Αισθητικός σπλαχνικός πόνος. Αισθηματικά και αντινοληπτικά συστήματα

Σύνδρομα πόνου στη νευρολογική πρακτική Alexander Moiseevich Vein

1.6. Αισθητικός και νευροπαθητικός πόνος

Με βάση τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς, προτείνεται η διάκριση μεταξύ αλγογόνου και νευροπαθητικού πόνου.

πόνος στον πόνοεμφανίζεται όταν ένα ερέθισμα που καταστρέφει τον ιστό δρα στους περιφερειακούς υποδοχείς πόνου. Τα αίτια αυτού του πόνου μπορεί να είναι μια ποικιλία τραυματικών, λοιμωδών, δυσμεταβολικών και άλλων τραυματισμών (καρκινωμάτωση, μεταστάσεις, οπισθοπεριτοναϊκά νεοπλάσματα) που προκαλούν ενεργοποίηση των περιφερικών υποδοχέων πόνου. Ο πόνος του πόνου είναι πιο συχνά οξύς πόνος, με όλα τα εγγενή χαρακτηριστικά του (βλ. «Οξύς και Χρόνιος Πόνος»). Κατά κανόνα, το ερέθισμα του πόνου είναι προφανές, ο πόνος είναι συνήθως καλά εντοπισμένος και περιγράφεται εύκολα από τους ασθενείς. Ωστόσο, ο σπλαχνικός πόνος, λιγότερο ευδιάκριτος εντοπισμένος και περιγραφόμενος, καθώς και ο αναφερόμενος πόνος, ταξινομείται επίσης ως αλγογόνος. Η εμφάνιση πόνου που προκαλεί πόνο ως αποτέλεσμα ενός νέου τραυματισμού ή ασθένειας είναι συνήθως οικεία στον ασθενή και περιγράφεται από αυτόν στο πλαίσιο προηγούμενων αισθήσεων πόνου. Χαρακτηριστικό αυτού του τύπου πόνου είναι η ταχεία υποχώρηση τους μετά την παύση του βλαπτικού παράγοντα και μια σύντομη πορεία θεραπείας με επαρκή παυσίπονα. Ωστόσο, θα πρέπει να τονιστεί ότι ο παρατεταμένος περιφερικός ερεθισμός μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία του κεντρικού συστήματος ερεθισμού και κατά του πόνου στο νωτιαίο και εγκεφαλικό επίπεδο, γεγονός που απαιτεί την ταχύτερη και αποτελεσματικότερη εξάλειψη του περιφερικού πόνου.

Ο πόνος που προκύπτει από βλάβη ή αλλαγές στο σωματοαισθητικό (περιφερικό και (ή) κεντρικό) νευρικό σύστημα αναφέρεται ως νευροπαθητικός.Παρά ορισμένες, κατά τη γνώμη μας, την αποτυχία του όρου «νευροπαθητικός», πρέπει να τονιστεί ότι μιλάμε για πόνο που μπορεί να συμβεί όταν υπάρχει παραβίαση όχι μόνο στα περιφερειακά αισθητήρια νεύρα (για παράδειγμα, με νευροπάθειες), αλλά επίσης στην παθολογία των σωματοαισθητηριακών συστημάτων σε όλα τα επίπεδά του από το περιφερικό νεύρο μέχρι τον εγκεφαλικό φλοιό. Ακολουθεί μια σύντομη λίστα αιτιών νευροπαθητικού πόνου ανάλογα με το επίπεδο της βλάβης (Πίνακας 1). Μεταξύ αυτών των ασθενειών, πρέπει να σημειωθούν οι μορφές για τις οποίες το σύνδρομο πόνου είναι το πιο χαρακτηριστικό και εμφανίζεται συχνότερα. Πρόκειται για τριδύμους και μεθερπητική νευραλγία, διαβητική και αλκοολική πολυνευροπάθεια, σύνδρομα σήραγγας, συριγγοβολβία.

Ο νευροπαθητικός πόνος στα κλινικά του χαρακτηριστικά είναι πολύ πιο ποικίλος από τον πόνο που προκαλεί πόνο. Αυτό καθορίζεται από το επίπεδο, την έκταση, τη φύση, τη διάρκεια της βλάβης και πολλούς άλλους σωματικούς και ψυχολογικούς παράγοντες. Σε διάφορες μορφές βλάβης του νευρικού συστήματος, σε διαφορετικά επίπεδα και στάδια ανάπτυξης της παθολογικής διαδικασίας, η συμμετοχή διαφορετικών μηχανισμών της γένεσης του πόνου μπορεί επίσης να είναι διαφορετική. Ωστόσο, ανεξάρτητα από το επίπεδο βλάβης στο νευρικό σύστημα, τόσο οι περιφερειακοί όσο και οι κεντρικοί μηχανισμοί ελέγχου του πόνου είναι πάντα ενεργοποιημένοι.

Γενικά χαρακτηριστικά του νευροπαθητικού πόνου είναι η επίμονη φύση, η μεγάλη διάρκεια, η αναποτελεσματικότητα των αναλγητικών για την ανακούφισή του, ο συνδυασμός με βλαστικά συμπτώματα. Οι νευροπαθητικοί πόνοι περιγράφονται πιο συχνά ως κάψιμο, μαχαίρι, πόνος ή πυροβολισμός.

Διάφορα αισθητικά φαινόμενα είναι χαρακτηριστικά του νευροπαθητικού πόνου: παραισθησία - αυθόρμητες ή αισθητηριακές ασυνήθιστες αισθήσεις. δυσαισθησία - δυσάρεστες αυθόρμητες ή επαγόμενες αισθήσεις. νευραλγία - πόνος που εξαπλώνεται κατά μήκος ενός ή περισσότερων νεύρων. υπεραισθησία - υπερευαισθησία σε ένα φυσιολογικό μη επώδυνο ερέθισμα. αλλοδυνία - η αντίληψη του μη επώδυνου ερεθισμού ως πόνου. υπεραλγησία - μια αυξημένη αντίδραση πόνου σε ένα επώδυνο ερέθισμα. Οι τρεις τελευταίες έννοιες που χρησιμοποιούνται για την αναφορά στην υπερευαισθησία συνδυάζονται με τον όρο υπερπάθεια. Ένας από τους τύπους νευροπαθητικού πόνου είναι η καυσαλγία (αίσθηση έντονου πόνου καύσου), η οποία εμφανίζεται συχνότερα με σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου.

Τραπέζι 1

Επίπεδα βλάβης και αιτίες νευροπαθητικού πόνου

Επίπεδο ζημιάς	Οι λόγοι
περιφερικό νεύρο	Τραυματισμοί
	Σύνδρομα τούνελ
	Μονονευροπάθειες και πολυνευροπάθειες:
	- Διαβήτης
	- κολλαγόνωση
	- αλκοολισμός
	- αμυλοείδωση
	- υποθυρεοειδισμός
	- ουραιμία
	- ισονιαζίδη
Ρίζα και οπίσθιο κέρας του νωτιαίου μυελού	Συμπίεση σπονδυλικής στήλης (δίσκος κ.λπ.)
	Μεθερπητική νευραλγία
	Νευραλγία τριδύμου
	Συριγγομυελία
Αγωγοί του νωτιαίου μυελού	Συμπίεση (τραύμα, όγκος, αρτηριοφλεβική δυσπλασία)
	Σκλήρυνση κατά πλάκας
	Ανεπάρκεια βιταμίνης Β
	Μυελοπάθεια
	Συριγγομυελία
	Αιματομυελία
Εγκεφαλικό επεισόδιο	Σύνδρομο Wallenberg-Zakharchenko
	Σκλήρυνση κατά πλάκας
	Όγκοι
	Syringobulbia
	Φυματίωση
θάλαμος
	Όγκοι
	Χειρουργικές επεμβάσεις
Φλοιός	Οξύ εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα (εγκεφαλικό)
	Όγκοι
	Αρτηριοφλεβικά ανευρύσματα
	Τραυματική εγκεφαλική βλάβη

Οι μηχανισμοί του νευροπαθητικού πόνου σε βλάβες των περιφερικών και κεντρικών τμημάτων του σωματοαισθητικού συστήματος είναι διαφορετικοί. Προτεινόμενοι μηχανισμοί για νευροπαθητικό πόνο σε περιφερικές βλάβες περιλαμβάνουν: υπερευαισθησία μετά την απονεύρωση. δημιουργία αυθόρμητων παρορμήσεων πόνου από έκτοπες εστίες που σχηματίζονται κατά την αναγέννηση κατεστραμμένων ινών. εφαπτική διάδοση των νευρικών ερεθισμάτων μεταξύ απομυελινωμένων νευρικών ινών. αυξημένη ευαισθησία των νευρωμάτων των κατεστραμμένων αισθητήριων νεύρων στη νορεπινεφρίνη και σε ορισμένους χημικούς παράγοντες. μείωση του αντιλοχιστικού ελέγχου στο οπίσθιο κέρας με βλάβη σε παχύρρευστες μυελινωμένες ίνες. Αυτές οι περιφερειακές αλλαγές στο ρεύμα του προσαγωγού πόνου οδηγούν σε αλλαγές στην ισορροπία της υπερκείμενης σπονδυλικής και εγκεφαλικής συσκευής που εμπλέκεται στον έλεγχο του πόνου. Ταυτόχρονα, ενεργοποιούνται υποχρεωτικά γνωστικοί και συναισθηματικοί-συναισθηματικοί ενοποιητικοί μηχανισμοί αντίληψης πόνου.

Μία από τις επιλογές για τον νευροπαθητικό πόνο είναι ο κεντρικός πόνος. Αυτά περιλαμβάνουν πόνο που εμφανίζεται όταν το κεντρικό νευρικό σύστημα έχει υποστεί βλάβη. Με αυτόν τον τύπο πόνου, υπάρχει μια πλήρης, μερική ή υποκλινική έκπτωση της αισθητικοκινητικής ευαισθησίας, που συχνότερα σχετίζεται με βλάβη στη σπινοθαλαμική οδό στο νωτιαίο και (ή) εγκεφαλικό επίπεδο. Ωστόσο, εδώ πρέπει να τονιστεί ότι χαρακτηριστικό του νευροπαθητικού πόνου, τόσο του κεντρικού όσο και του περιφερικού, είναι η έλλειψη άμεσης συσχέτισης μεταξύ του βαθμού νευρολογικής αισθητηριακής ανεπάρκειας και της σοβαρότητας του συνδρόμου πόνου.

Με βλάβη στα αισθητήρια προσαγωγικά συστήματα του νωτιαίου μυελού, ο πόνος μπορεί να είναι εντοπισμένος, μονόπλευρος ή διάχυτος αμφοτερόπλευρος, συλλαμβάνοντας την περιοχή κάτω από το επίπεδο της βλάβης. Οι πόνοι είναι συνεχείς και είναι καυστικοί, μαχαιρωμένοι, λυσσασμένοι, μερικές φορές κραμπιακοί. Σε αυτό το πλαίσιο, μπορεί να εμφανιστούν διάφοροι παροξυσμικοί εστικοί και διάχυτοι πόνοι. Ένα ασυνήθιστο μοτίβο πόνου έχει περιγραφεί σε ασθενείς με μερικές βλάβες του νωτιαίου μυελού και των πρόσθιων-πλάγιων τομών του: όταν εφαρμόζονται ερεθίσματα πόνου και θερμοκρασίας στη ζώνη απώλειας ευαισθησίας, ο ασθενής τα αισθάνεται στις αντίστοιχες ζώνες ετερόπλευρα. υγιής πλευρά. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται αλλοχείρια («άλλο χέρι»). Το σύμπτωμα του Lermitte γνωστό στην πράξη (παραισθησία με στοιχεία δυσαισθησίας κατά την κίνηση στον αυχένα) αντανακλά την αυξημένη ευαισθησία του νωτιαίου μυελού σε μηχανικές επιδράσεις σε συνθήκες απομυελίνωσης των οπίσθιων στηλών. Επί του παρόντος δεν υπάρχουν δεδομένα για παρόμοιες εκδηλώσεις στην απομυελίνωση των σπινοθαλαμικών οδών.

Παρά τη μεγάλη εκπροσώπηση των συστημάτων κατά του πόνου στο εγκεφαλικό στέλεχος, η βλάβη του σπάνια συνοδεύεται από πόνο. Ταυτόχρονα, η βλάβη στη γέφυρα και στα πλάγια τμήματα του προμήκη μυελού συνοδεύεται από αλγικές εκδηλώσεις συχνότερα από άλλες δομές. Οι κεντρικοί πόνοι βολβικής προέλευσης περιγράφονται σε συριγγοβολβία, φυματίωση, όγκους του εγκεφαλικού στελέχους και στη σκλήρυνση κατά πλάκας.

Οι Dejerine και Roussy (1906) περιέγραψαν τον έντονο αφόρητο πόνο ως μέρος του λεγόμενου θαλαμικού συνδρόμου (επιφανειακή και βαθιά ημιαναισθησία, ευαίσθητη αταξία, μέτρια ημιπληγία, ήπια χοροαθέτωση) μετά από έμφραγμα στην περιοχή του θαλαμικού θαλάμου. Η πιο συχνή αιτία του κεντρικού θαλαμικού πόνου είναι μια αγγειακή βλάβη του θαλάμου (κοιλιακός και κοιλιοστεριοπλάγιος πυρήνας). Σε μια ειδική μελέτη που ανέλυσε 180 περιπτώσεις θαλαμικού συνδρόμου σε δεξιόχειρες, έδειξε ότι εμφανίζεται δύο φορές πιο συχνά όταν προσβάλλεται το δεξί ημισφαίριο (116 περιπτώσεις) από το αριστερό ημισφαίριο (64 περιπτώσεις) (Nasreddine Z. S., Saver J. L., 1997). Είναι περίεργο ότι ο εντοπισμένος κυρίαρχος εντοπισμός στη δεξιά πλευρά είναι πιο χαρακτηριστικός για τους άνδρες. Εγχώριες και ξένες μελέτες έχουν δείξει ότι ο θαλαμικός πόνος εμφανίζεται συχνά όταν επηρεάζεται όχι μόνο ο θαλαμικός θάλαμος, αλλά και άλλα μέρη των προσαγωγών σωματοαισθητηριακών οδών. Η πιο κοινή αιτία αυτών των πόνων είναι επίσης αγγειακές διαταραχές. Τέτοιοι πόνοι αναφέρονται ως «κεντρικός πόνος μετά το εγκεφαλικό», ο οποίος εμφανίζεται σε περίπου 6-8% των περιπτώσεων εγκεφαλικού επεισοδίου (Wall P. O., Melzack R., 1994; Polushkina N. R., Yakhno N. N., 1995). Έτσι, το κλασικό θαλαμικό σύνδρομο είναι μία από τις επιλογές για τον κεντρικό μεταεγκεφαλικό πόνο.

Οι μηχανισμοί του κεντρικού πόνου είναι πολύπλοκοι και δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει μεγάλες δυνατότητες για λειτουργική πλαστικότητα του κεντρικού νευρικού συστήματος σε βλάβες σε διάφορα επίπεδα. Τα δεδομένα που λαμβάνονται μπορούν να ομαδοποιηθούν ως εξής. Η βλάβη στο σωματοαισθητηριακό σύστημα οδηγεί σε απενεργοποίηση και στην εμφάνιση αυθόρμητης δραστηριότητας εξασθενημένων κεντρικών νευρώνων στο νωτιαίο και εγκεφαλικό επίπεδο. Οι αλλαγές στον περιφερικό σύνδεσμο του συστήματος (αισθητηριακό νεύρο, οπίσθια ρίζα) οδηγούν αναπόφευκτα σε αλλαγές στη δραστηριότητα των θαλαμικών και φλοιικών νευρώνων. Η δραστηριότητα των απενεργοποιημένων κεντρικών νευρώνων αλλάζει όχι μόνο ποσοτικά, αλλά και ποιοτικά: υπό συνθήκες απενεργοποίησης, η δραστηριότητα ορισμένων κεντρικών νευρώνων που δεν σχετίζονταν προηγουμένως με την αντίληψη του πόνου αρχίζει να γίνεται αντιληπτή ως πόνος. Επιπλέον, υπό συνθήκες «μπλοκαρίσματος» της ανιούσας ροής πόνου (βλάβη της σωματοαισθητηριακής οδού), διαταράσσονται οι προσαγωγές προβολές νευρωνικών ομάδων σε όλα τα επίπεδα (οπίσθια κέρατα, κορμός, θάλαμος, φλοιός). Ταυτόχρονα, νέα ανοδικά μονοπάτια προβολής και αντίστοιχα δεκτικά πεδία σχηματίζονται μάλλον γρήγορα. Πιστεύεται ότι δεδομένου ότι αυτή η διαδικασία συμβαίνει πολύ γρήγορα, είναι πολύ πιθανό να μην σχηματιστούν, αλλά να ανοίξουν, εφεδρικές ή «μεταμφιεσμένες» (ανενεργές σε ένα υγιές άτομο) μονοπάτια. Μπορεί να φαίνεται ότι σε συνθήκες πόνου, αυτές οι μετατοπίσεις είναι αρνητικές. Ωστόσο, υποτίθεται ότι η έννοια μιας τέτοιας «επιθυμίας» για την υποχρεωτική διατήρηση της ροής της αλγογόνου προσβολής έγκειται στην αναγκαιότητά της για την κανονική λειτουργία των αντιαισθητικών συστημάτων. Ειδικότερα, η ανεπαρκής αποτελεσματικότητα του κατερχόμενου αντινυληπτικού συστήματος της περιυδραγωγικής ουσίας, του κύριου πυρήνα της ράχης και του DNIK σχετίζεται με βλάβη στα προσαγωγικά συστήματα του πόνου. Ο όρος εκκωφαντικός πόνος έχει υιοθετηθεί για να δηλώσει τον κεντρικό πόνο που εμφανίζεται όταν επηρεάζονται οι προσαγωγές σωματοαισθητηριακές οδοί.

Αποκαλύφθηκαν ορισμένα παθοφυσιολογικά χαρακτηριστικά του νευροπαθητικού και του πόνου που προκαλεί πόνο. Ειδικές μελέτες έχουν δείξει ότι η δράση των οπιοειδών συστημάτων κατά του πόνου ήταν πολύ υψηλότερη στον πόνο που προκαλεί πόνο από ότι στον νευροπαθητικό πόνο. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στον πόνο πόνου οι κεντρικοί μηχανισμοί (νωτιαίος και εγκεφαλικός) δεν εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία, ενώ στον νευροπαθητικό πόνο υπάρχει η άμεση ταλαιπωρία τους. Η ανάλυση εργασιών αφιερωμένων στη μελέτη των επιδράσεων καταστροφικών (νευροτομή, ριζοτομή, κορδοτομή, μεσεεγκεφαλοτομή, θαλαμοτομή, λευκοτομή) και διεγερτικών μεθόδων (TENS, βελονισμός, διέγερση των οπίσθιων ριζών, OSV, θάλαμος) στη θεραπεία των συνδρόμων πόνου επιτρέπει να βγάλουμε το εξής συμπέρασμα. Εάν οι διαδικασίες για την καταστροφή των νευρικών οδών, ανεξάρτητα από το επίπεδό τους, είναι πιο αποτελεσματικές για την ανακούφιση του πόνου, τότε οι μέθοδοι διέγερσης, αντίθετα, είναι πιο αποτελεσματικές στον νευροπαθητικό πόνο. Ωστόσο, οι κορυφαίοι στην εφαρμογή των διαδικασιών διέγερσης δεν είναι τα οπιούχα, αλλά άλλα, μη καθορισμένα ακόμη, συστήματα διαμεσολάβησης.

Υπάρχουν διαφορές στις προσεγγίσεις της φαρμακευτικής αγωγής για τον πόνο και τον νευροπαθητικό πόνο. Για την ανακούφιση του πόνου, ανάλογα με την έντασή του, χρησιμοποιούνται μη ναρκωτικά και ναρκωτικά αναλγητικά, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και τοπικά αναισθητικά.

Στη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου, τα αναλγητικά είναι συνήθως αναποτελεσματικά και δεν χρησιμοποιούνται. Χρησιμοποιούνται φάρμακα άλλων φαρμακολογικών ομάδων.

Για τη θεραπεία του χρόνιου νευροπαθητικού πόνου, τα φάρμακα εκλογής είναι τα αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης) που ενισχύουν τη σεροτονινεργική δραστηριότητα (McQuay H. J. et al., 1996). Η χρήση αυτών των φαρμάκων οφείλεται στην ανεπάρκεια των συστημάτων σεροτονίνης του εγκεφάλου σε πολλούς χρόνιους πόνους, οι οποίοι κατά κανόνα συνδυάζονται με καταθλιπτικές διαταραχές.

Ορισμένα αντιεπιληπτικά φάρμακα (καρβαμαζεπίνη, διφαινίνη, γκαμπαπεντίνη, βαλπροϊκό νάτριο, λαμοτριγίνη, φελμπαμάτη) χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία διαφόρων τύπων νευροπαθητικού πόνου (Drewes A. M. et al., 1994). Ο ακριβής μηχανισμός της αναλγητικής τους δράσης παραμένει άγνωστος, αλλά θεωρείται ότι η επίδραση αυτών των φαρμάκων σχετίζεται με: 1) σταθεροποίηση των νευρωνικών μεμβρανών με τη μείωση της δραστηριότητας των εξαρτώμενων από την τάση καναλιών νατρίου. 2) με την ενεργοποίηση του συστήματος GABA. 3) με αναστολή των υποδοχέων NMDA (felbamate, lamictal). Η ανάπτυξη φαρμάκων που μπλοκάρουν επιλεκτικά τους υποδοχείς NMDA που σχετίζονται με τη μετάδοση του πόνου είναι ένας από τους τομείς προτεραιότητας (Weber C., 1998). Επί του παρόντος, οι ανταγωνιστές των υποδοχέων NMDA (κεταμίνη) δεν χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία των συνδρόμων πόνου λόγω πολυάριθμων ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τη συμμετοχή αυτών των υποδοχέων στην υλοποίηση νοητικών, κινητικών και άλλων λειτουργιών (Wood T. J., Sloan R., 1997 ). Ορισμένες ελπίδες συνδέονται με τη χρήση φαρμάκων από την ομάδα των αμανταδινών (που χρησιμοποιούνται στον παρκινσονισμό) για τον χρόνιο νευροπαθητικό πόνο, τα οποία, σύμφωνα με προκαταρκτικές μελέτες, έχουν καλή αναλγητική δράση λόγω του αποκλεισμού των υποδοχέων NMDA (Eisenberg E., Pud D ., 1998).

Τα αγχολυτικά φάρμακα και τα νευροληπτικά χρησιμοποιούνται επίσης στη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου. Τα ηρεμιστικά συνιστώνται κυρίως για σοβαρές αγχώδεις διαταραχές και τα νευροληπτικά για τις υποχονδριακές διαταραχές που σχετίζονται με τον πόνο. Συχνά αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με άλλα φάρμακα.

Τα κεντρικά μυοχαλαρωτικά (baclofen, sirdalud) για τον νευροπαθητικό πόνο χρησιμοποιούνται ως φάρμακα που ενισχύουν το σύστημα GABA του νωτιαίου μυελού και, μαζί με τη μυϊκή χαλάρωση, έχουν αναλγητικό αποτέλεσμα. Καλά αποτελέσματα έχουν ληφθεί στη θεραπεία της μεθερπητικής νευραλγίας, της CRPS και της διαβητικής πολυνευροπάθειας με αυτούς τους παράγοντες.

Η μεξιλετίνη, ένα ανάλογο της λιδοκαΐνης που επηρεάζει τη λειτουργία των καναλιών νατρίου-καλίου στο περιφερικό νεύρο, έχει προταθεί σε μια σειρά από νέες κλινικές μελέτες για τη θεραπεία του χρόνιου νευροπαθητικού πόνου. Έχει αποδειχθεί ότι σε δόση 600-625 mg την ημέρα, η μεξιλετίνη έχει σαφή αναλγητική δράση σε ασθενείς με σύνδρομο πόνου σε διαβητική και αλκοολική πολυνευροπάθεια, καθώς και κεντρικό πόνο μετά από εγκεφαλικό (Wright J. M., Oki J. C., Graves L ., 1995· Nishiyama Κ., Sakuta Μ., 1995).

Ειδικές κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι στον νευροπαθητικό πόνο το επίπεδο της αδενοσίνης στο αίμα και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό είναι σημαντικά μειωμένο σε σύγκριση με τον κανόνα, ενώ στον πόνο πόνου δεν μεταβάλλεται το επίπεδό της. Η αναλυτική επίδραση της αδενοσίνης ήταν πιο έντονη σε ασθενείς με νευροπαθητικό πόνο (Guieu R., 1996; Sollevi A., 1997). Αυτά τα δεδομένα υποδεικνύουν ανεπαρκή δραστηριότητα του συστήματος πουρινών στον νευροπαθητικό πόνο και την επάρκεια της χρήσης αδενοσίνης σε αυτούς τους ασθενείς.

Μία από τις κατευθύνσεις για την ανάπτυξη αποτελεσματικής θεραπείας για τον νευροπαθητικό πόνο είναι η μελέτη των αναστολέων διαύλων ασβεστίου. Σε προκαταρκτικές μελέτες ασθενών με HIV που έπασχαν από νευροπαθητικό πόνο, επιτεύχθηκε καλό αναλγητικό αποτέλεσμα με τη χρήση του νέου αναστολέα διαύλων ασβεστίου SNX-111, ενώ τονίστηκε ότι η χρήση οπιούχων σε αυτούς τους ασθενείς ήταν αναποτελεσματική.

Για παραπομπή: Kolokolov O.V., Sitkali I.V., Kolokolova A.M. Αισθητικός πόνος στην πρακτική ενός νευρολόγου: διαγνωστικοί αλγόριθμοι, επάρκεια και ασφάλεια θεραπείας. 2015. Νο 12. S. 664

Ο πόνος στον πόνο αναφέρεται συνήθως ως αισθήσεις που προκύπτουν ως απόκριση στον ερεθισμό των υποδοχέων πόνου από θερμικά, ψυχρά, μηχανικά και χημικά ερεθίσματα ή προκαλούνται από φλεγμονή. Ο όρος «nociception» προτάθηκε από τον C.S. Sherrington προκειμένου να γίνει διάκριση μεταξύ των φυσιολογικών διεργασιών που συμβαίνουν στο νευρικό σύστημα και της υποκειμενικής εμπειρίας του πόνου.

Η φυσιολογία του πόνου περιλαμβάνει μια πολύπλοκη αλληλεπίδραση μεταξύ των δομών του περιφερικού και κεντρικού νευρικού συστήματος, η οποία παρέχει την αντίληψη του πόνου, τον προσδιορισμό του εντοπισμού και της φύσης της βλάβης των ιστών. Συνήθως, ο πόνος στον πόνο είναι μια προστατευτική αντίδραση του οργανισμού που προάγει την επιβίωση του ατόμου. Με τη φλεγμονή, η προσαρμοστική έννοια του πόνου χάνεται. Ως εκ τούτου, παρά το γεγονός ότι ο πόνος κατά τη διάρκεια της φλεγμονής είναι αλγογόνος, ορισμένοι συγγραφείς τον διακρίνουν σε ανεξάρτητη μορφή.

Το τελευταίο είναι σημαντικό για την ανάπτυξη στρατηγικής και τακτικής για την ανακούφιση του πόνου που προκαλεί πόνο, ιδίως για τον καθορισμό ενδείξεων για τη χρήση αναλγητικών, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), μυοχαλαρωτικών και άλλων φαρμάκων. Προφανώς, για οξύ πόνο που προκαλείται από βλάβη, η αναλγητική θεραπεία που δεν έχει αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες θα πρέπει να είναι επαρκής. για οξύ ή υποξύ πόνο λόγω φλεγμονής, τα ΜΣΑΦ θα πρέπει να είναι πιο αποτελεσματικά. Εν τω μεταξύ, με φλεγμονώδη πόνο με χρήση μόνο ΜΣΑΦ, δεν είναι πάντα δυνατό να επιτευχθεί γρήγορη και πλήρης ανάρρωση του ασθενούς, ειδικά σε περιπτώσεις όπου αναπτύσσεται περιφερική ευαισθητοποίηση.

Από τη σκοπιά των βιολόγων, ο πόνος είναι μια ψυχοφυσιολογική αντίδραση ζώων και ανθρώπων σε ένα επιβλαβές ερέθισμα που προκαλεί οργανικές ή λειτουργικές διαταραχές. Η Διεθνής Ένωση για τη Μελέτη του Πόνου (IASP) ορίζει τον πόνο ως «ένα δυσάρεστο συναίσθημα ή συναισθηματική αίσθηση που σχετίζεται με πραγματική ή πιθανή βλάβη των ιστών ή περιγράφεται με όρους τέτοιας βλάβης». Είναι προφανές ότι η αίσθηση του πόνου μπορεί να εμφανιστεί όχι μόνο σε περίπτωση βλάβης των ιστών ή σε συνθήκες κινδύνου, αλλά και σε περίπτωση απουσίας του. Στην τελευταία περίπτωση, ο καθοριστικός παράγοντας για την εμφάνιση αίσθησης πόνου είναι η παρουσία ψυχικών διαταραχών που αλλάζουν την αντίληψη ενός ατόμου: η αίσθηση του πόνου και η συμπεριφορά που τον συνοδεύει μπορεί να μην αντιστοιχούν στη σοβαρότητα της βλάβης. Η φύση, η διάρκεια και η ένταση του πόνου εξαρτώνται από τον παράγοντα βλάβης και τροποποιούνται από κοινωνικοοικονομικά προβλήματα. Ένα και το αυτό άτομο μπορεί να αντιληφθεί την ίδια αίσθηση πόνου σε διαφορετικές καταστάσεις με διαφορετικούς τρόπους - από ασήμαντο έως αναπηρικό.

Ο πόνος είναι ένας από τους κύριους λόγους για τους οποίους οι άνθρωποι αναζητούν ιατρική βοήθεια. Σύμφωνα με τον Ν.Ν. Οι Yakhno et al., στη Ρωσική Ομοσπονδία, οι ασθενείς ανησυχούν συχνότερα για τον πόνο στην πλάτη (35% των περιπτώσεων), σημαντικά μπροστά από τον πόνο στην παθολογία της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (12%) και τη διαβητική πολυνευροπάθεια (11%).

Οξύς πόνος στην πλάτη ποικίλης έντασης εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της ζωής στο 80-90% των ανθρώπων, σε περίπου 20% των περιπτώσεων υπάρχει περιοδικός, υποτροπιάζων, χρόνιος πόνος στην πλάτη που διαρκεί αρκετές εβδομάδες ή περισσότερο. Η εμφάνιση οσφυαλγίας στην ηλικία των 35-45 ετών συνεπάγεται σημαντική κοινωνικοοικονομική βλάβη.

Από την άποψη των νευρολόγων, για να προσδιοριστεί η τακτική θεραπείας ενός ασθενούς με πόνο στην πλάτη, είναι εξαιρετικά σημαντικό να προσδιοριστεί η τοπική διάγνωση και, εάν είναι δυνατόν, να καθοριστεί η αιτιολογία του συνδρόμου πόνου. Προφανώς, ο ίδιος ο πόνος στην πλάτη είναι ένα μη ειδικό σύμπτωμα. Υπάρχουν πολλές ασθένειες που εκδηλώνονται ως οσφυαλγία: εκφυλιστικές-δυστροφικές αλλαγές στη σπονδυλική στήλη, διάχυτη βλάβη στον συνδετικό ιστό, παθήσεις εσωτερικών οργάνων κ.λπ. Αυτή η παθολογία είναι ένα πολυεπιστημονικό πρόβλημα. Επιπλέον, συχνά ο γιατρός της πρώτης επαφής με ασθενή που υποφέρει από πόνο στη μέση δεν είναι νευρολόγος, αλλά θεραπευτής (στο 50% των περιπτώσεων) ή ορθοπεδικός (στο 33% των περιπτώσεων).

Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, τα αίτια της οσφυαλγίας είναι οι εκφυλιστικές-δυστροφικές αλλαγές στη σπονδυλική στήλη. Σημαντικό ρόλο παίζει η ανεπαρκής σωματική δραστηριότητα, το υπερβολικό βάρος, η υποθερμία, το στατικό φορτίο και τα δομικά χαρακτηριστικά. Η αστάθεια των σπονδυλικών κινητικών τμημάτων, οι αλλαγές στους μεσοσπονδύλιους δίσκους, στη συνδεσμική συσκευή, στους μύες, στην περιτονία, στους τένοντες οδηγούν σε μηχανικό ερεθισμό των περιφερειακών υποδοχέων και στην εμφάνιση πόνου που προκαλεί πόνο.

Κατά κανόνα, ο οξύς πόνος που προκαλεί πόνο έχει σαφή διαγνωστικά κριτήρια και ανταποκρίνεται καλά στη θεραπεία με αναλγητικά και ΜΣΑΦ. Η ήττα των περιφερικών ή κεντρικών τμημάτων του σωματοαισθητηριακού νευρικού συστήματος, η οποία βασίζεται στους μηχανισμούς της περιφερικής και κεντρικής ευαισθητοποίησης, συμβάλλει στη δημιουργία νευροπαθητικού πόνου. Αυτός ο πόνος είναι συνήθως χρόνιος, συνοδεύεται από άγχος και κατάθλιψη, δεν ανακουφίζεται από αναλγητικά και ΜΣΑΦ, αλλά απαιτεί τη χορήγηση αντικαταθλιπτικών ή αντισπασμωδικών. Επιπλέον, οι κοινωνικο-πολιτιστικοί παράγοντες, τα προσωπικά χαρακτηριστικά και το φύλο παίζουν σημαντικό ρόλο στη δημιουργία αισθήσεων πόνου. Σύμφωνα με πολυάριθμες μελέτες, παράπονα για πόνο στην πλάτη γίνονται συχνότερα από γυναίκες, ανεξαρτήτως ηλικιακής ομάδας. Επί του παρόντος, η βιοψυχοκοινωνική έννοια του πόνου είναι γενικά αποδεκτή, η οποία συνεπάγεται, στη θεραπεία των ασθενών, τον αντίκτυπο όχι μόνο στη βιολογική βάση των συμπτωμάτων, αλλά και στα κοινωνικά και ψυχολογικά στοιχεία του σχηματισμού του συνδρόμου του πόνου. Επιπλέον, υπάρχει συσχετισμένος πόνος, χαρακτηριστικό παράδειγμα του οποίου είναι η οσφυαλγία.

Ανάλογα με τη φύση της πορείας του συνδρόμου πόνου, συνηθίζεται να διακρίνουμε τις οξείες (διάρκειας λιγότερο από 6 εβδομάδες), υποξείες (από 6 έως 12 εβδομάδες) και χρόνιες (πάνω από 12 εβδομάδες) μορφές.

Μια απλή και πρακτική ταξινόμηση έχει εγκριθεί διεθνώς που προσδιορίζει τρεις τύπους οξέος πόνου στο κάτω μέρος της πλάτης:

• πόνος που σχετίζεται με την παθολογία της σπονδυλικής στήλης.
• ριζικό πόνο?
• μη ειδικός πόνος στην πλάτη.

Μια τέτοια συστηματοποίηση καθιστά δυνατή την επιλογή της σωστής τακτικής για τη διαχείριση ενός συγκεκριμένου ασθενούς σύμφωνα με έναν απλό αλγόριθμο (Εικ. 1). Στην πλειονότητα (85%) των περιπτώσεων, ο πόνος στην πλάτη είναι οξύς αλλά καλοήθης φύσης, διαρκεί για αρκετές (3-7) ημέρες και ανακουφίζεται αποτελεσματικά με παρακεταμόλη ή/και ΜΣΑΦ με την προσθήκη (αν χρειάζεται) μυοχαλαρωτικών. Συνιστάται για αυτούς τους ασθενείς να παρέχουν βοήθεια το συντομότερο δυνατό στο στάδιο των εξωτερικών ασθενών, μειώνοντας τον χρόνο νοσηλείας και πρόσθετης εξέτασης και χωρίς αλλαγή της καθημερινής δραστηριότητας που συνηθίζεται για ένα άτομο. Ταυτόχρονα, είναι σημαντικό να τηρούνται δύο προϋποθέσεις: 1) όταν επιλέγετε φάρμακα, χρησιμοποιείτε τα πιο αποτελεσματικά και ασφαλή φάρμακα σε αποτελεσματικές εφάπαξ και ημερήσιες δόσεις. 2) όταν αποφασίζετε να αρνηθείτε μια λεπτομερή εξέταση, κατανοήστε ότι η αιτία του πόνου στην πλάτη στο 15% των περιπτώσεων μπορεί να είναι σοβαρές ασθένειες της σπονδυλικής στήλης και του νευρικού συστήματος.

Κατά τον καθορισμό της τακτικής διαχείρισης ενός ασθενούς, ένας γιατρός, έχοντας ανακαλύψει οξύ πόνο που εντοπίζεται στο κάτω μέρος της πλάτης, πρέπει οπωσδήποτε να δώσει προσοχή στις «κόκκινες σημαίες» - αναγνωρίσιμα συμπτώματα και σημεία που αποτελούν εκδήλωση σοβαρής παθολογίας:

• η ηλικία του ασθενούς είναι μικρότερη από 20 ή μεγαλύτερη από 55 ετών.
• φρέσκος τραυματισμός?
• αύξηση της έντασης του πόνου, έλλειψη εξάρτησης της έντασης του πόνου από τη φυσική δραστηριότητα και την οριζόντια θέση.
• εντοπισμός του πόνου στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.
• κακοήθη νεοπλάσματα στο ιστορικό.
• μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών.
• κατάχρηση ναρκωτικών, ανοσοανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένης της μόλυνσης από τον ιό HIV.
• συστηματικές ασθένειες?
• ανεξήγητη απώλεια βάρους?
• σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα (συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου της ιπποειδούς ουράς).
• αναπτυξιακές ανωμαλίες?
• πυρετός άγνωστης προέλευσης.

Οι πιο συχνές αιτίες δευτεροπαθούς οσφυαλγίας μπορεί να είναι ογκολογικές παθήσεις (όγκοι σπονδύλων, μεταστατικές βλάβες, πολλαπλό μυέλωμα), κακώσεις της σπονδυλικής στήλης, φλεγμονώδεις παθήσεις (φυματιώδης σπονδυλίτιδα), μεταβολικές διαταραχές (οστεοπόρωση, υπερπαραθυρεοειδισμός), παθήσεις εσωτερικών οργάνων.

Δεν είναι λιγότερο σημαντικές οι «κίτρινες σημαίες» – ψυχοκοινωνικοί παράγοντες που μπορούν να επιδεινώσουν τη σοβαρότητα και τη διάρκεια του συνδρόμου πόνου:

• έλλειψη κινήτρων του ασθενούς για ενεργό θεραπεία, παρά την επαρκή ενημέρωση του γιατρού του σχετικά με τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών. παθητική προσδοκία αποτελεσμάτων θεραπείας.
• συμπεριφορά ακατάλληλη για τη φύση του πόνου, αποφυγή σωματικής δραστηριότητας.
• συγκρούσεις στην εργασία και στην οικογένεια.
• κατάθλιψη, άγχος, διαταραχή μετά το στρες, αποφυγή κοινωνικής δραστηριότητας.

Η παρουσία «κόκκινων» ή «κίτρινων» σημαιών υπαγορεύει την ανάγκη για επιπλέον εξέταση και διόρθωση της θεραπείας. Για δυναμική παρατήρηση, είναι σκόπιμο να χρησιμοποιείτε κλίμακες αξιολόγησης πόνου, για παράδειγμα, μια οπτική αναλογική κλίμακα.

Είναι γνωστό ότι η άκαιρη και ατελής ανακούφιση του οξέος πόνου συμβάλλει στη χρονιότητα του, προκαλεί την εμφάνιση αγχωδών και καταθλιπτικών διαταραχών στον ασθενή, σχηματίζει «συμπεριφορά πόνου», αλλάζει την αντίληψη του πόνου, συμβάλλει στον φόβο της αναμονής πόνου, ευερεθιστότητα, που απαιτεί διαφορετική προσέγγιση στη θεραπεία. Επομένως, ελλείψει «κόκκινων» ή «κίτρινων» σημαιών, είναι απαραίτητο να επικεντρωθείτε στην εύρεση του ταχύτερου και αποτελεσματικότερου τρόπου ανακούφισης από τον πόνο.

Για να διαγνωστεί επαρκώς ο οξύς μη ειδικός πόνος στο κάτω μέρος της πλάτης, είναι απαραίτητο:

• να μελετήσει το ιστορικό της νόσου και να αξιολογήσει τη γενική και νευρολογική κατάσταση.
• εάν υπάρχουν δεδομένα αναμνησίας που υποδεικνύουν πιθανή σοβαρή παθολογία της σπονδυλικής στήλης ή των νευρικών ριζών, πραγματοποιήστε μια πιο λεπτομερή νευρολογική εξέταση.
• να αναπτύξει περαιτέρω τακτικές για τη διαχείριση του ασθενούς, να καθορίσει την τοπική διάγνωση.
• δώστε προσοχή στους ψυχοκοινωνικούς παράγοντες στην ανάπτυξη του πόνου, ειδικά σε περίπτωση απουσίας βελτίωσης από τη θεραπεία.
• Λάβετε υπόψη ότι τα δεδομένα που λαμβάνονται κατά τη διάρκεια της ακτινογραφίας, της αξονικής τομογραφίας και της μαγνητικής τομογραφίας δεν είναι πάντα ενημερωτικά για μη ειδικούς πόνους στην πλάτη.
• εξετάστε προσεκτικά τους ασθενείς σε μια επανεπίσκεψη, ειδικά σε περιπτώσεις μη βελτίωσης της ευημερίας εντός λίγων εβδομάδων μετά την έναρξη της θεραπείας ή επιδείνωσης της ευημερίας.

• να παρέχει στον ασθενή επαρκείς πληροφορίες για την ασθένειά του, προκειμένου να μειώσει το άγχος του για τη νόσο·
• να παραμείνουν ενεργοί και να συνεχίσουν τις κανονικές καθημερινές δραστηριότητες, συμπεριλαμβανομένης της εργασίας, εάν είναι δυνατόν·
• συνταγογραφήστε φάρμακα για την ανακούφιση από τον πόνο με επαρκή συχνότητα χορήγησης φαρμάκων (το φάρμακο της πρώτης επιλογής είναι η παρακεταμόλη, το δεύτερο είναι τα ΜΣΑΦ).
• συνταγογραφούν μυοχαλαρωτικά σε σύντομο χρονικό διάστημα ως μονοθεραπεία ή επιπλέον της παρακεταμόλης και (ή) των ΜΣΑΦ, εάν δεν ήταν αρκετά αποτελεσματικά.
• πραγματοποιήστε χειροκίνητη θεραπεία εάν η δραστηριότητα του ασθενούς είναι μειωμένη.
• Χρησιμοποιήστε πολυεπιστημονικά προγράμματα θεραπείας, διατηρώντας παράλληλα υποξύ πόνο και διάρκεια νόσου μεγαλύτερη από 4-8 εβδομάδες.

• συνταγογραφήσει ανάπαυση στο κρεβάτι.
• συνταγογραφήσει θεραπεία άσκησης κατά την έναρξη της νόσου.
• πραγματοποιήστε επισκληρίδιο ενέσεις στεροειδών.
• διεξαγωγή "σχολείων" για τη θεραπεία του οξέος πόνου στην πλάτη.
• χρησιμοποιήστε συμπεριφορική θεραπεία.
• χρησιμοποιήστε τεχνικές έλξης.
• συνταγογραφήστε μασάζ κατά την έναρξη της νόσου.
• συνταγογραφούν διαδερμική ηλεκτρική διέγερση νεύρων.

Τα αναλγητικά (παρακεταμόλη και οπιοειδή) και/ή τα ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται για την ανακούφιση από τον πόνο στην πλάτη. Ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα που μειώνουν τη σοβαρότητα του τοπικού μυοτονωτικού συνδρόμου - μυοχαλαρωτικά.

Το πρόβλημα της επιλογής ΜΣΑΦ σχετίζεται με μεγάλο αριθμό φαρμάκων και αντικρουόμενες πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά τους, καθώς και με τη συννοσηρότητα των ασθενών. Τα κριτήρια για την επιλογή των ΜΣΑΦ είναι η υψηλή κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια. Οι σύγχρονες αρχές της συνταγογράφησης ΜΣΑΦ είναι η χρήση της ελάχιστης αποτελεσματικής δόσης του φαρμάκου, η λήψη όχι περισσότερων από ένα ΜΣΑΦ ταυτόχρονα, η αξιολόγηση της κλινικής αποτελεσματικότητας μετά από 7-10 ημέρες από την έναρξη της θεραπείας και η διακοπή του φαρμάκου αμέσως μετά την ανακούφιση από τον πόνο ( Εικ. 2). Είναι απαραίτητο να προσπαθήσουμε για την έγκαιρη και πλήρη εξάλειψη του πόνου, την ενεργή συμμετοχή του ασθενούς στη διαδικασία θεραπείας και αποκατάστασης, διδάσκοντάς του μεθόδους πρόληψης των παροξύνσεων.

Ένα από τα πιο αποτελεσματικά ΜΣΑΦ για τη θεραπεία του οξέος πόνου στον πόνο διαφόρων αιτιολογιών είναι η κετορολάκη (Ketorol®).

Σύμφωνα με τη σύσταση του Οργανισμού Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA), η κετορολάκη προορίζεται για την ανακούφιση από μέτριο έως σοβαρό οξύ πόνο, στον οποίο υπάρχει ένδειξη για τη χορήγηση οπιοειδών. Το φάρμακο δεν ενδείκνυται για τη θεραπεία ήπιου και χρόνιου πόνου. Η θεραπεία με κετορολάκη πρέπει πάντα να ξεκινά με τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση, εάν είναι απαραίτητο, η δόση μπορεί να αυξηθεί.

Όσον αφορά την αναλγητική δράση, η κετορολάκη είναι ανώτερη από τα περισσότερα ΜΣΑΦ, όπως η δικλοφενάκη, η ιβουπροφαίνη, η κετοπροφαίνη, η νατριούχος μεταμιζόλη και είναι συγκρίσιμη με τα οπιοειδή.

Ένας αριθμός τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών (RCT) έχει αποδείξει την υψηλή αποτελεσματικότητα της κετορολάκης για την ανακούφιση του οξέος πόνου στη χειρουργική, τη γυναικολογία, την τραυματολογία, την οφθαλμολογία και την οδοντιατρική.

Η αποτελεσματικότητα της κετορολάκης για την ανακούφιση των κρίσεων ημικρανίας έχει αποδειχθεί. Σύμφωνα με μελέτη του B.W. Οι Friedman et al., οι οποίοι περιλάμβαναν 120 ασθενείς με ημικρανία, βρήκαν ότι η κετορολάκη είναι πιο αποτελεσματική από το βαλπροϊκό νάτριο. Τα αποτελέσματα μιας μετα-ανάλυσης 8 RCT που παρουσιάστηκαν από τους E. Taggart et al., απέδειξαν ότι η κετορολάκη είναι πιο αποτελεσματική από τη σουματριπτάνη.

Ως αποτέλεσμα μιας RCT για τη μελέτη της αποτελεσματικότητας της κετορολάκης στον οξύ πόνο που προκαλείται από εκφυλιστικές βλάβες της αρθρικής-συνδετικής συσκευής, βρέθηκε ότι η κετορολάκη δεν είναι κατώτερη σε αποτελεσματικότητα από το ναρκωτικό αναλγητικό μεπεριδίνη. Μείωση 30% στην ένταση του πόνου αναφέρθηκε στο 63% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με κετορολάκη και στο 67% των ασθενών στην ομάδα μεπεριδίνης.

Αξίζουν προσοχής οι πληροφορίες σχετικά με τη δράση της κετορολάκης που συντηρεί τα οπιοειδή. Ο Γ.Κ. Chow et al. έδειξε ότι η χρήση 15-30 mg κετορολάκης με πολλαπλότητα έως και 4 r./ημέρα μπορεί να μειώσει την ανάγκη για μορφίνη κατά 2 φορές.

Είναι γνωστό ότι οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες (ADR) που αναπτύσσονται κατά τη λήψη ΜΣΑΦ είναι η γαστροδωδεκαδακτυλοπάθεια, η οποία εκδηλώνεται με διαβρώσεις και έλκη του στομάχου και (ή) του δωδεκαδακτύλου, καθώς και με αιμορραγίες, διατρήσεις και διαταραχές βατότητας του γαστρεντερικού σωλήνα. (GIT). Όταν συνταγογραφείται κετορολάκη, ο κίνδυνος ανάπτυξης NLR από τη γαστρεντερική οδό είναι υψηλότερος σε ηλικιωμένους ασθενείς με ιστορικό έλκους, καθώς και όταν χορηγείται παρεντερικά σε δόση μεγαλύτερη από 90 mg/ημέρα.

Οι J. Forrest et al. θεωρήστε ότι η συχνότητα εμφάνισης NLR κατά τη λήψη κετορολάκης δεν διαφέρει σε σύγκριση με τη χρήση δικλοφενάκης ή κετοπροφαίνης. Ταυτόχρονα, ο κίνδυνος ανάπτυξης γαστρεντερικής αιμορραγίας και αλλεργικών αντιδράσεων είναι στατιστικά σημαντικά χαμηλότερος σε ασθενείς που λαμβάνουν κετορολάκη σε σύγκριση με ασθενείς που λαμβάνουν δικλοφενάκη ή κετοπροφαίνη.

Οι καρδιαγγειακές ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη λήψη ΜΣΑΦ είναι: αύξηση του κινδύνου εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ), αύξηση της αρτηριακής πίεσης, μείωση της αποτελεσματικότητας των αντιυπερτασικών φαρμάκων, αύξηση της καρδιακής ανεπάρκειας. Στο έργο της Σ.Ε. Οι Kimmel et al. Έχει αποδειχθεί ότι η συχνότητα εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς που λαμβάνουν κετορολάκη κατά τη μετεγχειρητική περίοδο είναι χαμηλότερη από ό,τι στη θεραπεία με οπιοειδή: ο ΕΜ αναπτύχθηκε στο 0,2% των ασθενών ενώ έπαιρναν κετορολάκη και στο 0,4% των ασθενών που λάμβαναν οπιοειδή.

Η νεφροτοξικότητα κατά τη λήψη κετορολάκης είναι αναστρέψιμη και οφείλεται στη μακροχρόνια χρήση της. Περιγράφονται περιπτώσεις ανάπτυξης διάμεσης νεφρίτιδας, νεφρωσικού συνδρόμου, καθώς και αναστρέψιμης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Με την αύξηση της διάρκειας λήψης του φαρμάκου, ο κίνδυνος νεφροτοξικής ADR αυξάνεται: όταν λαμβάνετε κετορολάκη για λιγότερο από 5 ημέρες, ήταν 1,0, περισσότερες από 5 ημέρες - 2,08.

Όταν χρησιμοποιείτε κετορολάκη, είναι σημαντικό να παρακολουθείτε την κατάσταση της γαστρεντερικής οδού, του καρδιαγγειακού συστήματος, των νεφρών και του ήπατος. Ο FDA δεν συνιστά την παράταση της κετορολάκης πέραν των 5 ημερών λόγω του αυξημένου κινδύνου εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών.

Έτσι, το ketorolac (Ketorol®) είναι το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία του οξέος πόνου που προκαλεί πόνο, ιδιαίτερα του μη ειδικού πόνου στη μέση. Για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια, η κετορολάκη θα πρέπει να συνταγογραφείται όσο το δυνατόν νωρίτερα, αλλά σε σύντομα μαθήματα - όχι περισσότερο από 5 ημέρες.

Βιβλιογραφία

1. Πόνος: οδηγός για φοιτητές και γιατρούς / Εκδ. N.N. Yakhno. Μ., 2010. 304 σελ.
2. Danilov A., Danilov A. Διαχείριση πόνου. Βιοψυχοκοινωνική προσέγγιση. Μ., 2012. 582 σελ.
3. Οδηγός πόρων ACPA για φάρμακα και θεραπεία για χρόνιο πόνο. 2015. 135 σελ.
4. Τσόου Γ.Κ. et al. Προοπτική διπλή μελέτη της επίδρασης της χορήγησης κετορολάκης μετά από λαπαροσκοπική ουρολογική χειρουργική // J. Endourol. 2001 Vol. 15. Σ. 171-174.
5. Ευρωπαϊκές κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση της οξείας μη ειδικής οσφυαλγίας στην πρωτοβάθμια περίθαλψη // Eur. Spine J. 2006. Vol.15 (Suppl. 2). Σ. 169-191.
6. Feldman H.I. et al. Περιεντερική κετορολάκη: ο κίνδυνος για οξεία νεφρική ανεπάρκεια // Ann. Κρατώ. Med. 1997 Vol. 127. Σ. 493-494.
7. Forrest J. et al. Η κετορολάκη, η δικλοφενάκη και η κετοπροφαίνη είναι εξίσου ασφαλή για την ανακούφιση από τον πόνο μετά από μεγάλη χειρουργική επέμβαση // Brit. J. Anaesth. 2002 Vol. 88. Σ. 227-233.
8. Franceschi F. et al. Ακεταμινοφαίνη συν κωδεΐνη σε σύγκριση με κετορολάκη σε ασθενείς με πολυτραύμα // Eur. Στροφή μηχανής. Med. Pharmacol. sci. 2010 Vol. 14. Σ. 629-634.
9. Friedman B.W. et al. Τυχαιοποιημένη δοκιμή IV βαλπροϊκού έναντι μετοκλοπραμίδης έναντι κετορολάκης για οξεία ημικρανία // Neurol. 2014. Τόμ. 82(11). Σ. 976-983.
10. Kimmel S.E. et al. Παρεντερική κετορολάκη και κίνδυνος εμφράγματος του μυοκαρδίου // Pharm. φάρμακο. Saf. 2002 Vol. 11. Σ. 113-119.
11. Οι Lee A. et al. Επιδράσεις των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων στη μετεγχειρητική νεφρική λειτουργία σε ενήλικες με φυσιολογική νεφρική λειτουργία // Cochrane Database Syst. Στροφή μηχανής. 2007(2). CD002765.
12. Rainer T.H. Ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας ενδοφλέβιας κετορολάκης και μορφίνης για τη θεραπεία του πόνου μετά από τραυματισμό άκρου: διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή // BMJ. 2000 Vol. 321. Σελ.1247-1251.
13. Εργαστήρια Roche. Πληροφορίες συνταγογράφησης Toradol iv, im και από του στόματος (κετορολάκη τρομεθαμίνη). Nutley // NJ. 2002. Σεπτ.
14. Stephens D.M. et al. Είναι το Ketorolac ασφαλές για χρήση στην πλαστική χειρουργική; Μια κριτική κριτική // Aesthet. Surg. J. 2015. Mar 29. pii: sjv005.
15. Taggart E. et al. Η κετορολάκη στη θεραπεία της οξείας ημικρανίας: μια συστηματική ανασκόπηση // Κεφαλαλγία. 2013. Τόμ. 53(2). Σ. 277-287.
16. Traversa G. et al. Μελέτη κοόρτης της ηπατοτοξικότητας που σχετίζεται με τη νιμεσουλίδη και άλλα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα // BMJ. 2003 Vol. 327 (7405). Σελ.18-22.
17. Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων. Πρότυπο επισήμανσης ένθετου πακέτου ΜΣΑΦ που προτείνεται 1. Από τον ιστότοπο του FDA. Πρόσβαση στις 10 Οκτ. 2005.
18. Veenema K., Leahey N., Schneider S. Ketorolac έναντι μεπεριδίνης: ED θεραπεία σοβαρής μυοσκελετικής οσφυαλγίας // Am. J. Emerg. Med. 2000 Vol. 18(4). Σ. 40404-40407.

Αλεξέι Παραμόνοφ

Ο πόνος είναι ένας αρχαίος μηχανισμός που επιτρέπει στα πολυκύτταρα πλάσματα να διορθώνουν τη βλάβη των ιστών και να λαμβάνουν μέτρα για την προστασία του σώματος. Τα συναισθήματα παίζουν μεγάλο ρόλο στην κατανόηση του πόνου. Ακόμη και η ένταση του συνηθισμένου φυσιολογικού πόνου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη συναισθηματική αντίληψη ενός ατόμου - κάποιος δύσκολα μπορεί να ανεχθεί την ενόχληση από μικρές γρατσουνιές και κάποιος μπορεί εύκολα να θεραπεύσει τα δόντια του χωρίς αναισθησία. Παρά το γεγονός ότι χιλιάδες μελέτες έχουν αφιερωθεί στη μελέτη αυτού του φαινομένου, δεν υπάρχει ακόμη πλήρης κατανόηση μιας τέτοιας σχέσης. Παραδοσιακά, ο νευρολόγος καθορίζει το κατώφλι του πόνου με μια αμβλεία βελόνα, αλλά αυτή η μέθοδος δεν δίνει μια αντικειμενική εικόνα.

Ο ουδός πόνου - το "ύψος" του - εξαρτάται από διάφορους παράγοντες:

• γενετικός παράγοντας - υπάρχουν "υπερευαίσθητες" και "μη ευαίσθητες" οικογένειες.
• ψυχολογική κατάσταση - παρουσία άγχους, κατάθλιψης και άλλων ψυχικών διαταραχών.
• προηγούμενη εμπειρία - εάν ο ασθενής έχει ήδη βιώσει πόνο σε παρόμοια κατάσταση, τότε την επόμενη φορά θα τον αντιληφθεί πιο έντονα.
• διάφορες ασθένειες - εάν αυξάνει το όριο του πόνου, τότε ορισμένες νευρολογικές ασθένειες, αντίθετα, το μειώνουν.

Σημαντικό σημείο:Όλα τα παραπάνω ισχύουν μόνο για τον φυσιολογικό πόνο. Το παράπονο «πονάει παντού» είναι παράδειγμα παθολογικού πόνου. Τέτοιες καταστάσεις μπορεί να είναι είτε εκδήλωση κατάθλιψης και χρόνιου άγχους, είτε συνέπεια προβλημάτων που σχετίζονται έμμεσα με αυτά (αυτό είναι το καταλληλότερο παράδειγμα).

Μία από τις σημαντικότερες ταξινομήσεις του πόνου είναι ανάλογα με τον τύπο του. Το γεγονός είναι ότι κάθε τύπος έχει συγκεκριμένα χαρακτηριστικά και είναι χαρακτηριστικό μιας συγκεκριμένης ομάδας παθολογικών καταστάσεων. Έχοντας καθορίσει το είδος του πόνου, ο γιατρός μπορεί να απορρίψει ορισμένες από τις πιθανές διαγνώσεις και να σχηματίσει ένα εύλογο σχέδιο εξέτασης.

Μια τέτοια ταξινόμηση χωρίζει τον πόνο σε ευαισθησία, νευροπαθητικό και ψυχογενές.

πόνος στον πόνο

Τυπικά, ο παθητικός πόνος είναι ένας οξύς φυσιολογικός πόνος που σηματοδοτεί τραυματισμό ή ασθένεια. Διαθέτει λειτουργία προειδοποίησης. Κατά κανόνα, η πηγή του είναι σαφώς καθορισμένη - πόνος στους μύες και τα οστά με μώλωπα, πόνος με διαπύηση (απόστημα) του υποδόριου ιστού. Υπάρχει επίσης μια σπλαχνική παραλλαγή του πόνου που προκαλεί πόνο, η πηγή του είναι τα εσωτερικά όργανα. Παρά το γεγονός ότι ο σπλαχνικός πόνος δεν είναι τόσο σαφώς εντοπισμένος, κάθε όργανο έχει το δικό του «προφίλ πόνου». Ανάλογα με τον τόπο και τις συνθήκες εμφάνισης, ο γιατρός καθορίζει την αιτία του πόνου. Έτσι, ο πόνος στην καρδιά μπορεί να εξαπλωθεί στο μισό στήθος, να δώσει στο χέρι, στην ωμοπλάτη και στο σαγόνι. Με την παρουσία τέτοιων συμπτωμάτων, ο γιατρός πρώτα απ 'όλα θα αποκλείσει τις καρδιακές παθολογίες.

Επιπλέον, οι συνθήκες για την εμφάνιση του πόνου είναι επίσης σημαντικές εδώ. Εάν εμφανίζεται κατά το περπάτημα και σταματήσει κατά τη διάρκεια μιας στάσης, αυτό είναι ένα σημαντικό επιχείρημα υπέρ της καρδιακής του προέλευσης. Αν παρόμοιος πόνος εμφανίζεται όταν κάποιος βρίσκεται ξαπλωμένος ή κάθεται, αλλά μόλις σηκωθεί, καθώς περνάει, ο γιατρός θα σκεφτεί ήδη τον οισοφάγο και τη φλεγμονή του. Σε κάθε περίπτωση, ο πόνος στον πόνο είναι μια σημαντική ένδειξη όταν αναζητάτε μια οργανική ασθένεια (φλεγμονή, όγκος, απόστημα, έλκος).

Αυτός ο τύπος πόνου μπορεί να περιγραφεί με τις λέξεις «σπάσιμο», «πάτημα», «σκάσιμο», «κυματοειδές» ή «κράμπα».

νευροπαθητικός πόνος

Ο νευροπαθητικός πόνος σχετίζεται με βλάβη στο ίδιο το νευρικό σύστημα και με βλάβη σε οποιοδήποτε από τα επίπεδά του - από τα περιφερικά νεύρα στον εγκέφαλο. Αυτός ο πόνος χαρακτηρίζεται από την απουσία εμφανούς ασθένειας έξω από το νευρικό σύστημα - συνήθως ονομάζεται "τρύπημα", "κόψιμο", "μαχαίρι", "κάψιμο". Συχνά ο νευροπαθητικός πόνος συνδυάζεται με αισθητηριακές, κινητικές και αυτόνομες διαταραχές του νευρικού συστήματος.

Ανάλογα με τη βλάβη στο νευρικό σύστημα, ο πόνος μπορεί να εκδηλωθεί στην περιφέρεια με τη μορφή αίσθημα καύσου και αίσθησης κρύου στα πόδια (με σακχαρώδη διαβήτη, αλκοολική νόσο) και σε οποιοδήποτε επίπεδο της σπονδυλικής στήλης με εξάπλωση σε το στήθος, το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και τα άκρα (με ριζίτιδα). Επιπλέον, ο πόνος μπορεί να είναι σημάδι βλάβης ενός νεύρου (νευραλγία τριδύμου, μεθερπητική νευραλγία) ή να δημιουργήσει μια σύνθετη παλέτα νευρολογικών συμπτωμάτων εάν οι οδοί στο νωτιαίο μυελό και τον εγκέφαλο έχουν υποστεί βλάβη.

Ψυχογενής πόνος

Ο ψυχογενής πόνος εμφανίζεται με διάφορες ψυχικές διαταραχές (για παράδειγμα, με κατάθλιψη). Μπορούν να μιμηθούν την ασθένεια οποιουδήποτε οργάνου, αλλά σε αντίθεση με την αληθινή ασθένεια, τα παράπονα είναι ασυνήθιστα έντονα και μονότονα - ο πόνος μπορεί να διαρκέσει συνεχώς για πολλές ώρες, ημέρες, μήνες και χρόνια. Ο ασθενής περιγράφει τέτοιες καταστάσεις ως «επώδυνες» και «εξαντλητικές». Μερικές φορές ο πόνος μπορεί να φτάσει σε τέτοια ένταση που ένα άτομο νοσηλεύεται με υποψία για έμφραγμα του μυοκαρδίου ή οξεία σκωληκοειδίτιδα. Ο αποκλεισμός μιας οργανικής νόσου και ενός πολύμηνου/μακροχρόνιου ιστορικού πόνου είναι σημάδι της ψυχογενούς φύσης του.

Πώς να αντιμετωπίσετε τον πόνο

Αρχικά, οι υποδοχείς του πόνου ανταποκρίνονται στον τραυματισμό, αλλά μετά από λίγο, εάν ο ερεθισμός δεν επαναληφθεί, το σήμα από αυτούς υποχωρεί. Ταυτόχρονα, ενεργοποιείται το αντιερεθιστικό σύστημα, το οποίο καταστέλλει τον πόνο - ο εγκέφαλος αναφέρει έτσι ότι έχει λάβει αρκετές πληροφορίες για το συμβάν. Στην οξεία φάση του τραυματισμού, εάν η διέγερση των υποδοχέων του πόνου είναι υπερβολική, τα οπιοειδή αναλγητικά είναι καλύτερα για την ανακούφιση του πόνου.

2-3 ημέρες μετά τον τραυματισμό, ο πόνος αυξάνεται ξανά, αλλά αυτή τη φορά λόγω οιδήματος, φλεγμονής και παραγωγής φλεγμονωδών ουσιών - προσταγλανδινών. Σε αυτή την περίπτωση, αποτελεσματικό μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα - ιβουπροφαίνη, δικλοφενάκη. Καθώς η πληγή επουλώνεται, εάν εμπλέκεται ένα νεύρο, μπορεί να εμφανιστεί νευροπαθητικός πόνος. Ο νευροπαθητικός πόνος ελέγχεται ανεπαρκώς από μη στεροειδή μέσα και οπιοειδή, η βέλτιστη λύση για αυτόν είναι αντισπασμωδικά (όπως πρεγκαμπαλίνη) και ορισμένα αντικαταθλιπτικάΩστόσο, ο οξύς και ο χρόνιος πόνος σχεδόν πάντα αναφέρουν παθολογία ή τραυματισμό. Ο χρόνιος πόνος μπορεί να σχετίζεται με επίμονη οργανική νόσο, όπως ένας αναπτυσσόμενος όγκος, αλλά τις περισσότερες φορές η αρχική πηγή δεν είναι πλέον εκεί - ο πόνος διατηρείται μέσω του παθολογικού αντανακλαστικού μηχανισμού. Ένα εξαιρετικό μοντέλο αυτοσυντηρούμενου χρόνιου πόνου μπορεί να ονομαστεί σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου - ο χρόνιος μυϊκός σπασμός προκαλεί πόνο, ο οποίος, με τη σειρά του, αυξάνει τον μυϊκό σπασμό.

Βιώνουμε συχνά πόνο και κάθε φορά δεν χρειάζεται να πάμε στο γιατρό, ειδικά αν ο πόνος είναι ήδη γνωστός - γνωρίζουμε την αιτία του και είμαστε σε θέση να τον αντιμετωπίσουμε. Σε περίπτωση νέου πόνου, όταν ένα άτομο δεν κατανοεί τη φύση του ή πόνο που συνοδεύεται από προειδοποιητικά συμπτώματα (ναυτία, διάρροια, δυσκοιλιότητα, δύσπνοια, διακυμάνσεις της πίεσης και της θερμοκρασίας του σώματος), πρέπει να επικοινωνήσετε με έναν ειδικό. Μερικές φορές, για να απαλλαγείτε από οδυνηρές αισθήσεις, αρκεί να επιλέξετε ένα αναισθητικό και να διδάξετε ένα άτομο να αποφεύγει τις αιτίες του πόνου, για παράδειγμα, να αποτρέψει την υποδυναμία στο μυοπεριτονιακό σύνδρομο.

Εάν ο οξύς πόνος έχει περάσει γρήγορα και ταυτόχρονα κατανοείτε την αιτία του, τότε δεν χρειάζεται να πάτε στο γιατρό. Λάβετε όμως υπόψη σας: μερικές φορές - μετά από ένα «ελαφρύ» διάστημα - ένας τύπος πόνου μπορεί να αντικατασταθεί από έναν άλλο (όπως συμβαίνει με τη σκωληκοειδίτιδα).

Κυρίως η ιβουπροφαίνη και η παρακεταμόλη διατίθενται χωρίς ιατρική συνταγή και χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία περιστασιακού, μη επιπλεγμένου πόνου (στο κεφάλι, την πλάτη, μετά από μικροτραυματισμούς και κατά τη διάρκεια επώδυνης εμμηνόρροιας). Αλλά εάν αυτά τα φάρμακα δεν βοηθήσουν εντός πέντε ημερών, θα πρέπει να συμβουλευτείτε έναν γιατρό.

Η έννοια του πόνου είναι μια δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία που σχετίζεται με πραγματική ή αντιληπτή βλάβη των ιστών, και ταυτόχρονα την αντίδραση του σώματος, κινητοποιώντας διάφορα λειτουργικά συστήματα για να το προστατεύσουν από τις επιπτώσεις ενός παθογόνου παράγοντα.

Ταξινόμηση Νευροφυσιολογική (ανάλογα με τον μηχανισμό του πόνου) 1. Αισθηματική § Σωματική § Σπλαχνική 2. Μη παθητική § Νευροπαθητική § Ψυχογενής 3. Μικτή

Ο πόνος στον πόνο είναι ο πόνος που προκαλείται από βλάβη στο μυοσκελετικό σύστημα ή στα εσωτερικά όργανα και σχετίζεται άμεσα με την ενεργοποίηση των περιφερειακών υποδοχέων πόνου (υποδοχείς πόνου).

Θεωρίες αντίληψης πόνου Μια θεωρία που συντάχθηκε από τον M. Frey II. Η θεωρία, που συντάχθηκε από τον Goldscheider I.

I. Η θεωρία, που συντάχθηκε από τον M. Frey Σύμφωνα με αυτήν, υπάρχουν υποδοχείς πόνου στο δέρμα, από τους οποίους ξεκινούν συγκεκριμένες προσαγωγές οδοί προς τον εγκέφαλο. Αποδείχθηκε ότι όταν το ανθρώπινο δέρμα ερεθιζόταν μέσω μεταλλικών ηλεκτροδίων, το άγγιγμα των οποίων δεν ήταν καν αισθητό, ανιχνεύθηκαν «σημεία», η διέγερση του κατωφλίου των οποίων έγινε αντιληπτή ως οξύς αφόρητος πόνος.

II. Θεωρία του Goldscheider Υποστηρίζει ότι οποιοδήποτε αισθητήριο ερέθισμα φτάνει σε μια ορισμένη ένταση μπορεί να προκαλέσει πόνο. Με άλλα λόγια, δεν υπάρχουν συγκεκριμένες δομές πόνου και ο πόνος είναι το αποτέλεσμα της άθροισης των θερμικών, μηχανικών και άλλων αισθητηριακών παρορμήσεων. Αρχικά ονομαζόταν η θεωρία της έντασης, αυτή η θεωρία αργότερα έγινε περισσότερο γνωστή ως θεωρία «μοτίβου» ή «άθροισης».

Τύποι υποδοχέων πόνου. Μηχανοευαίσθητοι και θερμοευαίσθητοι αλγοϋποδοχείς Ενεργοποιούνται μόνο με έντονη πίεση που καταστρέφει τους ιστούς ή με θερμική διέγερση. Και τα αποτελέσματά τους διαμεσολαβούνται τόσο από ίνες Α-δέλτα όσο και από ίνες S. Πολυτροπικοί υποδοχείς πόνου Ανταποκρίνονται σε μηχανικά και θερμικά ερεθίσματα. Οι ίνες Α-δέλτα ανταποκρίνονται τόσο σε ελαφρύ άγγιγμα, πίεση και ερεθίσματα πόνου. Η δραστηριότητά τους αντιστοιχεί στην ένταση του ερεθίσματος. Αυτές οι ίνες «αγώγουν» επίσης πληροφορίες σχετικά με τη φύση και τη θέση του επώδυνου ερεθίσματος.

Τύποι νευρικών ινών. Τύπου Ι (ίνες C) πολύ λεπτές ασθενώς μυελοποιημένες 0,4-1,1 μικρά σε διάμετρο Τύπος II (ίνες Α-δέλτα) λεπτές μυελινωμένες (1,0-5,0 μικρά σε διάμετρο)

Τύποι νευρικών ινών. Σύνδεση με διάφορους τύπους αισθήσεων πόνου: Τύπος Ι (ίνες C) Ο δευτερεύων πόνος (μακράς λανθάνουσας κατάστασης) σχετίζεται με την προσαγωγική διέγερσή του. Τύπος ΙΙ (ίνες Α-δέλτα) Ο πρωτοπαθής πόνος σχετίζεται με την προσαγωγική διέγερσή του (βραχείας λανθάνουσας διάρκειας)

Ουσίες που προκαλούν λειτουργική και δομική αναδιάρθρωση των αλγοϋποδοχέων Πλάσματος και αλγογόνων αιμοσφαιρίων › › › Βραδυκινίνη, καλλιδίνη (πλάσμα) Ισταμίνη (μαστοκύτταρα) Σεροτονίνη, ATP (αιμοπετάλια) Λευκοτριένια (ουδετερόφιλα) Ιντερλευκίνη-1, παράγοντας νέκρωσης όγκου, νιτρική οξείδωση ( ενδοθήλιο, μακροφάγα) C-προσαγωγικά τερματικά αλγογόνα › Ουσία P, νευροκινίνη Α, καλσιτονίνη

Νευρομεταβίβαση νευροδιαβίβαση Ø Ωπιοϊροτεργικό σύστημα Βήτα-ενδορφίνη M-, D Mett- και Lei-ennorfin d-δινορφίνη Κ-Ενδομορφίνη M-I-SEROTONENYergic system Σεροτονίνη 5 HT 1, 5 HT 2, 5 HT 3, 5 HT d-dinorphine Ø2, Norepine AAR, AAR. a 2 BAR, A 2 car. AR ØGABA-ERGIC SYSTEM GAMBA-Cl(-), GABA-Gi-πρωτεΐνες Ø ΚΑΝΝΑΒΙΝΟΕΙΔΗ ΑΝΑΝΔΑΜΙΔΗ, 2-ΑΡΑΧΙΔΟΝΥΛΓΛΥΚΕΡΙΝΗ CB 1, CB 2

ΣΥΝΔΡΟΜΑΤΑ ΣΩΜΑΤΟΓΟΝΟΥ ΠΟΝΟΥ Προκύπτουν ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης των αλγοϋποδοχέων σε περίπτωση: - τραυματισμού, ισχαιμίας, φλεγμονής, τεντώματος ιστών

Αισθηματικός (σωματογόνος) πόνος I. Σωματικός Επιφανειακός (πρώιμος, όψιμος) II. Δέρμα Περιοχής Σπλαχνικής Βαθιάς Προέλευσης Συνδετικός ιστός. Μύες. Οστά. Αρθρώσεις. Εσωτερικά όργανα Μορφές πόνου Τσίμπημα, τσίμπημα κλπ. Μυϊκές κράμπες, πόνοι στις αρθρώσεις κ.λπ. Καρδιαλγία, κοιλιακό άλγος κ.λπ.

I. Σωματικός πόνος Επιφανειακός πόνος Ο πρώιμος πόνος είναι μια «φωτεινή» φύσης, εύκολα εντοπισμένη αίσθηση, η οποία εξασθενεί γρήγορα με τη διακοπή του ερεθίσματος. Συχνά ακολουθείται από όψιμο με καθυστέρηση 0,5 -1,0 sec. Ο όψιμος πόνος είναι θαμπός, πονάει στη φύση, είναι πιο δύσκολο να εντοπιστεί, ξεθωριάζει πιο αργά.

I. Σωματικός πόνος Βαθύς πόνος Κατά κανόνα, θαμπό, δύσκολο να εντοπιστεί, τείνει να ακτινοβολείται στους περιβάλλοντες ιστούς.

II. Σπλαχνικός πόνος Εμφανίζεται με ταχεία και έντονη διάταση των κοίλων οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας (νεφρική λεκάνη). Οι σπασμοί και οι συσπάσεις των εσωτερικών οργάνων είναι επίσης επώδυνοι, ειδικά λόγω ακατάλληλης κυκλοφορίας (ισχαιμία του μυοκαρδίου).

Παθογένεια του πόνου που προκαλεί πόνο Βλαβερός παράγοντας Πρωτοπαθής υπεραλγησία στην περιοχή του κατεστραμμένου ιστού (φαινόμενο ευαισθητοποίησης των αλγοϋποδοχέων)

Δομές και υποστρώματα που προκαλούν πόνο στον πόνο. Η αλληλουχία των σταδίων στην έναρξη του πόνου Ο πρώτος κίνδυνος Σχηματισμός αλκογενών ουσιών Νοσιδοδοχέας Προσαγωγός Νωτιαίος μυελός, ίνα (Α-δέλτα, Γ) Υπερνωτιαίο ΚΝΣ. Στάδια επεξεργασίας πληροφοριών Σχηματισμός και απελευθέρωση επιβλαβών ουσιών Μετατροπή και μετασχηματισμός Διεξαγωγή Κεντρική επεξεργασία

Συνειδητοποίηση του πόνου. Αισθητηριακή-διακριτική συνιστώσα Λήψη, αγωγή και επεξεργασία ερεθιστικών σημάτων Συναισθηματική (συναισθηματική) συνιστώσα Φυτική συνιστώσα Κινητική συνιστώσα Αξιολόγηση πόνου (γνωστική συνιστώσα) Έκφραση πόνου (ψυχοκινητική συνιστώσα)

Φυσιολογικός σκοπός του παθητικού πόνου. Ο πόνος είναι ένα προειδοποιητικό σήμα για την εμφάνιση διαταραχών (βλάβης) στον οργανισμό, που ανοίγει το δρόμο για την αναγνώριση και θεραπεία πολλών ασθενειών.

© A. R. Soatov, A. A. Semenikhin, 2013 UDC 616-009.7:615.217.2

Τύποι πόνου και κύριες ομάδες αντιερεθιστικών*

N. A. Osipova, V. V. Petrova

Ομοσπονδιακό κρατικό δημοσιονομικό ίδρυμα "Ερευνητικό Ινστιτούτο Ογκολογίας της Μόσχας με το όνομα P. A. Herzen" του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Μόσχα

Οι τύποι του πόνου και οι βασικές ομάδες των αντιερεθιστικών παραγόντων

N. A. Osipova, V V Petrova Ινστιτούτο Καρκίνου της Μόσχας με το όνομα P. A. Hertzen, Μόσχα

Η διάλεξη συζητά λεπτομερώς τα διάφορα είδη πόνου, τις πηγές και τον εντοπισμό τους, τους τρόπους μετάδοσης των σημάτων πόνου, καθώς και τις κατάλληλες μεθόδους προστασίας και ελέγχου του πόνου. Παρουσιάζεται μια κριτική ανασκόπηση φαρμάκων που προορίζονται για τη θεραπεία του συνδρόμου πόνου διαφόρων αιτιολογιών. Λέξεις κλειδιά: παθητικός πόνος, σωματικός πόνος, σπλαχνικό άλγος, υπεραλγησία, διαχείριση του πόνου, αντιερεθιστικά.

Η διάλεξη είναι αφιερωμένη σε διαφορετικούς τύπους πόνου, τις αιτίες και τον εντοπισμό του καθώς και τους νευρικούς τρόπους μετάδοσης του σήματος πόνου και τις αντίστοιχες μεθόδους πρόληψης και διαχείρισης του πόνου. Η διάλεξη περιλαμβάνει μια κριτική επισκόπηση των φαρμάκων και των αναισθητικών παραγόντων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του πόνου διαφορετικής αιτιολογίας. Λέξεις κλειδιά: παθητικός πόνος, σωματικός πόνος, σπλαχνικό άλγος, υπεραλγησία, διαχείριση πόνου, παράγοντες κατά του πόνου

Τύποι πόνου

Υπάρχουν δύο κύριοι τύποι πόνου: ο πόνος και ο νευροπαθητικός, που διαφέρουν ως προς τους παθογενετικούς μηχανισμούς σχηματισμού τους. Ο πόνος που προκαλείται από τραύμα, συμπεριλαμβανομένου του χειρουργικού, αναφέρεται ως παθητικός πόνος. θα πρέπει να αξιολογείται λαμβάνοντας υπόψη τη φύση, την έκταση, τον εντοπισμό της βλάβης των ιστών και τον παράγοντα χρόνο.

Ο πόνος του πόνου είναι ο πόνος που προκύπτει από τη διέγερση των αλγοϋποδοχέων σε περίπτωση βλάβης του δέρματος, των βαθιών ιστών, των οστικών δομών, των εσωτερικών οργάνων, σύμφωνα με

τους μηχανισμούς των προσαγωγών παλμών και των διεργασιών νευροδιαβιβαστών που περιγράφονται παραπάνω. Σε έναν άθικτο οργανισμό, αυτός ο πόνος εμφανίζεται αμέσως όταν εφαρμόζεται ένα τοπικό επώδυνο ερέθισμα και εξαφανίζεται όταν διακόπτεται γρήγορα. Ωστόσο, όσον αφορά τη χειρουργική επέμβαση, μιλάμε για μια περισσότερο ή λιγότερο μακροχρόνια παθολογική επίδραση και συχνά σημαντική βλάβη σε διαφορετικούς τύπους ιστών, η οποία δημιουργεί συνθήκες για την ανάπτυξη φλεγμονής σε αυτούς και την επιμονή του πόνου. σχηματισμός και παγίωση παθολογικού χρόνιου πόνου.

Ο πόνος του πόνου διακρίνεται σε σωματικό και σπλαχνικό, ανάλογα με

Πίνακας 1. Τύποι και πηγές πόνου

Τύποι πόνου Πηγές πόνου

Αισθητική ενεργοποίηση των αλγοϋποδοχέων

Σωματική Σε περίπτωση βλάβης, φλεγμονής του δέρματος, των μαλακών ιστών, των μυών, της περιτονίας,

τένοντες, οστά, αρθρώσεις

Σπλαχνικά Σε περίπτωση βλάβης των μεμβρανών των εσωτερικών κοιλοτήτων, των εσωτερικών οργάνων

(παρεγχυματικό και κοίλο), υπερβολική διάταση ή σπασμός κοίλων οργάνων,

σκάφη? ισχαιμία, φλεγμονή, οίδημα οργάνων

Νευροπαθητική Βλάβη σε περιφερικές ή κεντρικές νευρικές δομές

Ψυχολογική συνιστώσα του πόνου Φόβος για επερχόμενο πόνο, ανεπίλυτο πόνο, άγχος, κατάθλιψη,

Διαταραχή ύπνου

* Το τρίτο κεφάλαιο από το βιβλίο των N. A. Osipova, V. V. Petrova // «Πόνος στη χειρουργική. Μέσα και μέθοδοι προστασίας»

εντοπισμός της βλάβης: σωματικοί ιστοί (δέρμα, μαλακοί ιστοί, μύες, τένοντες, αρθρώσεις, οστά) ή εσωτερικά όργανα και ιστοί - μεμβράνες εσωτερικών κοιλοτήτων, κάψουλες εσωτερικών οργάνων, εσωτερικά όργανα, ίνες. Οι νευρολογικοί μηχανισμοί του σωματικού και του σπλαχνικού πόνου δεν είναι πανομοιότυποι, κάτι που έχει όχι μόνο επιστημονική αλλά και κλινική σημασία (Πίνακας 1).

Ο σωματικός πόνος που προκαλείται από ερεθισμό των σωματικών προσαγωγών αλγοϋποδοχέων, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια μηχανικού τραύματος στο δέρμα και στους υποκείμενους ιστούς, εντοπίζεται στο σημείο του τραυματισμού και εξαλείφεται καλά από τα παραδοσιακά αναλγητικά - οπιοειδή ή μη, ανάλογα με την ένταση του πόνου .

Ο σπλαχνικός πόνος έχει μια σειρά από συγκεκριμένες διαφορές από τον σωματικό πόνο. Η περιφερική εννεύρωση διαφορετικών εσωτερικών οργάνων είναι λειτουργικά διαφορετική. Οι υποδοχείς πολλών οργάνων, όταν ενεργοποιούνται ως απόκριση σε βλάβη, δεν προκαλούν συνειδητή αντίληψη του ερεθίσματος και κάποια αισθητική αίσθηση, συμπεριλαμβανομένου του πόνου. Η κεντρική οργάνωση των σπλαχνικών μηχανισμών ερεθισμού του πόνου, σε σύγκριση με το σωματικό σύστημα πόνου, χαρακτηρίζεται από σημαντικά μικρότερο αριθμό ξεχωριστών αισθητηριακών οδών. . Οι σπλαχνικοί υποδοχείς εμπλέκονται στο σχηματισμό αισθητηριακών αισθήσεων, συμπεριλαμβανομένου του πόνου, και διασυνδέονται με την αυτόνομη ρύθμιση. Η προσαγωγική νεύρωση των εσωτερικών οργάνων περιέχει επίσης αδιάφορες («σιωπηλές») ίνες, οι οποίες μπορούν να γίνουν ενεργές όταν το όργανο υποστεί βλάβη και φλεγμονή. Αυτός ο τύπος υποδοχέα εμπλέκεται στο σχηματισμό χρόνιου σπλαχνικού πόνου, υποστηρίζει τη μακροχρόνια ενεργοποίηση των αντανακλαστικών της σπονδυλικής στήλης, την εξασθενημένη αυτόνομη ρύθμιση και τη λειτουργία των εσωτερικών οργάνων. Η βλάβη και η φλεγμονή των εσωτερικών οργάνων διαταράσσουν το φυσιολογικό πρότυπο της κινητικότητας και της έκκρισής τους, γεγονός που με τη σειρά του αλλάζει δραματικά το περιβάλλον γύρω

υποδοχείς και οδηγεί στην ενεργοποίησή τους, στην επακόλουθη ανάπτυξη ευαισθητοποίησης και σπλαχνικής υπεραλγησίας.

Σε αυτή την περίπτωση, τα σήματα μπορούν να μεταδοθούν από το κατεστραμμένο όργανο σε άλλα όργανα (η λεγόμενη σπλαχνική υπεραλγησία) ή στις ζώνες προβολής των σωματικών ιστών (σπλαχνοσωματική υπεραλγησία). Έτσι, σε διαφορετικές σπλαχνικές αλγογονικές καταστάσεις, η σπλαχνική υπεραλγησία μπορεί να πάρει διαφορετικές μορφές (Πίνακας 2).

Η υπεραλγησία στο κατεστραμμένο όργανο θεωρείται ως πρωτογενής, και η σπλαχνοσωματική και σπλαχνική - ως δευτερογενής, καθώς δεν εμφανίζεται στη ζώνη της πρωτογενούς βλάβης.

Πηγές σπλαχνικού πόνου μπορεί να είναι: ο σχηματισμός και η συσσώρευση ουσιών πόνου στο κατεστραμμένο όργανο (κινίνες, προσταγλανδίνες, υδροξυτρυπταμίνη, ισταμίνη κ.λπ.), μη φυσιολογική διάταση ή σύσπαση των λείων μυών των κοίλων οργάνων, τέντωμα της κάψουλας του παρεγχύματος όργανο (ήπαρ, σπλήνα), ανοξία λείων μυών, έλξη ή συμπίεση συνδέσμων, αγγεία. ζώνες νέκρωσης οργάνων (πάγκρεας, μυοκάρδιο), φλεγμονώδεις διεργασίες. Πολλοί από αυτούς τους παράγοντες λειτουργούν κατά τη διάρκεια ενδοκοιλιακών χειρουργικών επεμβάσεων, γεγονός που καθορίζει το υψηλότερο τραύμα και τον μεγαλύτερο κίνδυνο μετεγχειρητικών δυσλειτουργιών και επιπλοκών σε σύγκριση με τις μη κοιλιακές επεμβάσεις. Προκειμένου να μειωθεί αυτός ο κίνδυνος, διεξάγεται έρευνα για τη βελτίωση των μεθόδων αναισθητικής προστασίας, ενώ αναπτύσσονται και εφαρμόζονται ενεργά ελάχιστα επεμβατικές θωρακο-, λαπαροσκοπικές και άλλες ενδοσκοπικές επεμβάσεις. Η παρατεταμένη διέγερση των σπλαχνικών υποδοχέων συνοδεύεται από διέγερση των αντίστοιχων νωτιαίων νευρώνων και εμπλοκή σωματικών νευρώνων του νωτιαίου μυελού σε αυτή τη διαδικασία (η λεγόμενη σπλαχνική αλληλεπίδραση). Αυτοί οι μηχανισμοί διαμεσολαβούνται από υποδοχείς IMOL και είναι υπεύθυνοι για

Πίνακας 2. Τύποι υπεραλγησίας στον σπλαχνικό πόνο

Τύπος υπεραλγησίας Εντοπισμός

1. Σπλαχνικό Το ίδιο το όργανο κατά τη διάρκεια της διέγερσης του πόνου ή της φλεγμονής του

2. Σπλαχνικές Ζώνες σωματικών ιστών όπου προβάλλεται σπλαχνική υπεραλγησία

3. Σπλαχνικό-σπλαχνικό Μεταφορά υπεραλγησίας από το αρχικά εμπλεκόμενο εσωτερικό όργανο σε άλλα των οποίων η τμηματική προσαγωγική νεύρωση επικαλύπτεται εν μέρει

ανάπτυξη σπλαχνικής υπεραλγησίας και περιφερικής ευαισθητοποίησης.

Ο νευροπαθητικός πόνος (NPP) είναι μια ειδική και πιο σοβαρή εκδήλωση πόνου που σχετίζεται με βλάβη και νόσο του περιφερικού ή του κεντρικού σωματοαισθητικού νευρικού συστήματος. Αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα τραυματικής, τοξικής, ισχαιμικής βλάβης στους νευρικούς σχηματισμούς και χαρακτηρίζεται από μη φυσιολογικές αισθητηριακές αισθήσεις που επιδεινώνουν αυτόν τον παθολογικό πόνο. Η NPB μπορεί να είναι καυστική, μαχαιρωμένη, αυθόρμητη, παροξυσμική, μπορεί να προκληθεί από μη επώδυνα ερεθίσματα, όπως κίνηση, άγγιγμα (η λεγόμενη αλλοδυνία), εξαπλώνεται ακτινικά από την περιοχή της νευρικής βλάβης. Οι κύριοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί του NPB περιλαμβάνουν την περιφερική και κεντρική ευαισθητοποίηση (αυξημένη διεγερσιμότητα των περιφερικών και νωτιαίου πόνου δομών), την αυθόρμητη έκτοπη δραστηριότητα των κατεστραμμένων νεύρων, τον συμπαθητικά ενισχυμένο πόνο λόγω της απελευθέρωσης νορεπινεφρίνης, η οποία διεγείρει τις νευρικές απολήξεις με τη συμμετοχή γειτονικών νευρώνων. η διαδικασία της διέγερσης, ενώ μειώνεται ο καθοδικός ανασταλτικός έλεγχος αυτών των διεργασιών με μια ποικιλία σοβαρών αισθητηριακών διαταραχών. Η πιο σοβαρή εκδήλωση του NPB είναι ένα σύνδρομο οφθαλμικού πόνου μετά από ακρωτηριασμό των άκρων, που σχετίζεται με τη διασταύρωση όλων των νεύρων του άκρου (εξουδετέρωση) και το σχηματισμό υπερδιέγερσης δομών που προκαλούν πόνο. Το NPB είναι συχνά ανθεκτικό στη συμβατική αναλγητική θεραπεία, επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα και δεν μειώνεται με την πάροδο του χρόνου. Οι μηχανισμοί του NPB βελτιώνονται σε πειραματικές μελέτες. Είναι σαφές ότι υπάρχει παραβίαση των διαδικασιών των αισθητηριακών πληροφοριών, αύξηση της διεγερσιμότητας (ευαισθητοποίησης) των δομών που προκαλούν πόνο και υποφέρει ο ανασταλτικός έλεγχος.

Η ανάπτυξη ειδικών προσεγγίσεων για την πρόληψη και τη θεραπεία της NPB, με στόχο τη μείωση της υπερδιέγερσης των περιφερειακών και κεντρικών δομών του αισθητηριακού νευρικού συστήματος, συνεχίζεται. Ανάλογα με την αιτιολογία των κλινικών εκδηλώσεων, χρησιμοποιούνται ΜΣΑΦ, τοπικές εφαρμογές αλοιφών και επιθεμάτων με τοπικά αναισθητικά, γλυκοκορτικοειδή ή ΜΣΑΦ. μυοχαλαρωτικά

κεντρικής δράσης, αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης, αντικαταθλιπτικά, αντισπασμωδικά. Το τελευταίο φαίνεται να είναι το πιο ελπιδοφόρο σε σχέση με τα σύνδρομα σοβαρού νευροπαθητικού πόνου που σχετίζονται με τραύμα σε νευρικές δομές.

Ο επίμονος/φλεγμονώδης πόνος στην περιοχή της χειρουργικής ή άλλης επεμβατικής επίδρασης αναπτύσσεται με συνεχή διέγερση των αλγοϋποδοχέων από μεσολαβητές πόνου και φλεγμονής, εάν αυτές οι διεργασίες δεν ελέγχονται από προληπτικούς και θεραπευτικούς παράγοντες. Ο ανεπίλυτος επίμονος μετεγχειρητικός πόνος είναι η βάση του συνδρόμου χρόνιου μετεγχειρητικού πόνου. Περιγράφονται οι διάφοροι τύποι του: μεταθωρακοτομή, μεταμαστεκτομή, μεταυστερεκτομή, μεστερνιοτομή κ.λπ. Ένας τέτοιος επίμονος πόνος, σύμφωνα με αυτούς τους συγγραφείς, μπορεί να διαρκέσει μέρες, εβδομάδες, μήνες, χρόνια. Η έρευνα που έγινε στον κόσμο υποδεικνύει την υψηλή σημασία του προβλήματος του επίμονου μετεγχειρητικού πόνου και την πρόληψή του. Η ανάπτυξη τέτοιου πόνου μπορεί να συμβάλει σε πολλούς παράγοντες που δρουν πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση. Μεταξύ των προεγχειρητικών παραγόντων - η ψυχοκοινωνική κατάσταση του ασθενούς, ο αρχικός πόνος στο σημείο της επερχόμενης παρέμβασης, άλλα συνοδά σύνδρομα πόνου. μεταξύ της διεγχειρητικής - χειρουργικής πρόσβασης, ο βαθμός επεμβατικότητας της παρέμβασης και η βλάβη στις νευρικές δομές. μεταξύ των μετεγχειρητικών - μη επιλυμένο μετεγχειρητικό πόνο, μέσα θεραπείας και δόσεις, υποτροπή της νόσου (κακοήθης όγκος, κήλη κ.λπ.), ποιότητα διαχείρισης του ασθενούς (παρατήρηση, διαβουλεύσεις με τον θεράποντα ιατρό ή στην κλινική πόνου, χρήση ειδικές μέθοδοι δοκιμών, κ.λπ.).

Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο συχνός συνδυασμός διαφορετικών τύπων πόνου. Στη χειρουργική επέμβαση κατά τις ενδοκοιλιακές επεμβάσεις, η ενεργοποίηση των μηχανισμών τόσο του σωματικού όσο και του σπλαχνικού πόνου είναι αναπόφευκτη. Κατά τη διάρκεια μη κοιλιακών και ενδοκοιλιακών επεμβάσεων που συνοδεύονται από τραύμα, διασταύρωση νεύρων, πλέγματα, δημιουργούνται συνθήκες για την ανάπτυξη εκδηλώσεων νευροπαθητικού πόνου στο φόντο του σωματικού και σπλαχνικού πόνου, ακολουθούμενη από τη χρονιότητα του.

Η σημασία της ψυχολογικής συνιστώσας που σχετίζεται με τον πόνο ή

αναμενόμενος πόνος, ο οποίος είναι ιδιαίτερα σημαντικός για τις χειρουργικές κλινικές. Η ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς επηρεάζει σημαντικά την αντιδραστικότητα του πόνου και, αντίθετα, η παρουσία πόνου συνοδεύεται από αρνητικές συναισθηματικές αντιδράσεις, παραβιάζει τη σταθερότητα της ψυχολογικής κατάστασης. Υπάρχει μια αντικειμενική δικαιολογία για αυτό. Για παράδειγμα, σε ασθενείς που μπήκαν στο χειρουργικό τραπέζι χωρίς προκαταρκτική φαρμακευτική αγωγή (δηλαδή σε κατάσταση ψυχοσυναισθηματικού στρες), μια αισθητηριακή μελέτη κατέγραψε σημαντική αλλαγή στις αντιδράσεις σε ένα ηλεκτροδερματικό ερέθισμα σε σύγκριση με τις αρχικές: ο ουδός πόνου μειώνεται σημαντικά ( ο πόνος επιδεινώνεται), ή, αντίθετα, αυξάνεται (δηλαδή, η αντιδραστικότητα του πόνου μειώνεται). Ταυτόχρονα, αποκαλύφθηκαν σημαντικά πρότυπα κατά τη σύγκριση της αναλγητικής δράσης μιας τυπικής δόσης φαιντανύλης 0,005 mg/kg σε άτομα με μειωμένη και αυξημένη απόκριση συναισθηματικού πόνου. Σε ασθενείς με αναλγησία συναισθηματικού στρες, η φαιντανύλη προκάλεσε σημαντική αύξηση στους ουδούς πόνου - 4 φορές, και σε ασθενείς με υψηλή αντιδραστικότητα συναισθηματικού πόνου, τα κατώφλια πόνου δεν άλλαξαν σημαντικά, παραμένοντας χαμηλά. Η ίδια μελέτη καθιέρωσε τον ηγετικό ρόλο των βενζοδιαζεπινών στην εξάλειψη του προεγχειρητικού συναισθηματικού στρες και στην επίτευξη ενός βέλτιστου υποβάθρου για την εκδήλωση της αναλγητικής δράσης του οπιοειδούς.

Μαζί με αυτό, το λεγόμενο. σύνδρομα ψυχοσωματικού πόνου που σχετίζονται με ψυχοσυναισθηματικές υπερφορτώσεις διαφόρων ειδών, καθώς και σωματοψυχολογικά που αναπτύσσονται στο πλαίσιο οργανικών ασθενειών (για παράδειγμα, ογκολογικές), όταν το ψυχολογικό στοιχείο συμβάλλει σημαντικά στην επεξεργασία και τη ρύθμιση των πληροφοριών πόνου , εντείνοντας τον πόνο, ώστε να σχηματίζεται τελικά μια μικτή εικόνα.σωματικός, σωματοψυχολογικός και ψυχοσωματικός πόνος.

Η σωστή εκτίμηση του τύπου του πόνου και της έντασής του, ανάλογα με τη φύση, τη θέση και την έκταση της χειρουργικής επέμβασης, αποτελεί τη βάση του ορισμού των μέσων για την επαρκή θεραπεία του. Ακόμη πιο σημαντική είναι η προληπτική παθογενετική προσέγγιση στη σχεδιαζόμενη επιλογή ειδικών αντιλοχιστικών παραγόντων για διάφορους τύπους χειρουργικών επεμβάσεων, προκειμένου να αποφευχθεί η ανεπαρκής αναισθητική προστασία (ΑΠ), ο σχηματισμός ισχυρού

το σύνδρομο μετεγχειρητικού πόνου και η χρονιότητα του.

Οι κύριες ομάδες μέσων προστασίας από τον πόνο που σχετίζεται με τραυματισμό ιστού

Στη χειρουργική κλινική, οι ειδικοί πρέπει να αντιμετωπίσουν οξύ πόνο διαφόρων τύπων έντασης και διάρκειας, που επηρεάζουν τον ορισμό των τακτικών όχι μόνο για την ανακούφιση από τον πόνο, αλλά και για τη διαχείριση του ασθενούς συνολικά. Έτσι, σε περίπτωση απροσδόκητης, αιφνίδιας έναρξης οξέος πόνου που σχετίζεται με την υποκείμενη (χειρουργική) ή συνοδό νόσο (διάτρηση κοίλου οργάνου κοιλίας, οξεία προσβολή ηπατικού/νεφρικού κολικού, στηθάγχη κ.λπ.), η αναισθησία ξεκινά με την εγκαθίδρυση η αιτία του πόνου και οι τακτικές για την εξάλειψή του (χειρουργική θεραπεία ή φαρμακευτική θεραπεία για την ασθένεια που προκάλεσε τον πόνο).

Στην εκλεκτική χειρουργική, μιλάμε για προβλέψιμο πόνο, όταν είναι γνωστός ο χρόνος του χειρουργικού τραυματισμού, η θέση της επέμβασης, οι εκτιμώμενες ζώνες και η έκταση της βλάβης σε ιστούς και νευρικές δομές. Ταυτόχρονα, η προσέγγιση για την προστασία του ασθενούς από τον πόνο, σε αντίθεση με την ανακούφιση από τον πόνο σε περίπτωση όντως αναπτυγμένου οξέος πόνου, θα πρέπει να είναι προληπτική, με στόχο την αναστολή των διεργασιών ενεργοποίησης των παθογόνων μηχανισμών πριν από την εμφάνιση χειρουργικού τραύματος.

Η κατασκευή ενός επαρκούς ΑΖ ενός ασθενούς στη χειρουργική επέμβαση βασίζεται στους πολυεπίπεδους μηχανισμούς νευροδιαβιβαστών του πόνου που συζητήθηκαν παραπάνω. Η έρευνα για τη βελτίωση της ΑΖ σε διάφορους τομείς της χειρουργικής διεξάγεται ενεργά στον κόσμο και, μαζί με τα γνωστά παραδοσιακά μέσα συστηματικής και περιοχικής αναισθησίας και αναλγησίας, τα τελευταία χρόνια η σημασία ορισμένων ειδικών αντιλοχιστικών παραγόντων που αυξάνουν Η αποτελεσματικότητα και η μείωση των μειονεκτημάτων των παραδοσιακών παραγόντων έχει τεκμηριωθεί.

Τα μέσα, η χρήση των οποίων συνιστάται για την προστασία του ασθενούς από τον πόνο σε όλα τα στάδια της χειρουργικής θεραπείας, χωρίζονται κυρίως σε 2 κύριες ομάδες:

Συστηματικά αντιερεθιστικά

Ενέργειες;

τοπικά αντιερεθιστικά

(περιφερειακή) δράση.

Συστηματικά αντιερεθιστικά

Αυτά τα φάρμακα καταστέλλουν τον ένα ή τον άλλο μηχανισμό πόνου εισερχόμενοι στη συστηματική κυκλοφορία μέσω διαφόρων οδών χορήγησης (ενδοφλέβια, ενδομυϊκή, υποδόρια, εισπνοή, από του στόματος, από το ορθό, διαδερμικά, διαβλεννογόνια) και δρώντας στους κατάλληλους στόχους. Πολλά συστηματικά φάρμακα περιλαμβάνουν φάρμακα διαφόρων φαρμακολογικών ομάδων που διαφέρουν ως προς ορισμένους μηχανισμούς και ιδιότητες κατά του πόνου. Οι στόχοι τους μπορεί να είναι περιφερικοί υποδοχείς, τμηματικές ή κεντρικές δομές που προκαλούν πόνο, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφαλικού φλοιού.

Υπάρχουν διαφορετικές ταξινομήσεις των συστηματικών αντιερεθιστικών με βάση τη χημική τους δομή, τον μηχανισμό δράσης, τις κλινικές επιδράσεις και λαμβάνοντας υπόψη τους κανόνες για την ιατρική χρήση τους (ελεγχόμενη και μη ελεγχόμενη). Αυτές οι ταξινομήσεις περιλαμβάνουν διαφορετικές ομάδες αναλγητικών φαρμάκων, η κύρια φαρμακολογική ιδιότητα των οποίων είναι η εξάλειψη ή η μείωση του πόνου. Ωστόσο, στην αναισθησιολογία, εκτός από τα κατάλληλα αναλγητικά, χρησιμοποιούνται και άλλοι συστηματικοί παράγοντες με αντιερεθιστικές ιδιότητες, που ανήκουν σε άλλες φαρμακολογικές ομάδες και παίζουν εξίσου σημαντικό ρόλο στην αναισθητική προστασία του ασθενούς.

Η δράση τους εστιάζεται σε διάφορα μέρη του συστήματος ερεθισμού του πόνου και στους μηχανισμούς σχηματισμού του οξέος πόνου που σχετίζεται με τη χειρουργική επέμβαση.

Αντιλοχικοί παράγοντες τοπικής (περιοχικής) δράσης (τοπικά αναισθητικά)

Σε αντίθεση με τους συστημικούς παράγοντες, τα τοπικά αναισθητικά ασκούν τη δράση τους όταν εφαρμόζονται απευθείας στις νευρικές δομές διαφορετικών επιπέδων (τελικές απολήξεις, νευρικές ίνες, κορμοί, πλέγματα, δομές του νωτιαίου μυελού). Ανάλογα με αυτό, η τοπική αναισθησία μπορεί να είναι επιφανειακή, διήθηση, αγωγιμότητα, περιφερειακή ή νευραξονική (νωτιαία, επισκληρίδιος). Τα τοπικά αναισθητικά εμποδίζουν τη δημιουργία και τη διάδοση δυναμικών δράσης στους νευρικούς ιστούς, κυρίως αναστέλλοντας τη λειτουργία των διαύλων Na+ στις αξονικές μεμβράνες. Τα κανάλια Na+ είναι ειδικοί υποδοχείς για μόρια τοπικών αναισθητικών. Η διαφορετική ευαισθησία των νεύρων στα τοπικά αναισθητικά μπορεί να εκδηλωθεί με μια κλινικά σημαντική διαφορά στον αποκλεισμό της σωματικής αισθητικής νεύρωσης, των κινητικών και προγαγγλιακών συμπαθητικών ινών, η οποία, μαζί με τον επιθυμητό αισθητηριακό αποκλεισμό, μπορεί να συνοδεύεται από πρόσθετες παρενέργειες.

Βιβλιογραφία

1. Babayan E. A., Gaevsky A. V., Bardin E. V. Νομικές πτυχές της κυκλοφορίας ναρκωτικών, ψυχοτρόπων, ισχυρών, δηλητηριωδών ουσιών και προμηθειών. Μ.: MTsFER; 2000.

2. Yakhno N. N. red. Πόνος: Οδηγός για γιατρούς και μαθητές. Μόσχα: MEDpress; 2009.

3. Danilov A. B., Davydov O. S. Νευροπαθητικός πόνος. Μόσχα: ΜΠΟΡΧΕΣ; 2007: 56-57.

4. Kukushkin M. L., Tabeeva T. R., Podchufarova E. V. Σύνδρομο πόνου: παθοφυσιολογία, κλινική, θεραπεία. P / ed. N. N. Yakhno M.: IMApress; 2011.

5. N. N. Yakhno, V. V. Alekseeva, E. V. Podchufarova, and M. L. Kukushkina, επιμ. Νευροπαθητικός πόνος: κλινικές παρατηρήσεις. Μ.; 2009.

6. Osipova N. A., Abuzarova G. R. Νευροπαθητικός πόνος στην ογκολογία. Μ.; 2006.

7. Osipova N. A., Abuzarova G. R., Petrova V. V. Αρχές χρήσης αναλγητικών σε οξύ και χρόνιο πόνο. Κλινικές οδηγίες. Μ.; 2011.

8. Osipova N. A. Αξιολόγηση της επίδρασης ναρκωτικών, αναλγητικών και ψυχοτρόπων φαρμάκων στην κλινική αναισθησιολογία. Μ.: Ιατρική; 1988: 137-179.

9. Smolnikov P. V. Pain: Η επιλογή της προστασίας. Φόρμουλα. Μ.: ΜΑΪΚ. «Nauka/Interperiodika», 2001.

10. Striebel H. V. Θεραπεία χρόνιου πόνου. Πρακτικός οδηγός. Μ.: GEOTAR-Media, 2005; 26-29.

11. Basbaum A., Bushell M. C., Devor M. Pain: Basic Mechanisms. Στο: Pain 2005-an Updated Review. Ανανεωτικό πρόγραμμα μαθημάτων. Εκδ. Justins D.M. Τύπος IASP. Σιάτλ. 2005; 3-12.

12. Basbaum A., Bushell M. C., Devor M. Pain: Basic Mechanisms. Στο: Pain 2008-an Updated Review. Ανανεωτικό πρόγραμμα μαθημάτων. Τύπος IASP. Σιάτλ. 2008; 3-10.

13. Butterworth J. F., Strichartz G. R. Molecular mechanisms of local anesthesia: a review. Anaesthesiology, 1990; 72:711-73.

14. Cervero F. Μηχανισμοί σπλαχνικού πόνου. Στο: Pain 2002-an Updated Review. Ανανεωτικό πρόγραμμα μαθημάτων. Τύπος IASP. Σιάτλ. 2002; 403-411.

15. Dickenson A. H., Bee L. A. Neurobiological mechanisms of neuropathic pain and its treatment. Pain 2008 - μια ενημερωμένη κριτική. Ανανεωτικό πρόγραμμα μαθημάτων. Eds Castro-Lopes, Raja S., Shmelz Μ. IASP Press. Σιάτλ. 2008; 277-286.

16. Giamberardino M. A. Ουρογεννητικός πόνος και φαινόμενα σπλαχνικής υπεραλγησίας. Pain 2002-A Updated Review. Ανανεωτικό πρόγραμμα μαθημάτων. Εκδ. Giamberardino M.A. Τύπος IASP. Σιάτλ. 2002; 413-422.

17. Hansson P. T. Νευροπαθητικός πόνος: ορισμός, διαγνωστικά κριτήρια, κλινική φαινομενολογία και διαφορικά διαγνωστικά ζητήματα. Pain 2008 - μια ενημερωμένη κριτική. Ανανεωτικό πρόγραμμα μαθημάτων. Eds Castro-Lopes, Raja S., Shmelz Μ. IASP Press. Σιάτλ. 2008; 271-276.

18. Jensen T. S. Διαχείριση νευροπαθητικού πόνου. Pain 2008-A Updated Review. Ανανεωτικό πρόγραμμα μαθημάτων. Eds CastroLopes, Raja S., Shmelz Μ. IASP Press. Σιάτλ. 2008; 287295.

19. Kehlet H. Επίμονος μετεγχειρητικός πόνος: χειρουργικοί παράγοντες κινδύνου και στρατηγικές για την πρόληψη. Στο: Pain 2008-an Updated Review. Ανανεωτικό πρόγραμμα μαθημάτων. Τύπος IASP. Σιάτλ. 2008; 153-158.

20. McMahon C. B. Μηχανισμοί νευροπαθητικού πόνου In: Pain 2002-an Updated Review. Ανανεωτικό πρόγραμμα μαθημάτων. Τύπος IASP. Σιάτλ. 2002; 155-163.

21. Veering B. Εστίαση στα ανοσοενισχυτικά στην περιφερειακή αναισθησία. Euroanaesthesia Βιέννη, Αυστρία. Διαλέξεις Refresher Course. ESA 2005; 217-221.

Αγαπητοί συνάδελφοι!

Στις αρχές του τρέχοντος έτους, ο εκδοτικός οίκος "Medical Information Agency" δημοσίευσε μια μονογραφία του διάσημου ειδικού στον τομέα της θεραπείας του μετεγχειρητικού πόνου, μακροχρόνιας προϊσταμένης του τμήματος αναισθησιολογίας και αναζωογόνησης του Ερευνητικού Ινστιτούτου Ογκολογίας. P. A. Herzen, Επίτιμος Επιστήμονας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Καθηγητής N. A. Osipova " Πόνος στη χειρουργική. Μέσα και μέθοδοι προστασίας, σε συνεργασία με έναν ανώτερο ερευνητή, Ph.D. V. V. Petrova.

Η έλλειψη εξειδικευμένης βιβλιογραφίας για την μετεγχειρητική ανακούφιση από τον πόνο καθιστά αυτό το γεγονός ιδιαίτερα σημαντικό. Μπορούμε να πούμε ότι από την εμφάνιση στη Ρωσία της μονογραφίας του M. Ferrante «Μετεγχειρητικός πόνος», οι Ρώσοι αναισθησιολόγοι δεν έχουν λάβει έναν τόσο ολοκληρωμένο οδηγό για την καταπολέμηση του πόνου σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις. Οι συγγραφείς παρουσιάζουν τα πιο ενημερωμένα δεδομένα σχετικά με την ανατομική και φυσιολογική βάση του πόνου, τους μοριακούς γενετικούς και τους μηχανισμούς νευροδιαβιβαστών του σχηματισμού του.

Το βιβλίο παρέχει μια κριτική ανάλυση διαφόρων μη οπιοειδών και οπιοειδών αναλγητικών, μη αναλγητικών που επηρεάζουν τους υποδοχείς IMEL. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στο νευροπαθητικό συστατικό του μετεγχειρητικού πόνου, η σημασία του οποίου σπάνια λαμβάνεται υπόψη από τους ιατρούς. Μεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζει το κεφάλαιο που είναι αφιερωμένο στην πρόληψη του συνδρόμου φάντασμα πόνου, ένα ζήτημα που θεωρείται άλυτο σε όλο τον κόσμο, αλλά επιλύεται με επιτυχία εντός των τειχών του Ερευνητικού Ινστιτούτου Ογκολογίας. P. A. Herzen. Ξεχωριστά κεφάλαια είναι αφιερωμένα στα θέματα της περιεγχειρητικής αναλγησίας στην ορθοπεδική κλινική, της αναισθητικής προστασίας των ασθενών κατά τις ενδοκοιλιακές επεμβάσεις, των επεμβάσεων στο κεφάλι και τον αυχένα. Σε αυτό το τεύχος του περιοδικού, παρουσιάζουμε ένα από τα κεφάλαια της μονογραφίας των N. A. Osipova και V. V. Petrova, η οποία παρουσιάζει τα είδη του πόνου και τις κύριες ομάδες μέσων προστασίας από τον πόνο στη χειρουργική επέμβαση.

Ελπίζουμε ότι θα σας ενδιαφέρει και θα θέλετε να διαβάσετε ολόκληρη τη μονογραφία.

Αρχισυντάκτης, καθ. A. M. Ovechkin