Μεμονωμένο ουροποιητικό σύνδρομο. Μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα Παθήσεις λεπτών βασικών μεμβρανών επιστημονική εργασία

Στη χώρα μας, μια από τις κύριες αιτίες της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι η σπειραματονεφρίτιδα, η πορεία και η πρόγνωση της οποίας, σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, εξαρτάται από τους ανοσοφλεγμονώδεις μηχανισμούς βλάβης του νεφρικού ιστού. Με την κυρίαρχη εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν ανοσοσφαιρίνες Α (IgA) στο μεσάγγιο των σπειραμάτων, αναπτύσσεται η λεγόμενη IgA νεφροπάθεια (IgAN) ή νόσος του Berger. Αυτός ο τύπος σπειραματονεφρίτιδας είναι ο πιο κοινός στον κόσμο, με εκτιμώμενη συχνότητα εμφάνισης 5 περιπτώσεων ανά 100.000 πληθυσμού. Σε ευρωπαϊκούς, βορειοαμερικανικούς και αυστραλιανούς πληθυσμούς, η συχνότητά του φθάνει το 10-12% όλων των σπειραματονεφρίτιδας και στους ασιατικούς - έως και 30%. Η νεφροπάθεια IgA είναι η πιο συχνή στην Ιαπωνία, όπου αντιπροσωπεύει έως και το 50% όλων των περιπτώσεων σπειραματονεφρίτιδας.

Η IgA νεφροπάθεια περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1968 από τους Berger και Hinglais με την ονομασία «διατριχοειδείς καταθέσεις IgA-IgG» με βάση 55 περιπτώσεις νεφροπάθειας με «ιδιοπαθή εναπόθεση IgA στο μεσάγγιο». Οι περιπτώσεις που περιγράφονται σε αυτή τη μελέτη χαρακτηρίστηκαν από μια σχετικά ευνοϊκή πορεία με σπάνια ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης και νεφρικής ανεπάρκειας. Περαιτέρω μελέτη των επιλεγμένων Berger et al. Η παθολογία έδειξε την ετερογένεια αυτής της ομάδας νεφρίτιδας και την πιθανότητα σοβαρής και ταχέως προοδευτικής πορείας της νόσου.

Η εμφάνιση της νόσου σημειώνεται συχνότερα σε νεαρή ηλικία. Η αναλογία ανδρών και γυναικών μεταξύ των ασθενών θεωρείται 2:1, στην Ιαπωνία έως 6:1.

Η αιτιολογία και η παθογένεια της νόσου του Berger, παρά τη συνεχή και προσεκτική μελέτη, δεν είναι απολύτως σαφής. Μαζί με τις ιδιοπαθείς μορφές, η νεφροπάθεια IgA είναι συχνή σε παθήσεις του γαστρεντερικού σωλήνα (κυρίως κοιλιοκάκη, καθώς και φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, ηπατική νόσο), συστηματικές παθήσεις (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ), ρευματοειδής αρθρίτιδα, νόσος του Bechterew), ψωρίαση, σαρκοείδωση κ.λπ. Ως πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες, λοιμώδεις (ιοί ηπατίτιδας Β, ιοί έρπητα, Ε. coli, μανιτάρια, βάκιλος Koch κ.λπ.), τρόφιμα (γλουτένη, άλφα-λακταλβουμίνη, βήτα-λακταλβουμίνη, καζεΐνη κ.λπ.) και ενδογενή αντιγόνα (για όγκους λεμφικού ιστού - λεμφοκοκκιωμάτωση, λέμφωμα). Υπάρχουν επίσης στοιχεία γενετικής προδιάθεσης για ανάπτυξη της νόσου του Berger. Δείχνεται η συσχέτιση της νεφροπάθειας IgA με τις αυτοσωμικές επικρατούσες μεταλλάξεις του χρωμοσώματος 6q22-23, περιγράφεται η σχέση μεταξύ της νεφρίτιδας IgA και του αντιγόνου HLA BW35 και HLA-DR-4. Αποκαλύφθηκε μια σύνδεση μεταξύ της εξέλιξης της νεφροπάθειας IgA και του πολυμορφισμού του γονιδίου του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACE).

Παθογένεση

Είναι γνωστό ότι στη νεφροπάθεια IgA υπάρχει μια αύξηση στη συγκέντρωση των ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν IgA, τόσο ως αποτέλεσμα της αύξησης της παραγωγής αντισωμάτων όσο και ως αποτέλεσμα της παραβίασης της κάθαρσής τους. Η κύρια υπόθεση παθογένεσης που επικρατεί σήμερα είναι η ανώμαλη γλυκοζυλίωση και ο πολυμερισμός της IgA με εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν ανώμαλη IgA στα σπειράματα, με ενεργοποίηση λευκοκυττάρων και φλεγμονώδη καταρράκτη. Κανονικά, το μονομερές IgA κυκλοφορεί στον ανθρώπινο ορό, ενώ οι πολυμερείς μορφές που εκκρίνονται από τους βλεννογόνους πρακτικά δεν εισέρχονται στην κυκλοφορία. Αυτή η υπόθεση υποστηρίζεται από μια σειρά από μελέτες. Το 2003, οι Haddad E. et al. παρουσίασε μείωση της σύνθεσης μονομερούς IgA στους βλεννογόνους και αύξηση της παραγωγής πολυμερούς IgA στο μυελό των οστών στη νεφροπάθεια IgA. Με βάση μια μελέτη των Kar Neng Lai et al. Έχει προταθεί ότι το IgAl του ορού που είναι ελαττωματικό σε γαλακτόζη και σιαλικά οξέα παράγεται πιθανώς από λεμφοειδή κύτταρα του βλεννογόνου, αλλά ο μηχανισμός μεταφοράς του στο αίμα παραμένει άγνωστος.

Ως αποτέλεσμα μιας αλλαγής στη δομή του μορίου IgA, η κάθαρσή του από τα ηπατικά κύτταρα είναι μειωμένη - ο υποδοχέας της ασιαλογλυκοπρωτεΐνης, ASGPR, εκφράζεται στα ηπατικά κύτταρα, ο οποίος αναγνωρίζει τα τελικά υπολείμματα γαλακτόζης και καταβολίζει την IgA. Επιπλέον, η διαδικασία σχηματισμού του συμπλέγματος αντιγόνου-αντισώματος υποφέρει, μεταξύ άλλων λόγω της αλληλεπίδρασης με τον υποδοχέα Fc. Το απογλυκοζυλιωμένο IgA πολυμερίζεται και αποκτά συγγένεια με εξωκυτταρικές πρωτεΐνες - ινονεκτίνη, λαμινίνη, κολλαγόνο τύπου IV. Ως αποτέλεσμα μιας αλλαγής στη θέση δέσμευσης C3 στο μόριο IgAl, η διαδικασία ενεργοποίησης του συστήματος συμπληρώματος διακόπτεται. Η ανεπαρκώς γλυκοζυλιωμένη IgA αρχίζει να δρα ως αντιγόνο - η παραγωγή IgA και IgG αυξάνεται έναντι ανεπαρκώς γλυκοζυλιωμένης IgA. Επιπλέον, φάνηκε ότι η ανεπαρκώς γαλακτοσυλιωμένη IgA ασθενών με IgA νεφροπάθεια αυξάνει σημαντικά την απόπτωση και τη σύνθεση ΝΟ από τα μεσαγγειακά κύτταρα σε σύγκριση με την υγιή IgA. Η δέσμευση ανοσοσυμπλεγμάτων από μεσαγγειακά κύτταρα του νεφρικού σπειράματος με το σχηματισμό εναποθέσεων IgA οδηγεί στην ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματος, πυροδοτεί τη σύνθεση διαφόρων κυτοκινών και αυξητικών παραγόντων από τα νεφρά και τα κυκλοφορούντα κύτταρα, γεγονός που οδηγεί σε χαρακτηριστικά ιστοπαθολογικά σημεία.

Η νεφροπάθεια IgA αναφέρεται σε μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα, δηλαδή νεφρίτιδα, στην οποία οι προφλεγμονώδεις και προφλεγμονώδεις αλλαγές που προκαλούνται από την ενεργοποίηση του συστήματος του συμπληρώματος και την παραγωγή κυτοκινών εντοπίζονται κυρίως στο σπειραματικό μεσάγγιο. Οι αλλαγές αυτές χαρακτηρίζονται από τον πολλαπλασιασμό των μεσαγγειακών κυττάρων των νεφρικών σπειραμάτων, την επέκταση του μεσαγγείου, την εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στο μεσαγγειακό σπείραμα και υποενδοθηλιακά. Αυτή είναι η πιο κοινή μορφολογική μορφή χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, που ενώνει μια ολόκληρη ομάδα παραλλαγών της νόσου.

Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου του Berger στο 50% περίπου των ασθενών είναι η μακροαιματουρία της συνφαρυγγίτιδας, δηλαδή η μακροαιματουρία (συχνά ορατή με γυμνό μάτι), η οποία εμφανίζεται σε φόντο εμπύρετων αναπνευστικών ασθενειών. Η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία είναι γνωστό ότι επιδεινώνει την αιματουρία και μπορεί επίσης να εμφανιστεί μετά από εμβολιασμούς, εντερικές λοιμώξεις ή έντονη άσκηση. Μερικοί ασθενείς αναφέρουν θαμπό πόνο στην οσφυϊκή περιοχή. Ίσως μια επίμονη ή παροδική αύξηση της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ). Η παροδική οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ARF) είναι σπάνια και πιθανότατα προκαλείται από σωληναριακή απόφραξη από εκμαγεία RBC. Τις περισσότερες φορές, με την πάροδο του χρόνου, η νεφρική λειτουργία αποκαθίσταται πλήρως.

Στην λανθάνουσα πορεία της IgA νεφροπάθειας, η οποία είναι πολύ πιο συχνή, παρατηρείται μικροαιματουρία (δηλαδή ερυθροκυτταριουρία περισσότερα από 3-4 ερυθροκύτταρα ανά οπτικό πεδίο), που συχνά συνοδεύεται από μια μικρή (λιγότερο από 0,5 γραμμάρια την ημέρα) πρωτεϊνουρία (PU). . Μερικοί ασθενείς έχουν αρθραλγία, μυαλγία, σύνδρομο Raynaud, πολυνευροπάθεια, υπερουριχαιμία.

Με την ανάπτυξη του νεφρωσικού συνδρόμου (PU πάνω από 3 g / ημέρα, υπολευκωματινουρία, υπερλιπιδαιμία), παρατηρείται αυξανόμενο υποογκοτικό οίδημα, μερικές φορές μέχρι την ανάπτυξη ασκίτη και ανασάρκας, υποογκαιμία. Σε τέτοιες καταστάσεις, η πρόληψη των επιπλοκών έρχεται στο προσκήνιο - μια νεφρωτική (κινίνη) κρίση με κοιλιακό άλγος και δερματικό ερύθημα που μοιάζει με ερυσίπελα, υποογκαιμικό σοκ, θρόμβωση, σοβαρές λοιμώξεις και κυκλοφορική ανεπάρκεια.

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται με βάση τις κλινικές εκδηλώσεις και τα αποτελέσματα των εργαστηριακών διαγνωστικών (κυρίως παρουσία μακρο- ή μικροαιματουρίας). Σε σημαντικό μέρος των ασθενών, η περιεκτικότητα του IgA στον ορό του αίματος αυξάνεται με την επικράτηση των πολυμερών μορφών του. Σύμφωνα με τους περισσότερους ερευνητές, ο βαθμός αύξησής του δεν αντικατοπτρίζει τον βαθμό της δραστηριότητας της νεφροπάθειας και δεν επηρεάζει την πρόγνωση. Ωστόσο, ελλείψει δεδομένων βιοψίας στην λανθάνουσα πορεία της νόσου, μια αύξηση του επιπέδου της IgA στον ορό του αίματος πάνω από 3,15 g/l θεωρείται διαγνωστικό κριτήριο για τη νεφροπάθεια IgA. Υπάρχουν επίσης υψηλοί τίτλοι ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν IgA. Τα επίπεδα του συμπληρώματος είναι συνήθως φυσιολογικά.

Η κύρια διαγνωστική μέθοδος είναι η βιοψία νεφρού με μορφολογική μελέτη της βιοψίας. Η μικροσκοπία φωτός του παρασκευάσματος αποκαλύπτει αύξηση του αριθμού των κυττάρων στο μεσάγγιο και αύξηση της ποσότητας της μεσαγγειακής εξωκυτταρικής μήτρας. Η ανοσοϊστοχημική εξέταση αποκαλύπτει τη συσσώρευση IgA στο μεσάγγιο με τη μορφή μεμονωμένων κόκκων που συγχωνεύονται μεταξύ τους, συχνά σε συνδυασμό με C3 και IgG (Εικ.).

Η διαφορική διάγνωση γίνεται κυρίως με ουρολογική παθολογία που συνοδεύεται από αιματουρία: ουρολιθίαση, όγκοι νεφρών και ουροποιητικού συστήματος, φυματίωση του ουροποιητικού συστήματος κ.λπ. Η κυστεοσκόπηση για αυτή την κατηγορία ασθενών παραμένει το «χρυσό πρότυπο» διάγνωσης, αν και η διαγνωστική της αξία σε νεαρούς ασθενείς (έως 40 ετών) είναι χαμηλός, αφού ο κίνδυνος καρκίνου της ουροδόχου κύστης σε αυτή την ηλικιακή ομάδα είναι αμελητέος. Οι σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης ακτινοβολίας - υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία ακτίνων Χ ή μαγνητικού συντονισμού σάς επιτρέπουν να απεικονίσετε καλά όχι μόνο το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα, αλλά και την ουροδόχο κύστη και έχετε αναμφισβήτητα πλεονεκτήματα έναντι της κυστεοσκόπησης όσον αφορά την ανεκτικότητα και τον κίνδυνο βλάβης στην κατώτερο ουροποιητικό σύστημα. Ωστόσο, δεν αποκλείουν εντελώς έναν όγκο της ουροδόχου κύστης και, σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξής του, θα πρέπει να συμπληρώνονται με κυστεοσκόπηση.

Η παρουσία PU (πάνω από 0,3 g/l), μαζί με την εμφάνιση ερυθροκυτταρικών εκμαγείων στο ίζημα, είναι ενδεικτική σπειραματικής, σωληναριακής ή μη νεφρικής νόσου. Μερικές φορές είναι δυνατή μόνο μορφολογικά η διάκριση της IgA νεφροπάθειας από άλλες νεφροπάθειες (νόσος λεπτής βασικής μεμβράνης, σύνδρομο Alport κ.λπ.) που εμφανίζονται με παρόμοιες εκδηλώσεις. Έτσι, σε περίπτωση νόσου της λεπτής βασικής μεμβράνης, που κληρονομείται με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο, απουσία εναποθέσεων IgA στον νεφρικό ιστό, υπάρχει σημαντική λέπτυνση της σπειραματικής βασικής μεμβράνης, μετρούμενη με ηλεκτρονική μικροσκοπία. Υπέρ του κληρονομικού, X-συνδεδεμένου συνδρόμου Alport, η νευροαισθητήρια απώλεια ακοής, η παραμόρφωση του φακού, η λειομυωμάτωση μπορεί να υποδηλώνουν.

Συνηθίζεται να διακρίνουμε δύο κύριες μορφές νεφροπάθειας IgA: πρωτοπαθή νεφροπάθεια IgA ή νόσο του Berger και δευτεροπαθή νεφροπάθεια IgA, η οποία είναι συνέπεια άλλων ασθενειών. Η σχέση της νεφροπάθειας IgA με την αιμορραγική αγγειίτιδα (πορφύρα Schonlein-Genoch) είναι ασαφής, στην οποία παρατηρείται παρόμοια μορφολογική εικόνα στους νεφρούς σε συνδυασμό με αύξηση της νεφροπάθειας IgA ορού, και επομένως ορισμένοι συγγραφείς υποθέτουν ότι η νεφροπάθεια IgA είναι μονοοργανική μορφή της αιμορραγικής αγγειίτιδας.

Υπάρχουν περίπου 30 ασθένειες που σχετίζονται με την εναπόθεση IgA στα νεφρά:

• πορφύρα Shenlein-Henoch;
• κοιλιοκάκη, συμπεριλαμβανομένων των υποκλινικών μορφών.
• μη ειδική ελκώδης κολίτιδα.
• Η νόσος του Κρον;
• ερπητοειδής δερματίτιδα;
• ψωρίαση;
• κυστική ίνωση;
• σαρκοείδωση;
• καρκίνος του πνεύμονα;
• όγκοι του εντέρου?
• μονοκλωνική γαμμαπάθεια IgA;
• λεμφώματα μη Hodgkin.
• καρκίνος του παγκρέατος?
• λοιμώξεις που προκαλούνται από Mycoplasma.
• τοξοπλάσμωση;
• κίρρωση του ήπατος;
• χρόνια ηπατίτιδα?
• Ηπατίτιδα Β;
• αιμοσιδήρωση των πνευμόνων.
• κρυοσφαιριναιμία;
• πολυκυτταραιμία?
• σύνδρομο Sjögren;
• ρευματοειδής αρθρίτιδα;
• Σκληρόδερμα;
• πολλαπλό μυέλωμα?
• Νόσος Behcet;
• αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (νόσος του Bekhterev).

Αντιμετώπιση ασθενών με IgA νεφροπάθεια

Η πορεία και η πρόγνωση των δευτερογενών μορφών νεφροπάθειας IgA εξαρτώνται συχνότερα από τη δραστηριότητα της υποκείμενης νόσου και ο έλεγχός της σας επιτρέπει να ελέγξετε την πορεία της νεφροπάθειας.

Η πρόγνωση της ιδιοπαθούς IgA νεφροπάθειας είναι σχετικά ευνοϊκή. Η νεφρική ανεπάρκεια, η οποία αναπτύσσεται στο 15-30% των ασθενών μέσα σε 15 χρόνια, εξελίσσεται αργά. Παράγοντες που επιδεινώνουν την πρόγνωση είναι:

• ΑΡΣΕΝΙΚΟ ΓΕΝΟΣ;
• έντονο PU (περισσότερο από 1 g / ημέρα).
• νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη ορού πάνω από 150 µmol/l).
• η σοβαρότητα της αιματουρίας (πάνω από 50-100 σε p / sp).
• αρτηριακή υπέρταση;
• τη σοβαρότητα των μορφολογικών αλλαγών στη βιοψία (σπειραματοσκλήρωση, παρουσία ημισελήνων, συνεχίες, εναποθέσεις ανοσοποιητικού στους τριχοειδείς βρόχους, σοβαρότητα πολλαπλασιασμού, αλλαγές στο διάμεσο του σωληναρίου: σωληναριακή ατροφία, διάμεση ίνωση κ.λπ.).
• μεταβολικές διαταραχές (υπερουριχαιμία, υπερλιπιδαιμία).
• ηλικία;
• κληρονομικότητα (μεταφορά του πολυμορφικού δείκτη DD I/D του γονιδίου ACE).

Η μεγαλύτερη ηλικία κατά την έναρξη της νόσου σχετίζεται με πιο έντονες σκληρωτικές και σωληναρισιακές αλλαγές. Περιγράφονται επίσης παράγοντες που επιδεινώνουν την πρόγνωση σε οικογενείς περιπτώσεις της νόσου του Berger (αυτοσωματικές κυρίαρχες μεταλλάξεις 6q22-23, πολυμορφισμός γονιδίου β2-γλυκοπρωτεΐνης 1, ICAM-1, ανάπτυξη νεφροπάθειας σε μία γενιά).

Στο 20-50% των περιπτώσεων μπορεί να υποτροπιάσει μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει καλύτερη επιβίωση του μοσχεύματος από ότι σε άλλες νεφροπάθειες. Με τη νόσο του Berger, δεν συνιστάται η μεταμόσχευση από στενούς συγγενείς.

Η μεταβλητότητα των κλινικών και παθοφυσιολογικών εκδηλώσεων του IgAN εξακολουθεί να μην επιτρέπει την εύρεση μιας γενικά αποδεκτής προσέγγισης για τη θεραπεία της νόσου. Η πρόγνωση για κάθε ασθενή ξεχωριστά, ακόμη και αν ληφθούν υπόψη οι καθιερωμένοι κλινικοί και μορφολογικοί προγνωστικοί παράγοντες, δεν είναι πάντα προφανής.

Δεν υπάρχει ενιαία προσέγγιση ακόμη και όσον αφορά τη σκοπιμότητα εξάλειψης των εστιών μόλυνσης (αμυγδαλεκτομή, σκωληκοειδεκτομή). Παραδοσιακά, η αμυγδαλεκτομή πιστεύεται ότι μειώνει τον αριθμό των επεισοδίων αιματουρίας, και μερικές φορές ακόμη και το επίπεδο της PU και της IgA ορού. Ωστόσο, πολλοί έγκριτοι ερευνητές αμφισβητούν τα αποτελέσματα παλαιών εργασιών που ισχυρίζονται την αποτελεσματικότητα της αμυγδαλεκτομής, καθώς έχουν σοβαρά μεθοδολογικά λάθη και δεν συμμορφώνονται με τις σύγχρονες αρχές της τεκμηριωμένης ιατρικής. Οι περισσότεροι συγγραφείς συμφωνούν ότι τα δεδομένα για την πιθανή θετική επίδραση της αμυγδαλεκτομής στην εξέλιξη της νόσου του Berger απαιτούν ολοκληρωμένη μελέτη και επαλήθευση στο παρόν επίπεδο.

Εάν οξείες αναπνευστικές ή γαστρεντερικές λοιμώξεις προκαλούν την εμφάνιση ή επιδείνωση αιματουρίας, κρίνεται σκόπιμο να διεξαχθεί μια πορεία αντιβιοτικής θεραπείας, κατά προτίμηση λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία του πιθανού παθογόνου.

Η ανάγκη για πλήρη έλεγχο της αρτηριακής υπέρτασης, κατά προτίμηση με τη χρήση αναστολέων ΜΕΑ (αναστολείς ΜΕΑ) ή ανταγωνιστών του υποδοχέα της αγγειοτενσίνης II (ARBs), είναι πλέον αναμφισβήτητη. Είναι απαραίτητο να διατηρηθεί το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης κάτω από 130/80 mm Hg. Τέχνη. Εκτός από τον έλεγχο της υπέρτασης, οι αναστολείς ΜΕΑ και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II (ARBs) έχουν επίσης αντιπρωτεϊνουρική και αντιϊνωτική δράση. Η συνδυαστική θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ και ARB είναι δυνατή για την ενίσχυση των υποτασικών και αντιπρωτεϊνουρικών επιδράσεων.

Με μεμονωμένη ή συνφαρυγγίτιδα αιματουρία σε συνδυασμό με μικρή PU και σταθερή νεφρική λειτουργία, δεν ενδείκνυται ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Οι αναστολείς ΜΕΑ, τα ARB και η διπυριδαμόλη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για νεφροπροστατευτικούς σκοπούς. Η διπυριδαμόλη έχει προταθεί για τη θεραπεία νεφρολογικών ασθενών λόγω της αντιαιμοπεταλιακής, αντιαιμοπεταλιακής της δράσης. Περαιτέρω, αποδείχθηκε η ικανότητα της διπυριδαμόλης να μειώνει μέτρια την PU και την αιματουρία, καθώς και να αναστέλλει την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Τα τελευταία χρόνια, νέες νεφροπροστατευτικές ιδιότητες της διπυριδαμόλης, συμπεριλαμβανομένης της αντιοξειδωτικής της δράσης, έχουν γίνει αντικείμενο μελέτης.

Με πιο έντονη εξέλιξη, PU περισσότερο από 1 g / ημέρα, υπέρταση, φυσιολογική ή μέτρια μειωμένη νεφρική λειτουργία, μαζί με αυτό, μπορούν να συνταγογραφηθούν γλυκοκορτικοστεροειδή (GCS): πρεδνιζολόνη 60 mg / ημέρα σύμφωνα με ένα εναλλασσόμενο σχήμα για 3 μήνες, ακολουθούμενο από αξιολόγηση της δραστηριότητας και σταδιακή μείωση της δόσης με την αποτελεσματικότητα. Ωστόσο, η επίδραση των ανοσοκατασταλτικών στην πορεία των βραδέως εξελισσόμενων μορφών της νόσου δεν έχει αποδειχθεί. Στην ιδανική περίπτωση, τα κορτικοστεροειδή θα πρέπει να συνταγογραφούνται όταν υπάρχει αποδεδειγμένος συνδυασμός κλινικών και ιστολογικών ενδείξεων ενεργού φλεγμονής (για παράδειγμα, σοβαρή αιματουρία σε συνδυασμό με πολλαπλασιαστικές και νεκρωτικές αλλαγές στα σπειράματα των νεφρών).

Μόνο σε υψηλό κίνδυνο εξέλιξης (PU πάνω από 1-3,5 g/ημέρα) η χορήγηση κορτικοστεροειδών σε εναλλασσόμενο τρόπο προκάλεσε μείωση της PU και σταθεροποίηση της νεφρικής λειτουργίας. Η αποτελεσματικότητα της κυτταροστατικής θεραπείας για τη θεραπεία αυτών των τύπων της νόσου του Berger έχει αποδειχθεί. Η παλμική θεραπεία με εξαιρετικά υψηλές δόσεις κυκλοφωσφαμίδης (CFA) έδειξε σημαντικά μικρότερη τοξικότητα από τη χορήγηση από το στόμα, με την ίδια αποτελεσματικότητα και των δύο σχημάτων όσον αφορά τη δραστηριότητα της νόσου.

Με PU πάνω από 3,5 g / ημέρα ή προχωρημένο νεφρωσικό σύνδρομο, είναι απαραίτητη η ενεργός θεραπεία με πρεδνιζολόνη σε συνδυασμό με κυτταροστατικά, συμπεριλαμβανομένων των εξαιρετικά υψηλών δόσεων - Η παλμική θεραπεία CFA πραγματοποιείται σε δόση 1 g / m 2 επιφάνειας σώματος 1 φορά σε 3 εβδομάδες 2 g ή περισσότερο σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη 0,5-1 mg/kg/ημέρα με δυναμικό έλεγχο της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Η κυκλοσπορίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν το προηγούμενο πρωτόκολλο είναι αναποτελεσματικό σε δόση 5 mg/kg β.β./ημέρα. Η χρήση του στις περισσότερες περιπτώσεις επιτρέπει τη μείωση της συγκέντρωσης PU, IgA ορού και είναι αποτελεσματική στην επίτευξη ύφεσης σε ανθεκτική ή εξαρτημένη στο GCS σπειραματονεφρίτιδα με νεφρωσικό σύνδρομο.

Η μυκοφαινολάτη μοφετίλ δεν έχει βρει ακόμη ευρεία εφαρμογή στη θεραπεία ασθενών με νόσο Berger, επομένως, μέχρι σήμερα, δεν έχουν συγκεντρωθεί ακόμη επαρκή δεδομένα για να κριθεί η αποτελεσματικότητά της στην επαγωγή και τη μονοθεραπεία, καθώς και στη θεραπεία ασθενών με σημαντική μείωση στη νεφρική λειτουργία. Ωστόσο, εάν είναι αδύνατο να συνεχιστεί η θεραπεία με κορτικοστεροειδή ή/και CFA, αυτό το φάρμακο, όταν χρησιμοποιείται για 1-2 χρόνια σε δόση έναρξης 2000 mg την ημέρα και δόση συντήρησης 1000 mg την ημέρα σε 2 δόσεις, έδειξε καλή ανοχή με έντονο αντιπρωτεϊνουρικό αποτέλεσμα και σταθεροποίηση της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών.

Η αποτελεσματικότητα του ιχθυελαίου δεν έχει ακόμη αποδειχθεί, αν και πολλές επιφανείς κλινικές (Mayo Clinic και άλλες) περιλαμβάνουν υψηλές δόσεις πολυακόρεστων λιπαρών οξέων στη θεραπεία των ασθενών τους για μεγάλο χρονικό διάστημα. Έχει αποδειχθεί ότι τα ωμέγα-3 λιπαρά οξέα δεν μπορούν να μειώσουν την PU, αλλά δεν έχει ακόμη καθοριστεί εάν μπορούν να επιβραδύνουν την εξέλιξη του IgAN.

Οι στατίνες χρησιμοποιούνται ευρέως για τη μείωση του αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, καθώς και για νεφροπροστατευτικούς σκοπούς. Η επίδρασή τους στην πρόοδο της νεφρικής διαδικασίας πραγματοποιείται όχι μόνο λόγω υπολιπιδαιμικής δράσης με μείωση της διήθησης του διάμεσου νεφρού με τροποποιημένα λιπίδια και αναστολή των σκληρωτικών διεργασιών, αλλά και λόγω πολλαπλών πλειοτροπικών επιδράσεων (αντιαιμοπεταλιακά, αντι- φλεγμονώδες, κυτταροστατικό, αντιπρωτεϊνουρικό κ.λπ.).

Οι διατροφικές συστάσεις αναπτύσσονται μεμονωμένα, λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά της πορείας της νεφροπάθειας σε ένα συγκεκριμένο άτομο. Οι συστάσεις για αυστηρό περιορισμό της πρόσληψης αλατιού (έως 3-5 g / ημέρα) και εκχυλιστικών ουσιών είναι καθολικές. Με μείωση της λειτουργίας διήθησης (ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) μικρότερος από 60 ml / min / 1,73 m2), εμφανίζεται μέτριος περιορισμός πρωτεΐνης - έως 0,8-0,6 g / kg σωματικού βάρους / ημέρα, με νεφρωσικό σύνδρομο, η πρόσληψη πρωτεΐνης πρέπει να 1 g / kg σωματικού βάρους / ημέρα. Οι ασθενείς με παχυσαρκία, μειωμένη ανοχή στους υδατάνθρακες, υπερλιπιδαιμία θα πρέπει να περιορίζουν τους άμεσα διαθέσιμους υδατάνθρακες και τα ζωικά λίπη. Η διακοπή του καπνίσματος δεν συζητείται. Η σωματική δραστηριότητα περιλαμβάνει τον περιορισμό των επαγγελμάτων με τραυματικά αθλήματα και διαφορετικά, ελλείψει ανεξέλεγκτης υπέρτασης, νεφρωσικού συνδρόμου ή ταχέως προοδευτικής μείωσης στη λειτουργία διήθησης, δεν περιορίζεται.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αποδεικνύεται από:

• σταθεροποίηση και ομαλοποίηση της λειτουργίας απέκκρισης αζώτου των νεφρών.
• ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης?
• μείωση της PU και της αιματουρίας μέχρι την ομαλοποίηση των εξετάσεων ούρων.
• με υψηλή PU - μείωση του επιπέδου του λιγότερο από 0,5-1 g / ημέρα.
• με νεφρωσικό σύνδρομο - επίτευξη ύφεσης.

Ακόμη και μετά την ύφεση της νόσου, οι ασθενείς θα πρέπει να βρίσκονται υπό την επίβλεψη νεφρολόγου και θεραπευτή με τον έλεγχο των βασικών δεικτών τουλάχιστον 2-4 φορές το χρόνο και σε περίπτωση παροδικών ασθενειών.

Βιβλιογραφία

1. Atkins R. J.Σπειραματονεφρίτιδα // Νεφρολογία και αιμοκάθαρση. 2000; 2; 4:225-229.
2. Berger J., Hinglais N.Διατριχοειδείς εναποθέσεις IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968; 74:694-695.
3. Malkoch A. V., Belmer S. V.Νεφροπάθεια στην κοιλιοκάκη. Στο βιβλίο: κοιλιοκάκη στα παιδιά (υπό την επιμέλεια των S. V. Belmer και M. O. Revnova). Μ.: Medpraktika-M, 2010, σελ. 264-268.
4. Haddad E., Moura I. C., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro R. C., Peuchmaur M.Ενισχυμένη έκφραση του CD71 Mesangial IgAl υποδοχέα στη νόσο Berger και τη νεφρίτιδα Henoch-Schnnlein: Συσχέτιση μεταξύ της έκφρασης CD71 και των καταθέσεων IgA // J Am Soc Nephrol. 2003; 14:327-337.
5. Kar Neng Lai, Loretta Y. Y. Chan, Sydney C. W. Tang, Anita W. L. Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph C. W. Leung.Χαρακτηριστικά της δέσμευσης πολυμερούς R-IgA σε λευκοκύτταρα σε νεφροπάθεια IgA // J Am Soc Nephrol. 2002; 13:2309-2319.
6. Barratt J., Feehally J., Smith A. C.Παθογένεση της IgA νεφροπάθειας // Σεμινάριο Νεφρολογίας. 2004; 24; 3:197-217.
7. Varshavsky V. A., Proskurneva E. L., Gasanov A. L., Severgina L. O., Shestakova L. A.Σχετικά με τη βελτίωση της κλινικής και μορφολογικής ταξινόμησης της χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας // Νεφρολογία και αιμοκάθαρση. 1999; ένας; 2-3: 100-106.
8. D'Amico G.Φυσικό ιστορικό ιδιοπαθούς νεφροπάθειας IgA και παράγοντες πρόβλεψης της έκβασης της νόσου // Semin Nephrol. 2004; 24:179-196.
9. Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh.Νεφροπάθεια IgA σε παιδιά και ενήλικες: σύγκριση ιστολογικών χαρακτηριστικών και κλινικών αποτελεσμάτων.
10. Ορθολογική θεραπεία στη νεφρολογία. Εκδ. N. A. Mukhina, L. V. Kozlovskoy, E. M. Shilova. Μ.: Littera, 2006.
11. Itoh A., Iwase H., Takatani T., Nakamura I., Hayashi M., Oba K., Hiki Y., Kobayashi Y., Okamoto M.Το IgAl αμυγδαλών ως πιθανή πηγή υπογλυκοζυλιωμένης IgAl στον ορό ασθενών με νεφροπάθεια IgA // Transplant Nephrol Dial. 2003; 18(6): 1108-1114.
12. Francesco Locatelli, Claudio Pozzi, Simeone Andrull. NDT. Τόμος 21.
13. Coppo R., Peruzzi L., Amore A. et al. IgACE: μια ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, τυχαιοποιημένη δοκιμή αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης σε παιδιά και νέους με IgA νεφροπάθεια και μέτρια πρωτεϊνουρία // J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 1880-1888.
14. Tang S., Leung G. S.Η μυκοφενολάτη μοφετίλ ανακουφίζει την επίμονη πρωτεϊνουρία σε νεφροπάθεια IgA // Kidney Int. 2005; 68:8802.

I. B. Kolina, Υποψήφιος Ιατρικών Επιστημών

Πρώτα MGMU τους. I. M. Sechenov,Μόσχα

Με μια ευρεία έννοια, περιλαμβάνει όλες τις ποσοτικές και ποιοτικές αλλαγές στα ούρα και με μια στενότερη έννοια - αλλαγές στο ίζημα των ούρων: πρωτεϊνουρία, αιματουρία, λευκοκυτταρουρία. Αυτοί ή εκείνοι οι συνδυασμοί αυτών των συστατικών των ούρων παρατηρούνται συχνότερα (πρωτεϊνουρία με λευκοκυτταρουρία, πρωτεϊνουρία με αιματουρία κ.λπ.), λιγότερο συχνά υπάρχει «μεμονωμένη» πρωτεϊνουρία ή αιματουρία, όταν άλλα σημεία είτε απουσιάζουν, είτε εκφράζονται ελαφρώς .

Το ουροποιητικό σύνδρομο θεωρείται ένα από τα πιο σημαντικά σημάδια πιθανών διαταραχών στο ουροποιητικό σύστημα, στην ουσία του οποίου βρίσκεται μια εργαστηριακά αποδεδειγμένη (στατικά αξιόπιστη) και μια σαφής απόκλιση από τον κανόνα της σύνθεσης των ούρων.

Οι δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση του ουροποιητικού συνδρόμου προκύπτουν κυρίως όταν είναι η μόνη εκδήλωση της παθολογικής διαδικασίας. Εάν αυτό το σύνδρομο γίνει η μόνη εκδήλωση νεφρικής νόσου, τότε σε τέτοιες περιπτώσεις γίνεται διάγνωση - μεμονωμένο ουροποιητικό σύνδρομο. Το μεμονωμένο ουροποιητικό σύνδρομο μπορεί να εμφανιστεί με πρωτοπαθείς και, καθώς και με άλλες νεφρικές παθήσεις.

Αιματουρία

Η μεμονωμένη σπειραματική αιματουρία μπορεί να εμφανιστεί με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή σπειραματονεφρίτιδα, νεφρική αγγειακή νόσο, σωληναριδική διάμεση νόσο και νέκρωση των νεφρικών θηλωμάτων. Υπάρχει σωληναριακή και εξωνεφρική αιματουρία, η οποία αναπτύσσεται με κακοήθεις όγκους των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος, νεφρικές κύστεις, αδένωμα προστάτη,. Η αιματουρία εμφανίζεται στη νεφροπάθεια IgA, στη νόσο της λεπτής μεμβράνης και λιγότερο συχνά στο σύνδρομο Alport.

Νεφροπάθεια IgA

Η νεφροπάθεια IgA μπορεί να αναπτυχθεί με νόσο του Crohn, αδενοκαρκίνωμα στομάχου και παχέος εντέρου, εξαφανιστική βρογχίτιδα, ερπητοειδή δερματίτιδα, μυκητίαση, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και σύνδρομο Sjogren, στο οποίο δεν υπάρχει φλεγμονή στα σπειράματα. Το παθογνωμονικό σημάδι είναι οι εναποθέσεις IgA στο μεσάγγιο, οι οποίες μπορεί να συνδυαστούν με εναποθέσεις C3.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της IgA νεφροπάθειας είναι ελάχιστες. Η βαριά αιματουρία, η οποία εμφανίζεται 24-48 ώρες μετά από πονόλαιμο, γαστρεντερική λοίμωξη και έντονη σωματική καταπόνηση, είναι η κύρια εκδήλωση της νεφροπάθειας. Σε ορισμένους ασθενείς, η μικροαιματουρία ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια μιας εξέτασης ρουτίνας. Η αρτηριακή υπέρταση εμφανίζεται στο 20-30% των ασθενών και στο 10%.

Η IgA νεφροπάθεια ρέει για χρόνια. Η τελική νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται εντός 20 ετών στο 30-50% των ασθενών. Η πρόγνωση είναι χειρότερη στους ηλικιωμένους άνδρες, με υψηλή πρωτεϊνουρία, νεφρική ανεπάρκεια στην έναρξη της νόσου, σπειραματοσκλήρωση και υαλίνωση των αρτηριδίων. Η μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει εναποθέσεις IgA και C3 στο νεφρό, μεσαγγειακή επέκταση λόγω συσσώρευσης μήτρας και αύξηση του αριθμού των σπειραματικών κυττάρων, σε σοβαρές περιπτώσεις, ημισελήνους, φλεγμονώδη διήθηση του διάμεσου και εστίες σπειραματοσκλήρωσης.

Δεν υπάρχει θεραπεία. Σε σοβαρές περιπτώσεις (ταχέως προοδευτική πορεία, νεφρωτική και) συνιστώνται υψηλές δόσεις ανοσοκατασταλτικών με την υποχρεωτική εξέταση της υποκείμενης νόσου που οδήγησε στην ανάπτυξη νεφροπάθειας IgA.

ασθένεια λεπτής μεμβράνης

Η νόσος της λεπτής μεμβράνης, μια αυτοσωμική κυρίαρχη κληρονομική νόσος, συνήθως ξεκινά από την παιδική ηλικία και εμφανίζεται με επίμονη ή διαλείπουσα αιματουρία μετά από οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις. Ένα μορφολογικό χαρακτηριστικό - μια λεπτή βασική μεμβράνη (λιγότερο από 275 nm στα παιδιά και λιγότερο από 300 nm στους ενήλικες) - ανιχνεύεται με ηλεκτρονική μικροσκοπία. Η πρόγνωση είναι καλή.

Σύνδρομο Alport

Το σύνδρομο Alport είναι μια κληρονομική νεφροπάθεια. Ο τύπος κληρονομικότητας είναι κυρίαρχος, συνδέεται με το χρωμόσωμα Χ. Αναπτύσσεται συχνότερα στους άνδρες και χαρακτηρίζεται από αιματουρία, πρωτεϊνουρία και προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια. Εκτός από τη νεφρική βλάβη, το 60% των ασθενών έχει νευροαισθητήρια κώφωση και το 15-30% των οφθαλμικών βλαβών έχει αμφοτερόπλευρο πρόσθιο φακόκωνο. Στις ετερόζυγες γυναίκες η νόσος εμφανίζεται σε ήπια μορφή χωρίς νεφρική ανεπάρκεια. Η μικροσκόπηση αποκαλύπτει μεσαγγειακό πολλαπλασιασμό, εστιακή τμηματική νεφροσκλήρωση, σωληναριακή ατροφία και αφρώδη κύτταρα. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει μια παραμορφωμένη και παχύρρευστη βασική μεμβράνη. Η εξέλιξη του συνδρόμου στους άνδρες οδηγεί στην ανάπτυξη, στην οποία ενδείκνυται η αιμοκάθαρση και.

Μεμονωμένη πρωτεϊνουρία

Μεμονωμένη πρωτεϊνουρία χωρίς καμία νεφρική νόσο εντοπίζεται στο 1-10% του πληθυσμού. Μπορεί να είναι καλοήθης ή μόνιμη.

Καλοήθης μεμονωμένη πρωτεϊνουρία

Η καλοήθης απομονωμένη πρωτεϊνουρία μπορεί να έχει τις ακόλουθες παραλλαγές:

• Παροδική ιδιοπαθής πρωτεϊνουρία - ανιχνεύεται σε νέους με μία μόνο εξέταση ούρων κατά τη διάρκεια προληπτικών εξετάσεων (στην επαναλαμβανόμενη πρωτεΐνη, κατά κανόνα, απουσιάζει ήδη).
• Λειτουργική πρωτεϊνουρία - εμφανίζεται με πυρετό, υποθερμία, συναισθηματική υπερένταση, καρδιακή ανεπάρκεια (πιθανώς λόγω της αυξημένης ενδοσπειραματικής πίεσης και της διαπερατότητας του σπειραματικού φίλτρου).
• Ορθοστατική πρωτεϊνουρία - λόγω μακράς όρθιας θέσης (συνήθως δεν υπερβαίνει τα 2 g / ημέρα).

Σε όλες τις παραλλαγές της καλοήθους μεμονωμένης πρωτεϊνουρίας, μια βιοψία είτε δεν αποκαλύπτει αλλαγές είτε αποκαλύπτει μικρές αλλαγές στο μεσάγγιο και στα ποδοκύτταρα. Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή.

Επίμονη μεμονωμένη πρωτεϊνουρία

Η μόνιμη μεμονωμένη πρωτεϊνουρία χαρακτηρίζεται από τη συνεχή παρουσία πρωτεΐνης στα ούρα, ανεξάρτητα από τις εξωτερικές συνθήκες και την κατάσταση του υποκειμένου. Μια βιοψία αποκαλύπτει μια μορφολογική εικόνα οποιασδήποτε σπειραματονεφρίτιδας. Οι πιο συχνές είναι η μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα και η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση. Η πρόγνωση για αυτό το σύνδρομο είναι λιγότερο ευνοϊκή από ό,τι για την καλοήθη μεμονωμένη πρωτεϊνουρία. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται στο 20-30% των ασθενών μέσα σε 20 χρόνια, αλλά συνήθως δεν φτάνει στο τελικό στάδιο.

Η μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από πολλαπλασιασμό μεσαγγειακών κυττάρων, μεσαγγειακή επέκταση, εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στο μεσαγγειακό και κάτω από το ενδοθήλιο.

Η μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα είναι ένας αρκετά κοινός μορφολογικός τύπος σπειραματονεφρίτιδας που πληροί (σε αντίθεση με τις προηγούμενες επιλογές) όλα τα κριτήρια για τη σπειραματονεφρίτιδα ως ανοσοφλεγμονώδη νόσο. Τα κύρια συμπτώματα της μεσαγγειοπολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας είναι: πρωτεϊνουρία, αιματουρία, σε ορισμένες περιπτώσεις - νεφρωσικό σύνδρομο, αρτηριακή υπέρταση. Η πορεία της μεσαγγειοπολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας είναι σχετικά ευνοϊκή. Στις πρώτες μας παρατηρήσεις, το ποσοστό 10ετούς επιβίωσης (πριν από την έναρξη της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου) ήταν 81%. Επί του παρόντος, υπάρχει μια τάση να απομονώνονται διάφορες κλινικές και μορφολογικές παραλλαγές ανάλογα με την κατηγορία των ανοσοσφαιρινών που επικρατούν στις σπειραματικές εναποθέσεις.

Αιτίες και παθογένεση της IgA νεφροπάθειας

Τα αίτια και η παθογένεια της IgA νεφροπάθειας μελετώνται εντατικά. Μια υπόθεση υποδηλώνει ανώμαλη γλυκοζυλίωση της IgA, που οδηγεί στην εναπόθεσή της στο σπείραμα και πυροδοτώντας την ενεργοποίηση των λευκοκυττάρων και έναν καταρράκτη φλεγμονής.

Τα ιικά (και άλλα μολυσματικά), τα τροφικά και τα ενδογενή αντιγόνα συζητούνται ως πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες. Μεταξύ των ιών, μελετάται ο πιθανός ρόλος των αναπνευστικών ιών, του κυτταρομεγαλοϊού και του ιού Epstein-Barr. Η ακτινοβολία UHF των αμυγδαλών (πιθανώς διεγερτική ARVI) προκαλεί επιδείνωση στις εξετάσεις ούρων, ειδικά σε εκείνους τους ασθενείς που είχαν ιστορικό οξείας αιματουρίας.

Υπάρχουν αναφορές για τον αιτιολογικό ρόλο της μυκοτοξίνης. Πιστεύεται ότι η μυκοτοξίνη, που εισέρχεται στο έντερο και διαταράσσει τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος της βλεννογόνου μεμβράνης, μπορεί να προκαλέσει IgA-H στον άνθρωπο.

Μεταξύ των τροφικών αντιγόνων σε ορισμένους ασθενείς, ο ρόλος της γλουτένης έχει αποδειχθεί. Στον ορό των ασθενών με IgA-H, οι τίτλοι IgA-AT προς γλιαδίνη και άλλες πρωτεΐνες τροφίμων είναι αυξημένοι. Ο ρόλος των ενδογενών αντιγόνων, συμπεριλαμβανομένων των πρωτεϊνών hit-shock, είναι πιθανός.

Παίζουν ρόλο και γενετικοί παράγοντες. Έχουν περιγραφεί συσχετίσεις μεταξύ νεφρίτιδας LgA και HLA-BW35, καθώς και με το αντιγόνο HLA-DR4. Οικογενειακές περιπτώσεις είναι πιθανές. Υπάρχουν ενδείξεις σχέσης μεταξύ της εξέλιξης της IgA-H και του πολυμορφισμού του γονιδίου ACE.

Η νεφρική προσβολή χαρακτηρίζεται από εστιακή ή διάχυτη μεσογγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα ή άλλους τύπους πολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας. Επί του παρόντος, υπάρχει μια τάση αναφοράς σε IgA-H και άλλους μορφολογικούς τύπους σπειραματονεφρίτιδας με εναπόθεση IgA στους νεφρούς. Μορφολογικά, η δραστικότητα της IgA-H αξιολογείται από τα ίδια χαρακτηριστικά με τη δραστηριότητα άλλων μορφολογικών τύπων.

Συμπτώματα Νεφροπάθειας IgA

Τα συμπτώματα της IgA νεφροπάθειας αναπτύσσονται σε νεαρή ηλικία, πιο συχνά στους άνδρες. Στο 50% των ασθενών παρατηρείται υποτροπιάζουσα βαριά αιματουρία, η οποία εμφανίζεται με εμπύρετες αναπνευστικές παθήσεις τις πρώτες ημέρες ή και ώρες της νόσου («μακροαιματουρία συνφαρυγγίτιδας»), σπανιότερα μετά από άλλες ασθένειες, εμβολιασμό ή βαριά σωματική καταπόνηση. Συχνά, η βαριά αιματουρία συνοδεύεται από μη έντονο θαμπό πόνο στο κάτω μέρος της πλάτης, παροδική υπέρταση και μερικές φορές πυρετό. Τα επεισόδια οξείας αιματουρίας μπορεί να είναι με παροδική ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, που πιθανώς προκαλείται από απόφραξη των σωληναρίων από εκμαγεία ερυθροκυττάρων.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτά τα επεισόδια περνούν χωρίς ίχνος, αλλά έχουν περιγραφεί ασθενείς στους οποίους η νεφρική λειτουργία δεν ανέκαμψε πλήρως μετά από οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Σε άλλους ασθενείς, η νεφρίτιδα IgA είναι λανθάνουσα, με μικροαιματουρία, συχνά με ήπια πρωτεϊνουρία. Στο 15-50% των ασθενών (συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας ή/και με μικροαιματουρία) στα μεταγενέστερα στάδια, μπορεί να εμφανιστεί νεφρωσικό σύνδρομο (κατά τις παρατηρήσεις μας στο 25% των ασθενών), σε 30-35% - αρτηριακή υπέρταση. Μεταξύ των ασθενών μας με μικροαιματουρία, συχνά σημειώθηκαν συστηματικά σημεία: αρθραλγία, μυαλγία, σύνδρομο Raynaud, πολυνευροπάθεια, υπερουριχαιμία.

Νεφροπάθεια IgA

Την κύρια θέση μεταξύ των παραλλαγών της μεσαγγειοπολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας καταλαμβάνει η σπειραματονεφρίτιδα με εναπόθεση ανοσοσφαιρίνης Α στα σπειράματα - νεφρίτιδα IgA, νεφροπάθεια IgA (IgA-H), νόσος Berger. Περιγράφηκε από τους J. Berger et al. το 1967 ως υποτροπιάζουσα καλοήθης αιματουρία. Τα επόμενα χρόνια, με μακροχρόνια παρακολούθηση, διαπιστώθηκε ότι στο 20-50% των ενηλίκων ασθενών, η νεφρική λειτουργία επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου. Τώρα θεωρείται ως επίμονη ή αργά εξελισσόμενη νόσος.

Επί του παρόντος, το εύρος της IgA-H επεκτείνεται σημαντικά. Ένας αριθμός ερευνητών περιλαμβάνει επίσης άλλους τύπους νεφρίτιδας σε αυτήν την ομάδα, στους οποίους το IgA ανιχνεύεται στα σπειράματα. Ταυτόχρονα, οι όροι «νεφρίτιδα IgA» ή πιο συχνά «νεφροπάθεια IgA» αντικαθίστανται σταδιακά από τον όρο «μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα», αν και αναφέρεται ότι το IgA-H αναφέρεται σε μια μεγάλη ομάδα μεσαγγειοπολλαπλασιαστικής νεφρίτιδας, η οποία περιλαμβάνει και σπειραματονεφρίτιδα. με εναποθέσεις C3 και IgG και σπειραματονεφρίτιδα με εναποθέσεις IgM.

Το πρόβλημα περιπλέκεται από την ασάφεια της σχέσης μεταξύ IgA-H και αιμορραγικής αγγειίτιδας (πορφύρα Schoenlein-Genoch), στην οποία η περιεκτικότητα IgA στον ορό είναι επίσης αυξημένη και οι εναποθέσεις IgA βρίσκονται στους νεφρούς, και επομένως θεωρείται ότι η IgA -Το Η είναι μια μονοοργανική μορφή αιμορραγικής αγγειίτιδας.

Η συχνότητα της νεφρίτιδας IgA μεταξύ άλλων τύπων σπειραματονεφρίτιδας είναι περίπου 30% στην Ασία και 10-12% στην Ευρώπη και την Αυστραλία. Σε ορισμένες χώρες (Ιαπωνία), η νεφρίτιδα IgA άρχισε να κυριαρχεί (25-50%) μεταξύ όλων των περιπτώσεων χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας. Σύμφωνα με την κλινική μας, εντοπίστηκε στο 12,7% των 1218 μορφολογικά επιβεβαιωμένων περιπτώσεων σπειραματονεφρίτιδας (8,5% όλων των βιοψιών).

Διάγνωση Νεφροπάθειας IgA

Στον ορό του αίματος του 35-60% των ασθενών, η περιεκτικότητα σε IgA είναι αυξημένη, κυριαρχούν οι πολυμερείς μορφές του. Ο βαθμός αύξησης της IgA δεν αντικατοπτρίζει την κλινική πορεία της νόσου και δεν επηρεάζει την πρόγνωση. Ο ορός αποκαλύπτει επίσης υψηλούς τίτλους ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν IgA, τα οποία σε ορισμένες περιπτώσεις περιέχουν αντισώματα έναντι βακτηριακών, ιικών και τροφικών αντιγόνων. Το συμπλήρωμα ορού είναι συνήθως φυσιολογικό.

Η διαφορική διάγνωση της νεφροπάθειας IgA γίνεται με ουρολιθίαση, όγκους νεφρού, με νεφρίτιδα IgA σε αιμορραγική αγγειίτιδα και χρόνιο αλκοολισμό, με σύνδρομο Alport, νόσο λεπτής βασικής μεμβράνης.

Η νόσος της λεπτής βασικής μεμβράνης (καλοήθης οικογενής αιματουρία) είναι μια ασθένεια με καλή πρόγνωση που εμφανίζεται με μικροαιματουρία. συνήθως κληρονομείται με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο. δεν υπάρχουν εναποθέσεις IgA στους νεφρούς. για την τελική επιβεβαίωση της διάγνωσης, είναι απαραίτητο να μετρηθεί το πάχος του GBM με ηλεκτρονική μικροσκοπία, το οποίο είναι 191 nm για ασθένεια λεπτής μεμβράνης και 326 nm για IgA-H.

Η πορεία της IgA-H είναι σχετικά ευνοϊκή, ιδιαίτερα σε ασθενείς με βαριά αιματουρία. Η νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται μετά από 10-15 χρόνια στο 15-30% των ασθενών, εξελίσσεται αργά.

Παράγοντες που επιδεινώνουν την πρόγνωση για νεφροπάθεια IgA:

• σοβαρή μικροαιματουρία?
• σοβαρή πρωτεϊνουρία?
• αρτηριακή υπέρταση ;
• νεφρική ανεπάρκεια;
• τη σοβαρότητα των μορφολογικών αλλαγών (σπειραματική σκλήρυνση, διάμεσο).
• εναπόθεση IgA στα τοιχώματα των περιφερειακών αγγείων.
• ΑΡΣΕΝΙΚΟ ΓΕΝΟΣ;
• μεγαλύτερη ηλικία κατά την έναρξη.

L. Frimat et al. (1997) εντόπισαν 3 κύριους κλινικούς παράγοντες για κακή πρόγνωση σε μια προοπτική μελέτη: το αρσενικό φύλο, το ημερήσιο επίπεδο πρωτεϊνουρίας πάνω από 1 g και το επίπεδο κρεατινίνης ορού πάνω από 150 mmol/l.

Το IgA-H συχνά υποτροπιάζει στο μόσχευμα, στο 50% των ληπτών εντός 2 ετών. Ωστόσο, στη μεταμόσχευση νεφρού πτώματος, η επιβίωση του μοσχεύματος είναι καλύτερη από ό,τι σε άλλες νεφρικές παθήσεις. Δεν συνιστάται η μεταμόσχευση από αδέρφια που ταιριάζουν με HLA.

Θεραπεία της μεσαγγειοπολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας και της lgA νεφροπάθειας

Επί του παρόντος, η θεραπεία της μεσαγγειοπολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας και της IgA νεφροπάθειας δεν έχει αναπτυχθεί. Αυτό μπορεί εν μέρει να εξηγηθεί από την υψηλή μεταβλητότητα των αποτελεσμάτων της νόσου (η τελική νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται μόνο σε ορισμένους ασθενείς και με διαφορετικούς ρυθμούς) και τη δυσκολία πρόβλεψης της πρόγνωσης σε κάθε ασθενή ξεχωριστά, ακόμη και λαμβάνοντας υπόψη τα ήδη καθιερωμένα κλινικά και μορφολογικά προγνωστικά παράγοντες. Οι περισσότερες από τις μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί μέχρι σήμερα και καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η πρωτεϊνουρία μειώνεται ή η λειτουργία σταθεροποιείται με τη θεραπεία βασίζονται είτε σε μεμονωμένες παρατηρήσεις είτε σε αναδρομική ανάλυση δεδομένων.

Εξάλειψη εστιών μόλυνσης, αμυγδαλεκτομή

Η αποτελεσματικότητα άλλων μέτρων που στοχεύουν στην πρόληψη των παροξύνσεων της λοίμωξης, δηλαδή της αφαίρεσης της πηγής της λοίμωξης (αμυγδαλεκτομή) και της μακροχρόνιας αντιβιοτικής θεραπείας, εξακολουθεί να συζητείται. Η αμυγδαλεκτομή όντως μειώνει τον αριθμό των επεισοδίων οξείας αιματουρίας και μερικές φορές επίσης πρωτεϊνουρία και επίπεδα IgA ορού. Υπάρχουν ενδείξεις για πιθανή ανασταλτική επίδραση της αμυγδαλεκτομής στην εξέλιξη της νεφρικής διαδικασίας. Από αυτή την άποψη, η αμυγδαλεκτομή μπορεί να προταθεί σε ασθενείς με συχνές παροξύνσεις αμυγδαλίτιδας.

Γλυκοκορτικοστεροειδή και κυτταροστατικά

Δεν υπάρχουν ενδείξεις σημαντικής επίδρασης των ανοσοκατασταλτικών (γλυκοκορτικοειδών ή συνδυασμών τους με κυτταροστατικά) στην πορεία των βραδέως εξελισσόμενων μορφών της νόσου.

Μια μεγάλη πολυκεντρική ιταλική μελέτη που αξιολογούσε την αποτελεσματικότητα των γλυκοκορτικοειδών (εναλλασσόμενο σχήμα) σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εξέλιξης - επίπεδα πρωτεϊνουρίας 1-3,5 g / ημέρα, επιβεβαίωσε μείωση της πρωτεϊνουρίας και σταθεροποίηση της νεφρικής λειτουργίας.

Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, η κυτταροστατική θεραπεία ήταν αποτελεσματική στο 59% των ασθενών με μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα. Σε μια τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη, η αποτελεσματικότητα της παλμικής θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη ήταν παρόμοια με αυτή της από του στόματος χορήγησης, αλλά υπήρχαν σημαντικά λιγότερες παρενέργειες.

Κυκλοφωσφαμίδη, διπυριδαμόλη, βαρφαρίνη (φαινυλίνη)

Αυτή η μέθοδος τριών συστατικών (κυκλοφωσφαμίδη για 6 μήνες, τα υπόλοιπα 2 φάρμακα για 3 χρόνια) σε μια ελεγχόμενη μελέτη από τη Σιγκαπούρη μείωσε την πρωτεϊνουρία και σταθεροποίησε τη νεφρική λειτουργία. Ωστόσο, μια 5ετής επαναξιολόγηση ασθενών στη Μελέτη της Σιγκαπούρης δεν αποκάλυψε διαφορά στο ρυθμό εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία και σε ασθενείς που δεν έλαβαν θεραπεία.

Η κυκλοσπορίνη σε δόση 5 mg/kgxd) σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη μείωσε την πρωτεϊνουρία, τη συγκέντρωση IgA ορού και την έκφραση των υποδοχέων για την ιντερλευκίνη-2 στα Τ κύτταρα. V. Chabova et al. (1997) έλαβαν θεραπεία με κυκλοσπορίνη Α 6 ασθενείς με IgA νεφροπάθεια με πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 3,5 g/ημέρα (μέσος όρος 4,66 g/ημέρα) και επίπεδο κρεατινίνης μικρότερο από 200 μmol/l. Η πρωτεϊνουρία μειώθηκε μετά από 1 μήνα σε 1,48 και μετά από 12 μήνες σε 0,59 g/ημέρα. Επιπλοκές: υπέρταση (4 ασθενείς), υπερτρίχωση (2 ασθενείς), έμετος (1 ασθενής). Στη μελέτη μας, η κυκλοσπορίνη Α προκάλεσε ύφεση σε 4 στους 6 ασθενείς με ανθεκτικό στα στεροειδή ή εξαρτώμενο από τα στεροειδή MPGN με νεφρωσικό σύνδρομο.

ΣΥΝΕΧΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ISSN 1561-6274. Νεφρολογία. 2008. Τόμος 12. Νο 3. ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΣΤΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑ

© I.G.Kayukov, A.M.Esayan, A.V.Smirnov, V.G.Sipovsky, and A.G.Kucher, 2008 UDC 616.61-002-02:612.6.05

Ι.Γ. Kayukov1, Α.Μ. Yesayan1, A.V. Smirnoe2, V.G. Sipoesky3, A.G. Κούτσερ2

ΣΠΑΝΙΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΙΑΤΡΟΥ «ΕΝΗΛΙΚΩΝ» ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΥ: ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑ (ΣΥΝΔΡΟΜΟ ALPORT), ΝΟΣΟΣ ΤΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ ΛΕΠΤΗΣ ΒΑΣΗΣ, ΟΛΙΓΟΜΕΓΑΝΕΦΡΟΝΙΑ.

Ι.Γ. Kayukov, Α.Μ. Essaian, A.V. Smirnov, V.G. Sipovsky, A.G. Κούτσερ

ΣΠΑΝΙΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΤΩΝ «ΕΝΗΛΙΚΩΝ» ΝΕΦΡΟΛΟΓΩΝ: ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΝΕΦΡΙΤΙΔΑ (ΣΥΝΔΡΟΜΟ ALPORT), ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΛΙΠΩΝ ΥΠΟΓΕΙΩΝ ΜΕΜΒΡΑΝΩΝ, ΟΛΙΓΟΜΕΓΑΝΕΦΡΟΝΙΑ.

Τμήματα Νεφρολογίας και Αιμοκάθαρσης, 2 Προπαιδευτική Εσωτερικών Παθήσεων, 3 Ερευνητικό Ινστιτούτο Νεφρολογίας, Ιατρικό Πανεπιστήμιο Αγίας Πετρούπολης. ακαδ. I.P. Πάβλοβα, Ρωσία

Λέξεις κλειδιά: κληρονομική νεφρίτιδα, σύνδρομο Alport, νόσος της λεπτής βασικής μεμβράνης, ολιγομεγανεφρονία, διάγνωση, θεραπεία.

Λέξεις κλειδιά: κληρονομική νεφρίτιδα, σύνδρομο Alport, νόσος της λεπτής βασικής μεμβράνης, ολιγομεγανεφρονία, διάγνωση, θεραπεία.

Επί του παρόντος, μια αρκετά ενδιαφέρουσα κατάσταση αναπτύσσεται στη νεφρολογία «ενηλίκων». Οι γιατροί αυτής της ειδικότητας έρχονται όλο και περισσότερο αντιμέτωποι με περιπτώσεις ασθενειών (συνήθως γενετικής ή συγγενούς φύσης), που μέχρι πρόσφατα ήταν κυρίως προνόμιο των παιδιάτρων και παρατηρούνταν αρκετά σπάνια στο ιατρείο τους. Αυτό οφείλεται σε πολλούς παράγοντες. Πρώτον, η ποιότητα της θεραπείας έχει βελτιωθεί, γεγονός που επιτρέπει στους παιδονεφρολόγους να «πλησιάζουν» τους ασθενείς τους μέχρι την ηλικία στην οποία βρίσκονται υπό την επίβλεψη ειδικών «ενηλίκων». Δεύτερον, οι διαγνωστικές ικανότητες έχουν επεκταθεί σημαντικά, γεγονός που καθιστά δυνατό τον εντοπισμό παθολογικών παραλλαγών που προηγουμένως είτε βλέπονταν είτε παρατηρούνταν κάτω από τις μάσκες πιο κοινών ασθενειών. Τρίτον, το γενικό θεωρητικό επίπεδο της σύγχρονης νεφρολογίας έχει αυξηθεί σημαντικά. Υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι η εκπαίδευση της πλειοψηφίας των «ενήλικων» νεφρολόγων έχει επίσης αυξηθεί σημαντικά, γεγονός που τους δίνει την ευκαιρία να «κοιτάξουν προσεκτικά» πολλές όχι αρκετά τυπικές καταστάσεις με περισσότερες λεπτομέρειες. Τέλος, τέταρτον, είναι πιθανό, για λόγους που δεν είναι απολύτως σαφείς, μια σειρά από κληρονομικές και συγγενείς ασθένειες να αρχίσουν πραγματικά να εκδηλώνονται σε μεγαλύτερη ηλικία.

Kayukov I.G. 197022 Αγία Πετρούπολη, αγ. Λ. Τολστόι 17, Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο Αγίας Πετρούπολης. ακαδ. I.P. Pavlova, Nephrocorpus, τηλ.: 812-3463926; φαξ: 812-2349191; ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: [email προστατευμένο]

Με τον ένα ή τον άλλο τρόπο, οι απαιτήσεις για τους «ενήλικους» νεφρολόγους, ως προς όλα τα παραπάνω, αλλάζουν. Απαιτούν πολύ μεγαλύτερο όγκο γνώσεων και ικανότητα εφαρμογής αυτής της γνώσης σε κλινικές καταστάσεις που δεν τους είναι πάντα οικείες. Ταυτόχρονα, οι πληροφορίες για τα θέματα που τίθενται, που απευθύνονται ειδικά σε ειδικούς «ενήλικες», είναι εξαιρετικά περιορισμένες. Από αυτή την άποψη, βασιζόμενοι πρωτίστως στη δική μας πολυετή διδακτική εμπειρία στο Τμήμα Νεφρολογίας και Αιμοκάθαρσης της Σχολής Μεταπτυχιακών Σπουδών, αποφασίσαμε να ετοιμάσουμε μια σειρά από μικρά μεθοδολογικά εγχειρίδια για σύγχρονες προσεγγίσεις στη διάγνωση και θεραπεία μιας σειράς παθήσεις και παθήσεις των νεφρών που είναι σχετικά σπάνιες στην πράξη, ωστόσο μπορεί να συναντήσει ένας νεφρολόγος.

Αυτό το εγχειρίδιο είναι το πρώτο αυτής της σειράς και ελπίζουμε ότι θα είναι χρήσιμο όχι μόνο για τους ασκούμενους νεφρολόγους, αλλά και για τελειόφοιτους φοιτητές, ασκούμενους και κλινικούς κατοίκους θεραπευτικών ειδικοτήτων.

Κληρονομική νεφρίτιδα (σύνδρομο Alport) Ορισμός και ορολογία. Το σύνδρομο Alport είναι μια γενετικά ετερογενής, κληρονομική (συχνά συνδεδεμένη με Χ) ασθένεια που χαρακτηρίζεται από υπερδομικές αλλαγές στη βασική σπειραματική μεμβράνη (GBM), κλινικά

εκδηλώνεται με νεφρικό σύνδρομο με αιματουρία και συχνά σχετίζεται με νευροαισθητήρια κώφωση και βλάβες του οργάνου της όρασης. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει πλήρης συμφωνία σχετικά με το εάν θα θεωρηθεί το σύνδρομο Alport ως μία από τις παραλλαγές της κληρονομικής νεφρίτιδας ή εάν θα θεωρηθούν αυτοί οι όροι ως συνώνυμοι. Οι συντάκτες αυτής της ανακοίνωσης στην περαιτέρω παρουσίαση του υλικού θα τηρήσουν τη δεύτερη άποψη.

Ιστορία. Η πρώτη περιγραφή μιας οικογένειας στην οποία παρατηρήθηκαν περιπτώσεις αιματουρίας σε αρκετές γενιές ανήκει στον L. Guthrie (1902). Ο A. Hurst, συνεχίζοντας να παρακολουθεί αυτήν την οικογένεια, εντόπισε την ανάπτυξη ουραιμίας σε ορισμένα από τα μέλη της (1923). Το 1927, ο A. Alport σημείωσε ότι αρκετοί συγγενείς της ίδιας οικογένειας έχουν απώλεια ακοής και η ουραιμία αναπτύσσεται νωρίτερα στους άνδρες παρά στις γυναίκες.

Επικράτηση. Η συχνότητα του συνδρόμου Alport στις Ηνωμένες Πολιτείες κυμαίνεται από 1:5.000 έως 1:10.000, στη Ρωσία - 17:100.000 του παιδικού πληθυσμού. Το σύνδρομο Alport είναι η αιτία της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου (ESRD) στο 2,5% των παιδιών και στο 0,3% των ενηλίκων (0,3 - 2,3% όλων των ασθενών με ESRD στην Ευρώπη, την Ινδία ή τις Ηνωμένες Πολιτείες).

Αιτιολογία και παθογένεια. Η ασθένεια συχνά βασίζεται σε ένα γενετικό ελάττωμα που οδηγεί στην παθολογία του κολλαγόνου τύπου IV, το οποίο είναι μέρος του GBM. Η παθολογία των γονιδίων που κωδικοποιούν ορισμένες άλλες πρωτεΐνες είναι επίσης δυνατή, για παράδειγμα, η βαριά αλυσίδα ΙΙΑ της μη μυϊκής μυοσίνης (σύνδρομα Epstein και Fechtner - βλέπε παρακάτω).

Το κολλαγόνο τύπου IV μπορεί να περιέχει έξι άλφα αλυσίδες (άλφα-1 - άλφα-6) και κάθε μόριο κολλαγόνου αποτελείται από τρεις τέτοιες αλυσίδες. Οι σπειραματικές βασικές μεμβράνες (GBMs) του ενήλικου ανθρώπου περιέχουν κυρίως το τριμερές a3a4a5 του κολλαγόνου τύπου IV. Συνδέοντας μεταξύ τους με C-τερματικά άκρα, τα a3a4a5-trimers σχηματίζουν ζεύγη, καθένα από τα οποία, με τη σειρά του, συνδέεται με τρία παρόμοια στην περιοχή του Ν-τερματικού. Τελικά, σχηματίζεται ένα είδος δικτύου, το οποίο καθορίζει σε μεγάλο βαθμό τις ιδιότητες του GBM. Η ίδια ισομορφή του τέταρτου τύπου κολλαγόνου υπάρχει στις βασικές μεμβράνες των απομακρυσμένων σωληναρίων και των αγωγών συλλογής, στις κυψελιδικές βασικές μεμβράνες και στις ειδικές μεμβράνες του οφθαλμού και του κοχλία. Είναι ενδιαφέρον ότι στην εμβρυϊκή περίοδο στο GBM και σε όλες τις άλλες βασικές μεμβράνες του νεφρώνα, κυριαρχούν τα δίκτυα κολλαγόνου a1a1a2-a1a1a2, τα οποία μετά τη γέννηση στο GBM αντικαθίστανται σταδιακά από δίκτυα a3a4a5-a3a4a5. Τα δίκτυα a1a1a2-a5a5a6 είναι επίσης στην κάψουλα του Bowman (αλλά όχι GBM),

βασικές μεμβράνες των αγωγών συλλογής, της επιδερμίδας και των λείων μυών.

Έξι γονίδια κολλαγόνου τύπου IV βρίσκονται σε ζεύγη, αντίθετα από την κατεύθυνση ανάγνωσης σε τρία χρωμοσώματα. Τα γονίδια COL4A1 COL4A2 βρίσκονται στο 13ο χρωμόσωμα. Γονίδια COL4A3 και COL4A4 στο χρωμόσωμα 2. Τα γονίδια COL4A5 και COL4A6 στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος Χ (θέση Xq21.3). Το σύνδρομο Alport που συνδέεται με το χρωμόσωμα Χ σχετίζεται με μια μετάλλαξη του τόπου COL4A5. Το σύνδρομο Alport με αυτοσωμικούς υπολειπόμενους ή αυτοσωμικούς κυρίαρχους τύπους κληρονομικότητας σχετίζεται με μεταλλάξεις στους τόπους COL4A3 και COL4A4 που βρίσκονται στο 2ο χρωμόσωμα (Πίνακας 1).

Ταξινόμηση.

Ο τύπος Ι είναι ένας κυρίαρχα κληρονομικός νεανικός τύπος νεφρίτιδας με απώλεια ακοής, στον οποίο τα προσβεβλημένα αρσενικά δεν μπορούν να αποκτήσουν απογόνους. Η γενεαλογική ανάλυση δεν είναι κατατοπιστική για τη διάκριση της κληρονομικότητας που συνδέεται με Χ από την αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα. Ο τύπος Ι είναι μια προσωρινή κατηγορία και πρέπει να αναθεωρηθεί επειδή η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης μπορεί να αποκαταστήσει την αναπαραγωγική λειτουργία και οι νέες γενετικές μέθοδοι μπορούν να εντοπίσουν χρωμοσωμικές θέσεις ελαττωματικών γονιδίων.

Νεανικός τύπος νεφρίτιδας τύπου ΙΙ με απώλεια ακοής και κυρίαρχη, συνδεδεμένη με Χ κληρονομικότητα (που προκαλείται από μετάλλαξη στο γονίδιο COL4A5 άλφα-5 της αλυσίδας βασικής μεμβράνης κολλαγόνου τύπου IV).

Ο τύπος III είναι ένας «ενήλικος» τύπος νεφρίτιδας με απώλεια ακοής και κυρίαρχη, συνδεδεμένη με Χ κληρονομικότητα (που προκαλείται από μια μετάλλαξη στο γονίδιο COL4A5).

Ο τύπος IV είναι ένας «ενήλικος» τύπος νεφρίτιδας με κυρίαρχη, συνδεδεμένη με Χ κληρονομικότητα (που προκαλείται από μια μετάλλαξη στο γονίδιο COL4A5). Πριν από την εξάπλωση της αιμοκάθαρσης και της μεταμόσχευσης νεφρού, οι πληγείσες οικογένειες δεν θεωρούνταν ότι είχαν σοβαρή βλάβη της ακοής, αλλά είναι πλέον γνωστό ότι εμφανίζονται είτε λίγο μετά την έναρξη είτε εντός δέκα ετών από τη θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης.

Αυτοσωμική επικρατούσα νεφρίτιδα τύπου V με απώλεια ακοής και θρομβοκυτταροπάθεια (σύνδρομο Epstein). Αυτή η ασθένεια έχει περιγραφεί σε 12 οικογένειες και 4 σποραδικές περιπτώσεις, η μετάδοση του ελαττώματος συμβαίνει από άνδρα σε άνδρα. Η φύση του γενετικού ελαττώματος δεν ήταν γνωστή μέχρι πρόσφατα. Τώρα σχετίζεται με την παθολογία του γονιδίου MYH9, το οποίο κωδικοποιεί τη βαριά αλυσίδα ΙΙΑ της μη μυϊκής μυοσίνης (βλ. Πίνακα 1).

Τραπέζι 1

Κύριες γενετικές παραλλαγές του συνδρόμου Alport

Ονομασία OMIM Code* Genomic Genetic

ελάττωμα του τόπου

X-συνδεδεμένο σύνδρομο Alport 301050 Xq22.3 COL4A5 (303630)

Σύνδρομο Alport με διάχυτη λειομυωμάτωση 308940 Xq22.3 COL4A5 (303630),

Σύνδρομο Alport με μακροθρομβοπενία (σύνδρομο Epstein) 153650 22q11.2 MYH9 (160775)

Σύνδρομο Alport με μακροθρομβοπενία

και εγκλείσματα λευκοκυττάρων (σύνδρομο Fechtner) 153640 22q11.2 MYH9 (160775)

Αυτοσωμικό επικρατές σύνδρομο Alport 104200 2q35-q37 (?) COL4A3 (120070)

Αυτοσωμικό υπολειπόμενο σύνδρομο Alport 203780 2q36-q37 COL4A3 (120070)

Σύνδρομο Alport με νοητική υστέρηση,

δυσμορφία προσώπου και ελλειπτοκυττάρωση 300195 Xq22.3 COL4A5 (303630)FACL4

*OMIM - Διαδικτυακή Μεντελική Ένυπαρξη στον Άνθρωπο. ** FACL4 (300157) - γονίδιο που κωδικοποιεί μακρά αλυσίδα συνθετάσης ακυλ-CoA.

Τύπος VI - νεανικός τύπος νεφρίτιδας με απώλεια ακοής και αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα (που προκαλείται, τουλάχιστον σε μέρος των περιπτώσεων, από μετάλλαξη στα γονίδια COL4A3 και COL4A4 άλφα-3 και άλφα-4 του κολλαγόνου της βασικής μεμβράνης τύπου IV, αλλά βλάβη σε άλλα γονίδια δεν αποκλείεται).

Ο νεανικός τύπος νεφρίτιδας θεωρείται ότι είναι η εκδήλωσή της σε ηλικία μικρότερη των 31 ετών.

Υπάρχουν άλλοι ενδιάμεσοι τύποι συνδρόμου Alport που δεν μπορούν να ταξινομηθούν σε τύπους I-VI σύμφωνα με το παραπάνω σχήμα. Ειδικότερα, το σύνδρομο Alport που σχετίζεται με λειομυωμάτωση και άλλες καταστάσεις που προκαλούνται από μια σημαντική διαγραφή που συνδυάζει τα γονίδια COL4A5 και COL4A6 που βρίσκονται κοντά στο χρωμόσωμα Χ, και πιθανώς άλλα γονίδια, οδηγώντας στην ανάπτυξη «συνδρόμου συνεχούς γονιδίου» («σύνδρομο συνεχούς γονιδίου» "). ”) (βλ. Πίνακα 1).

Με τον ένα ή τον άλλο τρόπο, έχουν πλέον περιγραφεί διάφορες γενετικές παραλλαγές του συνδρόμου Alport (Πίνακας 1).

Μορφολογία. Με το μικροσκόπιο φωτός, οι αλλαγές δεν είναι ειδικές. σε μικρά παιδιά (< 5 лет) биоптаты могут выглядеть нормальными или близкими к норме (возможно выявление недоразвитых клубочков, расположенных поверхностно и/ или пенистых клеток в интерстиции).

Σε μεγαλύτερη ηλικία - μεσαγγειακός πολλαπλασιασμός, πάχυνση και διαστρωμάτωση των βασικών μεμβρανών, τμηματική και ολική σκλήρυνση των σπειραμάτων, σωληναριακή ατροφία, διάμεση ίνωση, τοπική πάχυνση των βασικών μεμβρανών των σωληναρίων, παρουσία αφρωδών κυττάρων στο διάμεσο.

Καθώς η εξέλιξη εξελίσσεται, σχηματίζεται μια εικόνα εστιακής τμηματικής ή ολικής σπειραματικής σκλήρυνσης με παρουσία υαλίνωσης, ειδικά με νεφρωσικό επίπεδο πρωτεϊνουρίας.

Μελέτη ανοσοφθορισμού, όπως

συνήθως αρνητικό. Περιστασιακά, αποκαλύπτονται εναποθέσεις C3 και IgM - διαφόρων εντοπισμού. Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών, εντοπίζονται αντισώματα στις βασικές μεμβράνες των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων.

Η χρήση αντιορών σε υπομονάδες κολλαγόνου τύπου IV αποκαλύπτει τη διατήρηση της αλυσίδας άλφα-1 και την απουσία αλφα-5 και άλφα-3 αλυσίδων στις σπειραματικές βασικές μεμβράνες ανδρών ασθενών με Χ-συνδεδεμένη νεφρίτιδα. Οι ασθενείς με αυτοσωμικές υπολειπόμενες μορφές της νόσου του Alport συνήθως στερούνται αλυσίδων άλφα-3 στο GBM, αλλά διατηρούν την ανοσοαντιδραστικότητα των αλφα-5 αλυσίδων στην κάψουλα Bowman, στους συλλεκτικούς πόρους και στο δέρμα.

Ηλεκτρονική μικροσκοπία. Στα αρχικά στάδια της νόσου, μπορεί να ανιχνευθεί μόνο αραίωση του GBM, η οποία πρακτικά δεν διακρίνεται από τις αλλαγές στη νόσο της λεπτής βασικής μεμβράνης (βλ. παρακάτω).

Σε μεταγενέστερα στάδια, η πάχυνση, η αραίωση, η στρώση, το σχίσιμο του GBM θεωρούνται χαρακτηριστικές. Ωστόσο, αυτές οι αλλαγές δεν είναι αρκετά συγκεκριμένες και μπορεί να εμφανιστούν σε άτομα χωρίς οικογενειακό ιστορικό νεφρίτιδας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί κανείς να υποθέσει την παρουσία ενός ελαττωματικού γονιδίου στους γονείς ή την εμφάνιση μιας νέας μετάλλαξης.

Το ενδοθήλιο GC είναι συνήθως άθικτο. Μπορεί να υπάρξει συγχώνευση των διεργασιών του μίσχου των ποδοκυττάρων στην περιοχή της βλάβης στο GBM. Το μεσάγγιο είναι συνήθως αμετάβλητο στα αρχικά στάδια, αλλά καθώς η νόσος εξελίσσεται, μπορεί να ανιχνευθεί η επέκταση και η παρεμβολή του στα τοιχώματα των τριχοειδών, καθώς και ο πολλαπλασιασμός των μεσαγγειακών κυττάρων.

Κλινική. Η ασθένεια εκδηλώνεται συνήθως στην παιδική ηλικία ή στους νεαρούς ενήλικες. Χαρακτηρίζεται από επίμονη μικροαιματουρία με επεισόδια της

πίνακας 2

Ενδείξεις/Αντενδείξεις για δωρεά μεταμόσχευσης νεφρού στο σύνδρομο Alport που συνδέεται με Χ

Φύλο δυνητικού δότη Αιματουρία Έχει ο δότης αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης;

Άνδρας Ναι Ναι (απόλυτη αντένδειξη για δωρεά)

Αρσενικό Όχι Όχι (δεν υπάρχουν αντενδείξεις για δωρεά)

Σκληρό Ναι Ναι (σχετικές αντενδείξεις για δωρεά)*

Σκληρό Όχι** Όχι (δεν υπάρχουν αντενδείξεις για δωρεά)

* Ο νεφρός μπορεί να ληφθεί από γυναίκες ηλικίας 45-60 ετών απουσία άλλων ζωντανών δοτών. Μόνο γυναίκες με μεμονωμένη μικροαιματουρία, φυσιολογική νεφρική λειτουργία, απουσία πρωτεϊνουρίας και προβλήματα ακοής μπορούν να θεωρηθούν ως δότριες. Είναι επιθυμητό να γίνει νεφροβιοψία πριν από τη δειγματοληψία νεφρού. Η παρουσία μιας διακριτής μορφολογικής εικόνας του συνδρόμου Alport αποτελεί αντένδειξη για δωρεά. **Το 5-7% των ετερόζυγων γυναικών είναι ασυμπτωματικές.

Οικογενειακό ιστορικό αιματουρίας ή θανάτου από CRF στην οικογένεια.

Αιματουρία και (ή) πρωτεϊνουρία στην οικογένεια.

Ειδικές αλλαγές στη ΒΜ των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων κατά τη διάρκεια της ηλεκτρονικής μικροσκοπίας.

αιματουρία (συχνά εμφανίζεται σε φόντο σωματικής άσκησης ή SARS). Στο πλαίσιο επεισοδίων οξείας αιματουρίας, μπορεί να εμφανιστεί κοιλιακό άλγος.

Η πρωτεϊνουρία, συνήθως ήπια στην αρχή, εξελίσσεται με την ηλικία. Ίσως η ανάπτυξη νεφρωσικού συνδρόμου.

Η υπέρταση συνήθως ανιχνεύεται στα τελευταία στάδια της νόσου.

Στους άνδρες, η νεφρική ανεπάρκεια συνήθως εξελίσσεται αργά και φτάνει στο τελικό στάδιο στην ηλικία των 16-35 ετών. Περιγράφονται περιπτώσεις πολύ αργής εξέλιξης με την επίτευξη τερματικής νεφρικής ανεπάρκειας (ESRD) σε ηλικία 45-65 ετών.

Η νόσος εκδηλώνεται μόνο σε ορισμένες γυναίκες, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων φορέων του ελαττωματικού γονιδίου στο X-συνδεδεμένο σύνδρομο Alport, συνήθως εξελίσσεται πιο εύκολα από ό,τι στους άνδρες, αλλά μπορεί επίσης να αναπτύξουν ESRD (βλέπε νόσο της λεπτής βασικής μεμβράνης).

Η συχνότητα ανίχνευσης της νευροαισθητηριακής κώφωσης είναι 30-50%. Η βλάβη της ακοής συνοδεύεται πάντα από παθολογία των νεφρών. Η σοβαρότητα της βαρηκοΐας ποικίλλει (από αλλαγές μόνο στο ακοόγραμμα έως πλήρη κώφωση). Συνήθως δεν υπάρχουν εμφανείς διαταραχές της αιθουσαίας συσκευής.

Η παθολογία του οργάνου της όρασης ανιχνεύεται στο 1530%. Η πιο χαρακτηριστική παραβίαση είναι ο πρόσθιος φακόκωνος (προεξοχή του κεντρικού τμήματος του φακού στην πρόσθια κάψουλα).

Μπορείτε επίσης να δείτε:

Κερατόκωνος

Σφαροφάκια

μελαγχρωστική αμφιβληστροειδίτιδα

Καταρράκτης

Amauroz και άλλοι

Διαγνωστικά.

Απαιτούνται τρία από τα ακόλουθα πέντε χαρακτηριστικά:

Απώλεια ακοής σύμφωνα με την ακοογραφία.

Συγγενής παθολογία της όρασης.

Ο γενετικός έλεγχος του συνδρόμου Alport είναι δύσκολος λόγω της παρουσίας μεγάλου αριθμού μεταλλάξεων και της απουσίας «καυτών σημείων» («hot spots» - περιοχές του γονιδιώματος που είναι πιο ευαίσθητες σε αλλαγές). Διαφορική διάγνωση - βλέπε νόσο της λεπτής βασικής μεμβράνης.

Δεν υπάρχει θεραπεία για το σύνδρομο Alport. Μέτρα για την επαναπροστασία (δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες, αναστολείς ΜΕΑ, αναστολείς των υποδοχέων AT1 της αγγειοτενσίνης II, διόρθωση της αρτηριακής υπέρτασης) θεωρούνται κατάλληλα, αν και δεν υπάρχουν στοιχεία για την αποτελεσματικότητα μιας τέτοιας θεραπείας. Όταν επιτευχθεί ESRD, είναι απαραίτητη η θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης (αιμοκάθαρση, μεταμόσχευση νεφρού).

Ωστόσο, κατά τη διενέργεια μεταμόσχευσης νεφρού σε ασθενείς με σύνδρομο Alport, υπάρχουν δύο προβλήματα ειδικά για αυτήν την πάθηση. Η πρώτη σχετίζεται με μεταμόσχευση νεφρού από ζωντανούς συγγενείς δότες, πολλοί από τους οποίους, όπως προκύπτει από τη γενετική φύση της νόσου, πάσχουν οι ίδιοι από αυτήν ή, τουλάχιστον, είναι φορείς του ελαττωματικού γονιδίου. Προφανώς, σε μια τέτοια κατάσταση, η αφαίρεση νεφρού μπορεί να είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου που επιταχύνει την εξέλιξη της ΧΝΝ στον δότη. Επομένως, κατά την επιλογή συγγενών δοτών, είναι απαραίτητη η ενδελεχής νεφρολογική τους εξέταση και μια ισορροπημένη προσέγγιση στην τελική απόφαση.

Επί του παρόντος, πιστεύεται ότι στο X-συνδεδεμένο σύνδρομο Alport, υπάρχουν οι ακόλουθες ενδείξεις/αντενδείξεις για δωρεά νεφρού (Πίνακας 2).

Στο αυτοσωματικό υπολειπόμενο σύνδρομο Alport, ασυμπτωματικοί φορείς ελαττωματικών γονιδίων COL4A3 και COL4A4, καθώς και εκπρόσωποι με κλινική και μορφολογική εικόνα της νόσου της λεπτής βασικής μεμβράνης απουσία

αρτηριακή υπέρταση και πρωτεϊνουρία.

Στο αυτοσωμικό επικρατές σύνδρομο Alport, η μεταμόσχευση από συγγενείς με αιματουρία αντενδείκνυται.

Το δεύτερο σημαντικό πρόβλημα είναι ότι οι ασθενείς με σύνδρομο Alport μετά τη μεταμόσχευση αναπτύσσουν σπειραματονεφρίτιδα με αντισώματα κατά της βασικής μεμβράνης στο 3-5% των περιπτώσεων, κάτι που στο 90% των περιπτώσεων οδηγεί σε απώλεια μοσχεύματος. Αυτό είναι δυνατό γιατί σε έναν υγιή νεφρό υπάρχουν αλυσίδες κολλαγόνου τύπου IV άλφα-3 - άλφα-5, μία από τις οποίες μπορεί να απουσιάζει στην αντίστοιχη γενετική παραλλαγή του συνδρόμου Alport. Επομένως, το σώμα αρχίζει να αντιλαμβάνεται μια τέτοια αλυσίδα ως ξένο αντιγόνο, για το οποίο παράγονται αντισώματα. Αυτή η κατάσταση θυμίζει κάπως το σύνδρομο Goodpasture, στο οποίο σημειώνεται παθολογία της αλυσίδας άλφα-3.

Η αντι-GBM νεφρίτιδα μετά από μεταμόσχευση είναι πιο συχνή σε άνδρες με σύνδρομο Alport που συνδέεται με Χ, αν και μπορεί να εμφανιστεί και σε άλλες παραλλαγές της νόσου.

Ένας σχετικά χαμηλός κίνδυνος ανάπτυξης νεφρίτιδας Anti-GBM εμφανίζεται σε:

Γυναίκες με X-συνδεδεμένο σύνδρομο Alpor

Ασθενείς που διατηρούν τουλάχιστον μερική έκφραση των τριμερών κολλαγόνου τύπου IV a3a4a5 σε GBM

Άνδρες με Χ-συνδεδεμένη παραλλαγή του συνδρόμου Alport που δεν έχουν απώλεια ακοής και που αναπτύσσουν ESRD μετά την ηλικία των 40 ετών.

Το πείραμα διερευνά επί του παρόντος τη δυνατότητα χρήσης κυτταρικών θεραπειών (μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων), στατινών, αναστολέων μεταλλοπρωτεϊνάσης και αποκλεισμού των υποδοχέων χημειοκίνης-1.

Νόσος της λεπτής βασικής μεμβράνης (TBM, "καλοήθης οικογενής αιματουρία")

Ορισμός. Το GBM θεωρείται ως μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από λέπτυνση του GBM στην ηλεκτρονική μικροσκοπία, που εκδηλώνεται κλινικά με μεμονωμένη αιματουρία, που συχνά παρατηρείται σε μέλη της ίδιας οικογένειας, απουσία εξωνεφρικών εκδηλώσεων.

Ιστορία. Το TBM περιγράφηκε για πρώτη φορά πριν από περίπου 80 χρόνια ως «μια ιάσιμη μορφή αιμορραγικής νεφρίτιδας». Στο μέλλον, πολλές παρατηρήσεις συγγενούς αιματουρίας με καλή πρόγνωση παρουσιάστηκαν με διάφορα ονόματα. Συσχέτιση υποτροπιάζουσας καλοήθους

η αιματουρία με αραίωση του GBM παρουσιάστηκε για πρώτη φορά το 1973 κατά τη διάρκεια μιας ηλεκτρονικής μικροσκοπικής εξέτασης δειγμάτων νεφροβιοψίας.

Αιτιοπαθογένεση. Γενετικές μελέτες υποδεικνύουν ότι η GBM είναι μια γενετικά ετερογενής νόσος που κληρονομείται συχνότερα με αυτοσωμικό κυρίαρχο πρότυπο, το οποίο σπάνια εμφανίζεται στο σύνδρομο Alport.

Τουλάχιστον σε ορισμένες περιπτώσεις (40%), το TBM μπορεί να σχετίζεται με μεταλλάξεις στα γονίδια COb4A3/COb4A4, γεγονός που του επιτρέπει να συμπεριληφθεί στην ομάδα των ασθενειών του κολλαγόνου τύπου IV. Ταυτόχρονα, σε αντίθεση με το σύνδρομο Alport, στις βασικές μεμβράνες των σπειραμάτων τριχοειδών αγγείων, παρά τη λέπτυνσή τους, ανιχνεύεται ανοσοϊστοχημικά η παρουσία όλων των αλφα αλυσίδων κολλαγόνου τύπου IV, συμπεριλαμβανομένων των άλφα-3 και άλφα-5.

Πολλοί ειδικοί πιστεύουν ότι επί του παρόντος είναι αδύνατο να χαράξουμε μια απολύτως σαφή γραμμή μεταξύ του συνδρόμου Alport και της νόσου της λεπτής μεμβράνης. Κατ 'αρχήν, δεν είναι πολύ σαφές γιατί οι μεταλλάξεις του ίδιου γονιδίου, για παράδειγμα, του COb4A3, σε ορισμένες περιπτώσεις οδηγούν στην ανάπτυξη μιας εικόνας BDSM, σε άλλες - αυτοσωματικές παραλλαγές του συνδρόμου Alport. Σε κάθε περίπτωση, οι προσπάθειες εύρεσης σύνδεσης μεταξύ ενός συγκεκριμένου τύπου μετάλλαξης του αντίστοιχου γονιδίου και του φαινοτύπου δεν έχουν ακόμη πολύ επιτυχημένη επιτυχία. Η άποψη για την απουσία ανυπέρβλητου ορίου μεταξύ του συνδρόμου Alport και του MTBD επιβεβαιώνεται επίσης από τα αποτελέσματα ορισμένων άλλων ιατρικών γενετικών μελετών. Για παράδειγμα, ασθενείς με σημεία GBM μπορούν να θεωρηθούν ως ετερόζυγοι, έχοντας ελαττωματικά γονίδια COb4A3 ή COb4A4 στο ίδιο χρωμόσωμα 2. Υπό αυτή την έννοια, είναι φορείς του κατεστραμμένου γονιδίου για την αυτοσωματική υπολειπόμενη παραλλαγή του συνδρόμου Alport. Παρόμοιο ρόλο μπορούν να παίξουν και γυναίκες που έχουν κατεστραμμένο γονίδιο COb4A5 και είναι σε θέση να το μεταδώσουν στους άρρενες απογόνους τους, οι οποίοι σε αυτή την περίπτωση αναπτύσσουν σύνδρομο X-συνδεδεμένο Alport. Ταυτόχρονα, η πλειονότητα των γυναικών φορέων έχει μικροαιματουρία (95%), λέπτυνση των βασικών μεμβρανών και περίπου το 30% μπορεί να αναπτύξει κλινική και μορφολογική εικόνα του συνδρόμου Alport με προοδευτική μείωση της νεφρικής λειτουργίας. Η εμφάνιση του τελευταίου σχετίζεται με το φαινόμενο της μερικής αδρανοποίησης του φυσιολογικού χρωμοσώματος Χ, το οποίο εμφανίζεται και σε γυναίκες με την ανάπτυξη της κλινικής εικόνας της νόσου Fabry - βλέπε παρακάτω. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ένα φυσιολογικό γονίδιο μπορεί να «δουλέψει» σε ορισμένα κύτταρα και ένα κατεστραμμένο σε άλλα. Αυτό, για παράδειγμα,

οδηγεί στην εμφάνιση «μωσαϊκού» έκφρασης των αντίστοιχων άλφα αλυσίδων κολλαγόνου τύπου IV σε ανοσοϊστοχημικές μελέτες. Τέλος, ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι παρατηρήσεις των μελών της οικογένειας με αυτοσωμικό επικρατές σύνδρομο Alport. Αυτοί οι ασθενείς είναι ετερόζυγοι για μεταλλάξεις COL4A3/COL4A4 και φαίνεται ότι η νόσος θα πρέπει να αναπτυχθεί σε όλους τους φορείς αυτού του ελαττώματος. Ωστόσο, διαπιστώθηκε ότι σε ορισμένους εκπροσώπους τέτοιων οικογενειών, όντως, σχηματίζεται μια κλινική και μορφολογική εικόνα αυτοσωμικού επικρατούς συνδρόμου Alport, το οποίο συνήθως χαρακτηρίζεται από σοβαρή πορεία, ενώ σε άλλους, οι κλινικές και μορφολογικές εκδηλώσεις είναι πιο πιθανό να συσχετίζονται με TBMD.

Σε σχέση με τις παραπάνω πληροφορίες, προτείνεται να απομονωθεί η «αληθινή» TBMD (ορισμένοι τύποι μεταλλάξεων COL4A3 / COL4A4) και περιπτώσεις συνδρόμου Alport που μιμούνται την TBMD (γυναίκες που φέρουν το ελαττωματικό γονίδιο στο σύνδρομο X-συνδεδεμένο Alport, άνδρες και γυναίκες με αυτοσωμικές μορφές αυτής της νόσου). Τα θεωρητικά θεμέλια μιας τέτοιας διαίρεσης, προφανώς, δεν είναι πλήρως τεκμηριωμένα, αν και επί του παρόντος μπορεί να αποφέρει κάποιο πρακτικό όφελος, τουλάχιστον όσον αφορά τη διατύπωση μιας διάγνωσης (βλ. διάγνωση και διαφορική διάγνωση). Στην πράξη, με μακροχρόνια παρακολούθηση, η διάγνωση της MTBD μερικές φορές πρέπει να αναθεωρηθεί προς όφελος της διάγνωσης του συνδρόμου Alport.

Επικράτηση. Η ΤΒΜ δεν φαίνεται να είναι πολύ σπάνια ασθένεια, αφού τα σημάδια της στην ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση της βιοψίας μπορούν να ανιχνευθούν στο 0,8-11% των περιπτώσεων σε ασθενείς με μεμονωμένη αιματουρία. Δεδομένου ότι όλα τα δείγματα νεφροβιοψίας δεν υποβάλλονται σε μικροσκοπική ανάλυση ηλεκτρονίων, υπάρχει κάθε λόγος να πιστεύουμε ότι η πραγματική συχνότητα της BTBP είναι πολύ υποτιμημένη. Σύμφωνα με ορισμένες εκτιμήσεις, ο επιπολασμός της ΤΒΜ στον πληθυσμό μπορεί να φτάσει το 1% και ακόμη και το 10% (!).

Κλινική. Οι ασθενείς έχουν συνήθως μεμονωμένη μικροαιματουρία, η οποία μπορεί να ανιχνευθεί σε διαφορετικές ηλικίες - από τη βρεφική ηλικία έως τη γεροντική ηλικία. Αυτή η διαταραχή φαίνεται να είναι πιο συχνή στις γυναίκες παρά στους άνδρες, αν και δεν υποστηρίζουν όλες οι μελέτες αυτή την τάση. Κατά την ανάλυση των γενεαλογιών, αποδεικνύεται ότι στα δύο τρίτα περίπου των περιπτώσεων, η αιματουρία μπορεί να ανιχνευθεί σε τουλάχιστον έναν από τους συγγενείς. Στο υπόλοιπο τρίτο, μπορεί κανείς να υποθέσει την ανάπτυξη μιας de novo μετάλλαξης ή την απουσία διείσδυσης του ελαττωματικού γονιδίου σε άλλα.

άλλα μέλη της οικογένειας.

Περιστασιακά, μπορεί να υπάρξουν επεισόδια βαριάς αιματουρίας, που συχνά σχετίζονται με λοιμώξεις του αναπνευστικού ή σωματική υπερένταση.

Η πρωτεϊνουρία είτε απουσιάζει είτε είναι ελάχιστη (< 0,5 г/сут). Причем она чаще встречается у взрослых пациентов, чем у детей.

Παρά το γεγονός ότι η απουσία εξωνεφρικών εκδηλώσεων είναι μία από τις προϋποθέσεις για την απομόνωση της ΒΤΜ, η αρτηριακή υπέρταση μπορεί να ανιχνευθεί στο 30-35% των ασθενών με αυτή την παθολογία κατά τη μακροχρόνια παρακολούθηση. Είναι πιθανό όμως σε τέτοιες περιπτώσεις να έχει ουσιαστικό χαρακτήρα.

Η πορεία της νόσου είναι συνήθως καλοήθης, αν και μπορεί περιστασιακά να εμφανιστεί αργή μείωση της νεφρικής λειτουργίας.

Μορφολογία. Κάτω από μικροσκόπιο φωτός, οι νεφροί φαίνονται συνήθως άθικτοι (μερικές φορές ανιχνεύονται κύλινδροι ερυθροκυττάρων στον αυλό των σωληναρίων). Ο ανοσοφθορισμός είναι αρνητικός. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει αραίωση GBM< 200 нм. При толщине ГБМ >200< 250 нм результаты считаются сомнительными.

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση. Κατά τη διάγνωση του συνδρόμου Alport και της MTBP, θα πρέπει πρώτα από όλα να λαμβάνεται υπόψη το οικογενειακό ιστορικό. Για τον εντοπισμό λανθάνοντων μορφών, είναι χρήσιμη τουλάχιστον μια στοιχειώδης νεφρολογική εξέταση συγγενών (μικροαιματρία, πρωτεϊνουρία, κατάσταση νεφρικής λειτουργίας). Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι μπορούν να παρατηρηθούν και σποραδικές περιπτώσεις αυτών των ασθενειών, οι οποίες, όπως ήδη αναφέρθηκε παραπάνω, μπορούν να συσχετιστούν τόσο με την έλλειψη διείσδυσης του κατεστραμμένου γονιδίου όσο και με την ανάπτυξη μιας νέας μετάλλαξης.

Απαραίτητες είναι οι διαβουλεύσεις οφθαλμίατρου και ωτορινολαρυγγολόγου καθώς και ακοόγραμμα.

Σε ένα ευρύτερο διαφορικό διαγνωστικό σχέδιο, το σύνδρομο Alport και το GBM συνήθως πρέπει να διακρίνονται από άλλες παραλλαγές σπειραματικής αιματουρίας: νεφροπάθεια IgA, σπειραματονεφρίτιδα μετά τη μόλυνση, σπειραματονεφρίτιδα πολλαπλασιαστικής μεμβράνης και νεφρίτιδα λύκου. Τέτοια διαγνωστικά διεξάγονται με βάση τα αποτελέσματα σύγχρονων κλινικών, ανοσολογικών και μορφολογικών ερευνητικών μεθόδων με υποχρεωτική ανοσοφθορισμό ή ανοσοϊστοχημική εξέταση δειγμάτων νεφροβιοψίας. Όταν χρησιμοποιείται αυτή η προσέγγιση, ο εντοπισμός των αιτιών της σπειραματικής αιματουρίας που περιγράφονται παραπάνω συνήθως δεν είναι ιδιαίτερα δύσκολος.

Επί του παρόντος, η πιο προσιτή μέθοδος που επιτρέπει όχι μόνο τη διάκριση του συνδρόμου

Πίνακας 3 Διαφορική διάγνωση αμφίβολων περιπτώσεων* συνδρόμου Alport και GBM σε ενήλικες

Οικογενειακό ιστορικό

Οικογενειακό ιστορικό αιματουρίας χωρίς ένδειξη προοδευτικής νεφρικής ανεπάρκειας, σοβαρής πρωτεϊνουρίας, απώλειας ακοής ή οφθαλμικής βλάβης Οικογενειακό ιστορικό αιματουρίας/πρωτεϊνουρίας, νεφρικής ανεπάρκειας, απώλειας ακοής και οφθαλμικής βλάβης

BTBM BTBM

Σύνδρομο Alport (αυτοσωματικό υπολειπόμενο, αυτοσωμικό επικρατές, X-συνδεδεμένο)

*Η κλινική εικόνα αντιπροσωπεύεται από μεμονωμένη μικροαιματουρία και η ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση του υλικού της νεφροβιοψίας αποκαλύπτει μόνο λέπτυνση του GBM.

Πίνακας 4

Δείκτες της κλινικής ανάλυσης του αίματος του ασθενούς Γ

Δείκτες 09.01.04 04.02.04

Αιμοσφαιρίνη, g/l 150 152

Ερυθρά αιμοσφαίρια, x1012/l 4,6 4,6

Αιμοπετάλια, x109/l 322 248

Λευκοκύτταρα, x109/l 6,2 8,0

ESR, mm/h 2 6

Δείκτες της γενικής ανάλυσης ούρων του ασθενούς Γ

Δείκτες 09.01.04 13.01.04 19.01.04

Πρωτεΐνη, g/l 0,3 0,2 Αρ

Λευκοκύτταρα, p/sp. Μονό 0-1 1

Ερυθροκύτταρα, p/sp. Μονό 3-4 10-15, τροποποιημένο

Υαλικοί κύλινδροι, p / sp. Όχι Ενιαίο Αρ

Πίνακας 6

Βιοχημικές παράμετροι και χαρακτηριστικά της κατάστασης της νεφρικής λειτουργίας στον ασθενή Γ

δείκτες

Συγκέντρωση κρεατινίνης ορού, mmol/l Συγκέντρωση ουρίας ορού, mmol/l Συγκέντρωση καλίου ορού, συγκέντρωση νατρίου ορού mmol/l, συγκέντρωση ολικού ασβεστίου ορού, mmol/l Κάθαρση κρεατινίνης, ml /min/1,73 m2 Ημερήσια πρωτεϊνουρία, g/ ημέρα Ημερήσια διούρηση, λ

Το Alport και το BTBM από μια άλλη σπειραματική παθολογία, αλλά περισσότερο ή λιγότερο αξιόπιστα διαφοροποιούν αυτές τις καταστάσεις μεταξύ τους, παραμένει μια ηλεκτρονική μικροσκοπική μελέτη της νεφροβιοψίας. Προβλήματα προκύπτουν στα αρχικά στάδια του συνδρόμου Alport, όταν δεν διακρίνεται από το TBM στην ηλεκτρονική μικροσκοπική εικόνα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η ανοσοϊστοχημεία μπορεί να βοηθήσει.

μια κλινική μελέτη δειγμάτων νεφροβιοψίας για τον εντοπισμό αλυσίδων κολλαγόνου τύπου IV άλφα-3, άλφα-4 και άλφα-5, κατά προτίμηση όχι μόνο στο GBM, αλλά και στις βασικές μεμβράνες των σωληναρίων και στην κάψουλα του Bowman. Κατά τη διάγνωση παραλλαγών του συνδρόμου Alport που συνδέονται με Χ, μπορούν να παρέχονται πρόσθετες πληροφορίες με ανοσοϊστοχημική εξέταση δειγμάτων βιοψίας δέρματος (έλλειψη έκφρασης της αλυσίδας άλφα-5 του κολλαγόνου τύπου IV).

Η μοριακή γενετική ανάλυση είναι πιο πιθανό να επιβεβαιώσει την παρουσία του συνδρόμου Alport ή MTBP παρά να τα διαφοροποιήσει.

Δυστυχώς, τόσο οι ανοσοϊστοχημικές όσο και οι μοριακές γενετικές μέθοδοι εξακολουθούν να είναι πολύ λίγες διαθέσιμες.

Ένα άλλο θέμα είναι η διαφορική διάγνωση της «αληθινής» ΤΒΜ και των παραλλαγών του συνδρόμου Alport, που εμφανίζεται με το πρόσχημα της καλοήθους οικογενούς αιματουρίας. Επί του παρόντος, στην πράξη, κατά τη γνώμη μας, μπορούμε να καθοδηγούμαστε από τις ακόλουθες προσεγγίσεις για τη διαφορική διάγνωση του συνδρόμου Alport και της MTBP σε αμφίβολες περιπτώσεις σε ενήλικες (Πίνακας 3).

Τα προβλήματα που προκύπτουν στη διάγνωση του συνδρόμου Alport και της MTBP απεικονίζονται από την ακόλουθη παρατήρηση.

Ο ασθενής Σ., γεννημένος το 1987, βρισκόταν στην κλινική από 01/08/2004 έως 02/06/2004.

Παράπονα κατά την εισαγωγή: επεισοδιακή ζάλη, πιο συχνά το βράδυ, χωρίς σαφή σύνδεση με τη σωματική δραστηριότητα. Επεισοδιακή αύξηση της αρτηριακής πίεσης έως και 150 mm/Hg, υποκειμενικά ικανοποιητικά ανεκτή. Ανάμνηση της νόσου: από την ηλικία του 1 έτους υπάρχει μικροαιματουρία (1-6 σε p / zr). Από την ηλικία των 14 ετών, αύξηση της αιματουρίας έως και 40-50 ερυθροκύτταρα σε p / sp. Αιματουρία καταγράφηκε στη μητέρα του ασθενούς, καθώς και στην αδερφή και τον αδελφό του. Σε κανέναν συγγενή δεν καταγράφηκαν παραβιάσεις των οργάνων όρασης και ακοής. Ο αδελφός της ασθενούς (γενν. 1984) είχε προηγουμένως εξετάσει στη Νεφρολογική Κλινική του Κρατικού Ιατρικού Πανεπιστημίου της Αγίας Πετρούπολης το 2002. Πραγματοποιήθηκε νεφροβιοψία και έγινε διάγνωση νόσου λεπτής μεμβράνης με μεσαγγειακό πολλαπλασιασμό.

Ευρήματα φυσικής εξέτασης: κανένα χαρακτηριστικό.

Αποτελέσματα εργαστηριακών ερευνών. Οι δείκτες μιας κλινικής εξέτασης αίματος και μιας γενικής ανάλυσης ούρων παρουσιάζονται στους πίνακες 4 και 5.

Οι βιοχημικές παράμετροι στον ορό αίματος και τα χαρακτηριστικά της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών στον ασθενή δεν παρέκκλιναν από τον κανόνα (Πίνακας 6). Ταχύτητα συλλόγου

Πίνακας 5

Αξίες

4,9 142,0 2,55 106,02 Ίχνη 1,90

Ρύζι. 1. Τα αποτελέσματα μιας ηλεκτρονικής μικροσκοπικής εξέτασης του νεφροβιοπτικού του ασθενούς S.

Το φιλτράρισμα βαρελιού (GFR) σύμφωνα με τον τύπο MBNAO ήταν 97,4 ml/min/1,73 m2 επιφάνειας σώματος.

Νεφροβιοψία

Μικροσκόπιο φωτός. Σε τομές, ο μυελός και η φλοιώδης στιβάδα με τον αριθμό των σπειραμάτων μέχρι 22. Τα σπειράματα είναι μεσαίου μεγέθους με λεπτές ξεδιπλωμένες θηλιές. Σε ορισμένα σπειράματα, υπάρχει ένας ελαφρύς εστιακός πολλαπλασιασμός των μεσαγγειακών κυττάρων και μια αύξηση στη μεσαγγειακή μήτρα. Οι βασικές μεμβράνες των σπειραματικών τριχοειδών είναι λεπτές. Φουξινοφιλικές εναποθέσεις μόνο στο μεσάγγιο. Η δυστροφία του επιθηλίου των σωληναρίων είναι ασήμαντη, κοκκιώδης. Φρέσκα ερυθροκύτταρα βρίσκονται στον αυλό των σωληναρίων. Το στρώμα είναι λεπτό, παρατηρείται μόνο περιαγγειακή σκλήρυνση. Τα σκάφη δεν αλλάζουν. Αντίδραση με το στόμα του Κονγκό (-).

Μελέτη ανοσοφθορισμού. Δεν βρέθηκαν εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών και συστατικών του συμπληρώματος στα σπειράματα και στο σωληνοειδές ενδιάμεσο σύστημα του νεφρού.

Ηλεκτρονική μικροσκοπία. Οι βασικές μεμβράνες των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων είναι λεπτές, με ομοιόμορφα περιγράμματα. Δεν βρέθηκαν εναποθέσεις πυκνότητας ηλεκτρονίων στις μεμβράνες (Εικ. 1).

Συμπέρασμα. Νόσος λεπτής μεμβράνης με ήπιο μεσαγγειακό πολλαπλασιασμό.

Νόσος λεπτής βασικής μεμβράνης με μεσαγγειακό πολλαπλασιασμό. Διατηρημένη νεφρική λειτουργία.

Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής και οι πλησιέστεροι άνδρες και γυναίκες συγγενείς του βρέθηκαν να έχουν αιματουρία, ενώ η ηλεκτρονική μικροσκοπική εξέταση του νεφροβιοπτικού αποκάλυψε λέπτυνση του GBM στον αδελφό. Ωστόσο, κανένας από αυτούς δεν είχε σοβαρή πρωτεϊνουρία, περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας, παθολογία οργάνων ακοής και όρασης. Ως εκ τούτου, παρά την ανίχνευση ενός ελαφρού πολλαπλασιασμού των μεσαγγειοκυττάρων, που είναι ένα πολύ μη ειδικό σημάδι νεφρικής βλάβης, υπήρχε κάθε λόγος να σταματήσουμε στη διάγνωση της ΤΒΜ. Είναι σημαντικό ότι έχει αιματουρία

etsya από τη μητέρα του ασθενούς, από τον αδελφό και την αδελφή του. Σε αυτή την περίπτωση, είναι πολύ πιθανό να υποθέσουμε την παρουσία μιας μετάλλαξης COL4L3 ή COL4L4 στη μητέρα (σποραδική ή ληφθείσα από τους γονείς της - δυστυχώς, δεν ήταν δυνατό να ληφθούν πληροφορίες για αυτήν τη γενιά αυτής της οικογένειας), την οποία πέρασε σε όλους κατά μήκος της αυτοσωμικής επικρατούσας οδού, η οποία είναι πιο χαρακτηριστική της TBMD στα παιδιά μου. Μια εναλλακτική μπορεί να είναι η μεταφορά του ελαττωματικού γονιδίου στο αυτοσωμικό υπολειπόμενο σύνδρομο Alport και στα τέσσερα μέλη της οικογένειας. Ωστόσο, είναι απίθανο το κατεστραμμένο γονίδιο να μεταβιβάστηκε από τη μητέρα σε όλα τα παιδιά της. Δυνάμει της τελευταίας περίστασης, μπορεί κανείς να απορρίψει (αν και, καταρχήν, δεν μπορεί να αποκλείσει εντελώς) την παραλλαγή του συνδρόμου Alport που συνδέεται με το χρωμόσωμα Χ. Επιπλέον, σε αυτή την περίπτωση, θα περίμενε κανείς πιο σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, τουλάχιστον στους άνδρες εκπροσώπους αυτής της οικογένειας.

Ολιγομεγανεφρονία (ολιγονεφρική δυσπλασία, ολιγονεφρική υποπλασία)

Ιστορία, ορισμός, αιτιολογία. Η ολιγομεγανεφρονία περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1962. Η ολιγομεγανεφρονία είναι μία από τις μορφές πραγματικής νεφρικής υποπλασίας. Χαρακτηριστικό αυτής της κατάστασης είναι η μείωση του αριθμού των νεφρώνων, σε αντίθεση με την απλή υποπλασία, στην οποία ο αριθμός των νεφρώνων δεν αλλάζει.

Η μείωση του αριθμού των νεφρώνων στην ολιγομέγα νεφρονία θεωρείται συγγενής και όχι κληρονομική. Υπάρχει η υπόθεση ότι από πολλές απόψεις σχετίζεται με τον υποσιτισμό των εγκύων γυναικών. Είναι ενδιαφέρον ότι δεν βρέθηκε σχέση μεταξύ της ολιγομεγανεφρωνίας και της τελειόμηνης εγκυμοσύνης, γεγονός που μπορεί να υποδηλώνει το σχηματισμό αυτής της παθολογίας σε αρκετά πρώιμο στάδιο της ενδομήτριας ανάπτυξης. Τα τελευταία χρόνια όμως έχουν εμφανιστεί πληροφορίες που υποδηλώνουν γενετική προδιάθεση για την ανάπτυξη ολιγομεγανεφρωνίας. Σε αυτή την κατάσταση, βρέθηκε η πιθανότητα μιας μετάλλαξης που σχετίζεται με τον μεταγραφικό παράγοντα RLX2. Ένα άλλο υποψήφιο γονίδιο είναι το γονίδιο του ηπατοκυτταρικού πυρηνικού παράγοντα 1-βήτα (H#11). Ωστόσο, αυτά τα δεδομένα απαιτούν περαιτέρω επιβεβαίωση.

Η ολιγομεγανεφρονία είναι ένα κλασικό μοντέλο του αιμοδυναμικού μηχανισμού εξέλιξης της χρόνιας νεφρικής νόσου.

Μορφολογία. Τα νεφρά σε αυτή την πάθηση είναι συνήθως μικρού μεγέθους (η μάζα και των δύο νεφρών στα παιδιά είναι μικρότερη από 20 g), συνήθως αποτελούνται από έναν ή περισσότερους λοβούς. Στις κλασικές περιπτώσεις, ο πληθυσμός των νεφρώνων δεν υπερβαίνει το 20% του

κανόνες. Ταυτόχρονα, τα σπειράματα διπλασιάζονται περίπου σε διάμετρο, πέντε φορές μεγαλύτερα σε επιφάνεια και δώδεκα φορές μεγαλύτερα σε όγκο. Τα εγγύς σωληνάρια είναι ακόμη πιο διευρυμένα. Το μήκος τους είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερο από το κανονικό και η ένταση μπορεί να ξεπεράσει τις συνηθισμένες δεκαεπτά φορές. Όλα αυτά συχνά συνδυάζονται με την επέκταση της παρασπειραματικής συσκευής και συχνά σημειώνονται μικρά εκκολπώματα στα σωληνάρια. Αυτές οι αλλαγές θεωρούνται ως μια προσπάθεια αντιστάθμισης μιας απότομης μείωσης της μάζας των λειτουργικών νεφρώνων και τελικά οδηγούν στην ανάπτυξη σοβαρής σπειραματικής σκλήρυνσης, διάμεσης ίνωσης και σωληναριακής ατροφίας. Στα μεταγενέστερα στάδια, η ολιγομεγανεφρονία, σύμφωνα με την ιστολογική εικόνα, είναι δύσκολο να διακριθεί από σπειραματονεφρίτιδα ή πυελονεφρίτιδα στη φάση της σοβαρής σκλήρυνσης. Επίσης, πολύ σπάνια σχετίζεται με άλλες ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος.

Κλινική. Στην κλασική εκδοχή, η ολιγομεγα-γανεφρονία, κατά κανόνα, ανιχνεύεται σε παιδιά ήδη από το πρώτο ή το δεύτερο έτος της ζωής. Σε αυτή την ηλικία εκδηλώνεται με πολυουρία, πολυδιψία, διάρροια, έμετο και οξεία αφυδάτωση. Οι ασθενείς παρουσιάζουν μειωμένη επαναρρόφηση νατρίου, μειωμένη κάθαρση κρεατινίνης, μεταβολική οξέωση με μειωμένο HCO3- και αυξημένο Cl- ορού, μέτρια αλλά σταθερά προοδευτική πρωτεϊνουρία και καθόλου ή μικρή αλλαγή στο ίζημα των ούρων. Η νεφρική δυσλειτουργία αναπτύσσεται σε διάστημα 10-15 ετών και πιθανώς σχετίζεται με αύξηση του συνολικού σωματικού βάρους σε σχέση με τη μάζα των νεφρών, την ανάπτυξη σπειραματικής σκλήρυνσης, σωληναριακής ατροφίας και διάμεσης σκλήρυνσης. Η αρτηριακή υπέρταση εμφανίζεται στο στάδιο της τερματικής νεφρικής ανεπάρκειας.

Ωστόσο, όλο και πιο συχνά η πρώτη εκδήλωση ολιγομεγανεφρωνίας παρατηρείται σε εφήβους ή νεαρούς ενήλικες. Σε κάποιο βαθμό, αυτό αντιστοιχεί στην άποψη για τη συγγενή και όχι κληρονομική φύση αυτής της παθολογίας, αν και ορισμένες κληρονομικές νεφρικές ασθένειες (για παράδειγμα, το σύνδρομο Gitelman) επίσης, μερικές φορές, εμφανίζονται για πρώτη φορά στην ενήλικη ζωή ή ακόμη και στην τρίτη ηλικία. Σε περιπτώσεις όψιμης εκδήλωσης ολιγομεγανεφρονίας, που μπορεί να συσχετιστεί με σχετικά μέτρια μείωση του αριθμού των νεφρώνων, καθώς το συνολικό σωματικό βάρος αυξάνεται σε σχέση με την ανεπάρκεια νεφρώνων, μπορεί να εμφανιστούν κλινικά και εργαστηριακά συμπτώματα.

Παρουσιάζουμε τη δική μας παρατήρηση.

Ασθενής Μ., 20 ετών, η φοιτήτρια εισήχθη στην κλινική στις 03.02.2004 προγραμματισμένα με καταγγελίες ακαθόριστης

παρατεταμένη, διαλείπουσα ενόχληση στην οσφυϊκή περιοχή.

Από το ιστορικό της νόσου είναι γνωστό ότι σε ηλικία 14-15 ετών ανιχνεύθηκε πρωτεϊνουρία (1,0 g/l) κατά τη διάρκεια τυχαίας ανάλυσης ούρων (profos-motr). Υποκειμενικά δεν παραπονέθηκε. Δεν υπήρχε υπέρταση, οίδημα ή δυσουρικές διαταραχές. Το 2000, όταν πέρασε από εξέταση ούρων, ανιχνεύθηκαν ξανά πρωτεϊνουρία (πάνω από 1,0 g/l), μεμονωμένα ερυθροκύτταρα στο p/c, ελαφρά λευκοκυτταρουρία και κυλινδρουρία. Την ίδια χρονιά εξετάστηκε μόνιμα στο νεφρολογικό τμήμα, αλλά δεν έγινε νεφροβιοψία. Διαπιστώθηκε μια ανωμαλία στην ανάπτυξη των νεφρών: διπλασιασμός του αριστερού νεφρού με άθικτη νεφρική λειτουργία. Συζητήθηκε το ζήτημα της παρουσίας χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας. Υποβλήθηκε σε ενδονοσοκομειακή εξέταση το 2001 και πάλι ο ασθενής και οι συγγενείς του αρνήθηκαν να κάνουν διαγνωστική νεφροβιοψία. Στη συνέχεια έγινε αξονική τομογραφία νεφρών (CT). Βρέθηκε μια CT-εικόνα διάχυτων αλλαγών στο παρέγχυμα και των δύο νεφρών ανάλογα με τον τύπο της νεφροσκλήρωσης. Δεν λαμβάνονται δεδομένα για τη μαζική διαδικασία. Η περιοδική ανάλυση ούρων αποκάλυψε αρκετά επίμονη πρωτεϊνουρία, συνήθως στο επίπεδο του 1,0 g/ημέρα. Τον Ιανουάριο του 2004, στις εξετάσεις ούρων, η πρωτεΐνη ήταν 1,1-3,3 g/l, τα λευκοκύτταρα ήταν 0-1 p/c, μεμονωμένα ερυθροκύτταρα. Το επίπεδο ημερήσιας πρωτεϊνουρίας (SP) ήταν 3,6 g/ημέρα. Ως προς αυτό, νοσηλεύτηκε ξανά στο νοσοκομείο για διευκρίνιση της διάγνωσης.

Από την αναμνησία της ζωής. Γεννήθηκε στην Elista. Η κληρονομικότητα δεν επιβαρύνεται, βάρος γέννησης 3.100 κιλά. Από το 2000 ζει στην Αγία Πετρούπολη. Οι συνθήκες διαβίωσης στην παιδική ηλικία είναι καλές. Δεν υπηρέτησε στο στρατό.

Είχα ιλαρά ως παιδί. Το 1999 χειρουργήθηκε για κιρσοκήλη. Στην ενήλικη ζωή, μόνο ο ARVI υπέφερε. Δεν υπήρχαν ενδείξεις τροφικής ή φαρμακευτικής αλλεργίας. Η μητέρα είναι υγιής. Δεν υπήρξαν λεπτομέρειες για τον πατέρα του ή άλλους συγγενείς.

Κατά την εισαγωγή, η κατάσταση του ασθενούς ήταν ικανοποιητική, η συνείδηση ​​ήταν καθαρή, νορμοστενική, ύψος 187 cm, σωματικό βάρος 73 kg, το δέρμα ήταν καθαρό, οι αρθρώσεις δεν είχαν αλλοιωθεί. Από την πλευρά των εσωτερικών οργάνων και συστημάτων χωρίς χαρακτηριστικά.

Ανάλυση ορού αίματος τη στιγμή της νοσηλείας: ολική πρωτεΐνη - 71,0 g/l (λευκωματίνη - 56,8%, σφαιρίνες - 43,2%: ar2,3%, a2-11,3%, b-15,0%, g-14,6%), κρεατινίνη - 0,18 mmol/l, ουρία - 10,0 mmol/l, ουρικό οξύ - 0,44 mmol/l, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (-), χοληστερόλη - 5,4 mmol / l, γλυκόζη - 4,3 mmol / l, χολερυθρίνη - 9,8 μmol / l, AST - 0,48, ALT - 0,54, Na - 141 mmol / l, K - 5,0 mmol / l, Ca (ιονισμένο) - 1,16 mmol / l, Fe -10,0 μmol / l.

Εκκριτική ουρογραφία από 01/03/2001 εντοπίζονται συνήθως σκιές νεφρών. Η απέκκριση σκιαγραφικού στα δεξιά επιβραδύνθηκε από το 3ο λεπτό, το κοιλιακό σύστημα του αριστερού νεφρού διπλασιάστηκε. Ο τόνος των κοιλιακών συστημάτων μειώνεται Ο τόνος των ουρητήρων μειώνεται. Οι διαστάσεις των νεφρών είναι 10x4,5 cm δεξιά, 11x5 cm αριστερά.

Υπερηχογράφημα νεφρών από 07.12.2001: Μειωμένος νεφρικός δείκτης αριστερά, μειωμένη νεφρική ροή αίματος αριστερά, διπλασιασμός του πυελικού συστήματος αριστερά.

Δοκιμή Zimnitsky: νυχτερινή διούρηση - 810 ml, ημερήσια διούρηση - 1000 ml, σχετική πυκνότητα ούρων 10081013.

Ανάλυση ούρων: 02/06/2004. Χρώμα - s / w, αντίδραση -

Ρύζι. 2. Ένα διευρυμένο σπειράμα λεπτού βρόχου χωρίς πολλαπλασιασμό και επέκταση της μεσαγγειακής μήτρας (αντίδραση PAS, μεγέθυνση x 400).

Ρύζι. 3. Διογκωμένο σπειράμα με λεπτές βασικές μεμβράνες, χωρίς επέκταση της μεσαγγειακής μήτρας και πολλαπλασιασμό των κυττάρων. Μέτρια σκλήρυνση της κάψουλας Shumlyansky-Bowman (ασημοποίηση κατά Jones-Mowry, μεγέθυνση x400).

όξινο, σχετική πυκνότητα - 1010, πρωτεΐνη - 0,74 g/l, L - 0-2 σε p / c, π.χ. - 0-1 σε p / c. Γενική ανάλυση ούρων 10.02. 2004. Χρώμα - s / w, αντίδραση - όξινη, σχετική πυκνότητα - 1002, πρωτεΐνη - 1,0 g / l, L - 0-1 σε p / c, π.χ. - 0-1 σε p / c. Γενική ανάλυση ούρων 13.02. 2004 Χρώμα - s/g, αντίδραση - ξινό, σχετική πυκνότητα - 1012, πρωτεΐνη - 1,04 g/l, L - 0-1 v/s, π.χ. - 0-1 v/s, μονοκύλινδροι υαλίνης.

Λειτουργική μελέτη των νεφρών. Συγκεντρώσεις ορού: κρεατινίνη - 0,18 mmol / l, ουρία - 10,6 mmol / l, κάθαρση κρεατινίνης (CC) - 51,1 ml / λεπτό, ημερήσια απώλεια πρωτεΐνης (SPB) - 2,51 g / ημέρα. Ο υπολογισμένος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (eGFR), που υπολογίζεται σύμφωνα με την εξίσωση MBK07, είναι 42,4 ml/min.

Έτσι, σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας λειτουργικής εξέτασης των νεφρών, προσδιορίστηκαν οι ακόλουθες διαταραχές: αρχική αζωθαιμία, μείωση του GFR, που αξιολογήθηκε τόσο από την κάθαρση κρεατινίνης όσο και από τον τύπο MNR. Επιπλέον, παρατηρήθηκε μείωση της κάθαρσης του Ca (0,47 ml/min) και κανονική αύξηση των κλασμάτων νατρίου (EBN), χλωρίου (EPC1), ανόργανου φωσφόρου (EBr) που απεκκρίνονται - 1,60. 2.28; 26,96%, αντίστοιχα. Υπήρχε υψηλή ημερήσια απέκκριση αμμωνίας και ουρικού οξέος. Τέτοιες αλλαγές αντιστοιχούν σε χρόνια νεφρική νόσο.

ανεπάρκεια (CRF) IIA Art. ή χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) 3 κ.σ.

Νεφροβιοψία. Η μικροσκοπία φωτός (8 τυπικές κηλίδες) αποκάλυψε ένα φλοιώδες στρώμα με έως και 11 σπειράματα, 2 από τα οποία ήταν εντελώς σκληρωτικά. Υπάρχει διπλάσια μείωση στον αριθμό των σπειραμάτων ανά μονάδα επιφάνειας. Το μέγεθος των σπειραμάτων αυξήθηκε 4 φορές. Τα σπειράματα έχουν λεπτή θηλιά, χωρίς σημάδια κυτταρικού πολλαπλασιασμού και αύξηση της μεσαγγειακής μήτρας. Οι σπειραματικές κάψουλες είναι κάπως παχύρρευστες. Οι βασικές μεμβράνες των σπειραματικών τριχοειδών είναι λεπτές. Οι φουξινοφιλικές αποθέσεις δεν έχουν προσδιοριστεί. Σε ένα σπείραμα, υαλίνωση της αρτηρίας προσαγωγής. Η δυστροφία του επιθηλίου των σωληναρίων είναι μέτρια, κοκκώδης. Αρκετές περιοχές εστιακής σκλήρυνσης του στρώματος· υπάρχουν πολλά αφρώδη κύτταρα στη ζώνη της σκλήρυνσης. Οι αρτηρίες μεσαίου διαμετρήματος δεν αλλάζουν. Η αντίδραση με το Kongo-Rot είναι αρνητική (Εικ. 2.3).

Συμπέρασμα. Σύμφωνα με το μικροσκόπιο φωτός: δεν υπάρχουν δεδομένα υπέρ της σπειραματονεφρίτιδας, των ενδείξεων μέτριας σοβαρής ολιγονεφρονίας.

Η εξέταση ανοσοφθορισμού της βιοψίας (χρησιμοποιήθηκαν αντιοροί anti-Ig, anti-IgG, anti-IgM, anti-IgA, anti-Clg, anti-C3) δεν αποκάλυψε εναποθέσεις ανοσοσφαιρινών στα σπειράματα και στο ενδιάμεσο σωληνάριο.

Συμπέρασμα - ολιγομεγανεφρωνία

Κλινική διάγνωση: ολιγομεγανεφρωνία, διπλασιασμός του αριστερού νεφρού, μεμονωμένο ουροποιητικό σύνδρομο, ΧΝΝ 3 στ., ΧΝΝ ΙΙΑ στ.

Θεραπεία. Επί του παρόντος έχει μειωθεί σε RRT στην ανάπτυξη του ESRD. Με την παρουσία αρτηριακής υπέρτασης, συνταγογραφείται αντιυπερτασική θεραπεία. Δεδομένου ότι, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η ολιγομεγανεφρονία είναι ένα παράδειγμα μιας σχεδόν καθαρής αιμοδυναμικής οδού για την εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου, ορισμένα αποτελέσματα μπορούν να αναμένονται από το διορισμό μιας δίαιτας χαμηλής πρωτεΐνης, αναστολέων ΜΕΑ και αναστολέων υποδοχέων AT1 της αγγειοτενσίνης II. Δυστυχώς, δεν υπάρχουν προς το παρόν πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα μιας τέτοιας θεραπείας για την ολιγομεγανεφρονία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. ΟΜΙΜ. Διαδικτυακή Μεντελική Ένυπαρξη στον Άνθρωπο. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

2. Ignatova MS, Veltishchev YuE. Παιδιατρική Νεφρολογία. L., Medicine, 1989; 445

3. Appel GB, Radhakrishnan J, D "Agati V. Secondary glomerular disease. In: Brenner BM, ed. The Kidney, έκτη έκδοση, 2000, W.B. Saunders, Philadelphia et al., 1350-1448

4. Gubler MC. Κληρονομικές παθήσεις της σπειραματικής βασικής μεμβράνης. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4(1): 24-37

5. Clifford E, Kashtan MD, Alfred F, Michael MD. Σύνδρομο Alport: Από το κρεβάτι στο γονιδίωμα στο κρεβάτι. Am J Kidney Dis 1993; 5:627-640

6. Heath KE, Campos-Barros A, Toren A et al. Οι μεταλλάξεις ΙΙΑ βαριάς αλυσίδας μη μυοσίνης μυοσίνης ορίζουν ένα φάσμα αυτοσωμικών κυρίαρχων μακροθρομβοπενιών: ανωμαλία May-Hegglin και σύνδρομα Fechtner, Sebastian, Epstein και Alport. Am J Hum Genet 2001; 69:1033-1045

7. Kashtan CE. Σύνδρομο Alport και το χρωμόσωμα Χ: επιπτώσεις της διάγνωσης του συνδρόμου Alport στις γυναίκες.

Nephrol Dial Transplant 2007; 22:1499-1505

8. Kashtan C.E. Μεταμόσχευση νεφρού σε ασθενείς με σύνδρομο Alport. Παιδιατρική Μεταμόσχευση 2006; 10:651-657

9. Tryggvason K, Patrakka J. Νεφροπάθεια λεπτής βασικής μεμβράνης. J Am Soc Nephrol 2006; 17:813-822

10. Welling LW, Granthem JJ. Κυστικές και αναπτυξιακές παθήσεις των νεφρών. Σε; Brenner BM, επιμ. Brenner & Πρύτανης. The Kydney 4th ed. Saunderas, Philadelphia et al, 1998: Τόμος 2, Κεφ. 38

11. Πότερ ΕΛ. Φυσιολογική και μη φυσιολογική ανάπτυξη του νεφρού. Medical Publishers, Σικάγο, 1972

12. Schwarz RD, Stephens FD, Cussen LJ. Η παθογένεια της νεφρικής δυσπλασίας. III. Πλήρης και ατελής απόφραξη ούρων. Invest Urol 1981, 19: 101-105

13. Salomon R, Tellier AL, Bitach TA. Μεταλλάξεις PAX2 στην ολιγομεγανεφρονία. Kidney Int 2001; 59:457-461

Νεφροπάθεια IgA (νόσος Berger).Χαρακτηρίζεται από τορπιώδη μικροαιματουρία και επίμονη μακροαιματουρία στο πλαίσιο του SARS. Η διαφορική διάγνωση μπορεί να γίνει μόνο με βιοψία νεφρού με μικροσκοπία φωτός και ανοσοφθορισμό. Η νεφροπάθεια IgA χαρακτηρίζεται από κοκκώδη στερέωση των εναποθέσεων IgA στο μεσάγγιο με φόντο τον πολλαπλασιασμό των μεσαγγειοκυττάρων.

Μεμβρανοπολλαπλασιαστικό GN (MPGN) (μεσαγγειοτριχοειδές).Εμφανίζεται με νεφρικό σύνδρομο, αλλά συνοδεύεται από πιο έντονο οίδημα, υπέρταση και πρωτεϊνουρία, καθώς και σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης στο αίμα. Στο MPGN, υπάρχει παρατεταμένη (>6 εβδομάδες) μείωση της συγκέντρωσης του C3 συστατικού του συμπληρώματος στο αίμα, σε αντίθεση με την παροδική μείωση του C3 συστατικού του συμπληρώματος στο οξύ μεταστρεπτόκοκκο GN. Για τη διάγνωση του MPGN είναι απαραίτητη η νεφροβιοψία.

Νόσος λεπτής βασικής μεμβράνης.Χαρακτηρίζεται από τορπιώδη μικροαιματουρία οικογενειακής φύσης στο πλαίσιο των διατηρημένων νεφρικών λειτουργιών. Μια βιοψία αποκαλύπτει τυπικές αλλαγές στον νεφρικό ιστό με τη μορφή διάχυτης ομοιόμορφης λέπτυνσης της σπειραματικής βασικής μεμβράνης (‹200–250 nm σε περισσότερο από το 50% των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων).

κληρονομική νεφρίτιδα. Μπορεί να εμφανιστεί για πρώτη φορά μετά από ARVI ή στρεπτοκοκκική λοίμωξη, συμπεριλαμβανομένης της οξείας αιματουρίας. Ωστόσο, με την κληρονομική νεφρίτιδα, η ανάπτυξη του νεφρικού συνδρόμου δεν είναι τυπική και η αιματουρία είναι επίμονη. Επιπλέον, οι οικογένειες ασθενών έχουν συνήθως τον ίδιο τύπο νεφρικής νόσου, περιπτώσεις χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, νευροαισθητήρια απώλεια ακοής. Ο πιο κοινός επικρατής τύπος κληρονομικότητας κληρονομικής νεφρίτιδας που συνδέεται με Χ, οι αυτοσωμικές υπολειπόμενες και αυτοσωμικές επικρατούσες παραλλαγές είναι λιγότερο συχνές. Μια πιθανή διάγνωση γίνεται με βάση μια γενεαλογική ανάλυση.

Η διάγνωση της κληρονομικής νεφρίτιδας απαιτεί την παρουσία 3 από τα 5 σημεία:

1. αιματουρία σε πολλά μέλη της οικογένειας.

2. ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στην οικογένεια.

3. λέπτυνση και/ή διάσπαση της δομής (διάσπαση) της σπειραματικής βασικής μεμβράνης (GBM) με ηλεκτρονική μικροσκοπία του νεφροβιοπτικού.

4. αμφοτερόπλευρη νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, που προσδιορίζεται με ακοομετρία.

5. συγγενής παθολογία της όρασης με τη μορφή πρόσθιου φακού (σπάνια στη Ρωσία).

Στην κληρονομική νεφρίτιδα, ιδιαίτερα στα αγόρια, η πρωτεϊνουρία εξελίσσεται κατά την πορεία της νόσου, εμφανίζεται υπέρταση και μειώνεται ο GFR. Αυτό δεν είναι χαρακτηριστικό για το οξύ μεταστρεπτόκοκκο GN, το οποίο συμβαίνει με τη σταδιακή εξαφάνιση του ουροποιητικού συνδρόμου και την αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας.

Η αναγνώριση μιας μετάλλαξης στο γονίδιο του κολλαγόνου τύπου 4 (COL4A3 και COL4A4) επιβεβαιώνει τη διάγνωση της κληρονομικής νεφρίτιδας με το αντίστοιχο σύμπλεγμα συμπτωμάτων της νόσου.

Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα. Με την ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας στο πλαίσιο του οξέος μεταστρεπτόκοκκου GN, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η ταχέως προοδευτική GN (RPGN), η οποία εκδηλώνεται με προοδευτική αύξηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης στο αίμα σε σύντομο χρονικό διάστημα και NS. Στο οξύ μεταστρεπτόκοκκο GN, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι βραχύβια και η νεφρική λειτουργία αποκαθίσταται γρήγορα. Το RPGN που σχετίζεται με τη μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα χαρακτηρίζεται από σημεία συστηματικής παθολογίας και ANCA στο αίμα.