Νόσος Berzhe. Διαφορική Διάγνωση

Η μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται από πολλαπλασιασμό μεσαγγειακών κυττάρων, μεσαγγειακή επέκταση, εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στο μεσαγγειακό και κάτω από το ενδοθήλιο.

Η μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα είναι ένας αρκετά κοινός μορφολογικός τύπος σπειραματονεφρίτιδας που πληροί (σε αντίθεση με τις προηγούμενες επιλογές) όλα τα κριτήρια για τη σπειραματονεφρίτιδα ως ανοσοφλεγμονώδη νόσο. Τα κύρια συμπτώματα της μεσαγγειοπολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας είναι: πρωτεϊνουρία, αιματουρία, σε ορισμένες περιπτώσεις - νεφρωσικό σύνδρομο, αρτηριακή υπέρταση. Η πορεία της μεσαγγειοπολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας είναι σχετικά ευνοϊκή. Στις πρώτες μας παρατηρήσεις, το ποσοστό 10ετούς επιβίωσης (πριν από την έναρξη της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου) ήταν 81%. Επί του παρόντος, υπάρχει μια τάση να απομονώνονται διάφορες κλινικές και μορφολογικές παραλλαγές ανάλογα με την κατηγορία των ανοσοσφαιρινών που επικρατούν στις σπειραματικές εναποθέσεις.

Αιτίες και παθογένεση της IgA νεφροπάθειας

Τα αίτια και η παθογένεια της IgA νεφροπάθειας μελετώνται εντατικά. Μια υπόθεση υποδηλώνει ανώμαλη γλυκοζυλίωση της IgA, που οδηγεί στην εναπόθεσή της στο σπείραμα και πυροδοτώντας την ενεργοποίηση των λευκοκυττάρων και έναν καταρράκτη φλεγμονής.

Τα ιικά (και άλλα μολυσματικά), τα τροφικά και τα ενδογενή αντιγόνα συζητούνται ως πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες. Μεταξύ των ιών, μελετάται ο πιθανός ρόλος των αναπνευστικών ιών, του κυτταρομεγαλοϊού και του ιού Epstein-Barr. Η ακτινοβολία UHF των αμυγδαλών (πιθανώς διεγερτική ARVI) προκαλεί επιδείνωση στις εξετάσεις ούρων, ειδικά σε εκείνους τους ασθενείς που είχαν ιστορικό οξείας αιματουρίας.

Υπάρχουν αναφορές για τον αιτιολογικό ρόλο της μυκοτοξίνης. Πιστεύεται ότι η μυκοτοξίνη, που εισέρχεται στο έντερο και διαταράσσει τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος της βλεννογόνου μεμβράνης, μπορεί να προκαλέσει IgA-H στον άνθρωπο.

Μεταξύ των τροφικών αντιγόνων σε ορισμένους ασθενείς, ο ρόλος της γλουτένης έχει αποδειχθεί. Στον ορό των ασθενών με IgA-H, οι τίτλοι IgA-AT προς γλιαδίνη και άλλες πρωτεΐνες τροφίμων είναι αυξημένοι. Ο ρόλος των ενδογενών αντιγόνων, συμπεριλαμβανομένων των πρωτεϊνών hit-shock, είναι πιθανός.

Παίζουν ρόλο και γενετικοί παράγοντες. Έχουν περιγραφεί συσχετίσεις μεταξύ νεφρίτιδας LgA και HLA-BW35, καθώς και με το αντιγόνο HLA-DR4. Οικογενειακές περιπτώσεις είναι πιθανές. Υπάρχουν ενδείξεις σχέσης μεταξύ της εξέλιξης της IgA-H και του πολυμορφισμού του γονιδίου ACE.

Η νεφρική προσβολή χαρακτηρίζεται από εστιακή ή διάχυτη μεσογγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα ή άλλους τύπους πολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας. Επί του παρόντος, υπάρχει μια τάση αναφοράς σε IgA-H και άλλους μορφολογικούς τύπους σπειραματονεφρίτιδας με εναπόθεση IgA στους νεφρούς. Μορφολογικά, η δραστικότητα της IgA-H αξιολογείται από τα ίδια χαρακτηριστικά με τη δραστηριότητα άλλων μορφολογικών τύπων.

Συμπτώματα Νεφροπάθειας IgA

Τα συμπτώματα της IgA νεφροπάθειας αναπτύσσονται σε νεαρή ηλικία, πιο συχνά στους άνδρες. Στο 50% των ασθενών παρατηρείται υποτροπιάζουσα βαριά αιματουρία, η οποία εμφανίζεται με εμπύρετες αναπνευστικές παθήσεις τις πρώτες ημέρες ή και ώρες της νόσου («μακροαιματουρία συνφαρυγγίτιδας»), σπανιότερα μετά από άλλες ασθένειες, εμβολιασμό ή βαριά σωματική καταπόνηση. Συχνά, η βαριά αιματουρία συνοδεύεται από μη έντονο θαμπό πόνο στο κάτω μέρος της πλάτης, παροδική υπέρταση και μερικές φορές πυρετό. Τα επεισόδια οξείας αιματουρίας μπορεί να είναι με παροδική ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, που πιθανώς προκαλείται από απόφραξη των σωληναρίων από εκμαγεία ερυθροκυττάρων.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτά τα επεισόδια περνούν χωρίς ίχνος, αλλά έχουν περιγραφεί ασθενείς στους οποίους η νεφρική λειτουργία δεν ανέκαμψε πλήρως μετά από οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Σε άλλους ασθενείς, η νεφρίτιδα IgA είναι λανθάνουσα, με μικροαιματουρία, συχνά με ήπια πρωτεϊνουρία. Στο 15-50% των ασθενών (συνήθως μεγαλύτερης ηλικίας ή/και με μικροαιματουρία) στα μεταγενέστερα στάδια, μπορεί να εμφανιστεί νεφρωσικό σύνδρομο (κατά τις παρατηρήσεις μας στο 25% των ασθενών), σε 30-35% - αρτηριακή υπέρταση. Μεταξύ των ασθενών μας με μικροαιματουρία, συχνά σημειώθηκαν συστηματικά σημεία: αρθραλγία, μυαλγία, σύνδρομο Raynaud, πολυνευροπάθεια, υπερουριχαιμία.

Νεφροπάθεια IgA

Την κύρια θέση μεταξύ των παραλλαγών της μεσαγγειοπολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας καταλαμβάνει η σπειραματονεφρίτιδα με εναπόθεση ανοσοσφαιρίνης Α στα σπειράματα - νεφρίτιδα IgA, νεφροπάθεια IgA (IgA-H), νόσος Berger. Περιγράφηκε από τους J. Berger et al. το 1967 ως υποτροπιάζουσα καλοήθης αιματουρία. Τα επόμενα χρόνια, με μακροχρόνια παρακολούθηση, διαπιστώθηκε ότι στο 20-50% των ενηλίκων ασθενών, η νεφρική λειτουργία επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου. Τώρα θεωρείται ως επίμονη ή αργά εξελισσόμενη νόσος.

Επί του παρόντος, το εύρος της IgA-H επεκτείνεται σημαντικά. Ένας αριθμός ερευνητών περιλαμβάνει επίσης άλλους τύπους νεφρίτιδας σε αυτήν την ομάδα, στους οποίους το IgA ανιχνεύεται στα σπειράματα. Ταυτόχρονα, οι όροι «νεφρίτιδα IgA» ή πιο συχνά «νεφροπάθεια IgA» αντικαθίστανται σταδιακά από τον όρο «μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα», αν και αναφέρεται ότι το IgA-H αναφέρεται σε μια μεγάλη ομάδα μεσαγγειοπολλαπλασιαστικής νεφρίτιδας, η οποία περιλαμβάνει και σπειραματονεφρίτιδα. με εναποθέσεις C3 και IgG και σπειραματονεφρίτιδα με εναποθέσεις IgM.

Το πρόβλημα περιπλέκεται από την ασάφεια της σχέσης μεταξύ IgA-H και αιμορραγικής αγγειίτιδας (πορφύρα Schoenlein-Genoch), στην οποία η περιεκτικότητα IgA στον ορό είναι επίσης αυξημένη και οι εναποθέσεις IgA βρίσκονται στους νεφρούς, και επομένως θεωρείται ότι η IgA -Το Η είναι μια μονοοργανική μορφή αιμορραγικής αγγειίτιδας.

Η συχνότητα της νεφρίτιδας IgA μεταξύ άλλων τύπων σπειραματονεφρίτιδας είναι περίπου 30% στην Ασία και 10-12% στην Ευρώπη και την Αυστραλία. Σε ορισμένες χώρες (Ιαπωνία), η νεφρίτιδα IgA άρχισε να κυριαρχεί (25-50%) μεταξύ όλων των περιπτώσεων χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας. Σύμφωνα με την κλινική μας, εντοπίστηκε στο 12,7% των 1218 μορφολογικά επιβεβαιωμένων περιπτώσεων σπειραματονεφρίτιδας (8,5% όλων των βιοψιών).

Διάγνωση Νεφροπάθειας IgA

Στον ορό του αίματος του 35-60% των ασθενών, η περιεκτικότητα σε IgA είναι αυξημένη, κυριαρχούν οι πολυμερείς μορφές του. Ο βαθμός αύξησης της IgA δεν αντικατοπτρίζει την κλινική πορεία της νόσου και δεν επηρεάζει την πρόγνωση. Ο ορός αποκαλύπτει επίσης υψηλούς τίτλους ανοσοσυμπλεγμάτων που περιέχουν IgA, τα οποία σε ορισμένες περιπτώσεις περιέχουν αντισώματα έναντι βακτηριακών, ιικών και τροφικών αντιγόνων. Το συμπλήρωμα ορού είναι συνήθως φυσιολογικό.

Η διαφορική διάγνωση της νεφροπάθειας IgA γίνεται με ουρολιθίαση, όγκους νεφρού, με νεφρίτιδα IgA σε αιμορραγική αγγειίτιδα και χρόνιο αλκοολισμό, με σύνδρομο Alport, νόσο λεπτής βασικής μεμβράνης.

Η νόσος της λεπτής βασικής μεμβράνης (καλοήθης οικογενής αιματουρία) είναι μια ασθένεια με καλή πρόγνωση που εμφανίζεται με μικροαιματουρία. συνήθως κληρονομείται με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο. δεν υπάρχουν εναποθέσεις IgA στους νεφρούς. για την τελική επιβεβαίωση της διάγνωσης, είναι απαραίτητο να μετρηθεί το πάχος του GBM με ηλεκτρονική μικροσκοπία, το οποίο είναι 191 nm για ασθένεια λεπτής μεμβράνης και 326 nm για IgA-H.

Η πορεία της IgA-H είναι σχετικά ευνοϊκή, ιδιαίτερα σε ασθενείς με βαριά αιματουρία. Η νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται μετά από 10-15 χρόνια στο 15-30% των ασθενών, εξελίσσεται αργά.

Παράγοντες που επιδεινώνουν την πρόγνωση για νεφροπάθεια IgA:

• σοβαρή μικροαιματουρία?
• σοβαρή πρωτεϊνουρία?
• αρτηριακή υπέρταση ;
• νεφρική ανεπάρκεια;
• τη σοβαρότητα των μορφολογικών αλλαγών (σπειραματική σκλήρυνση, διάμεσο).
• εναπόθεση IgA στα τοιχώματα των περιφερειακών αγγείων.
• ΑΡΣΕΝΙΚΟ ΓΕΝΟΣ;
• μεγαλύτερη ηλικία κατά την έναρξη.

L. Frimat et al. (1997) εντόπισαν 3 κύριους κλινικούς παράγοντες για κακή πρόγνωση σε μια προοπτική μελέτη: το αρσενικό φύλο, το ημερήσιο επίπεδο πρωτεϊνουρίας πάνω από 1 g και το επίπεδο κρεατινίνης ορού πάνω από 150 mmol/l.

Το IgA-H συχνά υποτροπιάζει στο μόσχευμα, στο 50% των ληπτών εντός 2 ετών. Ωστόσο, στη μεταμόσχευση νεφρού πτώματος, η επιβίωση του μοσχεύματος είναι καλύτερη από ό,τι σε άλλες νεφρικές παθήσεις. Δεν συνιστάται η μεταμόσχευση από αδέρφια που ταιριάζουν με HLA.

Θεραπεία της μεσαγγειοπολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας και της lgA νεφροπάθειας

Επί του παρόντος, η θεραπεία της μεσαγγειοπολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας και της IgA νεφροπάθειας δεν έχει αναπτυχθεί. Αυτό μπορεί εν μέρει να εξηγηθεί από την υψηλή μεταβλητότητα των αποτελεσμάτων της νόσου (η τελική νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται μόνο σε ορισμένους ασθενείς και με διαφορετικούς ρυθμούς) και τη δυσκολία πρόβλεψης της πρόγνωσης σε κάθε ασθενή ξεχωριστά, ακόμη και λαμβάνοντας υπόψη τα ήδη καθιερωμένα κλινικά και μορφολογικά προγνωστικά παράγοντες. Οι περισσότερες από τις μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί μέχρι σήμερα και καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η πρωτεϊνουρία μειώνεται ή η λειτουργία σταθεροποιείται με τη θεραπεία βασίζονται είτε σε μεμονωμένες παρατηρήσεις είτε σε αναδρομική ανάλυση δεδομένων.

Εξάλειψη εστιών μόλυνσης, αμυγδαλεκτομή

Η αποτελεσματικότητα άλλων μέτρων που στοχεύουν στην πρόληψη των παροξύνσεων της λοίμωξης, δηλαδή της αφαίρεσης της πηγής της λοίμωξης (αμυγδαλεκτομή) και της μακροχρόνιας αντιβιοτικής θεραπείας, εξακολουθεί να συζητείται. Η αμυγδαλεκτομή όντως μειώνει τον αριθμό των επεισοδίων οξείας αιματουρίας και μερικές φορές επίσης πρωτεϊνουρία και επίπεδα IgA ορού. Υπάρχουν ενδείξεις για πιθανή ανασταλτική επίδραση της αμυγδαλεκτομής στην εξέλιξη της νεφρικής διαδικασίας. Από αυτή την άποψη, η αμυγδαλεκτομή μπορεί να προταθεί σε ασθενείς με συχνές παροξύνσεις αμυγδαλίτιδας.

Γλυκοκορτικοστεροειδή και κυτταροστατικά

Δεν υπάρχουν ενδείξεις σημαντικής επίδρασης των ανοσοκατασταλτικών (γλυκοκορτικοειδών ή συνδυασμών τους με κυτταροστατικά) στην πορεία των βραδέως εξελισσόμενων μορφών της νόσου.

Μια μεγάλη πολυκεντρική ιταλική μελέτη που αξιολογούσε την αποτελεσματικότητα των γλυκοκορτικοειδών (εναλλασσόμενο σχήμα) σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εξέλιξης - επίπεδα πρωτεϊνουρίας 1-3,5 g / ημέρα, επιβεβαίωσε μείωση της πρωτεϊνουρίας και σταθεροποίηση της νεφρικής λειτουργίας.

Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, η κυτταροστατική θεραπεία ήταν αποτελεσματική στο 59% των ασθενών με μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα. Σε μια τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη, η αποτελεσματικότητα της παλμικής θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη ήταν παρόμοια με αυτή της από του στόματος χορήγησης, αλλά υπήρχαν σημαντικά λιγότερες παρενέργειες.

Κυκλοφωσφαμίδη, διπυριδαμόλη, βαρφαρίνη (φαινυλίνη)

Αυτή η μέθοδος τριών συστατικών (κυκλοφωσφαμίδη για 6 μήνες, τα υπόλοιπα 2 φάρμακα για 3 χρόνια) σε μια ελεγχόμενη μελέτη από τη Σιγκαπούρη μείωσε την πρωτεϊνουρία και σταθεροποίησε τη νεφρική λειτουργία. Ωστόσο, μια 5ετής επαναξιολόγηση ασθενών στη Μελέτη της Σιγκαπούρης δεν αποκάλυψε διαφορά στο ρυθμό εξέλιξης της νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε θεραπεία και σε ασθενείς που δεν έλαβαν θεραπεία.

Η κυκλοσπορίνη σε δόση 5 mg/kgxd) σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη μείωσε την πρωτεϊνουρία, τη συγκέντρωση IgA ορού και την έκφραση των υποδοχέων για την ιντερλευκίνη-2 στα Τ κύτταρα. V. Chabova et al. (1997) έλαβαν θεραπεία με κυκλοσπορίνη Α 6 ασθενείς με IgA νεφροπάθεια με πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 3,5 g/ημέρα (μέσος όρος 4,66 g/ημέρα) και επίπεδο κρεατινίνης μικρότερο από 200 μmol/l. Η πρωτεϊνουρία μειώθηκε μετά από 1 μήνα σε 1,48 και μετά από 12 μήνες σε 0,59 g/ημέρα. Επιπλοκές: υπέρταση (4 ασθενείς), υπερτρίχωση (2 ασθενείς), έμετος (1 ασθενής). Στη μελέτη μας, η κυκλοσπορίνη Α προκάλεσε ύφεση σε 4 στους 6 ασθενείς με ανθεκτικό στα στεροειδή ή εξαρτώμενο από τα στεροειδή MPGN με νεφρωσικό σύνδρομο.

Νεφροπάθεια IgA (νόσος Berger).Χαρακτηρίζεται από τορπιώδη μικροαιματουρία και επίμονη μακροαιματουρία στο πλαίσιο του SARS. Η διαφορική διάγνωση μπορεί να γίνει μόνο με βιοψία νεφρού με μικροσκοπία φωτός και ανοσοφθορισμό. Η νεφροπάθεια IgA χαρακτηρίζεται από κοκκώδη στερέωση των εναποθέσεων IgA στο μεσάγγιο με φόντο τον πολλαπλασιασμό των μεσαγγειοκυττάρων.

Μεμβρανοπολλαπλασιαστικό GN (MPGN) (μεσαγγειοτριχοειδές).Εμφανίζεται με νεφρικό σύνδρομο, αλλά συνοδεύεται από πιο έντονο οίδημα, υπέρταση και πρωτεϊνουρία, καθώς και σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης στο αίμα. Στο MPGN, υπάρχει παρατεταμένη (>6 εβδομάδες) μείωση της συγκέντρωσης του C3 συστατικού του συμπληρώματος στο αίμα, σε αντίθεση με την παροδική μείωση του C3 συστατικού του συμπληρώματος στο οξύ μεταστρεπτόκοκκο GN. Για τη διάγνωση του MPGN είναι απαραίτητη η νεφροβιοψία.

Νόσος λεπτής βασικής μεμβράνης.Χαρακτηρίζεται από τορπιώδη μικροαιματουρία οικογενειακής φύσης στο πλαίσιο των διατηρημένων νεφρικών λειτουργιών. Μια βιοψία αποκαλύπτει τυπικές αλλαγές στον νεφρικό ιστό με τη μορφή διάχυτης ομοιόμορφης λέπτυνσης της σπειραματικής βασικής μεμβράνης (‹200–250 nm σε περισσότερο από το 50% των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων).

κληρονομική νεφρίτιδα. Μπορεί να εμφανιστεί για πρώτη φορά μετά από ARVI ή στρεπτοκοκκική λοίμωξη, συμπεριλαμβανομένης της οξείας αιματουρίας. Ωστόσο, με την κληρονομική νεφρίτιδα, η ανάπτυξη του νεφρικού συνδρόμου δεν είναι τυπική και η αιματουρία είναι επίμονη. Επιπλέον, οι οικογένειες ασθενών έχουν συνήθως τον ίδιο τύπο νεφρικής νόσου, περιπτώσεις χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, νευροαισθητήρια απώλεια ακοής. Ο πιο κοινός επικρατής τύπος κληρονομικότητας κληρονομικής νεφρίτιδας που συνδέεται με Χ, οι αυτοσωμικές υπολειπόμενες και αυτοσωμικές επικρατούσες παραλλαγές είναι λιγότερο συχνές. Μια πιθανή διάγνωση γίνεται με βάση μια γενεαλογική ανάλυση.

Η διάγνωση της κληρονομικής νεφρίτιδας απαιτεί την παρουσία 3 από τα 5 σημεία:

1. αιματουρία σε πολλά μέλη της οικογένειας.

2. ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια στην οικογένεια.

3. λέπτυνση και/ή διάσπαση της δομής (διάσπαση) της σπειραματικής βασικής μεμβράνης (GBM) με ηλεκτρονική μικροσκοπία του νεφροβιοπτικού.

4. αμφοτερόπλευρη νευροαισθητήρια βαρηκοΐα, που προσδιορίζεται με ακοομετρία.

5. συγγενής παθολογία της όρασης με τη μορφή πρόσθιου φακού (σπάνια στη Ρωσία).

Στην κληρονομική νεφρίτιδα, ιδιαίτερα στα αγόρια, η πρωτεϊνουρία εξελίσσεται κατά την πορεία της νόσου, εμφανίζεται υπέρταση και μειώνεται ο GFR. Αυτό δεν είναι χαρακτηριστικό για το οξύ μεταστρεπτόκοκκο GN, το οποίο συμβαίνει με τη σταδιακή εξαφάνιση του ουροποιητικού συνδρόμου και την αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας.

Η αναγνώριση μιας μετάλλαξης στο γονίδιο του κολλαγόνου τύπου 4 (COL4A3 και COL4A4) επιβεβαιώνει τη διάγνωση της κληρονομικής νεφρίτιδας με το αντίστοιχο σύμπλεγμα συμπτωμάτων της νόσου.

Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα. Με την ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας στο πλαίσιο του οξέος μεταστρεπτόκοκκου GN, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η ταχέως προοδευτική GN (RPGN), η οποία εκδηλώνεται με προοδευτική αύξηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης στο αίμα σε σύντομο χρονικό διάστημα και NS. Στο οξύ μεταστρεπτόκοκκο GN, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι βραχύβια και η νεφρική λειτουργία αποκαθίσταται γρήγορα. Το RPGN που σχετίζεται με τη μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα χαρακτηρίζεται από σημεία συστηματικής παθολογίας και ANCA στο αίμα.

Με μια ευρεία έννοια, περιλαμβάνει όλες τις ποσοτικές και ποιοτικές αλλαγές στα ούρα και με μια στενότερη έννοια - αλλαγές στο ίζημα των ούρων: πρωτεϊνουρία, αιματουρία, λευκοκυτταρουρία. Αυτοί ή εκείνοι οι συνδυασμοί αυτών των συστατικών των ούρων παρατηρούνται συχνότερα (πρωτεϊνουρία με λευκοκυτταρουρία, πρωτεϊνουρία με αιματουρία κ.λπ.), λιγότερο συχνά υπάρχει «μεμονωμένη» πρωτεϊνουρία ή αιματουρία, όταν άλλα σημεία είτε απουσιάζουν, είτε εκφράζονται ελαφρώς .

Το ουροποιητικό σύνδρομο θεωρείται ένα από τα πιο σημαντικά σημάδια πιθανών διαταραχών στο ουροποιητικό σύστημα, στην ουσία του οποίου βρίσκεται μια εργαστηριακά αποδεδειγμένη (στατικά αξιόπιστη) και μια σαφής απόκλιση από τον κανόνα της σύνθεσης των ούρων.

Οι δυσκολίες στη διαφορική διάγνωση του ουροποιητικού συνδρόμου προκύπτουν κυρίως όταν είναι η μόνη εκδήλωση της παθολογικής διαδικασίας. Εάν αυτό το σύνδρομο γίνει η μόνη εκδήλωση νεφρικής νόσου, τότε σε τέτοιες περιπτώσεις γίνεται διάγνωση - μεμονωμένο ουροποιητικό σύνδρομο. Το μεμονωμένο ουροποιητικό σύνδρομο μπορεί να εμφανιστεί με πρωτοπαθείς και, καθώς και με άλλες νεφρικές παθήσεις.

Αιματουρία

Η μεμονωμένη σπειραματική αιματουρία μπορεί να εμφανιστεί με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή σπειραματονεφρίτιδα, νεφρική αγγειακή νόσο, σωληναριδική διάμεση νόσο και νέκρωση των νεφρικών θηλωμάτων. Υπάρχει σωληναριακή και εξωνεφρική αιματουρία, η οποία αναπτύσσεται με κακοήθεις όγκους των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος, νεφρικές κύστεις, αδένωμα προστάτη,. Η αιματουρία εμφανίζεται στη νεφροπάθεια IgA, στη νόσο της λεπτής μεμβράνης και λιγότερο συχνά στο σύνδρομο Alport.

Νεφροπάθεια IgA

Η νεφροπάθεια IgA μπορεί να αναπτυχθεί με νόσο του Crohn, αδενοκαρκίνωμα στομάχου και παχέος εντέρου, εξαφανιστική βρογχίτιδα, ερπητοειδή δερματίτιδα, μυκητίαση, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα και σύνδρομο Sjogren, στο οποίο δεν υπάρχει φλεγμονή στα σπειράματα. Το παθογνωμονικό σημάδι είναι οι εναποθέσεις IgA στο μεσάγγιο, οι οποίες μπορεί να συνδυαστούν με εναποθέσεις C3.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της IgA νεφροπάθειας είναι ελάχιστες. Η βαριά αιματουρία, η οποία εμφανίζεται 24-48 ώρες μετά από πονόλαιμο, γαστρεντερική λοίμωξη και έντονη σωματική καταπόνηση, είναι η κύρια εκδήλωση της νεφροπάθειας. Σε ορισμένους ασθενείς, η μικροαιματουρία ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια μιας εξέτασης ρουτίνας. Η αρτηριακή υπέρταση εμφανίζεται στο 20-30% των ασθενών και στο 10%.

Η IgA νεφροπάθεια ρέει για χρόνια. Η τελική νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται εντός 20 ετών στο 30-50% των ασθενών. Η πρόγνωση είναι χειρότερη στους ηλικιωμένους άνδρες, με υψηλή πρωτεϊνουρία, νεφρική ανεπάρκεια στην έναρξη της νόσου, σπειραματοσκλήρωση και υαλίνωση των αρτηριδίων. Η μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει εναποθέσεις IgA και C3 στο νεφρό, μεσαγγειακή επέκταση λόγω συσσώρευσης μήτρας και αύξηση του αριθμού των σπειραματικών κυττάρων, σε σοβαρές περιπτώσεις, ημισελήνους, φλεγμονώδη διήθηση του διάμεσου και εστίες σπειραματοσκλήρωσης.

Δεν υπάρχει θεραπεία. Σε σοβαρές περιπτώσεις (ταχέως προοδευτική πορεία, νεφρωτική και) συνιστώνται υψηλές δόσεις ανοσοκατασταλτικών με την υποχρεωτική εξέταση της υποκείμενης νόσου που οδήγησε στην ανάπτυξη νεφροπάθειας IgA.

ασθένεια λεπτής μεμβράνης

Η νόσος της λεπτής μεμβράνης, μια αυτοσωμική κυρίαρχη κληρονομική νόσος, συνήθως ξεκινά από την παιδική ηλικία και εμφανίζεται με επίμονη ή διαλείπουσα αιματουρία μετά από οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις. Ένα μορφολογικό χαρακτηριστικό - μια λεπτή βασική μεμβράνη (λιγότερο από 275 nm στα παιδιά και λιγότερο από 300 nm στους ενήλικες) - ανιχνεύεται με ηλεκτρονική μικροσκοπία. Η πρόγνωση είναι καλή.

Σύνδρομο Alport

Το σύνδρομο Alport είναι μια κληρονομική νεφροπάθεια. Ο τύπος κληρονομικότητας είναι κυρίαρχος, συνδέεται με το χρωμόσωμα Χ. Αναπτύσσεται συχνότερα στους άνδρες και χαρακτηρίζεται από αιματουρία, πρωτεϊνουρία και προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια. Εκτός από τη νεφρική βλάβη, το 60% των ασθενών έχει νευροαισθητήρια κώφωση και το 15-30% των οφθαλμικών βλαβών έχει αμφοτερόπλευρο πρόσθιο φακόκωνο. Στις ετερόζυγες γυναίκες η νόσος εμφανίζεται σε ήπια μορφή χωρίς νεφρική ανεπάρκεια. Η μικροσκόπηση αποκαλύπτει μεσαγγειακό πολλαπλασιασμό, εστιακή τμηματική νεφροσκλήρωση, σωληναριακή ατροφία και αφρώδη κύτταρα. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία αποκαλύπτει μια παραμορφωμένη και παχύρρευστη βασική μεμβράνη. Η εξέλιξη του συνδρόμου στους άνδρες οδηγεί στην ανάπτυξη, στην οποία ενδείκνυται η αιμοκάθαρση και.

Μεμονωμένη πρωτεϊνουρία

Μεμονωμένη πρωτεϊνουρία χωρίς καμία νεφρική νόσο εντοπίζεται στο 1-10% του πληθυσμού. Μπορεί να είναι καλοήθης ή μόνιμη.

Καλοήθης μεμονωμένη πρωτεϊνουρία

Η καλοήθης απομονωμένη πρωτεϊνουρία μπορεί να έχει τις ακόλουθες παραλλαγές:

• Παροδική ιδιοπαθής πρωτεϊνουρία - ανιχνεύεται σε νέους με μία μόνο εξέταση ούρων κατά τη διάρκεια προληπτικών εξετάσεων (στην επαναλαμβανόμενη πρωτεΐνη, κατά κανόνα, απουσιάζει ήδη).
• Λειτουργική πρωτεϊνουρία - εμφανίζεται με πυρετό, υποθερμία, συναισθηματική υπερένταση, καρδιακή ανεπάρκεια (πιθανώς λόγω της αυξημένης ενδοσπειραματικής πίεσης και της διαπερατότητας του σπειραματικού φίλτρου).
• Ορθοστατική πρωτεϊνουρία - λόγω μακράς όρθιας θέσης (συνήθως δεν υπερβαίνει τα 2 g / ημέρα).

Σε όλες τις παραλλαγές της καλοήθους μεμονωμένης πρωτεϊνουρίας, μια βιοψία είτε δεν αποκαλύπτει αλλαγές είτε αποκαλύπτει μικρές αλλαγές στο μεσάγγιο και στα ποδοκύτταρα. Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή.

Επίμονη μεμονωμένη πρωτεϊνουρία

Η μόνιμη μεμονωμένη πρωτεϊνουρία χαρακτηρίζεται από τη συνεχή παρουσία πρωτεΐνης στα ούρα, ανεξάρτητα από τις εξωτερικές συνθήκες και την κατάσταση του υποκειμένου. Μια βιοψία αποκαλύπτει μια μορφολογική εικόνα οποιασδήποτε σπειραματονεφρίτιδας. Οι πιο συχνές είναι η μεσαγγειοπολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα και η εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση. Η πρόγνωση για αυτό το σύνδρομο είναι λιγότερο ευνοϊκή από ό,τι για την καλοήθη μεμονωμένη πρωτεϊνουρία. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται στο 20-30% των ασθενών μέσα σε 20 χρόνια, αλλά συνήθως δεν φτάνει στο τελικό στάδιο.

Μεμονωμένη σπειραματική αιματουρία(με εκμαγεία ερυθροκυττάρων) μπορεί να είναι είτε σποραδικές είτε οικογενείς. Μια βιοψία με αυτό συχνά αποκαλύπτει μια πολύ λεπτή βασική μεμβράνη του σπειράματος. Αυτή η κατάσταση ονομάζεται νόσος της λεπτής βασικής μεμβράνης ή καλοήθης αιματουρία.

Αν ασθένειαεπηρεάζει αρκετά μέλη της οικογένειας και δεν το κάνουν, τότε μιλούν για καλοήθη οικογενή αιματουρία. Η αραίωση της σπειραματικής βασικής μεμβράνης εμφανίζεται σε διάφορες ασθένειες που διαφέρουν ως προς τη μοριακή τους βάση. Όπως και το σύνδρομο Alport, η καλοήθης οικογενής αιματουρία είναι μια κληρονομική βλάβη της σπειραματικής βασικής μεμβράνης. Εκδηλώνεται επίσης με χρόνια αιματουρία, αλλά έχει σημαντικές διαφορές:
1) οι εξωνεφρικές εκδηλώσεις της νόσου είναι σπάνιες.
2) η πρωτεϊνουρία, η αρτηριακή υπέρταση και η ανάπτυξη τερματικής νεφρικής ανεπάρκειας δεν είναι τυπικές.
3) το φύλο δεν επηρεάζει την πορεία της νόσου.
4) η νόσος κληρονομείται με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο. Αυτή η ασθένεια είναι δύσκολο να διακριθεί ιστολογικά από το πρώιμο στάδιο του συνδρόμου Alport: και στις δύο περιπτώσεις, υπάρχει ομοιόμορφη λέπτυνση της σπειραματικής βασικής μεμβράνης.

Ωστόσο, με το σύνδρομο Alport, η βασική μεμβράνη παραμένει λεπτή, ενώ με το σύνδρομο Alport, απολεπίζεται και πυκνώνει με την πάροδο του χρόνου.

Εάν ένας ασθενής με διάγνωση καλοήθης οικογενής αιματουρίαεμφανίζεται πρωτεϊνουρία και αρτηριακή υπέρταση, τότε θα πρέπει να υποψιαστεί μια παραλλαγή του συνδρόμου Alport, στην οποία η λέπτυνση της σπειραματικής βασικής μεμβράνης υπερισχύει της αποκόλλησης και της πάχυνσής της.

Ενας Ολλανδική οικογένεια άρρωστη, που έπασχε από καλοήθη οικογενή αιματουρία, αποδείχθηκε ότι ήταν ετερόζυγοι φορείς μιας λανθασμένης μετάλλαξης στο γονίδιο COL4A4. Ωστόσο, σε άλλες οικογένειες που πάσχουν από αυτή τη νόσο, δεν ανιχνεύθηκαν μεταλλάξεις στα γονίδια COb4A3 και COb4A4, γεγονός που υποδηλώνει τη γενετική ετερογένεια αυτής της ασθένειας. Μέχρι σήμερα, ανοσοϊστοχημικές μελέτες του κολλαγόνου τύπου IV στη σπειραματική βασική μεμβράνη σε καλοήθη οικογενή αιματουρία και σποραδική νόσο της λεπτής βασικής μεμβράνης δεν έχουν αποκαλύψει καμία ανωμαλία στην κατανομή οποιασδήποτε από τις έξι αλυσίδες της.

Εάν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό αιματουρία χωρίς ΧΝΝ, κληρονομείται με αυτοσωμικό κυρίαρχο τρόπο και η ραδιοδιάγνωση δεν αποκαλύπτει αλλαγές στους νεφρούς και το ουροποιητικό σύστημα, είναι δυνατόν να υποτεθεί η διάγνωση καλοήθους οικογενούς αιματουρίας χωρίς βιοψία νεφρού. Εάν το οικογενειακό ιστορικό δεν είναι σαφές ή δεν είναι καθόλου γνωστό ή εάν υπάρχει συννοσηρότητα όπως πρωτεϊνουρία ή κώφωση, τότε η βιοψία νεφρού είναι πολύ χρήσιμη στη διάγνωση.

Όταν ανιχνεύεται αραίωση βασική μεμβράνη του σπειράματος (< 250 нм у взрослых или, в зависимости от возраста, 200-250 нм и меньше у детей) исследуют распределение а-цепей коллагена IV типа. Нормальное распределение говорит в пользу доброкачественной семейной гематурии, но не доказывает этот диагноз.

Καλοήθης οικογενής αιματουρίακαι η σποραδική νόσος της λεπτής βασικής μεμβράνης δεν εξελίσσονται και δεν χρειάζονται θεραπεία.

Η νόσος της λεπτής βασικής μεμβράνης είναι μια κληρονομική παθολογία της σπειραματικής συσκευής των νεφρών. Η εμφάνιση της νόσου σχετίζεται με μετάλλαξη στα γονίδια του κολλαγόνου τύπου IV. Η κύρια εκδήλωση είναι η μικροαιματουρία - μια μικρή ποσότητα αίματος στα ούρα ενός παιδιού. Η νόσος δεν επηρεάζει τη λειτουργία των νεφρών και δεν είναι επιρρεπής σε εξέλιξη, γι' αυτό και συχνά αποκαλείται «οικογενής καλοήθης αιματουρία». Είναι μια από τις πιο κοινές αιτίες επίμονης (μόνιμης) αιματουρίας στα παιδιά.

Συμπτώματα

Η νόσος της λεπτής βασικής μεμβράνης στα παιδιά είναι ασυμπτωματική, το κύριο κλινικό σημάδι είναι η συνεχής παρουσία μικροσκοπικών ποσοτήτων αίματος στα ούρα του παιδιού. Σε αυτή την περίπτωση, τα νεφρά λειτουργούν φυσιολογικά, χωρίς καμία εκδήλωση της βλάβης τους. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρξει βραχυπρόθεσμη αύξηση της περιεκτικότητας σε αίμα στα ούρα λόγω προηγούμενων ασθενειών της ανώτερης αναπνευστικής οδού.

Διαγνωστικές μελέτες

Εάν εντοπιστεί μικροαιματουρία σε παιδί, η εξέταση μπορεί να γίνει σε εξωτερικό ιατρείο ή σε εξειδικευμένο νοσοκομείο. Η διάγνωση της νόσου της λεπτής βασικής μεμβράνης σε ένα παιδί πραγματοποιείται από παιδοουρολόγο ή παιδιατρικό νεφρολόγο. Ταυτόχρονα, η ποιοτική συλλογή και αξιολόγηση οικογενειακού ιστορικού είναι εξαιρετικά σημαντική. Επί παρουσίας παθολογίας σε μέλη της οικογένειας, το παιδί υποβάλλεται σε βιοψία νεφρού με ιστολογική εξέταση της βιοψίας για να εκτιμηθεί η κατάσταση των βασικών μεμβρανών των νεφρικών σπειραμάτων και να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Για να διαφοροποιήσει τη διάγνωση, ο γιατρός προσδιορίζει την παρουσία στο οικογενειακό ιστορικό περιπτώσεων απώλειας ακοής, νεφρικής ανεπάρκειας και παθολογιών όρασης. Αυτό εξαλείφει το σύνδρομο Alport και τη νεφροπάθεια IgA.

Επιβεβαίωση της διάγνωσης

Συμπέρασμα του ουρολόγου

Τα αποτελέσματα του υπερήχου των νεφρών και των επινεφριδίων

Τα αποτελέσματα του διακοιλιακού υπερηχογραφήματος των πυελικών οργάνων

Αποτελέσματα νεφροβιοψίας

Μέθοδοι Θεραπείας

Η νόσος της λεπτής βασικής μεμβράνης στα παιδιά δεν είναι επιρρεπής σε εξέλιξη, ωστόσο, το παιδί συνιστάται να παρακολουθείται καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής του με τακτικές μελέτες παρακολούθησης σε εξωτερικά ιατρεία. Εάν εντοπιστεί περίπτωση οξείας αιματουρίας (υψηλή περιεκτικότητα σε αίμα στα ούρα) και συμπτώματα νεφρικής δυσλειτουργίας (οίδημα, επιδείνωση των εξετάσεων αίματος και ούρων κ.λπ.), το παιδί νοσηλεύεται στο νεφρολογικό τμήμα του νοσοκομείου παίδων για ενδελεχής διάγνωση και, εάν είναι απαραίτητο, μια πορεία θεραπείας. Η μέση παραμονή στο νοσοκομείο είναι περίπου δύο εβδομάδες. Η πορεία της απαραίτητης θεραπείας αναπτύσσεται σε ατομική βάση με βάση τα αποτελέσματα των μελετών. Το πρόγραμμα θεραπείας συνήθως περιλαμβάνει:

• ατομική διατροφή, σχεδιασμένη να εξισορροπεί τα κύρια θρεπτικά συστατικά.
• ανακούφιση της ανιχνευθείσας λοίμωξης.
• σταθεροποίηση της μεμβράνης και αντιοξειδωτική φαρμακευτική θεραπεία με στόχο την πρόληψη της καταστροφής των κυτταρικών μεμβρανών.
• μια πορεία συνεδριών σε έναν υπερβολικό θάλαμο (υπερβολική οξυγόνωση), που συμβάλλει στον εμπλουτισμό του σώματος του ασθενούς με οξυγόνο. Αυτή η διαδικασία επιταχύνει το μεταβολισμό και προάγει την ταχεία αναγέννηση των ιστών.
• νενοπροστατευτική, αντιπρωτεϊνουρική, αντισκληρωτική θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ - ένα σύνολο μέτρων που στοχεύουν στη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας.

Για να μειωθεί ο κίνδυνος επιδείνωσης της κατάστασης του παιδιού, συνιστάται ο περιορισμός της επαφής του με άτομα που πάσχουν από μολυσματικές ασθένειες.

Το άρθρο συντάχθηκε με βάση κλινικές συστάσεις και πρότυπα για την παροχή ιατρικής περίθαλψης που έχουν εγκριθεί από το Υπουργείο Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας και είναι μόνο για ενημερωτικούς σκοπούς. Μόνο ένας γιατρός σε ένα εσωτερικό ραντεβού μπορεί να καθορίσει μια διάγνωση και να συνταγογραφήσει θεραπεία.