότητά της.

Αλλά μόνο με βάση την εικόνα που ακούστηκε είναι αδύνατο να δοθεί ακριβές συμπέρασμα σχετικά με τη διάγνωση. Το κύριο μειονέκτημα της μεθόδου είναι η υποκειμενική εκτίμηση του γιατρού του τόνου. Σε αυτή την περίπτωση, δεν μπορείτε να ακούσετε τι άκουσε ο γιατρός. Στην ιατρική έχουν εμφανιστεί ψηφιακά φωνενδοσκόπια που μπορούν να καταγράφουν καλής ποιότητας ηχητικά σήματα. Ωστόσο, το κόστος τους είναι πολύ υψηλό, γεγονός που δεν επιτρέπει την εφαρμογή τους.

Τονισμός II στην αορτή

Εξασθένηση του τόνου II στην αορτή

Πνιγμένοι ήχοι καρδιάς

Εργασία 2.Ασθενής Α., 56 ετών. Εισήχθη στη μονάδα εντατικής θεραπείας με μεγάλο εστιακό έμφραγμα του μυοκαρδίου στο προσθιοπλάγιο τοίχωμα. Ποιες αλλαγές στους καρδιακούς ήχους μπορούν να ακουστούν σε αυτόν τον ασθενή κατά τη διάρκεια της ακρόασης;

Ρυθμός "ορτύκια"

Ρυθμός "καλπασμός"

Κολπική μαρμαρυγή

Τονισμός II στην αορτή

Εξασθένηση του τόνου II στην αορτή

Πνιγμένοι ήχοι καρδιάς

Εξασθένηση του τόνου I στην κορυφή

Εργασία 3.Ασθενής Γ., 60 ετών, εργάτης στίβου. Εδώ και πολλά χρόνια πάσχει από χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα και πνευμονικό εμφύσημα. Ποιες αλλαγές στους καρδιακούς ήχους μπορούν να ακουστούν σε αυτόν τον ασθενή κατά τη διάρκεια της ακρόασης;

Ρυθμός "ορτύκια"

Ρυθμός "καλπασμός"

Κολπική μαρμαρυγή

Τονισμός ΙΙ τόνος στην πνευμονική αρτηρία

Τονισμός II στην αορτή

Εξασθένηση του τόνου II στην αορτή

Πνιγμένοι ήχοι καρδιάς

Εξασθένηση του τόνου I στην κορυφή

Εργασία 4.Ασθενής Δ., 49 ετών. Για μεγάλο χρονικό διάστημα πάσχει από αρτηριακή υπέρταση με υψηλή αρτηριακή πίεση. Ποιες αλλαγές στους καρδιακούς ήχους μπορούν να ακουστούν σε αυτόν τον ασθενή κατά τη διάρκεια της ακρόασης;

Ρυθμός "ορτύκια"

Ρυθμός "καλπασμός"

Κολπική μαρμαρυγή

Τονισμός ΙΙ τόνος στην πνευμονική αρτηρία

Τονισμός II στην αορτή

Εξασθένηση του τόνου II στην αορτή

Πνιγμένοι ήχοι καρδιάς

Εξασθένηση του τόνου I στην κορυφή

Εργασία 5.Ασθενής Κ., 23 ετών. Είναι στο Καρδιολογικό Τμήμα με διάγνωση υποξεία σηπτική ενδοκαρδίτιδα, ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας 3ου βαθμού. Ποιες αλλαγές στους καρδιακούς ήχους μπορούν να ακουστούν σε αυτόν τον ασθενή κατά τη διάρκεια της ακρόασης;

Ρυθμός "ορτύκια"

Ρυθμός "καλπασμός"

Κολπική μαρμαρυγή

Τονισμός ΙΙ τόνος στην πνευμονική αρτηρία

Τονισμός II στην αορτή

Εξασθένηση του τόνου II στην αορτή

Πνιγμένοι ήχοι καρδιάς

Εξασθένηση του τόνου I στην κορυφή

Θέμα 10. Ακρόαση καρδιακών φυσημάτων

Σκοπός του μαθήματος:να μελετήσει τον μηχανισμό σχηματισμού καρδιακών φυσημάτων, χρησιμοποιώντας τη γνώση της φυσιολογικής και παθολογικής ανατομίας, της φυσιολογικής και παθολογικής φυσιολογίας του κυκλοφορικού συστήματος, την ταξινόμηση τους, τη μέθοδο ακρόασης.

1. Μηχανισμός δημιουργίας θορύβου

2. Ταξινόμηση θορύβου

3. Χαρακτηριστικά του οργανικού θορύβου (σε σχέση με τις φάσεις της καρδιακής δραστηριότητας, ανάλογα με την αλλαγή της ηχητικότητας με την πάροδο του χρόνου, τα σημεία ακρόασης και αγωγής)

4. Λειτουργικοί θόρυβοι

5. Εξωκαρδιακά φύσημα (φυσήματα τριβής περικαρδίου, πλευροπερικαρδιακό φύσημα).

1. Ακούστε για θορύβους στα σωστά σημεία

2. Διάκριση μεταξύ συστολικών και διαστολικών φυσημάτων. οργανικό και λειτουργικό

3. Προσδιορίστε την τριβή της περικαρδιακής τριβής και το πλευροπερικαρδιακό φύσημα

4. Δώστε σωστό χαρακτηρισμό και διαγνωστική εκτίμηση των καρδιακών φυσημάτων.

Κίνητρο:Η ακρόαση των καρδιακών ήχων είναι μια από τις σημαντικές διαγνωστικές μεθόδους στην καρδιολογία. Η σωστή διάγνωση των καρδιακών ελαττωμάτων είναι αδύνατη χωρίς τη σωστή ερμηνεία του θορύβου. Για την ποιοτική αξιολόγηση των ήχων που ακούγονται, απαιτούνται επαρκείς θεωρητικές γνώσεις και συνεχής εκπαίδευση για την απόκτηση δεξιοτήτων ακρόασης.

Αρχικά δεδομένα:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΑΘΗΣΗΣ

Κατά την ακρόαση της καρδιάς, εκτός από τόνους, καλούνται επιπλέον ήχοι μεγαλύτερης διάρκειας μουρμουρητά της καρδιάς .

Όλοι οι θόρυβοι χωρίζονται σε δύο ομάδες - ενδοκαρδιακούς και εξωκαρδιακούς.

Ενδοκαρδιακή που προκύπτουν από ανατομικές αλλαγές στη δομή των καρδιακών βαλβίδων (οργανικοί θόρυβοι)ή κατά παράβαση της λειτουργίας των αμετάβλητων βαλβίδων (λειτουργικός θόρυβος).Οι λειτουργικοί θόρυβοι μπορούν να παρατηρηθούν με αύξηση της ταχύτητας ροής του αίματος ή μείωση του ιξώδους του αίματος.

οργανικούς θορύβουςταξινομούνται:

1) Σύμφωνα με τον μηχανισμό σχηματισμού (σύμφωνα με τον Zuckerman):

α) θόρυβοι εξώθησης (εξώθησης) - με στένωση του στόματος της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας.

β) θόρυβοι παλινδρόμησης (επιστροφής) - με ανεπάρκεια βαλβίδας.

γ) θορύβους πλήρωσης (σοκ) - με στένωση μιτροειδούς και τριγλώχινας.

2) Σε σχέση με τις φάσεις της καρδιακής δραστηριότητας:

α) συστολικά φύσημα (εμφανίζονται μαζί με τον πρώτο τόνο, συμπίπτουν με τον παλμό της κορυφής και τον σφυγμό της καρωτίδας).

β) ο διαστολικός θόρυβος (εμφανίζεται μετά τον δεύτερο τόνο), οι οποίοι χωρίζονται σε:

Ø πρωτοδιαστολική,

Ø μεσοδιαστολικό,

Ø προσυστολική.

3) Αλλάζοντας την ένταση με την πάροδο του χρόνου, διακρίνουν:

α) μείωση του θορύβου.

β) ανάπτυξη?

γ) αυξανόμενο-μειούμενο.

4) Σύμφωνα με τη χροιά διακρίνουν:

μαλακοί, τραχύς, φύσημα, σφύριγμα.

Οι θόρυβοι ακούγονται καλύτερα εκεί που σχηματίζονται και μεταφέρονται μέσω της κυκλοφορίας του αίματος.

Διάκριση μεταξύ συστολικών και διαστολικών φυσημάτων:

Συστολικός

Στο ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας ο θόρυβος ακούγεται στο μέγιστο στην κορυφή, εκτελείται στην αριστερή μασχαλιαία περιοχή ή στον δεύτερο, τρίτο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά του στέρνου, ο θόρυβος μειώνεται.

Στο Στένωση αορτής - ο θόρυβος αυξάνεται-μειώνεται (ρομβοειδής), ακούγεται στο δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά του στέρνου, στο σημείο Botkin-Erb, που εκτελείται στην καρωτίδα και στην υποκλείδια αρτηρία.

Στο ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας Ο μειωμένος θόρυβος ακούγεται στην ξιφοειδική απόφυση του στέρνου, πραγματοποιείται στον τρίτο, τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά του στέρνου, η ένταση του θορύβου αυξάνεται με το κράτημα της αναπνοής στο ύψος της εισπνοής.

Στο στένωση της πνευμονικής αρτηρίας ακούγεται ένα αυξανόμενο-μειούμενο (σε σχήμα ρόμβου) φύσημα στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά του στέρνου, που μεταφέρεται στον μεσοπλεύριο χώρο στην περιοχή του τρίτου, τέταρτου θωρακικού σπονδύλου.

διαστολική

Στο στένωση μιτροειδούς ακούστηκε:

Ø Μεσοδιαστολικό φύσημα στην κορυφή, μειούμενο, δεν πραγματοποιείται.

Ø Το προσυστολικό φύσημα αυξάνεται, ακούγεται καλύτερα στην περιοχή της προβολής της μιτροειδούς βαλβίδας, δεν πραγματοποιείται.

Στο ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας Ακούγεται πρωτοδιαστολικός μειούμενος θόρυβος, καλύτερα από όλα στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά του στέρνου και στο σημείο Botkin-Erb.

Στο τριγλώχινα στένωση ακούστηκε:

μειωμένο μεσοδιαστολικό φύσημα, που ακούγεται στη βάση της απόφυσης xiphoid, δεν έχει πραγματοποιηθεί,

δεν εκτελείται αυξανόμενο προσυστολικό φύσημα, που ακούγεται στη διαδικασία του xiphoid.

Στο ανεπάρκεια πνευμονικής βαλβίδας ακούγεται ένα πρωτοδιαστολικό φύσημα στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά του στέρνου, που μειώνεται, δεν εκτελείται.

Λειτουργικοί θόρυβοιδεν προκαλείται από βαλβιδοπάθεια.

Αιτίες λειτουργικού θορύβου:

Αύξηση της ταχύτητας της ροής του αίματος - αναιμία (ταυτόχρονα, σημειώνεται επίσης μείωση του ιξώδους του αίματος), μολυσματικές ασθένειες που εμφανίζονται με πυρετό, νευρικό ενθουσιασμό, θυρεοτοξίκωση.

Σχετική ανεπάρκεια της βαλβίδας εμφανίζεται με διάταση των κοιλιών και τέντωμα του ινώδους δακτυλίου, όταν αμετάβλητες βαλβίδες δεν μπορούν να καλύψουν τη διευρυμένη οπή (με μυοκαρδίτιδα, μυοκαρδιακή δυστροφία, διάταση κοιλοτήτων με καρδιακά ελαττώματα).

Όταν αλλάζει ο τόνος των θηλωδών μυών, οι βαλβίδες δεν συγκρατούνται στη σωστή θέση.

Διαφορές λειτουργικού θορύβου από οργανικό:

Λειτουργικός	οργανικός
1. Τις περισσότερες φορές συστολικό εκτός από: φύσημα Austin-Flint. Αυτός ο θόρυβος ακούγεται με σοβαρή ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας στην κορυφή της καρδιάς, λόγω σχετικής στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδας στη διαστολή - αποτέλεσμα της μετατόπισης του πρόσθιου άκρου της μιτροειδούς βαλβίδας στο οπίσθιο άκρο από ένα ρεύμα αίματος που ρέει πίσω ; Φουρμούρα Graham-Still - με ανεπάρκεια πνευμονικής βαλβίδας, που προκύπτει από την επέκταση του ινώδους δακτυλίου με σοβαρή πνευμονική υπέρταση.	1. Μπορεί να είναι συστολική και διαστολική.
2. Ακούγεται συχνότερα στην πνευμονική αρτηρία και στην κορυφή.	2. Ακουστείται με την ίδια συχνότητα σε όλα τα σημεία
3. Ευκίνητος.	3 Σταθερό
4. Σύντομη - όχι περισσότερο από ½ συστολή.	4. Οποιαδήποτε διάρκεια.
5. Δεν πραγματοποιήθηκε.	5. Μπορεί να πραγματοποιηθεί.
6. Δεν συνοδεύεται από άλλα σημάδια ελαττωμάτων βαλβίδας.	6. Συνοδεύεται από άλλα σημάδια βαλβιδικής βλάβης (μεγέθυνση της καρδιάς, αλλαγές στους τόνους, σύμπτωμα γουργουρίσματος της γάτας).
7. Δεν είναι μουσικά.	7. Μπορεί να είναι μουσικό.

Εξωκαρδιακά φύσημα (εξωκαρδιακά) εμφανίζονται ταυτόχρονα με τη δραστηριότητα της καρδιάς, αλλά προκύπτουν έξω από αυτήν.

Τα εξωκαρδιακά φύσημα περιλαμβάνουν περικαρδιακά φυσήματα τριβής και πλευροπερικαρδιακά φυσήματα.

Θόρυβος τριβής του περικαρδίουεμφανίζεται όταν οι επιφάνειες των περικαρδιακών φύλλων γίνονται ανώμαλες, τραχιές ή ξηρές (περικαρδίτιδα, αφυδάτωση, κρύσταλλοι ουρίας, φυματώδεις φυματισμοί, καρκινικοί όζοι).

Διάκριση του περικαρδιακού θορύβου τριβής από τα ενδοκαρδιακά φύσημα:

δεν συμπίπτει πάντα ακριβώς με τη συστολή ή τη διαστολή.

άστατος;

δεν συμπίπτει με τα σημεία ακρόασης (ακούγεται καλά στην περιοχή της απόλυτης θαμπάδας της καρδιάς).

εκτελείται ασθενώς από τον τόπο σχηματισμού του.

ένιωθε πιο κοντά στο αυτί του εξεταστή.

επιδεινώνεται πιέζοντας το στηθοσκόπιο στο στήθος και γέρνοντας τον κορμό προς τα εμπρός.

Τρίψιμο πλευροπερικαρδιακής τριβήςεμφανίζεται με φλεγμονή του υπεζωκότα που γειτνιάζει απευθείας με την καρδιά λόγω τριβής των υπεζωκοτικών φύλλων, σύγχρονη με τη δραστηριότητα της καρδιάς.

Η διαφορά μεταξύ του πλευροπερικαρδιακού φυσήματος και του περικαρδιακού φυσήματος τριβής:

Ø ακούγεται κατά μήκος του αριστερού άκρου σχετικής καρδιακής θαμπάδας.

Το Ø συνήθως συνδυάζεται με θόρυβο τριβής του υπεζωκότα και αλλάζει ένταση σε διάφορες φάσεις της αναπνοής: αυξάνεται με τη βαθιά αναπνοή, εξασθενεί με την εκπνοή.

Ερωτήσεις τεστ:

1. Ποια είδη καρδιακών μουρμουρημάτων γνωρίζετε;

2. Πώς ταξινομείται ο οργανικός θόρυβος;

3. Πώς χωρίζονται οι θόρυβοι ανάλογα με τον μηχανισμό εμφάνισης;

4. Πώς χωρίζονται τα φυσήματα σε σχέση με τη φάση της καρδιακής δραστηριότητας;

5. Ποια είναι η διαφορά μεταξύ συστολικών και διαστολικών φυσημάτων;

6. Περιγράψτε το φύσημα στην ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.

7. Περιγράψτε το φύσημα στη στένωση της μιτροειδούς.

8. Περιγράψτε το φύσημα στην ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας.

9. Περιγράψτε το φύσημα κατά την αορτική στένωση.

10. Καταγράψτε τις κύριες αιτίες του λειτουργικού θορύβου.

11. Ποια είναι η διαφορά μεταξύ λειτουργικού θορύβου και οργανικού θορύβου;

12. Σε τι διαφέρει η τριβή της περικαρδιακής τριβής από τα ενδοκαρδιακά φύσημα;

Εργασίες κατάστασης:

Εργασία 1.Κατά την ακρόαση στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά του στέρνου, ακούγεται ένα χοντρό συστολικό φύσημα αυξανόμενου-φθίνοντος χαρακτήρα, το οποίο πραγματοποιείται στα αγγεία του λαιμού και στο σημείο Botkin. Κάτω από ποια παθολογία μπορεί να ακουστεί ένας τέτοιος θόρυβος;

Εργασία 2.Κατά την ακρόαση στην κορυφή της καρδιάς, ακούγεται ένα συστολικό φύσημα φθίνουσας φύσης, που καταλαμβάνει τα 2/3 της συστολής και μεταφέρεται στην αριστερή μασχαλιαία περιοχή. Κάτω από ποια παθολογία μπορεί να ακουστεί ένας τέτοιος θόρυβος;

Εργασία 3.Κατά την ακρόαση στο δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά του στέρνου, ακούγεται ένα διαστολικό φύσημα φθίνουσας φύσης, που ξεκινά αμέσως μετά τον δεύτερο τόνο και καταλαμβάνει τα 2/3 της διαστολής. Ο θόρυβος μεταφέρεται στο σημείο Botkin. Κάτω από ποια παθολογία μπορεί να ακουστεί ένας τέτοιος θόρυβος;

Εργασία 4.Κατά την ακρόαση στο επίπεδο του κάτω τρίτου του στέρνου, ακούγεται ένα συστολικό φύσημα φθίνουσας φύσης, που διεξάγεται προς τα δεξιά και προς τα πάνω. Ο θόρυβος αυξάνεται με την έμπνευση. Κάτω από ποια παθολογία μπορεί να ακουστεί ένας τέτοιος θόρυβος;

Εργασία 5.Στην ακρόαση στην κορυφή της καρδιάς ακούγεται ένα συστολικό φύσημα φυσήματος, το οποίο δεν διεξάγεται πουθενά. Η ηχητικότητα των τόνων, τα όρια της καρδιάς δεν αλλάζουν. Επίπεδο αιμοσφαιρίνης αίματος 70 g/l. Ποιος είναι ο πιθανός μηχανισμός για αυτόν τον θόρυβο;

Εργασία 6.Κατά τη διάρκεια της ακρόασης στην κορυφή της καρδιάς, ακούγεται ένα διαστολικό φύσημα, που ξεκινά ένα μικρό διάστημα μετά τον δεύτερο τόνο, μειώνεται στη φύση και δεν διεξάγεται πουθενά. Σε ποια ασθένεια μπορεί να ακουστεί ένας τέτοιος θόρυβος;

Εργασία 7.Κατά την ακρόαση της καρδιάς στην κορυφή, ακούγεται ένα προσυστολικό φύσημα αυξανόμενου χαρακτήρα, ένας πρώτος καρδιακός ήχος που χτυπάει παλαμάκια και ένας επιπλέον καρδιακός ήχος.

1. Ποια ασθένεια μπορείτε να σκεφτείτε;

2. Πώς ονομάζεται ένας τέτοιος ρυθμός τριών όρων;

Εργασία 8.Κατά την ακρόαση στην κορυφή της καρδιάς, ακούγεται ένα συστολικό φύσημα, το οποίο διεξάγεται στη μασχαλιαία περιοχή, φθίνουσας φύσης, στο σημείο Botkin και στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά του στέρνου - ένα πρωτοδιαστολικό φύσημα ενός φθίνουσα φύση, δεν μεταφέρεται πουθενά. Ο πρώτος και ο δεύτερος τόνος εξασθενούν. Τι έχει ο ασθενής;

Θέμα 11. Μελέτη αιμοφόρων αγγείων. Ο παλμός και οι ιδιότητές του. Αρτηριακή και φλεβική πίεση

Σκοπός του μαθήματος: να μελετήσετε την τεχνική της μελέτης των αιμοφόρων αγγείων, να μάθετε να αξιολογείτε τις ιδιότητες του αρτηριακού και φλεβικού παλμού, να μετράτε την αρτηριακή και φλεβική πίεση και να αξιολογείτε τα δεδομένα που λαμβάνονται.

Πριν από το μάθημα, ο μαθητής πρέπει να γνωρίζει:

1. Ζώνες αρτηριών προσβάσιμες για ψηλάφηση (ακτινικές, κοινή καρωτίδα, βραχιόνιος, μασχαλιαία, κοιλιακή αορτή, μηριαία, ιγνυακή, κνημιαία, κροταφική, ραχιαία αρτηρία του ποδιού).

2. Χαρακτηριστικά των ιδιοτήτων του αρτηριακού παλμού.

3. Ο μηχανισμός εμφάνισης παλμών των φλεβών σε φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις.

4. Η μέθοδος μέτρησης της αρτηριακής πίεσης σύμφωνα με το Ν.Σ. Κορότκοφ.

5. Η αρχή λειτουργίας του σφυγμομανόμετρου, του παλμογράφου, του φλεβρτονόμετρου.

6. Χαρακτηριστικά της αρτηριακής πίεσης (συστολική, διαστολική, παλμική, μέση).

Στο τέλος του μαθήματος, ο φοιτητής θα πρέπει να είναι σε θέση:

1. Αξιολογήστε την ομοιότητα του παλμού και στα δύο χέρια, την κατάσταση του αγγειακού τοιχώματος, τις ακόλουθες ιδιότητες του παλμού: ρυθμός, συχνότητα, πλήρωση, τάση, μέγεθος, σχήμα.

2. Μετρήστε την αρτηριακή πίεση σύμφωνα με το Ν.Σ. Korotkov στα χέρια και τα πόδια:

ένα. βάλτε σωστά τη μανσέτα

σι. βρείτε τη θέση παλμού της βραχιόνιου αρτηρίας (κατά τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στους βραχίονες ή της ιγνυακής αρτηρίας κατά τη μέτρηση της πίεσης στον μηρό)

ντο. προσδιορίστε την τιμή της συστολικής, διαστολικής, παλμικής πίεσης.

3. Δώστε ένα πλήρες συμπέρασμα για τη μελέτη του παλμού και το αποτέλεσμα της μέτρησης της αρτηριακής πίεσης.

4. Αξιολογήστε την κατάσταση των φλεβών του λαιμού και των άκρων.

5. Πραγματοποιήστε ακρόαση των αρτηριών.

Κίνητρο:η μελέτη των αιμοφόρων αγγείων σε ορισμένες περιπτώσεις βοηθά στη διάγνωση διαφόρων παθολογιών. Χάρη στη μελέτη του παλμού, είναι δυνατή η διάγνωση τέτοιων διαταραχών του ρυθμού όπως κολπική μαρμαρυγή, παροξυσμική ταχυκαρδία, εξωσυστολία. να υποθέσουμε την παρουσία αποκλεισμών διαφόρων βαθμών, να υποπτευόμαστε ασθένειες όπως η θυρεοτοξίκωση, η ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, η στένωση του στομίου της αορτής, η συγκολλητική περικαρδίτιδα κ.λπ. Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης επιτρέπει τη διάγνωση υπέρτασης, αρτηριακής υπέρτασης διαφόρων προελεύσεων, υπότασης, καταρρεύσεων διαφόρων αιτιολογιών.

Αρχικά δεδομένα:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΑΘΗΣΗΣ

Η μελέτη των αιμοφόρων αγγείων πραγματοποιείται με εξέταση και ψηλάφηση αρτηριών και φλεβών, ακρόαση μεγάλων αγγείων και μελέτη του αγγειακού συστήματος με τη χρήση οργάνων.

Η εξέταση των αιμοφόρων αγγείων έχει μεγάλη σημασία για την αξιολόγηση της κατάστασης του καρδιαγγειακού συστήματος.

Ορατές αλλαγές στις αρτηρίες:

Στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα δεξιά του στέρνου μπορεί κανείς να ανιχνεύσει αορτικός παλμός , που εμφανίζεται είτε με την απότομη διαστολή του (ανεύρυσμα ανιόντος τμήματος και αορτικό τόξο, ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας) είτε με ρυτίδωση της άκρης του δεξιού πνεύμονα που το καλύπτει.

Στο δεύτερο και τρίτο μεσοπλεύριο χώρο αριστερά, ορατό με το μάτι κυματισμός που ονομάζεται διεσταλμένος πνευμονικός κορμός . Εμφανίζεται σε ασθενείς με στένωση μιτροειδούς, με υψηλή πνευμονική υπέρταση, ανοιχτό αρτηριακό πόρο με μεγάλη εκροή αίματος από την αορτή στον πνευμονικό κορμό, πρωτοπαθή πνευμονική υπέρταση.

Με ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, μια έντονη παλμός των καρωτιδικών αρτηριών - «χορός της καρωτίδας».

Έντονα προεξέχουσες και ελικοειδή κροταφικές αρτηρίεςπαρατηρούνται σε ασθενείς με υπέρταση και αθηροσκλήρωση λόγω της επιμήκυνσης και των σκληρωτικών αλλαγών τους.

Κατά την εξέταση των φλεβών μπορείτε να δείτε την υπερχείλιση και την επέκτασή τους.

Γενική φλεβική στάσηπου προκαλείται από βλάβη στη δεξιά πλευρά της καρδιάς, καθώς και από ασθένειες που αυξάνουν την πίεση στο στήθος και εμποδίζουν την εκροή φλεβικού αίματος μέσω της κοίλης φλέβας. Σε αυτή την περίπτωση, οι αυχενικές φλέβες διαστέλλονται και διογκώνονται.

Τοπική φλεβική συμφόρησηπου προκαλείται από συμπίεση της φλέβας από έξω (όγκοι, ουλές) ή απόφραξη από το εσωτερικό από θρόμβο.

Στην περιοχή του λαιμού μπορείτε να δείτε παλμός των σφαγιτιδικών φλεβών - φλεβικός παλμός. Σε υγιείς ανθρώπους, είναι ελάχιστα αντιληπτό στο μάτι και γίνεται πιο ευδιάκριτο όταν οι φλέβες του λαιμού διογκώνονται λόγω της στασιμότητας του αίματος σε αυτές.

Έρευνα τριχοειδών αγγείων.

Η τριχοθυλακοσκόπηση είναι μια μέθοδος μελέτης των τριχοειδών αγγείων της άθικτης επιφάνειας του επιθηλιακού περιβλήματος (δέρμα, βλεννογόνος). Εκτός από την τριχοειδή, υπάρχει μια μέθοδος τριχοθυλακογραφίας, η οποία συνίσταται στη φωτογράφηση της τριχοσκοπικής εικόνας χρησιμοποιώντας ειδικά προσαρτήματα μικροφωτογραφίας.

Για να ανιχνεύσετε έναν τριχοειδή παλμό, πιέστε ελαφρά το άκρο του νυχιού έτσι ώστε να σχηματιστεί μια μικρή λευκή κηλίδα στη μέση του: με κάθε παλμό, θα διαστέλλεται και στη συνέχεια θα στενεύει. Με τον ίδιο τρόπο θα πάλλεται ένα σημείο υπεραιμίας, που προκαλείται από το τρίψιμο του δέρματος, για παράδειγμα, στο μέτωπο. Τριχοειδής παλμός παρατηρείται σε ασθενείς με ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, και μερικές φορές με θυρεοτοξική βρογχοκήλη.

Ακρόαση αγγείων έχει περιορισμένη αξία στην κλινική πράξη.

Συνήθως ακούν αγγεία μεσαίου διαμετρήματος - καρωτίδα, υποκλείδιο, μηριαίο. Σε υγιή άτομα, ακούγονται δύο τόνοι στην καρωτίδα και στην υποκλείδια αρτηρία. Ο πρώτος τόνος οφείλεται στην τάση του αρτηριακού τοιχώματος κατά την επέκτασή του κατά τη διέλευση του παλμικού κύματος, ο δεύτερος τόνος πραγματοποιείται σε αυτές τις αρτηρίες από την αορτική ημισεληνιακή βαλβίδα. Ακούγεται ένας συστολικός τόνος στη μηριαία αρτηρία.

Με ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας στη μηριαία αρτηρία, μερικές φορές ακούγονται δύο τόνοι ( Traube διπλός τόνος ), η προέλευση του οποίου εξηγείται από απότομες διακυμάνσεις του αγγειακού τοιχώματος κατά τη διάρκεια της συστολής και της διαστολής.

Σε περίπτωση ανεπάρκειας των αορτικών βαλβίδων πάνω από τη μηριαία αρτηρία, όταν συμπιέζεται με στηθοσκόπιο, ακούγεται διπλός θόρυβος Vinogradov - Durozier . Το πρώτο από αυτά - ο στενωτικός θόρυβος - προκαλείται από τη ροή του αίματος μέσω ενός αγγείου που στενεύει από ένα στηθοσκόπιο. Η προέλευση του δεύτερου θορύβου εξηγείται από την επιτάχυνση της αντίστροφης ροής αίματος προς την καρδιά κατά τη διάρκεια της διαστολής.

Σε υγιείς ανθρώπους, πάνω από τις φλέβες, κατά κανόνα, δεν ακούγονται ούτε τόνοι ούτε θόρυβοι.

Στην ακρόαση των σφαγιτιδικών φλεβών με αναιμία εμφανίζεται κορυφαίος θόρυβος (που σχετίζεται με την επιτάχυνση της ροής του αίματος με μείωση του ιξώδους του αίματος). Ακούγεται καλύτερα στη δεξιά σφαγίτιδα φλέβα και αυξάνεται όταν το κεφάλι στρέφεται προς την αντίθετη πλευρά.

Σφυγμόςπου ονομάζονται διάφορες διακυμάνσεις του αγγειακού τοιχώματος. Κατανομή αρτηριακού παλμού, φλεβικού παλμού και τριχοειδούς.

αρτηριακός παλμός ονομάζονται οι ρυθμικές διακυμάνσεις του αγγειακού τοιχώματος των αρτηριών, λόγω της συστολής της καρδιάς, της εξώθησης αίματος στο αρτηριακό σύστημα και της αλλαγής της πίεσης σε αυτό κατά τη συστολή και τη διαστολή.

Η κύρια μέθοδος μελέτης του παλμού είναι η ψηλάφηση. Οι ιδιότητες του παλμού αξιολογούνται στην ακτινωτή αρτηρία, αλλά μελετάται και σε άλλα αγγεία: κροταφικές, καρωτιδικές, μηριαίες, ιγνυακές αρτηρίες, αρτηρίες του ραχιαίου ποδιού και οπίσθιες κνημιαίες αρτηρίες.

1) Η μελέτη του παλμού ξεκινά συγκρίνοντας τον παλμό και στις δύο αρτηρίες, κανονικά είναι ο ίδιος και στα δύο χέρια. Στην παθολογία, ο παλμός μπορεί να είναι διαφορετικό (pulsus differens) . Αιτίες διαφορετικών παλμών: ανώμαλη θέση των αρτηριών, στένωση των αρτηριών, συμπίεση των αρτηριών από ουλές, μεγεθυντικοί λεμφαδένες, όγκος του μεσοθωρακίου, οπισθοστερνική βρογχοκήλη, απότομα διευρυμένος αριστερός κόλπος. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί επίσης να παρατηρηθεί καθυστέρηση ενός μικρότερου παλμικού κύματος.

2) Σε ένα υγιές άτομο η συστολή της καρδιάς και τα παλμικά κύματα διαδέχονται το ένα το άλλο σε τακτά χρονικά διαστήματα, δηλαδή ο σφυγμός ρυθμικός (pulsus regularis) . Με διαταραχές του καρδιακού ρυθμού (κολπική μαρμαρυγή, αποκλεισμός, εξωσυστολία), ακολουθούν παλμικά κύματα σε ακανόνιστα διαστήματα και ο παλμός γίνεται ακανόνιστος (pulsus irregularis) .

3) Ο σφυγμός αντιστοιχεί κανονικά στον αριθμό των καρδιακών παλμών και είναι 60 - 80 ανά λεπτό. Με αύξηση του αριθμού των καρδιακών παλμών (ταχυκαρδία), ο σφυγμός συχνές (συχνότητες παλμών) , στο βραδυκαρδία - σπάνια (pulsus rarus) .

4) Με την κολπική μαρμαρυγή, οι μεμονωμένες συστολές της αριστερής κοιλίας μπορεί να είναι αδύναμες και το παλμικό κύμα δεν φτάνει στις περιφερικές αρτηρίες. Η διαφορά μεταξύ του αριθμού των καρδιακών παλμών και των κυμάτων παλμών που μετρώνται σε ένα λεπτό ονομάζεται έλλειμμα παλμών και ο παλμός σπάνιος (ελλείμματα σφυγμού) .

5) Η τάση του παλμού καθορίζεται από τη δύναμη που πρέπει να ασκηθεί για να συμπιεστεί πλήρως η παλλόμενη αρτηρία. Αυτή η ιδιότητα εξαρτάται από το μέγεθος της συστολικής αρτηριακής πίεσης. Σε κανονική πίεση, ο παλμός είναι μέτριας ή ικανοποιητικής τάσης. Σε υψηλή πίεση, ο παλμός σκληρό (pulsus durus) , στα χαμηλά μαλακό (pulsus mollis) .

6) Για να εκτιμήσουν την κατάσταση του αγγειακού τοιχώματος, το δεύτερο και τρίτο δάχτυλο του αριστερού χεριού πιέζουν την αρτηρία πάνω από το σημείο μελέτης της, μετά τη διακοπή του παλμού του αγγείου, αρχίζουν να ανιχνεύουν το τοίχωμα του αγγείου, το οποίο είναι δεν είναι συνήθως ψηλαφητή.

7) Η πλήρωση του παλμού αντανακλά την πλήρωση της μελετημένης αρτηρίας με αίμα. Εξαρτάται από το μέγεθος του εγκεφαλικού όγκου, από τη συνολική ποσότητα αίματος στο σώμα, την κατανομή του. Φυσιολογικός παλμός πλήρης (pulsus plenus) , με μείωση του όγκου παλμού, ο παλμός άδειο (pulsus vacuum) .

8) Η τιμή του παλμού προσδιορίζεται με βάση μια συνολική εκτίμηση της τάσης και της πλήρωσης του παλμού. Η τιμή είναι μεγαλύτερη, τόσο μεγαλύτερο είναι το πλάτος του παλμικού κύματος. Με αύξηση του όγκου του παλμού του αίματος, μεγάλη διακύμανση της πίεσης στην αρτηρία, καθώς και με μείωση του τόνου του αγγειακού τοιχώματος, αυξάνεται το μέγεθος των κυμάτων παλμού. Αυτός ο παλμός ονομάζεται μεγάλος (pulsus magnus) ή υψηλό (pulsus altus) , με αντίστροφες αλλαγές, ο παλμός μικρό (pulsus parvus) .

Σε σοκ, οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, μαζική απώλεια αίματος, ο σφυγμός μόλις ανιχνεύεται - νηματοειδής (pulsus filiformis) .

9) Κανονικά, τα κύματα παλμού είναι τα ίδια ή σχεδόν τα ίδια - ο παλμός ομαλή (pulsus aequalis) . Με διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, το μέγεθος των κυμάτων παλμού γίνεται διαφορετικό - ο παλμός ανομοιόμορφη (pulsus inaequalis) .

Εναλλασσόμενος παλμός (pulsus alternans)- ρυθμικός παλμός, που χαρακτηρίζεται από τη σωστή εναλλαγή αδύναμων και δυνατών παλμών. Ο λόγος για τον εναλλασσόμενο παλμό είναι η ταχεία εξάντληση της διεγερσιμότητας και συσταλτικότητας του καρδιακού μυός, η οποία παρατηρείται σε σοβαρά στάδια καρδιακής ανεπάρκειας.

Διακοπτόμενος παλμός (pulsus intermittens)που χαρακτηρίζεται από διπλασιασμό της διάρκειας ορισμένων διαστημάτων μεταξύ των διακυμάνσεων του αγγειακού τοιχώματος, που παρατηρούνται με τον αποκλεισμό της κολποκοιλιακής νόσου.

Παράδοξος παλμός (pulsus paradoxalis)χαρακτηρίζεται από μείωση της πλήρωσης κατά την εισπνοή. παρατηρείται όταν η κινητικότητα της καρδιάς είναι περιορισμένη λόγω της συμπίεσής της (συσπαστική περικαρδίτιδα, καρδιακός επιπωματισμός). Ο παράδοξος σφυγμός χαρακτηρίζεται από μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κατά περισσότερο από 10 mm. rt. Τέχνη. παίρνοντας μια βαθιά ανάσα.

10) Το σχήμα του παλμού χαρακτηρίζεται από το ρυθμό ανόδου και πτώσης της πίεσης μέσα στην αρτηρία, ανάλογα με τον ρυθμό με τον οποίο η αριστερή κοιλία εκτοξεύει αίμα στο αρτηριακό σύστημα. Διανέμω γρήγορος παλμός (pulsus celer) ή άλματα (pulsus saliens) , που χαρακτηρίζεται από ταχεία άνοδο του παλμικού κύματος και ταχεία πτώση του. Ένας τέτοιος παλμός παρατηρείται με ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας. Για την αντίθετη μορφή του παλμού - αργός (παλμός tardus) - χαρακτηρίζεται από αργή άνοδο του παλμικού κύματος και σταδιακή μείωση του. Ένας τέτοιος παλμός παρατηρείται με στένωση του στομίου της αορτής.

Με μείωση του τόνου των περιφερικών αρτηριών, πιάνεται ένα δικρωτικό κύμα κατά την ψηλάφηση - δικρωτικός παλμός (pulsus dicroticus) . Η εμφάνιση ενός δικρωτικού κύματος εξηγείται από το γεγονός ότι στην αρχή της διαστολής μέρος του αίματος στην αορτή κινείται προς την αντίθετη κατεύθυνση και χτυπά τις κλειστές βαλβίδες. Αυτός ο αντίκτυπος δημιουργεί ένα νέο κύμα που ακολουθεί το κύριο.

Σφιγμογραφία- μια μέθοδος για τη μελέτη του αρτηριακού παλμού με τη μετατροπή των μηχανικών δονήσεων του τοιχώματος της αρτηρίας σε ηλεκτρικά σήματα.

Με την άμεση σφιγμογραφία καταγράφονται ταλαντώσεις του αγγειακού τοιχώματος οποιασδήποτε επιφανειακά εντοπιζόμενης αρτηρίας, για τις οποίες τοποθετείται χοάνη ή πελότα στο υπό μελέτη αγγείο.

Η ογκομετρική σφιγμογραφία καταγράφει τις συνολικές διακυμάνσεις του αγγειακού τοιχώματος, που μετατρέπονται σε διακυμάνσεις του όγκου ενός μέρους του σώματος (συνήθως ενός μέλους). Καταγράφονται χρησιμοποιώντας περιχειρίδα που εφαρμόζεται στα άκρα.

Ένα κανονικό σφυγμογράφημα έχει ένα απότομο ανοδικό γόνατο - anacrota , κορυφή της καμπύλης, πιο απαλό κατερχόμενο γόνατο - κατακρότος , στο οποίο υπάρχει ένα επιπλέον δόντι - dicrota , η προέλευσή του εξηγείται από την απόρριψη αίματος από τα κλειστά φυλλάδια της αορτικής βαλβίδας στην αρχή της διαστολής. Ιντσιζούρα - αντιστοιχεί στη στιγμή του κλεισίματος της αορτικής βαλβίδας.

Φλεβικός παλμός - διακυμάνσεις του φλεβικού τοιχώματος που σχετίζονται με αλλαγή στην παροχή αίματος μεγάλων φλεβών που βρίσκονται κοντά στην καρδιά. Στην περιοχή της καρδιάς, μπορεί κανείς να δει τον παλμό των σφαγιτιδικών φλεβών - τον φλεβικό παλμό. Όταν η καρδιά λειτουργεί κατά τη διάρκεια της κολπικής συστολής στη σφαγίτιδα φλέβα, η ροή του αίματος επιβραδύνεται και κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής επιταχύνεται. Η επιβράδυνση της ροής του αίματος οδηγεί σε κάποιο πρήξιμο των φλεβών του λαιμού και επιτάχυνση σε πτώση. Κατά συνέπεια, κατά τη συστολική διαστολή των αρτηριών, οι φλέβες καταρρέουν. Αυτός είναι ο λεγόμενος αρνητικός φλεβικός παλμός.

Παρόμοιες πληροφορίες.

τόνος Π προφορά. Υπολογίζεται συγκρίνοντας τον όγκο του τόνου ΙΙ στον μεσοπλεύριο χώρο ΙΙ στην άκρη του στέρνου, αντίστοιχα, δεξιά ή αριστερά. Η έμφαση σημειώνεται όπου ο τόνος είναι πιο δυνατός και μπορεί να είναι στην αορτή ή στον πνευμονικό κορμό. Η αποδοχή του τόνου II μπορεί να είναι φυσιολογική και παθολογική. Η φυσιολογική έμφαση σχετίζεται με την ηλικία. Στον πνευμονικό κορμό ακούγεται σε παιδιά και εφήβους. Συνήθως εξηγείται από μια πιο κοντινή θέση του πνευμονικού κορμού στο σημείο της ακρόασης. Στην αορτή ο τόνος εμφανίζεται στην ηλικία των 25-30 ετών και εντείνεται κάπως με την ηλικία λόγω της σταδιακής πάχυνσης του τοιχώματος της αορτής. Μπορείτε να μιλήσετε για μια παθολογική προφορά σε δύο περιπτώσεις:

1) όταν η προφορά δεν αντιστοιχεί στο σωστό σημείο ακρόασης που αντιστοιχεί στην ηλικία (για παράδειγμα, ένας δυνατός τόμος II στην αορτή σε έναν νεαρό άνδρα) και

2) όταν η ένταση του τόνου II είναι μεγαλύτερη σε ένα σημείο, αν και αντιστοιχεί στην ηλικία, αλλά είναι πολύ μεγάλη σε σύγκριση με ένα υγιές άτομο αυτής της ηλικίας και σωματικής διάπλασης, ή ο τόνος II έχει ιδιαίτερο χαρακτήρα (κουδούνισμα, μεταλλικός)

Ο λόγος για την παθολογική αποδοχή του δεύτερου τόνου στην αορτή είναι η αύξηση της αρτηριακής πίεσης και (ή) πάχυνση των φυλλαδίων της βαλβίδας και του αορτικού τοιχώματος.Η έμφαση του δεύτερου τόνου στον πνευμονικό κορμό συνήθως παρατηρείται με την πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (Στένωση μιτροειδούς, πνευμονική καρδιά, ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας)

Η φυσιολογική διχοτόμηση του δεύτερου τόνου ακούγεται αποκλειστικά στη βάση της καρδιάς κατά την εισπνοή και την εκπνοή ή κατά τη διάρκεια σωματικής καταπόνησης. Στο τέλος μιας βαθιάς αναπνοής, με την επέκταση του θώρακα λόγω μείωσης της πίεσης σε αυτό, το αίμα καθυστερεί κάπως στα διεσταλμένα αγγεία του μικρού κύκλου και επομένως εισέρχεται στον αριστερό κόλπο σε μικρότερη ποσότητα και από εκεί στην αριστερή κοιλία. Η τελευταία, λόγω μικρότερης παροχής αίματος, τελειώνει τη συστολή νωρίτερα από τη δεξιά και το χτύπημα της αορτικής βαλβίδας προηγείται του κλεισίματος της βαλβίδας της πνευμονικής αρτηρίας. Κατά την εκπνοή δημιουργούνται οι αντίθετες συνθήκες. Σε περίπτωση αύξησης της πίεσης στο στήθος, το αίμα, σαν να συμπιέζεται έξω από τα αγγεία του μικρού κύκλου, εισέρχεται στην αριστερή καρδιά σε μεγάλες ποσότητες και στη συστολή της αριστερής κοιλίας και επομένως στην αρχή της διαστολής της, εμφανίζεται αργότερα από το σωστό.

Ωστόσο, μια διχοτόμηση του δεύτερου τόνου μπορεί να είναι σημάδι σοβαρών παθολογικών αλλαγών στην καρδιά και τις βαλβίδες της. Ακούγεται λοιπόν διχασμός του δεύτερου τόνου στη βάση της καρδιάς (ΙΙ μεσοπλεύριος χώρος αριστερά) με στένωση μιτροειδούς. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η υπερτροφισμένη και υπερχειλισμένη με αίμα δεξιά κοιλία τελειώνει τη συστολή αργότερα από την αριστερή. Επομένως, το αορτικό συστατικό του δεύτερου τόνου εμφανίζεται νωρίτερα από τον πνευμονικό. Η διχοτόμηση ή η διάσπαση του δεύτερου τόνου σε περίπτωση ανεπάρκειας της διγλώχινας βαλβίδας σχετίζεται με μεγάλη πλήρωση αίματος της αριστερής κοιλίας σε σύγκριση με τον κανόνα, η οποία οδηγεί σε επιμήκυνση της συστολής της και η διαστολή της αριστερής κοιλίας αρχίζει αργότερα από το σωστό. Ως αποτέλεσμα, η αορτική βαλβίδα κλείνει αργότερα από την πνευμονική βαλβίδα.