Λειτουργική πρόσβαση στους πνεύμονες. Τοπογραφία του υπεζωκότα και των πνευμόνων

Οι απαιτήσεις για διαδικτυακή πρόσβαση είναι η ανατομική προσβασιμότητα του αντικειμένου επέμβασης και η τεχνική σκοπιμότητα όλων των σταδίων της επέμβασης.

Όλες οι προσεγγίσεις στα όργανα της θωρακικής κοιλότητας χωρίζονται σε δύο ομάδες: εξωυπεζωκοτική και διυπεζωκοτική. Κατά την εκτέλεση εξωυπεζωκοτικών προσβάσεων, η έκθεση των ανατομικών σχηματισμών του μεσοθωρακίου συμβαίνει χωρίς αποσυμπίεση των υπεζωκοτικών κοιλοτήτων. Η δυνατότητα πραγματοποίησης αυτών των προσβάσεων καθορίζεται από τη θέση και την αναλογία των πρόσθιων και οπίσθιων ορίων του υπεζωκότα.

Με τις διυπεζωκοτικές προσβάσεις, ανοίγονται μία ή δύο (με τις λεγόμενες διϋπεζωκοτικές προσβάσεις) υπεζωκοτικές κοιλότητες. Οι διυπεζωκοτικές προσβάσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν για επεμβάσεις τόσο στα όργανα του μεσοθωρακίου όσο και στους πνεύμονες.

Για να πραγματοποιηθεί μια διαμήκης στερνοτομή, γίνεται μια τομή του δέρματος κατά μήκος της μέσης γραμμής πάνω από το στέρνο, ξεκινώντας 2-3 cm πάνω από τη λαβή του στέρνου και τελειώνοντας 3-4 cm κάτω από την απόφυση του xiphoid. Στη συνέχεια, το περιόστεο του στέρνου ανατέμνεται και μετατοπίζεται κατά 2-3 mm στις πλευρές της γραμμής τομής με ράπτη. Στο κάτω μέρος του τραύματος, η λευκή γραμμή της κοιλιάς κόβεται για αρκετά εκατοστά και σχηματίζεται ένα τούνελ μεταξύ της οπίσθιας επιφάνειας του στέρνου και του στέρνου τμήματος του διαφράγματος με αμβλύ τρόπο (με δάχτυλο, μπατονέτα). . Προστατεύοντας τους υποκείμενους ιστούς με την ωμοπλάτη του Buyalsky (ή με άλλο τρόπο), πραγματοποιείται διαμήκης στερνοτομή. Οι άκρες εκτρέφονται ευρέως στα πλάγια με έναν βιδωτό αναστολέα, ενώ προσπαθούν να μην βλάψουν τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα. Μετά το τέλος της επέμβασης, οι άκρες του στέρνου συγκρίνονται και στερεώνονται με ειδικούς βραχίονες ή δυνατά ράμματα.

Προσθιοπλάγια τομή στο επίπεδο του πέμπτου ή τέταρτου μεσοπλεύριου χώρου. Αυτή είναι μια από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες, «τυπικές» προσβάσεις. Η τομή ξεκινά από την παραστερνική γραμμή και συνεχίζοντας την κατά μήκος του μεσοπλεύριου χώρου, φέρεται στην οπίσθια μασχαλιαία γραμμή. Μετά την ανατομή των επιφανειακών στρωμάτων του θωρακικού τοιχώματος, οι άκρες του τραύματος απομακρύνονται με γάντζους και εκτίθενται οι μεσοπλεύριοι μύες και οι αντίστοιχες πλευρές, μετά την οποία προχωρούν στην ανατομή των μεσοπλεύριων μυών και του υπεζωκότα.

Με την πλευρική πρόσβαση, η θωρακική κοιλότητα ανοίγεται κατά μήκος των πλευρών V-VI από την παρασπονδυλική έως τη μέση της κλείδας γραμμή.

Για να πραγματοποιηθεί οπισθοπλάγια προσέγγιση. η τομή των μαλακών ιστών ξεκινά στο επίπεδο της ακανθωτής απόφυσης του θωρακικού σπονδύλου III–V και συνεχίζεται κατά μήκος της παρασπονδυλικής γραμμής μέχρι το επίπεδο της γωνίας της ωμοπλάτης (VII–VIII νευρώσεις). Έχοντας στρογγυλοποιήσει τη γωνία της ωμοπλάτης από κάτω, γίνεται μια τομή κατά μήκος της πλευράς VI στην πρόσθια μασχαλιαία γραμμή. Διαχωρίστε διαδοχικά όλους τους ιστούς στις νευρώσεις. Η υπεζωκοτική κοιλότητα ανοίγεται κατά μήκος του μεσοπλεύριου χώρου ή μέσω της κλίνης της εκτομής πλευράς. Για να επεκταθεί η λειτουργική πρόσβαση, συχνά καταφεύγει η εκτομή του λαιμού δύο γειτονικών πλευρών.

Η εγκάρσια στερνοτομή χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητο να εκτεθούν όχι μόνο τα όργανα, αλλά και τα αγγεία του μεσοθωρακίου και των κοντινών περιοχών. Η τομή γίνεται κατά μήκος του τέταρτου μεσοπλεύριου διαστήματος από τη μεσομασχαλιαία γραμμή στη μία πλευρά, διαμέσου του στέρνου, έως τη μεσομασχαλιαία γραμμή στην αντίθετη πλευρά.

3422 0

Κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων στους πνεύμονες, χρησιμοποιούνται πολλές καλά ανεπτυγμένες χειρουργικές προσεγγίσεις στα όργανα της θωρακικής κοιλότητας: πρόσθιο-πλάγιο (πρόσθιο) - στη θέση του ασθενούς στην πλάτη, πλάγια - στη θέση στην υγιή πλευρά και οπίσθιο-πλάγιο (πίσω) - στη θέση στο στομάχι.

Η μέθοδος χειρουργικής πρόσβασης στον καρκίνο του πνεύμονα καθορίζεται κυρίως από τα χαρακτηριστικά της προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης και τον επιπολασμό των παθολογικών αλλαγών. Με εκτεταμένες πνευμονικές εκτομές για καρκίνο, το πιο δύσκολο και κρίσιμο μέρος της επέμβασης είναι η αφαίρεση της περιφερειακής λεμφικής συσκευής, συμπεριλαμβανομένων των τμημάτων της που βρίσκονται στο μεσοθωράκιο. Η ασφάλεια και η διαθεσιμότητα μιας εκτεταμένης χειρουργικής επέμβασης, η ριζικότητά της εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την ευκολία, τον αξιόπιστο οπτικό έλεγχο όλων των χειρουργικών ενεργειών που γίνονται μέσα στο μεσοθωράκιο, αυτή η περιοχή της θωρακικής κοιλότητας, η οποία είναι τοπογραφικά, ανατομικά και φυσιολογικά περίπλοκη. Οι καταστάσεις είναι αισθητά πιο περίπλοκες κατά τις επεμβάσεις που γίνονται σε ασθενείς με προχωρημένα στάδια της νόσου.

Κατά τη διάρκεια πολλών ετών ανάπτυξης αυτού του προβλήματος στην κλινική, οι προσεγγίσεις και οι στάσεις για την επιλογή και αξιολόγηση των διαφόρων χειρουργικών προσεγγίσεων που χρησιμοποιούνται σε εκτεταμένες εκτομές πνευμόνων έχουν υποστεί ορισμένες αλλαγές. Τα πρώτα χρόνια εργασίας το πλεονέκτημα δόθηκε στην προσθιοπλάγια θωρακοτομή. Εκείνη την εποχή, αυτή η προσέγγιση φαινόταν να είναι η πιο ασφαλής για τον ασθενή, τόσο από την άποψη της αναισθητικής διαχείρισης όσο και από την άποψη της χειρουργικής επέμβασης. Ο κύριος τύπος χειρουργικών επεμβάσεων για τον καρκίνο του πνεύμονα ήταν τότε η αφαίρεση ολόκληρου του πνεύμονα - με εκτεταμένη πνευμονεκτομή.

Λεπτομερείς κλινικές και μορφολογικές μελέτες διευκρίνισαν τις ενδείξεις, τον όγκο και τα χαρακτηριστικά της μεσοθωρακοτομής με ευρεία λεμφαδενεκτομή. Στα μέσα της δεκαετίας του 1960, η εκτεταμένη πνευμονεκτομή για τον καρκίνο του πνεύμονα είχε πάρει τη θέση της στη χειρουργική θεραπεία αυτής της νόσου. Εκείνα τα χρόνια, στην κλινική μας, καθώς και σε μια σειρά από κορυφαία θωρακικά νοσοκομεία και ιδρύματα της χώρας, συμμερίστηκαν τη θέση για την ανάγκη διεξαγωγής ευρείας αφαίρεσης λεμφαδένων και ιστού μεσοθωρακίου στον καρκίνο, με γνώμονα έναν ιδιότυπο κανόνα. . Συνίστατο στο γεγονός ότι σε όλες τις περιπτώσεις καρκίνου του πνεύμονα θα πρέπει να γίνεται πνευμονεκτομή, καθώς μόνο ένας τέτοιος όγκος εκτομής παρέχει τη δυνατότητα ευρείας αφαίρεσης του περιφερειακού λεμφικού συστήματος του πνεύμονα στο μεσοθωράκιο, τόσο με εμφανείς όσο και με πιθανές μεταστάσεις. . Αυτό εξασφαλίζει ογκολογική ριζοσπαστικότητα της χειρουργικής επέμβασης.

Περαιτέρω ανάπτυξη του προβλήματος, η επιθυμία διατήρησης των τμημάτων του πνεύμονα που δεν επηρεάζονται από τη βλαστοματώδη διαδικασία χωρίς να μειωθούν τα όρια της λεμφαδενεκτομής του μεσοθωρακίου και χωρίς να διακυβεύονται οι ογκολογικές αρχές ώθησαν την αναθεώρηση της χειρουργικής προσέγγισης. Η διενέργεια εκτεταμένων λοβιακών εκτομών του πνεύμονα εξασφάλισε την αποδοχή της χειρουργικής θεραπείας σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα, κυρίως λόγω ατόμων μεγαλύτερης ηλικίας, καθώς και εκείνων με μειωμένες λειτουργικές και εφεδρικές ικανότητες του σώματος. Με πολλούς τρόπους, αυτό το πρόβλημα επιλύθηκε με επιτυχία μαζί με το σχηματισμό και την επακόλουθη ανάπτυξη της αναισθησιολογίας και της αναζωογόνησης, την εισαγωγή νέων τεχνικών στη χειρουργική πρακτική, συμπεριλαμβανομένης της ανακατασκευής και της πλαστικής χειρουργικής των βρόγχων.

Η πλευρική θωρακοτομή έχει χρησιμοποιηθεί για τη διενέργεια εκτεταμένων λοβιακών εκτομών του πνεύμονα στον καρκίνο. Σε σύγκριση με την προσθιοπλάγια προσέγγιση, αυτή η προσέγγιση είναι πιο τραυματική, με κίνδυνο διαρροής παθολογικού περιεχομένου από τους βρόγχους του προσβεβλημένου πνεύμονα σε υγιή, απαιτούνται ειδικές συνθήκες και ένα σχήμα για τεχνητό αερισμό κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, συμπεριλαμβανομένης της λάβετε υπόψη τον περιορισμό θέσης της κινητικότητας της αντίθετης πλευράς του θώρακα. Ωστόσο, επί του παρόντος, με το σημερινό επίπεδο της αναισθητικής φροντίδας, το οποίο βελτιώνεται συνεχώς, αυτές οι ελλείψεις δεν αποτελούν σοβαρό κίνδυνο.

Παράλληλα, η πλάγια πρόσβαση διευρύνει σημαντικά τις δυνατότητες χειρουργικής δράσης στα μεσοθωρακικά όργανα κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων για τον καρκίνο του πνεύμονα, ιδιαίτερα σε ασθενείς με προχωρημένα στάδια της νόσου. Παρέχει πλήρη προσβασιμότητα στην προετοιμασία των περιφερειακών λεμφαδένων του πνεύμονα στη μεσολοβιακή σχισμή, μέσα σε κάθε λοβό της, στην περιοχή της ρίζας και του μεσοθωρακίου. Εάν είναι απαραίτητο να γίνει βρογχοπλαστική χειρουργική επέμβαση, η πλευρική πρόσβαση δημιουργεί τις πιο βολικές συνθήκες για αυτό. Η πλευρική πρόσβαση στον καρκίνο του πνεύμονα θα πρέπει να θεωρείται ως η καταλληλότερη για την εκτέλεση όλων των επιλογών για ριζικές εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με προχωρημένα στάδια της νόσου.

Η τεχνική για την πραγματοποίηση πλάγιας προσέγγισης στον 4ο ή 5ο μεσοπλεύριο χώρο περιγράφεται λεπτομερώς σε πολυάριθμα εγχειρίδια για την πνευμονική χειρουργική. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι για να παρέχεται η πιο βολική πρόσβαση στα βαθιά εντοπισμένα μέρη του περιφερειακού λεμφικού συλλέκτη του πνεύμονα εντός του μεσοθωρακίου, συνιστάται η χρήση δύο αναστολέων για την εκτέλεση ευρείας λεμφαδενεκτομής. Σε δύσκολες καταστάσεις: με έντονες συμφύσεις στην υπεζωκοτική κοιλότητα, παρακαρκινικές αλλαγές κ.λπ. Επιτρέπεται η διέλευση του χόνδρου μιας ή δύο πλευρών, όπως γίνεται με την πρόσθια-πλάγια θωρακοτομή. Αυτό παρέχει μια καλή επισκόπηση των ανατομικών σχηματισμών και οργάνων του μεσοθωρακίου, δημιουργεί τη δυνατότητα χωρίς κίνδυνο για τον ασθενή να πραγματοποιήσει ευρεία αφαίρεση των λεμφαδένων και του ιστού του μεσοθωρακίου, ενώ διατηρεί το μεγαλύτερο μέρος του πνευμονικού ιστού να μην επηρεάζεται από τον όγκο.

Όσον αφορά τη διενέργεια εκτεταμένων συνδυασμένων εκτομών πνευμόνων, κάθε χειρουργική προσέγγιση έχει τα δικά της πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, τα οποία μπορούν είτε να δυσκολέψουν είτε να διευκολύνουν πολύ την εφαρμογή της χειρουργικής επέμβασης.

Τα κύρια πλεονεκτήματα της πρόσθιας-πλάγιας πρόσβασης είναι: η δυνατότητα ευρείας προβολής ολόκληρης της πρόσθιας και πλάγιας επιφάνειας του πνεύμονα, η καλύτερη προσέγγιση στα αγγεία της πνευμονικής ρίζας, η άνω κοίλη φλέβα, λιγότερο τραύμα, η δυνατότητα επέκτασης η λειτουργική πρόσβαση διασχίζοντας τον χόνδρο πάνω ή κάτω από τις ξαπλώστρες νευρώσεις. Δημιουργεί τις καλύτερες συνθήκες λειτουργίας για τη βλάστηση της πρόσθιας επιφάνειας του περικαρδίου, εμπλοκή στη διαδικασία του όγκου του πρόσθιου ή πρόσθιου-πλάγιου τοιχώματος της άνω κοίλης φλέβας, πνευμονικής αρτηρίας. Τα κύρια μειονεκτήματα της πρόσβασης περιλαμβάνουν τη δυσκολία χειρισμών στον εντοπισμό του όγκου στον οπίσθιο έσω πνεύμονα με εισβολή των οργάνων του οπίσθιου μεσοθωρακίου, της οπίσθιας επιφάνειας του περικαρδίου και των πνευμονικών αγγείων, η αδυναμία χειρουργικής επέμβασης στους βρόγχους πριν από την απολίνωση. των πνευμονικών αγγείων, η δυσκολία διεξαγωγής λεμφαδενεκτομής μεσοθωρακίου, που απαιτεί συνεχή έλξη της καρδιάς. Ορισμένες ενοχλήσεις προκύπτουν όταν ο όγκος μεγαλώνει στο διάφραγμα.

Η πιο κατάλληλη για τα καθήκοντα της χειρουργικής θεραπείας σε προχωρημένα στάδια του καρκίνου του πνεύμονα είναι η πλάγια προσέγγιση. Παρέχει μια ευρεία άποψη σχεδόν όλων των τμημάτων της θωρακικής κοιλότητας, είναι δυνατός ο χειρισμός τόσο της οπίσθιας όσο και της πρόσθιας επιφάνειας της πνευμονικής ρίζας, γεγονός που παρέχει προσέγγιση στα αγγεία του πνεύμονα και των βρόγχων. Από την πλάγια προσπέλαση, είναι βολικό να γίνει εκτομή του τοιχώματος της τραχείας, και από τη δεξιά πλευρά, και διακλάδωση. Παρέχει μια ευρεία προσέγγιση στα όργανα του οπίσθιου μεσοθωρακίου, το πιο βολικό και ασφαλές για ύποπτες βλάβες όγκου της κατιούσας αορτής.

Με την πλάγια προσπέλαση, υπάρχει ευρεία προσέγγιση της κύριας μεσολοβιακής σχισμής και η διενέργεια της λεμφαδενεκτομής του μεσοθωρακίου απλοποιείται σημαντικά. Το κύριο μειονέκτημα θα πρέπει να θεωρείται ο υψηλός τραυματισμός της πλάγιας προσέγγισης, γιατί. Αυτό απαιτεί μια ευρεία τομή των μυών της πλάγιας και οπίσθιας επιφάνειας του θώρακα. Οι επιλογές φειδωλής πρόσβασης, στις οποίες ο πλατύς ραχιαίος μυς δεν διασταυρώνεται, αλλά τεντώνεται με τη βοήθεια αναστολέα, όταν εκτελούνται εκτεταμένες συνδυασμένες εκτομές πνευμόνων, είναι ακατάλληλες, επειδή Οι χειρισμοί στη ρίζα του πνεύμονα πρέπει να γίνονται σε μεγάλο βάθος, σε ένα στενό χειρουργικό πεδίο, το οποίο, εάν εμπλέκονται μεγάλα αγγεία και το τοίχωμα της καρδιάς στη διαδικασία του όγκου, αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης.

Η χρήση μιας οπισθοπλάγιας προσέγγισης για την εκτέλεση εκτεταμένων συνδυασμένων εκτομών πνευμόνων είναι η λιγότερο δικαιολογημένη. Το πλεονέκτημά του είναι η ευκολία στους χειρισμούς στους κύριους βρόγχους, και από τη δεξιά πρόσβαση και στη διχοτόμηση της τραχείας. Ωστόσο, με αυτό, είναι δύσκολο να προσεγγίσουμε τα αγγεία της πνευμονικής ρίζας, την άνω κοίλη φλέβα, τις πλάγιες και πρόσθιες επιφάνειες του περικαρδίου, το διάφραγμα και την αορτή. Είναι τεχνικά δύσκολο να γίνει λεμφαδενεκτομή του μεσοθωρακίου από την οπίσθια-πλάγια προσέγγιση, ειδικά με θωρακοτομή αριστερής όψης.

Αμφίπλευρη πρόσθια-πλάγια πρόσβαση με εγκάρσια στερνοτομή σε προχωρημένα στάδια καρκίνου του πνεύμονα, κατά κανόνα, δεν χρησιμοποιείται. Σε σπάνιες περιπτώσεις, κυρίως με την ανάπτυξη επιπλοκών, υπάρχει ανάγκη επέκτασης της χειρουργικής προσέγγισης για την προσθιοπλάγια θωρακοτομή με εγκάρσια στερνοτομή.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.

Επεμβάσεις στους πνεύμονες.

Η πρόσβαση στα όργανα της θωρακικής κοιλότητας είναι υπεζωκοτική και εξωυπεζωκοτική. Με τις ενδουπεζωκοτικές προσβάσεις, παρέχεται καλή έκθεση, αλλά υπάρχει κίνδυνος να διεισδύσει πύον στον υπεζωκότα και να αναπτύξει οπισθπνευμονικό σοκ. Οι εξωυπεζωκοτικές προσβάσεις είναι απαλλαγμένες από αυτές τις ελλείψεις, αλλά τα κριτήριά τους είναι σημαντικά μειωμένα σε σύγκριση με τις πρώτες και είναι δύσκολο να εφαρμοστούν.

Πνευμονεκτομή.

Ενδείξεις:καρκίνος του πνεύμονα, πολλαπλά αποστήματα, εκτεταμένες βρογχεκτασίες, πνευμονική φυματίωση.

Πρόσβαση:προσθιοπλάγιο, οπίσθιο πλάγιο.

Τεχνική:Η θωρακοτομή πραγματοποιείται με πλάγια πρόσβαση μέσω του 5ου μεσοπλεύριου χώρου, οπίσθια πρόσβαση μέσω του 6ου ή πρόσθια πρόσβαση μέσω του 4ου ή 5ου μεσοπλεύριου χώρου. Απομονώστε πλήρως τον πνεύμονα, απολινώστε και ανατέμνετε τον πνευμονικό σύνδεσμο. Ραχιαία προς το φρενικό νεύρο και παράλληλα με αυτό, ο μεσοθωρακικός υπεζωκότας ανατέμνεται πάνω από τη ρίζα του πνεύμονα. Με τη δεξιά πνευμονεκτομή, μετά την ανατομή του μεσοθωρακικού υπεζωκότα, ο πρόσθιος κορμός της δεξιάς πνευμονικής αρτηρίας βρίσκεται στο άνω μέρος της πνευμονικής ρίζας. Στην ίνα του μεσοθωρακίου, η δεξιά πνευμονική αρτηρία βρίσκεται και απομονώνεται, υποβάλλεται σε επεξεργασία, δένεται με ραφή και σταυρώνεται. Επίσης, επεξεργαστείτε και διασχίστε τις άνω και κάτω πνευμονικές φλέβες. Ο δεξιός κύριος βρόγχος απομονώνεται στην τραχεία, ράβεται με συσκευή UO και διασταυρώνεται. Η γραμμή του ράμματος πλευρίτιδα γίνεται με κρημνό του μεσοθωρακίου υπεζωκότα. Με την αριστερή πνευμονεκτομή, μετά την ανατομή του μεσοθωρακίου υπεζωκότα, απομονώνεται αμέσως η αριστερή πνευμονική αρτηρία και στη συνέχεια η άνω πνευμονική φλέβα, υποβάλλεται σε επεξεργασία και διασταύρωση. Τραβώντας τον κάτω λοβό πλευρικά, η κάτω πνευμονική φλέβα απομονώνεται, υποβάλλεται σε θεραπεία και διατομή. Ο βρόγχος τραβιέται έξω από το μεσοθωράκιο και απομονώνεται στην τραχειοβρογχική γωνία, υποβάλλεται σε επεξεργασία και διασταυρώνεται. Δεν είναι απαραίτητη η πλευρίτιδα του κολοβώματος του αριστερού κύριου βρόγχου, καθώς εισέρχεται στο μεσοθωράκιο κάτω από το αορτικό τόξο.

Λοβεκτομή.Βιντεοκαθοδηγούμενη θωρακοσκόπηση (TVC) – μια νέα προσέγγιση στη θωρακοχειρουργική .

Ενδείξεις.Η αδυναμία διενέργειας ριζικής επέμβασης και η περιφερική εντόπιση του όγκου μεγέθους μικρότερου των 4 cm, φυματιώδεις σπηλιές, εχινόκοκκοι και βρογχογενείς κύστεις. Αντενδείξειςπεριλαμβάνουν δυσανεξία από ασθενείς για κατάρρευση του πνεύμονα, ανάπτυξη όγκου στο στήθος, εισβολή όγκου κοντά στον λοβιακό βρόγχο, σοβαρές υπεζωκοτικές συμφύσεις, ασβεστοποίηση ή σοβαρές φλεγμονώδεις αλλαγές στους λεμφαδένες.

Πρόσβαση:προσθιοπλάγιο με τομή 5 και 6 νευρώσεων.

Τεχνική:Ο ασθενής τοποθετείται στην αριστερή πλευρά. Ο πνεύμονας πρέπει να έχει καταρρεύσει πλήρως. Το πρώτο τροκάρ τοποθετείται στον 7ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της πρόσθιας μασχαλιαίας γραμμής Για την άνω, μέση ή κάτω λοβεκτομή γίνονται τομές στον 4ο-5ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Γίνεται θωρακοτομή μήκους 6-7 cm από τη μέση μασχαλιαία γραμμή προς την πρόσθια επιφάνεια του θώρακα. Γίνεται τομή μήκους 1,5 εκ. στον 5ο μεσοπλεύριο χώρο κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής Για την εγκατάσταση αποχετευτικού σωλήνα μετά την επέμβαση, μπορεί να απαιτηθεί πρόσθετο trocar, το οποίο εισάγεται μέσω του 7ου μεσοπλεύριου χώρου κατά μήκος της οπίσθιας μασχαλιαίας γραμμής. Με τη βοήθεια τροκάρ και θωρακοτομής, ο θώρακας εξετάζεται για παρουσία διάδοσης κατά μήκος του υπεζωκότα, μεταστάσεων στους λεμφαδένες και στους πνευμονικούς κόμβους.

Άνω λοβεκτομή στα δεξιά. Ο πνεύμονας τραβιέται προς τα πίσω, το φρενικό νεύρο λαμβάνεται σε βάση. Μετά τη διπλή απολίνωση, η άνω πνευμονική φλέβα απολινώνεται και διαιρείται. Ο πρόσθιος κορμός της πνευμονικής αρτηρίας απολινώνεται και κόβεται από μπροστά, εισάγεται μια θήκη κάτω από τη μη ζευγαρωμένη φλέβα και η φλέβα τραβιέται προς τα πίσω, μετά την οποία γίνεται η απολίνωση και η τομή. Μετά την απολίνωση και απομόνωση της πνευμονικής αρτηρίας, ο βρόγχος του άνω λοβού του πνεύμονα λαμβάνεται σε θήκη και η διαδικασία ολοκληρώνεται με συρραφή. Η περιοχή γύρω από τον βρόγχο απομονώνεται, ο συγκρατητής περνά από την κάτω σχισμή και διαχωρίζεται με κλιπ-απλικιτέρ. Η απομόνωση του βρόγχου γίνεται μαζί με λεμφαδενικό καθαρισμό.

Μεσαία λοβεκτομή. Η επέμβαση γίνεται με απολίνωση και τομή της φλέβας του μέσου λοβού, στη συνέχεια γίνεται ανατομή της πνευμονικής αρτηρίας και του βρόγχου του μεσαίου λοβού μαζί με τους λεμφαδένες της ρίζας που βρίσκονται γύρω από τον βρόγχο του μεσαίου λοβού.

Άνω λοβεκτομή στα αριστερά.Μετά τη λήψη του φρενικού νεύρου σε ένα στήριγμα, η επέμβαση ξεκινά με απολίνωση και διασταύρωση της πνευμονικής φλέβας. Εάν η πνευμονική φλέβα έχει κοντό κορμό, διαχωρίστε την απολίνωση και τη διασταύρωση. Είναι δυνατή η συρραφή με συρραπτικό εάν μπορεί να περάσει κάτω από το αιμοφόρο αγγείο, διαφορετικά χρησιμοποιούνται σφιγκτήρες.

Κάτω λοβεκτομή.Με χειρουργική επέμβαση δεξιάς και αριστερής όψης, συνήθως πραγματοποιείται διπλή απολίνωση, ακολουθούμενη από διέλευση της πνευμονικής αρτηρίας μέσω της μεσολοβιακής σχισμής.

Τμηματεκτομή.

Ενδείξεις:φυματιώδεις κοιλότητες, εχινόκοκκες και βρογχογενείς κύστεις εντός του τμήματος.

Πρόσβαση:ανάλογα με τη θέση του επηρεαζόμενου τμήματος.

Τεχνική:Χρησιμοποιείται νυστέρι υπερήχων. Οι θωρακοθυρίδες εντοπίζονται με τον ίδιο τρόπο όπως και στη λοβεκτομή, ανοίγουν τον μεσοθωρακικό υπεζωκότα κατά μήκος του πρόσθιου άνω ημικυκλίου της ρίζας του λοβού, αλλά πιο περιφερικά από ό,τι στη λοβεκτομή. Η κεντρική τμηματική φλέβα απομονώνεται, αντιμετωπίζεται με κλιπ και διασταυρώνεται. Στη συνέχεια απομονώνεται η τμηματική αρτηρία. Μετά το κούρεμα και τη διέλευση της αρτηρίας, απομονώνεται ένας τμηματικός βρόγχος, ο οποίος συσφίγγεται προσωρινά με έναν μαλακό ενδοσκοπικό σφιγκτήρα. Με τη βοήθεια μιας μικρής αναπνοής με ασκό Ambu στον βρογχικό σωλήνα του ενδοτραχειακού σωλήνα, ελέγχεται η σωστή επιλογή του βρόγχου και του ορίου του αφαιρεθέντος τμήματος. Ο βρόγχος συρράπτεται χρησιμοποιώντας συρραπτικό Endo-GIA 2 Roticulator, μετά το τμήμα έλκεται προς τα πάνω πίσω από τον βρόγχο και το διατμηματικό επίπεδο διαχωρίζεται με ένα νυστέρι υπερήχων. κατά τον διαχωρισμό του διατμηματικού επιπέδου με ένα νυστέρι υπερήχων, διασταυρώνονται μόνο οι φλέβες που προέρχονται από το αφαιρεθέν τμήμα.

Κίνδυνοι και επιπλοκές: ναΑιμορραγία, nΑνεπάρκεια βρογχικού κολοβώματος, πνευμοθώρακας , Πνευροπλευρίτιδες.

Ερωτήσεις επιλογής διαδικτυακή πρόσβαση, κατά τη γνώμη μας, δεν έχουν ιδιαίτερη σημασία, αν και καθορίζουν τη σειρά των σταδίων της επέμβασης στη ρίζα του πνεύμονα. Εδώ θα ήθελα να τονίσω ότι όταν χρησιμοποιείται μια πλευρική χειρουργική προσέγγιση, η θεραπεία του κολοβώματος του βρόγχου με συσκευές UKL ή UKB είναι γεμάτη με την πιθανότητα ανεπαίσθητης ρήξης του κεντρικού του τμήματος με απότομη κάμψη του βρόγχου. Έχουμε δει παρόμοια περίπτωση. Ο κύριος και καθοριστικός παράγοντας, κατά τη γνώμη μας, είναι το βάθος του κύριου βρόγχου, ο οποίος θα πρέπει να απομονωθεί μέχρι την άκρη της τραχείας.

Ταυτόχρονα, θα πρέπει να δένονται και να διασταυρώνονται όλες τις νευροαγγειακές συνδέσεις. Με πλήρη απομόνωση και πλήρη ακρωτηριασμό του κύριου, όλα τα επιχειρήματα για την παροχή αίματος και τον τροφισμό του τοιχώματος του κολοβώματος του χάνουν κάθε νόημα.

Σε μια ειδική βιβλιογραφίαΓια πολλά χρόνια, υπάρχει μια εις βάθος συζήτηση για τα πλεονεκτήματα των διαφόρων τύπων ραμμάτων, συμπεριλαμβανομένων και των υλικών, που χρησιμοποιούνται για τη συρραφή του κολοβώματος του κύριου βρόγχου (την άκρη της τραχείας!). Χρησιμοποιήσαμε κυρίως τρεις θεμελιωδώς διαφορετικούς τύπους ραμμάτων στην άκρη του βρόγχου ή της τραχείας: με συσκευές UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) και χειροκίνητα ράμματα μέσω των στρωμάτων zee της άκρης του βρόγχου (τραχεία) σύμφωνα με το Suit.

Περίπου το 24% των λειτουργιώνη μηχανική ραφή συμπληρώθηκε με ξεχωριστές ραφές σύμφωνα με το Suit. Δεν καταφέραμε να σημειώσουμε σημαντικές διαφορές στη συχνότητα σχηματισμού βρογχοπλευρικών συριγγίων με τη χρήση συσκευών UKL, VHF και Sweet.

Προς το παρόν, σύμφωνα με μας γνώμη, οι αντενδείξεις για την εφαρμογή της ελαφριάς συσκευής UKL-60 σε ολόκληρη τη ρίζα της πνευμονικής συσκευής θα πρέπει επίσης να αναθεωρηθούν σε νέο επίπεδο. Αυτό οφείλεται όχι τόσο στην τεχνική της επέμβασης, όσο στην τακτική του πνευμονοχειρουργού κατά την εκτέλεση σοβαρών και τραυματικών επεμβάσεων. Στην περίπτωση αυτή, μετά την κινητοποίηση του πνεύμονα και την καταστροφή του πνευμονικού συνδέσμου, η συσκευή UKL εφαρμόζεται ως πρώτο στάδιο στη ρίζα του πνεύμονα.

Αφού ράψουμε τα υφάσματα της πύλης πνεύμονας, αποκόπτοντας και αφαιρώντας τον προσβεβλημένο πνεύμονα από την υπεζωκοτική κοιλότητα, δημιουργούνται οι βέλτιστες συνθήκες όχι μόνο για την αναθεώρηση της κοιλότητας και την αιμόσταση, αλλά και για την άμεση υλοποίηση του δεύτερου σταδίου της επέμβασης: μερική καταστροφή του συρραπτικού ράμματος τανταλίου και χωριστή απομόνωση και επανακρωτηριασμό του κύριου βρόγχου. Για το σκοπό αυτό δημιουργείται ένα μικρό τούνελ μεταξύ του κορμού του κολοβώματος του κύριου βρόγχου και του κύριου κορμού της πνευμονικής αρτηρίας της χειρουργημένης πλευράς πίσω από τη γραμμή των συνδετήρων UKL. Περαιτέρω, υπό τον έλεγχο του δακτύλου, εφαρμόζονται 2-3 ράμματα στην άκρη του βρόγχου πίσω από τους συνδετήρες και ένας ισχυρός σφιγκτήρας μέσω της γραμμής των συνδετήρων μέχρι την άκρη της πνευμονικής αρτηρίας.

Το ψαλίδι κόβει τη γραμμή συνδετήρεςκαι απελευθερώστε τις άκρες του βρόγχου. Αργότερα, μετά από επανεκτομή του κολοβώματος του κύριου βρόγχου κατά μήκος της άκρης της τραχείας, είτε η τομή της πνευμονικής αρτηρίας συρράπτεται με ατραυματικά ράμματα, είτε εφαρμόζεται απολίνωση πιο ουδέτερη από το ράμμα UKL, είτε ολόκληρο, πλέον μαλακό και εύκαμπτο, λαμβάνεται ράμμα UKL στις βάσεις ραμμάτων και, τραβώντας το ράμμα UKL προς τα έξω, για δεύτερη φορά, η συσκευή UKL εφαρμόζεται στο μπλοκ των αγγείων της πνευμονικής ρίζας κεντρικά στο πρώτο ράμμα, το οποίο στη συνέχεια μπορεί να κοπεί μακριά από.

Εφαρμογή τέτοιων μεθόδουςσυνιστάται από εμάς κατά την πραγματοποίηση πνευμονεκτομής ή πλευροπνευμονοεκτομής σε ασθενείς με μη καταρρέον πνεύμονα μετά από κινητοποίηση (κοινή πνευμονία από αμίαντο με «ανάρτηση» του πνευμονικού παρεγχύματος, ορισμένες περιπτώσεις πνευμονίας κασετώδους πνευμονίας), με σοβαρό υπεζωκοτικό εμπύημα, συμπεριλαμβανομένων μετά από μερικές εκτομές του πνεύμονα και, ειδικά, κατά τις επεμβάσεις σχετικά με άφθονη πνευμονική αιμορραγία, όταν το κύριο καθήκον του χειρουργού είναι να αποσυνδέσει γρήγορα την πηγή αιμορραγίας από το βρογχικό δέντρο του απέναντι πνεύμονα (πρόληψη της εισρόφησης).