Οξεία φλεγμονώδης σκωληκοειδίτιδα. Κλινική

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αναπτύσσεται ως απάντηση σε μια επίθεση ενός μη ειδικού τύπου λοίμωξης με φλεγμονώδη φαινόμενα στην σκωληκοειδίτιδα - την σκωληκοειδή απόφυση. Ο λόγος για την εισβολή της μόλυνσης είναι η παραβίαση της φυσιολογικής σχέσης μεταξύ του ανθρώπινου σώματος και του περιβάλλοντος των μικροοργανισμών. Η σύνδεση με τη «σύγκρουση» εξωγενών και ενδογενών παραγόντων επιταχύνει την επείγουσα ανάγκη για άμεση άρση της διαδικασίας. Υπάρχουν αρκετές εκδηλώσεις φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης, που συστηματοποιούνται από τη φύση της νόσου, την πορεία και την κατανομή. Συχνότερα από άλλες, χρησιμοποιείται η παθολογική και κλινική ταξινόμηση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Ταξινόμηση της οξείας σκωληκοειδίτιδας

Η προτεινόμενη ταξινόμηση περιλαμβάνει ανατομικές, μορφολογικές και κλινικές εκδηλώσεις και λαμβάνει επίσης υπόψη την ποικιλία των φλεγμονωδών διεργασιών της σκωληκοειδίτιδας.

Στην πράξη, υπάρχουν τέτοιες μορφές φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης:

• Η οξεία απλή σκωληκοειδίτιδα, το δεύτερο όνομά της είναι επιφανειακό στην έννοια πολλών γιατρών.
• Οξεία καταστροφική σκωληκοειδίτιδα:
  • απλό φλεγμονώδες?
  • Αρχικά έλκη με φλεγμονώδη μορφή.
  • αποστήματα που αντικαθιστούν τα έλκη - αποστηματική σκωληκοειδίτιδα με και χωρίς διάτρηση.
  • γαγγραινώδης τύπος με διάτρηση και χωρίς διάτρηση.
• Οξεία περίπλοκη:
  • περιτονίτιδα, η οποία μπορεί να είναι τοπική οριοθετημένη (απεριόριστη) ή ευρέως διάχυτη (λιγότερο συχνά διάχυτη).
  • που βρίσκεται σε διάφορα σημεία σκωληκοειδούς διήθησης?
  • σκωληκοειδές και περισκωληκοειδές απόστημα.
  • πυλεφλεβίτιδα;
  • τοπικό απόστημα στο ήπαρ.
  • σήψη;
  • απεριόριστα φλεγμονώδη φαινόμενα πυώδους φύσης στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό.

Σύμφωνα με την κλινική πορεία, διακρίνονται 4 βαθμοί οξείας σκωληκοειδίτιδας:

• παλινδρομικός τύπος?
• καμία πρόοδος?
• με αργή πρόοδο?
• με ταχεία πρόοδο.

Στα παιδιά, υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ της κλινικής εικόνας της νόσου και των παθολογικών αλλαγών στους ιστούς του προσβεβλημένου οργάνου.

Αιτιολογία και παθογένεια της φλεγμονής

Μη ειδική φλεγμονή

Η αιτιολογία και η παθογένεια της οξείας σκωληκοειδίτιδας προκαλεί πολλές διαμάχες και στοιχεία διαφορετικών απόψεων, με αποτέλεσμα τη θεωρία. Μέχρι σήμερα, είναι γνωστές τουλάχιστον 12 θεωρίες που εξετάζουν τις πιθανές αιτίες, τον μηχανισμό ανάπτυξης, το τέλος και τις συνθήκες για την ανάπτυξη της νόσου.

1. Οι υποστηρικτές της μολυσματικής θεωρίας πιστεύουν ότι η πηγή της φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι μικροοργανισμοί που διεισδύουν στην κοιλότητα της σκωληκοειδούς απόφυσης και εισβάλλουν στον βλεννογόνο του οργάνου.
2. Σύμφωνα με τη φλοιοσπλαχνική θεωρία, από την πλευρά του νευρικού συστήματος υπάρχει αυξημένη ώθηση στα όργανα του πεπτικού συστήματος, προκαλώντας συστολή των λείων μυών ορισμένων οργάνων. Ως αποτέλεσμα, υπάρχει μείωση της θρέψης των κυτταρικών ομάδων που προκαλούν τη νέκρωση τους. Τα πιο ευάλωτα είναι τα κύτταρα του βλεννογόνου της σκωληκοειδούς απόφυσης. Αργότερα, η μόλυνση εισβάλλει στις νεκρωτικές περιοχές για δεύτερη φορά.
3. Η αιτιολογία της οξείας σκωληκοειδίτιδας, σύμφωνα με τη θεωρία της στασιμότητας των κοπράνων, σχετίζεται με τη συσσώρευση λίθων κοπράνων στην κοιλότητα της σκωληκοειδούς απόφυσης και η παθογένεια θεωρεί τα κόπρανα ως αιτία μικροδιαβρωτικών φαινομένων στον βλεννογόνο της σκωληκοειδούς σκωληκοειδούς, ακολουθούμενα από την εισβολή λοίμωξης. και, μαζί, την ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας.
4. Θεωρία κλειστής κοιλότητας. Όταν διαταράσσεται η εκροή περιεχομένου από τη διαδικασία, το τέντωμα των τοιχωμάτων του συμβάλλει στη δημιουργία προβλημάτων με την παροχή αίματος. Επιπλέον, τα στάσιμα περιεχόμενα αποτελούν εξαιρετικό έδαφος αναπαραγωγής για παθογόνο μικροχλωρίδα, τόσο υπό όρους όσο και δευτερογενούς.
5. Η παθογένεση της σκωληκοειδίτιδας σχετίζεται με την εισβολή παθογόνου μικροχλωρίδας από εστίες μόλυνσης που εντοπίζονται σε άλλα όργανα. Η μετανάστευση των μικροοργανισμών συμβαίνει με τη ροή του αίματος (αιματογενής θεωρία).
6. Η διατροφική θεωρία ως πηγή φλεγμονής. Η αιτιολογία της λοίμωξης σχετίζεται με την ενεργοποίηση παθογόνου μικροχλωρίδας δευτερογενούς φύσης και το υπό όρους επίπεδο παθογένειας με την κυριαρχία των κρεατοτροφών με μικρή ποσότητα φυτικών ινών στη διατροφή και, ως εκ τούτου, αναπτύσσεται σκωληκοειδίτιδα. Η τροφή με βάση το κρέας αφομοιώνεται για μεγάλο χρονικό διάστημα και είναι η αιτία της ανάπτυξης σήψης βακτηρίων που δημιουργούν περιβάλλον για παθογόνους μικροοργανισμούς. Η εγκυρότητα της θεωρίας είναι προφανής, γιατί τα παιδιά κάτω των 2 ετών δεν έχουν μια ύπουλη ασθένεια λόγω μιας δίαιτας που δεν σχετίζεται με το κρέας. Εάν εμφανιστεί φλεγμονή σε μικρά παιδιά, τότε η αιτία σχετίζεται με την εντατική ανάπτυξη των λεμφικών ωοθυλακίων της διαδικασίας, κανονικά δεν αναπτύσσονται σε παιδιά κάτω των 7 ετών. Η αύξηση των φλεγμονωδών αντιδράσεων στην σκωληκοειδή απόφυση σε παιδιά άνω των 7 ετών εξηγείται από τα ώριμα ωοθυλάκια.
7. Η παθογένεια της οξείας σκωληκοειδίτιδας, σύμφωνα με την ψυχοσωματική θεωρία, σχετίζεται με συχνό νευρικό στρες, υπερένταση, φοβίες και χρόνια κόπωση.
8. Οι συγγενείς κάμψεις προκαλούν συμφόρηση στον αυλό της σκωληκοειδούς απόφυσης και διαταραχή της ροής του αίματος στο όργανο, και αυτό είναι το καλύτερο περιβάλλον για τη ζωή της παθογόνου μικροχλωρίδας.
9. Η θεωρία του σπασμού της βαλβίδας Bauhinian. Η βαλβίδα μεταξύ του παχέος και του ειλεού τμήματος του λεπτού εντέρου, υπό την επίδραση προκλητικών παραγόντων, είναι σε θέση να πάρει μια κατάσταση σπασμού. Σε αυτή την περίπτωση, διαταράσσεται η εκροή περιεχομένου από την σκωληκοειδίτιδα, η οποία είναι η αιτία της έναρξης της φλεγμονώδους σκωληκοειδίτιδας. Η φλεγμονή αυξάνεται με το οίδημα των ιστών κατά τη διάρκεια των σπασμών.
10. Ένας συγκεκριμένος ιός, η δράση του οποίου είναι ελάχιστα κατανοητή, προκαλεί φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης. Εμφανίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις στα παιδιά.
11. Η θεωρία της αλλεργίας είναι παρόμοια με τη θεωρία της διατροφής, αλλά έχει μια άποψη για την έντονη επίδραση της πρωτεΐνης τροφής ενάντια στην οποία το σώμα σχηματίζει μια ανοσολογική απόκριση. Με αυξημένη πρωτεϊνική διατροφή και ανεπαρκή πρόσληψη φυτικών ινών με την τροφή, οι διεργασίες σήψης εντάσσονται στην αλλεργική αντίδραση. Μαζί, αυτοί οι παράγοντες προκαλούν την ενεργοποίηση της δευτερογενούς μόλυνσης.
12. Θεωρία απόφραξης της σκωληκοειδούς αρτηρίας. Ως αποτέλεσμα της κακής παροχής αίματος στους ιστούς της σκωληκοειδούς απόφυσης από την σκωληκοειδική αρτηρία, αρχίζουν νεκρωτικά φαινόμενα στο όργανο, ακολουθούμενα από διάτρηση του οργάνου.

Τα παιδιά έχουν μια ειδική μορφή φλεγμονής - αιμορραγική σκωληκοειδίτιδα. Για να ξεκινήσει η φλεγμονή οποιασδήποτε αιτιολογίας, πρέπει να διατηρηθούν αρκετές προϋποθέσεις για την πορεία της:

• βλάβη στον βλεννογόνο και μειωμένη απόδοση των προστατευτικών λειτουργιών του.
• αύξηση του αριθμού των παθογόνων μικροοργανισμών και ενεργοποίηση της μικροχλωρίδας του δευτερογενούς και υπό όρους επιπέδου παθογένειας.
• μειώνοντας την ανοσολογική απόκριση του οργανισμού στην εισβολή παθογόνων βακτηρίων.

ειδική φλεγμονή

Με φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης μιας συγκεκριμένης φύσης, περιλαμβάνονται προκλητικοί παράγοντες που δεν έχουν αρνητική επίδραση κατά την κανονική λειτουργία του σώματος. Αυτές περιλαμβάνουν ελμινθικές εισβολές (επίπεδες και στρογγυλές σκώληκες, Giardia κ.λπ.), πρωτόζωα (αμοιβάδες, τριχομονάδες κ.λπ.), μύκητες (ακτινομύκητες, διμορφικοί μύκητες ζυμομύκητα).

Ειδική φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης ανιχνεύεται μετά την αφαίρεσή της. Είναι εξαιρετικά σπάνιο, προκαλώντας καταστροφική σκωληκοειδίτιδα. Ο οργανισμός ανταποκρίνεται στην επιθετικότητα των μικροοργανισμών με ορώδη φλεγμονή, η οποία αναπτύσσεται σε στάδια ανεξαρτήτως αιτιολογίας: από τη φλεγμονώδη μορφή μέχρι τη γάγγραινα.

Για τα παιδιά, η ελμινθική αιτιολογία είναι πιο χαρακτηριστική, αφού οι ελμινθικές εισβολές (καρφίτσες, βρεφικές ασκαρίδες) είναι συχνότερες στα παιδιά.

Αιτιολογία, παθογένεση, ταξινόμηση, κλινική και διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Οξεία σκωληκοειδίτιδα- φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης του τυφλού. Μια από τις πιο συχνές χειρουργικές παθήσεις. Συχνά: μεταξύ 20 και 40 ετών, οι γυναίκες αρρωσταίνουν 2 φορές πιο συχνά. Θνησιμότητα 0,1 - 0,3%, μετεγχειρητικές επιπλοκές 5-9%.

Αιτιολογία.Διατροφικός παράγοντας: η τροφή πλούσια σε ζωική πρωτεΐνη συμβάλλει στη διαταραχή της εντερικής λειτουργίας εκκένωσης, η οποία θα πρέπει να θεωρείται προδιαθεσικός παράγοντας για την ανάπτυξη της νόσου. Στην παιδική ηλικία, η ελμινθική εισβολή παίζει συγκεκριμένο ρόλο.

Η κύρια οδός μόλυνσης του τοιχώματος της σκωληκοειδούς είναι η εντερογενής. Οι αιματογενείς και λεμφογενείς παραλλαγές είναι σπάνιες. Παθογόνα: μια ποικιλία μικροοργανισμών (βακτήρια, ιοί, πρωτόζωα) που βρίσκονται στη διαδικασία. Τις περισσότερες φορές, το 90% είναι αναερόβια χλωρίδα που δεν σχηματίζει σπόρια (βακτηρίδια και αναερόβιοι κόκκοι). Αερόβια συναντούν λιγότερο συχνά 6-8% - Escherichia coli, Klebsiella, εντερόκοκκοι.

Αγγειακή θεωρίαπιστεύει ότι η συστηματική αγγειίτιδα είναι μία από τις αιτίες της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Παθογένεση.Λόγω του γεγονότος ότι η βλέννα συνεχίζει να απελευθερώνεται κατά τη διάρκεια της απόφραξης, η πίεση του περιεχομένου αυξάνεται γρήγορα στην κοιλότητα της σκωληκοειδούς απόφυσης. Τα τοιχώματα της διαδικασίας τεντώνονται υπό την πίεση της βλέννας, της συλλογής και των αερίων, επομένως, διαταράσσεται πρώτα η φλεβική και μετά η αρτηριακή παροχή αίματος (ισχαιμία).

Με έλλειψη αίματος στα τοιχώματα της σκωληκοειδούς απόφυσης, διαμορφώνονται άνετες συνθήκες για την εγκατάσταση της παθογόνου χλωρίδας. Οι μικροοργανισμοί παράγουν πολλές τοξίνες, οι οποίες προκαλούν διαταραχή του επιθηλιακού ιστού της διαδικασίας και σχηματισμό ελκών στον βλεννογόνο. Τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος - λευκοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, μακροφάγα και άλλα - αρχίζουν να καταπολεμούν τη δραστηριότητα των βακτηρίων. Παράγουν ιντερλευκίνες, συγκολλητικά μόρια και άλλους φλεγμονώδεις μεσολαβητές. Σε επαφή μεταξύ τους, καθώς και με κύτταρα του επιθηλιακού ιστού, περιορίζουν τη φλεγμονώδη εστία. Ως αποτέλεσμα, η διαδικασία δεν γενικεύεται και το σώμα δεν δίνει μια γενική αντίδραση στο υπάρχον πρόβλημα. Οι ιντερλευκίνες απελευθερώνονται σε μεγάλες ποσότητες, γεγονός που οδηγεί σε μια σταδιακή καταστροφική διαδικασία στο τοίχωμα της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Ταξινόμηση.

Η ταξινόμηση της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι κλινικής και μορφολογικής φύσης και βασίζεται στη σοβαρότητα και την ποικιλομορφία των φλεγμονωδών αλλαγών και των κλινικών εκδηλώσεων.

Μορφές οξείας σκωληκοειδίτιδας.

 Οξεία απλή (επιφανειακή) σκωληκοειδίτιδα. Καταρροϊκή (μόνο διήθηση λευκοκυττάρων της βλεννογόνου μεμβράνης).

 Οξεία καταστροφική σκωληκοειδίτιδα.

o Φλεγμονώδης (λευκοκυτταρική διήθηση όλων των στρωμάτων της ωχίας, συμπεριλαμβανομένης της ορογόνου μεμβράνης, αίματος στον αυλό, λευκοκυττάρων, ινώδους, λευκοκυττάρων στην ορώδη μεμβράνη).

o Γάγγραινα (με και χωρίς διάτρηση) νέκρωση του τοιχώματος της διαδικασίας, διάχυτη ουδετερόφιλη διήθηση, περιτονίτιδα.

 Επιπλεγμένη οξεία σκωληκοειδίτιδα

o Επιπλέκεται από περιτονίτιδα - τοπική, οριοθετημένη, χυμένη, διάχυτη

o Σκωληκοειδές διήθημα

o Περισκωληκοειδές απόστημα

o Φλέγμα οπισθοπεριτοναϊκού ιστού

o Σήψη, μια γενικευμένη φλεγμονώδης απόκριση

o Πυλεφλεβίτιδα

Κλινική και διαγνωστικά.Η κλινική εικόνα της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι μεταβλητή λόγω των ιδιαιτεροτήτων της ανατομίας της και των διαφόρων εντοπισμών της κορυφής της σκωληκοειδούς απόφυσης. Σε τυπικές περιπτώσεις, το κύριο σύμπτωμα της νόσου είναι ο πόνος, ο οποίος στην αρχή της νόσου εντοπίζεται στις επιγαστρικές ή μεσογαστρικές περιοχές ή δεν έχει σαφή εντόπιση. Μετά από λίγες ώρες από την έναρξη της νόσου, ο πόνος εντείνεται, μετατοπίζεται στη δεξιά λαγόνια περιοχή. Αυτή η χαρακτηριστική μετατόπιση του πόνου ονομάζεται σύμπτωμα Kocher-Wolkovich.

Ο πόνος συχνά συνοδεύεται από ναυτία, μερικές φορές έμετο, που έχει αντανακλαστικό χαρακτήρα και εμφανίζεται στο 30-40% των ασθενών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, υπάρχει έλλειψη όρεξης.

Κατά την εξέταση, η γενική κατάσταση των ασθενών στα αρχικά στάδια της νόσου πρακτικά δεν υποφέρει. Υπάρχει μέτρια ταχυκαρδία, αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, κατά κανόνα, όχι περισσότερο από 37,5 ° C.

Κατά την εξέταση της κοιλιάς, τις περισσότερες φορές δεν είναι δυνατό να εντοπιστούν κάποια χαρακτηριστικά, δεν είναι πρησμένη, συμμετέχει στην πράξη της αναπνοής. Με κρουστά, παρατηρείται πόνος στη δεξιά λαγόνια περιοχή - ένα θετικό σύμπτωμα του Razdolsky. Κατά την ψηλάφηση, ο πόνος προσδιορίζεται και εδώ, ακόμη και στην αρχή της νόσου, όταν ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί πόνο στις επιγαστρικές ή μεσογαστρικές περιοχές. Επίσης, η ψηλάφηση μπορεί να αποκαλύψει μια σειρά από συμπτώματα:

 Σήμα Rovsing. η εμφάνιση πόνου στη δεξιά λαγόνια περιοχή με σπασμωδική ψηλάφηση των αριστερών τμημάτων του παχέος εντέρου

 Σύμπτωμα Sitkovsky - αυξημένος πόνος στη δεξιά λαγόνια περιοχή όταν ο ασθενής είναι τοποθετημένος στην αριστερή πλευρά.

 Σύμπτωμα Bartomier-Michelson - αυξημένος πόνος κατά την ψηλάφηση της δεξιάς λαγόνιας περιοχής στη θέση του ασθενούς στην αριστερή πλευρά.

Ένα από τα πιο σημαντικά συμπτώματα της σκωληκοειδίτιδας είναι η μυϊκή ένταση στη δεξιά λαγόνια περιοχή. Αυτό είναι το κύριο σύμπτωμα, που δείχνει την εξάπλωση της φλεγμονής στο βρεγματικό περιτόναιο. Άλλα περιτοναϊκά συμπτώματα είναι το σύμπτωμα των Shchetkin-Blumberg, Voskresensky (σύμπτωμα του "πουκάμισου" - ένα χέρι περνά γρήγορα μέσα από το πουκάμισο του ασθενούς από το πλευρικό τόξο στον βουβωνικό σύνδεσμο - ενώ υπάρχει αύξηση του πόνου στα δεξιά ).

Εργαστηριακή και ενόργανη διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Στην ανάλυση του αίματος στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών, ανιχνεύεται μέτρια λευκοκυττάρωση, είναι δυνατή μια μετατόπιση της φόρμουλας των λευκοκυττάρων προς τα αριστερά.

Όταν η ακτινογραφίαδεν μπορούν να ανιχνευθούν συγκεκριμένα σημάδια οξείας σκωληκοειδίτιδας στην κοιλιακή κοιλότητα. Αντίθετα, η ακτινογραφία έχει σχεδιαστεί για να αποκλείει ορισμένες άλλες ασθένειες που μπορούν να προσομοιώσουν μια εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδας, για παράδειγμα, διάτρητο γαστρικό έλκος και δωδεκαδακτυλικό έλκος, πνευμονία κάτω λοβού δεξιάς πλευράς κ.λπ.

Η αξονική τομογραφίαείναι μια πολύ κατατοπιστική μέθοδος για τη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας. Σε πολλές περιπτώσεις, είναι δυνατό να απεικονιστεί η σκωληκοειδής απόφυση με σημάδια φλεγμονής - αύξηση της διαμέτρου και του πάχους του τοιχώματος, ανιχνεύεται ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα. Μεταξύ των ελλείψεων της μεθόδου, πρέπει να σημειωθεί η παρουσία έκθεσης σε ακτινοβολία, η οποία καθιστά αδύνατη τη χρήση CT σε ορισμένους ασθενείς (έγκυες γυναίκες, παιδιά), καθώς και η ανεπαρκής διαθεσιμότητα της μεθόδου στα περισσότερα ιατρικά ιδρύματα.

υπέρηχος. Σημάδια οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι η αύξηση της διαμέτρου της σκωληκοειδούς απόφυσης, η πάχυνση του τοιχώματος της.

Η πιο κατατοπιστική διαγνωστική μέθοδος είναι διαγνωστική λαπαροσκόπηση.Η άμεση εξέταση της σκωληκοειδούς απόφυσης σάς επιτρέπει να κάνετε μια διάγνωση και στις περισσότερες περιπτώσεις, η λαπαροσκοπική παρέμβαση δεν είναι μόνο διαγνωστική, αλλά και θεραπευτική χειραγώγηση.

Συμπτώματα χολαγγειίτιδας.

Η κλινική της οξείας χολαγγειίτιδας αναπτύσσεται ξαφνικά και χαρακτηρίζεται από την τριάδα Charcot: υψηλή θερμοκρασία σώματος, πόνος στο δεξιό υποχόνδριο και ίκτερος.

Η οξεία χολαγγειίτιδα εκδηλώνεται με πυρετό: απότομη αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38-40 ° C, ρίγη, έντονη εφίδρωση. Παράλληλα, εμφανίζονται έντονοι πόνοι στο δεξιό υποχόνδριο, που μοιάζουν με κολικούς των χοληφόρων, με ακτινοβολία στον δεξιό ώμο και στην ωμοπλάτη, στον αυχένα. Στην οξεία χολαγγειίτιδα, η δηλητηρίαση αυξάνεται γρήγορα, η αδυναμία εξελίσσεται, η όρεξη επιδεινώνεται, ο πονοκέφαλος, η ναυτία με έμετο και η διάρροια ενοχλούν. Λίγο αργότερα, με οξεία χολαγγειίτιδα, εμφανίζεται ίκτερος - ένα ορατό κιτρίνισμα του δέρματος και του σκληρού χιτώνα. Στο πλαίσιο του ίκτερου, αναπτύσσεται κνησμός, κατά κανόνα, επιδεινώνεται τη νύχτα και διαταράσσει τον κανονικό ύπνο. Ως αποτέλεσμα έντονου κνησμού στο σώμα ενός ασθενούς με χολαγγειίτιδα, προσδιορίζεται το ξύσιμο του δέρματος.

Σε σοβαρές περιπτώσεις, διαταραχές της συνείδησης και φαινόμενα σοκ μπορούν να ενταχθούν στην τριάδα του Charcot - σε αυτή την περίπτωση, αναπτύσσεται ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων που ονομάζεται πεντάδα του Reynolds.

Διάγνωση χολαγγειίτιδας.

Είναι συνήθως δυνατό να υποπτευόμαστε χολαγγειίτιδα με βάση τη χαρακτηριστική τριάδα του Charcot. Η διευκρινιστική διάγνωση πραγματοποιείται με βάση εργαστηριακές και οργανικές μελέτες.

Οι απεικονιστικές μέθοδοι για τη διάγνωση της χολαγγειίτιδας περιλαμβάνουν το υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας και του ήπατος, το υπερηχογράφημα της χοληφόρου οδού και την αξονική τομογραφία. Με τη βοήθειά τους, είναι δυνατό να ληφθεί μια εικόνα των χοληφόρων αγωγών, να εντοπιστεί η επέκτασή τους, να προσδιοριστεί η παρουσία δομικών και εστιακών αλλαγών στο ήπαρ.

Μεταξύ των εργαλειακών μεθόδων για τη διάγνωση της χολαγγειίτιδας, τον πρωταγωνιστικό ρόλο διαδραματίζει η ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειογραφία, η μαγνητική χολαγγειογραφία (MRCP) και η διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία. Στις λαμβανόμενες ακτινογραφίες και τομογραφίες, η δομή της χοληφόρου οδού φαίνεται καλά, γεγονός που καθιστά δυνατό τον εντοπισμό της αιτίας της απόφραξής τους.

Η διαφορική διάγνωση της χολαγγειίτιδας είναι απαραίτητη με χολολιθίαση, μη αθροιστική χολοκυστίτιδα, ιογενή ηπατίτιδα, πρωτοπαθή χολική κίρρωση, υπεζωκοτικό εμπύημα, δεξιά πνευμονία.

12\13\14\15. Οξεία παγκρεατίτιδα.

Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι μια πολύ επικίνδυνη ασθένεια, η οποία βασίζεται στην πλήρη ή μερική αυτοπέψη (νέκρωση) του παγκρέατος.

Θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας

Στην οξεία παγκρεατίτιδα ενδείκνυται νοσηλεία. Σε όλους τους ασθενείς συνταγογραφήθηκε ανάπαυση στο κρεβάτι. Οι κύριοι στόχοι της θεραπείας είναι η ανακούφιση από τον πόνο, η μείωση του φορτίου στο πάγκρεας και η τόνωση των μηχανισμών αυτοθεραπείας του.

Θεραπευτικά μέτρα:

αποκλεισμός της νοβοκαΐνης και αντισπασμωδικά για την ανακούφιση του έντονου πόνου.

Πείνα, πάγος στην περιοχή προβολής του αδένα (δημιουργώντας τοπική υποθερμία για μείωση της λειτουργικής του δραστηριότητας), πραγματοποιείται παρεντερική διατροφή, αναρροφάται το γαστρικό περιεχόμενο, συνταγογραφούνται αντιόξινα και αναστολείς αντλίας πρωτονίων.

Απενεργοποιητές παγκρεατικών ενζύμων (αναστολείς πρωτεόλυσης).

Απαραίτητη διόρθωση της ομοιόστασης (νερό-ηλεκτρολύτη, οξέος-βάση, ισοζύγιο πρωτεΐνης) με τη βοήθεια έγχυσης αλατούχου διαλύματος και πρωτεϊνικών διαλυμάτων.

θεραπεία αποτοξίνωσης?

Αντιβιοτική θεραπεία (φάρμακα ευρέος φάσματος σε υψηλές δόσεις) ως προφύλαξη από μολυσματικές επιπλοκές.

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται εάν:

πέτρες στους χοληφόρους πόρους?

συσσώρευση υγρού μέσα ή γύρω από τον αδένα.

Περιοχές παγκρεατικής νέκρωσης, κύστεις, αποστήματα.

Οι επεμβάσεις που γίνονται στην οξεία παγκρεατίτιδα με σχηματισμό κύστεων ή αποστημάτων περιλαμβάνουν: ενδοσκοπική παροχέτευση, μαρσιποποίηση της κύστης, κυστεογαστροστομία κ.λπ. Όταν σχηματίζονται περιοχές νέκρωσης, ανάλογα με το μέγεθός τους, γίνεται νεκτομή ή εκτομή του παγκρέατος. Η παρουσία λίθων αποτελεί ένδειξη για επεμβάσεις στον παγκρεατικό πόρο.

Η χειρουργική επέμβαση μπορεί επίσης να καταφύγει σε περίπτωση αμφιβολιών σχετικά με τη διάγνωση και την πιθανότητα απώλειας άλλης χειρουργικής ασθένειας που απαιτεί χειρουργική θεραπεία.

Η μετεγχειρητική περίοδος συνεπάγεται εντατικά μέτρα για την πρόληψη των πυωδών-σηπτικών επιπλοκών και θεραπεία αποκατάστασης.

Η θεραπεία μιας ήπιας μορφής παγκρεατίτιδας, κατά κανόνα, δεν είναι δύσκολη και μια θετική τάση έχει ήδη σημειωθεί μέσα σε μια εβδομάδα. Η σοβαρή παγκρεατίτιδα διαρκεί πολύ περισσότερο για να επουλωθεί.

Επιπλοκές οξείας παγκρεατίτιδαςχωρίζεται σε πρώιμο και όψιμο.

Πρώιμες επιπλοκές οξείας παγκρεατίτιδαςλόγω της γενικευμένης δράσης των παγκρεατικών ενζύμων, των βιολογικά ενεργών αμινών και άλλων αγγειοδραστικών ουσιών. Αυτά περιλαμβάνουν σοκ, ενζυματική διάχυτη περιτονίτιδα, οξεία ηπατική-νεφρική ανεπάρκεια, πρώιμα οξέα έλκη και γαστρεντερική αιμορραγία, ίκτερο, πνευμονία, αγγειακή θρόμβωση, ψυχώσεις μέθης.

1. Παγκρεατογόνος περιτονίτιδα.Σχετικά με την παγκρεατογόνο περιτονίτιδα μπορεί να ειπωθεί μόνο με την παρουσία συλλογής με υψηλή δραστηριότητα παγκρεατικών ενζύμων σε συνδυασμό με σημεία φλεγμονής του περιτοναίου (υπεραιμία, υποορώδης αιμορραγία, εστίες νέκρωσης λίπους). Η γένεση της παγκρεατογόνου περιτονίτιδας είναι πολύπλοκη και σχετίζεται όχι μόνο με μια εξιδρωματική διαδικασία στον αδένα, αλλά η επιπλοκή πιθανότατα προκύπτει ως αποτέλεσμα της εξάπλωσης μιας αυτολυτικής διαδικασίας που περιλαμβάνει περιπαγκρεατικούς κυτταρικούς συνδέσμους, περιτόναιο και οπισθοπεριτοναϊκό ιστό.
2. Παγκρεατογόνο σοκ.

16. Μολυσμένη παγκρεατίτιδα: κλινική, ταξινόμηση, διάγνωση, τακτική θεραπείας.

Η μολυσμένη παγκρεατίτιδα (παγκρεατική νέκρωση) είναι μια επιπλοκή της οξείας παγκρεατίτιδας.

Ταξινόμηση:

Η παγκρεατική νέκρωση χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη τοπικών και συστηματικών επιπλοκών.

Τοπικές επιπλοκές:

Στην άσηπτη φάση της παγκρεατικής νέκρωσης: παραπαγκρεατική διήθηση, νεκρωτικό φλέγμα οπισθοπεριτοναϊκού ιστού, ενζυματική (βακτηριακή) περιτονίτιδα, ψευδοκύστη (όψιμη επιπλοκή).

Στη φάση της μολυσμένης παγκρεατικής νέκρωσης: πυώδες-νεκρωτικό φλέγμα οπισθοπεριτοναϊκού ιστού, αποστήματα οπισθοπεριτοναϊκών κυτταρικών χώρων ή κοιλιακής κοιλότητας, εσωτερικό και εξωτερικό πάγκρεας, γαστρεντερικά συρίγγια, διαβρωτική αιμορραγία (ενδοκοιλιακή και γαστρεντερική).

Εξωκοιλιακές επιπλοκές (συστημικές): παγκρεατογόνο (ενζυματικό) σοκ, σηπτικό σοκ, πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων.

κλινική εικόνα.

Η μολυσμένη παγκρεατική νέκρωση, η οποία είναι ευρέως διαδεδομένη, σχηματίζεται συνήθως σε 1-2 εβδομάδες ασθένειας. Χαρακτηρίζεται από ταραχώδη θερμοκρασία σώματος, ρίγη, αρτηριακή υπόταση και διαταραχές πολλαπλών οργάνων. Τα φαινόμενα της εντερικής πάρεσης και της εντερικής απόφραξης. Αντικειμενικό σύμπτωμα - Kerte - επώδυνη αντίσταση στην προβολή του παγκρέατος.

Το σύμπτωμα του Voskresensky - η απουσία παλμών της κοιλιακής αορτής στην προβολή του παγκρέατος. Το σύμπτωμα του Mayo-Robson είναι ο πόνος στην αριστερή μεσοσπονδυλική γωνία.

Διαγνωστικά.

Laboratory.research:

1.ΟΑΚ - λευκοκυττάρωση, μετατόπιση του τύπου προς τα αριστερά, επιτάχυνση ΕΣΡ

2.ΟΑΜ-πρωτεϊνουρία, μικροαιματουρία, κυλινδρουρία.

3. Βιοχημική εξέταση αίματος - υπεραμελαιμία, υπερχολερυθριναιμία, υπεργλυκαιμία.

4.μέθοδοι που επιτρέπουν τη διάγνωση μολυσματικών επιπλοκών - ο μικροβιολόγος μελετά τη βιοψία που λαμβάνεται από βιοψία λεπτής γωνίας. τεστ προκαλσιτονίνης

Ενόργανος:

1. Υπερηχογράφημα

3.Διαγνωστική λαπαροσκόπηση

Θεραπευτικές τακτικές.

Χειρουργική επέμβαση. Κατά τον σχηματισμό μολυσμένης παγκρεατικής νέκρωσης σε συνδυασμό με απόστημα στο πρώτο στάδιο, ο χειρουργός χρησιμοποιεί ελάχιστα επεμβατικές τεχνολογίες για διαδερμική παροχέτευση πυώδους-νεκρωτικής βλάβης υπό υπερηχογράφημα ή έλεγχο αξονικής τομογραφίας, παρέχει βέλτιστες συνθήκες για ταυτόχρονη και πλήρη νεκτομή και διαδοχική εκτομή με ελάχιστη διεγχειρητική απώλεια αίματος.

Με εκτεταμένη μολυσμένη παγκρεατική νέκρωση, πραγματοποιείται λαπαροτομία, αφαιρούνται νεκρωτικοί ιστοί ή απομονωτές, οι πληγείσες περιοχές απολυμαίνονται και ο οπισθοπεριτοναϊκός ιστός παροχετεύεται εκτενώς.

Χειρουργικές προσεγγίσεις: διάμεση λαπαροτομία, διυποπλεύρια προσπέλαση, οσφυοτομή.

Ταξινόμηση της αιμορραγίας

Για να εκτιμηθεί η πηγή της αιμορραγίας, η πιο βολική ταξινόμηση είναι ο J. Forrest (1987):

Συνεχιζόμενη αιμορραγία:

F-I-A - πίδακας, παλμική, αρτηριακή αιμορραγία από έλκος.

F-I-B - στάγδην (φλεβική) αιμορραγία από έλκος

συνεχιζόμενη αιμορραγία:

F-II-A - ορατό μεγάλο θρομβωμένο αγγείο στο κάτω μέρος του έλκους.

F-II-B - θρόμβος στερεωμένος στον κρατήρα του έλκους.

F-II-C - μικρά θρομβωμένα αγγεία με τη μορφή λεκιασμένων κηλίδων

συνεχιζόμενη αιμορραγία:

κανένα σημάδι αιμορραγίας

F-III - χωρίς αιμορραγικά στίγματα στον κρατήρα του έλκους (χωρίς στίγματα).

Θεραπευτικές τακτικές

ιατρικός

- επίλυση διαγνωστικών προβλημάτων: αιμορραγία από το στομάχι ή άλλες πηγές

αιμοστατική θεραπεία, αποκατάσταση της αιμοδυναμικής

θεραπεία υποκατάστασης, νοσηλεία

χειρουργικός

επείγουσα νοσηλεία

ολοκληρωμένη θεραπεία + εξέταση (1-24 ώρες)

Η επιλογή της μεθόδου σύμφωνα με τη διάγνωση:

επείγουσα λειτουργία

· συντηρητική θεραπεία

τοπικός

Η βάση της θεραπευτικής τακτικής για την οξεία γαστρεντερική αιμορραγία είναι η συντηρητική θεραπεία.

Ενδοσκοπικός έλεγχος αιμορραγίας:είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό και επιτρέπει την προσωρινή αιμόσταση στους περισσότερους ασθενείς. Παρέχει την ευκαιρία να προετοιμαστούν επαρκώς για επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η θεραπευτική ενδοσκόπηση μπορεί να είναι η μόνη δικαιολογημένη μέθοδος θεραπείας σε μια ομάδα ασθενών με εξαιρετικά υψηλό λειτουργικό κίνδυνο, όταν η επέμβαση είναι αδύνατη. Μέθοδοι ενδοσκοπικής αιμόστασης: μονο- και βιοδραστική διαθερμοπηξία, θερμοκαυτηριασμός, πήξη αργού-πλάσμα, μέθοδοι ενδοκλεισίματος, μέθοδοι ένεσης για χορήγηση επινεφρίνης, διαλύματος αιθανόλης 96%, καθώς και ειδικά σκληρυντικά.

Θεραπεία έγχυσης-μετάγγισης:απαραίτητη για την αποκατάσταση των βασικών παραμέτρων της αιμόστασης. Τα κύρια καθήκοντα είναι η εισαγωγή επαρκούς ποσότητας κολλοειδών και κρυσταλλοειδών διαλυμάτων στην αγγειακή κλίνη για την εξάλειψη της ανεπάρκειας BCC, ομαλοποίηση της μικροκυκλοφορίας και της ρεολογίας του αίματος, διόρθωση του μεταβολισμού του νερού και των ηλεκτρολυτών.

Φαρμακευτική θεραπεία:αντιεκκριτικά φάρμακα - παρεντερικές μορφές ανταγωνιστών Η2 - υποδοχείς ισταμίνης, αναστολείς αντλίας πρωτονίων. Δημιουργούνται βέλτιστες συνθήκες στην κοιλότητα του στομάχου για να αποτραπεί η επανεμφάνιση της αιμορραγίας και η επούλωση του έλκους, η επέμβαση αναβάλλεται στο στάδιο μιας προγραμματισμένης επέμβασης ή η επέμβαση εγκαταλείπεται. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με αντιεκκριτικά φάρμακα θα πρέπει να παρακολουθείται με 24ωρη παρακολούθηση του pH.

Για την ταχεία επούλωση ελκωτικών και διαβρωτικών βλαβών - αντιόξινα, συνθετικά ανάλογα προσταγλανδινών. Τα φάρμακα κατά του ελικοβακτηριδίου επιταχύνουν τις αναγεννητικές διαδικασίες.

Η διατροφή είναι αναπόσπαστο μέρος της συντηρητικής θεραπείας.

Χειρουργικές τακτικές:Η αιμορραγία από γαστροδωδεκαδακτυλικά έλκη είναι ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση:

Επείγουσα περίπτωση εάν οι μη χειρουργικές μέθοδοι αποτύχουν να το σταματήσουν.

Επείγων. Όταν η απειλή της υποτροπής του είναι πολύ μεγάλη.

Σε επείγουσα βάση, λειτουργούν: ασθενείς με άφθονη συνεχιζόμενη αιμορραγία, αιμορραγικό σοκ και κλινικά και αναμνηστικά δεδομένα που υποδεικνύουν αιμορραγία ελκώδους χαρακτήρα. Ασθενείς με μαζική αιμορραγία, εάν τα συντηρητικά μέτρα, συμπεριλαμβανομένων των ενδοσκοπικών μεθόδων, ήταν αναποτελεσματικά. Ασθενείς με επαναλαμβανόμενη αιμορραγία στο νοσοκομείο.

Εάν η αιμορραγία σταματήσει με συντηρητικές μεθόδους και ο κίνδυνος επανεμφάνισής της είναι μικρός, δεν ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση, τέτοιοι ασθενείς αντιμετωπίζονται συντηρητικά.

Ηλικιωμένοι ασθενείς με περιοριστικό βαθμό λειτουργικού και αναισθητικού κινδύνου δεν χειρουργούνται. Οι ενδοσκοπικές εξετάσεις ελέγχου πραγματοποιούνται καθημερινά μέχρι να εξαφανιστεί ο κίνδυνος επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας.

Επιλογή μεθόδου χειρουργικής επέμβασηςεξαρτάται από τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς, τον βαθμό χειρουργικού και αναισθητικού κινδύνου, από τον εντοπισμό του αιμορραγικού έλκους.

Χειρουργική συντήρησης οργάνων με βαγοτομή- η διακοπή της αιμορραγίας από δωδεκαδακτυλικό έλκος συνίσταται σε πυλωροδωδεκαδακτυλοτομή, εκτομή ή/και ραφή της πηγής της αιμορραγίας με ξεχωριστά ράμματα.

Αντρουμεκτομή με βαγοτομή- ενδείκνυται για ασθενείς με σχετικά χαμηλό βαθμό λειτουργικού κινδύνου.

Πυλωροπλαστική με εκτομή ή ραφή του έλκους χωρίς βαγοτομήεκτελείται ακούσια λόγω συνεχιζόμενης αιμορραγίας που δεν μπορεί να σταματήσει ενδοσκοπικά, συνήθως σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς με εξαιρετικά υψηλό λειτουργικό και αναισθητικό κίνδυνο.

Εκτομή του στομάχου- ενδείκνυται για αιμορραγικό έλκος, εάν ο βαθμός λειτουργικού κινδύνου είναι σχετικά χαμηλός.

Εκτομή έλκους ή ραφή γαστρικού έλκους μέσω γαστροτομής πρόσβασης (αναγκαστική)μπορεί να ληφθεί σε ασθενείς με εξαιρετικά υψηλό βαθμό λειτουργικού κινδύνου.

Διαγνωστικά.

Κλινικά συμπτώματα.

Ενόργανες διαγνωστικές μέθοδοι

Εργαστηριακή διάγνωση

Διαφορική διάγνωση.

Ενόργανες διαγνωστικές μέθοδοι:

ακτινογραφία -

στο στάδιο της αντιστάθμισης, κάποια αύξηση στο στομάχι, κερκιδική και ελκώδης παραμόρφωση της πυλωροδωδεκαδακτυλικής ζώνης, επιβράδυνση της γαστρικής εκκένωσης έως και 12 ώρες.

Με υπο-αντιρροπούμενη στένωση, εντοπίζονται σημάδια της αρχικής αντιστάθμισης της γαστρικής κινητικότητας - αύξηση του μεγέθους της, εξασθένηση της περισταλτικής δραστηριότητας. Σύμπτωμα του «στομάχου τριών στρωμάτων» (ουσία αντίθεσης, βλέννα, αέρας). Καθυστέρηση εκκένωσης περισσότερο από 12 ώρες.

Το στάδιο της απορρόφησης χαρακτηρίζεται από σημαντική αύξηση του μεγέθους του στομάχου, μείωση της περισταλτικής, απότομη στένωση του πυλωροδωδεκαδακτυλικού σωλήνα και σοβαρές διαταραχές της γαστρικής εκκένωσης.

FEGDS -στο πρώτο στάδιο, σημειώνεται έντονη κερκιδική παραμόρφωση του πυλωροδωδεκαδακτυλικού σωλήνα με στένωση του αυλού του στα 0,5-1 cm, υπερτροφία του γαστρικού βλεννογόνου και αυξημένη περισταλτικότητα. Στο δεύτερο στάδιο - σημαντική στένωση του πυλωροδωδεκαδακτύλου, καθυστέρηση στην εκκένωση του γαστρικού περιεχομένου, αύξηση του μεγέθους του στομάχου. Στο τρίτο στάδιο - απότομη στένωση του πυλωροδωδεκαδακτυλικού καναλιού, λέπτυνση του γαστρικού βλεννογόνου, έλλειψη περισταλτισμού της χοληδόχου κύστης και υπερβολική επέκταση του αυλού του στομάχου.

Εξέταση κινητικής λειτουργίας με ιοντομετρίαδίνει μια ιδέα για τον τόνο, τη συχνότητα, το εύρος των συσπάσεων του στομάχου με άδειο στομάχι και μετά τη λήψη ενός ερεθίσματος τροφίμων, σας επιτρέπει να προσδιορίσετε τον χρόνο καθυστέρησης της αρχικής εκκένωσης. Η αντιρροπούμενη στένωση είναι ένας σπάνιος ρυθμός ενεργών γαστρικών συσπάσεων. Υποαντιστάθμιση - η λειτουργία του κινητήρα είναι εξασθενημένη. Μη αντιρροπούμενο - απότομη μείωση του τόνου και της κινητικής δραστηριότητας του στομάχου.

υπερηχογράφημα -χρήσιμο για ταχεία διάγνωση. Μη ακριβής όσον αφορά τον προσδιορισμό του σταδίου της στένωσης.

Εργαστηριακή διάγνωση.

Προσδιορίζονται σημεία μεταβολικής αλκάλωσης, εξίκωσης, υπογλυκαιμίας, υποπρωτεϊναιμίας.

Διαφορική διάγνωση.

Με ογκική βλάβη του άντρου του στομάχου, όγκος της κεφαλής του παγκρέατος με βλάστηση στο δωδεκαδάκτυλο.

Θεραπεία.

Συντηρητική θεραπεία:

Αποσκοπεί στην επούλωση ενεργού έλκους με τη χρήση σύγχρονων αντιεκκριτικών παραγόντων και φαρμάκων κατά του ελικοβακτηριδίου. Με τη βοήθεια της παρεντερικής χορήγησης παρασκευασμάτων αλατιού και πρωτεΐνης, είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί η διόρθωση των παραβιάσεων του μεταβολισμού του νερού και των ηλεκτρολυτών, η πρωτεϊνική σύνθεση του πλάσματος του αίματος και η αποκατάσταση του σωματικού βάρους. Στα τελευταία στάδια της στένωσης, ένας από τους πιο αποτελεσματικούς τρόπους προετοιμασίας του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση είναι η σίτιση με εντερικό σωλήνα. Για τη βελτίωση της κινητικής λειτουργίας του στομάχου, πραγματοποιείται συνεχής ή κλασματική αναρρόφηση του γαστρικού περιεχομένου, γαστρική πλύση με κρύο νερό και συνταγογραφούνται σύγχρονοι προκινητικοί παράγοντες.

Χειρουργικές τακτικές:

Η πυλωροδωδεκαδακτυλική στένωση αποτελεί ένδειξη για χειρουργική θεραπεία. Κατά την επιλογή μιας μεθόδου, πρέπει να ληφθεί υπόψη το στάδιο ανάπτυξης της στένωσης και ο βαθμός διαταραχών στην κινητική λειτουργία του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, καθώς και τα χαρακτηριστικά της γαστρικής έκκρισης και ο βαθμός λειτουργικού κινδύνου.

Βαγοτομή στελέχους σε συνδυασμό με επεμβάσεις παροχέτευσης στομάχου– Οι πιο αιτιολογημένες ενδείξεις για αυτή την επέμβαση σε αντιρροπούμενη πυλωροδωδεκαδακτυλική στένωση. Μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί με υπο-αντιρροπούμενη στένωση, όταν έχει γίνει επαρκής προεγχειρητική προετοιμασία.

Λαπαροσκοπική βαγοτομή στελέχους με πυλωροπλαστική mini-access- με αντιρροπούμενη στένωση.

Βαγοτομή στελέχους με αντρουμεκτομήμε στένωση με σημεία υποαντιστάθμισης και αντιρρόπησης.

Εκτομή του στομάχουμε αντιρροπούμενη στένωση και μειωμένη οξειδωτική λειτουργία του στομάχου.

Γαστρεντεροστομίακαθώς η τελική μέθοδος θεραπείας ενδείκνυται για ηλικιωμένους ασθενείς, σε σοβαρή κατάσταση, με προχωρημένα στάδια στένωσης.

Κλινική.

Με αυτή την επιπλοκή, υπάρχει έμετος ερυθρού αίματος ή το χρώμα του "καφέ", μια απότομη επιδείνωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς (ταχυκαρδία, μειωμένη πίεση, γενική αδυναμία, εφίδρωση), σκούρα κόπρανα (μελένα).

Διαγνωστικά.

Η διάγνωση της αιμορραγίας από διεσταλμένες φλέβες του οισοφάγου γίνεται με βάση την κλινική εικόνα που περιγράφηκε παραπάνω και πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους. Κατά σειρά εφαρμογής, θα πρέπει να χωριστούν σε απλές διαγνωστικές (εισαγωγή καθετήρα), ακτινολογικές και ενόργανες μεθόδους.

Οι μέθοδοι ακτίνων Χ περιλαμβάνουν κυρίως τη μελέτη του οισοφάγου και του στομάχου με εναιώρημα βαρίου για τον προσδιορισμό της έκτασης της βλάβης. Για τον ίδιο σκοπό πραγματοποιείται οισοφαγογαστροσκόπηση σε εξειδικευμένα ιδρύματα.

Ο προσδιορισμός του εντοπισμού της αιμορραγίας στον οισοφάγο γίνεται με βάση το ιστορικό που υποδεικνύει την πιθανότητα κίρρωσης του ήπατος, αιμορραγία με τη μορφή εμέτου ερυθρού αίματος, αντικειμενικά σημάδια πυλαίας υπέρτασης, που προσδιορίζονται με σπληνοπορτογραφία και σπληνοπορτομανομετρία, πορτοηπατογραφία, αζιγογραφία κ. .,

Εργαστηριακά δεδομένα (λευκοπενία, θρομβοπενία, υπερχολερυθριναιμία, υποχοληστερολαιμία, υποπρωτεϊναιμία με στροφή προς τις γ-σφαιρίνες, θετικό τεστ βρωμοσουλφαλεΐνης κ.λπ.).

Θεραπεία.

Η θεραπεία ασθενών με αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου ξεκινά με συντηρητικά μέτρα. Με συνεχιζόμενη αιμορραγία, η πιο αποτελεσματική είναι η τοπική έκθεση στην πηγή της αιμορραγίας με ανιχνευτή. Τύπου Blackmore-Sengstaken. Ο καθετήρας αφήνεται στον οισοφάγο για έως και 48-72 ώρες, ενώ για την αιμόσταση είναι απαραίτητη η εισαγωγή 100-120 cm3 αέρα στο γαστρικό μπαλόνι και έως 100 cm3 αέρα στον οισοφάγο. Ο καθετήρας με φουσκωμένες μανσέτες αφήνεται στο στομάχι για 4 ώρες, μετά από τις οποίες πρέπει να απελευθερωθεί ο αέρας από την περιχειρίδα του οισοφάγου και ο ασθενής να παρακολουθείται για 1,5-2 ώρες. Το στομάχι αυτή τη στιγμή πλένεται μέσω του επιπωματικού καθετήρα σε καθαρό νερό και πραγματοποιείται πολύπλοκη συντηρητική αιμοστατική θεραπεία.

Σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας αιμορραγίας (40%), ο αποφρακτικός καθετήρας θα πρέπει να επανεισάγεται, αφήνοντάς τον στο στομάχι για τουλάχιστον 24 ώρες.

Ενδοσκοπική αιμόσταση:

Συχνά χρησιμοποιείται ως μέτρο για την πρόληψη της επανεμφάνισης της αιμορραγίας.

Κύριες επιλογές εφαρμογής: ενδοσκοπική απολίνωση, ενδοσκοπική

σκληροθεραπεία (θειικός τετραδεκυλεστέρας, αιθοξυσκληρόλη). εξάλειψη των κιρσών με συγκολλητικές συνθέσεις (tissucol, ιστοακρυλικό, βουκρυλικό, κυανοακρυλικό). stenting του οισοφάγου.

Χειρουργική επέμβαση.

Η συνιστώμενη επέμβαση είναι η επέμβαση P aciora (εγκάρσια γαστροτομή στο υποκαρδιακό τμήμα του στομάχου, κυκλική ραφή και απολίνωση σε σημαντική έκταση όλων των διεσταλμένων φλεβών του υποβλεννογόνιου στρώματος στην περιοχή της καρδιοοισοφαγικής συμβολής).

Κλινική.

Κλινικά, το σύνδρομο Malory-Weiss θα εκδηλωθεί με την παρουσία αίματος στον εμετό. Επιπλέον, το αίμα μπορεί να απουσιάζει κατά τις πρώτες περιόδους εμέτου, όταν εμφανίζεται μόνο ρήξη του βλεννογόνου. Μπορεί επίσης να συνοδεύεται από πόνο στην κοιλιά, ωχρότητα του δέρματος, έντονη αδυναμία, μαύρα κόπρανα (μελένα), δροσερό κολλώδες ιδρώτα.

Διαγνωστικά.

Από τις εργαλειακές μεθόδους για τη διάγνωση του συνδρόμου Malory-Weiss, η ενδοσκοπική εξέταση (ινοοισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση) έχει τη μεγαλύτερη αξία. Αυτή η μελέτη σας επιτρέπει να δείτε τη διαμήκη ρήξη του βλεννογόνου του οισοφάγου. Επιπλέον, εάν ανιχνευθεί αιμορραγία, τότε μπορεί να δοκιμαστεί να σταματήσει ενδοσκοπικά.

Στο ιστορικό των ασθενών με σύνδρομο Malory-Weiss, μπορεί κανείς να βρει συχνά αναφορά για τη χρήση αλκοολούχων ποτών σε μεγάλες ποσότητες, με αποτέλεσμα να εμφανιστεί εμετός.

Κατά την εξέταση ενός ασθενούς με σύνδρομο Malory-Weiss, μπορεί κανείς να βρει κοινά σημάδια κάθε αιμορραγίας: ωχρότητα του δέρματος, κρύος κολλώδης ιδρώτας, λήθαργος, ταχυκαρδία, υπόταση και πιθανώς ακόμη και ανάπτυξη σοκ.

Σε μια κλινική εξέταση αίματος, θα υπάρξει μείωση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων, των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης, αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων, γεγονός που υποδηλώνει την παρουσία αιμορραγίας.

Θεραπεία.

ΕΝΑ. Η συντηρητική θεραπεία για το σύνδρομο Malory-Weiss χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος. Για αυτό, διάφορα

Κρυσταλλοειδή (NaCl 0,9%, γλυκόζη 5%, διάλυμα Ringer κ.λπ.),

Κολλοειδή διαλύματα (λευκωματίνη, αμινοπλασματικό κ.λπ.), σε περίπτωση σοβαρής απώλειας αίματος, είναι δυνατή η χρήση μετάγγισης αίματος (μάζα ερυθροκυττάρων, φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα).

Όταν κάνετε έμετο (ή την επιθυμία για εμετό), χρησιμοποιείται μετοκλοπραμίδη (cerucal).

Για να σταματήσει η αιμορραγία, είναι δυνατή η χρήση

• εταμσυλικό νάτριο,
• χλωριούχο ασβέστιο,
• αμινοκαπροϊκό οξύ,
• οκτρεατίδη.

σι. Όταν εκτελείτε ινοοισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση και ανιχνεύσετε μια διαμήκη ρήξη του βλεννογόνου του οισοφάγου με αιμορραγία, μπορείτε να προσπαθήσετε να σταματήσετε αυτή την αιμορραγία ενδοσκοπικά. Χρησιμοποιεί:

1. Έγχυση αδρεναλίνης στο σημείο της αιμορραγίας.

Ένα διάλυμα υδροχλωρικής επινεφρίνης εγχέεται στην περιοχή της αιμορραγίας, καθώς και γύρω από την πηγή αιμορραγίας. Το αιμοστατικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται λόγω της αγγειοσυσπαστικής δράσης της αδρεναλίνης.

2. Πήξη αργού-πλάσματος

Αυτή η μέθοδος είναι από τις πιο αποτελεσματικές και ταυτόχρονα από τις πιο δύσκολες τεχνικά. Η χρήση της μεθόδου πήξης αργού-πλάσματος επιτρέπει την επίτευξη σταθερής αιμόστασης.

3. Ηλεκτροπηξία

Είναι επίσης μια αρκετά αποτελεσματική μέθοδος. Συχνά η χρήση ηλεκτροπήξης συνδυάζεται με την εισαγωγή αδρεναλίνης.

4. Η εισαγωγή των σκληρυντικών

Αυτή η μέθοδος έγκειται στο γεγονός ότι το αιμοστατικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με την εισαγωγή σκληρυντικών φαρμάκων (πολιδοκανόλη).

5. Απολίνωση αγγείων

Στο σύνδρομο Malory-Weiss χρησιμοποιείται συχνά η ενδοσκοπική απολίνωση των αιμορραγικών αγγείων. Η χρήση της ενδοσκοπικής απολίνωσης των αγγείων δικαιολογείται ιδιαίτερα στον συνδυασμό του συνδρόμου Malory-Weiss και της πυλαίας υπέρτασης με κιρσούς του οισοφάγου.

6. Απόκομμα αγγείων

Στην ουσία, αυτή η μέθοδος είναι παρόμοια με την προηγούμενη. Η μόνη διαφορά είναι ότι δεν εφαρμόζεται απολίνωση στο αιμορραγικό αγγείο, αλλά μεταλλικό κλιπ. Τα κλιπ μπορούν να εφαρμοστούν χρησιμοποιώντας το απλικατέρ. Δυστυχώς, η ενδοσκοπική αποκοπή των αγγείων δεν είναι πάντα δυνατή λόγω των τεχνικών δυσκολιών εφαρμογής κλιπ σε αγγεία.

V. Στο σύνδρομο Malory-Weiss, η χειρουργική θεραπεία καταφεύγει σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας και των ενδοσκοπικών μεθόδων θεραπείας. Με το σύνδρομο Malory-Weiss, η επέμβαση Baye θα πραγματοποιηθεί:

Πρόσβαση: διάμεση λαπαροτομία.

Λειτουργία: γαστροτομία, ραφή αιμορραγικών αγγείων.

25. Προδιαθεσικοί και παραγωγικοί παράγοντες για τη δημιουργία κοιλιακών κηλών. Ταξινόμηση κήλης.

Κοιλιακή κήλη - η έξοδος των σπλάχνων από την κοιλιακή κοιλότητα μαζί με το βρεγματικό φύλλο του περιτοναίου μέσω φυσικών ή παθολογικών ανοιγμάτων κάτω από το περίβλημα του σώματος ή σε άλλη κοιλότητα.

Ταξινόμηση:

Αιτιολογικό χαρακτηριστικό:

Εκ γενετής

Επίκτητος

Εντοπισμός:

Βουβωνικός

μήρου

ομφαλικός

Λευκή γραμμή της κοιλιάς

Σπάνιες (οσφυϊκή, ξιφοειδής απόφυση, σπειροειδής γραμμή, ισχιακή, περινεϊκή)

Κλινική πορεία:

Μη επιπλεγμένη (ελαττωμένη κήλη)

Πολύπλοκη (παραβίαση, αναγωγιμότητα, φλεγμονή, κοπρόσσταση)

Επαναλαμβανόμενος

Τα προδιαθεσικά περιλαμβάνουν τα χαρακτηριστικά της ανθρώπινης σύστασης (ασθενική σωματική διάπλαση, ψηλό ανάστημα), κληρονομική αδυναμία του συνδετικού ιστού, φύλο, ηλικία, παχυσαρκία και γρήγορη απώλεια βάρους, συχνός τοκετός, μετεγχειρητικές ουλές, παράλυση των νεύρων που νευρώνουν το κοιλιακό τοίχωμα. .

Παραγωγοί ονομάζονται παράγοντες που συμβάλλουν στη σημαντική αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης ή στις έντονες διακυμάνσεις της. Πρόκειται για καταστάσεις που εμφανίζονται με συχνό κλάμα και ουρλιαχτά ενός παιδιού στη βρεφική ηλικία, παρατεταμένο βήχα. βαριά σωματική εργασία, που υπερβαίνει τον βαθμό φυσικής κατάστασης των μυών ενός συγκεκριμένου ατόμου. δυσκολία στην ούρηση, παρατεταμένη δυσκοιλιότητα, περίπλοκη εγκυμοσύνη και δύσκολος τοκετός με μεγάλη περίοδο καταπόνησης.

Θεραπεία της νόσου

Μια στραγγαλισμένη κήλη υπόκειται σε άμεση χειρουργική αντιμετώπιση, ανεξάρτητα από το χρόνο, τον τύπο και τη θέση της παράβασης. Οποιαδήποτε προσπάθεια μείωσης της κήλης στο προνοσοκομειακό στάδιο ή στο νοσοκομείο είναι απαράδεκτη. Η εξαίρεση είναι ασθενείς που βρίσκονται σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση, στους οποίους δεν έχουν περάσει περισσότερες από 2 ώρες από την παράβαση - μπορείτε να προσπαθήσετε να ρυθμίσετε προσεκτικά το περιεχόμενο της κήλης στην κοιλιακή κοιλότητα, πρώτα πρέπει να κάνετε ένεση ατροπίνης στον ασθενή, να αδειάσετε το ουροδόχου κύστης, ξεπλύνετε το στομάχι με καθετήρα, πραγματοποιήστε καθαριστικό κλύσμα με ζεστό νερό.

Ασθενής που έχει διαγνωστεί με στραγγαλισμένη κήλη παραπέμπεται αμέσως στο χειρουργικό τμήμα επειγόντων περιστατικών. Η εισαγωγή αναλγητικών, αντισπασμωδικών αντενδείκνυται. Εάν ένας ασθενής με στραγγαλισμένη κήλη έχει αυθόρμητη ανάταξη, πρέπει επίσης να νοσηλευτεί

Είναι αδύνατο να κάνουμε σε έναν ασθενή με στραγγαλισμένη κήλη:

1. πλύσιμο στο μπάνιο.

2. δίνω καθαρτικό.

3. Χορήγηση μορφίνης.

4. επισκευάστε μια κήλη:

Μπορεί να είναι ψευδής μείωση.

Κενό γρ. τσάντα;

Η εσοχή νεκρών περιοχών στο εσωτερικό.

Ταξινόμηση βουβωνοκήλης

Σύμφωνα με την ανατομικήχαρακτηριστικά διακρίνουν την λοξή, την άμεση και τη συνδυασμένη βουβωνοκήλη.

λοξόςοι βουβωνοκήλες μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες. Σε αυτή την περίπτωση, τα στοιχεία του περιεχομένου της κήλης εισέρχονται στον βουβωνικό σωλήνα μέσω του εσωτερικού βουβωνικού δακτυλίου και βρίσκονται κατά μήκος του βουβωνικού σωλήνα μεταξύ των ανατομικών δομών του σπερματοζωαρίου. Μεταξύ των μορφών λοξής βουβωνοκήλης, διακρίνεται μια καναλοκήλη (ο πυθμένας του βουβωνικού σάκου βρίσκεται στο επίπεδο του εξωτερικού ανοίγματος του βουβωνικού σωλήνα), η τελεφερίκ (ο πυθμένας του βουβωνικού σάκου βρίσκεται στο βουβωνικό κανάλι στο διαφορετικά επίπεδα του σπερματικού μυελού), βουβωνοκήλη οσχέου (ο πυθμένας του σάκου της κήλης κατεβαίνει στο όσχεο, οδηγώντας στην αύξησή του).

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα (οξεία φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης του τυφλού) είναι μια από τις πιο συχνές αιτίες «οξείας κοιλίας» και η πιο κοινή παθολογία των οργάνων της κοιλιάς που απαιτεί χειρουργική θεραπεία. Η συχνότητα της σκωληκοειδίτιδας είναι 0,4-0,5%, εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία, πιο συχνά από 10 έως 30 ετών, άνδρες και γυναίκες αρρωσταίνουν με την ίδια περίπου συχνότητα.

Ανατομικές και φυσιολογικές πληροφορίες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το τυφλό εντοπίζεται στον δεξιό λαγόνιο βόθρο μεσοπεριτοναϊκά, η σκωληκοειδής απόφυση φεύγει από το οπίσθιο έσω τοίχωμα του θόλου του εντέρου στη συμβολή των τριών ταινιών των διαμήκων μυών (tenia liberae) και κατεβαίνει προς τα κάτω και έσω. Το μέσο μήκος του είναι 7 - 8 εκ., πάχος 0,5 - 0,8 εκ. Η σκωληκοειδής απόφυση είναι καλυμμένη με περιτόναιο από όλες τις πλευρές και έχει μεσεντέριο, λόγω του οποίου έχει κινητικότητα. Η παροχή αίματος της σκωληκοειδούς απόφυσης γίνεται κατά μήκος α. appendicularis, που είναι κλάδος του α. ειλεοκολική. Το φλεβικό αίμα ρέει μέσω του v. ileocolica v. mesenterica superior και v. portae. Υπάρχουν πολλές επιλογές για τη θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης σε σχέση με το τυφλό έντερο. Τα κυριότερα είναι: 1) ουραία (φθίνουσα) - τα πιο συχνά. 2) πυελική (χαμηλή)? 3) μεσαία (εσωτερική)? 4) πλάγια (κατά μήκος του δεξιού πλευρικού καναλιού). 5) κοιλιακή (πρόσθια)? 6) οπισθοτυφλική (οπίσθια), η οποία μπορεί να είναι: α) ενδοπεριτοναϊκή, όταν η απόφυση, που έχει το δικό της ορογόνο κάλυμμα και μεσεντέριο, βρίσκεται πίσω από τον θόλο του τυφλού και β) οπισθοπεριτοναϊκή, όταν η απόφυση εντοπίζεται πλήρως ή εν μέρει στο τον οπισθοπεριτοναϊκό οπισθοτυφλικό ιστό.

Αιτιολογία και παθογένεια της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η ασθένεια θεωρείται ως μια μη ειδική φλεγμονή που προκαλείται από παράγοντες ποικίλης φύσης. Για να το εξηγήσουν έχουν προταθεί αρκετές θεωρίες.

1. Αποφρακτική (θεωρία στασιμότητας)

2. Μολυσματικό (Aschoff, 1908)

3. Αγγειοοίδημα (Rikker, 1927)

4. Αλλεργικός

5. Διατροφικά

Ο κύριος λόγος για την ανάπτυξη της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς απόφυσης, που σχετίζεται με υπερπλασία του λεμφικού ιστού και την παρουσία λίθων στα κόπρανα. Λιγότερο συχνά, ένα ξένο σώμα, ένα νεόπλασμα ή έλμινθες μπορεί να γίνει αιτία διαταραχής της εκροής. Μετά από απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς απόφυσης εμφανίζεται σπασμός των λείων μυϊκών ινών του τοιχώματος της, συνοδευόμενος από αγγειακό σπασμό. Το πρώτο από αυτά οδηγεί σε παραβίαση της εκκένωσης, στασιμότητα στον αυλό της διαδικασίας, το δεύτερο - σε τοπικό υποσιτισμό της βλεννογόνου μεμβράνης. Στο πλαίσιο της ενεργοποίησης της μικροβιακής χλωρίδας που διεισδύει στην σκωληκοειδή απόφυση από τις εντερογενείς, αιματογενείς και λεμφογενείς οδούς, και οι δύο διεργασίες προκαλούν φλεγμονή, πρώτα του βλεννογόνου και στη συνέχεια όλων των στιβάδων της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Ταξινόμηση της οξείας σκωληκοειδίτιδας

Μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα.

1. Απλό (καταρροϊκό)

2. Καταστροφικό

• φλεγμονώδης
• γαγγραινώδης
• διατρητικός

Επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα

Οι επιπλοκές της οξείας σκωληκοειδίτιδας χωρίζονται σε προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές.

Ι. Προεγχειρητικές επιπλοκές οξείας σκωληκοειδίτιδας:

1. Σκωληκοειδές διήθημα

2. Σκωληκοειδές απόστημα

3. Περιτονίτιδα

4. Φλέγμα οπισθοπεριτοναϊκού ιστού

5. Πυλεφλεβίτιδα

II. Μετεγχειρητικές επιπλοκές της οξείας σκωληκοειδίτιδας:

Νωρίς(εμφανίστηκε τις πρώτες δύο εβδομάδες μετά την επέμβαση)

1. Επιπλοκές από το χειρουργικό τραύμα:

• αιμορραγία πληγών, αιμάτωμα
• διεισδύω
• διαπύηση (απόστημα, φλέγμα του κοιλιακού τοιχώματος)

2. Επιπλοκές από την κοιλιακή κοιλότητα:

• διηθήσεις ή αποστήματα της ειλεοτυφλικής περιοχής
  • Douglas pouch απόστημα, υποδιαφραγματικά, υποηπατικά, εντερικά αποστήματα
• οπισθοπεριτοναϊκό φλέγμα
• περιτονίτιδα
• πυλεφλεβίτιδα, ηπατικά αποστήματα
• εντερικά συρίγγια
• πρώιμη συγκολλητική εντερική απόφραξη
• ενδοκοιλιακή αιμορραγία

3. Επιπλοκές γενικής φύσεως:

• πνευμονία
• θρομβοφλεβίτιδα, πνευμονική εμβολή
• καρδιαγγειακή ανεπάρκεια κ.λπ.

αργά

1. Μετεγχειρητική κήλη

2. Συγκολλητική εντερική απόφραξη (συγκολλητική νόσος)

3. Συνδετικά συρίγγια

Οι αιτίες των επιπλοκών της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι:

1. 1. Μη έγκαιρη έκκληση ασθενών για ιατρική περίθαλψη
2. 2. Καθυστερημένη διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας (λόγω άτυπης πορείας της νόσου, διαγνωστικών λαθών κ.λπ.)
3. 3. Λάθη τακτικής των γιατρών (παραμέληση δυναμικής παρακολούθησης ασθενών με αμφίβολη διάγνωση, υποτίμηση του επιπολασμού της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα, εσφαλμένος προσδιορισμός ενδείξεων για παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας κ.λπ.)
4. 4. Τεχνικά λάθη της επέμβασης (ιστικός τραυματισμός, αναξιόπιστη απολίνωση αγγείων, ατελής αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης, κακή παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας κ.λπ.)
5. 5. Πρόοδος χρόνιας ή εμφάνιση οξέων παθήσεων άλλων οργάνων.

Κλινική και διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας

Στην κλασική κλινική εικόνα της οξείας σκωληκοειδίτιδας το κύριο παράπονο του ασθενούς είναι ο κοιλιακός πόνος. Συχνά, ο πόνος εμφανίζεται πρώτα στην επιγαστρική (σύμπτωμα Kocher) ή στην παραομφάλια (σύμπτωμα Kümmel) περιοχή, ακολουθούμενο από μια σταδιακή κίνηση μετά από 3-12 ώρες προς τη δεξιά λαγόνια περιοχή. Σε περιπτώσεις άτυπης εντόπισης της σκωληκοειδούς απόφυσης, η φύση της εμφάνισης και της εξάπλωσης του πόνου μπορεί να διαφέρει σημαντικά από αυτή που περιγράφηκε παραπάνω. Με τον πυελικό εντοπισμό, ο πόνος σημειώνεται πάνω από τη μήτρα και στα βάθη της λεκάνης, με οπισθοτυφλικό πόνο - στην οσφυϊκή περιοχή, συχνά με ακτινοβολία κατά μήκος του ουρητήρα, με υψηλή (υποηπατική) θέση της διαδικασίας - στο δεξιό υποχόνδριο.

Ένα άλλο σημαντικό σύμπτωμα που εμφανίζεται σε ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η ναυτία και ο έμετος, που είναι πιο συχνά μεμονωμένα, είναι δυνατή η κατακράτηση κοπράνων. Τα γενικά συμπτώματα δηλητηρίασης στο αρχικό στάδιο της νόσου είναι ήπια και εκδηλώνονται με κακουχία, αδυναμία, υποπυρετική θερμοκρασία. Είναι σημαντικό να αξιολογηθεί η αλληλουχία εμφάνισης των συμπτωμάτων. Η κλασική αλληλουχία είναι η αρχική εμφάνιση κοιλιακού πόνου και μετά εμέτου. Ο έμετος πριν από την έναρξη του πόνου θέτει υπό αμφισβήτηση τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Η κλινική εικόνα στην οξεία σκωληκοειδίτιδα εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και τη θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Σε πρώιμο στάδιο, παρατηρείται ελαφρά αύξηση της θερμοκρασίας και αυξημένος καρδιακός ρυθμός. Σημαντική υπερθερμία και ταχυκαρδία υποδηλώνουν την εμφάνιση επιπλοκών (διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης, σχηματισμός αποστήματος). Με τη συνήθη εντόπιση της σκωληκοειδούς απόφυσης, υπάρχει τοπική ευαισθησία στο σημείο McBurney κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς. Με τον εντοπισμό της πυέλου, ανιχνεύεται πόνος στην υπερηβική περιοχή, είναι πιθανά δυσουρικά συμπτώματα (συχνή επώδυνη ούρηση). Η ψηλάφηση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος δεν είναι πληροφοριακή, είναι απαραίτητη η διεξαγωγή ψηφιακής ορθικής ή κολπικής εξέτασης για τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του πυελικού περιτοναίου («Κραυγή Douglas») και την αξιολόγηση της κατάστασης άλλων οργάνων της μικρής λεκάνης, ειδικά στις γυναίκες. Με οπισθοτυφλική εντόπιση, ο πόνος μετατοπίζεται στη δεξιά πλευρά και στη δεξιά οσφυϊκή περιοχή.

Η παρουσία προστατευτικής έντασης στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού (Shchetkin-Blumberg) υποδηλώνει την εξέλιξη της νόσου και τη συμμετοχή του βρεγματικού περιτοναίου στη φλεγμονώδη διαδικασία.

Η διάγνωση διευκολύνει τον εντοπισμό των χαρακτηριστικών συμπτωμάτων της οξείας σκωληκοειδίτιδας:

• Razdolsky - πόνος στα κρουστά πάνω από την εστία της φλεγμονής
• Rovsinga - η εμφάνιση πόνου στη δεξιά λαγόνια περιοχή κατά την ώθηση στην αριστερή λαγόνια περιοχή στην προβολή του κατιόντων παχέος εντέρου
• Sitkovsky - όταν ο ασθενής γυρίζει προς την αριστερή πλευρά, υπάρχει αύξηση του πόνου στην ειλεοτυφλική περιοχή λόγω της κίνησης της σκωληκοειδούς απόφυσης και της τάσης του μεσεντερίου της
• Voskresensky - με μια γρήγορη ολίσθηση του χεριού πάνω από ένα τεντωμένο πουκάμισο από την απόφυση xiphoid στη δεξιά λαγόνια περιοχή, σημειώνεται σημαντική αύξηση του πόνου στην τελευταία στο τέλος της κίνησης του χεριού
• Bartomier - Michelson - η ψηλάφηση της δεξιάς λαγόνιας περιοχής στη θέση του ασθενούς στην αριστερή πλευρά προκαλεί μια πιο έντονη αντίδραση πόνου από ό, τι στην πλάτη
• Obraztsova - κατά την ψηλάφηση της δεξιάς λαγόνιας περιοχής στη θέση του ασθενούς στην πλάτη, ο πόνος εντείνεται όταν σηκώνετε το δεξί ισιωμένο πόδι
• Coupe - η υπερέκταση του δεξιού ποδιού του ασθενούς όταν είναι τοποθετημένος στην αριστερή του πλευρά συνοδεύεται από οξύ πόνο

Εργαστηριακά δεδομένα.Μια εξέταση αίματος συνήθως αποκαλύπτει μέτρια λευκοκυττάρωση (10 -16 x 10 9 /l) με υπεροχή των ουδετερόφιλων. Ωστόσο, ένας φυσιολογικός αριθμός λευκοκυττάρων στο περιφερικό αίμα δεν αποκλείει την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Στα ούρα, μπορεί να υπάρχουν μεμονωμένα ερυθροκύτταρα στο οπτικό πεδίο.

Ειδικές μέθοδοι έρευναςσυνήθως πραγματοποιείται σε περιπτώσεις όπου υπάρχει αμφιβολία για τη διάγνωση. Σε περίπτωση μη καταληκτικών κλινικών εκδηλώσεων της νόσου παρουσία οργανωμένης εξειδικευμένης χειρουργικής υπηρεσίας, συνιστάται η έναρξη της συμπληρωματικής εξέτασης με μη επεμβατικό υπερηχογράφημα (υπερηχογράφημα), κατά το οποίο δίνεται προσοχή όχι μόνο στη δεξιά λαγόνια περιοχή, αλλά επίσης στα όργανα άλλων τμημάτων της κοιλιάς και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου. Ένα ξεκάθαρο συμπέρασμα σχετικά με την καταστροφική διαδικασία στο όργανο μας επιτρέπει να διορθώσουμε τη χειρουργική προσέγγιση και την επιλογή της αναισθησίας με μια άτυπη εντόπιση της διαδικασίας.

Σε περίπτωση μη οριστικών δεδομένων υπερήχων, χρησιμοποιείται λαπαροσκόπηση. Αυτή η προσέγγιση βοηθά στη μείωση του αριθμού των περιττών χειρουργικών επεμβάσεων και με τη διαθεσιμότητα ειδικού εξοπλισμού, καθιστά δυνατή τη μετάβαση από το διαγνωστικό στάδιο στο θεραπευτικό και την ενδοσκοπική σκωληκοειδεκτομή.

Ανάπτυξη οξεία σκωληκοειδίτιδα σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείςέχει μια σειρά από χαρακτηριστικά. Αυτό οφείλεται στη μείωση των φυσιολογικών αποθεμάτων, στη μείωση της αντιδραστικότητας του σώματος και στην παρουσία συνοδών ασθενειών. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από λιγότερο οξεία έναρξη, ήπια βαρύτητα και διάχυτο χαρακτήρα του κοιλιακού άλγους με σχετικά γρήγορη ανάπτυξη καταστροφικών μορφών σκωληκοειδίτιδας. Συχνά υπάρχει φούσκωμα, μη απέκκριση κοπράνων και αερίων. Η ένταση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, συμπτώματα πόνου χαρακτηριστικά της οξείας σκωληκοειδίτιδας, μπορεί να είναι ήπια και μερικές φορές να μην ανιχνεύονται. Η γενική αντίδραση στη φλεγμονώδη διαδικασία εξασθενεί. Η άνοδος της θερμοκρασίας στους 38 0 και άνω παρατηρείται σε μικρό αριθμό ασθενών. Στο αίμα, σημειώνεται μέτρια λευκοκυττάρωση με συχνή μετατόπιση της φόρμουλας προς τα αριστερά. Η προσεκτική παρατήρηση και η εξέταση με την ευρεία χρήση ειδικών μεθόδων (υπερηχογράφημα, λαπαροσκόπηση) είναι το κλειδί για μια έγκαιρη χειρουργική επέμβαση.

Οξεία σκωληκοειδίτιδα σε έγκυες γυναίκες.Στους πρώτους 4-5 μήνες της εγκυμοσύνης, η κλινική εικόνα της οξείας σκωληκοειδίτιδας μπορεί να μην έχει κανένα χαρακτηριστικό, ωστόσο, στο μέλλον, η διευρυμένη μήτρα μετατοπίζει το τυφλό έντερο και την σκωληκοειδίτιδα προς τα πάνω. Από αυτή την άποψη, ο κοιλιακός πόνος μπορεί να προσδιοριστεί όχι τόσο στη δεξιά λαγόνια περιοχή, αλλά κατά μήκος της δεξιάς πλευράς της κοιλιάς και στο δεξιό υποχόνδριο, είναι δυνατή η ακτινοβόληση του πόνου στη δεξιά οσφυϊκή περιοχή, η οποία μπορεί λανθασμένα να ερμηνευτεί ως παθολογία από τη χοληφόρο οδό και τον δεξιό νεφρό. Η μυϊκή ένταση, τα συμπτώματα του περιτοναϊκού ερεθισμού είναι συχνά ήπια, ειδικά στο τελευταίο τρίτο της εγκυμοσύνης. Για να τα αναγνωρίσετε, είναι απαραίτητο να εξετάσετε τον ασθενή στη θέση στην αριστερή πλευρά. Για λόγους έγκαιρης διάγνωσης, σε όλους τους ασθενείς υποδεικνύεται ο έλεγχος των εργαστηριακών παραμέτρων, υπερηχογράφημα κοιλιακής κοιλότητας, κοινή δυναμική παρατήρηση χειρουργού και μαιευτήρα-γυναικολόγου, σύμφωνα με τις ενδείξεις, μπορεί να γίνει λαπαροσκόπηση. Όταν τεθεί η διάγνωση, σε όλες τις περιπτώσεις ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Διαφορική Διάγνωσηγια πόνο στη δεξιά κάτω κοιλιακή χώρα πραγματοποιείται με τις ακόλουθες ασθένειες:

1. 1. Οξεία γαστρεντερίτιδα, μεσεντερική λεμφαδενίτιδα, τροφική δηλητηρίαση
2. 2. Επιδείνωση πεπτικού έλκους στομάχου και δωδεκαδακτύλου, διάτρηση ελκών αυτών των εντοπισμών
3. 3. Νόσος του Crohn (τελική ειλείτιδα)
4. 4. Φλεγμονή του εκκολπώματος Meckel
5. 5. Χολολιθίαση, οξεία χολοκυστίτιδα
6. 6. Οξεία παγκρεατίτιδα
7. 7. Φλεγμονώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων
8. 8. Ρήξη κύστης ωοθήκης, έκτοπη κύηση
9. 9. Δεξιά νεφρική και ουρητηρική κολική, φλεγμονώδεις παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος

10. Δεξιά πλευρική πλευροπνευμονία κάτω λοβού

Θεραπεία οξείας σκωληκοειδίτιδας

Μια γενικά αποδεκτή ενεργή χειρουργική θέση σε σχέση με την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Η απουσία αμφιβολίας στη διάγνωση απαιτεί επείγουσα σκωληκοειδεκτομή σε όλες τις περιπτώσεις. Η μόνη εξαίρεση είναι οι ασθενείς με καλά οριοθετημένο πυκνό σκωληκοειδές διήθημα που απαιτούν συντηρητική θεραπεία.

Επί του παρόντος, οι χειρουργικές κλινικές χρησιμοποιούν διάφορες επιλογές για ανοιχτή και λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή, συνήθως υπό γενική αναισθησία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δυνατή η χρήση τοπικής αναισθησίας διήθησης με ενίσχυση.

Για τη διενέργεια μιας τυπικής ανοιχτής σκωληκοειδεκτομής, χρησιμοποιείται παραδοσιακά η λοξή μεταβλητή πρόσβαση Volkovich-Dyakonov ("rocker") μέσω του σημείου McBurney, η οποία, εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να επεκταθεί με ανατομή του τραύματος προς τα κάτω στο εξωτερικό άκρο της θήκης του δεξιού ορθού κοιλιακός μυς (σύμφωνα με τον Boguslavsky) ή στην έσω κατεύθυνση χωρίς να διασταυρώνεται ο ορθός μυς (σύμφωνα με τον Bogoyavlensky) ή με τη διασταύρωση του (σύμφωνα με τον Kolesov). Μερικές φορές χρησιμοποιείται η διαμήκης προσέγγιση του Lenander (κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του δεξιού ορθού κοιλιακού μυός) και η εγκάρσια προσέγγιση του Sprengel (χρησιμοποιείται πιο συχνά στην παιδιατρική χειρουργική). Σε περίπτωση επιπλοκών οξείας σκωληκοειδίτιδας με εκτεταμένη περιτονίτιδα, με σοβαρές τεχνικές δυσκολίες κατά την σκωληκοειδεκτομή, καθώς και λανθασμένη διάγνωση, ενδείκνυται η διάμεση λαπαροτομία.

Η σκωληκοειδής απόφυση κινητοποιείται με μια μέθοδο προγενέστερη (από κορυφή σε βάση) ή ανάδρομη (πρώτα, η σκωληκοειδής απόφυση αποκόπτεται από το τυφλό έντερο, αντιμετωπίζεται με κολόβωμα και στη συνέχεια απομονώνεται από τη βάση στην κορυφή). Το κολόβωμα της σκωληκοειδούς απολίνωσης (στην παιδιατρική πρακτική, στην ενδοχειρουργική), κολοβή ή απολίνωση-κολπική μέθοδος. Κατά κανόνα, το κολόβωμα δένεται με απολίνωση απορροφήσιμου υλικού και βυθίζεται στον θόλο του τυφλού εντέρου με κορδόνια, σε σχήμα Ζ ή διακοπτόμενα ράμματα. Συχνά, επιπλέον περιτονισμός της γραμμής του ράμματος πραγματοποιείται με συρραφή του κολοβώματος του μεσεντερίου της σκωληκοειδούς απόφυσης ή λιπώδους εναιωρήματος, στερεώνοντας τον θόλο του τυφλού στο βρεγματικό περιτόναιο του δεξιού λαγόνιου βόθρου. Στη συνέχεια το εξίδρωμα εκκενώνεται προσεκτικά από την κοιλιακή κοιλότητα και, σε περίπτωση μη επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας, η επέμβαση ολοκληρώνεται με συρραφή του κοιλιακού τοιχώματος σφιχτά σε στρώσεις. Είναι δυνατή η εγκατάσταση μικρο-αρδευτή στην κλίνη διεργασίας για άθροιση αντιβιοτικών κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Η παρουσία πυώδους εξιδρώματος και διάχυτης περιτονίτιδας αποτελεί ένδειξη υγιεινής της κοιλιακής κοιλότητας με την επακόλουθη παροχέτευση της. Εάν εντοπιστεί πυκνό αδιαχώριστο διήθημα, όταν είναι αδύνατη η διενέργεια σκωληκοειδεκτομής, καθώς και σε περίπτωση αναξιόπιστης αιμόστασης, μετά την αφαίρεση της διαδικασίας, γίνεται ταμπόν και παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας.

Στην μετεγχειρητική περίοδο με μη επιπλεγμένη σκωληκοειδίτιδα, η αντιβιοτική θεραπεία δεν πραγματοποιείται ούτε περιορίζεται στη χρήση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος την επόμενη ημέρα. Παρουσία πυωδών επιπλοκών και διάχυτης περιτονίτιδας, χρησιμοποιούνται συνδυασμοί αντιβακτηριακών φαρμάκων χρησιμοποιώντας διάφορες μεθόδους χορήγησής τους (ενδομυϊκή, ενδοφλέβια, ενδοαορτική, στην κοιλιακή κοιλότητα) με προκαταρκτική εκτίμηση της ευαισθησίας της μικροχλωρίδας.

Παραρτημα διεισδύω

Παραρτημα διεισδύω - πρόκειται για ένα συγκρότημα βρόχων του λεπτού και του παχέος εντέρου, του μεγαλύτερου ωμού, της μήτρας με εξαρτήματα, της ουροδόχου κύστης, του βρεγματικού περιτόναιου, συγκολλημένες γύρω από την καταστροφικά αλλοιωμένη σκωληκοειδή απόφυση, οριοθετώντας αξιόπιστα τη διείσδυση της λοίμωξης στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Εμφανίζεται σε 0,2 - 3% των περιπτώσεων. Εμφανίζεται 3-4 ημέρες μετά την έναρξη της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Στην ανάπτυξή του, διακρίνονται δύο στάδια - πρώιμο (σχηματισμός χαλαρού διηθήματος) και όψιμο (πυκνό διήθημα).

Στο αρχικό στάδιο, σχηματίζεται ένας φλεγμονώδης όγκος. Οι ασθενείς έχουν μια κλινική κοντά στα συμπτώματα της οξείας καταστροφικής σκωληκοειδίτιδας. Στο στάδιο σχηματισμού πυκνού διηθήματος υποχωρούν τα φαινόμενα οξείας φλεγμονής. Η γενική κατάσταση των ασθενών βελτιώνεται.

Καθοριστικός ρόλος στη διάγνωση δίνεται στην κλινική της οξείας σκωληκοειδίτιδας στο ιστορικό ή στην εξέταση σε συνδυασμό με ψηλαφητό επώδυνο σχηματισμό που μοιάζει με όγκο στη δεξιά λαγόνια περιοχή. Στο στάδιο του σχηματισμού, το διήθημα είναι μαλακό, επώδυνο, δεν έχει σαφή όρια και καταστρέφεται εύκολα όταν οι συμφύσεις διαχωριστούν κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Στο στάδιο της οριοθέτησης γίνεται πυκνό, λιγότερο επώδυνο, διαυγές. Το διήθημα προσδιορίζεται εύκολα με τυπικό εντοπισμό και μεγάλα μεγέθη. Για τη διευκρίνιση της διάγνωσης χρησιμοποιούνται ορθοκολπική και κολπική εξέταση, υπερηχογράφημα κοιλίας και ιδρογραφία (σκόπηση). Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με όγκους του τυφλού και του ανιόντος εντέρου, των εξαρτημάτων της μήτρας, της υδροπυοσάλπιξης.

Η τακτική για τη σκωληκοειδική διήθηση είναι συντηρητική και προσδοκώμενη. Πραγματοποιείται μια ολοκληρωμένη συντηρητική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της ανάπαυσης στο κρεβάτι, μιας φειδωλής δίαιτας, στην πρώιμη φάση - κρύο στην περιοχή διήθησης και μετά την ομαλοποίηση της θερμοκρασίας, φυσιοθεραπεία (UHF). Συνταγογραφούν αντιβακτηριακή, αντιφλεγμονώδη θεραπεία, εκτελούν παρανεφρικό αποκλεισμό νοβοκαΐνης σύμφωνα με τον A.V. Vishnevsky, αποκλεισμό σύμφωνα με τον Shkolnikov, χρησιμοποιούν θεραπευτικούς κλύσματα, ανοσοδιεγερτικά κ.λπ.

Σε περίπτωση ευνοϊκής πορείας, η σκωληκοειδική διήθηση υποχωρεί μέσα σε 2 έως 4 εβδομάδες. Μετά την πλήρη υποχώρηση της φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα, όχι νωρίτερα από 6 μήνες αργότερα, ενδείκνυται προγραμματισμένη σκωληκοειδεκτομή. Εάν τα συντηρητικά μέτρα είναι αναποτελεσματικά, το διήθημα διογκώνεται με το σχηματισμό σκωληκοειδούς αποστήματος.

Σκωληκοειδές απόστημα

Παραρτημα απόστημα εμφανίζεται στο 0,1 - 2% των περιπτώσεων. Μπορεί να σχηματιστεί στα αρχικά στάδια (1-3 ημέρες) από τη στιγμή της ανάπτυξης της οξείας σκωληκοειδίτιδας ή να περιπλέξει την πορεία της υπάρχουσας σκωληκοειδούς διήθησης.

Σημάδια σχηματισμού αποστήματος είναι συμπτώματα δηλητηρίασης, υπερθερμία, αύξηση της λευκοκυττάρωσης με μετατόπιση της φόρμουλας του λευκού αίματος προς τα αριστερά, αύξηση του ESR, αυξημένος πόνος στην προβολή ενός προηγουμένως προσδιορισμένου φλεγμονώδους όγκου, αλλαγή στη συνοχή και εμφάνιση μαλάκυνσης στο κέντρο του διηθήματος. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης πραγματοποιείται υπερηχογράφημα κοιλίας.

Η κλασική επιλογή για τη θεραπεία του σκωληκοειδούς αποστήματος είναι η διάνοιξη του αποστήματος με εξωπεριτοναϊκή πρόσβαση σύμφωνα με τον N.I. Pirogov με μια βαθιά, συμπεριλαμβανομένης της οπισθοτυφλικής και οπισθοπεριτοναϊκής εντόπισης. Σε περίπτωση στενής εφαρμογής του αποστήματος στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η πρόσβαση Volkovich-Dyakonov. Το εξωπεριτοναϊκό άνοιγμα του αποστήματος αποφεύγει την είσοδο πύου στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Μετά την απολύμανση του αποστήματος, ένα ταμπόν και η παροχέτευση εισάγονται στην κοιλότητα του, το τραύμα συρράπτεται στην παροχέτευση.

Επί του παρόντος, ορισμένες κλινικές χρησιμοποιούν εξωπεριτοναϊκή παρακέντηση και παροχέτευση του αποστήματος της σκωληκοειδούς υπό υπερηχογραφικό έλεγχο, ακολουθούμενη από πλύση της κοιλότητας του αποστήματος με αντισηπτικά και ενζυμικά σκευάσματα και συνταγογράφηση αντιβιοτικών, λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία της μικροχλωρίδας. Με μεγάλα μεγέθη αποστήματος, προτείνεται η τοποθέτηση δύο αποχετεύσεων στο άνω και κάτω σημείο για σκοπούς πλύσης ροής. Δεδομένης της χαμηλής τραυματικής φύσης της παρέμβασης παρακέντησης, μπορεί να θεωρηθεί η μέθοδος εκλογής σε ασθενείς με σοβαρή συνοδό παθολογία και εξασθενημένοι από τοξίκωση στο πλαίσιο μιας πυώδους διαδικασίας.

Πυλεφλεβίτιδα

Πυλεφλεβίτιδα - πυώδης θρομβοφλεβίτιδα των κλάδων της πυλαίας φλέβας, που επιπλέκεται από πολλαπλά ηπατικά αποστήματα και πυαιμία. Αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της εξάπλωσης της φλεγμονώδους διαδικασίας από τις φλέβες της σκωληκοειδούς απόφυσης στον λαγόνιο-κολικό, ανώτερο μεσεντέριο και στη συνέχεια στην πυλαία φλέβα. Συχνότερα εμφανίζεται με οπισθοτυφλική και οπισθοπεριτοναϊκή εντόπιση της διαδικασίας, καθώς και σε ασθενείς με ενδοπεριτοναϊκές καταστροφικές μορφές σκωληκοειδίτιδας. Η νόσος ξεκινά συνήθως οξεία και μπορεί να παρατηρηθεί τόσο στην προεγχειρητική όσο και στην μετεγχειρητική περίοδο. Η πορεία της πυλεφλεβίτιδας είναι δυσμενής, συχνά περιπλέκεται από σήψη. Η θνησιμότητα είναι πάνω από 85%.

Το ιατρείο πυλεφλεβίτιδας αποτελείται από ταραχώδη θερμοκρασία με ρίγη, ιδρώτα, ικτερική χρώση σκληρού χιτώνα και δέρματος. Οι ασθενείς ανησυχούν για τον πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, που συχνά ακτινοβολεί στην πλάτη, στο κάτω μέρος του θώρακα και στη δεξιά κλείδα. Αντικειμενικά βρείτε αύξηση στο ήπαρ και τον σπλήνα, ασκίτη. Μια ακτινογραφία προσδιόρισε την υψηλή ορθοστασία του δεξιού θόλου του διαφράγματος, μια αύξηση στη σκιά του ήπατος και μια αντιδραστική συλλογή στη δεξιά υπεζωκοτική κοιλότητα. Το υπερηχογράφημα αποκαλύπτει περιοχές αλλοιωμένης ηχογένειας του διευρυμένου ήπατος, σημεία θρόμβωσης της πυλαίας φλέβας και πυλαίας υπέρτασης. Στο αίμα - λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά, τοξική κοκκοποίηση ουδετερόφιλων, αυξημένο ESR, αναιμία, υπερινιδαιμία.

Η θεραπεία συνίσταται στη διενέργεια σκωληκοειδεκτομής ακολουθούμενη από σύνθετη θεραπεία εντατικής αποτοξίνωσης, συμπεριλαμβανομένης της ενδοαορτικής χορήγησης αντιβακτηριακών φαρμάκων ευρέως φάσματος, τη χρήση εξωσωματικής αποτοξίνωσης (πλασμαφαίρεση, αιμο- και απορρόφηση πλάσματος, κ.λπ.). Μια μακροχρόνια ενδοπυλαία χορήγηση φαρμάκων πραγματοποιείται μέσω μιας διασωληνωμένης ομφαλικής φλέβας. Τα ηπατικά αποστήματα ανοίγονται και παροχετεύονται ή τρυπούνται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση.

πυελικό απόστημα

Πυελικός εντοπισμός αποστημάτων (αποστήματα Ντουγκλάσοβα διάστημα) σε ασθενείς που υποβάλλονται σε σκωληκοειδεκτομή είναι πιο συχνή (0,03 - 1,5% των περιπτώσεων). Εντοπίζονται στο κατώτερο τμήμα της κοιλιακής κοιλότητας: στους άνδρες, excavatio retrovesicalis και στις γυναίκες, στο excavatio retrouterina. Η εμφάνιση αποστημάτων σχετίζεται με κακή υγιεινή της κοιλιακής κοιλότητας, ανεπαρκή παροχέτευση της πυελικής κοιλότητας, παρουσία διηθήματος αποστήματος σε αυτή την περιοχή με την πυελική θέση της διαδικασίας.

Ένα απόστημα του χώρου Douglas σχηματίζεται 1-3 εβδομάδες μετά το χειρουργείο και χαρακτηρίζεται από την παρουσία γενικών συμπτωμάτων μέθης, που συνοδεύονται από πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα, πίσω από τη μήτρα, δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων (δυσουρικές διαταραχές, τενεσμός, βλέννα έκκριση από το ορθό). Ανά ορθό, εντοπίζεται πόνος στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού, η προεξοχή του, ένα επώδυνο διήθημα μπορεί να ψηλαφηθεί κατά μήκος του πρόσθιου τοιχώματος του εντέρου με μαλακωτικές εστίες. Ανά κόλπο, υπάρχει πόνος στην οπίσθια μήτρα, έντονος πόνος όταν ο τράχηλος μετατοπίζεται.

Για τη διευκρίνιση της διάγνωσης, το υπερηχογράφημα και η διαγνωστική παρακέντηση χρησιμοποιούνται στους άνδρες μέσω του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού, στις γυναίκες - μέσω του οπίσθιου κόλπου. Μετά τη λήψη πύου, ανοίγεται ένα απόστημα κατά μήκος της βελόνας. Ένας σωλήνας παροχέτευσης εισάγεται στην κοιλότητα του αποστήματος για 2-3 ημέρες.

Ένα πυελικό απόστημα που δεν διαγιγνώσκεται έγκαιρα μπορεί να περιπλέκεται από μια ανακάλυψη στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα με την ανάπτυξη περιτονίτιδας ή σε γειτονικά κοίλα όργανα (κύστη, ορθό και τυφλό έντερο κ.λπ.)

Υποδιαφραγματικό απόστημα

Υποδιαφραγματικό τα αποστήματα αναπτύσσονται στο 0,4 - 0,5% των περιπτώσεων, είναι απλά και πολλαπλά. Ανά εντοπισμό, διακρίνονται δεξιά και αριστερή, πρόσθια και οπίσθια, ενδο- και οπισθοπεριτοναϊκή. Οι λόγοι εμφάνισής τους είναι η κακή υγιεινή της κοιλιακής κοιλότητας, η μόλυνση από τη λέμφο ή η αιματογενής οδός. Μπορούν να περιπλέξουν την πορεία της πυλεφλεβίτιδας. Η κλινική αναπτύσσεται 1-2 εβδομάδες μετά το χειρουργείο και εκδηλώνεται με πόνο στην άνω κοιλιακή κοιλότητα και στο κάτω μέρος του θώρακα (μερικές φορές με ακτινοβολία στην ωμοπλάτη και στον ώμο), υπερθερμία, ξηρό βήχα, συμπτώματα μέθης. Οι ασθενείς μπορούν να πάρουν μια αναγκαστική ημικαθιστή θέση ή στο πλάι με τα πόδια τους προσαγωγά. Το στήθος στο πλάι της βλάβης υστερεί κατά την αναπνοή. Οι μεσοπλεύριοι χώροι στο επίπεδο των 9-11 πλευρών διογκώνονται πάνω από την περιοχή του αποστήματος (σύμπτωμα V.F. Voyno-Yasenetsky), η ψηλάφηση των πλευρών είναι έντονα επώδυνη, κρούση - θαμπάδα λόγω αντιδραστικής πλευρίτιδας ή τυμπανίτιδα στην περιοχή της φυσαλίδας αερίου με αέριο -που περιέχουν αποστήματα. Στην ακτινογραφία έρευνας - μπορεί να προσδιοριστεί μια υψηλή στάση του θόλου του διαφράγματος, μια εικόνα πλευρίτιδας, μια φυσαλίδα αερίου με ένα επίπεδο υγρού πάνω από αυτό. Με τον υπέρηχο προσδιορίζεται οριοθετημένη συσσώρευση υγρού κάτω από τον θόλο του διαφράγματος. Η διάγνωση καθορίζεται μετά από διαγνωστική παρακέντηση του υποδιαφραγματικού σχηματισμού υπό υπερηχογραφικό έλεγχο.

Η θεραπεία συνίσταται στη διάνοιξη, κένωση και παροχέτευση του αποστήματος με εξωυπεζωκοτική, εξωπεριτοναϊκή πρόσβαση, σπανιότερα μέσω της κοιλιακής ή της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Σε σχέση με τη βελτίωση των διαγνωστικών μεθόδων υπερήχων, τα αποστήματα μπορούν να παροχετευτούν περνώντας σωλήνες μονού ή διπλού αυλού στην κοιλότητά τους μέσω ενός τροκάρ υπό υπερηχογραφικό έλεγχο.

Εντερικό απόστημα

Εντερικό αποστήματα εμφανίζονται στο 0,04 - 0,5% των περιπτώσεων. Εμφανίζονται κυρίως σε ασθενείς με καταστροφικές μορφές σκωληκοειδίτιδας με ανεπαρκή υγιεινή της κοιλιακής κοιλότητας. Στο αρχικό στάδιο, τα συμπτώματα είναι φτωχά. Οι ασθενείς ανησυχούν για κοιλιακό άλγος χωρίς σαφή εντοπισμό. Η θερμοκρασία ανεβαίνει, τα φαινόμενα μέθης αυξάνονται. Στο μέλλον, μπορεί να εμφανιστεί επώδυνη διήθηση στην κοιλιακή κοιλότητα και διαταραχές των κοπράνων. Στην ακτινογραφία έρευνας, εντοπίζονται εστίες συσκότισης, σε ορισμένες περιπτώσεις - με οριζόντιο επίπεδο υγρού και αερίου. Για να διευκρινιστεί η διάγνωση, χρησιμοποιούνται λαθηροσκόπηση και υπερηχογράφημα.

Τα εντερικά αποστήματα που γειτνιάζουν με το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και συγκολλούνται στο βρεγματικό περιτόναιο ανοίγονται εξωπεριτοναϊκά ή παροχετεύονται υπό υπερηχογραφικό έλεγχο. Η παρουσία πολλαπλών αποστημάτων και η βαθιά εντόπισή τους αποτελεί ένδειξη για λαπαροτομία, κένωση και παροχέτευση αποστημάτων μετά από προκαταρκτική οριοθέτηση με ταμπόν από την ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα.

Ενδοκοιλιακή αιμορραγία

Τα αίτια της αιμορραγίας στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα είναι η κακή αιμόσταση της κλίνης της σκωληκοειδούς απόφυσης, η ολίσθηση της απολίνωσης από το μεσεντέριό της, η βλάβη στα αγγεία του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και η ανεπαρκής αιμόσταση κατά τη συρραφή του χειρουργικού τραύματος. Η παραβίαση του συστήματος πήξης του αίματος παίζει συγκεκριμένο ρόλο. Η αιμορραγία μπορεί να είναι άφθονη και τριχοειδής.

Με σημαντική ενδοκοιλιακή αιμορραγία, η κατάσταση των ασθενών είναι σοβαρή. Υπάρχουν σημεία οξείας αναιμίας, η κοιλιά είναι κάπως πρησμένη, τεταμένη και επώδυνη κατά την ψηλάφηση, ειδικά στα κάτω τμήματα, μπορεί να ανιχνευθούν συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού. Τα κρουστά βρίσκουν θαμπάδα σε επικλινείς θέσεις της κοιλιακής κοιλότητας. Ανά ορθό καθορίζεται από την προεξοχή του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού. Για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, πραγματοποιείται υπερηχογράφημα, σε δύσκολες περιπτώσεις - λαπαροκέντηση και λαπαροσκόπηση.

Ασθενείς με ενδοκοιλιακή αιμορραγία μετά από σκωληκοειδεκτομή υποβάλλονται σε επείγουσα παλιπαροτομία, κατά την οποία αναθεωρείται η ειλεοτυφλική περιοχή, απολινώνεται το αιμορραγικό αγγείο, απολυμαίνεται και παροχετεύεται η κοιλιακή κοιλότητα. Σε περίπτωση τριχοειδούς αιμορραγίας, γίνεται επιπλέον σφιχτό ταμπόν της αιμορραγικής περιοχής.

Τα περιορισμένα ενδοπεριτοναϊκά αιματώματα δίνουν φτωχότερη κλινική εικόνα και μπορεί να εκδηλωθούν με μόλυνση και σχηματισμό αποστήματος.

Διηθήσεις κοιλιακού τοιχώματος και εξόγκωση τραύματος

Διηθήσεις του κοιλιακού τοιχώματος (6 - 15% των περιπτώσεων) και εξόγκωση τραυμάτων (2 - 10%) αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα μόλυνσης, η οποία διευκολύνεται από κακή αιμόσταση και τραυματισμό ιστού. Αυτές οι επιπλοκές εμφανίζονται συχνά την 4η - 6η ημέρα μετά την επέμβαση, μερικές φορές σε μεταγενέστερη ημερομηνία.

Τα διηθήματα και τα αποστήματα εντοπίζονται πάνω ή κάτω από την απονεύρωση. Η ψηλάφηση στην περιοχή του μετεγχειρητικού τραύματος εντοπίζει επώδυνη σκλήρυνση με ασαφή περιγράμματα. Το δέρμα πάνω από αυτό είναι υπεραιμικό, η θερμοκρασία του είναι αυξημένη. Με την εξόντωση, μπορεί να προσδιοριστεί ένα σύμπτωμα διακύμανσης.

Η αντιμετώπιση του διηθήματος είναι συντηρητική. Συνταγογραφούνται αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, φυσιοθεραπεία. Εκτελέστε σύντομο αποκλεισμό της πληγής με νοβοκαΐνη με αντιβιοτικά. Τα τραύματα που εμποτίζουν ανοίγονται και αποστραγγίζονται ευρέως και θεραπεύονται περαιτέρω λαμβάνοντας υπόψη τις φάσεις της διαδικασίας του τραύματος. Οι πληγές επουλώνονται από δευτερεύουσα πρόθεση. Με μεγάλα μεγέθη κοκκιοποιημένων τραυμάτων ενδείκνυται η επιβολή δευτερογενών πρώιμων (8-15) ημερών ή καθυστερημένων ραμμάτων.

Συνδετικά συρίγγια

Επίδεσμος συρίγγια παρατηρήθηκε σε 0,3 - 0,5% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε σκωληκοειδεκτομή. Τις περισσότερες φορές εμφανίζονται στις 3-6 εβδομάδες της μετεγχειρητικής περιόδου λόγω μόλυνσης του υλικού του ράμματος, εξόγκωσης του τραύματος και επούλωσης του από δευτερεύουσα πρόθεση. Υπάρχει κλινική υποτροπιάζοντος αποστήματος απολίνωσης στην περιοχή της μετεγχειρητικής ουλής. Μετά από επαναλαμβανόμενη διάνοιξη και παροχέτευση της κοιλότητας του αποστήματος, σχηματίζεται μια συριγγώδης οδός, στη βάση της οποίας υπάρχει απολίνωση. Σε περίπτωση αυθόρμητης απόρριψης της απολίνωσης, η συριγγώδης οδός κλείνει μόνη της. Η θεραπεία συνίσταται στην αφαίρεση της απολίνωσης κατά την ενόργανη αναθεώρηση της συριγγιακής οδού. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ολόκληρη η παλιά μετεγχειρητική ουλή αποκόπτεται.

Άλλες επιπλοκές μετά από σκωληκοειδεκτομή (περιτονίτιδα, εντερική απόφραξη, εντερικά συρίγγια, μετεγχειρητικές κοιλιακές κήλες κ.λπ.) αναλύονται στις σχετικές ενότητες της ιδιωτικής χειρουργικής.

Ερωτήσεις ελέγχου

1. 1. Πρώιμα συμπτώματα οξείας σκωληκοειδίτιδας
2. 2. Χαρακτηριστικά της κλινικής οξείας σκωληκοειδίτιδας με άτυπη εντόπιση σκωληκοειδούς σκωληκοειδούς
3. 3. Κλινικά χαρακτηριστικά της οξείας σκωληκοειδίτιδας σε ηλικιωμένους και εγκύους
4. 4. Τακτική του χειρουργού με αμφίβολη εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδας
5. 5. Διαφορική διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας
6. 6. Επιπλοκές οξείας σκωληκοειδίτιδας
7. 7. Πρώιμες και όψιμες επιπλοκές μετά από σκωληκοειδεκτομή
8. 8. Τακτικές του χειρουργού με διήθηση σκωληκοειδούς
9. 9. Σύγχρονες προσεγγίσεις στη διάγνωση και θεραπεία του αποστήματος της σκωληκοειδούς

10. Διάγνωση και θεραπεία πυελικών αποστημάτων

11. Τακτική του χειρουργού κατά την ανίχνευση εκκολπώματος Meckel

12. Πυλεφλεβίτιδα (διάγνωση και θεραπεία)

13. Διάγνωση υποφρενικών και εντερικών αποστημάτων. Ιατρικές τακτικές

14. Ενδείξεις για παλαιπαροτομία σε ασθενείς που χειρουργούνται για οξεία σκωληκοειδίτιδα

15. Έλεγχος ικανότητας εργασίας μετά από σκωληκοειδεκτομή

Εργασίες κατάστασης

1. Ένας 45χρονος είναι άρρωστος εδώ και 4 μέρες. Διαταραγμένη από πόνο στη δεξιά λαγόνια περιοχή, θερμοκρασία 37,2. Κατά την εξέταση: η γλώσσα είναι υγρή. Η κοιλιά δεν είναι πρησμένη, συμμετέχει στην πράξη της αναπνοής, απαλή, επώδυνη στη δεξιά λαγόνια περιοχή. Τα περιτοναϊκά συμπτώματα είναι ασαφή. Στη δεξιά λαγόνια περιοχή, ψηλαφητός σχηματισμός που μοιάζει με όγκο 10 x 12 cm, επώδυνος, ανενεργός. Η καρέκλα είναι κανονική. Λευκοκυττάρωση - 12 χιλιάδες.

Ποια είναι η διάγνωσή σας; Αιτιολογία και παθογένεια αυτής της νόσου; Ποια παθολογία πρέπει να αντιμετωπιστεί με διαφορική παθολογία; Πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης; Τακτική θεραπείας αυτής της ασθένειας; Θεραπεία του ασθενούς σε αυτό το στάδιο της νόσου; Πιθανές επιπλοκές της νόσου; Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας, φύση και έκταση της επέμβασης;

2. Ο ασθενής Κ., 18 ετών, χειρουργήθηκε για οξεία γαγγραινώδη-διάτρητη σκωληκοειδίτιδα, επιπλεγμένη από διάχυτη οροπυώδη περιτονίτιδα. Πραγματοποιήθηκε σκωληκοειδεκτομή, παροχέτευση κοιλιακής κοιλότητας. Η πρώιμη μετεγχειρητική περίοδος προχώρησε με φαινόμενα μέτριας έκφρασης εντερικής πάρεσης, τα οποία ουσιαστικά ανακόπηκαν με τη χρήση φαρμακευτικής διέγερσης. Ωστόσο, μέχρι το τέλος της 4ης ημέρας μετά την επέμβαση, η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώθηκε, εμφανίστηκε αυξανόμενο φούσκωμα, πόνοι σε κράμπες σε όλη την κοιλιά, αέρια σταμάτησαν να φεύγουν, ναυτία και έμετος, κοινά σημάδια ενδογενούς δηλητηρίασης.

Αντικειμενικά: κατάσταση μέτριας βαρύτητας, παλμός 92 ανά λεπτό, Α/Δ 130/80 mm Hg. Άρθ., η γλώσσα είναι υγρή, γραμμωμένη, η κοιλιά είναι ομοιόμορφα πρησμένη, διάχυτος πόνος σε όλα τα τμήματα, η περισταλτική είναι αυξημένη, τα περιτοναϊκά συμπτώματα δεν ανιχνεύονται, κατά την εξέταση ανά ορθό - η αμπούλα του ορθού είναι άδεια

Ποια επιπλοκή της πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου παρουσιάστηκε σε αυτόν τον ασθενή; Ποιες μέθοδοι πρόσθετης εξέτασης θα βοηθήσουν στον προσδιορισμό της διάγνωσης; Ο ρόλος και το πεδίο της εξέτασης με ακτίνες Χ, ερμηνεία δεδομένων. Ποιες είναι οι πιθανές αιτίες αυτής της επιπλοκής στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο; Αιτιολογία και παθογένεια των διαταραχών που αναπτύσσονται σε αυτή την παθολογία. Ο όγκος των συντηρητικών μέτρων και ο σκοπός της εφαρμογής τους στην εξέλιξη αυτής της επιπλοκής; Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση, το ύψος των λειτουργικών οφελών; Ενδο- και μετεγχειρητικά μέτρα που αποσκοπούν στην πρόληψη της ανάπτυξης αυτής της επιπλοκής;

3. Ασθενής 30 ετών βρίσκεται στο χειρουργικό τμήμα για οξεία σκωληκοειδίτιδα στο στάδιο της σκωληκοειδούς διήθησης. Την 3η ημέρα μετά τη νοσηλεία και την 7η ημέρα από την έναρξη της νόσου, ο πόνος στο κάτω μέρος της κοιλιάς και ιδιαίτερα στη δεξιά λαγόνια περιοχή αυξήθηκε, η θερμοκρασία έγινε ταραχώδης.

Αντικειμενικά: Ο παλμός είναι 96 ανά λεπτό. Η αναπνοή δεν είναι δύσκολη. Η κοιλιά είναι της σωστής μορφής, έντονα επώδυνη κατά την ψηλάφηση στη δεξιά λαγόνια περιοχή, όπου προσδιορίζεται ένα θετικό σύμπτωμα του Shchetkin-Blumberg. Το διήθημα στη δεξιά λαγόνια περιοχή αυξήθηκε ελαφρά σε μέγεθος. Η λευκοκυττάρωση αυξήθηκε σε σύγκριση με την προηγούμενη ανάλυση.

Ποια είναι η κλινική διάγνωση σε αυτή την περίπτωση; Στρατηγική θεραπείας ασθενών; Η φύση, ο όγκος και τα χαρακτηριστικά της χειρουργικής βοήθειας σε αυτή την παθολογία; Χαρακτηριστικά της μετεγχειρητικής περιόδου;

4. Άνδρας 45 ετών υποβλήθηκε σε σκωληκοειδεκτομή με παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας για γάγγραινα σκωληκοειδίτιδα. Την 9η ημέρα μετά την επέμβαση, διαπιστώθηκε η είσοδος περιεχομένου λεπτού εντέρου από το κανάλι παροχέτευσης.

Αντικειμενικά: η κατάσταση του ασθενούς είναι μέτρια. Θερμοκρασία 37,2 - 37,5 0 C. Η γλώσσα είναι υγρή. Η κοιλιά είναι μαλακή, ελαφρώς επώδυνη στην περιοχή του τραύματος. Δεν υπάρχουν περιτοναϊκά συμπτώματα. Ανεξάρτητη καρέκλα 1 φορά την ημέρα. Στην περιοχή της παροχέτευσης υπάρχει ένα κανάλι βάθους περίπου 12 cm, επενδεδυμένο με κοκκώδη ιστό, μέσω του οποίου χύνεται το εντερικό περιεχόμενο. Το δέρμα γύρω από το κανάλι είναι εμποτισμένο.

Ποια είναι η διάγνωσή σας; Αιτιολογία και παθογένεια της νόσου; Ταξινόμηση ασθενειών; Πρόσθετες μέθοδοι έρευνας; Πιθανές επιπλοκές αυτής της ασθένειας; Αρχές συντηρητικής θεραπείας; Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία; Η φύση και η έκταση των πιθανών χειρουργικών επεμβάσεων;

5. Μέχρι το τέλος της πρώτης ημέρας μετά την σκωληκοειδεκτομή, ο ασθενής έχει έντονη αδυναμία, χλωμό δέρμα, ταχυκαρδία, πτώση της αρτηριακής πίεσης, προσδιορίζεται ελεύθερο υγρό στις κεκλιμένες περιοχές της κοιλιακής κοιλότητας. Διάγνωση? τακτική του χειρουργού;

Δείγματα απαντήσεων

1. Ο ασθενής ανέπτυξε σκωληκοειδές διήθημα, επιβεβαιωμένο με δεδομένα υπερήχων. Τακτική συντηρητική-αναμενόμενη, σε περίπτωση αποστήματος ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία.

2. Ο ασθενής έχει κλινική μετεγχειρητικής πρώιμης συγκολλητικής εντερικής απόφραξης, ελλείψει επίδρασης συντηρητικών μέτρων και αρνητικής δυναμικής ακτινογραφίας, ενδείκνυται επείγουσα επέμβαση.

3. Έχει εμφανιστεί σχηματισμός αποστήματος της σκωληκοειδούς διήθησης. Παρουσιάστηκε χειρουργική θεραπεία. Κατά προτίμηση εξωπεριτοναϊκή διάνοιξη και παροχέτευση του αποστήματος.

4. Η μετεγχειρητική περίοδος περιπλέχθηκε από την ανάπτυξη εξωτερικού συριγγίου λεπτού εντέρου. Απαιτείται ακτινογραφία του ασθενούς. Με την παρουσία σχηματισμένου σωληνοειδούς χαμηλού εντερικού συριγγίου με μικρή ποσότητα απόρριψης, είναι δυνατά μέτρα για τη συντηρητική σύγκλεισή του· σε άλλες περιπτώσεις, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία.

5. Ο ασθενής έχει κλινική αιμορραγίας στην κοιλιακή κοιλότητα, πιθανώς λόγω ολίσθησης της απολίνωσης από το κολόβωμα του μεσεντερίου της σκωληκοειδούς απόφυσης. Υποδείχθηκε επείγουσα παλιπαροτομία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Batvinkov N. I., Leonovich S. I., Ioskevich N. N. Κλινική χειρουργική. - Μινσκ, 1998. - 558 σελ.
2. Bogdanov A. V. Συρίγγια της πεπτικής οδού στην πρακτική ενός γενικού χειρουργού. - Μ., 2001. - 197 σελ.
3. Volkov V. E., Volkov S. V. Οξεία σκωληκοειδίτιδα - Cheboksary, 2001. - 232 p.
4. Gostishchev V.K., Shalchkova L.P. Πυώδης χειρουργική της πυέλου - Μ., 2000. - 288 σελ.
5. Grinberg A. A., Mikhailusov S. V., Tronin R. Yu., Drozdov G. E. Διάγνωση δύσκολων περιπτώσεων οξείας σκωληκοειδίτιδας. - Μ., 1998. - 127 σελ.
6. Κλινική χειρουργική. Εκδ. R. Conden και L. Nyhus. Ανά. από τα Αγγλικά. - M., Practice, 1998. - 716 p.
7. Kolesov V. I. Κλινική και θεραπεία οξείας σκωληκοειδίτιδας. - Λ., 1972.
8. Krieger A. G. Οξεία σκωληκοειδίτιδα. - Μ., 2002. - 204 σελ.
9. Rotkov I. L. Διαγνωστικά και τακτικά λάθη στην οξεία σκωληκοειδίτιδα. - Μ., Ιατρική, 1988. - 203 σελ.
10. Savelyev V.S., Abakumov M.M., Bakuleva L.P. και άλλες Οδηγίες για επείγουσα χειρουργική επέμβαση των κοιλιακών οργάνων (υπό την έκδοση του V.S. Savelyev). - Μ.: Ιατρική. - 1986. - 608 σελ.

Η μολυσματική διαδικασία στο παράρτημα πρέπει να γίνει κατανοητή ως η βιολογική αλληλεπίδραση του σώματος και των μικροβίων.

Ωστόσο, το να βλέπουμε την ουσία της νόσου μόνο στα μικρόβια είναι εξίσου λάθος με το να την περιορίζουμε μόνο στις αντιδράσεις του σώματος.

Στην οξεία σκωληκοειδίτιδα, δεν υπάρχει συγκεκριμένο μικροβιακό παθογόνο.

Θεωρίες οξείας σκωληκοειδίτιδας.

1. Θεωρία της στασιμότητας. Η παραβίαση της περισταλτικής της σκωληκοειδούς απόφυσης με στενό αυλό συχνά οδηγεί σε στασιμότητα του περιεχομένου της, πλούσιας σε ποικιλία βακτηριακής χλωρίδας, η οποία οδηγεί σε φλεγμονώδεις αλλαγές στην σκωληκοειδή απόφυση.

2. Στη βιβλιογραφία συζητείται το θέμα της εμφάνισης οξείας σκωληκοειδίτιδας υπό την επίδραση ελμινθικής εισβολής. Συγκεκριμένα, ο Reindorf προσπάθησε να παράσχει στοιχεία υπέρ της εμφάνισης οξείας σκωληκοειδίτιδας λόγω των δυσμενών επιδράσεων του oxyur στον βλεννογόνο της σκωληκοειδούς απόφυσης. Επιπλέον, δεν αποκλείεται η πιθανότητα χημικών επιδράσεων τοξικών ουσιών που εκκρίνονται από σκουλήκια στη βλεννογόνο μεμβράνη της σκωληκοειδούς απόφυσης. Ως αποτέλεσμα μιας τέτοιας έκθεσης, ο βλεννογόνος φαίνεται να έχει υποστεί βλάβη και εμφανίζεται μια εικόνα καταρροής.

3. Μια θεμελιωδώς νέα άποψη διατυπώθηκε από τον Ricker, ο οποίος πρότεινε μια θεωρία αγγειοοιδήματος για την παθογένεση της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Ως αποτέλεσμα, η διατροφή των ιστών διαταράσσεται τόσο σοβαρά που μπορεί να εμφανιστούν εστίες νέκρωσης στο τοίχωμα της διεργασίας. Οι παθολογικά αλλοιωμένοι ιστοί μολύνονται. Υπέρ των αγγειακών διαταραχών, υποστηρίζεται ότι η οξεία σκωληκοειδίτιδα χαρακτηρίζεται συχνά από ταχεία πορεία με έντονους πόνους στην κοιλιακή χώρα και αύξηση των κλινικών συμπτωμάτων. Είναι οι αγγειακές διαταραχές που εξηγούν την ταχέως αναπτυσσόμενη γαγγραινώδη σκωληκοειδίτιδα, όπου η νέκρωση των ιστών της σκωληκοειδούς σκωληκοειδούς μπορεί να σημειωθεί μέσα σε λίγες ώρες από την έναρξη της νόσου.

4. Το 1908, ο διάσημος Γερμανός παθολόγος Aschoff διατύπωσε μια μολυσματική θεωρία για την έναρξη της οξείας σκωληκοειδίτιδας, η οποία μέχρι πρόσφατα αναγνωριζόταν από τους περισσότερους κλινικούς και παθολόγους.

Σύμφωνα με τον Aschoff, η βλάβη στη δομή της σκωληκοειδούς απόφυσης προκαλείται από την έκθεση σε μικρόβια που βρίσκονται στην ίδια την σκωληκοειδή απόφυση. Υπό κανονικές συνθήκες, η παρουσία αυτής της χλωρίδας δεν οδηγεί σε λειτουργικές ή μορφολογικές διαταραχές.

Σύμφωνα με τους υποστηρικτές της μολυσματικής θεωρίας, η παθολογική διαδικασία ξεκινά μόνο εάν αυξηθεί η λοιμογόνος δύναμη των μικροβίων. Τα βακτήρια που ζουν στον αυλό της διαδικασίας, για κάποιο λόγο, παύουν να είναι αβλαβή: αποκτούν την ικανότητα να προκαλούν παθολογικές αλλαγές στα κύτταρα της βλεννογόνου μεμβράνης, τα οποία χάνουν την προστατευτική (φραγμό) λειτουργία τους.

5. Ο Krech αποκάλυψε μια σύνδεση μεταξύ της αμυγδαλίτιδας και της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Ο συγγραφέας διαπίστωσε ότι σε 14 περιπτώσεις, όσοι πέθαναν από σκωληκοειδική περιτονίτιδα είχαν ευδιάκριτες αλλαγές στις αμυγδαλές. Αυτές ήταν μολυσματικές εστίες, τις οποίες ο συγγραφέας θεωρούσε πηγή βακτηριαιμίας.

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα σε αυτή την περίπτωση μπορεί να θεωρηθεί ως αποτέλεσμα μετάστασης λοίμωξης.Ο Leuven, χειρουργώντας άρρωστα παιδιά για οξεία σκωληκοειδίτιδα κατά τη διάρκεια της διφθερίτιδας, βρήκε έναν βάκιλο διφθερίτιδας στην σκωληκοειδή απόφυση.

6. Ο I. I. Grekov έδωσε μεγάλη σημασία στη λειτουργική εξάρτηση της βαλβίδας Bauhinian και του πυλωρού, η οποία καθορίζει τη σχέση μεταξύ των ασθενειών του τυφλού και του στομάχου. Κατά τη γνώμη του, διάφορα ερεθιστικά (μόλυνση, τροφική δηλητηρίαση, σκουλήκια κ.λπ.) μπορεί να προκαλέσουν σπασμό των εντέρων και ιδιαίτερα σπασμό της βαλβίδας του Bauhin. Κατά συνέπεια, ο I. I. Grekov αναγνώρισε την παραβίαση της νευροαντανακλαστικής λειτουργίας, η οποία δρα ως προβοκάτορας της περαιτέρω ανάπτυξης της νόσου, ως βασική αιτία της σκωληκοειδίτιδας.

Μέχρι σήμερα, η πιο αποδεκτή ιδέα για την ανάπτυξη οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι η εξής - η οξεία σκωληκοειδίτιδα προκαλείται από μια πρωτογενή μη ειδική λοίμωξη. Διάφοροι λόγοι προδιαθέτουν για την εμφάνιση μιας μολυσματικής διαδικασίας. Αυτοί οι προδιαθεσικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τους ακόλουθους:

1. Αλλαγή στην αντιδραστικότητα του οργανισμού μετά από ασθένειες του παρελθόντος. Η στηθάγχη, η καταρροή του ανώτερου αναπνευστικού και διάφορες συνακόλουθες παθήσεις εξασθενούν σε κάποιο βαθμό τον οργανισμό, γεγονός που συμβάλλει στην εμφάνιση οξείας σκωληκοειδίτιδας.

2. Οι διατροφικές συνθήκες, βέβαια, μπορούν να γίνουν προδιαθεσική αιτία για την εμφάνιση μολυσματικής διαδικασίας στην σκωληκοειδή απόφυση. Ο αποκλεισμός από τη διατροφή του κρέατος και των λιπαρών τροφών οδηγεί σε αλλαγή της εντερικής μικροχλωρίδας και συμβάλλει σε κάποιο βαθμό στη μείωση της συχνότητας εμφάνισης οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Αντίθετα, η άφθονη δίαιτα με την κυριαρχία των κρεατοφαγικών, την τάση για δυσκοιλιότητα και την εντερική ατονία οδηγούν σε αύξηση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

3. Η στασιμότητα του περιεχομένου του σκωληκοειδούς συμβάλλει στην εμφάνιση οξείας σκωληκοειδίτιδας

4. Δομικά χαρακτηριστικά της σκωληκοειδούς απόφυσης προδιαθέτει στην εμφάνιση φλεγμονωδών διεργασιών σε αυτήν. Δηλαδή, η κλίση του λεμφικού ιστού σε μια φλεγμονώδη αντίδραση είναι σημαντική λόγω της λεγόμενης λειτουργίας φραγμού του. Ο πλούτος των αμυγδαλών και του λεμφικού ιστού της σκωληκοειδούς σκωληκοειδούς συχνά οδηγεί σε φλεγμονή και ακόμη και φλεγμονώδη τήξη και των δύο οργάνων.

5. Η αγγειακή θρόμβωση συχνά αποτελεί τη βάση της γαγγραινώδους σκωληκοειδίτιδας. Σε τέτοιες περιπτώσεις κυριαρχεί η νέκρωση των ιστών λόγω διαταραχών του κυκλοφορικού, ενώ η φλεγμονώδης διαδικασία είναι δευτερεύουσα.

Ωστόσο, η λοιμώδης θεωρία θα πρέπει να θεωρείται η κύρια θεωρία της παθογένεσης της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η λοιμώδης θεωρία της παθογένεσης της οξείας σκωληκοειδίτιδας, που συμπληρώνεται από μια σύγχρονη κατανόηση της λοίμωξης, αντικατοπτρίζει την ουσία των αλλαγών στην σκωληκοειδίτιδα και σε όλο το σώμα. Η εξάλειψη της λοιμώδους εστίας οδηγεί στην ανάρρωση των ασθενών, που είναι η καλύτερη απόδειξη ότι αυτή ακριβώς η εστία αποτελεί την αφετηρία της ίδιας της νόσου.

Παρά τον τεράστιο αριθμό εργασιών για την οξεία σκωληκοειδίτιδα, η παθογένεια αυτής της νόσου δεν έχει μελετηθεί αρκετά και είναι ίσως το πιο σκοτεινό κεφάλαιο στη μελέτη της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Και παρόλο που όλοι αναγνωρίζουν ότι οι περισσότερες περιπτώσεις οξείας σκωληκοειδίτιδας συμβαίνουν με ευδιάκριτες φλεγμονώδεις αλλαγές στην σκωληκοειδίτιδα, όλο και περισσότερες νέες θεωρίες για την ανάπτυξη αυτής της κοινής νόσου προτείνονται.

Συμπερασματικά, πρέπει να πούμε ότι με τη σύγχρονη έννοια, η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι μια μη ειδική φλεγμονώδης διαδικασία. Ο κύριος παράγοντας στην εμφάνισή του πρέπει να θεωρείται μια αλλαγή στην αντιδραστικότητα του σώματος υπό την επίδραση διαφόρων συνθηκών. Τα ανατομικά χαρακτηριστικά στη δομή της σκωληκοειδούς απόφυσης και ο πλούτος των νευρικών συνδέσεών της καθορίζουν την πρωτοτυπία της πορείας της λοίμωξης και, με την κατάλληλη αντίδραση του σώματος, δημιουργούν μια χαρακτηριστική κλινική εικόνα της νόσου που διακρίνει την οξεία σκωληκοειδίτιδα από άλλες μη ειδικές φλεγμονές της του γαστρεντερικού σωλήνα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Παρά τον τεράστιο αριθμό παρατηρήσεων οξείας σκωληκοειδίτιδας, που έχει η σύγχρονη χειρουργική, τα αίτια αυτής της νόσου δεν έχουν μελετηθεί πλήρως.

Στην αιτιολογία της οξείας σκωληκοειδίτιδας, διακρίνονται οι ακόλουθοι παράγοντες: διατροφικοί (κατανάλωση τροφής πλούσιας σε ζωικές πρωτεΐνες). στασιμότητα του περιεχομένου της σκωληκοειδούς απόφυσης, ελμινθική εισβολή (ειδικά στην παιδική ηλικία). αλλαγές στην αντιδραστικότητα του σώματος κατά τη διάρκεια λοιμώξεων. θρόμβωση αγγείων μεσεντέριου βλαστού.

Έχει διαπιστωθεί ότι ο διατροφικός παράγοντας, δηλαδή η φύση της διατροφής, παίζει κάποιο ρόλο στην αιτιολογία της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Στις χώρες της Δυτικής Ευρώπης, όπου ο πληθυσμός τρώει κυρίως κρέας, η συχνότητα της σκωληκοειδίτιδας είναι πολύ μεγαλύτερη από ό,τι στην Ινδία, την Ιαπωνία και άλλες χώρες των οποίων ο πληθυσμός προτιμά τα χορτοφαγικά τρόφιμα.

Είναι γνωστό ότι τα τρόφιμα πλούσια σε ζωικές πρωτεΐνες, σε μεγαλύτερο βαθμό από τα φυτικά, τείνουν να προκαλούν διεργασίες σήψης στα έντερα και συμβάλλουν στην ατονία του. Η άφθονη κυρίως πρωτεϊνική διατροφή και η σχετική τάση για δυσκοιλιότητα, η εντερική ατονία οδηγούν σε αύξηση της συχνότητας εμφάνισης οξείας σκωληκοειδίτιδας. Μπορεί να θεωρηθεί ότι η περίσσεια ποσότητα αμινοξέων - προϊόντων διάσπασης πρωτεϊνών αποτελεί το καλύτερο περιβάλλον για την ανάπτυξη μικροοργανισμών. Ίσως, σε αυτή την περίπτωση, η οξεοβασική ισορροπία αλλάζει, η διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος αυξάνεται και η σκωληκοειδής απόφυση είναι εξοπλισμένη με μια ισχυρή νευρική συσκευή. Αυτό θα πρέπει να θεωρείται προδιαθεσικός παράγοντας για την ανάπτυξη οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Η λοιμώδης θεωρία της παθογένεσης της οξείας σκωληκοειδίτιδας διατυπώθηκε το 1908 από τον Ludwig Aschoff: η σκωληκοειδίτιδα προκαλείται από μια τοπική μόλυνση που εξαπλώνεται από το τυφλό έντερο. Τα συγκεκριμένα παθογόνα δεν παίζουν ρόλο εδώ. Για την εμφάνιση και την ανάπτυξη μόλυνσης στην σκωληκοειδή απόφυση, απαιτούνται ορισμένες προδιαθεσικές στιγμές: μεγάλο μήκος της σκωληκοειδούς απόφυσης με στενό αυλό. υποτονική περισταλτική, που ευνοεί τη στασιμότητα του περιεχομένου. στένωση της διαδικασίας που προκαλείται από πέτρες κοπράνων, συμφύσεις.

Στην παιδική ηλικία, ορισμένο ρόλο στην εμφάνιση της οξείας σκωληκοειδίτιδας παίζει η ελμινθική εισβολή από σκωληκοειδίτιδα, μαστίγιο και στρογγυλά σκουλήκια, τα οποία βρίσκονται στο 15-20% των σκωληκοειδών που αφαιρούνται από παιδιά λόγω οξείας σκωληκοειδίτιδας. Οι ίδιοι οι νηματώδεις δεν προκαλούν φλεγμονώδη διαδικασία στο προσάρτημα, αλλά, μπαίνοντας σε αυτό, συμβάλλουν στη στασιμότητα του περιεχομένου και ενεργοποιούν τη μικροχλωρίδα σε αυτό.

Πολυάριθμες προσπάθειες ανίχνευσης ενός συγκεκριμένου, μικροβιακού αιτιολογικού παράγοντα της οξείας σκωληκοειδίτιδας ήταν ανεπιτυχείς. Τις περισσότερες φορές, Escherichia coli, Enterococcus σπέρνονται από τον αυλό της προσβεβλημένης σκωληκοειδούς απόφυσης, λιγότερο συχνά - πυογόνα μικρόβια: σταφυλόκοκκος aureus, στρεπτόκοκκος κ.λπ. Σε γαγγραινώδεις μορφές, είναι συχνά δυνατό να βρεθεί β. perfringens και άλλα αναερόβια.

Η αναφερόμενη πολυμικροβιακή χλωρίδα, κατά κανόνα, περιέχεται στα έντερα οποιουδήποτε υγιούς ατόμου. Αυτό δείχνει, πρώτα απ 'όλα, ότι η παρουσία μιας παθογόνου μικροχλωρίδας δεν αρκεί για την εμφάνιση μιας ασθένειας, αλλά ορισμένες παθολογικές αλλαγές είναι επίσης απαραίτητες από την πλευρά του μικροοργανισμού - του φορέα αυτής της χλωρίδας.

Η αγγειονευρωτική θεωρία της παθογένεσης της οξείας σκωληκοειδίτιδας διατυπώθηκε το 1927 από τους Ricker και Bruhn: η φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της δυσλειτουργίας των αγγειοκινητικών μηχανισμών στο τοίχωμα της σκωληκοειδούς σκωληκοειδούς, η οποία οδηγεί σε εξασθενημένη κυκλοφορία του αίματος και ο ρόλος των βακτηρίων είναι δευτερεύων.

Ως εκ τούτου, στην αιτιολογία και την παθογένεια της οξείας σκωληκοειδίτιδας, οι κύριες θεωρίες - λοιμώδη, αγγειοοίδημα, διατροφική - δεν αποκλείουν, αλλά αλληλοσυμπληρώνονται.

Οι παθολογικές αλλαγές στην οξεία σκωληκοειδίτιδα αναπτύσσονται ως εξής. Η διαδικασία ξεκινά με λειτουργικές διαταραχές, οι οποίες συνίστανται σε σπαστικά φαινόμενα από την ειλεοτυφλική γωνία (βαυγυκόσπασμος), το τυφλό και το σκωληκοειδές. Είναι πιθανό οι πεπτικές διαταραχές, όπως οι αυξημένες διεργασίες σήψης με μεγάλη ποσότητα πρωτεϊνικής τροφής, να βρίσκονται αρχικά στη βάση σπαστικών φαινομένων. Σπασμό μπορεί να προκαλέσουν και προσβολή από σκουλήκια, πέτρες στα κόπρανα, ξένα σώματα κλπ. Λόγω της κοινής αυτόνομης νεύρωσης, ο σπασμός των λείων μυών συνοδεύεται από αγγειακό σπασμό. Το πρώτο από αυτά οδηγεί σε παραβίαση της εκκένωσης, στασιμότητα στο παράρτημα, το δεύτερο - σε τοπικό. υποσιτισμός της βλεννογόνου μεμβράνης, ως αποτέλεσμα του οποίου σχηματίζεται μια πρωταρχική επίδραση. Με τη σειρά του, η στασιμότητα στην σκωληκοειδή απόφυση συμβάλλει στην αύξηση της λοιμογόνου δράσης της μικροχλωρίδας που βρίσκεται σε αυτήν, η οποία, παρουσία πρωτογενούς επίδρασης, διεισδύει εύκολα στο τοίχωμα της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Από αυτή τη στιγμή ξεκινά μια τυπική πυώδης διαδικασία, η οποία εκφράζεται με μαζική διήθηση λευκοκυττάρων, πρώτα των βλεννογόνων και υποβλεννογόνων στοιβάδων και στη συνέχεια όλων των στιβάδων της σκωληκοειδούς απόφυσης, συμπεριλαμβανομένου του περιτοναϊκού καλύμματος της. Η διήθηση συνοδεύεται από βίαιη υπερπλασία της λεμφικής συσκευής της σκωληκοειδούς απόφυσης. Η παρουσία νεκρωτικού ιστού στην περιοχή ενός ή περισσότερων πρωτογενών προσβολών προκαλεί την εμφάνιση παθολογικών ενζύμων διαπυώσεως: κυτοκινάσες κ.λπ. Αυτά τα ένζυμα, έχοντας πρωτεολυτική δράση, προκαλούν καταστροφή του τοιχώματος της σκωληκοειδούς απόφυσης, η οποία τελικά τελειώνει με την διάτρηση, απελευθέρωση πυώδους περιεχομένου στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα και ανάπτυξη πυώδους περιτονίτιδας ως μία από τις σοβαρές επιπλοκές της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Από κλινική άποψη, η βλάβη της βλεννογόνου μεμβράνης και του υποβλεννογόνιου στρώματος αντιστοιχεί στην καταρροϊκή μορφή της σκωληκοειδίτιδας. η μετάβαση της φλεγμονής σε όλα τα στρώματα της σκωληκοειδούς απόφυσης, συμπεριλαμβανομένου του περιτοναϊκού καλύμματος, σημαίνει φλεγμονώδη σκωληκοειδίτιδα. Η πλήρης ή σχεδόν πλήρης καταστροφή της σκωληκοειδούς απόφυσης αντιστοιχεί στην έννοια της «γάγγραινας σκωληκοειδίτιδας».

Οι μορφολογικές αλλαγές που παρατηρούνται στη φλεγμονώδη σκωληκοειδή απόφυση είναι πολύ διαφορετικές και εξαρτώνται κυρίως από το στάδιο της φλεγμονώδους διαδικασίας. Συνιστάται να εξετάζεται χωριστά η μορφολογική εικόνα σε κάθε μία από τις κλινικές μορφές της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

καταρροϊκή σκωληκοειδίτιδα. Αυτή η μορφή οξείας σκωληκοειδίτιδας ονομάζεται αλλιώς απλή. Αντιπροσωπεύει το αρχικό στάδιο της νόσου. Μακροσκοπικά, η σκωληκοειδής απόφυση φαίνεται κάπως παχύρρευστη, το ορώδες κάλυμμά της είναι θαμπό, κάτω από αυτό μπορεί κανείς να δει πολλά μικρά αγγεία γεμάτα αίμα, γεγονός που δημιουργεί την εντύπωση φωτεινής υπεραιμίας. Στην τομή, η βλεννογόνος μεμβράνη του είναι οιδηματώδης, μοβ χρώματος, στο υποβλεννογόνιο στρώμα είναι μερικές φορές δυνατό να δούμε σημεία αιμορραγίας. Ο αυλός της σκωληκοειδούς απόφυσης περιέχει συχνά ένα υγρό που μοιάζει με αίμα.

Μικροσκοπικά, σε σειριακές ιστολογικές τομές, είναι δυνατό να σημειωθούν μικρά ελαττώματα στη βλεννογόνο μεμβράνη που καλύπτεται με ινώδες και λευκοκύτταρα. Μερικές φορές, από ένα μικρό ελάττωμα, η βλάβη εξαπλώνεται σε βαθύτερους ιστούς, έχοντας το σχήμα σφήνας, η βάση της οποίας κατευθύνεται προς το ορογόνο κάλυμμα. Αυτή είναι μια τυπική κύρια επίδραση του Aschoff. Υπάρχει μια μέτρια διήθηση λευκοκυττάρων στο υποβλεννογόνιο στρώμα. Η μυϊκή στιβάδα δεν αλλάζει ούτε αλλάζει ελαφρά. Το ορώδες κάλυμμα περιέχει μεγάλο αριθμό διεσταλμένων αγγείων, τα οποία μπορούν επίσης να παρατηρηθούν στο μεσεντέριο της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Στην κοιλιακή κοιλότητα, περιστασιακά, με την καταρροϊκή μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας, εμφανίζεται μια διαφανής στείρα αντιδραστική συλλογή.

Φλεγμονώδης σκωληκοειδίτιδα. Αυτή η μορφή είναι το επόμενο στάδιο της φλεγμονώδους διαδικασίας. Μακροσκοπικά, η σκωληκοειδής απόφυση φαίνεται σημαντικά πυκνωμένη, ο ορός που την καλύπτει και το μεσεντέριο είναι οιδηματώδεις, έντονα υπεραιμικοί. Η σκωληκοειδής απόφυση καλύπτεται με επικαλύψεις ινώδους, οι οποίες, στη φλεγμονώδη μορφή, βρίσκονται πάντα σε μικρότερο ή μεγαλύτερο βαθμό. Λόγω του γεγονότος ότι η διαδικασία περνά στο περιτοναϊκό κάλυμμα, μπορούν να παρατηρηθούν ινώδεις αποθέσεις στον θόλο του τυφλού εντέρου, στο βρεγματικό περιτόναιο, στους παρακείμενους βρόχους του λεπτού εντέρου. Στην κοιλιακή κοιλότητα, μπορεί να υπάρχει σημαντική θολή συλλογή λόγω μεγάλης πρόσμιξης λευκοκυττάρων. Λόγω της μειωμένης βιολογικής διαπερατότητας των ιστών της σκωληκοειδούς απόφυσης, η συλλογή μπορεί να μολυνθεί.

Στον αυλό της σκωληκοειδούς απόφυσης, κατά κανόνα, περιέχεται υγρό έμβρυο πύον. Η βλεννογόνος μεμβράνη της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι οιδηματώδης, εύκολα ευάλωτη. είναι συχνά δυνατό να δούμε πολλαπλές διαβρώσεις και φρέσκα έλκη.

Μικροσκοπικά, σε όλα τα στρώματα της σκωληκοειδούς απόφυσης, παρατηρείται μαζική διήθηση λευκοκυττάρων, το περιφραγματικό επιθήλιο της βλεννογόνου μεμβράνης συχνά αποκολλάται, είναι δυνατό να παρατηρηθούν πολλαπλές πρωτογενείς επιδράσεις Aschoff. Στο μεσεντέριο της σκωληκοειδούς, εκτός από την έντονη υπεραιμία, είναι ορατές και διηθήσεις λευκοκυττάρων.

Εμπύημα της σκωληκοειδούς απόφυσης. Αυτή η μορφή οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι ένας τύπος φλεγμονώδους φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης, κατά την οποία, ως αποτέλεσμα απόφραξης από πέτρα κοπράνων ή ουροειδή απόφυση, σχηματίζεται μια κλειστή κοιλότητα γεμάτη με πύον στον αυλό της σκωληκοειδούς απόφυσης. Το μορφολογικό χαρακτηριστικό αυτής της μορφής οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι ότι εδώ η διαδικασία σπάνια περνά στην περιτοναϊκή κάλυψη. Η σωληνοειδής απόφυση με εμπύημα έχει σχήμα βολβού διογκωμένη και έντονα τεταμένη, προσδιορίζεται μια σαφής διακύμανση. Μαζί με αυτό, το ορώδες κάλυμμα της σκωληκοειδούς απόφυσης μοιάζει με την καταρροϊκή μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας: είναι θαμπό, υπεραιμικό, αλλά χωρίς επικαλύψεις ινώδους. Μπορεί να παρατηρηθεί ορώδης στείρα συλλογή στην κοιλιακή κοιλότητα. Όταν ανοίγει η σκωληκοειδής απόφυση, χύνεται μεγάλη ποσότητα εμπρώδους πύου.

Μικροσκοπικά, στο βλεννογόνο και στο υποβλεννογόνιο στρώμα υπάρχει σημαντική διήθηση λευκοκυττάρων, η οποία μειώνεται προς την περιφέρεια της σκωληκοειδούς απόφυσης. Οι τυπικές πρωτογενείς επιδράσεις είναι σπάνιες.

Γάγγραινα μορφήΗ οξεία σκωληκοειδίτιδα χαρακτηρίζεται από νέκρωση της σκωληκοειδούς απόφυσης ή οποιουδήποτε μέρους της.

Η μακροσκοπικά νεκρωτική περιοχή είναι βρόμικη πράσινη, χαλαρή και σχίζεται εύκολα. Εάν δεν είναι ολόκληρη η σκωληκοειδίτιδα είναι νεκρωτική, τότε το υπόλοιπο της φαίνεται το ίδιο όπως στη φλεγμονώδη μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Στα όργανα και στους ιστούς που περιβάλλουν την σκωληκοειδή απόφυση, υπάρχουν ινώδεις επικαλύψεις. Η κοιλιακή κοιλότητα περιέχει συχνά πυώδη συλλογή με οσμή κοπράνων. Η σπορά αυτής της συλλογής σε ένα θρεπτικό μέσο δημιουργεί τυπική χλωρίδα του παχέος εντέρου. Μικροσκοπικά, στην περιοχή της καταστροφής, τα στρώματα της σκωληκοειδούς απόφυσης δεν μπορούν να διαφοροποιηθούν· μοιάζουν με τυπικό νεκρωτικό ιστό.

Διάτρητη μορφή- αυτό είναι το στάδιο της οξείας σκωληκοειδίτιδας, στο οποίο, ως αποτέλεσμα της διάτρησης, εξαιρετικά λοιμογόνο περιεχόμενο χύνεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται πρώτα τοπική περιτονίτιδα, η οποία αργότερα μπορεί είτε να περιοριστεί και να διατηρήσει έναν τοπικό χαρακτήρα είτε να περάσει σε διάχυτη (διάχυτη) περιτονίτιδα.

Μακροσκοπικά, η σκωληκοειδής απόφυση, όταν είναι διάτρητη, διαφέρει ελάχιστα από αυτή στη γαγγραινώδη μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Περιοχές νέκρωσης του ίδιου βρώμικου πράσινου χρώματος, σε μία ή περισσότερες από αυτές υπάρχουν διατρήσεις, από τις οποίες εκχύνεται το φλεγμονώδες περιεχόμενο της σκωληκοειδούς απόφυσης. Το περιβάλλον περιτόναιο καλύπτεται με ογκώδεις εναποθέσεις ινώδους. Η κοιλιακή κοιλότητα περιέχει άφθονη πυώδη συλλογή και συχνά πέτρες κοπράνων που έχουν πέσει έξω από την σκωληκοειδή απόφυση.

Μικροσκοπικά, δεν υπάρχουν διαφορές από τη γαγγραινώδη μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας· εστίες νέκρωσης και θρόμβωσης των φλεβικών αγγείων μπορούν να παρατηρηθούν στο μεσεντέριο της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Κατά κανόνα, το καταρροϊκό στάδιο της οξείας σκωληκοειδίτιδας διαρκεί 6-12 ώρες από την έναρξη της νόσου. Η φλεγματική μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας αναπτύσσεται εντός 12-24 ωρών, η γάγγραινα - 24-48 ώρες και μετά από 48 ώρες με προοδευτική σκωληκοειδίτιδα, μπορεί να εμφανιστεί διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Πρέπει να τονιστεί ότι οι παραπάνω όροι είναι τυπικοί για τις περισσότερες περιπτώσεις προοδευτικής οξείας σκωληκοειδίτιδας, αλλά δεν είναι απόλυτοι. Στην κλινική πρακτική, συχνά παρατηρείται μία ή άλλη απόκλιση στην πορεία της νόσου. Στην περίπτωση αυτή, εννοούμε μόνο την τυπική πορεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας, όταν η διαδικασία εξελίσσεται και δεν τείνει να αναστρέψει την ανάπτυξη.