Πώς να αποκαταστήσετε το μεταβολισμό των πουρινών. Ουρική αρθρίτιδα: διαταραχή του μεταβολισμού των πουρινών, ουρική αρθρίτιδα

William N. Kelly, Thomas D. Palilla (William N. Kelley, Thomas D. Patella)

Ο όρος "ουρική αρθρίτιδα" αναφέρεται σε μια ομάδα ασθενειών που, στην πλήρη ανάπτυξή τους, εκδηλώνονται με: 1) αύξηση του επιπέδου των ουρικών στον ορό, 2) επαναλαμβανόμενα επεισόδια χαρακτηριστικής οξείας αρθρίτιδας, στα οποία μονοϋδρικό κάταλιο μονουποκατεστημένο Το ουρικό νάτριο μπορεί να ανιχνευθεί σε λευκοκύτταρα από το αρθρικό υγρό, 3) μεγάλες αποθέσεις μονοϋδρικού μονοϋδρικού ουρικού νατρίου (τόφι), κυρίως μέσα και γύρω από τις αρθρώσεις των άκρων, που μερικές φορές οδηγεί σε σοβαρή χωλότητα και παραμορφώσεις των αρθρώσεων, 4) βλάβη στα νεφρά , συμπεριλαμβανομένων των διάμεσων ιστών και των αιμοφόρων αγγείων. 5} σχηματισμός λίθων στα νεφρά από ουρικό οξύ. Όλα αυτά τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν τόσο ξεχωριστά όσο και σε διάφορους συνδυασμούς.

Επιπολασμός και επιδημιολογία.Απόλυτη αύξηση του επιπέδου του ουρικού στον ορό λέγεται όταν υπερβαίνει το όριο διαλυτότητας του μονουποκατεστημένου ουρικού νατρίου σε αυτό το περιβάλλον. Σε θερμοκρασία 37°C, σχηματίζεται κορεσμένο διάλυμα ουρικού πλάσματος σε συγκέντρωση περίπου 70 mg/L. Ένα υψηλότερο επίπεδο σημαίνει υπερκορεσμό με τη φυσικοχημική έννοια. Η συγκέντρωση ουρικού ορού αυξάνεται σχετικά όταν υπερβαίνει το ανώτερο όριο ενός αυθαίρετα καθορισμένου φυσιολογικού εύρους, που συνήθως υπολογίζεται ως το μέσο επίπεδο ουρικού ορού συν δύο τυπικές αποκλίσεις σε έναν πληθυσμό υγιών ατόμων ομαδοποιημένα ανά ηλικία και φύλο. Σύμφωνα με τις περισσότερες μελέτες, το ανώτατο όριο στους άνδρες είναι 70 και στις γυναίκες - 60 mg / l. Από επιδημιολογική άποψη, η συγκέντρωση ουρικού άλατος σε. ορού άνω των 70 mg/l αυξάνεται σε ουρική αρθρίτιδα ή νεφρολιθίαση.

Τα επίπεδα ουρικών αλάτων επηρεάζονται από το φύλο και την ηλικία. Πριν από την εφηβεία, τόσο στα αγόρια όσο και στα κορίτσια, η συγκέντρωση ουρικού ορού είναι περίπου 36 mg / l, μετά την εφηβεία στα αγόρια αυξάνεται περισσότερο από ότι στα κορίτσια. Στους άνδρες φτάνει σε οροπέδιο μετά την ηλικία των 20 ετών και στη συνέχεια παραμένει σταθερή. Σε γυναίκες ηλικίας 20-50 ετών, η συγκέντρωση του ουρικού άλατος διατηρείται σε σταθερό επίπεδο, αλλά με την έναρξη της εμμηνόπαυσης αυξάνεται και φτάνει στο τυπικό για τους άνδρες επίπεδο. Πιστεύεται ότι αυτές οι διακυμάνσεις ηλικίας και φύλου σχετίζονται με μια διαφορά στη νεφρική κάθαρση των ουρικών, η οποία προφανώς επηρεάζεται από την περιεκτικότητα σε οιστρογόνα και ανδρογόνα. Άλλες φυσιολογικές παράμετροι συσχετίζονται με τη συγκέντρωση ουρικού ορού, όπως το ύψος, το σωματικό βάρος, τα επίπεδα αζώτου και κρεατινίνης στην ουρία του αίματος και η αρτηριακή πίεση. Τα αυξημένα επίπεδα ουρικού ορού συνδέονται επίσης με άλλους παράγοντες, όπως υψηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος, κατανάλωση αλκοόλ, υψηλή κοινωνική θέση ή εκπαίδευση.

Η υπερουριχαιμία, σύμφωνα με τον ένα ή τον άλλο ορισμό, εντοπίζεται στο 2-18% του πληθυσμού. Σε μία από τις εξεταζόμενες ομάδες νοσηλευόμενων ασθενών, συγκεντρώσεις ουρικού ορού άνω των 70 mg/l σημειώθηκαν στο 13% των ενηλίκων ανδρών.

Η συχνότητα και ο επιπολασμός της ουρικής αρθρίτιδας είναι μικρότερη από αυτή της υπερουριχαιμίας. Στις περισσότερες δυτικές χώρες, η συχνότητα της ουρικής αρθρίτιδας είναι 0,20-0,35 ανά 1000 άτομα, που σημαίνει ότι επηρεάζει το 0,13-0,37% του συνολικού πληθυσμού. Ο επιπολασμός της νόσου εξαρτάται τόσο από το βαθμό αύξησης των επιπέδων ουρικού άλατος στον ορό όσο και από τη διάρκεια αυτής της κατάστασης. Από αυτή την άποψη, η ουρική αρθρίτιδα είναι κυρίως ασθένεια των ηλικιωμένων ανδρών. Οι γυναίκες αποτελούν μόνο το 5% των περιπτώσεων. Στην προεφηβική περίοδο, τα παιδιά και των δύο φύλων σπάνια αρρωσταίνουν. Η συνήθης μορφή της νόσου εκδηλώνεται μόνο περιστασιακά πριν από την ηλικία των 20 ετών και η μέγιστη επίπτωση εμφανίζεται στην πέμπτη 10η επέτειο της ζωής.

Κληρονομία.Στις ΗΠΑ, το οικογενειακό ιστορικό εντοπίζεται στο 6-18% των περιπτώσεων ουρικής αρθρίτιδας και σε μια συστηματική έρευνα το ποσοστό αυτό είναι ήδη 75%. Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί με ακρίβεια ο τύπος της κληρονομικότητας λόγω της επίδρασης περιβαλλοντικών παραγόντων στη συγκέντρωση ουρικού ορού. Επιπλέον, ο εντοπισμός πολλών συγκεκριμένων αιτιών της ουρικής αρθρίτιδας υποδηλώνει ότι αντιπροσωπεύει μια κοινή κλινική εκδήλωση μιας ετερογενούς ομάδας ασθενειών. Συνεπώς, είναι δύσκολο να αναλυθεί η φύση της κληρονομικότητας της υπερουριχαιμίας και της ουρικής αρθρίτιδας, όχι μόνο στον πληθυσμό, αλλά και στην ίδια οικογένεια. Δύο ειδικές αιτίες της ουρικής αρθρίτιδας, η ανεπάρκεια της φωσφοριβοσυλοτρανσφεράσης της υποξανθινγκγουανίνης και η υπερδραστηριότητα της συνθετάσης της 5-φωσφοριβοσυλ-1-πυροφωσφορικής, συνδέονται με Χ. Σε άλλες οικογένειες, η κληρονομικότητα ακολουθεί ένα αυτοσωμικό κυρίαρχο πρότυπο. Ακόμη πιο συχνά, γενετικές μελέτες υποδεικνύουν πολυπαραγοντική κληρονομικότητα της νόσου.

Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ.Η πλήρης φυσική εξέλιξη της ουρικής αρθρίτιδας περνά από τέσσερα στάδια: ασυμπτωματική υπερουριχαιμία, οξεία ουρική αρθρίτιδα, ενδοκρίσιμη περίοδος και χρόνια ουρική εναποθέσεις στις αρθρώσεις. Η νεφρολιθίαση μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε στάδιο εκτός από το πρώτο.

Ασυμπτωματική υπερουριχαιμία. Αυτό είναι το στάδιο της νόσου στο οποίο τα επίπεδα ουρικού ορού είναι αυξημένα, αλλά συμπτώματα αρθρίτιδας, αρθριτικών εναποθέσεων στις αρθρώσεις ή πέτρες ουρικού οξέος δεν υπάρχουν ακόμη. Στους άνδρες με κλασική ουρική αρθρίτιδα, η υπερουριχαιμία ξεκινά από την εφηβεία, ενώ στις γυναίκες της ομάδας ka, συνήθως δεν εμφανίζεται μέχρι την εμμηνόπαυση. Αντίθετα, με ορισμένα ενζυμικά ελαττώματα (εφεξής), η υπερουριχαιμία προσδιορίζεται ήδη από τη στιγμή της γέννησης. Αν και η ασυμπτωματική υπερουριχαιμία μπορεί να επιμένει καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής του ασθενούς χωρίς εμφανείς επιπλοκές, η τάση μετάβασής της στην οξεία ουρική αρθρίτιδα αυξάνεται ανάλογα με το επίπεδο και τη διάρκειά της. η νεφρολιθίαση αυξάνεται επίσης καθώς η ποσότητα των ουρικών στον ορό και συσχετίζεται με την απέκκριση του ουρικού οξέος. Αν και η υπερουριχαιμία είναι παρούσα σε όλους σχεδόν τους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα, μόνο το 5% περίπου αυτών με υπερουριχαιμία εμφανίζουν ποτέ τη νόσο.

Το στάδιο της ασυμπτωματικής υπερουριχαιμίας τελειώνει με το πρώτο στάδιο της ουρικής αρθρίτιδας ή της νεφρολιθίασης. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αρθρίτιδα προηγείται της νεφρολιθίασης, η οποία αναπτύσσεται μετά από 20-30 χρόνια επίμονης υπερουριχαιμίας. Ωστόσο, στο 10-40% των ασθενών, ο κολικός των νεφρών εμφανίζεται πριν από την πρώτη εμφάνιση αρθρίτιδας.

Οξεία ουρική αρθρίτιδα. Η κύρια εκδήλωση της οξείας ουρικής αρθρίτιδας είναι η εξαιρετικά επώδυνη αρθρίτιδα στην αρχή, συνήθως σε μία από τις αρθρώσεις με φτωχά γενικά συμπτώματα, αλλά αργότερα πολλές αρθρώσεις εμπλέκονται στη διαδικασία με φόντο μια κατάσταση πυρετού. Το ποσοστό των ασθενών στους οποίους η ουρική αρθρίτιδα εκδηλώνεται αμέσως ως πολυαρθρίτιδα δεν έχει εξακριβωθεί με ακρίβεια. Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, φτάνει το 40%, αλλά οι περισσότεροι πιστεύουν ότι δεν ξεπερνά το 3-14%. Η διάρκεια των ptup είναι μεταβλητή, αλλά εξακολουθεί να είναι περιορισμένη, διανθίζονται με ασυμπτωματικές περιόδους. Στις μισές τουλάχιστον περιπτώσεις, το πρώτο ptup ξεκινά στην άρθρωση του μεταταρσίου οστού του πρώτου δακτύλου. Τελικά, το 90% των ασθενών εμφανίζει οξύ πόνο στις αρθρώσεις του πρώτου δακτύλου του ποδιού (ουρική αρθρίτιδα).

Η οξεία ουρική αρθρίτιδα είναι μια ασθένεια κυρίως των ποδιών. Όσο πιο απομακρυσμένο είναι το σημείο της βλάβης, τόσο πιο χαρακτηριστικές είναι οι πτούπες. Μετά το πρώτο δάκτυλο του ποδιού, στη διαδικασία εμπλέκονται οι αρθρώσεις των οστών του μεταταρσίου, του αστραγάλου, των οστών της φτέρνας, των γονάτων, των οστών του καρπού, των δακτύλων και των αγκώνων. Οξείες κρίσεις πόνου στις αρθρώσεις του ώμου και του ισχίου, στις αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης, στην ιερολαγόνιο, στη στερνοκλείδα και στην κάτω γνάθο εμφανίζονται σπάνια, με εξαίρεση τα άτομα με μακρά, σοβαρή νόσο. Μερικές φορές αναπτύσσεται ουρική θυλακίτιδα και τις περισσότερες φορές εμπλέκονται σάκοι των αρθρώσεων του γόνατος και του αγκώνα στη διαδικασία. Πριν από την πρώτη απότομη έξαρση της ουρικής αρθρίτιδας, οι ασθενείς μπορεί να αισθάνονται συνεχή πόνο με παροξύνσεις, αλλά πιο συχνά η πρώτη έξαρση είναι απροσδόκητη και έχει «εκρηκτικό» χαρακτήρα. Συνήθως ξεκινά τη νύχτα, ο πόνος στην φλεγμονώδη άρθρωση είναι εξαιρετικά δυνατός. Η Ptuppia μπορεί να προκληθεί από μια σειρά από συγκεκριμένες αιτίες, όπως τραύμα, αλκοόλ και ορισμένα φάρμακα, διατροφικά λάθη ή χειρουργική επέμβαση. Μέσα σε λίγες ώρες, η ένταση του πόνου φτάνει στο αποκορύφωμά της, συνοδευόμενη από σημάδια προοδευτικής φλεγμονής. Σε τυπικές περιπτώσεις, η φλεγμονώδης αντίδραση είναι τόσο έντονη που υποδηλώνει πυώδη αρθρίτιδα. Οι συστηματικές εκδηλώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν πυρετό, λευκοκυττάρωση και επιταχυνόμενη καθίζηση ερυθροκυττάρων. Είναι δύσκολο να προσθέσουμε κάτι στην κλασική περιγραφή της νόσου που δίνει ο Syndenham:

«Ο ασθενής πηγαίνει για ύπνο και κοιμάται καλά στην υγεία του. Περίπου στις δύο το πρωί, ξυπνά από οξύ πόνο στο πρώτο δάκτυλο του ποδιού, σπανιότερα στην πτέρνα, την άρθρωση του αστραγάλου ή τα οστά του μεταταρσίου. Ο πόνος είναι ίδιος με το εξάρθρημα, ενώ υπάρχει και η αίσθηση ενός κρύου ντους. Μετά αρχίζουν ρίγη και τρέμουλο, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται ελαφρά. Ο πόνος, που στην αρχή ήταν ήπιος, επιδεινώνεται. Καθώς εντείνεται, τα ρίγη και το τρέμουλο αυξάνονται. Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, φτάνουν στο μέγιστο, εξαπλώνονται στα οστά και τους συνδέσμους του ταρσού και του μεταταρσίου. Αίσθημα διαστρέμματος και ρήξης των συνδέσμων: πόνος ροκανίσματος, αίσθημα πίεσης και σκάσιμο. Οι προσβεβλημένες αρθρώσεις γίνονται τόσο ευαίσθητες που δεν αντέχουν το άγγιγμα του φύλλου ή το σοκ από τα βήματα των άλλων. Η νύχτα περνάει με μαρτύριο και αϋπνία, προσπαθώντας να βάλεις το πονεμένο πόδι άνετα και ψάχνοντας συνεχώς για μια θέση του σώματος που δεν προκαλεί πόνο. Η ρίψη είναι τόσο μεγάλη όσο ο πόνος στην πάσχουσα άρθρωση, και εντείνεται με την έξαρση του πόνου, οπότε όλες οι προσπάθειες αλλαγής της θέσης του σώματος και του πονεμένου ποδιού είναι μάταιες.

Το πρώτο επεισόδιο ουρικής αρθρίτιδας δείχνει ότι η συγκέντρωση του ουρικού άλατος στον ορό είναι από καιρό αυξημένη σε τέτοιο βαθμό που μεγάλες ποσότητες του έχουν συσσωρευτεί στους ιστούς.

διακρίσιμη περίοδος. Οι εξάρσεις ουρικής αρθρίτιδας μπορεί να διαρκέσουν για μία ή δύο ημέρες ή αρκετές εβδομάδες, αλλά συνήθως υποχωρούν αυθόρμητα. Δεν υπάρχουν συνέπειες και η ανάκαμψη φαίνεται να έχει ολοκληρωθεί. Υπάρχει μια ασυμπτωματική φάση που ονομάζεται διακρίσιμη περίοδος. Στο διάστημα αυτό ο ασθενής δεν εμφανίζει παράπονα, κάτι που έχει διαγνωστική αξία. Εάν σε περίπου 7% των ασθενών το δεύτερο ptup δεν εμφανιστεί καθόλου, τότε σε περίπου 60% η νόσος υποτροπιάζει εντός 1 έτους. Ωστόσο, η ενδοκρίσιμη περίοδος μπορεί να διαρκέσει έως και 10 χρόνια και να τελειώσει με επαναλαμβανόμενα επεισόδια, καθένα από τα οποία γίνεται όλο και μεγαλύτερο και οι υφέσεις είναι όλο και λιγότερο ολοκληρωμένες. Με τα επόμενα ptup, πολλές αρθρώσεις συνήθως εμπλέκονται στη διαδικασία, τα ίδια τα ptup γίνονται πιο σοβαρά και παρατεταμένα και συνοδεύονται από μια κατάσταση πυρετού. Σε αυτό το στάδιο, η ουρική αρθρίτιδα μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί από άλλους τύπους αρθρίτιδας, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Λιγότερο συχνά, η χρόνια πολυαρθρίτιδα χωρίς υφέσεις αναπτύσσεται αμέσως μετά το πρώτο ptup.

Συσσωρεύσεις ουρικού και χρόνιας ουρικής αρθρίτιδας. Σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία, ο ρυθμός παραγωγής ουρικού άλατος υπερβαίνει το ρυθμό αποβολής του. Ως αποτέλεσμα, η ποσότητα του αυξάνεται και τελικά στον χόνδρο, στους αρθρικούς υμένες, στους τένοντες και στους μαλακούς ιστούς, εμφανίζονται συσσωρεύσεις μονουποκατεστημένου ουρικού νατρίου ctall. Ο ρυθμός σχηματισμού αυτών των συσσωρεύσεων εξαρτάται από το βαθμό και τη διάρκεια της υπερουριχαιμίας και τη σοβαρότητα της νεφρικής βλάβης. Ο κλασικός, αλλά σίγουρα όχι ο πιο συχνός τόπος συσσώρευσης είναι η έλικα ή αντιέλικα του αυτιού (309-1). Οι ουρικές εναποθέσεις συχνά εντοπίζονται επίσης κατά μήκος της ωλένιας επιφάνειας του αντιβραχίου με τη μορφή προεξοχών του ασκού της άρθρωσης του αγκώνα (309-2), κατά μήκος του αχίλλειου τένοντα και σε άλλες περιοχές που παρουσιάζουν πίεση. Είναι ενδιαφέρον ότι σε ασθενείς με τις πιο έντονες ουρικές εναποθέσεις, η μπούκλα και η αντιέλικα του αυτιού εξομαλύνονται.

Οι ουρικές εναποθέσεις είναι δύσκολο να διακριθούν από ρευματοειδή και άλλους τύπους υποδόριων οζιδίων. Μπορεί να εξελκώσουν και να διαχωρίσουν ένα υπόλευκο παχύρρευστο υγρό πλούσιο σε κτάλλες ουρικού μονονάτριου. Σε αντίθεση με άλλους υποδόριους όζους, οι ουρικές εναποθέσεις σπάνια εξαφανίζονται αυθόρμητα, αν και μπορεί να μειωθούν αργά σε μέγεθος με τη θεραπεία. Η ανίχνευση μονουποκατεστημένου ουρικού νατρίου στην αναρρόφηση των ktalls (χρησιμοποιώντας πολωτικό μικροσκόπιο) καθιστά δυνατή την ταξινόμηση του όζου ως ουρικής αρθρίτιδας. Οι ουρικές αποθέσεις σπάνια μολύνονται. Σε ασθενείς με εμφανή οζίδια ουρικής αρθρίτιδας, η οξεία αρθρίτιδα φαίνεται να είναι λιγότερο συχνή και λιγότερο σοβαρή από ότι σε ασθενείς χωρίς αυτές τις εναποθέσεις. Οι χρόνιοι όζοι ουρικής αρθρίτιδας σπάνια σχηματίζονται πριν από την έναρξη της αρθρίτιδας.

309-1 Ουρική πλάκα στην έλικα του αυτιού δίπλα στο φυμάτιο του αυτιού.

309-2 Προεξοχή του ασκού της άρθρωσης του αγκώνα σε ασθενή με ουρική αρθρίτιδα. Μπορείτε επίσης να δείτε συσσωρεύσεις ουρικών αλάτων στο δέρμα και μια ελαφρά φλεγμονώδη αντίδραση.

Η επιτυχής θεραπεία αλλάζει τη φυσική εξέλιξη της νόσου. Με την εμφάνιση αποτελεσματικών αντιυπερουριχαιμικών παραγόντων, μόνο ένας μικρός αριθμός ασθενών αναπτύσσει αξιοσημείωτες εναποθέσεις ουρικής αρθρίτιδας με μόνιμη βλάβη στις αρθρώσεις ή άλλα χρόνια συμπτώματα.

Νεφροπάθεια. Αυτός ή εκείνος ο βαθμός νεφρικής δυσλειτουργίας παρατηρείται σχεδόν στο 90% των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα. Πριν από την εισαγωγή της χρόνιας αιμοκάθαρσης, το 17-25% των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα πέθαναν από νεφρική ανεπάρκεια. Η αρχική του εκδήλωση μπορεί να είναι λευκωματίνη ή ισοσθενουρία. Σε έναν ασθενή με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, μερικές φορές είναι δύσκολο να προσδιοριστεί εάν οφείλεται σε υπερουριχαιμία ή η υπερουριχαιμία είναι αποτέλεσμα νεφρικής βλάβης.

Είναι γνωστοί διάφοροι τύποι βλάβης στο νεφρικό παρέγχυμα. Πρώτον, είναι η ουρική νεφροπάθεια, η οποία θεωρείται το αποτέλεσμα της εναπόθεσης μονουποκατεστημένου ουρικού νατρίου στον διάμεσο ιστό των νεφρών και δεύτερον, η αποφρακτική ουροπάθεια λόγω του σχηματισμού λίθων ουρικού οξέος στους αγωγούς συλλογής, τη νεφρική πύελο ή τους ουρητήρες. , με αποτέλεσμα να εμποδίζεται η εκροή ούρων.

Η παθογένεια της νεφροπάθειας με ουρικό οξύ αποτελεί αντικείμενο έντονης διαμάχης. Παρά το γεγονός ότι στον διάμεσο ιστό των νεφρών ορισμένων ασθενών με ουρική αρθρίτιδα, εντοπίζονται ακτίνες μονουποκατεστημένου ουρικού νατρίου, απουσιάζουν στους νεφρούς των περισσότερων ασθενών. Αντίθετα, οι εναποθέσεις ουρικού άλατος στο διάμεσο των νεφρών εμφανίζονται απουσία ουρικής αρθρίτιδας, αν και η κλινική σημασία αυτών των εναποθέσεων είναι ασαφής. Παράγοντες που μπορεί να συμβάλλουν στο σχηματισμό εναποθέσεων ουρικού στα νεφρά είναι άγνωστοι. Επιπλέον, σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα, υπήρχε στενή συσχέτιση μεταξύ της ανάπτυξης νεφρικής παθολογίας και της υπέρτασης. Συχνά δεν είναι σαφές εάν η υπέρταση προκαλεί νεφρική νόσο ή εάν οι ουρικές αλλαγές στα νεφρά είναι η αιτία της υπέρτασης.

Η οξεία αποφρακτική ουροπάθεια είναι μια σοβαρή μορφή οξείας νεφρικής ανεπάρκειας που προκαλείται από την εναπόθεση ουρικού οξέος στους αγωγούς συλλογής και στους ουρητήρες. Ταυτόχρονα, η νεφρική ανεπάρκεια συσχετίζεται πιο στενά με την απέκκριση ουρικού οξέος παρά με την υπερουριχαιμία. Τις περισσότερες φορές, αυτή η κατάσταση εμφανίζεται σε άτομα: 1) με έντονη υπερπαραγωγή ουρικού οξέος, ειδικά σε φόντο λευχαιμίας ή λεμφώματος, που υποβάλλονται σε εντατική χημειοθεραπεία, 2) με ουρική αρθρίτιδα και απότομη αύξηση της απέκκρισης ουρικού οξέος. 3) (πιθανόν) μετά από έντονη σωματική καταπόνηση, με ραβδομυόλυση ή σπασμούς. Η οξινουρία προάγει τον σχηματισμό ελάχιστα διαλυτού, μη ιονισμένου ουρικού οξέος και επομένως μπορεί να ενισχύσει την εναπόθεση ctal σε οποιαδήποτε από αυτές τις καταστάσεις. Στην αυτοψία, ιζήματα ουρικού οξέος εντοπίζονται στον αυλό των διευρυμένων εγγύς σωληναρίων. Η θεραπεία που στοχεύει στη μείωση του σχηματισμού ουρικού οξέος, στην επιτάχυνση της ούρησης και στην αύξηση της αναλογίας της πιο διαλυτής ιονισμένης μορφής ουρικού οξέος (ουρικό μονονάτριο) οδηγεί σε αντίστροφη εξέλιξη της διαδικασίας.

Νεφρολιθίαση. Στις ΗΠΑ, η ουρική αρθρίτιδα επηρεάζει το 10-25% του πληθυσμού, ενώ ο αριθμός των ατόμων με πέτρες ουρικού οξέος είναι περίπου 0,01%. Ο κύριος παράγοντας που συμβάλλει στον σχηματισμό λίθων ουρικού οξέος είναι η αυξημένη απέκκριση του ουρικού οξέος. Η υπερουρικουζιτουρία μπορεί να είναι αποτέλεσμα πρωτοπαθούς ουρικής αρθρίτιδας, μιας εγγενούς μεταβολικής διαταραχής που οδηγεί σε αύξηση της παραγωγής ουρικού οξέος, μυελοπολλαπλασιαστικής νόσου και άλλων νεοπλασματικών διεργασιών. Εάν η απέκκριση του ουρικού οξέος στα ούρα υπερβαίνει τα 1100 mg / ημέρα, η συχνότητα σχηματισμού λίθων φτάνει το 50%. Ο σχηματισμός λίθων ουρικού οξέος συσχετίζεται επίσης με αυξημένες συγκεντρώσεις ουρικού ορού: σε επίπεδα 130 mg/l και άνω, ο ρυθμός σχηματισμού λίθων φτάνει περίπου το 50%. Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στον σχηματισμό λίθων ουρικού οξέος περιλαμβάνουν: 1) υπερβολική οξύτητα των ούρων, 2) συγκέντρωση των ούρων, 3) (πιθανώς) παραβίαση της σύνθεσης των ούρων, που επηρεάζει τη διαλυτότητα του ουρικού οξέος εαυτό.

Σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα, εντοπίζονται συχνότερα πέτρες που περιέχουν ασβέστιο. η συχνότητά τους στην ουρική αρθρίτιδα αγγίζει το 1-3%, ενώ στο γενικό πληθυσμό μόλις 0,1%. Αν και ο μηχανισμός αυτής της συσχέτισης παραμένει ασαφής, η υπερουριχαιμία και η υπερουρικαξιδουρία εντοπίζονται με υψηλή συχνότητα σε ασθενείς με πέτρες ασβεστίου. Η πέτρα του ουρικού οξέος θα μπορούσε να χρησιμεύσει ως πυρήνας για το σχηματισμό λίθων ασβεστίου.

συνδεδεμένες πολιτείες. Οι ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα υποφέρουν συνήθως από παχυσαρκία, υπερτριγλυκεριδαιμία και υπέρταση. Η υπερτριγλυκεριδαιμία στην πρωτοπαθή ουρική αρθρίτιδα σχετίζεται στενά με την παχυσαρκία ή την κατανάλωση αλκοόλ και όχι άμεσα με την υπερουριχαιμία. Η επίπτωση της υπέρτασης σε άτομα χωρίς ουρική αρθρίτιδα συσχετίζεται με την ηλικία, το φύλο και την παχυσαρκία. Όταν ληφθούν υπόψη αυτοί οι παράγοντες, αποδεικνύεται ότι δεν υπάρχει άμεση σχέση μεταξύ υπερουριχαιμίας και υπέρτασης. Η αυξημένη επίπτωση του διαβήτη είναι επίσης πιθανό να οφείλεται σε παράγοντες όπως η ηλικία και η παχυσαρκία και όχι άμεσα στην υπερουριχαιμία. Τέλος, η αυξημένη συχνότητα αθηροσκλήρωσης εξηγείται από την ταυτόχρονη παχυσαρκία, υπέρταση, διαβήτη και υπερτριγλυκεριδαιμία.

Μια ανεξάρτητη ανάλυση του ρόλου αυτών των μεταβλητών δείχνει τη μεγαλύτερη σημασία της παχυσαρκίας. Η υπερουριχαιμία σε παχύσαρκα άτομα φαίνεται να σχετίζεται τόσο με αυξημένη παραγωγή όσο και με μειωμένη απέκκριση ουρικού οξέος. Η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ οδηγεί επίσης σε υπερπαραγωγή και ανεπαρκή απέκκρισή του.

Η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η αμυλοείδωση σπάνια συνυπάρχουν με ουρική αρθρίτιδα. Οι λόγοι αυτής της αρνητικής συσχέτισης είναι άγνωστοι.

Η οξεία ουρική αρθρίτιδα πρέπει να υπάρχει υποψία σε κάθε άτομο με αιφνίδια έναρξη μονοαρθρίτιδας, ιδιαίτερα στις άπω αρθρώσεις των κάτω άκρων. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις ενδείκνυται η αναρρόφηση αρθρικού υγρού. Η οριστική διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας γίνεται με βάση την ανίχνευση ουρικού δινάτριου ctall σε λευκοκύτταρα από το αρθρικό υγρό της προσβεβλημένης άρθρωσης χρησιμοποιώντας μικροσκόπιο πόλωσης φωτός (309-3). Τα Ktals έχουν τυπικό σχήμα βελόνας και αρνητική διπλή διάθλαση. Μπορούν να βρεθούν στο αρθρικό υγρό σε περισσότερο από το 95% των ασθενών με οξεία ουρική αρθρίτιδα. Η αδυναμία ανίχνευσης του ουρικού ctall στο αρθρικό υγρό με ενδελεχή έρευνα και συμμόρφωση με τις απαραίτητες συνθήκες καθιστά δυνατό τον αποκλεισμό της διάγνωσης. Τα ενδοκυτταρικά ctall έχουν διαγνωστική αξία, αλλά δεν αποκλείουν την πιθανότητα ταυτόχρονης ύπαρξης άλλου τύπου αρθροπάθειας.

Η ουρική αρθρίτιδα μπορεί να συνοδεύεται από λοίμωξη ή ψευδοουρική αρθρίτιδα (απόθεση διένυδρου πυροφωσφορικού ασβεστίου). Για να αποκλειστεί η μόλυνση, θα πρέπει κάποιος να χρωματίσει το αρθρικό υγρό σύμφωνα με το Gram και να προσπαθήσει να εμβολιάσει τη χλωρίδα. Οι διένυδρο πυροφωσφορικό ασβέστιο χαρακτηρίζονται από ασθενώς θετική διπλή διάθλαση και είναι πιο ορθογώνιες από αυτές του μονουποκατεστημένου ουρικού νατρίου. Κάτω από το μικροσκόπιο φωτός πόλωσης, τα ctalls αυτών των αλάτων διακρίνονται εύκολα. Η παρακέντηση της άρθρωσης με αναρρόφηση αρθρικού υγρού δεν πρέπει να επαναλαμβάνεται σε επόμενα νεογνά, εκτός εάν υπάρχει υποψία άλλης διάγνωσης.

Η αναρρόφηση του αρθρικού υγρού διατηρεί τη διαγνωστική του αξία ακόμη και σε ασυμπτωματικές ενδοκρίσιμες περιόδους. Περισσότερα από τα 2/3 των αναρροφήσεων από τις πρώτες μετατάρσιες αρθρώσεις των ψηφιακών φαλαγγών σε ασθενείς με ασυμπτωματική ουρική αρθρίτιδα μπορούν να ανιχνεύσουν εξωκυτταρικό ουρικό ουρικό οξύ. Προσδιορίζονται σε λιγότερο από το 5% των ατόμων με υπερουριχαιμία χωρίς ουρική αρθρίτιδα.

Η ανάλυση του αρθρικού υγρού είναι σημαντική και από άλλες απόψεις. Ο συνολικός αριθμός λευκοκυττάρων σε αυτό μπορεί να είναι 1-70 10 9 /l ή περισσότερο. Τα πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα κυριαρχούν. Όπως και σε άλλα φλεγμονώδη υγρά, βρίσκονται σε αυτό θρόμβοι βλεννίνης. Η συγκέντρωση της γλυκόζης και του ουρικού οξέος αντιστοιχεί σε αυτή στον ορό.

Σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν αρθρικό υγρό ή αποτυγχάνουν να ανιχνεύσουν ενδοκυττάρια κάλυκες, πιθανώς η διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας μπορεί να γίνει εύλογα εάν: 1) ανιχνευθεί υπερουριχαιμία, 2) το κλασικό κλινικό σύνδρομο και 3) σοβαρή αντίδραση στην κολχικίνη. Ελλείψει ctalls ή αυτής της εξαιρετικά πληροφοριακής τριάδας, η διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας γίνεται υποθετική. Μια δραματική βελτίωση ως απάντηση στη θεραπεία με κολχικίνη είναι ένα ισχυρό επιχείρημα υπέρ της διάγνωσης της ουρικής αρθρίτιδας, αλλά δεν είναι παθογνωμονική.

309-3. Ktals μονοένυδρου μονοϋδρικού ουρικού νατρίου στην αναρρόφηση από την άρθρωση.

Η οξεία ουρική αρθρίτιδα πρέπει να διαφοροποιείται από τη μονο- και την πολυαρθρίτιδα άλλης αιτιολογίας. Η ουρική αρθρίτιδα είναι μια κοινή αρχική εκδήλωση και πολλές ασθένειες χαρακτηρίζονται από πόνο και πρήξιμο του πρώτου δακτύλου του ποδιού. Αυτές περιλαμβάνουν λοίμωξη μαλακών ιστών, πυώδη αρθρίτιδα, φλεγμονή της αρθρικής κάψουλας στην εξωτερική πλευρά του πρώτου δακτύλου, τοπικό τραύμα, ρευματοειδή αρθρίτιδα, εκφυλιστική αρθρίτιδα με οξεία φλεγμονή, οξεία σαρκοείδωση, ψωριασική αρθρίτιδα, ψευδοαρθρίτιδα, οξεία ασβεστώδης τενοντίτιδα, παλινδρομικός ρευματισμός, Νόσος Reiter και σποροτρίχωση. Μερικές φορές η ουρική αρθρίτιδα μπορεί να συγχέεται με κυτταρίτιδα, γονόρροια, πελματιαία και ίνωση της πτέρνας, αιμάτωμα και υποξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα με εμβολισμό ή διαπύηση. Η ουρική αρθρίτιδα με προσβολή άλλων αρθρώσεων, όπως τα γόνατα, πρέπει να διαφοροποιείται από τον οξύ ρευματικό πυρετό, την ασθένεια ορού, την αιμάρθρωση και τη συμμετοχή των περιφερικών αρθρώσεων σε αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα ή φλεγμονή του εντέρου.

Η χρόνια ουρική αρθρίτιδα πρέπει να διακρίνεται από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, τη φλεγμονώδη οστεοαρθρίτιδα, την ψωριασική αρθρίτιδα, την εντεροπαθητική αρθρίτιδα και την περιφερική αρθρίτιδα που συνοδεύεται από σπονδυλοαρθροπάθειες. Η αυθόρμητη ανακούφιση της μονοαρθρίτιδας στο ιστορικό, οι ουρικές εναποθέσεις, οι τυπικές αλλαγές στην ακτινογραφία και η υπερουριχαιμία μαρτυρούν υπέρ της χρόνιας ουρικής αρθρίτιδας. Η χρόνια ουρική αρθρίτιδα μπορεί να μοιάζει με άλλες φλεγμονώδεις αρθροπάθειες. Οι υπάρχουσες αποτελεσματικές θεραπείες δικαιολογούν την ανάγκη για προσπάθειες επιβεβαίωσης ή αποκλεισμού της διάγνωσης.

Παθοφυσιολογία υπερουριχαιμίας.Ταξινόμηση. Η υπερουριχαιμία αναφέρεται σε βιοχημικά σημεία και χρησιμεύει ως απαραίτητη προϋπόθεση για την ανάπτυξη της ουρικής αρθρίτιδας. Η συγκέντρωση του ουρικού οξέος στα σωματικά υγρά καθορίζεται από την αναλογία των ρυθμών παραγωγής και αποβολής του. Σχηματίζεται κατά την οξείδωση βάσεων πουρίνης, οι οποίες μπορεί να είναι τόσο εξωγενούς όσο και ενδογενούς προέλευσης. Περίπου τα 2/3 του ουρικού οξέος απεκκρίνονται στα ούρα (300-600 mg/ημέρα) και περίπου το 1/3 μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα, όπου τελικά καταστρέφεται από βακτήρια. Η υπερουριχαιμία μπορεί να οφείλεται σε αυξημένο ρυθμό παραγωγής ουρικού οξέος, μειωμένη νεφρική απέκκριση ή και στα δύο.

Η υπερουριχαιμία και η ουρική αρθρίτιδα μπορούν να χωριστούν σε μεταβολικές και νεφρικές (Πίνακας 309-1). Με τη μεταβολική υπερουριχαιμία αυξάνεται η παραγωγή ουρικού οξέος και με υπερουριχαιμία νεφρικής προέλευσης μειώνεται η απέκκρισή του από τα νεφρά. Δεν είναι πάντα δυνατό να γίνει σαφής διάκριση μεταξύ μεταβολικών και νεφρικών τύπων υπερουριχαιμίας. Με προσεκτική εξέταση σε μεγάλο αριθμό ασθενών με ουρική αρθρίτιδα μπορούν να ανιχνευθούν και οι δύο μηχανισμοί ανάπτυξης υπερουριχαιμίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η πάθηση ταξινομείται σύμφωνα με το κυρίαρχο συστατικό: νεφρική ή μεταβολική. Αυτή η ταξινόμηση ισχύει κυρίως για εκείνες τις περιπτώσεις όπου η ουρική αρθρίτιδα ή η υπερουριχαιμία είναι οι κύριες εκδηλώσεις της νόσου, δηλαδή όταν η ουρική αρθρίτιδα δεν είναι δευτερεύουσα σε άλλη επίκτητη νόσο και δεν αντιπροσωπεύει δευτερεύον σύμπτωμα συγγενούς ελαττώματος που προκαλεί αρχικά κάποια άλλη σοβαρή ασθένεια, όχι ουρική αρθρίτιδα . Μερικές φορές η πρωτοπαθής ουρική αρθρίτιδα έχει μια συγκεκριμένη γενετική βάση. Η δευτεροπαθής υπερουριχαιμία ή δευτεροπαθής ουρική αρθρίτιδα είναι περιπτώσεις που αναπτύσσονται ως συμπτώματα άλλης νόσου ή ως αποτέλεσμα λήψης ορισμένων φαρμακολογικών παραγόντων.

Πίνακας 309-1 Ταξινόμηση υπερουριχαιμίας και ουρικής αρθρίτιδας

Υπερπαραγωγή ουρικού οξέος. Υπερπαραγωγή ουρικού οξέος, εξ ορισμού, σημαίνει απέκκριση άνω των 600 mg/ημέρα μετά από δίαιτα περιορισμένης σε πουρίνες για 5 ημέρες. Αυτές οι περιπτώσεις φαίνεται να αντιπροσωπεύουν λιγότερο από το 10% όλων των περιπτώσεων. Ο ασθενής έχει επιταχυνόμενη de novo σύνθεση πουρινών ή αυξημένο κύκλο εργασιών αυτών των ενώσεων. Για να φανταστεί κανείς τους κύριους μηχανισμούς των αντίστοιχων διαταραχών, θα πρέπει να αναλύσει το σχήμα του μεταβολισμού των πουρινών (309-4).

Τα νουκλεοτίδια πουρίνης - αδενυλικό, ινοϊκό και γουανικό οξύ (AMP, IMP και GMF, αντίστοιχα) - είναι τα τελικά προϊόντα της βιοσύνθεσης πουρίνης. Μπορούν να συντεθούν με έναν από τους δύο τρόπους: είτε απευθείας από βάσεις πουρίνης, δηλ. HMP από γουανίνη, IMP από υποξανθίνη και AMP από αδενίνη, είτε de novo, ξεκινώντας από πρόδρομες ουσίες που δεν είναι πουρίνες και περνώντας από μια σειρά βημάτων για να σχηματιστούν IMP, το οποίο χρησιμεύει ως κοινό ενδιάμεσο νουκλεοτίδιο πουρίνης. Το ινοσινικό οξύ μπορεί να μετατραπεί είτε σε AMP είτε σε GMP. Μόλις σχηματιστούν νουκλεοτίδια πουρίνης, χρησιμοποιούνται για τη σύνθεση νουκλεϊκών οξέων, τριφωσφορικής αδενοσίνης (ATP), κυκλικού AMP, κυκλικού GMP και ορισμένων συμπαραγόντων.

309-4 Σχήμα μεταβολισμού πουρινών.

1 - αμιδοφωσφοριβοσυλοτρανσφεράση, 2 - φωσφοριβοζυλοτρανσφεράση υποξανθινγουανίνης, 3 - συνθετάση FRPP, 4 - φωσφοριβοσυλτρανσφεράση αδενίνης, 5 - απαμινάση αδενοσίνης, 6 - νουκλεοζίτη πουρίνης φωσφορυλάση, 8-νουκλεοτασική οξειδάση, 8-νουκλεοτανσφεράση της πουρίνης.

Διάφορες ενώσεις πουρίνης διασπώνται σε μονοφωσφορικά νουκλεοτίδια πουρίνης. Το γουανικό οξύ μετατρέπεται μέσω γουανοσίνης, η ξανθίνη γουανίνης σε ουρικό οξύ, το IMP αποσυντίθεται μέσω ινοσίνης, υποξανθίνης και ξανθίνης στο ίδιο ουρικό οξύ και το AMP μπορεί να απαμινωθεί σε IMP και περαιτέρω να καταβολιστεί μέσω ινοσίνης σε ουρικό οξύ ή να μετατραπεί σε ινοσίνη με εναλλακτικό τρόπο με τον ενδιάμεσο σχηματισμό αδενοσίνης .

Παρά το γεγονός ότι η ρύθμιση του μεταβολισμού των πουρινών είναι αρκετά περίπλοκη, ο κύριος καθοριστικός παράγοντας του ρυθμού σύνθεσης ουρικού οξέος στον άνθρωπο είναι, προφανώς, η ενδοκυτταρική συγκέντρωση του 5-φωσφοριβοσυλ-1-πυροφωσφορικού (FRPP). Κατά κανόνα, με αύξηση του επιπέδου του FRPP στο κύτταρο, η σύνθεση του ουρικού οξέος αυξάνεται, με μείωση του επιπέδου του, μειώνεται. Παρά ορισμένες εξαιρέσεις, αυτό συμβαίνει στις περισσότερες περιπτώσεις.

Η υπερβολική παραγωγή ουρικού οξέος σε μικρό αριθμό ενηλίκων ασθενών είναι μια πρωτογενής ή δευτερογενής εκδήλωση μιας εγγενούς μεταβολικής διαταραχής. Η υπερουριχαιμία και η ουρική αρθρίτιδα μπορεί να είναι η κύρια εκδήλωση μερικής ανεπάρκειας της φωσφοριβοσυλτρανσφεράσης της υποξανθινγκγουανίνης (αντίδραση 2 στο 309-4) ή της αυξημένης δραστηριότητας της συνθετάσης FRPP (αντίδραση 3 στο 309-4). Στο σύνδρομο Lesch-Nyhan, η σχεδόν πλήρης ανεπάρκεια φωσφοριβοσυλτρανσφεράσης υποξανθιγγουανίνης προκαλεί δευτεροπαθή υπερουριχαιμία. Αυτές οι σοβαρές συγγενείς ανωμαλίες συζητούνται λεπτομερέστερα παρακάτω.

Για τις αναφερόμενες συγγενείς μεταβολικές διαταραχές (ανεπάρκεια φωσφοριβοσυλτρανσφεράσης υποξανθινγουανίνης και υπερβολική δραστηριότητα της συνθετάσης FRPP), προσδιορίζεται λιγότερο από το 15% όλων των περιπτώσεων πρωτοπαθούς υπερουριχαιμίας λόγω αυξημένης παραγωγής ουρικού οξέος. Ο λόγος για την αύξηση της παραγωγής του στους περισσότερους ασθενείς παραμένει ασαφής.

Η δευτερογενής υπερουριχαιμία που σχετίζεται με αυξημένη παραγωγή ουρικού οξέος μπορεί να σχετίζεται με πολλές αιτίες. Σε ορισμένους ασθενείς, η αυξημένη απέκκριση του ουρικού οξέος οφείλεται, όπως στην πρωτοπαθή ουρική αρθρίτιδα, στην επιτάχυνση της βιοσύνθεσης των πουρινών denovo. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια γλυκόζης-6-φωσφατάσης (ασθένεια αποθήκευσης γλυκογόνου τύπου Ι), η παραγωγή ουρικού οξέος αυξάνεται συνεχώς, καθώς και η de novo βιοσύνθεση πουρίνης επιταχύνεται (κεφ. 313). Η υπερπαραγωγή ουρικού οξέος σε αυτή την ανωμαλία του ενζύμου οφείλεται σε διάφορους μηχανισμούς. Η επιτάχυνση της de novo σύνθεσης πουρινών μπορεί να είναι εν μέρει το αποτέλεσμα της επιταχυνόμενης σύνθεσης του FRPP. Επιπλέον, η αύξηση της απέκκρισης του ουρικού οξέος συμβάλλει στην επιταχυνόμενη διάσπαση των νουκλεοτιδίων πουρίνης. Και οι δύο αυτοί μηχανισμοί ενεργοποιούνται από την έλλειψη γλυκόζης ως πηγή ενέργειας και η παραγωγή ουρικού οξέος μπορεί να μειωθεί με μόνιμη διόρθωση της υπογλυκαιμίας που είναι χαρακτηριστική αυτής της ασθένειας.

Στην πλειονότητα των ασθενών με δευτεροπαθή υπερουριχαιμία λόγω υπερβολικής παραγωγής ουρικού οξέος, η κύρια παραβίαση είναι, προφανώς, η επιτάχυνση της κυκλοφορίας των νουκλεϊκών οξέων. Η αυξημένη δραστηριότητα του μυελού των οστών ή η συντόμευση του κύκλου ζωής των κυττάρων σε άλλους ιστούς, συνοδευόμενη από επιταχυνόμενη εναλλαγή νουκλεϊκών οξέων, είναι χαρακτηριστικό πολλών ασθενειών, όπως μυελοπολλαπλασιαστικό και λεμφοπολλαπλασιαστικό, πολλαπλό μυέλωμα, δευτερογενής πολυκυτταραιμία, κακοήθης αναιμία, ορισμένες αιμοσφαιρινοπάθειες, θαλασσαιμία, αιμολυτικές αναιμίες, λοιμώδη μονοπυρήνωση και πλήθος καρκινωμάτων. Η επιταχυνόμενη κυκλοφορία των νουκλεϊκών οξέων, με τη σειρά της, οδηγεί σε υπερουριχαιμία, υπερουρικαξιδουρία και αντισταθμιστική αύξηση του ρυθμού της de novo βιοσύνθεσης πουρινών.

Μειωμένη απέκκριση. Σε μεγάλο αριθμό ασθενών με ουρική αρθρίτιδα, αυτός ο ρυθμός απέκκρισης ουρικού οξέος επιτυγχάνεται μόνο σε επίπεδο ουρικού πλάσματος 10-20 mg/l πάνω από το φυσιολογικό (309-5). Αυτή η παθολογία είναι πιο έντονη σε ασθενείς με φυσιολογική παραγωγή ουρικού οξέος και απουσιάζει στις περισσότερες περιπτώσεις υπερπαραγωγής του.

Η απέκκριση των ουρικών εξαρτάται από τη σπειραματική διήθηση, τη σωληναριακή επαναρρόφηση και την έκκριση. Το ουρικό οξύ φαίνεται να διηθείται πλήρως στο σπείραμα και να επαναρροφάται στο εγγύς σωληνάριο (δηλαδή, υφίσταται προεκκριτική επαναρρόφηση). Στα υποκείμενα τμήματα του εγγύς σωληνίσκου, εκκρίνεται και στη δεύτερη θέση επαναρρόφησης - στο άπω εγγύς σωληνάριο - υποβάλλεται και πάλι σε μερική επαναρρόφηση (μεταεκκριτική επαναρρόφηση). Παρά το γεγονός ότι ένα μέρος του μπορεί να επαναρροφηθεί τόσο στο ανιόν σκέλος του βρόχου του Henle όσο και στον αγωγό συλλογής, αυτές οι δύο θέσεις θεωρούνται λιγότερο σημαντικές από ποσοτική άποψη. Οι προσπάθειες να προσδιοριστεί με μεγαλύτερη ακρίβεια ο εντοπισμός και η φύση αυτών των τελευταίων θέσεων και να ποσοτικοποιηθεί ο ρόλος τους στη μεταφορά ουρικού οξέος σε ένα υγιές ή άρρωστο άτομο, κατά κανόνα, ήταν ανεπιτυχείς.

Θεωρητικά, η διαταραχή της νεφρικής απέκκρισης του ουρικού οξέος στους περισσότερους ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα μπορεί να οφείλεται: 1) σε μείωση του ρυθμού διήθησης, 2) σε αύξηση της επαναρρόφησης ή 3) σε μείωση του ρυθμού έκκρισης. Δεν υπάρχουν αδιαμφισβήτητα δεδομένα σχετικά με τον ρόλο οποιουδήποτε από αυτούς τους μηχανισμούς ως το κύριο ελάττωμα. είναι πιθανό ότι και οι τρεις παράγοντες είναι παρόντες σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα.

Πολλές περιπτώσεις δευτεροπαθούς υπερουριχαιμίας και ουρικής αρθρίτιδας μπορούν επίσης να θεωρηθούν ως αποτέλεσμα της μείωσης της νεφρικής απέκκρισης του ουρικού οξέος. Μια μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης οδηγεί σε μείωση του φορτίου διήθησης του ουρικού οξέος και, ως εκ τούτου, σε υπερουριχαιμία. σε ασθενείς με παθολογία των νεφρών, αυτός είναι ο λόγος που αναπτύσσεται υπερουριχαιμία. Σε ορισμένες παθήσεις των νεφρών (πολυκυστική και νεφροπάθεια μολύβδου), άλλοι παράγοντες, όπως η μειωμένη έκκριση ουρικού οξέος, έχουν υποτεθεί. Η ουρική αρθρίτιδα σπάνια περιπλέκει τη δευτεροπαθή υπερουριχαιμία λόγω νεφρικής νόσου.

Μία από τις σημαντικότερες αιτίες δευτεροπαθούς υπερουριχαιμίας είναι η διουρητική θεραπεία. Η μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος πλάσματος που προκαλείται από αυτά οδηγεί σε αύξηση της σωληναριακής επαναρρόφησης του ουρικού οξέος, καθώς και σε μείωση της διήθησής του. Στην υπερουριχαιμία που σχετίζεται με τα διουρητικά, μπορεί επίσης να είναι σημαντική η μείωση της έκκρισης ουρικού οξέος. Ορισμένα άλλα φάρμακα προκαλούν επίσης υπερουριχαιμία μέσω απροσδιόριστων νεφρικών μηχανισμών. Αυτοί οι παράγοντες περιλαμβάνουν χαμηλή δόση ακετυλοσαλικυλικού οξέος (ασπιρίνη), πυραζιναμίδη, νικοτινικό οξύ, αιθαμβουτόλη και αιθανόλη.

309-5. Ρυθμός απέκκρισης ουρικού οξέος σε διαφορετικά επίπεδα ουρικού πλάσματος σε μη ουρικά άτομα (μαύρα σύμβολα) και σε ασθενείς με ουρική αρθρίτιδα (ελαφριά σύμβολα).

Τα μεγάλα σύμβολα υποδεικνύουν μέσες τιμές, τα μικρά σύμβολα υποδεικνύουν μεμονωμένα δεδομένα για πολλές μέσες τιμές (βαθμός διασποράς εντός ομάδων). Οι μελέτες πραγματοποιήθηκαν υπό τις βασικές συνθήκες, μετά από κατάποση RNA και μετά από χορήγηση ουρικού λιθίου (από: Wyngaarden. Αναπαράγεται με άδεια από το AcademicPress).

Πιστεύεται ότι η μειωμένη νεφρική απέκκριση του ουρικού οξέος είναι ένας σημαντικός μηχανισμός υπερουριχαιμίας που συνοδεύει μια σειρά από παθολογικές καταστάσεις. Στην υπερουριχαιμία που σχετίζεται με ανεπάρκεια των επινεφριδίων και τον άποιο νεφρογόνο διαβήτη, η μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος πλάσματος μπορεί να παίξει κάποιο ρόλο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η υπερουριχαιμία πιστεύεται ότι είναι το αποτέλεσμα ανταγωνιστικής αναστολής της έκκρισης ουρικού οξέος από περίσσεια οργανικών οξέων, τα οποία φαίνεται να εκκρίνονται από τους ίδιους νεφρικούς σωληναριακούς μηχανισμούς με το ουρικό οξύ. Παραδείγματα είναι η νηστεία (κέτωση και ελεύθερα λιπαρά οξέα), η αλκοολική κέτωση, η διαβητική κετοξέωση, η ασθένεια του σιροπιού σφενδάμου και η γαλακτική οξέωση οποιασδήποτε προέλευσης. Σε καταστάσεις όπως ο υπερπαραθυρεοειδισμός, ο υποπαραθυρεοειδισμός, ο ψευδουποπαραθυρεοειδισμός και ο υποθυρεοειδισμός, η υπερουριχαιμία μπορεί επίσης να έχει νεφρική βάση, αλλά ο μηχανισμός αυτού του συμπτώματος είναι ασαφής.

Η παθογένεια της οξείας ουρικής αρθρίτιδας.Οι λόγοι για την αρχική κατάλυση του ουρικού μονονάτριου στην άρθρωση μετά από μια περίοδο ασυμπτωματικής υπερουριχαιμίας για περίπου 30 χρόνια δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Η επίμονη υπερουριχαιμία οδηγεί τελικά στο σχηματισμό μικροεναποθέσεων στα πλακώδη κύτταρα της αρθρικής μεμβράνης και, πιθανώς, στη συσσώρευση ουρικού μονονάτριου στον χόνδρο σε πρωτεογλυκάνες με υψηλή συγγένεια προς αυτό. Για τον ένα ή τον άλλο λόγο, συμπεριλαμβανομένου προφανώς του τραύματος με την καταστροφή μικροαποθέσεων και την επιτάχυνση του κύκλου εργασιών των πρωτεογλυκανών του χόνδρου, τα ουρικά κτάλλια απελευθερώνονται επεισοδιακά στο αρθρικό υγρό. Άλλοι παράγοντες, όπως η χαμηλή θερμοκρασία της άρθρωσης ή η ανεπαρκής επαναρρόφηση νερού και ουρικού από το αρθρικό υγρό, μπορεί επίσης να επιταχύνουν την εναπόθεσή του.

Όταν σχηματίζεται επαρκής ποσότητα kthalls στην κοιλότητα της άρθρωσης, το οξύ ptup προκαλείται από διάφορους παράγοντες, όπως: 1) φαγοκυττάρωση kthalls από λευκοκύτταρα με ταχεία απελευθέρωση της πρωτεΐνης χημειοταξίας από αυτά τα κύτταρα, 2) ενεργοποίηση του συστήματος καλλικρεΐνης 3) ενεργοποίηση του συμπληρώματος, ακολουθούμενη από το σχηματισμό των χημειοτακτικών συστατικών του: 4) το τελικό στάδιο ρήξης των λυσοσωμάτων λευκοκυττάρων από ουρικό ctalla, το οποίο συνοδεύεται από παραβίαση της ακεραιότητας αυτών των κυττάρων και απελευθέρωση λυσοσωμικών προϊόντων στο αρθρικό υγρό. Ενώ έχει σημειωθεί κάποια πρόοδος στην κατανόηση της παθογένεσης της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, ερωτήματα σχετικά με τους παράγοντες που καθορίζουν την αυθόρμητη επίλυση της οξείας αρθρίτιδας και την επίδραση της κολχικίνης παραμένουν προς απάντηση.

Θεραπευτική αγωγή. Η θεραπεία για την ουρική αρθρίτιδα περιλαμβάνει: 1) αν είναι δυνατόν, γρήγορη και προσεκτική ανακούφιση από την οξεία ουρική αρθρίτιδα, 2) πρόληψη της υποτροπής της οξείας ουρικής αρθρίτιδας, 3) πρόληψη ή υποχώρηση των επιπλοκών της νόσου που προκαλούνται από την εναπόθεση μονουποκατεστημένου ουρικού νατρίου στις αρθρώσεις , νεφρά και άλλους ιστούς, 4) πρόληψη ή υποχώρηση συνοδών συμπτωμάτων όπως παχυσαρκία, υπερτριγλυκεριδαιμία ή υπέρταση, 5) πρόληψη του σχηματισμού λίθων στα νεφρά ουρικού οξέος.

Θεραπεία για οξεία ουρική αρθρίτιδα. Στην οξεία ουρική αρθρίτιδα γίνεται αντιφλεγμονώδης θεραπεία. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη είναι η κολχικίνη. Συνταγογραφείται για από του στόματος χορήγηση, συνήθως σε δόση 0,5 mg κάθε ώρα ή 1 mg κάθε 2 ώρες, και η θεραπεία συνεχίζεται μέχρι: 1) να ανακουφιστεί η κατάσταση του ασθενούς, 2) να εμφανιστούν ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό σωλήνα ή 3) Η συνολική δόση του φαρμάκου δεν φτάνει τα 6 mg απουσία αποτελέσματος. Η κολχικίνη είναι πιο αποτελεσματική εάν η θεραπεία ξεκινήσει αμέσως μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Τις πρώτες 12 ώρες της θεραπείας, η κατάσταση βελτιώνεται σημαντικά σε περισσότερο από το 75% των ασθενών. Ωστόσο, στο 80% των ασθενών, το φάρμακο προκαλεί ανεπιθύμητες ενέργειες από τη γαστρεντερική οδό, οι οποίες μπορεί να εμφανιστούν πριν από την κλινική βελτίωση ή ταυτόχρονα με αυτήν. Όταν χορηγείται από το στόμα, το μέγιστο επίπεδο της κολχικίνης στο πλάσμα επιτυγχάνεται μετά από περίπου 2 ώρες. Επομένως, μπορεί να υποτεθεί ότι η χορήγησή της σε 1,0 mg κάθε 2 ώρες είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσει τη συσσώρευση τοξικής δόσης πριν από την εκδήλωση θεραπευτικού αποτελέσματος . Επειδή, ωστόσο, το θεραπευτικό αποτέλεσμα σχετίζεται με το επίπεδο της κολχικίνης στα λευκοκύτταρα και όχι στο πλάσμα, η αποτελεσματικότητα του θεραπευτικού σχήματος απαιτεί περαιτέρω αξιολόγηση.

Με την ενδοφλέβια χορήγηση κολχικίνης δεν εμφανίζονται παρενέργειες από το γαστρεντερικό σωλήνα και η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται ταχύτερα. Μετά από μία μόνο ένεση, το επίπεδο του φαρμάκου στα λευκοκύτταρα αυξάνεται, παραμένοντας σταθερό για 24 ώρες και μπορεί να προσδιοριστεί ακόμη και μετά από 10 ημέρες. Θα πρέπει να χορηγούνται 2 mg ενδοφλεβίως ως αρχική δόση και στη συνέχεια, εάν είναι απαραίτητο, επαναλαμβανόμενη χορήγηση 1 mg δύο φορές με μεσοδιάστημα 6 ωρών. Ιδιαίτερες προφυλάξεις θα πρέπει να λαμβάνονται όταν η κολχικίνη χορηγείται ενδοφλεβίως. Έχει ερεθιστική δράση και, εάν εισέλθει στους ιστούς που περιβάλλουν το αγγείο, μπορεί να προκαλέσει έντονο πόνο και νέκρωση. Είναι σημαντικό να θυμάστε ότι η ενδοφλέβια οδός χορήγησης απαιτεί προσοχή και ότι το φάρμακο πρέπει να αραιώνεται σε 5-10 όγκους φυσιολογικού ορού και η έγχυση πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 5 λεπτά. Τόσο από του στόματος όσο και παρεντερικά, η κολχικίνη μπορεί να καταστείλει τη λειτουργία του μυελού των οστών και να προκαλέσει αλωπεκία, ηπατική κυτταρική ανεπάρκεια, ψυχική κατάθλιψη, σπασμούς, ανιούσα παράλυση, αναπνευστική καταστολή και θάνατο. Οι τοξικές επιδράσεις είναι πιο πιθανές σε ασθενείς με νόσο του ήπατος, του μυελού των οστών ή των νεφρών και σε αυτούς που λαμβάνουν δόσεις συντήρησης κολχικίνης. Σε όλες τις περιπτώσεις, η δόση του φαρμάκου πρέπει να μειωθεί. Δεν πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς με ουδετεροπενία.

Άλλα αντιφλεγμονώδη φάρμακα, όπως η ινδομεθακίνη, η φαινυλβουταζόνη, η ναπροξένη και η φαινοπροφαίνη, είναι επίσης αποτελεσματικά στην οξεία ουρική αρθρίτιδα.

Η ινδομεθακίνη μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα σε δόση 75 mg, μετά την οποία κάθε 6 ώρες ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει 50 mg. Η θεραπεία με αυτές τις δόσεις συνεχίζεται την επόμενη ημέρα μετά την εξαφάνιση των συμπτωμάτων, στη συνέχεια η δόση μειώνεται στα 50 mg κάθε 8 ώρες (τρεις φορές) και στα 25 mg κάθε 8 ώρες (επίσης τρεις φορές). Οι παρενέργειες της ινδομεθακίνης περιλαμβάνουν γαστρεντερικές διαταραχές, κατακράτηση νατρίου στο σώμα και συμπτώματα του κεντρικού νευρικού συστήματος. Αν και αυτές οι δόσεις μπορεί να προκαλέσουν παρενέργειες σε έως και 60% των ασθενών, η ινδομεθακίνη είναι συνήθως καλύτερα ανεκτή από την κολχικίνη και είναι πιθανώς το φάρμακο εκλογής στην οξεία ουρική αρθρίτιδα. Για να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας και να μειωθούν οι εκδηλώσεις παθολογίας, ο ασθενής πρέπει να προειδοποιηθεί ότι η λήψη αντιφλεγμονωδών φαρμάκων πρέπει να ξεκινήσει με τις πρώτες αισθήσεις πόνου. Τα φάρμακα που διεγείρουν την απέκκριση του ουρικού οξέος και της αλλοπουρινόλης είναι αναποτελεσματικά στην οξεία ουρική αρθρίτιδα.

Στην οξεία ουρική αρθρίτιδα, ειδικά όταν η κολχικίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα αντενδείκνυνται ή είναι αναποτελεσματικά, η συστηματική ή τοπική (δηλαδή, ενδοαρθρική) χορήγηση γλυκοκορτικοειδών είναι ευεργετική. Για συστηματική χορήγηση, είτε από του στόματος είτε ενδοφλέβια, θα πρέπει να χορηγούνται μέτριες δόσεις για αρκετές ημέρες, καθώς η συγκέντρωση των γλυκοκορτικοειδών μειώνεται γρήγορα και η δράση τους παύει. Η ενδοαρθρική χορήγηση ενός στεροειδούς μακράς δράσης (π.χ. εξακετονίδη τριαμκινολόνης 15-30 mg) μπορεί να ανακουφίσει τα συμπτώματα της μονοαρθρίτιδας ή της θυλακίτιδας εντός 24-36 ωρών Αυτή η θεραπεία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί το τυπικό θεραπευτικό σχήμα.

Πρόληψη. Μετά τη διακοπή μιας οξείας πτύπας, χρησιμοποιούνται διάφορα μέτρα για τη μείωση της πιθανότητας υποτροπής. Αυτά περιλαμβάνουν: 1) καθημερινή προφυλακτική κολχικίνη ή ινδομεθακίνη, 2) ελεγχόμενη απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς, 3) εξάλειψη γνωστών παραγόντων καθίζησης, όπως μεγάλες ποσότητες αλκοόλ ή τροφών πλούσιων σε πουρίνες, 4) χρήση αντιυπερουριχαιμικών φαρμάκων.

Η καθημερινή λήψη μικρών δόσεων κολχικίνης αποτρέπει αποτελεσματικά την ανάπτυξη επακόλουθων οξέων νεογνών. Η κολχικίνη σε ημερήσια δόση 1-2 mg είναι αποτελεσματική σχεδόν στο 1/4 των ασθενών με ουρική αρθρίτιδα και αναποτελεσματική στο 5% περίπου των ασθενών. Επιπλέον, αυτό το θεραπευτικό πρόγραμμα είναι ασφαλές και ουσιαστικά δεν έχει παρενέργειες. Ωστόσο, εάν η συγκέντρωση των ουρικών στον ορό δεν διατηρείται εντός των φυσιολογικών ορίων, τότε ο ασθενής θα γλιτώσει μόνο από την οξεία αρθρίτιδα και όχι από άλλες εκδηλώσεις ουρικής αρθρίτιδας. Η θεραπεία συντήρησης με κολχικίνη ενδείκνυται ιδιαίτερα κατά τα πρώτα 2 χρόνια μετά την έναρξη των αντιυπερουριχαιμικών φαρμάκων.

Πρόληψη ή διέγερση της υποχώρησης των ουρικών εναποθέσεων μονουποκατεστημένου ουρικού νατρίου στους ιστούς. Οι αντιυπερουριχαιμικοί παράγοντες είναι αρκετά αποτελεσματικοί στη μείωση της συγκέντρωσης ουρικού ορού, επομένως θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με: 1) μία ή περισσότερες οξεία ουρική αρθρίτιδα· 2) μία ή περισσότερες ουρικές εναποθέσεις· 3) νεφρολιθίαση ουρικού οξέος. Ο σκοπός της χρήσης τους είναι η διατήρηση του επιπέδου των ουρικών στον ορό κάτω από 70 mg / l. δηλ. στην ελάχιστη συγκέντρωση στην οποία το ουρικό κορεσμό του εξωκυττάριου υγρού. Αυτό το επίπεδο μπορεί να επιτευχθεί με φάρμακα που αυξάνουν τη νεφρική απέκκριση του ουρικού οξέος ή με τη μείωση της παραγωγής αυτού του οξέος. Οι αντιυπερουριχαιμικοί παράγοντες συνήθως δεν έχουν αντιφλεγμονώδη δράση. Τα ουρικοζουρικά φάρμακα μειώνουν τα επίπεδα ουρικού ορού αυξάνοντας τη νεφρική απέκκρισή του. Παρά το γεγονός ότι ένας μεγάλος αριθμός ουσιών έχει αυτή την ιδιότητα, η προβενεσίδη και η σουλφινπυραζόνη είναι οι πιο αποτελεσματικές που χρησιμοποιούνται στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η προβενεσίδη συνήθως συνταγογραφείται σε αρχική δόση 250 mg δύο φορές την ημέρα. Σε λίγες εβδομάδες, αυξάνεται για να παρέχει σημαντική μείωση στη συγκέντρωση ουρικού άλατος στον ορό. Στους μισούς ασθενείς, αυτό μπορεί να επιτευχθεί με συνολική δόση 1 g / ημέρα. η μέγιστη δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 3,0 g / ημέρα. Δεδομένου ότι ο χρόνος ημιζωής της προβενεσίδης είναι 6-12 ώρες, θα πρέπει να λαμβάνεται σε ίσες δόσεις 2-4 φορές την ημέρα. Οι κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν υπερευαισθησία, δερματικό εξάνθημα και γαστρεντερικά συμπτώματα. Παρά τις σπάνιες περιπτώσεις τοξικών επιδράσεων, αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες αναγκάζουν σχεδόν το 1/3 των ασθενών να σταματήσουν τη θεραπεία.

Η σουλφινπυραζόνη είναι ένας μεταβολίτης της φαινυλβουταζόνης, χωρίς αντιφλεγμονώδη δράση. Αρχίζουν τη θεραπεία με δόση 50 mg δύο φορές την ημέρα, αυξάνοντας σταδιακά τη δόση σε επίπεδο συντήρησης 300-400 mg / ημέρα για 3-4 φορές. Η μέγιστη αποτελεσματική ημερήσια δόση είναι 800 mg. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι παρόμοιες με αυτές της προβενεσίδης, αν και η συχνότητα τοξικότητας του μυελού των οστών μπορεί να είναι υψηλότερη. Περίπου το 25% των ασθενών σταματούν να παίρνουν το φάρμακο για τον ένα ή τον άλλο λόγο.

Η προβενεσίδη και η σουλφινπυραζόνη είναι αποτελεσματικές στις περισσότερες περιπτώσεις υπερουριχαιμίας και ουρικής αρθρίτιδας. Εκτός από τη δυσανεξία στα φάρμακα, η αποτυχία της θεραπείας μπορεί να οφείλεται σε παραβίαση του σχήματός τους, στην ταυτόχρονη χρήση σαλικυλικών ή σε έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (ασπιρίνη) σε οποιαδήποτε δόση αναστέλλει την ουρικοζουρική δράση της προβενεσίδης και της σουλφινπυραζόνης. Γίνονται λιγότερο αποτελεσματικά σε κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 80 ml/min και σταματούν στα 30 ml/min.

Με αρνητικό ισοζύγιο ουρικού οξέος λόγω θεραπείας με ουρικοζουρικά φάρμακα, η συγκέντρωση των ουρικών στον ορό μειώνεται και η απέκκριση του ουρικού οξέος στα ούρα υπερβαίνει το αρχικό επίπεδο. Η συνέχιση της θεραπείας προκαλεί κινητοποίηση και απέκκριση της περίσσειας ουρικού άλατος, η ποσότητα του στον ορό μειώνεται και η απέκκριση του ουρικού οξέος στα ούρα φτάνει σχεδόν τις αρχικές τιμές. Μια παροδική αύξηση της απέκκρισής του, που συνήθως διαρκεί μόνο λίγες ημέρες, μπορεί να προκαλέσει σχηματισμό λίθων στα νεφρά στο 1/10 των ασθενών. Προκειμένου να αποφευχθεί αυτή η επιπλοκή, οι ουρικοζουρικοί παράγοντες θα πρέπει να ξεκινούν με χαμηλές δόσεις, αυξάνοντάς τες σταδιακά. Η διατήρηση αυξημένης ούρησης με επαρκή ενυδάτωση και αλκαλοποίηση των ούρων με από του στόματος χορήγηση όξινου ανθρακικού νατρίου μόνο ή μαζί με ακεταζολαμίδη μειώνει την πιθανότητα σχηματισμού λίθων. Ο ιδανικός υποψήφιος για θεραπεία με ουρικοζουρικούς παράγοντες είναι ασθενής ηλικίας κάτω των 60 ετών, σε κανονική διατροφή, με φυσιολογική νεφρική λειτουργία και απέκκριση ουρικού οξέος μικρότερη από 700 mg/ημέρα, χωρίς ιστορικό πέτρες στα νεφρά.

Η υπερουριχαιμία μπορεί επίσης να διορθωθεί με αλλοπουρινόλη, η οποία μειώνει τη σύνθεση του ουρικού οξέος. Αναστέλλει την οξειδάση της ξανθίνης (αντίδραση 8 επί 309-4), η οποία καταλύει την οξείδωση της υποξανθίνης σε ξανθίνη και της ξανθίνης σε ουρικό οξύ. Αν και ο χρόνος ημιζωής της αλλοπουρινόλης στον οργανισμό είναι μόνο 2-3 ώρες, μετατρέπεται κυρίως σε οξυπουρινόλη, η οποία είναι εξίσου αποτελεσματικός αναστολέας της οξειδάσης της ξανθίνης, αλλά με χρόνο ημιζωής 18-30 ώρες. Στους περισσότερους ασθενείς, μια δόση 300 mg / ημέρα είναι αποτελεσματική. Λόγω του μεγάλου χρόνου ημιζωής του κύριου μεταβολίτη της αλλοπουρινόλης, μπορεί να χορηγηθεί μία φορά την ημέρα. Δεδομένου ότι η οξυπουρινόλη απεκκρίνεται κυρίως στα ούρα, ο χρόνος ημιζωής της παρατείνεται σε νεφρική ανεπάρκεια. Από αυτή την άποψη, με έντονη ανεπάρκεια της νεφρικής λειτουργίας, η δόση της αλλοπουρινόλης θα πρέπει να μειωθεί κατά το ήμισυ.

Οι σοβαρές παρενέργειες της αλλοπουρινόλης περιλαμβάνουν γαστρεντερική δυσλειτουργία, δερματικά εξανθήματα, πυρετό, τοξική επιδερμική νεκρόλυση, αλωπεκία, καταστολή του μυελού των οστών, ηπατίτιδα, ίκτερο και αγγειίτιδα. Η συνολική συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών φτάνει το 20%. συχνά αναπτύσσονται σε νεφρική ανεπάρκεια. Μόνο στο 5% των ασθενών, η σοβαρότητά τους καθιστά αναγκαία τη διακοπή της θεραπείας με αλλοπουρινόλη. Κατά τη συνταγογράφηση του, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκου-φαρμάκου, καθώς αυξάνει τον χρόνο ημιζωής της μερκαπτοπουρίνης και της αζαθειοπρίνης και αυξάνει την τοξικότητα της κυκλοφωσφαμίδης.

Η αλλοπουρινόλη προτιμάται έναντι των ουρικοζουρικών παραγόντων για: 1) αυξημένη (πάνω από 700 mg/ημέρα με γενική δίαιτα) απέκκριση ουρικού οξέος στα ούρα, 2) μειωμένη νεφρική λειτουργία με κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 80 ml/min. 3) ουρικές εναποθέσεις στις αρθρώσεις, ανεξάρτητα από τη λειτουργία των νεφρών, 4) νεφρολιθίαση ουρικού οξέος, 6) ουρική αρθρίτιδα, που δεν επιδέχεται τις επιδράσεις των ουρικοζουρικών φαρμάκων λόγω της ανεπάρκειας ή της δυσανεξίας τους. Σε σπάνιες περιπτώσεις αποτυχίας κάθε φαρμάκου που χρησιμοποιείται μόνο του, η αλλοπουρινόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ταυτόχρονα με οποιοδήποτε ουρικοζουρικό παράγοντα. Αυτό δεν απαιτεί αλλαγή στη δόση των φαρμάκων και συνήθως συνοδεύεται από μείωση των επιπέδων ουρικού ορού.

Ανεξάρτητα από το πόσο γρήγορη και έντονη είναι η μείωση των επιπέδων ουρικού ορού, η οξεία ουρική αρθρίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Με άλλα λόγια, η έναρξη της θεραπείας με οποιοδήποτε αντιυπερουριχαιμικό φάρμακο μπορεί να επισπεύσει την οξεία αμβλύτητα. Επιπλέον, με μεγάλες εναποθέσεις ουρικής αρθρίτιδας, ακόμη και στο πλαίσιο της μείωσης της σοβαρότητας της υπερουριχαιμίας για ένα έτος ή περισσότερο, μπορεί να εμφανιστούν υποτροπές νεογνών. Από αυτή την άποψη, πριν ξεκινήσετε τα αντιυπερουριχαιμικά φάρμακα, συνιστάται να αρχίσετε να παίρνετε κολχικίνη προληπτικά και να συνεχίζετε έως ότου το επίπεδο ουρικού ορού είναι εντός του φυσιολογικού εύρους για τουλάχιστον ένα χρόνο ή μέχρι να διαλυθούν όλες οι εναποθέσεις ουρικής αρθρίτιδας. Οι ασθενείς θα πρέπει να γνωρίζουν την πιθανότητα παροξύνσεων στην πρώιμη περίοδο της θεραπείας. Οι περισσότεροι ασθενείς με μεγάλες εναποθέσεις στις αρθρώσεις ή/και νεφρική ανεπάρκεια θα πρέπει να περιορίσουν απότομα την πρόσληψη πουρινών με το φαγητό.

Πρόληψη οξείας νεφροπάθειας ουρικού οξέος και θεραπεία ασθενών. Στην οξεία νεφροπάθεια με ουρικό οξύ, θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως εντατική θεραπεία. Η ούρηση πρέπει πρώτα να αυξηθεί με μεγάλα φορτία νερού και διουρητικά, όπως η φουροσεμίδη. Τα ούρα αλκαλοποιούνται έτσι ώστε το ουρικό οξύ να μετατρέπεται σε πιο διαλυτό ουρικό μονονάτριο. Η αλκαλοποίηση επιτυγχάνεται μόνο με διττανθρακικό νάτριο ή σε συνδυασμό με ακεταζολαμίδη. Η αλλοπουρινόλη θα πρέπει επίσης να χορηγείται για τη μείωση του σχηματισμού ουρικού οξέος. Η αρχική του δόση σε αυτές τις περιπτώσεις είναι 8 mg/kg μία φορά την ημέρα. Μετά από 3-4 ημέρες, εάν η νεφρική ανεπάρκεια επιμένει, η δόση μειώνεται στα 100-200 mg / ημέρα. Για τις πέτρες στα νεφρά με ουρικό οξύ, η θεραπεία είναι η ίδια όπως για τη νεφροπάθεια με ουρικό οξύ. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αρκεί ο συνδυασμός της αλλοπουρινόλης μόνο με την κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων υγρού.

Αντιμετώπιση ασθενών με υπερουριχαιμία.Η εξέταση ασθενών με υπερουριχαιμία έχει ως στόχο: 1) να ανακαλύψει την αιτία της, η οποία μπορεί να υποδηλώνει άλλη σοβαρή ασθένεια, 2) να εκτιμήσει τη βλάβη ιστών και οργάνων και τον βαθμό της. 3) εντοπισμός συνοδών διαταραχών. Στην πράξη, όλες αυτές οι εργασίες επιλύονται ταυτόχρονα, καθώς η απόφαση σχετικά με τη σημασία της υπερουριχαιμίας και τη θεραπεία εξαρτάται από την απάντηση σε όλα αυτά τα ερωτήματα.

Τα πιο σημαντικά στην υπερουριχαιμία είναι τα αποτελέσματα μιας εξέτασης ούρων για ουρικό οξύ. Με ενδείξεις ιστορικού ουρολιθίασης, παρουσιάζεται μια επισκόπηση της κοιλιακής κοιλότητας και η ενδοφλέβια πυελογραφία. Εάν εντοπιστούν πέτρες στα νεφρά, η εξέταση για ουρικό οξύ και άλλα συστατικά μπορεί να είναι χρήσιμη. Στην παθολογία των αρθρώσεων ενδείκνυται η εξέταση του αρθρικού υγρού και η παραγωγή ακτινογραφιών των αρθρώσεων. Εάν υπάρχει ιστορικό έκθεσης σε μόλυβδο, μπορεί να είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η απέκκριση μολύβδου στα ούρα μετά από έγχυση ασβεστίου-EDTA για τη διάγνωση της ουρικής αρθρίτιδας που σχετίζεται με δηλητηρίαση από μόλυβδο. Εάν υπάρχει υποψία αυξημένης παραγωγής ουρικού οξέος, μπορεί να ενδείκνυται ο προσδιορισμός της δραστικότητας της φωσφοριβοσυλοτρανσφεράσης υποξανθίνης-γουανίνης και της συνθετάσης FRPP στα ερυθροκύτταρα.

Αντιμετώπιση ασθενών με ασυμπτωματική υπερουριχαιμία. Το ερώτημα της ανάγκης θεραπείας ασθενών με ασυμπτωματική υπερουριχαιμία δεν έχει σαφή απάντηση. Κατά κανόνα, δεν απαιτείται θεραπεία εκτός εάν: 1) ο ασθενής παραπονιέται, 2) δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ουρικής αρθρίτιδας, νεφρολιθίασης ή νεφρικής ανεπάρκειας ή 3) η απέκκριση ουρικού οξέος δεν είναι πολύ υψηλή (πάνω από 1100 mg / ημέρα) .

Άλλες διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών, που συνοδεύονται από υπερουριχαιμία και ουρική αρθρίτιδα.Ανεπάρκεια φωσφοριβοσυλτρανσφεράσης υποξανθίνης-γουανίνης. Η φωσφοριβοσυλτρανσφεράση της υποξανθινογουανίνης καταλύει τη μετατροπή της υποξανθίνης σε ινοσικό οξύ και της γουανίνης σε γουανοσίνη (αντίδραση 2 έως 309-4). Ο δότης του φωσφοριβοσυλίου είναι το FRPP. Η ανεπάρκεια της υποξανθινογουανυλοφωσφοριβοσυλοτρανσφεράσης οδηγεί σε μείωση της κατανάλωσης FRPP, η οποία συσσωρεύεται σε συγκεντρώσεις μεγαλύτερες από τις κανονικές. Η περίσσεια FRPP επιταχύνει τη βιοσύνθεση των denovo πουρινών και ως εκ τούτου αυξάνει την παραγωγή ουρικού οξέος.

Το σύνδρομο Lesch-Nyhan είναι μια νόσος που συνδέεται με Χ. Μια χαρακτηριστική βιοχημική διαταραχή με αυτό είναι μια έντονη ανεπάρκεια φωσφοριβοσυλτρανσφεράσης υποξανθίνης-γουανίνης (αντίδραση 2 έως 309-4). Οι ασθενείς έχουν υπερουριχαιμία και υπερβολική υπερπαραγωγή ουρικού οξέος. Επιπλέον, αναπτύσσουν ιδιόμορφες νευρολογικές διαταραχές που χαρακτηρίζονται από αυτοακρωτηριασμό, χοροαθέτωση, μυϊκή σπαστικότητα και ανάπτυξη και νοητική υστέρηση. Η συχνότητα αυτής της ασθένειας υπολογίζεται σε 1:100.000 νεογνά.

Περίπου το 0,5-1,0% των ενηλίκων ασθενών με ουρική αρθρίτιδα με υπερβολική παραγωγή ουρικού οξέος αποκαλύπτει μερική ανεπάρκεια φωσφοριβοσυλοτρανσφεράσης υποξανθίνης-γουανίνης. Συνήθως έχουν ουρική αρθρίτιδα σε νεαρή ηλικία (15-30 ετών), υψηλή συχνότητα νεφρολιθίασης ουρικού οξέος (75%), μερικές φορές συνδυάζονται ορισμένα νευρολογικά συμπτώματα, όπως δυσαρθρία, υπεραντανακλαστικότητα, διαταραχή συντονισμού ή/και νοητική υστέρηση. Η ασθένεια κληρονομείται ως χαρακτηριστικό που συνδέεται με Χ, επομένως μεταδίδεται στους άνδρες από γυναίκες φορείς.

Το ένζυμο του οποίου η ανεπάρκεια προκαλεί αυτή την ασθένεια (φωσφοριβοσυλτρανσφεράση υποξανθίνης-γουανίνης) παρουσιάζει σημαντικό ενδιαφέρον για τους γενετιστές. Με την πιθανή εξαίρεση της οικογένειας των γονιδίων σφαιρίνης, ο τόπος της φωσφοριβοσυλοτρανσφεράσης της υποξανθιγγουανίνης είναι το πιο μελετημένο ανθρώπινο μεμονωμένο γονίδιο.

Η ανθρώπινη φωσφοριβοσυλοτρανσφεράση υποξανθίνης γουανίνης καθαρίστηκε σε ομοιογενή κατάσταση και προσδιορίστηκε η αλληλουχία αμινοξέων της. Κανονικά, το σχετικό μοριακό του βάρος είναι 2470 και η υπομονάδα αποτελείται από 217 υπολείμματα αμινοξέων. Το ένζυμο είναι ένα τετραμερές που αποτελείται από τέσσερις ίδιες υπομονάδες. Υπάρχουν επίσης τέσσερις παραλλαγές μορφές φωσφοριβοσυλτρανσφεράσης υποξανθίνης-γουανίνης (Πίνακας 309-2). Σε καθένα από αυτά, η αντικατάσταση ενός αμινοξέος οδηγεί είτε σε απώλεια των καταλυτικών ιδιοτήτων της πρωτεΐνης είτε σε μείωση της σταθερής συγκέντρωσης του ενζύμου λόγω μείωσης της σύνθεσης ή επιτάχυνσης της αποσύνθεσης της μεταλλαγμένης πρωτεΐνης. .

Μια αλληλουχία DNA συμπληρωματική προς το αγγελιοφόρο RNA (mRNA) που κωδικοποιεί τη φωσφοριβοσυλτρανσφεράση της γυλοξανθινγκουανίνης έχει κλωνοποιηθεί και αποκρυπτογραφηθεί. Ως μοριακός ανιχνευτής, αυτή η αλληλουχία χρησιμοποιήθηκε για τον προσδιορισμό της κατάστασης μεταφοράς σε γυναίκες από την ομάδα ka, οι οποίες δεν μπορούσαν να ανιχνευθούν με συμβατικές μεθόδους. Το ανθρώπινο γονίδιο μεταφέρθηκε σε ποντίκι χρησιμοποιώντας μόσχευμα μυελού των οστών μολυσμένο με φορέα ρετροϊού. Η έκφραση της ανθρώπινης φωσφοριβοσυλτρανσφεράσης υποξανθίνης-γουανίνης εδραιώθηκε οπωσδήποτε σε ποντίκια που έλαβαν θεραπεία με αυτόν τον τρόπο.Πρόσφατα, ελήφθη επίσης μια διαγονιδιακή σειρά ποντικού στην οποία το ανθρώπινο ένζυμο εκφράζεται στους ίδιους ιστούς όπως και στους ανθρώπους.

Οι συνακόλουθες βιοχημικές ανωμαλίες που προκαλούν τις έντονες νευρολογικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Lesch-Nyhan δεν έχουν αποκρυπτογραφηθεί επαρκώς. Η μεταθανάτια εξέταση του εγκεφάλου των ασθενών έδειξε σημάδια συγκεκριμένου ελλείμματος στις κεντρικές ντοπαμινεργικές οδούς, ιδιαίτερα στα βασικά γάγγλια και στον πυρήνα. Σχετικά in vivo δεδομένα ελήφθησαν με τη χρήση τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET) που πραγματοποιήθηκε σε ασθενείς με ανεπάρκεια φωσφοριβοσυλτρανσφεράσης υποξανθίνης-γουανίνης. Στους περισσότερους ασθενείς που εξετάστηκαν με αυτή τη μέθοδο, αποκαλύφθηκε παραβίαση της ανταλλαγής 2-φθορο-δεοξυγλυκόζης στον κερκοφόρο πυρήνα. Η σχέση μεταξύ της παθολογίας του ντοπαμινεργικού νευρικού συστήματος και του μειωμένου μεταβολισμού των πουρινών παραμένει ασαφής.

Η υπερουριχαιμία λόγω μερικής ή πλήρους ανεπάρκειας της φωσφοριβοσυλτρανσφεράσης υποξανθίνης-γουανίνης ανταποκρίνεται επιτυχώς στη δράση της αλλοπουρινόλης, ενός αναστολέα της οξειδάσης της ξανθίνης. Σε αυτή την περίπτωση, ένας μικρός αριθμός ασθενών σχηματίζει πέτρες ξανθίνης, αλλά οι περισσότεροι από αυτούς με πέτρες στα νεφρά και ουρική αρθρίτιδα θεραπεύονται. Δεν υπάρχουν ειδικές θεραπείες για νευρολογικές διαταραχές στο σύνδρομο Lesch-Nyhan.

Παραλλαγές συνθετάσης FRPP. Ταυτοποιήθηκαν αρκετές οικογένειες των οποίων τα μέλη είχαν αυξημένη δραστικότητα του ενζύμου συνθετάσης FRPP (αντίδραση 3 έως 309-4). Και οι τρεις γνωστοί τύποι του μεταλλαγμένου ενζύμου έχουν αυξημένη δραστηριότητα, η οποία οδηγεί σε αύξηση της ενδοκυτταρικής συγκέντρωσης του FRPP, επιτάχυνση της βιοσύνθεσης πουρίνης και αύξηση της απέκκρισης ουρικού οξέος. Αυτή η ασθένεια κληρονομείται επίσης ως X-συνδεδεμένο χαρακτηριστικό. Όπως και με τη μερική ανεπάρκεια της φωσφοριβοσυλτρανσφεράσης υποξανθίνης-γουανίνης, η ουρική αρθρίτιδα αναπτύσσεται συνήθως σε αυτήν την παθολογία στο δεύτερο ή τρίτο 10ο έτος της ζωής και συχνά σχηματίζονται πέτρες ουρικού οξέος. Σε αρκετά παιδιά, η αυξημένη δραστηριότητα της συνθετάσης FRPP συνδυάστηκε με νευρική κώφωση.

Άλλες διαταραχές του μεταβολισμού των πουρινών.Ανεπάρκεια φωσφοριβοσυλοτρανσφεράσης αδενίνης. Η αδενινο φωσφοριβοσυλ τρανσφεράση καταλύει τη μετατροπή της αδενίνης σε AMP (αντίδραση 4 στο 309-4). Το πρώτο άτομο που βρέθηκε να έχει έλλειψη σε αυτό το ένζυμο ήταν ετερόζυγο για αυτό το ελάττωμα και δεν είχε κλινικά συμπτώματα. Στη συνέχεια διαπιστώθηκε ότι η ετεροζυγωτία για αυτό το χαρακτηριστικό είναι αρκετά διαδεδομένη, πιθανώς με συχνότητα 1:100. Επί του παρόντος, έχουν εντοπιστεί 11 ομοζυγώτες για αυτήν την ανεπάρκεια ενζύμου, στους οποίους οι πέτρες στα νεφρά αποτελούνταν από 2,8-διοξυαδενίνη. Λόγω της χημικής ομοιότητας, η 2,8-διοξυαδενίνη συγχέεται εύκολα με το ουρικό οξύ, επομένως αυτοί οι ασθενείς αρχικά διαγνώστηκαν λανθασμένα με νεφρολιθίαση ουρικού οξέος.

Πίνακας 309-2 Δομικές και λειτουργικές διαταραχές σε μεταλλαγμένες μορφές ανθρώπινης φωσφοριβοσυλτρανσφεράσης υποξανθινγκγουανίνης

Σημείωση. FRPP σημαίνει 5-φωσφοριβοσυλ-1-πυροφωσφορικό, Arg-αργινίνη, Gly-γλυκίνη, Σερ-σερίνη. Leu - λευκίνη, Asn - ασπαραγίνη. Asp-ασπαρτικό οξύ,®-αντικαταστάθηκε (σύμφωνα με τον Wilsone tal.).

Ανεπάρκεια απαμινάσης αδενοσίνης και ανεπάρκεια νουκλεοσιδικής φωσφορυλάσης πουρίνης στο Κεφάλαιο 256.

Ανεπάρκεια οξειδάσης ξανθίνης. Η οξειδάση της ξανθίνης καταλύει την οξείδωση της υποξανθίνης σε ξανθίνη, της ξανθίνης σε ουρικό οξύ και της αδενίνης σε 2,8-διοξυαδενίνη (αντίδραση 8 επί 309-4). Η ξανθινουρία, η πρώτη συγγενής διαταραχή του μεταβολισμού των πουρινών, που αποκρυπτογραφείται σε ενζυματικό επίπεδο, οφείλεται σε ανεπάρκεια οξειδάσης ξανθίνης. Ως αποτέλεσμα, οι ασθενείς με ξανθινουρία παρουσιάζουν υποουριχαιμία και υποουρικαιμία, καθώς και αυξημένη απέκκριση οξυπουρινών, υποξανθίνης και ξανθίνης στα ούρα. Οι μισοί ασθενείς δεν παραπονιούνται και στο 1/3 σχηματίζονται πέτρες ξανθίνης στο ουροποιητικό σύστημα. Αρκετοί ασθενείς ανέπτυξαν μυοπάθεια και τρεις εμφάνισαν πολυαρθρίτιδα, η οποία θα μπορούσε να είναι εκδήλωση αρθρίτιδας που προκαλείται από το κάλλιο. Στην ανάπτυξη καθενός από τα συμπτώματα, η κατακρήμνιση ξανθίνης έχει μεγάλη σημασία.

Σε τέσσερις ασθενείς, η συγγενής ανεπάρκεια της οξειδάσης της ξανθίνης συνδυάστηκε με τη συγγενή ανεπάρκεια θειικής οξειδάσης. Στην κλινική εικόνα στα νεογνά κυριαρχούσε η σοβαρή νευρολογική παθολογία, η οποία είναι χαρακτηριστική για μεμονωμένη ανεπάρκεια θειικής οξειδάσης. Παρά το γεγονός ότι η ανεπάρκεια του μολυβδαινικού συμπαράγοντα που είναι απαραίτητος για τη λειτουργία και των δύο ενζύμων θεωρήθηκε ως το κύριο ελάττωμα, η θεραπεία με μολυβδαινικό αμμώνιο ήταν αναποτελεσματική. Ένας ασθενής που ήταν πλήρως σε παρεντερική διατροφή ανέπτυξε μια ασθένεια που προσομοιώνει μια συνδυασμένη ανεπάρκεια οξειδάσης ξανθίνης και θειικής οξειδάσης. Μετά τη θεραπεία με μολυβδαινικό αμμώνιο, η λειτουργία των ενζύμων ομαλοποιήθηκε πλήρως, γεγονός που οδήγησε σε κλινική ανάκαμψη.

Ανεπάρκεια μυοαδενυλικής απαμινάσης. Η μυοαδενυλική απαμινάση, ένα ισοένζυμο της αδενυλικής απαμινάσης, βρίσκεται μόνο στους σκελετικούς μύες. Το ένζυμο καταλύει τη μετατροπή του αδενυλικού (AMP) σε ινοσικό οξύ (IMF). Αυτή η αντίδραση είναι αναπόσπαστο μέρος του κύκλου των νουκλεοτιδίων πουρίνης και, προφανώς, είναι σημαντική για τη διατήρηση των διαδικασιών παραγωγής και χρήσης ενέργειας στους σκελετικούς μύες.

Η ανεπάρκεια αυτού του ενζύμου προσδιορίζεται μόνο στους σκελετικούς μύες. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν μυαλγία, μυϊκούς σπασμούς και κόπωση κατά τη διάρκεια της άσκησης. Περίπου το 1/3 των ασθενών παραπονούνται για μυϊκή αδυναμία ακόμη και απουσία άσκησης. Μερικοί ασθενείς δεν παραπονιούνται.

Η ασθένεια εκδηλώνεται συνήθως στην παιδική και εφηβική ηλικία. Τα κλινικά συμπτώματα με αυτό είναι τα ίδια όπως και με τη μεταβολική μυοπάθεια. Τα επίπεδα της κινάσης της κρεατινίνης είναι αυξημένα σε λιγότερες από τις μισές περιπτώσεις. Ηλεκτρομυογραφικές μελέτες και συμβατική ιστολογία δειγμάτων μυϊκής βιοψίας αποκαλύπτουν μη ειδικές αλλαγές. Πιθανώς, η ανεπάρκεια αδενυλικής απαμινάσης μπορεί να διαγνωστεί με βάση τα αποτελέσματα μιας δοκιμασίας απόδοσης ισχαιμικού αντιβραχίου. Σε ασθενείς με ανεπάρκεια αυτού του ενζύμου, η παραγωγή αμμωνίας μειώνεται επειδή εμποδίζεται η απαμίνωση AMP. Η διάγνωση θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με άμεσο προσδιορισμό της δραστηριότητας της απαμινάσης AMP σε βιοψία σκελετικών μυών, όπως Η μειωμένη παραγωγή αμμωνίας κατά τη διάρκεια της εργασίας είναι επίσης χαρακτηριστικό για άλλες μυοπάθειες. Η ασθένεια εξελίσσεται αργά και στις περισσότερες περιπτώσεις οδηγεί σε κάποια μείωση της απόδοσης. Δεν υπάρχει αποτελεσματική ειδική θεραπεία.

Ανεπάρκεια αδενυλοηλεκτράσης. Οι ασθενείς με ανεπάρκεια αδενυλοηλεκτράσης είναι διανοητικά καθυστερημένοι και συχνά πάσχουν από αυτισμό. Επιπλέον, υποφέρουν από επιληπτικές κρίσεις, καθυστερεί η ψυχοκινητική τους ανάπτυξη και σημειώνονται μια σειρά από κινητικές διαταραχές. Η απέκκριση στα ούρα της ηλεκτρυλαμινοϊμιδαζόλης καρβοξαμιδριβοσίδης και της σουκινυλαδενοσίνης είναι αυξημένη. Η διάγνωση τίθεται με την ανίχνευση μερικής ή πλήρους απουσίας ενζυμικής δραστηριότητας στο ήπαρ, τα νεφρά ή τους σκελετικούς μύες. Σε λεμφοκύτταρα και ινοβλάστες προσδιορίζεται η μερική του ανεπάρκεια. Η πρόγνωση είναι άγνωστη και δεν έχει αναπτυχθεί ειδική θεραπεία.