Ουρογεννητικός κόλπος. Μια μέθοδος για την αναδόμηση του κόλπου σε κορίτσια με συγγενή δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων όταν το εγγύς όριο του ουρογεννητικού κόλπου βρίσκεται στο ή πάνω από τον έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας

Η εμφάνιση συγγενών δυσπλασιών του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος μπορεί να εξηγηθεί αρκετά εύκολα εάν γνωρίζετε πώς αναπτύσσονται ο κόλπος και η μήτρα. Κάθε έμβρυο έχει στο στάδιο της διαφοροποίησης τόσο μεσονεφρικούς πόρους, από τους οποίους σχηματίζονται τα ανδρικά γεννητικά σωληνάρια, όσο και παραμεσονεφρικούς ή Müllerian πόρους, που δημιουργούν γυναικεία όργανα.

Στα αγόρια, μια ουσία που αναστέλλει τις δομές Müllerian αναστέλλει την ανάπτυξη των παραμεσονεφρικών πόρων. Ελλείψει όρχεων, οι μεσονεφρικοί πόροι υποχωρούν και αναπτύσσονται σε γυναικείο μοτίβο. Οι παραμεσονεφρικοί ή Müllerian πόροι αναπτύσσονται από αμφοτερόπλευρες πτυχές του μεσοδερμικού επιθηλίου.

Οι εγγύς απολήξεις τους ανοίγουν στην κοιλιακή κοιλότητα, όντας οι πρόδρομοι των κροσσών της σάλπιγγας. Προχωρούν ουραία, μετά ταξιδεύουν κοιλιακά στους μεσονεφρικούς πόρους και συγχωνεύονται για να σχηματίσουν τη μητροκολπική λοίμωξη, η οποία μεταναστεύει ουραία στη μέση γραμμή για να ενωθεί με το οπίσθιο τοίχωμα του ουρογεννητικού κόλπου στις 9 εβδομάδες κύησης.

Το μυϊκό τοίχωμα του μελλοντικού κόλπου αναπτύσσεται από το περιβάλλον μεσεγχύμα. Η ένωση των πόρων του Mullerian με τον ουρογεννητικό κόλπο ονομάζεται κόλπος. Από αυτό το σημείο, αναπτύσσονται ζευγαρωμένες ενδοδερμικές αρθρικές εκβολές μεταξύ του ουρογεννητικού κόλπου και των αγωγών Müllerian. Το κεντρικό τμήμα αυτής της δομής υφίσταται απορρόφηση, με αποτέλεσμα να εμφανίζεται ο κολπικός αυλός και να σχηματίζεται το κολπικό επιθήλιο από τα περιφερικά τοποθετημένα κύτταρα. Αυτό συμβαίνει τη 12η εβδομάδα της κύησης.

Η σύνδεση του κολπικού αυλού με τον ουρογεννητικό κόλπο είναι ο παρθενικός υμένας, ο οποίος επιμένει μέχρι τα όψιμα στάδια της εμβρυϊκής ανάπτυξης, αλλά στο τέλος, φυσιολογικά, συνήθως σπάει κατά την περιγεννητική περίοδο.

Υπάρχουν διαφορετικές απόψεις σχετικά με την προέλευση του κολπικού επιθηλίου. Μερικοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι ολόκληρο το επιθήλιο αναπτύσσεται από το κολπικό έλασμα. Άλλοι πιστεύουν ότι τα εγγύς τμήματα του επιθηλίου αντιπροσωπεύουν το κάτω άκρο των συγχωνευμένων αγωγών Mullerian και τα υπόλοιπα τμήματα είναι παράγωγα της κολπικής πλάκας, δηλαδή μια έκφυση του ενδοδερμίου από τον ουρογεννητικό κόλπο. Η διπλή προέλευση εξηγεί πιο αξιόπιστα τα διαφορετικά επίπεδα κολπικής απόφραξης που παρατηρούνται κλινικά.

Από αυτή την άποψη (διπλής προέλευσης), μπορεί να υποτεθεί ότι η χαμηλή απόφραξη εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μιας αποτυχημένης «διάσπασης» μεταξύ του ουρογεννητικού κόλπου και των πόρων του Müllerian, και μια υψηλότερη απόφραξη μπορεί να εξηγηθεί από την έλλειψη σύνδεσης μεταξύ του Οι πόροι Müllerian και το κολπικό έλασμα. Οι διπλασιασμοί και η μονόπλευρη αγένεση ή απόφραξη αντιπροσωπεύουν έλλειψη σύντηξης μεταξύ των αγωγών Müllerian ή μονόπλευρη αναπτυξιακή διαταραχή.

Το κολπικό και το αυχενικό αυγό εκκρίνουν βλέννα ως απόκριση στην έκθεση σε μητρικά οιστρογόνα. Η κολπική απόφραξη οδηγεί στη συγκράτηση σημαντικής ποσότητας αυτής της έκκρισης, η οποία μπορεί να τεντώσει τον κόλπο και τη μήτρα στη νεογνική περίοδο. Από την άλλη πλευρά, η κολπική απόφραξη μερικές φορές δεν εμφανίζεται έως ότου το κορίτσι αρχίσει να έχει έμμηνο ρύση.

Κολπική απόφραξη. Η πιο συνηθισμένη αιτία κολπικής απόφραξης είναι η εμμονή ενός διάτρητου παρθενικού υμένα ως αποτέλεσμα της αποτυχημένης ρήξης του κόλπου μέσω του κόλπου του κόλπου στον ουρογεννητικό κόλπο. Ταυτόχρονα, σε ένα νεογέννητο κορίτσι, μια λεπτή μεμβράνη μπορεί να διογκωθεί ανάμεσα στα χείλη, η οποία συχνά σπάει αυθόρμητα, πιθανώς ως αποτέλεσμα της φυσιολογικής σωματικής δραστηριότητας του παιδιού κατά την πρώτη εβδομάδα της ζωής του. Μετά από αυτό, μια μικρή ποσότητα αποκομμάτων λεπτού επιθηλίου παραμένει προσκολλημένη στον φυσιολογικό υμενικό δακτύλιο. Εάν η μεμβράνη παραμένει μη διάτρητη, μπορεί απλώς να κοπεί με μερικά απορροφήσιμα ράμματα για να φέρει τα επιθηλιακά φύλλα διπλασιασμού πιο κοντά.

Ένας τρυπημένος παρθενικός υμένας μερικές φορές δεν διαγιγνώσκεται μέχρις ότου ένα κορίτσι στην εφηβεία της έχει επαναλαμβανόμενες κρίσεις πόνου στο κάτω μέρος της κοιλιάς απουσία εμμήνου ρύσεως. Μια παρόμοια κλινική εικόνα μερικές φορές επαναλαμβάνεται για αρκετούς εμμηνορροϊκούς κύκλους και μόνο τότε γίνεται εμφανής η παρουσία ενός σχηματισμού που μοιάζει με όγκο στην κοιλιά. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με υπερηχογράφημα, που αποκαλύπτει την επέκταση του κόλπου.

Η διογκωμένη μεμβράνη, η οποία εμποδίζει την απελευθέρωση του εμμηνορροϊκού μυστικού, τεμαχίζεται (υπό αναισθησία) με σταυροειδή τομή. Οι τομές του υμενικού δακτυλίου ράβονται με απορροφήσιμα ράμματα. Σπάνια, η απόφραξη μπορεί να είναι πιο σοβαρή, με τη μεμβράνη να βρίσκεται ψηλότερα από το κανονικό στον κόλπο. Μια συνδυασμένη κολπική, κοιλιακή και ορθική εξέταση αποκαλύπτει έναν φυσιολογικά αναπτυγμένο κάτω κόλπο ή μερικό ουρογεννητικό κόλπο και ένα υψηλότερο στόμιο της ουρήθρας.

Ο διατεταμένος κόλπος είναι ψηλαφητός πάνω από το σημείο της απόφραξης. Το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία εντοπίζουν την παχιά μεμβράνη που προκαλεί την απόφραξη και επιβεβαιώνουν την παρουσία μήτρας και οβελιαίας κολπικής μεμβράνης. Σε μια τέτοια περίπτωση, συνιστάται η χρήση πυρηνικού μαγνητικού συντονισμού, ειδικά λόγω του γεγονότος ότι κατά τη διάρκεια αυτής της εξέτασης μπορεί να ανιχνευθεί κλινικά ανύποπτος διπλασιασμός ή ατρησία.

Η επιλογή της πρόσβασης (καθαρά κολπική ή κοιλιοκολπική) για την εξάλειψη της κολπικής απόφραξης εξαρτάται από το πάχος της μεμβράνης και την απόσταση μεταξύ του άπω και του εγγύς κόλπου.

Η εμπειρία μας δείχνει ότι μια ενδελεχής φυσική εξέταση ενός ασθενή υπό αναισθησία παρέχει πιο πολύτιμες και ακριβείς πληροφορίες από τις τυπικές ακτινολογικές μεθόδους. Είναι αλήθεια ότι η διαπερινεϊκή υπερηχογραφία, η μέτρηση της απόστασης μεταξύ του διατεταμένου κόλπου και του περίνεου με τη χρήση ηλεκτρονικών μετρητών, μπορεί να είναι πολύ πιο κατατοπιστική.

Μεμβράνες υψηλής τοποθεσίας με πάχος όχι μεγαλύτερο από 1-2 cm μπορούν να προσεγγιστούν από τη διακολπική πρόσβαση. Η μεμβράνη κατεβάζεται από τους συγκρατητές των ραμμάτων και γίνεται προσεκτική ανατομή μέχρι να ανοίξει ο εγγύς κόλπος. Οι άκρες του βλεννογόνου στη συνέχεια συρράπτονται με ξεχωριστά ράμματα. Μετά την επέμβαση, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί bougienage έως ότου ο κόλπος γίνει αρκετά μεγάλος για ελεύθερη σεξουαλική επαφή. Σε περιπτώσεις όπου η μεμβράνη έχει σημαντικό πάχος και με μεγάλη απόσταση μεταξύ του περινέου και του εγγύς κόλπου, απαιτείται κοιλιοπερινεϊκή προσέγγιση για να μπορέσει να κινητοποιηθεί καλά ο εγγύς κόλπος για να τον συνδέσει με τα δερματικά πτερύγια του περίνεου.

Υψηλή απόφραξη του κόλπου. Το πιο δύσκολο πρόβλημα είναι εκείνες οι περιπτώσεις κολπικής απόφραξης όταν ένα νεογέννητο κορίτσι έχει επίμονο πλήρη ουρογεννητικό κόλπο και υψηλό εγκάρσιο διάφραγμα. Αυτή η κατάσταση μπορεί να προκύψει λόγω του γεγονότος ότι οι πόροι Müllerian απλά δεν συνδέονται με τον ουρογεννητικό κόλπο ή λόγω της έλλειψης ανάπτυξης της μητροκολπικής πλάκας (Εικ. 64-1).

Ρύζι. 64-1. Hydrometrocolpos σε νεογέννητο κορίτσι. Ο ουρογεννητικός κόλπος είναι συνέχεια της ουρήθρας. ο κόλπος είναι πολύ έντονα τεντωμένος.

Κλινικά, αυτή η μορφή υδρομετρόκολπου εκδηλώνεται με την παρουσία ενός τεράστιου σχηματισμού που μοιάζει με όγκο στην κοιλιά, που συχνά εκτείνεται στο πλευρικό χείλος. Το παιδί μπορεί να έχει αναπνευστική δυσχέρεια λόγω της υψηλής ορθοστασίας του διαφράγματος, που μερικές φορές απαιτεί διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό μέχρι να διευκρινιστεί η φύση της μάζας στην κοιλιά. Ο «όγκος» βρίσκεται μπροστά από το ορθό, ενώ τα έξω γεννητικά όργανα έχουν αναπτυχθεί σωστά.

Η προσεκτική επιθεώρηση με καθρέφτες αποκαλύπτει την απουσία της ουρήθρας. Κατά τον καθετηριασμό του ουρογεννητικού κόλπου, απελευθερώνονται ούρα, αφού η ουρήθρα βρίσκεται στην κορυφή του κόλπου. Η ακτινογραφία δείχνει απότομη επέκταση του κόλπου και της μήτρας, μετατόπιση της ουροδόχου κύστης προς τα εμπρός, ουρητήρες - πλευρικά, βρόχους του εντέρου - προς τα πάνω. Το Hydrometrocolpos μπορεί να είναι μια κληρονομική ανωμαλία που μεταδίδεται με αυτοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο.

Το Hydrometrocolpos συχνά συνδυάζεται με άλλες συγγενείς ανωμαλίες όπως πολυδακτυλία, καρδιακές ανωμαλίες, ουρολογικές ανωμαλίες. Με την παρουσία ενός πολύ υψηλού διαφράγματος, το hydrometrocolpos απαιτεί επείγουσα επέμβαση. Εάν το νεογέννητο παιδί είναι σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση, ο κόλπος μπορεί να παροχετευτεί μέσω μιας μικρής μέσης τομής στο κοιλιακό τοίχωμα, μετά την οποία ο κολπικός βλεννογόνος συρράπτεται στο δέρμα, σχηματίζοντας έτσι μια κολποστομία. Αργότερα, όταν η κατάσταση του παιδιού σταθεροποιηθεί, γίνεται ριζική παρέμβαση. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις μπορεί να γίνει άμεσα επέμβαση μείωσης του κοιλιακού κόλπου (στη νεογνική περίοδο).

Τεχνική λειτουργίας. Η θέση του παιδιού στο χειρουργικό τραπέζι είναι ίδια με τη λιθοτομή. Η κοιλιά, το περίνεο και οι μηροί αντιμετωπίζονται και καλύπτονται με αποστειρωμένο λινό. Ένας καθετήρας εισάγεται στην ουροδόχο κύστη μέσω του ουρογεννητικού κόλπου. Η κάτω εγκάρσια τομή του κοιλιακού τοιχώματος παρέχει πλήρη πρόσβαση στον διατεταμένο κόλπο και τη μήτρα. Η κύστη διαχωρίζεται, χρησιμοποιώντας ψαλίδι και ηλεκτροπηκτικό, από το πρόσθιο τοίχωμα του κόλπου έως ότου ο κόλπος εκτεθεί όσο το δυνατόν χαμηλότερα. Εάν υπάρχει διπλασιασμός της μήτρας, τότε μπορούμε να περιμένουμε την παρουσία ενός διαφράγματος που χωρίζει τον κόλπο σε δύο πλάγια μισά. Ωστόσο, αυτό το διάφραγμα σπάνια είναι πλήρες.

Μετά την παροχέτευση και την αναθεώρηση του κόλπου από το εσωτερικό, το οπίσθιο τοίχωμά του χαμηλώνει («σπρώχνεται») προς το περίνεο, όπου σχηματίζεται ένα ανεστραμμένο δερματικό πτερύγιο σε σχήμα U αμέσως πίσω από τον ουρογεννητικό κόλπο. Με μεγάλη προσοχή για την αποφυγή βλάβης στο ορθό και στους ουρητήρες, το οπίσθιο κολπικό τοίχωμα κινητοποιείται έτσι ώστε να είναι ελεύθερα, χωρίς τάση, σε σύγκριση με τον κρημνό του δέρματος. Το οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου ανοίγεται, ο βλεννογόνος συρράπτεται στον περινεϊκό κρημνό και στο οπίσθιο τοίχωμα του ουρογεννητικού κόλπου. Με αυτή την παρέμβαση, ο ουρογεννητικός κόλπος παραμένει ως ουρήθρα και η γεννητική οδός διαχωρίζεται πλήρως από το ουροποιητικό. Ενώ το παιδί είναι υπό αναισθησία, θα πρέπει να γίνει εξέταση για να διασταλεί η αναστόμωση.

Ένα κορίτσι που έχει υποβληθεί σε αυτή την παρέμβαση θα πρέπει να υποβληθεί σε πλήρη γυναικολογική εξέταση κατά την εφηβεία. Παρατηρήσαμε δύο ασθενείς με συγγενή ανωμαλία του κόλπου που ανέπτυξαν σαλπιγγοωοθηκικά αποστήματα στην εφηβεία. Υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία για επιτυχημένες εγκυμοσύνες και επιτυχείς τοκετούς με καισαρική τομή σε γυναίκες που είχαν κάνει παρόμοια επέμβαση στην παιδική ηλικία.

Διπλασιασμός του κόλπου. Η παραβίαση (απουσία) της διαδικασίας σύντηξης των αγωγών Müllerian μπορεί να είναι η αιτία της ανάπτυξης δύο μήτρων και ενός κόλπου που χωρίζεται από ένα διάφραγμα σε δύο μέρη. Η απόφραξη ενός από τα μισά του κόλπου με τέντωμα από το μυστικό του οδηγεί στην εμφάνιση ενός σχηματισμού που μοιάζει με όγκο, ο οποίος μερικές φορές ανιχνεύεται ήδη στη νεογνική περίοδο. Ωστόσο, τις περισσότερες φορές η σωστή διάγνωση τίθεται όταν, με την έναρξη της εμμηνορροϊκής ηλικίας, το κορίτσι εμφανίζει κοιλιακό άλγος.

Σε τυπικές περιπτώσεις, το κορίτσι έχει φυσιολογική έμμηνο ρύση, αλλά υπάρχουν πόνοι που σχετίζονται με απόφραξη του μισού κόλπου. Αυτή η ανωμαλία συχνά συνδέεται με μονόπλευρη νεφρική αγένεση. Η εξέταση αποκαλύπτει ανοιχτό κόλπο, τράχηλο και παρακολπικά εντοπισμένο σχηματισμό. Η ακτινολογική εξέταση δείχνει τεντωμένο μισό κόλπο με «δική» μήτρα και σάλπιγγα. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ο διατεταμένος κόλπος εκκενώνεται με αναρρόφηση του περιεχομένου με σύριγγα μέσω βελόνας. Το τοίχωμα (διάφραγμα) μεταξύ των δύο κόλπων αποκόπτεται, ο βλεννογόνος συρράπτεται. Ως αποτέλεσμα αυτής της παρέμβασης, σχηματίζεται ένας ενιαίος κόλπος με δύο λαιμούς.

Κολπική αγένεση. Η απουσία κόλπου, με ή χωρίς μήτρα, σε συνδυασμό με μια σειρά από ανωμαλίες των πόρων του Müllerian και νεφρική αγένεση, ονομάζεται σύνδρομο Mayer-Rokitansky-Küster. Στην κλασική εκδοχή αυτού του συνδρόμου, οι ωοθήκες είναι φυσιολογικές, ενώ η μήτρα και οι σάλπιγγες απουσιάζουν ή υπολείπονται. Σημαντική συχνότητα οικογενειακών περιπτώσεων υποδηλώνει μια μεμονωμένη γονιδιακή βλάβη, η οποία δεν περιορίζεται στην εφαρμογή της παθολογίας μόνο στα κορίτσια. Το σύνδρομο μπορεί επίσης να εμφανιστεί στα αγόρια με τη μορφή νεφρικής αγένεσης και απουσίας του αγγειακού αγγείου.

Ο Tarry και οι συνεργάτες του πρότειναν μια ταξινόμηση διαφόρων παραλλαγών αυτής της ανωμαλίας.

Η απουσία κόλπου μπορεί να μην διαγνωστεί μέχρι την ηλικία που αναμένεται η έμμηνος ρύση. Κατά την εξέταση ενός παιδιού, είναι ορατή μια κατάθλιψη ανάμεσα στα μικρά χείλη. Η ακτινολογική εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας σας επιτρέπει να προσδιορίσετε την παρουσία της μήτρας και του εγγύς κόλπου, καθώς και του ουροποιητικού συστήματος (Εικ. 64-2).

Ρύζι. 64-2. Α, ένα κορίτσι 13 ετών. Ο τεντωμένος κόλπος εντοπίστηκε 6 εκατοστά από το περίνεο.
B, Τα βέλη δείχνουν ένα διάφραγμα μέσα στη μήτρα, υποδεικνύοντας ότι δεν υπάρχει σύντηξη των άνω Müllerian αγωγών.

Εάν υπάρχει μήτρα, πρέπει να δημιουργηθεί ένας κόλπος για την αποστράγγιση του εμμηνορροϊκού υγρού που συσσωρεύεται στα εγγύς υπολείμματα του κόλπου μεταξύ της ουροδόχου κύστης και του ορθού. Κατά την ανάπτυξη ενός σχεδίου θεραπείας, είναι σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη η στάση (βαθμός ανησυχίας) του παιδιού και των γονέων σχετικά με τις μελλοντικές σεξουαλικές και αναπαραγωγικές λειτουργίες.

Ο χρόνος της χειρουργικής επέμβασης κολποποιίας εξαρτάται από μια σειρά ψυχολογικών παραγόντων. Συγκεκριμένα, η παρέμβαση μπορεί να αναβληθεί έως ότου το εν λόγω κορίτσι έχει συγκεκριμένες συνθήκες που υποδηλώνουν ότι θα έχει σεξουαλική επαφή. Εναλλακτικά, είναι δυνατό (και φαίνεται να είναι προτιμότερο) να γίνει η επέμβαση στην πρώιμη εφηβεία, ανεξάρτητα από τις συγκεκριμένες συνθήκες.

Δυστυχώς, δεν υπάρχει καμία επέμβαση που να μπορεί να ονομαστεί τέλεια. Για την ολική κολπική αποκατάσταση, μία από τις πιο αποδεκτές και συχνά επιτυχημένες παρεμβάσεις είναι η χρήση μοσχεύματος δέρματος με διάσπαση ή η επέμβαση Mclndoe.

Αυτή η παρέμβαση προτιμάται στην κλινική Mauo, η οποία έχει μεγάλη εμπειρία στη θεραπεία ασθενών με αυτή την παθολογία. Μια αναφορά από αυτήν την κλινική δείχνει ότι από τους 47 ασθενείς, το 85% πέτυχε αποτελέσματα που μπορούν να χαρακτηριστούν ικανοποιητικά. Δυστυχώς, οι ασθενείς χρειάστηκαν παρατεταμένο bougienage για την πρόληψη της στένωσης. Υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία για την ανάπτυξη ακανθοκυτταρικού καρκινώματος μετά από κολπική ανακατασκευή με χρήση μοσχευμάτων σχισμένου δέρματος.

Η θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι όπως στη λιθοτομή. Ένας καθετήρας εισάγεται στην κύστη (και αφήνεται εκεί). Κατά την προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση, είναι απαραίτητος ο καθαρισμός των εντέρων προκειμένου να αποφευχθεί η μόλυνση του περίνεου στην μετεγχειρητική περίοδο. Η τομή γίνεται 1,5 εκ. πίσω από την ουρήθρα και 2 εκ. μακριά από τον πρωκτό. Οι ιστοί προετοιμάζονται με αμβλύ τρόπο, δημιουργώντας μια κοιλότητα κατά μήκος της μέσης γραμμής. Η αιμόσταση πρέπει να είναι απολύτως πλήρης, καθώς η εμφάνιση αιματώματος μπορεί να εμποδίσει τη λήψη δερματικού μοσχεύματος.

Ένα μόσχευμα πάχους 0,015 ιντσών (0,38 mm) λαμβάνεται από τον εσωτερικό μηρό. Το μόσχευμα πρέπει να είναι αρκετά μεγάλο ώστε να χωράει σε καλούπι 10 cm και περιφέρεια 7 cm. Ως καλούπι μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε ένας ειδικά κατασκευασμένος διαστολέας ιστού είτε ένα προφυλακτικό γεμάτο με πλαστικό αφρό. Το μόσχευμα ράβεται γύρω από το καλούπι και τοποθετείται στην κοιλότητα που δημιουργείται από το παρασκεύασμα.

Το δέρμα του περίνεου ράβεται πάνω από το καλούπι για να το κρατήσει στη θέση του. Μετά από περίπου 10 ημέρες, αφαιρείται το καλούπι και εξετάζεται η κοιλότητα (υπό αναισθησία). Η διαστολή είναι απαραίτητη για την πρόληψη της στένωσης. Αυτό γίνεται από την ίδια την ασθενή εισάγοντας το έντυπο που χρησιμοποιείται στην ανακατασκευή στον νεοδημιουργημένο κόλπο ή, εάν πρόκειται για ενήλικο ασθενή, τότε με τη βοήθεια της τακτικής επαφής. Προωθεί μια πιο φυσιολογική επιθηλιοποίηση του κόλπου και τοπική εφαρμογή μιας κρέμας οιστρογόνου. Ως εναλλακτική λύση στην περιγραφόμενη μέθοδο, χρησιμοποιούνται τοπικά δερματικά πτερύγια από το περίνεο για την επένδυση της κοιλότητας πάνω από το καλούπι.

Όποτε είναι δυνατόν, προτιμώ να χρησιμοποιώ τοπικά δερματικά πτερύγια που σχηματίζονται από τα μικρά χείλη. Αυτά τα πτερύγια έχουν κάποια πλεονεκτήματα έναντι των δερματικών μοσχευμάτων, καθώς είναι πιο ευαίσθητα στη διέγερση των οιστρογόνων, επομένως η επιθηλιοποίηση του κόλπου γίνεται με τρόπο πιο κοντά στο φυσικό, επιπλέον, όταν χρησιμοποιούνται, η τάση για στένωση είναι λιγότερο έντονη. Για να αυξηθεί το μέγεθος των τοπικών δερματικών πτερυγίων, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διαστολείς ιστών.

Διάφορες μέθοδοι χρησιμοποιούνται επίσης για τη δημιουργία τεχνητού κόλπου από εντερικά τμήματα, πιο συχνά από το σιγμοειδές κόλον. Αυτή μπορεί να είναι η καλύτερη μέθοδος σε περιπτώσεις που είναι απαραίτητο να δημιουργηθεί αναστόμωση με τον τράχηλο για να εξασφαλιστεί η ροή της εμμηνορροϊκής ροής. Ωστόσο, για βέλτιστα αποτελέσματα, ο κάτω κόλπος πρέπει να δημιουργηθεί από τοπικά δερματικά πτερύγια, τα οποία εξαλείφουν μια τέτοια επιπλοκή όπως η πρόπτωση του εντερικού βλεννογόνου.

K.U. Ashcraft, T.M. Κάτοχος

ΟΥΡΟΚΟΜΠΙΟ ΟΥΡΟΚΟΜΠΙΟ

(sinus urogenitalis), μια κοιλότητα στην οποία ρέουν οι απεκκριτικοί πόροι των γεννητικών οργάνων και θα κατανεμηθούν, συστήματα σε πολλά. σπονδυλωτά. Κυρία. ανοίγει στην κλοάκα (καρχαρίας και ολοκέφαλα ψάρια, χελώνες, θηλαστικά με κλοάκα) και ελλείψει της - προς τα έξω (κυκλοστομίες, πολύπτερα, γανοειδή, μερικά αρσενικά οστεώδη ψάρια, ζωοτόκα θηλαστικά). Σε θηλυκά πλακουντιακά θηλαστικά (τρωκτικά, οπληφόρα, πρωτεύοντα) M. s. σχηματίζει τον προθάλαμο του κόλπου, χωρισμένος από τον κόλπο των παρθένων, τον παρθενικό υμένα. Στα αρσενικά ζωοτόκων θηλαστικών από το Μ. της σελ. αναπτύσσεται η κορυφή, το τμήμα της ούρησης. Κανάλι.

.(Πηγή: "Biological Encyclopedic Dictionary." Αρχισυντάκτης M. S. Gilyarov; Συντακτική επιτροπή: A. A. Babaev, G. G. Vinberg, G. A. Zavarzin και άλλοι - 2η έκδ., διορθώθηκε. - M .: Sov. Encyclopedia, 1986.)

Δείτε τι είναι το "URINAR SINUS" σε άλλα λεξικά:

- (Ουρογεννητικός κόλπος) βλέπε Ουρογεννητικός κόλπος ... Μεγάλο Ιατρικό Λεξικό

Η δεξαμενή στην οποία ρέουν οι απεκκριτικοί αγωγοί του αναπαραγωγικού και απεκκριτικού συστήματος σε πολλά σπονδυλωτά. Κυρία. ανοίγει στην κλοάκα (Βλ. Κλοάκα) (σε καρχαρίες και ολοκέφαλα ψάρια, χελώνες, θηλαστικά κλοάκα) και με τη μείωση της προς τα έξω ...

Δείτε Ουρογεννητικό σύστημα...

Δείτε Ουρογεννητικό σύστημα... Εγκυκλοπαιδικό Λεξικό F.A. Brockhaus και I.A. Έφρον

Η εμβρυϊκή δομή είναι το πρόσθιο τμήμα της κλοάκας, από το οποίο αναπτύσσεται στη συνέχεια το σώμα και η κορυφή της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας. Μέρος αυτής της δομής μπορεί επίσης να είναι μέρος του κόλπου. Πηγή: Ιατρικό Λεξικό... ιατρικούς όρους

ΟΥΡΟΚΟΜΠΙΟ- (ουρογεννητικός κόλπος) η εμβρυϊκή δομή της πρόσθιας κλόακας, από την οποία αναπτύσσεται στη συνέχεια το σώμα και η κορυφή της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας. Μέρος αυτής της δομής μπορεί επίσης να είναι μέρος του κόλπου... Επεξηγηματικό Λεξικό της Ιατρικής

ΟΥΡΗΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ- ΟΥΡΩΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ, Όργανα απέκκρισης, αρκετά στενά συνδεδεμένα στα περισσότερα σπονδυλωτά, μαζί με τα γεννητικά όργανα, σε ένα ουρογεννητικό ή ουρογεννητικό σύστημα. Στα ασπόνδυλα. Τα ζώα συνήθως δεν έχουν τέτοια σύνδεση· έχουν ουροποιητικά όργανα ... ... Μεγάλη Ιατρική Εγκυκλοπαίδεια

Το "Lamprey" ανακατευθύνει εδώ. δείτε επίσης άλλες έννοιες. ? Lampreys ... Βικιπαίδεια

Όργανα σεξουαλικής αναπαραγωγής (Βλ. Σεξουαλική αναπαραγωγή). Σεξουαλικά όργανα ζώων. Στον Π. περίπου. περιλαμβάνουν τους σεξουαλικούς αδένες Γονάδες (όρχεις και ωοθήκες), τους γεννητικούς πόρους (σπερματικός πόρος και ωοθηκοί), τα λεγόμενα. πρόσθετη εκπαίδευση και ...... Μεγάλη Σοβιετική Εγκυκλοπαίδεια

- (ή αναπαραγωγικά όργανα) όργανα που σχετίζονται άμεσα με την αναπαραγωγή. Από αυτή την άποψη, το stolon, που χρησιμεύει για το ασεξουαλικό R. (βλ.), είναι επίσης ένα όργανο του R. Αλλά συνήθως, με το όνομα οργάνων του R., νοούνται μόνο όργανα του σεξουαλικού R. Εγκυκλοπαιδικό Λεξικό F.A. Brockhaus και I.A. Έφρον

Η χειρουργική αντιμετώπιση νεογνών με ακαθόριστο φύλο είναι ένα από τα πιο «μυστηριώδη» προβλήματα της παιδιατρικής ουρολογίας, που απαιτεί επείγουσα ολοκληρωμένη λύση από ομάδα ειδικών, η οποία θα πρέπει να περιλαμβάνει νεογνολόγους, παιδιά και. Απαιτείται επειγόντως προσδιορισμός του γενετικού φύλου και των βιοχημικών διαταραχών, μετά τον οποίο περιγράφεται ένα σχέδιο, ο χρόνος και οι τύποι χειρουργικής διόρθωσης. Η χειρουργική θεραπεία ασθενών με διαφυλικές διαταραχές στοχεύει στην επίτευξη της πιο φυσιολογικής εμφάνισης των γεννητικών οργάνων και της καλής λειτουργίας για την εξασφάλιση φυσιολογικής σεξουαλικής επαφής.

Ο γυναικείος ψευδοερμαφροδιτισμός λόγω της συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων (CAH) είναι η πιο κοινή αιτία ακαθόριστων γεννητικών οργάνων στα νεογνά. Αυτή η παθολογία κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο και σε ποσοστό 75% συνδυάζεται με απειλητικές για τη ζωή μεταβολικές διαταραχές (αλάτι-αλάτι). Η έκθεση του θηλυκού εμβρύου σε ανδρογόνα 46,XX επινεφριδίων έχει ως αποτέλεσμα διάφορους βαθμούς αρρενωποποίησης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων και του περιφερικού κόλπου, αν και οι πρόγονοι Müllerian των εσωτερικών γεννητικών οργάνων, των σαλπίγγων, της μήτρας και του εγγύς κόλπου αναπτύσσονται φυσιολογικά απουσία του Müllerian. ανασταλτική ουσία. Η πρόγνωση για αυτούς τους ασθενείς, που αναπτύσσονται ως κορίτσια μετά από κατάλληλη χειρουργική αποκατάσταση, είναι εξαιρετική, με φυσιολογική εφηβική ανάπτυξη, με όλα τα γυναικεία χαρακτηριστικά, φυσιολογική σεξουαλική δραστηριότητα και αναπαραγωγικές ικανότητες. Η επιτυχία της αποκατάστασης εξαρτάται από την ακρίβεια προσδιορισμού της ανατομικής δομής των γεννητικών οργάνων, όπου η κύρια προσοχή πρέπει να δοθεί στον εντοπισμό του ανοίγματος του κόλπου στον ουρογεννητικό κόλπο και τη σχέση του με το πυελικό έδαφος και τον μηχανισμό του έξω σφιγκτήρα. . Τα αναφερόμενα δεδομένα μπορούν να ληφθούν με χρήση κυστεοουρηθρογραφίας ούρησης (VCUG), CT ή MRI και πανενδοσκόπηση. Τις περισσότερες φορές, η ανατομική δομή των γεννητικών οργάνων καθορίζεται από την ανεπάρκεια της 21-υδροξυλάσης και αντιπροσωπεύεται από μέτρια ή σοβαρή αρρενοποίηση της κλειτορίδας με εντοπισμό της εισόδου στον κόλπο στον "σπερματικό φύμα" ή ακόμη χαμηλότερα.

Η γυναικεία πλαστική χειρουργική των γεννητικών οργάνων έχει 5 βασικούς στόχους:

• εξασφαλίζει τον φυσιολογικό εντοπισμό της εισόδου στον κόλπο στο περίνεο,
• δημιουργήστε μια κανονική προβολή ("υγρή") αυτής της εισόδου,
• διαχωρίστε πλήρως τον κόλπο από το ουροποιητικό σύστημα,
• αφαιρέστε τον φαλλικό στυτικό ιστό, διατηρώντας το κεφάλι με τη νεύρωση, την ευαισθησία και την παροχή αίματος,
• αποφύγετε επιπλοκές του ουροποιητικού συστήματος όπως λοίμωξη και ακράτεια ούρων.

Για να πετύχουμε αυτούς τους στόχους, έχουμε να κάνουμε με δύο βασικά «προβλήματα» - μια διευρυμένη κλειτορίδα και τον κόλπο. μπορεί να γίνει σταδιακά ή σε ένα βήμα. Τα τελευταία χρόνια έχουν περιγραφεί αρκετές μέθοδοι ταυτόχρονης θηλυκοποίησης πλαστικής χειρουργικής των γεννητικών οργάνων. Η μέθοδος και η εμπειρία μας βασίζεται στην αρχή της πτώσης του κόλπου, της κινητοποίησης του εμπλοκής του ουρογεννητικού κόλπου μέσω του περίνεου, της μείωσης της κλειτοροπλαστικής και της αναδόμησης της κολπικής εισόδου χρησιμοποιώντας υπολείμματα του βλεννογόνου του ουρογεννητικού κόλπου με φαλλικό δέρμα.

Το χρονοδιάγραμμα της αναδόμησης των γεννητικών οργάνων παρουσία απροσδιόριστου φύλου παραμένει αντικείμενο πολύ έντονης συζήτησης. Ψυχίατροι και ειδικοί της ιατρικής δεοντολογίας έθεσαν το ερώτημα για την ανεπανόρθωτη ζημιά που προκαλούν οι γονείς και τα παιδιά «καθορίζοντας» το φύλο του παιδιού προτού το παιδί αποκτήσει την αίσθηση ότι ανήκει στο ένα ή στο άλλο φύλο. Ευτυχώς, αυτές οι συζητήσεις είναι σε μεγάλο βαθμό άσχετες με τη λήψη των αποφάσεών μας σε περιπτώσεις 46,XX AHN, καθώς αυτοί οι ασθενείς είναι σαφώς γυναίκες. Μέχρι πρόσφατα, σχεδόν όλοι συνιστούσαν στα κορίτσια με CAH, ειδικά σε εκείνα με υψηλή κολπική είσοδο στον ουρογεννητικό κόλπο, να υποβάλλονται σε αποκατάσταση σε δύο στάδια: πρώτον, να μειώσουν την κλειτορίδα όσο το δυνατόν νωρίτερα για να αποφευχθεί το άγχος των γονέων και των ανθρώπων γύρω από το παιδί. και στη συνέχεια, σε πιο όψιμη ηλικία, να γίνει κολποπλαστική για την πρόληψη της ανάπτυξης κολπικής στένωσης. Αυτή η επιπλοκή (κολπική στένωση) μπορεί να αποφευχθεί με την εφαρμογή των επεμβάσεων που περιγράφονται από τους Passerini-Glazel, Gonzales, Rink και Farkas, καθώς αυτές οι μέθοδοι περιλαμβάνουν τη χρήση του δέρματος του πέους και της ακροποσθίας, καθώς και του ουρογεννητικού κόλπου, αντί του περινεϊκού κόλπου. και άλλα δερματικά πτερύγια. Ως εκ τούτου, η πρώιμη χειρουργική ενός σταδίου έχει το μεγάλο πλεονέκτημα της χρήσης των υπολειμμάτων του δέρματος του πέους και της ακροποσθίας για αναδόμηση, ειδικά σε εκείνα τα κορίτσια που έχουν έντονη (μέγιστη) αρρενωποποίηση. Αυτό το λεπτό πλαστικό υλικό απλώς απορρίπτεται εάν η ανακατασκευή της κλειτορίδας γίνει αρχικά ως ξεχωριστή ανεξάρτητη επέμβαση. Οι De Jong και Boemers πιστεύουν ότι η παρέμβαση ενός σταδίου πρέπει να γίνεται στη νεογνική περίοδο. Η προγεννητική υπερδιέγερση από τα οιστρογόνα της μητέρας και του πλακούντα, η οποία συνεχίζεται τις πρώτες 3-4 εβδομάδες της ζωής, προκαλεί διόγκωση του κόλπου, λόγω έκκρισης βλέννας, και υπερτροφία του τοιχώματος του, διευκολύνοντας τη λειτουργία του χαμηλώματος του κόλπου. Προς το παρόν προτιμάμε χειρουργική επέμβαση ενός σταδίου σε ηλικία 3-4 μηνών, την οποία περιγράφουμε παρακάτω.

Η προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση συνίσταται σε πλήρη κένωση του εντέρου, επαρκή θεραπεία με στεροειδή και σταθεροποίηση της βιοχημικής κατάστασης.

Χειρουργική πλαστικής γεννητικών οργάνων

Η επέμβαση ξεκινά με υποχρεωτική πανενδοσκόπηση, η οποία γίνεται με παιδιατρικό κυστεοσκόπιο. Εξετάστε την ουροδόχο κύστη και προσδιορίστε το σημείο όπου ο κόλπος ρέει στον ουρογεννητικό κόλπο. Μόλις εντοπιστεί αυτό το σημείο, είναι σχεδόν πάντα δυνατό να περάσει το κυστεοσκόπιο στον κόλπο. Σε αυτό το στάδιο, το τηλεσκόπιο αφαιρείται και ένας καθετήρας Foley σιλικόνης εισάγεται μέσω του σωλήνα της συσκευής στον κόλπο. Το μπαλόνι φουσκώνεται σε όγκο 2-3 ml. Ο σωλήνας της συσκευής αφαιρείται και ο καθετήρας Foley αποφράσσεται στο περιφερικό άκρο του ουρογεννητικού κόλπου για να αποτραπεί το ξεφούσκωμα του μπαλονιού. Το περιφερικό άκρο του καθετήρα κόβεται για να επιτραπεί η πλήρης αφαίρεση του περιβλήματος της συσκευής. Στη συνέχεια, ο καθετήρας σφίγγεται ξανά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, με την παρουσία ενός στενού ανοίγματος του κόλπου, μπορεί να χρησιμοποιηθεί καθετήρας Fogarty, ενώ το κυστεοσκόπιο εισάγεται μόνο στο σημείο όπου ο κόλπος εισέρχεται στον κόλπο, αλλά όχι στην κολπική κοιλότητα. ή ο καθετήρας 10F εισάγεται στην κύστη με τον συνήθη τρόπο.

Ο ασθενής τοποθετείται σε στάση λιθοτομής με τα ισχία ευρέως διαχωρισμένα έτσι ώστε το περίνεο να μπορεί να ανοίξει όσο το δυνατόν περισσότερο. Η επέμβαση ξεκινά με μια τομή του δέρματος γύρω από όλη την περιφέρεια γύρω από τη διευρυμένη κλειτορίδα και το άνοιγμα του ουρογεννητικού κόλπου. Αυτή η τομή εκτείνεται σε δύο κάθετες τομές κατά μήκος της ραχιαία και κοιλιακής επιφάνειας της κλειτορίδας. Από την κοιλιακή πλευρά, η τομή συνεχίζεται σε σχήμα U για να συνδέσει την τομή περιφερειακά ακριβώς κάτω από το κεφάλι και να τελειώσει εγγύς με το σχηματισμό ενός ανεστραμμένου (ανεστραμμένου) φαρδιού πτερυγίου σχήματος U. Και στις δύο πλευρές, αυτός ο κρημνός πηγαίνει στους ισχιακούς φυματισμούς. Μια τέτοια τομή παρέχει καλή πρόσβαση στις ανατομικές δομές των γεννητικών οργάνων και σε ολόκληρο το περίνεο με τον ουρογεννητικό κόλπο.

Ο ουρογεννητικός κόλπος διαχωρίζεται πλήρως από τα σπηλαιώδη και σπογγώδη σώματα του πέους. Συνεχίζεται η απομόνωση, με τη χρήση ηλεκτροπηκτικού βελόνας, μεταξύ του ουρογεννητικού κόλπου και του ορθού, που αποσύρεται ραχιαία, σε ένα στρώμα που βρίσκεται πλευρικά μεταξύ του ουρογεννητικού κόλπου και των ποδιών των σηραγγωδών σωμάτων και πιο κάτω και πίσω από τους κλάδους των ηβικών οστών. μέχρι να απελευθερωθεί και να βγει ολόκληρος ο ουρογεννητικός κόλπος. Στη συνέχεια απελευθερώνεται το πίσω τοίχωμα του κόλπου και ο κόλπος βγαίνει στο περίνεο χωρίς τάση. Η παρουσία μπαλονιού στον κόλπο, το οποίο ψηλαφάται περιοδικά κατά την επέμβαση, διευκολύνει την εξαγωγή του κόλπου και καθιστά αυτό το στάδιο ασφαλές.

Σε αυτό το στάδιο, η κλειτοπλαστική πραγματοποιείται με τη μέθοδο που περιγράφει ο S. Kogan: τα εγγύς άκρα των προηγουμένως απομονωμένων ποδιών των σπηλαιωδών σωμάτων δένονται με δύο απολινώσεις. Η περιτονία του Buck ανατέμνεται κατά μήκος της κοιλιακής-πλάγιας επιφάνειας του πέους προκειμένου να διατηρηθεί η παροχή αίματος και η ευαισθησία της κεφαλής της κλειτορίδας. Η περιτονία του Buck διαχωρίζεται από τον στυτικό ιστό, ο οποίος και πάλι απολινώνεται ακριβώς κάτω από τη βαλάνο και στη συνέχεια αφαιρείται όλος ο στυτικός ιστός.

Δύο βλεννογονοδερματικά πτερύγια, που σχηματίζονται από το δέρμα του πέους και της ακροποσθίας, διαχωρίζονται πλήρως από τα σηραγγώδη σώματα και απομακρύνονται.

Εάν το κεφάλι φαίνεται πολύ μεγάλο, θα πρέπει να μειωθεί αφαιρώντας τον ιστό στο κέντρο, αφήνοντας όσο το δυνατόν περισσότερο ιστό στα πλάγια, καθώς αυτή η περιοχή είναι πιο ευαίσθητη. Η κεφαλή ανακατασκευάζεται με 6/0 ράμματα. Στη συνέχεια, η κεφαλή της κλειτορίδας τοποθετείται κάτω από το ηβικό τόξο και ράβεται στη θέση της με δύο ή τρία απορροφήσιμα ράμματα 4/0.

Η οπίσθια επιφάνεια του ουρογεννητικού κόλπου μετακινείται χωρίς τάση όσο το δυνατόν πιο κοντά στο περίνεο. Οι βολβοσπήλαιοι μύες ανατέμνονται κατά μήκος της μέσης γραμμής και συστέλλονται πλευρικά, ανοίγοντας έτσι το οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου, το οποίο είναι ευρέως διαχωρισμένο πίσω από το μπαλόνι μεταξύ έλξης και αιμοστατικών ραφών.

Μετά την ανατομή του οπίσθιου τοιχώματος του κόλπου, είναι ορατές οι θέσεις συμβολής του με τον ουρογεννητικό κόλπο και την ουρήθρα. Αυτή η σύνδεση ράβεται με ξεχωριστά απορροφήσιμα ράμματα 5/0 από το εσωτερικό του κόλπου. Ένας καθετήρας Foley που εισάγεται στην ουροδόχο κύστη «προστατεύει» την ουρήθρα.

Ένας κατάλληλα μακρύς ουρογεννητικός κόλπος συγκρατείται ως σωλήνας και ράβεται ακριβώς κάτω από τη βαλάνο της κλειτορίδας για να συγκρατήσει αυτό το τμήμα του κόλπου ως ουρήθρα. Ο υπόλοιπος κόλπος αποκόπτεται στη μέση γραμμή από τη ραχιαία πλευρά, δημιουργώντας μια βλεννώδη πλάκα.

Η βλεννώδης πλάκα του ουρογεννητικού κόλπου που έχει διατμηθεί ραχιαία ράβεται σε δύο πλευρικά πτερύγια του δέρματος του πέους και της ακροποσθίας, που προηγουμένως έχουν διαχωριστεί από το πέος. Ως αποτέλεσμα, σχηματίζεται μια πλατιά πλάκα, που αποτελείται από μια βλεννογόνο μεμβράνη στο κέντρο και στην κορυφή, ενώ τα πλάγια μέρη της σχηματίζονται από το δέρμα του πέους, απαλό, «άτριχο» και εκτάσιμο.

Η βλεννογονοδερματική πλάκα στρέφεται προς τα κάτω, ο βλεννογόνος στη βάση του ράβεται στο κοιλιακό τοίχωμα του κόλπου και οι πλευρικές άκρες ράβονται στο πλάγιο τοίχωμα του κόλπου, με αποτέλεσμα την αναστόμωση του βλεννογόνου με τον βλεννογόνο γύρω από το άνοιγμα του κόλπου. . Η κορυφή του προσχηματισμένου «ανεστραμμένου» περινεϊκού κρημνού σχήματος U ράβεται στην οπίσθια ραχιαία γωνία του κόλπου. Το δέρμα του πέους ράβεται σε όλη την περιφέρεια, δημιουργώντας μεγάλα και μικρά χείλη.

Ένα ταμπόν με ξεροφόρμιο εισάγεται στον κόλπο, εφαρμόζεται επίδεσμος πίεσης στο τραύμα. Τόσο το στυλεό όσο και ο επίδεσμος αφαιρούνται μετά από 48-72 ώρες.Ο ουρηθρικός καθετήρας αφήνεται για 7 ημέρες.

συμπέρασμα

Από το 1991 έχουμε χειρουργήσει 67 ασθενείς με ταυτόχρονη γυναικεία πλαστική χειρουργική των γεννητικών οργάνων σύμφωνα με τη μέθοδο που περιγράφεται παραπάνω. Σε δύο περιπτώσεις, κατά την επέμβαση, υπήρξε ελαφριά βλάβη στο τοίχωμα του ορθού, εφαρμόστηκαν άμεσα ράμματα και δεν υπήρξαν περαιτέρω συνέπειες και επιπλοκές. Η λοίμωξη του τραύματος στη γλουτιαία περιοχή αναπτύχθηκε σε 3 περιπτώσεις, σε μία από αυτές σχηματίστηκε υπερτροφική ουλή ως αποτέλεσμα. Σε ένα κορίτσι, η κλειτορίδα χάθηκε εντελώς λόγω παραβίασης της παροχής αίματος. Δύο περιπτώσεις ανέπτυξαν υποτροπιάζουσα κλειτορομεγαλία που σχετίζεται με ανεπαρκή καταστολή ανδρογόνων. Τα αισθητικά αποτελέσματα είναι πολύ καλά. Σε μικρό αριθμό ασθενών που έχουν ήδη φτάσει στην εφηβεία, έχουμε βρει μια ευρεία βλεννογόνο είσοδο στον κόλπο, χωρίς ίνωση. Κανένας από τους ασθενείς μας δεν έχει ακόμη σεξουαλική επαφή, επομένως δεν έχουμε πληροφορίες για τις δυσκολίες σε αυτές τις επαφές, τη σεξουαλική ικανοποίηση, τη γονιμότητα και τις ψυχολογικές πτυχές των σεξουαλικών σχέσεων.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η μέθοδος που περιγράφεται παραπάνω ενδείκνυται κυρίως και μπορεί να χρησιμοποιηθεί στα περισσότερα παιδιά με CAH, με ανεπάρκεια 21-υδροξυλάσης και με κολπική είσοδο στον ουρογεννητικό κόλπο στο επίπεδο του πυελικού εδάφους ή ακόμη χαμηλότερα (στην περιοχή του γεννητικού φυματίου). Με χαμηλή συρροή του κόλπου στον κόλπο, αρκεί απλώς να τον μετακινήσετε προς τα πίσω ή να χρησιμοποιήσετε μικρούς περινεϊκούς κρημνούς, όπως περιγράφεται από τους S. Fortunoff et al. Σε σπάνιες περιπτώσεις πολύ υψηλών κολπικών ανοιγμάτων πάνω από το πυελικό έδαφος στον αυχένα της ουροδόχου κύστης, η πρόσβαση στο περίνεο μπορεί να είναι ανεπαρκής. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η Passerini-Glazel προσφέρει κοιλιακή εγκάρσια προσέγγιση με διατριγωνική τομή του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Αυτή η μέθοδος περιγράφηκε αρχικά από τον J. Monfort ως πρόσβαση στη μήτρα του προστάτη. Σε τέτοιες σπάνιες σύνθετες περιπτώσεις, η μέθοδος επιλογής και η καλύτερη μέθοδος είναι η οπίσθια διορθική προσέγγιση σύμφωνα με το Turnip.

Το άρθρο ετοιμάστηκε και επιμελήθηκε: χειρουργός

Αυτή η παθολογία χαρακτηρίζεται από αποκλίσεις στη δομή και τη λειτουργία των γεννητικών οργάνων. Η προέλευση της νόσου δεν έχει ακόμη εξακριβωθεί, ωστόσο, οι γιατροί πιστεύουν ότι το σύνδρομο αναπτύσσεται λόγω της υπερβολικής παραγωγής ανδρογόνων από τον φλοιό των επινεφριδίων. Η ασθένεια μπορεί να προκληθεί από διάφορους όγκους ή συγγενή αδενική υπερπλασία.

Τι είναι το επινεφρινογεννητικό σύνδρομο

Η συγγενής υπερπλασία των επινεφριδίων είναι ο πιο κοινός τύπος επαληθευτικής παθολογίας. Το επινεφρινογεννητικό σύνδρομο είναι μια ασθένεια που είναι γνωστή στην παγκόσμια ιατρική ως σύνδρομο Apert-Gamet. Η ανάπτυξή του σχετίζεται με αυξημένη παραγωγή ανδρογόνων και έντονη μείωση του επιπέδου της κορτιζόλης και της αλδοστερόνης, η οποία προκαλείται από συγγενή δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων.

Οι συνέπειες της απόκλισης μπορεί να είναι σοβαρές για ένα νεογέννητο, καθώς ο φλοιός των επινεφριδίων είναι υπεύθυνος για την παραγωγή ενός τεράστιου αριθμού ορμονών που ρυθμίζουν τη λειτουργία των περισσότερων συστημάτων του σώματος. Ως αποτέλεσμα παθολογίας στο σώμα ενός παιδιού (αυτό μπορεί να παρατηρηθεί τόσο σε αγόρια όσο και σε κορίτσια), υπάρχουν πάρα πολλές αρσενικές ορμόνες και πολύ λίγες οι θηλυκές.

Τύπος κληρονομικότητας

Κάθε μορφή της νόσου συνδέεται με γενετικές διαταραχές: κατά κανόνα, οι ανωμαλίες είναι κληρονομικού χαρακτήρα και περνούν και από τους δύο γονείς στο παιδί. Πιο σπάνιες είναι οι περιπτώσεις όπου ο τύπος κληρονομικότητας του επινεφριδιακού συνδρόμου είναι σποραδικός - εμφανίζεται ξαφνικά κατά τη διάρκεια του σχηματισμού ωαρίου ή σπέρματος. Η κληρονομικότητα του επινεφριδιακού συνδρόμου συμβαίνει με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο (όταν και οι δύο γονείς είναι φορείς του παθολογικού γονιδίου). Μερικές φορές η ασθένεια επηρεάζει τα παιδιά σε υγιείς οικογένειες.

Το επινεφριδογεννητικό σύνδρομο (AGS) χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα μοτίβα που επηρεάζουν την πιθανότητα να επηρεαστεί ένα παιδί από αυτό:

• εάν οι γονείς είναι υγιείς, αλλά και οι δύο είναι φορείς του γονιδίου έλλειψης StAR, υπάρχει κίνδυνος το νεογέννητο να υποφέρει από συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων.
• εάν μια γυναίκα ή ένας άνδρας διαγνώστηκε με σύνδρομο και ο δεύτερος σύντροφος έχει φυσιολογική γενετική, τότε όλα τα παιδιά στην οικογένειά τους θα είναι υγιή, αλλά θα γίνουν φορείς της νόσου.
• εάν ένας από τους γονείς είναι άρρωστος και ο δεύτερος είναι φορέας αδρενογενετικής παθολογίας, τότε τα μισά από τα παιδιά αυτής της οικογένειας θα είναι άρρωστα και τα άλλα μισά θα φέρουν μια μετάλλαξη στο σώμα.
• Εάν και οι δύο γονείς έχουν την ασθένεια, όλα τα παιδιά τους θα έχουν παρόμοιες ανωμαλίες.

Έντυπα

Η ανδρογενετική νόσος χωρίζεται υπό όρους σε τρεις τύπους - viril simple, απώλεια αλατιού και μετα-εφηβική (μη κλασσική). Οι ποικιλίες έχουν σοβαρές διαφορές, επομένως κάθε ασθενής απαιτεί λεπτομερή διάγνωση. Πώς εκδηλώνονται οι μορφές του επινεφριδιακού συνδρόμου:

1. Viril μορφή. Χαρακτηρίζεται από την απουσία σημείων ανεπάρκειας των επινεφριδίων. Τα υπόλοιπα συμπτώματα του AGS είναι παρόντα πλήρως. Αυτός ο τύπος παθολογίας διαγιγνώσκεται εξαιρετικά σπάνια σε νεογέννητα, πιο συχνά σε εφήβους (αγόρια και κορίτσια).
2. Τύπος αλατίσματος. Διαγιγνώσκεται αποκλειστικά σε βρέφη κατά τις πρώτες εβδομάδες/μήνες της ζωής. Στα κορίτσια παρατηρείται ψευδοερμαφροδιτισμός (τα εξωτερικά γεννητικά όργανα είναι παρόμοια με τα αρσενικά και τα εσωτερικά είναι γυναικεία). Στα αγόρια, το σύνδρομο της απώλειας αλατιού εκφράζεται ως εξής: το πέος έχει δυσανάλογα μεγάλο μέγεθος σε σχέση με το σώμα και το δέρμα του οσχέου έχει μια συγκεκριμένη μελάγχρωση.
3. Μη κλασική εμφάνιση. Η παθολογία χαρακτηρίζεται από την παρουσία ασαφών συμπτωμάτων και την απουσία έντονης επινεφριδιακής δυσλειτουργίας, η οποία περιπλέκει πολύ τη διάγνωση του AGS.

Αδρενογεννητικό σύνδρομο - αιτίες

Η συγγενής δυσλειτουργία των επινεφριδίων εξηγείται μόνο από την εκδήλωση μιας κληρονομικής νόσου, επομένως, είναι αδύνατο να αποκτήσετε ή να μολυνθείτε από μια τέτοια παθολογία κατά τη διάρκεια της ζωής. Κατά κανόνα, το σύνδρομο εκδηλώνεται σε νεογέννητα μωρά, αλλά σπάνια AGS διαγιγνώσκεται σε νεαρά άτομα ηλικίας κάτω των 35 ετών. Ταυτόχρονα, παράγοντες όπως η λήψη ισχυρών φαρμάκων, η αυξημένη ακτινοβολία υποβάθρου και οι παρενέργειες από τα ορμονικά αντισυλληπτικά μπορούν να ενεργοποιήσουν τον μηχανισμό της παθολογίας.

Όποιο κι αν είναι το κίνητρο για την ανάπτυξη της νόσου, τα αίτια του επινεφριδιακού συνδρόμου είναι κληρονομικά. Η πρόβλεψη μοιάζει κάπως έτσι:

• εάν τουλάχιστον 1 γονέας είναι υγιής στην οικογένεια, το παιδί είναι πιθανό να γεννηθεί χωρίς παθολογία.
• ένα ζευγάρι όπου ο ένας φορέας και ο άλλος είναι άρρωστος με AGS στο 75% των περιπτώσεων θα έχει ένα άρρωστο παιδί.
• Οι φορείς του γονιδίου έχουν 25% κίνδυνο να αποκτήσουν άρρωστο παιδί.

Συμπτώματα

Το AGS δεν είναι μια θανατηφόρα ασθένεια, αλλά ορισμένα από τα συμπτώματά του προκαλούν σοβαρή ψυχολογική ταλαιπωρία σε ένα άτομο και συχνά οδηγούν σε νευρικό κλονισμό. Κατά τη διάγνωση μιας παθολογίας σε ένα νεογέννητο, οι γονείς έχουν το χρόνο και την ευκαιρία να βοηθήσουν το παιδί στην κοινωνική προσαρμογή και εάν η ασθένεια εντοπιστεί σε σχολική ηλικία ή αργότερα, η κατάσταση μπορεί να βγει εκτός ελέγχου.

Είναι δυνατό να διαπιστωθεί η παρουσία του AGS μόνο μετά από μοριακή γενετική ανάλυση. Τα συμπτώματα του επινεφριδιακού συνδρόμου που υποδεικνύουν την ανάγκη διάγνωσης είναι:

• μη τυπική μελάγχρωση του δέρματος του παιδιού.
• σταθερή αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
• χαμηλή ανάπτυξη ακατάλληλη για την ηλικία του παιδιού (λόγω του γρήγορου τερματισμού της παραγωγής της αντίστοιχης ορμόνης, η ανάπτυξη σταματά νωρίς).
• περιοδικοί σπασμοί?
• πεπτικά προβλήματα: έμετος, διάρροια, σοβαρός σχηματισμός αερίων.
• στα κορίτσια, τα χείλη, η κλειτορίδα είναι υπανάπτυκτα ή, αντίθετα, είναι διευρυμένα.
• Στα αγόρια, τα εξωτερικά γεννητικά όργανα είναι δυσανάλογα μεγάλα.
• κορίτσια με AGS έχουν προβλήματα με την έμμηνο ρύση, τη σύλληψη ενός παιδιού (η υπογονιμότητα συχνά συνοδεύει την ασθένεια), τη γέννηση ενός εμβρύου.
• σε γυναίκες ασθενείς, εμφανίζεται συχνά τριχοφυΐα των γεννητικών οργάνων ανδρικού τύπου, επιπλέον, παρατηρείται ανάπτυξη μουστακιού και γενειάδας.

Αδρενογεννητικό σύνδρομο σε νεογνά

Η νόσος μπορεί να ανιχνευθεί σε πρώιμο στάδιο στα νεογνά, η οποία σχετίζεται με τον νεογνικό προσυμπτωματικό έλεγχο την 4η ημέρα μετά τη γέννηση. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, μια σταγόνα αίματος από τη φτέρνα του μωρού εφαρμόζεται στη δοκιμαστική ταινία: εάν η αντίδραση είναι θετική, το παιδί μεταφέρεται σε ενδοκρινολογικό ιατρείο και γίνεται εκ νέου διάγνωση. Μόλις επιβεβαιωθεί η διάγνωση, αρχίζει η θεραπεία AGS. Εάν το επινεφριδογεννητικό σύνδρομο στα νεογνά εντοπιστεί έγκαιρα, τότε η θεραπεία είναι εύκολη, σε περιπτώσεις καθυστερημένης ανίχνευσης αδρενογενετικής παθολογίας, η πολυπλοκότητα της θεραπείας αυξάνεται.

Αγόρια

Η ασθένεια στα αρσενικά παιδιά αναπτύσσεται, κατά κανόνα, από την ηλικία των δύο ή τριών ετών. Υπάρχει μια ενισχυμένη σωματική ανάπτυξη: τα γεννητικά όργανα αυξάνονται, εμφανίζεται ενεργή τριχοφυΐα, αρχίζουν να εμφανίζονται στύσεις. Ταυτόχρονα, οι όρχεις υστερούν σε ανάπτυξη και στο μέλλον σταματούν εντελώς να αναπτύσσονται. Όπως και στα κορίτσια, το επινεφριδογεννητικό σύνδρομο στα αγόρια χαρακτηρίζεται από ενεργό ανάπτυξη, αλλά δεν διαρκεί πολύ και ως αποτέλεσμα, το άτομο εξακολουθεί να παραμένει χαμηλό, σωματότυπο.

Κορίτσια

Η παθολογία στα κορίτσια εκφράζεται συχνά αμέσως κατά τη γέννηση σε αρρενωπή μορφή. Ο ψευδής γυναικείος ερμαφροδιτισμός, χαρακτηριστικός του AGS, χαρακτηρίζεται από αυξημένο μέγεθος της κλειτορίδας, ενώ το άνοιγμα της ουρήθρας βρίσκεται ακριβώς κάτω από τη βάση της. Τα χείλη σε αυτή την περίπτωση μοιάζουν σε σχήμα σπασμένου ανδρικού όσχεου (ο ουρογεννητικός κόλπος δεν χωρίζεται στον κόλπο και την ουρήθρα, αλλά σταματά να αναπτύσσεται και ανοίγει κάτω από την κλειτορίδα σε σχήμα πέους).

Όχι σπάνια, το επινεφριδογεννητικό σύνδρομο στα κορίτσια είναι τόσο έντονο που κατά τη γέννηση ενός μωρού είναι δύσκολο να προσδιοριστεί αμέσως το φύλο του. Στην περίοδο 3-6 ετών, το παιδί αναπτύσσει ενεργά τρίχες στα πόδια, την ηβική κοιλότητα, την πλάτη και το κορίτσι μοιάζει πολύ με αγόρι. Τα παιδιά με AGS αναπτύσσονται πολύ πιο γρήγορα από τους υγιείς συνομηλίκους τους, αλλά η σεξουαλική τους ανάπτυξη σύντομα σταματά εντελώς. Ταυτόχρονα, οι μαστικοί αδένες παραμένουν μικροί και η έμμηνος ρύση είτε απουσιάζει εντελώς είτε εμφανίζεται ακανόνιστη λόγω του γεγονότος ότι οι υπανάπτυκτες ωοθήκες δεν μπορούν να εκτελέσουν πλήρως τις λειτουργίες τους.

Διάγνωση επινεφριδιακού συνδρόμου

Είναι δυνατό να εντοπιστεί η ασθένεια με τη βοήθεια σύγχρονων μελετών του ορμονικού υποβάθρου και κατά τη διάρκεια μιας οπτικής εξέτασης. Ταυτόχρονα, ο γιατρός λαμβάνει υπόψη τα αναμνηστικά και φαινοτυπικά δεδομένα, για παράδειγμα, τριχοφυΐα σε σημεία άτυπα για μια γυναίκα, ανάπτυξη των μαστικών αδένων, ανδρικός σωματότυπος, γενική εμφάνιση/υγεία του δέρματος κ.λπ. επίπεδο των ορμονών DEA-C και DEA, οι οποίες είναι πρόδρομες ουσίες της τεστοστερόνης.

Η διάγνωση περιλαμβάνει επίσης ανάλυση ούρων για τον προσδιορισμό του δείκτη 17-KS. Μια βιοχημική εξέταση αίματος σάς επιτρέπει να καθορίσετε το επίπεδο των ορμονών 17-ONP και DEA-C στο σώμα του ασθενούς. Η σύνθετη διάγνωση περιλαμβάνει επιπλέον τη μελέτη των συμπτωμάτων του υπερανδρογονισμού και άλλων διαταραχών του ενδοκρινικού συστήματος. Ταυτόχρονα, οι δείκτες ελέγχονται δύο φορές - πριν και μετά τη δοκιμή με γλυκοκορτικοστεροειδή. Εάν κατά την ανάλυση το επίπεδο των ορμονών μειωθεί στο 75% ή περισσότερο τοις εκατό, αυτό υποδηλώνει την παραγωγή ανδρογόνων αποκλειστικά από τον φλοιό των επινεφριδίων.

Εκτός από τις ορμονικές εξετάσεις, η διάγνωση του επινεφριδιακού συνδρόμου περιλαμβάνει υπερηχογράφημα των ωοθηκών, στο οποίο ο γιατρός καθορίζει την ανωορρηξία (μπορεί να ανιχνευθεί εάν παρατηρηθούν ωοθυλάκια διαφορετικών επιπέδων ωριμότητας που δεν υπερβαίνουν τους όγκους προ ωορρηξίας). Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι ωοθήκες είναι διευρυμένες, αλλά ο όγκος του στρώματος είναι φυσιολογικός και δεν υπάρχουν ωοθυλάκια κάτω από την κάψουλα του οργάνου. Μόνο μετά από λεπτομερή εξέταση και επιβεβαίωση της διάγνωσης, ξεκινά η θεραπεία του επινεφριδιακού συνδρόμου.

Αδρενογεννητικό σύνδρομο – θεραπεία

Το ABC δεν είναι μια θανατηφόρα παθολογία με θανατηφόρο αποτέλεσμα, επομένως η πιθανότητα εμφάνισης μη αναστρέψιμων αλλαγών στο σώμα του ασθενούς είναι εξαιρετικά μικρή. Ωστόσο, η σύγχρονη θεραπεία του επινεφριδιακού συνδρόμου δεν μπορεί να καυχηθεί για την αποτελεσματικότητα και την αποτελεσματικότητά της. Οι ασθενείς με αυτή τη διάγνωση αναγκάζονται να παίρνουν ορμονικά φάρμακα εφ' όρου ζωής προκειμένου να αναπληρώσουν την ανεπάρκεια ορμονών της ομάδας των γλυκοκορτικοστεροειδών και να καταπολεμήσουν το αίσθημα κατωτερότητας.

Μέχρι στιγμής, οι προοπτικές για μια τέτοια θεραπεία παραμένουν ανεξερεύνητες, αλλά υπάρχουν δεδομένα που υποδεικνύουν μεγάλη πιθανότητα ανάπτυξης συνοδών παθολογιών AGS της καρδιάς, των οστών, των αιμοφόρων αγγείων, των γαστρεντερικών οργάνων και των ογκολογικών ασθενειών. Αυτό εξηγεί την ανάγκη διεξαγωγής τακτικών εξετάσεων για άτομα με δυσλειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων - να κάνουν ακτινογραφία των οστών, ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχογράφημα περιτοναίου κ.λπ.

βίντεο

Το απεκκριτικό σύστημα αρχίζει να αναπτύσσεται από την 3η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Οι νεφροί αρχίζουν να λειτουργούν από την ένατη περίπου εβδομάδα της ενδομήτριας ζωής του μωρού. Νεφρώνες - οι δομικές μονάδες των νεφρών αναπτύσσονται από 20-22 εβδομάδες. Αυτά, όπως όλα τα όργανα του ουρογεννητικού συστήματος, είναι πολύ ευαίσθητα σε διάφορους επιβλαβείς (τερατογόνους) παράγοντες. Οι πιο επικίνδυνοι σε σχέση με την ανάπτυξη συγγενών νεφρικών παθήσεων είναι οι πρώτοι 2-3 μήνες της εγκυμοσύνης και όσο πιο νωρίς ήταν η τερατογένεση, τόσο πιο σοβαρές θα είναι οι δυσπλασίες, πιθανώς ασυμβίβαστες με τη ζωή. Εάν ο επιβλαβής παράγοντας δρα στις 3-4 εβδομάδες κύησης, τότε το έμβρυο μπορεί να μην αναπτύξει νεφρά (νεφρική αγένεση ...

Συζήτηση

Η πυελική δυστοπία είναι η περίπτωση όταν ένα από τα ζευγαρωμένα όργανα βρίσκεται στην περιοχή της μήτρας και των εντέρων σε μια γυναίκα ασθενή και μεταξύ του ουροποιητικού συστήματος και του ορθού ενός άνδρα, περισσότερες λεπτομέρειες στο [σύνδεσμος-1] Ο ουρητήρας είναι μειωμένος, υπάρχει κλάδος του αγγειακού κυκλοφορικού συστήματος από την έσω λαγόνια αρτηρία.

31 Μαΐου 2018 16:45:27 Jojo

Ζητώ από όλους όσους έχουν «σκάψει» ποτέ αυτό το θέμα - κοινοποιήστε συνδέσμους. Είναι δυνατό στα αγγλικά. Κατά προτίμηση με φωτογραφίες. Υπήρχε ένα νήμα σχετικά με αυτό πριν από ένα μήνα, αλλά δεν μπορώ να το βρω στο αρχείο. Οι σύνδεσμοι μπορούν, αλλά στέλνουν με ταχυδρομείο: [email προστατευμένο]Βοήθεια! Ευχαριστώ εκ των προτέρων!

Συζήτηση

Όλοι οι σύνδεσμοι προς αγγλικούς ιστότοπους. Θα μπορούσα να μεταφράσω κάποια άρθρα, αλλά πρέπει να μάθω ποια είναι σημαντικά για εσάς.
Και έδωσα επίσης email σε Ρώσους γιατρούς. Εργάζονται στις ΗΠΑ με προσαρμοσμένα παιδιά και προσκαλούν γιατρούς από τη Ρωσία και την Ουκρανία. Σκέφτηκα ότι ίσως θα σε συμβούλευαν για έναν ειδικό της FAS στη Ρωσία. Δεν θέλω να δώσω ανοιχτά τα email τους, αν χρειαστεί, θα σας στείλω ιδιωτικά.

άρθρα για γονείς παιδιών με FAS
http://www.faslink.org/katoc.htm#PARenting

στρατηγική συμπεριφοράς με παιδί με FAS
http://www.come-over.to/FAS/BEAM.htm

Χαρακτηριστικά βρεφών με FAS
http://come-over.to/FASCRC/

Κορίτσια! Καθησυχάστε με παρακαλώ με παραδείγματα (αν βρείτε). Είμαι στην 6η μαιευτική μου εβδομάδα. Όχι μόνο δεν υπάρχει τοξίκωση, αλλά πραγματικά δεν υπάρχουν σημάδια: ((((Λίγο οι θηλές έγιναν πιο ευαίσθητες και τέλος! Δεν υπάρχει βάρος στο στήθος, ούτε μελάγχρωση - δεν υπάρχει τίποτα. Αλλά στο παρελθόν, το στήθος "ήταν." Στον υπέρηχο μόνο σε μια εβδομάδα. Και ήδη σιγά σιγά τρελαίνομαι. Ίσως, ο πρωινός έμετος να φωτίζει πολύ την ύπαρξή μου :) Το γεγονός ότι δεν υπάρχει τοξίκωση, σπάνια κατάλαβα, αλλά συμβαίνει. Και συμβαίνει σχεδόν...

Συζήτηση

Είμαι και εγώ 6 εβδομάδων. Μια δυο φορές το στομάχι στράβωσε με gshaz και τέλος (ttt).
Επίσης δεν μου φαίνεται πολύ. Τώρα, αν δεν είχε ήδη κοπεί ο ύπνος στη μέση της ημέρας…
Παρεμπιπτόντως, έκανα υπέρηχο πριν μια εβδομάδα. Γιατί να περιμένεις τόσο πολύ; Όλα είναι ορατά εκεί.

17/05/2005 19:35:09, Ναστασία

ναι, δεν υπήρχαν σημάδια ... αν το στομάχι δεν τραβούσε, δεν θα υπήρχε τίποτα ... Λοιπόν, η μέση άρχισε να απλώνεται σε 8 εβδομάδες και όλα ....