Λαπαροσκόπηση σε μικρά παιδιά. Ενδοσκοπική χειρουργική σε παιδιά

7166 0

Η μελέτη σε όλες τις περιπτώσεις γίνεται στο χειρουργείο υπό γενική αναισθησία με μηχανικό αερισμό, αφού το πνευμοπεριτόναιο μπορεί να περιορίσει σημαντικά την κίνηση του διαφράγματος, ιδιαίτερα σε μικρά παιδιά.

Πριν από την έναρξη του χειρισμού, σε όλες τις περιπτώσεις, πραγματοποιείται ενδελεχής ψηλάφηση της κοιλιακής κοιλότητας υπό αναισθησία, η οποία συχνά σας επιτρέπει να προσδιορίσετε με μεγαλύτερη σαφήνεια την παρουσία και τη θέση διογκωμένων εντερικών βρόχων, σχηματισμών που μοιάζουν με όγκους, φλεγμονώδεις διηθήσεις, εγκολεασμό , κλπ. Επιπλέον, κατά την ψηλάφηση, η επάρκεια γαστρικής κένωσης και Κύστης.

Για την αρχική είσοδο στην κοιλιακή κοιλότητα, χρησιμοποιούμε ευρέως ειδική μέθοδο άμεσης παρακέντησης με αμβλύ τροκάρ. Γίνεται μια τομή δέρματος με μήκος ελαφρώς μικρότερο από τη διάμετρο του τροκάρ, το οποίο υποτίθεται ότι εισάγεται σε αυτό το σημείο (συνήθως 5,5 mm, παρουσία περιτονίτιδας -11 mm) - πιο συχνά στην περιοχή του ομφάλιου δακτυλίου κατά μήκος του άνω άκρου του (Εικόνα 7α). Στη συνέχεια ο χειρουργός σε μικρά παιδιά με το αριστερό του χέρι ανυψώνει το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Μέσω αυτής της τομής, εισάγεται ένας αιχμηρός σφιγκτήρας τύπου κουνουπιού, με τον οποίο διαστρωματώνονται η περιτονία και η απονεύρωση χωρίς να ανοίγει η κοιλιακή κοιλότητα (Εικόνα 7β). Στην ίδια θέση, αλλά με τη βοήθεια ενός αμβλύ σφιγκτήρα (τύπου Billroth), ανοίγει το περιτόναιο (Εικόνα 7γ).

Εικόνα 7. Στάδια περιτοναϊκής εισόδου στην κοιλιακή κοιλότητα με δεξιά παρακέντηση με αμβλύ τροκάρ σε βρέφη

Η στιγμή της διείσδυσης στην κοιλιακή κοιλότητα γίνεται συνήθως καθαρά αισθητή από τον χειρουργό. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί κανείς σχεδόν πάντα να παρατηρήσει τον χαρακτηριστικό ήχο της «αναρρόφησης» αέρα στην κοιλιακή κοιλότητα. Χωρίς αλλαγή της θέσης του αριστερού χεριού, που ανυψώνει το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, εισάγεται ένα αμβλύ τροκάρ μέσω της τομής (Εικόνα 7δ). Σε μεγαλύτερα παιδιά, ειδικά με έντονο υποδόριο λίπος, ο χειρουργός βοηθά επίσης στην ανύψωση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (Εικόνα 8).

Εικόνα 8. Στάδιο της αρχικής εισόδου στην κοιλιακή κοιλότητα σε μεγαλύτερα παιδιά

Η σωστή θέση του trocar ελέγχεται πάντα χρησιμοποιώντας ένα τηλεσκόπιο 5 mm που εισάγεται σε αυτό με γωνία θέασης 30° με μια μινιατούρα endovideo κάμερα. Η προσεκτική τήρηση όλων των παραπάνω κανόνων για την πρώτη παρακέντηση της κοιλιακής κοιλότητας σάς επιτρέπει να αποφύγετε σοβαρές επιπλοκές - αιμορραγία ή τραυματισμούς στα εσωτερικά όργανα. Μετά την επαλήθευση της σωστής θέσης του τροκάρ, ξεκινά η εμφύσηση CO 2 με χρήση ηλεκτρονικού εμφυσητήρα. Ο όγκος του αερίου που χρησιμοποιείται σε αυτή την περίπτωση είναι 1-1,5 λίτρα στα μικρά παιδιά, έως 3-5 λίτρα στους εφήβους. Το επίπεδο της ενδοκοιλιακής πίεσης κυμαίνεται από 5-8 mm Hg. Τέχνη. σε νεογνά και βρέφη έως 10-14 mm Hg. Τέχνη. σε μεγαλύτερη ηλικία.

Το δεύτερο τροκάρ (3-5,5 mm) εισάγεται στην αριστερή λαγόνια περιοχή υπό τον έλεγχο του ενδοβιαδικού συστήματος. Με τη βοήθεια ενός βίντεο λαπαροσκοπίου και ενός αισθητήρα ψηλάφησης (ή ατραυματικού σφιγκτήρα) που εισάγεται μέσω του χιτωνίου τροκάρ στην αριστερή λαγόνια περιοχή (Εικόνα 9), εξετάζεται η κοιλιακή κοιλότητα. Πρώτα απ 'όλα, εξετάζεται ο τόπος εισόδου στην κοιλιακή κοιλότητα του χειριστή, ο οποίος, εάν είναι απαραίτητο, απελευθερώνεται από τους κλώνους του ματιού. Στη συνέχεια γίνεται πανοραμική εξέταση ολόκληρης της κοιλιακής κοιλότητας, κατά την οποία αξιολογείται η ύπαρξη συλλογής, η κατάσταση των εντερικών βρόχων και του περιτοναίου.

Εικόνα 9. Λειτουργικές προσεγγίσεις για τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Θέσεις εισαγωγής τροκάρ:
1 - τροκάρ 5,5 mm (για ψηλάφηση). 2- τροκάρ 5,5 mm (για λαπαροσκόπιο 5 mm, 30°)

Η αναθεώρηση ξεκινά με την αναζήτηση του θόλου του τυφλού. Στα μικρά παιδιά, ο θόλος βρίσκεται συνήθως ψηλότερα, στο δεξιό πλάγιο κανάλι, μερικές φορές κάτω από τον δεξιό λοβό του ήπατος. Υπάρχει επίσης αυξημένη κινητικότητα του τυφλού - σε αυτές τις περιπτώσεις, ο θόλος του μπορεί να βρεθεί μεσαία, ανάμεσα στους βρόχους του λεπτού εντέρου στο μεσαίο δάπεδο της κοιλιακής κοιλότητας. Συχνά εντοπίζεται μακρύ τυφλό με θόλο εντοπισμένο στην περιοχή της πυέλου.Ετσι, εάν το τυφλό απουσιάζει στον δεξιό λαγόνιο βόθρο και υπάρχουν δυσκολίες στην εύρεση του, συνιστάται η έναρξη της εξέτασης από το εγκάρσιο κόλον.

Μετακινώντας διαδοχικά το λαπαροσκόπιο κατά μήκος της τενίας προς την ειλεοτυφλική γωνία, χρησιμοποιώντας τον χειριστή και αλλάζοντας τη θέση του σώματος του ασθενούς, προσδιορίζουν τον εντοπισμό του θόλου του τυφλού. Το να φέρετε το παράρτημα στο οπτικό πεδίο κατά τη χρήση του χειριστή δεν είναι δύσκολο. Ορισμένες δυσκολίες μπορεί να προκύψουν με την παρουσία συγγενών συμφύσεων στην ειλεοτυφλική περιοχή.Αυτός είναι ο σύνδεσμος του Lane, ο οποίος στερεώνει τον περιφερικό βρόχο του ειλεού στον λαγονοψοϊκό μυ. Σε αυτή την περίπτωση, η σκωληκοειδής απόφυση μπορεί να βρίσκεται πίσω από τον ειλεό. Η εξέταση είναι επίσης δύσκολη από τη μεμβράνη του Jackson, που είναι μεμβρανώδεις κλώνοι που στερεώνουν το τυφλό και το ανιόν κόλον στο βρεγματικό περιτόναιο του δεξιού πλάγιου καναλιού. Με τη σοβαρότητα αυτών των συμφύσεων στον θόλο του τυφλού εντέρου, η σκωληκοειδής απόφυση μπορεί να βρίσκεται σε στενό οπισθοτυφλικό θύλακα.

Με τέτοιου είδους δυσκολίες, είναι απαραίτητο να γυρίσετε τον ασθενή στην αριστερή του πλευρά, να βρείτε τη βάση της διαδικασίας και, προσέχοντας τον με έναν χειριστή (ή πιάνοντάς τον με έναν μαλακό σφιγκτήρα), να τον κάνετε ελαφριά πρόσφυση. Συνήθως σε αυτή τη θέση μπορεί να εμφανιστεί.

Μετά την ανακάλυψη του παραρτήματος εξετάζεται. Η κανονική σκωληκοειδής απόφυση είναι κινούμενη, μετατοπίζεται εύκολα από τον χειριστή, η ορώδης μεμβράνη της είναι γυαλιστερή, ανοιχτό ροζ χρώματος (Εικόνα 10). Η παρουσία ή η απουσία φλεγμονής σε αυτό κρίνεται με άμεσες και έμμεσες ενδείξεις. Στα έμμεσα σημάδια, συμπεριλαμβάνουμε την παρουσία θολής συλλογής σε άμεση γειτνίαση με τη διαδικασία, την αντίδραση του περιτοναίου με τη μορφή υπεραιμίας, την εξαφάνιση της φυσικής λάμψης του, την παρουσία πλακών ινώδους.

Εικόνα 10. Ενδοσκοπική εικόνα της αμετάβλητης σκωληκοειδούς απόφυσης

Τα άμεσα σημεία ανιχνεύονται με άμεση εξέταση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Αυτά περιλαμβάνουν την έγχυση οροειδούς, την υπεραιμία του, την εξαφάνιση της φυσικής λάμψης του ορογόνου, την αλλαγή στο φυσικό του χρώμα τόσο σε ξεχωριστές περιοχές όσο και γενικά, τη διήθηση τόσο του τοιχώματος της διαδικασίας όσο και του μεσεντερίου του, την παρουσία εναποθέσεων ινώδους . Ταυτόχρονα, είναι δυνατή η «ψηλάφηση» της τάσης της διαδικασίας και η παρατήρηση της ακαμψίας της (Εικόνα 11). Οι φλεγμονώδεις αλλαγές εκφράζονται συχνότερα στο περιφερικό τμήμα της διαδικασίας. Επιπλέον, είναι συχνά δυνατό να ανιχνευθεί η παρουσία χαλαρών συμφύσεων μεταξύ της διαδικασίας και των γύρω ιστών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρουσία γαγγραινωδών αλλαγών στο τοίχωμα της διαδικασίας, ανιχνεύεται μια διάτρητη οπή.

Εικόνα 11. Ενδοσκοπική εικόνα φλεγμονώδους αλλοιωμένης σκωληκοειδούς απόφυσης

Οι μεγαλύτερες δυσκολίες προκύπτουν στη διαφορική διάγνωση των αρχικών σταδίων της καταστροφικής φλεγμονής και της επιφανειακής φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης. Σε αυτή την περίπτωση, από όλα τα περιγραφόμενα σημεία, είναι δυνατό να ανιχνευθεί μόνο ήπια υπεραιμία του ορογόνου, έγχυση των αγγείων του. Το μόνο διαφορικό διαγνωστικό σημάδι που μας επιτρέπει να διακρίνουμε το αρχικό στάδιο της καταστροφικής φλεγμονής στη διαδικασία από την επιφανειακή φλεγμονώδη αντίδραση είναι η ακαμψία της.

Με τη βοήθεια αυτού του χαρακτηριστικού, είναι δυνατός ο εντοπισμός καταστροφικής φλεγμονής στην σκωληκοειδή απόφυση ακόμη και στα αρχικά της στάδια. Αυτό το σημάδι ορίζεται ως εξής: το προσάρτημα ανυψώνεται από έναν χειριστή που τοποθετείται κάτω από αυτό στο μεσαίο τρίτο. Εάν ταυτόχρονα το προσάρτημα κρεμούσε, σαν να έπεφτε από τον χειριστή, αυτό το πρόσημο θεωρήθηκε αρνητικό (Εικόνα 10) , αυτό το πρόσημο θεωρείται θετικό (Εικόνα 11).

Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτό το σύμπτωμα είναι το πιο αξιόπιστο από όλα τα υπάρχοντα και χρησιμοποιείται από εμάς ως παθογνωμονικό ενδοσκοπικό σύμπτωμα.

Σημαντικές δυσκολίες προκύπτουν στη διαφορική διάγνωση έντονων δευτερογενών αλλαγών στο προσάρτημα από πραγματικά καταστροφικές αλλαγές σε αυτό. Έτσι, με πρωτοπαθή πυελοπεριτονίτιδα, σοβαρή μεσαδενίτιδα ή άλλη πηγή φλεγμονής της κοιλιακής κοιλότητας, εντοπίζονται δευτερογενείς αλλαγές στην σκωληκοειδή απόφυση.

Παρατηρείται διόγκωση της ορώδους μεμβράνης, τα αγγεία της είναι ολόκληρα, διεσταλμένα, εμφανίζονται ως δίκτυο που περιβάλλει τη διαδικασία. Σε αντίθεση με την πρωτογενή φλεγμονή, δεν υπάρχει ακαμψία (τα βαθιά στρώματα δεν εμπλέκονται στη διαδικασία), δεν υπάρχει επίσης ομοιόμορφη υπεραιμία και συμπίεση της διαδικασίας. Έτσι, οι ορατές δευτερογενείς αλλαγές στην σκωληκοειδή απόφυση είναι οροσίτιδα και είναι αποτέλεσμα επαφής με φλεγμονώδη συλλογή.

Εάν δεν υπάρχει καταστροφική φλεγμονή στην σκωληκοειδή απόφυση, γίνεται προσεκτική ήπια αναθεώρηση των κοιλιακών οργάνων σύμφωνα με την ακόλουθη μέθοδο.

Δεδομένου ότι ο ασθενής κατά την εξέταση της σκωληκοειδούς απόφυσης βρίσκεται στη θέση Trendelenburg με στροφή προς την αριστερή πλευρά, είναι πρώτα απ 'όλα βολικό να εξεταστεί η ειλεοτυφλική γωνία και το μεσεντέριο αυτού του τμήματος του εντέρου (Εικόνα 12). Στην παιδική ηλικία, η οξεία μεσεντερική λεμφαδενίτιδα είναι μια κοινή αιτία κοιλιακού πόνου. Στο μεσεντέριο της ειλεοτυφλικής γωνίας, στο μεσεντέριο του λεπτού εντέρου, αποκαλύπτονται διογκωμένοι, οιδηματώδεις και υπεραιμικοί λεμφαδένες.

Εικόνα 12. Θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι κατά την εξέταση της ειλεοτυφλικής γωνίας και της σκωληκοειδούς απόφυσης

Μερικές φορές οι διευρυμένες συσκευασίες λεμφαδένων θυμίζουν «τσαμπί σταφύλι». Στη συνέχεια ο ειλεός εξετάζεται ανάδρομα σε απόσταση τουλάχιστον 60-80 cm από την ειλεοτυφλική γωνία. Ταυτόχρονα, χρησιμοποιούμε έναν ανιχνευτή ψηλάφησης, εξετάζοντας βρόγχο το λεπτό έντερο. Αυτό σας επιτρέπει να προσδιορίσετε την πιο ποικιλόμορφη παθολογία: το εκκολπωματικό του Meckel. αγγειωμάτωση. φλεγμονώδεις ασθένειες, νεοπλάσματα κ.λπ.

Αύξηση της γωνίας του τραπεζιού στη θέση Trendelenburg. εξετάζονται τα όργανα της μικρής λεκάνης, όπου στα κορίτσια δίνεται προσοχή στη μήτρα με εξαρτήματα. Αρχικά εξετάζεται η δεξιά απόφυση, στη συνέχεια, έχοντας ρυθμιστεί η πλευρική κλίση του τραπεζιού, αλλά, διατηρώντας τη θέση Trendelenburg, εξετάζεται η αριστερή απόφυση της μήτρας.

Στην ίδια θέση εξετάζονται οι έσω δακτύλιοι του δεξιού και του αριστερού βουβωνικού σωλήνα. Εφιστάται η προσοχή στη συνοχή τους, επιπλέον, σε αγόρια σε αυτές τις περιοχές, μερικές φορές εντοπίζεται όρχις, υποδηλώνοντας την παρουσία μιας κοιλιακής μορφής κρυψορχίας. Εδώ εξετάζονται οι σπερματοφόροι πόροι και τα αγγεία των όρχεων.

Στη συνέχεια δίνεται στον ασθενή η θέση Fowler με στροφή προς την αριστερή πλευρά, στην οποία εξετάζονται ο δεξιός λοβός του ήπατος, η χοληδόχος κύστη, ο ηπατοδωδεκαδακτυλικός σύνδεσμος, το πυλωρικό στομάχι, ο δωδεκαδακτυλικός βολβός, τα περιγράμματα του κάτω πόλου του δεξιού νεφρού. Έχοντας εξαλείψει την πλάγια στροφή του τραπεζιού, αλλά, διατηρώντας τη θέση του Fowler, εξετάζουν τον αριστερό λοβό του ήπατος, τους στρογγυλούς και ψεύτικο συνδέσμους του ήπατος, το πρόσθιο τοίχωμα του στομάχου, την περιοχή του κατώτερου στεφανιού και το γαστροκολικός σύνδεσμος.

Πιο δύσκολη είναι η εξέταση της σπλήνας, η οποία βρίσκεται ψηλά κάτω από το διάφραγμα και καλύπτεται από το στόμιο και στα μικρά παιδιά καλύπτεται και από τον αριστερό λοβό του ήπατος. Ο ασθενής πρέπει να γυρίσει στη δεξιά πλευρά και να σηκώσει το κεφάλι του τραπεζιού. Με τη μετατόπιση της θηλιάς και των εντερικών βρόχων με τον χειριστή, ο σπλήνας εμφανίζεται. Η κινητικότητά του εξαρτάται από τη βαρύτητα της συνδεσμικής συσκευής, ωστόσο, είναι συνήθως δυνατό να εξεταστεί καθαρά το πρόσθιο άκρο, το άνω άκρο, η διαφραγματική επιφάνεια και η περιοχή της πύλης. Κανονικά, η περιοχή του αριστερού νεφρού δεν είναι ορατή. Η αναθεώρηση του άνω και του μεσαίου ορόφου της κοιλιακής κοιλότητας ολοκληρώνεται με την εξέταση των βρόχων του λεπτού εντέρου. Χρησιμοποιώντας τον χειριστή, μπορεί κανείς να εξετάσει συστηματικά ολόκληρο το έντερο, το μεσεντέριο του, το κοιλιακό τμήμα της αορτής, το σημείο της διχοτόμησής του.

Η φειδωλή τεχνική της λαπαροσκόπησης, λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την ηλικία στα παιδιά, η χρήση σύγχρονων παιδιατρικών μοντέλων λαπαροσκοπίων επιτρέπουν μια θεμελιωδώς νέα προσέγγιση στη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας. Η χρήση της λαπαροσκόπησης παρακέντησης με αμφισβητήσιμα αποτελέσματα άλλων ερευνητικών μεθόδων επιτρέπει όχι μόνο να διαπιστωθεί με ακρίβεια η παρουσία ή η απουσία φλεγμονής στην σκωληκοειδή απόφυση, αλλά επίσης, με τον αποκλεισμό της διάγνωσης της οξείας σκωληκοειδίτιδας, να πραγματοποιηθεί μια φειδωλή αναθεώρηση των κοιλιακών οργάνων και σε περισσότερους από το 1/3 των ασθενών να εντοπίσουν την πραγματική αιτία του συνδρόμου κοιλιακού πόνου. Τις περισσότερες φορές εντοπίζονται μη ειδική μεσαδενίτιδα, γυναικολογικές παθήσεις στα κορίτσια, κρυπτογενής πυελοπεριτονίτιδα, παθήσεις του χοληφόρου συστήματος και ειλεοτυφλική γωνία.

Αναλύοντας τα ληφθέντα δεδομένα της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης, μπορούν να διακριθούν οι ακόλουθες επιλογές για περαιτέρω τακτικές:

1. Η μελέτη τελειώνει στο διαγνωστικό στάδιο και δεν ανιχνεύεται παθολογία.

2. Η μελέτη τελειώνει στο διαγνωστικό στάδιο, και αποκαλύπτεται η παθολογία των κοιλιακών οργάνων, που απαιτεί συντηρητική θεραπεία.

3. Ως αποτέλεσμα του διαγνωστικού σταδίου της λαπαροσκοπικής παρέμβασης, ανιχνεύονται παθήσεις των κοιλιακών οργάνων, η θεραπεία των οποίων μπορεί να γίνει με λαπαροσκοπικές παρεμβάσεις.

4. Στο διαγνωστικό στάδιο της λαπαροσκοπικής παρέμβασης εντοπίζονται παθήσεις που δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν λαπαροσκοπικά. Αυτοί οι ασθενείς υποβάλλονται σε λαπαροτομία.

Δ.Γ. Krieger, A.V. Fedorov, P.K. Voskresensky, A.F. Dronov

Ο ειδικός μας είναι ο Sergey Bondarenko, χειρουργός, επικεφαλής του ουρολογικού τμήματος του νοσοκομείου επειγόντων περιστατικών του Volgograd.

Μέχρι πρόσφατα, οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, οι οποίες πραγματοποιούνται μέσω ενός ή περισσότερων μικροσκοπικών ανοιγμάτων στο σώμα, ήταν φανταστικές. Κάτι σαν το έργο των Φιλιππινέζων θεραπευτών. Σήμερα, οι ενδείξεις για τέτοιες επεμβάσεις επεκτείνονται μέρα με τη μέρα και οι ίδιες οι παρεμβάσεις χρησιμοποιούνται όχι μόνο σε ενήλικες, αλλά και σε μωρά.

Μικρή πρόσβαση - μεγάλο όφελος

Μια φορά κι έναν καιρό, οι γιατροί χρησιμοποιούσαν την εξής φράση: «Ένας μεγάλος χειρουργός - μια μεγάλη τομή». Αλλά για πολύ καιρό αυτή η δήλωση έχει χάσει τη σημασία της. Και όλα αυτά χάρη στην εισαγωγή των λεγόμενων ελάχιστα επεμβατικών (δηλαδή ήπιων) χειρουργικών μεθόδων. Άλλωστε, τέτοιες επεμβάσεις (όπως λένε οι γιατροί, με μικρή πρόσβαση) δεν απαιτούν μεγάλες τομές, αλλά πραγματοποιούνται μέσω ελάχιστα αισθητών 3-4 παρακεντήσεων, που γίνονται στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα του ασθενούς. Μέσα από αυτές τις οπές εισάγονται μικροσκοπικά όργανα χειριστή, με τα οποία ο χειρουργός εκτελεί την επέμβαση. Μια οπτική συσκευή με πηγή φωτός εισάγεται μέσω άλλης παρακέντησης. Τα σύγχρονα οπτικά είναι συνδεδεμένα στην οθόνη της οθόνης, η οποία εμφανίζει μια λεπτομερή και περιεκτική εικόνα του εσωτερικού οργάνου. Μπορεί να προβληθεί λεπτομερώς, επιπλέον, μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τη λειτουργία ζουμ. Όπως είναι φυσικό, μια εξαιρετική επισκόπηση του χειρουργικού πεδίου είναι πολύ βολική για τον χειρουργό, γεγονός που βελτιώνει την ποιότητα της εργασίας του.

Ο ασθενής ωφελείται επίσης. Η απώλεια αίματος μετά από λαπαροσκοπικές επεμβάσεις είναι μικρότερη, το σύνδρομο πόνου χαμηλότερο, το αισθητικό αποτέλεσμα είναι καλύτερο. Η επούλωση είναι ταχύτερη, η περίοδος αποκατάστασης είναι ευκολότερη και μικρότερη. Και υπάρχουν πολύ λιγότερες επιπλοκές. Φυσικά, με την πρώτη ματιά, τέτοιες επεμβάσεις αντιπροσωπεύουν ένα πλήρες όφελος τόσο για τον γιατρό όσο και για τον ασθενή. Είναι όμως πραγματικά τόσο απλό;

Βασικό ερώτημα

Κατά τη χρήση λαπαροσκοπικών τεχνικών, ειδικά όταν πρόκειται για παιδοχειρουργική, πρέπει να τηρούνται ορισμένες σημαντικές αρχές. Κυριότερο μεταξύ αυτών είναι η αρχή της ασφάλειας.

Το πέρασμα οπτικών και οργάνων στην κοιλιακή κοιλότητα του ασθενούς είναι η πιο επικίνδυνη στιγμή κατά την επέμβαση, αφού για τον χειρουργό αυτή η διαδικασία είναι πάντα τυφλή. Οι γιατροί πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί εάν υπάρχουν ανατομικές ανωμαλίες σε έναν μικρό ασθενή - σε αυτήν την περίπτωση, ο κίνδυνος τυχαίας βλάβης σημαντικών οργάνων και ιστών είναι υψηλότερος. Και ακόμη και τα δεδομένα των διαθέσιμων μελετών (υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία) δεν εγγυώνται πάντα την ασφάλεια. Κατά τη λαπαροσκόπηση σε ενήλικες, ο αέρας ωθείται στην κοιλιακή κοιλότητα - αυτό γίνεται για να ανυψωθεί το κοιλιακό τοίχωμα και να διευκολυνθεί η εισαγωγή οργάνων. Αλλά για τα παιδιά, αυτή η μέθοδος, δυστυχώς, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί, καθώς για αυτά η πίεση στην κοιλιακή κοιλότητα υπερβαίνει τα 7-8 mm Hg. Art., επιβλαβές, μπορεί να έχει εξαιρετικά αρνητική επίδραση στην καρδιά, το αναπνευστικό σύστημα και τον εγκέφαλο του παιδιού. Ως εκ τούτου, οι χειρουργοί χρησιμοποιούν διάφορα κόλπα κατά την εισαγωγή οργάνων. Για παράδειγμα, χρησιμοποιείται η τεχνική "open port" - δηλαδή, πριν από την εισαγωγή των οργάνων, γίνεται μια μικρή τομή (5-6 mm), μέσω της οποίας θα είναι ευδιάκριτα όλες οι ανατομικές λεπτομέρειες που ενδιαφέρουν. Ο δεύτερος τρόπος για να διασφαλίσετε την ασφάλεια είναι να περάσετε τη βελόνα Veress, μια συσκευή που είναι μια κούφια βελόνα με ένα ελατήριο μέσα και μια κάνουλα. Μετά τη διείσδυση στην κοιλότητα (συνήθως στην κοιλιακή κοιλότητα), το προστατευτικό μέρος αυτού του οργάνου εκτείνεται και καλύπτει την άκρη της βελόνας, προστατεύοντας έτσι τα όργανα και τους ιστούς που βρίσκονται εκεί από βλάβη.

Εργασία κοσμήματος

Η δεύτερη σημαντική αρχή που εφαρμόζεται σήμερα στην παιδολαπαροσκοπική χειρουργική είναι η αρχή της χαμηλής επεμβατικότητας. Οι γιατροί είναι σίγουροι ότι μια μικρή πρόσβαση πρέπει να συνδυαστεί με ελάχιστα επεμβατική (δηλαδή, φειδωλή) χειρουργική επέμβαση, τότε αυτό δικαιολογεί την ουσία της ίδιας της μεθόδου και εγγυάται την απουσία μετεγχειρητικών τραυματισμών στον ασθενή. Επομένως, οι γιατροί που κάνουν λαπαροσκοπικές επεμβάσεις σε παιδιά προσπαθούν να εργαστούν πολύ προσεκτικά και κυριολεκτικά με τα κοσμήματα. Αυτή η αρχή συνεπάγεται επίσης την πιο φειδωλή μεταχείριση των γειτονικών υγιών οργάνων και ιστών κατά τη διάρκεια της παρέμβασης. Με μια ανοιχτή επέμβαση, αυτό είναι σχεδόν αδύνατο να επιτευχθεί, καθώς τα μάτια του χειρουργού δεν μπορούν να δώσουν μια τόσο λεπτομερή εικόνα καθώς μια βιντεοκάμερα είναι ικανή να δείξει το όργανο από όλες τις πλευρές. Επιπλέον, οι χειρισμοί των χεριών είναι πάντα πιο τραυματικοί από την εργασία με λεπτά εργαλεία. Από αυτή την άποψη, η λαπαροσκοπική χειρουργική προσφέρει μεγάλα πλεονεκτήματα.

Επικίνδυνη επανάληψη

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται για επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις, η δυσκολία των οποίων έγκειται στο γεγονός ότι ο χειρουργός, ξεκινώντας να εργάζεται, δεν έχει πλήρη επίγνωση του βαθμού σοβαρότητας της ουλίτιδας που παραμένει σε έναν μικρό ασθενή μετά την προηγούμενη παρέμβαση. Εξάλλου, οποιαδήποτε επούλωση στο σώμα περνά μέσα από το σχηματισμό ουλώδους ιστού. Ωστόσο, ο βαθμός ουλής μπορεί να ποικίλλει. Επομένως, το πιο δύσκολο στάδιο μιας τέτοιας επέμβασης είναι η κατανομή ενός οργάνου, καθώς είναι μάλλον προβληματική η εκτομή των γύρω ουλών, καθώς συχνά περιλαμβάνονται σημαντικοί ιστοί, για παράδειγμα, αγγεία που τροφοδοτούν όργανα. Ως εκ τούτου, ελάχιστοι χειρουργοί, ακόμη και στον κόσμο, αποφασίζουν για επαναλαμβανόμενες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, οι οποίες είναι δύσκολες όχι μόνο τεχνικά, αλλά και σωματικά και συναισθηματικά. Ωστόσο, αν μιλάμε για ουρολογία, τότε ο κίνδυνος απώλειας νεφρού με μια δεύτερη ανοιχτή επέμβαση είναι μεγαλύτερος από ότι με μια δεύτερη λαπαροσκοπική επέμβαση. Επομένως, οι γιατροί εξακολουθούν να επιλέγουν αυτές τις πολύπλοκες μεθόδους. Και συχνά έχουν εξαιρετικά αποτελέσματα.

Για τη συρραφή χρειάζονται δύο όργανα 5 mm: μια βελονοθήκη Szabo-Berci (βρίσκεται στο δεξί χέρι) και μια ατραυματική αρπάγη (στο αριστερό).

Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα είναι τα συμβατικά χειρουργικά ράμματα με καμπύλες βελόνες (Vicryl, PDS 4 0, 5 0).

Συνήθως χρησιμοποιούνται οι ακόλουθοι τύποι ραφών:

1. Μονά ράμματα για συρραφή μικρών περιτοναϊκών ελαττωμάτων, συρραφή και απολίνωση δομών όπως ο ουρητήρας, ο ουρήχος κ.λπ., κεκοπεξίες κ.λπ. Το σχέδιο επιβολής μιας τέτοιας ραφής φαίνεται στο σχ. 4 8;

Ρύζι. 4 8. Το σχήμα εφαρμογής μιας ενιαίας ραφής.

Χαρακτηριστικά του λειτουργικού εξοπλισμού

2. Συνεχής ραφή, κυρίως κατά το κλείσιμο επαρκώς μεγάλων περιτοναϊκών ελαττωμάτων μετά από εκτεταμένη κινητοποίηση του παχέος εντέρου (κατά τη διάρκεια επεμβάσεων στα νεφρά), κατά τη διάρκεια λαπαροσκοπικής ορχιδοπηξίας κ.λπ. (Εικ. 4 9).

4.2. Τα τελικά στάδια της παρέμβασης

Αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας 1. Προσεκτική εξέταση της κοιλιάς

ούτως ή άλλως κοιλότητα που ξεκινά από τη μικρή λεκάνη μέχρι το πάνω πάτωμα της κοιλιακής κοιλότητας για να ανιχνεύσει προηγουμένως απαρατήρητη βλάβη στα εσωτερικά όργανα.

2. Πραγματοποιείται αναθεώρηση για την ανίχνευση σημείων αιμορραγίας μετά από μείωση της ενδοκοιλιακής πίεσης στα 5 mm Hg. Art., ενώ η φλεβική αιμορραγία συνεχίζεται, η οποία ταμπονάρεται με πίεση στην κοιλιακή κοιλότητα περίπου 15 mm Hg. Τέχνη.

Εξυγίανση της κοιλιακής κοιλότητας

1. Πλήρης αφαίρεση της συλλογής από την κοιλιακή κοιλότητα με χρήση ενδοσκοπικής αναρρόφησης.

2. Σύμφωνα με τις ενδείξεις - στοχευμένη δοσολογική πλύση ολόκληρης της κοιλιακής κοιλότητας ή των επιμέρους τμημάτων της με φυσιολογικό ορό με προσθήκη ηπαρίνης, ακολουθούμενη από πλήρη αφαίρεση του διαλύματος πλύσης.

3. Εάν είναι απαραίτητο - dre-

Ρύζι. 4 9. Το σχήμα επιβολής συνεχούς ραφής.

nirovanie παροχέτευση σιλικόνης κοιλιακής κοιλότητας. Ακουστικό

στοχευμένα με ένεση στο επιθυμητό τμήμα της κοιλιακής κοιλότητας υπό τον έλεγχο ενός λαπαροσκοπίου. Η ένδειξη για παροχέτευση στις παρατηρήσεις μας είναι τις περισσότερες φορές η παρουσία περιτονίτιδας. Μετά από «καθαρές» εκλεκτικές χειρουργικές επεμβάσεις, συνήθως δεν πραγματοποιείται παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας.

Λαπαροσκοπική χειρουργική. ένα κοινό μέρος

Αφαίρεση τροκάρ

1. Πρώτα απ 'όλα, τα trocar 12 και 11 mm αφαιρούνται απαραίτητα υπό ενδοσκοπικό έλεγχο της θέσης τους, προκειμένου να αποφευχθεί πιθανή αιμορραγία (όταν χρησιμοποιούνται trocar με κωνικό σχήμα στυλεού, αυτό πρακτικά δεν συμβαίνει) ή είσοδος του κλώνου του omentum στο περιτοναϊκό ελάττωμα (αυτό συμβαίνει συχνότερα όταν αφαιρείται το τροκάρ μετά την πλήρη αφαίρεση του πνευμοπεριτόναιου και την εμφάνιση έντασης στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος μετά το τέλος της δράσης των μυοχαλαρωτικών).

2. Συνιστάται επίσης η συρραφή στρώμα-στρώμα ενός τραύματος 11 mm έως ότου αφαιρεθεί πλήρως το πνευμοπεριτόναιο και υπό τον έλεγχο οπτικών. Το τραύμα κλείνεται σε στρώσεις με υποχρεωτική συρραφή της περιτονίας (vicryl 4 0) και του δέρματος.

3. Μετά την αφαίρεση του πνευμοπεριτόναιου, αφαιρούνται τροκάρ 5 mm και τα τραύματα του δέρματος στις θέσεις τους κλείνονται με κολλητικές ταινίες ή εφαρμόζεται ένα ράμμα.

Βιβλιογραφία

1. Emelyanov S., Matveev N.L., Fedenko V.V., Evdoshenko V.V. Χειροκίνητη ραφή στη λαπαροσκοπική χειρουργική // Endoscope, hir. - 1995. - Αρ. 2-3. -

σελ. 55 62.

2. Box N.M.A., Georgeson K.E., Najmaldin A., Valla J.S.Ενδοσκοπική Χειρουργική σε Παιδιά. Βερολίνο; Heidelberg: Springer Verlag, 1999. Σελ. 14 35.

3. Nathanson L.K., Nethanson P.D., Cuscheri A.Ασφάλεια σύνδεσης αγγείων στη λαπαροσκοπική χειρουργική // Ενδοσκόπηση. - 2001. - Τόμ. 23. - Π. 206-209.

4. Sabo Z, Hunter J. G., Litwin D. T., Berci G. Εκπαίδευση Προηγμένων Λαπαροσκοπικών Χειρουργικών Δεξιοτήτων. - San Francisco: Surgical Universal Medical Press, 1994. - P. 118-

5. Zucker K.A., Bailey R.W., Graham L. et al.Εκπαίδευση για λαπαροσκοπική χειρουργική // World J. Surg. 1993 Vol. 17. Αρ. 1. Σελ. 3 7.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5

Οι λαπαροσκοπικές χειρουργικές τεχνικές θέτουν μεγάλες απαιτήσεις για επαρκή αναισθητική υποστήριξη και διεγχειρητική παρακολούθηση. Παρά τη συσσώρευση σημαντικής εμπειρίας στην παροχή επαρκούς προστασίας του ασθενούς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, κατά τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, ο κίνδυνος αναισθησίας παραμένει σημαντικά υψηλότερος από τον χειρουργικό κίνδυνο.

Στα μέσα του 20ου αιώνα, οι γιατροί έδωσαν σοβαρή προσοχή στις αλλαγές στο αιμοδυναμικό σύστημα και στο σύστημα ανταλλαγής αερίων που προκλήθηκαν από την επιβολή του πνευμοπεριτόναιου. Η λαπαροσκόπηση αποδείχθηκε ότι απέχει πολύ από την ασφαλή διαδικασία. Η διενέργεια αυτών των επεμβάσεων συνδέεται με την εμφάνιση μικρών και μεγάλων χειρουργικών και αναισθητικών επιπλοκών, για την πρόληψη και την ανακούφιση των οποίων απαιτείται η σαφής κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών ανάπτυξής τους.

5.1. Επίδραση λαπαροσκοπικών χειρισμών στον αερισμό και την ανταλλαγή αερίων

Επί του παρόντος, η συντριπτική πλειονότητα των αναισθησιολόγων σημειώνει τον κίνδυνο λαπαροσκοπικών χειρισμών και επεμβάσεων στο πλαίσιο της αυθόρμητης αναπνοής, καθώς η επιβολή πνευμοπεριτόναιου περιορίζει την κινητικότητα του διαφράγματος.

Η επιβολή πνευμοπεριτόναιου προκαλεί τις ακόλουθες αλλαγές στην εργασία του καρδιαγγειακού συστήματος του παιδιού:

1. Η εκτασιμότητα του πνευμονικού ιστού μειώνεται.

2. Υπάρχουν ατελεκτασίες των πνευμόνων.

3. Η λειτουργική υπολειμματική χωρητικότητα των πνευμόνων μειώνεται, εμφανίζονται διαταραχές αερισμού-αιμάτωσης και εξελίσσεται, υποαερισμός, υπερκαπνία και αναπνευστική οξέωση.

Με την αύξηση της περιοχής της πνευμονικής παροχέτευσης (δηλαδή, περιοχές με αρωματικό jnpyeMoft, αλλά όχι αεριζόμενο πνευμονικό ιστό), αυξάνεται η υποξαιμία, η οποία δεν διορθώνεται από την αύξηση του ποσοστού οξυγόνου στο εισπνεόμενο μείγμα. Αυτό αντικατοπτρίζεται στη μείωση της αξίας τέτοιων δεικτών ως μερική

αρτηριακή πίεση οξυγόνου (pa 02) και κορεσμός οξυγόνου της αιμοσφαιρίνης (S02). Κατά κανόνα, η ανεπάρκεια οξυγόνου εμφανίζεται σε ασθενείς με αρχική δυσλειτουργία του μυοκαρδίου και/ή υποογκαιμία και σχετίζεται με συνδυασμένη επίδραση μειωμένης πνευμονικής συμμόρφωσης και μειωμένης καρδιακής παροχής (CO).

Γι' αυτό κατά τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις υπάρχει ανάγκη για διασωλήνωση τραχείας, μηχανικό αερισμό και ολική μυϊκή χαλάρωση. Ωστόσο, ακόμη και στο πλαίσιο του μηχανικού αερισμού στη λειτουργία κανονικού αερισμού με πλήρη μυϊκό αποκλεισμό, εμφανίζεται κυψελιδική ατελεκτασία, μείωση της συμμόρφωσης των πνευμόνων

Λαπαροσκοπική χειρουργική. ένα κοινό μέρος

ιστού, μείωση του FOB, αύξηση της πίεσης αιχμής και της πίεσης πλατώ στους αεραγωγούς (κατά μέσο όρο 40%). Οι αλλαγές αυτές είναι πιο έντονες κατά τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, οι οποίες γίνονται στη θέση Trendelenburg και απαιτούν διατήρηση υψηλής πίεσης στην κοιλιακή κοιλότητα (5-14 mm Hg). Οι διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος είναι πολύ λιγότερο σημαντικές στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, κατά την οποία χρησιμοποιείται η αντίστροφη θέση Trendelenburg και η πίεση στην κοιλιακή κοιλότητα δεν υπερβαίνει τα 10-14 mm Hg. Τέχνη.

Η υπερκαπνία κατά τους λαπαροσκοπικούς χειρισμούς προκαλείται όχι μόνο από την αλλαγή των παραμέτρων αερισμού ως αποτέλεσμα της αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης, αλλά και από την απορρόφηση διοξειδίου του άνθρακα (CO2) από την κοιλιακή κοιλότητα. Το CO2 είναι πολύ διαλυτό στο αίμα, διαχέεται γρήγορα μέσω του περιτόναιου.

Παράγοντες που καθορίζουν την ένταση της εισόδου CO2 στο αίμα:

1. Καλή διαλυτότητα C0 2 στο αίμα, ταχεία διάχυση μέσω του περιτόναιου.

2. επίπεδο πίεσης στην κοιλιακή κοιλότητα.

3. Διάρκεια χειρουργείου.

4. Η περιοχή της επιφάνειας αναρρόφησης (περιτόναιο).

Δεδομένου ότι η τελευταία παράμετρος ανά μονάδα σωματικού βάρους στα παιδιά είναι 2 φορές μεγαλύτερη από ό,τι στους ενήλικες, στα παιδιά μπορούμε να περιμένουμε μια πιο γρήγορη και μαζική πρόσληψη CO2 στο αίμα. Στους ενήλικες, η υπερκαπνία και η αναπνευστική οξέωση συνήθως αναπτύσσονται όχι νωρίτερα από 15 λεπτά μετά την έναρξη της εμφύσησης CO2 στην κοιλιακή κοιλότητα, ενώ στα παιδιά αυτές οι αλλαγές συμβαίνουν αμέσως μετά την εφαρμογή του πνευμοπεριτόναιου.

Η απορρόφηση του CO2 στο αίμα κατά την εφαρμογή του πνευμοπεριτόναιου με χρήση CO2 αντανακλάται στην αύξηση της συγκέντρωσης του CO2 στο τέλος της εκπνοής (ETC02), στη μερική πίεση του CO2 στο αρτηριακό αίμα (pa CO2), στο επίπεδο παραγωγής του CO2 από τους πνεύμονες (VC02), στην ανάπτυξη οξέωσης. Σε ορισμένους ασθενείς, υπάρχει μια αύξηση στη διαφορά μεταξύ pa CO2 και ETC02. Παράλληλα, παρατηρείται και η εμφάνιση μη ελεγχόμενης οξέωσης. Η εξήγηση για αυτό το γεγονός βρίσκεται στην παρουσία μειωμένου CO και ως συνέπεια αυτής της αυξημένης φλεβικής παρεκτροπής στους πνεύμονες και της μειωμένης σπλαχνικής ροής αίματος.

Μερικοί συγγραφείς σημειώνουν αυξημένη απελευθέρωση CO2 από τους πνεύμονες ακόμη και μετά την αφαίρεση του πνευμοπεριτόναιου. Οι τιμές των VC02, ETC02, Pa CO2 που υπερβαίνουν το φυσιολογικό επίπεδο μπορούν να παρατηρηθούν κατά τα πρώτα 30-180 λεπτά της μετεγχειρητικής περιόδου. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το 20-40% του απορροφούμενου CO2 παραμένει στο σώμα του ασθενούς μετά την απομάκρυνση του CO2 από την κοιλιακή κοιλότητα.

Πιθανοί τρόποι πρόληψης και διόρθωσης αναδυόμενων παραβιάσεων του αερισμού και της ανταλλαγής αερίων:

1. Η χρήση ενδοτραχειακής αναισθησίας σε φόντο ολικής μυϊκής χαλάρωσης.

2. IVL σε λειτουργία υπεραερισμού (ενεργό 30-35% περισσότερο από το κανονικό). Στην περίπτωση αυτή, ο μηχανικός αερισμός μπορεί να συνεχιστεί μετά το τέλος της χειρουργικής επέμβασης μέχρι την ομαλοποίηση του ETC02 και του RA CO2.

3. Χρήση τρόπων λειτουργίας CPAP (Συνεχής θετική πίεση αεραγωγού εκπνοής).

Χαρακτηριστικά της αναισθησίας κατά τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις

Πρέπει να θυμόμαστε, ωστόσο, ότι σε περιπτώσεις όπου η εξέλιξη της οξέωσης συνδέεται μερικώς με μείωση της περιφερικής αιμάτωσης, ο υπεραερισμός μπορεί να μην δώσει έντονο αντισταθμιστικό αποτέλεσμα, καθώς μπορεί να προκαλέσει μείωση του CO. Πιθανώς, η πιο λογική παραλλαγή του μηχανικού αερισμού είναι ο μηχανικός αερισμός με έγχυση υψηλής συχνότητας, ο οποίος μειώνει την αρνητική επίδραση του καρβοξυπεριτόναιου στην κεντρική αιμοδυναμική, την ανταλλαγή αερίων και την αναπνευστική λειτουργία.

Σε περίπτωση προοδευτικής υπερκαπνίας, οξέωσης, υποξαιμίας στο πλαίσιο του υπεραερισμού, λαμβάνονται διαδοχικά τα ακόλουθα μέτρα μέχρι να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα:

1. Αερισμός 100% Og

2. Διατήρηση CO και περιφερική αιμάτωση με διάφορες μεθόδους.

3. Επαναφέρετε τον ασθενή σε οριζόντια θέση.

4. Αφαίρεση CO 2 από την κοιλιακή κοιλότητα.

5. Μετάβαση από τη λαπαροσκόπηση στη λαπαροτομία.

5.2. Επίδραση λαπαροσκοπικών χειρισμών στην αιμοδυναμική

Η αύξηση της πίεσης στην κοιλιακή κοιλότητα κατά την εφαρμογή του πνευμοπεριτόναιου μπορεί να επηρεάσει την τιμή του CO με δύο τρόπους: αφενός, συμβάλλει στην «συμπίεση» του αίματος από τα κοιλιακά όργανα και την κάτω κοίλη φλέβα προς την καρδιά. από την άλλη πλευρά, στη συσσώρευση αίματος στα κάτω άκρα, ακολουθούμενη από τακτική μείωση της φλεβικής επιστροφής. Ο επιπολασμός αυτού ή του άλλου αποτελέσματος εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, ιδίως από το μέγεθος της ενδοκοιλιακής πίεσης. Έχει σημειωθεί ότι η θέση αντίθετη από τη θέση Trendelenburg συμβάλλει στην ανάπτυξη πιο σοβαρών αιμοδυναμικών αλλαγών, καθώς στην περίπτωση αυτή, η επίδραση της υψηλής ενδοκοιλιακής πίεσης συνοδεύεται από μια βαρυτική επίδραση στην επιστροφή του αίματος στην καρδιά με η τακτική ανάπτυξη φλεβικής συμφόρησης στην περιφέρεια και έντονη μείωση της προφόρτισης για την αριστερή κοιλία και SV. Η θέση Trendelenburg, αντίθετα, είναι ευνοϊκή για τη διατήρηση των σωστών τιμών CO, καθώς συμβάλλει στην ομαλοποίηση της φλεβικής επιστροφής και, ως εκ τούτου, στην αύξηση του κεντρικού όγκου του αίματος σε συνθήκες πνευμονιοπεριτόχευσης.

Η επιβολή πνευμοπεριτόναιου συμβάλλει στην αύξηση της περιφερικής αγγειακής αντίστασης λόγω συμπίεσης από το εξωτερικό των αρτηριδίων, ιδιαίτερα της σπλαχνικής λεκάνης. Αυξημένη σε ένα ορισμένο επίπεδο πίεσης στην κοιλιακή κοιλότητα μπορεί να προκαλέσει συμπίεση της αορτής. Η νεφρική ροή αίματος υποφέρει επίσης σε μεγάλο βαθμό.

Μαζί με τους παραπάνω παράγοντες, η υποξαιμία, η υπερκαπνία και η αναπνευστική οξέωση έχουν κάποια επίδραση στην αιμοδυναμική. Από τη μια πλευρά, το CO2, ενεργώντας απευθείας στο αγγειακό τοίχωμα, προκαλεί αγγειοδιαστολή, η οποία αντισταθμίζει την αύξηση της περιφερειακής αγγειακής αντίστασης. Από την άλλη πλευρά, τόσο η υποξαιμία όσο και η μείωση του pH του αίματος διεγείρουν το συμπαθητικό-επινεφριδιακό σύστημα.

Λαπαροσκοπική χειρουργική. ένα κοινό μέρος

ισχυρή απελευθέρωση κατεχολαμινών. Όλα αυτά μπορούν να οδηγήσουν σε αύξηση του CO, περιφερική αγγειακή αντίσταση, αρτηριακή πίεση, ανάπτυξη ταχυκαρδίας, καρδιακές αρρυθμίες, ακόμη και καρδιακή ανακοπή.

Σε περίπτωση σοβαρών διαταραχών στο κυκλοφορικό σύστημα, όλοι οι ειδικοί συνιστούν την αφαίρεση του πνευμοπεριτόναιου και τη μετάβαση στη λαπαροτομία.

Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης κατά τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την εμφάνιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης ακολουθούμενη από αναρρόφηση όξινου γαστρικού περιεχομένου. Ο κίνδυνος εμφάνισης αυτής της επιπλοκής είναι ιδιαίτερα υψηλός σε ασθενείς με γαστροπάρεση, διαφραγματοκήλη, παχυσαρκία, απόφραξη του γαστρικού πυλωρού, εξωτερικούς ασθενείς και παιδιά (λόγω του χαμηλότερου pH του γαστρικού περιεχομένου και της υψηλότερης αναλογίας του τελευταίου προς το σωματικό βάρος). Πιθανώς, η μεγάλη πιθανότητα εμφάνισης γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης που ακολουθείται από εισρόφηση περιορίζει τη χρήση της λαρυγγικής μάσκας, η οποία σήμερα χρησιμοποιείται ευρέως στη λαπαροσκοπική χειρουργική.

Προτείνονται τα ακόλουθα προληπτικά μέτρα για την παλινδρόμηση:

1. Προεγχειρητική χρήση μετοκλοπραμίδης (10 mg από του στόματος ή ενδοφλέβια)

rivenno), που αυξάνει τον τόνο του καρδιακού σφιγκτήρα του στομάχου και τον αποκλεισμό H2 torus, ο οποίος μειώνει την οξύτητα του γαστρικού περιεχομένου.

2. Προεγχειρητική πλύση στομάχου ακολουθούμενη από τοποθέτηση γαστρικού σωλήνα (μετά από διασωλήνωση τραχείας). Η παρουσία ανιχνευτή στο στομάχι, επιπλέον, αποτρέπει τον τραυματισμό του στομάχου κατά την εφαρμογή του πνευμοπεριτόναιου και βελτιώνει την οπτικοποίηση του χειρουργικού πεδίου για τους χειρουργούς.

3. Η διασωλήνωση της τραχείας είναι υποχρεωτική και είναι επιθυμητό ο ενδοτραχειακός σωλήνας να έχει μανσέτες.

Μία από τις πιο επικίνδυνες, θανατηφόρες επιπλοκές του ποδιού

Η ροσκοπική χειρουργική είναι η αέρια εμβολή. Το CO2 απορροφάται γρήγορα μέσω του περιτόναιου και απορροφάται στα σπλαχνικά αγγεία. Δεδομένου ότι είναι πολύ διαλυτό στο αίμα, η είσοδος μικρής ποσότητας του στο αίμα

το ρεύμα περνά χωρίς ορατές επιπλοκές. Η μαζική απορρόφηση CO2 οδηγεί σε εμβολή αερίου.

Προϋποθέσεις για την ανάπτυξη εμβολής CO2:

1. Μειωμένη σπλαχνική ροή αίματος, η οποία παρατηρείται με υψηλή ενδοκοιλιακή πίεση.

2. Η παρουσία κενών φλεβικών αγγείων ως αποτέλεσμα χειρουργικού τραύματος. Κλινικά σημεία της αεριικής εμβολής είναι σημαντική μείωση της αρτηριακής πίεσης, καρδιακές δυσρυθμίες, εμφάνιση νέων καρδιακών φυσημάτων, κυάνωση,

πνευμονικό οίδημα, αυξημένο επίπεδο ETC02, π.χ. υπάρχει μια εικόνα της ανάπτυξης της καρδιακής ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας στο πλαίσιο της πνευμονικής υπέρτασης και της υποξαιμίας. Η έγκαιρη διάγνωση αυτής της επιπλοκής απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση του ΗΚΓ, της ΑΠ, των καρδιακών ήχων και του ETC02.

Κατά τη διάγνωση της εμβολής αερίου, πρέπει να θυμόμαστε ότι η κατάρρευση μπορεί επίσης να παρατηρηθεί με αιμορραγία, πνευμονική εμβολή, έμφραγμα του μυοκαρδίου, πνευμοθώρακα, πνευμομεσοθωράκιο, υψηλή ενδοκοιλιακή πίεση, έντονα πνευμονογαστρικά αντανακλαστικά.

Χαρακτηριστικά της αναισθησίας κατά τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις

5.3. Επιλογή αναισθητικού βοηθήματος

Οι αναισθησιολόγοι που εργάζονται με παιδιά επισημαίνουν την ανάγκη για προσεκτική λήψη ιστορικού σε ασθενείς που έχουν προγραμματιστεί για λαπαροσκοπική παρέμβαση. Απόλυτη αντένδειξη σε τέτοιες επεμβάσεις είναι η ινώδης δυσπλασία των πνευμόνων.

Αντενδείξειςγια επείγουσα λαπαροσκόπηση σε παιδιά:

1. Κώμα.

2. Μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια.

3. Μη αντιρροπούμενη αναπνευστική ανεπάρκεια.

4. Σοβαρές αιμορραγικές διαταραχές (Τιμή γρήγορης δοκιμής κάτω από 30%, σημαντική αύξηση του χρόνου αιμορραγίας).

5. Οριακές καταστάσεις στις οποίες η λαπαροσκόπηση μπορεί να προκαλέσει τις παραπάνω επιπλοκές.

Η χρήση διαφόρων τεχνικών τοπικής αναισθησίας με διατήρηση της αυθόρμητης αναπνοής σε ενήλικες είναι ακόμα υπό συζήτηση. Στην παιδιατρική πρακτική, αυτή η μέθοδος είναι απαράδεκτη, καθώς είναι αδύνατη και ακατάλληλη η διενέργεια επισκληρίδιου αναισθησίας ή αμφοτερόπλευρου μεσοπλεύριου αποκλεισμού σε ένα παιδί που έχει τις αισθήσεις του. Η χρήση της επισκληρίδιου αναισθησίας ως μέρος της συνδυασμένης αναισθησίας, παρά ορισμένα πλεονεκτήματα, συχνά συνοδεύεται από αιμοδυναμικές διαταραχές, δεν αποτρέπει τον ερεθισμό του φρενικού νεύρου (C1N-Cv), τη ναυτία και τον έμετο στην μετεγχειρητική περίοδο.

Οφέλη της γενικής ενδοτραχειακής αναισθησίας:

1. Βελτίωση των συνθηκών εργασίας των χειρουργών με ολική μυϊκή χαλάρωση και παρουσία γαστρικού σωλήνα. Η βαθιά καταστολή του ασθενούς καθιστά εύκολο να του δοθεί η επιθυμητή θέση.

2. Η διασωλήνωση της τραχείας εξασφαλίζει ελεύθερη βατότητα των αεραγωγών και αποτρέπει την αναρρόφηση (όταν η περιχειρίδα του ενδοτραχειακού σωλήνα είναι φουσκωμένη).

3. Καρδιοπνευμονικές αλλαγές που προκαλούνται από ένεση CO 2 στην κοιλιακή κοιλότητα μπορεί να εξαλειφθεί με τη διατήρηση του μικρού αερισμού, της οξυγόνωσης και του κυκλοφορούντος όγκου αίματος (CBV) στο κατάλληλο επίπεδο.

Για τη γενική ενδοτραχειακή αναισθησία, διαφορετικοί ειδικοί προσφέρουν μια μεγάλη ποικιλία σχημάτων, κατά κανόνα, που δεν διαφέρουν πολύ από τις μεθόδους γενικής αναισθησίας στις συμβατικές χειρουργικές επεμβάσεις. Η συσσωρευμένη εμπειρία και οι μελέτες των χαρακτηριστικών της ανακούφισης από τον πόνο στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις σε παιδιά μας επιτρέπουν να διατυπώσουμε τις ακόλουθες πρακτικές συστάσεις για την εφαρμογή της αναισθησίας σε μια παιδιατρική κλινική.

Προφαρμακευτική αγωγή. Για το σκοπό της προφαρμακευτικής αγωγής, τα παιδιά ενίονται ενδομυϊκά με 0,1% ατροπίνη σε αναλογία 0,01 mg / kg, 0,5% Relanium 0,35 mg / kg για παιδιά ηλικίας 1-3 ετών, 0,3 mg / kg για παιδιά ηλικίας 4-8 ετών και 0,2-0,3 mg/kg για ηλικιωμένους ασθενείς. Η διαφοροποίηση οφείλεται στην ασθενέστερη ευαισθησία των ασθενών της νεότερης ηλικιακής ομάδας στην αταρακτική. Εάν υπάρχει ιστορικό ενδείξεων αλλεργιών, η προφαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει διφαινυδραμίνη ή σουπραστίνη σε δόση 0,3-0,5 mg/kg.

Λαπαροσκοπική χειρουργική. ένα κοινό μέρος

Η επιλογή του αναισθητικού παραμένει στον αναισθησιολόγο. Παραδοσιακά, η εισπνευστική αναισθησία με τη χρήση αλοθάνης (αλοθάνη, ναρκοτάνη) χρησιμοποιείται ευρέως σε παιδικές κλινικές. Αυτό το αλογονωμένο αναισθητικό είναι τόσο δημοφιλές λόγω της ταχείας εισαγωγής σε γενική αναισθησία και της ταχείας αφύπνισης, παρέχοντας επαρκές βάθος και έλεγχο της αναισθησίας. Το fluorotan χρησιμοποιείται σύμφωνα με το παραδοσιακό σχήμα, τηρώντας τις ελάχιστες επαρκείς συγκεντρώσεις αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα. Η χρήση συνδυασμού με οξείδιο του αζώτου (N02) επιτρέπεται μόνο στο στάδιο της επαγωγής της αναισθησίας. Στο μέλλον, λαμβάνοντας υπόψη την ικανότητα του N2 0 να συσσωρεύεται ενεργά στις φυσιολογικές και παθολογικές κοιλότητες του σώματος και την δυνητικά υποξική επίδρασή του, ο αερισμός θα πρέπει να πραγματοποιείται σε 100% Og.

Η έντονη καρδιοκαταθλιπτική δράση της αλοθάνης εκδηλώνεται με μείωση του CO, επιβράδυνση της κολποκοιλιακής αγωγιμότητας και μείωση της αρτηριακής πίεσης. Το Diprivan και η μιδαζολάμη επιλέχθηκαν από σύγχρονα και διαθέσιμα φάρμακα για αναισθησία ως εναλλακτικά φάρμακα έναντι της αλοθάνης, τα οποία δεν δίνουν τόσο έντονες παρενέργειες.

Η μιδαζολάμη, που συντέθηκε το 1976, είναι ένας από τους πολυάριθμους εκπροσώπους της ομάδας των βενζοδιαζεπινών. Έχει την ικανότητα να συνδέεται γρήγορα με τους υποδοχείς GABAergic και βενζοδιαζεπίνης. Ως αποτέλεσμα, λίγα (5-10) λεπτά μετά την ενδομυϊκή ένεση, αναπτύσσεται ταχεία ψυχοκινητική αναστολή του ασθενούς και στο τέλος της ένεσης επιστρέφει γρήγορα στη φυσιολογική του δραστηριότητα. Πρέπει να σημειωθεί έντονη αγχολυτική, καταπραϋντική και αντισπασμωδική δράση και χαμηλή αλλεργιογένεση που είναι εγγενής στη μιδαζολάμη,

ένα επίσης το γεγονός ότι κατά τη χρήση του, υπάρχει ένα σημαντικό antero

και ανάδρομη αμνησία. Αυτό το φάρμακο συγκρίνεται ευνοϊκά με το φτοροτάνη με ελάχιστη επίδραση στο καρδιαγγειακό και αναπνευστικό σύστημα. Η επαγωγική αναισθησία πραγματοποιείται με ενδοφλέβια χορήγηση μιδαζολάμης.(0,3-0,4 mg/kg για παιδιά 1-3 ετών, 0,2-0,25 mg/kg για παιδιά 4-8 ετών, 0,1-0,15 mg/kg για παιδιά 9-14 ετών) συνδυασμοί με ενδοφλέβια κλασματική χορήγηση φαιντανύλης και μυοχαλαρωτικά. Η περίοδος συντήρησης είναι μια σταθερή έγχυση μιδαζολάμης 0,3-0,4 mg / kg ανά ώρα σε συνδυασμό με ενδοφλέβια κλασματική χορήγηση φεντανύλης και μυοχαλαρωτικών. Η εισαγωγή της μιδαζολάμης διακόπτεται 8-12 λεπτά πριν από το τέλος της αναισθησίας.

Το Diprivan (προποφόλη) είναι παρόμοιο σε μηχανισμό δράσης με τα φάρμακα βενζοδιαζεπίνης. Τα πλεονεκτήματά του περιλαμβάνουν:

1. Ταχεία έναρξη του υπνωτικού αποτελέσματος.

2. Υψηλός μεταβολικός ρυθμός.

3. Μαλακή περίοδος αποκατάστασης.

Αυτές οι ιδιότητες διασφαλίζουν ότι το Dipriva χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο στην κλινική πράξη. Όπως τα περισσότερα αναισθητικά, το Diprivan επηρεάζει την αναπνευστική λειτουργία, προκαλώντας αυθόρμητη αναπνευστική καταστολή στο στάδιο της επαγωγής της αναισθησίας. Το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει υπόταση λόγω μείωσης της συνολικής περιφερικής αντίστασης. Η εισαγωγή του diprivan σε κλινικά αποτελεσματική δόση συνήθως συνοδεύεται από μείωση του καρδιακού ρυθμού, η οποία εξηγείται από την βαγοτονική δράση του φαρμάκου και

Χαρακτηριστικά της αναισθησίας κατά τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις

γιορτάζεται με την προληπτική χορήγηση ατροπίνης ή μετακίνης. Η επαγωγική αναισθησία πραγματοποιείται με ενδοφλέβια χορήγηση 2,5 mg/kg Diprivan. Η περίοδος συντήρησης είναι μια συνεχής έγχυση diprivan 8-12 mg / kg την ώρα σε συνδυασμό με την κλασματική χορήγηση φεντανύλης και μυοχαλαρωτικών. Η εισαγωγή του Diprivan σταματά 6-10 λεπτά πριν από το τέλος της αναισθησίας.

5.4. Τεχνητός αερισμός πνευμόνων, θεραπεία έγχυσης

και παρακολούθηση

IVL. Η διασφάλιση επαρκούς ανταλλαγής αερίων είναι δυνατή μόνο όταν χρησιμοποιείται μηχανικός αερισμός σε λειτουργία υπεραερισμού. Στη λειτουργία αερισμού με διαλείπουσα θετική πίεση, ο αναπνεόμενος όγκος υπολογίζεται από το νομόγραμμα Radford. Ο αναπνευστικός ρυθμός αντιστοιχεί στον κανόνα ηλικίας. Η πίεση εισπνοής ρυθμίζεται για κάθε ασθενή ανάλογα με την ηλικία και τα ατομικά χαρακτηριστικά στο εύρος των 14-22 mbar. Πίεση εκπνοής 0. Μετά την επιβολή πνευμοπεριτόναιου, ο λεπτός όγκος αερισμού αυξάνεται κατά 30-35%, και λόγω αύξησης τόσο του παλιρροϊκού όγκου όσο και του αναπνευστικού ρυθμού.

Σε όλους τους ασθενείς μετά από διασωλήνωση τραχείας συνιστάται η εγκατάσταση του καθετήρα στο στομάχι και ο καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης. Αυτό όχι μόνο αποτρέπει επικίνδυνες επιπλοκές (αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένου, διάτρηση κοίλων οργάνων με τροκάρ), αλλά βελτιώνει επίσης την οπτικοποίηση του χειρουργικού πεδίου από τους χειρουργούς.

θεραπεία έγχυσης.Η χρήση του σχήματος φορτίου με αναγκαστική έγχυση καθιστά δυνατή την πρόληψη της ανάπτυξης αιμοδυναμικών διαταραχών που προκαλούνται από την κατάσταση σχετικής υποογκαιμίας που προκαλείται από το πνευμοπεριτόναιο. Η θεραπεία με ενδοφλέβια έγχυση μπορεί να πραγματοποιηθεί με κρυσταλλοειδή διαλύματα (π.χ. Inosteril από το Frisenius). Εάν είναι απαραίτητο να διορθωθεί η διεγχειρητική απώλεια αίματος, πραγματοποιείται θεραπεία μετάγγισης με έγχυση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα μιας ομάδας, προστατευτικά πλάσματος (ρεοπολυγλυκίνη, πολυγλυκίνη), πολυιονικά κρυσταλλοειδή διαλύματα, διαλύματα γλυκόζης 5-10%. Εάν η τιμή της Hb είναι μικρότερη από 100 g/l και η SH είναι μικρότερη από 30%, συνιστάται μετάγγιση μάζας ερυθροκυττάρων μίας ομάδας.

Μελέτες έχουν δείξει ότι, ανεξάρτητα από το επιλεγμένο αναισθητικό, η τυπική θεραπεία έγχυσης (8-10 ml/kg ανά ώρα για εκλεκτικές επεμβάσεις και 12-14 ml/kg ανά ώρα για επείγουσες) δεν εμποδίζει την ανάπτυξη κατάστασης σχετικής υποογκαιμίας προκαλείται από την ανακατανομή του αίματος στην περιφέρεια με μείωση της φλεβικής επιστροφής, πτώση του CO και εγκεφαλικού όγκου μετά την επιβολή πνευμοπεριτόναιου. Για τη διόρθωση αυτής της κατάστασης, χρησιμοποιείται το ακόλουθο σχήμα θεραπείας έγχυσης. Από τη στιγμή του καθετηριασμού μιας περιφερικής φλέβας στο χειρουργείο μέχρι τη στιγμή της επιβολής του πνευμοπεριτόναιου, ο ρυθμός έγχυσης πρέπει να είναι 10-15 ml / kg ανά ώρα για εκλεκτικές επεμβάσεις και 15-28 ml / kg ανά ώρα για επείγουσες επεμβάσεις. Μετά την εμφύσηση αερίου στην κοιλιακή κοιλότητα, συνιστάται η μείωση του ρυθμού έγχυσης σε 10-12 ml/kg ανά ώρα.

Η κλινική παιδοχειρουργικής "MedicaMente" στο Korolev (περιοχή Μόσχας) πραγματοποιεί χειρουργική θεραπεία της βουβωνοκήλης σε παιδιά με λαπαροσκόπηση (μέσω παρακεντήσεων).

Λαπαροσκόπηση βουβωνοκήλης: πώς γίνεται η επέμβαση;

Σήμερα, η παιδοχειρουργική χρησιμοποιεί όλο και περισσότερο ενδοσκοπικές μεθόδους χρησιμοποιώντας μικροσκοπική βιντεοκάμερα και μικροχειρουργικά εργαλεία. Οι γονείς ενδιαφέρονται για το πώς πραγματοποιούνται τέτοιες επεμβάσεις, αφού στα επαγγελματικά χέρια ενός χειρουργού, η τεχνική σας επιτρέπει να επιτύχετε ένα αποτελεσματικό αποτέλεσμα θεραπείας με καλό καλλυντικό αποτέλεσμα.

Η λαπαροσκόπηση βουβωνοκήλης στα παιδιά γίνεται αποκλειστικά με γενική αναισθησία. Η διάρκεια της επέμβασης είναι κατά μέσο όρο 40-50 λεπτά. Με τη βοήθεια ειδικής συσκευής λαπαροσκοπίου, με μικρές παρακεντήσεις του κοιλιακού τοιχώματος, ο χειρουργός πραγματοποιεί πλήρη εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας, αποκαλύπτει την παθολογική διαδικασία και λαμβάνει τα απαραίτητα μέτρα για την εξάλειψή της.

Οι παιδοχειρουργοί στο MedicaMente έχουν συσσωρεύσει σημαντική πρακτική εμπειρία στη χρήση λαπαροσκοπικών τεχνικών, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας της βουβωνοκήλης σε παιδιά. Η χειρουργική μονάδα της κλινικής μας είναι εξοπλισμένη με όλο τον απαραίτητο ιατρικό εξοπλισμό για λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένου του τελευταίου ενδοσκοπικού εξοπλισμού που έχει σχεδιαστεί ειδικά για παιδιά.

Η παρακάτω φωτογραφία δείχνει τα αποτελέσματα της θεραπείας βουβωνοκήλης σε κορίτσι με λαπαροσκόπηση.

Βουβωνοκήλη σε κορίτσι. Λαπαροσκόπηση

Στη φωτογραφία: βουβωνοκήλη σε κορίτσι στα αριστερά. Λαπαροσκοπική χειρουργική. Ράμματα μετά από λαπαροσκόπηση βουβωνοκήλης σε παιδί (πλάτος οργάνου 11 mm)

Ανοιχτή επέμβαση ή λαπαροσκόπηση για βουβωνοκήλη σε παιδί;

Ανοιχτή θεραπεία:

• ΓΙΑ: γρήγορα 30-40 λεπτά, συσκευή-μάσκα αναισθησίας,χωρίς πόνο στην κοιλιά.
• Μειονεκτήματα: ουλή έως 2-5 cm (ανάλογα με τον χειρουργό). Ένας παιδοχειρουργός στην κλινική MedicaMente στο Korolyov εφαρμόζει ένα ενδοδερμικό ράμμα που δεν χρειάζεται να αφαιρεθεί. Το παιδί δεν βιώνει πλέον δυσάρεστες διαδικασίες. Μετά την επέμβαση, μια δυσδιάκριτη ουλή έχει μήκος μόλις 2 cm.

Λαπαροσκόπηση:

• ΓΙΑ: χρόνος περίπου 45 λεπτά, χωρίς ράμματα με όργανα 3 mm (υπάρχουν 6 mm περισσότερα), ουλή: από τρεις παρακεντήσεις των 3 mm η καθεμία. Δυνατότητα διεξαγωγής αποκατάστασης κήλης από δύο πλευρές ταυτόχρονα.
• Μειονεκτήματα: το παιδί είναι υπό ενδοτραχειακή αναισθησία, περιοδικά υπάρχει πόνος στην κοιλιά, πιο συχνά το υψηλό κόστος της χειρουργικής θεραπείας (ακόμη και σε κρατικές δομές σύμφωνα με την πολιτική CHI).

Η απόφαση για την επιλογή της μεθόδου της επέμβασης λαμβάνεται από παιδοχειρουργό μετά από ενδελεχή εξέταση του ασθενούς, εκτίμηση των συνοδών νοσημάτων του και συνομιλία με τους γονείς του.

Λαπαροσκόπηση βουβωνοκήλης: το τίμημα της επέμβασης

Παρακάτω αναφέρονται οι τιμές για τη λαπαροσκοπική θεραπεία της βουβωνοκήλης στα παιδιά. Μπορείτε να εξοικειωθείτε με τις τιμές για επέμβαση βουβωνοκήλης σε ενήλικες.

*Η τιμή περιλαμβάνει:

• διαμονή σε νοσοκομείο 1 ημέρα (δίκλινο δωμάτιο με τουαλέτα, τηλεόραση, κανάλι κινουμένων σχεδίων)
• αναισθητικό βοήθημα: αναισθητικό Sevoran,εκτέλεση τοπικού αποκλεισμού - Naropin
• χειρουργείο, όλα τα απαραίτητα αναλώσιμα λειτουργίας
• η επιβολή ενός ενδοδερμικού καλλυντικού ράμματος - το ράμμα δεν χρειάζεται να αφαιρεθεί
• συνεχής τηλεφωνική επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό
• εξέταση οποιαδήποτε ημέρα στην κλινική εντός 30 ημερών μετά την επέμβαση

Το κόστος της επέμβασης δεν περιλαμβάνει:προεγχειρητική εξέταση (οι εξετάσεις μπορούν να γίνουν στην πολυκλινική του τόπου κατοικίας, στο ιατρικό μας κέντρο - τον πίνακα "Για χειρουργική" ή σε οποιοδήποτε εμπορικό εργαστήριο)

** Δεν είναι συμφωνία δημόσιας πρότασης. Προσδιορίστε το κόστος των υπηρεσιών την ημέρα της θεραπείας.