Τι είναι η αιμορραγική νόσος στα νεογνά; Μορφές της νόσου, συμπτώματα, θεραπεία. Βιταμίνη για νεογέννητα ή για να μην συμβεί πρόβλημα
Μερικά παιδιά μεταξύ 24 και 72 ωρών εκδηλώνουν παθολογικές καταστάσεις - αυξημένη αιμορραγία από τον ομφάλιο τραύμα, τα έντερα, το στομάχι. Μια ομάδα παρόμοιων καταστάσεων που εμφανίζονται στο 0,2-0,5% των μωρών ονομάζεται αιμορραγική νόσος του νεογνού. Συχνά αυτή η ασθένεια είναι αποτέλεσμα έλλειψης βιταμίνης Κ στο σώμα των ψίχουλων. Στα νεογνά που θηλάζουν, αυτή η ασθένεια μπορεί να εκδηλωθεί την τρίτη εβδομάδα της ζωής. Αυτό οφείλεται στην παρουσία θρομβοπλαστίνης στο γάλα - παράγοντα πήξης του αίματος. Η αιμορραγική νόσος του νεογνού που εμφανίστηκε αυτή την περίοδο θεωρείται όψιμη.
Υπάρχουν δύο μορφές αυτής της νόσου: η πρωτοπαθής πήξη στα νεογνά, η οποία αναπτύσσεται με έλλειψη βιταμίνης Κ και η δευτεροπαθής, η οποία επηρεάζει πρόωρα και εξασθενημένα παιδιά με κακή λειτουργική ηπατική δραστηριότητα. Περίπου το 5% των νεογνών υποφέρουν από μειωμένα επίπεδα παραγόντων πήξης που εξαρτώνται από τη βιταμίνη Κ εάν η μητέρα πήρε αντιβιοτικά, ασπιρίνη, φαινοβαρβιτάλη ή αντισπασμωδικά που επηρεάζουν τη λειτουργία του ήπατος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Κινδυνεύουν επίσης τα μωρά των οποίων οι μητέρες στα μεταγενέστερα στάδια υπέφεραν από τοξίκωση, εντεροκολίτιδα και δυσβακτηρίωση.
Κλινική εικόνα και διάγνωσηΜε πρωτοπαθή αιμορραγική διάθεση στα παιδιά, παρατηρούνται ρινική, γαστρεντερική αιμορραγία, μώλωπες στο δέρμα και αιματώματα. Τέτοιες εκδηλώσεις στο δέρμα ονομάζονται πορφύρα στην ιατρική. Η διάγνωση της εντερικής αιμορραγίας πραγματοποιείται με κόπρανα - μαύρα κόπρανα στην πάνα με αιματηρό χείλος. Αυτό συχνά συνοδεύεται από αιματέμεση. Συχνά, η εντερική αιμορραγία είναι απλή και όχι βαριά. Η σοβαρή μορφή συνοδεύεται από συνεχή αιμορραγία από τον πρωκτό, αιματηρούς επίμονους εμετούς. Μερικές φορές μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και αιμορραγία της μήτρας. Δυστυχώς, οι συνέπειες της σοβαρής αιμορραγικής νόσου των νεογνών ελλείψει έγκαιρης ιατρικής φροντίδας είναι θανατηφόρες - το παιδί πεθαίνει από σοκ. Η δευτερογενής μορφή της νόσου χαρακτηρίζεται από την παρουσία μόλυνσης και. Επιπλέον, μπορεί να διαγνωστεί αιμορραγία στον εγκέφαλο, τους πνεύμονες και τις κοιλίες του εγκεφάλου.
Η διάγνωση της αιμορραγικής νόσου του νεογνού βασίζεται σε κλινικά δεδομένα και τα αποτελέσματα μεταγενέστερων μελετών (επιχρίσματα αίματος, θρομβοτεστ, αριθμός αιμοπεταλίων, προσδιορισμός της δραστηριότητας παραγόντων πήξης και αιμοσφαιρίνης). Παράλληλα, το νεογνό ελέγχεται για την παρουσία άλλων αιμορραγικών διαθέσεων: αιμορροφιλία, νόσος von Willebrandt, θρομβασθένεια.
Θεραπεία και πρόληψηΕάν η πορεία αυτής της νόσου είναι απλή, τότε η πρόγνωση είναι γενικά ευνοϊκή. Περαιτέρω μετασχηματισμός σε άλλους τύπους αιμορραγικών ασθενειών δεν συμβαίνει.
Η θεραπεία οποιασδήποτε αιμορραγίας στα μωρά των πρώτων ημερών της ζωής ξεκινά με την ενδομυϊκή ένεση βιταμίνης Κ, στην οποία ο οργανισμός έχει έλλειψη. Η θρομβοτεστ είναι υποχρεωτική για την παρακολούθηση της ευθυγράμμισης των εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων πήξης. 
Εντός τριών έως τεσσάρων ημερών χορηγείται στο παιδί vikasol και σε σοβαρές περιπτώσεις απαιτείται άμεση έγχυση πλάσματος (φρέσκο κατεψυγμένο) με ταυτόχρονη χορήγηση βιταμίνης Κ. Το πλάσμα χορηγείται με ρυθμό 10 χιλιοστόλιτρα ανά κιλό βάρους ψίχουλα . Η συμπτωματική θεραπεία πραγματοποιείται μόνο σε εξειδικευμένα τμήματα.
Η πρόληψη αυτής της ασθένειας συνίσταται σε μία μόνο χορήγηση vikasol σε μωρά που γεννήθηκαν από ρέον s. Τα νεογνά σε κατάσταση ασφυξίας ως αποτέλεσμα ενός ενδοκρανιακού τραυματισμού ή ενδομήτριας λοίμωξης κατά τη γέννηση χρειάζονται επίσης παρόμοια προφύλαξη.
Οι γυναίκες που είχαν στο παρελθόν διάφορες ασθένειες που σχετίζονται με αυξημένη ή παθολογική αιμορραγία θα πρέπει να βρίσκονται υπό την επίβλεψη γιατρών καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
M. V. Narogan 1 , A. L. Karpova 2 , L. E. Stroeva 2
1 FGBU "Επιστημονικό Κέντρο Μαιευτικής, Γυναικολογίας και Περινατολογίας με το όνομα του Ακαδημαϊκού V.I. Kulakov" του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα
SBEE HPE "Yaroslavl State Medical University" του Υπουργείου Υγείας της ΡωσίαςΤο άρθρο είναι αφιερωμένο στην αιμορραγική νόσο του νεογνού (HRD). Παρουσιάζονται δεδομένα για τον βιολογικό ρόλο της βιταμίνης Κ και τον μεταβολισμό της στα νεογνά. Παρουσιάζεται η συχνότητα ανάπτυξης, τα αίτια και τα κλινικά συμπτώματα της πρώιμης, κλασικής και όψιμης μορφής της νόσου. Με βάση την ανασκόπηση εγχώριων και ξένων δημοσιεύσεων, εξετάζονται τα ζητήματα της εργαστηριακής διάγνωσης, πρόληψης και θεραπείας της HRD.
Δεδομένου του κινδύνου εμφάνισης απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας, δόθηκε έμφαση στην ανάγκη για μέγιστη κάλυψη των νεογνών με προφυλακτική χορήγηση βιταμίνης Κ σύμφωνα με τις κλινικές οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία της αιμορραγικής νόσου του νεογνού που αναπτύχθηκε από το MOO«Σύλλογος Νεογνολόγων» (2015). Περιγράφεται μια κλινική περίπτωση ανάπτυξης όψιμης μορφής HRD σε παιδί που θηλάζονταν αποκλειστικά και δεν λάμβανε βιταμίνη Κ για πρόληψη μετά τη γέννηση.αιμορραγική νόσος του νεογνού, αιμορραγικό σύνδρομο έλλειψης βιταμίνης Κ, νεογνά, βιταμίνη Κ
Νεογνολογία: ειδήσεις, απόψεις, εκπαίδευση. 2015. Νο 3. Σ. 74-82.
Η αιμορραγική νόσος του νεογνού (HrDN) (κωδικός ICD-10 - P53), ή το αιμορραγικό σύνδρομο έλλειψης βιταμίνης Κ, είναι μια ασθένεια που εκδηλώνεται με αυξημένη αιμορραγία σε νεογνά και παιδιά τους πρώτους μήνες της ζωής λόγω έλλειψης παραγόντων πήξης του αίματος. (II, VII, IX, X), των οποίων η δραστηριότητα εξαρτάται από τη βιταμίνη Κ.
Ο όρος «αιμορραγική νόσος του νεογνού» εμφανίστηκε το 1894 (Townsend, 1894) για να αναφέρεται στην αιμορραγία σε νεογνά που δεν σχετίζεται με τραυματική έκθεση ή αιμορροφιλία. Η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ αργότερα αποδείχθηκε ότι είναι η αιτία πολλών από αυτές τις αιμορραγίες, οδηγώντας στον πιο ακριβή όρο "αιμορραγία λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Κ" (VKDB).
Ο βιολογικός ρόλος της βιταμίνης Κ και ο μεταβολισμός της στα νεογνά
Ο βιολογικός ρόλος της βιταμίνης Κ είναι να ενεργοποιεί τη γ-καρβοξυλίωση των υπολειμμάτων γλουταμικού οξέος στην προθρομβίνη (παράγοντας II), στην προκονβερτίνη (παράγοντας VII), στην αντιαιμοφιλική σφαιρίνη Β (παράγοντας IX) και στον παράγοντα Stuart-Prower (παράγοντας Χ), καθώς και σε αντιπρωτεάσες του πλάσματος C και S, οι οποίες παίζουν σημαντικό ρόλο στο αντιπηκτικό σύστημα.
Με έλλειψη βιταμίνης Κ στο ήπαρ, υπάρχει μια σύνθεση ανενεργών αποκαρβοξυλιωμένων μορφών εξαρτώμενων από Κ παραγόντων που δεν είναι σε θέση να δεσμεύσουν ιόντα ασβεστίου και να συμμετέχουν πλήρως στην πήξη του αίματος (PIVKA - πρωτεΐνη που προκαλείται
λόγω απουσίας ή ανταγωνισμού βιταμίνης Κ ) . Σε μελέτες, συνήθως χρησιμοποιείται ο προσδιορισμός του επιπέδου του PIVKA-II, μιας αποκαρβοξυλιωμένης μορφής προθρομβίνης.Το 1929, ο Δανός βιοχημικός H. Dam απομόνωσε μια λιποδιαλυτή βιταμίνη, η οποία το 1935 ονομάστηκε βιταμίνη Κ, αλλά μέχρι σήμερα, οι οδοί του μεταβολισμού της βιταμίνης Κ δεν έχουν μελετηθεί πλήρως.
Η κύρια πηγή παροχής στον οργανισμό είναι η βιταμίνη Κ φυτικής προέλευσης, η οποία ονομάζεται βιταμίνη Κ.
1 ή φυλλοκινόνη. Προέρχεται από τρόφιμα - πράσινα λαχανικά, φυτικά έλαια, γαλακτοκομικά προϊόντα. Μια άλλη μορφή βιταμίνης Κ είναι η βιταμίνη Κ 2 , ή μενακινόνη, είναι βακτηριακής προέλευσης. Βιταμίνη Κ 2 συντίθεται κυρίως από την εντερική μικροχλωρίδα. Ο ρόλος της βιταμίνης Κ 2 ελάχιστα έχουν μελετηθεί. Η μεγαλύτερη ποσότητα του βρίσκεται μέσα σε βακτηριακές μεμβράνες και, πιθανώς, απορροφάται ελάχιστα. Πιστεύεται ότι η βιταμίνη Κ 2 δεν έχει μεγάλη σημασία για το σώμα. Είναι γνωστό ότι η εναπόθεση της βιταμίνης Κ συμβαίνει με τη μορφή της μενακινόνης-4 (MK-4) στο πάγκρεας, στους σιελογόνους αδένες και στον εγκέφαλο. Επί του παρόντος βρίσκεται σε εξέλιξη έρευνα για τη μελέτη των μεταβολικών οδών διαφόρων μορφών βιταμίνης Κ. Μία από τις οδούς μετατροπής της βιταμίνης Κ 1 και Κ 2 στην εναποτιθέμενη μορφή είναι ο μεταβολισμός τους στο έντερο σε μια ενδιάμεση ουσία - μεναδιόνη (βιταμίνη Κ 3 ). Στη συνέχεια, από τη μεναδιόνη που κυκλοφορεί στο αίμα, η εναποτιθέμενη μορφή της μενακινόνης-4 συντίθεται στους εξωηπατικούς ιστούς.Όλα τα νεογνά έχουν σχετικά έλλειψη σε βιταμίνη Κ. Μεταφορά βιταμίνης Κ
1 μέσω του πλακούντα είναι εξαιρετικά περιορισμένη. Μητρική-εμβρυϊκή βαθμίδα για βιταμίνη Κ 1 είναι 30:1, με αποτέλεσμα η συγκέντρωση της βιταμίνης Κ στο αίμα του εμβρύου και τα αποθέματά του κατά τη γέννηση να είναι εξαιρετικά μικρές. Επίπεδο βιταμίνης Κ 1 στο ομφαλοπλακουντιακό αίμα ποικίλλει από πολύ χαμηλά (<2 мг/мл) до неопределяемого. Витамин К 2 στο ήπαρ των νεογνών πρακτικά δεν ανιχνεύεται ή εμφανίζεται σε εξαιρετικά χαμηλές ποσότητες. Αυτή η μορφή βιταμίνης αρχίζει να συσσωρεύεται σταδιακά κατά τους πρώτους μήνες της ζωής. Ίσως στα μωρά που θηλάζουν, η βιταμίνη Κ 2 συσσωρεύονται πιο αργά, καθώς η κυρίαρχη εντερική μικροχλωρίδα τους (Bifidumbacterium, Lactobacillus) δεν συνθέτει βιταμίνη Κ 2 .Βακτήρια που παράγουν βιταμίνη Κ 2 , - Bacteroides fragilis, E.coliείναι συχνότερα σε βρέφη που λαμβάνουν φόρμουλα γάλακτος.
Ταυτόχρονα, στο 10-52% των νεογνών, προσδιορίζεται αυξημένο επίπεδο PIVKA-II στο αίμα του ομφάλιου λώρου, υποδηλώνοντας ανεπάρκεια βιταμίνης Κ και από την 3-5η ημέρα της ζωής, υψηλό επίπεδο PIVKA- Το II βρίσκεται στο 50-60% των παιδιών που θηλάζουν και δεν λαμβάνουν προφύλαξη από βιταμίνη Κ. Έτσι, για τα νεογέννητα, η μόνη πηγή βιταμίνης Κ είναι η εξωγενής πρόσληψή της: με ανθρώπινο γάλα, τεχνητή διατροφική φόρμουλα ή με τη μορφή φαρμάκου.
Είναι γνωστό ότι το HrDN αναπτύσσεται συχνότερα σε παιδιά που θηλάζουν, καθώς η περιεκτικότητα σε βιταμίνη Κ 1 στο μητρικό γάλα είναι πολύ χαμηλότερο από ό,τι στα μείγματα τεχνητού γάλακτος, συνήθως ανέρχεται σε<10 мкг/л . Тогда как в искусственных молочных смесях для доношенных детей содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для недоношенных - до 60-100 мкг/л.
Ταξινόμηση της αιμορραγικής νόσου του νεογνού
Υπάρχουν 3 μορφές HRD, ανάλογα με την ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων:νωρίς, κλασική και όψιμη .
Η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ αποτελεί τη βάση της ανάπτυξης αιμορραγίας σε όλες τις μορφές της νόσου. Ωστόσο, οι παράγοντες κινδύνου και οι αιτίες για την ανάπτυξη συμπτωμάτων διαφέρουν σε διαφορετικές μορφές.
Πρώιμη μορφή HRD
Δεν έχει μελετηθεί αρκετά. Εμφανίζεται σπάνια. Εκδηλώνεται κατά τις πρώτες 24 ώρες της ζωής του παιδιού.
Κατά κανόνα, ο λόγος για την ανάπτυξη της πρώιμης μορφής HRD είναι η μητέρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης να λαμβάνει φάρμακα που διαταράσσουν τον μεταβολισμό της βιταμίνης Κ, όπως έμμεσα αντιπηκτικά ( , ), αντισπασμωδικά (βαρβιτουρικά, ), φάρμακα κατά της φυματίωσης ( , ).
Η συχνότητα εμφάνισης αυτής της μορφής σε παιδιά των οποίων οι μητέρες έλαβαν αυτά τα φάρμακα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης χωρίς συμπληρώματα βιταμίνης Κ φτάνει το 6-12%. Γενικά, η συχνότητα της πρώιμης μορφής HRD, σύμφωνα με μια 6ετή παρακολούθηση στην Ελβετία από το 2005 έως το 2011, ήταν 0,22 ανά 100.000.
Στην πρώιμη μορφή, είναι δυνατή η αιμορραγία οποιουδήποτε εντοπισμού, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφάλου. Χαρακτηριστική είναι η αιμορραγία που σχετίζεται με τραύμα κατά τη γέννηση. Πιστεύεται ότι αυτή η μορφή της νόσου συνήθως δεν μπορεί να προληφθεί με προφυλακτική χορήγηση βιταμίνης Κ μετά τον τοκετό.
Η κλασική μορφή του HRD
Εκδηλώνεται με αιμορραγία τη 2-7η ημέρα της ζωής.
Εκτός από τους παραπάνω λόγους για ανεπάρκεια βιταμίνης Κ στο έμβρυο και το νεογνό, υπάρχουν 2 ακόμη σημαντικοί λόγοι για την ανάπτυξη αυτής της μορφής: 1) η έλλειψη προφυλακτικής χρήσης βιταμίνης Κ αμέσως μετά τη γέννηση και 2) η ανεπαρκής παροχή γάλακτος.
Χαρακτηριστικές είναι οι γαστρεντερικές αιμορραγίες, οι δερματικές αιμορραγίες, οι αιμορραγίες από τα σημεία της ένεσης/εισβολής, από το τραύμα του ομφάλιου και από τη μύτη. Οι ενδοκρανιακές αιμορραγίες είναι λιγότερο συχνές.
Η εκτιμώμενη συχνότητα της κλασικής μορφής HRD χωρίς προφυλακτική χρήση βιταμίνης Κ είναι 0,25-1,5%. Η προφυλακτική χορήγηση βιταμίνης Κ αμέσως μετά τη γέννηση του παιδιού καθιστά δυνατή την πρακτική εξάλειψη αυτής της μορφής HrDN.
Ύστερα HRD
Διαγιγνώσκεται σε περιπτώσεις ανάπτυξης συμπτωμάτων αιμορραγίας στην περίοδο από την 8η ημέρα έως τους 6 μήνες της ζωής, αν και, κατά κανόνα, η εκδήλωση εμφανίζεται στην ηλικία των 2-12 εβδομάδων.
Υπάρχουν 3 κύριες ομάδες παιδιών που κινδυνεύουν να αναπτύξουν όψιμη μορφή HRD.
Η πρώτη ομάδα αποτελείται από παιδιά με ανεπάρκεια βιταμίνης Κ: εκείνα που θηλάζουν αποκλειστικά και δεν έχουν λάβει προφύλαξη από βιταμίνη Κ μετά τη γέννηση.
Η ομάδα 2 περιλαμβάνει παιδιά με δυσαπορρόφηση της βιταμίνης Κ στο γαστρεντερικό σωλήνα. Αυτή η κατάσταση παρατηρείται σε χολοστατικές παθήσεις και εντερικές παθήσεις που συνοδεύονται από δυσαπορρόφηση (διάρροια για περισσότερο από 1 εβδομάδα, κυστική ίνωση, σύνδρομο κοντού εντέρου, κοιλιοκάκη).
Η 3η ομάδα περιλαμβάνει παιδιά που λαμβάνουν μακροχρόνια παρεντερική διατροφή με ανεπαρκή παροχή βιταμίνης Κ.
Χαρακτηριστικό της κλινικής εικόνας της όψιμης μορφής HRD είναι η ανάπτυξη ενδοκρανιακών αιμορραγιών με συχνότητα από 30 έως 75%, που στο 30-50% των περιπτώσεων οδηγούν σε αναπηρία ή θάνατο.
Σε ορισμένα παιδιά, λίγο καιρό πριν από μια εγκεφαλική αιμορραγία (από μια μέρα έως μια εβδομάδα), παρατηρούνται μικρές «προειδοποιητικές» αιμορραγίες.
Χωρίς την προφυλακτική χρήση της βιταμίνης Κ αμέσως μετά τη γέννηση του παιδιού, η συχνότητα της όψιμης μορφής ΣΑΠ κυμαίνεται από 5-20 ανά 100.000 νεογνά. Η ενδομυϊκή προφυλακτική χορήγηση βιταμίνης Κ μπορεί να μειώσει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης της όψιμης μορφής, εξαλείφοντας ουσιαστικά την πιθανότητα ανάπτυξής της σε παιδιά χωρίς σύνδρομο χολόστασης και δυσαπορρόφησης Στην Ελβετία, 6ετής παρακολούθηση της ανάπτυξης του HrDN από το 2005 έως το 2011 υπό προϋποθέσεις τριών από του στόματος προφυλακτικών δόσεων μιας υδατοδιαλυτής μορφής της βιταμίνης
Το Κ (2 mg την 1η, 4η ημέρα και 4 εβδομάδες) έδειξε ότι η συχνότητα της όψιμης μορφής είναι 0,87 ανά 100 χιλιάδες, ενώ όλες οι περιπτώσεις όψιμης αιμορραγίας εμφανίστηκαν σε παιδιά που θηλάζουν και έχουν χολοστατικά νοσήματα. Η εξέλιξη της κλασικής μορφής δεν καταγράφεται.
Εργαστηριακές ενδείξεις HRD
Τα εργαστηριακά σημεία της HRD είναι κυρίως αλλαγές στις δοκιμασίες προθρομβίνης: παράταση του χρόνου προθρομβίνης (PT), μείωση του δείκτη προθρομβίνης (PTI), αύξηση στη διεθνή κανονικοποιημένη αναλογία (INR). Μια σημαντική αλλαγή στις δοκιμές προθρομβίνης είναι χαρακτηριστική - 4 φορές ή περισσότερο. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, προστίθεται παράταση του χρόνου ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης (APTT).
Τα επίπεδα του ινωδογόνου, των αιμοπεταλίων, του χρόνου θρομβίνης, κατά κανόνα, δεν αλλάζουν. Ωστόσο, με μαζική αιμορραγία και κρίσιμες καταστάσεις, αυτοί οι δείκτες μπορούν επίσης να γίνουν παθολογικοί, κάτι που παρατηρείται συχνότερα στην όψιμη μορφή της HRD.
Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με ομαλοποίηση των εξετάσεων προθρομβίνης και διακοπή της αιμορραγίας μετά τη χορήγηση βιταμίνης Κ. Σύμφωνα με Ρώσους συγγραφείς, η σύνθετη θεραπεία της όψιμης μορφής HRD (χορήγηση μεναδιόνης και φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος) οδηγεί στην ομαλοποίηση των δοκιμών προθρομβίνης στην περιοχή από 6-8 έως 18-24 ώρες.
Κατά την αξιολόγηση του πηκτώματος, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι κανονιστικές τιμές της αιμόστασης σε νεογνά και παιδιά κατά τους πρώτους μήνες της ζωής διαφέρουν από τις τιμές αναφοράς στους ενήλικες και υπόκεινται σε σημαντικές αλλαγές αμέσως μετά τη γέννηση. Και τα πρόωρα μωρά έχουν τις δικές τους ιδιαιτερότητες αιμόστασης ανάλογα με την ηλικία κύησης, που χαρακτηρίζονται από ένα σημαντικό εύρος τιμών. Τα νεογέννητα και τα πρόωρα μωρά χαρακτηρίζονται από έναν υποπηκτικό προσανατολισμό της σύνδεσης πλάσματος-πηκτικής αιμόστασης σε σχέση με την αύξηση της ενδαγγειακής πήξης του αίματος και της δραστηριότητας ινωδόλυσης [αύξηση του επιπέδου των προϊόντων αποδόμησης του ινώδους (PDF) και των D-διμερών].
Οι απόλυτες τιμές των παραμέτρων της αιμόστασης εξαρτώνται από το αντιδραστήριο και τον αναλυτή, επομένως συνιστάται κάθε εργαστήριο να καθορίζει τις δικές του τιμές αναφοράς για νεογνά και πρόωρα βρέφη σύμφωνα με τη μεθοδολογία που χρησιμοποιείται.
Ο προσδιορισμός της βιταμίνης Κ δεν έχει διαγνωστική αξία λόγω της χαμηλής συγκέντρωσής της στα νεογνά.
Το επίπεδο του PIVKA-II μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της λανθάνουσας ανεπάρκειας βιταμίνης Κ, ωστόσο, δεν κατατάσσεται στην πράξη ως ο κύριος διαγνωστικός δείκτης HrDN και χρησιμοποιείται κυρίως σε επιστημονικές εργασίες.
Θεραπεία HrDN
Βασίζεται στις αρχές της διακοπής της αιμορραγίας και της εξάλειψης της ανεπάρκειας βιταμίνης Κ.
Σε κάθε παιδί με υποψία HRDN θα πρέπει να χορηγείται αμέσως βιταμίνη Κ χωρίς να περιμένει εργαστηριακή επιβεβαίωση. Στη Ρωσική Ομοσπονδία, η παρασκευή της βιταμίνης Κ είναι (vikasol) - ένα υδατοδιαλυτό συνθετικό ανάλογο της βιταμίνης Κ 3 . Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η δράση του ξεκινά μετά από 8-24 ώρες.
Σε περίπτωση συνεχιζόμενης και απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας, ενδείκνυται η εισαγωγή φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Αντί για πλάσμα, είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί ένα συμπυκνωμένο παρασκεύασμα του συμπλέγματος προθρομβίνης. Ο διορισμός του θα πρέπει να παρακολουθείται λόγω του κινδύνου θρομβοεμβολικών επιπλοκών.
Πρόληψη HRD
Η πρόληψη του HrDN αποτελεί προτεραιότητα για τις νεογνικές και παιδιατρικές υπηρεσίες.
Για να αυξηθεί η συγκέντρωση της βιταμίνης Κ στο σώμα μιας εγκύου γυναίκας και στο μητρικό γάλα, συνιστάται σε μια γυναίκα δίαιτα χρησιμοποιώντας τροφές πλούσιες σε βιταμίνη Κ. 1 , καθώς και λήψη συμπλεγμάτων πολυβιταμινών.
Οι έγκυες γυναίκες που λαμβάνουν φάρμακα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης που παρεμβαίνουν στο μεταβολισμό της βιταμίνης Κ συνιστάται να λαμβάνουν συμπληρώματα βιταμίνης Κ:στο III τρίμηνο σε δόση 5 mg / ημέρα ή 2 εβδομάδες πριν από τον τοκετό σε δόση 20 mg / ημέρα. Ωστόσο, όλα αυτά τα μέτρα δεν θεωρούνται επαρκή για την πλήρη πρόληψη όλων των μορφών HRD.
Λαμβάνοντας υπόψη τη φυσιολογία του συστήματος πήξης και τον μεταβολισμό της βιταμίνης Κ στα νεογνά, στις ανεπτυγμένες χώρες, έχει υιοθετηθεί η προφυλακτική χορήγηση ενός σκευάσματος βιταμίνης Κ σε όλα τα νεογνά και από τη δεκαετία του 1960. χρησιμοποιούνται μόνο σκευάσματα βιταμίνης Κ 1 . Μελέτες που έχουν γίνει μέχρι στιγμής έχουν δείξει ότι η μεναδιόνη έχει οξειδωτική δράση στην εμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη, οδηγώντας σε αιμόλυση, σχηματισμό μεθαιμοσφαιρίνης και σωμάτων Heinz στα ερυθροκύτταρα, η οποία σχετίζεται με μειωμένο μεταβολισμό της γλουταθειόνης στο πλαίσιο της ανεπαρκούς αντιοξειδωτικής προστασίας στα νεογνά και, ιδιαίτερα, σε πρόωρα μωρά. Η τοξική επίδραση της μεναδιόνης έχει εντοπιστεί όταν χρησιμοποιούνται υψηλές δόσεις (πάνω από 10 mg).
Προληπτική χρήση σκευασμάτων βιταμίνης Κ 1 έχει δείξει την αποτελεσματικότητά του σε πολυάριθμες μελέτες. Πιστεύεται ότι μια εφάπαξ παρεντερική χορήγηση βιταμίνης Κ 1 μετά τη γέννηση ενός παιδιού αρκεί για την πρόληψη της κλασικής και όψιμης μορφής HRD σε παιδιά που δεν έχουν συμπτώματα χολόστασης και δυσαπορρόφησης. Σε ορισμένες χώρες, για τον ίδιο σκοπό χρησιμοποιείται εντερικό συμπλήρωμα βιταμίνης Κ. 1 Ωστόσο, σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζονται πολλαπλές δόσεις βιταμίνης Κ. 1 μέσα σύμφωνα με ορισμένα μοτίβα. Επί παρουσίας συνδρόμου χολόστασης ή δυσαπορρόφησης, το παιδί θα χρειαστεί επιπλέον χορήγηση βιταμίνης Κ.
Λαμβάνοντας υπόψη την έλλειψη ενός σκευάσματος βιταμίνης Κ που είναι επί του παρόντος εγγεγραμμένο στη Ρωσική Ομοσπονδία 1 , για την πρόληψη του αιμορραγικού συνδρόμου ανεπάρκειας βιταμίνης Κ στη χώρα μας, χρησιμοποιείται ενδομυϊκή ένεση διαλύματος όξινου θειώδους νατρίου μεναδιόνης 1% που χορηγείται τις πρώτες ώρες μετά τον τοκετό. Κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων σε νεογνά με πιθανή σοβαρή παρεγχυματική αιμορραγία, καθώς και σε παιδιά με χολόσταση ή σύνδρομο δυσαπορρόφησης, είναι απαραίτητη επιπλέον χορήγηση βιταμίνης Κ (βλ. εικόνα).
Η αποτελεσματικότητα της μεναδιόνης μπορεί να θεωρηθεί αποδεδειγμένη για την πρόληψη της κλασικής μορφής HRDN σε τελειόμηνα βρέφη, καθώς πολλές μελέτες έχουν λάβει πανομοιότυπα αποτελέσματα: η χορήγηση μεναδιόνης ενδομυϊκά (συμπεριλαμβανομένης της δόσης 1 mg) οδήγησε σε σημαντική αύξηση σε PTI, μείωση των APTT, PT, PIVKA-II, για μείωση της συχνότητας αιμορραγίας, ενώ δεν καταγράφηκαν τοξικές επιδράσεις.
Η υψηλή συχνότητα των ενδοκρανιακών αιμορραγιών στην όψιμη μορφή αιμορραγικής νόσου σε παιδιά που θηλάζουν αποκλειστικά καθιστά την πρόληψη αυτής της μορφής ιδιαίτερα σημαντική. Πολυάριθμες ξένες μελέτες έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα μιας μόνο παρεντερικής χορήγησης βιταμίνης Κ. 1 αμέσως μετά τη γέννηση ενός παιδιού για την πρόληψη αυτής της μορφής της νόσου. Πρακτικά δεν υπάρχουν μελέτες για την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου μεναδιόνη για την πρόληψη της όψιμης μορφής HRD στη σύγχρονη βιβλιογραφία, κάτι που, σε κάποιο βαθμό, εξηγείται από όσα συνέβησαν τη δεκαετία του 1960. σε πολλές χώρες αντικαθιστώντας το με παρασκεύασμα βιταμίνης Κ 1 . Ωστόσο, ελάχιστες είναι οι δημοσιεύσεις στην εγχώρια βιβλιογραφία που υποδεικνύουν ότι οι περιπτώσεις της όψιμης μορφής HRD αναπτύχθηκαν σε παιδιά που θηλάζονταν αποκλειστικά και δεν έλαβαν προφυλακτική χορήγηση μεναδιόνης στο μαιευτήριο.
Μία από τις δημοσιεύσεις παρουσιάζει ανάλυση 9 περιπτώσεων όψιμης αιμορραγικής νόσου που συνοδεύεται από ενδοκρανιακές αιμορραγίες. Η νόσος αναπτύχθηκε σε παιδιά ηλικίας 1 μηνών έως 2 μηνών 20 ημερών, τα οποία θήλαζαν και δεν είχαν σοβαρή σωματική παθολογία. Η ασθένεια έληξε δυσμενώς σε 7 (78%) ασθενείς: θάνατος σημειώθηκε σε 6 παιδιά, αναπηρία - σε 1. Οι συγγραφείς προσπαθούν να επιστήσουν την προσοχή στο γεγονός ότι κανένας από τους ασθενείς δεν έλαβε προφυλακτική χορήγηση βιταμίνης Κ στο μαιευτήριο.
Μια άλλη ανασκόπηση παρουσιάζει μια ανάλυση 34 περιπτώσεων όψιμης HRD με αναπτυγμένες ενδοκρανιακές αιμορραγίες.
Η νόσος εκδηλώθηκε από την 3η έως την 8η εβδομάδα. Όλα τα παιδιά θήλασαν και δεν έλαβαν προφύλαξη από βιταμίνη Κ.
Κλινική περίπτωση όψιμης μορφής HRD
Αγόρι Δ. γεννήθηκε από την 3η κύηση (1η - χαμένη, 2η - εγκαίρως τοκετός, το παιδί είναι υγιές), προχωρώντας χωρίς χαρακτηριστικά, από 2 γεννήσεις την 39η εβδομάδα με σωματικό βάρος 2820 g, ύψος 50 εκ. Αξιολόγηση η κλίμακα Apgar ήταν 9/10 μονάδες. Εφαρμόζεται στο στήθος στην αίθουσα τοκετού. Εμβολιάστηκε με εμβόλιο BCG και ηπατίτιδας Β στο μαιευτήριο. Η βιταμίνη Κ δεν χορηγήθηκε προληπτικά. Πήρε εξιτήριο από το μαιευτήριο σε ικανοποιητική κατάσταση με επίπεδο χολερυθρίνης 200 μmol/l. Θηλάστηκε. Τον πρώτο μήνα πρόσθεσα 500 γρ.
Την 2-3η εβδομάδα της ζωής του, υπήρξε μια ελαφρά ομφαλική αιμορραγία, δεν έλαβε θεραπεία. Στην ηλικία των 27 ημερών, παρατηρήθηκε ελαφρά αιματηρή έκκριση από τη μύτη και αιμορραγική κρούστα στη μύτη. Την επόμενη μέρα, σε ηλικία 28 ημερών, η μητέρα παρατήρησε στο παιδί ένα μικρό αιμάτωμα στην πλάτη κάτω από την ωμοπλάτη διαστάσεων περίπου 1,5 εκατοστού. Ο εφημερεύων γιατρός στην πολυκλινική διέγνωσε κολικό του εντέρου.
Μέχρι το βράδυ το παιδί έγινε ληθαργικό, χλωμό, έμετος παρατηρήθηκε ως βρύση. Το πρωί της 30ής ημέρας της ζωής του, λόγω της προοδευτικής επιδείνωσης της κατάστασής του, νοσηλεύτηκε με διάγνωση παρατεταμένου ίκτερου, εντερικού κολικού, υδροκεφαλικού συνδρόμου.
Κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Η κατάσταση είναι εξαιρετικά δύσκολη. θερμοκρασία σώματος 38σχετικά με Γ. Το παιδί πρακτικά δεν αντέδρασε στην εξέταση. Υπήρχε στάση φλοιώδους, έντονη υπεραισθησία, ερεθισμένη μονότονη κραυγή, διόγκωση της μεγάλης γραμματοσειράς, ανισοκορία στα δεξιά, το δέρμα ήταν ωχρού ικτερικού χρώματος, στην πλάτη υπήρχε αιμάτωμα διαμέτρου 1,8-2,0 cm, το υποδόριο το στρώμα λίπους αραιώθηκε, παρατηρήθηκε ταχυκαρδία. Σε άλλα σώματα - χωρίς ορατές αποκλίσεις.
Δεδομένα έρευνας
Σε κλινική εξέταση αίματος: Hb 99 g/l, ερυθροκύτταρα 2,71 Ch 10 12 /l, αιμοπετάλια 165 Ch 10 9 / l. Σε βιοχημική εξέταση αίματος: ολική πρωτεΐνη 57 g/l, ολική χολερυθρίνη 227 μmol/l, άμεση 16,1 μmol/l, γλυκόζη 5,1 mmol/l, ALT 12 U/l, AST 13,4 U/l.
Πηκτόγραμμα.Συμπέρασμα: υποπηκτικότητα που σχετίζεται με ανεπάρκεια Κ-εξαρτώμενων παραγόντων πήξης (βλ. πίνακα).
Με βάση το ιστορικό, την κλινική εικόνα και την πρόσθετη εξέταση, διαπιστώθηκε η διάγνωση HRD (αιμορραγία με έλλειψη βιταμίνης Κ), όψιμης μορφής.
Ενδοκοιλιακή αιμορραγία ΙΙΙ βαθμού.«Μετεμορραγική αναιμία.
Όσον αφορά την κύρια διάγνωση, πραγματοποιήθηκε θεραπεία: vikasol 1 mg/kg 1 r/ημέρα για 3 ημέρες, δικυνόνη, δύο μεταγγίσεις φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, μετάγγιση ερυθροκυτταρικής μάζας.
Στο πλαίσιο της θεραπείας, 1 ημέρα μετά την εισαγωγή, οι παράμετροι του πηκτώματος επανήλθαν στο φυσιολογικό (βλ. πίνακα).
Μετά από 1 μήνα, λόγω της ανάπτυξης αποφρακτικού τετρακοιλιακού υδροκεφαλίου, το παιδί μεταφέρθηκε σε νευροχειρουργικό νοσοκομείο, όπου υποβλήθηκε σε κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση.
συμπέρασμα
Η HRD είναι μια σοβαρή ασθένεια που μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο ή αναπηρία, ειδικά εάν αναπτυχθεί σε όψιμη μορφή. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ο σχηματισμός σοβαρών ενδοκρανιακών αιμορραγιών στην όψιμη μορφή HRD μπορεί να προληφθεί με έγκαιρη προφύλαξη.
Η συσσωρευμένη εμπειρία πείθει για την ανάγκη προφυλακτικής χορήγησης σκευασμάτων βιταμίνης Κ σε όλα τα νεογνά τις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση και για διατήρηση της επαγρύπνησης σε σχέση με την όψιμη μορφή HRD.
Στο πλαίσιο αυτό, το 2015, η ΜΚΟ «Σύλλογος Νεογνολόγων» ανέπτυξε κλινικές κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και τη θεραπεία της ΥΝ. Έχει επίσης προταθεί ένα σχήμα προφύλαξης HrDN. Δυστυχώς, στη Ρωσική Ομοσπονδία, η 100% πρόληψη ρουτίνας HRD είναι δύσκολο να εφαρμοστεί, καθώς η αιμολυτική νόσος σε ένα νεογέννητο αποτελεί επίσημη αντένδειξη για τη συνταγογράφηση του μοναδικού φαρμάκου βιταμίνης Κ που έχει καταχωρηθεί στη χώρα μας, της μεναδιόνης. ο διορισμός του σε αυτή την ομάδα παιδιών είναι δυνατός μόνο εάν υπάρχουν σοβαρά επιχειρήματα (βλ. εικόνα).
Η πρόληψη της όψιμης μορφής HRD θα πρέπει να περιλαμβάνει τη χορήγηση βιταμίνης Κ στο μαιευτήριο και τη διατήρηση της εγρήγορσης για τη νόσο σε παιδιά των πρώτων έξι μηνών της ζωής από ομάδες υψηλού κινδύνου: εκείνα που θηλάζουν, αυτά με σύνδρομο χολόστασης και δυσαπορρόφηση σύνδρομο. Από αυτή την άποψη, η εμφάνιση αιμορραγιών στα παιδιά κατά τους πρώτους μήνες της ζωής απαιτεί άμεση διαφορική διάγνωση και αποκλεισμό της αιμορραγίας με έλλειψη βιταμίνης Κ.
Αυτές οι προειδοποιητικές αιμορραγίες περιλαμβάνουν:
✧ ρινορραγίες?
✧ αιμορραγία από την ομφαλική πληγή.
✧ πετέχειες και εκχύμωση στο δέρμα ή στους βλεννογόνους.
✧ ενδομυϊκά αιματώματα ή αιμορραγία από σημεία επεμβατικών επεμβάσεων (ενέσεις, εμβολιασμοί, σημεία αιμοληψίας, περιτομή, επεμβάσεις).
Εάν υπάρχει υποψία ανάπτυξης HRD, ενδείκνυται η άμεση χορήγηση μεναδιόνης για να αποφευχθεί η ανάπτυξη απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας.
Μετά την εγγραφή στη Ρωσία του παρασκευάσματος βιταμίνης Κ 1 Οι κλινικές οδηγίες για την πρόληψη και τη θεραπεία της αιμορραγίας λόγω έλλειψης βιταμίνης Κ σε παιδιά θα αναθεωρηθούν και θα συνιστάται η χρήση συμπληρωμάτων βιταμίνης Κ 1 .
Μαρίνα Βικτόροβνα Ναρόγκαν- Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Κορυφαίος Ερευνητής του Τμήματος Παθολογίας Νεογέννητων και Πρόωρων Μωρών, Ομοσπονδιακό Κρατικό Προϋπολογιστικό Ίδρυμα "Επιστημονικό Κέντρο Μαιευτικής, Γυναικολογίας και Περινατολογίας με το όνομα του ακαδημαϊκού V.I. Kulakov" του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα
Τόπος εργασίας: FGBU "Επιστημονικό Κέντρο Μαιευτικής, Γυναικολογίας και Περινατολογίας με το όνομα του Ακαδημαϊκού V.I. Kulakov" του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα
ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: [email προστατευμένο]
Άννα Λβόβνα Κάρποβα- Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Βοηθός Τμήματος Πολυκλινικής Θεραπείας και Κλινικής Εργαστηριακής Διαγνωστικής του ΕΙΤΗ.
Τόπος απασχόλησης: Κρατικό Δημοσιονομικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης "Yaroslavl State Medical University" του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας
ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: [email προστατευμένο]
Larisa Emelyanovna Stroeva- Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών, Αναπληρωτής Καθηγητής Παιδιατρικού Τμήματος ΕΙΤΗ
Τόπος απασχόλησης: Κρατικό Προϋπολογιστικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ανώτατης Επαγγελματικής Εκπαίδευσης "Yaroslavl State Medical University" του Υπουργείου ΥγείαςΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. NHMRC (Εθνικό Συμβούλιο Υγείας και Ιατρικής Έρευνας) (2010). Κοινή δήλωση και συστάσεις σχετικά με τη χορήγηση βιταμίνης Κ σε νεογέννητα βρέφη για την πρόληψη της αιμορραγίας λόγω έλλειψης βιταμίνης Κ στη βρεφική ηλικία - Οκτώβριος 2010 (η κοινή δήλωση). Κοινοπολιτεία της Αυστραλίας www.ag.gov.au/cca. ISBN Online: 1864965053.
2. Νεογνολογία. Εθνική ηγεσία. Σύντομη έκδοση / επιμ. ακαδ. RAMS
N . N . Volodin. Μ .: GEOTAR - Media, 2013. 896 σελ.3. Joshi A., Jaiswal J.P. Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση σε ανεπάρκεια πρωτεΐνης S // J. Nepal. Med. Αναπλ. 2010 Vol. 49. Σ. 56-58.
4 Greer F.R. Διαφωνίες στη διατροφή των νεογνών: μακροθρεπτικά και μικροθρεπτικά συστατικά. Στο: Γαστρεντερολογία και διατροφή: ερωτήματα νεογνολογίας και διαμάχες. 2η έκδ. από Neu J. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012.Σ. 129-155.
5. Card D. J., Gorska R. et al. Μεταβολισμός βιταμίνης Κ: Τρέχουσα γνώση και μελλοντική έρευνα // Mol. Nutr. τροφή ρεζ. 2014. Τόμ. 58. Σ. 1590-1600.
6. Thijssen K.H.W., Vervoort L.M.T. et al. Η μεναδιόνη είναι ένας μεταβολίτης της από του στόματος βιταμίνης // Br. J. Nutr. 2006 Vol. 95. Σ. 260-266.
7. Sharer M.J., Newman P. Πρόσφατες τάσεις στον μεταβολισμό και τη κυτταρική βιολογία της βιταμίνης Κ με ειδική αναφορά στον κύκλο της βιταμίνης Κ και στη βιοσύνθεση MK-4 // J. Lipid Res. 2014. Τόμ. 55, Νο. 3. Σ. 345-362.
8. Thureen P.J., Hay W.W. Νεογνική Διατροφή και Μεταβολισμός. 2η Έκδ.Jr. Cambridge University Press. 2006.
9. Gomella T.L. Νεογνολογία: Διαχείριση, Διαδικασίες, Προβλήματα εφημερίας, Ασθένειες και Φάρμακα. McGraw Hill. 2013.
10. von Kries R., Kreppel S., Becker A., · Tangermann R., Gobel U. Συγκέντρωση ακαρβοξυπροθρομβίνης (διορθωμένη) μετά από από του στόματος προφυλακτική βιταμίνη Κ // Arch. Dis. παιδί. 1987 Vol. 62. Σ. 938-940.
11. Nimavat D.J. Αιμορραγική Νόσος Νεογνών. Ενημερώθηκε: 26 Σεπτεμβρίου 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview.
12. Laubscher B., Banziger O., Schubiger G., η Swiss Pediatric Surveillance Unit (SPSU). Πρόληψη της αιμορραγίας λόγω έλλειψης βιταμίνης Κ με τρεις από του στόματος μικτές δόσεις μικκυλιακής φυλλοκινόνης: αποτελέσματα 6ετούς (2005-2011) επιτήρησης στην Ελβετία // Eur. J. Pediatr. 2013. Τόμ. 172. Σ. 357-360.
13. Shearer M.J. Αιμορραγία λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Κ (VKDB) στην πρώιμη βρεφική ηλικία // Αίμα. Στροφή μηχανής. 2009 Vol. 23. Σ. 49-59.
14 Burke C.W. Αιμορραγία λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Κ // J. Pediatr Health Care. 2013.Τομ. 27, Νο. 3. Σ. 215-221.
15. Shabalov N.P. Νεογνολογία. 5η έκδ., αναθ. και επιπλέον, σε 2 τόμους Μ.: MEDpress-inform, 2009. 1504 σελ. (Στα Αγγλικά)
16. Schulte R., Jordan L.C., Morad A., Naftel R.P., Wellons J.C., Sidonio R. Αύξηση όψιμης έναρξης αιμορραγίας λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Κ σε μικρά βρέφη λόγω παράλειψης ή άρνησης προφύλαξης κατά τη γέννηση // Παιδιατρική Νευρολογία. 2014.Τομ. 50. Σ. 564-568.
17. Lobanov A.I., Lobanova O.G. Αιμορραγική νόσος του νεογνού με όψιμη έναρξη. Ερωτήματα σύγχρονης παιδιατρικής. 2011. Αρ. 1. Σ. 167-171.
18. Feldman A.G., Sokol R.J. Νεογνική χολόσταση // Neoreviews. 2013.Τομ. 14, Νο. 2. ε63.
19. van Hasselt Ρ.Μ., de Koning T.J., KvistN. et al. Πρόληψη της αιμορραγίας λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Κ σε βρέφη που θηλάζουν: Μαθήματα από τα μητρώα ατρησίας των χοληφόρων της Ολλανδίας και της Δανίας. Παιδιατρική. 2008 Vol. 121, Ν 4. e857- e863.
20. Σημειώσεις από το πεδίο: καθυστερημένη αιμορραγία λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Κ σε βρέφη των οποίων οι γονείς αρνήθηκαν την προφύλαξη από βιταμίνη Κ // Τενεσί. MMWR MorbMortal Wkly Rep. 2013. Τόμ. 15, Νο. 62 (45). Σ. 901-902.
21. Volpe J.J. Νευρολογία Νεογέννητου. 5ου εκδ. Philadelphia: Elsevier, 2008. 1094 p.
22. Volpe J.J. Ενδοκρανιακή αιμορραγία στην πρώιμη βρεφική ηλικία Ανανεωμένη σημασία της ανεπάρκειας βιταμίνης Κ // Παιδιατρική Νευρολογία. 2014 Vol. 50.Π. 545-6.
23. Ursulenko E.V., Martynovich N.N., Tolmacheva O.P., Ovanesyan S.V. Μια περίπτωση όψιμης αιμορραγικής νόσου σε παιδί 6 εβδομάδων, που περιπλέκεται από την ανάπτυξη οξέος εγκεφαλοαγγειακού ατυχήματος και αιμοθώρακα Siberian Medical Journal. 2012. Αρ. 2. Σ. 114-118.
24. Lyapin A.P., Kasatkina T.P., Rubin A.N. Οι ενδοκρανιακές αιμορραγίες ως εκδήλωση όψιμης αιμορραγικής νόσου νεογνών // Παιδιατρική, 2013.Νο. 2. Σ. 38-42.
25. Cornelissen Μ., Von Kries R., Schubiger G., Loughnan ΡΜ. Πρόληψη αιμορραγίας λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Κ: αποτελεσματικότητα διαφορετικών προγραμμάτων πολλαπλών από του στόματος δόσεων βιταμίνης Κ // Eur. J. Pediatr. 1997 Vol. 156, Νο. 2. Σ. 126-130.
26. Von Kries R. Από του στόματος έναντι ενδομυϊκής φυτομεναδόνης: Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα σε σύγκριση // Ασφάλεια φαρμάκων. 1999 Vol. 21, Νο. 1. Σ. 1-6.
27. Wariyar U., Hilton S., Pagan J., Tin W., Hey E. Εξαετής εμπειρία στην προφυλακτική από του στόματος βιταμίνη Κ // Arch. Dis. Παιδικό εμβρυϊκό νεογνικό. 2000.Τομ. 82, Ν 1. F64-F68.
28. Puckett R.M., Offringa M. Προληπτική βιταμίνη Κ για αιμορραγία ανεπάρκειας βιταμίνης Κ σε νεογνά // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000 είναι. 4, αρ. CD002776.
29. Chuprova A.V. Το σύστημα νεογνικής ομοιόστασης σε φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις (επιστημονική ανασκόπηση) // Bull. SO RAMN. 2005. Νο 4 (118). σελ. 13-19.
30. Shabalov N.P., Ivanov D.O. Shabalova N.N. Η αιμόσταση στη δυναμική της πρώτης εβδομάδας ζωής ως αντανάκλαση των μηχανισμών προσαρμογής στην εξωμήτρια ζωή του νεογνού // Παιδιατρική. 2000. Ν 3. S . 84-91.
31. Andrew Μ., Paes Β., Milner R., et αϊ. Ανάπτυξη του ανθρώπινου συστήματος πήξης στο τελειόμηνο βρέφος // Αίμα. 1987 Vol. 70. Σ. 165-172.
32. Andrew Μ., Paes Β., Milner R. et al. Ανάπτυξη του ανθρώπινου συστήματος πήξης στο υγιές πρόωρο βρέφος // Αίμα. 1988.Τομ. 72. Σ. 1651-1657.
33. Μητσιάκος Γ., Παπαϊωάννου Γ. κ.ά. Αιμοστατικό προφίλ τελειόμηνων, υγιών, μικρών νεογνών για την ηλικία κύησης // Έρευνα θρόμβωσης. 2009 Vol. 124. Σ. 288-291.
34. Motta M., Russo F.G. Αναπτυξιακή αιμόσταση σε μέτρια και όψιμα πρόωρα βρέφη // Ιταλ. J. Pediatr. 2014. 40 (Suppl 2): · A38.
35. Dorofeeva E.I., Demikhov V.G. και άλλα Χαρακτηριστικά της αιμόστασης στα νεογνά // Θρόμβωση, αιμόσταση και ρεολογία. 2013. Νο 1 (53). Γ. 44-47.
36. Monagle P., Massicotte P. Developmental haemostasis: Secondary haemostasis // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2011 Vol. 16.Π. 294-300.
37. Degtyarev D.N., Karpova A.L., Mebelova I.I., Narogan M.V. et al. Σχέδιο κλινικών οδηγιών για τη διάγνωση και τη θεραπεία της αιμορραγικής νόσου του νεογνού // Neonatology, 2015. No. 2. P. 75-86.
38. Krastaleva I.M., Shishko G.A. και άλλα Προβλήματα θεραπείας αιμορραγικής νόσου σε νεογνά // Ιατρικά Νέα. 2014. Νο 9 (240). ΑΠΟ . 60-62.
39. Alarcon Ρ., Werner Ε., Christensen R.D. Νεογνική αιματολογική παθογένεια, διάγνωση και διαχείριση αιματολογικών προβλημάτων 2η Έκδοση // Cambridge University Press. 2013.
40. Έκθεση της Επιτροπής για τη Διατροφή: ενώσεις βιταμίνης Κ και τα υδατοδιαλυτά ανάλογα // παιδιατρική. 1961 Vol. 28. Σ. 501-507.
41. Shahal Y., Zmora E., Katz M., Mazor D., Meyerstein N. Επίδραση της βιταμίνης Κ σε νεογνικά ερυθροκύτταρα // Biol. νεογνό. 1992 Vol. 62. Αρ. 6. Σ. 373-8.
42. Ipema H.J. Χρήση βιταμίνης Κ από το στόμα για την πρόληψη της όψιμης αιμορραγίας λόγω ανεπάρκειας βιταμίνης Κ σε νεογνά όταν δεν υπάρχει ενέσιμη βιταμίνη Κ // Ann. Pharmacother. 2012. Τόμ. 46. Σ. 879-883.
43. Takahashi D., Shirahata Α., Itoh S., Takahashi Y. et al. Προφύλαξη από βιταμίνη Κ και όψιμη αιμορραγία από έλλειψη βιταμίνης Κ σε βρέφη: Πέμπτη πανελλαδική έρευνα στην Ιαπωνία // Παιδιατρική. Διεθνές. 2011 Vol. 53.Σ. 897-901.
44. Chawla D., Deorari A.K., Saxena R., Paul V.K. et al. Βιταμίνη Κ1 έναντι βιταμίνης Κ3 για την πρόληψη της υποκλινικής ανεπάρκειας βιταμινών: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή // Ινδική. Παιδιατρ. 2007 Vol. 44, Νο. 11. Σ. 817-822.
45. Dyggve H.V., Dam H., Sondergaard E. Σύγκριση της δράσης της βιταμίνης Κ1 με αυτή του synkavit στο νεογέννητο // Acta Pediatrica. 1954 Vol. 43. Νο. 1. Σ. 27-31.
Στα νεογνά παρατηρείται μια σειρά από αιμοστατικές διαταραχές, τις οποίες έχουν αρχίσει να αντιμετωπίζουν με ιδιαίτερη προσοχή παιδίατροι, μαιευτήρες και «ειδικοί πήξης». Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτές οι διαταραχές οδηγούν σε κλινικές εκδηλώσεις αιμορραγικής διάθεσης. Στα νεογνά ονομάζεται αιμορραγική διάθεση του νεογνού. Αυτή η διάθεση είναι σχετικά σπάνια. Στα στατιστικά των διαφόρων συγγραφέων κυμαίνεται από 0,51 - 0,68 - 0,78%. Ο αριθμός των ευνοϊκών περιστατικών είναι πολύ μεγαλύτερος και αγγίζει το 12%, ακόμη και έως και το 50%, αν λάβουμε φυσικά υπόψη τον αυξημένο αριθμό ερυθροκυττάρων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ή την παρουσία αιμορραγίας στον βλεννογόνο των νεογνών. Η τάση των ατόμων να αιμορραγούν είναι γνωστή εδώ και πολύ καιρό, αλλά μόνο τα τελευταία είκοσι χρόνια οι επιστήμονες εξοικειώθηκαν περισσότερο με αυτό το φαινόμενο. Η ουσία του έγινε γνωστή μόνο μετά την εισαγωγή ποσοτικών μεθόδων για τον προσδιορισμό της προθρομβίνης και την αποσαφήνιση του ρόλου της βιταμίνης Κ σε αυτό το σύνδρομο. Αν και τα τελευταία χρόνια, η αιμορραγική διάθεση στα νεογνά έχει αναπτυχθεί με κάποιες λεπτομέρειες, ιδιαίτερα από παθογενετική άποψη, μας φαίνεται ότι αυτό το πρόβλημα παραμένει άλυτο μέχρι σήμερα και απαιτεί περαιτέρω προσεκτική μελέτη και ανάπτυξη. Στα νεογνά, η κύρια απόκλιση από τη φυσιολογική κατάσταση της αιμόστασης είναι μια ευδιάκριτη παράταση του χρόνου προθρομβίνης, η οποία καθορίζεται με τη μέθοδο Quick "a. Ο χρόνος πήξης του ολικού αίματος είναι φυσιολογικός. Το ενδοθηλιακό σύμπτωμα είναι συνήθως αρνητικό, σπάνια θετικό. Δυσλειτουργία προθρομβίνης σε παρατηρείται πήξη του αίματος Δεδομένου ότι ο ορισμός του χρόνου προθρομβίνης βασίζεται στις κλασικές θεωρίες της πήξης του αίματος, αφού αρχικά θεωρήθηκε ότι μια εσφαλμένη επιμήκυνση αυτού του χρόνου υποδηλώνει έλλειψη προθρομβίνης.
Ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι στις πρώτες ημέρες της ζωής η έλλειψη του παράγοντα VII είναι πολύ μεγαλύτερη από αυτή της προθρομβίνης. Διαταραχές στον τομέα της προθρομβίνης και του παράγοντα VII εμφανίζονται και είναι πιο έντονες και διαρκούν περισσότερο στα πρόωρα από ότι στα τελειόμηνα παιδιά. Οι διαταραχές του συστήματος αιμόστασης στα νεογνά δεν περιορίζονται μόνο στην προσωρινή έλλειψη προθρομβίνης και παράγοντα VII. Πρόσφατα, πολλά νεογνά έχουν βρεθεί ότι έχουν εξασθενημένη χρήση προθρομβίνης στην πήξη του αίματος, που σημαίνει παραβίαση της πρώτης φάσης της πήξης - την εμφάνιση θρομβοπλαστίνης. Οι παραβιάσεις αυτές είναι παροδικού χαρακτήρα και συνδέονται με έλλειψη ορισμένων παραγόντων. Οι Schultz et al. πιστεύουν ότι πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην έντονη ανεπάρκεια του Stewart-Prower "παράγοντα που παρατηρείται σε νεογνά με αιμορραγική διάθεση. Όπως γνωρίζετε, αυτός ο παράγοντας είναι απαραίτητος για τη θρομβοπλαστογένεση και για τη μετάβαση της προθρομβίνης στη θρομβίνη.
Συμπτώματα. Η αιμορραγική διάθεση νεογνών χαρακτηρίζεται από μια ποικιλία συμπτωμάτων, τα οποία συνήθως ανιχνεύονται τη δεύτερη ή την τρίτη ημέρα της ζωής, δηλαδή στην περίοδο της μεγαλύτερης ανεπάρκειας ενεργών σωμάτων πήξης (προθρομβίνη, παράγοντας VII και άλλα). Ο Fanconi χωρίζει αυτά τα συμπτώματα σε εξωτερικά (ορατά) και εσωτερικά (απρόσιτα στο μάτι του κλινικού ιατρού). Τα πιο κοινά συμπτώματα περιλαμβάνουν αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα, η οποία εκδηλώνεται με τη μορφή αιματηρών κοπράνων ή αιματηρών εμετών. Αρκετά συχνά, και τα δύο αυτά συμπτώματα εμφανίζονται ταυτόχρονα, παρατηρούνται στο 47% όλων των περιπτώσεων αιμορραγικής διάθεσης. Αιματηρά κόπρανα ως ξεχωριστό σύμπτωμα βρέθηκε στο 49,5% των ασθενών, αιματέμεση - στο 14,1%. Επιπλέον, μπορεί να υπάρχει αιμορραγία από το ομφαλικό κολόβωμα, από τον βλεννογόνο του ρινοφάρυγγα, από το ουροποιητικό σύστημα.
Πρόληψη και θεραπεία
Στα νεογνά παρατηρείται μια σειρά από αιμοστατικές διαταραχές, τις οποίες έχουν αρχίσει να αντιμετωπίζουν με ιδιαίτερη προσοχή παιδίατροι, μαιευτήρες και «ειδικοί πήξης». Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτές οι διαταραχές οδηγούν σε κλινικές εκδηλώσεις αιμορραγικής διάθεσης. Στα νεογνά ονομάζεται αιμορραγική διάθεση του νεογνού. Αυτή η διάθεση είναι σχετικά σπάνια. Στα στατιστικά των διαφόρων συγγραφέων κυμαίνεται από 0,51 - 0,68 - 0,78%. Ο αριθμός των ευνοϊκών περιστατικών είναι πολύ μεγαλύτερος και αγγίζει το 12%, ακόμη και έως και το 50%, αν λάβουμε φυσικά υπόψη τον αυξημένο αριθμό ερυθροκυττάρων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ή την παρουσία αιμορραγίας στον βλεννογόνο των νεογνών. Η τάση των ατόμων να αιμορραγούν είναι γνωστή εδώ και πολύ καιρό, αλλά μόνο τα τελευταία είκοσι χρόνια οι επιστήμονες εξοικειώθηκαν περισσότερο με αυτό το φαινόμενο. Η ουσία του έγινε γνωστή μόνο μετά την εισαγωγή ποσοτικών μεθόδων για τον προσδιορισμό της προθρομβίνης και την αποσαφήνιση του ρόλου της βιταμίνης Κ σε αυτό το σύνδρομο. Αν και τα τελευταία χρόνια, η αιμορραγική διάθεση στα νεογνά έχει αναπτυχθεί με κάποιες λεπτομέρειες, ιδιαίτερα από παθογενετική άποψη, μας φαίνεται ότι αυτό το πρόβλημα παραμένει άλυτο μέχρι σήμερα και απαιτεί περαιτέρω προσεκτική μελέτη και ανάπτυξη. Στα νεογνά, η κύρια απόκλιση από τη φυσιολογική κατάσταση της αιμόστασης είναι μια ευδιάκριτη παράταση του χρόνου προθρομβίνης, η οποία καθορίζεται με τη μέθοδο Quick "a. Ο χρόνος πήξης του ολικού αίματος είναι φυσιολογικός. Το ενδοθηλιακό σύμπτωμα είναι συνήθως αρνητικό, σπάνια θετικό. Δυσλειτουργία προθρομβίνης σε παρατηρείται πήξη του αίματος Δεδομένου ότι ο ορισμός του χρόνου προθρομβίνης βασίζεται στις κλασικές θεωρίες της πήξης του αίματος, αφού αρχικά θεωρήθηκε ότι μια εσφαλμένη επιμήκυνση αυτού του χρόνου υποδηλώνει έλλειψη προθρομβίνης.
Πρόσφατα, έγινε γνωστό ότι αυτό το τεστ δεν είναι συγκεκριμένο. Η παράταση του χρόνου προθρομβίνης δεν μιλά τόσο για την έλλειψη προθρομβίνης, αλλά για την έλλειψη άλλων παραγόντων πήξης, όπως οι παράγοντες V και VII. Επιπλέον, αυτός ο χρόνος μπορεί να επιμηκυνθεί με έλλειψη ινώδους, αλλά και εάν υπάρχουν αναστολείς πήξης (οι λεγόμενοι αναστολείς) στο πλάσμα. Αμέσως μετά τη γέννηση στα νεογνά, η δραστηριότητα της προθρομβίνης του πλάσματος παραμένει σχεδόν φυσιολογική και διατηρείται σε αυτό το επίπεδο κατά τις πρώτες ώρες της ζωής. Τις επόμενες ημέρες, το επίπεδο της προθρομβίνης και του συμπλέγματος προθρομβίνης (προθρομβίνη και παράγοντας VII) μειώνεται σημαντικά (ειδικά μεταξύ της 2ης και 3ης ημέρας της ζωής) σχεδόν στο όριο και φτάνει το 10% του κανόνα. Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, το νεογέννητο αρχίζει μια αργή αύξηση της δραστηριότητας του συμπλέγματος προθρομβίνης, η οποία την 8η ημέρα της ζωής φτάνει το 65% του κανόνα.
Σύμφωνα με τον Hrodek "y, το χαμηλότερο επίπεδο προθρομβίνης (34%) και παράγοντα VII (2,5%) εμφανίζεται την 3η ημέρα της ζωής. Την 8η ημέρα της ζωής, το επίπεδο της προθρομβίνης αυξάνεται στο 60%, ο παράγοντας VII στο 43 % του κανόνα Επίπεδο Παράγοντα V στα νεογνά κυμαίνεται πάντα εντός του φυσιολογικού εύρους.
Ορισμένοι συγγραφείς πιστεύουν ότι στις πρώτες ημέρες της ζωής η έλλειψη του παράγοντα VII είναι πολύ μεγαλύτερη από αυτή της προθρομβίνης. Διαταραχές στον τομέα της προθρομβίνης και του παράγοντα VII εμφανίζονται και είναι πιο έντονες και διαρκούν περισσότερο στα πρόωρα από ότι στα τελειόμηνα παιδιά. Οι διαταραχές του συστήματος αιμόστασης στα νεογνά δεν περιορίζονται μόνο στην προσωρινή έλλειψη προθρομβίνης και παράγοντα VII. Πρόσφατα, πολλά νεογνά έχουν βρεθεί ότι έχουν εξασθενημένη χρήση προθρομβίνης στην πήξη του αίματος, που σημαίνει παραβίαση της πρώτης φάσης της πήξης - την εμφάνιση θρομβοπλαστίνης. Οι παραβιάσεις αυτές είναι παροδικού χαρακτήρα και συνδέονται με έλλειψη ορισμένων παραγόντων. Οι Schultz et al. πιστεύουν ότι πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην έντονη έλλειψη του Stewart-Prower "παράγοντα που παρατηρείται σε νεογέννητα με αιμορραγική διάθεση. Όπως γνωρίζετε, αυτός ο παράγοντας είναι απαραίτητος για τη θρομβοπλαστογένεση και για τη μετάβαση της προθρομβίνης στη θρομβίνη.
Έχει περιγραφεί μια προσωρινή ανεπάρκεια του παράγοντα ΙΧ και του παράγοντα Χ που εμπλέκονται στην παραγωγή θρομβοπλαστίνης (μιλάμε για νεογέννητα, ειδικά για πρόωρα μωρά). Θα πρέπει επίσης να προστεθεί ότι τα νεογνά μπορεί να εμφανίσουν μια ελαφρά μείωση του επιπέδου του ινωδογόνου και μερικές φορές μια προσωρινή αύξηση των ινωδολυτικών διεργασιών.
Η κύρια αιτία των διαταραχών της αιμόστασης στα νεογνά, ειδικά στα πρόωρα βρέφη, είναι η έλλειψη βιταμίνης Κ. Όπως γνωρίζετε, ένα αναπτυσσόμενο έμβρυο απαιτεί σημαντική παροχή αυτής της βιταμίνης. Έλλειψη βιταμίνης Κ σε νεογέννητο παρατηρείται όταν διαταράσσεται η απορρόφηση της εγκύου μέσω του πεπτικού συστήματος, η οποία παρατηρείται με ανεπαρκή διατροφή και με αλόγιστη χρήση καθαρτικών, ιδιαίτερα αλκαλοειδών ενώσεων και ορυκτελαίων. Επιπλέον, μια έγκυος μπορεί να μην χρησιμοποιεί αρκετή βιταμίνη Κ για ηπατική βλάβη. Κατά κανόνα, ένα νεογέννητο δεν έχει επαρκή αποθέματα βιταμίνης Κ. Ως αποτέλεσμα της έλλειψης βακτηριακής χλωρίδας στα έντερα, τις πρώτες ημέρες της ζωής του, το παιδί δεν παράγει ανεξάρτητα βιταμίνη Κ για τις δικές του ανάγκες. Από την άλλη πλευρά, η βιταμίνη Κ είναι απαραίτητη τόσο για την παραγωγή της προθρομβίνης όσο και του παράγοντα VII. το όργανο που παράγει αυτούς, καθώς και άλλους παράγοντες πήξης του αίματος (μεταξύ άλλων, το ινωδογόνο και τον παράγοντα ΙΧ), είναι το ήπαρ. Το τελευταίο στα νεογνά, ιδιαίτερα στα πρόωρα, είναι λειτουργικά ελαττωματικό. Όλα αυτά μαζί τις πρώτες μέρες της ζωής προκαλούν ανεπαρκή σχηματισμό βιταμίνης Κ, καθώς και προσωρινή μείωση των επιμέρους παραγόντων πήξης του αίματος του νεογνού. Υπό το πρίσμα των προαναφερθέντων, γίνεται σαφές γιατί ένα νεογέννητο, και ιδιαίτερα ένα πρόωρο μωρό, υπόκειται σε «φυσιολογικές» διαταραχές της αιμόστασης και είναι επιρρεπές σε αιμορραγική διάθεση. Φυσικά, πρέπει να υπάρχουν οι κατάλληλες προϋποθέσεις για αυτό. Σε αυτά θα πρέπει πρωτίστως να περιλαμβάνονται βλάβες στα αιμοφόρα αγγεία, τα οποία σε ένα νεογέννητο είναι πιο διαπερατά και πιο «εύθραυστα» ακόμη και με μικρούς μηχανικούς τραυματισμούς.
Οι πιο σημαντικές αιτίες διαταραχής της αιμόστασης στα νεογνά περιλαμβάνουν τον παρατεταμένο τοκετό, τον τοκετό με μαιευτική λαβίδα, την έλλειψη οξυγόνου στο έμβρυο, τη φλεβική στάση και άλλα. Σύμφωνα με τον Quick "y, δεν μπορεί να υπάρξει αιμορραγία χωρίς αγγειακή βλάβη, καθώς η παρουσία καταστάσεων που παραβιάζουν την αιμόσταση δεν είναι ακόμα αρκετή για την εμφάνιση αιμορραγικής διάθεσης. Αυτή η ασθένεια μπορεί να ξεκινήσει σε ένα νεογέννητο ως αποτέλεσμα της ασθένειας της μητέρας στο τελευταίοι μήνες εγκυμοσύνης, υπό την επήρεια ορισμένων φαρμάκων (π.χ. υπνωτικά χάπια), τελικά μέθη.Όλοι οι παραπάνω λόγοι όμως δεν εξηγούν όλα τα σημεία που προκαλούν αιμορραγική διάθεση στα νεογνά. Ωστόσο, δεν μπορούν να είναι όλες οι αιτίες Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι είναι απαραίτητο να αναζητηθούν τρόποι για να βρεθούν τα αίτια της αιμορραγικής διάθεσης, η οποία έχει όχι μόνο ιδιαίτερη σημασία όσον αφορά τη θεραπεία, αλλά και την πρόληψη αυτής της σοβαρής ασθένειας.
Συμπτώματα. Η αιμορραγική διάθεση νεογνών χαρακτηρίζεται από μια ποικιλία συμπτωμάτων, τα οποία συνήθως ανιχνεύονται τη δεύτερη ή την τρίτη ημέρα της ζωής, δηλαδή στην περίοδο της μεγαλύτερης ανεπάρκειας ενεργών σωμάτων πήξης (προθρομβίνη, παράγοντας VII και άλλα). Ο Fanconi χωρίζει αυτά τα συμπτώματα σε εξωτερικά (ορατά) και εσωτερικά (απρόσιτα στο μάτι του κλινικού ιατρού). Τα πιο κοινά συμπτώματα περιλαμβάνουν αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα, η οποία εκδηλώνεται με τη μορφή αιματηρών κοπράνων ή αιματηρών εμετών. Αρκετά συχνά, και τα δύο αυτά συμπτώματα εμφανίζονται ταυτόχρονα, παρατηρούνται στο 47% όλων των περιπτώσεων αιμορραγικής διάθεσης. Αιματηρά κόπρανα ως ξεχωριστό σύμπτωμα βρέθηκε στο 49,5% των ασθενών, αιματέμεση - στο 14,1%. Επιπλέον, μπορεί να υπάρχει αιμορραγία από το ομφαλικό κολόβωμα, από τον βλεννογόνο του ρινοφάρυγγα, από το ουροποιητικό σύστημα.
Μερικές φορές υπάρχει αιμορραγία στον υπεζωκότα, στο παρέγχυμα των πνευμόνων, στο δέρμα, στον υποδόριο ιστό. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στις αιμορραγίες στον εγκέφαλο και στις μήνιγγες, στο συκώτι, στα επινεφρίδια (αυτές οι τελευταίες διαγιγνώσκονται στον ανατομικό πίνακα). Πρέπει να τονιστεί ότι η εγκεφαλική αιμορραγία, η οποία συνήθως εμφανίζεται μετά τον τοκετό, θα πρέπει να σχετίζεται περισσότερο με τραύμα μετά τον τοκετό παρά με διαταραχές πήξης του αίματος: τις πρώτες ώρες της ζωής, το επίπεδο της προθρομβίνης, καθώς και του παράγοντα VII, δεν αποκλίνει από το κανόνας.
Τα παραπάνω συμπτώματα της αιμορραγικής νόσου του νεογνού εξαρτώνται από την προσωρινή έλλειψη ορισμένων παραγόντων του πλάσματος. Καθώς εξαφανίζονται οι παράγοντες που διαταράσσουν την αιμοστατική ισορροπία, εξαφανίζονται και τα συμπτώματα της νόσου. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, ανάλογα με τη θέση της αιμορραγίας, η τελευταία μπορεί να απειλήσει τη ζωή του νεογνού. Και επομένως σε κάθε περίπτωση αιμορραγικής νόσου του νεογνού θα πρέπει να χρησιμοποιείται προφυλακτικά η βιταμίνη Κ. Πρόσφατα ο Dyggwe υπολόγισε ότι περίπου το 1% των νεογνών πεθαίνουν ως αποτέλεσμα αιμορραγικής διάθεσης. Αλλά αυτός ο θάνατος μπορεί να προληφθεί με την εισαγωγή της βιταμίνης Κ. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι η βιταμίνη Κ προλαμβάνει μόνο εκείνες τις αιμορραγίες που προκαλούνται από την έλλειψή της (αιμορραγική διάθεση νεογνών). Η αιμορραγία στα νεογνά μπορεί να προκληθεί από διάφορους λόγους. Οι πιο κοινές αιτίες περιλαμβάνουν τραύμα κατά τη γέννηση, συγγενή ανεπάρκεια ενεργών παραγόντων πήξης του αίματος (αιμορροφιλία, συγγενής ανεπάρκεια παράγοντα IX, συγγενής ανεπάρκεια προθρομβίνης, παράγοντα V και άλλα), παρουσία θρομβοπενίας. Ομοίως, οι αιτίες της αιμορραγίας μπορεί να είναι δευτερογενείς διαταραχές πήξης που σχετίζονται με δηλητηρίαση, λοιμώξεις και πολλές άλλες αιτίες. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ αιμορραγικής διάθεσης νεογνών και των ενδεικνυόμενων συμπτωμάτων απαιτεί, σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση, πλήθος μελετών και σύγκρισή τους με την κλινική εικόνα.
Εάν μετά τη χορήγηση βιταμίνης Κ ο χρόνος προθρομβίνης (σύμφωνα με τη μέθοδο ενός σταδίου Quick «a) επανέλθει στο φυσιολογικό, μπορούμε να μιλήσουμε για παρουσία αιμορραγικής διάθεσης στα νεογνά.
Πρόληψη και θεραπεία. Μέχρι τώρα, η θεραπεία με βιταμίνη Κ είναι η μόνη μέθοδος πρόληψης και θεραπείας της αιμορραγικής διάθεσης στα νεογνά.
Η βιταμίνη Κ αντισταθμίζει την έλλειψη προθρομβίνης καθώς και του παράγοντα VII. Για προληπτικούς σκοπούς, 2 εβδομάδες πριν από τον τοκετό, χορηγείται σε μια έγκυο ένα υδατικό παρασκεύασμα βιταμίνης Κ (για παράδειγμα, μεναδιόνη ή το παράγωγό της, syncavit) σε δόση που δεν υπερβαίνει τα 2 mg την ημέρα. Αυτά τα φάρμακα χορηγούνται παρεντερικά ή από το στόμα. Μια άλλη μέθοδος πρόληψης αυτού του συνδρόμου είναι η ενδομυϊκή ένεση 2 mg μεναδιόνης λίγες ώρες πριν τον τοκετό. Σε περίπτωση αιμορραγίας σε νεογέννητο και παράτασης του χρόνου προθρομβίνης (σύμφωνα με τη μέθοδο ενός σταδίου), η βιταμίνη Κ θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκά σε δόση 1 έως 2 mg. Για τα αιματηρά κόπρανα, μια κονιοποιημένη, εύκολα απορροφήσιμη βιταμίνη χορηγείται από το στόμα. Σε περίπτωση σοβαρών συμπτωμάτων αιμορραγικής διάθεσης, ενδείκνυται μετάγγιση φρέσκου αίματος. Ο Van Creveld συνιστά στα πρόωρα βρέφη να λαμβάνουν 1 mg βιταμίνης Κ κατά την πρώτη ημέρα της ζωής τους. Εάν η αιμορραγία συνεχίζεται, η ίδια δόση βιταμίνης Κ χορηγείται την επόμενη ημέρα. Είναι αξιοσημείωτο ότι η βιταμίνη Κ στα πρόωρα μωρά αντισταθμίζει λιγότερο αποτελεσματικά το ελάττωμα της πήξης σε σχέση με τα τελειόμηνα μωρά. Αυτή η παρατήρηση υποδηλώνει ότι η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ είναι δευτερεύουσας σημασίας στα πρόωρα βρέφη, ενώ οι διαταραχές της πήξης του αίματος θα πρέπει να συνδέονται με λειτουργική υπανάπτυξη του ήπατος. Τα τελευταία χρόνια, διάφοροι συγγραφείς προειδοποιούν όλο και περισσότερο για τους κινδύνους από τη χρήση μεγάλων δόσεων βιταμίνης Κ (5-10 mg ημερησίως). Μετά τη θεραπεία με βιταμίνη Κ, παρατηρήθηκαν συμπτώματα αιμολυτικής αναιμίας σε πρόωρα μωρά, στα οποία βρέθηκαν ερυθροκύτταρα του σώματος Heinz "a. Αναιμία εμφανίστηκε πιο συχνά μετά τη λήψη φαρμάκων όπως το syncavit και η chikinone.
Εργαστηριακή εκτίμηση της ασφάλειας του σώματος. Στα νεογνά, οι συγκεντρώσεις των εξαρτώμενων από τη βιταμίνη Κ παραγόντων πήξης (II, VII, IX και X) είναι κατά μέσο όρο 25-70% του επιπέδου που χαρακτηρίζει τους ενήλικες. Μέχρι τη στιγμή της γέννησης, υπάρχει πολύ μικρή διαφορά στις συγκεντρώσεις αυτών των παραγόντων όταν συγκρίνονται παιδιά με ηλικία κύησης 30-40 εβδομάδων.
Το επίπεδο αυτών των παραγόντων φτάνει στο ίδιο δείκτες, όπως και στους ενήλικες, μόνο μέχρι την ηλικία των 6 μηνών ζωής. Τα πρόωρα βρέφη μπορεί να φτάσουν σε επίπεδα ενηλίκων πιο γρήγορα από τα τελειόμηνα. Ο χρόνος προθρομβίνης, όταν αξιολογείται στα παιδιά αμέσως μετά τη γέννηση, έχει μεγάλο εύρος και μεταβλητότητα (11-16 δευτερόλεπτα) σε σύγκριση με αυτούς στους ενήλικες (11-14 δευτερόλεπτα). Αυτό το χαρακτηριστικό παραμένει έως και 6 μήνες της ζωής ενός παιδιού.
Ενεργοποιήθηκε μερικώς χρόνος θρομβοπλαστίνης, αντίθετα, έχει τα ίδια όρια με τους ενήλικες κατά τους πρώτους 6 μήνες της ζωής. Παραδόξως, η προφυλακτική χορήγηση βιταμίνης Κ1 δεν επηρεάζει σημαντικά τα αποτελέσματα αυτών των εξετάσεων ή το επίπεδο των επιμέρους παραγόντων πήξης στα νεογνά. Έτσι, οι διαφορές στην πήξη μεταξύ ενηλίκων και παιδιών δεν μπορούν να εξηγηθούν πλήρως από την ανεπάρκεια βιταμίνης Κ. Η διαφορά στην πήξη μπορεί να εξαρτάται όχι μόνο από τη συγκέντρωση της βιταμίνης Κ1, αλλά σε μεγαλύτερο βαθμό από τη δραστηριότητα της σύνθεσης της βιταμίνης Κ- εξαρτώμενες πρόδρομες πρωτεΐνες καρβοξυλάσης του κύκλου βιταμινών.
Ανεπάρκεια βιταμίνης Κστους ανθρώπους οδηγεί στην έκκριση μερικώς καρβοξυλιωμένης προθρομβίνης στο πλάσμα του αίματος, η οποία ονομάζεται μη φυσιολογική προθρομβίνη ή PIVKA-II. Το PIVKA-II είναι ένα ετερογενές μόριο. Αποτελείται από ένα μείγμα μερικώς και πλήρως καρβοξυλιωμένης προθρομβίνης. Το ποσοστό ανίχνευσης του PIVKA-II στο αίμα του ομφάλιου λώρου κυμαίνεται από 10 έως 30%.
Γνωστά είναι τα αποτελέσματα του ΗΠΑΜελέτη PIVKA-II σε μεγάλο δείγμα τελειόμηνων βρεφών αμέσως μετά τη γέννηση. Από 148 δείγματα αίματος ομφάλιου λώρου, το PIVKA-II ανιχνεύθηκε σε 49 δείγματα (33%) (PIVKA-II = 0,2 AU/mL). Μια δεύτερη μελέτη σε 13 πρόωρα (κύηση 27-36 εβδομάδες) και 46 τελειόμηνα (37-41 εβδομάδες κύησης) βρέφη δεν βρήκε συσχέτιση μεταξύ της ηλικίας κύησης και των επιπέδων PIVKA-II στο αίμα του ομφάλιου λώρου. 31 παιδιά (52%) είχαν αυξημένα επίπεδα PIVKA-II στο αίμα του ομφάλιου λώρου.
Μια άλλη μελέτη πρόωρα μωρά(περίοδος κύησης 24-36 εβδομάδες) αποκάλυψε αυξημένα επίπεδα PIVKA-II στο αίμα του ομφάλιου λώρου σε 19 από τα 69 παιδιά (27,5%).
Υπάρχει διαμάχη σχετικά με τη χρησιμότητα αυτών των μετρήσεων για την κρίση υποκλινικών ανεπάρκεια βιταμίνης Κ. Ένας αριθμός μελετών έχει δείξει ότι η αρχική προφυλακτική χορήγηση βιταμίνης Κ σε νεογνά οδηγεί στη σχεδόν πλήρη αποβολή του PIVKA-II από το αίμα του ομφάλιου λώρου. Ομοίως, στα πρόωρα βρέφη, το PIVKA-II δεν ανιχνεύεται στις 2 και 4 εβδομάδες μετά τη γέννηση εάν το βρέφος λαμβάνει μεγάλες δόσεις βιταμίνης Κ.
Στην μελέτη, διεξήχθη σε μια ομάδα παιδιώνπου θήλαζαν αποκλειστικά και έλαβαν μια προφυλακτική δόση βιταμίνης Κ (από το στόμα ή ενδομυϊκά), δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ των επιπέδων του PIVKA-II και των χαμηλών επιπέδων βιταμίνης Κ στο πλάσμα τους πρώτους 3 μήνες της ζωής τους. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι κανονικές τιμές και τα πρότυπα μέτρησης για το PIVKA-II δεν έχουν καθοριστεί μέχρι σήμερα.
ΣΤΟ για νεογέννηταΑπαιτούνται σαφέστερες αποδείξεις για τη χρήση εργαστηριακών παραμέτρων ως προγνωστικού παράγοντα της υποκλινικής ανεπάρκειας βιταμίνης Κ.
Έλλειψη βιταμίνης Κ στα νεογνά
Επειδή η περιεκτικότητα σε βιταμίνη Κστο μητρικό γάλα είναι μικρό, και τα αποθέματα του ίδιου του νεογνού είναι περιορισμένα, η ανεπάρκεια βιταμίνης Κ και η κλινική της εκδήλωση - αιμορραγικό σύνδρομο - είναι ένα συχνό πρόβλημα. Στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά, η κατάσταση είναι κάπως διαφορετική, αφού σχεδόν όλα τα νεογνά σε αυτές τις χώρες λαμβάνουν μια προφυλακτική δόση βιταμίνης Κ αμέσως μετά τη γέννηση.
Παρόλο μητρικό γάλαδεν μπορούν να παρέχουν σε βρέφος που θηλάζει αποκλειστικά την απαιτούμενη ημερήσια δόση βιταμίνης Κ των 2-2,5 mcg, αυτά τα βρέφη συνήθως δεν έχουν κλινικές εκδηλώσεις ανεπάρκειας βιταμίνης Κ κατά τους πρώτους 3 μήνες της ζωής τους εάν έλαβαν προφυλακτική δόση κατά τη γέννηση. Οι φόρμουλες για τελειόμηνα βρέφη εμπλουτισμένες με βιταμίνη Κ παρέχουν 7-9 mcg/kg/ημέρα, που υπερβαίνει τη συνιστώμενη δόση RDA.
ΣΤΟ ΗΠΑΗ αιμορραγική νόσος του νεογνού εμφανίζεται σε βρέφη που θηλάζουν αποκλειστικά και που δεν έλαβαν προφυλακτική δόση βιταμίνης Κ κατά τη γέννηση. Αυτά τα παιδιά μπορεί επίσης να έχουν μια ιατρική πάθηση που παρεμποδίζει την απορρόφηση της βιταμίνης Κ, όπως ατρησία των χοληφόρων ή ανεπάρκεια άλφα-1-ΑΤ. Στην κλασική μορφή της νόσου, το αιμορραγικό σύνδρομο εμφανίζεται τη 2-10η ημέρα της ζωής. Οι ενδοκρανιακές αιμορραγίες δεν είναι χαρακτηριστικές.
Το πιο συχνά αναφερόμενο κοινό εκχύμωσηκαι γαστρεντερική αιμορραγία. Επίσης, αιμορραγία από το κολόβωμα του ομφάλιου λώρου εμφανίζεται συχνά μετά την επέμβαση της περιτομής. Η δεύτερη μορφή αυτής της νόσου - η όψιμη αιμορραγική νόσος του νεογέννητου - είναι λιγότερο καλοήθης. Εμφανίζεται επίσης κυρίως σε θηλάζοντα παιδιά ηλικίας 6 εβδομάδων έως 6 μηνών. Χαρακτηρίζεται από ενδοκρανιακές αιμορραγίες, που οδηγούν σε σοβαρές νευρολογικές διαταραχές.
