Χαρακτηριστικά εγκατάστασης και αφαίρεσης του ουρητηρικού στεντ. Κλινική εικόνα παθολογίας

Λόγω της θέσης, του μεγέθους και της κινητικότητας οι τραυματισμοί και οι βλάβες στους ουρητήρες υπό την επίδραση εξωτερικών δυνάμεων είναι σχετικά σπάνιες. Ειδικότερα, αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι αυτό το όργανο είναι ελαστικό, μετατοπίζεται εύκολα και προστατεύεται από ισχυρούς μύες, πλευρές και λαγόνια οστά, ουρητηρολιθοτριψία), καθώς και κατά τη διάρκεια επεμβάσεων (συχνότερα στα πυελικά όργανα).

Κωδικός ICD-10

S37.1. Τραυματισμός στον ουρητήρα.

Κωδικός ICD-10

S37 Τραυματισμός πυελικών οργάνων

Τι προκαλεί τραυματισμό του ουρητήρα;

Το λιγότερο συχνά, ο ουρητήρας καταστρέφεται από εξωτερικό τραύμα. Οι μεμονωμένοι τραυματισμοί από πυροβολισμούς στους ουρητήρες είναι σπάνιοι: υπάρχουν μόνο 8 μεμονωμένοι τραυματισμοί ανά 100 τέτοιους τραυματισμούς. Κατά κανόνα, συνδυάζονται με τραυματισμούς άλλων οργάνων (με κλειστούς τραυματισμούς των ουρητήρων - έως και 33%, με ανοιχτούς - έως και 95% όλων των περιπτώσεων). Σύμφωνα με διάφορες πηγές, οι κακώσεις του ουρητήρα αποτελούν μόνο το 1-4% των τραυματισμών στα ουρογεννητικά όργανα.

Οι τραυματισμοί των ουρητήρων από πυροβολισμούς αποτελούν το 3,3-3,5% όλων των τραυματισμών μάχης του ουρογεννητικού συστήματος κατά τη διάρκεια σύγχρονων στρατιωτικών επιχειρήσεων. Κυριαρχούν οι τραυματισμοί στο κάτω τρίτο των ουρητήρων, κάτι που σχετίζεται με τη χρήση ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού.

Στις σύγχρονες τοπικές στρατιωτικές συγκρούσεις, οι τραυματισμοί του ουρητήρα συμβαίνουν στο 5,8% των τραυματιών. Τραυματισμοί των ουρητήρων κατά τη διάρκεια του Μεγάλου Πατριωτικού Πολέμου σημειώθηκαν περίπου στο 10%, και κατά τη διάρκεια της τοπικής σύγκρουσης στο Αφγανιστάν - στο 32% όλων των τραυματισμών των ουρογεννητικών οργάνων.

Η βλάβη στους ουρητήρες μπορεί να προκληθεί τόσο άμεσα (βλάβη στη βλεννογόνο μεμβράνη, συμπίεση του ουρητήρα με ράμμα, πλήρης μερική ανατομή Z, σύνθλιψη, αποκόλληση ή αποκόλληση) όσο και έμμεσα (απαγγείωση κατά τη διάρκεια ηλεκτροπηξίας ή πολύ λεπτομερής ανατομή, όψιμη νέκρωση ο ουρητήρας μετά από έκθεση σε ακτινοβολία κ.λπ.). ) κρούση. Οι ανοιχτοί τραυματισμοί του ουρητήρα συμβαίνουν σχεδόν πάντα με τραύματα από πυροβολισμούς και σε όλες τις περιπτώσεις έχουν τη φύση συνοδού τραυματισμού.

Η μεγαλύτερη στατιστική μελέτη των τραυματισμών του ουρητήρα πραγματοποιήθηκε από τους Z. Dobrowolski et al. στην Πολωνία το 1995-1999. Σύμφωνα με αυτή τη μελέτη, το 75% των τραυματισμών του ουρητήρα είναι ιατρογενείς, το 18% οφείλονται σε αμβλύ τραύμα και το 7% οφείλονται σε διεισδυτικό τραύμα. Με τη σειρά τους, οι ιατρογενείς τραυματισμοί των ουρητήρων στο 73% των περιπτώσεων συμβαίνουν κατά τη διάρκεια γυναικολογικών επεμβάσεων και στο 14% - ουρολογικές και γενικές χειρουργικές επεμβάσεις. Σύμφωνα με τους Dobrowolski και Dorairajan, η βλάβη στον ουρητήρα κατά τη διάρκεια γυναικολογικών επεμβάσεων εμφανίζεται στο 0,12-0,16% των περιπτώσεων.

Σε λαπαροσκοπικές επεμβάσεις (κυρίως λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη διακολπική υστερεκτομή), η πιθανότητα βλάβης στον ουρητήρα είναι μικρότερη από 2%. Σε αυτή την περίπτωση, η ηλεκτροπηξία δρα ως επιβλαβής παράγοντας που οδηγεί σε βλάβη στους ουρητήρες.

Οι ενδοσκοπικές τεχνολογίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία των λίθων του ουρητήρα, των εξαλείψεων και των στενώσεων της ουρήθρας, των ουροθηλιακών όγκων μπορεί να περιπλέκονται από ιατρογενείς κακώσεις των ουρητηρών (2-20% των περιπτώσεων). Η βλάβη στους ουρητήρες κατά την ουρητηροσκόπηση καλύπτει κυρίως μόνο τη βλεννογόνο μεμβράνη ή μπορεί να είναι μικρή βλάβη στο τοίχωμά της. Οι πιθανές επιπλοκές της ενδοσκοπικής χειρουργικής περιλαμβάνουν διάτρηση, στένωση ουρητήρα, ψευδή διέλευση ουρητήρα, αποκόλληση ουρητήρα που οδηγεί σε αιμορραγία ποικίλης έντασης, μολυσματικές και φλεγμονώδεις επιπλοκές, μέχρι σήψη.

Διάτρηση και λανθασμένη πορεία του ουρητήρα μπορεί να συμβεί κατά την εισαγωγή ενός στεντ ή ενός οδηγού σύρματος ουρητήρα, ειδικά εάν παρεμποδίζεται, για παράδειγμα από πέτρα, ή εάν η πορεία του ουρητήρα είναι ελικοειδής.

Βασικά, οι ιατρογενείς κακώσεις των ουρητήρων συνδέονται με τη μη συμμόρφωση με ορισμένους κανόνες για ενδοσκοπικούς χειρισμούς. Εάν η αντίσταση είναι ανυπέρβλητη κατά την εισαγωγή στεντ ή οδηγού σύρματος, θα πρέπει να γίνει ανάδρομη πυελογραφία για να διευκρινιστεί η ανατομία του ουρητήρα. Όταν χρησιμοποιείτε ουρητηροσκόπια μικρού διαμετρήματος (λιγότερο από 10 Fr), εύκαμπτα ουρητηροσκόπια και προσωρινά στεντ ουρητήρα, η διάτρηση του ουρητήρα εμφανίζεται στο 1,7%, στενώσεις - 0,7% των περιπτώσεων.

Η ρήξη του μπαλονιού διαστολής κατά την ενδοσκοπική διάταση της στένωσης του ουρητήρα ως αποτέλεσμα μιας απότομης συσσώρευσης πίεσης στο μπαλόνι μπορεί επίσης να οδηγήσει σε ιατρογενή βλάβη του.

Η αποκόλληση του ουρητήρα είναι μια σπάνια (0,6%) αλλά πιο σοβαρή επιπλοκή της ουρητηροσκόπησης. Αυτό συμβαίνει συνήθως στο εγγύς τρίτο του ουρητήρα όταν αφαιρείται ένας μεγάλος λίθος με ένα καλάθι χωρίς πρώτα να τον κατακερματίσει. Εάν έχει συμβεί η αποκόλληση του ουρητήρα, τότε ενδείκνυται η παροχέτευση του ουροποιητικού συστήματος (διαδερμική νεφροστομία) με περαιτέρω αποκατάσταση της ακεραιότητας του ουρητήρα.

Τα κύρια αίτια της ιατρογενούς βλάβης στο μέσο τρίτο του ουρητήρα, εκτός από τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς, είναι οι χειρουργικές επεμβάσεις στα εξωτερικά λαγόνια αγγεία, η λεμφαδενεκτομή και η συρραφή του οπίσθιου φύλλου του βρεγματικού περιτοναίου.

Η διεισδυτική μη ιατρογενής βλάβη του ουρητήρα εμφανίζεται κυρίως σε νεαρούς ενήλικες (μέση ηλικία 28 ετών), είναι συνήθως μονόπλευρη και συνοδεύεται πάντα από τραυματισμό άλλων οργάνων.

Στο 95% των περιπτώσεων, συμβαίνουν ως αποτέλεσμα τραυμάτων από πυροβολισμό, είναι πολύ λιγότερο πιθανό να προκληθούν από όπλα με ακμές και πιο σπάνια συμβαίνουν κατά τη διάρκεια τροχαίων ατυχημάτων. Σε περίπτωση βλάβης στους ουρητήρες, που προκύπτει από την πρόσκρουση μιας εξωτερικής δύναμης, το ανώτερο τρίτο του καταστρέφεται συχνότερα, το άπω τμήμα - πολύ λιγότερο συχνά.

Σε γενικές γραμμές, οι τραυματισμοί στο κάτω τρίτο του ουρητήρα αντιπροσωπεύουν το 74%, ενώ το άνω και το μεσαίο τρίτο αντιπροσωπεύουν το 13% ο καθένας. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι μια τέτοια βλάβη στον ουρητήρα συνοδεύεται επίσης συχνά από βλάβη στα σπλαχνικά όργανα: το λεπτό έντερο - σε 39-65%, το παχύ έντερο - σε 28-33%, τα νεφρά - 10-28%. κύστη - στο 5% των περιπτώσεων. Η θνησιμότητα με τέτοιους συνδυασμούς τραυματισμών είναι έως και 33%.

Συμπτώματα τραυματισμού στους ουρητήρες

Τα συμπτώματα τραυματισμών και τραυματισμών του ουρητήρα είναι εξαιρετικά σπάνια και δεν υπάρχουν παθογνωμονικά συμπτώματα. Ο ασθενής μπορεί να διαταραχθεί από πόνο που εντοπίζεται στην οσφυϊκή, λαγόνια περιοχή ή στο υποχόνδριο. Ένα σημαντικό σύμπτωμα που επιτρέπει την υποψία βλάβης στον ουρητήρα είναι η αιματουρία. Σύμφωνα με διάφορες πηγές, όταν ο ουρητήρας είναι κατεστραμμένος, η αιματουρία εμφανίζεται μόνο στο 53-70% των περιπτώσεων.

Η σοβαρότητα της κατάστασης του θύματος και η απουσία χαρακτηριστικής κλινικής εικόνας οδηγεί στο γεγονός ότι στο 80% των τραυματιών στα αρχικά στάδια της παροχής χειρουργικής βοήθειας δεν διαγιγνώσκεται βλάβη στον ουρητήρα και στο μέλλον ανιχνεύεται μόνο στο στάδιο των επιπλοκών. Τόσο μετά από συνδυασμένο όσο και μετά από μεμονωμένο τραυματισμό στους ουρητήρες, αναπτύσσεται ουρητηροδερματικό συρίγγιο. Η διαρροή ούρων στον περιουρητηρικό ιστό οδηγεί στην ανάπτυξη διήθησης και εξόγκωσης, που τελικά οδηγεί στο σχηματισμό ουλώδους ινώδους ιστού στο τοίχωμα του ουρητήρα και γύρω από αυτόν.

Σε σοβαρούς συνδυασμένους τραυματισμούς, συνοδευόμενους από βλάβη στις πηγές, η κλινική εικόνα κυριαρχείται από συμπτώματα βλάβης των κοιλιακών οργάνων, των νεφρών, καθώς και συμπτώματα σοκ, εσωτερική αιμορραγία, ένα αυξανόμενο οπισθοπεριτοναϊκό ουροαιμάτωμα συνοδεύεται από συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού, εντερικού μερική παράλυση.

Συμπτώματα κλειστών τραυματισμών του ουρητήρα

Οι κλειστοί τραυματισμοί του ουρητήρα, κατά κανόνα, συμβαίνουν με ιατρογενές τραύμα κατά τη διάρκεια επεμβάσεων με όργανα στον ουρητήρα, καθώς και χειρουργικές και γυναικολογικές επεμβάσεις στα πυελικά όργανα και στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο (σύμφωνα με λογοτεχνικές πηγές, από 5 έως 30% των χειρουργικών επεμβάσεων στον η περιοχή της πυέλου συνοδεύεται από τραύμα στους ουρητήρες), ένας κλειστός τραυματισμός του ουρητήρα περιλαμβάνει επίσης βλάβη στον ενδοτοιχωματικό ουρητήρα κατά τη διάρκεια TUR της ουροδόχου κύστης.

Βλάβη στους ουρητήρες με ρήξη του τοιχώματος ή πλήρης διακοπή του προκαλεί την είσοδο των ούρων στον περιουρητηρικό ιστό. Με μικρές ρήξεις του τοιχώματος του ουρητήρα, τα ούρα που εισέρχονται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο σταδιακά και σε μικρές ποσότητες εμποτίζουν τις ίνες και συμβάλλουν στην ανάπτυξη στασιμότητας και διήθησης των ούρων. Ο οπισθοπεριτοναϊκός λιπώδης ιστός εμποτισμένος με ούρα και αίμα συχνά στη συνέχεια διογκώνεται, γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη μεμονωμένων πυωδών εστιών ή, με σημαντική νέκρωση και τήξη του λιπώδους ιστού, σε φλεγμονή ούρων, δευτερογενή περιτονίτιδα, αλλά συχνότερα σε ουροσηψία.

Συμπτώματα ανοιχτών τραυματισμών (τραυμάτων) των ουρητήρων

Στην απόλυτη πλειοψηφία των περιπτώσεων, τραυματισμοί του ουρητήρα συμβαίνουν σε σοβαρό συνοδό τραύμα του θώρακα, της κοιλιακής κοιλότητας και της λεκάνης. Ο βαθμός και η φύση της βλάβης καθορίζεται από την κινητική ενέργεια και το σχήμα του βλήματος που τραυματίζει, τον εντοπισμό του τραύματος και το υδροδυναμικό φαινόμενο. Σε μια σειρά από παρατηρήσεις, μώλωπες και ρήξεις ιστών συμβαίνουν λόγω της παρενέργειας του κρουστικού κύματος ενός βλήματος που πετά κοντά.

Η γενική κατάσταση των θυμάτων είναι σοβαρή, οι περισσότεροι είναι σε κατάσταση σοκ. Αυτό οφείλεται τόσο σε τραυματισμό του ουρητήρα όσο και σε συνδυασμένους τραυματισμούς στα νεφρά, τα όργανα της κοιλιάς, τη λεκάνη, το στήθος και τη σπονδυλική στήλη.

Οι τραυματισμοί από πυροβολισμούς και μαχαιριές στους ουρητήρες μπορεί να μην εκδηλωθούν κλινικά στην αρχή. Τα κύρια συμπτώματα της βλάβης του ουρητήρα είναι πόνος στο τραύμα, οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα ή ουροαιμάτωμα, αιματουρία. Το πιο σημαντικό σύμπτωμα της βλάβης στον ουρητήρα είναι η έκκριση ούρων από το τραύμα.

Μέτρια αιματουρία, που εμφανίζεται μία φορά με πλήρη ρήξη του ουρητήρα, παρατηρείται στους μισούς περίπου τραυματίες. Η εκροή ούρων από το κανάλι του τραύματος (ουρητικό συρίγγιο) συνήθως δεν εμφανίζεται τις πρώτες ημέρες, συνήθως αρχίζει την 4η-12η ημέρα μετά τον τραυματισμό των ουρητήρων. Με μια εφαπτομενική κάκωση του ουρητήρα, το ουρητικό συρίγγιο είναι διαλείπον, γεγονός που εξηγείται από την προσωρινή αποκατάσταση της βατότητας του ουρητήρα. Εάν το περιτόναιο είναι κατεστραμμένο, τα ούρα εισέρχονται στην κοιλιακή κοιλότητα και οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις σε αυτή την περίπτωση είναι συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού. αναπτύσσεται περιτονίτιδα. Εάν η εκροή ούρων είναι δύσκολη και δεν εισέλθει στην κοιλιακή κοιλότητα, εμποτίζεται με λιπώδη ιστό, αναπτύσσεται ουροαιμάτωμα, ραβδώσεις ούρων, δηλητηρίαση ούρων, φλέγμα ούρων και ουροσηψία.

Ταξινόμηση τραυματισμών στους ουρητήρες

Οι μηχανικές κακώσεις των ουρητήρων ανά τύπο χωρίζονται σε δύο ομάδες: τις κλειστές (υποδόριες) και τις ανοιχτές κακώσεις των ουρητήρων. Από τα ανοιχτά ξεχωρίζουν σφαίρα, σκάγια, τρυπήματα, κοψίματα και άλλα τραύματα. Ανάλογα με τη φύση της ζημιάς, μπορούν να απομονωθούν ή να συνδυαστούν και με τον αριθμό των ζημιών - μονή ή πολλαπλή.

Ο ουρητήρας είναι ένα ζευγαρωμένο όργανο, επομένως, σε περίπτωση τραυματισμού, είναι απαραίτητο να ξεχωρίσετε την πλευρά της βλάβης: αριστερή, δεξιά και αμφοτερόπλευρη.

Η ταξινόμηση των κλειστών και ανοιχτών τραυματισμών του ουρητήρα, που χρησιμοποιείται στη Ρωσία μέχρι σήμερα, τους υποδιαιρεί ως εξής:

Με εντόπιση (άνω, μεσαίο ή κάτω τρίτο του ουρητήρα).

Ανά είδος ζημιάς:

• βλάβη;
• έχουν ατελή ρήξη της βλεννογόνου μεμβράνης.
• ατελής ρήξη των εξωτερικών στοιβάδων του ουρητήρα.
• πλήρης ρήξη (τραύμα) του τοιχώματος του ουρητήρα.
• διακοπή του ουρητήρα με απόκλιση των άκρων του.
• τυχαία απολίνωση του ουρητήρα κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Οι κλειστές κακώσεις των ουρητήρων είναι σπάνιες. Η μικρή διάμετρος, η καλή κινητικότητα, η ελαστικότητα και το βάθος των ουρητήρων τους καθιστούν απροσπέλαστους για αυτού του είδους τους τραυματισμούς. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να συμβεί πλήρης ή μερική καταστροφή του τοιχώματος του ουρητήρα ή σύνθλιψή του, οδηγώντας σε νέκρωση του τοιχώματος και ραβδώσεις των ούρων ή σε σχηματισμό στένωσης του ουρητήρα.

Οι κλειστοί τραυματισμοί των ουρητήρων χωρίζονται σε μώλωπες, ατελείς ρήξεις του τοιχώματος του ουρητήρα (ο αυλός του δεν επικοινωνεί με τους περιβάλλοντες ιστούς), πλήρεις ρήξεις του τοιχώματος του ουρητήρα (ο αυλός του επικοινωνεί με τους περιβάλλοντες ιστούς). διακοπή του ουρητήρα (με απόκλιση των άκρων του).

Οι ανοιχτοί τραυματισμοί του ουρητήρα χωρίζονται σε μώλωπες, εφαπτομενικούς τραυματισμούς των ουρητήρων χωρίς βλάβη σε όλα τα στρώματα του τοιχώματος του ουρητήρα. διακοπή του ουρητήρα? τυχαίος τραυματισμός ή απολίνωση του ουρητήρα κατά τη διάρκεια μελετών με όργανα ή λαπαροσκοπικής χειρουργικής.

Προς το παρόν, η Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία έχει προτείνει ένα σύστημα ταξινόμησης για τραυματισμούς ουρητήρα, το οποίο δεν έχει λάβει ακόμη ευρεία διάδοση στην εγχώρια ειδική βιβλιογραφία, αλλά πιστεύει ότι η χρήση του είναι σημαντική για την επιλογή της σωστής μεθόδου θεραπείας και για την ενοποίηση των προτύπων κλινική παρατήρηση.

Ταξινόμηση των τραυματισμών του ουρητήρα της Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρείας

Διάγνωση τραύματος στους ουρητήρες

Η διάγνωση των τραυματισμών και των τραυματισμών των ουρητήρων βασίζεται σε ανάλυση των περιστάσεων και του μηχανισμού του τραυματισμού, στις κλινικές εκδηλώσεις και σε δεδομένα από ειδικές ερευνητικές μεθόδους.

Η διάγνωση της βλάβης του ουρητήρα περιλαμβάνει τρία στάδια: κλινικό, ακτινολογικό και χειρουργικό.

Κλινική διάγνωση τραυματισμού του ουρητήρα

Η κλινική διάγνωση της βλάβης του ουρητήρα βασίζεται στην παρουσία κατάλληλων υποψιών (π.χ. θέση και κατεύθυνση του τραύματος του καναλιού του τραύματος, εκτίμηση ούρων και εκκρίσεων του τραύματος). Τέτοιες υποψίες προκύπτουν πρώτα από όλα με διεισδυτικά, πιο συχνά πυροβολισμούς, τραύματα της κοιλιάς, εάν η προβολή του καναλιού του τραύματος αντιστοιχεί στην τοποθέτηση του ουρητήρα ή εάν μετά από υστερεκτομή υπάρχει πόνος στην πλάτη, έξοδος ούρων από τον κόλπο και άλλα σχετικά συμπτώματα. Για να διευκρινιστεί ο εντοπισμός και η φύση των τραυματισμών και η επιλογή της θεραπευτικής τακτικής, έχει μεγάλη σημασία η μελέτη των ούρων που συλλέγονται κατά την πρώτη ούρηση μετά από έναν τραυματισμό.

Αν και η έγκαιρη διάγνωση των τραυματισμών του ουρητήρα θεωρείται η βάση για την απόκτηση καλών αποτελεσμάτων θεραπείας, ωστόσο, όπως δείχνουν οι στατιστικές, αυτό είναι περισσότερο εξαίρεση παρά πρότυπο. Ακόμη και σε ιατρογενείς κακώσεις του ουρητήρα, η διάγνωση τίθεται διεγχειρητικά μόνο στο 20-30% των περιπτώσεων.

Ο μεμονωμένος ιατρογενής τραυματισμός του ουρητήρα μπορεί εύκολα να παραληφθεί. Μετά από γυναικολογικές επεμβάσεις, που συνοδεύονται από τραυματισμό στον ουρητήρα, οι ασθενείς εμφανίζουν πόνο στην πλάτη, παραγωγή ούρων από τον κόλπο και αναπτύσσεται μια σηπτική κατάσταση. Εάν υπάρχει υποψία τραυματισμού στους ουρητήρες κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, συνιστάται η ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος indigo carmine ή μπλε του μεθυλενίου για την ανίχνευση της κατεστραμμένης περιοχής του ουρητήρα, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική για την ανίχνευση μερικής βλάβης σε αυτόν. Ως μέθοδος πρόληψης και διεγχειρητικής διάγνωσης τραυματισμών του ουρητήρα έχει προταθεί και ο καθετηριασμός του.

Με έναν κλειστό τραυματισμό, η ρήξη του LMS, που είναι πιο χαρακτηριστική για τα παιδιά, συνδέεται πάντα με τον μηχανισμό της απότομης αναστολής. Τέτοιοι τραυματισμοί μπορεί να μην αναγνωρίζονται, καθώς ακόμη και κατά τις επεμβάσεις που γίνονται για άλλες ενδείξεις, είναι σχεδόν αδύνατο να εντοπιστούν με διακοιλιακή ψηλάφηση της περιοχής του ουρητήρα. Από αυτή την άποψη, η εκκριτική ουρογραφία μεγάλου όγκου με μία μόνο λήψη (μία βολή IVP) ενδείκνυται για τραυματισμούς που έχουν προκύψει από τον μηχανισμό της αιφνίδιας αναστολής και για σταθερές αιμοδυναμικές παραμέτρους, αξονική τομογραφία με έγχυση βλωμού RVC. Η απουσία ενίσχυσης του σκιαγραφικού του περιφερικού ουρητήρα υποδηλώνει την πλήρη αποκόλλησή του. Ασυνήθιστα ευρήματα, όπως κάταγμα των εγκάρσιων ή ακανθωδών αποφύσεων των οσφυϊκών σπονδύλων μπορεί να στοχεύουν πιθανή βλάβη στους ουρητήρες από εξωτερική δύναμη.

Με βάση τα παράπονα, το ιστορικό και τα κλινικά σημεία του θύματος, συνήθως διαπιστώνεται το γεγονός της βλάβης του ουρητήρα. Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητη μια πιο ενδελεχής ενόργανη εξέταση για τον προσδιορισμό του τύπου και της φύσης της κάκωσης του ουρητήρα. Ανάλογα με τις ενδείξεις και τις συγκεκριμένες δυνατότητες του ιατρικού ιδρύματος, χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι εξέτασης του θύματος σε κάθε περίπτωση.

Ενόργανη διάγνωση τραυματισμού του ουρητήρα

Η εξέταση του θύματος ξεκινά με υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας και της κοιλιακής κοιλότητας. Ειδικές μελέτες ξεκινούν συνήθως με τη διενέργεια απλής ακτινογραφίας νεφρών και ουροποιητικού συστήματος και ουρογραφίας απέκκρισης. και εάν ενδείκνυται, ουρογραφία έγχυσης με καθυστερημένες ακτινογραφίες (μετά από 1, 3, 6 ώρες ή περισσότερο), CT. Η χρωμοκυστοσκόπηση και ο καθετηριασμός του ουρητήρα με ανάδρομη ουρητηρο- και πυελογραφία έχουν υψηλή διαγνωστική αξία. Οι ενόργανες μέθοδοι χρησιμοποιούνται συχνότερα στο τελικό στάδιο της διάγνωσης και σε περίπτωση σοβαρών τραυματισμών αμέσως πριν από την επέμβαση.

Εάν υπάρχει υποψία βλάβης στον ουρητήρα, συμπεριλαμβανομένων ιατρογενών που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια χειρισμών με όργανα, η εισαγωγή σκιαγραφικού μέσω του ουρητηρικού καθετήρα, του στεντ ή του βρόχου καθετήρα βοηθά στον προσδιορισμό της θέσης του τραυματισμού και του επιπολασμού των ραβδώσεων, που συμβάλλει στην η έγκαιρη διάγνωση τέτοιων τραυματισμών και η σωστή παροχή επαρκούς βοήθειας.

Οι γενικές αρχές για την εξέταση ενός θύματος με υποψία τραυματισμού του ουρητήρα είναι οι ίδιες με αυτές για κλειστούς τραυματισμούς αυτού του οργάνου.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η σοβαρότητα της κατάστασης του τραυματία δεν επιτρέπει τη χρήση πολλών διαγνωστικών μεθόδων. Έτσι, η ενδοφλέβια ουρογραφία σε όλες τις παραλλαγές της, η χρωμοκυστοσκόπηση. Οι μέθοδοι ραδιοϊσοτόπων είναι μη ενημερωτικές σε τραυματίες σε κατάσταση σοκ. Οποιαδήποτε διουρηθρική διάγνωση αντενδείκνυται γενικά για έναν τραυματία σε αυτή την κατάσταση. Εάν το επιτρέπει η κατάσταση του τραυματία, τότε τα αποτελέσματα του υπερήχου και της αξονικής τομογραφίας είναι τα πιο κατατοπιστικά.

Ο ορισμός ενός υγρού σχηματισμού στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό (ουροαιμάτωμα) με υπερηχογράφημα καθιστά δυνατή την υποψία βλάβης στο ουροποιητικό σύστημα.

Η αναγνώριση φρέσκων τραυματισμών του ουρητήρα (πυροβολισμός, κοπή με μαχαίρι) μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη. Οι σοβαροί συναφείς τραυματισμοί συνήθως προσελκύουν πρώτα την προσοχή των χειρουργών, με αποτέλεσμα να είναι συχνά ορατό το τραύμα στον ουρητήρα. Μια ανάλυση τέτοιων παρατηρήσεων δείχνει ότι, σχεδόν κατά κανόνα, ένας τραυματισμός στον ουρητήρα δεν διαγιγνώσκεται ακόμη και κατά την αρχική χειρουργική θεραπεία του τραύματος και ανιχνεύεται μόνο λίγες ημέρες μετά από αυτό.

Για τη διάγνωση της βλάβης στον ουρητήρα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιτυχώς η απεκκριτική ουρογραφία, η οποία, με επαρκή νεφρική λειτουργία, δείχνει την κατάσταση και τον βαθμό βατότητας του ουρητήρα, το επίπεδο της βλάβης του και τη διαρροή του σκιαγραφικού παράγοντα στους περιβάλλοντες ιστούς. Η χρωμοκυστοσκόπηση, εκτός από την αξιολόγηση της κατάστασης της ουροδόχου κύστης, παρέχει πληροφορίες για τη βατότητα του ουρητήρα. Η ενδοφλέβια χορήγηση indigo carmine μπορεί επίσης να ανιχνευθεί στα ούρα που εκκρίνονται από το κανάλι του τραύματος.

Εφόσον ενδείκνυται, διενεργείται καθετηριασμός ουρητήρα και παλίνδρομη πυελοουρητηρογραφία, συμπληρωμένες εάν χρειάζεται με συριγγογραφία.

Τα παραπάνω ισχύουν εξ ολοκλήρου για τη διάγνωση ιατρογενών (τεχνητών) τραυματισμών των ουρητήρων.

Διαγνωστικές δυνατότητες διαγνωστικών μεθόδων ακτινοβολίας

Στις περισσότερες κλινικές καταστάσεις, μια εικόνα επισκόπησης των οργάνων της κοιλιάς και η απεκκριτική ουρογραφία μας επιτρέπουν να εκτιμήσουμε τον βαθμό της βλάβης και να περιγράψουμε τις τακτικές θεραπείας. Ενδείξεις για ουρογραφία είναι η αιματουρία και το ουροαιμάτωμα. Σε αιμορραγία καταπληξίας ή απειλητικής για τη ζωή, η ουρογραφία πρέπει να γίνεται μετά από σταθεροποίηση της κατάστασης ή κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης.

Σε ασαφείς καταστάσεις γίνεται οπισθοδρομική ουρητηροπυελογραφία ή αξονική τομογραφία που είναι η πιο κατατοπιστική μελέτη. Εάν η κατάσταση του θύματος είναι ασταθής, η εξέταση περιορίζεται στη διενέργεια έγχυσης ή ουρογραφίας μεγάλου όγκου και η τελική διάγνωση γίνεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Οι τραυματισμοί στους ουρητήρες μπορεί να εκδηλωθούν με απόφραξη του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος, ωστόσο, το πιο αξιόπιστο ακτινολογικό σύμπτωμα της βλάβης τους είναι η διαρροή του RVC πέρα ​​από τα όριά του.

Για την ανίχνευση αυτού, πραγματοποιείται εκκριτική ουρογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση RKV σε ποσότητα 2 ml / kg. Επί του παρόντος, αντί της απεκκριτικής ουρογραφίας, γίνεται συχνότερα αξονική τομογραφία με έγχυση βλωμού RVC, γεγονός που καθιστά δυνατή την ανίχνευση συνοδών βλαβών. Εάν αυτές οι μελέτες δεν είναι ενημερωτικές, εμφανίζεται μια ακτινογραφία του ουροποιητικού συστήματος 30 λεπτά μετά τη χορήγηση διπλής δόσης σκιαγραφικού. Εάν ακόμη και μετά από αυτό είναι αδύνατο να αποκλειστεί εντελώς η βλάβη στους ουρητήρες και η υποψία επιμένει, γίνεται οπισθοδρομική ουρητηροπυελογραφία, η οποία σε τέτοιες περιπτώσεις θεωρείται το «χρυσό πρότυπο» διάγνωσης.

Διεγχειρητική διάγνωση τραυματισμού του ουρητήρα

Η πιο αποτελεσματική μέθοδος για τη διάγνωση της βλάβης στους ουρητήρες είναι η άμεση οπτικοποίηση της κατεστραμμένης περιοχής, αφού με τη βοήθεια τόσο προεγχειρητικών όσο και διεγχειρητικών μελετών συνήθως επιτυγχάνεται στο 20% των περιπτώσεων! Γι' αυτό κατά την ανασκόπηση της κοιλιακής κοιλότητας, στην παραμικρή υποψία τραυματισμού των ουρητήρων, θα πρέπει να γίνεται και αναθεώρηση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, ειδικά αν υπάρχει αιμάτωμα.

Υπάρχουν απόλυτες και σχετικές ενδείξεις για την αναθεώρηση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου.

• Απόλυτες ενδείξεις: συνεχιζόμενη αιμορραγία ή παλλόμενο περινεφρικό αιμάτωμα, που υποδηλώνει σημαντική βλάβη.
• Σχετικές ενδείξεις: εξαγγείωση ούρων και αδυναμία προσδιορισμού του βαθμού βλάβης λόγω της ανάγκης για επείγουσα επέμβαση για συναφείς τραυματισμούς των κοιλιακών οργάνων (αυτή η προσέγγιση αποφεύγει την περιττή αναθεώρηση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου).

Διαφορική διάγνωση τραυματισμού του ουρητήρα

Για τον σκοπό της διαφορικής διάγνωσης μεταξύ τραυματισμών του ουρητήρα και της ουροδόχου κύστης, χρησιμοποιείται η μέθοδος πλήρωσης της κύστης με έγχρωμο υγρό (μπλε του μεθυλενίου, indigo carmine). Εάν η κύστη είναι κατεστραμμένη, ένα έγχρωμο υγρό απελευθερώνεται από το συρίγγιο του ουροποιητικού. σε περιπτώσεις βλάβης του ουρητήρα, τα μη λεκιασμένα ούρα εξακολουθούν να αποβάλλονται από το συρίγγιο.

Θεραπεία τραυματισμού στους ουρητήρες

Ενδείξεις για νοσηλεία

Η υποψία βλάβης στον ουρητήρα αποτελεί ένδειξη για επείγουσα νοσηλεία του ασθενούς.

Θεραπεία τραυματισμού στους ουρητήρες: γενικές αρχές

Η επιλογή της μεθόδου για τη θεραπεία των τραυματισμών του ουρητήρα εξαρτάται τόσο από τη φύση του όσο και από το χρόνο διάγνωσης. Με όψιμη διάγνωση ιατρογενών τραυματισμών των ουρητήρων λόγω ουρολογικών και μη επεμβάσεων, η ανάγκη για πρόσθετες επεμβάσεις είναι 1,8 και 1,6, αντίστοιχα, ενώ στην διεγχειρητική διάγνωση ο αριθμός αυτός είναι μόνο 1,2 πρόσθετες επεμβάσεις ανά ασθενή.

Πρώτες ιατρικές βοήθειες στις επιτόπιες συνθήκες τραύματος στον ουρητήρα περιλαμβάνει αναισθησία με τριμεπεριδίνη (προμεδόλη) από σωληνάριο σύριγγας ή ανάλογό του, εκτέλεση των απλούστερων μέτρων κατά του σοκ, χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος από το στόμα, ακινητοποίηση σε περίπτωση υποψίας κατάγματος η σπονδυλική στήλη ή τα οστά της λεκάνης, σε περίπτωση τραυματισμών - εφαρμογή άσηπτου επιδέσμου και εκκένωση με φορείο σε ύπτια θέση.

Η πρώτη ιατρική βοήθεια συνίσταται σε επαναλαμβανόμενη χρήση παυσίπονων, εξάλειψη ελλείψεων ακινητοποίησης μεταφοράς, χορήγηση αντιβιοτικών και ανατοξίνης τετάνου σε περίπτωση ανοιχτών τραυματισμών, καθετηριασμό κύστης σύμφωνα με ενδείξεις. Σε περίπτωση τραυματισμών των ουρητηρών, ο επίδεσμος ελέγχεται με επίδεση, και εάν ενδείκνυται, προσωρινή ή οριστική διακοπή της εξωτερικής αιμορραγίας (σύσφιξη, απολίνωση του αγγείου στο τραύμα), μέτρα αντι-σοκ.

Σύμφωνα με ζωτικές ενδείξεις χειρουργούνται θύματα με διεισδυτικά τραύματα στην κοιλιά, καθώς και όσοι έχουν σημάδια συνεχιζόμενης εσωτερικής αιμορραγίας.

Παρέχεται εξειδικευμένη φροντίδα στα ουρολογικά τμήματα. Όταν παρέχεται, τα θύματα βγαίνουν από το σοκ, γίνονται περαιτέρω θεραπεία τραυμάτων σύμφωνα με τις γενικά αποδεκτές αρχές της ουρολογίας, επαναλαμβανόμενες χειρουργικές θεραπείες ή χειρουργικές επεμβάσεις στον ουρητήρα με στοιχεία επανορθωτικής χειρουργικής. Περιλαμβάνει την πραγματοποίηση καθυστερημένων χειρουργικών επεμβάσεων σε περίπτωση βλάβης του ουρητήρα, την αντιμετώπιση επιπλοκών (υπόνωση, συρίγγιο, πυελονεφρίτιδα, στένωση του ουροποιητικού συστήματος), τη διενέργεια επεμβάσεων αποκατάστασης και αποκατάστασης.

Χειρουργική θεραπεία τραυματισμού του ουρητήρα

Σε περίπτωση ήπιων τραυματισμών των ουρητήρων (το μέγιστο είναι μερική ρήξη του τοιχώματος του), μπορεί κανείς να περιοριστεί σε νεφροστομία ή stenting του ουρητήρα (κατά προτίμηση του τελευταίου). Η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο ανάδρομη όσο και προκαταρκτική υπό τηλεοπτικό έλεγχο ακτίνων Χ και ουρητηροπυελογραφία με σκιαγραφικό χρησιμοποιώντας ένα εύκαμπτο σύρμα. Εκτός από το stenting, γίνεται και καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης για την πρόληψη της παλινδρόμησης. Το στεντ αφαιρείται κατά μέσο όρο μετά από 3 εβδομάδες. Προκειμένου να διευκρινιστεί η αγωγιμότητα του ουρητήρα, γίνεται εκκριτική ουρογραφία ή δυναμική νεφροσπιγγογραφία μετά από 3-6 μήνες.

Η αντιμετώπιση των τραυματισμών του ουρητήρα είναι κυρίως χειρουργική. Οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση για βλάβη στον ουρητήρα θα πρέπει να ολοκληρώνεται με παροχέτευση του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, επιβολή νεφροστομίας ή παροχέτευση του PCS με εσωτερική ή εξωτερική παροχέτευση με καθετήρες τύπου stent.

Εάν σημειώθηκε βλάβη στους ουρητήρες κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, τότε πρώτα απ 'όλα συνιστάται η αποκατάσταση της ακεραιότητας του ουρητήρα χρησιμοποιώντας ουρητηρικό stent και εξωτερική ανενεργή παροχέτευση της χειρουργικής περιοχής.

Οι λειτουργικές προσβάσεις καθορίζονται από τη φύση της ζημιάς. Σε περίπτωση μεμονωμένης βλάβης στον ουρητήρα, είναι προτιμότερο να γίνει οσφυοτομή, οσφυϊκή εξωπεριτοναϊκή τομή στον ενδέκατο μεσοπλεύριο χώρο ή παραορθική τομή και εάν το κάτω τρίτο του ουρητήρα είναι κατεστραμμένο ή αν υπάρχουν σημεία συνδυασμένης βλάβης τα κοιλιακά όργανα, λαπαροτομία, συνήθως διάμεσος.

Με πλήρη ρήξη του ουρητήρα, η μόνη αποδεκτή μέθοδος θεραπείας είναι η άμεση αποκατάσταση της ακεραιότητάς του.

Οι αρχές της αποκατάστασης του ουρητήρα δεν διαφέρουν από τις αρχές άλλων αναπλαστικών επεμβάσεων του ουροποιητικού συστήματος. Για να επιτευχθεί επιτυχία, είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί καλή αγγειακή διατροφή, πλήρης εκτομή των προσβεβλημένων ιστών, εκτεταμένη κινητοποίηση του ουρητήρα για να εξασφαλιστεί η επιβολή σφιχτής (υδατοστεγής) αναστόμωσης χωρίς τάση και καλή παροχέτευση του τραύματος. Είναι επίσης επιθυμητό να καλύπτεται η αναστόμωση με διατροφικό μίσχο.

Ανάλογα με το επίπεδο της αναδόμησης του ουρητήρα γίνονται διάφορες επεμβάσεις.

• άνω τρίτο - ουρητηροουρητηροστομία, διουρητηριοουρητηροστομία, ουρητηροουρητηροστομία.
• μέσου τρίτου ουρητηροουρητηροστομία, διουρητηριοουρητηροστομία, επέμβαση Boari;
• κάτω τρίτο διαφορετικοί τύποι ουρητηροκυστοστομίας.
• αντικατάσταση ολόκληρου του ουρητήρα του ουρητήρα με τον ειλεό, αυτομεταμόσχευση νεφρού.

Σε περίπτωση βλάβης του ουρητήρα πάνω από τον πυελικό δακτύλιο, είναι απαραίτητη η οικονομική εκτομή των άκρων του και η ραφή των άκρων στον ενδοτραχειακό σωλήνα, η νεφροστομία και η παροχέτευση του οπισθοπεριτοναϊκού ιστού.

Με μεγαλύτερο ελάττωμα στον ουρητήρα, καταφεύγουν στην κίνηση και τη στερέωση του νεφρού κάτω από τη συνηθισμένη θέση. Εάν το κάτω τρίτο του ουρητήρα είναι κατεστραμμένο, απολινώνεται και γίνεται νεφροστομία. Οι επεμβάσεις αποκατάστασης και αποκατάστασης (επεμβάσεις Boari, Demel) γίνονται αφού υποχωρήσει η φλεγμονώδης διαδικασία.

Υπάρχει μόνο μία περίπτωση στην οποία ενδείκνυται η άμεση νεφρεκτομή όταν ο τραυματισμός του ουρητήρα συνοδεύεται από ανεύρυσμα αορτής ή μείζονα αγγειακό τραυματισμό που απαιτεί προσθετική. Αυτό βοηθά στην αποφυγή εξαγγείωσης ούρων, σχηματισμού ουρινώματος και μόλυνσης της πρόθεσης.

Αντιμετώπιση κλειστών κακώσεων του ουρητήρα

Η συντηρητική θεραπεία για βλάβη στους ουρητήρες κατά τη διάρκεια χειρισμών με όργανα και υποδόριου τραύματος επιτρέπεται μόνο σε περιπτώσεις μώλωπες και ρήξεις του τοιχώματος του ουρητήρα χωρίς να παραβιάζεται η ακεραιότητα όλων των στρωμάτων του. Η θεραπεία συνίσταται στο διορισμό αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, θερμικές επεμβάσεις, σύμφωνα με τις ενδείξεις ουρητηρικής βουγιένωσης και θεραπεία που αποσκοπεί στην πρόληψη της ανάπτυξης περιουρητηρίτιδας και στενώσεων.

Η κλινική πρακτική το πείθει. ότι με κλειστό τραυματισμό των ουρητήρων, είναι δυνατή η χρήση χειρουργικής θεραπείας ως επείγουσας ανάγκης. Οι κύριες ενδείξεις είναι η αύξηση της εσωτερικής αιμορραγίας, η ταχεία αύξηση του περιουρητηριακού ουροαιματώματος, η έντονη και παρατεταμένη αιματουρία με επιδείνωση της γενικής κατάστασης του θύματος, καθώς και σημεία συνδυασμού τραυματισμού του ουρητήρα με βλάβη σε άλλα εσωτερικά όργανα. είναι κατά προτίμηση γενικό.

Οι ιατρογενείς τραυματισμοί των ουρητήρων δεν συμβαίνουν τόσο για τεχνικούς λόγους, αλλά ως αποτέλεσμα τοπογραφικών και ανατομικών αλλαγών στο χειρουργικό πεδίο, ανωμαλιών στην ανάπτυξη των οργάνων του ουροποιητικού και επιθυμίας των ουρολόγων για μέγιστη ριζικότητα στις επεμβάσεις στα πυελικά όργανα. .

Όταν ιατρογενής βλάβη στον ουρητήρα κατά τη διάρκεια χειρισμών ενδοουρητήρα (για παράδειγμα, ουρητηροσκόπηση, ουρητηρολιθοτριψία, εξαγωγή λίθων, ενδοουρητηρική αφαίρεση όγκων), όταν όλα τα στρώματα είναι σπασμένα και υπάρχουν ραβδώσεις στον περιουρητηρικό ιστό, καθώς και όταν υπάρχει υποψία βλάβης το βρεγματικό περιτόναιο, ενδείκνυται πάντα χειρουργική θεραπεία Το κύριο μέτρο Πρόληψη πιθανής ιατρογενούς βλάβης στους ουρητήρες κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις για διάφορες παθήσεις της κοιλιακής κοιλότητας και της λεκάνης είναι η μελέτη της κατάστασης του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος στη μετεγχειρητική περίοδο. Μια αρκετά υποσχόμενη μέθοδος για την πρόληψη των διεγχειρητικών τραυματισμών είναι η οπτικοποίηση με φθορισμό των ουρητήρων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η οποία πραγματοποιείται με ενδοφλέβια χορήγηση φλουορεσκεΐνης νατρίου. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται μια φωτεινή λάμψη του ουρητήρα, η οποία επιτρέπει τον οπτικό έλεγχο της θέσης τους χωρίς σκελετό. Ένας αποτελεσματικός τρόπος πρόληψης της ιατρογενούς βλάβης στους ουρητήρες είναι η χρήση συμβατικών ή ειδικών φωτεινών καθετήρων. επιτρέποντας τον έλεγχο της θέσης των ουρητήρων κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Ο κατεστραμμένος ουρητήρας, που εντοπίστηκε κατά την επέμβαση, μετά από οικονομική εκτομή των άκρων, ράβεται σύμφωνα με μία από τις γενικά αποδεκτές μεθόδους, προσπαθώντας να μετατρέψει το εγκάρσιο κενό σε λοξό. Ο κατεστραμμένος ουρητήρας διασωληνώνεται με στεντ ή σωλήνα παροχέτευσης.

Το χειρουργικό τραύμα στην οσφυϊκή χώρα, ανεξάρτητα από τη φύση της χειρουργικής επέμβασης στον ουρητήρα, ελέγχεται προσεκτικά για αιμόσταση και ξένα σώματα, παροχετεύεται και ράβεται. Εάν η επέμβαση στον κατεστραμμένο ουρητήρα έγινε μέσω της κοιλιακής κοιλότητας, εφαρμόζεται αντίθετο άνοιγμα στην οσφυϊκή ή λαγόνια περιοχή, το οπίσθιο περιτόναιο στην προβολή του κατεστραμμένου ουρητήρα συρράπτεται και η κοιλιακή κοιλότητα συρράπτεται σφιχτά. Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο συνεχίζεται όλο το σύνολο των συντηρητικών μέτρων που αποσκοπούν στην πρόληψη των επιπλοκών.

Θεραπεία ανοιχτών κακώσεων του ουρητήρα

Με ανοιχτούς τραυματισμούς (πληγές) των ουρητήρων, γίνεται κατά κύριο λόγο χειρουργική θεραπεία (έως και 95%).

Η συντηρητική θεραπεία της βλάβης του ουρητήρα επιτρέπεται μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις, με μεμονωμένα τραύματα με μαχαίρια, χωρίς σημαντική καταστροφή ιστού, με μέτρια και βραχυπρόθεσμη αιματουρία και ικανοποιητική κατάσταση του τραυματία. Η θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις πραγματοποιείται σύμφωνα με το ίδιο σχέδιο όπως και για τους κλειστούς τραυματισμούς των ουρητήρων.

Για μεμονωμένους τραυματισμούς των ουρητήρων, χρησιμοποιείται ένας από τους τύπους οσφυϊκών τομών ή παραορθικής πρόσβασης, για συνδυασμένους τραυματισμούς, η πρόσβαση καθορίζεται από τη φύση των τραυματισμών στα όργανα της κοιλιάς, του θώρακα και της λεκάνης, αλλά ταυτόχρονα, τυπική Χρησιμοποιούνται θωρακο-, οσφυϊκή- και λαπαροτομία στους διάφορους συνδυασμούς τους. Οι περισσότεροι ουρολόγοι με συνδυασμένους τραυματισμούς των ουρητήρων και των κοιλιακών οργάνων προτιμούν τη μέση λαπαροτομία. Κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων σε τραυματισμένα όργανα, είναι επιθυμητό να παρατηρήσετε μια συγκεκριμένη σειρά: πρώτα, λαμβάνονται όλα τα μέτρα για να σταματήσει η σοβαρή αιμορραγία, η πηγή της οποίας είναι συχνά παρεγχυματικά όργανα και μεσεντέρια αγγεία. στη συνέχεια γίνονται οι απαραίτητες επεμβάσεις σε κούφια όργανα (στομάχι, λεπτό και παχύ έντερο): τέλος, αντιμετωπίζονται πληγές του ουροποιητικού συστήματος (ουρητήρας, κύστη). Εάν ο ουρητήρας καταστραφεί σε μεγάλη περιοχή, τοποθετείται νεφροστομία και διασωληνώνεται ο ουρητήρας.

Σε περίπτωση τραυματισμών των ουρητήρων, η ραφή των άκρων του μετά την εκτομή επιτρέπεται με διάσταση όχι μεγαλύτερη από 5-6 cm. είναι πρώτα απαραίτητο να κινητοποιηθούν τα άπω και τα εγγύς άκρα του. Για να αποφευχθεί η επακόλουθη στένωση στο σημείο της αναστόμωσης, είναι δυνατές οι ακόλουθες επιλογές παρέμβασης: κατά την εκτομή της κατεστραμμένης περιοχής του ουρητήρα, τα εγγύς και απομακρυσμένα άκρα του ουρητήρα διασταυρώνονται λοξά και αναστομώνονται με ράμματα σχήματος U: από άκρο σε Η πλευρική αναστόμωση πραγματοποιείται μετά την απολίνωση του περιφερικού άκρου. πραγματοποιήστε την αναστόμωση του τύπου «πλάι σε πλευρά» μετά από απολίνωση των περιφερικών και εγγύς άκρων. Αυτό είναι δυνατό μόνο με επαρκές μήκος του ουρητήρα. Μετά τη συρραφή του τραύματος του ουρητήρα ή την εκτομή του ακολουθούμενη από αναστόμωση, γίνεται ουρητηροπυελονεφροστομία (εάν ο ουρητήρας έχει υποστεί βλάβη στο άνω τρίτο) ή ουρητηροκυστοτομή (αν ο ουρητήρας έχει υποστεί βλάβη στο μεσαίο ή το κάτω τρίτο).

Μεγάλη συνεισφορά στην ανάπτυξη πλαστικών επεμβάσεων στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα, με στόχο την αίσθηση της λειτουργίας του νεφρού, είχαν τόσο εγχώριοι όσο και ξένοι ουρολόγοι. Σημαντικές τεχνικές δυσκολίες προκύπτουν στη διάγνωση υποτροπιάζουσας υδρονέφρωσης, ειδικών βλαβών του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος. συνέπειες τραυματικών, συμπεριλαμβανομένων ιατρογενών, τραυματισμών, ουρητηροδερματικών συριγγίων με εκτεταμένες, περίπλοκες στενώσεις του εγγύς ουρητήρα. Από τις πολλές προτεινόμενες τεχνικές λύσεις στην κλινική πράξη, σε τέτοιες περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται επεμβάσεις που χρησιμοποιούν μεθόδους H.A. Λοπάτκιν. Calp de Virda, Neivert, αντικατάσταση των ουρητήρων με αυτομεταμόσχευση εντέρου και νεφρού. Η εντερική ουρητηροπλαστική ενδείκνυται για αμφοτερόπλευρη ουρητηροϋδρονέφρωση, υδρονέφρωση ενός μόνο νεφρού, ουρητηρικά συρίγγια, μακριές και επαναλαμβανόμενες στενώσεις του ουρητήρα, συμπεριλαμβανομένης της μετατραυματικής και μετατραυματικής γένεσης, και μπορεί να θεωρηθεί εναλλακτική της νεφροουρητηρεκτομής.

Αυτές οι χειρουργικές επεμβάσεις ανήκουν στην κατηγορία της αυξημένης πολυπλοκότητας και δεν τελειώνουν πάντα με επιτυχία, και ως εκ τούτου συχνά αποφασίζουν για παροχέτευση νεφροστομίας δια βίου ή υπέρ της νεφρεκτομής. Με έναν μόνο νεφρό, μια τέτοια τακτική καταδικάζει τον ασθενή σε δια βίου ύπαρξη με παροχέτευση νεφροστομίας. B.K. Komyakov και B.G. Ο Guliyev (2003) με εκτεταμένα ελαττώματα του εγγύς ουρητήρα πρότεινε μια πρωτότυπη μέθοδο χειρουργικής επέμβασης - μετατόπιση του πυελικού ουρητήρα προς τα πάνω με αποκοπή ενός κρημνού από την κύστη μαζί με το αντίστοιχο μισό του τριγώνου του Lieto και το στόμα.

Τεχνική λειτουργίας

Με την παραορθική πρόσβαση από το πλευρικό τόξο στη μήτρα, ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος ανοίγει ευρέως και το παθολογικά αλλοιωμένο τμήμα του ουρητήρα εκτομή. Στη συνέχεια, κινητοποιείται το περιφερικό άκρο του ουρητήρα που έχει εκτομή (μέχρι το στόμα) και το πλευρικό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης χωρίς να καταστραφεί το περιτόναιο και τα άνω κυστικά αγγεία. Με μια οβάλ τομή, συλλαμβάνοντας το αντίστοιχο μισό του τριγώνου της ουροδόχου κύστης, κόβεται ένα φαρδύ πτερύγιο από το πλευρικό τοίχωμα μαζί με το στόμα, το οποίο μετατοπίζεται στην κρανιακή κατεύθυνση. Η ακεραιότητα του στόματος και του ουρητήρα στην περιοχή αυτή δεν παραβιάζεται, διατηρώντας έτσι την παροχή αίματος λόγω των αγγείων της ουροδόχου κύστης. Ο περιφερικός ουρητήρας που μετακινείται με αυτόν τον τρόπο ράβεται στην περιοχή της πυέλου ή στη λεκάνη του.

ραμμένο με το prilokhanochny τμήμα ή τη λεκάνη του. Το προκύπτον ελάττωμα στην ουροδόχο κύστη συρράπτεται με ένα διακοπτόμενο ράμμα βικρυλίου, τοποθετείται καθετήρας Foley κατά μήκος της ουρήθρας. Διατηρήστε ή σχηματίστε νεφροστομία. Ένας διασωληνωτής εισάγεται στον εγγύς ουρητήρα ή εγκαθίσταται μέσω της νεφροστομίας και της αναστόμωσης. Οι παρανεφρικοί και παρακυστικοί χώροι παροχετεύονται με σωλήνες σιλικόνης, το τραύμα συρράπτεται.

Με εκτεταμένα ελαττώματα του ουρητήρα, με νέκρωση του ουρητήρα σε ασθενείς με μεταμοσχευμένο νεφρό, με ιατρογενή εκτεταμένα τραύματα του ουρητήρα, πολλαπλά συρίγγια του ουρητήρα, μία από τις μεθόδους θεραπείας είναι η παροχέτευση του νεφρού με διαδερμική παρακέντηση νεφροστομίας ή αυτομεταμόσχευση νεφρού. Με επαρκές μήκος του ουρητήρα είναι δυνατή η επέμβαση επιβολής νέας αναστόμωσης του ουρητήρα με την ουροδόχο κύστη. Δύσκολο πρόβλημα είναι η αντιμετώπιση ασθενών με πλήρες ελάττωμα του ουρητήρα. Ελλείψει πλήρους ουρητήρα, η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η επιβολή αναστόμωσης μεταξύ του κρημνού από την ουροδόχο κύστη (εγχείρηση τύπου Boari) σε ασθενείς μετά από μεταμόσχευση νεφρού αυτόματου ή δότη. D.V. Perlin et al. (2003). R.H. Galeev et al. (2003) η κλινική παρατήρηση αποδεικνύει τη δυνατότητα πλήρους αντικατάστασης του ουρητήρα από πυελοκυστοαναστόμωση.

Σύμφωνα με τα δεδομένα μιας σύνθετης μελέτης, συμπεριλαμβανομένης της ακτινολογικής ακτινολογίας, είναι δυνατό να κριθούν οι λεπτομέρειες των μορφολογικών αλλαγών στο τοίχωμα του ουρητήρα μόνο πιθανώς. Η οπτική αναθεώρηση του ουρητήρα κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι υποκειμενική. Η αναγνώριση των δομικών αλλαγών και η έκτασή τους στο τοίχωμα του ουρητήρα κατά τη διάρκεια της επέμβασης δεν δημιουργεί μια ξεκάθαρη ιδέα. Σύμφωνα με οπτική εκτίμηση, τα όρια του συσταλτικού τμήματος του ουρητήρα είναι 10-20 mm μικρότερα από ό,τι σύμφωνα με το ΗΜΓ που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στον εκτεθειμένο ουρητήρα. Μόνο σε απόσταση 40-60 mm τα ηλεκτρικά δυναμικά στο τοίχωμα του ουρητήρα είναι κοντά στο φυσιολογικό. Αυτό σημαίνει ότι η άμεση ουρητηροκυστοστομία μπορεί να γίνει με αλλοιωμένους ιστούς. Ως αποτέλεσμα, η βατότητα του ουροποιητικού συστήματος δεν αποκαθίσταται επαρκώς και η ίδια η επέμβαση δεν μπορεί να χαρακτηριστεί ως ριζική.

Ένα υποχρεωτικό στοιχείο της λειτουργικής βοήθειας για ανοιχτούς τραυματισμούς (ειδικά από πυροβολισμό) των ουρητήρων είναι η χειρουργική θεραπεία του τραύματος (τραυμάτων), που περιλαμβάνει, εκτός από τη διακοπή της αιμορραγίας, εκτομή μη βιώσιμων ιστών, ανατομή του καναλιού του τραύματος, αφαίρεση ξένων σώματα, καθαρίζοντας την πληγή από βρωμιά, εισάγοντας διαλύματα σε αυτήν και γύρω της αντιβιοτικά.

Μετά την παρέμβαση στον κατεστραμμένο ουρητήρα και τη χειρουργική θεραπεία του τραύματος (τραύματα), παρέχεται αξιόπιστη παροχέτευση του περιουρητηρικού χώρου, συμπεριλαμβανομένης της εφαρμογής αντίθετων ανοιγμάτων.

Σύμφωνα με τους Z. Dobrowolski et al. γίνονται διάφοροι τύποι επεμβάσεων για τραυματισμούς των ουρητήρων με διαφορετικές συχνότητες: ουρητηρονοκυστοστομία - 47%, επέμβαση Boari - 25%, αναστόμωση από άκρο σε άκρο - 20%, αντικατάσταση του ουρητήρα με τον ειλεό - 7% και αυτομεταμόσχευση νεφρού - 1%. D. Medina et al. Σε 12 από τους 17 ασθενείς με πρώιμη διάγνωση τραυματισμών του ουρητήρα, αποκαταστάθηκαν με στεντ, σε έναν - χωρίς στεντ, σε τέσσερις - με ουρητηροκυστοστομία.

Όσον αφορά τα πιθανά αποτελέσματα καθυστερημένης διάγνωσης τραυματισμών του ουρητήρα, διαφορετικοί συγγραφείς αναφέρουν εντελώς αντιφατικά δεδομένα. Ναι, D.M. McGinty et al. 9 ασθενείς με καθυστερημένη διάγνωση τραυματισμών του ουρητήρα είχαν ως επί το πλείστον κακή έκβαση με υψηλό ποσοστό νεφρεκτομών, ενώ οι D. Medina et al. 3 παρόμοιοι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ανάρρωση με ευνοϊκή έκβαση.

Επί του παρόντος, συνεχίζεται η αναζήτηση εναλλακτικών θεραπειών για τραυματισμούς του ουρητήρα που θα μπορούσαν να μειώσουν την επεμβατικότητα των παρεμβάσεων ή/και να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής. Ανάμεσα σε τέτοιες παρεμβάσεις είναι η ενδοσκοπική μέθοδος ανατομής στενώσεων του κάτω τρίτου του ουρητήρα έως 1 cm με την τεχνική cut-to-the-light και ένα λέιζερ αλκαλικού φωσφορικού τιτανυλίου, που οδηγεί σε μακροχρόνια σταθερό αποτέλεσμα. Επιπλοκές

Υπάρχουν πρώιμες και όψιμες επιπλοκές τραυματισμών του ουρητήρα. Μεταξύ των πρώιμων επιπλοκών, υπάρχουν ραβδώσεις ούρων, ανάπτυξη ουροαιματώματος και διάφορες λοιμώδεις και φλεγμονώδεις επιπλοκές (πυελονεφρίτιδα, οπισθοπεριτοναϊκό φλέγμα, περιτονίτιδα ούρων, σηψαιμία). Οι όψιμες επιπλοκές περιλαμβάνουν στένωση και εξάλειψη του ουρητήρα, ουρητηροϋδρονέφρωση και συρίγγια ούρων.

Πρόβλεψη τραυματισμού του ουρητήρα

Η πρόγνωση για ανοιχτούς και κλειστούς τραυματισμούς των ουρητήρων εξαρτάται από τον βαθμό τραυματισμού, τη φύση και το είδος της βλάβης σε αυτό το όργανο, τις επιπλοκές, τη βλάβη σε άλλα όργανα με συνδυασμένους τραυματισμούς, την έγκαιρη και τον όγκο της παρεχόμενης βοήθειας. Οι ασθενείς που έχουν υποστεί τραύμα στον ουρητήρα παραμένουν σε υψηλό κίνδυνο όψιμων επιπλοκών.

Η εμπειρία πολλών ουρολόγων στη διενέργεια διαφόρων τύπων επανορθωτικών επεμβάσεων στο ουροποιητικό σύστημα, συμπεριλαμβανομένων αυτών που συνοδεύονται από σημαντικό τραύμα στον ουρητήρα, μας κάνει να προσεγγίζουμε την αποκατάσταση της βατότητας του ουρητήρα ξεχωριστά σε κάθε συγκεκριμένη παρατήρηση.

Συμπερασματικά, θα πρέπει να σημειωθεί ότι όλες οι δημοσιεύσεις για τη θεραπευτική και διαγνωστική τακτική για τις κακώσεις των ουρητήρων είναι αναδρομικές. Αυτό σημαίνει ότι η αξιοπιστία τους φτάνει μόνο τον βαθμό III ή χαμηλότερο. Φυσικά, αυτό το γεγονός υποδηλώνει την ανάγκη για σοβαρή έρευνα για την απόκτηση πιο αξιόπιστων αποτελεσμάτων, αλλά ακόμα κι έτσι, ορισμένες θέσεις μπορούν ήδη να σκιαγραφηθούν επί του παρόντος.

• Οι περισσότερες βλάβες στους ουρητήρες είναι ιατρογενούς φύσης και οφείλονται σε γυναικολογικές επεμβάσεις. Τέτοιοι τραυματισμοί συχνά επηρεάζουν το κάτω τρίτο του ουρητήρα. Μια αποτελεσματική διαγνωστική μέθοδος σε αυτή την περίπτωση είναι η διεγχειρητική, η προτιμώμενη μέθοδος θεραπείας είναι η επανεμφύτευση του ουρητήρα στην ουροδόχο κύστη.
• Οι βλάβες στους ουρητήρες που προκαλούνται από εξωτερική δύναμη επηρεάζουν κυρίως το άνω τρίτο των ουρητήρων. Σχεδόν πάντα συνοδεύονται από ταυτόχρονη βλάβη σε άλλα όργανα. Η κύρια αιτία είναι το διεισδυτικό τραύμα από πυροβολισμό στους ουρητήρες. Υπό συνθήκες σταθερής αιμοδυναμικής, η προτιμώμενη διαγνωστική μέθοδος είναι η CT ενισχυμένη με σκιαγραφικό. Σε περίπτωση τραυμάτων από πυροβολισμό, μπορεί να εμφανιστούν λόγω αντιδραστικής διάσεισης και αποαγγείωσης του τυχαίου στρώματος, επομένως, κατά τη χειρουργική θεραπεία, απαιτείται ευρεία ανανέωση των άκρων του πριν από την ανάρρωση.
• Οι κλειστές κακώσεις των ουρητήρων εντοπίζονται κυρίως στα παιδιά, καλύπτουν το LMS και σχετίζονται με τον μηχανισμό της αιφνίδιας αναστολής.

Όταν διαγιγνώσκονται παθολογίες των οργάνων του ουροποιητικού συστήματος, μερικές φορές ο ασθενής αφαιρείται ο ουρητήρας για να ομαλοποιηθεί η λειτουργία ολόκληρου του συστήματος. Οι επεμβάσεις σε αυτό το εσωτερικό όργανο πραγματοποιούνται σε περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητο να αποκατασταθεί η ανατομική δομή του ουρητήρα ή εάν υπάρχουν παθολογίες σε εξέλιξη, ως αποτέλεσμα των οποίων το όργανο έχει συστραφεί ή συστραφεί. Συχνά, οι χειρουργικές επεμβάσεις συνταγογραφούνται μετά από τραυματικό τραυματισμό, φλεγμονώδη διαδικασία ή προηγούμενη επέμβαση στα όργανα του ουρογεννητικού συστήματος. Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται όταν τα ούρα δεν μπορούν να αποβληθούν κανονικά και συσσωρεύονται στην ουροδόχο κύστη και τα νεφρά. Ανάλογα με τη νόσο και τον βαθμό της παθολογίας, συνταγογραφούνται διάφοροι τύποι επεμβάσεων.

Προετοιμασία παρέμβασης

Στην ιατρική, οι επεμβάσεις στον ουρητήρα δεν είναι ασυνήθιστες και διαδεδομένες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, μόνο με τη βοήθεια της πλαστικής χειρουργικής είναι δυνατή η αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας του ουροποιητικού συστήματος και η επιστροφή ενός ατόμου σε μια φυσιολογική ζωή. Δεδομένης της υπάρχουσας νόσου, της θέσης της βλάβης και του βαθμού, των ατομικών χαρακτηριστικών του ασθενούς, υπάρχουν πολλά είδη χειρουργικής επέμβασης.

Μια κατάλληλη παραλλαγή χειρουργικής επέμβασης επιλέγεται από τον θεράποντα ιατρό μετά από ολοκληρωμένη διάγνωση και διευκρίνιση της ακριβούς διάγνωσης.

Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής πρέπει να προετοιμάσει το σώμα. Πρώτα απ 'όλα, εξαλείφουν τα σημάδια νεφρικής ανεπάρκειας σε χρόνια μορφή και σταθεροποιούν την κατάσταση του ασθενούς. Με απόφραξη του ουρητήρα παρατηρείται συχνά πυελονεφρίτιδα, η οποία χρειάζεται θεραπεία με αντιβακτηριακά φάρμακα. Εάν ο ασθενής ενδείκνυται για πλαστική εντερική επέμβαση, τότε δύο εβδομάδες πριν την επέμβαση πρέπει να ακολουθεί αυστηρή δίαιτα που να περιορίζει την πρόσληψη φυτικών ινών.

Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, είναι απαραίτητο να καθαρίσετε τα έντερα, να λάβετε προληπτικά μέτρα για την εξάλειψη της φλεγμονώδους διαδικασίας. Για αυτό, ο ασθενής υποβάλλεται σε μια πορεία αντιβιοτικής θεραπείας. Αυτά τα φάρμακα επηρεάζουν τη δυσμενή μικροχλωρίδα του εσωτερικού οργάνου. Μερικές μέρες πριν από την επέμβαση, ο ασθενής υποβάλλεται σε παρεντερική διατροφή, κατά την οποία τα θρεπτικά συστατικά χορηγούνται ενδοφλεβίως, παρακάμπτοντας τη γαστρεντερική οδό.

Εγχείρηση στο ουρητηροπυελικό τμήμα

Υπάρχουν πολλά είδη επεμβάσεων στον ουρητήρα στην περιοχή του ουρητηροπυελικού τμήματος. Ανάλογα με τον βαθμό της βλάβης, την κατάσταση του ασθενούς, την τοποθεσία και άλλους παράγοντες, συνταγογραφείται χειρουργική επέμβαση κατάλληλου τύπου. Οι γιατροί πραγματοποιούν εξωβλεννογονική ουρητηροτομή, η οποία ενδείκνυται για ήπια υδρονέφρωση, η οποία έχει προκύψει λόγω διαταραχής της λειτουργίας του ανοίγματος του πυελοουρητηρικού σφιγκτήρα. Η ιατρική γνωρίζει άλλους τύπους επεμβάσεων σε αυτόν τον τομέα των εσωτερικών οργάνων:

• Η ουρητηροτομή διασωλήνωσης στοχεύει στην εξάλειψη των στενώσεων στην περιοχή της πυέλου του εσωτερικού οργάνου.
• Η χειρουργική επέμβαση από τη Marion περιλαμβάνει ανατομή του στενωμένου τμήματος του οργάνου. Γίνεται εκτομή κατά μήκος όλων των στρωμάτων του ουρητήρα, στη συνέχεια εισάγεται ένας ενδοτραχειακός σωλήνας, ο οποίος διέρχεται από τη λεκάνη.
• Η εξωτερική πυελοουρητηροπλαστική στοχεύει στην επέκταση αυτού του τμήματος με διαμήκη εκτομή του τοιχώματος του οργάνου στην περιοχή της στένωσης.
• Η ουρητηρόλυση γίνεται όταν υπάρχουν περιουρητηρικές συμφύσεις που συμπιέζουν τον ουρητήρα. Η επέμβαση γίνεται με τσιμπιδάκια ή νυστέρι, που αφαιρούν τις συμφύσεις.
• Απονεύρωση του μίσχου του νεφρού, η οποία πραγματοποιείται με τη χρήση οσφυϊκής τομής. Το νεφρικό μίσχο απομονώνεται από τον λιπώδη ιστό και οι γύρω νευρικές ίνες απομονώνονται.

Στην ιατρική, υπάρχει η επέμβαση Fenger, η οποία περιλαμβάνει ανατομή της στένωσης κατά μήκος του πυελικού τοιχώματος μέχρι τον ουρητήρα. Ένας σωλήνας παροχέτευσης εισάγεται στην τομή και το τραύμα που προκύπτει συρράπτεται. Η χειρουργική παρέμβαση του Stewart ενδείκνυται για τη νόσο της κόλλας. Πραγματοποιούνται επεμβάσεις Schwitzer και Foley, οι οποίες περιλαμβάνουν τομή της λεκάνης και του ουρητήρα με την επακόλουθη πλαστική τους επέμβαση.

Αφαίρεση λίθων από τον ουρητήρα

Πρόσφατα, είναι δυνατή η αφαίρεση λίθων από τον ουρητήρα με ανώδυνες μεθόδους που μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής. Δημοφιλείς μέθοδοι αφαίρεσης λίθων είναι η ουρητηροσκόπηση, η λιθοτριψία και η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Η ουρητηροσκόπηση ενδείκνυται για ασθενείς των οποίων το μέγεθος λίθου δεν υπερβαίνει το 1 cm.Η διαδικασία πραγματοποιείται με τη χρήση ουρητηροσκόπιου και κάμερας που δείχνει τι συμβαίνει στην οθόνη. Πριν την επέμβαση χορηγείται στον ασθενή τοπική ή γενική αναισθησία, αφού η διαδικασία αυτή είναι επώδυνη.

Λιθοτριψία

Η λιθοτριψία πραγματοποιείται με τη χρήση κυμάτων που έχουν καταστροφική επίδραση στους σχηματιζόμενους λίθους. Ανάλογα με τον τύπο και τη δομή του λίθου, υπάρχουν διαφορετικοί τύποι λιθοτριψίας. Αυτή η μέθοδος είναι ανώδυνη, αλλά χρησιμοποιείται για μικρές πέτρες που έχουν σχετικά χαλαρή δομή. Στην ιατρική διακρίνονται η εξ αποστάσεως, η επαφή, η λέιζερ, η υπερηχητική και η πνευματική λιθοτριψία. Αυτή η μέθοδος αφαίρεσης λίθων δεν είναι κατάλληλη για όλους και αντενδείκνυται για γυναίκες σε θέση, ασθενείς που ζυγίζουν περισσότερο από 130 κιλά, όσες έχουν μειωμένη πήξη του αίματος.

Ανοιχτή λειτουργία

Η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση στον ουρητήρα χρησιμοποιείται εξαιρετικά σπάνια, σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις. Πραγματοποιείται σε περίπτωση υποτροπής, με μεγάλες πέτρες ή σε περίπτωση εξύθησης. Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται με γενική αναισθησία, καθώς περιλαμβάνει κοπή της κοιλιακής κοιλότητας του ασθενούς. Πρόσφατα, η μέθοδος αυτή έχει αντικατασταθεί από τη λαπαροσκοπική χειρουργική, η οποία περιλαμβάνει αρκετές μικρές τομές. Αυτός ο τύπος χειρουργικής επέμβασης είναι λιγότερο επώδυνος και ο χρόνος αποκατάστασης απλοποιείται.

Επανορθωτική χειρουργική

Ουρητερόλυση

Με την ουρητηρόλυση γίνεται χειρουργική επέμβαση, κατά την οποία απελευθερώνεται και ο ένας ή ο ένας ουρητήρας από τον προκύπτοντα ινώδη ιστό, αφού συμπιέζει τα κανάλια και οδηγεί σε απόφραξη. Η διαδικασία είναι ρομποτική και πραγματοποιείται με τη χρήση κάμερας και μικρών οργάνων που εισάγονται στον ασθενή μέσω τομών στην κοιλιά. Ο ουλώδης ιστός κόβεται και ακολουθεί η απελευθέρωση του ουρητήρα. Στη συνέχεια, ο χειρουργός τυλίγει το όργανο σε λιπώδη ιστό για να αυξήσει τη ροή του αίματος και να αποκαταστήσει την κανονική λειτουργία του ουρητήρα. Εάν εμφανιστεί νέα ουλή ιστού, ο κρημνός λίπους θα προστατεύσει τον ουρητήρα από υποτροπή.

Ουρητηροουρητηροαναστόμωση

Η χειρουργική αυτή παρέμβαση ενδείκνυται σε περίπτωση στένωσης ή τραύματος στον ουρητήρα, στον οποίο σημειώθηκε βλάβη. Κατά την επέμβαση γίνεται λοξή τομή στα άκρα του εσωτερικού οργάνου και στη συνέχεια ράβονται μεταξύ τους σε καθετήρα, ο οποίος εισάγεται στον ουρητήρα. Χρησιμοποιείται λοξή τομή για την παροχή αναστόμωσης μεγαλύτερης διαμέτρου. Αυτός ο τύπος τομής αποτρέπει την εμφάνιση στενωμάτων. Μετά από μια εβδομάδα, ο καθετήρας αφαιρείται από τον ασθενή και αποκαθίσταται η φυσιολογική λειτουργία του ουρητήρα.

Ουρετεροκυστοαναστόμωση

Ουροκυστοστομία ή ουρητηροκυστοαναστόμωση γίνεται σε περίπτωση τραύματος στο μεσαίο τμήμα του ουρητήρα. Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται με διάφορους τρόπους. Τις περισσότερες φορές, ο χειρουργός επεκτείνει το νεφρικό άκρο του εσωτερικού οργάνου στην ουροδόχο κύστη και στη συνέχεια το στερεώνει με διαλυτικά νήματα. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης χρησιμοποιείται ένας μικρός νάρθηκας, ο οποίος αφαιρείται μια εβδομάδα μετά την επέμβαση. Στις γυναίκες, αυτή η επέμβαση γίνεται μέσω του κόλπου.

Μια τέτοια επέμβαση πραγματοποιείται και μέσω της κοιλιακής κοιλότητας (από την κοιλιακή οδό) σε περιπτώσεις που ο ασθενής έχει προηγουμένως υποβληθεί σε επέμβαση εξάλειψης μιας γυναικολογικής νόσου. Με κάθε είδους χειρουργική επέμβαση, το καθήκον του χειρουργού είναι να δημιουργήσει μια ισχυρή αναστόμωση που θα ανταπεξέλθει καλά στη λειτουργία της απέκκρισης ούρων.

Εντερικό πλαστικό

Στη διαδικασία των εντερικών πλαστικών πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση, κατά την οποία η περιοχή της ουρήθρας αντικαθίσταται με σωλήνα. Αυτός ο σωλήνας είναι κατασκευασμένος από τα τοιχώματα του εντέρου. Μια τέτοια επέμβαση γίνεται σε ασθενείς με όγκο ή βλάβη στον ουρητήρα σε μεγάλη περιοχή. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης κόβεται ένα μικρό τμήμα του εντέρου και από αυτό κατασκευάζεται ένας σωλήνας, ο οποίος στη συνέχεια προσκολλάται στον ουρητήρα. Αυτή η χειρουργική επέμβαση είναι δυνατή μόνο με τη βοήθεια ενός καλού ειδικού, καθώς η διαδικασία είναι περίπλοκη.

Επιχείρηση Boari

Η θεραπεία με αυτή τη χειρουργική μέθοδο ενδείκνυται για βλάβες σε ολόκληρο το τμήμα του ουροποιητικού σωλήνα. Η επέμβαση Boari δεν συνιστάται σε ασθενείς που έχουν ζαρωμένη κύστη ή έχουν σημαντική βλάβη στο μεσαίο τμήμα της ουρήθρας. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης γίνεται επανεμφύτευση του ουροποιητικού πόρου. Ο χειρουργός κόβει ένα μικρό μέρος του ιστού της ουροδόχου κύστης και στη συνέχεια σχηματίζει ένα τεχνητό ουροποιητικό κανάλι από αυτό.

Μεταμόσχευση ουρητήρων στο έντερο

Οι γιατροί έχουν αναπτύξει μια τέτοια άτυπη μέθοδο μεταμόσχευσης ουρητήρων στα έντερα. Αυτή η χειρουργική επέμβαση χρησιμοποιείται σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, όταν δεν είναι δυνατό να εξαλειφθεί το πρόβλημα της απέκκρισης ούρων με άλλους τρόπους. Υπάρχουν διάφοροι τύποι χειρουργικών επεμβάσεων κατά τις οποίες οι ουρητήρες μεταμοσχεύονται σε διαφορετικά μέρη του εντέρου. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η κύστη συνήθως αφαιρείται. Αυτή η μέθοδος θεραπείας ενδείκνυται για καρκίνο ή σε περίπτωση εκτομής μεγάλου τμήματος του ουρητήρα, το οποίο έχει τραυματιστεί από καρκινικά κύτταρα. Αυτός ο τύπος χειρουργικής επέμβασης είναι επικίνδυνος και βλάπτει τα νεφρά και το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα.

Μετεγχειρητική περίοδος και συνέπειες σε άνδρες και γυναίκες

Μερικές φορές είναι δύσκολο να προβλεφθούν οι συνέπειες της χειρουργικής επέμβασης στον ουρητήρα, αφού πρέπει να ληφθούν υπόψη πολλοί παράγοντες. Εάν η παθολογία εντοπίστηκε έγκαιρα και έγινε σωστή επέμβαση, τότε η έκβαση για τον ασθενή είναι αρκετά ευνοϊκή. Στην μετεγχειρητική περίοδο συνιστάται η τήρηση ειδικής δίαιτας, ειδικά αν υπήρχαν πέτρες στον ουρητήρα. Ο ασθενής πρέπει να συμμορφώνεται με την ημερήσια πρόσληψη υγρών.

Τις πρώτες ημέρες μετά το χειρουργείο, πρέπει να παρέχεται στον ασθενή ανάπαυση στο κρεβάτι. Μετά από κάποιες επεμβάσεις, συνιστάται η διατήρηση της οριζόντιας θέσης για 2-3 εβδομάδες. Εάν υπήρχε φυσαλιδώδες συρίγγιο στους άνδρες, τότε θα πρέπει να παραμείνετε ήρεμοι για 3 εβδομάδες μέχρι να αφαιρεθεί ο σωλήνας παροχέτευσης από την ουρήθρα. Ο ασθενής χρειάζεται παρακολούθηση της κοιλιακής κοιλότητας και της λειτουργίας του εντέρου, ιδιαίτερα μετά από πλαστική εντερική επέμβαση, αφού υπάρχει πιθανότητα να εμφανίσει περιτονίτιδα.

Είναι ένδειξη για χειρουργική θεραπεία. Το bougienage του στενωμένου ουρητήρα, το οποίο χρησιμοποιείται ακόμα μερικές φορές, δεν δίνει μόνιμο αποτέλεσμα και, επιπλέον, όπως κάθε αναγκαστική εισαγωγή οργάνων, είναι γεμάτο με σοβαρούς κινδύνους (διάτρηση, ακολουθούμενη από οίδημα, μειωμένη εκροή ούρων και).

ΑντενδείξειςΗ χειρουργική θεραπεία για στενώσεις του ουρητήρα μπορεί να είναι είτε γενική, δηλαδή ανάλογα με τη βαρύτητα των παροδικών ασθενειών, είτε να καθορίζεται από εκτεταμένες αλλαγές στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα πάνω από τη στένωση και (με αμφοτερόπλευρες στενώσεις ή στένωση μόνο του ουρητήρα). Σε τέτοιες περιπτώσεις, η νεφροστομία (ανοικτή ή διαδερμική παρακέντηση) πραγματοποιείται ως το πρώτο στάδιο της χειρουργικής θεραπείας.

Μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας.Η μέθοδος της χειρουργικής θεραπείας εξαρτάται από την έκταση και το επίπεδο της στένωσης. Για μεμονωμένες στενώσεις στον παρακυστικό ουρητήρα χρησιμοποιείται άμεση ουρητηροκυστοαναστόμωση και για πιο εκτεταμένες, αλλά που δεν υπερβαίνουν τα 10-12 cm σε μήκος, στενώσεις του πυελικού ουρητήρα, χρησιμοποιούνται έμμεσες στενώσεις. Με στενώσεις μεγάλου μήκους, η επέμβαση του Boari σπάνια είναι επιτυχής. Σύμφωνα με τον D. V. Kahn (1967), σε περίπτωση στένωσης ολόκληρου του πυελικού ουρητήρα, στην οποία η επέμβαση Boari είναι αδύνατη, ενδείκνυται η επέμβαση Demel, η οποία συνίσταται στην αποκοπή του άνω μισού της κύστης, την απόσυρσή της προς τα πάνω και πλευρικά και την εμφύτευση το άθικτο τμήμα του ουρητήρα μέσα σε αυτό. Ωστόσο, αυτή η επέμβαση καθιστά δυνατή την αντικατάσταση της πυελικής περιοχής ενός μόνο από τους ουρητήρες και, ως εκ τούτου, ισχύει για υψηλές πυελικές στενώσεις του ουρητήρα φυματιώδους αιτιολογίας, αλλά δεν ισχύει για στένωση μετά την ακτινοβολία, η οποία συνήθως επηρεάζει και τους δύο ουρητήρες. Η αμφοτερόπλευρη έμμεση ουρητηροκυστοαναστόμωση σύμφωνα με τον Boari δεν είναι πάντα εφικτή για στενώσεις και αιτιολογία ακτινοβολίας, καθώς συχνά συνοδεύονται από βλάβη με σημαντική μείωση της χωρητικότητάς της (φυματιώδης μικροκυστίτιδα). Ιδιαίτερη σημασία σε τέτοιες περιπτώσεις είναι η επέμβαση που προτάθηκε και πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον N. A. Lopatkin το 1965 για την αντικατάσταση των πυελικών τομών και των δύο ουρητήρων με ένα μεσαίο πτερύγιο της ουροδόχου κύστης. Αυτή η επέμβαση ενδείκνυται για υψηλές και εκτεταμένες στενώσεις των πυελικών τμημάτων και των δύο ουρητήρων, όταν το μήκος των πτερυγίων που θα μπορούσαν να κοπούν και από τα δύο προσθιοπλάγια τοιχώματα της ουροδόχου κύστης δεν είναι αρκετό για να αντικαταστήσει κάθε ουρητήρα ξεχωριστά.

Χαρακτηριστικά της προεγχειρητικής προετοιμασίαςμπορεί να σχετίζεται με ταυτόχρονες στενώσεις και των δύο ουρητήρων ή του ουρητήρα ενός μόνο νεφρού πολύ προχωρημένου (θεραπεία αποτοξίνωσης με έγχυση, διαδερμική νεφροστομία παρακέντησης, αιμοκάθαρση) και με αντιβιοτική θεραπεία για την οποία, κατά κανόνα, συνοδεύει στενώσεις του ουρητήρα.

Τεχνική χειρουργικών επεμβάσεων. Η εκτομή του ουρητήρα με ουρητηροουρητηροαναστόμωση από άκρο σε άκρο με μεμονωμένη και περιορισμένη στένωση του ουρητήρα δεν παρουσιάζει σημαντικές τεχνικές δυσκολίες. Ο ουρητήρας κινητοποιείται 2-3 cm πάνω-κάτω από τη στένωση. η πληγείσα περιοχή αποκόπτεται εντός υγιών ιστών. Ένας σωλήνας διασωλήνωσης από πολυαιθυλένιο ή άλλο πλαστικό υλικό εισάγεται και στα δύο άκρα του ουρητήρα και τα άκρα του ουρητήρα συνδέονται πάνω του με 4-6 κομβικά catgut (κατά προτίμηση επιχρωμιωμένα catgut σε ατραυματική βελόνα). Η ένεση γίνεται από έξω προς τα μέσα, η ένεση γίνεται από μέσα προς τα έξω, μέσω όλων των στρωμάτων του τοιχώματος του ουρητήρα. οι απολινώσεις δένονται έξω, έξω από τον αυλό του ουρητήρα. Η κινητοποίηση του ουρητήρα και η δυνατότητα επαφής μεταξύ των ανέπαφων άκρων του διευκολύνεται από το γεγονός ότι συνήθως τεντώνεται όχι μόνο σε πλάτος αλλά και σε μήκος πάνω από τη στένωση και σχηματίζει κάμψεις. Αυτό, μετά την απομόνωση του άνω ουρητήρα από συμφύσεις, δίνει αρκετό περιθώριο στο μήκος του.

Το ελαστικό σωλήνα διοχετεύεται στη νεφρική λεκάνη και βγαίνει από αυτήν μέσω της νεφροστομίας ή της πυελοστομίας μαζί με τον σωλήνα που παροχετεύει τη λεκάνη. Υπάρχουν σύγχρονοι σωλήνες παροχέτευσης της λεκάνης, στο άκρο των οποίων υπάρχει λεπτότερος σωλήνας για εισαγωγή στον ουρητήρα. Ένας τέτοιος σωλήνας χρησιμεύει και ως παροχέτευση και ως νάρθηκας, κάτι που ενδείκνυται ιδιαίτερα σε περίπτωση μικρής ενδονεφρικής λεκάνης, γεγονός που καθιστά δύσκολη την αφαίρεση 2 σωλήνων μέσω αυτής. Στις γυναίκες, ελλείψει επιπρόσθετων ενδείξεων για παροχέτευση του πυελοκαλικού συστήματος (οξεία πυώδης πυελονεφρίτιδα, αιμορραγία, νέκρωση των νεφρικών θηλών κ.λπ.), ο σωλήνας διασωλήνωσης μπορεί να εξαχθεί μέσω της ουροδόχου κύστης και.

Ομοίως σε περίπτωση στένωσης του τμήματος της λεκάνης-ουρητήρα γίνεται η εκτομή του με πυελοουρητηροαναστόμωση.

Ουρητηροκυστοαναστόμωση για στενώσεις του περισπιτίου ή του ενδοτοιχώματος του ουρητήρα.

Με εκτεταμένη στένωση του ουρητήρα που εκτείνεται πέρα ​​από την περιοχή της πυέλου ή βρίσκεται σε υψηλή θέση, ο μόνος τρόπος για να αποκατασταθεί η εκκένωση των ούρων από το νεφρό στην ουροδόχο κύστη είναι η μερική ή πλήρης αντικατάσταση του ουρητήρα με ένα τμήμα του λεπτού εντέρου. Αν μόνο πριν από 20-25 χρόνια ακόμη και μονές και χαμηλά φυματιώδεις στενώσεις του ουρητήρα χρησίμευαν ως ένδειξη για νεφρεκτομή [Epshtein I. M., 1959], τότε επί του παρόντος πραγματοποιούνται επεμβάσεις συντήρησης οργάνων. Το εντερικό πλαστικό του ουρητήρα στην κλινική χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στην ΕΣΣΔ από τον A.P. Frumkin (1954). Ανάλογα με τη μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη φύση της στένωσης του ουρητήρα και το μήκος της, χρησιμοποιείται μονόπλευρη και αμφοτερόπλευρη πλήρης ή μερική αντικατάσταση του ουρητήρα με ένα τμήμα του εντέρου.

Με στενώσεις του ουρητήρα οποιασδήποτε προέλευσης, πολύπλοκη κατά πολύ προχωρημένη καταστροφή του νεφρικού ιστού (, πυελονεφρική ρυτίδωση του νεφρού,), πραγματοποιείται νεφροουρητηρεκτομή.

Χαρακτηριστικά της μετεγχειρητικής διαχείρισηςεξαρτώνται από τη φύση της συναλλαγής. Ένα κοινό χαρακτηριστικό όλων των επεμβάσεων αποκατάστασης στο ουροποιητικό σύστημα είναι η ανάγκη για ανάπαυση στο κρεβάτι κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο (κατά μέσο όρο, εντός 2-3 εβδομάδων).

Μετά από ουρητηροκυστοαναστόμωση (άμεση ή Boari), συνιστάται η ανάπαυση στο κρεβάτι για 2 εβδομάδες. ο σωλήνας παροχέτευσης από τον ουρητήρα αφαιρείται κατά μέσο όρο 3 εβδομάδες μετά την επέμβαση και λίγες μέρες μετά αφαιρείται ο σωλήνας παροχέτευσης της ουρήθρας (στις γυναίκες) ή θεραπεύεται το υπερηβικό φυσαλιδώδες συρίγγιο (στους άνδρες). Μετά την εντερική πλαστική του ουρητήρα, οι όροι ανάπαυσης στο κρεβάτι είναι περίπου οι ίδιοι. Η κύρια προσοχή δίνεται στην κατάσταση της κοιλιακής κοιλότητας και της εντερικής λειτουργίας, καθώς η πιο τρομερή επιπλοκή είναι η περιτονίτιδα.

Πιθανές επιπλοκές και η πρόληψή τους.Η πιο πιθανή επιπλοκή που χαρακτηρίζει τις επεμβάσεις για στενώσεις ουρητήρα είναι η αναστομωτική διαρροή, η οποία, όταν χρησιμοποιούνται οι ίδιοι οι ιστοί του ουροποιητικού συστήματος, μπορεί να οδηγήσει σε οπισθοπεριτοναϊκή διαρροή ούρων με επακόλουθη ανάπτυξη ουροποιητικού φλεγμονίου και μετά από αντικατάσταση του ουρητήρα με έντερο, περιτονίτιδα, εάν η διαρροή αφορά εντεροεντεροαναστόμωση ή αναστομώσεις του εντέρου με τη λεκάνη και την ουροδόχο κύστη, όταν εφαρμόζονται ενδοπεριτοναϊκά.

Μέτρα για την πρόληψη αυτών των επιπλοκών είναι η άψογα σωστή τεχνική εκτέλεση όλων των επεμβάσεων αποκατάστασης στο ουροποιητικό σύστημα, η επαρκής παροχέτευση τόσο του ίδιου του ουροποιητικού συστήματος (νεφρο-, πυελο-, επικυστοστομία) όσο και των γύρω ιστών του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (ασφαλιστική παροχέτευση). σωλήνες), αυστηρός έλεγχος των συστημάτων αποχέτευσης κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, σε περίπτωση απόφραξης "λειτουργικών" σωλήνων - πλύσιμο τους με μικρές μερίδες (2 - 3 ml) αποστειρωμένου υγρού με προκαταρκτική αναρρόφηση του περιεχομένου τους, σε περίπτωση μη λειτουργίας Σωλήνες αποστράγγισης "ασφάλισης" - έλεγχος της βατότητάς τους με αναρρόφηση ή πλύσιμο με υπεροξείδιο του υδρογόνου, χρήση μόνιμων συστημάτων αναρρόφησης.

Αποτελέσματα χειρουργικής θεραπείας και πρόγνωση. Τα αποτελέσματα των παραπάνω πλαστικών επεμβάσεων για στενώσεις του ουρητήρα είναι συνήθως ευνοϊκά. Η πρόγνωση εξαρτάται κυρίως από την κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας, αφού με στενώσεις του ουρητήρα, ιδιαίτερα αμφοτερόπλευρες ή με έναν μόνο νεφρό, συχνά αναπτύσσεται χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένων και των προχωρημένων. Έτσι, η πρόγνωση μετά την αντικατάσταση του ουρητήρα με το έντερο, που πραγματοποιείται στα τελευταία στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, μπορεί να είναι πολύ δυσμενής, επειδή σε συνθήκες δηλητηρίασης από αζωταιμία, αυτή η επέμβαση είναι γεμάτη με έξαρση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, αναστομωτικής ανεπάρκειας. Επομένως, η αντικατάσταση του ουρητήρα με το έντερο, καθώς και άλλες επανορθωτικές πλαστικές επεμβάσεις για στενώσεις του ουρητήρα, θα πρέπει να γίνονται έγκαιρα, στα αρχικά (λανθάνοντα ή αντιρροπούμενα) στάδια της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

"Operative Urology" - επιμέλεια του Ακαδημαϊκού της Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών της ΕΣΣΔ N. A. LOPATKIN και του καθηγητή I. P. SHEVTSOV

Για την αποκατάσταση της πλήρους λειτουργικότητας και αγωγιμότητας του ουροποιητικού συστήματος, συνταγογραφείται ουρητηροπλαστική. Υπάρχουν πολλές επιλογές για χειρουργική επέμβαση, η οποία συνταγογραφείται λαμβάνοντας υπόψη τον εντοπισμό της παθολογίας, τον βαθμό βλάβης στον ουρητήρα και επίσης με βάση τα μεμονωμένα χαρακτηριστικά του σώματος του ασθενούς.

Η ουρητηροπλαστική είναι μια σύγχρονη τεχνική για την εξάλειψη των ελαττωμάτων και την αποκατάσταση της φυσιολογικής βατότητας του σωλήνα.

Ενδείξεις

Η πλαστική χειρουργική του ουρητηροπυελικού τμήματος συνταγογραφείται για παθολογίες του ουροποιητικού συστήματος, όταν η συντηρητική θεραπεία δεν μπορεί να αποκαταστήσει τη λειτουργική δραστηριότητα των ουρητήρων. Η περιοχή της λεκάνης-ουρητήρα χειρουργείται με τοπική εξέταση της πάσχουσας περιοχής. Συχνότερα, η διαδικασία συνταγογραφείται για υδρονέφρωση (αυξημένη πίεση στα νεφρά). Άλλοι λόγοι για ρινοπλαστική περιλαμβάνουν:

• βλάβη του ουροποιητικού συστήματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.
• απόφραξη (απόφραξη εκροής) του ουρητήρα.
• απόφραξη μετά από επιπλοκές κατά τον τοκετό.
• προηγουμένως πραγματοποιηθείσες διαδικασίες για την αφαίρεση ινομυωμάτων ή άλλων νεοπλασμάτων στο ουρογεννητικό σύστημα.
• υδροουρητηρονέφρωση που προκαλείται από στένωση.

Αντενδείξεις

Για να προσδιορίσετε πιθανές επιπλοκές κατά τη διάρκεια της θεραπείας, καθώς και τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης που εκτελείται, θα πρέπει να ζητήσετε τη συμβουλή του γιατρού σας. Οι διαγνωστικές διαδικασίες και τα συμπτώματα θα βοηθήσουν στην εξάλειψη ορισμένων πιθανών λόγων για τους οποίους δεν μπορεί να συνταγογραφηθεί μια τέτοια διαδικασία. Εκτός από το γεγονός ότι η παρέμβαση δεν συνταγογραφείται για εγκυμοσύνη και διαβήτη, δεν μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί εάν η ασθενής έχει:

• διαταραχές πήξης του αίματος?
• χρόνιες ασθένειες και οξείες μορφές μολυσματικών ασθενειών.
• παθολογία του καρδιαγγειακού συστήματος.

Πριν από την πλαστική επέμβαση του ουρητήρα, ο ασθενής υποβάλλεται σε εξέταση και εξετάσεις.

Πριν από την επέμβαση, συνταγογραφείται πλήρης διαγνωστική εξέταση. Αυτό θα αποκαλύψει όχι μόνο τη φύση και το επίπεδο, αλλά και θα αξιολογήσει την ατομική δυσανεξία του ασθενούς σε μια σειρά από φάρμακα που χρησιμοποιούνται και θα αποκλείσει την παρουσία συνοδών παθολογικών διεργασιών. Η απουσία παραγόντων που εμποδίζουν τη χειρουργική επέμβαση επιτρέπει στον θεράποντα ιατρό να ορίσει μια ημερομηνία για την πλαστική χειρουργική.

Τύποι λειτουργίας

Η παρέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία μετά τον καθορισμό της δόσης της αναισθησίας (κατά τις διαγνωστικές διαδικασίες). Εγκαθίσταται ένας καθετήρας για τη διευκόλυνση της εκροής ούρων κατά την πλαστική χειρουργική κατά την περίοδο αποκατάστασης. Η θεραπεία πραγματοποιείται μέσω:

• τμηματική αντικατάσταση του ουρητήρα με ιστούς της ουροδόχου κύστης ή των εντέρων (εντερική πλαστική).
• με ραφή του ουροποιητικού συστήματος με αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος (πιθανώς όταν χειρουργείται σε ένα μικρό τμήμα) - ουρητηροουρητηροαναστόμωση.

Εντερικό πλαστικό

Η μερική και πλήρης αντικατάσταση των ουρητήρων περιλαμβάνει την αντικατάσταση των ιστών των οργάνων με ιστούς του εντέρου. Ένα τμήμα του εντέρου (απομονωμένο) σχηματίζεται με καθετήρα και ράβεται στον νεφρικό κάλυκα για να σχηματιστεί ένα νέο τμήμα του ουρητήρα. Με την τμηματική πλαστική, η συρραφή γίνεται με ένα υγιές τμήμα του ουροποιητικού συστήματος με τον καθετήρα να βγαίνει έξω. Αυτό θα χρησιμεύσει ως ουρητήρας μέχρι να αποκατασταθούν πλήρως οι λειτουργίες του αποκατασταθέντος τμήματος. Η μερική πλαστική χρησιμοποιείται για την εξάλειψη όγκων και μεγάλων βλαβών.

Επιχείρηση Boari

Η διαδικασία χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό ενός σωλήνα του ουρητήρα από τον ιστό της ουροδόχου κύστης. Μια περιοχή μεγαλύτερη από την πληγείσα περιοχή αποκόπτεται από τα τοιχώματα της ουροδόχου κύστης (για να αποφευχθεί η συμπίεση στον ουρητήρα), με την εισαγωγή ενός πλαστικού σωλήνα. Η επέμβαση Boari συνταγογραφείται όταν υπάρχουν παραβιάσεις των ουρητήρων και στις δύο πλευρές. Ταυτόχρονα, σχηματίζονται σωλήνες από τους ιστούς της ουρίας, η χειρουργημένη περιοχή της οποίας ράβεται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Η αποστράγγιση εγκαθίσταται στην ουρία στο σημείο της εκτομής περιοχής.

Ενδοπλαστική του στόματος του ουρητήρα

Η διαδικασία μπορεί να συνταγογραφηθεί εάν ένας ασθενής έχει κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, υπάρχει λιγότερη βλάβη οργάνων με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης παθολογιών και επιπλοκών μετά την επέμβαση. Η πλαστική χειρουργική πραγματοποιείται με την εισαγωγή ενός τζελ που σχηματίζει όγκο κάτω από τον βλεννογόνο μέσω μιας βελόνας. Αυτό διαστέλλει το στόμιο του ουρητήρα, μετά το οποίο εισάγεται καθετήρας για 12 ώρες κατά τη μετεγχειρητική περίοδο.

Οι ουρητήρες είναι πιο επιρρεπείς σε τραύματα κατά τη διάρκεια των γυναικολογικών επεμβάσεων.. Υπάρχει υψηλός κίνδυνος βλάβης στους ουρητήρες κατά την εκτεταμένη εκβολή της μήτρας με εξαρτήματα για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. κατά τη διάρκεια επεμβάσεων αφαίρεσης ενδοσυνδεσμικών κύστεων, όταν αλλάζει η τοπογραφία των ουρητήρων. κατά τη διάρκεια επεμβάσεων για ενδομητρίωση που αφορά το ουροποιητικό σύστημα (με κολπική πρόσβαση, η εξέταση του χειρουργικού πεδίου είναι πολύ περιορισμένη). με υπερκολπικό ακρωτηριασμό της μήτρας για ινομυώματα που προέρχονται από την περιοχή του τραχήλου της μήτρας και εκτείνονται μέχρι την κύστη. Επί του παρόντος, κατά τη διάρκεια εκτεταμένων γυναικολογικών επεμβάσεων, προκειμένου να αποφευχθεί η βλάβη στους ουρητήρες, απομονώνονται σε μήκος 5-6 εκ. Ταυτόχρονα, είναι δύσκολο να αποκλειστεί η βλάβη στην επιφανειακή κοιλότητα των ουρητήρων, φαίνεται να σκελετώνονται. , ειδικά σε περιπτώσεις εμπλοκής τους σε φλεγμονώδη ή καρκινική διεργασία. Η πλήρης διασταύρωση και των δύο ουρητήρων είναι σπάνια, ένας ουρητήρας - στο 1,5-8% των περιπτώσεων. Συχνά υπάρχει βρεγματική (ατελής) βλάβη στους ουρητήρες. Επιπλέον, οι ουρητήρες μπορεί να απολινωθούν κατά την απολίνωση των αιμορραγικών αγγείων και μπορεί να θεωρηθούν εσφαλμένα ως συμφύσεις και να απολινωθούν.

Διασχίζοντας τους ουρητήρες. Όταν διασταυρώνονται και οι δύο ουρητήρες τις επόμενες ώρες ή για 2-3 ημέρες, δεν υπάρχει ούρηση και απέκκριση ούρων. Παρατηρείται ανουρία, πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα. Η ψηλάφηση στην υπερηβική περιοχή μπορεί να ανιχνεύσει σημάδια διήθησης ούρων στη λεκάνη. Αναπτύσσεται μια εικόνα ανιούσας πυελονεφρίτιδας (εμφανίζεται ταραχώδης θερμοκρασία, η λευκοκυττάρωση του αίματος αυξάνεται σε 24.000-30.000). Οι ασθενείς με τομή του ενός ουρητήρα απαρατήρητη κατά τη διάρκεια της επέμβασης παραπονιούνται για αμβλύ πόνο στην περιοχή του νεφρού στο πλάι της βλάβης και στην υπερηβική περιοχή. Υπάρχει αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος. Αναπτύσσεται η κλινική εικόνα της ετερόπλευρης πυελονεφρίτιδας. Μετά από 2-3 εβδομάδες, οι ασθενείς σημειώνουν την απελευθέρωση ούρων από τον κόλπο, δηλαδή σχηματίζεται ένα ουρητηροκολπικό συρίγγιο. Τα περιγραφόμενα φαινόμενα δεν αναπτύσσονται τόσο γρήγορα με τοιχωματικούς τραυματισμούς των ουρητήρων. Αλλά και στις δύο περιπτώσεις, η διαδικασία τελειώνει με το σχηματισμό ουρητηροκολπικών συριγγίων. Η παραβίαση της εκροής ούρων από τα νεφρά σε περίπτωση βλάβης στους ουρητήρες, οι οσφυϊκές-σκληρωτικές αλλαγές στην περιοχή της βλάβης δημιουργούν προϋποθέσεις για την ανάπτυξη υδροουρητηρονέφρωσης και, τελικά, νεφρική ανεπάρκεια.

Πλήρης τομή ή βρεγματική βλάβη στους ουρητήρες κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης σπάνια ανιχνεύεται, καθώς η προσοχή του γιατρού στρέφεται στην καταπολέμηση της αιμορραγίας. Η μετέπειτα διάγνωση βασίζεται σε δεδομένα από ειδικές ουρολογικές μελέτες. Με τη χρωμοκυστοσκόπηση, εάν υπάρχει διασταύρωση των ουρητήρων, τα στόματά τους δεν συστέλλονται, η καρμίνη indigo δεν εισέρχεται στην ουροδόχο κύστη. Με τη μονόπλευρη τομή του ουρητήρα στην πλευρά του τραύματος, το στόμα δεν συστέλλεται, δεν απελευθερώνεται από αυτό η καρμίνη indigo, στην αντίθετη πλευρά, η indigo carmine απελευθερώνεται από το στόμα. Με βρεγματική βλάβη στους ουρητήρες, τα στόμια συστέλλονται σπάνια και ασθενώς, η καρμίνη indigo απελευθερώνεται με αργό ρεύμα. Πολύτιμες πληροφορίες μπορούν να ληφθούν με τη βοήθεια της απεκκριτικής ουρογραφίας: η ροή των ούρων με αντίθεση στον πυελικό ιστό υποδεικνύει την πλευρά της βλάβης και το επίπεδό της.

Διάγνωση ουρητηροκολπικών συριγγίωναπαιτεί επίσης τη χρήση ειδικών μεθόδων ουρολογικής έρευνας. Έτσι, η χρώση του κολπικού ταμπόν με χρωμοκυστοσκόπηση σας επιτρέπει να διαπιστώσετε την παρουσία του ουρητηροκολπικού συριγγίου και μερικές φορές την πλευρά του τραυματισμού. Η ανίχνευση της απέκκρισης ούρων που έχουν χρωματιστεί με ινδικό που χορηγείται ενδοφλεβίως κατά την εξέταση του κόλπου στους καθρέφτες βοηθά επίσης στον προσδιορισμό του ουρητηροκολπικού συριγγίου και, σε ορισμένες περιπτώσεις, της πλευράς της βλάβης. Εάν υποψιάζεστε τα λεγόμενα ελλιπή ουρητηροκολπικά συρίγγια, τα οποία σχηματίζονται με βρεγματική βλάβη στους ουρητήρες, σας προτείνουμε την παρακάτω διαγνωστική διαδικασία. Ο κόλπος είναι σφιχτά βουλωμένος, ένας από τους ουρητήρες καθετηριάζεται και 1-2 ml καρμίνης indigo εγχέεται ανάδρομα στη λεκάνη. Ο ουρητηρικός καθετήρας αφαιρείται αμέσως. Με τη χρώση του ταμπόν με λουλακί καρμίνη, προσδιορίζεται η παρουσία ουρητηροκολπικού συριγγίου και η πλευρά του τραυματισμού. Ο ίδιος χειρισμός πρέπει να επαναληφθεί και από την άλλη πλευρά.

Η κολπογραφία έχει υψηλή διαγνωστική αξία στην ανίχνευση ουρητηροκολπικών συριγγίων. Εισάγετε το colpeirinter. Αφού φουσκώσει το μπαλόνι ή γεμίσει με υγρό, εγχέεται σκιαγραφικό παράγοντα στον κόλπο μέσω ενός ενσωματωμένου καθετήρα, ο οποίος διεισδύει στον ουρητήρα μέσω του συριγγίου και γεμίζει το πυελοκαλικά σύστημα και γίνεται ουρογραφία. Στις ακτινογραφίες στο πλάι της βλάβης, λαμβάνεται η ίδια εικόνα με την ανάδρομη ουρητηροπυελογραφία, η οποία καθιστά δυνατή τη διαπίστωση της πλευράς της βλάβης.

Εάν η τομή του ουρητήρα παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή την 1η ημέρα μετά από αυτήν, αποκαταστήστε αμέσως την ακεραιότητά του ράβοντας άκρη με άκρη, άκρη με άκρη ή από πλευρά σε πλευρά σε πλαστικό σωλήνα ή καθετήρα. Οι βρεγματικές κακώσεις του ουρητήρα, που δεν παρατηρούνται κατά τη διάρκεια της επέμβασης, μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά με καθετηριασμό για 8-10 ημέρες. Με σχηματισμένα ουρητηροκολπικά συρίγγια ακολουθείται η αρχή της διατήρησης οργάνων. Λόγω των τεχνικών δυσκολιών της πλαστικής χειρουργικής στα αρχικά στάδια και των κακών συνθηκών (διήθηση ούρων, εξόγκωση), ορισμένοι ουρολόγοι στο πρώτο στάδιο περιορίζονται στην εφαρμογή πυελο- ή πεφροστομίας και παροχέτευσης του πυελικού ιστού και στη συνέχεια 2-3 μήνες μετά την επέμβαση, κάνουν ουρητηροκυστοστομία. Με μεγάλα ελαττώματα στον ουρητήρα, όταν η ουρητηροκυστοστομία δεν είναι δυνατή λόγω της υψηλής τάσης του, γίνονται επεμβάσεις όπως το Boari. Έτσι, η φυσιολογική δραστηριότητα των νεφρών αποκαθίσταται.

Απολίνωση των ουρητήρων. Σε περίπτωση απολίνωσης και των δύο ουρητήρων, οι ασθενείς τις πρώτες 2-3 ημέρες παρατηρούν έντονο παροξυσμικό πόνο στην περιοχή των νεφρών. Παρατηρείται ανουρία, μια εικόνα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας και αμφοτερόπλευρης πυελονεφρίτιδας αναπτύσσεται γρήγορα. Με μονόπλευρη απολίνωση, λόγω της αντισταθμιστικής λειτουργίας του ετερόπλευρου νεφρού, δεν αναπτύσσεται οξεία νεφρική ανεπάρκεια, αλλά οι ασθενείς εμφανίζουν σοβαρές προσβολές, νεφρικό κολικό στο πλάι του τραυματισμού. Εάν δεν ληφθούν επείγοντα μέτρα, μπορεί να αναπτυχθεί οξεία πυελονεφρίτιδα και ουρητηροϋδρονέφρωση.

Ανουρία τις επόμενες ώρες μετά το χειρουργείο και τις επόμενες 24-48 ώρες, αύξηση των φαινομένων οξείας νεφρικής ανεπάρκειας (αζωταιμία, δυσηλεκτρολυταιμία), μεταβολική οξέωση, υπερυδάτωση, αύξηση ESR, δεδομένα ΗΚΓ (σημεία τοξικής μυοκαρδίτιδας), Το οίδημα δείχνει ότι και οι δύο ουρητήρες είναι δεμένοι. Σε απεκκριτικά ουρογράμματα που γίνονται τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση, όταν η απεκκριτική λειτουργία των νεφρών διατηρείται ακόμη, υπάρχει επέκταση του πυελικού συστήματος, το σκιαγραφικό δεν εισέρχεται στην ουροδόχο κύστη λόγω εμποδίου στους άπω ουρητήρες, οι ουρητήρες διαστέλλονται πάνω από τα εμπόδια. Στην περίπτωση απολίνωσης ενός από τους ουρητήρες, οι περιγραφόμενες ακτινογραφικές αλλαγές εντοπίζονται στην πλευρά της κάκωσης. Με τη χρωμοκυστοσκόπηση σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης βλάβης, η κύστη είναι άδεια, τα ούρα δεν εισέρχονται στην κύστη, τα στόμια των ουρητήρων μειώνονται έντονα και γρήγορα μάταια. Η καρμίνη Indigo δεν απεκκρίνεται από το στόμα. Όταν απολινώνεται ένας ουρητήρας, παρόμοια εικόνα εντοπίζεται στο πλάι του τραύματος, από το ετερόπλευρο στόμα υπάρχουν ισχυρές ρίψεις ούρων, έντονα βαμμένα με καρμίνη indigo. Κατά την προσπάθεια καθετηριασμού των ουρητήρων, υπάρχει ένα ανυπέρβλητο εμπόδιο στο ύψος των 5-6 cm εκατέρωθεν (σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης βλάβης) ή από τη μία πλευρά (σε περίπτωση μονόπλευρης βλάβης). Σε ένα ανάδρομο ουρητηρόγραμμα, ο ουρητήρας γεμίζεται μόνο στο κάτω τρίτο.

Με την ανουρία, την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, δηλαδή όταν τεθεί η διάγνωση της απολίνωσης και των δύο ουρητήρων, η επέμβαση πρέπει να γίνει το αργότερο εντός 48 ωρών. Το τραύμα συρράπτεται, οι ουρητήρες απομονώνονται και αφαιρούνται οι απολινώσεις. Αποκαταστήστε τη βατότητα των ουρητήρων και τη φυσιολογική διέλευση των ούρων. Σε περίπτωση μονόπλευρης βλάβης αφαιρείται και η απολίνωση από τον κατεστραμμένο ουρητήρα τις επόμενες 48 ώρες, αν αυτό γίνει αργότερα, τότε το κατεστραμμένο τμήμα του ουρητήρα θα πρέπει να αφαιρεθεί και τα άκρα του να αναστομωθούν, διαφορετικά θα σχηματιστεί στένωση. την περιοχή της ζημιάς.

Σκελετοποίηση του ουρητήρα. Αυτός ο τύπος βλάβης εκδηλώνεται σε μια πιο μακρινή περίοδο από αυτές που περιγράφονται παραπάνω. 4-6 μήνες μετά τη γυναικολογική επέμβαση, οι ασθενείς παραπονιούνται για αμβλύ πόνο στην περιοχή του ενός ή και των δύο νεφρών. Υποπυρετική θερμοκρασία σημειώνεται τα βράδια. Περιοδικά, ο πόνος επιδεινώνεται, γίνεται παροξυσμικός. Κατά την εξέταση τέτοιων ασθενών, εφιστάται η προσοχή στην ωχρότητα του δέρματος, την επικαλυμμένη γλώσσα, τη μέτρια αρτηριακή υπέρταση. Μεγαλωμένοι και οι δύο ή ο ένας νεφρός ψηλαφούνται, ενώ ο βαθμός του πόνου είναι διαφορετικός. Το σύμπτωμα του Παστερνάτσκι είναι ασθενώς θετικό στη μία ή και στις δύο πλευρές. Δυσουρικά φαινόμενα και θολά ούρα ορατά με το μάτι είναι πιθανά.

Μια αύξηση στον έναν ή και στους δύο νεφρούς, που προσδιορίζεται με ψηλάφηση, υποδηλώνει την παρουσία υδροουρητηρονέφρωσης στη μία ή και στις δύο πλευρές. Τα δεδομένα της απεκκριτικής ουρογραφίας, της οπισθοδρομικής πυελογραφίας καθιστούν δυνατή τη διάγνωση της υδροουρητηρονέφρωσης, η οποία έχει προκύψει με βάση τον σχηματισμό στενώσεων ουρητήρα στα άπω τμήματα λόγω της σκελετόνισής τους κατά τη γυναικολογική χειρουργική επέμβαση. Παρόμοιες αλλαγές στους ουρητήρες μπορούν επίσης να παρατηρηθούν χωρίς τη σκελετοποίηση τους κατά τη διάρκεια της γυναικολογικής επέμβασης. Η ανάπτυξη ουλικοσκληρωτικών διεργασιών στον πυελικό ιστό, ιδιαίτερα μετά από ακτινοθεραπεία, μπορεί επίσης να συμβάλει στον σχηματισμό στενώσεων του ουρητήρα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, μετά τη σκελετοποίηση των ουρητήρων, οι στενώσεις τους είναι αρκετά σημαντικές σε μήκος (μέχρι 8-10 cm), επομένως, η πιο κοινή χειρουργική θεραπεία είναι η αναστομοποίηση του ουρητήρα με την ουροδόχο κύστη με επεμβάσεις τύπου Boari.

Για καλύτερο προσανατολισμό κατά τη διάρκεια της γυναικολογικής επέμβασης, συνιστούμε προκαθετηριασμό και των δύο ουρητήρων. Για την ανίχνευση τραύματος στους ουρητήρες κατά την επέμβαση, θεωρούμε σκόπιμο να χορηγήσουμε ενδοφλέβια indigo carmine στο στάδιο της απομόνωσης του ουρητήρα. Αυτή η τεχνική, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, είναι αξιόπιστη για την ανίχνευση παραβιάσεων της ακεραιότητας των ουρητήρων. Όταν απομονώνετε τους ουρητήρες, πρέπει να είστε πολύ προσεκτικοί, προσπαθήστε, αν είναι δυνατόν, να μην διαταράξετε τον τροφισμό του.